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Infermieristica Clinica AA 2012-13 (Prof.

Lancia) Principi fondamentali dall'assistenza infermieristica (Craven/Hirnle)


Accertamento dello stato di salute (cap. 25) Accertamento parametri vitali (cap. 26) Mobilit e meccanica corporea (cap. 34) Ossigenazione: funzione respiratoria (cap. 35) Ossigenazione: funzione cardiovascolare (cap. 36) Integrit della cute e guarigione delle ferite (cap. 39) Termoregolazione (cap. 40) Eliminazione urinaria (cap. 41) Eliminazione intestinale (cap. 42)

Accertamento clinico- Guida Metodologica Illustrata (Lancia)


Cute Apparato respiratorio Apparato cardio-vascolare Apparato gastro-intestinale Apparato muscolo-scheletrico Sistema nervoso Apparato genito-urinario

IL PROCESSO DI NURSING
ACCERTAMENTO DIAGNOSI OBIETTIVI PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE VALUTAZIONE Standard assistenziale di cure infermieristiche

ACCERTAMENTO

E la raccolta sistematica di dati oggettivi e soggettivi riguardanti il paziente ottenibili attraverso fonti primarie e/o secondarie e organizzati secondo un modello teorico.

MODELLO DI GORDON
1. Percezione e gestione della salute

2. Nutrizione e metabolismo
3. Eliminazione 4. Attivit ed esercizio 5. Cognizione e percezione 6. Sonno e riposo 7. Percezione di se e concetto di se 8. Ruoli e relazioni 9. Sessualit e riproduzione

10. Tolleranza allo stress


11. Credenze e valori

ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO

ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO

ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO

ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO

ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO

DIAGNOSI INFERMIERISTICA
E un giudizio clinico riguardante le risposta della persona, della famiglia o della comunit a problemi di salute attuali o potenziali e/o a processi vitali.

ESAME OBIETTIVO E ANAMNESI

L'anamnesi la raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un lattante o di un bambino), di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico a indirizzarsi verso una diagnosi Anamnesi fisiologica Anamnesi familiare Anamnesi patologica prossima remota

OMEOSTASI E la capacit degli esseri viventi di autoregolarsi, di mantenere, cio, relativamente costanti le condizioni fisiche e chimiche interne, malgrado i cambiamenti che possono avvenire nellambiente circostante e nonostante lo svolgimento di altre funzioni da parte dellorganismo.

OMEOSTASI

NORMALE

NORMALE

Feed-back negativo

FEED-BACK NEGATIVO
REGOLATORI TERMOSTATICI

OBIETTIVI COSTANTI PREDEFINITI attivazione - disattivazione

TEMPERATURA

APPETITO

GLUCOSIO

FEED-BACK NEGATIVO

REGOLATORI FLUTTUANTI

LIVELLI CONTINUAMENTE FLUTTUANTI

ACTH

STH - TIROXINA

CICLO MESTRUALE

PRESSIONE ARTERIOSA E la forza che il sangue arterioso esercita contro la parete dei vasi in cui contenuto. GITTATA CARDIACA RESISTENZE PERIFERICHE

SISTOLICA

DIASTOLICA

DIFFERENZIALE

FATTORI CHE INFLUENZANO LA P.A.

Et

Sistema nervoso autonomo


Volume circolante

Fluttuazioni circadiane ed ambientali

RILEVAMENTO DELLA P.A.

METODO INDIRETTO (o incruento)

METODO DIRETTO (o cruento)

RILEVAMENTO DELLA P.A.

SUONI DI KOROTKOFF

RILEVAMENTO DELLA P.A.

Classificazione dei valori di P.A. Secondo lOMS

OTTIMALE

NORMALE

NORMALE /ALTA

SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg)


SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg)

<120 <80 IPERT. 1 gr


140-159 90-99

<130 <85 IPERT. 2 gr


160-179 100-109

130-139 85-89 IPERT. 3 gr


>180 >110

La prima misurazione della pressione arteriosa (1707-1711)

Stephen Hales (1677-1761)

Sfigmomanometro di Riva-Rocci (1896)

Quando il paziente stato posto nella migliore posizione possibile sono indispensabili un completo riposo e la calma pi assoluta perch anche la minima emozione pu indurre una modificazione della pressione arteriosa

J Hypertens 1985; 3:293

NUMERO DI MISURAZIONI
In ogni occasione effettuare almeno due misurazioni separate da un intervallo di 1-2 minuti; se i due rilevamenti differiscono notevolmente, effettuarne altri finch i valori si avvicinano Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori alla prima visita per identificare possibili differenze dovute ad arteriopatia periferica (in questo caso considerare il valore pi alto). Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dallassunzione della posizione eretta negli anziani, nei diabetici ed in tutti i casi in cui pu essere sospettata ipotensione ortostatica. A scopo diagnostico effettuare almeno tre gruppi di misurazioni distanziate di almeno una settimana

TIPI DI RESPIRO
-Eupnea

-Tachipnea
-Bradipnea -Apnea -Iperpnea -CheyneStokes -Biot -Kussmaull -Apneustico

TEMPERATURA CORPOREA

UCCELLI E MAMMIFERI

PESCI - RETTILI ANFIBI

OMEOTERMI
a sangue caldo

PECILOTERMI
a sangue freddo

TEMPERATURA CORPOREA

MECCANISMI DI DISPERSIONE TERMICA 1. 2. 3. Vasodilatazione cutanea Sudorazione Aumento della respirazione 1. 2. 3.

MECCANISMI DI PRODUZIONE E CONSERVAZIONETERMICA Vasocostrizione cutanea Orripilazione Brividi

4.
5. 6.

Diminuzione attivit metabolica


Diminuzione attivit muscolare Diminuzione secrezione TSH

4.
5. 6.

Aumento attivit metabolica


Aumento attivit muscolare Aumento secrezione TSH ADR.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA T.C.

Et Ambiente Ritmo circadiano

Esercizio
Stress

Ormoni

SITI DI MISURAZIONE DELLA T.C.

Orale (7-8 min.)

Rettale (2-3 min)


Auricolare Ascellare (9 min.)

DISPOSITIVI DI MISURAZIONE DELLA T.C.

Termometri di vetro e mercurio

Termometri elettronici
Termometri da timpano Termometri monouso Strisce termosensibili

SCALE DI MISURAZIONE DELLA T.C.


F = (9/5 X C) + 32 C = (F 32) x5/9

TEMPERATURE NORMALI NEGLI ADULTI

LA FEBBRE Aumento della T.C. al di sopra dei valori massimi, non determinata da eccesso di calore ambientale o da riscaldamento del corpo mediante mezzi fisici.

LA FEBBRE CONTINUA

Variazioni giornaliere raggiungere i valori pneumococcica)

<

1C senza mai normali (polmonite

LA FEBBRE REMITTENTE

Variazioni giornaliere > 1C senza mai raggiungere i valori normali (broncopolmonite)

LA FEBBRE INTERMITTENTE

Variazioni giornaliere marcate e rapide con momenti di defervescenza, seguiti da accessi febbrili (setticemia malaria)

LA FEBBRE INTERMITTENTE TERZANA

Laccesso febbrile compare ogni due giorni (malaria)

LA FEBBRE INTERMITTENTE QUARTANA

Laccesso febbrile compare ogni tre giorni (malaria)

LA FEBBRE ONDULANTE

Periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza linfogranuloma maligno)

(brucellosi

LA FEBBRE RICORRENTE

Periodi di iperpiressia alternati a periodi di apiressia con innalzamento e defervescenza rapidi

IL POLSO ARTERIOSO
E la dilatazione della parete elastica di unarteria prodotta dal passaggio dellonda sfigmica.

IL POLSO ARTERIOSO

I POLSI

CARATTERISTICHE DEL POLSO

Frequenza

Ritmo
Ampiezza

Consistenza
Simmetria

CARATTERISTICHE DEL POLSO

FREQUENZA

BRADICARDICO < 60 b/mp

NORMALE 60-90 b/mp

TACHICARDICO > 90 b/mp

CARATTERISTICHE DEL POLSO

RITMO

RITMICO

ARITMICO

CARATTERISTICHE DEL POLSO

AMPIEZZA

AMPIO

PICCOLO

CARATTERISTICHE DEL POLSO

CONSISTENZA

DURO

NORMALE

MOLLE

CARATTERISTICHE DEL POLSO

SIMMETRIA

SIMMETRICO

ASIMMETRICO

OSSIGENOTERAPIA

OBIETTIVI

Migliorare lossigenazione dei tessuti


Ridurre lo sforzo respiratorio nei pazienti dispnoici Ridurre lo sforzo cardiaco nei cardiopatici

OSSIGENOTERAPIA
DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE
Sondino naso-faringeo Occhiali nasali Maschera di Venturi Tubo endotracheale

REGOLA GENERALE Usare la pi bassa concentrazione o flusso possibile per ottenere un livello di ossigeno nel sangue accettabile.

OSSIGENOTERAPIA

OCCHIALI NASALI

MASCHERA DI VENTURI

OSSIGENOTERAPIA

vantaggi OCCHIALI NASALI

svantaggi

alimentazione
comunicazione

Determinabilit di FiO2 Alti flussi

MASCHERA DI VENTURI svantaggi vantaggi

IL SISTEMA VENTURI

IL SISTEMA VENTURI

IL SISTEMA VENTURI

IL SISTEMA VENTURI

OSSIGENOTERAPIA

PRINCIPALI COMPLICANZE DA ELEVATE CONCENTRAZIONI DI O2 Riduzione della ventilazione*

Riduzione dellattivit muco-ciliare


Riduzione delleritropoiesi Fibroplasia retrolenticolare nel prematuro

*in pazienti affetti da BPCO con PaO2<40 e PaCO2>65

OSSIGENOTERAPIA

INDICI DI EFFICACIA TERAPEUTICA Colorito del paziente Lucidit

Frequenza cardiaca
Sforzo respiratorio EGA

Ossimetria

Misurazione della SaO2

Rapporto in termini percentuali tra HbO2 e la somma totale delle emoglobine

OSSIGENOTERAPIA

INDICAZIONI ALLOSSIGENOTERAPIA IN IPERBARISMO Embolia gassosa

Gangrena gassosa
Intossicazioni da monossido di carbonio

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CORRELATE ALLE DISFUNZIONI RESPIRATORIE

Clearance inefficace delle vie respiratorie E la condizione in cui il paziente non in grado di espellere secrezioni per mantenere libere le vie respiratorie

Scambio gassoso alterato


E la condizione in cui il paziente ha uno scambio ridotto a livello alveolare tra ossigeno ed anidride carbonica

INNTERVENTI INFERMIERISTICI CORRELATI ALLE DISFUNZIONI RESPIRATORIE

POSIZIONE
IDRATAZIONE (fluidifica le secrezioni) UMIDIFICAZIONE TOSSE MOBILITA FISIOTERAPIA TORACICA DRENAGGIO POSTURALE ASPIRAZIONE SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

MOBILITA E MECCANICA CORPOREA

LE TRE COMPONENTI PRINCIPALI DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO SONO: I MUSCOLI LE OSSA LE ARTICOLAZIONI