Corso di formazione biennale in Terapia Manuale osteopatica

La gabbia Toracica e le Disfunzioni Costali

Anatomia
Meccanca costale
Punti di repere e palpazione
Disfunzioni costali e trattamento

A cura di
Dr. Francesco Ricciardi
Specialista in Fisiatria
Medico Esperto in Osteopatia
 La Gabbia Toracica ANATOMIA

•  La gabbia toracica è costituita da 12 vertebre dorsali e altrettante coppie di coste ,

dallo sterno dai legamenti e muscoli connessi ; nell’insieme formano un cilindro
che ospita i visceri toracici , il cui pistone è rappresentato dal muscolo
diaframma , il principale muscolo della respirazione.
 La Gabbia Toracica
ANATOMIA

•  Dalla 3^ alla 9^, le coste vengono dette tipiche

•  Ogni costa è formata da una testa che si articola
posteriormente con due vertebre adiacenti, il collo
che separa la testa dalla tuberosità costale che si
articola con la traversa della vertebra
corrispondente ; quindi il corpo . Abbiamo
posteriormente due articolazioni : costo vertebrale
che è una doppia artrodia formata con due faccette
articolari costali una sul bordo superiore della
vertebra e l’altra su quello inferiore della
vertebra superiore ed una articolazione
costotrasversaria anch’essa un’artrodia tra la
tuberosità costale e una faccetta articolare posta sulla
sommità dell’apofisi traversa, quest’ultima è
rinforzata da una capsula e tre legamenti
costotrasversari ( interosseo posteriore , superiore ) .
•  Anteriormente si ha un’articolazione con la
cartilagine condro costale , la costa è incavata in
forma di cono e le cartilagini corrispondenti si
incastrano nella concavità della costa , la cartilagine
poi è a sua volta articolata con lo sterno .
 La Gabbia Toracica
ANATOMIA
•  Non tutte però presentano queste
connessioni, infatti le coste vengono
divise in tipiche( quelle viste ) ed
ATIPICHE , quest’ultime sono
rappresentate dalla 1-2 –
(10 )-11-12 .
•  La prima ampia e piatta si articola
con D1 attraverso una sola faccetta
articolare, la superficie superiore ha
un solco per il passaggio dell’arteria
succlavia e la sua posizione è
leggermente orizzontale per
l’inserzione del muscolo scaleno
medio e anteriore. La seconda con
due semifaccette a livello di D1-D2
ed è atipica anteriormente
articolandosi con il manubrio e corpo
dello sterno a livello dell’angolo del
Louis .
•  La 10^ costa è tipica sotto ogni
aspetto, tranne nella sua articolazione
somato- costale: la singola faccetta
articolare sulla testa si articola solo
con il corpo della vertebra
corrispondente.
 La Gabbia Toracica ANATOMIA

•  La 11° e la 12° si
articolano con la
undicesima e la
dodicesima vertebra
toracica con una sola
faccetta articolare , non
hanno né collo né
tubercolo ; le estremità
ventrali fluttuano
liberamente. La 12^ non
presenta un solco costale.
 La Gabbia Toracica ANATOMIA

•  Distinguiamo inoltre , le coste vere in numero di 7 che sono unite direttamente allo sterno
attraverso le cartilagini costali e altre 5 cosiddette false , di cui le prime 3 sono unite tra di
loro per connettersi anteriormente alla settima costa formando l’arco costale e le ultime 2
ovvero la 11° e la 12° sono libere , fluttuanti .
 La Gabbia Toracica ANATOMIA

Strutture di supporto

La clavicola è collocata sulla regione

antero-superiore della gabbia
toracica, la sua estremità mediale
si articola con il manubrio
strernale e la cartilagine della
prima costa; la sua estremità
distale si unisce all’acromion
della scapola.
Lo sterno è composto di tre parti: lo
xifoide, il corpo e il manubrio. I
bordi laterali dello sterno sono
dentellati per l’unione della
cartilagine costale.
La porzione posteriore della gabbia
toracica e la maggior parte del suo
movimento sono definiti dalla
forma delle vertebre toraciche; i
corpi di queste, hanno faccette
costali per l’articolazione con le
teste delle coste. I lunghi processi
traversi hanno faccette articolari
sulla loro estremità.
L’articolazione sternoclavicolare può
influenzare il movimento della gabbia
toracica: attraverso il manubrio e le
Le articolazioni
connessioni ligamentose con la cartilagine
costale, oppure a causa della posizione
dell’estremità distale determinata dal
movimento della spalla.
L’articolazione costovertebrale è
l’articolazione della testa della costa con i
corpi di una o due vertebre. In una costa
tipica, l’articolazione costovertebrale è
formata da: il corpo della vertebra
corrispondente e di quella sovrastante,
l’anello fibroso del disco interposto e le
faccette articolari poste sulla testa
costale ricoperta da una membrana
sinoviale rivestita da una capsula
sinoviale.
Tali faccette sono leggermente convesse e
formano un angolo che si adatta alla
depressione formata dalle faccette
articolari vertebrali e dal disco. Presentano
un sistema ligamentoso tra cui: legamento
infraosseo e legamento raggiato che
comprende le bande superiori, medie ed
inferiori.
 La Gabbia Toracica
ANATOMIA
L’articolazione costo-trasversaria è
anch’essa avvolta da una membrana
sinoviale. Tre legamenti,
costotrasversario superiore,
posteriore ed infraosseo,
connettono il processo traverso al
tubercolo; il costotrasversario
superiore unisce anche lo stesso
processo al collo della attigua costa
inferiore.
L’articolazione costocondrale
consiste in una depressione
concava sull’estremità
ventrale della costa, nella
quale si inserisce
l’estremità cartilaginea a
forma di cono.
L’articolazione sternocondrale
è formata dalla cartilagine
costale e dalla incisura
triangolare dello sterno;
talvolta sono presenti
alcune articolazioni
sinoviali. L’apice di
ciascuna incisura si
presenta supero-
medialmente, con un asse
antero-posteriore, che
permette libertà di
movimento lungo il piano
vicino al coronale; tali
articolazioni sono
sostenute dai legamenti
raggiati.
 La Gabbia Toracica
ANATOMIA
Innervazione
La regione vertebrale viene
principalmente rifornita dai rami
dorsali, mentre quelli ventrali
formano le 11 coppie di
intercostali e la coppia di
sottocostali. Hanno inizio nello
spazio intercostale, poi entrano
nella scanalatura costale della
prima fino alla undicesima costa a
livello dell’angolo posteriore. Gli
intercostali si connettono alla
catena simpatica per mezzo dei
rami comunicanti; i gangli
simpatici sono situati
anteriormente alla testa delle
coste.
Il diaframma è innervato dal nervo
frenico che origina nei rami
ventrali del terzo, quarto e quinto
nervo cervicale; immissioni
sensorie sono trasmesse attraverso
il nervo frenico con contributi
degli intercostali.
 MECCANICA COSTALE
LA GABBIA TORACICA
•  Il movimento costale così come
l’azione del diaframma sono
strettamente correlati alla funzione
respiratoria.
•  Durante la inspirazione , l’estremità
anteriore di una costa si porta verso
l’alto come il movimento effettuato dal
braccio di una pompa , mentre la
superficie laterale si porta verso l’alto
come il movimento effettuato dal
manico di un secchio .
•  Tutte le coste presentano entrambi
questi movimenti tuttavia la prevalenza
di uno o dell’altro varia a seconda della
posizione delle coste. Infatti per le
coste superiori il movimento prevalente
è quello a braccio di pompa , per quelle
inferiori invece a manico di secchio ;
 MECCANICA COSTALE
LA GABBIA TORACICA
•  Tutto ciò è legato alla direzione
dell’asse attraverso il quale avviene il
movimento . Questo è dato dalla
congiunzione tra l’articolazione costo
vertebrale e quella costo trasversaria ,
tale asse avendo un orientamento più
trasversale , in un piano frontale, nelle
coste superiori determinerà un
aumento del diametro antero-
posteriore , nelle coste inferiori invece
l’orientamento è più sagittale ,
pertanto l’elevazione di queste coste
determinerà un aumento del diametro
traverso del torace ( movimento a
manico di secchio )
 MECCANICA COSTALE
LA GABBIA TORACICA

Movimento misto pompa-secchio: l’asse

costovertebrale-costotrasversario per le
coste medie si trova grossomodo ad un
angolo di 45° sui piani sagittale e coronale.
Il movimento di queste coste è un misto dei
due precedenti con un aumento dei diametri
anteroposteriore e trasversale del torace.

Movimento a compasso: le coste 11^ e 12^

che non presentando alcuna connessione
anteriore e nemmeno costo trasversaria , ma
solo articolazioni costo-vertebrali compiono
un movimento posterolaterale durante
l’inspirazione e anteromediale durante
l’espirazione. Il movimento di queste coste
è simili a quello di un compasso lungo un
piano orizzontale.
• Questo impone anche tecniche di
valutazione diverse infatti le
prime coste saranno valutate
anteriormente e quelle inferiori
lateralmente .
 MECCANICA COSTALE
LA GABBIA TORACICA

•  S e c o n s i d e r i a m o i n c i l i n d r o t o r a c i c o
complessivamente in un piano sagittale , durante
l’ inspirazione abbiamo una elevazione della
prima costa che porterà un sollevamento dello
sterno e cosi di tutte le altre coste fino alla 10° il
che comporta un aumento del diametro
anteroposteriore nella sua parte superiore
•  Quindi nell’inspirazione lo sterno si muove in
alto e in avanti e l’angolo di Louis (articolazione
del genere sinfisi), si appiattisce.
•  Viceversa, nell’espirazione, si osservare che le
coste 1^-10^ si deprimono, lo sterno discende e
l’angolo di Louis diventa più palpabile.
•  Sulla meccanica costale durante le fasi della
respirazione hanno una influenza fondamentale
tutti i muscoli della respirazione .
 I MUSCOLI RESPIRATORI

•  MUSCOLI INSPIRATORI
• 
•  *PRINCIPALI
•  Diaframma
•  Sovra costali (elevatori
delle coste)
•  Intercostali esterni
•  Parte cartilaginea degli
intercostali interni
• 
•  *ACCESSORI
•  Sternocleiodomastoideo
•  Scaleni
•  Grande e Piccolo Pettorale
•  Gran Dorsale
•  Gran Dentato Anteriore
•  Piccolo dentato postero-
superiore
•  Fibre superiori del
sacrolombare ( ileocostale )
• 
 I MUSCOLI RESPIRATORI
LA GABBIA TORACICA
MUSCOLI ESPIRATORI
•  *PRINCIPALI
•  Intercostali interni
•  ( in realtà l’espirazione
normale è un fenomeno
puramente passivo per il
ritorno elastico delle strutture
osteocartilaginee e del
parenchima polmonare)
•  *ACCESSORI
•  Addominali
•  Piccolo dentato postero-
inferiore
•  Fibre inferiore del sacro-
lombare ( ileocostale )
•  Quadrato dei lombi
•  Triangolare dello sterno
Sternocleidomastoide
o-scaleni
-grande piccolo
pettorale – gran
dentato- piccolo
dentato
posterosuperiore
 MUSCOLO TRIANGOLARE DELLO
STERNO

•  Va dalla superficie posteriore

dello sterno alle cartilagini costali
dalla 6° alla 2° .

•  Determina un abbassamento delle

cartilagini costali pertanto è un
muscolo espiratore
 IL DIAFRAMMA E GLI ADDOMINALI
GABBIA TORACICA

•  Il muscolo diaframmatico è una cupola

aponeurotica che chiude inferiormente la
cavità toracica separandola dall’addome .
Oltre all’inspirazione e all’espirazione, il
diaframma è importante per la minzione,
defecazione, parto, circolazione del
sangue, pompaggio linfatico e per parlare
.
•  Costituito da una parte centrale ( centro
frenico ) e una parte periferica che si
inserisce sulla faccia interna delle
cartilagini costali sull’estremità della 11
° - 12° costa sulle arcate che riuniscono
le ultime tre coste e posteriormente sul
rachide con due pilastri che scendono più
inferiormente fino a livello di L2 , sulle
arcate del ileopsoas e quelle del quadrato
dei lombi.
•  Pertanto l’inserzione posteriore è più
bassa (L1-L2) , anteriormente invece a
livello del processo xifoideo dello sterno.
Quando le fibre muscolari si contraggono il centro frenico si abbassa fino
a quando la tensione del mediastino e la massa viscerale addominale non
ne bloccano la discesa . Tale discesa del diaframma, diminuisce la
pressione infratoracica aumentando quindi il volume della cavità toracica.
 IL DIAFRAMMA E GLI ADDOMINALI
LA GABBIA TORACICA

•  A questo punto il centro frenico diventa

punto fisso e le fibre muscolari si
contraggono verso la parte periferica dello
stesso centro frenico portando in tal modo
in alto le coste inferiori .
•  Sollevando le coste il diaframma aumenta
il diametro trasverso della parte inferiore
del torace ma attraverso lo sterno innalza
anche le coste superiori aumentando così
anche il diametro anteroposteriore .Il
diaframma dunque determina un aumento
del diametro verticale , traverso ed
anteroposteriore.
•  la depressione del centro frenico aumenta la
dimensione verticale, l’elevazione delle coste
inferiori aumenta la dimensione trasversale e
l’elevazione dello sterno e delle coste superiori
aumenta la dimensione antero-posteriore. Sia gli
intercostali esterni che l’elevatore delle coste
aiutano nell’inspirazione, sollevandole
 L’espirazione normale è un fenomeno
puramente passivo per il ritorno elastico delle strutture
osteocartilaginee e del parenchima polmonare

Elasticità cartilaginea costale

La cartilagine costale è di tipo jàlina, o
cartilagine costale non ossificata, e
contribuisce in modo significativo alla
mobilita’ della gabbia toracica. Durante
l’ inspirazione, lo sterno ha una
maggiore escursione superiore rispetto
alle coste. Ciò significa che inizialmente
le coste si muovono inferiormente
relativamente allo sterno. Dato che la
cartilagine è fissata sui margini sternali,
si torce lungo l’asse maggiore
comportandosi come una barra di
torsione, immagazzinando energia
potenziale. Quando il diaframma si
rilassa e sale, questa energia viene
liberata e la cartilagine torna alla sua
condizione normale, favorendo il
movimento di discesa delle coste.
 IL DIAFRAMMA E GLI ADDOMINALI
LA GABBIA
TORACICA
•  Ogni muscolo nel nostro
organismo ha un suo antagonista
che svolge una funzione
importante sinergica pur
promuovendo un movimento
opposto , in realtà ogni muscolo
per poter svolgere la sua funzione
ha bisogno di una certa tensione
che ne regola la stessa , funzione.
•  Anche il diaframma presenta un
suo antagonista sinergico
rappresentato dai muscoli
addominali.
•  Questi hanno una funzione
es piratoria , promuovendo
l’abbassamento delle coste
quando prende punto fisso sul
pube, ma aiutano per così dire la
funzione inspiratoria del
diaframma ;
 IL DIAFRAMMA E GLI ADDOMINALI

LA GABBIA TORACICA

•  in inspirazione infatti nella fase di

contrazione del diaframma il freno alla
sua discesa è rappresentata non solo
dalla tensione del mediastino , ma anche
dalla massa viscerale addominale che
viene compressa , spinta contro gli
addominali che offrendo resistenza allo
spostamento anteriore , bloccano i
visceri nella discesa ed offrendo così
appoggio al centro frenico favoriscono
il sollevamento delle coste inferiori da
parte del diaframma.
•  Nella fase di espirazione il diaframma
si rilascia e gli addominali contraendosi
spingono in basso la parete toracica
inferiore , aumentano la pressione
addominale spingendo la massa
viscerale verso l’alto favorendo così la
risalita del centro frenico .
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONE

LA GABBIA TORACICA

Durante l’esame strutturale, sono molte le ragioni che ci portano ad una

valutazione del torace. La forma della gabbia toracica è un importante
indizio sullo stato del meccanismo respiratorio; infatti per la completa
espansione polmonare è necessario un movimento libero delle coste; per
contro, malattie polmonari provocano cambiamenti secondari nel
movimento costale (disfunzioni viscero-toraciche). L’osservazione
della gabbia toracica dovrà evidenziare:
•  Tutte le asimmetrie
•  Il tipico torace a botte delle malattie polmonari croniche
•  Aumentata o diminuita ampiezza respiratoria o il grado di
respirazione toracica o addominale usato dal paziente
•  Frequenza respiratoria, respirazione depressa delle forme
psicosomatiche o respiro mozzato dell’ansioso

•  Torace ad imbuto
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONE
LA GABBIA
TORACICA
· La 1^ costa si articola col manubrio
sternale sotto la clavicola e
posteriormente si dirige verso
l’angolo supero-mediale della
scapola.
· La 2^ costa si articola con parte del
manubrio e del corpo dello sterno
· La 3^ costa posteriormente è situata
allo stesso livello della spina della
scapola
· La cartilagine costale della 7^costa è
attaccata al corpo dello sterno ed al
processo xifoideo; posteriormente
l’angolo costale è situato sotto
l’angolo scapolare.
· La cartilagine della 10^ costa è
palpabile anteriormente nella zona
più bassa dell’arcata costale, sulla
linea ideale che collega il centro
della clavicola con la SIAS.
· La 12^ costa è la più orizzontale e
la si può reperire palpando nei tessuti
molli posteriori.

• 
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONE

LA GABBIA TORACICA
•  Palpazione toracica con paziente supino
•  Una palpazione nella parte anteriore, lungo il bordo sternale,
rivelerà coste che si sono mosse anteriormente, causa comune di
dolore alla parte toracica anteriore. Una disfunzione delle coste
nel lato sinistro, potrebbe essere erroneamente interpretata dal
paziente come dolore cardiaco.
•  Punti sensibili e cambiamenti nel tessuto, possono essere rilevati
lungo il bordo sternale e sulle articolazioni costocondrali.
•  Una palpazione della parete toracica anteriore, può mettere in
evidenza coste elevate o depresse. Nel caso di costa depressa, lo
spazio fra la stessa e la soprastante sarà maggiore di quello
esistente fra la stessa e quella sottostante. L’esatto opposto si avrà
in presenza di una costa elevata.
•  Per confermare questi dati e stilare una diagnosi di disfunzione
costale son indispensabili come sempre i test di mobilità.
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONE

LA GABBIA TORACICA
•  Palpazione toracica con paziente prono
•  Le coste possono essere palpate anche nella superficie posteriore del
torace col paziente prono, a livello degli angoli costali. Una costa è in
disfunzione somatica posteriore quando alla palpazione risulta in
posizione più posteriore di quella sopra o sottostante. La palpazione
applicata alle asimmetrie statiche, è particolarmente utile quando un
dolore localizzato è causato da disfunzione costale.
•  Coste in disfunzione somatica posteriore, sono spesso causate da
rotazione dei processi traversi posteriori con cui la costa si articola. Come
nel caso di qualsiasi disfunzione somatica, in quelle costali si
apprezzeranno dei cambiamenti della consistenza tissutale, in prossimità
della zona della testa costale.
•  TEST DI MOBILITA’

•  Test differenziale ( ?????? )

•  Infatti, un’escursione asimmetrica e difficoltà di movimento rilevate
durante la valutazione della inspirazione–espirazione di grande ampiezza ,
evidenziano la presenza di disfunzioni costo vertebrali.
•  Quando ciò si verifica in un contesto di inspirazione-espirazione di
piccola ampiezza , si è in presenza di disfunzioni vertebrocostali cioè
reperibili a livello vertebrale.

•  Percentuali dei movimenti a braccio di pompa e manico di secchio:

•  Dalla 1^ alla 3^ costa il movimento e per il 75% a braccio di pompa e per
il 25% a manico di secchio;
•  Dalla 4^ alla 6^ costa il movimento è per il 50% a braccio di pompa e per
il 50% a manico di secchio;
•  Dalla 7^ alla 10^ costa il movimento è del 75% a manico di secchio e per
il 25% a braccio di pompa
•  Per l’11^ e la 12^ costa i due movimenti si associano al movimento a
compasso.
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONEE TEST DI
MOBILITA’

LA GABBIA TORACICA
Valutazione della prima costa

•  La palpazione della I° costa si può

effettuare sia anteriormente che
posteriormente
•  La prima costa è diversa dalle altre a
causa delle sue connessioni con i muscoli
scaleni e la sua relazione funzionale con
la clavicola. E’ di solito palpata in tre
zone:
•  1. la superficie postero-superiore ,
anteriormente alle fibre del muscolo
trapezio
•  2. la superficie antero-superiore
raggiungibile nella depressione dietro la
clavicola
•  3. l’articolazione anteriore, proprio
sotto la clavicola sul bordo del manubrio
sternale
• 

• 
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONEE TEST DI MOBILITA’
LA GABBIA TORACICA

•  PAZIENTE IN POSIZIONE
SEDUTA
•  Paziente in posizione seduta con operatore
dietro che pone gli indici bilateralmente
nel solco clavicolare ed invita il soggetto
ad inspirare ed espirare profondamente in
tal modo viene valutata la parte anteriore
della costa.
•  Se invece l’operatore pone le mani sul
trapezio cercando di scollarlo e pone le
dita sulla costa ne valuta la parte
posteriore.
•  In questa posizione , cioè con pz seduto
ed operatore alle sue spalle ,è possibile
valutare anche la mobilità della
2°-3°-4°-5° continuando in basso ma
spostando le mani in posizione laterale
dove è più facile palparle.
•  Anteriormente per reperire la 2° costa si
prende come punto di repere l’angolo del
Luys ,
 PUNTI DI REPERE E PALPAZIONE E TEST DI MOBILITA’

LA GABBIA TORACICA

•  P A Z I E N T E I N P O S I Z I O N E
SEDUTA

•  Posteriormente invece , l’angolo scapolare

superomediale due dita lateralmente alla
spinosa di D2. E cosi si può procedere
inferiormente
 PAZIENTE IN POSIZIONE SUPINA
LA GABBIA TORACICA

•  La palpazione può avvenire anche col

paziente in posizione
supina .Posizionare le dita sulla costa
da esaminare spostandosi sempre più
lateralmente man mano che si
valutano le coste più in basso.
 PAZIENTE IN POSIZIONE SUPINA

•  Posizionare le dita sulla costa da

esaminare spostandosi sempre più
lateralmente man mano che si
valutano le coste più in basso.
PZ IN POSIZIONE Supina o seduta
test di mobilità I°Costa
LA GABBIA TORACICA
pz: seduto a capo del lettino
•  Tp: il tp pone i pollici o i polpastrelli
delle dita sulla superficie anteriore
nella depressione sottoclaveare e
valuta la posizione statica della prima
costa. Osserva se una costa è più alta
dell’altra, cerca anormalità nella
struttura etc.
•  Dopo ciò il tp pone i pollici sulla
superficie posteriore , proprio davanti
al trapezio, mentre indice e medio si
posizionano sull’aspetto anteriore
della costa e dello sterno.
• La tecnica: il tp spinge con i pollici sull’aspetto posteriore
della costa e ne valuta la resistenza; una costa bloccata in
inspirazione risulterà più resistente alla spinta caudale.
• Dopo ciò il tp chiede al pz di inspirare ed espirare mentre
accompagna il movimento costale durante le due fasi
respiratorie.
• Se una costa non si eleva in inspirazione , allora è bloccata
in espirazione. Viceversa se una costa non si abbassa in
espirazione, allora è bloccata in inspirazione .
PAZIENTE IN POSIZIONE PRONA LA GABBIA TORACICA

•  L a 2 ° c o s t a c o r r i s p o n d e
all’angolo scapolare
superomediale
 PAZIENTE IN POSIZIONE PRONA

•  Mentre all’angolo infero

mediale corrisponde la 8°
costa . Sono però sempre
punti di riferimento
indicativi variabili da
persona a persona.

Valutazione delle coste inferiori

 TEST DI MOBILITA’ LA GABBIA TORACICA

•  Con i test di mobilità si valuta

l ’ e l e v a z i o n e e
l’abbassamento della costa
durante gli atti respiratori
questo al fine di individuare il
movimento bloccato , se la
costa non si eleva in
inspirazione è una lesione in
espirazione , se non si abbassa
in espirazione è una lesione in
inspirazione
 Disfunzioni costali :
classificazioni
LA GABBIA TORACICA

•  Le disfunzioni costali possono essere inspiratorie o espiratorie . In

una lesione inspiratoria la costa sarà più in alto rispetto alla
controlaterale e si muoverà liberamente verso l’alto nel movimento
inspiratorio , ma non si porterà verso il basso nella fase espiratoria.
Il contrario si avrà se la costa è bloccata in espirazione .
•  Inoltre la disfunzioni possono essere individuali o di gruppo ,
primarie o secondarie ad una disfunzione vertebrale
•  Disfunzioni vertebro-costali dove disfunzioni primarie
del rachide dorsale comportano disfunzioni costali
secondarie;
•  Disfunzioni costo-vertebrali dove restrizioni degli
elementi che compongono la gabbia toracica, creano
disfunzioni nella regione dorsale.
•  Per questo è sempre utile valutare anche la mobilità vertebrale oltre
che costale .
 Disfunzioni costali
LA GABBIA TORACICA
•  La distinzione tra disfunzioni strutturali e respiratorie è , a mio
avviso alquanto artificiosa , perché comunque determinano della
ripercussioni respiratorie .
•  Le disfunzioni inspiratorie sono soprattutto legate a contratture
muscolari a tensioni miofasciali , quelle espiratorie sono invece
legate a traumi esterni .
•  Qualunque sia la causa la sintomatologia è caratterizzata da
dolore a volte dorsale che si irradia lungo la costa o più coste
per irritazione del nervo intercostale e che si esacerba nella fase
respiratorie opposta a quella della restrizione.
•  Ricordiamo che i rapporti con la catena simpatica gangliare
possono giustificare ulteriori sintomi di natura viscerale con una
elevata recrudescenza dolorosa . Le disfunzioni della 1° e 2° costa
per le connessioni vascolonervose che presentano possono
determinare sindromi dello stretto toracico superiore estendendosi
all’arto superiore corrispondente.
 Disfunzioni costali
LA GABBIA TORACICA

•  Nel caso di disfunzioni di gruppo in inspirazione la costa più bassa

del gruppo appunto , rappresenta lo starter della disfunzione , nel caso
invece di disfunzioni di gruppo in espirazione lo starter sarà la costa più
alta .
•  E’ possibile che ad una disfunzione in inspirazione si associ una ERS e
ad una in espirazione una FRS , ma queste sono solo delle indicazioni di
massima che vanno sempre verificate con l’esame palpatorio .
•  Altra considerazione a mio avviso importante , è data dal fatto che
spesso queste lesioni sono provocate e sostenute da tensioni muscolari
pertanto sono molto più utili le tecniche di trattamento miotensivo
anche in considerazione del fatto che spesso il paziente giunge alla
osservazione con forte dolorabilità e diventa davvero difficile effettuare
una manovra strutturale .
 Disfunzioni costali : terminologia

I vari autori usano diversi termini per descrivere le disfunzioni costali.

Alcuni dei termini comuni più in uso sono
coste anteriori o posteriori coste in posizione di inspirazione o
espirazione (disfunzioni della respirazione )
coste elevate o depresse coste ristrette nell’inspirazione o espirazione
(restrizione della respirazione)

NOTA BENE : A volte su alcuni testi si identifica una lesione o

disfunzione in espirazione una costa che non va in espirazione ovvero non
si abbassa , al contrario per la disfunzione in inspirazione . Come si vede
una definizione opposta a quella di lesione osteopatica
 TECNICHE STRUTTURALI
LA GABBIA TORACICA

•  1° COSTA DESTRA IN
ESPIRAZIONE

•  Diagnosi : la costa destra è più bassa

rispetto alla sinistra e non sale durante la
inspirazione
•  Paziente seduto con arto superiore sinistro
sul ginocchio sinistro dell’operatore ; con
la zona metacarpofalangea dell’indice della
mano destra prende contatto sulla parte
superiore della tuberosità costale , con
l’arto sinistro lateralmente al collo del
soggetto . Si induce una lateroflessione
destra e rotazione sinistra per detendere il
trapezio e consentire un miglior appoggio
sulla costa. Si esegue un thrust in direzione
caudale e mediale , verso l’anca sinistra del
soggetto.
 TECNICHE STRUTTURALI
LA GABBIA
TORACICA

•  2° COSTA DESTRA IN ESPIRAZIONE

•  Manovra identica alla precedente ,

l’operatore prende appoggio con il primo dito
sulla parte posteriore dela seconda costa .
•  L’operatore induce una lateroflessione destra
ed una rotazione sinistra della testa e del
collo , una traslazione del tronco verso
sinistra raggiungendo la barriera motrice .
•  Thrust in direzione mediale –anteriore verso
l’anca sinistra del soggetto
 TECNICHE STRUTTURALI

•  1° e 2° COSTA SINISTRA IN
INSPIRAZIONE

•  Paziente in posizione prona testa ruotata

verso destra ed in lateroflessione sinistra ,
l’operatore rivolto verso la testa del pz con
il pisiforme prende contatto con la parte
inferiore della tuberosità costale , alla fine
della espirazione esercita un thrust in alto
ed in avanti
 DALLA 3° ALLA 10 ° IN ESPIRAZIONE o IN
INSPIRAZIONE Correzione col paziente in posizione supina
LA GABBIA
TORACICA

•  Importante è la posizione del

primo dito a contatto con la
superficie superiore o inferiore
della costa a seconda della
disfunzione
 DALLA 3° ALLA 10 ° IN ESPIRAZIONE
Correzione col paziente in posizione
supina
•  DISFUNZIONE IN
ESPIRAZIONE
•  La costa è bloccata in basso ,
non va in alto nella fase di
inspirazione . Si posiziona il
paziente con l’avambraccio
omolaterale alla lesione
portando la mano sulla
spalla controlaterale.
•  Allora il bordo del primo
dito va posto al disotto del
collo costale esercitando un
thrust in direzione
superiore.
Variante come una ers a cui aggungere
una lateroflessione controlaterale
 DALLA 3° ALLA 10 ° IN INSPIRAZIONE
Correzione con il paziente in posizione
supina
LA GABBIA
TORACICA
•  DISFUNZIONE IN INSPIRAZIONE
•  La costa è bloccata in alto , non va in basso nella
fase di espirazione.
•  La posizione del primo dito sarà sulla superficie
superiore del collo costale ed il thrust sarà in
direzione caudale

Varianti come una frs – mano lungo il

bordo superiore della costa e con
lateroflessione omolaterale per portarla in
basso
 DALLA 3° ALLA 10 ° IN ESPIRAZIONE
Correzione col paziente in posizione
prona
•  Importante è la posizione del pisiforme a
LA GABBIA TORACICA
contatto con la superficie inferiore della costa
in disfunzione

•  DISFUNZIONE IN ESPIRAZIONE
•  La costa è bloccata in basso , non va in
alto nella fase di inspirazione .
•  Allora con una mano si stabilizza la parte
opposta alla costa in disfunzione
•  Con l’altra si pone il pisiforme sul bordo
inferiore costale esercitando un thrust in
direzione superiore.
•  Si può posizionare il paziente con l’arto
supreriore abdotto e fuori dal lettino
favorendo così lo spostamento laterale
della scapola .
varianti
 DALLA 3° ALLA 10 ° IN INSPIRAZIONE
Correzione col paziente in posizione
prona
•  PAZIENTE IN POSIZIONE PRONA
Importante è la posizione del pisiforme a TORACICA
LA GABBIA
contatto con la superficie superiore della costa

•  DISFUNZIONE IN INSPIRAZIONE
•  La costa è bloccata in alto , non va in
basso nella fase di espirazione .
•  Allora con una mano si stabilizza la parte
opposta alla costa in disfunzione
•  Con l’altra si pone il pisiforme sul bordo
superiore costale esercitando un thrust in
direzione inferiore.
Si può posizionare il paziente con l’arto
superiore abdotto e fuori dal lettino
favorendo così lo spostamento laterale
della scapola .
 Disfunzioni costali XI-XII COSTA IN
ESPIRAZIONE
•  Il soggetto in lateroflessione controlaterale alla disfunzione
•  Mano sul bordo costale ,l’altra a livello della SIAS .
•  Si esegue un thrust in direzione superiore (con la mano
cefalica ) , poiché la costa è bloccata in inferiorità ovvero in
espirazione
 Disfunzioni costali XI-XII COSTA IN
INSPIRAZIONE
•  Il soggetto in lateroflessione omolaterale alla disfunzione
•  Si esegue un thrust con la mano cefalica in direzione
inferiore poiché la costa è bloccata in superiorità ovvero in
inspirazione
 MANOVRE MIOTENSIVE PER LE
DISFUNZIONI COSTALI

•  In queste manovre viene utilizzata l’azione muscolare per

correggere le disfunzioni in inspirazione ed espirazione . Sono
innumerevoli le tecniche e le posizioni del paziente , qui di
seguito sono indicate le più comode per l’operatore e per i
pazienti.
 DISFUNZIONE IN ESPIRAZIONE I° - II° COSTA destra

•  Si utilizza l’azione dei muscoli scaleni

( anteriore e medio si inseriscono sulla I°
costa e quello posteriore sulla II ° costa )
che determinano una flessione omolaterale ,
inclinazione omolaterale e leggera rotazione
controlaterale soprattutto per lo scaleno
posteriore del rachide cervicale , ma
soprattutto sono dei muscoli inspiratori
pertanto la contrazione determina
l’innalzamento della I ° II° costa.
•  Paziente in posizione supina con
l’avambraccio omolaterale alla lesione sulla
fronte , l’operatore pone la sua mano
sinistra a cucchiaio col bordo superiore
dell’eminenza tenar sulla parte superiore
della tuberosità costale della I° o II° a
seconda della costa in disfunzione. Si chiede
al paziente una flessione /lateroflessione del
capo contrastata dall’operatore ; 3-5 secondi
di contrazione pausa , nuova barriera , nuova
contrazione .
•  Per la II° costa si inserisce una leggera
rotazione della testa ( 25 – 30 gradi )
poiché lo scaleno posteriore per l’inserzione
ai tubercoli posteriori di C4-C5-C6 hanno
una maggiore componente rotatoria.
 DISFUNZIONE IN INSPIRAZIONE I° -
II° COSTA

•  Paziente in posizione supina ,

operatore pone la mano
anteriormente sulla prima costa
con l’eminenza tenar ( molta
attenzione poiché è una zona
sensibile), con l’altra mano pone
la testa del paziente in leggera
lateroflessione controlaterale.
Nella fase di inspirazione con la
mano blocca il movimento della
costa nel movimento di
espirazione forza il movimento di
discesa della costa.

Queste tecniche che sfruttano il

movimento respiratorio possono
essere utilizzate per tutte le coste

Progressivamente si può
richiedere al soggetto una
lateroflessione isometrica
omolaterale
 DISFUNZIONE III° - IV° - V° COSTA IN
INSPIRAZIONE
MANOVRE MIOTENSIVE
•  Si utilizza la stessa tecnica vista per la prima e seconda costa col paziente in posizione
supina , si può richiedere al soggetto una contrazione isometrica del piccolo pettorale ,
bloccando sia il movimento della scapola che delle coste , come per allungamento del piccolo
pettorale . Varianti !!
DISFUNZIONE III° - IV° - V° COSTA IN ESPIRAZIONE
MANOVRE MIOTENSIVE

•  Si utilizza l’ azione del muscolo piccolo pettorale

che ricordiamo si inserisce al processo coracoideo
della scapola originando dalla faccia esterna e
margine superiore della 3°-4°-5° costa .
•  Posizione del paziente stessa della manovra vista
per la I- II costa , questa volta al soggetto si
chiederà di anteporre la scapola
 DISFUNZIONE DALLA VI° ALLA X° COSTA IN
ESPIRAZIONE
•  Si utilizza l’azione del gran pettorale ( e gran
dentato ). Paziente in posizione supina operatore
prende contatto con la mano con il bordo
superiore della tuberosità costale e chiede al
soggetto una contrazione isometrica del grande
pettorale portando il gomito verso l’alto verso
l’anca controlaterale, questo per le disfunzioni
fino alla VI ° costa
MANOVRE MIOTENSIVE
• Per le disfunzioni fino alla X ° si
richiede la contrazione isometrica del
dentato anteriore ( dalle prime dieci
coste al margine vertebrale della
scapola) , eleva le coste ( musc.
Inspiratorio ) porte in alto in avanti ed
in fuori la scapola
 DISFUNZIONE DALLA VI° ALLA X° COSTA IN
INSPIRAZIONE
MANOVRE MIOTENSIVE

•  Paziente in decubito supino , operatore pone l’eminenza tenar sulla costa interessata
sulla linea media ascellare ; con l’altra mano pone la testa del soggetto in flessione , nel
movimento di espirazione facilita la discesa della costa e ne blocca la risalita nella
inspirazione , pausa e guadagna la nuova barriera portando dolcemente la testa in
inclinazione controlaterale
•  Di solito
Disfunzioni
sono bloccate in basso , in
costali XI-XII COSTA
espirazione , per azione del quadrato dei LA GABBIA TORACICA
lombi
•  L’operatore posto dal lato opposto alla
lesione , con una mano afferra la spina iliaca
omolateralmente alla lesione e con l’altra Per una disfunzione in inspirazione la mano va
mano posizionata lungo il margine inferiore posta lungo il margine superiore della costa
della costa , esercita una certa pressione esercitando una certa pressione verso il basso ,
verso l’alto . Si invita il paziente a spingere favorendo quindi la discesa con la contrazione
l’ala iliaca contro la mano dell’operatore . del quadrato dei lombi
Tape inibitorio