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GASTROENTEROLOGIA

Sommario
Prof.Buri
Patologie delle vie biliari ............................................................................................................ 1
Stomaco ...................................................................................................................................... 4
Patologie neoplastiche colo-rettali e screening.......................................................................... 9
Malattie infiammatorie intestinali ........................................................................................... 13
Malattie dell'esofago.................................................................................................................. 17
Prof.Tiribelli-Prof.ssa Crocè
Cirrosi epatica........................................................................................................................... 22
Cancro epatico .......................................................................................................................... 24
Epatite B.................................................................................................................................... 26
Epatite C.................................................................................................................................... 31

Prof.Buri
22.10.10
Patologie delle vie biliari
1.Calcolosi delle vie biliari: colecistiti litiasiche e calcolosi delle vie biliari;
2.Neoplasie della via biliare principale e della papilla di Vater.

1.Calcolosi della colecisti


Formazione di calcoli, "sassi".

Fattori di rischio e patogenesi


1.Età;
2.Sovrappeso;
3.Sesso femminile;
4.Gravidanza;
5.Impiego di estroprogestinici;
6.Ipertrigliceridemia.

Portano a una alterazione dell'equilibrio degli elementi (colesterolo, fosfolipidi, acidi biliari) che
portano alla formazione della bile, che diventa una soluzione sovrasatura di colesterolo: i cristalli
che si formano si aggregano e si accrescono: può esserci la sovrapposizione di batteri + stravaso di
fibrina, coaguli-->formazione dei calcoli.

I calcoli più frequenti sono di tipo misto, solitamente sono multipli, costituiti da colesterolo,
pigmenti biliari, ossido di calcio con un nucleo di colesterolo. Rotondeggianti, struttura concentrica
sovrapposta, radiopachi.
Altri calcoli meno comuni: di bilirubina, neri o scuri, piccoli, numerosi, senza stratificazioni.

Complicanze
La litiasi porta alla flogosi, che condurrà a complicanze differenti in base alla tipologia:
1.Acuta: catarrale, purulenta, flemmonosa, gangrenosa;
2.Cronica: sclerosi + ispessimento delle pareti e aderenze fisse e tenaci con i visceri circostanti.

Le complicanze che derivano possono essere:


1.Perforazione della colecisti-->peritonite;
2.Perforazione coperta con peritoneo e ascesso pericolecistico;

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3.Fistola biliodigestiva:
a.Nel duodeno: porta a pneumobilia, ossia aria nelle vie biliari.
b.Colon: colangite acuta per passaggio di batteri.
c.Ileo biliare: migrazione nel coledoco e occlusione della via.
4.Idrope: calcolo incuneato nel coledoco ostruisce il passaggio della bile e provoca un
rigonfiamento della stessa;
5.Empiema: come nell'idrope, solo che in questo caso il contenuto è purulento;
6.Colecisti a fragola: colecisti con microincrostazioni colesteroliniche: quadro cronico con sclerosi
della parete;
7.Colecisti a porcellana: colecisti con microincrostazioni calcaree.

Sintomatologia
1.Asintomatica nel 65-80% dei casi;
2.Colica biliare: dolore violento, improvviso, accessionale all'ipocondrio destro, irradiato
all'epigastrio e dorso.
3.Nausea, vomito, sudorazioni.
4.In caso di colecistite acuta si presenterà anche una febbre elevata, di tipo suppurativo, e brividi.
5.Possono esserci anche dei sintomi dispeptici, come difficoltà a digerire grassi o la percezione di
fastidi, che però non possono essere riconducibili con sicurezza alla colecisti.

Diagnosi
1.Anamnesi: familiarità, ereditarietà...
2.EsameObiettivo: Manovra di Murphy definita positiva, quando, agganciando l'arcata costale
destra ad uncino, se si verifica l'arresto dell'inspirio profondo;
3.Esami di laboratorio: innalzamento degli indici di flogosi (PCR, VES), leucocitosi;
4.Ecografia addominale;
5.Talvolta può comparire insieme ad altre patologie, come nel caso della Triade di De Saint,
caratterizzata da reflusso, gastrite, diverticolosi.

Terapia
1.Calcolosi asintomatica: non si esegue trattamento;
2.Terapia medica: acido ursodesossicolico per i calcoli colesterolo, radiotrasparenti: è lunga e
costosa, e non pagata dal sistema sanitario nazionale;
3.Terapia chirurgica: colecistectomia, non viene lasciata in sede, ma asportata: il paziente non avrà
alcun problema, perchè la colecisti funge solo da contenitore, funzione che viene assunta dal
coledoco, che si dilata un po'.

2.Calcolosi delle vie biliari


Possono essere interessati diversi tratti, dai dotti intraepatici: se all'interno del fegato, ai dotti
epatico, cistico e coledoco.

Classificazione
1.Primitivo, si formano direttamente a livello della via biliare principale, solo nel 5% dei casi, come
conseguenza di un ittero emolitico o di stasi biliare ostruttiva;
2.Secondario: nel 95% dei casi, dalla colecisti migrano ai dotti biliari: ricchi di colesterolo;

Eziopatogenesi
Favorita da alcune situazioni che o creano ostacolo alla bile, oppure portano all'aumento della
concentrazione della bile: malattia di Carolì, scleroddite, stenosi benigna o neoplastica, parassitosi,
compressioni ab estrinseco...

Nella calcolosi II nel 10-15% dei casi i calcoli migrano tramite il dotto cistico nella via biliare
principale: inizialmente sono mobili e piccoli poi possono risalire nei dotti epatici, oppure scendere
nel coledoco, o occupare la via biliare causando un cosidetto empierrement , ed infine aumentare
notevolmente di dimensioni.

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• Nel soggetto colecistectomizzato, in casi rari, la ricomparsa della malattia è causata o da
una recidiva, oppure da dei calcoli dimenticati durante l'operazione.
• Il calcolo può uscire dal duodeno e, o essere espulso senza causare sintomi, oppure portare
a flogosi, che se infettiva causa una colangite.
Può interessare il dotto di Wirsung e causare una pancreatite necrotica-emorragica, che, se
non trattata immediatamente può portare alla morte.

Sintomatologia
Si evidenzia la triade di Charcot Villard:
1.Dolore;
2.Febbre biliosettica;
3.Ittero ostruttivo, caratterizzato da feci acoliche e urine ipercromiche (caratteristica evidente
anche nell'epatite);

Diagnosi e diagnostica per immagini


1.Anamnesi;
2.EO;
3.Laboratorio: leucocitosi, aumento degli indici di colestasi e funzionalità epatica;
4.Ecografia: abbastanza sensibile e specifica, TC addome;
5.Ecoendoscopia;
6.Colangio RMN ed ERCP (endoscopia retrograda colangio pancreatografica, con fine terapeutico):
alta sensibilità e specificità: l'ERCP è invasiva, per questo è l'ultima scelta, adottata quando può
essere impiegata a fine terapeutico (ERCP con sfinterotomia ed estrazione dei calcoli): è un
endoscopio che permette la visione laterale della papilla, attraverso cui si inserisce un catetere che
inietta il mezzo di contrasto per effettuare poi la radiografia, permettendo di vedere il coledoco e il
dotto di Wirsung.
In caso di calcoli alla colecisti e alle vie biliari, si esegue in sequenza l'ERCP e successivamente la
colecistectomia, di norma in laparoscopia.
Le possibili complicanze di tale metodica sono:
1.Pancreatite, se si inietta il mezzo di contrasto nel Wirsung;
2.Colangite, per immissione di batteri;
3.Emorragia, per una papillotomia eccessiva;
4.Perforazione duodenale.

Ci sono diverse problematiche connesse alla sfinterotomia endoscopica (necessaria se non si riesce
ad estrarre i calcoli tramite un apposito cestello):
1.Calcolosi voluminosa;
2.Gastroresezione;
3.Necessità di una colecistectomia: la rimozione di un calcolo spesso viene seguita da una
asportazione della colecisti, ma nell'anziano la colecistectomia si esegue solo nel 7% dei casi.
L'intervallo di tempo più adatto oer eseguire l'intervento è 2 settimane dalla sfinterotomia.

3.Neoplasie delle vie biliari principali


Tumori:
1.Benigni: rari, adenomi, cistoadenomi, dal potenziale maligno incerto;
2.Maligni: colangiocarcinoma, tumore della papilla di Vater.

La diagnosi è effettuata tramite ECO, TC, colangio RMN, ERCP.


La terapia è chirurgica.

Il colangiocarcinoma dal punto di vista istologico-anatomopatologico è di tipo papillare nodulare o


diffuso, e può essere o ben differenziato oppure no.
Localizzabile a livello di epatocoledoco, coledoco terminale e nel tratto prossimale: si parlerà in
questo ultimo caso di tumore di Klatskin, classificato in 3 tipi diversi.

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Diagnosi
1.Anamnesi ed EO;
2.Esami di laboratorio: aumento degli indici di colestasi;
3.ECO, TC, Colangio RMN,ERCP+ indagine citoistologica.

4.CA della papilla di Vater


Epidemiologia
Pochi casi, associati di solito a poliposi di Gartner e alla malattia di Von Recklinghausen, prevale in
uomini, verso i 60-70 anni.

Dal punto di vista anatomopatologico è di piccole dimensioni, dall'aspetto nodulare, vegetante,


polipoide...E' un adenocarcinoma ben/poco differenziato.
Lo sviluppo è lento e infiltra le regioni prossimali.

Sintomatologia e diagnosi
Ittero, che può essere fluttuante, capriccioso nella forma pseudolitiasica; oppure in quella
neoplastica è indolore, porta alla distensione della colecisti.
La diagnosi viene effettuata tramite anamnesi, EO, e poi con esami più precisi.

05.11.10
Stomaco
Gastriti, malattia ulcerosa peptica ("ulcere"), tumori.

Gastrite
C'è una correlazione tra la sintomatologia (dolore epigastrico puntorio, urente, crampiforme,
costante o no, nausea, dovuta al fatto che il cibo ristagna e lo stomaco si dilata se non funziona
bene, fino al vomito e sanguinamento), e infiammazione macroscopica (EGDS) o microscopica
(istologica).

Sanguinamento dallo stomaco o dalle alte vie digerenti (legamento di Treitz) possono essere
distinti in:
1.Vomito caffeano, ossia con sangue digerito, si presenta come fondi di caffè;
2.Melena, ossia emissione di sangue, fanghiglia nera molto scura, lucida, come i sacchi neri delle
immondizie, con odore caratteristico e pungente.
3.Ematemesi: vomito di sangue rosso vivo, anche abbondante.

Classificazione
1.Esiste gastrite acuta, che si risolve in poco tempo, e cronica, aspecifica, senza causa precisa,
dovuta a diverse cause: può essere lieve, severa, atrofica, subtrofica, metaplasia intestinale (segno
di reazione alla flogosi, che predispone verso reazione carcinomatosa).
2.Infettive: virali, batteriche, fungine, parassitarie;
3.Granulomatose: morbo di Chron, sarcoidosi...

Gastropatie:
1.Reattive: da farmaci, alcol, stupefacenti, stress, radiazioni, reflusso biliare, ischemia, traumatica
2.Iperplastiche.

Sintomatologia
Con dolore epigastrico, nausea, vomito, poco appetito...

Diagnosi
Anamnesi: se è ricorrente, dura da poco o tanto tempo...
EO: dolore, dolorabilità...
EGDS+biopsia: molto importante è l'età del paziente, infatti se un inidividuo è giovane, se non ci

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sono altri segni importanti (familiarità per ulcere, tumori, dimagrimento importante,
sanguinamenti...) si tende a non preoccuparsi; nel soggetto >45 anni invece, una epigastralgia
ricorrente deve indurre a fare una indagine più precisa il prima possibile.

L'endoscopia è un po' invasiva, sotto sedazione, ci sono dei rischi, ma se effettuato da mani esperte
il problema è ridotto.
La biopsia si effettua se ci sono dei sospetti in più: per es eventuale infezioni da H.Pylori...
L'endoscopio è flessibile, sottile con una telecamera in punta.
La mucosa normale è rosea, con vasi appena visibili: se ci sono delle chiazze può essere segno di
flogosi e infiammazione; il cosidetto aspetto a watermelon, è tipico del cirrotico, con petecchie...

Terapia
1.Dieta congrua, il più possibile leggera;
2.Si riduce fumo, farmaci gastrolesivi (aspirina per es), alcol;
3.Gastroprotettori di ultima generazione, inibitori di pompa protonica.

Malattia ulcerosa peptica


L'ulcera è un foro, si ha erosione della mucosa e la sottomucosa, e può essere l'ultimo stadio di un
processo infiammatorio: si distingerà tra ulcere gastriche e duodenali, importante sia per la
patogenesi sia per i risvolti.

Epidemiologia
Nei paesi occidentali colpite una persona su 10, tipica della IV decade, più frequente nel sesso
maschile.
Comporta dei costi elevati, perchè sono necessari ricoveri, terapie mediche e diagnostiche costose e
lunghe...importante è la diagnosi tempestiva.
Può anche essere mortale, anche se ora è piuttosto contenuta, grazie ai nuovi inibitori di pompa in
commercio ora.

Eziologia
1.Fattori genetici;
2.Farmaci: abuso di farmaci gastrolesivi (aulin, voltaren...), corticosteroidi (riducono il turnover
delle cellule, riducono le prostaglandine, inibiscono i fibroblasti...)., FANS (aumentano la
permeabilità della mucosa);
3.Dieta: caffè, fumo, alcol...;
4.Associazione con altre patologie: in particolare la cura che consegue alle patologie: per es terapia
anticoagulante...;
5.Fattori psicosomatici;
6.Stagionalità: non correlata alla dieta, non si sa bene perchè;
7.Helicobacter Pylori, che predispone a ulcere e a complicanze.

Patogenesi
Diversa: in ulcera duodenale prevalgono fattori aggressivi, aumenta tono vagale, c'è una massa
maggiore di cellule parietali, aumenta al gastrina, e si riducono i meccanismi inibenti...
Mentre nell'ulcera gastrica sono ridotti i fattori difensivi: barriera mucosa, prostaglandine che
proteggono le cellule gastriche, secrezione di muco... : è una mucosa atrofica, che produce poche
difese quindi.

Sintomatologia
Abbastanza sovrapponibile:
1.Epigastralgia;
2.Dispepsia;
3.Differenze: in ulcera duodenale c'è una fame dolorosa, mangiando sembra di stare meglio, perchè
viene tamponata l'acidità, che dà un senso di vuoto; nell'ulcera gastrica invece il dolore c'è sempre.
4.Vomito: connesso al discorso della nausea cioè uno stomaco patologico non si muove-->si
dilata-->nausea-->vomito.

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In anziano invece si pensa più facilmente a un'ulcera stenotizzata, quando è in prossimità del
piloro, che non lascia passare in avanti il contenuto gastrico.

Decorso
Ulcera duodenale non diventa un cancro, mentre quella gastrica, fino a prova contraria, può
diventarlo: molto dipende dall'analisi istologica che viene effettuata.
E' comunque una malattia con forte tendenza alla remissione spontanea ma anche a recidiva.

Problematiche diagnostiche
1.Dimostrare la presenza dell'ulcera: in mani esperte dà informazioni sicure al 100%;
2.Documentarne la presenza: nel 5%, l'ulcera fino a prova contraria deve essere considerata un
cancro: in casi dubbi le analisi si fanno a distanza di 6 settimane;
3.Complicanze:
a.Emorragia: se è fugace, uno stillicidio, è possibile accorgersi solo tramite esame del sangue, che
rivelerà anemia; se invece è più importante, si evidenzia il quadro di un soggetto in condizioni di
emorragia, shock: si effettua endoscopia d'urgenza.
b.Perforazione, con obiettività caratteristica, utile sarà la RX diretta addome, che rileverà aria in
cavità addominale; in un soggetto con perforazione NON VA richiesta una endoscopia, che
necessitando di aria per poter essere eseguita, aumenterebbe i danni;
c.Penetrazioni: dolorose e invalidanti, meno frequenti;
d.Stenosi pilorica: più frequente, causa un vomito continuo, all'EO si rileverà guazzamento,
disidratazione...;
4.Individuare i fattori favorenti: farmaci, caffè, alcol, fumo, stress, H.Pylori...

Diagnosi
1.Anamnesi;
2.EO;
3.Esami ematochimici: Hb, esame delle feci e ricerca di sangue occulto (molto aspecifico);
4.Ricerca di H.Pylori in feci;
5.RX tubo digerente, solo se il paziente rifiuta l'EGDS.

Iter terapeutico
1.Ridurre dolore, guarire l'ulcera, prevenire le recidive;
2.Ridurre lo stress psicofisico;
3.Regolare la dieta e i farmaci assunti ove possibile.

Terapia
1.Inibitori di pompa protonica, hanno azione antalgica, cicatrizzante, di prevenzione a lungo
termine;
2.Antibiotici a specifici in caso di positività a H.P.

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Tumori dello stomaco
1.Adenocarcinoma;
2.Linfoma gastrico.
Molto diversi, iter terapeutico differente.

1.Adenocarcinoma
Epidemiologia
Più frequente in Giappone, forse connesso ai modi di conservare il pesce.
Principale causa di morte negli anni 80, in cui non c'erano le moderne tecniche attuali.
VI-VII decade di vita, ma la prognosi è abbastanza infausta.

Esiste il tipo intestinale e diffuso:


a.Intestinale: ha interazione co l'ambiente, più colpiti gli uomini anziani, segue una scala:
gastrite-->atrofia-->metaplasia intestinale-->displasia di basso grado, e fino a questo punto si può
guarire e tornare indietro-->displasia di alto grado (necessita di gastrectomia)-->se intervengono
altri fattori (APC, beta catenina) si passa al tumore.
b.Diffuso: colpisce soggetti più giovani, no divisione in scala, no distribuzione caratteristica,
probabili basi genetiche e prognosi più infausta.

Fattori di rischio
1.Conservazione cibi in salamoia;
2.Fumo, alcol;
3.HLO (Helicobacter Pylori);
4.Storia familiare; un tempo in caso di ulcera peptica si faceva gastroresezione: si aveva un
notevole reflusso di sali biliari nello stomaco: si pensava fosse un fattore di rischio notevole, in
realtà pare di no, o comunque i gastroresecati sono sempre meno.
5.Il tempo di esposizione deve essere considerato, cioè l'età del soggetto è importante.

Sintomatologia
1.Il CA precoce è asintomatico nell'80% dei casi;
2.Quello avanzato invece comporta un calo di peso, epigastralgia simile all'ulcera, nausea, vomito,
anoressia, sanguinamenti orali o fecali, fino alle sindromi paraneoplastiche.

Diagnosi
1.Anamnesi, EO;
2.Esami di laboratorio (Hb, marker GastroIntestinalCancerAntigen);
3.EGDS + biopsia;
4.Ecoendoscopia: porta molte informazioni, per es linfonodi, permette di capire se il paziente è
operabile o meno...
5.TC addome.

Stadiazione
Tis: CA in situ (tumore intraepiteliale);
T1: early gastric cancer
...

Tumore di Krukenberg: tumore gastrico che oltrepassa la sierosa e cade verso il Douglas e verso gli
annessi-->asportazione di ovaio seguita da gastroscopia per evitare ciò.

Nelle forme early anche il gastroscopista può asportare la neoplasia;


E' possibile inoltre la chirurgia palliativa: gastroenteroanastomosi per permetter e comunque il
transito del cibo.

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Prevenzione
1.Primaria: educazione, dieta...;
2.Secondaria: controllo periodico delle condizioni a rischio;
3.Screening di massa solo in aree ad alto rischio (Giappone): da noi non è così frequente e non
avrebbe senso;
4.Follow up delle lesioni precancerose: come gastrite cronica atrofica, gastroresezione, anemia
perniciosa, metaplasia intestinale di tipo III, polipo adenomatoso, displasia.

Tecniche future
Individuazione dei biomarker.

2.Linfoma gastrico
Colpisce soggetti giovani, maschi, del Nord Africa o Medio Oriente.

Linfoma di tipo non Hodgkin, possono essere MALT (Mucosal associated Lymphoid tissue),
spesso HLO positivi, ossia H.Pylori caratterizzato dall'antigene CagA: la coltura di tali batteri è
molto costosa, non si fa a tutti.
Frequente nei sieropositivi.
Sintomatologia
Come adenoCA + febbre, prurito, sudorazione notturna.

Diagnosi
Anamnesi, EO, EGDS+biopsia, endoscopia, TC addome: come prima.

Stadiazione
Soprattutto in base all'interessamento linfonodale.

Terapia
Chemioterapia soprattutto;
MALT positivo per H.Pylori è sufficiente l'eradicazione del patogeno, caso particolare.
...
---

Altre applicazioni
• In alcuni soggetti obesi si inserisce un palloncino, che viene gonfiato con aria, resta per 6
mesi in loco, sottraendo spazio al cibo, si perdono 15 Kg in media.
• PEG: gastrostomia endoscopica percutanea: a causa di diverse patologie e condizioni: sonda
con guida endoscopica, entra nella parete gastrica, collegata ad un catetere attraverso cui si
fornisce l'alimentazione.

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12.11.10
Patologie neoplastiche colo-rettali e screening

Dati statistici
Patologie che possono essere risolte positivamente se colte negli stadi iniziali: è possibile
intervenire in tempo grazie allo screening, e alle terapie conseguenti.
L'obiettivo del piano nazionale è:
1.Ridurre l'incidenza dei tumori;
2.Ridurre la mortalità;
3.Aumentare il tasso di sopravvivenza e migliorare la qualità della vita del paziente.
Sono state individuate 3 neoplasie in cui l'intervento medico è incisivo: CA mammella, cervice
uterina, colon-retto (12-14 % di incidenza stimata, II posto di neoplasie);

• Altre neoplasie di interesse gastroenterologico: stomaco: 7-8%, fegato: 4-2% no screening


in questi casi.
• Mortalità: II posto, preceduto da polmone e mammella.
• Entro i 75 anni si ammalano dal 4 al 6 % della popolazione.

Nel 96% dei casi, il cancro colorettale evolve da polipi adenomatosi, ancora benigni, ma se lasciati a
se stessi possono evolvere in neoplasia: quasi sempre i polipi sono asportabili per via
endoscopica, tramite corrente di coagulazione e taglio: viene analizzato dall'anatomopatologo per
stabilire la natura della lesione, che, se in via di malignità, dovrà essere asportato chirurgicamente.
Eventuali radioterapia o chemioterapia (molto costosa) per risolvere eventuali metastasi o malattia
diffusa se non si è intervenuti prontamente.

Fattori di rischio
1.75% dei nuovi casi si manifestano senza fattori di rischio noti;
2.25% sono suddivisi in fattori:
ambientali, genetici, malattie infiammatorie croniche intestinali e familiarità.

a.Fattori ambientali: è difficile fare una prevenzione primaria, il soggetto dovrebbe essere educato
fin da bambino ad una corretta alimentazione: consumo di grassi animali, carne, dieta ipercalorica,
dieta povera di fibre, alcool;
b.Genetici: età superiore ai 50 anni, malattie infiammatorie croniche intestinali come morbo di
Chron e colite ulcerosa; poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Gardner, HNPCC ossia CA
colorettale ereditario non poliposico...
Fondamentali saranno:
a.Anamnesi familiare di CA colorettale, adenoma colorettale in età inferiore ai 60 anni;
b.Anamnesi personale di adenoma colorettale, CA colorettale, CA del senso, utero e ovaio.

• In base al setting familiare, ossia in base alla presenza di malattie di questo tipo in una
famiglia, aumenterà il rischio di ammalarsi anche per il soggetto in esame: per es avere una
polipsi familiare espone a un rischio del 100% (possono esserci anche polipi in tutto il
colon): da 20 anni si sottopone a colonoscopia, e poi si fa asportazione totale del colon,
perchè andranno incontro di sicuro a patologia tumorale.
• Il rischio in ogni caso a partire dai 45 anni aumenta: tra i 50 e i 70 anni il rischio è
massimo: sopra i 70 anni il rischio continua chiaramente, ma le risorse non permettono di
screenare anche tali soggetti.
• Sanguinamenti dal retto: possono essere frequentemente emorroidi o ragadi, ma è possibile
anche una perdita per causa neoplastica.

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Lo screening
Definizione: "studio della popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio di CA o
adenomi".

Invece:
Diagnosi: studio di persone sospette portatrici di cancro o adenomi, per sontomi o screening;
Sorveglianza: studio su poplazione a rischio aumentato.

Quando è opportuno lo screening?


1.Quando la malattia è comune e associata a importante mortalità e morbidità;
2.I test sono accurati nella diagnosi di lesioni agli stadi iniziali, accettabili e impiegabili nella
pratica clinica;
3.Il trattamento delle lesioni precoci migliora la prognosi;
4.Quando i benefici sono maggiori dei rischi e dei costi.

• Tali punti sono esauditi nel caso del CA del colon, ma non per es nel cancro del pancreas:
difficile da diagnosticare precocemente, incidenza non è massiva, e lo screening è costoso e
poco produttivo, quindi non si fa.

I polipi
Polipi: adenomatosi nel 95% dei casi, sono quindi benigni inizialmente: 10% cancerizzano, e per la
sequenza polipo-cancro è necessario un tempo di 10 anni.
Prevalenza degli adenomi è del 35% dopo i 50 anni.
Il 40% dei polipi si localizza a monte della flessura splenica: nella scelta diagnostica si deve
considerare che ci sono dei soggetti con lesioni al di sopra di raggio di azione di sigmoidoscopia.

Rischio cancro colorettale


1.Basso: asintomatici, > 50 anni;
2.Moderato: storia personale o familiare di polipi;
3.Elevato: FAP, HNPCC, MICI di lunga durata.

• La sopravvivenza, se la diagnosi è precoce, è del 90%, altrimenti se è tardiva, solo nel 15-
20% dei casi.
• Da studi eseguiti in USA, la polipectomia riduce notevolmente l'incidenza della neoplasia;

Modalità dello screening


1.Ricerca annuale o biannuale del sangue occulto fecale:
la più accettata e rapida, comoda, semplice, disponibile, poco costoso;
identifica cancri nel 50-70% dei casi, adenomi nel 20-40%. E' quindi più utile per i tumori.
C'è da considerare però il problema non marginale di falsi positivi e negativi: un falso positivo non
è preoccupante: alla conseguente analisi colonoscopica sarà rilevato nulla.

Il fatto che venga utilizzato un test immunoenzimatico garantisce la quasi totale assenza di falsi
negativi, ma possono esserci appunto falsi positivi.
Molto sensibile ma poco specifico.
Specifico per Hb umana: non servono più i consigli di una volta (non assunzione di carne al sangue
o di farmaci contenenti ferro, non lavarsi con vigore denti...).
Ripetizione annuale o biennale;
Colonscopia come approfondimento.

2.Sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni oppure sigmoidoscopia: rapida, non sofferenza, per studio
di parte sinistra del colon, in cui si ha la maggior parte a rischio, permettendo di osservare retto,
sigma, fino alla flessura splenica, ma non è possibile l'analisi di zona sopra flessura splenica (nel
40% dei casi le neoformazioni si collocano nella zona non visibile dalla sigmoidoscopia): non
sufficiente per poter analizzare interamente e con completezza tutto il tratto.

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Riduzione della mortalità in base al tratto esaminato è del 50-80%.
Una metodica alternativa è la sigmoidoscopia affiancata alla ricerca di sangue occulto.

Tutti i pazienti che vengono sottoposti a tale approccio permette di cogliere il 68-80% delle
malattie avanzate.
Il problema è che non individua il 52-62% di tutti i pazienti con neoplasia prossimale avanzata.

I polipi iperplastici distali non sono predittivi della presenza di adenomi prossimali: quindi il fatto
di trovare polipi o meno nella zona analizzabile non permette di conoscere lo stato della zona a
monte rispetto alla flessura splenica.

Complicanze: tecnica non scevra di rischi: perforazione,sanguinamenti, ma i casi attestati sono


molto pochi.

3.Clisma opaco a doppio contrasto, con solfato di bario: metodica accettata bene, ma comporta
irradiazione piuttosto elevata; presenta molti falsi positivi e negativi;

4.Colonscopia virtuale: TC multistrato, tramite TC spirale: si esegue la ricostruzione al computer


delle immagini del colon. Meno fastidiosa ma in ogni caso il colon deve essere comunque gonfiato
(pneumocolon), ed è necessaria la preparazione con lassativo;
Scarsamente invasiva, benchè esponga il paziente a radiazioni ionizzanti; presenza di falsi positivi e
difficilmente rileva lesioni <1 cm; non possibili biopsie o polipectomie. Insufficienti evidenze di
efficacia.

(5.VCE:VideoCapsulaEndoscopica: Capsule con "macchina fotografica" che scatta foto ogni 2


secondi: attualmente per colon, stomaco ed esofago non servono; per il colon non permettono
diagnosi attendibili.
Attendibile però per il tenue (utile se colonscopia è negativa). )

6.Colonscopia ogni 10 anni: permette di esplorare l'intero colon, fino al cieco: garantisce elevata
sensibilità e specificità, permette di vedere se ci sono polipi a stato iniziale o avanzato, è un esame
unico per diagnosi e terapia.

Previene, per stima, l'80% delle neoplasie, protegge per 10 anni, riduce l'incidenza del cancro nel
77% in pazienti con polipi adenomatosi.
A metà dei 10 anni si effettua la ricerca di sangue occulto, per sicurezza.
Lati negativi: spesso provoca un dolore viscerale, acuto in alcuni momenti ma che poi passa.
Invasivo.

Procedura
Il paziente riceve la lettera di invito-->ritira il test in farmacia, che viene effettuato a casa,e poi
restituito alla farmacia-->se +, inviato al centro tumori, tramite percorso privilegiato per accesso a
endoscopia (non > 15 giorni), invitando il paziente a un corretto lavaggio intestinale e alla
sospensione di eventuale terapia anticoagulante.

Problematiche
1.Compliance variabile: non sempre viene facilmente accettato dalla popolazione;
2.Complicanze: perforazione e sanguinamenti nello 0.05-0.15% dei casi;
3.Maggiori sono le complicanze relative alla polipectomia;
4.Necessita di uno sforzo organizzativo elevato.

Ad un anno dal follow-up la recidiva di adenoma o cancro dopo polipectomia è del 2.6-3.3% a
distanza di 1/3 anni.
E' possibile che in tale numero siano compresi dei polipi non individuati prima perchè non è stata
fatta una buona preparazione.
Se c'è predisposizione familiare spessso le lesioni sono localizzate nel tratto destro.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 11


Alcune zone d'Italia hanno tentato di utilizzare la colonoscopia come I mezzo di screening: MA:
1.Non proponibile a livello di popolazione;
2.In questo modo i costi sarebbero troppo elevati;
3.Presenti dei rischi, da considerare.
Si è deciso quindi di abbandonare questo sistema.

Considerazioni conclusive
Lo screening si basa come detto sulla ricerca di sangue occulto e poi su una eventuale colonoscopia
se il test fosse positivo, a partire dai 50 anni.
Altrimenti si procede normalmente con la ricerca del sangue occulto nelle feci ogni 2 anni.

Quindi:
1.La colonscopia è l'opzione di screening individuale in caso di positività al test relativo alla ricerca
del sangue occulto;
2.La performance, complessità ed efficacia della colonscopia sono le più elevate;
3.I costi sono inizialmente elevati, ma più si procede con il controllo il costo diminuisce nel tempo;
4.Sarebbe utile, ma molto costoso, al fine di ridurre il dolore, disporre di un medico anestesista
(per somministrazione di farmaci come il propofol).
Medici non anestesisti possono però somministrare ipnotici e antidolorifici.
5.L'insuccesso si verifica a causa del dolore o della non perfetta pulizia dell'intestino.

Raccomandazioni
1.Paziente con storia di CA colonrettale o più di un parente con CA < 60 anni deve fare screening
10 anni prima, o comunque 10 anni prima rispetto all'età del parente più giovane affetto;
2.Screening nei soggetti >50 anni senza altri fattori di rischio oltre all'età: sangue occulto fecale
annuale con colonoscopia come approfondimento diagnostico.

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26.11.10
Malattie infiammatorie intestinali
Rettocolite ulcerosa e morbo di Chron.

Epidemiologia
• Alta prevalenza negli stati moderni occidentali, bassa in quelli in via di sviluppo.
• Inoltre si riscontra un gradiente nord-sud, ossia con frequenza maggiore al nord che al sud,
benchè inizino ad esserci sempre più casi anche al sud.
• Incidenza della patologia è simile, sia per colite sia per Chron, per miglioramento delle
condizioni igieniche e d economiche.
• Età: sono malattie che coinvolgono i giovani, dopo adolescenza.
• No differenze tra maschi e femmine.

Fattori di rischio
1.Il più importante fattore di rischio e recidiva è il fumo di sigaretta, che causa anche recidive più
importanti, nonchè resistenza alla terapia.
In rettocolite ulcerosa invece pare che il fumo sia protettivo, forse per effetto dell'acido nicotinico,
ma non ci sono dati evidenti per ora.
2.Appendicectomia ha effetto positivo in rettocolite;
3.Troppa pulizia da bambini: bambini esposti ad Ag batterici maturano meglio il
SistemaImmunitario; i meccanismi alla base non sono comunque ancora chiari e precisi;

Ipotesi etiologica

1.Ipotesi infettiva
a.Micobatteri: si è visto che negli animali esiste una malattia con caratteristiche simili a quelle del
morbo di Chron;
b.Helicobacter potrebbe essere chiamato in causa... MA per ora non si conosce causa microbica
certa;
c.Può essere che molto dipenda dall'equilibrio della flora batterica: se c'è squilibrio potrebbe
esserci alterazione infiammatoria della mucosa. Se mucosa è integra, la malattia non si scatena, e
viceversa.

2.SistemaImmunitario: con la maturazione esso diventa tollerante a molti antigeni e batteri della
flora intestinale: se tale tolleranza viene persa, diventa incapace di discriminare i patogeni
pericolosi da quelli innocui. Il meccanismo ipotizzato è simile a quello delle atopie quindi;

3.Componente genetica: c'è una certa aggregazione familiare, sia per Chron sia per rettocolite.
E' una malattia poligenica, che interessa i cromosomi 12, 6, 5, e in particolare gene NOD-2, che
codifica per un recettore per il LPS dei GRAM-, è cioè implicato nella risposta a tali patogeni.
In più in questi casi, se c'è alterazione, la malattia è stenosante soprattutto nei confronti dell'ileo.
Nei gemelli monozigoti si trova la presenza della malattia nel 50% circa per Chron, fino al 15% per
la rettocolite.

Quindi fattori combinati: suscettibilità genetica+Ag batterici+agenti di danno.

Fattori scatenanti
Elementi che alterano la barriera mucosa:
1.Dieta;
2.Infezioni acute: malattia si presenta dopo una colite infettiva;
3.Assunzione di FANS;
4.Stress, ha un certo peso ma non è stato mai dimostrato;
5.Fumo;
6.Alterazione della flora batterica (antibiotici, alterazioni dietetiche).

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In assenza di batteri intestinali la malattia non si manifesta: significa che la flora batterica è
fondamentale per lo sviluppo della malattia:
sono chiamati in causa patogeni proinfiammatori come bacteroides vulgatus, enterococcus
faecalis, E.Coli...
VS

batteri protettivi come lactobacillus, bifidobacterium, E.Coli non patogeno.


Se sbilanciati possono essere causa di patologia.

Patogenesi
Come detto, di norma, il SI tollera gli Ag dei batteri "utili", mentre in caso di infezione il SI
reagisce.
Se però c'è un terreno geneticamente predisponente, anche senza effettiva infezione, dopo una fase
di infiammazione acuta, si cronicizza, e, se non ricompare tolleranza, si va incontro a
infiammazione cronica.

Rettocolite ulcerosa
Le caratteristiche sono:
1.Coinvolgimento solo della mucosa, e
in particolare il colon, in modo più o
meno esteso: retto oppure anche sigma
e colon;
2.Lesioni con continuità;
3.Coinvolto quasi sempre il retto.

Può portare quindi a proctite,


proctosigmoidite...

L'esame istologico è la sintesi delle fasi precedenti della diagnosi, composta da anamnesi, EO,
esami strumentali: si rilevano gli ascessi criptici, ossia accumulo di PMN, linfociti, cellule
necrotiche nelle cripte, nonchè deplezione di muco, infiltrato infiammatorio tipico di
infiammazione cronica (linfociti, monociti in prevalenza).

Morbo di Chron
(in sigla:MDC)
1.Coinvolge tutto il tratto
gastroenterico, soprattutto ileo, cieco
(ileocolite);
in ¼ dei casi solo ileo, nel 20% solo il
colon, in cui però viene risparmiato il
retto.
2.Lesione tipica: mucosa ad
acciottolato: la mucosa assomiglia
proprio a una strada con i ciottoli:
questo per alternanza di zone di
mucosa edematosa+ e ulcerazioni.
3.L'infiammazione interessa tutti gli
strati della parete: approfondimento
delle ulcere e dell'infiammazione fino
alla sierosa, portando anche a delle fistole;
4.Solo nel 10% di casi si trovano i granulomi, con cellule giganti come nel granuloma tubercolare,
cellule epitelioidi e infiltrato infiammatorio circostante. Rilevati nel 70-80% dei casi nel pezzo di
resezione chirurgica.

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Clinica
1.Diarrea con muco e sangue, sintomo tipico di rettocolite; Chron solo se colpisce il colon: se
colpisce ileo: diarrea con feci liquide o semiliquide, senza sangue.
Spesso molte persone hanno diarrea, che può essere causata da molti fattori, per es nella sindrome
del colon irritabile, ossia alterazioni funzionali di intestino, oppure infezioni...
Per distinguere le condizioni si studia e ricerca eventual presenza di sangue, andamento, sequenza
delle scariche: anche di notte nel caso di infiammazione;
2.Dolori crampiformi ad addome, nausea, vomito...;
3.In fasi acute anche febbre;
4.Laboratorio: rilevati i segni di flogosi: anemia, aumento piastrine, calo albumine... .

In fase acuta: non facile fare diagnosi: se si risolve in 2 settimane, si pensa anche a una banale
infezione.
Altrimenti si valutano esami del sangue, delle feci e se continua si fa colonscopia ed eventuale
biopsia.

Sintomi
Nel morbo di Chron si può avere solo infiammazione, oppure:

1.Fistole-->ulcere che causano perforazioni libere oppure interessamento degli altri organi: se
fistola con vescica o vagina si ha pneumaturia o fecaluria.
Se invece fistole sono in parete addominale, oppure perianali si ha fuoriuscita di feci dalla cute, in
particolare in sede ombelicale oppure a livello delle ferite chirurgiche: molto fastidiose e difficili da
curare, si dipartono dalle cripte del Morgagni;

2.Restringimento del lume intestinale-->occlusione o subocclusione per effetto del fenomeno di


cicatrizzazione: sintomi di ostruzione: dolori forti, come colica, dopo i pasti, seguite da scariche
diarroiche, che permettono attenuazione del dolore.
Se occlusione è importante anche vomito;

3.Sintomi simili ad appendicite o diverticolite in caso di microperforazioni a destra o a sinistra.

Esami e imaging
1.Endoscopia è fondamentale;
2.Clisma oppure enteroTC per tenue. In casi rari si usa la videocapsula;

• Sarà rilevabile il segno della corda, ossia tratto intestinale ristretto;


• Si nota la scomparsa della trama vascolare; possono esserci emorragie, spontanee o post
contatto con pinza per biopsia.
• In casi severi si notano le ulcere.
• Se la malattia dura da anni si osservano fenomeni cicatriziali che rendono il colon rigido;
in più si possono avere pseudopolipi, tessuto esuberante, non neoplastico, ma
infiammatorio.
• Si possono vedere anche ponti mucosi, per distacco del tessuto.

Altri segni comuni


1.Afte del cavo orale: spesso il MDC inizia con afte orali;
2.Alterazioni oculari: episclerite: accompagna il decorso della malattia; uveite: non accompagna la
malattia;
3.Artriti: simile ad artrite reumatoide: colpisce grosse articolazioni come ginocchio, polso, è
asimmetrica, no distruzione della membrana sinoviale, no noduli sottocutanei, è sieronegativa;
Accompagna le fasi della malattia, per es in caso di riacutizzazioni;
Può comparire anche sacroileite (zona parailiaca-sacro) e spondilite anchilosante (corpi vertebrali):
avviene irrigidimento della colonna vertebrale. Queste hanno andamento indipendente rispetto a

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MDC;
4.Osteopenia-->osteoporosi: si verifica soprattutto in casi predisponenti, oppure se c'è storia
familiare, o in base a condizioni come dieta, fumo, attività fisica...: ciò è dovuto a malassorbimento
oppure per effetto delle terapie stesse (come cortisonici);
4.Manifestazioni cutanee: eritema nodoso, pioderma gangrenoso;
5.Manifestazioni biliari: colangite sclerosante: infiammazione che causa ittero ostruttivo,
predispone a CA delle vie biliari e intestino, soprattutto in rettocolite ulcerosa: necessaria
colonscopia annuale.
Le vie biliari sono interessate in modo peculiare, con restringimenti a corona di rosario;
Calcolosi della colecisti: soprattutto nel MDC: per malassorbimento dei sali biliari, riassorbiti
nell'ultimo tratto dell'ileo-->bile non ben solubilizzata-->calcolosi della colecisti;
Si verifica anche crescita batterica esagerata nell'ileo.
7.Idronefrosi per effetto di trazione e compressione dell'uretere: meno frequente, soprattutto in
MDC.

Il fenomeno infiammatorio predispone all'amiloidosi.

DiagnosiDifferenziale
1.Colite ulcerosa;
2.Morbo di Chron;
3.Colite da radizione;
4.Infezione;
5.Antibiotici
...
Serve clinica, EO, anamnesi, esami.

Se coinvolgimento perianale-->resta
il dubbio su una piccola porzione di
pazienti, su cui si studia se ci sono
lesioni focali, distribuzione
segmentale, fistole, granulomi,
sierologia, endoscopia...
Talvolta si fa diagnosi di colite
indeterminata, che a volte si risolve
nel tempo o si complica...

Rischi
1.Rettocolite ulcerosa: cancro colonrettale soprattutto in colite ulcerosa, dopo i primi dieci anni di
malattia, pure in modo considerevole: dopo 30 anni di malattia: 20% di rischio.
Molto dipende all'estensione della malattia, dall'età di insorgenza (prima si ha, maggiore è
incidenza).
Presenza di colangite sclerosante aumenta il rischio.

Come si agisce?
Follow-up con controlli ripetuti nel tempo, si ricerca eventuale displasia: se presente, il follow-up è
più stretto, sostituito anche eventualmente dalla colonscopia.

2.Colite di Chron: rischio uguale della rettocolite ulcerosa, se c'è interessamento del colon. Stesso
follow-up.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 16


Terapia

1.Medica:
a.In acuzia, con diarrea, dolore, febbre si deve far andare in remissione la malattia: cortisone,
aminosalicilati;
b.Evitare che malattia ritorni: salicilati come misarazina, che riducono recidive in rettocolite.
Altro: derivati di acido salicilico, cortisonici, immunosoppressori come ciclosporine, anti TNF,
azatioprina, metotrexate, tacrolimus.

2.Chirurgica:
Quando terapia medica non è sufficiente, o in caso di complicazioni, l'intervento del chirurgo è
ondamentale:
a.Rettocolite ulcerosa asporta tutto il colon. Si deve poi creare neoretto con ansa del tenue.
b.MDC: interventi più limitati al segmento colpito. C'è recidiva dopo un po' di tempo, necessari
altri interventi chirurgici.

15.12.10
Malattie dell'esofago

Dott.ssa Paulon

Esofago "tubo" con attività motoria: circolare interno longitudinale esterno e abbondante
innervazione. Si ricordano i vari sfinteri tra cui lo sfintere esofageo superiore.
Il fatto che sia un tubo porta a sintomi evidenti e semplici:
1.Cibo bloccato: disfagia;
2.Pirosi e rigurgito acido e dolore toracico;
3.Altri sintomi atipici.

Ci sono 2 peristalsi, la persitalsi primaria, scatenata da


deglutizione, contrazione anulare-->persitalsi secondaria,
risultato dello stiramento e la e distensione della parete da parte
del cibo-->contrazioni non peristaltiche, segmentarie o terziarie,
non spingono il bolo, ma lo frammentano.

Esofago si trova in cavo toracico e in parete addominale, in cui si


trova la zona continente della valvola: cardias è in addome di
norma, in caso di ernia si sposa in cavo toracico (ernia da
scivolamento e paraesofagea: quest'ultima è poco frequente).

Malattie dell'esofago

1.GastroEsophagealRefluxDisease;
2.Esofago di Barrett, complicanza della GERD;
3.Carcinoma: complicanza ulteriore di GERD.

1.GERD
Condizione causata dal reflusso gastrico, si sviluppa quando il reflusso di contento gastrico provoca
sintomi e complicanze nel paziente.
Paziente maschio, abbastanza giovane, 35-40 anni, molto frequente, fino al 20% della popolazione,
legata a stile di vita particolare, sovrappeso, bevitori, fumatori.
In più gravidanza, ernia iatale, farmaci...

Fisiopatologia
E' una incompletenza della barriera antireflusso: tende a rilassarsi periodicamente, per far uscire
l'aria, se lo fa in continuazione risale anche il cibo.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 17


Dovuta a: ernia iatale (variazione anatomica frequente), aumento pressione addominale, obesità,
gravidanza, Ca antagonisti, nitrati...

Non sempre il reflusso è acido: 2 tipi di reflussi:


1.Acido, più frequente;
2.Non acido: con sali biliari, soprattutto in pazienti colecistectomizzati.

Sintomi
1.Gastroesofagei o tipici: priosi gastrica, retrosternale, riurgito acido (che talvolta può svegliare il
paziente di notte), disfagia (quando ci sono complicanze del reflusso), odinofagia, sazietà
precoce...;
2.Non gastroesofagei, atipici: il reflusso acido raggiunge faringe e laringe e provoca mal di gola,
tosse cronica (pazienti che diventano asmatici da anziani: avviene per il cosidetto meccanismo di
riflesso, forse perchè il contenuto acido si porta ai polmoni, o forse come meccanismo nervoso),
dolori toracici simili a quelli ischemici, apnee parossistiche notturne, scialorrea, "nodo in gola",
sensazione da corpo estraneo, alitosi, singhiozzo cronico.

Diagnosi
1.Gastroscopia: non perchè è un esame sensibile ma perchè è facile da richiedere, permette di
escludere complicanze.
Si tende ad evitare nei pazienti giovani, in cui si intraprende una terapia medica.
Indicata sempre se sintomi severi e pazienti con >50 anni.
Svantaggi: invasivo, diagnostico solo nel 50% dei casi;
2.Phmetria: 24 ore per osservazione del pH. Serve per confermare la diagnosi.
3.RX digerente delle prime vie, con bario. Si visualizza il reflusso, meno invasivo, visualizza stenosi
e grosse ulcerazioni.
Gli svantaggi sono radiazioni, non visualizza un esofago di Barrett e piccole ulcere.

Terapia
1.Sintomi lievi: stile di vita, evitare alcol, caffè, fumo soprattutto: in ogni caso il paziente sa quali
cibi sono scatenanti; calo ponderale, coricarsi almeno 2 ore dopo il pasto, dormire con minima
inclinazione;
2.Terapia medica: inibitori di pompa protonica: omeprazolo, pantoprazolo;
H2 antagonisti (ranitidina) sono meno efficaci e in via di abbandono in favore dei primi.
Molto ben tollerata.
Può essere impiegata anche una terapia antiacida, meccanica: creazione di una barriera al reflusso,
sono alginati, antiacidi, con azione di buffer e barriera meccanica, da assumere dopo i pasti
(gaviscon, riopan, maalox). Meno efficaci degli inibitori di pompa.
Infine nuovi farmaci, ora solo negli USA per ora, il lesogaberam, GABA agonista, previene il
rilassamento dello sfintere;
3.Terapia chirurgica: semplice, si crea continenza maggiore dello sfintere, si esegue quando la
terapia medica fallisce.

Complicanze
1.Esofagiti: erosioni a livello di cardias nell'esofago inferiore a causa del reflusso: le lesioni variano:
Linea Z: demarca passaggio tra epitelio colonnare del cardias ed epitelio squamoso di esofago: è di
norma lineare, in questi casi di alterazione diventa più articolata, alterata.
Solo nel 50% dei pazienti si vedranno alterazioni visibili.
Certamente aiuteranno i sintomi come disfagia, odinofagia, dolore retrosternale, ematemesi.
Si parla di NERD: NonErosiveRefluxDisease: è il caso più tipico, sintomi da reflusso in assenza di
alterazioni visibili;

2.Stenosi: presente in meno del 10% dei pazienti con reflusso, è progressiva di norma, si presenta
con dolore retrosternale;

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 18


3.Esofago di Barret: < 10% dei casi.

2.Esofago di Barrett
Esofago diventa da squamoso a colonnare: mucosa dello stomaco risale di alcuni cm.
Non è facile da vedere, soprattutto in anziani.
Metaplasia intestinale è molto comune, oppure si assiste a trasformazione in epitelio del cardias o
del fondo gastrico.

Si riscontra in:
10% dei pazienti con reflusso, 1% della popolazione generale, età sopra i 55 anni, soprattutto
uomini.
E' una condizione precancerosa > 3 cm può facilitare lo sviluppo di adenoCA, la cui incidenza è di
0.2-2%, 30 volte in più rispetto alla popolazione generale.

Diagnosi
1.Bioptica, dei quadranti, ogni 1-2 cm; se c'è assenza di displasia: si fa EGDS ogni 3 anni, se lieve
ogni anno, se grave si tratta come un cancro, quindi con terapia chirurgica.

Terapia
• Se no displasia, si fa terapia per il reflusso, con alte dosi di inibitori di pompa, e
successivamente dei procinetici come metopropamide che aumentano continenza dello
sfintere.
• In displasia lieve, idem, in più restringendo follow-up.
• Come trattamento endoscopico può esserci resezione mucosa se area è delimitata...
• Si può anche non trattare in casi a rischio intervento o che non vogliono essere operati,
tenendo un fitto follow-up.

3.Tumori maligni dell'esofago


1.CA a cellule squamose: non è il più frequente ora, solo fino agli anni 70.
I fattori di rischio sono alcol, fumo, consumo di bevande calde, HPV, consumo di cibi ricchi di
nitrati.
Di solito interessa esofago medio, tende a dare meno metastasi al momento della diagnosi, a livello
di fegato, polmone, ossa. Si estende precocemente lungo la sottomucosa, invasione di struttire
adiacenti e linfonodi precoce.
Più responsivo a radio e chemioterapia ma la prognosi è lievemente peggiore dell'adenoCA;

2.AdenoCA: fattori di rischio sono reflusso, esofago di Barret, alcol, fumo, obesità.
Localizzato a livello della giunzione gastroesofagea, metastatizza più precocemente ma ha prognosi
migliore, comunque non altissime, perchè la diagnosi tende ad essere tardiva.
Colpisce maschi intorno a 60-70 anni, con disfagia progressiva, calo ponderale importante,
anemia, singhiozzo cronico.

Diagnosi (per cancro esofago)


Gastroscopia + biopsie.
Stadiazione con ecografia endoscopica, TC torace e addome e PET.

4.Acalasia
Sfintere esofageo inferiore molto stresso ed esofago dilatato: patologia motoria primitiva
dell'esofago, caratterizzata da perdita progressiva della peristalsi esofagea e dalla incapacità di
rlasciamento dello sfintere.

Molto rara, può interessare ogni età ed entrambi i sessi.

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Ci sono delle condizioni come Chagas, malattie autoimmuni
(Sjogren, amiloidosi, si parla di acalasia secondaria) che possono
portare a tale patologia.

Sintomi
A differenza di disfagia da stenosi, CA, reflusso, tipica con i solidi, si
ha disfagia per i liquidi oltre che per i solidi.
Sintomi graduali, si sviluppano nel corso degli anni,
progressivamente ingravescenti.
Diagnosi fatta dopo qualche anno, si sviluppa calo di peso, meno
importante rispetto a CA.
Presenza di rigurgiti di cibo, perchè non passa oltre, soprattutto
durante la notte.
Può comparire dolore toracico, pirosi, infiammazione cronica, che
può predisporre a CA squamocellulare.

Diagnosi
1.RX alle alte vie, con bario: si osserva esofago dilatato, sigmoide quando è ancora più grande;
2.Manometria per confermare diagnosi. Si osserva elevata pressione di sfintere, incompleto
rilassamento dello sfintere, aperistalsi;
3.EGDS: per escludere patologie maligne, si vede esofago dilatato.

Terapia
Si riduce pressione dello sfintere: la patologia si sviluppa perchè degenerano per primi i neuroni
inibitori del tono dello sfintere: la dilatazione è una conseguenza meccanica: risolvendo in tempo,
si riesce a risolvere entrambi i problemi:

1.Medica: nitrati e Ca antagonisti per diminuire il tono con sintomi lievi;


2.Endoscopica: infiltrazione con tossina botulinica, dilatazione pneumatica;
3.Chirurgica: miotomia.

5.Esofagite eosinofila
Colpisce bambini o giovani, e atopici, si manifesta con ostruzione da bolo alimentare, disfagia,
dolore toracico...

Esofago appare ad anelli (Shatzki ring), con placche biancastre, oppure con fragilità mucosali.
Manifestazioni che vengono osservate solo se compaiono i sintomi.

Biopsie rilevano infiltrazione eosinofila allergica o idiopatica (comparsa di 15 eosinofili/campo ad


alta risoluzione): il problema è che non è facile fare una corretta DiagnosiDifferenziale: gli
eosinofili sono presenti anche nel reflusso: quindi: si procede con criteri ex adiuvantibus,
somministrano inibitori di pompa, e poi si ripete esame bioptico: se scomparsi tali GB, si tratta di
reflusso, altrimenti si tratta come allergia, tramite steroidi, anche per via sistemica, oppure per via
inalatoria, ossia deglutendo lo spray per l'asma, oppure tramite montelukast (inibitore del recettore
per i leucotrieni).

6.Esofagiti infettive
1.Candidosi da Candida Albicans :

• Paziente immunocompromesso, da HIV, corticosteroidi, diabetico, anziani.


• Si manifesta con disfagia, odinofagia soprattutto.
• EGDS rileva placche biancastre, fino ad ulcerazioni.
• Diagnosi: presenza di ife alla biopsia o citologia.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 20


• Terapia: antifungini come nistatina, ketoconazolo...per 10 giorni.

2.Herpes Simplex:

• Paziente immunocompromesso.
• EGDS: vescicole ed ulcerazioni.
• Biopsia: cellule giganti multinucleate coltura e PCR.
• Spesso associate ad interessamento sistemico (febbre, calo ponderale, diarrea).
• Terapia: aciclovir.

7.Varici esofagee
Espressione di malattia di fegato: formazione di varici, ossia vene del plesso sottomucoso congeste,
dovute in seguito a uno stato di ipertensione portale, che va dal fegato fino all'esofago.
Sono dei cordoni bluastri, soprattutto a livello di esofago medio-inferiore.

Dal punto di vista della classificazione endoscopica:


1.F1: rettilinee, e non rilevate;
2.F2: tortuose, rilevate, occupanti < di 1/3 della superficie;
3.F3: tortuose, rilevate, >1/3 della superificie.
Segni rossi indicano che la varice ha appena sanguinato o sta per sanguinare, è un brutto segno.

Il sanguinamento è notevole, la pressione è molto alta, sembra un vaso arterioso, la mortalità è


abbastanza alta, nel 30%, non per le varici stesse, ma per via delle alterazioni tipiche che si
accompagnano alle varici stesse.

Più è alto il un indice (Child Piugh) di valutazione della cirrosi epatica (bilirubina, tempo di
protrombina, ascite, encefalopatia) e più aumenta il rischio.

Trattamento
1.Medica: beta bloccanti per diminuire pressione: propanololo: non sempre ben tollerati in pazienti
con cirrosi, e pressione già bassa;
2.Terapia endoscopica: legatura con laccio dopo aver asciugato la varice, sclerosi (più una volta, il
problema è che causa a sua volta delle ulcere);
3.TIPSS: TrunsuJugularIntrapaticPortoSistemicShunt: tubo che collega il sistema portale con
quello venoso sistemico, in modo tale che il sangue refluisca liberamente attraverso il fegato: cala la
pressione a livello delle vene. Radiologia interventistica. Il problema è che si shunta il fegato, e tutti
gli aminoacidi aromatici e l'ammonio possono causare encefalopatie.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 21


Prof.Tiribelli-Prof.ssa Crocè
15.10.10
Esempio di caso clinico:
Paziente in ambulatorio: riferisce che da ieri il colore della cute è giallo: si prosegue con esame
obiettivo, osservando il paziente alla luce naturale, osservando l'occhio...
Si chiede se c'è del dolore, e il paziente dice di no.
Si chiede se assume farmaci: dice di no.
Si chiede il colore delle feci e delle urine: urine sono scure e feci chiare: fanno anche schiuma
perchè la bilirubina è un tensioattivo.
Si chiede poi se ci sono altri sintomi riconducibili al fegato: se ha perso peso (neoplasia del
pancreas), se ha prurito all'interno cosce, all'interno delle orecchie, sul dorso, e sul capo,
soprattutto quando va a letto, con il caldo.

Avrà quindi probabilmente una colestasi: si visiterà il paziente, palpando il punto cistico, cercando
eventuali lesioni da grattamento nelle zone sopra indicate.

Esami prescritti:
1.Bilirubinemia (normale: 0.4-1.2 mg/dl): il paziente ha 6 mg/dl. 80% sarà bilirubina coniugata.
2.Transaminasi (normale: fino a 40 u/l).
3.Fosfatasi alcalina-gamma GT: saranno aumentate.
4.Albumina: se normale (in totale in tutto il corpo ci saranno 200 g di tale proteina), la funzionlità
epatica è mantenuta: in generale, è sufficiente che sia operativo il 30% di ogni organo per avere una
funzionalità normale: un fegato normale pesa 1500g, di cui 1000g sono epatociti.
Valori normali nel sangue saranno: 4 gr/dl; se invece saranno 2gr/dl, l'aspettativa di vita è
notevolmente compromessa.
5.Esame urine: si individuerà bilirubina, non si individua più urobilinogeno.
6.Ecografia: si cerca se c'è una colestasi intra o extraepatica: servono meno di 48 ore per avere una
dilatazione delle vie epatiche: sono dilatate se c'è colestasi extraepatica e viceversa.

Il passo successivo sarà quindi indirizzare il soggetto verso il chirurgo o verso l'epatologo.
---
Se invece presenta bilirubina metà coniugata e metà non coniugata: potrebbe esserci una malattia
del fegato: l'albumina sarà ridotta in questo caso.
Alla visita si noteranno edemi declivi, nonchè forse dell'ascite.
29.10.10
Cirrosi epatica
Si deve considerare:
1.La storia naturale della malattia;
2.Le cause;
3.La prevalenza: è molto plausibile che ci sia una sua sottostima, infatti, l'unico modo per poter
diagnosticare una cirrosi è effettuare una biopsia, che però ha una sua utilità nelle fasi iniziali, e
non quando si identificano caratteristiche come la cirrosi e le coagulopatie, problematiche che si
rilevano però solo tardivamente (e che non mi permetterebbero di fare una biopsia).

la tendenza è una sottostima di tale patologia:


alcune percentuali di prevalenza della cirrosi:
1%: casi di cirrosi secondo i dati in mano del sistema sanitario nazionale.

VS
10%:
L'ospedale di Trieste dispone di campioni bioptici per il 95% di pazienti morti in ospedale dal 1968
al 2005: tale popolazione è inoltre piuttosto rappresentativa della popolazione generale: come
detto la biopsia è l'unico metodo certo per fare una diagnosi di cirrosi: nella provincia di Trieste la
percentuale di casi di cirrosi è intorno al 10%:

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 22


vuol dire che, in termini di presentazione clinica il 9% della popolazione, e il 90% dei pazienti con
cirrosi non sanno di essere ammalati: 9 casi di cirrosi su 10 non sono sintomatici.

Altre metodiche per poter fare diagnosi di cirrosi sono dei "biomarkers":
1.Clinici: urine scure, prurito, affaticamento;
2.Ematici: bassi livelli di albumine: andranno escluse ovviamente patologie come iponutrizione e
sindrome nefrosica.

In tal modo possiamo dire che è probabile che il paziente sia affetto da cirrosi (più correttamente si
parla di malattia cronica del fegato, in quanto il termine "cirrosi" indica la diagnosi istologica ), ma
l'unico sistema certo è la biopsia.

Che differenza c'è tra i soggetti affetti da cirrosi e non?


Considerando la stessa età, 75 anni, la speranza di vita, in media, è la stessa, ma nella maggior
parte dei casi la malattia non causa problemi.
Clinicamente, solo l'1% della popolazione (o il 10% dei soggetti malati) manifesta attivamente al
cirrosi.
In ogni caso molto dipende dall'età del soggetto: chiaramente, più è giovane e più facilmente sarà
candidato ad un trapianto.

Si dovranno considerare diversi fattori:


1.Età;
2.Valori di albumina: se non rilevabile in circolo, o a valori alterati, vuol dire che il fegato non è
capace di produrla, oppure viene persa immessa in circolo, oppure non ci sono abbastanza
nutrienti per sintetizzarla (per malnutrizione o malassorbimento).
Nel caso in cui l'albumina non sia rilevabile nelle urine, si può sospettare una causa epatica della
carenza. Si ricorda che la vita media di tale proteina è 20 giorni.
3.Indici di coagulazione, come per es la protrombina: l'emivita dei fattori di coagulazione va dalle
12 alle 24 ore: nella malattia cronica non si dosano entrambe cioè sia fattori della coagulazione che
albumine, perchè non c'è differenza;
in quella acuta invece si, (troverei alti solo i fattori della coagulazione), soprattutto nel caso di
necessità di trapianto, e sarà un ottimo indice di trapianto per insufficienza acuta.
Se le albumine sono nella norma (4gr/dl) la funzione epatica è piuttosto conservata: l'aspettativa di
morte è uguale a quella della popolazione generale.

Evoluzione
La cirrosi si evolve, tardivamente, in epatocarcinoma, questo in particolare in caso di cirrosi da
virus dell'epatite: nel paziente giovane si procede con un follow up ecografico ogni anno, mentre in
quello anziano ogni sei mesi.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 23


19.11.10
Cancro epatico
3 principali tipologie:
1.Colangio carcinoma: vie biliari;
2.Carcinoma primitivo del fegato;
3.Cancro metastatico del fegato, soprattutto di derivazione dal colon: questo perchè il sistema
portale conduce il sangue dall'intestino al fegato: è utile conoscere questo per una corretta
DiagnosiDifferenziale tra CA primitivo e secondario.

Quando ci si può aspettare un CA del fegato?


Epatite cronica o cirrosi, quindi generalizzando, in caso di malattia cronica del fegato.
La storia naturale della malattia cronica è lunga, il tumore si verifica a 30-40 anni.

Esempio di caso clinico


Paziente 60 anni, uomo, con tali valori:
AST 45/40 UI/l
AST 70/40
Albumina 4.2 g/dl : indica funzionalità epatiac nella norma.
AP 102/110
Gamma GT 70/40
HCV + : 5*105

• Proteine normali del siero: MOLTO IMPORTANTE: 7 gr/dl, 60% di cui emoglobina, quindi
4 gr per dl-->40 g/l-->200 g totali in un soggetto.

Anamnesi
E' certamente un esame indicativo di una patologia epatica, probabilmente cronica;
Il paziente nega trasfusioni, assunzione di droga...E' possibile che abbia contratto la patologia
tramite siringa infetta (una volta si "bollivano" siringhe riutilizzabili).
Sarà utile chiedere di eventuali precedenti malattie polmonari: una volta infatti si eseguivano molte
iniezioni per contrastare TBC all'interno dei sanatori: era facile la diffusione di patogeni tra cui
epatite.

Il sintomo che viene osservato per primo anche dal paziente è l'ittero, altrimenti non è facile che si
rivolga a un medico.

Il decorso sarà lungo, asintomatico e sostanzialmente benigno.

Altri esami e approfondimenti


1.Si richiede quindi una ecografia del fegato, che sarà ingrandito, con struttura granulosa: si cerca
di rilevare una eventuale LesioneOccupanteSpazio. Si studia inoltre se è omogeneo o no;
2.Successivamente si esegue biopsia e anche marker, l'alfafetoproteina, che aumenta però anche in
tumore alle gonadi.
E' quindi aspecifico, non preciso: solo un 20% della sua produzione totale si rende evidente nel
sangue, viene liberata: il valore rilevato in questo caso è 12/10: valore non sufficiente per stabilire
se ha un tumore.

Quindi si aspetta 6 mesi, e si segue un'altra ecografia, come follow up: da 1 cm è diventata 3 cm: se
è monofocale l'asportazione è chirurgica, altrimenti si cura con terapia medica.

Ci si deve chiedere anche com'è il tessuto attorno alla massa: il CA del fegato si sviluppa su cirrosi,
(a differenza di metastasi che si sviluppa su fegato sano, sarà più facile per l'ecografista individuare
la metastasi rispetto al tumore primitivo).

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 24


• Se 2 tecniche sono compatibili con diagnosi di CA, si stabilisce che è un CA, ma non sempre
è così facile.
• La biopsia su guida ecografica è fondamentale: si esegue sia a livello del nodulo sia a livello
del tessuto sano vicino, per confrontare e studiare meglio lo stato.
• LA biopsia può portare a complicanze (sanguinamento) solo nell'1% dei casi.

Epidemiologia
3% dei pazienti cirrotici hanno un evento di carcinoma epatico; di fronte a un paziente cirrotico è
molto importante il follow-up, fondamentale al fine della terapia: più precoce è la diagnosi e più
facile sarà la terapia.
Massa > 3 cm: sopravvivenza dell'85%;
Se i noduli aumentano la sopravvivenza è del 35%.

• Epatite C con genotipo 1 o 4 ha 75% di possibilità di guarigione, genotipo 3 e 2 ha il 90%.


• HBV è più oncogeno di HCV.

Terapia
IFN e ribavirina non curano il tumore ma bloccano l'evoluzione verso cirrosi, epatite cronica
avanzata.
L'istologia dà molte informazioni se intraprendere la terapia, che comunque non è scevra da
complicanze e controindicazioi; permette inoltre di fare staging e grading.
La terapia sarà intrapresa in caso di epatite cronica attiva e carica virale consistente.

Da ricordare, quindi:
1.Malattie di fegato hanno andamento lento;
2.Ogni malattia di fegato, di solito dovuta a cause multifattoriali, ha come evento naturale il cancro;
3.Cancro avviene nel 3-4% della popolazione cirrotica;
4.La differenza non è il cancro ma il tessuto circostante;
5.Evento abbastanza frequente oggi e molto raro 30 anni, perchè l'aspettativa di vita è maggiore e
perchè le tecnichediagnostiche non erano avanzate.

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13.01.11
Epatite B

Prof.ssa Crocè

Cenni di microbiologia
Virus a DNA, con HBS Ag su involucro: stimola produzione di Ab contro tali Ag: gli antigeni e gli
anticorpi, insieme, sono:

1.HBsAg: di superficie, prodotto abbondantemente per depistare l'organismo nella difesa dai virus:
alcuni saranno completi, altri saranno ghost, saranno prodotti Ab inutili: la risoluzione
dell'infezione avviene grazie ad Ab anti HbS radicante;

2.HBcAg: mai nel sangue periferico, ma nel sangue si rileva Ab anti HbC, però dopo infezione per
molto tempo. Una piccola componente, IgM anti HbC, si rileva solo in fasi acute di infezione.
Tale Ag è presente quando c'è malattia epatica importante;

3.HBeAg: DNA polimerasi del virus, associato ad Ag del core. Recentemente si è scoperto un
mutante del core che esprime correttamente tale Ag, ma, essendo parte dell'HbcAg, organismo
produce comunque Ab.

Epidemiologia
Ci sono 2 miliardi di soggetti con infezione in atto o pregressa;
300-400 milioni con malattia cronica di fegato HBV correlata;
La distribuzione delle infezioni croniche da HBV ha una localizzazione geografica tipica in base
all'endemia (alta, media, bassa): per es le zone ad alta endemia: Africa centro-sud, parte di Asia,
America latina, Canada: percentuale di prevalenza elevata, > di 8%: questo perchè c'è stata una
notevole emigrazione da Asia, i flussi migratori hanno modificato la distribuzione originaria

Dallo studio SEIEVA si è visto che la maggior prevalenza per HBV esiste in soggetti che:
a.Hanno avuto più di 2 partner sessuali;
b.Si sono sottoposti a trattamenti come quelli di pulizia dei piedi, elettrocoagulazione dei peli...;
c.Tossicodipendenti (25% nel 1991-->8% nel 2004).

Calate notevolmente le epatiti da emodialisi e trasfusioni.

Fattori di rischio
Soggetti eterosessuali hanno maggior rischio di infezione, omosessuale nel 9%, la causa sanitaria
ricopre 1% dei casi.

Clinica
Vie di trasmissione
1.Via parenterale:
a.Inoculazione di sangue e derivati di sangue infetto: soprattutto prima degli anni 80, ora il rischio
è quasi inesistente;
b.Aghi, siringhe contaminati da virus;
c.Trapianto di organi infetti: pazienti che hanno risolto epatite B e poi donano organo-->organo
trasferito in ricevente dopo il trapianto è soggetto a importante immunosoppressione per evitare
rigetto: si ha rislatentezzazione del virus, proprio per via della ridotta risposta immune;

2.Via parenterale inapparente:


a.Penetrazione del virus proveniente da materiali biologici infetti attraverso lesioni difficilmente
individuavili della cute o delle mucose;
b.Trasmissione sessuale è possibile, perchè c'è contenuto iportante di tale virus nelle secrezioni;
c.Vie maternofetale (perinatale) notevole dove non c'è vaccinazione.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 26


Concentrazione di HBV in fluidi:
1.Alto in : sangue, siero, sudore;
2.Moderato: in liquido seminale, vaginale, saliva;
3.Urine, feci, lacrime, latte.

Conseguenze cliniche dell'infezione da HBV:


1.Infezione acuta: maggior rischio di morte legato a forme di epatite fulminante, rara;
2.Infezione cronica: malattia di fegato progressiva, rischio di cirrosi, insufficienza epatica e
carcinoma epatocellulare; rare manifestazioni extraepatiche.

1.Incubazione da 60 a 90 giorni, manifestazione clinica è poco frequente: < del 10% nei bambini,
mentre negli adulti più di metà dei soggetti non hanno evidenza clinica, che, se presente, si
manifesta o con ittero oppure nell'immediato diarrea, leggera iperpiressia.
Successivamente sono rilevati i segni clinici.
Tasso di mortalità in fase acuta è basso;

2.Infezione cronica: 30-90% di bambini cronicizzano l'infezione (è diverso che dire cronicizzazione
della malattia epatica): questo perchè c'è una tolleranza del SistemaImmunitario nei confronti del
virus-->non interessati gli epatociti, non c'è loro distruzione.
Nelle zone in cui è endemica, c'è cronicizzazione nel 90 dei casi%, nelle zone a ridotta endemia può
calare. In adulto la percentuale di cronicizzazione è più bassa.
Mortalità prematura: si stabilizza intorno al 15-25%.
---
Infezione-->epatite che guarisce--> in < dell'1% si ha epatite fulminante, che porta a morte nel 3%.
In casi maggiori si ha epatite subclinica, nel 5-20%. Altrimenti si sviluppa epatite cronica.
Il rischio dipende dall'età dell'infezione: se il soggetto contrae la malattia da neonato, oppure da
bambino, la cronicizzazione è rispettivamente del 90%, 20% oppure 5% in adulto: molto dipende
dall'epidemiologia, che come detto è diversa in base a zone ad alta o bassa endemia: se alta, il
rischio che venga contratta alla nascita e infanzia è notevole-->quindi è più probabile
cronicizzazione ed epatoCA .

Cancerogenesi
Virus può integrare il suo DNA in quello degli epatociti: in tal modo o slatentizzando oncogeni o
reprimendo depressori di oncogeni-->quindi si ha sviluppo di neoplasia su fegato sano, si ha un
epatoCA diverso da quello che si ha di solito (situazione che si ha nel 50-60% per es in Africa).

Markers di infezione

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 27


1.Malattia acuta: di norma si ha:4 settimana: compare HbsAg, poi leggermente sfasato compare
HbeAg, poi in 8 settimana compaiono i sintomi che scompaiono alla 20esima settimana, in cui
scompare anche HbsAG.
Intorno alla settima settimana incomincia la produzione di anticorpi, e scompare la fase viremica,
perchè in corso di infezione di wild-type il DNA in circolo è presente solo nel periodo di Hbe
positività.
Esiste un periodo tra la 20 e 32 settimana, se si titolano HbsAg e Ab saranno negativi: periodo
finestra, si ha quantità uguali di Ag e Ab, si legano reciprocamente e non sono rilevabili in circolo.
In questo periodo solo le IgM anti core possono assicurare presenza di infezione.

2.Epatite cronica: si
parla di epatite cronica
quando è stata
diagnosticata in
almeno 6 mesi e
mantiene HbsAg anche
per anni: HbeAg ed S
sono positivi, IgM
uguali ad acuta, che
poi tornano normali. I
livelli di AbHbc sono
costanti.
Così però non viene
rilevata la gravità.

Classificazione della cronicità


1.Fase di immunotolleranza ha citolisi a 7, transaminasi normali, viremia alta, Hbs e Hbe sono
presenti, no malattia epatica, magari infiammazione;
2.In fase immunoattiva con produzione di Ab si avrà malattia epatica: questo perchè l'antigine
viene montato su epatociti infetti, gli Ab prodotti degradano cellula che ne è portatrice: si avrà
andamento fluttuante o di aumento importante delle transaminasi con marker altalenanti;
3.Nella fase di risoluzione si ha aumentato rischio di epatoCA.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 28


Come anticipato, esiste un virus mutante del core: ha sviluppato una popolazione che non monta
più HbE Ag correttamente: si titola non l'Ag, ma il suo anticorpo: è un paziente con viremia anche
elevata, malattia epatica, transaminasi alterate, va incontro a infezione anche indolente, ma con
esiti pesanti.

Una parte dei cirrotici muore per insufficienza epatica prima di sviulppare epatoCA e altri per
epatoCA. In tutte queste situazioni è necessario il trapianto di fegato.

Clearance dell'HBsAg: nello 0.5% dei portatori, si può andare incontro in risoluzione di infezione:
questo perchè i ilvelli di HBV DNA sono bassi, quindi perchè c'è stata una bassa carica infettante.
In tal modo l'organismo produce anticorpo radicante che elimina il virus.

Diagnosi

Storia naturale
Il corso naturale deriva in parte da virus in parte dall'ospite, a cui si sommano: sesso, consumo
alcolico, concomitanti infezioni con altri virus epatici, come il delta, e l'esito dipende dalla sverità
della malattia cronca di fegato e da necroinfiammazione epatica.

Il tipo di risposta immunitaria porta a determinare se la patologia si orienta verso una epatite
cronica, se si stimola la difesa citolitica, oppure se si hano cellule TH2 si ha risoluzione di infezione.

Produzione di CCCDNA: virus quando entra in organismo, pur essendo a DNA fa una copia di parte
del genoma su RNA che porta a DNA copia, che tende a circolizzare: si è visto che la malattia
scompare solo se si verifica eliminazione di tale struttura.
Ciò è un dettaglio importante, perchè molti faraci vanno a colpire soprattutto l'iultima parte della
maturazione, danno una possibile soppressione di antigeni, ma non vanno contro tale DNA.
Un farmaco, ma non potente, come interferone, può agire a livello del CCCDNA.

Iter diagnostico
Se ci si sta approcciando alla cura di un soggetto HbsAg+, si deve:
1.Capire da dove arriva, anamnesi, fattori di rischio ed escludere coinfezioni, anamnesi su consumi
alcolici, e invito a ridurre, storia familiare per HBV e HCV, segni clinici di cirrosi;

2.Esami: marker ematochimici, citolisi e sintesi epatica, AFP, HCV.

Dal punto di vista dei marker serologici e virologici, si dovrà valutare la quantità di HBV, nonchè
genotipizzare: la distribuzione è diversa in base alla zona geografica: da noi è prevalente il virus
D, con un po' di tipo A, mentre in Est Europa è maggiore l'A e il B, idem in Asia...
E' necessaria l'identificazione di mutazioni resistenti ai farmaci: lamivudina era il primo farmaco
usato nel trattamento, ma a 5-6 anni dall'inizio della cura, l'80% dei pazienti ha sviluppato una
mutazione resistente, ossia il virus si replica anche sotto terapia, perchè modifica il suo genoma per
resistere a terapia stessa.
Successivamente, l'adefovir + lamivudina ha migliorato la situazione, benchè siano possibili,
raramente, delle resistenze.
Ora si usano entecavir e tenofovir, questo ultimo impiegato anche per HIV.
Entecavir ha 3 step di resistenza, è difficile che il virus riesca a mutare 3 volte.
Per il tenofovir è stata descritta solo una immediata non risposta, cioè rilevata subito.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 29


3.Infine si effettuerà l'inquadramento della malattia, si definisce se il virus è più o meno mutato,
qual'è il grado di replicazione, gli indici di citolisi e transaminasi, nonchè un'analisi istologica
approfondita: la biopsia epatica è molto importante, perchè:

a.Permette di stabilire minimi gradi di epatite cronica anche di fronte a situazioni normali: si può
assistere in alcuni casi a danno cellulare anche con transaminasi basse, forse perchè ci sono dei
momenti di alterazione alternati a momenti di "tranquillità";
b.Biopsia viene impiegata insieme ad un grading e uno staging: si usa un grading che va da 0 a 3,
ossia 3 gradi di attività in base al fatto che ci sia solo necrosi importante oppure epatite di
interfaccia, ossia infiammazione periportale... staging va da F0 (fibrosi) a F4 (cirrosi). : tali numeri
combinati permettono di stabilire la gravità del quadro;
c.Chiarisce diagnosi quando i livelli di ALT e HBV DNA sono discordanti, permette di escludere
altre cause di malattia di fegato, per es steatosi o malattie alcoliche;
d.In ultima analisi, guida le scelte per il trattamento.

Prevenzione
1.Con precauzioni nella manipolazione di emoderivati e fluidi corporei;
2.Superfici con sospetto di contaminazione devono essere ripuliti con ipoclorito di sodio, che è
molto utile in questi casi;
3.Protocolli di prevenzione mondiali di vaccinazione che mirano ad azzerare il peso dell'infezione,
prevenire complicanze epatocorrelate, modificare stile di vita, limitando assunzione di alcol,
controllo del peso...;
4.Strumenti per prevenire: sia a livello sanitario (aghi monouso), sia a livello sessuale
(preservativi...), immunizzazione con protocollo vaccinale, immunizzazione dei neonati a partire
dal 91, degli adolescenti dai 13 anni, a partire dal 1994-95...
Il vaccino è stato fondamentale, dove il virus era endemico si è ridotto notevolmente il tasso di
complicanze epatiche, che erano presenti già nei soggetti giovani.
In questo modo viene prevenuto anche il rischio di epatocarcinoma.

Terapie
1.Tenofovir, interferone, lamivudina, adefovir, entecavir: interferone dato per 1 mese, se si risolve,
allora non si procede, se no, si fa screening, e se la situazione peggiora allora si passa agli analoghi
nucleosidici o nucleotidici, che dovranno essere assunti per tutta la vita;
2.Trapianto.

In forma selvaggia si deve far perdere HbeAg, si effettua sieroconversione ad antiHBe.


In forma mutante precore la terapia è a lungo termine.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 30


Epatite C

Cenni di microbiologia e storia naturale


• Genoma RNA.
• Serie di sequenze più o meno conservate.
• Caratteristica di HCV è l'elevato tasso di mutazioni, il B è strettamente conservato.
• Abbondante produzione giornaliera di virioni, anche 1012.
• Nel tempo il virus si è sviluppato in zone geografiche distinte: dal momento dell'infezione,
andando avanti nel tempo, c'è una tendenza a comparsa di virioni sempre diversi-->si
possono individuare le cosidette quasispecie ossia in un organismo possono coesistere
una serie di strutture virali diverse.
• 6 genotipi diversi, con caratteristiche peculiari: presenti in determiante zone:
• 6 in Asia, 2,1,4,5 nati in Africa e poi spostati nel resto del mondo, il 4 in particolare è il più
presente in Egitto, questo perchè durante vaccinazione per altro patogeno, si sono usati gli
stessi aghi su più persone.
• HCV cambia in continuazione, non esiste un vaccino perchè muta in continuazione.
• Induce risposta protettiva, la comparsa anticorpi neutralizzanti è bassa, malattia lenta ma
progressiva.
• 2-25 settimane di incubazione, sintomatologia nel 15%, rara forma fulminante,
cronicaizzazione nell'80%, tempo medi di sviluppo della cirrosi 30 anni, progressione più
rapida in soggetti di sesso maschile abuso di alcool e coinfezione con HIV e HBV.
• EpatoCA in meno del 5% dei soggetti positivi per HCV: questo perchè pare che HCV porti a
ridurre apoptosi, ha un effetto oncogeno diretto.
• Dopo l'infezione, può esserci epatite acuta e successivamente o guarigione, oppure si ha
interessamento extraepatico, portando ad attivazione policlonale di linfociti e produzione di
crioglobuline e NonHodgkingLinfoma B correlato.
L'alternativa è che si verifichi cronicizzazione: le manifestazioni extraepatiche includono:
dermatite da HCV, da crioglobuline, forme renali o per le crioglobuline oppure situazioni di
glomerulonefriti indotte dal virus.
• Se si ha forma cronicizzata, questa evolve in cirrosi e CA in percentuali rispettivamente del
>30% e 2.5-3% dei casi.
• L'infezione da HCV è molto lento da sola, ma se ci sono dei cofattori come razza (in quella
nera è più veloce), fattori genetici, obesità, diabete, steatosi, emocromatosi e condizioni che
da sole causano epatopatia, l'evoluzione verso cirrosi, epatoCA e morte è più rapida.
• Se il numero e distanza di quasispecie è ridotto, si ha maggior probabilità di guarigione
perchè si induce maggiormente il clone che produce anticorpo neutralizzante.
• Se si eradica il virus prima che muti, si riesce a cleararlo bene. Se però ci sono delle varianti,
l'organismo deve creare un altro pannel di anticorpi... si ha difficoltà di produrrre anticorpo
eradicante e quindi in tal modo il virus resta vivo e vegeto. Non si riesce ad ottenere una
risposta TH1 come di norma.
• La risposta immunitaria: si hanno situazioni differenti in base a forma risolutiva rapida
oppure quella cronica: se a inizio di infezione organismo ha una risposta TH1 efficace, si ha
induzione di bassa viral escape, ossia il cambio degli antigeni-->l'infezione viene
controllata e si ha una situazione di epatite autolimitantesi, con comparsa di risposta a
lungo termine.
Se però si ha una risposta ridotta, orientata in serie citotossica, si ha alta viral escape, il
virus persiste e modifica delle quasispecie: non si ha un controllo efficace.
Le mutazioni virali causano annullamento della risposta anticorpale e cronicizzazione del
fenomeno-->interferenza con meccanismi antivirali e annullamento della risposta dei CTL--
>permanere infezione virale.

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 31


Epidemiologia
Europa occidentale: 0.6-7.5%;
Nel mondo in portatori cronici sono 170 milioni.

3 tipologie di infezione, in base alla fascia d'età:


1.Infezione contratta in tossicodipendenti, 10-30 anni fa;
2.Infezione diffusa oltre 40-50 anni fa per trasmissione attraverso aghi e siringhe non sterilizzate
in ambito sanitario (Italia, Giappone);
3.Non dipendente dall'età: continuo rischio attraverso aghi e siringhe in ambito sanitario.

Trasmissione
1.Via parenterale: politrasfusi, emodializzati, tossicodipendenti;
2.Parenterale inapparente: bassa;
3.Sessuale: rarissimi casi.

Clinica
Manifestaizoni extraepatiche: crioglobulinemia mista essenziale, porfiria cutanea tarda, epatite
autoimmune (non si potrà più usare interferon perchè peggiorerebbe il quadro), tiroidite
autoimmune, glomerulonefrite , vasculite.

Progressione di epatite cronica: severa epatite e cirrosi in 20-30 anni, fino a cirrosi avanzata ed
epatocarcinoma.
Nella progressione saranno da considerare dei fattori:
1.Legati ad ospite: età, maschi, steatosi, ferro alto, alterazione risposta immunitaria;
2.Legati al virus: genotipo, presenza quasispecie, coinfezioni...;
3.Legati all'ambiente: alcol...

Diagnosi di laboratorio
1.Ricerca di anticorpi anti HCV va fatto solo all'inizio, poi dopo saranno sempre quelli, anche se il
pazienteguarisce;
2.Test di screening: EIA difficilmente sono falsi positivi;
3.Test addizionale: RIBA;
4.Indagini molecolari: ricerca qualitativa e quantitativa, genotipizzazione: il genotipo fa variare

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 32


molto la terapia, soprattutto per quanto riguarda successo e durata (genotipi 1 e 4-->trattamento
per 1 anno, 2 e 3-->trattamento per 6 mesi). Trattamenti più brevi danno più probabilità di ripresa
del virus.
Infine ci sarà una influenza sulla dose di ribavirina da usare, sul numero di controlli virologici
durante il trattamento...

Terapia
Peg-Interferone ossia legato a glicole polietilenico: risposta diversa in base alla molecola usata.
IFN si lega a recettori cellulari, è immunomodulante perchè aumenta attività macrofagi e linfociti,
inibisce replica virale.
Effetti collaterali: sindromi influenzali, calo GB e piastrine, alterazione tiroidea, tosse...;

2.Ribavirina: analogo nucleosidico sintetico, funziona solo se associato a IFN , da solo non serve. Il
problema è che ha un effetto emolitico diretto, quindi talvolta si usa IFN da solo.
Una volta si somministrava IFN 3 volte a settimana, ma non si otteneva una buona copertura, le
risposte erano molto basse.
Con IFN peghilato invece si ha concentrazione costante a livello ematico.

Ci sono soggetti nonresponder altri che rispondono parzialmente e che non hanno livelli di HCV
RNA negativo, soggetti che poi possono ripositivizzarsi dopo il termine del trattamento...
Non si può mai essere sicuri di aver eliminato per sempre il virus.

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,


e non tutti quelli elencati nel programma del corso.
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di
questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro


per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo

Gastroenterologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 33