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Volume 12 - Supplemento 1 al Numero 1 - Gennaio 2011

Organo Ufficiale di
Federazione Italiana di Cardiologia Società Italiana di Chirurgia Cardiaca

Volume 12 | Supplemento 1 al Numero 1 | Gennaio 2011


www.giornaledicardiologia.it

Mensile - Poste Italiane SpA - Sped.Abb.Post.DL 353/03 (conv.L.46/04) art.1 comma 1,DCB Roma - ISSN 1827 - 8981
Linee guida AIAC 2010
per la gestione
e il trattamento
della fibrillazione atriale

GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA


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Direttore Responsabile: Luca De Fiore

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 627/99 del 24 dicembre 1999

Finito di stampare nel mese di gennaio 2011


dalle Arti Grafiche Tris, via delle Case Rosse, 23 - 00131 Roma
Prefazione
Se fino a pochi anni or sono le linee guida hanno avuto lo scopo di informare il medico sulle evidenze
scientifiche riportate in letteratura per indirizzarlo verso il trattamento più appropriato per specifiche pa-
tologie, oggi sono divenute strumento di riferimento corrente dal quale non si può prescindere per un
adeguato inquadramento diagnostico e terapeutico, fatta salva l’autonomia decisionale del medico nel-
la valutazione della patologia nel contesto unico che solo il singolo essere umano può rappresentare.
La fibrillazione atriale (FA) rappresenta oggi l’aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella pratica
clinica ed è responsabile del più alto impatto in termini di ospedalizzazioni, accessi ambulatoriali e co-
sti diretti e indiretti per la sanità.
La sua prevalenza nella popolazione generale (dell’ordine dell’1% con picchi sino al 9% negli ultraot-
tantenni) sembrerebbe essere in rapido incremento negli anni a venire, con una previsione entro l’an-
no 2050 di un notevole aumento dei pazienti affetti da FA negli Stati Uniti (dagli attuali 2.5-6 milioni a
6-15 milioni).
Prevenire, quindi, le sequele cliniche di tale evento morboso rappresenta oggi un dovere cui ogni car-
diologo deve dedicare ogni sforzo assistenziale.
I continui progressi tecnologici in campo aritmologico: l’avvento dei nuovi farmaci antiaritmici (drone-
darone e vernakalant) e anticoagulanti orali (dabigatran), il maggiore ricorso a tecniche di ablazione
transcatetere della FA, l’iniziale diffondersi dell’utilizzo dei nuovi dispositivi per la chiusura dell’aurico-
la, hanno rappresentato i principali miglioramenti delle terapie già esistenti dagli ultimi 10 anni.
Il contributo che AIAC ha voluto dare con queste nuove linee guida sulla FA è stato quello di aggior-
nare le precedenti linee guida del 2006, integrandole con le nuove evidenze cliniche in un documento
il più possibile aderente anche alla realtà clinica italiana.
In questo senso le linee guida AIAC 2010 riprendono la schematica suddivisione in tre classi di racco-
mandazione ed in tre livelli di evidenza, conservando l’ulteriore ripartizione delle raccomandazioni in IIa
e IIb per uniformità di confronto con le linee guida internazionali (EHRA/ESC ed HRS).
Queste linee guida sono state schematicamente incluse in differenti capitoli e sottocapitoli elaborati
dai componenti della Task Force AIAC su Linee Guida della Fibrillazione Atriale ai quali i due coordina-
tori Antonio Raviele e Marcello Disertori hanno assegnato il compito di redigerle. Lasciatemi dire che
mai avrei potuto scegliere coordinatori migliori di Antonio e Marcello che con grande impegno, soler-
zia, caparbia determinazione, rigorosa saggezza e professionalità hanno permesso a questa opera di ve-
dere la luce e la pubblicazione in meno di due anni di lavoro. A loro ed a tutti i componenti della Task
Force va il mio orgoglioso e caloroso ringraziamento per il grande e disponibile spirito associativo di-
mostrato per AIAC.
AIAC è una grande Società Scientifica italiana che vanta più di 1200 soci che operano in oltre 400 cen-
tri cardiologici di aritmologia diffusi capillarmente su tutto il territorio nazionale. Essa rappresenta la re-
ferente unica del mondo dell’Aritmologia per la Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) di cui fa par-
te, per la Società Europea di Cardiologia e per le Istituzioni sanitarie nazionali interessate alle proble-
matiche organizzative ed assistenziali coinvolgenti la sfera aritmologica.
Ci auguriamo che queste nostre linee guida sulla FA possano rappresentare un utile strumento di lavoro
per gli Aritmologi, per la Collettività Medica, per i Decisori Pubblici a tutti i livelli, per gli Amministra-
tori della Sanità, e per tutti coloro che collaborano all’assistenza e all’innovazione tecnologica sanitaria
italiana favorendone la migliore fruizione da parte dei nostri pazienti.

Michele M. Gulizia
Past Presidente AIAC
Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione

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Introduzione
È per me un grande piacere, in qualità di Presidente AIAC, introdurre una nuova edizione di linee gui-
da nazionali sulla terapia della fibrillazione atriale (FA), che aggiornano le precedenti pubblicate nel
2006. Una nuova versione si rendeva auspicabile alla luce dei più recenti sviluppi in questo campo, che
riveste attualmente una così grande rilevanza nella nostra pratica clinica.
La FA è una delle attuali frontiere dell’Aritmologia.
A lungo negletta, sia per la difficoltà di sistematizzazione del meccanismo elettrofisiologico che, pro-
babilmente, per la frustrazione dovuta ai limitati mezzi terapeutici, nonché considerata, a torto, di bas-
so impatto patologico e prognostico, la FA è oggi al centro della nostra attenzione. È l’aritmia di più fre-
quente riscontro nella pratica clinica, prima causa di accesso aritmico al Pronto Soccorso. L’incidenza di
FA è elevata, la sua prevalenza nella popolazione generale è stimata essere intorno all’1% (che signifi-
ca circa 600 000 persone in Italia); l’incremento della prevalenza con l’avanzare dell’età permette di pre-
vedere, parallelamente all’incremento dell’aspettativa di vita, un progressivo incremento della popola-
zione affetta. La FA frequentemente si associa con patologie cardiache strutturali; al tempo stesso vie-
ne favorita dalle condizioni patologiche concomitanti ma ne influenza la prognosi, come noto da tem-
po (fino dal Framingham). Alcune forme di cardiopatia sono secondarie alla FA e parzialmente o total-
mente reversibili al ripristino del ritmo sinusale o dopo un adeguato controllo della frequenza. La sua
presunta benignità è quindi attualmente molto dibattuta, visto che anche la “lone atrial fibrillation”,
visti i risultati dello studio PARIS, incrementa morbilità e mortalità nei soggetti affetti. L’impatto della FA
su qualità della vita, il ricorso alla terapia e la morbilità impongono costi sanitari rilevanti (come mostrato
dal recente studio COCAF). Per questo tale aritmia ha catalizzato tanti sforzi nell’ultimo decennio.
Oggi, fortunatamente, abbiamo più mezzi a disposizione per combatterla.
Il merito della nuova versione delle linee guida è di affrontare sistematicamente tutti gli aspetti più im-
portanti dell’argomento e di trattare adeguatamente ogni punto, con riguardo particolare alla terapia.
In questa nuova versione “italiana” sono ricalcate le linee guida internazionali di recente pubblicazio-
ne a cura della Società Europea di Cardiologia.
Viene discussa la classificazione delle forme cliniche di FA, che, per quanto ovviamente schematica, è
sempre utile come punto di riferimento per le decisioni terapeutiche. Le differenti strategie del controllo
del ritmo e della frequenza cardiaca sono ben analizzate, attraverso l’analisi dei risultati dei molti studi
clinici eseguiti (da PIAF, RACE, AFFIRM fino ad HOT-CAFÉ e AF-CHF) con raccomandazioni generiche di
indirizzo equilibrate ed aderenti alla realtà clinica.
Sono presenti indicazioni sugli aspetti pratici della cardioversione farmacologica ed elettrica e sulla te-
rapia antiaritmica concomitante. Nella sezione della terapia farmacologica, oltre ai presidi terapeutici
sperimentati, sono incluse le ultime acquisizioni, con un ampio spazio dedicato al dronedarone, alla lu-
ce dei risultati dei trial EURIDIS, ADONIS, ATHENA, DIONYSOS e ANDROMEDA.
Ritengo molto importante e sensato, in accordo con le più recenti visioni, aver incluso nella trattazio-
ne anche la terapia “upstream”, in particolare con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensi-
na ed antagonisti recettoriali dell’angiotensina, visto il loro impatto sul rimodellamento atriale e l’an-
damento clinico a lungo termine.
La terapia non farmacologica è trattata con equilibrio.
L’ablazione occupa ovviamente uno spazio rilevante. Le procedure ablative non sono ancora proponi-
bili come prima scelta, ma rappresentano sempre più una soluzione non farmacologica del problema
con elevata percentuale di successo. È significativo che le linee guida puntualizzino tecniche, endpoint
procedurali, modalità operative e modalità di follow-up, al fine di razionalizzare ed omogeneizzare l’at-
tività, ottimizzare i risultati ed i costi della terapia fino ad oggi più efficace almeno a breve termine di
questa aritmia.
Viene trattata anche l’ablazione del giunto atrioventricolare e l’impianto di stimolatore cardiaco, con par-
ticolare riferimento alla possibilità di stimolazione in siti non convenzionali e biventricolare.
Ampio spazio è riservato alla terapia del rischio tromboembolico, causa importante di morbilità e mor-
talità. Alle acquisizioni del passato si aggiungono nuovi strumenti di valutazione per la stratificazione
del rischio embolico, come il CHA2DS2VASc score, dall’altro lato si introduce anche la valutazione del

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INTRODUZIONE

rischio emorragico con lo score HAS-BLED e vengono trattati nuovi anticoagulanti come il dabigatran,
alla luce dei dati del trial RE-LY. Infine è stato incluso nella trattazione delle linee guida uno degli ulti-
mi progressi della terapia come l’intervento di occlusione percutanea dell’auricola sinistra, che sicura-
mente gli Aritmologi includeranno tra le loro attività, visti i risultati conseguiti nello studio PROTECT.
Ritengo che il documento presentato sia ampio, dettagliato ed equilibrato, di un livello adeguato alle
capacità di una grande Associazione Scientifica come l’AIAC. La razionalizzazione della terapia della FA
riveste particolare importanza per la vastità della popolazione affetta e il conseguente costo sanitario,
rilevante specie nell’attuale momento di riduzione delle risorse disponibili e della conseguente neces-
sità di ottimizzazione degli sforzi. Queste linee guida forniscono un utile riferimento per orientarsi nel-
l’attività clinica, sempre così variegata, per il conseguimento dei migliori risultati terapeutici per i nostri
pazienti.

Maria Grazia Bongiorni


Presidente AIAC
Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione

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LINEE GUIDA

Linee guida AIAC 2010 per la gestione


e il trattamento della fibrillazione atriale
Antonio Raviele (Chairman)1, Marcello Disertori (Chairman)2, Paolo Alboni3,
Emanuele Bertaglia4, Gianluca Botto5, Michele Brignole6, Riccardo Cappato7,
Alessandro Capucci8, Maurizio Del Greco2, Roberto De Ponti9, Matteo Di Biase10,
Giuseppe Di Pasquale11, Michele Gulizia12, Federico Lombardi13,
Sakis Themistoclakis1, Massimo Tritto14
1
Dipartimento Cardiovascolare, Centro Aritmologico e per la Fibrillazione Atriale,
Ospedale dell’Angelo, Mestre-Venezia
2
U.O. di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento
3
U.O. di Cardiologia, Ospedale Civile, Cento (FE)
4
U.O. di Cardiologia, Ospedale Civile, Mirano-Venezia
5
U.O. di Cardiologia, Ospedale S. Anna, Como
6
Dipartimento Cardiologico-Centro Aritmologico, Ospedale del Tigullio, Lavagna (GE)
7
Centro Aritmologico ed Elettrofisiologico, IRCCS Policlinico San Donato, Milano
8
Clinica di Cardiologia, Università Politecnica delle Marche, Ancona
9
Dipartimento di Cuore, Cervello e Vasi, Ospedale di Circolo e Università dell’Insubria, Varese
10
Dipartimento Cardiologico, Università degli Studi, Foggia
11
U.O. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna
12
Dipartimento Cardiologico, Ospedale di Garibaldi-Nesima, Catania
13
U.O. di Cardiologia, Ospedale San Paolo, D.M.C.O., Università degli Studi, Milano
14
Istituto Clinico Humanitas Mater Domini, Castellanza (VA)

G Ital Cardiol 2011;12(1 Suppl 1):7-69

INTRODUZIONE • Controllo della frequenza ventricolare:


Queste linee guida sono un aggiornamento 2010 delle linee gui- – mediante farmaci
da AIAC 2006 per il trattamento della fibrillazione atriale (FA)1. – ablazione e stimolazione
Molti aspetti delle linee guida precedenti sono stati rivisti alla lu- • Terapia farmacologica antitrombotica per la prevenzione del-
ce delle evidenze più recenti e nuovi capitoli sono stati aggiunti. le tromboembolie
Circa le classi di raccomandazione ed i livelli di evidenza si è se- • Dispositivi per la chiusura dell’auricola sinistra.
guito lo schema classico delle linee guida delle Società Scientifi-
che che prevede tre classi di raccomandazione e tre livelli di evi- ASPETTI GENERALI E CLINICI
denza (Tabella 1). I seguenti capitoli principali sono stati inclusi in
queste ultime linee guida: Definizione
La FA è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da
• Aspetti generali e clinici un’attività elettrica atriale caotica ed irregolare che determina
• Valutazione clinico-strumentale del paziente la perdita della funzione meccanica della contrazione atriale.
• Strategia di controllo del ritmo versus controllo della fre- La diagnosi di FA è elettrocardiografica:
quenza
• Considerazioni generali del trattamento della fibrillazione • il primo elemento che caratterizza la FA all’elettrocardio-
atriale e flow-chart: gramma (ECG) è la scomparsa delle onde di attivazione
• Conversione a ritmo sinusale atriale (onde P), che vengono sostituite da rapide oscilla-
– cardioversione farmacologica zioni della linea isoelettrica, dette onde di fibrillazione (on-
– cardioversione elettrica de f). Le onde f sono del tutto irregolari, con continue va-
• Profilassi delle recidive riazioni di forma, di voltaggio e degli intervalli f-f, hanno
– farmaci antiaritmici frequenza molto elevata (400-600/min) e durano per tutto
– trattamento upstream con farmaci non antiaritmici il ciclo cardiaco (sono continue), determinando un aspetto
– ruolo di pacemaker e defibrillatori impiantabili frastagliato della linea isoelettrica;
– ablazione transcatetere della fibrillazione atriale • il secondo elemento che caratterizza la FA è l’irregolarità
– ablazione chirurgica della fibrillazione atriale degli intervalli R-R. In corso di FA un grande numero di im-
pulsi di origine atriale raggiunge la giunzione atrioventri-
colare (AV), ma solo una parte di essi si trasmette effettiva-
Per la corrispondenza: mente ai ventricoli. La quantità di impulsi che raggiunge i
Dr. Antonio Raviele Dipartimento Cardiovascolare, Centro Aritmologico ventricoli dipende, infatti, dalle caratteristiche elettrofisio-
e per la Fibrillazione Atriale, Ospedale dell’Angelo, Via Paccagnella 11, logiche del nodo AV e delle altre porzioni del sistema di
30174 Mestre-Venezia
e-mail: araviele@tin.it conduzione, dalla presenza di eventuali vie accessorie, dal

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 7


A RAVIELE ET AL

Tabella 1. Classi di raccomandazione e livelli di evidenza. sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effet-
tuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del
CLASSI DI RACCOMANDAZIONE
ritmo sinusale o per recidive precoci dell’aritmia che scon-
Classe I Evidenza e/o accordo generale sull’utilità e sull’effi- sigliano ulteriori tentativi di cardioversione.
cacia di una procedura o di un trattamento
È chiaro come le diverse forme di FA non siano mutua-
Classe II Evidenza meno consolidata e/o divergenza di opi-
nione sull’utilità e sull’efficacia di una procedura o
mente esclusive nello stesso paziente e come nel tempo ogni
di un trattamento forma possa virare in un’altra. In questi casi l’aritmia va eti-
Classe IIa Peso delle evidenze e delle opinioni a favore del- chettata tenendo conto di qual è la forma di FA più frequente-
l’utilità e dell’efficacia mente osservata. È anche evidente come una forma parossisti-
Classe IIb Utilità ed efficacia meno ben stabilite
ca rischi a volte di essere classificata come persistente solo per
Classe III Evidenza e/o accordo generale sull’inutilità, sul- il fatto che, per motivi vari (compromissione emodinamica, ne-
l’inefficacia e/o la pericolosità di una procedura o di cessità di evitare la terapia anticoagulante, ecc.), si è deciso di
un trattamento
eseguire un tentativo di cardioversione prima che si sia atteso
LIVELLI DI EVIDENZA il tempo necessario per il ripristino spontaneo del ritmo sinu-
sale. Rimane, comunque, utile il tentativo di caratterizzare e
Livello A Dati derivati da più studi clinici randomizzati o me-
tanalisi definire la FA nel momento in cui giunga alla nostra osserva-
zione, anche al fine di una reciproca comprensione.
Livello B Dati derivati da un singolo studio clinico randomiz-
zato o da studi non randomizzati di grandi dimen-
sioni Eziopatogenesi
Numerose teorie sono state proposte per spiegare la genesi del-
Livello C Dati derivati da consenso di opinione degli esperti
e/o da piccoli studi, studi retrospettivi, registri la FA. Le tre principali teorie elaborate al riguardo sono 1) la
teoria dei rientri multipli; 2) la teoria dell’attività focale ad alta
frequenza; 3) la teoria dei rientri localizzati (rotors) con condu-
zione fibrillatoria. La prima teoria, proposta da Moe et al.4 e
poi confermata da altri autori5, spiega la FA sulla base della pre-
tono del sistema nervoso autonomo e dall’azione di farmaci senza di molteplici contemporanei circuiti di rientro, capaci di
concomitanti. Tutte queste variabili contribuiscono alla co-
dare origine a numerosi fronti d’onda di depolarizzazione. Tali
stante variazione di durata degli intervalli R-R.
fronti d’onda, propagandosi attraverso il tessuto atriale, si fram-
In sintesi, i due elementi fondamentali per la diagnosi di FA mentano e danno origine ad ulteriori numerose onde di attiva-
sono rappresentati dall’assenza di onde P e dall’irregolarità de- zione, in grado così di perpetuare l’aritmia. Ciò è possibile per
gli intervalli R-R. un’abnorme dispersione della refrattarietà atriale, che condi-
ziona in alcune aree fenomeni di blocco di conduzione, che a
Classificazione loro volta, in presenza di una ridotta velocità di propagazione
Sono state proposte numerose classificazioni della FA, alcune dell’impulso elettrico e di una massa miocardica atriale critica-
basate sulle caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofi- mente aumentata, determinano l’instaurarsi di una serie di cir-
siologiche, altre sulle caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di cuiti di rientro. Questa ipotesi è stata avvalorata da studi elet-
esse risulta in grado di comprendere pienamente tutti i diversi trofisiologici effettuati con registrazioni simultanee in punti di-
aspetti dell’aritmia e ad oggi non esiste accordo su quale sia la versi del tessuto atriale6. La seconda teoria presuppone l’esi-
migliore classificazione da adottare. Una classificazione univer- stenza di uno o più foci atriali dotati di aumentata automatici-
salmente accettata appare, peraltro, assolutamente necessaria, tà e capaci di generare impulsi elettrici ad alta frequenza. La
al fine di rendere confrontabili gli studi sulla FA e sull’efficacia sede abituale di questi foci è nelle vene polmonari7,8, dove le fi-
delle strategie terapeutiche impiegate nelle diverse forme. bre muscolari non raramente hanno attività automatica e sono
La classificazione, oggi, più comunemente usata è la se- spesso caratterizzate da un periodo refrattario molto breve9,10,
guente2,3. condizioni favorenti l’innesco e il mantenimento della FA. Altre
• FA di nuova insorgenza: comprende le forme di FA che so- zone di origine dei foci di attivazione sono la parete posteriore
no documentate per la prima volta, indipendentemente dell’atrio sinistro, il legamento di Marshall, il seno coronarico,
dalla presenza di sintomi, dall’eventuale riconversione spon- la vena cava superiore e la cresta terminale11. La veridicità di
tanea a ritmo sinusale, dalla durata dell’episodio o da even- questa ipotesi si basa sull’osservazione che l’individuazione e
tuali precedenti episodi non documentati; l’eliminazione dei foci anomali mediante le tecniche di abla-
• FA ricorrente: comprende qualsiasi forma di recidiva di FA; zione transcatetere comporta la scomparsa dell’aritmia stes-
• FA parossistica: comprende le forme di FA che terminano sa8,11. La terza teoria12 è fondata sulla presenza di un’“onda
spontaneamente, generalmente entro 7 giorni (la maggior madre” o “rotore” principale ad elevatissima frequenza, situa-
parte entro le prime 24-48h); to in atrio sinistro nella regione antrale in vicinanza dello sboc-
• FA persistente: comprende le forme di FA di durata supe- co delle vene polmonari, che guida e mantiene l’aritmia e si
riore a 7 giorni o di durata minore ma che non si interrom- propaga al rimanente miocardio atriale attraverso “onde figlie”
pono spontaneamente e che necessitano di interventi tera- in modo irregolare, tanto che un’attività elettrica completa-
peutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la lo- mente desincronizzata di tipo fibrillatorio viene registrata a di-
ro riconversione a ritmo sinusale; stanza dal rotore principale, soprattutto in atrio destro.
• FA persistente di lunga durata: comprende le forme di FA Al momento attuale, appare chiaro come queste differenti
che durano più di 1 anno; teorie sulla genesi della FA abbiano tra loro molteplici punti di at-
• FA permanente: comprende le forme di FA nelle quali non trito e come ciascuna teoria, presa singolarmente, non possa uni-

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

versalmente spiegare l’origine della FA nei diversi contesti clinici. Epidemiologia


Questo perché meccanismi aritmogenetici differenti si possono La FA è l’aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella pra-
combinare variamente nei singoli casi per generare un’aritmia tica clinica. La sua prevalenza nella popolazione generale è sta-
con quadro elettrocardiografico simile, ma con fondamento fi- ta riportata essere poco meno dell’1%: 0.95% nello studio
siopatologico profondamente diverso da paziente a paziente. nord-americano ATRIA23 e 0.87% nello studio scozzese di Mur-
Indipendentemente dalle tre teorie principali proposte per phy et al.24. In due recenti pubblicazioni, comunque, relative a
spiegare la FA, è evidente come le caratteristiche elettriche e ana- dati raccolti negli Stati Uniti la prevalenza è risultata più eleva-
tomiche del tessuto atriale giuochino un ruolo fondamentale nel ta: 1.12% e 2.5%, con un aumento netto rispetto agli anni
mantenimento della FA, una volta che l’aritmia si è instaurata. precedenti25,26. Questo andamento sembrerebbe confermare le
Appare, comunque, difficile stabilire nei singoli casi se tali alte- previsioni di un incremento negli Stati Uniti di 2-3 volte del nu-
razioni rappresentino la causa o la conseguenza della FA. Inoltre, mero dei pazienti affetti da FA entro l’anno 2050 (dagli attua-
non è neppure agevole distinguere le alterazioni riconducibili al- li 2.5-6 milioni a 6-15 milioni)23,26. La prevalenza della FA au-
la FA da quelle causate da eventuali cardiopatie associate. menta con l’aumentare dell’età. Nello studio ATRIA23 la preva-
Le alterazioni elettriche che si verificano a livello del tessu- lenza è stata dello 0.1% nei soggetti di età <55 anni e del 9%
to atriale, come conseguenza della FA, vanno sotto il nome di in quelli di età >80 anni; nello studio di Framingham la preva-
“rimodellamento elettrico”. Esse consistono essenzialmente in lenza è progressivamente salita dallo 0.5% nella fascia di età tra
un progressivo accorciamento del periodo refrattario effettivo 50 e 59 anni a 1.8% tra 60 e 69 anni, 4.8% tra 70 e 79 anni
e in un rallentamento della velocità di conduzione degli impul- e 8.8% tra 80 e 89 anni27. Il 70% dei pazienti affetti da FA ha
si. Tali alterazioni aumentano la facilità con cui la FA si innesca più di 65 anni, con un’età mediana di 75 anni28. La prevalenza
e rendono sempre meno probabili, nel corso del tempo, la ri- è un po’ maggiore negli uomini rispetto alle donne in tutte le
conversione spontanea a ritmo sinusale e l’efficacia delle stra- fasce di età (in media 1.1% contro 0.8%)23.
tegie utilizzate per interrompere l’aritmia o ridurne le recidive Dati più limitati sono disponibili circa la prevalenza della FA
(concetto della “FA genera la FA”)13. in Italia. Un recente studio prospettico condotto in Veneto in
Le modificazioni che si verificano a carico della struttura una popolazione di pazienti con età >65 anni ha mostrato una
atriale, invece, sono definite “rimodellamento anatomico”. L’al- prevalenza del 4.2% tra 65 e 74 anni, 9.4% tra 75 e 84 anni e
terazione più spesso osservata è rappresentata dalla fibrosi e dal- 17% negli ultraottantacinquenni29. Se adattiamo alla popola-
la perdita della massa muscolare atriale14. La fibrosi è l’espres- zione italiana attuale (60 milioni) i dati disponibili nella lettera-
sione finale di un complesso processo di rimodellamento che tura internazionale (prevalenza di FA di circa 1.0% nella popo-
prevede l’apoptosi cellulare15, l’aumento dell’attività di enzimi lazione generale) si può calcolare che il numero dei pazienti af-
proteolitici e la deposizione di collagene16,17. Un ruolo rilevante fetti da FA nel nostro Paese sia di 600 000 persone.
al riguardo sembra essere rivestito dall’infiammazione e dallo L’incidenza della FA è risultata di circa lo 0.2% per anno nel-
stress meccanico, quest’ultimo capace di attivare il sistema reni- lo studio di Framingham30. Anche l’incidenza, come la prevalen-
na-angiotensina-aldosterone e, di conseguenza, di mantenere e za, varia con l’aumentare dell’età31-33. I dati della letteratura ri-
favorire il rimodellamento e la produzione di fattori profibrotici. portano un’incidenza annua che va da meno dello 0.02% per i
Accanto alle modificazioni strutturali, la FA di lunga durata pazienti con età <40 anni fino al 3.9% nei pazienti con più di 80
conduce anche ad una compromissione della normale funzio- anni32. Inoltre, negli Stati Uniti è stato stimato che il rischio di svi-
ne contrattile atriale (stunning), che è indicata con il termine di luppare FA nel corso della vita, in soggetti di età >40 anni, è del
“rimodellamento meccanico”. È evidente come questa com- 25% (1 paziente su 4), rischio che rimane elevato (1 paziente su
promissione, oltre ad un valore puramente speculativo, ha an- 6) anche in assenza di storia di scompenso cardiaco o di infarto
che implicazioni cliniche molto importanti, in particolare nel de- miocardico34. Lo stesso è stato osservato anche in Europa nello
cidere la durata della terapia anticoagulante dopo la cardio- studio di Rotterdam in soggetti di età >55 anni35. L’incidenza del-
versione2. Infatti, la ripresa della contrazione atriale, in alcuni la FA appare leggermente più elevata negli uomini rispetto alle
soggetti, può verificarsi solo dopo molti giorni o settimane dal donne (0.22% per anno contro 0.17% per anno)30. Inoltre, es-
ripristino del normale ritmo sinusale. sa ha mostrato un graduale aumento nel corso degli ultimi an-
Va, infine, ricordato il ruolo del sistema neurovegetativo nel ni. Ad esempio, nello studio condotto nella contea di Olmsted
determinismo della FA. Come per le altre aritmie cardiache, le (Minnesota) l’incidenza è aumentata, in un periodo di osserva-
variazioni del tono autonomico possono contribuire ad inne- zione di 20 anni, dallo 0.30% per anno nel 1980 allo 0.37% per
scare e/o mantenere la FA. La stimolazione vagale accorcia il pe- anno nel 200026. Come per la prevalenza, anche per l’incidenza
riodo refrattario effettivo atriale, requisito fondamentale perché non ci sono dati certi riguardanti il nostro Paese. Se assumiamo
da una parte l’attività focale dalle vene polmonari si propaghi ol- un’incidenza dello 0.2% per anno, si può stimare che il numero
tre la giunzione atrio-venosa consentendo così l’innesco della di nuovi casi di FA in Italia sia di 120 000 persone ogni anno.
FA e perché, dall’altra, l’aritmia si possa mantenere una volta in- Le ragioni del forte aumento della prevalenza e dell’inci-
nescatasi. Viceversa, un incremento del tono simpatico può ac- denza della FA nel tempo si possono così riassumere: 1) cresci-
compagnarsi con un aumento dell’attività focale che funge da ta consistente della popolazione mondiale; 2) invecchiamento
trigger per l’aritmia. Studi sulle modificazioni dinamiche nel to- rapido della stessa con notevole incremento del numero delle
no autonomico prima dell’inizio della FA nell’uomo hanno evi- persone anziane che notoriamente sono a maggior rischio di
denziato risultati diversi a seconda dei diversi contesti clinici. Si sviluppare l’aritmia; 3) allungamento della sopravvivenza dei
può verificare infatti un incremento del tono vagale18,19, un in- soggetti affetti da condizioni cliniche che sono strettamente
cremento del tono vagale in alcuni casi e del tono simpatico in correlate alla FA, come ipertensione arteriosa, scompenso car-
altri20, un incremento del tono adrenergico con perdita di quel- diaco e coronaropatia.
lo vagale21, oppure un’iniziale incremento del tono adrenergico Circa la prevalenza dei diversi tipi di FA, si può affermare che
seguito da una brusca fase di predominanza vagale22. ciascun tipo, preso singolarmente, rappresenta approssimativa-

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A RAVIELE ET AL

mente un terzo di tutti i casi di FA; per la precisione, in base ai ri- ti con FA vagale sono in genere soggetti giovani, maschi, con
sultati della Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, la FA è pa- episodi di FA parossistica che iniziano di notte, o a riposo e do-
rossistica nel 36% dei soggetti, persistente nel 28% e perma- po assunzione di cibo od alcool62. In contrasto, i pazienti con FA
nente nel restante 36%. Nel 18% dei pazienti la FA è di nuova adrenergica sono più anziani e spesso con evidenza di cardio-
insorgenza36. La progressione da un tipo ad un altro di FA è patia organica; gli episodi in tali pazienti si verificano durante
un’evenienza frequente nella pratica clinica e dipende da una se- il giorno e sono associati ad esercizio fisico o stress emoziona-
rie di fattori. Secondo i dati dell’Euro Heart Survey, il passaggio le62. La prevalenza della FA vagale è riportata essere del 6-12%,
da una FA inizialmente parossistica a una forma persistente/per- quella della FA adrenergica del 15-16% e quella della forma
manente si verifica nel 15% dei casi dopo 1 anno di follow-up mista vagale-adrenergica del 12%63,64.
(nel 46% l’aritmia diventa persistente e nel 54% permanente)37. Va sottolineato che tutte le condizioni sopraelencate posso-
In base alla stessa Survey, una progressione da forma persisten- no contribuire in varia misura all’insorgenza della FA; va, tutta-
te a forma permanente si osserva nel 30% dei casi nell’arco del via, tenuto presente come ad oggi manchi ancora un chiaro mec-
primo anno di follow-up, mentre una regressione da forma per- canismo di causa–effetto tra questi fattori e lo sviluppo di FA.
sistente a forma parossistica è più rara a riscontrarsi e si verifica
nel 10% dei casi38. È interessante notare che la probabilità che Fibrillazione atriale isolata o “lone atrial fibrillation”
una forma parossistica evolva in una forma permanente è mag- Accanto alla FA secondaria esiste una FA primitiva o isolata (lo-
giore nel primo anno di follow-up (8-9%)39,40 e successivamen- ne). Per questa si intende una FA che colpisce principalmente
te diventa minore e costante nel tempo (5-5.5% per anno)40,41. individui di giovane età o, comunque, di età <60 anni che non
Fattori di rischio indipendenti di “cronicizzazione” della FA sono presentano segni clinici o ecocardiografici di concomitante pa-
l’età avanzata, l’ipertensione, l’ingrandimento atriale sinistro, la tologia cardiopolmonare né ipertensione arteriosa né qualsiasi
presenza di valvulopatia o cardiomiopatia, lo scompenso cardia- altra causa nota e identificabile di FA2,65.
co e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)37,40. Essendo la diagnosi di FA isolata una diagnosi di esclusione,
essa deve essere formulata solo dopo un’attenta ricerca di tut-
Cause, condizioni associate e fattori di rischio te le possibili cause note di FA. È quindi necessaria un’appro-
Nella maggior parte dei casi di FA è possibile riscontrare una fondita valutazione clinico-strumentale che includa come mi-
causa responsabile, una condizione favorente o una concomi- nimo anamnesi, esame obiettivo, misurazione della pressione
tante patologia cardiovascolare associata. In questi casi si par- arteriosa, esami ematochimici, ECG ed ecocardiogramma65.
la di FA secondaria. La FA isolata rappresenta l’1.9-32% (in media 5-10%) di
Alcune di queste condizioni possono essere temporanee e tutte le forme di FA65 con prevalenza molto variabile a secon-
reversibili ed in questi casi il loro trattamento porta spesso alla da degli studi considerati e dei criteri diagnostici utilizzati ed
risoluzione dell’aritmia. Esempi di queste condizioni sono l’as- interessa soprattutto soggetti maschi di giovane età66.
sunzione di alcolici42 e stimolanti (quali caffeina43, anfetamine, Questa forma di FA è di particolare interesse per la sua pe-
ecc.), alcuni farmaci (quali dopamina, beta-stimolanti, xantine, culiare storia naturale, caratterizzata da un minor rischio di pro-
citostatici, antidepressivi, farmaci per la disfunzione erettile, gressione verso la forma permanente (29% a 30 anni di fol-
ecc.)44, lo stimolo infiammatorio durante pericarditi e mio-pe- low-up)67 e da una minore incidenza di eventi cerebrovascola-
ricarditi, l’infarto miocardico acuto, l’embolia polmonare e la ri, scompenso cardiaco e mortalità67-69 almeno nei soggetti di
riacutizzazione di patologie polmonari, l’ipertiroidismo ed altri età <45 anni67, con un volume atriale sinistro non ingrandito
disordini endocrini. La FA è inoltre una condizione molto co- (<32 ml/m2)70 e con FA parossistica71. Non tutti, però sono d’ac-
mune e transitoria nel periodo postoperatorio di interventi car- cordo sul carattere benigno della FA isolata71,72. Ad esempio,
diochirurgici o di chirurgia toracica in generale, verificandosi nello studio prospettico PARIS I la FA isolata risulta un fattore di
nel 10-65% dei casi, in media nel 26.7%45,46. rischio indipendente di mortalità cardiovascolare e totale con
Tra le condizioni più comunemente responsabili della FA tro- un odds ratio di 4.31 e 1.95, rispettivamente73.
viamo le cardiopatie organiche. Tra queste le più frequenti so- Sembrerebbe inoltre che in questa forma sia dominante il
no rappresentate dalle valvulopatie (in particolare la valvulopa- ruolo dei trigger74 (in particolare delle modificazioni del tono
tia mitralica), la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia ischemi- del sistema nervoso autonomo e dell’azione delle sostanze sti-
ca e lo scompenso cardiaco sistolico e diastolico36,39. La FA è di molanti) e della predisposizione genetica75,76, rispetto al sub-
comune riscontro anche in condizioni più rare come la cardio- strato anatomico atriale.
miopatia ipertrofica, la cardiomiopatia dilatativa, le pericarditi
costrittive e le malattie cardiache congenite. Sintomatologia e impatto sulla qualità di vita
I fattori di rischio cardiovascolari connessi alla comparsa del- Circa il 70% dei pazienti con FA presenta sintomi36. Tra i sinto-
la FA sono rappresentati dall’ipertensione arteriosa (presente mi più comuni troviamo le palpitazioni (54%), che sono più fre-
nel 50-65% dei casi)23,36, il diabete mellito (presente nel 15- quenti nelle forme parossistiche, e la dispnea (44%), che è pre-
20%)23,36, l’obesità47-49 e il fumo. Recentemente sono stati iden- valente nelle forme permanenti. Altri sintomi di comune ri-
tificati nuovi fattori di rischio della FA. Tra questi vanno men- scontro sono la facile affaticabilità ed astenia (14%), il dolore
zionati l’aumento delle concentrazioni ematiche di marker in- toracico (10%), le vertigini e meno spesso la sincope (10%)39.
fiammatori50 e di attivazione neurormonale51, un’elevata pres- La FA può, comunque, decorrere in maniera del tutto asinto-
sione arteriosa differenziale52,53, un’aumentata taglia corpo- matica (silente), rappresentando, quindi, soltanto un reperto
rea54, una notevole statura55, le apnee ostruttive notturne56-58, occasionale all’ECG standard26,36,77.
la sindrome metabolica59 e lo sport di resistenza60. Recentemente è stata proposta dalla European Heart
Infine, è importante ricordare il ruolo che il sistema nervo- Rhythm Association (EHRA) una classificazione dei sintomi del-
so autonomo può avere nella genesi della FA61. Al riguardo si è la FA che tiene conto della presenza e dell’intensità degli stes-
soliti distinguere una FA vagale e una FA adrenergica. I pazien- si78. La classe I di questa classificazione corrisponde all’assenza

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

di sintomi, la classe II a sintomi lievi senza compromissione del- La FA è un fattore di rischio indipendente per ictus. Il tasso
la normale attività giornaliera, la classe III a sintomi severi con annuale di complicanze tromboemboliche è considerevolmente
compromissione della normale attività giornaliera e la classe IV più elevato nei pazienti con FA (4.5%) rispetto ai soggetti di
a sintomi disabilitanti con interruzione della normale attività controllo (0.2-1.4%)106,107, con un aumento di 5 volte27 e con
giornaliera. Nello stesso paziente la FA può manifestarsi in ma- un’incidenza di ictus invalidante del 2.5%106. Tale percentuale
niera sintomatica o silente in occasioni diverse e a volte episo- sale ad oltre il 7% se si sommano anche gli attacchi ischemici
di di FA silente possono precedere quelli sintomatici (nel 17% transitori (TIA) e gli ictus silenti108-112. La FA è responsabile del
dei casi)79. La frequenza di riscontro della FA asintomatica varia 15-18% di tutti i casi di ictus32,113. Circa una persona su 3 affetta
notevolmente in letteratura in funzione, soprattutto, del me- da FA nel corso della vita va incontro a ictus. Inoltre, gli ictus do-
todo di registrazione elettrocardiografico utilizzato e del con- vuti a FA comportano una prognosi peggiore, con una maggio-
testo clinico del paziente. Si passa da percentuali del 16-25% re prevalenza di invalidità a distanza (rischio aumentato del
come riscontro fortuito nell’ECG standard26,36,77 al 56-70% del 50%) e una maggiore mortalità (33% a 3 mesi contro 20% nei
monitoraggio elettrocardiografico transtelefonico durante te- pazienti senza FA)113,114. Il rischio di ictus nei pazienti con FA au-
rapia con farmaci antiaritmici80,81, al 51-74% delle registrazio- menta con l’aumentare dell’età e passa da 1.5% nei pazienti
ni fatte dalle memorie dei pacemaker e dei defibrillatori82-84. con età compresa tra 50 e 59 anni a 23.5% nei pazienti con età
Dopo ablazione le percentuali sono più basse (0-20%) anche compresa tra 80 e 89 anni27. Oltre all’età avanzata, i principali
quando si impiegano sistemi di registrazione sofisticati, quali la fattori clinici predittivi di ictus nei pazienti con FA comprendo-
trasmissione transtelefonica giornaliera, l’Holter di 7 giorni e le no lo scompenso cardiaco, l’ipertensione arteriosa, il diabete
memorie dei dispositivi impiantati85-92. mellito e un pregresso evento cerebrovascolare (TIA o ictus)115.
L’elevata prevalenza della FA asintomatica ha implicazioni Quest’ultimo rappresenta il fattore di rischio più importante as-
importanti sulla strategia terapeutica da adottare, in particola- sociato ad un’incidenza annua di ictus >5%, tale da giustifica-
re sulla necessità di proseguire la terapia anticoagulante orale re, di per sé, l’indicazione alla TAO. Altri fattori di rischio “mi-
(TAO) nei pazienti ad elevato rischio di eventi ischemici cere- nori” sono il sesso femminile, l’età tra 65 e 74 anni, la cardio-
brali, pur in presenza di ritmo sinusale. Va, comunque, detto al patia ischemica, in particolare un pregresso infarto, la vasculo-
riguardo che deve essere ancora chiarito qual è il reale signifi- patia periferica e la presenza di placche aortiche116.
cato clinico e prognostico di episodi sporadici e brevi (da qual- Il rischio annuale di ictus per i pazienti con FA parossistica
che secondo a meno di 24h) di FA asintomatica. In base ad al- (2.6-3.2%) è paragonabile a quello dei pazienti con FA perma-
cuni dati della letteratura84,93,94, infatti, solo episodi recenti di FA nente (2.9-3.3%)117-120.
di durata consistente (>5-24h) sono associati ad un maggiore La FA sembra associata anche ad un aumentato rischio di
rischio tromboembolico. perdita di memoria, decadimento cognitivo e demenza121-124.
L’impatto della FA sulla qualità di vita è influenzato dal ti- In base allo studio di Framingham, l’incidenza cumulativa di de-
po di paziente analizzato, dato che alcuni pazienti sono com- menza dopo il primo riscontro di FA è del 2.7% a 1 anno e del
pletamente asintomatici36. Tuttavia, i dati disponibili in lettera- 10.5% a 5 anni122. Infarti cerebrali silenti multipli sono stati con-
tura mostrano una ridotta qualità di vita dei soggetti con FA ri- siderati responsabili di questi disturbi109,110,112,125. Altre possibili
spetto ai controlli sani, con un punteggio più basso del 16- cause sono lo scompenso cardiaco generato dalla FA e la dis-
30% di tutti i parametri comunemente presi in esame95,96. In funzione microcircolatoria determinata dall’ipertensione arte-
numerosi studi è stato, inoltre, dimostrato come interventi mi- riosa che spesso coesiste con la FA124.
rati al mantenimento o al ripristino del ritmo sinusale, mediante FA e scompenso cardiaco sono due condizioni che spesso
terapia farmacologica, cardioversione elettrica (CVE), terapia coesistono. Circa un terzo dei pazienti con FA ha storia di scom-
ablativa transcatetere o chirurgica, siano associati ad un mi- penso cardiaco23 e dal 10% al 30% dei pazienti scompensati ha
glioramento della qualità di vita, valutata mediante questiona- storia di FA2. La prevalenza della FA nello scompenso cardiaco
ri SF-36 sullo stato di salute o score specifici per pazienti affet- aumenta con l’aumentare della classe funzionale NYHA (da 4%
ti da FA95-102. Il peggioramento della qualità di vita dei sogget- in classe I a 50% in classe IV)2. La frequente coesistenza di FA e
ti con FA è simile o addirittura più accentuato di quello dei pa- scompenso cardiaco è giustificata dal fatto che entrambe le con-
zienti sottoposti ad angioplastica coronarica o dei pazienti con dizioni condividono gli stessi fattori di rischio e che la presenza
infarto miocardico o scompenso cardiaco96. dell’una predispone allo sviluppo dell’altra. In effetti, una volta
che una delle due condizioni si manifesta, l’altra fa seguito con
Mortalità e morbilità una progressione abbastanza rapida: 3.3% per anno per quan-
La FA è associata a un rischio aumentato di mortalità, eventi to riguarda lo scompenso cardiaco in pazienti con FA e 5.4% per
ischemici cerebrovascolari e scompenso cardiaco. quanto riguarda la FA in pazienti scompensati126. In base allo stu-
Nello studio di Framingham è stato dimostrato come la pre- dio di Framingham, la comparsa di scompenso cardiaco nei pa-
senza di FA aumenti il rischio di morte di 1.5 volte negli uomi- zienti con FA comporta un incremento di mortalità del 2.7% ne-
ni e 1.9 volte nelle donne, in maniera indipendente dalla pre- gli uomini e del 3.1% nelle donne126. Allo stesso modo, l’insor-
senza di altre eventuali patologie cardiovascolari concomitanti genza di FA nei pazienti con scompenso cardiaco aumenta la
o dalla fascia di età considerata103. Nello studio AFFIRM, la mor- mortalità dell’1.6% negli uomini e del 2.7% nelle donne126.
talità a 5 anni dei pazienti fibrillanti (età >65 anni) è stata di Molti meccanismi possono spiegare la coesistenza e lo stret-
circa 4.5% per anno104. La mortalità è maggiore nei pazienti to legame tra FA e scompenso cardiaco. La perdita del contri-
cardiopatici, ma anche in soggetti senza patologie di rilievo, la buto atriale al riempimento ventricolare, l’elevata frequenza, l’ir-
presenza di FA sembra comportare, di per sé, un maggior ri- regolarità di durata dei cicli cardiaci e il ridotto tempo di diasto-
schio di morte73. In metà/due terzi dei casi la causa del deces- le durante FA portano ad una riduzione della portata cardiaca127
so nei pazienti fibrillanti è un evento cardiovascolare39,105, so- e le aumentate pressioni di riempimento nello scompenso car-
prattutto ictus o scompenso cardiaco. diaco favoriscono lo stress di parete, la dilatazione128 e la fibro-

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A RAVIELE ET AL

si atriale. Anche l’aumento del tono adrenergico e l’attivazione soggetti ammessi in Cardiologia sono stati ricoverati in unità di
bioumorale tipiche dello scompenso cardiaco cronico contribui- cura intensiva o semi-intensiva.
scono a determinare quelle modificazioni del substrato elettrico In conclusione, dai dati presentati si può concludere come i
che sono considerate responsabili dell’insorgenza della FA129. pazienti con FA richiedano un utilizzo massiccio di risorse sani-
Infine la FA è la causa più comune della cosiddetta tachi- tarie, considerando gli accessi al Pronto Soccorso, i ricoveri ospe-
cardiomiopatia, una cardiomiopatia dilatativa che si sviluppa dalieri, le visite ambulatoriali, l’impiego di farmaci, le procedu-
nei pazienti con FA persistente o permanente ad elevata fre- re interventistiche e gli esami di laboratorio. A questi costi van-
quenza di risposta ventricolare (>90-100 b/min a riposo), ca- no inoltre aggiunte tutte le risorse utilizzate per la gestione del-
ratterizzata da severa disfunzione ventricolare sinistra parzial- le complicanze legate alle conseguenze invalidanti degli eventi
mente o totalmente reversibile dopo ripristino del ritmo sinusale cerebrovascolari, sicuramente una quota non trascurabile.
o adeguato controllo della frequenza130. I meccanismi alla ba-
se dello sviluppo della tachicardiomiopatia non sono chiari, tut-
tavia modelli animali suggeriscono un possibile ruolo per VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE DEL PAZIENTE
l’ischemia miocardica e l’accumulo di calcio intracellulare130. La valutazione iniziale del paziente con FA certa o sospetta in-
clude l’anamnesi, l’esame obiettivo e alcuni accertamenti (Ta-
Impatto economico bella 2).
Essendo la FA una condizione così diffusa e in continua cresci-
ta nella popolazione generale, ed essendo, per la sua morbili- Anamnesi ed esame obiettivo
tà, causa frequente di accesso alle strutture ospedaliere e di ri- L’indagine anamnestica è rivolta a stabilire i sintomi legati alla
covero, risulta ovvio come essa abbia un impatto notevole nel- FA, l’eventuale presenza di sintomi di natura cardiaca al di fuo-
l’utilizzo delle risorse economiche. Al di là delle cure iniziali ne- ri dell’accesso tachiaritmico (es. dispnea, dolore precordiale) e
cessarie al momento della diagnosi dell’aritmia, il costo com- di sintomi di altra natura. Debbono, inoltre, essere definiti, nei
plessivo è inoltre fortemente influenzato anche dalla gestione limiti del possibile, il pattern aritmico (primo episodio, FA pa-
cronica dei pazienti, in particolare dall’impiego e monitoraggio rossistica, persistente, persistente di lunga durata o permanen-
della TAO e dalla profilassi farmacologica delle recidive. te), la data del primo episodio (o la data del riscontro se il pa-
Lo studio francese COCAF ha stimato il costo annuale di ogni ziente è asintomatico), la frequenza degli episodi, la loro dura-
singolo paziente pari a circa 3000 euro131. Le ospedalizzazioni ta, l’eventuale presenza di fattori scatenanti, la modalità di in-
influiscono per la maggior parte della spesa complessiva (52%), terruzione della tachiaritmia (spontanea, mediante farmaci o
seguite dai farmaci (23%), visite specialistiche (9%) ed indagini CVE), la risposta alla somministrazione di farmaci, la presenza
strumentali (8%). Dati analoghi sono stati riportati per il Regno di una cardiopatia sottostante e di fattori extracardiaci poten-
Unito dove i costi per l’assistenza dei pazienti con FA hanno in- zialmente responsabili (es. ipertiroidismo, abuso di alcool) e
ciso nell’anno 2000 per lo 0.9-2.4% dell’intera spesa sostenuta l’eventuale familiarità per FA.
dal servizio sanitario nazionale132. Negli Stati Uniti la FA rappre-
senta la causa dell’1% di tutti i ricoveri ospedalieri e il 34% di
tutti i ricoveri per aritmie133,134. Nell’anno 2001 il numero di ri-
coveri per FA come diagnosi principale sono stati circa 350 000, Tabella 2. Valutazione clinico-strumentale del paziente con fibrillazio-
con una degenza media di 3.6 giorni ed una spesa annua glo- ne atriale (FA).
bale di gestione dei pazienti con FA di 6.65 miliardi di dollari135.
È interessante notare come il numero dei ricoveri per FA negli INDAGINI DI MINIMA
Stati Uniti è aumentato di 2-3 volte nel periodo di tempo che va Anamnesi ed esame obiettivo
dal 1985 al 1999136. I recenti risultati dello studio Euro Heart Sur- Familiarità per FA
Sintomi legati alla FA ed eventuali altri sintomi
vey sulla FA hanno permesso di stimare l’impatto economico del-
Tipo di FA (primo episodio, FA parossistica, persistente, permanente)
la FA in 5 paesi europei: il costo medio per ogni ricovero ospe- Data del primo accesso o del riscontro della FA
daliero è risultato di 1363, 5252, 2322, 6360 e 6445 euro ri- Frequenza e durata degli accessi
spettivamente in Grecia, Italia, Polonia, Spagna e Olanda e il co- Eventuali fattori precipitanti e modalità di interruzione della FA
sto medio annuo per paziente è stato di 1507, 3225, 1010, 2315 Risposta clinica alla somministrazione di farmaci
Presenza di una cardiopatia sottostante o di fattori extracardiaci po-
e 2328 euro137. I più importanti determinanti della spesa sono ri- tenzialmente responsabili (es. ipertiroidismo, abuso di alcool)
sultati le ospedalizzazioni e le procedure interventistiche, che in-
fluiscono per il 70% della somma totale. Il costo complessivo an- Indagini strumentali
nuo in Italia per i pazienti con FA è risultato di 3286 milioni di eu- Elettrocardiogramma
Ecocardiografia transtoracica
ro, decisamente maggiore della spesa sostenuta dagli altri 4 pae- Esami di laboratorio (TSH, FT4, emocromo, elettroliti sierici, esami che
si coinvolti nello studio (272 milioni per la Grecia, 526 milioni per esplorano la funzionalità renale ed epatica)
la Polonia, 1545 milioni per la Spagna e 554 milioni per l’Olan-
da). La differenza è riconducibile essenzialmente alla maggiore ULTERIORI INDAGINI DA VALUTARE CASO PER CASO
durata e costo della degenza ospedaliera (4 giorni)137. Rx torace
Un precedente studio italiano, lo studio FIRE138, aveva già Test da sforzo
Monitoraggio elettrocardiografico (Holter di durata variabile, event
sottolineato il notevole impatto della FA sulle strutture ospe- recorder, loop recorder esterno, telemetria ambulatoriale, trasmis-
daliere. La FA infatti ha rappresentato l’1.5% di tutti gli acces- sione transtelefonica, loop recorder impiantabile)
si al Pronto Soccorso ed il 3.3% di tutti i ricoveri ospedalieri nel Ecocardiografia transesofagea
periodo di osservazione di 1 mese. Dei pazienti presentatisi al Studio elettrofisiologico
Coronarografia
Pronto Soccorso con FA, la maggior parte (62%) è stata rico-
Tomografia assiale computerizzata/risonanza magnetica cardiaca
verata. La degenza media è risultata di 7 giorni e il 42% dei

12 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

L’esame obiettivo può far sorgere il sospetto di FA median- gati (oltre 3 anni)143. In uno studio randomizzato, l’impianto
te il riscontro di un polso aritmico o di pulsazioni irregolari al precoce di questo dispositivo, in pazienti con palpitazioni di
giugulo o di variazioni di intensità del primo tono cardiaco. Può, origine sconosciuta, è risultato più costo–efficace di una stra-
inoltre, svelare la presenza di una cardiopatia sottostante, in tegia diagnostica tradizionale comprendente Holter, event re-
particolare una valvulopatia o uno scompenso cardiaco. corder, loop recorder esterno e studio elettrofisiologico intra-
cavitario144. I vari sistemi di monitoraggio ambulatoriale del-
Indagini di minima l’ECG sono anche utili per svelare eventuali episodi asintoma-
Gli esami che devono essere sempre eseguiti in un paziente con tici di FA e stabilire, di conseguenza, il reale successo del trat-
FA sono, oltre all’ECG, alcuni esami di laboratorio e l’ecocar- tamento (farmaci o ablazione) e la necessità di continuare una
diogramma. L’utilizzo di altri accertamenti va valutato caso per TAO145. Infine, il monitoraggio secondo Holter viene spesso
caso (Tabella 2). impiegato in pazienti con FA permanente per valutare il com-
La diagnosi di FA richiede una documentazione elettrocar- portamento della frequenza cardiaca prima o dopo la sommi-
diografica in almeno una singola derivazione registrata du- nistrazione di farmaci.
rante l’aritmia. L’ECG fornisce informazioni, oltre che sul rit- L’ecocardiografia transesofagea è indicata quando si inten-
mo cardiaco, anche sulla presenza di ipertrofia ventricolare, de eseguire una CVE dopo 48h dall’inizio della FA, in pazienti
preeccitazione ventricolare, blocchi di branca, necrosi miocar- che non sono già in TAO, al fine di identificare formazioni trom-
dica, aritmie concomitanti e sulla durata e morfologia dell’on- botiche in atrio sinistro146,147. L’esame è anche raccomandato
da P139. allo stesso scopo prima di una procedura di ablazione transca-
L’ecocardiografia transtoracica è di estrema utilità per valu- tetere della FA. L’ecocardiografia transesofagea, infine, per-
tare l’esistenza di una cardiopatia sottostante; tale indagine mette, di quantificare la velocità di flusso in auricola sinistra e
consente infatti di definire la presenza di una valvulopatia e la la presenza di ecocontrasto spontaneo, fattori predittivi impor-
sua gravità, le dimensioni degli atri, ipertrofie o dilatazioni ven- tanti di aumentato rischio tromboembolico.
tricolari, la funzione ventricolare sinistra e destra, le pressioni Lo studio elettrofisiologico è generalmente di scarsa utilità
polmonari ed un eventuale versamento pericardico. nei pazienti con FA. Appare indicato qualora si sospetti che la
Gli esami di laboratorio da eseguire sono gli ormoni tiroidei FA sia innescata da un’altra tachicardia, in particolare una ta-
(TSH, FT4), gli elettroliti sierici, l’emocromo e gli esami che esplo- chicardia parossistica sopraventricolare reciprocante o un flut-
rano la funzionalità renale ed epatica, anche ai fini dell’even- ter atriale; in presenza di tale riscontro lo studio elettrofisiolo-
tuale scelta di un farmaco antiaritmico140. gico può offrire importanti informazioni ai fini terapeutici.
In rari pazienti nei quali emerge un chiaro rapporto fra in-
Ulteriori indagini da valutare caso per caso sorgenza della FA e disturbi gastroenterici possono essere indi-
Di volta in volta possono essere indicati ulteriori accertamenti cati esami atti a definire la natura dell’affezione gastroentero-
(Tabella 2). logica (grastroduodenoscopia, ecografia addominale, ecc.). Va
L’Rx torace è utile in presenza di dispnea per valutare se ta- rilevato tuttavia che nella pratica clinica corrente, soprattutto
le sintomo è di origine cardiaca, attraverso l’analisi del circolo nei reparti di Medicina Interna, vi è un abuso nell’utilizzo di
polmonare. Consente inoltre di svelare patologie polmonari che queste indagini che, quando eseguite sistematicamente, non
in qualche modo possono essere in rapporto con la FA (es. risultano di utilità diagnostica.
BPCO). Importante ricordare al riguardo la possibilità di svelare Fra gli esami emergenti è opportuno citare la tomografia
con l’Rx torace un’interstiziopatia polmonare indotta da amio- assiale computerizzata multistrato e la risonanza magnetica car-
darone. diaca, utili per definire con precisione l’anatomia dell’atrio sini-
Il test da sforzo è indicato in presenza di segni e/o sintomi stro e delle vene polmonari in previsione di procedure inter-
sospetti di cardiopatia ischemica, o per escludere un’ischemia ventistiche di ablazione transcatetere o chirurgica della FA.
miocardica inducibile prima di iniziare un trattamento antiarit- È opportuno sottolineare che tutti questi accertamenti, al di
mico con farmaci di classe IC, o per valutare il comportamento fuori di quelli di minima, vanno eseguiti con un approccio cri-
della frequenza cardiaca durante esercizio fisico in pazienti con tico, evitando esami che non aggiungano informazioni utili a
FA permanente e palpitazioni e/o dispnea da sforzo. Quando quelle già in nostro possesso e riservando la loro esecuzione a
necessario, tale test può essere seguito da un esame corona- reali scopi diagnostico-terapeutici fondati e utili per il singolo
rografico. paziente.
Il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale con tec-
niche differenti è indicato in pazienti con palpitazioni tachi-
aritmiche sospette per una FA parossistica ma senza prece- STRATEGIA DI CONTROLLO DEL RITMO VERSUS
dente documentazione elettrocardiografica dell’aritmia141. Il CONTROLLO DELLA FREQUENZA
monitoraggio secondo Holter (di durata variabile da 24h a 7 Dalla fine degli anni ’80 si e sviluppato un vivace dibattito su
giorni) o il loop recorder esterno o un sistema di telemetria quale sia la strategia migliore in pazienti affetti da FA persi-
cardiaca mobile ambulatoriale sono i sistemi da preferire in ca- stente: se sforzarsi a tutti i costi di ripristinare e mantenere il
so di sintomi frequenti; l’event recorder o un sistema di tra- ritmo sinusale attraverso ripetute cardioversioni elettriche e
smissione transtelefonica intermittente dell’ECG o il loop re- l’uso di farmaci antiaritmici, o se trattare questi pazienti con
corder impiantabile sono, invece, i sistemi migliori in caso di farmaci depressori del nodo AV per rallentare la risposta ven-
sintomi rari (un episodio ogni mese o più sporadicamente)142. tricolare in corso di FA che è la principale responsabile dei sin-
Il loop recorder impiantabile, nella sua versione più recente, è tomi. Queste due strategie terapeutiche hanno oggi preso il
apparso sufficientemente sensibile (96.1%) e specifico nome di controllo del ritmo e controllo della frequenza e sono
(85.4%) per il riconoscimento della FA ed ha, inoltre, il van- state oggetto di confronto in 6 diversi studi randomizzati (Ta-
taggio di poter essere utilizzato per periodi di tempo prolun- bella 3).

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 13


14
Tabella 3. Studi randomizzati di controllo del ritmo vs controllo della frequenza.

Trial Anno N. Età Follow-up Maschi RS Endpoint primario Mortalità Complicanze Farmaci Commenti
pazienti (anni) (mesi) (%) (%) (%) trombo-
emboliche/
emorragiche

PIAF 2000 252 61.5 12 Miglioramento sintomatologia Migliore tolleranza allo sforzo
Frequenza 125 61±9 74 10 (QOL con SF36) 1.6 NR Dilzene e maggior numero di
Ritmo 127 60±10 72 56 1.6 NR Amiodarone ospedalizzazioni nel gruppo

STAF 2003 200 67 22 Endpoint combinato: morte, QOL equivalente. Nessuna


Frequenza 100 65±9 68 9 ictus, TIA, embolie sistemiche 4.9 0.6 Betabloccanti/digitale differenza tra le due strategie.
Calcioantagonisti Lieve aumento della mortalità

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Ritmo 100 66±9 59 38 2.5 3.1 Sotalolo, amiodarone, totale nel gruppo “frequenza”.
farmaci classe I Aumento delle ospedalizzazioni
nel gruppo “ritmo”

RACE 2002 522 68 27 Endpoint combinato: morte CV, Nessuna differenza tra le due
Frequenza 256 68±9 61 10 insufficienza cardiaca, 17 5.5 Betabloccanti/digitale strategie. Migliore QOL in
eventi tromboembolici, Calcioantagonisti pazienti con FA sintomatica
Ritmo 266 68±8 67 39 sanguinamento, impianto PM, 13 7.9 Flecainide,
effetti collaterali da farmaci propafenone,
antiaritmici amiodarone

HOT CAFÈ 2004 205 61 20 Mortalità totale, ictus Nessuna differenza tra le due
A RAVIELE ET AL

Frequenza 101 60±18 NR NR tromboembolico, tolleranza 1 1 Betabloccanti/digitale strategie. Migliore tolleranza


allo sforzo, complicanze Calcioantagonisti allo sforzo nel gruppo “ritmo”
Ritmo 104 60±11 60.5 NR da farmaci 2.9 2.9 Amiodarone

AFFIRM 2002 4060 69.7 42 Mortalità totale Nessuna differenza tra le due
Frequenza 2027 70±9 59.4 35 21 6 Betabloccanti/digitale strategie. Eccesso di mortalità
Calcioantagonisti nel gruppo “ritmo” per
Ritmo 2033 70±9 62.1 63 24 7.5 Amiodarone, patologie polmonari
disopiramide,
flecainide/moricizina,
procainamide,
propafenone,
chinidina/sotalolo

AF-CHF 2008 1376 67 37 Mortalità per cause CV Nessuna differenza tra le due
Frequenza 694 67±11 85 30 25 4 Betabloccanti/digitale strategie. Più frequenti
Calcioantagonisti ospedalizzazioni per FA e
Ritmo 682 66±11 78 73 27 3 Amiodarone, sotalolo, bradiaritmie nel gruppo “ritmo”
dofetilide

CV, cardiovascolare; FA, fibrillazione atriale; NR, non riportato; PM, pacemaker; QOL, qualità di vita; RS, ritmo sinusale; TIA, attacco ischemico transitorio.
LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Studi clinici randomizzati l’impiego di questi la riduce152. Sia in questo studio che nel
I risultati di questi studi vengono qui di seguito succintamente RACE, gli eventi tromboembolici si sono verificati in percen-
presentati. tuale maggiore nel gruppo controllo del ritmo, in particolare
nei pazienti che avevano interrotto l’assunzione del warfarin o
PIAF (Pharmacological Intervention che avevano l’international normalized ratio (INR) a livelli non
in Atrial Fibrillation)148,149 terapeutici (INR <2), probabilmente a causa di recidive asinto-
Questo studio, la cui popolazione era costituita da 225 pazienti matiche di FA occorse nonostante l’uso di farmaci antiaritmi-
con FA persistente di durata compresa tra 7 e 360 giorni, se- ci153. Al follow-up di 5 anni, il 63% dei pazienti del gruppo con-
guiti per 1 anno, ha mostrato una migliore tolleranza all’eser- trollo del ritmo era effettivamente in ritmo sinusale, mentre la
cizio fisico senza miglioramento nella qualità di vita ed un mag- percentuale scendeva al 34.6% nel gruppo controllo della fre-
gior numero di ospedalizzazioni nel gruppo controllo del ritmo. quenza. Infine, anche nello studio AFFIRM, come negli studi
Va, comunque, segnalato che solo il 23% dei pazienti in tera- precedenti, il numero di ospedalizzazioni era superiore nel
pia con amiodarone era in ritmo sinusale alla fine del follow- gruppo controllo del ritmo.
up e che solo il 56% dei pazienti sottoposti a CVE aveva man-
tenuto il ritmo sinusale. HOT CAFÈ (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation)154
Questo studio, che ha arruolato 205 pazienti affetti da FA per-
STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)150 sistente non valvolare, tutti sottoposti a terapia anticoagulan-
Questo studio, la cui popolazione era costituita da 200 pazienti te, non ha mostrato differenze statisticamente significative tra
con un’età media di 67 anni, affetti da FA persistente e segui- le due strategie di trattamento, se non una minore percentua-
ti per un follow-up medio di 20 mesi, non ha mostrato diffe- le di ospedalizzazioni nel gruppo controllo della frequenza ed
renze statisticamente significative tra le due strategie, se non un una migliore tolleranza all’esercizio nel gruppo controllo del rit-
lieve incremento della mortalità totale (4.9 vs 2.5% per anno) mo. Il follow-up medio era di 1.7 anni, al termine del quale il
nel gruppo controllo della frequenza ed un aumento delle 63.5% dei pazienti nel gruppo controllo del ritmo manteneva
ospedalizzazioni nel gruppo controllo del ritmo. È interessante il ritmo sinusale.
notare che la percentuale di pazienti del gruppo di controllo
del ritmo che erano in ritmo sinusale alla fine dello studio an- AF-CHF (Rhythm Control versus Rate Control
che dopo ripetute cardioversioni elettriche non superava il for Atrial Fibrillation and Heart Failure)155
40%. Questo studio, pubblicato nel 2008, ha confrontato le due stra-
tegie di trattamento in 1376 pazienti con disfunzione ventri-
RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion colare sinistra (frazione di eiezione ≤35%) e sintomi di scom-
for Persistent Atrial Fibrillation)151 penso cardiaco, seguiti per un periodo medio di 37 mesi. Lo
Questo studio, che ha arruolato 522 pazienti prevalentemente studio AF-CHF è stato condotto perché negli studi randomizzati
ad alto rischio tromboembolico con recidiva di FA persistente precedenti solo una minoranza dei pazienti arruolati presenta-
dopo una prima CVE, non ha dimostrato alcuna superiorità di va disfunzione ventricolare sinistra. I risultati hanno dimostrato
una strategia terapeutica sull’altra al follow-up di 2.3 anni per che, nei pazienti scompensati, la strategia di controllo del ritmo
quanto riguarda l’endpoint primario combinato, ma semplice- non riduce la mortalità per cause cardiovascolari rispetto alla
mente una tendenza verso una minore incidenza di eventi nel strategia di controllo della frequenza (27 vs 25%; p=0.53). Inol-
gruppo controllo della frequenza (17.2 vs 22.6%). Anche in tre, non sono state riscontrate differenze significative neppure
questo studio solo il 39% dei pazienti del gruppo di controllo per gli endpoint secondari di mortalità per tutte le cause, peg-
del ritmo era effettivamente in ritmo sinusale al termine del gioramento dello scompenso o ictus. Nel gruppo controllo del
follow-up. Inoltre, sempre nel gruppo controllo del ritmo, era ritmo si è verificata una maggiore percentuale di ospedalizza-
possibile notare una maggior incidenza di eventi tromboem- zioni per FA (4 vs 9%; p=0.001) e per bradiaritmie (6 vs 3%,
bolici. p=0.02). Anche facendo un’analisi di efficacia e considerando
solo i pazienti che hanno effettivamente mantenuto il ritmo si-
AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation nusale nel follow-up per la maggior parte del tempo (92%),
of Rhythm Management)104 non si sono trovate differenze statisticamente significative156.
Questo studio, che ha arruolato 4060 pazienti di età >65 anni
o con almeno un altro fattore di rischio per ictus o morte, ha in- Insegnamenti degli studi clinici e conclusioni
cluso sia pazienti con episodi di FA di breve durata e termina- I risultati degli studi randomizzati menzionati dimostrano chia-
zione spontanea sia pazienti con FA persistente sottoposti a ramente che molti pazienti con FA persistente possono esse-
cardioversione. La durata media del follow-up è risultata di 3.5 re trattati, oggi, in maniera opportuna con una strategia di
anni con un periodo massimo di osservazione di 6 anni, al ter- controllo della risposta ventricolare media senza che tale scel-
mine del quale è stata riscontrata una tendenza all’incremento ta determini un significativo aumento di mortalità o di inci-
di mortalità totale nel gruppo controllo del ritmo (26.7 vs denza di eventi tromboembolici. Sarebbe tuttavia improprio
25.9%, p=0.08). Una sottoanalisi dell’AFFIRM105 ha documen- trasformare le conclusioni di questi studi in un’indicazione as-
tato un significativo incremento di 1.5 volte del rischio di mor- soluta per proporre la strategia di controllo della frequenza al-
talità non cardiovascolare nel braccio controllo del ritmo la maggior parte dei pazienti con FA persistente o per passa-
(p=0.0007), dovuto ad un eccesso di mortalità per cancro pol- re a questa strategia dopo una prima recidiva aritmica. Infat-
monare e patologie polmonari, probabilmente legato all’utiliz- ti, i vantaggi del mantenimento del ritmo sinusale non ven-
zo dell’amiodarone. Inoltre, un’analisi post-hoc ha mostrato gono messi in discussione dai risultati degli studi che piutto-
che la persistenza del ritmo sinusale che si ottiene senza l’uti- sto, invece, stigmatizzano l’inadeguatezza e, talora, la perico-
lizzo dei farmaci antiaritmici aumenta la sopravvivenza, mentre losità dei farmaci oggi disponibili per la prevenzione della FA.

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 15


A RAVIELE ET AL

Corollario a quanto detto è che il trattamento della FA do- grande attenzione al rispetto dei protocolli per la prevenzione
vrebbe essere personalizzato e che la scelta tra strategia di del rischio tromboembolico, tenendo conto di diverse variabili,
controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza do- prima fra tutte il tempo intercorso dall’inizio dell’aritmia.
vrebbe tener conto nei singoli pazienti di una serie di variabi- Dopo il ripristino del ritmo sinusale, talora non è necessaria
li. Tra queste, le più importanti sono il pattern della FA, la na- alcuna profilassi delle recidive (es. FA da causa correggibile o
tura, frequenza ed intensità dei sintomi e degli episodi aritmi- primo episodio di breve durata ed emodinamicamente ben tol-
ci (compresi quelli asintomatici), la durata dell’aritmia, le di- lerato). Se, invece, in base al quadro clinico la profilassi viene
mensioni atriali sinistre, l’esistenza di una cardiopatia organi- considerata opportuna, il primo step terapeutico è general-
ca associata e di comorbilità, in particolare scompenso car- mente costituito dai farmaci antiaritmici, assunti al bisogno o in
diaco, la risposta e la tollerabilità dei farmaci antiaritmici, l’età cronico (Figura 1). In caso di inefficacia o intolleranza ai farma-
dei pazienti e la volontà degli stessi. Dagli studi eseguiti è an- ci debbono essere prese in considerazione o la cronicizzazione
che emerso che la TAO, indipendentemente dal ripristino del della FA o l’ablazione transcatetere della FA (Figura 1).
ritmo sinusale e dalla strategia terapeutica prescelta, è indica- Come nella fase di ripristino del ritmo sinusale, anche in
ta a tempo indeterminato in tutti i soggetti ad elevato rischio quella di profilassi delle recidive o di cronicizzazione dell’arit-
tromboembolico, a causa della possibilità di recidive aritmiche mia è indispensabile un’attenta valutazione del rischio trom-
asintomatiche2. boembolico per instaurare una corretta profilassi antitromboti-
Nella Tabella 4 vengono riportate le raccomandazioni ge- ca (vedi oltre).
neriche per la scelta tra strategia di controllo del ritmo e stra- Tutti questi argomenti saranno trattati in dettaglio in que-
tegia di controllo della frequenza. ste linee guida. È importante ricordare che, per alcune situa-
zioni, possono porsi in alternativa approcci terapeutici diffe-
renti, ma con lo stesso livello di raccomandazione. In questi ca-
CONSIDERAZIONI GENERALI DEL TRATTAMENTO si la decisione deve tener conto delle scelte del paziente, ade-
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLOW-CHART guatamente informato, considerando anche le motivazioni psi-
cologiche e professionali.
Il trattamento di un paziente con FA richiede innanzitutto una
conoscenza degli aspetti di presentazione dell’aritmia e della
situazione clinica di base. Solo successivamente possono esse- CONVERSIONE A RITMO SINUSALE
re prese decisioni riguardo all’opportunità o meno di un tenta-
tivo di ripristino del ritmo sinusale, le modalità per effettuare la La conversione della FA a ritmo sinusale può essere ottenuta
riconversione e il successivo mantenimento del ritmo sinusale con farmaci antiaritmici (cardioversione farmacologica) o con
(Figura 1). DC-shock (CVE).
Al primo riscontro di FA, anche se asintomatica, è general-
mente indicato almeno un tentativo di ripristino del ritmo sinu-
sale, compatibilmente con l’età del paziente e la presenza di co- CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA
patologie (Figura 1). Se l’aritmia è di recente insorgenza (<48h) I farmaci antiaritmici costituiscono un mezzo terapeutico effi-
ed in assenza di importante cardiopatia, la prima scelta tera- cace per l’interruzione della FA. La percentuale di ripristino del
peutica per la riconversione è costituita dai farmaci antiaritmici. ritmo sinusale è, tuttavia, in stretto rapporto con la durata del-
In caso di durata maggiore dell’aritmia o di cardiopatia impor- l’aritmia. Infatti, l’efficacia dei farmaci è molto elevata se sono
tante in atto o di instabilità emodinamica, la prima scelta tera- impiegati entro 48h dall’inizio dei sintomi; dopo 48h la loro ef-
peutica diventa invece la CVE. Indipendentemente dalla tecni- ficacia diminuisce progressivamente con il passare del tempo
ca usata per il ripristino del ritmo sinusale, dovrà essere posta (Tabella 5).

Tabella 4. Raccomandazioni generiche per la scelta della strategia di trattamento della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• La strategia di controllo del ritmo è la strategia di prima scelta nei pazienti al primo episodio di FA I C
• La strategia di controllo del ritmo va mantenuta come prima scelta nei pazienti con FA ricorrente I C
sintomatica in cui la probabilità di mantenere il ritmo sinusale sia elevata o in cui non sia possibile
mantenere un adeguato controllo della risposta ventricolare media o nei quali la FA determini
un deterioramento emodinamico
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei pazienti refrattari alla terapia I C
farmacologica antiaritmica, che hanno presentato numerose recidive ai tentativi
di cardioversione e che non abbiano indicazione all’ablazione transcatetere, o nei pazienti
in cui, per motivi anagrafici o per la presenza di una cardiopatia sottostante,
non sia possibile seguire la strategia di controllo del ritmo
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei pazienti anziani, asintomatici I C
o paucisintomatici, con FA persistente e buon compenso emodinamico
• La strategia di controllo della frequenza è da preferire nei soggetti anziani, con FA ricorrente, I C
scompenso cardiaco e bassa frazione di eiezione

16 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

FA1° episodio

RipristinoRS

Recidive

Controlloritmo Decidistrategia ControlloFC

No/lievecard. IVS+ CI Scompenso NoDVS DVS

Dro/1C/ Dro/ Dro/ NYHA NYHA CaͲant Dig


Sot Amio Sot/ I/II III/IV oBB e/oBB
Amio
Non Anziani Dro Amio Dro Amio
anziani Amio
Amio

Non Anziani Non Anziani


Abl Abl Abl Abl Abl Abl anziani anziani

ConsideracontrolloFC Considera A&P Considera A&P


Abl Abl TRC

Figura 1. Flow-chart per il trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale.


1C, farmaci antiaritmici di classe 1C; A&P, ablate and pace; Abl, ablazione; Amio, amiodarone; BB,
betabloccanti; Ca-ant, calcioantagonisti; card, cardiopatia; CI, cardiopatia ischemica; Dig, digitale; DVS,
disfunzione ventricolare sinistra; Dro, dronedarone; FA, fibrillazione atriale; FC, frequenza cardiaca; IVS,
ipertrofia ventricolare sinistra; RS, ritmo sinusale; Sot, sotalolo; TRC, terapia di resincronizzazione
cardiaca.

Tabella 5. Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• FA di recente insorgenza (<48h), in alternativa a cardioversione elettrica I C


• FA con compromissione emodinamica o sintomi mal tollerati IIb C
• FA di durata >48h in paziente in appropriata terapia anticoagulante orale IIb C
• Autosomministrazione di propafenone e flecainide (strategia “pill-in-the-pocket”) in pazienti IIa B
con episodi infrequenti e ricorrenti di FA senza o con lieve cardiopatia nei quali il trattamento
proposto sia risultato efficace e sicuro in ambito ospedaliero

Nel valutare l’efficacia dei farmaci antiaritmici, va sempre dalità di cura impiegabili nel nostro Paese, in base ai farmaci
tenuto presente come la FA di recente insorgenza presenti disponibili.
un’alta percentuale di ripristino spontaneo del ritmo sinusale Benché vi sia accordo sul fatto che la terapia farmacologi-
(fino al 60%). L’efficacia dei farmaci deve, quindi, essere sem- ca, per cardiovertire la FA a ritmo sinusale, dovrebbe essere ef-
pre valutata nel confronto con il placebo, o con un altro far- fettuata preferenzialmente in ospedale onde evitare eventuali
maco noto, e non in assoluto per evitare di attribuire al farma- effetti proaritmici negativi, negli ultimi anni è stata anche avan-
co percentuali di successo maggiori di quelle reali. zata la possibilità di utilizzare flecainide e propafenone in dose
Praticamente tutti i farmaci antiaritmici delle diverse classi di carico orale come soluzione extraospedaliera, cosiddetta stra-
di Vaughan-Williams sono stati utilizzati per la conversione del- tegia “pill-in-the-pocket”157 (Tabella 5).
la FA a ritmo sinusale. Non tutti questi farmaci, comunque, so- Qui di seguito vengono riportati i risultati ottenibili con i di-
no disponibili in Italia al momento attuale (vedi chinidina, pro- versi farmaci antiaritmici per il ripristino del ritmo sinusale.
cainamide e dofetilide). Il dronedarone, nuovo farmaco anti-
aritmico disponibile esclusivamente per via orale, ha indicazio- Farmaci di sicura efficacia
ne solo per la profilassi della FA e non per la cardioversione. Le Flecainide
raccomandazioni descritte in queste linee guida per il ripristino La flecainide, somministrata per via endovenosa (e.v.) o per via
del ritmo sinusale si riferiscono, quindi, esclusivamente alle mo- orale, è uno dei farmaci più efficaci nel ripristinare il ritmo si-

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 17


A RAVIELE ET AL

nusale. Quando data per via e.v., la percentuale di cardiover- di successo varia dal 41% al 91% per la cardioversione
sione di una FA di recente insorgenza è del 57-78%158-163. Per e.v.159,161,167-171 e dal 56% all’83% per la cardioversione orale
via orale, alla dose di carico di 300 mg, l’efficacia è simile (57- (600 mg)172.
68% a 2-4h e 75-91% a 8h)164, ma l’azione è più lenta a com- Il propafenone ha effetti proaritmico ed inotropo negativo
parire (55 vs 110 min)165. simili a quelli della flecainide per cui è controindicato nei pa-
Da ricordare che, in una minoranza di pazienti, il farmaco zienti con cardiopatia strutturale2.
può indurre importanti effetti proaritmici quali flutter atriale Esso, al pari della flecainide, è raccomandato per il ripristi-
con rapida risposta ventricolare, e bradicardia post-cardiover- no del ritmo sinusale in pazienti senza rilevante cardiopatia e
sione. Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità di con- con FA insorta da poco (<48h) (raccomandazione di classe I, li-
duzione a livello sotto-hissiano, la flecainide è sconsigliabile nei vello di evidenza A) (Tabella 6).
pazienti con disturbi di conduzione intraventricolare. Va, infine, Come la flecainide, il propafenone può essere impiegato
segnalato l’effetto inotropo negativo che ne controindica l’im- per l’approccio “pill-in-the-pocket” alla dose di 450 mg (peso
piego nei pazienti con cardiopatia strutturale soprattutto con <70 kg) o 600 mg (peso >70 kg) in un’unica somministrazione
depressa frazione di eiezione ventricolare sinistra2. orale157.
La flecainide va considerata un farmaco di prima scelta nel
trattamento della FA di recente insorgenza (<48h) in pazienti Ibutilide
senza cardiopatia o con cardiopatia lieve (raccomandazione di L’ibutilide è utilizzabile solo per via venosa. Nel confronto con il
classe I, livello di evidenza A) (Tabella 6). placebo, il farmaco è risultato discretamente efficace nell’inter-
Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori dell’ospe- ruzione della FA con percentuali di successo del 34-47%173,174.
dale per ripristinare il ritmo sinusale (approccio “pill-in-the- Il farmaco, inoltre, può anche essere impiegato per ripristinare
pocket”) quando l’efficacia e la sicurezza per via orale sono sta- il ritmo sinusale in pazienti che non sono stati cardiovertiti dal
ti precedentemente testati con successo in ambito ospedaliero. propafenone175 o che hanno presentato delle recidive aritmiche
La dose consigliata in questi casi è di 200 mg (peso <70 kg) o durante trattamento con flecainide o propafenone176. Una pe-
300 mg (peso >70 kg) in un’unica somministrazione orale157,166. culiare caratteristica dell’ibutilide è che essa è efficace non solo
Devono essere esclusi da questo tipo di trattamento i pazienti nella FA di recente insorgenza ma anche nelle aritmie atriali di
con disfunzione sinusale o blocco AV, blocchi di branca, allun- durata maggiore (fino a 90 giorni). Il farmaco è, poi, particolar-
gamento dell’intervallo QT, sindrome di Brugada o cardiopatia mente utile nella cardioversione del flutter atriale (percentuali
strutturale157. di successo del 38-63%). L’ibutilide può essere usata nei pazienti
con cardiopatia strutturale. La complicanza più grave della som-
Propafenone ministrazione di ibutilide è la torsione di punta riportata nel 3-
Numerosi studi randomizzati e controllati con placebo hanno 6% dei casi173,174. Dato questo rischio si consiglia di non som-
dimostrato che il propafenone, quando somministrato per via ministrare il farmaco a pazienti con QT allungato o disionie od
e.v. o per via orale, è in grado di ripristinare il ritmo sinusale in insufficienza cardiaca. La complicanza avviene generalmente
pazienti con FA di recente insorgenza. L’effetto, dopo sommi- nella prima ora dopo la somministrazione del farmaco, ma è
nistrazione e.v., si manifesta entro 1h, mentre dopo sommini- prudente monitorare i pazienti per almeno 4h.
strazione per via orale si manifesta dopo 2-6h. La percentuale L’ibutilide è raccomandata come terapia di prima scelta per
la cardioversione farmacologica della FA di recente insorgenza
(<48h) in pazienti senza cardiopatia o con cardiopatia lieve (rac-
comandazione di classe I, livello di evidenza A) (Tabella 6). Il far-
Tabella 6. Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica della
fibrillazione atriale (FA) di durata <48h e >48h. maco è anche raccomandato nella FA di durata >48h e nei pa-
zienti con cardiopatia strutturale (raccomandazione di classe
Classe di Livello di IIa, livello di evidenza A) (Tabella 6).
raccomandazione evidenza
Amiodarone
FA DI DURATA <48h
L’amiodarone è un farmaco antiaritmico complesso dotato di
Pazienti senza cardiopatia azioni comuni a più classi, anche se l’effetto principale è quel-
strutturale o con lieve cardiopatia
Flecainide I A lo del prolungamento del potenziale d’azione. I dati sull’effica-
Propafenone I A cia di questo farmaco nel ripristinare il ritmo sinusale sono con-
Ibutilide I A trastanti soprattutto perché l’amiodarone può essere sommini-
Amiodarone IIa A strato sia per via e.v. che per via orale e gli effetti cambiano no-
Pazienti con cardiopatia tevolmente in rapporto alla via di somministrazione. Vari studi
Ibutilide IIa A
Amiodarone IIa A hanno confrontato l’efficacia dell’amiodarone rispetto al pla-
cebo o ad altri farmaci antiaritmici177-179.
FA DI DURATA >48h Per via e.v., l’amiodarone è superiore al placebo se si consi-
Pazienti senza cardiopatia dera un intervallo dalle 6 alle 24h dall’inizio della somministra-
strutturale o con lieve cardiopatia zione, mentre non vi è alcuna differenza nelle prime 2h177-179.
Flecainide IIa A
Propafenone IIa A
Questo suggerisce un’azione lenta del farmaco. In una meta-
Ibutilide IIa A nalisi di 18 studi clinici180, l’efficacia dell’amiodarone per via e.v.
Amiodarone IIa A è risultata compresa tra il 34% e il 68% dopo singolo bolo (3-
Pazienti con cardiopatia 7 mg/kg) e tra il 55% e il 95% quando al bolo ha fatto segui-
Ibutilide IIa A to un’infusione di 900-3000 mg/die. Se si fa il confronto con al-
Amiodarone IIa A
tri farmaci antiaritmici, l’amiodarone non è più efficace e il suo

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

effetto è ritardato; esso, comunque, ha il vantaggio, per il suo La dofetilide è superiore al placebo nella cardioversione di FA
scarso o nullo effetto inotropo negativo, di poter essere utiliz- di durata superiore ad 1 settimana185,186. Il farmaco, comunque,
zato anche in pazienti con cardiopatia strutturale compresi i non è disponibile per via e.v. e non è presente in Italia.
soggetti con insufficienza cardiaca in cui i farmaci di classe 1C La somministrazione di betabloccanti, incluso l’esmololo, di
sono controindicati2. calcioantagonisti non diidropiridinici, di digitale e di sotalolo
La somministrazione orale dell’amiodarone per il ripristino non si è dimostrata efficace o superiore al placebo nel ripristi-
del ritmo sinusale è associata a percentuali di successo più nare il ritmo sinusale2.
basse e a riconversione tardiva. Tale somministrazione, per-
tanto non è proponibile per il trattamento della FA di recente Aspetti peculiari della cardioversione farmacologica
insorgenza (<48h); essa, comunque, può essere utilizzata in I seguenti aspetti della cardioversione farmacologica necessita-
alcuni pazienti con FA di durata maggiore (giorni o mesi) nel no di una trattazione separata.
tentativo di ottenere una riconversione a ritmo sinusale a di-
stanza di tempo, una volta che sia in atto un’adeguata pre- Trattamento della fibrillazione atriale di recente
venzione di eventi tromboembolici. Ad esempio, nello studio insorgenza (<48h) in pazienti senza importante
SAFE-T il ripristino del ritmo sinusale in pazienti con FA persi- cardiopatia
stente trattati con amiodarone orale è stato osservato nel In questi pazienti i farmaci di prima scelta, per l’efficacia e gli
27% dei casi dopo 28 giorni dall’inizio della terapia e nel 40% scarsi effetti collaterali, sono la flecainide e il propafenone.
dopo 5 mesi181. L’ibutilide è generalmente più veloce nei tempi di conversione
Gli importanti effetti collaterali dell’amiodarone, prevalen- (1-2h) ma non è in percentuale più efficace dei farmaci 1C, e
temente extracardiaci, compaiono solo dopo un certo periodo va somministrata solo per via e.v., in monitoraggio costante per
di terapia e destano quindi scarsa preoccupazione per il tratta- la possibilità di torsioni di punta e/o fibrillazione ventricolare
mento in acuto o per breve periodo. Tra i principali effetti av- come complicanze. Il costo di questo farmaco è un ulteriore
versi dopo somministrazione e.v. del farmaco vanno menzio- elemento da tenere in considerazione.
nati la bradicardia, l’ipotensione e le flebiti in sede di infusione. Una FA insorta da meno di 48h spesso si riconverte a ritmo
Da rilevare che sono stati segnalati, sebbene raramente, casi sinusale spontaneamente; è tuttavia opportuno procedere al
gravi di insufficienza epatica da amiodarone e.v.2. più presto possibile alla sua cardioversione, senza attendere un
L’amiodarone e.v., per la sua azione lenta a comparire e l’ef- ripristino spontaneo del ritmo sinusale, in quanto l’eventuale
ficacia simile o minore rispetto ad altri farmaci antiaritmici, è mancata cardioversione entro le 48h impone l’applicazione dei
raccomandato come terapia di seconda scelta per il ripristino protocolli per la prevenzione del rischio tromboembolico.
del ritmo sinusale in pazienti non cardiopatici o con cardiopa-
tia lieve e FA di recente insorgenza (<48h) (raccomandazione di Trattamento della fibrillazione atriale di non recente
classe IIa, livello di evidenza A) (Tabella 6). Il farmaco, invece, insorgenza (>48h), o di durata non precisabile,
per il suo scarso o nullo effetto inotropo negativo, rappresen- in pazienti senza importante cardiopatia
ta la terapia di prima scelta nei pazienti cardiopatici indipen- Tanto maggiore è la durata della FA, tanto minore è l’efficacia
dentemente dalla durata dell’aritmia (raccomandazione di clas- dei farmaci per la sua cardioversione, per cui nessun farmaco ha
se IIa, livello di evidenza A) (Tabella 6). L’amiodarone per via un’indicazione di classe I, come invece ha la CVE. In questi ca-
orale può essere utilizzato in alcuni pazienti, con FA parossisti- si, abbastanza refrattari al trattamento farmacologico, come
ca o persistente in cui un rapido ripristino del ritmo sinusale prima scelta possono essere impiegati la flecainide o il propa-
non è ritenuto indispensabile, senza necessità di ricovero del fenone (per il maggior profilo di sicurezza) e come seconda
paziente (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C). scelta l’amiodarone o l’ibutilide.

Vernakalant Trattamento della fibrillazione atriale in pazienti


Il vernakalant è un nuovo farmaco antiaritmico relativamente con importante cardiopatia
atrio-selettivo bloccante i canali del sodio e del potassio. Il far- Nei pazienti con importante cardiopatia, in particolare se con
maco agisce prolungando il periodo refrattario atriale mentre segni di scompenso cardiaco, i farmaci di prima scelta per la
non ha effetto a livello della refrattarietà ventricolare. Può es- cardioversione della FA sono l’amiodarone e l’ibutilide, indi-
sere impiegato solo per via e.v. Il farmaco è stato finora valu- pendentemente dalla durata dell’aritmia. Nella scelta tra i due
tato solo in trial clinici; di recente ne è stato approvato l’uso farmaci va ricordato come l’ibutilide presenta una maggiore ef-
dalla Food and Drug Administration. È significativamente più ficacia nel ripristino del ritmo sinusale, mentre l’amiodarone
efficace del placebo nel ripristinare il ritmo sinusale in pazienti presenta un superiore profilo di sicurezza. In caso di instabilità
con FA di recente insorgenza (47-51.7 vs 4-14%)182,183. Gli emodinamica è sempre preferibile la CVE.
unici effetti collaterali seri riportati sono ipotensione e blocco
AV completo182,183. Trattamento della fibrillazione atriale in pazienti
con preeccitazione ventricolare
Farmaci di efficacia dubbia o nulla In questa tipologia di pazienti l’infusione di farmaci antiaritmi-
La chinidina, molto usata in passato, può essere somministra- ci può provocare effetti negativi legati a una possibile regola-
ta solo per via orale; l’efficacia è discreta ma il tempo di ricon- rizzazione dell’attività atriale, senza che la sostanza interferisca
versione è lungo (>6h)158,184. Inoltre, l’uso del farmaco è grava- sul rallentamento della conduzione attraverso la via anomala.
to da importanti effetti collaterali extracardiaci (prevalente- Questa caratteristica elettrofisiologica che è stata dimostrata
mente gastroenterici) e proaritmici (torsioni di punta nel 2-4%). ad esempio per l’amiodarone e.v. può portare a un flutter atria-
La chinidina attualmente non è reperibile in commercio perché le con conduzione 1:1 anterograda per la via anomala e con-
non più prodotta. seguente bassa portata cardiaca acuta. L’impiego di farmaci per

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 19


A RAVIELE ET AL

via e.v. quali la flecainide e il propafenone, che ritardano la con- dale prima di poter essere prescritta ai pazienti157. Al riguardo
duzione anterograda della via anomala, è la prima scelta e por- va ricordato che il test deve essere eseguito per via orale. La
ta solitamente al ripristino del ritmo sinusale senza rischiare un somministrazione e.v., infatti, di flecainide e propafenone, al
arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Nei casi nei quali momento dell’accesso in ospedale, non permette di predire i
questa aritmia si accompagni a bassa portata, naturalmente la risultati e soprattutto la sicurezza del trattamento “pill-in-the-
CVE esterna rimane la soluzione ideale. pocket” a domicilio166. Va anche ricordato che tale tratta-
mento può essere utilizzato soltanto in soggetti di età ≤75 an-
Trattamento della fibrillazione atriale in pazienti ni, senza o con lieve cardiopatia, con accessi tachiaritmici sin-
con tireotossicosi tomatici per palpitazione, ben tollerati emodinamicamente e
Nei pazienti con FA da tireotossicosi, l’aritmia tende general- non molto frequenti (mediamente ≤1 per mese). I pazienti de-
mente a recidivare fino a correzione della patologia tiroidea. È vono assumere il farmaco 5 min dopo l’inizio della tipica pal-
pertanto inutile tentare subito il ripristino del ritmo sinusale; se pitazione e rimanere a riposo (seduti o supini) fino all’interru-
la situazione emodinamica lo consente è preferibile limitarsi al zione della tachiaritmia o comunque per almeno 3-4h dopo
controllo della risposta ventricolare, usando preferenzialmente l’assunzione del farmaco. Il trattamento non è indicato qua-
i betabloccanti. Nel caso si optasse per la cardioversione far- lora sussistano controindicazioni ai farmaci della classe IC e
macologica è assolutamente controindicato l’impiego del- quando il paziente è già in profilassi cronica con farmaci an-
l’amiodarone. tiaritmici157.

Cardioversione farmacologica in pazienti in terapia Raccomandazioni per la cardioversione farmacologica


antiaritmica della fibrillazione atriale
Per i pazienti che presentano una recidiva di FA nonostante un Nella Tabella 6 vengono riportate le raccomandazioni per la
trattamento con farmaci antiaritmici e che, in base al giudizio conversione farmacologica a ritmo sinusale per pazienti con FA
clinico, possono avere un’indicazione per eseguire una cardio- di durata rispettivamente <48h o >48h o di durata non preci-
versione farmacologica, è d’uso relativamente comune sommi- sabile, suddivise in base all’assenza o alla presenza di sotto-
nistrare lo stesso farmaco per via e.v. In realtà non esistono da- stante importante cardiopatia. Nella Tabella 7 vengono riportati
ti in letteratura che definiscono l’efficacia e la sicurezza di tale i dosaggi e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici
approccio che quindi non viene preso in considerazione nelle utilizzati nella cardioversione della FA.
attuali linee guida. Esistono, invece, dati sull’utilità dell’ibutili-
de nel ripristinare il ritmo sinusale o nel favorire il successo del-
la CVE in pazienti che presentano recidive mentre sono in trat- CARDIOVERSIONE ELETTRICA
tamento cronico con flecainide e propafenone176.
Aspetti tecnici e procedurali
Pretrattamento con farmaci depressori La CVE, introdotta nella pratica clinica circa 40 anni fa187,188, ri-
della conduzione nel nodo atrioventricolare mane il metodo più efficace per l’interruzione della FA e del
In alcuni casi potrebbe essere utile, prima di procedere alla car- flutter atriale189. Essa consiste nell’applicazione transtoracica di
dioversione farmacologica con flecainide o propafenone, pre- corrente continua sincronizzata con l’attività elettrica del cuo-
trattare i pazienti con farmaci in grado di modulare la condu- re, in modo da evitare l’erogazione durante la fase vulnerabile
zione AV, onde prevenire gli episodi di conduzione AV 1:1 in del ciclo cardiaco (ripolarizzazione)190,191.
caso di trasformazione della FA in flutter. Non esistono, tutta- La CVE deve essere eseguita a paziente digiuno. Per l’ane-
via, studi che hanno dimostrato l’efficacia di questo tratta- stesia sono consigliabili anestetici a breve emivita (propofol, mi-
mento. dazolam), in modo da poter gestire il paziente elettivo in regi-
me di day-hospital192,193.
Necessità di terapia anticoagulante L’interruzione della FA mediante CVE dipende dalla quanti-
La cardioversione farmacologica si associa ad un rischio trom- tà di corrente che attraversa il miocardio atriale194,195. Questa, a
boembolico simile a quello della CVE e richiede pertanto una sua volta, dipende dalla capacitanza dei condensatori del defi-
profilassi mediante terapia anticoagulante (vedi oltre). La ne- brillatore196-198, dalla forma d’onda di defibrillazione199-208, dal-
cessità e le modalità di esecuzione di tale terapia dipendono la forma e dalla posizione delle placche di defibrillazione209-216,
dalle caratteristiche cliniche del paziente, dal tempo intercorso dall’interfaccia tra le placche e la cute209,212,217 e dall’impeden-
dall’inizio dell’aritmia e dal risultato di accertamenti diagnosti- za transtoracica205,218-220.
ci (es. eco transesofageo). Occorre, inoltre, ricordare che la Per la CVE della FA si dovrebbero utilizzare defibrillatori che
somministrazione di farmaci antiaritmici in pazienti in terapia generano una forma d’onda bifasica, che si sono dimostrati
con antagonisti orali della vitamina K può interferire con l’ef- nettamente più efficaci rispetto ai defibrillatori con onda mo-
fetto anticoagulante aumentando di conseguenza il rischio di nofasica, soprattutto nei pazienti con alta impedenza transto-
fenomeni emorragici o trombotici. racica (obesi o broncopneumopatici)199-209. Utilizzando la forma
d’onda bifasica l’energia richiesta è più bassa rispetto a quella
Trattamento “pill-in-the-pocket” utilizzata con i defibrillatori ad onda monofasica: un primo
al di fuori dell’ospedale shock a 75J è ragionevole per interrompere la FA di durata
Il trattamento consiste nell’autosomministrazione a domicilio <48h, mentre per la FA di durata superiore è conveniente par-
da parte dei pazienti, in caso di recidive sintomatiche di FA, di tire da un’energia di 100J per ridurre la probabilità di ricorrere
un carico orale di flecainide (200-300 mg) o di propafenone a shock ripetuti213-215. Se la FA è di lunga durata (>30 giorni)221,
(450-600 mg) in un’unica somministrazione. L’efficacia e la si- e nei pazienti con indice di massa corporea >25 kg/m2 può es-
curezza di tale terapia deve essere inizialmente testata in ospe- sere ragionevole utilizzare dall’inizio 200J208. L’utilizzo dello

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 7. Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici di sicura efficacia nella cardioversione della fibrillazione atriale.

Sostanza Via di Dosaggio Potenziali eventi avversi maggiori


somministrazione

Flecainide e.v. 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) Ipotensione, flutter atriale 1:1,
per os 200-300 mg singola dose scompenso cardiaco
Propafenone e.v. 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg) Ipotensione, flutter atriale 1:1,
per os 450-600 mg singola dose scompenso cardiaco
Ibutilide e.v. 1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0.5-1 mg Prolungamento QT, torsioni di punta
in 10 min se necessario
Amiodarone e.v. 5-7 mg/kg in 60 min, seguiti da 15 mg/kg in 24h Ipotensione, bradicardia,
per os carico con 600 mg/die per 2-3 settimane allungamento QT, flebiti (e.v.)
(o 10 mg/kg per 10 giorni) quindi 200 mg/die

Vernakalanta e.v. 3 mg/kg in 10 min; ripetere dopo 15 min 2 mg/kg Ipotensione, blocco atrioventricolare
in 10 min se necessario completo
a
finora valutato solo in trial clinici; recentemente approvato.

shock con forma d’onda bifasica è consigliabile anche nei pa- sa, e non priva di rischi. Inoltre, la probabilità di recidiva di FA
zienti pediatrici204 e nei pazienti con flutter atriale207. è risultata sovrapponibile a quella osservata dopo la CVE tradi-
L’impedenza transtoracica è più bassa utilizzando le tradi- zionale237,238. L’avvento della forma d’onda bifasica, aumen-
zionali placche metalliche associate a pasta conduttrice rispet- tando di molto l’efficacia della CVE transtoracica, ha determi-
to alle placche adesive monouso212,217; queste ultime, tuttavia, nato di fatto l’abbandono della CVE endocavitaria.
consentono il posizionamento in sede antero-posteriore (tra la Per ragioni simili anche la CVE transesofagea oggi ha indi-
regione infra-clavicolare destra e l’apice della scapola sinistra), cazioni estremamente limitate239.
che è risultata più efficace rispetto alla posizione antero-apica- In un caso clinico, l’utilizzo contemporaneo di 4 placche
le (tra il margine sternale destro e l’apice ventricolare sinistro) adesive ha permesso l’interruzione della FA in una paziente re-
nel convertire a ritmo sinusale i pazienti in FA (96 vs 78%)213-215. frattaria a multipli shock con forma d’onda bifasica a 200J240.
Nei pazienti molto sintomatici, un altro modo per aumen-
Efficacia assoluta e clinica tare il successo clinico è quello della ripetizione seriata della
L’efficacia della CVE della FA è riportata essere tra il 70% e il CVE, metodo che si è dimostrato in grado di mantenere a rit-
99%222-225. Questa ampia variabilità è determinata da diversi mo sinusale dopo 12 mesi sino al 55% dei pazienti241.
fattori, quali caratteristiche dei pazienti, forma d’onda utilizza-
ta per lo shock e definizione di successo. La cardioversione elettrica nei pazienti portatori
Le variabili cliniche che influenzano il risultato della CVE so- di dispositivi impiantabili
no: 1) presenza di cardiopatia225,226; 2) durata della La CVE nei pazienti portatori di pacemaker e defibrillatori im-
FA199,213,225,226; 3) dimensioni dell’atrio sinistro227; 4) proteina C- piantabili è sicura se vengono osservate alcune semplici pre-
reattiva ad alta sensibilità228,229; 5) presenza di sindrome delle cauzioni205.
apnee notturne229. Tuttavia, non sono identificabili variabili che Pacemaker e defibrillatori impiantabili sono costruiti in mo-
di per sé sono in grado di predire in modo assoluto l’insucces- do da resistere ad improvvise scariche elettriche esterne. Tutta-
so della CVE224. via, la programmazione del dispositivo potrebbe essere altera-
Sui vantaggi derivanti dall’utilizzo della forma d’onda bifa- ta dall’energia ricevuta. Il dispositivo deve essere interrogato
sica si è già discusso in precedenza. prima e dopo la CVE per verificarne il funzionamento. Nei pa-
Importante è la definizione di successo della CVE. L’ineffi- zienti totalmente dipendenti dal pacemaker è prudente au-
cacia tecnica della CVE è definita come l’impossibilità di otte- mentare al massimo l’uscita dell’impulso ventricolare prima del-
nere il ripristino del ritmo sinusale per almeno un battito. L’in- la CVE. Nei pazienti portatori di defibrillatore impiantabile de-
successo tecnico va distinto dall’insuccesso clinico nel quale, vono essere disattivate le terapie antitachicardiche.
dopo una CVE efficace, si assiste ad un’immediata (entro pochi L’elettricità condotta lungo l’elettrodo impiantato può cau-
minuti) o precoce (entro 15 giorni) recidiva della FA. L’ineffica- sare un danno miocardico localizzato che a sua volta può in-
cia tecnica e le recidive immediate si verificano in circa il 25% nalzare la soglia di stimolazione con conseguente perdita di cat-
dei pazienti sottoposti a CVE e le recidive precoci in un altro tura ventricolare. Per questo motivo: 1) le placche da defibril-
25%230,231. lazione devono essere posizionate il più possibile lontano dal
L’insuccesso tecnico della CVE transtoracica deriva dal fat- dispositivo; 2) l’asse ideale delle placche deve essere ortogona-
to che solo una minima quantità dell’energia erogata (4%) rag- le rispetto all’asse longitudinale degli elettrocateteri. Questo si-
giunge il miocardio232. Per questo motivo negli ultimi anni so- gnifica che, nei pazienti con il dispositivo posizionato in sede in-
no state proposte delle modalità alternative per aumentare la fra-clavicolare sinistra, la configurazione delle placche più sicu-
quantità di energia in grado di raggiungere il miocardio atria- ra è quella tra la regione infra-clavicolare destra e la regione
le: la CVE interna233 e la CVE transesofagea234. La CVE interna compresa tra le due scapole a livello della colonna vertebrale;
è stata la prima ad essere proposta, soprattutto in pazienti obe- al contrario, nei pazienti con il dispositivo posizionato in sede
si o con BPCO233,235,236. Si tratta di una tecnica invasiva, costo- infra-clavicolare destra la configurazione più sicura è quella tra

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 21


A RAVIELE ET AL

la regione compresa tra le due scapole a livello della colonna tare il successo tecnico e clinico della CVE è ancora dibattuto.
vertebrale e l’apice ventricolare sinistro. L’efficacia della procainamide e della chinidina è controver-
Va ricordato che nei pazienti portatori di defibrillatore im- sa80,256-258. La flecainide innalza la soglia di defibrillazione259; il
piantabile è consigliabile provare ad interrompere la FA ero- propafenone riduce le recidive precoci (entro 48h) riducendo la
gando uno shock endocavitario comandato dallo stesso dispo- complessità del trigger extrasistolico260. Il sotalolo abbassa la so-
sitivo prima di procedere alla CVE. glia di defibrillazione261 e riduce le recidive immediate262. L’amio-
darone ha effetti differenti dipendenti dalla via di somministra-
Rischi e complicanze della cardioversione elettrica zione. Il pretrattamento prolungato per via orale aumenta l’ef-
I rischi della CVE sono legati essenzialmente alla possibilità di ficacia tecnica della CVE e ne previene le recidive263, mentre la
sviluppare aritmie cardiache e al tromboembolismo. somministrazione acuta per via e.v. prima della CVE aumenta
Differenti aritmie possono manifestarsi dopo CVE, preva- l’incidenza di bradiaritmie255. L’ibutilide, somministrata per via
lentemente di tipo bradiaritmico242,243. Tachicardia o fibrillazio- e.v. subito prima della CVE alla dose di 1 mg, abbassa la soglia
ne ventricolare possono svilupparsi dopo lo shock in caso di di defibrillazione aumentando il successo tecnico della proce-
ipokaliemia o intossicazione digitalica, possono essere favorite dura, che raggiunge il 100% anche quando si utilizza una for-
dal pretrattamento con farmaci della classe IA, IC e III, e non di- ma d’onda monofasica264,265. L’uso routinario di questa strategia
pendono dalla quantità di energia erogata242,244,245. La presen- è limitata dai costi del farmaco, e soprattutto dal rischio di tor-
za di una FA a bassa risposta ventricolare in assenza di terapia sione di punta, che raggiunge il 3% nella popolazione genera-
dromotropa negativa, può sottendere la presenza di un distur- le, e sale nei pazienti con depressa funzione ventricolare sini-
bo di conduzione AV: in questi casi il paziente deve essere at- stra264. I dati riguardanti il pretrattamento per via orale con cal-
tentamente valutato prima della CVE al fine di evitare la com- cioantagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) sono
parsa di bradicardie clinicamente rilevanti242. ancora più discutibili: questi farmaci non aumentano l’efficacia
L’incidenza di eventi tromboembolici e le indicazioni alla te- tecnica della CVE e il loro ruolo nella prevenzione delle recidive
rapia anticoagulante nei pazienti con FA sono discusse nel pa- precoci è tutt’ora controverso230,266-272.
ragrafo successivo. In conclusione, il pretrattamento farmacologico per au-
Talora, al termine della CVE si può osservare un transitorio mentare il successo clinico della CVE deve essere individualiz-
sopraslivellamento del tratto ST, e i livelli ematici di creatinchi- zato per ciascun paziente. In particolare è consigliato nei pa-
nasi (CK) e CK-MB possono dimostrarsi elevati anche in assen- zienti già sottoposti a CVE, soprattutto quando la cardiover-
za di un evidente danno miocardico246,247. Il movimento degli sione è risultata clinicamente inefficace per recidive immediate
enzimi cardioselettivi è di minor entità utilizzando la forma o precoci.
d’onda bifasica248,249. Le raccomandazioni per la CVE della FA sono riportate nel-
la Tabella 8.
Prevenzione del tromboembolismo nei pazienti con
fibrillazione atriale sottoposti a cardioversione elettrica
Non esistono studi randomizzati che abbiano valutato l’effica- PROFILASSI DELLE RECIDIVE
cia della terapia anticoagulante nei pazienti sottoposti a CVE.
La profilassi delle recidive di FA include misure farmacologiche
Tuttavia, studi osservazionali e controllati hanno dimostrato che
e non farmacologiche. Le misure farmacologiche comprendo-
in assenza di terapia anticoagulante il rischio di eventi trombo-
no sia farmaci antiaritmici che farmaci non antiaritmici (cosid-
embolici durante CVE raggiunge il 7%250-252 e che, invece, l’uti-
detto trattamento upstream). Le misure non farmacologiche
lizzo di un trattamento anticoagulante efficace (INR compreso
sono, a loro volta, rappresentate da pacemaker/defibrillatore,
tra 2.0 e 3.0) per 3-4 settimane riduce questo rischio allo
ablazione transcatetere ed ablazione chirurgica. Consideriamo
0.5%253,254. È quindi buona pratica clinica iniziare almeno 3 set-
separatamente queste diverse possibilità terapeutiche.
timane prima della CVE un trattamento anticoagulante effica-
ce in tutti i pazienti con FA di durata >48h o non chiaramente
databile.
FARMACI ANTIARITMICI
Per ulteriori approfondimenti su questo tema si rimanda al
capitolo specifico sulla terapia antitrombotica della FA. I farmaci antiaritmici sono una terapia di prima scelta nel caso
si opti per una strategia di controllo del ritmo. In questo caso
Farmaci per aumentare il successo della cardioversione l’obiettivo principale del trattamento è quello di incrementare
elettrica la possibilità di mantenimento del ritmo sinusale dopo una car-
Nella pratica clinica è frequente la prassi di utilizzare i farmaci dioversione farmacologica o elettrica.
antiaritmici contestualmente alla CVE per aumentare l’effica- Molti studi clinici hanno dimostrato l’efficacia dei diversi far-
cia tecnica della procedura (riducendo l’energia richiesta per la maci antiaritmici (amiodarone, azimilide, chinidina, disopirami-
cardioversione) e per prevenire le recidive immediate e precoci de, flecainide, propafenone, sotalolo) contro nessun trattamen-
di FA. to, placebo o digitale273,274. Appare evidente dall’analisi di que-
A tale scopo, la somministrazione per via orale del farmaco sti studi che i farmaci antiaritmici sono in grado di aumentare la
selezionato dovrebbe iniziare con anticipo, a domicilio, per per- percentuale di persistenza del ritmo sinusale a distanza, ma no-
mettere il raggiungimento di un’adeguata concentrazione pla- nostante ciò recidive aritmiche ad 1 anno si osservano in circa il
smatica. Questa strategia, comunque, aumenta il rischio di com- 30-60% dei pazienti trattati. Inoltre, va tenuto presente che la
plicanze aritmiche durante la CVE242,243. Se i farmaci antiaritmi- decisione di iniziare una profilassi farmacologica deve essere
ci vengono somministrati per via e.v. subito prima della CVE è sempre attentamente valutata considerando anche i potenziali
prudente controllare il paziente per almeno 24-48h dopo la pro- effetti collaterali dei farmaci e il possibile incremento di morta-
cedura255. Tuttavia il ruolo dei farmaci antiaritmici nell’aumen- lità riportato in particolari sottogruppi di pazienti275,276.

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 8. Raccomandazioni per la cardioversione elettrica della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• FA di recente insorgenza (<48h), in alternativa alla cardioversione farmacologica I C


a
• FA con compromissione emodinamica, indipendentemente dalla durata dell’aritmia I C

• FA di durata >48h in paziente già in appropriata terapia anticoagulante orale I C


b
• FA di durata >48h, previa adeguata terapia anticoagulante orale per almeno 3 settimane I C

• FA in presenza di preeccitazione ventricolare IIa C

• FA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una cardioversione elettrica e l’altra III C
sono di breve durata, nonostante trattamento farmacologico antiaritmico adeguato

• FA in presenza di ipokaliemia ed intossicazione digitalica III C


a
se durata dell’aritmia non databile o >48h somministrare eparina frazionata e.v. o eparina a basso peso molecolare sottocute e contestualmen-
te iniziare terapia anticoagulante orale.
b
se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente la cardioversione elettrica, iniziare trattamento farmacologico antiaritmico.

In Italia, nella comune pratica clinica sono utilizzati preva- quenza ventricolare in caso di recidiva di FA. Prolunga l’inter-
lentemente farmaci di classe IC o di classe III. A questi ci riferi- vallo QT, in particolare nei pazienti con disfunzione sistolica o
remo nella presente sezione. Inoltre, faremo un cenno al ruolo grave cardiopatia, nei quali può indurre torsione di punta.
dei betabloccanti e della digitale e tratteremo del nuovo far-
maco antiaritmico, dronedarone. Amiodarone
L’amiodarone sembra essere il farmaco antiaritmico più effica-
Efficacia dei diversi farmaci antiaritmici ce. Si è rivelato infatti superiore, oltre che al placebo, alla chini-
Flecainide dina, al propafenone e al sotalolo181,273,274,295,296. La sua efficacia
La flecainide possiede, al pari di altri farmaci antiaritmici come nel prevenire le recidive sintomatiche di FA ad 1 anno è stata
la chinidina e la disopiramide, un effetto vagolitico277. In nu- del 70% sia nello studio CTAF296 che nello studio SAFE-T181. La
merosi studi ha dimostrato un’efficacia superiore al placebo potenzialità di induzione di effetti collaterali extracardiaci è un
(percentuali di successo del 31-61 vs 7-39%) e alla chinidina 278-282. severo fattore limitante, specialmente nell’utilizzo in cronico e
Nello studio CAST, la flecainide ha indotto un aumento del- può talora vanificare gli effetti favorevoli sul mantenimento del
la mortalità improvvisa nei pazienti con pregresso infarto mio- ritmo; per queste ragioni l’amiodarone viene considerato far-
cardico283. Per questa ragione e per i noti effetti inotropi e dro- maco di seconda scelta in molte situazioni cliniche297-299. L’uti-
motropi negativi, è controindicata nei pazienti con cardiopatia lizzo di un basso dosaggio (1-1.4 g/settimana) riduce notevol-
ischemica, con disfunzione ventricolare sinistra e con gravi tur- mente l’incidenza di tali effetti297. Non deprimendo la contratti-
be dell’eccitoconduzione. Costituisce, invece, un trattamento di lità miocardica e inducendo solo raramente effetti proaritmici
prima scelta nei soggetti senza o con lieve cardiopatia nei qua- rilevanti, viene reputato farmaco di prima scelta nei pazienti con
li non appare responsabile di significativi effetti proaritmici284. disfunzione sistolica, con scompenso cardiaco o comunque con
grave cardiopatia e in quelli con pregresso infarto miocardico.
Propafenone
Il propafenone ha un’efficacia superiore al placebo e simile a Betabloccanti e digitale
quella della disopiramide e del sotalolo, essendo efficace ad 1 I betabloccanti non sono considerati antiaritmici in senso stret-
anno nel 30-50% dei pazienti285-289. Come la flecainide, con la to e sono stati poco indagati nella prevenzione delle recidive di
quale ne condivide la classe farmacologica, è controindicato nei FA. In uno studio controllato con placebo300, il metoprololo al
pazienti con cardiopatia ischemica, con disfunzione ventricola- dosaggio di 200 mg/die ha ridotto di poco, anche se signifi-
re sinistra e con gravi turbe dell’eccitoconduzione. Il suo uso è cativamente, l’incidenza delle recidive di FA a 6 mesi (60 vs
di prima scelta nei soggetti non cardiopatici o con cardiopatia 49%), ma lo studio appare criticabile circa il metodo di verifi-
non significativa. ca dell’avvenuta ricorrenza (è possibile che il farmaco, effica-
ce nel controllo della frequenza cardiaca durante recidiva, ab-
Sotalolo bia solo ridotto gli accessi di FA sintomatica). La digitale non è
Il sotalolo possiede una doppia azione, antiaritmica di classe utile nella prevenzione della FA parossistica301.
III e betabloccante. La sua efficacia è superiore al placebo e si-
mile a quella della chinidina e del propafenone290-293. È ne- Dronedarone
cessario notare come, in uno studio su una casistica limitata Il dronedarone è un derivato non iodato dell’amiodarone che,
(47 pazienti), il sotalolo a bassa bose (160 mg/die) non si sia come il precursore, ha effetti su molteplici canali ionici e recet-
dimostrato superiore al betabloccante (atenololo 50 mg)294. Il tori302. La dose giornaliera utilizzata nella prevenzione delle re-
sotalolo ha indicazione nei pazienti con cardiopatia ischemi- cidive di FA è di 800 mg303 ed è stata testata in due trial ge-
ca nei quali ha un’efficacia simile a quella dell’amiodarone181, melli (EURIDIS e ADONIS) che hanno incluso complessivamen-
ma non è stato sufficientemente indagato nei pazienti con dis- te 1237 pazienti304. In questi trial, il dronedarone ha ridotto, ri-
funzione sistolica. Presenta il vantaggio di rallentare la fre- spetto al placebo, il tempo alla prima ricorrenza di FA del 25%

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 23


A RAVIELE ET AL

e la frequenza ventricolare media durante gli accessi aritmici. I dosaggi dei vari farmaci antiaritmici utilizzati per il man-
Quest’ultimo risultato è stato anche confermato in uno studio tenimento del ritmo sinusale ed i loro possibili effetti collatera-
successivo appositamente condotto in pazienti con FA perma- li sono riportati nella Tabella 9.
nente (ERATO)305. L’incidenza di effetti collaterali cardiaci o ex-
tracardiaci non è stata significativamente differente rispetto al Scelta e conduzione della terapia antiaritmica
placebo. farmacologica
In un altro studio randomizzato e controllato (ATHENA), re-
Raccomandazioni pratiche
lativo ad un’ampia casistica di 4628 pazienti con FA ed alme-
Le raccomandazioni pratiche per il mantenimento del ritmo si-
no un fattore di rischio tromboembolico, il dronedarone ha mo-
nusale con farmaci antiaritmici sono riassunte nella Tabella 10.
strato, rispetto al placebo, una riduzione significativa (del 24%)
Prima di iniziare un trattamento antiaritmico occorre sempre
del tasso di ospedalizzazione e mortalità cardiovascolare (end-
trattare al meglio la cardiopatia di base ed eventuali condizioni
point primario dello studio)306. Tra gli endpoint secondari, si è
morbose associate; pur in assenza di studi con tale endpoint, è
osservata una diminuzione statisticamente significativa della
altamente probabile che un approccio mirato in questo senso
mortalità aritmica ed un trend favorevole di diminuzione della
mortalità totale nel gruppo assegnato al farmaco. Infine, in possa contribuire a ridurre il rimodellamento atriale, elettrico e
un’analisi post-hoc dello stesso studio, il dronedarone è risul- strutturale e la possibilità di recidive di FA311. In rari casi gli ac-
tato associato ad una riduzione significativa (del 34%) del ri- cessi di FA sono in rapporto ad un trigger chiaramente indivi-
schio di ictus, un beneficio che si è manifestato nonostante la duabile, come un’affezione gastroenterica acuta, un pasto ab-
maggioranza dei pazienti (90%) fosse già in trattamento con bondante, un consumo eccessivo di caffè, un abuso d’alcool
terapia antitrombotica307. (holiday heart syndrome), un’ipopotassiemia, atteggiamenti
Recentemente sono stati pubblicati i risultati di un trial di ostili, attacchi di rabbia, ecc. In tali circostanze il primo consiglio
confronto diretto tra dronedarone e amiodarone (DIONYSOS). terapeutico è quello di evitare il trigger responsabile dell’acces-
In questo trial, il dronedarone è apparso meno efficace del- so tachiaritmico.
l’amiodarone nella prevenzione delle recidive aritmiche (effica- I dati di letteratura non sono in grado di suggerire quale com-
cia del 36.5 vs 58% a 7 mesi di follow-up), mostrando, però, portamento tenere dopo il primo accesso di FA, non essendovi
al tempo stesso, un miglior profilo di sicurezza e tollerabilità, studi prospettici che abbiano indagato il decorso della tachiarit-
con un’incidenza significativamente minore di eventi avversi, mia a partire dal primo episodio. L’esperienza clinica insegna che,
specialmente a livello tiroideo e neurologico, che hanno co- in alcuni pazienti, le recidive tachiaritmiche si osservano in tem-
stretto alla sospensione del farmaco (5.2 vs 11%)308. pi brevi; in altri, invece, tali recidive compaiono dopo anni o ad-
Infine, è da ricordare che nello studio ANDROMEDA, relati- dirittura il primo episodio può rimanere isolato. Un consiglio uti-
vo a pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco severo da re- le al riguardo potrebbe essere quello di iniziare la profilassi an-
cente instabilizzazione clinica, il dronedarone è risultato associa- tiaritmica farmacologica dopo il primo episodio di FA solo nei ca-
to ad un eccesso di mortalità rispetto al placebo309. Per tale mo- si in cui l’aritmia è associata ad una grave compromissione emo-
tivo il farmaco viene considerato controindicato nello scompen- dinamica e in quelli in cui il rischio di recidive con conseguente
so cardiaco di recente insorgenza o peggioramento, con frazio- rimodellamento atriale sfavorevole è considerato elevato311.
ne di eiezione ventricolare sinistra <35% e classe funzionale La modalità di utilizzo dei farmaci antiaritmici dipende pre-
NYHA III-IV. In base ad un’analisi post-hoc dello studio ATHENA valentemente dalla presentazione clinica della FA. Nei soggetti
sembra, comunque, che l’impiego del dronedarone non sia peri- con accessi rari di FA (1-2 per anno o meno), non associati a
coloso in pazienti con scompenso cardiaco stabile, frazione di eie- compromissione emodinamica e di durata molto breve (poche
zione ventricolare sinistra <40% e classe funzionale NYHA II-III310. ore), in genere non è indicato alcun trattamento antiaritmico.

Tabella 9. Dosaggi consigliati, efficacia nel mantenimento del ritmo sinusale ad 1 anno e potenziali effetti collaterali dei principali farmaci anti-
aritmici oggi utilizzati per la profilassi farmacologica delle recidive di fibrillazione atriale.

Farmaco Dosaggio Efficacia Potenziali effetti collaterali

Flecainide 100-300 mg/die 31-61% Vertigini, disturbi gastrointestinali, tachicardie ventricolari,


scompenso cardiaco
Propafenone 450-900 mg/die 30-50% Anoressia, senso di gonfiore gastrico, sapore amaro,
oppure vertigini, irrequietezza, tachicardie ventricolari,
650-850 mg/die in formulazione scompenso cardiaco
a rilascio ritardato
Sotalolo 160-320 mg/die 40% Bradicardia, astenia, broncospasmo, ipotensione, torsioni
di punta, scompenso cardiaco
Amiodarone 400 mg per i primi 30 giorni o 600 mg 70% Iper- o ipotiroidismo, fibrosi polmonare, neuropatie,
per i primi 20 giorni poi 200 mg/die tossicità epatica, fotosensibilità, microdepositi corneali,
oppure disturbi gastrointestinali, tremori, bradicardia, torsioni
10 mg/kg per 10 giorni e di punta (molto rare)
successivamente 200 mg/die
Dronedarone 400 mg 2 volte/die 36% Disturbi gastrointestinali, incremento della creatinina
plasmatica

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 10. Raccomandazioni pratiche per il mantenimento del ritmo si- Circa la sede dove iniziare la somministrazione dei farmaci
nusale con farmaci antiaritmici. antiaritmici, i dati della letteratura sono modesti e non per-
mettono di trarre conclusioni al riguardo. In linea di massima la
• Trattare al meglio la cardiopatia di fondo, qualora presente. somministrazione può essere iniziata al di fuori dell’ospedale. La
• Correggere un’eventuale causa reversibile (es. ipertiroidismo) o complicanza più temibile, quando si prende questa decisione,
consigliare al paziente di evitare, nei limiti del possibile, i trigger nei
è la comparsa di proaritmie ventricolari che si osservano preva-
rari casi in cui appaiono presenti (es. abuso di alcool o di cibo,
ecc.). lentemente nei primi giorni di trattamento312,313. Tuttavia, in un
• Dopo il primo episodio di FA non vanno generalmente sommini- sottostudio dell’AFFIRM è emerso che quando i farmaci anti-
strati farmaci antiaritmici, a meno che la tachiaritmia non abbia in- aritmici sono scelti sulla base delle caratteristiche cliniche del
dotto un deterioramento emodinamico o il paziente non sia con- paziente, l’incidenza di proaritmie ventricolari è estremamente
siderato ad alto rischio di recidive. bassa314. I soggetti più a rischio di proaritmia sono quelli di età
• In presenza di episodi rari di FA, che non compromettono la qua- molto avanzata oppure con episodi di scompenso cardiaco, con
lità di vita e di breve durata (poche ore), può non essere indicato QT lungo o con turbe dell’eccitoconduzione (bradicardia sinu-
alcun trattamento antiaritmico.
sale, intervallo PR prolungato, blocco di branca sinistra o bifa-
• Nei pazienti con episodi di FA frequenti e/o che compromettono
la qualità di vita è generalmente indicato un trattamento profilat- scicolare)312,315. In questi soggetti appare opportuno iniziare il
tico antiaritmico. Per la scelta e la posologia del farmaco occorre trattamento in ospedale. Altri fattori che possono predisporre
valutare attentamente le condizioni cliniche del paziente e il peso all’insorgenza di proaritmie ventricolari sono la disfunzione ven-
corporeo. tricolare sinistra, la marcata ipertrofia ventricolare, l’ipokalie-
• La recidiva di FA non rappresenta di per sé motivo per la sostitu- mia, l’insufficienza renale; in presenza di tali fattori occorre va-
zione del farmaco antiaritmico; occorre valutare se tale farmaco ha lutare caso per caso dove iniziare il trattamento315.
indotto una diminuzione più o meno consistente delle recidive
stesse ed eventualmente bisogna prendere in considerazione un In caso di recidive tachiaritmiche la scelta del farmaco deve
aumento della posologia. essere il più possibile individualizzata in base alle caratteristi-
• Un trattamento antiaritmico può essere iniziato al di fuori del- che cliniche del paziente (Figura 1, Tabella 11). Vediamo qui di
l’ospedale, salvo condizioni in cui sia necessario un attento moni- seguito le varie possibilità.
toraggio per il rischio di gravi proaritmie o effetti collaterali.
Scelta del farmaco antiaritmico nelle varie
FA, fibrillazione atriale.
situazioni cliniche
Assenza di cardiopatia o cardiopatia lieve
I farmaci di prima scelta sono il dronedarone, la flecainide, il pro-
Quando gli accessi sono più frequenti e prolungati ma la loro
pafenone e il sotalolo, il primo e l’ultimo, in particolare, quando
incidenza non è eccessivamente elevata (<1/mese), e quando
gli accessi tachiaritmici si accompagnano ad elevata frequenza
gli stessi si manifestano in soggetti non cardiopatici o con car-
ventricolare305. L’utilizzo dell’amiodarone appare discutibile in
diopatia lieve e non creano compromissione emodinamica, il
questo contesto e non è indicato nei pazienti più giovani.
trattamento “pill-in-the-pocket” è ritenuto una buona opzione
terapeutica per evitare il ricorso alla struttura di Pronto Soccor- Cardiopatia ipertensiva
so. In caso, infine, di accessi molto frequenti (>1/mese) e/o mal I farmaci di prima scelta sono il dronedarone, la flecainide, il
tollerati emodinamicamente, la profilassi con farmaci antiarit- propafenone e il sotalolo, in caso di ipertrofia lieve-moderata,
mici rappresenta, indubbiamente, il trattamento da utilizzare e il dronedarone e l’amiodarone in caso di ipertrofia marcata
in prima istanza. La profilassi non è indicata quando la FA è se- (parete posteriore ≥1.5 cm). In questo secondo caso, la flecai-
condaria ad un fattore precipitante che può essere corretto. nide, il propafenone e il sotalolo sono controindicati per il ri-
Data l’efficacia limitata di tutti i farmaci antiaritmici oggi di- schio di proaritmie che il loro uso comporta.
sponibili, appare ovvio che una recidiva di FA non rappresenta
di per sé motivo per sostituire una terapia antiaritmica; occor- Cardiopatia ischemica
re valutare non una singola recidiva ma una diminuzione più o I betabloccanti, se non controindicati, devono essere sempre
meno consistente del numero totale delle recidive stesse. somministrati, ma non sono particolarmente efficaci nella pre-

Tabella 11. Farmaci di prima scelta per la profilassi farmacologica della fibrillazione atriale ricorrente in base alle caratteristiche cliniche del paziente.

Patologia di base Farmaco di prima scelta

Pazienti senza cardiopatia, con lieve cardiopatia o con ipertensione arteriosa Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo
senza importante ipertrofia ventricolare sinistra
Pazienti con importante ipertrofia ventricolare sinistra Dronedarone, amiodarone
Pazienti con cardiopatia ischemica Dronedarone, sotalolo, amiodarone
Pazienti con scompenso cardiaco lieve/moderato (classe NYHA I/II) Dronedarone, amiodarone
e/o frazione di eiezione <40% senza recente instabilizzazione emodinamica
Pazienti con scompenso cardiaco severo (classe NYHA III/IV) Amiodarone
e/o recente instabilizzazione emodinamica
Pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White (in caso di rifiuto Flecainide, propafenone
o di fallimento dell’ablazione)

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 25


A RAVIELE ET AL

venzione delle recidive di FA300. I farmaci di prima scelta sono, il Tabella 12. Raccomandazioni per la profilassi farmacologica antiarit-
dronedarone, il sotalolo e l’amiodarone. Nei pazienti con dis- mica della fibrillazione atriale.
funzione sistolica severa, comunque, l’unico farmaco utilizzabi-
Classe di Livello di
le con tranquillità è l’amiodarone.
raccomandazione evidenza

Scompenso cardiaco Pazienti senza cardiopatia o con


In questa situazione, in cui molti farmaci antiaritmici sono con- lieve cardiopatia o con ipertensione
troindicati perché possono indurre un peggioramento della fun- arteriosa senza importante IVS
Dronedarone I A
zione di pompa e/o gravi proaritmie ventricolari, il farmaco di Propafenone I A
prima scelta è l’amiodarone. Il dronedarone è controindicato in Flecainide I A
caso di scompenso cardiaco avanzato (classe funzionale NYHA Sotalolo I A
III-IV)309. Amiodarone IIa A
Chinidina IIa A
Disopiramide IIb B
Sindrome di Wolff-Parkinson-White Betabloccanti IIb B
In caso di sindrome di Wolff-Parkinson-White con episodi di FA
Pazienti con ipertensione arteriosa
il trattamento di prima scelta è rappresentato dall’ablazione e importante IVS
transcatetere. Nei rari casi in cui tale procedura fallisca oppure Dronedarone IIa A
sia rifiutata dal paziente si può ricorrere alla flecainide o al pro- Amiodarone IIa A
pafenone che rallentano la velocità di conduzione e prolunga- Betabloccanti IIb B
no il periodo refrattario nella via anomala. In questi pazienti so- Pazienti con cardiopatia ischemica
no decisamente controindicati i farmaci che rallentano soltan- Dronedarone IIa A
to la conduzione nel nodo AV quali i calcioantagonisti, la digi- Sotalolo IIa B
Amiodarone IIa B
tale, i betabloccanti ed anche l’amiodarone e il dronedarone, in Betabloccanti IIb C
quanto facilitano la conduzione dagli atri ai ventricoli attraver-
so il bypass, con conseguente marcato aumento della fre- Pazienti con con scompenso cardiaco
classe NYHA I/II e/o FEVS <40%
quenza cardiaca in corso di FA. e/o senza recente instabilizzazione
L’indicazione ai vari farmaci antiaritmici nelle diverse situa- emodinamica
zioni cliniche è riportata nella Tabella 12. Dronedarone IIa C
Sull’utilizzo dei farmaci antiaritmici in associazione non esi- Amiodarone IIa A
Betabloccanti IIa C
stono dati consistenti in letteratura e pertanto le associazioni di
tali farmaci non possono rappresentare un’indicazione corrente. Pazienti con scompenso cardiaco
classe NYHA III/IV e/o recente
instabilizzazione emodinamica
Problematiche particolari Amiodarone IIa A
L’impiego di farmaci antiaritmici richiede particolare attenzione e Betabloccanti IIa C
competenza in determinate condizioni qui di seguito elencate.
FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IVS, ipertrofia ventrico-
lare sinistra.
Post-intervento cardiochirurgico NB: sono stati inseriti sia i farmaci di comune impiego che quelli di im-
L’incidenza di FA dopo intervento cardiochirurgico appare piut- piego più raro o non facilmente reperibili in Italia.
tosto elevata, variando nella maggior parte degli studi fra il
20% e il 40%316. Tra i principali fattori predisponenti dell’arit-
mia vanno menzionati l’età avanzata, una storia di FA ricorren-
te, un intervento per valvulopatia, l’ingrandimento atriale sini- Infarto miocardico acuto
stro, il cuore polmonare cronico e il mancato uso di betabloc- In era trombolitica l’incidenza della FA in corso di infarto mio-
canti317-321. Questi ultimi farmaci, pertanto, debbono sempre cardico acuto è di circa il 10% e circa la metà dei pazienti ha una
essere somministrati prima e dopo l’intervento cardiochirurgi- storia di FA prima dell’evento acuto53,54,325,326. In un quarto dei
co al fine di ridurre l’incidenza della FA. Altri farmaci che si so- pazienti la FA è presente all’ingresso in ospedale; nei rimanenti
no dimostrati efficaci a questo scopo sono il sotalolo e l’amio- compare durante il ricovero327. I fattori associati alla comparsa
darone, iniziati prima dell’intervento. dell’aritmia sono un’età più avanzata, una frazione di eiezione
La FA post-intervento cardiochirurgico compare per lo più ventricolare sinistra più bassa, una classe Killip più alta, prece-
nei primi giorni dopo l’intervento, soprattutto entro il secon- denti episodi infartuali, diabete mellito e storia di ipertensione
do, e spesso si risolve spontaneamente. L’incidenza di recidi- arteriosa325,327-329. Circa l’incidenza di ictus i dati sono contra-
ve di FA dopo la dimissione è stata scarsamente indagata. I stanti: in alcuni studi tale incidenza è risultata più elevata nei
pochi dati disponibili al riguardo suggeriscono che le recidive pazienti con FA rispetto a quelli in ritmo sinusale327, mentre in al-
sono piuttosto frequenti nel primo mese dopo l’intervento tri non è emersa una differenza significativa329. La durata del ri-
(12-34%) e diventano poi rare essendo state osservate nei me- covero è più prolungata nei pazienti con FA327. Inoltre, la FA rap-
si successivi soltanto nel 2-5% dei pazienti322-324. Pur in as- presenta un predittore indipendente di mortalità sia ospedalie-
senza di trial sul trattamento post-dimissione delle recidive, ra che a lungo termine325,327-329, e ciò sembra vero anche nei pa-
appare ragionevole somministrare un farmaco antiaritmico ai zienti con infarto non Q e con angina instabile330. L’angioplasti-
pazienti con storia di FA ricorrente pre-intervento, mentre in ca primaria non modifica il significato prognostico della FA in
quelli senza tale storia appare indicato un trattamento limita- corso di infarto331. Il trattamento della FA associata all’infarto
to ad un paio di mesi, a meno che in tale periodo non com- miocardico è stato pochissimo indagato. Se la tachiaritmia è per-
paiono recidive. manente ci si limita a rallentare la frequenza cardiaca; se invece

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è di recente insorgenza il farmaco più indicato appare l’amio- FA. Il blocco del sistema renina-angiotensina ha, pertanto, i pre-
darone e.v. È opportuno dimettere il paziente in ritmo sinusale. supposti per impedire la comparsa e la progressione della FA.
Non è mai stata indagata l’incidenza delle recidive di FA nei pa- Alcuni studi sperimentali, in realtà, hanno comprovato che
zienti che accusano tale tachiaritmia in corso di infarto miocar- sia gli ACE-inibitori347 che gli ARB348-350 sono in grado di preve-
dico acuto. Appare ragionevole non prescrivere alcun farmaco nire il rimodellamento, elettrico e meccanico, che si osserva nel-
antiaritmico alla dimissione nei pazienti senza storia di FA prima la FA.
dell’evento acuto; si può iniziare eventualmente tale tratta- In clinica, le sottoanalisi di alcuni grandi trial randomizzati
mento se compaiono recidive dopo la dimissione. e controllati eseguiti con ACE-inibitori o con ARB in vari conte-
sti clinici (TRACE351, con trandolapril, nei pazienti con cardio-
Gravidanza patia post-infartuale; SOLVD352, con enalapril, in pazienti con
La FA rappresenta un’evenienza rara in corso di gravidanza e si scompenso cronico; LIFE353, con losartan, in pazienti con iper-
osserva quasi esclusivamente in soggetti con valvulopatia mi- tensione e ipertrofia ventricolare sinistra; Val-HeFT354, con val-
tralica, con cardiopatia congenita o con ipertiroidismo332-335. sartan, in pazienti con scompenso cardiaco) hanno mostrato
Qualora la tachiaritmia presenti una frequenza cardiaca molto una riduzione statisticamente significativa degli episodi di FA di
elevata, può avere conseguenze emodinamiche rilevanti sia per prima insorgenza nei pazienti randomizzati al trattamento at-
la madre che per il feto. La frequenza cardiaca può essere con- tivo. Questi dati sembrano avvalorare il ruolo di ACE-inibitori e
trollata con i betabloccanti, la digitale o i calcioantagonisti336- ARB nella prevenzione primaria della FA.
338
. I farmaci antiaritmici attraversano la barriera placentare e Per quanto riguarda la prevenzione secondaria della FA (pre-
dovrebbero essere pertanto evitati. In alcuni piccoli studi sono venzione delle ricorrenze in pazienti con precedenti episodi del-
stati utilizzati con successo per la cardioversione a ritmo sinu- l’aritmia) vi sono alcuni studi prospettici di piccole dimensioni
sale la chinidina, la flecainide, il sotalolo o l’amiodarone333-343, nei quali l’associazione di ACE-inibitori o ARB al trattamento
ma non è possibile trarre conclusioni certe sul loro utilizzo. In antiaritmico con amiodarone ha determinato una riduzione sta-
caso di marcata compromissione emodinamica si può ricorrere tisticamente significativa delle recidive aritmiche355-358. Il dato,
al DC-shock che non comporta un rischio di compromissione però, non è stato confermato in altri studi con ARB in assenza
fetale344; se non è presente compromissione emodinamica ap- dell’amiodarone359. Recentemente sono stati pubblicati i risul-
pare opportuno limitarsi a controllare la frequenza cardiaca e tati del GISSI-AF, il primo grande trial prospettico, randomizza-
demandare la cardioversione a dopo il parto. to contro placebo, sull’impiego di un ARB (valsartan) nella pre-
venzione secondaria della FA360,361. Lo studio, che ha arruolato
1442 pazienti, non ha evidenziato alcuna efficacia del valsartan
TRATTAMENTO UPSTREAM CON FARMACI nel ridurre il numero delle recidive aritmiche in un follow-up di
NON ANTIARITMICI 12 mesi. Nel gruppo valsartan, il 51.4% dei pazienti presenta-
va almeno una recidiva di FA vs il 52.1% del gruppo placebo.
Negli ultimi anni, alla luce dei risultati non entusiasmanti dei Per quanto riguarda la presenza di più di una recidiva di FA,
farmaci antiaritmici classici, altri farmaci non propriamente an- queste erano documentate nel 26.9% del gruppo valsartan vs
tiaritmici sono stati presi in considerazione per il trattamento il 27.9% del gruppo placebo. Neppure le sottoanalisi già pre-
della FA, con l’intento di correggere il substrato alla base del- viste nei gruppi con associato amiodarone o ACE-inibitore, mo-
l’aritmia e di prevenirne così l’iniziale manifestarsi e le recidive. stravano un’efficacia del valsartan nella prevenzione delle reci-
È questo il cosiddetto trattamento upstream o “a monte” del- dive di FA.
la FA. Tale trattamento include farmaci quali gli inibitori del- In base ai risultati su riportati e a quelli di una recente me-
l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), i bloccanti dei tanalisi362, sembra che ACE-inibitori e ARB (come prevedibile)
recettori dell’angiotensina II (ARB), le statine e gli n-3 acidi gras- possano modificare la cardiopatia di fondo e ridurre, in questo
si polinsaturi (PUFA). modo, l’incidenza di episodi di FA di nuova insorgenza (pre-
È noto (vedi capitolo dell’eziopatogenesi) che la FA determi- venzione primaria). Oggigiorno il loro uso, invece, appare po-
na di per sé delle modificazioni elettriche13,14 e strutturali degli co giustificato nella prevenzione secondaria delle recidive di FA
atri13,14,345,346 rappresentate essenzialmente da un accorciamento (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza A), almeno al
del potenziale d’azione, ingrandimento atriale e fibrosi (cosid- di fuori di quelle che sono le altre indicazioni all’impiego di que-
detto rimodellamento), che rendono, poi, più problematico il ri- sti farmaci.
pristino del ritmo sinusale e il suo successivo mantenimento.
Il trattamento upstream ha lo scopo di contrastare e/o ri- Statine
tardare questo processo di rimodellamento agendo a diversi li- Le statine, oltre a ridurre la colesterolemia, hanno alcuni effet-
velli e con differenti meccanismi, quali blocco del sistema reni- ti pleiotropici che possono agire favorevolmente sul substrato
na-angiotensina, effetto antinfiammatorio, riduzione dello della FA e sul rimodellamento atriale, quali un’azione antin-
stress ossidativo, ecc. fiammatoria e antiossidante363. Inoltre, aumentando la sintesi
del nitrossido a livello endoteliale possono svolgere un effetto
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina protettivo sulla matrice extracellulare.
e bloccanti dei recettori dell’angiotensina II In effetti, in alcuni studi sperimentali, le statine hanno di-
È accertato che lo stiramento atriale e l’infiammazione au- mostrato di ridurre, a livello atriale, i processi infiammatori e la
mentano il livello di angiotensina II nel cuore e che l’angioten- formazione di tessuto fibroso, di prevenire l’accorciamento dei
sina II, a sua volta, determina sovraccarico di calcio e fibrosi periodi refrattari e il rallentamento della conduzione e di ridur-
atriale, due condizioni essenziali per i cambiamenti elettrofisio- re la durata degli accessi di FA rispetto ai controlli364,365.
logici (accorciamento della refrattarietà e rallentamento della In clinica, esistono alcuni studi retrospettivi e prospettici sul-
conduzione) che favoriscono l’innesco e il mantenimento della l’efficacia clinica delle statine nella prevenzione primaria e se-

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condaria della FA366-369. I dati sono contrastanti e ottenuti pre- RUOLO DI PACEMAKER/
valentemente dagli studi retrospettivi mentre gli studi prospet- DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI
tici sono di piccole dimensioni. Dati discordanti sono osservabili Pacemaker
anche nelle metanalisi. Ad esempio, la metanalisi di Fauchier È noto che la FA è spesso associata a disfunzione del nodo del
et al.370 riporta una riduzione significativa del rischio di FA nei seno o a blocco AV. In questi casi, l’indicazione all’elettrosti-
pazienti trattati con statine (p=0.02), in particolare nella pre- molazione definitiva è dettata dalla presenza della bradiaritmia
venzione secondaria e dopo cardiochirurgia, ma questo dato (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A)383. Al di fuo-
non è stato, poi, confermato in altre metanalisi e nei successi- ri di questo contesto non esistono, al momento attuale, dati
vi studi371-373. sufficienti in letteratura che giustificano l’impianto di pacema-
Al pari, quindi, degli ACE-inibitori e ARB, le statine posso- ker con il solo obiettivo di prevenire o trattare la FA.
no modificare la cardiopatia di base e ridurre l’incidenza di epi- Quando si decide per l’elettrostimolazione definitiva in pa-
sodi di FA di nuova insorgenza, ma al momento non sembra- zienti con FA, è necessario considerare alcuni punti fondamen-
no esservi dati sufficienti per raccomandare il loro impiego nel- tali, quali la modalità di stimolazione, l’utilizzo degli algoritmi di
la prevenzione secondaria della FA (raccomandazione di classe pacing per la profilassi e l’interruzione dell’aritmia e l’eventua-
IIb, livello di evidenza B). le scelta di siti non convenzionali di stimolazione atriale. In que-
sta sezione esamineremo questi vari aspetti.
Acidi grassi omega-3
Come le statine, gli n-3 PUFA hanno un’azione antinfiamma- Modalità di stimolazione
toria e antiossidante e migliorano la funzionalità endoteliale363. Gli effetti della modalità di stimolazione sull’incidenza della FA
In realtà, in studi sperimentali, gli n-3 PUFA hanno dimo- ed altri outcome clinici sono stati oggetto, nel corso degli an-
strato di ridurre la formazione di collagene a livello atriale, la ni, di numerosi studi, in particolare nei pazienti che hanno im-
vulnerabilità atriale e la durata degli episodi di FA374-376. piantato un pacemaker per malattia del nodo del seno o bloc-
Esistono ormai numerosi dati sull’efficacia degli acidi gras- co AV.
si omega-3 nelle aritmie ventricolari. I dati, invece, per quanto Gli studi iniziali osservazionali, non randomizzati e non con-
riguarda le aritmie atriali sono limitati. Lo studio più ampio, di trollati hanno suggerito che il pacing ventricolare è associato ad
tipo osservazionale riguardante 4815 soggetti di età >65 anni un rischio elevato di FA, se paragonato al pacing atriale o bica-
seguiti in un follow-up di 12 anni377, ha evidenziato una ridu- merale384,385. Questi studi hanno stimolato una serie di altri stu-
zione del 28-31% dell’incidenza di FA fra i soggetti con rego- di successivi, randomizzati e controllati di confronto tra stimo-
lare assunzione di pesce nella dieta. Questi dati, tuttavia, non lazione atriale o bicamerale e stimolazione ventricolare386-395.
sono stati confermati in due studi successivi378,379. Una metanalisi di questi studi396, relativa ad oltre 7000 pazien-
In un altro trial randomizzato di Calò et al.380, relativo a 160 ti seguiti per circa 5 anni di follow-up, ha confermato che il pa-
pazienti, si è visto come la somministrazione di n-3 PUFA, du- cing atriale o bicamerale è superiore al pacing ventricolare. I
rante ospedalizzazione per chirurgia coronarica, sia in grado di pazienti assegnati a pacing atriale o bicamerale, infatti, hanno
ridurre l’incidenza postoperatoria di FA del 54.4%. Anche qui, mostrato una riduzione significativa del 20% dell’incidenza di
però, il risultato non è stato confermato in uno studio poste- FA (p=0.00003) e una riduzione borderline del 19% dell’inci-
riore381. denza di ictus (p=0.035). Non sono state osservate, invece, dif-
Infine, un recente trial randomizzato, eseguito dopo car- ferenze significative per quanto riguarda lo scompenso cardia-
dioversione, non ha mostrato alcuna efficacia degli n-3 PUFA co e la mortalità totale.
nella prevenzione delle recidive di FA durante il successivo fol- Nell’ambito del pacing “fisiologico” la stimolazione atriale
low-up di 1 anno382. sembra, poi, dare dei risultati migliori della stimolazione bica-
Pertanto, alla luce di questi risultati, al momento non vi so- merale. Ad esempio, nel registro svedese, la stimolazione atria-
no dati sufficienti per proporre la terapia con n-3 PUFA nella le è risultata associata ad una riduzione significativa del 30%
prevenzione secondaria della FA (raccomandazione di classe IIb, del rischio di sviluppare FA di prima insorgenza dopo l’impian-
livello di evidenza B), al di fuori di quelle che sono le indicazio- to del pacemaker e ad una riduzione borderline del 12% del ri-
ni convenzionali all’uso di questi farmaci. schio di mortalità per qualsiasi causa397. Lo stesso era stato os-
Le raccomandazioni per la profilassi farmacologica non an- servato da Kristensen et al.398 che avevano riportato, in uno stu-
tiaritmica delle recidive di FA sono riassunte nella Tabella 13. dio randomizzato, una riduzione significativa dell’incidenza di
FA nel gruppo assegnato a stimolazione atriale rispetto al grup-
po assegnato a stimolazione bicamerale (7.4 vs 17.5-23.3%).
Tabella 13. Raccomandazioni per la profilassi farmacologica non anti- L’inferiorità della stimolazione bicamerale rispetto a quella
aritmica delle recidive di fibrillazione atriale. atriale si spiega probabilmente con l’azione dannosa della sti-
molazione dall’apice del ventricolo destro che crea un asincro-
Classe di Livello di
nismo di attivazione e contrazione dei ventricoli, simile a quel-
raccomandazione evidenza
lo che si osserva nel blocco di branca sinistra, con ripercussioni
Inibitori dell’enzima di conversione IIb B negative non solo di tipo meccanico ed emodinamico399,400 ma
dell’angiotensina anche di tipo aritmico. Una conferma indiretta di questa ipote-
Bloccanti dei recettori IIb A si ci viene offerta da un’importante analisi post-hoc dello stu-
dell’angiotensina II dio MOST401 che ha mostrato come, nei pazienti con pacema-
Statine IIb B ker DDDR, la percentuale di tempo in cui il ventricolo destro
viene stimolato correla con un maggior rischio di FA e scom-
Omega-3 IIb B
penso cardiaco. In particolare, ad un aumento del 10% della

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percentuale di tempo di stimolazione corrisponde un aumento Mancando a tutt’oggi la prova definitiva del beneficio cli-
del 10% del rischio di FA. nico degli algoritmi di prevenzione della FA, il loro utilizzo va ri-
Per evitare gli effetti negativi della stimolazione ventricola- servato solo ad alcuni casi ben selezionati in cui, in base alle
re destra, in pazienti portatori di pacemaker bicamerale, sono caratteristiche di innesco dell’aritmia (ad esempio ciclo lun-
stati sviluppati nuovi algoritmi che hanno lo scopo di promuo- go–ciclo breve), si può prevedere un possibile vantaggio dal lo-
vere la naturale conduzione attraverso il nodo AV e protegge- ro impiego415,422,423.
re, al tempo stesso, i pazienti dalla comparsa di blocco AV in-
termittente o stabile (rischio dell’1.1-1.7% per anno)402,403. Al Terapie di pacing antitachicardico
riguardo, lo studio SAVE PACe404 ha dimostrato che l’algoritmo Le terapie antitachicardiche per le aritmie atriali consistono in
managed ventricular pacing, disegnato per stimolare i pazien- protocolli programmabili di burst (stimolazione atriale a fre-
ti in AAI(R), è apparso superiore alla tradizionale stimolazione quenza superiore a quella della tachicardia seguita da 2 impul-
DDD(R) nella prevenzione della FA persistente, essendo asso- si prematuri), ramp (treni di impulsi atriali a frequenza progres-
ciato ad una riduzione del 40% del rischio relativo di sviluppa- sivamente crescente) e di high-frequency burst 50 Hz (raffiche
re FA di durata maggiore di 7 giorni. di stimoli atriali ad altissima frequenza della durata di 1-3 s).
Tali protocolli di stimolazione sono efficaci nel terminare le ta-
Algoritmi di stimolazione atriale per la prevenzione chicardie o flutter atriali424,425 ma non interrompono la FA426. Il
o interruzione della fibrillazione atriale razionale, pertanto, di un loro utilizzo in pazienti con tale arit-
Lo sviluppo tecnologico nel settore degli elettrostimolatori car- mia risiede nell’osservazione che molti episodi di FA sono pre-
diaci ha reso disponibili, negli ultimi anni, dei sistemi sofisticati ceduti oppure si trasformano in tachicardie/flutter atriali427-429.
di riconoscimento, di prevenzione e di trattamento delle ta- In genere, i protocolli di stimolazione atriale rapida che hanno
maggiore efficacia sono quelli che rilasciano terapie di pacing
chiaritmie atriali405. Si tratta di sistemi che permettono di otte-
antitachicardico ad una frequenza leggermente superiore a
nere precise informazioni sulla frequenza, la durata e il burden
quella dell’aritmia o che prevedono extrastimoli prematuri alla
della FA, di prevenire con particolari algoritmi di stimolazione la
fine di ciascun treno di impulsi425.
FA, e di arrestare in acuto l’aritmia con terapie di pacing antita-
Le terapie di pacing antitachicardico sono state studiate in
chicardico. Nonostante la sicurezza di questi sistemi ed i limita-
numerosi trial e su ampie popolazioni di pazienti, dimostrando
ti costi aggiuntivi rispetto ad un pacemaker bicamerale classico,
un’eccellente sicurezza, considerato che non sono stati segna-
le evidenze che sostengono il loro utilizzo sono limitate. In par-
lati effetti proaritmici430. L’efficacia di interruzione degli episo-
ticolare, rimane controversa l’effettiva possibilità di interruzio-
di di tachiaritmie atriali riportata in letteratura è compresa tra
ne della FA con terapie di pacing antitachicardico406-410.
35% e 70%406,419,431-433. L’efficacia è maggiore se le terapie di
pacing antitachicardico vengono erogate più precocemente o
Algoritmi di prevenzione su aritmie atriali lente e regolari434. Nonostante questi buoni ri-
Gli algoritmi di prevenzione sono stati ideati per sfruttare al sultati in acuto, il pacing antitachicardico non si è dimostrato
massimo i potenziali benefici antiaritmici della stimolazione associato, negli studi controllati, a chiari benefici clinici a di-
atriale. In base al loro meccanismo d’azione possono essere co- stanza, in particolare per quanto riguarda la riduzione della fre-
sì classificati: 1) algoritmi che determinano soppressione over- quenza e del burden della FA nel follow-up. Una possibile spie-
drive dinamica del ritmo sinusale; 2) algoritmi attivati dalla pre- gazione al riguardo421 è che, data la grande variabilità nel tem-
senza di extrasistolia atriale al fine di evitare il fenomeno ciclo po delle recidive di FA, il numero dei pazienti arruolati negli stu-
lungo–ciclo breve; 3) algoritmi che inducono una stimolazione di controllati è stato probabilmente inadeguato a dimostrare
temporanea ad alta frequenza dopo l’interruzione di una ta- l’impatto clinico della stimolazione atriale rapida.
chiaritmia; 4) algoritmi che eliminano una brusca caduta della Alla luce dei dati riferiti, oggigiorno, l’impianto di un pace-
frequenza cardiaca alla fine di un esercizio. maker capace di rilasciare terapie di pacing antitachicardico può
L’utilizzo clinico di tali algoritmi è stato preceduto ed ac- essere raccomandato in pazienti candidati alla stimolazione de-
compagnato da numerosi studi che hanno dimostrato un’otti- finitiva e con forme lente e regolari di aritmia atriale, mentre
ma affidabilità tecnica, una buona tolleranza soggettiva dei pa- non è giustificato in assenza di indicazione mediata dalla bra-
zienti e assenza di effetti proaritmici. Comunque, la capacità diaritmia435.
degli algoritmi di prevenzione di ridurre le recidive di FA e for-
nire un reale beneficio clinico rimane ancora da dimostrare poi- Siti non convenzionali di stimolazione atriale
ché alcuni studi hanno dato risultati positivi407,411-418 e altri neu- L’esigenza di prevenire la comparsa e/o le recidive di FA e l’evo-
tri406,419,420. Le ragioni di tale discordanza sono da attribuire, ve- luzione verso la forma permanente ha anche stimolato la ri-
rosimilmente, ad un’inappropriata selezione dei pazienti415 e ad cerca di sedi non convenzionali di stimolazione atriale.
un’inadeguata dimensione del campione studiato nei trial clinici Daubert et al.436,437 per primi, nel 1995, hanno proposto
controllati. In effetti, Botto et al.421 hanno dimostrato che, in una nuova modalità di pacing, la stimolazione multisito, che
pazienti con malattia del nodo del seno e FA, il burden delle consiste in una stimolazione simultanea di entrambi gli atri (sti-
aritmie atriali è caratterizzato da un’ampia variabilità intrapa- molazione biatriale) con un catetere in seno coronarico, medio
ziente e che più del 50% dei soggetti va incontro ad una flut- o distale, ed uno in auricola destra. La stimolazione atriale mul-
tuazione di tale burden >50% in due consecutivi periodi di os- tisito si propone di migliorare la sequenza di attivazione atria-
servazione di 3 mesi ciascuno. Questa fluttuazione spontanea, le, di ridurre l’asincronia e la preeccitazione di aree di tessuto
essendo superiore all’impatto atteso della maggior parte delle atriale coinvolte nei circuiti di rientro e di ridurre la dispersione
terapie elettriche disegnate per la riduzione delle recidive di FA, della refrattarietà. Lo studio randomizzato SYMBIAPACE ha pe-
sarebbe responsabile di un mascheramento dell’effetto delle rò dimostrato solo un trend di miglioramento rispetto alla sti-
terapie stesse. molazione convenzionale bicamerale senza significatività stati-

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stica438. Nel 1996 Saksena et al.439 descrivevano una seconda molazione del setto interatriale. Tale resincronizzazione sembra
tecnica di stimolazione multisito che prevedeva la stimolazione in grado di prevenire le recidive e la cronicizzazione della
simultanea del tetto dell’atrio destro e dell’ostio del seno coro- FA414,444-449. Va, comunque, ricordato che, l’effetto benefico del-
narico in associazione ad una frequenza di pacing elevata per la stimolazione atriale in siti alternativi è documentata422,450 so-
ottenere una costante stimolazione atriale (stimolazione doppia lo in pazienti con indicazioni classiche bradiaritmiche all’im-
in sede atriale destra). pianto del pacemaker definitivo.
Nel 1996 Papageorgiou et al.440 dimostravano che la stimo- Nella Tabella 14 sono riassunte le raccomandazioni all’im-
lazione dell’area a conduzione anisotropica non uniforme com- pianto di un pacemaker per la prevenzione e il trattamento del-
presa nel triangolo di Koch poteva prevenire l’insorgenza della la FA.
FA, non permettendo il verificarsi di ritardi di conduzione locali
e dei rientri e prolungando l’intervallo di accoppiamento dei bat- Defibrillatore impiantabile
titi ectopici. Negli stessi anni, Padeletti et al.441,442 proponevano Non c’è indicazione, oggigiorno, all’impianto di defibrillatore con
il pacing settale atriale o pacing interatriale che aveva il vantag- il solo fine di prevenire e trattare la FA. Un defibrillatore duale, in-
gio di non rendere necessario il posizionamento di 2 elettrodi vece, può trovare un suo spazio nei pazienti candidati all’impianto
atriali. Il razionale era l’attivazione contemporanea di entrambi di defibrillatore per la prevenzione della morte improvvisa e che
gli atri stimolando l’area del triangolo di Koch, con il posiziona- hanno contemporaneamente malattia del nodo del seno e/o FA.
mento, con fissaggio attivo, di un unico catetere a livello del set- In questi soggetti, infatti, la possibilità di prevenire o interrompe-
to interatriale subito al di sopra dell’ostio del seno coronarico442. re le tachiaritmie atriali riveste una particolare importanza in
In uno studio randomizzato e controllato, è stata osservata una quanto la FA è spesso associata a frequenza ventricolare elevata
riduzione delle ricorrenze di FA nei pazienti stimolati in questa ed irregolare, peggioramento della funzione emodinamica, mi-
nuova sede rispetto a quelli con il catetere atriale posizionato in nore capacità di esercizio, maggiore rischio tromboembolico e,
auricola destra412. Successivamente è stato dimostrato che la sti- in generale, prognosi peggiore126,451-454. In realtà, alcuni studi han-
molazione del setto interatriale è superiore alla stimolazione in no dimostrato che l’uso del defibrillatore duale in queste cate-
auricola destra soprattutto nei pazienti con malattia del nodo gorie di pazienti è associato, soprattutto grazie alla possibilità di
del seno e severo ritardo di conduzione atriale443. cardioversione atriale, ad una riduzione del numero di ospeda-
Altri autori hanno proposto la stimolazione in segmenti più lizzazioni e ad un miglioramento della qualità di vita, se con-
alti del setto interatriale, vicino al fascio di Bachmann, al fine di frontato con l’uso di un pacemaker bicamerale431,455-457.
ottenere un’attivazione simmetrica dei due atri e mantenere la Nella Tabella 15 sono riassunte le raccomandazioni all’im-
normale sequenza di attivazione. Bailin et al.444 documentaro- pianto di un defibrillatore duale per la prevenzione e il tratta-
no, nel 2001, una riduzione della durata dell’onda P stimolata mento della FA.
con il pacing sul fascio di Bachmann ed una riduzione signifi-
cativa della progressione verso la FA permanente rispetto ai pa-
zienti stimolati in auricola destra. Questa sede di stimolazione,
ABLAZIONE TRANSCATETERE DELLA
nei riguardi delle terapie di pacing antitachicardico, può evita-
FIBRILLAZIONE ATRIALE
re la possibile, anche se molto rara, stimolazione ventricolare si-
nistra mediata dalla vicinanza con il seno coronarico. Basi elettrofisiologiche dell’ablazione transcatetere
Recentemente, Duytschaever et al.445 hanno riportato in una della fibrillazione atriale
casistica di 71 pazienti con documentata retroconduzione ven- È generalmente accettato che l’insorgenza della FA richieda sia
tricolo–atriale ed induzione di tachiaritmie atriali durante studio un trigger che un substrato aritmogeno favorente (vedi ezio-
elettrofisiologico, che il beneficio del pacing all’ostio del seno patogenesi della FA). L’obiettivo delle procedure di ablazione è
coronarico, rispetto alla sede tradizionale in atrio destro, è limi- di prevenire la FA eliminando i possibili trigger e modificando il
tato. Gli autori concludono che, in assenza di bradicardia, nes- substrato aritmogeno. La strategia di ablazione transcatetere
suno specifico sito di stimolazione offre dei benefici supple- della FA attualmente più usata è l’isolamento elettrico delle ve-
mentari rispetto al naturale effetto protettivo del ritmo sinusale. ne polmonari mediante lesioni circonferenziali intorno agli osti,
In conclusione, la resincronizzazione degli atri si può otte- che verosimilmente agisce sia sui trigger che sul substrato del-
nere sia con la stimolazione biatriale e multisito che con la sti- la FA101,458,459. In particolare questo approccio mira ad isolare le

Tabella 14. Raccomandazioni all’impianto di un pacemaker per la prevenzione e il trattamento della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• Pazienti con indicazioni di base al pacing, impianto di pacemaker atriale o bicamerale IIa B
con possibilità di impiego di algoritmi per la minimizzazione del pacing ventricolare
• Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego IIb B
di algoritmi di prevenzione della FA
• Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego IIb B
di algoritmi di pacing antitachicardico della FA
• Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker in siti non convenzionali IIb B
di stimolazione atriale

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 15. Raccomandazioni all’impianto di un defibrillatore duale per la prevenzione e il trattamento della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• Pazienti con indicazione all’impianto di un defibrillatore per la prevenzione della morte improvvisa, IIa B
che soffrano di malattia del nodo del seno e/o abbiano avuto episodi di FA refrattari
alla profilassi farmacologica e che necessitino di cardioversione elettrica, specie se accompagnati
a sintomi di insufficienza ventricolare sinistra

vene polmonari, che sono le sedi più comuni di trigger per l’in- con ablazioni nella sede di origine del trigger7,8,470. L’ablazione
sorgenza di FA; inoltre sedi meno comuni di trigger, come ve- diretta dei trigger era limitata dalla scarsa frequenza con cui
na e legamento di Marshall e parete posteriore dell’atrio sini- l’inizio della FA poteva essere riprodotto durante la procedura
stro, possono essere interessate da questo tipo di lesioni abla- di ablazione. Un’ulteriore limitazione di questo approccio è che
tive. Le lesioni circonferenziali possono anche modificare il sub- comunemente si osservano molteplici sedi di foci triggeranti.
strato aritmogeno eliminando porzioni di tessuto adiacenti al- Per superare queste limitazioni Haissaguerre et al.471 pro-
le giunzioni atrio–vene polmonari che sono essenziali per l’in- posero un differente approccio inteso ad isolare elettricamen-
nesco e il mantenimento della FA, o riducendo la massa critica te il miocardio prossimo alle vene polmonari. Questa tecnica di
di tessuto atriale necessario per sostenere il rientro. Infine il isolamento segmentale delle vene polmonari includeva l’iden-
complesso delle lesioni circonferenziali può interrompere le fi- tificazione e l’ablazione sequenziale dell’ostio delle vene pol-
bre nervose simpatiche e parasimpatiche provenienti dai gan- monari prossimo ai punti più precoci di attivazione delle fibre
gli del sistema nervoso autonomo, che sono stati identificati muscolari delle vene polmonari. L’endpoint di questa procedu-
come possibili trigger per FA460,461. ra era l’isolamento elettrico di almeno tre vene polmonari.
Successivamente Pappone et al.472,473 svilupparono una stra-
Indicazioni per l’ablazione transcatetere tegia di ablazione di encircling delle vene polmonari guidata da
della fibrillazione atriale un mappaggio elettroanatomico tridimensionale.
Attualmente il motivo principale per eseguire una procedura di La possibile comparsa di stenosi vascolari come complican-
ablazione di FA è migliorare la qualità di vita dei pazienti elimi- za dell’applicazione di radiofrequenza nell’interno delle vene
nando i sintomi causati dall’aritmia. Anche se sono possibili al- polmonari e il riscontro che le sedi di innesco e/o mantenimento
tri benefici, quali riduzione del rischio di ictus cerebrale e di della FA erano spesso localizzate nell’antro delle vene polmo-
scompenso cardiaco e un aumento della sopravvivenza, questi nari determinarono un cambiamento di strategia dell’ablazio-
non sono ancora stati dimostrati da trial clinici randomizzati. ne, mirata cioè all’isolamento del tessuto antrale piuttosto che
Altri elementi da tenere in considerazione nell’indicazione delle vene polmonari. L’ablazione in queste sedi era eseguita a
dell’ablazione sono il tipo di FA (persistente vs parossistica), la segmenti, guidata da un catetere mappante circolare471,474 po-
durata della FA (>12 mesi), l’età (il rischio di perforazione e sizionato vicino all’ostio delle vene polmonari o mediante una
complicanze tromboemboliche è maggiore nei pazienti molto lesione circonferenziale continua creata per circondare le vene
anziani), la dilatazione atriale (>50 mm), l’ipertensione arterio- polmonari destre o sinistre472,473. La linea di ablazione circonfe-
sa e la presenza di estese cicatrici atriali, che riducono la pro- renziale veniva guidata o dal mappaggio elettroanatomi-
babilità di successo della procedura462-468. co459,473,475 o dalla fluoroscopia476 o dall’ecocardiogramma in-
In base alle raccomandazioni recentemente pubblicate dal- tracardiaco458,477. L’endpoint di questa procedura consiste o nel-
la Task Force congiunta della Heart Rhythm Society/European la riduzione dei voltaggi nell’interno delle aree ablate473,475, o
Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia So- nell’eliminazione dei potenziali delle vene polmonari registrati
ciety (HRS/EHRA/ECAS)3, l’ablazione transcatetere della FA non da uno o due cateteri mappanti circolari o da un catetere
dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta per il basket nelle vene polmonari ipsilaterali458,459,476,478-481 e/o da un
trattamento della FA, rappresentata solitamente dai farmaci an- blocco d’uscita dalle vene polmonari482.
tiaritmici. Il suo uso, pertanto, tranne che in alcune rare situa- Per quanto le strategie di ablazione a livello delle vene pol-
zioni cliniche, dovrebbe essere riservato solo ai casi in cui al- monari rimangano fondamentali per la terapia della FA paros-
meno un tentativo di trattamento con tali farmaci è già fallito. sistica e persistente, altri tentativi sono stati fatti e sono in cor-
so per individuare strategie addizionali al fine di aumentare i
Tecniche di ablazione della fibrillazione atriale successi delle procedure ablative. Una di queste strategie con-
I successi delle procedure chirurgiche di ablazione proposte da siste nel creare lesioni lineari addizionali nell’atrio sinistro se-
Cox et al.6,469 nei primi anni ’90 avevano stimolato gli elettrofi- condo schemi diversi483,484.
siologi a riprodurre la procedura chirurgica Maze con approc-
cio transvenoso, mediante lesioni lineari prodotte da cateteri Ablazioni non mirate alle vene polmonari
con radiofrequenza. Questi tentativi tuttavia ottennero scarsi In circa un terzo di pazienti inviati per ablazione di una FA pa-
successi, per cui gli elettrofisiologi si rivolsero verso strategie at- rossistica possono essere identificati trigger non localizzati nel-
te a colpire i trigger focali della FA. le vene polmonari484-488 e in pazienti selezionati la sola elimina-
zione di questi trigger ha determinato la scomparsa della
Ablazioni mirate alle vene polmonari FA11,486,489. Le sedi di origine di questi trigger atriali possono es-
L’identificazione di trigger che iniziano la FA nel tratto ostiale sere la parete posteriore dell’atrio sinistro, la vena cava supe-
delle vene polmonari spinsero a prevenire le ricorrenze di FA riore, la cresta terminale, la fossa ovale, il seno coronarico, lun-

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 31


A RAVIELE ET AL

go il legamento di Marshall, le adiacenze degli anelli delle val- Energie utilizzabili


vole AV. La fonte di energia utilizzata più frequentemente per effettua-
Diversi studi hanno dimostrato che aree atriali, in cui si regi- re l’ablazione transcatetere è certamente la radiofrequenza, an-
strano elettrogrammi complessi frazionati (complex atrial frac- che se negli ultimi anni le energie criotermica, ad ultrasuoni e
tionated electrograms, CAFE) di basso voltaggio (0.06-0.25 mV), laser sono state impiegate con tecniche e dispositivi particola-
rappresentano un substrato aritmogeno per la FA e quindi costi- ri, ma sono ancora in fase di valutazione493-497.
tuiscono un target per l’ablazione della FA461,490,491. Gli endpoint I cateteri utilizzati sono fondamentalmente di due tipi: ca-
principali di questa strategia ablativa sono la completa elimina- teteri irrigati in punta (3.5-5 mm) e cateteri convenzionali con
zione delle aree con CAFE, la conversione della FA in ritmo sinu- punta di 8 mm. Nel caso dei cateteri irrigati in punta, il limite
sale e/o la non inducibilità della FA al termine delle procedure. di temperatura è generalmente settato a 43-48°C e la poten-
Il successo delle procedure di ablazione può essere aumen- za utilizzata varia tra 25 e 30 W per l’isolamento delle vene pol-
tato aggiungendo come obiettivo l’ablazione dei gangli plessi- monari, e non oltre i 40 W per l’effettuazione di lesioni lineari.
formi460,461, che sono principalmente localizzati nel grasso epi- L’uso di cateteri irrigati, rispetto a quelli convenzionali (4 mm)
cardico in prossimità degli antri delle vene polmonari. inizialmente usati, ha consentito di produrre lesioni significati-
vamente più profonde e soprattutto di ridurre drammatica-
Attuali punti cardine dell’ablazione transcatetere mente i rischi di formazione di trombi intracavitari498. I cateteri
della fibrillazione atriale convenzionali con punta di 8 mm sono stati utilizzati nei pro-
Come definito dai due documenti di consenso internazionale, tocolli di isolamento anatomico circonferenziale; la temperatu-
Venice Chart e HRS/EHRA/ECAS3,145, nell’approccio all’ablazio- ra target è di 60°C e la potenza erogata varia tra 40 e 100 W.
ne transcatetere della FA vanno tenuti presenti i seguenti pun-
ti cardine: Tecniche ablative
1. le strategie ablative che si indirizzano alle vene polmonari Isolamento segmentale delle vene polmonari
e/o agli antri delle vene polmonari costituiscono il requisito Un catetere da mappaggio circonferenziale a diametro variabi-
base ed imprescindibile per la massima parte delle proce- le (15-25 mm) è inserito tramite un introduttore lungo per via
dure di ablazione della FA; transettale in atrio sinistro e posizionato sequenzialmente al-
2. un’accurata identificazione degli osti delle vene polmonari l’ostio delle quattro vene polmonari. Il catetere d’ablazione vie-
è indispensabile per evitare l’ablazione all’interno delle ve- ne posizionato all’ostio delle vene sul versante atriale; viene
ne polmonari, che comporta un aumentato rischio di ste- quindi effettuata una serie di lesioni segmentali nei siti identifi-
nosi delle vene polmonari; cati come sede di conduzione atrio-venosa fino all’ottenimento
3. quando il target è rappresentato dalle vene polmonari, dell’isolamento della vena (scomparsa dei potenziali venosi sul
l’obiettivo è l’isolamento completo; catetere mappante circolare) e l’impossibilità di cattura atriale
4. quando, durante una procedura di ablazione, si identifica stimolando le fibre miocardiche delle vene polmonari470,499,500.
un trigger focale al di fuori delle vene polmonari, questo L’ablazione può essere eseguita in ritmo sinusale o durante
dovrebbe essere eliminato; FA.
5. quando si eseguono linee di lesione addizionali, la comple-
tezza di tali linee dovrebbe essere dimostrata con metodi Isolamento circonferenziale delle vene polmonari
di mappaggio o pacing; guidato da mappaggio tridimensionale
6. l’ablazione dell’istmo cavo-tricuspidale è raccomandata so- Il protocollo procedurale prevede l’effettuazione di lesioni cir-
lo in pazienti con storia di flutter atriale tipico o con flutter colari continue intorno agli osti delle quattro vene polmonari
atriale inducibile, istmo cavo-tricuspidale-dipendente; guidate anatomicamente dal sistema di mappaggio elettro-
7. qualora si trattino pazienti con FA persistente di lunga du- anatomico con o senza integrazione con immagini preacquisi-
rata (>12 mesi), il solo isolamento dell’ostio delle vene pol- te con tomografia assiale computerizzata o risonanza magne-
monari può non essere sufficiente. tica473,501-506. L’utilità della ricostruzione anatomica dell’atrio si-
Per quanto specificato al punto 2, è fortemente consigliato nistro ottenuta dai sistemi di navigazione tridimensionale è du-
l’utilizzo delle più recenti tecnologie (ecografia intracardiaca, plice e serve a: 1) verificare che la lesione intorno agli osti del-
mappaggio elettroanatomico con integrazione delle immagini) le vene polmonari sia effettuata sul versante atriale, possibil-
che consentono una precisa visualizzazione della posizione del- mente a livello dell’antro, in modo da ridurre il rischio di stenosi
l’elettrodo ablatore relativamente all’anatomia delle vene pol- polmonare e da includere nell’ablazione zone dell’atrio sinistro
monari, che frequentemente può presentare importanti varia- potenzialmente aritmogene per la presenza di foci periostiali,
zioni individuali. Per quanto specificato al punto 3, è importan- rotori e gangli parasimpatici145,460; 2) accertare che la lesione
te inserire in atrio sinistro per via transettale anche un catetere sia il più possibile completa e senza soluzione di continuo, re-
mappante circolare multipolare per la verifica in tempo reale del quisito importante per ridurre il rischio di tachiaritmie atriali ia-
blocco bidirezionale della conduzione atrio–venosa. Per quanto trogene post-ablazione.
specificato al punto 5, infine, è fondamentale la dimostrazione Le lesioni circolari attorno allo sbocco delle vene polmona-
del blocco bidirezionale della conduzione per tutta la lunghezza ri possono poi essere unite tra loro mediante lesioni lineari a li-
della linea di ablazione, in quanto la quasi totalità delle tachi- vello dell’istmo mitralico499, della parete posteriore e/o del tet-
cardie da macrorientro post-ablazione può sfruttare per il man- to dell’atrio sinistro e/o essere estese a zone atriali sede di atti-
tenimento del circuito di rientro un gap di conduzione lungo la vità elettrica complessa frammentata ad alta frequenza490. L’av-
linea di ablazione492. Si tenga presente come, al di fuori del- venuto isolamento delle vene polmonari deve essere docu-
l’istmo cavo-tricuspidale, la dimostrazione di blocco completo di mentato mediante l’utilizzo di un catetere mappante circolare
conduzione lungo una lesione lineare possa non essere facile. come nel paragrafo precedente500,507.

32 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Ricerca di foci extrapolmonari somministrazione di eparina verrà quindi sospesa al raggiungi-


In alcuni casi (persistenza di parossismi di FA o extrasistolia atria- mento del valore terapeutico di INR. La TAO verrà poi prose-
le dopo isolamento delle vene polmonari), può essere necessa- guita per 3-6 mesi o a lungo termine nei pazienti che hanno un
rio ricercare e ablare eventuali foci extrapolmonari. L’isolamen- CHADS2 score ≥23,145. Recenti evidenze, provenienti da uno stu-
to della vena cava superiore destra può essere talora necessa- dio non randomizzato, suggeriscono di poter sospendere la te-
rio, ma non viene effettuato di routine508-510. rapia anticoagulante anche in pazienti con CHADS2 score ≥2
dopo un’ablazione efficace515. Tale pratica, però, prima di po-
Lesioni lineari ter essere raccomandata, abbisogna di ulteriori conferme da
La presenza di blocco completo della conduzione attraverso le studi randomizzati con un numero adeguato di pazienti.
lesioni lineari deve essere definita dalle modalità della propaga-
zione dell’impulso osservate durante una nuova ricostruzione Sedazione
elettroanatomica dell’atrio sinistro473,499. La reale utilità delle le- La procedura di ablazione della FA comporta uno stress psico-
sioni lineari è comunque ancora oggetto di discussione145,511. fisico importante per il paziente che, peraltro, deve rimanere
immobile per diverse ore sul tavolo operatorio. Inoltre varie fa-
Procedura guidata contemporaneamente si della procedura possono comportare stimoli dolorifici inten-
da mappaggio tradizionale e da ecografia intracardiaca si o reazioni vaso-vagali, in particolare durante le erogazioni di
Il protocollo operatorio prevede l’utilizzo contemporaneo sia radiofrequenza a livello della parete posteriore dell’atrio o a li-
dei cateteri di mappaggio circonferenziale, sia dell’ecografia in- vello di zone ricche di fibre del sistema nervoso autonomo. Vie-
tracardiaca, con o senza sistemi di navigazione tridimensiona- ne pertanto indotto uno stato di sedazione più o meno pro-
le458, oltre al catetere ablatore. fonda a seconda delle preferenze del laboratorio e della dispo-
nibilità di assistenza anestesiologica. In casi particolari, ad esem-
Anticoagulazione pio pazienti obesi affetti da sindrome delle apnee notturne o
Un’adeguata anticoagulazione dei pazienti prima, durante e pazienti con cardiopatia severa ad elevato rischio di sviluppare
dopo la procedura di ablazione è fondamentale per evitare edema polmonare, oppure per scelta del centro, si preferisce
eventi tromboembolici, che rappresentano una delle più gravi eseguire la procedura in anestesia generale con ausilio di intu-
complicazioni dell’ablazione della FA. D’altra parte l’anticoa- bazione orotracheale.
gulazione favorisce alcune delle più comuni complicanze della
procedura, come l’emopericardio e le complicanze vascolari. Modalità di valutazione dei risultati in acuto
Occorre pertanto porre molta attenzione nel raggiungimento di Oltre agli endpoint elettrofisiologici definiti in precedenza, al-
livelli ottimali, ma sicuri, di anticoagulazione. cuni autori certificano il successo acuto anche mediante il ri-
Prima e dopo la procedura di ablazione viene eseguita pristino del ritmo sinusale durante l’ablazione e la mancata in-
un’anticoagulazione secondo le linee guida comunemente ac- ducibilità di FA alla fine della procedura516. Non esistono, però,
cettate2,3,145 che si applicano a tutti i pazienti in FA e ai candi- dati univoci in letteratura circa l’utilità e il significato progno-
dati alla cardioversione. Occorre ricordare che il rischio trom- stico di tale parametro517. In alcuni laboratori l’inducibilità è uti-
botico è maggiore nei pazienti sottoposti ad ablazione rispetto lizzata per valutare se sia necessario associare all’isolamento
a quelli sottoposti a semplice cardioversione, in quanto l’abla- puro delle vene polmonari l’effettuazione di lesioni lineari o la
zione danneggia aree di endocardio atriale di varia estensione, ricerca di foci extrapolmonari518.
favorendo così la formazione di trombi. Alcuni protocolli sug-
geriscono l’impiego di anticoagulanti orali anche in soggetti Modalità di valutazione dei risultati nel follow-up
con CHADS2 score pari a 1 in fase pre-procedurale, ma tale in- A tutt’oggi la valutazione dell’efficacia clinica a medio-lungo
dicazione non è supportata da un’evidenza clinica512. termine delle procedure di ablazione transcatetere per la cura
Oltre all’anticoagulazione pre-procedurale vi è attualmente della FA si basa in larga parte sulla presenza o meno durante il
un consenso ampio ad eseguire un ecocardiogramma trans- follow-up di sintomi (palpitazioni) riferiti dal paziente, spesso
esofageo per escludere la presenza di trombi atriali, che po- confermati dalla registrazione elettrocardiografica. Poiché la
trebbero essere mobilizzati dalle manovre dei cateteri in atrio si- grande maggioranza dei pazienti che si sottopone all’ablazione
nistro145. transcatetere ha episodi sintomatici di FA, l’assenza di sintomi
Il protocollo di anticoagulazione prevede la somministra- durante il follow-up è considerata da molti come indicatore di
zione di enoxaparina o di analoghi fino alla sera precedente efficacia della procedura. Tuttavia, è noto che i pazienti con FA
l’ablazione. Recentemente, comunque, una strategia senza in- possono avere anche episodi asintomatici dell’aritmia, che sug-
terruzione dell’anticoagulante orale, al momento della proce- geriscono l’utilità e la necessità di un follow-up più attento nel
dura, è stata proposta con soddisfacenti risultati513,514. Duran- monitoraggio delle recidive aritmiche85-92. A questo proposito
te la procedura, in genere dopo la puntura transettale, viene possono essere usati, anche se attualmente non codificati, pro-
somministrata eparina e.v. in bolo seguita da boli successivi co- tocolli che prevedano visite cardiologiche ambulatoriali periodi-
sì da mantenere il tempo di coagulazione attivato (activation che ravvicinate (es. 1, 3, 6, 12 mesi), l’impiego di sistemi di te-
clotting time, ACT) fra i 250 ed i 350 s, a seconda della strate- lecardiologia con trasmissione transtelefonica giornaliera e in
gia dei vari centri. Alla fine della procedura, prima di rimuove- presenza di sintomi di un ECG, l’esecuzione periodica ambula-
re gli introduttori, è consigliabile la sospensione di eparina al toriale di ECG dinamico secondo Holter tradizionale per 24h o,
raggiungimento di un ACT <200 s. Dopo alcune ore dalla ri- se necessario, continuo per più giorni (Holter di lunga durata).
mozione viene ripresa l’infusione e.v. di eparina o iniziata la In generale, aumentando la densità dei periodi di registra-
somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso mole- zione elettrocardiografica si documenta un progressivo au-
colare. Nella giornata successiva, in assenza di complicanze mento del numero di recidive e se ne definiscono con maggior
emorragiche, viene ripresa la terapia orale con dicumarolici. La precisione alcune importanti caratteristiche, come la durata e la

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 33


A RAVIELE ET AL

frequenza media durante aritmia. In particolare, in un recente periorità dell’ablazione rispetto alla terapia medica nel prevenire
studio di follow-up su pazienti sottoposti a procedura ablativa le recidive di FA a 6-12 mesi523-528. Anche studi di metanalisi han-
guidata anatomicamente, l’incidenza di episodi asintomatici di no confermato questo dato529-533. In particolare, secondo una re-
FA è aumentata dal 5% prima dell’intervento al 40% a 1, 3 e cente revisione della letteratura una singola procedura di abla-
6 mesi dopo. Questi dati sottolineano l’inconsistenza della per- zione previene recidive di FA nel 57% dei pazienti, mentre pro-
cezione soggettiva da parte del paziente nella valutazione del- cedure ripetute e l’associazione con la terapia antiaritmica alza-
l’efficacia della procedura86,87. no la percentuale di successo al 77%531. Un’altra metanalisi de-
gli studi randomizzati di confronto tra l’ablazione e la terapia an-
Efficacia dell’ablazione transcatetere tiaritmica ha dimostrato una chiara superiorità dell’ablazione sia
della fibrillazione atriale in termini di libertà dalla FA a 12 mesi (77 vs 29%) che di ospe-
L’efficacia acuta e a lungo termine dell’ablazione per la FA non dalizzazioni per cause cardiovascolari (14 vs 93% per anno)532.
è facile da stabilire per una serie di motivi. Anzitutto l’efficacia Dati simili sono stati riportati in una recente survey mondiale,
di qualsiasi tipo di procedura ablativa è influenzata dalla diver- nella quale sono state analizzate 20 825 procedure ablative ese-
sità delle fonti da cui i dati provengono, in particolare: trial cli- guite in 16 309 pazienti534. Durante un follow-up medio di 18
nici multicentrici o da singolo centro, prospettici o retrospetti- mesi, il 70% dei pazienti era asintomatico in assenza di terapia
vi, randomizzati o meno, o survey di larga estensione. In ogni antiaritmica, e un altro 10% rimaneva asintomatico con una te-
caso, i dati presenti in letteratura non sono spesso facilmente rapia antiaritmica inefficace prima dell’ablazione (Tabella 16).
confrontabili tra loro per la diversa tecnica ablativa usata, per La probabilità di successo dell’ablazione transcatetere di-
le diverse caratteristiche dei pazienti sottoposti ad ablazione, pende, tuttavia, dal tipo di FA. Nella FA parossistica il solo iso-
per le diverse terapie farmacologiche seguite nel follow-up, per lamento segmentale o antrale delle vene polmonari garantisce
la mancanza di uniformità nelle modalità di valutazione dei ri- libertà da recidive dopo una o due procedure sino al 90% dei
sultati in acuto (es., inducibilità di FA alla fine della procedura, casi526,527. Nella FA persistente la sola eliminazione dei trigger
verifica dell’isolamento elettrico delle vene polmonari) e nel lun- mediante isolamento delle vene polmonari presenta risultati più
go termine (tipo e frequenza dei controlli clinici e di monito- modesti, con percentuali di successo, durante un follow-up a
raggio elettrocardiografico). 18 mesi, del 65%, in assenza di terapia antiaritmica, e del 75%,
Recidive precoci, nel primo periodo dopo l’ablazione (15 in presenza di terapia antiaritmica534. Per tale motivo spesso è
giorni-3 mesi), si verificano in una percentuale elevata di casi necessario associare lesioni lineari e l’ablazione dei CAFE in atrio
(35-46%)463,519,520. Queste recidive sono spesso espressione di sinistro e destro535. Ancora più modesta è l’efficacia nella FA
fenomeni infiammatori transitori dell’atrio e/o di un’incomple- persistente di lunga durata (>12 mesi), ove discreti risultati (38-
ta evoluzione cicatriziale delle lesioni create con l’ablazione. Per 62% di successo) si ottengono solo con un approccio “a scali-
tale motivo non sono per lo più considerate sinonimo di falli- ni” al prezzo di molteplici ed impegnative procedure516,536.
mento e non sono normalmente conteggiate come insuccesso Nonostante l’ablazione transcatetere causi una perdita del
(periodo blanking). In effetti, il 30-50% dei pazienti che pre- 20-30% del tessuto atriale475, la maggior parte degli studi cli-
sentano tali recidive non mostrano poi nel rimanente follow- nici hanno evidenziato, a distanza di 3 mesi o più dalla proce-
up (dopo i primi 3 mesi) altre recidive aritmiche, pur in assenza dura, un recupero della contrattilità e della funzione ed una ri-
di terapia antiaritmica463,519,520. Comunque, l’uso di farmaci an- duzione dei diametri e dei volumi atriali, probabilmente come
tiaritmici nelle prime settimane dopo ablazione sembra ridurre espressione di un rimodellamento inverso secondario al ripri-
l’incidenza di queste aritmie atriali precoci e la necessità di car- stino e mantenimento del ritmo sinusale475,537-545. Tale evolu-
dioversione/ospedalizzazione per il loro trattamento, per cui, zione favorevole sembra indipendente dal tipo di FA (parossi-
se ben tollerato, sarebbe raccomandato521. Inoltre, da alcuni stica, persistente o persistente di lunga durata).
dati sembra che una strategia aggressiva con una cardioversio- Gran parte degli studi presenti in letteratura riguardano pa-
ne elettrica precoce delle recidive aritmiche (<30 giorni dal- zienti di età <65 anni. La fragilità del paziente anziano lascia
l’ablazione) dia un migliore risultato a distanza con una mino- prevedere un aumento dei rischi e una minor efficacia del-
re incidenza di recidive tardive (50 vs 96%)522. l’ablazione. Tuttavia, in letteratura troviamo alcune segnalazio-
Per quanto riguarda l’efficacia a medio e lungo termine, nu- ni che confortano circa la sicurezza e l’efficacia dell’ablazione
merosi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato la su- della FA anche in pazienti settuagenari546-549.

Tabella 16. Percentuali di successo dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale (FA) in rapporto al tipo di FA.

Tipo di FA N. N. Successo senza terapia AA Successo in terapia AA Successo totale


centri pazienti
N. Percentuale N. Percentuale N. Percentuale
pazienti mediana [IQR]a pazienti mediana [IQR]a pazienti mediana [IQR]a

Parossistica 85 9590 6580 74.9 [64.9-82.6] 1290 9.1 [0.2-14.7] 7870 84.0 [79.7-88.6]
Persistente 73 4712 2800 64.8 [52.4-72.0] 595 10.0 [0.8-15.2] 3395 74.8 [66.1-80.0]
Permanente 40 1853 1108 63.1 [53.3-71.4] 162 7.9 [0.9-15.9] 1270 71.0 [67.4-76.3]

AA, antiaritmica; IQR, range interquartile.


a
la mediana e l’IQR sono stati calcolati utilizzando i centri come unità di analisi.
Modificata da Cappato et al.534.

34 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

L’effetto dell’ablazione della FA in pazienti con disfunzione Tabella 18. Incidenza delle complicanze maggiori nella popolazione dei
ventricolare sinistra è stato preso in considerazione in diversi pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale.
studi550-553. Nell’insieme questi studi hanno mostrato che l’abla- Complicanza Pazienti
zione determina un miglioramento della qualità di vita e della (n, %)
funzione ventricolare sinistra, anche se sono necessari studi di
maggiore numerosità per valutare esattamente quanto questo Morte 25 (0.15)
Tamponamento 213 (1.31)
sia dovuto al ripristino del ritmo sinusale e quanto al controllo Pneumotorace 15 (0.09)
della frequenza cardiaca. Emotorace 4 (0.02)
Anche nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica i risultati Sepsi, ascesso o endocardite 2 (0.01)
a medio e lungo termine dell’ablazione transcatetere sono me- Paralisi diaframmatica permanente 28 (0.17)
Pseudoaneurisma femorale 152 (0.93)
no brillanti che nella popolazione generale554,555, anche se re- Fistola artero–venosa 88 (0.54)
centemente l’efficacia è risultata soddisfacente in pazienti gio- Danno valvolare/necessità 11/7 (0.07)
vani e con atrio sinistro ancora di piccole dimensioni556. di intervento correttivo
Ancora poco chiaro è quanto possa durare l’efficacia del- Fistola atrio–esofagea 6 (0.04)
Ictus 37 (0.23)
l’ablazione transcatetere. Infatti, la maggior parte degli studi Attacco ischemico transitorio 115 (0.71)
pubblicati sino ad ora riportano dati acquisiti durante follow- Stenosi delle vene polmonari con necessità 48 (0.29)
up di durata non superiore ai 12 mesi. Pochi studi hanno valu- di intervento correttivo
tato la persistenza dei risultati dell’ablazione dopo il primo an- Totale 741 (4.54)
no557-563, rilevando che anche un’ablazione efficace dopo i pri-
mi 12 mesi non garantisce un successo permanente. La ripeti- Modificata da Cappato et al.534.
zione dell’ablazione transcatetere può, tuttavia, prolungare il
successo clinico della procedura. Nella Tabella 17 vengono ri-
portati i dati della letteratura relativi ai risultati a lungo termi- Tabella 19. Mortalità per ciascun tipo di complicanza.
ne dell’ablazione transcatetere della FA.
Complicanza Morti/eventi totali
(n, %)
Complicanze dell’ablazione transcatetere
della fibrillazione atriale Tamponamento 7/331 (2.3)
L’ablazione transcatetere della FA rappresenta una delle più Fistola atrio–esofagea 5/7 (71.4)
complesse procedure elettrofisiologiche ed è quindi ragione- Polmonite massiva 2/2 (100)
Tromboembolie
vole aspettarsi che il rischio associato sia più alto che per l’abla- Ictus cerebri 3/59 (5.1)
zione di altre aritmie. Nella survey precedentemente citata534 la Infarto miocardico 1/3 (33.3)
mortalità è stata dello 0.15%, l’incidenza di complicanze mag- Torsione di punta 1/1 (100)
giori del 4.5% e fra queste il tamponamento cardiaco era la Setticemia (3 settimane dopo procedura) 1/3 (33.3)
Arresto respiratorio 1/1 (100)
più comune (1.3%) (Tabella 18). Altre complicanze frequenti o
Occlusione acuta delle vene polmonari laterali 1/6 (16.7)
rilevanti sono gli accidenti cerebrovascolari (TIA o ictus), la ste- Sanguinamento interno (emotorace, ematoma 3/21 (14.3)
nosi delle vene polmonari, la paralisi del nervo frenico, la fisto- succlavia, perforazione extrapericardica
la atrio–esofagea e le lesioni vascolari locali. Analisi più recenti di vena polmonare)
Anafilassi 1/6 (16.7)
hanno evidenziato una progressiva riduzione delle complican-
Sindrome da distress respiratorio acuto 1/1 (100)
ze maggiori, ora attestatesi attorno al 3.5%560,564,565. Perforazione esofagea intraoperatoria da sonda 1/1 (100)
Per quanto riguarda la mortalità, la prevalenza è risultata di eco-transesofagea
circa 1 per 1000 in 32 569 pazienti sottoposti a 45 115 pro- Sanguinamento intracranico durante terapia 1/4 (25.0)
cedure566. Le complicanze che hanno determinato la morte e anticoagulante orale
la percentuale di mortalità di ciascuna di esse sono illustrate Modificata da Cappato et al.566.
nella Tabella 19. Da questa risulta ad esempio come il tampo-
namento cardiaco, la complicanza relativamente più frequen-
te, mostri la mortalità più bassa, mentre la fistola atrio–esofa-
gea, complicanza rara, abbia una mortalità molto elevata
(71.4%).
La comparsa ex novo di tachicardie atriali sinistre e/o di flut-
Tabella 17. Efficacia a lungo termine dell’ablazione transcatetere della ter atriali atipici dopo una procedura di ablazione di FA, come
fibrillazione atriale (dati della letteratura). effetto proaritmico delle lesioni indotte, si osserva in una per-
centuale di casi variabile dall’1.2% al 24% (in media 10%, 251
Autore N. Follow-up Recidive pazienti su 2718, cumulando i dati della letteratu-
pazienti (mesi) (%) ra)473,480,483,484,499,512,567-574. Queste aritmie compaiono ad una di-
stanza media di 2-3 mesi dalla procedura e riconoscono, come
Shah et al.558 264a 28 8.7
Bhargava et al.560 1404 57 12 loro meccanismo principale, un macrorientro (76% dei casi),
Medi et al.563 100 39 18 più raramente un focus573. Interruzioni nelle linee di lesione ese-
Tzou et al.561 123a 60 19 guite durante la procedura di ablazione iniziale, che portano a
Wokhlu et al.562 774 24 15-23 ripresa nella conduzione elettrica in vene precedentemente iso-
Bertaglia et al.559 177a 49 42
Katritsis et al.557 35 42 54
late, sono responsabili della loro comparsa484,499,570. Spesso è
necessaria una nuova procedura di ablazione per l’eliminazio-
a
pazienti liberi da recidive ad 1 anno di follow-up. ne di queste aritmie che frequentemente hanno un carattere in-

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 35


A RAVIELE ET AL

cessante, sono poco tollerate e scarsamente rispondenti alla te- luppati fino allora riguardo ai meccanismi elettrofisiologici alla
rapia farmacologica574. Per prevenire l’insorgenza di queste arit- base di questa aritmia6,575,576. Anche grazie ai lusinghieri risul-
mie, molti autori hanno proposto di eseguire durante la proce- tati ottenuti, questo approccio terapeutico ha indicato una di-
dura iniziale di ablazione, oltre alle lesioni circolari attorno allo rezione che ha profondamente ispirato la nascita e l’evoluzio-
sbocco delle vene polmonari, anche lesioni lineari a livello del- ne dell’ablazione transcatetere della FA.
la parete dell’atrio sinistro (a livello dell’istmo mitralico, parete La tecnica di Cox-Maze è stata quindi ottimizzata dallo stes-
posteriore e tetto)484,511. La reale utilità di tali lesioni è comun- so gruppo nel numero e tipo di lesioni atriali fino alla Cox-Ma-
que ancora oggetto di controversia e, secondo l’opinione di al- ze III del 1992 che è considerata il gold standard del tratta-
cuni autori, possono di per sé favorire le tachiaritmie atriali mento chirurgico della FA con una percentuale di conversione
post-ablazione invece di prevenirle (effetto proaritmico)568,572,574. a ritmo sinusale del 97-99%577-579 e di prevenzione di recidive
aritmiche, in follow-up prolungati, >90%580-583. Nonostante la
Considerazioni conclusive dimostrata efficacia, la Cox-Maze non ha però trovato una pro-
Molte delle informazioni riguardanti i vari aspetti delle procedu- porzionale diffusione nella pratica chirurgica a causa della com-
re di ablazione della FA derivano dall’esperienza di grandi centri plessità e delle difficoltà tecniche nell’esecuzione, restando di
ospedalieri-accademici, i cui risultati potrebbero non corrispon- pertinenza di pochi centri esperti. Nel tentativo di semplificare
dere a quelli di centri di minore esperienza. Attualmente riman- la procedura, anche grazie allo sviluppo di nuove tecnologie, si
gono comunque ancora irrisolti parecchi quesiti, in particolare: è cercato di sostituire le classiche incisioni “taglia e cuci” della
l’efficacia a lungo termine (5-10 anni) delle tecniche ablative; Cox-Maze con linee di ablazione utilizzando una varietà di sor-
l’impatto dell’ablazione sulle dimensioni e funzione dell’atrio; il genti di energia quali radiofrequenza, crioablazione, ultrasuo-
beneficio relativo dell’ablazione nei pazienti con vari tipi di pa- ni, laser e microonde584-586. Ognuna di queste energie ha di-
tologia cardiaca e non cardiaca; la strategia ablativa ottimale per mostrato vantaggi e limitazioni anche in virtù della modalità
la FA persistente di lunga durata; la valutazione di sicurezza ed d’erogazione, unipolare o bipolare, che può condizionare il rag-
efficacia delle tecniche ablative di più recente introduzione (ul- giungimento dell’obiettivo principale, cioè la possibilità di crea-
trasuoni, laser). Oltre a questi, molti altri quesiti non hanno an- re una lesione “transmurale”. Parallelamente l’evoluzione ver-
cora potuto avere una risposta dai dati attualmente disponibili e so un approccio chirurgico “mini-invasivo” ha condizionato in
costituiscono uno stimolo per condurre studi clinici con disegni molte esperienze l’esecuzione dell’originario schema di linee
specifici, adeguati a fornire una risposta ai problemi irrisolti. della Cox-Maze a favore di un numero ridotto di linee di abla-
Le raccomandazioni per il trattamento della FA mediante zione o del solo isolamento elettrico delle vene polmonari. Que-
ablazione transcatetere sono riassunte nella Tabella 20. sta eterogeneità nel tipo di intervento effettuato (e spesso an-
che delle popolazioni arruolate) rende non sempre univoca l’in-
terpretazione dei risultati degli studi che hanno valutato l’effi-
ABLAZIONE CHIRURGICA cacia della terapia chirurgica della FA.
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Il trattamento chirurgico della FA attraverso la creazione di Ablazione chirurgica della fibrillazione atriale
“barriere elettriche” biatriali fino alla formazione di una sorta associata ad intervento cardiochirurgico
di labirinto (Maze), così come proposto da Cox et al. nel 1987, L’ablazione chirurgica della FA viene solitamente effettuata in
rappresenta l’applicazione in senso terapeutico dei concetti svi- concomitanza con procedure cardiochirurgiche ed in partico-

Tabella 20. Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale (FA) mediante ablazione transcatetere (raccomandazioni ricavate dai da-
ti di centri ad alto volume di procedure).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica I A


(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
• FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica IIa C
(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
• FA parossistica/persistente con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione significativa IIa C
della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica
preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
• FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenza IIa B
dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore,
nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca
• FA persistente di lunga durata, con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione IIb C
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando
la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
• Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantaggi e rischi delle diverse opzioni terapeutiche IIb C
scelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

lare con interventi di sostituzione/riparazione valvolare (gene- spettivi, che hanno esaminato la Cox-Maze combinata a in-
ralmente mitralica)582. A favore di questo approccio vi è il fatto tervento cardiochirurgico per altri motivi (per lo più di sostitu-
che la FA è un fattore di rischio indipendente di mortalità do- zione/riparazione valvolare). L’ablazione chirurgica della FA non
po intervento cardiochirurgico587-591, anche se finora non è sta- associata ad intervento cardiochirurgico per altri motivi (co-
to ancora dimostrato con sicurezza che l’aggiunta della Cox- siddetto stand-alone) è, invece, meno supportata da evidenza
Maze è in grado effettivamente di migliorare la sopravvivenza scientifica.
nei pazienti operati592,593. Al contrario, l’effetto della Cox-Ma- In base a queste conclusioni si possono proporre come rac-
ze sul controllo delle recidive sintomatiche di FA sembra certo, comandazioni all’ablazione chirurgica della FA quelle riassunte
con percentuali di successo fino oltre il 90% ad 1 anno594-599. In- nella Tabella 21.
teressante è anche il fatto che il risultato clinico non appare es-
sere criticamente correlato al tipo e alla metodologia operato-
ria impiegata, ad esempio all’uso di fonti di energia per abla- CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE
zione rispetto alla tecnica originale “taglia e cuci”584,600,601. Va
Il controllo della frequenza ventricolare, al pari della profilassi
comunque detto che lesioni estese negli atri in genere com-
delle recidive di FA, include misure farmacologiche e non far-
portano una percentuale di mantenimento del ritmo sinusale
macologiche. Le misure farmacologiche comprendono farmaci
più alta nel corso del follow-up rispetto al solo isolamento del-
che, deprimendo la conduzione AV, riducono il numero di im-
le vene polmonari602. Nonostante la complessità, l’aggiunta del-
pulsi che in corso di FA vengono trasmessi dagli atri ai ventrico-
la Cox-Maze non incrementa la mortalità e la morbilità opera-
li. Le misure non farmacologiche, invece, comprendono l’abla-
toria581,603. In particolare, la procedura di Cox-Maze classica, an-
zione della giunzione AV associata alla stimolazione ventricola-
che quando combinata ad intervento di sostituzione valvolare
re destra o biventricolare (cosiddetta terapia di ablate and pace).
con protesi meccanica, si associa nel corso del follow-up ad una
bassa incidenza di eventi ischemici cerebrali (<1% a 10 anni).
Non è noto, però, se questo effetto sia ascrivibile solo al man-
CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE
tenimento della contrazione atriale o anche alla associata chiu-
MEDIANTE FARMACI
sura/rimozione dell’auricola sinistra580,581,604,605.
Razionale
Procedure chirurgiche “stand-alone” per il trattamento La risposta ventricolare durante FA dipende dalle caratteristi-
della fibrillazione atriale che elettrofisiologiche del sistema di conduzione e dal tono
La procedura di Cox-Maze è stata proposta fin dagli esordi an- neurovegetativo. Pertanto, farmaci in grado di influenzare tali
che in soggetti con FA ma senza indicazione ad intervento car- parametri possono risultare utili al fine di ridurre i sintomi pro-
diochirurgico per altri motivi (chirurgia stand-alone per la FA), dotti dall’elevata ed irregolare frequenza cardiaca, principal-
Anche in questa situazione la procedura avrebbe un’elevata ef- mente rappresentati da palpitazioni, astenia e ridotta capacità
ficacia circa il mantenimento del ritmo sinusale nel corso del di esercizio. Più raramente, soprattutto in presenza di vie ac-
follow-up (92% di soggetti asintomatici a 14 anni di cui 80% cessorie della conduzione AV dotate di elevate capacità con-
senza farmaci antiaritmici e/o anticoagulanti)606. L’avvento del- duttive, l’elevata risposta ventricolare può determinare presin-
le tecniche di chirurgia mini-invasiva e la disponibilità di speci- cope e/o sincope. Inoltre, in soggetti predisposti, essa può es-
fici dispositivi tecnologici per l’ablazione hanno riportato inte- sere responsabile di una disfunzione ventricolare sinistra di gra-
resse per questo approccio terapeutico607-610. Non sono però al do più o meno severo nota con il nome di “tachicardiomiopa-
momento disponibili risultati solidi in popolazioni ampie né da- tia”611-614. La modalità di somministrazione dei farmaci ad ef-
ti di confronto con l’ablazione transcatetere. fetto dromotropo negativo è solitamente orale, tranne nei ca-
si in cui la somministrazione e.v. si ritiene più opportuna al fi-
Conclusioni ne di ottenere l’effetto terapeutico in un tempo più breve.
In conclusione possiamo dire che l’ablazione chirurgica della Il controllo della risposta ventricolare dovrebbe essere per-
FA è praticata con risultati positivi da oltre 20 anni, nel corso seguito nelle forme parossistiche/persistenti (in attesa dell’ar-
dei quali essa è andata incontro a una progressiva evoluzione resto spontaneo e/o della cardioversione farmacologica o elet-
verso una minore invasività, anche se sono stati sostanzial- trica) e, soprattutto, nei pazienti con FA permanente.
mente mantenuti i principi che hanno ispirato l’originaria pro-
cedura di Maze, così come proposta da Cox. La dimostrazio- Obiettivo
ne dell’effettiva efficacia e sicurezza dell’ablazione chirurgica Ad oggi non è dato di sapere quale sia la frequenza cardiaca ot-
della FA è stata riportata in numerosi studi, soprattutto retro- timale che dovrebbe essere ottenuta nei pazienti in FA sulla ba-

Tabella 21. Raccomandazioni per l’ablazione chirurgica della fibrillazione atriale (FA).

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• Pazienti con FA sintomatica, sottoposti a concomitante intervento cardiochirurgico I A


(sia di sostituzione/riparazione valvolare che di rivascolarizzazione miocardica)
• Pazienti con FA sintomatica refrattaria alla terapia medica e/o all’ablazione transcatetere IIb B
o in cui l’ablazione transcatetere non può essere eseguita e che non hanno
indicazioni concomitanti per intervento cardiochirurgico

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 37


A RAVIELE ET AL

se dei dati della letteratura scientifica. Studi emodinamici sug- Calcioantagonisti non diidropiridinici
geriscono che la frequenza ventricolare durante FA dovrebbe Verapamil (160-240 mg/die) e diltiazem (120-240 mg/die) han-
essere di poco superiore a quella in ritmo sinusale, al fine di no una simile efficacia nel controllo della risposta ventricolare
compensare la perdita del contributo atriale. Generalmente si e dei sintomi. Il loro effetto è paragonabile alla digitale a ripo-
ritiene che un obiettivo ragionevole sia quello di mantenere una so, ma superiore durante esercizio fisico625-630. In particolare, il
frequenza ventricolare compresa tra 60 e 90 b/min a riposo e verapamil riduce la frequenza di 8-23 b/min a riposo e di 20-34
tra 110 e 130 b/min durante esercizio fisico moderato104. Va, b/min durante sforzo620. Questi effetti benefici si traducono in
comunque, detto che, in un recente studio randomizzato una migliore tolleranza all’esercizio fisico630,631. Se usati per via
(RACE II), una strategia mite di riduzione della frequenza ven- e.v., la durata d’azione è relativamente breve e una sommini-
tricolare (frequenza a riposo <110 b/min) non è apparsa infe- strazione continua potrebbe essere necessaria per prolungare
riore ad una strategia aggressiva (frequenza a riposo <80 b/min l’effetto sulla frequenza di risposta ventricolare. A causa del lo-
e durante esercizio moderato <110 b/min), per quanto riguar- ro effetto inotropo negativo, questi farmaci dovrebbero essere
da un endpoint composito costituito da mortalità cardiovasco- usati con estrema cautela o evitati in soggetti con disfunzione
lare, ospedalizzazione per scompenso cardiaco o ictus, embo- ventricolare sinistra sistolica. Al contrario, potrebbero essere
lie sistemiche, emorragie ed eventi aritmici minacciosi per la vi- preferiti ai betabloccanti nei pazienti con asma bronchiale o
ta615. In ogni caso, il raggiungimento della frequenza target do- broncopneumopatie ostruttive.
vrebbe essere controllato periodicamente mediante registra-
zioni Holter di 24h, test ergometrico submassimale o test del- Betabloccanti
la camminata di 6 min. Controlli aggiuntivi dovrebbero essere Come i calcioantagonisti, anche i betabloccanti (alle posologie
eseguiti in caso di sintomi riferiti dal paziente, possibilmente terapeutiche comunemente impiegate per le diverse molecole)
correlati ad un inadeguato controllo della risposta ventricolare. producono un rallentamento della risposta ventricolare para-
Qualora ciò fosse vero, è opportuno modificare la posologia gonabile a quello della digitale a riposo, ma superiore durante
e/o il tipo di farmaco somministrato. Infine, nei casi in cui non esercizio fisico626. Tuttavia, a causa del loro effetto inotropo ne-
sia possibile ottenere un adeguato controllo della risposta ven- gativo, possono talora ridurre la tolleranza allo sforzo632,633. Ta-
tricolare con i farmaci, dovrebbero essere considerati l’ablazio- le effetto non è presente con tutti gli agenti; infatti, il labeta-
ne transcatetere della giunzione AV e l’impianto di un pace- lolo, grazie alla sua azione combinata alfa- e betabloccante, ha
maker (Figura 1). determinato in uno studio un aumento del 13% della tolle-
ranza allo sforzo634. In maniera simile, la capacità di esercizio
Efficacia non viene modificata dal sotalolo per effetto del prolunga-
Sebbene un efficace controllo della risposta ventricolare con i mento della durata della fase di ripolarizzazione del potenzia-
farmaci possa essere ottenuto nel 64-80% dei pazienti104,616, il le d’azione e della vasodilatazione indotta635. Nei pazienti con
beneficio clinico è tuttora controverso. Alcuni studi, infatti, han- insufficienza cardiaca, i betabloccanti devono essere preferiti ai
no dimostrato una significativa riduzione delle palpitazioni617 calcioantagonisti per il loro effetto favorevole sui sintomi dello
o, in maniera aneddotica, una regressione della disfunzione scompenso e sulla sopravvivenza. Tuttavia, la dose sommini-
ventricolare sinistra indotta dall’aritmia611,613,614. Al contrario, strata deve essere opportunamente graduata al fine di evitare
nei grandi trial randomizzati e controllati, nessun beneficio si- di precipitare episodi di insufficienza ventricolare sinistra pro-
gnificativo in termini di miglioramento della qualità di vita e/o vocati dall’effetto inotropo negativo.
di tolleranza all’esercizio è stato dimostrato a fronte di un otti-
male controllo della risposta ventricolare104,615,618. Il mancato ef- Amiodarone
fetto sulla capacità di esercizio potrebbe essere spiegato dalla A causa dell’effetto calcioantagonista ed antiadrenergico non
perdita del contributo atriale non compensato dall’aumento selettivo, l’amiodarone rallenta la conduzione a livello del no-
do AV favorendo quindi il controllo della risposta ventricolare
della frequenza cardiaca, nonché dal detrimento emodinamico
durante FA. Sebbene sia stato studiato prevalentemente per la
provocato dall’irregolarità degli intervalli RR.
sua azione antiaritmica ai fini del ripristino/mantenimento del
ritmo sinusale, in uno studio clinico l’amiodarone si è dimo-
Farmaci utilizzabili per il controllo
strato in grado di ridurre del 25% la frequenza cardiaca a ri-
della risposta ventricolare
poso636. Tuttavia, a causa degli importanti effetti indesiderati,
Digitale questo farmaco deve essere considerato di seconda scelta e uti-
La digitale riduce la frequenza cardiaca in maniera significati- lizzato, a questo proposito, solo quando altri presidi si siano di-
vamente maggiore rispetto al placebo; tale effetto è ottenuto mostrati inefficaci o non tollerati.
attraverso un’azione sul tono vagale e, per questo motivo, es-
sa non è in grado di influenzare la risposta ventricolare duran- Dronedarone
te esercizio fisico. La riduzione media della frequenza cardiaca Il dronedarone è un recente derivato dell’amiodarone che, co-
a riposo è del 10-20%619,620. Studi clinici hanno dimostrato me il capostipite, ha effetto su più canali ionici (potassio, sodio
l’inefficacia del farmaco nel controllo della frequenza ventrico- e calcio) ed esercita un’azione antiadrenergica non competiti-
lare in soggetti con FA parossistica621,622, così come nell’au- va. In virtù di tutto ciò, il dronedarone è in grado di rallentare
mentare la tolleranza allo sforzo623,624. Al contrario, in virtù del- la risposta ventricolare durante FA. In uno studio multicentri-
la sua azione inotropa positiva, la digitale è il farmaco di prima co, randomizzato e in doppio cieco, condotto in 174 pazienti
scelta per il controllo della risposta ventricolare in soggetti con con FA permanente, il dronedarone alla dose di 800 mg/die (in
insufficienza cardiaca. Se somministrata per via e.v., l’azione 2 somministrazioni) si è dimostrato in grado di ridurre signifi-
rallentante della digitale si manifesta dopo circa 60 min e rag- cativamente la frequenza ventricolare media all’Holter di 24h
giunge il picco dopo circa 6h. eseguito a 2 settimane (-11 vs +0.7 b/min nel gruppo placebo)

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

e a distanza di 6 mesi (-10.1 vs -1.3 b/min nel gruppo placebo) ABLAZIONE E STIMOLAZIONE
dall’inizio del trattamento305. Analogamente, durante esercizio La terapia di ablazione e stimolazione (ablate and pace) per il
massimale, la frequenza ventricolare è risultata significativa- controllo della frequenza ventricolare in pazienti con FA inclu-
mente più bassa nel gruppo di pazienti trattati con dronedaro- de due possibilità:
ne rispetto al placebo (-27.4 vs -2.9 b/min) senza però com-
promettere la tolleranza allo sforzo. Analoghi risultati sulla fre- 1. ablazione del giunto AV ed elettrostimolazione dall’apice
quenza ventricolare erano stati dimostrati in altri due grandi del ventricolo destro;
trial multicentrici eseguiti in Europa e in Nord America in pa- 2. ablazione del giunto AV e terapia di resincronizzazione car-
zienti con FA parossistica/persistente304. diaca (TRC).

Ablazione del giunto atrioventricolare


Associazione della digitale con calcioantagonisti
ed elettrostimolazione dall’apice del ventricolo destro
o betabloccanti
L’ablazione del giunto AV con produzione di blocco AV ed im-
L’associazione della digitale ai calcioantagonisti o ai betabloc-
pianto di pacemaker (ablate and pace) è un trattamento ben
canti si rende necessaria al fine di potenziare l’effetto rallen-
stabilito per pazienti con FA non controllata dai farmaci anti-
tante dei singoli farmaci e migliorare il controllo della frequen- aritmici642. Tuttavia è palliativa perché, a differenza di altre abla-
za ventricolare soprattutto durante sforzo. In confronti rando- zioni considerate curative, come quelle della tachicardia noda-
mizzati, l’associazione tra calcioantagonisti e digitale si è di- le o AV, essa agisce solo attraverso il controllo della frequenza
mostrata significativamente superiore alla sola digitale nella ri- cardiaca e la regolarizzazione del ritmo ventricolare. I vantaggi
duzione della frequenza ventricolare a riposo, durante sforzo e e gli svantaggi di tale terapia rispetto ai farmaci sono elencati
nella media di 24h625,627,629,637-641. Risultati analoghi sono ripor- nella Tabella 23.
tati in studi che hanno valutato la digitale associata ai beta- Per evitare l’elettrostimolazione permanente, si è tentato di
bloccanti in confronto alla sola digitale632,633,635. In un confron- controllare la frequenza cardiaca attraverso la modificazione
to intrapaziente, sono stati testati tra loro la digitale (0.25 mediante radiofrequenza delle proprietà del nodo AV senza in-
mg/die), il diltiazem (240 mg/die), l’atenololo (50 mg/die), l’as- durre blocco AV completo (modulazione AV). Nonostante stu-
sociazione digitale-diltiaziem e l’associazione digitale-atenolo- di iniziali non controllati643,644 avessero dato risultati incorag-
lo626. La frequenza ventricolare media nelle 24h è stata 79±16 gianti, tuttavia due studi clinici randomizzati e controllati645,646
b/min con digitale, 80±15 b/min con diltiaziem, 76±12 b/min di confronto degli effetti sulla performance cardiaca di ablate
con atenololo, 67±14 b/min con digitale-diltiazem e 65±9 and pace e della modulazione del nodo AV in pazienti con
b/min con digitale-atenololo. La maggiore efficacia delle asso- scompenso cardiaco congestizio e FA non controllata parossi-
ciazioni si è anche mantenuta durante sforzo a tutti i carichi di stica o permanente hanno dimostrato che ablate and pace è
lavoro testati. Questi dati suggeriscono che le associazioni far- più efficace della modulazione del nodo AV per migliorare la
macologiche rappresentano la terapia ottimale per il controllo performance cardiaca e diminuire la sintomatologia.
della risposta ventricolare durante FA. Tuttavia, una particolare Per evitare l’ablazione del giunto AV, sono stati sviluppati
attenzione deve essere posta all’eventuale eccessiva riduzione pacemaker con speciali algoritmi (ventricular response pacing,
della frequenza cardiaca provocata dall’associazione farmaco- VRP) in grado di regolarizzare parzialmente la lunghezza dei ci-
logica attraverso un accurato monitoraggio dei sintomi e regi- cli cardiaci con l’intento di ridurre i sintomi legati all’irregolari-
strazioni Holter periodiche. tà e migliorare la performance. In studi controllati647,648, tale
Le raccomandazioni per il controllo della frequenza ventri- modalità è risultata effettivamente in grado di regolarizzare la
colare mediante farmaci sono riassunte nella Tabella 22. risposta ventricolare senza aumentare la frequenza cardiaca
media, tuttavia non è stata in grado di migliorare la qualità di
vita globale né la capacità di eseguire attività fisica routinaria o
la capacità funzionale.
Tabella 22. Raccomandazioni per il controllo della frequenza ventrico-
lare mediante farmaci. Pertanto, sia l’ablazione del giunto AV che l’impianto di pa-
cemaker sembrano essere necessari per ottenere un beneficio
Classe di Livello di clinico. La terapia di combinazione ablate and pace si è dimo-
raccomandazione evidenza strata superiore alle singole terapie.
Pazienti senza disfunzione
ventricolare sinistra
Tabella 23. Vantaggi e svantaggi dell’ablazione transcatetere del giun-
Calcioantagonisti I B
to atrioventricolare rispetto alla terapia farmacologica per il controllo
Betabloccanti I B
della frequenza cardiaca.
Digitale + calcioanatgonisti IIa B
o betabloccanti
Dronedarone IIa B Vantaggi Svantaggi
Digitale IIb B
Amiodarone IIb B Miglior controllo della frequenza Necessità di impianto
di pacemaker
Pazienti con disfunzione Miglior controllo dei sintomi
ventricolare sinistra Complicanze legate
Digitale I B Miglioramento della performance alla procedura
Digitale + calcioanatgonisti I C cardiaca
Contrazione cardiaca
o betabloccanti Non necessità di farmaci antiaritmici non fisiologica
Amiodarone IIa B (tossicità e proaritmia dei farmaci)
Calcioantagonisti IIa C Risultati a lungo termine
Betabloccanti IIa C Riduzione dei ricoveri ospedalieri non noti

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 39


A RAVIELE ET AL

Risultati e complicanze della procedura ablativa ritmo sinusale perché non mantiene il sincronismo AV e può
L’ablazione del giunto AV è facile da realizzare; essa può esse- causare sindrome da pacemaker642. L’ablazione con impianto
re ottenuta con approccio destro o sinistro642. L’ampia espe- di pacemaker DDDR con cambio-modo automatico produce un
rienza con l’approccio destro e le prevalenti complicanze le- miglioramento sintomatologico maggiore della modalità
gate al cateterismo sinistro rendono preferibile l’approccio de- VVIR651. Il modo VVIR è preferito in pazienti con FA permanen-
stro. Quando questo fallisce, l’approccio sinistro può essere te o con FA persistente ad alto rischio di sviluppare FA perma-
eseguito durante la stessa procedura e può richiedere minori nente dopo ablazione del giunto AV, cioè quelli con età >75
erogazioni di radiofrequenza ma comporta un cateterismo ar- anni o precedentemente sottoposti a CVE659,660.
terioso.
L’efficacia della produzione di un blocco AV completo con Follow-up a lungo termine
approccio sequenziale è >95%, la regressione tardiva del bloc- Alcuni dati sugli effetti a lungo termine suggeriscono un’alta
co AV si verifica nello 0-7% dei casi. Le complicanze peripro- frequenza di progressione verso la FA permanente a seguito di
cedurali sono <2% e la mortalità correlata alla procedura è ablate and pace di forme inizialmente parossistiche o persistenti
0.1%, con coinvolgimento quasi esclusivo di pazienti con gra- (circa 20% per anno)661. A tutt’oggi non sembra che ablate and
ve scompenso cardiaco642. pace incrementi il rischio tromboembolico in pazienti con FA662.
Pertanto, la terapia anticoagulante deve essere prescritta in ac-
Efficacia clinica cordo con le attuali linee guida. Infine, i risultati degli studi ran-
L’efficacia clinica di ablate and pace può essere considerata or- domizzati e controllati650-652 non mostrano un aumentato ri-
mai stabilita in conseguenza dei risultati di studi aperti, meta- schio di morte. Una metanalisi realizzata su 1073 pazienti da 16
nalisi e studi randomizzati e controllati. studi peer-reviewed mostravano una mortalità totale ad 1 an-
no del 6.3% [intervallo di confidenza (IC) al 95% 5.5-7.2%] ed
• FA parossistica: uno studio non controllato649 e due trial ran-
una mortalità per morte improvvisa ad 1 anno del 2% (IC 95%
domizzati e controllati650,651 hanno dimostrato che, in pa-
1.5-2.6%). Questo era molto simile al 6.7% di mortalità tota-
zienti con FA parossistica sintomatica refrattaria, ablate and
le e al 2.4% di morte improvvisa osservati nei 1330 pazienti
pace è superiore alla farmacoterapia nel migliorare la qua-
con FA seguiti per 1.3 anni nello Stroke Prevention in Atrial Fi-
lità di vita. Dopo l’ablazione, le palpitazioni erano abolite
brillation Trial663. Quindi, è più probabile che l’outcome a di-
nell’80% dei pazienti; il miglioramento dello score dei sin-
stanza sia da attribuire al decorso naturale della malattia sot-
tomi specifici (dispnea da sforzo, intolleranza allo sforzo,
tostante piuttosto che ad un effetto avverso di ablate and pa-
facile affaticamento) variava dal 30% all’80% a seconda
ce. In uno studio del 2001, Ozcan et al.663 hanno concluso che:
del parametro.
1) in assenza di cardiopatia, la sopravvivenza tra i pazienti con
• FA permanente: studi osservazionali di confronto intrapa-
FA dopo ablate and pace è simile a quella della popolazione
ziente652,653 suggeriscono l’efficacia della procedura ri-
generale; 2) la sopravvivenza a lungo termine è simile sia per i
guardo al miglioramento della qualità di vita durante un
pazienti sottoposti ad ablazione che per quelli in terapia far-
follow-up a lungo termine. Rispetto alla valutazione basa-
macologica; 3) ablate and pace non interferisce sulla mortalità
le prima dell’ablazione, la qualità di vita e la capacità da
a lungo termine.
sforzo aumentò del 30-60% anche se, in uno studio con-
Contrariamente agli usuali eccellenti risultati, ablate and pa-
trollato654, circa il 40% di tale effetto è stato attribuito ad
ce è inefficace in una minoranza di pazienti. Per la FA parossi-
effetto placebo. Tali risultati sono stati confermati parzial-
stica, questo si verificava nel 14% dei pazienti nello studio di
mente in due trial randomizzati e controllati616,655, dove
Rosenqvist et al.652 e nel 7% dei casi in quello di Kamalvand et
ablate and pace, confrontato in parallelo con il trattamen-
al.664. Ci sono diverse possibili spiegazioni. Un’analisi attenta del
to farmacologico durante un follow-up a lungo termine,
follow-up dei pazienti ha suggerito che le recidive di FA erano
risultava superiore nel controllare i sintomi specifici, seb-
solo parzialmente responsabili della sintomatologia. È possibile
bene l’efficacia fosse inferiore di quella osservata negli stu-
che i sintomi fossero correlati al pacing DDDR o ad inappro-
di di confronto intrapaziente. Il miglioramento era mag-
priata programmazione o all’effetto emodinamico sfavorevole
giore per i sintomi rispetto agli indici di qualità di vita (Min-
dell’elettrostimolazione dall’apice del ventricolo destro. Inoltre,
nesota Living with Heart Failure Questionnaire, classe NY-
Weber e Kapoor665 hanno trovato che una malattia psichiatrica
HA, Activity Scale).
spiega l’eziologia delle palpitazioni in quasi un terzo di tutti i
In studi non controllati i diametri del ventricolo sinistro mi- pazienti. In casi di scompenso cardiaco congestizio, un deterio-
surati con ecocardiografia si ridussero specialmente in pazienti ramento emodinamico precoce era osservato nel 7% dei casi di
con funzione depressa causando pertanto un miglioramento Vanderheyden et al.666 e nel 99% dei casi in uno studio di Twi-
degli indici di funzione sistolica cioè la frazione di eiezione e dale et al.667. La presenza di rigurgito mitralico significativo pri-
l’accorciamento frazionale652,654,656-658. Anche la capacità da sfor- ma dell’ablazione ed un valore molto basso di frazione di eie-
zo migliorò dopo ablazione649,654,658. In uno studio parallelo ran- zione erano fattori predittivi di questo evento avverso. Anche se
domizzato controllato non si osservarono sostanziali modifiche questo risultato non è stato confermato in uno studio rando-
dei parametri ecocardiografici e di capacità allo sforzo655. mizzato655, è accettato che il pacing dall’apice del ventricolo de-
stro non è ottimale perché determina una contrazione asincro-
Modo di stimolazione na non fisiologica668. Questo indica che il miglioramento emo-
Lo scopo della stimolazione cardiaca permanente è ripristinare dinamico della regolarizzazione del ritmo cardiaco è ostacolato
il sincronismo AV durante il ritmo sinusale e fornire un ade- dall’effetto sfavorevole di un pacing non fisiologico.
guato incremento di frequenza nella risposta all’attività fisica Le raccomandazioni per il controllo della risposta ventrico-
durante la FA. Questi criteri sono soddisfatti dal modo DDDR. lare mediante ablazione del giunto AV ed elettrostimolazione
Il modo VVIR, adeguato durante la FA, è inadeguato durante il dall’apice del ventricolo destro sono riassunte nella Tabella 24.

40 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 24. Raccomandazioni per il controllo della risposta ventricolare mediante ablazione del giunto atrioventricolare ed elettrostimolazione dal-
l’apice del ventricolo destro.

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o FA permanente refrattaria alla terapia I A


farmacologica, responsabile di sintomi severi (con compromissione significativa della qualità
di vita), quando la strategia clinica preferibile sia il controllo della frequenza
• Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo tachicardia-bradicardia, I C
già portatori di pacemaker con episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare,
non sensibile a trattamento farmacologico
• Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o FA permanente responsabile IIa B
di tachicardiomiopatia, quando la strategia clinica preferibile sia il controllo della frequenza
• Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo tachicardia-bradicardia, con indicazione IIb C
all’impianto di pacemaker ed episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare,
non sensibile a trattamento farmacologico, quando la strategia clinica preferibile sia il controllo
della frequenza

FA, fibrillazione atriale.

Ablazione del giunto atrioventricolare neficio clinico in studi osservazionali non controllati675,676. Per
e terapia di resincronizzazione cardiaca esempio, Leon et al.675 aggiunsero la stimolazione biventricolare
Occorre considerare due situazioni cliniche: TRC in pazienti can- a 20 pazienti che erano diventati gravemente sintomatici 17 me-
didati ad ablazione del giunto AV ed ablazione del giunto AV si dopo l’ablazione del giunto AV ottenendo un miglioramento
in pazienti candidati a TRC. della classe NYHA del 29%, del punteggio del Minnesota Living
with Heart Failure Questionnaire del 33% ed una riduzione dei
Terapia di resincronizzazione cardiaca in pazienti ricoveri dell’81%. Risultati simili furono ottenuti da Valls-Bertault
candidati ad ablazione del giunto atrioventricolare et al.676. In conclusione, i dati a disposizione non permettono
In pazienti che necessitino di controllo della risposta ventrico- nessuna conclusione definitiva e sono necessari i risultati di trial
lare mediante ablazione del giunto AV (vedi sezione preceden- clinici di maggiori dimensioni con lungo follow-up.
te), l’aggiunta di TRC (upstream) è giustificata dal fatto che i be-
nefici emodinamici derivanti dalla regolarizzazione del ritmo Ablazione del giunto atrioventricolare in pazienti
cardiaco possono essere parzialmente contrastati dagli effetti candidati a terapia di resincronizzazione cardiaca
avversi della stimolazione non fisiologica del ventricolo de- Nei pazienti con scompenso cardiaco che hanno indicazione a
stro655,669. Infatti, durante stimolazione del ventricolo destro, la TRC, la regolarizzazione del ritmo ventricolare mediante abla-
sequenza di attivazione ventricolare assomiglia a quella del zione del giunto AV permette di ottimizzare la stimolazione bi-
blocco di branca sinistra, cioè il ventricolo destro è attivato pri- ventricolare.
ma del ventricolo sinistro (“dissincronia interventricolare”) e il I grandi trial sulla TRC non hanno incluso i pazienti con FA.
setto interventricolare prima della parete libera del ventricolo si- Una possibile spiegazione deriva dal fatto che la FA riduce po-
nistro (“dissincronia intraventricolare”). Si è visto che la stimo- tenzialmente i vantaggi offerti dalla TRC. Anzitutto viene per-
lazione del ventricolo destro induce dissincronia del ventricolo sa la possibilità di una resincronizzazione AV e quindi i benefi-
sinistro sia in studi in acuto670 che in cronico671 in circa il 50% ci che possono derivare dall’allungamento della fase di riempi-
dei casi. Alcuni piccoli studi659,672, inoltre, suggeriscono che il mento diastolico, potendo quindi essere solo corretta la dissin-
pacing biventricolare può esercitare un effetto emodinamico cronia intra- ed interventricolare. In secondo luogo, l’efficacia
benefico additivo a quello della regolarizzazione del ritmo ven- della TRC può essere compromessa dalla presenza di un’eleva-
tricolare ottenuta mediante ablazione del giunto AV. In sintesi, ta frequenza cardiaca intrinseca che rende incompleta la sti-
nei suddetti studi si osservò che l’ablazione del giunto AV as- molazione biventricolare. In un piccolo studio con controllo Hol-
sociata al pacing del ventricolo destro fu in grado di aumenta- ter677 soltanto il 47% dei pazienti ebbe stimolazione biventri-
re la frazione di eiezione e di ridurre l’entità del rigurgito mi- colare completa in >90% dei battiti, avendo gli altri pazienti
tralico ma che il pacing biventricolare raddoppiò tali effetti. battiti di fusione (16% dei battiti) e pseudo-fusione (24% dei
Tre studi randomizzati653,673,674, per un totale di 347 pazien- battiti); i pazienti con cattura completa risposero clinicamente
ti, confrontarono i risultati clinici a breve termine della stimola- meglio alla TRC (responder 86 vs 67%, p=0.03). L’ablazione
zione biventricolare con quello della stimolazione del ventricolo del nodo AV è la migliore soluzione per permettere un com-
destro. Individualmente questi trial non furono in grado di di- pleto controllo della frequenza cardiaca e, nello stesso tempo,
mostrare un miglioramento statisticamente significativo riguar- per ottenere un ritmo ventricolare regolare. Inoltre, tale proce-
do a sopravvivenza, ictus, ricoveri o riduzione dei costi. Il pacing dura offre il vantaggio, ancora più rilevante, di garantire un’ef-
biventricolare causò miglioramento significativo della frazione di fettiva TRC mediante una stimolazione biventricolare costante.
eiezione e della capacità di sforzo in due studi. D’altra parte, Gasparini et al.678 hanno confrontato l’efficacia della sti-
l’upgrading a pacing biventricolare in quei pazienti che svilup- molazione biventricolare in 48 pazienti con FA permanente
parono scompenso cardiaco mesi o anni dopo ablazione del non sottoposti ad ablazione del giunto AV perché la frequen-
giunto AV e pacing del ventricolo destro risultò in un grande be- za ventricolare era apparentemente ben controllata dai farmaci

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 41


A RAVIELE ET AL

(>85% dei battiti erano stimolati in modo biventricolare) con stemici e indipendentemente da concomitanti malattie cardio-
114 pazienti che avevano, invece, eseguito stimolazione bi- vascolari103. In oltre il 70% dei casi gli emboli, a partenza da
ventricolare dopo ablazione del giunto AV. Durante i 4 anni trombosi dell’atrio sinistro o dell’auricola sinistra, interessano la
successivi di follow-up, miglioramento della frazione di eiezio- circolazione cerebrale, dando luogo a ictus di solito estesi, gra-
ne, rimodellamento inverso ed aumento della capacità di sfor- vati da un’elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso in-
zo furono osservati solo nei pazienti sottoposti ad ablazione. validanti684. Il rischio di ictus non è tuttavia uniforme, variando
Il miglioramento osservato fu di entità simile a quello osserva- ampiamente dallo 0.4% al 12% per anno, a seconda del con-
to nei pazienti in ritmo sinusale. Analogamente, nello studio di testo clinico e del profilo di rischio del paziente. Pertanto è im-
Ferreira et al.679 la percentuale di pazienti responder (52%) era portante una corretta valutazione del profilo di rischio trombo-
significativamente minore nei pazienti con FA non sottoposti embolico dei pazienti con FA ai fini delle scelte terapeutiche.
ad ablazione del giunto AV che nei pazienti sottoposti ad abla-
zione (85%) o a quelli in ritmo sinusale (79%). In effetti Koplan Stratificazione del rischio tromboembolico
et al.680 hanno dimostrato che l’efficacia clinica della TRC è Un’accurata stratificazione del rischio tromboembolico costitui-
proporzionale alla percentuale di stimolazione biventricolare sce il primo step per la scelta della terapia antitrombotica nel sin-
raggiunta. I pazienti che avevano dal 93% al 100% dei loro golo paziente, limitando la terapia anticoagulante ai soggetti a
battiti stimolati in biventricolare ebbero una riduzione del 44% rischio elevato. Può essere realizzata sulla base di fattori di ri-
del rischio di eventi nel follow-up in confronto ai pazienti che schio clinici ed ecocardiografici, identificati in numerosi studi che
avevano dallo 0% al 92% di stimolazione biventricolare hanno arruolato pazienti affetti da FA non valvolare684-686.
(p<0.001). I pazienti con storia di tachiaritmia avevano mag- Attualmente per la stima del rischio tromboembolico ven-
giori probabilità di avere <92% dei battiti stimolati in biventri- gono applicati diversi sistemi a punteggio, tra cui l’AFI, lo SPAF,
colare. il CHADS2 (Tabella 26) e il Framingham risk score, elaborati sul-
Non mancano, tuttavia, studi in cui gli effetti favorevoli del- l’esperienza di grandi trial e ampi registri684,687,688. I fattori clini-
la TRC sono emersi anche in assenza dell’ablazione del giunto ci indipendenti di rischio tromboembolico maggiormente rico-
AV. Alcuni autori681,682 hanno riportato analoghi risultati in ter- nosciuti e comuni a tutti i suddetti sistemi a punteggio sono:
mini di mortalità e capacità funzionale nei pazienti con FA ri- età, ipertensione arteriosa, diabete mellito, scompenso cardia-
spetto a quelli in ritmo sinusale non sottoposti ad ablazione del co, disfunzione ventricolare sinistra, valvulopatia mitralica reu-
giunto AV. In uno studio multicentrico683 non vi erano diffe- matica, protesi valvolari, pregresso ictus/TIA. Tali fattori, distin-
renze in termini di capacità funzionale e rimodellamento ven- ti in maggiori e minori, vengono sommati e in relazione al pun-
tricolare tra i pazienti sottoposti e quelli non sottoposti ad abla- teggio ottenuto viene raccomandata la TAO o quella antiag-
zione del giunto AV durante TRC. gregante piastrinica.
In conclusione, pur in assenza di studi controllati conclusi- Recentemente il Working Group dello Stroke Risk in Atrial
vi, i presupposti della fisiopatologia e i risultati clinici suggeri- Fibrillation ha confrontato 12 schemi per la stratificazione del
scono che l’ablazione del giunto AV è utile per ottenere buoni rischio tromboembolico pubblicati in letteratura dal 1995 al
risultati clinici in tutti i casi in cui la frequenza intrinseca impe- 2006. La percentuale di soggetti ad alto rischio di ictus è risul-
disce la stimolazione biventricolare costante. tata variare dal 20% all’80% con conseguenti notevoli riper-
Le raccomandazioni per il controllo della risposta ventrico- cussioni cliniche689. Si evince pertanto che la stratificazione del
lare mediante ablazione del giunto AV e TRC sono riassunte rischio tromboembolico non sia standardizzata e necessiti di ul-
nella Tabella 25. teriori approfondimenti. Una spiegazione potrebbe derivare dal
fatto che tra i fattori di rischio considerati nei sistemi a pun-
teggio, solo alcuni sono stati validati come predittori indipen-
TERAPIA FARMACOLOGICA ANTITROMBOTICA denti di ictus (età avanzata, ipertensione arteriosa, diabete mel-
PER LA PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE lito e precedenti eventi tromboembolici)690.
Il rischio tromboembolico nella fibrillazione atriale Recentemente sono stati pubblicati in letteratura alcuni la-
La FA comporta un aumento del rischio di morte di 1.5 -1.9 vol- vori che hanno evidenziato una correlazione statisticamente si-
te, prevalentemente a seguito di fenomeni tromboembolici si- gnificativa tra il rischio tromboembolico e la durata degli episodi

Tabella 25. Raccomandazioni per il controllo della risposta ventricolare mediante ablazione del giunto atrioventricolare e terapia di resincroniz-
zazione cardiaca.

Classe di Livello di
raccomandazione evidenza

• In pazienti anziani con FA parossistica/persistente/permanente refrattaria alla terapia farmacologica, IIa B


responsabile di sintomi severi (con compromissione significativa della qualità di vita)
e disfunzione ventricolare sinistra, in cui vi sia indicazione a regolarizzazione della frequenza
cardiaca mediante ablazione del giunto AV, la TRC può essere indicata per prevenire la dissincronia
ventricolare causata dalla stimolazione dall’apice del ventricolo destro
• In pazienti con scompenso cardiaco refrattario, in cui vi sia indicazione a TRC con o senza aggiunta IIa B
di defibrillatore, l’ablazione del giunto AV è indicata quando il ritmo intrinseco,
nonostante terapia ottimizzata, impedisce una stimolazione biventricolare costante

AV, atrioventricolare; FA, fibrillazione atriale; TRC, terapia di resincronizzazione cardiaca.

42 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Tabella 26. CHADS2 risk score.

Fattori di rischio tromboembolico Punteggio

C Scompenso cardiaco 1
H Ipertensione arteriosa sistemica 1
A Età ≥75 anni 1
D Diabete mellito 1
S2 Precedente ictus/attacco ischemico transitorio 2

CHADS2 Rischio di ictus CHADS2 TAO raccomandata


risk score annuo (%) livello di rischio

0 1.9 Basso No
1 2.8 Moderato Sì, in alternativa ad aspirina
2 4.0 Moderato/alto Sì
3 5.9 Alto Sì
4 8.5 Alto Sì
5 12.5 Alto Sì
6 18.2 Alto Sì

TAO, terapia anticoagulante orale.

della FA, essendo il rischio 3 volte maggiore in caso di FA di du- stratifica in maniera più accurata i pazienti a rischio trombo-
rata >12h84. embolico intermedio-basso, che peraltro costituiscono la mag-
Inoltre è stata documentata un’accuratezza maggiore nel- gioranza (circa il 60%) dei soggetti affetti da FA non valvola-
la stratificazione del rischio tromboembolico correlando il re116. Con l’aggiunta nel sistema a punteggio di altri fattori cli-
CHADS2 risk score con la ricorrenza e la durata della FA93. In nici di rischio tromboembolico (precedentemente chiamati mi-
particolare con il monitoraggio quotidiano mediante ECG Hol- nori), quali età compresa tra 65 e 74 anni, precedenti vascola-
ter, è stato rilevato che l’assenza di episodi ricorrenti di FA in ri anamnestici e sesso femminile (Tabella 27), un numero con-
concomitanza di un CHADS2 risk score ≤2 o la presenza di pa- sistentemente maggiore di pazienti (circa il 75% vs il 10% ri-
rossismi di FA della durata di 5 min in associazione ad un portato in altri algoritmi) risulta avere uno score di rischio trom-
CHADS2 risk score ≤1 è garante di una bassissima incidenza di boembolico elevato (≥2) ed è quindi da candidare alla TAO. Al
fenomeni tromboembolici, rispetto a episodi di FA della dura- contrario i pazienti effettivamente a basso rischio tromboem-
ta di più di 24h unitamente ad un CHADS2 risk score =0 (0.8 vs bolico costituiscono soltanto circa il 9%.
5%). Da questo lavoro deriverebbe quindi la rilevante ripercus- Le più recenti linee guida europee ed americane della FA2,684
sione clinica di non candidare alla TAO i pazienti a basso rischio raccomandano la terapia anticoagulante con warfarin nei sog-
tromboembolico, non esponendoli in tal modo al rischio di getti con un fattore di rischio elevato (precedente ic-
eventi emorragici. tus/TIA/embolia sistemica, stenosi mitralica, protesi valvolare) o
Inoltre recentemente è stato pubblicato in letteratura il con almeno due fattori di rischio moderato (età ≥75 anni, iper-
CHA2DS2-VASc score, elaborazione del CHADS2 risk score, che tensione arteriosa, scompenso cardiaco, diabete mellito, fra-

Tabella 27. CHA2DS2-VASc risk score.

Fattori di rischio tromboembolico Punteggio Punteggio Rischio di ictus annuo


attribuito a CHA2DS2-VASc rapportato al punteggio
singolo fattore complessivo complessivo

0 0%
C Scompenso cardiaco congestizio/disfunzione 1 1 1.3%
ventricolare sinistra (≤40%)
H Ipertensione 1 2 2.2%
A2 Età ≥75 anni 2 3 3.2%
D Diabete mellito 1 4 4.0%
S2 Ictus/TIA/tromboembolismo 2 5 6.7%
V Malattia vascolare – coronaropatia, pregresso infarto miocardico, 1 6 9.8%
arteriopatia periferica, placca aortica
A Età 65-74 anni 1 7 9.6%
Sc Sesso femminile 1 8 6.7%
9 15.2%

TIA, attacco ischemico transitorio.


Il punteggio può variare da un minimo di 0, in assenza di fattori di rischio tromboembolico, ad un massimo di 9, in presenza di tutti i fattori di
rischio tromboembolico. Un punteggio ≥2 configura un rischio alto, un punteggio = 1 un rischio intermedio ed un punteggio = 0 un rischio
basso.

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 43


A RAVIELE ET AL

zione di eiezione del ventricolo sinistro ≤35%). Nei restanti ca- Tabella 28. HAS-BLED risk score.
si può essere prescritta a discrezione in alternativa alla TAO la
terapia antiaggregante con aspirina. Fattori di rischio emorragico Punteggio
I marker ecocardiografici di rischio tromboembolico segna-
H Hypertension/Ipertensione 1
lati in letteratura vengono meglio indagati mediante l’utilizzo
A Abnormal renal and liver function/Anormale 1o2
dell’ecocardiografia transesofagea146,684,691. In particolare il ri- funzione renale ed epatica (1 punto ciascuno)
scontro di trombi o di effetto ecocontrastografico spontaneo S Stroke/Ictus 1
in atrio sinistro o in auricola sinistra, di disfunzione auricolare si-
B Bleeding/Emorragia pregressa 1
nistra con bassa velocità di contrazione (<20 cm/s), nonché di
L Labile INR/INR labile 1
placche aortiche complicate è indice di elevato rischio trombo-
E Elderly/Età avanzata (>65 anni) 1
embolico146,691. Il valore predittivo di questi marker è stato vali-
dato in due ampi studi, lo SPAF III692 e il FASTER693. D Drugs or alcohol/Farmaci o alcool 1o2
(1 punto ciascuno) Massimo 9 punti

Strategie antitrombotiche disponibili


Negli ultimi decenni diversi regimi di profilassi antitrombotica
sono stati testati in un ampio numero di trial clinici randomiz- MIWAF e AFASAK II702-704). In particolare lo studio SPAF III702 ha
zati nei pazienti con FA non valvolare694. confrontato il warfarin a basse dosi con range INR 1.2-1.5 in as-
sociazione ad aspirina (325 mg/die) con il warfarin a dosi ade-
Terapia anticoagulante orale “dose-adjusted” guate. Lo studio è stato interrotto precocemente poiché l’inci-
L’efficacia della TAO nella prevenzione dell’ictus e delle trom- denza annuale di ictus ed embolie sistemiche è risultata molto
boembolie sistemiche è stata ampiamente dimostrata in trial cli- più bassa (1.9% per anno) con il warfarin a dosi adeguate (ran-
nici randomizzati di prevenzione primaria e secondaria. La me- ge INR 2.0-3.0) rispetto alla terapia di associazione (7.9% per
tanalisi di tali trial, cinque di prevenzione primaria (AFASAK, anno). Nello studio AFASAK II704 è stato effettuato un confron-
BAATAF, CAFA, SPAF I, SPINAF111,695-698) ed uno di prevenzione to tra warfarin a mini-dosi fisse (1.25 mg/die), warfarin a mini-
secondaria (EAFT)699, che hanno incluso complessivamente
dosi fisse (1.25 mg/die) in aggiunta ad aspirina (300 mg/die),
2900 pazienti affetti da FA non valvolare, ha documentato che
aspirina (300 mg/die) e warfarin a dosi adeguate con range INR
il warfarin a dosi adeguate (range INR 2.0-3.0) riduce il rischio
2.0-3.0 in una coorte di 677 pazienti affetti da FA non valvola-
di ictus del 62% (IC 95% 48-72%). La riduzione assoluta del ri-
re. L’incidenza cumulativa di eventi primari a 1 anno è stata
schio è stata del 2.7% per anno per la prevenzione primaria e
5.8% nei pazienti trattati con warfarin a mini-dosi fisse, 7.2%
dell’8.4% per anno per la prevenzione secondaria, con rischio
nel gruppo warfarin in associazione ad aspirina, 3.6% nel grup-
emorragico associato complessivamente basso. L’incidenza an-
po aspirina e 2.8% nel gruppo warfarin dose-adjusted, con-
nuale di emorragie maggiori è stata infatti 1.3% nei pazienti
fermando la netta superiorità del warfarin a dosi adeguate (ran-
trattati con warfarin (vs 1.0% nei soggetti del gruppo placebo
ge INR 2-3) rispetto alle altre strategie terapeutiche. Infine
o controllo e 1.0% nei pazienti trattati con aspirina)700. Pur-
l’inefficacia del warfarin a basse dosi (INR 1.1-1.6) è stata do-
troppo è noto che i pazienti arruolati nei trial clinici non rispec-
cumentata anche nello studio PATAF705, effettuato in un sotto-
chiano il mondo reale, in quanto accuratamente selezionati (so-
lo il 7-39% dei pazienti inizialmente considerati è stato effetti- gruppo di pazienti con FA e controindicazioni alla TAO dose-
vamente arruolato nei trial) e seguiti con follow-up ravvicinati. adjusted.
Pertanto è altamente probabile che il rischio emorragico se- Nello studio ACTIVE W invece è stata testata l’associazione
condario alla TAO sia maggiore, anche perché influenzato non clopidogrel ed aspirina in confronto al warfarin, con dimostra-
solo dal trattamento stesso, ma maggiormente da fattori in- zione di netta inferiorità della doppia antiaggregazione piastri-
trinseci del paziente, quali età avanzata, scarsa compliance alla nica706.
terapia e comorbilità rilevanti (ipertensione arteriosa non con- Infine anche la strategia del controllo del ritmo, mediante
trollata dalla terapia medica, precedenti ictus/TIA, neoplasie, ca- cardioversione e profilassi antiaritmica della FA, ha dimostrato
dute ricorrenti, sanguinamenti gastrointestinali, insufficienza re- di non garantire una protezione tromboembolica sufficiente
nale)700. I fattori intrinseci al trattamento stesso sono l’intensità qualora non sia accompagnata dalla TAO, come evidenziato
e la variabilità di scoagulazione, l’adeguatezza dei follow-up e nello studio AFFIRM104, e da una metanalisi di tutti i trial ran-
il tipo di monitoraggio della terapia, nonché l’interferenza far- domizzati di confronto tra controllo della frequenza e control-
macologica con altre terapie intercorrenti. Esiste, inoltre una lo del ritmo707. Soltanto lo studio ATHENA ha recentemente do-
forte relazione tra gli eventi emorragici e l’inizio della TAO. In- cumentato in pazienti affetti da FA parossistica o persistente
fatti le emorragie sono più frequenti nei primi 90 giorni dal- una significativa riduzione dell’incidenza di ictus con l’impiego
l’inizio della TAO, con una frequenza doppia rispetto a quella re- di dronedarone, indipendentemente dalla contemporanea as-
gistrata successivamente, quando l’incidenza di sanguinamen- sunzione di TAO307.
ti si stabilizza700. Questo problema è particolarmente rilevante
negli anziani dove la TAO spesso slatentizza lesioni ad alto ri- Terapia antiaggregante piastrinica
schio emorragico misconosciute od occulte e dove il controllo Il temuto rischio emorragico della TAO a dosi piene (range INR
della TAO all’inizio del trattamento può essere scarso. Attual- 2-3), soprattutto nei pazienti più anziani, e la sostanziale inef-
mente per selezionare al meglio i pazienti da candidare alla TAO ficacia del warfarin a basse dosi, hanno giustificato l’interesse
sono stati pubblicati sistemi a punteggio per la stima del rischio degli studi sui farmaci antiaggreganti.
emorragico, come l’HAS-BLED risk score701 (Tabella 28).
Una TAO a bassa dose con ridotta intensità di scoagulazio- Aspirina confrontata con placebo. L’efficacia dell’aspirina nella
ne è stata ampiamente dimostrata essere inefficace (SPAF III, prevenzione dell’ictus nei pazienti affetti da FA è complessiva-

44 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

mente modesta e controversa. Sei trial (AFASAK, SPAF I, EAFT, Scelta del trattamento antitrombotico
LASAF, UK TIA e ESPS II111,695,699,708-710) hanno confrontato l’aspi- Dal momento che la TAO è più efficace della terapia antiag-
rina (a dosaggio compreso tra 50-1300 mg/die) con il placebo. gregante piastrinica, ma si associa ad un maggior rischio emor-
La metanalisi di tali studi ha dimostrato che l’aspirina riduce ragico ed a numerose difficoltà logistiche, la scelta del tratta-
l’incidenza di ictus del 22% (IC 95% 2-38%). Sebbene tutti i mento antitrombotico più opportuno deve essere basata prin-
trial abbiano evidenziato una tendenza ad una riduzione del ri- cipalmente su tre criteri:
schio di ictus con l’aspirina, questo è risultato significativo so-
1. la stratificazione del rischio tromboembolico;
lo nello studio SPAF I111. Inoltre considerando soltanto gli ictus
2. la qualità della TAO attuabile;
invalidanti, attraverso l’analisi dei tre studi più ampi che han-
3. il rischio emorragico del singolo paziente684,686.
no analizzato la severità dell’ictus, la riduzione relativa del ri-
schio di ictus ottenuta con l’aspirina è solo del 13% (IC 95% Inoltre è sempre opportuno condividere con il paziente la
19-36%)711. Infine un’analisi eseguita nell’ambito dello studio scelta della strategia terapeutica e del rapporto rischio–benefi-
SPAF I ha dimostrato che l’efficacia preventiva dell’aspirina è di- cio. Quest’ultimo punto è particolarmente rilevante nei casi con
versa a seconda del tipo di ictus684, in quanto in questo trial indicazioni poco chiare o nei pazienti anziani dove la scarsa
l’aspirina ha determinato una significativa riduzione del rischio compliance alla terapia spesso ne condiziona la scelta716.
di ictus non cardioembolico, a fronte di una riduzione mode- La stratificazione del rischio tromboembolico costituisce il
sta e non significativa degli ictus cardioembolici. L’effetto di- punto iniziale e cruciale per la scelta tra la TAO e la terapia an-
verso della terapia antitrombotica con aspirina a seconda del tiaggregante piastrinica. L’anamnesi e la valutazione clinica, in-
differente meccanismo fisiopatologico dell’ictus spiega in par- tegrate dall’ecocardiografia transtoracica, sono sufficienti per
te i risultati controversi ottenuti nei trial clinici ed è da consi- stratificare il rischio tromboembolico nella maggioranza dei pa-
derare per la scelta della miglior profilassi antitrombotica nel zienti con FA684,686.
singolo paziente. La disponibilità di un monitoraggio di elevata qualità della
TAO rappresenta l’elemento fondamentale per ridurre al mini-
Aspirina confrontata con la terapia anticoagulante orale. Un mo il rischio emorragico ed ottenere il massimo dei risultati684.
confronto diretto tra TAO a dosi adeguate (range INR 2-3) e Una gestione coordinata della TAO, come quella attuata nei
aspirina è stato condotto in cinque trial randomizzati (AFASAK, Centri di Anticoagulazione, è sicuramente in grado di miglio-
EAFT, AFASAK II, PATAF, SPAF II695,699,704,705,710) che hanno ar- rare la sicurezza e l’efficacia della terapia riducendone le com-
ruolato 2837 pazienti con un totale di 205 ictus, durante un plicazioni. Questa strategia prevede il coinvolgimento di perso-
follow-up medio di 2.2 anni. Considerando soltanto gli ictus nale sanitario dedicato (cardiologi e medici di laboratorio, in-
ischemici, il warfarin dose-adjusted ha ridotto il rischio relativo fermieri e tecnici), l’utilizzo di programmi informatizzati per
di ictus del 46% (IC 95% 27-60%) rispetto all’aspirina712. adeguare la posologia della TAO automaticamente e per la ge-
stione delle dosi in caso di complicazioni o procedure. Questa
Nuovi anticoagulanti orali modalità di gestione organizzata (coordinated medical care) si
In considerazione della scarsa maneggevolezza del warfarin contrappone a quella fornita abitualmente dal medico curante
(ampia variabilità dose-risposta, farmacodinamica età-dipen- o dallo specialista cardiologo del singolo paziente (routine me-
dente, interazioni farmacologiche multiple, ampie fluttua- dical care) ed offre risultati significativamente superiori717-720.
zioni dell’INR) negli ultimi anni sono stati studiati nei pazien- Il rischio emorragico connesso alla TAO nel singolo pazien-
ti con FA altri farmaci anticoagulanti orali quali lo ximelaga- te è il terzo elemento da considerare nella scelta. Le emorragie
tran e il dabigatran (inibitori diretti orali della trombina), il ri- maggiori o minori sono infatti la complicanza più importante
varoxaban, l’edoxaban, l’apixaban e il betrixaban (inibitori della TAO ed in particolare il rischio di emorragia cerebrale ri-
orali del fattore Xa), che non necessitano di monitoraggio sulta aumentato di 7-10 volte.
dell’INR. Attualmente le linee guida europee ed americane2,684 rac-
Gli studi SPORTIF III e SPORTIF V, nonostante la dimostra- comandano nei pazienti ad alto rischio la TAO con warfarin
zione di non inferiorità dello ximelagatran rispetto al warfarin (range INR 2-3) e nei pazienti a basso rischio l’aspirina (81-325
(range INR 2-3), hanno avuto esito negativo per evidenza di mg/die). Nei pazienti a rischio intermedio la scelta tra la TAO e
epatotossicità del farmaco713,714. l’aspirina è discrezionale e deve essere basata sulla stima del ri-
Nello studio RE-LY715 sono stati arruolati 18 000 soggetti af- schio emorragico individuale e sulla fattibilità di un monitorag-
fetti da FA non valvolare, trattati con dabigatran 110 mg o 150 gio sicuro della TAO (Tabella 29).
mg in duplice somministrazione giornaliera. Lo studio costitui- Nei pazienti in cui un rischio emorragico elevato controin-
sce la prima dimostrazione di un’alternativa efficace, sicura e dichi la TAO, può essere utilizzata come profilassi tromboem-
maneggevole, avendo documentato la non inferiorità del da- bolica della FA l’associazione clopidogrel-aspirina, unica strate-
bigatran 110 mg rispetto al warfarin con un’incidenza più bas- gia attualmente disponibile, sebbene lo studio ACTIVE W ne
sa di emorragie maggiori e la superiorità del dabigatran 150 abbia documentato l’inferiorità rispetto al warfarin e un’inci-
mg rispetto al warfarin con un’incidenza sovrapponibile di denza di emorragie doppia rispetto all’aspirina706,721.
emorragie maggiori. Inoltre un dato altrettanto importante è
la sovrapponibilità dei risultati del confronto del dabigatran con Profilassi antitrombotica in corso di cardioversione
il warfarin nei pazienti warfarin-naive ed in quelli warfarin-ex- elettrica/farmacologica
perienced. L’embolia sistemica rappresenta la complicanza più grave della
Entro un paio di anni saranno disponibili anche i risultati di CVE, cardioversione farmacologica o spontanea della FA ed è
altri trial, che stanno testando, sempre con l’obiettivo di non dovuta alla mobilizzazione di emboli da trombi atriali684. Studi
inferiorità nei confronti del warfarin, diversi inibitori orali del osservazionali effettuati nei primi anni ’60 hanno infatti docu-
fattore Xa. mentato un’incidenza del 5.3% di embolia sistemica in caso di

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 45


A RAVIELE ET AL

Tabella 29. Raccomandazioni per la terapia antitrombotica.

Terapia antitrombotica raccomandata Classe di raccomandazione


e livello di evidenza

FA con CHADS2 o CHA2DS2-VASc risk score 0 Terapia antiaggregante:


Aspirina 81-325 mg/die IB
oppure
Nussuna terapia IB
FA con CHADS2 o CHA2DS2-VASc risk score 1 Terapia anticoagulante orale:
Dicumarolici (INR 2-3) IB
Dabigatran IIa B
oppure
Terapia antiaggregante:
Aspirina 81-325 mg/die IB
FA con CHADS2 o CHA2DS2-VASc risk score ≥2 Terapia anticoagulante orale:
Dicumarolici (INR 2-3) IA
Dabigatran IIa B

FA, fibrillazione atriale; INR, international normalized ratio.

CVE effettuata in assenza di TAO, e dello 0.8% nei casi di ri- con un tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) target di
pristino del ritmo sinusale in TAO250,684. È pertanto attualmen- 60 s (range 50-70 s). Lo studio randomizzato ACUTE, confron-
te raccomandato l’utilizzo della TAO dose-adjusted (range INR tando queste due strategie, non ha rilevato alcuna differenza724.
2-3) prima della CVE in considerazione del fatto che nella mag- Nel caso in cui l’ecocardiogramma transesofageo sia positivo per
gior parte dei casi i trombi atriali si formano ed embolizzano fenomeni trombotici, la cardioversione deve essere procrastina-
nelle prime 72h dalla procedura. Questo fenomeno è stato con- ta e la TAO continuata a tempo indeterminato. Prima di un ulte-
fermato con l’applicazione dell’ecocardiografia transesofagea, riore tentativo di ripristino del ritmo sinusale, deve comunque
che ha dimostrato come la somministrazione della TAO per al- essere ripetuto un controllo ecocardiografico transesofageo.
meno 3 settimane prima della CVE possa facilitare la risoluzio- Nei casi in cui la FA sia insorta da meno di 48h, l’atteggia-
ne del trombo endocavitario o comunque ne possa favorire mento abituale è rappresentato dall’immediata CVE senza ef-
l’adesione-organizzazione sulle pareti atriali684. Inoltre gli stes- fettuare preliminarmente un esame ecocardiografico transeso-
si studi osservazionali hanno dimostrato che anche il periodo fageo o un periodo prolungato di TAO periprocedurale684. Tut-
immediatamente successivo alla CVE (4 settimane) è a rischio tavia, dal momento che alcuni studi hanno segnalato la possi-
per la formazione di trombi atriali, in seguito alla disfunzione bilità di formazione di trombi in soggetti con FA insorta da me-
contrattile atriale722,723. Pertanto si raccomanda di proseguire no di 48h (13% dei casi) e in considerazione del fatto che sia
dopo il ripristino del ritmo sinusale la TAO per almeno 1 mese, durante la CVE che nel periodo immediatamente successivo si
da continuare indefinitamente in caso di elevato profilo di ri- possono formare trombi atriali, solitamente la CVE viene effet-
schio tromboembolico (CHADS2 risk score ≥2), anche in consi- tuata contemporaneamente all’infusione di eparina non fra-
derazione delle frequenti recidive asintomatiche della FA. zionata (target aPTT di 60 s, range 50-70 s) o alla sommini-
Quando la FA data più di 48h dall’insorgenza, in alternativa strazione sottocute di eparina a basso peso molecolare a dosi
ad un’adeguata profilassi tromboembolica con la TAO per la du- piene684,725. L’ecocardiografia transesofagea viene riservata sol-
rata di 3 settimane, può essere attuata una strategia eco-guida- tanto ai pazienti ad elevato rischio di trombosi atriale (es. an-
ta. Infatti mediante l’esecuzione di un ecocardiogramma transe- ziani o con precedenti episodi di FA).
sofageo, escludendo formazioni trombotiche endocavitarie o ele- Per la cardioversione del flutter atriale valgono sostanzial-
menti pretrombotici in atrio e in auricola sinistra, si può proce- mente le stesse regole di profilassi tromboembolica della FA (Ta-
dere a CVE in associazione ad infusione di eparina non frazionata bella 30).

Tabella 30. Raccomandazioni per la terapia antitrombotica in corso di cardioversione elettrica/farmacologica.

Terapia antitrombotica raccomandata Classe di raccomandazione


e livello di evidenza

FA insorta <48h Cardioversione senza anticoagulazione IIa C


FA insorta ≥48h o non databile Terapia anticoagulante orale per 3 settimane
per insorgenza pre-cardioversione e per 4 settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≥2) IB
FA insorta ≥48h o non databile Strategia eco-guidata seguita da terapia
per insorgenza anticoagulante orale per 4 settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≥2) IB

FA, fibrillazione atriale.

46 G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011


LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

Profilassi antitrombotica dopo ablazione transcatetere La triplice terapia, tuttavia, viene generalmente considera-
L’ablazione transcatetere, pur essendo considerata un tratta- ta a rischio elevato di complicanze emorragiche (incidenza com-
mento risolutivo della FA, è gravata da una non piccola per- presa tra 0% e 21% nelle varie casistiche).
centuale di recidive sintomatiche ed asintomatiche3,145. Inoltre In generale, una durata di trattamento con TAO e duplice
è da sottolineare il fatto che il rischio tromboembolico è mag- antiaggregazione piastrinica limitata ad 1 mese (in caso di im-
giore nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere rispet- pianto di stent non medicato) appare associata ad una minore
to a quelli sottoposti a semplice cardioversione, in quanto la ra- incidenza di sanguinamenti maggiori (<5%) rispetto a una du-
diofrequenza danneggia estese aree di endocardio atriale, fa- rata di 12 mesi (>10%) (nei casi di impianto di stent medicato).
vorendo in tal modo la formazione di trombi. Pertanto rimane D’altra parte il rischio tromboembolico dopo sospensione
aperto il problema della durata della TAO post-procedurale. Le della TAO per la FA risulta compreso tra 1% e 7%/anno. Per-
linee guida3,145 in tal senso non specificano raccomandazioni tanto nei pazienti a rischio tromboembolico basso è adeguata
particolari, se non quella di continuare la TAO nei pazienti ad la semplice sospensione pre-procedurale della TAO e la sua so-
alto rischio tromboembolico per un periodo prolungato/indefi- stituzione con la duplice antiaggregazione piastrinica741. Appa-
nito fino a dimostrazione di assenza di parossismi di FA. re peraltro ragionevole evitare, per quanto possibile, l’impian-
In un recente studio non randomizzato è stata confrontata to di stent medicati per i quali viene attualmente raccomanda-
la sicurezza della sospensione vs il proseguimento della TAO a to un periodo di duplice antiaggregazione piastrinica protratto
3-6 mesi dalla procedura di ablazione su un’ampia casistica di (almeno 12 mesi)742 anziché di un solo mese, come prescritto in
oltre 3000 pazienti515. Al termine di un follow-up della durata caso di impianto di stent non medicato.
di circa 2 anni, non sono emerse differenze statisticamente si- Nei casi a rischio tromboembolico medio-elevato, la pro-
gnificative nella frequenza degli eventi tromboembolici (0.07% secuzione dell’anticoagulazione è essenziale, e pertanto si rac-
nei soggetti non trattati vs 0.45% nei soggetti trattati con TAO) comanda la triplice terapia con aspirina, tienopiridina e TAO
nei due gruppi di pazienti, sovrapponibili per CHADS2 risk sco- per l’intero tempo previsto per la riendotelizzazione dello stent,
re. Al contrario si sono verificati 13 casi (2%) di emorragie mag- mantenendo l’INR ai limiti più bassi del range terapeutico (2.0-
giori nel gruppo in TAO vs 1 caso (0.04%) nel gruppo non sot- 2.5).
toposto a TAO (p<0.0001). Tale evidenza costituisce la pre- In seguito il trattamento antitrombotico a lungo termine da
messa per la possibile sospensione della TAO dopo 3-6 mesi raccomandare nei pazienti con indicazione a TAO per FA e sot-
dalla procedura di ablazione, purché in presenza di documen- toposti a PCI-S è rappresentato dall’associazione di TAO a mo-
tata attività meccanica atriale e in assenza di recidive di FA sin- derata intensità (INR 2-3) e aspirina 75-100 mg/die o clopido-
tomatiche/asintomatiche ad un monitoraggio prolungato. Stu- grel 75 mg/die, indipendentemente dal rischio tromboemboli-
di osservazionali precedenti su un numero più limitato di pa- co739.
zienti avevano già suggerito una tale possibilità491,726,727. Sono
comunque necessarie ulteriori conferme mediante trial clinici Gestione perioperatoria
randomizzati di ampie dimensioni728. della terapia anticoagulante orale
In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive l’inter-
Profilassi antitrombotica dopo stenting coronarico ruzione della TAO può aumentare il rischio tromboembolico,
Approssimativamente il 70-80% dei pazienti affetti da FA ha in- mentre la sua continuazione può aumentare il rischio di emor-
dicazione alla TAO a lungo termine, e tra questi il 20-30% ha ragie.
una coronaropatia associata. Nella pratica clinica è pertanto di- La scelta della strategia più idonea dipende dal rischio trom-
venuto frequente trattare tali pazienti con angioplastica coro- boembolico inerente alle diverse situazioni cliniche, per le qua-
narica con impianto di stent (PCI-S), con successiva necessità di li è stata prescritta la TAO, e dal rischio tromboembolico speci-
doppia terapia antiaggregante piastrinica (aspirina e tienopiri- fico del paziente, nonché dal rischio emorragico legato alla TAO
dina: ticlopidina o clopidogrel) per un periodo variabile, com- perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle comorbilità as-
preso tra 1 e 12 mesi a seconda del tipo di stent utilizzato729. sociate (epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci in-
Il trattamento antitrombotico ottimale in tale sottogruppo terferenti con l’emostasi e alla possibilità di adottare idonee mi-
di pazienti non è noto, data l’assenza di consistenti dati basati sure emostatiche locali. Infine non sono da trascurare nella scel-
sull’evidenza, ed è stata recentemente riportata una notevole ta della strategia più idonea, conseguenze cliniche di un even-
variabilità nelle strategie adottate730. In attesa che studi clinici tuale evento tromboembolico o emorragico.
e registri di ampie dimensioni producano l’evidenza necessaria Nei pazienti a rischio elevato di tromboembolismo, ovvero
alla gestione ottimale di questa problematica, le strategie anti- portatori di:
trombotiche da impiegare attualmente dopo PCI-S nei pazien-
– protesi meccanica mitralica,
ti con indicazioni a TAO vanno in parte derivate da casistiche di
– protesi meccanica aortica non recente o associata a FA,
piccole dimensioni, non controllate ed analizzate retrospettiva-
– protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso,
mente731-738. Conseguentemente le raccomandazioni derivano
– FA con pregresso tromboembolismo arterioso o valvulopa-
da consensi di esperti739. Poiché la duplice antiaggregazione
tia mitralica,
piastrinica è meno efficace della TAO nelle condizioni in cui
– tromboembolismo venoso recente (<1 mese),
quest’ultima è indicata706 e la TAO (anche associata ad aspirina)
è inferiore alla duplice antiaggregazione piastrinica nella pre- in caso di necessità di temporanea sospensione della TAO è rac-
venzione degli eventi cardiaci avversi dopo PCI-S740, la combi- comandata l’instaurazione di una terapia antitrombotica bridge,
nazione di TAO e duplice antiaggregazione piastrinica costitui- che viene normalmente condotta mediante embricazione con
sce la strategia più razionale nei pazienti sottoposti a PCI-S e/o eparina non frazionata per via e.v., da iniziare 3-4 giorni prima
con sindrome coronarica acuta, nei quali coesiste un’indicazio- della procedura, dopo sospensione della TAO per almeno 48h
ne all’anticoagulazione a lungo termine. (tempo necessario per il raggiungimento di un INR <2) e da pro-

G ITAL CARDIOL | VOL 12 | SUPPL 1 AL N 1 2011 47


A RAVIELE ET AL

seguire, dopo reintroduzione della TAO, fino all’ottenimento od occlusione chirurgica dell’auricola sinistra non sono ancora
dell’INR target741. disponibili604,753-757.
Data la scarsa maneggevolezza dell’eparina non frazionata, Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi sistemi per
è stato esplorato l’impiego delle eparine a basso peso moleco- chiudere l’auricola sinistra per via percutanea accedendo al-
lare743. Pur riconoscendo la scadente qualità dei dati disponibi- l’atrio sinistro per via transettale. Tale tecnica, rispetto alla chiu-
li, che provengono da casistiche di dimensioni relativamente sura chirurgica tradizionale, ha il vantaggio di essere meno in-
piccole, esaminate prospetticamente ma senza gruppo di con- vasiva, riduce i tempi di recupero post-intervento ed i poten-
trollo, l’efficacia e la sicurezza dell’impiego delle eparine a bas- ziali rischi emorragici. Il primo di tali sistemi è stato il PLAATO
so peso molecolare per via sottocutanea (al dosaggio del 70% (ev3 Inc., Plymouth, Minnesota) disegnato per sigillare il collo
di quello terapeutico, in duplice somministrazione giornaliera) dell’auricola sinistra in modo da escluderla dal flusso sangui-
nel trattamento antitrombotico bridge sono risultate assai sod- gno proveniente dall’atrio sinistro758-764. Questo dispositivo è
disfacenti (incidenza di eventi tromboembolici ed emorragici composto da una gabbia autoespandibile di nitinolo ricoperta
maggiori rispettivamente pari allo 0.3-0.9% e 1-7%)743. Per- da una membrana di fluoroetilene espanso. Diversi studi han-
tanto attualmente viene raccomandato come terapia anti- no riportato l’efficacia del PLAATO nel ridurre il rischio di ic-
trombotica bridge l’impiego dell’eparina a basso peso moleco- tus759-764. Tuttavia si tratta di studi non randomizzati e con com-
lare (eccetto che in pazienti con significativa insufficienza re- plicanze periprocedurali maggiori variabili dall’1.6% all’8%. La
nale) con le stesse modalità dell’utilizzo dell’eparina non fra- complicanza più frequente è stata il versamento pericardico con
zionata741. o senza tamponamento cardiaco (fino al 6.7%). Ussia et al.763
Nei pazienti a rischio tromboembolico lieve-moderato è pre- hanno riportato una mortalità periprocedurale dell’1.4% con-
visto il medesimo schema di embricazione con eparina a basso seguente alla migrazione del dispositivo che ha determinato
peso molecolare, ma a dosi profilattiche in monosomministra- un’occlusione acuta del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
zione giornaliera. Ostermayer et al.761 hanno testato l’efficacia e la sicurezza di
La TAO al contrario non va sospesa in caso di chirurgia cu- tale dispositivo in uno studio multicentrico che ha arruolato 111
tanea, intervento di cataratta in anestesia locale, procedure pazienti. L’impianto del PLAATO è stato eseguito con successo
odontoiatriche semplici (singola estrazione dentaria), punture di nel 97% dei casi, ma è stato associato ad un considerevole nu-
vene e arterie superficiali. mero di complicanze. In particolare, sono stati riportati 7 even-
ti avversi maggiori (6.3%) in 5 pazienti rappresentati da: mor-
te per cause cardiache o neurologiche in 4 pazienti (3.6%), 2
DISPOSITIVI PER LA CHIUSURA ictus (1.8%) e 1 complicanza cardiovascolare correlata al di-
DELL’AURICOLA SINISTRA spositivo richiedente chirurgia cardiaca (0.9%). Inoltre sono sta-
Le complicanze tromboemboliche nei pazienti con FA general- ti osservati 3 TIA (2.7%) ed altri 9 eventi avversi non conside-
mente sono dovute alla formazione di trombi in atrio sinistro rati tra i maggiori (8%) e rappresentati da versamento pericar-
ed in particolare nell’auricola sinistra. Quest’ultima rappresen- dico o tamponamento cardiaco (4 casi), emotorace (1 caso),
ta la sede più comune di formazione di trombi con un’inci- versamento pleurico (1 caso), dispnea richiedente intubazione
denza del 91% nei pazienti con FA non valvolare2,744,745. La (1 caso), trombosi venosa profonda (1 caso), paralisi del plesso
TAO, nonostante i suoi dimostrati benefici107,111,694-698,746,747, è brachiale (1 caso). Nel follow-up di 17 mesi è stata osservata
mal tollerata dai pazienti e sottoutilizzata nella pratica clinica a un’incidenza di ictus del 2.2% per anno dopo impianto effica-
causa di controindicazioni assolute o relative rappresentate so- ce con una riduzione teorica del rischio relativo del 65% in con-
prattutto dal rischio di eventi emorragici748. Essa infatti è uti- siderazione del rischio atteso per la popolazione studiata sulla
lizzata solo nel 25% della popolazione totale con FA749 e nel base del punteggio CHADS2. Block et al.762, in un altro studio
55% dei pazienti con FA ad alto rischio tromboembolico750. non randomizzato ma con follow-up più lungo (5 anni di du-
L’efficacia di tale terapia dipende inoltre dal tempo trascorso in rata), hanno confermato l’efficacia di tale dispositivo con una
range terapeutico il quale, nonostante il frequente monitorag- frequenza di ictus/TIA del 3.8% per anno rispetto a quella at-
gio dell’INR e il relativo aggiustamento della dose di anticoa- tesa sulla base del CHADS2 score del 6.6% per anno. Attual-
gulante orale, è risultato in media del 50-68%751,752 e molto mente il PLAATO è stato superato da altri dispositivi di secon-
variabile tra i centri passando dal 44% al 78%752. Inoltre, una da generazione rappresentati dal Watchman (Atritech Inc., Ply-
scarsa aderenza ad assumere dosi appropriate di warfarin è sta- mouth, Minnesota) e dall’Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medi-
ta riportata nel 22% dei casi749 e fino al 38% dei pazienti han- cal Corporation, Plymouth, Minnesota).
no sospeso tale terapia695. Il Watchman è disponibile in diverse misure in modo da po-
Per tali ragioni recentemente si sono sviluppati metodi al- terlo adattare alle dimensioni dell’auricola sinistra ed è costitui-
ternativi alla TAO nei pazienti che presentano controindicazio- to da una struttura autoespandibile di nitinolo ricoperta sul ver-
ni alla stessa o in cui essa non è risultata efficace nel prevenire sante atriale da una membrana permeabile di polietilene, men-
gli eventi tromboembolici. Uno di essi è rappresentato dall’oc- tre sul versante auricolare si continua con delle barbe che ne
clusione meccanica dell’auricola sinistra in modo da escluderla consentono l’ancoraggio alla superficie interna dell’auricola
dalla circolazione sistemica. In passato l’esperienza chirurgica stessa. La membrana permeabile che riveste il versante atriale
aveva dimostrato che l’amputazione o la chiusura dell’auricola del dispositivo consente, a differenza del PLAATO, il flusso del
sinistra, in corso di intervento di sostituzione o riparazione del- sangue mentre impedisce la fuoriuscita dall’auricola sinistra di
la valvola mitrale oppure come parte del trattamento chirurgi- eventuali trombi764. Tale dispositivo è stato inizialmente testato
co della FA, era efficace nel ridurre il rischio tromboemboli- in uno studio multicentrico su 75 pazienti765. Esso è stato im-
co604,753,754. Tuttavia, mancano ampi studi randomizzati e gli stu- piantato con successo nell’88% dei casi e dopo un follow-up di
di osservazionali hanno mostrato risultati controversi per cui circa 25 mesi il 93% dei dispositivi impiantati chiudeva effica-
dati conclusivi circa l’efficacia e la sicurezza dell’amputazione cemente l’auricola sinistra. In questo studio sono state tuttavia

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LINEE GUIDA AIAC 2010 PER LA GESTIONE E IL TRATTAMENTO DELLA FA

osservate un 9% di complicanze periprocedurali. La complican- inoltre notare che anche con questo dispositivo è stato osserva-
za principale, descritta anche in altri studi766,767, è stata rappre- to un elevato numero di complicanze periprocedurali maggiori
sentata dall’embolizzazione del dispositivo occorsa in 2 pazien- (12%) e che il numero di eventi avversi rimaneva significativa-
ti. Altre complicanze periprocedurali, descritte da Sick et al.765, mente più elevato nel gruppo trattato con l’impianto del Wat-
sono state il tamponamento cardiaco (3%), le embolie gassose chman rispetto a quello di controllo anche dopo 2 anni di fol-
(1.5%) e la frattura del sistema di rilascio del dispositivo richie- low-up. Le complicanze occorse nel gruppo sottoposto all’im-
dente la rimozione chirurgica (1.5%). Nel corso del follow-up 4 pianto sono state: tamponamento cardiaco che ha richiesto il
pazienti (6%) hanno presentato una trombosi stratificata sulla drenaggio con pericardiocentesi o per via chirurgica (5%), emor-
superficie atriale del dispositivo, riscontrata dopo 6 mesi dal- ragie maggiori (3.5%), versamenti pericardici (1.7%), ictus pe-
l’impianto e risolta con l’aggiunta della terapia anticoagulante, riprocedurali (1%) conseguenti prevalentemente ad embolie
e 2 (3%) hanno presentato un TIA765. Recentemente tale di- gassose, embolizzazione del dispositivo (0.6%) richiedente nel-
spositivo è stato valutato in uno studio di non inferiorità, pro- la maggior parte dei casi (67%) la rimozione per via chirurgica,
spettico e multicentrico, in cui 707 pazienti con FA non valvola- e induzione di aritmie (0.2%). In totale il 2.2% dei tentativi di
re e CHADS2 score ≥1 sono stati randomizzati alla chiusura del- impianto di tale dispositivo ha richiesto un intervento cardiochi-
l’auricola sinistra con il dispositivo Watchman oppure alla TAO rurgico per complicanze ad esso correlate. La curva di appren-
con warfarin767. Nel gruppo sottoposto alla chiusura dell’auri- dimento ha un ruolo importante nel ridurre tali complicanze, in-
cola l’impianto del dispositivo è stato efficace nell’88% dei ca- fatti nei centri con minore esperienza è stato osservato circa il
si. La TAO è stata sospesa nel 92% dei casi a 6 mesi dall’im- doppio dei casi di tamponamento cardiaco767.
pianto. Durante un follow-up di circa 1 anno il trattamento con Per quanto riguarda l’Amplatzer Cardiac Plug, questo di-
il Watchman si è dimostrato non inferiore a quello con la TAO spositivo è stato sviluppato modificando i sistemi Amplatzer
per quanto riguarda l’endpoint composito di efficacia (morte, ASD per la chiusura dei difetti interatriali769. Tale dispositivo è
ictus ischemico o emorragico ed eventi embolici periferici). In- anch’esso costituito da un doppio disco di cui quello più inter-
fatti, nel gruppo trattato con la chiusura dell’auricola sono sta- no si ancora all’interno dell’auricola mentre quello esterno chiu-
ti osservati 3 eventi per 100 pazienti-anno contro i 5 del grup- de l’orifizio aderendo alle pareti circostanti in modo da essere
po di controllo (rischio relativo 0.62). Tuttavia gli ictus ischemici in continuità con le stesse e facilitare l’endotelizzazione del suo
sono stati più frequenti nel gruppo trattato con il Watchman ri- versante atriale. Allo stato attuale questo dispositivo è ancora
spetto al gruppo di controllo a causa di 5 eventi periprocedura- in fase di studio e non sono disponibili dati relativi all’efficacia
li. Escludendo questi ultimi l’incidenza di ictus ischemici non dif- e alla sicurezza del suo utilizzo.
feriva sostanzialmente tra i due gruppi (1.3%/anno nel gruppo In conclusione, nonostante diversi studi abbiano dimostra-
sottoposto all’impianto con successo rispetto all’1.6%/anno nel to la fattibilità della chiusura dell’auricola sinistra per via per-
gruppo di controllo). Nel valutare i risultati di tale studio sono da cutanea, le evidenze relative all’efficacia e alla sicurezza di tali
tenere presenti le seguenti considerazioni: a) circa il 30% dei dispositivi di chiusura dell’auricola sinistra sono ancora insuffi-
cienti per fornire raccomandazioni certe relativamente al suo
pazienti arruolati avevano un CHADS2 score di 1 per cui pote-
utilizzo. Tali dispositivi allo stato attuale sono da considerarsi
vano essere candidati alla terapia con aspirina anche senza la
ancora investigazionali, il loro impianto deve essere eseguito in
chiusura dell’auricola; b) i pazienti con controindicazioni alla te-
centri con elevata esperienza e gli stessi riservati a pazienti se-
rapia con warfarin sono stati esclusi da questo studio e solo un
lezionati ad alto rischio tromboembolico con controindicazioni
quinto dei pazienti arruolati aveva avuto precedenti eventi em-
assolute all’utilizzo della TAO a lungo termine o con storia di
bolici per cui l’efficacia del dispositivo in questo gruppo di pa-
eventi tromboembolici nonostante adeguata profilassi con TAO
zienti, che ne avrebbe teoricamente la maggiore necessità, ri-
(raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C).
mane ancora da stabilire; c) il numero relativamente scarso di
pazienti arruolati e l’assenza di un follow-up a lungo termine
non consentono di trarre delle conclusioni definitive relativa- RINGRAZIAMENTI
mente all’efficacia del dispositivo. Infatti, il numero dei pazien-
I componenti della Task Force ringraziano il dr. Pier Luigi Pellegrino
ti arruolato in questo studio è stato di 5-25 volte inferiore ri- del Dipartimento Cardiologico, Università degli Studi di Foggia, e la
spetto a quello di altri studi su farmaci alternativi al warfarin. dr.ssa Letizia Riva dell’Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale
Inoltre meno di 100 pazienti sottoposti all’impianto del Wat- Maggiore di Bologna, per il supporto fornito nella preparazione di
chman avevano un follow-up di 2 o più anni768. È importante queste linee guida.

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