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Punto Omega Direttore Leonardo Sartori

Mario Magnani Andrea Sboner


Rivista quadrimestrale Michele Zanotti
del Servizio Sanitario Direttore responsabile Franco Zigrino
del Trentino Alberto Faustini
Questo numero
Nuova serie Coordinamento redazionale è stato chiuso in redazione
Anno I/1999 ed editoriale il 7.12.1999
numero 1 Vittorio Curzel
Progetto grafico
Registrazione del Tribunale Redazione Giancarlo Stefanati
di Trento n. 1036 a cura del Servizio
del 6.10.1999 Programmazione e ricerca Fotocomposizione
sanitaria Elios – Trento
© copyright 1999 Hanno scritto per questo Stampa
Provincia Autonoma numero: Alcione – Trento
di Trento Paolo Barbacovi
Tutti i diritti riservati. Flavio Berloffa Stampato su carta ecologica
Riproduzione consentita Alberto Betta Fedrigoni Vellum white
con citazione obbligatoria Ileano Bonfà
della fonte Marco Clerici
Vittorio Curzel
Francesco Dalla Palma Indirizzo
Paolo Dalla Palma Provincia Autonoma
Francesca Demichelis di Trento
Marcello Disertori Servizio Programmazione
Claudio Eccher e Ricerca sanitaria
Stefano Forti Via Gilli, 4
Enzo Galligioni 38100 Trento
Michele Galvagni tel. +39.0461.494037
Antonella Graiff fax +39.0461.494073
Barbara Larcher e-mail:
Pasquale Laurino serv.prog.ric.san@provincia.tn.it
Graziano Manfrini
Giovanni Martini Sito Internet
Enzo Moser www.provincia.tn.it/sanita
Enrico Nava
Marino Nicolai
Giuseppe Parisi
Loreta Rocchetti

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 1
1
Mario Magnani
5 Editoriale

Marino Nicolai
7 Il ruolo
dell’Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
nella diffusione
della Telemedicina
sul territorio

Antonella Graiff, Giovanni


Martini, Franco Zigrino anno uno numero
1 4 Quale ruolo della
telematica sanitaria
per il futuro
della sanità trentina

Paolo Barbacovi Francesco Dalla Palma, Enzo


18 Il progetto telemedicina Moser
4 3 Teleradiologia in Trentino
Schede a cura di Ileano Bonfà
Leonardo Sartori, Michele Zanotti PaoloDalla Palma
20 Teleradiologia 4 7 Il progetto telepatologia
22 Telemedicina
e Teleconsulto Marco Clerici, Pasquale Laurino,
23 Il progetto ADAPT Giuseppe Parisi, Loreta Rocchetti
25 Il progetto NetLink 5 0 Telemedicina
e medicina generale:
Flavio Berloffa, Francesca il progetto Adapt
Demichelis, Claudio Eccher,
Michele Galvagni, Barbara Alberto Betta, Enrico Nava
Lar cher, An drea Sboner, 5 4 Reti telematiche
Antonella Graiff e a supporto
Stefano Forti della Promozione
2 7 Teleconsulto oncologico: ed Educazione alla Salute
l’ambulatorio oncologico
virtuale Graziano Manfrini
6 0 Il sistema informativo
Enzo Galligioni sanitario, ovvero le
35 Telemedicina in oncolo- macchine e/o le persone?
gia: nella pratica medica,
negli ospedali Vittorio Curzel
e sul territorio 6 5 Information &
Communication
Marcello Disertori Technology nella
3 9 Telemedicina e Comunicazione per la
cardiologia salute

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 1
A

lle soglie del 2000, i servizi sani- come una risorsa e una ricchezza
tari delle comunità dell’intera Eu­ che pone una sfida di grande por­
ropa hanno di fronte sfide e op­ tata e impegno: mettere in rete
portunità di grande portata in un operatori e strutture in modo tale
mondo in rapida evoluzione. che la sinergia fra le componenti
A fronte della prevedibile contra­ costituisca il valore aggiunto
zione delle risorse e dell’aumento orientato alle azioni finalizzate al­
della domanda dovuta alla maggior l’equità e al miglioramento della
fiducia nella medicina, a un au­ salute e della qualità della vita del­
mento delle capacità curative, a la popolazione.
una maggiore diffusione delle in­ Di grande impatto per questi ulti­
formazioni, ma, soprattutto, all’in­ mi aspetti sarà l’introduzione del­
vecchiamento della popolazione è le tecnologie dell’informazione e
necessario che i servizi sanitari as­ della comunicazione in quanto la
sumano nuove connotazioni pro­ telematica sanitaria consente di
prio per far fronte ai nuovi biso­ rendere operative modalità in pas­
gni. sato impensabili di cooperazione e
Una delle strategie che l’Assesso­ di condivisione di informazioni e
rato alle Politiche Sociali e alla Sa­ conoscenze, indipendentemente
lute della Provincia Autonoma di dalla distanza, per perseguire gli
Trento intende perseguire è quello obiettivi di salute indicati.
di fare in modo che la popolazione Ci si attende che l’introduzione
presente sul suo territorio goda nel delle tecnologie dell’informazione
presente e soprattutto nel futuro e della comunicazione riesca a per­
prossimo di migliori condizioni di seguire, oltre che obiettivi di effi­
salute in modo tale che possa dimi­ cacia anche obiettivi di efficienza,
nuire il ricorso ai servizi sanitari. ma questo potrà avvenire se lo svi­
L’offerta sanitaria presidia in modo luppo tecnologico sarà affiancato
più che soddisfacente il territorio non solo dai necessari cambiamen­
della Provincia di Trento nonostan­ ti organizzativi ma anche e so­
te le particolari caratteristiche oro­ prattutto dal continuo migliora­
grafiche e geomorfologiche (il 70% mento delle competenze degli
del territorio si trova ad una alti­ operatori attraverso processi di
tudine di più di 1.000 metri sul li­ formazione permanente, anche in
vello del mare) e la dispersione considerazione che le reti telema­
Editoriale

della popolazione (il 20% degli abi­ tiche renderanno disponibili op­
tanti risiede sopra i 750 metri di portunità educative di elevata qua­
altitudine, a fronte di una densità lità per tutti gli operatori 24 ore
media di 75 abitanti per chilome­ su 24 in qualunque posto del ter­
tro quadrato). ritorio.
In questo contesto di dispersione Un altro aspetto di rilevante im­
territoriale, l’insieme delle strut­ portanza che le nuove tecnologie
ture, ma soprattutto quello degli offrono è quello di permettere agli
operatori sanitari va interpretato operatori sanitari di accedere e di

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
scambiare con facilità e rapidità la Sanità e dall’Unione Europea, si
informazioni sulla salute delle per­ sia creata un’importante sinergia
sone che assistono. fra l’Assessorato alle Politiche So­
La telematica sanitaria potrà con­ ciali e alla Salute, l’Istituto Trenti­
sentirci di conseguire una serie im­ no di Cultura nella sua componen­
portante di benefici, come la pos­ te tecnologica, l’IRST, e l’Azienda
sibilità di controllare a distanza lo provinciale per i servizi sanitari,
stato di salute delle persone ma­ nelle sue articolazioni che vedono
late riducendo così la loro perma­ in prima linea i clinici e coloro i
nenza nelle strutture di ricovero, quali si occupano di sistemi infor­
di diminuire i tempi di attesa per mativi e di formazione delle risor­
ottenere prestazioni diagnostiche se umane. Questa importante al­
e specialistiche, di superare l’iso­ leanza costituisce già di per sé un
lamento dei pazienti gravemente risultato di grande significato, per­
ammalati o handicappati, di dispor­ ché mostra l’esistenza di una re­
re di diagnosi e cure esterne alle altà collaborativa foattorno a un
strutture ospedaliere, di evitare, obiettivo comune.
risparmiando risorse, il trasporto Sono convinto che, nonostante le
dei pazienti o gli spostamenti de­ difficoltà che certamente incontre­
gli operatori sanitari. remo sul nostro cammino, le ap­
Certo vi è anche la possibilità che plicazioni telematiche che intro­
l’introduzione della telematica sa­ durremo nel settore sanitario e so­
nitaria porti anche dei pericoli che ciale della Provincia Autonoma di
si configurano essenzialmente in Tr ento daranno un consistente
termini di messa a disposizione di contributo al miglioramento della
informazioni errate o addirittura salute della popolazione, allo svi­
fraudolente, allo scopo di creare luppo della professionalità degli
disinformazione. Ogni evoluzione operatori coinvolti e al migliora­
e ogni innovazione porta con sé mento dell’assistenza che viene
rischi potenziali, ma sono certo erogata ai cittadini.
che i benefici che siamo in grado Sullo stato dell’arte dei progetti
di ottenere saranno di gran lunga di Telemedicina nel Trentino si è
superiori ai rischi nei quali ci sarà recentemente svolto un importan­
la possibilità di incorrere. te seminario. A questo tema vie­
Mi preme sottolineare che l’intro­ ne ora dedicato il primo numero
duzione in sanità delle nuove tec­ della nuova serie di “Punto Ome­
nologie costituisce un passo ob­ ga”, quadrimestrale del Servizio
bligato per far sì che la sanità del sanitario del Trentino.
Trentino, che ha già raggiunto li­
velli elevati di qualità, li manten­
ga e li migliori ulteriormente. È
sicuramente apprezzabile il fatto Mario Magnani
che attorno ai progetti di teleme­ Assessore provinciale
dicina, finanziati dal Ministero del­ alle Politiche sociali e alla Salute

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Il ruolo dell’Azienda Se la scrittura prima e la stampa
Provinciale per i Servizi poi hanno dato ali alle parole e ai
pensieri, se la trasmissione dei suoni
Sanitari nella diffusione e delle immagini hanno dato la pos­
della Telemedicina sibilità ai nostri sensi dell’udito e
sul territorio della vista di arrivare lontanissimo,
Marino Nicolai oggi la telematica ci consente di sma­
terializzare il rapporto e di farci an­
dare dove vogliamo a fare quello che
Accessibilità, migliore fruibilità e qualità vogliamo, senza spostarci fisicamen­
distribuita dei servizi nonché formazione te. È il virtuale che dà alla comunica­
permanente degli operatori sanitari. Sono zione una potenzialità infinita, perché
queste le principali finalità dell’impegno rende qualsiasi cosa definibile con un
dell’APSS nei progetti di Telemedicina. insieme di informazioni digitali che
posso portare ovunque alla velocità
della luce e conservare facilmente sen­
za limiti di tempo.

La caratteristica della sanità


L’atto medico, così come l’attività sa­
nitaria, è in gran parte composto da
informazioni che si ricevono e si dan­
no. Oggi possiamo trasferire queste in­
formazioni senza avere i vincoli di con­
tiguità fisica prima esistenti.
Certamente non potrà essere tra­
sferito il valore più grande dell’atto
sanitario, che è quello del rapporto
umano, che esige la contiguità fra
paziente e operatore, ma tutte le at­
tività che contengono solo informa­
zione, senza necessità di umanizza­
zione, possono essere rese virtuali.
Lo sviluppo dei nuovi mezzi Con questo limite possiamo affron­
di comunicazione tare la criticità legata alla sempre più
Anche chi è impegnato nella organiz­ elevata complessità data dalla tec­
zazione dei servizi per la salute è nologia, che ci ha fornito molte pos­
coinvolto dal cambiamento radicale sibilità migliorative nell’affrontare i
del nostro modo di comunicare. Si trat­ problemi legati alla tutela della salu­
ta di una sfida impegnativa, che mo­ te, ma che ha portato anche a rende­
difica profondamente i modelli, ci pone re sempre più complessa l’attività sa­
nuovi problemi e ci offre opportunità nitaria. Questo rende problematici i
di arricchimento tecnico e culturale rapporti tra le diverse professionalità
fino a pochi lustri fa inimmaginabili. che lavorano nella sanità, richiede la

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Punto Omega n. 1
concentrazione di strumentazioni so­ tori della sanità, sia dipendenti che
fisticate e la ricerca di un’economici­ convenzionati, che ha consentito di ar­
tà nell’uso di tecnologie costose e ricchire le proposte di sviluppo di nuo­
complesse. È divenuto, quindi, sem­ ve tecnologie di comunicazione con
pre più difficile il rapporto tra citta­ la disponibilità e l’entusiasmo dei pro­
dino e servizio, che un tempo si risol­ fessionisti coinvolti.
veva con il medico condotto, con
l’ostetrica condotta, con piccoli ospe­ Le finalità nell’uso
dali vicini alle comunità anche decen­ di questi nuovi strumenti
trate. Nel valutare cosa si sta facendo per
Oggi l’attività chiede risposte spe­ la telemedicina è utile farsi guidare
cialistiche articolate, che richiedono da alcune finalità, che danno ai pro­
concentrazione di capacità tecnolo­ getti tecnici la dimensione dei valori
gica e di professionalità altamente importanti per i quali essi vengono
specializzata. La telematica ci offre implementati.
questa possibilità importantissima, di Si sono quindi individuate queste
conciliare la diffusione capillare con modalità di valutazione degli inter­
la concentrazione funzionale, di far ar­ venti attivati nell’azienda sanitaria
rivare vicino al cittadino, ovunque trentina:
esso sia, l’adeguata risposta speciali­ a) l’accessibilità – cioè facilitare l’ac­
stica. Ma consente anche di moltipli­ cesso ai servizi;
care le possibilità informative e for­ b)la trasparenza – per dare informa­
mative per gli stessi operatori della zioni ai cittadini sui servizi e sulla
sanità, che hanno sempre più bisogno salute;
di tenersi aggiornati e di sviluppare c) la fruibilità – al fine di conciliare
Il ruolo dell’Azienda sanitaria

sempre nuove capacità. la distribuzione sul territorio delle


competenze professionali con il li­
La realtà trentina vello sempre più avanzato delle
In questo contesto nella provincia di stesse;
Trento si sono create le condizioni d)la qualità distribuita – che signifi­
favorevoli a uno sviluppo interessan­ ca fornire alle strutture periferiche
te delle potenzialità date dalla tele­ un analogo grado di qualificazione
matica. dei servizi centrali;
Un’amministrazione attenta e con e) lo sviluppo culturale – dato dalla
una dirigenza aggiornata, la presen­ facilitazione alla relazione fra i pro­
za di iniziative culturali e tecnico fessionisti della sanità;
scientifiche avanzate, la disponibili­ f) la formazione permanente – con la
tà di risorse anche economiche, un diffusione dell’informazione e lo
buon livello culturale diffuso, hanno sviluppo della formazione fra gli
costituito il presupposto su cui far operatori.
maturare dei progetti di sperimenta­
zione e attivazione anche operativa a) L’accessibilità
di telemedicina. Va tenuta presente L’attenzione dell’azienda sanitaria si è
inoltre la qualificazione degli opera­ prevalentemente rivolta a ottimizzare

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
la possibilità per i propri clienti, i cit­ dere più vicini i servizi al cittadino.
tadini, ad accedere ai servizi che la In questo ambito il problema della
stessa rende disponibili. prenotazione di prestazioni speciali­
Questa facilità d’accesso cerca di stiche, che vengono fornite dalle
essere il più possibile indipendente strutture aziendali, ha richiesto non
da limitazioni esterne, correlate ad solo la realizzazione di un Centro
esempio alla residenza, alle capacità Unico di Prenotazione, cioè un refe­
di movimento, al livello culturale o a rente unitario che desse una visione
situazioni contingenti. complessiva delle possibilità presen­
Per fare questo abbiamo utilizzato ti in tutte le undici aree distrettuali
le tecnologie della comunicazione. Un e in tutti i presidi, con l’uso di stru­
esempio significativo è quello relati­ menti informatici tra loro collegati,
vo alla operatività dei servizi nelle si­ ma anche l’ attivazione di un Call Cen­
tuazioni d’urgenza, che sono stati or­ ter.
ganizzati in modo che il luogo dell’in­ Questa struttura è un vero e pro­
cidente non pregiudichi (o lo faccia il prio centralino dedicato, con una ca­
meno possibile) la tempestiva e qua­ pacità di rispondere alla richiesta te­
lità del soccorso. lefonica (che è la modalità di contat­
L’ambulanza deve far parte di un si­ to utente/servizio che in provincia co­
stema organizzato e correlato, una rete pre quasi l’80% delle prenotazioni)
di emergenza, il 118, che si attiva per con standard di qualità di eccellenza
fornire assistenza immediata, sia in un e con tempi di risposta adeguati.
sentiero di montagna che in una stra­ E stiamo cercando di andare più
da della città. avanti e di utilizzare questo sistema
La comunicazione con strumenti in­ per garantire la prioritarizzazione, cioè
formatici permette di dare a queste la capacità di individuare all’atto della
strutture mobili non solo un concreto prenotazione la reale urgenza della
e continuo collegamento con il cen­ richiesta, per limitare i tempi di at­
tro, ma ne sviluppa la potenzialità tesa solo ai casi che possono ragio­
operativa (ad esempio svolgendo at­ nevolmente attendere, anche con il
tività di diagnostica a distanza) e coinvolgimento del medico di base, che
consente al centro di attivare il mez­ però deve poter attivare il colloquio
zo più adeguato in relazione al biso­ con il sistema dal suo studio.
gno evidenziato, sempre con strumen­ Sempre per semplificare l’accesso si
ti di telecomunicazione (numero uni­ sta sviluppando il progetto NetLink, che
co, interconnesione, ecc.) che si van­ prevede l’utilizzo della carta sanitaria
no sempre più perfezionando (si pensi informatizzata (smart card) per citta­
ai sistemi satellitari). dini di aree di confine.
Ma l’accessibilità ai servizi è an­ Tale carta deve consentire la riso­
che un problema di tipo amministra­ luzione dei molti problemi legati a
tivo. normative e modalità di accesso non
Facilitare la conoscenza per l’ac­ ancora omogenee, consentendo la
cesso e diminuire il formalismo del­ possibilità di ottenere prestazioni in
l’accesso è un modo concreto di ren­ Italia e all’estero in modo facile (nel­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
le farmacie o per esami specialistici) medicina e per valutare la capacità dei
e di far conoscere i principali dati nostri servizi di rispondere ai proble­
sanitari personali ai medici delle va­ mi di salute.
rie zone, superando problemi lingui­
stici o di diversità di codici previsti c) La fruibilità
per la registrazione delle informazio­ Una caratteristica qualificata del no­
ni, con la determinazione di standard stro servizio sanitario è la capillare
europei di comunicazione. diffusione sul territorio, vicino al cit­
tadino, di professionisti dedicati alla
b) La trasparenza tutela della salute. Il medico di medi­
Il concetto che si è inteso perseguire cina generale o il pediatra di base pri­
è quello di superare la logica del bi­ ma di tutto, interlocutori presenti do­
sogno, del modello a domanda si ri­ vunque e per tutti, e poi le strutture
sponde, interagendo con le attese e consultoriali e la presenza di operato­
orientardosi su un modello di atten­ ri infermieristici e tecnici dedicati ai
zione alle situazioni che possono com­ servizi sanitari sul territorio.
promettere lo stato di salute. Le difficoltà però, sempre più ele­
Si è trattato quindi di passare da vate in un’era di grande sviluppo del­
un atteggiamento passivo a un’azione le tecniche e delle innovazioni, sono
attiva di incontro con il cittadino, e quelle del potenziale isolamento e di
per fare questo la comunicazione deve una scarsa interrelazione con le altre
essere il più possibile continua e mul­ professionalità.
tidirezionale (del servizio verso il cit­ La telecomunicazione può aiutarci
tadino, del cittadino verso il servizio, a collegare in modo continuo la strut­
ma anche di ascolto delle valutazioni tura con il professionista.
Il ruolo dell’Azienda sanitaria

della comunità più in generale, che Il progetto ADAPT, con la rete tele­
può dare un proprio contributo a matica dei Medici di Medicina Gene­
orientarci nella organizzazione delle rale, distribuiti su tutto il territorio
attività sanitarie). provinciale, propone una nuova mo­
In tale ottica lo sviluppo della car­ dalità per la comunicazione tra colle­
ta dei servizi, con l’operatività atten­ ghi e con gli specialisti oncologi de­
ta del Servizio Rapporti con il pubbli­ gli ospedali di Trento e Rovereto, per
co, ha elevato notevolmente il grado consulenze specialistiche su problemi
di relazione. oncologici.
Ma certamente sarà la sua diffu­ La rete consente inoltre un suppor­
sione con Internet che potrà portare to a problemi etici e relazionali forni­
il Servizio al domicilio dell’utente e to da Medici di Medicina Generale
consentirgli l’attivazione di servizi in esperti e la possibilità di capitalizzare
modo diretto. esperienze analoghe che diventano
Gli strumenti multimediali ci con­ consulenze diffuse per tutto il gruppo
sentono, infatti, di attivare un dialo­ professionale.
go che prima era impensabile. Cono­ L’obiettivo è quello di ridurre la
scere meglio la salute dei cittadini è mobilità del paziente e quindi forni­
il primo, fondamentale, passo per fare re in tempo reale e a domicilio le ri­

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Punto Omega n. 1
sposte a eventuali complicanze e l’ac­ traverso il progetto di Telecardiologia,
cessibilità ai dati relativi agli esami che coinvolge attualmente diversi
diagnostici. medici di base assieme ai servizi di
L’esperienza ADAPT, che si sta quindi Cardiologia degli ospedali di Trento e
sviluppando anche grazie al fattivo e Rovereto, e con il già citato progetto
diretto coinvolgimento dei medici di ADAPT, che coinvolge Medici di Medi­
medicina generale che hanno creduto cina Generale distribuiti su tutto il
in questa innovazione e stanno costi­ territorio provinciale con l’accesso at­
tuendo un prototipo di notevole inte­ traverso una cartella multimediale on­
resse, usa il computer per collegare cologica e l’attività di teleconsulto.
strettamente il sistema complessivo e Ma anche le strutture ospedaliere
rendere visibile e sempre più accessi­ decentrate richiedono collaborazione
bile allo studio del medico l’intera specialistica, per garantire competen­
gamma dei servizi dell’azienda. ze professionali in luoghi od orari che
non ce l’abbiano.
d) La qualità distribuita Il progetto Teleradiologia sta fornen­
Come ben noto la tecnologia si svi­ do questo servizio con la ottimale let­
luppa in modo sempre più ampio, ma tura e la refertazione delle radiogra­
ciò costituisce anche un condiziona­ fie effettuate in luoghi decentrati che
mento per l’elevata richiesta di com­ si possono collegare agli ospedali prin­
petenza specialistica, spesso molto cipali, dove lo specialista radiologo è
particolare, che essa richiede. presente, attraverso strumenti che tra­
L’esigenza è quella di dover con­ smettono le immagini degli esami con
centrare in poche strutture altamen­ adeguata qualità e definizione.
te qualificate le prestazioni necessa­ Il progetto è già nella fase opera­
rie, con il rischio sia di obbligare il tiva, con investimenti significativi, e
cittadino a recarsi fisicamente in luo­ permette il funzionamento concreto
ghi distanti sia di limitare le possibi­ con refertazione a distanza.
lità delle strutture decentrate di uti­ Si garantiscono così risposte tem­
lizzare al meglio la crescita tecnica. pestive, evitando spesso trasferimenti
Allora la possibilità di rendere “vir­ di pazienti e creando fra i professio­
tuale” il contatto deve essere sfrut­ nisti una sicurezza di consulto che ne
tata, con l’effetto di limitare il disa­ migliora la prestazione.
gio delle distanze fisiche.
Ad esempio il medico di base deve e) Lo sviluppo culturale
avere vicino, virtualmente, il cardio­ La cultura è strettamente correlata alla
logo che legge il tracciato elettrocar­ possibilità di scambiarsi informazio­
diografico e che dà consulenza spe­ ni, di valutare i problemi nell’ambito
cialistica, come l’oncologo che lo di gruppi professionali, di sommare le
informa sull’evoluzione della malattia esperienze.
oncologica e concorda in team il pro­ Il progetto ADAPT, che collega con
getto terapeutico e le modalità di una Intranet locale 50 medici di me­
monitoraggio. E questo lo stiamo spe­ dicina generale fra loro e con gli spe­
rimentando, con sviluppi positivi, at­ cialisti oncologi, consente proprio

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Provincia Autonoma di Trento
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queste potenzialità: di scambiarsi in­ La comunità scientifica ha scoper­
formazioni sui pazienti, di confrontarsi to, nella rete di Internet, lo strumento
sui problemi clinici, di valutare gli di comunicazione principale e in essa
sviluppi determinati dalle attività sa­ svolge ricerca bibliografica, confron­
nitarie svolte, di produrre una ban­ to scientifico, comunicazione di espe­
ca dati per un “sapere” specifico ap­ rienze.
plicato alla medicina generale attra­ La stessa validità tecnica degli atti
verso la validazione di linee guida e sanitari è sottoposta a una verifica
percorsi terapeutici adatti al conte­ molto più stringente, e questa capa­
sto territoriale e alle caratteristiche cità di utilizzare una mole impressio­
proprie dell’assistenza a domicilio. nante di informazioni sta diventando
Il cablaggio degli ospedali, lo svilup­ un impegno non eludibile.
po di una rete interna e di una rete Formare i professionisti all’utilizzo
territoriale delle varie sedi aziendali, di questi strumenti è diventato quindi
rende possibile la realizzazione di una fondamentale, e l’aggiornamento in
completa interconnessione fra i vari questa direzione è una delle priorità
servizi, con uno scambio non solo di che l’azienda si sta dando.
dati (come avveniva con i precedenti Ma anche in termini più comples­
sistemi informatici) ma anche di valu­ sivi la necessità di formazione è sem­
tazioni, verifiche, dialogo sui proble­ pre più elemento critico del buon
mi, nella concezione di una azienda sa­ andamento dell’Azienda. Bisogna ga­
nitaria integrata, che facilita la rela­ rantire a circa 7000 operatori, molti
zione limitando le difficoltà legate alle dei quali con alta qualificazione pro­
distanze fisiche o temporali. fessionale, un costante aggiornamen­
Le reti Internet e Intranet e lo svi­ to, una capacità critica per individua­
Il ruolo dell’Azienda sanitaria

luppo del progetto del sito aziendale, re priorità e congruenza dei servizi ai
dovranno consentire una relazione an­ bisogni della collettività e creare una
che verso l’esterno, con altre realtà sa­ cultura che conduca alla revisione
nitarie, fra gruppi professionali, fra critica costante dei processi operati­
istituzioni. vi per il miglioramento continuo del­
La struttura sanitaria si rende aper­ la qualità.
ta e può cercare sempre più il con­ La formazione con strumenti mul­
fronto, il rapporto, la interrelazione, timediali e a distanza potrà consen­
per far crescere la propria potenziali­ tirci di dare risposta a un bisogno sem­
tà e fornire ad altri la propria compe­ pre più ampio, che però deve essere
tenza. reso compatibile con la funzionalità e
l’operatività dell’Azienda e di creare
f) La formazione permanente una banca dati per la capitalizzazione
Sanità oggi è sempre più conoscenza delle esperienze eccellenti quali pa­
e pratica costante di nuove evidenze trimonio di conoscenze.
scientifiche, che si sviluppano con ra­ Si tenga conto che il numero dei
pidità, che si consolidano e che, in personal computer nell’Azienda è pas­
alcuni casi, devono essere riviste tem­ sato da meno di 1000 del 1995 ai
pestivamente. 2300 dell’inizio 1999. È un parco tec­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
nico sempre più vasto sul quale fare che dai non specialisti, e quindi tanto
viaggiare anche corsi formativi, poi­ più lo dovrebbe essere la comunica­
ché le 3 aule informatiche (che peral­ zione per la salute.
tro l’Azienda ha predisposto nella sua Il secondo scenario è quindi legato
scuola interna) non sono più sufficien­ allo sviluppo esponenziale delle op­
ti a garantire formazione e informa­ portunità di rapporto comunicativo,
zione continua su un così vasto insie­ di trasparenza e leggibilità delle in­
me professionale. formazioni che riguardano la salute e
l’operatività dei servizi che la tutela­
Gli scenari prevedibili no.
Da queste esperienze l’Azienda sta ri­ Vi è infine l’esigenza di sviluppare
cavando un forte impulso a persegui­ la conoscenza e crescere culturalmen­
re la strada della realizzazione di te, sfruttando in modo ottimale l’enor­
modelli operativi fortemente orientati me, direi infinita, massa informativa
alla comunicazione di informazioni che può darci la rete comunicativa
con strumenti telematici. mondiale.
Come già detto il significato prin­ Non è cosa facile, perché la troppa
cipale di questi sviluppi è correlato a informazione può anche diventare
una necessità di superare la comuni­ solo rumore, assordante e inintelligi­
cazione fisica e sviluppare la comuni­ bile, e quindi va filtrata e organizza­
cazione virtuale. ta.
Si tratta di dare leggerezza al si­ Il terzo scenario è quindi quello
stema sanitario, che si stava sempre della gestione delle informazioni e
più appesantendo per la mole di ope­ dello sviluppo di modalità di forma­
ratività e quindi di comunicazione che zione e aggiornamento adeguate, ca­
gli veniva richiesta. paci di accrescere il sapere delle strut­
Il primo scenario è quindi legato ture e degli individui.
alla fruibilità sempre più decentrata Fra questi scenari teniamo sempre
dei servizi, che devono essere utiliz­ ben presente l’obiettivo fondamenta­
zabili nel punto in cui è presente chi le, che è la salute e il benessere dei
ne ha bisogno, senza che costui si deb­ cittadini, e quindi la tecnologia deve
ba avvicinare fisicamente a chi glieli servire e non prevalere, anche se si
fornisce. chiama telemedicina.
Vi è inoltre la necessità di aprire
la struttura.
Dall’ospedale chiuso in se stesso a
una azienda sanitaria aperta, con tut­
te le sue componenti, sia per i citta­
dini che per gli stessi operatori fra di
loro.
Anche Umberto Eco, alcuni anni fa,
scriveva un testo, “Opera aperta”, in
Marino Nicolai è Direttore Generale
cui prefigurava la necessità che ogni dell’Azienda Provinciale per i Servizi
messaggio culturale fosse fruibile an­ Sanitari del Trentino

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Quale ruolo della telematica se. Tutti questi aspetti mettono in evi­
sanitaria per il futuro denza come la categoria dei medici che
operano in solitudine costituisca una
della sanità trentina specie in via di estinzione in quanto
È più facile mettere in rete le strutture l’interazione fra le persone e l’integra­
o le persone?
zione di competenze verranno a costi­
tuire il leit-motiv della nuova orga­
Antonella Graiff, Giovanni Martini, Franco Zigrino

nizzazione sanitaria. L’introduzione e


l’applicazione delle tecnologie infor­
La telemedicina per migliorare la qualità matiche e telematiche vengono a co­
del Servizio sanitario trentino tenendo conto stituire uno strumento prezioso e im­
della dispersione dei servizi sul territorio, prescindibile per migliorare la qualità
della necessità di integrazione degli operatori e l’efficacia degli interventi sanitari
e del contenimento della spesa. in un contesto volto al perseguimen­
to dell’equità nella salute e al conte­
nimento dei costi.
“Non è da ieri che i sistemi di comu­ Tali tecnologie, che vengono comu­
nicazione (strade, ferrovie, elettrici­ nemente percepite come utili e addi­
tà) strutturano le società, (....) ma la rittura indispensabili, sono tuttavia
telematica, a differenza dell’elettrici­ di difficile introduzione e applicazio­
tà, non significherà la diffusione di ne soprattutto nel mondo della sani­
una corrente inerte ma di informazio­ tà in particolare per motivi culturali.
ni e perciò di potere. Non costituirà L’Italia e il Trentino stanno scontando
semplicemente un’altra rete, ma una il ritardo con cui – in tutti gli ambiti,
rete di natura diversa, capace di fare incluso quello sanitario – vengono in­
interagire immagini, suoni e memorie trodotte le tecnologie dell’informazio­
e di trasformare i nostri attuali mo­ ne e della comunicazione. Si pensi che
delli culturali.” solo il 3% della popolazione italiana
Telemedicina in Trentino

Da questa affermazione sono tra­ è collegato a Internet, a fronte di va­


scorsi vent’anni che molto hanno si­ lori di circa dieci volte superiori che
gnificato per lo sviluppo della tecno­ si registrano in altri Paesi come, ad
logia e delle applicazioni a essa con­ esempio, la Finlandia o la Svezia.
nesse e che poco invece hanno inci­ Per rendere produttivo l’utilizzo del­
so per quel che riguarda il cambia­ le tecnologie informatiche e telema­
mento culturale da parte degli utiliz­ tiche è necessaria una loro diffusione
zatori, soprattutto, ed ecco che en­ capillare in senso orizzontale in modo
triamo nel tema di discussione, nel che essa non sia limitata a settori di
campo medico sanitario. punta o a quelle persone che per loro
L’attuale ambiente sanitario è ca­ inclinazione sono maggiormente di­
ratterizzato dalla molteplicità dei suoi sponibili all’utilizzo di tecnologie in­
elementi, dalla dispersione sul terri­ novative.
torio delle strutture di erogazione, Per continuare ad avere una sanità
dalla necessità di integrare i servizi al passo con i tempi diventa di fon­
sanitari erogati e di contenere le spe- damentale importanza che il Trentino

14
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
si muova secondo alcune direttrici gano il know-how, la comprensione,
coerenti con i trend che si possono cioè, dell’uso delle tecnologie per svol­
intravedere scrutando l’orizzonte del gere il proprio lavoro all’interno delle
futuro, in modo da farci trovare pron­ unità organizzative. È poi, necessario
ti e preparati a sfruttare appieno l’evo­ che essi dispongano del know-why,
luzione tecnologica che continua a cioè di una comprensione più estesa
procedere in modo sorprendente. che guarda al perché le tecnologie
Uno dei primi sforzi dovrà essere sono state sviluppate e funzionano in
orientato alla riduzione della resistenza un certo modo e che tiene in conside­
al cambiamento, mettendo in atto ini­ razione le interdipendenze con le al­
ziative volte a rendere positivo l’at­ tre tecnologie, i limiti intrinseci non­
teggiamento degli utenti nei confron­ ché i vincoli organizzativi.
ti delle tecnologie e supportando co­ Un aspetto ulteriore con il quale è
loro, soprattutto se si tratta di opi­ bene fin da subito confrontarsi è co­
nion leader, che sono favorevoli al loro stituito dal fatto che le nuove tecno­
utilizzo; ciò in considerazione del fat­ logie danno un significativo contri­
to che il successo definitivo di qual­ buto al cambiamento della relazione
siasi progetto si basa sulla disponibi­ fra medico e paziente. I medici co­
lità degli utenti ad accettarlo. minciano a interagire con pazienti più
La strategia più produttiva in que­ informati, che manifestano sempre più
sto senso è quella del coinvolgimento il desiderio – peraltro coerente con
diretto degli operatori – cosa peraltro gli auspici espressi da tutti i docu­
già in atto – nei progetti che hanno menti sulla promozione della salute –
per obiettivo l’introduzione di tecno­ di esercitare un maggior controllo sul­
logie informatiche e telematiche. In la propria vita e di poter contare su
questo modo è anche possibile cono­ operatori sanitari in grado di interpre­
scere le aspettative degli utenti, per tare gli interessi e le preoccupazioni
tenerne conto nella fase realizzativa e del paziente stesso.
applicativa. In questo contesto il Trentino vie­
Un altro aspetto da tenere in debi­ ne a trovarsi in una posizione favore­
ta considerazione è costituito dalle vole nel panorama del servizio sani­
abilità e dalle conoscenze degli uten­ tario nazionale come, peraltro, è am­
ti, che devono essere sviluppate, mi­ piamente dimostrato dall’analisi dei
gliorate e diffuse non solo per quanto principali indicatori sanitari che mi­
riguarda gli aspetti strettamente tec­ surano la salute e la qualità della vita
nici e tecnologici ma anche, e soprat­ della popolazione. Per mantenere que­
tutto, gli aspetti organizzativi e pro­ sta posizione anche nel contesto dei
gettuali. profondi mutamenti avvenuti negli
Un terzo aspetto è quello della di­ ultimi anni nel campo della sanità,
sponibilità di conoscenze adeguate della medicina, dell’organizzazione,
per poter utilizzare le nuove tecnolo­ dell’informazione e della comunicazio­
gie. Va sempre tenuto presente, a ne, la fase di transizione verso il futu­
questo proposito, che prima di tutto ro dovrà essere gestita con estrema
è necessario che gli individui posseg­ attenzione, perizia e lungimiranza.

15
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Ed ecco allora la necessità di rie­ mazione, che si traduce, a sua volta,
quilibrare l’intero sistema sanitario in risparmio di tempo e di risorse con­
attraverso la specializzazione dell’at­ seguendo risultati impensabili con al­
tività ospedaliera e lo sviluppo con­ tri mezzi. Esse, inoltre, consentendo
testuale dell’assistenza sanitaria e di ottimizzare l’uso delle risorse di­
sociale a livello territoriale. In que­ sponibili, costituiscono uno strumen­
sto modo si garantirà alle strutture to estremamente efficace, in partico­
ospedaliere di riferimento la possibi­ lare se applicate in territori a bassa
lità di svolgere in pieno il loro ruolo densità di popolazione e con una con­
affinché la sanità trentina si evolva formazione orografica complessa qual
secondo un modello di rete che do­ è il Trentino. Certo che in questa si­
vrà integrare in modo sinergico an­ tuazione la componente umana viene
che gli ospedali di comunità. a giocare un ruolo fondamentale e
Il supporto dell’informatica e della strategico. Lo sviluppo del sistema
La telematica per il futuro della salità trentina

telematica potrà consentire a tutte le sanitario è strettamente connesso al­


strutture sanitarie, siano esse ospeda­ l’intelligenza, alla disponibilità e alla
liere o territoriali, di svolgere il ruolo volontà di perseguire il miglioramen­
a loro assegnato in una logica orga­ to che gli operatori, in primis, riusci­
nizzativa che privilegi la sinergia e la ranno a esprimere, con la consapevo­
complementarietà anziché l’isolamen­ lezza che i collegamenti fra persone e
to e l’autarchia. strutture tenderanno ad aumentare la
Nella nostra realtà le iniziative spe­ trasparenza e la comprensione dei pro­
rimentali di telemedicina stanno di­ cessi e dei risultati, diminuendo in tal
ventando sempre più numerose e, per modo il livello di autoreferenzialità,
la connotazione territoriale e orga­ ma dando ampia visibilità alle punte
nizzativa del Trentino, si stanno svi­ di eccellenza.
luppando con una visione complessi­ Se la popolazione del Trentino, gli
va agganciata alla programmazione e amministratori locali, gli operatori
alla gestione della sanità nel suo com­ sanitari, il mondo scientifico ed eco­
plesso. È chiaro che questa modalità nomico sapranno cogliere e condivi­
rappresenta un notevole vantaggio dere la preziosa opportunità di svi­
considerato che il rendimento com­ luppare e, soprattutto, di applicare le
plessivo del sistema e il relativo co­ sperimentazioni che si stanno svol­
sto di impianto ed esercizio è inversa­ gendo in campo informatico e tele­
mente proporzionale all’integrazione e matico, sicuramente il servizio sani­
alla sinergia delle componenti opera­ tario potrà mantenere quella posizio­
tive. Oltre a ciò va segnalato il bene­ ne di eccellenza che ci è riconosciuta
ficio connesso con il fatto che l’im­ non solo a livello nazionale, ma an­
piego delle tecnologie telematiche in che a livello internazionale.
campo medico consente di muovere
le informazioni cliniche invece del Bibliografia
paziente, dato che tali tecnologie si 1. “Peering into 2010” (A survey of
avvantaggiano della rapidità e della the future of Medicine) in The
precisione nel trasferimento dell’infor­ Economist, 19 marzo 1994.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
2. B ERGERON B.P., BAILIN M.T. - “Me­ tion Francaise, Parigi, 1978.
dical information technology: a 8. PERÉ G., ELAM J.J. - “Physician’s
vehicle for change” in Internatio­ acceptance of clinical information
nal Journal of Healthcare, vol. 1, system: an empirical look at atti­
nos. 1-2, 1999. tudes, expectations and skills” in
3. B OTTLE K. - “The Effect of the In­ International Journal of Healthca­
formation Revolution on American re, vol. 1, nos. 1-2, 1999.
Medical Schools” in Medscape Ge­ 9. ROSSMAN P. - Research on global
neral Medicine, July 26, 1999. crises, still primitive? (Internet:
4. M ARINKER M. - Clinical Futures ­ http://kabir.cbl.umces.edu/Crisi­
BMJ Publishing Group, 1998. sResearch/)
5. M ARTINI G., GRAIFF A. - “Oltre le 10. SATOLLI R. - “Una buona informa­
colonne d’Ercole. Salute, Sanità e zione, questo è il rimedio” in Telè­
Nuove Tecnologie” in Punto Ome­ ma “Medicina, salute, benessere”
ga, n.13 - Provincia Autonoma di anno III, estate 1997.
Trento, 1998. 11. SMITH R. - “Imagining futures for
6. Organizzazione Mondiale della NHS” in British Medical Journal,
Sanità - “Carta di Ottawa” in Pun­ 1998; 317:3-4 (4 July).
to Omega, n.4 - Provincia Auto­ 12. SMITH R. - “The future of healthca­
noma di Trento, Servizio Program­ re systems” in British Medical
mazione e Ricerca Sanitaria, 1996. Journal, 1997; 314:1495 (24
7. N ORA S., MINC A. - L’informatisa­ May).
tion de la societe - La Documenta­ 13. TAMASHIRO H., OSHIMA T. - Health
Telematics (I and II) (Internet:
http://www.who.int/peh-super/
othlec/index.html).
14. VALCANOVER F. - Computer e reti in
medicina generale - UTET, Milano,
1999.
15. World Health Organization - Heal­
th-for-all policy for the twenty-first
century: “health telematics” ­
EB101/INF.DOC./9 21January
1998.

Antonella Graiff è Consulente


dell’Istituto Trentino di Cultura - Servizio
Relazioni Istituzionali
Giovanni Martini è Dirigente del Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria della
Provincia Autonoma di Trento ­
Franco Zigrino è Direttore del Personale
e Sistemi Informativi dell’ Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Il Progetto Telemedicina co.
Il punto di vista L’Ordine è interessato di per sé a
ogni evento che accresca il bagaglio
dell’Ordine dei medici culturale dei propri iscritti – direi che
Paolo Barbacovi questo è un compito istituzionale.
Nella fattispecie in questione però
l’interesse lo individuo fondamental­
La telemedicina per uscire dall’isolamento
mente in due ordini di motivi.
culturale, per la formazione e l’aggiornamento Il primo sta nel fatto che la realiz­
degli operatori e per aumentare il tempo zazione di reti informatiche, che con­
dedicato al paziente. nettono tra loro strutture sanitarie,
servizi e singoli operatori (tra di loro
e con i servizi), permette di far usci­
re dall’isolamento culturale e profes­
È mio compito esporre in questo ar­ sionale quei medici (e sono tanti) che
ticolo i motivi di interesse per l’Or­ operano da soli o in piccoli gruppi.
dine professionale dei Medici nei Mi riferisco in particolare a quei me­
confronti dello sviluppo di quelle dici che lavorano sul territorio, al di
applicazioni della tecnologia infor­ fuori delle strutture: i medici di me­
matica alle attività mediche che van­ dicina generale innanzitutto ma non
no sotto il nome di telemedicina e solo, anche i pediatri, gli specialisti
in particolare per quel progetto de­ convenzionati e, perché no, i medici
nominato ADAPT, che consiste in una di guardia o i libero professionisti puri
sperimentazione di teleformazione potrebbero in futuro far parte di una
e teleconsulto in ambito oncologi- rete informatica. Permettere a questi
medici di scambiare tra loro e con altri
livelli della struttura sanitaria in tem­
po reale informazioni e dati clinici sui
Telemedicina in Trentino

propri pazienti può contribuire in


modo significativo a questo obietti­
vo.
Dobbiamo riflettere su di un even­
to di fondamentale importanza che è
sotto i nostri occhi: l’enorme svilup­
po delle conoscenze in ambito medi­
co con la conseguente, inevitabile, spe­
cializzazione dell’attività stessa, impo­
ne rapporti sempre più stretti tra i vari
operatori, pena una estrema parcelliz­
zazione dell’attività medica, negativa
sia per il paziente, che viene trasfor­
mato in sommatoria di organi e se va
bene di apparati, che per il medico
che si vede sfuggire parti significati­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ve di sapere.
Lo sviluppo dei sistemi informa­
tici e la diffusione del loro impiego
potrebbe ovviare, seppure in parte,
a questi inconvenienti legati alla
grande velocità con la quale si svi­
luppano le conoscenze e soprattut­
to le tecnologie in ambito medico.
Il secondo motivo di interesse,
che è poi uno degli obiettivi fonda­
mentali del progetto ADAPT, è quel­
lo che vede nell’utilizzo delle risor­
se dell’informatica una possibilità
nuova di fare formazione (telefor­
mazione) sia mediante l’enorme svi­
luppo di possibilità di accesso a dati
e notizie sia (e questo mi sembra
particolarmente interessante) me­
diante lo scambio tra operatori di
valutazioni su casi concreti della tra medico e paziente non si inter­
propria attività professionale. Pur ponga una macchina che finisca per
con la consapevolezza che in que­ allontanare ulteriormente i due sog­
sto “mare magnum” di notizie e dati getti. Guai a spersonalizzare un rap­
ci si possa anche perdere e che quin­ porto che è e deve rimanere un rap­
di sia necessario sviluppare moda­ porto sostanzialmente umano, all’in­
lità di lavoro e capacità di accedere terno del quale le conoscenze scien­
all’enorme mole di dati in modo pro­ tifiche, tecniche e le informazioni
ficuo e ordinato, penso che la cir­ sono di supporto e non sostitutive
colazione delle idee oltre che delle delle nostre capacità di relazione
informazioni non possa che contri­ con il paziente.
buire positivamente anche alla qua­ Un antidoto a questo rischio che
lificazione professionale del medi­ ritengo reale forse c’è e lo individuo
co in qualsiasi campo esso operi. nel fattore tempo che noi possiamo
Con alcune raccomandazioni: la te­ dedicare al paziente. Questo tempo va
lemedicina è uno strumento, un assolutamente aumentato e gli inter­
mezzo per raggiungere determinati venti dei nostri amministratori e ma­
obiettivi, ma non deve essere il sim­ nager a questo dovranno tendere: l’or­
bolo dell’incapacità degli uomini del ganizzazione del lavoro del medico non
terzo millennio di comunicare tra può prescindere dalla realizzazione
loro senza l’intermediazione della delle condizioni oggettive che posso­
macchina. no migliorare la qualità del rapporto
È necessario porre ogni attenzione medico-paziente.
Paolo Barbacovi è Presidente dell’Ordine
e ogni cura affinchè in un rapporto deiCredo chee sia
Medici questa
degli la vera sfida
Odontoiatri della
così delicato e in crisi qual’ è quello per la sanità
Provincia del futuro.
di Trento

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
S CHEDA 1

Teleradiologia

La particolare organizzazione della sanità in Interventi organizzativi: in questo versante lo


Trentino ha il pregio di assicurare un alto gra­ sforzo maggiore si è indirizzato alla costituzio­
do d’assistenza anche per coloro che vivono ne di un Dipartimento di Radiologia a valenza
nei posti più lontani e disagiati; richiede però provinciale.
un notevole sforzo organizzativo e finanziario. Interventi tecnologici: le varie U.O. di Radio­
Nell’assorbire risorse economiche e organiz­ logia del Trentino sono dotate attualmente di
zative la radiologia è indubbiamente in prima attrezzature di livello tecnologico molto ele­
linea a causa dell’elevato costo delle attrezza­ vato, allo stato dell’arte, e molto si sta tuttora
ture e dell’elevatissima mole di lavoro che au­ investendo. Oggi disponiamo di circa 40 sale di
menta costantemente ogni anno: basti ricor­ diagnostica tradizionale, 15 diagnostiche eco-
dare che nel 1984 venivano eseguiti in tutta la grafiche, 7 diagnostiche mammografiche, 3 TAC
Provincia 670 esami per 1000 abitanti per anno di ultima generazione , 2 RM , una angiografia
mentre oggi siamo al di sopra dei 1000 esami. digitale.
A fianco di quest’aumento in quantità si è Nell’immediato futuro è prevista la diffusio­
avuto un cospicuo aumento in complessità: i ne della TAC agli ospedali periferici a iniziare
670 esami del 1984 erano pressoché esclusiva­ da quello di Cles.
mente di radiologia convenzionale (relativamen­ Un altro notevole intervento è stato realizza­
te semplice e con basso impegno medico). to per adeguare il sistema informativo che a breve
I 1000 esami odierni sono per almeno il 40% vedrà collegati in tempo reale tutti i RIS (Siste­
costituiti da esami complessi (TAC, RM, Angio­ ma Informativo Radiologico) delle U.O. di Ra­
grafia, Ecografia, Mammografia) che richiedo­ diologia della Provincia.
no un costante impegno del medico radiologo. La teleradiologia è una tecnologia informati­
Infine un’ulteriore aggravante deriva dal con­ ca che permette di trasmettere immagini radio­
tinuo aumento degli esami urgenti (circa il 50% logiche attraverso linee telefoniche da un sito
del totale) che richiedono un’organizzazione mol­ radiologico a un altro, con lo scopo di permet­
to più complessa di quelli programmati con no­ tere la diagnosi a distanza (telediagnosi) di esami
tevole conseguente aumento dei carichi di la­ eseguiti in un’altra sede.
voro. Un aspetto particolare dell’organizzazio­ In altre parole il sistema prevede per esem­
ne radiologica riguarda il servizio offerto du­ pio che un medico radiologo svolga il suo lavo­
rante le ore non coperte dai turni di lavoro me­ ro in ospedale a Trento e riceva immagini di
dico ordinario (notte, festivi, prefestivi). In tali esami radiologici eseguiti all’ospedale di Tione
condizioni non è evidentemente possibile ga­ da un tecnico. Il medico vede le immagini, com­
rantire un servizio medico adeguato; si è cerca­ pila il referto e lo spedisce all’ospedale richie­
to quindi di sopperire, per quanto possibile, mi­ dente.
gliorando l’organizzazione e mettendo a dispo­ Nel corso del 1996 sono stati provati varie
sizione tecnologie d’avanguardia. modalità di acquisizione di immagini digitali

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
mettendo a confronto i due sistemi proponibili: nologie di visualizzazione oggi disponibili sul
da una parte la digitalizzazione di un’immagine mercato. L’impegno finanziario è stato di circa
radiologica attraverso l’uso di scanner ad alta 3 miliardi per l’acquisizione del sistema Kodak,
definizione, dall’altra l’acquisizione diretta in for­ più 300 milioni per gli adeguamenti e le ristrut­
ma digitale con sistemi di Computed Radio­ turazioni dei locali nonché per i cablaggi e gli
graphy. interventi informatici.
La nostra scelta si è indirizzata verso la se­ Sono previsti inoltre, circa 80 milioni all’an­
conda soluzione che, anche se inizialmente più no per i canoni ISDN (che dipendono dal traffi­
costosa, risulta alla lunga più economica e cer­ co sulla rete). Il traffico viene gestito da router
tamente più affidabile in termini di gestione CISCO, modelli 3640/3620.
qualitativa delle immagini in fase di esercizio. Nelle sedi di Trento e Rovereto sono state at­
Nel 1997 si è svolta quindi la gara di aggiu­ testate linee ISDN (30 canali), mentre nelle sedi
dicazione del sistema che prevedeva la forni­ periferiche sono state attestate linee ISDN base
tura a tutti gli ospedali di una Computed Ra­ (6 canali).
diography, di un sistema di trasmissione delle L’installazione è avvenuta nei primi mesi del
immagini digitali in rete ISDN e di un sistema corrente anno. Si è iniziato con l’installazione
di ricezione in grado di fornire immagini pron­ delle Computed Radiography in tutti gli ospe­
te per la refertazione. La gara è stata vinta, su dali della Provincia e si è iniziato l‘addestra­
14 concorrenti, dalla ditta Kodak, che oltre a mento del personale all’uso di questa nuova
fornire una Computed Radiography all’altezza metodica.
della tecnologia moderna, aveva particolarmen­ Oggi il sistema è funzionante e riteniamo
te studiato i collegamenti telematici e aveva for­ che possa essere usato routinariamente a par­
nito, a nostro modo di vedere, le migliori tec­ tire dai primi di ottobre .

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
S CHEDA 2

Telemedicina e teleconsulto

La sperimentazione rientra nei programmi L’attivazione di un servizio di teleconsulto in


speciali ex art.12 del D.L. 502/92 ed è stata ambito oncologico avverrà attraverso la crea­
finanziata dal Ministero della Sanità con D.M. zione di un ambulatorio oncologico virtuale che
del 16-9-1996. permetta la connessione simultanea dei vari at­
Alla realizzazione del progetto concorrono tori coinvolti nella cura del paziente oncologi­
l’istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­ co (p.es. ginecologo, radiologo, anatomo-pato­
ciale per i Servizi Sanitari e la Provincia Auto­ logo, oncologo medico, radioterapista oncolo­
noma di Trento, Assessorato alle Politiche so­ go).
ciali e alla Salute. Il progetto ha come obiettivo La creazione di un ambulatorio virtuale di
primario l’attivazione di un servizio di consulto oncologia dovrebbe facilitare l’integrazione di
in ambito oncologico a livello provinciale su competenze multidisciplinari e migliorare la
rete telematica (teleconsulto oncologico) che qualita‘ dell’iter diagnostico terapeutico.
connetta gli ospedali periferici con l’ ospedale I principali vantaggi di un servizio di tele-
centrale S. Chiara di Trento. consulto a livello provinciale riguardano il mi­
Lo strumento base per la raccolta e la con­ glioramento dell’assistenza sanitaria, sia dal
sultazione di tutti i dati clinici utili per una punto di vista organizzativo che per quanto con­
gestione organica del paziente oncologico du­ cerne la qualita‘ dell’assistenza. Tali vantaggi
rante tutte le fasi principali del suo iter clinico possono essere così riassunti:
(diagnosi, stadiazione, terapia, follow-up) sarà – miglioramento dell’organizzazione dell’assi­
una cartella clinica digitale multimediale. stenza sanitaria (miglioramento, snellimen­
to e standardizzazione delle procedure, ri­
duzione delle consulenze esterne, riduzione
dei tempi morti, ecc);
– efficace e tempestiva assistenza diagnosti­
co terapeutica per i centri periferici;
– disponibilità continua di consulenze specia­
listiche per i centri periferici;
– miglioramento dell’interazione fra speciali­
sti;
– riduzione dei disagi e dei costi sia per il pa­
ziente che per la struttura, derivanti dagli
spostamenti dello stesso dalla periferia al­
l’ospedale maggiore.
I siti periferici che entreranno a far parte della
rete provinciale di teleconsulto oncologico sa­
ranno: Rovereto, Cles, Cavalese e Riva.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
S CHEDA 3

Il progetto ADAPT

Alla realizzazione del progetto concorrono con il teleconsulto, tramite il quale si assicura
l’Istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­ una maggiore tempestività per la risoluzione dei
ciale per i Servizi Sanitari e la ditta TQS come problemi privilegiando la circolarità delle in­
partner privato. formazioni tra specialisti ospedalieri e MMG al
Adapt è un’iniziativa europea che finanzia, fine di dare risposte coerenti agli specifici bi­
su tutto il territorio nazionale, progetti di for­ sogni del paziente, riducendo gli accessi allo
mazione di tipo innovativo e a carattere tran­ specialista per i casi strettamente necessari.
snazionale, con la partecipazione di partner di Inoltre ci si propone di disegnare un modello
paesi diversi (la transnazionalità può essere ope­ organizzativo integrato tra MMG, specialisti on­
rativa o intenzionale). Con questo progetto si cologi ed esperti disciplinari (etica, comunica­
intende contribuire all’adattamento della forza zione e management) allo scopo di definire per­
lavoro ai mutamenti industriali ed economici, corsi e modalità operative centrati sul cliente/
migliorando il funzionamento delle politiche del utente e il soddisfacimento dei suoi bisogni.
lavoro, la crescita dell’occupazione e la compe­ Verranno realizzati siti Web con ambienti
titività delle imprese nell’Unione Europea. Sono didattici costituiti da documenti multimediali
ammessi alla presentazione di progetti imprese, (ipertesti) differenziati sia per contenuti (elen­
PMI, amministrazioni pubbliche, parti sociali ed co di casi paradigmatici e specifici, indicazioni
economiche, enti pubblici e privati, università diagnostico/terapeutiche, linee guida, dati bi­
e altri istituti superiori, istituti di ricerca, enti bliografici, etc.) che per struttura (lezioni, que­
di formazione. stionari, etc). Verrà inoltre utilizzato come stru­
Obiettivo del progetto è realizzare una rete mento del teleconsulto un modello di cartella
telematica sul territorio della provincia di Tren­ clinica informatizzata che contenga tutte le in­
to, finalizzata alla teleformazione e al telecon­ formazioni cliniche coerenti agli standard in fase
sulto in ambito sanitario, nell’area disciplinare di sviluppo, utili sia per il MMG che per il medi­
dell’oncologia. Gli utenti principali dell’inter­ co ospedaliero. Verranno inoltre prodotte docu­
vento sono rappresentati dai medici di medici­ mentazioni scientifiche relative all’utilizzo de­
na generale (MMG). Il sistema utilizzerà la rete gli strumenti telematici più efficaci e linee gui­
digitale ISDN come supporto telematico e la da per la gestione del follow up, in un’ottica di
tecnologia Internet (Intranet) come ambiente integrazione tra MMG e medico oncologo al fine
di sviluppo. di offrire interventi efficaci e consentire il mas­
l’utilizzo di questi servizi telematici dovreb­ simo livello di qualità di vita al paziente com­
be consentire di migliorare la qualità della cura patibilmente con lo stato clinico.
del paziente oncologico: con la teleformazione, L’attività di formazione avrà come obiettivo
attraverso un miglioramento delle conoscenze e quello di creare un modulo formativo per il MMG‚
competenze dei medici di medicina generale che preveda sia attività in aula che su rete tele­
(MMG) nella gestione del paziente oncologico; matica (teleformazione al bisogno). L’attività

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
consulenziale riguarderà perlopiù gli aspetti in­ consulenza su problemi di natura etico-deonto­
formatici del progetto: in particolare gli aspetti logica e psicologica.
legati alla progettazione e allo sviluppo di una È inoltre prevista la costruzione di una banca
intranet in ambito sanitario. dati relativa a casi clinici oncologici che ver­
L’attività di ricerca riguarderà aspetti di tipo ranno raccolti nel corso del progetto sia dai MMG
organizzativo e avrà l’obiettivo di trovare gli che dai medici oncologi. L’insieme di questi in­
strumenti e le procedure più idonee sia per col­ terventi ha come finalità il miglioramento della
mare la lacuna esistente nei rapporti MMG e qualità delle cure anche in considerazione del
medico oncologo sia per fornire al MMG una grado di soddisfazione del cliente/utente.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
S CHEDA 4

Il progetto NetLink

Alla realizzazione del progetto concorrono aggiornamenti anagrafici da parte dell’uffi­


l’istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­ cio Anagrafe dell’Azienda Provinciale per i
ciale per i Servizi Sanitari e la Provincia Auto­ Servizi Sanitari;
noma di Trento, Assessorato alle Politiche so­ – gestione delle informazioni sanitarie essen­
ciali e alla Salute. ziali relative a condizioni di salute, prescri­
Il progetto netlink prevede l’utilizzo speri­ zioni, vaccinazioni e allergie (questi dati de­
mentale della carta sanitaria informatizzata vono essere gestiti mediante codici ricono­
(smart card) in località di confine con Francia sciuti internazionalmente, che l’utilizzo di basi
e Germania interessate da flussi turistici e di di dati locali potrà convertire nel linguaggio
lavoratori frontalieri nelle seguenti regioni/pro­ nazionale);
vince autonome: Piemonte, Liguria, Trentino, – gestione della diagnosi da parte del medico
Alto Adige, Lazio. di medicina generale (MMG) e delle relative
Il progetto, al fine di ottenere un supporto al modifiche ai dati contenuti nella carta e, se
paziente più efficace e una migliore gestione del necessario, inserimento delle prescrizioni di
sistema sanitario nel suo complesso, prevede tra prestazioni e di farmaci nella carta sanita­
l’altro i seguenti obiettivi/azioni: ria;
– adesione alle normative nazionali e comuni­ – accesso alle farmacie; il possessore della carta
tarie relative a security e privacy;
– sostituzione del modulo E111 cartaceo con
un documento elettronico;
– distribuzione di carte a gruppi di operatori
sanitari come chiavi di accesso ai servizi
telematici e sanitari;
– distribuzione di carte sanitarie a gruppi di
pazienti al fine di fornire servizi sanitari in
patria e all’estero;
– utilizzo di un lettore di carte comune tra i
vari paesi che aderiscono al progetto.
Con questa tecnologia è possibile realizzare
le funzionalità di seguito elencate che, ovvia­
mente, potranno essere implementate in parte
o in tempi differenziati. L’accesso alle funzioni
e ai dati deve essere regolato da meccanismi di
sicurezza e autenticazione in accordo con le
normative italiane e comunitarie sulla privacy.
– identificazione del paziente e gestione degli

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
so utile nei poliambulatori ospedalieri e nei
servizi sanitari che erogano prestazioni spe­
cialistiche). La tessera sanitaria può anche
contenere applicazioni che consentano di
usarla come borsellino elettronico per l’ac­
quisto di medicinali o prestazioni;
– gestione di lettori portatili; l’utilizzo di let­
tori portatili della tessera sanitaria rende
possibile l’accesso ai dati anche in caso di
visite a domicilio. Persone che hanno ne­
cessità di cure critiche possono essere dota­
te di tessera sanitaria con i dati di emergen­
za che possono essere letti immediatamente
con lettori portatili installati su ambulanze,
veicoli di emergenza o Pronto Soccorso de­
gli ospedali.
Si prevede di attivare il progetto su un grup­
po di cittadini di circa 20.000 unità, cioè tutti
gli assistiti del gruppo di medici di medicina
generale scelto in base a una omogeneità di ter­
ritorio con un unico ospedale di riferimento
(Trento o Rovereto) e all’utilizzo di una cartella
clinica unica.
Nella tabella seguente vengono elencate le
tipologie di operatori sanitari interessati, il
numeri di lettori di smart card previsti per cia­
scuna tipologia e le modalità di accesso da parte
degli operatori sanitari a ciascuna tipologia di
dati (R=lettura, W=inserimento, modifica, can­
cellazione).

N. Dati Dati Dati


Attori Dati Ident
Lettori emergenza prescrizioni sanitari
potrà recarsi in farmacie dotate di lettore per
MMG 15 RW RW RW RW
ottenere direttamente i farmaci; il lettore del­
le farmacie avrà accesso solo a informazioni Anagrafe 2 RW - - -
relative alla prescrizione e non alla diagnosi Accettazione 6 RW R R -
medica o alla storia clinica del paziente; PS 2 RW RW R RW
– accesso all’erogazione di prestazioni; il pos­ Laboratori 2 R R R RW
sessore della carta potrà recarsi presso i ser­ Radiologia 2 R R R RW
vizi sanitari come laboratori e radiologia, Farmacie 10 R R R -
dotati di lettore, per l’esecuzione di presta­
zioni precedentemente inserite nella carta
sanitaria dal medico di base;
– gestione di forme di pagamento; la tessera Schede a cura di Ileano Bonfà, Leonardo Sartori,
sanitaria può contenere i codici di esenzione Michele Zanotti, Azienda Provinciale per i Servizi
per medicinali o prestazioni sanitarie (acces­ Sanitari.

26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Teleconsulto oncologico: data svolgere sessioni di discussione
l’ambulatorio oncologico su casi specifici, coinvolgendo più
specialisti responsabili della cura di
virtuale un paziente (es. oncologo medico,
Flavio Berloffa, Francesca Demichelis, Claudio radioterapista oncologo, ginecologo,
Eccher, Michele Galvagni, Barbara Larcher, Andrea anatomo patologo, etc). Questo av­
Sboner, Antonella Graif f, Stefano Forti
viene normalmente con riunioni pe­
riodiche (ambulatori oncologici) fra
Gli strumenti per il funzionamento
specialisti operanti all’interno di una
dell’ambulatorio oncologico virtuale: la rete
data struttura ospedaliera.
telematica inter-ospedaliera, la cartella clinica Si può ben comprendere le diffi­
oncologica digitale multimediale, coltà di tipo organizzativo nell’esten­
il teleconsulto sincrono e asincrono. dere la partecipazione agli ambula­
tori oncologici anche a specialisti
In questo articolo verrà descritto l’ap­ operanti in ospedali differenti, distac­
plicativo per il teleconsulto (tele + candoli dalla loro sede operativa per
consulto = consulto a distanza) onco­ tempi significativi. Attualmente, per
logico progettato e implementato nel questa ragione, il consulto inter-ospe­
Laboratorio di Telemedicina del Cen­ daliero avviene prevalentemente at­
tro per la Ricerca Scientifica e Tecno­ traverso il telefono, limitando quindi
logica dell’Istituto Trentino di Cultura le possibilità di una analisi accurata
(ITC-irst). dei dati clinici (per es. immagini dia­
L’attivazione di questo servizio su gnostiche) e la discussione approfon­
scala provinciale rappresenta l’obiet­ dita dell’iter diagnostico-terapeutico
tivo primo del progetto “Teleconsul­ più opportuno da intraprendere.
to Oncologico” finanziato dal Mini­ La realizzazione di un servizio di
stero della Sanità. Con questo pro­ teleconsulto in ambito oncologico
getto si vuole realizzare in provincia consentirà l’attivazione di un ambu­
di Trento un’infrastruttura di rete che latorio oncologico multidisciplinare
connetta gli ospedali periferici con distribuito virtuale. Si tratta in sostan­
l’Ospedale S. Chiara di Trento e che za di un servizio telematico che per­
consenta ai medici ospedalieri di uti­ metterà l’attivazione di riunioni di
lizzare una serie di servizi di rete in gruppo su rete telematica (virtuale)
grado di favorire una gestione inte­ per la discussione di casi clinici di
grata del paziente oncologico a livel­ interesse fra più specialisti coinvolti
lo provinciale. nella cura del paziente oncologico
Il miglioramento dell’interazione appartenenti a diverse unità operati­
fra tutti gli specialisti coinvolti nella ve (ambulatorio oncologico multidisci­
cura del malato oncologico ha l’obiet­ plinare) di ospedali differenti (distri­
tivo di assicurare un’assistenza spe­ buito); in questo modo gli specialisti
cialistica di alto livello anche nelle potranno discutere e analizzare casi
strutture ospedaliere periferiche lad­ clinici d’interesse senza doversi spo­
dove ne sorga l’esigenza. stare dalla loro postazione di lavoro
In oncologia, è una prassi consoli- (Figura 1).

27
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Occorre sottolineare che la creazio­ Rovereto), Radiologia (Trento), Labo­
ne di un ambulatorio oncologico vir­ ratorio di Analisi (Trento). Nel corso
tuale multidisciplinare rientra piena­ della sperimentazione potranno venire
mente nella filosofia e negli scopi pre­ coinvolte altre unità interessate alla
fissati dal Dipartimento di Oncologia cura del paziente oncologico.
i cui obiettivi strategici riguardano la
standardizzazione dell’iter diagnosti­
co-terapeutico al fine di assicurare
L’ambulatorio oncologico virtuale

omogeneità e qualità di trattamento a


tutti i pazienti oncologici della Pro­
vincia di Trento.

Descrizione della Rete inter-


ospedaliera per il teleconsulto
Gli ospedali coinvolti nella sperimen­
tazione, oltre all’ospedale di Trento
(S. Chiara) e di Rovereto (S. Maria del
Carmine), sono quelli di Cavalese, Cles
e Riva del Garda.
Le Unità Operative, gli Ambulatori
e i Servizi diagnostici coinvolti nella
sperimentazione sono (vedi figura 2):
Oncologia Medica (Trento), Radiote­
rapia Oncologica (Trento), Medicina
(Rovereto, Cavalese, Cles), Chirurgia
(Cavalese, Cles), Geriatria (Cles), Der­
matologia (Trento, Rovereto, Cles),
Ginecologia (Trento, Rovereto, Cles,
Riva), Anatomia Patologica (Trento,

28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Il sistema si appoggia fisicamente ga al sito WWW (previa abilitazione
a un’infrastruttura di rete di tipo In­ all’accesso) può visualizzare la cartel­
tranet tra i reparti dello stesso ospe­ la clinica, sviluppata appunto in HTML,
dale (Local Area Network o LAN), o di sul proprio client e inserire nel data­
ospedali differenti (Wide Area Network base, o richiamare dal database, i dati
o WAN). La rete Intranet utilizza ISDN di un paziente (figura 3).
come supporto telematico ed è basa­ Il sistema di messaggistica usa il
ta, a livello hardware, su macchine PC protocollo di posta elettronica (e­
e, a livello software, su sistemi opera­ mail) standard di Internet (SMNTP); i
tivi Microsoft (Windows NT Server, messaggi possono essere letti con un
Windows NT Workstation e Windows qualunque programma di posta elet­
Figura 1. 95). tronica. Per questo è necessaria la
Ambulatorio virtuale Il sistema è basato sulla tecnolo­ presenza, su un server di rete, di un
multidisciplinare
distribuito gia propria di Internet: i vari utenti Server software di MAIL (Microsoft
si collegano dai loro PC (client) a un Exchange). La tecnologia di Internet
sito WWW da cui sono scaricate pagi­ rende il sistema di Teleconsulto tra­
ne di informazioni in formato HTML sparente al tipo di rete sottostante.
(le schede della cartella clinica), che
vengono visualizzate da un browser. Descrizione del sistema
Il sito WWW del progetto di Tele- per il teleconsulto oncologico.
consulto, realizzato con Microsoft L’attivazione di un sistema per il te­
Figura 2.
Topologia Internet Information Server, comuni­ leconsulto implica l’implementazione
della rete WAN basata ca con uno o più database (Microsoft di una serie di servizi integrati con
su Intranet
SQL Server) in cui sono memorizzati i funzionalità tali da consentirne agli
dati dei pazienti. L’utente che si colle­ utenti un utilizzo semplice ed effica-

Figura 3
Rete di Teleconsulto
oncologico

29
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ce nella loro routine. Le funzionalità scopie, ecografie, ecc.), commenti so­
base del sistema sono: i) la gestione nori (file audio). La CCODM, sviluppa­
di una cartella clinica oncologica di­ ta in stretta collaborazione con i me­
gitale multimediale (CCODM) e ii) il dici utenti, rappresenta il nucleo fon­
teleconsulto oncologico sincrono e damentale del sistema.
asincrono. La CCODM deve essere completa
La struttura base per la raccolta e delle parti che il medico compila abi­
la consultazione di tutti i dati clinici tualmente durante tutto l’iter clinico
utili per una gestione organica del del paziente oncologico, e strutturata
paziente oncologico durante tutte le in modo tale da rispettare il susseguirsi
fasi principali del suo iter clinico (dia­ logico del flusso di informazioni con­
gnosi, stadiazione, terapia, follow-up) tenuto in una cartella tradizionale.
è la cartella clinica digitale oncolo­ La consultazione di una cartella di­
gica multimediale (CCODM). gitale deve poi essere facilitata dalle
Il servizio di teleconsulto è lo stru­ tecnologie di collegamento ipertestua­
mento che consentirà ai medici l’at­ le oggi disponibili, in modo che l’uten­
tivazione di “riunioni virtuali” su rete te possa navigare nella cartella aven­
telematica durante le quali due o più do tutti i dati del paziente a portata
utenti, anche di ospedali differenti, di mouse in modo semplice e intuitivo.
potranno analizzare e discutere in In questo contesto il linguaggio
tempo reale le cartelle cliniche d’in­ HTML (HyperText Markup Language),
teresse. La CCODM sarà utilizzata sia sviluppato originariamente per la na­
dal personale medico che dal perso­ vigazione in Internet mediante un
L’ambulatorio oncologico virtuale

nale infermieristico, mentre il siste­ applicativo apposito (il browser), in


ma di teleconsulto riguarderà preva­ quanto linguaggio di creazione di
lentemente il personale medico. pagine ipertestuali più conosciuto e
Nelle prossime sezioni daremo una usato, può, a nostro parere, essere lo
descrizione generale delle macrofun­ strumento più idoneo per lo sviluppo
zionalità del sistema in un linguag­ di una cartella clinica multimediale.
gio comprensibile anche ai non tec­ La CCODM è stata quindi costruita come
nici. un ipertesto, in cui una successione
a) la cartella clinica oncologica digita­ di pagine WEB sono collegate in modo
le multimediale (CCODM) logico tra loro.
Per cartella clinica multimediale s’in­ L’inserimento dei dati nel databa­
tende un contenitore di oggetti di na­ se e la successiva consultazione ven­
tura diversa univocamente legati a un gono quindi a essere, a tutti gli effet­
paziente: testo (dati anagrafici e ti, delle operazioni uguali alla norma­
anamnestici, sintomatologia, diagno­ le navigazione in Internet (apertura
si, terapie prescritte, ecc.), richieste di pagine, riempimento di forms, ecc.),
e risultati di esami, immagini diagno­ fornendo così un’interfaccia utente
stiche statiche (istologiche, immagi­ amichevole e affidabile.
ni fotografiche digitali, radiografie, fo­ Gli ulteriori vantaggi di questa scel­
togrammi da microscopio dermatolo­ ta sono che qualunque utente abilita­
gico, ecc.), filmati diagnostici (endo­ to può accedere al sito WWW, da una

30
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Figura 4.
Le funzionalità offerte
dal linguaggio HTMl
consentono la
compilazione di una
scheda relativa alla fase
di stadiazione del
tumore.

Figura 5.
Compilazione di una
scheda relativa alla fase
diagnostica in oncologia
dermatologica.
L’immagine di una
lesione pigmentata viene
acquisita da telecamera
e successivamente
analizzata al monitor del
computer per effettuarne
la diagnosi.

31
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
macchina collegata alla Intranet, per versione finale verrà integrata nel si­
consultare la cartella clinica e che stema la gestione dei seguenti stru­
molti utenti possono consultare con­ menti: macchina fotografica digitale,
temporaneamente la stessa cartella. telecamera con scheda di cattura di
La macrostruttura della CCODM è co­ singoli fotogrammi, telecamera con
stituita da moduli relativi alle diverse scheda di cattura di filmati, scanner
fasi dell’iter clinico del paziente per l’acquisizione dei dati (referti e
(anamnesi, diagnosi, terapia, follow­ immagini) relativi a esami radiologi­
up) e ogni modulo è costituito da un ci.
insieme di schede (Figura 4).
Una singola cartella è accessibile b) il servizio per il teleconsulto
(sia in compilazione che in visualiz­ Possiamo dividere questa funzionalità
zazione) da più utenti che possono ac­ in teleconsulto oncologico sincrono e
cedere alle varie schede della cartella asincrono. Si parla di teleconsulto sin­
in istanti diversi e in maniera non se­ crono quando due o più utenti remoti
quenziale. condividono contemporaneamente sul­
I dati da inserire nella CCODM pos­ la propria stazione i dati di una CCO­
sono essere divisi in due grandi grup­ DM. Viceversa, nel teleconsulto asin­
pi: dati testuali e dati multimediali. crono, due utenti condividono gli stes­
Nell’accezione qui considerata, i dati si dati in tempi diversi.
testuali sono costituiti da quei dati
che possono essere assimilati a te­ b 1) teleconsulto asincrono
sto, quindi non includono né imma­ Se un medico intende richiedere un
L’ambulatorio oncologico virtuale

gini statiche né spezzoni di filmato. parere a un secondo specialista su un


L’inserimento di dati testuali com­ caso particolarmente difficile, trami­
prende la digitazione di testo vero e te un sistema di messaggistica, spedi­
proprio in form predefinite (es. nome sce alla stazione di lavoro di questi
e cognome) o libere (es. diagnosi), una richiesta di consulto. Tale richie­
ma anche la scelta guidata di opzioni sta contiene i dati necessari perché il
presentate sotto forma di tabelle, list consulente remoto possa accedere al
box, check box, radio buttons che database e consultare la cartella cli­
facilitano il lavoro e riducono la pro­ nica relativa al caso.
babilità di errori. Questa funzionali­ Il parere emesso dal consulente remo­
tà si ottiene usando gli elementi del to, sulla base dei dati e delle immagi­
linguaggio HTML (Figura 4) . ni contenuti nella CCODM, è inviato
In genere i dati multimediali sono tramite il sistema di messaggistica (E­
costituiti da immagini e filmati dia­ mail) al richiedente.
gnostici, ma anche da file audio per
commenti sonori. b 2) teleconsulto sincrono
Le immagini e i filmati possono pro­ La “navigazione” sincronizzata attra­
venire dal disco locale ma, molto più verso la cartella clinica e la concomi­
frequentemente, devono essere acqui­ tante possibilità di dialogare median­
siti in tempo reale durante la visita, te audioconferenza costituiscono quel­
da dispositivi dedicati (Figura 5). Nella lo che possiamo definire “l’ambulato­

32
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
gna (whiteboard) che tutti possono
vedere. L’utente che ha il controllo
(master) provoca un evento sulla car­
tella clinica (cambio pagina, editing
delle immagini), lo stesso evento ac­
cade sulle macchine dell’utente slave
tramite l’invio di un comando dal ma­
ster agli slave. Un client slave può ri­
chiedere e ottenere in qualsiasi mo­
mento lo stato di master.
Gli strumenti condivisi sono: un
editor di testi, un editor delle imma­
gini e un telefono multiutente, gesti­
to dal computer. L’editor di testi con­
diviso permette al master del tele-
consulto di scrivere brevi messaggi
visibili dagli altri (suggerimenti, an­
notazioni, proposte diagnostiche,
ecc.).
L’editor delle immagini è costitui­
to da un puntatore, un pennarello,
strumenti di visualizzazione (zoom)
condivisi, con cui il master del tele-
consulto può indicare particolari, an­
notare le immagini, evidenziare re­
gioni di interesse, ecc., essendo il
tutto visibile dagli altri partecipanti.
Il telefono, attivo durante la ses­
sione, permette a ognuno di parlare e
rio oncologico virtuale”. Una sessione ascoltare liberamente i commenti e le
di teleconsulto inizia con una richie­ opinioni degli altri partecipanti alla
sta, tramite il sistema di messaggisti­ riunione virtuale.
ca, di un consulto a uno o più specia­
listi, della stessa disciplina o di disci­ Conclusione
pline diverse. L’utilizzo di un servizio di teleconsulto
La discussione su un caso avviene tra che consenta l’attivazione di un am­
due o più partecipanti collegati vir­ bulatorio oncologico inter-ospedalie­
tualmente tra loro tramite stazioni di­ ro virtuale e che permetta la parteci­
verse connesse alla Intranet, che na­ pazione attiva dei medici dislocati in
vigano in modo sincronizzato attraver­ sedi periferiche, potrebbe quindi rap­
so la stessa cartella clinica e condivi­ presentare un passaggio strategico si­
dono diversi strumenti per la discus­ gnificativo nel miglioramento della
sione dei dati in essa contenuti. La cura dei pazienti affetti da tumori
metafora usata è quella di una lava­ maligni nella provincia di Trento. Que­

33
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
sto consentirebbe ad esempio l’effet­ ture periferiche (efficace e tem­
tuazione di una terapia medica appro­ pestiva assistenza diagnostico-te­
priata e del follow-up successivo in rapeutica da parte degli ospeda­
un ospedale periferico vicino al luogo li maggiori, disponibilità di uno
di residenza del paziente, evitandogli strumento per l’aggiornamento e
così gli spostamenti ed i disagi deri­ la formazione permanente, dispo­
vanti dal dover far riferimento al cen­ nibilità continua di consulenze
tro oncologico principale dell’ospedale specialistiche per i centri peri­
maggiore. ferici, ecc.)
I più importanti vantaggi di un iii) riduzione dei disagi e dei costi sia
servizio di teleconsulto a livello pro­ per il paziente che per la struttu­
vinciale riguardano il miglioramento ra, legati agli spostamenti dello
dell’assistenza sanitaria sia dal pun­ stesso dalla periferia all’ospedale
to di vista organizzativo che da quel­ maggiore.
lo della qualità dell’assistenza e pos­
sono essere così riassunti:
i) miglioramento dell’organizzazio­
ne dell’assistenza sanitaria (mi­
glioramento, snellimento e stan­ Flavio Berloffa, Francesca Demichelis,
dardizzazione delle procedure, ri­ Claudio Eccher, Michele Galvagni, Barbara
duzione delle consulenze ester­ Larcher, Andrea Sboner e Stefano Forti
ne, riduzione dei tempi morti, sono Ricercatori presso l’Unità Applicativa
di Informatica Medica e Telemedicina
ecc.) dell’Istituto Trentino di Cultura (ITC) ­
L’ambulatorio oncologico virtuale

ii) miglioramento della qualità del­ Centro per la Ricerca Scientifica e


l’assistenza sanitaria nelle strut­ Tecnologica (irst)

34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Telemedicina in oncologia: estende anche a equipes e a operatori
nella pratica medica, di altri ospedali o ai medici che ope­
rano sul territorio.
negli ospedali e sul territorio. In provincia di Trento, poi, la par­
Enzo Galligioni ticolare conformazione orografica ren­
de ancor più difficili gli spostamenti
Il progetto di teleconsulto oncologico e quindi più problematici e dispen­
per il collegamento fra gli operatori e diosi in termini di tempo gli incon­
per un profondo rinnovamento nella gestione tri. D’altra parte, la possibilità di ot­
del paziente garantendo un’assistenza tenere procedure diagnostiche e te­
di elevata qualità su tutto il territorio. rapeutiche adeguate, indipendente­
mente dalla sede sanitaria di presen­
tazione, rappresenta un’esigenza fon­
damentale per ogni cittadino e a que­
La moderna oncologia, intesa come in­ sta sono indirizzati gli sforzi messi
sieme delle competenze specialistiche in atto dal Dipartimento di Oncolo­
che riguardano il paziente affetto da gia per uniformare le prestazioni on­
tumore, è caratterizzata dal tumultuo­ cologiche di diagnosi e di terapia a
so sviluppo delle conoscenze che ha uno standard ottimale e comune a
reso sempre più complesse le strate­ tutti gli operatori e a tutte le sedi.
gie diagnostico-terapeutiche e quindi È questo il contesto in cui nasce e
sempre più necessario un approccio si sviluppa il progetto di telemedici­
integrato multidisciplinare. Questo, na in Oncologia, inteso come stru­
unitamente ai progressi compiuti dal­ mento e modalità di condivisione e
la ricerca di base e dalla ricerca clini­ discussione a distanza:
ca, rappresenta la vera ragione del a) della documentazione clinica di
successo ottenuto in questi anni nella pazienti oncologici (cartella clini­
cura di molti tumori. ca, dati di laboratorio, referti di
Nel trattamento del paziente on­ esami strumentali, immagini radio­
cologico quindi, il coinvolgimento di logiche e di lesioni superficiali ed
diverse specialità, e di diverse figure eventualmente anche immagini di
professionali all’interno delle varie preparati istologici);
equipe, richiede fin dal primo momen­ b)tra diversi specialisti oncologi e con
to una valutazione multidisciplinare altri specialisti o altri medici, coin­
e una programmazione accurata pro­ volti nel trattamento di quel pa­
prio perché le varie modalità terapeu­ ziente, dello stesso o di altri ospe­
tiche sono strettamente integrate e dali, compreso il medico di medi­
in certi casi anche concomitanti. Le cina generale. La possibilità inol­
possibilità di incontro e di discussio­ tre di interagire con altri centri
ne fra i vari specialisti tuttavia non oncologici nazionali e internazio­
sono sempre agevoli già all’interno di nali, particolarmente per tumori
uno stesso ospedale. Le difficoltà di­ rari e per protocolli di ricerca cli­
ventano ancor maggiori quando l’ap­ nica e studi cooperativi o per la
proccio integrato multidisciplinare si definizione di particolari modalità

35
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
terapeutiche, consente di elevare ai nasce da una stretta e prolungata col­
massimi livelli la qualità dell’assi­ laborazione fra un gruppo di oncologi
stenza fornita. clinici e un gruppo di esperti infor­
Lo scopo è consentire una valuta­ matici.
zione clinica collegiale e adeguata, L’obiettivo era costruire uno stru­
con una impostazione terapeutica, un mento completo, ma di uso facile e
monitoraggio dell’efficacia degli ef­ veloce, dotato inoltre della sufficiente
fetti collaterali e una verifica dei ri­ elasticità per adeguarsi alle varie esi­
sultati a breve e a lungo termine genze cliniche non sempre standar­
ottimali, indipendentemente dal luo­ dizzabili, e tale da consentire:
go di presentazione del paziente al­ a) l’acquisizione dei dati clinici in
l’interno dell’Azienda sanitaria. maniera informatizzata fin dall’ini­
È chiaro che condivisione e discus­ zio, con la possibilità di trasferire
sione a distanza sono possibili nella dai relativi archivi anche i referti
misura in cui gli operatori siano in di esami strumentali, di laborato­
possesso di strumenti, di un metodo rio, di anatomia patologica, non­
di lavoro e di un linguaggio comuni. ché i dati salienti dei precedenti
Gli strumenti consistono fondamen­ ricoveri (descrizione dell’interven­
talmente in una cartella clinica in­ to, patologie rilevanti, ecc.);
formatizzata e in una rete telematica b)la guida alla definizione diagnosti­
che devono garantire la completa ge­ ca e di stadio, riportando per ogni
stione dei dati e una efficiente moda­ singolo tumore la classificazione
lità di comunicazione. istologica e gli stadi;
La cartella clinica informatizzata è c) l’eventuale acquisizione di imma­
stata pensata e disegnata ex-novo e gini radiologiche e/o di lesioni
superficiali;
d)la guida alla impostazione terapeu­
tica sulla base di linee guida e di
Telemedicina e oncologia

algoritmi decisionali;
e ) la guida alla esecuzione della tera­
pia con la presentazione in detta­
glio degli schemi terapeutici, delle
eventuali modifiche e delle terapie
di supporto;
f) la guida alla rilevazione acuta e a
lungo termine con relativa scala di
valutazione (WHO);
g)la rilevazione dell’efficacia del trat­
tamento in termini di entità e du­
rata della risposta clinica;
h)la possibilità di permettere per via
telematica l’accesso alla cartella ad
altri operatori sanitari coinvolti
nella cura del singolo paziente (al­

36
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
tri specialisti, medico di medicina la pianificazione terapeutica. Verran­
generale ecc.); no così di volta in volta evidenziate le
i) la possibilità di raccogliere ed ela­ diverse necessità che richiederanno la
borare dati clinici, scientifici e am­ scelta di diverse procedure di inter-
ministrativi con procedure sempli­ connessione telematica che potranno
ficate e automatiche. svolgersi:
Elementi fondamentali di tutte que­ a) in contemporanea, con la forma
ste funzioni sono i moduli anamnesti­ della teleconferenza. È questa la
ci e diagnostici e le schede di visita, modalità di maggior condivisione
di terapia, di follow-up, che sono sta­ in quanto consente la creazione di
ti disegnati in modo tale da risponde­ un Ambulatorio Oncologico Multi-
re sia alle esigenze cliniche che alla disciplinare Virtuale, nel quale più
necessità di una compilazione rapida specialisti anche distanti, posso­
ma completa, per consentire in qua­ no discutere in tempo reale gli
lunque momento la ricostruzione del aspetti clinici del singolo paziente
decorso clinico del paziente e il recu­ oncologico. Potendo disporre del­
pero dei dati clinici rilevanti. Anche la documentazione clinica comple­
la lettera al medico curante viene così ta sul proprio monitor, ogni ope­
automaticamente compilata nelle sue ratore può così contribuire attiva­
linee generali, con il recupero delle mente alla definizione del quadro
principali informazioni cliniche di ogni clinico e alla impostazione della
singolo accesso, pur consentendo sem­ strategia terapeutica;
pre la possibilità di modifiche, aggiun­ b)in differita. È la situazione in cui
te e valutazioni. quesiti specifici o problemi parti­
Questa cartella informatizzata è or­ colari vengono inoltrati e ricevono
mai definita nella sua struttura gene­ risposta tramite posta elettronica.
rale e nelle applicazioni particolari ed Questa modalità consente anche di
è pronta per entrare in sperimentazio­ integrare la documentazione clini­
ne. L’obbiettivo è quello di arrivare ca del paziente con dati successi­
progressivamente a sostituire comple­ vi, quali il referto di un esame stru­
tamente il modello cartaceo ora in uso, mentale o la notifica di segni o sin­
con gli ovvi vantaggi di consultazio­ tomi comparsi nel paziente a do­
ne e gestione. micilio. È inoltre la via più facile
La necessità di confronto tra più di comunicazione fra quanti dal­
operatori con l’utilizzo di uno stru­ l’esterno, particolarmente medici di
mento comune quale la cartella clini­ base, necessitano di comunicare
ca informatizzata comporta obbliga­ con lo specialista oncologo evitan­
toriamente anche l’acquisizione di un do le spesso lunghe e faticose ri­
metodo di lavoro comune. È inevita­ cerche telefoniche.
bile infatti che la familiarizzazione c) in maniera indipendente. Questa
con gli aspetti compilativi e di lettu­ forma può essere particolarmente
ra della cartella clinica porti all’acqui­ utile per chi, coinvolto nella cura
sizione di modelli operativi omogenei, dello specifico paziente (altro spe­
nella discussione dei casi clinici e nel­ cialista, medico di famiglia ecc.),

37
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
abbia necessità di prendere visione
di un dato clinico, di un referto o
di una pagina di terapia o di fol­
low-up.
Con l’utilizzo di strumenti comuni
e la condivisione di un metodo di la­
voro è inevitabile che gli operatori ar­
rivino a sviluppare un linguaggio uni­
forme.
L’uniformità di linguaggio è infatti
una delle principali ricadute del pro­
getto di teleconsulto oncologico, in
quanto porterà a una migliore compren­
sione dei problemi e a una maggiore
familiarità con la loro gestione, desti­
nata peraltro ad aumentare progressi­
vamente con il crescente utilizzo del
sistema.
Il progetto di teleconsulto oncolo­
gico non consiste quindi in una sem­ ziente oncologico”, che comprende il
plice operazione di collegamento (an­ coinvolgimento di 50 medici di medi­
che se in rete telematica) tra i diversi cina generale, si viene a creare una
operatori ma sottende invece un pro­ ree di connessione Ospedale di Trent-
cesso di profondo rinnovamento ge­ Ospedali periferici-Medici di Base di
stionale del paziente oncologico e proporzioni sufficienti per poter va­
di arricchimento culturale reciproco lutare fattibilità, complessità, eficien­
degli operatori, potenzialmente in za e convenienza di un sistema di te­
grado di fornire una qualità di assi­ lemedicina applicato al paziente on­
Telemedicina e oncologia

stenza al paziente oncologico ai mas­ cologico in una realtà articolata e per


simi livelli e uniforme su tutto il ter­ certi versi complessa come quella del­
ritorio di competenza dell’Azienda Pro­ l’APSS della Provincia Autonoma di
vinciale per i Servizi Sanitari. Trento.
Sono coinvolte in questa fase del Sarà infatti l’analisi della fattibilità
progetto le U.O. di Oncologia Medica e della convenienza (non solo econo­
di Radioterapia Oncologica, di Gine­ mica) di questo modello a decretarne
cologia, di Dermatologia, di Anato­ l’eventuale estensione a tutte le strut­
mia Patologica dell’Ospedale di Tren­ ture sanitarie dall’Azienda e la sua
to nonché i dipartimenti di Radiodia­ esportabilità all’esterno.
gnostica e di Laboratorio e le diverse
U.O. degli Ospedali di Rovereto, Cava-
lese, Riva del Garda.
Inoltre, con la parte del progetto Enzo Galligioni è Coordinatore del
ADAPT bis “teleformazione in sanità: Dipartimento di Oncologia dell’Azienda
verso una gestione integrata del pa­ Provinciale per i Servizi Sanitari.

38
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Telemedicina e cardiologia legamento territorio-ospedale che
come collegamento ambulanza-
Marcello Disertori
ospedale e ospedale-ospedale;
2)impiego al di fuori dell’urgenza, in
La telecardiologia per il trattamento
particolare come collegamento ter­
delle urgenze, per collegare territorio ritorio-ospedale;
e ospedali e per consentire l’impiego di analisi 3)applicazioni particolari.
cardiologiche di elevata complessità anche
a centri non dotati di idonee attrezzature. Telecardiologia nell’urgenza
Le possibilità di impiego della tele-
cardiologia nell’urgenza devono essere
rapportate alla realtà del territorio ove
vengono impiegate. Ad esempio, le
esperienze ottenute in grandi metro­
Nell’ambito della telemedicina le ap­ poli sono difficilmente trasferibili ad
plicazioni in campo cardiologico sono una regione a bassa popolazione e con
probabilmente quelle più conosciute complessa conformazione orografica
e più comunemente impiegate. Ciò è come il Trentino.
prevalentemente dovuto a due fatto­ Le esperienze pubblicate, tra cui
ri: quella eseguita in Trentino in colla­
1) le malattie cardiovascolari colpi­ borazione tra le Divisioni di Cardiolo­
scono attualmente in Italia una gia, l’ITC e le guardie mediche, si ri­
fetta estremamente ampia di po­ feriscono prevalentemente all’impie­
polazione, in particolare tra gli go del cardiotelefono per la diagno­
anziani; stica precoce dell’infarto miocardico
2) negli ultimi anni sono stati ese­ acuto, dell’angina instabile e delle
guiti notevoli progressi nel tratta­ aritmie.
mento delle malattie cardiache. I In particolare, nell’infarto miocar­
risultati della terapia sono tutta­ dico acuto, patologia di cui sono se­
via strettamente collegati al tem­ gnalati circa 110.000 nuovi casi al­
po di applicazione della stessa; in l’anno in Italia, il risultato della te­
particolare per quanto riguarda la rapia (farmaci trombolitici, angiopla­
riduzione della mortalità nell’infar­ stica primaria) è strettamente corre­
to miocardico acuto i tempi di in­ lato al tempo d’intervento: se l’inizio
tervento sono fondamentali per la del trattamento avviene entro le pri­
positività del risultato. In questo me 6 ore dall’esordio dei sintomi la
senso la telemedicina, spostando prognosi del paziente è nettamente
la diagnosi fuori dall’ospedale, ha migliore, sia per quanto riguarda la
permesso di accorciare i tempi d’in­ sopravvivenza in acuto che per quan­
tervento. to riguarda la riduzione del successi­
Per semplicità di trattazione, le ap­ vo danno miocardico cronico.
plicazioni della telemedicina in cam­ Il collegamento, generalmente con
po cardiologico verranno suddivise in: il cardiotelefono, può essere tra ospe­
1) impiego nell’urgenza, sia come col­ dale senza UTIC (unità di terapia in­

39
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
tensiva cardiologica) e ospedale con l’infarto miocardico acuto (tromboli­
UTIC, tra ambulanza e UTIC, e infine si pre-ospedaliera, trattamento di
tra territorio ed UTIC. aritmie ventricolari maligne). È tutta­
È in fase di realizzazione in Trentino via necessaria la presenza di persona­
una rete di cardiotelefono, operativa le medico sulle ambulanze o, in caso
Telemedicina e cardiologia

24 ore su 24, che coprirà tutti gli ospe­ di presenza di personale solo infermie­
dali e i punti di pronto intervento sul ristico, un’ organizzazione del 118 con
territorio, collegandoli alle due UTIC precisi protocolli di intervento da con­
di Trento e Rovereto (Fig. 1). cordare preventivamente con il per­
Il collegamento tra ospedali con­ sonale coinvolto, sotto la guida della
sente, oltre alla semplice trasmissio­ centrale di ascolto.
ne dell’ECG, anche un vero consulto Un altro campo di impiego della
clinico, con decisioni operative sulla telecardiologia nell’urgenza è relati­
terapia, sull’indicazione e sulle mo­ vo alla copertura di zone di territorio
dalità di un eventuale trasferimento ad alto affollamento nelle quali sia
del paziente (teleconsulto cardiolo­ statisticamente assai probabile la
gico). comparsa di eventi cardiologici acu­
Il collegamento tra ambulanza e ti. In tal senso la copertura con il
UTIC permette di anticipare alla fase cardiotelefono di stadi durante avve­
pre-ospedaliera l’inizio del trattamen­ nimenti sportivi o di intrattenimen­
to in casi selezionati, riducendo ad to, fabbriche, scuole, grandi centri
esempio il tempo pre-coronarico nel- commerciali, può risultare di estrema

40
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
utilità. Nel Trentino, regione a voca­ nitoraggio ai pazienti cardiopati­
zione turistica, tale applicazione del­ ci.
la telecardiologia permetterebbe la co­ Al contempo il trasferimento della
pertura delle zone turistiche più fre­ metodica diagnostica alla medicina di
quentate dove la popolazione presen­ base dovrebbe contribuire significa­
ta un notevole incremento solo per tivamente alla riqualificazione profes­
brevi periodi all’anno. sionale del medico di famiglia e alla
Nell’esperienza trentina di collega­ riduzione dei tempi decisionali, assi­
mento di alcune guardie mediche con curando un miglioramento dell’assi­
le UTIC, che è iniziata nel 1991, sono stenza al paziente in termini di pre­
stati trasmessi gli ECG di oltre 2000 venzione, diagnostica e follow-up.
pazienti; di questi, grazie all’aiuto del Alla luce dei primi risultati del pro­
cardiotelefono, solo il 18% ha dovu­ getto di “Telecardiologia sul territo­
to essere trasferito in ospedale per rio”, sviluppato nella nostra provin­
ulteriori accertamenti e cure, mentre cia a partire dal 1997, il campo di
l’82% ha potuto essere trattato a do­ più proficuo utilizzo delle metodiche
micilio. di telecardiologia, al di fuori dell’ur­
genza, risulta essere quello della co­
Figura 1. Telecardiologia al di fuori pertura delle necessità dei pazienti
Progetto Rete
Cardiotelefono
dell’urgenza ricoverati presso le Case di riposo.
Il decentramento dei servizi e l’uti­ È questa una popolazione anziana,
lizzo in periferia di esperienze spe­ con alta percentuale di cardiopatici
cialistiche nel campo medico risulta acuti e cronici, spesso con difficoltà
di particolare importanza in un terri­ alla deambulazione e con frequente
torio montano, quale quello della pro­ necessità di valutazione strumentale
vincia di Trento, caratterizzato da una cardiologica.
comunità territorialmente sparsa con
la conseguente frammentazione dei Applicazioni particolari
bisogni di prestazioni sanitarie e la della telecardiologia
necessità di assistenza extra-ospeda­ La trasmissione telefonica di segnali
liera. In tal senso la telecardiologia, elettrocardiografici permette, oltre
con un collegamento tra medici ope­ alla semplice esecuzione dell’ECG,
ranti sul territorio e medici ospeda­ anche l’analisi di segnali complessi.
lieri, presenta numerose utili applica­ Possono essere eseguite registrazio­
zioni: ni Holter centralizzate o, come in una
1) esecuzione dell’ECG a domicilio o nostra recente esperienza in collabo­
nello studio medico per i non de- razione con l’ITC, lo studio della va­
ambulanti, gli anziani e i pazienti riabilità cardiaca.
residenti in zone disagiate; Quest’ultimo studio, nell’ambito di
2) diminuzione degli accessi agli am­ un progetto nazionale per il tratta­
bulatori ospedalieri; mento dell’infarto miocardico acuto
3) potenziamento del filtro pre-ospe­ (GISSI 3), prevedeva una valutazione
daliero; completa del pattern aritmico nei pa­
4) assicurazione di un adeguato mo­ zienti dopo infarto miocardico, impie­

41
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
gando tecniche di analisi dei segnali
elettrici non disponibili nella maggior
parte dei centri cardiologici italiani.
È stata pertanto organizzata una let­
tura centralizzata degli esami. L’invio
dei tracciati dai vari centri partecipan­
ti al centro di lettura (installato pres­
so l’IRST a Trento) avveniva tramite
linee telefoniche. I risultati clinici
dello studio sono stati recentemente
pubblicati sulle più importanti riviste
cardiologiche internazionali.

Conclusioni
In base a quanto esposto riteniamo In questo senso la telecardiologia
che molto ampio sia lo spazio attuale può favorire una significativa ridu­
di impiego della telemedicina in car­ zione dei costi, sia in termini eco­
diologia, con tre principali applicazio­ nomici che in termini di disagio
ni: degli utenti. Un’organizzazione di
1)impiego nell’urgenza (con collega­ questo tipo sarà di particolare uti­
menti ospedale-ospedale, ambulan­ lità nei prossimi anni con il pro­
za-ospedale, territorio-ospedale), gressivo aumento della popolazio­
particolarmente utile in una provin­ ne anziana, che è quella con la più
cia con conformazione orografica elevata incidenza di patologie car­
come il Trentino, caratterizzata da diache;
una notevole distribuzione della 3)analisi centralizzata di metodiche
popolazione sul territorio e con lun­ complesse e costose, non disponi­
Telemedicina e cardiologia

ghi tragitti per raggiungere dalle bili in tutti gli ospedali. Sulla base
valli gli ospedali di Trento e di Ro­ di esperienze effettuate a livello
vereto dotati di UTIC. La tecnica internazionale, e anche in Trentino
dovrebbe però inserirsi in un orga­ in collaborazione con l’ITC, risulta
nico progetto provinciale, con pro­ possibile consentire l’impiego di
gressivo coinvolgimento di tutte le analisi cardiologiche molto com­
componenti sanitarie e non sanita­ plesse anche a centri non dotati di
rie preposte all’urgenza, supporta­ idonee apparecchiature. Questo
to da una adeguata campagna di campo è in rapida evoluzione e per­
educazione sanitaria; metterà in futuro di ampliare note­
2)al di fuori dell’urgenza, permetten­ volmente le applicazioni della tele-
do la lettura dell’ECG, il controllo cardiologia.
del pace-maker, un consulto tele­
fonico, senza che il paziente debba
spostarsi ogni volta presso gli am­ Marcello Disertori è Coordinatore del
bulatori specialistici di distretto o Dipartimento Cardiovascolare dell’Azienda
ospedalieri. Provinciale per i Servizi Sanitari.

42
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Teleradiologia in Trentino certi periodi dell’anno la popolazione
afferente a certi ospedali raddoppias­
Francesco Dalla Palma, Enzo Moser
se o triplicasse; il personale, soprat­
tutto medico, è sempre meno residen­
Acquisizione, trasmissione e visualizzazione ziale e sempre più spiccato è il feno­
di immagini radiologiche per la diagnosi meno del pendolarismo.
a distanza e il teleconsulto radiologico. Inoltre la maggiore circolazione
delle informazioni in tema di salute
(tv, giornali, riviste, libri) ha deter­
minato un aumento della domanda di
prestazioni sanitarie sia in termini
quantitativi (ad esempio le prestazio­
ni radiologiche erano 670/1000 ab nel
1987 e sono attualmente 1000/1000
Il Sistema Sanitario della provincia ab) che in termini qualitativi: anche
di Trento ha una strutturazione condi­ nei centri piccoli il paziente esige di
zionata dalle particolarità storiche e essere curato nel modo e con le risor­
dalle caratteristiche orografiche del se migliori possibili.
territorio: questo ha comportato una I cambiamenti sopradescritti, com­
dispersione della popolazione con no­ binati a una errata programmazione del
tevoli difficoltà di spostamento dalla numero di medici radiologi da parte
periferia ai maggiori centri abitati e delle Scuole di Specializzazione di Ra­
ha favorito la costruzione di strutture diologia, hanno determinato diffi­
ospedaliere di piccole dimensioni adat­ coltà organizzative più o meno gravi
te al soddisfacimento delle esigenze in tutte le U.O. di Radiologia della Pro­
locali di assistenza sanitaria di primo vincia di Trento.
livello. Le dotazioni di personale delle U.O.
Il sistema ha retto finché si sono di Radiologia non permettono infatti
mantenute alcune caratteristiche fon­ di assicurare i turni di Pronta Dispo­
damentali per il suo funzionamen­ nibilità notturna e nei giorni festivi,
to: risorse economiche adeguate; esi­ per cui si sono create situazioni limi­
genze sanitarie della popolazione au­ te che si sono protratte negli anni fino
tolimitate e non eccessive; popolazio­ al punto di rottura: mancata copertu­
ne residente stabile, che non variava ra del servizio (con spiacevole con­
numericamente in maniera significa­ torno di campagne stampa al grido di
tiva nel corso delle stagioni; persona­ “Nessuno che legga le lastre!”) o pron­
le ospedaliero residente e integrato nel ta disponibilità assicurata per setti­
territorio. mane dallo stesso medico. La situa­
Nel corso degli ultimi anni queste zione si è fatta insostenibile per gli
condizioni sono venute meno: le ri­ operatori sanitari e sono stati inutili
sorse economiche per la sanità non tutti i tentativi di aumentare il perso­
sono più illimitate, ma ridotte e lega­ nale per mancanza di medici radiolo­
te a precisi vincoli di bilancio; lo svi­ gi. L’unica via per rispondere se non
luppo del turismo ha fatto sì che in in modo ottimale almeno in maniera

43
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
soddisfacente alla domanda è stata le scelte operate nella costruzione del
quella di ricorrere alla tecnologia te­ sistema sono state essenzialmente le
lematica: essendo impossibile portare seguenti:
il radiologo dov’erano le immagini da Sistema d’acquisizione
interpretare, si è costruito un sistema dell’immagine.
che portasse le immagini da interpre­ Tra i due sistemi disponibili, digita­
tare al radiologo. lizzazione d’immagini mediante scan­
ner e acquisizione digitale diretta, si
Il sistema di teleconsulto è data preferenza al secondo, acqui­
radiologico dell’APSS di Trento. stando per ogni U.O. di Radiologia una
La teleradiologia è definita come la Computed Radiography. In tal modo,
trasmissione a distanza d’immagini oltre a garantire al teleradiologo la
radiologiche allo scopo di diagnosi o stessa qualità d’immagine dell’origina­
di consulto. le, si è potuta garantire anche nel la­
Nella progettazione e nella realiz­ voro routinario l’erogazione di presta­
zazione di un tale sistema si deve te­ zioni della stessa qualità in tutte le
ner conto delle esigenze di chi chiede strutture dell’Azienda, uno degli obiet­
il teleconsulto e di chi dovrà fare la tivi fondamentali che l’Azienda stessa
diagnosi nonché delle possibilità of­ deve perseguire.
ferte dalla tecnologia per il soddisfa­ Sistema di trasmissione
cimento di entrambi. dell’immagine.
Dalla teleradiologia il medico richie­ Premesso che il campo delle teleco­
dente si attende una risposta radiolo­ municazioni è estremamente dinami­
gica qualitativamente affidabile che co e che nuove tecnologie si affaccia­
gli permetta di decidere correttamen­ no nel giro di pochi mesi, la scelta a
te se trasferire o meno un paziente o suo tempo fatta, e secondo noi valida
La teleradiologia in Trentino

in quale modo proseguire l’iter dia­ tuttora quanto a rapporto costo/be­


gnostico e terapeutico; si aspetta inol­ neficio, è caduta su una WAN di tipo
tre che tale risposta sia disponibile in ISDN con linee dedicate e con veloci­
tempi ragionevoli. tà di trasmissione di 384 KBit/s suffi­
Il medico radiologo, attore del te­ ciente a trasmettere un Rx torace in
leconsulto, chiede che nelle immagi­ due proiezioni in un tempo di circa 8’:
ni trasmesse e a sua disposizione il si tratta di una velocità che permette
contenuto informativo sia lo stesso di dare una risposta in teleconsulto
dei radiogrammi originali; che il mez­ nel giro di 20-30’, gli stessi di una
zo mediante il quale fa la diagnosi (la normale chiamata in reperibilità. Tale
workstation diagnostica) sia dotato di velocità può inoltre essere aumenta­
un monitor d’elevatissima risoluzione, ta, in caso di aumento del carico di
con più possibilità d’elaborazione e che lavoro, fino a 2 MBit/s, cioè circa 6
sia di facile uso; chiede inoltre che i volte quella attuale.
dati trasmessi siano sicuri, a prova di Sistema di visualizzaione
guasto tecnico o di intrusione infor­ dell’immagine.
matica. A partire da queste esigenze e Per garantire le massime possibilità di
dalle possibilità offerte dal mercato, diagnosi e la massima sicurezza an­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Figura 1.
Sistema di teleradiologia
APSS del Trentino

che medico-legale al teleradiologo, la collegato ad uno dei centri di riferi­


workstation diagnostica, personalizza­ mento. Una valutazione preliminare dei
ta con la collaborazione degli stessi primi mesi di attività è stata fatta pren­
utilizzatori finali, è stata dotata di dendo in esame il periodo dall’1/6/99
monitor di elevatissima risoluzione (2K al 31/10/99. Nella tabella seguente è
x 2,5K) e luminosità, i migliori dispo­ riassunta l’attività svolta.
nibili sul mercato. Il risultato delle Per quanto riguarda il carico di la­
scelte fatte, in realtà più complesse e voro si è sostanzialmente mantenuto
articolate di quanto brevemente de­ nei limiti previsti di circa 25 casi al
scritto sopra, è il sistema di telera­ mese: evidentemente il lungo lavoro
diologia dell’APSS di Trento (vedi Fi­ di preparazione (Consensus conferen-
gura 1), ritenuto, per numero di U.O.
di Radiologia coinvolte e per comples­
sità e modernità tecnologica, il più Anno 1999 Pazienti Esami
avanzato d’Italia e uno dei più avan­ Giugno 24 42
zati d’Europa.
Luglio 35 64

Risultati. Agosto 20 34
Il sistema è pienamente in funzione Settembre 25 41
dal 17 maggio 1999, dopo un periodo Ottobre 20 28
di prova, della durata di alcuni mesi,
Totale 124 209
in cui un solo centro periferico era

45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ce degli utilizzatori del sistema, Deli­ Le diagnosi radiologiche formulate
bera del Direttore Generale dell’Azien­ nel teleconsulto sono risultate esatte,
da contenente le norme di accesso, anche al controllo con diagnosi defi­
La teleradiologia in Trentino

utilizzo e svolgimento del teleconsul­ nitiva fatto dal radiologo del centro
to radiologico) ha dato i suoi frutti e periferico, nella totalità dei casi, di­
fatto comprendere le giuste modalità mostrando con questo nel modo mi­
di utilizzo. Un ricorso indiscriminato gliore la validità della soluzione tec­
e quantitativamente eccessivo avreb­ nologica adottata.
be messo seriamente in forse le possi­ Si può affermare che dopo un peri­
bilità di funzionamento del sistema. odo di piena funzionalità della durata
Le richieste di accesso sono risul­ di 5 mesi il sistema di teleconsulto
tate quasi sempre soddisfacenti, dal radiologico sembra rispondere in
punto di vista qualitativo, e quasi sem­ modo soddisfacente alle attese.
pre coerenti con i criteri prefissati: i
quesiti clinici alla base del telecon­
sulto sono apparsi congrui nella qua­ Francesco Dalla Palma è Coordinatore del
si totalità dei casi, con un riscontro Dipartimento di Radiodiagnostica
dell’Azienda Provinciale per i Servizi
di diagnosi radiologiche positive Sanitari.
(21,4%) superiore a quanto osserva­ Enzo Moser è Dirigente medico presso
bile solitamente nella radiologia di l’Unità operativa di Radiologia
pronto soccorso. dell’Ospedale S. Chiara di Trento

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Il progetto Telepatologia Lo scopo
Verificare la possibilità, attraverso una
Paolo Dalla Palma
rete telematica, di effettuare il servi­
zio di diagnosi intra-operatorie nei vari
Le potenzialità del controllo a distanza Ospedali periferici senza spostare il
di un microscopio motorizzato ad alta medico specialista che dovrebbe for­
precisione per la diagnosi rapida su un prelievo mulare la propria diagnosi remotamen­
intra-operatorio da parte del Medico specialista te.
non in loco.
Il disegno dello studio
Una fattiva collaborazione tra l’ITC/
irst e l’Unità Operativa di Anatomia Pa­
tologica dell’Ospedale S. Chiara di
Trento ha portato alla realizzazione,
La situazione orografica della pro­ anche in collaborazione con la ditta
vincia di Trento, con la disposizione Leica-Italia e un loro consulente (dott.
dei vari Ospedali pubblici in sedi lon­ C. Clemente dell’Ospedale Pio X di Mi­
tane tra loro, rende difficilmente at­ lano), di un prototipo di microscopio
tuale una distribuzione locale in tutti completamente robotizzato che per­
i presidi di un Servizio di Anatomia mette il totale comando a distanza si­
Patologica intra-operatoria. I due mulando pertanto, in tutto e per tut­
Ospedali di riferimento per tale atti­ to, una situazione reale con il medico
vità sono quelli di Trento (che “ser­ specialista che in tempo reale formu­
ve” anche i centri di Cavalese, Borgo, la una diagnosi rapida su un prelievo
Cles, Mezzolombardo) e quello di Ro­ intra-operatorio, senza essere effetti­
vereto (Riva-Arco e Tione). Mentre la vamente presente.
normale attività di Anatomia Patolo­
gica può essere espletata utilizzando La risoluzione dei vari problemi
i trasporti via ambulanza, altrettanto Grazie alla professionalità dei ricer­
non è possibile per gli esami intra­ catori coinvolti e ai passi da gigante
operatori che richiedono tempi asso­ compiuti dalla tecnologia più recen­
lutamente rapidi. La vicina provincia te, un progetto di telepatologia stati­
di Bolzano ha scelto una soluzione ca (già sperimentato e divulgato in nu­
diversa con invio in loco di patologi merosi congressi scientifici nazionali
nelle sedi più importanti ( Merano e e internazionali e oggetto di pubbli­
Bressanone) e l’utilizzo dell’elicotte­ cazioni scientifiche) ha avuto nuova
ro per gli altri Ospedali. spinta verso la telepatologia robotiz­
Tale soluzione però incontra due zata dal più ampio progetto “Teleme­
difficoltà se applicata in Trentino: dicina” del Ministero della Sanità. In
a) la necessità di ampliare gli orga­ altre parole mentre la telepatologia
nici di almeno un medico specia­ statica prevede l’intervento di un
lista e un tecnico di laboratorio “esperto” locale che sceglie le imma­
biomedico; gini da inviare per via telematica al
b) i costi d’uso dell’elicottero. consulente, la telepatologia robotiz­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
zata lascia tutto alle mani del consu­ data una risposta che permetterà al
lente remoto (virtuale). chirurgo che ha atteso pochi minuti
E’ ovvio che nel primo caso chi sce­ di effettuare l’intervento operatorio
glie le immagini di fatto compie una più idoneo per il singolo caso.
selezione e quindi una diagnosi. Il con­ Tutto sembra a parole molto sem­
sulente può dare un giudizio solo su plice, ma semplice non è visto che,
quello che gli viene mostrato e non stante la necessità della diagnosi in-
può certo immaginare quello che non tra-operatoria in situazioni particola­
vede. Questo approccio ha un suo va­ ri ma non rare, le principali ditte del
lore ma noi del gruppo di lavoro pre­ settore di fatto non hanno ancora in
feriamo indicarlo come “teleconsola­ produzione strumenti validi per la te­
zione”, cioè conferma di un dubbio di lemicroscopia robotizzata.
un altro patologo (il primo che muo­
ve il microscopio e sceglie le immagi­ Lo studio di fattibilità
ni). Questa soluzione aumenta di va­ Lo studio di fattibilità, eseguito per il
lore se, ad esempio, nei vari ospedali momento su rete interna (LAN), ha
periferici si invia un “giovane” pato­ dato ottimi risultati sia in tema di con­
logo che si sente più tranquillo in senso diagnostico con i preparati tra­
quanto sa di poter contare sull’aiuto dizionali (per intenderci quelli fatti
(consolazione) di un collega più esper­ usualmente in loco) sia in tema di tem­
to con lui collegato telematicamente. po necessario per l’intero iter diagno­
Bisogna sempre comunque aggiorna­ stico (selezione del campo, acquisi­
re la pianta organica. zione e spedizione di immagini e for­
mulazione diagnostica).
La Telepatologia Robotizzata I risultati dello studio, già relazio­
L’uso di un microscopio motorizzato nati al recente congresso italiano di
ad alta precisione può permettere un Telepatologia, sono in avanzata fase
completo controllo a distanza senza di pubblicazione. Alla recente giorna­
Il progetto Telepatologia

l’intervento diretto di alcuno. ta sulla telemedicina è stata fornita


Il modello da noi proposto prevede in anche una dimostrazione pratica usan­
realtà che dopo l’allestimento del pre­ do normali linee telefoniche ISDN con
parato estemporaneo eseguito nel- la sola conseguenza di un lieve ritar­
l’Ospedale periferico il tecnico lo met­ do nella trasmissione dei dati, ritardo
ta fisicamente sotto il microscopio e peraltro quasi non apprezzabile e si­
ne individui semplicemente i quattro curamente compatibile con i tempi
punti cardinali. In tal modo viene pre­ degli interventi chirurgici standard.
parata automaticamente un mappa pre­
cisa del preparato in cui il patologo I prossimi sviluppi
remoto può spostarsi con assoluta pre­ All’inizio dell’anno il microscopio ro­
cisione, a piacere, cambiando di volta botizzato verrà spostato all’Anatomia
in volta l’ingrandimento necessario: le Patologica di Rovereto dove esiste un
sue mani diventano il “mouse”. Tutte Servizio di esame estemporaneo e gli
le manovre vengono registrate, anche stessi casi reali della normale routine
per fini medico-legali. Alla fine viene verranno anche diagnosticati dai col­

48
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
leghi di Trento usando il mezzo tele­ sto 3-4 mesi) e nel secondo trimestre
matico. del 2000 il microscopio verrà sposta­
Nello stesso periodo verrà istruito to a Cles per il suo utilizzo in routine.
personale dell’Ospedale di Cles per le
fasi tecniche necessarie all’allestimen­ Paolo Dalla Palma è Primario dell’Unità
to dei preparati istologici necessari per Operativa di Anatomia patologica
l’esame estemporaneo ( tempo previ­ dell’Ospedale S. Chiara di Trento

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Telemedicina e medicina per la valutazione complessiva (come
generale: il progetto Adapt il teleconsulto su pazienti oncologici
tra i medici di medicina generale e le
Marco Clerici, Pasquale Laurino, Giuseppe Parisi, Unità Operative di oncologia degli
Loreta Rocchetti
ospedali di Trento e di Rovereto) de­
vono ancora entrare nella fase di rea­
Un sito web per la formazione continua
lizzazione operativa.
dei medici di medicina generale e un progetto D’altra parte, in occasione della
per migliorare la comunicazione tra loro pubblicazione di questo numero del­
e l’ospedale e per aumentare le capacità la rivista dedicato alle applicazioni
della medicina delle cure primarie. di telemedicina in Trentino, alcune
considerazioni vanno tentate, se non
altro per le dimensioni del progetto,
che vede coinvolti in qualità di par­
La principale esperienza di telemedi­ tecipanti una cinquantina di medici
cina attualmente in corso nella me­ di medicina generale, sparsi su tutto
dicina generale del Trentino è il pro­ il territorio provinciale. Questi medi­
getto ADAPT “Teleformazione e tele- ci ormai da sei mesi sono in “rete”,
consulto in sanità: verso un manage­ impegnati, per ora, nella sperimen­
ment integrato del paziente oncolo­ tazione di metodologie di formazio­
gico”, finanziato dall’Unione Europea. ne e di aggiornamento per via tele­
Come tutte le iniziative ADAPT il matica.
Telemedicina e medicina generlae

progetto vede la partecipazione e la Un’osservazione iniziale, ma non


collaborazione tra ente pubblico secondaria è che, nonostante il re­
(Azienda Provinciale per i Sevizi Sa­ clutamento dei partecipanti sia av­
nitari), centri di ricerca (IRST) e im­ venuto esclusivamente su base volon­
prese (TQS). Si prefigge di realizzare taria, senza tenere in alcun conto le
un sistema innovativo per la forma­ capacità pregresse nell’uso dei mezzi
zione a distanza in campo oncologi­ informatici e/o telematici, non vi
co e di migliorare il livello di comu­ sono state a tutt’oggi rinunce a con­
nicazione e collaborazione tra medici tinuare un’attività che, per lo meno
di medicina generale e oncologi ospe­ in questi primi mesi di avvio, non è
dalieri promuovendo una maggiore stata priva di contrattempi tecnici le­
circolarità delle informazioni. gati alla messa a regime della rete.
Tutto ciò per contribuire a miglio­ Alcune semplici analisi sul “traffi­
rare la qualità delle cure a un pazien­ co” di accesso al sito riservato alle
te delicato e complesso quale quello attività di teleformazione forniscono
oncologico. un primo elemento di conoscenza per
Trarre delle conclusioni sulla vali­ quanto riguarda la motivazione dei
dità del progetto è del tutto prema­ partecipanti a proseguire.
turo, dal momento che la sperimen­ Dai dati raccolti infatti si può chia­
tazione terminerà nel giugno 2000 e ramente notare che i medici scelgo­
che molte delle sezioni in cui esso è no, per la loro attività di aggiorna­
articolato, tra cui alcune essenziali mento, gli orari più disparati, com­

50
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
presi quelli serali, e distribuiscono di una loro sostanziale diversità in ef­
tale attività su tutto l’arco della setti­ ficacia formativa rispetto alle attività
mana, giorni festivi compresi, coglien­ di aggiornamento tradizionali.
do appieno la grossa opportunità che Gli strumenti formativi del proget­
la teleformazione offre di ottimizzare to ADAPT sono stati invece costruiti
quantomeno i tempi della propria at­ specificatamente per i medici parte­
tività di qualificazione professionale. cipanti, sulla base di una attenta
Un’altra considerazione importante analisi dei fabbisogni formativi da loro
sulla rilevanza del progetto è quella stessi effettuata nella fase di avvio.
sul tipo e sui contenuti della forma­ Sono state quindi utilizzate moda­
zione che si sta sperimentando. lità didattiche attive, adattate al
Non si è scelto infatti di ripropor­ mezzo telematico, orientate al “pro­
re, per i medici di medicina generale blem solving” di casi e situazioni che
del Trentino, metodi e contenuti di­ emergono dalla specificità della me­
dattici già ampiamente sperimentati dicina generale e accessibili tramite
in altri paesi, dove la teleformazione un sito web riservato.
ha preso piede da più tempo, favori­ Le esigenze di formazione dei me­
ta anche da norme che la incentiva­ dici, così come sono emerse dall’ana­
no (riconoscimento di crediti di ag­ lisi dei fabbisogni, sono finalizzate
giornamento attraverso l’autogestio­ ad aumentare la propria capacità di:
ne del processo di formazione). a) approfondire e affrontare i proble­
Questi metodi, basati per lo più mi relazionali, deontologici, etici,
sullo studio di materiale didattico e di ruolo che interagiscono e si in­
sulla successiva compilazione di test tersecano in un rapporto professio­
per via telematica, in realtà non han­ nale delicato quale quello che si
no mai fornito convincente evidenza instaura con il malato di cancro. La
sezione del sito realizzata per que­
sto tipo di approfondimento è il
“caso del mese”, dove vengono di­
scussi collettivamente casi “critici”
proposti a cadenza mensile (sezio­
ne operativa dal febbraio 1999);
b)reperire le informazioni scientifiche
più aggiornate e complete sfruttan­
do al meglio le potenzialità offerte
dalle tecnologie telematiche; la se­
zione “links guidati” (operativa dal
febbraio 1999) fornisce accesso di­
retto ai principali siti oncologici e
al più grande database bibliografi­
co medico esistente (MEDLINE). Un
corso d’aula sulle tecniche di ricer­
ca bibliografica su Medline, orga­
nizzato in collaborazione con il Ser­

51
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
vizio di Documentazione dell’Istitu­ strutturato. Fin qui le sezioni del sito
to Superiore di Sanità e a cui han­ dedicate alla formazione medica per
no aderito tutti i medici partecipanti via telematica.
ha concluso in settembre la fase di­ Ma il progetto Adapt è anche, e forse
dattica di questa sezione ( già da soprattutto, un progetto gestionale,
ora molti hanno iniziato a usare nel­ che mira a sperimentare la possibilità
la routine professionale questo po­ di aumentare/migliorare la comunica­
tente mezzo di acquisizione di in­ zione tra il territorio (in questo caso i
formazioni, passando da una fase medici di medicina generale) e l’ospe­
formativa a una fase gestionale dale (in questo caso gli oncologi)
vera e propria di questa risorsa); mediante la possibilità di realizzare un
c) selezionare e valutare criticamen­ teleconsulto asincrono, in tempi dif­
te la letteratura scientifica secon­ feriti ma sufficientemente brevi, su
do i criteri dell’Evidence Based pazienti reali, utilizzando come sup­
Medicine (EBM) e costruire, in col­ porto di conoscenza tecnica una car­
laborazione con specialisti onco­ tella oncologica informatizzata, acces­
logi, uno strumento di autoforma­ sibile in rete e contenente tutti i dati
zione finalizzato alla soluzione di clinici dei pazienti stessi.
problemi oncologici che nascono La difficoltà di comunicazione tra
dall’attività ambulatoriale di cia­ territorio e ospedale è un dato obiet­
scun medico di medicina generale, tivo, comune alle realtà sanitarie di
creando un database di problemi tutti i paesi, ed è certamente in parte
Telemedicina e medicina generlae

clinici risolti utilizzabile da tutti i dovuta anche all’impossibilità concreta


partecipanti. La sezione “archivio di far incontrare fisicamente tutte le
dei problemi oncologici in medici­ volte che è necessario e/o a connet­
na generale” è operativa dal mag­ tere in modo sincrono (es. con il tele­
gio 1999; fono) professionisti che dispongono
d) fornire ai pazienti informazioni pra­ molto poco della risorsa tempo.
tiche su centri di assistenza, asso­ La sperimentazione del teleconsul­
ciazioni, indirizzi utili e indicazio­ to è appena iniziata e non è ancora
ni per sapere come meglio reperire pienamente operativa a tutt’oggi, ma
e utilizzare materiale informativo non ci sono motivi perché non debba
scritto sui principali problemi che funzionare, appunto come sperimen­
un malato di cancro si trova ad af­ tazione su pochi casi definiti. Si tratta
frontare. La sezione “archivio ma­ in effetti di perfezionare gli aspetti
teriali per i pazienti” non è ancora tecnologici, di completare il neces­
operativa. sario training per gli operatori inte­
Il sito fornisce inoltre strumenti te­ ressati, di informatizzare le cartelle
lematici tradizionali (posta elettroni­ cliniche cartacee dei pazienti, e poco
ca e mailing list) finalizzati alla qua­ altro.
lificazione rispetto all’uso delle nuo­ L’aspetto problematico del telecon­
ve tecnologie e alla fornitura ai par­ sulto, ma in generale dello sviluppo
tecipanti di uno strumento di comu­ delle applicazioni telematiche nella
nicazione/discussione libero e non medicina territoriale è quello del pas­

52
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
saggio dalla fase di sperimentazione sanità pubblica ovviamente non ha
a quella della gestione di queste ri­ impedito la progressiva informatizza­
sorse nell’attività professionale. zione degli ambulatori.
Il rischio è quello di scontrarsi con È stato questo però un processo in­
l’impossibilità di introdurre pienamen­ dividuale, che ha portato alla costru­
te queste applicazioni a causa del ri­ zione di archivi differenziati e non
tardo progettuale sull’organizzazione confrontabili tra loro, non tanto sot­
stessa della medicina delle cure pri­ to il profilo dei diversi software uti­
marie. lizzati (problema complesso ma tec­
Per anni infatti si è considerato nicamente risolvibile), quanto dal
elemento di qualità il privilegiare in punto di vista dei criteri di selezione
ogni modo la distribuzione capillare delle informazioni da raccogliere
degli ambulatori medici in ogni pae­ (quali dati, quale livello di dettaglio,
sino, in ogni frazione. Con l’effetto di quali codifiche, ecc.).
avere oggi sanitari che lavorano su 3­ L’incertezza e la soggettività del ruo­
5 ambulatori aperti per poche ore al lo rispetto a obiettivi assistenziali non
giorno, magari in coabitazione con definiti ha portato il medico a privile­
altri medici di fatto concorrenti e con giare la funzione più utilitaristica del­
il risultato di avere realizzato un as­ la propria informatizzazione ( es. stam­
surdo logistico quale quello di dispor­ pa ricette, agenda, richieste esami)
re, in molte nostre valli, di un servizio piuttosto che a misurarsi con le po­
infermieristico (che è il primissimo tenzialità di ricerca (epidemiologia,
livello di intervento) centralizzato e sperimentazione clinica) rese possibili
di un’assistenza medica così capilla­ dallo sviluppo di database clinici di
rizzata da rischiare l’evanescenza ope­ popolazione e di qualità.
rativa. Ipotesi interessante sarà quella di
Aumentare la capacità della medi­ verificare se gli strumenti telematici
cina delle cure primarie a essere un oggi oggetto di sperimentazione non
vero “filtro” per le prestazioni di se­ possano costituire loro stessi elemen­
condo livello (specialistiche, ospeda­ to di sviluppo di azioni politiche e
liere e per certi versi di pronto soc­ sindacali tese a migliorare l’organiz­
corso) vuol dire oggi invece favorire zazione del lavoro del medico di me­
l’aggregazione di professionisti in dicina generale.
gruppi operativi in sede unica, cre­ Sarebbe probabilmente questo il
ando così, tra le altre cose, la possi­ risultato più significativo del proget­
bilità concreta di migliorare la dota­ to Adapt.
zione tecnologica dei medici di me­
dicina generale, tra cui quella delle
applicazioni telematiche (teleconsul­
to, ma anche telecardiologia, telepre­
notazione, ecc).
La carenza di progettualità sul ruo­ Marco Clerici, Pasquale Laurino, Giuseppe
lo della medicina generale in funzio­ Parisi, Loreta Rocchetti sono Medici di
ne del raggiungimento di obiettivi di Medicina Generale

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Reti telematiche a supporto il management e la ricerca con finali­
della Promozione ed tà sanitarie”.
È opinione diffusa che l’introduzio­
Educazione alla Salute. ne delle nuove tecnologie costituisce
Alberto Betta, Enrico Nava uno strumento di importanza decisi­
va anche per assicurare in prospetti­
La realizzazione di una rete e di un sito va, attraverso la comunicazione, una
per la promozione della salute nuova partecipazione del cittadino sia
e per l’osservazione epidemiologica, nella fruizione dei servizi alla perso­
per incrementare le conoscenze na che nei progetti di salute pubbli­
della popolazione e per fornire strumenti ca (3,4).
Già oggi i coordinatori dei grandi
e metodi per l’educazione alla salute.
progetti internazionali per il miglio­
ramento delle condizioni di salute
Per descrivere l’utilizzo dei mezzi di della popolazione generale, come
telecomunicazione in medicina si pos­ quello dell’OMS noto come “Health
sono trovare nella letteratura scienti­ for All” comprendente gli obiettivi
Reti telematiche e promozione della salute

fica termini diversi, a seconda delle di salute attesi per gli europei entro
finalità per cui si ricorre a tali stru­ l’anno 2000 e le strategie per rag­
menti. giungerli, contano sulla telematica.
In particolare si parla di “teleme­ In particolare si confida che dalla
dicina” quando l’uso della telematica progressiva incorporazione nella te­
è finalizzato alla diagnosi e alla tera­ lematica sanitaria di sistemi esper­
pia di stati patologici dell’individuo, ti, di traduzione elettronica del lin­
mentre si fa riferimento al termine “te­ guaggio e di strumenti educativi
lesalute” quando tali mezzi sono uti­ avanzati derivi ai progetti un impul­
lizzati per la sorveglianza sanitaria o so decisivo per la loro realizzazione,
per la promozione della salute o, glo­ attualmente considerata impossibi­
balmente, per supportare attività di sa­ le. Si tiene infatti conto che molti
nità pubblica (1). degli obiettivi di salute sono rag­
Un recente report dell’O.M.S (2) giungibili indirettamente attraverso
comprende sia la telemedicina che la la promozione delle conoscenze tra
telesalute sotto la definizione più la popolazione generale, attraverso
ampia di telematica per la salute, in­ un più facile e disseminato accesso a
dicando quest’ultimo come “un termi­ esse, al di là di una mera applicazio­
ne composito che comprende tutte le ne degli strumenti telematici ai si­
attività, i servizi e i sistemi collegati stemi sanitari (1).
con la salute e concretizzati a distan­ Peraltro,anche attualmente, l’aspet­
za attraverso l’uso di tecnologie del­ to percepito come più rilevante è co­
l’informazione e della comunicazione, munque l’utilizzo della telematica
allo scopo di assicurare globalmente nella diagnostica e, in genere, nell’at­
la promozione della salute, il control­ tività medica in senso stretto. Ad esem­
lo delle malattie e l’assistenza medi­ pio viene considerata una grande op­
ca, così come l’educazione alla salute, portunità per superare gli ostacoli e

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
strumento. In particolare in Paesi
dove non si è raggiunta una omoge­
nea diffusione delle prestazioni sa­
nitarie risulterebbe più rilevante e
più equo - e con un maggiore im­
patto sui determinanti della salute ­
l’introduzione di applicazioni di te­
lesalute, in quanto andrebbero in­
contro a più diffusi bisogni di popo­
lazione, mentre le applicazioni di te­
lemedicina, rivolte a singoli pazien­
ti, dovrebbero essere introdotte con
maggior cautela (1).
Gli scopi principali per cui utiliz­
zare la telematica per la promozione
e l’educazione alla salute sono fon­
damentalmente quello di permettere
una maggiore diffusione dell’informa­
zione a favore degli operatori sanita­
le difficoltà di comunicazione ai fini ri e della popolazione generale, quel­
diagnostici e formativi dei medici di lo di fornire strumenti e supporto agli
medicina generale, per i quali l’isola­ specialisti in educazione alla salute
mento reciproco e rispetto ai centri per affrontare i grandi temi di pre­
ospedalieri e universitari costituisce venzione e infine quello di permette­
una conseguenza negativa e inevita­ re alle istituzioni che si occupano di
bile della dispersione territoriale. A tale promozione della salute in sede na­
scopo è prevista nell’Accordo colletti­ zionale e internazionale di lavorare in
vo nazionale per la medicina generale rete.
la possibilità di utilizzare un’indenni­ Numerosi “siti” presenti in Inter­
tà informatica (5) e sono stati svilup­ net mettono attualmente a disposi­
pati, anche localmente, interessanti zione materiale informativo di otti­
progetti obiettivo (6,7). ma qualità, in particolare sui princi­
In realtà i confini tra utilizzo del­ pali aspetti degli stili di vita sui qua­
la telematica per scopi diagnostici o li è necessario intervenire attraverso
per finalità di promozione della sa­ azioni di educazione alla salute. Tale
lute, per incrementare le conoscen­ materiale è destinato a istituzioni e a
ze dell’individuo o per supportare i privati cittadini ed è strutturato per
servizi di comunità, non sono così un utilizzo anche nei Paesi in via di
netti come potrebbe sembrare. Sem­ sviluppo. Questi siti, tra l’altro, co­
mai è stato sostenuto che il suo uso stituiscono la base per una rete in­
può essere spostato più verso la “te­ ternazionale per la salute, attraverso
lesalute” o più verso la “telemedici­ interessanti links; alcuni - per tutti ­
na” a seconda del livello di sviluppo sono citati in bibliografia
della nazione in cui è utilizzabile lo (8,9,10,11,12).

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
È opinione comune, peraltro, che lo cerne le comunicazioni in tema di
strumento telematico vada applicato educazione alla salute (non solo tra
quando le condizioni socio-economi­ strutture sanitarie ma anche tra la
che e culturali permettono che sia util­ popolazione generale) in una realtà
mente sfruttabile, in modo che non geografica costituita quasi esclusiva­
costituisca una priorità di intervento mente da media e alta collina, la con­
più di quanto dovrebbe. In altri ter­ temporanea presenza di condizioni
mini la tecnologia non dovrebbe rice­ favorevoli quali un buono standard di
vere un’attenzione maggiore rispetto vita e l’esistenza di servizi sanitari dif­
a quella da riservare agli obiettivi da fusi capillarmente (14), insieme con
raggiungere: è sempre presente infat­ altri aspetti organizzativi cui faremo
ti il rischio - e talvolta la sottile vo­ cenno più sotto, ha spinto la Direzio­
lontà - di scambiare per obiettivo (stili ne per la Promozione e l’Educazione
di vita sani, miglioramento delle con­ alla Salute dell’Azienda Provinciale per
dizioni di salute) quello che è un mero i Servizi Sanitari dapprima a valutare
strumento di supporto (l’ampio uso di e poi a realizzare un progetto di uti­
mezzi informatici). lizzo della telematica per i suoi fini
Reti telematiche e promozione della salute

A fronte di un buon progetto, inol­ istituzionali .


tre, è necessario avere a disposizione Tale realizzazione ci era sembrata
tutte le risorse necessarie in termini necessaria anche a supporto della
di attitudini e capacità di professio­ stessa missione della struttura azien­
nisti della salute in grado di mante­ dale, che prevede di “operare ad ogni
nere e implementare l’infrastruttura, livello per diffondere la cultura della
per garantire un accesso costante e prevenzione e dell’educazione alla sa­
interessato alle informazioni. lute, di promuovere ed incentivare
La diffusione di queste ultime at­ forme di interazione e di collabora­
traverso i mezzi telematici presenta zione tra cittadini ed operatori sani-
inoltre aspetti problematici sovrap­ tari, ivi incluse le associazioni di vo­
ponibili a quelli che si osservano nel- lontariato e di prevenzione, anche
l’uso dei mezzi di comunicazione di attraverso l’effettuazione di incontri
massa: infatti anche in tema di edu­ periodici di operatori dei servizi sa­
cazione alla salute, come è stato giu­ nitari e gruppi di utenti,”... “al fine
stamente osservato (13), va prestata di favorire l’acquisizione di un mag­
sempre grande attenzione al fatto che gior senso di responsabilità verso la
tutte le variabili che condizionano la salute e favorire il diffondersi di cul­
valutazione di un’informazione come ture e pratiche di prevenzione e di
“degna di nota” e quindi la decisione educazione alla salute”. Prevede al­
di procedere alla sua diffusione e a tresì di “predisporre appositi proto­
che livello di dettaglio, siano sempre colli di intesa e programmi di educa­
sotto controllo. zione alla salute, da concordare - per
gli aspetti operativi - con le altre Di­
L’esperienza in provincia di Trento rezioni dell’Azienda, rivolti a diverse
La necessità di superare ogni forma realtà territoriali della provincia, con
di isolamento anche per quanto con­ particolare riferimento alle istituzio­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ni scolastiche di ogni ordine e grado” tipo progettuale che di coordinamen­
(15,16). to, di condivisione e integrazione delle
Per poter meglio inquadrare la scel­ iniziative locali. In particolare, in
ta dello strumento telematico è ne­ stretta collaborazione con i rappresen­
cessario ancora premettere che, dal tanti della scuola, queste figure refe­
punto di vista organizzativo, le fun­ renti, dotate di una particolare auto­
zioni previste per la Direzione per la nomia operativa, garantiscono la rea­
Promozione e l’Educazione alla Salu­ lizzazione dei progetti scolastici , me­
te sono svolte a livello centrale e a diando al tempo stesso i bisogni for­
livello periferico, nei Distretti sani- mativi del personale docente con quelli
tari. informativi della popolazione scolasti­
Centralmente la Direzione è costi­ ca.
tuita da due Servizi, cui competono ­ A proposito di quest’ultima attivi­
in estrema sintesi - rispettivamente tà di educazione sanitaria, si sono
il monitoraggio dello stato di salute definiti originali strumenti organiz­
della popolazione trentina (Servizio zativi che coinvolgono le istituzioni
Osservatorio Epidemiologico) e la re­ e gli enti scolastici, finalizzati alla
alizzazione dei programmi di educa­ progettazione e valutazione comuni
zione alla salute (Servizio di Educa­ degli interventi di promozione ed
zione alla Salute), le cui attività sono educazione alla salute in tutte le
ampiamente interconnesse. strutture scolastiche del Trentino: si
In particolare, il Servizio di Educa­ tratta dei protocolli di intesa tra
zione alla Salute è responsabile del l’Azienda sanitaria e le istituzioni sco­
coordinamento, dell’indirizzo e della lastiche (la Sovrintendenza scolasti­
valutazione delle attività di educa­ ca che sottende le scuole dell’obbli­
zione sanitaria svolte a livello di di­ go e le scuole superiori, le scuole
stretto, previa definizione delle prio­ materne).Tali strumenti risultano di
rità e dei bisogni. A questo livello
sono anche previsti il supporto me­
todologico, la raccolta del materiale
informativo e di documentazione e
l’attribuzione delle risorse.
Il livello distrettuale è a sua volta
costituito da una rete di referenti
medici con funzioni di coordinamen­
to delle iniziative locali per l’educa­
zione sanitaria; essi fanno parte di
un gruppo distrettuale più ampio
composto da operatori sanitari e sco­
lastici nonché da rappresentanti del­
la sanità locale e da altri operatori,
non necessariamente sanitari, coinvol­
ti negli interventi di promozione alla
salute. Tale gruppo ha finalità sia di

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
particolare rilievo in quanto per la pri­ terno di queste è possibile muoversi
ma volta fissano criteri di collabora­ facilmente per esplorare le attività
zione attiva tra il sistema sanitario e che vengono realizzate ed eventual­
il sistema scolastico sforzandosi di mente “scaricare” il materiale di in­
individuare per ognuno di essi compi­ teresse nel proprio personal compu­
ti e responsabilità e momenti forma­ ter: la documentazione sugli argomen­
lizzati di raccordo, sia a livello cen­ ti oggetto di specifico interesse nel­
trale che periferico. la promozione ed educazione alla sa­
La progettazione e la realizzazione lute, la normativa di riferimento, le
di una rete telematica di comunica­ linee di metodologia, le esperienze
zione ha rappresentato un passaggio particolarmente significative, gli stru­
quasi obbligato per garantire efficien­ menti di lavoro e di valutazione.
za a tale organizzazione, contraddi­ Nell’ambito di questa area, che si
stinta da una componente ampiamen­ può definire pubblica in quanto ca­
te e necessariamente territorializzata, ratterizzata da accesso libero, ne esi­
consentendo la rapida circolazione di ste una ristretta agli operatori della
informazioni e di linee guida, la con­ rete per l’educazione alla salute con
Reti telematiche e promozione della salute

divisione di metodologie e di esperien­ ingresso consentito attraverso pas­


ze, la possibilità di un comune livello sword; essa viene utilizzata per la
di conoscenza e l’ aggiornamento sul­ gestione della documentazione inter­
le grandi tematiche della sanità pub­ na o di materiale di lavoro o speri­
blica. mentale per il quale non è necessaria
La presenza di strumenti informa­ la divulgazione di massa.
tici in ogni distretto poteva garanti­ Contemporaneamente viene messa
re il superamento delle distanze e la progressivamente a disposizione di un
possibilità per i referenti, gravati dalle pubblico più vasto ogni informazio­
molteplici attività istituzionali di tipo ne rilevante di carattere epidemiolo­
igienistico, di mantenere un contat­ gico sullo stato di salute della popo­
to informativo e culturale con la strut­ lazione, derivante dall’attività istitu­
tura centrale di coordinamento. zionale del Servizio Osservatorio Epi­
All’interno del sito informatico in­ demiologico e dagli studi epidemio­
ternet aziendale è’ stato pertanto re­ logici condotti localmente per esplo­
alizzato un sito telematico struttura­ rare aspetti rilevanti della salute e
to per aree funzionali corrispondenti della attività dei Servizi sanitari.
al disegno organizzativo della Dire­ Si ritiene che siffatta configurazio­
zione per la Promozione e l’Educazio­ ne iniziale possa permettere di rag­
ne alla Salute. giungere meglio due obiettivi rilevanti
La mappa del sito è classicamente per la promozione della salute a li­
quella ad albero, dove nella home vello locale: da un lato disseminare
page di Direzione si individuano im­ le informazioni che possono contri­
mediatamente le macrofunzioni isti­ buire a un incremento delle conoscen­
tuzionali dell’educazione alla salute, ze possedute dalla popolazione gene­
della promozione della salute e del­ rale, in un processo più complessivo
l’osservazione epidemiologica; all’in­ di “empowerment” dei cittadini (che

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
è una delle finalità della promozione ne tra Enti pubblici e cittadini:
della salute), dall’altro fornire stru­ Internet. La Salute Umana,153, 23­
menti e metodi di supporto alle atti­ 25.
vità di educazione alla salute, in par­ 6. Provincia Autonoma di Trento ­
ticolare verso il mondo della scuola, Azienda Provinciale per i Servizi
e infine permettere un più stretto con­ Sanitari di Trento - Istituto Tren­
tatto e uno scambio rapido di espe­ tino di Cultura (1998). Teleconsul­
rienze tra i soggetti che fanno parte to oncologico e telecardiologia sul
della rete per la prevenzione nel terri­ territorio - Progetto ex art. 12 L.502
torio della Provincia autonoma di 7. Unione Europea.Iniziativa ADAPT-
Trento. bis. Provincia Autonoma di Trento
- Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari di Trento - Istituto Tren­
Alberto Betta è Direttore della Direzione tino di Cultura (1998). Teleforma­
per la Promozione e l’Educazione alla zione in sanità: verso una gestio­
Salute dell’Azienda Provinciale per i ne integrata del paziente oncolo­
Servizi Sanitari - Trento
Enrico Nava è Responsabile del Servizio gico.
per l’Educazione alla Salute dell’Azienda 8. Health Promotion :
Provinciale per Servizi Sanitari - Trento www.phw.co.uk
9. Health Education Board for
Scotland : www.hebs.scot.nhs.uk
note 10. Health Education Professional Re­
1. Y ACH D.(1998). Telecommunica­ sources : www.nyu.edu/education/
tions for health - new opportuni­ hpr/
ties for action. Health Promotion 11. Healthlink Worldwide .
Intern., 13,4, 339-347. www.healthlink.org.uk
2. World Health Organization (1998). 12. International Institute for Health
A Health Telematics Policy in Sup­ Promotion :
port of WHO’s Health for All Stra­ www.healthy.america.edu/
tegy for Global Health Develop­ iihpabuottest.htm
ment: Report of the WHO Goup 13. M AC D ONALD T.H. (1998) -
Consultation on Health Telemati­ Rethinking health promotion- A
cs, Geneva, 11-17 December, global approach - Routledge Ed.,
1997. World Health Organization, London.
Geneva. 14. Provincia Autonoma di Trento. Ser­
3. S TEFANIA MAGGI (a cura di) (1998). vizio Statistica (1998) - Annuario
Reti telematiche e servizi socio-sa­ Statistico anno 1997
nitari. Collana Sanità, Franco An­ 15. Provincia Autonoma di Trento. L.P.
geli Editore, Milano. 1 aprile 1993 n.10 come modifi­
4. A RDIGÒ A. (1998). Organizzazione cata dalla L.P. 28 agosto 1995,
sanitaria e comunicazioni. Tenden­ n.10.
ze nuove, 6:35-37. 16. Azienda Provinciale per i Servizi
5. FISCHER B., NOTARGIACOMO A. (1998). Sanitari di Trento. Regolamento
Un nuovo mezzo di comunicazio­ interno - luglio 1998

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Il sistema informativo zioni e regole, anche quelle che sono
sanitario, ovvero le macchine le componenti di un sistema infor­
mativo: le informazioni, gli strumen­
e/o le persone? ti, e ... le persone; e proprio sulla com­
Graziano Manfrini ponente umana del sistema forse vale
la pena di riflettere un attimo. Anche
La componente umana nel sistema informativo perché sono perfettamente d’accordo
sanitario. Alcune riflessioni per non confondere con chi dice che prima delle macchi­
percorsi, strumenti e obiettivi nella raccolta ne è necessario mettere in rete i cer­
e gestione dei dati. velli, intendendo evidentemente con
questo la necessità di diffondere a
qualsiasi livello cultura informatica,
per definire obiettivi e intenti comuni
e condivisi.
Inizialmente il titolo di questo in­ Risolto il dubbio su che cosa dire
tervento doveva essere più breve, “Il passiamo al come, utilizzando uno
sistema informativo sanitario”, il che stile forse inconsueto per tali argo­
mi destava qualche perplessità su come menti, raccontando cioè le vicende di
affrontare questo argomento senza ri­ due personaggi di fantasia che eser­
petere cose dette e ridette, e su come citano ambedue in maniera egregia
rendere l’idea di cosa realmente sia il la loro professione (nella fattispecie
sistema informativo sanitario senza quella di medico, visto che di sanità
limitarsi alle solite e sole argomenta­ si parla) anche se si atteggiano in
zioni informatiche. maniera diametralmente opposta, ma
Il Sistema Informativo Sanitario

Perplessità che potrebbero sembra­ in ogni modo complementare (e per


re abbastanza strane per chi di que­ certi versi altrettanto giusta o sba­
ste cose si occupa da un bel po’ di gliata che sia) nell’organizzazione
tempo, e inoltre si potrebbe obietta­ quotidiana del loro lavoro.
re che i dubbi non dovrebbero sussi­
stere quando vi è in ballo la scienza, L’informato e l’informatico.
dove in linea di massima, si sa, ricor­
rono affermazioni del tipo “la mate­ Personaggi e interpreti.
matica non è un’opinione”. l’informato: dottor A.
Ma stabilito che “sistema informa­ l’informatico: dottor B.
tivo” non vuol dire assolutamente Il dottor A. è un medico di medicina
solo informatica - e quindi cercherò generale o meglio, come lui stesso
di parlare il meno possibile di com­ preferisce definirsi, un medico di fa­
puter - resta sempre la domanda ini­ miglia. È assolutamente irrilevante,
ziale: “come affrontare l’argomento?”. al fine di descrivere il personaggio,
La consultazione di un dizionario capire in che periodo collocarlo, se
alla voce “sistema informativo” ci alla fine del secolo scorso o ai giorni
potrà forse fornire lo spunto per ini­ nostri, così come è irrilevante il luo­
ziare il nostro discorso. Infatti vi tro­ go dove esercita la sua professione,
veremo, al di là delle solite defini- che potrebbe essere una grande città

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
o un piccolo paese di montagna. Una pila di prodotti farmaceutici, e il let­
cosa però è certa: la sua coscienza, tino delle visite. E quello schedario è
preparazione e capacità professiona­ il cuore della sua attività, è il “ker­
li sono dimostrate dalla stima e dal­ nel” ci verrebbe da dire.
l’affetto dei suoi assistiti. Infatti lì dentro sono raccolte tut­
Le sue apparizioni pubbliche sono te le informazioni che riguardano i
abbastanza rare, e ciò è dovuto so­ suoi assistiti, proprio tutte e di tutti,
prattutto alla riservatezza, per non anche di quelli che erano di suo pa­
chiamarla timidezza, che lo contrad­ dre e che magari ora non sono più in
distingue, e che lo fanno percepire vita, perché sicuramente possono tor­
come un personaggio un po’ fuori dal nare utili per un quadro clinico che
tempo, tanto che saremmo tentati di riguardi i loro figli, che adesso han­
fargli utilizzare il calesse per fare vi­ no scelto come medico di fiducia il
sita ai suoi assistiti. Sia ben chiaro, figlio del medico dei loro padri, e così
lui non manca di partecipare alle con­ via. Una bella catena generazionale,
ferenze medico-scientifiche che ogni non c’è che dire. Comunque l’impor­
tanto si organizzano nella sua zona, tante è che in quello schedario vi è
indifferentemente dal fatto che a pro­ una quantità notevole di informazio­
muoverle sia qualche circolo cultura­ ni che il dottor A. ritiene indispensa­
le locale oppure il parroco, e apprez­ bili per la sua attività che è volta a
za sempre quanto di nuovo apprende garantire la salute dei suoi assistiti,
dagli illustri colleghi di turno invita­ almeno finché sono nel suo ambula­
ti a parlare; ma oltre a ciò lui non va. torio e si affidano alle sue capacità e
Ai rapporti preminentemente istitu­ conoscenze professionali.
zionali lui preferisce i rapporti con la ***
gente, con la “sua” gente. Il dottor B. invece, caratterialmen­
L’organizzazione del lavoro del dot­ te, è decisamente diverso dal suo col­
tor A. è qualcosa di meditato e speri­ lega: più estroverso, più propenso alle
mentato, frutto dell’esperienza sua e novità e alle nuove conoscenze, in al­
di suo padre che, dimenticavamo, tre parole, più recettivo. Egli si dedi­
esercitava la sua stessa professione. ca maggiormente ai rapporti sociali;
Infatti da lui ha ereditato, non solo è uno dei promotori delle riunioni pe­
gran parte degli assistiti - che ormai riodiche di un gruppo di colleghi,
ovviamente lo considerano più che il (che per la sua informalità qualche
loro medico di famiglia proprio e so­ anno fa si sarebbe potuto definire un
lamente “di famiglia” - ma anche l’ gruppo autogestito, o qualcosa di si­
ambulatorio. Per quanto riguarda que­ mile), e che di codificato praticamen­
st’ultimo non ci dilungheremo a de­ te ha solo la periodicità delle riunio­
scriverlo, ma ci limiteremo solamen­ ni che è più o meno mensile. Lo sco­
te a far notare la presenza di uno po principale di questi incontri è quel­
schedario ereditato anche quello dal lo di socializzare i problemi profes­
padre. Proprio così, un semplice sche­ sionali di tutti i partecipanti e favo­
dario, che lui tiene sempre aperto tra rire lo scambio delle singole esperien­
il tavolo, su cui è presente una bella ze per portarle a fattore comune, e in

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
telle cliniche dei suoi pazienti. A dire
il vero il programma è più o meno lo
stesso per tutti gli aderenti al grup­
po di cui sopra, ma ognuno dice di
farne un utilizzo diverso: chi compila
una parte delle informazioni chi un’al­
tra, chi lo usa solo per i certificati o
per le ricette, chi non lo usa quasi
per niente. Addirittura alcuni (a dire
il vero pochi) si vantano di essere riu­
sciti a ottenere la possibilità di colle­
garsi con l’ospedale per prenotare di­
rettamente le prestazioni per i propri
assistiti, altri riferiscono che è possi­
bile accedere addirittura alle reti de­
gli ambulatori specialistici per con­
ogni caso tali riunioni finiscono spes­ sultare “on line” i referti.
so in pizzeria, perché come ben si sa Il nostro medico si accontenta della
niente più del momento conviviale comodità di stampare automatica­
serve per fare coesione nei gruppi. mente le prescrizioni sia farmaceuti­
Come si può ben immaginare an­ che che specialistiche, sia ben chiaro
che il suo studio si presenta diverso con una stampante di qualità, e que­
da quello del suo collega A.; un po’ sto gli sembra già una grande como­
più informale (non vi compare l’atte­ dità perché gli permette di risparmiare
Il Sistema Informativo Sanitario

stato di laurea incorniciato in bello tempo e fatica da scrivano. Per quan­


stile), forse più pratico anche se si to riguarda i dati clinici e anamnesti­
avverte un po’ meno di partecipazio­ ci dei suoi assistiti in verità non è
ne emotiva . molto assiduo a mantenerli aggiorna­
Però quello che a noi interessa ti, si sa che il tempo non è mai mol­
maggiormente è il computer che fa to, e poi non è così vero che il com­
bella mostra di sé sul tavolo. puter faciliti il lavoro. Bisogna con­
A dire il vero questo non è il primo tinuamente “cliccare” su questi menù
modello, precedentemente altri ave­ avanti e indietro, mentre l’assistito
vano occupato quel posto, solo che il dall’altra parte del tavolo ti osserva
collega più esperto in materia “com­ perplesso, e poi alla fine siamo pro­
puteristica” li aveva di volta in prio sicuri che tante informazioni ser­
volta, anche in tempi abbastanza ra­ vano, tanto lui i suoi pazienti li ha
pidi, definiti ormai obsoleti e quindi tutti in mente con i problemi di ognu­
da sostituire per non rimanere indie­ no, almeno di quelli che più assidua­
tro rispetto alla tecnologia galoppan­ mente frequentano il suo ambulato­
te. rio. All’inizio si era riproposto di in­
Comunque la cosa di cui il dottor serire i dati in un momento successi­
B. è maggiormente soddisfatto è il vo alla visita, ma questa non si è di­
programma per la gestione delle car­ mostrata una buona idea, voleva dire

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Provincia Autonoma di Trento
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raddoppiare il lavoro, per cui col pas­ quanto riguarda la garanzia del rico­
sare del tempo si è convinto che l’im­ noscimento della loro partecipazione,
portante è utilizzare il computer per sia per ottenere anche qualcosa in più
quello che strettamente ti può servi­ o comunque maggiormente confacen­
re e nulla di più. D’altra parte questa te alle loro esigenze: per esempio, per­
è una cosa molto saggia - chi può ché non utilizzare computer portatili
negarlo - e dimostra che il dottor B. così ognuno se lo può portare appres­
ha le idee chiare. so nelle visite a domicilio, e perché
Ultimamente però una novità ha no, aggiunse ironicamente qualcuno,
cominciato a farsi strada nelle discus­ anche far giocare i propri pargoli a
sioni del gruppo: pare che sia stato casa (e a questo il dottor B. a dire il
finanziato un progetto per cui i me­ vero ci aveva fatto un pensierino, sep­
dici che vi aderiranno avranno nuovi pur vergognandosi, ma tutto somma­
computer gratis, e questo naturalmen­ to!)
te è una cosa che fa drizzare le an­ Comunque la cosa piano piano co­
tenne a chiunque. Il collega “compu­ mincia a decollare e lui è ansioso di
terista” gli ha assicurato che sono dei vedere se effettivamente la storia gli
modelli dell’ultima generazione e che, ha riservato la possibilità di testimo­
per uno come lui che va avanti sem­ niare un evento importante.
pre con ferri vecchi, è un’occasione Quello che ancora non gli torna è
d’oro da non farsi scappare. Chi più che cosa dovrà trasmettere e a chi,
se ne intende e ha maggiore accesso visto che qualcuno insiste a parlare
alle informazioni dice anche che tutti di informazioni di governo, e lui con
i medici saranno collegati in Internet i Governi ha sempre avuto poco a che
e potranno dialogare fra loro, fare i fare, se non nelle occasioni in cui ha
“newsgroups”, e quindi forse fare a manifestato con soddisfazione il suo
meno di trovarsi periodicamente la voto.
sera, se non per fare una scappata in D’altra parte lui ritiene, come pa­
pizzeria. Ma quale può essere lo sco­ recchi suoi colleghi, che i dati dei suoi
po recondito di tutta questa impor­ pazienti siano proprietà sua, e su que­
tante iniziativa? E qua qualche colle­ sto si fa forte anche della legge per la
ga esce con un’affermazione da far rab­ privacy che tutti, a suo dire, tirano
brividire: lui dice che si dovranno tra­ fuori dal cappello quando gli fa co­
smettere dei dati (non meglio identi­ modo, così come gli interessi degli
ficati) a qualcuno (altrettanto non assistiti e la comodità di accesso alle
meglio identificato), ma comunque si strutture. E pensare che lui per chie­
tratterà di “quisquilie”! dere una consulenza a un collega ospe­
Ad ogni modo alle riunioni di for­ daliero deve penare al telefono per ore,
malizzazione del progetto il nostro e quando un suo assistito gli ritorna
dottor B. ha partecipato ed ha dichia­ dall’ospedale spesso la comunicazio­
rato la sua disponibilità, perché ci ne si riduce a uno striminzito fogliet­
crede e quando la storia chiama biso­ to che inizia sempre con un “Caro col­
gna esserci. Sono seguite, come è lega…” che lui interpreta sempre con
giusto, le richieste dei medici, sia per un : “adesso sono cavoli tuoi…”

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Punto Omega n. 1
Comunque, sia ben chiaro, lui cre­ “il re è nudo” o comunque “non è ve­
de alle nuove tecnologie, e ritiene che stito di tutto punto”, sarei tentato di
i suoi dubbi potranno essere risolti lasciare a ognuno le considerazioni che
anche tramite i nuovi strumenti e le ritiene più opportune. D’altra parte, se
nuove frontiere tecnologiche, il tut­ non si fosse capito (ma lo dubito), ho
to pensando sinceramente a un miglio­ voluto in qualche modo lanciare una
re servizio per i suoi assistiti. provocazione, seppur bonaria, e quin­
Ai due personaggi del nostro breve di non voglio fare la parte di chi tira
racconto forse dovremmo aggiungere il sasso e poi nasconde la mano, per
un terzo che nei confronti del proble­ cui vorrei semplicemente aggiungere
ma potrebbe essere definito “agnosti­ che in ogni campo spesso causa del­
co”, quello cioè a cui interessa poco l’insuccesso di ottime iniziative è con­
o nulla avere un’attenzione particola­ fondere i percorsi o gli strumenti con
re per la gestione corrente e corretta i ben più importanti obiettivi. Un solo
delle informazioni che derivano dalla esempio: mi danno molto fastidio i
sua attività quotidiana; detto in altre fuoristrada parcheggiati in gran nu­
parole, quello che lascia fluire il tutto mero davanti ai supermarket, perché
fidandosi principalmente, di volta in evidentemente usati a sproposito per
volta, del suo intuito o esperienza che caricare borse della spesa e non per
dir si voglia. Ma di quest’ultimo sa­ effettuare seppur improbabili “Camel
rebbe ancora più difficile dire, e co­ Trophy”.
munque di sistema informativo dob­ Per concludere sarei molto soddi­
biamo parlare e non delle convinzioni sfatto se fossi riuscito solo per un
più o meno esistenziali di ognuno. attimo a fare riflettere su quelli che
Il Sistema Informativo Sanitario

Ritornando a noi, sia chiaro, il rac­ sono i due importanti aspetti che
conto riguarda due medici di base, ma sottendono al concetto di sistema
potevano benissimo essere medici informativo: “l’informazione” e la “ge­
ospedalieri o qualsiasi altro profes­ stione” della medesima, rimandando
sionista intenzionato a usare l’infor­ per ora l’aspetto ancora più impor­
mazione per sviluppare la propria co­ tante: il “perché” gestire le informa­
noscenza e capacità, e non solo per zioni, e ignorando quindi “con quale
far quadrare il budget assegnatogli strumento”, ma tenendo ben presen­
dalla sua amministrazione, o la con­ te che al di sopra di tutto ciò che conta
tabilità del proprio studio. è la componente umana del sistema.
Per terminare quindi, dopo tutta
questa chiacchierata, forse un po’ con­
fusa e in ogni caso sicuramente non
esaustiva dell’argomento, forse sareb­
be necessario tirare le somme e trarre
qualche conclusione. Ma visto che i
saputelli mi sono sempre stati piutto­ Graziano Manfrini è un Funzionario del
Servizio Programmazione e Ricerca
sto antipatici nel loro recitare la par­ Sanitaria della Provincia Autonoma di
te del “grillo parlante”, mentre mi è Trento, esperto in sistemi informativi
decisamente più simpatico chi grida sanitari.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Information & La comunicazione nella Pubblica
Communication Technology Amministrazione.
In Italia la relazione tra popolazione
nella Comunicazione per la e istituzioni è resa maggiormente pro­
salute blematica dal fatto che ad alcune ef­
Vittorio Curzel fettive disfunzioni dell’azione ammi­
nistrativa si somma una consolidata
La comunicazione come settore strategico difficoltà di dialogo, dovuta sia a un
delle politiche per la salute e le potenzialità ritardo della P.A. nell’avvalersi di tut­
delle tecnologie della comunicazione in un te le competenze professionali, delle
Servizio sanitario orientato al conseguimento metodologie e degli strumenti tecno­
logici che le attività comunicative oggi
dei risultati e alla soddisfazione degli utenti.
richiedono, sia al perdurare di pregiu­
dizi o di opinioni errate che portano i
Si sente spesso dire che, in questi cittadini a maturare aspettative di ser­
ultimi anni, la Pubblica Amministra­ vizio incongruenti con le risorse ef­
zione sta ripercorrendo il cammino fettivamente disponibili e con la si­
intrapreso circa un secolo fa dall’in­ tuazione socio-economico-culturale di
dustria, quando le imprese passarono contesto.
da una politica “product-oriented” a A conferma di questa difficoltà di
una “marketing-oriented”. rapporto è opportuno considerare an­
Tuttavia è opportuno evidenziare che il fatto che fra i principali motivi
che l’Ente pubblico deve individuare di malcontento vi è la percezione dif­
un proprio peculiare percorso in que­ fusa di una grave carenza di informa­
sto processo di radicale trasformazio­ zione pubblica per ciò che riguarda i
ne del rapporto con i cittadini (dal diritti e i doveri essenziali, i servizi
modello “burocratico” rivolto al mero offerti, i referenti a cui rivolgersi per
adempimento di norme al modello trovare risposta a richieste specifiche.
“aziendale” indirizzato al consegui­ Secondo la ricerca Rai “Valutazione
mento dei risultati e alla soddisfazio­ dell’interesse verso le informazioni
ne degli utenti). sulla Pubblica Amministrazione”
In tale processo evolutivo assume (1998), effettuata su un campione di
un ruolo di particolare rilevanza il duemila individui rappresentativi del­
saper ascoltare e il saper comunicare. la popolazione italiana adulta, la mag­
La prima capacità è necessaria per gior parte degli intervistati ha espres­
individuare i bisogni, per comprende­ so un generale senso di insoddisfazio­
re i mutamenti socio-culturali in atto, ne, ritenendo da una parte che vi sia
per coinvolgere i cittadini nella solu­ sovrabbondanza di notizie e opinioni
zione di molti problemi di interesse su di un ristretto numero di argomen­
generale. La seconda è indispensabile ti, quali ad esempio la cronaca politi­
per migliorare la produzione, la distri­ ca e l’attualità (tanto da rendere l’in­
buzione e la fruizione dei servizi, au­ formazione distorta, ridondante o co­
mentandone efficienza ed efficacia e munque poco fruibile), mentre dall’al­
garantendo la necessaria trasparenza. tra, per temi giudicati altrettanto se

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
non più importanti o interessanti, vi del tutto inutile, anzi controproducen­
sarebbe un’informazione insufficiente te, se realizzata in maniera non ap­
oppure troppo generale e generica. propriata.
Circa l’85 % del campione ha affer­
mato la necessità di essere adeguata­ La comunicazione, settore
mente informati sui propri diritti e strategico delle politiche
doveri, particolarmente per quanto ri­ per la salute
guarda gli aspetti più pratici e quelli Nell’ambito di un approccio globale
di maggior utilità per migliorare la ai problemi della salute, comprenden­
qualità della vita. te non solo il momento terapeutico e
Molto interessante anche il dato ri­ riabilitativo, ma anche la promozio­
guardante gli argomenti verso cui si è ne, l’educazione sanitaria e la preven­
indirizzata prioritariamente la richie­ zione delle malattie, vi è l’opportuni­
sta di una migliore e/o maggiore in­ tà e la necessità di un efficace utiliz­
formazione. zo dei moderni mass-media in ogni
Sono nell’ordine: la salute (preven­ area di attività.
zione, prestazioni offerte dalla Sanità Questa consapevolezza, oggi am­
pubblica, strutture ospedaliere, rim­ piamente diffusa, è supportata da vari
borsi) e poi il lavoro, il fisco, la scuo­ documenti di indirizzo dell’Ufficio per
la, le pensioni, il funzionamento de­ l’Europa dell’Organizzazione Mondiale
ICT nella Comunicazione per la salute

gli uffici pubblici, l’ambiente, l’Euro­ della Sanità.


pa, la sicurezza stradale e in generale Un’efficace comunicazione per la
le tematiche legate all’educazione di salute migliora il rapporto fra i pro­
una coscienza civile. duttori e gli utenti di un servizio, ele­
Dunque è opportuno considerare la vando il grado di consapevolezza, di
comunicazione un settore strategico partecipazione e di soddisfazione dei
della Pubblica Amministrazione per fruitori; contribuisce all’attività di
molteplici motivi: per l’accresciuta prevenzione delle malattie, influen­
consapevolezza dei cittadini, ma an­ zando positivamente gli stili di vita
che per l’emanazione di specifiche della popolazione; coopera a garanti­
norme che considerano l’informazio­ re l’equità di accesso e a migliorare
ne come un diritto degli utenti e un l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti
dovere per la P.A.; per il ruolo che la attraverso una chiara, corretta e com­
comunicazione può avere rispetto al­ pleta informazione circa i servizi of­
l’esigenza di razionalizzare l’apparato, ferti e la loro dislocazione sul territo­
ridurne le inefficienze e migliorare i rio.
servizi; per lo sviluppo impetuoso della Inoltre il buon funzionamento dei
società dell’informazione, i vantaggi processi comunicativi interni costi­
che comporta l’esserne parte attiva e i tuisce una “conditio sine qua non” per
costi derivanti dai ritardi nell’adegua­ lo sviluppo del Servizio Sanitario pro­
mento tecnologico. Senza tuttavia di­ vinciale e per la razionalizzazione de­
menticare che la comunicazione è uno gli interventi, assicurando l’ottimale
strumento potente ed efficace se fat­ interazione fra le varie strutture, la
ta nei tempi e nelle forme adeguate, condivisione di obiettivi e strategie e

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Punto Omega n. 1
la complementarietà fra le azioni in­ ti ed eroga i servizi (l’Azienda e gli
traprese, nella prospettiva di un ap­ operatori sanitari), chi fa ricerca (Uni­
proccio integrato e interdisciplinare versità, Istituti e Fondazioni di ricer­
ai singoli problemi e di un utile inter­ ca), le imprese che producono hard­
scambio di competenze ed esperienze ware e software. Sinergia che pare es­
professionali. sersi perfettamente concretizzata nel
Anche l’assistenza sanitaria di pri­ caso dei progetti di telemedicina del
mo livello trae evidenti vantaggi dal­ Trentino.
l’utilizzo dei media per l’informazio­
ne/formazione degli operatori sanita­ Information & Communication
ri e e socio-assistenziali sul territo­ Technology per la salute
rio, i quali dovranno anche svolgere Le possibilità derivanti dall’impiego in
presso la popolazione una funzione di sanità delle tecnologie per la comuni­
educatori per la promozione della sa­ cazione a distanza disegnano scenari
lute. di grandissimo impatto e significato.
L’attenzione rivolta dalla pubblica Ne sono chiara testimonianza le ap­
opinione e dagli organi di informazione plicazioni della telemedicina negli
ai temi dell’assistenza sanitaria dimo­ ambiti della terapia e della diagnosi
stra che il Servizio sanitario è spesso remota, del teleconsulto e della for­
considerato uno dei punti cruciali (per mazione.
alcuni il vero punto cruciale) di un Si tratta, è bene sottolinearlo, non
Sistema territoriale. Attraverso l’effi­ solo di una rilevante innovazione nel­
cacia e l’efficienza del Servizio sani­ la prassi professionale degli operatori
tario e la sua capacità di rispondere sanitari, ma anche e forse ancor più
alla domanda di salute della popola­ di una vera e propria rivoluzione nel
zione si misura la capacità di una Am­ modo di concepire il rapporto tra pa­
ministrazione pubblica di promuove­ ziente e struttura sanitaria. La tele­
re un modello avanzato di società ci­ matica sanitaria infatti rende poten­
vile. zialmente disponibili tutte le risorse
Anche per questa ragione è impor­ in modo uniforme a tutta la popola­
tante una tensione costante allo svi­ zione, nella direzione, più volte auspi­
luppo e un’attenzione continua ai pro­ cata, di un modello integrato e orien­
blemi della trasformazione del Servi­ tato alla salute dei cittadini e alla so­
zio sanitario, includendovi l’applica­ lidarietà.
zione delle tecnologie dell’informazio­ I passi già compiuti, se pure in un
ne e delle telecomunicazioni, ambito contesto sperimentale, prefigurano un
particolarmente ricco di potenzialità processo di profonda (e necessaria­
nella realizzazione di nuovi servizi per mente graduale) trasformazione a cui
la salute. potrà contribuire anche l’avvio di pro­
Presupposto e al contempo risorsa cedure di gestione integrata e di con­
operativa indispensabile per avviarsi divisione di tutte le basi dati anagra­
in questa direzione è evidentemente fiche e sanitarie (nonché dell’ingente
la sinergia fra chi programma (Ente mole di altri dati e informazioni in
locale), chi è a contatto con gli uten­ possesso delle singole strutture), fi­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ICT nella Comunicazione per la salute

nalizzata alla costruzione di un siste­ lematica anche nell’ambito della co­


ma di supporto decisionale, sia dal municazione al pubblico avranno un
punto di vista strategico della pro­ ruolo determinante nel modificare il
grammazione sanitaria che dal punto paradigma del sistema sanitario: dal
di vista amministrativo e finanziario. concetto di cura a quello di salute.
In sintesi si può dunque affermare Nel corso del 1999 l’Assessorato
che il ruolo dell’Information and Com­ provinciale alle politiche sociali e alla
munication Technology (ICT) in sani­ salute ha dato avvio a un progetto in­
tà è molto ampio e non si limita al­ tegrato di comunicazione che pre­
l’apporto tecnologico nel produrre vede l’utilizzo di tutti i mezzi oggi a
strumenti di diagnosi e cura sempre disposizione, da quelli più tradiziona­
più sofisticati, ma può diventare ele­ li, come la stampa a quelli più inno­
mento catalizzatore e di supporto nel­ vativi, come le reti telematiche.
la riorganizzazione del servizio sani­ Le linee guida che hanno ispirato tale
tario e dell’attività professionale del progetto indicano l’opportunità di:
singolo operatore nonché fattore di - produrre più informazione, coor­
modificazione profonda nel rapporto dinarla e integrarla, farla circo­
tra paziente e struttura sanitaria, ol­ lare meglio, rendendola più chia­
tre che mezzo per consentire al citta­ ra e accesibile;
dino di assumere un ruolo più attivo e - utilizzare ogni risorsa disponibi­
partecipante nei confronti del siste­ le, individuando i bisogni infor­
ma stesso. Le applicazioni delle tec­ mativi dei cittadini, analizzando
nologie dell’informazione e della te­ i target e i relativi linguaggi di

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Punto Omega n. 1
riferimento (per rendere la comu­ mentale per l’approfondimento delle
nicazione effettivamente fruibi­ tematiche, che il televideo può essere
le), scegliendo i mezzi, gli spazi prezioso per fornire informazioni “di
e i tempi più adatti alla trasmis­ consultazione”, mentre prodotti edi­
sione del messaggio; toriali e multimediali (come testi a
- valorizzare e integrare nella co­ stampa, CD-ROM, Home video) potran­
municazione sociale il ruolo del­ no essere utilissimi tanto per la di­
le associazioni del volontariato, dattica quanto per la formazione e l’ag­
in quanto risorsa efficace laddo­ giornamento professionale, che loghi
ve giornali e stampati, radio, tv, o marchi possono contribuire a con­
internet non riescono ad arriva­ traddistinguere una campagna promo­
re. zionale, che la posta elettronica è un
E’ essenziale che il servizio pubbli­ mezzo di comunicazione rapidissimo
co sappia ricorrere allo “specifico” di ed estremamente economico e che un
ogni mezzo, anche studiando e idean­ buon sito internet e la rete World Wide
do, in collaborazione con il manage­ Web costituiscono un’enorme banca
La sezione Progetti
ment delle aziende pubbliche e priva­ dati virtuale e una fonte quasi inesau­
di Telemedicina nel sito te di comunicazione, appositi spazi nei ribile di informazione per un pubbli­
del Servizio sanitario quali le campagne informative di ser­
del Trentino
co sempre più vasto.
vizio diventino parte integrante delle In conclusione si può affermare che
trasmissioni e dei palinsesti televisi­ un utilizzo consapevole, diffuso e con­
vi e radiofonici, e sapendo valorizza­ diviso delle ICT nel comparto sanita­
re, anche nel campo della comunica­ rio può portare un contributo decisi­
zione per la salute, il linguaggio alto vo alla realizzazione dei principi ispi­
della ricerca scientifica, ma anche ratori su cui si fonda il processo di
modalità divulgative che tengano con­ trasformazione del sistema, secondo
to del livello medio di istruzione de­ quanto previsto dal Piano Sanitario na­
gli utenti (il 74% della popolazione zionale: attenzione rivolta alla promo­
italiana non supera la licenza media zione della salute e alla prevenzione,
inferiore). trattamenti efficaci, equità nell’acces­
Così come si dovrà considerare che so ai servizi, uso efficiente delle ri­
il ruolo della televisione può essere sorse disponibili, investimento nelle
determinante per la quantità dei con­ risorse umane, coordinamento e inte­
tatti, ma quello della radio è fonda­ razione cooperativa delle diverse com­
ponenti di un sistema sanitario inte­
Home Page del sito
del Servizio sanitario grato, amministrazioni pubbliche, ope­
del Trentino ratori sanitari, cittadini, enti di ricer­
ca, aziende, volontariato.

Vittorio Curzel è Direttore con incarico


speciale per la comunicazione e
l’informazione presso il Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria della
Provincia Autonoma di Trento.

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