Giugno 2014

Anno XXXV
201

Rivista trimestrale di politica sociosanitaria

Le cure intermedie

Dossier - Servizi per le dipendenze Contributi originali

Un incontro da cui ripartire
Accordo di collaborazione tra Toscana ed Emilia-Romagna
La sessualità in carcere

Presentazione Monografia
Lo scenario internazionale
Organizzazione e gestione delle strutture
Il ruolo della medicina generale
Competenze e prospettive per l’infermiere
Modelli innovativi a confronto:
Lombardia ed Emilia-Romagna
Gli interventi nel settore geriatrico
 201 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. Gambassini
2 FORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria

Anno XXXV – giugno 2014

Direttore Responsabile
Mariella Crocellà Sommario
Redazione 281 Dossier - Servizi per le dipendenze
Antonio Alfano S. Vecchio
Gianni Amunni
Carmen Bombardieri 286 Un incontro da cui ripartire
Alessandro Bussotti B. Bassini
Gian Paolo Donzelli 288 Accordo di collaborazione tra Toscana ed Emilia-Romagna
Silvia Falsini V. Giovannini, E. Sinisgalli, D. Matarrese
Claudio Galanti
291 La sessualità in carcere
Carlo Hanau
F. Ceraudo
Gavino Maciocco
Patrizia Mondini
Benedetta Novelli Le cure intermedie
Mariella Orsi
295 Presentazione
Daniela Papini
C. Galanti, A. Bussotti
Paolo Sarti
Luigi Tonelli 299 Lo scenario internazionale
G. Maciocco
Comitato Editoriale 303 Organizzazione e gestione delle strutture
Gian Franco Gensini, A. Banchero
Preside Facoltà di Medicina e 308 Il ruolo della medicina generale
Chirurgia, Università di Firenze V. Boscherini
Mario Del Vecchio,
311 Competenze e prospettive per l’infermiere
Professore Associato Università di
L. Rasero, P. di Giacomo, L. Rigon, C. Santin
Firenze, Docente SDA Bocconi
316 Modelli innovativi a confronto: Lombardia ed Emilia-Romagna
Antonio Panti,
A. Ricci, F. Longo
Presidente Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri della 328 Gli interventi nel settore geriatrico
Provincia di Firenze S. Boffelli, R. Rozzini, M. Trabucchi
Luigi Tucci,
Direttore Laboratorio Regionale
per la Formazione Sanitaria –
FORMAS

Redazione, Direzione
Corrispondenza e invio contributi:
Mariella Crocella
mcrocella@gmail.com
http://www.formas.toscana.it

Edizione
Pacini Editore S.p.A.
Via Gherardesca 1, 56121 Pisa
Tel. 050313011 - Fax 0503130300
info@pacinieditore.it
www.pacinieditore.it

Registrazione al Tribunale di Firenze

n. 2582 del 17/05/1977

Questo numero è stato chiuso

in redazione il 19/06/2014

Testata iscritta presso il Registro

pubblico degli Operatori
della Comunicazione
(Pacini Editore SpA iscrizione
n. 6269 del 29/08/2001)
N. 201 Servizi per le dipendenze 281

Dossier
Verso un cambio di rotta
nelle politiche dei servizi
per le dipendenze in Italia
Stefano Vecchio
Coordinamento Rete italiana riduzione del danno - ITARDD

Abstract
Le politiche sulle droghe in Italia richiedono un cambio di rotta radicale e una rottura epistemologica con i modelli culturali
del passato.
Gli orientamenti della politica italiana, allineatasi negli ultimi anni con le posizioni di quegli Stati europei e mondiali che
si rifanno al paradigma statunitense della war of drug, si sono concentrati prevalentemente su logiche di tipo repressivo
indiscriminate (trattando allo stesso modo spacciatori e persone che consumano droghe). Tali orientamenti hanno fortemente
influenzato le rappresentazioni sociali dei tossicodipendenti e dei consumatori in generale, diffondendo immagini stigmatiz-
zanti di questi spesso con veicolate e amplificate dai mass media.
Questo contesto legislativo, politico e culturale ha assunto spesso toni oscurantistici (i buchi nel cervello, rischio incombente di
incidenti stradali, elenchi di malattie, ecc.) ha condizionato anche il funzionamento e gli obiettivi degli stessi servizi pubblici
e del privato sociale. Analogo effetto condizionante lo ha avuto la detenzione di un numero elevatissimo di detenuti tossico-
dipendenti e consumatori di cannabis che ha spostato una parte delle attività dei servizi pubblici e del terzo settore verso il
regime penitenziario. Un dato documentato con precisione dall’Associazione Antigone da Forum droghe e altre associazioni
nei diversi “libri bianchi”.
Infine questa situazione è resa ancor più critica dai cosiddetti “tagli” alla spesa pubblica, prevalentemente a carico del
sistema sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, i quali, tra l’altro, hanno portato alla completa scomparsa del Fondo
sociale nazionale e del Fondo per la lotta alla droga.

Le politiche sulle droghe italiane vivono, attualmente,
un ulteriore momento di transizione e di crisi in seguito
alla dichiarazione di incostituzionalità della legge Fini-
Giovanardi. In realtà, al di fuori delle diverse posizioni
politiche e culturali, è forte l’esigenza di promuovere
una nuova legge che sia il risultato di una discussione
pubblica a più voci. La stessa legge attuale la cosid-
detta Iervolino-Vassalli risulta largamente inadeguata a
rispondere alle sfide che questo millennio ha ereditato
dal precedente.
Lo scenario cambia ma si tratta di capire verso dove e
come. In questo senso è necessaria una spinta propulsiva
verso un cambio radicale di rotta.
I servizi pubblici
Il modello pubblico di servizio per le dipendenze, prefigu-
282 Servizi per le dipendenze
rato dalle leggi italiane e a tutt’oggi prevalente, nonostan-
te sia collocato sul piano istituzionale nell’area sociosani-
taria ad alta integrazione (DM n. 229/99), cioè nell’area
dei servizi territoriali, in realtà, si rifà prevalentemente
alla logica ambulatoriale, sul piano organizzativo, e a
quella ospedaliera, sul piano culturale e professionale.
Il paradigma dominante sul piano della rappresentazione
del fenomeno è quello neurobiologico, che equipara la
dipendenza o l’addiction, come preferiscono i più raffina-
ti, a una malattia per lo più cronica recidivante. Secondo
questa prospettiva neurobiologica, quindi, i consumatori
di eroina diagnosticati come dipendenti dovranno segui-
re i trattamenti con farmaci agonisti (metadone o bupre-
norfina) per tutta la vita, in quanto non potranno guarire
(il peccato è stato commesso) o, al massimo, avranno una
remissione dei sintomi. In questa sorta di cronicizzazione
istituzionale, si corre il serio rischio di legare a vita il de-
stino di migliaia di persone, di rovesciare le diagnosi in
etichettamenti e di istituzionalizzarle. Un destino analogo
spetta ad alcolisti e ad altri tossicodipendenti assimilabili
agli stessi criteri diagnostici.
In realtà i servizi per le tossicodipendenze, nonostante
abbiano hanno iniziato a operare, negli anni ’80, un po’
“gettati” alla ventura, spinti da un’emergenza sociale e
da un mandato istituzionale di generico controllo, hanno
nel tempo raggiunto un obiettivo importante: l’allontana-
mento dal mercato dell’illegalità di una alta percentuale
di tossicodipendenti da eroina, accogliendoli nei servizi e
promuovendo anche l’apprendimento di competenze nuo-
ve nella gestione e riduzione dei rischi e dei danni per la
salute e per la socialità, che hanno facilitato l’adozione di
nuovi comportamenti meno o per niente a rischio. Questo
lungo processo ha aperto un campo di esperienza per
gli operatori che potremmo definire “clinica del territo-
rio”, che ha generato anche processi di apprendimento
di nuove competenze professionali, spesso implicite, (ad
esempio legate a capacità di comunicare con linguaggi
di strada, di negoziare obiettivi realistici, di adeguare
le terapie alla motivazione, di sospendere i giudizi e le
proprie convinzioni professionali…). Grazie a tali compe-
tenze implicite apprese nei Sert, spesso in collaborazione
con comunità terapeutiche rinnovate, da anni si sono dif-
fuse pratiche di gestione negoziata dei farmaci agonisti
con gli utenti, al di fuori delle indicazioni delle società
scientifiche, che hanno permesso a un numero elevato di
persone di accedere ai trattamenti e di continuare a usare
sostanze illegali, ma in modo moderato, mantenendo un
controllo dei comportamenti a rischio e le relazioni lavo-
rative o familiari e amicali. Un vero e proprio processo
N. 201
di apprendimento sociale di autoregolazione che, però,
viene vissuto in modo colpevolizzante, come un fallimen-
to, sia dagli operatori che dagli utenti, in quanto obiettivo
misconosciuto dal paradigma medicalizzante dominante.
Una logica territoriale dei servizi dovrà tendere a valo-
rizzare tale strategia di servizio tesa a riconoscere la ca-
pacità della persona di apprendere a regolare la propria
vita anche con l’uso non problematico di sostanze e a
rinforzare il suo senso di autoefficacia.
Questo processo, che alcuni servizi italiani hanno già
reso esplicito e attivo, anche lavorando con la stessa
prospettiva verso altre tipologie di consumatori, rappre-
senta uno strumento potente di deistituzionalizzazione in
quanto prevede una progressiva emancipazione dai ser-
vizi della prevalenza delle persone in carico da anni e
l’autonoma gestione dei farmaci agonisti anche nella pro-
spettiva di lunga durata del trattamento in una logica di
inclusione sociale. Il risultato del processo, sul piano delle
risorse, sarà il recupero di tempo istituzionale e di energie
professionali che andranno riconvertite per affrontare le
domande di intervento da parte di quelle tipologie di con-
sumatori alle quali oggi si dà scarsa attenzione, nell’am-
bito di un modello organizzativo territoriale rinnovato.
Si tratta di promuovere un vero e proprio piano di deisti-
tuzionalizzazione degli utenti dei servizi che sarà possi-
bile solo se sarà supportato da nuovi indirizzi politici e
culturali.
I dati dei consumi e la situazione attuale
dei servizi
La relazione al Parlamento 2013 (dati del 2012) ha ri-
levato la presenza in Italia di 633 servizi pubblici, SerT,
distribuiti più o meno equamente nelle diverse regioni ita-
liane e di 1028 strutture accreditate del privato sociale
(le cosiddette Comunità terapeutiche) delle quali il 66,5%
sono di tipo residenziale.
Gli utenti in carico ai servizi pubblici risultano 22.223
dei quali 84.938 eroinomani, 58.122 alcolisti, 16.939
cocainomani.
Una prima semplice osservazione evidenzia che i servizi
italiani oggi ancora accolgono prevalentemente la stessa
tipologia di consumatori degli anni ‘80 e ’90, nonostante
già dagli anni ’90 si siano diffusi altri stili e modelli di
consumo. Il numero limitato di alcolisti e di consumatori di
cocaina, inoltre, sta a segnalare che vi è una domanda
sociale di intervento per queste tipologie di consumatori
ma che il modello organizzativo dei servizi è largamente
inadeguato.
Dalla rilevazione realizzata secondo il modello europeo
N. 201
ESPAD, condotta tra la popolazione scolastica italiana di
2,5 milioni di ragazzi e riportata dal CNR, emerge un
panorama dei consumi ben diverso: il modello di consu-
mo più diffuso è quello di sostanze alcoliche: 88,6% del
campione. I cosiddetti Binge drinking (abbuffata: almeno
5 bevute di seguito), considerati come comportamenti a
rischio, risultano diffusi nel 35,1% dei soggetti. Ma il dato
è inferiore alla media europea.
Oltre 500.000 studenti hanno consumato derivati della
cannabis, 60.000 studenti la cocaina, 60.000 sostanze
stimolanti (amfetamina, ecstasi …), 60.000 sostanze allu-
cinogene, 30.000 sostanze oppiacee.
Il commento della responsabile della ricerca è che si “atte-
sta una generale tendenza alla stabilizzazione nel nume-
ro dei consumatori per tutte le sostanze …” (S. Molinaro).
I dati che si riferiscono ai soggetti di altre età, riportati
nella relazione al Parlamento, ripropongono alcune ca-
ratteristiche analoghe con una tendenza alla diminuzione
dei consumi di sostanze alcoliche e diffusione di stili di
consumo meno moderati, quali binge drinking, ecc., con
un certo rischio stimato dai 65 anni in su.
Le percentuali di diffusione delle sostanze, in ogni caso,
non sono preoccupanti per l’Italia in quanto o inferiori
alla media europea o in linea con questa.
Come si vede, il panorama che emerge, ormai da tempo,
dalle ricerche a livello nazionale e europeo, ci parla di un
fenomeno profondamente mutato rispetto a quello rappre-
sentato dalle leggi e dalla maggioranza dei mass media.
Ci troviamo di fronte a un target completamente diverso
da quello frequentato dai servizi pubblici, che non richie-
de nuovi allarmi sociali, ma una nuova politica generale
e dei servizi.
Quali cambiamenti nei modelli organizzativi
e culturali dei servizi?
La realtà delineata dei servizi rivolti ai consumatori di
sostanze psicoattive in Italia attraversa una momento di
forte crisi contrassegnata, da una parte, dal rischio di
riprodurre nuovi meccanismi di istituzionalizzazione nei
confronti di una utenza “storica” che tende a invecchiare
rimanendo bloccata in una relazione statica con i servizi
e, dall’altra, dalla lontananza dei servizi dai potenziali
utilizzatori nei confronti dei quali i modelli organizzativi
sono sostanzialmente inadeguati ...
La realtà italiana dei servizi può essere descritta come un
insieme di variazioni regionali sul tema. Infatti, come è
noto, le Regioni hanno deleghe importanti, sia nelle po-
litiche sanitarie e sociosanitarie che in quelle sociali. Le
Servizi per le dipendenze 283
Comunità terapeutiche sono, ad esempio, in gran parte
diffuse nelle regioni del Nord che offrono un ventaglio di
offerte di strutture residenziali, spesso innovative, molto
differenziato e articolato, più adeguato alle esigenze del-
la molteplicità persone, delle storie e dei loro modelli di
consumo. La concentrazione delle strutture accreditate del
privato sociale è infatti maggiore nel Nord: 17% Lombar-
dia, 13% Veneto, 12,5% Emilia-Romagna.
Anche alcuni Comuni hanno realizzato esperienze impor-
tanti organizzando modelli organizzativi e risorse speci-
fiche di servizi innovativi che prefigurano, anche se in
modo poco uniforme, un ruolo strategico politico-culturale
delle istituzioni locali nelle politiche sulle droghe come,
ad esempio, il Comune di Venezia, che ha istituito da
tempo un servizio di riduzione del danno che promuove
e coordina diversi interventi a bassa soglia e di prossimi-
tà, il Comune di Roma, che aveva previsto una Agenzia
per tossicodipendenze che aveva fatto della capitale uno
dei laboratori più importanti negli interventi di RDD, e il
Comune di Napoli, che ha stabilito nella cooperazione
strategica con la ASL e il terzo settore l’asse portante delle
politiche.
Esperienze purtroppo deboli in quanto soggette agli orien-
tamenti delle amministrazioni locali (vedi il caso eclatante
di Roma) e dei tagli vari che tendono a colpire le politiche
degli enti pubblici.
Innovazioni
Nonostante la normativa non abbia ancora recepito mo-
delli organizzativi dei servizi diversi da quelli ambulato-
riali dei SerT, tra gli anni ’90 e il nuovo millennio si sono
diffuse in diverse regioni e città italiane molteplici pratiche
di interventi e azioni orientate, prevalentemente, alla ridu-
zione del danno e dei rischi, che si sono espresse attraver-
so modelli organizzativi di intervento e filosofie di ascolto
e risposta ai bisogni, sintonizzate con i diversi target di
consumatori di riferimento e che hanno prodotto risultati
efficaci sul piano della sicurezza nei diversi contesti di
consumo delle droghe. Si sono diffuse Unità di strada,
Drop in, équipe di intervento nei contesti del divertimento
serale notturno illegali (rave, free party) e legali (festival,
technival, ecc.), nelle piazze e nei locali cittadini (disco-
teche, locali, bar, ecc.). Strutture intermedie diurne e resi-
denziali di presa in carico e accompagnamento a bassa
soglia, servizi flessibili e attenti alla tutela della riservatez-
za per tipologie di consumatori socialmente integrati, ecc.
In genere queste esperienze seguono modelli e strategie
plurali con integrazioni tra pubblico e terzo settore, adot-
tano modelli organizzativi flessibili e diversificati che si
284 Servizi per le dipendenze
adattano alle esigenze delle persone e dei contesti di ri-
ferimento, tendono a stare in rete tra loro e con gli altri
servizi sociosanitari per le dipendenze, tendono a coin-
volgere i consumatori a vari livelli sono spesso inserite in
una rete di reti tra ASL e Comuni e terzo settore.
Sono esperienze che rappresentano, insieme a quelle già
citate, un patrimonio importante e fondamentale che deve
essere riconosciuto e reso stabile da una nuova normati-
va nazionale e nello stesso tempo essere di riferimento
culturale.
Verso un protagonismo delle persone
che usano sostanze
Centrale in questo processo è il protagonismo delle perso-
ne alle quali i servizi si rivolgono ai vari livelli. Riproporre
con forza la centralità della persona vista in questa pro-
spettiva significa riconoscere che le persone che incontria-
mo, qualunque sia il loro modello o stile di consumo, han-
no competenze acquisite e conservate che rappresentano
le risorse di riferimento per qualunque tipo di intervento.
Tale principio è di particolare importanza strategica in
quanto propone e offre un terreno importante per un ri-
pensamento delle culture delle azioni e delle competenze
legate alle diverse professionalità dei servizi.
Di recente, in seguito a un seminario nazionale organiz-
zato nell’ottobre 2013 a Napoli, dalla Rete italiana della
riduzione del danno (ITARDD) è iniziato un lavoro di ela-
borazione di una Carta dei diritti delle persone che usano
sostanze che si è concluso con la Conferenza di Genova.
Nella premessa alla Carta de Diritti si dice:
“Siamo persone che usano o hanno usato sostanze; per-
sone prima di tutto, dotate di dignità e del diritto a con-
durre un’esistenza libera nelle comunità cui appartenia-
mo e nel mondo intero.” …
E nel testo della Carta il punto 2 recita: “… Nessuna norma
e nessun trattamento in contrasto con la Dichiarazione uni-
versale dei diritti umani possono essere applicati nei confron-
ti di una persona a causa dell’uso di sostanze.” E all’art 21:
“I saperi e le esperienze delle persone che usano sostanze,
o le hanno usate in passato, costituiscono risorse collettive
che i Policy Makers e i servizi devono riconoscere e valoriz-
zare. Le persone che usano sostanze, come già avviene in
molti paesi europei, vogliono e devono essere interpellate e
coinvolte nella costruzione delle politiche sulle droghe.”
Il manifesto di Genova
Il 28 febbraio si è tenuta a Genova l’importante inizia-
tiva nazionale “Sulle orme di don Gallo” che ha avuto
N. 201
il valore di una vera e propria Conferenza nazionale
auto organizzata che ha prodotto alla sua conclusione
un documento denominato “Il Manifesto di Genova” che
ha dettato alcune indicazioni per un cambio progressivo
ma sostanziale delle politiche sulle droghe in Italia di cui
riporto alcune tra le più significative:
… “oltre i suoi contenuti tecnico-giuridici, la sentenza del-
la Consulta ha un valore simbolico immenso: ora anche
in Italia è possibile riprendere il percorso per una legge
più umana e più giusta che contrasti il traffico illecito di
sostanze stupefacenti, ma sottragga le persone che usano
sostanze alla macchina repressiva e offra loro possibilità
di uso consapevole e, quando necessario, di sostegno
sociale e sanitario …
Tale percorso deve prevedere “la completa revisione delle
previsioni sanzionatorie, penali e amministrative, stabilite
dal Testo unico sulle sostanze stupefacenti”.
“La prima modifica in questa direzione non può che es-
sere la compiuta depenalizzazione del possesso e della
cessione gratuita di piccoli quantitativi di sostanze desti-
nati  all’uso personale, anche di gruppo, e della coltiva-
zione domestica di piante di marijuana agli stessi fini e …
“una compiuta regolamentazione legale della produzio-
ne e della circolazione dei derivati della cannabis e della
libera coltivazione a uso personale”.
Per un cambio di rotta nelle politiche rivolte
ai consumatori di sostanze psicoattive, verso
un nuovo paradigma regolativo delle politiche
pubbliche
La svolta culturale che si prefigura è quella di passare a
una logica orientata a regolare il fenomeno e quindi a
stabilire le condizioni di certi comportamenti alla luce del
sole, rompendo con ogni tentazione stigmatizzante, rico-
noscendo la capacità delle persone di controllare i propri
comportamenti in modo consapevole, in alternativa alle
vecchie e fallimentari azioni repressive che cacciavano
nel buio dell’illegalità masse ingenti di persone di tutte le
età in contesti nei quali i rischi per la salute, la socializza-
zione e la convivenza erano e sono massimi.
Vanno considerati secondo questa prospettiva le indica-
zioni riportate della carta di Genova e della Carta dei
diritti delle persone che usano sostanze.
Qual è il cambiamento nel sistema dei servizi
secondo tale prospettiva?
In primo luogo, una nuova legge dovrà prevedere un
cambio di modello del servizio: dal modello monoservi-
N. 201
zio ambulatoriale-ospedaliero a uno territoriale, inteso
come una pluralità di modelli organizzativi e tipologie di
strutture, collegate secondo una logica di sistema a rete,
non gerarchica, in grado di dare coerenza al funziona-
mento della molteplicità dei servizi e di far interagire le
azioni alle diverse velocità. Un dipartimento territoriale
che governa una variabilità di azioni e servizi per affron-
tare le problematiche che pongono i diversi contesti del
consumo e i diversi modelli e stili di consumo. Un sistema
flessibile aperto al cambiamento per stare al passo con un
fenomeno in continuo mutamento.
Un tale orientamento richiede, in primo luogo, che la lo-
gica del pubblico accolga il terzo settore come partner
strategico e stabile, in grado di arricchire della tonalità
del sociale il sistema.
In secondo luogo, richiede che si stabilisca un raccordo
tra Comune e ASL tale da costituire un sistema più ampio
di governo politico sociale della città teso a programma-
re strategie di sicurezza dei luoghi di attraversamento
dei cittadini di tutte le età, all’interno dei quali i consumi
di sostanze possano essere regolati in modo sicuro sia
con la presenza e la disponibilità discreta ma efficace
della pluralità dei servizi che attraverso accordi nego-
ziati con gestori di locali, di eventi, con i cittadini che
usano sostanze e con i cittadini che abitano e attraver-
sano in genere la città.
Le strategie sono molteplici e vanno concordate nelle sedi
politico-amministrative, tenendo conto delle esperienze ci-
tate e delle linee guida disponibili, come, ad esempio, le
notti sicure elaborate in sede europea. Va previsto un no-
madismo e un meticciato tra équipe e servizi di città diver-
se visto che le persone si muovono, attraversano, spesso
violano i confini, lo spazio e il tempo, il giorno e la notte.
Una legge che voglia promuovere questi processi innova-
tivi dovrà in primo luogo riconoscere la prospettiva della
riduzione del danno e le molteplici tipologie di servizi e
azioni di riferimento e inserirle nei LEA.
Inoltre la legge dovrà inaugurare in una logica laica,
in Italia come in altri Paesi europei, sperimentazioni di
servizi, azioni, strategie innovative nell’ambito della re-
golazione dei consumi di sostanze e adottare quelle già
validate quali le stanze del consumo, il pill testing, la di-
stribuzione controllata dell’eroina.
Si tratta di uscire, al di là della legge, dalla logica del
pensiero unico verso un paradigma “ospitale” in grado di
garantire la convivenza e il dialogo tra prospettive cultu-
rali e professionali diverse, tra neurobiologia e riduzione
del danno, tra terapia e apprendimento sociale, mante-
nendo come limite e alle proprie pretese il punto di vista
Servizi per le dipendenze 285
e i diritti delle persone che usano sostanze ai quali ci
riferiamo istituzionalmente.
Bibliografia
Amendt G. No drugs no future. Milano: Feltrinelli 2004.
Aime M. Eccessi di culture. Torino: Giulio Einaudi editore 2004.
Bagozzi F, Cippitelli C, a cura di. In estrema sostanza. Albano
Laziale, Roma: Iacobelli Edizioni 2008.
Bauman Z. Homo consumens. Trento: Editore Erickson 2007.
Becker HS. Outsider. Torino: Edizioni Gruppo Abele 1987.
Benasayag M, Del Rey A. Elogio del conflitto. Milano: Giangia-
como Feltrinelli Editore 2008.
Benasyag M, Schmit G. L’epoca delle passioni tristi. Milano:
Giangiacomo Feltrinelli Editore 2009.
Canevacci M. Culture estreme. Roma: Meltemi 1999.
Cohen P. Drug as a social construct. Amsterdam: Cedro 1990.
Coletti M, Grosso L. Le comunità terapeutiche. Torino: Edizioni
Gruppo Abele 2011.
Dal Lago A, Molinari A. Giovani senza tempo. Verona: Ombre
Corte 2001.
Decorte T. The taming of cocaine. Brussel, Belgium: ASP-VUB
Press 2001
Derrida J. L’ospitalità. Baldini & Castoldi 1997.
Downing EH. Ketamina. Lecce: Bepress Edizioni 2008.
Forum Droghe, fascicolo di documentazione (2013) - Drugs and
City.
Fontaine A, Fontana C. Raver. Tivoli, Roma: Sensibili alle Foglie
1997.
Gallo A. L’Inganno droga. Tivoli, Roma: Sensibili alle Foglie 1998.
Grinspoon L. Viaggio nella canapa fuori luogo. Quaderno n. 2
2006.
Grinspoon l, Bakalar JB. Marijuana - La medicina proibita.
Roma: Editori Riuniti 2002.
Grosso l, Rascazzo F. Atlante delle dipendenze. Giunti Editore 2014.
Grosso l, Camoletto l. Oltre i confini dei Ravers. Torino: Edizioni
Gruppo Abele 2011.
Grotenhermen F, Huppertz R. La canapa come medicina. Mila-
no: Leoncavallo Libri 1999.
4° Libro bianco sulla Legge Fini-Giovanardi. I Dossier di fuori.
luogo.it 2013.
Riduzione del danno tra vecchie derive e nuovi approdi. I Dos-
sier di fuori.luogo.it 2011.
286 Servizi per le dipendenze
Saviano R. Gomorra. Milano: Arnoldo Mondadori Editore 2006.
Scarscelli D. Riuscire a smettere. Torino: Edizioni Gruppo Abele
2003.
Vecchio S. MamaCoca. Miti, credenze, consumi, azioni in in
estrema sostanza. Albano Laziale, Roma: Iacobelli Edizioni
2008, pp. 62-77.
Vecchio S. Curare in carcere e curarsi di/dal carcere. Dignitas
n. 8, 2005, pp. 62-78.
Vecchio S. Guarigione/remissione in atlante delle dipendenze.
Giunti Editore 2014, pp. 85-95.
Un incontro da cui ripartire
Beatrice Bassini
Psicologa Ser.T. AUSL Bologna, Vicepresidente Forum droghe
La conferenza di Genova tenutasi il 28 febbraio e l’1
marzo 2014 ha segnato un punto di arrivo e di partenza
per molti operatori del pubblico e del privato sociale ai
quali mancava ormai da più di un decennio un confronto
operativo e politico significativo.
Ripartire da Genova ha significato, soprattutto, ripartire
dai dati.
I dati, raccolti con costanza e metodo in questi lunghi
otto anni di Legge Fini Giovanardi, riguardano vari en ti
e vari ambiti.
CNR Lazio per i consumi, confermati, in linea con l’Os-
servatorio europeo di Lisbona (EMCDDA) in un trend di
crescita, Associazione Antigone, ma anche Società della
ragione, CNCA e Forum droghe per gli effetti della legge
Fini Giovanardi relativi alla presenza dei detenuti nelle car-
ceri italiane, alle sanzioni amministrative e alle possibilità
di programmi alternativi alla carcerazione per i tossicodi-
pendenti, raccolti puntualmente nei Libri bianchi pubblicati
da Forum droghe e che spesso sono stati l’unico riferimen-
to, in termini di affidabilità, in questi anni di oscurantismo.
I dati parlano chiaro: la situazione carceraria allarmante
e alla quale nessun governo riesce a mettere mano, la
diffusione capillare del mercato delle sostanze che vede
aumentare i consumi e abbassarsi l’età di primo uso, lo
N. 201
Transform Drug Policy Foundation, dopo la guerra alla droga.
Roma: Ediesse 2011.
Weil A, Rosen W. Dal cioccolato alla morfina. Roma: Arcana/
Vivalibri 2007.
Zinberg NE. Drug, set and setting. Yale Università Press 1984.
Zimmer l, MorganP JP. Marijuana i miti e i fatti. Firenze: Vallec-
chi 2005.
Zuffa G, a cura di. Cocaina. Il consumo controllato. Torino: Edi-
zioni Gruppo Abele 2010.
smantellamento complessivo del sistema del welfare a fa-
vore di un’impennata di azioni repressive sulla microcri-
minalità in cui sono spesso coinvolti i consumatori.
Inevitabile è stato il confronto tra consumatori, operatori e
politici che si sono uniti in vari momenti: laboratori, rela-
zioni, conferenze stampa, tutti accumunati dall’esigenza
di condividere e comunicare una situazione allarmante
ignorata, purtroppo spesso volutamente, dalla politica,
alla quale invece si chiedono risposte pensate, precise,
serie.
La lettera indirizzata al Presidente del Consiglio, ai Pre-
sidenti delle Regioni, ai Comuni e al Presidente ANCI,
ai capigruppi di Camera e Senato presentata dalla Rete
italiana riduzione del danno (Itardd) a Genova ha rap-
presentato in pieno questa esigenza, così come le co-
municazioni e gli appelli di questi ultimi giorni di molte
associazioni sulla legge “Renzi-Lorenzin”. Per l’appunto,
un’altra legge sulle droghe “urgente” che non interpella
nessuno e bypassa una Conferenza sulle tossicodipen-
denze mai tanto necessaria come ora. L’ultima degna di
questo nome, lo ricordiamo, è stata proprio a Genova,
nel lontano 2000 e nella legge 309/90, questo appunta-
mento di verifica e confronto, era scritto a chiare lettere e
previsto con cadenza annuale.
N. 201
“Partire dai dati” comporta riflettere sugli effetti del lavoro
dei nostri servizi in un’ottica pragmatica e razionale, che
cerchi soluzioni concrete, misurabili, verificabili nel tempo
e suscettibili di aggiornamenti, modifiche e aperture ver-
so nuove sperimentazioni. Solo questo modo di operare
può essere considerato “scientifico” in un sistema aperto
che prevede azioni e aggiustamenti in itinere che tengano
conto dei contesti e dei mutamenti generazionali.
I Servizi per le tossicodipendenze (SerT) sono da anni ser-
vizi attaccabili su vari piani: la riduzione dei budget per
i reinserimenti lavorativi e i percorsi comunitari, la scarsa
attenzione delle aziende riguardo ai gruppi di lavoro in
termini di efficienza, ricerca e innovazione, ne fanno dei
servizi per alcuni versi “consumati, logori”. Il mancato
ricambio del personale a causa del blocco delle assunzio-
ni ha reso le équipe di lavoro spesso sottodimensionate,
vecchie, resistenti ai cambiamenti e carenti di nuove idee
e proposte. Paradossalmente si è chiesto e si chiede nel
medesimo tempo a questi servizi di allargare il loro rag-
gio d’azione: dipendenza da internet, gioco d’azzardo.
Che qualità dei servizi potremo offrire?
A cascata le difficoltà sono state anche del Privato so-
ciale che in questi anni, malgrado un incessante lavoro
di aggiornamento su progetti e riflessioni profonde che
hanno comportato, per alcuni, un cambio di paradigma,
ha visto tagliati molti servizi di prossimità e interventi di
comunità in un momento storico in cui vengono riversate
su strade e territori istanze e bisogni sempre più complessi
da affrontare.
La riduzione del danno da prassi basata sulle evidenze,
misurabile, economica ed efficace, è diventata “l’interven-
to del peccato”, bandita dai documenti ufficiali presentati
nelle sedi internazionali, esclusa dai finanziamenti pubbli-
ci, continuamente contrastata e ostacolata dal Capo del
Dipartimento antidroga sotto la presidenza del Consiglio
dei Ministri.
Questi lunghi anni di inerzia politica e di leggi sulle dro-
ghe “bliz” hanno impoverito i servizi, dimezzato le risor-
se lasciando spesso “I drogati senza cure”, come citava
il nome di un laboratorio della Conferenza a Genova,
mentre il Dipartimento delle Politiche antidroga, una mac-
china mastodontica costruita in termini autocratici, pontifi-
cava sulle neuroscienze spendendo cifre da capogiro per
Servizi per le dipendenze 287
interventi di propaganda politica, sistemi di allerta che
allerta non sono, libri patinati, incurante della salute pub-
blica, dei servizi, delle carceri, della diffusione dell’HIV.
Nessun tentativo di riequilibrare le enormi differenze tra
i SerT presenti sul territorio nazionale, nessuna vera cam-
pagna preventiva sull’Aids, spesso per paura di parlare
di “profilattico”, nessuna proposta operativa e legislativa
sui tossicodipendenti in carcere. Quando si parla di car-
cere non ci si riferisce solamente al sovraffollamento, che
è già di per sé una forma di tortura, ma anche ai rapporti
violenti tra chi lì ci lavora e ci vive, a un luogo senza diritti
che è all’attenzione delle istituzioni europee che sanzio-
neranno l’Italia per non avere rispettato dei diritti umani
fondamentali.
Come ha sottolineato recentemente Armando Zappolini
del CNCA in una conferenza stampa relativa al neonato
Decreto Lorenzin, nel tunnel, nel buio, in questi anni, si
sono trovati tutti: tossicodipendenti, familiari, sistema di
cura. Un medioevo senza precedenti in termini scientifici
e culturali. Nessuna tutela per il lavoro degli operatori
né per la salute dei tossicodipendenti, la rinascita dello
stigma del drogato: che va punito perché non è così che
si fa, perché “alimenta le mafie” come citava una campa-
gna del DPA.
Sono stati gli anni delle morti di Androvandi, Bianzi-
no, Cucchi, Uva e altri, delle parole, indimenticabili, di
disprezzo e accusa da parte di Carlo Giovanardi che
hanno ferito profondamente le famiglie e il nostro senso
civico. Gli anni delle condanne della corte di Strasburgo
al nostro Paese per violazione dei diritti umani, per il trat-
tamento inumano e degradante dei detenuti nelle nostre
carceri, anni che hanno visto aumentare significativamen-
te le morti di overdose nelle maggiori città italiane.
In questa notte dei diritti molti di noi hanno insistentemente
tenuto fiammelle accese, cercato strade che non appiattis-
sero tutto nel “trattamento moralistico” delle persone che
usano sostanze, riprendendosi un ruolo attivo e politico
nell’interpretare con coscienza il proprio lavoro, ma solo
a Genova, nel febbraio scorso, nel redarre “Il manifesto
di Genova” e la “Carta dei diritti dei consumatori” noi
operatori, ma non solo, abbiamo finalmente risentito l’eco
dell’esortazione che amava gridare Don Gallo e lo abbia-
mo onorato. “Su la testa!”, colleghi.
288 Politiche interregionali N. 201

Accordo di collaborazione
tra Toscana
ed Emilia-Romagna
Valtere Giovannini1, Ersilia Sinisgalli2,
Daniela Matarrese3
1
Direttore generale diritti di cittadinanza e coesione sociale, Regione Toscana
2
Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva, Università di Firenze
3
Dirigente responsabile settore Programmazione e Organizzazione delle cure, Regione Toscana

Abstract
Toscana ed Emilia-Romagna continuano sulla strada della collaborazione: dopo una prima esperienza sul tema della mo-
bilità sanitaria, scaturita in una delibera del 2011, è stato da poco approvato un altro accordo con un raggio d’azione
molto più ampio. Il primo accordo infatti riguarda essenzialmente la garanzia del diritto alle cure sanitarie per i residenti che
si recano nella regione confinante e il monitoraggio delle prestazioni ricevute; il recente accordo, sancito da una delibera
congiunta, prevede invece lo sviluppo di linee progettuali comuni, coinvolgenti non solo gli assessorati ma anche le aziende,
su vari temi dell’organizzazione sanitaria. Lo scopo è sperimentare e condividere esperienze che sviluppino e migliorino i
sistemi sanitari delle due regioni, che già oggi condividono risultati di salute molto buoni e si caratterizzano per una costante
spinta all’innovazione.

La Toscana e l’Emilia-Romagna sono due regioni simili
sotto vari aspetti: numerosità della popolazione, carat-
teristiche orogeografiche, condizioni socio-economiche.
Queste somiglianze si riscontrano anche sul piano della
sanità: entrambe le regioni hanno servizi sanitari all’a-
vanguardia nel panorama nazionale e sono da tempo ai
primi posti per la qualità ed efficienza dei servizi sanitari
regionali1. A livello nazionale si sono sempre distinte per
la loro propensione all’innovazione e alla sperimentazio-
ne in campo medico, sia in ambito clinico che organizza-
tivo. Negli ultimi anni inoltre entrambe le regioni hanno
posto grande attenzione allo sviluppo dei servizi territo-
riali, alla riorganizzazione della rete ospedaliera e alla
costituzione di nuove forme organizzative e assistenziali
per le altre reti di servizio.
Condividendo un lungo tratto di confine, esiste da anni
un flusso di pazienti, soprattutto dalla Toscana verso l’E-
1
Ministero della salute. Certificazione finale degli adempimenti Lea
2012. Il Sole 24 ore-Sanità 16/01/2014.
milia-Romagna, che, per ragioni di vicinanza, si rivolge
alle strutture sanitarie della regione confinante e vi riceve
prestazioni. La persistenza negli anni di questo fenomeno
ha spinto gli assessorati alla sanità delle due regioni a
valutare l’opportunità di stringere accordi sulla mobilità
sanitaria e sulle compensazioni relative alle prestazioni
ricevute dai residenti, in accordo a quanto previsto dal
D.Lgs. 229/99 e dall’ultimo Patto per la salute2. Questi
accordi hanno preso corpo in due delibere congiunte del
2011 approvate nello stesso giorno dalle due regioni3.
L’obiettivo principale di questi documenti è che i cittadini
di entrambe le regioni vedano garantito il diritto alle ne-
cessarie forme di assistenza con modalità che rispettino
gli standard di qualità dell’assistenza, che siano logisti-
camente vicine alla residenza e siano facilmente fruibili
2
Patto per la salute 2010-2012 tra Stato e Regioni e Province Autono-
me del 3-12-2009.
3
DGR Toscana n. 1158 e DGR Emilia-Romagna n. 2105 del
19/12/2011, Accordo triennale per la gestione della mobilità sani-
taria tra la Regione Toscana e la Regione Emilia-Romagna.
N. 201
dai cittadini stessi. Per realizzare questo intento, Toscana
ed Emilia-Romagna collaborano condividendo i program-
mi di monitoraggio e controllo dell’attività effettuata, le
modalità di valutazione dell’appropriatezza delle tipolo-
gie e delle prestazioni erogate, e la definizione di livelli
essenziali di assistenza comuni (concordando sull’esclu-
sione di particolari prestazioni e condividendo i criteri di
accesso).
Altra esperienza di confronto è stata condotta anche ri-
guardo agli aspetti dell’equità di accesso alle cure, ad
esempio valutando le reciproche modalità di comparteci-
pazione alla spesa aggiuntiva regionale introdotta dalla
legge finanziaria del 2007.
Viste queste esperienze positive degli ultimi anni, e data
l’intenzione di incrementare le occasioni di scambio e
approfondimento comune su tematiche di interesse orga-
nizzativo della sanità, gli assessorati regionali competenti
in materia hanno iniziato a lavorare per dare ulteriore
struttura e peso a questa esperienza, per ampliarla e pro-
lungarla nel tempo: nel mese di marzo di quest’anno si
è concluso un accordo, formalizzato da entrambe le Re-
gioni con una delibera congiunta, che prevede una col-
laborazione biennale sullo sviluppo di tutta una serie di
tematiche che risultano strategiche nella programmazione
sia dell’Emilia-Romagna che della Toscana. In queste de-
libere  4 si delinea un quadro strategico unitario che con-
sente di sviluppare azioni comuni rivolte a realizzare una
funzione cooperativa tra i due sistemi sanitari regionali,
definendo non solo i campi d’azione ma anche le forme
e le modalità operative.
Le finalità principali individuate dall’accordo sono:
• sviluppo dei rispettivi servizi sanitari regionali, attra-
verso la condivisione delle tematiche di riordino degli
assetti istituzionali, degli indirizzi relativi alla riorga-
nizzazione dei servizi e all’introduzione di modelli
sanitari innovativi;
• predisposizione di percorsi formativi per i professioni-
sti coinvolti nei processi di riorganizzazione e di go-
verno clinico;
• condivisione di progetti di ricerca sull’organizzazione
sanitaria, il governo clinico e l’Health Technology As-
sessment;
• confronto tra i rispettivi processi di autorizzazione,
accreditamento istituzionale e accordi contrattuali col
4
DGR Toscana n. 176 e DGR Emilia-Romagna n. 282 del 10-03-2014,
Protocollo di intesa e di cooperazione fra la Regione Toscana e la
Regione Emilia-Romagna per il confronto e la condivisione di linee di
sviluppo comuni dei sistemi sanitari regionali.
Politiche interregionali 289
fine di migliorare i livelli qualitativi del sistema dei ser-
vizi pubblici e privati;
• valutazione congiunta delle ricadute sui cittadini delle
politiche sanitarie nazionali e regionali;
• condivisione degli strumenti di valutazione degli esiti
delle cure, dell’efficacia e dell’appropriatezza delle
prestazioni erogate e dell’efficienza dei servizi.
I temi principali sui i quali le due regioni si confronteran-
no, attraverso le modalità di lavoro stabilite, saranno:
• rete ospedaliera;
• rete territoriale;
• rete delle cure palliative e della terapia del dolore;
• rete dell’emergenza-urgenza;
• innovazione nei percorsi formativi;
• meccanismi di integrazione ospedale-territorio;
• meccanismi di tariffazione e di valutazione dei servizi;
• monitoraggio e controllo delle attività;
• revisione dei cataloghi e nomenclatori;
• iniziative per la valorizzazione dei servizi sanitari re-
gionali in ambito internazionale.
La collaborazione avverrà non solo a livello regionale ma
coinvolgendo direttamente le aziende sanitarie. Le mo-
dalità di lavoro ideate prevedono una cabina di regia
costituita dai direttori generali competenti: questi, tramite
provvedimenti delle direzioni generali, adottano dei pia-
ni operativi che, per ognuna delle linee progettuali da
sviluppare, individuano dei soggetti responsabili e defini-
scono la composizione dei gruppi tecnici di supporto e i
compiti a ciascuno assegnati.
I responsabili delle linee progettuali e i componenti dei
gruppi tecnici possono essere individuati oltre che nei set-
tori regionali competenti, anche tra il personale delle ASL,
delle agenzie regionali o negli organismi di governo cli-
nico e tecnico regionale (ad esempio Consiglio sanitario
regionale, Istituto tumori regionale).
I lavori di preparazione di questa delibera congiunta
sono stati anche occasione per i settori regionali toscano
ed emiliano che si occupano di cure territoriali di lavorare
insieme all’organizzazione di un convegno che si è tenu-
to poco dopo l’approvazione delle delibere, nella sede
della Regione Emilia-Romagna. Il tema del convegno era
l’innovazione nell’assistenza territoriale nelle due regioni
e l’esperienza di cure primarie derivante, tema sul quale
sia Toscana che Emilia stanno molto investendo. Il con-
vegno è stato anche un’occasione per la presentazione
della delibera da parte dei due assessori alla sanità, che
hanno sottolineato l’impegno alla collaborazione recipro-
290 Politiche interregionali
ca con la consapevolezza che questo può garantire dei
risultati migliori in termini di performance dei rispettivi si-
stemi sanitari regionali.
Un’iniziativa simile, sempre scaturita in un convegno, si
era già tenuta nel 2013, questa volta a Firenze: l’argo-
mento verteva sempre sulle cure territoriali e sulle moda-
lità iniziali con cui le due regioni avevano cominciato la
riorganizzazione e i primi risultati che si erano ottenuti.
L’intento di questa collaborazione che Toscana ed Emi-
lia stanno portando avanti non è certo quello di creare
N. 201
due sistemi sanitari regionali uguali, o peggio entrare in
competizione l’uno con l’altro, ma al contrario “trarre ispi-
razione” dalle esperienze dell’altro, ripetendo soluzioni
che hanno dato risultati positivi e al contempo evitando
sprechi di risorse su cosa invece si è dimostrato ineffi-
ciente o inefficace. Tutto ciò nell’ottica di miglioramento
continuo e innovazione, per quanto possibile basati su
evidenze ed esperienze precedenti, che sono i cardini
della programmazione e organizzazione di ogni sistema
sanitario pubblico.
N. 201 Sanità penitenziaria 291

La sessualità in carcere

Francesco Ceraudo
Professore a contratto Università di Pisa, già Presidente Associazione nazionale medici penitenziari

Abstract
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per prima ribadisce che una soddisfacente vita sessuale è un diritto di ogni
essere umano, al pari del mantenimento di un buon stato di salute generale.
Si moltiplicano, infatti, le evidenze della stretta correlazione tra sessualità sana e promozione/mantenimento della salute del
singolo.
Il Consiglio dei Ministri europei (con la Raccomandazione R(98)7 regola n° 68 consente ai detenuti di incontrare il proprio
partner senza sorveglianza visiva.
L’Assemblea parlamentare del Consiglio d’Europa ha raccomandato la necessità di mettere a disposizione dei detenuti un
luogo per gli incontri (Raccomandazione 1340-1997).

L’art. 8 della Convenzione europea dei diritti dell’uomo
stabilisce il “Diritto di stabilire relazioni diverse con altre
persone, comprese le relazioni sessuali. Il comportamento
sessuale è considerato un aspetto intimo della vita privata.”
“Va profuso il massimo impegno nell’adozione, anche in
via sperimentale, di tutte le possibili misure, organizzative
e operative, adatte a valorizzare, nei limiti della normati-
va vigente, gli spazi e i momenti di affettività fra i detenuti
e i loro congiunti e familiari.
Occorre farsi carico di un nuovo modello trattamenta-
le fondato sul mantenimento delle relazioni affettive,
la cui mancata coltivazione rappresenta la principale
causa del disagio individuale e un grave motivo di ri-
schio suicidario.
Bisogna fare perno sulla valorizzazione dei momenti di
affettività per rafforzare i percorsi trattamentali.”
Circolare DAP 24/04/2010-protocollo 0177644-2010
Alessandro Margara, quando era Direttore generale del
Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria operò
una modifica dell’Ordinamento penitenziario in questa
prospettiva, ma la Corte dei Conti bocciò il provvedimen-
to ritenendo necessaria una iniziativa legislativa.
La proposta si perse per strada nei meandri della buro-
crazia.
Venne perpetrato un ulteriore tentativo dall’On. Franco
Corleone, in qualità di Sottosegretario alla Giustizia, ma
la caduta del Governo Prodi mandò in frantumi ogni vel-
leità (era stata prefigurata una sperimentazione alla Casa
circondariale di Pisa per gli uomini e alla Casa circonda-
riale di Venezia Giudecca per le donne).
Sono giacenti in Parlamento molte proposte di legge, ma
alle parole non seguono i fatti. L’ultima proposta in orine
di tempo è del Sottosegretario alla Giustizia Sen. Alberti
Casellati.
“Il potenziamento dei contatti con l’esterno,soprattutto con gli
affetti familiari costituisce una risorsa importante per contra-
stare il fenomeno dei suicidi in carcere”.(dall’audizione(nel
2011) del Capo del DAP Franco IONTA al Senato).
Negli ultimi giorni il Tribunale di Sorveglianza di Firen-
ze con l’adesione della Procura fiorentina, ha sollevato
un’eccezione di incostutuzionalità nel secondo comma
dell’art. 18 dell’Ordinamento penitenziario, che impone
la sorveglianza a vista degli incontri tra detenuti e fami-
liari da parte della Polizia penitenziaria.
292 Sanità penitenziaria
Secondo i giudici fiorentini si tratta di una disciplina che
impedisce al detenuto l’intimità dei rapporti affettivi con
il coniuge o il convivente, imponendo l’astinenza sessua-
le, favorendo il ricorso a pratiche masturbatorie o omo-
sessuali, ricercata o coatta e così violando alcuni diritti
garantiti dagli articoli 2, 3, 27, 29, 31 e 32 della Costi-
tuzione.
La norma lede il principio di uguaglianza e il prezioso
assunto secondo cui la pena non deve consistere in tratta-
menti contrari al senso di umanità.
E ancora secondo il Tribunale di Sorveglianza di Firenze
nega il diritto alla famiglia e alla salute.
In altre parole, impedisce il mantenimento di relazioni af-
fettive con il coniuge o il convivente che sono fondamen-
tali nella vita.
Finalmente si schiude una prospettiva
Qualcuno comincia a dire qualcosa contro il silenzio del-
la legge.
Lo ha sostenuto autorevolmente il cardinale di Napoli
Sepe e lo ha ribadito il cardinale di Milano Tettamanzi.
Autorevole la posizione favorevole assunta dal cardinale
Carlo Maria Martini, anche per i riflessi nella teologia
morale cattolica e in particolare dell’etica sessuale.
Nel libro “Sulla giustizia” si deliminano le tre condizioni
per la rieducazione:
• aiutare a riconoscere la società;
• insegnare ad appagare i bisogni fondamentali;
• educare alla responsabilità.
Poi, a proposito dei bisogni fondamentali precisa:
“Il problema dell’affettività, difficilissimo, non può restare
ignorato, irrisolto o addirittura esasperato o snaturato!”
“È un problema reale e di grande valore”.
I diritti elementari dell’affettività e della sessualità devono
rientrare a pieno titolo come elementi fondamentali del
trattamento penitenziario.
Del resto la sessualità fa parte integrante dell’affettività,
è uno stimolo umano, un desiderio legittimo che viene
negato proprio nel momento in cui si ha più bisogno di
essere rassicurati.
“L’insostenibile drammaticità della situazione carcera-
ria italiana – precisa il magistrato Francesco Maisto – è
espressa dai dati assoluti di sovraffollamento, progressi-
vamente crescenti, dal numero dei suicidi, dei tentativi
di suicidio, degli atti di autolesionismo, evidentemente
indicativo di una condizione di forte sofferenza umana
in carcere”.
N. 201
Il sovraffollamento non deve però costituire un alibi raffi-
nato per non fare nulla, per non affrontare le problemati-
che che il carcere impone.
Il carcere italiano è malato primariamente perché non rea-
lizza il dettato costituzionale della rieducazione della pena.
La mancanza di sesso in carcere è mutilazione fisica, vio-
lenza. A modo suo il carcere provvede, ma quando si
parla di sessualità, tutto tace.
Essa appartiene alla necessaria afflizione: di più, essa è
il cuore dell’afflizione.
La privazione sessuale non è una privazione: non è cioè
l’assenza, la mancanza di qualcosa.
In quel vuoto cresce una distorsione, una deformazione
che lo riempie fino a farlo esplodere in malattia, pazzia,
dolore senza controllo, mania e abiezione.
Già direttive europee del 1985 invitavano gli Stati ap-
partenenti alla comunità, ad adottare misure necessarie a
tutelare la vita intima dei detenuti.
Da allora esperimenti simili si sono succeduti in Russia e
in altre nazioni quali l’Olanda, la Danimarca, la Spagna,
la Svizzera, la Svezia, la Finlandia, la Norvegia, la Ger-
mania, il Belgio e in tempi più recenti l’Austria, la Francia
e il Portogallo.
Persino in Albania, dove manca veramente tutto, è previ-
sta la sessualità in carcere.
In modo particolare la cattolicissima Spagna prevede,
oltre all’istituzionalizzazione dell’affettività per tutti i dete-
nuti, la funzione di un carcere che dispone appartamenti
separati (case-famiglia) all’interno dei quali il detenuto
trascorre un po’ di tempo con i propri familiari nella mas-
sima discrezione e intimità.
Ricordo molto bene la visita effettuata pochi anni fa al
carcere di Granada in Spagna: di fronte alla sorpresa
di trovarmi di fronte a 57 camere dell’amore, il Direttore
mi spiegava: “È una sorte di premialità per i detenuti che
si comportano bene. Il detenuto può ricevere la propria
moglie 1-2 volte al mese”.
Il detenuto può ricevere la propria fidanzata o compagna.
Se il detenuto non ha alcuna corrispondenza con l’ester-
no, la Direzione mette a disposizione le prostitute.
Se il detenuto è omosessuale, può ricevere la visita del
proprio compagno.
Alcuni anni fa ho visitato il carcere femminile di Caracas
in Venezuela.
In un contesto di miseria e di abbandono, facevano sfog-
gio cinque piccoli ambienti forniti di camera e di servizi
dove le detenute ricevono ogni 15/30 giorni il marito o
il fidanzato.
N. 201
Le impressioni più favorevoli,però,le ho riportate visitan-
do le strutture penitenziarie dell’Olanda, della Danimarca
e soprattutto della Svezia, dove il modello ormai risulta
consolidato con espressioni di funzionalità e di forte ope-
ratività.
Qui si tratta di miniappartamenti forniti di camera matri-
moniale con servizi e cucina.
Soltanto nel nostro Paese registriamo le punte più estreme
del puritanesimo.
Alle celle dell’amore si frappongono perplessità di ordine
psicologico e di ordine ambientale e morale.
Le motivazioni ambientali sono da riferirsi alla mancanza
in carcere di strutture logistiche in un contesto di preoc-
cupante sovraffollamento tali da evitare alla coppia di
sottrarsi agli ineliminabili controlli e agli agenti di Polizia
penitenziaria di essere adibiti anche a custodia e control-
lo degli amori tra le sbarre.
Le motivazioni morali sarebbero da riferirsi alle problema-
tiche legate alla numerosa fetta di popolazione detenuta
rappresentata dai celibi e dagli extracomunitari, cui do-
vremmo, ritenendo la sessualità un diritto ineliminabile di
tutti, preoccuparci di trovare delle volontarie dell’amore.
Il detenuto non sparisce dal mondo senza lasciare traccia
di sé: ha diritto a colloqui con i familiari, quindi implici-
tamente si riconosce l’imprescindibile esigenza di avvici-
namento del recluso al mondo esterno, in particolare a
quello dei suoi affetti.
Ma come si fa a pensare che un uomo o una donna pos-
sano salvaguardare i legami affettivi se gli unici momenti
di contatto sono i colloqui, durante i quali sei guardato
a vista?
L’omosessualità in carcere è così diffusa perché è compen-
satoria, ma non si può pensare che non abbia conseguen-
ze sul piano psicologico: per una persona eterosessuale
forzarsi a un comportamento omosessuale costituisce una
violenza, una frustrazione e una caduta di autostima, in
fondo un’umiliazione, che induce spesso pesanti sensi di
colpa.
La repressione della vita sessuale e affettiva è forse il prin-
cipale motivo per cui si può affermare che il carcere non
è rieducativo e non tende al reinserimento del condan-
nato nella vita sociale, così come chiede la Costituzione,
ma che anzi è diseducativo, induce pesanti regressioni,
accentua i tratti violenti della personalità e coltiva nei de-
tenuti forti risentimenti nei confronti della società.
Nelle celle dove è vietata la distribuzione di preservativi,
le malattie sessualmente trasmissibili tra cui l’infezione da
HIV si diffondono a macchia d’olio.
Tutelare il quadro delle affettività di un detenuto consente
Sanità penitenziaria 293
di restituire senza dubbio alla società un soggetto migliore.
Interrompere il flusso dei rapporti umani a un singolo indi-
viduo significa separarlo dalla sua stessa storia persona-
le, significa amputarlo di quelle dimensioni sociali che lo
hanno generato, nutrito e sostenuto.
Il carcere demolisce, anno dopo anno, quella che si po-
trebbe definire “l’identità sociale del detenuto”.
Il detenuto viene rinchiuso in cella 22 ore al giorno: ven-
gono rinchiusi il suo corpo, la sua stessa volontà e i suoi
stessi desideri.
Tutto viene deciso e gestito dagli altri.
La sessualità, invece, è l’unico aspetto della vita di rela-
zione dei detenuti che non risulta normativizzato da rego-
lamenti o da disposizioni ministeriali.
Nell’ambiente carcerario la sessualità inibita erotizza tut-
ta la vita del recluso e ne accentua il richiamo biologico
con un ritmo intensamente dinamico.
Il detenuto, non appena oltrepassa il portone del carcere,
deve abituarsi volente o meno a tanti cambiamenti piccoli
o grandi: mangiare seduto su una branda, muoversi poco
come se si trovasse su una navetta spaziale, assuefarsi a
cibi non usati prima – il tutto in presenza di altri – e dor-
mire, a un orario insolito, con la luce accesa.
Il problema della sessualità in carcere merita attenzione
e rispetto perché vi confluiscono e l’animano gli istinti,
le sensazioni, le emozioni, i sentimenti radicati in ogni
uomo.
La sessualità è insopprimibile bisogno di vita, un po’ come
respirare, nutrirsi, dormire, espletare i bisogni fisiologici.
Mutilando l’umanità, comprimendo la natura oltre un cer-
to limite, non rimane che la patologia della rinuncia o la
patologia della degenerazione.
In modo ineluttabile i detenuti risultano consegnati a una
dimensione esistenziale monocromatica, dimezzata per
l’assenza dell’altro sesso che solo dà senso al proprio.
Ne derivano gravi tensioni, inquietudini, frustrazioni, de-
viazioni, perversioni, tendenze ed esposizione alla vio-
lenza; si accentuano le turbe psicosomatiche.
Se il carcere deve essere idealmente un luogo di rieduca-
zione o più realisticamente un luogo dove possa essere
almeno conservata la dignità umana, i comportamenti
sessuofobici di chi sta fuori dalle sbarre e fa leggi e re-
golamenti, non sembrano lungimiranti, né utili al reinseri-
mento sociale di questi soggetti.
Non solo per loro stessi e per il loro diritto di continuare
a vivere, ma per l’intera società.
Questa diversa visione del carcere è l’espressione di un
modo civile di intendere la pena, in una vera ottica riedu-
294 Sanità penitenziaria
cativa che può avvenire solo dando fiducia a chi ha sba-
gliato, stimolandolo a ricostruire onestamente la sua vita
e non infliggendo continui castighi aggiuntivi al detenuto
e ai suoi cari.
Mantenere e coltivare la propria affettività in carcere non
è una gentile concessione, ma un sacrosanto diritto di
ogni essere umano, anche se privato della libertà: in car-
cere si va perché si è puniti e non per essere puniti.
La pena rilevante è la privazione della libertà e qualun-
que patimento ulteriore, qualunque misura di afflizione
non ha senso, scopo e giustificazione e contribuisce a
offendere la ragione e l’umanità.
È certamente triste e mortificante condannare a inseguire
la giustizia sulla strada della sofferenza piuttosto che su
quella dell’umanità, della civiltà, della speranza.
Bisogna essere in grado di rimuovere il timore che qualun-
que misura di sofferenza sottratta alla pena sia sottratta
alla giustizia.
N. 201
Esistono altresì fondamentali interessi di difesa sociale:
il carcere deve essere in grado di restituire alla società
uomini e donne non dico migliorati perché ciò è utopia,
ma almeno non peggiorati e degradati nella loro dignità.
Molte sono ormai le denunce corredate scientificamen-
te dei guasti psicologici che l’astinenza comporta sulla
personalità del recluso, tutte concordi nel riconoscere che
l’attività sessuale nell’uomo rappresenta un ciclo organico
che non è possibile interrompere senza determinare nel
soggetto, in ogni caso, dei traumi sia fisici sia psichici.
Bisogna tentare di risolvere definitivamente il problema
della sessualità in carcere.
Anche questo è un segnale importante nella prospettiva di
un carcere più civile e più umano, così che non si possa
più dire che “carcere è malattia”.
Del resto sono ormai passati tanti anni dai tempi bui delle
celle sempre sprangate, del pane-acqua e bugliolo e del-
la pena esclusivamente afflittiva.
N. 201 Le cure intermedie 295

Monografia
Le cure intermedie
a cura di Claudio Galanti1 e Alessandro Bussotti2

Presentazione
In un ormai “antico” documento, anno 1978, Conferenza internazionale di Alma Ata, veniva formal-
mente approvato il concetto che indicava nei servizi di base il fondamento di ogni sistema sanitario,
la sede idonea a garantire l’assistenza integrata a singoli, famiglie e comunità e il ruolo di supporto
dell’ospedale, diretto ad assicurare quelle funzioni che, per essere troppo sofisticate o troppo costose,
non potevano essere svolte dai servizi di base.
Già in quegli anni, da più parti, l’accento veniva posto sui temi della promozione sanitaria, dei com-
portamenti sani e sulla prevenzione delle malattie, indicando l’assistenza sanitaria di base quale punto
centrale del sistema.
Daniel Callahan, noto bioetico, anno 1998, affermava che la realizzazione di una medicina sostenibile
va cercata in due direzioni: prevenzione, promozione della salute e preminenza della sanità pubblica
da un lato, maggiore responsabilità personale nei confronti della salute dall’altro.
Siamo nell’anno 2014 e non è chiaro quando, in molte parti del nostro Paese, si sia preso coscienza
delle difficoltà di sostenere un servizio sanitario nazionale ancora caratterizzato, anche come tendenza
culturale, dal ruolo dominante dell’ospedale e dell’ampio vuoto presente sul territorio in tema di strut-
ture alternative allo stesso, ma è certo che sono recenti gli interventi diretti a risolvere concretamente il
problema.
L’esigenza di cambiamento, più che diretta a rispondere in modo appropriato ai nuovi bisogni di assi-
stenza delle persone, sembra sollecitata, tuttavia, dalla presa d’atto che il nostro sistema sanitario non
è più in grado di sostenere costi in continua crescita a fronte della ridotta disponibilità di risorse.
Dovendo limitare le risorse, viene preso atto, finalmente, che a fronte di fenomeni quali l’invecchiamento
della popolazione e il conseguente incremento delle cronicità, occorre fare delle scelte e assumere delle
decisioni: contrastare una medicina malata, come affermava Spinsanti, di “obesità scientifica”, impeden-
do all’ospedale “di conquistare” come altri hanno sottolineato, “la nascita, la malattia e la morte” consi-
derato che ancora oggi oltre il 50% dei decessi avviene in ospedale.
Non è più possibile centrare sulle tecnologie ospedaliere, risorse e risposta a tutte le malattie e infermi-
tà, ma vanno ricercate soluzioni non solo a minore impatto tecnologico ma anche più idonee a rispon-
dere ai fabbisogni di quella quota di popolazione, che ha tenuto occupati posti letto negli ospedali in
carenza di una più semplice e certamente più appropriata assistenza sanitaria e sociosanitaria.
L’incremento continuo dei costi dell’assistenza e la contrastante necessità di procedere alla riduzione dei finan-
ziamenti ha portato, cioè a riconoscere le distorsioni presenti nell’ospedale, considerato il forte assorbimento
di risorse (in molte Regioni oltre il 50% della quota capitaria) e la necessità di destinazione di parte delle stesse
al potenziamento delle strutture territoriali.
Quando occorre intervenire su una organizzazione sanitaria, non limitandosi a una sua semplice raziona-
lizzazione, ma modificando in modo significativo il sistema di erogazione delle prestazioni, si dovrebbe

1
Collaborazione di ricerca Agenas; 2 Medico di medicina generale
296 Le cure intermedie N. 201

procedere per gradi, realizzando prima le nuove strutture alternative provvedendo poi, o al massimo
contestualmente, al ridimensionamento e razionalizzazione di quelle destinate a modificare la propria
funzione. Occorrerebbe cioè costruire il territorio e procedere successivamente alla riduzione della rete
ospedaliera e al recupero appropriato della sua funzione di secondo e terzo livello.
Una scelta, quella sopra prospettata, che ha caratterizzato solo poche aree del Paese ma che, in gene-
rale, ha evidenziato forti ritardi portando, di conseguenza, a un sempre maggiore impegno di risorse
sulla componente ospedaliera, in carenza delle altre alternative.
Sulla base delle evidenze epidemiologiche e delle conferme fornite dalle esperienze più avanzate,
oltre che come adeguamento agli standard europei, Stato e Regioni hanno finalmente concordato
alcuni obiettivi da rendere obbligatori. Citiamo il trasferimento di una serie di prestazioni dal ricovero
ordinario a quello più appropriato di ricovero diurno o di prestazione in regime ambulatoriale, la
conseguente progressiva riduzione del tasso di ospedalizzazione attualmente del 160 per mille con
un 40 per mille di ricoveri diurni, la riduzione dei posti letto a 3,7 per mille abitanti di cui solo il 3 per
mille destinato ai ricoveri acuti ordinari e diurni, il riconoscimento degli ospedali come centri di alta
specializzazione, organizzati a rete in relazione alle patologie più significative e più suscettibili di cura
per la tempestività dell’intervento e la disponibilità di tecnologie appropriate.
Una bozza di decreto ancora all’esame della Conferenza Stato Regioni definisce, tra l’altro, gli stan-
dard dell’assistenza ospedaliera e una organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità delle
strutture indicando un livello minimo di bacino di utenza in grado di giustificare la presenza dell’ospe-
dale tra 80.000 e 150.000 abitanti.
Con la legge, 189 del novembre 2012, si interviene anche sul riordino dell’assistenza territoriale pro-
muovendo l’integrazione con il sociale, l’assistenza domiciliare, disponendo la costituzione di Unità
complesse di cure primarie. Si dispone anche la costituzione di reti di Poliambulatori territoriali con
idonea strumentazione aperti tutto l’arco della giornata anche nei giorni festivi in coordinamento e
collegamento con le strutture ospedaliere.
La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni, nella seduta del 3 dicembre 2009,
ha sancito un’intesa che prevede all’art. 9, sotto il titolo di Razionalizzazione dell’assistenza ai pa-
zienti anziani e agli altri soggetti non autosufficienti, l’adozione da parte delle Regioni di uno specifico
atto di programmazione integrata avente a oggetto la dotazione di posti letto di residenzialità e semi-
residenzialità e l’organizzazione dell’assistenza domiciliare, “anche al fine di agevolare i processi di
deospedalizzazione”.
I tempi previsti sono stati, come al solito, ampiamente superati ma, indubbiamente, anche in materia
di strutture intermedie qualcosa si sta muovendo. La Regione Toscana, ad esempio, che rappresenta
un’area avanzata in tema di organizzazione sanitaria, ha inaugurato la sua prima struttura nel maggio
2013 e ha programmato, complessivamente, 499 letti di cure intermedie, definendo correttamente la
loro destinazione a pazienti soprattutto anziani che abbiano già superato la fase acuta della malattia
e siano quindi stabilizzati clinicamente, ma ancora non in condizioni di poter essere assistiti al proprio
domicilio.
Lo schema di decreto sulla definizione degli standard ospedalieri all’esame della Conferenza Stato-
Regioni considera le strutture intermedie idonee a ospitare anche pazienti in dimissione da reparti per
acuti degli ospedali ma allo scopo di continuare il processo di recupero funzionale, consolidarne le
condizioni fisiche, accompagnarlo nella prima fase del post ricovero ove si tratti di paziente con fragi-
lità individuale o sociale.
L’ospedale di comunità è, invece, una struttura gestita da personale infermieristico con assistenza medica
assicurata dai medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) e con il compito di
prendere in carico pazienti che necessitano di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio,ma
in mancanza di idoneità strutturale o familiare dello stesso o di sorveglianza infermieristica continuativa.
Il sistema sanitario nazionale è articolato, sotto il profilo organizzativo, in tre aree fondamentali: il di-
partimento di prevenzione, il distretto e l’ospedale come presidio della USL o come azienda autonoma.
N. 201 Le cure intermedie 297

Tutte le funzioni non affidate al dipartimento di prevenzione o all’ospedale appartengono al distretto

che assume la responsabilità delle relative strutture e delle prestazioni erogate, dall’assistenza prima-
ria e relative unità complesse di cure primarie, alla riabilitazione residenziale e semiresidenziale, alle
diverse strutture dirette a erogate le cure intermedie.
L’ospedale si caratterizza sempre di più come risposta alle patologie acute e sub acute complesse, non
trattabili a domicilio o ambulatoriamente, il distretto dovrà farsi carico del resto, compresa la vasta
area delle cronicità.
L’obiettivo dovrebbe essere quello di mantenere, finché possibile, la persona al proprio domicilio con
l’alternativa, sempre provvisoria, di una struttura territoriale, comunque affidata a personale sanitario
non ospedaliero (MMG, specialisti ambulatoriali, infermieri e altre figure sanitarie in servizio presso il
distretto). Aspirazione, anch’essa, “antica”, quella di contrastare l’espansione dei ricoveri e delle varie
forme di assistenza custodiale per potenziare il ruolo della famiglia.
La ricaduta in termini di programmazione dei servizi è quella di un potenziamento dei distretti sulla
base di un modello organizzativo che preveda la costituzione dell’unità complessa di cure primarie,
come previsto dalla L. 189/2012, prestazioni assicurate per 365 giorni /anno nelle intere 24 ore in
grado di coprire la domanda dei propri residenti. Stesso principio dovrebbe seguire la localizzazione
delle attività ambulatoriali e delle strutture intermedie salvo per quelle discipline che richiedono bacini
di utenza interdistrettuali o interzonali. La presenza di strutture definibili, secondo una terminologia
attualmente in voga, “a km. 0” rappresenta la condizione preliminare per mantenere in vita i rapporti
familiari ed evitare il ricostituirsi di nuovi “cronicari”.
La contemporaneità dei compiti imposti alle Regioni e alcuni programmi che, per ora a livello di proget-
to, vengono avanti nel tentativo di dare risposta a tutti i problemi, suscitano però forti preoccupazioni.
Si è già detto che la riprogrammazione del nostro servizio sanitario deve trovare la sua motivazione princi-
pale nella necessità di fornire un’assistenza più appropriata ai nuovi bisogni di salute, con la conseguente
riconsiderazione dei modelli di erogazione delle prestazioni che non possono più essere limitati al ricovero
ospedaliero ma debbono trovare altre risposte più idonee, soprattutto a livello territoriale, così da superare
vuoti e separatezze a favore della continuità assistenziale.
Ogni struttura deve svolgere il suo ruolo con il risultato di:
• una progressiva riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri e il conseguente raggiungimento degli
obiettivi di riduzione dei posti letto e dei tassi di ospedalizzazione programmati;
• un affidamento all’assistenza di base, agli ospedali di comunità e alle altre strutture residenziali e
semiresidenziali territoriali e delle risposte alle problematiche sanitarie e sociosanitarie non di per-
tinenza ospedaliera. La riconduzione a modelli di risposta più semplici, ancorché più appropriati,
permetterà anche una riduzione dei costi.
Un ostacolo fondamentale che si frappone a una corretta programmazione, oltre alla carenza di
risorse, è costituito dalla necessità di procedere al ridimensionamento della rete ospedaliera e alla
sua riqualificazione sotto il profilo della qualità delle prestazioni e della sicurezza del paziente. Ciò
comporta la chiusura di una serie di piccoli ospedali che hanno resistito ai numerosi provvedimenti
legislativi che ne disponevano da tempo la chiusura.
La ricerca di una soluzione che allenti le pressioni politiche e sociali locali e la resistenza del personale
interessato sembra assumere, nella programmazione di molte Regioni, carattere di priorità rispetto agli
interessi dei pazienti, fino a compromettere in particolare il progetto di attuazione delle cosiddette
“strutture intermedie”.
Elenchiamo alcune tendenze che lasciano adito a forti preoccupazioni:
1. I piccoli ospedali vengono chiusi “ma non troppo”; occorre “mascherare” la chiusura adottando
soluzioni che vedono la loro trasformazione in strutture territoriali dove, tuttavia, si conserva, magari,
un reparto di lungodegenza o si prevedono prestazioni di ricovero medico diurno e day surgery.
Un’attività ospedaliera per acuti, ancorché diurna, o per subacuti, in strutture che si classificano come
territoriali mette in discussione la nuova classificazione richiedendo la presenza, ai fini dell’accredi-
298 Le cure intermedie N. 201

tamento, di una serie di requisiti ospedalieri con costi non giustificati dall’utilizzo che ne verrà fatto.
Per i ricoveri diurni ci attendiamo, inoltre, un chiarimento sui posti letto, comunque necessari, da
classificare come ospedalieri anche ai fini del rispetto degli standard, sulle caratteristiche dell’équi-
pe medica che dovrebbe farsi carico degli interventi, sulla necessità di identificare, comunque, le
discipline specialistiche interessate; una riflessione è richiesta anche sui possibili rischi conseguenti a
prestazioni, in particolare di chirurgia, erogate in strutture prive della presenza della corrispondente
attività specialistica ordinaria e non solo ambulatoriale.
2. Non è facile ridurre i posti letto ospedalieri e relativo personale ma si può istituire dei posti letto am-
bulatoriali dove svolgere chirurgia complessa (leggi day surgery), anche in anestesia totale, senza
dover compilare la SDO, potendo, così, ridurre artificiosamente il tasso di ospedalizzazione.
3. La localizzazione delle Case della salute, degli ospedali di comunità, di altre forme di struttura inter-
media, non dovrà necessariamente tenere conto della rete distrettuale: allo scopo saranno utilizzate
le strutture ospedaliere riconvertite, anche quando tale localizzazione è chiaramente incompatibile
con il territorio e i residenti di riferimento.
4. Le Case di cura psichiatriche e neuropsichiatriche debbono perdere la loro classificazione di strut-
tura ospedaliera per acquisire quella di strutture residenziali “di mantenimento”. Basta cambiare
l’etichetta, il contenuto può restare invariato. Nuovi contenitori di cronicità?
Il ruolo delle strutture intermedie vede tentativi di ampliamento anche delle prestazioni erogate, ad
esempio quando si configura il trasferimento dall’ospedale al presidio territoriale di pazienti “guariti”,
ma non clinicamente stabilizzati. Non potendo ancora rinviare il paziente a domicilio, si pensa di
delegare la stabilizzazione alle strutture territoriali; in questo caso i letti ospedalieri si liberano prima
in attesa di nuovi pazienti e nuovi DRG, senza considerare che le attuali tariffe prevedono una durata
della degenza collegata alla stabilizzazione del paziente e che la dimissione senza stabilizzazione,
a parte le responsabilità, è considerata dimissione precoce e fa parte dei controlli diretti a impedire
un uso improprio degli stessi DRG. Occorre ricordare che anche la dimissione protetta presuppone un
paziente stabilizzato e che, nella fase di stabilizzazione, la responsabilità resta del reparto ospedalie-
ro di dimissione.
La Legge 132 del 1968 nella riclassificazione degli ospedali aveva disposto la chiusura delle cosiddet-
te Infermerie. Dobbiamo sperare di non doverle rimpiangere.

Claudio Galanti
N. 201 Le cure intermedie 299

Lo scenario internazionale

Gavino Maciocco
Dipartimento di Medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze

Abstract
Negli ultimi decenni si è assistito a un profondo cambiamento del ruolo degli ospedali provocato da una serie di ben noti
fattori: la transizione epidemiologica – dalle malattie infettive alle malattie croniche –, le innovazioni tecnologiche che hanno
ridotto e in certi casi annullato il ricorso alle tradizionali forme di ricovero in regime di degenza, la spinta verso l’efficienza
e la razionalizzazione dei processi produttivi in sanità (in cui un ruolo rilevante è stato giocato dai meccanismi di remunera-
zione delle attività ospedaliere, vedi DRGs).
Tutto ciò ha portato al profondo cambiamento di ruolo degli ospedali all’interno dei sistemi sanitari: meno ospedali, meno
posti letto, durate di degenza più brevi, a fronte di più tecnologia e di maggiore intensità delle cure.

Il processo di cambiamento non ha riguardato in egual Regno Unito

misura tutti i sistemi sanitari
La Tabella I mostra infatti come i sistemi sanitari modello
Beveridge (i “servizi sanitari nazionali”, come quello ca-
nadese, italiano, svedese e britannico) e il sistema USA
– per motivi e meccanismi diversi – abbiano ridotto in ma-
niera significativa sia il numero di posti letto che la durata
della degenza ospedaliera, mentre i sistemi sanitari mo-
dello Bismarck (ovvero i sistemi basati sulle assicurazioni
sociali, o casse mutue, come quelli austriaco, francese,
tedesco e giapponese) si siano mossi con molta lentezza
verso la riduzione del peso degli ospedali. Il motivo di
ciò è spiegato dal tipo di governo – e governance – che
presidia le scelte di politica sanitaria nei sistemi sanitari
modello Bismarck, in particolare in Germania e Austria.
Qui le scelte strategiche avvengono a un tavolo “conso-
ciativo” dove siedono i “politici” locali, i rappresentanti
delle casse mutue, degli ospedali e dei medici e tagliare
i posti letto è operazione difficile e molto più impopolare
di quanto può avvenire altrove.
I dati della Tabella I spiegano anche perché, soprattutto nei
sistemi sanitari tipo Beveridge e nel sistema sanitario USA,
si sia cercato di trovare soluzioni alternative al ricovero
ospedaliero attraverso il rafforzamento delle cure primarie
e l’invenzione delle “cure intermedie”, termine quest’ultimo
coniato nel Regno Unito agli inizi degli anni 2000.
Intermediate Care: moving forward
Il termine “cure intermedie” (“Intermediate care”) è stato intro-
dotto nel Regno Unito a proposito del miglioramento dell’assi-
stenza agli anziani: “Intermediate care – a range of integra-
ted services to promote faster recovery from illness, prevent
unnecessary acute hospital admission, support timely dischar-
ge and maximise independent living – is a vital component of
the programme to improve the health and well being of older
people and raise the quality of services they receive”1.
Il documento del Ministero della sanità britannico “Inter-
mediate Care: Moving Forward”, del luglio 2002, enfa-
tizza l’importanza di questa strategia che “sviluppata e
implementata adeguatamente, sarà in grado di migliora-
re l’appropriatezza e la qualità dell’assistenza delle per-
sone e avrà un significativo impatto sul sistema sanitario
e sociale nel suo complesso, rendendo più efficace l’uso
delle risorse e istituendo un nuovo modo di lavorare”. Le
cure intermedie – sottolinea il documento – non sono un
“optional”, ma rappresentano l’elemento centrale del pro-
gramma di innovazione del NHS.
I principi fondamentali delle cure intermedie sono:
• l’enfasi su un’assistenza appropriata che ha al centro
la persona;
• la necessità di un robusto processo di valutazione;
• l’importanza cruciale della partnership tra diversi attori;
300 Le cure intermedie N. 201

Tabella I.

N. posti letto per 1000 abitanti Durata media della degenza (giorni)
Ieri* Oggi** Ieri* Oggi**
Canada 6,8 2,8 10,0 7,7
Italia 9,6 (1980) 3,4 (2011) 7,5 (2001) 7,7 (2011)
Svezia 15,2 2,7 7,1 6,0
UK 4,0 3,0 9,0 7,3
USA 6,0 3,1 6,4 4,8
Austria 9,9 7,7 12,0 7,9
Francia 8,5 6,4 6,2 5,7
Germania 10,1 8,3 13,0 9,5
Giappone 15,6 13,4 34,4 18,2
Fonte: OECD 2013. * Primo dato disponibile dal 1980. ** Ultimo dato disponibile (generalmente 2011-2010).

• la garanzia di un tempestivo accesso ai servizi specia-
listici.
Le “cure intermedie” sono – secondo i documenti del mi-
nistero della sanità britannico – un “concetto” e non un
“servizio”; sono una modalità di intervento, attraverso il
concorso di molteplici servizi: “It is not just about health
care, nor social care, nor housing – it is about all of these
things and more and how professions and organisations
can work together to make the core principle of delivering
person-centered care a reality”. Il “concetto” è che una
persona anziana che si trova in difficoltà a causa di un
evento acuto deve trovare risposte adeguate che:
• se a domicilio, gli evitino un inutile o inappropriato
ricovero ospedaliero;
• se ricoverato in ospedale, facilitino la sua dimissione
predisponendo un adeguato percorso assistenziale.
Un “concetto” da riempire di contenuti (linee-guida, percor-
si assistenziali), di regole e – non ultimo – di risorse. L’area
delle cure intermedie è stata temporalmente circoscritta in
un periodo di 6 settimane, nel corso del quale tutte le pre-
stazioni di carattere sanitario e sociale sono a completo
carico del NHS (“Any services which form part of a packa-
ge of intermediate care as defined in the regulations must
be provided free of charge for six weeks” 2). Il Ministero
della Sanità ha predisposto 3 contratti-tipo per consentire
ai provider privati di inserirsi in questo tipo di intervento:
a) Domiciliary intermediate care;
b) Intermediate day rehabilitation services;
c) Residential intermediate care 3. Il Governo ha inoltre
stanziato risorse aggiuntive per 900 milioni di sterline
all’anno (oltre 1,1 miliardi di Euro) per finanziare tale
progetto, che comporta tra l’altro la creazione di nuo-
vi 5000 posti letto residenziali nel 20044.
Nella Figura 1 è riportato l’ambito delle cure intermedie
nel Primary Care Trust di Swindon; tra l’ospedale e il do-
micilio del paziente (in un flusso bidirezionale) sono col-
locati una serie di servizi e strutture sanitarie e sociali:
community stroke unit, orthopedic early discharge sche-
me, servizi domiciliari di riabilitazione, residenze infer-
mieristiche (le nostre RSA), ospedali di comunità, residen-
ze sociali; e anche una struttura specificamente costruita
e dedicata a ricoveri temporanei per le cure intermedie,
lo Swindon Intermediate Care Centre 5.
La strategia dell’intermediate care ha avuto l’effetto di foca-
lizzare l’attenzione sulle modalità di dimissione dei pazien-
ti dagli ospedali: è del gennaio 2003 la pubblicazione di
un volume da parte del Ministero della sanità interamen-
te dedicato alle procedure di dimissione ospedaliera (Di-
scharge from hospital: pathway, process and practice)  6.
È un documento contenente raccomandazioni “vincolanti”
per gli ospedali e per i servizi territoriali, che enfatizza l’as-
sistenza “person-centred”. “L’assistenza “person-centred” si
pone l’obiettivo di garantire che le persone anziane riceva-
no un trattamento individualizzato, attraverso un pacchetto
appropriato e tempestivo di servizi che rispondono ai loro
specifici bisogni, al di là delle competenze e dei confini
delle singole organizzazioni. Tutto ciò comporta l’adozio-
ne di percorsi assistenziali che avranno un impatto sull’or-
ganizzazione e il coordinamento dell’assistenza in prepa-
razione della dimissione.”
N. 201 Le cure intermedie 301

Con la pubblicazione del documento, i cui principi chiave 6. Nel 58% dei casi trattati c’è stata un’integrazione –
sono elencati nel Box 1, nessun ospedale potrà più dimet- anche economica – tra servizi sanitari del NHS e ser-
tere un paziente senza un’adeguata pianificazione del vizi sociali delle autorità comunali.
suo trasferimento (Fig. 2).
A distanza di circa 10 anni è possibile tracciare un bilan- USA
cio dell’esperienza britannica dell’Intermediate Care (I.C.),Skilled Nursing Facility
sulla base delle conclusioni dell’Audit nazionale svolto nel Se nei servizi sanitari tipo Beveridge la scelta di ridurre la
2012 7 – riferito al periodo 1 aprile 2011-31 marzo 2012 rete ospedaliera e il numero dei posti letto è stata il frutto
–, che possono essere sintetizzate nei seguenti punti: di strategie politiche nazionali e regionali di razionalizza-
1. Complessivamente gli interventi di I.C. riescono a sod- zione del sistema, negli USA ciò avvenuto in concomitan-
disfare soltanto la metà della potenziale domanda e za dell’esteso processo di privatizzazione degli ospedali
presentano una grande variabilità territoriale all’inter-pubblici e non-profit avvenuto negli anni 80 e primi anni
no del NHS. 90 sotto i governi Reagan e Bush. Va ricordato anche che
2. Gli investimenti in I.C. sono stati mediamente di 1,9 negli USA nel 1984 viene introdotto il sistema dei DRGs,
milioni di sterline (2,3 milioni di Euro) per 100 mila che fornisce una forte spinta alla riduzione della durata
abitanti, di cui il 58% per attività di ricovero (in strut-
delle degenze. Per facilitare le dimissioni dei pazienti più
ture residenziali o in ospedali di comunità) e il 42% in anziani, Medicare – l’assicurazione pubblica che garanti-
attività di assistenza domiciliare. sce l’assistenza alle persone ultrasessantacinquenni – con-
3. Il numero medio di ricoveri in strutture di I.C. è stato sente i ricoveri presso Skilled Nursing Facility. Si tratta
di 259 per 100 mila abitanti e di pazienti assistiti a di strutture con qualificata assistenza infermieristica, per
domicilio è stato di 725 per 100 mila abitanti. il ricovero nelle quali Medicare rimborsa i costi – fino a
4. La durata media dei ricoveri è stata di 27-30 giorni e 100 giorni di degenza – a condizione che il paziente
delle attività domiciliari di 24-29 giorni. abbia precedentemente avuto un ricovero ospedaliero di
5. Il costo giornaliero della degenza è stato di 136 ster- almeno 3 giorni e vi acceda non oltre 30 giorni dalla
line (166 Euro) nelle strutture residenziali e di 252 dimissione. I primi venti giorni di ricovero sono comple-
sterline (309 Euro) negli ospedali di comunità. tamente gratuiti, co-pagamento di $133,50 al giorno dal
21 al 100° giorno. Dopo il
100o giorno il paziente paga
il prezzo pieno del ricovero 8.
Figura 1. Cure intermedie presso il Primary Care Trust di Swindon.
Anche se nessuno in USA la
chiama così, si tratta una for-
ma di Intermediate Care.

Svezia
La discontinuità delle cure
La Svezia è il sistema sanitario
che ha maggiormente ridimen-
sionato la propria rete ospe-
daliera, riducendo drastica-
mente il numero dei posti letto
per 1000 abitanti: dai 15,2
del 1980 ai 2,7 nel 2011.
Ma, come nota una pubblica-
zione dell’OECD 9 la Svezia è
anche un sistema che ha seri
problemi nel garantire la con-
tinuità delle cure dei pazienti
dimessi dall’ospedale: solo il
20% dei medici di famiglia ri-
302 Le cure intermedie N. 201

Figura 2. Accompagnare gli anziani attraverso il la- Box 1. Principi chiave per le dimissioni ospe-
birinto. daliere programmate.

Il coinvolgimento e la partecipazione attiva dei pazienti

ceve informazioni necessarie per gestire adeguatamente
un paziente dimesso. Inoltre con una legge del 2001 la
responsabilità di fornire l’assistenza socio-sanitaria post
dimissione ospedaliera è affidata ai Comuni, mentre la re-
sponsabilità dell’assistenza sanitaria è in capo alle Con-
tee, e il coordinamento tra questi due livelli istituzionali
rappresenta oggi uno dei principali problemi del sistema
Department of Health, Discharge from hospital: pathway,
6
sanitario svedese.
Bibliografia
Department of Health, Intermediate Care, Moving Forward -
1 NHS, National Audit of Intermediate Care Report, 2012.
7
e dei loro familiari – come partner alla pari – è centra-
le nell’erogazione dei servizi e nella programmazione
della dimissione.
La dimissione è un processo e non è un evento isolato.
Questo deve essere pianificato alla prima occasione pos-
sibile – sia a livello di cure primarie o di cure ospedaliere
– creando le condizioni perché i pazienti e i loro familiari
siano in grado di contribuire alle decisioni da prendere.
Il processo della dimissione programmata deve essere
coordinato da una persona specificamente nominata
che avrà la responsabilità di seguirne tutte le fasi, tra
cui quella della valutazione dei bisogni. Questo com-
porta degli stretti collegamenti con il coordinatore del
caso nel territorio e il trasferimento delle relative respon-
sabilità al momento della dimissione.
Il personale deve operare all’interno di un quadro di ri-
ferimento di integrazione multidisciplinare e di collabo-
razione tra diversi servizi per affrontare tutti gli aspetti
del processo di dimissione.
L’erogazione dei servizi sanitari e sociali deve essere
organizzata in modo che i pazienti possano apprezza-
re la continuità delle cure, possano essere consapevoli
dei loro diritti, possano ricevere tutte le informazioni
e i consigli che consentano loro di prendere decisioni
informate sul loro futuro.
process and practice, 2003. www.doh.gov.uk/changea-
gentteam/discharge_getri.pdf

June 2002. www.nhsbenchmarking.nhs.uk/icsurvey.aspx

Department of Health, Local authority circular LAC (2003) 14.
2 Maciocco G, et al. Le sfide della sanità americana. Il Pensie-
8

www.doh.gov.uk/intermediatecare/
3 ro Scientifico Editore 2010, p. 44.
www.nelh.nhs.uk/management/mantop/0117intermed.htm
4
http://www.oecd.org/health/sweden-has-excellent-health-
9

www.swicc.nhs.uk/the_swindon_primary_care_trust.htm
5
care-but-must-improve-care-co-ordination.htm
304 Le cure intermedie N. 201

Organizzazione
e gestione delle strutture
Anna Banchero
Docente Università di Genova, Facoltà Giurisprudenza; Esperta Agenzia sanitaria, Regione Liguria

Abstract
In Italia e in Europa le cure intermedie sono in aumento. Anche per i processi di invecchiamento, le malattie croniche
rappresentano oggi una delle più importanti sfide che la medicina e i servizi sanitari devono affrontare e a cui dovran-
no far fronte nel prossimo futuro, come emerge dalle proiezioni di lungo periodo della World Health Organization
(WHO).
Anche in Italia la gestione della cronicità costituisce un tema di assoluta rilevanza. Secondo le elaborazioni del Major
and Chronic Diseases Report del 2007, redatto dalla Direzione generale salute e consumatori della Commissione Eu-
ropea, gli italiani risultano più longevi rispetto alla media europea. Particolarmente accentuato entro i prossimi trenta
anni è l’aumento degli ultra 65enni (anche ultra75enni e ultra80enni), oggi intorno al 20,7% del totale della popola-
zione, con punte che arrivano e superano il 28% in regioni come la Liguria. L’Emilia-Romagna, le Marche, l’Umbria e
la Toscana, andranno ad aumentare fino al 2043, anno in cui oltrepasseranno il 32%. Dopo tale anno, la quota degli
ultra 65enni andrà, secondo le previsioni ISTAT, a consolidarsi intorno a un valore del 33%. Le percentuali in Europa
sono senz’altro inferiori e oggi non arrivano al 20%, ma comunque, anche negli altri Stati, le malattie croniche, di
lunga durata, sono in ascesa.

Anche se i sistemi sanitari dovrebbero aver rimosso la
centralità dell’ospedale, purtroppo, di fatto non è così e
la compressione dei posti ospedalieri cui assistiamo in
Italia dal 1980 al 2000 è superiore al 50%, a questo
si aggiunge la riduzione dei giorni di degenza di quasi
il 45% e la riduzione della degenza media del 40%, in
maniera tale che il presidio ospedaliero, come è corretto
che sia, è quasi esclusivamente dedicato all’acuzie e alla
diagnostica d’urgenza. I nuovi tagli alla sanità della spen-
ding review a fine 2013, hanno portato i posti ospeda-
lieri al 3,7 per mille, dove il 3% sono posti per acuti e lo
0,7 posti dedicati alla riabilitazione e alla lungodegenza.
Quanto illustrato in precedenza, con il forte invecchia-
mento della popolazione e una diversa distribuzione dei
nuclei familiari, dove la famiglia mononucleare insiste per
oltre il 30, richiede che si ponga forte attenzione ai pro-
blemi della “lungo assistenza”. L’urgenza delle dimissioni
ospedaliere, la scarsa capacità del “territorio” di soste-
nere una domiciliazione del paziente hanno portato a
individuare soluzioni “intermedie” all’ospedale per acuti
con definizioni che indicano la peculiarità di questo tipo
di cure, definite con termini anglosassoni, intermediate
care o transitional care, ovvero:
“Gamma di servizi integrati finalizzati a promuovere un
più rapido recupero della malattia, prevenire ricoveri
ospedalieri non necessari, supportare le dimissioni dall’o-
spedale nei tempi giusti, ottimizzare l’autosufficienza e
l’indipendenza nella quotidianità di vita”. Questa è la de-
finizione adottata dalla British Geriatric Society nel 2002.
In Italia la definizione “cure intermedie” risale ai pri-
mi anni Novanta ed è stata oggetto anche di critiche
concettuali in quanto racchiude in sé elementi molto
assai eterogenei tra di loro. Di fatto, le cure intermedie
rappresentano quelle cure di cui le persone fruiscono
N. 201
una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro al
domicilio.
I pazienti che hanno bisogno di cure intermedie sono co-
loro che possono essere dimessi dal ricovero ospedaliero,
ma che richiedono comunque una tutela medica e infer-
mieristica nelle 24 ore, oppure anche pazienti con con-
dizioni cliniche meno complesse, ma che hanno ancora
bisogno di cure infermieristiche prestate quotidianamente.
Questi pazienti non richiedono un monitoraggio invasivo,
ma il frequente controllo dei parametri vitali con un tipo
di assistenza infermieristica che non deve essere svolta in
ambiente ospedaliero, ma potrebbe realizzarsi anche a
domicilio in presenza di “caregiver familiari” ben informati
e soprattutto disponibili per tempi protratti, fatto difficilmen-
te realizzabile nella maggioranza delle attuali famiglie 1.
Sotto un altro profilo, va anche detto che i monitoraggi car-
diologici, chirurgici, vascolari o delle malattie respiratorie
croniche in forma riacutizzata, così come quelli neurologi-
ci o neurochirurgici, anche per evitare complicanze, non
sempre possono essere svolti a domicilio, sia per le attrez-
zature richieste che per le professionalità necessarie, ecco
quindi che l’area delle cure intermedie risponde a queste
esigenze, anche e soprattutto sotto il profilo dei costi.
Alcuni studi epidemiologici in materia (Franklin et al. 2),
hanno dimostrato come le cure intermedie possano ri-
durre le riacutizzazioni e migliorare complessivamente
le condizioni di salute del portatore di malattia cronica,
concorrendo nello stesso tempo a un risparmio dei costi
sanitari, in quanto l’Unità di cure intermedie è meno co-
stosa del reparto ospedaliero.
Le cure intermedie: setting funzionale per l’approccio
alla cronicità
I pazienti elettivi per le cure intermedie sono quelli defini-
bili a bassa intensità di cura, ma come si diceva in pre-
cedenza, necessitano ancora di monitoraggio e cure in
riferimento alla complessità clinica ancora esistente. Il pa-
ziente che fruisce delle cure intermedie è ancora in situa-
zione di malattia, ma non tanto grave, da dover protrarre
il ricovero ospedaliero e non sufficientemente stabilizzato
per rientrare e vivere al proprio domicilio 3.
Questa concezione delle cure intermedie trova una sua
realtà in presenza di una rete di servizi territoriali (dalle
cure domiciliari ai centri diurni) che promuova sempre
più l’avvicinamento delle persone con frequenti necessità
di assistenza sanitaria al proprio ambiente di vita, nelle
Trabucchi M. I vecchi la città e la medicina. Il Mulino 2005.
1
Quaderni di Geriatria 2001.
2
Le cure intermedie 305
migliori condizioni di autonomia e ricevendo le oppor-
tune cure in sedi extra-ospedaliere. Un’organizzazione
già collaudata di questo tipo (anche se basata su forme
assicurative), si trova nelle nursing home degli USA e del
Giappone. Obiettivo di queste formule organizzative è la
riduzione della low care ospedaliera da una parte, e dall’
altra il contenimento degli accessi al Pronto Soccorso.
Se le cure intermedie sono inserite, secondo il significato
del termine intermedio, in una rete di servizi sociosanitari,
il loro ruolo può essere anche quello di fornire prestazioni
a persone non dimesse dall’ospedale, ma di provenienza
territoriale, soprattutto se “arruolati” in un modello assi-
stenziale come quello del chronic care model (CCM), per
evitare, dove è possibile, l’ospedalizzazione applicando
diversi setting di cura, in maniera innovativa, rivolgendosi
al complesso delle risorse territoriali non solo di tipo cura-
tivo, ma anche comunitario. Le sei regole del CCM, sono
così riassumibili:
Risorse della comunità atte a migliorare l’assistenza ai
pazienti cronici con solidi collegamenti con le risorse del-
la comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto,
centri per anziani, ecc.
Organizzazioni sanitarie: dovrebbero provvedere a una
diversa gestione delle malattie croniche assunte come
“priorità” dagli erogatori e dai finanziatori dell’assisten-
za sanitaria. Se questo non avviene difficilmente potran-
no essere introdotte innovazioni nei processi assistenzia-
li e ancora più difficilmente potrà aumentare la qualità
dell’assistenza.
Supporto all’auto-cura. Il paziente deve diventare prota-
gonista attivo dei processi assistenziali, la gestione della
sua malattie deve essere oggetto di insegnamento alla
maggior parte dei pazienti con elementi che riguardano
la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressio-
ne, del glucosio, del peso corporeo, ecc.), l’uso dei far-
maci, in modo che il primo controllo avvenga direttamen-
te da parte del paziente stesso. Il supporto all’auto-cura
significa aiutare pazienti e famiglie ad acquisire abilità
e fiducia nella gestione della malattia, valutando anche
gli errori.
Organizzazione del team di cura. Il team assistenziale
(medici di famiglia, infermieri, educatori, ecc.) deve esse-
re modificato, si deve introdurre una nuova suddivisione
del lavoro: assistenza ai pazienti acuti e gestione pro-
Da sottolineare che le condizioni abitative attuali di molte persone
3
ultrasettantacinquenni e ultraottantenni sono spesso contraddistinte
dalla solitudine, ovvero non possono contare su caregiver familiari e
ciò complica ulteriormente i problemi di fragilità.
306 Le cure intermedie
grammata ai pazienti cronici. I medici trattano gli acuti e
intervengono nei casi cronici difficili e complicati, prov-
vedendo anche alla formazione del personale del team.
Il personale non medico deve supportare l’auto-cura dei
pazienti e svolgere specifiche funzioni (test di laboratorio,
esami specifici, ecc.), assicurando la programmazione e
lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite pro-
grammate sono uno degli aspetti più significativi del nuo-
vo disegno organizzativo del team.
Supporto alle decisioni. Devono essere adottate linee-gui-
da basate sull’evidenza, per fornire al team gli standard
di un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-gui-
da sono rinforzate da attività di aggiornamento continuo
per tutti i componenti del team.
Sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati de-
vono svolgere tre importanti funzioni:
• sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie
ad attenersi alle linee-guida;
• feedback per i medici, mostrando i loro livelli di per-
formance nei confronti degli indicatori delle malattie
croniche;
• registri di patologia per pianificare la cura individuale
dei pazienti e per organizzare l’assistenza population-
based. I registri di patologia, sono una delle caratteri-
stiche centrali del chronic care model e consistono in
liste di tutti i pazienti con una determinata condizione
cronica in carico a un team di assistenza.
Il grafico che segue indica i flussi rilevabili nella realtà
attuale, invariata rispetto le proposte sopra avanzate, ac-
cettare le indicazioni del CCM significa invece investire
N. 201
molto di più sulla prevenzione, sull’ambiente circostante,
sull’auto-coscienza e la responsabilità di cura.
Anche se gli elementi evidenziati, collocati possono oggi
apparire “irrealistici”, non è così. Si tratta di ridefinire gli
obiettivi del sistema sanitario, a risorse economiche inva-
riate, riorganizzare le stesse e responsabilizzare pazienti
e cittadini anche nel loro ruolo, non solo di consumatori,
ma di stakeolder. Certo è qualcosa di più della buona
volontà, ma se vogliamo evitare i continui tagli al sistema
sanitario e puntare alla sua sostenibilità, di fronte a una
popolazione che invecchia e soprattutto si ammala di più
di patologie croniche, bisogna prendere atto della neces-
sità di un cambiamento.
Le risposte delle regioni italiane
Prendendo in esame la situazione italiana che emerge
nelle diverse regioni: alcune di esse, quali Piemonte, Lom-
bardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Um-
bria, con una maggior variegatezza nella regione Lazio e
una forte disomogeneità nelle regioni del Sud – che sono
poi la maggioranza delle regioni in “piano di rientro”
ovvero quelle sottoposte a controllo dei Ministeri della
Salute e dell’Economia e Finanze per non aver rispettato
i limiti della spesa sanitaria – emerge una rilevante diffe-
renza nelle risposte alla cronicità.
Va detto che le Regioni, soprattutto nell’ultimo decennio,
hanno dovuto affrontare in primis la riorganizzazione del-
la rete ospedaliera e pertanto, piccoli ospedali o reparti
ospedalieri “scarsamente efficienti” sono stati trasformati
in unità per la lunga assistenza, con denominazioni diffe-
N. 201
renti, anche se l’organizzazione di fondo è similare, ma
tutte le strutture scelte hanno la stessa mission: provvedere
alle cure di pazienti dimessi dall’ospedale con instabilità
clinica che richiede prestazioni sanitarie e monitoraggio
delle evoluzioni della patologia per evitare riacutizzazioni.
Dove si riscontra una pesante differenza è sotto il profi-
lo della denominazione; raggruppando i nomi più diffusi
dei presidi, troviamo:
• ospedali di comunità;
• residenze sanitarie (non RSA);
• cure intermedie;
• case della salute con funzioni assistenziali complesse;
• presidi territoriali di assistenza;
• strutture residenziali con elevata assistenza sanitaria.
In tutte le denominazioni indicate, dobbiamo però sottoli-
neare che si tratta nella maggioranza dei casi di strutture
o moduli di esse, con una dotazione di 20/30 posti che
hanno in comune l’assistenza sanitaria a pazienti con cro-
nicità in fase non acuta ma con persistente instabilità clini-
ca. Non viene richiesta compartecipazione alla persona
o alla famiglia e il ricovero non può superare i 20-30
giorni, in casi eccezionali si può arrivare anche a 45-max
60 giorni.
Da un punto di vista della localizzazione, in linea di
massima, le cure intermedie sono collocate tra i presidi
territoriali, ma in alcuni casi (ad esempio di dismissione
o di riconversione di posti ospedalieri) sono collocate an-
che all’interno o nelle immediate vicinanze dell’ospedale.
Riflettendo sulla localizzazione è ovvio che l’inserimento
delle cure intermedie nella rete territoriale consente di in-
dividuarle come un “nodo” della rete stessa, mentre se di
dipendenza ospedaliera, a prescindere dai contenuti di
attività, la funzione si riduce a essere una “dipendenza”
dell’ospedale che accoglie malati scomodi, più che far
parte di un complessivo programma di cura, come richie-
sto dall’approccio CCM.
Dalla localizzazione territoriale dipende in larga parte
anche l’assetto organizzativo perché, nelle strutture collo-
cate nella rete territoriale, il responsabile sanitario è nella
maggioranza dei casi un medico di medicina generale,
mentre per quelle cure intermedie che sono una dépan-
dance ospedaliera, il responsabile medico proviene nella
totalità da incarichi ospedalieri.
La collocazione ha ripercussione anche sulle modalità di
accesso: o si accede alle cure intermedie con una segna-
lazione da parte del medico di famiglia o con un tra-
sferimento diretto dal reparto ospedaliero per acuti fatto
non positivo perché nella maggioranza dei casi lascia
fuori dagli accordi il MMG e quindi non si completa il
Le cure intermedie 307
ciclo del rientro a domicilio. Comunque, in tutti i casi la
persona accede con una diagnosi e con una prognosi
già definite, che vengono poi ri-concordate con il medico
della struttura.
In base alla collocazione di questi presidi la funzione che
assumono nel programma di assistenza può variare: se co-
stituiscono “un nodo della rete” si configurano come un set-
ting transitorio che consente il rientro a domicilio, mentre se
ci troviamo di fronte a una struttura che ha ancora valenza
ospedaliera è solo una fase meno intensa del ricovero, cui
devono seguire successive e non sempre lineari negozia-
zioni con il distretto, per reinserire il paziente a domicilio o
in altra struttura assistenziale di minore intensità.
Il personale che opera nelle cure intermedie, in linea di
massima, è composto da:
• una o più figure mediche, di cui un responsabile del
governo clinico che coordina gli interventi assistenzia-
li e che provvede anche al raccordo con altre strutture
sanitarie;
• personale infermieristico: una unità ogni 10/12 rico-
verati, calibrando il numero in modo da consentire an-
che una presenza anche notturna;
• operatori sociosanitari (OSS) in numero tale da con-
sentire un aiuto e supporto quotidiano alla persona e
un supporto alle attività alberghiere;
• ausiliari (o servizi esternalizzati) per pulizie governo
dell’ambiente.
Il costo di una giornata di degenza si aggira da 120
a 160/170 euro/die, in relazione al fatto che farmaci
e materiale sanitario siano forniti o meno dall’ASL e si
tratti quindi di strutture pubbliche o di privato accre-
ditato. Un discorso specifico va fatto per il MMG, in
quanto anche se la struttura è coordinata da un medico
che appartiene alla medicina generale, il paziente re-
sta comunque in carico al proprio medico di medicina
generale.
Conclusioni
Analizzando i posti ospedalieri esistenti nei diversi Stati
europei, si può constatare che quasi tutte le nazioni si av-
valgono di posti che definiscono “lungo degenze” o posti
ospedalieri a bassa complessità, utilizzati per il transito
delle persone particolarmente fragili e in età avanzata
dalla fase di acuzie alla dimissione e alla ricollocazione
nell’ambiente di vita o per la “lungo assistenza”, in presi-
di a valenza sociosanitaria o sociale.
Di questo, l’Italia intesa come governo nazionale, deve
prendere atto per non alimentare fantasiose soluzioni
308 Le cure intermedie
come oggi si riscontrano nelle diverse regioni. Non è più
possibile lasciare indefinita, proprio per la epidemiologia
di cui si parlava in precedenza, la cura post-acuzie del-
le fragilità/cronicità, è necessario che le risposte offerte
sotto il profilo della cura siano corrette anche sotto quello
dell’etica clinica, che richiede appunto una maggior at-
tenzione a chi è fragile e instabile, proprio per evitare
danni maggiori, che in sintesi, alimenteranno pure la spe-
sa in senso negativo e creeranno difficoltà funzionali ai
servizi di Pronto Soccorso.
N. 201
Ci si augura che anche le società scientifiche, di geriatria
e medicina assumano posizioni e promuovano riflessioni
che possano influenzare positivamente, scelte nazionali
e regionali per definire con chiarezza, anche facendo
tesoro delle buone esperienze condotte in materia da
alcune regioni, “mission” e funzioni assistenziali” delle
intermediate care, a giovamento innanzitutto dei pazienti
e quindi dell’intero sistema sanitario e sociosanitario, in
modo da offrire setting assistenziali appropriati ai bisogni
dei cittadini più deboli.
N. 201 Le cure intermedie 309

Il ruolo della
medicina generale
Vittorio Boscherini
Medico di medicina generale

Abstract
Il problema della crisi economica in Italia, se non risolto, lentamente si avvia a diminuire il suo impatto sulla popolazione,
anche se rimangono problemi importanti da affrontare come la disoccupazione generale, in particolare quella giovanile,
l’enorme deficit pubblico e la sopravvivenza di un Servizio sanitario nazionale universale ed equo. È indubbio che le risorse
da impegnare per il rilancio della struttura economica italiana non debbano essere sistematicamente trovate nella sanità che
è stata duramente provata dai tagli effettuati negli ultimi anni, ma è anche indubbio che gran parte delle risorse pubbliche
siano impiegate in Italia nel welfare e che quindi difficilmente le regioni non potranno non affrontare il problema di un’ul-
teriore razionalizzazione delle spese anche in sanità. Tali razionalizzazioni, però, non dovranno più essere fatte con quei
tagli lineari volti a colpire particolarmente le regioni che tutelano a tutto campo la salute dei cittadini, offrono servizi spesso
efficienti ed efficaci e hanno un pareggio di bilancio, ma dovranno colpire inefficienze e sprechi.

Il problema della spesa deve essere affrontato alla
radice, attraverso una profonda riorganizzazione
dell’intero servizio sanitario nazionale che si basi sullo
spostamento della gestione di numerose patologie, in
particolare quelle croniche dall’ospedale e in generale
dalla specialistica verso il territorio, verso la medicina
generale. Perché questo possa essere attuato senza far
pagare prezzi, in termini di salute, ai cittadini, occorre
riorganizzare tutta l’attività primaria e la medicina ge-
nerale. Questo in Toscana è già cominciato: sono state
create le AFT, stanno nascendo le Case della salute che
dovranno trasformarsi in UCCP e la medicina d’iniziati-
va con la creazione di team assistenziali pluriprofessio-
nali coordinati dai medici di medicina generale arrive-
rà alla fine del 2014 a coinvolgere il 60% dei medici
e della popolazione Toscana, ma tutto questo non è
sufficiente per affrontare il problema della sostenibilità
del SST. Occorrerà un’ulteriore razionalizzazione della
rete ospedaliera con un taglio reale dei 2000 posti
letto previsti dal piano sanitario regionale e un taglio
del tasso di ricovero fino ad arrivare al 115 per mille.
Per raggiungere tali obiettivi, è necessaria la creazione
di servizi territoriali in grado di assistere al meglio quei
cittadini che un tempo erano curati a livello ospedalie-
ro. Fra i molteplici servizi che dovranno essere imple-
mentati a livello territoriale, uno è assai importante per
affrontare il problema dell’appropriatezza dei ricoveri
in ospedale – che deve gestire essenzialmente l’acuzie
– e per affrontare il problema del taglio dei giorni di
degenza: le cure intermedie. La Regione Toscana nella
delibera d’istituzione e di finanziamento così definisce
tale istituzione “Esistono pertanto molte declinazioni
del concetto di Assistenza Intermedia (Intermediate
Care), la definizione che si ritiene attualmente meglio si
adatti al nostro contesto di riferimento è quella fornita
dall’Oxford and Anglia Intermediate Care Project che
fa riferimento all’insieme dei servizi che non richiedono
le risorse di un ospedale per acuti ma hanno finalità più
complesse di quelle offerte dalle cure primarie”. Per
cure intermedie s’intendono quindi una serie di servizi
sia domiciliari sia residenziali che hanno una comples-
sità assistenziale superiore a quella erogata nelle ADI,
310 Le cure intermedie
ma che non arriva alle competenze e alla complessità
assistenziale di un ospedale per acuti. La Regione To-
scana, nella succitata delibera, così definisce tali servi-
zi: “Si tratta quindi di una vasta gamma di servizi for-
niti in un arco temporale a breve termine, a domicilio o
in un ambiente residenziale, il cui obiettivo è quello di
facilitare la dimissione precoce dall’ospedale, evitare
i ricoveri non necessari e prevenire il ricorso all’isti-
tuzionalizzazione. La finalità primaria dell’Assistenza
Intermedia è infatti quella di svolgere una funzione di
transizione, creando un ponte tra differenti livelli di ero-
gazione dell’assistenza”. Mentre per i servizi domici-
liari, in gran parte della Toscana, qualcosa è già stato
fatto, per le cure intermedie in ambiente residenziale
poco è stato fatto e c’è un rischio reale che si vadano a
identificare le cure intermedie con i Moduli di degenza
a bassa intensità di cure, a suo tempo identificati in un
documento licenziato dal Consiglio Regionale dei Sani-
tari, che è invece ben distinto dalle strutture residenziali
di cure intermedie. Dovendo i Dg delle nostre aziende
sanitarie cogliere un duplice obiettivo, quello di diminu-
ire i posti letto per acuti e creare posti letto di cure inter-
medie, si cerca di identificare, nei moduli di degenza a
bassa intensità di cure, una low care ospedaliera nelle
cure intermedie. Ma la low care è un’organizzazione
gestita dai medici ospedalieri con una pianta organica
ospedaliera con costi fissi ospedalieri dove la medicina
generale non ha e non deve avere alcuna funzione e la
trasformazione di un reparto per acuti in una low care
spesso equivale solo a un cambio di una targa sulla
porta d’ingresso di un reparto. Cosa diversa sono posti
letto di cure intermedie che possono, in minima parte,
servire a stabilizzare pazienti dimessi dai reparti per
acuti e rimetterli in grado di essere gestiti a livello do-
miciliare, ma soprattutto devono servire per i pazienti
cronici che si riacutizzano, che non necessitano di cure
ospedaliere complesse, nell’ottica di evitare ospedaliz-
zazioni non necessarie. Tali strutture dovranno essere
collocate il più vicino possibile agli ambiti territoriali
dei medici di MG, le strutture più idonee, per la loro
diffusione, dovrebbero essere le RSA, e dovranno pos-
sedere dei requisiti minimi:
• organizzazione delle attività di tipo orizzontale con
responsabilità professionale al medico di medicina ge-
nerale;
• assistenza infermieristica sulle ventiquattro ore;
• approvvigionamento del farmaco notturno e diurno.
Armadio farmaceutico per le urgenze;
• ossigeno terapia garantita ventiquattro ore;
N. 201
• possibilità di effettuare nella struttura alcuni parametri
di laboratorio (glicemia, elettroliti, troponina, inr);
• possibilità di fare un tracciato ECG con l’eventuale let-
tura in loco o attraverso la telemedicina;
• corsie preferenziali per il laboratorio sia per l’urgenza
sia per la routine;
• corsia preferenziale per rx torace che deve essere ga-
rantito entro ventiquattro ore (compreso la garanzia
del trasporto con ambulanza);
• corsie preferenziali per diagnostica radiologica di I
livello (addome in bianco ...);
• possibilità di poter fare eco internistiche nell’arco delle
ventiquattro ore sia sfruttando professionalità presenti
nei medici di medicina generale sia attraverso consu-
lenze specialistiche.
Altre possibili sedi di residenzialità per cure intermedie
potranno essere:
• ospedali dismessi;
• spazi ospedalieri non per acuti;
• strutture create ad hoc;
• strutture messe a disposizione dal volontariato;
• posti letto messi a disposizione da case di cura private;
• le UCCP.
L’assistenza sanitaria dovrà essere garantita dalla medici-
na generale nelle sue due componenti a ciclo di fiducia e
a rapporto orario. Il paziente rimane in carico al medico
di medicina generale a ciclo di fiducia il quale concorda
con il primario ospedaliero l’eventuale dimissione e l’inseri-
mento di un paziente ancora non in grado di essere gestito
al proprio domicilio oppure concorda con il coordinatore
della AFT nel cui ambito territoriale è inserita la struttura
di cure intermedie l’eventuale ricovero del paziente. Il cit-
tadino sarà curato in collaborazione con gli ex medici di
continuità assistenziale eventualmente integrati dai medici
tirocinati, in attesa d’inserimento, per il periodo strettamen-
te necessario al suo reinserimento al proprio domicilio. Il
medico a rapporto orario gestisce la quotidianità e le even-
tuali urgenze di questi pazienti dalle ore 8 alle ore 24.
Dalle ore 24 alle ore 8 le urgenze saranno gestite dal 118.
La responsabilità della presa in carico potrebbe essere af-
fidata alla AFT nella persona del coordinatore della stes-
sa che garantirebbe l’attivazione dei servizi necessari.
La specialistica dovrà essere garantita attraverso il mecca-
nismo consulenziale. La dove si realizzino strutture di cure
intermedie a numero elevato di posti letto l’organizzazio-
ne strutturale dovrà essere affidata a medici di comunità.
I compiti del coordinatore dell’AFT nelle cure intermedie
dovranno essere:
N. 201
• garantire l’integrazione fra l’ospedale e il territorio;
• garantire la correttezza dei rapporti professionali fra i
medici a rapporto orario e quelli a ciclo di fiducia;
• garantire i rapporti con la medicina di comunità nel
caso di grosse strutture di cure intermedie che necessi-
tano di una direzione organizzativa;
• gestire le priorità d’accesso dei pazienti sia provenien-
ti dall’ospedale sia dal territorio in caso di necessità;
• garantire, attivando i medici a rapporto orario e/o i ti-
rocinati, comunque la presa in carico del cittadino che
necessità di cure intermedie anche nel caso dell’im-
possibilità a farlo da parte del titolare della scelta.
Il personale infermieristico è il cardine dell’assistenza
delle cure intermedie, è autonomo professionalmente e
responsabile per le funzioni che gli sono state assegnate,
Le cure intermedie 311
si raccorda con il medico a ciclo di fiducia e con quello
a rapporto orario.
I costi, che dovrebbero essere ricompresi fra quanto è
corrisposto giornalmente a una casa di cura convenzio-
nata e quanto è corrisposto a una RSA per un modulo,
sono il limite principale poiché tali costi coincidono ed è
chiaro che almeno l’assistenza infermieristica attualmente
erogata nei moduli delle RSA deve essere potenziata e
che le prestazioni dei medici a ciclo di fiducia dovranno
essere remunerate.
Si auspica altresì il superamento dell’attuale forma di re-
munerazione ad accesso per i medici a ciclo di fiducia,
introducendo un’indennità di presa in carico legata an-
che al raggiungimento di obiettivi assistenziali e al tasso
di ricovero.
312 Le cure intermedie N. 201

Competenze e prospettive
per l’infermiere
Laura Rasero1, Patrizia di Giacomo2, Luisanna Rigon3,
Cristina Santin4
1 
Professore Scienze infermieristiche, Università di Firenze
2 
Tutor universitario e Professore a contratto di Infermieristica, Università di Bologna, sede di Rimini
3 
Presidente e Direttore scientifico di Formazione in Agorà, Scuola di Formazione alla salute, Padova
4 
Infermiera clinica, U.O. Pronto Soccorso, Azienda Ulss 7 Pieve di Soligo (TV)

Abstract
In Italia come in altri Paesi, da tempo si lavora alla ricerca di soluzioni organizzative sanitarie e sociosanitarie efficaci nel
fornire risposte scientificamente valide ed economicamente sostenibili.
La transizione demografica verso l’aging, con una popolazione progressivamente sempre più rappresentata da individui in
età avanzata (le stime attuali citano una quota del 33% di soggetti ultrasessantacinquenni sul totale di popolazione attesi
nel 2030) con un’incidenza importante di malattie cronico degenerative e con un conseguente incremento della disabilità,
si scontra con i vecchi modelli di assistenza e cura, che hanno da sempre privilegiato una dimensione ospedalocentrica.

L’incremento della complessità assistenziale obbliga a un
ripensamento profondo e a una conseguente riprogetta-
zione sia dei luoghi di cura, che dei modelli organizzati-
vo/assistenziali in atto, favorendo una vera integrazione
ospedale-territorio e ridefinendo modelli di assistenza che
prevedano da subito il coinvolgimento della persona e
della famiglia in un’ottica di proattività, ovvero di capa-
cità di assumere un ruolo chiave nei processi sanitari che
direttamente interessano la persona.
Su tale falsariga si muove, ad esempio, il modello già
implementato sul territorio toscano per i pazienti con pato-
logie croniche: l’Expanded Chronic Care Model è orien-
tato a un approccio “proattivo” tra i professionisti della
salute e le persone fragili con comorbosità e/o patologie
croniche, i quali diventano i primi protagonisti del proprio
percorso assistenziale.
Il paradigma della relazione mira a sviluppare l’empower-
ment dell’assistito il quale, acquisendo una profonda co-
noscenza e consapevolezza di sé e dei propri bisogni di
salute, assume la responsabilità della gestione del proprio
percorso all’interno dell’organizzazione sociosanitaria  1
ed è incoraggiato e motivato a sviluppare un’autogestio-
ne completa – self-management – delle proprie criticità,
avvalendosi della consulenza educativa del professionista
della salute spesso rappresentato dall’infermiere 2 3.
La discussione in merito alla complessità assistenziale del-
le persone fragili con comorbosità e alla progettazione
e realizzazione di modelli organizzativi che valorizzino
strategie di prevenzione, promozione, mantenimento
della salute e continuità delle cure nel rispetto di vincoli
economici sempre più stringenti è, a livello nazionale e
internazionale, ampia ed eterogenea.
È in questo nuovo scenario che si rende necessaria un’at-
tenta riflessione in merito all’implementazione e diffusio-
ne sul territorio nazionale di strutture intermedie, capaci
di accogliere quella estesa fetta di popolazione che, per
la presenza di problematiche assistenziali sociosanitarie
non trattabili a domicilio ma il cui livello di bisogno non
configuri il ricorso all’ospedale (luogo che deve agire in
acuzie), possa prevedere la presenza e l’utilizzo di struttu-
re (quali, ad esempio, Nurse-led clinics, Low care) gestite
e organizzate completamente da infermieri 4-10.
Il contesto internazionale
Sono molte le ricerche internazionali che riportano gli
N. 201
aspetti positivi relativi alla gestione infermieristica delle
strutture intermedie: tali articoli mettono in rilievo alcune
prerogative che in tali strutture trovano particolare valoriz-
zazione, quali la capacità degli infermieri di un approc-
cio olistico alle cure, preventivo ed educativo piuttosto che
esclusivamente curativo 11-13, la garanzia della continuità
delle cure ospedale-territorio, il contenimento dei costi as-
sistenziali 14-16, il maggior coinvolgimento della persona
e della famiglia, la maggior garanzia di continuità dei
percorsi dall’acuzie verso la riabilitazione, e la riduzione
dei ricoveri ripetuti 17-20.
Uno studio condotto da Griffiths evidenzia come gli assi-
stiti nelle “nursing led in patients units”statunitensi, rispetto
alle persone ricoverate nelle unità di cura per acuti mani-
festino uno stato di benessere migliore, facciano diminu-
ire le giornate di degenza (maggior numero di persone
dimesse dopo i 3 mesi) e le riammissioni in ospedale  21,
nonché – come precedentemente già ricordato – un conte-
nimento complessivo dei costi di sistema. Ndosi, nella sua
revisione sull’ efficacia delle cure fornite dal “nurse led”
alle persone con artrite reumatoide (RA), mette in luce
l’associazione fra le “nurse led care” e miglior qualità di
vita, aumento delle conoscenze della persona assistita e
minor “fatigue” e riduzione del “disease activity” 22.
Sempre Ndosi evidenzia che, in uno specifico trial, le nur-
se led care gestiscono in maniera efficace le persone con
artrite reumatoide con riduzione della disease activity e
una maggiore soddisfazione espressa per le cure ricevute
da parte degli assistiti 23.
Kuethe evidenzia che nella gestione delle persone con
asma non vi sono differenze statisticamente significative
fra un’assistenza nurse led car e physician-led care rispet-
to a indicatori di risultato quali numero di esacerbazioni
di asma, gravità clinica e qualità di vita. La revisione con-
clude che l’assistenza nurse led può essere appropriata
nella gestione delle persone con asma ben controllata 24.
Infine, la revisione sistematica condotta da Horrocks nel
2002 25, comprendente 11 rct e 23 studi osservazionali
con l’obiettivo di valutare se le cure fornite dagli infer-
mieri fossero sicure rispetto a quelle fornite dai medici,
riporta ampi risultati positivi. Altre esperienze pubblicate
testimoniano che il contributo e la qualità delle cure for-
nite dalla gestione infermieristica fornisce risultati equi-
valenti, in tali strutture, a quelli forniti da organizzazioni
physician centered 26 27.
Modelli assistenziali
Una logica dell’organizzazione intelligente, innovativa,
in cambiamento, legata alla teoria dell’autoapprendi-
Le cure intermedie 313
mento e della complessità delle organizzazioni, richiede
necessariamente di ridisegnare ruoli e funzioni dei pro-
fessionisti che lavorano nell’ambito del sistema salute,
nonché una profonda revisione dei modelli organizzativi.
L’Innovative Care Delivery Model in linea con la politi-
ca della salute proposta dall’Institute of Medicine 28, e la
Health Workforce Solutions (HWS) e The Robert Wood
Johnson Foundation (RWJ 29 nel 2007 hanno creato una
e finanziato un progetto di ricerca innovativo per identifi-
care e declinare nuovi modelli assistenziali che potessero
essere implementati in risposta a questa politica socioeco-
nomica di innovazione e promozione della salute.
Attraverso un’ampia revisione della letteratura, la HWS
ha individuato 24 Innovative Care Delivery Models e ha
identificato 8 elementi comuni a molti di questi 24 modelli
innovativi, che descrivono il cambiamento della filosofia
della cura della persona, la nuova prospettiva del sistema
salute e delineano gli sforzi necessari per le organizza-
zioni che forniscono servizi di cura e salute e che deside-
rino implementarli.
Gli 8 elementi distintivi sono:
1. Ruoli di rilievo per gli infermieri.
2. Evoluzione verso una cura interdisciplinare: approccio
in team.
3. Un ponte nella continuità assistenziale.
4. Una spinta oltre i confini: la casa come setting di cura.
5. Target di utenti che accedono ai servizi di salute: per-
sone molto anziane.
6. Focus incentrato sull’assistito.
7. Alto livello di tecnologia.
8. Attenzione ai risultati: miglioramento della soddisfa-
zione, della qualità e dei costi.
I 24 modelli assistenziali innovativi sono stati organizzati
in tre grandi categorie assistenziali:
1. Modelli per le cure acute - Acute Care Models.
2. Modelli di continuità delle cure - Bridge the Continuum.
3. Modelli delle cure integrate - Comprehensive Care
Models.
A fronte di un sistema di salute caratterizzato da un’am-
pia variabilità, è necessario svincolarsi da un’organizza-
zione infermieristica assistenziale rigida e settoriale, strut-
turata prevalentemente per compiti, per sviluppare mo-
delli organizzativi attenti alla mappatura dei bisogni di
salute della persona fragile, al contesto socioeconomico
e politico e ai risultati. In tal senso, le strutture intermedie
possono rappresentare una utile opzione per lo sviluppo
314 Le cure intermedie N. 201

e l’implementazione di modelli organizzativi capaci di Il contesto italiano

reinterpretare l’organizzazione della presa in carico del
cittadino per la produzione di livelli confacenti di salute.
Primary Nursing 30, Advanced Primary Nursing 31, Case/
Care Management 32, Integrated Case Management.
Le strutture intermedie a gestione infermieristica possono,
anche in Italia, fare immaginare una direzione esclusiva-
mente infermieristica con la presenza di infermieri con
competenze specialistiche/avanzate. In tale prospettiva
in America, negli anni, le diverse Associazioni infermieri-
stiche, in linea con lo sviluppo di una formazione Accade-
mica universitaria avanzata e mirata, hanno pubblicato
significativi documenti nei quali declinano il core compe-
tence dell’infermiere dirigente (Chief Nursing Officer)  33,
ovvero di colui che, in tali strutture, deve assumere ruolo e
capacità di leader e guida dell’organizzazione.
Inoltre, la letteratura internazionale nel definire la leader-
ship infermieristica all’interno del sistema salute comples-
sivo, in uno scenario di forte evoluzione socioculturale,
ha descritto per il ruolo di dirigente infermieristico i livelli
di responsabilità strategica e politica, che si declinano
nell’individuazione di due figure di seguito individuate 34:
1. “The Entity Chief Nursing Officer (CNO)”, ovvero co-
lui che ha la responsabilità di individuazione, monito-
raggio e gestione delle politiche della salute
2. “The System Chief Nurse Executive (CNE)”, ovvero co-
lui che guida e dirige le strategie, promuove il miglio-
ramento dei risultati per l’assistito, l’organizzazione e
la pratica clinica avanzata.
Più in generale, nel panorama internazionale e, conse-
guentemente, nella realtà sanitaria italiana, ruoli e livel-
li di competenza dell’infermiere all’interno del contesto
organizzativo di appartenenza possono essere riassunti
come nella tabella (Tab. I) di seguito proposta.
In Italia, in molti Piani sanitari regionali (Toscana, Lombar-
dia, Veneto, Emilia-Romagna) sono dedicate intere parti
alla gestione dell’integrazione delle cure primarie con
quelle intermedie e con l’assistenza ospedaliera a medio-
bassa intensità e la rivalutazione del ruolo dei vari profes-
sionisti della salute. Alcune soluzioni sono state da tempo
realizzate e attuate in diversi contesti territoriali. Sono di
esempio le esperienze di Trieste, con il progetto nursing ri-
abilitante e innovativo che ha previsto l’inserimento degli
infermieri di comunità; Bologna, con i reparti post-acuti
a conduzione infermieristica e l’attuazione del progetto
Cruscotto post acuzie; fino al caso di Milano, con la low
care aperta nell’Ospedale di Niguarda Ca’ Grande alla
fine del 2001, ove vengono accolti pazienti che hanno
superato la fase acuta della malattia, ma non ancora pas-
sibili di dimissione in quanto necessitano di osservazione
e continuità assistenziale, terapeutica e riabilitativa. Gli
utenti provengono dalle strutture complesse di degenza
aziendali. Gli obiettivi di tale struttura sono quelli più vol-
te ricordati: assicurare la continuità assistenziale anche
attraverso l’implementazione di protocolli condivisi che
garantiscano l’integrazione tra ospedale e territorio, ot-
tenere il massimo recupero possibile dell’autonomia della
persona, ridurre la degenza media ottimizzando l’utilizzo
di posti letto per acuti, diminuire il costo dell’assistenza.
Anche in Toscana, nella ASL di Prato, è presente una
struttura denominata “Presidio di continuità assistenziale
- cure intermedie” (C.I.) gestito da infermieri sul modello
delle nursing led clinics. Garantisce un’assistenza carat-
terizzata da una medio-bassa intensità della componente
diagnostico-terapeutica e un’alta intensità di cure infer-
mieristiche nelle 24 ore. La gestione del percorso che
conduce il paziente in tale struttura inizia a livello ospe-
daliero, ove l’infermiere team leader identifica il candida-
to per l’accesso alle C.I., ne discute con il medico tutor

Tabella I. Declinazione del ruolo dell’infermiere a tutti i livelli nel contesto internazionale e in quello italiano e livello
di competenza.

Contesto internazionale Contesto italiano Livello di competenza

Chief Nursing Officer
Chief Nursing Executive
Coordinator-Manager Nurse
Case Manager/Nurse Leader/
Nurse Specialist
Clinical Nurse
Direttore di struttura Livello di dirigenza
Direttore di dipartimento
Infermiere coordinatore
Infermiere Case Manager Livello clinico
/Leader/specializzato
Infermiere clinico
N. 201
e insieme avviano il processo “Segnalazione candidato”
ognuno per le proprie responsabilità.
All’accoglienza in C.I. l’infermiere che avvia il processo assi-
stenziale diventa il referente per la persona. La presa in carico
coinvolge sia il soggetto che la famiglia e, a tale scopo, il
piano assistenziale è condiviso in briefing con il medico di
continuità assistenziale e il MMG, il quale effettua il primo
accesso in struttura entro le prime 24/48 ore. La pianificazio-
ne della dimissione dalla struttura di cure intermedie avviene
entro il 5° giorno dalla data di dimissione prevista, attraverso
una segnalazione alla Centrale assistenza territoriale (CAT).
Il team multiprofessionale operante nella struttura (infer-
miere referente delle C.I., inf. Coord. C.I., MMG, medico
di comunità, ed eventualmente il medico specialista che
ha seguito il caso fisiatra/geriatra, fisioterapisti), pianifi-
ca la dimissione attraverso un debriefing al quale parte-
cipano anche i familiari e/o la stessa persona assistita.
All’atto del ritorno al proprio domicilio l’infermiere refe-
rente redige una relazione infermieristica di dimissione
che sarà fornita al paziente e al MMG e, se necessario,
agli infermieri dell’assistenza domiciliare o della sanità
d’iniziativa per garantire il raggiungimento degli obiettivi
assistenziali a lungo termine.
Conclusioni
Anche nel nostro Paese, l’istanza di garantire percorsi di
cura in grado di offrire risposte appropriate verso la croni-
cità emergente, nel rispetto dei vincoli economici imposti al
sistema sanitario, ha fatto emergere nuovi modelli gestio-
nali che guardano al territorio come setting ove sviluppare
risposte efficaci. Tali modelli prevedono la valorizzazione
delle competenze sempre più avanzate che l’infermiere ha
saputo maturare, anche grazie a nuovi percorsi formativi.
In tale contesto, lo sviluppo di strutture di cure intermedie
patient-centered anziché disease-centered ha determinato
una spinta alla crescita manageriale nei percorsi di assi-
stenza, con acquisizione di autonomia e capacità di deci-
sion leading che fino a pochi anni or sono non considera-
vano la professionalità infermieristica in tali ruoli.
L’auspicio è che le nuove soluzioni organizzative valoriz-
zino la figura infermieristica come protagonista nel rag-
giungimento di outcome di salute, attraverso un riconosci-
mento delle competenze professionali e non come risorsa
a minor costo. D’altro canto, la sfida degli infermieri di
oggi e di domani sarà nel cogliere tale opportunità per
mettere a disposizione del sistema le proprie competen-
ze in sinergia e non in antagonismo con le altre figure
professionali impegnate nei percorsi di diagnosi, cura,
riabilitazione e prevenzione di tutti i cittadini.
Le cure intermedie 315
Bibliografia
Kathol R, et al. Manuale del Case Manager Integrato. Mi-
1
lano: CEA Edizioni 2014.
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improv-
2
ing primary care for patients with chronic illness. JAMA
2002;288:1775-9.
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving pri-
3
mary care for patients with chronic illness: the chronic care
model, Part 2. JAMA 2002;288:1909-14.
Efraimsson E, Hillervik C, Ehrenberg A. Effects of COPD self-
4
care management education at a nurse-led primary health
care clinic. Scand J Caring Sci 2008;22:178-85.
Morcom J, Dunn SV, Luxford Y. Establishing an Australian
5
nurse practitioner-led colorectal cancer screening clinic.
Gastroenterol Nurs 2005;28:33-42.
Burrows A, Humphrey S. A patient satisfaction survey of
6
anurse-led colorectal clinic. Nurs Times 2006;102:31-3.
Hopkins K, Tookman AJ. Rehabilitation and specialist pal-
7
liativecare. Int J Palliat Nurs 2000;6:123-30.
MacMahon Tone J, Agha A, Sherlock M, et al. An inten-
8
sive nurse-led, multi-interventional clinic is more successful
in achieving vascular risk reduction targets than standard
diabetes care. Ir J Med Sci 2009;178:179-86.
Brown I, Psarou A. Literature review of nursing practice in
9
managing obesity in primary care: developments in the UK.
J Clin Nurs 2008;17:17-28.
10
Mason J, Freemantle N, Gibson J, et al. Specialist nurse-led
clinics to control of hypertension and hyperlipidemia in dia-
betes economic analysis of the SPLINT trial. Diabetes Care
2005;28:40-6.
11
Wong F, Chung L. Establishing a definition for a nurse-
led clinic: structure, process, and outcome. J Adv Nurs
2006;53:358-69.
12
Bhattacharya B, Pickering S, McCulloch A, et al. The nurse-
led diabetes clinic: a care satisfaction audit. Journal of Dia-
betes Nursing 2007;11:228-32.
13
Edward LL, Hellstrom AL, Ohrn I, et al. The lived experi-
ence of the diabetes nurse specialist regular check-ups,as
narrated by patients with type 2 diabetes. J Clin Nurs
2008;17:772-81.
14
Canam C. Illuminating the clinical nurse specialist role of ad-
vanced practice nursing: a qualitative study. Nurs Leadersh
(Tor Ont) 2005;18:70-89.
15
Stephen A. Leadership across boundaries: a qualitative
study of the nurse consultant role in English primary care. J
Nurs Manag 2007;15:703-10.
316 Le cure intermedie
16
Geiser B, Geschwinder H, Stauffer Y, et al. Nursing unit:
nurses co-ordinating hospital care – an answer to new chal-
lenges in acute medicine. Pflege 2007;20:285-92.
17
Loftus LA, Weston V. The development of nurse-led clinics in
cancer care. J Clin Nurs 2001;10,:215-20.
18
Wiles R, Postle K, Steiner A, et al. Nurse-led intermediate
care: an opportunity to develop enhanced roles for nurses? J
Adv Nurs 2001;34:813-21.
19
Campbell J, German L, Lane C. Radiotherapy outpatient re-
view: a nurse-led clinic. Nurs Stand 1999;13:39-44.
20
Clendon J. Nurse-managed clinics: issues in evaluation. J
Adv Nurs 2003;44:558-65.
21
Griffiths PD, Edwards ME, Forbes A, et al. Effectiveness of
intermediate care in nursing-led in-patient units. Cochrane
Database Syst Rev 2007;(2):CD002214.
22
Ndosi M, Vinall K, Hale C, et al. The effectiveness of nurse-
led care in people with rheumatoid arthritis: a systematic
review. Int J Nurs Stud 2011;48:642-54.
23
Ndosi M, Lewis M, Hale C, et al. The outcome and cost-effec-
tiveness of nurse-led care in people with rheumatoid arthritis:
a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis
2013 Aug 27. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203403.
[Epub ahead of print]
24
Kuethe MC, Vaessen-Verberne AAPH, Elbers RG, et al. Nurse
versus physician-led care for the management of asthma. Co-
chrane Database Syst Rev 2013;(2):CD009296.
Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of
25
N. 201
whether nurse practitioners working in primary care can pro-
vide equivalent care to doctors. Br Med J 2002;324:819-23.
26
Brown SA, Grimes DE. A meta-analysis of nurse practitio-
ners and nurse midwives in primary care. Nursing Research
1995;44:332-9.
27
Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER, et al. Primary care out-
comes in patients treated by nurse practitioners or physi-
cians: a randomised trial. JAMA 2000;283:59-68.
28
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new
health system for 21st Century. Press 2001.
The Robert Wood Johnson Foundation. Innovative care de-
29
livery models: identifying new models tht effectively leverage
nurses. Health WorkForce Solutions LLC 2007, available at:
www.innovativecaremodels.com. Accessed, 10 March 2014.
30
Manthey M. La pratica del primary nursing. Pensiero Scien-
tifico editore 2008.
31
Bonsall K, Cheater FM. What is the impact of advanced
primary care nursing roles on patients, nurses and their col-
leagues? A literature review. Int J Nurs Stud 2008;45:1090-
102.
32
CMSA. Standard of practice for Case Management, 2010.
Retrieved hyperlink “http://www.cmsa.org”http://www.
cmsa.org. Accessed 10 march 2014.
Frederickson K, Nikitas D. Chief Nurse Officer Executive Devel-
33
opment. A crisis or a change? Nurs Admin 2011;35:344-53.
34
Shinkus Clarks J. The System Chief Nurse Executive Role.
Sign of the changing times? Nurs Admin 2012;36:299-305.
N. 201 Le cure intermedie 317

Modelli innovativi a confronto:

Lombardia
ed Emilia-Romagna1
Alberto Ricci1, Francesco Longo2
1
 Ricercatore Cergas Bocconi e dottorando in Management, Università Cattolica del Sacro Cuore
2
 Professore associato presso il Dipartimento di Analisi istituzionale e Management pubblico,
Università Bocconi; Ricercatore senior Cergas Bocconi

Abstract
L’articolo descrive e analizza in ottica comparata due modelli innovativi di organizzazione delle cure territoriali, particolar-
mente focalizzati sulla presa in carico del paziente cronico: da una parte, i Chronic Related Group (CReG) introdotti dalla
Regione Lombardia, e, dall’altra, i Nuclei cure primarie (NCP) e le Case della salute della Regione Emilia-Romagna. Il con-
fronto evidenzia assetti di governance e finanziamento molto differenti: la Lombardia ha disegnato un sistema sperimentale
di quasi-mercato, mentre l’Emilia-Romagna è rimasta fedele a un approccio che privilegia erogazione e coordinamento da
parte del pubblico. Le leve di cambiamento manageriale dei due modelli, invece, sono sostanzialmente le stesse: integrazio-
ne tra i professionisti, introduzione di sistemi di governo clinico, allargamento dell’offerta dei servizi.

Cronicità e invecchiamento demografico rappresentano i
bisogni di salute emergenti.
I Paesi sviluppati sono caratterizzati dal progressivo in-
vecchiamento della popolazione, che determina modifi-
che nelle morbilità e richiede un adeguamento delle ri-
sposte assistenziali, sia sul piano clinico che su quello
organizzativo-gestionale. La tendenza epidemiologica
più marcata nei paesi occidentali ed europei è, molto
probabilmente, l’aumento della prevalenza delle malattie
croniche (Boerma, 2006; Calnan et al., 2006).
Il nostro Paese presenta entrambe le dinamiche in maniera
molto marcata. Secondo l’ISTAT, l’indice di vecchiaia (rap-
porto tra popolazione oltre i 65 anni e sotto i 14 anni) è
valenza delle singole patologie, le due malattie croniche
più diffuse sono l’ipertensione, che interessa il 16,7% del-
la popolazione, e l’artrite (16,4%); a seguire, le malattie
allergiche (9,8%1), l’osteoporosi (7%2), l’asma e la BPCO
(5,9%), il diabete (5,4%), le malattie cardiache (3,7%).
Anche diversi studi a livello regionale3 confermano che la
prevalenza delle malattie croniche supera un terzo della
popolazione complessiva. Questa quota è inevitabilmente
è destinata a crescere, con inevitabili impatti sulla qualità
della vita della popolazione.
Il contributo sintetizza e aggiorna la ricerca pubblicata nel Rapporto
1

aumentato dal 124,1 al 147,2 tra 1999 e il 2012, con la
prospettiva di raggiungere valori attorno al 255 nel 2050.
In base ai dati dell’indagine multiscopo 2013, il 37,9%
dei residenti in Italia soffre di almeno una malattia cronica;
la prevalenza, naturalmente, aumenta di pari passo con
l’età. Nella fascia tra i 25 e i 34, anni il 15,7% degli
italiani soffre di almeno una malattia cronica; tale percen-
tuale raggiunge l’86,4% tra gli ultra-settantacinquenni, con
una marcata differenza di genere (82,8% per gli uomini e
88,6% per le donne) (Tabella IX.1). Scorrendo i dati di pre-
OASI 2012 – capitolo 9, realizzata dagli autori e dai ricercatori
CERGAS Bocconi Clara Carbone, Eleonora Corsalini. Gli autori au-
torizzano la pubblicazione del contributo, che è frutto di un lavoro
congiunto relativamente a tutti i paragrafi. Eventuale corrispondenza
relativa ad entrambi gli autori può essere inviata c/o Cergas – Uni-
versità Bocconi, Via Roentgen 1, 20136 Milano.
La
stesura del capitolo OASI 2012, relativamente ai paragrafi qui ri-
presi e aggiornati, è stata possibile grazie al contributo e alla dispo-
nibilità di: C. Lucchina, F. Laurelli, C. Zocchetti, M. Agnello (Regione
Lombardia); A. Brambilla e A. Donatini (Regione Emilia Romagna).
2
Dato 2011.
3
Dato 2011.
318 Le cure intermedie
Questo quadro epidemiologico determinerà inevitabil-
mente un aumento dei costi legati alla cura delle malattie
croniche, la cui stima è importante per disegnare e imple-
mentare forme organizzative costo-efficaci e massimizza-
re l’allocazione delle risorse (Woo e Cockram, 2000).
Uno studio di Fondazione Farmafactoring (Borgonovi et
al., 2011), che utilizza i principali dati di spesa sani-
taria territoriale (farmaci e prestazioni di specialistica
ambulatoriale prescritti dal medico di medicina generale
[MMG]) forniti dalla Società italiana di medicina genera-
le (SIMG), evidenzia come a fronte di una spesa media
pro-capite annuale di circa 278 euro, i pazienti cronici si
collochino a livelli molto più elevati (un paziente iperteso
registra consumi sanitari per un ammontare medio di 626
euro, un diabetico di 846 euro, uno scompensato di ben
980 euro). Una ricerca condotta da Regione Lombardia
nel 2009 rafforza questi dati: la spesa pro-capite dei cro-
nici è circa quattro volte quella dei non-cronici (Agnello
et al., 2011). È quindi evidente come il controllo della
spesa indotta dalla cronicità sia un fattore essenziale per
mantenere l’equilibrio economico-finanziario del servizio
sanitario regionale.
Rispondere a questa emergenza economico-sociale non
richiede solo attenzione e risorse da parte dei policy-
maker. La corretta gestione del paziente cronico implica
anche un’inversione di tendenza culturale. La storia della
medicina del XX secolo è, infatti, caratterizzata da una
progressiva e determinante specializzazione della pra-
tica medica, mentre il paziente cronico, frequentemente
affetto da comorbilità, necessita di un approccio integra-
to e multidisciplinare nella diagnosi e cura. A partire da
tali condizioni, è naturale che la tematica della risposta
alla cronicità si sia sviluppata in relazione a quella di
continuità e integrazione della cura4 (Freeman, 1985) tra-
sversalmente ai differenti ambiti di assistenza. La struttura
ospedaliera rimane la sede più adatta per la diagnosi e
la cura degli episodi acuti della malattia; le altre presta-
zioni sanitarie e socio-sanitarie (esami di routine, sommi-
nistrazione farmaci, cura della persona, ecc.) sono più
appropriatamente erogate sul territorio, ivi compreso il
domicilio del paziente. Ciò è dovuto (Compagni, Tediosi
e Tozzi, 2010): i) al medio- basso livello di specializza-
zione e di intensità assistenziale richiesto per gran parte
delle terapie routinarie; ii) al fattore tecnologico, che ren-
de possibile l’erogazione di una vasta gamma di presta-
4
Ci si riferisca, ad esempio, al “Progetto Nocchiero” dell’ARS Liguria
oppure alla rielaborazione dei dati da Banca Dati Assistito in Regione
Lombardia, di cui si dirà in seguito.
N. 201
zioni anche al di fuori delle strutture ospedaliere; iii) alle
caratteristiche del bisogno di salute dei malati, fra i quali
emergono sempre più spesso situazioni di fragilità che
richiedono le cure domiciliari.
In sintesi, è evidente che la risposta efficace alla cronici-
tà è possibile grazie a una riorganizzazione delle cure
territoriali, e in particolare delle cure primarie, che tenga
in considerazione la necessità di raccordo con l’universo
ospedaliero. Tutto ciò implica, da un lato, il moltiplicar-
si delle modalità e degli attori coinvolti nell’assistenza;
dall’altro, l’esigenza di coordinamento fra questi soggetti
a partire da idonei strumenti organizzativi e tecnologici.
Su impulso degli ultimi Piani sanitari nazionali, in par-
ticolare il PSN 2006-20085, anche nelle diverse regio-
ni italiane, si è iniziato a ragionare su policy specifiche
dirette a rafforzare l’efficacia della presa in carico del
paziente cronico. Il seguito del contributo si focalizza su
due modelli regionali diretti a rafforzare l’integrazione
del processo di cura, con particolare riferimento all’area
della cronicità, avviati in due Regioni molto rilevanti nel
contesto demografico ed economico del Paese: Lombar-
dia ed Emilia-Romagna. Queste ultime, contraddistinte da
differenti orientamenti politico-istituzionali dichiarati, sono
considerate all’avanguardia nel campo delle politiche sa-
nitarie socio-sanitarie (Calò et al., 2013).
Obiettivi e metodologia del contributo
Il lavoro intende rispondere alle seguenti domande di ri-
cerca:
• nelle due regioni oggetto di analisi, come si stanno
configurando o si sono configurati i nuovi modelli di
servizi sanitari territoriali, con un particolare riferimen-
to alla presa in carico della cronicità?
• è possibile identificare i caratteri che accomunano e
che differenziano i due modelli?
In particolare, il contributo approfondisce, da una parte,
il sistema sperimentale dei CReG (Chronic Related Group)
della Lombardia (par. 3), e dall’altra, la realtà dei Nuclei
5
Per “integrazione” (qui intesa come sinonimo di continuità delle cure
e non come livello di interscambio informativo tra professionisti) il rife-
rimento è alle tre accezioni ricordate da Haggerty et al., (2003). Tale
ricerca definisce la continuità come: 1) Informational continuity, cioè
utilizzo di informazioni relative alla storia clinica di un paziente per
selezionare le opzioni più appropriate circa il suo percorso di cura;
2) Management continuity, vale a dire attenzione e presa in carico
dei bisogni di salute spesso in costante cambiamento di un paziente;
3) Relational Continuity, definita come la relazione personale iterativa
tra un paziente e uno o più professionisti.
N. 201
di cure primarie e delle Case della salute dell’Emilia-Ro-
magna (par. 4). La ricerca intende:
• indagare sinteticamente le caratteristiche dei due mo-
delli assistenziali, in termini di: i) riferimenti normativi
e assetto generale del modello; ii) attori coinvolti, ruoli
e relative relazioni; iii) stato dell’arte del modello;
• interpretare e confrontare le logiche sottostanti ai due
sistemi, cercando di delinearne gli elementi caratte-
rizzanti e gli eventuali punti di forza e di debolezza.
Dal punto di vista metodologico, il lavoro di ricerca ha
previsto un’analisi della documentazione grigia sul tema
dell’organizzazione delle cure territoriali per la cronicità
(delibere regionali/regolamenti regionali e documenta-
zione aziendale di recepimento degli indirizzi regionali)
e l’effettuazione di quattro interviste semi-strutturate e a tre
interviste di gruppo con referenti istituzionali regionali. Per
ulteriori dettagli metodologici (ad esempio, griglia delle in-
terviste semi-strutturate ai referenti regionali, che vengono
qui omessi per ragioni di spazio, si rinvia all’apposita se-
zione (paragrafo 9.2) del Capitolo 9 del Rapporto OASI
2012.
Lombardia
Presupposti normativi e assetto generale del modello
regionale
Attraverso le regole 2011 per la gestione del SSR6, la Re-
gione Lombardia ha introdotto uno strumento “funziona-
le” di raccordo tra i soggetti coinvolti nella presa in carico
del paziente cronico, trasversalmente ai livelli assistenzia-
li: il sistema basato sui CReG (Chronic Related Group). Si
tratta di un modello basato sulla definizione di raggrup-
pamenti isorisorse di patologie croniche, in analogia con
il noto sistema DRG (Diagnosis Related Group) utilizzato
per i ricoveri ospedalieri. Dal punto di vista organizzativo,
la novità è rappresentata dall’introduzione di un soggetto
“garante della presa in carico”, definito anche “gestore
del CReG”. Secondo la normativa regionale tale soggetto
può essere una cooperativa di MMG, una ONLUS, una
Fondazione, un’AO, un privato accreditato. I MMG go-
dono comunque di un “diritto di prelazione” come gestori
unici e, di fatto, a oggi l’affidamento dei pazienti è stato
riservato a questa categoria di professionisti.
6
Il PSN 2006-2008 afferma che le priorità d’intervento nei diversi SSR
“discendono dai problemi di salute del Paese, con particolare riferi-
mento al consolidarsi di elementi di cronicità, all’aumentata capacità
del sistema sanitario di garantire il prolungamento della vita anche in
fase di post-acuzie”.
Le cure intermedie 319
Il soggetto gestore, a fronte della corresponsione di una
quota predefinita di risorse, deve garantire in continuità
tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, farmaceu-
tica, ospedalizzazione domiciliare, ecc.) necessari per
una buona gestione clinico-organizzativa delle patologie
croniche riconducibili ai CReG 7.
A ciascun raggruppamento isorisorse per patologia che
costituisce un CReG è associata una tariffa8 (Agnello et
al., 2011). La Regione, a partire dalle serie storiche dei
consumi per le patologie incluse nei CReG, ha determina-
to le tariffe di remunerazione del soggetto gestore, così
responsabilizzato sui livelli di consumo sanitario dei pro-
pri assistiti. Oltre ai criteri remunerativi, sono stati previsti
altri due strumenti di governo clinico, che la disciplina re-
gionale definisce “Pilastri tecnologici” assieme alle tariffe:
un sistema informativo regionale in grado di individuare i
soggetti cronici e monitorarne le fasi evolutive9;
processi/percorsi10 diagnostico terapeutici (PDT) volti a
identificare gli appropriati fabbisogni di cura per ciascu-
na patologia. Essi devono costituire la base per la compi-
lazione dei piani terapeutici individuali.
Coerentemente con i “Pilastri tecnologici”, la Regione ha
stilato un programma di progressiva implementazione del
nuovo sistema: la c.d. “Piattaforma organizzativa”. Dal
2011 ai primi mesi del 2014, la sperimentazione ha in-
teressato 5 ASL: Milano (ex ASL “Milano Città”), Milano
2, Como, Lecco, Bergamo. I gruppi di patologie croni-
che per cui è stata determinata una tariffa CReG sono
molteplici: il diabete, le insufficienze renali, le ipercole-
sterolemie, le asme/BPCO, i più diffusi disturbi cardiaci
7
DGR IX/937 del 01/12/2010, poi integrata dalla DGR IX/1479/11.
Tali provvedimenti, dove non diversamente indicato, costituiscono la fon-
te ufficiale delle informazioni contenute nel paragrafo dedicato ai CReG.
8
Si segnala, inoltre, che in aggiunta ai CReG, la Regione Lombardia
ha introdotto i posti letto tecnici per le cure sub-acute al fine di utiliz-
zare in maniera appropriata ed efficiente i posti letto ospedalieri e le
risorse territoriali per l’area delle post-acuzie. Per un maggior appro-
fondimento si rimanda ai provvedimenti regionali approvati nel corso
del 2010 e del 2011 (DGR IX/937 del 01/12/2010, allegato 14;
DGR IX/1479 del 30/03/2011).
9
La disciplina regionale chiarisce che la tariffa CReG comprende la
compilazione dei Piani Terapeutici Individuali di cura, il debito infor-
mativo e il rilascio dell’esenzione, la spesa ambulatoriale, la fornitura
di farmaci, l’ossigeno e la protesica minore a domicilio, il follow-up e
l’eventuale trasporto dializzati, di tutti i consumi territoriali dell’assisti-
to, anche quelli non direttamente correlati alla patologia per la quale
è reclutato (ad esempio, l’assunzione di farmaci per un’influenza).
10
In Regione Lombardia e in ogni ASL lombarda, tale sistema è costitui-
to dalla Banca dati assistito (BDA), che raccoglie i consumi sanitari di
ogni cittadino in ogni ambito di cura.
320 Le cure intermedie
(dall’ipertensione allo scompenso, ad altre cardiopatie).
Alle tariffe delle malattie croniche “principali” sono stati
abbinati degli incrementi in caso di comorbilità, che co-
prono un ventaglio patologico complessivamente pari a
157 casi (DDG Sanità 4383/11).
Attori coinvolti: ruoli e relazioni.
Meccanismi operativi (fase sperimentale)
Come già anticipato, il modello CReG prevede l’introdu-
zione di un soggetto gestore (DGR IX/1479/11) che ha
innanzitutto il compito di coordinare tutti i soggetti coin-
volti nell’assistenza al paziente cronico, assicurando la
continuità delle cure trasversalmente ai tre livelli essen-
ziali di assistenza (prevenzione, assistenza territoriale
e assistenza ospedaliera). In particolare, il soggetto ge-
store deve prendere in carico il paziente nel corso della
malattia, occupandosi del reclutamento dei pazienti su
base territoriale11, del follow-up e del monitoraggio del-
le condizioni del malato secondo quanto prescritto dal
PDTA. Deve quindi mantenere i contatti tra il paziente e
le strutture di erogazione. Il gestore, infine, assicura una
serie di servizi amministrativi (ad esempio, le pratiche per
il rilascio dell’esenzione per patologia) con l’obiettivo di
semplificare la gestione quotidiana della malattia. Per
svolgere tutti questi compiti, il soggetto coordinatore (ge-
store) deve disporre di un vero e proprio “Centro servizi”
che deve rispettare precisi requisiti organizzativi e funzio-
nali, tra i quali riportiamo i principali:
• apertura dalle 8 alle 20 per 365 giorni l’anno, con
la presenza di personale tecnico-sanitario che riceva
aggiornamenti professionali annuali certificati;
• organizzazione basata su un case manager12 per
ogni paziente cronico, con la supervisione di un medi-
co coordinatore;
• attivazione di un EPR (electronic patient record) co-
stantemente aggiornato con riferimento alle prestazio-
ni sanitarie incluse nel PDT/profilo di cura. L’EPR do-
vrà essere integrato con il SISS di Regione Lombardia;
• garanzia di specifici servizi: installazione a domicilio
11
La terminologia utilizzata dalla Regione su questo punto non è sempre
univoca. Mentre la DGR IX/937/10 accenna a “processi di cura”
come indicazioni diagnostico terapeutiche di massima propedeutiche
al piano assistenziale vero e proprio, la DGR IX/1479/11 si riferisce
direttamente ai percorsi diagnostico terapeutici, che rappresentano
azioni monitoraggio e cura per il governo clinico della patologia.
12
Nello specifico, ciascun MMG riceve dal livello regionale e, quindi,
dalla ASL la lista dei pazienti cronici e a partire da questo elenco
ciascun medico, se aderente alla cooperativa del soggetto gestore,
provvede all’arruolamento del singolo paziente.
N. 201
delle strumentazioni (ove necessario); triage clinico e
tecnico; servizio di compliance farmacologica; pro-
grammi di formazione; sistema informativo con gestio-
ne degli allarmi;
• conclusione di protocolli di intesa con altri soggetti
coinvolti nell’assistenza al malato cronico (a partire
dai medici specialisti, dai medici di continuità assisten-
ziale e dalle strutture dell’Emergenza-urgenza);
• esistenza di un sistema di valutazione della qualità del
sevizio, basato sia su indicatori di processo/risultato che
su strumenti di customer satisfaction (servizio reclami).
Tali requisiti vincolano i soggetti che si propongono come
gestori del CReG a munirsi di una struttura organizzati-
va piuttosto complessa e di una dotazione tecnologica
rilevante. Per esercitare il diritto di prelazione a loro ri-
conosciuto, i MMG devono presumibilmente rivolgersi a
società di servizi, che possono concretamente occuparsi
di tutta una serie di attività gestionali (call center e pre-
notazione delle prestazioni; utilizzo sistemi informatici;
installazione, utilizzo e manutenzione di apparecchiature
per la telemedicina – home care, formazione, triage cli-
nico e tecnico, sistemi d’allarme; consegna a domicilio
di farmaci e ausili; trasporto; espletamento delle pratiche
burocratiche e amministrative, ecc.). Le società di servizi,
anche se non previste esplicitamente dalla disciplina re-
gionale, si apprestano quindi a rivestire un ruolo rilevante
(in partnership con i soggetti gestori del CReG). La loro
forza contrattuale e il loro spazio strategico sarà inversa-
mente proporzionale alle capacità manageriali dei sog-
getti gestori.
Il soggetto gestore del CReG è conclude un contratto con
l’ASL di riferimento, instaurando un rapporto di committen-
za. I contenuti dei contratti tra ASL e gestore riguardano: i)
aspetti amministrativi come le modalità di pagamento e di
trasmissione delle informazioni; ii) forme di coinvolgimento
e d’integrazione tra i MMG e gli specialisti dell’area ospe-
daliera; iii) forme di presa in carico del paziente (ad esem-
pio, elenco degli assistiti, valutazione iniziale dei bisogni
attesi per paziente, ecc.). Il contratto stipulato con la ASL
deve, inoltre, contenere meccanismi di premialità o pena-
lizzazione in base ai livelli qualitativi del servizio misurati
attraverso indicatori di processo e di risultato.
Da un punto di vista finanziario, il gestore ottiene dal-
la ASL una remunerazione annuale (sebbene liquidata a
scadenze infra-annuali) pari al valore complessivo delle
tariffe CReG dei propri assistiti, diminuito dei loro consu-
mi di servizi extraospedalieri presso erogatori/farmacie
(Fig. 1). È, quindi, il soggetto gestore che con questa re-
munerazione deve provvedere all’eventuale pagamento
N. 201
Figura 1. Relazione finanziaria ASL -Gestore del CReG
(fase sperimentale) (Fonte: Adattato da Agnello et al.,
2011).
dei servizi erogati dalla società di servizi a cui il gestore
del CReG si appoggia. Dato questo innovativo meccani-
smo finanziario, esistono diverse leve con cui il gestore
del CReG può cercare il margine economico. Le principa-
li sono: la riduzione dei consumi impropri dei pazienti e
quindi la diminuzione della variabilità di consumi tra pa-
zienti; l’ottenimento di premialità conseguenti ai buoni/
ottimi livelli quali-quantitativi del servizio come nel caso
dell’installazione di servizi di telemedicina; l’aumento
dell’efficienza nell’impiego dei propri fattori produttivi per
lo svolgimento dei servizi svolti in house, ecc.
Oltre al MMG gestore del CReG e alla società di servizi,
molti altri attori interagiscono all’interno del sistema dei
CReG, alcuni mantenendo le loro tradizionali funzioni, altri
modificandole in maniera piuttosto radicale (Fig. 2).
La Regione mantiene il proprio ruolo di regolatore del
sistema. Saranno le autorità regionali a decidere se met-
tere a regime, rivedere alcuni aspetti organizzativi o fi-
nanziari o addirittura abbandonare la sperimentazione
dei CReG. Inoltre, la Regione continua a negoziare con
gli erogatori di assistenza specialistica i valori economi-
ci delle prestazioni sanitarie da erogare (ambulatoriali
e ospedaliere), anche per i pazienti cronici coinvolti nel
sistema dei CReG.
Le ASL, attraverso un rafforzamento dei distretti, devono
sviluppare e affinare le proprie capacità di controllo, foca-
lizzandosi sulla presa in carico del paziente oltre che sui
volumi di prestazioni erogate. In tal senso, il monitorag-
gio dovrebbe focalizzarsi su aspetti di outcome di salute
e di qualità del servizio offerto dal gestore. Per quanto
Le cure intermedie 321
Figura 2. Ruolo e interazioni tra i soggetti chia-
ve del sistema CreG (Fonti: DDGR IX/937/10 e
IX/1479/11; Agnello et al., 2011).
riguarda la funzione di acquisto delle prestazioni, le ASL
mantengono le loro tradizionali funzioni di committenza e
governo dei servizi erogati dai soggetti accreditati.
I MMG devono innanzitutto scegliere se proporsi come
soggetti gestori dei CReG, oppure restare ancorati al ruolo
tradizionale. La disciplina regionale chiarisce comunque
che i MMG mantengono le precedenti responsabilità in
relazione ai propri assistiti e le relative quote capitarie. I
medici conservano quindi il ruolo di prescrittori anche per
i pazienti che sono presi in carico da un gestore “terzo”.
Inoltre, si ritiene che diverse cooperative di MMG abbia-
no o possano sviluppare internamente le capacità mana-
geriali per gestire direttamente almeno i servizi a minore
complessità tecnologica (ad esempio, call center e servizio
prenotazioni). In tal caso, il gestore – MMG dovrebbe man-
tenere una sostanziale indipendenza e forza contrattuale
nei confronti delle società di servizi, che rivestirebbero il
ruolo di semplice “fornitore di tecnologia”. Tra i servizi a
maggiore valore aggiunto, per cui le cooperative di medi-
ci devono di norma rivolgersi all’esterno, la telemedicina
(teleconsulto, homecare e formazione) riveste naturalmente
un’importanza crescente. Essa rappresenta, infatti, la prin-
cipale novità organizzativa del modello e un’opportunità
per gestire pazienti assistiti a domicilio, caratterizzati da
necessità assistenziali a intensità medio-bassa.
Gli erogatori pubblici e privati accreditati mantengono
le loro funzioni tradizionali, dovendosi però coordina-
re maggiormente con il soggetto gestore. Quest’ultimo,
infatti, è in grado di orientare le scelte dei pazienti. In
questo quadro non è esclusa la possibilità che il gestore
322 Le cure intermedie
Tabella I. MMG e pazienti coinvolti nella sperimentazione dei CReG a novembre 2013 (Fonte: Zocchetti, 2013).
ASL MMG totali
Milano 1.093
Milano 2 379
Bergamo 679
Como 370
Lecco 213
Totale 2.734
1
 Numero totale di professionisti aderenti al CReG. Tra parentesi, la percentuale di MMG aderenti sul totale dei medici operanti nella ASL.
2
 Numero di pazienti dei MMG coinvolti che rientrano nei requisiti dei CReG.
3
 Pazienti effettivamente presi in carico. La percentuale indica l’incidenza sui pazienti eleggibili.
del CReG si accordi con gli erogatori pubblici e privati
accreditati per riservare ai propri pazienti quote di pre-
stazioni e corsie preferenziali, ricercando così un equi-
librio tra libertà di scelta ed efficienza nell’erogazione
della cura. La direzione regionale non esclude (e in alcuni
casi, considera con favore) la possibilità che un erogatore
si proponga come gestore di CReG, facendo leva sulla
dotazione organizzativa e tecnologica (ad esempio, call
center e strumentazioni per la telemedicina già disponibi-
li) oppure sul know-how clinico specialistico (ad esempio,
centri per patologia interni alle strutture ospedaliere).
La Figura 2 rappresenta graficamente le relazioni tra i
vari attori coinvolti nel modello. Le diverse relazioni sono
spiegate dall’esistenza di un rapporto contrattuale: i) tra
le ASL e il soggetto gestore a seguito dell’aggiudicazione
della gara; ii) tra il soggetto gestore e l’eventuale Società
di servizi nel caso di un contratto di fornitura; iii) tra le
ASL e gli erogatori pubblici o privati accreditati per l’ac-
quisto delle prestazioni ospedaliere da parte dell’azienda
sanitaria locale e (iv) tra il soggetto gestore e i pazienti,
poiché quest’ultimo deve autorizzare il soggetto gestore
nell’attività di presa in carico13.
Stato dell’arte e prospettive del modello
Chiarita la configurazione complessiva del sistema CReG,
è interessante capire come questo innovativo modello sia
entrato nella fase di implementazione. Le cinque aziende
coinvolte nella sperimentazione, nella seconda metà del
13
La normativa regionale non specifica la figura professionale deputata
al case management del paziente.
N. 201
MMG coinvolti1 Pazienti Pazienti coinvolti3
eleggibili2
51 (4,7%) 12.232 6.730 (55%)
41 (10,9%) 10.433 5.857 (56,1%)
206 (30,3%) 43.093 21.845 (50,7%)
103 (27,8%) 23.697 17.805 (75,1%)
75 (35,2%) 18.114 11.921 (65,8%)
476 (17,4%) 107.569 64.158 (59,6%)
2011, hanno emanato di primi bandi per l’«affidamento
del servizio sperimentale di gestione del CReG», riservati,
«in prima pubblicazione» a MMG in forma singola o as-
sociata. La normativa regionale non obbliga, infatti, l’ASL
a definire delle linee guida aziendali, ma ciascun distretto
si può organizzare in base alle iniziative imprenditoriali
locali (delle cooperative dei MMG o delle società di ser-
vizi). È verosimile che i diversi territori compiano scelte
differenti, in funzione delle loro caratterizzazioni storiche,
delle competenze e forze politico-istituzionali dei diversi
attori in campo. Oppure, i diversi modelli locali potreb-
bero evolvere nel tempo, radicalizzarsi oppure ibridarsi.
Per quanto riguarda il livello aziendale, a Como, Ber-
gamo, Lecco e Milano 2 le cooperative hanno inizia-
to la fase di presa in carico dei pazienti e si attendono
tuttora comunicazioni ufficiali sui primi outcome clinici e
gestionali. Nella ASL di Milano, invece, la Direzione ha
stimolato l’ingresso di altri gestori, emanando in rapida
successione (agosto 2012 e gennaio 2013) due ban-
di per l’affidamento di nuove coorti di pazienti (allegato
alla Del. 1317 del 06/08/2012 recante il bando ASL a
scadenza 19/10/2012 e bando ASL Milano a scaden-
za 20/02/13). A Novembre 2013, avevano aderito ai
CReG il 17,3% dei MMG lombardi operanti nelle ASL del-
la sperimentazione (Zocchetti, 2013), con marcate diffe-
renze territoriali (Tab. I).
La Regione, con la DGR IX/4334/12, ha incoraggiato
gli accordi tra MMG ed erogatori accreditati (sia pubblici
che privati) per fornire assistenza specialistica ambula-
toriale presso gli studi medici del gestore del CReG. La
stessa delibera ha esplicitato, per la prima volta, la pos-
sibilità di un’integrazione del sistema CReG coni servizi
N. 201
ADI e le reti cliniche. La configurazione dell’assetto di
governance si completerà una volta implementate tutte le
fasi che l’applicazione del modello CReG comporta. Tut-
tavia, da un punto di vista operativo, al momento di ste-
sura del contributo, sembrano molte le variabili tecniche
ancora da determinarsi e che potrebbero influenzare le
caratterizzazioni dello schema.
Emilia-Romagna
Presupposti normativi e assetto generale del modello
regionale
Il sistema emiliano-romagnolo di servizi territoriali, diretto
ai pazienti cronici e non cronici, è basato su due pilastri:
da una parte, il Nucleo di cure primarie (NCP), “cellula
organizzativa” che, almeno potenzialmente, comprende
e integra i principali professionisti dell’assistenza territo-
riale sanitaria e socio-sanitaria; dall’altra, una sede fisica
del Nucleo, la Casa della salute (CdS), punto d’accesso
al sistema socio-sanitario per il cittadino che necessita di
prestazioni a bassa intensità di cura e complessità. Il si-
stema di cure primarie emiliano-romagnolo è strettamente
integrato con l’ASL e si innesta direttamente nella struttura
organizzativa territoriale di quest’ultima. Il paragrafo ri-
prende le fonti normative che inquadrano NCP e CdS nel
complesso delle cure primarie e dei servizi territoriali, fo-
calizzandosi sui presupposti organizzativi, sugli obiettivi
e sui tratti più caratterizzanti di NCP e CdS.
I servizi territoriali dell’Emilia-Romagna trovano le basi
della loro attuale configurazione nella L.R. n. 29 del
23/12/200414, e nella successiva DGR n.86/200615.
Quest’ultima delibera conferma il Distretto come la struttu-
ra aziendale decentrata di coordinamento e programma-
zione dei servizi territoriali, mentre i Dipartimenti di cure
primarie sono incaricati della produzione sanitaria. Sul
territorio, la stessa DGR 86/2006 identifica nel Nucleo
di cure primarie l’unità operativa di base del relativo Di-
partimento.
Funzioni e ruolo dei NCP sono dettagliati dalla successiva
DGR 2011/2007 e dai relativi allegati (“Direttive alle
Aziende sanitarie per l’adozione dell’Atto aziendale”). I
Nuclei servono aree territoriali omogenee, dalle caratteri-
14
Il paziente, dopo aver sottoscritto il piano individuale di cura durante
la fase di arruolamento, potrebbe teoricamente revocarlo. A quel pun-
to potrebbe aderire alla modalità “tradizionale” di assistenza mante-
nendo lo stesso MMG, oppure cambiare medico che, naturalmente,
potrebbe essere legato ad una altro gestore.
15
“Norme generali sull’organizzazione ed il funzionamento del Servi-
zio sanitario regionale”.
Le cure intermedie 323
stiche geomorfologiche simili, con una popolazione indi-
cativamente compresa tra i 15.000 e i 30.000 abitanti.
Hanno l’obiettivo di rafforzare la continuità assistenziale
e l’integrazione delle attività territoriali, di garantire il
governo clinico in relazione agli obiettivi di salute e, in
definitiva, di migliorare la qualità delle cure attraverso
linee guida, audit clinico e formazione specifica. Come
illustrato più dettagliatamente nel prossimo paragrafo, i
Nuclei sono pensati per coinvolgere e integrare l’operato
di una vasta platea di figure professionali: MMG, pedia-
tri di libera scelta (PLS), infermieri, ostetriche, specialisti
territoriali, operatori sociali e socio assistenziali. Il coor-
dinamento del Nucleo è affidato a un MMG o a un PLS.
È evidente che questi ambiziosi obiettivi possono esse-
re più facilmente raggiunti dotando i Nuclei di una sede
di riferimento strutturale. La DGR 2011/2007, a tal pro-
posito, richiama l’Accordo integrativo regionale con i
MMG del 29 settembre 2006, poi confluito nella DGR
1398/2006. L’accordo prevede un’evoluzione dai Nu-
clei funzionali ai Nuclei strutturali, caratterizzati da mag-
giore identità e visibilità. L’obiettivo è dotare i NCP di una
sede di riferimento, tenuto conto delle caratteristiche del
territorio, al fine di garantire percorsi condivisi per la con-
tinuità dell’assistenza. Nella stessa sede dovrebbero esse-
re assicurati l’accesso per l’assistenza sociale, l’assisten-
za ostetrica e i servizi di base dei Dipartimenti di Sanità
pubblica e di Salute mentale e Dipendenze patologiche.
Il successivo passaggio normativo fondamentale16 è la
DGR 291/2010 (“Casa della salute: indicazioni regio-
nali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale”).
Attraverso tale provvedimento, la Regione fornisce alle
Aziende concrete indicazioni sulle caratteristiche struttura-
li e sulle modalità di funzionamento delle sedi fisiche del
Nucleo, per diffondere un modello omogeneo e ricono-
scibile. In particolare, gli allegati della DGR 291/2010
stabiliscono che:
• la Casa della salute si configura come nodo strutturale
di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e
organizzative definite, che mettono in relazione i Nu-
clei di cure primarie (assistenza primaria) con gli altri
nodi della rete (assistenza specialistica, ospedaliera,
sanità pubblica, salute mentale);
• all’atto pratico, le funzioni svolte dalla CdS possono
essere così riassunte: (i) accoglienza e orientamento
ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali; (ii) as-
sistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti;
16
“Direttiva alle aziende sanitarie per l’adozione dell’atto aziendale, di
cui all’art. 3, comma 4 della L.R. n. 29/2004”.
324 Le cure intermedie
(iii) possibilità di completare i principali percorsi dia-
gnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale;
(iv) gestione delle patologie croniche, attraverso l’inte-
grazione dell’assistenza primaria coi servizi speciali-
stici presenti; (v) interventi di prevenzione e promozio-
ne della salute;
• la CdS ha un assetto organizzativo a geometria (e
complessità) variabile, anche in relazione alle ca-
ratteristiche orogeografiche del territorio e alla den-
sità della popolazione. Pertanto è opportuno indivi-
duare diverse tipologie (grande, media, piccola). In
particolare: i) nella versione più semplice, la CdS è
l’“infrastruttura fisica” del NCP, che coordina l’operato
di MMG, PLS, ostetriche e assistenti sociali; ii) la CdS
“media” integra il Poliambulatorio e il complesso delle
attività consultoriali; iii) nella tipologia definita “gran-
de”, la Casa comprende tutti i diversi servizi territoria-
li: cure primarie, salute mentale, sanità pubblica fino
ai servizi diurni e residenziali;
• l’infermiere ha un ruolo fondamentale nel curare il rac-
cordo organizzativo e la continuità delle cure trasver-
salmente ai setting assistenziali, secondo i principi del
case management;
• la CdS è una struttura che vuole essere dotata di una
forte riconoscibilità per i cittadini: essa deve essere
percepita come un’alternativa accessibile e affidabile
all’ospedale.
Al termine di questa prima analisi, è già evidente che
Nuclei di cure primarie e Casa della salute si differen-
ziano dal precedente modello perché non nascono come
strumenti esclusivamente diretti a prendere in carico il pa-
ziente cronico: la logica dello strumento e dei suoi obiet-
tivi prioritari è quella per livello di assistenza. Tuttavia,
il policy maker regionale è consapevole del fatto che il
potenziamento dei servizi territoriali sia fondamentale per
seguire il paziente nelle fasi ancora lievi della malattia
e limitarne gli impatti in termini di qualità della vita. Di
conseguenza, la presa in carico del paziente cronico è
esplicitamente inserita tra le funzioni sia dei NCP (DGR
2011/2007) sia della Casa della Salute (DGR 86/2010).
Il nesso CdS-cronicità emerge anche dai primi processi di
valutazione del modello: le Case già attive sono state va-
lutate secondo tre parametri, tra cui la gestione integrata
della patologia cronica17.
17
Si segnala, per completezza, il PSSR 2008-2010 che dedica ampio
spazio a linee strategiche molto coerenti con la filosofia dei Nuclei di
cure primarie, come l’integrazione socio-sanitaria.
N. 201
Attori coinvolti: ruoli e relazioni
Meccanismi operativi
Il Nucleo di cure primarie, coinvolgendo una molteplicità
di figure professionali, svolge sia una funzione di ero-
gazione diretta di prestazioni, sia di filtro (gatekeeping)
nei confronti delle altre strutture erogatrici di prestazioni
ospedaliere e ambulatoriali. Inoltre, una terza funzione
riguarda la sfera della prevenzione e dell’educazione
sanitaria. Di certo, il NCP si trova al centro di una serie
di relazioni con altri attori istituzionali, principalmente di
natura pubblica.
Nel modello emiliano, il posizionamento di MMG e PLS
rispetto all’Azienda è contraddistinto da completa inte-
grazione e forte responsabilizzazione. Al vertice di ogni
NCP troviamo infatti un coordinatore, scelto da e tra i
medici (MMG o PLS) che compongono il Nucleo stesso.
Il coordinatore, da una parte, si interfaccia con il Diparti-
mento di cure primarie per determinare le modalità di ero-
gazione dei servizi, in coerenza con gli obiettivi azienda-
li; dall’altra, svolge un ruolo interno tra le professionalità
appartenenti al Nucleo. È inoltre responsabile del gover-
no clinico e dei relativi strumenti (Percorsi diagnostico-
terapeutici assistenziali).
In merito alla tipologia di rapporto con il personale con-
venzionato, in Emilia-Romagna l’integrazione dei medici
nei Nuclei è negoziata, e remunerata, secondo moda-
lità “tradizionali”, vale a dire tramite Accordi integrati-
vi conclusi a livello regionale (AIR approvato con DGR
1117/2011) e locale con le rappresentanze dei pro-
fessionisti18. Questi ultimi, in aggiunta alla quota capi-
taria, ricevono trattamenti accessori legati all’adesione
alle forme associative e agli stessi NCP, alla dotazione
strutturale dell’ambulatorio, all’accessibilità dello stesso,
alla partecipazione a programmi per il governo clinico.
È poi sempre possibile che le Aziende remunerino i pro-
fessionisti in base all’implementazione di procedure e al
raggiungimento di obiettivi aggiuntivi. Ciò non esclude,
naturalmente, forme di responsabilizzazione/invcentivo
dei medici nei confronti dell’appropriatezza prescrittiva.
La Figura 3 riassume il modello di finanziamento del siste-
ma basato sui NCP-CdS.
La Regione svolge un ruolo di regolazione del sistema e
policy making. La maggiore integrazione del personale
convenzionato tende, naturalmente, a rendere più imme-
18
Il riferimento è al documento “La programmazione delle Case della
salute in Emilia Romagna – Report 2011, disponibile on line http://
www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salute_otto-
bre2011.pdf/
N. 201 Le cure intermedie 325

diata la trasmissione sul territorio delle politiche sanitarie

regionali (si pensi, ad esempio, all’implementazione dei Figura 3. Meccanismi di finanziamento del sistema
PDTA). Le dinamiche e i benefici dell’integrazione posso- basato su NCP-CdS (Fonte: nostra elaborazione da
DGR 2001/2007 e DGR 291/2010).
no essere irrobustiti dalla condivisione degli stessi sistemi
informativi (Progetto SOLE, infra).
Il posizionamento dell’ASL si ricava facilmente a con-
trario, muovendo dal ruolo dei MMG/PLS. La completa
integrazione del personale convenzionato nei Nuclei, e
quindi nei Dipartimenti, rafforza la funzione sia di com-
mittenza che di produzione diretta. Da una parte, la ASL
facilita il ruolo di programmazione e monitoraggio della
produzione sanitaria tramite il Distretto; dall’altra, a livel-
lo operativo, innesca meccanismi di più stretto coordina-
mento tra il personale dipendente dai propri Dipartimenti
e il personale convenzionato.
I Comuni partecipano alla programmazione delle attività
erogate dai NCP-CdS attraverso i Comitati di Distretto.
Coerentemente, partecipano all’erogazione delle pre-
stazioni a carattere sociale e socio-sanitario mettendo a
tativa, l’assistenza specialistica territoriale, farmaceutica,
disposizione della CdS i propri operatori. L’integrazione
consultoriale, i servizi sociali e socio-sanitari rivolti alle
tra enti locali e ASL rappresenta sicuramente un punto di
fasce deboli (anziani, disabili, adolescenti, famiglie mul-
forza del sistema, che riesce a offrire al cittadino un venta-
tiproblematiche, tossicodipendenti, immigrati). Come già
glio di servizi più ampio, che vada oltre le problematiche
strettamente sociali della patologia. accennato, il NCP costituisce l’unità operativa di base del
Dipartimento di cure primarie; da rilevare come il respon-
Il Distretto coordina e integra le attività sanitarie e socio-
sabile delle Case della salute sia di norma un dirigente
sanitarie svolte dall’azienda, dagli enti locali e dalle or-
medico del Dipartimento cure primarie.
ganizzazioni del Terzo settore, garantendo l’accesso dei
Gli erogatori pubblici e privati accreditati restano sostan-
cittadini ai servizi nella relativa porzione di territorio della
zialmente ai margini del sistema: il processo di accesso
ASL. Dal punto di vista operativo, i distretti: i) partecipano
al processo di allocazione delle risorse, contribuendo alla alle strutture specialistiche resta invariato. Nel modello emi-
definizione dei budget dei dipartimenti, anche ospedalie- liano, il mondo dei servizi territoriali non coinvolge istitu-
ri; ii) monitorano l’adeguatezza della produzione sotto zionalmente gli operatori dell’assistenza ospedaliera.
il profilo quali – quantitativo e dell’appropriatezza, con- La Figura 4 riassume le relazioni tra i principali attori del
tribuendo a valutare l’operato dei dipartimenti stessi; iii) sistema.
favoriscono l’integrazione stabile tra i dipartimenti e gli
altri punti di erogazione di servizi sociali e sanitari; iv) Stato dell’arte del modello
contribuiscono alla gestione del Fondo Regionale per la
NCP e CdS rappresentano due successivi passaggi per
non autosufficienza19.
la piena realizzazione del modello emiliano-romagnolo,
I Dipartimenti 20 sono l’articolazione dell’ASL incaricata
il cui obiettivo è offrire ai cittadini una sede territoriale di
di assicurare al paziente tutta una serie di “linee di servi-
zio”: l’assistenza di medicina generale e pediatrica di li- riferimento per i propri bisogni di salute e di assistenza,
bera scelta, l’assistenza infermieristica, ostetrica e riabili- alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata, fa-
cilmente identificabile e con caratteristiche omogenee in
tutto il territorio regionale. Coerentemente con queste fina-
19
Da segnalare anche il programma di co-finanziamento statale per la lità, l’analisi dello stato di implementazione del modello
sperimentazione della Casa della salute, previsto dalla L. 296 del 27
si concentra sulla diffusione e sull’operatività delle Case
dicembre 2006 (Finanziaria 2007). Per il triennio 2007-2008-2009
sono stati stanziati 10 milioni di euro annuali. della salute.
20
Istituito con LR 27/2004 (art.51). A novembre 2013, risultano ben 124 CdS “pianificate”,
326 Le cure intermedie
Figura 4. Ruolo e interazioni tra i soggetti chiave
del sistema NCP-CdS (Fonte: Elaborazione da DGR
2001/2007 e DGR 291/2010).
con 55 sedi già pienamente operative 21. Si nota una no-
tevole concentrazione nell’area vasta “Emilia Nord”, con
le ASL di Parma e Reggio Emilia, che registrano il mag-
gior numero di esperienze in corso (rispettivamente 13
e 8). Dal punto di vista dimensionale, abbiamo 26 CdS
classificate come “piccole”, 17 “medie” e 12 “grandi”.
Dall’introduzione delle CdS, sono stati investiti 117,15
milioni di euro, di cui 39,32 provenienti da fondi statali
(ex art. 20 L. 67/88 e finanziamenti specifici per la CdS
ex L. 296/06), 19,05 da finanziamenti regionali, 33,45
da fondi AUSL, i restanti 25,35 da Comuni e privati.
Sotto il profilo dell’organizzazione interna, l’ultima rile-
vazione sistematica disponibile (Ottobre 201122) riporta
che nel 90% dei casi la struttura è sotto la responsabilità
di un dirigente medico del Dipartimento di cure primarie.
Come è logico immaginare, la Casa sta diventando sede
fisica per le forme di integrazione tra MMG già esistenti:
nel 91% dei casi, essa ospita una medicina di gruppo.
Inoltre, 17 strutture (40%) sono sede di guardia medica
In Emilia Romagna, l’articolazione aziendale prevede:
21 Dovendo rispondere agli stessi bisogni epidemiologici,
• alcuni Dipartimenti territoriali, tra cui, di norma, il Dipartimento di
cure primarie, di Sanità pubblica (prevenzione), di Salute mentale,
delle Attività socio-sanitarie;
• i Dipartimenti ospedalieri all’interno dei Presidi a gestione diretta;
• diversi Dipartimenti con funzione tecnica o amministrativa.
Qui e nel resto del capitolo, il termine individua i Dipartimenti territoriali.
22
http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salute_2013
N. 201
notturna e festiva con presenza di attività ambulatoriale.
Il servizio ADI è attivato in tutte le sedi.
Con riferimento agli strumenti specificamente attivati per
la presa in carico della cronicità, si rileva che:
• in 33 sedi sono stati attivati programmi di gestione
integrata delle malattie croniche (79% del totale). Co-
erentemente con i percorsi proposti più di frequente
in Emilia-Romagna, i programmi interessano principal-
mente il diabete e le patologie psichiatriche minori; in
misura più ridotta, BPCO, scompenso e insufficienza
renale cronica; in 18 CdS, la gestione integrata pre-
vede anche sistemi di monitoraggio attivo del paziente
(ad esempio, recall telefonico, counseling infermieristi-
co ambulatoriale, ecc);
• 34 esperienze (81% del totale) si sono dotate di un
ambulatorio infermieristico per le attività programmate;
• 7 CdS offrono servizi di telediagnosi e teleconsulto;
• 24 sedi (57% del totale) propongono programmi inte-
grati con il Dipartimento di prevenzione (ad esempio,
interventi mirati di educazione sanitaria su particolari
segmenti di popolazione a rischio);
• 29 sedi offrono agli operatori formazione specifica
per patologia.
Confronto tra i modelli regionali e considerazioni conclusive
La recente attenzione delle Regioni a modelli sistematici
e diffusi di disease management, da correlarsi allo svilup-
po di forme associative strutturali dei MMG, rappresenta
un elemento di novità nelle priorità di agenda dei po-
licy maker sanitari. Il fatto che questo avvenga contem-
poraneamente in Lombardia ed Emilia-Romagna, tra le
regioni storicamente anticipatrici di molti movimenti del
SSN23, delinea un cambio di fase. Da un lato, si è messa
in agenda la necessità di supportare direttamente lo svi-
luppo delle cure primarie evitando di limitarsi al sempli-
ce contenimento delle attività e dei consumi ospedalieri.
Dall’altro, si propone una nuova segmentazione dell’uten-
za, non più principalmente per patologia o per ambiti di
cura (prevenzione, ospedale, territorio), ma per profilo
assistenziale: cronicità, acuzie, non autosufficienza, ecc.
Si registra quindi una tensione comune per sviluppare
modelli di disease management delle patologie croniche.
che nascono in contesti socio- economici comparabili,
non è sorprendente che le leve operative di cambiamento
23
http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salu-
te_ottobre2011.pdf/
N. 201
manageriale siano simili. Ciò che le differenzia è lo sto-
rico delle politiche intraprese negli ultimi tredici anni di
“federalismo sanitario”, e che, inevitabilmente, influenza
le modalità di attivazione degli strumenti di change ma-
nagement. Quali sono questi strumenti e quali differenze
si notano nelle due realtà regionali?
Un primo elemento, che interessa il piano organizzativo,
è l’integrazione dei professionisti, in primis i MMG, sia
in Lombardia che in Emilia-Romagna. L’obiettivo finale è
quello di stimolare il coordinamento e l’apprendimento
reciproco tra tutte le molteplici figure che prendono in
carica il paziente cronico o fragile. In Lombardia, però,
i legami intra-professionali e interprofessionali sono sto-
ricamente più deboli. La regione, quindi, ha promosso
una soluzione “d’urto” per accelerare rapidamente l’inte-
grazione funzionale, in cui le cooperative di MMG, più
che personale convenzionato, sono concettualmente con-
siderate privati accreditati, selezionati attraverso gare a
evidenza pubblica. Un simile cambiamento di paradigma
è forse l’unica strategia in grado di ottenere i cambia-
menti desiderati in tempi brevi; il rischio che la Regione
deve fronteggiare è quello di uno scontro frontale con i
professionisti, che vedono nel nuovo modello troppe diffi-
coltà e incognite. Le competenze di public management e
l’integrazione multi professionale, troppo complesse per
essere recuperate in tempi brevi, sono sostituite dall’in-
gresso di nuovi attori, legati ai gestori del CReG attra-
verso meccanismi di mercato. Per i servizi amministrativi
e alcune attività di monitoraggio del paziente, le coope-
rative di MMG possono avvalersi delle società di servi-
zi; l’energia imprenditoriale di questi soggetti dovrebbe
agire come volano per l’innovazione. L’area specialisti-
ca ambulatoriale, che passando sotto la gestione delle
Aziende ospedaliere ha perso molti collegamenti con le
cure primarie, trova un’opportunità di riconnessione at-
traverso gli accordi tra le strutture accreditate e i gestori
del CReG. All’opposto, l’Emilia-Romagna ha storicamente
investito molto nello sviluppo delle forme associative dei
MMG; ha insistito nel proporre forme di lavoro congiun-
to con le altre professionalità mediche, infermieristiche e
dell’assistenza alla persona, funzionalmente dipendenti
dalle AUSL o dai Comuni. Di conseguenza, il modello
tende a rimanere nel perimetro pubblico, cercando di at-
tivare meccanismi organizzativi centripeti, anche “fisici”,
di tipo strutturale, potenzialmente capaci di riavvicinare
alla cultura e ai processi organizzativi della AUSL anche
i professionisti convenzionati. L’innovazione è di tipo in-
crementale, perché interessa percorsi ormai intrapresi da
tempo. In questo caso, il rischio è quello di un cambia-
Le cure intermedie 327
mento troppo graduale, in cui le logiche negoziali e i
molteplici attori coinvolti nelle decisioni portano a forme
di “gattopardismo”: si adottano nuove definizioni e con-
tenitori organizzativi, in cui sopravvivono quasi immutati
vecchi ruoli e attività.
Un secondo elemento ricorrente riguarda i meccanismi
operativi, che fanno perno in entrambi i casi sulla dif-
fusione e dei PDTA sulla creazione di efficaci sistemi di
premialità a essi collegati. In Lombardia, non è ancora
chiaramente definito a chi spetti la definizione dei PDTA,
che finora sono stati spesso elaborati congiuntamente da
MMG e società di servizi e poi approvati dalle ASL. Sul
piano dei meccanismi di remunerazione, la Regione ha
definito metriche molto chiare, che, attraverso i meccani-
smi tariffari, spostano una quota di rischio sul professio-
nista (anche se esso è in buona parte “cedibile” dietro
corrispettivo, alle società di servizio). Sul piano della so-
stenibilità, il CReG, che quantifica in termini monetari lo
standard di risorse necessarie per l’assistenza, è un ottimo
sistema di controllo della spesa. Finora, comunque, che i
primi risultati reddituali mostrano una buona marginalità
a favore dei gestori del CReG e dei loro partner (Zocchet-
ti, 2013). L’Emilia-Romagna mantiene modelli di governo
clinico e di remunerazione ben più tradizionali. Esiste un
set di PDTA diffusi in tutta la regione, ma ogni AUSL ha
poi interpretato autonomamente su quali concentrare le
azioni di governo. Negli ultimi anni, sono stati introdotti
più sistematici strumenti di monitoraggio, incentivazione
e controllo degli effettivi tassi di reclutamento dei pazienti
nei PDTA e della loro compliance: si consideri, ad esem-
pio, l’ampia raccolta dati che confluisce nei “Profili di
Nucleo di cure primarie”. Allo stesso modo, sul piano
dei meccanismi di remunerazione, è chiaro lo sforzo per
introdurre trattamenti accessori più strettamente ancorati
alle performance dei MMG in termini di reclutamento e
aderenza alla terapia. Restano però margini di migliora-
mento; probabilmente, si tratta di un sistema con troppi
livelli negoziali per implementare in maniera efficiente e
trasparente gli indirizzi aziendali.
Un terzo elemento riguarda l’ampliamento dell’offerta dei
servizi territoriali per la cronicità, con un particolare focus
sull’accessibilità. Per esemplificare, sia in Lombardia che in
Emilia-Romagna aumentano le ore di apertura degli ambu-
latori dei MMG, e allo stesso tempo, si sperimentano forme
anche sofisticate di telemedicina e tele monitoraggio. Si
tratta di una partita che, in Lombardia, è stata esplicitamen-
te affidata al gestore del CReG e, a cascata, alla società di
servizi per quanto riguarda l’aspetto di innovazione tecno-
logica. In Emilia-Romagna si è preferito ancora una volta
328 Le cure intermedie
rimanere nel perimetro pubblico. Le AUSL, in diversi casi,
hanno volto a loro favore la sovra dotazione strutturale (nel
2012, 3,7 posti letto per 1.000 abitanti contro uno stan-
dard nazionale di 3), utilizzando per le CdS spazi e servi-
zi in precedenza a disposizione delle strutture ospedaliere
dismesse; hanno spesso coinvolto attivamente le comunità
locali e i comuni nella fase di progettazione, investimento,
organizzazione dei servizi e comunicazione.
È sterile discutere su quale modello sia migliore o più in-
novativo; piuttosto, è rilevante capire se le soluzioni pro-
poste, e le narrative che le sorreggono, sono coerenti con
i sistemi in essere e i loro fabbisogni di cambiamento. La
Lombardia ha storicamente delle cure primarie più debo-
li rispetto alla solidità del suo sistema ospedaliero, così
come nelle sue ASL sono difficilmente rintracciabili alti po-
tenziali manageriali per lo sviluppo delle cure primarie.
Pertanto, è stata adottata una innovazione radicale che
fa perno, in buona parte, sulle energie imprenditoriali di
soggetti esterni alle ASL, come le cooperative di MMG più
proattive o le società di servizio. Questo risulta coerente
con una regione che ha fatto una delle sue scelte quali-
ficanti nella valorizzazione del privato, regolamentato e
incentivato attraverso una committenza prevalentemente
accentrata a livello regionale. D’altra parte, l’Emilia-Ro-
magna non poteva che puntare sull’enorme investimento
degli ultimi anni nello strutturare l’associazionismo dei
MMG, proponendone un ulteriore salto in avanti con le
Case della salute. Ha aggiunto alle capacità manageriali
disponibili nelle AUSL una maggiore attenzione ai PDTA
e al loro monitoraggio. In sintesi, siamo davanti a due
soluzioni, operativamente non così dissimili, ma con gran-
di differenze nelle sottolineature, nelle soluzioni di gover-
nance e nella narrativa proposta; tutte sono coerenti con
il resto del sistema sanitario regionale e con l’impronta di
policy che le caratterizza.
Bibliografia di riferimento
Agnello M, Bragato D, Merlino L, et al. Una nuova proposta per
la cronicità: i CReG, Tendenze nuove 2011;5:377-98.
Boerma WGW. Coordination and Integration in European Pri-
mary Care. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW, eds. Primary
Care in the driver’s seat? New York: Open University Press 2006.
Borgonovi E, Lecci F, Ricci A, et al. Strumenti di governo per
la gestione delle patologie croniche in medicina generale. In:
Fondazione Farmafactoring. Il Sistema sanitario in controluce.
Rapporto 2011. Milano: Franco Angeli 2011.
Calnan M, Hutten J, Tiljak H. The challenge of coordination: the
role of primary care professionals in promoting integration across
N. 201
the interface. In: Saltman RB, Rico A, Boerma WGW, eds. Primary
Care in the driver’s seat? New York: Open University Press 2006.
Carbone C, Corsalini E, Longo F, et al. Scenari per lo sviluppo
dei servizi territoriali: confronto tra modelli regionali di presa in
carico della cronicità. In: Cantù E, a cura di. L’aziendalizzazione
della Sanità in Italia. Rapporto OASI 2012, Milano: Egea 2012.
Compagni A, Tediosi F, Tozzi VD. L’integrazione tra ospedale
e territorio nelle aziende sanitarie. In: Cantù E, a cura di. L’a-
ziendalizzazione della Sanità in Italia. Rapporto OASI 2010.
Milano: Egea 2010.
Calò F, Fosti G, Longo F, et al. Sistemi sociali e socio-sanitari a con-
fronto: convergenze e divergenze tra i modelli regionali di Emilia-
Romagna e Lombardia. In: Cantù E, a cura di. L’aziendalizzazione
della Sanità in Italia. Rapporto OASI 2013. Milano: Egea 2013.
Francesconi P. Sanità d’iniziativa, malattie croniche e disegua-
glianze nella salute. Atti del workshop Diseguaglianze nella
salute e programmazione sanitaria. Firenze, settembre 2011.
Francesconi P, Barletta V. L’implementazione del Chronic Care
Model in Toscana. Toscana Medica 1/12, pp. 33-35.
Freeman G. Priority given by doctors to continuity of care. J R
Coll Gen Pract 1985;5:423-6.
Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, et al. Continuity of care: a
multidisciplinary review. Br Med J 2003;327:1219-21.
ISTAT (2011). Annuario Statistico Italiano 2011. Disponibile on line
http://www3.istat.it/dati/catalogo/20111216_00/PDF/cap3.pdf.
Regione Emilia-Romagna 2011. La programmazione delle Case
della salute in Emilia-Romagna – Report 2011. Disponibile on
line http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/case_del-
la_salute_ottobre2011.pdf
Regione Emilia-Romagna 2011. Le Case della salute in Emilia-Ro-
magna – Report conclusivo 2013. Disponibile on line http://www.
saluter.it/documentazione/rapporti/case_della_salute_2013
Renders, CG, Valk S, Griffin E, et al. Interventions to Improve
the Management of Diabetes in Primary Care, Outpatient, and
Community Settings. Diabetes Care 2001;24:1821-33.
Tozzi VD. Le spinte al cambiamento dell’assistenza territoriale
in Italia. In: Corsalini E, Vendramini E, a cura di. Integrare la
rete dei servizi territoriali: contenuti, forme e risultati delle best
practices in Italia. Milano: Egea 2010.
Wagner EH, Austin B, Von Korff M. Organizing Care for Patients
with Chronic Illness. The Milbank Quarterly 1996;74:511-44.
Woo J, Cockram C. Cost Estimates for Chronic Diseases. Dis
Manage Health Outcomes 2000;8:29-41.
Zocchetti C. Può essere il CReG (Chronic Related Group) una
proposta assistenziale per il servizio sanitario in tempi di crisi?
Relazione al XVIII Convegno AIES, Trento, 22 novembre 2013.
N. 201 Le cure intermedie 329

Gli interventi
nel settore geriatrico
Stefano Boffelli1 2, Renzo Rozzini1 2, Marco Trabucchi2 3
1 
Istituto Poliambulanza
2 
Gruppo di Ricerca geriatrica di Brescia
3 
Dipartimento di medicina dei sistemi, Università di Roma Tor Vergata

Abstract
Nei Paesi occidentali la degenza media dei ricoveri ospedalieri si è ridotta in modo significativo negli ultimi 30 anni: negli
USA è scesa dai 7,6 giorni del 1981, ai 5,6 degli anni 2000 (Avalere, 2006). Una serie di fattori ha contribuito a tale
risultato: una più rapida organizzazione per la diagnostica, la pubblicazione e la diffusione delle linee guida terapeutiche
che hanno migliorato la qualità dell’assistenza e quindi il raggiungimento di end point rilevanti per la salute, nonché la riorga-
nizzazione territoriale per la dimissione protetta al domicilio. Di fatto, nonostante tali miglioramenti, il numero delle persone
che vengono ricoverate ogni anno tende a crescere in modo progressivo, soprattutto per l’aumento del numero degli anziani
affetti da malattie croniche, caratterizzate da instabilità clinica e frequenti riacutizzazioni (Clarfield, 2001).
La maggior parte delle persone che vengono ospedalizzate è rappresentato infatti da anziani affetti da multimorbidità e disa-
bilità, che sono il frutto del progresso della medicina e delle sue ambiguità: sopravvissuti ai fenomeni acuti, ma privi di un’assi-
stenza adeguata per gli anni di vita guadagnati (Trabucchi, 2011). Di conseguenza, molte persone sperimentano il fenomeno
delle revolving doors cioè il continuo passaggio tra ospedale e domicilio, secondario sia alla tendenza dell’ospedale per acuti
a dimettere precocemente il malato, sia all’instabilità clinica e alla ridotta assistenza sul territorio (Mor, 2010). Diventa pertanto
fondamentale, di fronte a una crescente domanda di ricoveri e di ri-ospedalizzazioni, garantire una continuità di cura ai malati
fragili attraverso aree di post-acuzie, definite anche con il termine di cure intermedie (Rozzini, 2011; Kane, 2011).

In Italia il settore delle cure intermedie ha registrato in
questi anni una progressiva crescita in termini di posti let-
to e di risorse impegnate (Ministero della Salute, 2011).
Il termine di cure intermedie (già usato in ambito interna-
zionale come post acute care, oppure intermediate care)
definisce con relativa chiarezza quel complesso di cure
che vengono erogate una volta superata la fase di acu-
zie della malattia e che sono caratterizzate da precisi
obiettivi da perseguire (Clarfield, 2001). Si inseriscono
in un preciso momento della storia di malattia, successiva
alla fase acuta (o di criticità) e precedente la fase di sta-
bilizzazione verso i due possibili esiti di guarigione o di
cronicità (Brizioli, 1999; Trabucchi, 2010).
Che ruolo svolgono le cure intermedie? L’obiettivo è dare
una risposta ai multiformi bisogni della persona anziana.
In primo luogo, garantire la continuità alle cure iniziate
in ospedale. Inoltre, effettuare una rivalutazione delle pa-
tologie croniche e della loro terapia: tra queste, il deca-
dimento cognitivo e la depressione, fenomeni crescenti
di comorbilità psichica, ma spesso trascurati nell’area di
acuzie (Trabucchi, 2011). Un altro aspetto è la gestione
degli eventi intercorrenti (riacutizzazione della malattia,
infezioni, stato confusionale), che possono avvenire du-
rante la degenza nell’area della post acuzie, soprattutto
alle persone anziane più fragili (Park, 2013).
Lo stato funzionale rappresenta un altro passaggio: il re-
cupero delle abilità precedenti l’evento acuto è un impor-
tante obiettivo nella previsione del ritorno a casa. Proce-
dure semplici di mobilizzazione, assistenza nelle attività
di base della vita quotidiana, deambulazione assistita,
anche con la disponibilità di ausili per il cammino, sono
utili quanto efficaci. La riabilitazione deve essere intesa in
senso estensivo, deve cioè riguardare gli aspetti funzio-
nali motori e quelli psicologici direttamente collegati alla
330 Le cure intermedie
possibilità di vita autonoma nella propria casa. Ovvia-
mente l’intensità dell’intervento riabilitativo deve essere
individualizzata sulle condizioni della singola persona;
è però una componente essenziale dell’intervento post
acuto, perché spesso i pazienti hanno subìto un aggra-
vamento funzionale nel corso del ricovero ospedaliero,
anche se non sono affetti da una vera e propria sindrome
da immobilizzazione (Bellelli, 2011).
Infine, la post-acuzie esercita l’importante funzione di
“ponte” tra l’ospedale e il domicilio: è suo compito favo-
rire l’organizzazione e la coordinazione delle cure do-
miciliari (assistenziali e infermieristiche), perché malato
e familiari non si trovino disorientati alla dimissione, ma
“protetti” da una rete di continuità. Nel continuum delle
cure intermedie, l’obiettivo è garantire il dialogo e il colle-
gamento fra ospedale e territorio, affinché la persona an-
ziana possa beneficiare nei tempi corretti delle cure ade-
guate, e ritornare alla propria casa (Trabucchi, 2010).
All’interno delle cure intermedie, tuttavia, non vi è ancora
chiarezza terminologica: sotto questa dizione si possono
trovare soluzioni organizzative tra loro molto diverse, an-
che in base all’interpretazione assunta nei diversi modelli
regionali (Quaderni del Ministero della Salute, 2011). Ven-
gono definite come aree di cure intermedie sia reparti di
tipo riabilitativo (neuro-motorio, cardio-respiratorio, geria-
trico), che reparti di lungodegenza, oppure ancora reparti
di post-acuzie a prevalente aspetto assistenziale; è eviden-
te che la vocazione clinica e/o riabilitativa, così come gli
obiettivi e le procedure di tali servizi, sono differenti, in
relazione alla tipologia di pazienti che vi afferisce.
L’evoluzione delle cure intermedie: le Unità di cure sub
acute
Una novità introdotta in Regione Lombardia nel 2011 ri-
guarda la creazione delle Unità di cure sub acute (UCSA):
la delibera le ha identificate come aree a minore intensivi-
tà diagnostica rispetto all’acuzie, nelle quali proseguire il
trattamento e le cure globali dopo un ricovero in area me-
dica o chirurgica (Regione Lombardia, 2011). Le indica-
zioni regionali favoriscono il ricovero in UCSA di malati
che hanno superato la fase acuta, ma che necessitano an-
cora di cure mediche e infermieristiche difficilmente gesti-
bili al domicilio. Infatti, i malati che afferiscono alla UCSA
sono clinicamente complessi e affetti da comorbilità, con
stato funzionale sia premorboso sia attuale compromesso,
anche in relazione a un recente evento internistico/chirur-
gico acuto o alla riacutizzazione di una malattia cronica.
I reparti ricoverano persone che, pur avendo effettuato
una diagnosi e iniziato terapia in area per acuti, pre-
N. 201
sentano il rischio di una ricaduta per la loro instabilità
clinica, o necessitano di prosecuzione delle cure e/o di
follow-up (esami ematici e strumentali di controllo, proce-
dure di secondo livello).
La UCSA è quindi un reparto ove effettuare un trattamento
finalizzato a specifici obiettivi sanitari, erogato in continu-
ità con un ricovero in acuto, per trattare problemi clinici
in fase attiva, per pazienti anziani e affetti da patologie
croniche. Per questi malati, la UCSA garantisce la rivalu-
tazione clinica, il monitoraggio, una adeguata presenza
infermieristico-assistenziale, la prosecuzione delle cure
(Quaderni del Ministero della Salute, 2010). Comprensi-
bilmente, la complessità dei malati richiede una valutazio-
ne multidimensionale geriatrica, con la predisposizione
di un piano di assistenza individuale strutturato (Ferrucci,
2001).
La terapia medica del recente evento acuto (o cronico
riacutizzato) rappresenta il primo gradino della cura, pa-
rimenti alla rivalutazione delle patologie somatiche con-
comitanti e della loro terapia farmacologica. Fondamen-
tale anche l’aspetto cognitivo, in particolare la cura dello
stato confusionale acuto tramite interventi farmacologici
e non farmacologici. Nello specifico, viene data impor-
tanza al ruolo del personale infermieristico-assistenziale
nel monitorare i pazienti, e nel rilevare precocemente le
modificazioni fisiologiche o psichiche del delirium, al fine
di intervenire precocemente. Infine, viene dato rilievo alla
riattivazione funzionale, legata all’attività del personale
assistenziale, o fisioterapico.
Infine, tra gli obiettivi dei reparti di cure sub acute vi è
l’organizzazione di un modello a rete con i servizi post-
ospedalieri, per garantire – quando opportuno – il ritorno
a casa per il malato e i familiari in situazione protetta. A
tale proposito, nel dicembre 2013 la Regione Lombardia
ha rimodellato il sistema globale della post-acuzie, diffe-
renziando l’area riabilitativa da quella della subacuzie,
creando un terzo comparto di cure intermedie, collocato
nell’area socio-sanitaria (posti di sollievo di RSA, strutture
riabilitative afferenti all’assessorato della famiglia (Regio-
ne Lombardia, 2013). L’obiettivo è riorganizzare in modo
uniforme l’area di post-acuzie, identificando percorsi da
seguire dopo l’ospedalizzazione, realmente adatti alla
persona anziana fragile, e scelti in base allo stato di salu-
te e alla prognosi attesa.
In particolare, quali outcome deve perseguire un reparto
di cure intermedie? Se l’aspetto puramente custodialisti-
co/assistenziale va escluso a priori, la guarigione e/o la
stabilizzazione clinica devono rappresentare l’obiettivo
primario, quanto il ripristino della funzione premorbosa
N. 201
e il ritorno a casa, considerando anche il benessere psi-
chico e cognitivo: depressione, delirium, decadimento co-
gnitivo (Boffelli, 2013). Ulteriori studi saranno necessari
per dimostrare se le cure intermedie saranno in grado di
modificare anche gli outcome maggiori, come riospeda-
lizzazioni e mortalità (Park, 2013; Boffelli, 2014).
Quali pazienti per le cure intermedie
Chi è l’ammalato candidato alle cure intermedie? In
questo periodo di contrazione delle risorse e di ricerca
dell’appropriatezza del percorso clinico, vanno identifi-
cati i cittadini che abbisognano di servizi post ospedalie-
ri, anche se alcune tipologie di malati sono già individua-
te nei protocolli nazionali e regionali (Quaderni Ministero
Salute, 2010). Ad esempio, protocolli regionali conside-
rano adeguati per le cure intermedie i malati che non
hanno supporti a casa (servizi formali come l’assistenza
domiciliare o informali come la famiglia) e non possono
tornare subito al domicilio. Sono persone che erano in
grado di esercitare un certo grado di autonomia funzio-
nale e organizzativa, ma che l’hanno persa in conseguen-
za dell’evento acuto: hanno necessità, come si diceva in
passato, di un periodo di “convalescenza” prima del ri-
torno al domicilio. In questa situazione, le cure intermedie
hanno la doppia valenza, clinico-funzionale (guarigione
dall’evento, recupero funzionale premorboso) e sociale
(organizzazione di un percorso di dimissione protetta),
che l’ospedale per acuti non può permettersi di effettuare,
perché non di sua competenza (Boffelli, 2012).
Vi sono altre categorie di persone malate, che stanno
emergendo in questi anni, sia come definizione nosogra-
fica, sia come area di interesse specifico per le cure in-
termedie. Un primo gruppo è rappresentato da persone
con chronic critical illness: sono malati più gravi, che pro-
vengono da aree di cura intensiva e che sono a rischio di
essere nuovamente sottoposti a procedure invasive data
la loro instabilità clinica, dovuta al recente evento acuto
(Lamas, 2014). Si tratta di persone sopravvissute a una
malattia catastrofica o a una procedura chirurgica, ma
che hanno avuto bisogno di un prolungato tempo di as-
sistenza (per esempio, ventilazione meccanica per più di
21 giorni).
Questi pazienti tendono ad avere infezioni ricorrenti, di-
sfunzione d’organo, deficit funzionali e delirium. Tra co-
loro che sopravvivono, i tassi di riammissione sono alti,
meno del 12% vive al domicilio ed è funzionalmente in-
dipendente a 1 anno dall’evento acuto. Su questi malati
le cure intermedie devono investire i loro sforzi clinici e
terapeutici, nonché programmare progetti e interventi a
Le cure intermedie 331
lungo termine: perché, per la gravità dell’evento acuto, la
convalescenza e il recupero clinico e funzionale saranno
difficili (Khan, 2013).
Un’altra categoria di recente definizione è quella degli
hospital dependent patients, diversi dai precedenti per-
ché sono malati con patologia cronica a elevata insta-
bilità al domicilio, quindi con frequenti riacutizzazioni e
conseguenti re-ricoveri. Non sono malati terminali, ma
persone la cui malattia è grave o molto grave, e non ri-
sponde alle abituali cure domiciliari (Reuben, 2014). Si
stabilizzano e vivono bene in ospedale, perché ricevono
cure a maggiore intensità; possono beneficiare del pas-
saggio in cure intermedie perché hanno bisogno di un
maggior tempo di stabilizzazione rispetto alla degenza
in acuzie. Inoltre, questi malati sono i candidati tipici per
un re-ricovero nel setting di cure intermedie direttamente
da casa, quando si verifica uno scompenso della malattia
cronica, in alternativa a una gestione in reparto per acuti.
Gli hospital-dependent patients sono i malati che più volte
all’anno vengono ricoverati in ospedale, e che teorica-
mente si avvantaggiano di una degenza in area di cure
intermedie; diventa però necessario creare un percorso
specifico (Kane, 2011).
Infine, vi sono le persone affette da post hospital syndro-
me, cioè coloro che hanno subìto pesantemente gli effetti
negativi dell’evento acuto e dell’ospedalizzazione, indi-
pendentemente dallo stato di salute premorboso. Candi-
dati tipici alle cure intermedie, sono malati che hanno
sperimentato una grave perdita clinico-funzionale-psico-
logica e una serie di eventi negativi durante il ricovero:
allettamento, lesioni da decubito, perdita funzionale, svi-
luppo di delirium, comparsa di depressione dell’umore
reattiva al decadimento globale.
La responsabilità è spesso dell’ospedale, perché poco
attento ai bisogni del malato fragile: riferendosi al mo-
dello del delirium (Inouye, 2006), è necessario spesso un
grande evento per determinare questa sindrome in un pa-
ziente robusto (ad esempio, un intervento chirurgico mag-
giore), mentre è sufficiente un evento minore per creare lo
stesso danno in un malato più fragile (come un’infezione
urinaria in paziente portatore di catetere vescicale a per-
manenza e affetto da demenza) (Mazzola, 2013). Questi
malati, anziani con moderata comorbilità e lieve decadi-
mento funzionale premorboso, subìscono una maggiore
compromissione soprattutto nelle aree chirurgiche, dove
la gestione internistica è stata poco accurata, mentre l’at-
tenzione geriatrica non è diffusa (Bellelli, 2012). Le cure
intermedie, per questi cittadini, possono svolgere un fon-
damentale ruolo di “recupero” del paziente, per favorire
332 Le cure intermedie
il ritorno alle funzioni fisiologiche, cliniche e funzionali di
base, superando gli eventi negativi indotti dall’ospedaliz-
zazione (Krumholz, 2013).
I nuovi fruitori delle cure intermedie
Vi sono altre categorie di possibili fruitori delle cure inter-
medie. Sono in aumento i pazienti oncologici, soprattutto
quelli che necessitano di un trattamento radioterapico, ma
non sono in grado di eseguirlo in regime ambulatoriale
perché svantaggiati funzionalmente o clinicamente. Que-
sti malati, troppo costosi per un ricovero prolungato in
medicina (7-15 giorni di trattamento medio), vanno in-
seriti nel percorso delle cure intermedie, tra ospedale e
domicilio (Kaplan, 2005).
Se questi sono i potenziali utilizzatori dei servizi di po-
stacuzie, è necessario organizzare un’attenzione diversa
per i diversi gruppi? Certamente, all’interno dello stesso
contenitore, i malati vanno curati con qualità e intensità
specifiche. Se i malati hanno bisogni diversi, il program-
ma dovrà prevedere interventi differenziati di assistenza
clinica, psicologica, organizzativa, o di supporto: ad
esempio, alcuni avranno hanno maggior bisogno di riabi-
litazione fisioterapica, altri più di intensività e monitorag-
gio clinico (Boffelli, 2014). L’obiettivo dovrebbe essere di
ridurre l’instabilità clinica e favorire il ritorno al domicilio
nella condizione funzionale premorbosa (Mor, 2010).
La valutazione multidimensionale geriatrica in ottica
prognostica
La necessità di indirizzare il paziente ospedalizzato al
giusto percorso nell’area delle cure intermedie richiede la
conoscenza della complessità del malato, e la stima della
sua prognosi. Attualmente, le metodologie di approccio
alla complessità clinica del paziente anziano sono in evo-
luzione: la conoscenza sempre più approfondita dell’uni-
cità clinica, cognitiva e funzionale dell’anziano rispetto
all’adulto sta portando a definire percorsi individualizzati
e specifici di diagnosi, cura e trattamento. Il processo re-
cognizing complexity, avoiding oversemplification è ini-
ziato da circa 10 anni e non ancora arrivato a una siste-
matizzazione: indica la necessità di dipanare l’intreccio
di malattia, funzione e psiche, giungendo a una definizio-
ne di obiettivi realmente raggiungibili (Rosenberg, 2013;
Bellelli, 2011).
Per approssimarci a questo risultato, si devono conside-
rare alcuni fattori importanti: in primo luogo, accettare
che la condizione di malattia cronica del paziente an-
ziano non è statica ma dinamica, in continua e costante
evoluzione, che richiede una valutazione, e un periodico
N. 201
follow-up, delle condizioni mediche, psicosociali e funzio-
nali attraverso strumenti multidimensionali (Yawar, 2010).
D’altra parte, diventa importante conciliare la visione di
questa evoluzione e instabilità con un approccio terapeu-
tico.
Per poterlo fare, bisogna considerare alcuni aspetti: spet-
tanza di vita, comorbilità, fattori psicosociali. In primis, la
prospettiva di sopravvivenza è un importante indicatore
di prognosi. È noto che la popolazione anziana, suddi-
visa per sesso, età e gravità dello stato di salute, presen-
ta differenti curve di sopravvivenza (dai 18 anni per un
maschio di 70 anni in buona salute, ai 2 anni circa per
una donna 95enne fragile) (Walter, 2001). Il dato è sta-
to ripreso anche da successive linee guida per le scelte
diagnostico-terapeutiche nelle persone anziane malate di
tumore, a indicare come la scelta diagnostico-terapeutica
possa essere razionalmente guidata dall’aspettativa di
vita (National Cancer Guidelines, 2012).
Un secondo fattore da considerare nella scelta prognosti-
ca e nel percorso di cura è rappresentato dalla comorbi-
lità. I sistemi sanitari si stanno evolvendo per affrontare
le sfide emergenti di assistenza a lungo termine, tra pro-
blemi finanziari e il conseguente rischio di ineguaglianza
delle cure; inoltre sono impreparati a gestire la comorbili-
tà dei pazienti, che sta divenendo la norma piuttosto che
l’eccezione. Gli approcci focalizzati su una sola malattia
dominano la formazione medica, la ricerca clinica e le
cure ospedaliere, ma sempre più necessitano di un pro-
cesso di specializzazione per garantire la continuità, il
coordinamento fra ospedale, cure intermedie e territorio.
Questo approccio è ancor più necessario nelle aree so-
cio-economicamente svantaggiate, dove la comorbilità è
comune, e spesso coinvolge sia la salute fisica che quella
mentale (Barnett, 2012). La fragilità di questi pazienti si
evidenzia in numerosi studi: maggiore la comorbilità mi-
nore la sopravvivenza, sia per patologie somatiche come
la polmonite (Rozzini, 2008), che psichiche come il distur-
bo depressivo (Rozzini, 2012).
Diventa quindi necessario utilizzare la valutazione multidi-
mensionale per comprendere l’evoluzione del malato nel
tempo, soffermandosi in particolare sullo stato funzionale,
“imbuto” finale delle patologie somatiche e psichiche: il
maggiore grado di perdita funzionale durante un evento
acuto si associa a un aumento della mortalità (Sleiman,
2009). La perdita funzionale, in questo caso interpretata
come l’incapacità a sostenere l’evento acuto per l’esauri-
mento della riserva biologica e cognitiva, è un forte pre-
dittore di sopravvivenza, e va assolutamente considerato
come fattore prognostico. Inoltre, la salute, e quindi la
N. 201
prognosi, dipendono anche da fattori psico-sociali.
È evidente che la scelta della prosecuzione delle cure
dall’ospedale direttamente al territorio, oppure tramite un
passaggio verso le cure intermedie, dipenderà dalla con-
siderazione da alcuni fattori “tampone”, come la scolarità
e la cultura (anche solo sanitaria), nonché dalla presenza
di una rete familiare o amicale che possa intervenire sui
processi di cura e di supervisione del malato. Maggiore
la fragilità sociale, maggiore sarà la necessità di un pas-
saggio del malato in un setting di cure intermedie, per
favorirne la stabilizzazione e organizzare una dimissione
protetta attivando i mezzi di supervisione e cura del terri-
torio (medico di medicina generale, servizio assistenziale
alla persona, servizio infermieristico, telemedicina).
I risultati del lavoro delle UCSA
L’Unità di cure sub acute della Fondazione Poliambulan-
za di Brescia ha iniziato la propria attività nel mese di
novembre 2011, iniziando con 10 posti letto, aumentati
successivamente ai 20 attuali. Nei due anni di attività
(novembre 2011-dicembre 2013), dei 626 pazienti con-
secutivamente ricoverati, il 70% proviene da reparti di
medicina e geriatria (il 40% dalla geriatria), mentre quelli
di pertinenza chirurgica sono il 16%. I malati ricoverati
sono molto anziani (età media 78,3+11,4), con bassa
scolarità (7,1+3,9 anni), prevalentemente di sesso fem-
minile (65%): il 37,6% viveva solo prima dell’evento acu-
to, altri con un familiare di primo livello (coniuge o figli:
46,8%), o una badante (13,8%).
Le cause principali del ricovero sono le malattie respira-
torie (24,8%) e cardiovascolari (14,2%), gastrointestinali
ed epatiche (15,6%); in misura minore viene richiesto il
trasferimento esclusivamente per condizioni legate alle
complicanze dell’ospedalizzazione (sindrome ipocinetica
come da post hospital syndrome: 9,6%). I pazienti sono
caratterizzati, al momento del ricovero, da decadimen-
to cognitivo di grado lieve, dipendenza funzionale (pre-
morbosa lieve: Barthel Index 75,3 ± 25,2, ma moderata
all’ingresso in reparto: Barthel 40,4 ± 24,1), e da fragili-
tà clinica, come si evince dalla scala di comorbilità (CIRS
comorbilità: 3,0 ± 1,6) e dai dati biologici (albuminemia
2,9 ± 0,4 g/dl, colesterolemia 164,0 ± 42,2 mg/dl).
Condizioni frequenti, fra quelle rilevate durante la degen-
za, sono il delirium e i sintomi depressivi; per quanto ri-
guarda il primo, una percentuale significativa dei malati
presenta delirium all’ingresso in reparto (20,6%), mentre
il 12% lo sviluppa durante il ricovero. Nei confronti dei
pazienti con delirium, l’attività del reparto si è concentra-
ta sulla creazione di un protocollo di valutazione, diagno-
Le cure intermedie 333
si e trattamento, che si è successivamente esteso ad altri
reparti medici e chirurgici dell’ospedale.
Il protocollo, mutuando le linee guida e le pubblicazioni
internazionali, si occupa della gestione non farmacologi-
ca del delirium da parte dell’équipe medico-infermieristi-
ca-assitenziale, oltre a utilizzare i protocolli già pubblica-
ti sul trattamento farmacologico del delirium ipercinetico
(Inouye, 2006; Boffelli, 2012). L’attenzione alle funzioni
fisiologiche di base, al dolore, alla cura degli eventi acuti
e delle riacutizzazioni, la revisione della terapia farma-
cologica e infine un programma di mobilizzazione e di
riattivazione motoria, rappresentano i capisaldi di un trat-
tamento multidisciplinare e multidimensionale dello stato
confusionale acuto che ha dato i suoi risultati positivi: alla
dimissione, il delirium si risolve nella maggioranza dei
pazienti (solo il 2% viene dimesso, o trasferito ad altro
reparto, con delirium) (Boffelli, 2014).
La stessa sintomatologia depressiva, elevata in media
all’ingresso, tende a ridursi alla dimissione, a indicare il
raggiungimento di una condizione di benessere; il dato si-
gnificativo, che viene sottolineato, è il miglioramento glo-
bale del malato nel percorso che dall’ospedale porta al
ritorno al domicilio, passando attraverso le Unità di cure
subacute: si verifica in media una evoluzione clinica favo-
revole, con la possibilità del ritorno a casa per la maggior
parte dei pazienti (Compagnoni, 2011). Questo risultato
è possibile grazie al contemporaneo miglioramento co-
gnitivo, psicologico funzionale e clinico, e all’attivazione
di sistemi di supporto al domicilio che predispongono alla
stabilità della persona anziana nella propria casa ((Dalla
Vecchia, 2011; Genduso, 2011).
In generale, l’efficacia a breve termine delle cure subacu-
te viene dimostrata, anche se mancano a tuttoggi dati di
outcome a lungo termine; un primo risultato è intanto rag-
giunto: gestire, con costi minori rispetto all’acuzie, malati
complessi e fragili, garantendone la stabilizzazione e il
ritorno al domicilio (Boffelli, 2014).
Conclusioni
I pazienti anziani che afferiscono alle cure intermedie
sono fragili, affetti da patologie croniche, e subiscono
un deterioramento funzionale in conseguenza dell’even-
to acuto che ha determinato l’ospedalizzazione (Rozzi-
ni, 2012). Il loro bisogno è multiforme: stabilizzazione
clinica dell’evento acuto, monitoraggio biologico e stru-
mentale, prevenzione delle complicanze, riattivazione
funzionale e recupero dello stato premorboso (Ferrucci,
2001). La maggior parte dei pazienti, che all’ingresso
in reparto presentano stato confusionale acuto o disturbo
334 Le cure intermedie
depressivo, torna al proprio domicilio dopo un significa-
tivo miglioramento dei sintomi, segno di una attenzione
specifica alle dinamiche cognitive e psicologiche dell’an-
ziano (Cassinadri, 2012; Boffelli, 2012).
Il futuro delle cure intermedie è assistere malati con instabili-
tà clinica e rilevanti bisogni assistenziali, in considerazione
del fatto che i pazienti giungono alla fase di post-acuzie in
tempi sempre più rapidi e con problematiche cliniche sem-
pre più complesse e spesso non stabilizzate (Mor, 2010;
Joynt, 2012). I dati dimostrano che, pur in un’area a mi-
nore intensità, è possibile proseguire le cure del paziente
anziano ospedalizzato, garantendo la possibilità di un
recupero clinico globale, e il raggiungimento di outcome
“forti” (guarigione clinica, recupero funzionale e cognitivo,
ritorno al domicilio). Andrà dimostrato in futuro se l’attività
delle cure intermedie sarà in grado di ridurre anche le ri-
ospedalizzazioni, determinando anche un “risparmio” in
termini sia economici che di sofferenza per i malati.
Bibliografia di riferimento
Alexopulos GS. Depression in the elderly. Lancet
2005;365:1961-70.
Avalere Health analysis of American Hospital Association An-
nual Survey data, 2006, for community hospitals.
Barnett K, Mercer S, et al. Epidemiology of multimorbidity and
implications for health care, research, and medical education: a
cross-sectional study. The Lancet 2012;380:37-43.
Bellelli G. La riabilitazione dei soggetti con deterioramento
cognitivo: complesso o complicato? Psicogeriatria 2011;(Sup-
pl. 2):38-44.
Bellelli G, Mazzola P, Carnevali L, et al. Il paziente fragile in
ospedale: l’ortogeriatria come modello di risposta strutturata.
Psicogeriatria 2012;1(Suppl):62-70.
Boffelli S, Cassinadri A, Tironi S, et al. I servizi tra ospedale e
territorio: l’esperienza delle Unità di Cura Sub Acute della Re-
gione Lombardia. I Luoghi della cura 2012;10:11-8.
Boffelli S, Cassinadri A, Tironi S, et al. Unità di Cure Sub Acute: cura
del delirium e recupero funzionale. Psicogeriatria 2012;1:159.
Boffelli S, Cassinadri A, Tironi S, et al. Evoluzione clinica in un
gruppo di persone con fragilità psichica e funzionale ricoverate
in Unità di Cure Sub Acute. G Gerontol 2012;6:13.
Boffelli S, Cassinadri A, Mercurio F, et al. Le Unità di Cure Sub
Acute: un modello in ambito psicogeriatrico. Psicogeriatria
2013:1:194.
Boffelli S, Cassinadri A, Mercurio F, et al. Le Cure Sub Acute fra
ospedale e territorio: una nuova opportunità di cura geriatrica.
G Gerontol 2014;62:21-8.
N. 201
Brizioli E. La transizione verso un sistema di cure long-term e a
bassa complessità. Tendenze Nuove 1999;4:48-52.
Cassinadri A, Boffelli S, Tironi S, et al. Sintomi depressivi, stato
funzionale ed evoluzione clinica in un gruppo di persone rico-
verate in Unità di Cure Sub Acute. Psicogeriatria 2012;1:172.
Cassinadri A, Boffelli S, Tironi S, et al. Valutazione e cura del
delirium in un gruppo di persone anziane ricoverate in Unità di
Cure Sub Acute. G Gerontol 2012;6:383.
Clarfield AM, Bergman H, Kane R. Fragmentation of care for
frail older people – an international problem. Experience from
three countries: Israel, Canada and the United States. J Am Ge-
riatr Soc 2001;49:1714-21.
Compagnoni G. Centro cure sub-acute di Soncino: sinergie pub-
blico-privato nella realizzazione di modelli innovativi di assisten-
za. Convegno “Il governo della continuità Ospedale-Territorio.
Quali condizioni per una gestione efficace del paziente subacu-
to e della cronicità?”, Milano, 25 novembre 2011.
http://www.limesmed.com/limes/pagina1.
jhtml?param1_1=continuita_ospedale-territorio.
Dalla Vecchia L. Le Cure Sub Acute. Convegno “Destinazione
domani: chi organizza, chi gestisce e chi assiste”, Milano, 29
novembre 2011.
http://www.liuc.it/ricerca/ossrsa/cm/upload/Convegno_De-
stinazione_Domani_29.11.11.pdf
Ferrucci L, Marchionni N e il Gruppo di lavoro sulla Valutazione
Multidimensionale. Linee Guida sull’utilizzazione della Valuta-
zione Multidimensionale per l’Anziano Fragile nella Rete dei
Servizi. G Gerontol 2001;49:1-76.
Genduso G. L’ospedale organizzato per livelli di assistenza e i
servizi per il paziente subacuto: l’esperienza low care e il pro-
getto regionale strutture intermedie. Convegno “Il governo della
continuità Ospedale-Territorio. Quali condizioni per una gestio-
ne efficace del paziente subacuto e della cronicità?”, Milano,
25 novembre 2011.
http://www.limesmed.com/limes/pagina1.
jhtml?param1_1=continuita_ospedale-territorio.
Glasziou PG, Moynihan R, et al. Too much medicine; too little
care. BMJ 2013;347:f42-47.
Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med
2006;354:1157-65.
Joynt KE, Ashish KJ. Thirty-day readmissions – truth and conse-
quences. N Engl J Med 2012;366:1366-9.
Kahn JM, Carson SS. Generating evidence on best practice in
long-term acute care hospitals. JAMA 2013;309:719-20.
Kaplan RJ. Cancer and rehabilitation 2005. Available at:
http://www.emedicine.com.pmr/topic226/htm.
N. 201
Kane RL. Finding the right level of post-hospital care. JAMA
2011;305:284-93.
Krumholz HM. Post-hospital syndrome: an acquired, transient
condition of generalized risk. N Engl J Med 2013;368:2.
Lamas D. Chronic Critical Illness. N Engl J Med 370;2:175-7.
Mani A, Mullainathan S, Shafir E, et al. Poverty impedes cogni-
tive function. Science 2013;341:976-80.
Mazzola P, Bellelli G, Perego S, et al. The sequential organ failure
assessment score predicts 30-day mortality in a geriatric acute
care setting. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:1291-5.
Ministero della salute. Presa in carico della post-acuzie. In:
Attuazione delle linee prioritarie per il raggiungimento degli
obiettivi di salute. Documento del Ministero della salute, 2011.
http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiRSSP.jsp.
Mor V, Intrator O, Feng Z, et al. The revolving door of re-
hospitalization from skilled nursing facilities. Health Affairs
2010;1:57-64.
National Comprehensive Cancer Network Guidelines, Senior
Adult Oncology, version 2.2012.
Park HK, Branch LG, Bulat T, et al. Influence of a transitional care
clinic on subsequent 30-day hospitalizations and emergency de-
partment visits in individuals discharged from a skilled nursing
facility. J Am Geriatr Soc 2013;61:137-42.
Peterson PN, Shetterly SM, Clarke CL, et al. Health litera-
cy and outcomes among patients wih heart failure. JAMA
2011;305:1695-701.
Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale
nell’assistenza all’anziano. Quaderni del Ministero della Salute
N. 6, novembre-dicembre 2010.
Regione Lombardia. Determinazioni in ordine alla gestione del
servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011 - II prov-
vedimento di aggiornamento in ambito sanitario. Deliberazione
n° IX/1479, seduta del 30/03/2011.
Le cure intermedie 335
Regione Lombardia. Determinazioni in ordine alla gestione del
servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2014. Delibe-
razione n° X, dicembre 2013.
Reuben DB, Tinetti ME. The hospital-dependent patient. N Engl J
Med 2014;370;8:694-7.
Rosenberg, C. The art of medicine. Back to the future. Lancet
2013;382:851-2.
Rozzini R, Sleiman I, Barbisoni P, et al. Pneuman I, Ranhoff A, et
al. Decision making in elderly patients with severe dementia and
pneumonia. Int J Geriatr Psychiatry 2010;25:325-6.
Rozzini R. Vincent Mor a Brescia: Dopo l’acuzie: possibili mo-
delli di cura per l’anziano. I Luoghi della Cura 2011;IX:4-5.
Rozzini R, Trabucchi M. Geriatric Depression scale items and
mortality in Italian Elderly Persons Living at Home. J Am Geriatr
Soc 2012;60:990-1.
Rozzini R, Trabucchi M. Change in functional status predicts
complicated clinical course in older adults with infection. J Am
Geriar Soc 2012;60:1378-9.
Sleiman I, Rozzini R, Barbisoni P, et al. Functional trajectories
during hospitalization: a prognostic sign for elderly patients. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64A:659-63.
Trabucchi M. L’organizzazione dei servizi per la persona anzia-
na. Psichiatria Oggi 2010;XII:6-7.
Trabucchi M. Post acuzie. Interrogativi sull’ organizzazione dei
servizi. Assistenza Anziani 2010;(2):78.
Trabucchi M. Le cure sub acute. Assistenza Anziani 2011;(10).
Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly pa-
tients: a framework for individualized decision making. JAMA
2001:285;2750-6.
Yawar A. Medicine and the human story. Lancet 2010;375:546-7.