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Tommasa Maio
Silvestro Scotti
La GUARDIA
MEDICA
GUARDIA MEDICA
Edizione
2017
Edizione
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Roberto Antonicelli
Tommasa Maio
Silvestro Scotti
La GUARDIA
MEDICA Edizione
Edizione
Per quasi tutti i giovani medici doggi la guardia medica , dopo gli anni passati allUniversit, il
primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo, talvolta drammatico date le precarie
condizioni in cui si costretti ad operare.
Questo volumetto ha la sola pretesa di dare quei consigli pratici, ci auguriamo utili, nelle particolari
situazioni in cui spesso ci si trova durante questo servizio.
Si cercato soprattutto di colmare quel vuoto tra la medicina dei sacri testi e quella vera che
fatta di persone e non di sindromi, di pillole e misurini; ma, nel caso specifico, fatta anche di
decisioni talvolta importanti, da prendere in fretta e soprattutto da soli.
Per questo il libro privilegia in particolare il momento operativo, quando il medico deve decidere
come gestire il malato, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo quelli che nella esperienza degli
Autori sono i criteri per orientarsi nella maniera pi corretta possibile in questa scelta.
Anche per quanto riguarda la terapia il volume fornisce delle informazioni di tipo eminentemente
pratico utilizzando anche alcuni nomi commerciali, e questo per facilitare chi dalla purezza dei
testi di farmacologia deve calarsi nel caos della farmacopea nazionale.
2017 Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno
Tel. 089.3055511 (r.a.) - Fax 089.302450 - E-mail: momentomedico@momentomedico.it
16T1144- 04/17
Prima edizione giugno 1985; Ventisettesima edizione Aprile 2017
La sezione prontuario aggiornata al 13/02/2017
Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medi
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione, Allestimento e Stampa Momento Medico
L'Editore si assume la responsabilit sui contenuti del presente testo.
Presentazione
Presentazione
Il Servizio di Continuit Assistenziale rappresenta una parte importante delle Cure
Primarie poich offre assistenza, nei luoghi di vita dei cittadini, per 3/4 dellarco
temporale disponibile.
I 16.543 Medici di Continuit Assistenziale, assistono, nei 2.925 punti di Guardia
Medica distribuiti sul territorio italiano, una popolazione che ha ormai superato i 60
milioni di abitanti.
I dati disponibili testimoniano che, a fronte dellaumento costante della popola-
zione e del progressivo calo del numero di medici, si assistito nellultimo decennio
ad una significativa evoluzione della capacit assistenziale. Sono ben 10.187.860 le
visite domiciliari effettuate - ovvero assistenza primaria offerta nel luogo di vita del
paziente - mentre diminuisce costantemente il tasso di ricoveri che si attesta all1.7%
delle visite, offrendo un contributo significativo al contenimento di quella che appare
essere lunica urgenza organizzativa oggi percepita: gli accessi in Pronto Soccorso.
Non possiamo non sottolineare che il sistema Guardia Medica ha progressivamente
migliorato solo grazie alla professionalit dei suoi operatori la propria capacit di
risposta ai bisogni assistenziali espressi dai cittadini, in assenza di interventi che
favorissero la crescita del sistema, storicamente privo di una programmazione che
non riguardasse tagli di fondi e personale e, soprattutto, in assenza della volont di
fornire gli strumenti idonei ad un servizio sempre pi orientato, sulla base dei bisogni
espressi dai suoi stessi utenti, verso la gestione della cronicit e della fragilit.
In molte regioni si tenta ancora di sopperire alle carenze organizzative della rete
dellemergenza coinvolgendo i Medici di Continuit Assistenziale in attivit di urgenza
e quindi non pertinenti alla natura del servizio stesso; in alcune regioni partita la
ricetta on line senza il coinvolgimento della Continuit Assistenziale; poche Aziende
hanno munito le sedi di strumenti informatici nonostante una legge che imponga la
trasmissione informatica delle certificazioni di malattia. Levoluzione degli scenari so-
ciali e demografici del nostro Paese e i nuovi bisogni assistenziali ad essi conseguenti,
la diminuzione progressiva del numero di medici di medicina generale - attualmente
limitata alle regioni settentrionali ma che presto interesser tutto il Paese - impongono
che il Servizio di Continuit Assistenziale esca dallisolamento strutturale e funzionale
in cui oggi opera ed evolva la propria capacit di risposta allaumento ed alla variabilit
delle richieste assistenziali del Territorio, attraverso processi di integrazione funzionale,
organizzativa e relazionale con gli altri professionisti dellAssistenza Primaria.
La pubblicazione del cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012 n.158, GU
n.263 del 10 novembre 2012) ha creato la cornice legislativa necessaria ad avviare la
nascita di un nuovo assetto della medicina generale nel quale i Medici di CA, grazie
allintroduzione del ruolo unico di Medicina Generale e alla partecipazione a modelli
di assistenza fondati sullintegrazione paritaria con i medici di famiglia, vedranno
rivalutato il proprio ruolo professionale.
Per contribuire in modo sostanziale ad aumentare leffi acia della rete assistenziale
del territorio, il Medico di Famiglia della notte deve uscire definitivamente dalla casuale
gestione dellacuto e passare da un modello di assistenza occasionale su pazienti
sconosciuti a modelli di assistenza programmata che porti, nellambito delle AFT e
III
delle UCCP, alla presa in carico di pazienti noti in piena e paritaria integrazione con
i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano nelle ore diurne.
Lobiettivo assistenziale potr essere realizzato per solo da professionisti liberi
dalla schiavit della limitatezza dei mezzi offerti dalle Aziende Sanitarie, che si appro-
prino di strumenti anche investendo in prima persona nei fattori produttivi a partire da
quelli dellICT (Information Communication Technology) - come le App che consentono
linvio dei certificati di malattia dal cellulare - che realizzino le esperienze associative,
previste dallACN ma mai realizzate, per accrescere la capacit assistenziale propria
e del sistema in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienz
In tale contesto si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha
lo scopo di offrire un testo il pi possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni
informativi dei Medici di Continuit Assistenziale che oggi non appaiono pi limitati
ai soli aspetti scientifici e clinici ma aperti allo sviluppo di una cultura e capacit
gestionale adeguate alla complessit assistenziale della realt in cui essi operano,
senza dimenticare la riflessione sui futuri sviluppi del sistema
Continua dunque lopera di progressivo adattamento dei contenuti del libro
alle nuove esigenze professionali e ai nuovi modelli assistenziali con il capitolo che
descrive analiticamente i compiti del Medico di Continuit Assistenziale, lulteriore
aggiornamento del capitolo dedicato alle tematiche medico-legali nei paragrafi sulla
certificazione online e sulla prescrizione per principio attivo, senza trascurare un ar-
gomento che ci sta drammaticamente a cuore: la sicurezza personale degli operatori.
Infine, stato aggiunto un capitolo sulla gestione dellemergenza Ebola nel setting
della Continuit Assistenziale.
IV
Prefazione
Sono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di
questo Manuale scrivevo che le motivazioni pi profonde nella stesura di questo
testo si trovavano nella grande paura della prima Guardia Medica, di quando per
la prima volta ci si trova, da soli, di fronte alla malattia.
Erano i tempi eroici delle Guardie Mediche, quando, spesso senza alcun
supporto, i giovani neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a
cercare di rispondere alle esigenze assistenziali dei pazienti negli orari non coperti
dai Medici di Medicina Generale.
Ebbene, ormai tutto questo (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della
Continuit Assistenziale (anche il nome cambiato) un Professionista maturo, pre-
parato, dedito al proprio lavoro con una coscienza ed una preparazione ben diversa da
quella che, la maggior parte di chi visse quelle prime esperienze, possedeva.
E non a caso nel primo capitolo della edizione 2017 del manuale si chiarisce il
ruolo che il Medico di Continuit Assistenziale chiamato a svolgere nel Sistema
delle Cure Territoriali.
Era pertanto necessario che anche il contenuto di questo manuale evolvesse
nella direzione che il nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale
ha tracciato.
Tale evoluzione non poteva avvenire che sotto il patrocinio della FIMMG-Continuit
Assistenziale. Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire
uno degli strumenti per raggiungere gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza
terapeutica che questo organismo di rappresentanza dei Medici si propone.
Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed allentusiasmo dei Colleghi della
FIMMG che hanno collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre
adempiuto nei suoi oltre 30 anni di vita, continuer a svolgere il ruolo di compagno
fedele del Medico impegnato in questo diffici e compito.
Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i
dubbi e le ansie legate al nostro lavoro, restano e resteranno finch saremo chiamati a
svolgere quella Missione difficile ma straordinaria, che il curare il nostro Prossimo.
Roberto Antonicelli
V
Indice
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III
Prefazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Gli Autori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII
VI
Ginecologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco
Malattie esantematiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Roberto Antonicelli
Nefrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli
Neurologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio, Beatrice Gobbi
Oculistica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco
Otorinolaringoiatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Graziano Brozzi, Barbara Rizzi
Patologia vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi
Patologie psichiatriche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Ubaldo Sagripanti, Tommasa Maio
Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Andrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli,
Maria Chiara Braschi
Primo intervento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Stefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto, Fabio Salvi, Fabio Lucchetti
TAO/NAO - Terapia con anticoagulanti orali: dalla scelta
del dosaggio alla gestione delle complicanze . . . . . . . . . . . . . . . 163
Lazzaro Lenza, Roberto Antonicelli
Uroandrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli
Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini. . . . . . . . . . . . . . 173
Roberto Antonicelli, Tommasa Maio
COMUNICAZIONE E COUNSELING
La comunicazione tra medico e paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Francesco Napoleone, Sergio Marras
La gestione dellallarme Ebola nel setting
della Continuit Assistenziale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Tommasa Maio, Niccol Biancalani
ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE . . . . . . . . . . . . . . . . 227
INDICE ANALITICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
VII
Gli Autori
VIII
Il ruolo del Medico di
Continuit Assistenziale
nell'organizzazione del
sistema di Cure Territoriali
Silvestro Scotti
Molte cose sono cambiate dalla fine degli anni 70 ed in particolare moltissime cose
sono cambiate con lentrata in vigore del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.)
per la Medicina Generale (Atto di Intesa repertorio n. 2272 del 23 marzo 2005), rispetto
alla definizione del ruolo di Medico di Continuit Assistenziale
Nellarco degli anni che vanno dal 70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che
determinavano una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei
servizi di Continuit Assistenziale e di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una
rivalutazione delle fonti contrattuali per la Continuit Assistenziale.
Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le
piante organiche attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia
Medica nel Sistema di Emergenza 118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei
due nuovi Servizi, la Continuit Assistenziale appunto, i compiti della vecchia con-
trattualit riferiti alla Guardia Medica.
Il Medico di Continuit Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura
assistenziale non ben delimitata nellambito del sistema dellemergenza-urgenza e
quindi legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca
di un ruolo pi propriamente riferito alla continuit di assistenza nei confronti dei
cittadini-pazienti in carico alle Cure Primarie.
Tale situazione ha determinato, nellarco degli ultimi anni, molte delle difficolt
operative e di organizzazione del Servizio di Continuit Assistenziale, difficolt che
trovavano la massima espressione proprio nella partecipazione a processi di assistenza
riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza.
Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per lattiva-
zione della Continuit Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla,
o quasi, sulla definizione di processi di triage, anche telefonico, del medico di Con-
tinuit Assistenziale rispetto alle richieste dellutenza riferibili alla suddetta area di
urgenza-emergenza e dei consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118.
Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decen-
tramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano
la massima espressione proprio in quello che concerne la Sanit, prova a definire un
L.E.A. per la Continuit Assistenziale partendo proprio dalle suddette considerazioni
e ricerca i possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuit Assi-
stenziale tracciando i seguenti capisaldi:
Responsabilit di uno specifico livello assistenzial
Definizione dellambito di assistenz
Percorsi organizzativi con lAssistenza Primaria
Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili
IX
Appropriatezza degli interventi
Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi
Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie
Funzioni assimilabili allAssistenza Primaria nellambito delle forme assistenziali
funzionali e/o strutturate delle cure primarie
Sinergie operative di complementariet tra lEmergenza Territoriale e lAssistenza
Primaria.
Appare chiaro come, nellambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico
di Continuit Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assistenza di base
riferita al periodo notturno, prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura
di possibili sviluppi organizzativi.
In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di
Continuit Assistenziale e contrariamente a quanto precedentemente affermato con-
trattualmente si riconosce la responsabilit di tale processo assistenziale in maniera
esclusiva ai convenzionati per tale Servizio.
Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovr portare ad un pieno riconosci-
mento di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito
del servizio di Continuit Assistenziale di assicurare le prestazioni non differibili, dove
per prestazioni non differibili si intendano esigenze cliniche, psicologiche, sociali e
organizzative che richiedano un intervento medico fi alizzato ad una soluzione del caso
contingente entro larco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione
infatti, si riconosce un compito proprio delle Cure Primarie e cio un processo di as-
sistenza che riguardi la persona e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema
sanitario territoriale di reale continuit di assistenza.
Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operativit
dei Medici di Continuit Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, e cio le equi-
pe territoriali e le Unit Territoriali di Assistenza Primaria (U.T.A.P), saranno possibili
particolari progetti di cure domiciliari deccellenza, individuando un condiviso punto
daccesso per facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema di valutazione
dei bisogni per omogeneizzare lerogazione dei servizi.
Questi sistemi potranno prevedere lorganizzazione di una rete informativa che,
con software specifici o con levoluzione di quelli gi presenti nel Sistema delle Cure
Primarie, possa gestire liter della domanda fino alla definizione di un protocollo di
assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle Cure Primarie
(Medici di Assistenza Primaria, Continuit Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Diri-
genza Medica Territoriale, Specialistica Ambulatoriale ed Ospedale).
Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nellambito sanitario,
con una organizzazione territoriale di Servizi di Assistenza (U.T.A.P.) che centralizzi in
ununica sede territoriale i protocolli assistenziali e dove si proceda alla pianificazion
e alla erogazione dei servizi nel territorio attraverso lutilizzo di applicazioni informa-
tiche e meccanismi di sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno,
oltre alla pianificazione, il costante controllo di tutte le attivit erogate nel territorio.
Tali realt potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali
con le centrali operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti,
e potranno essere in grado di erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina
per i pazienti pi complessi sia per evitare inutili spostamenti in ambiti territoriali
particolarmente difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati anche
nellutilizzo delle risorse indirizzate allurgenza-emergenza.
X
Tali strutture assistenziali potranno affrontare lesigenza di creare in un ambito
logistico estremamente complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo,
che possa offrire a ciascun paziente la stessa qualit di servizio indipendentemente
dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare unADI orientata a curare
a domicilio pazienti complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo
dellospedalizzazione o comunque del ricovero in una istituzione residenziale.
Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere
omogeneo il criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assistenza e daltra
parte sar possibile valutare, in modo preciso e codificabile con indicatori condivisi,
se il paziente possa essere inserito nei servizi di assistenza domiciliare o se la sua
necessit di assistenza sia tale da rendere pi economico il ricovero o altra soluzione
assistenziale (RSA, Centro Diurno). Quanto descritto mostra come lapproccio orga-
nizzativo strutturato delle Cure Primarie potr migliorare laccesso dei pazienti ai
servizi sanitari di vario livello, compreso quello per gli acuti e, soprattutto, permetter
quella omogeneizzazione del servizio che rappresenta il primo passo verso lintegra-
zione quando si sviluppano sistemi di assistenza complessi Territorio-Ospedale. In
particolare, la condivisione delle attivit assistenziali dei vari servizi permetter un
netto miglioramento nella selezione della popolazione da assistere al domicilio con
incremento della complessit clinica.
Tale sistema strutturato di Cure Primarie potr determinarsi anche in assenza
di strutture adibite specificamente, poich si potranno ottenere sostanzialmente gli
stessi obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dellassistenza territoriale
che possa prevedere uno sviluppo dei compiti del medico di Continuit Assistenziale
attraverso unattribuzione di funzioni sempre pi coerenti con le attivit della Medicina
di Famiglia.
Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potr determi-
nare, nelle zone a maggiore concentrazione di popolazione, la possibilit di un dato
fruibile in rete relativo al paziente con una migliore assistenza riferita per tutti i servizi
territoriali come pure la condivisione in tempo reale di progetti assistenziali riferiti a
pazienti cosiddetti fragili.
Appare, infine, chiaro come laffiancarsi di professionalit riferite alle cure pri-
marie, una con un rapporto fiduciario a quota capitaria e laltra con unapplicazione
a regime orario, permetta una flessibilit del sistema con una piena copertura oraria,
nella ricerca di sistema sanitario che garantisca la gestione del territorio nellambito
delle 24 ore.
In particolare potr essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di
Continuit Assistenziale, con un miglioramento dellappropriatezza delle richieste e
con una riduzione consequenziale delle richieste inappropriate ad altri servizi.
Il ruolo dei Medici di Continuit Assistenziale di interconnessione tra larea delle
Cure Primarie e quella dellEmergenza-Urgenza ai fini di un miglioramento delleffi-
cienza della rete territoriale e di una massima integrazione con quella ospedaliera, con
conseguente arricchimento del circuito professionale dellEmergenza e della Medicina
di Famiglia, viene garantito con collegamenti con i medici di Assistenza Primaria e con
un pieno impegno nella gestione dei processi propri delle cure primarie.
Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operativit la definizione di:
protocolli clinici dintervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche
allo sviluppo di un triage territoriale specifico per la Continuit Assistenziale
protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in particolare con
le centrali operative;
XI
protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da
tutti gli operatori delle cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza;
protocolli informativi per la popolazione sullutilizzo dei singoli servizi alla luce dei
nuovi sviluppi e per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati;
protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprattutto
riferiti alla relazione ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori.
La definizione dei suddetti aspetti rimane lobiettivo primario che la medicina
del territorio, ma anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figur
istituzionali preposte, per ricercare una possibile soluzione alle problematiche in
essere nella gestione dei percorsi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, creando
cos uno strumento di gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze che
in futuro ci si potrebbero presentare.
XII
LESAME
OBIETTIVO:
APPROCCIO
AL CASO CLINICO
Consigli pratici
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti Tommasa Maio
Questo un capitolo anomalo che non troverete mai in nessun testo di medicina, ma per
quanto riguarda la Continuit Assistenziale di fondamentale importanza ed allatto pratico
ne converrete con me. Di tutto ci che farete lazione pi importante consiste nel visitare
sempre il paziente, evitando di cedere alle lusinghe delle diagnosi telefoniche, in assenza
di una corretta procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente.
Generalmente, infatti, il primo contatto con il paziente nel presidio di Continuit Assi-
stenziale telefonico, ed alcune avvertenze sono necessarie per un corretto approccio; se
la chiamata effettuata da un terzo che non il paziente in causa, cercate di parlare con
la persona interessata. Tenete conto che la legge fa carico proprio al Medico di ricevere
direttamente le comunicazioni telefoniche; potrete farvi cos unidea pi reale della gravit
della situazione, e lungo la strada prepararvi mentalmente al modo migliore di affrontar-
la, soprattutto in assenza di linee guida nazionali o regionali di appropriatezza nel triage
telefonico e nella conseguente scelta delle modalit di intervento.
Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa
conoscenza del paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo
costante aumento di episodi di violenza anche nel nostro Paese, utile, ove possibile, la-
sciare indirizzo e telefono del posto in cui vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni
meteorologiche avverse. Un utile accorgimento, sia per accelerare i tempi dintervento sia per
scoraggiare perditempo, chiedere ai parenti del malato di venire a prendervi o di attendervi
in una localit nota (es. davanti a una chiesa, al comune, ecc.). Quando piombate, ignari,
in una casa dove c un malato grave o presunto tale e venite assaliti da un coro di parenti
vocianti, ognuno dei quali cerca di dirvi che cosa fare, non abbiate scrupoli a mettere la
maggioranza alla porta, trattenendo con voi solo quelle pochissime persone, di aspetto pi
calmo, che potrebbero esservi utili per la raccolta dellanamnesi.
Se inizialmente non sapete che cosa fare, prendete il polso e la pressione arteriosa al
paziente: due manovre che, al di l di un indiscutibile valore clinico, vi consentiranno di
prendere tempo e riordinare le idee. Per quanto riguarda lesame obiettivo, costruitevi un
metodo ed applicatelo costantemente, poich solo questo vimpedir, specie nei momenti
di maggiore tensione, di trascurare qualcosa o di dimenticare importanti manovre semeio-
tiche. A questo proposito vale la pena di ricordare che i segni meningei sono da ricercare
in qualsiasi paziente vomiti, abbia febbre o cefalea, che laddome merita di essere palpato
accuratamente in qualsiasi paziente lamenti anche una modesta dolenzia addominale, e
che la valutazione della pressione dobbligo sia nel paziente geriatrico, sia nel soggetto
con cefalea. Le persone che vi chiamano, in linea di massima, non si fidano di voi: non date
perci un ulteriore colpo alla vostra credibilit spulciando su libretti e prontuari davanti al
malato o ai parenti.
assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale conosca alla perfe-
zione posologia, confezione e modalit duso dei pochi farmaci descritti in questo volumetto
e li sappia prescrivere a memoria: non c nulla di meno incoraggiante per il malato che
vedere il Medico improvvisare terapie sullInformatore Farmaceutico. Quando per non siete
sicuri o vi assale un dubbio, seppure minimo, non rischiate e cercate sul testo, dichiarando
magari di controllare se il farmaco mutuabile o meno.
Nello stilare la vostra prescrizione siate accurati, specie riguardo alla posologia: se pre-
scrivete per esempio un antipiretico al bisogno, precisate al malato anche al massimo
4 volte al d, affi ch il paziente non ne faccia indigestione. importantissimo conoscere
*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non
rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C
non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un
asterisco).
Consigli pratici 3
La sicurezza personale
Tommasa Maio
Il continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro medici di Continuit Assi-
stenziale ci induce, in linea con la filosofi di questo testo, ad inserire questo breve capitolo
ritenendo utile ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo
come potenzialmente pericolose.
La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo
chiamati a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione.
Le ricerche condotte su questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono
tanto determinate dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari
perpetrati da persone normali che, grazie alla mancata conoscenza da parte del medico
di Continuit Assistenziale dei loro dati personali, si sentono protette dallanonimato.
Possono essere atti occasionali - minacce, aggressioni verbali ma anche fisich -scatenati
dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in qualche raro caso, azioni premeditate
da parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro, di oggetti o anche di farmaci.
Una delle prime cose che viene sottolineata nei corsi di autodifesa limportanza della
distanza di sicurezza. Manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza
di un braccio, a meno che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chiediamo al
paziente di appoggiare lontano da noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, ecc.) che
ha portato con s.
importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nellambiente in
cui ci troviamo ad operare. Quando entriamo in una abitazione osserviamo la collocazione
delle stanze e delle uscite.
utile valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione
della scrivania, del lettino o dellarredo in genere non ostacoli il cammino verso luscita.
Mentre visitate, ovunque vi troviate, fate sempre in modo che sedie, persone, o semplice-
mente la vostra valigetta, non intralcino una eventuale via di fuga. Non tenere visibili in
ambulatorio oggetti personali soprattutto se di valore.
Durante le visite domiciliari portare con s solo lessenziale ma non dimenticate le vostre
chiavi che impugnate tra le dita della mano possono diventare un buon oggetto di difesa
per rispondere ad una aggressione.
Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategica-
mente posizionata sul vetro di un armadietto pu essere una soluzione) cos come non devono
essere lasciati in vista oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi ecc.
Quando visitiamo, se possibile, non permettiamo la presenza nella stanza di altre persone;
ricordiamoci di evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e pertanto posizioniamoci,
di conseguenza, accanto al lettino di visita o, soprattutto, alleventuale carrello di servizio/
tavolo/scrivania mentre prepariamo una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta.
Infine, in casi estremi, pu essere di aiuto, mentre vi recate al domicilio, telefonare
direttamente alle forze dellordine e fornire preventivamente alloperatore che vi risponder
i vostri dati, lindirizzo e la descrizione della situazione che state per affrontare. Questo vi
tranquillizzer e soprattutto in caso di pericolo la richiesta di aiuto sar pi rapida non
dovendo dilungarvi in spiegazioni.
Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in
sequenza: aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza
di questa escalation pu aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il
corso degli eventi.
La sicurezza personale 5
Come visitare i bambini
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti
Il Medico di Continuit Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la
Medicina Generale, responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta
la popolazione in ogni fascia di et e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio,
anche allet pediatrica.
quindi unevenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo
capitolo cercher di fornire consigli pratici per lapproccio a questa particolare categoria
di pazienti.
Come per ogni paziente, la visita comincer con anamnesi ed esame obiettivo, ma la-
namnesi pediatrica particolare in quanto non il bambino, ma un genitore, in genere la
madre, a descrivere i disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino
ed, in genere, interpreta bene i suoi problemi, specie quando malato. Va tenuto presente,
comunque, che lo stesso bambino, se sufficientemente grande, pu fornire informazioni
utili, e quindi valutate lopportunit di coinvolgerlo con domande mirate e ricche di esempi
pratici (es. ti fa male come una puntura? o come una bruciatura?).
Oltre alla capacit di raccogliere lanamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti allesame
obiettivo, importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano
nelle diverse et: cuore, polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che
si avranno a 6 mesi o a 12 anni). Si vedano come esempio la frequenza respiratoria e la
frequenza cardiaca alle varie et.
Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficolt che voi incontrerete e
il vostro modo di procedere) sar diverso a seconda dellet: un lattante star in genere
tranquillo, un bambino di 2-3 anni potr opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere,
un bambino pi grandicello sar pi o meno collaborativo, mentre un bambino vicino alla-
dolescenza avr una particolare sensibilit legata alla nuova percezione del corpo propria
di questa fase della vita.
Nel lattante le principali informazioni si ricavano dallosservazione della motilit
spontanea, del comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni,
leggere punture: sospetterete una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo,
eccessivamente sonnolento, poco reattivo che in un bambino che presenta una risposta
esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili.
I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o
riflesso di abbraccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochissimi mesi,
ma assumono significato patologico quando persistono ulteriormente.
Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale
e la fontanella lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della
sutura sagittale vi indirizzeranno verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche
piccola astuzia, e soprattutto lesperienza, vi consentiranno comunque di arrivare alla
diagnosi anche nel bambino pi strepitante e meno collaborante.
Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate
i genitori, lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si pu fidare. Se piange,
lasciatelo in braccio alla madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo
giocare con lo stetoscopio.
Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta
dagli indumenti la regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo
strumentario devono essere caldi e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino;
in particolare, se possibile cambiare il bracciale dello sfigmomanometro che utilizzate di
solito per gli adulti con uno pi piccolo.
Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la percussione
della parete toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice variazione della
pressione di applicazione dello stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un
bambino piangente, importante ascoltare i rumori respiratori nellinspirazione e i rumori
cardiaci nella pausa respiratoria.
La frequenza respiratoria pu essere valutata con maggiore precisione con lauscul-
tazione, ma anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve
essere valutata invece per mezzo dellauscultazione cardiaca, poich i polsi arteriosi sono
apprezzabili con grande difficolt e solo qualitativamente. Non dimenticate che il bambino
in et scolare presenta spesso un aumento della frequenza cardiaca nellinspirazione e una
riduzione nellespirazione. La misurazione della pressione arteriosa in un bambino richiede
pazienza, pratica e soprattutto un bracciale di dimensioni adeguate.
I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari,
epitrocleari e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino fisiologico ed in genere
una risposta aspecifica a stimoli flogistic
La palpazione delladdome, da effettuare a bambino supino, sar inizialmente delicata,
per approfondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di di-
strarre il bambino e, se soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata
sopra la sua). Fegato e milza palpabili sono un reperto fisiologico nellinfanzia (fino a 2-3
anni, milza e fegato debordano di 1-2 cm dallarcata costale).
Non rari i casi in cui una mamma vi racconta che il bambino soffre di prurito anale, even-
tualmente accompagnato da diarrea e lesioni da grattamento in zona rettale; in questi casi
non dimenticate di considerare la possibilit di una ossiuriasi, ossia infestazione provocata
dal piccoli nematodi (Enterobius vermicularis) che relativamente frequente in et infantile.
Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non
collaborante perch causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di unotite
media) e lesame del cavo orofaringeo e delle tonsille.
Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i pi piccoli potrete ricorrere
al trucco di chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avr
aperto la bocca, applicate labbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per
evitare di elicitare il riflesso del vomito, e soprattutto siate rapidi
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Tabella 1. Modalit di esordio nellanziano di alcune condizioni trattabili (Modificata da: Knight S. 1978;
tratta e modificata da Senin U. Paziente anziano e paziente geriatrico EdiSES 2003)
PRESENTAZIONE POSSIBILI CAUSE
Alterazione dello Ipoglicemia, mixedema, iper ed iponatriemia, ematoma subdurale, idrocefalo
stato mentale normoteso, farmaci (ipnotici, tranquillanti, ecc.), deficit di vitamine (B12, folati),
uremia, encefalopatia epatica, febbre, depressione...
Astenia Iponatriemia, ipokaliemia, embolia polmonare, polmonite, sindrome da
malassorbimento, anemia, scompenso cardiaco, depressione
Depressione Ipo ed ipertiroidismo, ipercalcemia, farmaci (ipnotici, tranquillanti, ecc.)
Sincope/cadute Patologie convulsivanti, ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, disturbi
parossistici del ritmo cardiaco, sanguinamento gastrointestinale, embolia
polmonare, ipovolemia
Quadro clinico Sepsi, endocardite batterica subacuta, scompenso cardiaco, embolia polmonare,
paucisintomatico insufficienza renale, depressione
La soluzione a tutto questo chiarire sin dallinizio che noi non conosciamo il paziente
ed abbiamo la necessit di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili per
offrire una migliore assistenza, evitando duplicazione di farmaci o prescrizioni non adatte.
Lanamnesi geriatrica pu inoltre presentare rilevanti difficolt a causa di deficit uditivi,
visivi e cognitivi che condizionano in maniera rilevante la raccolta dei dati. Di volta in volta,
adatteremo alle condizioni del soggetto, alle caratteristiche della situazione, al setting nel
quale avviene la visita, le modalit di raccolta dei dati.
Per esempio, utile condurre la visita in un ambiente ben illuminato, avendo cura di
eliminare le possibili fonti di rumore: chiudere le finestre, spegnere la tv, pregare i presenti
di restare in silenzio; parlare con un tono di voce profondo, lentamente, mettendosi di
fronte al paziente in modo che possa guardare il movimento delle nostre labbra; formulare
le richieste in modo semplice, evitando i tecnicismi; porre domande specifiche rispetto a
sintomi potenzialmente importanti.
In alcuni casi, pu essere necessario scrivere, a lettere grandi, le domande rivolte
lasciando il tempo di leggere, comprendere e rispondere (non un quiz a tempo e non
sempre la prima risposta quella che conta!).
essenziale determinare prima possibile il grado di attendibilit delle informazioni
offerte dal paziente, valutandone le condizioni cognitive con modalit tali da non urtarne
la suscettibilit o determinare una posizione difensiva (es., chiarendo le motivazioni di tale
indagine). In questo caso opportuno invitare i presenti a non aiutare il paziente a rispondere.
Se il paziente non attendibile o appare confuso preferibile raccogliere le informazioni
importanti direttamente dal familiare o caregiver principale (badante).
La sua collaborazione ci permetter di avere informazioni pi complete, oltre che sulla
storia clinica, anche sulle abitudini e sul grado di compliance che potremo attenderci dal
paziente; potr descriverci levoluzione del quadro essendo in grado di riconoscere per
primo variazioni degli abituali disturbi ed assicurer che vengano attuati i provvedimenti
terapeutici proposti. per importante evitare che interferisca in modo inappropriato nel
nostro rapporto con il malato e, se le condizioni cognitive del paziente lo consentono, non
bisogna permettere che il familiare diventi il nostro principale interlocutore.
Lanamnesi patologica remota deve riguardare oltre che le patologie note, eventuali
allergie, interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri. Sar utile avere informazioni aggiuntive
quali vaccinazioni, misure preventive adottate ed eventuali indagini diagnostiche che
potrebbero aver determinato effetti collaterali o che possono consentirci di restringere con
ragionevole certezza lambito delle diagnosi differenziali.
FARMACI SINTOMI
Diuretici Confusione mentale, ipotensione ortostatica, sincope, iperazotemia,
turbe idro-elettrolitiche
Digitale Sintomi depressivi, disturbi visivi, turbe della coscienza, nausea/vomito
FANS Emorragie gastroenteriche, insufficienza renale, ipertension
Antiipertensivi Ipotensione ortostatica, turbe idro-elettrolitiche, sincope, insufficienza renale (acuta
Psicofarmaci Alterazioni extrapiramidali, stato confusionale (agitazione); depressione
Lassativi Stipsi, disidratazione e turbe idro-elettrolitiche
pu essere utile, allinizio della visita, chiamare il paziente per nome (empatia), instaurare
un contatto fisico (es., accarezzare, prendere le mani), nonch presentarsi come il dottore,
che venuto a visitarlo perch non sta bene.
Durante la visita, corretto chiedere al paziente se desidera la presenza di un fami-
liare; se presente, questultimo non dovr rispondere alle nostre domande impedendo al
diretto interessato di esprimere le proprie sensazioni e percezioni, n commentare quanto
da Lui descritto. Il disturbo che pi affligge il paziente pu essere diverso da quello che il
familiare considera il problema principale. Il familiare potr intervenire quando il paziente
avr completato la propria esposizione. Talvolta, la presenza del familiare pu essere indi-
spensabile per facilitare lesecuzione di alcune manovre di semeiotica rese difficoltose da
deficit cognitivi o gravi disabilit: aiutare a posizionare il paziente seduto o in piedi, sfruttare
limitazione di gesti del familiare per far eseguire respiri profondi a bocca aperta (durante
lauscultazione polmonare, specie nel paziente demente, che non comprende i comandi, ma
ancora in grado di imitare).
Un altro piccolo trucco per ottenere respiri profondi a bocca aperta nel paziente demente
non collaborante e non imitante pu essere quello di chiuderne le narici: questo produrr
una fisiologica respirazione a bocca aperta
Particolare attenzione va posta alla comunicazione non verbale, specie, ancora, nel
paziente demente, che, va ricordato, spesso totalmente incapace di riferirvi qualsivoglia
disturbo, sintomo o dolore: quindi, ad esempio durante la palpazione delladdome o di un
arto, opportuno guardare il paziente in faccia, osservando la comparsa di smorfie di do-
lore o variazioni della mimica che possano suggerire appunto la presenza di dolore; anche
laumento dello stato di agitazione o la comparsa di aggressivit o maldestri tentativi di
allontanarvi da Lui devono essere considerati come analoghi di espressione di dolore o, pi
un generale, un segno.
Unultima considerazione. Nella gestione del complesso rapporto paziente/familiare
dovremo confrontarci con due realt: quella del malato e del suo rapporto con la malattia e
quella del caregiver e del suo rapporto con la sofferenza del proprio caro. Aspettative, sensi
di colpa, impotenza nellaffrontare situazioni immutabili, fatica quotidiana nellassistenza,
possono spesso determinare aggressivit facilmente esternata nei confronti di un medico
estraneo alla routinaria gestione della malattia. Unadeguata informazione, una paziente
contrattazione e condivisione delle scelte sono gli unici strumenti a nostra disposizione per
superare queste difficolt
Nella somministrazione o nella prescrizione di qualunque terapia siate sempre molto cauti
e graduali; ricordate in particolare, che lanziano ha un metabolismo diverso e questo vale
anche per i farmaci. Durante i turni di Continuit Assistenziale, 8 chiamate su 10 si riferi-
scono a patologie in cui la categoria dei farmaci analgesici, antinfiammatori, antipiretici fa
la parte del leone: pertanto bene conoscerne a fondo luso, gli effetti ed i limiti.
ANALGESICI
Per un corretto uso di questa categoria di farmaci, dovete cercare il pi possibile di
precisare la sede e leziologia del dolore ricordando che, in certi casi, la semplice sedazione
del dolore controproducente se prima non si posta una corretta diagnosi (basti pensa-
re alle conseguenze cui pu evolvere una appendicite addormentata farmacologicamente
senza che lo stesso paziente se ne renda conto). Dovete inoltre cercare, indipendentemente
dalla partecipazione emotiva del paziente, di rendervi conto della reale consistenza del do-
lore (anche per evitare di usare il cannone per sparare alle mosche). In linea di massima,
se il dolore lieve, si pu ricorrere ad un FANS o al paracetamolo. Nel caso di dolore acuto
moderato-grave nelladulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per via orale,
ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg.
Posologia adulti:
ASA (Vivin C*: 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8 ore).
In casi di conosciuta o probabile intolleranza gastrica:
Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti ogni 8 ore).
Paracetamolo (Tachipirina* supposte da 1000 mg: 1 supp.x 2/die o Piros* 1-2 cpr eff. fino a
3-4 volte/die).
Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die, ad intervalli di almeno 8 ore.
Se non possibile utilizzare la via orale (ad es. a causa di vomito), in genere preferibile:
Diclofenac (Voltaren 1 f. i.m.); in alternativa si usa:
Ketorolac (Toradol 10 mg 1 f. i.m. - le fiale da 30 mg sono indicate nelle coliche renali)
Nei casi di dolore grave, incoercibile, somministrare:
Buprenorfina (Temgesic cpr sublinguali o 1 f. i.m.).
Morfina 1 f. 10 mg s.c.
ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI
Attualmente nell'adulto l'ASA, alle dosi e con le modalit sopra riportate, rimane il
farmaco di prima scelta anche come antinfiammatorio ed antipiretico; in genere la sua
somministrazione indicata quando la febbre si mantiene sopra i 38,5C per qualche ora
senza accennare a diminuzione spontanea.
Per il bambino si raccomander ai genitori di:
1. garantire un abbondante apporto di liquidi soprattutto nel bambino piccolo
2. favorire la dispersione del calore evitando di coprire eccessivamente il piccolo con magliette,
golfini, calzini, coperte, ecc
3. evitare di stroncare rapidamente la febbre, poich la rapida defervescenza pu causare
convulsioni febbrili
*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non
rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non
fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).
Luso razionale degli antibiotici un problema chiave, non solo per la Continuit Assistenziale,
ma anche per la medicina ospedaliera ed extraospedaliera in generale. Come per tutti i ca-
pitoli di questo volumetto, non parleremo di ci che sarebbe bene fare in assoluto, ma di ci
che probabilmente pi giusto (o meno scorretto) fare quando si deve iniziare una terapia
antibiotica sulla base soltanto di una diagnosi eziologica presunta e senza lausilio di tutti
quegli strumenti non disponibili durante il turno di Continuit Assistenziale.
Delle infezioni tipiche degli Apparati (es.: cistiti, polmoniti, ecc.) parleremo pi diffu-
samente nei rispettivi capitoli; per necessario sottolineare subito un punto: la terapia
antibiotica va instaurata solo quando strettamente necessaria. Una copertura antibioti-
ca data a caso, o peggio per compiacere alle richieste dei parenti non solo scorretta dal
punto di vista professionale, ma pu trasformarsi a volte in un grave errore. Come gi detto,
lintervento del Medico di Continuit Assistenziale un intervento indifferibile: il Medico di
Famiglia avr la possibilit nei giorni seguenti di far eseguire esami e di sorvegliare nel tempo
levoluzione della malattia.
Con queste premesse, si converr che sono piuttosto limitate le situazioni in cui lintrodu-
zione di un antibiotico in terapia, 12 ore prima, cambi radicalmente il volto di una patologia;
nei casi in cui per lo riterrete opportuno bene attenersi a questi principi di massima:
utilizzate quanto pi possibile la via orale, riservando quella parenterale solo ai casi
in cui vi rendete conto di trovarvi di fronte a gravi infezioni in atto (es.: polmoniti): cos
facendo rendete al paziente un doppio servizio, riducendo la possibilit di reazioni al-
lergiche gravi ed affrancandolo dal dolore della iniezione e dal fastidio di cercare chi
gliela pratichi;
poich durante la Continuit Assistenziale la diagnosi eziologica, per forza di cose, non
pu che essere presuntiva, bene per la scelta dellantibiotico orientarsi secondo questi
criteri:
un antibiotico di spettro sufficientemente ampio;
che sia attivo sui pi comuni germi reperibili nella pratica extraospedaliera;
che sia tossico il meno possibile.
Con queste premesse e in osservanza al nuovo prontuario terapeutico, la scelta ricade
principalmente su:
Cefalosporine, Macrolidi e Penicilline semisintetiche.
Tra le cefalosporine:
1. Cefixima da preferire per l'efficacia terapeutica e la monosomministrazione (Cefixoral
400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera; nei
bambini, Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione)
2. Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 12/die).
Tra i Macrolidi:
1. Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die; Macladin
cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore; nei bambini da 6 mesi in poi, Macladin 125 mg/5
ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due som-
ministrazioni giornaliere)
2. Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 13/die) oppure Miocamicina (Miocamen cpr 600
mg 13/die)
Antibiotici 17
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 35 ml
provvista di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 70 ml
il misurino da 5 ml con tacca intermedia da 2,5 ml.
Sulbactam + Ampicillina:
- Loricin f. 1,5 gr: 150 mg kg/die in 2 somm. i.m.
Queste due categorie di farmaci, peraltro tra loro diversissime, rappresentano il terzo cardine
(ovviamente in termini quantitativi) delle terapie attuate durante la continuit assistenziale.
Dato il grande numero di specialit disponibili e lampiezza delle indicazioni, in questo
breve capitolo ci limiteremo a fornire alcune linee guida per l'utilizzo durante la continuit
assistenziale, cio in patologie acute, rinviando a testi specifici per le problematiche con-
nesse alluso cronico.
ANTISTAMINICI
Lincremento della frequenza di reazioni allergiche o para-allergiche e la natura squisitamen-
te sintomatica degli antistaminici fanno di questa classe di farmaci uno strumento indispen-
sabile per il Medico di continuit assistenziale.
Gli antistaminici meno recenti sono penalizzati da un effetto sedativo sul sistema nervoso
centrale, che rappresenta un fattore di rischio durante lattivit in cui richiesta attenzione,
come ad esempio la guida di autoveicoli. pertanto preferibile luso di antistaminici orali
di nuova generazione, che non causano sedazione e non interagiscono con il citocromo
P450, come ad esempio Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die da assumere unora prima
o due ore dopo lassunzione di cibo o succhi di frutta), che indicata nel trattamento della
rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne e dellorticaria nei soggetti con et >12 anni.
Bilastina 20 mg presenta numerosi vantaggi rispetto agli antistaminici tradizionali: ha
un ridotto effetto sedativo e migliore tollerabilit generale rispetto agli altri antistaminici;
non ha influenzato la capacit di guida; non ha potenziato gli effetti deprimenti dell'alcol
sul sistema nervoso centrale (SNC) rispetto allalcol da solo (a differenza invece di cetirizina
10 mg); non ha influenzato la ripolarizzazione ventricolare e la lunghezza del QTc. Il buon
profilo di tollerabilit sul SNC di Bilastina stato dimostrato anche a dosaggi superiori a
quelli terapeutici. In uno studio sul trattamento dellorticaria da freddo, Bilastina non ha
causato effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die (studio Bucum-Krause K et al., Allergy
2013;68(7):921-8).
Qualora fosse necessaria notevole rapidit dazione possono essere impiegati gli
antistaminici di prima generazione, disponibili in formulazioni per via parenterale come la
Clorfenamina (Trimeton* fl.).
La posologia pediatrica la seguente:
Cetirizina 0,25 mg/kg in dose unica giornaliera (Formistin o Zirtec gtt. 1 gt 0,5 mg; in
pratica 1 gt ogni 2 kg di peso);
Loratadina (Fristamin sciroppo 5 ml/die nel bambino dai 2 anni di et in poi, fino a 30
kg di peso).
Clorfenamina 0,35 mg/kg (Trimeton* fl.10 mg/1 ml, in pratica 1/2 f. nel bambino di 15
kg, 1 f. nel bambino di 30 kg).
CORTISONICI
In questo capitolo ci si limiter esclusivamente ad alcune osservazioni sullimpiego dei
farmaci steroidei in patologie acute. La necessit di agire energicamente e rapidamente su
una condizione flogistica acuta (es. asma bronchiale, flogosi articolare, ecc.) lindicazione
elettiva per il trattamento demergenza con corticosteroidi. Abitualmente limpiego sistemico
di breve durata, anche a dosi molto alte, sostanzialmente sicuro dal punto di vista clinico.
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Lentit della dose deve pertanto essere adeguata a bloccare il processo infiammatorio,
ed anche se il dosaggio in relazione a molteplici fattori, in linea di massima per un adulto
medio la dose di attacco si aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr 25
mg) o 1 f di Betametasone (Bentelan f. 4 mg). Nella tabella viene indicata orientativamente
lequivalenza di potere antiinfiammatorio di alcuni steroidi espressa in dosi equiv lenti.
Nel trattamento acuto le cautele sullimpiego degli steroidi, derivanti dai loro ben noti
effetti collaterali, dovrebbero essere considerate alla luce delle necessit immediate del
paziente; in altre parole necessario distinguere i fattori di rischio legati allimpiego a
lungo termine (es. osteoporosi, diabete, ipertensione arteriosa, insufficienza surrenale, ecc.)
dalle controindicazioni al momento dellimpiego (es. ulcera gastroduodenale in atto, diabete
mellito scompensato) ed agire di conseguenza.
Attenzione: In alcuni soggetti asmatici lIdrocortisone emisuccinato e.v. (Flebocortid f.)
pu aggravare violentemente il broncospasmo: si consiglia quindi di utilizzare altri steroidi
e.v. in caso di asma bronchiale.
Limpiego per via parenterale consente la somministrazione di alti dosaggi, ma non au-
menta la rapidit dazione, che essendo legata ad un complesso meccanismo farmacologico,
non si manifesta pienamente prima di alcune ore. Pertanto, limpiego del corticosteroide da
solo in alcune condizioni rapidamente evolutive come lo shock anafilattico non sufficiente:
in tali circostanze farmaco di prima scelta lAdrenalina cui associare antistaminico e
corticosteroide.
attualmente disponibile un kit di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) di pronto uso,
gi predosata per adulti e per bambini di facile trasporto in quanto non necessita di con-
servazione in frigorifero. In alternativa rimane disponibile Adrenalina soluzione 1:1000 fl,
0,5 ml i.m. eventualmente ripetibile.
La posologia pediatrica dellAdrenalina i.m. di 0,01 ml/kg fino ad un massimo di
0,3-0,5 ml, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti se manca la risposta clinica.
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intolleranza a FANS. (Attenzione: Tenete sempre presente il rischio derivante da FANS presenti
come componenti minori allinterno di associazioni farmacologiche). Una problematica non
particolarmente frequente, ma che comunque dovete tenere presente quella delle possibili
allergie ma pi frequentemente intolleranze agli eccipienti, ossia alle sostanze che conferiscono
al medicinale la forma, la consistenza, la diluizione e gli altri caratteri fisici e chimico-fisic
necessari, fungendo soprattutto da veicolo per i principi attivi. In effetti, sono varie le sostanze
usate come eccipienti che impongono particolare attenzione a possibili eventi indesiderati.
In particolare i pazienti affetti da morbo celiaco, categoria in vorticoso aumento, devono
evitare lamido di grano (spesso utilizzato come eccipiente di compresse e capsule), scontato
che i diabetici devono evitare le formulazioni dolcificate con glucosio, mentre laspartame
controindicato nei soggetti affetti da fenilchetonuria.
Dal punto di vista pratico, in relazione alla maggior parte delle situazioni cliniche
che vi troverete a gestire, dovete escludere quelle cause in cui il dolore un vostro fedele
alleato nel tentativo di definire una diagnosi (si rimanda ai capitoli specifici), e spesso
lunica guida ad una diagnosi durante lattivit di Guardia medica.
Ricordate sempre quanto possa essere pericoloso addormentare un dolore (dallap-
pendicite, allinfarto del miocardio) in una situazione dove non avete, con ragionevole
certezza, ipotizzato una causa, e di quanto questo possa ritardare una corretta diagnosi
eziologica che qualche volta pu addirittura salvare la vita del paziente.
Pertanto, per la gestione del dolore acuto si pu consigliare:
Nel dolore acuto lieve, paracetamolo (Efferalgan: 1-3 g/die nelladulto) o un FANS,
ad es. dexketoprofene (Enantyum: 1-3 cpr/die) o il Diclofenac (Voltaren 1-2 cp/die)
Nel dolore acuto moderato-grave, una associazione precostituita in dose fissa FANS/
oppioide minore che unisce farmaci con differenti meccanismi dazione, ad es. dexke-
toprofene/tramadolo (Lenizak: 1 compressa da 25/75 mg, ripetibile secondo necessit
con un intervallo di almeno 8 ore tra le assunzioni, senza superare la dose giornaliera
totale di 3 compresse).
Naturalmente, per ogni forma di dolore acuto, al trattamento sintomatico va associato
il trattamento etiologico della condizione patologica che sta alla base delle manifestazioni
algiche, laddove essa risulti identificabile, secondo quanto suggerito nei vari capitoli del
presente testo.
Un approccio analogo appare ragionevole anche nelle forme ricorrenti di dolore,
almeno per quanto riguarda il trattamento sintomatico delle fasi algiche acute, deman-
dando alla consulenza specialistica la gestione della malattia di base.
Per quanto riguarda il dolore cronico, nella maggior parte dei casi correlato a con-
dizioni oncologiche o a gravi patologie croniche il cui trattamento esula dal compito del
Medico di Continuit assistenziale.
DOLORE PRECORDIALE
questo il sintomo con cui pi di frequente avrete a che fare. Il vostro principale problema
sar stabilire se vi trovate di fronte ad una patologia cardiaca o extracardiaca. In questi
casi dimportanza fondamentale una corretta anamnesi.
Dovete chiedere in particolare del dolore:
tipologia (peso gravativo, bruciore, costrizione, dolore urente, dolore a pugnalata);
sede che pu essere:
- tipica: precordio, area retrosternale, giugulo o epigastrio;
- atipica: mandibola, dorso, addome, emitorace destro;
irradiazione (braccio o avambraccio in particolare sn., dorso, collo, mandibola);
durata (fugace, protratto, costante, intermittente);
modalit dinsorgenza (se la prima volta che compare tale sintomatologia, a riposo
o dopo sforzo fisico, tensione emotiva, dopo i pasti, notturno, con esordio graduale o
improvviso);
modalit di regressione (spontanea, sospensione dellattivit fisica, nitrati sublinguali);
fattori che influiscono sul dolore (cambiamento di posizione, attivit respiratoria,
assunzione di farmaci, ecc.);
sintomatologia associata (dispnea, sudorazione algida, sindrome vertiginosa, senso di
mancamento, sintomi neurovegetativi come nausea e conati di vomito, ecc.);
precedenti di cardiopatia ischemica (coronaropatia documentata, infarto miocardico,
angioplastica coronarica, by-pass aorto-coronarico).
Queste poche domande, associate ad unattenta valutazione dei fattori di rischio car-
diovascolari (diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, familiarit
per patologie cardiovascolari) e ad un accurato esame obiettivo, gi vi possono orientare a
supporre lorigine cardiaca o extracardiaca del dolore toracico in maniera sufficientemente
precisa.
In linea generale, nel caso in cui il sintomo principale riferito dal paziente sia rappre-
sentato da un dolore toracico retrosternale o precordiale, di tipo oppressivo o costrittivo,
irradiato allarto superiore sinistro, al dorso, al collo o alla mandibola, associato ad eventuale
dispnea, nausea e sudorazione, magari con caratteristiche cliniche simili ad episodi anginosi
precedenti ed associato ad una anamnesi nota di cardiopatia ischemica, diabete mellito
o altri fattori di rischio cardiovascolare ed al riscontro allesame obiettivo di un quadro di
edema polmonare acuto o stasi polmonare, di insufficienza mitralica transitoria, di toni
cardiaci aggiunti (III e IV tono), di ipotensione arteriosa, allora linquadramento diagnostico
potr ragionevolmente orientarsi verso una sindrome coronarica acuta, suggerendo il ricorso
immediato al ricovero ospedaliero.
Nel caso in cui, invece, i sintomi ischemici riferiti dal paziente non si associno agli elemen-
ti anamnestici precedentemente descritti ed allesame obiettivo, il dolore risulta accentuato
o riprodotto dalla palpazione sul torace, risulta assai improbabile che ci troviamo di fronte
Distribuzione pi
comune del dolore
da ischemia miocardica
Mandibola
Interscapolare
Braccio dx
Epigastrio
Cardiologia 27
ingravescente, sopore, improvvisi stati comatosi o pi in generale con una modificazione
significativa del quadro clinico generale, attenti perci ai dolori violenti, persistenti nellarea
epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani, specie se cardiopatici, poich in questi casi
dovete pensare anche allinfarto del miocardio).
Obiettivamente il paziente di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute
fredda, ma raramente cianotica; il polso pu essere filiforme e rapido, i valori della pressione
arteriosa variabili.
Il seguente schema illustra le caratteristiche della precordialgia nellambito delle pi
frequenti condizioni da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale.
PRECORDIALGIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALI)
Infarto miocardico In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio
sn., base del collo, in sede interscapolare, ecc.), non recede allassunzione
di nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppressione,
angoscia, dispnea e sudorazione algida.
Angina pectoris Pi o meno violenta, scatenata da sforzi o a riposo, pu avere irradiazioni
come linfarto, durata limitata nel tempo (<20 minuti) ed in genere
recede con lassunzione di nitrati s.l.
Aneurisma dissecante Dolore violento e trafittivo, improvviso, spesso irradiato al dorso, pu
dellaorta migrare in relazione alla progressione della dissecazione del vaso.
Ernia jatale Pi localizzata a livello epigastrico, pu presentare irradiazione
interscapolare, il dolore pu aumentare alla deglutizione, in clinostatismo
o facendo inclinare in avanti il paziente, generalmente il soggetto riferisce
una storia di rigurgiti acidi (riduzione con assunzione di antiacidi), la
palpazione a livello epigastrico pu esacerbare il dolore.
Pericardite Il dolore si accentua agli atti respiratori o in relazione alla posizione
(talora si attenua facendo inclinare in avanti il paziente, mentre aumenta
in posizione supina), spesso il soggetto riferisce un recente episodio
febbrile.
Costocondralgia Il dolore puntorio, in genere accentuato dalla digitopressione.
Tamponamento Il dolore irradiato al collo, alla spalla, al dorso o alladdome,
cardiaco accentuato dalla respirazione profonda o dalla tosse.
Embolia Il dolore pi o meno violento influenzato dagli atti respiratori ed quasi
polmonare costantemente accompagnato da improvvisa dispnea e tachipnea; si
associa inoltre ipotensione.
Cardiologia 29
NB: Poich acquisito che esiste relazione tra precocit dintervento riperfusivo (trom-
bolisi o angioplastica) e miglioramento della prognosi nellinfarto miocardico acuto, di
fondamentale importanza di fronte al ragionevole sospetto clinico del medesimo, accelerare
al massimo i tempi di ricovero in ambito specialistico.
Dissezione aortica
Il dolore improvviso e molto intenso, di tipo viscerale profondo, spesso con irradiazione
al dorso con spostamento progressivo di sede man mano che la dissezione si estende. Il
sospetto diagnostico pu essere rafforzato da una storia dipertensione arteriosa, dal rilievo
obiettivo di unasimmetria dei polsi arteriosi, dalla presenza di soffi patologici a livello
cardiaco e/o vascolari: carotideo e/o periombelicali, soprattutto se il paziente non ne era
preventivamente a conoscenza. Anche nel dubbio il ricovero urgente simpone.
Nellattesa attuare terapia antalgica con:
1. Morfina 1 f da 10 mg i.m., oppure -4 mg e.v.; oppure
2. Buprenorfina Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se sussiste ipertensione arteriosa, importante ridurre i valori tensivi somministrando
Amlodipina 10 mg (Norvasc) 1 cpr associata eventualmente a Furosemide (Lasix) o Torase-
mide (Diuresix oppure Diuremid) 1 f. e.v. o i.m. (vedere Crisi ipertensiva) al fine di limitare
la progressione della dissezione. Non somministrare nifedipina sublinguale (Nifedicor) per
evitare leffetto rebound.Se presente ipotensione, in considerazione della possibilit di un
tamponamento cardiaco, utile riempimento volemico (es. Emagel 1 fl e. .).
Pericardite
Una pericardite acuta va sospettata quando un paziente riferisce:
Dolore precordiale persistente, di tipo pleuritico o superfic ale, generalmente accentuato
dagli atti respiratori
Attenuazione della sintomatologia dolorosa se il paziente piega il torace in avanti
(pericardite essudativa)
Presenza di sfregamenti pericardici
Febbre
Frequente associazione anamnestica di precedenti affezioni delle vie aeree superiori o
positiva per precedenti episodi pericarditici.
Suggerire il ricovero per accertamenti; nel frattempo si possono somministrare FANS, tipo:
1. ASA (Vivin C 2 cpr 3/die) o
2. Ibuprofene (Brufen 600 1 bustina x 3/die).
Ernia jatale
Presenza di dolorabilit epigastrica prevalentemente sottoforma di bruciore retrosternale,
talora associato ad eruttazioni. Il dolore aumenta in clinostatismo o facendo inclinare in
avanti il paziente seduto ed il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi; in genere si
attenua dopo lassunzione di farmaci antiacidi ed inibitori di pompa protonica:
1. Magnesio idrossido/algeldrato (Maalox sciroppo 1 cucch.)
2. Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone (Anacidol compresse masticabili)
3. Levosulpiride (Levopraid 10-15 gtt ai pasti)
4. Esomeprazolo (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1cpr)
Dolore alla deglutizione o disturbi della deglutizione durante gli accessi dolorosi devono
farvi supporre possibili patologie a carico dellesofago.
Tamponamento cardiaco
Questa grave emergenza cardiologica caratterizzata da:
Paziente pallido, sudato, sofferente
Obiettivamente il segno pi importante la riduzione fino alla scomparsa del polso
radiale durante linspirazione (polso paradosso); si hanno inoltre tachicardia, dispnea,
grave ipotensione, turgore delle giugulari; i toni cardiaci sono nella maggior parte
dei casi ipofonici. Ricoverate durgenza. (Attenzione: Evitate luso di diuretici).
Embolia polmonare
Tale patologia ampliamente trattata nel capitolo Pneumologia.
Sincope
Per sincope sintende una transitoria perdita completa di coscienza, dovuta ad ipo-
perfusione cerebrale globale, a rapida insorgenza, in genere di breve durata e con risoluzione
spontanea e completa. La sincope pu essere neuromediata (vaso-vagale, situazionale, da
ipersensibilit del seno carotideo), da ipotensione ortostatica o legata a cause cardiache,
aritmiche (bradi- o tachiaritmie) o strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica,
tamponamento cardiaco, embolia polmonare).
Quando siete chiamati in queste situazioni di solito il paziente si risvegliato, prov-
vedete ad effettuare la misurazione dei valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca
possibilmente in clino- ed ortostatismo, la valutazione dello stato neurologico e dello stato
di idratazione, cercate inoltre la presenza di soffi sia a livello cardiaco che vascolare caro-
tideo. In ogni paziente con sincope inoltre necessaria, se disponibile, la registrazione di un
elettrocardiogramma (ECG) ed consigliabile allertare subito il 118 per un possibile ricovero.
Cardiologia 31
oppure il paziente vi apparir in uno stadio avanzato con dispnea grave associata o meno a
scompenso cardiaco congestizio in atto. Nel caso di scompenso lieve, importante chiedere
se il malato, magari non nuovo a questi episodi, gi in terapia ed accertarsi se questa
correttamente eseguita. Attenzione: molto facile trovare, specie tra le persone anziane
e sole, il soggetto che dimentica di prendere le medicine o le assume in modo saltuario;
purtroppo altrettanto facile imbattersi in soggetti che seguono scrupolosamente la terapia
assegnatagli in dosi omeopatiche.
Nei casi pi lievi, la semplice attuazione o correzione della terapia prescritta, sufficient
a risolvere il quadro (ad es., incrementando la terapia diuretica). Nel caso di malati non
trattati o di fronte a scompenso cardiaco grave che insorto acutamente e che ha portato
ad un edema polmonare acuto, disponete subito il ricovero. particolarmente importante in
questi casi effettuare un attento monitoraggio della pressione arteriosa, poich a seconda
che risulti elevata o bassa, si configurano rispettivamente i quadri dello scompenso cardiaco
acuto ad alta gittata e quello a bassa gittata, con implicazioni prognostiche (quello a bassa
gittata risulta generalmente pi grave) e terapeutiche ben diverse. Poich in questa seconda
eventualit ogni minuto pu essere prezioso, dovete agire immediatamente attenendovi a
questo schema terapeutico di massima:
1. Mettere il paziente in posizione seduta per favorire la respirazione (in genere lo fa da solo);
2. Ossigenoterapia se possibile
3. Prendere una vena e cercare di mantenerla pervia infondendo soluzione fisiologica a gtt
lenta
4. Morfina 1/2 f e. . (eventualmente aggiungere 1/2 f i.m se la sintomatologia grave).
NB: Prima di somministrare la Morfina, accertatevi se il paziente affetto da bronchite
cronica grave o altri disturbi respiratori; in questo caso prestate molta attenzione a causa
dei ben noti effetti depressori del farmaco sui centri del respiro.
A questo punto, in caso vi troviate di fronte ad una forma ad alta gittata:
1. Isosorbide dinitrato (Carvasin 5 mg, sublinguale 1 cpr, eventualmente ripetibile, previa
rivalutazione della pressione arteriosa)
2. Furosemide (Lasix 1-2 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione
P.A.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10
minuti, previa rivalutazione della P.A.), da ripetere fino ad ottenere una adeguata risposta
diuretica.
Se invece vi trovate di fronte ad una forma a bassa gittata:
1. Digossina (Lanoxin 1/2 f. e.v. lentamente), oppure metildigossina (Lanitop 1 f. e.v.
lentamente), eventualmente ripetibile dopo circa 20 minuti.
I digitalici sono caratterizzati da effetto inotropo positivo e incrementano gittata car-
diaca, flusso coronarico e consumo miocardico di ossigeno; importante che linfusione e.v.
avvenga lentamente, in circa 5 minuti, per il possibile rischio di fenomeni di vasocostrizione.
NB: Valutare comunque prima la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale.
Occorre inoltre ricordare che gli effetti dei digitalici si incrementano in presenza di ipo-
potassiemia, ipo-magnesiemia, iper-calcemia, ipo-tiroidismo.
2. Salasso bianco: porre dei lacci intorno a tre arti per ridurre il ritorno venoso, avendo
laccortezza di ruotare ogni 15-20 minuti larto da lasciare libero.
ARRESTO CARDIACO
Trovandovi di fronte a questa drammatica evenienza, opportuno agire come ampiamente
descritto nel capitolo Primo Intervento.
Cardiologia 33
IPOTENSIONE
Frequenti cause dipotensione sono:
a. Lo shock. Questa grave situazione clinica caratterizzata in genere da:
marcata ipotensione;
obnubilamento del sensorio;
oligoanuria;
estremit fredde e marezzate (eccetto nello shock settico e neurogeno ove le estremit sono
calde).
Come noto lo shock pu essere legato a diverse cause, in particolare:
shock cardiogeno (es., gravi deficit di pompa);
shock settico (gravi infezioni);
shock ipovolemico (es., gravi emorragie);
shock anafilattico (es., puntura dinsetti)
shock neurogeno (es., antipertensivi, assunzione di farmaci a scopo di suicidio, es.
barbiturici).
Naturalmente in tutti questi casi la terapia deve essere eziologica. La vostra principale
preoccupazione deve essere quella di assicurare un ricovero immediato. Nellattesa del
ricovero, successivamente ad unattenta valutazione clinica (campi polmonari, toni aggiunti
cardiaci, turgore giugulare, grado di idratazione), potete:
1. Infondere liquidi (Soluzione Fisiologica) in caso di shock ipovolemico
2. Trattare lo scompenso in caso di shock cardiogeno (vedi Edema polmonare nel
paragrafo Scompenso cardiaco acuto);
3. Praticare corticosteroidi ad alte dosi (Solucortef 1000 mg 1 f e.v.) in caso di shock ana-
filattico, ove spesso sono presenti reazioni orticarioidi e broncospasmo (eventualmente
anche adrenalina se disponibile). Va ricordato che ladrenalina ha effetto cronotropo
e inotropo positivo e determina pertanto un prevedibile incremento della frequenza
cardiaca, della pressione arteriosa e del flusso coronarico
b. Luso di farmaci che comportano come effetto collaterale ipotensione posturale.
c. Un insieme di circostanze quali: elevata temperatura ambientale, sudorazione intensa,
scarsa alimentazione per mancanza di appetito (es., grave insufficienza renale), diarrea
profusa, vomito. Per quanto riguarda queste ultime situazioni, nei casi lievi sufficiente
consigliare al malato di bere e riposarsi. Anche se supportato da modeste evidenze
scientifiche potrebbe essere daiuto nei casi pi resistenti la somministrazione di:
1. Midodrina cloridrato (Gutron* 1 cpr 2/die o 20 gtt. 2/die).
Vanno inoltre proibite al paziente azioni potenzialmente pericolose come: bagno o
doccia, guida di veicoli, salire su scale, maneggiare recipienti contenenti, per esempio,
acqua bollente.
Cardiologia 35
4. Propafenone (Rytmonorm 300 cpr 2 cpr insieme) (Questo pu essere riservato a quei
pazienti che hanno gi in precedenza effettuato questo tipo di trattamento). Anche in
caso di successo del tentativo di cardioversione farmacologica, utile invio urgente del
paziente a valutazione cardiologica. In tutti gli altri casi le condizioni generali del paziente,
e lassistenza di cui gode, vi faranno decidere se ricoverare subito o rimandare tutto al
Medico Curante.
Altre evenienze:
b) Tachicardia ad elevata frequenza ventricolare (150-250 bpm).
Non essendo semplice, senza lausilio di un ECG, stabilire il tipo di tachicardia op-
portuno: mettere in atto le manovre vagali (massaggio del seno carotideo; durante questa
manovra il paziente deve essere supino con il volto rivolto a sn. se iniziate a massaggiare
la carotide dx o viceversa).
(Attenzione: Non massaggiate mai le due carotidi contemporaneamente e, prima di mas-
saggiarne una, accertatevi sempre, soprattutto negli anziani, sia della buona pulsatilit di
entrambe, sia dellassenza di soffi allauscultazioni delle stesse). Se questa manovra ottiene
successo, verosimile che questa tachicardia sia di origine sopraventricolare (Attenzione:
siate molto cauti nelleffettuare queste manovre poich non sono rari gli episodi di arresto
cardiaco; nel caso date un pugno, sullarea precordiale). Se invece le manovre vagali non
hanno successo e la frequenza rimane elevata, eventualmente associata a precordialgie
e/o scompenso cardiaco e/o collasso cardiocircolatorio, la tachicardia di probabile origine
ventricolare; allora per tamponare lipotesi peggiore somministrare se ne disponete:
1. Amiodarone (Cordarone 1 fiala in bolo e.v. lentamente in 10-20 minuti). Nel frattempo
predisponete per il ricovero. Se lambulanza tarda e la situazione del paziente permane
critica, potete ripetete linfusione.
2. Se il paziente perde conoscenza e non apprezzabile attivit cardiaca alla valutazione
dei polsi centrali (polso carotideo o femorale), n attivit respiratoria, iniziate le manovre
di rianimazione cardiopolmonare in attesa dei mezzi di soccorso (vedere capitolo Primo
intervento).
c) Bradicardia
Se molto spiccata (FC <35-40 battiti/minuto) con paziente sintomatico, potete
somministrare:
1. Atropina solfato 0,5 mg (1 f e.v. lentamente, eventualmente ripetibile dopo 5 minuti).
In assenza di risposta allatropina, verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia
dovuta ad un blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione pu essere utile
somministrare se disponibile:
2. Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti) e inviate urgentemente al Pronto Soccorso.
NEVROSI CARDIACA
Vi succeder con una certa frequenza di trovare individui (per lo pi giovani, spesso
donne) che vi chiamano accusando disturbi come: palpitazioni, dolore precordiale, sensazione
di cuore in gola, tachicardia, extrasistoli. Tali disturbi insorgono o si accentuano quando
il paziente a riposo o cerca di addormentarsi o si risveglia di notte. Il paziente potr in
genere indicarvi con molta precisione un punto del precordio come sede del dolore. In questi
casi lanamnesi e lesame obiettivo saranno in genere negativi per patologie cardiache; si
tratta infatti di personaggi emotivi, con contrasti psichici che in genere somatizzano a livello
dellapparato cardiovascolare. In questi casi importante tranquillizzare il paziente, se ci
non sufficiente potete somministrare:
1. Diazepam (Valium 15-20 gtt); in genere lassunzione di ansiolitici del tipo benzodia-
zepine risolve il quadro sintomatologico. (Attenzione: Non ponete mai questa diagnosi
con superficialit e senza unaccurata visita: nessuna legge vieta ai nevrotici di essere
anche cardiopatici).
regolare irregolare
Tachicardia sinusale Fibrillazione atriale
TPSV - Flutter atriale Battiti ectopici multipli
Tachicardia ventricolare
Cardiologia 37
Cure palliative
Giuliano Bono Alessandro Dabbene Diego Girotto
1. ASCITE
Pu essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche,
fegato da stasi), blocco linfatico sottofrenico, carcinoma ovarico. Se il versamento molto
scarso e tollerato possibile non dare terapia. Una combinazione di diuretici permette un
controllo prolungato in molti pazienti: iniziare con spironolattone (Aldactone 100 mg) e
aggiungere furosemide, cpr da 25 mg (mantenere un rapporto di 2 a 1).
2. ASTENIA
Cause di astenia diverse dalla malattia di base possono essere metaboliche, farmaci,
depressione, deficit nutrizionale, anemia, infezioni, ipercalcemia, insufficienza dorgano.
Non ha un trattamento nellurgenza. Un benessere temporaneo pu essere fornito con 8 mg
di desametasone sc o e.v.
3. DEPRESSIONE
Non esiste un trattamento di emergenza per la depressione, se non la sedazione con
neurolettici. La relazione medico-paziente il pi importante caposaldo del trattamento. Una
terapia con antidepressivi dovrebbe essere iniziata prima, valutando la scelta tra triciclici
e serotoninergici. Spesso al bisogno si usa amitriptilina, sfruttandone le caratteristiche
sedative e adiuvanti nel dolore (Laroxyl 10 gtt = 20 mg).
4. DISFAGIA
Nella causa pi frequente, lostruzione neoplastica intrinseca o estrinseca, solo il desa-
metasone (4 mg o pi per os o parenterale per tutte le vie), riducendo ledema peritumorale
pu dare beneficio.
Attenzione: le benzamidi (metoclopramide, domperidone e analoghi) aumentano il tono
del cardias e quindi peggiorano la disfagia.
5. DISIDRATAZIONE-ANORESSIA
Ricordare che entrambe, nel caso specifico del malato terminale, non hanno alcuna
finalit terapeutica ed hanno significato solo se gradite e se migliorano il comfort del
paziente. Il medico deve informare i familiari che lalimentazione non assolutamente indi-
spensabile per un malato terminale. Se si ritiene indicata lidratazione, e non possibile per
via orale, si ricorre a fleboclisi di soluzione fisiologica, cui si possono aggiungere eventuali
altri farmaci sintomatici, o alla via sottocutanea (ipodermoclisi: la faccia anteromediale
della coscia la posizione migliore, a volumi non superiori a 100 ml/ora. Attenzione a non
utilizzare a volumi superiori a 1 litro/die).
6. DISPNEA
Lossigenoterapia efficace solo se c ipossia (verificabile con un saturimetro portatile).
Se si sospetta una insufficienza cardiaca somministrate 2 fiale o pi di furosemide. In tutti
gli altri casi desametasone ad alti dosaggi (fino a 16 mg). Se la causa della dispnea non
eliminabile trattare il sintomo con morfina cloridrato (10 mg 1 fl e.v. o sc) e diazepam. Se
lagitazione non ancora controllata, somministrare Levomepromazina (Nozinam) 12,5-100
mg x os oppure Clorpromazina (Largactil) 50 mg i.m.
7. DISTURBI DEL CAVO ORALE
I disturbi del cavo orale provocano sofferenza e impediscono di bere e mangiare. Solo
una regolare cura della bocca, compito dellinfermiere di giorno e dei familiari, possono
prevenire i problemi. Candidosi e secchezza sono i sintomi pi comuni.
Cure palliative 39
Candidosi:
gli antimicotici per via generale vanno decisi nella valutazione globale del paziente;
Mycostatin: trattenere in bocca, meglio se congelato, e poi deglutito solo dopo alcuni minuti;
pulizia accurata affidata a infermieri e familiari.
Scialorrea:
somministrare ioscina bromidrato sublinguale 1 fl ogni 12 ore (Buscopan fl da 20 mg);
o cerotti di scopolamina (Transcop); in una strategia complessiva anche Amitriptilina
(Laroxyl 5-25 mg/die).
Secchezza:
succhiare cubetti di ghiaccio, bere succo di frutta o di ananas ghiacciati, masticare
compresse di vitamina C, cibi aciduli e bere frequentemente. Evitare i cibi che richiedono
lunga masticazione e cibi secchi. Umidificare lambiente ad intervalli, eventuale uso di
saliva artificiale. Evitare la glicerina sulle labbra (azione disidratante), usare burro di
cacao o miele rosato.
Ulcere:
sciacqui con: acqua e bicarbonato o Xylocaina al 2% 7 ml in 20 ml di Maalox; o con
Betametasone sciolto in un collutorio. Nelle ulcere da chemioterapia, sucralfato. Se ulcere
erpetiche (stomatite erpetiche) Acyclovir sciroppo da sciogliere in bocca almeno 5 volte al
giorno.
8. DISTURBI URINARI
Se si possono controllare le urine col Multistix o si sospetta una causa infettiva, una
cefalosporina orale (ad es. Cefixima) di scelta, accompagnata da un anticolinergico
(Buscopan) per ridurre rapidamente lo stimolo.
Se si manifesta dolore addominale in un portatore di catetere provate a sgonfiare legger-
mente il palloncino. importante accertarsi sempre che non ci sia unostruzione (ischuria
paradossa) valutando il globo vescicale sovrapubico, che richiede una cateterizzazione
o, se gi presente il catetere, una sua disostruzione ottenuta grazie ad un lavaggio con
soluzione fisiologica.
Dolori tipo colica si trattano con diclofenac o ketorolac per via iniettiva. Se questi risultano
inefficaci si ricorre alla morfin
9. DOLORE
Gli oppiodi sono il cardine della terapia analgesica (Linea Guida OMS,1986).
Se non gi in terapia, va iniziata la morfina: oltre a essere lanalgesico migliore, interviene
anche sulla dispnea, favorisce la broncodilatazione, la vasodilatazione periferica, diminuisce
la frequenza respiratoria e provoca un rilassamento generale.
Gli oppiodi transdermici non possono essere introdotti in questa fase per la loro lenta
farmacocinetica iniziale (anche 12 ore). Quando non risulta pi praticabile la via orale, la
formulazione pi usata la morfina cloridrato in fiale da 10 mg attraverso la via sottocu-
tanea continua, con opportune pompe di erogazione, o intermittente ogni 4 ore (posizionare
un butterfly o un angi -set).
La dose va calcolata, se il paziente gi in terapia per os, secondo le tabelle di con-
versione 2:1 per la via sottocutanea, 3:1 per la via endovenosa, altrimenti si inizia con 10
mg (una fiala).
Per esempio: se era in trattamento con benefi io usando morfina orale a rilascio prolungato
60 mg x 2, totale 120 mg nelle 24 ore passare a 60 mg per via sottocutanea o a 40 mg
per via endovenosa (dose giornaliera).
10. EDEMI
Determinano uno stato di ansia nel paziente e nella famiglia. Va considerata la fisi -
patologia delledema, che in questo testo per non pu essere discussa esaurientemente.
Lipoalbuminemia facilita la formazione di edemi in funzione delleffetto gravitazionale.
Si ottiene beneficio col posizionamento di fasce o calze elastiche. Furosemide e Aldactone
possono essere di notevole aiuto per periodi temporanei. Pi grave ledema da ostruzioni che
impediscono il ritorno venoso o linfatico, con edemi asimmetrici: in questi casi sono inutili
i diuretici, vantaggiosi i corticosteroidi.
Anche i supporti elastici possono essere utili se ledema ancora fluido, cio a basso
contenuto proteico (il contrario del linfedema) e lostruzione non serrata. I massaggi sono
importanti e hanno sempre un favorevole effetto psicologico, devono essere praticati quoti-
dianamente. Evitare, finch possibile, di immobilizzare il paziente in posizione di scarico. In
presenza di edemi duri con cute arrossata a buccia darancia, pensare a dermoepidermite
piogenica che necessita di terapia antibiotica (macrolidi o betalattamine). Se ledema procura
dolore il paracetamolo a dosi analgesiche (1000 mg x 4) la scelta migliore.
11. EMORRAGIA
Emottisi, emorragia rettale, vaginale, lesioni del cavo orale: etamsilato (Dicynone,
Eselin cpr da 250 mg) 500 mg. p.o. x 4 al d o acido tranexamico (Ugurol, Tranex fl da 500 mg)
Cure palliative 41
1 g. p.o. x 3 al d o anche per uso topico (garza imbevuta per esempio nel tamponamento di
unepistassi o nella medicazione di una lesione cutanea);
Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi, utilizzare sucralfato, H2 antagonisti
o inibitori di pompa orosolubili (tipo lansoprazolo 30 mg orodispersibile). Il trattamento
elettivo sarebbe con omeprazolo 40 mg in soluzione per infusione in 100 ml di soluzione
fisiologica o glucosata al 5% di uso ospedaliero, nel caso fosse disponibile al domicilio in
regime di ADI. Se il paziente collassa, come avviene in alcuni casi di cancro del polmone per
improvvisa vomica di sangue, valutare in base alle aspettative di vita, anche con la famiglia,
lopportunit di ricovero ospedaliero per trasfusione. Se non opportuno rianimarlo, sedare
con diazepam 10 mg e.v. o morfina cloridrato
12. FEBBRE
Spesso accompagna lultima fase di un malato terminale per neoplasia. Se si escludono
le infezioni batteriche o virali, micosi, il trattamento solo sintomatico, per dare sollievo.
paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore (se disponibile Perfalgan 50 ml o 100 ml ogni 6 ore)
metamizolo (Novalgina 20 gtt 500 mg 4 volte al d, la dose pu essere raddoppiata
oppure utilizzare Novalgina 1 fl da 1 g im o e. .)
Consigliare lidratazione: la disidratazione facilita la comparsa di agitazione psicomoto-
ria, che, se non recede con labbassamento della temperatura, va trattata con neurolettici.
Le febbri paraneoplastiche spesso rispondono ai corticosteroidi.
15. PRURITO
Sintomo controllabile con ladeguata gestione del malato, compito non della Continuit
Assistenziale. Chiamati tuttavia per un prurito generalizzato, somministrare idrossizina per
os (Atarax 25 mg) o prometazina im o e.v. (Farganesse fl da 50 mg) entrambi molto sedativi.
Il prurito da ittero risponde nellacuto ai cortisonici.
16. SINGHIOZZO
Potete consigliare di effettuare, nellattesa del vostro arrivo, le manovre semplici per
interrompere il singhiozzo: valsalva, rebreathing (far respirare in un sacchetto di plastica),
iperestensione del capo, compressione del frenico ai lati del pomo di Adamo.
Di fronte al sintomo refrattario valutare dalla storia clinica le possibili 3 cause e inter-
venire con farmaci per via parenterale:
- da lesione cerebrale: clorpromazina (Largactil 50 mg im o e.v.); in alternativa sedare con
benzodiazepine: midazolam (Ipnovel fl da 5 mg e.v. uso ospedaliero) o diazepam (Valium
fl da 10 mg e. .). Consigliato in prevenzione baclofene (Lioresal) cpr 10 mg ogni 8 ore.
- da compressione del nervo frenico (come nel gozzo, adenopatia, ostruzione cava superiore,
ascite, neoplasie gastriche e esofagee, pericardite e sindrome mediastinica): cortisonici
(Soldesam 1 fl da 8 mg e. .)
- da distensione gastrica: metoclopramide (Plasil fl da 10 mg sc e.v. im) o levosulpiride
(Levopraid fl da 50 mg evi m); lintervento pi corretto sarebbe lapplicazione di un sondino
naso-gastrico, di solito non disponibile al letto del malato, e spesso non accettato.
18. STIPSI
Provocata da varie cause, va prevenuta. Va ricercato il fecaloma mediante esplorazione
rettale. In presenza di fecaloma si sviluppa una ostruzione parziale, che provoca dolore
addominale e diarrea straripante dovuta a liquefazione del materiale fecale per azione
batterica. Il trattamento prevede un ammorbidimento con supposte di glicerina, clismi di
acqua tiepida e poi uno sgretolamento e rimozione con la manipolazione del dito. Eseguire
medicazione con fentanyl trans mucoso o diazepam e.v.
Cure palliative 43
19. TOSSE
Terapia causale quando possibile: antibiotici nelle infezioni, broncodilatatori e cortisonici
nellasma, diuretici nello scompenso cardiaco, cortisonici nelle infiltrazione neopla tica.
Levodropropizina (Levotuss Tosse 60 mg pari a 20 gocce 3 volte al d: la dose pu essere
raddoppiata) o codeina (Paracodina 30 gtt x 4 o pi) come sintomatici: nelle neoplasie sono
prescrivibili in fascia A. La codeina attiva a 30-60 mg x 4. sempre possibile ricorrere
alla morfina
LA SEDAZIONE PALLIATIVA
In cure palliative va tentato in ogni modo il controllo del sintomo: i dosaggi indicati,
cio quelli presentati nelle schede tecniche, possono essere superati, anche se in modo
progressivo, fino a convincersi che il sintomo refrattario. Un sintomo refrattario
quando non pi adeguatamente controllabile con una terapia che non comprometta
la coscienza. Di fronte a un sintomo refrattario bisogna decidere di attuare la sedazione
palliativa.
La sedazione palliativa o terminale o finale la riduzione intenzionale della vigilanza
con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abo-
lire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante
siano stati messi in opera i mezzi pi adeguati per il controllo del sintomo stesso
che risulta, quindi, refrattario.
Se disponibile un accesso venoso: soluzione fisiogica + 30 mg morfina (3 fl o pi se
paziente gi in trattamento con oppioidi) + clorpromazina (Largactil 1 fl 50 mg) +
eventuale induzione rapida del sonno con 30 mg di midazolam (Ipnovel 2 fl da 15 mg)
o 20 mg di diazepam (Valium 2 fl da 10 mg)
Se non disponibile un accesso venoso la morfina si somministra sc e la clopromazina im.
Il processo decisionale per la sedazione deve coinvolgere la persona, se cosciente, i
familiari e ogni altro operatore sanitario presente.
La sedazione palliativa andrebbe somministrata da un medico che si sia sottoposto
ad un corso di formazione sulla fase finale
USTIONI
La prima cosa da fare valutare gravit ed ampiezza della superficie ustionata. Nei casi
gravi (ustioni di 3 grado o 2 grado molto estese) la vostra prima preoccupazione sar di
telefonare al 118 (o al 113 dove il 118 non ancora attivo) e far organizzare al pi presto
i soccorsi. Nellattesa potete:
1) mettere la parte colpita in acqua fredda;
2) sciogliere gli indumenti compressivi (cinta dei pantaloni, bracciali, ecc.), avvolgere se
possibile la parte ustionata in teli puliti, ma non spogliare il paziente a meno che i vestiti
non siano impregnati di sostanze irritanti, caldi o ancora fumanti;
3) terapia antalgica; se adulto: Ketorolac (Toradol 1 f da 10 mg i.m.) o Morfina 1 f i.m. nei
casi gravi; se bambino Tachidol scir. 1 ml ogni 4 kg di peso;
4) infondete soluzione fisiologica in flebo per controbilanciare i gravi squilibri idro-elettrolitici
ed i fenomeni di shock, che in questi casi si instaurano precocemente.
utile, specie se non potete accompagnare il paziente in ospedale, preparare una
scheda che riassuma i dati del paziente, le circostanze dellincidente, le terapie effettuate
e se possibile la natura della sostanza ustionante. Nel caso invece vi troviate di fronte ad
ustioni medicabili ambulatorialmente potete attenervi al seguente schema:
I Grado = Solo eritema ed edema. Bruciore per due o tre giorni. Guarigione spontanea in
5-10 giorni, spesso con ampie esfoliazioni.
Praticare la sola terapia cortisonica locale:
- Beclometasone (Menaderm Simplex crema 2 applicazioni/die)
- Mometasone furoato (Elocon crema 1 applicazione/die).
II Grado superficiale = Eritema, edema e bolle. Bruciore intenso. Guarigione spontanea in
due/tre settimane senza cicatrici. Bagnare con acqua fredda per circa 30, applicare
blandi antisettici (Amuchina al 5% o Clorexidina), vuotare le bolle pi ampie rispettando
le pi piccole e quelle in via di formazione. Adottare preferibilmente una medicazione
chiusa con garze medicate (Non-Ad* o Jelonet*) nelle fasi pi essudanti (bagnate), e
pomate antibiotiche in quelle successive pi asciutte. Utile:
Fucidin crema (Acido Fusidico) due applicazioni/die.
(Attenzione: una medicazione aperta non mai utile a nessuno, meno che mai al paziente).
II Grado profondo limitato a piccole aree = Eritema intenso, edema e bolle estese. Bruciore
moderato. Guarigione in pi di quattro settimane con cicatrici se non si applicano innesti.
La medicazione locale come la precedente.
III Grado limitato a piccole aree = Escara pallida o bruna. Dolore assente o modesto.
Assente capacit di guarigione in assenza di atti terapeutici. Rimuovere i tessuti necrotici,
medicazioni locali come prima alternando pomate antibiotiche (Fucidin crema) due appli-
cazioni/die con:
- Enzimi litici (Noruxol pomata) fino alla rimozione dei tessuti devitalizzati. (Attenzione:
la somministrazione va sempre preceduta da un impacco di soluzione fisiologica). Per
ustioni pediatriche >10% e adulti >15%, ustioni da elettricit, agenti chimici o gas,
necessaria lospedalizzazione del paziente.
45
Calcolo (%) della superficie corporea ustionata
ANNI 0-1 1-4 5-9 10-14 15
Capo (volto) 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Capo (nuca) 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Collo (a+p) 2 2 2 2 2
Tronco anteriore 13 13 13 13 13
Tronco posteriore 13 13 13 13 13
Braccio (a+p) 4 4 4 4 4
Avambraccio (a+p) 3 3 3 3 3
Mano (a+p) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gluteo (dx+sn) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitali 1 1 1 1 1
Coscia (a+p) 5,5 6,5 8 8,5 9
Gamba (a+p) 5 5 5,5 6 6,5
Piede (dorso + pianta) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
(a+p = anteriore+posteriore).
PUNTURE DI INSETTI
In rari casi la puntura di un insetto (ape, vespa, in particolare) pu provocare shock
anafilattico, potenzialmente mortale. Nelle fasi iniziali il paziente denuncer disturbi
ingravescenti alla respirazione con senso di soffocamento, tremore, agitazione, cianosi,
sudorazione, perdita di conoscenza. Dovete immediatamente somministrare:
MORSI DI RAGNO
La maggior parte dei ragni velenosi non vive alle nostre latitudini; tuttavia, in alcune zone
dellItalia sono stati segnalati i cosiddetti ragni a violino, il cui colore varia dal giallastro
al marrone scuro e il cui morso pu dare origine sia a reazioni locali (dolore variabile da
lieve a molto grave, prurito, comparsa di una bolla che si sviluppa nellarco di alcuni giorni
e viene seguita dalla formazione di una crosta che, distaccandosi, d origine a una zona
ulcerata) che sistemiche (febbre, astenia, vomito).
Se si sospetta un morso da ragno velenoso, consigliabile lavare larea morsicata con
acqua e sapone e applicare ghiaccio o impacchi freddi sopra la zona interessata dal morso,
per ridurre il dolore. Nei casi pi gravi, ospedalizzare il paziente.
Dermatologia 47
latazione, si accompagna ad aumento della temperatura locale e a bruciore e/o prurito pi
o meno intenso. A distanza di tempo variabile, in relazione allacuzie del processo infia -
matorio, alle dermatiti eritematose pu far seguito desquamazione pi o meno intensa. Ai
fini pratici si possono distinguere forme con poche chiazze e forme molto estese
A. Lesioni eritemato-desquamative con poche chiazze <10
MICOSI
Premesso che non tutte le macchie tonde sulla cute sono funghi, frequentemente,
ritardare la terapia per fare un esame colturale non un grave reato, anzi in molti casi
dubbi pu convenire nellinteresse del paziente, poich questo tipo di prestazioni sanitarie
non necessariamente riveste carattere di urgenza. Per un corretto approccio riveste notevole
importanza anche la sede della lesione:
Micosi al cuoio capelluto: poco frequente, di solito colpisce i bambini prima dei quattordici
anni con poche chiazze isolate di alopecia o con pochi capelli spezzati a pochi mm dal foro di
uscita dal cuoio capelluto, che allinterno della chiazza poco o nulla eritematoso, sormon-
tato da una desquamazione biancastra che pu essere anche abbondante. Somministrate:
- Fluconazolo (Diflucan sospensione orale 1 + 4/5 ml/kg di peso per 14-21 gg).
Micosi al corpo: poche chiazze isolate circolari eritemato-desquamanti, perfettamente
delimitate in periferia, a tipico andamento centrifugo con apparente risoluzione centrale.
Nei casi pi acuti si possono evidenziare, ai margini delle chiazze, vescicole allineate e
pruriginose. Terapia:
1) Ciclopiroxolamina (Miclast crema due volte al d per 21 gg) oppure Bifonazolo (Azolmen
crema una volta al d per 21 gg); qualora la forma sia rapidamente espansiva aggiungete:
2) Itraconazolo (Sporanox la posologia varia in funzione della parte del corpo interessata).
DERMATITE SEBORROICA
Dermatosi frequente, legata a situazioni di stress, si presenta con chiazze eritematose
a limiti sfumati, ricoperte da squame giallastre, che tipicamente debordano sulla fronte
dalla linea di attaccatura dei capelli. Si accompagna spesso alla presenza di lesioni simili
al bordo sopracciliare e ai solchi naso-genieni, naso-labiali e inframammari.
Nella met dei casi si ha remissione nei mesi estivi.
Terapia per la sola fase di acuzie:
1) Mometasone furoato (Elocon crema una applicazione/die per 3/4 giorni). Per la terapia
vera e propria inviate ad uno specialista
2) Solfuro di Selenio e Zinco Piritione (attivit antimicotica)
3) Bifonazolo (Azolmen lozione)
4) Glicole propilenico (attivit antimicotica specifica per il Pityrosporum ovale)
5) U.V.B./U.V.A. terapia.
PSORIASI MINIMA
La psoriasi minima si presenta con chiazze eritematose a limiti netti policiclici, ricoperte
da squame biancastre stratificate una sullaltra, localizzate ai gomiti, alle ginocchia, al
tronco e spesso al cuoio capelluto. Spesso ereditaria, trova notevole miglioramento nei mesi
estivi. Caratteristica patognomonica, quando presente, linsorgenza delle chiazze psoria-
siche nei punti in cui la cute si traumatizza (ferite, escoriazioni, ecc.). La terapia prevede
applicazione di creme a base di steroidi+derivati vit. D = (Token o Dovobet unguento ad una
applicazione/die al centro delle chiazze cercando di non farla debordare troppo per evitare
fenomeni irritativi peraltro normali sulla cute integra circostante).
1) Eczema
Qualunque forma di eczema si manifesta sempre con la medesima sequenza cronologica.
La cute diventa eritematosa (fase eritematosa). Compaiono quindi, accompagnate da intenso
prurito, vescicole a contenuto limpido, disposte una vicina allaltra ma talvolta confluenti,
le quali successivamente si rompono lasciando fuoriuscire il liquido (fase umida). Il liquido
cos fuoriuscito si rapprende infine in croste (fase secca), che desquamano come preludio
alla guarigione quando il processo infiammatorio si esaurisce
Eczema da contatto: insorge improvvisamente in sedi, come volto ed arti, maggiormente
soggette a contatto con agenti esterni. Spesso riproduce la forma delloggetto fonte della
reazione allergica.
Eczema atopico: forma tipica dei neonati dal terzo mese in poi e dei bambini, con loca-
lizzazioni tipiche alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia e in regione retroauricolare, ma pu
manifestarsi ovunque. Predomina il prurito che pu essere intensissimo; le vescicole sono
meno numerose e pi sparse rispetto alle forme allergiche da contatto.
Eczema disidrosico: forma con caratteristica recrudescenza primaverile-autunnale, pu
colpire le mani ed i piedi, con esordio tipico alla superficie laterale delle dita. Le vescicole,
che possono confluire in bolle anche profonde, non si rompono, bens si essiccano in squamo-
croste. Scarso o assente leritema circostante. Indipendentemente dal tipo di eczema, la
terapia pu essere schematizzata come segue in base alle fasi:
Dermatologia 49
Fase eritematosa: creme steroidee tipo:
- Mometasone furoato (Altosone crema 1 applicazione/die).
Fase umida: lavaggi con prodotti antisettici per prevenire la sovrainfezione (Amuchina
1 cucchiaio per litro di acqua) e applicazione di creme steroidee come sopra. Qualora si
sospetti invece una sovrainfezione si possono utilizzare soluzioni batteriostatiche e micosta-
tiche (Eosina 2% soluzione acquosa* da pennellare una volta/die per 4/5 giorni), associate
ad un antibiotico con steroide locale come Fucicort* crema da applicare due volte al d.
Nelleczema disidrosico lidrossiclorochina associata allo steroide nel Diproform* pomata x
2/die risulta molto efficace per la sua azione antisettica
Fase secca: pomate (prodotti pi grassi delle creme) steroidee:
Mometasone furoato (Elocon pomata una applicazione/die).
In alcuni casi il prurito, specie se la dermatite estesa, pu richiedere la prescrizione di
antistaminici o di cortisonici sistemici fino a remissione della fase critica
2) Herpes simplex
Patologia frequente, dovuta alla riattivazione del virus, legata a stress fisici o psichici; si
caratterizza per la comparsa per lo pi a livello periorale o genitale (ma possibile ovunque)
di unarea erimatosa, su cui compaiono vescicole dapprima trasparenti, poi torbide, quindi
giallastre, tipicamente raggruppate a grappolo.
La sintomatologia modicamente urente e/o pruriginosa e gli episodi si autorisolvono
in 7-10 giorni. Per la terapia ci si avvale di pomate a base di:
- Penciclovir (Vectavir* pomata da applicare 3 volte/die) il pi precocemente possibile per
ottenere una riduzione della sintomatologia e della durata della medesima.
Nel bambino la prima infezione erpetica pu comportare gengivostomatite aftosa e segni
sistemici di malattia, tra cui febbre elevata, e rendere opportuno limpiego di antivirali per
via generale:
- Aciclovir 10 mg/kg/dose 5 volte al d 5 giorni (Cycloviran scir. 1 ml 80 mg; 5 ml 400
mg; quindi 1 ml ogni 8 kg di peso per dose).
Nei casi pi gravi, quando il bambino non si alimenta e si disidrata, indicato il ricovero.
3) Herpes zoster
Affezione dovuta al virus varicella-zoster, pi frequente nellanziano in seguito a de-
bilitazione psicofisica. Esordisce con alterazioni della sensibilit (parestesie, dolore), che
precedono alle volte di qualche giorno linsorgenza di eritema con vescicolo-pustole simili
a quelle dellH. simplex, ma molto pi numerose e caratteristicamente disposte lungo il
territorio di innervazione di alcuni nervi, pi spesso gli intercostali, con tipica monolateralit.
Il dolore pu essere acutissimo e persistere oltre un anno dalla fine della manifestazione
cutanea, che solitamente ha durata di due-tre settimane.
La terapia nel paziente adulto si avvale di:
1) Brivudina (Brivirac 125 mg 1 volta/die per 7 giorni) in pazienti adulti immunocompetenti.
Brivirac caratterizzato da elevata selettivit per i bersagli virali, da una potenza da
200 a 1000 volte maggiore di aciclovir e penciclovir nell'inibire la replicazione virale,
rapido inizio di azione, minore rischio di sviluppare nevralgia post-erpetica rispetto ad
aciclovir, buon profilo di tollerabilit e monosomministrazione giornaliera
Brivirac non deve essere somministrato contemporaneamente a 5-fluor uracile, comprese
le sue preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per esempio: capecitabina,
floxuridina, tegafur) ed altre -fluoropirimidine (per esempio: flucitosina)
oppure
2) Aciclovir (Aciclovir 800 mg 1 cpr x 5/die per 7 gg. o
Famciclovir (Famvir 250 mg 1 cpr 3/die per 7 gg.) o
Valaciclovir (Zelitrex 1000 mg 1 cpr x 3/die per 7 gg.) e, se necessario, di antidolorifici
per il dolore provocato dalla nevrite persistente si possono usare:
1) Ketorolac (Toradol 10 mg f i.m.);
2) Carbamazepina (Tegretol cp 200 mg 1 cp 2/die), oppure
3) Amitriptilina (Laroxyl gtt 10 gtt 2/die), tenendo ben presenti i possibili effetti collaterali
4) Pregabalin (Lyrica cps 150 mg 1 cps x 1-4/die)
5) Gabapentin (Neurontin cps 300 mg 1 cps x 3/die).
4) Impetigine
Si pu presentare con vescicolo-pustole su base eritematosa, le quali si rompono con
formazione di croste giallastre o con lesioni bollose, poi squamo-crostose a tendenza
centrifuga, aventi bordo flittenulare. Si localizza pi frequentemente alle superfici esposte
(viso, mani, gambe), specie su cute gi lesa (ad esempio da eczema). Agente etiologico
pu essere lo streptococco beta-emolitico o, pi frequentemente, lo stafilococco aureo.
caratteristica dellet pediatrica ed notevolmente contagiosa. Se le lesioni sono limitate,
si pu avviare trattamento topico con:
- Mupirocina (Altargo* crema: 2-3 applicazioni/die esclusivamente sulle lesioni, evitando
cio scrupolosamente di spargere la crema e con essa i germi!).
Se il bambino piccolo (lattante), o se le lesioni sono estese, o se sussistono segni
sistemici (malessere, febbre), si deve associare terapia per via generale con:
1) Claritromicina (nel bambino, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per so-
spensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere; nell'adulto,
Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore) oppure:
2) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Clavulin 0,6 ml kg/die in 2 somm. nel bambino;
1 cpr 2-3/die nelladulto).
PRURITO
Il prurito pu essere diffuso o localizzato e pi o meno intenso fino a diventare insop-
portabile. Rimandando alle singole dermatiti per i pruriti localizzati da dermopatie, si
espongono alcune elementari linee guida per lapproccio al paziente con prurito diffuso,
che pu essere distinto in:
Dermatologia 51
A) Prurito diffuso da dermopatie
SCABBIA
una parassitosi che si manifesta dopo pochi giorni o settimane dal contagio, che
avviene per contatto interumano e attraverso le lenzuola e colpisce successivamente pi
membri della medesima famiglia. Si caratterizza per lesioni papulose, che insorgono alle
mani (risparmiano le palme), alle ascelle, ai fianchi, alla regione pubica, e per strie rossa-
stre, lineari o sinuose, corrispondenti ai cunicoli scavati dagli acari. accompagnata da
prurito incoercibile, pi intenso la notte, con conseguenti lesioni da grattamento. Terapia a
base di creme alla permetrina 5% (Scabiacid, Scabianil crema) 1 applicazione la sera dopo
bagno tiepido su tutta la cute, escluso il volto ed il cuoio capelluto, per 3 sere consecutive.
Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni. Dopo ogni trattamento
cambiare indumenti intimi e lenzuola da lavare a +60 o isolarli in sacchi chiusi per 2
settimane. Pu essere utile isolare il materasso con un foglio di cellophane per 2 settimane.
PEDICULOSI
Parassitosi da acari, che si presentano come piccoli animaletti che si arrampicano
sul fusto dei capelli o dei peli del pube e delle ascelle; adese ai capelli e ai peli si repertano
piccole formazioni bianco perlacee (lendini) che rappresentano le uova del parassita.
Il prurito costante ed intenso. Applicare prodotti a base di:
- Malathion (Aftir* gel) per 30 e poi lavare con shampoo (Aftir* shampoo) una volta al
giorno per 4 giorni consecutivi e ripetere dopo una settimana per 2 giorni.
XEROSI SENILE
Diagnosi possibile solo dopo avere escluso altre cause dermatologiche o non. Si determina
per leccessiva secchezza della cute, che si realizza nelle persone anziane e trova la sua
massima espressione a livello del dorso e delle gambe, specie sulle creste tibiali, dove si
accompagna tipicamente alla scomparsa dei peli e ad una desquamazione pulverulenta
biancastra. La terapia prevede Balneum Hermal Complex per il lavaggio e Optiderm crema
due volte/die.
ORTICARIA
Lorticaria caratterizzata dalla presenza di pomfi, lesioni cutanee eritematose o bianche
con alone eritematoso, leggermente rilevate, di forma variabile (rotonde, ovali, arciformi, anu-
lari), di dimensioni e numero variabile, pruriginose e transitorie, con distribuzione localizzata,
regionale o generalizzata. Le cause scatenanti dellorticaria possono essere di varia natura
(allergica, fisica, chimica, ecc.) e spesso sono di difficile individuazione. Non va dimenticato
che, oltre allorticaria acuta che la forma pi frequente, vi anche la possibilit di orticaria
cronica, cio con lesioni di durata superiore alle 6 settimane (circa il 10% dei casi).
Il trattamento dellorticaria prevede lutilizzo di farmaci antistaminici, da associarsi in
caso di sintomi pi marcati ad uno steroide. Nei soggetti adulti e negli adolescenti (>12
anni) un antistaminico di scelta rappresentato da Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg una
volta al giorno). Bilastina 20 mg/die migliora tutti i sintomi dell'orticaria con un'azione
significativamente pi rapida di cetirizina. Bilastina 20 mg/die si dimostrata efficace nel
trattamento dellorticaria da freddo. Nel contesto di tale studio Bilastina non ha mostrato
un aumento degli effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die. Nei soggetti con et inferiore
ai 12 anni, pu essere usata cetirizina (Formistin gtt), alla posologia di 2,5 mg due volte
al giorno (5 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 2 e 6 anni e di 5 mg due volte
NEVI TRAUMATIZZATI
Fonte di notevole ansia per il paziente pu essere il traumatismo di un neo, specie
se accompagnato da sanguinamento. In primo luogo consigliate disinfezione con acqua
ossigenata, seguita da applicazione di una pomata antibiotica:
- Mupirocina (Ac. Fusidico - Fucidin- Dermomycin - crema due/tre applicazioni al d) + una
garza protettiva fino alla ricostruzione dellintegrit della neoformazione o quanto meno
alla normalizzazione della cute. Solo a questo punto sar utile consultare uno specialista
per la valutazione dellaccaduto, non prima, quando il processo infiammatorio rende
impossibile una analisi obiettiva.
FOTODERMATITI
Le fotodermatiti rappresentano un vasto gruppo di dermatosi che comprendono quadri
infiammatori e degenerativi diretti o mediati da fattori endo/esogeni. In questo testo
faremo riferimento alle forme che si possono presentare pi frequentemente in Continuit
Assistenziale.
Dermatologia 53
ERITEMA SOLARE
Si presenta con gli stessi aspetti delle ustioni e con un tempo di latenza diverso a se-
conda del fototipo dei pazienti che possono quindi manifestare, rigorosamente nelle zone
fotoesposte, da semplici arrossamenti a vere e proprie bolle. Per il trattamento si rimanda
a quello delle ustioni.
LUCITE ESTIVALE BENIGNA
Erroneamente diagnosticata come eritema solare una manifestazione che insorge
dopo poche ore dalla prima esposizione prediligendo il sesso femminile, al dcollet ed alle
spalle, talvolta agli avambracci e tronco ma mai al volto.
La dermatite caratterizzata dallinsorgenza di multiple papule pruriginose su uno sfondo
eritematoso che tendono a migliorare con le esposizioni successive ma a recidivare nella
stessa stagione. La terapia si avvale dellapplicazione di steroidi locali per breve tempo
(Advantan crema 1 applicazione al d) e lovvia astensione dallesposizione.
BALANOPOSTITI
La balanopostite rappresenta spesso per il paziente causa di forte apprensione che pu
indurlo a chiedere lintervento della continuit assistenziale. Varie sono le forme possibili,
senza addentrarci nelle diagnosi differenziali mi pare utile fornire qualche suggerimento
comportamentale. Fondamentale lanamnesi che, deve precisare le abitudini igieniche e
sessuali, luso di farmaci (sistemici e topici), la presenza di patologie concomitanti (diabete,
enterocoliti ecc.), la presenza o meno di sintomi. In questi casi non bisogna farsi tentare
dal desiderio di soddisfare la logica richiesta dei pazienti di una terapia immediata trala-
sciando i tentativi di comprenderne leziologia. Bisogna ricordarsi che non sempre quando
il pene si arrossa siamo di fronte ad una Candidosi, spesso pi utile consigliare dei
blandi antisettici come Amuchina (un cucchiaino da th in un bicchiere di acqua) o Per-
manganato di Potassio 1/20.000 e rivedere a distanza di qualche giorno il paziente poich
molto spesso queste manifestazioni sono autorisolutive. Terapie specifiche antibatteriche o
antimicotiche andrebbero eseguite in un secondo tempo, meglio se dopo un tampone degli
essudati e/o squame.
Dermatologia 55
Endocrinologia
Gabriele Brandoni
Le patologie riguardanti questo sistema sono di raro riscontro per il Medico di continuit
assistenziale; quelle che vi possono interessare sono essenzialmente due: Diabete e Crisi
tireotossica.
DIABETE
Per quanto riguarda il diabete potrete trovarvi nella non facile situazione di un paziente
in coma. I coma legati alla patologia diabetica sono sostanzialmente quattro: coma ipo-
glicemico, coma iperosmolare non chetosico, coma chetoacidosico e coma lattacidosico. In
tutti i casi linterrogatorio dei parenti di grande importanza, vi permette di stabilire se il
paziente era in trattamento con insulina, antidiabetici orali od altro, i livelli abituali della
glicemia, ecc. Un altro passaggio di grande rilievo diagnostico eseguire gli stix per la gli-
cemia, per la glicosuria e la chetonuria; con questi elementi non vi sar difficile porre una
corretta diagnosi. Se il paziente era in cura insulinica vi troverete con grande probabilit di
fronte ad una crisi ipoglicemica; se lo stix lo conferma, potrete dare:
1. acqua zuccherata per os (solo se si sicuri che il paziente possa deglutire) nei casi di
semplice crisi ipoglicemica;
2. Glucosata e.v. (possibilmente preceduta da un bolo di una fiala di glucosata l 20%);
3. di grande efficacia, quando disponibile, la somministrazione di Glucagone.
(Attenzione: Una crisi ipoglicemica sempre uneventualit molto grave, anche pochi
minuti di ritardo possono provocare seri danni al paziente; pertanto anche nel dubbio
diagnostico opportuno trattare come crisi ipoglicemiche tutte le perdite di coscienza in
soggetti diabetici. Questo anche in considerazione del fatto che tali provvedimenti non sono
comunque dannosi).
Con questi presidi potrete risolvere abbastanza agevolmente il quadro. Deve essere
ricordato che un coma ipoglicemico in paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali
pi grave e pericoloso che un coma da insulina per la durata dazione di questi farmaci e la
tendenza allaccumulo, soprattutto nellanziano con funzionalit epatica o renale scadute.
Tra gli ipoglicemizzanti orali i pi pericolosi sono le sulfaniluree di prima e seconda
generazione mentre le biguanidi, per il loro meccanismo dazione, non danno ipoglicemie se
usate in monoterapia; anche la combinazione metformina ed inibitori DPP-IV ha un basso
rischio di ipoglicemia. Se sospettate invece un coma chetoacidosico o un coma iperosmolare,
provvederete ad un ricovero durgenza. opportuno sottolineare che il coma chetoacidosico
tipico ma non esclusivo del bambino e del giovane con diabete tipo 1 (ex insulino-dipendente)
allesordio. Dati anamnestici caratteristici nei giorni e talora nelle settimane precedenti sono:
la notevole ingestione di acqua (polidipsia); la poliuria (ad alto peso specifico con glicosuria;
effettuare lo stix); la comparsa di enuresi e, nel bambino pi grandicello e nelladulto, di
nicturia; la perdita di peso, nonostante il fatto che lappetito possa essere incrementato.
Indipendentemente dallo stato di coscienza, il paziente deve essere ricoverato senza indu-
gi. Ricordate inoltre che in corso di patologie intercorrenti (infettive o febbrili) il fabbisogno
dinsulina aumenta. Controllate quindi sempre entrambi gli stix. Crisi ipoglicemiche possono
daltra parte occorrere, specie nel bambino, nei primi tempi dopo lesordio di un diabete tipo
1, durante la cosiddetta luna di miele (periodo in cui, subito dopo linizio della terapia, si ha
una certa transitoria ripresa dellincrezione dinsulina endogena) oppure quando il bambino
abbia ricevuto la sua consueta dose dinsulina ed abbia poi vomitato il pasto o anche si
Endocrinologia 57
Diagnosi differenziale
58
COMA CHETOACIDOSICO COMA IPOGLICEMICO COMA IPEROSMOLARE COMA LATTACIDOSICO
Anamnesi -Diabete di solito di tipo I. - Diabete -Diabete di tipo II -Diabete in terapia
-Et pi frequente in - Terapia in atto: ipoglicemizzante orale -Et medio-alta (di con Biguanidi
bambini e giovani adulti. oppure insulina. solito oltre i 50 anni). - Et medio-alta
-Nessuna terapia in corso - Fattori scatenanti: ridotto introito -Recente evento acuto. -Insufficienza renale,
oppure mancata o scarsa alimentare, esercizio fisico, altri farmaci, -Ridotto apporto respiratoria, cardiaca, epatica.
somministrazione dinsulina. alcool. di liquidi. -Assunzione di alcoolici.
Clinica Astenia, poliuria, polidipsia, -Sintomi adrenergici: ansiet, tremori, Astenia marcata, Astenia, cefalea, anoressia,
(segni calo ponderale, anoressia, senso di fame. poliuria, nicturia, nausea, vomito, dolore
e sintomi nausea, vomito, dolore -Sintomi neuroglicopenici: calo ponderale. epigastrico.
prodromici) addominale. astenia, cefalea, sonnolenza, alterazioni
del tono dellumore
Insorgenza del coma Lenta (giorni) Minuti/ore Lenta (giorni) Rapida
E.O. Alitosi acetonemica, cute Cute pallida e sudata, Grave stato di disidratazione, Cute cianotica, polso piccolo e
Attenzione: ricordatevi anche che nella diagnosi differenziale vanno considerate anche una sepsi, lo scompenso cardiaco (che talvolta comporta compromissione dello stato di coscienza), uniperpiressia maligna (specie nei
bambini), un colpo di calore (in particolare destate).
Gastroenterologia
Egiziano Peruzzi Franco Piersimoni Manuela Lucioni
Gianfranco Boccoli
IL DOLORE ADDOMINALE
uno dei quadri sintomatologici pi frequenti e temuti nellattivit di continuit assi-
stenziale. sempre importante non sottovalutare questo sintomo, tenendo presente come
questo possa nascondere diverse patologie, internistiche e chirurgiche, talvolta di estrema
gravit ed urgenza.
Nella quasi totalit dei casi, il Medico di Continuit Assistenziale ha a che fare con situa-
zioni acute; quindi indispensabile riconoscere subito le condizioni morbose potenzialmente
gravi e meritevoli di ricovero ospedaliero. Soltanto una ponderata esclusione di tali patologie
potr autorizzarvi a tranquillizzare il paziente ed a somministrargli antispastici o altri rimedi
sintomatici. In tutti gli altri casi, anche se la sintomatologia sfumata, ma si sospetta una
patologia organica, va sempre evitato ogni intervento perch potrebbe ritardare la diagnosi
e leventuale trattamento chirurgico. Di fronte ad una eventuale insistenza del paziente, sar
pi opportuno convincerlo che meglio attendere un po di tempo e ripassare a vederlo dopo
un paio dore. Fin dallanamnesi, tassativo chiarire le caratteristiche fondamentali della
sintomatologia senza tralasciare alcun elemento, interrogando il paziente o chi per esso:
1. Dove era localizzato il dolore allinizio? Dove si irradiato successivamente? (La risposta
a queste domande pi attendibile se il paziente indica direttamente col dito le regioni
interessate).
2. La sensazione dolorosa comparsa improvvisamente o in modo progressivo? Landamento
stato costante o ciclico con lalternarsi di fasi di acuzie e di risoluzione (tipo colica)?
Il dolore colico provocato classicamente dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti,
intestino, uretere, ecc.); mentre il dolore continuo pi comunemente dovuto ad infiamm -
zione od ischemia. In generale, il dolore della colecistite localizzato allipocondrio dx ed
irradiato posteriormente in regione sottoscapolare dx, quello dello stomaco allepigastrio,
del piccolo intestino a livello periombelicale, del colon ai quadranti inferiori delladdome.
3. Il dolore di tipo gravativo, trafittivo, puntorio, peristaltico, crampiforme?
4. Quale lintensit in una scala da 1 a 10? Attenzione: Negli anziani il dolore si manifesta
con minore intensit e quasi mai ben descritto.
5. Il paziente ricorda di aver sofferto in passato di episodi analoghi o si tratta di un quadro
clinico completamente nuovo?
6. Il dolore ha avuto o meno rapporto con i pasti (ulcera peptica), stato associato a
riduzione dellappetito (patologia organica)? Ha avuto rapporto con la defecazione e la
minzione? stato preceduto dallassunzione di cibi diversi dagli usuali, di alcolici o di
farmaci?
7. Ha notato alterazioni dellalvo (diarrea, stipsi, chiusura totale anche ai gas, presenza
di sangue nelle feci) e/o della minzione (pollachiuria, disuria, ematuria)?
8. presente o preesistita febbre, ed eventualmente con quali caratteristiche di insorgenza
(improvvisa, con brivido scuotente, subdola) e di durata (intermittente, remittente,
continua)?
9. Il paziente ricorda, nelle ore o nei giorni precedenti lesordio del dolore, traumi addominali
anche apparentemente irrilevanti?
10. Se si tratta di una paziente in et fertile: in quale fase del ciclo mestruale si trova? Ha
notato turbe del ciclo e/o perdite vaginali abnormi, o portatrice di I.U.D. (spirale)?
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Passando allesame obiettivo necessario ricordare la buona norma di palpare un addome
con le mani calde, mettendo il paziente a proprio agio, eventualmente facendogli flettere le
cosce. Cominciate con lispezione avendo cura di esporre completamente laddome, dallar-
cata costale al pube, senza tralasciare le regioni inguinali. Passate poi ad una palpazione
superficiale iniziando possibilmente dai quadranti addominali lontani dalle zone pi dolenti,
avvicinandovi successivamente, per gradi, ai punti dove il dolore pi forte. Il primo segno
da rilevare la trattabilit delladdome ovvero la presenza di una contrattura muscolare
addominale legata ad una irritazione peritoneale (peritonite). Ricordate che questa una
reazione di difesa, dapprima apprezzabile solo alla palpazione profonda ed quasi sempre
localizzata. Con il tempo, per laggravarsi e lestendersi della peritonite, tende a diventare
spontanea e diffusa sino alladdome ligneo. per indispensabile tener presente che tale
evoluzione pu manifestarsi in un arco di tempo estremamente variabile, ed in genere tanto
pi lungo quanto pi il paziente a rischio (bambino piccolo, anziano defedato); questo
il motivo principale per cui lattenzione e la prudenza non devono mai mancare, in quanto
lattesa di un quadro pi conclamato pu comportare un notevole aggravamento delle condi-
zioni del malato. In particolare negli anziani talvolta il dolore non si manifesta con la stessa
intensit del giovane e quasi mai ben descritto. In qualche caso un quadro di peritonite
acuta si pu manifestare solo con un lieve rialzo febbrile e modesto dolore addominale.
Le manovre semeiologiche che possono essere daiuto quando la contrattura muscolare
appare dubbia sono la ricerca del segno di Blumberg e la risposta al colpo di tosse: entrambe
determinano uno stiramento del peritoneo per cui la presenza di vivo dolore da rimbalzo o
lesacerbarsi della sintomatologia dopo il colpo di tosse sono in genere un valido indice di
peritonite parietale localizzata; queste manovre vanno eseguite a livello di vari quadranti
delladdome a partire da quelli pi interessati dal dolore spontaneo. In caso di distensione
addominale la percussione delladdome differenzia la presenza di gas (meteorismo, perfo-
razione) da quella di liquido (versamento peritoneale); in presenza di occlusione intestinale
lauscultazione permette di differenziare un ileo meccanico (iperperistalsi con borborigmi
ad alta frequenza a timbro metallico) da un ileo paralitico (peristalsi ridotta o silente) e
leventuale presenza di aneurismi addominali (soffi vascolari).
Nei pazienti che presentano colon irritabile e manifestazioni spastico-dolorose del tratto
enterico distale, appropriato lutilizzo di otilonio bromuro (Spasmomen 40 mg 1 compressa
rivestita 2-3 volte al d). Nel caso di manifestazioni spastico-dolorose, con componente
ansiosa, dellapparato gastroenterico indicato lutilizzo di otilonio bromuro/diazepam
(Spasmomen somatico 40 mg + 2 mg 1-3 cpr al d, preferibilmente dopo i pasti).
VOMITO
Questo sintomo pu essere legato a varie patologie, da quelle neurologiche a quelle
chirurgiche, da quelle gastroenterologiche a quelle metaboliche. In questo paragrafo si
vuole dare un orientamento generale nella diagnosi differenziale del vomito e si rimanda
alla definizione delle singole patologie agli specifici paragrafi.
Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
La storia clinica: bisogna chiedere al paziente se stato sottoposto precedentemente
ad interventi chirurgici (briglie aderenziali), se portatore di ernie o laparoceli (inta-
samento, strozzamento), se in passato ha avuto ulcere peptiche (possibile presenza di
stenosi pilorica), se portatore di litiasi biliare; se affetto da patologie dismetaboliche
(diabete, uremia) o endocrine (alterazioni tiroidee, M. di Addison); se ha avuto traumi
recenti. , inoltre, importante conoscere la terapia che il paziente assume per escludere
un vomito provocato da farmaci potenzialmente emetizzanti (digitale, aminofillina, ecc.).
Le caratteristiche del vomito: a seconda del materiale espulso il vomito pu essere
acquoso (succhi gastrici, saliva), alimentare, biliare (il protrarsi del vomito determina
sempre reflusso nello stomaco di materiale dal duodeno e quindi la presenza di bile
Gastroenterologia 61
Esaminate personalmente il materiale vomitato: ovviamente la presenza di bile o di
sangue costituisce un segnale di pericolo.
Nel bambino di 20-30 giorni acquista particolare interesse il ripetersi del vomito dopo
quasi ogni pasto ed in misura abbondante: il piccolo piange (per la fame), si nutre
voracemente, ma il suo stato di denutrizione si aggrava di giorno in giorno: sospettate
la stenosi ipertrofica del piloro e ricoveratelo.
Annusate lodore dellalito del bambino per la frequente alitosi acetonemica e soprattutto
eseguite uno stix sulle urine per obiettivare la chetonuria.
Palpate meticolosamente laddome per la possibilit di un addome acuto.
Verificate, anche nel neonato e nel lattante, la situazione dei testicoli, rammentando
che la torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito e che un testicolo
ectopico pi facilmente va incontro a torsione.
Ricoverate sempre il paziente con vomito da cause chirurgiche, neurologiche, da sindrome
adrenogenitale e quelli che, indipendentemente dalleziologia, appaiono disidratati, con
mucose orali aride e cute ipoelastica (Tabella). Segni di allarme per una grave disidratazione
sono: fontanella depressa, occhi alonati, prolabi secchi o screpolati; e, nei casi pi gravi,
tachicardia sproporzionata rispetto alla febbre, sopore o talora agitazione psicomotoria.
Trattenete a domicilio gli altri pazienti, purch accertiate la presenza di una valida assi-
stenza: cardine della terapia evitare la disidratazione. (Attenzione: Un bambino si disidrata
pi facilmente di un adulto con conseguenze pericolose per la vita; perci importante far
intendere il problema a chi deve assistere il piccolo paziente: utile, pertanto, far pesare il
paziente, far registrare la quantit di liquidi successivamente assunta, valutare la diuresi).
Sar opportuno ridurre la tendenza al vomito per mezzo di:
Domperidone (ad es. Peridon*: preferibilmente per via rettale 0,9 mg x kg/dose sino a
3 volte al d: supposte pediatriche da 30 mg; per os 0,3 mg x kg/dose sino 3 volte al d:
Entit della disidratazione
SEGNI E SINTOMI DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE
LIEVE MEDIA GRAVE
DIARREA
La diarrea acuta insorge bruscamente, in un soggetto altrimenti asintomatico; solita-
mente di breve durata e nella maggior parte dei casi di origine infettiva o tossica. La
diarrea cronica, invece, persiste da alcune settimane; in questo caso pu essere lespressione
clinica di una malattia funzionale o di una patologia organica grave. Gli elementi che ci
aiutano nella diagnosi sono:
- la storia clinica: depongono per uneziologia infettiva o tossinfettiva la comparsa di una
sintomatologia diarroica recente anche in altri membri della famiglia o di una comunit;
recenti viaggi in Paesi tropicali o in via di sviluppo. Lassunzione o lesposizione a par-
ticolari sostanze (insetticidi, funghi, metalli pesanti) o farmaci (antibatterici, lassativi,
FANS, teofillina, ecc.) o una recente radioterapia depongono per uneziologia tossica. Da
ricordare che qualsiasi modificazione significativa dellalvo insorta in un soggetto di et
adulta-avanzata deve far sospettare una neoplasia colica e che la diagnosi di cosiddetto
colon irritabile deve essere sempre fatta per esclusione.
- la modalit di insorgenza: la diarrea mattutina, che compare dopo i pasti o che esa-
cerbata da fattori emozionali, depone per una sindrome da colon irritabile. Se la diarrea
presente anche durante la notte, solitamente, segno di una patologia organica.
Lalternanza di stipsi e diarrea suggerisce la possibilit che si tratti di una neoplasia
intestinale.
- i sintomi associati: il dolore addominale di tipo crampiforme sempre presente nelle
malattie infiammatorie intestinali, nelle diarree ad eziologia infettiva, nella diverticolite
e nella colite ischemica, se il dolore localizzato ai quadranti addominali inferiori ed
associato a tenesmo deve suggerire unaffezione del colon o del retto. Le diarree di
origine infettiva, sono, inoltre, spesso accompagnate da febbre, malessere, nausea e
talvolta vomito. La presenza di febbre, mialgie e sintomi respiratori depone spesso per
una virosi.
- lesame obiettivo: permette di definire i quadranti addominali dolenti alla palpazione
e di localizzare eventuali masse (neoplasie). Quando, associate alla diarrea, ci sono
dolorabilit addominale e resistenza localizzata, con segni di peritonismo o con notevole
distensione addominale, si sospetta un addome acuto (colite ischemica, diverticolite,
megacolon tossico). Utile lesplorazione rettale per escludere la presenza di melena o di
ematochezia o che si tratti di una pseudodiarrea (incontinenza, fecaloma, masse rettali).
Gastroenterologia 63
La coesistenza di diarrea, dolore addominale crampiforme, addome trattabile faranno
propendere per una enterocolite ed a questo punto la cosa pi consigliabile sarebbe quella
di non dare alcuna terapia e di far bere abbondanti liquidi (the, acqua e limone, spremute
di agrumi, ecc.): in tal modo si avr reintegrazione delle perdite senza ottenere leffetto
(indotto dagli antidiarroici) di prolungare la persistenza dellagente causale nel tubo
digerente. Solo nel caso in cui la sintomatologia crei gravi problemi logistici al malato e si
possa ragionevolmente escludere una eziologia riferibile a vibrio cholerae, salmonella, ecc.,
si potr somministrare un antidiarroico del tipo:
1. Diosmectite (Diosmectal* 1 bst x 3/die).
2. Loperamide (Imodium* oppure Lopemid* 2 cps subito, seguite da 1 cps ogni scarica
diarroica successiva ad unora dalla assunzione delle prime due capsule).
Se sulla diarrea prevalgono gli spasmi colici sar opportuno somministrare antispastici,
ad es. Ioscina butilbromuro (Buscopan* 1-2 cpr o 1 f i.m.). Nellanziano e/o cardiopatico
preferibile: Prifinio bromuro Riabal* 1 f i.m. eventualmente ripetibile dopo 1-2 ore).
La terapia di varie forme di diarrea acuta (come ad es. la diarrea del viaggiatore e
la diarrea associata a terapia antibiotica) si avvale anche dei probiotici, ossia integra-
tori alimentari di fermenti lattici vivi, che sono in grado di ridurre la gravit e la durata
della diarrea acuta infettiva, favorendo il ripristino della normale flora intestinale (ad es.
Lactobacillus rhamnosus GG, Kaleidon 1-2 cps o bustine al giorno). Nelladulto una eventuale
terapia antibiotica va instaurata solo dopo la ricerca dellagente eziologico per mezzo di
coprocoltura, ecc. (non pertanto di stretta pertinenza del Medico di Continuit Assistenziale).
Di fronte a questo segno, le indicazioni allinvio in Pronto Soccorso devono includere tutti i
pazienti in cui si riscontrino:
- segni di addome acuto o diarrea sanguinolenta
- gravi condizioni di disidratazione o deperimento
- sospetta malattia infiammatoria cronica riacutizzat
- concomitante IRC, scompenso cardiaco, diabete scompensato
- sintomi neurologici, sospetta intossicazione da farmaci, funghi, organofosfati.
Nel bambino, specie se piccolo, e nellanziano, la diarrea (cos come il vomito pu causare
disidratazione e porre in pericolo la vita stessa del paziente, quindi anche qui fondamentale
valutare lo stato di idratazione secondo i criteri gi esposti.
Dati anamnestici di rilievo sono: il numero e i caratteri delle scariche, la presenza di
vomito, il dolore addominale e la febbre. Esaminate con i vostri occhi le feci o almeno, se
sono state buttate via, chiedetene una adeguata descrizione:
Feci color verde pisello sono tipiche dellinfezione da salmonella, alla quale si associa
in genere febbre di grado medio 38-39. (Attenzione: le feci del neonato allattato al
seno sono tipicamente di colore giallo oro appena emesse, ma poi divengono verdastre
con lesposizione allaria; informatevi in tal caso quando sono state emesse).
Scariche semiliquide, alquanto schiumose, di odore acido, nel bambino piccolo, che
peraltro appare in buone condizioni, possono essere causate da un eccessivo apporto di
zuccheri (dispepsia fermentativa); pertanto interrogate la madre riguardo alla dieta del
piccolo, al numero di biscotti messi nel latte, alluso di zucchero e miele, ecc.
Diarrea dapprima semiliquida, poi decisamente liquida indotta da virus, shigelle,
yersinia.
Feci semisolide con muco sanguinolento o anche solo muco con sangue, devono farvi
rammentare la possibilit dinvaginazione intestinale (vedi sopra).
Lesame obiettivo dovr mirare ad escludere laddome acuto, la meningite, lotite media
(frequente compagna della diarrea nei bambini, specie se molto piccoli). La coesistenza di
rinite e/o congiuntivite e/o flogosi tonsillare vi confermer lipotesi di una eziologia virale
della diarrea, che senzaltro la pi frequente anche nel bambino piccolo. utile ricordare
EMATEMESI
Posta diagnosi differenziale rispetto allemottisi (cfr p. 141), in tutti i casi di ematemesi
sar necessario il ricovero urgente. Sul piano operativo:
Gastroenterologia 65
1. Valutate parametri vitali ed emodinamici
2. Incannulate una vena e infondete Fisiologica, oppure, se disponibile plasma-expander
(Emagel).
3. Preavvisate telefonicamente i Colleghi del Pronto Soccorso pi vicino.
Cercate poi di stabilire se lematemesi sia pi probabilmente da malattie peptiche o
da varici esofagee.
MELENA
Il ricovero sempre necessario; lurgenza va valutata in base allentit del sanguina-
mento, tuttavia bene non perdere troppo tempo perch, soprattutto nelle emorragie alte,
lemissione di limitata quantit di sangue digerito non sinonimo di emorragia modesta.
APPENDICITE ACUTA
frequente nelladolescente e nel giovane adulto, ma non disdegna alcuna et in as-
soluto; la sede del dolore , in genere, dapprima epigastrica, si sposta poi in fossa iliaca
destra o al fia co destro con possibile irradiazione alla regione inguino-crurale sino al pube,
specie nella appendicite pelvica. (Attenzione: nei casi di appendicite retrocecale il dolore pu
iniziare in ipocondrio destro e simulare una colica epatica). Nausea e vomito e anoressia sono
frequenti allesordio; pu aversi anche una diarrea iniziale spesso seguita da progressiva
chiusura dellalvo. La temperatura cutanea pu apparire normale: non dimenticate pertanto
di misurare la temperatura rettale che si riveler nettamente pi elevata rispetto a quella
ascellare. La palpazione delladdome evocher viva dolorabilit in fossa iliaca destra con
eventuale resistenza muscolare. La manovra di Blumberg e il colpo di tosse potranno raffor-
zare la vostra ipotesi diagnostica nei casi un podubbi; data invece la variabilit individuale
della localizzazione dellappendice (retrocecale, retroileale, ecc.), non determinante volere
individuare punti elettivi precisi, come quello di McBurney. Se il quadro cos chiaro, nel
paziente di sesso maschile la diagnosi di appendicite acuta pu dirsi fatta.
Nella donna invece sussiste la possibilit che una patologia annessiale destra o anche
una banale emorragia da deiscenza follicolare o da corpo luteo simuli un quadro simil-appen-
dicitico, cosicch dovrete sempre ritenervi meno sicuri della vostra diagnosi (v. Ginecologia).
Nel bambino egualmente possono incontrarsi maggiori difficolt diagnostiche. Il dolore,
anche dellappendicite, quasi sempre riferito alla regione epigastrica e periombelicale. Se
il bambino collabora, alcune manovre possono aiutare a precisare la sede del dolore o ad
evocare almeno il dolore del peritonismo:
invitarlo a inspirare profondamente;
invitarlo a sedersi tenendo gli arti superiori conserti;
sollevare larto inferiore esteso, prima a sinistra, poi a destra;
associare alla manovra precedente la palpazione in fossa iliaca omolaterale;
Blumberg come nelladulto.
Se il piccolo non collabora e prorompe in un pianto disperato, pu essere utile lesplora-
zione rettale, ma, piuttosto che improvvisare competenze che spesso non si possiedono,
semmai meglio attenersi a criteri di prudenza ricoverando il bambino. (Attenzione: La presenza
di diarrea, come gi detto, non esclude la diagnosi di appendicite acuta specie nel bambino).
OCCLUSIONE INTESTINALE
Il paziente (pi spesso anziano) vi chiamer lamentando dolore addominale, manca-
ta evacuazione da un tempo variabile da alcune ore a molti giorni e/o nausea e vomito,
alimentare o anche soltanto biliare. Il dolore addominale caratteristico e predominante
Gastroenterologia 67
nellileo meccanico: si tratta di un dolore peristaltico, di tipo colico, cio inizia e raggiunge
un acme per intensit e frequenza delle contrazioni peristaltiche, quindi si affi volisce per
poi riprendere essendo le crisi subentranti.
Spesso localizzato, giacch viene avvertito nella zona a monte dellostacolo. Il dolore
invece meno intenso, diffuso, di tipo gravativo, o pu anche mancare del tutto nellileo
paralitico; predominano allora la distensione addominale e la chiusura dellalvo a feci e
gas, la nausea e il vomito. (Attenzione: La distensione addominale pu essere limitata o in
rari casi assente nelle ostruzioni alte, che provocano per vomito intenso; questultimo si
ripresenta ogni qual volta il paziente cerchi di alimentarsi. Il vomito pu allopposto mancare
nelle ostruzioni distali, come quelle del colon).
Un caso particolare ed ingannevole di sindrome occlusiva rappresentato dal volvolo,
generalmente a carico dellileo o del sigma, specie in presenza di dolicosigma. In entrambe
le sedi pu manifestarsi un quadro clinico intermittente, in cui scariche diarroiche, talora
muco-sanguinolente in caso di sofferenza vascolare del viscere, si alternano a fasi di oc-
clusione completa, caratterizzate da accentuazione del dolore e da distensione addominale.
Il sospetto diagnostico deve sempre condurre al ricovero urgente, per il rischio di necrosi
dellansa coinvolta nel volvolo e per la conseguente peritonite. (Attenzione: di fronte ad un
quadro clinico di occlusione intestinale, specie nel soggetto anziano ed allettato, bisogna
considerare la possibilit di un fecaloma o di una ritenzione urinaria acuta con globo
vescicale. Risalite anamnesticamente allultima evacuazione e chiedete se il paziente
soffre di prostatismo. Per la diagnosi differenziale necessaria lesplorazione rettale, se si
apprezzer la presenza di un fecaloma nellampolla si potr evitare al paziente il ricovero e
risolvere il tutto con una rettoclisi).
Unaltra possibile causa di occlusione intestinale un tumore, per cui, nella palpazione
delladdome, attenti alla presenza di masse. Locclusione intestinale pu aversi anche nel
bambino, in genere causata da invaginazione intestinale. Si tratta di una patologia spesso
subdola, ma piuttosto frequente, che predilige il bambino piccolo dal 3 all11 mese e che
pu essere diagnosticata soltanto valutando accuratamente ogni sintomo e segno. In primo
luogo, dovete valorizzare al massimo lanamnesi della crisi che facilmente si manifesta con:
pianto, vomito, pallore, progressiva distensione addominale; ma soprattutto la sintomatologia
dolorosa tipicamente ripetitiva, presentandosi ad intervalli pressoch regolari, inframezzati
da periodi di apparente benessere. Spesso nella dieta dei piccoli pazienti gli alimenti solidi
sono stati introdotti di recente, da pochi giorni. Se il bambino ha emesso feci, esaminatele
(od ottenete almeno una esauriente descrizione); sono di solito striate di sangue o commiste
a muco rosato, appunto perch contenenti sangue.
Non dimenticate mai che un bambino si disidrata tanto pi celermente, quanto pi
piccolo; se siete lontani dai presidi ospedalieri ed il bambino vi appare in condizioni precarie,
cercate di predisporre una vena con una infusione di fisiologica. Locclusione intestinale
pu anche rappresentare la complicanza di interventi addominali recenti o pregressi, anche
di semplici appendicectomie, a causa della possibile formazione di briglie aderenziali, che
provocano strangolamento di qualche ansa. In presenza di dolore addominale acuto il dato
di un intervento addominale recente di qualche settimana o pregresso devessere quindi
valorizzato per leventualit di una occlusione intestinale.
INFARTO INTESTINALE
Questa gravissima patologia, frequentemente mortale entro poche ore, spesso a dispetto
della terapia anche pi eroica, va sospettata di fronte a quadri subocclusivi od occlusivi in
pazienti con claudicatio abdominis o con cardiopatie embolizzanti o con vasculopatie diffuse;
la chiusura dellalvo pu essere preceduta da scariche diarroiche, talvolta emorragiche, ed
accompagnata da segni di peritonismo e da grave compromissione dello stato generale.
implicita la necessit di ricovero urgente in reparto chirurgico. Una forma di sofferenza
Gastroenterologia 69
rizzare verso il ricovero in reparto chirurgico. Tale ricovero sar ovviamente urgente nei casi
in cui siano presenti sintomi generali (distensione addominale, dolori peristaltici, chiusura
dellalvo, vomito...): un ritardo anche di poche ore pu causare necrosi del viscere strozzato!
Nellattesa del ricovero, non andranno somministrati antispastici n analgesici di alcun
tipo per non fuorviare la diagnosi allatto dellaccettazione ospedaliera. utile ricordare che
lo strozzamento erniario una patologia che pu verificarsi anche in et pediatrica
PANCREATITE ACUTA
un quadro particolarmente grave che presenta una elevatissima mortalit; perci
necessario un ricovero immediato, qualora esistano discreti sospetti in tal senso. Pu
rafforzare questa ipotesi diagnostica la presenza di litiasi biliare (circa il 45% dei casi di
pancreatite acuta si manifesta in questo tipo di pazienti), di diabete, di obesit e labitu-
dine allabuso di alcolici.
Lelemento clinico di maggior rilievo costituito dal dolore: violento, ad esordio rapido,
che raggiunge la massima intensit in epigastrio, talvolta anche in mesogastrio e/o nelli-
pocondrio sinistro, irradiato a sbarra, grosso modo allo stesso livello anche dorsalmente. In
fase iniziale il quadro pu simulare un infarto del miocardio o unulcera perforata, in questo
caso mancano per i segni di aria libera in peritoneo; inoltre pur essendo il dolore di per s
grave, accentuato dalla compressione, manca a lungo la reazione peritoneale ed il Blumberg
permane negativo; precoce e frequente invece il vomito gastrico e/o biliare. In alcuni casi
si pu avere febbre. Trattandosi di una reale emergenza medica, talora fatale, il paziente
con sospetta pancreatite acuta deve essere immediatamente ospedalizzato.
PANCREATITE CRONICA
Potreste essere chiamati da soggetti che lamentano dolore addominale, sintomi da
malassorbimento e talora diabete mellito. Si tratta di una condizione solitamente associata
a etilismo cronico, ma in alcuni casi pu manifestarsi anche in soggetti che non fanno uso
di alcolici, ad es. pazienti con litiasi biliare cronica, fibrosi cistica o sottoposti a terapia
prolungata con corticosteroidi. Non essendo, ovviamente, un quadro gestibile in Continuit
Assistenziale, nel caso di un sospetto diagnostico fondato il paziente va inviato presso
consulenza specialistica.
ai sintomi sopra citati si associno: febbre specie se con brivido, subittero od ittero franco,
sudorazione, compromissione delle condizioni generali, vomito alimentare e biliare, sar
doveroso sospettare una colecistite acuta o una colangite o addirittura un calcolo incu-
neato nel coledoco.
Queste condizioni costituiscono indicazioni per il ricovero. In situazioni con sintoma-
tologia pi sfumata o in pazienti con riacutizzazioni di sintomatologie croniche gi ben
definite, si pu somministrare:
1. Ceftriaxone (Rocefin f 1 gr 1 f 2/die).
2. Ceftazidima (Starcef 1 gr 1 f x 2/die).
Gastroenterologia 71
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
IPOTENSIONE O SHOCK
SI NO
OSPEDALIZZARE SI NO
DURGENZA
Controllare Eseguire unaccurata anamnesi
parametri Eseguire un accurato esame obiettivo
vitali Escludere cause extra-addominali
Non somministrare analgesici fino alla diagnos
SORVEGLIARE O
OSPEDALIZZARE
(a seconda dei casi)
EMORROIDI
Le circostanze urgenti che possono riguardare il Medico di Continuit Assistenziale sono
la trombizzazione, che determina un importante quadro doloroso, e le emorragie anomale
per quantit e durata. Ispezionate innanzitutto la regione anale con un guanto a perdere.
Nel caso di un gavocciolo venoso esterno e strozzato dallo spasmo dello sfintere bene
tentare di riposizionare il tutto in ampolla rettale previo massaggio dello sfintere. Nel caso di
una trombosi di un gavocciolo venoso bene far eseguire dei semicupi con acqua per lenire
il dolore ed evitare lo spasmo dello sfintere, poi si potr consigliare lapplicazione topica di:
1. Proctolyn* oppure Rectoreparil* pomata, dopo ogni defecazione;
2. Xylocaina* pomata, se il dolore insopportabile.
Nel caso di gavoccioli venosi ulcerati e sanguinanti, tamponate con una garza arrotolata
e consigliate una visita chirurgica urgente. Consigliate inoltre astensione da cibi piccanti
e dagli alcolici. Poich questi pazienti sono spesso stitici cronici, per cui feci dure vengono
emesse con notevole sforzo e sofferenza, sar indicata una dieta con abbondante idratazione
(almeno 2 litri di acqua/die), ricca di fibre vegetali (verdure cotte e crude, frutta mangiata
con la buccia, pane integrale, crusca mescolata al latte del mattino) e luso di:
1. Planten 1-2 bust/die;
2. Laevolac* 2 cucchiai/die.
Una volta superata la fase acuta, anche se con moderate evidenze nella letteratura
scientifica di riferimento, pu essere inoltre consigliata la terapia con flebotonici, ad es.
frazione flavonoica purificata micronizzata (Arvenum 500 cpr, 1 cpr x 2/die), da sommini-
strare per almeno 2 mesi.
73
TERAPIA DURGENZA DI UN SANGUINAMENTO VAGINALE
IN DONNA NON GRAVIDA
sintomatica e si basa sullimpiego di uterotonici ed antifibrinolitici
Somministrare quindi:
1) Metilergometrina (Methergin 20-25 gtt. per os ripetibile ogni 8 ore).
2) Ac. tranexamico (Tranex) 1 f os/ev/die.
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della
coagulazione e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo
assoluto a letto. Sebbene gli estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riser-
vato ad ambienti specialistici (tranne il caso di emergenze assolute). Consigliate, inoltre,
sempre una visita specialistica.
Ginecologia 75
CONSENSO INFORMATO ALLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
Il/La sottoscritto/a Dr .............................................................in servizio presso la Sede di Continuit Assi-
stenziale di ......................................... informa, come da Riferimento del Registro n........... del.................
la Sig. ra................................................................ Nata a ............................................... il.......................
Documento C.I. P.A. n........................................ rilasciata a................................... il ........................
La Sig. ra ......................................................................................... PRECISA:
Di avere ricevuto esaurienti informazioni dal Medico su indicato sul signific to della "pillola del giorno
dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che la "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza) un metodo
occasionale e non deve in nessun caso sostituire luso di un metodo anticoncezionale regolare.
Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalit, gli svantaggi ed i possibili rischi
generali e specifici, gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dellassunzione
della "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che gli effetti collaterali pi comuni che possono verificarsi sono: nausea,
vomito, astenia, cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria,
alterazioni del ciclo, tromboembolia.
Di essere stata informata che anche l'assunzione corretta e tempestiva della "pillola del giorno dopo" non
d certezza assoluta dell'efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con
indagini specifiche e differite la non insorgenza di gravidanza
Di essere stata informata che consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici
tramite il medico curante successivamente o qualora insorgessero complicanze (vomito, emorragia
e malessere fisico evidente)
Luogo,.................... data...........................Firma della Paziente ..............................................................
La Sig. ra .......................................................................................... DICHIARA:
Di avere compreso tutto ci che Le stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere
quindi consapevole dei rischi legati alla sua assunzione.
Luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.....................................................................
Luogo,.................... data........................ Firma del Medico.........................................................................
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
La sottoscritta ........................................................ autorizza il trattamento dei propri dati personali
secondo la modalit semplificata per linformativa ed il consenso al trattamento dei dati sensibili di
cui agli artt. 77-78-79-81 d.lgs. n. 196 del 30-06-03.
Luogo,................................... data......................... Firma della Paziente...........................................
PARTO PRECIPITOSO
molto probabile, data la ricchezza di strutture ospedaliere, che nessuno dei lettori
si trover nella necessit di dover assistere da solo ad un parto. A quei pochi cui la sorte
giocher questo brutto scherzo vorremmo ricordare come incoraggiamento, che la natura
non ha previsto il Medico come complemento indispensabile per il parto e che, in genere,
in grado di risolvere da sola benissimo il problema. Lintero travaglio dura, in caso di parto
precipitoso, dai 60 ai 120 minuti e si verifica pi frequentemente nelle pluripare con feti
piccoli e bacini ampi; le contrazioni uterine possono compromettere lossigenazione fetale
nel periodo dilatante per cui bisogna:
1) mettere la partoriente in decubito laterale sinistro;
2) incannulare una vena periferica;
Ginecologia 77
3) infondere soluzione glucosata al 5% od eventualmente anche soluzione fisiologica (il
glucosio e.v. preferibile in quanto costituisce materiale energetico per la muscolatura
uterina);
4) per trattare l'eventuale ipotensione materna somministrare Idrocortisone (Flebocortid*
f fino a 2-3 gr. e.v.);
5) ossigenoterapia se avete lambulanza.
(Attenzione: la rapida espulsione del feto pu provocare la lacerazione dei tessuti del
canale del parto e/o emorragie da atonia uterina nel post-partum; sono possibili anche
lesioni traumatiche fetali per espulsione in ambiente non idoneo: controllate pertanto la
vitalit e le condizioni del neonato).
Nel caso il parto sia gi avvenuto prima del vostro arrivo:
1) controllate che il cordone ombelicale sia stato legato e tagliato (eventualmente fatelo;
ricordando di tagliare tra due legature);
2) controllate che il neonato sia avvolto in panni caldi;
3) controllate che il neonato respiri bene e non abbia laringe e narici ostruite da mucosit
(in questo caso provvedete allaspirazione del cavo orofaringeo e delle narici utilizzando
un aspiratore a bocca. Aspirate ad intermittenza, per brevi periodi ed in modo non troppo
violento);
4) controllate leventuale espulsione della placenta e, se questa stata espulsa, inviatela
in ospedale assieme alla paziente ed al neonato;
5) se la paziente non ha ancora espulso la placenta e non sanguina, non fate niente (non
tentate il secondamento manuale). Se invece sanguina e vi trovate nellimpossibilit di
trasporto immediato, incannulate una vena periferica, infondete soluzione glucosata al 5%
o anche solo soluzione fisiologica per mantenere pervia la vena, completate lestrazione
della placenta nella seguente maniera, assicurandovi che la vescica sia vuota e lutero ben
contratto e procedendo come segue:
a) valida pressione esterna sulladdome (sul fondo uterino) verso il basso al momento
della prima contrazione o eventualmente delle altre (potete massaggiare lutero per farlo
contrarre);
b) pressione sovrapubica (sempre esterna) diretta contro il polo inferiore del corpo
uterino (con la mano destra), mentre viene effettuata una modesta trazione del funicolo
con la mano sinistra;
c) cui segue pressione sovrapubica verso lalto del corpo mentre il funicolo viene
trattenuto.
(Attenzione: il funicolo va tenuto, non tirato); tale manovra nota come manovra di Brandt
e non va eseguita in modo precipitoso o violento per non provocare una inversione uterina;
d) somministrate:
Ossitocina (Syntocinon* fino a 20-30 UI a seconda della emorragia; le fiale sono da 5
UI). LOssitocina pu essere efficacemente somministrata per infusione endovenosa (10
UI in 500 ml di soluzione glucosata al 5%).
MASTITE
Una donna, il pi delle volte in corso di allattamento, pu accusare qualcuno di questi
sintomi:
a) dolore pi o meno localizzato in un punto della mammella;
b) ipertrofia dolorosa dei linfonodi ascellari
c) eritema della zona dove avverte dolore, se superficiale;
d) febbre;
e) alla palpazione possibile percepire un nodulo dolorabile.
Tale sintomatologia vi conduce facilmente alla diagnosi di mastite, che in genere rico-
nosce una eziologia stafilococcica e va pertanto trattata con antibiotici
I FARMACI IN GRAVIDANZA
Innanzitutto bisogna ricordare che i rischi non sono gli stessi allinizio ed al termine
della gravidanza: nei primi mesi si deve temere unazione teratogena del farmaco e quindi
un rischio di malformazioni; nellultimo trimestre, invece, si deve temere unazione tossica
per il nascituro. Ricordatevi inoltre che lazione dannosa dei farmaci deriva spesso dai
metaboliti prodotti dallorganismo materno oltre che dalla molecola del farmaco stesso. Ci
sar utile, per affrontare questo problema in modo sistematico, conoscere bene e ricordare
quei farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale e che sono di uso pi
frequente per il Medico di Continuit Assistenziale.
Ricordatevi comunque che qualunque nuovo farmaco non compreso nei seguenti elenchi
va considerato potenzialmente pericoloso e non potenzialmente sicuro.
1) Farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale
(ma sempre in caso di reale necessit):
- Analgesici, antipiretici, Paracetamolo Tachipirina, Piros*,
antiinfiammator Panadol
- Analgesici narcotici Buprenorfin Temgesic
Fentanil Fentanest
Metadone Eptadone
Pentazocina Talwin
- Antiacidi Idrossido di magnesio Maalox
- Antianginosi Pindololo Visken
- Antiaritmici Lidocaina Xylocaina
Mexiletina Mexitil
- Antiasmatici Aminofillin Aminomal,Tefamin
Fenoterolo Dosberotec, Iprafen
Salbutamolo Ventolin
Prednisone Deltacortene
Disodiocromoglicato Frenal, Lomudal
- Anticoagulanti Eparina Calciparina
- Anticolinergici Atropina Atropina 1%
oftalmologici
Ginecologia 79
- Anticolinesteragici Neostigmina Prostigmina
- Antidiabetici Insuline Actrapid, Monotard, ecc.
- Antidiarroici Germi intestinali Enterogermina, ecc,
- Antiemetici Domperidone Motilium, Peridon
- Antiepilettici Fenobarbital Gardenale, Luminale
Clonazepam Rivotril
Diazepam Ansiolin, Valium
Carbamazepina Tegretol
Etosuccimide Zarontin
- Antiipertensivi Clonidina Catapresan
Metildopa Aldomet
Beta-simpaticolitici Tenormin, Trandate, Lopresor,
Visken, Blocadren
- Antiistaminici Ciproeptadina Periactin
Desclorfeniramina Polaramin
Clorfenamina Trimeton
- Antiparkinsoniani Bromocriptina Parlodel
- Antiprotozoari (malaria) Clorochina Clorochina
- Antitosse Butamirato Sinecod
Guaifenesina Broncovanil
Sobrerolo Sobrepin
- Antitubercolari Etambutolo Miambutol
- Beta-simpaticomimetici Fenoterolo Dosberotec, Iprafen
Ritodrina Miolene
- Calcioantagonisti Nifedipina Adalat
Verapamile Isoptin
- Cefalosporine tutte
- Corticosteroidi Beclometasone Becotide, Clenil
Fluticasone Fluspiral
Idrocortisone Solu-Cortef, Flebocortid
Metilprednisolone Solu-Medrol
Prednisone Deltacortene
- Digitalici tutti
- H2 Antagonisti Cimetidina Tagamet
Ranitidina Ranidil
- Ipnosedativi Fenobarbital Gardenale, Luminale
Benzodiazepine Valium, Rivotril, ecc.
- Ipoprolattinemizzanti Bromocriptina Parlodel
- Lassativi Lattulosio Laevolac
- Lincosamidi Clindamicina Dalacin C
Lincomicina Lincocin
- Macrolidi Spiramicina Rovamicina
- Mucolitici Acetilcisteina Fluimucil
- Ormoni tiroidei Eutirox, Ti-tre
- Ormone paratiroideo Calcitonina
- Penicilline tutte
2) Farmaci da non usare mai in gravidanza:
- Aminoglicosidi Gentamicina Gentalyn
Netilmicina Nettacin, Zetamicin
Streptomicina Streptomicina
Tobramicina Nebicina
- Analgesici, antipiretici, Indometacina Indoxen, Metacen
antiinfiammator
Ginecologia 81
4) Farmaci da non usare nel terzo trimestre:
- Analgesici, antipiretici, tutti, tranne il Paracetamolo
antiinfiammator
- Antibiotici vari Acido nalidixico
Cloramfenicolo Chemicetina
Nitrofurantoina Furadantin, Furedan, ecc.
- Antiistaminici, Dimenidrinato Xamamina,
antinausea Travelgum
- Sulfamidici tutti
5) Farmaci da non usare nella donna che allatta:
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammator Indometacina Indoxen, Metacen
- Antiaritmici Amiodarone Cordarone
- Antiasmatici Prednisone Deltacortene
- Antibiotici Acido nalidixico
Cloramfenicolo Chemicetina
Eritromicina Eritrocina
Claritromicina Macladin
Nitrofurantoina Furadantin, Furedan, ecc.
Vancomicina Vancocina
- Anticoagulanti Dicumarinici Sintrom, Coumadin, ecc.
- Anticolinergici Atropina Atropina
- Antidepressivi Sali di litio Carbolithium
- Antidiabetici Biguanidi Glucophage, ecc.
Sulfoniluree Daonil, Minidiab, ecc.
- Antiemicrania Diidroergotamina Diidergot
Ergotamina + Caffeina Cafergot
Pizotifene Sandomigran
- Antigottosi Allopurinolo Zyloric
Colchicina Colchicina
Febuxostat Adenuric
- Antiipertensivi Diuretici tutti
Diazossido Proglicem
Captopril Capoten
Enalapril Enapren, Naprilene
- Antimicotici tutti
- Antiparkinsoniani tutti
- Antiprotozoari Metronidazolo Deflamon, Flagyl, Vagilen
Tinidazolo Fasigin
- Antitiroidei Iodio 131
Tiamazolo Tapazole
- Antitubercolari Etambutolo Miambutol
Isoniazide Nicizina
- Antivirali Aciclovir Zovirax
- Citostatici tutti
- Corticosteroidi tutti, tranne
il Beclometasone Clenil
- Ipnosedativi Meprobamato Quanil
- Ipoprolattinemizzanti Bromocriptina Parlodel
- Lassativi Senna Falquilax, Pursennid
- Tetracicline tutte
- Vitamina A Isotretinoina Roaccutan
- Vitamina B6 Piridossina Benadon
Ginecologia 83
Malattie esantematiche
Roberto Antonicelli
Malattie esantematiche
Encefalite Encefalite Bronchite Anemia aplastica grave disseminate Glomerulonefrite
Atassia cerebellare Rosolia congenita Polmonite (immunocompromessi) con eczema
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Polmonite Panencefalite subacuta
sclerosante
Nella valutazione di un esantema infantile va sempre tenuta presente la possibilit di
trovarsi di fronte ad una porpora.
Nella porpora di Schnlein Henoch (o porpora anafilattoide), caratteristica leruzione
purpurica con aspetto eritematoso e/o urticarioide localizzata sulla superficie estensoria degli
arti superiori ed inferiori e delle natiche a disposizione simmetrica; le lesioni compaiono a
pousss precedute da prurito e parestesie della zona cutanea interessata e si associano
manifestazioni artritiche a livello soprattutto di caviglie, ginocchia, polsi e gomiti e dolore
colico diffuso, essenzialmente periombelicale, con diarrea sanguinolenta e talora vomito;
possono comparire segni di compromissione renale quali ematuria e proteinuria.
Unaltra manifestazione esantematica da differenziare la porpora trombocitopenica
caratterizzata dalla spiccata tendenza al sanguinamento spontaneo.
Va ricordato che vi obbligo di segnalazione scritta su scheda di notifica da parte del
Medico, entro 48 ore dallosservazione, del caso anche sospetto di malattie esantematiche
quali morbillo, parotite, rosolia, scarlattina, varicella.
Il periodo di contumacia variabile a seconda dellinfezione ed pi breve nelle malattie
batteriche in cui si sia instaurata una terapia antibiotica (3 giorni dallinizio della terapia).
importante che le donne gravide evitino il contatto con i pazienti, a meno che non ne
sia nota lavvenuta immunizzazione.
COLICA RENALE
La colica renale causata dallimpegno del calcolo dalla pelvi nelluretere con conse-
guente idronefrosi, distensione della capsula renale e dolore violento. un evento improvviso,
drammatico, che di solito non preceduto da alcun tipo di aura sintomatologica. Il dolore
insorge nella regione lombare, in sede unilaterale, in corrispondenza del rene interessato dal
processo litiasico (manovra del Giordano positiva), con periodi di stasi e di riacutizzazione
sirradia lungo tutto il decorso ureterale (dolorabilit nei punti ureterali) fino alla regione
sacrale, alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali. Ci possono essere
sintomi generali di accompagnamento, come febbre, ipotensione, cute fredda e sudata, specie
alle estremit, polso piccolo, molle e frequente; a volte presente interessamento peritoneale
sotto forma di addome acuto, meteorismo, alvo chiuso a feci e gas. Talvolta presenti anche
nausea e vomito (fare diagnosi differenziale con appendicite acuta). Frequente (43%) il
rilievo di macroematuria; in alcuni casi compare oliguria o anuria dovuta ad un meccanismo
riflesso. A volte si osserva, o viene riferito, eliminazione con le urine di renella, cio sabbia
formata da minute concrezioni brune o rossastre. Di grande utilit lo stix per lesame
delle urine: trovare una microematuria di grande conforto per la diagnosi di colica renale.
(Attenzione: anche la torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito, e un
eventuale testicolo ectopico pi facilmente va incontro a torsione. Verificate quindi sempre
la giusta situazione dei testicoli). Una volta posta la diagnosi si pu consigliare di bere
molta acqua oligominerale ed utile somministrare:
1) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
Nel caso in cui, dopo una mezzora, il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del
paziente potete ripetere il ciclo terapeutico o nei casi pi gravi somministrare:
2) Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die)
3) Buprenorfina Temgesic 1 f e.v.) ed eventualmente ricoverare il paziente.
Luso degli antispastici (Butilscopolamina: Riabal* o Buscopan) in fase acuta discus-
so in quanto, bloccando la peristalsi, impediscono la migrazione del calcolo in vescica;
andrebbero pertanto utilizzati solo quando il calcolo in prossimit del meato ureterale.
4) In caso di disuria Ciprofloxacina Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die)
5) Citrato di Potassio (Breaston bustine 1 bst x 2 volte al d per 10 gg)
6) Lidratazione forzata non giustificata (basta mantenere un buon bilancio idro-elettro-
litico)
7) La terapia espulsiva di piccoli calcoli (<6 mm) consiste nellassociare la tamsulosina
(farmaco alfa-litico) 1 cpr/die e un cortisonico (es. deflazacort - Deflan). La terapia
consigliata per un periodo limitato, non pi di 7-10 giorni. Entro questo periodo, se non
si osserva lespulsione del calcolo, dovranno essere sempre ripetuti gli accertamenti per
controllarne leventuale progressione.
(Attenzione: nel bambino pu aversi, sia pur raramente, calcolosi renale; poich in questi
casi leziologia pu risiedere in errori del metabolismo, sferocitosi, ecc., si devono sempre
consigliare accertamenti).
87
I calcoli di maggiori dimensioni difficilmente vengono espulsi spontaneamente e di
conseguenza devono essere eliminati mediante misure di competenza specialistica (lito-
trissia, estrazione endoscopica, intervento chirurgico). Per quanto riguarda la prevenzione
degli episodi di colica renale da nefrolitiasi, va tenuto presente che la calcolosi renale
frequente nei pazienti con iperuricemia cronica con depositi di urato (la gotta); in circa un
terzo di questi pazienti, le coliche renali possono precedere anche di anni il primo episodio
infiammatorio acuto articolare. Per ridurre la formazione di calcoli renali e di conseguenza
il rischio di coliche renali, nel paziente con iperuricemia cronica con deposito di urato utile
il trattamento con farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo
dellenzima xantina ossidasi (ad es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg) in modo da
mantenere luricemia persistentemente 6.0 mg/dl.
CISTITE ACUTA
Il paziente vi riferir i classici segni di urgenza e bruciore minzionale, dolore, pollachiuria,
talvolta ematuria (verificate sempre con lo stix) ed emissione di urine torbide e maleodoranti;
la presenza di febbre, in genere, segno di compromissione renale (pielite, pielonefrite).
Nei casi in cui la sintomatologia appaia pi sfumata ed i fastidi per il paziente soppor-
tabili, corretto non attuare alcuna terapia e consigliare:
1) Esame urine completo
2) Urinocoltura con antibiogramma.
Tali esami permetteranno successivamente al Medico Curante di attuare una terapia
mirata. Se la sintomatologia, specie quella dolorosa, invece pi consistente, somministrate
negli adulti:
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera) oppure
2) Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die) o Levofloxacina (Tavanic 500 mg
1 cpr/die)
Utile, anche come prevenzione specie nella donna, prescrivere dei fermenti lattici (Yovis
1 g/die).
Per alleviare il dolore:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3/die).
Se il paziente un bambino avviare la terapia con:
Cefixima Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione).
Tenuto conto del fatto che i germi responsabili delle cistiti derivano quasi sempre da
contaminazione fecale, non trascurate di verificare come il bambino viene lavato quando
ha emesso feci, e scoprirete assai frequentemente grossolani errori nelligiene della regione
perineale. Spiegate quindi che la regione genitale devessere lavata prima e separatamente
rispetto a quella anale. Anche limpiego di spugne va considerato possibile fonte di conta-
minazione fecale dei genitali. utile ricordare anche agli adulti, e alle donne in particolare,
le seguenti norme igieniche:
1) Bere abbondante quantit dacqua, ed evitare gli alcolici
2) Evitare indumenti intimi stretti e i tessuti sintetici
3) Porre particolare attenzione alligiene intima prima e dopo rapporti sessuali e nel periodo
mestruale
4) Utile lassunzione di fermenti lattici e di acidificanti urinari (ad es. spremuta di limone).
MACROEMATURIA
Oltre alla colica renale, molteplici affezioni possono causare macroematuria che,
ricordiamo, caratterizzata da urine rosse con diverse sfumature del colore: da lavatura di
carne e sangue vivo (pi spesso ematurie delle basse vie urinarie), a ruggine e cocacola
(pi spesso di origine renale).
PIELONEFRITE ACUTA
La pielonefrite acuta uninfiammazione che coinvolge il rene e la pelvi renale. Clinica-
mente si manifesta in genere con febbre alta associata a brivido, ematuria e/o piuria ma-
croscopica; spesso presente dolorabilit alle logge renali e/o minzioni frequenti e dolorose.
Nel caso venga sospettata una pielonefrite acuta, che una emergenza medica spesso
molto grave, sempre opportuno inviare al Pronto Soccorso per consulenza specialistica.
Sul piano fisiopatologico i microrganismi responsabili (di solito i coliformi, Pseudomonas
e Proteus) possono raggiungere il rene attraverso il circolo sanguigno, provenendo dallin-
testino, oppure originare da un focolaio di infezione localizzato nelle basse vie urogenitali.
Esistono varie cause predisponenti: idronefrosi, ostacolo al flusso urinario (ad es. vescica
neurologica, malattie del collo vescicale, stenosi ureterali, reflusso vescico-ureterale),
manovre strumentali sulluretra e vescica, fistole vescico-vaginali e vescico-sigmoidee,
malattie metaboliche (diabete, gotta), gravidanza (per compressione da parte dellutero).
Nefrologia 89
Neurologia
Giuseppe Pelliccioni Francesco Sagripanti
Tommasa Maio Beatrice Gobbi
SISTEMA MOTORIO
Arti superiori (esaminate il paziente disteso o seduto sul bordo del letto).
Prove antigravitarie con le braccia distese e, se possibile, con il palmo delle mani verso
lalto per verificare una caduta pi o meno rapida di un arto o la sua pronazione
Esame del tono muscolare e della forza per identificare differenze tra i due lati, verificat
la possibile flessione ed estensione passiva del braccio
Riflessi osteotendinei: bicipitale, tricipitale, radioflessore, cubitopronatore
Arti inferiori (esaminate il paziente disteso)
Prove antigravitarie con sollevamento delle gambe
Esame del tono e della forza (flessione ed estensione del ginocchio e del piede); ese-
guite inoltre sempre la manovra di Lasgue (essa positiva se, con il paziente supino,
la flessione dellacosciasulbacinoa gamba estesa determina un dolore significativo
provocato dallo stiramento del nervo sciatico).
Riflessi osteotendinei: rotuleo (a paziente seduto sul lettino con le gambe penzolanti, se
si percuote con il martelletto il tendine sottorotuleo, si ha come risposta normale lesten-
sione della gamba sulla coscia; livello sinaptico corrispondente: L2-L3-L4) ed achilleo
(a paziente supino con il piede flesso dorsalmente dallesaminatore, se si percuote il
tendine di Achille, si ha come risposta normale lestensione del piede; livello sinaptico
corrispondente: L4-S1).
Segni di compromissione del fascio piramidale: segno di Babinski (lo strisciamento
con un oggetto smusso della pianta del piede, partendo dal bordo laterale e spostandosi
verso la base delle dita, induce come risposta unestensione lenta dellalluce, che si pu
associare a flessione delle altre dita o alla loro apertura a ventaglio).
SENSIBILIT
Verificate la sensibilit tattile e superficiale dai due lati del corpo strisciando con un
ago, indagate sul senso di posizione e, se possibile, la sensibilit vibratoria (diapason!).
COORDINAZIONE
Prova indice-naso, test di Romberg mettendo in piedi il paziente.
NERVI CRANICI (I PRINCIPALI)
II verificate lacutezza visiva, la conta delle dita, prova di lettura
III, IV e VI posizione dei bulbi oculari, nistagmo, mobilit di uno ed entrambi gli occhi,
reazione pupillare alla luce.
Neurologia 91
V sensibilit tattile e dolorifica del volto e confronto tra i due lati, ricerca del riflesso
corneale
VII motilit del volto e confronto tra i due lati, ammiccamento, digrignamento denti
IX, X e XII motilit del velo pendulo, simmetria della lingua, deviazione nella estrofle -
sione della lingua.
La conoscenza della Glasgow Coma Scale (Tabella 2, p. 93) potrebbe sembrare un ap-
proccio scolastico, poco in sintonia con lo spirito pratico di questo manuale, in realt potr
rivelarsi un prezioso ausilio non solo per una corretta valutazione del paziente, ma anche
per gestire in maniera univoca il rapporto con le altre strutture sanitarie dove eventualmente
indirizzare il paziente. I principali quadri clinici neurologici che tratteremo sono riassunti
nella tabella 1.
Tabella 1. Quadri clinici neurologici di riferimento per la diagnosi differenziale in Guardia Medica
A) FUNZIONI VITALI
Rilevate rapidamente: polso centrale, attivit respiratoria, perviet delle vie aeree.
Procedete eventualmente con le appropriate manovre di rianimazione in attesa del medico
rianimatore (cfr. Primo Intervento).
B) LIVELLO DI COSCIENZA
Questo fondamentale dato clinico viene spesso trascurato, mentre invece prioritario. Il
metodo pi utilizzato a livello internazionale la Glasgow Coma Scale (Tabella 2): il valore
totale tra 3 e 15. Valori bassi e soprattutto inferiori a 10 costituiscono indicazione al ricovero.
Appuntate il valore e lora della prima rilevazione per meglio seguire levoluzione del quadro
clinico. Lesame non valido per i bambini e per i pazienti intossicati o quando sia presente
una lesione oculare o midollare. Procedete nella visita partendo dal capo, ma evitate la
6 Al comando
5 Orientata Localizzata alla stimolazione dolorosa
4 Spontanea Confusa Retrazione allo stimolo doloroso
3 In seguito a stimolazione Parole Flessione allo stimolo doloroso
verbale inappropriate
2 In seguito a stimolazione Suoni incomprensibili Estensione allo stimolo doloroso
dolorosa
1 Assente Assente Assente
mobilizzazione del rachide cervicale nel paziente in coma per la possibilit di unassociata
lesione del rachide cervicale. Facendo attenzione alle risposte motorie ai vari stimoli, al tipo
di respirazione, alle pupille e ai movimenti oculari, sarete in grado di identificare la presenza
e il tipo di coma del paziente. Nel paziente con disturbo della coscienza va sempre eseguita
una valutazione della motilit spontanea e della motilit indotta mediante pizzicamento
del braccio, della gamba e del volto. Le risposte motorie devono essere valutate a tutti e
4 gli arti. Se non si ottiene risposta motoria, applicate uno stimolo doloroso compressivo,
moderato ma prolungato, a livello dellincisura sovraorbitaria (a met del margine orbitario
superiore) o pizzicate il capezzolo.
I fattori che indicano unemiplegia o unemiparesi sono:
la caduta flaccida o pi rapida dellarto controlaterale, di unestremit che avrete
sollevato
langolo della bocca che appare spianato con incapacit a fare smorfie o a sorride e
il movimento spontaneo ridotto di un emicorpo
la difficolt nel parlare
Osservate sempre con attenzione i movimenti e la posizione spontanea degli occhi e
del capo. La presenza di una deviazione del capo e degli occhi indicativa di un ictus o
comunque di una lesione a focolaio.
Anche la presenza di una divergenza orizzontale o verticale dei bulbi indizio di una
lesione a carico del tronco encefalico, mentre il nistagmo o un movimento ondulatorio
spontaneo di va e vieni dei due globi oculari sono indizio di uno stato di coma superficiale,
talvolta presente anche in corso di stati di intossicazione acuta alcoolica. Valutate inoltre,
dopo i movimenti, anche il diametro, la simmetria e la reattivit pupillare che spesso sono
lindizio di intossicazione farmacologica (droghe) o di lesioni intraparenchimali (miosi da
oppiacei, anisocoria da ernia cerebrale). Le pupille fisse e dilatate che si hanno in seguito
ad una diffusa anossia-ischemia, hanno una cattiva prognosi.
La postura del paziente con compromissione della coscienza un altro indizio di patologia
cerebrale emisferica o del tronco e va osservata attentamente e pi spesso indotta dallo
stimolo doloroso. Una postura cosiddetta decorticata si riferisce alla rigidit muscolare
che si apprezza con posizione in estensione degli arti inferiori mentre gli arti superiori sono
flessi, addotti ed intraruotati
Nella postura decerebrata le braccia e le gambe del paziente si estendono marcata-
mente per la vostra stimolazione dolorosa. Le posture in flessione implicano, in genere, una
lesione pi alta e, pertanto, una migliore prognosi rispetto a quelle in estensione. Con la
sofferenza della porzione inferiore del tronco encefalico, si arriva alla non responsivit motoria
Neurologia 93
associata a flaccidit. Lassenza di risposta motoria a qualsiasi stimolo dovrebbe tuttavia
far prendere in considerazione anche la possibile presenza di un grave trauma midollare
cervicale, una poliradiculopatia acuta o una sindrome ischemica del tronco encefalico.
La posizione rannicchiata a cane di fucile con tronco, gambe e ginocchia flesse,
sintomo di irritazione meningea (da meningite o da emorragia subaracnoidea) e indicazione
al ricovero urgente. Il tal caso valutate la presenza del rigor nucalis piegando passivamente
la testa con il mento spostato in direzione dello sterno. Per far ci fate sdraiare il paziente
in posizione rilassata con le gambe allungate.
In caso di irritazione meningea insorgono dolori e si apprezzer un incremento del tono
muscolare riflesso che impedir unulteriore flessione del collo
Con la rigidit nucale si potr identificare quello che i neurologi chiamano segno di
Brudzinski che consiste nella flessione delle ginocchia e delle anche per ridurre la tensione
meningea indotta dalla flessione del collo.
Qualit e ritmo dellattivit respiratoria sono ulteriori indizi da osservare attentamente
in corso di compromissione della coscienza. Il respiro pu mantenersi regolare oppure divenire
periodico interrotto da apnee, atassico, tachipnoico; turbe respiratorie sono presenti nel
coma sia da cause strutturali, sia da cause metaboliche, e sono indicative della sua gravit.
Dopo aver effettuato la visita ed una corretta anamnesi siete in grado di valutare la
gravit dello stato di coma ed ipotizzarne eventualmente le cause.
ovvio che di fronte ad una seria patologia il ricovero simpone in tempi pi rapidi
possibili, pertanto il vostro problema come comportarvi nellattesa; se da un lato, come
precedentemente ricordato, pu essere necessario mettere in atto tutti quei provvedimenti
per sostenere le funzioni vitali qualora lo stato del paziente lo rendesse necessario (vedi
Pronto Soccorso), esistono particolari evenienze in cui importante un intervento farma-
cologico immediato.
Le due patologie che pi frequentemente configurano questa situazione sono: il coma
ipoglicemico (vedi Endocrinologia) e loverdose di oppiacei, desumibile come abbiamo
precedentemente ricordato oltre che dallanamnesi, dai segni delle iniezioni sulle braccia,
spalle, piedi, dalla miosi e dalla possibile depressione respiratoria.
Ricordate per che la miosi non necessariamente presente e le pupille possono essere
normali o dilatate se lintossicazione ha gi raggiunto uno stadio avanzato o nel caso di
intossicazione da Meperidina; pu anche coesistere edema polmonare. Deve essere som-
ministrato: Naloxone (Narcan 0,4 mg 1 f e.v. lentamente, o anche sottocute o i.m.; la dose
pediatrica di 5 g/kg). Nel caso la prima dose non modifichi la frequenza del respiro entro
3-4 minuti, si pu ripetere altre volte liniezione. Se dopo 3 dosi il quadro clinico resta ancora
immodificato, pu essere esclusa lipotesi di overdose. In caso di accertata intossicazione
da Benzodiazepine, in attesa del ricovero, somministrate: Flumazenil (Anexate f 0,5 mg 1/2
f e.v. lentamente).
(Attenzione: Riservate luso dellAnexate soltanto ai casi di coma, in cui sia evidente
limmediato pericolo di vita per il paziente poich tale farmaco in genere da utilizzare
esclusivamente in ambito ospedaliero specialistico).
TRAUMA CRANICO
Il trauma cranico pone sempre angosciosi problemi al Medico di Continuit Assistenziale.
Questi divengono particolarmente pressanti quando, come frequentemente accade, rimane
coinvolto un bambino.
Spesso lansia dei genitori e la legittima preoccupazione del Medico comportano ricoveri
incongrui. Riteniamo pertanto utile esporre i principali criteri che possono orientare il Medico
nella gestione di questi particolari pazienti.
Trauma cranico apparentemente lieve nel bambino: Criteri per la sorveglianza* a domicilio e quindi di
ricovero in caso di insorgenza
Bambino confuso, disorientato
Vomito ripetuto con rallentamento della frequenza cardiaca
Cefalea persistente o ingravescente
Convulsioni
Febbre elevata
Fuoriuscita di liquido chiaro o sangue dal naso o dall'orecchio
Improvvisa riduzione della forza di uno o pi gruppi muscolari
Postura strana nel sonno con difficolt a risvegliars
Comportamento strano o diverso rispetto all'abituale
*Tali criteri devono essere esposti e scritti ai familiari del bambino
Neurologia 95
alterazioni metaboliche; particolari stimolazioni luminose da luci intermittenti (discoteca),
da schermi video (computer e videogiochi), da apparecchi televisivi. La crisi isolata impone
in ognuno di questi casi il ricovero a scopo diagnostico e terapeutico.
b) Si tratta di un paziente epilettico, il quale va soggetto a crisi che si ripetono nel tempo
con caratteri analoghi, ed assume probabilmente farmaci anticomiziali per la prevenzione
delle recidive. In questo caso il ricovero non in genere indispensabile, ma la decisione
andr soppesata in considerazione di una serie di fattori:
la crisi epilettica stata oggettivamente pi lunga di quelle abituali;
il coma postcritico non si risolve nei tempi classici;
le crisi sono ripetute e ravvicinate;
permane un deficit neurologico pos -critico;
la crisi fa seguito a sospensione o variazione della terapia;
il tipo di crisi risulta diverso rispetto alle precedenti.
Se ricorre una di queste situazioni, corretto ricoverare il paziente epilettico. Se invece
si tratta della solita crisi, consigliate un controllo EEGrafico e dei livelli ematici dei
farmaci antiepilettici. La singola crisi epilettica non costituisce pertanto unemergenza e
non giustifica la somministrazione immediata di benzodiazepine, che renderebbe anzi pi
difficile il compito del Collega del P.S. modificando qualitativamente e quantitativamente
la fase post-critica.
Lo Stato di Male Epilettico, al contrario, si definisce come una condizione clinica carat-
terizzata da crisi subentranti, senza recupero della coscienza, della durata di 20 minuti o
pi: costituisce una emergenza medica e giustifica la somministrazione di anticonvulsivanti:
1) Diazepam (Valium* f 10 mg 1 f i.m.). Precisiamo che le linee guida indicano limpiego
per via endovena di diazepam (0,1 mg/kg; velocit 5 mg/min) o lorazepam (0,5-1 mg/kg;
velocit 2 mg/min); oppure limpiego delle stesse dosi per vis rettale in mancanza di un
accesso venoso.
Consigliamo tuttavia di decidere in relazione al contesto, dati il rischio di depressione
respiratoria e la necessit di eseguire un monitoraggio delle funzioni vitali.
La crisi di Grande Male spesso seguita da ipotonia ed areflessia generalizzata, midriasi,
rilasciamento sfinterico (Attenzione: di fronte a questi pazienti non affrettatevi a fare diagnosi
di decesso, vi potrebbero essere imbarazzanti resurrezioni).
Nel bambino al fine di sedare una crisi epilettica o una convulsione febbrile in atto si
ricorre alla somministrazione di Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml) 0,5 mg/kg per via
rettale a mezzo di una siringa da insulina o da 2,5 ml (ovviamente senza ago!) (attualmente
possibile utilizzare il dispositivo Micropam ).
Se possibile, lubrificate la siringa con glicerina o con qualche altra crema disponibile.
importante introdurla nel retto per qualche cm, altrimenti leffetto risulter scarso o tardivo.
In pratica si somministra:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg;
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg;
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Se non si ottiene controllo della crisi, la medesima dose di Valium* ripetibile a distanza
di 15 minuti.
In caso di convulsione febbrile, per prevenire la crisi si praticher terapia antipiretica
con Paracetamolo (Tachipirina* supp.: 20 mg/kg/dose o Piros* scir.: bambini al di sotto di
1 anno: una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore; bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose
da ml 5 ogni 4-6 ore; bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore)
oppure Metamizolo (Novalgina gtt 1gt ogni 3 kg/dose).
Neurologia 97
vomito, strabismo comparso ex novo, paralisi del faciale (nel piangere il bambino non
riesce a chiudere locchio omolaterale alla paresi, la rima buccale appare asimmetrica
perch attratta verso il lato opposto);
bradicardia relativa inferiore a 80 battiti/minuto.
Qualunque siano le caratteristiche cliniche, il paziente confuso non va mai trascurato
e simpone unattenta sorveglianza per evitare incidenti dovuti al disorientamento. Se il
paziente ha assunto farmaci per i quali in trattamento cronico ed alle dosi abituali, dopo
avere escluso la presenza di concause, si prospetti la sospensione del farmaco, rimandando
al giorno successivo un controllo presso il Medico Curante. Tuttavia linterruzione brusca del
farmaco spesso non possibile sia per i rischi connessi alla malattia di base sia perch
certi farmaci vanno sempre sospesi gradualmente; pertanto anche in questo caso spesso
consigliabile un breve periodo di osservazione in ospedale.
Nel caso in cui il farmaco sia stato assunto in sovradosaggio, per errore o tentato suicidio,
bene inviare comunque il paziente in ambiente ospedaliero per un periodo di osservazione,
non essendo sempre prevedibile levoluzione della sintomatologia.
Nella situazione nella quale lo stato confusionale dipenda dalla assunzione di alcolici
(significativi sono lalitosi, il parlare ininterrotto, la deambulazione atassica), la decisione
per un eventuale ricovero dipende dai rilievi semeiologici. Ricordate che, per ogni determinata
quantit di alcol ingerito, in genere le concentrazioni di alcol nel sangue sono pi alte nel
sesso femminile, per una serie di ragioni (le donne, rispetto agli uomini, sono mediamente
di corporatura pi minuta, hanno meno acqua corporea per unit di peso in cui letanolo
pu distribuirsi e hanno una minore attivit dellalcol-deidrogenasi); quindi, la probabilit
di ebbrezza alcolica maggiore nelle donne che negli uomini che consumano la stessa
quantit di alcol. Il paziente con marcata ipotensione e/o difficolt respiratoria va inviato
in ospedale. Se al contrario le funzioni vitali si mantengono buone, il soggetto pu restare
a casa sotto il controllo di altre persone (preferibilmente sobrie); in questo secondo caso
pu essere utile intervenire praticando Metadoxina (Metadoxil* 1 o 2 f i.m.) eventualmente
accompagnata da una tazza di caff concentrato. Se allo stato confusionale si associa un
marcato stato di agitazione psicomotoria, somministrare a scopo sedativo:
Promazina (Talofen* 1 f i.m. o 25 gtt.) oppure
Prometazina (Farganesse 1 f i.m.).; oppure
Lorazepam 0,5-1 mg per os o i.m. o e.v.; oppure
Aloperidolo (Serenase fl i.m.)
Se anamnesticamente il paziente un alcolista cronico che da parecchie ore non assume
pi alcolici, la sindrome confusionale pi o meno agitata pu rappresentare lesordio di una
sindrome di astinenza alcolica (specie se sono presenti atteggiamenti che possono far pre-
sagire allucinosi microzooptiche). In tal caso utile somministrare al paziente un cucchiaio
di super alcolico (whisky, cognac, ecc.) e poi indirizzarlo al Pronto Soccorso.
Per valutare la frequenza cardiaca nel bambino tranquillo (se piange, tende ad accelerare la frequenza)
tener conto delle frequenze cardiache per et (cfr. Come visitare i bambini).
Neurologia 99
Sono presenti, in alcuni casi solo dopo alcune ore, segni di irritazione meningea e/o di
ipertensione endocranica, come pure deficit neurologici focali (pi spesso diplopia .
Valutate sempre la pressione arteriosa; importante la ricerca anamnestica di episodi
di cefalea isolati o accompagnati da altri sintomi neurologici. Anche solo nel sospetto di
ESA ricoverate in osservazione.
2B. COMPLICAZIONI DI TRAUMI CRANICI
Riteniamo utile un breve elenco delle possibili complicazioni di trauma cranico perch
il collegamento col trauma comporta spesso aspetti medico-legali ed assicurativi, di cui il
Medico ha il dovere di avvertire il paziente.
Le complicazioni precoci (lacerazione cerebrale, ematoma subdurale acuto, ematoma
extradurale, edema cerebrale, emorragia cerebrale) si esprimono tutte con sintomi neurologici
di notevole entit e rapidamente ingravescenti, che devono indurvi ad un rapido ricovero. Le
complicazioni tardive possono manifestarsi a distanza di settimane o di mesi dal trauma,
che va pertanto attentamente ricercato nellanamnesi di qualsiasi paziente neurologico.
Le principali sono:
a) ematoma subdurale cronico: il paziente presenta segni neurologici focali (pi spesso
emiparesi eterolaterale ed oftalmoplegia omolaterale alla sede della lesione, compromis-
sione della coscienza e cefalea localizzata non necessariamente nella sede del trauma);
predisposte risultano le persone anziane, specie se dedite agli alcolici;
b) fistola carotido-cavernosa: caratterizzata da: esoftalmo pulsatile con edema e conge-
stione di palpebra e congiuntiva; frequente paralisi dei nervi oculomotori; talora soffi
intracranico auscultabile con lo stetoscopio;
c) epilessia post-traumatica: pu insorgere anche a distanza di anni dal trauma.
Tutti questi casi sono meritevoli di ricovero urgente. In queste situazioni, quando sussista
il sospetto di eziologia traumatica, si rammenti che il primo Medico che visita il paziente
ha obbligo di referto se il trauma riveste interesse medico-legale (incidenti sul lavoro o
della strada, incidenti riguardanti bambini affidati alla scuola o ad altri terzi, ecc.). In
caso di trauma cranico, specie quando interessa bambini, la Continuit Assistenziale
viene frequentemente interpellata, anche se il paziente apparentemente asintomatico,
da familiari desiderosi di essere rassicurati. Di fronte a tali richieste necessaria in primo
luogo unanamnesi accurata volta ad appurare:
entit del trauma (altezza di caduta, velocit e mole del corpo contundente, ecc.) in
rapporto allet ed allo stato fisico del paziente;
eventuale perdita di coscienza, sua durata ed eventuale intervallo libero;
presenza o meno di lacuna mnesica;
insorgenza o meno di crisi epilettica immediata;
precedenti personali e familiari di crisi epilettiche o di convulsioni febbrili. importante
valutare anche il cuoio capelluto per eventuali lesioni o infossamenti o punti dolorabili,
che possono far sospettare fratture. In assenza di rilievi patologici, se il trauma stato,
a vostro giudizio, di una certa entit, consigliate egualmente una Rx cranio o, meglio,
una TAC cranio encefalica. Se invece sembra essersi trattato di un trauma banale,
rassicurate i familiari, ma consigliate egualmente unattenta sorveglianza, specie per
quanto riguarda linsorgenza di vomito, diplopia, crisi comiziali, cefalea intensa.
Consigliate inoltre al paziente riposo e astensione da azioni potenzialmente pericolose
(guidare autoveicoli, fare il bagno o la doccia, praticare sport o giochi fisicamente impe-
gnativi). Ricordate che, specie nel bambino, la mancanza di perdita di coscienza non di
per s considerata predittiva di prognosi favorevole.
Neurologia 101
intensit da lieve a moderata, con andamento continuo nella giornata, non interferisce in
modo rilevante con la normale attivit quotidiana. Solitamente non c nausea, ma possono
esserci fotofobia e/o fonofobia. Il suo trattamento richiede lallontanamento di possibili
fattori scatenanti e luso di analgesici come:
1. ASA (Vivin C* 1-2 cpr al bisogno), oppure:
2. Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 1 cp x 2), oppure:
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3) oppure Ketorolac sale di trometa-
molo (Lixidol 1 fiala da 30 mg al bisogno
4. Paracetamolo in caso di allergia ai FANS (Tachipirina cpr eff. 1000 mg 1 cpr x 1-2/die o
Piros 1-2 cpr eff. fino a -4 volte/die).
b) Emicrania con e senza aura
Sono caratterizzate nelle fasi di attivit da dolore intenso, generalmente pulsante,
accompagnato frequentemente da vomito, nausea, fotofobia, fonofobia. Nellemicrania
con aura sono presenti sintomi prodromici (scotomi, annebbiamento del visus, ecc.) e, solo
molto raramente, deficit neurologici (paresi, oftalmoplegia, ecc.).
Si comprende quindi come al primo episodio anche lemicrania con aura suggerisca
lopportunit di un ricovero cautelativo, quando siano presenti:
aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di 5-6 minuti (<60 min.);
fenomeni parestesici interessanti la zona orbitaria, periorale o larto superiore
e soprattutto disartria.
Quando la diagnosi di emicrania sia certa, il trattamento con un antiemetico (metoclo-
pramide o domperidone) ed un analgesico va iniziato appena possibile e, solo come seconda
opzione, con triptani o Ergotamina (mai durante laura), se non sussistono controindica-
zioni (vasculopatie cerebrali, coronaropatie, ipertensione arteriosa, nefropatie, epatopatie,
gravidanza):
Trattamento della cefalea di origine emicranica:
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die)
oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
3. Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die. Nel caso di dolore acuto
moderato-grave nelladulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per via
orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).
Tutti i farmaci eventualmente preceduti da un antiemetico:
1) Metoclopramide (Plasil 1 f. e.v. o i.m.) o
Tabella 3.
Neurologia 103
Radicolopatia cervicale C8: deficit muscolare dei mm. intrinseci della mano, con
debolezza dell abduzione delle dita, area ipoestesica del braccio, posteriormente fino
allanulare e al mignolo.
In tutti questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti, ma al paziente
verr consigliato di sottoporsi ad ulteriori indagini radiografiche e ad EMG per precisare
il livello, lestensione e la gravit della lesione, nonch la sua natura. Infatti, in alcuni
di questi casi, in presenza di compressioni radicolari importanti ed evolutivit clinica
indicato lintervento chirurgico.
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac
+ Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol
1 fiala da 30 mg). Nel caso di dolore acuto moderato-grave nelladulto, si pu ricor-
rere ad una associazione analgesica per via orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo
cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/
die o Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina
(Tachidol bustine 1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f
i.m.) o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con
attivit miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Eventuale posizionamento di collare morbido.
6. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di dolore urente pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cp: 1-3 cp/die) o Pregabalin
(Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x 2).
Le sindromi neurogene che abbiamo descritto vanno differenziate dalle sindromi dolorose
di altra natura coinvolgenti lo stesso territorio quali:
periartrite scapolo-omerale;
osteoporosi ed artrite scapolo-omerale;
sindrome spalla-mano in pazienti emiplegici;
dolori di origine coronarica (angina, infarto) che, ovviamente, richiederanno terapie
specifiche
In merito al cosiddetto quadro clinico della Spalla Dolorosa, va segnalato che si tratta
di uno dei quadri pi importanti dei reumatismi extra-articolari, caratterizzato dallinteres-
samento infiammatorio, degenerativo e/o distrofico delle strutture peri-articolari della spalla
(capo lungo del bicipite, cuffia dei rotatori, borsa sotto-acromion-deltoidea). Il paziente
affetto da questo disturbo manifesta generalmente dolore che compare in seguito ad alcuni
movimenti (ad es. pettinarsi, infilarsi la giacca) e/o di notte, atteggiamento antalgico con
braccio addotto e flessionedellavambraccio, possibile dolorabilit alla digitopressione in sede
sotto-acromiale, deltoidea o bicipitale e dolore allabduzione passiva. Nei casi di maggiore
gravit, se vi rottura della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso
e piccolo rotondo) si configura clinicamente la sindrome della Spalla Pseudo-Paralitica
(con impossibilit di sollevamento verticale del braccio); nelle forme inveterate, in seguito ad
una capsulite retraente, si pu addirittura giungere al quadro clinico della Spalla Bloccata
(limitazione funzionale fino alla totale rigidit articolare). Letiologia pu essere collegata a
fenomeni traumatici, a microtraumatismi di origine professionale, osteoartrosi, diabete, gotta
e varie altre condizioni patologiche. La diagnosi e lopportuna terapia di queste condizioni
vanno effettuate in ambito specialistico; per il controllo temporaneo del dolore, pu essere
consigliato al paziente il riposo e lassunzione di FANS associati a gastroprotezione.
Neurologia 105
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f
i.m.) o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con
attivit miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di marcato dolore pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cps: 1-3 cps/die) o Pregabalin
(Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x 2).
Nel caso si sospetti unallergia allASA, che spesso crociata con quella di altri FANS,
utile somministrare: Viminolo (Dividol* 1 cps x 3).
Si consigli in genere al paziente di eseguire un controllo neuroradiologico, che diventa
urgente nel caso di segni neurologici come grave paresi, areflessia, anestesia.
Nel caso di cruralgia, il dolore si irradia dalla regione lombo-sacrale allinguine ed alla
parte supero-mediale della coscia. Il trattamento analogo a quello della sciatalgia. In
entrambe le condizioni si impone unattenta valutazione per escludere:
appendicite retrocecale
ernia inguinale e crurale
versamento articolare coxofemorale
coxartrosi.
UNIT STROKE Merate (LC) Ospedale San Leopoldo San Donato Milanese (MI) Policlinico
IN ITALIA Mandic, Largo Mandic,1 - Tel. 039 San Donato Via R.Morandi, S.
5916256 - 039 5916256 Donato M.se (MI) - Tel.02 527741
VALLE DAOSTA Melegnano (MI) Neurologia, Via Sondalo (SO) Ospedale Morelli
Aosta Ospedale Regionale Pandina 1, 20070 Vizzolo Predabissi Via Zubiani - Tel. 0342 808339
Valle dAosta Umberto Parini (MI) - Tel. 02 9805.2463/2464 Sondrio A.O. Valchiavenna
V.le Ginevra, 3- Tel. 0165 543326 Mantova A.O. Carlo Poma Strada Via Cereria, 4 - Tel. 0343 67245
LOMBARDIA Lago Paiolo, 10 - Tel. 0376 2011 - Treviglio (BG) Ospedale di Treviglio
Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIII, 0376 201548 P. le Ospedale, 1 - Tel.0363 424834
Piazza OMS, 1- Tel. 035 267111 Milano A.O. Luigi Sacco Via GB. Varese A.U.O. di Circolo e Fondazione
Brescia Fondazione Poliambulanze Grassi, 24 - Tel. 02 39042543 - 02 Macchi V. le L. Borri, 57 - Tel. 0332
Brescia Via Bissolati, 57 - 39042543/ 2317
393295 - 0332 278427
Tel. 030 3515720 Milano Istituto Clinico Citt Studi
SPA Via Jommelli,17 - Tel. 02 Vimercate (MI) A.O. di Vimercate
Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia Via Cesare Battisti, 23 - Tel. 039
P.le Spedali Civili, 1 - Tel. 030 23935454 - 02 23935454
Milano Istituto Auxologico Italiano 6654474 - 039 6654474
3996671 - 030 3995580
Busto Arsizio (VA) Ospedale di Ospedale S. Luca P. le Brescia, 20 Tel. Zingonia (BG) Policlinico San Marco
Circolo di Busto Arsizio P. le Solaro, 02 619112794 - 02 619112794/2126 Corso Europa, 7 Osio Sotto - Tel.
3 - Tel. 0331 699267 Milano Istituto Clinico Humanitas 035 886295
Como Ospedale Valduce Como Via Manzoni, 56 Rozzano - Tel. 02
Via Dante, 11 - Tel. 031 324162 - PIEMONTE
82244067 Alba (CN) Ospedale San Lazzaro Via
031 324162/3 e 324411/2 Milano Istituto Scientifico San
Como Ospedale SantAnna - P. Belli, 26 - Tel. 0173 316298 - 0173
Raffaele Via Olgettina, 48 - Tel. 02 316298
Via Napoleona, 60 - Tel. 031 5855346
- 031 5855346 26432813 Alessandria A.O. S. Antonio e S.
Crema (CR) Ospedale Maggiore Milano Ospedale Niguarda Via
Biagio Via Venezia,16 - Tel. 0131
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206484
280580 - 0373 280580/2801 64442389
Asti Ospedale Cardinal Massaia
Cremona Presidio Ospedaliero Milano A.O. San Carlo Borromeo
Via Pio II, 3 - Tel. 02 4022 2716 C.so Dante, 202 - Tel. 0141 481111
di Cremona V.le Concordia, 1 - Biella Ospedale degli Infermi,
Tel. 0372 405402 Milano Ospedale S. Giuseppe,
Via S. Vittore,12 - Tel. 02 85994696 Via Caraccio, 5 - Tel. 015 3503355
Desio (MB) Ospedale di Desio -
Milano IRCCS Ca Granda Ospedale Chieri (TO)Ospedale Maggiore di
Via Mazzini, 1 - Tel. 0362 383306
Maggiore Policlinico Via Francesco Chieri Via De Maria, 1 - Tel. 011 9429
Garbagnate (MI) A.O. Salvini V.le
Forlanini, 121 - Tel. 02 994302277 Sforza - Tel. 025503.1 3199 - 011 9429 4542
Lecco Ospedale Alessandro Monza Ospedale San Gerardo, Chivasso (TO) Ospedale Civico Cr. so
Manzoni, Via dell'Eremo, 9/11 - Via Pergolesi, 33 - Tel. 039 2332449 Galileo Ferraris, 3 - Tel. 011 9176257
Tel. 0341 489805 Pavia IRCCS Fondazione Istituto Ciri (TO) Ospedale di Ciri ASL TO4
Legnano (MI) A.O. Ospedale Civile Neurologico C. Mondino Via Mondino, Via Battitore 7/9 - Tel. 011 9217371
Legnano Via Papa Giovanni Paolo II - 2 - Tel. 0382 380318 Cuneo ASO. S. Croce e Carle Via M.
Tel. reparto 0331 449551 Pavia Policlinico San Matteo- P. le Coppino, 26 - Tel. 0171 641335
L o d i O s p e d a l e M a g g i o r e Golgi, 2 - Tel. 0382 502184 Domodossola (VB) Ospedale
Viale Savoia - Tel. 0371 372210 - Saronno (VA) A.O. di Saronno- P. le San Biagio Largo Caduti Lager
0371 372210 Borella - Tel. 02 96131 nazifascisti, 1 - Tel. 0324 491563
Neurologia 107
Prato Ospedale Misericordia e Dolce Jesi (AN) Ospedale Regina Elena Via Barletta Ospedale A. R. Dimiccoli V. le
di Prato Via Cavour, 87 - Tel. 0574 della Vittoria, 76 - Tel. 0731 534508 Ippocrate, 5 Tel. 0883 577782-577111
434430 San Benedetto del Tronto (AP) Brindisi Ospedale A. Perrino - SS 7 per
Siena Policlinico Le Scotte V. le Bracci, Ospedale Madonna del Soccorso - Tel. Mesagne - Tel. 0831 5373510-57111
1 - Tel. 0577 585408 0735 793279 - 3440-3444 Foggia Ospedale Riuniti V. le Pinto,
Viareggio (LU) Ospedale Versilia 1 - Tel.0881 733729-732444
Viareggio Via Aurelia, 335 Lido di ABRUZZO
Avezzano (AQ) Ospedale SS Filippo e Lecce Ospedale Vito Fazzi P.zza
Camaiore (LU) - Tel. 0584 605939 F. Muratore Tel. 0832 661111-4117
Nicola di Avezzano Via G. Di Vittorio -
UMBRIA Tel. 0863 499269 Taranto OA. SS. Annunziata Via F.
Citt della Pieve (PG) Ospedale Via LAquila Ospedale San Salvatore P. Bruno, 1 - Tel. 099 4585111 - 099
Beato Giacomo Villa, 1 - Tel. 0578 le Salvatore Tommasi,1 - Tel. 0862 4585111
290807 368553-324 CALABRIA
Citt di Castello (PG) Ospedale Via Lanciano (CH) Ospedale Civile Renzetti Cosenza A.O. di Cosenza Via Felice
Luigi Angelini, 10 - Tel. 075 85091 Via Del Mare, 1 - Tel. 0872 7061 Migliori, 10 - Tel. 0984 681419
Foligno (PG) Ospedale San Giovanni Pescara Ospedale Civile Spirito Reggio Calabria A.O. Bianchi-
Battista Via Ariamone - Tel. 0742 Santo Via Fonte Romana, 8 Tel. 085 Melacrino-Morelli Via Melacrino, 21
3397968-7970 4252277-78 - Tel. 0965 397972-90
Gubbio (PG) Ospedale Branca Localit Teramo Ospedale Mazzini Piazza Vibo Valentia P.O. Vibo Valentia
Branca - Tel. 0759 270418 - 0759 Italia, 1 - Tel. 0861 429595 - 0861 Ospedale Jazzolino P. le Fleming Tel.
270418 429595 0963 962312-6-3-7
Perugia Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via SantAndrea delle MOLISE SICILIA
Fratte - Tel. 075 5782765 Pozzilli (IS) Istituto Neurologico Caltanissetta A.O. di Caltanissetta
Terni A.O. S. Maria Via Tristano del Mediterraneo Neuromed Via V.le Luigi Monaco, 6 Tel. 0934 559374
Joannuccio - Tel. 0744 205381 Atinense,18 - Tel. 0865 929161 Erice (Trapani) Neurologia, Ospedale
LAZIO BASILICATA SantAntonio Abate Via Cosenza 82 -
Roma A.O. S. Andrea Via di Grottarossa, Potenza A.O. San Carlo Via Potito Tel. 0923 809.111
1035 - Tel. 06 33775774 Petrone - Tel. 0971 611111 Messina A.O. G. Martino Via Consolare
Roma Policlinico Gemelli Largo A. Valeria - Tel. 090 2212790
CAMPANIA Palermo Ospedale Civico A.R.N.A.S.-
Gemelli, 8 - Tel. 06 30156321
Benevento A.O. G. Rummo Via Piazza Nicola Leotta, 4 - Tel 091
Roma Policlinico Umberto I Via del
DellAngelo, 1 - Tel. 0824 57722 6665611/3012
Policlinico, 155 - Tel. 06 49977529
Roma A.O. San Filippo Neri Via e 57492 Palermo A.O. Ospedali Riuniti Villa
Martinotti, 20 - Tel. 06 33062280 Caserta A.O. SantAnna e San Sofia Cervello Piazza Salerno, 1 -
Roma Policlinico Tor Vergata Viale Sebastiano di Caserta Via F. Palasciano Tel. 091 7808002 - 091 7808004
Oxford, 81 - Tel. 06 20903425 - Tel. 0823 232535 - 7808166
Roma Ospedale San Camillo Napoli Presidio Ospedaliero CTO Siracusa Ospedale Umberto I Via
Circonvallazione Gianicolense, 87 - Viale Colli Aminei 21 - Tel. 081 Testaferrata, 1 - Tel. 0931 724400/
Tel. 06 58703233 2545502/5436 724286
Salerno A.O.U. S. Giovanni di Dio e Vittoria (RG) P.O.R. Ospedale Guzzardi
MARCHE Ruggi dAragona Via S. Leonardo, 1 Via Papa Giovanni XXIII - Tel. 0932
Ancona Neurologia INRCA Ospedali Tel. 089 672343 447147 - 0932 447147
Sestili Via della Montagnola, 81 -
Tel. 071 8001/8003519 PUGLIA SARDEGNA
Ancona Ospedali Riuniti Via Conca, 71 Acquaviva delle Fonti (BA) Ospedale Cagliari A.O. Brotzu Piazzale Ricchi,
(Torrette) - Tel. 071 5964530 - 071 5961 F. Miulli Strada Provinciale,127 - Tel. 1 - Tel. 070 539897-539210 Urp
Fano (PU) Osp. Santa Croce Via V. 080 3054057- Med. SU 080 305423 Nuoro Ospedale San Francesco Via
Veneto, 1 - Tel. 0721 882464 Bari A.O. Policlinico Universit di Mannironi - Tel. 0784 240203
Fermo Ospedale Augusto Murri, Via A. Bari P.zza Giulio Cesare, 100 - Tel. Sassari Ospedale SS. Annunziata Via
Murri, 1 - Tel. 0734 6252461 080 5592310 De Nicola,1 - Tel. 079 2061301
I problemi oculistici rappresentano un altro punto dolente della Continuit Assistenziale per la
frequenza con cui si presentano. I traumi maggiori (perforazioni da pallini da caccia, oggetti
da taglio) devono essere inviati subito allOculista, le maggiori richieste di visita vi verranno
da soggetti che presentano rossore allocchio accompagnato o meno da dolore; anche se
durante la Continuit Assistenziale il vostro unico strumento diagnostico sar solo, proba-
bilmente, una lampadina tascabile, sarebbe molto utile dotarsi anche di una comune lente
dingrandimento (pochi euro che potrebbero in qualche caso consentirvi brillanti diagnosi).
Innanzitutto cercate di verificare
1) se esiste edema palpebrale e blefarospasmo;
2) se la cornea trasparente e perfettamente riflettente la luce
3) se sulla superficie corneale sono presenti corpi estranei
4) se locchio rosso per iperemia diffusa dei vasi congiuntivali o per iperemia dei vasi
episclerali pericheratici;
5) se presente secrezione;
6) se liride regolare o se esistono aderenze (sinechie) tra cornea e iride, tra iride e cri-
stallino;
7) se la pupilla in miosi o in midriasi e se reagisce alla luce.
EDEMA PALPEBRALE
Lispezione pu consentire di evidenziare vari tipi di alterazioni a carico delle palpebre,
alcune delle quali clinicamente rilevanti, come ad esempio:
- Cheratosi attinica: si tratta di una lesione precancerosa delle palpebre, generalmente
legata a prolungata esposizione solare in individui di carnagione chiara; si presenta
solitamente come una placca squamosa persistente.
- Ptosi: consiste in una dislocazione della palpebra superiore in una posizione pi bassa
rispetto alla norma; pu essere di origine neurogena, cicatriziale, involutiva o miogena.
- Entropion (ripiegamento verso l'interno delle palpebre), ectropion (rovesciamento della
palpebra verso l'esterno) o trichiasi (alterata direzione delle ciglia, che risultano orientate
allinterno).
Poich questi dati semeiologici possono essere talora indicativi di gravi patologie, nel caso
di un loro riscontro consigliabile indirizzare il paziente ad una consulenza oftalmologica.
Nel contesto della continuit assistenziale, il segno pi frequentemente incontrato a
carico delle palpebre comunque ledema.
Ledema palpebrale deriva dalla facile distensibilit del tessuto sottocutaneo; leziologia
pu essere sia di tipo internistico generale che di specifica pertinenza oculistica
Per quanto riguarda la patologia oculare, nella maggior parte dei casi vi troverete di fronte
allOrzaiolo ed al Calazio, infi mmazioni circoscritte delle ghiandole palpebrali. In questi casi,
sempre presente una tumefazione arrossata e dolorabile in fase acuta spesso apprezzabile
con la palpazione. Consigliate inizialmente impacchi caldo-umidi e la somministrazione di
antibiotici locali o associazioni antibiotico-cortisoniche:
- Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni) o anche Tetraci-
clina + Desametasone (Alfaflor con stesso dosaggio).
Se la massa edematosa si trova nella regione del sacco lacrimale, tendendo a propagarsi
nella zona sottorbitaria, e se il paziente denuncia lacrimazione e dolore, sospettate una
109
Dacriocistite acuta. Tale infiammazione del sacco lacrimale, secondaria ad una ostruzione
del dotto nasolacrimale, va trattata con antibiotici per via sistemica:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
e antibiotici associati a cortisonici topici.
2) Tobramicina + Desametasone (Tobradex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni).
Il paziente va successivamente inviato allo specialista.
Oculistica 111
Il paziente con occhio rosso e dolore che si accentua alla palpazione ha probabilmente
una iridociclite acuta. La differenza dallattacco acuto di glaucoma sta nella miosi marcata
della pupilla; possibile vedere a volte sinechie tra iride e cristallino.
Dilatate la pupilla usando un midriatico:
1) Visumidriatic* 1% aggiungendo:
2) Colliri cortisonici ed antibiotici (Betabioptal* coll. 1 gt 4/die).
Attenzione: In una certa percentuale dei casi di iridociclite ci pu essere ipertono oculare;
a causa dei gravi danni che tale situazione pu procurare, buona norma somministrare:
Acetazolamide (Diamox 1 cpr 3), in attesa di consultare uno specialista.
Locchio rosso dolente pu derivare anche da unulcera corneale infettata da batteri;
sussistono dolore, fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta. Lulcera corneale
infetta si presenta come unarea regolare biancastra, visibile allispezione. In attesa di
visita oculistica, instaurate terapia antibiotica sia topica (Naflox* 0,3% 1-2 gtt nel fornice
congiuntivale 3-4 volte/die) sia sistemica (Keraflox 600 mg 1 cpr/die 5 giorni).
Occhio rosso non dolente
Emorragia sottocongiuntivale
Congiuntivite
Occhio rosso dolente
Cheratite
Glaucoma acuto
Iridociclite
DIMINUZIONE O PERDITA IMPROVVISA DELLA VISTA
Accertate innanzitutto se realmente presente una diminuzione o una perdita totale
del visus. sufficiente che mostriate la vostra mano aperta al paziente posto alla distanz
di 5 passi; se il paziente riuscir a contare le vostre dita prima con un occhio poi con un
altro avr il visus di almeno 1/10 in entrambi gli occhi. Una perdita visiva improvvisa con
un visus inferiore ad 1/10 necessita di un intervento specialistico urgente. Accertatevi se il
paziente vede nero fisso oppure se ha un'area nera che si muove
Nel primo caso le ipotesi diagnostiche comprendono: le occlusioni vascolari, lemorra-
gia massiva del vitreo, il distacco retinico, le lesioni delle vie ottiche cerebrali; situazioni
cliniche non affrontabili nel servizio di Continuit Assistenziale richiedono una terapia
ospedaliera.
Nel secondo caso pu trattarsi di un distacco del gel vitreale dalla retina (distacco di
vitreo) oppure di una lieve emorragia vitreale in un paziente diabetico.
In caso di diminuzione della vista con visus accertato in ciascun occhio comunque
superiore ad 1/10, occorre che valutiate il tempo di comparsa del calo visivo, il legame
eventuale con pregresse patologie oculari o con malattie generali e potete inviare con pi
calma il paziente allo specialista.
(Attenzione: a volte il paziente si accorge per caso, avendo chiuso locchio sano, di
una diminuzione visiva preesistente causata ad esempio da cataratta o da astigmatismo
monolaterale; in questo caso, potete tranquillizzare il paziente e consigliare una visita
oculistica non urgente). In caso di cataratta potrete osservare l'area pupillare di colorito
completamente bianco o ambraceo.
Gli annebbiamenti visivi transitori (massimo 2 minuti di durata) sono causati di solito
da spasmo dellarteria centrale della retina, da emboli piastrinici che occludono transito-
riamente le arterie retiniche, dallemicrania oftalmica (scotoma scintillante, emicrania), da
un glaucoma iniziale, da una neurite ottica da intolleranza a farmaci o da patologia isterica.
sempre utile consigliare una visita oculistica.
Pur essendo questa una branca di tipo specialistico, frequentissimo nel corso della Con-
tinuit Assistenziale incappare in sintomatologie ad essa riferibili ed quindi necessario
saper operare correttamente.
OTODINIA-OTALGIA
Il mal dorecchio unevenienza molto frequente, soprattutto nei bambini piccoli; in
questo caso eseguire unindagine otoscopica sarebbe indispensabile al fine di una corretta
diagnosi.
Il bambino grandicello e ladulto riferiscono un dolore allorecchio che pu essere dovuto a
patologia auricolare e si parla quindi di otodinia (affezioni infiammatorie dellorecchio esterno
e medio) oppure per patologie non auricolari (lesioni di tipo ulcerativo o neoplastico della por-
zione posteriore della lingua, della faringe e della laringe) e si parla quindi di otalgia riferita.
La diagnosi pi difficile nel lattante e nel bambino pi piccolo: basarsi esclusivamente sul
segno dellevocazione del pianto con la pressione sul trago molto aleatorio per frequenti
falsi positivi.
Il bambino che piange sconsolato, che porta spesso la manina allorecchio o che inter-
rompe la poppata col pianto dopo le prime sorsate pu essere affetto da otodinia causata da
unotite media acuta. Una secrezione sierosa o francamente purulenta dal condotto uditivo
(otorrea mucopurulenta) indirizza verso una diagnosi di certezza. In presenza di otodinia da
otite media acuta sempre consigliabile esaminare naso e gola poich questi sono molto
spesso sedi di infezione. Lintervento terapeutico immediato si limiter alla prescrizione di:
1) Paracetamolo (Tachipirina* cpr 500 mg o supp 1000 mg: 1 cpr o 1 supp per 2-3 volte
al d; nel bambino 15 mg/kg/dose 2-3 volte al d; o Piros* cpr eff 500 mg o sciroppo
100 ml 2,4 g: 1-2 cpr eff x 3-4/die o 10 ml ogni 4 h; nel bambino al di sotto di 1 anno,
una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore, da 1 a 4 anni, 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni
4-6 ore, oltre i 4 anni, 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore. Vedi Antipiretici).
2) Nimesulide (Nimesulene cpr o bustine 100 mg 2/die; tale farmaco non ha indicazioni
nei bambini di et inferiore ai 12 anni).
Le gocce auricolari hanno lo scopo di disinfettare e di attenuare localmente la flogosi ed
il dolore a livello del condotto uditivo e della membrana timpanica non potendo il liquido,
ovviamente, penetrare nellorecchio medio salvo il caso in cui il timpano sia perforato, per
cui vanno impiegate solo dopo una attenta visita otoscopica ed in caso di patologie che
coinvolgano lorecchio esterno.
I preparati in commercio si diversificano poco tra di loro fatta eccezione per
1) Procaina + Fenazone (Otalgan*) che ha essenzialmente propriet antiflogistiche.
2) Polimixina B + Neomicina + Lidocaina (Anauran*).
3) Fluocinolone acetonide + neomicina solfato (Localyn*).
Qualsiasi tipo di goccia auricolare deve essere somministrata tiepida (basta riscaldarla
un attimo nel palmo delle mani) poich lo stimolo del freddo sulla membrana timpanica
pu causare fastidiose vertigini. Attenzione: solamente una modesta forma di otite esterna
pu beneficiare esclusivamente della terapia locale; nelle flogosi dellorecchio medio, la
prescrizione di gocce auricolari non ha senso e per di pi pu rivelarsi dannoso in quanto
113
lattenuazione momentanea dei sintomi pu ritardare una corretta diagnosi. Nel sospetto
fondato di otite media purulenta acuta, specialmente nel lattante, la terapia antibiotica va
prontamente attuata allo scopo di evitare temibili complicanze (otomastoidite, meningite).
La terapia antibiotica consigliata :
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera; posologia pediatrica v. p. 17),
2) Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 granulato per sospensione orale;
posologia pediatrica, v. p. 17),
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin 1 g x 2/die; posologia pediatrica, v. p. 18).
OTITE ESTERNA
Si intende per otite esterna un processo flogistico, pi o meno diffuso, a carico del condotto
uditivo esterno e/o della conca. Lagente etiologico pi frequentemente in causa un batterio
(Stafilococco, Streptococco, Pseudomonas aeruginosa) e, pi di rado, un micete (otomicosi da
Aspergillus) o un qualunque virus (otite bolloso-emorragica, spesso conseguente a sindrome
influenzale) tra cui gli herpes. Sintomatologicamente il quadro clinico non si differenzia
molto da quello delle otiti medie, lotalgia in genere si esacerba con i movimenti di trazione
e pressione sul trago o sul padiglione auricolare. Il meato acustico esterno sovente risulta
edematoso e marcatamente iperemico, tanto da rendere difficile e dolorosa lotoscopia. Pu
essere presente anche ipoacusia che migliora nelle manovre di rendere pervio, con molta
cautela, il condotto uditivo esterno. L'otorrea scarsa.
N.B.: Lotite esterna (al pari dellinfezione che spesso colpisce il tramite del foro dello-
recchino) provoca quasi sempre una adenite satellite a carico delle stazioni linfonodali
periauricolari. In presenza di adenite monolaterale criptogenetica a tale livello, ricercate
sempre una eventuale flogosi del forellino auricolare nascosta dallorecchino. La terapia
delle otiti esterne antibiotica nel caso di infezioni batteriche, nel caso di otomicosi si usino
antimicotici topici (Azolmen Lozione 4-5 gtt. 3 volte al d).
CORRETTO USO DELL'OTOSCOPIO
Per visualizzare la membrana timpanica necessario introdurre di qualche millimetro
uno speculum auricolare di calibro appropriato nel condotto uditivo esterno, mentre con
l'altra mano si tira delicatamente il padiglione auricolare al fine di raddrizzare per quanto
possibile il medesimo condotto uditivo.
L'indagine otoscopica deve essere effettuata con le dovute cautele, poich una pressione
esagerata a livello del condotto nello spingere in profondit lo speculum per apprezzare
la membrana del timpano oppure secondaria ad un movimento improvviso del paziente,
specialmente se si tratta di un bambino, evoca dolore e pu provocare una ferita della cute
con conseguente otorragia. bene pertanto tenere il manico dell'otoscopio nel palmo della
mano con il pollice e le ultime due dita, ed utilizzare il dito indice appoggiato sullo specu-
lum auricolare per guidarlo verso il meato acustico, mentre il dito medio, appoggiato sulla
guancia del paziente, viene usato come una molla per graduare delicatamente l'introduzione
dello strumento ed eventualmente retrarlo velocemente qualora il paziente compia bruschi
movimenti del capo.
OTORREA
Trattare come una otite purulenta ed inviare allOtorinolaringoiatra.
OTORRAGIA
Lotorragia come conseguenza di un trauma cranico impone limmediata ospedalizzazione
del paziente poich potrebbe essere espressione di una frattura dellosso temporale.
RINITE/RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA
La rinite allergica, spesso associata a congiuntivite (rinocongiuntivite allergica) consegue
ad ipersensibilit verso vari tipi di allergeni, tra cui proteine vegetali eterologhe (pollini), acari
della polvere domestica, derivati epidermici e muffe, sostanze chimiche ecc., che sono in grado
di provocare iperemia della mucosa nasale e congiuntivale, con edema ed ipersecrezione.
Si distinguono, in relazione ai tempi di insorgenza, le seguenti forme:
stagionale (tipicamente in rapporto alla pollinazione);
perenne (da allergeni la cui presenza non risente della stagionalit).
I sintomi nasali sono tipicamente rappresentati dalla triade rinorrea - starnuti - ostruzione
nasale, mentre quelli congiuntivali comprendono lacrimazione, fotofobia, senso di corpo
estraneo, bruciore e iperemia congiuntivale. Possono talora essere presente anche altri
sintomi di accompagnamento relativamente aspecifici, come cefalea frontale, ipoosmia,
ipoacusia, astenia.
Per la prevenzione della rinite/rinocongiuntivite allergica, possono essere consigliate:
- Misure generali di profilassi,ad es. allontanare o ridurre al minimo lesposizione del paziente
allallergene responsabile della rinite, lavare ogni 1-2 settimane gli effetti letterecci a 55-60 C
per uccidere gli acari, rivestire materassi e cuscini con coperture a documentata azione
protettiva nei confronti degli acari, ventilare sempre gli ambienti domestici per ridurre
lumidit, utilizzare aspirapolvere con filtri HE A ecc.
- Terapia preventiva con cromoni e/o immunoterapia specifica (ITS), che consiste nel som-
ministrare al paziente (per via sottocutanea o sublinguale) dosi crescenti dellallergene
al quale sensibile, ovviamente previa effettuazione di prove allergometriche/RAST.
Per la terapia sintomatica della rinite/rinocongiuntivite allergica, vengono utilizzati
farmaci topici e sistemici, talora in combinazione.
Lutilizzo di vasocostrittori topici deve essere limitato per brevi periodi (non pi di 3-5
giorni), sia per la modesta efficacia che per il rischio di effetto rebound con peggioramento
dei sintomi dopo un iniziale miglioramento e di effetti indesiderati. Gli anticolinergici topici
possono essere utilizzati nelle forme di rinite con predominante ipersecrezione.
Gli antistaminici sistemici rappresentano il cardine della terapia sintomatica della
rinite/rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne. Nei pazienti con rinite allergica
raccomandato l'utilizzo di antistaminici orali di nuova generazione, che non causano se-
dazione e non interagiscono con il citocromo P450 (Brozek JL, et al. J Allergy Clin Immunol
2010;126:466-76). Lantistaminico Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die), nei soggetti
adulti e negli adolescenti >12 anni, migliora significativamente tutti i sintomi della rinite
allergica con un buon profilo di tollerabilit. Gli eventi avversi pi comunemente segnalati dai
pazienti che hanno ricevuto 20 mg di Bilastina durante i trial clinici di fase II e III sono stati
mal di testa, sonnolenza, capogiri e affaticamento. Questi eventi avversi si sono verificati
con una frequenza paragonabile nei pazienti trattati con placebo. Bilastina inoltre non ha
dimostrato di influenzare la capacit di guida in test di guida standard condotti durante lo
sviluppo clinico e non ha peggiorato la performance psicomotoria indotta da alcol. Inoltre
Bilastina non significativamente metabolizzata e non interferisce con l'attivit del Citocromo
Otorinolaringoiatria 115
P450, suggerendo quindi un basso rischio di interazioni farmacologiche (RCP, Bachert C et
al. Allergy 2010), aspetto molto importante nellambito della Continuit Assistenziale nel
quale si potrebbe non conoscere la storia clinica del paziente o lanamnesi farmacologica.
Nelle forme iperacute con interessamento dello stato generale possono essere utilizzati
anche corticosteroidi sistemici, ad es. prednisone (ad es. Deltacortene 25 mg -1 cpr/die
per 4-5 giorni).
SINUSITE
unevenienza abbastanza frequente nella Continuit Assistenziale imbattersi in un sinu-
sitico in fase acuta. Di solito si tratta di una sinusite mascellare o frontale anche se pi
corretto parlare di rinosinusite mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale (tranne che per
le sinusiti mascellari odontogene) per il costante cointeressamento naso-sinusale. Spesso
il paziente stesso ad indirizzarvi verso la giusta diagnosi in quanto si tratta sovente di
una riacutizzazione di un processo cronico del quale gi a conoscenza. In caso contrario,
un intenso dolore localizzato alla sede del seno paranasale interessato, irradiato alle regioni
vicine (sottorbitaria ed ai denti nel caso della sinusite mascellare, o allorbita e verso la regione
temporo-parietale nel caso della sinusite frontale), associato a febbre e rinorrea purulenta
patognomonico di flogosi sinusale acuta, la quale frequentemente fa seguito ad un episodio
rinitico acuto o a tuffi in piscina o al mare. Il dolore sinusitico sordo, continuo, pulsante
e si esacerba con i movimenti del capo ed al mattino a causa del ristagno notturno delle
secrezioni. La dolorabilit alla digitopressione a livello dellemergenza del nervo sopra- o
sotto-orbitario sar un utile indizio diagnostico. (Attenzione: non etichettate con superfi-
cialit una cefalea, specialmente frontale, come sinusite in assenza della sintomatologia e
dellobiettivit clinica predetta, in quanto solo una esigua minoranza di cefalee causata
da sinusite; eseguite un esame neurologico completo e nel dubbio fate eseguire al paziente
una radiografia dei seni paranasali). La terapia della sinusite essenzialmente antibiotica,
antiinfiammatoria ed antalgica in conformit della gravit del quadro clinico. Si consiglia:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore negli adulti; nei bambini
da 6 mesi in poi, 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/
Kg/die suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere);
2) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera negli adulti; Cefixoral 100 mg/5 ml granulato per sospensione orale 8 mg kg/die
in monosomministrazione nei bambini);
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1 g 1 x 2-3/die negli adulti e polvere
per sospensione orale 875/125 mg x 2-3/die nei bambini con peso 40 Kg; pol-
vere per sospensione orale da 25 mg/3,6 mg/Kg al giorno fino a 70 mg/10 mg/Kg
al giorno, suddivisi in 2 dosi, nei bambini con peso <40 Kg).
Utile anche luso di aerosol o di decongestionanti nasali (Argotone* 2 gtt. x narice x 3/die)
per favorire il deflusso delle secrezioni
ACUFENI
Si intende con tale termine la percezione soggettiva di un suono (acuto o grave) in assenza
di stimolazione acustica (allucinazione uditiva). In questa trattazione vale la pena porre lac-
cento solo sugli acufeni ad insorgenza improvvisa e/o recente, poich quelli che il paziente
presenta da vecchia data, secondari ad affezioni croniche del recettore acustico della pi
varia etiologia, sono di norma permanenti e non responsivi a terapia. Un acufene che non
scompare n si attenua col trascorrere delle ore (un fischio allorecchio che dura da qual-
che secondo a qualche minuto unevenienza normale) rappresenta una vera emergenza
audiologica, tanto pi se accompagnato da ipoacusia e vertigini, poich spesso costituisce
segno di una sofferenza acuta dellorecchio interno (labirintite, ipoacusia improvvisa, trauma
TAPPO DI CERUME
Laccumulo di cerume nel condotto uditivo esterno unevenienza molto comune sia nella-
dulto sia nel bambino. Il tappo di cerume si forma lentamente, cosicch il paziente spesso
non si accorge dellipoacusia che gradualmente si instaura. La sintomatologia insorge
allimprovviso, specie quando il paziente cercando di pulire il condotto uditivo spinge il tappo
allinterno, oppure quando il cerume si rigonfia a contatto con lacqua (doccia, mare, ecc.);
allora si hanno: ovattamento auricolare fino a marcata ipoacusia, acufeni, autofonia ed a
volte vertigini e senso di stordimento, specialmente se lostruzione bilaterale.
Allotoscopia possono essere presenti due quadri causati dalla presenza di tappo di
cerume:
- nelle forme di recente formazione, il tappo si mostra di colore giallo-brunastro, molliccio;
- nelle forme di vecchia costituzione, il tappo di colorito nerastro e di consistenza dura.
In entrambi i casi, la presenza del tappo di cerume pu impedire la visualizzazione
della membrana timpanica. La terapia consiste nel lavaggio auricolare con acqua tiepida.
(Attenzione: se il paziente affetto da perforazione timpanica o da otite media purulenta
cronica la pulizia deve essere fatta in ambito specialistico).
Se il tappo di cerume di vecchia data (nerastro e duro), bene far precedere lasporta-
zione dalla instillazione nel condotto uditivo di gocce di olio da cucina appena tiepido per 2-3
giorni al fine di ammorbidirlo. Le gocce reperibili sul mercato per sciogliere il cerume hanno
solamente un qualche valore dal punto di vista preventivo nel ritardarne laccumulo specie
nei soggetti portatori di protesi acustiche o tappi auricolari (lavoratori esposti a rumore).
Otorinolaringoiatria 117
PARALISI DEL NERVO FACIALE
Pu essere di tipo centrale (asimmetria del volto solo a livello del quadrante inferiore)
o periferico (pi frequentemente del tipo a frigore o di Bell). La paralisi di Bell ha una
etiologia sconosciuta ed caratterizzata da paralisi del faciale superiore ed inferiore ad
insorgenza improvvisa, che spesso segue una esposizione prolungata al freddo. In questo
caso il paziente presenta segni statici a carico del lato leso: spianamento delle rughe della
fronte, occhio pi aperto e ptosi della palpebra inferiore, spianamento del solco naso-genieno,
abbassamento dellangolo della bocca; segni dinamici a carico del lato leso: impossibilit di
chiudere locchio che apparentemente ruota verso lalto, di corrugare la fronte e di fischiare;
deviazione della bocca invece verso il lato sano nellatto di mostrare i denti. La presenza di
lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale) e lassenza di altri segni di defici
cerebro-vascolare supportano la diagnosi di paresi a frigore rispetto alla paresi di origine
centrale. La terapia della paralisi a frigore del nervo faciale essenzialmente steroidea
(Deflan* cpr da 30 mg 1 cpr 2/die per 10 giorni).
EPISTASSI
La perdita di sangue dal naso rappresenta una evenienza drammatica per il paziente. Se
essa deriva da un vaso a sede molto anteriore ed di modesta entit, baster che il paziente
o il genitore del bambino stringa il naso con le dita per una decina di minuti onde favorire
lemostasi. Il capo del paziente con epistassi deve essere sempre piegato in avanti, poich
la posizione allindietro favorisce la deglutizione del sangue che pu indurre vomito ematico.
Fattori favorenti lepistassi possono essere: terapia con farmaci anticoagulanti ( sufficiente
talora una sola somministrazione di acido acetil-salicilico per scatenarla), varici del setto a
livello del locus Valsalvae, crisi ipertensiva (procedere in tutti i casi a misurazione della
pressione arteriosa), malattie infettive, emopatie, ecc. Anche la frattura traumatica delle ossa
nasali (attenzione: non del setto nasale come erroneamente viene definita a livello popolare
tale patologia) pu causare epistassi: che per solo di rado necessita di tamponamento
nasale, poich il sanguinamento tende a cessare spontaneamente.
Nel bambino solitamente lepistassi di modesta entit e consegue a cause locali
nasali (flogosi, dita nel naso); per in et pediatrica una rinorragia monolaterale, specie se
accompagnata da rinorrea maleodorante, deve indurre a sospettare un corpo estraneo nasale.
Il tamponamento nasale anteriore (molto pi raramente si rende necessario quello poste-
riore, da eseguire esclusivamente in ambiente ospedaliero) costituisce terapia di elezione di
una epistassi importante. Esso pu essere attuato, se possibile, con lausilio di una pinza a
baionetta, con garze o meglio con appositi materiali espansibili (stecche di Merocel). Non va
mai impiegato il cotone emostatico. La terapia si giova di antiemorragici per via generale:
- Ac. tranexamico (Tranex 1 fl 3/die per os)
VERTIGINE
Sarete spesso chiamati per una sindrome vertiginosa. Poich la vertigine un sintomo
e non una malattia, necessario orientarsi nella diagnosi cercando di definire se si tratta
di una patologia periferica (labirintica) o centrale. La vertigine periferica (labirintica) da
lesione del recettore labirintico, dellVIII nervo cranico o dei nuclei vestibolari di tipo og-
gettivo (il paziente vede gli oggetti ruotare attorno a s) ed molto spesso accompagnata
da nausea, vomito ed altri fenomeni neurovegetativi. Di solito questi ultimi sono i sintomi
che preoccupano maggiormente il paziente ed i suoi familiari. opportuno rassicurarli
spiegando loro che si tratta del medesimo quadro clinico e non di due affezioni distinte
(cerebrale e gastroenterica). Se invece il paziente riferisce anche ipoacusia monolaterale
e/o acufeni si deve provvedere al ricovero il pi urgentemente possibile, poich si tratta
di una vera emergenza audiologica (labirintite, ipoacusia improvvisa), cosicch prima di
DISFONIE
Pu accadere che un paziente presenti un improvviso calo dell'intensit della voce fino
a completa afonia. Di norma si tratta di una laringite acuta la cui etiologia pi frequente
virale e necessita di solo antiinfiammatorio. (NB: La laringite ipoglottica, propria del bambino,
causa non disfonia, bens dispnea).
Una disfonia si pu verificare frequentemente anche per una sollecitazione intensa
delle corde vocali (abuso vocale come gridare allo stadio, cantare a squarciagola in gita,
Otorinolaringoiatria 119
ecc.), nel qual caso il riposo vocale di solito sufficiente come terapia. Anche una paralisi
cordale tuttavia, di solito da compromissione del nervo laringeo ricorrente, pu causare
disfonia improvvisa che pu essere associata con un certo grado di dispnea per il fatto che
una corda vocale immobile riduce lo spazio respiratorio glottico. Nel sospetto della paralisi
di una corda vocale bene chiedere la consulenza otorinolaringoiatrica con sollecitudine al
fine di escludere una compressione sul nervo ricorrente derivante da neoplasie polmonari,
mediastiniche, esofagee o da cardiopatie. In tutti i casi, il paziente con disfonia va informato
che, se non guarisce nel volgere di due-tre settimane, specialmente quando esposto a fattori
di rischio come fumo di sigarette e alcol, dovr sottoporsi a consulenza otorinolaringoiatrica
per il sospetto di patologia neoplastica intrinseca o estrinseca alla laringe.
121
In questi casi valutate se non sia in atto unischemia acuta (vedere paragrafo precedente),
se lafflusso di sangue comunque sufficiente consigliate il riposo e un controllo urgente in
ambito specialistico, prescrivendo nel frattempo una terapia con eparina a basso peso mole-
colare (vedere sopra) e adeguata copertura con analgesici. A salire per potenza analgesica:
paracetamolo 1000 mg 1 cpr x 3/die
oxicodone cloridrato + paracetamolo 5+325 mg 1 cpr x 2/die (Depalgos cpr)
oxicodone cloridrato + naloxone cloridrato diidrato 10/5 mg 1 cpr x 2/die (Targin cpr).
Attenzione alla somministrazione di oppiacei in pazienti con IRC grave.
Si sconsiglia la somministrazione di FANS per lalta gastrolesivit in associazione alla
terapia anticoagulante. Se non gi in atto, impostare terapia antiaggregante (Cardioaspirin
100 mg 1 cpr/die, Clopidogrel 75 mg 1 cpr/die) con associata protezione gastrica. Se al
contrario presente ischemia acuta ospedalizzate durgenza.
ROTTURA DI ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE
In questa drammatica situazione il dolore rappresenta il sintomo principale: quasi
sempre severo, costante, in regione lombare, periombelicale e pelvica, non in relazione al
decubito. Nella diagnostica differenziale tenete presente la colica renale, la lombosciatalgia,
lulcera perforata o la pancreatite acuta emorragica.
Se la rottura retroperitoneale (chiusa) prevale il sintomo dolore in seguito alla disten-
sione dello spazio retroperitoneale, mentre se avviene in cavit peritoneale (aperta) con
massiccia emorragia, il dolore pu essere in parte mascherato dai sintomi e segni dello
shock con lassenza di polsi periferici. Lesame obiettivo delladdome non sempre evidenzia
una reazione di difesa (rottura retroperitoneale) e solo nei soggetti magri si apprezza una
massa pulsante in epigastrio. In tutti i casi simpone lospedalizzazione immediata.
FENOMENO DI RAYNAUD
Non di rado potreste essere chiamati da soggetti che lamentano la presenza di mani
fredde talvolta anche con un disagio soggettivo significativo. Si tratta di un disturbo va-
sospastico, localizzato in particolare alle mani, talvolta anche a singole dita, pi raramente
ai piedi, al naso o alle orecchie, che compare tipicamente a crisi della durata di qualche
minuto. Sono pi frequentemente colpite le giovani donne.
Nella crisi si distinguono 3 fasi: ischemica (da spasmo arteriolare), in cui per esposizione
a uno stimolo freddo o emotivo, o talora anche in assenza di uno stimolo apparente, le dita
diventano pallide, fredde e quasi completamente insensibili; cianotica, in cui per linizio
del ritorno del flusso ematico il colorito della cute diventa blu violaceo; eritrosica, in cui il
colorito rosso acceso per iperemia post ischemica. Al di fuori della crisi il flusso ematico
normale. Nella storia naturale della malattia, dopo ripetute crisi possono evidenziarsi
disturbi trofici, in particolare della punta delle dita; talora si pu arrivare ad ulcerazione
e necrosi, ma queste situazioni sono di pertinenza specialistica. Non dimenticate che il
fenomeno di Raynaud pu essere secondario a varie malattie sistemiche, intossicazioni
da farmaci, endocrinopatie (es. feocromocitoma), sindromi paraneoplastiche. In molti casi
peraltro non evidenziabile alcuna patologia sottostante trattandosi della vera e propria
malattia di Raynaud.
Da un punto di vista pratico limitatevi a raccomandare la massima copertura delle
mani (guanti di lana, ecc.) e tenere le estremit al caldo, successivamente il paziente va
indirizzato a consulenza specialistica.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE
La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori frequente nelle persone che
presentano fattori di rischio: et avanzata, allettamento, gravidanza, neoplasie, scompenso
cardiaco, interventi chirurgici e sindromi trombofiliche. Si localizza nel circolo venoso profondo
Le patologie psichiatriche rivestono nella Continuit Assistenziale un ruolo del tutto parti-
colare in quanto pongono non pochi problemi, sia sotto il profilo diagnostico-terapeutico sia
medico-legale. Uno degli elementi fondamentali che vorremmo subito sottolineare che da
un punto di vista diagnostico non sempre i sintomi presenti, anche se suggestivi (es. ansia
intensa), sono solo di origine psichica; talvolta, e pi frequentemente di quanto si pensi,
malattie internistiche o uso/abuso di farmaci possono causare quadri simili.
In questi casi assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale si
orienti in quanto il rischio di misconoscere una patologia internistica o unintossicazione
pu avere gravi conseguenze. Pertanto nella presentazione delle pi comuni problematiche
psichiatriche ricorderemo anche le principali diagnosi differenziali di tipo internistico poich
soprattutto questo, insieme con un corretto intervento farmacologico, rientra nei compiti
del Medico di Continuit Assistenziale. Non tutti i medici hanno molta pratica di psico-
farmacologia; pertanto utile che ognuno di voi conosca e si abitui ad usare i pochi farmaci
qui elencati conoscendone caratteristiche e limiti per ottenere i migliori risultati con il minimo
rischio per il paziente (e per voi stessi). Lintervento farmacologico urgente, il pi delle volte,
ha come fine immediato la sedazione del paziente da ottenere il prima possibile con il minor
rischio possibile. La sedazione va intesa puramente come inizio di tutto il complesso ed
articolato percorso, che porta alla comprensione ed alla cura del paziente e non certo come
cura in s: paragonabile alla pratica di prendere una via venosa in un paziente in stato
di shock. In questo senso saranno indicati pochi farmaci utili in ambiente extraospedaliero:
- Lorazepam cpr sublinguali da 1 mg (Tavor*)
Funziona entro 10 min.; quasi come farlo i.v. senza i rischi della somministrazione e.v.
- Lorazepam f i.m. o e.v. da 4 mg (Tavor Fiale)
la benzodiazepina assorbita pi rapidamente per via intramuscolare: 15 min. circa.
- Diazepam f i.m. o e.v. da 10 mg (Valium Fiale*)
forse la benzodiazepina pi usata e conosciuta in diversi campi medici; sempre bene
averla con s.
- Clorpromazina f i.m. da 50 mg (Largactil Fiale)
una fenotiazina con buon effetto sedativo, scarsa incidenza sul sistema extrapirami-
dale e ampia maneggevolezza. Ripetibile dopo 30 min. in caso di scarso effetto della prima
somministrazione.
- Aloperidolo f i.m. da 2 mg (Haldol; Serenase Fiale)
Scarso effetto sedativo, significativa incidenza sul sistema extrapiramidale, buon effetto
antipsicotico, ma non certo alla prima somministrazione, scarsa influenza sul sistema
cardiovascolare e media maneggevolezza; quindi bene sapere che esiste, ma luso va
limitato a pochi casi.
QUADRI CLINICI
In queste brevi note sulle acuzie psichiatriche verranno descritti i principali aspetti
clinici secondo un modello medico ed in unottica sostanzialmente pratica, lontana da
intenti nosografici ed etiopatogenetici, per cui si rimanda a trattati e manuali. Si porr
quindi lattenzione agli aspetti psicopatologici salienti e caratteristici dei quadri clinici, nel
tentativo di descrivere sinteticamente ci che il medico si trova obiettivamente ad affrontare
nel momento dellintervento.
TENTATIVO DI SUICIDIO
La gravit di questo caso implicita, anche quando il suicidio venga minacciato senza
ancora un passaggio allatto: assodato da tempo che chi manifesti intenzioni suicidarie,
o abbia compiuto gesti in tal senso, ha un rischio di suicidio significativamente superiore al
resto della popolazione. Ci significa che la morte del soggetto ragionevolmente prevedibile
e si quindi, responsabilmente, obbligati ad evitarla. Di fronte ad un soggetto che minacci
latto, operate ogni convincimento affinch egli si ricoveri; se non riuscite, non esitate a
procedere con proposta di T.S.O.
Nel caso di un soggetto che abbia gi effettuato un tentativo suicidario, limmediato
ricovero rientra nello stato di necessit. Nel caso il gesto sia stato compiuto probabilmente
tramite farmaci o tossici, mentre arriva lambulanza, con laiuto dei familiari o di chi altro,
cercate di stabilirne, il prima possibile, natura, quantit, tempo trascorso dallassunzione
e peso stimato del paziente, quindi comunicate con i centri antiveleni di Roma o di Milano,
sempre attivi (vedi Pronto Soccorso). Accompagnate il paziente al Pronto Soccorso e con-
tribuite con i dati raccolti.
APPENDICE MEDICO-LEGALE
La Costituzione Italiana detta allArt. 32: La Repubblica tutela la salute come fonda-
mentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit. Il Medico si trova a dover
garantire luno e laltra avendo presente la differenza di rango dei due.
I trattamenti sanitari sono di norma volontari e diventano obbligatori solo per dispo-
sizioni di legge. Il campo della patologia psichiatrica in questo senso specificament
regolamentato dagli Artt. 33-34-35 della Legge n. 833 del 1978, poi integrati da Leggi
e Disposizioni Regionali in merito ad Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori
(A.S.O. e T.S.O.). Gli articoli di legge sono riportati in quasi tutti i manuali di Psichiatria;
le Leggi Regionali sono facilmente reperibili presso le ASL e se ne consiglia caldamente
lattenta lettura.
Tuttavia bene ricordare che lintervento, a volte, diventa immediatamente necessario,
indipendentemente dal consenso del paziente e prima o, contestualmente, allavvio di una
procedura obbligatoria. Soltanto in questi casi giustificato richiamarsi allArt. 54 del
Codice Penale (CP) secondo cui: Non commette reato colui che agisca nella necessit di
preservare chiunque dal pericolo attuale di danno grave alla persona propria od altrui
(chi stia per defenestrarsi va fermato, come chi, non pi conscio di s, sta per compiere un
qualsiasi atto potenzialmente lesivo o aggressivo). Se lo stato di necessit non sussiste il
vostro intervento pu configurarsi nella violenza privata (Art. 610 CP) e, ancor peggio, nel
sequestro di persona (Art. 605 CP).
Al Sig. Sindaco di
Dr L
Al Sig. Sindaco di
Le patologie che interessano polmoni e vie aeree in generale sono tra le pi frequenti durante
la continuit assistenziale. Spaziano dal banale raffreddore allembolia polmonare, con
sintomatologia spesso sfumata e simile tra loro.
Attenzione: mai come in queste patologie essenziale non sottovalutare in periodo in-
fluenzale la sintomatologia pneumologica: dietro a ogni colpo di tosse si pu nascondere una
polmonite e dietro una polmonite non curata sofferenze e complicazioni talvolta assai gravi.
Pneumologia 131
Sebbene raramente tale patologia pu presentarsi anche nelladulto, in particolare da
sospettare quando ad una patologia faringea banale si associano intensa ed inspiegabile
faringodinia e difficolt inspiratoria; valutate lesistenza di tirage e, qualora una energica
terapia steroidea (Bentelan f 4 mg 2 f e.v.) non ottenesse alcun effetto, provvedete ad un
ricovero immediato.
Laringite ipoglottica (pseudocroup): una patologia ad eziologia di norma virale, soli-
tamente meno grave della precedente; anche qui sussiste stridore inspiratorio, ma ad esso
si associa anche tosse abbaiante di timbro metallico e pianto rauco. Il piccolo pu parlare
con lieve disfonia, non accusa dolore alla deglutizione, la febbre scarsa o assente. Alcuni
bambini, in genere con anamnesi positiva per allergia, soffrono di laringite ipoglottica ri-
corrente, la quale si manifesta soprattutto di notte. Per giudicare se ricoverare o meno una
persona affetta da laringite ipoglottica, dovete tener conto di questi fattori:
intensit attuale della dispnea
frequenza respiratoria >50/min
frequenza cardiaca >160/min
et del piccolo paziente (ricoverare sotto lanno di et)
affidabilit dei genitori
possibilit di una corretta esecuzione della terapia.
Terapia domiciliare:
1. porre il paziente in posizione seduta;
2. aerosol caldi o fumenti caldo-umidi (si pu consigliare, se possibile, di portare il bam-
bino nella stanza da bagno, dove si fa scorrere acqua calda dal rubinetto della vasca);
3. curare lidratazione facendo assumere al piccolo bevande zuccherate;
4. Betametasone (Bentelan f 4 mg oppure cpr 0,5 mg 0,1-0,2 mg/kg/die e.v., i.m. oppure
per os in rapporto alla gravit);
5. eventuale antibioticoterapia con Claritromicina o Amoxicillina.
I bambini pi piccoli possono avere forme pi gravi: pertanto necessario che si ali-
mentino regolarmente (curate soprattutto lidratazione con bevande zuccherate, giacch il
piccolo iperventila), che dispongano di un ambiente fortemente umidificato, che eseguano
terapia corticosteroidea. I genitori debbono essere perfettamente coscienti di tutto ci,
specie se il piccolo viene lasciato in casa; in questa eventualit dovranno rivolgersi quanto
prima al Medico Curante.
DISPNEA
La dispnea, che pu essere definita come una sensazione fastidiosa di difficolt respi-
ratoria, uno dei sintomi pi frequentemente riferiti al Medico di Continuit Assistenziale.
Le cause pi comuni di dispnea sono le patologie respiratorie o cardiache, ma tale
sintomo pu essere anche legato ad uno stato emozionale, allanemia, ad alterazioni della
parete toracica di origine muscolare, scheletrica o neurologica, a condizioni di acidosi
metabolica e ad alterazioni del sistema nervoso centrale (per stimolazione diretta o riflessa
dei centri respiratori).
Lesame obiettivo pu dare utili informazioni: il riscontro di un aumentato carico di lavoro
della respirazione, evidenziato dalluso dei muscoli accessori della ventilazione, da even-
tuali retrazioni sopraclavicolari e della posizione del tripode (posizione seduta con le mani
appoggiate sulle ginocchia), pi indicativo di alterazioni della componente ventilatoria,
generalmente per un aumento delle resistenze delle vie aeree. fondamentale la valutazione
dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, satura-
zione arteriosa, stato di coscienza e temperatura); oltre a valutare la frequenza respiratoria
(v.n. 12-20 atti/min), occorre considerare anche il ritmo respiratorio (regolare o intervallato
da fasi di apnea) e lampiezza del respiro. I pazienti che presentano dispnea da sforzo
dovrebbero essere invitati a camminare per osservare la possibile ricomparsa dei sintomi.
Pneumologia 133
Tabella 1.
PERTOSSE
La pertosse caratterizzata da tipici accessi di tosse spasmodica che terminano con
uninspirazione prolungata di tono acuto stridente e sono seguiti dallemissione di un muco
denso, con possibilit di quadri di asfissia, soprattutto nei lattanti. una malattia tipica
dei bambini, ma pu talora manifestarsi anche in soggetti adulti non vaccinati. La malattia
ha un periodo di incubazione di 5-14 giorni (in media 10 giorni circa) e guarisce lasciando
unimmunit permanente; la trasmissione avviene, da malato a sano, tramite le goccioline
di Flgge durante lo stadio catarrale e quello parossistico precoce (1a-4a settimana), mentre
il contagio indiretto raro.
Potr anche capitare di trovarvi immersi in una epidemia di pertosse: ricercate sempre
il criterio epidemiologico (altri casi in fratellini o amichetti, nella scuola), ma non vi aspet-
tate che sia sempre di aiuto. Pensate alla pertosse quando in un bambino la tosse insorge
nelle ore tarde della notte, ha carattere catarrale ma stizzosa, oppure aveva carattere
Pneumologia 135
catarrale ed ora divenuta secca e magari persiste dopo che un Collega ha prescritto un
sedativo periferico della tosse.
Lobiettivit toracica frequentemente negativa; per la terapia lantibiotico consigliato
un macrolide, es. Eritromicina (Eritrocina 600 mg/die x 3/die) o Miocamicina (Miocamen
granulato 50mg/kg/die suddivisi in due-tre somministrazioni) per 7 giorni.
La diagnosi non costituisce problema quando siano gi comparsi i tipici accessi, in tal
caso la somministrazione dellantibiotico ha lo scopo di eliminare il batterio produttore di
tossina e di ridurre il periodo contagioso; per la tosse potr in parte giovare un sedativo
centrale non narcotico:
Destrometorfano (Aricodil tosse* gtt: 5-10 gtt 2-3/die; nelladulto 15-30 gtt 2-3/die).
Durante le crisi consigliabile che il paziente venga mantenuto in stazione eretta. La
denuncia della malattia obbligatoria.
ASMA
La crisi di dispnea una eventualit piuttosto frequente in corso di Continuit Assi-
stenziale; in questi casi principale compito del Medico stabilire se si tratta di un asma
bronchiale o cardiaco oppure di dispnea psicogena.
Anche in questo caso, lanamnesi vi sar di grande aiuto: sapere se vi trovate di fronte
ad un cardiopatico, ad un asmatico o ad un paziente con una riacutizzazione in corso di
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (vedi paragrafo Bronchiti e Broncopolmoniti),
vi pu utilmente indirizzare in un senso o nellaltro; valutare leventuale assunzione di ASA
prima della comparsa dei sintomi respiratori anche in soggetti con anamnesi negativa per
asma bronchiale
(Attenzione: Ricordate sempre di farvi mostrare leventuale terapia seguita dal pazien-
te; ma rammentate che il paziente con BPCO pu sviluppare un cuore polmonare cronico).
Dal punto di vista pratico, molto importante osservare latteggiamento del paziente:
se questi agitato, magari appoggiato ad un tavolo o ad una finestra con latteggiamento
di uno che respira a fatica, come se non ce la facesse a riempire i polmoni ed a svuotarli,
molto probabile che ci si trovi di fronte ad una crisi di tipo respiratorio. Se il paziente
sdraiato sul letto, con diversi cuscini dietro la schiena, immobile, quasi che il pi piccolo
sforzo gli costasse una grande fatica, con una espressione dintensa sofferenza, pi pro-
babile un asma cardiaco.
In caso di paziente adulto con lieve broncospasmo pu essere sufficiente un broncodi-
latatore con aerosol dosato ed idealmente distanziatore es.:
Salbutamolo (Ventolin spray 2 puff4/die).
Pneumologia 137
Tabella 2. Gestione delle riacutizzazioni asmatiche in medicina generale
Medicina generale
Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta.
FOLLOW UP
Farmaci al bisogno: secondo la necessit.
Farmaci di mantenimento: Continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo
termine (3 mesi) in base al background della riacutizzazione.
Fattori di rischio: Controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero aver
contribuito alla riacutizzazione, inclusa la tecnica inalatoria e laderenza terapeutica.
Piano terapeutico: stato compreso dal paziente? stato messo in atto appropriatamente?
C bisogno di modifiche
O2 ossigeno; PEF: picco di flusso espiratorio; SABA b2-agonisti a breve durata dazione
(le dosi si riferiscono al salbutamolo)
Pneumologia 139
Forme moderate:
Betametasone (Bentelan cpr effervescenti da 0,5 mg), eventualmente associato a:
Salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas per aerosol, come indicato sopra, o se il piccolo rifiut
laerosol Ventolin o Broncovaleas cpr effervescenti per os da 2 mg: 0,2-0,3 mg/kg/die in 3 somm.).
Forme gravi: ricoverate il paziente. Nellattesa, se necessario, somministrate:
1. Liquidi per os;
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg/2 ml: 0,1- 0,2 mg/kg e.v.);
3. Ossigeno umidificato (se disponibile)
Note:
a) Un buon apparecchio per aerosol per essere efficace deve: - nebulizzare la soluzione a
particelle di tra 6 e 2,5 micron, tali da raggiungere le vie aeree interessate dal processo
infiammatorio senza per raggiungere gli alveoli polmonari dove sarebbero assorbiti a
livello sistemico: - essere dotato di riscaldamento; - erogare la dose in tempi non superiori
ai 10 minuti. Non strettamente necessario che il bambino porti la mascherina aderente al
volto; pu essere sufficiente che essa sia accostata al volto e che il piccolo possa magari
afferrarla per gioco.
b) Possibile effetto collaterale sia del Salbutamolo sia dellAminofillina la tachicardia:
sorvegliate pertanto la FC, specie durante linfusione venosa.
c) I beta2-stimolanti come il Salbutamolo sono scarsamente efficacinei primi 2 anni di vita.
EMBOLIA POLMONARE
Lembolia polmonare si manifesta spesso con un drammatico quadro clinico, talvolta
seguito da morte improvvisa, determinato dallincuneamento di un trombo-embolo massivo
nellarteria polmonare o in un suo ramo principale, con conseguente interruzione della
corrente ematica nellarteria stessa. Lembolo proviene comunemente dal circolo periferico
profondo del sistema ileo-femorale. Tale patologia va sospettata quando un paziente de-
nuncia improvvisamente dispnea, accompagnata o meno da dolore violento, spesso tale da
arrestargli il respiro in fase dinspirazione, localizzato in sede toracica, a volte associato ad
emottisi. Questa eventualit tanto pi probabile se il paziente:
allettato da lungo tempo;
ha un arto ingessato;
ha un recente ictus;
un cardiopatico o un bronchitico cronico in fase di scompenso cardiorespiratorio;
stato di recente sottoposto ad intervento chirurgico in particolare in sede pelvica,
specie nella donna.
I possibili dati obiettivi di unembolia polmonare comprendono: tachicardia, tachipnea,
ipotensione, febbre, rantoli toracici, sfregamenti pleurici, broncospasmo, distensione
delle vene del collo, cianosi, sudorazione, terzo o quarto tono cardiaco, rinforzo del II tono
polmonare, sovraccarico ventricolare destro. spesso possibile riscontrare anche dolore,
aumento di volume e tumefazione degli arti inferiori, provocato da trombosi venosa profonda
(TVP); occorre infatti ricordare che la TVP presente in circa il 70-80% dei casi di embolia
polmonare.
Attenzione: tale patologia va sospettata anche nelle giovani donne fumatrici che as-
sumono estroprogestinici e comunque non va mai esclusa nei casi in cui unintensa sinto-
matologia soggettiva (dolore, dispnea) non trovi un correlato obiettivo o quadro radiologico
di particolare significato (es. minimo versamento pleurico allRx torace). impellente nel
sospetto di embolia polmonare predisporre il ricovero in ospedale.
Non dimenticate al fine di inquadrare tale sospetto nel giusto ambito prognostico, che
questa condizione rappresenta la prima causa di arresto cardiaco su cuore sano! opportuno
inoltre che in questi casi il paziente venga trasportato in barella (altrimenti possono partire
altri emboli). Se vi trovate in una zona molto lontana da ospedali, con una sintomatologia
PNEUMOTOR ACE
Per pneumotorace sintende la penetrazione di aria nel cavo pleurico. Molti casi di pneu-
motorace sono di origine traumatica, ma esiste anche la possibilit di un evento spontaneo
primitivo (quando la comunicazione diretta tra albero bronchiale e cavit pleurica causata
dalla rottura di una formazione bollosa pi o meno grande, in genere apicale, in comunicazio-
ne con un bronchiolo con un meccanismo a valvola) o secondario a varie cause patologiche
(polmoniti batteriche, infarti polmonari, neoplasie pleuriche o broncopolmonari, sarcoidosi,
berilliosi, silicosi, TBC, fibrosi cistica, ecc.). Anche di fronte ad una diagnosi dubbia di
questo tipo (dolore acuto trafi tivo, tosse secca, dispnea improvvisa, emitorace interessato
espanso ed ipomobile, iperfonesi alla percussione, FVT e MV aboliti, deviazione dellasse
tracheale rispetto alla linea mediana o spostamento dellitto della punta) predisponete per
il ricovero. Se il paziente presenta gravissime difficolt respiratorie, cianosi con rischio di
morte imminente, opportuno tentare una decompressione dellemitorace: percuotete ac-
curatamente il torace ed identificate unarea iperfonetica verso la base e lontana dal cuore;
predisponete quindi un ago da siringa, grosso, munito di un dito di guanto di gomma forato,
fi sato con un elastico o un cerotto allestremit (quella dove c il raccordo per la siringa) in
modo che formi un palloncino. Disinfettate accuratamente ed infiggete lago, cos preparato,
scivolando dal basso verso lalto lungo il margine superiore di una costa. Sorvegliate che il
dito di guanto lasci sfuggire aria quando il paziente inspira. Tale operazione va compiuta
in entrambi gli emitoraci se il pneumotorace bilaterale.
EMOTTISI
Porre diagnosi differenziale rispetto allematemesi:
EMOTTISI EMATEMESI
Sangue Rosso vivo Rosso scuro (digerito)
Materiale emesso Schiumoso per la presenza di bolle di aria Di odore acido o frammisto a cibo
Eventi precedenti Tosse Dolore addominale
In caso di emottisi necessaria una valutazione in ambito ospedaliero. Nel caso che sotto
i colpi di tosse venga emesso escreato ematico, raccomandate al paziente di consultare al
pi presto il Medico Curante per le opportune indagini; nel frattempo la somministrazione
di Ugurol 1-2 f per os tre volte al d e sedativi della tosse (Cardiazol Paracodina* 20 gtt fino
ad un max di 60 gtt/die) pu essere presa in considerazione nel singolo caso.
Attenzione: in considerazione della potenziale complicanza rappresentata da una
polmonite post emoftoica prescrivete comunque una profilassi antibiotica e abbiate cura
di consigliare il decubito laterale rispetto allemitorace eventualmente positivo per rantoli
crepitanti inspiratori.
Pneumologia 141
Primo intervento
Stefano Polonara Roberto Antonicelli
Vincenzo Menditto Fabio Salvi Fabio Lucchetti
Sebbene tra i compiti del Medico di Continuit Assistenziale non rientri la gestione delle
emergenze/urgenze ma solo quella delle prestazioni non differibili, pu accadere, in presenza
di situazioni cliniche evolutive, di dover gestire un paziente critico e quindi assumere la
responsabilit del Primo Intervento in attesa che arrivino gli operatori del 118.
toracica e ridurre al minimo le interruzioni tra le compressioni. A tal fine bisogna porre la parte
prossimale del palmo della mano al centro del torace, facendo attenzione ad appoggiarla sullo
sterno; intrecciare le dita delle due mani sovrapposte, per assicurarvi che rimangano sollevate
e non comprimano le coste, e tenete le braccia tese e verticali rispetto al paziente per sfruttare
il peso del corpo. Avviate le compressioni dello sterno abbassandolo di 4-5 cm (Figura 5).
La pressione deve durare il 50% del ciclo, rilasciate poi bruscamente per il restante 50%.
Consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione. In et pediatrica
si raccomanda di iniziare le compressioni toraciche entro 10 secondi dalla constatazione
dellarresto cardiaco. A tal fine i polsi centrali da ricercare sono il carotideo od il femorale
per il bambino ed il brachiale o il femorale per il lattante. La profondit delle compressioni
toraciche deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace e quindi di circa
4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino utilizzando 2 dita nel lattante ed una o due
mani nel bambino a seconda delle sue dimensioni. Per la RCP sia a uno sia a due soccorritori,
eseguite 2 insufflazioni ogni 30 compressioni in modo tale da fornire 8 insufflazioni al minuto.
Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in ginocchio accanto alla sua testa,
mettetegli sulla bocca una garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree mediante
sollevamento del mento e apertura della bocca, fate aderire le vostre labbra alle sue, chiu-
dete le narici con le due dita della mano posta sulla fronte della vittima, ed eseguite due
insufflazioni profonde di 1,5-2 secondi ciascuna per fornire una buona espansione toracica
e ridurre la possibilit di distensione gastrica; il soccorritore dovrebbe fare un respiro dopo
ogni ventilazione; se soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca e insufflate aria dal
naso. Controllate che durante linsufflazione il torace si espanda, poi allontanate la bocca
da quella del paziente e lasciate che espiri passivamente (Figura 6).
La frequenza delle insufflazioni di una ogni 6 secondi (10 ventilazioni/min) sia negli
adulti che nei bambini. Se non riuscite a far espandere il torace, ricontrollate che le vie
aeree siano libere; se ancora il torace non si espande dovete sospettare una ostruzione
da corpo estraneo (vedi paragrafo sul soffocamento). (Attenzione: nei bambini e nei
neonati soffiate su bocca e naso contemporaneamente utilizzando piccoli sbuffi di aria
per evitare lesioni polmonari. Fate inoltre mantenere una delicata pressione con una
mano sullepigastrio al fine di prevenire la sovradistensione dello stomaco). Decisamente
utile limpiego di un dispositivo a maschera con valvola. Il dispositivo di respirazione
bocca-maschera costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via
nel boccaglio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore nelle vie aeree della
vittima, mentre esclude il contatto del primo con laria espirata dalla seconda. Alcuni
dispositivi hanno un adattatore che permette la somministrazione di ossigeno supple-
mentare. Le nuove linee guida indicano che il sistema pi appropriato rimane il pallone
autoespansibile-maschera con laggiunta di O2. Dopo 3-4 cicli, e successivamente ogni
pochi minuti, ricontrollate la presenza di segni di circolo e il polso carotideo; se assente,
continuate; non interrompete mai la RCP per pi di 10 secondi. La sequenza viene interrotta
solo dallutilizzo di un DAE (Defibrillatore Automatico Esterno) o dalla ripresa di una respi-
razione efficace, dallarrivo del soccorso avanzato o dallesaurimento fisico del soccorritore.
SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
Anche se non rientra nei suoi compiti specifici, anche al Medico di Continuit Assistenziale
pu capitare di ritrovarsi sulla scena di un incidente stradale o di un infortunio sul lavoro o,
pi in generale, di dover gestire un politraumatizzato, in attesa dellarrivo dei soccorsi avan-
zati. Si tratta di circostanze spesso drammatiche, le quali richiedono una certa esperienza
ed esigono in ogni caso idee chiare e decisioni rapide. Basti pensare che, attualmente, il
trauma rappresenta la prima causa di morte nei soggetti al di sotto dei 40 anni di et e la
terza in assoluto e che il 50% dei decessi avviene entro 30 minuti dal trauma.
In caso dincidente stradale di grande utilit poter disporre del maggior numero
possibile di lacci emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, nonch del pallone di Ambu,
guanti, occhiali protettivi e se notte, anche di torce elettriche. Bisogna aver cura di
far sorvegliare le vie di accesso, affinch altri veicoli non vengano coinvolti o addirittura
investano i soccorritori. Nessuno deve fumare o accendere fiamme, poich lincidente pu
aver provocato fuoriuscita di liquidi o gas infiammabili. Se notte, illuminate la zona con
le torce elettriche. Se possibile, evitate di spostare linfortunato in attesa di soccorritori pi
esperti, nel caso siate alle prime esperienze. fondamentale infondere calma e fiducia con
il vostro comportamento. Lapproccio al paziente traumatizzato che qui consigliamo segue il
metodo proposto dallATLS (Advanced Trauma Life Support) ampiamente utilizzato nel mondo
da diversi anni e diventato quasi una Bibbia per gli operatori dellemergenza, seppure
altri approcci sono pure disponibili. Lo schema proposto quello basato sullABCDE che
definisce lordine specifico di valutazione e di eventuale trattament
A) Airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale
B) Breathing: respirazione
C) Circulation: circolazione e controllo delle emorragie esterne
D) Disability: invalidit o stato neurologico
E) Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della
temperatura).
Prima ancora di applicare tale algoritmo dovete mettere il paziente, voi stessi, ed eventuali
altri operatori che siano con voi, in sicurezza: nel caso in cui incendi in atto o altri pericoli
imminenti impongano di estrarre celermente linfortunato dal suo veicolo, ricordate la mano-
vra di Rautek (Figura 7); tale manovra ha la funzione di mantenere allineati il capo, il collo e
la schiena, evitando quindi spostamenti potenzialmente pericolosi della colonna vertebrale:
1) liberate linfortunato da eventuali ostacoli;
2) ponendovi alle spalle del paziente, infilate le vostre braccia sotto le sue ascelle
3) ripiegate un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrate con le mani il suo polso
e lavambraccio;
4) estraete cos il paziente mantenendogli nuca e schiena a contatto col vostro petto;
5) adagiate il paziente sulla barella o al suolo a distanza di sicurezza, in posizione supina,
con arti inferiori estesi e con arti superiori flessi sul proprio petto
6) possibilmente evitate ulteriori manovre. Nel sospetto di lesioni alla colonna vertebrale
il trasporto dellinfortunato deve essere effettuato con calma, evitando urti e sobbalzi
del veicolo.
Nel caso in cui soccorriate un traumatizzato privo di coscienza, impiegate sempre la
manovra di Rautek e ponetelo poi in posizione laterale di sicurezza (Figura 8), affinch un
eventuale vomito non ostruisca le vie aeree. Ponetelo, cio, in decubito laterale dx, con la
testa sorretta da un cuscino (anche improvvisato con stoffa ripiegata) e rivolta pure verso
il lato destro (Attenzione: durante questa manovra fate attenzione ad eventuali lesioni del
rachide, ma ricordate che la perviet delle vie aeree ha precedenza assoluta anche su di
un possibile trauma cervicale).
Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se disponibile) o per terra, passate
alla valutazione A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe le due manovre
chiamate chin lift (sollevamento mento) e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete
eventuali corpi estranei o coaguli di sangue con le dita; se fosse la lingua ad ostruire le vie
aeree un presidio aggiuntivo di grande aiuto rappresentato dalla cannula orofaringea.
Essa va posizionata aprendo la bocca del paziente e facendola avanzare rovesciata (con la
parte concava rivolta verso il basso) ed una volta raggiunto il faringe girarla rapidamente
Figura 10
AVVELENAMENTI
Una rapida diagnosi la base del trattamento efficace del paziente intossicato, il quale
spesso per non pu fornirvi indicazioni utili. Lavvelenamento, inoltre, dovrebbe sempre
essere considerato nella diagnosi differenziale, di fronte a segni e sintomi inspiegabili,
soprattutto nel bambino.
Essenziale lidentificazione del veleno ed una valutazione della quantit ingerita:
importante quindi effettuare una approfondita anamnesi e ricercare alcool, farmaci e
contenitori che dovrebbero essere raccolti e conservati per una corretta identificazion
della sostanza ingerita.
Predisponete il ricovero urgente e nel frattempo valutate la necessit di iniziare a do-
micilio il trattamento, tenendo presente che molte sostanze non richiedono alcuna terapia
( sempre opportuno consultare telefonicamente un Centro Antiveleni). Qualora la sostanza
tossica sia stata ingerita e si decida di rimuoverla mediante emesi, si pu provare a far
vomitare il paziente per mezzo di:
1) ingestione di acqua salata (un cucchiaio di sale + un litro di acqua);
2) titillazione dellipofaringe con cucchiaino rovesciato proteggendosi, per quanto
possibile, da eventuali morsi.
Attenzione: non provocate il vomito se il paziente in coma o presenta convulsioni (pe-
ricolo di ab ingestis), se ha ingerito distillati del petrolio (i problemi maggiori conseguono
allaspirazione, non allingestione), oppure se ha ingerito sostanze caustiche (rischio di
perforazione).
Inoltre il latte non un antidoto universale, anzi migliora lassorbimento dei veleni solubili
nei grassi. importante ricordare che lintossicazione o lavvelenamento possono dipendere
dal contatto con tossici aventi spesso diverse caratteristiche fisic -chimiche:
Tossici volatili (gas, vapori, CO...)
Liquidi che hanno investito lintossicato
Farmaci o sostanze ingerite o somministrate e.v. o i.m.; ampia categoria comprendente:
- Farmaci - Sostanze duso domestico
- Droghe - Vegetali (foglie, semi, ecc.)
TRATTAMENTO
Il primo approccio deve essere quello standard per ogni paziente acuto: valutare il
respiro, il circolo e lo stato di coscienza e procedere se necessario secondo il protocollo BLS.
Innanzitutto: Allontanare il paziente dallambiente in cui si trova ogni volta che si
sospetti un avvelenamento da tossici volatili dispersi nellambiente, arieggiando subito la
stanza con cautela per non mettere a rischio anche i soccorritori. Fornire O2 se disponibile.
La Decontaminazione: pu essere di fondamentale importanza effettuare immediata-
mente la decontaminazione della cute e degli occhi onde evitare che il tossico possa essere
a lungo assorbito per tali vie (es. organofosforici) o per evitare un ulteriore danno locale
(es. sostanze caustiche).
Nelleffettuare la Decontaminazione della cute:
Attenzione innanzitutto a non contaminarsi!
Rimuovere gli indumenti contaminati
Lavare abbondantemente con acqua (con particolare attenzione le pieghe cutanee),
usando shampoo e sapone per le sostanze oleose
Se vi sono lesioni (vescicole, bolle o aree con aspetto necrotico, ecc.) non usare farmaci
o unguenti; proteggere solo con garza sterile o un telo pulito. Per quanto riguarda la
decontaminazione degli occhi: agire rapidamente ricordandosi di:
Rimuovere lenti a contatto
Irrigare abbondantemente con soluzione fisiologica o semplicemente con acqua del rubi-
netto tiepida. Utilizzare collirio anestetico prima del lavaggio. Si pu usare un deflussore
da flebo per dirigere il flusso dellacqua verso langolo interno dellocchio. Irrigare con
almeno un litro per ogni occhio, poi bendare ed inviare il paziente dalloculista.
Luso di antidoti da limitarsi allambito ospedaliero. Lunico antidoto che il medico pu
sicuramente utilizzare a domicilio, se disponibile, il Naloxone (Narcan 0.4 mg fl: 1-2 fiale
i.m. - e.v. ripetibili dopo 3 min. se necessario fino a massimo 10 mg)
Attenzione: lemivita del Naloxone di circa 1 ora ed pi breve di quella degli oppiacei,
da cui il rischio di ripresa dei sintomi di sedazione.
Non utilizzare se esiste anche solo il sospetto di intossicazioni miste con farmaci ad attivit anticolinergica
o potenzialmente convulsivante (per es. antidepressivi o neurolettici)
Figura 11
ANNEGAMENTO
Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potr presentarsi leventualit di soccor-
rere un soggetto con principi di annegamento. In questa evenienza si pu avere interruzione
degli scambi respiratori con conseguente asfissia e spesso la morte del paziente
Valutate stato di coscienza, respiro e polso.
Assicurate la perviet delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della
bocca e del faringe.
Se lattivit respiratoria presente, posizionate il paziente in posizione laterale a testa
bassa.
Se assente, ventilate con pallone (se disponibile) o bocca a bocca.
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 16
la distanza tra ciascun punto (3-5 mm) deve essere di poco superiore alla distanza tra il
luogo di entrata del punto e il margine della ferita (2-3 mm). La sutura viene effettuata
con punti staccati semplici (Figura 15) o con punti di Donati (Figura 16). Il punto di Donati
pi traumatizzante, ma garantisce un migliore affrontamento dei margini, una maggiore
tenuta delle zone con notevole tensione ed una maggiore azione emostatica. importante
che i nodi di sutura vengano annodati molto accuratamente con la giusta tensione, senza
stringere eccessivamente onde evitare edema ed ischemia. I nodi possono essere eseguiti
con notevole sicurezza effettuando tre legature per la seta e quattro per il nylon.
I fili non riassorbibili disponibili per la sutura sono seta e nylon con diametro da 1/0 a 6/0.
Si consiglia:
- Cuoio capelluto 3-0 seta
- Volto 5-0/6-0 nylon o seta
- Cavo orale 3-0/4-0 seta
- Dorso 3-0 nylon o seta
- Parete toracica 3-0/4-0 nylon o seta
- Arti 4-0/5-0 nylon o seta
Tra i metodi alternativi di avvicinamento dei margini di una ferita non bisogna dimenticare
le suturatrici a punti metallici (suturatrici a perdere mono uso Precise Disposable Skin Stapler
da 5 e 10 punti) molto semplici da usare consentono in presenza di ferite lineari una sutura
rapida e danno ottimi risultati estetici. Nelle ferite superficiali a margini netti, in zone con
scarsa tensione, possibile ottenere un buon affrontamento dei margini con lapplicazione
di sterilstrips o cerottini a farfalla disposti perpendicolarmente alla ferita (Figura 17) o,
soprattutto nei bambini, gli adesivi sintetici; indispensabile per una adeguata tenuta
unaccurata rasatura e una detersione della cute con benzina.
Figura 17
In ogni caso, dopo laccostamento dei margini della ferita va eseguita una medicazione
occlusiva che aiuta il processo di granulazione della ferita stessa. Tale medicazione va
sostituita dopo 3-4 giorni al fine di rimuovere con essa parte dei detriti tissutali
G) Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve tenere nei confronti della profilassi
antitetanica basato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del paziente.
La tabella 1 mostra alcune delle caratteristiche cliniche delle ferite che sono a rischio per
lo sviluppo di tetano. La presenza di uno o pi di questi segni clinici deve far considerare la
ferita a rischio. Sulla base delle caratteristiche cliniche della ferita, il Medico deve decidere
se a rischio di tetano e, una volta ottenute dal paziente informazioni sicure sul suo stato
immunitario, meglio se documentate, procedere alla profilassi antitetanica ( abella 2).
In pratica: T.t. a tutti i pazienti con ferita tranne in caso di ferita pulita ed ultima dose <5
anni; TIG solo a pazienti con ferita a rischio di tetano e vaccinazione non completata o ultima
dose non nota, ed in ogni caso se la ferita ad alto rischio (per esempio contaminazione
con concime). La dose di immunoglobulina umana antitetanica attualmente consigliata
di 250 U i.m. Inoltre, necessario, a norma delle disposizioni del Ministero della Salute,
acquisire prima delliniezione il consenso informato da parte del paziente, trattandosi di un
emoderivato. Quando si somministrano contemporaneamente tossoide tetanico e immuno-
globulina antitetanica si devono usare siringhe differenti e punti di inoculazione differenti.
Se il paziente non immunizzato fate seguire alla prima dose di vaccino altre due dosi da
praticare luna dopo 6-8 settimane, laltra dopo 6-12 mesi; poi sufficiente effettuare un
richiamo ogni dieci anni. (Attenzione: importante tenere presente che la seconda e terza
dose risultano efficaci anche se effettuate rispettivamente entro 1 e 5 anni dalla dose pre-
cedente). Il tipo di immuno-profilassi effettuata deve essere registrato su apposito tesserino
da consegnare al paziente.
Attenzione: in caso di ferite con particolare rischio di tetano e con protezione vaccinica
insufficiente ricordatevi che il Clostridium sensibile alla terapia antibiotica; effettuate
quindi chemioprofilassi con Penicillina a dose piena per almeno 5 giorni
H) Profilassi antibiotica: pur in assenza di evidenze scientifiche, trova indicazione in ferite ad
alto rischio di infettarsi: ferite giunte allosservazione dopo 12 ore dal trauma, ferite da
compressione o lacerazione importanti, ferite interessanti tendini o associate a fratture,
ferite da morsi di animali (la profilassi antirabbica riportata nella tabella 3), ferite su
tessuti linfoedematosi come gli arti inferiori in associazione ad insufficienza venosa o la
mammella o infine ferite occorse a pazienti immunodepressi o portatori di valvulopatie.
La preferenza va a quegli antibiotici in grado di raggiungere buone concentrazioni nei
tessuti molli (antibiotici tissutali) ed attivi contro i pi comuni patogeni della cute (S.
aureus, S. epidermidis e stafilococco)
1)Claritromicina (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni);
2) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die per 7 giorni).
I) Rimozione di punti di sutura: viene effettuata dopo 4-5 giorni per le suture del volto (mi-
nore possibilit di formazione di cicatrici); dopo 7-10 giorni sul cuoio capelluto, sul dorso
e sulla parete toracica; dopo 10-14 giorni sulle superfici articolari degli arti. La tecnica
di rimozione del punto la seguente: si afferra con una pinza anatomica unestremit
del filo in prossimit del nodo, si tira leggermente verso lalto allontanando il filo dalla
superficie cutanea, si infila sotto il filo una forbice o il bisturi, si taglia e si tira il filo in
maniera che la parte situata allesterno non scorra nel tessuto e non vi trasporti germi
(Figura 18).
Figura 18
Figura 19
EMATOMA SUBUNGUEALE
Nei traumi da schiacciamento dellapice delle dita (es. per una martellata o nella chiu-
sura di una porta), allorquando non si verifichi una onicectomia traumatica, frequente la
formazione di un piccolo ematoma tra la falange terminale e lunghia, il quale, a causa della
scarsa cedevolezza dei tessuti, esplica unazione compressiva estremamente dolorosa sul
letto ungueale. In questi casi la detensione dellematoma effettuata mediante trapanazione
dellunghia provoca immediato sollievo. La trapanazione dellunghia viene effettuata con un
grosso ago o, in mancanza, anche con una griffe metallica da carta, piegata e arroventata
sulla fiamma. Con una leggera compressione della punta della griffe sullunghia si provoca
un foro dal quale defluisce il sangue (Figura 20).
TRAUMI E DISTORSIONI
In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che va adottato lapplicazione lo-
cale di ghiaccio. Attenzione a proteggere la cute con un panno, onde evitare lesioni da freddo.
Allesame obiettivo bisogna valutare:
mobilit attiva e passiva;
dolore spontaneo e dolorabilit evocata;
presenza di ematomi o di ecchimosi.
Lapplicazione di ghiaccio va protratta almeno 4-5 ore al giorno per due o tre giorni.
Se presente ematoma applicate:
1) Eparan solfato (Clarema crema).
Se non presente ematoma d un certo sollievo lapplicazione di:
2) Ketoprofene (Fastum gel).
Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore perduri oltre 4-5 giorni consi-
gliabile lesecuzione di una radiografia della parte colpita
MAL DI DENTI
Potr capitarvi di essere chiamati nel cuore della notte da un signore che si tiene la
mascella compressa con le mani ed emette mugolii inarticolati; dopo aver visitato il paziente
e valutato le cause (in genere carie trascurate) somministrate:
1) Nimesulide (Nimesulene cpr o bust. 100 mg 2/die a stomaco pieno); nel caso di dolore
acuto moderato-grave nell'adulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per
via orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die.
2) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum 25 1 cp 3/die).
In casi eccezionali si pu arrivare al
3) Ketorolac (Lixidol 1 f i.m.)
4) Buprenorfina Temgesic 1 f. i.m.).
Nei casi pi gravi si pu avere qualche giovamento con lapplicazione locale di:
5) Fialetta odontologica Dott. Knapp o prodotti simili.
Se c un ascesso, anche iniziale, somministrate:
6) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die).
7) Bromelina (Ananase 100 cps 1 3/die).
Lattenzione verso il paziente in trattamento con anticoagulanti orali, negli ultimi anni,
aumentata in maniera significativa a causa dellaumento della sopravvivenza media della
popolazione e per lestensione delle indicazioni terapeutiche degli anticoagulanti orali (AO) (es.
fibrillazione atriale cronica). Per tale motivo, non raro, per il medico di Continuit Assisten-
ziale (MCA), trovarsi nella condizione di dover assistere un paziente in trattamento con AO e
decidere di somministrare un farmaco per una condizione acuta sopravvenuta nelle ultime ore
e quindi decidere se modificare il dosaggio degli AO o meno, ovvero gestire una complicanza
maggiore o minore del trattamento stesso. Questo capitolo ha lo scopo di fornire allMCA
una breve e, si auspica, pratica guida per il management del paziente in TAO rimandando,
tuttavia, il lettore a testi pi specifici nelleventualit necessiti di approfondire gli argomenti
che, per motivi editoriali, non hanno potuto trovare uno spazio esaustivo in questo capitolo.
163
il vantaggio di una reversibilit delleffetto anticoagulante teoricamente pi rapida, che
pu risultare utile in caso di emorragia da sovradosaggio, e dallaltra della disponibilit in
diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg pu aumentare la compliance dei
pazienti che presentino difficolt nella manipolazione del farmaco in frazioni di compressa
(anziani, disabili, non vedenti ecc.).
CONTROLLO DELLA TAO
Scopo principale della terapia con AO quello di deprimere, in modo controllato e
reversibile, la coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli
incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie: tale grado di anticoagulazione,
che varia a seconda delle differenti condizioni morbose, viene definito target o range te-
rapeutico a seconda che ci si riferisca ad un valore ottimale del test di laboratorio oppure
ad un intervallo di valori. Per ottimizzare lefficacia e la sicurezza degli AO occorre che i
pazienti siano periodicamente controllati sia dal punto di vista clinico che laboratoristico.
Il controllo di laboratorio si ottiene con la misurazione del Tempo di Protrombina (tempo
di formazione di un piccolo coagulo dopo laggiunta di tromboplastina e calcio ionico al
plasma citrato) e con il calcolo dellINR (standard internazionale introdotto per ridurre la
difformit tra diversi laboratori, data dalla variabilit delle tromboplastine impiegate per la
determinazione del PT). Il range terapeutico ottimale per ogni singolo paziente viene stabilito
allinizio del trattamento e varia in base alla condizione morbosa di base (INR fra 2 e 3 o
fra 2,5 e 3,5 per la maggior parte di esse). Le decisioni cliniche da adottare nel corso della
visita di controllo sono le seguenti:
Decidere la dose settimanale (DS). Se lINR rientra nel range terapeutico raccomandato
per il tipo di patologia opportuno che il paziente assuma la stessa dose presa fino a quel
momento. Gli aggiustamenti posologici devono basarsi sulla DS ricordando che il rapporto
tra la dose di AO e INR non di tipo lineare, per il fatto che anche piccole variazioni della
DS (5-10%) possono far variare in maniera significativa lINR. Leffetto di queste variazioni
dellINR non identificabile fino a 24-36 ore e non completo fino a 4-5 giorni (7 giorni nel
caso della warfarina). Non sempre per con un INR fuori dal range si decide di modificare
la DS; ci dipende dalla causa che ha determinato la variazione dellINR; se si tratta di una
causa permanente (es., un nuovo farmaco per patologia cronica) la DS verr modificata
(Tabella 1), se invece si tratta di un fenomeno occasionale (salto di dose, raddoppio acci-
dentale di dose o assunzione di farmaco per patologia acuta) la DS non verr modificata.
Decidere controlli laboratoristici e variazioni provvisorie nello stesso giorno. A volte quando
lINR fuori dal range terapeutico si cerca di correggere pi rapidamente la condizione di
rischio indipendentemente dal fatto di cambiare o meno la DS (Tabella1).
Decidere la data del controllo successivo. Quando lINR fuori dal range o se si modifica
la DS, il controllo successivo si effettua dopo 7-15 giorni (Tabella 1) oppure lo stesso giorno
o i giorni successivi se lINR molto elevato in presenza di elevato rischio emorragico. Se
lINR si trova nel range terapeutico la visita successiva avverr dopo 4-6 settimane.
Nella maggior parte delle visite di controllo (60-70%), in cui lINR risulti essere nel
range terapeutico, baster consigliare al paziente di continuare con la stessa dose assunta
e invitarlo ad un nuovo controllo dopo 4-6 settimane. Nelle altre situazioni sar fondamentale
unanamnesi accurata volta a stabilire la causa per la quale lINR fuori range e agire come
indicato nella Tabella 1.
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: ASPETTI PRATICI
Lassociazione di altri farmaci agli AO pu profondamente influenzare la condotta
della TAO. Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume unimportanza
rilevante in quanto la maggior parte dei pazienti per i quali viene prescritta la TAO, per lo
pi anziani con comorbilit, richiedono in genere terapie farmacologiche complesse. Gli AO
hanno caratteristiche farmacologiche particolarmente sfavorevoli che li rendono facilmente
coinvolti in fenomeni di interazione con altri farmaci. Per tale motivo, prima di prescrivere
o somministrare un nuovo farmaco ad un paziente in TAO bene che il medico sappia per-
fettamente leffetto che tale atto medico determina su quel paziente. A tale scopo e onde
evitare estesi e poco maneggevoli elenchi di farmaci potenzialmente interferenti con gli AO
si propone un elenco pi ristretto, nel quale vengono considerate solamente le interazioni
clinicamente significative (livello 1 di evidenza caus -effetto) (Tabella 2).
Tabella 2.
ANTIBIOTICI, CARDIO- ANTIINFIAMMA- NEUROLOGICI GASTRO- MISCELLANEA
ANTIMICOTICI VASCOLARI TORI, INTESTINALI
ANALGESICI
Potenzianti Ciprofloxacin Amiodarone Fenilbutazone Alcool Cimetidina Steroidi
leffetto Cotrimossazolo Clofibrat Piroxicam Citalopram Olio di pesce anabolizzanti
degli AO Eritromicina Diltiazem Paracetamolo Disulfira Mango Fluorouracile
Fluconazolo Fenofibrat Celecoxib Fenitoina Omeprazolo Tamoxifene
Isoniazide Propafenone Interferone Cloraridrato Spremuta di Gentamicina
Miconazolo Propranololo Tramadolo Fluvoxamina Ananas
(per via orale o Sulfinpiarazon ASA SSRI
vaginale) ASA
Variconazolo Fluvastatina Ketorolac**
Amoxicillina Simvastatina
Levofloxacin Gemfibrozi
Claritromicina
Tetracicline
Inibenti Griseofulvina Colestiramina Mesalamina Barbiturici Cibi Mercaptopurina
leffetto Ribavirina Azatioprina Carbamazepina contenenti Ginseng
degli AO Rifampicina Clordiazepossido alte dosi Terapia
Ritonavir di Vit. K chelante
Dicloxacillina (in elevata Vaccino
quantit) antinfluenzal
Latte di soia Vitamine
Sucralfato
COMPLICANZE EMORRAGICHE
La complicanza che pi frequentemente si registra durante il trattamento AO la com-
parsa di manifestazioni emorragiche che possono ovviamente essere a varia localizzazione
e di diversa gravit e che possono comparire spontaneamente o dopo un trauma anche
lieve - moderato (Tabella 3).
Sostanziale concordanza si registra in diversi studi circa laumento del rischio di com-
plicanze emorragiche associato alle seguenti condizioni:
valori di INR >4,5
indicazione alla TAO costituita da vasculopatia arteriosa periferica o cerebrale
et avanzata (>75 anni)
primi 90 giorni di trattamento
presenza di tumore attivo
Il comportamento del medico di fronte ad un paziente con emorragia dipender dallimpor-
tanza e dalla localizzazione della zona sanguinante e dal livello di INR. In caso di emorragie
maggiori si impone limmediato e urgente ricovero ospedaliero. Epistassi lievi o moderate
non richiedono la sospensione degli AO e molte volte si correggono con tamponamenti
locali. La microematuria e poco frequente nei pazienti in TAO; lematuria franca richiede
una visita urologica per escludere una patologia di base. La TAO pu far emergere tumori
fino a quel momento silenti.
Le emorragie gengivali nella maggior parte dei casi si risolvono con una pulizia gengi-
vale da parte dellodontoiatra e non necessario sospendere il trattamento. Le emorragie
congiuntivali hanno in questi pazienti uguale incidenza rispetto a quella che si registra
nella popolazione generale. La maggior parte delle volte non necessario sospendere il
Tabella 3.
A) Emorragie maggiori
1) Fatali: quando la morte sopravvenuta per emorragia
2) Tutti gli eventi emorragici che si verifichino in sede intracranica (con conferma AC e/o RMN), oculare
(con riduzione del visus), nelle articolazioni maggiori, retroperitoneale
3) Tutti gli eventi emorragici per i quali stata necessaria una soluzione chirurgica o comunque
lapplicazione di manovre invasive
4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una riduzione acuta di emoglobina >2 g/dl o per i quali
stato necessario trasfondere 2 o pi unit di sangue
B) Emorragie minori
Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie sopra riportate
Non devono essere considerate emorragie le piccole ecchimosi (meno della grandezza di una moneta
e in numero inferiore a cinque), le epistassi saltuarie (che non ha richiesto tamponamento nasale), il
sanguinamento emorroidario occasionale.
PRIAPISMO
Si tratta di una condizione di erezione prolungata (>4 ore), dolorosa, non accompagnata
da sensazioni di eccitamento e/o desiderio sessuale; il glande ed il corpo spongioso delluretra
non appaiono interessati dallerezione, essendo il processo limitato ai corpi cavernosi.
una patologia rara, ma grave, che, se non trattata nei modi e nei tempi prescritti, evolve
inesorabilmente verso limpotenza definitiva. Pu verificarsi in pazienti affetti da leucemia,
anemia a cellule falciformi o neoplasie pelviche, ma pu essere provocata anche dalliniezione
intracavernosa di sostanze vasoattive impiegate nella terapia di alcune forme di impotenza.
Frequentemente presente anche febbre e ritenzione urinaria. Lospedalizzazione in reparto
urologico si impone soprattutto al fine della te pestivit e appropriatezza delle cure.
169
PROSTATITE ACUTA
uninfezione della prostata che provoca pollachiuria, stranguria, febbre con brivido,
dolore perineale e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. Lesplorazione
rettale evidenzia una prostata dolorante, tumefatta ed indurita. Talvolta linfezione prostatica
pu coinvolgere i testicoli dando luogo ad unepididimite.
Terapia in fase acuta:
1) Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2 per 4-6 settimane) + Voltaren supposte (1-2
supp./die) o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
2) Levofloxacina (Levoxacin, Tavanic 500 mg 1 cpr) + Voltaren supp. (1-2 supp./die) o Mobic
supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
3) Ceftazidima (Glazidim 1 g i.m./die).
4) Tamsulosina 0.4 mg 1 cp/die, 30 minuti dopo il pasto principale.
Inoltre importante consigliare sempre di evitare o ridurre lassunzione di sostanze
potenzialmente irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande contenenti caffeina
ed i cibi particolarmente acidi e speziati. La dieta da suggerire per la prostatite dovrebbe
essere ricca di liquidi e costituita da alimenti leggeri, di facile digestione, con pochi grassi
di origine animale. In pratica, per quanto concerne i suggerimenti nutrizionali per la pro-
statite utile consigliare:
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno
Incrementare i cereali integrali ed i legumi
Incrementare soprattutto gli ortaggi e anche la frutta fresca
Eliminare le bevande alcoliche, Energy drink e limitare assunzione di caff e cioccolata
Eliminare cibi piccanti
Eliminare il tabagismo
Praticare attivit fisica regolare
molto importante curare tempestivamente la forma acuta impedendone levoluzione a
cronica, patologia pi pericolosa per i postumi, lunga e complicata da trattare.
EPIDIDIMITE
Solitamente una complicanza delluretrite o della prostatite, pu essere unilaterale
o bilaterale. La sintomatologia caratterizzata da eritema e dolore scrotale, minzione
dolorosa o necessit urgente o frequente di urinare, dolore durante i rapporti o leiacula-
zione, emospermia; febbre, brividi e stato generale scaduto indicano uninfezione grave o
eventualmente un ascesso.
Lesame obiettivo rivela tumefazione, rossore, calore, indurimento, edema di una porzione
o di tutto lepididimo interessato, dolorabilit marcata a volte irradiata al testicolo adiacente,
perdite sierose dalluretra.
Cause di ematuria
- Extrarenali - Parenchimali renali
Affezioni dellapparato uro-genitale: Affezioni glomerulari (glomerulonefriti, vasculiti)
Calcoli (uretere, vescica, uretra) Affezioni tubulo-interstiziali
Neoplasie (uretere, vescica, uretra, prostata) Infarto renale
Infezioni (vescica, uretra, prostata)
Traumi
Cause non correlate allapparato uro-genitale:
Coagulopatie
Farmaci anticoagulanti
DISFUNZIONE ERETTILE
La disfunzione erettile (DE) presenta nella popolazione maschile italiana una prevalenza
del 12.8%. Oltre allet (la prevalenza maggiore nella popolazione anziana), altri impor-
tanti fattori di rischio per DE includono il diabete mellito, lipertensione, liperlipidemia,
la depressione ed il fumo di sigaretta; anche lipotiroidismo, le malattie renali, lobesit,
leccessivo consumo di alcol e la sedentariet possono contribuire alla comparsa di questo
problema. In alcuni casi, lorigine della DE di natura iatrogena (ad es. chirurgia pelvica,
trattamento con antidepressivi triciclici o MAO-inibitori).
La valutazione della DE deve includere una determinazione delle cause potenziali che
sono alla base della patologia e lidentificazione del trattamento appropriato a seguito di
unadeguata valutazione a livello specialistico. Di conseguenza, opportuno consigliare al
paziente, che eventualmente si rivolga in prima istanza al Medico di Continuit Assistenziale
per esporre il proprio problema, di rivolgersi al pi vicino Centro Urologico/Andrologico, al
fine di diagnosticare con certezza la disfunzione erettile e determinare le cause che possono
essere alla base della patologia. Il trattamento farmacologico on demand con inibitori
della fosfodiesterasi 5 (PDE-5), da assumere prima di una prevista attivit sessuale (ad es.
avanafil, Spedra cpr 50, 100 o 200 mg 1 cpr al bisogno) potr essere effettuato solo dopo
una accurata valutazione delle condizioni cardiovascolari del paziente. Va considerato che
gli inibitori della fosfodiesterasi presentano propriet vasodilatatorie e possono potenziare
leffetto ipotensivo dei nitrati.
Avanafil si caratterizza per la rapidit dazione, lelevata selettivit per lenzima PDE-5
e durata dazione adeguata. Lefficacia di avanafil dimostrata dai risultati di studi clinici
condotti sia sulla popolazione generale, sia su popolazioni speciali, quali i soggetti diabetici
o quelli sottoposti a prostatectomia radicale con risparmio dellinnervazione. Avanafil risulta
ben tollerato, con ridotti tassi di eventi indesiderati (come cefalea, vampate e congestione
nasale), che in genere sono di natura transitoria e di lieve intensit. Effettuando il confronto
dei vari RCP, si pu osservare che il numero di eventi avversi classificati come comuni
(1/100, <1/10) non risulta superiore per avanafil rispetto agli altri PDE-5 inibitori, ed
inoltre avanafil non presenta eventi indesiderati classificati come molto comuni (1/10).
Con avanafil non sono stati riportati eventi avversi gravi talora associati allutilizzo di altri
PDE5-inibitori, come perdita delludito o priapismo.
EIACULAZIONE PRECOCE
Sebbene non esista una definizione universalmente accettata delleiaculazione precoce
(EP), sono state formulate, da parte di diverse autorevoli Societ Scientifiche internazionali,
delle definizioni di EP che hanno tre elementi in comune tra di loro
Uroandrologia 171
tempo di latenza delleiaculazione, cio tra linizio della penetrazione vaginale e leia-
culazione vera e propria, breve (in alcuni soggetti leiaculazione avviene gi prima della
penetrazione vaginale, cosiddetta ejaculatio ante portam);
percezione di una mancanza di controllo eiaculatorio;
conseguenze negative sulla qualit della vita del paziente (ad es. stress, disagio, fru-
strazione e/o evitamento dellintimit sessuale) e sulle relazioni di coppia.
LEP pu insorgere sin dallinizio dellattivit sessuale maschile (EP lifelong o primaria)
oppure verificarsi ad un certo punto della vita, dopo periodi di attivit sessuale normale
(EP secondaria o acquisita); in questultimo caso lEP pu essere in relazione a patologie
endocrine (ipogonadismi, ipertiroidismi), urologiche (ad es. prostatiti, fimosi, disfunzione
erettile), neurologiche (neuropatia periferica, processi espansivi midollari, sclerosi multipla,
ecc.), problemi psicologici o di relazione, come pure allassunzione di farmaci (amfetamine,
agonisti dopaminergici) o di droghe (cocaina).
Il Medico di Continuit Assistenziale rappresenta spesso linterfaccia professionale
iniziale per il paziente con eiaculazione precoce, che pu esporgli il proprio problema e
ricevere gli opportuni consigli diagnostici e terapeutici di prima istanza; successivamente
il paziente potr essere ulteriormente inquadrato con approfondimenti specialistici presso
Centri Urologici/Andrologici.
La terapia farmacologica dellEP, che in passato si basava solo su farmaci utilizzati
off-label e di incerta efficacia, ha compiuto di recente un significativo progresso con
lintroduzione della dapoxetina (Priligy cpr 30 o 60 mg), inibitore selettivo della ricaptazione
neuronale della serotonina (SSRI), il primo ed unico farmaco ufficialmente approvato per il
trattamento dellEP in uomini di et compresa tra 18 e 64 anni. La dose iniziale raccoman-
data di Priligy di 30 mg; va assunta una cpr al bisogno circa 1-3 ore prima dellattivit
sessuale, per non pi di una volta nelle 24 ore.
La dapoxetina ha dimostrato, in oltre 6000 pazienti coinvolti negli studi clinici di fase
III, di essere efficace su tutte le componenti dell'eiaculazione precoce fin dalla prima
somministrazione. , inoltre, caratterizzata da un buon profilo di tollerabilit e sicurezza
che stato valutato in 4224 pazienti con eiaculazione precoce. Le reazioni avverse pi
comunemente riportate negli studi clinici sono state cefalea, capogiri, nausea, diarrea,
sonnolenza o insonnia, affaticamento. La maggior parte di questi eventi avversi stata di
natura lieve e transitoria. In una percentuale molto ridotta di casi, compresa tra lo 0,06%
(30 mg) e lo 0,23% (60 mg), stata segnalata la comparsa di sincope, gestibile facilmente
con adeguata idratazione e rapido riconoscimento dei sintomi prodromici (nausea, capogiri,
palpitazioni, sudorazione, astenia, confusione). Nel caso dovessero comparire tali sintomi
sar sufficiente che il pazienti si sdrai finch non siano scompars
Una delle evenienze che potreste trovarvi ad affrontare durante il turno di Continuit
Assistenziale dovere offrire counselling vaccinale a chi sta per eseguire una vaccinazione
o visitare un soggetto con una sospetta reazione indesiderata ad un vaccino.
In alcune realt italiane, inoltre, sono state avviate sperimentazioni che prevedono la
partecipazione attiva dei medici di Continuit Assistenziale nelle campagne vaccinali.
Ci appare pertanto utile riportare di seguito informazioni relative alle vaccinazioni
disponibili e alle principali reazioni ai vaccini.
LE VACCINAZIONI
Le vaccinazioni rappresentano una delle tecnologie sanitarie pi efficaci ed efficienti in
termini di anni di vita guadagnati e casi di malattia evitati e, conseguentemente, trovano
ambiti di applicazione sempre pi ampi tanto nellet pediatrica che adulta per la prevenzione
di un numero crescente di malattie infettive.
Il Piano Nazionale vaccinazioni 2012 riporta le indicazioni generali alle quali si attengono
i diversi sistemi sanitari regionali per impostare le proprie scelte nel campo della preven-
zione delle malattie infettive. Tali indicazioni sono riassunte nel Calendario nazionale delle
vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (vedi Tabella sotto).
173
NOTA ALLA TABELLA DI PAGINA 173
Interpretazioni delle indicazioni di offerta del calendario
Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in
questo schema non e considerata lofferta rivolta a gruppi o categorie a rischio.
3 mese si intende dal 61 giorno di vita
5-6 anni (di eta) si intende dal 5 compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7 compleanno)
12 anno si intende da 11 anni e 1 giorno (11 compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12 compleanno)
11-18 anni si intende da 11 anni e un giorno (11 compleanno) finoai 17 anni e 364 giorni (18 compleanno).
Legenda DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare, dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico
acellulare per adolescenti e adulti, dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti, IPV: vaccino
antipolio inattivato, HBV: vaccino antiepatite B, Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus
influenzaeb, MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia, PCV: vaccino antipneumococcico coniugato, Men
C: vaccino antimeningococco C coniugato, HPV: vaccino antipapilloma virus, Var: vaccino antivaricella.
Note 1) Dopo il compimento dei 7 anni e necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-
tetanico- pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 2) Gli adulti con anamnesi incerta
per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo
primario per adulti e composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose
con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane luna
dallaltra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni
10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT
dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa. 3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg:
somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche
antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andra completato con una seconda dose a distanza
di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta
dose in un periodo compreso tra lundicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con
le altre vaccinazioni. 4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero
dei soggetti suscettibili in questa fascia deta (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione
dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). 5) Dose singola. La somministrazione a 11-18
anni va considerata nei soggetti non vaccinati nellinfanzia. 6) Per il sesso femminile, nel corso del 12
anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1
e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 7) Nei soggetti
anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati e prevista la somministrazione di due dosi
a distanza di un mese luna dallaltra.
Negli ultimi anni le Societ Scientifiche che si occupano, tra i loro temi piu rilevanti,
di vaccinazioni (Societa Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanita Pubblica - SItI, e
Societa Italiana di Pediatria - SIP) e le piu importanti Federazioni che rappresentano le cure
primarie per ladulto (FIMMG - Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) e per il
bambino (FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri) hanno costituito un board scentifico
per lelaborazione condivisa di una proposta di calendario vaccinale che, partendo dalla
nascita, arriva alla senescenza con linclusione di tutti i vaccini utili alla promozione di un
ottimale stato di salute.
Liniziativa nata dalla necessita di favorire un rilancio delle vaccinazioni, non solo
nellambito pediatrico ma anche in quello della medicina generale, in un contesto storico in
cui hanno assunto notevole rilevanza posizioni anti vaccinali - non suffragate da evidenze
scientifiche ma egualmente divulgate da media e social network- i cui drammatici effetti sono
testimoniati dalla ripresa di alcune malattie che si era sul punto di debellare defini ivamente.
Riteniamo utile riportare di seguito ledizione pi aggiornata del Calendario Vaccinale
per la vita SItI, SIP, FIMP, FIMMG poich esso ormai diventato riferimento per la definizione
delle strategie vaccinali di diversi sistemi sanitari regionali.
*M$'-$B*W)B.$'* ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! +!),-.Y!
*P)."X('OB* ! J,?%H1CP-YY! ! ! ! ! ! ! ! ! !
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(continua)
(continuazione)
IPV = vaccino antipolio inattivato
Ep B = vaccino contro il virus dellepatite B
{
Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
combinato
DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare
dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti
dTpa-IPV = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti
MPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella
MPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia
V = Vaccino contro la varicella
PCV13 = Vaccino pneumococcico coniugato tredici valente
PPV23 = Vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valente
MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato
MenB = Vaccino contro il meningococco B
HPV = Vaccino contro i papilloma virus
Influenza = accino trivalente contro linfluenza stagional
Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus
Ep A = vaccino contro il virus dellepatite A
Note:
*) Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle
Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla
prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61 giorno, si segue il calendario con il vaccino
combinato esavalente.
*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dellofferta
vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione
anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata la seguente (i giorni sono ovviamente
indicativi e non cogenti):
Esavalente + Pneumococco ad inizio 3 mese di vita (61 giorno di vita)
Meningococco B dopo 15 giorni (76 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese (106 giorno)
Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5 mese di vita (121 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6 mese di vita (151 giorno)
Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti
Meningococco B al 13 mese
Meningococco C, sempre dopo il compimento dellanno di vita
Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione
dei diversi calendari regionali (vedi schema per possibili combinazioni)
Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di Meningococco B + Vaccino MPR o MPRV dovr essere effet-
tuato un attento counselling ai genitori, spiegando la possibilit del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo
la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in
alcune Regioni pilota
**) La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, lultima della
serie primaria, va somministrata nel 5-6 anno. possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo
adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in et adolescenziale.
***) I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.
****) In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti
suscettibili in questa fascia di et (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).
^) Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di
>1 mese luna dallaltra.
^^) Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora
iniziassero nel corso del terzo anno sufficiente una dose singola. Lofferta di una dose di PCV13 fortemente
raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7.
Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.
) Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita
per coorte al 13-15 mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino
Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini gi immunizzati
nellinfanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C pu iniziare
dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui lultima, comunque, dopo il compimento dellanno di vita.
) Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni),
tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle et successive. Per accelerare la campagna
di prevenzione, raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti
maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.
) Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche
i bambini che frequentano stabilmente gli asili o altre comunit. Si raccomanda il progressivo abbassamento
dellet adulta per lofferta universale fino ai 50 anni
#) Somministrazione raccomandata per et ad almeno una coorte di soggetti >60 anni e per rischio.
##) Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
###) Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale
gratuita per bambino (0-14 anni) viaggiatore allestero.
Il PCV13 raccomandato per adulti 50 anni indipendentemente dalla loro storia vaccinale.
Lapplicazione delle norme legislative che hanno introdotto la prescrizione per principio
attivo coinvolge in modo significativo i Medici di Continuit Assistenziale i quali, operando su
pazienti di cui non nota la storia anamnestica e in assenza di continuit informativa con i
medici di famiglia, si troveranno nella condizione di valutare in ogni intervento lapplicazione
del dettato legislativo oltre che di essere esposti al rischio di potenziale conflittualit con
utenti inconsapevoli dei nuovi obblighi imposti dalla legge.
utile sottolineare preliminarmente come il Legislatore sia stato particolarmente attento
a subordinare allatto curativo da parte del Medico - e non al solo atto prescrittivo farmaco-
logico- qualsiasi ulteriore disposizione non necessariamente o immediatamente presente,
ribadendo pertanto linterpretazione dinsieme ed olistica della cura.
Nella prescrizione il medico terr dunque conto dellanamnesi individuale farmacologica
del soggetto, individuando le situazioni in cui la buona pratica clinica, ispirata al criterio
di prudenza, determina lopportunit di non ricorrere a farmaci mai utilizzati nel singolo
paziente in presenza di farmaco gi utilizzato, risultato efficace e che non abbia prodotto
effetti indesiderati.
Da quanto premesso, appare evidente che la raccolta dellanamnesi farmacologica dei
pazienti che afferiscono alle cure del Servizio di Continuit Assistenziale, essendo, di norma,
pazienti occasionali dei quali il medico non conosce la storia clinica, rappresenta lelemento
pi significativo nel determinare la responsabilit medico legale in una eventuale valutazione
ex post dellapplicazione della legge.
pertanto fortemente consigliato ai Medici di Continuit Assistenziale, essendo le
prescrizioni soggette allanalisi a posteriori degli organismi aziendali preposti al controllo
amministrativo, lasciare una traccia scritta a tutela del proprio operato.
Suggeriamo, in particolare, di esporre per iscritto nellallegato M e nel registro della
sede di guardia lanamnesi farmacologica raccolta dal paziente al fine di documentare
la conoscenza acquisita dei precedenti utilizzi di farmaci quale elemento di indirizzo della
nostra scelta prescrittiva, con particolare riferimento allefficacia e alla assenza di prece-
denti reazioni avverse.
Il Medico di Continuit Assistenziale potr trovarsi incontro alle seguenti situazioni:
1. Paziente gi in terapia
2. Inizio di terapia per patologia cronica
3. Nuovo episodio di patologia non cronica
PAZIENTE GI IN TERAPIA
Per le terapie avviate prima dellemissione della legge, le norme approvate nel decreto
"Spending review" e s.m.i. non si applicano.
Pertanto, se prescriviamo un farmaco per lipertensione (malattia cronica) ad un
paziente gi in trattamento con un determinato antipertensivo, la ricetta che redigeremo
sar uguale a quella redatta in passato (Figura 1).
Le attuali caratteristiche organizzative del setting rendono impossibile la verifica, dalla
cartella clinica del medico di famiglia, della pregressa assunzione di un preciso farmaco
189
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X
X RM1 0 1
Nome commerciale X X X
X X X
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Rossi Mario
Figura 1
generico o branded, che, pertanto, risulta tale dalla sola dichiarazione del paziente. Di
tale dichiarazione opportuno lasciare traccia, scrivendo sul registro e sullallegato M
che il paziente riferisce trattarsi di terapia cronica assunta da tempo.
Se riteniamo opportuno che il farmacista si attenga alla lettera alla nostra prescri-
zione e non consegni al paziente un farmaco diverso contenente lo stesso principio attivo
dovremmo apporre la clausola non sostituibile come nellesempio in figura 2. Gli esperti
legali consigliano ai medici di CA, per i motivi di cui sopra, di scrivere anche in questo caso,
pur se non richiesta dalle norme, una sintetica motivazione come: aderenza farmaco.
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X
X RM1 0 1
Nome commerciale X X X
non sostituibile
X X X
(aderenza farmaco)
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Rossi Mario
Figura 2
XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X
X RM1 0 1
Principio attivo X X X
X X X
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Rossi Mario
Figura 3
La figura 4 rappresenta invece lesempio della seconda possibile modalit prescrittiva
(nome commerciale + principio attivo).
Tale indicazione vincolante per il farmacista solo se il farmaco indicato ha un prezzo
pari a quello di rimborso; in caso contrario, egli pu sostituirlo, salvaguardando comunque
la scelta del paziente. Affinch la prescrizione del prodotto commerciale sia sempre vinco-
lante per il farmacista, il medico prescrittore deve apporre la clausola "non sostituibile" e
motivarla sinteticamente, come nellesempio di figura 5
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X
X RM1 0 1
X X X
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Rossi Mario
Figura 4
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X
X RM1 0 1
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 15 08 12
1
Rossi Mario
Figura 5
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X
X RM1 0 1
Principio attivo X X X
X X X
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Figura 6
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X
X RM1 0 1
X X X
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Rossi Mario
Figura 7
Affinch la scelta del prodotto commerciale sia vincolante per il farmacista, il medico
prescrittore dovr apporre la clausola di non sostituibilit e motivarla sinteticamente (es.
L.A.S.A. = Look-Alike/Sound-Alike vedi figura 8). Come abbiamo visto, per apporre la
clausola di non sostituibilit nei casi 2 e 3 necessaria una motivazione sintetica. Tale
motivazione pu essere riferita a:
A. motivi clinici, compresi quelli collegati allanamnesi farmacologica; in tal caso si
consiglia di indicare una breve descrizione, come, ad esempio, aderenza a terapia
prescritta, riferita pregressa intolleranza a farmaci, riferita pregressa intolleranza ad
eccipienti, riferita allergia al farmaco, rischio teratogeno in paziente in gravidanza
o in corso di ricerca di gravidanza;
XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X
X RM1 0 1
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12
Figura 8
Il medico di Continuit Assistenziale opera in doppia veste: come medico in quanto tale
(ed tenuto a rispettare gli obblighi legali e deontologici che riguardano la generalit dei
Sanitari) e come medico Convenzionato con il SSN (e sotto questo aspetto valgono le regole,
meno vincolanti dei Codici legislativi e della Convenzione). Appena uscito dallUniversit
il Medico ha, in genere, scarsa cognizione del peso che latto medico riveste nei confronti
della legge e spesso affronta il primo turno di Continuit Assistenziale nella pi totale
sprovvedutezza. I recenti cambiamenti della funzione del medico di Continuit Assisten-
ziale, sanciti dal nuovo accordo collettivo nazionale e lentrata in vigore delle norme sulla
privacy del paziente, sottopone il medico a nuove e pi complesse responsabilit. Utile, a
tal proposito, sarebbe leggere attentamente larticolo 67 del nuovo ACN per avere unidea
abbastanza precisa dei propri doveri e dei limiti del proprio operato allinterno del Servizio
di Continuit Assistenziale. In assenza di linee guida nazionali e regionali sulla definizione
di appropriatezza degli interventi da scegliere relativamente alle richieste effettuate dallu-
tenza, buona norma definire in maniera informata con il paziente le modalit e i tempi
di esecuzione dellintervento. Questo capitolo cercher di guidare il medico di Continuit
Assistenziale allinterno dei suoi compiti, facendogli osservare una serie di situazioni che
lo possono mettere a rischio da un punto di vista legale.
PRIVACY
Diamo un occhio alle norme sulla privacy prima di addentrarci nei ruoli propri del servizio
di Continuit Assistenziale. Il D. Lgs. 30 giugno 2003 n 196, anche denominato codice o
legge sulla privacy, basato su una serie di concetti fondamentali che necessario conoscere
bene per poter comprendere lo spirito della normativa.
Il Garante sulla Privacy ha reso nota la prescrizione pi importante, quella riguardante
il trattamento dei dati personali e sensibili in ambito sanitario. Al cittadino che entra in
contatto con le strutture sanitarie pubbliche e private deve essere garantita la pi assoluta
riservatezza nel pi ampio rispetto dei suoi diritti fondamentali e della sua dignit. Con la
prescrizione vengono ribadite le misure minime di sicurezza che tutti i Titolari e gli Incaricati
del trattamento devono adottare. Considerato che il medico di Continuit Assistenziale rientra
tra il personale che effettua il trattamento di dati personali per conto dellAzienda, alla luce
di quanto premesso, ed ai sensi dellart. 30, comma 1 e dellart. 30 comma 2 del D.Lgs.
196/03, egli assume il ruolo di Incaricato dei seguenti trattamenti: consultazione, raccolta,
registrazione, comunicazione, estrazione dei dati personali dellassistito. Inoltre il medico
di Continuit Assistenziale responsabile dei trattamenti succitati, solo nel suo orario di
servizio. Alla luce del nuovo ACN, possiamo identificare nellattivit del medico di Continuit
Assistenziale, due fattispecie, una pi propriamente medico-gestionale ed una certificativa
La prima la possiamo suddividere in tre grandi attivit:
1. Il consulto telefonico
2. La visita domiciliare
3. La visita ambulatoriale.
La seconda, di cui parleremo pi avanti, si suddivide essa stessa in due grandi attivit:
1. La certificazion
2. La prescrizione.
LA VISITA DOMICILIARE
Rappresenta il momento vero di confronto tra il paziente e il medico di Continuit
Assistenziale, ed in esso possono rintracciarsi diverse fattispecie legali a cui prestare at-
tenzione. Nel suo esercizio il medico di Continuit Assistenziale pu incorrere in varie specie
di responsabilit, penale, civile e disciplinare, che conseguono a inosservanza degli obblighi
o violazione dei divieti imposti al medico dalle leggi e dai regolamenti che disciplinano
lesercizio della professione, errata applicazione delle regole diagnostico-terapeutiche da
cui derivi un danno al paziente (lesione personale o morte).
Lerrore la fattispecie pi comune in cui pu incorrere il medico. Esso si divide in:
ERRORE DIAGNOSTICO: si verifica quando, essendo una situazione clinica inequivocabil-
mente chiara e manifesta in quanto a segni e sintomi, in relazione a patologie ed infermit
note, il caso non viene correttamente inquadrato (per diagnosi errata o non fatta) a causa
di negligenza, imprudenza o imperizia.
ERRORE TERAPEUTICO: si verifica quando, pur essendo stato individuato un indirizzo
diagnostico esatto, si prescrive una terapia errata a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia.
ERRORE OPERATIVO: si verifica, per negligenza e/o imprudenza e/o imperizia, quando
nellesecuzione di un procedimento diagnostico e/o terapeutico, si erra nella sua applica-
zione provocando un danno, temporaneo o permanente al paziente, per comparsa di lesioni
o menomazioni.
ERRORE DI VALUTAZIONE: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia si commette un errore sui provvedimenti da intraprendere (ad es.: ci penso io o
chiamo lambulanza?)
ERRORE CERTIFICATIVO: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o imperizia
vengono commessi errori, omissioni o peggio falsi nellatto certificativo
Anche lomissione di soccorso e linterruzione di pubblico servizio possono incorrere
nellattivit propria del medico di Continuit Assistenziale. Si ha il dovere di prestare il
soccorso possibile e necessario considerati i mezzi, il tempo ed il luogo per evitare o mini-
mizzare il danno. Il medico pu essere interessato tuttavia a due diversi tipi di obbligo: un
obbligo di soccorso che riguarda tutti i medici, tenuti a prestare la loro opera nei casi di
effettiva necessit, e un obbligo contrattuale derivante dai doveri dufficio del medico
pubblico o convenzionato.
Art. 593 C.P. Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli
anni dieci, o unaltra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e
di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso allAutorit,
punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 euro. Alla stessa pena
soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona
ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare lassistenza occorrente o di darne immediato
CODICE FISCALE
XXXXXX
PRESCRIZIONI NOTA
AIFA
FIRMA E
NUMERO TIMBRO DEL MEDICO
CONFEZIONI DATA
RICETTA LIMITATIVA
I medicinali soggetti a ricetta medica limitativa sono quelli la cui prescrizione o la
cui utilizzazione limitata a taluni medici o a taluni ambienti. Sono medicinali vendibili
al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti (art. 93 D.Lgs 219/2006).
Sebbene utilizzabili anche in trattamenti domiciliari, richiedono che la diagnosi sia effettuata
in ambienti ospedalieri o in centri che dispongono di mezzi di diagnosi adeguati, oppure
che la diagnosi stessa ed eventualmente il controllo in corso di trattamento, siano riservati
allo specialista. Questi medicinali devono recare sullimballaggio esterno o, in mancanza
di questo, sul confezionamento primario, dopo le frasi Da vendersi dietro presentazione di
ricetta medica, o Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola
volta, la specificazione del tipo di struttura o di specialista autorizzato alla presc izione.
LA RICETTA ELETTRONICA
Il decreto legge del 18 ottobre 2012 n 179 Ulteriori Misure Urgenti per la crescita del
Paese allart.13 stabiliva che al finedi migliorare i servizi ai cittadini e rafforzare gli interventi
in tema di monitoraggio della spesa del settore sanitario, accelerando la sostituzione delle
prescrizioni mediche di farmaceutica e specialistica a carico del SSN in formato cartaceo con le
prescrizioni in formato elettronico, generate secondo le modalit di cui al decreto del Ministero
dellEconomia e delle Finanze in data 2 novembre 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
264 del 12 dicembre 2012, concernente la dematerializzazione della ricetta cartacea di cui
allarticolo 11, comma 16, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modific -
zioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, le regioni e le province autonome, entro 6 mesi dalla
data di entrata in vigore del decreto legge, dovevano provvedere alla graduale sostituzione
delle ricette cartacee con quelle elettroniche. Ad oggi tutte le regioni, con percentuali variabili
da regione a regione, inviano in modalit dematerializzata le ricette relative alle prescrizioni
farmaceutiche, di esami di laboratorio e specialistiche, restando invece su ricetta SSN le
ricette per prescrizioni di farmaci DPC e i ricoveri. Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficial
del 31 dicembre 2015 entra in vigore il dpcm del 14 novembre 2015 che rende spendibile la
ricetta dematerializzata in tutte le farmacie dItalia. Al paziente che richiede prescrizioni di
farmaci viene stampato dal medico di AP un promemoria a titolo di ricevuta.
Pec__________________________________
Email_________________________________
Il sottoscritto_____________________________Nato a _____________Prov.____
Il________________Residente in______________________________Prov.____
Via/Piazza_______________________________________N._____Cap________
Pec*_________________________________Email_______________________
CHIEDE
DICHIARA
Di essere iscritto allalbo dei medici chirurghi della provincia di____________al n.___
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente alla competente sede Inail il venir
meno anche di una sola delle condizioni cui subordinata lattribuzione del codice.
Allega alla presente domanda copia del documento di riconoscimento, in corso di validit.
data______________ Firma____________________________
*Campo obbligatorio
Tutela dei dati - Il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalit e finalit del trattamento dei dati ai
sensi dellart. 13 del d.lgs. 196/2003. Ulteriori info: www.inail.it > privacy
Modulo aggiornato al 22/03/2016
* Farmaco generico
I PRIMI 30 SECONDI
Il setting della Continuit Assistenziale particolarmente delicato. Innanzitutto non si
conosce il grado di sensibilit emotiva e il vissuto sociale del paziente, in secondo luogo il
contesto pu variare da caso a caso, perch il contatto pu essere telefonico, con o senza
il tramite di una centrale operativa, pu avvenire al domicilio del paziente o direttamente
in ambulatorio.
I primi trenta secondi della relazione col medico sono condizionati da quanto percepito
dai sensi del paziente. Molti pensano: Chi sta realmente male non dovrebbe lasciarsi
condizionare dallaspetto, ma badare alla sostanza!. Bench tale affermazione per certi
versi appaia comprensibile, nei fatti non lo !
Sotto il profilo biologico infatti tutti gli animali (uomo compreso) immessi in un nuovo
contesto hanno pochi secondi per comprendere se ci che hanno davanti rappresenta o meno
una minaccia per la propria vita e, per farlo, ricorrono ai propri sensi, allontanandosi cos
da tutto ci che appare pericoloso o percepito come non buono (reazione di attacco-fuga).
Quindi anche luomo, attraverso i propri sensi cerca tutte le informazioni non rassicuranti.
Il Medico di Guardia Medica non pu scegliere il proprio setting (ambulatorio o ambiente
di lavoro). Per migliorare la comunicazione bisogna necessariamente lavorare al meglio
sugli altri elementi modificabili in modo che il proprio aspetto sia congruo con il ruolo che
si riveste: se il contesto lo permette un bel sorriso non guasta, ma non un sorriso accennato
con le labbra, un sorriso vero con tutti i muscoli del volto, viceversa in un clima di sofferenza
LASCOLTO
Durante la visita medica lascolto fondamentale: una buona capacit dascolto il
miglior investimento che possiamo fare per stabilire una buona relazione. Dobbiamo per
opportunamente distinguere tra lascolto tecnico finalizzato alla diagnosi che ovviamente
fa gi parte della nostra attivit quotidiana e lascolto attivo finalizzato alla comunicazione.
Il saper ascoltare si traduce nel prestare attenzione non solo al contenuto razionale
ma anche a quello emotivo della comunicazione. Tale attivit caratterizzata dai seguenti
elementi:
dare feedback al paziente attraverso la richiesta di chiarimenti, la mimica
e la postura;
osservare una descrizione non valutativa del comportamento evitando
stereotipi, pregiudizi, attenendosi ai fatti senza interpretarli e giudicarli;
osservare il linguaggio del corpo del paziente contestualizzandolo rispetto
al riferito;
notare il tipo di canale sensoriale utilizzato nelle descrizioni (visivo, cine-
stetico o uditivo) in modo da poterlo usare nella fase di rispecchiamento
di cui si parler dopo;
importante infine che il contatto visivo, sia condiviso e non invasivo; esso
infatti un elemento comunicativo molto intimo tra due persone.
LA COMUNICAZIONE VERBALE
Rappresenta linsieme di parole e scelte lessicali che luomo utilizza per comunicare,
pu essere parlato o scritto ed la parte che solitamente si tende a controllare nel contesto
comunicativo attraverso la scelta della terminologia che si ritiene essere pi appropriata
in uno specifico contesto. Spesso ricco di termini tecnici non comprensibili a tutti, altre
volte ascoltiamo i pazienti utilizzare gli stessi tecnicismi in modo per errato. Pi spesso
osserviamo come attraverso la nominalizzazione di un sintomo e la sua generalizzazione lo
stesso sintomo assume la connotazione di malattia (ad es. un episodio di vomito privo di
LA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
Lassertivit (dal latino ad serere che significa asserire o anche affermare s stessi)
una modalit di comunicazione che permette di conseguire in maniera efficace risultati
positivi, suscitando nellinterlocutore simpatia, autorevolezza e leadership.
Ci che soprattutto caratterizza il comportamento assertivo la capacit di affermare
i propri punti di vista, senza prevaricare n essere prevaricati, con estrema chiarezza e nel
rispetto degli altri.
La premessa fondamentale per sviluppare leadership nelle relazioni interpersonali la
capacit di essere chiari nellesporre i concetti e i contenuti di ci che si desidera comunicare.
La mancanza di chiarezza e di obiettivi precisi nei confronti del proprio interlocutore
pone lo stesso nella condizione di attribuire un significato arbitrario alla comunicazione,
che agli occhi del paziente appare come una sorta di autorizzazione ad agire dimpulso o
secondo le proprie convinzioni o percezioni del momento, decidendo per esempio se, quando
e come assumere un farmaco.
Lassertivit, inoltre, permette di impostare relazioni equilibrate ed efficaci creando uno
spirito positivo e costruttivo con linterlocutore: in altre parole, cementa il rapporto fiduciari
con il paziente e promuove lalleanza terapeutica.
Quindi possiamo affermare che le premesse fondamentali ad una comunicazione
assertiva sono:
simpatia, autorevolezza e leadership
chiarezza del messaggio
capacit di impostare relazioni sincere ed equilibrate
capacit di gestire la conflittualit
promozione dellalleanza terapeutica.
STRATEGIA DI COMUNICAZIONE
Spesso nel corso della nostra attivit ci capita di dover dire NO per diverse ragioni,
in primis ci viene richiesta una prestazione che non possibile erogare spesso perch
contraria alla normativa vigente. Nascono talora momenti in cui gli animi si surriscaldano
e si favoriscono malintesi e contenziosi. Talvolta anche quando dobbiamo persuadere un
paziente ad effettuare dei controlli specialistici, oppure a seguire in modo attento la tera-
pia prescritta si sviluppano contrasti e tensioni. In questo ultimo paragrafo esamineremo
alcuni tecniche che possono aiutarci nei contesti appena descritti, si tratta di accorgimenti
molto utili che, se correttamente applicati, possono ridurre (si spera!) lescalation durante
unanimata discussione.
1. Il NO empatico: Dire NO in modo empatico significa comprendere le difficolt del
nostro interlocutore senza cedere alla sua richiesta. Anche qui utile che nel dire
no tutti i sistemi di comunicazione disponibili debbano essere coerenti: il corpo
sar partecipativo (es. si scuote la testa lateralmente, con mimetica dispiaciuta)
e il tono della voce dispiaciuto, ma fermo e deciso. Dobbiamo utilizzare la stessa
modalit con cui ad es. decliniamo linvito a cena di un amico dicendo Ti ringrazio
dellinvito, mi fa molto piacere averlo ricevuto ma non posso venire perch ho gi
altri impegni.
Il virus Ebola provoca una malattia grave acuta che spesso fatale se non trattata.
In seguito alla dichiarazione dellOMS di emergenza di sanit pubblica a rilevanza
internazionale per lepidemia da virus Ebola, sono state emanate, a tutti i Paesi membri,
raccomandazioni relative alla preparazione dei sistemi sanitari, allindividuazione ed alla
gestione di eventuali casi, nonch alla definizione di misure volte alla riduzione del rischio
e allinformazione ai viaggiatori diretti nelle zone interessate dallepidemia. Il virus Ebola
non naturalmente presente in Europa ed in Italia il rischio stimato basso in virt del
fatto che non ci sono voli diretti con i Paesi interessati dallepidemia.
Il tasso medio di mortalit di circa il 50%. I tassi di mortalit registrati nelle varie
epidemie oscillano dal 25% al 90%. I primi focolai si sono verificati in remoti villaggi
dellAfrica Centrale, foreste pluviali tropicali vicino, ma la pi recente epidemia in Africa
occidentale ha coinvolto le principali aree urbane e rurali.
Gli studi sin qui effettuati hanno dimostrato che le persone infette non trasmettono il
virus prima della comparsa dei sintomi.
La trasmissione del virus richiede infatti uno stretto contatto fisico con soggetti infetti
o il contatto con superfici contaminate da fluidi corporei della persona (vomito); non do-
cumentata al momento la possibilit di trasmissione aerea (nel trasporto pubblico, o nella
condivisione di ambienti per esempio) o tramite vettori come gli insetti.
Lincubazione della malattia (tempo intercorrente tra infezione e comparsa dei sintomi)
di solito dura un paio di giorni, ma pu durare fino a 3 settimane
Il virus distrutto da soluzioni a base alcolica, per la pelle, candeggina diluita al 0,5%
per le superfici e cloro in granuli in caso di diffusione di fluidi corpore
Al momento non ci sono vaccini o farmaci specifici di comprovata efficacia contro
linfezione, ma lItalia sta collaborando alla stesura delle linee di sperimentazione dei
candidati vaccini e dei candidati farmaci. Non vi alcun mezzo per rilevare e diagnosticare
linfezione prima della comparsa dei sintomi. Linfezione da malattia da virus Ebola pu
essere confermata solo attraverso test virologici.
La precoce gestione dei malati, il pi presto possibile dopo la comparsa dei sintomi,
aumenta le probabilit di decorso favorevole.
In Italia i protocolli di screening sono aggiornati dal Ministero con tempestivit, attiva
al rientro nel Paese lassistenza medica infermieristica a favore degli operatori umanitari
italiani e del personale civile e militare. Il Ministero della salute inoltre ha attivato, a par-
tire dal 12 novembre 2014, il numero di pubblica utilit 1500 per rispondere ai quesiti dei
cittadini sullepidemia da virus Ebola.
LA GESTIONE
Le caratteristiche della MVE (Malattia da Virus Ebola), la modalit di diffusione e la
gravit, rendono prioritario lobiettivo di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del
CONTATTO
Si definisce contatto una persona asintomatica che sia stata esposta, negli ultimi
21 giorni, a:
Un caso probabile
Un caso confermato
Ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa dei sintomi.
Lesposizione ad un contatto espone il soggetto ad un rischio di contrarre la malattia
diversamente quantificabile secondo il tipo di contatto realizzato con il paziente in etto.
Il Ministero della Salute, nella Circolare 0026708 del 06/10/2014, identifica per i contatti
tre livelli di rischio.
CRITERIO DI LABORATORIO
La positivit ad uno dei seguenti:
Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione
del genoma
Isolamento del virus Ebola da un campione clinico
Evidenza di sieroconversione.
PROCEDURE CONSIGLIATE
Tutti gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard quando curano
i propri pazienti, indipendentemente dalla loro diagnosi presunta. Queste includono ligiene
di base della mano, ligiene respiratoria, luso di dispositivi di protezione individuale (per
bloccare schizzi o altro contatto con materiale infetto), pratiche di iniezione sicure.
Riportiamo di seguito la procedura da noi consigliata per i Medici di Continuit Assi-
stenziale.
Compilare la scheda di triage (vedi figura) o comunque seguirne il percorso per escludere
il criterio epidemiologico ogni qual volta si venga a contatto con un individuo con febbre.
Cosa fare in caso di contatto telefonico
Compilare la scheda di triage per la definizione del caso e se il paziente risponde ai
requisiti di caso sospetto procedere come segue:
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente nel luogo in cui si trova
Allerta dellunit di crisi o del reparto di malattie infettive di riferimento.
Qualora il medico lo valuti opportuno, effettua la visita domiciliare (criterio di indiffe-
ribilit), avendo cura di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati ad
impedire il contatto con i fluidi corporei e limitando operazioni a rischio di contagio come
prelievi venosi.
Cosa fare in caso di libero accesso ambulatoriale
Mantenere una distanza di sicurezza di almeno un metro dal paziente
Compilare la scheda di triage per la definizione del cas
La gestione dellallarme Ebola nel setting della Continuit Assistenziale 225
Se il paziente un caso sospetto e non vi sono emergenze cliniche, procedere come
segue:
Fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi bene le mani
con acqua e sapone e/o frizionare con gel alcolico
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente in luogo separato da eventuali soggetti in
attesa
Allertare unit di crisi o il reparto di malattie infettive di riferimento e il Distretto
Locale in modo che siano previsti interventi di bonifica e disinfezione dei locali.
Regione SCHEDA DI TRIAGE TELEFONICO VALUTAZIONE RISCHIO EBOLA VIRUS
per il Medico di Continuit Assistenziale e il Medico di famiglia
NEI CASI SOSPETTI CHIAMARE LA GUARDIA IGIENICA PERMANENTE AL __________________
ASL
ED INVIARE LA SCHEDA VIA MAIL A _____________________________________ O VIA FAX
Cognome Nome
Residenza Via N.
VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA
LUOGO SOGGIORNO: r GUINEA r SIERRA LEONE r LIBERIA
ALTRO PAESE A RISCHIO __________________________________________
DURATA DEL SOGGIORNO __________________
DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____DATA DI RIENTRO IN ITALIA ____/____/______
MEZZI DI TRASPORTO USATI r AEREO r NAVE r TRENO r METROPOLITANA r AUTOBUS
VALUTAZIONE CONCLUSIVA
r CASO ESCLUSO (mancano sintomi compatibili oppure pi di 21 giorni tra data partenza e data sintomi)
r CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO (presenza febbre e viaggio compatibile e Assenza Contatti)
r CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO (CASO PROBABILE)(presenza febbre e viaggio compatibile e Presenza Contatti)
227
ALDARA/Meda Pharma/imiquimod ALPRAZOLAM SANDOZ/Sandoz/alprazolam
crema 5% 12 bust 250 mg (A8) 76,56 A 20 cpr 0,25 mg 2,80 C
ALDOMET/Alloga Italia/metildopa 20 cpr 0,5 mg 3,80 C
30 cpr riv 250 mg 3,84 C 20 cpr 1 mg 6,90 C
30 cpr riv 500 mg 5,52 A os gtt 20 ml 7,70 C
ALFAFLOR OCULARE/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/ ALPRAZOLAM ZEN/Zentiva Italia/alprazolam
betametasone/nafazolina/tetraciclina os gtt fl 20 ml 7,70 C
gtt fl + fl 3 ml 13,00 C ALTARGO/Glaxosmithkline/retapamulina
ALGHEDON/Angelini/fentanil ung cut 5 g 1% 19,80 C
3 cer 100 mcg /ora 47,10 A AMINOMAL/Malesci/aminofillina
3 cer 12 mcg /ora 5,65 A 10 supp 350 mg m 4,20 C
3 cer 25 mcg /ora 14,62 A iniet 3 f 10 ml 240 mg 1,75 C
3 cer 50 mcg /ora 23,38 A iniet 6 f 2 ml 350 mg 4,60 C
3 cer 75 mcg /ora 38,20 A
ALIFLUS/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone AMINOMAL/Malesci/teofillina
propionato os soluz 200 ml 0,67% 2,48 A
diskus 50 + 100 inal 60 d 37,10 A AMINOMAL R/Malesci/aminofillina
diskus 50 + 250 inal 60 d 51,98 A 20 cpr div 600 mg rp m 4,80 C
diskus 50 + 500 inal 60 d 68,03 A AMOXICILLINA ABC/Abc Farmaceutici/amoxicillina
inal 25 mcg + 50 mcg 120 d 37,10 A triidrato
inal 25 mcg + 125 mcg 120 d 51,98 A 12 cpr sol 1 g 3,27 A
inal 25 mcg + 250 mcg 120 d 70,14 A AMOXICILLINA ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/
ALLERGAN/Bouty/difenidramina cloridrato amoxicillina triidrato
crema 30 g l 9,90 C 12 cpr 1 g m 3,27 A
ALMOGRAN/Almirall/almotriptan idrogenomalato AMOXICILLINA ANG/Aristo Pharma Italy/amoxicillina
3 cpr riv 12,5 mg 11,18 A triidrato
6 cpr riv 12,5 mg 19,86 A 12 cpr 1 g 3,27 A
ALMOTREX/Almirall/almotriptan idrogenomalato AMOXICILLINA DOC/Doc Generici/amoxicillina triidrato
3 cpr riv 12,5 mg 11,18 A 12 cpr 1 g 3,27 A
6 cpr riv 12,5 mg 19,86 A
AMOXICILLINA EG/Eg/amoxicillina triidrato
ALPRAZIG/Lab.Baldacci/alprazolam 12 cpr 1 g 3,27 A
20 cpr 0,25 mg 2,80 C
20 cpr 0,50 mg 3,80 C AMOXICILLINA GERMED/Germed Pharma/amoxicillina
20 cpr 1 mg 6,80 C triidrato
os gtt 20 ml 0,75 mg /ml 7,60 C 12 cpr 1 g 3,27 A
ALPRAZOLAM ABC/Abc Farmaceutici/alprazolam AMOXICILLINA MYLAN/Mylan/amoxicillina triidrato
20 cpr 0,25 mg 2,70 C 12 cpr 1 g 3,27 A
20 cpr 0,50 mg 3,70 C 5% sosp 100 ml 2,33 A
20 cpr 1 mg 6,70 C AMOXICILLINA RANB/Ranbaxy Italia/amoxicillina
30 cpr 0,25 mg 4,05 C triidrato
30 cpr 0,50 mg 5,55 C 12 cpr sol 1 g 3,27 A
os gtt 20 ml 7,50 C AMOXICILLINA RATIO/Teva Italia/amoxicillina triidrato
ALPRAZOLAM ANG/Aristo Pharma Italy/alprazolam 12 cpr 1 g 3,27 A
20 cpr 0,25 mg 2,90 C AMOXICILLINA SAND/Sandoz/amoxicillina triidrato
20 cpr 0,50 mg 3,90 C 12 cpr riv 1 g 3,27 A
20 cpr 1 mg 6,90 C sosp 5 g 100 ml 2,33 A
ALPRAZOLAM DOC/Doc Generici/alprazolam AMOXICILLINA SG/Sigmatau Generics/amoxicillina
20 cpr 0,25 mg 3,50 C triidrato
20 cpr 0,5 mg 4,50 C
12 cpr 1 g 3,27 A
os gtt 20 ml 7,50 C
ALPRAZOLAM EG/Eg/alprazolam AMOXICILLINA TECN/Tecnigen/amoxicillina triidrato
20 cpr 0,25 mg 2,80 C 12 cpr 1 g 3,27 A
20 cpr 0,50 mg 3,80 C AMOXICILLINA UNION/Union Health/amoxicillina
20 cpr 1 mg 6,90 C triidrato
os gtt 20 ml 7,90 C 12 cpr 1 g 3,27 A
ALPRAZOLAM EU/Eg/alprazolam ANACIDOL/Menarini/alluminio idrossido/magnesio
20 cpr 0,5 mg m 3,70 C idrossido/dimeticone/latte in polvere
ALPRAZOLAM HEX AG/Sandoz/alprazolam 20 cpr mast tubo pp l 6,50 C
20 cpr 0,25 mg 2,80 C ANANASE/Meda Pharma/bromelina
20 cpr 0,50 mg 3,80 C 20 cpr riv 40 mg 12,00 C
20 cpr 1 mg 6,90 C ANATETALL/Glaxosmithkline/vaccino tetanico adsorbito
ALPRAZOLAM MYLAN/Mylan/alprazolam iniet 1 fsir 0,5 ml 40 ui 9,24 C
20 cpr 0,25 mg 2,70 C ANAURAN/Zambon Italia/polimixina b solfato/neomicina
20 cpr 0,5 mg 3,70 C solfato/lidocaina cloridrato
20 cpr 1 mg 6,70 C gtt oto fl 25 ml 8,50 C
os gtt 20 ml 7,90 C
ANEXATE/Avas Pharmaceuticals/flumazenil
ALPRAZOLAM PENSA/Pensa Pharma/alprazolam iv 1 f 10 ml 1 mg 36,20 H
20 cpr 0,25 mg 3,00 C
iv 1 f 5 ml 0,5 mg 20,11 H
20 cpr 0,50 mg 4,00 C
os gtt 20 ml 7,50 C ANSEREN/Pharmaidea/ketazolam
ALPRAZOLAM RANBAXY/Ranbaxy Italia/alprazolam 10 cps 45 mg 11,67 C
20 cpr 0,25 mg 2,80 C 15 cps 30 mg 11,67 C
20 cpr 0,50 mg 3,80 C 30 cps 15 mg 11,67 C
os gtt 20 ml 7,70 C ANSIOLIN/Almirall/diazepam
ALPRAZOLAM RATIO/Teva Italia/alprazolam 40 cpr riv 5 mg 13,50 C
20 cpr 0,25 mg 3,00 C os gtt 30 ml 5 mg /ml 11,50 C
20 cpr 0,5 mg 4,00 C ARGOTONE/Dompe Primary/argento vitellinato/efedrina
20 cpr 1 mg 7,00 C cloridrato
os gtt fl 20 ml 7,70 C gtt rino 20 ml 6,80 C
LEGENDA CONFEZIONI
Ad adulti efferv effervescente Latt lattanti scir sciroppo
aeros aerosol ev endovena loz lozione sol soluzione
Bb bambini f fiale os orale solv solvente
cand candelette fl flacone ov ovuli sosp sospensione
cf confetti fld fialoide past pastiglie sosp sospensione
coll collirio fte forte ped pediatrico x inal x inalazione
cont contenitore ftiss fortissimo pill pillole supp supposte
cpr compresse gran granuli polv polvere tav tavolette
cps capsule grat granulato pom pomata tb tubofiale
cr crema gtt gocce prima inf prima infanzia ung ungento
disc discoidi im intramuscolo sc sottocute vag vaginale
247
Cefalea da ipertensione Colite ischemica, 63, 69 Decontaminazione, 151
endocranica, 101 Colpo di frusta, 103 Decreto-legge 20 marzo, 199, 209
Cefalea da sindrome meningea, 101 Coma, 29, 56-58, 90, 92-96, 102, Deficit neurologico focale, 92,
Cefalea primaria, 101 143, 144, 149, 150, 152 98, 99
Cefalee secondarie a lesione Coma chetoacidosico, 56-58 Deflan, 20, 87, 11
cerebrale, 101 Coma ipoglicemico, 56, 58, 94 Deflazacort, 20, 8
Cefalosporina orale, 40 Combisartan, 33 Deltacortene, 20, 79, 80, 82, 116
Cefalosporine, 16, 21, 40, 80, Complicanze emorragiche, 166 Denuncia, 61, 136, 140, 187, 196,
84, 135 Complicazioni di traumi cranici, 206, 207, 209
Cefixima, 16, 17, 40, 88, 114, 116, 92, 100 Denuncia di reato, 196
130, 134, 192 Compromissione dello stato di Depalgos, 122, 211
Cefixoral, 16-18, 88, 114, 116, 130, coscienza, 58, 92 Derivati dicumarolici, 163
134, 192 Comunicazione Dermatite seborroica, 48, 55
Ceftazidima, 71, 135, 170 - analogica, 216 Dermatiti da celenterati (meduse
Ceftriaxone, 71, 135 - assertiva, 220 attinie), 46
Centri antiveleni, 127, 153 - verbale, 215, 216 Dermografismo, 9
Certificazione di malattia online, Conati di vomito, 26 Desametasone, 39, 42, 57, 109, 110
206 Constatazione di decesso, 187, 205, Desferal, 153
Certificazione INAIL, 20 209, 214, 215 Destrometorfano, 136
Certificato medico di infortunio o Consulto telefonico, 194, 195 Destrostix, 3, 58, 97
malattia professionale, 206 Contraccezione di emergenza, Dexketoprofene trometamolo, 75,
Certificazione per la riammissione 75, 76 88, 102, 105, 161
al lavoro degli alimentaristi, Contramal, 89 Dexketoprofene/tramadolo, 14, 25,
187, 205, 209 Conversione degli oppioidi, 41 75, 87, 102, 104, 161
Cervicobrachialgia, 92, 103, 105 Convulsioni febbrili, 14, 15, 84, 96, Diabete, 8, 20, 26, 54, 56-58,
Cetirizina, 19, 47, 49, 52, 53, 100, 175, 179 60, 64, 70, 89, 90, 101, 104,
84, 111 Cordarone, 29, 36, 80-82 133, 171
Cheratite erpetica, 111 Coronaropatia, 26, 27 Diabete mellito, 26, 57, 70, 171
Cheratosi solare, 49 Corpi estranei, 73, 83, 89, 109, Diamox, 111, 112
Chetoacidosi diabetica, 125 110, 115, 117, 118, 144, 145, Diarrea, 7, 34, 38, 43, 57, 59, 61,
Chinolonici, 17, 21, 133 147, 148, 154 63-65, 67, 71, 75, 86, 172, 175,
Ciclopiroxolamina, 48 - nasali, 117, 118 178, 179, 205, 224
Ciprofloxacina, 17, 87, 88, 135, - nel condotto uditivo, 117 Diazepam, 3, 15, 29, 36, 39, 42-44,
165, 170, 171 Cortisonici, 19, 43, 44, 46, 47, 50, 60, 77, 80, 96, 104, 106, 119,
Ciproxin, 17, 87, 88, 135, 170, 171 55, 69, 84, 87, 97, 110-112, 124, 126, 127, 210-212
Cistite acuta, 16, 87, 88 131, 135 Diclofenac, 3, 14, 25, 40, 47, 70,
Clarema, 161 Coscienza, 12, 31, 44, 56-58, 76, 75, 87, 89, 102, 104, 105, 111
Claritromicina, 16, 17, 51, 81, 82, 90-94, 96, 97, 99, 100, 125, Dicynone, 41
110, 114, 116, 130, 132, 134, 126, 132, 142, 147, 151, 154 Diflucan, 4
135, 159, 165, 198 Costocondralgia (sindrome di Digossina, 3, 32, 35
Classificazione della pressione Tietze), 31 Diidrocodeina, 81, 210, 211
arteriosa, 33 Coumadin, 81, 82, 163 Dimeticone, 31
Classificazione delle ferite, 15 Coxartrosi, 106 Diminuzione o perdita improvvisa
Clavulin, 18, 51, 55, 84 Crisi dansia, 125 della vista, 112
Clexane, 121, 123, 141 Crisi epilettica, 90, 92, 95, 96, Diosmectal, 64
Clindamicina, 80 99, 100 Diosmectite, 64
Clinostatismo, 28, 31, 67 Crisi Diproform, 50, 55
Clobetasone, 47, 111 - ipertensiva, 30, 33, 77, 118 Disfunzione erettile, 171, 172
Clonidina, 77, 80, 152 - ipertensiva in gravidanza, 77 Dismenorrea, 75, 83
Clopidogrel, 122 - isterica, 125 Dispnea, 26-28, 30-32, 34, 35,
Cloradex, 110, 111 - maniacale, 126 38-40, 102, 103, 119, 123, 131,
Cloramfenicolo, 82 - psicotica, 126 132, 135, 136, 139-141
Clorexidina, 45 - tireotossica, 56, 57 Dissezione aortica, 29, 30
Clorfenamina, 19, 46, 80 Cruralgia, 92, 101, 105, 106 Distorsioni, 161, 199, 218
Clorpromazina, 39, 42-44, 124, 126 Cure palliative, 38, 44 Disturbi del ritmo, 34
Codeina, 24, 44, 81, 89, 210-212 Cycloviran, 50, 55, 84 Diuremid, 30, 32, 33, 123
Colangite, 70, 71 Diuresix, 29, 30, 32, 33, 123
Colchicina, 81, 82, 162 D Diverticoli colici, 69
Colchicina Lirca, 162 Dabigatran, 167, 168 Dividol, 106
Colecistite acuta, 70, 71 Dacriocistite acuta, 109, 110 Dolore addominale, 40, 43, 58-65,
Colica, 14, 40, 59, 61, 63, 67, 70, Daivonex, 55 67-72, 74, 76, 87, 103, 141,
71, 87, 88, 122, 133, 205 Daktarin, 65 178, 224
Colica renale, 61, 87, 88, 122, 205 Dapoxetina, 172 Dolore cervicale, 92, 101, 103
Silvestro Scotti
Tommasa Maio
Roberto Antonicelli
La GUARDIA
MEDICA
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