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emergency

clinica e terapia care


journal

L’approccio al paziente
con sincope in Pronto
Soccorso: diagnosi
differenziale e
stratificazione del rischio
Elena Vitale, Roberto Maggi*, Giuseppe Demarchi**, Ivo Casagranda, Michele Brignole*
Dipartimento di Emergenza, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria
emergency care journal - organizzazione, clinica, ricerca • Anno V numero I • Febbraio 2009 • www.ecj.it

* Centro Aritmologico, Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio, Lavagna


** SC di Cardiologia, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria

SINTESI
La sincope è un problema frequente in Pronto Soccorso le linee guida ESC sulla gestione della sincope. Per rag-
costituendo all’incirca l’1% degli accessi. Due sono gli giungere il secondo è necessario stratificare i pazienti per
obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. Il pri- il rischio di esito sfavorevole a breve e a lungo termine.
mo è quello di formulare la diagnosi, cioè definire il mec- Inoltre, nel caso di sincope di natura indeterminata è im-
canismo che ha causato la perdita di coscienza. Il secon- portante definire la probabilità che essa sia di origine car-
do obiettivo è quello di determinare la prognosi. Il primo diaca. A tal proposito l’EGSYS risk score sembra essere
obiettivo può essere raggiunto con il corretto utilizzo del- uno strumento affidabile.

La sincope rappresenta un problema frequente con aveva rilevato come, malgrado l’apparente gradi-
il quale il medico d’emergenza deve confrontarsi. mento delle linee guida ESC da parte dei medici,
Prima della pubblicazione delle linee guida ESC per queste fossero disattese nella pratica clinica.
la diagnosi e il trattamento della sincope1, si rite- La loro attenta applicazione è stata favorita dall’u-
neva che le visite effettuate in Pronto Soccorso (PS) tilizzo, nello studio EGSYS 2, di un programma
per perdita di coscienza transitoria (PdCT) potes- computerizzato, fornito a tutti i centri partecipan-
sero essere comprese fra il 3-5% di tutti gli accessi. ti, che aiutava il medico nell’iter diagnostico, non-
Nel 2006, uno studio multicentrico, l’EGSYS 22, ché dal supporto di medici esperti per la gestione
condotto applicando rigorosamente le linee guida del paziente con sincope.
ESC, ha dimostrato che la sua incidenza è pari Quando un paziente con sincope giunge in PS con
all’1,1%. tale sintomo due sono gli obiettivi che il medico
Lo stesso studio ha poi dimostrato che l’adesione a d’urgenza dovrebbe porsi.
queste linee guida ESC può migliorare la gestione Il primo è quello di formulare la diagnosi, cioè, de-
dei pazienti che giungono in PS per sincope, con- finire il meccanismo che ha causato la perdita di
sentendo anche il raggiungimento di un maggior coscienza. Infatti, la comprensione del meccanismo
numero di diagnosi eziologiche della stessa, oltre responsabile è il requisito preliminare per l’indivi-
8 che una riduzione del consumo di risorse economi- duazione della terapia specifica in grado di impe-
che accanto a una ottimizzazione delle scelte tera- dire le recidive sincopali, anche se esso, in molti
peutiche. Infatti, precedentemente, lo studio EGSYS3 casi, è di non facile individuazione in PS.

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clinica e terapia

Il secondo obiettivo è di determinare la prognosi,


cioè, stratificare il rischio di eventi clinici avversi TAB. 1
futuri a cui il paziente potrebbe essere soggetto o Cause di sincope.
direttamente a causa della sincope o, più generica-
Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi
mente, a causa della malattia di fondo di cui la sin- neuromediate)
cope è soltanto un epifenomeno. Pertanto, i medi- • Sincope vasovagale (svenimento comune)
ci dovrebbero essere attenti a non confondere l’im- • Sincope senocarotidea
portanza prognostica della sincope con quella del- • Sincope situazionale
la malattia di fondo. – Emorragia acuta
– Tosse e starnuto
La diagnosi – Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defe-
Definizione cazione, dolore viscerale)
– Minzione (post-minzionale)
La sincope è un sintomo caratterizzato dalla tran-
– Post-esercizio
sitoria e completa perdita di coscienza, che di soli-
– Altre (ad esempio, suonatori di strumenti a fiato,
to causa caduta; essa si caratterizzata per esordio sollevamento pesi, post-prandiale)
improvviso, breve durata (in genere pochi secon- • Nevralgia glosso-faringea e trigeminale
di) e recupero della coscienza rapido e completo.

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Ortostatiche
Meccanismo fisiopatologico • Insufficienza neurovegetativa
Il meccanismo fisiopatologico sottostante è costi- – Sindromi da insufficienza neurovegetativa primi-
tiva (insufficienza neurovegetativa essenziale, atro-
tuito da una ipoperfusione cerebrale globale e fia multisistemica, morbo di Parkinson con insuf-
transitoria. ficienza neurovegetativa)
Tutti i fattori in grado di ridurre la gettata cardiaca – Sindromi da insufficienza neurovegetativa secon-
o le resistenze periferiche sono responsabili del ca- daria (neuropatia diabetica, neuropatia amilodea)
lo della pressione arteriosa a cui consegue ipoper- – Da farmaci e alcol
fusione cerebrale. La cessazione, per 6-8 secondi, • Ipovolemia
del flusso cerebrale provoca la completa perdita di – Emorragia, diarrea, morbo di Addison
coscienza.
Aritmie cardiache come causa principale
La gettata cardiaca appare compromessa in caso di
• Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicar-
bradiaritmie, tachiaritmie, cardiopatia valvolare o dia/tachicardia)
cardiopatia strutturale; essa può essere pregiudica- • Disturbi della conduzione atrioventricolare
ta anche da un ridotto ritorno venoso che causa ri-
• Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventri-
stagno di sangue nelle parti periferiche dell’organi- colari
smo oppure da una diminuzione del volume circo- • Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindro-
lante. me di Brugada)
L’eccessiva e diffusa vasodilatazione, condizione • Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pace-
che determina riduzione delle resistenze vascolari maker, ICD)
periferiche, può essere responsabile della caduta • Proaritmia indotta da farmaci
della pressione arteriosa con successiva sincope.
Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari
Infine, le condizioni che aumentano le resistenze
• Cardiopatia valvolare
vascolari cerebrali, ad esempio l’ipocapnia, sono in
• Infarto miocardico acuto
grado di determinare ipoperfusione cerebrale.
• Cardiomiopatia ostruttiva
La conoscenza del meccanismo fisiopatologico ha
• Mixoma atriale
permesso la classificazione della sincope in:
• Dissezione aortica acuta
• sincope neuromediata, causata da un’eccessiva at-
tivazione del sistema vasovagale responsabile di • Malattia del pericardio, tamponamento cardiaco
bradicardia e vasodilatazione; • Embolia polmonare, ipertensione polmonare
• sincope ortostatica, causata dall’incapacità del si- Cerebrovascolare
stema nervoso autonomo di attivare meccanismi • Sindromi da furto vascolare
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vasocostrittori efficienti, da cui ne deriva un calo Linee guida della Società Europea di Cardiologia (GIAC volume 5,
pressorio all’assunzione della stazione eretta. numero 1, marzo 2002).

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Transitorie perdite di coscienza,


reali o apparenti

Non sincope:
Sincope:
• Disturbi che assomigliano alla sincope con
• Sindromi sincopali neuromediate riflesse
compromissione o perdita della conoscen-
• Ortostatica
za, cioè epilessia ecc.
• Aritmia cardiaca come causa primaria
• Disturbi che assomigliano alla sincope sen-
• Malattia strutturale cardiaca o cardiopol-
za perdita di conoscenza, cioè “sincope”
monare
psicogena (disturbi della somatizzazione)
• Cerebrovascolare
ecc.

Fig. 1 - Classificazione delle perdite di coscienza transitoria.

Un’importante causa di ipotensione ortostatica e improvvisa fra i congiunti; l’anamnesi patologica re-
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di sincope è l’ipovolemia: mota dovrebbe indagare se è presente storia di ma-


• sincope da aritmia cardiaca, causata da una qua- lattia cardiaca strutturale, di malattia cardiaca arit-
lunque aritmia responsabile della riduzione della mica, di malattia neurologica (soprattutto epilessia e
gittata cardiaca; parkinsonismo) o malattia metabolica (diabete); l’a-
• sincope da cardiopatia strutturale, dovuta alla dif-namnesi farmacologica dovrebbe essere particolar-
ficoltà del cuore a soddisfare il fabbisogno circo- mente attenta all’uso di farmaci antiaritmici, antiper-
latorio per incapacità di incrementare la gettata; tensivi o diuretici. È utile, inoltre, verificare la pre-
• sindromi da furto, quando uno stesso vaso san- senza di pregressi episodi di perdita di coscienza.
guigno deve perfondere il cervello e un arto. L’anamnesi patologica prossima dovrebbe essere in-
Nella Tabella 1 sono elencate tutte le cause di sin- dirizzata alle circostanze nelle quali si è manifestata
cope. la perdita di coscienza. La posizione del paziente (su-
pino, seduto o in piedi) e l’attività svolta (riposo, du-
Percorso decisionale nel paziente con sincope rante o dopo sforzo, dopo minzione o defecazione,
in PS tosse o deglutizione) sono di notevole ausilio per in-
Per una corretta gestione del paziente giunto in PS dicare al medico il percorso diagnostico adeguato.
per perdita di coscienza transitoria (PdCT), il me- I fattori predisponenti (luoghi caldi e affollati, pro-
dico dovrebbe porsi tre domande, la cui risposta lungata stazione eretta, periodo post-prandiale), i
dovrebbe guidare la strategia d’intervento: fattori precipitanti (dolore intenso, paura, movi-
1. Si tratta di sincope o di condizione che assomi- menti del capo) e la presenza di prodromi (sudora-
glia alla sincope? zione, nausea, vomito, visione scura, sensazione di
2. È presente o assente cardiopatia? freddo) sono altrettanto importanti; se presenti,
3. La diagnosi di sincope è certa, sospetta o inspie- spesso permettono di distinguerla dalle altre cause
gata? di perdita di coscienza “non sincopali”.
L’epilessia, ad esempio, è un disturbo che assomiglia
Si tratta di sincope o di condizione alla chesincope perché può manifestarsi con compro-
assomiglia alla sincope? missione o perdita di coscienza, ma vi sono alcune
Il sintomo sincope deve innanzi tutto essere diffe- caratteristiche peculiari che permettono di porre la
renziato da altre condizioni definite “non sincopa- diagnosi differenziale. In caso di epilessia, i movi-
li”, che possono essere responsabili di disturbi si- menti tonico-clonici o automatismi precedono o
mili alla sincope (Figura 1). concomitano con la perdita di coscienza; talvolta es-
La diagnosi differenziale fra sincope e una condizio- sa è preceduta dall’“aura” epilettica, il colorito cuta-
10 ne che le assomiglia necessita di un’attenta anamnesi neo è spesso cianotico (nella sincope è pallido), la
e di uno scrupoloso esame obiettivo. L’anamnesi fa- perdita di coscienza è prolungata e la sua ripresa è
miliare dovrebbe essere rivolta alla ricerca di morte seguita da stato confusionale che perdura per più di

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TAB. 2
Sincope cardiaca certa.
Sincope da ischemia miocardica se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta con o senza infarto
Sincope aritmica se si riscontra all’ECG:
• Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi
senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec
• BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado
• Blocco di branca dx e sx alternante
• TPSV o TV
• Malfunzionamento di PM con asistolia

TAB. 3 TAB. 4
Sospetta sincope cardiaca. Anormalità che suggeriscono una sincope arit-
mica.

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• Presenza di cardiopatia strutturale
• Sincope da supino o durante sforzo • Blocco bifascicolare (BBsx o BBdx + EAS o BBdx + EPS)
• Sincope preceduta da palpitazioni • Anomalie della conduzione intraventricolare (QRS
• Familiarità per morte improvvisa > 0,12 sec)
Update 2004, linee guida ESC per la sincope.
• BAV II Mobitz 1
• Bradicardia < 50 bpm, blocco senoatriale o asistolia
> 3 sec
cinque minuti; spesso è presente morsicatura della • Complessi QRS preeccitati
lingua e incontinenza sfinterica; è comune il riscon- • QT lungo
tro di tachicardia e ipertensione arteriosa. Tuttavia, • BBdx con ST sopraslivellato in V1-V3 (S. di Brugada)
incontinenza urinaria, movimenti tonico-clonici e • Onde T negative in V1-V3, onde epsilon e potenziali
stato confusionale possono esser presenti alla ripre- tardivi suggestivi di displasia aritmogena del ventri-
sa della coscienza anche dopo episodio sincopale, colo dx
ma, a differenza dell’epilessia, sono di breve durata4. • Onde Q suggestive di pregresso infarto miocardico
Altri disturbi che possono causare deterioramento Update 2004, linee guida ESC per la sincope.
o perdita della coscienza sono costituiti dai distur-
bi metabolici (compresi l’ipossia e l’ipoglicemia),
dalle intossicazioni (monossido di carbonio) e da terminate anomalie (Tabella 2) consente di porre
attacco ischemico vertebro-basilare. diagnosi di sincope cardiaca certa.
Infine, vi sono disturbi di somatizzazione, che posso- Altre volte è possibile solo sospettare che la sincope
no manifestarsi con sintomatologia simile alla sinco- possa essere stata di origine cardiaca strutturale (Ta-
pe in assenza di vera e propria perdita di coscienza. bella 3) o di origine aritmica (Tabella 4).
La diagnosi differenziale può non essere semplice, Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla va-
richiedendo l’intervento di consulenti (neurologo lutazione della pressione arteriosa in clinostatismo e orto-
psichiatra) o di ulteriori accertamenti (ad esempio, statismo; questa semplice misura consente, infatti, di con-
EEG); è comunque possibile, nella maggior parte fermare o escludere la sincope ortostatica.
delle volte, concludere se si sia trattato di sincope Appare opportuno ricordare che la sincope può es-
o di disturbo “non sincopale”. sere un sintomo di esordio o di accompagnamento
di alcune malattie, come l’embolia polmonare, l’in-
Ø presente o assente cardiopatia? farto acuto del miocardio, il tamponamento cardia-
Dopo aver stabilito che si tratta di sincope, il pas- co. In questi casi, l’attenzione dovrebbe essere ri- 11
saggio successivo è quello di ricercare se è presen- volta allo specifico trattamento delle sottostanti
te o assente cardiopatia. Il riscontro all’ECG di de- condizioni.

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Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, PA in clinostasi e ortostasi, ECG

SINCOPE NON SINCOPE

Test conferma o
consulenza specialista

SINCOPE CERTA SINCOPE SOSPETTA SINCOPE INSPIEGATA TERAPIA

SINCOPE SINCOPE SINCOPI FRE- SINCOPE


CARDIACA NEUROMEDIATA QUENTI/SEVERE SINGOLA/RARA
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VALUTAZIONE VALUTAZIONE VALUTAZIONE NESSUNA


CARDIACA NEUROMEDIATA NEUROMEDIATA VALUTAZIONE

+ – + – + –

TRATTAMENTO TRATTAMENTO TRATTAMENTO

RIVALUTAZIONE RIVALUTAZIONE

Update 2004, linee guida ESC per la sincope.

Fig. 2 - Perdita transitoria di coscienza.

La diagnosi di sincope Le linee guida del 2004, inoltre, indicano, in rela-


certa, sospetta
o inspiegata? zione al sospetto clinico del medico, quali ulterio-
In circa il 50% dei casi di sincope, il medico d’ur- ri accertamenti siano utili nel procedimento dia-
genza, dopo la valutazione iniziale (effettuata tra- gnostico. Infatti, in caso di sincope di sospetta ori-
mite l’anamnesi, l’esame obiettivo, la misurazione gine neuromediata, sono suggeriti i seguenti ac-
della pressione arteriosa in clino e ortostatismo e certamenti: esecuzione di massaggio seno-caroti-
l’ECG), può giungere a diagnosi di sincope certa. deo, tilt test, impianto di loop recorder (tilt test ne-
Sono definite sincopi certe quelle che riconoscono gativo). Se la sincope è di sospetta origine cardia-
origine cardiaca certa oppure origine neuromedia- ca o aritmica sono indicati, secondo il quadro cli-
ta certa (sincope in assenza di cardiopatia con ECG nico, per conferma diagnostica: ecocardiogramma,
normale, favorita da fattori predisponenti o preci- monitoraggio ECG prolungato, ECG da sforzo,
pitanti e preceduta da prodromi) (Tabella 5). Nel
studio elettrofisiologico, impianto di loop recorder.
restante 50% dei casi, dopo la valutazione iniziale
la diagnosi è sospetta, ma non certa; occorrono per- Infine, è definita come sincope inspiegata la pre-
ciò accertamenti di conferma per la diagnosi di cer- senza di episodi sincopali frequenti e severi (per i
tezza. La revisione delle linee guida ESC della sin- quali è necessaria la valutazione dei test neurome-
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cope del 2004 indica come procedere nell’iter dia- diati e, se negativi, l’intera rivalutazione del caso
gnostico della sincope. La Figura 2 indica questo clinico) o il singolo episodio sincopale non dia-
percorso diagnostico. gnosticato.

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TAB. 6
Sincope certa.
Tipo di sincope La diagnosi è certa
• Sincope vasovagale Se fattori predisponenti e/o precipitanti si associano a prodromi
• Sincope situazionale Se si verifica durante o subito dopo: minzione, defecazione, tosse o
deglutizione
• Sincope ortostatica Se si documenta ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope
• Sincope da ischemia miocardica Se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta, con o senza infarto
• Sincope aritmica Se si riscontra all’ECG:
– Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause
sinusali > 3 sec
– BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado
– Blocco di branca dx e sx alternante
– TPSV o TV
– Malfunzionamento di PM con asistolia

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La prognosi pe Unit riescono a garantire una migliore stratifica-
zione del rischio sia a breve sia a lungo termine.
Stratificazione del rischio
Quando la valutazione eseguita in PS non permette Rischio a breve termine (entro 10 giorni)
di chiarire il meccanismo responsabile con certez- Gli studi che hanno valutato direttamente il rischio
za, il medico d’urgenza dovrebbe indicare se è ne- a breve termine sono solo due: lo studio Short-Term
cessaria una ulteriore valutazione diagnostica e do-
Prognosis of Syncope (StePS)6 e lo studio San Fran-
ve effettuarla. Nello stesso tempo, dovrebbe decide-
cisco Syncope Rule7.
re se disporre il ricovero oppure se il paziente potrà
Nello studio Short-Term Prognosis of Syncope
essere seguito e studiato ambulatorialmente, in
(StePS), l’associazione di quattro variabili era con-
struttura dedicata. In pratica, al fine di ricercare la
siderata fattore di rischio elevato, a 10 giorni, di
causa specifica della sincope (diagnosi) e di stratifi-
morte o eventi avversi gravi (quali rianimazione
carne il rischio (prognosi), svolge un processo si-
mile a quello della valutazione del dolore toracico4. cardiopolmonare, impianto di defibrillatore auto-
Il medico d’urgenza dovrebbe dunque individuare, matico o di pacemaker, necessità di ricovero in te-
in prima istanza, il rischio che il paziente ha breve rapia intensiva) o di re-ospedalizzazione precoce.
termine (inteso entro 10 giorni) di incorrere in even- Le quattro variabili erano: sesso maschile, assenza
ti minacciosi per la vita. L’individuazione di tale ri- di prodromi, ECG anormale, trauma concomitan-
schio consente al medico di optare per il ricovero te. La loro utilità clinica risultò limitata da un va-
ospedaliero al fine di effettuare una valutazione cli- lore predittivo positivo molto basso (fra 11 e 14%)
nica esauriente e instaurare una terapia efficace. a causa della bassa incidenza del tasso relativo de-
Una volta che la valutazione di Pronto Soccorso è gli eventi.
stata completata, la gestione ottimale successiva del Lo studio San Francisco Syncope Rule rivelò una
paziente prevede la stratificazione del rischio di sensibilità del 98% e una specificità del 56% nel
eventi minacciosi per la vita a lungo termine. predire eventi clinici gravi entro 7 giorni. Erano
La gestione del paziente per quanto riguarda il ri- considerati eventi avversi: morte, infarto miocardi-
schio a lungo termine rimane tuttora un argomen- co, aritmia, embolia polmonare, stroke, emorragia
to di frequente dibattito: spesso lo stesso paziente subaracnoidea, emorragia significativa, o una qual-
è indirizzato verso molteplici specialisti senza l’in- siasi circostanza responsabile di re-ospedalizzazio-
dividuazione di un percorso chiaro e univoco. Que- ne o di nuovo accesso al PS. Le variabili associate e
sta eventualità si verifica sia che il paziente sia ospe- considerate erano: presenza di dispnea, ematocrito
dalizzato sia che sia dimesso. < 30%, pressione arteriosa < 90 mmHg, ECG anor- 13
Diversi studi osservazionali, in seguito illustrati, male o anamnesi positiva per scompenso cardiaco.
hanno dimostrato che gli ospedali dotati di Synco- Tuttavia, in successivi studi esterni di validazione7-

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mentali debbano essere considerati fattori predittivi


TAB. 6 di malattia cardiaca collegata a evento sincopale a
Fattori che conducono alla stratificazione di rischio di morte o di eventi avversi a breve termine.
alto rischio di eventi avversi (ricovero ospeda- Nei due studi citati, la maggior parte delle morti e
liero raccomandato) usata nelle linee guida degli eventi avversi precoci sembrano essere colle-
dell’American College of Emergency Physicians. gati con la severità della malattia di fondo piutto-
Età avanzata e comorbilità associate*
sto che con la sincope in sé. Per esempio, tra i pa-
zienti dello studio StePS, cinque (0,7%) morirono
• ECG anormale (ischemia acuta compresa, disritmie
o disturbi importanti della conduzione cardiaca entro 10 giorni; le cause del decesso furono coagu-
lazione intravascolare disseminata, edema polmo-
• Ematocrito < 30 (se verificato)
nare acuto, dissezione aortica, embolia polmonare
• Storia o presenza di scompenso cardiaco, di malattia
coronarica o di cardiopatia strutturale e stroke.
La stratificazione del rischio a breve termine appa-
*Studi differenti hanno utilizzato età differenti come valore soglia
discriminante. L’età è probabilmente una variabile continua che ri- re uno strumento utile per l’individuazione dei pa-
flette la salute cardiovascolare dell’individuo, piuttosto che un valo- zienti che dovrebbero essere ricoverati. Anche l’A-
re arbitrario.
merican College of Emergency Physicians ha presen-
tato, recentemente, una “position paper” per l’iden-
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tificazione dei fattori di rischio che, se presenti,


10, irisultati furono disattesi da una sensibilità e da suggeriscono il ricovero (Tabella 6). A differenza
una specificità più basse rispetto allo studio origi- di queste ultime, le raccomandazioni per il ricove-
nale. ro delle linee guida della Società Europea di Car-
Entrambi gli studi hanno avuto il merito di dimo- diologia1 sono basate sull’individuazione del mec-
strare che, nei pazienti con sincope e segni di ma- canismo della sincope e del relativo trattamento
lattia cardiaca, il rischio di morte o di eventi avver- (Tabella 7). Tuttavia, non è mai stato dimostrato
si è alto nei primi giorni che seguono l’episodio sin- che una valutazione immediata in ospedale possa
copale. migliorare il risultato clinico dei pazienti a rischio
Lo sforzo successivo è stato, quindi, quello di iden- non immediato; per questi, potrebbero essere rac-
tificare con accuratezza quali segni clinici e/o stru- comandabili strategie alternative.

TAB. 7
Criteri per il ricovero ospedaliero delle Linee guida della Società Europea di Cardiologia1 per la
diagnosi ed il trattamento della sincope.
Per la diagnosi Per la diagnosi
Ricovero fortemente raccomandato: Ricovero qualche volta raccomandato:
• Cardiopatia significativa sospetta o certa • Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:
• Anomalie ECG indicative di sincope aritmica – Inizio improvviso di palpitazioni poco prima della
• Sincope che avviene durante sforzo sincope
• Sincope che provoca ferite severe – Sincope nella posizione supina
• Storia familiare di morte improvvisa – Storia familiare sospetta
– Trauma significativo secondario
– Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è
– Sospetto per sincope cardiaca
– Sospetto malfunzionamento di pacemaker o ICD
Per il trattamento
• Aritmia cardiaca che causa sincope
• Sincope dovuta a ischemia coronarica
14 • Sincope secondaria a malattie cardiache strutturali o cardiopolmonari strutturali
• Stroke o disordini neurologici focali
• Sincope neuromediata cardioinibitoria quando è indicato impianto di pacemaker

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Rischio a lungo termine pitazioni, sincope durante sforzo o da supino, as-


Anche per il rischio a lungo termine sono stati con- senza di prodromi, assenza di fattori predisponenti
dotti diversi studi; essi hanno indicato che, come e/o precipitanti. Un punteggio ≥ 3 indicò sincope
per il rischio a breve termine, la maggior parte del- cardiaca con una sensibilità compresa fra il 92-95%
le morti e degli eventi avversi gravi sembrano esse- e una specificità compresa fra il 61-69%.
re correlati alla severità della malattia di fondo piut- Lo studio EGSYS risk score ha mostrato che la pre-
tosto che alla sincope in sé. senza di ECG anormale e/o la presenza di cardio-
I pazienti ad alto rischio devono essere seguiti mol- patia strutturale rappresentano i principali fattori
to attentamente e devono ricevere indagini diagno- predittivi di mortalità a due anni. Di nuovo, analo-
stiche e terapie adeguate. gamente agli eventi di breve durata, la maggior par-
Nel 1997, Martin e Coll.11, dopo aver studiato 252 te delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano
pazienti con sincope e successivamente verificato essere correlati alla severità della malattia di fondo
tale sistema in un gruppo di convalida di 372 pa- piuttosto che alla sincope in sé.
zienti, indicarono quali fattori predittivi di rischio Infine, solo la sincope da cause cardiache meccani-
di aritmia o morte a un anno: età > 45 anni, anam- che è risultata correlata con il meccanismo di mor-
nesi positiva per aritmia ventricolare, anamnesi po- te, nonostante questi pazienti fossero sottoposti a
sitiva per scompenso di cuore, ECG anormale. L’in- una terapia specifica. Una sincope da causa cardia-
cidenza di eventi (aritmia clinicamente importante ca meccanica incrementa di tre volte la probabilità

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o morte) a un anno risultò del 27% per i pazienti di morte nei pazienti con cardiopatia strutturale.
con 3 o 4 fattori di rischio e dello 0% per quelli con Per quanto riguarda la sincope aritmica, la stratifi-
nessun fattore di rischio. cazione del rischio a lungo termine è risultata es-
Lo studio StePS ha fornito indicazioni anche per il sere più favorevole e non diversa da altre forme di
rischio a lungo termine (un anno). Furono consi- sincope abitualmente considerate benigne, come la
derati fattori di rischio: l’età > 65 anni, la presenza sincope neuroriflessa e quella da ipotensione orto-
di cardiopatia strutturale e/o aritmie ventricolari, statica14.
l’anamnesi positiva per neoplasia, la presenza di ma-
lattie cerebrovascolari. I risultati suggerirono che la Conclusioni
mortalità era più elevata in presenza di comorbilità. La sincope costituisce un evento clinico di fre-
Pertanto, nella stratificazione del rischio a lungo ter- quente riscontro in Pronto Soccorso.
mine la presenza di malattie concomitanti è appar- Le linee guida, elaborate al fine di migliorare la ge-
sa di importanza prognostica maggiore della sinco- stione diagnostica e terapeutica della sincope, si
pe in sé. La studio StePS ha inoltre dimostrato, al- stanno progressivamente diffondendo fra i medi-
l’analisi multivariata, che la sincope traumatica è ci. Esse rappresentano un utile strumento per sta-
predittiva di aumentata mortalità a due anni. bilire la causa della sincope con rapporto costo/be-
Lo studio OESIL12 ha indagato il rischio di morta- neficio favorevole. Inoltre, permettono di avere
lità a lungo termine (un anno) sommando quattro chiarezza sul percorso da seguire nel caso la dia-
fattori di rischio: età > 65 anni, storia di malattia gnosi, alla fine della prima valutazione, rimanga
cardiovascolare, assenza di prodromi sincopali, sospetta o di natura indeterminata. Per quanto ri-
ECG anormale. La mortalità risultò essere dello 0% guarda la stratificazione del rischio, gli studi clini-
per nessun fattore, 0,8% per un fattore, 19,6% per ci effettuati possono essere divisi in due gruppi. Il
due fattori, 34,7% per tre fattori, 57,1% per quat- primo gruppo riguarda i lavori sulla prognosi a
tro fattori. breve o a lungo termine (morte o evento avverso
Lo studio EGSYS risk score13, condotto in 14 ospe- grave), dove le comorbilità hanno un peso impor-
dali italiani dall’ottobre al novembre 2004, che ar- tante. L’indicazione al ricovero dovrebbe essere
ruolarono 516 pazienti con sincope secondo i cri- presa in considerazione dal medico d’urgenza in
teri ESC, ha elaborato un sistema di calcolo per pre- quei pazienti ad alto rischio per esito sfavorevole
dire la sincope di origine cardiaca. In questo stu- a breve termine. Il secondo gruppo comprende i
dio il fattore di rischio fu calcolato in relazione alla lavori sulla probabilità diagnostica, da cui risulta
presenza di diverse variabili e attribuendo a ciascu- l’importanza di capire la probabilità che i pazienti
na un valore differente. Per il calcolo dell’EGSYS abbiano una sincope cardiaca al fine di attivare, a
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score furono presi in considerazione: ECG anorma- partire dal PS, un corretto percorso diagnostico e
le e/o malattia cardiaca, sincope preceduta da pal- terapeutico.

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clinica e terapia

TAB. 8 TAB. 9
OESIL risk score. EGSYS risk score.
• Età > 65 anni Punti 1 • Malattia strutturale cardiaca Punti 4
• Storia di cardiopatia Punti 1 • ECG anormale Punti 4
• ECG anormale Punti 1 • Palpitazioni Punti 3
• Assenza di prodromi Punti 1 • Sincope da supino Punti 2
OESIL risk score ≥ 2: alto rischio. • Prodromi (nausea e vomito) Punti -1
• Fattori predisponenti* e/o precipitanti** Punti -1
* Fattori predisponenti sono: luoghi caldi e affollati, prolungato or-
Per concludere, sistemi di stratificazione del rischio tostatismo, periodo post-prandiale.
** Fattori precipitanti sono: paura, dolore intenso, movimento del
che sembrano essere i più adatti a questo scopo so- collo.
no l’OESIL risk score (Tabella 8) e l’EGSYS risk sco- EGSYS risk score ≥ 3: alto rischio di sincope cardiaca.
re (Tabella 9). EGSYS risk score < 3: basso rischio di sincope cardiaca.
L’OESIL risk score ha il vantaggio di essere molto
semplice nell’utilizzo, ma determina il ricovero di
6. Costantino G, Perego F, Dipaola F et al. Short and long-term pro-
molti pazienti. L’EGSYS risk score ha il vantaggio di
emergency care journal - organizzazione, clinica, ricerca • Anno V numero I • Febbraio 2009 • www.ecj.it

gnosis of syncope, risk factors and role of hospital admission.


essere pure di facile utilizzo, determinando però un Results from the StePS (Short-Term Prognosis of Syncope) Study.
J Am Coll Cardiol 2008; 51: 276-283.
minor numero di ricoveri. Inoltre, permettere di va- 7. Quinn J, McDermott D, Stiell I et al. Prospective validation of
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outcomes. Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454.
8. Sun BC, Mangione CM, Merchant G et al. External validation of
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2004; 6: 467-537. partment with Syncope. Ann. Emerg Med 2007; 49: 431-444.

ABSTRACT
Syncope is a common presentation to the emergency depart- on management of syncope of the European Society of Car-
ment that account to about 1% . The efforts of the emergency diology. To achieve the second objective it is necessary to
physician in evaluating the patient with syncope should be evaluate the risk factors for short- and long-term outco-
directed to determine a specific diagnosis of syncope type mes. Furthermore, in case of unexplained syncope, it is
and to make the risk stratification. The first objective can necessary to determine the probability of cardiac cause. On
be achieved utilizing with strict adherence the guidelines this subject, the EGSYS score seems to be a reliable tool.

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