Guida di rapida consultazione sugli

Accessi Venosi Centrali

Classificazione, caratteristiche e gestione
2014

1














INDICE


Introduzione __________________________________________________________________________________________________________________________ 2
Classificazione dei dispositivi vascolari _____________________________________________________________________________________________ 3
I cateteri Power Injectable ___________________________________________________________________________________________________________ 5
Tabella di classificazione dei dispositivi ____________________________________________________________________________________________ 6
Gestione del paziente prima e dopo la procedura di inserzione del catetere venoso centrale _________________________________ 10
Prima dellimpianto ___________________________________________________________________________________________________________ 10
Dopo limpianto________________________________________________________________________________________________________________ 11
Igiene delle mani e tecniche di asepsi _______________________________________________________________________________________________ 12
Raccomandazioni generali ___________________________________________________________________________________________________ 13
I guanti _________________________________________________________________________________________________________________________________ 13
Medicazione del catetere venoso centrale: raccomandazioni generali ___________________________________________________________ 14
Dispositivi suturelessper il fissaggio del catetere ________________________________________________________________________________ 16
Needle- free connectors per cateteri intravascolari ________________________________________________________________________________ 18
Sostituzione set di infusione _________________________________________________________________________________________________________ 19
Il prelievo ematico ____________________________________________________________________________________________________________________ 20
Lavaggi ed eparinizzazione del catetere ____________________________________________________________________________________________ 21
Tabella riassuntiva ___________________________________________________________________________________________________________ 22
Le occlusioni e le complicanze del CVC ______________________________________________________________________________________________ 25
Trattamento _______________________________________________________________________________________________________________________ 26
Glossario _______________________________________________________________________________________________________________________________ 28
Gruppo di lavoro ______________________________________________________________________________________________________________________ 31
Bibliografia ____________________________________________________________________________________________________________________________ 30

2
INTRODUZIONE

Negli ultimi anni si assistito ad una maggiore diffusione nellutilizzo degli accessi venosi centrali. I cateteri venosi centrali trovano largo impiego in
tutti quei pazienti che abbiano bisogno di sottoporsi a terapie infusionali massive o a lungo termine come, ad esempio, terapie chemioterapiche.
Lespandersi del loro impiego ha portato le case produttrici a perfezionare i dispositivi in termini di materiali, resistenza, biocompatibilit e facilit di
posizionamento. In parallelo si stanno sviluppando tanti altri prodotti che mirano a limitare le difficolt di gestione di tali presidi, ponendosi come
obiettivo finale la riduzione delle infezioni catetere correlate. Negli ultimi anni si sono sviluppati e diffusi in larga scala dispositivi centrali a inserzione
periferica, in cui linfermiere diventa fondamentale non soltanto per la parte gestionale ma anche per il loro inserimento. Il mondo degli accessi
venosi propone un panorama variegato mutevole e in costante evoluzione, linfermiere deve essere in grado di gestire al meglio i dispositivi vascolari,
per garantire al paziente unassistenza attenta e mirata.
Lobiettivo di questo lavoro , pertanto, quello di fornire una guida per il riconoscimento, lutilizzo e la corretta gestione degli accessi venosi centrali,
facendo riferimento alle ultime evidenze scientifiche che si sono sviluppate negli ultimi anni.











3

CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI
I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.
CATETERI VENOSI PERIFERICI.
Per definizione, un catetere venoso viene considerato PERIFERICO quando la sua punta non raggiunge la prossimit della giunzione tra vena cava
superiore ed atrio destro, indipendentemente dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline) Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e
soluzioni aventi le seguenti caratteristiche:
Soluzioni con ph tra 5 e 9
Farmaci con osmolarit < 500-600 mOsm/L
Soluzioni nutrizionali con osmolarit < 800-900 mOsm/L
Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

CATETERI VENOSI CENTRALI.
Un catetere venoso si definisce CENTRALE quando la sua punta
viene posizionata in prossimit della giunzione tra la vena cava
superiore e latrio destro(giunzione atrio-cavale). (es. PICC,
Arrow, Hohn, Port, ecc). Attraverso questo dispositivo
consentito quindi :
la misurazione della PV
linfusione di soluzioni con osmolarit superiore a 800 mOsm/L
la somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) vescicanti o irritanti sullendotelio.


4
Esistono molti cateteri venosi centrali (CVC), ognuno con caratteristiche diverse, progettati per soddisfare le diverse esigenze cliniche. Essenzialmente
i CVC si suddividono in tre grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.


















CATETERE VENOSO
CENTRALE
PERIFERICO
Agocannula
Midline
Breve Termine
Fino a 30 gg

Medio Termine
Fino a 1 anno
Lungo Termine
Oltre 1 anno
Arrow

Catetere doppio
lume per
dialisi/ aferesi

Cateteri trattati
con antisettici/
antibiotici
A rilascio di ioni
metallici
Honh

PICC

PICC power
injection


Totalmente
impiantabili:
Port-a-cath

Port-a-cath
power injection

Tunnellizzati *:
Groshong

Hickman

Leonard

Broviac

Tesio

* compiono un tragitto sottocute prima di entrare in
vena e sono ancorati al tessuto sottocutaneo attraverso
una cuffia e garantisce la stabilit del presidio


5
I CATETERI POWER INJECTION
La tecnologia power injectable nasce in risposta allesigenza di
infondere m.d.c (mezzo di contrasto) ad alte pressioni durante gli
esami strumentali, senza creare danni al catetere. La
FDA (Food and Drug Administration) ha emanato una circolare nella
quale sottolinea il rischio di seri danni causati ai pazienti per uso di
cateteri per accesso vascolare non appositamente ideati per liniezione
di contrasto sotto pressione. La pressione richiesta per iniettare un mezzo di contrasto dipende, infatti, da molti fattori tra cui la velocit di flusso, la
viscosit del liquido, il diametro e la lunghezza del catetere, eventuali ostruzioni al flusso dovute a kinking, curvature o compressione. La rottura del
dispositivo avviene quando la pressione di supera la tolleranza massima dellaccesso vascolare (PICC, catetere tunnellizato, port e set da estensione)
I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione.
Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata. Alcune case produttrici hanno adottato il
COLORE VIOLA , convenzionalmente, per facilitarne il riconoscimento. Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura 5ML/SEC MAX sulla
clamp del lume in cui consentita linfusione del m.d.c. comunque consigliabile accertarsi, prima delluso, che il dispositivo sia predisposto alle alte
pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.
Cateteri monolume, bilume e triplo lume a
punta aperta, alcuni con valvola prossimale
(nel connettore), altri con clamp prossimale.





PICC monolume a punta chiusa con valvola
distale, oppure punta aperta con clamp
prossimale, radiopaco. Catetere con estensione
viola. Punta arrotondata atraumatica in
TUNGSTENO (radiopaco). Assenza di clamp nel
tratto prossimale.

Power port- a- cath :
poliuretano con camera in titanio. Da utilizzare
assieme ad un ago-non coring apposito, resistente
anchesso assieme allintero set- alle alte pressioni


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TABELLA DI CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI

NOME CARATTERISTICHE





Midline *

ad inserimento periferico


* Pu essere posizionato dal personale
infermieristico, previa specifica
formazione
Silicone, radiopaco.
Punta aperta /punta chiusa (con valvola di Groshong

)
Pu essere ancorato alla cute con dispositivo di fissaggio
sutureless (STATLOCK).
E previsto un kit di riparazione per il tratto terminale esterno
quando il catetere a punta chiusa.
CATETERE VENOSO PERIFERICO: la punta rimane a
livello della vena ascellare (Tecnica utilizzata per il
posizionamento simile a quella utilizzata per il PICC)
Consentite infusioni che rispettino i criteri
predisposti per le somministrazioni per via
periferica (vedi pag 4)



Arrow

Certofix

Esterno, non tunnellizzato,
radiopaco
poliuretano
punta aperta
Pu essere ancorato alla cute con punti cutanei e con metodi di
fissaggio alternativi come lo STATLOCK.




Catetere doppio lume per
dialisi/aferesi (coassiale)

Grosso calibro, rigido, non collabisce
Poliuretano
Punta aperta

Perviet mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al
termine di ogni utilizzo (volume da iniettare
generalmente indicato sui singoli clamp del dispositivo)

Non utilizzare per infusioni se non presente terza via.


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NOME CARATTERISTICHE




Hohn

Mono-bilume, non tunnellizzato
silicone
radiopaco
punta aperta
Pu essere ancorato alla cute con metodi di fissaggio
alternativi come lo STATLOCK.




PICC *





* Pu essere posizionato dal personale
infermieristico, previa specifica formazione
Mono-bilume
Silicone radiopaco
DIVERSI TIPI:
PICC GROSHONG (con valvola distale) Punta in
tungsteno chiusa e arrotondata
PICC POWER (per infusioni m.d.c ad alta
pressione)
POWER PICC SOLO (punta aperta, valvola
prossimale, per infusioni mdc.)
PICC punta aperta
Fissaggio cutaneo con sistema sutureless(vedi pag )
previsto un kit di riparazione per il tratto terminale
esterno quando il catetere a punta chiusa.




Groshong

Mono bi lume
Silicone
Punta chiusa - Valvola antireflusso distale
parzialmente impiantato
Dotato di cuffia in Dacron per ancoraggio al sottocute
E previsto un kit di riparazione.

Dopo limpianto : fissaggio alla cute con sistema sutureless
(statlock) , per i primi 30 giorni, in attesa che la cuffia di dacron si
ancori stabilmente al sottocute.


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NOME CARATTERISTICHE





Hickman

Mono-bi-tri-lume,
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato sottocute
Connettori con codice colore



Leonard

Doppio lume
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato
Connettori con codice colore




Broviac

Monolume
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato
Il catetere tipo Broviac a lume piccolo indicato per il
paziente pediatrico.



9

NOME CARATTERISTICHE


Tesio

Doppio lume
Silicone
Punta aperta, Grosso calibro
Utilizzato per emodialisi
Tunnellizzato
Perviet mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al
termine di ogni utilizzo (volume da iniettare
generalmente indicato sui singoli clamp del cvc)






Port a- Cath
Mono bi camerale
Radiopaco a lungo termine,
Totalmente impiantabile (tunnellizzato sottocute)
Catetere a punta aperta o chiusa connesso ad una camera
in titanio/ silicone munita di membrana in silicone.
Accessibile tramite ago non-coring. (Gripper)
Lutilizzo possibile subito dopo limpianto del
dispositivo.
Removibile solo chirurgicamente, non necessita di
dispositivi si fissaggio.
Lago non carotante pu rimanere in sede 7 giorni
monitorando il sito di inserzione.



Power Injectable
Ports

Mono- bi camerale
Idoneo allinfusione di mezzo di contrasto ad alta
pressione
E necessario lutilizzo degli aghi non carotanti speciali,
resistenti alle alte pressioni.


10
Non vi indicazione al digiuno per la procedura di posizionamento CVC, pertanto il paziente pu assumere cibi leggeri: il digiuno preoperatorio priva i pazienti di
nutrizione e idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non giustificati. (3) Non ci sono evidenze che lassunzione di liquidi 2 o 3 ore prima dellintervento ponga il
paziente pi alto rischio di complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di digiuno standard (4)
GESTIONE DEL PAZIENTE PRIMA E DOPO LA PROCEDURA DI INSERZIONE DEL
CATETERE VENOSO CENTRALE.
PRIMA DELLIMPIANTO
Controllo dei principali parametri ematochimici: Emocromo, coagulazione (PARAMENTRI STANDARD RICHIESTI IN TUTTI I CENTRI)
Eventuali altri esami strumentali ( Rx torace, ad esempio) possono essere richiesti a discrezione del medico, in base alle condizioni cliniche del paziente
Raccolta del consenso informato
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE :
1. Raccolta dati ed anamnesi del paziente: eventuali allergie, patologie concomitanti, terapie in atto, programma terapeutico assistenziale
(dimissioni a domicilio, in strutture protette, ecc)
2. Informazione del paziente (e/o caregiver) riguardo:
Motivazione dellimpianto
Caratteristiche della procedura e del dispositivo scelto, vantaggi e svantaggi ed eventuali complicanze.
Comportamenti da adottare durante la permanenza del device (ovvero precauzioni da adottare nelle attivit quotidiane per il
mantenimento del dispositivo in condizioni ottimali, ad es: doccia, attivit fisica, ecc.)

3. Raccolta del consenso informato, nel caso il modulo predisposto non sia gi presente in cartella clinica, firmato dal paziente.
4. Valutazione del grado di collaborazione del paziente
5. Ispezione della zona interessata e valutazione delle condizioni igieniche della sede. Se necessario provvedere alla detersione * e alla tricotomia.
*Pulire e lavare a fondo la regione dellintervento e quella circostante, per rimuovere le contaminazioni pi grossolane, prima di eseguire la preparazione antisettica della cute (1,2)
Rimuovere eventuali effetti personali che possano interferire con la procedura (anelli, bracciali, collane, orologi, ecc)
6. Parametri vitali, se le condizioni del paziente lo richiedono.
7. Far assumere al paziente la posizione corretta, garantendo un adeguato livello di comfort e di privacy.


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POSIZIONAMENTO
Linserimento del catetere vascolare viene eseguito da personale addestrato e competente. Per minimizzare le complicanze al posizionamento degli
accessi venosi centrali, previsto lapproccio ecoguidato.
DOPO LIMPIANTO
Il controllo della corretta posizione della punta pu essere condotto attraverso diversi metodi:
RX torace : pu essere richiesta in 2 proiezioni , in quanto la sola proiezione Antero- Posteriore (AP) pu
trarre in inganno. (5)
Il gold standard per il controllo della posizione della punta del catetere venoso centrale rappresentato dalle
metodiche di imaging radiologico e dallecocardiografia trans esofagea. In molti centri ancora obbligatoria la
radiografia del torace post impianto. Soprattutto la necessit di controlli intra- procedurali ha permesso di
sviluppare tecniche alternative quali:
ECG INTRACAVITARIO: prevede il controllo elettrocardiografico intracavitari che permette la visualizzazione della posizione della punta del
catetere real time. Londa P si modifica consensualmente alla progressione dellelettrodo intracavitario nellatrio destro. Questo metodo, ormai
diffuso e validato in molti centri,risulta pi affidabile e con un miglior rapporto costo-efficacia rispetto alla radiografia.
TRACKING ELETTROMAGNETICO: metodo che prevede un Catetere armato con un tracciante magnetico localizzabile attraverso un sensore
di superficie. E un metodo intra-procedurale , efficace nellescludere malposizionamenti di direzione, fornisce informazioni sulla posizione
della punta.
SHERLOCK 3
CG
, a disposizione delloperatore durante il posizionamento, un dispositivo di recente introduzione con cui si pu avere in un
unico apparecchio sia il tracciato ECG che un tracking elettromagnetico, con il quale possibile seguire la progressione del catetere ed evitare
malposizionamenti.
a) Rilevazione parametri vitali, se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono
b) Ispezione visiva, attraverso medicazione intatta , per rilevazione e monitoraggio di eventuali sanguinamenti o emorragie, ematomi.
Il cambio della prima medicazione previsto dopo 24 ore dal posizionamento del dispositivo (BCSH 2007), a meno che la medicazione sia
bagnata, staccata o visibilmente sporca (CDC 2011) . Nel caso di utilizzo di colla (ferita chirurgica post posizionamento CVC tipo Port) non
rimuovere la medicazione prima di 48 ore; successivamente non necessario coprire.

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IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI
Ligiene delle mani pu essere fatta con modalit e prodotti diversi a seconda della mansione che si deve svolgere. Le principali tecniche sono:
LAVAGGIO SOCIALE O IGIENICO
Ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere i germi patogeni, con laiuto di acqua e sapone detergente, possibilmente liquido. E necessario
lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici), dopo luso dei servizi igienici, prima di manipolare farmaci e prima
di preparare o servire alimenti. Il lavaggio sociale deve durare dai 40 ai 60 secondi.

LAVAGGIO ANTISETTICO.
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni presenti sulle mani, attraverso l'uso di acqua e detergenti contenenti un agente antisettico; i pi utilizzati sono clorexidina
gluconato, iodofori e triclosan. Anche questo tipo di lavaggio adatto prima di manipolare farmaci o preparare il cibo. Deve durare dai 40 ai 60 secondi.

FRIZIONE ALCOLICA
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo di soluzioni al 60-80% di alcol, associato a
sostanze emollienti e umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani. I prodotti possono essere in gel,
liquidi o in schiuma e non vanno usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme. Per eseguire la frizione
alcolica non serve lacqua, non occorre che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi le mani. Le
confezioni sono tascabili.
La frizione deve durare complessivamente 30-40 secondi, fino a completa asciugatura. In alternativa alla
frizione con soluzione idroalcolica si possono lavare le mani con acqua e sapone antisettico. Va per evitato
luso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico.

Attenzione: luso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. I guanti contaminati utilizzati
dalloperatore possono, infatti, diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione
dei microrganismi nellambiente. (6)




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Raccomandazioni Generali

Prima di manipolare, o medicare un dispositivo di accesso venoso centrale, le mani devono essere decontaminate lavandole con acqua e sapone liquido
antimicrobico o usando un gel antisettico a base alcolica (Classe A EPIC 2007 CDC Atlanta 2011 catI)



Per il cambio della medicazione del sito di inserzione necessario effettuare:
antisepsi delle mani , usare guanti non sterili e tecnica no-touch, oppure utilizzare guanti sterili. (RCN 2010)




Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base
alcolica. Ligiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonch
prima e dopo la inserzione, la sostituzione, laccesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare. La
palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo lapplicazione di antisettici, a meno che ci non sia
compatibile con il a meno che ci non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica. (Categoria IB CDC
Atlanta 2011)


I GUANTI

I guanti sono il sistema di barriera pi usato, con il fine di ridurre lincidenza della contaminazione delle mani. Il loro impiego per non sostituisce i
lavaggio delle mani, se non utilizzati nel modo corretto possono diventare un veicolo di trasmissione di germi.

La gestione degli accessi venosi richiede guanti sterili o puliti secondo le diverse procedure da effettuare e manualit
delloperatore; per linserimento dei CVC necessario utilizzare guanti sterili, mentre per il cambio delle medicazioni se si
praticano manovre no touch si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa guanti sterili.

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MEDICAZIONE DEL CVC: RACCOMANDAZIONI GENERALI.
Durante tutte le manovre per lesecuzione della medicazione adottare manovre asettiche. Indossare e utilizzare i DPI (cappellino, mascherina, camice,
guanti)

Prima, durante (tra la fase sporca e quella pulita) e dopo la medicazione effettuare ligiene delle mani.

Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool (...)durante la medicazione del sito di emergenza. In caso di specifica
controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%.(Cat. IA)
(preferibilmente 2% di clorexidina gluconato in 70% di alcol isopropilico)
Non utilizzare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento, ad eccezione di cateteri di dialisi, a causa della loro potenzialit ad indurre infezioni
fungine e resistenza agli antimicrobici . (Cat. IB)
Non immergere il sito del catetere o il catetere in acqua. La doccia consentita se si adottano le debite precauzioni (ad esempio, se il catetere e
dispositivo di connessione sono protetti con una copertura impermeabile durante la doccia) . (Cat.IB)
Se vi sono residui di collante sulla cute utilizzare prodotti appositi (no solventi organici acetone o etere).

Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla
risoluzione del problema. (Categoria II)
Sostituire la medicazione del catetere se si bagna, si stacca o visibilmente sporca . (Cat.IB)
Sostituire le medicazioni sui siti di inserzione dei CVC ogni 2 giorni, se si tratta di garza. (Cat. II)
Medicazione con garza sterile e pellicola trasparente: sostituirla ogni 2 giorni. (INS 2011)
Sostituire le medicazioni almeno ogni 7 giorni se si tratta di medicazioni trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici in cui il
rischio di staccare il catetere pu superare i benefici di cambiare la medicazione. (Cat. IB)
Sostituire le medicazioni trasparenti sui siti di inserzione di CVC tunnellizzato non pi di una volta alla settimana (a meno che la medicazione sia
sporca), fino a quando il sito non sia guarito. (Cat. II)
Non vi alcuna raccomandazione sulla medicazione dei siti di inserzione di CVC tunnellizzati a lungo termine ben guariti. (Questione irrisolta)

Assicurarsi che
il materiale della
medicazione sia
compatibile con il
materiale del
catetere


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Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il
tasso di CLABSI non si abbassa nonostante laderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, laddestramento, luso di clorexidina
per lantisepsi cutanea e ladozione di MSB .( Cat. IB)

Monitorare i siti del catetere visivamente quando si cambia la medicazione o mediante palpazione, a seconda
della situazione clinica del singolo paziente. Se i pazienti hanno dolore sul sito di inserimento, febbre senza un'apparente
fonte o altre manifestazioni che suggeriscono un'infezione locale o sistemica, la medicazione deve essere rimossa per
permettere l'esame approfondito del sito. (Cat. IB)


Incoraggiare i pazienti a segnalare eventuali variazioni nel proprio sito di inserzione del catetere o qualsiasi disagio. (Cat. II)



Registrare in cartella infermieristica lavvenuta ispezione, gli eventuali interventi
attuati, e riferire al medico gli elementi raccolti utili a prevenire eventuali
infezioni.



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DISPOSITIVI SUTURELESSPER IL FISSAGGIO DEL CATETERE

Dalle linee guida CDC e INS emerge limportanza della stabilizzazione degli accessi vascolari, per tutti i pazienti.

Le linee guida CDC del 2011 raccomandano di usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri
intravascolari. (Categoria II)


Le linee guida INS stabiliscono inoltre che : occorre stabilizzare i dispositivi per laccesso vascolare allo scopo di preservare lintegrit del dispositivo,
minimizzare il movimento del catetere allemergenza e prevenire la dislocazione del dispositivo e la perdita dellaccesso. Gli accessi venosi
dovrebbero essere stabilizzati usando un metodo che non interferisca con la valutazione ed il controllo del sito di emergenza e non impedisca la
circolazione sanguigna o il rilascio della terapia. Luso dei metodi di stabilizzazione dovrebbe essere definito allinterno di protocolli operativi e/o
procedure aziendali.
Linfermiere deve essere competente nelluso appropriato e nellapplicazione dei dispositivi per la stabilizzazione dei device.













Il dispositivo raffigurato qui a fianco lo
STATLOCK ( fig. 1 8) che
garantisce un fissaggio stabile e affidabile.
Non lesivo per la cute, nessun rischio di
decubito, non necessita di competenze
specifiche delloperatore per il suo
posizionamento.


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Tra gli altri dispositivi attualmente in uso, oltre lo STATLOCK ricordiamo :
il GRIPLOCK : un dispositivo particolarmente indicato per il fissaggio di cateteri centrali a inserimento periferico (PICC). (Figura2)

Caratteristiche:
assenza di parti rigide per un agevole posizionamento e una comoda permanenza
conformazione ergonomica
chiusura con Velcro
anallergico
traspirante



il SECURACATH: un sistema di fissaggio per cateteri sottocutanei. Il dispositivo si avvale di una piccola ancora, che viene posizionata
sotto la pelle nel sito di inserimento del catetere e fissata al corpo stesso del catetere. Dispositivo specificatamente concepito per i cateteri a
corpo cilindrico. (Figura 3,4). Pu rimanere in situ per tutta la permanenza del CVC.









Figura 2
Figura 3
Figura 4


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NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI

I Needle-free connectors sono dei dispositivi che consentono il raccordo con vie d infusioni e sistemi di aspirazione senza
l utilizzo di aghi, atti a ridurre rischi infettivi da manipolazioni.

I Needle-free di seconda generazione sono stati ideati con lo scopo di ridurre i rischi di occlusione del sistema, aggiungendo
un meccanismo a valvola in grado di generare al momento della de connessione una pressione neutra o anche positiva, cos
da prevenire laspirazione di sangue o addirittura lavare il sangue eventualmente stagnante nel sistema.


Raccomandazioni secondo CDC di Atlanta, 2011:

1. Sostituire i needle-free connectors (NFC) almeno altrettanto frequentemente che i set da infusione. Non vi evidenza che sia utile sostituirli pi
frequentemente che ogni 72 ore. (Categoria II)

2. Sostituire i NFC non pi spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre lincidenza di infezione.
(Categoria II)

3. Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, cos da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema. (Categoria II)

4. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno
iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili. (Categoria IA)

5. Usare un NFC per accedere ai set di infusione. (Categoria IC)

6. In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo split-septum sembrano preferibili ad alcuni dei NFC con valvola meccanica. (Categoria II)





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SOSTITUZIONE SET DI INFUSIONE

Per set di infusione si intendono: deflussori, rampe, rubinetti e qualsiasi dispositivo adatto alla somministrazione endovenosa. Quando si preparano i
set di infusione che verranno collegati al catetere venoso centrale bisogna utilizzare una tecnica asettica. Dati provenienti da diversi studi clinici ben
controllati dimostrano che la sostituzione del set di infusione ad intervalli non pi frequenti di 72-96 ore costituisce una strategia sicura
costo-efficacia. Se il set utilizzato per la infusione di emulsioni lipidiche o sangue o emoderivati, bene sostituirlo con maggiore frequenza, poich
tali sostanze favoriscono la crescita batterica e sono state riconosciute come fattori di rischio indipendenti di CRBSI.
RACCOMANDAZIONI secondo il CDC di Atlanta 2011 :
A meno che i set non siano stati utilizzati per infusione di sangue,emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo
(comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti sopracitati); (Categoria IA)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione di set di infusione usati in modo discontinuo.
(Problema Irrisolto)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza di sostituzione degli aghi inseriti nei Port impiantabili. (Problema
Irrisolto)

Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in
sacche all-in-one o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dallinizio dellinfusione. (Categoria IB)

Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata come da raccomandazione del
produttore (FDA) (Categoria IA)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla durata per la quale un ago usato per laccesso ai port impiantabili pu rimanere
in situ. (Problema Irrisolto)

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IL PRELIEVO EMATICO

Uno dei maggiori vantaggi dei CVC proprio quello di poter utilizzare il catetere per prelevare campioni di sangue. I prelievi di sangue devono essere
eseguiti utilizzando siringhe o sistemi vacuum. I sistemi vacuum garantiscono un minor rischio di contaminazione sanguigna, il prelievo del corretto
volume e oltretutto presentano il vantaggio di non dover travasare il sangue.

Raccomandazioni generali:

Rispettare le tecniche asettiche Ogni manovra assistenziale su un catetere venoso centrale richiede di lavarsi le mani, di utilizzare
tecniche sterili e di indossare i dispositivi di protezione individuale
Creare campo sterile.
Utilizzare la via di accesso pi vicina al CVC.
Sospendere infusione in corso
Rimuovere il tappino dal rubinetto
Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone . Non asciugare, ma lasciare
agire secondo i tempi necessari (vedi paragrafo Lavaggio ed eparinizzazione)
Eseguire lavaggio con soluzione fisiologica (20 cc) con siringhe 10 cc
Aspirare quantit uguale al doppio dello spazio morto del catetere ed eliminarlo.
Raccordare il sistema Vacutainer
Aspirare il quantitativo necessario per lesame
Lavare con soluzione fisiologica (20 cc), con metodo stop & go, posizionare tappino sterile e ripristinare linfusione, oppure in caso di
catetere non in uso per infusioni eparinare se necessario.

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LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE

Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone NON ASCIUGARE, ma lasciare agire la
clorexidina alcolica per 30 secondi e lo iodopovidone per 120 secondi (2 minuti)


Il lavaggio deve essere fatto:
dopo il prelievo di sangue,
dopo la somministrazione di terapie
in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC.
Il volume necessario per il lavaggio deve essere pari al doppio dello spazio morto del catetere.


Leparinizzazione deve essere eseguita:
dopo il lavaggio
se il catetere non viene pi utilizzato (tenendo conto delle indicazioni fornite dalla casa produttrice del
device)

La concentrazione necessaria a garantire e mantenere la perviet del cvc , deve essere paari a 10UI di eparina
in 1 ml di soluzione fisiologica.

Raccomandazioni generali:

Il lavaggio e leparinizzazione devono essere realizzate sempre con manovra pulsante (oppure
TECNICA STOP&GO): consiste nellinterrompere frequentemente liniezione della soluzione per far s che
aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere
microaggregati

Le raccomandazioni internazionali non suggeriscono di aspirare leparina alla riapetura del cvc, in quanto presenta unemivita inferiore alle 6 ore.

Usare solo siringhe con capacit a 10 ml, in modo da evitare il danneggiamento del catetere o la sua rottura con lerogazione di pressioni non
tollerabili da esso.

Chiudere il CVC utilizzando la manovra a pressione positiva: mantenere linfusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in modo da
evitare il ritorno di sangue nel catetere.

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TABELLA RIASSUNTIVA
Tipo di CVC Lavaggio Eparinizzazione

Midline

punta aperta



punta chiusa
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)


Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml
(usando siringhe 10 cc)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile




Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata (50-100UI/ML) in quantit pari
al doppio dello spazio morto






Picc

punta aperta



punta chiusa




Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)


Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml
(usando siringhe 10 cc)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile




Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata (50-100UI/ML) in quantit pari
al doppio dello spazio morto



Power Picc

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile

Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata
(50-100UI/ML) in quantit pari al doppio
dello spazio morto

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Tipo di CVC Lavaggio Eparinizzazione


Groshong

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile



Arrow
Certofix
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile




Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata
(50-100UI/ML) in quantit pari al doppio
dello spazio morto



Hohn
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7
giorni (quando non si somministrano terapie)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile



Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata
(50-100UI/ML) in quantit pari al doppio
dello spazio morto

Port venoso

punta aperta



punta chiusa
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 4-6
settimane (quando non si somministrano terapie)





Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata(50-100UI/ML) in quantit pari
al doppio dello spazio morto + lunghezza
set ago non carotante con estensore

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Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 4-6
settimane (quando non si somministrano terapie)
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile

Tipo di CVC Lavaggio Eparinizzazione


Port arterioso

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 28-
30 giorni (quando non si somministrano terapie)



Dopo lavaggio con SF, utilizzare solo
eparina pura in quantit pari al doppio
dello spazio morto + lunghezza set ago non
carotante con estensore




Broviac

Hickman

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10-20 ml (usando siringa >10
cc);

Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi >8 ore e ogni 7 gg
(quando non si effettua alcun trattamento)

MAX MIN
> 10 Kg 20
ml
10 ml
5-10 Kg 10
ml
5,5 ml
Sotto i 5 Kg 5
ml
Il volume interno del CVC
Pretermine 2
ml
Il volume interno del CVC



metodo stop & go + pressione
positiva + chiusura con
tappino sterile (clave
connector).





Nei bambini non iniettare troppo rapidamente poich il loro sistema circolatorio
piccolo e pi sensibile ai rapidi cambiamenti di pressione e di volume.





Dopo lavaggio con SF sterile (, soluzione
eparinata (50-100 UI/ml) 2 ml per ciascuna
via (3 ml catetere Broviac/Hickman per il
paziente adulto).


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LE OCCLUSIONI E LE COMPLICANZE DEL CVC

Lutilizzo di un catetere venoso centrale rappresenta un notevole vantaggio nei pazienti bisognosi di continue terapie o in condizioni critiche, tuttavia
esiste un potenziale rischio di complicazioni. Vi possono essere vari tipi di occlusioni divise in occlusioni intra ed extra luminali.

COMPLICANZE EXTRALUMINALI COMPLICANZE ENDOLUMINALI
Catetere a parete
Malposizionamento
Pinch-off
Kinking
Dislocazione del CVC e migrazione della punta
Dislocazione ago di Huber
Fibrin sleeve(Maglia di fibrina che avvolge il
catetere)
Trombosi venosa associata al catetere
Valvola non funzionante
Ostruzioni da coaguli
Ostruzioni da farmaci
Ostruzioni da lipidi
Ostruzioni da m.d.c.
PWO


PWO: (Persistent withdrawal occlusion) la pi comune. Vede la difficolt-impossibilit all'aspirazione senza problemi di infusione, o talvolta con
infusioni rallentate. Viene a crearsi una guaina di fibrina gi a 24h dal posizionamento.


26
Sub occlusione: difficolt sia nell'infusione che nell'aspirazione.

Occlusione completa: impossibilit ad infondere e ad aspirare.
TRATTAMENTO
1. CATETERE A PARETE:
Gestione: eseguire un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica, provare a cambiare posizione del paziente
2. MALPOSIZIONAMENTO:
Gestione: controllo radiografico del catetere
3. PINCH-OFF : Compressione di catetere posizionato in vena succlavia tra la clavicola e la prima costa.
Segni clinici: modifiche della posizione del paziente rendono impossibili manovre di aspirazione ed infusione.
Gestione: controllo radiografico del catetere
4. KINKING :Inginocchiamento del catetere, formazione di un angolo acuto sul CVC.
Gestione: controllo radiografico del catetere
5. DISLOCAZIONE DEL CVC E MIGRAZIONE DELLA PUNTA:
Gestione: controllo radiografico del catetere
6. FIBRIN SLEEVE: Manicotto di fibrina che avvolge il catetere, pu portare allocclusione totale o parziale (PWO) ed impossibilit di prelevare
sangue dal catetere
Gestione: controllo radiografico del catetere o lineogram (esame radiologico eseguito con m.d.c. atto a valutare il posizionamento del
cvc, la presenza di coauguli ematici, di fibrina allapice o leventuale rottura del catetere)
1. Disostruzione idraulica: in caso di occlusione parziale (PWO) come primo step eseguire lavaggi con soluzione fisiologica utilizzando siringhe da
10 ml (siringhe pi piccole possono causare rottura del catetere) e fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione: Pumping, con tecnica
stop and go, tentando di infondere senza forzare eccessivamente.
2. Disostruzione farmacologica: utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del catetere, chiudere il catetere lock lasciare agire per
almeno 1 ora, ripetibile per massimo 3 volte. In caso di occlusione completa: sistema delle 2 siringhe connesse ad un rubinetto a 3 vie.
Farmaci per la disostruzione farmacologica (solo a seguito di prescrizione medica)
Trombo ematici: farmaco di elezione Urokinasi
Precipitati lipidici: etanolo 70% in soluzione acquosa
Precipitati di farmaci: soluzione di acido cloridrico, bicarbonato di sodio o etanolo a secondo del farmaco che ha provocato
lostruzione

7. TROMBOSI VENOSA ASSOCIATA AL CATETERE
Gestione: eseguire ecodoppler venoso, flebografia, angiografia.

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8. DECONNESIONE DEL RESERVOIR (camera) per dispositivi tipo Port a- Cath
Gestione: controllo radiografico con infusione di m.d.c.




















OCCLUSIONI TROMBOTICHE OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE
Trombi colonizzati da batteri problemi di tipo infettivo

cosa fare?


1step:
1. tentare con controllo del sistema
2. variare di decubito il paziente
3. lavaggio con soluzione fisiologica
4. fare eco-doppler per valutazione trombo

Endoluminali : coaguli
farmaci precipitati
soluzioni lipidiche
mezzo di contrasto radiologico

cosa fare?

1step:
1. tentare con controllo del sistema
2. variare di decubito il paziente
3. lavaggio con soluzione fisiologica
4. fare eco-doppler per valutazione trombo
OCCLUSIONI TROMBOTICHE OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE
Informare il medico che prescriver la somministrazione di agenti trombolitici specifici

Somministrazione di farmaci con tecnica asettica

Utilizzare UROCHINASI 5.000UI/ML in LOCK per 1-2h per un max di 3 tentativi

Oppure utilizzare rTPA (2mg/ml) trombolitico sintetico (attivatore del plasminogeno
tissutale)

La somministrazione di tromolitici non deve superare la capacit del catetere (farmaco
pari al doppio dello spazio morto del cvc)

Utilizzare siringhe con capacit a 10ml
Utilizzare farmaci ANTIDOTO sempre su prescrizione
medica
Somministrazione con tecnica asettica
Per aggregati lipidici:
- alcool etilico(55-75%, lock 1-2h)

Per depositi di MDC:
- HCO3 (8.4%, lock 1h)

Per depositi di minerali:
- acido cloridrico (HCL)
- idrossido di sodio (NAOH) 0.1%, lock 1h
Se questi interventi di disostruzione idraulica non dovessero funzionare, iniziare con
disostruzione farmacologica, sotto prescrizione medica!


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GLOSSARIO
Livelli delle prove secondo le Linee Guida dei CDC di Atlanta:
Livello IA. Prova fortemente raccomandata, fortemente supportata da studi randomizzati ben progettati e studi epidemiologici.
Livello IB. Prova fortemente raccomandata, supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e un forte razionale teorico; o una pratica
accettata (ad esempio, la tecnica asettica), sostenuta da prove limitate.
Livello IC. Richieste dalla normativa statale o federale, da regole, norme.
Livello II. Consiglio supportato da studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico.
Questione irrisolta. Rappresenta un problema irrisolto per mancanza di prove o studi insufficienti
AGO NON-CORING O NON CAROTANTE: (senza effetto biopsia), sono aghi con la punta disegnata in modo tale che sia piegata e non rovini il setto, lo
preservano e lo rendono utilizzabile per un lungo periodo.
C.D.C.: Center for Disease Control and Prevention.
CLAMPS: morsetti, dispositivi di clampaggio.
CLAVE: sistema di connessione e chiusura senza ago.
C.V.C.: cannula venosa centrale.
C.V.C. a punta aperta: senza valvola antireflusso.
C.V.C. a punta chiusa: con valvola antireflusso.
EXIT SITE: punto di fuoriuscita del catetere sulla cute.
FIBRIN SLEEVE: consiste nella maglia di fibrina che si pu formare allinterno del lume del catetere e pu avvolgerlo del tutto. Segni di
malfunzionamento sono: parziale o totale occlusione del catetere, impossibilit a prelevare sangue dal catetere.
Frizione con prodotto antisettico (frizione delle mani). Applicazione di una soluzione/gel per frizioni ad azione antisettica per ridurre o inibire la
proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo n asciugatura con asciugamani o altro.

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Antisepsi/decontaminazione delle mani. La riduzione o l'inibizione della crescita di microrganismi tramite l'applicazione di una frizione antisettica
o con lavaggio antisettico delle mani.
KINKING: inginocchiamento del catetere, si verifica per la formazione di un angolo acuto sul CVC; pu verificarsi nel tratto esterno e, pi raramente,
nel tratto endovascolare.

LAVAGGIO A PRESSIONE POSITIVA: consiste nel clampare il catetere o estrarre lago (se si sta usando un tappo perforabile) continuando ad iniettare
lultima quantit di soluzione (0.5ml) cos da creare una pressione positiva che vinca quella venosa impedendo il reflusso ematico nel catetere.

MANOVRA PULSANTE o A INTERMITTENZA oppure TECNICA STOP & GO: consiste nellinterrompere frequentemente liniezione della soluzione per
far s che aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati.
PINCH-OFF: pinzamento del CVC tra la clavicola e la prima costola, pu essere di vari gradi, dalla lesione meccanica del catetere fino alla rottura
completa.
PWO: (persistent withdrawal occlusion): la possibilit di infondere tramite il catetere ma la difficolt o impossibilit ad aspirare.
PSI: pound per square inch o meglio pound-force per square inch locuzione inglese che significa libbre per pollice quadrato, ed l unit di misura
della pressione nel sistema consuetudinario anglosassone.
SISTEMA VACUTAINER: sistema per il prelievo venoso sottovuoto.
SPAZIO MORTO: volume interno del catetere; operativamente importante conoscerlo per sapere quanti ml di soluzione sono necessari per riempire
tale volume.
STATLOCK

: Sistema adesivo atraumatico di fissaggio del CVC alla cute.

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GRUPPO DI LAVORO:

Questo progetto stato condotto da Jacopo Cestelli, Giovanni Caputo, Ilaria Davino, Armida Margiotta, Cristina Moncalvo,
partecipanti al Master di I livello in Posizionamento e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine presso
lUniversit degli studi di Torino, A.A. 2012/2013 .
Coordinatrice : Dott.ssa Elena Ponticelli







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Bibliografia
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preoperatoria, prima parte. [online] disponibile da http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI12preop1.pdf
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seconda parte. [online] disponibile da http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI13preop2.pdf
4. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy
Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report . American Society of Anesthesiologists March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-511
5. Wirsing M, Schummer C, Neumann R, Steenbeck J, Schmidt P, Schummer W.Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to
detect intraatrial central venous catheter position? Chest. 2008 Sep;134(3):527-33. doi: 10.1378/chest.07-2687. Epub 2008 Jul 18
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15. Policlinico S. Orsola Malpighi- Bologna. Protocollo per la gestione dei cateteri venosi centrali. [online] disponibile da:
http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/CVC/poster_CVC.pdf
16. AA.VV. Buone pratiche infermieristiche per il protocollo delle infezioni nelle Unit di terapia intensive Rischio infettivo. ISSN 1591-223X Dossier
203-2011. ASR Emilia Romagna Bologna, gennaio 2011
17. Systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial-coated catheters in intensive care units. Am J Infect Control. 2008;36(2):104-
17
18. AA.VV. Manuale di Terapia Antibiotica Empirica Reparti di Medicina Versione 1-marzo 2011 C.I.O.-C.A.- Gruppo EBMS AOUS. GIOVANNI BATTISTA e
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Infectious Deseases Society of America
20. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2011;
114:495511