A.O.

Citt della Salute e della Scienza di Torino

Presidi Molinette, Dermatologico San Lazzaro, San Giovanni Antica Sede

Manuale di Terapia Antibiotica Empirica

Reparti di Medicina, Chirurgia Generale e Urologia
C.I.O. C.A. Gruppo EBM

Versione 2 - giugno 2013

GRUPPO DI LAVORO
Nome S Angelini R Arcari P Baron P Cassolino F Cattel A Comba FG De Rosa F Ficara G Finotto Struttura di Appartenenza Medicina Interna 5 Medicina Interna 3 U Medicina dUrgenza DEA Chirurgia Generale dUrgenza e PS 1 Farmacia Geriatria e Malattie Metaboliche dellOsso U Ospedale Amedeo di Savoia Medicina Interna 5 Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie Percorsi Medici diagnostici Terapeutici Direzione Servizio di Integrazione Territoriale Medicina interna 4 U Urologia U Medicina dUrgenza DEA Chirurgia Generale 1 U Qualit, Risk Management e Accreditamento Medicina Interna 1 U SC Medicina Interna 2 U a ind. durgenza Qualit, Risk Management e Accreditamento Farmacia Medicina Interna 6 Microbiologia e Virologia U Igiene Ospedaliera e Valutazione delle Tecnologie Sanitarie Qualifica Coordinatore Infermieristico Dirigente Medico Dirigente Medico Dirigente Medico Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS Dirigente Medico Dirigente Medico, CIO, CA, AS Dirigente Medico ICI, CPSE

A Fissore E Franco V Gallo B Lillaz E Lupia G Mingrone R Mosso P Pasquero P Peasso I M Raciti F Re L Scaglione* R Serra C Silvestre

Dirigente Medico Infermiere Dirigente Medico Dirigente Medico Dirigente Medico, gr EBM Dirigente Medico Dirigente Biologo, gr EBM Dirigente Medico Dirigente Medico Dirigente Medico, gr EBM Farmacista Dirigente Medico, gr EBM Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS CIO, CA, AS, gr EBM,

* coordinatore Revisori dr F Marmont (SC Ematologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sulla Neutropenia febbrile dr L Besso (SC Nefrologia presidio Molinette) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Urinarie dr.ssa A Morgando, i dr A Marzano e R Pellicano (SC Gastroenterologia) hanno collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Addominali dr G Cadario (SC Allergologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sullAllergia ai -lattamici Revisione esterna prof F Menichetti e Dr Enrico Tagliaferri, reparto di malattie Infettive, Ospedale di Pisa

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

REPARTI DI MEDICINA E CHIRURGIA INDICE
Note per gli utilizzatori Legenda Note sulla terapia antibiotica Tabelle di terapia antibiotica empirica o Polmone o Sistemiche o Addome o Vie urinarie o Cute e Sottocute o Ossa e Articolazioni o Sistema Nervoso Centrale o Cuore o Profilassi endocardite o Infezioni CVC-correlate Dosaggo degli antibiotici Costi degli antibiotici pi frequentemente utilizzati

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Note per gli utilizzatori

Le indicazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico, combinando le indicazioni di questo documento con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In questottica il medico pu doversi discostare in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo. Deve essere sottolineato che i dati di sensibilit agli antibiotici del nostro ospedale possono aver determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da quelle proposte dai documenti internazionali. Per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci nei pazienti con pesi estremi e con insufficienza renale, soprattutto se molto grave (eGFR <10 ml/min, dialisi), si raccomanda di consultare il materiale informativo dei singoli farmaci, i consulenti nefrologo, farmacista e infettivologo.

Legenda
AMG= gentamicina o amikacina o tobramicina Amika= amikacina Amp/Sulb= ampicillina/sulbactam Amox/clav= amossicillina/clavulanato ATB= antibiotici Azitro= azitromicina Cino= ciprofloxacina o levofloxacina Cipro= ciprofloxacina Clinda= clindamicina Dapto= daptomicina eGFR= estimated Glomerular Filtration Rate* Ev= endovena FdR= Fattori di Rischio Genta= gentamicina IVU= infezione vie urinarie Levo= levofloxacina MDR= Multi Drug Resistant (bacteria) Metro= metronidazolo MRSA=S aureus meticillino-resistente MSSA=S aureus meticillino-sensibile Os= per os Pip/taz= piperacillina/tazobactam TMP/SMX=trimetoprim/sulfametossazolo Tobra= tobramicina Vanco= vancomicina

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NOTE SULLA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Allergia a penicillina: importante che il clinico bilanci il rischio di una reazione allergica con il rischio di non poter somministrare un farmaco efficace. Nei pazienti con storia di alllergia alla penicillina si consiglia 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2)laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3) se si rende necessario luso di un -lattamico valutare: se i test allergologici per penicilline sono negativi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione se I test allergologici per penicilline sono positivi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione previa effettuazione di test cutaneo e challenge graduale con la cefalosporina che si intende somministrare se I test allergologici per penicilline non sono stati effettuati in precedenza: a. si possono considerare a basso rischio soggetti con anamnesi di reazioni a penicilline avvenute > 10 anni fa e/o non di tipo IgE mediato (cio in assenza di orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea, ipotensione) e ritardate (>1 ora dallassunzione/somministrazione) e che hanno interessato esclusivamente la cute e di entit lieve (rash maculopapulare o morbilliforme). In questi soggetti il rischio di cross-reattivit con cefalosporine di terzaquarta generazione e con carbapenemici molto basso. b. In tutti gli altri casi (non a basso rischio) la somministrazione di carbapenemici o di cefalosporine di terza-quarta generazione deve essere preceduta da test allergoloci ed eventuale challenge graduale (in questo caso il consulto allergologico indispensabile) Allergia alle cefalosporine: viene consigliato questo approccio: nei pazienti con pregressa reazione IgE mediata si consiglia: 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2) laztreonam considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3)se si rende necessario luso di un -lattamico la somministrazione deve essere preceduta da test cutaneo e challenge graduale. nei pazienti con anamnesi di reazione ritardata la decisione va individualizzata in base alla tipologia della reazione (se reazione esclusivamente cutanea lieve di solito sufficiente cambiare la tipologia di -lattamico (ad es. un carbapenemico) (eliminerei la dicitura cefalosporina differente in quanto da nessuna parte abbiamo indicato le differenze strutturali delle cefalosporine) Note sulluso dei chinolonici: 1) non utilizzarli in gravidanza 2) in considerazione dellincremento delle resistenze di E. coli a questi antibiotici devono essere utilizzarti con precauzione come terapia antibiotica empirica nel sospetto di infezione da batteri Gram negativi; il rischio di resistenze ai Gram negativi aumenta nei seguenti casi: uso recente (ultimi 3 mesi), uso frequente di antibiotici, anziani, proveniente da lungodegenza/casa di cura, recente ricovero 3) informare il paziente del rischio didanno tendineo Note sulluso dei carbapenemici: i carbapenemici rimangono uno dei pochi antibiotici efficaci contro i batteri produttori di ESBL il loro uso indiscriminato sta determinando la selezione di ceppi resistenti; pertanto indispensabile razionalizzarne luso. Si propone di limitare il loro uso empirico a: 1) infezioni gravi (sepsi severa, shock settico) acquisite in ospedale o in pazienti con fattori di rischio per batteri MDR 2) su indicazione dellinfettivologo 3) nei pazienti con infezione grave recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam 4) nei pazienti con infezioni gravi e con pregresso esame colturale positivo per batterio sensibile solo ai carbapenemici.
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Note sulluso del metronidazolo: nelle infezione in cui si sospetti la coesistenza di batteri anaerobi (es infezioni addominali) lamossicillina/clavulanato, la piperacillina/tazobactam, i carbapenemici, e la tigeciclina danno uneccellente copertura verso gli anaerobi, rendendo inutile lassociazione con metronidazolo Trattamento delle infezioni da Stafilococco: 1) a parit di sensibilit, i -lattamici (cefazolina, ossacillina, ecc) sono pi efficaci dei glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina); la daptomicina ugualmente attiva su MSSA e MRSA 2) gli stafilococchi coagulasi negativi (S. epidermidis) costituiscono parte della normale flora batterica della cute; le emocolture positive per S. epidermidis rappresentano una vera batteriemia in meno del 20% dei casi; depongono per una vera batteriemia i seguenti criteri: positivit di pi emocolture entro 48 ore, crescita nel flacone aerobi e anaerobi, multiple culture positive per lo stesso batterio/stesso antibiogramma) 3) la batteriemia da S aureus deve essere trattata per almeno 2 settimane (se non viene identificato un focolaio sepsigeno o localizzazione metastatica) considerare sempre lecocardiogramma 4) la vancomicina rimane indicatanella maggior parte delle infezioni da MRSA, tuttavia anche in terapia empirica nei pazienti critici con sospetta infezione da MRSA del torrente circolatorio si pu considerare luso della daptomicina (battericida) e nei pazienti con polmonite da MRSA potrebbe essere utile luso di linezolid 5) in caso di infezione con germi resistenti alla vancomicina o quando la MIC per la vancomicina >1 o nei pazienti che non tollerano la vancomicina le alternative sono costituite da daptomicina, linezolid, tigeciclina o, meno frequentemente, teicoplanina Rischio di infezione da batteri ospedalieri o multi-resistenti (MDR): lidentificazione dei pazienti a rischio di avere uninfezione di batteri MDR permette di trattare in modo adeguato questi pazienti e di riservare luso di certi antibiotici a casi selezionati preservandone lefficacia. I seguenti criteri possono aiutare ad identificare i casi con un rischio aumentato di infezione da batteri resistenti: recente ricovero (ultimo mese) frequenti ricoveri o terapie antibiotiche immunosoppressione (farmaci es. steroidi, trapianto di midollo o di organo solido, HIV, neutropenia, recente chemioterapia) attuale ospedalizzazione >5-7 gg

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Misure per ridurre linsorgenza di resistenze misure di controllo delle infezioni: limplementazione delle misure di isolamento dei pazienti con infezione da MDR, il lavaggio mani, la corretta gestione dei CVC e dei CV, la rimozione dei cateteri inutili potrebbero prevenire il 30% delle infezioni nosocomiali segnalare terapie antibiotiche ed esiti colturali sulla lettera di dimissione: la conoscenza delle molecole antibiotiche utilizzate in un recente ricovero e la sensibilit degli isolati (in particolare in caso di batteri multi resistenti) permette una successiva scelta antibiotica razionale ed evita sia lutilizzo di molecole a spettro troppo ampio che linizio di terapie antibiotiche inefficaci limitare lutilizzo empirico dei carbapenemici. Lincremento del consumo di carbapenemici si associato allincremento di produzione di carbapenemasi tra le enterobatteriacee (es. KPC). Lutilizzo empirico (in assenza di dati microbiologici) dovrebbe essere limitato a: a) casi di infezione grave (sepsi severa, shock settico, insuff respiratoria) in pazienti con FdR per batteri resistenti/nosocomiali o che siano stati recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam b) su indicazione dellinfettivologo c) in pazienti con pregresso isolamento di batterio sensibile solo ai carbapenemici. limitare lutilizzo dei chinolonici. Luso dei chinolonici associato a: 1) aumento del rischio da batteri gram negativi produttori di ESBL 2) aumento del rischio di infezioni da batteri gram negativi resistenti ai chinolonici (compreso P aeruginosas) 3) colonizzazione o infezione da MRSA 4) aumento rischio di infezione da C difficile. Le resistenze ai chinolonici aumentano con let e nelle pazienti che hanno utilizzato chinolonici negli ultimi 90 giorni (soprattutto nellultimo mese) Luso empirico dovrebbe essere limitato a: a) pazienti con infezione delle vie urinarie, escluse le cistiti, senza fattori di rischio per resistenze ai chinolonici (et inferiore a 60 anni, senza recente uso di chinolonici) b) in terapia combinata con un -lattamico quando non pu essere utilizzato un aminoglicoside c) nei pazienti allergici ai -lattamici d) evitarne lutilizzo nei casi di cistite. Informare sempre il paziente del rischio di danno tendineo limitare uso delle cefalosporine a largo spettro (ceftriiaxone, cefotaxima, cefepima, ceftazidima). Luso delle cefalosporine associato a: 1) isolamento di enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) 2) comparsa di ceppi di enterobatteriacee produttrici di lattamasi a spettro esteso (ESBL) e acinetobacter resistente ai -lattamici 3) infezione da C difficile. Tra le cefalosporine di III e IV generazione, la cefepima quella che sembra indurre meno resistenze. ridurre la durata delle terapie antibiotiche. Prolungare le terapie non modifica la risposta clinica e aumenta il rischio di insorgenza di resistenze. Nella maggior parte dei pazienti una terapia antibiotica di 8 giorni sufficiente. Vi sono una serie di eccezioni in cui necessaria una terapia antimicrobica prolungata, es. endocardite batterica, osteomielite, alcune infezioni dei tessuti molli, lascesso polmonare. La decisione di sospendere la terapia antibiotica basata sul tipo di infezione e sui dati clinici (temperatura, frequenza, PAO, condizioni generali); un ulteriore supporto decisionale pu essere fornito dal dosaggio della procalcitonina, eseguito allinizio della terapia antibiotica e dopo 5 e 7 giorni di trattamento: lsi pu considerare la sospensione della terapia antibiotica se i livelli di procalcitonina dopo 5 e 7 giorni sono inferiori a 0,25 0,50 o si sono ridotti dell80-90%. semplificazione terapeutica (de-escalation): la semplificazione della terapia empirica quando si rendono noti i risultati microbiologici (emocolture, urocolture, colturali intraoperatori, pus/essudati) permette di eliminare antibiotici ridondanti, o di utilizzare alternative con uno spettro pi ristretto. In questo modo possibile ridurre lesposizione agli antibiotici e quindi le resistenze In PS limitare lutilizzo di antibiotici ad ampio spettro. Le terapie iniziate in PS vengono poi continuate nei reparti e diventa difficile, dopo 2-3 dosi di antibiotico, modificare la terapia. La prescrizione in PS deve seguire le annotazioni su riportate.
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Passaggio rapido alla terapia per OS: il passaggio rapido alla terapia per os deve essere considerato nei seguenti casi: 1) esiste un farmaco con uno spettro analogo, 2) il paziente sta migliorando clinicamente (febbre, Fc, Fresp) e migliorano i segni di infezione (PCR, PCT, conta bianchi), 3) il paziente stabile emodinamicamente, 4) il paziente pu assumere i farmaci per os, 5) il paziente ha un tratto gastrointestinale funzionante. Alcune note: I) Il passaggio alla terapia per os non deve essere preso in considerazione nei seguenti casi:endocardite, meningite, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli II) si consiglia la valutazione infettivologica nei seguenti casi: artrite settica, osteomielite, infezione di protesi, ascesso/empiema III) prestare attenzione ai pazienti che eseguono terapie EV a spettro molto ampio (carbapenemici, ecc) in cui pu essere difficile scegliere un trattamento per os adeguato Infusione prolungata: Nei pazienti con infezioni gravi o sostenute da batteri con ridotta sensibilit pu essere considerata linfusione prolungata limitatamente ai seguenti antibiotici: piperacillina/tazobactam 4,5 g infusi in 3 ore/ 6 ore cefepime 2 g infusi in 3 ore/ 8 ore meropenem 1-2 g infusi in 3 ore/ 8 ore. Stabilit degli antibiotici: gli antibiotici dovrebbero essere preparati al momento della somministrazione, alcuni antibiotici quali i carbapenemici, lamossicillina clavulanato e il cefepime si degradano molto rapidamente una volta ricostituiti (1-3 ore) Emocolture: ottenere sempre dei campioni per emocoltura prima di iniziare una terapia antibiotica parenterale. 1) Per la pulizia della pelle utilizzare clorexidina alcolica (>0,5%), o alcol o tintura di iodio; aspettare per permettere un contatto adeguato e lasciugatura della pelle. 2) Se i campioni sono ottenuti da un catetere venoso pulire con le medesime soluzioni e modalit il cono del catetere. 3) In caso di sospetta infezione del catetere venoso ottenere colture da vena periferica e catetere (identificare chiaramente le provette); in caso non sia possibile ottenere un campione da vena periferica, prelevare i campioni da 2 lumi del catetere venoso (se presenti) Coprocolture: nei pazienti che sviluppano diarrea durante la degenza le coprocolture sono generalmente inutili; le cause pi frequenti di diarrea nel paziente ricoverato sono costituite da virus, Clostridium difficile e farmaci (lattulosio, ticlopidina, metformina, omeprazolo, nutrizione entrale, ecc)

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Tabelle di terapia antibiotica empirica

Patologia/Note
POLMONITE1

I scelta

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

Fattori modificanti la scelta antibiotica nella polmonite comunitaria MRSA se shock settico/insuff. respiratoria e/o cavitazione e/o empiema: considerare laggiunta di linezolid o vancomicina Pseudomonas se BPCO grave/bronchiettasie e frequente uso di antibiotici/steroidi: utilizzare pip/taz o cefepima o merop/imip AMG
Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Polmonite comunitaria

Paziente dimesso da PS Giovane e Sano: Amox Azitro/Claritro Comorbidit: (Amox/clav + Azitro) o Levo Paziente ricoverato (Amp/sulb o Ceftriax) + Azitro os o ev

Paziente dimesso da PS Levo Paziente ricoverato Levo

Switch: (Amox/clav + Azitro/Claritro) o Levo Durata tot: 7 gg2

Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici/ricoveri)

Polmonite Ospedaliera Paziente non Critico

Levo3 ev Durata: 7-8 gg2 (Pip/taz o Cefep o Erta) (Linez o Vanco) (Aztreonam o Cefep)+ Levo ev Aztreonam + Chino3 + (Linez o Durata: 7-8 gg2 Vanco) Imip/Merop5 (Chino6 o AMG) + (Linez o Vanco) Levo os Pz. Critico e FdR per P aerug: Chino3 Aztreonam Cefep/Imip/Merop5 Switch: Levo o Amox/Clav Durata: 5-7 gg

Polmonite Ospedaliera Paziente Critico Imip/Merop + (Linez o Vanco) (Chino3 o (Insuff respiratoria acuta, AMG) shock settico) BPCO Riacutizzata4 Amox/Clav os o Amp/Sulb ev Considerare antibiotico Ceftriax ev se: volume escreato, Pz. Critico e FdR per P aeruginosas: Pip/taz purulenza e dispnea o se ventilazione meccanica Cefep

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Patologia

I scelta

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

ASCESSO Polmonare e EMPIEMA Pleurico Amp/Sulb o (Ceftriax + Clinda/Metro) (Clinda/Metro + Levo) o Moxi Switch: Amox/clav Levo

Acquisita in ospedale (> 5gg) o acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

Pip/Taz Vanco Cefep + Clinda/Metro Vanco Imip/Merop (recente uso di pip/taz o cefep/fallimento terapeutico) Vanco

Levo3 + Clinda/Metro Vanco Aztre/Cefep5 + Clinda/Metro Vanco Imip/Merop5 Vanco

Switch: Amox/clav Levo

Ascesso: considerare drenaggio percutaneo sempre valutazione chirurgo toraco polmonare se non risponde considerare broncoscopia. Durata terapia: sino a risoluzione o stabilizzazione radiologica della lesione Empiema: 1) sempre toracentesi, eseguire: colorazione di Gram/Micobatteri, PCR per micobatteri, colturale aerobi/anaerobi/micobatteri, esame citologico, pH, emocromo+formula, LDH, glucosio, prot. tot 2) considerare posizionamento drenaggio se pus o versamento voluminoso, ispessimento pleurico, sepimentazioni, pH< 7.20 o glicemia <60 mg/dl 3) sempre valutazione chirurgo toraco-polmonare. Durata terapia: 4-6 settimane - da valutare caso per caso Note 1) Nei pazienti ricoverati: antigeni urinari legionella/pneumococco, emocolture e colturale su escreato eventuale sierologia per micoplasma - se il decorso clinico favorevole, effettuare Rx Torace di controllo ambulatoriamente dopo 15 giorni dalla sospensione della terapia 2) considerare un allungamento della durata della terapia nei seguenti casi: a) Legionella/Micoplasma/pseudomonas/acinetobacter: 14 gg b) cavitazione/empiema/infezione metastatica (endocardite o meningite): 14 gg 3) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev 4) Eseguire colturale su escreato attenzione a colonizzazione: se il pz sta migliorando non modificare terapia 5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia

I scelta

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

SEPSI a partenza non definita non neutropenico

Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Paziente non Critico Paziente Critico (Shock settico) Paziente non Critico Paziente Critico (Shock settico)

(Amp/Sulb AMG) o Ceftriaxone (Pip/Taz o Cefep) + Vanco/Dapto AMG/Chino Pip/Taz o Cefepima o Ertapenem Merop/Imip + Vanco/Dapto AMG

Levo Chino1 + Vanco/Dapto Cefep/Imip/Mero2+Vanco/Dapto Aztreonam/Chino/AMG+ Vanco Cefepima/Ertapenem Aztr/Chino1+AMG+Vanco/Dapto Mero/Imip2 +Vanco/DaptoAMG

Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

SIRS = 2 di: T >38C o <36C - Fc >90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave = Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da sepsi (PAO <90 mmHg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione periferica. Note 1) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev 2) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia

I scelta

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os

Neutropenia Febbrile (Conta neutrofili <500 cell/mm3) Utile: NCCN vers. 1.2012 su www.nccn.org (registraz. gratuita) Consultare sempre oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc) Eseguire tampone rettale (ricerca KPC) nei pazienti neutropenici ricoverati Basso rischio1 Chino2 os + Amox/clav os Non utilizzare il trattamento per os se eseguita profilassi con chinolonici Pip/Taz3 o Cefep3 Considerare Mero/Imip se recente uso di Pip/Taz o Cefep o storia di ESBL (Pip/Taz3 o Merop/Imip) + AMG+ Vanco
Sepsi severa/Shock settico

Levo2 Cipro2 + Clinda Merop/Imip5 Aztreonam + AMG + Vanco Cipro3,4 + AMG + Vanco Merop/Imip5 + Vanco+AMG Aztreonam + AMG + Vanco Considerare antigungino

Vedi note su durata nella pagina seguente Vedi note su durata nella pagina seguente Vedi note su durata nella pagina seguente

Alto rischio

Considerare antifungino

Note 1) Basso rischio = nessuno dei seguenti a) comparsa della febbre durante ricovero b) emodinamicamente instabile o comorbidit significative c) insuff. renale (eGFR<30) o epatica d) neoplasia in progressione/non controllata e) neutropenia prolungata (7 gg) e grave (N100) f) polmonite o altra infezione complessa g) alentuzumab h) mucosite grado 3-4 oppure MASCC 21 per considerare terapia ambulatoriale devono anche essere assenti fattori che impediscano la terapia per os (nausea o vomito, mucosite) e ambulatoriale (problemi socio/assistenziali, impossibilit a controlli clinici) Alto rischio = uno qualsiasi dei criteri su elencati oppure MASCC <21 2) dosaggi: Ciprofloxacina 750 mg/12 ore o 500 mg/8 ore, Levofloxacina 750 mg/24 ore 3) dosaggi: Pip/taz: 4,5 g/6 ore Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev Cefepima = 2 g/8 ore 4) Non utilizzare se utilizzato in profilassi attenzione a resistenze 5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3 Variazione Farmaci Vancomicina se: Ovvia infezione del CVC - Colonizzazione da MRSA - Emocoltura positiva per batteri Gram positivi - Instabilit Emodinamica Infezione cute/sottocute Polmonite. Aminoglicoside: considerare la sua aggiunta nei pazienti con shock settico, polmonite Metronidazolo se: in corso cefepima/chinolonico/aztreonam e dolore addominale o TC addome suggestiva. Non se pip/taz o carbapenemico Antifungino sempre consulenza infettivologica: persistenza ipertermia >4-7gg gg, TC seni paranasali o torace suggestiva, emocolture positive, esofagite, papule, galattomannano positivo. Rischio elevato se: neutropenia prolungata, trapianto midollo, alte dosi steroidi Fattori di crescita (G-CSF, GM-CSF): considerare se polmonite, infezione fungina documentata, mancato miglioramento/instabilit clinica a 3-5 gg Gestione: vedi pagina seguente

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Gestione Dopo 4 gg rivalutazione: a) persistenza febbre ma altrimenti paucisintomatico e clinicamente stabile: neutropenia in risoluzione: non modificare trattamento anche se persiste ipertermia, sospendere antibiotico se conta neutrofila >500 cell/mm3 in almeno unoccasione e paziente apiretico per pi di 2 gg non prevista risoluzione neutropenia a breve: TC polmonare/seni paranasali, BAL (se TC positiva), TC addome/pelvi (se clinica suggestiva) galattomannano: bassa sensibilit ed elevata specificit (utile se positivo), falsi negativi se profilassi antifungina, falsi positivi in corso di -lattamici, eseguirlo almeno due volte in giorni diversi rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali, ripetere emocolture e colture di siti dubbi considerare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF) valutazione infettivologica e di oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc) Terapia anti-fungina: Assenti lesioni polmonari/seni paranasali, galattomanno negativo: fluconazolo (non critico, basso rischio), echinocandina Presenti lesioni polmonari e/o galattomannano positivo: voriconazolo o amfoter.B in attesa esiti esami b) persistenza febbre e instabile: valutazione di infettivologo e oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc) rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali,ripetere emocolture e colture di siti dubbi iniziare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF) imaging secondo clinica (TC Tor/Add/Pelvi/Seni paranasali), eventuale BAL se comparsa di lesioni polmonari, galattomannano (vedi su) allargare copertura a gram neg e pos resistenti (carbapenemicoAMG + vanco) iniziare anti-fungino (anfoter.B liposomiale, anfoter.B compl lipidico o voriconazolo) Durata Infezione non documentata (microbiologia o clinica): Trattare sino a quando il paziente apiretico da >24 ore e la conta neutrofila >500 cell/mm3 in almeno unoccasione. Se il paziente a basso rischio (MASCC 21) e aveva iniziato la terapia ev, la terapia pu essere proseguita per os. Infezione documentata (microbiologia o clinica): tessuti molli, polmonite, batteriemia: 10-14 gg batteriemia da S aureus e candida: 2 settimane dopo negativizzazione emocolture aspergillo: 12 settimane sinusite: 2-3 settimane Se il paziente, terminata la terapia antibiotica, rimane neutropenico e apiretico pu essere continuata la terapia in corso sino a conta neutrofila >500 cell/mm3 (anche per os) o pu essere sospesa la terapia e ripresa la profilassi con chinolonico

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ADDOME (infezioni biliari ed extra-biliari) Lieve (sepsi)

No perforazione Peritonite localizzata Peritonite diffusa 1 1 1

Grave (sepsi severa)

1 1 2

Molto grave (shock settico)

2 2 2

Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) No perforazione Peritonite localizzata Peritonite diffusa 2 2 2 2 2 3 2 3 3

I scelta 1 Amp/Sulb Ceftriaxone + Metro Pip/Taz Cefep + Metro + Vanco Imip/Merop Pip/Taz + Vanco AMG Imip/Merop + Vanco AMG
Considerare Fluco o Echinocandina Utile valutazione Infettivologica

Allergia a penicillina (v. pag 3) (Cipro + Metro) o Tige Erta2

Terapia os/Durata ev+os Amox/Clav o (Cipro + Metro) x 7 gg1

(Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco Solo ev per 7 gg1 AMG (Cefep2 + Metro + Vanco) o Imip/Merop1 (Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco + Solo ev per 7 gg1 AMG Imip/Merop2 + Vanco AMG
Considerare Fluco o Echinocandina Utile valutazione Infettivologica

SIRS = 2 di: T >38C o <36C - Fc >90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave = Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da sepsi (PAO <90 mmHg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione periferica.

*Considerare uso di Daptomicina o Linezolid (invece di Vancomicina) e Echinocandine (invece di Fluconazolo) se shock settico
Note 1) La durata dipende dal controllo chirurgico della fonte di infezione 2) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia ADDOME Varie Peritonite Batterica Spontanea (Cirrosi epatica)1 Emorragia da varici esof. Esofagite (candida) Gastroenterite comunit.3

I scelta Ceftriaxone FdR per MDR2 o fallimento terapeutico Pip/taz o Cefep Imip/Merop (pi grave o non risposta) Ceftriaxone (inizio 30' prima di EGDS) Fluconazolo 400 mg ev poi 100-400 mg

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os Cipro os/ev Aztreonam (profilassi con chino) Ertap/Imip/Merop6 Cipro (os o ev) Cipro o Amoc/clav x 7-10 gg

Cipro x 7-10 gg 2-3 settimane 5 gg 10-14 gg

Terapia antibiotica se grave4: Cipro o TMP/SMX Isolamento da contatto Sospendere gli antibiotici non essenziali isolamento contatto Metronidazolo (500 mg x3). Se pi grave5: Vancomicina (125 mg x4)

Colite da C. difficile

Forme complicate (shock,ileo, megacolon): vanco os/sng (500 mg x4) + vanco clistere + Metro ev I rec.: trattamento standard II rec.: Vanco 125 x4 (14gg) 125 x2 (7gg) 125 x1 (7 gg) 125/48 h per 30 gg

Eradicazione H. pilori

Terapia di 1 linea: PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Claritro 500 mg (1 co x2) oppure Metro 250 mg ( 2 co x2) per 10 giorni. Se fallimento: Terapia di 2 linea: 1) PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Levo 250 mg (1 co x2) per 10 giorni oppure 2) PPI (20 mg x2) + DeNol 120 mg (1 co x4) + Tetraciclina (minociclina 100 mg 1 co x2 o ambramicina 250 mg 2 co x2) + Amox 1 g (1 co x2) (oppure levo 250 mg 1 co x2, se non gi usata prima) Dopo 4 settimane dalla fine del trattamento eseguire ricerca dellantigene di HP su feci

Note 1) diagnosi: Neutrofili 250 cells/mm3 in ascite fare emocoltura+coltura ascite (flacone emocoltura) associare alla terapia antibiotica albumina (1,5 g/kg alla diagnosi, poi 1 g/kg al giorno 3) alla dimissione profilassi con TMP/SMX 1 co/24h o Norfloxacina 400 1 co/24h 2) FdR per MDR = Acquisita in ospedale (> 5gg) o in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) 3)coprocolture per: Clostridium diff/Shigella/Salmonella/Camplobacter/E coli 0157:H7 loperamide: no se sangue e solo dopo esclusione di E coli e Cl difficile. Parassitologico se diarrea > 7 gg 4) grave se: >6 scariche, febbre, tenesmo, sangue, paziente immunocompromesso o fragile - nei pazienti con sangue e senza febbre possibile l'eziologia da E coli O157:H7 e da alcuni non consigliata terapia antibiotica (potrebbe aumentare il rischio di sd. Emolitico-uremica) 5) GB>15000, aumento creatinina rispetto a basale, condizioni cliniche scadute 6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3
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Patologia CISTITE non Complicata1

I scelta TMP/SMX Nitrofurantoina o Fosfomicina Amox/Clav

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os TMP/SMX Nitrofurantoina Fosfomicina Neofuradantin 3-5 gg Fosfomicina 1 gg TMP/SMX 3 gg Amox/Clav per 7 gg

IVU e PIELONEFRITE2
Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

Si consiglia rivalutazione a Infezione non grave, et <50aa 3-5 gg per i pz con (AMG x1 o Ceftriax x1) poi Cipro3 os pielonefrite dimessi dal PS Se infezione pi grave o et >50aa: Ceftriaxone o Genta Amp Pip/taz AMG (shock settico)

Cipro3 os/ev Gentamicina Aztreonam Ceftriaxone/Carbapenemico5

Switch: Cipro3 Durata: 2 settimane almeno 3 settimane se lesioni ascessuali o pielonefrite bilat.

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) o presenza di CV, Pielostomia, Neovescica, Recente strumentazione o recente intervento chirurgico vie urinarie

Pip/Taz o Cefep o Ertapenem o AMG Imip/Merop + Vanco (recente uso di pip/taz o cefep/fallimento terapeutico/shock settico) PROSTATITE4

(Cipro3 o Aztreonam) AMG AMG Cefep/Imip/Merop5 Considerare aggiunta Vanco

Switch:Cipro3 Amox (valutare esami colturali) Durata: 7-10 gg, pu essere pi lunga se ascesso, stent, ecc Switch: TMP/SMX o Cipro (valutare sensibilit dei colturali) Durata: 4-6 sett

Non complicata, no FdR Virtualmente la causa di Non complicata, no FdR 3 quasi tutte le IVU basse nel Ambulatoriale:Cipro os o TMP/SMX os Cipro3 os/ev o TMP/SMX os maschio Ricoverato:Ceftriax/Cipro3 AMG 3-5 gg Ceftriaxone5 AMG 3-5 gg Se Critico o FdR: vedi su Se Critico o FdR: vedi su

Note 1)Trattare batteriurie e fungurie asintomatiche solo se: gravidanza, immunosopressione, interventi su vie urinarie 2)Si consiglia il ricovero se: maschi, donne in gravidanza, vomito, disidratazione, febbre elevata, sepsi; sempre EcoRV, considerare TC/RM 3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa 4) nei giovani considerare test per HIV e C. trachomatis, Ureaplasma spp e N. gonorrhoeae se pos: Ceftriaxone 250 mg x1, poi Doxi x 14gg 5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia CUTE E SOTTOCUTE Cellulite/Erisipela1

I scelta Ambulatoriale (Amox/clav o Cefalex)TMP/SMX2 Ricoverato (Cefaz o Amp/sulb) (TMP/SMX os)2 (Vanco se grave/non risposta)
Sbrigliamento/Fasciotomia

Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os Ambulatoriale Levo TMP/SMX2 Ricoverato Clinda Vanco2 (grave o non risposta)
Sbrigliamento/Fasciotomia

Switch: Amox/clav TMP/SMX o Doxi Levo TMP/SMX o Doxi Durata: 7-14 gg Switch: Amox/clav + Cipro + Linezolid Durata: variabile Infezione Moderata Switch: Amox/Clav TMP/SMX Durata: 7-14 gg Infezione Grave Switch: Levo + Metro (TMP/SMX o Linez) Durata: 2-3 sett Se osteomielite: Valutazione infettivo logo

Fascite necrotizzante3 (dolore +++, ecchimosi/ bolle, tossicit sist, consist. lignea, crepitii) Piede Diabetico3 lieve) essudato e segni di flogosi la cellulite (se presente) ha estensione <2cm intorno alla lesione ed superficiale moderata) come lieve pi: cellulite >2cm, linfangite, diffusione profonda, ascesso, gangrena, interessamento di muscoli, tendini, osso grave) come moderata pi: sintomi sistemici e/o instabilit

Clindamicina + (Piper/taz o Imip/Mero) + Dapto Infezione Lieve Amox/Clav Infezione moderata5 Amox/Clav os TMP/SMX Amp/Sulb o (Ceftriax + Metro) TMP/SMX o Vanco Infezione grave o non risposta [Pip/Taz o Erta o (Cefep+Metro)] + Vanco

Clinda + Dapto + (Cipro o Aztreonam o Imip/Mero6 ) Infezione Lieve Levo Infezione moderata5 Levo + metro TMP/SMX Clinda + Cipro os/ev Ceftriax6 + Metro TMP/SMX Infezione grave/non risposta [(Aztreonam/Chino + Metro) o Imip/Merop6]+ Vanco

Note 1)Trattare edema (sollevare arto, calze elastiche), trattare intertrigo (applicazione topica di:Terbinafina 1%, Ketokonazolo 2% Clotrimazolo 1% per 2-4 settimane); se recidive frequenti considerare profilassi (benzatil penicillina/30 gg o Amossicillina). Nei pz ricoverati: emocolture, Colturali di bolle e pus considerare eco se dubbio ascessi (drenare) 2) se cellulite purulenta (drenaggio o essudato purulento) o se assenza di risposta alla -lattamina aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX o Doxi o Vanco) 3) TC senza m.d.c. pu essere utile per fare la diagnosi ma non deve ritardare lintervento chirurgico; la terapia antibiotica da sola insufficiente 4)Sempre colturali: le colture profonde sono le migliori (biopsia/curettage base ulcera/aspirazione ascessi), evitare i tamponi superficiali - Rx ed eventuale RM per osteomielite doppler e valutazione chirurgo vascolare, valutazione chirurgica e specialista piede diabetico - evitare il carico 5) Se assenza di risposta o positivit dei colturali aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX os o, nei casi pi gravi, Vanco ev) 6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia
1

I scelta
2

Allergia a penicillina (v. pag 3)

Terapia os/Durata ev+os

SPONDILODISCITE E ARTRITE SETTICA

Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

Ceftriaxone Vancomicina Considerare (Pip/Taz o Cefep) + Vancomicina se shock settico

Cipro3 + Vancomicina

Concordare con infettivologo Durata: 6 settimane per Spondilodiscite 4 settimane per Artrite settica

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

(Pip/Taz o Cefep) + Vancomicina Considerare Imip/Merop + Vancomicina se recente uso Pip/Taz o Cefep. o se shock settico

Cipro3 + Vancomicina Aztreonam + Vancomicina Ertapenem4 Vancomicina Imipenem/Meropenem4 Vancomicina

Note 1)Diagnosi:RM, se non possibile->scintiTB emocolture e biopsia TC guidata prima di iniziare terapia; se non risposta ripetere biopsia considerare ecocardiogramma se si isola un batterio gram positivo, in caso di batteriemia e in caso di cardiopatia 2) Sempre artrocentesi: LDH, GB, glucosio, colturale, ricerca cristalli (reumatologia) 3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa 4) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia MENINGITE
1

I scelta

Allergia a penicillina (v. pag 3) CONTATTARE SEMPRE INFETTIVOLOGO Adulto precedentemente sano

Terapia os/Durata ev+os

Ceftriaxone 2g x2 + Desametasone2

Meropenem4 2g/8h + Desamet.2 Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo

Neisseria meningitidis = 7 gg Haemophilus influenzae 7 gg Streptococcus spp. = 1014 gg Gram-negativi = 21 gg Listeria monocytogenes 21 gg

Immunocompromesso/Defedato/Etilista/>60 aa Ceftriaxone 2g/12h + Ampicillina 2g/4h + Meropenem4 2g/8h + Desamet.2 Desametasone2 Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo Post-chirurgica (neuroCH, ORL), Trauma, Infezione di shunt ventricolo-peritoneale4 (Cefepima 2g/8h o Mero 2g/8h) + Vancomicina3 Vancomicina3 + Meropenem4 Se si ritiene impossibile luso di un -lattamico consultare linfettivologo
Note 1) Emocolture quindi eseguire puntura lombare (PL) e iniziare antibiotico e desametasone; se la PL non pu essere eseguita subito, iniziare comunque la terapia. Aumentano la probabilit di meningite batterica: procalcitonina >0,5 (siero) - aumento proteinorrachia - glicorrachia<40 mg/dl o glucosio LCR/Siero <0,4 - lattato (LCR) 3,5 leucociti >1000 con N 80-90%. Attenzione se eseguito dopo terapia antibiotica 2) Desametasone = 0,15 mg/kg/6 ore x4 gg iniziare prima o contemporaneamente alla somministrazione dellantibiotico 3) Dosaggio Vancomicina = 7,5 mg/kg x4 (max 3 g/die), preceduta da dose di carico di 15 mg/kg. Concentrazioni basali =15-20 mcg/ml 4) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia ENDOCARDITE

I scelta

Allergia penicillina (v. pag 3)

Terapia os/Durata ev+os

Sempre valutazione di infettivologo e cardiochirurgo

Pazienti stabili e non complicati (no emboli, assenza di grave disfunzione valvolare, assenza di disturbi di conduzione) Se possibile attendere i risultati delle emocolture (fino a 48-72 ore) Se il paziente gi in terapia si consiglia, se possibile, la sospensione della terapia antibiotica per 3-7 gg e quindi ripetere le emocolture e poi iniziare la terapia antibiotica empirica Terapia Empirica Valvola nativa Uso di droghe ev Valvola artificiale di qualsiasi tipo, anelli per valvuloplastica, patches intracardiaci e shunts Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h Genta 1 mg/kg/8h Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 mg/kg/8h 4-6 settimane (gentamicina per 2 settimane) solo ev Consultare infettivologo (gentamicina per 2 settimane)

Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h Vanco1 15 mg/kg/12h + 4-6 settimane (gentamicina per + Rifampicina2 300 mg/8h os/ev Genta Genta 1 mg/kg/8h + Rifampicina2 2 settimane) solo ev 1 mg/kg/8h 300 mg/8h os/ev

Per il trattamento specifico vedi le linee guida ESC (European Heart Journal 2009; 30: 23692413)
Emocolture: a) nei pazienti non critici eseguire 3 set a distanza di 6 ore b) nel pz critico prelevare 2 set unora prima di iniziare la terapia antibiotica c) ripetere le emocolture se il pz ha ancora febbre a 7 gg d) modificare la terapia sulla base dei risultati delle emocolture e) la durata della terapia si calcola a partire dal primo set di emocolture negativo f) in caso di negativit delle emocolture eseguire sierologia per Coxiella, Bartonella e Brucella Note 1) Mantenere livelli basali di 15-20 mcg/mL una volta pervenuto lesito degli esami colturali, se possibile, sostituire con -lattamico 2) Rifampicina: molti autori preferiscono utilizzarla in monosomministrazione (10 mg/kg/24 ore)

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PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA

Condizioni ad Alto Rischio Pazienti con protesi valvolari biologiche o meccaniche o portatori di altro materiale protesico cardiaco (es riparazioni di cardiopatia congenita) Pazienti con pregressa endocardite infettiva Patologie congenite cianogene complesse (es tetralogia di Fallot) Condizioni a Rischio Moderato Prolasso mitralico con insufficienza valvolare o importante ispessimento dei foglietti Patologia valvolare reumatica o degenerativa Cardiopatia congenita non cianogena (escluso difetto del setto atriale tipo 2) Cardiopatia ipertrofica ostruttiva

Procedure diagnostiche e terapeutiche per le quali i pazienti a rischio devono ricevere la profilassi: Odontoiatriche: indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione tartato e in generale se vi la manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale Tratto respiratorio: non indicata per broncoscopia; indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione della mucosa (tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi) Gastroenterologiche: non indicata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale; indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su vie biliari Tratto genitourinario: indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia prostatica Cute, strutture cutanee o tessuto muscolo scheletrico: indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso) Procedura Odontoiatriche, Tratto respiratorio, Esofago Gastroenterologiche e Genitourinario Pazienti ad alto rischio Pazienti a rischio moderato Cute, strutture cutanee, tessuto muscolo scheletrico Ampicillina 2 g ev + Genta 1,5 mg/kg Amossicillina 1g po 6 ore dopo Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Cefazolina 1 g ev Vancomicina 1 g ev + Genta 1,5 mg/kg Vancomicina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Vancomicina 1 g ev 19 Antibiotico Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Allergia a penicillina Singola dose 30-60 minuti prima della procedura Clindamicina 600 mg po/ev Azitromicina o Claritromicina 500 mg po

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Se il paziente gi in terapia antibiotica l'antibiotico deve comunque essere somministrato 30-60 min prima della procedura INFEZIONI CVC-CORRELATE Diagnosi Eseguire sempre le emocolture sia dal CVC che da vena periferica (le emocolture da CVC hanno unelevata frequenza di falsi positivi) Identificare la sede del prelievo (CVC o vena periferica) sul flacone da emocoltura Se le emocolture sono positive, ripetere le emocolture dopo 72 ore di trattamento Quando si rimuove un CVC, se c il sospetto di infezione o se linfezione definita, eseguire le colture della punta Se vi materiale purulento sul sito di inserzione, eseguire un tampone Nei pazienti portatori di CVC utilizzare sempre il colturale quantitativo (Isolator): Interpretazione: Un rapporto > 5 tra il numero di UFC/ml ottenute dalla coltura del prelievo da catetere e da quella del prelievo periferico ritenuto significativo di setticemia correlata a catetere Non tutti gli episodi febbrili in un pz portatore di CVC indicano uninfezione del CVC Batteriemia CVC-correlata: o Isolator CVC/periferico >5 o se CVC rimosso: isolamento del medesimo germe da colturale della punta e da emocoltura da vena periferica Aumentano la probabilit di batteriemia CVC-correlata: infezione clinicamente evidente del CVC, assenza di altre cause, batteriemia da S aureus, S epidermidis o Candida Se coltura da CVC positiva ed emocolture da vena periferica negativa possibile una contaminazione del CVC ripetere emocolture Rimozione CVC Nella maggior parte dei pazienti portatori di CVC con febbre, il CVC pu essere inizialmente mantenuto Considerare la rimozione del CVC se: (nel dubbio consultare specialista infettivologo, soprattutto per i CVC tunnellizati o con Port) o Sepsi grave/Shock settico e infezione sospetta o documentata e assenza di altre cause di sepsi o Febbre e arrossamento sulla sede di inserzione o purulenza sul sito di inserzione o Infezione del tunnel o del port o Endocardite o infezione metastatica (es. osteomielite, artrite) o Persistenza di positivit delle emocolture dopo 48-72 ore di terapia antibiotica appropriata o Infezione del CVC non tunnellizzato (es Hohn, Arrow) da S aureus, Candida, Gram neg, Enterococcus, micobatteri se S epidermidis , si pu tentare di salvare CVC o Infezione del CVC tunnellizato (es. Groshong) da S aureus, Candida, P aeruginosas, micobatteri - se S epidermidis o Enterococcus, si pu tentare di salvare il CVC o Considerare la rimozione del CVC se infezione e presenza di materiale protesico endovascolare (graft vascolari, valvole artificiali, pace-maker) (controllare) Nellimpossibilit di rimuovere CVC:
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o Infondere antibiotico attraverso CVC e utilizzare antibiotic lock therapy INFEZIONI CVC-CORRELATE Terapia Empirica Allergia a penicillina (v. pag 3) Vancomicina (Pip/Taz o Cefepima)1 Fluconazolo2 Vancomicina - se recente uso Pip/Taz o Cefep o shock settico: Merop/Imip Aztreonam o Amikacina - se recente uso di fluconazolo (profilassi) usare echinocandina Imipenem/Meropenem3
Note 1) laggiunta empirica di un antibiotico verso i batteri gram neg dovrebbe essere considerata nei seguenti casi: neutropenia, sepsi con ipotensione/compromissione dorgano, pregresse infezioni da gram neg

2)considerare uso empirico di fluconazolo se: nutrizione parenterale totale, uso prolungato di antibiotici a largo spettro, neoplasie ematologiche, trapianto, CVC femorale, colonizzazione con candida 3) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3 Lock-Therapy Lasciare in sede per almeno 12 ore (es notte) e se possibile non utilizzare CVC rimuovere la soluzione prima delluso del CVC diluire antibiotico con SF o soluzione di eparina Concentrazioni per lock therapy usare 2-5 cc della soluzione: Vancomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml Durata della Terapia Emocoltura da CVC/coltura punta positiva e emocoltura da vena periferica negativa: possibile contaminazione del CVC; ripetere emocolture. Se isolamento di Candida o S aureus considerare rimozione CVC e 7 gg di terapia antibiotica - consultare infettivologo Infezione CVC-correlata da S epidermidis: Non tunnellizzati rimuovere CVC e terapia x 7gg oppure mantenere CVC e terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 gg Tunnellizzati: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni rimozione seguita da terapia per 10-14 gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia Infezione CVC-correlata da S aueus: rimuovere CVC e trattare per almeno 4 sett (possibile 2 sett se 1) non immunocompromesso o diabetico 2) assenza di materiale protesico endovasc. 3) risoluzione febbre in 72h) TEE dopo 5-7 gg se persistenza ipertermia o positivit emocolture Infezione CVC-correlata da Enterococcus: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 7-14 giorni - rimozione e terapia per 7-14gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia Infezione CVC-correlata da Gram neg: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati Rimuovere CVC e terapia antibiotica sistemica per 7-14 gg; se impossibile rimuovere CVC: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni Infezione CVC-correlata da Candida: rimuovere CVC e trattare per 14gg

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Presenza di complicanze (osteomielite, flebite settica, endocardite): rimuovere CVC,trattare per 4-6 settimane, infettivologo

DOSE NORMALE E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE

I dosaggi dei farmaci sono tratti dai foglietti informativi dei farmaci e dalla valutazione di altre fonti (John Hopkins ABX Guide, LexiComp consultato da Up to Date, Sanford guide to antimicrobial therapy, RCP banca dati CODIFA, The renal drug handbook - third ed UK Renal Pharmacy Group). In caso di dubbio (pazienti con pesi estremi, insufficienza renale severa, uso di combinazioni nefrotossiche, ecc) si consiglia di consultare uno specialista (farmacista, nefrologo, infettivologo)

NOTE BETALATTAMICI Amossicillina (PO) Amox/clav (PO) Amp/sulb (EV) Ampicillina (EV) Oxacillina (EV) Penicillina G (EV) Piperacillina/taz (EV)

Dose Normale (eGFR > 50) 500 mg/8h 1 g /12-8h 1.5 - 3 g /8-6h 1 - 2 g /4-6h 2 g /4-6h 2 - 4 MU /4h 2,25-4.5 g /8-6h

eGFR 30 - 50 500 mg /8h 1 g /12-8h 1.5 - 3 g /8 1-2 g /6-8h No variazioni 2-3 MU/4h eGFR 20-40 Dose max 4.5 g /8h Altern. 2,25 g/6h 1 g /8h 1 2 g/8 h 1-2 g /24h 1 - 2 g /12h 1 - 2 g /24h 2 g /12h

eGFR 10 30 500 mg /12h 250-500 mg /12h 1.5 - 3g /12h 1 - 2 g /8-12h No variazioni 2-3 MU/4h eGFR <20 Dose max 4,5 g/12 h Altern.2,25/8h 0,5-1 g /12h 0,75 g/12 h 1-2 g /24h 1 - 2 g /24h 0,5-1 g /24h 2 g /24h

Controllare AST-ALT Endocardite e meningite: 2 g/4h I scelta per MSSA Monitorare GB e AST-ALT-Creat Endocardite: 4 MU/4h Considerare infusione estesa (4 infusioni da 4 ore) se MIC 16-32 mg/L II scelta per MSSA Dose 2 g /12h per meningite Dose empirica e MIC 4 mg/L Dose 2 g /8h se: neutropenia, meningite, MIC 8-16 mg/L Nota: nei pz con insuff renale aumenta il rischio di epilessia Dose 2 g /6h se: neutropenia e meningitie

Cefazolina (EV) Cefuroxima (EV) Ceftriaxone (EV) Ceftazidima (EV) Cefepima (EV)

1-2 g /8 h 1 2 g/8 h 1-2 g /24h 1 - 2 g /8h 1 - 2 g /12h 2 g /8h

Aztreonam (EV)

1 - 2 g /8-6h

1 - 2 g /8-6h

2 g x1, poi dimezzare la dose

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NOTE AMINOGLICOSIDI Monodose2 Monitorizzare livelli basali/4 gg Tre somministrazioni Se sinergia o IVU: 1 mg/kg/8h Se infez. grave dose di carico: 2 mg/kg Monodose2 Monitorizzare livelli basali/4 gg Tre somministrazioni

Dose Normale1

Ridotta funzione renale

Gentamicina (EV) Tobramcina (EV)

Sconsigliata 5-7 mg/kg/24 h 3 Livelli basali <0,5 GFR>60: - eGFR 40-60= /12h eGFR 20-30= /24h 1-1,5 mg/kg/8h eGFR 10-20= /48h - Livelli basali3 <2 mcg/ml - Livelli picco4 5-9 mcg/ml

Sconsigliata 15 mg/kg/24h 3 Amicacina (EV) Livelli basali <2,5 GFR>60: eGFR 40-60= /12h e GFR 20-40= /24h - eGFR <20= 5 mg/kg/8h dose carico poi monitorizzare livelli - Livelli basali3 5-10 mcg/ml - Livelli picco4 20-30 mcg/ml 1)Per il dosaggio degli aminoglicosidi utilizzare il Peso Ideale o il Peso Corretto 2) Non usare Monodose se: funzione renale instabile, GFR<60, endocardite,meningite,edema 3) Dosare prima della somministrazione 4) Dosare 30 min dopo fine somministrazione Pazienti Non Obesi Pazienti Obesi (Peso >30% rispetto al Peso Ideale) Utilizzare il Peso Ideale a meno che il Peso Attuale sia inferiore Utilizzare il Peso Corretto: Peso Corretto = Peso Ideale + 0.4 x (Peso Attuale Peso Ideale) Altezza in cm 150 155 160 165 170 Maschi Peso Ideale in kg 50 54 58 61 65 Femmine Peso Ideale in kg 50 53 55 57 60 Altezza in cm 175 180 185 190 195 Maschi Peso Ideale in kg 69 72 76 80 84 Femmine Peso Ideale in kg 62 65 67 70 72

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NOTE CARBAPENEMICI Monitorare Crea; MIC 2 mg/L - Dose 2 g /8h se: meningite, MIC 4 mg/L, obesi,grave - Considerare infusione estesa se MIC 816 mg/L (consultare infettivologo) - Ridotto rischio epilettogeno rispetto a imipenem - Infez gravi 50 mg/kg/die (max 4 g/die) - Non usare se meningite - Rischio di crisi epilettiche sopratutto se anziani, anamnesi o riduzione funzione renale considerare meropenem Non agisce su Pseudomonas - Ottimo assorbimento PO ma antacidi, latte, ferro,e sucralfato assorbimento - Rapido switch ev-os - Attenzione a tendinite (anziani, steroidi, trapiantati) - Rischio crisi epilettiche - se infezione grave = 750 mg/24 ore Vedi levofloxacina Se infezione grave = 400 mg/8 ore ev

Dose Normale (eGFR > 50) 1 g/8h 2 g /8h

eGFR 30 - 50

eGFR 10 - 30

1 g /12h 2 g /12h

0,5 g /12h 1 g /12h

Meropenem (EV)

Imipenem/Cilast

eGFR>70 0,5 g/8-6h Inf grave: 1 g/8-6h

eGFR 30-70 0,5 g/8-6h

eGFR 20-30 0,5 g/8-12 h eGFR <20 0,25-0,5 g/12h

Ertapenem CHINOLONICI

1 g/24h 250-750 mg /24h Se infezione grave: 750 mg/24h

1 g/24h Se 500 mg: 500 mg x1 poi 250 mg/24h Se 750 mg: 750 mg x1 poi 750 mg/48 h 250-500 mg/12h 200-400 mg/12h

0,5 g/24h Se 500 mg: 500 mg x1 poi 250 mg/48h Se 750 mg: 750 mg x1 poi 500 mg/48 h 250-500 mg/24h 200-400 mg/24h

Levofloxacina (PO/EV)

Ciprofloxacina (OS) Ciprofloxacina (EV)

500-750 mg/12h 400 mg/8-12h

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NOTE Anti-MRSA Vancomicina (EV)

Dose Normale (eGFR > 50) 15 mg/kg/12h Utilizzare Peso Ideale e Peso Corretto (vedi Aminoglicosidi) 125 mg/6h PO (vedi tabella C difficile) 6-12 mg/kg /24h

eGFR 30 - 50

eGFR 10 - 30

Vancomicina (OS) (Maxivanil, ecc) Teicoplanina (EV,IM)

Linezolid (EV) Linezolid (OS) Daptomicina

- Farmaco di I scelta per MRSA - Monitorare Crea, Emocromo - Monitorare livelli basali: 10-20 /mL. - Massimo 2g/die, Infondere in 60 min II scelta per colite da C difficile (I scelta se infezione grave) - Sempre dose di carico: 6-12mg/kg x 3 dosi (separate di 12 h) - Monitorare Crea, Emocr e livelli basali: <10-20 /mL dopo 3 gg - Utile per monosomministrazione (terapia domiciliare) Monitorare Hb, PLTs, ac lattico Monitorare CPK/7gg Non usare per polmonite Dose Infezioni cutanee: 4 mg/kg Dose Batteriemia/Endocard. dx: 6 mg/kg Durante terapia pu aumentare MIC -Attiva anche contro gram negativi (esclusi pseudomonas e proteus) e anaerobi - Non usare se batteriemia

15 mg/kg/24h

15 mg/kg/48-96h (in base a livelli basali) No variazioni 6 mg/kg/48h

No variazioni 6-12 mg/kg/48h

600 mg/12h 400-600 mg/12h 4 mg/kg/24h 6 mg/kg/24h

No variazioni No variazioni No variazioni

No variazioni No variazioni 4 mg/kg/48h 6 mg/kg/48h

Tigeciclina

100 mg x1 poi 50 mg/12 ore

No variazioni

No variazioni

MACROLIDI Azitromicina (OS/EV) Claritromicina (OS,EV) - Attenzione alle interazioni con altri farmaci (inibisce CYP3A) - Diluire in 250 cc

500 mg /24h

500 mg /24h

500 mg /24h

500 mg/12h

500 mg/12h

500 mg/24h

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NOTE CLINDAMICINA E METRONIDAZOLO Clindamicina (EV) Metronidazolo (EV, PO) Metronidazolo (OS) Trimetoprim/sulfa Trimetoprim (TMP)/ sulfametossazolo (SMX) Nitrofurantoina e Nitrofurantoina Fosfomicina

Dose Normale (eGFR > 50)

eGFR 30 - 50

eGFR 10 - 30

Ridurre dosaggio in caso di insufficienza epatica Rischio crisi epilettiche Farmaco di I scelta per infezione intestinale da clostridium difficile Monitorare Crea, GB, PLTs, K+,AST/ALT Fiale 80 mg TMP/400 mg SMX Compresse 160 mg TMP/800 mg SMX Fosfomicina Solo per cistite Controindicata se deficit di G6PD Solo per cistite

600-900 mg/8h 500 mg /8-12h 250 mg/6h 500 mg/8h 5 mg/kg /6h (basata su TMP) 1 cpr/12 h 50-100 mg/6 ore 3 g (1 bustina) ripetibile dopo 24h

No variazioni No variazioni No variazioni

No variazioni No variazioni No variazioni

No variazioni 1 cpr/12 h

eGFR 15-30 50% della dose 1 cpr/24 ore

Controindicata Assenza di dati

NOTE
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Dose Normale

eGFR 30 - 50

eGFR 10 - 30 26

(eGFR > 50) ANTIFUNGINI Azoli Fluconazolo Infezioni gravi ev: 800 mg/24h ev poi 400 mg Esofagite ev/os: 200 mg poi 100 mg/24h Attivo su Candida, Istoplasma e 6 mg/kg/12h x2 poi 4 Coccidioidomicosi, Aspergillo mg/kh/12 ore Epatopatia: Poco attivo su Zigomiceti Child A-B carico Attenzione alle numerose interazioni, verificare la terapia in corso, pu essere normale, poi dose Child C: evitare necessario monitorare livelli di alcuni farmaci (es. tacrolimus, ciclosporina) Infondere in 1-2 ore Biodisponibilit per os >95% >40kg 400 mg/12h x2 Nelle infezioni gravi preferire ev poi 200 mg/12h <40kg 200 mg/12h x2 poi 100 mg/12h Epatopatia: vedi su Attivo su Candida, Istoplasma e Coccidioidomicosi, Criptococco Non attivo su Aspergillo e Zigomiceti Monitorare transaminasi Utile dose test Utile premedicazione (idrocortisone, FANS/paracetamolo, antistaminici) per reazioni infusionali (febbre, brividi) Monitor creat, K+,Mg+, Ca++ Attivo su Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus e Blastomyces Dose di carico invariata, poi dimezzare la dose

Voriconazolo ev (Vfend)

Se possibile non somministrare ev valutare rischio/beneficio, monitorare creatinina e passare a somministrazione per os appena possibile Pu essere somministrato per os (ottima biodisponibilit)

Voriconazolo os

Amfotericina Complesso Lipidico (Abelcept)

5 mg/kg/24h

Liposomiale (AmBisome)

3 mg/kg/24h ( empirico in neutropenico) 5 mg/kg/24h (neutropenia >10gg, infezione fungina, instabile)

NOTE
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Dose Normale

eGFR 30 - 50

eGFR 10 - 30 27

(eGFR > 50) ANTIFUNGINI Echinocandine Caspofungina flaconi da 50 e 70 mg Attivo contro Candida spp e Aspegillus Carico: 70 mg/24h spp Mantenim: 50 mg/24h Monitor AST,ALT (sptto se ciclosporina) (70 mg se peso>80 kg) Riduce livelli di tacrolimus Attivo contro Candida spp e Aspegillus spp Monitor AST,ALT Carico: 200 mg/24h Mantenim: 100 mg/24h No variazione se insufficienza renale Se danno epatico: No variazioni dose di carico Ridurre dose di mantenimento se ChildPugh >7 (35 mg/24h) No variazione se insufficienza renale No variazione se danno epatico

Anidulafungina

Costo degli antibiotici per terapia giornaliera

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Prontuario Antibiotici e Chemioterapici AOU S Giovanni Battista (Aggiornato 12/2012) Ampicillina 2,64-14 /die Meropenem 12,9-38,6 /die Teicoplanina Amox/clav (EV) 3,8-6 /die Imipenem/Cilast 16,3-32,7 /die Linezolid Amp/sulb 1-7 /die Ertapenem 39,7 /die Daptomicina Oxacillina 1,5-9 /die Azitromicina (EV) 9,3 /die Tigeciclina Penicillina G 7,3-9,7 /die Claritromicina (EV) 14,3 /die Vancomicina (EV) Piperacillina/taz 6,7-9,8 /die Clindamicina 0,9-1,9 /die Cefazolina 2-4 /die Amikacina 0,9-1,3 /die Cefuroxima 4,7-9,5 /die Tobramicina 7,6-10,1 /die Ceftriaxone 0,58-2,2 /die Gentamicina 0,9-1,2 /die Ceftazidima 0,8-5,6 /die Ciprofloxacina (EV) 1-3 /die Cefepime 3,5-14 /die Levofloxacina (EV) 10,2-20,4 /die Aztreonam 25,8-68,8 /die Metronidazolo (EV) 0,9-1,8 /die Antifungini Fluconazolo ev 1,5 2,9 /die Caspofungina Voriconazolo ev 496-620 /die Anidulafungina Amfoter. B Lip 146-730 /die Amfoter. B non Lip 276 368 /die

63-105 /die 122 /die 83-166 /die 108 /die 5,6 /die

440-561 /die 354-708 /die

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