I BLOCCHI

DI PARETE
toracica e
addominale
Ospedale Villa Scassi –
Genova, 17/11/2021

Giovanni Rusca
BLOCCHI DI PARETE

≠
BLOCCHI DEI PLESSI
DEVICE CONSIGLIATI NELL’ESECUZIONE DEI
DI FASCIA
BLOCCHI DEI PLESSI
PRINCIPI
GENERALI
1) I blocchi di parete si
differenziano dai
blocchi dei plessi:
l’obiettivo non è uno
specifico nervo, ma
uno specifico PIANO
MIOFASCIALE.
PRINCIPI
GENERALI
2) Il piano miofasciale deve
quindi essere allagato da
VOLUMI definiti di
anestetico locale e
adiuvante, per raggiungere
i diversi nervi a cui
puntiamo e che decorrono
in quel piano miofasciale.
PRINCIPI SOL. FISIOLOGICA

GENERALI

LOCALE
ANESTETICO
3) E’ utile iniettare
inizialmente fisiologica per
eseguire
IDROLOCALIZZAZIONE
dell’ago e IDRODISSEZIONE
del piano fasciale, al fine di
non sprecare AL nè rischiare
un sovradosaggio di AL
 ANALGESIA vs ANESTESIA
• La differenza consiste nelle diverse concentrazioni di anestetico locale
ANALGESIA ANESTESIA

LEVOBUPIVACAINA 0,25% 0,5%

ROPIVACAINA 0,375% 0,75%

A disposizione fiale di levobupivacaina 0,5% 10ml (50mg) e di ropivacaina 0,2% - 0,75% - 1% 10ml (20 – 75 – 100mg)
ATTENZIONE
ALLA LAST!
Local Anesthetic Systemic Toxicity

• Può insorgere anche 30-60minuti

dopo la somministrazione di
anestetico locale
• INTRALIPID 20%:
-bolo in 2-3min (1,5 mL/kg)
-infusione in 15-20min (0,25
mL/kg/min)
-DOSE MAX nei primi 30’: 12 mL/kg
 Clinica
della LAST
DOSAGGIO MASSIMO DEGLI ANESTETICI LOCALI
 CI
• Desametasone  blocco delle fibre C,
AIUTANO attività antinfiammatoria
GLI • (Dexmedetomidina  agonista
selettivo alfa 2)
ADIUVAN • (Clonidina  agonista parziale alfa 2)
TI
ATTENZIO
NE AL PNX
PRINCIPI
GENERALI
4) Sono tecniche che si inseriscono in una strategia di analgesia o
anestesia MULTI-MODALE, finalizzata a RIDURRE e/o AZZERARE il
consumo di oppioidi nell’intra e nel post-operatorio.
PRINCIPI
GENERALI
5) E’ FONDAMENTALE STARE COMODI: sia noi, che i pazienti
5b) Forniamo una adeguata sedazione prima di iniziare il blocco

6) Bisogna dare TEMPO all’anestetico perché diffonda

7) Nati come alternative all’anestesia neuroassiale e al PVB, si
sono dimostrati semplici, sicuri ed efficaci
ANATOMIA
ANATOMIA
BLOCCHI DELLA
PARETE
TORACICA
ANTERIORE

• PECS I
• PECS II
• BLOCCO DEL PIANO DEL
SERRATO ANTERIORE
(SAPB)
• BLOCCO PARASTERNALE
(PSB)
PEC (The aim is to place local anaesthetic into the interfascial plane between pectoralis major
and minor muscles)

SI  (Blocco dei nervi pettorale laterale NPL e pettorale mediale NPM - versione 1)

• Descritto per la prima volta nel 2011 ATA

• Ha come obiettivo la FASCIA tra
muscolo grande pettorale e piccolo
pettorale, dove decorrono il NPL e il
NPM
NPM NPL
• INDICAZIONI:
-Senologia: espansore o protesi sottomuscolari
-Chir. Toracica: posizionamento di drenaggi toracici,
toracotomie anteriori
-Altro: impianto di pacemaker, ICD, port-a-cath
PECS I
1) PAZIENTE supino, testa ruotata controlateralmente (espone il solco deltoido-pettorale);
COME SI FA? braccio lungo il corpo o abdotto di 90°
2) SONDA nel solco deltoido-pettorale, subito sotto alla clavicola
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra MPM e mpm (meglio se vedo anche la ATA!)
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra MPM e mpm (minimo 10ml)
PECS (… we describe a second version of the Pecs block type I. We call it ‘‘modified Pecs’s block’’ or Pecs
block type II. This novel approach aims to block the axilla that is vital for axillary clearances and

II
the intercostal nerves, necessary for wide excisions, tumorectomy, sentinel node exeresis and
several types of mastectomies.)
 Blocco dei nervi pettorale laterale NPL e pettorale mediale NPM (versione 1) +
Nervi intercostali T3-T6, nervo intercostobrachiale NIB, nervo toracico lungo NTL, nervo
toracodorsale NTD
• Descritto per la prima volta nel 2012
• Ha come obiettivo: o la fascia tra
mpm e MSA, o la fascia tra MSA e
m. intercostale est / IV costa

• INDICAZIONI:
-Senologia: (v. PECS I), quadrantectomie esterne, tumorectomie, linfadenectomie ascellari.
-Ch. Toracica: fratture costali, posizionamento di drenaggi toracici, in continuo per VATS e
toracotomie
-CCH: minitoracotomie
-Impianto di ICD
PECS II
1) PAZIENTE supino, testa ruotata controlateralmente; braccio lungo il corpo o abdotto di 90°
2) SONDA nel solco deltoido-pettorale; individuo la 2° costa; faccio scivolare la sonda
distalmente e lateralmente verso la linea ascellare anteriore; identifico il margine
COME SI FA? laterale del MPM, al di sotto vedo mpm, MSA, 3° e 4° costa
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra mpm e MSA o tra MSA e 4° costa
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra mpm e MSA o tra MSA e 4° costa
(minimo 20 ml)

2°c
SAP Serratus Anterior Plane Block
(…we have developed a new, safe and easily performed regional anaesthetic block. This is designed
to block primarily the thoracic intercostal nerves and to provide complete analgesia of

B the lateral part of the thorax.)

 Blocco delle branche cutanee laterali dei Nic T2-T12, nervo intercostobrachiale NIB, nervo
toracico lungo NTL, nervo toracodorsale NTD

• Descritto per la prima volta nel 2013

• Ha come obiettivo: o la fascia tra
MGD e MSA, o la fascia tra MSA e
m. intercostale est / V costa
• INDICAZIONI:
-Senologia: quadrantectomie esterne, linfadenectomie ascellari.
-Ch. Toracica: fratture costali, posizionamento di drenaggi toracici, in continuo per
VATS e toracotomie
-CCH: minitoracotomie
-Impianto di ICD
 1) PAZIENTE in decubito

SAPB -1 a) supino, braccio abdotto di 90°;

-1 b) laterale (emisoma da trattare verso l’alto), braccio ruotato anteriormente di 90°

COME SI FA? 2) SONDA sulla linea ascellare media, con 2 possibili approcci (indipendentemente dal decubito):
-2 a) longitudinale
-2 b) trasversale
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra MGD e MSA (meglio se vedo ATD) o tra MSA e 5° costa
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra MGD e MSA o tra MSA e 5° costa
(minimo 25 ml)
 ParaSternal Block

PS Parasternal block (PSB) is a novel ultrasound-guided anaesthetic technique, that combined with
SPB, could block both the anterior and the lateral rami of the intercostal nerves, in order to
ensure complete anesthesia of the breast.

B In San Salvatore Academic Hospital of L’Aquila, the association between PSB and SPB is a part of
the anesthetic protocol for medial quadrantectomy with or without axillary dissection.
 Blocco dei rami cutanei anteriori (e loro rami mediali e laterali) dei NIc T2-T6

• Descritto per la prima volta nel 2017

• Ha come obiettivo la fascia tra MPM e

mm. intercostali, subito al di sopra
della membrana intercostale esterna
• INDICAZIONI:
-Senologia: quadrantectomie e tumorectomie dei quadranti mediali;
mastectomia radicale se associato a PECS II o SAPB.
-Sternotomia, chirurgia sternale
 1) PAZIENTE supino
PSB 2) SONDA 2 cm ca lateralmente e parallelamente allo sterno, a livello del 2° e poi del 4°
spazio intercostale
COME SI FA? 3) IDENTIFICO il piano fasciale tra MPM e mm. intercostali
4) Inserisco l’ago IN-PLANE in senso cranio-caudale e deposito l’anestetico tra MPM e
mm. intercostali: 4-5 ml per ogni iniezione (attenzione all’arteria mammaria interna!)
 BLOCCHI DELLA
PARETE
TORACICA
POSTERIORE

• BLOCCO PARAVERTEBRALE (PVB)

• BLOCCO DEL PIANO DEL
MUSCOLO ERETTORE DELLA
COLONNA (ESPB)
ESP Erector Spinae Plane Block

B
• Descritto per la prima volta nel 2016

• Ha come obiettivo la fascia tra ESM e processi trasversi, a «qualsiasi» altezza

• INDICAZIONI:
-Senologia: fino alla
mastectomia radicale,
MPM e mpm inclusi?
ESPB alcuni esempi…
 1) PAZIENTE seduto, sul fianco o prono
ESPB 2) SONDA a 2-3 cm dalla linea interspinosa, parallela ad essa
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra ESM e processo trasverso
COME SI FA?
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra ESM e
processo trasverso (minimo 20ml)
A
S
P
R
E E
T
T
A
A L
T
I
T
V A’
A
ESP L4-L5 per
stabilizzazione
vertebrale
(ESP
bilaterale)
COPERTURA
DEI DIVERSI
BLOCCHI DI
PARETE
TORACICA
BLOCCHI
DELLA PARETE
ADDOMINALE

• TAPB sottocostale
• TAPB laterale
• TAPB anteriore
• TAPB posteriore
• QLB 1-2-3
ANATOMIA
 TAPB
LATERALE

• Descritto per la prima volta nel 2001

• Ha come obiettivo la FASCIA tra

muscolo obliquo interno (2) e
muscolo trasverso (3)

• INDICAZIONI:
Cesareo, isterectomia, appendicectomia, colecistectomia,
prostatectomia radicale, trapianto renale, sleeve
gastrectomy, ernia inguinale
TAPB 1) PAZIENTE supino
2) SONDA a metà tra arcata costale e cresta iliaca, sulla linea ascellare media
LATERALE
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra m. obliquo int e m. trasverso
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra m. obliquo int e m.
COME SI FA? trasverso (minimo 20 ml)
 TAPB
SOTTOCOSTALE

• Ha come obiettivo la FASCIA

tra m. retto dell’addome e m.
trasverso, oppure tra m.
obliquo interno e m. trasverso

• INDICAZIONI:
Incisioni sovra-ombelicali
 TAPB 1) PAZIENTE supino
2) SONDA lungo l’arcata costale
SOTTOCOSTALE
3) IDENTIFICO il piano fasciale tra m. retto e m. trasverso (o obliquo int. e m. trasverso)
4) Inserisco l’ago IN-PLANE e deposito l’anestetico tra m. retto e m. trasverso (o obliquo
COME SI FA? int. e m. trasverso) (minimo 20 ml)
COPERTURA DEI DIVERSI TAPB
IN
CONCLUSIONE
• There is no sympathetic block that is
associated to paravertebral and
epidural blockades,
• opiates are not usually necessary,
• there could be less tumor recurrences,
• and they are simple and fast acting
blocks.