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essere fat-

ene evita-

LASER ELIO-NEON

er evitare
o bisogna
na capta

il

o favorire
rr

Il laser He-Ne stato per almeno vent,anni il


laser pi diffuso in ambiente fisioterapico. Tutt,ora
il laser che vanta il maggior.rr-.io di pubbli_

dr4.

'ordo del-

cazioni scientifiche, specie nell,Est europeo, dove


gode ancora di molti consensi.

er le ulce-

:anto effi-

In Italia e in Europa occidentale, il suo ruolo


nell'ambito della laserterapia a bassa potenza sta_
to assunto dai laser diodici; questi infatti, a fronte
di una lunghezza d'onda molto simile, offrono

quenza di

una potenza pi elevata e consentono di trasferi_

re in profondit maggiori quantit di energia.

In ogni caso, ancora il laser piir difiuso

al

mondo, essendo utilizzato a bassissima potenza


(<1 mW) come "puntatore,'o come luce guida
in
molti strumenti di precisione.
Alcuni aspetti peculiari del laser He_Ne meri_
tano tuttavia di essere segnalati, in quanto posso_
no giustificare il successo di cui ha goduto gode
tutt'ora in Fisioterapia.
GENERATORI Dl IASER

H*Ne

Il

mezzo attivo costituito da una miscela di


elio al 90o/o e neon al 10o/o.Il sistema di pompag_
gio rappresentato da una scarica elettrica.
17 risonatore formato da uno specchio
conca_
vo totalmente riflettente e uno piano riflettente al
95o/o. A seconda delle caratteristiche dello specchio
concavo si possono selezionare diverse radiazioni,
di cui la pi nota di 632 nm (visibile rosso).
possibile avere altre radiazioni,per esempio,
594 nm e 543 nm, quest'ultima si evidenzia con
un colore verdastro (Tab. 7.VIII).

EFFETTI BIOLOGICI DEt LASER

HeNe

La frequenza dei laser a elio_neon piu utilizza_


ta 632 nm, nel visibile. I cromofori dell'oreanr_
smo sono poco sensibili a questa frequenz. Lo
scarso assorbimento rende la radiazine laser
a
He-Ne molto penetrante; tuttavia la limitata ener_
gia trasportata non induce effetti biologici molto

evidenti. In particolare, le azione


canica di questi laser sono del

termla

tutto

e mec_
assenti.

feffetto fotochimico invece interessante.


fatti, tra i cromofori naturali, I'emoglobina

In_
de1

sangue, nella sua forma di deossiemogl"obina,


mo_
stra una discreta capacit di assorbir la radiazio_
ne dell'He-Ne (Fig. 7.13).

tessuti che pir interagiscono con i laser


Ne sono dunque quelli posti a profondit re_
J{e.
lativamente limitata (0,5-3 -m), prlvalentemente
irrorati da sangue in scarse condizioni di ossise_
nazione. Possiamo identificare in questa descrizo_
ne le piaghe da decubito e tender points.
PARAMETRI E MODALITA DI
TRATIAMENTO CON TASER He-Ne

I laser a He-Ne presentano poche possibilit di


variare i parametri di emissione. Infatti, sono
emessi per lo pi in onda continua e a bassissrma

r.

0.t0i

o
I

Tob.

7.Vlll

IASER

Iunghezzo d'ondo

.l
Tipo di enissione
Potenzo
I

.!

[orofferistiche dei loser o elio-neon.

HrNe

nm

.q
.9

(visibile rosso, verde)

632,543,594

o.oo:

0.001

* __lgli''glry)
Coniinua

wtoddirt di erogozione

-,-. -,-- ---t-

0,5
5mW+
mW + 100 mW
n

tig.

7.13 Curvo di osorbimento dell,osiemoolobi":


=
globino (Hb): moggiore sensibilit dello deossirmoclc:

Manipolo fisso o c sconsione.

rodiozioni dello bondo 00-90 nm.

155

:.

-: -:

: -:-,,
_:

'

__

TERAPIA FlslcA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorqNa RAerLrar'a

potenza. La modulazione di frequenza causerebbe

un'ulteriore diminuzione della potenza, per cui


non dovrebbe mai essere utilizzata.
Lapotenza media compresa tra 0,5 mW e 100
mW. Tirttavia, non essendo la potenza lo scopo di
impiego di questi strumenti, la maggior parte dei
laser He-Ne presenti sul mercato emette potenze
inferiori a 25 mW
Laspetto che pi limita l'impiego dei laser a
He-Ne la necessit di lunghi tempi di trattamen_
to per ottenere dosi energetiche accettabili. per
esempio, con uno strumento di 25 mW sono ne_
cessari almeno 40 secondi per erogare I joule di
energia totale (Tab. 7.II). Essendo una metodica
che si esegue per punti multipli, si comprende co_
me i tempi di un trattamento possano talvolta
prolungarsi notevolmente.
Lerogazione del trattamento al.viene classica_
mente per "punti", mediante l'uso di un manioo_
lo fisso.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE
DEL LASER

HrNe

Le patologie che trovano ancora un razionale


nell'uso di un laser He--Ne sono piuttosto definite.

l5

NEVRALGIE DA HERPES ZOSTER


La laserterapia con He-Ne stata tra le prime
r-eflesso-terapie impiegate con vantaggio in questa

difficile patologia (tellers, 1980).


FIBROMIALGIA

I tender poinfs che caratt erizzano questa malattia sono zone ove vi una condizioire di ipossia
relativa che causa l'accumulo di cataboliti acidi,
responsabili del dolore (yunus, 1991). La discreta
affinit della radiazi.one a 632 nm per i tessuti
ipossici, pu giustificare il ruolo che questo stru_
mento ancora ricopre nell,ambito del trattamen_
to di questa patologia e, in generale, nella terapia
analgesica per "punti".
ULCERE E PIAGHE

DA DECUBITO

Sono state tra le prime indicazioni alla laserre_


rapia (Abergel, 1987; Lyons, I9g7; Braverman,
1989). I risultati sono molto validi, con dimezza_
mento del tempo di guarigione delle ulcere. Come

abbiamo visto,la superficialit della lesione e la


condizione di ischemia relativa dei tessuti coinvolti, sembrano i substrati anatomo-patologici idea_
li per questa radiazione.

Prlme

LASER

luesta

nalat)ossia

acidi,
screla
3ssuti

strumen:rapia

ierteman,
CZZA.

lome

eela
nr-olidea-

AD AN|DR|DE CARBONTCA (CO2)

Il laser a CO, ha rappresentato l'ingresso delI'alta potenza in terapia fisica. La metodica si diffusa attorno agli anni ottanta e rimane tuttora un
punto di riferimento per la laserterapia di potenza, avendo raggiunto un alto grado di affidabilit
e

di

Corotteristiche del loser o

lunghezzo d'ondo

[0,

utilizzoto in Fisioeropio.

10.00 nm (lontono infroroso,

FIR)

sicurezza.

GENERATORT Dt tAsER

A CO2

Il laser a COr un laser a miscela gassosa che


viene eccitata da una scarica elettrica. La miscela
classica costituita da CO, all'gOo/o, N al l0% e He
al

Tob. 7.lX

Potenzo di picco

I0o/o.

Questo mezzo attivo in grado di fornire una


radiazione ad altissima potezai nell'industria sono lutilizzate potenze dell'ordine dei kW, in grado
di tagliare spesse lastre di acciaiol In Fisioterapia
sono impiegate potenze nell'ordine di 0,5 + 20 W.
Le radiazioni vengono emesse sotto forma di
onda continua, che pu facilmente essere convertita in un'onda pulsata.
Tra le possibili radiazioni,la pi comune quella avente una lunghezza d'onda di 10.600 nm, cio
collocata nel lontano infrarosso.
Le onde elettromagnetiche di questa frequenza
non possono essere convogliate mediate fibre ottiche, in quanto queste sarebbero rapidamente distrutte. Pertanto, l'erogazione awiene tramite sup-

porti forniti di specchi; i laser CO, terapeutici sono in genere configurati con bracci meccanici fissi, mentre i laser chirurgici sono pi spesso muniti di bracci snodati e collegati a un manipolo.
In Chirurgia, il laser CO, viene utilizzato focaIizzato con uno spot di 150 + 400 pr di diametro,
ottenendo l'incisione dei tessuti; in Fisioterapia si
utlizzano spot di diametro medio di 5 cm.
EFFETTT

que totalmente assorbita nei primi strati dell'epidermide; la penetrazione dell'ordine di SO + 200 1t.
Lenergia luminosa viene trasformata sia in calore sia in energia chimica; la trasformazione preyalente in calore, che induce effetti diversi in
funzione delle temperature raggiunte (vedi effetti
biologici dei laser).
Lacqua contenuta nel sangue, nella linfa e negli spazi interstiziali, trasporta velocemente l'energia incamerata dal laser e la diffonde ai tessuti vicini, sia in forma di calore che di energia chimica.
I tessuti oggetto dell'irradiazione del laser a CO,

sono dunque poco profondi o comunque facilmente raggiungibili dai fluidi organici in direrto
collegamento con la cute.

Tia i primi, ricordiamo le terminazioni neryose


sensitive,libere o corpuscolate, che si trovano tra i
tegumenti e gli apparati muscolo-tendinei pi su-

perficiali.
Le terminazioni nervose sono sensibili alle variazioni termiche; in genere, gli incrementi moderati di temperatura portano a un innalzamento
della soglia di scarica, mentre le variazioni di temperatura pi consistenti vengono recepite come

BtOLOGtCt DEI TASER A CO2

La radiazione emessa dal laser ad anidride carbonica appartiene al lontano infrarosso (FIR) e
trova nell'acqua il cromoforo naturale, che I'assor-

stimoli algogeni.

Altri meccanismi, oltre a quello termico, sono


in gioco nell'azione analgesica indotta dai laser.

be completamente.
La grande potenza espressa dal laser viene dun157

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN MeorclNn RAsrurnr:vn

che appare spesso sorprendentemente rapida e du-

ratura. Walker (1983) stato uno dei pi convinti sostenitori della possibilit di influenzare la soglia di scarica delle terminazioninervose sensitive

tramite stimoli I uminosi.


A questo proposito, interessante osservare come attualmente il laser a CO, trovi applicazione
in Neurofisiologia per la stimolazione dei potenziali evocati (LEPs: Laser Evocated Potentials) in al.
ternativa alla stimolazione elettrica. Sull'argomen-

Il

to esiste un'ampia bibliografia, di cui riportiamo


alcuni tra i pi recenti contributi: Agostino 2000,
Romaniello 2003, Iannetti 2005.

H,

La micro circolazione

sup

erficiale viene notevol_

mente influenzata dall'rrradiazione laser, sia per


l'azione termica che per l'azione fotochimica; I'ef-

I
s.

Ft
$'
$i

fi

fetto vasodilatatorio del laser particolarmente


evidente e persistente a livello delle giunzioni artero-venose.
Tra i tessuti superficiali aricca circolazione troviamo il, mesodermq,luogo di intenso scambio metabolico tra muscoli, vasi artero-venosi e vasi linfatici. ijattivazione metabolica di questa imporrante regione pu produrre effetti molto simili a quel-

li indotti

dalla mesoterapia, cio dall'iniezione intradermica di sostanze antiflogistiche e trofiche.

PARAMETRI E MODALITA
Dt TRATTAMENTO CON TASER A CO2

I parametri fondamentali del laser a CO, sono

i seguenti:

densit di potenza (Wcm2);


modalit continua (CW) o pulsata (PW, in Hz);
dimensione dell'area da trattare (cm2);
densit di energia (Ilcmzlt
tempo di erogazione (s);
velocit di scansione (cm/s).

DENSITA DI POTENZA
Questi sistemi offrono la possibilit di gestire la
densit dipotenza per un'ampia gamma di valori. Tuttavia, alcuni individui percepiscono come
fastidioso un livello d'intensit che ad altri non
causa disagio: molti pazientipercepiscono come
"sgradito'] se non-proprio come doloroso, gi un
Iivello di 2 W/cm2; altri invece non hanno alcun
problema con ivelii di 10-15 W/cm2. Data l,alta
soggettivit, noi consigliamo di erogare molto gra_
dualmente I'intensit, soprattutto quando si utilizza Ia modalit continua.
58

Il pericolo di ustionare il paziente pressoch


inesistente, perch la defocalizzazione molto
grande; inoltre, da almeno dieci anni negli strumenti per Fisioterapia vi sono dei sistemi automatici che interrompono il flusso luminoso se I'operatore per errore riduce eccessivamente lo spot di
trattamento.
MODALITA CONTINUA

MODALITA PULSATA

Nella maggior parte dei dispositivi laser a COmessi a punto per la Fisioterapia si pu sceglieri

tra la modalit pulsata (PW) e quella continua


(CW).

Modalitt continua (CW): riservata alle patologie croniche, ove il calore difficilment. a ..cepito come stimolo algogeno ma, al contrario.
come lenitivo.
Modalit pulsata (PW): la modulazione di freqenza pit tilizzata tra I Hz e 50 Hz, con
durata di ogni singolo impulso dell'ordine di
100 ps.

Lalta densit di potenza permette al laser a COdi lavorare su bassissime frequenze con elevati r.alori di potenza media. possibile infatti erogarr
persino impulsi di 5 Hz pur mantenendo una pt-tenza media di I Wcm2l I vantaggi sono queil c_
potere sfruttare il principio della maggior effic;cia della bassa frequenza sul dolore; inoltre, nr_I'ambito delle fasi di una patologia, acuta sub-ac:ta e cronica, possibile adeguare il trattamento ,
variare della condizione clinica, modulando serplicemente la frequenza, senza modificare sosti--_zialmente gli altri parametri.

EROGAZIONE

In Fisioterapial'erogazione

ar,'viene per

lo

p__

mediante bracci meccanici che eseguono auton:ticamente, a velocit costante, una scansione n..I'area prestabilita. L erogatore munito di un :..gio guida all'He-Ne, mediante il quale I'operai-.,stabilisce il campo d'azione. Generalmente, si x_:ziona un rettangolo o un quadrato di 5 + 30 .-r:-- .l
lunghezza per lato. Vi sono dei limiti minirn_ :campo; come regola, non si pu scendere sotto : --:
cmz di area, pe evitare l'eccessiva focalizzazion< L

limite automatico).
A causa della scansione, in realt, anche ij la_,.:
emesso in onda continua di fatto assume un an_
damento molto simile a una modalit pulsata: in_
fatti, ogni centimetro quadrato riceve pir una frazione di secondo una dose di energia ihe verr ri_

Lnsrn Trnqpra tN

Pressoch

e molto
negli struri automa,.'r se I'ope:lo spot di
PULSATA
rser a CO.

sceglier

petuta solo dopo I'inizio della nuova scansione.


Questo accorgimento limita la concentrazione di
energia calorica ed un ulteriore sistema di sicu_
rezza pef evitare le ustioni.
TEMPO DI EROGMIONE

In molti strumenti il tempo di erogazione viene defnito automaticamente; nei primi apparecchi laser anche il tempo veniva impostato manualmente, secondo delle tabelle calcolate con la for_
mula:

continua

Wxt
- -------i

E=

alle patorente re-

Hz, con

ordine di
a CO:levati r-ati erogare
o una PLrL-.er

r quelli di
it-rr ef;ca-

rltre. nel.

suLt-ac;-

l;tnerit

ldc

sen::3 sos:e:t-

r.--l-

-'l r-

-.

:-:-

:t --- *-.-

,,aoaa, - na
-:-:-

CUt: | =

E (J)

cm2

:rL

t-

re, nella fase cronica, una frequenza magsic-rre

questa maniera si ha una certa disper-sione dell,ir_


raggiamento, per eccessiva riflessione sulla cute.
Infatti, durante la scansione automatica il fascio di

A titolo esemplificativo, forniamo uno schema


elaborato per fornire l'entit del tempo di eroga_
zione, per ottenere l0 I di densit d'energia, in fun_
zione di tre diversi livelli di potenzai 5, 7 e 10 W
(Tab.7.X).

fotoni non sempre perpendicolare alla superfi_


(Fig.7.l4).

cie della cure

VELOCITA DI SCANSIONE

La velocit di scansione un altro paramerro


importante: maggiore la velocit di scansione,
maggiore la dispersione termica a livello del tessuto; in molti apparecchi la velocit pre-impo_
stata a 5-7 cmls.
DOSE
llt
trt

La dose viene calcolata in densit di enersia


tIlcm2).
La dose pu essere variata o somministrata con
Iivelli di potenza diversi e con frequenze diverse,

in relazione alla clinica.


Di norma, le patologie acute richiedono una
potenza e un'energia minori rispetto alle patolo_
gie sub-acute e croniche; inoltre, nelle patologie
acute, si preferisce usare la modalit pulsata, sce_
eliendo la bassa frequenza (10 Hz).

tt I

ltl
tt

ll

I
r

-*--.-+===-===-__. _:>/r
tSa._ \_ __,__:---,-__E)
tig. 7.14

Sconsione ouomoico del loser o COr: il foscio folonico non

sempre perpendicolore ollo regione trotoio.

I'

7'X

Determinozione deitempidierogozione per oflenere

-:

l0

J didensit d'energio, impostondo il livello dipgrenzg e lo dimensione


dell,oreo.

Areo (cmz)

400
Polenzo (W)

Tempo (s)

:1: - i.Aic::
_
rs
-_- &..
!;V r- l: -

-:.,

:-

i::.*.il *'

-1

+ 40 Hz) o l'onda continua.


In ogni caso, se il paziente non tollera il calore
che il trattamento con il laser a CO, iner-itabilmente comporta, si deve utilizzare la modnlit p:,.sata, che riduce lapotenza media di emissione, h_
no a ottenere la compliance del paziente, pur in
tempi di trattamento necessariamente piu lunghi.
La modalit a scansione automatica il modo
di pir frequente utilizzo del laser COr; tuttar.ia, in

',

Nelle fasi sub-acute si aumenta prosrr::-..:_


mente la frequenza (10 + 20 Hz), per^poiuriliz:..-

t::-

j'. :::

:-:--:::-

AA

(E = energia, W = potenza, t = tempo)

contrario.
'ne di fie-

cm'

ME:,a.\:

ril

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN MgotcrNn RAsrLrnnvl

Per questo, le dosi erogate dal laser a CO, sono

perficiali o con una rappresentazione metamerica

superiori a quelle calcolate per gli altri sistemi laser. Quest'aspetto, comunque, non rappresenta un
problema pratico per il laser a CO, in quanto la
densit di potenza disponibile sempre assai ele-

di superficie.
RACHIALGIE DA MIALGIE PARAVERTEBRALI
Le contratture muscolari che caratterizzano le
rachialgie e mialgie paravertebrali trovano giovamento dall'azione debolmente calorica e stimolante del laser a COr. la risposta terapeutica spesso
assai rapida.

vata.

INDICAZION I TERAPEUTICH

Il laser a COr stato inizialmente utilizzato per


tutte le indicazioni classiche della laser terapia a
bassa potenza: analgesica, biostimolante, ecc.
Dopo vent'anni di impiego della metodica, il
suo campo di maggiore efficacia appare essere
quello delle patologie caratterizzate da dolore, specie se causato dall'interessamento di strutture suTob. 7.Xl

l.AStR

r9e7).

Yazione superficiale e riflessogena del laser

t0,:

lNDlCAZ|0Nl TERAPEUIITHE

M0DAIITA i
.l

PATOLOGIA
-'-'--'--.

ocuto
sub-orutc
uEsrsfu
II
----?-(ronr(o

ili-

oruto

Dorsolgio
--.-:.J.---.-

sub-ocuro

i
i
,
;

--.

lombolgiootuto
--"'-:'u
j|I

;,

sub-ocuto j

croniro

Gomito: epicondilite

PW

l0

Hz
Hz

PWI0+20H2 II

tw IV-LV|I
flw io + +o

lcw
PW

Hz

l0

pwl0+20H2 I,

oruto

- PW
j: "'- l.'.'.
PW
.PW

{lw

l0 + 20

lo

+ +o

tCW

sub-ocuta I:

pW

ilJru3o+4oHzlrol2
j
cronito
{ly

PW
."

tO H,
l0 + 20

3o + 4o

ItCWlr0

Hz
Hz

;NERG;A J/cm2
LNLt\UtHJ/uil

-i

t0
tO*tS
lU- ll
+ 2o
ii - i
15

fpw3o+4oHz
tir,v
:
,
-+---,--,--*,
- -- "i

cronko

'

l----:'::T**--f*---r-----(ervkolgio

In questa condizione di dolore cronico con freqtenti poussls, il laser a CO, ha fornito ottimi risultati, in condizioni di assluta sicurezza (Zafi.

Dosi consigliote in bose ollo potologio e ollo fose clinico.

i
l

FALEA MUSCOLO-TENSIVA

CE

- Il--*-ji
,

Hz

l0
ru

t5+20

ri=i
"zo

POIENZAMEDIA ffi)
tVtLtItntVlLUtA\yv,/

I
i -

- i
i

I
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I
I

I
z

2-+ro
I
*
'10 .----i_--**I

'"

ZO
5 + 2o
20
*
tS +

Hz

I
'
i
I

t
z

2-+15

]o

rl

Spdlo: (periorlrile)

orutr

sub-oruro

i
----,._ ,
cronr(o

PW

Hz

l0

PW]0:20H2 1
lpw

3o + 4o

lcw

Hz

oiuto

sub-ocuto

t
o
to+ts

Arrrite suferfidole

2->7

'
I

PWl0+20H2

flw lo + +o Hz
ICW

CW

l0
l5

CW

l5+20

CW

7'-10'troltonenlo

r0

2
5

-+7

l-a55p

netamerica

IEBRAU

erizzano le
'ano giovae

stimolan-

ca spesso

m9t1e al riparo il paziente dagli effetti inde_


9Qz
siderati che altre metodiche porr.ro provocare
ai delicati apparati contenuti nella scala crani_
ca. Per esempio, I'orecchio interno, a livello
dei
suoi recettori uditivi e vestibolari, pu essere di_
s turb ato dalle r adiazioni
el ettro m gn etich e piir
penetranti, quali quelle emesse da un laer
Nd:YAG o da un erogatore di radiofrequenze (ra_
dar terapia).

COTPo DIFRUSTA
co con

fre-

rottimi ri:zza (Zati,


del laser a

noto ai terapeuti come sia difficile trattare

questa patologia soprattutto in fase acuta,


dove
appare eccessivo! La laserterapia a
1g:i *iTolo
ti dimostrata una metodica sicura, erogabi_
.C9,
le in ogni fase clinica.
TENDINIT] SUPERFICIALI

-------l
I

r(f,)

L epicondilite di gomito, la tendinite dell,achil_


leo e la periatrite di spalla, sono le pi comuni

...."_

patologie trattate con


1eeo).

il

f5pap6 rN tvtorcnra

,iil

laser a CO, (Bilorta,

ARTRIT.I SUPERFICIALI

L artrite reumatode, l,artrite psoriasica e


altre
simili artriti della mano e del piede trovano gio_

vamento nella terapia con laser a CO,, specie nei


casi in cui la condizione della cute nn
i.r-.tt"
un'elettroterapia analgesica diretta.
MORBO DI RAYNAIJD

Molte sindromi da ipovascolarizzazionesu ba_


alvantaggiano di questo trattamento.
tl partrcolare stimolo termico_trofico del laser
CO,
fornisce un valido supporto alla terapia di
q";#
malattia che, com' noto, risponde negativamen_
te a terapie termiche troppo intense, cn reazioni
vasomotorie dolorose di difficile gestione. A que_
sto proposito, segnaliamo la necessit di procede_
re con potenze e dosi molto progressive.
se riflessa si

LASER NEODIMIO YAG

Il laser Neodimio YAG (Nd:YAG) si diffuso


nell'ambiente medico a partire dagli anni novan
ta; ha rappresentato un passo in avanti nell'uso del
laser in molte branche della Medicina e della Chirurgia; infatti il Nd:YAG offre numerosi vantaggi
rispetto alle precedenti sorgenti.
Innanzitutto, il laser Nd:YAG ha una penetranza nei tessuti assai elevata, simile e superiore a
quella dei laser a diodo; tuttavia un laser di clas-

Iqb.

7.Xll-

Corotteristkhe dei oi comuni loser o Neodimio

rnsrn

lunghezzo d'ondc

Tipo

YAG.

troomoilc
iiq';,'ili" ili';';;,ruR)
tontinuo (CW)

d'emissione

Confinuo intenotlo (CW-l)


l

Pulsoto (PW)
l
,

potendo esprimere potenze vicine a quelle dei


laser a CO". Infine, la radiazione del laser Nd:YAG
pu esserJveicolata dalle fibre ottiche, cosa non
possibile con il laser a CO,
se 4,

I Hz:50

trequenzo di emissione,
' ''_-.'.

_....

..

Pofenzo di

pkco

Polenzo medio

l00W+3000W
0,5 W +

Durolo degli impulsi

GENERATORI Dl IASER Nd:YAG

Modolit di erogozione:

70

laser Nd:YAG caratterizzato da una lunghezza d'onda di 1064 nm ed collocato nella


banda delf infrarosso, non molto lontano dalle radiazioni dei laser a semiconduttori.
I), mezzo attivo costituito da un cristallo arti-

Trosmissione

l0

ps;350

ps

Monipolo fisso o o sconsione monuole


Erogolori

Il

Hz

'.

fisi:

rori

Fibro ottico

sorgente, tuttavia, si possono realizzare spot

di di-

mensioni varie in funzione dell'utilizzo. In Chirurgia si impiegano manipoli con puntali di zafiro, con spot di 400 p di diametro, che fungono da
bisturi. In Fisioterapia si usano sistemi di defocalizzazione per ottenere spot di dimensioni mag-

ficiale di ittrio e alluminio (yttrium-alluminiumgarnet), atilizzafo anche per la produzione di gemme artificiali. Il cristallo viene "drogato" con impurit di neodimio, una terra rara che funge da
donatore di elettroni.
17 sistemo di pompaggio rappresentato da una
sorgente luminosa, posta in parallelo al cristallo;
spesso viene impiegato un laser multidiodico di
808 nm come "start" del laser Nd:YAG.
Un sistema di specchi concavi, di cui uno riflettente al 9\o/o e I'altro al l00o/o, completa lo schema
base del laser Neodimio YAG (Fig. 7.15).
La radiazione emessa ei molto collimata alla

giori, in genere comprese tra 5 mm e 60 mm di


diametro, per consentire effetti analgesici, antinfiammatori e trofici.
La potenza di emissione elevata; in Medicina
si utilizzano potenze medie di una decina di watt
e potenze di picco di migliaia di watt.
La radiazione pu essere emessa in forma continua, semi-pulsata (continua interrotta) e pulsata, con impulsi diversi sia per potenza di picco che
di durata (Tab. 7.XII).

LASER D|ODO 808 (START)


,,,",,t,,,,,-,,,",'u,, lr"

:j::r::::r.r.:,::'1:

EFFETTI BIOLOGICI DEL IASER

:r

A Nd:YAG

tJ1Jt1ilJ11il ilt1t1t

f-t

specchio R.100%

Fig. 7.1 5

CROMOFORI

'l
cristallo Nd:YAG

specchio R.98%

Laradiazione con lunghezzad'onda di 1064 nm


bordi della cosiddetta finestra terapeutica (600
1200 nm), caratterzzata dal minore assorbi-

ai

Schemo bose del loser Neodimio YAG

162

E ASSORBIMENTO

Lnsen

[G.

J-t
-l

l
-

-l

'jrei

li dichizaffrro da

focamagrm di

mento possibile della luce da parte dei cromofori


naturali.
Lassorbimento pir consistente per la melanina:, com' noto, la sensibilit al colore nero condivisa dalla maggior parte delle radiazioni luminose (vedi teoria del corpo nero); tuttavia, il fenomeno di entit pi limitata anche rispetto alle
radiazioni con L, compresa tra 900 e 550 nm (tipiche dei laser diodici e a elio-neon).
La sensibilit della melanina alla radiazione di
1064 nm implica alcune attenzioni terapeutiche;
per esempio, durante un trattamento di potenza,
soprattutto se eseguito per "punti" (vedi oltre), bisogna evitare di irradiare nevi o altre macchie scure. Inoltre, negli individui di colore necessario
ttlizzare intensit radianti minori rispetto agli individui di pelle chiara.
Altri cromofori a basso assorbimento per i 1064
nm sono la ossiemoglobina e, in misura ancora mi-

Trnapn

n MroroNn 7

EFFETTI FOTOCHIMICI

L'assorbimento energetico dei tessuti da parte


dei cromofori noti (melanina, gruppi porfirinici e

H.O) e meno noti (enzimi, membrane cellulari)


polrta all'attivazione della catena ossidatir-a che ha

come protagonista ll mitocondrio. fincremento di


ATP, RNA e DNA rilevato costantemente nei tessuti sottoposti a irradiazione laser, il supporto
base di questa teoria (Smolyaninova, 1990-1991;
Haas, L99 4; Karu, 1 993 - 200 1 ; Manteilfel'r', 200-l ).
I tessuti che traggono particolare vantaggio dalla stimolazione con laser a Nd:YAG sono quelli si-

tuati tra la superficie e la profondit di 0,5-6 cm;


infatti, in questo spessore si sono evidenziati i fenomeni energetici di entit pir adeguata a interagire con i tessuti biologici.
EFFETTI

FOTOMECCANICI

Sono effetti indotti tipicamente dai laser eroga-

nore, l' acqua (Fig. 7. 16).

ti a impulsi di alta potenza di picco e di breve durata. In Chirurgia si utilizzano effetti fotomecca-

Quest'insieme di bassa sensibilit ai cromofori,


permette alla radiazione del Nd:YAG di penetrare
in profondit nei tessuti e di essere lentamente as-

nici tipo fotoablazione e fotoframmentazione, che


richiedono elevatissime potenze di picco (superiori a 106 W) e di durata dell'impulso sull'ordine dei

sorbita.
La penetranza tessutale del laser a neodimio
stimata essere dell'ordine di qualche centimetro;
tuttavia,la debole sensibilit ai cromofori citati, fa
si che la radiazione penetri nei tessuti soprattutto

nanosecondi.
In Fisioterapia si ttilizzano impulsi dell'ordine
di 3000 W e di durata di circa 100-200 ps; pertanto, non causano effetti citolesivi. Tirttavia, impulsi di quest'entit inducono nei tessuti onde pressorie a effetto stimolante.
Da esperienze personali, eseguite con valori come quelli sopra descritti sia sull'animale (Fortu-

con fenomeni di scattering in tutte le direzioni,


compresa la retrodiffusione (backrvard-scattering).
In profondit, dunque, il fascio luminoso non
mai concentrato, ma assume un aspetto, per cos
dire, "globoso".

ntinlicina
I watt

Argon Diodo Nd:YAG

Coz

tl:

conrulsao che

11

E
10

{\

flr

\ v/\r

-,"1

*lv
hhK
l\N-_

\**/

q)
q)

a0-2

iF
ao-4

-\*o

tP"ft

4000

4nm

6000

0000

r (600

;orbi-

Fig.7,16-Coefficiented'osorbrmentodellorodiszionedi1064nn,tiprcodelloserNd:YA6,doportedeicromofori:melonino,ossiemoglobirro(HbO-:r.rc

r3

--l

TERAPIA FlsrcA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorcrNn R^arurervl

na, 200 7 -2005 ) sia sull'uomo (Zati, 2002 _2 00 5


).
abbiamo potuto notare, a livello dei tessuti carti_
laginei, effetti di stimolazione di entit ragguarde_
vole. Non stato possibile ottenere sli ste"ssi effet_
ti con valori di potenza inferiori.
Allo scopo di incrementare l,azione fotomecca_
nica e biostimolante del laser Nd:yAG, sono allo
studio impulsi di potenza ancora pi elevata.
EFFETTI FOTOTERMICI

Il laser Nd:YAG in grado di trasferire notevo_


li quantit di energia ai tessuti e da questo dipen_

de I'incremento termico indotto. Abiamo visto

come la penetranza diretta della radiazjone lumi-

nosa dipenda dall'intensit incidente e come


cue_
sta decresca in maniera esponenziale nell,attraver_
sare i tessuti (legge di Lambert-Beer). pertanto, gli

strati superficiali subiscono inevitabilmente il


maggiore assorbimento energetico e il maggiore

riscaldamento.
Alla penetrazione diretta della radiazjone si de_
vono poi sommare anche i fenomeni di scattering
pluridirezionale. Complessivamente, il picco di den_
sit energetica yiene raggiunto tra 0,3 mm e I mm
sotto la cute; pertanto, a questo livello, si verifica il
massimo riscaldamento dei tessuti.
Se si intende trasferire in profondit la radia_

zione luminosa, non vi alcun dubbio che il ri_


scaldamento superficiale della cute e del sottocu_
te rappresenti un limite all'incremento dell'inten_
sit incidente. D'altra parte, questo fenomeno de_
ve essere inquadrato nell'ambito dei meccanismi
di difesa che mirano a impedire danni da iperter_

mia a carico degli organi profondi. Lincremento


fototermico del laser pu indurre sia effetti biosti_

molanti che essere dannoso, in relazione alla tem_


peratura raggiunta (Cap. III).
Lincremento termico del tessuto dipende so_
prattutto dalla quantit di energia erogata per uni_
t di volume; tuttavia,la somministzione della
medesima quota di energia pu indurre effetti diversi nella stessa struttura, in relazione all'intensi_
t e alla durata dell'irraggiamenro.
Per evitare danni termici si pu procedere con
due metodi opposti:

erogare un'intensit di luce bassa per un tempo


sufficientemente lungo a ottenere I'effetto;
erogare un'intensit elevata per un tempo bre_
i tessuti, evitando

ve) ma sufficiente a stimolare


danni ai tessuti stessi.

La seconda soluzione sembra offrire la mielio_


re efficienza. In particolare,l'erogazione di im_
pulsi di breve durata, compresa tra 50
lrs e 20t:]
ps (1 ;.rs = 1-6) e con bassa freqrenza di ripeti_
zione degli impulsi, preserva la maggior parte dei
tessuti da eventuali danni di tipo termico.
Ad esempio, se analizzia-o il t.-po di rilassa_
mento termico (TRT)- di alcuni tessuti, vediamc
che queste strutture ben difficilmente possono
su_
bire danni da impulsi di durata de[,oine di l-. .
(Ferron,2005):

epidermide, TRT = 1-J

yasi sanguigni, TRT


=

s;

l-3 + 20 -J s (variabie

rapporto alla dimensione).

EFFICIENZA DEI SISTEMI CONTINUI E PULSAfr


In conclusione, nell,ambito dei sistemi laser cpotenza, il pir efficiente, cio quello capace
di tr"sferire in profondit la maggi,o. qrrurrit di lu;:
senza provocare danni termici ai tessuti attra\-.:_
sati, quello in grado di erogare luce ad alta inte:sit, per un tempo limitato, cio con un conter jto energetico moderato.
Il Nd:YAG in emissione continua (CW) trasrr-:-.te elevate quantit d'energia a bassa intensit dr
-__
ce; quindi concettualmente, risulta essere Docc .__
ficiente.
Per migliorare la dissipazione del calore fli- :.-

stemi a emissione continua, stata intro,l;:-,1"


l'emissione temporizzata o continua irer-:: ;
(CWI); in tale maniera si garantisce una piu .::-ciente dissipazione del calore accumulato, ma :. si migliora comunque la trasmittanZa, prche
- *tensit della luce sempre la medesima.
Vedremo come f introduzione del laser \c:1 ,pulsato (PW) ha permesso di incrementare
-. -:;.,
smittanza senza indurre eccessivi incremen:_ :.,-mici, in virt di impulsi ultra-brevi e di eler.;:, .-._
_

tensit.

* Ricordiamo
che il Tempo di Rilassamento Termico o TRT- il tempo
necessario al tessuto irradiato per rilasci.::. .
-,
del calore accumulato; si ritiene che una radiazione possa
danneggu.. ,r tessuto quando venga raggiunto il s . ,
fico TRT (Anderson, 1983).
- :.,

164

:::

lPo

LASER Nd:YAG

re-

A EM|SS|ONE CONTTNUA (CW)

rdo
:^
llLrltnIt:r,x_l

3:

i-

; -;
uEr
i:"inlt

-:

stato il primo sistema Nd:YAG introdotto nella laserterapia di potenza (Parra, 1992).
Limpiego del laser Nd:YAG in modalit continua, a scopo fisioterapico, richiede una precisa conoscenza della potenzialit e dei limiti della metodica.
La modalit continua assicura ai tessuti un tra-

sferimento energetico di notevole entit in tempi


limitati, in genere pochi minuti; tuttavia, I'erogazione della densit di potenza in CW, come abbiamo visto, trova un limite nell'eccessivo riscaldamento dei tessuti superficiali.
Il problema del riscaldamento superficiale stato affrontato secondo due criteri: uno tecnico e
uno clinico.
Tecnicamente, il segnale continuo stato reso
trasformabile, a richiesta, in modalit continuainterrotta (CWI), introducendo una pausa "non
attiva" nell'emissione del fascio fotonico, secondo
un'emissione frequenzata; questo accorgimento favorisce la dispersione termica.

PARAA/IETRI,

Nella modalit a scansione manuale la velocit di


scansione influenza molto la dispersione termica,
per cui il valore del TSTappare pi incostante.
Secondo alcuni autori, gli effetti di biostimola-

MODALITA DI TRATTAMENTO

zione seguono un concetto di probabilit statistica di interazione dei fotoni con il target biologico;
per questo, una radiazione ha una maggior probabilit di interagire con i tessuti se viene erogata per

INDICMIONI CLINICHE
Lho dei metodi pir interessanti per controlla-

:e clinicamente gli effetti dell'incremento termico


:ndotto dal Nd:YAG quello proposto da Castel-icci e collaboratori (Castellacci, 2003). basato
rulla determinazione del"tempo di soglia termica"
:::dir iduale; esso rappresenta l'evoluzione del con-

;;[to

Tub.

----f

tPROF0NDIT (mm)

i
I
i

- E iI tempo

:::e intercorre tra I'inizio dell'erogazione della la'r: terapia in modalit continua (CW) e la perce-

::rne del calore come stimolo algogeno da parte


lli{]tl

Porometriindicotivi per determinore lo densit di

odulto, di rozzo bionco.

di "tempo di rilassamento calorico" gi pro-

Paranel 1992.
Tempo di Soglia Termica (TST).

7.Xlll-

potenzo in relozione ollo profonditd del tesuto torget, in un individuo

:'u,.sto da

Il valore del TST molto personalizzato,poich


la soglia algogena varia da paziente a paziente;
inoltre, il TST deve essere rivalutato dopo alcune
sedute perch tende a modificarsi anche nello stesso individuo.
A titolo esemplificativo, ricordiamo che gi con
una densit di potenza di2Wlcm2 un individuo
sano, di razzabianca, percepisce nettamente una
sensazione di calore. Questo diviene fastidioso dopo almeno 10 secondi. Negli individui di pelle
scura i tempi si riducono notevolmente.
Nel caso di processi flogistici in atto, la temperatura cutanea spesso pi alta dei tessuti circostanti, per cui il tempo di soglia termica pir

It TST si rivelato molto utile per erogare i valori d'intensit pi elevati in condizioni di sicurezza, soprattutto nella modalit a manipolo fisso.

altro criterio, quello clinico, stato di elaborare una metodologia di monitoraggio delle reazioni del paziente all'incremento della temperatura indotto durante il trattamento.

quanto possibile ai parametri standard concepi-

ti per ottenere un determinato effetto biologico


(Tab. 7.XIII).

Dreve.

t--

Questo parametro deve essere valutato all'ini-

zio di ogni trattamento e va rapportato per

::- paziente. Lintensit del trattamento deve esse:- ii un livello tale da consentire un 7ST pari o

-.-:.-riore a l0 secondi
r5

--'-""'

! mODAL[

0+20
0+25 I

CW

W/n2
n:

CW

2,4+i

0+30

CW

0+40

CW l0:l5Hz

0+0

t!V-l

l0 + 20 ll:

un lasso di tempo non inferiore a 5-6 secondi (Ka-

ru, 1993-2001).
Pertanto, se il TST risulta essere minore di 7 secondi, consigliabile erogare la laser terapia in modalit interrotta (CW I), riducendo la frequenza
d'emissione e la densit di potenza fino a ottenere
un tempo di trattamento di almeno 6-7 secondi.
Il laser Nd:YAG continuo tuttora :utilizzato in

Fisioterapia; il suo effetto biologico principale


essenzialmente trofico e rivolto alle strutture superficiali o di media profondit dell'apparato locomotore. Per raggiungere maggiori profondit, il
segnale deve essere opportunamente modulato
con frequenze di emissione molto basse (10-20
}lz) e, soprattutto, ponendo molta attenzione alle
reazioni cliniche del paziente.

ale
su-

r,-r

lo-

il
llato
Lta.

LASER Nd:YAG
EM|SS|ONE PULSATA (PW)

r_r-10

: alle

Luso dei sistemi Nd:YAG pulsati in terapia fisica relativamente recente (Lubich, 1997) e questa

tecnologia in continua evoluzione.


Come abbiamo visto in precedenza, il laser
ideale dovrebbe garantire un'erogazione d'alta intensit di luce e, nel contempo, trasferire aliquote
energetiche relativamente contenute; secondoue_

sta logica, rispetto ai sistemi continui, il liser


Nd:YAG a impulsi costituisce un deciso passo
avanti verso questa direzione.
Per esempio, volendo confrontare un sistema
continuo (CW) con uno pulsato (pW), a parit di
potenza media (t W) e di area di spot
1O,Z cm2),
si possono ottenere in 6 secondi I'erogazione di 30
I in entrambi i casi, quindi, il medsimo incre-

mento termico per unit di superficie. Tuttavia,


I'intensit della luce incidente assai diversa.
Esauao:

CW

Pm=lW
Spot = 0,2 cm2

Energia totale in 6 s = 30 I
Intensit incidente = lW / 0,2 cm2 = 5 W/cm2

PW

Pm=lW
Spot = 0,2 cm2

tn'azione pi profonda;
una clistribuzione pi omogenea dej fotoni nel
volume del tessuto irradiato;
- un incremento della sicurezza, in quanto i dan_
ni termici divengono meno probaili durante il
trattamento dei tessuti profondi.
I
sistemi pulsati pi evoluti sono rappresentati
-

dalla tecnologia HILIo, (Higt Intensity Laser thera_


py) i quali sono caratterizzati da potenze di picco
molto elevate (100 + 3000 W), con potenze medie
dell'ordine dei 10 W e da impulsi di bassa frequenza (10 + 30 Hz) (Fig.7.17).
Il laser Nd:YAG HILI uno strumento conce_
pito per essere erogato a impulsi e non lavora in
modalit continua.
Gli ultimi modelli sono molto versatili: Dosso_
no fornire segnali spiccatamente analgesici, lavo_
rando con potenze di picco medio-basse e bassis_
sime. frequenze; oppure, possono fornire potenze
dr ptcco estremamente elevate in grado di rag_
giungere e stimolare organi difficilmente accessi_
bili ai laser classici, quali per esempio le grandi e/o
profonde articolazioni.
La gestione di queste potenze richiede per una
particolare competenza, in mancanza della quale
lo strumento pu essere inefficace o addirittura

pericoloso.

Energia totale in 6 s = 30 J

Vediamo ora come devono essere definiti i


principali parametri di un trattamento con laser

= looo w
T-on = 100 trt"s
Freq.- 10 Hz
Pp

Intensit incidente = 1000W / 0,2 cm2

Nd:YAG pulsato.

5000W/cm2

In altri termini, col sistema pulsato (pW) abbiamo


una intensit incidente 1000 yolte maggiore rispetto
al laser continuo (CW), senza che si abbia ,lruro

ep sooo

dffirenza nell' incremento termico tissutale, D erch


l'energia trasferita in 6 secondi la medesima: 30 J.

Questo esempio illustra come sia possibile in-

crementare I'intensit incidente del laser senza


modifcare la quantit di energia ceduta al tessu_
ro, utilizzando una tecnologia a impulsi. L'incre-

100

mento dell'intensit incidente consente, rispetto ai


sistemi continui:

Fig. 7.1 7

167

500

1000

Laser Nd:YAG HtLl

20ffi

3000

TERAPIA FISICA

pARA^lFrRt

Nuovr TtcNoLocre

lN MrorcrNl RnatLrnvn

MoDALT or TRATTA^IENTo

. La frequenza

FLUENZA D'IMPULSO
il parametro fondamentale del
laser Nd:yAG
PW; si misura in mJlcm2.Esso indica
il

contenu_

to energetico del singolo impulso, in rapporto


al_
I'area dello spot. Gli artuali sistemi dispigono
di
una grande estensione di fluenza. La
etermina_
zione della fluenzaviene fatta in base
a due ftto_

I
I
r
}

li $
li

ri: la profondir del tessuto che si vuole


,uggirrrg"_
'o
re e la fase clinicq della

patologia.

Profondit dei tessuti. _ Cme abbiamo


visto,
man mano che la luce penetra negli
strati pi pro_
fondi, la sua intensit ii attenu"
; ;;;i;i" .rp"_
nenziale. Pertanto, se si vuole raggiungere
una
struttura posta a diversi livelli di pr"fo.rdta,
e ,r"_
ces sario lutilizzar e una fl uenza
pio gressivamente
pi elevata.
In generale, i livelli di fluenzapi bassi (360
+
810 mll cm2) sono urtjlizzati u ,opo
*utg"rl.o
p.,r esempio, per il trattamento
dei tiigger
e:o1,1
der tender points; infatti, queste
strutture "j_
gene" sono normalmente situate
ir, ."giorrl po.o
profonde, quali la cute, i tendini, I
-rlrioii. t" fu_
sce superficiali. I tender points
spesso si possono
palpare direttamente nelia ,onu
dol"nt". 'I trigger e i tender points possono essere
tratta_
.
tr anche con altri laser meno performanti,
come
abbiamo visto nei capitoli precedenti;
triurrlu, tu
terapia analgesica eseguita con laser
Nd:yAG put_
sato assicura fl:uenze molto elevate
in tempi di ero_
gazione molto ridotti, dell,ordine
di alcuni secon_
di per ogni punto, mentre con i mid_laser
sono
necessari alcuni minuti.
I livelli.di flienzapi alti (9ZO + t7B0
mllcm2)
sono utilizzati soprattutto per trattare
strutture
profonde
:ome, per esempi, l,ambiente articola_
re, al fine di stimolare il ft;fismo
della cartilagine.
Fase clinica.

Nella fase flogistica acuta buo_


na norma utiljzzare valori di flienzaminori
rispet_
to a quelli calcolabili in base aila profondit;
infat_
ti, la termotolleranzadel pazient in
fus ilgrstica
assai piir limitata , La fluenzava
aumentata pro_
gressivamente man mano che la
flogosi si riduce.
FREQUENZA
La frequenza di ripetizione degli impulsi
negli ap_

pT-e::hi pi performanti varia in g".r.r.


da I0 Hz
a30 Hz; in altri sistemi meno .,enefuetici,,da
l0

a50Hz.

deve essere impostata

in

base a

due motivi: o per modulare la q;;ii;


dl"rr".giu
erogata ai tessuti in funzione dila
fluenza, o per

Hz .
'f
r8

motivi clinici.
U:g della frequenzaper modulare I'energia. _
^ si jntende erogare la medesima
Se
quantit di
energta a una struttura situata a pir
livelli di pro_
fondit, si pu conseguire lo scopo .ogurrao
fluenze progressivamente pi elevate
con frequen_
ze progressivamente minori; la
distribuzione del_
l'energia sar omogenea nell'intero
"oflr_. di tes_
suto trattato.
. Questa procedura comporta una suddivisione
del trattamento in ..step,i nei quali
uJiur;rn.rrro
della fluenza si accompagna una riduzione
della
frequenza (Fig.7.18).
Modulazione della frequenza per motivi
clini_
ci. - L altro aspetto che gida t,".oguriorr.
a.lu
frequenza quello squisiment"
.tiii.oiio rit.,u_
ztonl acute, traumatiche o flogistiche,
oppure in
presenza di una bassa soglia dlorifica,
r"_p."
meglio cominciare un trattamento
utilizzando le
frequenze pi basse disponibili.
i"futi,-r. *n i_
pulsi sono cadenzatipi lentamerrt",
i t..*i fr"n_
no a drsposizione un tempo maggiore
per dissipa_

re

il

calore.

15H2.7'
12H2.7'
10H2.7'

Fig. 7. | 8

Suddivisione del troitomento in


$ep di fluenzo pr0gressrlr_Ni.-

r frlrenzo

lI trvelt
:l:::rl
t0 medestmo

progresivomenre decrescenre,
ot tine

ji

egore c

-_-

quoto energetko.

ENERGIA TOTALE
Com' noto, I'energia totale il prodotto
del_:.
(W) per il tempo di erogazione (s);
?ot:nza
menr:

la densit d'energia, o flienza

(pi ti"rr..io urr..-.


deila distribuzione per superficie: F
= I/cmj tsi r,:tende fluenza totale, .ron di r'rr, ,irrgolo
i_frilro .
Questi concetti sono validi per iutti i laser, co::,_
ilNd:yAG a impulsi. Tutravia, menrre pe:
l^:::"
_

laser ad azlone superficiale il calcolo


in cmt >er,-

plrce, questo diviene assai pi complesso


nel ._a;,

Llsen TrnapLc rN

ase a
iergia
o per

$a.r di

Proando
luen: del-

i tes;ione
tento

della

Meroxa 7

di un laser che agisca su vari strati posti a diversa


profondit. Nella pratica, per il Nd:YAG PW pi
agevole calcolare I'energia totale irradiata (joule
accumulati), avendo come riferimento degli standard di volume dei vari organi.
A tale scopo, forniamo degli esempi di articolazioni e dei relativi parametri energetici, espressi in
joule totali, in cui si tiene conto, oltre che del volume articolare, anche della superficie cutanea relativa alla via d'accesso consentita per la specifica
articolazione (Tab. 7.XXII).
MODALITA DI EROGMIONE
Le modalit

di erogazione del laser Nd:yAG

PW, come gi per altri laser, sono essenzialmente

punti, opptre a scansione manuale.


Il manipolo erogatore, tramite un cavo a fibre
ottiche, proietta la luce su di uno spot di dimensioni piuttosto contenute, in genere di 0,5 cm di
d'te: per

:linidella

ituare in
npre

lo le
iimhansipa-

r
T

nr[ll'0!["

r1ffi

l*ijllr
Ime

rl*P

;;
lL_

tI]$tr-

xrL
I3te$d)

diametro.
Esistono due diversi tipi di manipoli: uno con
raggio collimato che agisce a una definita distanza,regolata da apposito elemento spaziatore (manipolo con spaziatore) e uno che lavora a contatto
cutaneo, fornito di un sistema ottico per il recupero della luce riflessa (manipolo di contaxo) (Fig.
7.19 A e B).
Tbcnica per punti.Il trattamento dei trigger e dei
tender points fatto con la tecnica del manipolo
statico, cio posizionato sui punti da trattare; si

lrtilizza, per motivi di sicurezza, il manipolo munito di distanziatore.


Tecnica scansione manuale. Per la terapia degli organi profondi, specie articolazioni, si utilizzala tecnica della scansione manuale lineare.
agendo lungo la via di accesso pi congrua. In
questo caso, si deve utilizzare il manipolo a contatto.
Per il trattamento dei punti di agopuntura si
ufifizza prevalentemente il manipolo di contatto
per avere un'azione pi profonda; tuttavia, si dere effettuare una particolare scansione circolare attorno al punto desiderato (vedi oltre).
Vi sono poi una serie di situazioni patologiche
che richiedono 7'utilizzo combinato delle due metodiche, manipolo statico per punti e manipolo a
scansione manale, come vedremo pir avanti.

Fig. 7.19 Ar B - A) Monipolo

con spoziotore per rottomeno onolgesico;

B) Monipolo 0 c0nl0tt0 per il rottomento delle ortkolozioni.

fotochimiche e I'energia assorbita, responsabile


dell'effetto fototermico.
Quando si esegue una scansione "veloce" si ha
minore riscaldamento del tessuto, perch aumenta la dissipazione termica per convezione; diminuendo la velocit di scansione, prevalgono i fenomeni di accumulo termico e la dissipazione del
calore alrriene prevalentemente per conduzione.
Si intende per scansione veloce la scansione
condotta alla velocit di circa 10 cm ogni 1,5 secondi. Questa modalit fornisce un trattamento
"freddo" e favorisce la trasmissione dell'energia
luminosa. La scansione veloce tipica della fase
iniziale del trattamento, durante la quale si deve
evitare d'indurre un'eccessiva iperemia tissutale
e la conseguente riduzione della trasmittanza
della luce. Infatti, l'iperemia comporta I'aumento della concentrazione dei cromofori tetrarr:-

VELOCITA DI SCANSIONE
La velocit di scansione influisce sul rapporto
tra l'energia trasmessa, responsabile delle reazioni
r9

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoqr

rN

MrorcrNl Rrmruranvr

rolici (gruppi eme dell'emoglobina) a cui il laser


Nd:YAG sensibile.
Si definisce scansione lenta qtella avente una velocit di circa 10 cm ogni 3 secondi. Si esegue la
scansione lenta nella fase finale del trattamento;

p
#
ff
:

trf
m

Dopo un breve riposo, di uno o


due minuti, il trattamento si conclude con valori
di fluenza simili a quelli utilizzati inizialmente, ma
con velocit di scansione pi lenta (10 cm ogni 3
Fase finale.

secondi).

infatti. il riscaldamento finale dei tessuti favorisce


I'iperemia e la conseguente diffusione con il circolo ematico degli effetti fotochimici prodotti nella
prima parte del trattamento.
La velocit di scansione manuale pu essere variata anche in funzione del fine terapeutico desiderato; nelle patologie che comportano un rialzo
termico (artriti, ematomi recenti, ecc.) la velocit
pu essere aumentata fino a 10 cm al secondo.
evidente come i valori siano molto indicativi,
in quanto in "manuale" difficile rendersi conto
dell'effettiva velocit di scansione. I sistemi automatici (scanner) risolverebbero il problema delI'approssimazione della velocit; tuttavia, hanno
avuto poco successo in quanto, nella pratica, difficilmente si riesce a mantenere il manipolo perpen-

N.B. Nella fase iniziale, dopo Ie prime applicazioni, se il


paziente tollera bene la terapia, si pu evitare di utilizzare i valori bassi di "prudenza" e si passa immediatamente
alla fluenza adeguata al trattamento.

Per il computo dell'energia totale, bisogna considerare tutta I'energia erogata nel corso delle tre fa-

si del trattamento.
Iob. 7.XlV-Schemo

generole di un trottomento con loser Nd:YA0rFw

La laser terapia Nd:YAG a impulsi si pu applicare a una serie molto ampia di situazioni patologiche.
Descriveremo in successione il trattamento di
alcune patologie molto diffuse. Successivamente.
forniremo una descrizione di come si possa utilizzare il laser Nd:YAG nella terapia del dolore inteso come sintomo, secondo alcuni schemi terapeu-

dicolare alla cute durante la scansione automatica.


SCHEMA TERAPEUTICO GENERALE

Il trattamento si pu suddividere in tre fasi: fadurante la quale vengono definiti i parametri ottimali per il trattamento; fase intermedia, che la fase terapeutica tipica delle patologie
caratterizzate da dolore. Il trattamento si conclude con la fase finale, che riprende i valori iniziali,
ma a bassa velocit di scansione (Tab. 7.XIV).
Fase iniziale. - All'inizio del ciclo della terapia,
si consiglia di eseguire, prima del trattamento ef-

se iniziale,

tici molto noti: per trigger points, per

tender

points e secondo lo schema dell'agopuntura.


Infine. illustreremo I'uso del laser Nd:YAG come strumento essenzialmente rivolto a favorire r
trofismo delle cartilagini articolari.
N.B. I valori riportati nelle tabelle che seguiranno fanc.
rife^rimento a un manipolo con spot di A 0,5 cm (0, l9r

fettivo, una scansione della regione con le fluenze pi basse disponibili o con valori inferiori di
100 + 200 mIlcmz a quelli teoricamente indicati,
per un accumulo parziale di circa 100 - 200 f;
questo, al fine di saggiare la termotolleranza del
paziente o, comunque, la sua reazione al tratta-

cm-1.

NDICAZIONI TERAPEUTICH
Nd:YAG PW

DEL IASER

mento.

RACHIALGIE

non si sono verificati problemi, si aumentano i valori di fluenza fino a raggiungere quelli desiderati. Se il paziente presenta un'ipersensibilit
al laseq bisogna rtilizzare i valori effettivamente
Se

Il laser Nd:YAG PW offre un valido contriburc


in molte patologie dolorose su base degeneratir-..
soprattutto del rachide. La modalit di trattamei.to segue lo schema della tabella 7.XIV, cio con -=
fase iniziale e la fase finale a scansione e la fase intermedia per punti.
Rachide cervicale. - Il rachide non deve es-re trattato direttamente; se lo si ritiene indic.:.to, si consiglia tuttavia di trattare i muscoli tr.pezio e sternocleidomastoideo solo nella porzii -

tollerati dal paziente.


Durante la fase iniziale la scansione condotta
a velocit rapida (circa 10 cm ogni 1,5 secondi).
Fase intermedia. - Il trattamento viene eseguito sui punti dolorosi, seguendo i vari schemi proposti: trigger points, tender points, punti dell'agopuntura.
170

Lnsrn Trnqpn tN MEDctf.{A

di uno o

ne cervicale inferiore e con bassi valori di fluen_

on valori

za (360 + 510 mIlcm2). Nel trattamenro per


punti del rachide ceryicale ogni step deve rice_
vere circa 8 J per un massimo di 25 I per punto.
E opportuno evitare accuratamente le rgioni
che possono causare vertigini (per esempio, la
regione periauricolare e i punti occipitali).

tenle, ma

m ogni

se il
li utilizza-

zioni,

Rachide dorsale

:atamente

llYAGffr

ilru
rrTA

ipatolo-

amente,

u';lizlre ilte;ir

:erapeu-

tender
tra-

lombare.

Le rachialsie dor_

Nel trattamento per punti del rachide dorsale e


lombare, ogni step pu ricevere g + l2I; ogni pun_
to pu ricevere un massimo di 35 J (Tab. t.XV).

r appli-

rento di

sali e lombari rispondono molto bene aftratta_


mento; sono stati rilevati miglioramenti rapidi e
duraturi anche in lombosciatilgie sostenute da er_
nia discale (Fig. 7.20).
I risultati sono stati del tutto simili se non supe_
riori a quelli ottenuti con altre terapie non invasi_
ve
quali FANS o TENS (Zati, 2004).
_convenzionali,
I valori c-onsigliati oscillano tra 510 mJlcm2 e
1320 nnllcm2 pe-r il tratto dorsale etraiT\} mllcm2
e i 1530 mllcm2 per il tratto lombare.

ra consi[e tre fa-

\:

TENDINOPATIE

-La

maggior parte delle tendinopatie sono trat_

tabili con il laser Nd:yAG. Nel caso di patologie


superficiali, si raccomanda l,uso di fluenze com_
prese tra 5I0 + 1320 mllcm2 in scansione. Nelle
patologie profonde si utilizzano in genere fluenze
dell'ordine di 810 + 1530 mJlcm2;l"a fascite plan-

G cororire

i-l

lJb,

ZX! -

Fi1.7.20

Irofiomeno dello lombolgio su bose discopotico-erniorio

tare pu richiedere livelli

di

fluenza pir elevati

(anche fino a 1780 mllcm2),per la freqenre


pre_
senza di callosit cutanea.

La frequenza va modulata fino a ottenere una


buona tolleranza della terapia.
Da un punto di vista clinico, in fase acuta si rac_

comanda la bassa fluenza e la bassa frequenza; in


fase cronica si possono usare le flu"nz. e le fre_
quenze pi elevate, tra quelle indicate nella tabel_

la 7.XVI.
La modalit

di erogazione di tipo misto,

scansione e per punti algogeni.

Fluenzo, frequenzo ed energio tolole per il lrotlomento


con loser Nd:YAG delh rochiolgie, rispeftivomenfe cervicoli (Cer),
dorsoli

(Dor) e lombori (Lom).

TRATTAI|,IENTO DEI.I.t RACHIATGIE DTGEI{ERATIVE

IASE

[{tztAtE

.ti-ibuir.

eradl';"
Iajilf::,t({ - -

:-

II{TTRITIEDIA

-,-

'

r:icrj:-,-,L-!d,r-i::.r.-

)l:?-rr*

FII{AtE

FI.UEI{:

SOTTOFASE

(er

Dor

Step I

30

510

Step 2

510

Step 3

30

l0/0 + 1320

lLl

30

50

Slep 2

5r0

/10 + l0/0

Step 3

30

1070

Step I

30

Step 2

5t0

/10 +

Step 3

30

1070

+ 1320

iHz

+ 1320

(er

Dor

Iom

710

20

30

30

+ 1530

?5

+20

75

20

20

20+15

15

+20

710

20

970

:1170

I6

1320

+ 1530

20

t0

t0

20

30

30

/r0
970

+ 1170

1320: 1530

t7l

t5
20

EilERG. T0T.

i_-

Lom

1320

510

l0/0

rllloD. il;

i-iRlounrzA

1A

ml/cn 2

l8
t4

t4

t0

t0

25=20,25+20

20: l5

20: t5

I'-

c',

iOoo

^ .--^^
uor
5uu
veloce
- Lrr -

Sconsione

fSOO

Punfi.
'
non pi
4-5

di

ZOO:

Q
u- lr.rr| --::,1^..

, "''' -:^.
/11 a-* ' '='
"-

s/step ^:','
J) J i--:
-+

:r:-,t-

'"1-t-

Sconsione

lento

-r:rf
ll1l:

-::.1,

:-'
-

7
Ijb.

TERAPIA FISICA

7.X:Yl

Nuovr TrcNorocrr

rN

MrorcNa RAarLmlva

Fluenzo, frequenzo ed energio fotole per il lroftomento con loser Nd:YAG PW delle principoli potologie
endinee. per il trottomento

deipuntidolorosisi rimondo ollo desaizione dello fose intermedio dello tobello

PATOI.OGIA TENDII{TA

(uffio dei rototori spollo

ttuEttz;

EI'IERGIA TOTAI.T

m!/cmz

Tendinopotie polso/mono

,lo
|

l0/0+

320
1530

Tendinopotio orhilleo

fosdte plonlore

I . Scansione iniziole veloce

l5

30 +

1070 + 1530

Tendinopolie dello roviglio

M0DAI.|T

Bl0 + 1530

iro -

Pedolrite dell'onro

deilp

2. Irotfomento dei IP

t5

/10+1530
l0/0 +

3. Sconsione finole lentu

1780

2000 + 3000

l0/0 .. I lB0

In tabella 7.XVI forniamo i valori indicativi per

no espressione di alterazioni organiche dei muscoli


scheletrici, dovute a traumi per lo pi indiretti
("strappi"); spesso sono accompagnate da edema e

prattutto, se concomita un ematoma, pu non essere indicato un trattamento in scansione. Infatti,


la vasodilatazione indotta dall'energia calorica e
luminosa del laser pu aumentare l'emorragia. In
questa fase 1o scopo del trattamento laser deve essere puramente analgesico; si pu procedere a una
terapia per punti, a bassa potenza e per pochi secondi con il manipolo fornito di spaziatore.
Fase subacuta. - la fase clinica pir appropriata per la laserterapia, intendendo come "fase subacuta" definire un periodo di 3-4 giorni dopo
I'evento traumatico. In questa fase la modalit
consigliata la scansione manuale, avendo cura di
seguire un percorso disto-prossimale, per favorire

soffusione emorragica; talvolta da franchi ematomi.


Fase acuta. - Se il trauma molto recente e. so-

il deflusso siero-ematico.
Il manipolo erogatore consigliato per la scan-

le fasi di scansione iniziale e finale; riguardo al trattamento per punti algogeni, si rimanda ai protocol-

li descritti per la fase intermedia dei tender points.


CONTUSIONI E LESIONI MUSCOIARI
Le patologie muscolari sono eventi molto frequenti durante I'attivit sportiva. Esse rappresentano da sole il 10-30o/o degli infortuni sportivi.
Le contusioni con o senza lesioni muscolari sono
provocate da traumi diretti. Le lesioni muscolari so-

Iob. 7.XVll

Fluenzo, frequenzo ed energio tolole per il ilottomento con loser Nd:YAG PW dei troumi muscolori. ll
trottomento in fose ocuto e

cronico s0l0 0 sc0p0 onolgesito. Per il trotfomeno dei IP si rimondo ollo descrizione dello fose intermedio
dello tobello dei

(oilrustol{t

Ip

rEst0Nt tvluscorARt
Irottomento per punti olgoger:i (IP)

moDAt|T

9/0:

. Sconsione iniziole veloce

1530

30:

15

2. irottomenfo dei IP
3. Sconsione finole lentu

lrotomenlo per punti olgogeni

172*

(TP)

Lnsrn Trnnna rN MEDCTNA

Il laser Nd:YAG pu essere tttfizzato anche per


il trattamento del dolore secondo i punti classici
dell'agopuntura (AP). In questo caso si preferisce
sfruttare l'effetto fotomeccanico del laser, prediligendo lapenetranza e dunque i valori di fluenza
pi accentuati; si cerca infatti di raggiungere con
la maggiore precisione possibile il punto di agopuntura, in maniera simile all'ago. Il valore di
fluenza impiegato per il trattamento dei punti di

sione quello di contatto. Laflienza pu essere


compresa tra970 mIlcmz e 1530 mIlcm2, in base
alla profondit della lesione.
Fase cronica. - Nella croncizzazione, cio in
presenza di esiti cicatriziali dell'ematoma,la laserterapia di potenza non trova la sua specifica indicazionei pu tuttavia, essere ttilizzata a scopo
analgesico per punti.
CONTRATTURE

AP unico ed adeguato alla profondit della zona che si vuole stimolare.


Nei vari schemi analgesici descriveremo solo il
trattamento per punti; rimane comunque inteso
che ogni trattamento per punti sempre preceduto da una fase di scansione veloce e seguito da una
fase di scansione lenta, come descritto nelle tabelle 7.IXX, 7.XX e 7.XXI.

Le contratture sono alterazioni funzionali dei


muscoli scheletrici, espressione di un accumulo di
cataboliti tossici, che si manifestano con un ipertono diffuso a un muscolo o a un gruppo muscolare.

es-

.fri.

ae

.ln

Awengono spesso dopo una prestazione sportiva particolarmente intensa.


Il laser Nd:YAG PW efficace nel trattamento
delle contratture fino dalla fase acuta, nella modalit a scansione con velocit lenta, per sfruttare
prevalentemente l'effetto fototermico e iperemico,
con fluenze dell,ordine di 610 + 1070 ml/cmz

TRATTAMENTO ANALGESICO
DEI IR/GGER POINIS

-I

trigger points sono zoTrigger points (Tr P).


ne reflessogene della cute in cui 1o sfioramento o la
pressione scatenano un dolore acuto, locale o irradiato in una ben definita zona corporea. I pi noti
sono i trigger points delle nevralgie essenziali; tuttavia, anche i muscoli esprimono spesso una con-

(Tab.7.XVIII).

5-

rn-
S-

ria-

ut')P
l;+.
altd
du

rire

TERAPIA DEL DOLORE

dizione patologica mediante trigger points superficiali. Data I'alta penetranza della radiazione emessa dal laser Nd:YAG, si sconsiglia di trattare le regioni del capo, con particolare riferimento alla regione periorbitaria e periauricolare. Se si decide di
trattare lnazona del capo, l'approccio deve essere
allora molto prudente e progressivo: si consiglia
una fluenza bassa, dell'ordine di 360 + 510 mIlcmz.
Trattamento per punti. - Rappresenta la fase
analgesica propriamente detta; la frequenza del trattamento per punti deve essere bassa (12 + L7 Hz) e
condotta per pochi secondi (5 + 7 s). In linea teorica, in ogni step si devono erogare circa 8-10 J; si
sconsiglia di superare comunque 30 J di energia per

Il laser Nd:YAG PW pu essere utilizzato nella


terapia del dolore in varie maniere.
In relazione agli effetti fotochimico e fototermico, tipici della bassa fltrenza, appare particolarmente indicato nel trattamento dei trigger points
(Tr P) e dei tender points (TP).Infatti, queste zone hanno una bassa soglia di scarica dolorosa e
non gradiscono trattamenti "aggressivi".
Lo schema indicato per Tr P e TP segue la logica del trattamento per livelli, atilizza cio tre (o
pi) valori di fluenza in stretta sequenza, in modo tale da trattare I'intero volume riferibile al punto algogeno, senza causare un'eccessiva sollecitazione dello stesso.
Iob. T.XVlll

Fluenzo, frequenzo ed energio tolole per il trottomento con loser Nd:YAG PW delle controture muscolori. ll trottomeno

hdiroto sio in fose ocuto che suhocuto. Per il lrottomenlo dei TP si rimondo ollo descrizione dello fose intermedio dello tobello dei IP
(ONTRATTURT MUSCOI.ARI

tm

ITUENZA

FRIO.

m!/cm2

Hz

MODAUTA

l.
Aolo e sub-otuto

10 +

2000:

l0/0

4000

Sconsione iniziole

2. Trotomenlo dei

3. Sconsione finch

173

.ie':,:.

'[?

e:-:

7
Iob.

TERAPIA FISICA

7.f XX

Nuovr TrcNoLoore

Porometri consiglioti per

triggu

points

(h

rN

P)

MrorcrNn RnsrLmrvl

TRATTAITJIEI{TO ANALGISICO DTI TN'CGTR

tAst

SOITOTASE

[{tztAtt

--*-tr_l -*
Step 2

ffi

ffi

INTERIhTDIA

ffi
FIilAtE

ffi

ITUTNZA

IREO.

m!/cm2

Hz

510

25

POINIS

+20

10

25

Step 3

/10

25:20

Step I

30

17

Step 2

5t0

t5

Step 3

10

l2

Step I

5t0

25

Step 2

10

25

=20

Step 3

/10

25

. 20---

m0DAr|T

200 + 300

Pwli

B+10J/step,

non pi di

sftep

Sronsione lento

ffi

ffii

(t
N\
\
lrigger points del m. quodroo dei lombi.

174

TOTATE

Sconsione veloce

lig. | .22 -

I{IRGIA

mox 30

per ogni Tr P

200:

300

Lnsrn Trnapn rru Mrorcru

0IAtt

sleo.

ti

LD

i
i

r.ln

ig. 7.23

lriggu

poinrs del m. ileo-psoos.

ogni Tr P. Se il dolore invariato, si pu ripetere il


trattamento dopo alcuni minuti (Tab. 7.IXX).
. V:tu*o nelle figure 7 .21-7.23 alcuni esempi di

appena pi profondamente nei muscoli, a livello


delle giunzioni con i tendini. Si esacerbano con la

I tender

pressione digitale; caratteristicamente, il paziente


ri_
ferisce un temporaneo sollievo dalla paipazione
di
questi punti. I pir noti Tp (Fig. 7.2a) sno quelli che
car atter izzano la sindrome fi b ro mial g ic a, pirimitiva
o secondaria, diffirsa olocalizzata (yunus, 19gl).
La laserterapia pu essere condotta con impul_
.
si di 5i0 + 810 mllcm2 (faU. Z.XX)

noduli addensati localizzabilinel soitocute, oppure

Trattamento per punti . - I Tp vanno trattati


con una frequenza di tO + 15 Hz,per un tempo di
trattamento di 5-7 secondi per ogni Tp In linea ge_

tipici Ti P dell'apparato muscolare paravertebiale.


TRATIAME NTO ANALG

ES

ICO

DEI IENDER POINIS

Tender points (Tp, Fibromialgia).

points sono punti che evocano un dolore esclusiva_


mente locale; palpatoriamente, si apprezzano come

I0b'Zxx superfkiole

Potometri consiglioti per

tender

i lender

(IP) in relozione ollo profondit. IP

points

TRATTAMET{TO ANAI.GTSICO DTI

FASE

SOTTOFASE

IREOUEI'IZA

ml /cmz

Hz

Step

"1

Step I

Step 3

I-

TP

8t0

20

710

srO

to
7r0

BTO

3o-i
25

710

srrp-f

/10

t0 _

---j

,"s'1?

nrn

i-rLq

ttqlJ
st.p

Ht{AtE

5t0

Step 2

Step

[{TtRMrDtA

t*

E|ERGIA T0TA$
E]|ERG!A
T0TAII

Tp pR
2s

,'l_j
t8

t2

T2

l0

l0

t0

25

?0 i
t8

Sconsioneveloce 200:300

tr_

Blo I zo I
175

nnrrrri jI
t'oDAt|T

JJ

rol30lzsi
710

Ip pR, rispettivomene indicono: tender point

TT'l|Dff POINS

TTUTNZA

TP SUP

il'ilztAtt

SUP e

point profondo.

IV,,',,i
Sconsione

le*rr

ff#if,
--l-

:l_l-

ffi TERAPIA FISICA - Nuove TrcNorocrr

rN

MrorcrNr RAsrurAnva

-rF
*

\*

*
;

l
k
3
:

fig.7.24 -

'
- ..

Moppo dei

18

Tender Points del|Amerkon College

of

|(heumoto/ogy (sono indicoti solo i

nerale, in ogni step si devono erogare circa 9_10 I;


si consiglia comunque di evitare di superare i 30l
di energia totale per ogni Tp.

Iapproccio sempre quello di una cauta proil livello pi appropriato. Normalmente, sono necessarie due o tre sedute per definire il livello terapeutico pi indicato.
gressione della fluenza, fino a individuare

N.B.I

tivi

trigger points e i tender points possono essere sia at-

che

latenti. Dopo il primo trattamento i punti dolo-

rosi vanno rivalutati; talvolta, il laser attiva i punti laten_


ti; in questo caso bisogna ripetere il trattamento.

TR,ATTAMENTO ANALGESICO DEI PUNTI

DIAGOPUNTURA

Alcuni terapeuti :utilizzano il laser pulsato se_


condo gli schemi dell'agopuntura.Il Nd:yAG pulsato in effetti il solo laser che pu trasferire in
profondit un'energia cos concentrata da simulare I'azione meccanica di un ago.
Le fasi preparatoria e finale possono essere con-

dotte secondo i precedenti schemi: fase iniziale,


scansione veloce, fase finale: scansione lenta.
Trattamento per punti (Ap). - Il trattamento
per punti prevede un movimento rotatorio del
manipolo, orario o antiorario sul medesimo punto, secondo le indicazioni dell'agopuntura.

Ip

del loto desfio del coroo).

Non sono previsti "step" di profondit diversa;


infatti, il livello adeguato deve essere raggiunto immediatamente. Pertanto,la fluenza stabilita solo
in base alla profondit dell Ap.
Le regole classiche prevedono che la profondit d'azione dell'ago sia calcolata in cun, che una

misura variabile da individuo a individuo.


CUN. - Secondo la definizione del dizionario
della medicina cinese '[. . .] I cun la distanza tra
gli apici delle pieghe di flessione della falange intermedia del 3" dito della mano 1...1".

Abbiamo standardizzato la dimensione del cun


mediante l'equivalenza: I cun = 1,5 cm. I diversi
livelli di flienza sono stati calcolati in relazione alla profondit in cm; tuttavia, riportiamo anche la
misurazione originale in cun.
La bassissimafreq',rcnzaconsente di tollerare i livelli elevati di fluenza; tuttavia, si consiglia di evitare di superare 30-35 | di energia per ogni punto.
La terapia va condotta su i punti previsti dai vari schemi dell'agopuntura, di cui riportiamo alcuni esempi nelle figure 7.25-7.28.
Ricordiamo, infine, ancora una volta, che nel
trattamento dei punti del capo e del rachide cervicale deve essere usata la massima cautela, cio
bisogna limitarsi a uttlizzare i livelli di fluenza piu
bassi ed evitare le zone pi delicate (occhio e
orecchio).

re

il

fl

,#

.i

,{

.:g
-g

'g

versa;

b ima solo

tig. 7.25

Punfi di ogopunturo per il trottomento del gomio doloroso.

ig. 7.26

Punfi di ogopunturo per il fottomento dello spollo doloroso.

Punti di ogopunuro per il lrotlomento dello gonolgio.

tig. 7.28

Punfi di ogopunturo per il lrotlomenlo delh

bndi una

rnario

tra
inter-

'za

el cun

liversi
al'ne

che la
re i

li-

evitanto.
lai va-

ralcu-

[e nel
te

cer-

r, cio

pi
:hio e
za

lig. 7 .27 -

lomH-

TERAPI,A FISICA

Iob. 7.XXl

Nuovr TrcNoiocrr

rN

MrorcrNn RneruilrrvR

Porometri consiglioti per lo loserteropio condollo secondo i punti dell'ogopunturo. Sono $oti descritti tre livelli di profondit:

superficiole medio e profondo.

I PUNTI

TRAITAMTNTO AilAI.GESICO SECOI{DO

(UN

A-P

'

tNtztAtE

tLuEltzA

FRE8.

n! /cnz

Hz

+ 1070

20

510

!:p:'I:!:l:
1,5+2,25

Medio
Profondo

2,i

*j

2,25+3,75

*;t l,tl;'i,l

0l

i
I

ll/0+1530
roso

* riso

25i
20i

nlq

qs

Superfidale

0,75
I

,0

ilI

,*_ias_

-ii--

r,5

i r,B I
r,5 , 2,25 I
1,75 , 2,6 i
"in

Medio

in

Mox 301

,,

ll,l2iBl0

1,25

II{TtRMTDIA

DEI.L'AGOPUNTURA

t0/0

Per puni,

l4
I 0 secondi

ll70

sconsione
circolore

t320

Max 30

r/?0"-

I 30

l7B0

FtilALE
I

L,LJ-lttJ

Profondo

Z,St>l

i rr/u:
.t___i;

1l.l--1,s

|JJU i

-11!9

RIGENERATIVA
Alcuni tessuti caratterizzati da scarsa attivit

TERApIA TROFICA E

- lls9.

tL

Sconsione
i

leno

200 + 300

i l9--i--

Il laser Nd:YAG pare avere tutte le caratteristiche


per raggiungere e stimolare questo tessuto: alta intensit, bassa sensibilit ai cromofori endogeni,
adattabilit a essere veicolato in fibre ottiche, ecc.

metabolica possono essere riattivati dalla stimolazione con laser. Per esempio, abbiamo gi visto coRecenti studi clinici e sperimentali ci hanno
me le piaghe da decubito e i tendini affetti da pro- convinto della fattibilit di questa terapia, purch
cessi degenerativi e flogistici cronici rispondano venga eseguita con le dosi e gli schemi adeguati.
molto bene alla laserterapia di intensit media e _
PATOLOGIE ARTICOIARI
alta penetranza (diodo) o laserterapia ad alta intensit e scarsa penetranza (COr).
Il trattamento deve essere effettuato con il maTuttavia, con questi laser non possibile rag- nipolo di contatto; la scansione deve essere velogiungere la superficie profonda delle articolazioni ce, per ridurre I'effetto termico. Se il paziente non
con I'energia sufficiente a favorire il trofismo del- tollera il calore, si pu ridurre al minimo la frela cartilagine. Inoltre, fino a pochi anni fa si rite- queza di emissione; se questo non sufficiente,
neva che la cartilagine non avesse la possibilit di buona norma utilizzare un gel refrigerato, trariparare le lesioni acquisite.
sparente allaradiazione del laser. La scansione il
Negli ultimi anni la cartilagine articolare di- trattamento base per le patologie articolari.
venuta una sorta di "nuova frontiera" della MediTia le patologie articolari, I'artrite reumatoide,
cina, perch stato infranto il dogma dell'impos- come le altre artriti maggiori, che hanno una gesibilit di rigenerare questo tessuto.
nesi immunologia molto caratterizzante) non so--------'
l

l7R

Lnsrn Trnapn rN

no un campo di azione specifico della laserterapia


di potenza. Il laser Nd:YAG PW pu essere utilizzato in queste malattie a scopo prevalentemente
I

\l

r T0T.

I
I
I

-l

ann

l
I

j
I

i0J

le pi comuni articolazioni. Ci si riferiti, in particolare, a un individuo di 170-180 cm di all"ezza, dt


70-80 kg di peso, dirazza bianca, fototipo II-IiI.

analgesico, avendo ben presente che I'approccio terapeutico di queste malattie innanzitutto sistemico e basato su farmaci. In questo settore, squisitamente reumatologico, il laser Nd:YAG deve essere
pertanto inteso come una terapia sintomatica.
Le lesioni traumatiche della cartilagine rispondono bene alla terapia con laser Nd:YAG p\Al, anche se I'entit e la qualit della risposta paiono essere in forte relazione all'et del paziente, nel senso che pi il tessuto giovane, pir recettivo al laser; in questa direzione sembrano andare alcune
recenti esperienze (Fortuna, 2005; Zati,2005).

Nel trattamento delle articolazioni, opportuno osservare attentamente le regole riassunte nel
paragrafo successivo.

REGOLE PER IA TERAPIA


CON IASER Nd:YAG

l.

Eseguire sempre una corretta depilazione e pttlizia della zona da trattare.


2. Non usare mai matite dermografiche per segnare la via d'accesso: questo porta a un maggiore

assorbimento del laser con alto pericolo di

Anche l'artrosi (osteoatrite), pur essendo una

ustione cutanea.
3. Valutare la sensibilit termica della regione da
trattare in rapporto alle altre zone cutanee.
4. Utilizzare un gel refrigerato e trasparente alla
lunghezza d'onda di 1064 nm (gel ad alto contenuto di acqua, senza coloranti) quando si utilizzano fluenze comprese tra 1430 mllcm2 e

patologia articolare che richiede un'attenzione geI


I

nr

i
I

ql
l

lnn

MrorcrNa 7

nerale ai fattori patogenetici e metabolici, trova


nella laserterapia di potenza un valido supporto
terapeutico, non inferiore ad altre metodiche locali quali, per esempio, I'iniezione intra e periarticolare di sostanze medicamentose.
Com' noto, la cartilagine artrosica, soprattutto nei primi stadi, in un equilibrio metabolico
instabile, regolato da citochine e fattori di crescita ad azione opposta. Appare verosimile che impulsi altamente energetici possano spostare I'equilibrio dell'ambiente articolare in senso antiflogi-

1780 mJlcm2.
5. In caso di pazienti di pelle scura,no erogare
fluenze superiori a 1070 mJlcmz e usare sempre
il gel refrigerato.
6. Non utilizzare mai fluenze sopra i 1070 mJ/cm2

per punti fissi.


7. In caso di intolleranza al calore del laser, meglio ridurre la frequenza piuttosto che la fluen-

stico e anabolico.
Nella tabella 7.XXII riportiamo degli standard di
valori per fluenza, frequenza ed energia totale del-

za.

Lstiche

Ita in-

rgeni,
,

ecc.

lanno
urch
uati.

Iob. 7.XXll

Fluenzo, frequenzo ed energio totole per il trottomento con loser Nd:YAG delle principoli oricolozioni offefie do ortrosi.

mavelo-

Spollo: copo lungo bkipite

Mono: o. rodio torpico

__-l

Bl0 +

1430

510:1170

1430 +

l/80

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1430 +

l/80

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In so-

ToTA|E

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Ginoerhio: o. fenoro-rotuleo

irio

=-530

loio

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iooo..

rooo

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20+30

3000 + 4000
sooo + qooo
I 000

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1430+

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I

i-r5oo ,ooo

510 + 9/0

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Spollc o. gleno-omerole

Gonrito
Ll

iiuEltzA

LtstoNt (ARTil.AcilttE

179

Sconsiope

,:

i::

'7

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN

MrorcrNr RAgrlmnve

8. Seguire scrupolosamente le vie di accesso ottiche


consigliate per le varie articolazioni.
9. In caso di ragionevole dubbio sulla morfologia
articolare (per esempio in presenza di malformazioni o di obesit eccessiva), meglio effettuar e

:un'

c o gr

afi a

ar ti colar e.

VIE OTTICHE DI ACCESSO


ALLE PRINCIPALI ARTICOIAZIONI
Una delle peculiarit del laser Nd:YAG di potenza, soprattutto se gestito a impulsi, quello di
poter interagire con la superficie interna delle articolazioni, anche se localizzate in profondit. Come abbiamo visto, sono necessari impulsi di elevata intensit per raggiungere le articolazioni con
energia sufficiente a ottenere effetti biologici. Tuttavia, per ottenere lo scopo, un'altra condizione

:r

deve essere osservata: bisogna scegliere una via ottica adeguata; senza questa, il raggio laser viene assorbito dalle strutture ad alta densit che si trovano davanti alla sua traiettoria.
Le vie ottiche sono relativamente facili da iden-

tificare; forniremo alcuni schemi dedotti da valutazioni radiografiche, ecografiche e ove stato
possibile, dalla visione in artroscopia. Nella definizione di queste vie, si tenuto conto anche della presenza dei grossi vasi e nervi, che si cercato
di evitare al massimo. In realt, I'irradiazione per
alcuni secondi di queste strutture non dannosa;
tuttavia, un'esposizione protratta ad alta potenza
sconsigliabile: i grossi vasi potrebbero subire alterazioni della componente connettivale; i grossi
nervi potrebbero riportare alterazioni funzionali
che si manifestano in genere con parestesie fastidiose, comunque sempre reversibili.

tazione; questo, per omo gen eizzar e I'irradiazione


della superficie articolare.
Sub-acromiale. - Consente I'irradiazione. dalI'alto, della cuffia dei rotatori; dal basso, della volta acromion-claveare.
Il paziente deve essere posizionato seduto, con
l'arto superiore addotto, in rotazione neutra, con
l'avambraccio appoggiato sulla coscia e gomito semiflesso. lirradiazione si esegue nello spazio che
si palpa tra I'acromion e la testa dell'omero, partendo dalla porzione postero-laterale, fino a raggiun ge re anterio rme n te l' ar ticolazio
claveare (Fig. 7.30).

e acro mio n -

Capo Lungo del Bicipite (CLB). - Questa formazione, che origina dalla parte alta della fossa
glenoidea e passa sopra la testa omerale, si trova
all'interno della capsula articolare, pur rimanendo extrasinoviale; di fatto stabilizza la testa omerale (Pellegrini, 1986). Per questa stretta vicinanza anatomica e funzionale, il capo lungo del bi-

cipite viene a soffrire tutte le volte che si ha


un'alterazione meccanica elo flogistica sia a livello gleno-omerale che sotto-acromiale; per
esempio, tutto questo si verifica durante I'evoluzione della sindrome da conflitto della cuffia dei
rotatori.

VIE OTTICHE DELLA SPALIA


Si considera classicamente una via gleno-omerale e tlnavia sub-acromiale.

Gleno-omerale.

ig. 7 .29 -

Spollo: vio gleno-omerote.

Volendo irradiare la superfi-

cie della glena e dell'epifisi omerale, si deve procedere come segue. Il paziente va posizionato seduto con l'arto da trattare addotto e intraruotato; se
possibile, la mano dell'arto da trattare deve aggrapparsi alla spalla controlaterale. Si apre in questo modo una larga via, gi usata per le terapie in-

filtrative (Fig.7.29).
Durante il trattamento, bisogna periodicamente flettere dall'alto in basso il braccio del malato,
pur mantenendo sempre I'adduzione e I'intraro-

Fig. 7.30

- Spollo: vio sub-oaomiole e per il copo lungo del bkipite.

LNrn TrnNLq

aztoe
re,

dal-

"t-

[o, con
ra, con

to

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rmion;ta

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a fossa

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icinandel bi-

:siha
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'evoluffia dei

rN

f*fucnra

ffi

Per questi motivi, il capo lungo del bicipite deve sempre essere incluso nel trattamento delle articolazioni della spalla.
Il CLB si reperta facilmente sulla parte esterna
dell'epifisi prossimale dell'omero e lo si pu seguire distalmente nella sua doccia ossea, spesso dolente alla palpazione (Fig. 7.30).
Lafluenza deve essere pi bassa di quella usata
per i1 trattamento endoarticolare (Tab. 7.XXII).

il
s

VIE OTTICI.IE DEL GO.MITO

Via laterale. - Ponendo il gomito flesso di 70o,


con avambraccio pronato, si ottiene l'accesso laterale al capitello radiale e all'epicondilo omerale. La
scansione deve seguire una linea semicurva nello
spazio compreso tra le due strutture (Fig. 7.31).
Via postero-laterale e postero-mediale. - A1 fine di irradiare la troclea dell'omero e anche la parte posteriore del condilo, si pone il gomito in massima flessione; si deve poi eseguire la scansione
lungo i bordi del tendine tricipitale.

f,

fl
fl

I-laccesso pi ampio quello postero-laterale


(Fig.7.32 A). Medialmente si pu irradiare lungo
uno stretto corridoio, stando lontani dal nervo ulnare, che decorre molto superficialmente tra l'epitroclea e l'olecrano (Fig.7.32 B).

VIE.OTTICHE DEL POLSO E DELIA MANO


Descriveremo le due articolazioni pi frequentemente trattate: la radio-carpica e la trapezio-me-

tacarpale.

Articolazione radio-carpica, via dorsale.

- Il

polso va posizionato in flessione volare; si ottiene cos un ampio accesso alla superficie articolare radio-carpica che molto superficiale e non richiede elevati livelli di fluenza (Fig.7.33). Durante la scansione meglio evitare, per quanto possibile, i tendini dell'estensore comune delle dita,
che si trovano nella parte centrale dell'articolazio-

Fig. 7.31

Gomio:vio oltico loterole.

i9.7.32

A" B -

Fig. 7.33

Gomilo: A) vio posteroloterole; B) vio posleromed'n:le.

Polso: vio otlico dorsole oll'orlicohzitxB

m{r;m-

TERAPIA FISICA

Nuove T:cNoLocrr rN MrorcrNl RAarLrnrrvl

ne e che assorbirebbero una buona parte della ra-

gran trocantere si oppone ai raggi. Lunica via possibile quella anteriore, lungo un corridoio che va:
medialmente dal fascio vascolo-nervoso femorale
al ciglio esterno del cotile,lateralmente (Fig. 7.36).
Larteria femorale si palpa molto facilmente a
4-5 dita dal pube. La scansione va condotta obli-

diazione.

Articolazione trapezio-metacarpale. - Questa


articolazione spesso afflitta da patologie reumatiche di ogni genere, in primis dall'artrosi (rizoartrosi), per il carico funzionale che il primo raggio
digitale sopporta. Gli accessi sono due: volare e

quamente, lungo una linea ideale tesa tra la regione ove si precedentemente localizzata I'arteria e la parte esterna dell'articolazione coxofemo-

dorsale.

Via volare. - La scansione viene eseguita per


cerchi concentrici all' articolazione, ponendo la
sonda dall'alto al basso, in modo che

}
k
m

rale.

il fascio lu-

Durante la scansione I'anca va periodicamente


addotta e abdotta, intraruotata ed extraruotata.

minoso incontri I'articolazione prima dei grossi


vasi e nervi del lato radiale del polso (Fig.7 3a).
Via dorsale. -Ilirradiazione va eseguita per cerchi concentrici dall'alto al basso, dal lato ulnare
verso il lato radiale del primo spazio inter-meta-

per esporre la maggior parte possibile della superfi cie articola r e. I irc adiazione della parte posterio re e superiore della testa femorale non tuttavia
consentita; anche il cotile non pu essere raggiunto in alcun modo.

carpale (Fig. 7.35).


Si consiglia di trattare l'articolazione dall'ester-

VIE OTTICHE DEL GINOCCHIO

no all'interno, per non interferire con il delicato


meccanismo dei tendini estensori del pollice.

mi

il ginocchio stato il primo ambiente articolare esplorato in endoscopia, essendo veramente di


facile accesso. Il discorso analogo per la laserte-

VIE OTTICHE DELTANCA

Via anteriore.

Tra tutte, l'articolazione del-

rapia; tuttavia, una "prestazione laser" scadente


pu inficiare il risultato.
Articolazione femoro-tibiale, via anterolaterale e mediale. - Il ginocchio va posizionato flesso
di 90"; il paziente pu stare seduto o supino. Di lato al legamento rotuleo, si apprezza lo spazio tra i
condili femorali e il piatto tibiale.
Le scansioni vanno condotte rispettivamente
dal bordo laterale del legamento rotuleo verso
I'estremo del condilo esterno e dal bordo mediale
del legamento rotuleo fino all'estremo del condilo interno (Fig.7.37).
Articolazione femoro-tibiale, via posteriore. -

I'anca quella meno accessibile; infatti, posteriormente la spessa "coltre" muscolo-adiposa impedisce la penetrazione del laser; similmente, di lato, il

Posto

il

paziente in decubito prono, con ginocchio

rima inter-articolare, mediale e


laterale. La finestra ottica a questo livello abbaesteso, si palpa la

fig. 7.34 -

Artkolozione tropezio-meocorpole: vio volore

tig. 7.35 -

Arlicolozione ropezio-metocorpole: vio donole.

Fig. 7.3
:

't82

- Arlicolozione coxofemorole: occesso onleriore.

LrcrR

)osI

stanza angusta, circa L-2 centimetri. meglio evitare di irradiare la parte centrale della "finestra",
per non interferire con il fascio vascolo-nervoso
del cavo popliteo (Fig. 7.38).

\?:

rale
36).

Trunl

rN

Mrorcrrua 7

Articolazione femoro-rotulea, via anteromefiale e anterolaterale. - In posizione supina, con ginocchio esteso, si esegue una scansione semicircolare perirotulea, prima laterale e poi mediale,
avendo cura di inclinare manualmente la rotula

tea
,blire-

con I'altra mano. La parte centrale e posteriore


della rotula talvolta difficile da raggiungere, per
la scarsa mobilit della stessa (Figg.7.39 e7.40).

rte-

ftolnte
ata,
Per-

rioavia
.un-

ola-

edi
rte:nte
era35SO

i larra

tig. 7.39 A" B -

Arlicolozione femoro rotuleo: A) vio oneromediole; B) om-

pliamento dello fine$ro ottico medionte bosculomento dello roulo.

lnte
trso
liale

ii1.7.37

rdi-

An B

- Artkolozione

femoro tibiole: A) via oneroloterole; B) vio

onleromediole.

'e.

:hio
rle e

rba-

*
:

t
,,l,

tig. 7.38 -

tig. 7.40 A" B Aricolozione femoro tibiole, via poseriore.

Articolozione femoro rotuleo:A) vio

onter*rsur.

pliomenlo dello finestra otlico medionle bosculomenlo delh rotr*o

183

:.-

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoor

rN

MrorcrNl RngrLrnrvl

VIE OTTICHE PER TARTICOIAZIONE


SOTTO-ASTR,AGALICA

VIE OTTICHE DELTARTICOLAZIONE


TIBIOTARSICA

Questa articolazione si pu raggiungere con il


laser di poterza attraverso alcune strette vie di ac-

Via laterale. - Questa articolazione molto diffcile da raggiungere; tuttavia possibile individuare una zonalaterale in cui effettuare la scan-

cesso.

'
'

......,.

Via anteromediale e anterolaterale. - Con questi accessi si irradia laparte anteriore dell'astragalo e della tibia. Il paziente lra posto seduto o semi-

sione:

seduto, con il piede in equinismo non forzato;


I'operatore tiene saldamente con la mano il piede
da trattare, mobilizzandolo in funzione della via
scelta.

'',f.' '
'r:::',lt

,r.,.,ri:.:,:,:.:::i::

La struttura di riferimento il tendine estensore comune delle dita; medialmente e lateralmente


a questo si trovano due depressioni ove si applica
la sonda laser (Fig. 7.41).
Durante il trattamento del settore mediale , pie-

de va ruotato

l,j.,:,i|

ry

in pronazone, per spalancare

il

seno del tarso.

Mentre il tallone appoggiato in supinazione,


I'operatore ruota l'avampiede in pronazione, cio
all'esterno secondo l'asse di movimento proprio
dell'articolazione sottoastragalica (asse di Henke,
v. Kapandji, 1974).
La scansione va eseguita partendo dal bordo
anteriore del seno del tarso, seguendo una linea
inclinata di circa 45" col piano orizzontale, fino all'altezza del malleolo laterale (Fig. 7 .a3) .
VIE OTTICHE DELTARTICOLAZIONE
METATARSO-FAIANGEA

I'

al

Questa articolazione spesso sofferente sia per

massimo lo spazio articolare. La scansione awiene nell'angusto spazio tra il tendine del muscolo

problemi reumatici primari che per problemi


meccanici legati soprattutto al valgismo del primo

tibiale anteriore e quello dell'estensore comune

raggio.

delle dita.
Nel trattamento del settore laterale, il piede viene posto in supinazione e la scansione alrriene tra
il quarto tendine dell'estensore comune e il perone.
In entrambi i casi la sonda va diretta dall'alto in
basso per irradiare I'astragalo e in senso opposto
per irradiare il mortaio tibio-peroneale.
Via posterolaterale. - indispensabile per trattare la parte posteriore dell'articolazione. Il piede
va posto il lieve talismo e supinazione; l'irradiazione va condotta tra il tendine di Achille e il malleolo esterno (Fig.7 .a2).

Via dorsale. -Ijarticolazione

molto superficia-

le. Le scansioni vanno condotte lateralmente e medialmente al tendine del muscolo estensore proprio
dell'alluce che, spesso, medializzato (Fig.7.aa).

Via plantare. - Analogamente, per accede alla


parte plantare dell'articolazione,bisogna condurre le scansioni all'interno e all'esterno del tendine
flessore lungo dell'alluce (Fig. 7.45)

CONTROINDICMIONI SPECIFICHE
AL TASER Nd: YAG
Oltre alle controindicazioni comuni a tutti i laset ribadiamo l'assoluta controindicazione al trattamento della regione oculare e perioculare, essendo possibile un danno a una delle strutture oculari per eccessiva azione in profondit del laser.

Fig. 7.4

|-

Arlicolozione ibio-oni-

co: vio oneriore. mediole e loercle.

fig. 7.42 -

Aricolazione ibio-oni-

tig. 7.43 -

ca: vio oosero-loerole.


I

184

Aricolozione sottoo$rogolico: vio lolerole.

f,q5gB

fEuFrA rr

tlh0;n 7

cio

terioso nella regione da trattare.


Anche i grossi nervi superficiali. per *e=:,r:- i
nervo ulnare al gomito, devono essere ei:-: ::
quanto possibile.
Il trattamento per punti, anche con i-l
=a:::r:*
lo con spaziatore, pu causare impronisi a"i:::r::ti di temperatura cutanea, soprattutto ne]-u-*- :rile fluenze pir elevate (sopra 970 mllcm: r: e n3;is-

rprio

saria molta prudenza e un approccio proereis:";u-

:nke,

alla p otenza desiderata.

ordo

regioni affette da neoplasie con i laser fisioterapici


per evitare di stimolare i fenomeni replicatir-i patologici.
Non solo l'utero gravido, ma anche le zone contigue, non devono mai essere trattato con un laser

r dif-

divi;can-

ione,
,

Infine, ricordiamo I'inopportunit di tramare


linea
ro alig.7.44 - Articolozione 1" meto- Fig. 7.45 - Articolozione lo meoorso{olongeo:viadorsole. torsofolongeo:viaplontore.

per

lemi
rimo
Ecia-

Nd:YAG.

Discorso simile vale per l'orecchio e le regioni


peri- auricolarl che vanno evitate.
I grossi yasi non devono essere trattati a manipolo fisso con alta ffuenzaper tempi superiori ad
alcuni secondi. Questo problema pu facilmente
essere risolto ricercando clinicamente il "polso" ar-

La conoscenza approfondita dell'anatomia

una visione generale delle patologie che possono


occorrere in una determinata regione corporea.
costituiscono la cultura generale necessaria per
utlizzare adeguatamente un laser ad elevata intensit.

merprio
14).

: alla

durdine

i latratisen-

ocu-

III
I
E

il
,

ta(
I vJ

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorcrNl Rnarlmrrvr
inari sul ruolo della frequenza di emissione infrarossa

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