Assistenza Infermieristica Al Bambino

Lidea dellelaborazione di questi protocolli assistenziali medico infermieristici integrati nasce dallesigenza di avere
degli strumenti di lavoro per uniformare i comportamenti nellambito delle U.U.O.O. di Pediatria negli ospedali di I
livello del Trentino.

Questi protocolli sono stati elaborati da:
Karin Holzheu-Eckardt, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles
Lorena Iori, I.P. Dipartimento Materno-Infantile di Cles
La parte medica stata visionata e corretta da:
dott.ssa Nunzia di Palma, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. S.Chiara di Trento
dott.ssa Luisa Gentilini, dirigente di I livello U.O. di Pediatria, osp. di Cles
dott. Antonio Mazza, direttore dellU.O. di Pediatria, osp. di Cles

Si trattano le seguenti patologie:
- HTasma bronchialeTH
- HTbronchioliteTH
- HTbroncopolmoniteTH
- HTdiarrea
- HdisidratazioneH
- HepiglottideH
- HfebbreH e Hconvulsione febbrileH (assistenza)
- Hinfezione delle vie urinarieH
- HlaringotracheobronchiteH
- Htracheite (accenni)H
- Htrauma cranicoH
- HvomitoH
Clicca sul argomento che ti interessa!
Troverai il testo integrale per la parte medica. Nel settore del nursing pediatrico vengono visualizzate solo le diagnosi
infermieristiche tranne per la febbre e la convulsione febbrile (testo integrale!).
Fateci sapere cosa pensate del lavoro svolto, siamo disponibili per scambi di idee e per fornire il testo
integrale della parte assistenziale.
Contattateci per la parte infermieristica a HUkarin.holzheu@apss.tn.itUH o HUlorena.iori@apss.tn.itUH e per la parte medica a
HUantonio.mazza@apss.tn.itUH

Definizione: malattia cronica, caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie, con broncospasmo, edema
della mucosa, aumentate secrezioni bronchiali e prolungamento della fase espiratoria.
La severit del quadro clinico variabile.
oppure clicca sui Bookmarks!

Classificazione dellasma in funzione della gravit
Asma lieve
Stadio 1
Caratteristiche funzionaliU:U Esacerbazioni brevi intermittenti, meno di 1 2 volte alla settimana, paziente asintomatico
tra le esacerbazioni. Asma notturno presente solo 1 2 volte al mese.

Asma di grado medio
Stadio 2 Stadio 3
Caratteristiche funzionaliU:U Esacerbazioni pi di 2 volte alla settimana che influenzano il sonno e i livelli di attivit
quotidiana. Il paziente ha sintomi cronici che richiedono B2-agonisti a breve durata dazione quotidianamente e/o asma
notturno pi di 2 volte al mese.

Asma grave
Stadio 4
Caratteristiche funzionali: I sintomi sono continui e i risvegli notturni frequenti.

Identificazione del paziente ad alto rischio:

Frequenti accessi al P.S. per asma acuto nellultimo anno, con ospedalizzazioni numerose: S No

(tre ricoveri negli ultimi sei mesi sono indice della tendenza a sviluppare accessi di asma grave)
Ricovero in rianimazione per asma acuto con respirazione assistita: S No
Dipendenza ai farmaci: Dipendenza dagli steroidi: S No
Dipendenza dai Beta agonisti: S No
Nessun impiego di steroidi: S No
Mancanza di educazione al self-management della malattia: S No
Famiglia disfunzionale: S No
Problemi psicologici: S No

TERAPIA DELLASMA ACUTO

Attacco lieve

Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.
a) Risposta soddisfacente = stabile per 60 min. dopo lultima somministrazione. In questo caso il distress
respiratorio lieve e la saturazione si mantiene > 95%.
Non necessario il ricovero, il paziente pu essere dimesso con i seguenti accorgimenti:
- continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 6 ore e poi con frequenza progressivamente
minore per circa 7 giorni.
- per i pazienti gi in trattamento con steroidi inalati, raddoppiare la dose per 7 10 giorni.
b) Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:
Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os.
- se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per via orale
per 2 3 giorni.
- se non migliora, trattare come attacco moderato.

NB: Valutare prima della dimissione:
- distanza dallospedale
- affidabilit familiare

Attacco moderato

Salbutamolo: uninalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi.

Steroide per os.

O2 terapia

Non sempre necessario il ricovero

a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed
eventualmente dimettere.

b. Risposta insoddisfacente: ricovero, ripetere 3 dosi di salubutamolo in unora associando lipratropium
bromuro.

b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica

b2. se non migliora trattare come un attacco grave.

Attacco Grave

Salbutamolo: una inalazione (spray con distanziatore) ogni 20 min. x 3 dosi in associazione con lipratropium
bromuro.

Steroide per via parenterale

O2 terapia

Ricovero

a. Risposta soddisfacente: ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium
bromuro (inizialmente ogni ora per tre dosi)

b. Risposta insoddisfacente: ripetere le inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi.

b1. se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica

b2. in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento pi aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via
endovenosa). Eventuale
ricovero in Unit Terapia Intensiva.

Farmaci utilizzati per il trattamento dellasma acuto

Salbutamolo

Nebulizzazione: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg) = 4 gtt/10 kg
1 gtt di Bronceovaleas = 250 gr

Spray (con distanziatore): 2 puff (200gr)/ 10kg.

NO IN REPARTO! Endovena: 10gr/ kg. (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0,2 gr /kg /min. In
caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0,1 gr /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2gr /kg /min.

Ipratropio bromuro

Nebulizzazione: 125 250 gr (<4 aa.); 250 500 gr (>4 aa.)

Associazione: salbutamolo e ipratropio bromuro

Breva: 1 gtt = 180 gr di salbutamolo; 5 7gtt/10 kg

Steroidi

Os: prednisone 1 2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2 3 somministrazioni; betametasone 0.1 mg /kg /die (max 4
mg/dose) in 2 3 somministrazioni.

Endovena: metilprednisolone 1 2 mg /kg /6 8 h (max 40 mg/dose);
idrocortisone 5 10 mg /kg /6 8 h.

Aminofillina (Aminofillin = Teofillina / 0,8)

Bolo: 6 7 mg/kg in 50 cc di sol.fisiol. in 20 30 min. (2,5 mg /kg se paziente in terapia teofillinica) endovena.

Mantenimento: 1 mg /kg /h (<12 aa.); 0,5 mg /kg /h (>12 aa.) endovena.

NB: Se il bambino in trattamento con la teofillina eseguire un prelievo per il dosaggio.

ESAMI DI BASE DA RICHIEDERE NEL PAZIENTE CON ASMA ACUTO

Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
Emogas analisi
OSSIGENOTERAPIA

MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLO2

Basso Flusso

- Cannula Nasale o Occhialini
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile, dipende dai litri di flusso, dalla frequenza respiratoria e dal tipo di
respiro.
Percentuale O2 22 40%.

- Catetere Nasale
Da 1 a 6 l/min. Percentuale di O2 variabile. Dovrebbe essere sostituito ogni 8-12 ore per la raccolta di muco
attorno alla punta del catetere. Mezzo irritante, pericoloso se introdotto troppo in profondit nel faringe e se il
flusso supera i 6 litri.

- Maschera standard
In plastica che chiude sia la cavit orale che nasale e crea unulteriore area per la raccolta dellossigeno. Il
flusso varia da 6 a 12 l/min.
Percentuale O2 40-60%

CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELLASMA

LIVELLO

SINTOMI

ASMA NOTTURNO

LIVELLO 4
grave
persistente

Continui.
Attivit fisica ridotta.

Frequente.

LIVELLO 3
moderato
persistente

Quotidiani.
Uso quotidiano di B2 agonisti.
Le riacutizzazioni interferiscono con le
normali attivit quotidiane.

> 1 volta alla settimana.

LIVELLO 2
lieve
persistente

U>U 1 volta alla settimana
ma
< 1 volta al giorno.

> 2 volte al mese.

LIVELLO1
saltuario

< 1 volta alla settimana.
Asintomatico fra le crisi.

< 2 volte al mese.

Alto Flusso:
- Maschera di Ventury
Meno tollerata, non ricircolo di CO2, permette maggiori flussi di O2. Il flusso varia da 3 a 15 l/min.
NB: Lossigeno va somministrato umidificato!
Nel bambino sotto i 6 mesi buona norma somministrare ossigeno riscaldato.

Bibliografia: Le Linee Guida Gestione dellasma acuto in un Pronto Soccorso Pediatrico da Pediatria durgenza; Il ruolo
dei distanziatori nella patologia respiratoria bronchiale Dr. Daniele Radzik, U.O. di pediatria Osp. Castelfranco Veneto

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON ASMA BRONCHIALE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Liberazione inefficace delle vie aeree
Modello di respirazione inefficace
Alterazione degli scambi gassosi
Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio
elettrolitico
Disturbo del modello di sonno
Nutrizione alterata (inferiore del fabbisogno)
Ansia
Rischio di intolleranza allattivit
Ricerca di comportamenti che promuovono lo stato di salute cio prevenzione
degli attacchi di asma ed infezioni secondari dellapparato respiratorio
Alterazione dei processi familiari

Definizione: Infezione virale dei bronchioli che colpisce bambini di et inferiore a due anni, si accompagna ad ostruzione
delle piccole vie aeree con comparsa di fischio; pu evolvere rapidamente verso linsufficienza respiratoria.
Cause:
Virus respiratorio sinciziale (VRS) causa il 70 85% delle bronchioliti
Virus parainfluenzale ed influenzale
Adenovirus
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Dei VRS si distinguono due ceppi, il ceppo A e B. Il ceppo A responsabile delle infezioni pi gravi.
Linfezione da VRS pu essere trasmessa per contagio interumano diretto od indiretto, cio per via aerea oppure tramite
le mani od oggetti contaminati da secrezioni infette.
Nei bambini pi grandi il virus responsabile di tracheobronchiti e negli adulti di riniti. La diffusione del virus dai bambini
pi grandi o dagli adulti, avviene gi due giorni prima della comparsa dei sintomi e continua per circa una settimana.

Fattori di rischio
A) Legati allospite:
Sesso maschile
Latte artificiale
Condizioni socio-economiche
Fumo passivo
Familiarit atopica
Pre-esistente immaturit polmonare

B) Alterata risposta immunitaria:
Cellulo-mediata
Umorale
Mucosale

C) Altri fattori predisponenti e aggravanti:
Cardiopatie congenite
Broncopneumopatie croniche
Malformazioni congenite
Malattie metaboliche
Malattie neurologiche
Immunodeficienza primitiva o secondaria

Sintomi (il periodo dincubazione varia dai 2 8 giorni)
Inizialmente segni dinfezione delle vie aeree superiori:
Rinorrea
Starnuti
Tosse stizzosa
Lieve rialzo termico
Dopo 3 5 giorni circa insorge allimprovviso:
Polipnea
Respiro fischiante
Irrequietezza
Difficolt ad alimentarsi
Difficolt respiratoria ingravescente con rientramenti al torace
Vomito/ diarrea
Febbre anche elevata

Allesame obiettivo si evidenzia:
Difficolt respiratoria acuta (alitamento delle pinne nasali, tachipnea fino alla dispnea, crisi dapnea accompagnata
spesso da cianosi, rientramenti al giugolo intercostali sottocostali, prolungamento della fase espiratoria)
Alla percussione del torace presente iperfonesi diffusa
Allascoltazione: fischi e rantoli crepitanti, sibili e, nei casi pi gravi, silenzio respiratorio
Tachicardia (FC > 120/m)

DIAGNOSI:
La diagnosi di bronchiolite soprattutto clinica ed epidemiologica (et, epidemia in comunit).
Esami di laboratorio:
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA, IgG,
emogas analisi

Esami radiologici
Rx torace (non obbligatorio ma consigliabile nei bambini pi piccoli e nelle forme pi gravi per escludere
atalettasie estese)
Diagnosi eziologia
Metodi rapidi su tampone faringeo:
- immunoenzimatici
- immunofluorescenza
N.B. il VRS pu essere facilmente identificato nelle secrezioni naso-faringee mediante
coltura e con la ricerca dellantigene.

PROVE DIAGNOSTICHE*

RACCOMANDAZIONI
COMMENTI
Considerare lutilit di una radiografia del
torace.

Ricerca immunoenzimatica del VRS per i
pazienti da trattare con antibiotici o con
ribavirina.

Ricerca con limmunofluorescenza per
influenza A e B, parainfluenza tipo 1 e 3,
adenovirus, per i pazienti molto gravi che
risultino negativi per VRS.

Elettroliti, es. emocromocitometrico e colturale del
sangue non indicati di routine.

Diagnosi virale se i suoi risultati possono modificare la
prognosi e il trattamento.

La diagnosi routinaria della ricerca immunoenzimatica
del VRS non va eseguita durante le epidemie e per
pazienti che abbiano i segni tipici di una polmonite
batterica.
La ricerca degli altri virus non sempre indicata nei
pazienti VRS negativi.
La ricerca del micoplasma della B. pertussis con PCR
e della clamidia mediante coltura, deve essere
eseguita soltanto in pazienti con epidemiologia e
sintomi compatibili, nei quali il VRS sia stato escluso.

* da PM Adcock, 1998, modificata.

Risulta evidente un quadro dipossiemia (SaO2 < 95%), e pi di rado lipercapnia, quando i meccanismi respiratori di
compenso (muscoli accessori della respirazione) cominciano ad essere insufficienti.
Lipossia valutabile attraverso lemogas analisi (anche su sangue capillare arterializzato) o tramite la saturimetria
transcutanea.
Lemogas analisi serve anche ad evidenziare uneventuale ipercapnia e acidosi; indicazioni presumibili quando la FR
maggiore a 60/m e la PaO2 inferiore a 60 mmHg.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale va posta con altre situazioni, che, nel primo anno di vita, danno malattie respiratorie associate a
respiro fischiante come:
Malattie polmonari: Malattie non polmonari:
asma
broncopolmoniti
fibrosi cistica
inalazione di corpo estraneo
patologie polmonari congenite
cardiopatie congenite
reflusso gastro-esofageo
setticemia
acidosi metabolica severa
stridore laringeo

il punteggio di Silvermann (10 = gravit massima) di grande aiuto per seguire una bronchiolite.

PUNTEGGIO DI SILVERMAN:

0 1 2
Alitamento delle
pinne nasali
Assente Lieve Evidente
Retrazione toracica
superiore
Contemporaneamente
espansione della parte
superiore del torace e
delladdome
Lieve depressione del
torace, mentre
laddome si espande
Movimento basculante. Il
torace rientra mentre
laddome si espande
Gemito respiratorio Assente Incostante Costante
Rientramenti
intercostali
Assenti Lievi Marcati
Retrazione xifoidea Assente Appena visibile Marcata

Il seguente controllo clinico pu dare un rapido quadro della gravit:
Bronchiolite LIEVE: buon colorito (in aria ambiente), FR < 40/min, si alimenta bene,
SaO2 >95%
Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi (in aria ambiente), FR 40 70/min, qualche difficolt nellalimentarsi, SaO2
90 95%
Bronchiolite SEVERA: cianosi (in aria ambiente), FR > 70/min, non si alimenta,
SaO2 < 90%

CRITERI PER IL RICOVERO:
FR > 70/m
Lattante sofferente
Cianosi
Et < 3 mesi
PaCO2 e PaCO3 , SaO2 < 90%
Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio
- prematurit
- storia di pregresse apnee/cianosi
- cardiopatie
- pre-esistenti patologie
N.B. Generalmente la bronchiolite una malattia che guarisce nellarco di 8 10 giorni (la mortalit intorno ad 1%). Un
lattante con bronchiolite lieve, precedentemente in buona salute pu essere curato a domicilio sotto la stretta
sorveglianza del pediatra.

TERAPIA:
OSSIGENOTERAPIA: Lipossia pu essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale, da preferire al catetere
nasale, perch essa causa meno complicazioni, e alla capote che richiede un maggior consumo di O2. Utilizzare, se
tollerati, mascherine (di misura adeguata!). Lossigeno va riscaldato! La vaporizzazione fredda non ha dimostrato
alcun beneficio e si accompagna ai rischi di polmonite nosocomiale.
IDRATAZIONE: Se il bambino non si alimenta/idrata iniziare terapia infusoria tenendo conto del normale fabbisogno
giornaliero di liquidi ed il suo mantenimento. Luso dellalimentazione con SNG aumenta il rischio di aspirazione!
ADRENALINA superiore, come attivit, al salbutamolo nel ridurre la resistenza delle vie aeree. Nella bronchiolite
soprattutto sfruttato leffetto che riduce la secrezione bronchiale e ledema della mucosa. Va somministrata per via
aerosol (ma va bene anche sottocute). Il dosaggio utilizzato va da 0,25 mg/kg/dose fino ad un massimo di
1mg/kg/dose per aerosol. Nel nebulizzatore ladrenalina va diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume
minimo di 3 ml (Longo, 1998). Nelle fasi iniziali la somministrazione va ripetuta ogni 2 ore, a seconda delle
condizioni generali del bambino.
MONITORAGGIO CARDIACO in pazienti che abbiano da 2 a 4 mesi
MONITORAGGIO RESPIRATORIO per pazienti di et inferiore ai 2 mesi o che abbiano episodi di apnea.
MONITORAGGIO OSSIMETRICO: continuo, per i pazienti con apnea, fino a quando le crisi non siano scomparse
da 24 48 ore e per pazienti in ossigenoterapia.
VENTILAZIONE MECCANICA in caso di:
- insufficienza respiratoria (PaO2 < 55 40 mmHg), shock o apnea ricorrente
- + compromissione dello stato mentale
- acidosi respiratoria (PCO2 > 45 50 mmHg, pH arterioso 7,32)
AL BISOGNO: ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
SALBUTAMOLO per aerosol 0,5 ml da dare se non risponde alladrenalina. Non trova indicazione routinaria nella
bronchiolite (Perlstein et al., 1999).
RIBAVIRINA da somministrare nei bambini immunocompromessi o per unincombente insufficienza respiratoria in
bambini con malattie cardiopolmonari. Non sembra dotata di alcun effetto benefico, tanto meno sulla riduzione della
mortalit (Tandolph et al., 1996). Da considerare in pazienti con PaO2 < 65 mmHg, SAT O2 < 90% e PaCO2 in
aumento, pazienti intubati e pazienti in et inferiore di 6 settimane. Dei studi dimostrano modesti miglioramenti
clinici, ma pochi studi la diminuzione della percentuale di complicazioni o delle giornate di ricovero.
STEROIDI: non offrono alcun beneficio ai pazienti che sono affetti da bronchiolite tipica (Bulow et al., 1999).
Corticosteroidi vanno somministrati ai pazienti che abbiano sofferto in precedenza di broncospasmo documentato,
che non rispondano agli altri farmaci. Non hanno alcun effetto al primo episodio di respiro fischiante, legato alla
bronchiolite. Nei lattanti con displasia broncopolmonare ed asma, gli steroidi sono utili per la loro azione sulla
reattivit delle vie aeree.
ANTIBIOTICI: Le gravi infezioni batteriche (setticemia e polmonite) sono rare nei pazienti con infezioni da VRS. Gli
antibiotici sono indicati se si sospetta una polmonite. Lotite media una frequente complicanza che pu essere
trattata con antibiotici per bocca e pu anche avere uneziologia virale. La somministrazione empirica di antibiotici
deve essere immediatamente sospesa se mancano le prove dellinfezione batterica soprattutto se si in presenza di
una precisa diagnosi virale!
La fisioterapia toracica NON indicata (Perlstein et al., 1999)!

CRITERI PER DIMETTERE UN BAMBINO CON BRONCHIOLITE:
Alimentazione adeguata
Miglioramento della respirazione
Mantenimento della SAT O2 a livelli uguali o superiori al 94% (PM Adcock, 1998) nellaria ambientale o a basso
flusso di O2 per via nasale.
Nessun episodio di apnea nelle 24 ore precedenti se il bambino ha pi di 6 mesi, e nelle 48 ore precedenti se il
bambino ha meno di 6 mesi.
Adeguati introiti orali per mantenere lo stato didratazione.
Evitare in modo assoluto il fumo passivo!

COMPLICANZE POST-DIMISSIONE:
E possibile che anche dopo la dimissione il lattante che ha sofferto di bronchiolite, presenti ancora wheezing o che nel
sonno abbia un numero di respiri superiore alla norma. Luso della budesonide per nebulizzazione, sia durante la fase
acuta che successivamente (anche per sei settimane dopo la dimissione), non ha determinato una riduzione del
wheezing.
Tra le complicanze immediate, soprattutto nei lattanti det inferiore ai 10 mesi, sono da tenere in considerazione le crisi
dapnea, di breve durata, con pericolo di SIDS, mentre la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze
assai pi rare.
Le complicanze a medio e lungo termine comprendono:
- iperreattivit bronchiale (persistente per 6 7 settimane)
- alterata funzione respiratoria (per 7 8 settimane e pi)
- wheezing ricorrente e asma

Bibliografia: La bronchiolite di Claudio Robusto, U.O. Pediatria Acqui Terme; Diagnosi e trattamento della
bronchiolite a cura di Giorgio Bartolozzi, Dipartimento di Pediatria Universit di Firenze; Virus Respiratorio Sinciziale
a cura di Giorgio Bartolozzi; Bronchiolitis National Guidelines Clearing House.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCHIOLITE


Alterazione degli scambi gassosi
Alterata nutrizione (inferiore del fabbisogno)
Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico
Alterazione della temperatura corporea
Ansia/paura per il bambino e dei genitori
Affaticamento
Mancanza di conoscenze/informazione

Definizione: La polmonite un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il
polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi uneziologia infettiva. caratterizzata dalla presenza di liquido
negli alveoli polmonari, con conseguenti gravi difficolt della respirazione.

FORME:
a. Polmonite lobare: interessamento di uno o pi lobi completamente consolidati.
b. Polmonite bilaterale: interessamento di entrambi i polmoni.
c. Polmonite interstiziale: interessamento dellinterstizio.
d. Broncopolmonite: infiammazione contemporanea delle ultime ramificazioni dei bronchi (bronchioli) e delle cavit a
fondo cieco (alveoli polmonari) che li chiudono; generalmente rappresenta lestensione di una precedente bronchite
o bronchiolite. costituito da focolai multipli nel tessuto polmonare. Questi focolai sono generalmente bilaterali, si
distribuiscono nei segmenti basali dei polmoni data la tendenza dei secreti a gravitare nei lobi inferiori.

CLASSIFICAZIONE
Polmoniti batteriche o tipiche (contratte per vie aerea ovvero per inalazione):
PNEUMOCOCCO (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da uninfezione virale delle
prime vie aeree)
STAFILOCOCCO AUREO ( generalmente quella che si manifesta come complicanza di uninfluenza nel corso
delle grandi epidemie influenzali)
KLEBSIELLA PNEUMONIAE (pu causare quadri molto gravi)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che pu
instaurare quadri molto gravi sino a compromettere altri organi ed apparati come quello sensorio)
STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
Polmoniti non batteriche o atipicheda:
VIRUS (v. influenzale, adenovirus, herpes virus, virus respiratorio sinciziale, ecc.)
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
RICKETTSIA (Coxiella burnetii) = polmonite della febbre Q
CLAMYDIA PNEUMONIAE
SINTOMATOLOGIA QUADRO CLINICO
La polmonite pu colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare pi zone (broncopolmonite a focolai
isolati o multipli).
Nelle forme pi estese pu esservi insufficienza respiratoria con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite
pu associarsi a versamento pleurico.
Indipendentemente dal fattore eziologico, la polmonite provoca dispnea, tachipnea, febbre e tosse. La tosse presente
in tutti i tipi di polmonite ma le secrezioni variano a seconda del microrganismo responsabile. Si osservano inoltre
leucocitosi, ipossia e nei casi gravi cianosi.

Polmonite batterica Polmonite non batterica atipica
Insorgenza rapida
Febbre, brivido
Dolore toracico
Rx: infiltrati lobari
Rx: infiltrati a palla
Insorgenza graduale (non per virus)
Condizioni generali non compromesse
Cefalea, mialgia, malessere, febbre scarsa
Rx: ispessimento peribronchiale e interstiziali
Sovradistenzione polmonare

APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
Score di Danizon: Se la somma superiore a 1 l'eziologia batterica (pneumococcica) praticamente certa; se, invece
la somma inferiore a 1 la diagnosi di polmonite da Mycoplasma praticamente certa. Generalmente lo score clinico d
un adeguato orientamento eziologico. Tuttavia recenti dati relativi e studi prospettici condotti nel nostro paese sulle
broncopolmoniti di comunit in et pediatrica dimostrano che in una piccola percentuale dei casi lo score diventa in
realt meno affidabile.

Caratteri Batterica Mycoplasma
Esordio Acuto +1 Graduale -1
Febbre > 39C +1 < 38C -1
Tosse +/-
+1 (se
-)
+++ -1
Stato generale tossico +1 Buono -1
Obiettivit Soffio/nessun reparto +1 Rantoli subcrepitanti -1
Test rapido per agglutinine
fredde
Negativo +1 positivo -1

N.B.: Test rapido per agglutinine fredde:
si mette due gocce di anticoagulante (dalla provetta di Quick) in una provetta da siero vuota, aggiungere due gocce di
sangue, mettere nel ghiaccio (o in acqua ghiacciata), se entro 30 secondi compare unagglutinazione pulverulenta la
diagnosi positiva per il mycoplasma.

Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Clamydia e da Mycoplasma:

Caratteri Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Incubazione 3 settimane < 2 settimane
Contagio madre/figlio Raro Comune
Tosse > 21 giorni 57% 28%
Esordio Bifasico, lento Graduale
Intensit clinica Minore (bronchite) Maggiore (broncopolmonite)

Individuare i seguenti fattori per un corretto approccio:
Et del paziente
Epidemiologia locale
Caratteristiche radiologiche
Vaccinazioni effettuate
Gravit della malattia
In assenza disolamento del patogeno let del paziente un criterio fondamentale di presunzione eziologica:

Eziologia probabile definita in base allet:
LINEA GUIDA CANADESE:
1 24 mesi: virus respiratori, clamydia trachomatis
2 5 anni: streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae, stafilococco aureus, streptococco
gruppo A
6 18 anni: mycoplasma pneumoniae, streptococco pneumoniae, virus respiratori
Analisi del colore dellespettorato:
Anche se non ha valore diagnostico, la valutazione del colore dellespettorato pu fornire indicazioni sulle condizioni del
paziente.
ESPETTORATO INCOLORE: processo non infettivo
ESPETTORATO GIALLO CREMOSO: polmonite da stafilococchi
ESPETTORATO VERDE: polmonite da pseudomonas
ESPETTORATO MARRONE ROSSASTRO: Klebsiella pneumoniae

ESAMI EMATICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI:
Rx torace TP
PT
Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
IgG, IgM, PCR, ferritina, emocromo + F, VES, es. urine completo)
agglutinine a freddo e virus pneumotropi
esame dellespettorato (microbiologico) con antibiogramma
emogas in caso di insufficienza respiratoria
emocoltura

TP
PT Lesame radiologico consente la diagnosi di certezza di polmonite e pu indirizzare verso lagente eziologico. Linizio
del trattamento non subordinato allesito della radiografia del torace e non necessario effettuare un controllo per
valutare la guarigione. Un controllo Rx raccomandato in caso di pazienti con deficit immunologici, versamento pleurico
importante (o empiema) eventualmente drenato, sospetto di pneumatoceli o ascesso polmonare, stazionariet o
peggioramento del quadro clinico.
NB: Le indagini diagnostiche raramente sono utili. Gli esami colturali sono spesso negativi o poco indicativi: lemocoltura
risulta positiva in un numero esiguo di casi, lesame dellescreato praticamente impossibile nel bambino ed i tamponi
nasali e faringei non danno alcun risultato utile ai fini diagnostici.
TRATTAMENTO EMPIRICO DELLE BRONCOPOLMONITI DI COMUNITA

Polmoniti di lieve e media gravit:
Amoxicillina eventualmente associata allacido clavulanico. In assenza di miglioramento clinico dopo 48 72 ore
sostituire con macrolide.

Polmoniti gravi:
Cefalosporina di 3 generazione per via parenterale.
Quando il quadro clinico migliora: Cefalosporina di 3 generazione per via orale (es. Ceftibuten
9 mg/ kg/ die, 1 somministrazione ogni 24 ore).
In caso di bisogno si somministrano antipiretici, analgesici e ossigeno.

Ricordarsi di:
Stimolare la tosse e la respirazione profonda per liberare le vie respiratorie
Se necessario: aspirare le vie respiratorie per rimuovere le secrezioni
Tenere il paziente in una stanza ben ventilata, evitando di esporlo a correnti daria
Evitare che si affatichi
Garantire un buon apporto di liquidi e calorie
Garantire una buona igiene del cavo orale

COMPLICANZE:
Linfezione pu diffondere a vari organi per via ematica o per contaminazione crociata. Lo stress, che pu
compromettere il sistema immunitario, aumenta il rischio dinfezione.
Lo shock settico, una complicanza particolarmente pericolosa, provoca collasso del microcircolo determinato dalle
endotossine liberate dalla lisi batterica.

Il ricovero
obbligatorio se il bambino grave
consigliato se sotto lanno di et anche se le condizioni generali non sono gravi.
Se il bambino (> 1 anno) non appare grave, il trattamento domiciliare non richieder esami radiologici n ematochimici.

CRITERI PER VALUTARE LA GRAVITA DELLA POLMONITE
et < 6 mesi
necessit di ossigenoterapia
stato settico
distress respiratorio
versamento pleurico rilevante
peggioramento nonostante terapia antibiotica adeguata
da tenere conto anche di: presenza di uno stato di disidratazione
vomito ripetuto
inaffidabilit della famiglia

Bibliografia: Come curiamo le polmoniti nel bambino? di Mario Renato Rossi; Approccio diagnostico-terapeutico del
pediatra di famiglia nelle infezioni delle basse vie aeree in Italia di C. Gobbi; La polmonite della dott.ssa Francesca
Gurnari; Polmonite (e broncopolmonite) protocollo proposto da Dino Faraguna; Problemi respiratori Masson
Editori

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON BRONCOPOLMONITE


Alterata nutrizione (inferiore al fabbisogno)
Rischio di lesioni
Deficit di conoscenze

La diarrea un sintomo comune a diverse malattie intestinali e non, che consiste nellemissione di feci liquide o
semiliquide, spesso con un aumento anche del numero di scariche. A prescindere dalla causa, una diarrea abbondante
e/o prolungata pu di per s comportare problemi di idratazione (se acuta) e/o nutrizione (se cronica). Talvolta muco e/o
sangue possono essere presenti nelle feci e sono segno dellinfiammazione intestinale. La prima preoccupazione,
quindi, di ristabilire un corretto equilibrio di liquidi e nutrienti.
ACUTA = insorge improvvisamente e per brevi periodi.
CRONICA = problema medico continuo e persistente.

Cause della diarrea acuta in et pediatrica:
Diarrea acuta infettiva pu essere provocata da vari virus, batteri o parassiti. Per esempio dal Rotavirus, che
causa una diarrea severa, spesso con vomito. Inizia con febbre, scombussolamento di stomaco e vomito seguiti
da diarrea. Le scariche diarroiche possono essere modeste o gravi e generalmente durano dai 3 ai 9 giorni.
Una diarrea grave con disidratazione colpisce, per lo pi, bambini dai 3 ai 35 mesi det. Il rotavirus altamente
contagioso.
La salmonella un batterio che viene trasmesso alle persone tramite lingestione di cibi contaminati con feci animali.
I cibi contaminati sono spesso dorigine animale (carne di manzo, pollo, latte o uova) ma anche le verdure possono
essere contaminate. Questi cibi, solitamente, sembrano normali. Dopo 12-72 ore dallinfezione, la maggior parte delle
persone infette, sviluppano diarree, febbre e crampi addominali. La durata della malattia di 7 giorni circa.
Ladenovirus generalmente si associa a flogosi delle prime vie aeree. Per quanto riguarda la diarrea simile al
rotavirus.
Diarrea acuta parenterale si verifica in corso di infezioni che colpiscono altri apparati (es. inf. delle vie urinarie,
otite, inf. delle vie aeree, ecc.)
Diarrea acuta come manifestazione desordio o di recidiva di malattie croniche (intolleranze alimentari,
morbo celiaca, ecc.)
Diarrea acuta da malattie dinteresse chirurgico p. es. appendicite acuta (pseudodiarrea), morbo di
Hirschsprung, invaginazione, ecc.
Diarrea acuta indotta da farmaci (antibiotici, lassativi)
Diarrea acuta come sintomo di malattie metaboliche (tirosinosi, intolleranza al fruttosio, ecc.)
Diarrea acuta idiomatica

Le pi comuni cause in ogni et pediatrica sono le infezioni intestinali. Tuttavia per escludere le altre cause, di fronte ad
un bambino con diarrea bisogna sempre verificare:
se vi sono segni e sintomi dinfezione delle vie aeree (tosse di recente comparsa, otalgia, febbre) o di infezione
(anche pregressa) delle vie urinarie.
se il bambino assume farmaci (in modo particolare antibiotici) o se esistono segni di atopia (eczema, episodi di
broncospasmo, ecc.)
Come valutare correttamente il sintomo
La diarrea dura nella maggioranza dei casi 2-3 giorni e si autolimita senza comportare delle conseguenze di rilievo se si
sceglie una terapia adeguata. Tuttavia necessario inquadrare con una certa rapidit la situazione tenendo conto di
alcuni fattori per prendere una decisione terapeutica:
La diarrea del piccolo lattante crea problemi pi seri che nel bambino: infatti il lattante ha una quantit di acqua
corporea in proporzione maggiore e una brusca diminuzione pu, nel giro di poche ore creare una situazione
clinicamente preoccupante.
La gravit della diarrea pu essere determinata attraverso diversi parametri che sono fondamentalmente anamnestici e
clinici.
Sintomi concomitanti:
Vomito
Dolori addominali
Complicanze:
Disidratazione
Intolleranza al lattosio

Il criterio che riguarda un calo ponderale uguale o superiore al 10% il pi attendibile di gravit della
DISIDRATAZIONE che deve consigliare il ricovero se accompagnata da altre condizioni ed in modo particolare:
In presenza di segni clinici di grave disidratazione (vedi protocollo disidratazione).
In presenza di vomito incoercibile, tale da impedire la reidratazione orale.
In presenza di compromissione del sensorio (sonnolenza o ipereccitabilit), shock e convulsioni.
In presenza di febbre di tipo settico o di sangue macroscopico nelle feci.
Questi sono quadri clinici rari se lintervento terapeutico viene eseguito precocemente e correttamente.

Sintomi della diarrea acuta:
Nausea e/o vomito
Febbre
Feci liquide o semiliquide con presenza di sangue e/o muco
Dolori addominali
Cefalea
Segni e sintomi dovuti alla disidratazione:
- sete
- oliguria
- perdita di peso
- cute secca con elasticit ridotta, mucose aride, occhi infossati

Esami di laboratorio da richiedere:
coprocoltura per ricerca salmonella
coprocoltura per ricerca adeno- e rotavirus
nei casi pi gravi: emogas analisi

TRATTAMENTO:
Il comportamento va centrato sul controllo (prevenzione ed eventualmente cura) del principale fattore di rischio e di
patologia (indipendentemente dalle cause) che si accompagna alla diarrea: uneccessiva perdita dacqua e sali minerali.
La terapia ha lobiettivo di rimpiazzare le perdite fecali e ripristinare lequilibrio idroelettrolitico. Per la reidratazione vedi
capitolo DISIDRATAZIONE!

Patologia Caratteristiche delle feci Sintomi associati
Infezione: Gastroenterite
acuta da

VIRUS
Sciolte, sangue scarso,
leucociti rari
Sintomi respiratori, vomito
BATTERI
Sciolte/acquose, sangue
variabile
Vomito, febbre, convulsioni
(Shigella), crampi addominali
PARASSITI Variabili
Coinvolgimento multisistemico,
perdita di peso
Malassorbimento postinfettivo
Acquose, malassorbite con
residui alimentari
Nella fase di ripresa da una
gastroenterite acuta
Abbondanti
Dolore addominale, crampi,
vomito
Extraintestinale:
Infezione respiratoria Variabili Febbre, rinorrea
Infezione delle vie urinarie Variabili Disuria, pollachiuria, stranguria
Intossicazione:
Antibiotici
Ferro
Antimetaboliti
Sciolte, steatorrea (variabile)
Vomito, anoressia, reazioni
indesiderate ai medicinali
Autoimmuni/allergiche:
Colite ulcerosa
Muco, pus, sangue,
manifestazione notturna
Tenismo, dolore addominale,
febbre, perdita di peso, segni
sistemici (artrite, ecc.)
Enterite regionale
(di Crohn)
Sciolte, sangue (variabile),
manifestazione notturna
Dolore addominale, perdita di
peso, febbre, complicanze
perianale
Allergia al latte
Acquose, sangue (occulto o
macroscopico)
Vomito, anemia
Intolleranza al glutine
(morbo celiaco)
Abbondanti, voluminose,
chiare, schiumose
Scarso accrescimento, anemia,
vomito, dolore addominale
Sindrome del colon irritabile Acquose, mucose nessuno

ALIMENTAZIONE:

Lalimentazione orale deve essere proseguita o comunque reinstaurata precocemente non appena completata la fase
iniziale di reidratazione cio circa dopo sei ore.
Durante il periodo di terapia idrica, se il piccolo allattato al seno, si deve incoraggiare la madre a continuare le poppate
(se il piccolo ha fame e non vomita in considerazione delle propriet antimicrobiche e dellassenza di rischio di
allergie). Se il bambino non allattato al seno, lalimentazione andrebbe sospesa per un breve periodo di tempo. Dopo si
pu continuare con lo stesso latte. Lutilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio ingiustificato in gran
parte dei bambini con diarrea acuta di grado lieve o medio. Da ricordare che lobiettivo principale quello di ricostituire
rapidamente (entro 24 ore) un normale apporto calorico-proteico e che tale obiettivo incompatibile con restrizioni
alimentari.
LAccademia Americana di Pediatria raccomanda di proseguire la formula con proteine del latte a concentrazione
normale anche in lattanti di et superiore ad un mese con diarrea di grado lieve e/o moderata. Non esiste alcuna ragione
per eliminare per periodi prolungati il latte, temendo la comparsa di una intolleranza al lattosio o alle proteine del latte
vaccino. Infatti solo nel caso in cui si verifichi la recidiva di diarrea alla reintroduzione del latte andrebbe utilizzata una
formula priva di lattosio in quanto s il sospetto (che dovrebbe essere confermato da un clinitest positivo sulle feci) che
si sia instaurata una intolleranza secondaria al lattosio.

Cibi permessi:
riso e crema di riso e/o tapioca
cereali
pane tostato, grissini
fette biscottate
brodo di verdura o di legumi
carne di manzo e vitello ai ferri
pollame, coniglio e tutte le carni bianche
pesce magro lessato
prosciutto crudo senza grasso
formaggio non fermentato (ricotta, mozzarella)
parmigiano reggiano
verdure inizialmente lessate, poi anche crude, ma a piccole dosi (carote, patate)
uova alla coque
mela, banana
olio doliva

Cibi sconsigliati:
pane, pasta, biscotti
brodo di pollo
latte intero (va eventualmente somministrato diluito a met con lacqua)
formaggio fermentato
burro
salame, insaccati
carne di maiale
uova fritte o sode
cacao e cioccolato
fichi, fragole, frutti di bosco, prugne, cachi, albicocche, uva, susine
frutta secca
succhi di frutta
bibite gassate

TERAPIA FARMACOLOGICA:
La terapia della diarrea basata sulle seguenti strategie:
1) intervenire con sostanze che modificano la microflora intestinale (antibiotici)
2) intervenire con sostanze in grado di assorbire fluidi e/o tossine
3) intervenire sui processi di trasporto intestinale dellospite
4) intervenire con sostanze che modificano la motilit intestinale.
Nella pratica clinica il presidio maggiormente utilizzato la reidratazione, raramente si mette in atto la terapia
farmacologia.

Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta;doctor pediatria N 10,
dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti e Alessandra Tafani,
Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 2

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DIARREA


Diarrea
Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno)
Compromissione dellintegrit cutanea
Alterazione del comfort
Dolore

La disidratazione una carenza di acqua nellorganismo dovuta a perdita eccessiva (per diarrea profusa, vomito ripetuto,
traspirazione eccessiva) o a insufficiente assunzione di liquidi.

Segni e sintomi:
Oliguria
Apatia
Difficolt nel risveglio
Lingua e bocca asciutte
Secchezza e ridotta elasticit della pelle
Infossamento dei bulbi oculari
Aumento della temperatura corporea

Valutazione della disidratazione
La perdita di peso un dato fondamentale perch una rapida perdita di peso corrisponde ad una perdita di acqua,
conferma la disidratazione e permette di valutarla.
Disidratazione lieve o benigna:
La perdita di peso al di sotto del 5%, il bambino deve essere attentamente sorvegliato per evitare un aggravamento
sempre possibile.

Disidratazione moderata:
La perdita di peso tra il 5 ed il 10%, ben tollerata ma le sue manifestazioni cliniche impongono una rapida
reidratazione.

Disidratazione grave:
La perdita di peso tra il 10 ed il 15%, la reidratazione deve avvenire con urgenza per via endovenosa.
Oltre il 15% si in pericolo di vita!

PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLA DISIDRATAZIONE

I disturbi del volume e della composizione dei fluidi corporei necessitano di un trattamento teso a mantenere o
ripristinare le condizioni di normalit. Questo tipo di intervento si attua mediante:
1) Apporto del fabbisogno di mantenimento
2) Correzione dei deficit di volume ed elettrolitici
3) Reintegrazione delle perdite anormali che persistono

Peso corporeo Volume (1) Sodio Potassio Cloro
Fino a 10 kg 100 ml/kg 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg
11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg
Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20 3 mEq/kg 2 mEq/kg 5 mEq/kg
(1)
Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.

STIMA DELLA DISIDRATAZIONE

NB: Una frequenza cardiaca superiore di 20 battiti al minuto rispetto alla FC normale per let patologico!

REIDRATAZIONE PER VIA PARENTERALE

La prima fase del trattamento consiste nellespansione rapida del volume circolante, con lo scopo di prevenire lo shock,
se il deficit di volume grave, e di migliorare la funzione renale.

Soluzione fisiologica
1 ora da 10 a 20 ml/kg
Ringer lattato*
Albumina al 5%: 10 ml/kg (lattanti malnutriti, ipernatremici in stato di shock)

La soluzione fisiologica e il Ringer lattato sono utili per lespansione transitoria dello spazio intravascolare.
La fase successiva del trattamento ha lo scopo di correggere il deficit, garantire un apporto di mantenimento e, quando
richiesto, reintegrare le perdite in corso (10 ml/kg).
*Il Ringer lattato ha un rapporto Na+/Cl- pi fisiologico (1,17:1) e ha una concentrazione di Na+ lievemente pi basso
(130 mEq/l) rispetto alla soluzione fisiologica, inoltre contiene calcio, potassio e lattato.
Entit della
disidratazione
Lieve Moderata Grave
Calo ponderale
lattanti
5% 10% 15%
Calo ponderale
bambini
3% - 4% 6% - 8% 10%
Frequenza cardiaca Normale
Lievemente
accelerato
Molto aumentato
Pressione arteriosa Normale
Da normale a
>10mmHg di
variazione in
ortostatismo
Shock in ortostatismo
Comportamento Normale Irritabile, pi assetato
Da iperirritabile a
letargico
Sete Modesta Moderata Intensa
Mucose Normali Secche Aride
Lacrimazione Presente Ridotta
Assente, occhi
infossati
Fontanella anteriore Normale Normale infossata Infossata
Vena giugulare
esterna

Visibile in posizione
supina

Non visibile senza
compressione
sovraclaveare

Non visibile
nemmeno con
compressione
sovraclaveare
Cute (meno utile in
bambino >2aa)

Riempimento
capillare >2 sec.

Riempimento
capillare rallentato,
2-4 sec. (turgore
ridotto)

Riempimento
capillare molto
ritardato (>4 sec) e
lento; cute fredda,
acrocianotica, o
marezzata
Peso specifico
urinario
> 1.020 > 1.020; oliguria Oliguria o anuria
Sottrarre la quantit infusa al
volume totale calcolato per la
giornata

REIDRATAZIONE PER VIA ORALE

La terapia con liquidi per via orale efficace, anche in presenza di vomito o diarrea persistenti. Nella maggior parte dei
pazienti con una gastroenterite e senza disidratazione o con una disidratazione moderata, la terapia reidratante per via
orale pi che sufficiente. In caso di vomito la soluzione gluco-salina va offerta al bambino in dosi piccole e frequenti e
a temperatura relativamente fredda.

TIPI DI SOLUZIONE PER LA REIDRATAZIONE ORALE

Soluzioni reidratanti di mantenimento:
Utilizzati sia dopo la reidratazione per via parenterale che nelle fasi precoci di una forma diarroica
per prevenire la disidratazione.

Soluzioni reidratanti per via orale:
Elevato contenuto di sodio.

La soluzione reidratante orale (ORS) ideale per il bambino con gastroenterite acuta quella
raccomandata dalla Societ Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(ESPGHAN).

Composizione della soluzione reidratante secondo lESPGHAN
Glucosio
13 20 g/l
74 111 mmol/l
Na+ 60 mEq/l
K+ 20 mEq/l
Cl- 25 60 mEq/l
Citrato 10 mmol/l
Altri anioni 0 mEq/l
Kcal/l 58 80
Osmolarit 200 250 mOsm
Rapporto glucosio/Na+ 1,2 1,8

Linee guida per la reidratazione orale:
Il senso della sete un efficace regolatore dellintroduzione di liquidi. Lofferta di ORS ad libitum quindi sufficiente ad
assicurare unadeguata idratazione nella maggioranza dei casi.
Di seguito sono riportati gli elementi per un calcolo preciso dei fabbisogni. Nei casi di disidratazione lieve il volume da
somministrare nelle prime 24 ore (comprensivo di mantenimento e riparazione perdite) pu essere approssimato a
150ml/kg/die sotto i 12 mesi ed a 100ml/kg/die sopra i 12 mesi: di questo volume opportuno che almeno la met sia
somministrata nelle prime 6-8 ore.

Dettaglio dei fabbisogni
A) Mantenimento (in 24 ore)
Peso corporeo Volume (1)
Fino a 10 kg 100 ml/kg
11-20 kg 1000 ml + 50 ml per ogni kg oltre 10
Oltre 20 kg 1500 ml + 20 ml per ogni kg oltre 20
(1)
Per ogni grado di febbre oltre i 37C, i fabbisogni idrici indicati vanno aumentati del 10%.

B) Riparazione perdite pregresse (in 4-6 ore): 100 ml per ogni 100 g di perdita stimata

C) Riparazione delle perdite subentranti: rivalutare il paziente ogni 6-12 ore, a seconda della gravit della diarrea, ed
aggiungere la perdita stimata in questo intervallo al volume programmato per lintervallo successivo.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON DISIDRATAZIONE


Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale

Definizione: lepiglottite determinata da uninfiammazione batterica che provoca edema delle strutture sopraglottiche
ed ha una evoluzione rapida. Di solito colpisce una fascia det tra i due e i sette anni.
N.B. Lepiglottite rappresenta unemergenza respiratoria che richiede lintubazione in tutti i casi. Deve essere
diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente lanestesista che dovr intubare il bambino.

CAUSE:
Haemofilus influenzae (meno comune dopo lintroduzione del vaccino)
Streptococco emolitico
Stafilococco aureo
Streptococco pneumoniae poco comuni

Bibliografia: Bollettino SIGEP, Volume VIII, N 1, 2000 Approccio ambulatoriale al bambino con diarrea acuta; doctor pediatria
N 10, dic. 97 Terapia della diarrea acuta infantile; I sintomi in pediatria: il vomito e la diarrea di Federico Marchetti e
Alessandra Tavani; Pediatrics in Review Vol. 7, N 2 Aprile 1997 Fluidi ed elettroliti Aspetti clinici di Jospe e Forbes.
SEGNI E SINTOMI:
Mal di gola accompagnata da febbre alta
nellarco di alcune ore (<12): disfagia, dispnea, disfonia, scialorrea
dispnea
disfonia
disfagia
scialorrea
assente la tosse spontanea, lo stridore inspiratorio, se presente, lieve rispetto al Croup
il bambino appare sofferente ed agitato
laspetto generale del bambino da stato tossico
presenta rientramenti sopraclaveari, substernali e intercostali
assume una posizione seduta eretta (non vuole stare sdraiato).
mantiene la bocca aperta, con testa e tronco estesi e con movimenti in avanti della mandibola per
massimizzare lentrata dellaria.
La presenza di cianosi ottundimento del sensorio o estrema agitazione sono segni di grave compromissione
generale.
la radiologia con proiezione laterale delle vie aeree mostra il classico segno del pollice (che si osserva a livello
dellosso ioide).

N.B. Evitare di visualizzare lepiglottide con abbassalingua che pu provocare una repentina ostruzione delle vie
aeree.
Mantenere il bambino nella situazione pi quieta possibile
Controllare la SaO2
Evitare interventi diagnostici e terapeutici prima di aver definito il trattamento necessario per il mantenimento
delle vie aeree.

DOPO AVER STABILIZZATO LE VIE AEREE:
idratare
somministrare O2
somministrare antibiotici

Esami diagnostici ematici:
Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
emocoltura
Rx

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EPIGLOTTITE E CROUP
Epiglottite Croup
esordio acuto e fulminante Esordio acuto
Tosse abbaiante insolita Tosse abbaiante caratteristica
Lepiglottide notevolmente edematoso, di
color rosso ciliegia
Lepiglottide pu essere eritematosa
La radiografia del collo mostra unepiglottide
di volume aumentato e la distensione
dellipofaringe.
La radiografia del collo mostra un
restringimento sottoglottideo e unepiglottide
di normali dimensioni.

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO

Bibliografia: Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione,
Carocci editore. Laringite a cura del Dott. Antonino Reale Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale
Pediatrico Bambino Ges. Croup Cincinnati Children's Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003
8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. Infezioni virali MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. Protocolli in pediatria
ambulatoriale Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino.
Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON EPIGLOTTITE


Compromissione della deglutizione
Ansia
Rischio elevato di soffocamento

SOSPETTA EPIGLOTTITE
CERTA INCERTA
INSTABILE

- ventila con
maschera
- attiva
lanestesista per
es. vie aeree e
intubazione o
cricotirotomia
- intuba il
bambino se non
puoi aspettare i
consulenti
STABILE

- mantieni in
posizione confort
- supplementazione
di O2
- evita procedure
aggressive
- attiva lanestesista
STABILE

- mantieni in
posizione confort
- supplementazione
di O2
- evita procedure
aggressive
- visualizzazione
diretta o
radiografia laterale
collo in ambiente
protetto

INSTABILE

- mantieni in
posizione confort
- supplementazione
di O2
- evita procedure
aggressive
- intuba il bambino
se non puoi
aspettare i
consulenti

Definizione: La febbre un rialzo termico dovuto ad un diverso resetting del termostato ipotalamico. In sostanza, la
messa in opera di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore, ridotta termolisi. In
questo senso la febbre si distingue da altre forme di ipertermia, in particolare, restando alla pediatria, dallipertermia del
colpo di calore e dallipertermia da incubatrice, in cui il calore del corpo aumenta passivamente per eccesso della
temperatura nellambiente circostante, oppure dallipertermia per difetto di termolisi come nella displasia ectodermica
(una malattia congenita con difetto della produzione di germi dentari e di ghiandole sudoripare, con difetto di termolisi da
evaporazione), o come nella focolomia, con difetto di termolisi da irradiazione e da convezione, o anche dallipertermia
per eccesso di produzione, come da quella da sforzo sportivo.
rialzo termico: tra i 37C 37,9C (37,5C - 38,4C rettale)
febbre: tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)
iperpiressia: uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)

Tipologia della febbre:
Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo pu essere visualizzato graficamente attraverso la curva termica. A
seconda dellandamento di questultima, si identificano i seguenti tipi di febbre:
Febbre intermittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali (p.es.
sepsi, ascessi, peritonite, infezioni batteriche).
Febbre remittente: quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere
valori normali (p.es. infezioni batteriche e virali)
Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a
0,5C (p.es. sesta malattia, tifo).

Possibilit terapeutiche:
Ci si pu valere di diverse modalit terapeutiche che si possono reciprocamente integrare:
A. Garantire un abbondante apporto di liquidi allorganismo:
Questa misura sempre necessaria ed importante! Si deve favorire, e nei rari casi in cui non c, stimolare, il
desiderio del bambino a bere pi del normale, tutto ci che gli piace: acqua, latte, succhi, ecc. Se questo non
possibile si inizia una terapia infusoria (vedi protocollo Disidratazione).

B. Diminuire la temperatura con laiuto di farmaci:
a. Farmaci antipiretici non dotati di effetto antinfiammatorio
Il paracetamolo rappresenta quello di prima scelta, in quanto presenta una buona azione antipiretica ed
unottima tollerabilit. Il dosaggio consigliato di 10-15 mg/kg come prima dose, e di 7-12mg/kg per dosi
successive da ripetere eventualmente ogni 4-6 ore.
b. Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio
Liboprofene: somministrazione orale per lattanti e bambini di et compresa fra 6 mesi (o di peso < a 7 kg) e 12
anni; la dose consigliata di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni.
Lacido acetilsalicilico: la dose consigliata di 10 mg/kg eventualmente ripetibile ogni 6 ore.
Il suo uso sconsigliato nei bambini di et < 1 anno per la possibile comparsa di effetti tossici, ed in quelli affetti
da asma bronchiale ed orticaria.
Non andrebbe somministrato in corso di epidemie di varicella ed influenza per possibile associazione con la
sindrome di Reye che si verificherebbe pi frequentemente in corso di queste malattie virali trattate con
aspirina.
I metodi fisici come il ghiaccio i bagni freddi, tiepidi o le spugnature non sono consigliabili. Gi normalmente il salire
della febbre procura al malato una sensazione spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare programmate per
aumentare la temperatura corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il corpo del bambino febbrile, il suo
termostato cercher di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi e la sensazione di freddo). Questi mezzi
vengono utilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia una condizione dove la temperatura corporea
oltrepassa la taratura viene prodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattori interni come lipertiroidismo,
disfunzioni cerebrali, lipertermia maligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni (colpi di calore).
NB: I metodi di raffreddamento sono: vestiario leggero, diminuire la temperatura dellambiente, impacchi freschi e
bagnati da eseguire solo unora dopo la somministrazione dellantipiretico.

ESAMI DA RICHIEDERE in caso di febbre senza segni di infezione localizzata:

tamponi naso-faringeo
urinocoltura
emocoltura
Modalit di misurazione:
La temperatura corporea non va misurata al risveglio, subito dopo i pasti o dopo uno sforzo fisico.
La temperatura rettale, comunemente rilevata con un termometro di vetro a mercurio lasciato in sito per 3 minuti,
altamente correlata alla temperatura corporea interna (esclusi i casi di diarrea!).
La temperatura ascellare va rilevata nei bambini pi grandicelli, a contatto con la pelle che deve essere asciutta,
tenendo il termometro in posizione per 7-10 minuti.
N.B.: Per avere dei dati precisi e per osservare landamento della temperatura corporea necessario rivelarla sempre
con la stessa modalit.
SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI
DEL BAMBINO CON FEBBRE
Punteggio
CRITERI CLINICI 1 (NORMALE) 2 (POCO COMPROMESSO) 3 (MOLTO COMPROMESSO)
Qualit del
pianto
Vivace, di tonalit
normale.
Oppure contento, non
piange.
Pianto lamentoso o con
singhiozzi.
Pianto debole o di tonalit
alta.
Reazione agli
stimoli dolorosi
Piange per breve tempo,
poi smette.
Piange a intermittenza.
Continua a piangere o
reagisce violentemente.
Stato di veglia
Normale stato di veglia.
Se dorme, stimolato si
sveglia prontamente.
Chiude gli occhi. Si sveglia
brevemente o solo se
stimolato a lungo.
Sonno profondo o insonnia.
Colorito della
cute
Roseo
Estremit pallide o
cianotiche.
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro.
Idratazione
Cute e mucose
normoidratate.
Mucosa orale un po
asciutta.
Cute e mucose aride.
Occhi cerchiati.
Reazione a
sollecitazioni
sociali
Sorride. Presta attenzione.
Brevi sorrisi. Attenzione
breve.
Non sorride. Espressione
ansiosa del volto.
Inespressivit. Non presta
attenzione.

Unattenta valutazione delle condizioni cliniche del bambino fondamentale. Sulla base di sei criteri clinici, alcuni autori
della Yale University di Rochester hanno definito uno score.
Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione batterica grave, mentre un punteggio
uguale o superiore a 16 un rischio elevato.

Bibliografia: Pediatrics in Review Vol.9 N 2 Aprile 1999 La Febbre Mc Carthy; Rivista dellinfermiere, 1991, 10, 1; Medico e bambino
Vol.18, n 8 31 ottob.99 La febbre e il sul laboratorio di Franco Panizon; Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di
infezione localizzata di Franca Parizzi - Area pediatrica Periodico mensile N 9/2001

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON FEBBRE

La febbre un rialzo termico dovuto ad una diversa taratura del termostato ipotalamico. In sostanza, la messa in opera
di meccanismi termoregolatori contro il freddo: aumentata produzione di calore e ridotta termolisi.

rialzo termico: tra i 37C - 38C (37,5C - 38,5C rettale)
febbre: tra i 38C 40,9C (38,5C 41,4C rettale)
iperpiressia: uguale o superiore ai 41C (41,5C rettale)

I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE
Raccolta dei:
dati oggettivi
dati soggettivi

II)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO
a) Rischio di alterazione della temperatura corporea
correlata ad una malattia, un trauma, caratterizzata da:
un aumento della temperatura corporea al di sopra
dei parametri normali
cute arrossata e calda
aumento della FR
aumento della FC
b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e
conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad anormale
perdita di liquidi secondaria a disidratazione e sudorazione
profusa caratterizzato da:
aumento della temp. corp.
cute arrossata, secca, calda e con ridotta elasticit
aumento della FC
aumento della FR
oliguria
infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato alla sudorazione
profusa, brivido.

Complicanza potenziale: Convulsione
ritorno della temperatura corporea ai
parametri normali

assenza di disidratazione con
bilancio idrico equilibrato

comfort ottimale

III)

INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
Controllare la temperatura corporea per via rettale
nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in poi
(non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).
Controllare lo stato di malessere e di letargia e
confrontare con i valori normali rispetto allet e con
la malattia.

Controllare la temp. corp. ogni 2 ore circa.
Fornisce informazioni sui cambiamenti della
temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilit
a fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro
regolazione non stabile (regolato dallipotalamo). La
temperatura nei lattanti e bambini risponde ad
uninfezione con alti e rapidi aumenti e si
surriscaldano quando la temperatura dellambiente
cambia, per attivit fisica, per il pianto e per
lemotivit. Il meccanismo di termoregolazione
immaturo fino ai 8 anni.

Sbalzi improvvisi della temp. corp. possono

Non c temperatura specifica che necessita
trattamento, il motivo per il quale si tratta la febbre
per lo sconforto che pu dare (escluso lipertermia).
Somministrare paracetamolo o ibuprofene quando la
temperatura corporea uguale o superiore ai 39C
rettale o 38,5C ascellare. Ricontrollare la
temperatura corporea circa 30-45 minuti dopo la
somministrazione.

I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,
esposizione, diminuire la temperatura dellambiente e
impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo se
eseguiti unora dopo la somministrazione
dellantipiretico.

Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati
nei bambini con iperpiressia.

Somministrare liquidi per via orale o e.v., a seconda
delle condizioni del bambino.

Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo
(soprattutto le estremit) con coperte, ecc.,
aumentare la temperatura dellambiente.

Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e
tranquillo.

Invitare i genitori a portare dei giochi/giocattoli da
casa ed a mantenere, il pi possibile, la routine
domiciliare.

Se il bambino in precedenza ha avuto convulsioni
febbrili, somministrare antipiretici quando la
temperatura corporea raggiunge i 37,5C ascellare o
38C rettale.
provocare convulsioni.

Diminuisce la temperatura corporea (abbassa la
taratura).

Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo
i metodi di raffreddamento possono essere benefici.

I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le
spugnature non sono consigliabili. Gi normalmente
la febbre procura al malato una sensazione
spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolari
programmate per aumentare la temperatura
corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature
il corpo del bambino febbrile, il suo termostato
cercher di mantenere alta la temperatura
(aumentando i brividi e la sensazione di freddo).
Questi mezzi vengono utilizzati solo su bambini con
ipertermia. Lipertermia una condizione dove la
temperatura corporea oltrepassa la taratura viene
prodotto pi calore di quello eliminato dovuto a fattori
interni come lipertiroidismo, disfunzioni cerebrali,
lipertermia maligna (una reazione allanestesia), o
fattori esterni (colpi di calore).

Mantiene lidratazione quando c una perdita di
liquidi attraverso liperpiressia o lipertermia.

I brividi aumentano le richieste metaboliche e di
conseguenza producono pi calore; un
meccanismo naturale dellorganismo mantenere la
taratura alta producendo cos pi calore.

Diminuisce lesigenze metaboliche.

Fornisce conforto e facilita lospedalizzazione del
bambino garantendo, nel limite possibile, le abitudini
domiciliari.

Previene eventuali sbalzi di temperatura con
conseguente convulsione.
Posologia consigliata per la somministrazione di:

III) DOCUMENTAZIONE:

Osservazione dei disturbi fisici.
Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.
La temperatura del bambino (registrato ogni 4 ore).
Peso corporeo giornaliero
Diuresi con peso specifico delle urine
Registrazione del bilancio idrico
Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione
degli antipiretici
Valutazione dei risultati attesi

IV) EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalit e tecnica per rilevare la temperatura corporea.

Informare i genitori sulla differenza tra ipertermia e iperpiressia.

Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.

Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.

Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.

Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della febbre.

TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di PARACETAMOLO
Peso Sciroppo Supposte
6 8 kg 3 ml o cc da 125 mg
9 12 kg 6 ml 1 da 125 mg
13 18 kg 8 ml da 250 mg
19 22 kg 10 ml 1 da 250 mg
23 24 kg 15 ml da 500 mg
pi di 35 kg 1 compressa da 500 mg 1 da 500 mg
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 4 6 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e
crea disturbo al bambino.
TABELLA INDICATIVA per la somministrazione di IBUPROFENE
Peso Sospensione orale
7 10 kg 150 mg (2,5 ml)
11 15 kg 300 mg (5 ml)
16 20 kg 450 mg (7,5 ml)
21 28 kg 600 mg (10 ml)
29 40 kg 900 mg (15 ml)
Tali somministrazioni possono essere ripetute anche ogni 8 ore se la febbre rimane o ritorna elevata e
crea disturbo al bambino.
V) INDICATORI DI RISULTATO:

Ritorno della temperatura corporea nella norma
Il genitore:
controlla la temp. corp. ogni 2 4 ore circa se il bambino ammalato, utilizzando la tecnica corretta;
registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra;
in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalit) gli antipiretici;
mantiene la temperatura dellambiente a livelli consigliati;
veste il bambino in modo corretto;
mantiene lidratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre;
riferisce temp. elevata che persiste per pi di 24 ore ed eventuali sintomi associati al pediatra;
utilizza degli interventi appropriati (p.es. mezzi fisici) a seconda del tipo e gravit della febbre o
dellipertermia

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON CONVULSIONI FEBBRILI

Viene definita come convulsione febbrile semplice una convulsione generalizzata, della durata di meno di 15
minuti, che avvenga solo una volta in un periodo di 24 ore in un bambino con febbre, che non abbia segni
dinfezione intracranica. Ne deriva che un bambino che abbia in atto una meningite acuta febbrile, accompagnata da
convulsioni, non pu essere diagnosticato come un bambino che abbia una convulsione febbrile semplice, in quanto in
lui la convulsione trova una sua ragion dessere nel processo flogistico a carico delle meningi, con conseguente
sofferenza dellencefalo sottostante.
Tutte le convulsioni febbrili che non rispondano alla definizione sopra riportata sono dette convulsioni febbrili
complesse: esse sono rappresentate da crisi che durino oltre i 15 minuti, che siano asimmetriche o che si ripetano pi
volte nelle 24 ore.

CARATTERISTICHE:
sono presenti nella prima seconda infanzia (sei mesi sei anni), il periodo di maggior incidenza intorno al
secondo anno di vita;
spesso nelle famiglie vi un parente che ha avuto convulsioni febbrili durante linfanzia;
durante la crisi, il bambino presenta clonie, pu diventare rigido oppure atonico e perdere conoscenza;
possono ripetersi col ripetersi degli episodi febbrili.

I) VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE
Raccolta dei:
dati oggettivi
dati soggettivi

II)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CRITERI DI RISULTATO
a) Rischio di alterazione della temperatura
corporea correlata a una malattia, un trauma,
caratterizzato da:
un aumento della temperatura corporea al di
ritorno della temperatura corporea ai
parametri normali

Bibliografia: Leducazione alla salute in pediatria in famiglia UTET periodici; Pediatric Nursing Care Plans Marie Jaffe,
R.N., M.S. Un pediatra per amcio, Settembre 2001
sopra dei parametri normali
cute arrossata e calda
aumento della FR
aumento della FC
b) Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi e
conseguente squilibrio elettrolitico correlato ad
anormale perdita di liquidi secondaria a
disidratazione e sudorazione profusa caratterizzato
da:
aumento della temp. corp.
cute arrossata, secca, calda e con ridotta
elasticit
aumento della FC
aumento della FR
oliguria
infossamento dei bulbi oculari
c) Alterazione del comfort correlato alla
sudorazione profusa, brivido.
d) Rischio elevato di lesione correlato a traumi
accidentali durante la crisi convulsiva
e) Rischio elevato di soffocamento correlato a
rilasciamento della lingua e del riflesso faringeo
secondario ad alterazione dellinnervazione
muscolare e diminuita capacit di espellere le
secrezioni.

assenza di disidratazione con bilancio idrico
equilibrato

garantire il comfort
evitare lesioni causati dalle clonie durante la
crisi

mantenere libere le vie aeree

III)

INTERVENTI ASSISTENZIALI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
Controllare la temperatura corporea per via rettale
nei bambini fino ai 3 anni e ascellare dai 4 anni in
poi (non rilevarla dopo i pasti e dopo il bagno).
Controllare lo stato di malessere e di letargia e
confrontare con i valori normali rispetto allet e con
la malattia.

I metodi di raffreddamento come vestiario leggero,
esposizione, diminuire la temperatura dellambiente
e impacchi freschi e bagnati danno beneficio solo
se eseguiti unora dopo la somministrazione
dellantipiretico.

Spugnature e bagni tiepidi non sono raccomandati
nei bambini con iperpiressia.

Nei bambini con precedenti episodi di convulsioni
Fornisce informazioni sui cambiamenti della
temperatura corporea dovuti ad una alta suscettibilit a
fluttuazioni nei lattanti e bambini, la loro regolazione
non stabile (regolato dallipotalamo). La temperatura
nei lattanti e bambini risponde ad uninfezione con alti
e rapidi aumenti e si surriscaldano quando la
temperatura dellambiente cambia, per attivit fisica,
per il pianto e per lemotivit. Il meccanismo di
termoregolazione immaturo fino ai 8 anni.

Gli antipiretici abbassano la taratura, in questo modo i
metodi di raffreddamento possono essere benefici.

I metodi fisici come i bagni freddi, tiepidi o le
spugnature non sono consigliabili. Gi normalmente il
salire della febbre procura al malato una sensazione
spiacevole di freddo e brividi (contrazioni muscolare
programmate per aumentare la temperatura
corporea). Se si cerca di raffreddare con spugnature il
corpo del bambino febbrile, il suo termostato cercher
di mantenere alta la temperatura (aumentando i brividi
e la sensazione di freddo). Questi mezzi vengono
utilizzati solo per bambini con ipertermia. Lipertermia
una condizione dove la temperatura corporea
oltrepassa la taratura viene prodotto pi calore di
quello eliminato dovuto a fattori interni come
lipertiroidismo, disfunzioni cerebrali, lipertermia
maligna (una reazione allanestesia), o fattori esterni
(colpi di calore).

La temperatura deve essere controllata
febbrili: controllare temperatura corporea ogni due
ore circa, somministrare antipiretici quando la
temperatura corporea raggiunge i 38C nel retto o
37.5C allascella.

Durante la crisi convulsiva:
mantenere pervie le vie aeree tramite suzione,
estendere il collo con una dolce flessione
posteriore della testa, da attuare con una
mano, mentre con laltra si solleva langolo
mandibolare; oppure lapertura delle vie aeree
pu essere ottenuta anche con la manovra di
sollevamento della mandibola, da attuare con
ambedue le mani, ponendosi posteriormente
alla testa del bambino, utilizzare cannula di
Mayo se occorre.
controllare colorito cutaneo (pallore,
arrossamento, cianosi);
controllare frequenza cardiaca;
osservare per segni di distress;
controllare PAO;
controllare glicemia;
avere sempre a portata di mano ossigeno,
ambu e laspiratore (set urgenze);

Posizionare il bambino di fianco, mettere cuscini
intorno al letto o lettino.

Evitare di contenere il bambino o di inserire oggetti
estranei in bocca, togliere ev. oggetti estranei dalla
bocca, maneggiare con gentilezza.

Liberare il bambino da vestiti troppo stretti,
appoggiare il bambino per terra se non si trova a
letto e sistemare qualcosa di morbido sotto la testa.

Durante la convulsione non lasciare solo il
bambino, quando si sveglia orientarlo, dopo la
convulsione lascialo riposare e dormire.

Somministrare anticonvulsivi.
MICRONOAN per via rettale:
Uda 5mg. se il bambino ha meno di tre anni
Uda 10mg. se il bambino ha pi di tre anni.
La somministrazione ripetibile dopo 5 minuti
se la convulsione persiste!
Somministrare liquidi per via orale o e.v., a
seconda delle condizioni del bambino.

Quando sono presenti i brividi riscaldare il corpo
(soprattutto le estremit) con coperte ecc.,
aumentare la temperatura ambiente.

Promuovere il riposo, creare un ambiente idoneo e
tranquillo.
frequentemente per somministrare gli antipiretici
allinizio del rialzo termico perch gli sbalzi improvvisi
della temperatura corporea possono provocare
convulsioni.

Per evitare fenomeni dabingestis e per favorire la
ventilazione.

Fornisce informazioni su una possibile ostruzione o
aspirazione delle secrezioni.

La posizione permette la fuoriuscita di secrezioni e
mantiene le vie aeree libere, i cuscini proteggono il
bambino da eventuali lesioni che pu procurarsi
durante la convulsione.

La contenzione pu dare luogo a fratture, inserire
oggetti in bocca favorisce lingestione o aspirazione
involontaria doggetti estranei.

Previene lesioni da caduta.

Previene lesioni e fornisce un supporto psicologico.

Gli anticonvulsivi bloccano lattacco e prevengono altri,
gli antipiretici diminuiscono la temperatura.

Mantiene lidratazione quando c una perdita di liquidi
attraverso liperpiressia o lipertermia.

I brividi aumentano le richieste metaboliche e di
conseguenza producono pi calore; un meccanismo
naturale dellorganismo mantenere la taratura alta
producendo cos pi calore.

Diminuisce lesigenze metaboliche.

IV) DOCUMENTAZIONE:

Osservazione dei disturbi fisici.
Interventi infermieristici compresa la somministrazione dei farmaci prescritti.
La temperatura del bambino (registrato ogni 2 ore).
Peso corporeo giornaliero
Diuresi con peso specifico delle urine
Registrazione del bilancio idrico
Risposta del bambino (comportamentale, connettivo e fisiologico) agli interventi compresa la somministrazione
degli antipiretici
Valutazione dei risultati attesi

V) EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Istruire e dimostrare ai genitori la corretta modalit e tecnica per rilevare la temperatura corporea.
Informare i genitori sui farmaci da somministrare, il dosaggio e la corretta via di somministrazione.
Istruire i genitori sul comportamento in caso di convulsione febbrile.
Spiegare ai genitori quando usare o meno i mezzi fisici.
Istruire i genitori sulle informazioni da riferire al pediatra.
Consegnare il libretto informativo dando delle spiegazioni specifiche sul capitolo della convulsione febbrile e
della febbre.

VI) INDICATORI DI RISULTATO:

Ritorno della temperatura corporea nella norma
Il genitore:
- controlla la temp. corp. ogni 2 ore se il bambino ammalato, utilizzando la tecnica corretta;
- registra la temp. corp. ed eventuali segni e sintomi associati per poterli riferire al pediatra;
- in grado di somministrare correttamente (dosaggio e modalit) gli antipiretici e lanticonvulsivo (es.
Micronoan);
- mantiene la temperatura dellambiente a livelli consigliati;
- veste il bambino in modo corretto;
- mantiene lidratazione aumentando le entrate per bilanciare le uscite, in caso di febbre.

Bibliografia: Leducazione alla salute in pediatria di famiglia UTET periodici. Pediatric Nursing Care Plans Marie
Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico Settembre 2001.,. Pediatria per lospedale, Trattamento delle crisi convulsive
acute e dello stato di male epilettico G. Bartolozzi, P. Busoni, M. Lini, M. Peral

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI
CONVULSIVE PROLUNGATE*

FISIOLOGIA SISTEMICA

CONVULSIONI PER
< 30 MINUTI

CONVULSIONI PER
30 MINUTI

FORME REFRATTARIE
(ORE)
Pressione arteriosa aumentata diminuita ipotensione
Ossigeno arterioso diminuito diminuita ipossiemia
CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnea
Liquidi polmonari aumentati aumentati edema polmonare
Attivit autonomica aumentata aumentata aritmie
Temperatura aumentata aumentata di 2C febbre, iperpiressia
MODIFICAZIONI
METABOLICHE
CONVULSIONI PER
< 30 MINUTI
CONVULSIONI PER
30 MINUTI
FORME REFRATTARIE
(ORE)
pH diminuito variabile acidosi
Lattato aumentato aumentato acidosi lattica
Glucosio aumentato
normale o
aumentato
ipoglicemia
Potassio
aumentato o
normale
aumentato iperpotassiemia
Creatin
Fosfochinasi
normale aumentata
insufficienza
renale
CENTRALE
CONVULSIONI PER
< 30 MINUTI
CONVULSIONI
30 MINUTI
FORME REFRATTARIE
(ORE)
Flusso ematico cerebrale aumentato del 90% aumentato del 300% edema cerebrale
Consumo dO2 cerebrale aumentato del 300% aumentato del 300% ischemia cerebrale
Situazione denergia
cerebrale
compensata caduta deficit, ischemia
*da RC Tasker 1998, modificata

Definizione: Presenza di batteriuria significative, nelle urine prelevate sterilmente, sia asintomatico sia associata a
sintomi di cistite, pielonefrite o setticemia.
Le vie urinarie, dai reni alla vescica, sono normalmente sterili, malgrado le possibili e frequenti contaminazioni batteriche
provenienti dalluretra distale. I meccanismi che garantiscono la sterilit comprendono lacidit urinaria, un flusso urinario
senza ostacoli, un normale meccanismo di svuotamento, sfinteri uretero-vescicali e uretrali integri, la barriera
immunologica e le mucose. Lalterazione di uno di questi meccanismi e il ristagno urinario sono i maggiori fattori
predisponenti di infezioni delle vie urinarie (IVU).

CAUSE:
BATTERI:
Escherichia coli (responsabile di > 75% dei casi di IVU nellet pediatrica)
Klebsiella gram negativi
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa

Enterococchi (streptococchi di gruppo D) gram positivi
Stafilococchi coagulasi-negativi

VIRUS:
Funghi
Micobatteri raro

Adenovirus cistite emorragica

Nei neonati i fattori predisponenti per lIVU sono:
- malformazioni ed ostruzioni delle vie urinarie
- prematurit
- cateteri vescicali

Dopo il periodo neonatale (bambini piccoli ed in et scolare) i fattori sono:
- brevit delluretra nelle femmine
- malformazioni delle vie urinarie (es. ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni uretrali)
- stipsi
- ristagno urinario
- malattia di Hirschsprung
- cateteri vescicali

Altri fattori a rischio:
- deficit di IgA
- diabete
- traumi
- rapporti sessuali negli adolescenti

SEGNI E SINTOMI
Neonato: la sintomatologia non specifica e spesso simula quella della sepsi neonatale.
- scarsa alimentazione
- arresto dellaccrescimento
- lieve ittero
- letargia
- vomito
- ipotermia
- febbre
- diarrea

Lattanti / bambini piccoli: sintomatologia aspecifica
- anoressia
- scarso accrescimento ponderale
- disturbi gastroenterici (vomito, diarrea, dolore addominale)
- febbre
- irritabilit
- urine maleodoranti
- pianto durante la minzione
- arrossamento allinterno delle cosce

Bambini > 2 anni: si pu presentare il quadro classico della cistite o della pielonefrite
CISTITE:
- disuria
- pollachiuria
- incontinenza
- ritenzione urinaria
- dolore in sede sovrapubica
- enuresi
- prurito
- urine maleodoranti
- ematuria
PIELONEFRITE:
- sintomi della cistite +
febbre alta
brividi
dolore e dolorabilit costo-vertebrale

TIPI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE:

A) BATTERIURIA ASINTOMATICA: una condizione benigna caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa
virulenza e dall assenza di sintomi. NON RICHIEDE TRATTAMENTO (fatta eccezione per i soggetti
immunodepressi).
B) INFEZIONE URINARIA BASSA SINTOMATICA O CISTITE ACUTA: pu essere favorita da fattori locali (inf.
vaginali e/o del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra, ecc.). La febbre generalmente poco frequente
(<38C), presenti i disturbi minzionali. Nel lattante la sintomatologia in genere aspecifica. Pu essere presente
macroematuria, con o senza coaguli, alla fine della minzione. La VES e la PCR sono, solitamente normali o
lievemente alterati.
C) INFEZIONE URINARIA BASSA RICORRENTE: spesso associata a disfunzioni vescicali e dello sfintere uretrale
esterno. Nel 30-40% dei casi si associano a reflusso vescico-uretrale (grado lieve). Frequente la concomitanza
con vulvo-vaginiti, sinechie delle piccole labbra, fimosi, stipsi e ossiuriasi. Il trattamento comprende antibiotico,
rieducazione minzionale e farmaci regolatori della muscolatura vescicale.
D) INFEZIONE URINARIA ALTA O PIELONEFRITE ACUTA (PNA): si presenta con febbre elevata, talvolta con
brividi e dolore lombare o addominale. Spesso associata ad una malformazione delle vie urinarie e/o a
disfunzioni vescico-sfinteriali. Per evitare il danno parenchimale la diagnosi ed il trattamento devono essere
tempestivi.

INFEZIONE BASSA INFEZIONE ALTA
VES < 20 mm/1h > 20 mm/1h
PCR negativa positiva
EMOCROMO GB non alterati Leucocitosi neutrofila
CLINICA Febbre assente o febbricola;
pollachiuria, disuria, stranguria
Febbre presente elevata; dolore
lombare

DIAGNOSI:
Profilo dentrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
ESAME URINE: lesame microscopico delle urine utile ma non decisivo.
METODI DI INDENTIFICAZIONE CHIMICA: test chimici per rilevare la presenza di batteri sono utili solamente
per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emessa fortemente indicativo
per lIVU.
URINOCOLTURA: da effettuare prima della terapia antibiotica. Le urine devono essere poste in coltura il pi
presto possibile o conservate a 4C se si prevede un ritardo superiore ai 10-20 minuti. Ci pu essere una IVU
nonostante una conta colonie bassa, pu verificarsi quando gi stata eseguita una terapia antibiotica o in
presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1.003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente
infette.
NB:
Se il campione di urine ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi
gram negativo significativa, come lo sono pi di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina.
Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >10 colonie/ml sono solitamente significative. Campioni
urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei maschi, se
la conta delle colonie > 10.000, e nelle femmine se la conta delle colonie > 100.000.
INDICI DI FLOGOSI: la positivit degli indici di flogosi (VES > 25mm I ora; PCR >20 mg/l) pu suggerire
uninfezione alta.
ECOGRAFIA RENALE
SCINTIGRAFIA RENALE STATICA (DMSA)
CISTO-URETEROGRAFIA MINZIONALE (CUM)
UROGRAFIA ENDOVENOSA

Diagnostica per immagini nelle infezioni urinarie:

Indicata nel bambino > 2 anni anche in caso di ecografia normale, potendo visualizzare alterazioni morfologiche
indicative di vescica instabile (da confermare poi con esame urodinamico).
Nelle pielonefrite le indagini strumentali vanno praticate nel bambino < 7 anni al primo episodio, dopo il secondo
episodio nel bambino > 7 anni.
Il monitoraggio del reflusso vescico-ureterale prevede una scintigrafia con DMSA annuale e urocistografia minzionale
ogni 2 anni.

INFEZIONI BASSE RECIDIVANTI INFEZIONI ALTE (pielonefrite)
ecografia ecografia
normale patologica
Cistografia minzionale
normale
Dopo 1-2 mesi di
terapia profilatica
Cistografia menzionale
negativa
Stop
RVU
negativa
RVU
Scintigrafia DMSA
negativa
Stop
TERAPIA:
La terapia deve essere iniziata immediatamente, subito dopo la raccolta delle urine, senza attendere lesito
dellantibiogramma, in quanto un ritardo nelliniziare il trattamento pu esporre, in caso di pielonefrite, al rischio di danno
parenchimale.
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie BASSE:
Et Antibiotici Dose
(mg/kg/die)
N dosi/die Via di
somministra-zione
Durata
(gg)
< 6 mesi Amoxicillina +
ac. clavulanico
(Augmentin)
50 2 3 os 3 7
> 6 mesi Cotrimossazolo
(Bactrim)
Nitrofurantoina
(Furadantin)
24

5
2

3
os

os
3 7

3 7
Terapia antibiotica delle infezioni urinarie ALTE:
Et Antibiotici Dose
(mg/kg/die)
N dosi/die Via di
somministra-zione
Durata
(gg)
< 4 mesi Amoxicillina
(Amplital) +
Netilmicina
(Nettacin)
100

5
3 4

3 4
im/ev

im/ev
10 14

10 14
> 4 mesi Cotrimossazolo
(Bactrim)
Amoxicillina +
ac. clavulanico
(Augmentin)
Cefaclor
(Panacef)
Netilmicina
(Nettacin)
36

50

50 100

5 - 7
2

2 3

3

1 - 2
os

os

os

im/ev
7 14

7 14

7 14

7 14
La valutazione dellefficacia della terapia va fatta entro le prime 48 ore: la persistenza dei sintomi e dei reperti urinari
anormali (leucocitaria e/o bateriuria) costituisce indicazione a modificare la terapia, in questo caso possibilmente sulla
base dellantibiogramma.
Una rivalutazione, mediante esame urine e urincoltura, va fatta dopo 3 4 giorni e dopo 10 giorni dalla sospensione
della terapia; in seguito ogni 30 giorni per 6 12 mesi.
Profilassi antibiotica delle infezioni ricorrenti
Deve essere adottata in casi di frequenti reinfezioni (es. 3 episodi o pi , in 6 mesi) e/o di anomalie strutturali o funzionali
delle vie urinarie, che facilitano il ristagno delle urine e quindi la colonizzazione batterica delle vie urinarie. Consiste nella
somministrazione per molti mesi di antibiotici in bolo unico serale, a dose ridotta. I farmaci pi indicati sono:
NEI PRIMI 4 MESI DI VITA:
Amoxicillina (Zimox scir 50 mg/ml): 10 15 mg/kg/dose unica serale
DOPO I PRIMI 4 MESI:
cotrimossazolo (Bactrim scir 5mg/ml): 12 mg/kg/dose unica serale
nitrofurantoina (Furadantin scir 5 mg/ml): 1 1,5 mg/kg/dose unica serale
Lefficacia della profilassi deve essere controllata mensilmente mediante urinocoltura. Il trattamento pu venire sospeso,
temporaneamente o definitivamente, dopo lunghi periodi (6 12 mesi o pi), a seconda che siano regredite o meno le
condizioni di rischio.

Bibliografia: Infezioni delle vie urinarie a cura di: Dott. Stefano Rinaldi, Dott. Luca Dello Strologo, Prof. Gianfranco
Tizzoni, Nefrologia da www.ospedalebambinogesu.it; Infezioni delle vie urinarie dal Manuale Merk 2002; Pediatric
Nursing Care Plans Marie Jaffe, R.N., M.S.; Terapia Pediatrica Pratica, Dott. V. Maglietta, 6 edizione, Ambrosiana.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON INFEZIONE URINARIA (IVU)



Definizione: una malattia virale acuta delle basse ed alte vie respiratorie che causa edema subglottideo e tracheale
caratterizzata da stridore e difficolt respiratoria principalmente di tipo inspiratorio che si verifica nel periodo autunno
inverno. La malattia di solito si protrae per 3 4 giorni. Colpisce generalmente i bambini tra i sei mesi e tre anni.
Cause:
Virus parainfluenzali, specialmente il tipo 1 e 2
Virus respiratorio sinciziale (VRS)
Virus influenzali A e B
Adenovirus
Enterovirus meno comuni
Rinovirus
Virus del morbillo
Mycoplasma pneumoniae

SEGNI E SINTOMI:
Storia dinfezione respiratoria delle vie superiori da alcuni giorni (2 3 giorni di raffreddore, tosse con
raucedine, voce rauca e febbre).
Con il passare delle ore la tosse diventa sempre pi caratteristicamente abbaiante
Stridore laringeo inspiratorio (aggravato durante il sonno)
Risvegli notturni con difficolt respiratoria (dispnea)
Tachipnea
Rientramenti inspiratori sopraclaveari, giugulari, epigastrici ed intercostali assenti o lievi nella maggior parte dei
casi. Possono essere evidenti nei casi gravi con maggior impegno respiratorio (tirage).
Nei casi gravi, quando il bambino stanco, pu svilupparsi cianosi con respirazione sempre pi superficiale.
La febbre pu essere presente, ma non alta.
Allauscultazione si apprezzano inspirazione prolungata e stridore, spesso alcuni ronchi e sibili allespirazione.
Possono essere presenti dei rantolii.
Le condizioni generali del bambino possono migliorare di giorno e peggiorare di nuovo durante la notte.
Allinizio pu essere presente leucocitosi con aumento dei polimorfonucleati, in seguito leucopenia e linfocitosi.
Lemogas analisi arterioso evidenzia ipossiemia con o senza ipercapnea.
Laspetto del bambino buono e raramente da stato tossico.

ESAMI DIAGNOSTICI:
La diagnosi clinica e nessuna indagine di solito necessaria.
Rx del collo in antero-posteriore evidenzierebbe il segno del campanile anzich il normale aspetto
rotondeggiante della parte superiore della trachea.
Emogas analisi arterioso

TRATTAMENTO TERAPEUTICO E FARMACOLOGICO:
Tranquillizzare i genitori ed il bambino
Nebulizzazione o aerosol con soluzione fisiologica; i casi lievi rispondono bene allumidificazione entro 10 20
minuti.
Idratazione
Ossigenoterapia i bambini che presentano un distress respiratorio pi pronunciato devono essere mantenuti
in posizione di conforto con la somministrazione di ossigeno.
Aerosolterapia con Adrenalina 0,1 0,25 mg/kg associata a Budesonide (effetto vasocostrittore + effetto
antiflogistico a lunga durata 10 12 ore) 2 ml in 2 3 ml di soluzione fisiologica.
Prendere in considerazione la probabilit che ogni bambino che necessit di aerosolterapia con adrenalina,
dovrebbe essere trattato anche con cortisonici per via generale.
Gli antibiotici sono raramente indicati.
Lintubazione necessaria solo in casi particolari.

CRITERI PER LINTUBAZIONE:
- segni clinici di progressivo affaticamento: obnubilamento del sensorio, bradipnea, bradicardia,
subcianosi o cianosi franca.
- Ansiet, tachicardia e tachipnea marcate.
- PaO2 < 50 mmHg o cianosi in supplementazione di O2
- PaCO2 > 45 mmHg
- Acidosi progressiva
N.B. Intubare con un tubo endotracheale da 0,5 a 1 mm pi piccolo di quello che si userebbe in bambini della stessa et,
per evitare la stenosi subglottica iatrogena!

CROUP SCORE (M.U.P. 1997)
assente 0
nel pianto 1
a riposo (con fonendoscopio) 2
Stridore
(interessamento delle corde vocali)
a riposo/distanza (senza fonendoscopio) 3
assenti 0
nel pianto 1
moderati (a riposo) 2
Rientramenti
(distress respiratorio)
gravi (a riposo) 3
regolare 0
tachipnea 2
Respiro
(distress e lavoro respiratorio)
bradipnea o apnea 4
normale 0
cianosi nel pianto 1
Colorito
cianosi a riposo 3
normale 0
agitato 2
Stato di coscienza
(ipercapnia/ipossia)
soporoso 4

GRAVITA M.U.P. CROUP SCORE (M.C.S.)
LIEVE 5
MODERATA 6 10
GRAVE 11

UFORMA GRAVE U(score 11)
In regime di ricovero
1. O2 umidificato
2. Nebulizzazione di Budesonide (2 mg) + Adrenalina 0,25 mg/kg (max 5 mg) in O2
3. Desametasone 0,3-0,6 mg/kg im/ev o Betametasone 0,1-0,2 mg/kg im/ev

MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA (allertare rianimatore)

FORMA MODERATA RIPETERE ADRENALINA ogni 20 min (3/ora)

Osservazione per 30 minuti

MIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORA

RICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN U.T.I.
UFORMA LIEVE (score 5)
In Pronto Soccorso
1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg (max efficacia 1-2 ore)
Verifica clinica ogni 30-60 ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3
volte).

MIGLIORA NON MIGLIORA

DIMISSIONE FORMA MODERATA

UFORMA MODERATA U(score 6-10)
In Pronto Soccorso e/o osservazione temporanea
1. Nebulizzazione di Budesonide 2mg e/o nebulizzazione di Adrenalina (0,1-0,25 mg/kg)
2. Desametasone 0,15-0,6 mg/kg/dose (max 12 mg) preferibilmente per os (ma anche im/ev)
(max efficacia 6-12 ore, durata 36 ore) o Betametasone 0,1-0,2mg/kg/dose per os (ma he
em/ev)
3. O2 (se necessario)

MIGLIORA STABILMENTE (per 3-4 ore) NON MIGLIORA

DIMISSIONE FORMA GRAVE
Budesonide: 1-2 mg per nebulizzazione per 2-3/die.
Controllo ambulatoriale 24-48 ore

LARINGOSPASMO (NOTTURNO O RICORRENTE), PSEUDOCROUP O CROUP
SPASMODICO

Definizione: spasmo accessionale dei muscoli laringei in bambini spesso con una anamnesi positiva per atopia e per
episodi ricorrenti (da 1 a 5 anni).

Cause:
Agenti virali
Allergie
Cause meccaniche (corpi estranei)
Segni e sintomi:
Sintomi molto simili alla laringite ipoglottica
Febbre generalmente assente (se presente, bassa)
Spesso il bambino ha presentato in precedenza altri episodi simili
Insorgenza improvvisa di tosse abbaiante e stridore inspiratorio, di solito notturno
Lanamnesi negativa per malattia respiratoria.
Dispnea con remissione rapida

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LARINGITE VIRALE (CROUP) LARINGOSPASMO
EZIOLOGIA virale virale
ETA 6 mesi 3 anni 1 5 anni
ESORDIO ingravescente improvviso
FEBBRE s no +/-
TOSSE abbaiante metallica
EVOLUZIONE qualche giorno poche ore


Tranquillizzare i genitori ed il bambino, far stare il bambino in braccio alla mamma o al pap perch meno
impaurito, meno tirage avr, meno si collasser la laringe, meno sar la fatica respiratoria.
Lapproccio terapeutico non va differenziato da quello per la laringite acuta virale ed il trattamento va misurato
sullentit del tirage.
Solitamente sufficiente una buona umidificazione dellaria inspirata.
Aerosolterapia oppure spray di Beclometasone o di Budesonide (con distanziatore)
Idratazione
Controllare SaO2; eventuale somministrazione di O2

INDICAZIONI PER IL RICOVERO (Laringite virale/laringospasmo)

Presenza di:
- dispnea progressivamente ingravescente o persistente
- tachicardia
- affaticamento respiratorio, aspetto sofferente
- cianosi
- disidratazione
- stridore importante
- tachipnea a riposo
- < 1 anno di et

Bibliografia: La rivista Pediatria durgenza agosto 2002; Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, di
Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione, Carocci editore.Laringite a cura del Dott. Antonino Reale
Dipartimento di Medicina Pediatrica, Pediatria-Ospedale Pediatrico Bambino Ges. Croup Cincinnati Children's
Hospital Medical Center Patient Education Program I 1003 8/87, Revised 11/94, 1/95, 10/98, 6/99. Infezioni virali MSD
Italia-Manuale Merck-Pediatria. Protocolli in pediatria ambulatoriale Girogio Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo
1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998
by Skidmore-Roth Publishing, Inc

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON LARINGOTRACHEOBRONCHITE


Rischio elevato di deficit di volume dei liquidi
Ansia
Affaticamento
Deficit di conoscenza

Definizione: determinata dalla formazione dessudato purulento denso nelle vie respiratorie al di sotto della glottide, la
trachea interessata da densi detriti e pseudomembrane aderenti che ostruiscono il lume. Colpisce i bambini pi piccoli
ed una complicanza suppurativa locale di una banale infezione respiratoria virale.
La tracheite batterica diagnosticata con la laringoscopia diretta che mostra secrezioni purulente e infiammazione
nellarea sottoglottidea.

CAUSE:
- stafilococco aureo (pi comune)
- streptococco emolitico di gruppo A
- streptococco pneumonite meno comuni
- hemophilus influenzae di tipo B

SEGNI E SINTOMI:
Dopo 2 3 giorni di sintomatologia alle vie respiratorie alte, la febbre si alza bruscamente
Lesordio improvviso e grave, il decorso ingravescente.
Il bambino si presenta settico ed agitato.
Il respiro rumoroso con stridore inspiratorio
Dispnea
Presenta tosse con abbondante escreato purulento.
Rx del collo in proiezione laterale mostra un restringimento sottoglottideo con membrane ruvide e purulenti.

Tenere il bambino pi tranquillo possibile
Nei bambini gravi, prendere in considerazione lintubazione e/o la necessita di tracheo-aspirazione, trattare
come epiglottite.
Aspirazione
Umidificazione
Idratazione
Antibiotici
Somministrazione di O2
Controllare SaO2

ESAMI DIAGNOSTICI:
- Profilo di entrata (glucosio, urea, creatinina, proteine totali, AST, ALT, sodio, potassio, calcio, cloro, ferro, IgA,
- Rx del collo
- Esame microbiologico delle secrezioni
- Broncoscopia

COMPLICANZE:

Broncopolmonite
sepsi
rara la stenosi sottoglottidea secondaria a intubazione prolungata

Bibliografia: Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, di Mauro Pocecco, Franco Panizon Nuova edizione,
Carocci editore. Infezioni virali MSD Italia-Manuale Merck-Pediatria. Protocolli in pediatria ambulatoriale Girogio
Longo (P.E. Interattive - protocolli marzo 1999), tratto dalle pagine interattive Medico e Bambino. Pediatric Nursing Care
Plans 2nd edition Copyright 1993, 1998 by Skidmore-Roth Publishing, Inc

Il trauma cranico rappresenta uno dei principali motivi di accesso del paziente pediatrico al Pronto Soccorso. Solo in un
ridotto numero di casi il bambino presenta sintomatologia rilevante, fino a quadri di grave compromissione neurologica
causata dai traumi maggiori; nella maggioranza dei casi, invece, si tratta di traumi minori, con scarsa o assente
sintomatologia, per i quali laccesso al Pronto Soccorso legato pi allansia dei genitori che alle effettive condizioni del
bambino ed allimportanza del trauma. Resta comunque indiscutibilmente provato che i traumi rappresentano la
maggiore causa di mortalit e morbilit in et pediatrica e che il cranio risulta la sede pi frequentemente interessata.

Classificazione clinica e gravit
TRAUMA LIEVE TRAUMA MODERATO TRAUMA GRAVE
GCS
ET > 5 ANNI
14 11 13 < 11 o calo rapido di 2 punti
GCS
ET < 5 ANNI
Normale per let
Non adeguata non
determinante spesso di
difficile valutazione
Non determinante
Dati Obiettivi
Esame neurologico
negativo
Esame neurologico
negativo
- segni neurologici focali
- e/o deficit nervi cranici
- e/o segni di ipertensione
endocranica
- e/o segni di frattura della
base
- e/o ferita penetrante
Dati
Anamnestici
- asintomatico
- e/o perdita di
coscienza istantanea
- e/o cefalea transitoria
- e/o vomito U<U 2 nelle
prime 2 ore
- e/o perdita di coscienza
non istantanea
- e/o cefalea persistente
- e/o vomito > 2 nelle
prime 2 ore oppure
presente dopo 2-3 ore
- e/o convulsione
postraumatica
- e/o emofilia
- e/o pregressa
craniectomia
- e/o presenza di
derivazione ventricolo-
peritoneale
- e/o sospetto
maltrattamento
- e/o cefalea persistente
ed ingravescente
- e/o vomito ripetitivo e
persistente dopo 2-3 ore
- e/o convulsioni ripetute
Dinamica del
Trauma
Banale o media
E/o importante o
potenzialmente tale
Non determinante

Dinamica del trauma:

Dinamica banale
Dinamica media Dinamica importante
- caduta senza dislivello o
altezza < 1 m
- urto contro superficie
elastica o ammortizzante
- caduta da altezza > 1m < 2m e/o
contro superficie dura e/o
irregolare
- caduta da una scala (3-4 gradini)
- urto in corsa o contro oggetto in
movimento
- urto contro superficie dura o
spigolosa
- caduta da altezza > 2m
- caduta da veicolo in
movimento
- incidente stradale (ogni
incidente ha dinamica
potenzialmente importante

GLASGOW COMA SCALE

APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
4 spontanea 5 orientata 5 obbedisce ai comandi
3 a stimoli 4 confusa 4 localizza il dolore
2 al dolore 3 parole inappropriate 3 retrazione al dolore
1 nessuna 2 suoni non specifici 2 estende al dolore
1 nessuna 1 nessuna

GLASGOW COMA SCALE PER ET INFERIORE A 5 ANNI

APERTURA OCCHI
RISPOSTA VERBALE
RISPOSTA MOTORIA
4 spontanea 5 Orientata (5 aa) 5 obbedisce ai comandi > 2aa
3 a stimoli verbali 4 parole > 12 mesi 4 localizza il dolore 6m 2 aa
2 al dolore 3 suoni 6-12 mesi 3 Flette in risposta al dolore
1 nessuna 2 pianto 0-6 mesi 2 estende in risposta al dolore
1 nessuna 1 nessuna

VALORI NORMALI PER LET

Et PUNTEGGIO
0 6 mesi 9
6 12 mesi 11
1 2 anni 12
2 5 anni 13
> 5 anni 14

Dimissione immediata con indicazioni scritte
ai genitori (vedi foglio informativo) e
spiegazioni dellinutilit del Rx-cranio.
Osservazione da parte di un pediatra (se non
c il pediatra, come ad Ala, Riva, Tione,
Mezzolombardo, indicato trasferimento alla
pi vicina Pediatria per losservazione).

Normalizzazione del quadro clinico

Persistenza o peggioramento del quadro
clinico

Dimissione con indicazioni scritte
Vedi trauma medio

Trasferimento in ambiente con
neuroradiologia (TN o Rovereto)

CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Et MAGGIORE
DI 1 ANNO
ASSENZA di sintomi (non
cefalea n vomito), dinamica
banale
PRESENZA di sintomi
(1-2 vomiti o cefalea)
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO IN BAMBINI DI Et MAGGIORE
DI 1 ANNO

A suo giudizio, il pediatra degli ospedali di Trento o Rovereto terr in osservazione il bambino,
chieder visita neurologica, o, in accordo con il radiologo, proceder ad uno studio TAC o
Rx-cranio.

Rx-cranio ha unindicazione precisa solo in caso di sospetto maltrattamento; ha unindicazione
debole in caso di sospetta frattura diastasata, depressa o in sede di potenziale sanguinamento
(temporale) nel qual caso comunque pi indicata una TAC.

Fundus oculare solo se sospetta lesione da maltrattamento.

EEG solo su indicazione del neurologo

Progressiva risoluzione dei sintomi
Peggioramento della sintomatologia e/o
frattura depressa o diastasata

Dimissione dopo 12 24 ore Vedi trauma cranico grave

TRASFERIMENTO in ambiente con neuroradiologia (TN o
Rovereto). A giudizio del medico del P.S. accettante, in seguito alle
notizie anamnestiche, il trasferimento pu essere preceduto da Rx-
colonna cervicale per ev. immobilizzazione durante il trasporto.

CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO GRAVE IN BAMBINI DI Et
MAGGIORE DI 1 ANNO

lesione chirurgica

non lesione chirurgica

Neurochirurgia Ricovero in Reparto o Terapia Intensiva

CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO LIEVE IN BAMBINI DI Et INFERIORE
AD 1 ANNO

Va sempre visto da un Pediatra!

Se et inferiore a 6 mesi ed asintomatico va
tenuto in osservazione in ambiente
pediatrico e se compaiono sintomi trasferito
a Trento o Rovereto per studio TAC

Et compresa tra i 6 mesi ed 1 anno: se il
bambino appare assolutamente asintomatico
ed i genitori affermano che egli ha un
comportamento usuale pu essere rimandato
a casa con le raccomandazioni scritte sempre
a giudizio del pediatra accettante (tenere
anche in considerazione la distanza del
domicilio e lattendibilit dei genitori).

In caso di sfumata sintomatologia e/o dubbi sullattendibilit dei genitori e/o eccessiva lontananza
del domicilio indicata losservazione in ambiente pediatrico.

In caso di sintomatologia persistente (cefalea e/o vomito) indicato il trasferimento presso le
pediatria di Trento o Rovereto per osservazione.

TAC cerebrale (N.B. stabilizzare il paziente prima dellinvio alla
TAC) ed eventuale studio rachide cervicale.
CONDOTTA CLINICA IN CASO DI TRAUMA CRANICO MEDIO O GRAVE IN BAMBINI DI Et
INFERIORE AD 1 ANNO

sempre indicato il trasferimento agli ospedali di Trento e Rovereto per eventuale studio
neuroradiologico.

Il vomito non una malattia a s stante ma un sintomo di uno stato di malessere o di malattia di cui si devono cercare di
capire le cause.
I seguenti aspetti sono da ricercare per linquadramento diagnostico e terapeutico:
- let del bambino e la durata, la quantit ed il tipo di vomito
- la presenza di altre manifestazioni quali febbre, diarrea, dolore, ecc.
- leventuale anamnesi positiva per precedenti episodi che si sono presentati con caratteristiche simili.

Situazioni di vomito:
Vomito occasionale (o acuto): si verifica in modo inatteso e spesso si accompagna ad altri sintomi come ad
esempio la diarrea.
Vomito abituale: frequente nel lattante ed espressione di una possibile patologia organica da sospettare
soprattutto se si accompagna a sintomi generali importanti (quali ad es. una difficolt di crescita) od a particolari
caratteristiche del vomito
Vomito ciclico o ricorrente (acetone): tipico del bambino dellet prescolare o scolare ed frequentemente
accompagnato dalla presenza di corpi chetonici. Let in cui si verifica tra i 2 e gli 8 anni, con crisi che possono
durare anche alcune ore, fino a 3-4 giorni. Lacetone si trova nelle urine perch il vomito prolungato fa perdere
acqua e sale ed impedisce lassunzione regolare di cibo e perci lapporto di zuccheri e sali. In questa situazione si
produce nellorganismo una situazione di ipoglicemia con conseguente produzione dei corpi chetonici che
compaiono nelle urine.

Bibliografia: Esperienze cliniche sul trauma cranico a livello di un D.E.A. regionale pediatrico P.L. Scarsi, Genova; Linee di
orientamento MUP sul trauma cranico Liviana Da Dalt, PS Pediatrico, Padova; Pediatria di famiglia e trauma cranico
Milena Lo Giudice; Trauma cranico in et evolutiva: Proposta per linee guida comuni APSS Dipartimento materno infantile,
Trento
TRATTAMENTO:
Lobiettivo principale del trattamento quello di prevenire la disidratazione. Il vomito si risolve rapidamente con il
risolversi della situazione patologica che ne aveva accompagnato la manifestazione. Far bere molto il bambino e stabilire
di volta in volta lalimentazione, somministrando il cibo frequentemente ed in piccole quantit (cibi semiliquidi e non
caldi). Nel vomito acetonemico somministrare alimenti ricchi di zuccheri. Il vomito pu provocare la disidratazione, in
questi casi somministrare soluzioni reidratanti orali o iniziare terapia idratante per via endovenosa (a seconda del grado
di disidratazione).

Esami di laboratorio da richiedere:

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL BAMBINO CON NAUSEA E VOMITO


Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno)
Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale

Bibliografia: Leducazione alla salute in pediatria di famiglia UTET periodici.
Pediatric Nursing Care Plans Marie Jaffe, R.N., M.S. Un pediatra per amico Settembre 2001.

Assistenza Infermieristica Al Bambino

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