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Punto Omega Hanno scritto per questo Indirizzo

numero: Provincia Autonoma


Rivista quadrimestrale Guido Baldessarelli,
di Trento
del Servizio Sanitario Massimiliano Colombo,
Servizio Programmazione
del Trentino Valerio Costa,
e Ricerca sanitaria
Vittorio Curzel,
Via Gilli, 4
Nuova serie Renzo De Stefani,
38100 Trento
Anno III/2001 Paolo Facchinelli,
tel. +39.0461.494037
numero 7 Fabrizio Fontana,
fax +39.0461.494073
Dario Janes,
e-mail:
Registrazione del Tribunale Graziano Manfrini,
serv.prog.ric.san@provincia.tn.it
di Trento n. 1036 Renzo Nardelli,

del 6.10.1999 Gabriele Noro,


“Punto Omega” è consultabile
Elio Ottaviano,
on line sul sito web:
© copyright 2001 Roberto Pancheri,
www.provincia.tn.it/sanita
Provincia Autonoma Giuseppe Penasa,
nella sezione
di Trento Monica Pisetta,
“Centro Documentazione Salute/
Tutti i diritti riservati. Ugo Pitton,
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con citazione obbligatoria Luciano Pontalti,

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ed editoriale Stampa
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a cura del Servizio Stampato su carta ecologica
Programmazione e ricerca Fedrigoni Vellum white
sanitaria

Provincia Autonoma di Trento


Punto Omega n. 7
7

Mario Magnani
3 Editoriale

Luciano Pontalti
5 La valorizzazione del
territorio nel nuovo
assetto istituzionale del
servizio sanitario
provinciale
Fabrizio Fontana
14 Dall’ospedale al territorio

L’integrazione tra sanità e anno tre numero sette


attività socio-assistenziali

Tiziano Vecchiato
19 Assistenza territoriale
e integrazione
socio-sanitaria Massimiliano Colombo
Monica Pisetta 112 RSA: lavori in corso
31 Il punto di vista della per un nuovo servizio
sanità socio-sanitario
Paolo Facchinelli Gabriele Noro
42 Il punto di vista delle 123 L’unità di valutazione
attività socio-assistenziali multidisciplinare
Dario Janes
Aspetti economico-finanziari 133 I servizi per le persone
e marketing dei servizi disabili
Maria Gemma Pompei
Guido Baldessarelli 139 I consultori per il singolo,
47 Lo spostamento del la coppia e la famiglia
baricentro assistenziale Renzo De Stefani
dall’ospedale al territorio: 147 I servizi per la salute
aspetti economico- mentale
finanziari Valerio Costa
Vittorio Curzel 161 La tossicodipendenza:
61 L’azione di marketing e i fenomeni e risposte
servizi per la salute Roberto Pancheri
170 I servizi di alcologia
Esperienze di assistenza Giuseppa Russo
socio-sanitaria territoriale 179 La partecipazione degli
nel Trentino utenti al miglioramento
della qualità dei servizi
Giuseppe Penasa, Elio Ottaviano, socio-sanitari territoriali
Renzo Nardelli, Francesco
Venturini, Ugo Pitton
82 L’assistenza domiciliare Graziano Manfrini
integrata nei distretti 183 Scheda: Ci vorrebbero
sanitari del Trentino dei dati...

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Punto Omega n. 7
L
a sfida forse più importante dei mente il processo di umanizza­
processi di riforma sanitaria na­ zione e personalizzazione delle
zionale e provinciale che si sono cure riferito all’individuo nella
susseguiti dal 1978 ad oggi, quel­ sua identità e integrità e conse­
la che configura l’identità, l’orga­ guentemente l’instaurazione di
nizzazione e l’operatività del nuo­ un rapporto di fiducia fondato
vo Servizio sanitario nazionale e sull’informazione e il consenso
provinciale, ha riguardato e ri­ informato.
guarda la “territorializzazione In una parola, il distretto, nelle
dei servizi”. sue caratteristiche costitutive, fa
Considerare ed affermare nei ser­ riferimento alla nuova concezio­
vizi territoriali (che trovano la ne globale della salute, conside­
loro unità nell’articolazione orga­ rando la persona con i suoi biso­
nizzativa del Distretto) il punto gni al centro del processo assi­
cardine e strategico del sistema stenziale. E tale istanza costitui­
sanitario, significa in primo luo­ sce un principio inderogabile,
go instaurare un nuovo e qualifi­ non solo dal punto di vista etico,
cante rapporto con i cittadini, per ma anche operativo, per assicu­
quanto concerne la loro principa­ rare l’efficacia e l’appropriatezza
le dimensione vitale, quella del­ della risposta.
la salute. L’affermazione della centralità del
Tale rapporto si concretizza nel territorio nell’organizzazione sa­
contatto diretto del sistema con nitaria, nonostante l’unanime
il bisogno così come viene condivisione esistente e i pro­
espresso, nella sua interezza e gressi graduali che si sono veri­
complessità, nell’interpretazione ficati nel passato a partire dal­
dello stesso e nella composizio­ l’istituzione del Servizio sanita­
ne della risposta più consona ed rio nazionale, rimane a tutt’oggi
efficace, utilizzando sia l’appor­ un problema aperto, che sconta
to dei vari livelli di assistenza sa­ ritardi e alcune carenze a tutti i
nitaria, che, quando necessario, livelli (politico, gestionale e ope­
quello dei servizi direttamente rativo), imputabili principalmen­
correlati e complementari riferiti te a motivazioni culturali, ma
alla dimensione del “sociale”. Il anche all’oggettiva e sempre
distretto assicura quindi una pre­ maggiore complessità del mon­
Editoriale

sa in carico totale, che accompa­ do della sanità e dell’intero siste­


gna l’intero percorso assistenzia­ ma sociale. Queste difficoltà, tut­
le della persona-utente. tavia, se da una parte evidenzia­
Ma, soprattutto, il riferimento al no la grande portata innovativa
bisogno di salute complessivo e quindi gli ostacoli lungo il per­
della persona, implica una nuo­ corso di questa trasformazione,
va e qualificante concezione del­ dall’altra incoraggiano ad unire
la salute e della sanità: è in que­ le forze di tutti per realizzarla
sta sede che inizia spontanea­ completamente.

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Punto Omega n. 7
Questa consapevolezza ha indot­ versione delle attività sanitarie
to, nell’elaborazione del disegno verso i distretti.
di legge di Piano sanitario pro­ Questo nuovo numero di “Pun­
vinciale 2000-2002, a ricercare to Omega” la rivista del Servizio
modalità per assicurare e valoriz­ sanitario del Trentino, offre lo
zare lo sviluppo dell’assistenza spazio per un confronto aperto
distrettuale integrata, compresa sullo stato dell’arte e sulle pro­
la previsione di una ridistribuzio­ spettive riferite al tema della cen­
ne tra i livelli di assistenza delle tralità del territorio per migliora­
risorse finanziarie, che favorisca re l’efficacia e la qualità degli in­
la componente territoriale e che terventi per la salute.
permetta una sostanziale ricon­
Mario Magnani
Assessore provinciale
alle Politiche sociali
e alla Salute
Editoriale

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Punto Omega n. 7
La valorizzazione vizio sanitario concorrono molteplici
del territorio: condizioni motivazioni.
Il ribaltamento in positivo del
e prospettive concetto di salute e la estensione
Luciano Pontalti del suo significato, sino a compren­
dervi il complessivo stato di benes­
sere fisico, psichico e sociale, met­
Verso un progetto di salute condiviso con
tono in rilievo come preminenti le
la comunità, per una sanità centrata sulla azioni, da esplicare sul territorio,
persona. di promozione della salute e di pre­
venzione della malattia.
L’insostenibile concentrazione nei
centri specialistici e ospedalieri di
ogni tipo di prestazione diagnosti­
co-curativa, con effetti dirompenti
Nel dibattito sulle politiche sanita­ sulle liste di attesa, invoca un’or­
rie è ricorrente il richiamo alla va­ ganizzazione dei servizi sanitari ter­
lorizzazione del territorio intesa ritoriali, che eserciti una vigorosa
come potenziamento dei servizi e azione di filtro.
degli interventi sanitari, al di fuori La forte domanda di superamen­
dei centri di ricovero e cura e là, to degli svantaggi della periferia
invece, dove la gente vive e lavora. nell’accesso alle prestazioni sanita­
A sostenere questo orientamen­ rie, già per definizione contraria ad
to nelle scelte di sviluppo del Ser­ ogni progetto di razionalizzazione

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Punto Omega n. 7
verticale, preme per il rafforzamen­ sorveglianza sanitari in conformità
to della rete territoriale dei servizi. alle direttive impartite dal centro.
L’esplosione dei bisogni di assi­ La prospettiva è, dunque, quella
stenza per un numero crescente, di una tutela santaria sapientemente
grazie ai progressi medici, di perso­ programmata al vertice e attuata con
ne anziane e di pazienti cronici gravi efficacia sul campo.
impone la creazione di un insieme
integrato sul territorio di servizi L’aspettativa che nutrono dal bas­
socio-sanitari. so i cittadini beneficiari degli in­
Da ultimo i processi in atto di terventi sanitari sembrerebbe a pri­
devoluzione alle regioni di più am­ ma vista speculare alla visione de­
pie potestà in materia sanitaria, ne gli operatori sanitari. I primi, in de­
aumentano la responsabilità sul finitiva, aspirano a un’assistenza di
contenimento della spesa, obietti­ base vicina e rapida e vogliono es­
vo questo ottenibile, si crede, solo sere validamente supportati nell’ac­
attraverso il consenso su un chiaro cesso alle prestazioni specialistiche.
La valorizzazione del territorio

programma di salvaguardia di sod­ Ma le due aspettative appaiono


disfacenti servizi sanitari di base sul solo in superficie congruenti. Le
territorio. motivazioni alla loro base, infatti,
Ma la necessità di valorizzare il e la valutazione dei bisogni che ne
territorio poggia su una ragione più deriva sono spesso divergenti e fonti
profonda, che sopravanza e contie­ di conflitto.
ne tutte quelle esposte. Se lo sco­
po di un sistema sanitario consiste Dal punto di vista del gestore
nel miglioramento dello stato ge­ degli interventi sanitari la preoccu­
nerale di salute di una popolazio­ pazione prevalente è quella di ga­
ne, la crescita di qualità del siste­ rantire una equa distribuzione delle
ma nel suo complesso è in funzione prestazioni sanitarie attraverso una
necessaria, diretta e proporzionale presenza diffusa dei centri di ero­
all’aumento della qualità reale e gazione.
percepita dei servizi di assistenza D’altra parte un servizio sanita­
sanitaria territoriali. rio di natura universalistica deve
In chi gestisce gli interventi sa­ poter offrire a tutti i cittadini ri­
nitari il binomio “salute-territorio” sposte uniformi e di pari livello in
evoca istintivamente la visione di ogni punto del sistema.
sevizi dislocati in periferia, strut­ Diviene perciò naturale il riferi­
turalmente bene organizzati, dota­ mento a parametri quantitativi e a
ti di risorse sufficienti a fornire dia­ standard oggettivi quando si loca­
gnosi e cure per i malesseri ordina­ lizzano le strutture, si dimensiona­
ri, capaci di selezionare e orientare no gli interventi e si assegnano per­
verso i poli specialistici e ospeda­ sonale e mezzi.
lieri i pazienti gravi, attrezzati, in­ Appare inoltre del tutto conse­
fine, a svolgere, nelle zone di com­ guente che le attività nei vari di­
petenza, funzioni di presidio e di stretti, nei quali viene suddiviso il

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Punto Omega n. 7
renziazione nei servizi e di soddi­
sfazione delle differenziate esigen­
ze espresse.
A chi obietta che sussistono og­
gettivi ostacoli a concretizzare si­
mile prospettiva, quali i limiti di
spesa o le priorità da rispettare per
l’ordinato funzionamento dell’inte­
ro sistema, prontamente si rispon­
de che basta eliminare gli sprechi
della macchina organizzativa e ri­
conoscere “autonomia” decisionale
a chi, sul posto, può valutare quali
servizi e interventi siano prioritari
e necessari.

Benché vi sia una evidente for­


territorio servito da una azienda zatura teorica nel contrapporre pun­
sanitaria, siano ispirate a comuni to su punto le aspettative dall’alto
criteri di funzionalità e di produtti­ dell’operatore sanitario e quelle dal
vità, e ciò nell’attesa di raggiunge­ basso del cittadino, lo spaccato ot­
re e mantenere una soglia minima tenuto con questa analisi offre non­
di prestazioni garantite a tutta la dimeno l’opportunità di riflettere
popolazione. Sembra logico pertanto non solo sui possibili diversi approc­
che l’incremento dei servizi sul ter­ ci organizzativi al tema “salute-ter­
ritorio avvenga per “ decentramen­ ritorio”, ma ancor prima sul possi­
to” ossia mantenendo in capo alle bile diverso significato attribuibile
direzioni amministrative e sanita­ alla regola comportamentale della
rie aziendali il potere di graduare il cosiddetta centralità della persona.
trasferimento dei compiti e comun­ Porre la persona al centro del­
que di coordinare l’esercizio delle l’azione sanitaria richiede certamen­
attività decentrate. te all’operatore uno sforzo di con­
centrazione sulle necessità dell’as­
Il cittadino, per contro, invocan­ sistito qui e ora presenti e l’adatta­
do risposte pertinenti al suo biso­ mento continuo degli interventi da
gno particolare, è principalmente at­ intraprendere ai variegati e variabi­
tento alla qualità della prestazione li quadri clinici rilevati.
ricevuta, che viene giudicata tanto Tuttavia anche una attenzione
più valida quanto più essa è mirata, focalizzata sulle situazioni singola­
accessibile e tempestiva. ri, può non essere sufficiente a far
Da questo angolo di visuale l’ef­ sentire l’assistito al centro, fino a
ficienza di un sistema sanitario è tanto che egli si senta confinato nel
misurabile dal grado raggiunto di ruolo di oggetto, privo di voce in
flessibilità delle strutture, di diffe­ capitolo.

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Punto Omega n. 7
Anche il cosiddetto consenso in­ le volontà di protagonismo e parte­
formato può apparirgli modesto ri­ cipazione ai processi decisionali
medio a fronte di progetti indivi­ giungono a maturazione sociale,
dualizzati di assistenza o di piani vengono tradotte in pressioni da
terapeutici sui quali non convenga gruppi di pari e cercano di essere
per intima convinzione, sia quest’ul­ interpretate e soddisfatte dalle isti­
tima il prodotto di un rapporto di tuzioni locali.
fiducia verso l’operatore sanitario o Non ci si nasconde che nelle esi­
di personali conoscenze o creden­ genze, cui viene data voce, si me­
ze. scolano legittime e fondate richie­
Stabilire ciò che è buono e utile ste con egoistiche pretese di stam­
e preferibile per la propria salute è po assistenzialistico e che ragione­
una prerogativa che sempre meno voli rivendicazioni si confondono
vuole essere delegata ed è sulla sen­ con immotivati contenziosi, tutta­
sazione di essere esclusi dalle deci­ via è sul territorio, più che altrove,
sioni al riguardo che si allarga un che può prendere avvio la ricerca di
La valorizzazione del territorio

conflitto etico e politico che né l’au­ un progetto condiviso di salute,


torità della scienza, né la ingegne­ dove sia definita e accettata una
ria delle istituzioni riescono a me­ ripartizione dei ruoli rispettosa dei
diare. diritti e delle responsabilità di cia­
Non si tratta, o non più, di posi­ scun attore e attraverso cui venga
zioni isolate di pochi eterodossi, ma attuato un funzionale riequilibrio
di movimenti di opinione che cor­ delle funzioni sanitarie tra le strut­
rono sulle reti informative e si ma­ ture secondo il principio di sussi­
nifestano in gruppi di pressione sul diarietà.
territorio, seguiti con attenzione e
di tanto in tanto opportunistica- La condivisione è l’elemento dif­
mente sostenuti dagli organi di co­ ferenziale su cui va richiamata l’at­
municazione. Ne nascono prese di tenzione, perché, infatti, un proget­
posizione e iniziative per ora circo­ to di salute esiste e si dipana dallo
scritte ad alcuni aspetti di sicurez­ Stato giù fino alle più piccole real­
za ambientale o alla libertà di scel­ tà locali con le migliori intenzioni
ta di specifiche metodiche di pre­ di offrire a tutti i cittadini senza
venzione o di cura, ma indiscutibi­ distinzione uguali livelli di assisten­
le sintomo di una crisi del rapporto za, ma è un progetto che parados­
tra istituzioni sanitarie – intese salmente risulta incapace di con­
nella più larga accezione di strut­ cretizzare esiti corrispondenti alle
ture politiche, amministrative e tec­ attese1 .
niche - e cittadino. Anche a tener conto del fatto che
nella popolazione aspettative cre­
La periferia del sistema sanitario scenti sono alimentate dai sorpren­
ovvero i distretti in quanto artico­ denti successi della scienza medica
lazioni territoriali per l’assistenza di e che esigenze nuove si propagano
base sono il terreno di elezione dove a macchia d’olio ogniqualvolta mi­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
gliora l’erogazione dei servizi sani- tutela da parte dei servizi sanitari
tari in un punto del sistema, ciò organizzati sul territorio, deve pri­
non spiega a fondo il distacco per­ ma poter essere, attraverso le co­
sistente, anche là dove i servizi sa­ munità di cui fa parte, soggetto le­
nitari sono più efficienti, tra offer­ gittimato a interloquire sul proget­
ta e domanda né dà ragione del ma­ to di salute che la riguarda2.
lessere diffuso alla radice dei com­ Simile distinzione è presente nel
portamenti di fuga dalla medicina disegno di legge per la revisione
ufficiale, delle rimostranze per la dell’attuale disciplina del servizio
frammentazione dell’assistenza a sanitario in provincia di Trento
fronte della unitarietà dei bisogni (d.d.l. n. 96 del 29 settembre 2000),
nella persona, delle pressioni per là dove colloca in due capi diversi
mantenere punti di cura, che se pure nel testo dello schema di legge - in
irrazionali nell’ottica generale dei ciò diversamente da quanto avvie­
servizi, sono ritenuti essenziali per ne nella vigente normativa - le nome
la comunità. regolanti i comitati di distretto e i
La condivisione con la comunità distretti sanitari.
del progetto di salute è pertanto il Infatti nel capo titolato “Strut­
passaggio obbligato per colmare la tura e funzionamento del Servizio
distanza tra attese e risultati, dato sanitario provinciale” viene discipli­
che nemmeno una perfetta program­ nata l’istituzione e il funzionamen­
mazione ispirata a principi avanza­ to dei comitati di distretto, quali
ti e a moderne tecniche potrebbe organismi rappresentativi della po­
per sé stessa scavalcarla. In altri polazione, che partecipano alla fun­
termini la popolazione, oggetto di zione politica della programmazio­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ne sanitaria; viceversa nel capo ti­
tolato “Organizzazione dell’azienda
sanitaria provinciale” è normata la
costituzione dei distretti sanitari,
quali articolazioni organizzative sul
territorio dell’azienda, preposte alla
erogazione delle prestazioni assi­
stenziali di base a favore della po­
polazione che vi risiede.
Dunque è ben chiara al proponen­
te il disegno di legge l’importanza
di annoverare tra i soggetti del Ser­
vizio sanitario le comunità, con un
ruolo attivo di partecipazione alla
formazione del piano provinciale per
la salute dei cittadini e alla valuta­
La valorizzazione del territorio

zione sull’andamento dei servizi sa­


nitari e sui risultati ottenuti non­
ché con la potestà di proporre so­ si e spesso contraddittori.
luzioni operative per il coordina­ Molto semplicemente, invece, si
mento e l’integrazione dei servizi. deve riconoscere che alla razionali­
Si noti, di passaggio, la scelta, tà scientifica e tecnica, per quanto
nel disegno di legge sopra richia­ si voglia considerarla in sé perfetta
mato, di denominare il piano sani­ e congruente, si oppone una fattua­
tario provinciale come “piano per lità discontinua e condizionata: la
la salute dei cittadini “ a significa­ attuazione pratica di un disegno
re che le scelte di programmazione teoricamente coerente viene comun­
sono prima di tutto indicazioni su­ que costretta nei limiti delle risor­
gli esiti attesi e voluti in un dato se umane e dei mezzi a disposizio­
contesto e con le risorse disponibi­ ne.
li e, solo secondariamente e di con­
seguenza, indirizzi per il buon fun­ Ma se è in ogni caso utopico, con
zionamento del sistema che deve tutto il rispetto per la fondamenta­
ottenere tali esiti: come dire che le le forza trainante delle utopie, che
logiche e le convenienze del “go­ il migliore dei piani possibili possa
verno” devono improntare la “ge­ mantenere all’atto della sua pratica
stione”, non il contrario. traduzione operativa tutta la coe­
Non sembri questa un’esclusione renza interna di cui godeva in teo­
dal tavolo proprio di quegli addetti ria, occorre aggiungere che lungo
ai lavori, che grazie alle loro com­ la strettoia di passaggio dall’astratto
petenze scientifiche e tecniche ren­ al pratico si annida la possibilità di
dono realizzabile il progetto di sa­ errori di valutazione dei fattori rea­
lute, per far sedere al loro posto li, che dovrebbero rendere possibile
portatori di interessi a volte confu­ il risultato desiderato.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Si prenda ad esempio l’obiettivo carte dei servizi sono comunemen­
di garantire a tutti i medesimi li­ te concepiti come strumenti di in­
velli di assistenza. formazione per il cittadino e non
Il perseguimento di simile obiet­ anche come canali di raccolta di
tivo di equità mediante una politi­ preziose informazioni per l’azienda.
ca sanitaria di omogeneizzazione Ma affinché possa stabilirsi con
quantitativa dei servizi e di omolo­ la comunità il confronto dialettico
gazione procedurale degli interven­ indispensabile alla costruzione di un
ti, oltre un certo grado può rivelar­ progetto di salute condiviso, è ne­
si produttiva di disfunzioni e dise­ cessario che chi sul territorio (dal
conomie ed essere percepita come semplice cittadino al rappresentan­
una iniqua parificazione dei biso­ te di associazioni, dall’operatore
gni. socio-sanitario all’amministratore
In realtà la varietà dei bisogni pubblico) si fa interprete e porta­
genera priorità diverse cui dovreb­ voce delle esigenze della popolazio­
bero conseguire scelte differenzia­ ne produca nuove conoscenze, in­
te e le comunità sono il soggetto dividui azioni convenienti e propon­
che può esprimere tali esigenze e ga soluzioni creative. Conoscenza,
integrare con ciò il quadro delle convenienza e creatività sono in
conoscenze necessarie per agire. vero essenziali per qualsivoglia azio­
Che alle comunità sia formalmen­ ne di cambiamento e costituiscono
te garantito il diritto di parola è le condizioni fondamentali per una
peraltro condizione necessaria, ma partecipazione ai processi decisio­
non sufficiente per la partecipazio­ nali incisiva ed efficace.
ne alle scelte. Deve contestualmente
crescere la capacità di analisi e di Punto di partenza per ogni inter­
comunicazione e, abbandonati i ves­ vento è la conoscenza, che nulla
silli del localismo, si devono atti­ concede a facili generalizzazioni e
vare invece concrete azioni di me­ a luoghi comuni, ma si radica nella
diazione e di cooperazione. attenta analisi delle componenti
Molte indagini e studi vengono critiche dei fenomeni connessi allo
condotti sulle innovazioni in atto stato di salute di una data popola­
nei modelli organizzativi dei distret­ zione.
ti sanitari volte a dare una migliore Il contributo della comunità alla
risposta alle esigenze della popola­ conoscenza può essere rilevante
zione3. In essi grande attenzione è solo se viene consapevolmente so­
riservata a ciò che fa o dovrebbe stenuta e potenziata la comunica­
fare un’azienda sanitaria per otti­ zione su obiettivi, attività e risul­
mizzare la propria capacità di rispo­ tati del servizio sanitario4; se di­
sta. Meno spazio è dedicato al come viene pratica ordinaria, mediante la
possa o deva interrelarsi con la po­ virtuosa intesa tra le famiglie, i me­
polazione per comprenderne a fon­ dici e gli altri operatori socio-sani­
do le richieste, tanto che gli uffici tari di base e le strutture distret­
per i rapporti con il pubblico e le tuali, la rilevazione e la registrazio­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ne degli eventi clinici e delle con­ se quelle legate a valori immateria­
dizioni di contesto ambientale per li quali la dignità o il prestigio, di
poter garantire continuità assisten­ tutti gli attori. In questo senso è
ziale al singolo cittadino5 e inter­ conveniente, ad esempio, una pro­
venti di salvaguardia per la comu­ posta di snellimento burocratico che
nità nel caso di accertate e signifi­ riesce a contemperare i dovuti ac­
cative tendenze a morbilità diffu­ certamenti medico legali con la sem­
se; se viene, infine, accettato il con­ plificazione delle procedure di con­
fronto con la comunità in qualun­ trollo; così come è conveniente in­
que modo e luogo sia richiesto, pre­ trodurre percorsi di cura clinicamen­
tendendo dall’interlocutore chiarez­ te validi, ma facilmente accessibili
za e consequenzialità, ma rinuncian­ e prima ancora riconoscibili dall’as­
do a pregiudizi tecnici e a valuta­ sistito come logici.
zioni autoreferenziali. L’associazionismo dei medici di
medicina generale è stato incenti­
Per essere interlocutore credibi­ vato sia dall’accordo nazionale che
La valorizzazione del territorio

le, tuttavia, la comunità deve espri­ da quello provinciale nella convin­


mere proposte, oltre che fondate, zione che da esso potranno scaturi­
convenienti. Definiamo convenien­ re servizi di assistenza più conve­
te ogni proposta di miglioramento nienti per i cittadini così come per
che raccolga il massimo grado di i medici e per il sistema sanitario
adesione da ciascuna delle parti in nel suo complesso. Sta anche alla
gioco. Quella economica non è per­ comunità dare sostanza a questa
tanto che una delle tante compo­ possibilità di miglioramento.
nenti che, secondo la definizione
data, può contribuire a rendere una Il concorso pieno della comunità
proposta conveniente. Anzi la pre­ al miglioramento dei servizi sanita­
valenza della componente economi­ ri si realizza, tuttavia, quando dal
ca può talvolta ridurre se non an­
che distorcere la convenienza com­
plessiva di una proposta come nel
caso dell’applicazione nelle strutture
ospedaliere del sistema di finanzia­
mento a prestazione, metodo rite­
nuto idoneo a conseguire tra l’altro
l’appropriatezza clinica, il conteni­
mento della spesa ospedaliera e il
trasferimento di risorse dall’ospedale
al territorio. La durata delle degen­
ze si è drasticamente ridotta, ma gli
obiettivi richiamati non sono stati
raggiunti6 .
Una proposta conveniente tende
a massimizzare le utilità, non esclu­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
piano delle suggestioni si passa a che non c’è”, in Il Sole 24 Ore,
quello della discussione delle scel­ 18 giugno 2001.
te e più ancora a quello della coo­
perazione. [2] Cfr. Ivan Cavicchi, “La riforma
Non è pensabile d’altronde che neocomunitaria per un nuovo
azioni di razionalizzazione delle universalismo sanitario”, in
strutture e dei servizi basate sulla Kéiron n.6/2001.
appropriatezza delle prestazioni
possano avere successo senza un [3] Cfr. Germana Di Falco, “Il ruolo
largo consenso e senza la parteci­ dei distretti e altre rilevanti ten­
pazione attiva della comunità né denze nell’articolazione delle
che si attui una valida integrazione strutture e dei servizi: analisi di
dei servizi sanitari e dei servizi so­ alcuni casi aziendali”, in
ciali senza la sua collaborazione. “L’aziendalizzazione della Sani­
Ed è su questo terreno che la co­ tà in Italia – Rapporto Oasi
munità può manifestare una creati­ 2000” , Milano, 2000.
vità progettuale che non va ignora­
ta o mortificata. Se la soddisfazio­ [4] Vedi, in questo senso, le indi­
ne di esigenze crescenti a fronte di cazioni di attività per rafforza­
risorse insufficienti impone scelte re l’azione della comunità in
severe sulla intensità e sulla esten­ “Programma di sviluppo strate­
sione dei livelli assistenziali, è il­ gico” dell’Azienda provinciale
lusorio credere che il mantenimen­ per i servizi sanitari, Trento,
to e l’incremento della qualità dei 2001.
servizi si possa ottenere con prov­
vedimenti unilaterali e unicamente [5] Cfr. Sandro Albini e Marco Tra­
improntati a principi di razionalità bucchi, “La continuità assisten­
tecnica. Anziché la contrapposizio­ ziale”, in Tendenze Nuove n. 2/
ne tra necessità di tenuta del siste­ 2001.
ma e la tutela di interessi locali,
che facilmente porta all’immobili­ [6] Vedi Alberto Donzelli, “Il pa­
smo, è certo preferibile un contrad­ gamento a prestazione ha falli­
dittorio dove siano valutate le di­ to la maggior parte degli obiet­
verse facce dei problemi e dove la tivi dichiarati”, in ASI nn.17 e
comunità, abbandonate le posizio­ 18/1999.
ni di difesa, potrà anche individua­
re e proporre soluzioni conformi a
criteri di razionalità sociale, ma tut­
tavia sostenibili.

NOTE Luciano Pontalti è Dirigente il Servizio


Attività di gestione sanitaria della
[1] Vedi Carla Collicelli, “Un Paese Provincia Autonoma di Trento.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Dall’ospedale al territorio la salute. Questa scelta condivisa
per lo più a livello scientifico oltre
Fabrizio Fontana
che politico, ha trovato nella prati­
ca scarsi e –a nostro parere- non
L’assistenza sanitaria primaria sufficienti riscontri oggettivi. È le­
e la continuità assistenziale cito quindi tentare di evidenziare
come elementi che favoriscono la salute le ragioni e ripensare in modo criti­
del cittadino e della comunità co il mancato decollo dei “servizi
territoriali”.
Appare subito evidente (e giusti­
ficata?) la considerazione che la
destinazione di risorse al sistema
ospedaliero ha reso spesso residua-
le la quantità delle risorse per il “ter­
ritorio”. Di questo si parlerà in sen­
Dalla Conferenza di Alma Alta (OMS­ so più stretto e compiuto in un al­
1978) in poi, la gran parte dei do­ tro articolo di questa pubblicazio­
cumenti delle Agenzie internazionali ne, ma in questa situazione non si
e nazionali, le risoluzioni di gover­ può trascurare di ricordare l’enorme
ni centrali e regionali, i piani sani- impatto che l’introduzione di tec­
tari nazionali e regionali, afferma nologie sempre più sofisticate ha
la centralità della Assistenza Sani­ prodotto nell’uso dei servizi ospe­
taria Primaria come elemento da dalieri. Ogni anno, nelle varie di­
sviluppare per fornire la tutela del­ scipline della medicina, nuove tec­

14
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
nologie diagnostiche e terapeutiche e i saperi più specialistici (e perciò
vengono sperimentate ed introdot­ più specifici) si esercitano, purtrop­
te nella pratica clinica, proponen­ po tanto spesso in modo inappro­
dosi anche al pubblico dei consu­ priato con conseguente spreco e
matori attraverso giornali, conferen­ distrazione di risorse, come ricon­
ze, tam-tam, trasmissioni radiote­ durre in equilibrio l’insieme, crean­
levisive, internet, ecc. do meccanismi di regolazione vir­
Se tutto ciò è in parte da inten­ tuosi, vantaggiosi per il cittadino e
dersi come pressione positiva verso per la comunità?
il miglioramento delle opportunità Per ciò che concerne i professio­
mediche, esiste anche –ed è prepon­ nisti della salute la risposta appare
derante- un rischio di inutile con­ ovvia, e si attesta sul rinforzo delle
sumo di risorse senza che siano ge­ analisi che consentono di esprime­
nerati vantaggi per la popolazione re decisioni fondate sulla appropria­
in termini di salute. tezza, corredandosi di valutazioni
I ragionamenti intorno al riorien­ sui rapporti costo/benefici, appog­
tamento del sistema, alla valoriz­ giandosi sulla dimostrazione della
zazione degli investimenti nelle at­ medicina basata sulle prove di effi­
tività di prevenzione, alla modifi­ cacia, etc.
cazione degli stili di vita come vera Ma a fronte di pubblicazioni di
chiave per migliorare la salute della linee guida e di prese di posizione
comunità, rischiano di scadere a li­ di società scientifiche si assiste
vello di dichiarazioni ideologiche comunque a comportamenti nelle
vuote nella loro incapacità, nel bre­ scelte cliniche che appaiono spes­
ve termine, di dimostrare al singolo so disancorate da solidi assunti te­
i vantaggi che si producono. Ben orico-metodologici ed ispirate ad
altro impatto emotivo e di coinvol­ una variabilità di comportamenti di
gimento personale producono le so­ difficile giustificazione.
fisticate applicazioni della chirur­ Questo è un problema di governo
gia laparoscopica (percepita come clinico che se non è risolvibile per
quasi atraumatica) o della diagno­ intero può almeno essere affronta­
stica per immagini digitalizzate! to in modo sistematico.
Non è peraltro da sottovalutare, Trascuriamo per ora di occuparci
né da perdere come opportunità, il del problema complessivo della tu­
poter ricorrere a tecniche sofistica­ tela della salute, in una accezione
te ancorchè costose, ad un patto: ampia, per concentrarci sul versan­
che se ne faccia ricorso solo a con­ te di diagnosi e cura della malattia,
dizioni che ne garantiscono l’uso ap­ ambito al quale l’ospedale dedica
propriato. per intero i suoi sforzi e di cui i
servizi di Assistenza primaria si oc­
La regolazione del sistema cupano solo in parte.
Se dunque l’ospedale –nel confron­ Il superamento dello squilibrio tra
to con il territorio- rappresenta la ospedale e territorio con i susse­
sede dove la tecnologia più spinta guenti svantaggi per la salute non

15
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
fiche patologie, genera non solo
tensioni tra professionisti, ma scon­
certo nei cittadini/pazienti che ma­
turano spesso sfiducia nel Servizio
Sanitario nel suo insieme.
Buona prova di ciò è il prolifera­
re negli ospedali di centri per la cura
di patologie ad alta diffusione so­
ciale, quali l’ipertensione e il dia­
bete, le malattie reumatiche, etc.,
che spesso tendono a “catturare” i
pazienti assumendoli in cura peren­
ne anziché svolgere il ruolo consu­
lenziale su invio del curante.

Perché le persone
amano l’ospedale
può venire che da una visione che Nessuno nega la necessità di ridi­
consenta una presa in carico dei mensionare il sistema di offerta rap­
pazienti dentro e fuori l’ospedale. presentato dagli ospedali, come solo
Dall’ospedale al territorio

Ciò che va garantito è il continu­ mezzo per spostare risorse riorien­


um assistenziale, assicurato dallo tandole in modo più produttivo ver­
sviluppo delle interfacce tra profes­ so il territorio.
sionisti diversi che nel fornire la loro Perché, dunque, ciò non avviene
opera si relazionano in modo effi­ e si assiste piuttosto ad un raffor­
cace avendo a mente il reale inte­ zamento e a una espansione degli
resse del paziente. Talvolta la sepa­ ospedali?
razione di visione del singolo pro­ Lasciamo da parte le visioni che
fessionista o l’attenzione alla pro­ attribuiscono ai fornitori di tecno­
pria autotutela medico-legale tur­ logie sanitarie costose la responsa­
bano la linearità dei rapporti o fan­ bilità e la facoltà di influenzare il
no assumere il rilievo più importante dilatarsi delle spese dedicate.
a questi aspetti. È indiscutibile che la gente “ami”
L’attuale sistema di separazione l’ospedale: una sorta di assicurazio­
di interessi tra MMG (generalisti, tra ne che si vede e si tocca conferisce
l’altro liberi professionisti in con­ una patente di intangibilità alle
venzione con il Servizio Sanitario strutture ospedaliere.
Nazionale) e medici specialisti ospe­ Per molti riconoscere il diritto a
dalieri dipendenti, caratterizzato livelli assistenziali predefiniti, esi­
anche dal tentativo dei primi di sot­ gibili nell’ambito territoriale di vita,
trarsi alle prescrizioni dei secondi e assume un carattere di incertezza e
dal tentativo di questi ultimi di far di aleatorietà perché è ritenuto di­
entrare nei cicli di diagnosi e trat­ chiarazione di intenti, più che con­
tamento i pazienti affetti da speci­ creta possibilità di fruibilità per la

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Punto Omega n. 7
popolazione. La credibilità delle senza di modalità alternative –qua­
strutture pubbliche –messa a dura litativamente apprezzabili- alla por­
prova tutti i giorni anche attraver­ tata di ognuno può spostare l’asse
so il martellante intervento dei me­ dall’ospedale al territorio.
dia- è sostenuta nel campo sanita­ L’impianto e lo sviluppo di alcu­
rio dalla presenza fisica di edifici , ne sperimentazioni sta dando i pri­
attrezzature, medici, tecnici ed in­ mi frutti. Gli accordi con i MMG, di
fermieri localizzati in un punto pre­ recente stipulati, vanno a porre basi
ciso: l’ospedale. su cui costruire. Alcune iniziative
L’ovvia considerazione che sposta­ come l’attivazione del Servizio per
re risorse da un comparto costoso e le cure palliative a livello distret­
usato in gran parte in modo inap­ tuale sono pregevoli esempi di come
propriato (l’ospedale) verso forme si possa vantaggiosamente assiste­
di assistenza territoriale consente, re pazienti –in questo caso per lo
anche nel breve-medio termine di più terminali- ad un livello qualita­
allargare e migliorare l’assistenza, tivamente migliore e ad un costo
non fa facilmente presa. Solo la con­ sicuramente inferiore rispetto al tra­
creta esperienza diretta della pre­ dizionale ricovero ospedaliero.

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Punto Omega n. 7
Tab. 1 OSPEDALE OSPEDALE
*I costi elevati
sono collegati non VANTAGGI SVANTAGGI
tanto, o non solo,
alla parte medica,
ma sono dovuti alla - Ambiente protetto - costi elevati *
necessità di - Rapidità di azione diagnostico­ - sradicamento - disorientamento del
mantenere un
apparato di offerta terapeutica. paziente
ospedaliera
ipertrofico (si pensi - uso immediato di tecnologia - infezioni ospedaliere
agli immobili e alla - integrazione professionale - affidamento/delega
loro manutenzione,
oltre che al - . . . . . . . . . . . . . - .............
personale!). TERRITORIO
DOMICILIO
VANTAGGI SVANTAGGI

- costi minori - maggiore difficoltà ad ottenere esami


- assistenza dei familiari
familiari strumentali e consulenze specialistiche
- migliore interazione con l’ambiente - minore confronto professionale tra
- maggiore personalizzazione operatori sanitari
dell’assistenza - necessità di accudimento da parte di
- ............. familiari
Dall’ospedale al territorio

- senso di insicurezza da parte di


pazienti e familiari
- .............

L’andamento epidemiologico –il devono essere tenuti in conto se si


prevalere delle patologie cronico vuole veramente far transitare, nei
degenerative- spinge a far ritenere fatti , attenzioni e risorse dall’ospe­
sempre più auspicabili queste for­ dale al territorio.
me di assistenza a domicilio. L’ospe­
dale riservato alla diagnosi e cura
delle forme acute (o al riaccendersi
periodico di condizioni morbose ad
andamento subcronico) non può che
avvantaggiarsi di una “scrematura”
che lo liberi dai ricoveri e dalle pre­
stazioni inutili o inappropriate.
Allo scopo di offrire spunti di ri­
flessione si presenta la tabella (Tab.
Fabrizio Fontana è Responsabile della
1) che è volutamente aperta ed in­ Direzione Cura e riabilitazione
completa. Essa è costruita nell’in­ dell’Azienda Provinciale per i Servizi
tento di mettere in luce aspetti che Sanitari - Trento.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Assistenza territoriale ne strategie di protezione individua­
e integrazione le, ma anche investendo sui deter­
minanti ambientali e sociali della
sociosanitaria salute, identificabili ad esempio ne­
Tiziano Vecchiato gli stili di vita, nelle abitudini ali­
mentari, nella prevenzione primaria,
nella sicurezza degli alimenti, nella
Il distretto del futuro: una nuova modalità
salute animale.
organizzativa a supporto dei servizi Lo sostiene anche il Rapporto
socio-sanitari territoriali e domiciliari mondiale sulla salute 2000 (WHO,
2000), a partire dal confronto tra
risultati di salute dei diversi paesi,
evidenziando come i paesi con wel­
Le radici e le difficoltà fare universalistici, cioè con servizi
Le premesse culturali del nostro si­ sanitari articolati nel territorio per
stema di welfare sono facilmente funzioni di prevenzione, cura e ria­
riconoscibili nel patto costituziona­ bilitazione, finanziati con la soli­
le basato sull’incontro tra diritti e darietà fiscale, e articolati per li­
doveri sociali, sull’impegno per con­ velli essenziali di assistenza, garan­
trastare le disuguaglianze, sulla pro­ tiscano risultati migliori rispetto a
mozione di pari opportunità per una sistemi di welfare di natura assicu­
più efficace tutela dei soggetti de­ rativa, e con un più vantaggioso
boli. Quello delineato dalla costi­ rapporto costi/efficacia.
tuzione è cioè un welfare universa­ Per questo la L. 833/78 ha investi­
listico e solidale, che ha trovato to sul “collegamento ed il coordina­
espressioni concrete nel sistema
sanitario, in quello formativo e nel
più generale sistema di protezione
sociale.
È stato l’avvio di un percorso che
ha visto crescere nel territorio i ser­
vizi alle persone e alle famiglie. La
riforma sanitaria (con la L. 833/78)
e la scuola per tutti sono state
l’apertura del cantiere dei diritti di
cittadinanza, dove la salute è stata
considerata un bene primario da
tutelare e promuovere perché dirit­
to della persona e interesse rilevante
della comunità. Non quindi soltan­
to bene individuale, privatizzabile,
ma strategia sociale consapevole
che molti risultati di salute non
sono conseguibili solo grazie a buo­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
mento con le attività e con gli inter­ che per analogia potrebbe essere
venti di tutti gli altri organi, centri, chiamato il distretto del futuro, cioè
istituzioni e servizi, che svolgono nel una nuova organizzazione dell’assi­
settore sociale attività comunque stenza territoriale, delle cure prima­
incidenti sullo stato di salute degli rie e domiciliari, capaci di garanti­
individui e della collettività.” re elevata qualità tecnica, continui­
Con largo anticipo essa delinea­ tà assistenziale, integrazione ope­
Territorio e integrazione socio-sanitaria

va il patto di solidarietà per la salu­ rativa, personalizzazione dei percor­


te proposto dal Piano sanitario na­ si assistenziali, tecnologie adegua­
zionale 1998-2000 come strategia te a supporto dell’offerta di servizi
organica per realizzare il passaggio, intermedi e domiciliari.
da molti auspicato, dalla “sanità alla
salute”. Prima di affrontare queste que­
stioni è però opportuno capire per­
Non si può tuttavia comprendere ché le ragioni dell’integrazione, che
la portata innovativa della riforma erano tra gli obiettivi primari della
sanitaria se non si tiene conto di L. 833/78, hanno trovato tanti osta­
un elemento strategico che la ca­ coli e difficoltà e solo negli anni
ratterizza e cioè la differenziazione recenti si stanno ricreando le con­
dei centri di responsabilità nel go­ dizioni per affrontare i problemi in
verno delle risorse e delle risposte modo adeguato.
con riferimento all’assistenza terri­ Le ragioni che hanno portato al­
toriale e a quella ospedaliera, fra l’inizio degli anni ‘90 a modificare
loro integrate, ma nello stesso tem­ la L. 833/78 con l’approvazione dei
po valorizzate nelle loro autonomie. decreti legislativi n. 502/92 e n.
Questa scelta, peraltro necessaria, 517/93 sono sostanzialmente ricon­
è stata spesso male interpretata, ali­ ducibili alla mancata attuazione di
mentando atteggiamenti difensivi altre riforme, strutturalmente neces­
da parte degli ospedali e da parte sarie per la costruzione di un mo­
dei loro gestori e, stranamente, an­ derno stato sociale (la riforma delle
che da parte di molte amministra­ autonomie locali, la trasformazione
zioni locali. Sono atteggiamenti che regionalistica dello Stato, la rifor­
persistono tuttora, pur essendoci ma fiscale e della finanza locale, la
oggi nuove condizioni per integra­ riforma dei servizi sociali). A que­
re in modo positivo le funzioni del­ sto va aggiunta l’incapacità di mol­
l’assistenza territoriale con quelle ti centri di responsabilità (politica,
dell’assistenza ospedaliera. amministrativa, professionale) di
Ad esempio sul piano tecnico non realizzare i cambiamenti necessari.
potrà esserci l’ospedale del futuro, Ma il fattore dirompente è stato il
ad alta tecnologia, ad alta capacità difficile governo della spesa che è
diagnostica e terapeutica, a degen­ andata via via fuori controllo. Su
za breve, ad elevata flessibilità e queste premesse era difficile pen­
complessità gestionale, ad alto tas­ sare ad un effettivo sviluppo del­
so di utilizzazione…, senza quello l’assistenza territoriale, che è rima­

20
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
sta ai margini delle attenzioni isti­ a rimettere ordine nel servizio sani­
tuzionali e gestionali. Questo ha tario nazionale, cioè a rendere so­
significato essenzialmente l’assor­ stenibili gli obiettivi di salute con
bimento delle risorse da parte dei le risorse disponibili, riportando la
centri tradizionali di spesa, in pri­ spesa sotto controllo.
mo luogo l’ospedale, senza che que­
sto comportasse un suo effettivo mi­ Col senno di poi è facile ricono­
glioramento. Al contrario si sono ac­ scere che tra i fattori determinanti
centuate le rendite di posizione, le dei mancati risultati c’è stata la si­
cronicità organizzative, l’incapaci­ stematica confusione tra titolarità
tà di governare in modo appropria­ politica e gestione.
to i ricoveri e la loro durata, anche Il fatto di non riconoscere que­
perché quasi mai le unità sanitarie sta differenza e quindi la difficoltà
locali sono riuscite a dimensionare di distinguere i tavoli delle deci­
l’offerta rispetto agli effettivi biso­ sioni politiche e tecniche senza con­
gni del territorio, con effetti di in­ fonderli ha generato molte contrad­
duzione di domanda impropria e pro­ dizioni, rendendo poco trasparente
liferazione di risposte inaproppria­ l’esercizio delle responsabilità. È
te. inoltre mancato un forte investi­
A perdere sono stati gli enti lo­ mento nell’assistenza sanitaria pri­
cali, dichiarati incapaci di assolve­ maria. La prevenzione e la promo­
re le loro responsabilità nel gover­ zione della salute sono rimaste nel-
no delle unità sanitarie locali, a vin­ l’ombra. Il medico di medicina ge­
cere sono state le regioni chiamate nerale non è entrato attivamente nei

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
processi di trasformazione del siste­ della valorizzazione del processo di
ma di offerta. Il prevalere di logi­ aziendalizzazione, del potenziamen­
che burocratiche ha ostacolato lo to del ruolo dei comuni nella pro­
sviluppo della managerialità neces­ grammazione sanitaria, del poten­
saria per promuovere i cambiamenti ziamento dei distretti, della promo­
auspicati. zione dell’integrazione sociosanita­
ria, della valorizzazione dei medici
Territorio e integrazione socio-sanitaria

Le strategie recenti per affronta­ di medicina generale e dei pediatri


re questi problemi sono riconosci­ di libera scelta.
bili nel Piano sanitario nazionale Le scelte fatte in tema di assi­
1998-2000 con la proposta di pat­ stenza distrettuale danno un forte
to di solidarietà per la salute, nel impulso alla programmazione loca­
federalismo fiscale, nel patto di sta­ le e chiedono di mettere in rappor­
bilità, nella recente riforma sanita­ to i bisogni della comunità con i
ria, nel forte impulso al federalismo risultati di salute da perseguire su
sanitario, nei nuovi approcci alla scala distrettuale.
programmazione (Vecchiato T., Lo strumento di sintesi unitaria
1999c) è il “programma delle attività terri­
I contenuti della riforma (Dlgs n. toriali” (art. 3 quater comma 3) cioè
229/99) privilegiano una logica di il piano di salute della comunità
trasformazione per gradi del servi­ locale, dove si delineano i bisogni,
zio sanitario nazionale, radicato sui i risultati attesi, le condizioni per
principi della promozione della sa­ conseguirli, integrando diversi cen­
lute, della garanzia dei livelli es­ tri di responsabilità, interni al di­
senziali e uniformi di assistenza, stretto e nei rapporti tra ospedale e
territorio.

L’integrazione
Nel decreto n. 229/99 vengono de­
finite le prestazioni sociosanitarie
con riferimento alle aree che già il
Psn 1998-2000 aveva caratterizza­
to sotto questa luce e cioè le aree
materno-infantile, anziani, handi­
cap, patologie psichiatriche, dipen­
denza da droga alcool e farmaci,
patologie derivate da HIV, patolo­
gie oncologiche (particolarmente
per la fase terminale) inabilità o di­
sabilità derivanti da patologie cro­
nico-degenerative.
Alla base c’è un approccio cultu­
rale che vede l’integrazione delle
politiche per la salute in “uno stret­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
to rapporto tra prevenzione, cura e pologie d’intervento, l’utilizzo di in­
riabilitazione”, che privilegia la con­ dici di complessità delle prestazioni
tinuità assistenziale tra ospedale e integrate”.
territorio, che valorizza i diversi A questo impianto culturale la
centri di responsabilità, che quali­ riforma (il Dlgs n. 229/99) aggiun­
fica i rapporti tra soggetti pubblici ge elementi ulteriori per affrontare
e privati, che promuove la solida­ i problemi dell’integrazione nel ter­
rietà e valorizza gli investimenti di ritorio, articolando le tipologie di
salute nelle comunità locali. intervento, precisando le responsa­
Nel Psn 1998-2000 si definisco­ bilità per finanziarla, definendo le
no tre livelli di integrazione socio­ condizioni per garantire i livelli es­
sanitaria: quello istituzionale, ge­ senziali di assistenza sociosanita­
stionale e professionale. ria.
“L’integrazione istituzionale si Per quanto riguarda il primo pun­
basa sulla necessità di promuovere to si definiscono prestazioni socio­
collaborazioni fra istituzioni diverse sanitarie “tutte le attività atte a
(in particolare aziende sanitarie, soddisfare, mediante percorsi assi­
amministrazioni comunali, ecc.) che stenziali integrati, bisogni di salu­
si organizzano per conseguire comuni te della persona che richiedono uni­
obiettivi di salute. Può avvalersi di tariamente prestazioni sanitarie e
un’ampia dotazione di strumenti giu­ azioni di protezione sociale in gra­
ridici quali le convenzioni e gli ac­ do di garantire, anche nel lungo
cordi di programma. periodo, la continuità tra le azioni
L’integrazione gestionale si collo­ di cura e quelle di riabilitazione”.
ca a livello di struttura operativa: in Le prestazioni sociosanitarie
modo unitario nel distretto e in modo comprendono (art. 3 septies, com­
specifico nei diversi servizi che lo ma 3) “le prestazioni sanitarie a ri­
compongono, individuando configu­ levanza sociale, cioè le attività fi­
razioni organizzative e meccanismi nalizzate alla promozione della sa­
di coordinamento atti a garantire l’ef­ lute, alla prevenzione, individuazio­
ficace svolgimento delle attività, dei ne, rimozione e contenimento di
processi e delle prestazioni. esiti degenerativi o invalidanti di
Condizioni necessarie dell’integra­ patologie congenite e acquisite e
zione professionale sono: la costitu­ le prestazioni sociali a rilevanza sa­
zione di unità valutative integrate, nitaria, cioè tutte le attività del si­
la gestione unitaria della documen­ stema sociale che hanno l’obiettivo
tazione, la valutazione dell’impatto di supportare la persona in stato di
economico delle decisioni, la defini­ bisogno, con problemi di disabilità
zione delle responsabilità nel lavoro o di emarginazione condizionanti lo
integrato, la continuità terapeutica stato di salute”.
tra ospedale e distretto, la collabo­ Le difficoltà nascono quando non
razione tra strutture residenziali e si sa come quantificare la prevalen­
territoriali, la predisposizione di per­ za sanitaria o sociale e l’impegno
corsi assistenziali appropriati per ti­ economico a carico delle aziende

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
sanitarie e dei comuni. Nell’ambito carattere extraospedaliero.
del primo gruppo di prestazioni in­ Più in specifico sono stati defi­
tegrate (sanitarie a rilevanza socia­ niti tre macro livelli essenziali di
le) sono comprese le “prestazioni assistenza, afferenti alle attività del
ad elevata integrazione sanitaria”, dipartimento di prevenzione del­
caratterizzate da particolare rilevan­ l’ospedale e del distretto. In sostan­
za terapeutica e intensità della com­ za dipartimento di prevenzione,
Territorio e integrazione socio-sanitaria

ponente sanitaria, a totale carico ospedale e distretto dovrebbero ero­


del fondo sanitario e quindi assicu­ gare (solo) prestazioni e interventi
rate dalle azienda sanitarie locali. di prevenzione, cura e riabilitazio­
Con il Psn 1998-2000 erano stati ne di provata efficacia. La loro se­
ridefiniti i livelli di assistenza, ri­ lezione non è facile ed è in corso
comprendendo all’interno del livel­ un acceso dibattito tra stato, re­
lo di assistenza sanitaria distrettua­ gioni e provincie autonome su que­
le i precedenti livelli 2, 3 e 5 del sto tema, con riferimento ai criteri
Psn 1994-96, relativi all’assistenza di esclusione e quelli di inclusione
sanitaria di base, all’assistenza spe­ nei livelli. In forza dei primi si pro­
cialistica, semiresidenziale territo­ cede eliminando le prestazioni di cui
riale e all’assistenza residenziale. sia provata la dannosità e la non
Si è voluto in questo modo ga­ efficacia. L’obiettivo dei secondi è
rantire al distretto una identità stra­ più ambizioso: individuare elenchi
tegica all’interno dell’azienda sani­ positivi per selezionare le presta­
taria locale per facilitare il coordi­ zioni di provata efficacia, e tra que­
namento e l’integrazione di tutte le ste privilegiare quelle che, a parità
attività di assistenza sanitaria di di risultati, rispondono al principio

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 1 Livello assistenza Pro capite Val. ass. (mld) %
Ripartizione del
fondo sanitario Dip. Prevenzione 99.458 5.730 5,0
nazionale 2000
per livelli di Ospedale 915.007 52.716 46,0
assistenza (Fonte:
Ministero della Distretto 974.683 56.154 49,0
Salute)
Totale 1.989.148 114.600 100,0

dell’efficienza produttiva, riescono viste per gli anni 2002, 2003 e


cioè a garantire un uso migliore delle 2004, rispettivamente nella misura
risorse. del 3,5%, del 3,45% e del 2,9% (con
La condizione per perseguire que­ una quota capitaria media per il
sto obiettivo è insita nel sistema di 2001 di £ 2.216.370).
finanziamento, ora basato sulla quo­ Entrando più in specifico nel rap­
ta capitaria, pensata come valore porto tra livelli di assistenza e in­
medio nazionale per assicurare la tegrazione sociosanitaria il Dlgs n.
copertura del fabbisogno finanzia­ 229/99 prevede che le regioni de­
rio dei livelli, e nel meccanismo oggi terminino (sulla base dei criteri po­
utilizzato per il riparto del fondo sti dall’atto di indirizzo e coordina­
sanitario nazionale, concordato tra mento sull’integrazione sociosani­
stato, regioni e provincie autono­ taria) il finanziamento per le pre­
me, che correla il finanziamento per stazioni sanitarie a rilevanza socia­
quota capitaria ai livelli essenziali le, sulla base di quote capitarie cor­
di assistenza (Tab. 1). relate ai livelli essenziali di assi­
L’allocazione delle risorse dovreb­ stenza, in sostanza decidendo la
be cioè attenersi a questi macro- quota percentuale di finanziamen­
parametri, che tra l’altro prevedono to dell’assistenza distrettuale da ri­
un potenziamento dell’assistenza servare all’integrazione.
territoriale, grazie ad un incremen­ L’atto di indirizzo sull’integrazio­
to dei ricoveri diurni in alternativa ne sociosanitaria da poco pubbli­
alla degenza ordinaria, la qualifica­ cato (G.U. 6.6.2001, n. 129) affron­
zione degli interventi di lungoassi­ ta poi quattro questioni:
stenza domiciliare in alternativa ad - gli interventi da ricondurre alle
analoghe prestazioni residenziali, la tipologie “prestazioni sanitarie
qualificazione delle cure domicilia­ a rilevanza sociale” e “prestazio­
ri e dell’assistenza domiciliare in­ ni sociali a rilevanza sanitaria”;
tegrata, spostando dall’ospedale al - i criteri di finanziamento delle
territorio i processi assistenziali ero­ une e delle altre, specificando le
gabili in modo più appropriato nel quote a carico delle unità sani­
distretto. tarie locali e dei comuni;
- le prestazioni a elevata integra­
Per l’anno 2001 il finanziamento zione sanitaria;
dei livelli è stato definito in £ - i criteri e le condizioni per defi­
130.843 miliardi, con variazioni pre- nire i livelli uniformi di assisten­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
za per le prestazioni sociali a ri­ la, invitando i comuni, le regioni e
lievo sanitario, esplicitando le provincie autonome a definire i
come i comuni possono garanti­ livelli essenziali di assistenza so­
re un corrispondente finanzia­ ciale e sociosanitaria negli ambiti
mento dei livelli di assistenza so­ territoriali di gestione dei servizi
ciosanitaria per la parte di pro­ (art. 8) e a caratterizzarne le mo­
pria competenza. dalità di finanziamento sulla base
Territorio e integrazione socio-sanitaria

di criteri di equità e di giustizia


Nell’affrontare questi temi l’atto sociale (Vecchiato T., 2001)
di indirizzo non si limita a questo,
ma definisce anche una metodolo­ Il distretto sociosanitario
gia per caratterizzare gli interventi Il dlgs n. 220/99 caratterizza il di­
integrati basata su tre criteri: la stretto con riferimento a funzioni
natura del bisogno, la complessità strategiche e a funzioni operative,
e l’intensità dell’intervento assisten­ entrambe finalizzate alla promozio­
ziale, la sua durata. ne della salute nella comunità lo­
Per caratterizzare la natura del bi­ cale (Vecchiato T., 2000a, 2000b).
sogno si utilizzano i parametri de­
finiti dall’ ICIDH-2: International Le funzioni strategiche
Classification of Functioning and del distretto.
Disability1 . Il distretto esprime le proprie fun­
Per quanto riguarda l’intensità as­ zioni strategiche quando finalizza le
sistenziale si fa riferimento alle fasi risorse proprie e di altri settori al
intesiva, estensiva e di lungoassi­ conseguimento dei risultati di sa­
stenza, mentre per quanto riguarda lute definiti dalla programmazione
la complessità dell’intervento i ri­ locale (il programma delle attività
ferimenti vanno alla composizione territoriali, previsto dall’art. 3 qua­
dei fattori produttivi utilizzati (pro­ ter del Dlgs n. 229/99 e il piano di
fessionali e/o di altra natura) da ri­
comporre nel progetto personaliz­
zato.
Il momento di sintesi è rappre­
sentato proprio dal progetto perso­
nalizzato che, partendo dall’analisi
del bisogno si concretizza nella de­
finizione dei centri di responsabili­
tà necessari per il conseguimento
dei risultati attesi e quindi anche
dei costi da sostenere per raggiun­
gerli.

La legge quadro sugli interventi


e servizi sociali non fa che assume­
re questa impostazione e potenziar­

26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zona, previsto dall’art. 19 della L. la personalizzazione delle risposte,
n. 328/00). Esprime funzioni stra­ la continuità assistenziale, la crea­
tegiche quando promuove coordina­ zione di alternative positive ai ri­
mento e integrazione delle attività coveri, la qualificazione delle cure
extraospedaliere di assistenza sani­ intermedie e domiciliari, l’integra­
taria di base e specialistica, eroga­ zione nel distretto dei medici di
te con modalità residenziali, inter­ medicina generale e dei pediatri di
medie, ambulatoriali e domiciliari. libera scelta.
Lo stesso accade quando, più in Per fare questo il direttore di di­
generale, garantisce l’erogazione di stretto è chiamato ad operare in
tutte le attività di assistenza previ­ stretto rapporto con altri centri di
ste dall’art. 3 quinquies e cioè: responsabilità: interni all’azienda e
a) assistenza specialistica ambula­ quindi l’ospedale, il dipartimento di
toriale; prevenzione, eventuali altri dipar­
b) attività o servizi per la preven­ timenti a carattere funzionale, ed
zione e la cura delle tossicodi­ esterni all’azienda, in primo luogo
pendenze; gli enti locali, gli altri enti pubblici
c) attività o servizi consultoriali per presenti nel territorio, il volonta­
la tutela della salute dell’infan­ riato, nonché i soggetti privati (non
zia, della donna e della famiglia; profit e profit) che sono parte atti­
d) attività o servizi rivolti a disa­ va del sistema di offerta e hanno
bili ed anziani; responsabilità dirette o indirette sui
e) attività o servizi di assistenza determinanti di salute nel territo­
domiciliare integrata; rio.
f) attività o servizi per le patolo­
gie da HIV e per le patologie in La gestione qualitativa dell’offerta
fase terminale. distrettuale.
Il distretto soddisfa inoltre le pro­ I principali fattori di qualità del­
prie funzioni strategiche quando l’assistenza distrettuale sono rappre­
promuove l’integrazione sociosani­ sentati anzitutto dalla garanzia di
taria con particolare riferimento alle accessibilità alle prestazioni e ai
attività ad elevata integrazione sa­ servizi, dalla capacità di accogliere
nitaria2 e alle attività sanitarie a e di orientare la domanda, dalla va­
rilevanza sociale, di cui all’art. 3 lutazione integrata del bisogno as­
septies, e cioè le attività finalizza­ sistenziale, dalla predisposizione di
te alla promozione della salute, alla progetti personalizzati di assisten­
prevenzione, individuazione, rimo­ za, dalla continuità assistenziale,
zione e contenimento di esiti dege­ dall’integrazione operativa, dalla
nerativi o invalidanti di patologie valutazione evolutiva degli esiti.
congenite e acquisite. Per quanto riguarda il tema del­
Appartengono alle funzioni stra­ l’accessibilità, il principale parame­
tegiche anche la riduzione delle di­ tro, per capire se e in che misura
suguaglianze nell’accesso, la valu­ essa viene garantita alla popolazio­
tazione dei bisogni della comunità, ne, è l’esistenza o meno di ostacoli

27
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Territorio e integrazione socio-sanitaria

e di disuguaglianze nell’accesso ai porto tra accoglienza della doman­


servizi, che penalizzano soprattut­ da ed effettiva qualità ed efficacia
to i soggetti deboli, in particolare delle risposte ricevute.
le persone non autosufficienti, le La capacità di accoglienza e di
persone con svantaggi e disabilità riconoscimento dei problemi è in­
e che, proprio per questo, fanno fa­ fatti un fattore su cui si misura la
tica a riconoscere i percorsi di ac­ capacità del distretto di garantire
cesso, le scelte possibili e che so­ una porta di ingresso unitaria alla
prattutto non sono in grado di espri­ domanda delle persone e delle fa­
mere una efficace contrattualità per miglie. Questo non significa soltan­
ottenere soluzioni appropriate ai to buoni punti informativi o centri
loro bisogni (Vecchiato T., 1999a, unificati di prenotazione, significa
1999b). soprattutto capacità tecnica di en­
Per questo il problema dell’acces­ trare nel merito delle domande, di
so è considerato, anche in altri pa­ riconoscere i problemi e di garanti­
esi europei, una delle principali sfide re un incontro efficace tra bisogni
dei sistemi di welfare che intenda­ e risposte.
no essere universalisti nell’offerta e, Sul piano organizzativo non man­
nello stesso tempo, selettivi cioè cano le soluzioni. Possono essere
capaci di dare priorità a chi ha più individuate nella qualità professio­
bisogno. nale di chi accoglie la domanda,
Spesso il giudizio negativo dei nell’allargamento dei tempi di ac­
cittadini sui servizi sanitari si basa cesso (da cinque a sette giorni alla
su alcuni fattori di difficoltà di ac­ settimana, soprattutto per servizi
cesso (emblematiche sono le liste quale l’assistenza domiciliare inte­
di attesa), e molto meno sul rap­ grata), nella continuità operativa

28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
durante la giornata, che tenga con­ modo burocratico, con professioni­
to dei tempi di lavoro delle persone sti che operano come se non fosse­
e quindi con un arco orario più am­ ro parte della stessa organizzazio­
pio degli usuali orari di ufficio, nel- ne di servizio, che fanno della spe­
l’utilizzo delle soluzioni telemati­ cializzazione uno scudo protettivo
che utili ad andare “verso” le per­ per evitare le collaborazioni neces­
sone e le famiglie e non viceversa. sarie per la presa in carico efficace
dei bisogni.
Integrazione e continuità Queste patologie organizzative
assistenziale. sono facilmente riconoscibili nelle
Molte domande rivolte ai servizi di­ carenze di continuità assistenziale
strettuali sono di natura comples­ che caratterizzano soprattutto i rap­
sa, non possono cioè essere affron­ porti tra ospedale e distretto, in
tate adeguatamente da parte di sin­ particolare nei casi di dimissioni
goli professionisti o di singoli ser­ non concordate e programmate che
vizi. Richiedono valutazioni multi­ spesso espongono a gravi carichi as­
dimensionali e multiprofessionali, ri­ sistenziali le famiglie e a rischio di
chiedono capacità di fare sintesi ricoveri ripetuti le persone interes­
sulla definizione del problema (con sate a queste forme di abbandono.
valutazioni integrate), richiedono Per superare queste contraddizio­
capacità di elaborare progetti per­ ni è necessario contrastare la buro­
sonalizzati, richiedono capacità di cratizzazione dei rapporti e dare il
individuare i diversi centri di respon­ giusto valore a tutte le professioni
sabilità e di esercitarli in modo ef­ implicate nel lavoro territoriale. È
ficace. Servono pertanto soluzioni necessario inoltre promuovere il la­
organizzative idonee a facilitare voro sanitario e sociosanitario per
l’analisi della domanda, la predispo­ progetti personalizzati di assisten­
sizione dei programmi di assisten­ za, dove il valore della persona, ol­
za, la loro attuazione e valutazio­ tre che nelle opzioni etiche, trova
ne. Per questo negli ultimi anni ha riscontro anche nelle soluzioni tec­
avuto un forte impulso l’azione di niche e metodologiche utilizzate,
unità multiprofessionali capaci di trova riscontro nella condivisione
dimensionare la propria azione ri­ delle decisioni con i destinatari del
spetto alla natura dei bisogni da af­ servizio, a partire da “contratti in­
frontare. Queste unità comprendo­ formati”, che vedano operatori e
no il medico di medicina generale, utenti cointeressati e corresponsa­
l’infermiere professionale, l’assisten­ bili nel raggiungimento dei risulta­
te sociale e altri specialisti chia­ ti attesi.
mati a dare il loro apporto per la Il dibattito su questi temi è aper­
soluzione dei problemi. to da tempo, anche se non sempre
sono stati raggiungi i traguardi spe­
Talora l’offerta distrettuale si ca­ rati. Oggi però è più facile rispetto
ratterizza invece per percorsi paral­ al passato trovare esempi positivi,
leli, che comunicano fra loro in in diverse regioni, di come si può

29
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
realizzare tutto questo, di come cioè RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
il distretto e l’integrazione socio­
sanitaria possono garantire risulta­ [1] Vecchiato T. (1999a), L’integra­
ti di efficacia e di efficienza talora zione sociosanitaria nei servizi
inaspettati. per l’età adulta e la marginali­
In parte questo si accompagna tà, in Geddes M., Berlinguer G.,
alla trasformazione dell’epidemiolo­ La salute in Italia. Rapporto
Territorio e integrazione socio-sanitaria

gia e della domanda prevalente, cioè 1999, Ediesse, Roma.


nello spostamento del baricentro
dall’acuzie alla cronicità e alla lun­ [2] Vecchiato T. (1999b), I sogget­
goassistenza. È anche frutto del­ ti deboli nel Piano sanitario na­
l’aziendalizzazione, quando ha sa­ zionale 1998-2000, in Bedetti
puto produrre una più matura capa­ C., Geraci S., Guerra R., Le nuo­
cità di gestione strategica delle ri­ ve povertà: un problema com­
sorse, riequilibrando l’offerta ospe­ plesso di sanità pubblica, Se­
daliera e quella distrettuale, con rie Relazioni 3/99, Istituto Su­
benefici a vantaggio di entrambi i periore di Sanità, Roma.
centri di responsabilità, e, soprat­
tutto, con migliori risultati di salu­ [3] Vecchiato T. (1999c), N uovi
te per la comunità locale a cui i contenuti e metodi della pro­
servizi sono rivolti. grammazione sanitaria, Annali
Sanità pubblica, vol. IV, fasc.
1, 2, 3/1999, Ministero della
NOTE Sanità, Roma.

1 Versione Beta-2 draft, Geneva, [4] Vecchiato T. (2000a), Il distret­


World Health Organization, to e l’integrazione sociosanita­
1999. ria, Sanità pubblica, n. 5/2000.

2 Le prestazioni sociosanitarie ad [5] Vecchiato T. (2000b), L’integra­


elevata integrazione sanitaria zione sociosanitaria nel distret­
sono caratterizzate da partico­ to dopo il Psn 1998-2000 e il
lare rilevanza terapeutica e in­ Dlgs n. 229/99, Studi Zancan
tensità della componente sani­ 6/2000.
taria e attengono prevalente­
mente alle aree materno-infan­ [6] World Health Organization, The
tile, anziani, handicap, pato­ World Health Report 2000, Ge­
logie psichiatriche e dipenden­ neva.
ze da droga, alcool e farmaci,
patologie per infezioni da HIV
e patologie in fase terminale,
inabilità o disabilità conse­
guenti a patologie cronico- Tiziano Vecchiato è Direttore della
degenerative. Fondazione “E. Zancan” di Padova.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’integrazione miologico, così come dall’estensio­
tra sanità e attività ne della domanda e dalla conseguen­
te specializzazione tecnico-profes­
socio-assistenziali: sionale della risposta sanitaria.
il punto di vista Se quindi la domanda concerne
della sanità l’espressione di un bisogno di salu­
Monica Pisetta te unitario e complessivo della per­
sona, mentre la risposta si manife­
sta parcellizzata, da diverse parti
L’integrazione e il coordinamento con contenuti, organizzazioni e mo­
degli interventi di assistenza sanitaria dalità autoreferenziali, risulta evi­
e socio-assistenziale per rispondere dente che dal lato dell’offerta deve
efficacemente ai bisogni di salute avvenire il mutamento e l’adatta­
della popolazione mento teso a coniugare e a com­
porre le esigenze oggettive di spe­
La persona come cializzazione e specificità delle pre­
“luogo” di ricomposizione stazioni con le esigenze di coeren­
degli interventi za, completezza e convergenza de­
Il concetto di unità e centralità della gli interventi sulla persona-utente.
persona si è recentemente imposto,
almeno a livello teorico, all’interno Il “sociale” come riferimento
dei sistemi sanitari; esso, oltre ad privilegiato per rispondere
essere un’imprescindibile esigenza ai bisogni di salute
etica (e in quanto tale frutto di evo­ È dunque qui che nasce il concetto
luzioni di pensiero avvenute in molti e la necessità dell’integrazione; in
campi, che hanno coinvolto anche senso lato, come specificato altro­
il sistema della salute), diviene an­
che un punto di riferimento valido
ed indiscutibile su cui far conver­
gere le risposte del sistema sanita­
rio e per assicurare risultati in ter­
mini di efficacia e di efficienza de­
gli interventi.
Avere un punto di riferimento
univoco, quale la persona umana
nella sua identità individuale, risul­
ta infatti, anche da una prospettiva
concreta, l’unico possibile approc­
cio a fronte della complessità e della
diversificazione dei bisogni che con­
vergono nel sistema sanitario, a loro
volta resi tali sia dall’affermarsi della
nuova concezione olistica della sa­
lute, sia dal mutato quadro epide­

31
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ve (v. PuntOmega Nuova Serie n. 5/ l’anello di congiunzione, da una
6, “La promozione della salute”, parte, con le risorse del volontaria­
agosto 2001) si potrebbe meglio to presenti sul territorio (che han­
parlare di intersettorialità, in quanto no progressivamente assunto un ruo­
ciascun settore della politica (am­ lo sempre più importante, a suppor­
biente, trasporti, casa, cultura ecc.) to e a completamento del servizio
L’integrazione: il punto di vista sanitario

concorre a definire e a determinare pubblico) e, dall’altra -ove la situa­


lo stato di salute del singolo e del­ zione patologica lo richiede-, con
la collettività. l’intera gamma degli attori coinvol­
Si ritiene comunque prioritario ti nell’ambito dei più generali “ser­
focalizzare l’attenzione ed occuparsi vizi sociali” rivolti alla persona
specificatamente dell’integrazione (casa, scuola, lavoro ecc.).
con il settore socio-assistenziale Ponendosi sempre nella prospet­
perché esso rappresenta quello più tiva della sanità, c’è da notare che
direttamente collegato al concetto l’integrazione dovrebbe essere già
di salute, essendo coinvolto nella un concetto almeno teoricamente
cura delle patologie più diffuse e in acquisito e intrinseco alla pratica
aumento nei contesti sociali avan­ sanitaria, perché, nella quasi tota­
zati, che si inseriscono nel quadro lità dei casi, la trattazione e la ri­
tendenziale caratteristico della cro­ sposta a un problema di salute non
nicità e del disagio. Inoltre, i servi­ si esaurisce nell’ambito di un per­
zi socio-assistenziali costituiscono corso univoco, ma coinvolge, se non
l’ambito socio-assistenziale, alme­
no più di un livello di assistenza o
diverse professionalità interne; que­
sto dovrebbe comportare una con­
sultazione e una progettazione co­
mune tra gli ambiti coinvolti, non­
ché un interscambio informativo di
andata e di ritorno tra i vari livelli
interessati. Ma, pur esistendo già
da tempo questa consapevolezza,
così come i tentativi di intervento
per favorire questa integrazione, i
risultati concreti sono spesso ab­
bastanza deludenti, per una serie di
motivi. È comunque interessante
analizzare questi aspetti problema­
tici dell’integrazione interna al si­
stema sanitario, perché tali difficol­
tà si ritrovano anche quando allar­
ghiamo l’orizzonte dell’integrazione
a settori esterni alla sanità, con ul­
teriori complicazioni dovute al fat­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
to che l’interazione avviene tra si­ ostacoli intrinseci, presenti anche
stemi, con storia, tradizioni, mo­ nel nostro contesto:
dalità comportamentali, organizza­ 1. L’appartenenza dei due comparti
tive e operative sostanzialmente (sanitario e socio-assistenziale)
diverse. a ambiti istituzionali diversi e
le conseguenti difficoltà di de­
Le difficoltà strutturali finizione dei riferimenti gerarchi­
per l’integrazione ci, di responsabilità e di coordi­
Innanzitutto, a livello generale, namento, così come di imputa­
l’approccio alla persona presuppo­ zione della spesa degli interven­
ne condizioni per molti versi non ti;
del tutto compatibili con l’attuale 2. La diversità di impianto struttu­
strutturazione e l’organizzazione del rale dei bilanci dei due settori,
servizio pubblico; in particolare, in quello sanitario fondato sui li­
relazione alle dimensioni della vita velli di assistenza e sulla meto­
quotidiana (le esigenze di un sog­ dologia di gestione per centri di
getto esprimono una realtà differen­ costo, quello socio-assistenzia­
te rispetto ai criteri normativi di una le ancora tradizionalmente rife­
pubblica amministrazione), della rito al costo dei fattori produt­
continuità (le esigenze soggettive tivi e basato sulla logica entra­
non sono sempre sintonizzabili agli te-uscite;
orari di un ufficio pubblico) e della 3. La differenza di approccio ai pro­
globalità (le esigenze soggettive blemi da parte dei due compar­
non esprimono solo richieste con­ ti: il sistema sanitario risponde
tingenti, ma rientrano in un proget­ di norma con modelli standardiz­
to personale che attende una mol­ zati, mentre l’erogazione dei ser­
teplicità di apporti da sviluppare nel vizi sociali avviene secondo mo­
tempo). dalità più flessibili.
Tenuto sullo sfondo questo tipo
di problema c’è comunque da chie­ Le difficoltà derivanti dal
dersi quali altre ragioni ostano allo concetto stesso di integrazione
sviluppo dell’integrazione e alla sua Vi sono peraltro ulteriori elementi
realizzazione sul piano tecnico, con­ di complessità:
siderando che ormai da tempo que­
sto è un concetto analizzato, con­ I contesti dell’integrazione
solidato e condiviso, invocato da Innanzitutto, l’integrazione tra sa­
entrambe le parti in causa (per mo­ nità e assistenza può avvenire in
tivi diversi, da parte della sanità per più contesti di riferimento: essa
disporre di un necessario supporto, infatti può coinvolgere sia un aspet­
dall’assistenza sociale per avere la to più generale di carattere siste­
legittimazione di un ruolo) e che mico (quello finora descritto a li­
dispone di un consenso politico vello teorico), sia le funzioni e le
generalizzato. attività di un determinato livello di
Esistono di fatto tre ordini di assistenza (es. l’assistenza domici­

33
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
liare integrata), sia quelle che ri­ nisce il quadro generale e le moda­
guardano una determinata area (es. lità di legge per attuare l’integra­
anziani, salute mentale, malattie zione, per poi passare per quella
croniche, ecc.) e, all’interno di cia­ funzionale e programmatoria, tra le
scuna di esse, parte o tutti i mo­ rispettive funzioni dirigenziali tec­
menti assistenziali che costituisco­ niche, fino a giungere a quella pret­
L’integrazione: il punto di vista sanitario

no la risposta per il singolo proble­ tamente organizzativa-operativa,


ma dell’area. Pertanto, la sua attua­ dove avviene concretamente l’inte­
zione implica il contatto e il coor­ grazione. Ognuno di questi livelli
dinamento tra sistemi o sottosiste­ può essere a sua volta strutturato
mi organizzativi diversi, un diverso in varie fasi e comportare modalità
grado di complessità dipendente sia e scelte differenziate.
dalla problematica generale sia dal Quello che si intende sottolinea­
singolo caso considerato e conse­ re in questa sede è che più che si
guentemente modalità di soluzione scende in basso nella scala deline­
anche altamente differenziate, tali ata, verso l’operatività concreta, più
da rendere praticamente impropo­ aumenta il grado e l’importanza del­
nibili modalità di coordinamento e l’aspetto informale nel determinare
di integrazione standardizzate e l’integrazione. Questo aspetto è dif­
valide per tutte le situazioni. ficilmente incanalabile e controlla­
bile, perché comprende come prin­
Le modalità dell’integrazione cipale elemento il cosiddetto “fat­
A sottolineare la complessità della tore umano”, riassumibile in que­
situazione, si deve inoltre tener pre­ sto caso nella propensione e nella
sente un altro aspetto, che riguar­ volontà del singolo operatore di of­
da le modalità di realizzazione del­ frire un servizio integrato all’uten­
l’integrazione, che può avvenire at­ te. A questo livello infatti, se l’in­
traverso strumenti e fasi di caratte­ tegrazione funziona, l’utente non
re formale (di diversa natura e gra­ dovrebbe nemmeno percepire il la­
do di formalismo), oppure principal­ voro connesso a questo aspetto, ma
mente informale (con diverso carat­ vedere solo il risultato in termini di
tere e intensità), in un continuum risposta completa e unitaria al suo
di sfumature in cui i confini tra bisogno.
questi due aspetti sono difficilmente È questo dunque il punto più pro­
definiti o assoluti (esiste l’aspetto blematico dell’integrazione, so­
informale anche nelle decisioni for­ prattutto dal punto di vista della
mali e viceversa). sanità come mondo storicamente
autoreferenziale. Una buona norma­
I livelli dell’integrazione tiva per l’integrazione, un buon li­
Sempre analizzando e sviscerando la vello di coordinamento tra i vertici
questione dal punto di vista teori­ tecnici costituiscono una condizio­
co, notiamo che esistono vari livel­ ne necessaria, ma non sufficiente
li di integrazione: si parte da quel­ per assicurare un’operatività inte­
la istituzionale-normativa che defi­ grata e una conseguente gestione

34
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
complessiva e unitaria dei casi e dei liminarmente l’orientamento e la
problemi; essa può quindi essere ri­ competenza del servizio nel senso
cercata solo analizzando le modali­ di fornire una risposta integrata.
tà di lavoro e il percorso effettuato Inoltre, più complesso e grave è il
dai casi assistenziali. problema sanitario da affrontare,
maggiore è l’esigenza che il siste­
Dall’analisi dei problemi ma sia predisposto ad agire in modo
alle proposte: per una politica coordinato ed integrato.
attiva dell’integrazione Da parte della sanità trentina, la
Dopo aver elencato le principali dif­ prima, vera ricerca di una politica
ficoltà per raggiungere l’integrazio­ dell’integrazione che andasse al di
ne, s’impone un salto di qualità del là delle mere enunciazioni o propo­
discorso, passando dal ragionamen­ siti teorico-astratti, è stata compiu­
to astratto a una proposta di poli­ ta al momento dell’elaborazione del
tica dell’integrazione, che identifi­ disegno di legge di Piano sanitario
chi e tenga conto, oltre che dei vin­ provinciale 2000-2002, proprio per­
coli e degli ostacoli, delle risorse e ché l’impostazione e i contenuti del
delle possibilità. nuovo documento di programmazio­
A questo proposito, la logica im­ ne non potevano prescindere -vista
pone di partire da appropriate solu­ la loro natura innovativa e diretta­
zioni a livello istituzionale per po­ mente discendente dal principio
ter poi arrivare al raccordo operati­ della centralità della persona -dalla
vo: è infatti l’esistenza di presup­ definizione di questo fondamentale
posti formalizzati che sancisce pre­ aspetto.

35
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Considerando le premesse fatte, soprattutto quelle fortemente inno­
sono stati a questo proposito di­ vative, hanno bisogno del concorso
stinti e analizzati i diversi livelli ed di azioni di mutamento e di rinno­
aspetti dell’integrazione per defini­ vamento sui vari versanti del pro­
re i possibili strumenti per la sua blema: solo queste azioni concor­
realizzazione, individuando in tal date possono riuscire ad incanalare
L’integrazione: il punto di vista sanitario

senso i più adatti e rispondenti alla nella direzione prefissata i compor­


peculiare situazione istituzionale ed tamenti concreti degli attori in gio­
organizzativa locale, ferma restan­ co. È quello che si è tentato ap­
do l’applicazione di quanto stabili­ punto di fare a livello provinciale
to a livello nazionale e che riguarda attraverso il Piano sanitario.
in particolare la specificazione pun­
tuale delle materia dell’integrazio­ Come raggiungere l’integrazione
ne attraverso l’identificazione delle socio-sanitaria: la proposta
attività e prestazioni sanitarie a contenuta nel disegno di legge
contenuto misto e del grado di que­ di Piano sanitario provinciale
sta “contaminazione” con il sociale 2000-2002
(cfr. a tal proposito, il Piano sani­ Nel progetto di Piano, si è stabilito
tario nazionale 1998-2000, le spe­ di esaminare i vari livelli dell’inte­
cificazioni contenute nel D. Lgs. grazione, seguendo una sequenza
229/99, la c.d. “Riforma Bindi” ed logico-temporale che parte dai mo­
il previsto, successivo atto di indi­ menti istituzionali e scende verso
rizzo e di coordinamento in materia quelli più strettamente operativi.
di prestazioni socio-sanitarie ­
D.P.C.M. 14.02.01-, che giunge a Aspetto normativo, istituzionale
precisare -anche se non nel detta­ e programmatorio
glio- le aree di integrazione, le fun­ Esistono attualmente specifici stru­
zioni/prestazioni, le leggi di riferi­
mento e le rispettive percentuali di
distribuzione della spesa tra sanità
e assistenza).
Si sottolinea come l’approvazio­
ne dei citati provvedimenti ha co­
stituito un’azione determinante per
l’affermazione dell’integrazione so­
cio-sanitaria, in quanto tali atti
sanciscono l’esplicita e attiva presa
in carico della questione, spingen­
dosi al di là delle enunciazioni teo­
riche e di principio, che hanno ca­
ratterizzato il dibattito su questo
tema fino a poco tempo prima.
Ma, come l’esperienza sempre in­
segna, le disposizioni normative,

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
menti amministrativi di intese tra Nella sopracitata direttiva, che fun­
Enti previsti dalla normativa vigen­ gerebbe nel nostro contesto come
te e in particolare dalla Legge atipico Accordo di programma, si
n.142/90 “Ordinamento delle auto­ stabiliscono le quote di cofinanzia­
nomie locali”, attualmente in fase mento degli interventi da attribuire
di revisione, e dallo stesso D. lgs. rispettivamente ai due settori, in
n.502/92 di riforma sanitaria. La più misura proporzionale all’intensità
interessante e fattibile di tali inte­ della presenza di ciascuna compo­
se formali per creare i presupposti nente nell’ambito di ogni tipologia
per l’integrazione riguarda gli Ac­ di intervento; deve essere pertanto
cordi di programma (v.art.27 della costruito un “tariffario” preceden­
L.142), in cui l’organo o gli organi temente concordato, sulla base di
politici di governo interessati pos­ modalità che superino la diversità
sono assicurare, sulla base del prin­ strutturale dei due bilanci di setto­
cipio di unitarietà della persona e re, sopra evidenziata. A prescindere
degli obiettivi di salute stabiliti, il dal fatto che la definizione del ta­
coordinamento delle azioni dei set­ riffario è una delle previsioni prin­
tori interessati, in conseguenza del­ cipali della normativa nazionale e
la competenza primaria o prevalen­ degli atti ad essa riferiti, si sottoli­
te. nea che la Provincia Autonoma di
Questo presuppone la definizio­ Trento e l’Azienda provinciale per i
ne preliminare della natura e delle servizi sanitari stanno partecipan­
tipologie delle prestazioni socio-sa­ do, come realtà pilota, al Program­
nitarie, che può essere conseguita ma di sperimentazione e ricerca sul
attraverso l’attuazione della succi­ tema “Tipologie di prestazioni e
tata normativa nazionale. Conside­ servizi socio-sanitari e valutazione
rata la specificità del contesto lo­ dei relativi costi” coordinato dalla
cale, caratterizzato dalla dipenden­ Fondazione Zancan e finanziato dal
za dei due settori, sanitario e so­ Ministero della Salute ex art.12
cio-assistenziale, da un unico rife­ D.lgs.502. Tale ricerca ha l’obietti­
rimento politico-amministrativo, ma vo di concretizzare e validare sul
da due normative separate, è pen­ campo i contenuti dell’atto di indi­
sabile che l’accordo istituzionale rizzo e coordinamento di cui sopra,
possa risolversi in una dichiarazio­ affrontando così anche i problemi
ne d’intenti nei rispettivi documenti relativi alla diversità di approccio
programmatori e da una successiva dei due settori su questo aspetto.
direttiva comune in cui si delinea­
no i casi, il peso delle due compo­ Aspetto della programmazione
nenti e le modalità d’integrazione operativa
nelle diverse aree d’intervento, te­ Sulla base degli accordi istituzio­
nendo conto di quanto previsto in nali e sugli aspetti di finanziamen­
merito dalla normativa nazionale. to dell’attività, l’integrazione socio­
sanitaria avviene tramite una pro­
Aspetti economico-finanziari gettazione comune o attraverso pro­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’integrazione: il punto di vista sanitario

grammi coordinati tra Enti (nel caso il raggiungimento dell’obiettivo


provinciale, Azienda provinciale per prefissato, con l’individuazione
i servizi sanitari e Enti gestori) in delle competenze di ciascun Ente;
termini di obiettivi da raggiungere, - l’individuazione delle risorse
che costituiscono una versione più (umane, economiche, ecc.) che
dettagliata delle previsioni conte­ ciascun Ente rende disponibile per
nute nella direttiva di indirizzo co­ il raggiungimento dell’obiettivo,
mune emanata dalla Giunta provin­ comprese le risorse informali e del
ciale. volontariato sociale;
Lo strumento più adatto per que­ - la definizione di protocolli ope­
sto scopo, in considerazione della rativi che consentano di verifica­
specificità dell’assetto locale, è il re la sinergia delle azioni prodot­
Programma annuale delle attività te dai due enti.
territoriali, previsto dall’art.3, qua­
ter, del D. Lgs. n.229/99 ed elabo­ A livello di direzione aziendale,
rato dai distretti sanitari in colla­ sarà possibile curare il raccordo e
borazione con gli Enti gestori. Esso l’omogeneizzazione dei vari piani di­
dovrà contenere: strettuali, mentre successivamente
- l’individuazione analitica (v. diret­ il Programma annuale delle attività
tiva provinciale) degli obiettivi territoriali dovrà essere valutato
comuni da raggiungere; dall’organo politico, in merito alla
- la predisposizione di progetti per congruenza del suo contenuto con

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
gli obiettivi di salute e con gli in­ anziani, salute mentale, dipenden­
dirizzi di integrazione previsti dai ze, handicap, ecc.). Il modello di­
Piani dei due settori e dalla conse­ partimentale, infatti, può essere
guente direttiva comune. inteso proprio come “luogo” privi­
legiato di raccordo tra la rappresen­
Aspetto dell’operatività concreta tanza delle professionalità coinvol­
L’integrazione socio-sanitaria “vera te nella gestione integrata e di ela­
e propria” è attribuita alla fase più borazione di modalità di intervento
strettamente operativa e va letta concordate e omogenee.
come erogazione contestuale sullo
stesso soggetto di prestazioni che Il controllo dell’aspetto
si compenetrano per rispondere in informale dell’integrazione:
termini complessivi ai bisogni un contributo della teoria
espressi dal soggetto. Anche tenu­ dell’organizzazione
to conto di quanto espresso al pun­ Questo l’aspetto formale; ma come
to precedente, si individua nel di­ già detto in precedenza, a livello
stretto l’ambito ottimale per la ge­ operativo acquista una grande rile­
stione dei servizi integrati, in quan­ vanza anche l’aspetto informale,
to esso anche tradizionalmente pre­ quello meno controllabile e visibile
senta un modello organizzativo di all’esterno. L’efficacia dell’integra­
aggregazione e di coordinamento zione si gioca quindi sull’effettiva
delle risorse socio-sanitarie e come realizzazione di un’operatività inte­
tale viene riconfermato dal Decreto grata che si sviluppi secondo pro­
Bindi. È quindi in questo contesto getti assistenziali alla persona. È
che può esistere una predisposizio­ evidente che per facilitare e favori­
ne “naturale” allo sviluppo del co­ re questa operatività integrata, de­
siddetto “lavoro di rete”, che chia­ vono essere sviluppati, per quanto
ma in causa le risorse non struttu­ possibile, meccanismi di influenza
rali ed informali. Infatti, vista la sul fattore umano, per quanto riguar­
dinamicità e la flessibilità intrinse­ da le motivazioni e il comportamen­
ca ad ogni processo di integrazione to degli operatori.
(alcuni autori parlano di “direzio­ Per affrontare questo aspetto,
nalità aperta”), si pone come ne­ cruciale per il realizzarsi di una ef­
cessario il supporto coordinato di fettiva ed efficace integrazione,
queste istanze. A questo livello l’in­ l’analisi organizzativa più recente
tegrazione deve avvenire sulla base propone l’ipotesi della reinterpreta­
di linee guida o percorsi assisten­ zione del mandato professionale alla
ziali concordati che, a seconda del­ luce dei problemi che si presenta­
la problematica da affrontare, po­ no, superando in questo modo il
tranno essere concordati a livello divario e l’inadeguatezza derivante
aziendale o distrettuale, oppure nel- dalla rigidità del compito istituzio­
l’ambito dei Dipartimenti funziona­ nale (tipico della sanità più che del­
li riguardanti le aree che necessita­ l’assistenza) e i meccanismi di au­
no di interventi integrati (minori, totutela che ne derivano, a fronte

39
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
t
della realtà multiforme costituita dai persona presuppone inoltre l’adozio­
vari soggetti per i quali gli opera­ ne sistematica del metodo della “ge­

n
tori agiscono. Costruire quindi in stione del caso” attraverso il lavoro
modo dinamico, con un processo in d’equipe, che implica, fatte salve le
continua ridefinizione, il lavoro dei varie competenze e responsabilità
servizi, è la soluzione per superare operative della singola professiona­

e
L’integrazione: il punto di vista sanitario

tale discrasia. Per lo stesso motivo, lità, verifiche di gruppo per valuta­
l’individuazione preliminare di obiet­ re, anche in termini critici e corret­
tivi comuni permette di costruire tivi formulati d’intesa, l’operatività
una rappresentazione condivisa del complessiva e i suoi esiti. Condi­

m
problema e delle possibilità di in­ zione preliminare e facilitante lo
tervento, consentendo su questa sviluppo concreto di questa moda­
base la formalizzazione delle pro­ lità dell’agire diviene la formazione
cedure di lavoro e del ruolo di coor­ preliminare di un’equipe multipro­

i
dinamento. fessionale (ad es. nel modello di
In quest’ottica deve essere per­ Consultorio per il singolo, la coppia
tanto individuato il “responsabile di e la famiglia).
progetto”, come riferimento funzio­ Ancora più specificatamente, la
nale, non gerarchico, a cui compe­ presa in carico del caso che avviene

t
te la valutazione dell’andamento all’interno di questa valutazione
delle attività e del risultato com­ multidimensionale comprende ten­
plessivo dell’intervento svolto. denzialmente le seguenti fasi:
Il progetto di intervento sulla - definizione del contesto della re-

r
a
Piano sanitario Piano sociale e
provinciale assistenziale
Tutela 2000 - 2002 Direttiva per 2002 - 2003
Sanitaria l’integrazione

Obiettivi di salute
Ambiti di integrazione
ni
p

s og Tipologia prestazioni “miste” e modalità di finanziamento


Bi

Programma delle attività territoriali


(Azienda/Distretto - Enti gestori)
Persona
Tutela
o Obiettivi assistenziali
i

Progetti, risorse, protocolli operativi


“Sociale” Famiglia
o
Gruppo
Integrazione operativa
• lavoro di rete
In
D

te • lavoro di èquipe
rv
en (presa in carico e
ti i gestione del caso)
nt
eg • coordinamento
ra
Tutela ti • protocolli/linee guida
Socio • ridefinizione informale
assistenziale dell’organizzazione e
Distretto dell’operatività

40
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
lazione d’aiuto; Responsabili del settore socia­
- definizione con l’interessato, o le e sanitario, Associazione
con i supporti familiari o esterni, “Prospettive”, Trento, 20 otto­
della rete di risorse per un pro­ bre 1998
getto personalizzato d’intervento,
curandone l’attuazione e la veri­ [5] T. Vecchiato, La filosofia dell’in­
fica secondo modalità e tempi pre­ tegrazione, dagli Atti del Con­
ordinati; vegno “Le politiche di integra­
- attivazione degli interventi di zione socio-sanitaria nei servi­
appoggio medico-psico-sociale; zi territoriali”, Ivano Fracena,
- attivazione delle risorse persona­ 8 ottobre 1999.
li, familiari e del volontariato,
scegliendo le più efficaci; [6] T. Vecchiato, L’integrazione so­
- monitoraggio del progetto com­ ciosanitaria nel distretto dopo
plessivo, anche rispetto ai diver­ il PSN 1998-2000 e il D.lgs.
si soggetti istituzionali che inte­ 229/99, in Studi Zancan, n.6/
ragiscono sul caso. 2000

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

[1] F. D’Angella e A. Orsenigo (a


cura di), La progettazione luo­
go di cambiamento, inserto di
Animazione Sociale, dicembre
1997
Fig. 1
Il processo
d’integrazione [2] P.L. Guaducci, Manuale di dirit­
socio-sanitaria
in provincia to sanitario, Angeli, 1999
di Trento: sintesi
della proposta.
[3] Ministero dell’interno, Direzio­
(Fonte:
Provincia ne generale dei servizi civili,
Autonoma di Integrazione dei servizi sociali
Trento, Servizio
Programmazione e sanitari, Studio condotto dal­
e Ricerca l’Istituto per la Ricerca Sociale
sanitaria).
(IRS), 1985

[4] F. Olivetti Manoukian, La rein­


terpretazione del mandato isti­
tuzionale, in “Progetto di ricer­
ca e formazione all’intervento
integrato tra professioni e isti­
Monica Pisetta è Funzionario del Servizio
tuzioni diverse per le famiglie Programmazione e Ricerca sanitaria
problematiche”, Seminario per della Provincia Autonoma di Trento

41
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’integrazione mazione professionale, del lavoro,
tra sanità e attività dei trasporti.
Solo attraverso l’integrazione tra
socio-assistenziali: servizi è possibile infatti dare rispo­
il punto di vista ste efficaci alla complessità dei bi­
delle attività sogni, incidendo sulle cause che li
socio-assistenziali determinano, promovendo nel con­
tempo interventi che favoriscono
Paolo Facchinelli
l’autonomia della persona.
A fronte però di una necessità
Favorire l’autonomia delle persone forte e universalmente riconosciu­
anziane, non autosufficienti o disabili, ta di coordinamento e di integra­
attraverso interventi socio-assistenziali e zione degli interventi, si lamenta
ancora, dopo tanti anni che se ne
sanitari coordinati
sente parlare, una altrettanto forte
frustrazione per l’inadeguatezza dei
risultati sul piano pratico.
E gli ostacoli che spesso si in­
L’integrazione dei servizi socio-as­ contrano non dipendono solo dal
sistenziali con gli altri servizi ope­ grado di disponibilità dei singoli
ranti nell’area sociale, in particola­ operatori a collaborare e a mettersi
re con quelli sanitari, è una condi­ in gioco ma, anche e soprattutto,
zione essenziale per la realizzazio­ dalle difficoltà poste dal contesto
ne di una rete di opportunità e di istituzionale e organizzativo nel
garanzie per chi si trova in situa­ quale essi si trovano ad operare.
zioni di bisogno e di svantaggio per­ Come ormai da tempo e ampia­
sonale e sociale ed è il presupposto mente viene argomentato dagli ad­
necessario per assicurare una rispo­ detti ai lavori e dagli studiosi esperti
sta unitaria e globale ai bisogni della materia, l’integrazione non si
della persona. realizza solo in riferimento all’azio­
Già nel primo piano provinciale ne dei soggetti operativi, ma pre­
socio-assistenziale 1993/95, in suppone la condivisione delle fina­
coerenza con i principi di fondo lità con altri soggetti e delle re­
della L.P. 14/91 “Ordinamento dei sponsabilità, sia a livello gestiona­
servizi socio-assistenziali in provin­ le di servizio che a livello d’indiriz­
cia di Trento”, veniva posta parti­ zo di governo.
colare attenzione all’integrazione L’integrazione si realizza se si
degli interventi erogati dai servizi pongono contestualmente in cam­
socio-assistenziali con quelli diret­ po oltre alla spinta motivazionale,
ti in primis alla promozione della strumenti operativi che favoriscono
salute ma anche con quelli degli l’integrazione, come gli accordi di
altri comparti delle politiche socia­ programma, i piani territoriali d’in­
li, della casa, dell’ambiente, del­ tervento sul piano politico, i proto­
l’istruzione, della cultura, della for­ colli d’intesa sul piano gestionale

42
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
di servizio, oltre alle diverse proce­ A livello nazionale
dure di lavoro integrato a livello Con l’approvazione della tanto at­
tecnico-professionale. tesa riforma nazionale dell’assisten­
Spesso queste tre dimensioni di za L. 328/2000 e del relativo Piano
responsabilità non comunicano tra sociale nazionale 2001/03 unita­
loro e si muovono in parallelo con mente al Dlgs 229/99 (riforma ter
visioni proprie e autoreferenziali, della sanità e al piano sanitario
mentre è indispensabile che nelle nazionale), ci troviamo di fronte ad
strutture di coordinamento queste un quadro normativo che riequili­
tre culture o responsabilità siano bra i rapporti del comparto sociale
compresenti, non solo nella fase con la sanità, dando modo ad en­
ideativa iniziale, ma anche in quel­ trambi i settori di ispirarsi alle stes­
la realizzativa e di verifica. se idee guida in tema di integrazio­
Confronto e dialogo, tra mondo ne, superando le vicissitudini sotto
professionale e politico, oltre che il profilo istituzionale e organizza­
con la società civile, che dovrebbe tivo che dalla legge di Riforma
essere continuo, per saper proget­ sanitaria, L. 833/78, alla rifor­
tare insieme strumenti d’intervento ma dell’Assistenza, L. 328/2000,
nelle politiche sociali e per saper hanno interessato i due comparti,
poi verificare la qualità (e non solo rendendo sempre più difficile il dia­
la quantità prestazionale dei servi­ logo tra loro.
zi erogati)1. La legge di riforma socio assisten­
Oggi, le nuove linee di politica ziale e la legge ter di riforma sani­
sociale e sanitaria possono contare taria, con i relativi piani, trattano
su migliori condizioni sia negli as­ con particolare cura il tema della
setti normativi che organizzativi, integrazione fra sociale e sanitario,
per realizzare un effettivo sistema individuando i tre livelli, interdipen­
integrato di servizi alla persona. denti e indispensabili: istituziona­
le, gestionale e professionale. Indi­
viduano poi nel piano di zona il pia­
no regolatore dei servizi alle perso­
ne, per dare cioè risposte unitarie
ai bisogni della comunità, senza
disperdere le responsabilità e le ri­
sorse e senza alimentare gli inte­
ressi settoriali. Nel Piano sanitario
così come nella legge quadro na­
zionale sugli interventi e servizi
sociali si attribuisce grande impor­
tanza all’integrazione (vedi legge
328/2000 , art. 8 comma 3 lettera
a), art. 18 comma 6, art. 19 comma
1).
La scelta dell’integrazione carat­

43
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
parto sanitario e quello sociale
sono: materno-infantile, anziani,
handicap, patologie psichiatriche e
dipendenze da droga, alcool e far­
maci, patologie per infezioni da HIW
e patologie in fase terminale, ina­
L’integrazione: il punto di vista socio-assistenziale

bilità o disabilità conseguenti a


patologie cronico-degenerative”.
Un’area di integrazione che si va
sempre più estendendo, rispetto
allo specifico dell’area sanitaria e
socio-assistenziale.

A livello provinciale
L’integrazione socio-sanitaria è am­
piamente trattata sia nella L.P. 10/
93 di riforma sanitaria locale e nel
piano provinciale 2000/02, sia nel­
terizza altresì il Dlgs 229/99 a par­ la legge d’ordinamento dei servizi
tire dal riequilibrio delle responsa­ socio-assistenziali, la citata L.P. 14/
bilità nelle politiche per la salute, 91 e nella pianificazione socio-as­
attribuendo un nuovo ruolo agli enti sistenziale ad essa collegata.
locali e prevedendo nuove condizio­ Successivamente la L.P. 28/05/
ni di rapporto tra regioni, provincie 98 n. 6, “Interventi a favore di an­
autonome, comuni e aziende, unità ziani e delle persone non autosuffi­
sanitarie locali. I punti fondamen­ cienti o con gravi disabilità” ha
tali sono così sintetizzabili: contribuito a dare concreta visibili­
- l’integrazione socio-sanitaria ri­ tà all’integrazione. In particolare
guarda tutte le attività atte a con le disposizioni all’art. 4 per l’in­
soddisfare i bisogni di salute tegrazione degli interventi a favore
della persona che richiedono dei soggetti non autosufficienti, che
unitariamente prestazioni sani­ prevedono come strumento opera­
tarie e azioni di protezione so­ tivo l’unità valutativa multidiscipli­
ciale; nare (UVM).
- le prestazioni socio-sanitarie L’UVM sta alla base di un lavoro
vengono classificate sulla base integrato per la corretta definizio­
della prevalenza dei bisogni e ne del bisogno e per l’individuazio­
delle risorse implicate nei pro­ ne delle risorse di servizio più op­
cessi assistenziali. portune da mettere in campo, fa­
Tutti questi principi guida vengono cendo per l’appunto leva sull’inte­
ribaditi dalla legge quadro 328/2000 grazione socio-sanitaria.
(art. 19 Piano di zona): La L.P. 14/91 e il piano triennale
“Le aree di bisogno dove si rende socio-assistenziale sono in sintonia
necessaria l’integrazione tra il com­ con i concetti d’integrazione con­

44
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
tenuti nella normativa locale in mozione, di informazione, di cura e
materia sanitaria, ovvero con la ne­ di assistenza (vedi art. 8 comma 3,
cessità imprenscindibile di costrui­ punto a L. 328/2000).
re interdipendenze funzionali tra Infatti, per l’efficace azione in
servizi sanitari e sociali, per rispon­ alcune aree di bisogno (minori e
dere all’unitarietà e alla complessi­ famiglia, salute mentale…) c’è la
tà dei bisogni e delle attese delle necessità di ambiti demografici tali
persone. da coprire una casistica significati-
Il comparto sociale per la verità va e “trattabile” in contesti profes­
ha ormai da tempo maturato la pre­ sionali integrati. Come pure per al­
sa d’atto che la conoscenza dei bi­ tre problematiche (anziani non au­
sogni e l’attuazione degli interven­ tosufficienti, povertà economica…)
ti di promozione del benessere e di non può mancare un’adeguata ca­
aiuto alle persone vanno letti e pacità di flessibilità operativa, im­
praticati in un’ottica sistemica di possibile altrimenti in contesti de­
interrelazione, non solo con il com­ mografici ridotti.
parto sanitario, ma anche con i com­ C’è da dire inoltre che, taluni ser­
parti delle politiche sociali del­ vizi, necessitano di un bacino di
l’istruzione e formazione professio­ utenza congruo per essere anche
nale, della giustizia, del lavoro, dei economici (es. centri diurni, siste­
trasporti. La questione, al giorno ma informativo, assistenza domici­
d’oggi, è ormai di comune cogni­ liare integrata, valutazione degli
zione fra gli addetti ai lavori. Lo è interventi, servizi residenziali…)
anche in termini legislativi, dopo Al momento attuale, nella nostra
l’emanazione della legge quadro del­ provincia, gli ambiti di gestione dei
l’assistenza, la quale, giova segna­ servizi alle persone e quelli dei ser­
larlo, riprende e rilancia a livello vizi sanitari coincidono perfetta­
nazionale quanto in proposito la mente in quanto i distretti sanitari
legge provinciale 14/91 aveva già sono uguali agli ambiti sociali dei
prefigurato. Comprensori (tranne quello della
Valle dell’Adige, nel quale i distretti
In riferimento al futuro assetto sanitari sono sottomultipli del Com­
istituzionale che la P.A.T. andrà a prensorio). Ed è proprio su questa
definire, merita considerare il tema coincidenza di ambiti che è possi­
dell’integrazione fra area sociale e bile costruire un sistema informati­
area sanitaria anche dal punto di vo integrato, un processo di analisi
vista della dimensione territoriale. epidemologica e dei bisogni sociali
Secondo la legge di Riforma n. e sanitari integrati e confrontabili.
328/2000, gli ambiti territoriali di E’ possibile far dialogare tra loro la
intervento sociale e sanitario devo­ molteplicità e variabilità dei sog­
no coincidere ed avere una dimen­ getti posti al servizio della popola­
sione sufficiente e adeguata allo zione, per costruire progetti unitari
svolgimento degli interventi di ri­ di intervento, misurare i risultati,
cerca, di programmazione, di pro­ favorire la partecipazione dei citta­

45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
dini agli interventi di promozione, campo, riconoscendo la titolarità
prevenzione e cura. La stessa attua­ della competenza comunale nel set­
zione completa degli indirizzi del tore dei servizi alla persona.
primo piano sociale nazionale fa leva Allo stato attuale, quindi, c’è una
sulla coincidenza di ambiti territo­ convergenza significativa tra com­
riali. parto sanitario e comparto socio-
L’integrazione: il punto di vista socio-assistenziale

Va osservato ancora che, dal pun­ assistenziale, caratterizzata da un


to di vista istituzionale, la norma­ primato del pubblico non solo al li­
tiva nazionale e provinciale attual­ vello di programmazione e di indi­
mente presente sia in campo socia­ rizzo, ma anche a quello di gestio­
le, sia in campo sanitario, attribui­ ne degli interventi, svolti da sog­
sce ai Comuni, all’interno delle aree getti pubblici, che agiscono nel
distrettuali e degli ambiti compren­ quadro della programmazione e del­
soriali, precise funzioni e compiti le direttive provinciali, in sinergia
di proposta, promozione, program­ con altri soggetti, pubblici e priva­
mazione e valutazione riguardo ai ti (con varie configurazioni: profit,
servizi e agli interventi nei due com­ non profit, di volontariato).
parti. Sono cioè attribuiti a tutti i Nella normativa provinciale emer­
Comuni secondo una logica di pari ge forte, in definitiva, il concetto
dignità, compiti fondamentali di di bene “sociale” inteso come pri­
governo del sistema delle politiche maria responsabilità dell’autorità
socio-sanitarie, in termini di pro­ pubblica nel garantire a tutti i cit­
gettazione, indirizzo, controllo, an­ tadini (o abitanti) uguali opportu­
che se non necessariamente in ter­ nità, uguali prestazioni, uguali qua­
mini gestionali. lità della vita su tutto il territorio
Inoltre va ricordato il principio provinciale.
(in campo sanitario e per tutti i set­ La nuova legge quadro nazionale
tori compreso quello sociale) che di “Riforma dell’assistenza”, confer­
stabilisce la netta separazione tra ma questo principio, come pure
il livello politico programmatorio e quelli ormai diffusi in provincia, di
il livello gestionale operativo. Sot­ sussidiarietà orizzontale e solidarie­
to questo aspetto, però, le distin­ tà sociale.
zioni sono significative, quanto a
poteri e autonomia dei comuni, e
non va dimenticato che per il com­ NOTE
parto socio-assistenziale si tratta
attualmente solo di delega di fun­ 1 Vedi Atti Convegno Politiche e
zioni della Provincia Autonoma di servizi alla persone: quali pro­
Trento ai singoli Comuni, funzioni spettive per il Trentino, pag 18,
esercitate obbligatoriamente dai Ediz. OSIRIDE, settembre 2000.
Comprensori (eccezion fatta per
Trento e Rovereto).
Paolo Facchinelli è Responsabile del
La legge nazionale di riforma del­ Servizio Attività Socio-Assistenziali del
l’assistenza innova anche in questo Comprensorio Valle di Sole.

46
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Lo spostamento fermo presso la Conferenza per i rap­
del baricentro porti fra lo Stato e le Regioni, in
attesa di specifiche indicazioni del
assistenziale dall’ospedale nuovo Ministro Sirchia - pone l’in­
al territorio: aspetti dice sulla necessità di riqualificare
economico-finanziari gli ospedali puntando sul c.d. “De­
Guido Baldessarelli calogo” in cui spiccano il nuovo
profilo organizzativo, la correttez­
za delle cure e dell’uso delle risor­
Il riequilibrio dei livelli assistenziali come se, il concetto di interattività, per
condizione per lo sviluppo dell’assistenza cui “l’ospedale deve essere aperto
sanitaria territoriale per facilitare al massimo sia il dia­
logo con il territorio, in particolare
con il medico di famiglia, sia lo
scambio di competenze ed informa­
La deospedalizzazione è da sempre zioni con le strutture specialistiche
l’imperativo categorico in sanità, ma ambulatoriali”.
è dai primi anni ’90 che il concetto Il Piano sanitario provinciale
si fa strada con decisione, sul piano 2000-2002, approvato con provve­
normativo, programmatico e con dimento della Giunta provinciale
concrete applicazione organizzati­ 1354/2000 e attualmente in discus­
ve. sione per la conversione in legge,
Il riordino organizzativo e fun­ si pone in perfetta sintonia con le
zionale degli ospedali è stato disci­ linee strategiche perseguite all’uni­
plinato da tempo da specifiche nor­ sono nell’ambito del Servizio sani­
mative1 e lo stesso Piano sanitario tario nazionale, recando però anche
nazionale 1998-2000, delinea fra le un fattore di forte novità.
proprie azioni strategiche più im­ Infatti, come si dirà più diffusa­
portanti il potenziamento dell’assi­ mente di seguito, è posto fra gli
stenza distrettuale in generale e obiettivi più qualificanti della poli­
territoriale in particolare, a fianco tica di Piano anche il processo di
dell’evoluzione del ruolo dell’ospe­ riequilibrio e di potenziamento dei
dale. livelli assistenziali attualmente
Anche nelle leggi finanziarie dello meno favoriti (Assistenza sanitaria
Stato degli ultimi anni sono conte­ collettiva ed Assistenza distrettua­
nute sistematicamente specifiche le), per puntare allo sviluppo di for­
disposizioni che riguardano l’utiliz­ me alternative al ricovero quali l’as­
zo dell’ospedale, attraverso i tassi sistenza domiciliare integrata,
programmati di ospedalizzazione, gli l’ospedalizzazione a domicilio, l’as­
indirizzi strutturali e le disposizio­ sistenza infermieristica domiciliare.
ni per la riqualificazione dell’assi­ Ma, e questo è il punto, il pro­
stenza sanitaria2 . In questo scena­ cesso di potenziamento viene ora
rio la proposta di Piano sanitario garantito con la previsione di asse­
nazionale 2001-2003 - attualmente gnare specifici finanziamenti3 già

47
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
individuati nel loro ammontare con forma sintetica tre aspetti connessi
stime di massima e non, come si è allo “spostamento del baricentro”
sempre disposto nei documenti pro­ assistenziale. Nell’ordine, sono di
grammatici delle precedenti legisla­ seguito riassunti alcuni obiettivi
ture, ipotizzando di recuperare le sottesi al processo di riequilibrio,
necessarie disponibilità finanziarie dando una certa enfasi alle riper­
dalla conversione dei fattori produt­ cussioni finanziarie. Si passa quin­
tivi, dallo snellimento, dalla razio­ di ad un esame dei provvedimenti
nalizzazione e dal recupero di effi­ di finanziamento della spesa corren­
cienza del settore ospedaliero. Tale te del Servizio sanitario provinciale
ultima ipotesi ha infatti scontato dal 1997 al 2001, per mettere in
fino ad oggi le rigidità del sistema evidenza l’evoluzione della spesa
sanitario per cui, risultando rallen­ complessiva per il livello ospeda­
tato il processo evolutivo dell’assi­ liero e per quello territoriale/distret­
stenza ospedaliera, ne è consegui­ tuale. Viene, infine, riprodotta la
to solo un moderato rafforzamento sintesi di un lavoro di approfondi­
dell’assistenza territoriale rispetto mento sull’appropriatezza delle pre­
Aspetti economico-finanziari

alle modalità auspicate. In questo stazioni di ricovero erogate nel 2000


senso, le risorse aggiuntive iniziali dalle Strutture pubbliche e private
potranno garantire l’avvio del pro­ del Servizio sanitario provinciale,
cesso della riorganizzazione delle applicando le scelte metodologiche
risorse assegnate ai livelli assisten­ condivise dalla componente medi­
ziali. ca del tavolo tecnico interregionale
Il presente contributo tratta in per la compensazione della mobili­
tà sanitaria interregionale.

Gli obiettivi del processo


di riequilibrio
Quello economico è forse l’aspetto
più discusso e su cui vi è una certa
attenzione da parte delle istituzio­
ni, anche se, in realtà, lo sposta­
mento del baricentro tra il livello
ospedaliero e quello distrettuale ri­
sponde anche ad almeno altri tre
obiettivi: dare risposte alle esigen­
ze degli assistiti, favorire la specia­
lizzazione dell’attività ospedaliera,
contenere il fenomeno delle malat­
tie nosocomiali.
L’enfasi posta sulla riduzione dei
costi imputabile al riequilibrio vie­
ne alimentata, da un lato, dalla di­
mensione che ha raggiunto il Fon­

48
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
do Sanitario Nazionale con le con­ La tariffa prevista per le presta­
nesse manovre finanziarie – ormai zioni in hospice ospedaliero in pro­
sistematiche - per il ripiano dei di­ vincia di Trento ammonta, infatti a
savanzi delle Regioni, dall’altro, lire 300.000, a cui si aggiungono
dalla notevole entità dei margini di lire 40.000 per l’accompagnatore; la
risparmio collegati all’utilizzo ap­ quota sanitaria pro die nelle RSA
propriato del livello assistenziale a territoriali si aggira intorno a lire
parità degli esiti sulla salute del 100.000; una giornata in ADI può
paziente. raggiungere l’importo a carico del
Servizio sanitario di lire 60.0005 ,
È ormai risaputo che le cure ero­ mentre nei casi più gravi non supe­
gate con modalità alternative al ri­ ra le 130 mila lire. La tariffa giorna­
covero, (ospedalizzazione domicilia­ liera più elevata corrisposta dal Ser­
re, RSA a sede ospedaliera, RSA a vizio sanitario provinciale per l’as­
sede territoriale, ADI, …4) ove, si sistenza residenziale ai soggetti
badi, ciò sia realmente possibile ri­ tossicodipendenti, ammonta a 152
spetto allo specifico caso, possono mila lire, e riguarda i soggetti “a
costare fino al 50% delle cure ospe­ doppia diagnosi” cioè soggetti tos­
daliere, per arrivare mediamente ad sicodipendenti con patologia pre­
un decimo, quando il caso viene ri­ psicotica e psicotica conclamata. La
solto attraverso l’assistenza domi­ tariffa per la riabilitazione ex art.
ciliare integrata o con l’erogazione 26 legge 833/1978 in regime resi­
di prestazioni specialistiche ambu­ denziale ammonta mediamente a lire
latoriali. 231.000.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
MDC DESCRIZIONE N. DI N. DI GG. TARIFFA
CASI DEG. MEDIA
GIORNALIERA
1 MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO 5020 50102 544.991

2 MALATTIE E DISTURBI DELL'OCCHIO 1568 5466 937.634

3 MALATTIE E DISTURBI DELL'ORECCHIO, DEL NASO, 3567 14528 951.936


DELLA BOCCA E DELLA GOLA
4 MALATTIE E DISTURBI DELL'APPARATO 5192 56545 557.777
RESPIRATORIO
5 MALATTIE E DISTURBI DELL'APPARATO 11515 84216 947.235
CARDIOCIRCOLATORIO
6 MALATTIE E DISTURBI DELL'APPARATO DIGERENTE 7831 53917 700.223

7 MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL 2814 27860 617.809


PANCREAS
8 MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA MUSCOLO­ 7613 42395 996.409
SCHELETRICO E DEL TESSUTO CONNETTIVO
9 MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO 2645 16044 724.347
SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA
Aspetti economico-finanziari

10 MALATTIE E DISTURBI ENDOCRINALI, 1505 11148 596.482


NUTRUZIONALI E METABOLICI
11 MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE 2628 20169 715.832
URINARIE
12 MALATTIE E DISTURBI DELL'APPARATO 1025 4937 894.449
RIPRODUTTIVO MASCHILE
13 MALATTIE E DISTURBI DELL'APPARATO 2993 14209 872.534
RIPRODUTTIVO FEMMINILE
14 GRAVIDANZA, PARTO E PEURPERIO 7649 29272 725.952

15 MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE 5111 23353 472.244

16 MALATTIE E DISTURBI DEL SANGUE , DEGLI ORGANI 675 6924 639.889


EMOPOIETICI E DEL SISTEMA IMMUNITARIO
17 MALATTIE E DISTURBI MIELOPROLIFERATIVI E 1290 15096 768.869
NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE
18 MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (SISTEMICHE 585 5591 625.749
O DI SEDI NON SPECIFICATE)
19 MALATTIE E DISTURBI MENTALI 2054 26450 369.879

20 ABUSO DI ALCOOL/FARMACI E DISTURBI MENTALI 419 2797 454.518


ORGANICI INDOTTI
21 TRAUMATISMI, AVVELENAMENTI ED EFFETTI TOSSICI 873 4001 743.376
DEI FARMACI
22 USTIONI 70 599 1.110.967

23 FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE ED 357 2017 587.867


IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI
24 TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI 123 1584 1.300.394

25 INFEZIONI DA H.I.V. 115 1530 725.725

TOTALE 75.237 520.750 720.437

50
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 1: tariffa A fronte di tali tariffe, si osserva trasessantacinquenni e diminuire sia
media giornaliera
dei ricoveri un’altra dimensione assunta dai co­ la dimensione delle famiglie sia la
del Servizio sti dell’assistenza ospedaliera, per i propensione all’assistenza dei paren­
sanitario
fattori e i servizi che vengono ef­ ti.
provinciale
anno 2000 fettivamente utilizzati nel corso del
ricovero: l’importo giornaliero me­ Inoltre, non deve essere sottova­
diamente osservato nel 2000 per i lutato l’obiettivo di accentuare la
ricoveri per acuti6 (in regime ordi­ specializzazione dell’attività erogata
nario, con l’esclusione delle presta­ dai reparti ospedalieri , concentran­
zioni di lungodegenza e di riabili­ do l’attenzione sulle cure che richie­
tazione), nell’ambito delle Struttu­ dono alta tecnologia, cui deve fare
re pubbliche e private del Servizio da contrappeso lo sviluppo delle
sanitario provinciale è risultato ben aree funzionali e dei dipartimenti e
più impegnativo, come si evince in sostanza una forte integrazione
dalla tabella a fianco, articolata per degli ospedali fra di loro.
le grandi categorie diagnostiche
(MDC), con un valore medio sull’at­ Da ultimo, la rivisitazione del
tività complessiva di circa lire ruolo dell’ospedale ha anche lo sco­
720.000. po di evitare il ricovero - ed il rico­
vero dell’anziano in particolare –
Proseguendo, fra le finalità me­ nelle strutture per acuti quando la
ritevoli di segnalazione vi è anche persona non presenti condizioni di
il fatto che la deospedalizzazione emergenza in atto, in quanto la de­
risponde ad un maggiore rispetto genza è fonte di pericolo in relazio­
della dimensione psichica degli as­ ne alle complicanze iatrogene delle
sistiti. In particolare, nella ricerca c.d. malattie nosocomiali.
dello stato di benessere residuo i Vi sono studi che segnalano che
malati cronici predilogono infatti la il 40% delle complicazioni che su­
propria casa rispetto all’ospedale e bentrano nel corso dei ricoveri è
ciò richiede una gestione integrata imputabile alle infezioni nosocomia­
dei rapporti fra le diverse figure pro­ li. Nei reparti di lungodegenza, con
fessionali sanitarie coinvolte (spe­ pazienti anziani - e che perciò pre­
cialisti, referenti ospedalieri, medi­ sentano una più accentuata fragili­
ci di medicina generale, infermieri tà cutanea e una cattiva cicatrizza­
ed assistenti) al fine di stringere e zione - i tassi di infezione riportati
coordinare più stretti legami di re­ in letteratura sono prossimi a 10
ciproca sussidiarietà con la rete infezioni ogni 1000 giornate di de­
delle strutture territoriali. genza.
La predetta propensione richiede Inoltre, pur con tutte le cautele
però anche di affrontare le proble­ che richiede la comparazione di stu­
matiche connesse con le difficoltà di condotti in epoche e con meto­
date dal peso assistenziale che ri­ dologie diversificate, vi sono delle
cade sulla famiglia, in uno scenario indagini epidemiologiche accredita­
che vede aumentare la quota di ul­ te in materia che segnalano come

51
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
negli ospedali per acuti considerati interesse per il presente contribu­
di grandi dimensioni (con un nu­ to: assistenza ospedaliera ed assi­
mero di posti letto maggiore di 500) stenza distrettuale (comprensiva
l’incidenza dei pazienti infettati è dell’assistenza collettiva in ambienti
risultata superiore al 15% in Belgio di vita e di lavoro, per un importo
e prossima al 4% in Germania. Fra sostanzialmente costante che oscilla
questi due valori risultano colloca­ fra il 3 e il 4% della spesa totale).
ti altri Paesi europei come la Fran­ L’attività di riclassificazione è
cia (8%) e la Svizzera (11,5%). decisamente complessa e viene ese­
guita, in particolare, per verificare
I risvolti finanziari la congruità dei sistemi di finan­
delle strategie adottate ziamento prospettico delle presta­
in provincia di Trento zioni ospedaliere (le tariffe dei c.d
dal 1997 al 2001 DRG) e specialistiche ambulatoria­
La spesa di parte corrente che la li, di diagnostica per immagini e di
Giunta provinciale approva in sede laboratorio.
di riparto del Fondo sanitario pro­ Di supporto decisivo in tale ri­
Aspetti economico-finanziari

vinciale viene anche riclassificata classificazione risultano i dati di


dal Servizio Economia Sanitaria della contabilità analitica predisposti
Provincia, rispetto agli aggregati di annualmente in specifici report dal

Importi in milioni di lire Assistenza ospedaliera in degenza


1997 1998 1999 2000 2001

Personale 295.821 305.220 300.602 314.265 344.780


Beni e servizi 120.780 128.030 171.279 180.152 199.043
Altre spese 70.106 96.150 77.101 88.028 89.408
Entrate proprie - 5.984 - 6.575 - 8.390 - 11.552 - 8.060
Spesa netta 480.723 522.825 540.592 570.893 625.171
Variazione % 8,8% 3,4% 5,6% 9,5%

Assistenza distrettuale e collettiva


1997 1998 1999 2000 2001

Personale 179.012 184.700 181.904 190.175 208.639


Beni e servizi 53.140 53.483 79.921 77.959 86.503
Altre spese 257.363 303.241 324.922 358.405 394.649
Entrate proprie - 41.848 - 44.791 - 50.670 - 55.713 - 49.006
Spesa netta 447.667 496.633 536.077 570.826 640.785
Variazione % 10,9% 7,9% 6,5% 12,3%

Totale
1997 1998 1999 2000 2001

Personale 474.833 489.920 482.506 504.440 553.419


Beni e servizi 173.920 181.513 251.200 258.111 285.546
Altre spese 327.469 399.391 402.023 446.433 484.057
Entrate proprie - 47.832 - 51.366 - 59.060 - 67.265 - 57.066
Spesa netta 928.390 1.019.458 1.076.669 1.141.719 1.265.956
Variazione % 9,8% 5,6% 6,0% 10,9%

52
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Servizio di Controllo di Gestione di riequilibrio avviata concretamente
dell’Azienda provinciale per i servi­ con il Piano sanitario provinciale
zi sanitari. 2000-2002.
Negli ultimi cinque anni i dati di Non va nemmeno sottaciuto che
sintesi sono i seguenti, con la pre­ si nutre una certa attesa dal conse­
cisazione che gli importi sono al guimento dei primi risultati del Pro­
netto delle spese dirette della Pro­ gramma di sviluppo strategico del­
vincia. Ciò che risulta in piena evi­ l’Azienda provinciale per i servizi sa­
denza sono i trend di crescita dei nitari, in relazione all’obiettivo di
due aggregati, sempre positivi, riorientare i servizi sanitari per fare
come è facile immaginare, ma con spazio alle iniziative rivolte alla
saggi sempre superiori per l’assi­ promozione della salute, vicino alle
stenza distrettuale e per la preven­ attività di prevenzione diagnosi,
zione. L’anno 2000 è l’anno in cui cura e riabilitazione “tradizionali”.
la spesa si equivale (570 miliardi Il grado di successo dipenderà,
circa in ciascun settore) mentre l’an­ in buona misura, anche dall’effetti­
no 2001 sancisce, in via previsio­ vo utilizzo nel Servizio sanitario
nale, il definitivo “sorpasso” dei provinciale dei supporti tecnologi­
costi dell’assistenza distrettuale ri­ ci quali la telemedicina, che il Tren­
spetto all’aggregato degenze. tino sta sperimentando da alcuni
Di fatto va chiarito che, se si iso­ anni proprio per favorire e svilup­
lano i dati relativi all’assistenza pare il concetto di integrazione so­
Tab. 2: dati nelle RSA7, il tasso di crescita della pra accennato.
di contabilità
analitica
spesa dell’assistenza territoriale ri­ Infine si ritiene che buoni mar­
dell’Azienda sulta molto più omogeneo e conte­ gini di manovra in termini finan­
provinciale nuto fino all’anno 2000, per mani­ ziari discendano dalla verifica di
per i servizi
sanitari festare solo nel 2001 un incremen­ quanto viene oggi eseguito negli
1997-2001 to di qualche punto percentuale ospedali. La parte finale del presente
(I dati dell’anno
2001 non sono superiore all’area dell’assistenza contributo offre in tal senso alcuni
definitivi e ospedaliera. spunti.
saranno adeguati Preme anche osservare che, sullo
a seguito
dell’assestamento scenario nazionale, il Trentino vie­ I margini di manovra
del bilancio ne elencato a pieno titolo fra le re­ Al tavolo tecnico dei referenti della
provinciale per il
corrente anno con
gioni “di buon esempio”8 in cui si è compensazione della mobilità sani­
l’assegnazione di verificata una riduzione percentua­ taria, è stato condotto nel corso
ulteriori 70 MLD le del peso dell’ospedale rispetto al dell’anno 2000 e perfezionato nei
circa)
territorio. primi mesi del 2001 uno studio in­
Con l’anno 2002, in forza delle terdisciplinare per approfondire la
risorse specifiche richiamate in pre­ problematica dei comportamenti op­
messa che consentiranno di conso­ portunistici degli erogatori delle
lidare il tasso di crescita della spe­ prestazioni sanitarie, anche al fine
sa del settore dell’assistenza distret­ di precostituire le modalità di veri­
tuale, sarà visibile, in tutta eviden­ fica delle prestazioni che hanno ti­
za, l’effetto prodotto dalla politica tolo alla stessa compensazione.

53
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Fermo restando, infatti, il potere re10 che producono DRG essenzial­
decisionale delle Regioni nell’ambito mente medici. Si tratta di presta­
dei rispettivi Servizi sanitari in or­ zioni che, nel caso rappresentino la
dine alle modalità di verifica del­ procedura o l’intervento principale
l’appropriatezza sanitaria delle pre­ del singolo episodio di ricovero per
stazioni, è risultato comunque di acuti (sia ordinario, sia di day ho­
interesse controllare il grado di ade­ spital, sia di day surgery) e si ac­
guatezza delle prestazioni di rico­ compagnino eventualmente ad al­
vero annualmente compensate, se­ tre procedure di “miscellanea” pos­
condo uno schema che nel trade off sono fare qualificare il ricovero come
fra grado di certezza e semplicità “tendenzialmente” inappropriato,
di metodo predilige sicuramente perché la prestazione sanitaria sa­
quest’ultima, scontando così la pos­ rebbe risultata eseguibile, genera­
sibilità, peraltro sufficientemente lizzando, in sede ambulatoriale.
remota, di segnalare “falsi positi­ L’applicazione delle metodologia
vi”. non affronta, come detto, la pro­
Allo scopo la componente medi­ blematicità e la specificità dei sin­
Aspetti economico-finanziari

ca del tavolo tecnico ha individua­ goli casi. Per cui i risultati devono
to (con una certa difficoltà doven­ essere assunti “cum grano salis”,
do acquisire la condivisione di tut­ non sottovalutando il fatto che il
ti i partecipanti) due gruppi di pro­ vero processo per l’analisi dell’ap­
cedure e di interventi. Nel primo ri­ propriatezza dei ricoveri non può
sultano comprese 68 interventi9 che avvenire se non in base a specifici
producono DRG essenzialmente chi­ protocolli di valutazione dei dati
rurgici, nel secondo 164 procedu­ recati dalle cartelle cliniche11.

54
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
RICOVERI PER ACUTI TOTALI ANNO 2000 EROGATI DAL SERVIZIO SANITARIO PROVINCIALE
REGIME DI RICOVERO N. CASI N. GG. DEGENZA TOTALE FATTURATO DRG

ORDINARIO 75.237 520.750 375.167.631.900

DAY HOSPITAL/SURGERY 20.322 103.138 70.833.470.200

TOTALE 95.559 623.888 446.001.102.100

RICOVERI MEDICI CON PRESTAZIONI EROGABILI IN AMBULATORIO

REGIME DI RICOVERO
N. CASI N. GG. DEGENZA TOTALE FATTURATO DRG

ORDINARIO 2.497 20.301 11.502.675.300

DAY HOSPITAL 833 1.333 917.562.400

TOTALE 3.330 21.634 12.420.237.700

RICOVERI CHIRURGICI CON PRESTAZIONI EROGABILI IN AMBULATORIO


REGIME DI RICOVERO N. CASI N. GG. DEGENZA TOTALE FATTURATO DRG

ORDINARIO 194 1.507 1.133.382.300

DAY SURGERY 491 519 1.044.144.800

TOTALE 685 2.026 2.177.527.100

TOTALE RICOVERI CON PRESTAZIONI EROGABILI IN AMBULATORIO


REGIME DI RICOVERO N. CASI N. GG. DEGENZA TOTALE FATTURATO DRG

ORDINARIO 2.691 21.808 12.636.057.600

DAY HOSPITAL/SURGERY 1.324 1.852 1.961.707.200

TOTALE 4.015 23.660 14.597.764.800

INCIDENZA PERCENTUALE DEI RICOVERI CON PRESTAZIONI EROGABILI IN AMBULATORIO RISPETTO


AI RICOVERI PER ACUTI TOTALI
REGIME DI RICOVERO N. CASI N. GG. DEGENZA TOTALE FATTURATO DRG

ORDINARIO 3,6% 4,2% 3,4%

DAY HOSPITAL/SURGERY 6,5% 1,8% 2,8%

TOTALE 4,2% 3,8% 3,3%

55
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Pur con queste premesse, la me­ al risparmio “netto” conseguente al
todologia applicata ai ricoveri per trattamento in regime ambulatoria­
acuti erogati dagli ospedali trenti­ le dei 4015 casi di ricovero proble­
ni nell’anno 2000 ha fornito infor­ matici, stimabile in almeno 13 mi­
mazioni di tutto interesse. liardi di lire, si potrebbero garanti­
I dati riassunti nelle tabelle del­ re, alternativamente, 216.000 gior­
la pagina precedente si prestano in­ nate circa di assistenza in ADI nel
fatti ad alcune considerazioni im­ modulo standard, 65.000 giornate
portanti. L’aspetto di maggior rilie­ circa di ospedalizzazione domicilia­
vo che emerge dalle tabelle è il co­ re, 78.000 TAC torace, 125.000 gior­
sto complessivo dei ricoveri che non nate di assistenza in RSA (corrispon­
hanno superato il filtro del metodo denti a 340 nuovi posti letto).
di ricerca, ammontante a circa 14,6 Peraltro, il numero di casi com­
miliardi di lire. La somma è ingente plessivi segnalati per il basso livel­
e, solo per dare un’idea, tale impor­ lo assistenziale si ritiene che rap­
to corrisponde al “fatturato” dei ri­ presenti solo “la punta dell’iceberg”,
coveri dell’anno 2000 di un ospe­ se si osservano le percentuali di
Aspetti economico-finanziari

dale come Cavalese (111 posti let­ inappropriatezza dichiarate in altri


to nel 1999) o Tione (122). Servizi sanitari regionali12 e quindi
È interessante però rilevare che: particolare attenzione dovrà essere
1) l’area più problematica sotto il dedicata al tema in parola.
profilo finanziario è (ovviamen­
te) quella dei ricoveri medici, che Conclusioni
comprende oltre l’85% del fat­ A livello nazionale i dati di precon­
turato “critico”; suntivo dell’anno 2000 segnalano
2) in generale l’incidenza percen­ una spesa sanitaria nazionale di
tuale di casi di ricovero “inap­ parte corrente di almeno 131 mila
propriati” rispetto al totale dei miliardi (+ 7 mld rispetto alla spesa
ricoveri, secondo la metodologia preventivata) malgrado l’accordo del
sopra descritta, è superiore per i 3 agosto 2000 fra Regioni e Gover­
ricoveri diurni (6,5%), proprio no per la stabilità e la responsabi­
laddove ci si poteva invece lizzazione nella gestione della sa­
aspettare la maggiore efficienza nità, con la necessità di ripianare
ed organizzazione in termini sa­ almeno altri 10 miliardi di maggio­
nitari; re spesa. Inoltre, le prime proiezio­
3) nell’ambito dei ricoveri comples­ ni dei dati sull’andamento della
sivi inappropriati dell’area chi­ medesima spesa per l’anno 2002
rurgica, quelli erogati in regime indicano un fabbisogno prossimo a
di day surgery risultano oltre il 150 mila miliardi di lire. Di fatto,
77% del totale (491 su 685). con l’accordo Stato-Regioni dell’8
Per dare un’idea della possibilità di agosto 2001, il Governo si è impe­
manovra, ipotizzando la possibilità gnato a mettere a disposizione fino
di reimpiegare nell’assistenza di­ ad un massimo di 2,7 miliardi di lire
strettuale le risorse corrispondenti a ripiano per l’anno 2000, mentre

56
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
per l’anno 2002 lo stanziamento del prie, essendo la Provincia di Trento
Fondo sanitario nazionale è concor­ esclusa dal riparto del Fondo sani­
dato in lire 146.376 miliardi di lire, tario nazionale.
di cui lire 2.000 miliardi finalizzate
al riequilibrio fra regioni in relazio­
ne agli accordi sui livelli essenziali NOTE
di assistenza LEA13 .
A fronte di tale scenario ed in 1 Si veda, per gli aspetti salienti
relazione agli impegni di “stabili­ e per una ricostruzione esau­
tà” assunti con le intese dell’8 ago­ stiva, dopo la legge 132/1968,
sto u.s., diventa imperativo cate­ la legge 833/1978, la legge
gorico e generalizzato la verifica 595/1985, la legge 549/1995
della corretta modalità di utilizzo nonché le disposizioni recate
delle risorse nei processi di eroga­ dalla normativa di riordino del
zione delle prestazioni sanitarie. Servizio sanitario nazionale di
In proposito si è visto che alcuni cui al decreto legislativo 502/
concetti che possono apparire an­ 1992 e successive modifiche (in
titetici (come l’assicurazione di particolare il d. legs. 513/1993
maggiore qualità nell’assistenza con e il d. lgs. 229/1999 (c.d. ri­
un impiego minore di fattori pro­ forma ter). Da ultimo il decre­
duttivi) di fatto risultano invece to legge 347/2001 che ha sta­
conciliabili, con piena soddisfazio­ bilito i nuovi obiettivi di stan­
ne degli stessi pazienti perché il dard di dotazione media di po­
recupero avviene riducendo i costi sti letto per acuti (4 p.l. per
della non qualità. mille abitanti) e per lungode­
Si è anche argomentato sulla genza e riabilitazione (1 p.l. per
modalità perseguita in Trentino per mille abitanti).
conseguire concretamente lo spo­
stamento del baricentro assistenzia­ 2 L’art. 32 co. 9, della legge 449/
le dall’ospedale al distretto, secon­ 1997 (misure per la stabilizza­
do un processo virtuoso che può ri­ zione della finanza pubblica)
sultare di esempio per le altre Re­ dispone che le Regioni e le ASL
gioni, per le novità di impostazio­ devono eseguire il monitorag­
ne e per la modalità di integrazione gio dell’attività ospedaliera sot­
dei servizi. to il profilo della qualità, del­
Si è infine osservato che è ne­ l’appropriatezza, dell’accessibi­
cessario un richiamo all’utilizzo ap­ lità e dei costi. Inoltre l’art. 72,
propriato delle Strutture ospedalie­ co. 3 delle legge 449/1998
re. Con vantaggi di sicuro interesse (legge finanziaria 1999) obbli­
in termini prestazionali per gli as­ ga le Regioni al controllo sul­
sistiti ed in termini economici per l’uso corretto delle risorse in
la collettività trentina che, non di­ modo da realizzare una riduzio­
mentichiamolo, finanzia il Servizio ne dell’assistenza ospedaliera
sanitario provinciale con risorse pro­ erogata in regime di ricovero

57
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ordinario, anche attraverso il neto e Toscana in particolare)
potenziamento di forme alter­ sono stati i seguenti:
native alla degenza ordinaria - 150 ore di assistenza domi­
“nella misura non inferiore ciliare di tipo socio-assisten­
all’1% dei ricoveri e della spe­ ziale (aiuto domestico, puli­
sa complessiva”. Proseguendo, zie personali, altre forme di
risulta ancora più incisivo l’art. assistenza);
88 della legge 388/2000 che - 120 ore di assistenza infer­
reca disposizioni per l’appro­ mieristica;
priatezza nell’erogazione del­ - 50 ore di assistenza riabili­
l’assistenza sanitaria, concen­ tativa;
trandosi, ancora una volta, sul­ - 50 accessi del medico di me-
l’assistenza ospedaliera per cui dicina generale;
le Regioni devono eseguire un - 8 consulenze medico-specia­
controllo analitico annuo di listiche o di altri operatori
“almeno il 2% delle cartelle cli­ (psicologo);
niche e delle schede di dimis­ - altri servizi, secondo il biso­
Aspetti economico-finanziari

sione ospedaliera, in conformi­ gno (assistenza religiosa).


tà a specifici protocolli di va­
lutazione”. 6 Con l’introduzione del paga­
mento prospettico delle presta­
3 In particolare, all’area dell’as­ zioni ospedaliera raggruppate
sistenza distrettuale il Piano in base ai DRG-ROD, avvenuta
sanitario prevede di destinare in provincia di Trento a decor­
una somma aggiuntiva di lire rere dal 1 gennaio 1997, si è
17 miliardi annui (pari ad oltre superata la modalità di finan­
il 60% delle maggiori risorse ziamento del ricovero per acuti
previste in disponibilità), men­ in base alle rette giornaliere.
tre l’importo di lire 11 miliardi Pertanto, nell’ambito degli stu­
(corrispondenti al restante di di economia sanitaria del li­
40%) risulta destinato all’area vello ospedaliero, l’indicatore
della prevenzione collettiva. del costo medio per giornata di
degenza ha perso gran parte
4 RSA: Residenza Sanitaria Assi- della sua portata informativa,
stenziale. ADI: Assistenza Do­ lasciando il posto alla tariffa
miciliare Integrata. forfettaria omnicomprensiva per
caso trattato.
5 Gli standard assistenziali per Per il presente studio il costo
assistito, su base annua, che medio giornaliero riacquista
hanno costituito riferimento però un interesse proprio per-
per la ricostruzione del costo ché consente l’analisi compa­
giornaliero del servizio A.D.I., rativa fra i livelli assistenziali,
in relazione alle esperienze ef­ per i casi in cui la prestazione
fettuate in alcune Regioni (Ve­ sanitaria beneficiata dal pa­

58
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ziente viene di fatto impropria­ 10 A titolo di esempio:
mente erogata in diverse e più
Codice Descrizione intervento
onerose modalità assistenziali.
2100 Controllo di epistassi
2121 Rinoscopia
7 Nel 1998, con l’avvio dell’intro­ 2751 Sutura di lacerazione del
duzione della scheda BINA di labbro
valutazione del grado di non 3492 Iniezione nella cavita' toracica
autosufficienza degli anziani in 5593 Sostituzione di drenaggio
nefrostomico
RSA si è altresì decisa una ri­ 8623 Rimozione di unghia, matrice
qualificazione dell’assistenza ungueale o plica ungueale
9751 Rimozione di tubo di
sanitaria con un forte impatto gastrostomia
sul fronte della spesa sanitaria …… ……
a sgravio dell’intervento assi­ Totale 154 procedure ed interventi
stenziale. In applicazione del­ tipicamente erogabili in
ambulatorio
l’art. 25 della legge provinciale
6/1998 sono stati infatti ese­
guiti i trasferimenti di fondi dal 11 Uno dei protocolli più applica­
settore socio-assistenziale al­ ti è il c.d. PRUO ( Protocollo di
l’area della sanità, con la spe­ Revisione dell’Uso dell’Ospeda­
sa di quest’area che nel 1997 le) che, come noto, consente
era pari a circa 71 miliardi di di classificare come appropria­
lire ed è passata nel 1998 agli te e non appropriate sia la gior­
oltre 105 miliardi (+ 47%). nata di ammissione in ospeda­
le che le singole giornate di
8 Insieme a Veneto, Emilia Roma­ degenza attraverso l’analisi di
gna, Friuli Venezia Giulia, To­ specifici indicatori osservabili
scana e Marche (cfr. Agenzia Sa­ nella documentazione clinica
nitaria Italiana, n. 25 del 21 disponibile (cartella clinica e
giugno 2001). scheda di dimissione ospeda­
liera).
9 A titolo di esempio:
12 In Friuli Venezia Giulia, che rap­
Codice Descrizione intervento presenta punto di riferimento
0811 Biopsia certo per l’esperienza maturata
della palpebra
0820 Rimozione
dalla Agenzia Regionale della
di lesione della palpebra, Sanità nel campo dei protocol­
NAS li di appropriatezza, risultano
2502 Biopsia a cielo aperto della
lingua dichiarate le seguenti percen­
3421 Toracoscopia transpleurica tuali di ammissioni inappropria­
3992 Iniezione intravenosa di te:
sostanze sclerosanti 1995 1996 1997 1998 1999
…… …… Ammissione 36 31,3 19,4 13,4 12,7
Totale 68 procedure inapp. % % % % %
ed interventi tipicamente
(fonte periodico dell’Agenzia R.S. marzo 2001
erogabili in ambulatorio
n. 9 AA.VV.)

59
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
13 Peraltro, sempre nell’ambito [3] AA.VV, Swiss-noso, infezioni
dell’Accordo Stato – Regioni nosocomiali e igiene ospedalie­
dell’8 agosto 2001 il Governo è ra, volume 7, n. 1 marzo 2000.
impegnato a verificare l’oppor­
tunità di rivedere i rapporti fi­ [4] Rapporto Ministero Sanità sui
nanziari con le Regioni Friuli e ricoveri ospedalieri anno 1999.
Valle d’Aosta e le Province Au­
tonome di Trento e Bolzano, al [5] Moruzzi M., Comunicazioni e reti
fine di pervenire a finanziamen­ informatiche, in “Tendenze Nuo­
ti coerenti con le intese rag- ve” n. 4/1999
giunte con le altre Regioni a
statuto ordinario. [6] AA.VV, L’appropriatezza dei ri-
Per quanto riguarda i LEA, il Go­ coveri ospedalieri in Friuli Ve­
verno ha già predisposto un do­ nezia Giulia, Foglio di informa­
cumento con la collaborazione zione dell’Agenzia regionale
tecnica della Regioni (anche in della sanità, n.9 marzo 2001.
relazione all’impegno assunto
Aspetti economico-finanziari

per il 30 novembre 2001) in cui


la ricerca dell’appropriatezza è
condizione per la razionalizza­
zione della spesa del SSN. E’
probabile che tale documento
sia presentato come stralcio del
Piano sanitario nazionale e che
contenga già un elenco dei
DRGs a più alto rischio di ap­
propriatezza per cui non si do­
vrà più eseguire il ricovero in
regime ordinario ma, se proprio
non è possibile il passaggio al
livello della specialistica, lo
stesso dovrà essere eseguito in
day hospital o in day surgery.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

[1] Longo F., ASL, distretto, medi­


co di base. Logiche e strumenti
manageriali, EGEA Milano 1998.

[2] Ottone G., Le linee guida: qua­


Guido Baldessarelli è Dirigente sostituto
lità clinica, organizzativa e ge- il Servizio Economia sanitaria della
stionale, Mecosan 1997. Provincia Autonoma di Trento.

60
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’azione di marketing contro fra domanda e offerta andreb­
e i servizi per la salute bero forse cercati in errate analisi
dei bisogni, espressi o potenziali,
Vittorio Curzel ma potrebbe esservi anche un in­
sufficiente o inefficace orientamen­
Liste di attesa troppo lunghe, screening to dell’utenza alla fruizione dei ser­
vizi.
con adesioni inferiori alle aspettative.
Può il marketing dei servizi contribuire
A queste due prime osservazioni
a orientare i servizi all’utenza e l’utenza dovremmo aggiungere l’esigenza di
ai servizi? un progressivo passaggio della Pub­
blica Amministrazione da un model­
lo “burocratico”, rivolto al mero
adempimento di norme, a un mo­
dello “economico-aziendale”, indi­
Servizi pubblici per la salute rizzato al conseguimento dei risul­
“marketing oriented”? tati e alla soddisfazione degli uten­
Non vi è alcun dubbio sul fatto che ti1 .
la salute sia un bisogno ampiamen­ Tale esigenza si basa sulla con­
te diffuso e condiviso. Ci si dovreb­ statazione che l’approccio burocra­
be dunque aspettare che gran parte tico-istituzionale, per quanto riguar­
della popolazione, se non tutta, da l’offerta di servizi pubblici (sto­
adotti, nei comportamenti della vita ricamente e tendenzialmente indi­
quotidiana, atteggiamenti favorevoli visibili, generali e collettivi) mostra
alla salute. In realtà sappiamo che tutta la sua inadeguatezza a fronte
non è sempre così. di una domanda che si diversifica,
Fra le cause di questa contraddi­ si sviluppa o si riduce, passando da
zione vi è anche una scarsa consa­ una richiesta di carattere indistinto
pevolezza degli effetti negativi per e generalista ad una di servizi divi­
la salute di determinati comporta­ sibili, e, per quanto possibile, for­
menti. nibili “on demand” e modulabili “ad
personam” in un quadro complessi­
Parlando poi della fruizione dei vo di efficienza, efficacia e traspa­
servizi sanitari si può constatare renza amministrativa.
come non sempre vi sia un bilan­ Tale significativa modificazione
ciamento ideale fra domanda e of­ nelle condizioni di cessione dei ser­
ferta. Talvolta ci si trova di fronte a vizi pubblici ha varie cause. Fra que­
liste d’attesa insostenibilmente lun­ ste vi è senza dubbio il fatto che,
ghe, tal altra a iniziative, come scre­ se pur con variazioni anche note­
ening per la prevenzione di deter­ voli nei vari contesti territoriali, il
minate patologie, che non otten­ servizio pubblico opera oggi in una
gono l’auspicata adesione della cit­ situazione di concorrenza, potendo
tadinanza. il cittadino/cliente scegliere fra va­
I motivi di questo mancato in­ rie alternative nell’ambito della stes­

61
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
sa offerta pubblica nonché fra pub­ finanziaria di servizi collettivi e in­
blico e privato. divisibili).
Il cittadino inoltre ha preso co­
scienza del suo ruolo di finanziato­ Queste considerazioni hanno sug­
re in quanto contribuente e sa di gerito a vari studiosi l’opportunità
essere a pieno titolo parte interes­ di ricercare le possibili analogie fra
sata (“stakeholder”) nel funziona­ l’azione della pubblica amministra­
mento e nel successo di un servizio zione e quella delle aziende com­
pubblico così come lo sarebbe un merciali, per avvalersi (nelle fasi di
azionista. produzione, promozione e distribu­
Nel contempo sa di avere un ruo­ zione di beni e servizi), pur con le
lo necessario e attivo nel rapporto opportune modifiche, delle cono­
Marketing dei servizi per la salute

di scambio di valore con la pubbli­ scenze ed esperienze sedimentate


ca amministrazione che egli sostie­ nel marketing d’impresa.
ne. Tale scambio si concretizza sia Si noti che l’adozione di strumenti
con il pagamento di un prezzo (ana­ di marketing appare necessaria an­
logamente a quanto accade per la che nei casi in cui persista una si­
fruizione di un servizio erogato da tuazione monopolistica del servizio
privati), che con un corrispettivo pubblico, sia per regolare o rivita­
tariffario2 (per lo più per servizi in­ lizzare la domanda di alcuni servi­
dividuali e divisibili) o tramite il ver­ zi, che per adeguare ed equilibrare
samento di tributi (per la copertura l’offerta alla domanda, per indivi­

62
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
duare e realizzare possibili econo­ sogni sono preesistenti e che il
mie di scala e sviluppare curve di marketing cerca di influenzare i de­
esperienza al fine di migliorare l’ef­ sideri.
ficienza. A sua volta l’impresa, il cui sco­
Parlando di marketing applicato po principale è di ottenere un pro­
all’operare della Pubblica Ammini­ fitto attraverso la produzione e lo
strazione è necessario peraltro evi­ scambio di beni e servizi, viene
denziare alcune differenze. Nel con­ orientata dal mercato, nel senso che
tempo si terrà anche conto che al­ è il cliente, attraverso i suoi acqui­
cune organizzazioni come le Azien­ sti (di beni e servizi capaci di sod­
de sanitarie, pur non avendo fini di disfare i suoi bisogni) a determina­
lucro, svolgono alcune attività pro­ re il successo economico di
duttive che, dal punto di vista del un’azienda.
marketing, le rendono del tutto si­ Ne deriva che il raggiungimento
mili ad aziende private e potrebbe­ degli obiettivi d’impresa presuppo­
ro pertanto essere interessate, in ne tanto l’individuazione dei biso­
alcuni casi, ad utilizzare, per la pro­ gni espressi dal mercato (inteso
mozione della propria immagine e come insieme dei potenziali com­
delle proprie attività, anche tecni­ pratori che condividono lo stesso
che tipiche del marketing tradizio­ genere di bisogni fondamentali e di
nale. desideri specifici), quanto la defi­
nizione dell’ampiezza di tali biso­
Se ci riferiamo ai prodotti di im­ gni e la determinazione dei prodot­
prese commerciali, sappiamo che ciò ti e dei servizi (e piani d’azione per
che orienta l’acquirente è il biso­ realizzarli) idonei a soddisfarli in
gno di qualcosa che viene percepi­ modo più efficace ed efficiente del­
to come indispensabile, necessario la concorrenza.
o quantomeno utile per sé, sia nel­ In un processo produttivo di que­
la dimensione individuale che nella sto tipo l’attività di marketing pre­
vita sociale3 . cede e accompagna la creazione del
Tale bisogno si traduce in uno prodotto (bene o servizio) e deve
stato di tensione verso la soddisfa­ proseguire anche oltre il momento
zione del bisogno stesso, capace di della vendita, onde consentire i con­
organizzare la percezione della re­ trolli (di qualità del prodotto e di
altà e di orientare il ragionamento soddisfazione del cliente) e le even­
al fine di risolvere la situazione di tuali modifiche.
mancanza. Bisogni fondamentali Si può dunque asserire che il con­
(come quello di nutrirsi) possono sumatore/utente di fatto condizio­
tradursi nel desiderio di qualcosa di na l’intero processo di scambio: pri­
specifico che possa soddisfarli (quel ma, durante e dopo.
dato alimento piuttosto di un al­ In questo senso il marketing è
tro). una modalità dell’azienda di rappor­
Riferendoci al marketing d’impre­ tarsi al mercato, un atteggiamento
sa, potremmo dunque dire che i bi­ che prevede anche un particolare

63
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
modello di organizzazione e di ge­ di interesse generale, come un buo­
stione aziendale. Certo non è l’uni­ no stato di salute dei cittadini, nel
co modo possibile. rispetto dei principi fondamentali di
Infatti, a fianco dell’orientamento eguaglianza, imparzialità, continui­
al marketing, che oggi tende a dif­ tà, diritto di scelta, partecipazio­
fondersi sempre più anche per ne, efficienza ed efficacia nell’ero­
l’espandersi della cosiddetta “e-eco­ gazione dei servizi5.
nomy”4 e per la forte competizione L’ “orientamento al marketing”
presente nel mercato globale, sto­ può interessare un ente pubblico la
ricamente si distinguono almeno cui azione sia finalizzata al conse­
altri tre tipi di orientamento azien­ guimento dei risultati e alla soddi­
dali: l’orientamento alla produzio­ sfazione degli utenti. In tal senso
Marketing dei servizi per la salute

ne (ispirato dalla convinzione che la Pubblica Amministrazione dovreb­


il consumatore preferisca prodotti be apprendere e far propria la filo­
standardizzati, diffusi, a basso co­ sofia e, almeno in parte, il processo
sto), l’orientamento al prodotto gestionale caratteristici di un’impre­
(dove si pensa che il cliente chieda sa “marketing oriented”, pur con
soprattutto qualità e continui mi­ tutti gli adattamenti necessari.
glioramenti del prodotto) e infine Potremmo così riassume gli aspet­
l’orientamento alla vendita (secon­ ti principali di tale processo: i bi­
do il quale si ritiene il cliente vada sogni del cittadino/cliente diven­
convinto con azioni di promozione gono il punto di riferimento prima­
e di vendita aggressiva). rio nella formazione di programmi e
L’orientamento al marketing dif­ piani; l’ente si dota delle strutture
ferisce da questi tre modelli in quan­ e del personale idoneo a eseguire
to non si basa su convinzioni pre­ azioni di marketing (raccolta infor­
concette, ma assume la centralità mazioni, analisi, pianificazione, at­
del cliente come principio guida tuazione, verifica); l’ente è in gra­
delle politiche e delle decisioni do di elaborare strategie e piani in­
aziendali. La soddisfazione del clien­ novativi anche per obiettivi di lun­
te diviene così lo strumento per go periodo.
conseguire gli obiettivi d’impresa Peraltro una Pubblica Amministra­
(profitto) mentre la capacità di ri­ zione “marketing oriented” non si
levarne e interpretarne correttamen­ limiterà ad assumere come centrali
te i bisogni e i desideri, cioè di as­ i bisogni dell’utenza, ma attraverso
sumerne il punto di vista e di ascol­ il processo gestionale di marketing
to, diviene il presupposto del suc­ (marketing management) non solo
cesso aziendale. produrrà analisi, pianificazione,
realizzazione e controllo di pro­
Certamente per una Pubblica grammi volti alla soddisfazione della
Amministrazione l’obiettivo del pro­ domanda, ma potrà anche influen­
prio esistere e operare non può es­ zare il livello, i tempi di manifesta­
sere quello del profitto, ma piutto­ zione e la composizione della do­
sto quello di raggiungere risultati manda stessa.

64
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
riscono l’opportunità di un approc­
cio “marketing oriented”.

Può il marketing d’impresa


funzionare come modello
per il marketing dei servizi
pubblici?
Cambiamenti cognitivi e d’azione
rientrano certamente fra gli obiet­
tivi tradizionali del marketing d’im­
presa così come possono rappresen­
tare obiettivi da perseguire nel
marketing dei servizi pubblici.
L’opportunità di avvalersi del
“know how” acquisito dal marketing
e dalla comunicazione d’impresa non
diminuisce peraltro la necessità di
integrare tali conoscenze con ricer­
che ed esperienze maturate sul cam­
po della progettazione, produzione
e promozione dei servizi da parte
della pubblica amministrazione.
È infatti necessario pervenire al­
Per quanto riguarda l’ambito del­ l’elaborazione di strategie e stru­
la sanità pubblica, per comprende­ menti specifici per il marketing dei
re quanto la gestione della doman­ servizi pubblici, pena la possibilità
da sia importante per il buon fun­ di mettere in atto iniziative tanto
zionamento di un servizio sanita­ superficiali quanto costose, tanto
rio, basterà ricordare, a titolo di inutili quanto irresponsabili, per gli
esempio, il problema delle liste di effetti dannosi che possono avere.
attesa oppure l’opportunità di in­ La valenza anche etica di tutte
centivare un corretto utilizzo dei le attività connesse con la tutela
servizi della medicina di base sul della salute delle persone e della
territorio come pure la necessità di comunità, impone evidentemente
ridurre la spesa farmaceutica dovu­ un’attenzione ancor maggiore quan­
ta ad un utilizzo non appropriato do si tratti di porre in atto iniziati­
dei farmaci. ve di marketing pubblico in campo
In senso più generale, anche la sanitario.
scelta di porre la persona al centro
degli interventi del Servizio sanita­ Nell’ambito della funzione di
rio così come la necessità di elabo­ marketing il momento conoscitivo
rare e promuovere progetti di salu­ (sistema informativo di marketing)
te condivisi dalla comunità sugge­ assume un ruolo rilevante e preli­

65
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
minare al processo decisionale. ri, etc.), variabili tecnologiche
Nel marketing d’impresa (e, te­ (innovazioni dei processi produt­
nendo conto delle specificità, delle tivi o dei prodotti, fasi del ciclo
similitudini e delle differenze, an­ di vita del prodotto, …), varia-
che nel marketing dei servizi) le in- bili economiche (andamento dei
formazioni da raccogliere riguarde­ consumi e degli investimenti,
ranno tanto aspetti interni all’azien­ tassi di inflazione e di interes­
da (vendite, clientela, costi, scorte se, …) e variabili politiche e le-
e risultati economici) quanto aspetti gislative (nuove leggi o regola-
inerenti il macro-ambiente (situa­ menti, norme che possono in­
zione economico, politico, sociale, fluenzare l’attività aziendale qua-
etc.) e il micro-ambiente di riferi­ li limitazioni o divieti, …);
Marketing dei servizi per la salute

mento (concorrenza, domanda, di­ - analisi del micro-ambiente ine­


stribuzione). Saranno inoltre con­ rente la domanda (bisogni, pre­
dotte approfondite ricerche di mer­ ferenze, fasi del mercato), la
cato (quantitative e/o qualitative) concorrenza (prodotti, prezzi,
riguardanti il prodotto (studi sul- iniziative pubblicitarie), la di-
l’immagine, la confezione, prove sui stribuzione (struttura, organiz­
prodotti propri e della concorrenza, zazione e localizzazione della
etc.), il mercato (quote di mercato forza vendita o dei punti di ero-
effettive e potenziali, mercati di gazione, copertura del merca­
prova, canali di distribuzione), la to,...);
pubblicità (ricerche sui media, sul­ - analisi delle risorse disponibili,
l’efficacia delle campagne, sulle mo­ cioè delle risorse finanziarie,
tivazioni d’acquisto dei consumato- delle capacità produttive, dei
ri, etc.). mezzi logistici e commerciali;
- definizione della “mission”, vale
L’attività di pianificazione (pia­ a dire individuazione del ruolo
no di marketing), attraverso la qua- dell’azienda nel mercato e nel­
le un’azienda commerciale definisce, l’ambiente di riferimento, in re-
da questo punto di vista, le linee lazione allo sviluppo dell’attivi­
generali del proprio sviluppo (e la tà e all’identificazione dei biso­
propria collocazione nel mercato) si gni che i suoi prodotti soddisfa-
svolge attraverso varie fasi: no;
a) fasi della pianificazione strategi­ - determinazione degli obiettivi, in
ca: scala di priorità e a partire dalla
- analisi retrospettiva circa i risul­ conoscenza dei punti di forza e
tati delle attività pregresse; di debolezza dell’azienda, in rap­
- analisi del macro-ambiente ri­ porto all’ambiente (compresa la
guardante le variabili esterne al- concorrenza) e alle risorse dispo­
l’impresa e non direttamente nibili;
controllabili, quali variabili so­ - definizione delle strategie, in una
cio-culturali (stili di vita, cam­ prospettiva di medio-lungo pe­
biamenti culturali e nuovi valo­ riodo, per quanto riguarda i pro­

66
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
dotti (modifica o ritiro di pro­ Il marketing dei servizi:
dotti esistenti, lancio di nuovi), le sue specificità
dopo aver suddiviso il mercato Sebbene la produzione di servizi rap­
in gruppi di consumatori/utenti presenti il principale comparto del
omogenei (segmentazione) 6 , sistema economico dei paesi avan­
aver scelto i segmenti- obietti­ zati, soltanto in tempi relativamente
vo (target-group) ed aver posi­ recenti lo studio e la riflessione
zionato il prodotto sul mercato teorica si sono estesi anche al
(anche con riferimento ai pro­ marketing dei servizi ed hanno ini­
dotti concorrenti); ziato a considerare le attività svol­
b) fasi inerenti la realizzazione ope­ te anche da organizzazioni senza
rativa: fini di lucro, pubbliche o private.7
- sviluppo dei programmi d’azione, Pur riconoscendo che sia i beni
per l’attuazione delle scelte stra­ materiali che i servizi possono in­
tegiche sul breve periodo (un tendersi come prodotti, in quanto
anno o meno) e definizione del capaci di soddisfare un bisogno
”marketing mix” (prodotto, prez­ (cioè in quanto “offerta” rispetto ad
zo, distribuzione, promozione); una “domanda” esistente o poten­
- valutazione dell’efficacia, trami­ ziale) e tenendo conto che ogni or­
te controlli sull’attuazione dei ganizzazione cerca gli strumenti e
programmi strategici e dei piani le azioni più efficaci per accrescere
operativi annuali, feed back sulle il consenso verso la propria attività
varie fasi e attivazione di even­ e l’interesse verso i propri prodotti,
tuali azioni correttive. va tuttavia evidenziato che un ap­

67
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
proccio di marketing ai servizi ri­ menti o della pubblicità politica sul
chiede l’elaborazione di strategie e voto, l’efficienza dei sistemi distri­
un utilizzo del “marketing mix” par­ butivi, la valutazione e i limiti del­
ticolari e specifici. le azioni di marketing.
Così come si dovranno conside­
rare le diverse situazioni, interne e Per quanto riguarda il tema af­
di mercato, che ogni singolo ente frontato in questo scritto, tornan­
si troverà ad affrontare, nel perse­ do al ragionamento su similitudini
guire i propri specifici obiettivi, a e differenze fra marketing d’impre­
seconda, per esempio, che si tratti sa e marketing dei servizi pubblici,
di organizzazione di carattere pub­ possiamo in ogni caso dire che nel-
blico o privato, che tale organizza­ l’uno e nell’altro caso i soggetti pro­
Marketing dei servizi per la salute

zione produca o meno servizi fina­ duttori di beni e servizi:


lizzati alla vendita, che vi sia da - devono fare i conti con risorse a
parte del cittadino un esborso di­ disposizione (di personale e finan­
retto al momento dell’erogazione del ziarie) limitate;
servizio, piuttosto che indiretto e - la loro gestione deve essere effi­
spostato nel tempo attraverso il si­ cace ed efficiente;
stema della tassazione. - devono cercare di raggiungere i
propri obiettivi;
È chiaro che l’estensione del con­ - operano in un ambiente competi­
cetto di marketing a tutte le orga­ tivo.
nizzazioni pubbliche o private, profit
o no-profit8, da una parte moltipli­
ca i soggetti e i prodotti che pos­
sono essere interessati da attività
di marketing, ma dall’altra compor­
ta la necessità di individuare i com­
piti che di volta in volta il marke­
ting viene ad assumere.
Nel caso delle organizzazioni sen­
za fine di lucro l’ambito di azione
(ma anche di studio e di ricerca)
riguarderà, fra gli altri, ambiti come
l’acquisto e la fruizione di beni o di
servizi pubblici da parte del consu­
matore, le politiche di prodotto, di
prezzo, di distribuzione e di promo­
zione, il quadro istituzionale e nor­
mativo inerente la produzione di
beni pubblici e la loro promozione,
l’impatto della pubblicità sociale
(come, in Italia, le campagne “Pub­
blicità Progresso”) sui comporta­

68
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Le caratteristiche che invece con­ Ciò rende possibili, innanzi tut­
traddistinguono nello specifico le to, le seguenti tipologie di azioni
organizzazioni no-profit (come di marketing dei servizi:
un’azienda sanitaria locale) sono - adattare il servizio alle esigenze
essenzialmente le seguenti: degli utenti: la contestualità tra
- operano in un contesto in cui produzione e fruizione di un ser­
coloro che forniscono i finanzia­ vizio rende possibili “servizi su mi­
menti non sempre coincidono, in sura”, personalizzati anche in base
maniera diretta, con coloro che ad una “profilazione” 11 del clien­
fruiscono dei servizi. A essi si ag­ te. Il controllo del livello di sod­
giungono peraltro altri pubblici disfazione dell’utenza, così come
che possono influenzare comun­ la capacità di ascolto e la raccol­
que le attività dell’organizzazio­ ta di suggerimenti e reclami sono
ne9 ; in ogni caso strumenti importan­
- lo scopo primario non è il profit­ ti per migliorare la qualità del ser­
to, ma finalità diverse e non sem­ vizio;
pre convergenti come, per esem­ - prestare attenzione agli elementi
pio, soddisfare contemporanea­ tangibili associati al servizio: l’am­
mente un bisogno sociale, l’esi­ biente in cui il servizio viene ero­
genza di contenimento della spe­ gato, l’abbigliamento, l’atteggia­
sa e un indirizzo politico; mento e la capacità dell’operato­
- la struttura organizzativa ha spes­ re di comunicare con l’utente e
so un carattere burocratico con altri elementi tangibili possono
una gerarchia di ruoli complessa, essere considerati dal cittadino
non di rado con difficoltà di defi­ come aspetti su cui valutare la
nizione delle responsabilità e vin­ qualità della prestazione. E’ dun­
coli amministrativi che rallenta­ que importante una loro accurata
no i processi decisionali e l’ope­ gestione;
ratività. - rappresentare tangibilmente il ser­
vizio: attività di comunicazione
Ricordando anche che l’erogazio­ che illustrino i benefici che si pos­
ne di un servizio potrà essere lega­ sono trarre dalla fruizione, crea­
ta o meno a un prodotto fisico e zione di marchi di prodotto, ela­
che un servizio potrà essere offerto borazione di strategie di diffe­
anche insieme ad altri “servizi au­ renziazione anche attraverso la
siliari” in un “pacchetto di servi­ distribuzione di beni tangibili
zi”10, si dovrà sottolineare il fatto (come pubblicazioni, opuscoli il­
che la produzione e fruizione di ser­ lustrativi o gadget) possono in­
vizi ha caratteristiche del tutto pe­ crementare la fiducia del cittadi­
culiari quali ad esempio l’intangi­ no/cliente;
bilità (o immaterialità), l’insepara­ - riequilibrare domanda e offerta:
bilità, la grande eterogeneità, l’im­ l’impossibilità di immagazzinare
possibilità di creare stock di magaz­ servizi comporta la necessità di
zino. regolare per quanto possibile il

69
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
flusso della domanda e nel con­ stazione della domanda.
tempo di rendere più flessibile la Così come in qualsiasi altro am­
produzione. Azioni di riequilibrio bito della fornitura di beni e servi­
possono essere intraprese sia dal zi, anche nel campo della salute ci
lato della domanda sia dal lato si potrà trovare di fronte a queste
dell’offerta (vedi paragrafo succes­ tipologie di domanda:
sivo). a) domanda negativa, assente o in­
È interessante notare come in tale sufficiente: quando la popolazione
prospettiva l’utente può essere par­ tendenzialmente rifiuta il prodotto/
te attiva nella produzione-erogazio­ servizio oppure manifesta disinte­
ne del servizio (controllo di quali­ resse (come talvolta succede, per
tà, definizione di servizi persona­ esempio, nel caso di campagne di
Marketing dei servizi per la salute

lizzati, self-service). Questa integra­ vaccinazione o di screening). Una


zione delle funzioni consumatore/ domanda insufficiente rispetto alla
produttore va nell’auspicata direzio­ capacità di erogazione produce un
ne dell’empowerment della popola­ sottoutilizzo del servizio, con con­
zione e della corresponsabilizzazio­ seguente spreco di risorse (e possi­
ne del cittadino-utente nella gestio­ bili danni a carico della salute). Le
ne della propria salute e nella ge­ ragioni di una domanda insufficiente
stione del servizio sanitario pubbli­ possono essere molteplici: mancan­
co12. za di un’informazione adeguata (dal
Ciò peraltro implica una maggio­ punto di vista del messaggio, del
re attenzione alla formazione e al­ mezzo, del luogo o del tempo della
l’aggiornamento del personale che comunicazione); sopravvalutazione
opera a contatto con l’utenza, al della domanda o errata interpreta­
quale dovrebbe essere fornita una zione delle aspettative; qualità in­
preparazione almeno di base nel- sufficiente del servizio offerto e
l’ambito della comunicazione e del conseguente allontanamento del­
marketing dei servizi. Nel contem­ l’utenza.
po l’Ente, nell’ottica del marketing Si cercherà quindi di analizzare e
interno, dovrà considerare i propri comprendere i motivi del rifiuto o
dipendenti come acquirenti del si­ dell’indifferenza, per produrre poi
stema dei valori aziendali, poiché azioni che favoriscano modifiche in
solo se essi condivideranno tali va­ positivo delle conoscenze e degli
lori, saranno invogliati a svolgere atteggiamenti dei cittadini. Se ne­
le proprie mansioni nel modo mi­ cessario si dovrà anche procedere
gliore. ad una “revisione” del servizio, per
poi avviare una campagna promo­
Il marketing e la gestione zionale come se si trattasse di un
della domanda di servizi “nuovo” servizio;
pubblici per la salute
Come è noto il marketing si propo­ b) domanda latente: quando nessun
ne prima di tutto di influenzare le prodotto/servizio esistente soddisfa
caratteristiche e i tempi di manife­ una domanda diffusa fra la popola­

70
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zione. Misurate le dimensioni di aumentare la produzione di quel
questo mercato potenziale si valu­ dato bene o servizio, o qualora si
terà l’opportunità di sviluppare i valuti che la domanda sovrabbon­
servizi per soddisfare tale doman­ dante sia impropria rispetto alle fun­
da. Un’attenzione particolare va zioni istituzionali della pubblica
evidentemente rivolta alla eventua­ amministrazione, si dovranno adot­
le domanda latente di servizi nel tare azioni di “demarketing” (anche
campo della salute, trattandosi di selettive, rivolte cioè a quei gruppi
un ambito di prioritario interesse di consumatori che si ritiene pre­
pubblico, in quanto coerente con sentino minori necessità di quel
l’obiettivo generale del raggiungi­ servizio) per ridurre la domanda. Gli
mento di più elevati livelli di quali­ strumenti utilizzabili possono essere
tà della vita della cittadinanza; l’aumento dei prezzi/tariffe (per
tutti o solo per alcune categorie di
c) domanda eccessiva: quando la ri­ utenti), una riduzione delle attività
chiesta supera, sistematicamente o di promozione o un’attività di co­
quantomeno per periodi piuttosto municazione finalizzata a illustrare
lunghi, il livello di capacità di ero­ eventuali alternative nell’offerta o
gazione e quindi le possibilità di a persuadere gli utenti a verificare
soddisfarla. Se, per vari motivi strut­ autonomamente se la propria richie­
turali (insufficienti risorse umane, sta corrisponda ad un effettivo bi­
tecnologiche, economico-finanzia­ sogno. Si dovrà in ogni caso consi­
rie, etc.), non si ritiene possibile derare che ogni tentativo di ridu­

71
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zione della domanda, qualora non attraverso efficienti sistemi di pre­
si abbiano (o non si sia capaci di notazione; attraverso l’uso flessibi­
comunicare) ragioni inoppugnabili le del prezzo/tariffa o attraverso la
per motivarla, tenderà comunque a proposizione di incentivi o la crea­
riverberarsi negativamente sull’im­ zione di pacchetti di servizi aggiun­
magine dell’ente. Sarebbe pertanto tivi al servizio base, per utenti che
opportuno valutare possibilità alter­ decidono di usufruire del servizio nei
native quali: sviluppo di servizi com­ periodi di minore afflusso (con la
plementari che permettano di ge­ possibilità di attirare così anche
stire meglio la domanda sovrabbon­ nuovi segmenti di utenza). E’ chia­
dante riducendo i costi non mone­ ro che, per quanto riguarda i servizi
tari (per es. diminuzione dei tempi per la salute, buona parte di tali
Marketing dei servizi per la salute

d’attesa); azioni volte a coinvolge­ strategie potranno essere applicate


re l’utente nella coproduzione del soltanto nei casi in cui la soddisfa­
servizio (qualora vi sia la possibili­ zione della domanda potrà essere
tà di semplificare alcune fasi del­ trasferita in momenti di minor af­
l’erogazione attraverso procedure follamento del servizio senza dan­
automatizzate o self service, per es. no per l’utente. Certo non è questo
nella prenotazione o nel pagamen­ il caso di molti servizi connessi con
to del servizio); azioni di coinvol­
gimento della cittadinanza in ero­
gazioni aggiuntive (per es. attraver­
so il ricorso al volontariato, là dove
possibile);

d) domanda irregolare: quando si


verificano ricorrenti momenti di sot­
toutilizzo e/o di sovrautilizzo del
servizio, perché la domanda si pre­
senta con intensità diversa (in rap­
porto a differenti fasi orarie, gior­
naliere, stagionali, annuali) o co­
munque in modo non sincronico con
l’andamento fisiologico della orga­
nizzazione dell’offerta, solitamente
regolare e poco flessibile. Si attue­
ranno allora attività di “syncro­
marketing” per influenzare i tempi
di consumo, attraverso azioni di
comunicazione persuasiva/dissuasi­
va per indurre nuovi comportamen­
ti nell’utenza (per es. illustrando i
vantaggi ottenibili dal fruire il ser­
vizio in periodi di minore richiesta);

72
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
la diagnosi e la cura (nonostante d) domande a carattere misto:
sia proprio in tali ambiti che non di quando la domanda proviene
rado si hanno liste d’attesa inso­ dalla collettività e riguarda fa­
stenibilmente lunghe), ma può es­ sce estese della popolazione,
serlo efficacemente per esempio nel ma il servizio viene fruito indi­
caso di alcune attività di preven­ vidualmente (per es. il servizio
zione e di riabilitazione. di assistenza domiciliare per gli
Esiste evidentemente anche il anziani o l’invio di informazio­
caso di una domanda nociva: quan­ ni mirate a segmenti della po­
do la domanda si rivolge a prodotti polazione come i portatori di
nocivi per la salute come le droghe, handicap).
il fumo, l’alcool, etc. Azioni di “con­ Nell’ambito del marketing appli­
tromarketing” avranno come obiet­ cato ai servizi sanitari appare di par­
tivo la riduzione o, per quanto pos­ ticolare interesse l’analisi dei costi
sibile, l’azzeramento di tale doman­ che il pubblico percepisce come
da. valore da pagare per acquisire un
dato servizio e il correlato benefi­
Per quanto riguarda la fonte del­ cio.
la domanda di servizio potremo tro­ Tali costi potranno essere non
varci di fronte a: soltanto economici, ma anche psi­
a) domande individuali: quando il cologici (come quando è richiesto
servizio è richiesto da un cit­ di cambiare opinioni e/o compor­
tadino o da un qualsiasi sog­ tamenti abituali o profondamente
getto pubblico o privato (per radicati, per es. rispetto ai farma­
esempio un’azienda zootecnica ci), di tempo e di energia (distanza
nel caso della medicina veteri­ dell’ambulatorio, difficoltà burocra­
naria); tiche, etc.).
b) domande collettive: quando la In generale i benefici ricevuti in
richiesta attiene a servizi di cui cambio saranno fondamentalmente
la comunità fruisce in modo in­ di tre tipi: economici (beni e servi­
distinto (per es. il controllo zi), sociali (stima, approvazione,
della potabilità dell’acqua o riconoscenza,…) e psicologici (au­
dell’inquinamento ambientale); tostima, gratificazione, sicurez­
c) domande socialmente organiz­ za...). Nel caso dei servizi per la
zate: quando i servizi sono ri­ salute un beneficio di carattere ge­
chiesti da particolari gruppi di nerale quale il ristabilire o il con­
popolazione, da rappresentan­ servare uno stato di benessere fisi­
ze organizzate o di categoria o co e psicologico, si antepone e rias­
da gruppi di interesse colletti­ sume tutti gli altri benefici.
vo (per es. visite sanitarie di
routine o campagne di sicurez­ Il marketing dei servizi farà dun­
za dell’ambiente di lavoro per que leva sull’aumento del livello di
particolari gruppi di lavorato­ soddisfazione e sulla diminuzione
ri); dei costi percepiti, in un contesto

73
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
di gestione efficace ed efficiente, mozionale, individuando i destina-
tendendo al miglior utilizzo possi­ tari, elaborando il messaggio, sce­
bile delle risorse in relazione agli gliendo i canali, i tempi e i luoghi
obiettivi, alle opportunità offerte della comunicazione.
dal mercato (inteso come anche Sono essenzialmente tre gli obiet­
macro ambiente di riferimento) e ai tivi che si possono assegnare ad
fattori ambientali contingenti. un’attività di comunicazione:
accrescere la conoscenza e la con­
Nell’ambito delle attività finaliz­ sapevolezza, stimolare modifiche di
zate a favorire l’incontro fra doman­ opinioni/atteggiamenti, indurre
da e offerta di servizi sanitari non­ particolari comportamenti desidera­
ché la riduzione dei costi percepiti ti.
Marketing dei servizi per la salute

da parte dei cittadini, appaiono di Le attività di comunicazione an­


grande interesse le iniziative speri- dranno pianificate seguendo queste
mentali adottate da alcuni studi fasi:
associati di medicina generale, sia - analisi della situazione e segmen­
nella città capoluogo che nelle val­ tazione: si segmenta il mercato
li trentine. Tali iniziative consento­ per poter individuare nella popo­
no agli assistiti, per esempio, di lazione i gruppi obiettivo (target)
prenotare le visite ambulatoriali via più appropriati in relazione alle
e-mail oppure di fruire di un ambu­ caratteristiche demo-socio-psico­
latorio aperto otto ore al giorno, grafiche degli utenti, alla perce­
grazie alla rotazione dei medici. Si zione del prodotto e della concor­
noti come ciò possa non solo mi­ renza, alla fase del ciclo di vita
gliorare il servizio, ma anche com­ del prodotto/servizio, alle poten­
portare un minor ricorso al pronto zialità del mercato13, agli obiet­
soccorso (con beneficio sia per gli tivi dell’ente o dell’azienda, al­
utenti che per le strutture ospeda­ l’ambiente socio-economico, ai
liere) e possa favorire in prospetti­ vincoli normativi, alle risorse fi­
va una maggior integrazione fra i nanziarie disponibili per la cam­
medici associati, con un proficuo pagna di comunicazione;
continuo scambio di esperienze e - definizione del target e degli obiet­
competenze professionali, a vantag­ tivi: viene precisato l’obiettivo, il
gio anche della precisione della dia­ grado di cambiamento atteso, i
gnosi e della appropriatezza della tempi necessari;
cura. - definizione delle strategie: vengo­
no individuati gli strumenti da
Nel marketing dei servizi pubbli­ utilizzare (mix promozionale: pub­
ci la comunicazione con il pubblico blicità, pubbliche relazioni, pro­
ha un ruolo determinante. Sulla base mozione vendite, etc.) e le relati­
delle ricerche di marketing e delle ve scelte tattiche (p.es nel caso
scelte strategiche successive si de­ della pubblicità: elaborazione del
termineranno infatti gli obiettivi contenuto e della forma del mes­
della comunicazione e il mix pro­ saggio, dei supporti per veicolar­

74
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Infosanità 12: un insieme di aspetti intangibili
“Guida ai servizi
per le persone (concetti, valori simbolici, associa­
in situazione zioni psicologiche, modi di vedere
di handicap”,
il mondo…) che derivano non solo
a cura di Sergio Poli
La Collana dal prodotto, ma anche dai servizi
Infosanità offerti dall’azienda, dall’immagine
è dedicata
all’informazione della stessa, etc.
istituzionale Il prezzo incide sulla valutazione
nell’ambito
del prodotto, è o può essere inter­
del Progetto
“Comunicazione pretato come indice della sua qua­
per la salute” della lità, ma anche come segno di sta­
Provincia Autonoma
di Trento. tus o di potere per il consumatore.
Il prezzo può essere inoltre consi­
derato eccessivo, ancor più se som­
mato ad altri costi della transazio­
ne (tempi, distanze, etc.).
Infine nell’ambito della distribu­
zione il personale di contatto inte­
lo, dei canali e dei tempi per la ragisce con l’utente con modalità
diffusione…); verbali e non verbali: può comuni­
- valutazione: vengono effettuati care o meno efficienza e competen­
test ex-ante su scala ridotta, sul­ za, fiducia e disponibilità, mentre
l’efficacia della campagna (del l’ambiente può essere più o meno
messaggio, dei canali, etc) in iti­ confortevole, accogliente e funzio­
nere, ex-post per valutare i risul­ nale, influenzando così l’immagine
tati complessivi. Nonostante com­ di affidabilità dell’azienda.
portino costi notevoli tali valuta­ Non si deve dunque trascurare
zioni sono di grandissima utilità l’importanza delle connotazioni sim­
per consentire correzioni tempe­ boliche che la comunicazione di
stive nel caso si riscontrino risul­ marketing può veicolare. La maggior
tati insoddisfacenti della campa­ parte degli scambi implica infatti
gna. sia aspetti utilitaristici che aspetti
Non si deve comunque sottova­ simbolici fra loro difficilmente se­
lutare il fatto che anche gli altri parabili. Le motivazioni che muo­
strumenti del marketing (prodotto, vono il consumatore all’acquisto o
prezzo, distribuzione) svolgono di il cittadino alla fruizione di un ser­
fatto, funzioni comunicative. vizio, generalmente non dipendono
Il prodotto infatti non è solo qual­ soltanto dalle caratteristiche tan­
cosa di tangibile (con particolari gibili del prodotto, ma anche da
caratteristiche sostanziali e forma­ valori simbolici connessi allo stes­
li, un livello qualitativo, una “mar­ so o al suo utilizzo. Il prodotto vie­
ca” e una “confezione”), ma è al ne così ad assumere, accanto a fun­
contempo “metaprodotto” capace di zioni d’uso, anche funzioni di
comunicare al consumatore anche espressione del sé nonché di me­

75
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
diazione, rinforzo o sostituzione di cilitare l’individuazione degli ele­
interazioni sociali14. Tanto che, in menti - da utilizzare nella comuni­
una prospettiva semiologica, i beni cazione - che costituiscono l’origi­
e i servizi, connotati anche dai mol­ nalità e la “peculiarità semantica”
teplici significati loro attribuiti dalle di un dato bene o servizio nonché
attività di promozione e da altri pro­ le differenti espressioni di senso
cessi culturali e sociali, si presen­ (complementari e non contraddit­
tano “soprattutto come un sistema torie) utilizzabili sui vari media per
di comunicazione per la produzio­ promuoverlo.
ne, la trasmissione e lo scambio di
messaggi”15. In questo senso tutti Pur nella loro evidente specifici­
i prodotti sono portatori di un si­ tà d’ambito i servizi per la salute
Marketing dei servizi per la salute

gnificato la cui interpretazione ed non possono essere ritenuti del tut­


esplicitazione (attraverso gli stru­ to esenti da queste considerazioni.
menti della semiotica) potrebbe Si pensi per esempio al fatto che
consentire una più efficace scelta determinate richieste di attivazio­
dei concetti da veicolare in una cam­ ne di servizi sul territorio, quali
pagna promozionale e potrebbe fa­ ambulatori specialistici, reparti

76
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ospedalieri o altre strutture socio­ Il marketing come strumento
sanitarie, da parte di amministra­ di legittimazione e di equilibrio
tori e comunità locali, potrebbero economico nella gestione
talvolta derivare da cause diverse dei servizi.
da un effettivo bisogno (a cui tal­ La legittimazione di un ente pub­
volta si può comunque più effica­ blico, si è detto, non può più fon-
cemente rispondere con strutture darsi soltanto sulla coerenza formale
centralizzate o comunque in un con­ dell’operare amministrativo con le
testo di “rete” territoriale), dato che norme vigenti, ma anche sul rispet­
la presenza di tali strutture può es­ to sostanziale di un contratto pat­
sere connotata anche con valori tuito con il cittadino “cliente” (in
simbolici connessi al prestigio po­ quanto dotato di capacità sogget­
litico di un amministratore, al con­ tiva di scegliere fra enti erogatori
senso sociale, a questioni di cam­ diversi, pubblici e privati) e “azio­
panilismo e di localismo esaspera­ nista” (in quanto contribuente),
to. circa l’erogazione di servizi, in un
rapporto fra produttore e utente di
Va anche detto che parte del si­ convenienza, utilità e soddisfazio­
gnificato di cui un dato prodotto è ne.
portatore può derivare dalle relazioni Se si è d’accordo con tale enun­
instauratesi con altri prodotti, che ciato di principio allora si dovrà gio­
potrebbero anche non essere di tipo coforza convenire che la capacità
funzionale, ma costituirsi in rap­ di fornire servizi pubblici adeguati
porto di complementarità simboli­ (qualitativamente e quantitativa­
ca nell’ambito di determinati ruoli mente) alla domanda dei vari seg­
o situazioni sociali16. Questo, nella menti della popolazione, passa ne­
elaborazione di una strategia di cessariamente attraverso la capaci­
marketing può suggerire di tenere tà della pubblica amministrazione
conto di quali siano i legami di con­ di leggere, interpretare e prevedere
sumo, cioè dell’insieme di prodotti (e se necessario orientare) i biso­
(beni e/o servizi) utilizzati per sod­ gni della cittadinanza, nonché di
disfare un determinato bisogno e le progettare e implementare i servizi
regole di combinazione che li col­ idonei, tenendo conto anche del­
legano, come pure quali caratteri­ l’evoluzione dei connessi assetti
stiche di un determinato prodotto istituzionali, organizzativi, produt­
rimandino alla categoria dei prodotti tivi.
simili. La comprensione di tali rela­ L’azione di marketing applicata ai
zioni può risultare di grande utilità servizi erogati dall’ente pubblico,
nella segmentazione del mercato e anche nel campo della salute e del­
nella definizione del target, così l’assistenza sanitaria, risponde dun­
come nel design e nel posizionamen­ que a questa specifica esigenza di
to o riposizionamento di un prodotto legittimazione.
e nella definizione delle strategie
di comunicazione. Nel contempo l’introduzione de­

77
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
gli strumenti previsionali e di ana­ NOTE
lisi della domanda propri del marke­
ting può contribuire significativa­ 1 Su questo tema e sulle sue im­
mente alla razionalizzazione dei ser­ plicazioni nelle attività di co­
vizi e a un loro corretto dimensio­ municazione pubblica nell’am­
namento, riducendo inefficienze e bito della salute, vedi anche
sprechi e promuovendo l’equilibrio V.Curzel, Information & Commu­
economico. nication Technology nella Comu­
Anticipando la domanda tali stru­ nicazione per la salute, in Pun­
menti consentono, per esempio, di to Omega, Nuova Serie, Anno
attrezzare per tempo le strutture con I, n.1, Provincia Autonoma di
le tecnologie, la formazione del per­ Trento, 1999
Marketing dei servizi per la salute

sonale e le modifiche organizzative


necessarie per un miglioramento 2 La “tariffa” si applica a uno
nell’erogazione dei servizi (si pensi scambio laddove, per scelte di
a questo proposito alla rilevanza e carattere politico-economico­
nel contempo alle difficoltà incon­ sociale (in considerazione di
trate nell’introduzione delle tecno­ priorità imprescindibili connes­
logie telematiche in ambito sanita­ se ai bisogni della popolazio­
rio), così come possono contribuire ne), i ricavi per la P.A. sono
a una redistribuzione guidata della uguali o inferiori ai costi so­
domanda e all’adozione di modalità stenuti. La logica sottesa è
di erogazione dei servizi più flessi­ quella del rapporto costi-bene­
bili (per esempio per quanto riguar­ fici. Il “prezzo” è l’espressione
da la gestione delle liste di attesa). di una transazione ove i ricavi
sono uguali o maggiori rispet­
Tutto questo nell’ambito di un to ai costi. In tal caso il rap­
miglioramento continuo della qua­ porto di scambio si basa sullo
lità che, d’altra parte, per quanto stretto calcolo economico e sul
riguarda il Trentino, l’Azienda pro­ confronto fra i prezzi di servizi
vinciale per i Servizi sanitari, indi­ analoghi offerti da enti pubblici
ca come una delle tre direttrici stra­ e/o privati concorrenti.
tegiche aziendali17, accanto alla pro­
mozione della salute e alla gestio­ 3 Secondo la nota teoria di Ma-
ne aziendale, anch’essi, spazi di slow possiamo raggruppare i bi­
auspicabile azione del marketing dei sogni in cinque grandi catego­
servizi, che si configura pertanto rie, in ordine gerarchico cre­
come strumento trasversale nelle scente: fisiologici, di sicurez­
varie fasi di progettazione, produ­ za, di appartenenza, di stima,
zione, promozione, distribuzione e di autorealizzazione. Man mano
valutazione18, strumento della cui che vengono soddisfatti i biso­
utilità ormai nessuno più dubita e gni appartenenti a un dato li­
a cui non ha davvero senso rinun­ vello l’individuo sente la neces­
ciare. sità di soddisfare quelli appar­

78
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
tenenti al livello gerarchico (vol. 35, luglio 1971) dello
superiore. stesso Journal of Marketing si
occupa del ruolo che il marke­
4 Vedi D.F.Aldrich, P.Masera, Il ting può assumere in riferimen-
Mercato digitale. Strategie e mo­ to ai cambiamenti sociali e am­
delli per dominare la nuova eco­ bientali, riportando anche un
nomia, Ed. Il Sole 24 ORE, Mi­ articolo di P.Kotler e G.Zaltman
lano, 2000. (“Social Marketing: An Approa­
ch to Planned Social Change”,
5 Cfr. Direttiva del Presidente del pagg. 3-12) dove si introduco-
Consiglio dei Ministri 27.1.1994 no il concetto di marketing so­
“Principi sull’erogazione dei ser­ ciale e le possibili applicazioni
vizi pubblici”, G.U. 22.2.1994, per la soluzione di problemi so­
n.43 ciali.
A testimonianza della crescen­
6 Per una sintesi del concetto di te diffusione, in primis nel Nord
segmentazione, con particola­ America, del marketing dei ser­
re riferimento alla comunicazio- vizi anche in ambito sanitario
ne e al marketing pubblico per si può citare la nascita negli
la salute, si veda V.Curzel, “Pro­ anni ’80 di riviste specializza­
mozione della salute e Marke­ te come il Journal of Health Care
ting sociale”, in Punto Omega Marketing o il Journal of Ho­
– Quadrimestrale del Servizio spital Marketing.
sanitario del Trentino, anno 3,
n. 5/6, Provincia Autonoma di 8 “opera secondo una logica di
Trento, 2001, pagg. 46-47. Per marketing ogni organizzazione
un approfondimento vedi G. che cerchi di conseguire una
Fiorentini, “Il Marketing dello risposta nei confronti di una
Stato”, Editrice Bibliografica, qualche offerta”, P.Kotler,
Milano 1995, pagg. 39-78 Marketing Management, ISEDI,
Torino 1986. Secondo lo stesso
7 L’estensione del campo di ap­ Autore l’essenza del marketing
plicazione del marketing oltre è nello scambio di valori tra due
il mondo dell’impresa viene pro- parti. La transazione non ne-
posta per la prima volta da cessariamente è di tipo econo­
P.Kotler e S.J.Levy in un arti­ mico e la risposta all’offerta
colo (“Broadening the concept potrebbe essere anche intangi­
of marketing”) pubblicato nel bile come una modifica com­
1969 sul Journal of Marketing portamentale o l’adesione a una
(vol.33 – January, pagg. 10­ determinata idea, o un senti­
15). Al tema viene dedicato un mento di gratitudine o di con­
convegno dell’American Marke­ senso, etc.
ting Association dell’anno suc­
cessivo e un intero numero 9 J.L. Crompton e C.W. Lamb

79
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
(Marketing Government and So­ dato utente. Ciò apre peraltro
cial Services, J.Wiley & Sons, non pochi interrogativi nell’am­
New York, 1986) distinguono gli bito della tutela della privacy
interlocutori di un servizio pub- e dell’utilizzo dei dati personali
blico in pubblici primari (i in tal modo raccolti.
clienti e i dipendenti del servi­
zio, i sostenitori, l’opinione 12 Il concetto di “empowerment”
pubblica), secondari (responsa­ ricorre in numerosi documenti
bili amministrativi e politici, OMS. Cfr. “Health21: La salute
concorrenti e fornitori) e ter­ per tutti nel 21° secolo” (1998),
ziari (mass media, organizzazio­ “Carta di Ottawa per la promo­
ni sindacali e di categoria, zione della salute” (1986), “Di­
Marketing dei servizi per la salute

gruppi d’interesse, etc.) chiarazione di Atene sulle Città


Sane” (1998), “Carta di Lubia­
10 Per esempio, parlando di servi­ na sulle Riforme della Sanità”
zi sanitari, il servizio centrale (1996) ed altri precedenti do-
in un ospedale sarà costituito cumenti OMS, pubblicati, nella
dalla prestazione terapeutica, versione italiana”, sui numeri
mentre saranno servizi periferi­ 2/3 (Agosto 2000) e 5/6 (Ago­
ci l’atteggiamento degli opera­ sto 2001) di “Punto Omega –
tori sanitari e la loro capacità Quadrimestrale del Servizio sa­
di comunicare con il paziente/ nitario del Trentino, Provincia
utente, il servizio “alberghie­ Autonoma di Trento. Lo svilup­
ro”, il comfort dell’ambiente, il po della consapevolezza e del­
servizio prenotazioni, il servi­ le capacità dei singoli e del­
zio reclami... Si noti che nelle l’azione della comunità verso
situazioni competitive in cui i comportamenti favorevoli alla
servizi centrali offerti da diver­ salute è peraltro un obiettivo
si enti pubblici e/o privati sono generale del Piano Sanitario Na­
sostanzialmente simili, la dif­ zionale, del Piano Sanitario del­
ferenziazione (il vantaggio la Provincia Autonoma di Tren­
competitivo) e la preferenza to, del Programma di Sviluppo
degli utenti potrebbero giocar­ Strategico dell’Azienda Provin­
si proprio sui servizi periferici. ciale per i Servizi Sanitari del
Trentino.
11 Per esempio, nella erogazione
di servizi interattivi on line da 13 Si può dire che anche per le opi­
parte di portali web, è sempre nioni, le abitudini, gli atteg­
più diffusa la possibilità di ac­ giamenti e i comportamenti vi
cedere a servizi personalizzati, siano delle “tendenze di mer­
sulla base di un profilo cliente cato”, e quindi che il successo
costruito con i dati raccolti nel di un’azione di marketing sia
corso delle precedenti visite al condizionato dalla presenza di
medesimo sito da parte di quel una domanda latente coerente

80
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
con i contenuti di una deter­ tonoma di Trento, “Programma
minata campagna. Ad esempio di Sviluppo Strategico”, Trento,
una campagna per il corretto 2001, pagg. 29 e segg.
utilizzo dei farmaci in casa avrà
maggiori probabilità di succes­ 18 Vedi anche Serena Cascioli, Il
so in un contesto sociale già Marketing strategico nei Servizi
positivamente orientato ad un sanitari – La filosofia e gli stru­
comportamento proattivo nei menti operativi, Franco Angeli,
confronti della salute e al ri- Milano, 1999.
spetto dell’ambiente.

14 Vedi R.H. Holman, Advertising


and Emotionality, in W.D. Hoyer
& W.R.Wilson e & R.A.Peterson,
The Role of Affect in Consumer
Bahavior, Lexington Books,
Lexington, Massachussetts –
Toronto, 1986

15 V. Codeluppi, Consumo e comu­


nicazione, Franco Angeli, Mila­
no, II ed. 1990, cit. in S. Tam­
borini, Marketing e Comunica­
zione sociale, Editori di Comu­
nicazione – Lupetti, Milano,
1996
16 Secondo M.R. Solomon e
H.Assel (The Forest or the Tre­
es?: A Gestalt Approach to Sym­
bolic Consuption, in J.U.Sebeok,
a cura di, Marketing and Semio­
tics. New Directions in the Stu­
dy of Signs for Sale, Mouton de
Gruyter, Berlin-New York-Am­
sterdam, 1987) i consumatori
definiscono, rappresentano e
comunicano i propri ruoli so­
ciali attraverso gruppi di pro­
dotti (“product costellation”),
marche e/o attività di consu­
mo complementari. Vittorio Curzel è Direttore con incarico
speciale per la comunicazione e
l’informazione presso il Servizio
17 Cfr. Azienda Provinciale per i Programmazione e ricerca sanitaria della
Servizi Sanitari – Provincia Au- Provincia Autonoma di Trento.

81
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’assistenza domiciliare la separazione istituzionale e gestio­
integrata nei distretti nale dei due comparti senza tutta­
via introdurre, al di là di generiche
sanitati del Trentino previsioni normative, strumenti e
Giuseppe Penasa, Elio Ottaviano, meccanismi di integrazione tra as­
Renzo Nardelli, Francesco Venturini,
Ugo Pitton sistenza sanitaria e attività socio-
assistenziali.
Anche la legislazione provinciale
di riforma del servizio sanitario pro­
Le esperienze nelle diverse realtà vinciale – L.P. 10/93 – non intro­
territoriali della provincia di Trento duce elementi innovativi e propul­
sivi per lo sviluppo dell’integrazio­
ne socio – sanitaria, al di là di una
generica enunciazione di principio
e della previsione di periodici in­
L’Assistenza Domiciliare contri, a livello distrettuale, fra i
Integrata nel Distretto Sanitario repsonsabili dei servizi sanitari e
di Trento - Valle dei Laghi quelli dei servizi sociali (art. 40).
La svolta in questo settore viene
L’inquadramento teorico e normati­ da due documenti nazionali: il Pia­
vo del concetto di integrazione so­ no sanitario 1998-2000 e il D. Lgs.
ciosanitaria. 229/99.
Senza addentrarsi in maniera appro­ Il primo, oltre ed enfatizzare la
fondita nel tema dell’integrazione finalità dell’integrazione come rispo­
sociosanitaria, o meglio dell’integra­ sta unitaria ai bisogni complessivi
zione fra assistenza sanitaria e at­ della persona, individua i tre livelli
tività socio-assistenziali appaiono basilari dell’integrazione - istituzio­
opportune, per la comprensione del­ nale, gestionale e professionale – e
le esperienze svolte nel Trentino, gli strumenti per realizzarla.
alcune considerazioni di carattere Il secondo individua e regolamen­
generale. ta le prestazioni sociosanitarie
Con la costituzione delle unità (scritto senza trattino per sottoli­
sanitarie locali, di cui alla riforma nearne l’unitarietà) definendo come
sanitaria del 1978, l’integrazione tra tali “…tutte le attività atte a sod­
assistenza sanitaria e attività so­ disfare , mediante percorsi assisten­
cio-assistenziali, veniva perseguita ziali integrati, bisogni di salute
in Trentino attraverso la “scelta isti­ della persona che richiedono unita­
tuzionale”, affidando cioè alla USL riamente prestazioni sanitarie e
anche la gestione di parte del com­ azioni di protezione sociale in gra­
parto assistenziale in un contesto, do di garantire anche nel lungo pe­
comunque, di carenza programma­ riodo, la continuità tra le azioni di
toria specifica. cura e quelle di riabilitazione” (D.
Con la riforma provinciale dell’as­ Lgs. 229/99 art. 3 – septies).
sistenza – L.P.14/91 – si è decisa In perfetta sintonia e coerenza

82
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
con detti documenti si colloca la cordi di programma e protocolli or­
L.P: 6/98 che ha istituito e codifi­ ganizzativi con i gestori dei servizi
cato un importante strumento di socio-assistenziali.
integrazione sociosanitaria: l’Unità Particolarmente intensa, sotto
Valutativa Multidisciplinare (UVM) questo profilo, è stata l’azione por­
concretamente attivata a partire dal tata avanti con il comune di Trento
1.7.2001. nella sua duplice funzione di ente
gestore dei servizi socio-assisten­
La situazione in Provincia di Trento. ziali e, soprattutto, di ente rappre­
Con riferimento alla classificazione sentativo della comunità locale.
introdotta dal Piano sanitario 1998­ Di significativa importanza sono
2000, è possibile affermare che fino cinque iniziative presenti nel Di­
al più recente passato, se da un lato stretto di Trento.
era diffusa sul territorio nel modo
di operare dei professionisti sanita­ La prima è rappresentata dal “Pro­
ri e sociali una sufficiente propen­ tocollo programmatico e di collabo­
sione all’integrazione professionale razione fra APSS e Comune di Trento
ed operativa, dall’altro questa era relativo all’area della salute menta­
frutto molto frequentemente della le”. Con questo strumento, concor­
iniziativa personale degli operatori dato ed elaborato nel corso del 1998
stessi e non trovava ancora un chia­ e sottoscritto il 10.11.1999, ricon­
ro ed esplicito inquadramento isti­ ducibile all’area degli accordi di pro­
tuzionale e organizzativo-gestiona­ gramma previsti dal piano sanitario
le. nazionale 1998-2000, Azienda sa­
IL primo passo per ovviare a tale nitaria-Distretto di Trento e Comu­
carenza è costituito, come già ri­ ne di Trento hanno definito una
cordato, dalla Unità Valutativa Mul­
tidisciplinare attraverso la quale i
servizi sanitari territoriali e quelli
socio-assistenziali effettuano con­
giuntamente la valutazione dei bi­
sogni complessi della persona ed
organizzano in maniera coordinata
le relative risposte assistenziali.

L’esperienza nel Distretto di Trento.


Il Distretto di Trento, fin dalla sua
costituzione con l’avvio dell’Azien­
da provinciale per i servizi sanitari,
ha operato con l’obiettivo di pro­
muovere l’integrazione sociosanita­
ria cercando di definirla ed organiz­
zarla sia a livello istituzionale che
a livello gestionale, attraverso ac­

83
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
politica unitaria nell’area della sa­ tariato e del mondo della produzio­
lute mentale individuando progetti ne.
e modalità di intervento integrati. Per la gestione integrata dei casi
Queste le aree di intervento con­ sono stati definiti e vengono appli­
cordate: cati protocolli operativi concorda­
- prevenzione finalizzata al miglio­ ti, che consentono interventi coor­
ramento della qualità complessi­ dinati dei servizi di salute mentale
va delle relazioni sociali, interper­ e di quelli socio-assistenziali.
sonali e personali, in quanto de- Uno specifico protocollo d’intesa
terminanti di salute mentale, con­ fra Azienda e Comune di Trento re­
Le esperienze territoriali in Trentino

cernenti la popolazione generale; lativo alle strutture per persone con


- gestione integrata dei casi; problemi psichiatrici ha consentito
- collaborazione strutturata nelle la creazione, a fianco del circuito
aree di utenza a particolare de­ delle strutture residenziali psichia­
bolezza psico-sociale (extracomu­ triche sanitarie, di un secondo cir­
nitari, nomadi, senza fissa dimo­ cuito, gestito dal Comune, a valen­
ra) e nelle situazioni multiproble­ za socio-assistenziale, che rappre­
matiche; senta un’ulteriore opportunità per
- definizione e cogestione di un cir­ l’inserimento delle persone con pro­
cuito di residenzialità a prevalen­ blemi di salute mentale nel conte­
te bisogno assistenziale in cui sto sociale. In base a tale accordo
sono presenti problematiche psi­ il Servizio Sociale del Comune ge­
chiatriche; stisce due strutture residenziali
- implementazione del progetto avendo garantita l’assistenza sani­
“Consulta per la salute mentale”; taria specifica da parte del Servizio
- progetto organico finalizzato a di salute mentale del Distretto.
offrire occasioni lavorative a sog­ Puntuali progetti di reinserimen­
getti con problematiche psichia­ to lavorativo vengono predisposti
triche. congiuntamente fra Servizio di sa­
Al documento programmatico, che lute mentale e Servizio sociale.
inquadra a livello istituzionale l’in­
tegrazione fra il servizio di salute Un’ulteriore esperienza significa­
mentale del Distretto e quello so­ tiva è stata quella relativa al “Pro­
cio-assistenziale del Comune, han­ getto di integrazione tra servizi so­
no fatto seguito protocolli gestio­ ciali e sanitari nell’assistenza domi­
nali specifici e soprattutto azioni ciliare in dimissione ospedaliera”,
concrete integrate. realizzato nel 1998/99 in collabo­
Ricordiamo nel campo della pre­ razione tra Distretto di Trento, Ospe­
venzione l’iniziativa promossa con­ dale di Trento e Servizio sociale del
giuntamente da Azienda e Comune Comune di Trento.
denominata “La mia città – vivere Il progetto perseguiva tre finali­
tutti meglio a Trento”, che vede tà:
coinvolte anche decine di organiz­ - ricercare la collaborazione fra ser­
zazioni e di associazioni di volon­ vizi sanitari territoriali e

84
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ospedale; prensorio Valle dell’Adige, di “Linee
- sviluppare la collaborazione fra guida per l’interazione e la collabo­
servizi sanitari del territorio e ser­ razione fra i servizi sanitari e i ser­
vizi sociali; vizi sociali nel territorio del Comune
- dare soluzione ai bisogni assisten­ di Trento e del Comprensorio Valle
ziali alle persone non autosuffi­ dell’Adige”.
cienti nel momento critico della Scopo delle linee guida adottate
dimissione ospedaliera. è quello di sviluppare, secondo una
L’iniziativa ha consentito di speri­ metodologia concordata formalmen­
mentare modalità e strumenti orga­ te, l’interazione e la collaborazione
nizzativi per lo sviluppo dell’ADI, fra i servizi sanitari e sociali del
con particolare riferimento alle si­ Distretto, sia nella fase di valuta­
tuazioni di bisogni complessi sani- zione dei bisogni che in quella di
tari e socio-assistenziali in dimis­ organizzazione ed erogazione del­
sione ospedaliera. l’assistenza domiciliare alla perso­
na.
L’esperienza acquisita con il pro­
getto di cui al punto precedente ha Altra importante esperienza di
favorito la successiva formalizzazio­ integrazione sociosanitaria nel ter­
ne ed adozione a partire dall’autun­ ritorio del Distretto di Trento è quel­
no 1999, da parte del Distretto sa­ la relativa al progetto “Cure pallia­
nitario di Trento e dei Servizi socia­ tive”, in corso di attuazione, in via
li del Comune di Trento e del Com­ sperimentale, nella città di Trento,

85
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
secondo quanto prevede il “Program­
ma nazionale di cure palliative” di
cui alla legge 39/99 e agli obiettivi
assegnati all’APSS dalla Giunta Pro­
vinciale di Trento.
Le cure palliative, finalizzate ad
assicurare un’adeguata assistenza ai
pazienti affetti da patologia neo­
plastica nella fase avanzata della
malattia, per scelta strategica della
Le esperienze territoriali in Trentino

PAT e dell’APSS, si configurano so­


prattutto come un servizio territo­
riale e quindi come una forma par­
ticolare di Assistenza Domiciliare
Integrata (A.D.I.) che coinvolge i
medici di medicina generale, medi­
ci specialisti palliatori, operatori sa­
nitari del territorio (medici di di­
stretto, infermieri, riabilitatori),
psicologi, operatori sociali, volon­ tà di Trento formando una gradua­
tariato. toria, di fatto l’azione di valutazio­
La forza del servizio sta quindi ne integrata innesta un processo che
nell’integrazione fra tutti gli opera­ può esplicarsi anche in risposte di­
tori che operano secondo un pro­ verse da quella dell’istituzionalizza­
getto assistenziale formulato in base zione in casa di riposo.
ai bisogni della persona ed in ac­ L’attività dell’UVG verrà assorbi­
cordo con la famiglia del paziente. ta e garantita dalla neo istituita
Nei primi sei mesi di attività sono Unità Valutativa Multidimensionale.
stati assistiti 75 pazienti oltre ad
altri 68 in ADI.
L’Assistenza Domiciliare
Ultima, ma prima in ordine di Integrata nel Distretto Sanitario
tempo e quindi maggiormente spe­ della Vallagarina
rimentata forma di integrazione so­
ciosanitaria nel Distretto di Trento, Il progetto Obiettivo Anziani, ap­
è l’Unità Valutativa Geriatrica di provato dal Consiglio dei Ministri il
Trento. 30 gennaio 1991, indicava già allo­
Sorta nel 1994 vede la parteci­ ra quale prioritario intervento da
pazione di operatori dei servizi so­ realizzare per gli anziani non auto­
ciali del Comune di Trento e di ope­ sufficienti con compresenza di pro­
ratori sanitari dell’Ospedale e del blematiche sanitarie e sociali, an­
Distretto. Benché scopo dell’UVG sia che l’attivazione dell’ A.D.I.
quello di valutare le domande di Alla luce di questo, negli anni
accesso alle case di riposo della cit­ ’94-’95 venne sperimentato nel Com­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
prensorio della Vallagarina un pro­ L’Assistenza Domiciliare Integra­
getto A.D.I. con la compartecipa­ ta costituisce pertanto a tutti gli
zione dell’allora USL C10, il Comune effetti un obiettivo strategico del
di Rovereto, la Casa Soggiorno An­ Distretto Vallagarina. Su questo ver­
ziani di Rovereto e l’Università Cat­ sante i medici di base e gli opera­
tolica di Roma. Nella fase prelimi­ tori sanitari del territorio hanno
nare l’USL ed il Comune avevano profuso uno sforzo notevole in ter­
fornito gli elenchi degli anziani che mini di impegno e di dedizione,
usufruivano in genere di assistenza garantendo, in tal modo, una inte­
domiciliare; da tali elenchi gli sta­ riorizzazione del progetto che ap­
tistici dell’Università Cattolica di pare trasformato in una realtà di
Roma eseguirono un procedimento servizio continuativa e propria del­
di randomizzazione per dividere 200 l’organizzazione distrettuale.
anziani assistiti in 100 trattati e 100 L’obiettivo dell’Assistenza Domi­
controlli. I trattati sarebbero stati ciliare Integrata è quello di miglio­
seguiti con il nuovo modello di rare la qualità di vita dell’ammalato
A.D.I. più il coordinatore del caso; limitando l’ospedalizzazione e/o
i controlli sarebbero stati seguiti nel l’istituzionalizzazione, dando una
modo usuale. risposta multidisciplinare e coordi­
Senza entrare nei dettagli, va nata ai bisogni di tipo sanitario e
osservato come la sperimentazione socio-assistenziale.
abbia evidenziato un contenimento Il nuovo modello organizzativo di
del consumo delle risorse ed in par­ assistenza a domicilio è decollato
ticolare una netta riduzione del­ nell’agosto del 1997 e dopo una
l’ospedalizzazione, un minor ricor­ prima fase di sperimentazione si è
so al pronto soccorso ed alla istitu­ consolidato in modalità operativa
zionalizzazione nei casi trattati, ri­ alternativa (quanto meno per le ca­
spetto ai controlli. Tutto questo ha tegorie di pazienti inseribili in tale
significato un risparmio complessi­ progetto) a forme di ricovero ospe­
vo nel gruppo trattato, rispetto ai daliero dai costi economici e socia­
controlli, del 23% della spesa com­ li sicuramente molto consistenti.
plessiva annua. Si presentano, di seguito, alcuni
In un secondo tempo il program­ dati che riassumono l’esperienza
ma di attività dell’Azienda Provin­ dell’ADI nel periodo settembre 1998
ciale per i Servizi Sanitari di Tren­ - novembre 1999, che derivano da
to, obiettivi ’97-’98, ha indicato tra uno specifico studio statistico; detta
le priorità il potenziamento del­ elaborazione viene inoltre integra­
l’A.D.I., promuovendo a tal fine l’av­ ta con un aggiornamento dei casi
vio di una nuova sperimentazione seguiti nel periodo ottobre 1999 –
nei distretti della Vallagarina, di dicembre 2000 nonché da specifi­
Trento e di Fiemme e Fassa, secon­ che tabelle relative ai casi ADI at­
do un modello organizzativo elabo­ tivati nel biennio 1999 – 2000.
rato da gruppi di lavoro precostitu­ Nel periodo considerato (settem­
iti. bre ’98 – novembre ’99) sono stati

87
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
assistiti a domicilio 21 pazienti: ve necessari, interventi dei medici
12 residenti a Rovereto, 5 nella zona specialisti convenzionati (nel bien­
di Ala e Avio e 4 negli altri comuni nio di osservazione statistica 1998
del C10. Nel successivo mese di di­ – 1999 si sono osservati n° 8 casi
cembre sono stati attivati ulteriori su 21) e talvolta è stato assicurato
3 casi (con provenienza Villa Laga­ l’intervento del medico del Servizio
rina, Rovereto ed Avio). Nel corso di Continuità assistenziale.
del 2000 le nuove attivazioni di
Assistenza Domiciliare Integrata La durata media dei casi ADI è
sono state 24 (il 58% delle quali stata nel primo biennio di osserva­
Le esperienze territoriali in Trentino

provenienti dal comune di Rovere­ zione statistica di circa 73 giorni


to), portando quindi il totale pro­ (tab. 1) per un totale di 1525 gior­
gressivo, a partire dal mese di set­ nate di assistenza, al netto da epi­
tembre 1998, a 48 casi seguiti ed sodi di ricovero ospedaliero (5 casi).
assistiti a domicilio. Per quanto riguarda i casi ADI atti­
I medici di base impegnati in vati nei dodici mesi del 2000 si pos­
questa forma di assistenza, nell’ar­ sono osservare n° 1724 giornate di
co del biennio 1999 – 2000, sono assistenza, con una durata media
stati 22 (pari al 35% dei medici di che si attesta in poco più di tre
medicina generale operanti nel ter­ mesi.
ritorio del Distretto). Va peraltro Più di un quarto dei pazienti ha
sottolineato come tale forma di as­ meno di 65 anni (tab. 2), in consi­
sistenza comporti un impegno fat­ derazione anche della rilevante in­
tivo e diretto del personale infer­ cidenza delle patologie tumorali
mieristico afferente al Distretto, (tab. 4), mentre l’età media dell’as­
tanto da coinvolgere un buon nu­ sistito in ADI corrisponde ad un’età
mero di operatrici del Servizio In­ pari a 68 anni. E’ interessante no­
fermieristico Territoriale (quasi il tare che più della metà delle atti­
50% dell’équipe infermieristica). vazioni di Assistenza Domiciliare
Notevole è stata l’integrazione fra Integrata si registra nel corso dei
medici ed infermieri, anche in fase mesi estivi (maggio - agosto).
di predisposizione del piano assi­ La segnalazione del caso da in­
stenziale. A domicilio del paziente serire nel progetto ADI è tenden­
sono stati inoltre assicurati, laddo­ zialmente attribuibile al Medico di

Durata Assistenza Domiciliare Integrata


Elaborazione settembre 1998 – dicembre 1999
Durata media in giorni 73
Durata massima in giorni 365
Totale giornate ADI 1755
N° gg. degenza in corso ADI 81
N° pazienti ospedalizzati in corso ADI 5

Durata media in giorni – casi attivati nel 2000 101


Totale giornate ADI – casi attivati nel 2000 1724

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 2 Distribuzione dei pazienti per classe d’età e sesso
settembre 1998 – dicembre 2000
Classe d’età F M Totale %
<65 anni 6 7 13 27%
65 – 80 anni 12 19 31 65%
>80 anni 3 1 4 8%
Totale 21 27 48 100%

Medicina Generale mentre più rare una cadenza minima di 3 accessi


appaiono quelle attribuibili ad uni­ settimanali. L’assistenza infermie­
tà operative dell’ospedale (2 casi nel ristica è garantita da infermieri pro­
biennio 1998 – 1999 e 4 nel corso fessionali che per più del 50% dei
del 2000). Appare quindi opportu­ casi accedono a domicilio una o più
no operare al fine di consolidare e volte al giorno.
migliorare i rapporti, pur positivi, Va rilevato poi il significativo
tra medicina del territorio e ospe­ contributo dei servizi sociali del Co­
dale. mune di Rovereto e del Comprenso­
Nella tab. 3 si descrive la caden­ rio Vallagarina. Un discreto numero
za degli accessi a domicilio da par­ di pazienti ha infatti usufruito del
te del medico di base nel corso del Servizio di Assistenza Domiciliare
periodo settembre 1998 – dicembre (SAD) e di quello di telesoccorso.
2000. Per quanto riguarda i medici Si riportano 2 elaborazioni stati­
di base, nel 40% dei casi la presen­ stico - epidemiologiche relative a
za a domicilio è quotidiana (talvol­ diversi periodi di assistenza, che
ta si tratta di presenze di lunga riguardano le patologie dei pazien­
durata: anche parecchie ore nell’ar­ ti seguiti in ADI.
co della giornata). In ogni caso nell’ La tab. 4 mette in rilievo una
80% dei casi ADI è stata assicurata netta prevalenza delle patologie tu­
un presenza del MMG a domicilio con morali confermata, peraltro, dalla

Tab. 3 Cadenza accessi domiciliari del medico di medicina generale


settembre 1998 – dicembre 2000
Tab. 1 Frequenza N° Casi %
Giornaliera 19 40%
Quadrisettimanale 4 8%
Trisettimanale 16 33%
Bisettimanale 7 15%
Settimanale 1 2%
Quindicinale 1 2%
Totale 48 100%

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Distribuzione delle Patologie per classe d'età
Periodo settembre 1998 – dicembre 1999
Patologie (per ogni paziente si rilevano fino < 65 65 – 80 > 80
Totale % paz.ti
a 3 patologie) anni anni anni
Tumori maligni dell'apparato digerente e
4 4 1 9 43%
del peritoneo
Tumori maligni dell'apparato respiratorio e
4 4 14%
degli organi intratoracici
Tumori maligni delle ossa, del tessuto
3 3 10%
connettivo, della pelle e della mammella
Tumori maligni degli organi genitourinari 1 3 4 19%
Tumori maligni di altre e non specificate
5 10 15 67%
sedi
Le esperienze territoriali in Trentino

Malattie del sistema nervoso 4 4 19%


Malattie ischemiche del cuore 3 1 4 19%
Malattie del circolo polmonare ed altre
1 2 1 4 19%
malattie del cuore
Altre malattie del sistema circolatorio 3 3 14%
Malattie dell'apparato urinario 1 2 1 4 19%
Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 1 1 1 3 14%
Malattie del sangue e degli organi
1 1 5%
ematopoietici
Disturbi psichici 1 1 5%
Disturbi circolatori dell'encefalo 1 1 2 10%
Altre malattie dell'apparato respiratorio 1 1 5%

Patologia principale all’attivazione ADI


Casi attivati nel 2000
< 65 65 – 80 > 80
Patologia principale Totale % paz.ti
anni anni anni
Altre malattie extrapiramidali 0 1 0 1 4%
Altri tum. mal. Tessuto linfoide 0 1 0 1 4%
Cardiomegalia 0 0 1 1 4%
Cistifellea 0 1 0 1 4%
Colon discendente 0 0 1 1 4%
Mieloma multiplo e tumori immu. 1 0 0 1 4%
Ossa del bacino, sacro coccige 1 0 0 1 4%
Tum. mal. Prostata 0 1 0 1 4%
Tum. mal. Vescica 1 0 0 1 4%
Tum. mal. Del pancreas 1 1 0 2 8%
Tum. mal. Dell'encefalo 0 2 0 2 8%
Tum. mal. Dell'esofago 0 1 0 1 4%
Tum. mal. Dello stomaco 0 1 0 1 4%
Tum. mal. ovaio e altri annessi 2 1 0 3 13%
Tum. mal. rene altri organi urinari 0 1 0 1 4%
Tum. mal. retto giunzione rettos 1 0 0 1 4%
Tum. mal. trachea, bronchi polmon 1 3 0 4 17%
Totale 8 14 2 24 100%

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 4 seconda elaborazione relativa ai casi L’Assistenza Domiciliare
attivati nel corso del 2000. Integrata nei Distretti Sanitari
di Fiemme e Fassa.
Nello studio effettuato sul bien­
nio 1998 – 1999 è inoltre emersa Nel presente articolo viene descrit­
una interessante informazione sul ta l’esperienza di elaborazione e di
versante dei costi riferibili all’Assi­ sperimentazione di un modello di
stenza Domiciliare Integrata, infor­ Assistenza Domiciliare Integrata
mazione che peraltro si ritiene vali­ presso i Distretti sanitari di Fiemme
da anche per il successivo periodo e Fassa, una realtà periferica della
di attività. È stato infatti stimato provincia di Trento con una popola­
che una giornata di ADI costa circa zione limitata a ca. 27.000 residen­
Lire 87.000 (considerando i costi del ti.
medico di medicina generale, del Una buona assistenza al pazien­
personale infermieristico, materia­ te, in particolare se anziano o ma­
le di medicazione e presidi etc.). lato terminale, non può fare a meno
Pertanto è verosimile che l’assisten­ di una forte integrazione fra terri­
za a domicilio dei 21 pazienti se­ torio ed ospedale e tra servizi sani-
guiti in ADI, nel sopra citato perio­ tari e sociali. E’ stato questo uno
do, sia costata Lire 132.675.000 dei principi informatori dell’azione
(con riferimento alle 1525 giorna­ della Direzione dei Distretti di
te). Fiemme e Fassa, fin dall’avvio del­
Il costo di 1525 giornate in una l’Azienda Provinciale per i Servizi
struttura per lungodegenza è cal­ Sanitari. Peraltro tale orientamento
colabile in Lire 308.457.600. È di non è casuale, ma risulta espressa­
tutta evidenza quindi il vantaggio mente richiamato nel Piano Sanita­
economico dell’Assistenza Domici­ rio Nazionale per il triennio 1998 –
Tab. 5 liare Integrata secondo un pura lo­ 2000, il quale prevede che vada
gica di comparazione economica fra “attuata la programmazione degli
alternative di cura. interventi sociosanitari a livello di­
strettuale con intese programmati­
Infine è da evidenziare che il su­ che tra le Direzioni Generali delle
peramento del mansionario degli Aziende Sanitarie e le rappresentan­
infermieri ha permesso di imposta­ ze dei Comuni associati”. In parti­
re specifici protocolli di integrazio­ colare l’integrazione socio sanita­
ne con il medico di base per l’effet­ ria va attuata e verificata, secondo
tuazione di interventi ad alta com­ il P.S.N., a tre livelli: istituzionale,
plessità tecnica nei confronti dei gestionale e professionale.
singoli pazienti in ADI. Tra le pre­ “L’integrazione istituzionale
stazioni complesse vanno annove­ (aziende sanitarie, amministrazioni
rate in particolare terapie iniettive comunali, ecc.)” si avvale di “stru­
endovenose con posizionamento di menti giuridici, quali le convenzio­
ago-cannula e l’alimentazione pa­ ni e gli accordi di programma.
renterale. Sul piano gestionale vanno incre­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
mentati gli approcci multidimensio­ zionale, richiamati dal P.S.N., e pur
nali e le modalità operative basate in carenza di tale livello di integra­
sulla metodologia di lavoro per pro­ zione, è stata assicurata l’integra­
getti. zione gestionale e professionale.
Condizioni necessarie dell’inte­ Tutto ciò è spiegabile con il fatto
grazione professionale sono: la co­ che fino a luglio ’91 i servizi sani-
stituzione di unità valutative inte­ tari e sociali erano gestiti dagli stes­
grate, la gestione unitaria della do­ si Enti: Comprensorio Valle di
cumentazione, la valutazione del­ Fiemme – U.S.L. C1 e Comprensorio
l’impatto economico delle decisio­ Ladino di Fassa – U.S.L. C11, quin­
Le esperienze territoriali in Trentino

ni, la definizione delle responsabi­ di con il massimo di integrazione


lità nel lavoro integrato, la conti­ istituzionale e gestionale possibi­
nuità terapeutica tra ospedale e di­ le, facendo riferimento i diversi ser­
stretto, la collaborazione tra strut­ vizi allo stesso organo politico
ture residenziali e territoriali, la pre­ (Giunta Comprensoriale – Comitato
disposizione di percorsi assistenziali di Gestione) e allo stesso organo
appropriati per tipologie d’interven­ direzionale, l’Ufficio di Direzione
to, l’utilizzo di indici di complessi­ (composto dai responsabili dei ser­
tà delle prestazioni integrate.” vizi sanitari e amministrativi e dal
Passando ad analizzare i diversi responsabile del servizio sociale).
livelli di integrazione nello specifi­ Tale eredità ha consentito che
co dei Distretti di Fiemme e Fassa l’integrazione gestionale e profes­
va rilevato che sono mancati gli sionale potesse continuare a svilup­
strumenti per l’integrazione istitu­ parsi anche in assenza di integra­

92
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zione istituzionale e in carenza di e seguiti in collaborazione con il
atti convenzionali e di rapporti for­ servizio di assistenza domiciliare del
malizzati e ha fatto si che da parte Comprensorio rappresentano circa il
degli operatori sanitari e sociali non 70% dell’attività con una sempre più
sia mai stato messo in discussione alta incidenza di situazioni assisten­
il processo di integrazione, in quan­ ziali complesse. Questo graduale
to ormai bagaglio della propria cul­ aumento di complessità assistenzia­
tura professionale. Si può sicuramen­ le ha definito la necessità di met­
te affermare che la collaborazione tere in campo uno strumento ag­
fra gli operatori dei due settori è giuntivo di integrazione, l’A.D.I.
continua, a partire dalle segnalazio­ La sperimentazione dell’A.D.I. nei
ni reciproche dell’utenza, fino allo Distretti di Fiemme e Fassa è stata
scambio di informazioni riguardan­ realizzata nell’ambito di un più
te ogni variazione delle singole si­ ampio progetto d’integrazione tra
tuazioni e alla predisposizione di servizi sanitari territoriali ed ospe­
interventi, raccordati anche con riu­ dalieri, finalizzato alla gestione pro­
nioni periodiche. grammata dei ricoveri e delle dimis­
sioni (obiettivo 6.3 anno 1996,
Un progetto di sperimentazione di obiettivo 6.2 anno 1997 e obietti­
Assistenza Domiciliare Integrata. vo 5.2 anno 1998 del piano di atti­
L’A.D.I. ha rappresentato il punto di vità dell’Azienda Provinciale per i
arrivo di una esperienza plurienna­ Servizi Sanitari).
le di integrazione e collaborazione Tale progetto era stato ipotizza­
sul territorio dei servizi sociali e to potendo contare essenzialmente
sanitari. Nell’avvio del servizio di su due presupposti positivi, vale a
assistenza domiciliare (allora defi­ dire il buon livello di integrazione
nito assistenza aperta), regolato professionale tra servizi sanitari ter­
con le leggi Provinciali n. 38/73 e ritoriali e servizi sociali e l’esisten­
n. 40/74, i Comprensori e Consorzi za presso l’Ospedale di Cavalese di
sanitari hanno rilevato immediata­ una U.O. di medicina ben orientata
mente la necessità di una integra­ e aperta ai bisogni della popolazio­
zione tra servizi sociali e sanitari. ne e con un primario estremamente
Nel tempo la coesione tra i due sensibile alle problematiche dell’in­
servizi è progressivamente aumen­ tegrazione con i servizi territoriali.
tata e ha rappresentato sempre più Queste due condizioni favorevoli
una risorsa molto importante per il facevano sperare di poter superare
raggiungimento di obiettivi quali il il punto debole della realtà locale e
favorire e il mantenere la persona cioè l’estrema carenza di personale
anziana nel proprio ambiente, il per­ medico nell’U.O. di assistenza ter­
mettere l’assunzione in carico di ritoriale, che avrebbe dovuto svol­
situazioni con patologie sempre più gere l’importante ruolo di coordina­
gravi. mento e di raccordo tra servizi ospe­
Attualmente i pazienti in carico dalieri e territoriali. Ciò ha deter­
al servizio infermieristico territoriale minato la necessità di elaborare un

93
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
modello di sperimentazione del­ sanitari e servizi sociali e facili­
l’A.D.I. diverso da quello esistente, tare la reciproca comunicazione.
sempre in via sperimentale, presso
i Distretti diTrento – Valle dei Laghi I vantaggi di tale modello rileva­
e della Vallagarina. ti dal gruppo di lavoro risultavano
Si è costituito un gruppo di la­ essere ben evidenti:
voro composto dal Direttore di Di­ - il venir meno della necessità del
stretto, dal Primario dell’U.O. di ricovero ospedaliero o il reinseri­
medicina, dal Responsabile medico mento più rapido del malato nel-
dell’U.O. di assistenza territoriale, l’ambiente familiare, con riduzio­
Le esperienze territoriali in Trentino

dal Responsabile del Servizio infer­ ne degli effetti negativi della


mieristico, dai Coordinatori dei ser­ ospedalizzazione (particolarmen­
vizi infermieristici territoriali, dai te evidenti negli anziani);
Responsabili dei servizi sociali dei - l’integrazione tra territorio e ospe­
Comprensori di Fiemme e Fassa e da dale e tra sanità e sociale rappre­
una rappresentanza dei medici di sentano il “valore aggiunto del­
medicina generale. Con tale gruppo l’assistenza”, che differenzia una
di lavoro ci si prefiggeva il duplice sommatoria di prestazioni tra loro
scopo di coinvolgere i servizi e gli isolate dalla presa in carico glo­
operatori interessati allo svolgimen­ bale del paziente e valorizzano nel
to dell’A.D.I. e di adattare il model­ contempo la partecipazione del
lo già sperimentato e funzionante personale di assistenza del terri­
in altre realtà alla situazione speci­ torio, della famiglia e del pazien­
fica dei Distretti di Fiemme e Fassa. te stesso;
In una serie di incontri si proce­ - la riduzione della spesa per il
deva ad elaborare un progetto se­ mancato ricovero o l’anticipo del­
condo il modello assistenziale inte­ la dimissione e la liberazione di
grato con le finalità di: risorse per i servizi territoriali;
- migliorare la qualità di vita del­ - la crescita professionale e cultu­
l’utente, favorendo l’assistenza al rale degli operatori coinvolti in
domicilio e garantendo una rispo­ questo tipo di assistenza ed una
sta multidisciplinare e coordina­ riqualificazione della funzione del
ta ai bisogni assistenziali del pa­ medico di medicina generale;
ziente tale da poter limitare - la possibilità di superare gli im­
l’ospedalizzazione e/o l’istituzio­ pedimenti normativi restrittivi per
nalizzazione; l’acquisizione in tempi ridotti di
- assicurare la continuità assisten­ farmaci, ausili e presidi sanitari e
ziale dei pazienti dimessi dal­ tecnici, normalmente destinati al
l’ospedale, grazie all’apporto mul­ solo uso ospedaliero;
tidisciplinare degli operatori sa­ - l’azione di educazione sanitaria
nitari e socio-assistenziali; diffusa derivante dal coinvolgi­
- individuare ulteriori forme di co­ mento del paziente e della fami­
ordinamento e di integrazione tra glia alla costruzione del piano di
ospedale e territorio e tra servizi trattamento.

94
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
non disponendo in loco, se non con
una presenza saltuaria ogni due set­
timane, del Responsabile dell’U.O.
di Assistenza territoriale.
Tale surroga ha permesso comun­
que di avviare il progetto prima in
via sperimentale, nel maggio del
1998, poi in modo definitivo, con
buoni risultati. Peraltro dal 1° mag­
gio 2001, il ruolo di coordinamento
e autorizzativo è stato assegnato al
Responsabile dell’U.O. di Assisten­
za territoriale, in un nuovo conte­
sto organizzativo nel quale lo stes­
so assicura una presenza bisettima­
nale.
Qui occorre aprire una parentesi
Infine veniva elaborato il mo­ per una riflessione di carattere ge­
dello organizzativo di integrazione nerale. In particolare nelle realtà
per la valutazione dei bisogni se­ periferiche, con disponibilità ridot­
condo le rispettive competenze, per ta di risorse umane, si rende neces­
formulare un piano assistenziale e sario in qualche caso attivare dei
per attivare le risorse necessarie per nuovi servizi con modalità e proce­
il singolo utente. Tale modello ri­ dure difformi da un modello otti­
sultava differenziato con possibili­ male definito in via teorica. Spesso
tà di attivazione dell’A.D.I. sia da il dover discostarsi da tale modello
parte delle UU.OO. ospedaliere, sia risulta essere la condizione per l’av­
da parte dei medici e pediatri di vio dell’attività stessa. Ciò non to­
base. Viene di seguito riportato il glie che il modello teorico resti come
modello con riferimento all’assisten­ punto di riferimento verso il quale
za domiciliare post-ricovero, in tendere e al quale ricondursi non
quanto più complesso (Tab. 6, a pag. appena se ne verifichino le condi­
96). zioni.
Appare chiaramente come il mo­ Terminato il processo di defini­
dello organizzativo risulti differen­ zione del modello A.D.I. si è avvia­
ziato rispetto a quello operante to un momento formativo con due
presso i Distretti di Trento e della incontri per tutti gli operatori sa­
Vallagarina in più punti, ma in par­ nitari e sociali coinvolti nel progetto
ticolare in quello in cui si prevede­ stesso. Si è proceduto quindi ad un
va che le funzioni di coordinamen­ coinvolgimento delle associazioni di
to e autorizzative della procedura volontariato, con più incontri fina­
dell’A.D.I., nonché la validazione del lizzati ad illustrare il progetto stes­
piano di assistenza, fossero svolte so e ad acquisire la disponibilità a
dal Primario dell’U.O. di medicina, collaborare attivamente alla buona

95
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ASSISTENZA DOMICILIARE POST RICOVERO

(compresa A.D.I.)

MODELLO ORGANIZZATIVO

REPARTO OSPEDALE

Medico – capo Sala

accerta presupposti sanitari e socio-assistenziali dimissione protetta

di norma almeno 4 – 5 giorni prima della dimissione

medico di reparto contatta medico di base del paziente

capo sala reparto contatta capo sala servizi infermieristici territoriali

Le esperienze territoriali in Trentino

elabora proposta di intervento

SERVIZIO INFERMIERISTICO

TERRITORIALE

contatta medico curante e servizio sociale (se necessario)


organizza accesso ospedale per valutazione caso

EQUIPE OPERATIVA TERRITORIALE

Medico- Capo Sala – Ass. Sociale (se necessario)

valuta bisogni paziente

verifica esistenza condizioni igienico-sanitarie assistenza a domicilio

definisce piano assistenziale, avvalendosi, se necessario,

di consulenze specialistiche

concorda con familiari modalità intervento

individua operatore equipe con compiti di coordinamento funzionale

SERVIZIO DI ASSISTENZA SERVIZIO SOCIALE


TERRITORIALE avvia pratica per concessione
organizza attività infermieristica assistenza domiciliare
organizza fornitura materiale organizza assistenza domiciliare
sanitario, presidi, ecc. attiva volontariato sociale.
attiva consulenze richieste
da equipe operativa

EQUIPE OPERATIVA

Medico – infermiere – Assistente sociale e domiciliare (se necessari)

effettua controlli clinici periodici (m. di base)

richiede consulenze specialistiche (m. di base)

effettua prestazioni mediche (P.I.P.) (m. di base)

effettua prestazioni infermieristiche (I.P.)

effettua prestazioni di assistenza domiciliare (ass. domiciliare)

effettua riunione periodica per analisi e verifica caso

compila diario al domicilio paziente

96
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 6. Modello riuscita della sperimentazione e ri­ Sicuramente l’analisi dei punti cri­
organizzativo
Assistenza cercando una maggior collaborazio­ tici e la ricerca delle possibili cau­
Domiciliare post ne con i servizi sociali ed un mi­ se, permetteranno di mettere in atto
ricovero - Distretti
gliore coordinamento tra le associa­ alcune azioni al fine di migliorare il
sanitari di Fiemme
e Fassa (TN). zioni stesse. processo assistenziale.
L’esperienza maturata in tre anni L’attivazione dell’U.V.M. è la pri­
di A.D.I. consente di effettuare un ma azione concreta per dare solu­
bilancio dell’attività, che risulta zione ad alcuni degli aspetti critici
essere positivo, confermando tutti evidenziati.
i vantaggi/punti di forza individua-
ti a priori nel modello, compreso il L’Unità di Valutazione Multidiscipli­
coinvolgimento dei medici di base, nare (U.V.M.).
che si valuta sia avvenuto in circa L’U.V.M. è uno strumento operativo
il 70% del totale degli stessi. I dati per la valutazione dei bisogni com­
di attività sono i seguenti: 7 casi plessi, sanitari e socio-assistenzia­
(giugno – dicembre 1998), 11 casi li, e per l’individuazione, nell’ambi­
nel ’99 e 22 casi nel 2000. La tipo­ to delle risorse disponibili, degli
logia neoplastica ha rappresentato interventi che meglio rispondono ai
l’80% ca. della casistica seguita in bisogni della persona, da attuarsi
A.D.I. in modo integrato e coordinato da
Sono comunque emersi, e non parte della rete dei servizi esisten­
poteva essere altrimenti trattando­ ti.
si di processi assistenziali complessi Avviata positivamente l’esperien­
sia dal lato tecnico che organizza­ za A.D.I. si è ritenuto di dover con­
tivo e relazionale, alcuni aspetti tinuare nella direzione tracciata
critici o punti di debolezza: puntando alla attivazione dell’U.V.M.
- la tipologia di utenti proposti per Si è ricostituito a fine 1999 il
l’A.D.I. non si è rivelata sempre gruppo di progetto A.D.I., con l’al­
corrispondente ai requisiti definiti largamento ai rappresentanti delle
nel progetto; due Case di Riposo (R.S.A.) esistenti
- la difficoltà di coinvolgere nel- sul territorio di Fiemme e Fassa. Si
l’A.D.I. alcuni medici di base nel sono avuti numerosi incontri, si è
rispetto delle procedure previste elaborata un’ipotesi di lavoro, si
dal progetto (integrazione con sono coinvolti tutti i medici di me­
altre figure professionali – auto­ dicina generale, i Presidenti ed i
rizzazione del coordinatore – de­ Consigli d’Amministrazione delle
finizione piano assistenziale); R.S.A. con l’obiettivo di superare la
- l’insufficiente garanzia di conti­ modalità storica di accesso alle stes­
nuità assistenziale il sabato, la se (data di presentazione della do­
domenica e i giorni festivi; manda).
- la difficoltà di disporre in tempo Tutto questo ha consentito di
utile dell’assistenza domiciliare da avviare in via sperimentale l’U.V.M.
parte dei Servizi socio-assisten­ contemporaneamente all’approva­
ziali Comprensoriali. zione da parte della Giunta Provin­

97
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ciale di Trento degli indirizzi appli­ L’Assistenza Domiciliare
cativi. Integrata nei Distretti Sanitari
Nella fase di sperimentazione di Pergine Valsugana,
l’U.V.M. valuta il bisogno di natura Borgo Valsugana e Primiero.
socio-assistenziale e sanitaria ai fini
dell’accesso all’A.D.I., alle residen­ Nell’illustrare le esperienze di A.D.I.
ze sanitarie assistenziali ed ai rico­ nei Distretti di Pergine Valsugana,
veri ospedalieri per lungo degenti. Borgo Valsugana e Primiero ci si è
Momento qualificante della valuta­ soffermati su tre punti ritenuti più
zione multidisciplinare è la formu­ significativi all’interno di un isti­
Le esperienze territoriali in Trentino

lazione di un piano assistenziale tuto sempre più diffuso e utile alla


integrato, in relazione ai bisogni popolazione più anziana, anche se
dell’utente, con l’indirizzo verso la non solo a quella.
rete d’offerta più appropriata. Nel primo sono riportate le pro­
In conclusione nei Distretti di cedure attualmente adottate per
Fiemme e Fassa, partendo da un pro­ l’attivazione dell’Assistenza Domici­
getto di integrazione tra ospedale liare Integrata, che sono state se­
e territorio, si è passati attraverso guite nel corso dell’anno 2000 a li­
la sperimentazione dell’A.D.I. ed il vello distrettuale e che, a partire
rinforzo dell’integrazione tra servi­ dal secondo semestre del 2001, non
zi sanitari e sociali, per approdare saranno più applicate con la suc­
a un ulteriore e più impegnativo cessiva introduzione dei procedi­
strumento di integrazione qual’è menti operativi previsti dalla me­
l’U.V.M. todologia applicativa delle Unità

98
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Valutative Multidisciplinari. micilio dei pazienti interessati).
Nel secondo è stata effettuata
una valutazione generale sull’atti­ Procedure attuali
vità svolta con l’indicazione dei dati di attivazione dell’A.D.I.
numerici in assoluto, la tipologia Non esistono particolari difficoltà
dei pazienti e la loro distribuzione collegate alla procedura di attiva­
territoriale, la distribuzione per zione dell’A.D.I. Il Medico si può
Medico, il coinvolgimento dell’uten­ presentare personalmente presso la
za e/o dei familiari ed i costi com­ sede delle varie Unità Operative con
plessivi del servizio erogato nel ter­ il relativo modulo già predisposto;
ritorio del Distretto. è cura della Segreteria apporre su
Nel terzo è stata avanzata una quest’ultimo il timbro a data “Arri­
sintetica proposta migliorativa del vato” e si può definire subito il per­
servizio in termini di qualità, delle corso assistenziale. Un’altra moda­
caratteristiche e della consistenza lità, abbastanza seguita dai Medici
dei servizi di assistenza sanitaria di base, è quella di spedire via fax
resa a livello di Distretto. all’Unità Operativa la richiesta di
attivazione dell’A.D.I.
Distretto di Pergine Valsugana In questa seconda eventualità si
Numero Medici di base: 36 possono verificare due situazioni:
Numero Medici che hanno attivato - la prima eventualità si riferisce ad
l’ADI: 24 un nuovo caso di attivazione
Numero totale di casi di A.D.I.: 80 A.D.I. per cui la richiesta viene
Numero totale degli accessi: valutata direttamente dal Respon­
2.577
sabile o da un Medico del Servizio
Numero verifiche fatte: >20%
per la definizione immediata del­
la richiesta del Medico;
Distretto di Borgo Valsugana - la seconda eventualità si riferisce
Numero Medici di base: 19 invece ad una persona già in
Numero Medici che hanno attivato A.D.I. per la quale il Medico di
l’ADI: 4 base propone variazioni del piano
Numero totale di casi di A.D.I.: 6 assistenziale.
Numero totale degli accessi: 128
Numero verifiche fatte: >50% Procedure burocratiche.
1.a fase
Distretto di Primiero Da quanto sopra detto, all’inizio
Numero Medici di base: 8 dell’attività proposta in A.D.I. si
Numero Medici che hanno attivato hanno comunque le stesse fasi am­
l’A.D.I.: 5 ministrative:
Numero totale di casi di A.D.I.: 11 - Sia che si tratti di richiesta pre­
Numero totale degli accessi: 658 sentata direttamente dal Medico
Numero verifiche fatte: 100% (le ve­ di base sia che la stessa richiesta
rifiche sono state effettuate in tut­ sia pervenuta via fax, la prima
ti i casi di attivazione A.D.I. a do­ fase dell’atto amministrativo con­

99
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
siste semplicemente nell’apporre fermieristico territoriale e per il Ser­
sopra la richiesta di attivazione vizio Assistenza domiciliare.
un timbro a data con la dizione 2.a parte – l’autorizzazione all’assi­
“Arrivato”; stenza domiciliare integrata.
- Una volta definita la parte riser­ Sempre con l’attuale procedura, non
vata ai Medici del Servizio, la Se­ appena ricevuta la richiesta, sarà
greteria trattiene l’originale e cura del Responsabile dell’Unità
provvede a rimettere al Medico Operativa o di un altro Medico de­
proponente, sia che sia presente legato predisporre la necessaria au­
oppure via posta normale, la co­ torizzazione definendo il periodo di
Le esperienze territoriali in Trentino

pia firmata e definita dal Medico assistenza ed i seguenti obiettivi


del Servizio. assistenziali:
2.a fase - Monitoraggio dello stato di salu­
Dal lato burocratico – amministra­ te: indicato per seguire le condi­
tivo il Medico di base presenta en­ zioni generali dell’utente e per
tro il giorno 15 di ogni mese il rie­ definire una valutazione del tem­
pilogo delle prestazioni del mese po medio di assistenza;
precedente che, debitamente valu­ - Indicazioni circa il trattamento
tate, vengono poi liquidate nel mese dietetico: per la determinazione
successivo. della dieta dell’utente è oppor­
tuna una valutazione medica al
Procedure operative. riguardo;
1.a parte - la proposta di attivazio­ - Prescrizione farmaci e terapia far­
ne dell’A.D.I. macologica: è evidentemente uno
Come già detto sopra e in attesa di dei punti più importanti dell’as­
applicare la metodologia e il per­ sistenza all’utente;
corso operativo di cui all’UVM, il - Integrazione con il Servizio infer­
Medico di base presenta all’Unità mieristico: è un momento assolu­
Operativa la proposta di attivazio­ tamente indispensabile dell’assi­
ne dell’assistenza domiciliare inte­ stenza in quanto il Medico neces­
grata. Su un unico foglio viene ri­ sariamente deve dare le relative
portata la diagnosi, la descrizione indicazioni al personale infermie­
clinica, la causa di non ambulabili­ ristico, il quale organizzativamen­
tà, la terapia in atto, gli obiettivi te sarà coordinato dal Capo Sala
proposti come programma individua­ delle attività infermieristiche ter­
le di assistenza. Lo stesso Medico ritoriali;
di base propone quindi l’attivazio­ - Integrazione con il Servizio socia­
ne dell’assistenza domiciliare inte­ le: è un punto fondamentale del­
grata con accessi definiti e con la l’assistenza domiciliare integrata
valutazione del tempo medio di as­ e si esplica correntemente nel-
sistenza per ogni accesso. l’erogazione dei pasti a domici­
Ancora viene indicata, sempre da lio, nelle attività relative all’igie­
parte del medico di base, la richie­ ne personale dell’utente e altro
sta per l’attivazione del Servizio in­ ancora;

100
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
- Predisposizione di un programma La media generale per Distretto
individuale di assistenza a carat­ e per Medico è stata di 10,73
tere riabilitativo: è appunto la accessi.
base per definire il trattamento di 2. Nel corso dell’anno 2000, nel Di­
utenti che hanno avuto partico­ stretto Bassa Valsugana, sono
lari patologie per le quali è pres­ state attivate n° 6 A.D.I. da
soché indispensabile procedere ad parte di 4 Medici di base.
una riabilitazione motoria. Il numero totale di accessi per
gli stessi Medici e sempre per lo
Valutazioni generali. stesso anno è stato di 128.
Vengono di seguito illustrate le ca­ La media generale per Distretto
ratteristiche principali dell’A.D.I. del e per Medico è stata di 21,33
Distretto Alta Valsugana, perchè più accessi.
significative dal punto di vista quan­
titativo, rispetto ai Distretti Bassa Tipologia dei pazienti
Valsugana e Primiero e loro distribuzione.
1. Tipologia dei pazienti.
I dati numerici complessivi. Alla fine dell’anno 2000 si è rileva­
1. Nel corso dell’anno 2000, nel Di­ to una prevalenza di utenti di ses­
stretto Alta Valsugana, sono sta­ so femminile del 61% rispetto agli
te attivate n° 225 A.D.I. da parte utenti di sesso maschile.
di 24 Medici di base.
Il numero totale di accessi per 2. Distribuzione utenti.
gli stessi Medici, e sempre per La distribuzione per zona: partico­
lo stesso anno è stato di 2.577. lari considerazioni possono essere

101
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
svolte per questo argomento. Si as­ è stata attivata nel corso dell’an­
siste ad una prevalenza in partico­ no 2000 da parte di 7 Medici di
lari zone del territorio del Distretto Base su 14 (50%);
nelle quali sussistono anche evi­ - zona di Civezzano. L’A.D.I. è sta­
denti risvolti di carattere sociale. ta attivata nel corso dell’anno
- Zona del Pinetano: nel corso del­ 2000 da parte di 2 Medici di Base
l’anno 2000 complessivamente su 3 (66%);
529 accessi; - zona di Levico Terme. L’A.D.I. è
- Zona di Pergine Valsugana: nel stata attivata nel corso dell’anno
corso dell’anno 2000 complessi­ 2000 da parte di 3 Medici di Base
Le esperienze territoriali in Trentino

vamente 629 accessi; su 7 (43%);


- Zona di Civezzano: nel corso del­ - zona Val dei Mocheni. L’A.D.I. è
l’anno 2000 complessivamente stata attivata nel corso dell’anno
144 accessi; 2000 da parte di 2 Medici di Base
- Zona di Levico Terme: nel corso su 2 (100%);
dell’anno 2000 complessivamen­ - zona indistinta. L’A.D.I. è stata at­
te 232 accessi; tivata nel corso dell’anno 2000 da
- Zona della Valle dei Mocheni: nel parte di 2 Medici di Base su 6
corso dell’anno 2000 complessi­ (33%).
vamente 842 accessi;
- Altre zone del Distretto hanno 4. Le patologie prevalenti.
comportato nel corso dell’anno Da una valutazione sanitaria delle
2000 un numero di 201 accessi. schede conservate presso l’Unità
I numeri indicati mostrano valo­
ri considerati elevati nella zona del
Pinetano e nella zona della Valle dei
Mocheni. Solo in quest’ultima real­
tà sussistono particolari ed eviden­
ti condizioni sociali ed ambientali
che hanno determinato l’alto nu­
mero raggiunto. In più, sempre per
gli utenti della Valle dei Mocheni, è
stato già attuato un particolare pro­
getto di assistenza coordinato dal
Servizio Sociale del Comprensorio
Alta Valsugana.

3. Distribuzione per Medico.


Valori percentuali:
- zona del Pinetano. L’A.D.I. è sta­
ta attivata nel corso dell’anno
2000 da parte di 3 Medici di Base
su 4 (percentuale dei Medici 75%);
- zona di Pergine Valsugana. L’A.D.I.

102
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Operativa risultano prevalentemen­ Grado di collaborazione
te tre grandi gruppi di patologie che con altri soggetti istituzionali.
hanno determinato l’attivazione Il grado di collaborazione raggiun­
della stessa A.D.I. to con altri soggetti istituzionali è
I tre citati gruppi di malattie indubbiamente buono. Il Distretto
coesistono molto spesso tra di loro. fa riferimento al Servizio Sociale del
Il primo fa comunque riferimento Comprensorio ed al Comune di resi­
alle malattie tumorali e insiste da denza dell’utente per avere la mas­
solo per oltre il 60% dei casi valu­ sima collaborazione possibile per la
tati. Il secondo gruppo fa riferi­ parte di reciproca competenza e
mento alle malattie cardiovascolari soprattutto nell’ottica di integrazio­
ed incide per oltre il 70% dei casi ne e di razionalizzazione dei servizi
attivati mentre il terzo gruppo ri­ resi alla persona.
guarda le patologie cardiorespirato­
rie e incide per circa il 30%. Coinvolgimento dell’utenza
e/o dei familiari.
Difficoltà organizzative riscontrate. In attesa dell’applicazione delle pro­
Non sono state riscontrate partico­ cedure di ammissione in A.D.I. se­
lari difficoltà nell’erogazione del condo la metodologia U.V.M., attual­
servizio da parte dei Medici di base mente l’attivazione della medesima
e tanto meno dell’Unità Operativa. A.D.I. viene a comportare la firma,
Da parte dell’Unità Operativa, non per conoscenza, del soggetto che
appena giunge la richiesta di atti­ usufruisce di tale particolare tipo
vazione dell’A.D.I. per un determi­ di assistenza.
nato utente, oltre a tutti i passaggi È quasi ovvio ricordare che fre­
amministrativi sopra ricordati, vie­ quentemente il modulo di attivazio­
ne immediatamente informata la ne della stessa A.D.I., predisposto
Capo Sala del Servizio Infermieristi­ dal Medico di base, viene di regola
co per l’erogazione concordata con controfirmato da un familiare del­
il Medico di base di tale attività. l’utente in quanto spesso le condi­
zioni cliniche di quest’ultimo po­
Risultati.
trebbero anche non permettere ciò.
I numeri in assoluto.
Gli stessi familiari vengono poi
1. Alla data del 31 dicembre 2000 coinvolti dal Medico di base o dagli
risultavano attivate n° 80 A.D.I. Operatori del Servizio infermieristi­
nel Distretto Alta Valsugana rese co territoriale affinché manifestino
a favore di n° 31 maschi e di n° al Servizio sociale di riferimento le
49 femmine; necessità di avere un sostegno as­
2. Nel corso dell’intero anno 2000 sistenziale domiciliare, sia dal pun­
sono state attivate ex novo n° to di vista dell’igiene personale che
20 A.D.I. da quello dell’ambiente confinato.
3. Nel corso dell’intero anno 2000
sono deceduti n° 17 maschi e Costi.
n° 21 femmine. Considerato che la spesa per ogni

103
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
accesso è stata quantificata com­ in A.D.I. in base ad altri indica­
plessivamente, si ha la seguente tori.
situazione: Schematicamente per ognuna delle
1. per il Distretto di Pergine Valsu­ tre fasi sopra indicate si possono
gana il costo complessivo per identificare diversi punti per com­
l’A.D.I. prestata dai Medici di piere successivamente un’analisi
Base per l’anno 2000 è stato di progettuale al riguardo:
L. 132.973.200; 1. studio osservazionale sulla con­
2. per il Distretto di Borgo Valsu­ sistenza del servizio in A.D.I. È par­
gana il costo complessivo per ticolarmente importante eseguire
Le esperienze territoriali in Trentino

l’A.D.I. prestata dai Medici di quanto indicato con l’intento di


base per l’anno 2000 è stato di verificare le principali caratteristi­
L. 6.604.800; che del servizio reso.
3. per il Distretto di Primiero il co­ Gli indicatori che verranno uti­
sto complessivo per l’A.D.I. pre­ lizzati riguardano in primis la tipo­
stata dai Medici di base per l’an­ logia delle prestazioni erogate e
no 2000 è stato di L. cioè:
33.952.800. - l’assistenza infermieristica;
- l’assistenza sociale;
Proposte migliorative del Servizio, - gli interventi di riabilitazione;
in termini di qualità, delle caratte­ - la tipologia del servizio reso al­
ristiche e della consistenza dei ser­ l’interno di ogni singolo Distret­
vizi di assistenza sociale e sanita­ to;
ria per gli anziani resa a livello di - le professionalità coinvolte;
Distretto. - l’integrazione tra il Medico di
Con le nuove modalità di attiva­ medicina generale e gli altri ser­
zione dell’Assistenza Domiciliare vizi coinvolti;
Integrata, previste da una apposita - l’integrazione tra il Medico di
deliberazione della Giunta Provin­ medicina generale e gli Speciali­
ciale e seguendo le direttive azien­ sti di riferimento;
dali, si procederà con decorrenza dal - la partecipazione del Medico di
secondo semestre dell’anno 2001 a medicina generale all’attività della
prevedere a livello distrettuale un Unità Valutativa Multidisciplina­
nuovo progetto indubbiamente mi­ re.
gliorativo in termini di qualità. 2. Analisi della qualità del servizio
Detto progetto si articolerà in tre in A.D.I. utilizzando gli stessi ido­
fasi distinte così identificate: nei indicatori sopra riportati, in
1. studio osservazionale sulla con­ quanto ritenuti idonei per compiere
sistenza del servizio in A.D.I.; un’accurata valutazione e cioè:
2. analisi della qualità del servizio - l’assistenza infermieristica;
in A.D.I. con gli stessi indicato­ - l’assistenza sociale;
ri scaturiti dallo studio osserva­ - gli interventi di riabilitazione;
zionale; - la tipologia del servizio reso,
3. analisi della qualità del servizio all’interno di ogni singolo

104
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Distretto; ospedale;
- le professionalità coinvolte; - I risultati conseguiti.
- l’integrazione tra il Medico di
medicina generale e gli altri ser­
vizi coinvolti; L’assistenza domiciliare
- l’integrazione tra il Medico di integrata nel Distretto sanitario
medicina generale e gli Speciali­ Giudicarie e Rendena
sti di riferimento;
- la partecipazione del Medico di Il sistema dei servizi sanitari e so­
medicina generale all’attività della cio-assistenziali nell’ambito del Di­
Unità Valutativa Multidisciplina­ stretto non raggiungerebbe la sua
re. massima efficacia senza una inte­
3. Analisi della qualità del servizio grazione continua tra gli Enti Isti­
in ADI in rapporto ad altri indica­ tuzionali che perseguono gli stessi
tori. In particolare si possono indi­ obiettivi di promozione e di aiuto
care le seguenti voci: ai soggetti che vivono in situazioni
- La durata del servizio; di bisogno o svantaggio sanitario e
- La mortalità; sociale.
- Le variazioni degli indici di disa­ L’ambito territoriale coincidente
bilità; con il Comprensorio ed il Distretto
- Il deterioramento cognitivo; sanitario risulta ottimale per lo svi­
- Il numero dei ricoveri nel loro luppo di forme integrate di inter­
complesso o nel singolo; vento in grado di offrire all’utente
- Le giornate di degenza in risposte globali e servizi meno fram­

105
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
mentati in un’ottica che dovrebbe rie, per assicurare a questi la con­
portare al superamento dell’aspetto tinuità dell’intervento al rientro a
assistenzialistico e custodialistico casa da parte dei servizi sociali e
del sociale e dell’approccio medica­ sanitari di base;
lizzante e curativo per l’ambito sa­ - I protocolli operativi tra servizi so­
nitario. ciali e sanitari: in questi ultimi
Attualmente i campi d’azione in anni è stato fatto uno sforzo co­
cui è maggiormente applicabile una mune, in particolare con i servizi
strategia di integrazione che con­ specialistici ospedalieri, per por­
senta risposte efficaci da parte dei re in essere forme di collabora­
Le esperienze territoriali in Trentino

due comparti sono: zione che consentano interventi


- L’Assistenza Domiciliare Integrata: più coordinati e mirati, evitando
avviata dall’Azienda sanitaria, in azioni isolate e poco coerenti agli
via sperimentale con un progetto obiettivi;
nel 1997, e consolidatasi nel cor­ - I rapporti tra Neuropsichiatria In­
so degli anni. È rivolta a persone fantile e Servizio Sociale: nel 1995
affette da patologie terminali o è stato elaborato un protocollo
gravemente invalidanti, che ri­ operativo per la presa in carico
chiedono un investimento di cure comune di soggetti e nuclei con
sanitarie, non necessariamente disabilità di vario grado o diffi­
erogabili in presidi ospedalieri o coltà individuali accertate, con
Residenze Sanitarie Assistenziali, l’obiettivo di privilegiare gli ef­
ma fornite a domicilio, opportu­ fettivi bisogni e le aspettative del
namente coordinate con i servizi minore e della sua famiglia, supe­
socio-assistenziali;
- Il Consultorio Familiare: pur non
formalizzato in una sede autono­
ma, opera attualmente in relazio­
ne a casi di utenza con particola­
ri malattie e gravi situazioni fa­
miliari sulla base di modalità ope­
rative concordate tra i vari servi­
zi;
- La collaborazione tra Ospedale e
servizi sociali e sanitari territoria­
li: per ovviare al mancato coordi­
namento degli interventi tra il li­
vello sanitario ospedaliero e quel­
lo sociale territoriale, dal 1999 il
Servizio Sociale ha concordato con
la Direzione Medica di Presidio una
modalità di programmazione
delle dimissioni protette di pa­
zienti soli ed in condizioni preca­

106
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
rando la dicotomia di intervento. Breve sistesi storica
Tale protocollo ha avuto succes­ delle esperienze.
sivi aggiustamenti in seguito a Per comprendere pienamente le rea­
verifiche congiunte; lizzazioni fatte e i problemi ancora
- I rapporti tra Servizio di Alcologia aperti è necessario ripercorrere bre­
e Servizio Sociale: nel 1998 si sono vemente la storia degli ultimi anni
definite alcune linee comuni di dell’integrazione socio-sanitaria re­
azione a favore di soggetti con alizzatasi soprattutto con l’avvio
problemi alcoolcorrelati e com­ dell’Assistenza Domiciliare Integra­
plessi che richiedono l’intervento ta (A.D.I.).
di entrambi i servizi, per arrivare Nel corso del 1996 è stata fatta
a concordare nel settembre 1999 una serie di incontri con alcuni
un protocollo di intesa tra i due medici di base, il servizio sociale e
servizi; le Case di Riposo per l’esame della
- I ricoveri definitivi o temporanei situazione. La proposta conclusiva
nelle Residenze Sanitarie Assisten­ per il 1997 era di avviare la speri­
ziali: con la trasformazione delle mentazione al fine di definire le pa­
Case di Riposo in R.S.A. l’acco­ tologie, le modalità di intervento e
glienza va subordinata ad una va­ soprattutto le disponibilità di per­
lutazione complessiva del pazien­ sonale medico e paramedico, con­
te fatta dal nuovo organismo che statato che il Servizio Sociale ave­
è l’Unità di Valutazione Multidi­ va dato la sua piena adesione.
sciplinare. L’obiettivo dell’U.V.M. Tale obiettivo specifico é stato
è di realizzare un progetto perso­ assegnato, dal punto di vista del
nalizzato e globale del paziente, coordinamento, ai medici dell’Uni­
che valutando i bisogni sanitari tà Operativa Territoriale. È stato co­
ed assistenziali utilizzi tutte le stituito uno specifico gruppo di la­
risorse a disposizione; voro, composto di tutte le profes­
- I Centri Diurni per anziani: sono sionalità necessarie, che dopo aver
stati realizzati a Villa Rendena ed verificato nel Distretto di Vittorio
a Roncone. In queste strutture do­ Veneto ed in quello di Rovereto la
vrebbero essere erogati servizi sperimentazione in atto e raccolto
socio-assistenziali e sanitari a fa­ tutto il materiale necessario, ha
vore di persone anziane non au­ definito le modalità applicative.
tosufficienti o con gravi disabili­ Ha agevolato, inizialmente, la
tà al fine di favorire il più possi­ realizzazione del progetto la stipu­
bile la loro permanenza nel pro­ la di una convenzione con la Coo­
prio ambiente di vita e di soste­ perativa “D & F Care” per un utiliz­
nere le famiglie di appartenenza. zo flessibile del personale infermie­
Sono in corso contatti tra gli Enti ristico, anche nelle giornate di sa­
titolari del servizio per definire le bato e domenica. Dal luglio 1998,
modalità di intervento ed utilizzo però, a seguito della rescissione del
anche di queste risorse esistenti contratto di appalto, il personale in­
nel territorio. fermieristico territoriale ha garan­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
tito la continuità assistenziale di­ ture residenziali od ospedaliere.
mostrando la massima disponibilità
e consentendo che la sperimenta­ Le prestazioni da fornire ai soggetti
zione si realizzasse, superando così in A.D.I.:
le iniziali resistenze, consistenti - Assistenza medica dal medico di
nella mobilità del personale medico medicina generale;
ospedaliero e nella preoccupazione - Assistenza specialistica;
del medico di medicina generale di - Assistenza infermieristica;
perdere il suo ruolo di centralità. - Assistenza riabilitativa;
Il dato positivo per il 1997 é stata - Fornitura di farmaci, presidi e pro­
Le esperienze territoriali in Trentino

la sperimentazione alla fine dell’an­ tesi;


no di alcuni casi seguiti da tutte le - Igiene alla persona;
componenti necessarie, con la no­ - Aiuto domestico;
vità di un diretto coinvolgimento - Pasti a domicilio;
del Servizio di fisioterapia, che ha - Servizio di lavanderia;
redatto un apposito protocollo di - Supporto economico;
intervento. - Telesoccorso;
Nel corso del 1998 sono stati - Trasporti.
attivati n.15 casi.
La realizzazione del progetto,
Le finalità dichiarate del progetto nettamente positiva per i risultati
erano: ottenuti, è servita anche per far
- Migliorare la qualità della vita emergere tutta una serie di proble­
delle persone; mi e di difficoltà organizzative di
- Qualificare l’intervento del medi­ non facile soluzione, alcune delle
co di medicina generale; quali sono state superate negli anni
- Migliorare i rapporti ospedale-ter­ successivi, mentre altre dovranno es­
ritorio; sere tenute presenti nella fase di
- Consolidare i rapporti infermieri- avvio e di funzionamento a regime
medici; della Unità di Valutazione Multidi­
- Diminuire i ricoveri impropri in sciplinare:
Ospedale; - Evitare, innanzi tutto, un ecces­
- Diminuire i ricoveri impropri in sivo carico burocratico per il Me­
Casa di Riposo. dico di medicina generale;
- Garantire la presenza dell’infermie­
I destinatari del progetto: re professionale anche al di fuori
- Dimessi o dimissibili da strutture del normale orario di lavoro, nel
ospedaliere; tardo pomeriggio e nei giorni pre­
- Soggetti terminali; festivi e festivi, per le situazioni
- Pazienti con gravi patologie cro­ di urgenza e necessità;
niche degenerative (diabete, ma­ - Difficoltà di integrazione con gli
lattie respiratorie, malattie vasco­ specialisti, al fine di garantire
lari, malattie psico-geriatriche, l’uscita del medico ospedaliero nei
ecc.) a rischio di ricovero in strut­ casi di richiesta documentata;

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
- Difficoltà ad utilizzare le notevo­ valutazioni del paziente e nelle cure
li potenzialità e disponibilità di a domicilio. Tale difficoltà è stata
tutte le Case di Riposo delle Giu­ progressivamente superata sia per
dicarie, per mancanza di una pre­ la disponibilità di alcuni speciali­
cisa normativa che preveda uno sti, che inizialmente in maniera vo­
specifico compenso per le presta­ lontaria si sono resi disponibili, ed
zioni erogabili; utilizzando poi lo strumento con­
- Mancanza nelle Giudicarie di una trattuale del budget (anno 1999 e
R.S.A., che consentisse di acco­ 2000) delle varie Unità Operative
gliere temporaneamente pazienti ospedaliere, attraverso il quale si è
gravi dopo la fase acuta di rico­ concordata la possibilità, a chiama­
vero in Ospedale; ta, ad uscire dalla struttura ospe­
- Gestione e utilizzo dei Centri Diur­ daliera per effettuare consulenze o
ni e degli appartamenti protetti prestazioni a domicilio.
gestiti da Enti diversi (Compren­ Le Case di Riposo delle Giudica-
sorio e Comuni) con modalità di rie hanno sempre dato la massima
utilizzo diverse. disponibilità ad utilizzare le loro
risorse infermieristiche, riabilitati­
Il problema del carico burocra­ ve e strutturali, con una espressa
tico del medico di medicina gene­ volontà di aprirsi al territorio. Nel
rale esiste ed è di difficile soluzio­ corso del 1997 nella prima fase di
ne in quanto per realizzare un pro­ realizzazione del progetto A.D.I. non
getto complessivo del paziente e è stato possibile usufruire delle pre­
venire incontro alle sue necessità stazioni infermieristiche per man­
si deve conoscere esattamente la sua canza dello strumento giuridico di
situazione sanitaria, che solo il me­ una compensazione tariffaria. Suc­
dico curante è in grado di documen­ cessivamente la crisi infermieristi­
tare adeguatamente. ca, ha interrotto tale possibilità e
Per l’assistenza infermieristica le Case di Riposo sono utilizzate dal
continua, l’Azienda aveva realiz­ servizio infermieristico soprattutto
zato, solo per i primi otto mesi del per gli ausili ai pazienti del loro
1998 con la Cooperativa “D & F Care” territorio.
di Trento, un appalto del servizio a Tra le risorse a disposizione del
chiamata, secondo le necessità. At­ Distretto Giudicarie e Rendena è
tualmente il servizio del sabato e stata aperta dal 12 marzo 2001 la
dei festivi viene svolto egregiamente R.S.A. di 24 posti presso l’Ospedale
dal personale dipendente, che ha di Tione. Sono insufficienti tre mesi
dato la sua disponibilità a chiama­ per giudicare l’utilizzo effettivo della
ta, con una presenza nei quattro struttura, non ancora a regime com­
ambiti del Distretto (Condino, Pon­ pleto per problemi di organico. Ri­
te Arche, Tione, Spiazzo). sulta, comunque come un dato im­
Difficile da raggiungere, e non portante che i ricoveri complessivi
sempre realizzato, è stato l’obietti­ sono stati 32, di cui 22 temporanei
vo di integrare lo specialista nelle (il 68,75%) e 10 definitivi (il

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
31,25%), mentre la provenienza è liare;
del 62,5% dall’Ospedale di Tione, il - ha distribuito i pasti a 168 per­
25% dal domicilio ed il 12,5% da sone;
altre strutture. - ha curato interventi di lavande­
Sulla base di questo dato, che è ria per 44 persone;
estremamente significativo, la - ha seguito n. 37 utenti che han­
R.S.A. dell’Ospedale di Tione è ve­ no ricevuto il Telesoccorso e Te­
nuta incontro soprattutto alle ne­ lecontrollo;
cessità temporanee ed immediate di - ha assistito n. 11 persone pres­
pazienti gravi, ma non acuti, che in so i Centri Diurni;
Le esperienze territoriali in Trentino

precedenza non avevano possibili­ - in totale ha assistito n. 425 nu­


tà di risposta immediata da parte clei familiari e n. 526 utenti.
delle Case di Riposo. L’assistenza infermieristica ha
Negli ultimi anni alcuni Comuni curato n. 1.416 utenti:
nel Comprensorio hanno realizzato ha effettuato n. 15.253 accessi;
Centri Servizi, Centri Diurni ed Ap­ ha eseguito n. 51.302 prestazio­
partamenti protetti; un problema da ni, di cui n. 34.227 per pazienti
risolvere è quello dell’utilizzo inte­ cronici;
grato delle risorse, certamente in via b) la piena volontà di collaborazio­
prioritaria per gli abitanti del Co­ ne dei due Servizi e di tutti gli
mune o della zona, sempre con la Enti che dispongono di risorse;
finalità di mantenere l’anziano nel­ c) l’ottima qualificazione del servi­
la sua abitazione e di impedire o zio infermieristico territoriale,
comunque rinviare la collocazione confermata dalla partecipazione
futura in R.S.A. al progetto di formazione-inter­
vento per la qualità delle cure
Conclusioni
La realizzazione dell’Assistenza Do­
miciliare Integrata (A.D.I.) dal 1997
è stata la chiave di volta per proce­
dere progressivamente nella integra­
zione dei due servizi. Negli ultimi
anni la media dei pazienti assistiti
si è sempre attestata tra le 14 e 15
persone, gravissime, soprattutto ter­
minali, con bisogni in prevalenza
sanitari.
Gli elementi positivi riscontrabi­
li oggi sono:
a) la ricchezza delle risorse a di­
sposizione. Nell’anno 2000 i dati
di attività sono i seguenti:
- il Servizio Sociale ha seguito n.
391 casi in Assistenza Domici­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
infermieristiche domiciliari; di Valutazione Multidisciplinare
d) la disponibilità dei medici di me­ (U.V.M.).
dicina generale, vista come oc­
casione per recuperare un ruolo
di centralità nell’assistenza sa­ Giuseppe Penasa è Direttore dei Distretti
sanitari Valle di Cembra, Rotaliana-
nitaria. Paganella, Trento-Valle dei Laghi, Valle
Certamente molta strada è comun­ di Non e Valle di Sole dell’Azienda
que ancora da fare perché: provinciale per i servizi sanitari.
- esistono liste differenziate di as­
Elio Ottaviano è Direttore dei distretti
sistenza e sanità con interventi
sanitari Vallagarina e Alto Garda e Ledro
non coordinati per i casi meno im­ dell’Azienda provinciale per i servizi
pegnativi; sanitari.
- non tutte le risorse sono disponi­
bili e la carenza improvvisa di Renzo Nardelli è Direttore dei Distretti
sanitari di Fiemme e Ladino di Fassa
personale può a volte incidere pe­ dell’Azienda provinciale per i servizi
santemente sull’efficienza dei Ser­ sanitari.
vizi.
Importante e fondamentale è che si Francesco Venturini è Direttore dei
Distretti sanitari Bassa Valsugana e
sia creata tra tutti gli operatori una Tesino, Alta Valsugana e Primiero
cultura dell’integrazione tra medico dell’Azienda provinciale per i servizi
di medicina generale e Servizi. Per sanitari.
questo motivo si può ritenere che
Ugo Pitton è Direttore del Distretto
nel Distretto esistono in questo
sanitario Giudicarie e Rendena
momento tutte le premesse per un dell’Azienda provinciale per i servizi
avvio efficace e produttivo dell’Unità sanitari.

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
RSA: lavori in corso servare i servizi residenziali ai soli
per un nuovo servizio casi in cui non siano efficaci e so­
stenibili altre forme di intervento.
sociosanitario La nostra società sta comincian­
Massimiliano Colombo do a misurarsi in modo forte con il
problema storicamente nuovo del­
l’invecchiamento della popolazione
Verso un modello di assistenza
e della progressiva diminuzione della
socio-sanitaria orientata ai nuovi capacità assistenziale della famiglia,
bisogni della popolazione e mentre da un lato, con i successi
in una società che cambia della medicina, sfida i limiti biolo­
gici della nostra specie offrendo una
speranza di vita anche a persone
gravemente malate e non autosuf­
ficienti, dall’altro vede aumentare il
Uno dei segni più significativi del­ numero delle persone e delle fami­
l’evoluzione che ha caratterizzato glie in situazione di grave bisogno
negli anni recenti il sistema sani­ assistenziale, che cercano nella RSA
tario trentino è stata la trasforma­ una risposta adeguata alla loro dif­
zione, ancora in corso, delle case ficile condizione.
di riposo – servizio socio-assisten­ È un dato il fatto che in Trentino
ziale - in residenze sanitarie assi­ sia prevista l’apertura nei prossimi
stenziali (RSA) - servizio sociosa­ anni di nuove RSA e che – specie in
nitario. alcune zone della provincia – le li­
L’investimento per lo sviluppo ste di attesa siano purtroppo anco­
qualitativo e quantitativo delle RSA ra consistenti, nonostante si assi­
profuso sul piano politico, norma­ sta ad un significativo aumento
tivo ed economico da soggetti isti­ dell’offerta privata di assistenza do­
tuzionali e sociali diversi, è stato miciliare continua da parte di ope­
davvero consistente, anche se mol­ ratori extracomunitari – certamen­
ti problemi, che mi propongo di di­ te da valorizzare e qualificare - che
scutere in questo contributo, atten­ contribuisce al contenimento della
dono ancora una adeguata soluzio­ domanda per i casi meno impegna­
ne. tivi sul piano sanitario. Possiamo
quindi affermare che le RSA sono
È opportuno chiedersi preliminar­ attualmente investite da forti sol­
mente perché le RSA siano state e lecitazioni ed attese, che giustifi­
siano tutt’oggi oggetto di questo cano il processo di sviluppo e di
forte investimento, nonostante i più qualificazione che le investe.
importanti documenti di politica
sociale e sanitaria di fonte istitu­ L’evoluzione in atto evidenzia un
zionale sottolineino giustamente la altro processo significativo: la di­
priorità e la centralità degli inter­ versificazione della domanda di as­
venti domiciliari e l’esigenza di ri­ sistenza rivolta alle RSA sotto il

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
profilo delle patologie da curare, rativo (che caratterizzerebbero la
delle forme di disabilità da gestire, RSA in senso sanitario).
dei problemi personali e sociali da Analizzando l’attuale utenza del­
prendere in carico. Il requisito di le RSA, si osserva infatti che essa
accesso alla RSA tracciato dal legi­ risulta articolata in diversi segmen­
slatore – persona non autosufficien­ ti: disabili fisici con elevati biso­
te non assistibile a domicilio – è gni assistenziali, ma in condizioni
infatti generale e include problema­ di salute relativamente buone e sta­
tiche assistenziali differenziate, che bili; disabili che convivono con mol­
richiederebbero ciascuna ambienti di teplici malattie croniche, che richie­
servizio, prestazioni e competenze dono cure mediche ed infermieristi­
organizzative e professionali speci­ che continue; dimessi dall’ospedale
fiche. in fase terminale; malati psichici;
Il concetto stesso di non auto­ persone in stato di coma; disabili
sufficienza fonde - e confonde - due psico-fisici che diventati adulti si
dimensioni diverse: la disabilità sono trovati senza supporti familia­
(che non necessariamente è asso­ ri, ed infine (e in misura sempre più
ciata alla presenza di malattie e pro­ rilevante) persone non autosuffi­
ietterebbe la RSA verso una dimen­ cienti che presentano in forme più
sione prevalentemente socio-assi­ o meno gravi uno stato di demen­
stenziale) e la presenza di stati pa­ za.
tologici, in particolare polipatolo­ Al quadro vanno aggiunti anche
gie ad andamento cronico-degene­ gli ospiti che stanno attraversando

113
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
una malattia che in altri contesti
richiederebbe un ricovero ospeda­
liero, ricovero che spesso in RSA,
d’intesa con l’ospite ed i familiari
viene evitato, intensificando l’inter­
vento sanitario interno.
Questa proliferazione dei tipi di
non autosufficienza oggi in carico
alle RSA è anche conseguenza dello
sviluppo del sistema dei servizi so­
Le esperienze territoriali in Trentino

ciali e sanitari nel suo complesso,


e in particolare della riduzione del­
l’intervento ospedaliero alla sola
cura della fase acuta della malattia
e del potenziamento dei servizi do­
miciliari. Questi processi evolutivi
hanno permesso di ridurre i ricoveri
impropri in RSA, riservando alle stes­
se le situazioni in cui il bisogno l’istituzione. Gli anziani di oggi non
assistenziale è più intenso, e di sono quelli di ieri e lo stato di non
abbassare drasticamente la doman­ autosufficienza ed il bisogno di ri­
da per l’accesso alla casa di sog­ covero in RSA possono colpire
giorno, riservata a persone autosuf­ chiunque. Spesso anche le famiglie
ficienti. benestanti, che disporrebbero di ri­
Per completare l’analisi dell’uten­ sorse economiche per gestire a do­
za delle RSA, si consideri anche il micilio il proprio congiunto non
fatto che gli ospiti delle RSA non autosufficiente, non riescono ad
sono necessariamente persone an­ auto-organizzare in forma privata
ziane, anche se tra la popolazione una assistenza continua risponden­
di persone ricoverate gli anziani te in modo adeguato ai bisogni di
sono prevalenti. La RSA infatti è un salute dello stesso.
servizio rivolto alle persone non Un altro fenomeno di grande
autosufficienti, indipendentemente rilevanza è rappresentato dalla si­
dalla loro età. gnificativa presenza nella vita quo­
tidiana di una RSA dei familiari del­
Sul piano sociologico è importan­ l’ospite, soprattutto del coniuge e
te osservare che l’utenza delle RSA dei figli. Si potrebbe dire che l’uten­
non è più costituita, come avveni­ te della RSA, quando la famiglia c’è,
va in passato nelle vecchie case di non è l’ospite, ma il sistema fami­
riposo, da persone di prevalente liare di cui egli è parte. Il sistema
estrazione sociale medio-bassa o familiare diventa a tutti gli effetti
comunque provenienti da un’epoca da un lato il beneficiario del servi­
storica caratterizzata culturalmen­ zio e dall’altro un co-produttore
te da aspettative limitate verso dello stesso, in partnership con

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
l’istituzione. La vitalità della fami­ no tensioni e conflitti la cui gestio­
glia nelle RSA è testimoniata anche ne richiede a tutti i soggetti in cam­
dalla capacità di auto mutuo aiuto, po un difficile investimento di fi­
che spesso nasce spontaneamente ducia e un paziente riconoscimento
tra i familiari, e dall’emergere di for­ comune dei limiti e delle possibili­
me di rappresentanza per la tutela tà dell’istituzione.
degli interessi che alimentano do­ In questo quadro di evoluzioni in
mande di partecipazione alle deci­ atto nella società e nel sistema di
sioni politico-amministrative e ge­ protezione sociale e sanitaria, le RSA
stionali. vanno considerate un servizio nuo­
Questi processi rendono eviden­ vo, giovane, ancora alla ricerca del­
te il fatto che le RSA, lungi dall’es­ la sua identità e delle sue specifici­
sere luoghi di esclusione sociale, tà nella rete territoriale dei servizi,
sono istituzioni partecipate, aperte eppure già fortemente presente e
al controllo sociale quotidiano, radicato sul territorio ed esposto a
strutturalmente orientate alla richieste diverse e poco riducibili.
ricerca continua di un’alleanza as­ Sollecitate dai tanti bisogni emer­
sistenziale-terapeutica complessa e genti e dalle diverse aspettative
di lunga durata con l’ospite ed i fa­ delle parti interessate con le quali
miliari. sono in rapporto, le RSA rischiano
Le RSA sono di conseguenza di diventare contenitore di situazio­
aziende di servizi particolarmente ni molto diverse, poco integrabili,
complesse e delicate, fisiologica- che in altri servizi non hanno tro­
mente esposte al conflitto, insta­ vato risposta.
bili nei loro delicati equilibri orga­
nizzativi e sociali, tanto più se si Di fronte al delicato ed in parte
considera il fatto che l’esperienza nuovo compito sociale di essere il
dell’accesso e del ricovero in RSA è riferimento sociosanitario per la cura
attraversata da forti investimenti delle gravi non autosufficienze, le
affettivi dell’ospite e dei familiari. RSA sono purtroppo aiutate solo in
parte dalla loro storia. Il loro pas­
Insomma, se dovessimo dire oggi sato remoto di ricoveri dedicati ad
in sintesi cosa sono le RSA dovrem­ un’accoglienza minima essenziale di
mo riconoscere che sono ambienti poveri e balordi, o il loro passato
di servizio contenitori di problemi prossimo di case di riposo per an­
familiari e sociali assai differenzia- ziani soli con difficoltà di autono­
ti, che a volte faticano a convivere mia, ha sedimentato una rappresen­
sotto lo stesso tetto, esposti – per tazione culturale negativa di que­
fortuna – ad un forte controllo so­ ste istituzioni, che pone ancora oggi
ciale, dal quale a volte emergono non pochi problemi a chi si vede
forme di sussidiarietà e di solida­ costretto a ricorrervi. Ancora oggi
rietà efficaci sul piano della difesa l’accedere ad una RSA spesso non
della salute ed esemplari anche sul viene vissuto come una risposta
piano civile, ma altre volte emergo­ necessaria ed opportuna ai proble­

115
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
mi della persona e della famiglia, vent’anni, con il compito istituzio­
grazie alla quale preservare le iden­ nale di offrire non solo prestazioni
tità personali, i ruoli familiari ed i assistenziali e sanitarie, ma un am­
legami relazionali ed affettivi, messi biente di vita sensibile alla varietà
in crisi dall’irrompere insostenibile dei bisogni che l’uomo esprime nel
della non autosufficienza. Il retag­ suo risiedere. In altre parole, la cul­
gio culturale dei vecchi ricoveri tura organizzativa di una RSA co­
spesso, nel momento dell’accesso in struita su una precedente casa di
RSA, induce sentimenti di fallimen­ riposo è spesso marcatamente so­
to e produce conflitti personali e ciosanitaria – senza trattino sepa­
Le esperienze territoriali in Trentino

familiari che si riverberano nel modo ratore -, cioè capace di utilizzare


di costruire le aspettative verso linguaggi, valori e logiche di azio­
l’istituzione e le forme di parteci­ ne diverse per leggere e sostenere
pazione al processo di presa in ca­ la complessità dei bisogni (fisici,
rico e di cura della persona. affettivi, sociali, spirituali, cultu­
Grazie al loro percorso storico di rali, ecc.) che la persona e la fami­
ex-ricoveri ed ex-case di riposo, le glia esprimono in un servizio resi­
RSA hanno tuttavia saputo svilup­ denziale di lunga durata.
pare una competenza nella cura del­
le persone capace di integrare ed Ma il problema centrale da porre
armonizzare nelle pratiche quotidia­ a questo punto, dopo l’analisi in­
ne approcci disciplinari e culture troduttiva fin qui condotta, riguar­
professionali diversi: sociale, sani­ da la missione ed i ruoli specifici
tario, assistenziale, riabilitativo, da affidare alle RSA nel sistema pro­
animativo, alberghiero. vinciale dei servizi sociali e sanita­
Le case di riposo si sono infatti ri. In altre parole, è matura in que­
misurate, soprattutto negli ultimi sta fase storica l’esigenza di model­
lizzare il servizio RSA. Questo pro­
blema sta emergendo in ogni regio­
ne ed ogni regione - nel nostro con­
testo la Provincia Autonoma – ha
sviluppato o sta sviluppando un
modello locale di RSA spesso signi­
ficativamente diverso da quello in
uso nelle regioni limitrofe.
Desta preoccupazione assistere
nel nostro paese ad un proliferare
non coordinato di modelli regionali
di RSA molto diversi tra loro quanto
a numero di posti letto RSA program­
mati in rapporto alla popolazione,
articolazione di diversi tipi di ser­
vizio residenziale, figure professio­
nali previste e relative parametra­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zioni, modalità ed intensità della cativa è la possibilità concessa alle
copertura della spesa sanitaria da strutture di caratterizzarsi nel loro
parte del fondo sanitario regionale, territorio come centri di produzio­
consistenza delle rette residenziali ne di servizi territoriali diversi, cia­
a carico degli utenti e dei familiari, scuno con un proprio centro di co­
forme di partecipazione dei comuni sto e di ricavo: strutture dedicate
al pagamento delle stesse. Alla luce non solo alla RSA quindi, ma anche
di questa babele, diventa difficile alla casa di soggiorno per ospiti
comparare le esperienze che vanno autosufficienti, al centro diurno per
maturando in regioni diverse ed è l’erogazione di prestazioni assisten­
fuorviante valutare le politiche pro­ ziali, alla produzione di pasti da
vinciali relative a questo servizio consegnare a domicilio.
semplicemente mettendo a confron­ La possibile polivalenza delle
to la relativa spesa sanitaria, previ­ strutture rappresenta una risorsa
sta nel bilancio provinciale, con fondamentale per la diversificazio­
quella delle altre regioni. ne dell’offerta nella rete locale dei
servizi socio-assistenziali e socio­
Il difficile passaggio dalle vec­ sanitari, per la continuità della presa
chie case di riposo alle nuove RSA, in carico nel passaggio da un servi­
avviato in Trentino nel 1998, che zio all’altro e per consolidare il le­
può essere ripercorso consultando game con la comunità locale.
la documentazione ufficiale indica­ Un altro elemento fondativo del
ta in calce, si è basato su alcune modello trentino di RSA è la perdi­
scelte di fondo. Quella più signifi­ ta da parte dell’ospite del medico

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
di medicina generale e la gestione ampia, fortemente impegnativi sul
del servizio sanitario interno (ser­ piano assistenziale ed impegnativi
vizio medico, infermieristico, riabi­ in misura discreta sul piano infer­
litativo, di assistenza generica) af­ mieristico o medico. Sono queste le
fidata ad operatori collaboratori di­ situazioni nelle quali, potremmo
retti dell’ente gestore della RSA, con dire, è forte la disabilità ma mode­
la possibilità che lo stesso possa sto il bisogno sanitario inteso in
ottenere finanziamenti per acquisi­ senso stretto. Per queste persone la
re sul mercato le prestazioni di me­ RSA si configura tendenzialmente
dicina specialistica che l’Azienda come una nuova casa in cui risiede­
Le esperienze territoriali in Trentino

Sanitaria Provinciale non sia in gra­ re per un tempo indeterminato e


do di assicurare. poter esprimere e soddisfare, entro
Altri importanti elementi in gra­ i vincoli della vita comunitaria,
do di caratterizzare il modello tren­ un’ampia varietà di bisogni umani
tino di RSA sono tuttavia ancora e di desideri, con la garanzia di una
oggetto di studio e di definizione, adeguata assistenza alla persona. La
sia nei tavoli di lavoro previsti dal missione della RSA in questi casi è
protocollo di intesa del 09.04.01 in offrire una nuova casa con adegua­
materia di assistenza agli ospiti te sicurezze e protezioni assisten­
delle RSA, sia attraverso l’attuazio­ ziali, in cui la persona possa ritro­
ne del regolamento provinciale per vare, insieme all’assistenza perso­
l’autorizzazione e l’accreditamento nalizzata, legami affettivi e relazioni
sanitario delle RSA. con la propria storia e con il pro­
prio ambiente, per poter continuare
Rileggendo ed interpretando la a vivere con dignità, pur nei vincoli
legge provinciale istitutiva delle posti dalla malattia e dalla non au­
RSA, la legge provinciale n. 6 del tosufficienza. Il servizio di base con
1998, alla luce dei problemi sociali il quale una RSA si misura quotidia­
ai quali le RSA cercano oggi di dare namente è quello di garantire ade­
risposta, possiamo riconoscere, as­ guate prestazioni assistenziali in­
sumendo una prospettiva di analisi dividualizzate, ma il fattore di suc­
propria degli amministratori, le se­ cesso del servizio è in questo caso
guenti funzioni delle RSA, diverse la capacità di ricercare condizioni
sotto il profilo delle aspettative del­ di protagonismo degli ospiti e delle
l’utente, della domanda di servizio famiglie (sottraendoli al ruolo pas­
e dell’utilizzo delle risorse, delle sivo di paziente e di visitatore) com­
competenze dell’istituzione. binata con la capacità di co-evolu­
La funzione forse più comune zione del servizio con i bisogni ed i
della RSA – la chiameremo per co­ desideri emergenti dagli stessi e con
modità di esposizione RSA1 - è il la capacità di sostenere reti di rela­
ricovero continuo di non autosuffi­ zioni in grado di mobilitare energie
cienti, non assistibili a domicilio, per la salute e di riprodurre senso e
stabilizzati sul piano sanitario, con legame sociale.
una speranza di vita relativamente Insomma, la RSA intesa non come

118
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
un ospedale di serie B, ma come una RSA1.
casa in cui poter vivere nel senso Per alcune tipologie di ospiti –
più ricco del termine, con adeguate per esempio pazienti in stato di
garanzie di assistenza e ricerca del­ coma – che non utilizzano molti dei
la salute. servizi qualificanti la RSA1 o la RSA2
Una seconda funzione della RSA (per esempio servizi alberghieri,
– la definiremo RSA2 – si differen­ sociali e di animazione) ci si chie­
zia dalla precedente per una doman­ de se non vada previsto un servizio
da forte non solo di assistenza ge­ residenziale ad hoc (per esempio
nerica, ma anche di assistenza in­ una RSA3 attivata all’interno di un
fermieristica e medica. Questa fun­ ospedale che in quanto tale ha mo­
zione viene attivata per gestire ospi­ desti standard strutturali, sociali e
ti più delicati ed impegnativi sul residenziali – peraltro non richiesti
piano sanitario, pur se relativamente e non valorizzati da questo tipo di
stabilizzati e con speranze di vita utente - ma è in grado di garantire
significative. A differenza della una forte integrazione con servizi
RSA1, la RSA2 richiede una presen­ sanitari qualificati).
za più intensa di personale medico Per le persone in stato di non
ed infermieristico e di tecnologie e autosufficienza, che passata la fase
di competenze sanitarie specifiche, acuta della malattia hanno davanti
nonché una maggiore capacità di a sé un periodo di convalescenza o
collaborazione ed integrazione con di riabilitazione, oppure affrontano
i servizi sanitari. RSA2 dovrà perciò una fase terminale, si pone l’esigen­
avere standard di personale sanita­ za di un ricovero temporaneo, limi­
rio e tariffe sanitarie maggiori di tato nel tempo, nel quale siano pre­

119
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
valenti le istanze sanitarie su quel­ sanitario, configurano due servizi ­
le sociali e residenziali. Il legisla­ RSA5 ed RSA6 - diversi dai prece­
tore provinciale prevede che anche denti. Le esperienze acquisite met­
per queste tipologie di situazioni le tono in evidenza quanto sia delica­
RSA siano un riferimento. Attual­ to, nella gestione di questi casi, rac­
mente non risulta tuttavia distinta cordare operatori, servizi ed istitu­
in modo sufficientemente articola­ zioni per garantire la continuità as­
to la lungodegenza ospedaliera (in­ sistenziale nel transito della perso­
teramente a carico del servizio sa­ na attraverso questo servizio. Le
nitario) dalla RSA (con retta resi­ esperienze acquisite evidenziano
Le esperienze territoriali in Trentino

denziale a carico dell’ospite) così anche che questi ospiti, se da un


come non sono ancora differenzia­ lato sono più impegnativi degli al­
te le RSA site all’interno di un ospe­ tri sotto il profilo della programma­
dale dalle RSA territoriali. zione e del coordinamento degli
Questa tipologia di situazioni operatori e delle prestazioni, dal­
assistenziali - il ricovero tempora­ l’altro, proprio a causa della tem­
neo di convalescenza, riabilitazio­ poraneità del ricovero, utilizzano
ne o in fase terminale - configura solo in parte i servizi tipicamente
una ulteriore funzione delle RSA, che previsti per gli ospiti in regime di
definiremo RSA4. ricovero continuo.
Infine il legislatore provinciale ha
previsto due forme di ricovero tem­ Dal nostro punto di vista di am­
poraneo in RSA di persone non au­ ministratori di RSA, la differenzia­
tosufficienti normalmente assistite zione delle funzioni assistenziali
dai propri familiari: il ricovero d’ur­ riconducibili alle RSA sopra propo­
genza che si verifica quando improv­ sta è utile e necessaria su piani di­
visamente viene meno la capacità versi: la politica relativa al ruolo
assistenziale della famiglia e la per­ delle RSA nel sistema dei servizi, la
sona non autosufficiente non può modellizzazione delle RSA provincia­
essere lasciata sola nel proprio do­ li e infine la definizione per ogni
micilio – una sorta di pronto soc­ funzione RSA di adeguati requisiti
corso assistenziale – e il ricovero di accreditamento, standard di per­
per dare sollievo alla famiglia e per­ sonale e politiche tariffarie.
mettere alla stessa di recuperare Una chiara distinzione delle fun­
energie e capacità assistenziali. Il zioni attribuite alle RSA è utile an­
ricovero d’urgenza è imprevedibile che per le Unità di Valutazione Mul­
ed implica la presenza di alcuni tidisciplinare chiamate a gestire la
posti letto liberi da occupare al bi­ domanda e gli accessi.
sogno, il ricovero per dare sollievo In sede di programmazione dei
alla famiglia è invece programma- servizi andrebbero in futuro defini­
bile per tempo e reiterabile. Queste ti per ogni distretto quanti posti
due modalità temporanee d’uso della letto prevedere per ogni funzione
RSA, da parte di persone non auto­ RSA, sapendo che una stessa strut­
sufficienti stabilizzate sul piano tura può entro certi limiti attrez­

120
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
zarsi per gestire simultaneamente autosufficienza, per esempio lega­
funzioni diverse. te alla demenza e alla malattia di
Il protocollo di intesa firmato il Alzheimer. Su queste opportunità
9.4.2001 in materia di assistenza debbono evidentemente esprimersi
agli ospiti delle RSA prevede che con in prima istanza i tecnici e solo in
il 2002 sia introdotta in via speri­ seconda gli amministratori.
mentale la distinzione tra RSA1 ed I confronti avuti finora in sedi
RSA2. Si dovrà successivamente ve­ diverse fanno tuttavia ritenere che
rificare se le strutture che verranno le RSA possano entro certi limiti
attrezzate per far fronte al servizio essere generaliste, cioè possano farsi
RSA2 possano farsi carico anche carico di una certa varietà di forme
delle situazioni di cui alla RSA3 ed di non autosufficienza e di patolo­
RSA4. Si dovrebbe quindi avviare un gie senza attivare nuclei specializ­
confronto per dare una giusta col­ zati, purché il mix dei casi in carico
locazione anche alle altre qualifi­ sia compatibile con le risorse e le
canti funzioni RSA, la RSA5 e la competenze istituzionali, gli abbi­
RSA6, relative ai ricoveri tempora­ namenti degli ospiti siano ben cali­
nei di immediato soccorso o di sol­ brati e per ogni ospite sia prevista
lievo, già in corso di sperimenta­ un’assistenza basata su un piano
zione in alcune zone del Trentino. assistenziale individualizzato.
È inoltre aperto un dibattito sul­
l’opportunità di istituire nelle RSA Per concludere, per evitare che le
nuclei assistenziali specializzati per RSA siano un contenitore indiscri­
la cura di particolari forme di non minato e fuori controllo di tutti i

121
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
problemi assistenziali che altrimenti sone non autosufficienti o
non avrebbero soluzione, vanno di­ con gravi disabilità”;
stinte le funzioni assistenziali ad
esse attribuite, come ho cercato di [2] deliberazione della Giunta
proporre, prevedendo per ogni fun­ Provinciale n. 130 del 24 gen­
zione un modello di servizio ed una naio 2001, recante approva­
politica tariffaria, ben sapendo che zione delle direttive per l’as­
ogni funzione può rappresentare il sistenza ai non autosufficien­
riferimento assistenziale per una ti in RSA e finanziamento del­
certa varietà di forme di non auto­ la spesa per l’anno 2001;
Le esperienze territoriali in Trentino

sufficienza.
Al fine di garantire una corretta [3] deliberazione della Giunta
valorizzazione ed utilizzazione del­ Provinciale n. 3634 del
le RSA, in sede di programmazione 29.12.2000, recante discipli­
e di accordo contrattuale dovrebbe na delle Unità di valutazione
essere definito il numero dei posti multidisciplinare da costitu­
letto da attivare per ognuna delle ire a livello territoriale e di­
funzioni RSA, mentre in sede di ge­ sposizioni per la loro attiva­
stione l’Unità di Valutazione Multi- zione.
dimensionale dovrebbe gestire gli
accessi monitorando e tenendo sem­ Per una sintesi dei lavori in
pre sotto controllo il mix dei casi corso per lo sviluppo delle
dati in carico ad una RSA, in modo RSA in Trentino vedi:
che risulti sempre compatibile con
le funzioni assistenziali alla stessa [4] il protocollo di intesa firma­
attribuite e con le potenzialità as­ to il 09.04.01 da Provincia,
sistenziali dalla stessa assicurate. Consorzio dei Comuni, Unio­
Molti sono i modelli e gli stru­ ne Provinciale Istituzioni per
menti di gestione già sperimentati l’Assistenza (U.P.I.P.A.), Or­
nei paesi più sviluppati dai quali ganizzazioni Sindacali, Rap­
attingere per andare a definire un presentanze degli ospiti e dei
adeguato sistema provinciale di RSA. familiari.
Il cantiere è aperto ed i lavori sono
in corso. Copia della documentazione può
essere richiesta alla segreteria del­
l’U.P.I.P.A, mail@upipa.tn.it.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Per una analisi dell’attuale assetto


del servizio RSA in Trentino vedi:

[1] legge provinciale 28 maggio


Massimiliano Colombo è presidente
1998 n. 6 “Interventi a favo­ dell’U.P.I.P.A. (Unione Provinciale
re degli anziani e delle per­ Istituzioni per l’Assistenza).

122
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’unità di valutazione plessità e delle specificità dell’an­
multidisciplinare ziano.
Il secondo aspetto è stata la di­
Gabriele Noro mostrazione “scientifica” che la re­
visione della risposta sanitaria a
Uno strumento per rendere più questa realtà, porta alla integrazio­
ne sociale e sanitaria, atta a favori­
appropriati ed efficienti gli interventi nei
re una rete territoriale in grado di
confronti delle persone non autosufficienti
garantire maggiore qualità e forse
minori costi nel soddisfare le esi­
genze di una crescente popolazio­
ne con patologie croniche, plurime
e disabilitanti.
In definitiva le scelte politiche
compiute in questi anni si sono
Nell’attuale fase politico-istituzio­ sempre più orientate a riconoscere
nale, in relazione al riassetto dei il ruolo e la funzione degli elementi
Servizi sociali e al processo di com­ di natura sociale nell’assistenza sa­
pletamento del Sistema sanitario, si nitaria nei settori degli anziani, dei
riscontra un momento culturale ca­ disabili, delle patologie psichiatri­
ratterizzato dall’integrazione socio­ che, delle dipendenze. Parlerò degli
sanitaria come elemento qualifican­ aspetti riguardanti l’anziano convin­
te. to che l’U.V.M. sia peraltro utile in
Due sono gli aspetti ideologici e vari settori.
di consenso su cui si fonda.
Il primo è il concetto di salute, L’anziano e la salute
in riferimento alle indicazioni del­ Chi si occupa dell’anziano non può
la Organizzazione Mondiale della prescindere da questa complessità,
Sanità, che alla fine degli anni ’50 all’interno della quale l’atto medi­
affermava: “La salute degli anziani co non è limitato alla sola ricerca
è misurabile molto meglio in termi­ della malattia, ma deve tener conto
ni di funzione” e “..il grado di effi­ contemporaneamente anche degli
cienza, piuttosto che la diffusione aspetti funzionali, psichici, relazio­
di una patologia, può essere usato nali e sociali. Lo stato di benesse­
come misura della quantità dei ser­ re, la qualità della vita, la dignità
vizi che gli anziani richiedono alla individuale e il livello di autono­
comunità. Con una visione dinami­ mia sono il poker della salute del­
ca della salute nel quale l’evento l’anziano. Tutti questi aspetti sono
malattia cronica non rappresenta condizionati dall’interazione tra pro­
che una variabile in continuo movi­ blemi di ordine medico, psicologi­
mento.” La salute dell’anziano ri­ co, economico e sociale. Ognuno di
chiede il tradizionale approccio cli­ questi presenta nell’età avanzata ca­
nico della malattia, ma anche un ratteristiche specifiche che lo dif­
modello che tiene conto delle com­ ferenziano da quelle del soggetto

123
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
adulto. colpevole che si accompagna allo
Proprio come un bambino non è scarso impegno di approfondimen­
la semplice versione giovane di un to di situazioni pur molto comples­
adulto così l’anziano non può esse­ se.
re considerato semplicemente un Gli stessi interventi sanitari
adulto vecchio: si è infatti svilup­ avrebbero un valore limitato se non
pato un processo di complessifica­ si integrassero con misure socio-
zione sia a livello della funzione assistenziali e se non partissero dal
encefalica e somatica in generale, concetto di salute come recupero
sia a quello delle interazioni tra re­ della funzione residua su diversi gra­
Le esperienze territoriali in Trentino

altà personale e realtà ambientali. di di abilità; su come l’anziano in


La malattia cronica, caratterizzata particolari condizioni riesca a ge­
da continue oscillazioni della con­ stire il quotidiano e quindi sulle
dizione generale che devono attri­ patologie e sui problemi di salute,
buirsi a motivi d’ordine sociale, psi­ ma anche sulle potenzialità residue,
cologico e biologico in strettissima su ciò che c’è e che può essere re­
interdipendenza, esige una intelli­ cuperato a funzione.
gente rilevazione dei vari parame­
tri, allo scopo di identificare even­ Gli interventi per l’anziano
tuali punti di attacco per un inter­ Solamente una strategia che si fon­
vento, abbandonando il fatalismo di sulla valutazione globale dei bi­

124
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
sogni può fornire informazioni com­ di strumenti che sono stati utiliz­
plete sui problemi dell’anziano e può zati per raggiungere una conoscen­
conseguentemente essere garanzia za oggettiva. La metodologia della
di un piano finalizzato alla conser­ valutazione multidimensionale co­
vazione della massima autonomia stituisce una delle conquiste più
personale e sociale. significative dell’approccio clinico
Su questa linea la ricerca geron­ al paziente anziano fragile. Nella
tologica ha sviluppato, soprattutto gestione semplicità ed operatività
negli ultimi anni, modalità specifi­ devono essere i criteri di riferimen­
che di studio della salute, che pren­ to.
dono in esame i vari aspetti delle Ciò si riflette a livello decisiona­
funzioni che concorrono a determi­ le e terapeutico; l’”assessment glo­
narla. Tali modalità, indicate col bale” costituisce la guida per qual­
termine di “assessment geriatrico”, siasi terapia razionale, che può va­
sono costituite da una serie di sca­ riare da un intervento limitato alla
le (“strumenti”) in grado di valuta­ prescrizione di un farmaco, fino a
re quantitativamente l’entità del farsi carico delle dinamiche psico­
deterioramento dei diversi “domini” logiche e sociali, oltre che biologi­
considerati (ovvero di quantificare che.
l’entità delle funzioni residue), di Per esempio, nella valutazione di
permettere la schematizzazione dei un soggetto per cui si prende in esa­
dati clinici e la misurazione delle me l’ammissione ad una struttura di
eventuali modificazioni nel tempo. lungodegenza, dovremmo conside­
rare il rischio indotto da questa de­
Nel 1992 il Progetto obiettivo cisione in termini di accelerazione
anziani si affida all’Unità valutati­ del decadimento funzionale e con­
va che chiama “geriatrica” per rea­ frontarlo con il rapporto rischio-be­
lizzare l’integrazione come gruppo neficio di altre possibili opzioni.
multidisciplinare e per provvedere Nella valutazione clinica di un sog­
alla gestione (intra ed extra ospe­ getto anziano che si reca dal pro­
daliera) del paziente anziano fragi­ prio medico è possibile ipotizzare
le. Si ispira ai principi della valuta­ la rilevazione sistematica di una
zione funzionale multidimensiona­ serie di indicatori semplici che per­
le, seleziona anziani che hanno ne­ mettano di monitorizzare nel tem­
cessità di assistenza continuativa, po lo stato globale di “vitalità” e
individua l’intervento più opportu­ di identificare in una fase precoce i
no, programma e controlla la quali­ soggetti a rischio elevato di disa­
tà dell’assistenza geriatrica nella bilita. In nessuno di questi esempi,
rete, assicura un monitoraggio con­ la valutazione della fragilità ha un
tinuo attraverso l’informatizzazione carattere certificativo ma ha piut­
dell’attività. tosto un significato di prevenzione
Il termine “assessment multidi­ e di promozione della qualità della
mensionale”, derivato dalla lettera­ vita.
tura anglosassone, indica l’insieme Il Piano Sanitario Nazionale 1998­

125
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
2000 riprende il “Progetto Obietti­ gli anziani (residenziali e
vo Anziani” del 1992 e indica tra semiresidenziali).
le priorità per il cambiamento una
profonda revisione organizzativa dei Le strutture sanitarie, i Comuni e
servizi sanitari e sociali, in modo le Regioni in Italia hanno risposto
da realizzare un’effettiva integrazio­ a questa problematica con soluzio­
ne a tre livelli: istituzionale, gestio­ ni differenti, sia dal punto di vista
nale e professionale. Uno dei campi della filosofia di riferimento che sul
dove è maggiormente sentita la ne­ piano strettamente tecnico degli
cessità di tale integrazione è quel­ strumenti e delle procedure, più
Le esperienze territoriali in Trentino

lo riguardante l’assistenza continua­ come risposta alle istanze contin­


tiva all’anziano “fragile”, resa più genti che come tentativo di piani­
complessa dalla coesistenza di pro­ ficare il futuro dell’assistenza degli
blematiche sociali e psico-compor­ anziani. Esistono infatti sperimen­
tamentali. Le azioni che intende re­ tazioni differenti e poco confronta­
alizzare il Piano Sanitario Naziona­ bili oltre ad una rete di servizi non
le sono la presenza delle unità di uniforme e rappresentata in modo
valutazione geriatrica (U.V.G.), atte incompleto.
a fornire un’analisi globale dei bi­ La valutazione multidimensiona­
sogni dell’anziano e a favorire un’as­ le e multidisciplinare come strumen­
sistenza personalizzata e continua­ to guida nella rete integrata dei
tiva. servizi di assistenza continuativa
L’insieme delle strutture atte a parte proprio da quello che si è detto
proteggere gli anziani in funzione e ha come obiettivo finale la mes­
del grado di autonomia e della fra­ sa a punto di un set di regole, stru­
gilità della rete sociale viene defi­ menti e procedure per la valutazio­
nita come rete dei servizi (C.N.R. ne dell’anziano fragile nella rete dei
1995). servizi, improntati alla uniformità.
In un tentativo di esprimere in Interventi sporadici e/o settoriali
maniera sintetica i nodi della rete nei confronti di questo paziente, ad
in cui è necessario implementare ad elevato rischio di non autosufficien­
esempio nella nostra realtà uno scre­ za o già disabile, sono infatti de­
ening della fragilità, dovremo fare stinati inesorabilmente a fallire.
riferimento ad almeno 5 setting: La valutazione multidimensiona­
1) il domicilio con eventuale asse­ le è un metodo di lavoro e uno stru­
gno di cura alle famiglie; la me­ mento operativo che garantisce l’in­
dicina di base; tegrazione, che coinvolge più figu­
2) l’assistenza domiciliare integra­ re professionali e che permette una
ta; corretta analisi del “bisogno”, con­
3) l’ospedale per acuti (ospedale dizione preliminare per la definizio­
tecnologico); ne del progetto assistenziale così
4) i luoghi dove si attua la degen­ inteso, che non può passare per un
za nel periodo post-acuto; semplice ufficio di risposte alle va­
5) le strutture di lungodegenza per rie richieste o ai vari problemi da

126
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Tab. 1
Elementi essenziali della valutazione multidimensionale

1. Attività della vita quotidiana


- mobilità

- attività fisiche della vita quotidiana;

principali attività per la cura della persona

- partecipazione attiva alla vita della comunità;

capacità di svolgere i lavori domestici

2. Funzione fisica
- valutazione soggettiva dello stato di salute
- sintomi fisici e malattie diagnosticate
- ricorso ai servizi sanitari
- grado di attività e indicatori di disabilita (es. giorni a letto)

3. Funzione mentale
- capacità cognitiva

- presenza di sintomi psichiatrici

4. Funzione psicosociale o benessere affettivo in un determinato


contesto sociale e culturale

5. Risorse sociali
- presenza di familiari ed amici

- disponibilità delle risorse quando richieste

6. Risorse economiche
- valutazione in base a standard di riferimento

(es. livello di povertà)

7. Risorse ambientali
- alloggi adeguati

- ubicazione idonea rispetto a servizi pubblici, negozi.

evadere né attraverso una struttura dimensionale esplora più settori uti­


burocratico-amministrativa. Il Di- lizzando strumenti di misura (scale
stretto è la sede ideale, tramite di valutazione) che analizzano le
l’U.V.M., dove questo metodo può aree critiche per l’utente e ne de-
essere applicato, in quanto funge scrivono il grado di autonomia. La
da sportello più vicino ai bisogni e valutazione di quest’ultima condi­
al territorio. La valutazione multi- zione deriva dalla somma di com­

127
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
ponenti diverse e prevede l’esperien­ vo;
za di vari professionisti, sia della - per monitorare il paziente al­
sfera sociale che di quella sanitaria l’interno della rete dei servizi at­
(vedi tab. 1 a pag. 127). traverso il “responsabile del
caso”;
Uso degli strumenti - per stabilire la strategia di ge­
Un modello unitario rappresenta stione e le procedure in base ai
pertanto un punto di arrivo ideale e bisogni;
di riferimento che potrebbe essere - per valutare le varie opzioni di­
un codice unico in mano ad orga­ sponibili a fronte di una richie­
Le esperienze territoriali in Trentino

nizzazioni diverse. Potrebbe servire sta di ricovero.


dalla semplice comunicazione alla
programmazione, dalla formazione di La letteratura italiana e straniera
attività alla formazione del perso­ conferma l’efficacia della valutazio­
nale, dal monitoraggio del paziente ne multidimensionale nella valuta­
al controllo dell’attività. I dati di zione e nella cura del paziente an­
“salute” (come valutazione com­ ziano in confronto all’approccio
plessiva) sono così utilizzabili per: medico tradizionale in diversi set­
- la programmazione: tings, sin dall’articolo di Rubenstein
- gestione Regioni e Provincie; apparso sul New England Journal of
- Distretti e servizi territoriali in­ Medicine nel 1984, che è conside­
terni; rato una pietra miliare in questo
- RSA – Case protette – Centri ambito di ricerca, anche come rap­
diurni ecc.; porto costo-beneficio, quando ap­
- le esigenze finanziarie:
- per chi deve ricercare strumenti
di ripartizione delle quote sani­
tarie ed alberghiere;
- le esigenze gestionali:
- per i Distretti e le Unità valuta­
tive (per i piani di attività ter­
ritoriali);
- per le strutture (per la program­
mazione dei Nuclei interni e le
esigenze di riscontro dei cari­
chi di lavoro);
- gli interventi sul singolo paziente:
- per identificare i soggetti fragi­
li, comprendere le determinanti
della loro fragilità e costruire un
profilo;
- per identificare chi ha bisogno
di un ricovero diagnostico, te­
rapeutico, sociale o riabilitati­

128
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
plicata ad una particolare popola­ che misurano le IADL (attività con
zione “target”. strumenti della vita quotidiana). Per
la valutazione dell’area cognitiva si
Modello possono usare l’SPMSQ di Pfiffer o
Il set di base deve pertanto com­ MMSE di Folstein; il primo è più sem­
prendere le aree descrittrici dello plice e utilizzabile anche in pazienti
stato di salute che rappresentano con disturbi visivi e sufficiente per
le aree cardine della valutazione individuare il fabbisogno assisten­
della stessa. A questo set di base ziale; il secondo è uno strumento
che quindi è utilizzabile a vari li­ più complesso e più funzionale a
velli, si possono aggiungere degli screening cognitivi.
elementi valutativi (scale) che ri­ Per la valutazione fisico-sanita­
spondono a programmi e gestioni ria si procede anche a:
differenti esempio: dementi in nu­ a) valutazione della attitudine po­
clei di RSA ecc. sturale e motorie (clinostatismo,
Le aree ritenute necessarie per ortostatismo, modalità di trasfe­
costruire una rappresentazione del­ rimento, attività manuali);
la salute sono costituite da: b) altre disabilità (deficit sensoriali
1) Area fisica – sanitaria (carico in­ uditivi-visivi, nutrizione trami­
fermieristico e riabilitativo); te sondino nasogastrico – gastro­
2) Area cognitiva; enterostomia percutanea –cate­
3) Area funzionale (attività di base tere venoso centrale, uretero­
della vita quotidiana e mobili­ colon stomie, linguaggio pato­
tà); logico, disturbo notturno, peri­
4) Area sociale. colo di fuga o incolumità in de­
Per ciascuna di queste aree sono mente);
previste delle graduazioni di gravi­ c) presenza o rischio di ulcere da
tà il cui risultato finale porterà alla pressione.
definizione di un profilo del sog­
getto in esame; si tratta in altre pa­ La valutazione, effettuata dall’As­
role di una definizione della carat­ sistente Sociale, esplora l’area so­
teristiche individuali rispetto a que­ ciale:
ste dimensioni ritenute fondamen­ a) familiari e medici di Medicina
tali. Generale referenti – motivazioni
Le scale di valutazione misure­ della richiesta di attivazione del­
ranno in particolare le funzioni co­ la rete dei servizi;
gnitive e le attività fisiche legate b) reddito dell’utente e del nucleo
all’attività del vivere quotidiano. familiare, eventuali integrazioni
fornite da enti;
Nell’area funzionale si usano le c) situazione familiare in relazione
ADL di Katz e gli indici di Barthel, alla “capacità” di gestire il caso;
per una valutazione della mobilità; d) rete di supporto;
per la valutazione delle attività più e) interventi e servizi istituzionali
complesse si possono usare le scale socio-assistenziali (telesoccorso,

129
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Le esperienze territoriali in Trentino

fornitura pasti ecc.) distinti in: co-funzionale (ripetibilità intraos­


appropriati per l’utente, già at­ servatore tra osservatori diversi) è
tivati, proposti ma rifiutati, esi­ pari a un coefficiente di correlazio­
stenti ma non attivabili per il ne di Spearman di 0.98 (p<0.001
caso specifico, non esistenti; G.Valerio 1999).
f) urgenza sociale. Ai singoli settori delle aree clini­
co-funzionale e sociale, sopra de­
I risultati ottenuti definiscono il scritti, vengono attribuiti dei pun­
“profilo della disabilità” che pertan­ teggi la cui somma orienta la pre­
to comprende i determinanti prin­ cedenza da attribuire al caso; tale
cipali della non-autosufficienza metodo, nella scelta delle priorità,
stratificati in più livelli di gravità: è ritenuto obbligatorio in un siste­
capacità di spostamento, demenza, ma a risorse economiche definite.
disturbo notturno, pericolo di fuga Le valutazioni, effettuate sepa­
o incolumità. Il “profilo” viene uti­ ratamente a seconda dei bisogni da
lizzato come strumento per la ana­ figure professionali diverse (medi­
lisi-confronto delle caratteristiche co di medicina generale, assistente
ambientali minime necessarie e sociale, geriatra per gli anziani, in­
compatibili (persone e luoghi) con fermiere, responsabile del distretto
la corretta gestione dell’utente. ed altri eventuali) mediante il col­
L’analisi della riproducibilità del­ loquio e gli strumenti descritti ven­
lo strumento di valutazione clini­ gono riunite in sede distrettuale

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
dove viene definito il progetto as­ RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
sistenziale, comparabile con le esi­
genze dell’utente e la disponibilità [1] The Public Health Aspects of the
di risorse. L’attivazione dell’ADI ad Aging of the Population, WHO,
esempio, se esistono i criteri mini­ Copenhagen 1959.
mi per realizzarla, è una delle ri­
sposte possibili anche in presenza [2] L.Z. Rubenstein, et al., Impacts
di una richiesta dell’utente rivolta of geriatric evaluation and ma­
ad ottenere un’altra tipologia di nagement programs on defined
servizi socio-sanitari quale, ad outcomes: overview of the evi­
esempio, l’istituzionalizzazione dence, J. Am. Geriatrics Soc. 39
(orientamento della domanda). (Supple.): 85, 1991.

Conclusioni [3] M.F. Folstein, Mini Mental State


Riassumendo, l’implementazione Examination: a practical method
dello screening della fragilità età- for grading the cognitive state
associata, con procedure e strumenti of patients for the clinical, Jour­
confrontabili nelle varie realtà re­ nal of Psychiatric research 12:
gionali, ha lo scopo di attivare nel­ 189, 1975.
la rete dei servizi una sorveglianza
attiva e piani terapeutici speciali [4] S. Katz, Progress in the develop­
con valenza preventiva, nei confron­ ment of the index of ADL, Ge­
ti della disabilità e per la promo­ rontologist 1:20-30, 1970.
zione della qualità della vita nel-
l’anziano. Il futuro sarà pertanto [5] S. Katz, Functional assessment
quello di passare da un semplice in geriatrics, JAGS 37:267-271,
screening a un uso di strumenti pro­ 1989.
grammati “ad personam”.
Le indicazioni che scaturiscono [6] Progetto Obiettivo, Tutela della
dall’applicazione dell’U.V.M dovran­ salute degli anziani: Piano Sa­
no essere interpretate come tenta­ nitario Nazionale per il quin­
tivo di omogeneizzare i comporta­ quennio 1991-1995, Ministero
menti o avere modelli confrontabili della Sanità – Servizio centrale
almeno in provincia di Trento. Solo di programmazione sanitaria.
così sarà possibile capitalizzare Roma 1991.
l’esperienza quotidiana e operare
dinamicamente i necessari corretti- [7] Carbonin P.U., Conquiste e svi­
vi verso l’appropriatezza, l’efficacia luppi della Gerontologia e Geria­
e una maggiore efficienza. Ciò po­ tria: Stato dell’arte, 1996. Giorn.
trà essere infine un punto di par­ Geront. 1996; 44, 461.
tenza per acquisire conoscenze e
fronteggiare le nuove esigenze che [8] Cucinotta D. et al., La Valuta­
l’invecchiamento e le modificazioni zione multidimensionale geriatri­
demografiche ci presentano. ca, Giorn. Geront. 1997; 5, 747.

131
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
[9] Ministero della Sanità, Piano deficit in elderly patients, Jour­
Sanitario Nazionale 1998-2000, nal of the America Geriatrics
Roma 1998. Society, oct 1975, vol. 23 n.10,
433-441.
[10]Legge Reg. Veneto D.G.R. 561/
98. [18]Aldo E. Tàmmaro, Manuale di
Geriatria e Gerontologia – Mc-
[11]Applegate W.B., Blass J.P., Wil­ Graw-Hill – 2° edizione; capp.
liams T.F., Instruments for the 11-12.
functional assessment of older
Le esperienze territoriali in Trentino

patients, N. Engl. J. Med. 322, [19]Bernabei R. ed al., Il sistema


1207, 1990. di valutazione multidimensiona­
le VAOR come strumento per il
[12]L. Ferrucci ed al., La valutazio­ controllo di qualità dell’assisten­
ne multidimensionale geriatrica za degli anziani istituzionaliz­
come strumento guida nella rete zati, Giorn. Geron. 1994, 42;
integrata dei servizi di assisten­ 320-325.
za continuativa per l’anziano
fragile, Giorn. Geront. Suppl. 1 [20]Abate G., Assistenza domicilia­
Vol. XI-VII, 1999. re integrata, C.N.R. Roma 1995.

[13]Rubenstein R. Bernabei, Geria­ [21]G. Valerio ed al., La sperimen­


tric assessment technology: sta­ tazione vicentina, Giorn. Ge­
te of the art, Kurtis 1995. ront. Vol. 47 pag 323-326
1999.
[14]Rubinstein L.Z.ed al., Effective­
ness of a geriatric evaluation [22]www.adiveneto.it/progetto.
unit: a randomized clinical trial,
N.Engl. J. Med. 311, 1664,
1984.

[15]Fabio Vidotto, in Dalla qualità


totale alla Carta dei Servizi, Ed.
Vega a cura di A. Cester pag.
219.

[16]Shah S. J. Clin, Improving sen­


sitivity of the Barthel Index for
stroke rehabilitation, J.Clin.
Epidemiol 1989; 8, 703.

[17]Pfeiffer (E.), A short portable


Gabriele Noro è Direttore dell’Unità
mental status questionnaire for Operativa di Geriatria dell’Ospedale
the assessment of organic brain Santa Chiara di Trento.

132
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
I servizi lutiva, in cui il presidio è quasi
per le persone disabili esclusivamente pubblico (Azienda
sanitaria e Scuola pubblica) ed età
Dario Ianes adulta, in cui i servizi pubblici la­
sciano il campo al privato sociale.
L’integrazione delle risorse pubbliche e del Un esempio emblematico è costitu­
ito dall’ANFFAS (Associazione nazio­
volontariato per affrontare in modo più
nale famiglie di disabili intellettivi
efficace i problemi della disabilità
e relazionali), realtà associativa for­
e del disagio tissima in Trentino, che ha il quasi
monopolio della gestione di Centri
socioeducativi diurni, centri occu­
pazionali e cooperative di lavoro-
laboratori protetti. Naturalmente
questa situazione di delega dell’am­
Esaminando gli ultimi dieci anni ministrazione pubblica al privato
di vita della comunità trentina, nei sociale, se è potenzialmente inte­
suoi aspetti di risposta pubblica e ressante per la possibilità del pri­
del privato sociale alla variegata vato sociale di creare nuove rispo­
realtà delle disabilità, balzano im­ ste al bisogno, in questa situazione
mediatamente agli occhi due aspet­ di quasi monopolio, viene a creare
ti, credo abbastanza tipici delle pic­ alcune difficoltà per le piccole real­
cole comunità in un territorio alpi­ tà di privato sociale che non rie­
no, con qualche difficoltà di comu­ scono a “competere” ad armi pari,
nicazione e con una forte matrice ad esempio nel reclutamento degli
socioculturale cattolica: una forte operatori, dal momento che l’ANF­
disomogeneità tra i servizi presenti
nel capoluogo e a Rovereto, rispet­
to a quelli presenti nelle valli peri­
feriche, che sono molto meno ric­
che di risposte specifiche, e una
grande presenza di servizi organiz­
zati e gestiti da realtà del privato
sociale (Associazioni, cooperative
sociali e simili) che monopolizzano
quasi il quadro dei servizi, non ap­
pena la persona disabile assolve al­
l’obbligo scolastico e diventa adul­
ta.
Ci troviamo dunque con alcune
realtà territoriali ben presidiate di
servizi e altre molto meno, con una
grande frattura tra due periodi di
vita della persona disabile: l’età evo­

133
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
FAS riesce a pagare meglio i propri gruppo misto di familiari, operatori
dipendenti. Si crea così una situa­ e volontari, con l’obiettivo di raf­
zione di non equità, perché per uno forzare il nucleo familiare con varie
stesso lavoro vengono utilizzate re­ iniziative di supporto, alle altre ini­
munerazioni sensibilmente diverse. ziative associative di familiari, tra
E qui si ravvisa un’altra caratteri­ queste la sezione locale dell’ANGSA
stica del sistema trentino, che ha (Associazione nazionale genitori
visto scarsamente presente l’ente soggetti autistici), che si attivano
pubblico nel ruolo necessario di re­ sia nella direzione mutuale (ad
golatore e perequatore delle diffe­ esempio con gruppi di auto mutuo
Le esperienze territoriali in Trentino

renze, sia in termini territoriali, che aiuto) sia in quella di una preziosa
di politiche retributive degli opera­ opera di pressione sull’amministra­
tori del comparto socioassistenzia­ zione pubblica per l’attivazione di
le. La politica dell’accreditamento nuovi servizi o per l’estensione e il
e del controllo di qualità sui servizi miglioramento di quelli esistenti.
erogati per conto dell’ente pubbli­ In questo senso, è cresciuta
co è ormai giunta a una svolta non senz’altro la possibilità, per l’ente
più procrastinabile in questa realtà pubblico, di disporre di partner por­
territoriale ricca di partnership pub­ tatori di interessi forti e legittimi
blico-privato. in grado di contribuire alla proget­
In questi dieci anni abbiamo vi­ tazione, realizzazione e verifica di
sto crescere in Trentino alcune di­ importanti settori di servizi. Si pensi
mensioni di sviluppo e di moder­ ad esempio al tema della residen­
nizzazione del sistema di risposte zialità, e cioè al bisogno di assicu­
alla disabilità che vale la pena evi­ rare un luogo dignitoso, indipenden­
denziare. te e integrato, di vita alla persona
disabile quando la sua famiglia non
Il ruolo protagonistico sarà, per l’età o condizioni di salu­
delle famiglie te, più in grado di convivere con
Sempre di più la famiglia si rende lei: le famiglie sono diventate atti­
consapevole delle sue risorse posi­ ve nell’analisi dei bisogni e nell’in­
tive, esce da un vissuto di colpa e dividuazione di risposte di buon li­
di autoisolamento e cerca attiva­ vello qualitativo. Questa partnership
mente di migliorare la propria si­ di qualità non sarebbe stata pensa­
tuazione e quella delle altre fami­ bile dieci anni fa.
glie, in un’ottica promozionale e non
più clientelare-assistenziale. Il consolidamento
Dalle prime esperienze dell’integrazione scolastica
dell’ANFFAS, associazione costitui­ a tutti i livelli
ta da familiari di persone disabili, Grazie all’autonomia e a un buon
che si è impegnata direttamente livello di risorse economiche, il Tren­
nella gestione di servizi alla perso­ tino è riuscito a garantire, in questi
na, alla Cooperativa sociale “La quasi 25 anni di integrazione sco­
Rete”, fondata per iniziativa di un lastica, delle risposte della scuola

134
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
efficaci, generalmente, sia a livello re. Il Trentino, dalla metà degli anni
pedagogico-didattico che dal pun­ ottanta, è diventato un laboratorio
to di vista del rapporto numerico riconosciuto a livello nazionale per
insegnanti alunni disabili, che è quanto riguarda lo sviluppo delle
nettamente migliore che nel resto strategie di integrazione e di lavoro
d’Italia. psicologico didattico sulle difficol­
Si è venuta poi anticipando la at­ tà di apprendimento, ospitando il
tuale tendenza alla responsabilizza­ Centro Studi Erickson, con le sue
zione degli enti locali, che ha visto attività formative e editoriali.
la Provincia e i Comprensori dotare
le scuole di personale proprio (Edu­ Il blocco
catori) per rispondere, accanto al­ dell’istituzionalizzazione
l’insegnante di sostegno, ai biso­ Dieci anni fa gli istituti presenti in
gni di carattere educativo e assi­ Trentino erano tre e non ospitavano
stenziale degli alunni con disabili­ più di 200 persone adulte. A tut­
tà più grave e con ridotta autono­ t’oggi la situazione è rimasta la stes­
mia. L’Università di Trento è poi al­ sa, pur aumentando il numero di per­
l’avanguardia nei processi di acco­ sone disabili adulte e anziane. Que­
glienza e di integrazione di studen­ sto aumento di persone che hanno
ti disabili, utilizzando studenti nel bisogno di una soluzione residen­
ruolo di tutor, obiettori di coscien­ ziale è stato assorbito dalle comu­
za specificamente formati e dotan­ nità alloggio, che si stanno diffon­
dosi di appartamenti senza barrie­ dendo con un buon ritmo sul terri­

135
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
torio, accompagnate da una ormai blema dell’integrazione lavorativa.
forte presa di coscienza da parte dei
familiari che l’istituto non costitu­ Il cambiamento culturale
isce più una risposta buona per il Il Trentino è cambiato in questi ul­
loro figlio. Dei tre istituti, soltanto timi anni, passando da una visione
uno si è ingrandito, mentre gli altri della disabilità cupa e assistenzia­
due sopravvivono, uno stancamen­ le, caritatevole e misericordiosa,
te e uno con qualche prospettiva di sostanzialmente segregante, ad una
innovazione e di cambiamento. più equilibrata, moderna, in cui si
sa distinguere tra disabilità e han­
Le esperienze territoriali in Trentino

L’espansione dei Centri Diurni dicap, in cui si sanno valorizzare le


Dopo la scuola dell’obbligo molti differenze, non solo accettarle, ed
disabili trovano una collocazione nei in cui la persona disabile si può
tanti centri socioeducativi, occupa­ sentire un cittadino attivo a tutti
zionali o lavorativi presenti in Tren­ gli effetti, anche se “diversamente
tino. In questi anni si è assistito a abile”. Ne sono la prova le sempre
una rapida espansione di queste ri­ più frequenti ed efficaci iniziative
sposte che hanno supplito a due di presenza attiva di persone disa­
grandi carenze nel sistema comples­ bili nella scuola per sensibilizzare
sivo di risposte alla disabilità: l’in­ alle diversità e far crescere la cul­
tegrazione nella scuola media su­ tura della disabiltà, il ruolo attivo
periore e l’integrazione lavorativa e di persone disabili nella gestione di
sociale. La scuola media superiore servizi e di iniziative editoriali.
si è sempre deresponsabilizzata per Questo riconoscimento del valore
la presenza di un sistema forte e personale e dei diritti nasce anche
pervasivo di Centri di Formazione dalle lotte, a volta disperate e vio­
professionale, che però non sono
riusciti, anche per carenze dell’Agen­
zia del Lavoro, a garantire sbocchi
lavorativi agli alunni disabili che
hanno frequentato i corsi.
Accade allora che le persone di­
sabili giovani, dopo un lungo per­
corso di integrazione scolastica, a
contatto con compagni normali,
anche nella formazione professiona­
le, si trovino catapultati in un cen­
tro socioeducativo e occupazionale
frequentato esclusivamente da per­
sone disabili, con un calo dramma­
tico nei livelli di integrazione.
Questo è dunque un problema che
rimane aperto e che rimanda anche
all’annoso, e tuttora irrisolto, pro­

136
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
lente, di qualche persona disabile porti in rete non sono stati facili e
che, nonostante gli eccessi condan­ spontanei. Le occasioni di reale
nabili, ha saputo risvegliare dal tor­ collaborazione non sono state mol­
pore la comunità trentina. te, e ognuno preferiva coltivare il
proprio orticello. La Cooperativa “La
L’evoluzione Rete” ha promosso, per prima, nel
e la differenziazione dei bisogni 1989, una mostra incontro “Spazio
Come è accaduto in tanti altri cam­ Aperto” che ha visto la partecipa­
pi del vivere sociale e dei servizi zione di più di 40 realtà del pubbli­
alla persona, anche nel campo del­ co e del privato sociale, con una
la disabiltà i bisogni si sono rami­ serie di manifestazioni rivolte alla
ficati, evoluti e differenziati sem­ cittadinanza e realizzate in accor­
pre più. Le persone disabili adulte do e sinergia tre le varie associa­
hanno elaborato il bisogno di vive­ zioni e servizi rivolti alla disabili­
re indipendentemente e perciò sono tà. Successivamente, un certo ruo­
necessari servizi di assistenza do­ lo di attivatore e coordinatore di
miciliare, di trasporti personalizza­ sinergie tra enti è stato giocato dal
ti anche nelle ore serali (Cooperati­ Comune di Trento, con un tavolo di
ve specializzate o l’uso facilitato di lavoro e di concertazione con le
buoni taxi), si pone con sempre realtà del suo territorio, che ha dato,
maggiore forza il bisogno di vivere anche se con qualche difficoltà, dei
costruttivamente il tempo libero, risultati tangibili sul fronte dei tra­
con iniziative forti di integrazione sporti liberi da barriere e dell’assi­
nella comunità, con soggiorni esti­ stenza domiciliare.
vi. Le cooperative sociali si sono poi
Le famiglie elaborano sempre più consorziate nel Consolida, che le
a fondo la loro situazione e hanno raccoglie e ne cura la formazione,
bisogni sempre più sfumati e com­ la rappresentanza e la certificazio­
plessi: la “tregua”, e cioè tirare il ne di qualità. Anche in questo cam­
fiato dai loro stressanti compiti as­ po si è sentita la mancanza di un
sistenziali continui, la formazione ruolo forte, di programmazione e
di competenze educative, che li controllo, da parte dell’amministra­
potenzino nel loro difficile ruolo, il zione pubblica, che molto spesso si
mutuo aiuto, l’incontrarsi e lo scam­ è limitata a finanziare senza opera­
biarsi reciprocamente forza, consi­ re funzioni di governo.
gli e suggerimenti in percorsi di cre­
scita in piccoli gruppi. Il volontariato
e l’attivazione comunitaria
Il lavoro di rete tra enti Alcune realtà cooperative, soprat­
La comunità trentina è molto pic­ tutto quelle piccole e orientate
cola e percorsa, per alcuni aspetti, metodologicamente alla “Communi­
da forti legami solidali, ma, pur es­ ty Care” e al lavoro sociale di co­
sendo molte le realtà che operano munità hanno impostato il loro la­
nel settore della disabilità, i rap­ voro anche verso la cosidetta co­

137
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Le esperienze territoriali in Trentino

munità sana, cioè non direttamen­ mozione umana consapevole, di


te coinvolta nel problema disabili­ potenziamento dell’autonomia del­
tà, cercando di sensibilizzare la cit­ la persona disabile e di rivendica­
tadinanza e di corresponsabilizzar­ zione e affermazione dei suoi dirit­
la al tema della disabilità. Questo ti.
ha prodotto in alcuni casi dei risul­ Ci troviamo dunque in una situa­
tati interessanti, con l’attivazione zione complessivamente interessan­
di numerosi volontari, in gran par­ te e che tutela sufficientemente le
te giovani (la Cooperativa La Rete persone disabili, anche se rimango­
nel 2001 utilizza quasi 200 volon­ no molte sacche di ritardo e di scar­
tari, che operano a fianco degli 11 sa creatività e professionalità dei
operatori professionali), con la na­ vari soggetti, pubblici e privati, che
scita di specifici corsi di formazio­ concorrono a costruire il nostro si­
ne per volontari, di iniziative di rac­ stema misto di risposte.
cordo e supervisione. La qualità
stessa dell’essere volontario è cam­
Dario Ianes è Condirettore del Centro
biata: da un fare volontariato in Studi Erickson e professore incaricato
modo pietistico e assistenziale si è presso il Diploma Universitario in
passati ad un volontariato di pro­ Servizio Sociale - Università di Trento.

138
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
I consultori per il singolo, gli accessi spontanei, sapendo di
la coppia e la famiglia dover raggiungere chi non aveva
capacità di domanda o la esprimeva
Maria Gemma Pompei con modalità poco riconoscibili,
originali, estranee.
Il rilancio di una funzione, fra compiti Si è misurato con la necessità di
ridurre l‘incidenza degli eventi e
tradizionali e nuove prospettive
delle condizioni sfavorevoli alla sa­
lute e al benessere dei bambini e
dei loro genitori e per farlo ha defi­
nito misure di prevenzione.
E poiché non ci sono teorie che
concettualizzino adeguatamente i
complessi percorsi di reciproca or­
ganizzazione tra ambienti di vita e
La storia processi di sviluppo, ha faticato a
Il Consultorio è nato più di vent’anni orientarsi nelle scelte di priorità
fa ed ha sostenuto la cultura dell’ psicosociale. Ha definito sistemi di
essere genitori come scelta respon­ valutazione del proprio operato con
sabile: si è misurato inizialmente e indicatori di esito e di processo, sul­
necessariamente con il controllo la scorta di analisi del contesto della
delle nascite e con la prevenzione e comunità locale senza trovare il
diminuzione dell’abortività. coraggio di scelte organiche capaci
Ha cercato di proteggere le ado­ di incidere significativamente su
lescenti dal rischio di essere mam­ popolazioni povere, emarginate nel­
me prima di diventare donne, di la multiproblematicità; ha individua­
perdere bambini prima di sapere to la popolazione bersaglio cui ap­
come nascono i bambini. plicare le strategie, ma gli sono man­
Ha lavorato sulle fasce deboli cate le risorse per raggiungerla; ha
della popolazione per offrire, nei costruito procedure operative di
modi opportuni, le notizie neces­ offerta attiva delle misure di pre­
sarie a poter esercitare un diritto e venzione, avendo cura di sensibi­
onorare un dovere; ha ricercato il lizzare e mettere in rete tutte le ri­
dialogo soprattutto con l’area ma­ sorse professionali direttamente o
terno-infantile, l’area giovanile, indirettamente interessate, ma non
l’area delle culture minoritarie … è stato sostenuto nel progetto; ha
Ha svolto il suo compito facendo sistematizzato le procedure di ge­
registrare una diminuzione dell’abor­ stione delle misure di prevenzione,
tività nelle fasce di popolazione in in modo da garantirne l’efficacia
cui era più presente. nella pratica, ha ricercato un modo
Si è proposto su diversi fronti ( il per stimare i fattori di rischio della
singolo, la coppia, la famiglia…) non rispondenza ai suoi interventi
con una offerta attiva di informa­ e l’incidenza dei fenomeni indesi­
zioni e cure, cercando di sollecitare derati nella popolazione non rag­

139
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Le esperienze territoriali in Trentino

giunta; ha compreso che l’offerta at­ fuso sul territorio: ha rischiato lo


tiva di promozione della salute è sbandamento vocazionale, la disper­
una competenza multidisciplinare sione patrimoniale, il depaupera­
ed una sfida aperta ai limiti della mento tecnico, il nome.
comunicazione, ma non ha ottenu­ Ha subito una forte pressione a
to sufficienti destinazioni di risor­ ridursi a uno sportello d’informazio­
se. ne, a una rotatoria di passaggio di
Ha optato per la scelta etica di consulenze, a una sorta di sanità
migliorare l’autonomia della perso­ minore rispetto ai privilegiati ser­
na e liberarla dai divieti arcaici ali­ vizi di diagnosi e cura.
mentati dall’ignoranza; ha lavora­ Ha rischiato dapprima di essere
to, con spirito a tratti missionario, un luogo abbandonato poi, come
per vedere nuovi orizzonti e oggi dicono gli architetti, un non-luogo
ha obbiettivamente raggiunto nuo­ destinato al transito senza acco­
vi territori, andando oltre il prag­ glienza.
matismo e la semplificazione della Questa sorte è stata ben docu­
causalità lineare, ai prodromi del mentata anche dalla letteratura
disagio, considerando sia i fattori scientifica, che a poco a poco ha
di rischio che quelli di protezione. visto scomparire le pubblicazioni
Misurandosi con la diversità ha dedicate.
acquisito più saggezza; ha ben me­ Eppure le ricerche sulla famiglia,
ritato, ma non ha ancora ottenuto sulla genitorialità e sull’area della
investimenti adeguati. salute mentale infantile si sono
moltiplicate ed hanno posto con
Ha conosciuto la recessione. forza alla società civile il vecchio
In Provincia di Trento non si è dif­ interrogativo sul perché la cono­

140
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
scenza dei fenomeni non è un suf­ Forse avrà una nuova sede.
ficiente agente di trasformazione. Riconquisterà un diritto di residen­
Questo passaggio richiede un za sociosanitaria ed avrà anche bi­
consenso impegnato a vincolare le sogno di altri spazi, informali, for­
risorse per la prevenzione. se un po’ caotici e un po’ non- luo­
Una lettura attenta dei servizi ghi, per permettere alle nuove
offerti alla famiglia, all’infanzia, ai espressioni di marginalità di trovarvi
giovani e alla persona mostra in­ un alloggio.
certezze e disconnessioni nel siste­
ma dell’assistenza sociale e sanita­ Gli anni più recenti
ria e indica la necessità di rideline­ Cinque anni fa un gruppo di lavoro
are la fisionomia di un progetto di ha provato a rileggere la normativa
salute, capace di esprimere strate­ e le disposizioni di legge sulle fun­
gie efficaci a introiettare nei com­ zioni consultoriali ed ha puntato
portamenti organizzativi dei servizi l’obbiettivo sulla ristrutturazione
la flessibilità necessaria a stare al delle attività di consultorio. Un ap­
passo con le trasformazioni sociali, profondito dibattito sull’analisi della
gli incontri con culture diverse, la realtà consultoriale in Provincia di
complessità dei modelli esplicativi Trento ha segnalato la carenza di
dei fenomeni e le acquisizioni scien­ sedi e l’opportunità di ridefinire
tifiche. utenza e competenze su indicazio­
I processi di cambiamento, se si ni di nuove sensibilità legislative,
esce dall’insidia della semplificazio­ focalizzando gli obbiettivi e supe­
ne lineare a variabili note, compor­ rando la vecchia tentazione di pro­
tano sempre la tolleranza di una getti omnicomprensivi a vocazione
quota d’incertezza e di caos. Gli generica.
imprevisti non possono essere ste­ Sono stati individuati gli opera­
rilizzati se si lavora con eventi com­ tori, le funzioni attribuite alle va­
plessi, vitali, processuali, la cui rie figure professionali e le presta­
natura sfida l’attuale ricerca scien­ zioni garantite. È stato sperimenta­
tifica e la impegna ad essere più to il nuovo modello con risultati
precisa ed affidabile nella lettura dei positivi. Rimane da costruire la rete
contesti di vita. dei Consultori sul territorio provin­
La crisi e la rigenerazione del ciale.
Consultorio e dei servizi territoriali Occorre ancora leggere gli indi­
è un’inevitabile segno dei tempi: rizzi organizzativi e le modalità di
comporterà una nuova prassi, sol­ attuazione dei servizi con freschez­
leciterà verso altre popolazioni, ri­ za di pensiero innovando, ove op­
fletterà ancora sull’etica dei com­ portuno, la manualità quotidiana,
portamenti di vecchia e nuova ori­ per rigenerare la promozione della
gine, s’impegnerà in modo più sanità e la prevenzione della malat­
esperto nel dialogo con le famiglie, tia senza avere idee semplicistiche
con i gruppi,con le etnie, con le e senza incoraggiare idee semplici­
discipline… stiche sulla salute.

141
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
La responsabilità degli individui
nella costruzione della propria sa­
nità si misura con l’idea di normali­
tà e l’ideologia della normalità con
i concetti di natura e di cultura, con
la tolleranza o l’intolleranza della
diversità, con l’esser maschio o fem­
mina, padre o madre, famiglia tra­
dizionale o monoparentale , con le
convinzioni religiose, con l’etica
Le esperienze territoriali in Trentino

dello stato laico, nella distinzione


tra senso di colpa e reato penale…e
si muove elaborandosi e confrontan­
dosi con la divisione dei poteri che
contraddistingue la storia dell’Oc­
cidente.

Gli utenti
Per quali persone si è organizzato il
Consultorio? monoparentale, allargata, separata,
La normativa del servizio li indi­ plurinucleata; la rappresentazione
ca nel “singolo”, nella “coppia”, del diventare genitori, dell’esser
nella “famiglia”. genitori, del rimanere genitori è
Le parole sono precise ma la loro sempre più articolata e complicata.
referenza si evolve nel tempo come La possibilità di scegliere come
tutto ciò che vive. unirsi, stare insieme, separarsi, il
I termini non si riferiscono solo diverso significato che attinge la
a una condizione, a uno status, ma meta della realizzazione personale
anche a un processo e non hanno e della qualità delle relazioni di cop­
solo un significato personale, han­ pia, il valore della sessualità non
no anche un ambiente culturale d’in­ più indissolubilmente legata alla
terpretazione. procreazione, l’esistenza della con­
Il concetto di “single” trascina traccezione possibile e della fecon­
oggi una serie di variabili sociali, dazione assistita, la richiesta di ri­
decisionali ed economiche non con­ muovere le difficoltà sessuali, di
template vent’anni fa nel vocabola­ prolungare la capacità sessuale…
rio del “singolo”; l’esser coppia ha hanno prodotto pur nei vecchi am­
alcune nuove declinazioni, com­ biti, nuovi utenti.
prensioni che interrogano il deside­ Il senso della tradizione e dei le­
rio di stare insieme, il senso e la gami intergenerazionali, che appa­
durata dei legami, l’immagine della re affievolito nei comportamenti
famiglia, l’identità di genere, le scel­ quotidiani, rimane attivo e misco­
te sessuali; l’immagine della fami­ nosciuto nelle fondamenta e nelle
glia è a più dimensioni: nucleare, abitudini delle nuove famiglie.

142
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Oggi riconosciamo meglio le pre­ e circa il 3% al disagio giovanile.
senze dei fantasmi del passato sul­ Tra le problematiche giovanili, c’è
le nuove culle e numerose ricerche ancora, troppo insidioso il rischio
riambientano scientificamente vec­ di gravidanze indesiderate.
chie storie di fate e di streghe. Le violenze e gli abusi sono ad
La maledizione che ha imposto ogni età, un “tabù” di cui si teme
alla fanciulla di diventare una bella di parlare, per mortificazione, per
addormentata nel bosco con blocco vergogna, per colpa, per timore di
di sviluppo non è qualcosa che ap­ ritorsioni, per paura di perdere la
partiene alla potenza fatale delle famiglia. Se ne parla poco e se ne
madrine offese, non è un destino tramandano gli esiti di generazione
che viene da esseri sovrannaturali, in generazione, coi fatti.
è qualcosa che arriva da una gene­
razione precedente, qualcosa che Vecchi impegni
non è convocato ma tramandato e nuove prospettive
attraverso i modelli operativi inter­ C’è in Italia un osservatorio nazio­
ni che plasmano rappresentazioni e nale per l’infanzia, un Centro na­
comportamenti. La rimozione del zionale di documentazione e di ana­
sortilegio ha sempre le armi del pro­ lisi per l’infanzia, una Commissione
prio tempo ed oggi gli interventi parlamentare per l’infanzia, una
del principe azzurro sono laicamen­ giornata italiana per i diritti del­
te affidabili ai processi socioassi­ l’infanzia, il 20 novembre di ogni
stenziali. anno.
Su tutti questi fronti si dissolvo­ La politica ha ricominciato ad
no e riorganizzano le frontiere del interessarsi ai bambini! Quale etica
consultorio. la spinge?
I suoi utenti sono in provincia di Ha scritto Bowlby, grande inno­
Trento soprattutto femmine, con vatore nella ricerca e assistenza al­
picchi d’accesso tra i 20 e i 40 anni, l’infanzia, che una società che vuo­
attorno alla menopausa ed oltre i le aiutare i bambini deve trovare il
50 anni. modo di aiutare i loro genitori.
I maschi, meno dell’1 % della Sappiamo che ogni bambino con
popolazione femminile hanno pic­ un problema, ha anche un proble­
chi d’accesso dopo i 30 anni ed ol­ ma di adattamento e ha una fami­
tre i 50. glia con problemi di adattamento.
I consultori maggiormente fre­ Occorre imparare a vedere oltre
quentati sono attivi nella sperimen­ l’immediato visibile ed avere pro­
tazione di un’offerta propositiva, getti che contino i successi nel
non d’attesa e le consultazioni più presente con la proiezione della loro
numerose sono nell’area ostetrica e incidenza sul futuro.
ginecologica, seguono quelle del­ Un bambino che cresce male è
l’area psicologica e sociale. danneggiato nel suo potenziale di
Circa il 13 % delle richieste gra­ sviluppo e ciò costituisce un grave
vitano attorno al disagio familiare danno non solo al bambino e alla

143
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
sua famiglia, ma all’intero sistema no ciò che egli si può attendere dalla
sociale. vita.
I traumi della prima infanzia sono Proteggere questo momento ini­
fattori di rischio per molte malattie ziale dell’esistenza dagli assalti di
psichiatriche, per molti comporta­ eventi negativi vuol dire promuove­
menti antisociali, per molti distur­ re la salute del neonato, dei geni­
bi psicopatici: una scelta autorevo­ tori e della società.
le, nel senso etimologico della pa­ Questo obiettivo non può essere
rola, è un’opzione che fa crescere. affidato ai tradizionali corsi di pre­
Il consultorio ha maturato il sa­ parazione al parto, ma deve essere
Le esperienze territoriali in Trentino

pere per progettare interventi ca­ perseguito in una visione prospet­


paci di ridurre o anche eliminare le tica e in azioni intervallate, prolun­
conseguenze di condizioni negati­ gate ed innestate sui compiti evo­
ve e li può attuare nei luoghi natu­ lutivi dell’essere genitori ed essere
rali di vita e nei momenti critici di bambini e sui servizi preposti a
sviluppo, utilizzando la forza di prendersi cura delle problematiche
cambiamento posseduta dagli eventi dell’area materno-infantile.
cruciali della vita. È stato quindi necessario speri­
mentare, con la cooperazione di di­
Sostegno e cura verse professionalità:
della genitorialità a rischio - un nuovo modello di corsi di pre­
La capacità di essere genitore ha parazione alla nascita con un
aspetti fisici, psichici e sociali. E’ progetto di assistenza post par­
una funzione che si organizza e si to e nei primi mesi di vita del
modifica negli scorrimenti di signi­ bambino;
ficato dell’esser uomo, donna, cop­
pia, famiglia. I modelli che regola­
no l’identità di genere, le emozioni
e i comportamenti relazionali si co­
struiscono ed internalizzano fin dai
più precoci scambi con i genitori,
tendono a rimanere stabili nel tem­
po e vengono trasmessi ai propri
figli. La catena intergenerazionale
veicola dunque una doppia eredità.
I processi di comunicazione af­
fettiva tra madre/padre/bambino
costituiscono il legame tra il nuovo
nato e la cultura del suo ambiente
di vita, gli agi ed i disagi della sua
comunità, la storia familiare dei suoi
genitori. Questi primi scambi e for­
me di accudimento presentano il
mondo al bimbo e gli rappresenta­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
- una metodologia di analisi e trat­ za economica. La nostra cultura ge­
tamento dei casi a rischio di nerosa con i giovani nel privato delle
maltrattamento e abuso sui mi­ famiglie, è avara di risorse nell’of­
nori. ferta di formazione e lavoro e di fat­
Gli interventi, formativi e terapeu­ to predilige la dipendenza protratta
tici, ambulatoriali e domiciliari, a dei ragazzi.
sostegno della relazione madre/pa­ Di ciò si è tenuto conto nel pro­
dre/bambino e a sostegno della for­ gettare una proposta per i giovani
mazione dei legami di attaccamen­ fino ai 24 anni d’età, con l’obietti­
to sicuro hanno mirato a prevenire vo di promuovere un maggior be­
il manifestarsi di condotte attive nessere ed una migliore qualità del­
(violenze, eccessi di cure…) o omis­ la vita con interventi di educazone
sive (carenze, incurie, abbandoni…) alla salute, di prevenzione dei com­
e a rimuovere con azioni idonee le portamenti a rischio fisico, psichi­
situazioni di pregiudizio. co e sociale e con consulenze su
La sperimentazione-pilota è sta­ richiesta per problemi sessuali, re­
ta condotta su un campione limita­ lazionali, personali.
to con buon successo nella modifi­ Per un contatto più informale c’è
ca dei comportamenti, sia sul pia­ uno spazio “ Consultorio Giovani “
no della collaborazione interprofes­ ad accesso libero, senza obbligo di
sionale che dei casi trattati. prenotazione, nelle cui fasce-orario
Si tratta ora di aumentare a li­ sono presenti più specialisti che ri­
vello aziendale e socio assistenzia­ spondono rapidamente in modo mi­
le le competenze del personale in rato.
grado di intervenire nel campo spe­ Sono stati anche predisposti
cifico su tutto il territorio e di pro­ moduli di interventi brevi, sensibili
muovere un’azione di coordinamen­ a cogliere ed elaborare situazioni
to dei servizi che operano per la percepite come disagevoli dall’ado­
famiglia e per i bambini. lescente stesso e percorsi coordi­
nati coi servizi specialistici territo­
La salute degli adolescenti riali nei casi in cui è opportuno e/o
Qual è l’età dell’adolescenza? L’ini­ necessario prevedere un programma
zio ha una soglia visibile nelle tra­ di cure per la presenza di una pato­
sformazioni della pubertà, il termi­ logia individuale o famigliare.
ne invece è più criptico: non è iden­ A tale area è stato dato più am­
tificabile con un’età o un evento pio respiro coordinandola con due
come all’epoca in cui il rito d’ini­ iniziative, una del Dipartimento
ziazione segnava il cammino dell’ap­ Materno infantile, per i più piccoli
partenenza sociale. I processi del­ (che ha monitorato la predisposi­
l’adolescenza si risolvono nell’acqui­ zione dei bilanci di salute a 13 anni)
sizione di una sufficiente autono­ e uno per i più grandi con un Pro­
mia personale: i nostri giovani com­ getto Giovani attivo presso le UUOO
pletano tardi gli studi ed hanno dif­ di Psicologia, che mira a semplifi­
ficoltà a raggiungere un’indipenden­ care l’accesso ed offrire le prime cure

145
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Le esperienze territoriali in Trentino

e gli orientamenti per difficoltà psi­ Non è solo un evento fisico, è un


cologiche o psicosociali. processo psichico e sociale che spes­
so si accompagna a varie espressio­
Le coppie, le separazioni ni di disagio.
di coppia Anche su questo fronte manca un
C’è una domanda, ancora timida, che progetto di salute
spontaneamente sceglie il consul­
torio come interlocutore d’acco­ Conclusioni
glienza per problemi coniugali o di Il Consultorio è uno spazio di ac­
separazioni coniugali. È una doman­ coglienza per progetti di prevenzio­
da che meriterebbe di essere soste­ ne. Che cosa si vuole prevenire?
nuta con prestazioni diversificate Il metodo è necessariamente fun­
compresa la mediazione familiare. zionale all’oggetto. C’è un persona­
Ma sulla famiglia mancano pro­ le addestrato, motivato, non in at­
getti di salute. tesa: verso quali destinazioni può
muoversi?
La menopausa
È un’età d’incertezze, di grandi mu­ Maria Gemma Pompei è Direttore
tamenti fisici che in genere fa i dell’Unità Operativa di Psicologia clinica
conti anche con mutamenti dell’as­ di Trento dell’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari. È stata coordinatrice del
setto famigliare: i figli sono cresciuti
progetto di riorganizzazione della rete
e prossimi a varie forme di distacco dei consultori della Provincia autonoma
più o meno definitivo. di Trento.

146
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
I servizi nitaria e Comune di Trento concer­
per la salute mentale nente “Salute mentale, assistenza
psichiatrica e bisogni sociali” e ri­
Renzo De Stefani guardanti nel dettaglio tutti i rap­
porti di collaborazione in essere e
Approcci territoriali per la promozione da costruire tra i Servizi per la salu­
te mentale e i Servizi sociali pre­
e la tutela della salute mentale
senti sul territorio del Comune di
Trento.
Questa scelta è legata a 2 moti­
vi. Questo protocollo, frutto eviden­
temente di collaborazioni e di sin­
tonie decennali, è stato apprezzato
anche al di fuori dei confini provin­
ciali e utilizzato come riferimento
I Servizi per la salute mentale sono operativo. Nella nostra realtà ha co­
da sempre, un po’ per vocazione un stituito un momento di riflessione
po’ per necessità, collegati alle più importante nella sua costruzione
diverse attività socio-assistenziali nella sua presentazione, a cui è stata
presenti sul territorio. dedicata una giornata di lavoro con-
Quando 25 anni fa si chiusero i giunta tra i due servizi. È diventato
manicomi la dimensione sociale e i poi la linea guida per confrontare
relativi servizi ne furono protagoni­ l’operatività quotidiana, anche at­
sti essenziali. Oggi, il DPR 10 no­ traverso la creazione di gruppi di
vembre 1999, Progetto obiettivo per lavoro per le varie azioni previste e
la tutela della salute mentale, chia­ di ulteriori momenti di riflessione e
rissimo documento esplicativo di confronto allargati.
cosa sono chiamati a fare i Servizi
per la salute mentale, richiama più
volte l’importanza di collaborazio­
ni, reti, integrazioni, tra dimensio­
ne sanitaria e dimensione sociale,
tra servizi per la salute mentale e
servizi sociali. E naturalmente con
tutto quanto nella dimensione or­
ganizzata del territorio si intreccia
con quei beni essenziali per la pro­
mozione della salute mentale che
sono le “relazioni affettive, il lavo­
ro, l’abitare”.
In questo contributo ho scelto di
dare quasi tutto lo spazio al testo
di un protocollo di lavoro sottoscrit­
to nell’aprile 1999 tra Azienda sa­

147
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Alla presentazione del protocol­ to, al fine di dare alla popolazione
lo farà seguito una breve illustra­ risposte convergenti e ben visibili:
zione dello stato dell’arte dei diver­ - in tema di promozione e prote­
si progetti in esso contenuti. zione della salute mentale;
Un’ultima nota di “colore”. Il pro­ - in risposta al disagio, soprattut­
tocollo presenta sia sul suo fronte­ to a quello grave che implica im­
spizio che nello scorrere del testo portanti difficoltà nei rapporti
alcuni disegni a colori. La scelta interpersonali e nello svolgimen­
vuole rendere un atto amministra­ to dei ruoli sociali abituali.
tivo più immediatamente fruibile e Nel corso degli ultimi anni la ri­
Le esperienze territoriali in Trentino

appetito. Superate le comprensibili sposta al disagio psichico si è sem­


perplessità di qualcuno il protocol­ pre più caratterizzata come espres­
lo è stato approvato in questa ve­ sione integrata di istituzioni ed enti
ste “colorata” dal Consiglio comu­ diversi, rappresentativi non solo
nale di Trento e dal Direttore gene­ delle realtà istituzionali sanitarie
rale dell’Azienda sanitaria e la cosa deputate classicamente alla cura e
ha contribuito a farlo maggiormen­ alla riabilitazione della malattia
te conoscere, leggere e da qualcu­ mentale. In questo senso particola­
no anche apprezzare. re sviluppo ha assunto il ruolo del
privato sociale e di alcune associa­
SALUTE MENTALE zioni di volontariato. Senza nulla
ASSISTENZA PSICHIATRICA togliere all’importanza di questi pro­
E BISOGNI SOCIALI. cessi, che hanno avuto e continue­
PROTOCOLLO DI LAVORO ranno ad avere un ruolo molto im­
TRA AZIENDA PROVINCIALE portante nel favorire il coinvolgi­
PER I SERVIZI SANITARI mento attivo ed allargato della co­
E COMUNE DI TRENTO munità verso le problematiche del­
la malattia mentale e la sua accet­
Una collaborazione forte tazione, appare scontato che vi sono
tra Azienda sanitaria Enti che sono chiamati in tali am­
e Comune di Trento biti ad assumere un ruolo e una ti­
Nel presente protocollo, in riferi­ tolarietà del tutto privilegiata.
mento alle tematiche della salute In questo senso appaiono parti­
mentale e alle problematiche con­ colarmente significative la collabo­
nesse all’assistenza psichiatrica e ai razione e i protocolli d’intesa e di
bisogni sociali, sono richiamate due lavoro che si possono stabilire tra
azioni fondamentali. Su queste due l’Azienda provinciale per i servizi sa­
azioni, opportunamente tarate sul­ nitari e le municipalità, nella fatti­
la realtà della città di Trento, si in­ specie quella di Trento. La ragion
tende far convergere, nel chiaro ri­ d’essere di tale collaborazione pri­
spetto delle rispettive competenze, vilegiata si sostanzia in quelle che
le attività programmatorie ed ope­ sono le finalità istituzionali dei due
rative dell’Azienda provinciale per i Enti che, pur con competenze di­
servizi sanitari e del Comune di Tren­ verse, riassumono al proprio inter­

148
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
no un ruolo primario sia a livello di menza;
promozione di salute che di offerta - l’organizzazione di servizi integra­
e gestione di servizi. ti di salute mentale basati sulle
Il presente protocollo discende da comunità locali e con il coinvol­
tali premesse e si pone l’obiettivo gimento dei servizi sanitari di
di integrare al meglio risorse e com­ base;
petenze dei due Enti per poter for­ - la realizzazione di iniziative spe­
nire risposte più attente e qualifi­ cifiche finalizzate alla prevenzio­
cate in tema di salute mentale e di ne dei comportamenti dannosi per
disagio psichico. la salute come l’abuso di sostan­
ze pericolose;
La posizione dell’Organizzazione - programmi volti alla prevenzione
Mondiale della Sanità (OMS) del suicidio.
La protezione e la promozione della Da questo documento risultano
salute mentale e l’offerta di servizi due azioni strategiche su cui inve­
attenti a prendersi cura del disagio stire con l’obiettivo di ridurre inci­
psichico, considerato nella sua giu­ denza e prevalenza dei disturbi men­
sta dimensione comunitaria, costi­ tali e dei suicidi.
tuisce da sempre uno degli obietti­ La prima azione è volta alla po­
vi ritenuti prioritari dall’OMS per polazione generale ed è finalizzata
dare corso a corrette e complessive ad alleviare e/o a risolvere le situa­
politiche di salute. zioni che sono fonte di tensione
Nel Suo documento fondamenta­ sociale, interpersonale e personale.
le “La strategia della salute per tut­ La seconda azione è volta a qua­
ti entro l’anno 2000” l’obiettivo 12 lificare l’offerta di prestazioni ai
è riferito alla “Riduzione dei distur­ soggetti affetti da turbe mentali, ai
bi mentali e dei suicidi”.
Secondo l’OMS tale obiettivo può
essere raggiunto attraverso:
- il miglioramento dei fattori sociali
che causano tensioni, come la
disoccupazione e l’emarginazione
sociale;
- il miglioramento dell’accesso ad
interventi di sostegno che metta­
no in grado la popolazione di af­
frontare gli eventi e le situazioni
che provocano angoscia e stress;
- il miglioramento degli interventi
a favore dei soggetti affetti da
turbe mentali e di coloro che, in
modo formale o informale, si pren­
dono cura di essi, in particolare
di coloro che sono affetti da de­

149
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
loro familiari e a quanti se ne pren­
dono cura, attraverso Servizi di sa­
lute mentale radicati a livello terri­
toriale, espressione di sinergie dif­
fuse con le risorse che la comunità
esprime, a partire dai servizi sani-
tari di base e dalle municipalità.
È evidente che le due azioni sono
pensate e indicate come tra loro
strettamente correlate e interdipen­
Le esperienze territoriali in Trentino

denti e in tal senso vanno proposte


e realizzate.

Principali ambiti
del protocollo di lavoro
I principali ambiti di collaborazio­ Titolo provvisorio.
ne tra Azienda provinciale per i ser­ Trento mendismen
vizi sanitari e Comune di Trento van­ (mendismen=menodisturbimentali)
no ricondotti alle due azioni fonda­
mentali richiamate in premessa: Obiettivi specifici.
- Prima azione fondamentale - mettere in rete le disponibilità e
Obiettivo generale: miglioramen­ le risorse di persone fisiche e di
to della qualità complessiva delle gruppi variamente organizzati e
relazioni sociali, interpersonali e rappresentativi dei mondi istitu­
personali, in quanto determinan­ zionali, sociali, economici, cultu­
ti di salute mentale, concernenti rali e del volontariato;
la popolazione generale. - promuovere, per il tramite di que­
- Seconda azione fondamentale sta rete, iniziative volte a infor­
Obiettivo generale: qualificazione/ mare tutta la popolazione sull’esi­
ottimizzazione delle prestazioni stenza dell’azione e a sensibiliz­
dei servizi nei confronti delle per­ zarla circa la tematica del distur­
sone portatrici di disagio psichi­ bo mentale;
co grave in presenza di difficoltà - promuovere, per il tramite di que­
significative nei rapporti interper­ sta rete, iniziative concrete volte
sonali e nei bisogni sociali, e dei a coinvolgere ogni anno diretta­
loro familiari. mente una quota parte significa­
tiva della popolazione;
Prima azione fondamentale - finalizzare tutte le iniziative al
Obiettivo generale. miglioramento della qualità com­
Miglioramento della qualità com­ plessiva delle relazioni sociali, in­
plessiva delle relazioni sociali, in­ terpersonali e personali concer­
terpersonali e personali, in quanto nenti la popolazione generale, in
determinanti di salute mentale, con­ quanto determinanti di salute
cernenti la popolazione generale. mentale.

150
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
L’azione persegue obiettivi di pre­ te da realizzarsi negli ambienti di
venzione primaria in termini di mi­ vita e di lavoro può aiutare la po­
glioramento della qualità di vita dei polazione a migliorare il senso del­
cittadini e delle loro famiglie e di la propria identità, a costruire e
riduzione del disagio psico-sociale. mantenere relazioni sociali di reci­
L’azione si avvale di un sostegno proco aiuto, a superare le situazio­
forte da parte dell’Azienda, in ter­ ni e gli eventi stressanti”.
mini di promozione nel momento Per rendere operativa tale azione
dell’avvio, e di una partnership chia­ verrà individuata un’unità di lavoro
ra da parte del Comune. Successiva­ Azienda/Comune al fine di appro­
mente deve diventare proprietà for­ fondire e definire gli strumenti di
temente condivisa da parte delle lavoro, la metodologia di riferimen­
rappresentanze variamente organiz­ to, gli indicatori di processo e i re­
zate della popolazione generale. ciproci ambiti di competenza.
Sono da valutare possibili colla­
borazioni/sinergie con la stessa Seconda azione fondamentale
OMS, il circuito Città Sane, l’acces­ Obiettivo generale.
so ai Fondi europei sulla prevenzio­ Qualificazione/ottimizzazione delle
ne, etc. prestazioni dei servizi nei confronti
In relazione a questa azione è in­ delle persone portatrici di disagio
teressante anche il documento del­ psichico grave in presenza di diffi­
l’OMS sulla “Salute per tutti nel 21° coltà significative nei rapporti in­
secolo”, che al target 6 si occupa terpersonali e sociali e dei loro fa­
di Miglioramento della salute men­ miliari
tale.
In particolare appare significati­ Obiettivi specifici.
vo riprendere questi passaggi: - Presa in carico congiunta delle
“Migliorare la salute mentale – ed situazioni di utenti in cui sono
in particolare ridurre i suicidi – ri­ compresenti problematiche psi­
chiede attenzione alla promozione chiatriche e bisogni socioassisten­
e alla protezione della salute per ziali significativi e che sono se­
tutta la vita, particolarmente nei guiti a livello domiciliare da en­
gruppi socialmente ed economica­ trambi i servizi.
mente svantaggiati. - Collaborazione strutturata nelle
Definire bene programmi di salu­ aree di utenza a particolare debo­

151
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
lezza psico-sociale (extracomuni­ Obiettivi specifici
tari, nomadi, senza fissa dimora) e azioni programmate
e nelle situazioni multiproblema­
tiche (disagio psichico + disagio 1. Presa in carico congiunta delle
sociale + uso di sostanze, etc). situazioni di utenti in cui sono com-
- Definizione e cogestione di un presenti problematiche psichiatriche
circuito di residenzialità protetta e bisogni socioassistenziali signifi­
per situazioni a prevalente biso­ cativi e che sono seguiti a livello
gno assistenziale in cui sono pre­ domiciliare da entrambi i servizi.
senti problematiche psichiatriche L’esperienza di lavoro di questi
Le esperienze territoriali in Trentino

tali da non richiedere l’inserimento anni ha evidenziato che problema­


in specifiche strutture sanitarie. tiche psichiatriche importanti e bi­
- Implementazione del progetto già sogni sociali significativi sono spes­
in essere con la Consulta per la so compresenti in riferimento a
salute mentale “Sensibilizzazione molte situazioni in carico ai servizi
del quartiere Centro Storico”, fi­ dei due Enti.
nalizzato al coinvolgimento sulle Attualmente sono già in essere
tematiche del disagio psichico del­ buoni livelli di collaborazione tra
le rappresentanze significative del operatori del Servizio psichiatrico e
quartiere e dei suoi opinion lea­ operatori del Comune per molte di
der e ad una maggiore accetta­ tali situazioni. In una quota parte
zione della persona problematica minoritaria di situazioni manca an­
e della sua famiglia da parte delle cora il coinvolgimento di uno dei
reti informali della comunità. due Servizi.
- Definizione di un progetto orga­ Per migliorare quanto si sta fa­
nico finalizzato a offrire occasio­ cendo e al fine di arrivare a “prese
ni occupazionali e lavorative a in carico congiunte” occorre defi­
utenti che incontrano difficoltà si­ nire meglio il metodo operativo di
gnificative di inserimento nel riferimento e il modello organizza­
mondo del lavoro in relazione a tivo:
problematiche di ordine psichia­ a) il metodo operativo comune
trico e sociale, anche in relazione - si ispira ai principi dell’integra­
con quanto posto in essere dalla zione, della complementarietà,
Consulta per la Salute mentale e dell’interdisciplinarietà degli “in­
comunque d’intesa con la compe­ terventi sanitari e socio-assisten­
tente Agenzia del Lavoro e con le ziali territoriali”;
rappresentanze del mondo del la­ - opera nell’ottica della globalità
voro. dell’intervento in risposta a biso­
L’andamento dell’azione, sia in re­ gni complessi, attivando il lavoro
lazione all’obiettivo generale che in per progetti individualizzati e per
relazione agli obiettivi specifici, fasi (accertamento dei presuppo­
viene verificata semestralmente dai sti, analisi del bisogno, progetta­
responsabili dei due Enti e dei loro zione, verifica, implementazione);
Servizi. - valorizza le risorse formali e in­

152
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
formali incluso il volontario dispo­ - la responsabilità del Progetto è di
nibile; tutti gli operatori facenti parte del
- coinvolge attivamente la persona gruppo di lavoro;
interessata all’intervento e la sua - la responsabilità medica, infermie­
famiglia per fornire le necessarie ristica, educativa e socio-assisten­
informazioni sull’intervento e per ziale è propria delle specifiche fi­
acquisirne il maggior consenso gure professionali;
possibile; - il coordinamento funzionale (non
b) il modello organizzativo gerarchico) può essere attribuito
- la presa in carico congiunta di un ad una specifica figura professio­
caso avviene, previa segnalazione nale e viene definito in sede di
di uno dei due Servizi, nell’ambi- Progetto;
to di un incontro dei propri ope­ - il gruppo di lavoro contatta di
ratori territoriali di riferimento, a norma il medico di medicina ge­
seguito di un accordo sull’oppor­ nerale che ha in carico l’utente
tunità della presa in carico con- per acquisirne tutte le possibili
giunta; informazioni e l’eventuale parte­
- gli operatori territoriali di riferi­ cipazione attiva al gruppo mede-
mento costituiscono il gruppo di simo;
lavoro a cui compete la program­ - il gruppo di lavoro può essere in­
mazione, l’attivazione, la verifica tegrato al bisogno da altre figure
periodica di uno specifico Proget­ (I.T.E.A., Servizio Casa Comune,
to individualizzato e si incontra- Cooperativa Privato Sociale, Asso-
no con frequenza quanto meno bi­ ciazione di Volontariato, Agenzia
mestrale; del Lavoro, ecc.).

153
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
2. Collaborazione strutturata nelle ti e livelli di autonomia assenti o
aree di utenza a particolare debo­ insufficienti viene data risposta at­
lezza psico-sociale (extracomunita­ traverso un circuito di strutture re­
ri, nomadi, senza fissa dimora) e sidenziali che afferiscono alla re­
nelle situazioni multiproblematiche sponsabilità del Servizio di salute
(disagio psichico + disagio sociale + mentale, sotto il profilo sanitario,
uso di sostanze etc). mentre sono gestite da un Consor­
In base all’esperienza maturata in zio di Cooperative, sotto il profilo
questi anni si è visto che vi sono della quotidianità riabilitativa. Al
aree di utenza debole (extracomu­ momento tale circuito comprende 4
Le esperienze territoriali in Trentino

nitari, nomadi, senza fissa dimora) unità abitative (Via della Collina,
e la maggioranza delle situazioni Piazza della Mostra, Piazza Garzet­
così dette multiproblematiche dove ti, Viale Trieste) per un totale com­
coesistono molto spesso disturbi di plessivo di 18 posti letto.
interesse psichiatrico e disagi so­ Al di fuori di tale utenza esisto­
ciali importanti. no numerose situazioni che presen­
Fermo restando che in relazione tano bisogni di pertinenza psichia­
a specifiche situazioni è possibile trica più limitati, esprimono livelli
e/o auspicabile e/o necessario at­ di autonomia quantomeno parziali
tivare i protocolli di lavoro previsti in presenza di bisogni prioritari di
all’obbiettivo n. 1, si ritiene utile natura socio-assistenziale. Inoltre è
attivare un più generale tavolo di negli obiettivi degli Enti che il mag­
lavoro nel cui ambito affrontare in gior numero di utenti inseriti nel
termini più complessivi le proble­ circuito della residenzialità sanita­
matiche qui richiamate. ria possano nel medio periodo mi­
Considerato che entrambi i servi­ gliorare la propria situazione psichi­
zi hanno già al proprio interno ope­ ca e recuperare maggiori livelli di
ratori specificatamente attivati su autonomia. Per tali utenti è auspi­
tali problematiche o possono co­ cabile in questi casi un passaggio
munque dotarsene, si conviene di dal circuito della residenzialità sa­
attivare più unità di lavoro con ope­ nitaria a quello della residenzialità
ratori di entrambi i servizi per oc­ socio-assistenziale.
cuparsene. Per tale utenza va previsto un
circuito di residenze diversificate
3. Definizione e cogestione di un per impegno assistenziale, numero
circuito di residenzialità protetta per di posti letto, titolarietà del con­
situazioni a prevalente bisogno as­ tratto di affitto.
sistenziale in cui sono presenti pro­ L’ingresso nel circuito di residen­
blematiche psichiatriche tali da non zialità protetta per situazioni a pre­
richiedere l’inserimento in specifiche valente bisogno assistenziale avvie­
strutture sanitarie. ne con le seguenti modalità:
Attualmente ai bisogni di residen­ - la situazione deve essere seguita
zialità protetta per utenti con pro­ dal gruppo di lavoro previsto al­
blematiche psichiatriche importan­ l’obiettivo specifico n. 1;

154
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
- il gruppo di lavoro formula un Pro­ l’obiettivo di mettere in grado
getto comprensivo del bisogno di l’utente di fruire di soluzioni abi­
residenzialità protetta specifican­ tative a ulteriore o totale auto­
done le principali caratteristiche; nomia.
- per il tramite degli appositi ser­ Ferma restando la gestione delle
vizi del Comune si individua la singole situazioni da parte dei grup­
soluzione abitativa più confacen­ pi di lavoro di cui all’obiettivo 1, a
te; cui afferiscono per competenza ter­
- il Servizio Attività Sociali del Co­ ritoriale, si costituisce un’unità di
mune eroga i servizi socio-assi­ lavoro, composta da operatori di
stenziali, secondo i criteri previ­ entrambi i Servizi, che provvede a
sti dalle Determinazioni provincia­ curare gli aspetti generali e com­
li, ad integrazione delle parziali plessivi del circuito e a garantirne
capacità di gestione della vita le corrette caratteristiche di perme­
quotidiana (assistenza economi­ abilità, sia in entrata che in uscita.
ca, assistenza domiciliare, pasti,
ecc.); 4. Implementazione del progetto,
- il Servizio di salute mentale ga­ già in essere con la Consulta per la
rantisce un costante monitorag­ salute mentale, “Sensibilizzazione
gio dei casi, fornendo la propria del Quartiere Centro Storico”, fina­
assistenza per tutti i bisogni psi­ lizzato al coinvolgimento sulle tema­
chiatrici ancora presenti; tiche del disagio psichico delle rap­
- il gruppo di lavoro provvede alla presentanze significative del quartie­
verifica periodica del Progetto, re e dei suoi opinion leader e ad una
con particolare riferimento al­ maggiore accettazione della perso­

155
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
na problematica e della sua fami­ nico finalizzato a offrire occasioni
glia, da parte delle reti informali del­ occupazionali e lavorative a utenti
la comunità. che incontrano difficoltà significati­
Da due anni è in essere un pro­ ve di inserimento nel mondo del la­
getto finalizzato al coinvolgimen­ voro, in relazione a problematiche
to, sulle tematiche del disagio psi­ di ordine psichiatrico e sociale, an­
chico, delle rappresentanze signifi­ che in relazione con quanto posto in
cative del quartiere Centro Storico essere dalla Consulta per la Salute
e ad una maggiore accettazione del­ mentale e comunque d’intesa con la
la persona problematica e della sua competente Agenzia del Lavoro e con
Le esperienze territoriali in Trentino

famiglia da parte delle reti informa­ le rappresentanze del mondo del la­
li della comunità. voro.
Tale progetto afferisce alla Con­ Da due anni è in essere presso la
sulta per la salute mentale, aggre­ Consulta per la salute mentale un
gazione funzionale di tutte le Isti­ progetto finalizzato all’inserimento
tuzioni e gli Enti, pubblici, di pri­ lavorativo di utenti del Servizio di
vato sociale e del volontariato, che salute mentale che incontrano dif­
a vario titolo sono attivi nel campo ficoltà significative nell’ingresso nel
del disagio psichico nella città di mondo del lavoro.
Trento. Su tale progetto concorre tra l’al­
Della Consulta fanno ovviamente tro l’impegno dell’Agenzia del Lavo­
parte, con ruolo di ovvia particola­ ro e delle Cooperative di tipo B, im­
re preminenza, sia il Servizio di sa­ pegnate negli inserimenti lavorati-
lute mentale che il Comune di Tren­ vi di persone disabili.
to. Nel novembre 1998 la Consulta
Stante la significatività e l’impor­ ha dato vita ad una Commissione di
tanza strategica del progetto, con­ Valutazione Integrata che, nelle in­
siderato che i due Enti ne sono di tenzioni dei sottoscrittori e perciò
fatto i principali animatori, in rela­ anche dell’Azienda sanitaria e del Co­
zione all’opportunità di dar corso mune di Trento, dovrebbe costitui­
al Progetto “Mendismen” che pre­ re una sorta di “Sportello unico di
senta evidenti sinergie col progetto ingresso” per tutta l’utenza psichia­
sensibilizzazione, appare opportu­ trica per cui sono da prevedere pro­
no che, pur nel pieno rispetto della getti di inserimento lavorativo.
logica che ha dato vita alla Consul­ Stante la significatività e l’impor­
ta per la salute mentale, l’unità di tanza strategica del progetto, con­
lavoro chiamata ad occuparsi del siderato che i due Enti ne sono di
Progetto “Mendismen” sia chiama­ fatto i principali animatori, si ren­
ta anche a seguire più da vicino il de opportuno prevedere delle valu­
Progetto sensibilizzazione, per fa­ tazioni semestrali circa la funzio­
vorirne al massimo l’implementazio­ nalità di quanto posto in essere a
ne e lo sviluppo. livello di Consulta, al fine di appor­
tarvi gli eventuali necessari corret­
5. Definizione di un progetto orga­ tivi.

156
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Lo stato dell’arte dell’attuazione connotazione sulla salute, sulla ami­
del protocollo al settembre 2001 calità e sulla città e non sul distur­
bo.
Prima azione fondamentale concer­ Le prime iniziative hanno riguar­
nente il miglioramento complessivo dato il materiale di presentazione,
delle relazioni interpersonali nella pieghevoli sulla comunicazione pen­
città di Trento. sati per stimolare interesse verso il
L’ambizioso progetto contenuto in pensiero positivo, appuntamenti
questa prima azione fondamentale periodici in piazza con dei gazebo
è stato oggetto di un lavoro parti­ per coinvolgere la gente nell’inizia­
colarmente intenso e stimolante da tiva, un appuntamento settimana­
parte di alcuni operatori del Servi­ le, il laboratorio del lunedì, dove
zio di salute mentale e del Comune approfondire con gli interessati le
di Trento. possibili collaborazioni, la parteci­
Anzitutto sono state coinvolte pazione ad iniziative organizzate da
nel progetto le principali realtà rap­ altre realtà, una tessera tipo ban­
presentative dei mondi economici, comat dei soci.
sociali e culturali della città a cui è L’Indice QRI è stata l’iniziativa
stato proposto di partecipare. Alla che ha più fatto conoscere “lamia­
fine del ’99 il progetto è stato com­ città”. Si tratta di rilevare mensil­
piutamente messo a punto e vi han­ mente in 10 luoghi della città di
no aderito più di 30 realtà cittadi­ Trento, con una scala numerica e
ne. Si è creato un gruppo di lavoro con indicatori prestabiliti, la Quali­
che ha predisposto una prima serie tà delle Relazioni Interpersonali.
di iniziative che sono partite uffi­ Nella rilevazioni sono state coinvolti
cialmente nel giugno 2000. gli studenti di alcune scuole, coe­
Nel corso dei lavori preparatori rentemente con l’obiettivo genera­
si è modificato il nome da “mendis­ le di “lamiacittà”, che è quello ren­
men” a “amicittà” successivamente dere sempre e comunque i cittadini
divenuto “lamiacittà”, per dare una protagonisti primi delle sue inizia­
tive.
Sono in partenza altre proposte:
serate organizzate con le associa­
zioni interessate per coinvolgere
quanti vogliono partecipare alla vita
de “lamiacittà”, un questionario da
inviare ad un campione di 1000 cit­
tadini di Trento sulle relazioni in­
terpersonali e su quello che ciascu­
no può fare in termini attivi, una
catena di negozi che dotati di ap­
posito marchio saranno particolar­
mente attenti alla qualità delle re­
lazioni, una collaborazione più

157
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
strutturata con le scuole. E natural­ più generali e ordinari rapporti di
mente tutto quello che maturerà presa in carico congiunta previsti
dalle proposte dei soci. Con l’anno dal 1° ambito.
prossimo si comincerà a studiare gli Particolare attenzione è stata ri­
strumenti di misura dell’intervento volta alla popolazione extracomu­
che costituiscono, da sempre, in nitaria con operatori dedicati da
queste iniziative, l’aspetto più de­ parte di entrambi i Servizi e con 2
licato. occasioni formative particolarmen­
te importanti e curate da Comune e
Seconda azione fondamentale con­ Azienda sanitaria, una nel 2000, una
Le esperienze territoriali in Trentino

cernente il miglioramento nell’eroga­ nell’autunno 2001, aperte a tutti i


zione dei servizi in 5 ambiti specifi­ servizi interessati.
ci. Per quanto concerne le situazio­
ni multiproblematiche ci si è colle­
1° ambito: la presa in carico con- gati anche ad altri gruppi di lavoro
giunta delle situazioni in cui coesi­ già esistenti e si sono consolidati i
stono problematiche psichiatriche e rapporti di collaborazione con l’Al­
bisogni sociali. cologia e le Associazioni dei Club
Questo ambito rappresenta il “quo­ degli alcolisti in trattamento, men­
tidiano” nell’operatività dei 2 Ser­ tre andranno migliorati quelli con il
vizi ed è fondamentale per dare Ser.T.
coerenza a ogni altra iniziativa.
La presa in carico congiunta è in 3° ambito: cogestione di un circuito
essere praticamente da sempre e di residenzialità per situazioni con
l’obiettivo dell’azione è quello di problemi psichici in evoluzione po­
qualificarne i contenuti. sitiva e in presenza di problemi di
Un gruppo di lavoro ha approfon­ inserimento sociale.
dito le aree critiche e valorizzato È l’ambito che si è reso maggior­
quelle positive, con particolare ri­ mente visibile in quanto ha dato vita
guardo a quel lavoro di rete intorno nell’arco di pochi mesi al passaggio
alla situazione problematica e che di 2 strutture residenziali dall’Azien­
vede sempre più coinvolte altre fi­ da sanitaria al Comune, mettendo
gure significative (medico di base, le premesse per la creazione nella
privato sociale, volontariato) e fi­ città di Trento di una rete di allog­
nalmente anche il “malato”, i suoi gi a bassa protezione socio-assisten­
familiari, i suoi amici. ziale per utenti dei servizi psichia­
trici che hanno già fatto un percor­
2° ambito: collaborazione struttu­ so riabilitativo nelle strutture sani­
rata nelle aree di utenza particolar­ tarie psichiatriche e che possono
mente debole (extracomunitari, sen­ però trovare ulteriori importanti sti­
za fissa dimora) e/o nelle situazio­ moli in strutture a più bassa prote­
ni multiproblematiche. zione, in un contesto depsichiatriz­
Questo ambito rappresenta un’area zato.
di attenzione particolare rispetto ai Coi primi mesi del 2002 saranno

158
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
4 le unità abitative di questo nuo­ psichico per contrastare i pregiudizi
vo circuito per un totale di 12 posti e coinvolgere la comunità.
letto. La positività dell’esperienza Il progetto di questo ambito, già a
ha determinato la decisione dell’As­ partire dalla fine del ’99, si è am­
sessorato provinciale e dell’Azienda pliato a tutta la città di Trento e ha
sanitaria di estendere questa pro­ successivamente coinvolto con un
gettualità in tutto il territorio pro­ ruolo di particolare importanza
vinciale e notevole è stata l’atten­ utenti e familiari.
zione suscitata in diverse Questo sviluppo ha determinato
realtà italiane interessate a copiar­ un cambiamento significativo ri­
ne il modello. spetto all’impianto iniziale che an­
Il gruppo di lavoro che ha segui­ drà ripensato nella giornata di la­
to questo ambito è stato partico­ voro congiunto tra i 2 Servizi che si
larmente attivo e si è mosso anche terrà a fine 2001. In quella sede si
per favorire la nascita e il consoli­ valuterà come rilanciare la parteci­
damento di un altro circuito abita­ pazione di operatori del Comune, in
tivo caratterizzato da livelli di mag­ particolare vigili di quartieri e assi­
giore autonomia, con unità abitati­ stenti sociali, ma anche come rimo­
ve reperite sul libero mercato o nel- dellare il progetto per quanto riguar­
l’abito dell’edilizia abitativa, sup­ da i collegamento con il piano so­
portate dallo spirito della mutuali­ ciale del Comune di Trento.
tà.
5° ambito: impegno organico in
4° ambito: implementazione del pro­ tema di inserimento lavorativo a
getto di sensibilizzazione del Centro partire da quanto in essere presso la
Storico sulle tematiche del disagio Consulta per la salute mentale.

159
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Dal ’99 ad oggi la Commissione di so è poco visibile a livello operati­
Valutazione Integrata, come costru­ vo. Dipende da tutti noi coniugare
ita in sede di Consulta per la salute il dire con il fare dandone indispen­
mentale, si è consolidata e ha ope­ sabile testimonianza, unica garan­
rato regolarmente garantendo un zia per operare quei cambiamenti
numero significativo di inserimenti che affermiamo di volere.
lavorativi, soprattutto nelle Coope­
rative di tipo A e B. Nella Commis­
sione la presenza di operatori dei 2 NOTE
Servizi è costante e fondamentale.
Le esperienze territoriali in Trentino

Peraltro nella giornata di lavoro La stesura del Protocollo è stata


congiunto che si terrà a fine 2001 curata oltre che dal sottoscritto
questo ambito andrà ripensato so­ dalla dott.ssa Augusta Rosati, Capo
prattutto in relazione ad alcune va­ ufficio dei Servizi sociali del Comu­
riabili costituite dalla nuova legge ne di Trento. I contenuti di alcuni
sul collocamento obbligatorio, dal­ degli ambiti della seconda azione
le iniziative sorte recentemente in fondamentale hanno ripreso mate­
tema di lavoro mutualistico, dalla riale ed esperienze già in essere e a
difficoltà ancora in essere a coordi­ cui hanno dato il loro contributo
narsi con il mondo del lavoro ordi­ diversi operatori del Servizio di sa­
nario. lute mentale e dei Servizi sociali del
Comune.
Il protocollo che abbiamo esami­
nato in queste pagine costituirà an­
cora per qualche anno il riferimen­
to obbligato di ogni attività con-
giunta tra i 2 Servizi.
Ciò non toglie che si apriranno
nuove frontiere e nuovi campi di
intervento che oggi rispetto a qua­
si 3 anni fa hanno maturato una loro
presenza importante.
Ne cito uno solo a titolo esem­
plificativo. Riguarda il coinvolgi­
mento sempre più significativo di
utenti e familiari e anche di citta­
dini nei processi di “cura”. È una
frontiera di importanza evidente­
mente strategica e che si colloca
con forza nello spirito di quel wel­
fare di comunità che costituisce un
Renzo De Stefani è Direttore dell’Unità
riferimento obbligato nei ragiona­ Operativa di Psichiatria di Trento
menti sulle politiche sociali di que­ dell’Azienda Provinciale per i Servizi
sti anni, ma che ancora troppo spes­ Sanitari.

160
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
La tossicodipendenza: gregandosi in un’associazione deno­
fenomeni e risposte minata “ Centro Antidroga “ inizia,
nel 1974 la propria attività.
Valerio Costa La legislazione allora vigente,
fortemente criminalizzante l’uso di
Un excursus storico della lotta qualsiasi sostanza illecita, imponen­
do ai medici l’obbligo della denun­
alla tossicodipendenza in Trentino
cia penale per ogni paziente si fos­
se loro rivolto e il conseguente man­
dato di arresto e carcerazione per
lo stesso, ha suggerito un intervento
senza reclamizzanti clamori (non si
è messo nemmeno l’etichetta nella
prima sede in via Santa Maria Mad­
dalena 22 a Trento, nell’Oratorio di
Il fenomeno tossicodipendenze in San Pietro) con l’intento, peraltro
Trentino, nasce, come su gran parte riuscito, di privilegiare il rapporto
del territorio nazionale, alla fine con questi giovani tossicodipenden­
degli anni sessanta, legato all’as­ ti da oppiacei.
sunzione di cannabici, acidi e amfe­ È stato quel Centro in Trentino
tamine, per passare velocemente, un ponte tra l’opposività e l’acco­
nei primi anni settanta, all’uso di glienza, un riferimento, una speran­
oppiacei, in particolare morfina ed za rispetto alla disillusione e all’in­
eroina. differenza, un cuneo sottile e ini­
Tale nuovo fenomeno si connota zialmente impercettibile, via via più
di mistero, di clandestinità, di op­ forte e dirompente rispetto ad un
posività al sistema, di avventura mondo chiuso in una propria cultu­
sfidante ed eroica da una parte, e, ra o meglio sottocultura, diffiden­
per contro, di paura, di imprepara­ te, arrogante e disperata come quel­
zione, di rifiuto dall’altra. la della tossicodipendenza da op­
La legge nazionale vigente, vec­ piacei e il mondo altrettanto chiu­
chia e anacronistica, non poteva, so e ottuso della cultura ufficiale
ispirata ad una filosofia meramente che, col disprezzo, la paura, l’osti­
repressiva e indiscriminatamente lità e il giudizio morale non faceva
criminalizzante, sia per l’uso che per che convalidare l’irreversibilità del­
lo spaccio, che confermare e fomen­ la strada tossicomanica.
tare tali posizioni. Tale accenno di microstoria loca­
In questo contesto e nel deserto le era indispensabile per capire l’as­
delle risposte istituzionali, ma an­ setto organizzativo nel settore in
che private, s’avvia, per volontà di provincia di Trento negli anni set­
un ristretto gruppo di professioni­ tanta e ottanta, costituito da un
sti (farmacisti, commercialisti, me­ particolare connubio pubblico - pri­
dici, avvocati, sacerdoti) un tenta­ vato che ha permesso, in quegli
tivo di risposta a Trento, che, ag­ anni, un’esperienza pilota felice,

161
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
pienamente positiva, funzionale e vinciale di Trento ha prima appog­
anche, per la pubblica amministra­ giato l’opera dell’Associazione Cen­
zione, vantaggiosa. tro Antidroga e poi, con la sopra
citata deliberazione, “demandato al
Il contesto legislativo sunnominato Centro Antidroga di
Il 22 dicembre 1975 veniva promul­ Trento, provvisoriamente e fino a
gata l’attesa legge nazionale n° 685 definizione dell’impugnativa in pen­
relativa alla “disciplina degli stu­ denza presso la Corte Costituziona­
pefacenti e sostanze psicotrope. le, i compiti affidati dagli art. 90
Prevenzione, cura e riabilitazione dei n°2 e 92 della citata legge sui cen­
Le esperienze territoriali in Trentino

relativi stati di tossicodipendenza“. tri medici e di assistenza sociale“,


Essa, agli articoli 2 e 90 demanda­ assumendo direttamente la compe­
va alle Regioni le funzioni di cura e tenza in materia di direzione e pro­
riabilitazione dei “soggetti che fan­ grammazione degli interventi nel
no uso non terapeutico di sostanze settore.
stupefacenti, di svolgere funzioni di Il Centro Antidroga ha svolto l’at­
indirizzo e programmazione, di isti­ tività di Centro medico e di Assi­
tuire servizi di assistenza medica e stenza sociale fino al 31 dicembre
sociale, di realizzare iniziative di 1984, allorquando la Provincia di
recupero e risocializzazione“. Trento, in attuazione della propria
Tale legge, nei primi mesi del legge n° 34 del 29 ottobre 1983
1976 venne impugnata, sia dalla assumeva, a far data dal 1 gennaio
Provincia Autonoma di Trento che 1985, anche operativamente le fun­
da quella di Bolzano, avanti la Cor­ zioni pubbliche, assorbendo, previo
te Costituzionale perché lesiva dei
rispettivi statuti di autonomia spe­
ciale. Da ciò ne conseguiva “l’im­
possibilità di pratica attuazione della
legge n° 685 già citata, in sede pro­
vinciale, almeno in quei punti in cui
esisteva discrepanza con i principi
generali che regolano la Provincia Au­
tonoma di Trento”. (cfr. Deliberazio­
ne n° 2289 del 01/04/1977)
In attesa quindi che la Corte Co­
stituzionale si esprimesse sull’im­
pugnativa proposta dalla Provincia
e nell’impossibilità pertanto di le­
giferare in materia, si ritenne di
dover provvedere alla soluzione dei
problemi immediati e urgenti pro­
mulgando alcuni indirizzi operativi
nel campo.
In tale situazione la Giunta pro­

162
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
concorso interno, il personale ope­ La legge provinciale n°34
rante al Centro con funzioni pub­ del 29/10/1983.
bliche, nonché l’organizzazione, il Nel gennaio 1983 finalmente, dopo
materiale (cartelle cliniche, archi­ sette anni, la Corte Costituzionale
vio ecc.) e i mobili dello stesso. dà risposta, peraltro positiva, al ri­
Come sopra accennato, tale pe­ corso proposto dalla Provincia Au­
culiare esperienza ha garantito l’as­ tonoma di Trento nel 1976. Ciò ha
setto organizzativo della risposta permesso la stesura e la promulga­
alle tossicodipendenze in Trentino zione della legge provinciale n° 34
sia sul versante medico-farmacolo­ del 29/10/1983 “Norme per la pre­
gico (con un rapporto convenzio­ venzione, cura e riabilitazione de­
nale con un gruppo di medici ospe­ gli stati di tossicodipendenza e al­
dalieri, in particolare dell’ospedale colismo“.
Santa Chiara di Trento, operanti Tale legge, tuttora vigente, col­
presso il Centro, e nel rapporto col­ locata nel quadro riorganizzativo dei
laborativo di tutti gli ospedali del­ servizi sanitari e socio-assistenzia­
la Provincia), sia sul versante psi­ li previsti dalla legge 23/12/1978
co-sociale. n° 833, riprendeva di fatto i princi­
Di fatto l’ottica della Provincia e pi stabiliti dalla legge n° 685/1975
del Centro è stata quella di non set­ con l’intento di promuovere la co­
torializzare o peggio ancora ghet­ noscenza della realtà socio econo­
tizzare il problema tossicodipenden­ mica, culturale, sociale e sanitaria
ze, con l’inevitabile rischio del se­ in relazione ai fenomeni di tossico­
questro del sintomo, cercando tut­ dipendenza e alcolismo, ed elabo­
tavia di offrire, ove necessario, ri­ rare e attuare interventi finalizzati
sposte specifiche e specialistiche. alla prevenzione, cura e riabilitazio­
La non medicalizzazione del pro­ ne degli stati di tossicodipenden­
blema ha anche favorito e richie­ za, nonché “ in coordinamento con
sto, in alternativa al facile ricorso le altre iniziative per la lotta alle cau­
al farmaco sostitutivo, la nascita di se di emarginazione e di disadatta­
strade alternative come la Comuni­ mento: di sviluppare nel campo una
tà Terapeutica di Camparta (1977), adeguata coscienza sanitaria e, in­
direttamente dipendente dal Centro fine, programmare e attuare inizia­
pubblico e con funzioni pubbliche, tive per la formazione e aggiorna­
pur con gestione di carattere priva­ mento degli operatori del settore “.
tistico, che si è collocata come un La filosofia ispiratrice, mutuata
servizio integrato nel territorio ac­ anche dal lavoro quasi decennale sul
cogliendo esclusivamente pazienti campo, risponde ad alcuni principi
residenti in provincia di Trento. che la qualificano:
Sono inoltre stati da subito coin­ - Il problema tossicodipendenza e
volti, sia in forma diretta che indi­ alcolismo viene allocato in un
retta, tutti i servizi sanitari e so­ contesto culturale in cui la lettu­
ciali della provincia per gli aspetti ra del sintomo porta all’analisi
di loro competenza. delle cause e concause socio eco­

163
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
nomiche, culturali e relazionali pubblico che nelle iniziative, soprat­
che lo determinano; tutto a carattere comunitario, del
- viene dato impulso alla preven­ privato sociale e del volontariato.
zione, alla ricerca e alla prepara­
zione degli operatori del settore; La separazione con l’alcolismo
- in campo operativo, non preven­ non ha allora complicato i problemi
tivo, il settore delle tossicodipen­ anche se oggi è sicuramente matu­
denze e quello dell’alcolismo sono ro il tempo per un dipartimento per
distinti, pur in un’ottica di colla­ tutte le dipendenze patologiche.
borazione; Nel campo della salute mentale è
Le esperienze territoriali in Trentino

- viene evitata ogni tendenza alla nato, fin da subito, un rapporto


ghettizzazione del fenomeno e dei collaborativo, pur evitando inizial­
pazienti e incentivata una filoso­ mente un facile ricorso alla psichia­
fia di politica sanitaria non di tria, come naturale riferimento, so­
delega, ma di corresponsabilizza­ prattutto per i medici, di fronte a
zione; scarse patologie organiche e all’im­
- pur nell’attenzione ai singoli pro­ pazienza e arroganza di questi stra­
blemi e situazioni personali, lo ni pazienti. La stessa supervisione
sforzo è volto al superamento di sul servizio e in particolare sull’equi­
ogni stato di tossicodipendenza; pe medica del Centro da parte del
- viene valorizzata e promossa coordinatore dei servizi psichiatrici
l’azione di volontariato e del pri­ provinciali, prof. Ferlini, ha favori­
vato sociale e si concedono con­ to una capacità di lettura e di dia­
tributi ai Comuni per sostenere gnosi delle situazioni personali e in­
iniziative da essi programmate, sieme ha aiutato la formulazione
volte al reiserimento di ex tossi­ motivata di intervento nelle situa­
codipendenti ed ex alcolisti; zioni, non infrequenti, di intreccio
- mantiene, a differenza del restante tra tossicodipendenza e problema­
territorio nazionale, a sé (Provin­ tiche psichiatriche, che oggi, con
cia) anche funzioni operative at­ qualche perplessità da parte di chi
tribuite ai Centri medici e di assi­ scrive, vengono definite doppia dia­
stenza sociale “ tali funzioni, re­ gnosi o comorbilità. Ovviamente il
cita la legge, sono esercitate di­ tutto dentro un percorso di ricerca
rettamente dalla Provincia”. e sperimentazione non lineare, ta­
Questo assetto organizzativo ha lora contraddittorio e conflittuale,
permesso una unitarietà di interven­ ma attento e critico, dove la flessi­
ti, in un mondo frantumato e mani­ bilità della gestione privatistica e
polatorio come quello della tossi­ la presenza di un unico servizio spe­
codipendenza, certamente positiva. cifico, pur con articolazioni perife­
Il tentativo inoltre di una lettura riche per tutta la Provincia, e il con­
del sintomo droga come risposta a seguente coordinamento su tutto il
problemi diversi al di là della ma­ territorio, hanno evitato dispersio­
scheratura d’abuso, ha permesso ri­ ni e fallimenti, permettendo un co­
sposte differenziate sia nel servizio stante confronto e monitoraggio con

164
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
il fenomeno sempre in evoluzione, categoria di pazienti, ha comporta­
sia per quanto concerne i parametri to.
quantitativi che, soprattutto, qua­ Sul versante della risposta c’è sta­
litativi. Va sottolineata inoltre, an­ ta una forte capacità sensibilità e
che nel confronto con realtà limi­ capacità organizzativa, sia da parte
trofe, l’efficacia degli interventi e istituzionale, che privata. Mi riferi­
l’economicità nella gestione. sco in particolare al reparto infetti­
vologico dell’ospedale S.Chiara di
L’AIDS Trento e al Centro trasfusionale, al
IL Fenomeno tossicodipendenze che reparto di Rovereto, all’intervento
ha avuto una crescita, com’era ov­ del Ser.T sul piano pubblico e al­
vio, nel corso degli anni settanta l’opera della Caritas diocesana nel­
esponenziale; nel corso degli anni la formazione di un’assistenza qua­
ottanta ha avuto un calo di nuovi lificata di volontari dentro e fuori
assuntori e un certo assestamento, l’ospedale e con la comunità di Casa
e, a partire dagli anni novanta, ha Lamar.
ripreso una tendenziale crescita.
Ciò che drammaticamente però La Prevenzione
connota questo mondo negli anni Ciò che in Italia ha evidenziato il
ottanta e novanta è l’avvento tragi­ bisogno prima e ha dato poi impul­
co dell’infezione da HIV e l’AIDS con so e forza alla prevenzione e’ stato
tutto il carico di ansia, sofferenza e proprio il fenomeno della tossico­
morte che, in particolare tra questa dipendenza giovanile (allora), al

165
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
punto da condizionarne le modalità sia nell’ambito della scuola che nelle
di approccio. In altre parole i mo­ linee di indirizzo provinciale. In par­
delli adottati sono stati interdipen­ ticolare:
denti dalla lettura del fenomeno - lo sforzo di superamento del sin­
droga e dai diversi stereotipi via via tomo in funzione di una lettura e
attribuiti al tossicodipendente. analisi delle cause;
Certamente tale modalità ha con­ - nella scuola specialmente c’è sta­
dizionato anche la realtà trentina to fin da subito, fin dalla secon­
che, nel campo, nonostante grandi da parte degli anni settanta, l’im­
possibilità di offerta dalla propria pegno di informazione e formazio­
Le esperienze territoriali in Trentino

autonomia e dalle risorse economi­ ne dei docenti come indispensa­


che, non ha avuto, politicamente, bili protagonisti della prevenzio­
la capacità di una progettualità pre­ ne, sia specifica che aspecifica.
ventiva coordinata e mirata, pur a In tal senso anche il ruolo degli
fronte di un osservatorio privilegia­ esperti ha trovato, nell’ottica della
to, anche se non esclusivo, del ser­ non delega e del “primum non
vizio per le tossicodipendenze. Com­ nocere”, un ambito di intervento
plessivamente pertanto la preven­ più sui docenti che sugli alunni.
zione è stata fatta a pioggia e non
sempre mirata alla specificità del La legge 162 del 26/06/1990 ­
quartiere e della vallata e con quel­ DPR 309/90
la continuità e metodicità indispen­ Certamente ciò che ha realmente
sabili. mobilitato in modo decisivo l’impe­
Pur tuttavia alcuni indirizzi han­ gno preventivo, almeno dentro la
no trovato risonanza e significato scuola, è stata la legge 162 del 26/
06/1990 convertita in DPR 309/90,
dando a questo impegno un carat­
tere di obbligatorietà, di ordinarie­
tà e quindi di continuità dell’azio­
ne educativa e preventiva.
L’approccio che ne è emerso ha
confermato la continuità della linea
precedente, suggerendo di “ evitare
la prassi di fornire solo informazio­
ni sul disagio o sulle patologie, ma
di stimolare una mentalità aperta,
la valorizzazione di sé, lo stile di
vita e le relazioni positive e il lavo­
rare per progetti” (Linee guida del­
la Sovrintendenza scolastica).
Ciò che può dare corpo ad un in­
tervento mirato e organizzato trova
strumento, oltre che nelle indica­
zioni del Ministero della Pubblica

166
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Istruzione, nel “Protocollo d’intesa visto una modalità organizzativa dei
di educazione sanitaria e prevenzio­ servizi pubblici per le tossicodipen­
ne” (1995) tra la Sovrintendenza denze profondamente diversa da
Scolastica provinciale e L’Azienda quella fino allora attuata dalla Pro­
provinciale per i servizi sanitari. vincia di Trento. La nuova legge in­
Per la verità numerosi tentativi fatti prevedeva un Ser.T. in ogni Uni­
precedenti, anche ad opera del tà Sanitaria Locale, pur distinguen­
Ser.T., di mobilitazione e coinvol­ do tra alta, media e bassa utenza.
gimento di più istituzioni e servizi Inoltre prevedeva un orario di aper­
in una comune ancorché differen­ tura addirittura, per i Ser.T. ad alta
ziata progettualità (Assessorato alla utenza, di 24 ore su 24.
Sanità e Attività sociali, Assessora­ A fronte dei dettati della nuova
to all’Istruzione, Assessorato al La­ legge e del Decreto Ministeriale n°
voro e alla Formazione professiona­ 444/90 la Provincia ha emanato una
le e relativi servizi) non hanno sor­ propria deliberazione, la n° 7541 del
tito, al di là di linee programmati­ 14/06/1991 relativa alle “ disposi­
che, molto riscontro e possibilità zioni attuative e norme regolamen­
operative. Ci sono state da parte di tari in ordine alle caratteristiche
pochi Comuni lodevoli iniziative, ma organizzative e funzionali del Cen­
non molto di più. tro medico e di assistenza sociale “.
Il protocollo d’intesa individua “Nella provincia di Trento, recita
nell’ambito scolastico due aspetti la stessa, rispetto ad una popola­
di prevenzione educativa: uno di zione contenuta in 446.000 abitanti
tipo informale (ricerca del benesse­ e rispetto ad una utenza media an­
re relazionale nei confronti dei gio­ nua di soggetti non superiore a 400
vani) e l’altro informale, affidato “ai unità, esistono peraltro, al momen­
docenti in base alle diverse compe­ to n° 11 Unità sanitarie locali per
tenze, con il compito di progettare la scelta allora operata di far coin­
situazioni formative finalizzate a cidere le Unità sanitarie stesse con
dare consapevolezza delle respon­ i Comprensori, già istituiti nel ter­
sabilità individuali e sociali e delle ritorio provinciale quali enti di di­
possibilità culturali, politiche e tec­ ritto pubblico. Posta la particolare
nico scientifiche per il consegui­ situazione, appare evidente che la
mento del benessere“. costituzione di 11 servizi per le tos­
Si avviano inoltre per le scuole sicodipendenze, una per ogni unità
di secondo grado i Centri di infor­ sanitaria locale, comporta una rile­
mazione e consulenza CIC. vante dispersione di risorse, senza
tuttavia che a ciò vada a corrispon­
L’assetto dei servizi dere migliore qualità ed efficienza,
Va ripreso qui, dopo la parentesi stanti le anzidette contenute dimen­
sulla prevenzione e promozione della sioni dell’utenza. Si reputa anzi che,
salute, il filo storico sul Servizio per in rapporto a tale utenza, da ge­
le tossicodipendenze trentino. Il stioni eccessivamente frazionate
DPR 309/90 sopra citato aveva pre­ deriverebbero esiti di disfunziona­

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
lità”. vincia (L.P. n° 15 del 19/05/1992,
Alla luce di quanto esposto si art. 20), un servizio provinciale a
opta per la soluzione di manteni­ tutti gli effetti.
mento della gestione unitaria esi­ Prima di tale evento il personale
stente. Viene peraltro, in ottempe­ del CMAS consisteva in un diretto­
ranza al decreto ministeriale cita­ re, due funzionari in materie socia­
to, previsto un nuovo organico del li, due assistenti sociali, un assi­
personale, sia qualitativo, che quan­ stente sanitario e uno amministra­
titativo in riferimento ad un’aper­ tivo. Accanto a questi una psicolo­
tura del servizio più ampia, così da ga a consulenza e l’equipe medica
Le esperienze territoriali in Trentino

comprendere anche il sabato e mag­ in rapporto convenzionale per com­


giormente articolata sul territorio plessive 10 ore settimanali.
provinciale. I decreti 502/93 e 517 di riorga­
A tal fine viene aperta, accanto nizzazione del servizio sanitario
a quella già da anni esistente di nazionale non hanno di per sé cam­
Rovereto, la sede decentrata di Riva biato il panorama sanitario trenti­
del Garda e creato un recapito set­ no.
timanale di tipo ambulatoriale pres­ Ciò che invece, per quanto attie­
so le Unità sanitarie locali di Tione, ne in particolare alle tossicodipen­
Cles, Cavalese, Borgo Valsugana e denze, ha modificato i riferimenti
Fiera di Primiero. di competenza giuridico ammini­
Nel giugno 1992 il Centro medi­ strativa e operativa è stata, in loco,
co e di assistenza sociale diventa, la legge provinciale n° 10 del 1/4/
per intervento legislativo della Pro­ 1993 “Nuova disciplina del Servizio

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Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 7
Sanitario Provinciale”. istituito un servizio presso il Com­
Il primo aprile 1995, data di av­ missariato del Governo denomina­
vio dell’Azienda Provinciale per i to appunto Nucleo Operativo Anti­
Servizi Sanitari il Ser.T. e relativa droga. E’ l’ufficio deputato alla rac­
organizzazione transitano nel loro colta delle segnalazioni di soggetti
alveo naturale, cioè sanitario, del­ assuntori e detentori di sostanze
l’Azienda stessa. Vengono scorpora­ stupefacenti da parte delle forze
te e distinte le funzioni prima con­ dell’ordine, con la proposta in al­
globate tutte nel Ser.T.: in altri ter­ ternativa alle sanzioni, nei casi pre­
mini, restano, come nel territorio visti, di un percorso terapeutico da
nazionale, al Ser.T. le funzioni sa­ concordare con il Ser.T. È stato ed è
nitarie e invece, quelle demandate tuttora un riferimento importante
alle Regioni rimangono in capo alla non solo di monitoraggio del feno­
Provincia Autonoma di Trento. meno, ma anche di dissuasione dal­
L’articolo 60 della legge provin­ l’uso e propedeutico a programmi
ciale 10/93 cancella l’articolo 20 terapeutici.
della L.P. n° 15/92 con cui si isti­
tuiva il Ser.T. all’interno dei servizi
della Provincia.
Nell’Azienda provinciale per i ser­
vizi sanitari il Ser.T. viene ad essere
un’Unità Operativa all’interno della
Direzione Cura e riabilitazione.
Poi è storia recente. Permane l’ot­
tica dell’integrazione tra servizi e
l’utilizzo delle risorse del privato
sociale. Viene adottata una politica
della riduzione del danno intesa nel
senso di prendersi cura dei pazienti
e delle loro contingenti situazioni,
senza persecuzioni terapeutiche, ma
anche senza facili e automatiche
sostituzioni farmacologiche.