emergency
clinica e terapia care
L’approccio al paziente
con sincope in Pronto
Soccorso: diagnosi
differenziale e
stratificazione del rischio
Elena Vitale, Roberto Maggi*, Giuseppe Demarchi**, Ivo Casagranda, Michele Brignole*
Dipartimento di Emergenza, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria
emergency care journal - organizzazione, clinica, ricerca • Anno V numero I • Febbraio 2009 • www.ecj.it
* Centro Aritmologico, Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio, Lavagna
** SC di Cardiologia, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria
SINTESI
La sincope è un problema frequente in Pronto Soccorso
costituendo all’incirca l’1% degli accessi. Due sono gli
obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. Il pri-
mo è quello di formulare la diagnosi, cioè definire il mec-
canismo che ha causato la perdita di coscienza. Il secon-
do obiettivo è quello di determinare la prognosi. Il primo
obiettivo può essere raggiunto con il corretto utilizzo del-
La sincope rappresenta un problema frequente con
il quale il medico d’emergenza deve confrontarsi.
Prima della pubblicazione delle linee guida ESC per
la diagnosi e il trattamento della sincope1, si rite-
neva che le visite effettuate in Pronto Soccorso (PS)
per perdita di coscienza transitoria (PdCT) potes-
sero essere comprese fra il 3-5% di tutti gli accessi.
Nel 2006, uno studio multicentrico, l’EGSYS 22,
condotto applicando rigorosamente le linee guida
ESC, ha dimostrato che la sua incidenza è pari
all’1,1%.
Lo stesso studio ha poi dimostrato che l’adesione a
queste linee guida ESC può migliorare la gestione
dei pazienti che giungono in PS per sincope, con-
sentendo anche il raggiungimento di un maggior
numero di diagnosi eziologiche della stessa, oltre
8 che una riduzione del consumo di risorse economi-
che accanto a una ottimizzazione delle scelte tera-
peutiche. Infatti, precedentemente, lo studio EGSYS3
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journal
le linee guida ESC sulla gestione della sincope. Per rag-
giungere il secondo è necessario stratificare i pazienti per
il rischio di esito sfavorevole a breve e a lungo termine.
Inoltre, nel caso di sincope di natura indeterminata è im-
portante definire la probabilità che essa sia di origine car-
diaca. A tal proposito l’EGSYS risk score sembra essere
uno strumento affidabile.
aveva rilevato come, malgrado l’apparente gradi-
mento delle linee guida ESC da parte dei medici,
queste fossero disattese nella pratica clinica.
La loro attenta applicazione è stata favorita dall’u-
tilizzo, nello studio EGSYS 2, di un programma
computerizzato, fornito a tutti i centri partecipan-
ti, che aiutava il medico nell’iter diagnostico, non-
ché dal supporto di medici esperti per la gestione
del paziente con sincope.
Quando un paziente con sincope giunge in PS con
tale sintomo due sono gli obiettivi che il medico
d’urgenza dovrebbe porsi.
Il primo è quello di formulare la diagnosi, cioè, de-
finire il meccanismo che ha causato la perdita di
coscienza. Infatti, la comprensione del meccanismo
responsabile è il requisito preliminare per l’indivi-
duazione della terapia specifica in grado di impe-
dire le recidive sincopali, anche se esso, in molti
casi, è di non facile individuazione in PS.
 clinica e terapia

Il secondo obiettivo è di determinare la prognosi,

cioè, stratificare il rischio di eventi clinici avversi TAB. 1
futuri a cui il paziente potrebbe essere soggetto o Cause di sincope.
direttamente a causa della sincope o, più generica-
Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi
mente, a causa della malattia di fondo di cui la sin- neuromediate)
cope è soltanto un epifenomeno. Pertanto, i medi- • Sincope vasovagale (svenimento comune)
ci dovrebbero essere attenti a non confondere l’im- • Sincope senocarotidea
portanza prognostica della sincope con quella del- • Sincope situazionale
la malattia di fondo. – Emorragia acuta
– Tosse e starnuto
La diagnosi – Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defe-
Definizione cazione, dolore viscerale)
– Minzione (post-minzionale)
La sincope è un sintomo caratterizzato dalla tran-
– Post-esercizio
sitoria e completa perdita di coscienza, che di soli-
– Altre (ad esempio, suonatori di strumenti a fiato,
to causa caduta; essa si caratterizzata per esordio sollevamento pesi, post-prandiale)
improvviso, breve durata (in genere pochi secon- • Nevralgia glosso-faringea e trigeminale
di) e recupero della coscienza rapido e completo.

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Ortostatiche
Meccanismo fisiopatologico • Insufficienza neurovegetativa
Il meccanismo fisiopatologico sottostante è costi- – Sindromi da insufficienza neurovegetativa primi-
tiva (insufficienza neurovegetativa essenziale, atro-
tuito da una ipoperfusione cerebrale globale e fia multisistemica, morbo di Parkinson con insuf-
transitoria. ficienza neurovegetativa)
Tutti i fattori in grado di ridurre la gettata cardiaca – Sindromi da insufficienza neurovegetativa secon-
o le resistenze periferiche sono responsabili del ca- daria (neuropatia diabetica, neuropatia amilodea)
lo della pressione arteriosa a cui consegue ipoper- – Da farmaci e alcol
fusione cerebrale. La cessazione, per 6-8 secondi, • Ipovolemia
del flusso cerebrale provoca la completa perdita di – Emorragia, diarrea, morbo di Addison
coscienza.
Aritmie cardiache come causa principale
La gettata cardiaca appare compromessa in caso di
• Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicar-
bradiaritmie, tachiaritmie, cardiopatia valvolare o dia/tachicardia)
cardiopatia strutturale; essa può essere pregiudica- • Disturbi della conduzione atrioventricolare
ta anche da un ridotto ritorno venoso che causa ri-
• Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventri-
stagno di sangue nelle parti periferiche dell’organi- colari
smo oppure da una diminuzione del volume circo- • Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindro-
lante. me di Brugada)
L’eccessiva e diffusa vasodilatazione, condizione • Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pace-
che determina riduzione delle resistenze vascolari maker, ICD)
periferiche, può essere responsabile della caduta • Proaritmia indotta da farmaci
della pressione arteriosa con successiva sincope.
Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari
Infine, le condizioni che aumentano le resistenze
• Cardiopatia valvolare
vascolari cerebrali, ad esempio l’ipocapnia, sono in
• Infarto miocardico acuto
grado di determinare ipoperfusione cerebrale.
• Cardiomiopatia ostruttiva
La conoscenza del meccanismo fisiopatologico ha
• Mixoma atriale
permesso la classificazione della sincope in:
• Dissezione aortica acuta
• sincope neuromediata, causata da un’eccessiva at-
tivazione del sistema vasovagale responsabile di • Malattia del pericardio, tamponamento cardiaco
bradicardia e vasodilatazione; • Embolia polmonare, ipertensione polmonare
• sincope ortostatica, causata dall’incapacità del si- Cerebrovascolare
stema nervoso autonomo di attivare meccanismi • Sindromi da furto vascolare
9
vasocostrittori efficienti, da cui ne deriva un calo Linee guida della Società Europea di Cardiologia (GIAC volume 5,
pressorio all’assunzione della stazione eretta. numero 1, marzo 2002).

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 clinica e terapia

Transitorie perdite di coscienza,

reali o apparenti

Non sincope:
Sincope:
• Disturbi che assomigliano alla sincope con
• Sindromi sincopali neuromediate riflesse
compromissione o perdita della conoscen-
• Ortostatica
za, cioè epilessia ecc.
• Aritmia cardiaca come causa primaria
• Disturbi che assomigliano alla sincope sen-
• Malattia strutturale cardiaca o cardiopol-
za perdita di conoscenza, cioè “sincope”
monare
psicogena (disturbi della somatizzazione)
• Cerebrovascolare
ecc.

Fig. 1 - Classificazione delle perdite di coscienza transitoria.

Un’importante causa di ipotensione ortostatica e improvvisa fra i congiunti; l’anamnesi patologica re-
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di sincope è l’ipovolemia: mota dovrebbe indagare se è presente storia di ma-

• sincope da aritmia cardiaca, causata da una qua- lattia cardiaca strutturale, di malattia cardiaca arit-
lunque aritmia responsabile della riduzione della mica, di malattia neurologica (soprattutto epilessia e
gittata cardiaca; parkinsonismo) o malattia metabolica (diabete); l’a-
• sincope da cardiopatia strutturale, dovuta alla dif-namnesi farmacologica dovrebbe essere particolar-
ficoltà del cuore a soddisfare il fabbisogno circo- mente attenta all’uso di farmaci antiaritmici, antiper-
latorio per incapacità di incrementare la gettata; tensivi o diuretici. È utile, inoltre, verificare la pre-
• sindromi da furto, quando uno stesso vaso san- senza di pregressi episodi di perdita di coscienza.
guigno deve perfondere il cervello e un arto. L’anamnesi patologica prossima dovrebbe essere in-
Nella Tabella 1 sono elencate tutte le cause di sin- dirizzata alle circostanze nelle quali si è manifestata
cope. la perdita di coscienza. La posizione del paziente (su-
pino, seduto o in piedi) e l’attività svolta (riposo, du-
Percorso decisionale nel paziente con sincope rante o dopo sforzo, dopo minzione o defecazione,
in PS tosse o deglutizione) sono di notevole ausilio per in-
Per una corretta gestione del paziente giunto in PS dicare al medico il percorso diagnostico adeguato.
per perdita di coscienza transitoria (PdCT), il me- I fattori predisponenti (luoghi caldi e affollati, pro-
dico dovrebbe porsi tre domande, la cui risposta lungata stazione eretta, periodo post-prandiale), i
dovrebbe guidare la strategia d’intervento: fattori precipitanti (dolore intenso, paura, movi-
1. Si tratta di sincope o di condizione che assomi- menti del capo) e la presenza di prodromi (sudora-
glia alla sincope? zione, nausea, vomito, visione scura, sensazione di
2. È presente o assente cardiopatia? freddo) sono altrettanto importanti; se presenti,
3. La diagnosi di sincope è certa, sospetta o inspie- spesso permettono di distinguerla dalle altre cause
gata? di perdita di coscienza “non sincopali”.
L’epilessia, ad esempio, è un disturbo che assomiglia
Si tratta di sincope o di condizione alla chesincope perché può manifestarsi con compro-
assomiglia alla sincope? missione o perdita di coscienza, ma vi sono alcune
Il sintomo sincope deve innanzi tutto essere diffe- caratteristiche peculiari che permettono di porre la
renziato da altre condizioni definite “non sincopa- diagnosi differenziale. In caso di epilessia, i movi-
li”, che possono essere responsabili di disturbi si- menti tonico-clonici o automatismi precedono o
mili alla sincope (Figura 1). concomitano con la perdita di coscienza; talvolta es-
La diagnosi differenziale fra sincope e una condizio- sa è preceduta dall’“aura” epilettica, il colorito cuta-
10 ne che le assomiglia necessita di un’attenta anamnesi neo è spesso cianotico (nella sincope è pallido), la
e di uno scrupoloso esame obiettivo. L’anamnesi fa- perdita di coscienza è prolungata e la sua ripresa è
miliare dovrebbe essere rivolta alla ricerca di morte seguita da stato confusionale che perdura per più di

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 clinica e terapia

TAB. 2
Sincope cardiaca certa.
Sincope da ischemia miocardica se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta con o senza infarto
Sincope aritmica se si riscontra all’ECG:
• Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi
senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec
• BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado
• Blocco di branca dx e sx alternante
• TPSV o TV
• Malfunzionamento di PM con asistolia

TAB. 3 TAB. 4
Sospetta sincope cardiaca. Anormalità che suggeriscono una sincope arit-
mica.

• Presenza di cardiopatia strutturale
• Sincope da supino o durante sforzo
• Sincope preceduta da palpitazioni
• Familiarità per morte improvvisa
Update 2004, linee guida ESC per la sincope.
cinque minuti; spesso è presente morsicatura della
lingua e incontinenza sfinterica; è comune il riscon-
tro di tachicardia e ipertensione arteriosa. Tuttavia,
incontinenza urinaria, movimenti tonico-clonici e
stato confusionale possono esser presenti alla ripre-
sa della coscienza anche dopo episodio sincopale,
ma, a differenza dell’epilessia, sono di breve durata4.
Altri disturbi che possono causare deterioramento
o perdita della coscienza sono costituiti dai distur-
bi metabolici (compresi l’ipossia e l’ipoglicemia),
dalle intossicazioni (monossido di carbonio) e da
attacco ischemico vertebro-basilare.
Infine, vi sono disturbi di somatizzazione, che posso-
no manifestarsi con sintomatologia simile alla sinco-
pe in assenza di vera e propria perdita di coscienza.
La diagnosi differenziale può non essere semplice,
richiedendo l’intervento di consulenti (neurologo
psichiatra) o di ulteriori accertamenti (ad esempio,
EEG); è comunque possibile, nella maggior parte
delle volte, concludere se si sia trattato di sincope
o di disturbo “non sincopale”.
Ø presente o assente cardiopatia?
Dopo aver stabilito che si tratta di sincope, il pas-
saggio successivo è quello di ricercare se è presen-
te o assente cardiopatia. Il riscontro all’ECG di de-
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• Blocco bifascicolare (BBsx o BBdx + EAS o BBdx + EPS)
• Anomalie della conduzione intraventricolare (QRS
> 0,12 sec)
• BAV II Mobitz 1
• Bradicardia < 50 bpm, blocco senoatriale o asistolia
> 3 sec
• Complessi QRS preeccitati
• QT lungo
• BBdx con ST sopraslivellato in V1-V3 (S. di Brugada)
• Onde T negative in V1-V3, onde epsilon e potenziali
tardivi suggestivi di displasia aritmogena del ventri-
colo dx
• Onde Q suggestive di pregresso infarto miocardico
Update 2004, linee guida ESC per la sincope.
terminate anomalie (Tabella 2) consente di porre
diagnosi di sincope cardiaca certa.
Altre volte è possibile solo sospettare che la sincope
possa essere stata di origine cardiaca strutturale (Ta-
bella 3) o di origine aritmica (Tabella 4).
Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla va-
lutazione della pressione arteriosa in clinostatismo e orto-
statismo; questa semplice misura consente, infatti, di con-
fermare o escludere la sincope ortostatica.
Appare opportuno ricordare che la sincope può es-
sere un sintomo di esordio o di accompagnamento
di alcune malattie, come l’embolia polmonare, l’in-
farto acuto del miocardio, il tamponamento cardia-
co. In questi casi, l’attenzione dovrebbe essere ri- 11
volta allo specifico trattamento delle sottostanti
condizioni.

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 clinica e terapia

Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, PA in clinostasi e ortostasi, ECG

SINCOPE NON SINCOPE

Test conferma o
consulenza specialista

SINCOPE CERTA SINCOPE SOSPETTA SINCOPE INSPIEGATA TERAPIA

SINCOPE SINCOPE SINCOPI FRE- SINCOPE

CARDIACA NEUROMEDIATA QUENTI/SEVERE SINGOLA/RARA
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VALUTAZIONE VALUTAZIONE VALUTAZIONE NESSUNA

CARDIACA NEUROMEDIATA NEUROMEDIATA VALUTAZIONE

+ – + – + –

TRATTAMENTO TRATTAMENTO TRATTAMENTO

RIVALUTAZIONE RIVALUTAZIONE

Update 2004, linee guida ESC per la sincope.

Fig. 2 - Perdita transitoria di coscienza.

La diagnosi di sincope Le linee guida del 2004, inoltre, indicano, in rela-

certa, sospetta
o inspiegata? zione al sospetto clinico del medico, quali ulterio-
In circa il 50% dei casi di sincope, il medico d’ur- ri accertamenti siano utili nel procedimento dia-
genza, dopo la valutazione iniziale (effettuata tra- gnostico. Infatti, in caso di sincope di sospetta ori-
mite l’anamnesi, l’esame obiettivo, la misurazione gine neuromediata, sono suggeriti i seguenti ac-
della pressione arteriosa in clino e ortostatismo e certamenti: esecuzione di massaggio seno-caroti-
l’ECG), può giungere a diagnosi di sincope certa. deo, tilt test, impianto di loop recorder (tilt test ne-
Sono definite sincopi certe quelle che riconoscono gativo). Se la sincope è di sospetta origine cardia-
origine cardiaca certa oppure origine neuromedia- ca o aritmica sono indicati, secondo il quadro cli-
ta certa (sincope in assenza di cardiopatia con ECG nico, per conferma diagnostica: ecocardiogramma,
normale, favorita da fattori predisponenti o preci- monitoraggio ECG prolungato, ECG da sforzo,
pitanti e preceduta da prodromi) (Tabella 5). Nel
studio elettrofisiologico, impianto di loop recorder.
restante 50% dei casi, dopo la valutazione iniziale
la diagnosi è sospetta, ma non certa; occorrono per- Infine, è definita come sincope inspiegata la pre-
ciò accertamenti di conferma per la diagnosi di cer- senza di episodi sincopali frequenti e severi (per i
tezza. La revisione delle linee guida ESC della sin- quali è necessaria la valutazione dei test neurome-
12 5
cope del 2004 indica come procedere nell’iter dia- diati e, se negativi, l’intera rivalutazione del caso
gnostico della sincope. La Figura 2 indica questo clinico) o il singolo episodio sincopale non dia-
percorso diagnostico. gnosticato.

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 clinica e terapia

TAB. 6
Sincope certa.
Tipo di sincope La diagnosi è certa
• Sincope vasovagale Se fattori predisponenti e/o precipitanti si associano a prodromi
• Sincope situazionale Se si verifica durante o subito dopo: minzione, defecazione, tosse o
deglutizione
• Sincope ortostatica Se si documenta ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope
• Sincope da ischemia miocardica Se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta, con o senza infarto
• Sincope aritmica Se si riscontra all’ECG:
– Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause
sinusali > 3 sec
– BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado
– Blocco di branca dx e sx alternante
– TPSV o TV
– Malfunzionamento di PM con asistolia

La prognosi
Stratificazione del rischio
Quando la valutazione eseguita in PS non permette
di chiarire il meccanismo responsabile con certez-
za, il medico d’urgenza dovrebbe indicare se è ne-
cessaria una ulteriore valutazione diagnostica e do-
ve effettuarla. Nello stesso tempo, dovrebbe decide-
re se disporre il ricovero oppure se il paziente potrà
essere seguito e studiato ambulatorialmente, in
struttura dedicata. In pratica, al fine di ricercare la
causa specifica della sincope (diagnosi) e di stratifi-
carne il rischio (prognosi), svolge un processo si-
mile a quello della valutazione del dolore toracico4.
Il medico d’urgenza dovrebbe dunque individuare,
in prima istanza, il rischio che il paziente ha breve
termine (inteso entro 10 giorni) di incorrere in even-
ti minacciosi per la vita. L’individuazione di tale ri-
schio consente al medico di optare per il ricovero
ospedaliero al fine di effettuare una valutazione cli-
nica esauriente e instaurare una terapia efficace.
Una volta che la valutazione di Pronto Soccorso è
stata completata, la gestione ottimale successiva del
paziente prevede la stratificazione del rischio di
eventi minacciosi per la vita a lungo termine.
La gestione del paziente per quanto riguarda il ri-
schio a lungo termine rimane tuttora un argomen-
to di frequente dibattito: spesso lo stesso paziente
è indirizzato verso molteplici specialisti senza l’in-
dividuazione di un percorso chiaro e univoco. Que-
sta eventualità si verifica sia che il paziente sia ospe-
dalizzato sia che sia dimesso.
Diversi studi osservazionali, in seguito illustrati,
hanno dimostrato che gli ospedali dotati di Synco-
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pe Unit riescono a garantire una migliore stratifica-
zione del rischio sia a breve sia a lungo termine.
Rischio a breve termine (entro 10 giorni)
Gli studi che hanno valutato direttamente il rischio
a breve termine sono solo due: lo studio Short-Term
Prognosis of Syncope (StePS)6 e lo studio San Fran-
cisco Syncope Rule7.
Nello studio Short-Term Prognosis of Syncope
(StePS), l’associazione di quattro variabili era con-
siderata fattore di rischio elevato, a 10 giorni, di
morte o eventi avversi gravi (quali rianimazione
cardiopolmonare, impianto di defibrillatore auto-
matico o di pacemaker, necessità di ricovero in te-
rapia intensiva) o di re-ospedalizzazione precoce.
Le quattro variabili erano: sesso maschile, assenza
di prodromi, ECG anormale, trauma concomitan-
te. La loro utilità clinica risultò limitata da un va-
lore predittivo positivo molto basso (fra 11 e 14%)
a causa della bassa incidenza del tasso relativo de-
gli eventi.
Lo studio San Francisco Syncope Rule rivelò una
sensibilità del 98% e una specificità del 56% nel
predire eventi clinici gravi entro 7 giorni. Erano
considerati eventi avversi: morte, infarto miocardi-
co, aritmia, embolia polmonare, stroke, emorragia
subaracnoidea, emorragia significativa, o una qual-
siasi circostanza responsabile di re-ospedalizzazio-
ne o di nuovo accesso al PS. Le variabili associate e
considerate erano: presenza di dispnea, ematocrito
< 30%, pressione arteriosa < 90 mmHg, ECG anor- 13
male o anamnesi positiva per scompenso cardiaco.
Tuttavia, in successivi studi esterni di validazione7-

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 clinica e terapia
TAB. 6
Fattori che conducono alla stratificazione di
alto rischio di eventi avversi (ricovero ospeda-
liero raccomandato) usata nelle linee guida
dell’American College of Emergency Physicians.
Età avanzata e comorbilità associate*
• ECG anormale (ischemia acuta compresa, disritmie
o disturbi importanti della conduzione cardiaca
• Ematocrito < 30 (se verificato)
• Storia o presenza di scompenso cardiaco, di malattia
coronarica o di cardiopatia strutturale
*Studi differenti hanno utilizzato età differenti come valore soglia
discriminante. L’età è probabilmente una variabile continua che ri-
flette la salute cardiovascolare dell’individuo, piuttosto che un valo-
re arbitrario.
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10, irisultati furono disattesi da una sensibilità e da
una specificità più basse rispetto allo studio origi-
nale.
Entrambi gli studi hanno avuto il merito di dimo-
strare che, nei pazienti con sincope e segni di ma-
lattia cardiaca, il rischio di morte o di eventi avver-
si è alto nei primi giorni che seguono l’episodio sin-
copale.
Lo sforzo successivo è stato, quindi, quello di iden-
tificare con accuratezza quali segni clinici e/o stru-
TAB. 7
Criteri per il ricovero ospedaliero delle Linee guida della Società Europea di Cardiologia1 per la
diagnosi ed il trattamento della sincope.
Per la diagnosi
Ricovero fortemente raccomandato:
• Cardiopatia significativa sospetta o certa
• Anomalie ECG indicative di sincope aritmica
• Sincope che avviene durante sforzo
• Sincope che provoca ferite severe
• Storia familiare di morte improvvisa
Per il trattamento
• Aritmia cardiaca che causa sincope
• Sincope dovuta a ischemia coronarica
14 • Sincope secondaria a malattie cardiache strutturali o cardiopolmonari strutturali
• Stroke o disordini neurologici focali
• Sincope neuromediata cardioinibitoria quando è indicato impianto di pacemaker
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mentali debbano essere considerati fattori predittivi
di malattia cardiaca collegata a evento sincopale a
rischio di morte o di eventi avversi a breve termine.
Nei due studi citati, la maggior parte delle morti e
degli eventi avversi precoci sembrano essere colle-
gati con la severità della malattia di fondo piutto-
sto che con la sincope in sé. Per esempio, tra i pa-
zienti dello studio StePS, cinque (0,7%) morirono
entro 10 giorni; le cause del decesso furono coagu-
lazione intravascolare disseminata, edema polmo-
nare acuto, dissezione aortica, embolia polmonare
e stroke.
La stratificazione del rischio a breve termine appa-
re uno strumento utile per l’individuazione dei pa-
zienti che dovrebbero essere ricoverati. Anche l’A-
merican College of Emergency Physicians ha presen-
tato, recentemente, una “position paper” per l’iden-
tificazione dei fattori di rischio che, se presenti,
suggeriscono il ricovero (Tabella 6). A differenza
di queste ultime, le raccomandazioni per il ricove-
ro delle linee guida della Società Europea di Car-
diologia1 sono basate sull’individuazione del mec-
canismo della sincope e del relativo trattamento
(Tabella 7). Tuttavia, non è mai stato dimostrato
che una valutazione immediata in ospedale possa
migliorare il risultato clinico dei pazienti a rischio
non immediato; per questi, potrebbero essere rac-
comandabili strategie alternative.
Per la diagnosi
Ricovero qualche volta raccomandato:
• Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:
– Inizio improvviso di palpitazioni poco prima della
sincope
– Sincope nella posizione supina
– Storia familiare sospetta
– Trauma significativo secondario
– Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è
– Sospetto per sincope cardiaca
– Sospetto malfunzionamento di pacemaker o ICD

Rischio a lungo termine
Anche per il rischio a lungo termine sono stati con-
dotti diversi studi; essi hanno indicato che, come
per il rischio a breve termine, la maggior parte del-
le morti e degli eventi avversi gravi sembrano esse-
re correlati alla severità della malattia di fondo piut-
tosto che alla sincope in sé.
I pazienti ad alto rischio devono essere seguiti mol-
to attentamente e devono ricevere indagini diagno-
stiche e terapie adeguate.
Nel 1997, Martin e Coll.11, dopo aver studiato 252
pazienti con sincope e successivamente verificato
tale sistema in un gruppo di convalida di 372 pa-
zienti, indicarono quali fattori predittivi di rischio
di aritmia o morte a un anno: età > 45 anni, anam-
nesi positiva per aritmia ventricolare, anamnesi po-
sitiva per scompenso di cuore, ECG anormale. L’in-
cidenza di eventi (aritmia clinicamente importante
o morte) a un anno risultò del 27% per i pazienti
con 3 o 4 fattori di rischio e dello 0% per quelli con
nessun fattore di rischio.
Lo studio StePS ha fornito indicazioni anche per il
rischio a lungo termine (un anno). Furono consi-
derati fattori di rischio: l’età > 65 anni, la presenza
di cardiopatia strutturale e/o aritmie ventricolari,
l’anamnesi positiva per neoplasia, la presenza di ma-
lattie cerebrovascolari. I risultati suggerirono che la
mortalità era più elevata in presenza di comorbilità.
Pertanto, nella stratificazione del rischio a lungo ter-
mine la presenza di malattie concomitanti è appar-
sa di importanza prognostica maggiore della sinco-
pe in sé. La studio StePS ha inoltre dimostrato, al-
l’analisi multivariata, che la sincope traumatica è
predittiva di aumentata mortalità a due anni.
Lo studio OESIL12 ha indagato il rischio di morta-
lità a lungo termine (un anno) sommando quattro
fattori di rischio: età > 65 anni, storia di malattia
cardiovascolare, assenza di prodromi sincopali,
ECG anormale. La mortalità risultò essere dello 0%
per nessun fattore, 0,8% per un fattore, 19,6% per
due fattori, 34,7% per tre fattori, 57,1% per quat-
tro fattori.
Lo studio EGSYS risk score13, condotto in 14 ospe-
dali italiani dall’ottobre al novembre 2004, che ar-
ruolarono 516 pazienti con sincope secondo i cri-
teri ESC, ha elaborato un sistema di calcolo per pre-
dire la sincope di origine cardiaca. In questo stu-
dio il fattore di rischio fu calcolato in relazione alla
presenza di diverse variabili e attribuendo a ciascu-
na un valore differente. Per il calcolo dell’EGSYS
score furono presi in considerazione: ECG anorma-
le e/o malattia cardiaca, sincope preceduta da pal-
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clinica e terapia
pitazioni, sincope durante sforzo o da supino, as-
senza di prodromi, assenza di fattori predisponenti
e/o precipitanti. Un punteggio ≥ 3 indicò sincope
cardiaca con una sensibilità compresa fra il 92-95%
e una specificità compresa fra il 61-69%.
Lo studio EGSYS risk score ha mostrato che la pre-
senza di ECG anormale e/o la presenza di cardio-
patia strutturale rappresentano i principali fattori
predittivi di mortalità a due anni. Di nuovo, analo-
gamente agli eventi di breve durata, la maggior par-
te delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano
essere correlati alla severità della malattia di fondo
piuttosto che alla sincope in sé.
Infine, solo la sincope da cause cardiache meccani-
che è risultata correlata con il meccanismo di mor-
te, nonostante questi pazienti fossero sottoposti a
una terapia specifica. Una sincope da causa cardia-
ca meccanica incrementa di tre volte la probabilità
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di morte nei pazienti con cardiopatia strutturale.
Per quanto riguarda la sincope aritmica, la stratifi-
cazione del rischio a lungo termine è risultata es-
sere più favorevole e non diversa da altre forme di
sincope abitualmente considerate benigne, come la
sincope neuroriflessa e quella da ipotensione orto-
statica14.
Conclusioni
La sincope costituisce un evento clinico di fre-
quente riscontro in Pronto Soccorso.
Le linee guida, elaborate al fine di migliorare la ge-
stione diagnostica e terapeutica della sincope, si
stanno progressivamente diffondendo fra i medi-
ci. Esse rappresentano un utile strumento per sta-
bilire la causa della sincope con rapporto costo/be-
neficio favorevole. Inoltre, permettono di avere
chiarezza sul percorso da seguire nel caso la dia-
gnosi, alla fine della prima valutazione, rimanga
sospetta o di natura indeterminata. Per quanto ri-
guarda la stratificazione del rischio, gli studi clini-
ci effettuati possono essere divisi in due gruppi. Il
primo gruppo riguarda i lavori sulla prognosi a
breve o a lungo termine (morte o evento avverso
grave), dove le comorbilità hanno un peso impor-
tante. L’indicazione al ricovero dovrebbe essere
presa in considerazione dal medico d’urgenza in
quei pazienti ad alto rischio per esito sfavorevole
a breve termine. Il secondo gruppo comprende i
lavori sulla probabilità diagnostica, da cui risulta
l’importanza di capire la probabilità che i pazienti
abbiano una sincope cardiaca al fine di attivare, a
15
partire dal PS, un corretto percorso diagnostico e
terapeutico.
 clinica e terapia
TAB. 8
OESIL risk score.
• Età > 65 anni Punti 1
• Storia di cardiopatia Punti 1
• ECG anormale Punti 1
• Assenza di prodromi Punti 1
OESIL risk score ≥ 2: alto rischio.
Per concludere, sistemi di stratificazione del rischio
che sembrano essere i più adatti a questo scopo so-
no l’OESIL risk score (Tabella 8) e l’EGSYS risk sco-
re (Tabella 9).
L’OESIL risk score ha il vantaggio di essere molto
semplice nell’utilizzo, ma determina il ricovero di
molti pazienti. L’EGSYS risk score ha il vantaggio di
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essere pure di facile utilizzo, determinando però un
minor numero di ricoveri. Inoltre, permettere di va-
lutare la probabilità di sincope cardiaca.
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ABSTRACT
Syncope is a common presentation to the emergency depart-
ment that account to about 1% . The efforts of the emergency
physician in evaluating the patient with syncope should be
directed to determine a specific diagnosis of syncope type
and to make the risk stratification. The first objective can
be achieved utilizing with strict adherence the guidelines
16
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TAB. 9
EGSYS risk score.
• Malattia strutturale cardiaca Punti 4
• ECG anormale Punti 4
• Palpitazioni Punti 3
• Sincope da supino Punti 2
• Prodromi (nausea e vomito) Punti -1
• Fattori predisponenti* e/o precipitanti** Punti -1
* Fattori predisponenti sono: luoghi caldi e affollati, prolungato or-
tostatismo, periodo post-prandiale.
** Fattori precipitanti sono: paura, dolore intenso, movimento del
collo.
EGSYS risk score ≥ 3: alto rischio di sincope cardiaca.
EGSYS risk score < 3: basso rischio di sincope cardiaca.
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on management of syncope of the European Society of Car-
diology. To achieve the second objective it is necessary to
evaluate the risk factors for short- and long-term outco-
mes. Furthermore, in case of unexplained syncope, it is
necessary to determine the probability of cardiac cause. On
this subject, the EGSYS score seems to be a reliable tool.