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Esercizi risolti casi clinici per

esame di stato infermieristica


Scienze Infermieristiche
Università degli Studi di Genova
19 pag.

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(RETTO)
COLITE ULCEROSA

Il signor
Iacopo di anni 35, è un dipendente statale, sposato con due figli.
Viene ricoverato per dolori addominali associati a diarrea muco-ematica.

ANAMNESI E PATOLOGIE PREGRESSE

• Anamnesi familiare: un fratello soffre di episodi ripetuti di “colite” non meglio precisata
• Anamnesi patologica remota negativa
• Da circa tre anni manifesta episodi di diarrea spesso ematica, dolori addominali, astenia e
tenesmo

STATO PRESENTE
Tenesmo: sforzo inefficace e doloroso
alla defecazione
• Paziente sofferente
• Disidratazione
• Pallore marcato
• Febbre (38° C)
• Emissioni di feci diarroiche miste a muco, pus e sangue

Definizione colite ulcerosa: malattia infiammatoria cronica della mucosa e della sottomucosa del
colon e del retto con ulcerazioni.

DIARREA EMATICA-PUS-MUCO
Sintomi e crampi addominali
segni Nausea
Vomito
Diminuzione del peso corporeo
Febbre
ANEMIA
leucocitosi
tenesmo
Disidratazione
ipopotassiemia

complicanze: perforazione, emorragia, megacolon tossico, stenosi e ostruzione, fistola anale,


malnutrizione

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

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Diagnosi infermieristica: dolore acuto correlato a infiammazione cronica del colon-retto
secondaria a colite ulcerosa

Obiettivo: il pz riferirà una diminuzione del dolore di..(3)..punti della scala numerica del dolore (1
-10)

Interventi:
• Valutare l’intensità del dolore usando scala numerica del dolore (0-10)
• Somministrare terapia analgesica (antispastica) secondo prescrizione medica e rivalutare
dopo mezz’ora l’intensità del dolore

• Spiegare e far usare tecniche di rilassamento: usando la respirazione addominale lenta e


ritmica, con chiusura degli occhi e respiro lento

• Terapia termica con la borsa dell’acqua calda appoggiata in addome

• Usare tecniche di immaginazione guidata con respirazione lenta e immagine mentale


rilassante

Diagnosi infermieristica: rischio di insufficiente volume di liquidi (disidratazione)

[L’azotemia e il peso specifico delle urine saranno elevati!! Urine più concentrate se c’è poca
acqua]

Obiettivo: il pz avrà un adeguato mantenimento del volume di liquidi entro 1h

Interventi:

• Monitorare il bilancio idrico: turgore cutaneo, idratazione delle mucose, produzione di


urina, parametri vitali, parametri emodinamici (controllando se presenti oliguria,
tachicardia, ipotensione, diminuzione della PVC, squilibrio tra entrate ed uscite).
Controllare la lingua e fare il test del turgore cutaneo (la lingua nella normalità ha solo 1 solco
longitudinale a metà, mentre nel pz disidratato ha più solchi ed è piccola; per il turgore cutaneo si pizzica la
cute dello sterno, coscia o fronte e la pelle deve subito tornare alla posizione di partenza. Verificare il grado
di umidità della mucosa orale (disidratazione secchezza della bocca

• Somministrare terapia EV di liquidi e elettrolitica secondo prescrizione medica, se non


contrindicata l’assunzione di liquidi OS, far bere acqua al pz in piccole quantità a
intervalli frequenti

• Somministrare terapia antidiarroica secondo prescrizione medica (per bloccare la diarrea)

• Controllare la concentrazione degli elettroliti dagli esami di laboratorio

• Controllare il peso corporeo giornalmente

Diagnosi infermieristica: diarrea correlata a infiammazione cronica dell’intestino-retto


secondaria a colite ulcerosa

Obiettivo: il pz riferirà un alvo regolare

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Interventi:

• Somministrare terapia antidiarroica secondo prescrizione medica

• Somministrare terapia di liquidi

• Fornira al pz sufficiente cartaigienica, salviette, asciugamani, biancheria pulita, effetti


letterecci puliti, aerare per quanto possibile la stanza.

• Scegliere un letto con vicino il bagno o avvicinare una comoda vicino al pz

• Far assumere una dieta leggera, evitare latte, caffeina, bevande gassate

• Controllare il bilancio idrico

• Controllare la concentrazione degli elettroliti dagli esami di laboratorio (per


ipopotassiemia)

• Spiegare al pz l’importanza della pulizia dell’area perianale: offrire carta igienica,


asciugamani, sapone neutro, biancheria pulita

Diagnosi infermieristica: nutrizione inferiore al fabbisogno

Obiettvo: il pz avrà un’adeguata nutrizione al fabbisogno

Interventi:

• Valutare lo stato nutrizionale (BMI)

• Se stato nutrizionale grave, somministrare NPT (nutrizione parenterale) e controllare le


risposte del pz

• Somministrare terapia EV di liquidi, elettroliti, vitamine secondo prescrizione medica

• Se non grave dieta povera di scorie, ricca di proteine

• Non far assumere caffeina, non fumare

Diagnosi infermieristica: ipertermia

Obiettivo: il pz manterrà la TC normale

Interventi:

• Monitorare la TC e la risposta della terapia antipiretica somministrata secondo


prescrizione medica

• Offrire spugnature fresche per dare sollievo

• Verificare se l’abbigliamento o le coperte sono eccessive in rapporto all’ambiente

• Promuovere il riposo fino a quando la TC non si è stabilizzata

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Diagnosi infermieristica: fatica
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi infermieristica : ansia

Il Sig. Claudio M. di anni 59, camionista, abituato ad alimentarsi in modo irregolare e disordinato,
viene ricoverato nel reparto di Chirurgia con diagnosi di “ Addominalgie di N.D.D.”.

Dopo gli esami di routine esegue T.A.C. che evidenzia un “….quadro riferibile a pancreatite
acuta….”.

ANAMNESI E PATOLOGIE PREGRESSE

• Da circa sei anni è stata fatta diagnosi di colelitiasi, monitorata a cadenza annuale attraverso
esami ecografici
• Due anni fa viene ricoverato in Chirurgia per episodio di colica addominale risoltasi
spontaneamente.

STATO PRESENTE

• Dolore epigastrico irradiato posteriormente a cintura


• Nausea
• Vigile ed orientato non collaborante
• Puntate febbrili
• Agitazione psicomotoria
• Amilasi:1608 U/l

Definizione di pancreatite: infiammazione del pancreas, è l’autodigestione del pancreas da parte dei
suoi enzimi; un reflusso, uno spasmo duodenale o l’ostruzione dei dotti pancreatici (da edema o
calcoli biliari) possono portare ad un accumulo delle secrezioni pancreatiche danneggiando lo
stesso pancreas.

Intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale a sbarra che si irradia


posteriormente (dorso) o sul fianco, e che aumenta in posizione supina e dopo
assunzione di cibo.
Nausea
Vomito

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Segni e sintomi alcolismo segno di blumberg
AMIL positivo

ASI Pregressi disturbi colecisti -AMILASI


ELEVATA (generalm. >
NOR Febbre 500 U/l)

Irrequietezza, Flatulenza, steatorrea


(Steatorrea: presenza eccessiva di grassi nelle feci. Essa determina diarrea caratterizzata da odore sgradevole e feci chiare,
voluminose, molli e grasse che tendono a galleggiare sull’acqua. È un sintomo di malattie che interferiscono con la scissione o
assorbimento di grassi presenti nell’alimentazione).

Complicanze : shock, alterazione del bilancio elettrolitico, necrosi del pancreas, sepsi.

Diagnosi infermieristica: dolore acuto correlato a infiammazione del pancreas

Obiettivo: il pz riferirà una diminuzione del dolore di (….) punti. ( riferita a scala numerica del
dolore)

Interventi:

• Valutare l’intensità del dolore usando scala numerica del dolore (0-10)

• Somministrazione terapia analgesica (morfina) secondo prescrizione e rivalutare dopo 30


min. l’intensità del dolore

• SOSPENDERE L’ASSUNZIONI DI LIQUIDI E ALIMENTI PER OS

• Aiutare il pz ad assumere una posizione comoda

• Invitare il pz a girarsi e cambiare posizione almeno ogni 2 h (si evita la pressione costante
su uno stesso punto)

• Usare tecnica di rilassamento: respirazione addominale

• Usare tecnica di distrazione

• Favorire un ambiente privo di rumori

Diagnosi infermieristica: nausea

Obiettivo: il pz riferirà una diminuzione/assenza di nausea

Interventi:

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• Reperire un accesso venoso periferico (CVP) per somministrare terapia EV

• Somministrare terapia antiemetica EV secondo prescrizione medica (perché per OS non


può perché ha nausea) e valutare dopo 30-1 h il vomito.

• Preparare un aspiratore in caso di vomito (ab ingestis) se non cosciente; se cosciente


posizione laterale

• Fornire un catino, asciugamani, salviette, biancheria pulita

Diagnosi infermieristica: rischio di insufficiente volume di liquidi

Obiettivo: il pz presenterà un adeguato mantenimento di liquidi

Interventi :

• Monitorare lo stato del BILANCIO IDRICO: TURGORE DELLA CUTE,


IDRATAZIONE DELLE MUCOSE, PRODUZIONE URINA, PARAMETRI VITALI,
PARAMETRI EMODINAMICI

• Monitorare con ECG

• Reperire un accesso venoso periferico (CVP)

• Somministrare terapia EV di liquidi secondo prescrizione medica (cristalloidi o abumina)

• Valutare la glicemia, glicosuria e chetonuria almeno ogni 4- 6 h

• Controllare la concentrazione degli elettroliti dagli esami ematici

• posizionare , se prescritto, un SNG e mantenere un drenaggio gastrico continuo a lenta


aspirazione (il drenaggio rimuove lo stimolo alla secrezione pancreatica, lasciando il
pancreas a riposo)

diagnosi infermieristica: nutrizione inferiore al fabbisogno

obiettivo: il pz avrà un’adeguata nutrizione al fabbisogno

interventi:

• valutare lo stato nutrizionale (BMI)

• (Reperire un accesso venoso periferico, se non presente, per somministrare NPT)

• Somministrare NPT (nutrizione parenterale) secondo prescrizione medica e controllare le


risposte del paziente (è necessario un apporto elevato di calorie e proteine per consentire le
guarigione e il mantenimento delle difese immunologiche)

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• Monitorare la glicemia ogni 4-6 h (la glicemia può essere elevata per il danno del pancreas)
ed eventualmente, se c’è iperglicemia, correggerla somministrando la terapia insulinica
secondo prescrizione medica

• istruire il pz a eliminare l’alcol dalla dieta, e se necessario incoraggiarla a centri


specializzati( Associazione Alcolisti Anonimi)

• quando potrà assumere gli alimenti per OS, fornire una dieta ricca di carboidrati e povera
di proteine e grassi

• monitorare quotidianamente il peso corporeo

• consigliare al pz di evitare caffeina e cibi piccanti

Se nei dati del caso ci fosse la Spo2 < 92%


Diagnosi infermieristica: inefficace modello di respirazione correlato a dolore intenso,
escursione diaframmatica

Obiettivo: il pz avrà un modello di respirazione efficace

Interventi:

• Monitorare i parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2%, TC)

• Far assumere la POSIZIONE DI SEMI-FOWLER (45°o semidseduta) (per ridurre la


pressione sul diaframma da parte dell’addome disteso e per l’espansione toracica)

• Far eseguire frequenti cambi di posizione ogni 2 h (per prevenire atelattasie e stasi delle
secrezioni respiratorie)

• Controllare giornalmente EGA E OSSIMETRIA

• Insegnare la TOSSE CONTROLLATA con respiri profondi

Diagnosi infermieristica: iperemia

Diagnosi infermieristica: confusione mentale acuta

Diagnosi infermieristica: rischio di lesione correlata ad agitazione psicomotoria

Diagnosi infermieristica : ansia

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ALZHEIMER con diabete 2

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SCALA
IADL

Il Sig Mario ,anni 70, viene ricoverato in RSA per Morbo di Alzheimer .
ANAMNESI E PATOLOGIE PREGRESSE
• Il paziente è coniugato senza figli
• Ex fumatore
• Diabete tipo 2
• Episodi di etilismo acuto in gioventù
STATO PRESENTE
• Confusione mentale
• disorientamento
• incontinenza urinaria e fecale
• amnesia
• glicemia 230 mg/dl
• episodi di agitazione psico emotiva
• disturbi del linguaggio

Definizione malattia di Alzheimer: (o demenza senile) malattia degenerativa della corteccia


cerebrale caratterizzata da demenza con compromissione progressiva della memoria, della funzione
cognitiva, del linguaggio, della capacità di prendersi cura di se stesso.

Disturbo della memoria


incontinenza urinaria e/o fecale
difficoltà nel programmare pasti, gestire soldi, usare il telefono, guidare
segni e sintomi irritabilità
disturbi motori tipo parkinsoniano
disorientamento tempo-spaziale
compromissione della comunicazione verbale
depressione
magrezza

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

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Diagn
ICTUS PZ POST-ACUTO
osi
inferm
ieristic
a: iperglicemia (squilibrio della glicemia) secondario diabete tipo 2
Obiettivo: il pz manterrà una glicemia nei valori normali (60-110 mg/dl)
Interventi:
• monitorare la glicemia e i parametri vitali
• somministrare terapia insulinica secondo prescrizione medica e monitorarla ogni 4-6h
• controllare la glicemia prima dei pasti ed, eventualmente, correggerla somministrando
• terapia insulinica secondo prescrizione medica

diagnosi infermieristica: incontinenza urinaria funzionale correlata a mancato controllo


volontario secondario a Malattia di Alzheimer
obiettivo: il pz avrà un’adeguata continenza urinaria
interventi:
• stabilire un orario regolare per le minzioni (MINZIONE TEMPORIZZATA: prevede di
definire una sequenza stabilita di svuotamento della vescica, il pz sceglie di urinare a tempo
dopo un determinato intervallo
• stabilire una rieducazione della vescica (GINNASTICA VESCICALE)
• spiegare al pz gli esercizi della muscolatura pelvica
• aiutare il pz a raggiungere il bagno o aiutarlo a mettersi in piedi col pappagallo
• ispezionare e controllare il grado di umidità delle pelle, per prevenire le lesioni da decubito

diagnosi infermieristica: incontinenza fecale correlata a mancato controllo dello sfintere


volontario secondario a Malattia di Alzheimer
obiettivo: il pz riferirà un’adeguata continenza fecale
interventi:
• Pianificare un periodo appropriato e costante per l’eliminazione (EVACUAZIONE
PROGRAMMATA)
• Accompagnare il pz in bagno o aiutarlo posizionare nella comoda o padella
• Posizionare vicino al pz il campanello
• Mantenere una ottimale pulizia dell’area perianale, per prevenire le lesioni da pressione.
• Usare pannoloni, biancheria intima pulita, effetti letterecci puliti.

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Il signor Giovanni, di anni 62,viene ricoverato presso l’U.O. di recupero e rieducazione funzionale
per i postumi di una emiparesi sinistra e vescica neurologica.

ANAMNESI E PATOLOGIE PREGRESSE


• Sei anni prima un episodio di TIA durante una partita a bocce
• Cardiopatia da tre anni
• Evento ictale due mesi fa
• Ipertensione arteriosa su base famigliare con valori anche di 220/120 mmHg (la terapia
antipertensiva prescritta dal medico di base era stata poco seguita)

STATO PRESENTE
• Paziente con emiplegia sinistra
• Obeso (Kg 98 - 1,68 di altezza)
• P.A. 190/100 mmHg
• Riferisce difficoltà a deglutire
• Il paziente riferisce difficoltà di svuotamento completo della vescica durante la minzione.
• Il paziente in terapia con antipertensivi, anticoagulanti, digitali

Definizione ictus: sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni


riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare.

Ischemico (80-85%) terapia trombolitica entro 3h


Eziologia ictus
Emorragico (15-20%)

Formicolio o debolezza volto, braccia o gamba, specie in 1 lato del corpo


(emiparesi)
Confusione o cambiamenti dello stato mentale
Segni e sintomi ictus disturbi visivi
Difficolta nel parlare o nel comprendere le parole (afasia, disartria)
Difficoltà nel camminare, vertigini o perdite di equilibrio (emiplegia)
Improvvise e severe cefalee

Emiparesi: debolezza di un emisoma



Emiplegia: paralisi di un emisoma,dovuta a una lesione nel lato opposto del cervello.

PIANO ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Diagnosi infermieristica: aumento della PA (ipertensione)

Obiettivo: il pz avrà una PA entro valori normali

Interventi:
• Valutare parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2%, TC)

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• somministrare la terapia antipertensiva secondo prescrizione medica e
monitorare i parametri vitali del paziente ogni 15min
• Rassicurare e tranquillizzare il pz (riducendo l’ansia e la paura la PA diminuisce)

Diagnosi infermieristica: compromissione della mobilità fisica correlata a emiparesi sx

Obiettivo: il pz migliorerà la sua mobilità fisica entro 2 settimane

Interventi:
• attuare un corretto posizionamento e allineamento per prevenire complicanze
muscolo-scheletriche (deformazioni articolari):
• posizionare un cuscino sotto l’ASCELLA colpita per evitare l’adduzione della
spalla
• posizionare un cuscino sotto il BRACCIO colpito leggermente flesso, con ogni
articolazione messa un poco più alto della precedente per evitare l’edema e la fibrosi
• posizionare le DITA appena flesse con la MANO lievemente supina, applicare
stecche o apparecchi di immobilizzazione per sostenere le estremità flaccide o per
ridurre la spasticità
• posizionare un rotolo trocanterico dalla CRESTA ILIACA a metà della coscia, per
evitare la rotazione esterna dell’anca.

• attuare cambiamenti di posizione ogni 2 h: prima di girare il pz, nella posizione laterale,
mettere un cuscino tra le gambe; far assumere al pz la posizione prona (se possibile) a
intervalli di 15-30 min più volte al giorno.

• Stabilire un programma di esercizi agli arti colpiti 4-5 volte al giorno (per riacquistare il
movimento motorio, evitare contratture negli arti, migliorare la circolazione e
conseguentemente evitare la stasi venosa trombosiembolia polmonare).

• Preparare il pz per la deambulazione con prudenza: far attenzione all’ipotensione


ortostatica quando è seduto sul letto a penzoloni; aiutare il pz a cominciare a camminare.

Diagnosi infermieristica: compromissione della deglutizione


Obiettivo: il pz riferirà una migliore capacità di deglutire
Interventi:
• Consultare un logopedista per una valutazione
• Ridurre la possibilità di aspirazione (ab ingestis):
• Fare in modo di avere lo strumentario per l’aspirazione a disposizione e ben
funzionante (aspiratore)
• Sistemare il pz in posizione corretta, seduto a 60-90° (se possibile) con una
flessione della testa in avanti di 45° (per mantenere pervio l’esofago), usando dei
cuscini dietro la schiena e lungo il lato debole
• Fare assumere al paziente la posizione 10-15 min prima del pasto e farla mantenere
per 10-15 min dopo che questo si è concluso
• Dare indicazioni affinchè la persona mantenga l’attenzione sul compito fino a
quando non ha terminato la deglutizione di ogni boccone

• Dopo aver ottenuto l’autorizzazione, aiutare il pz ad imparare di nuovo la sequenza della


deglutizione: mettere del ghiaccio sulla lingua ed incoraggiare a succhiarlo, passare ai
lecca-lecca ed a piccole quantità di cibo tenero

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• Passare ad una dieta con cibi molli o frullati, secondo la tolleranza e basandosi sulla
capacità del pz.

Diagnosi infermieristica: eliminazione urinaria compromessa (ritenzione urinaria)

Obiettivo: il pz riferirà una migliore sensazione di svuotamento della vescica urinaria durante la
minzione

Interventi:
• Aiutare al pz a mettersi in piedi (per il maschio è una posizione comoda e naturale)
accompagnandolo in bagno o offrendoli il pappagallo

• Stabilire un orario regolare per le minzioni (minzione temporizzata: prevede di definire


una sequenza stabilita di svuotamento della vescica, il pz sceglie di “urinare a tempo” dopo
un determinato intervallo”).

• Applicare compresse calde nell’area perineale, semicupi, far assumere the caldo (per
rilassare gli sfinteri)

• Stabilire col pz un a minzione doppia : dopo ogni minzione il pz rimane in bagno,


rilassandosi per 1-2 min, dopodichè prova ancora a urinare per svuotare ulteriormente la
vescica.
• Incoraggiare e rassicurare il pz negli interventi.

Diagnosi infermieristica: nutrizione superiore al fabbisogno (obesità)

Obiettivo: il pz diminuirà di peso

Interventi:

• Consultare un dietologo per una valutazione

• Aiutare il pz a valutare le abitudini dietetiche attuali e ad identificare le abitudini dietetiche


errate

• Aiutare il pz a predisporre un programma dietetico appropriato basato sugli alimenti che


piacciono, sul livello di attività e sullo stile di vita

• Incentivare l’esercizio fisico giornaliero

• Usare un diario quotidiano per identificare situazioni ed eventi che portano a mangiare
troppo o cibi ipercalorici

• Insegnare tecniche di riduzione dello stress come l’immaginazione visiva o il rilassamento


progressivo ed il sostegno della famiglia

• Spiegare lo scopo di una dieta bilanciata secondo le ultime linee guida.

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COLELITIASI

Lorenzo di anni 24, viene ricoverato in medicina per febbricola persistente accompagnata da nausea
e vomito, anoressia e malessere generale ……

ANAMNESI E PATOLOGIE PREGRESSE

• Nessuna patologia di rilievo in passato


• Da circa dieci giorni persiste la sintomatologia che lo ha portato al ricovero

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• Da ieri ha notato una colorazione più scura delle urine

STATO PRESENTE

• Paziente defedato
• Febbrile (37.8° C)
• Subittero
• Urine color marsala
• Feci ipocoliche

Definizione colelitiasi: (patologia delle vie biliari) presenza di calcoli nella colecisti (fegato)

Complicanze: ascesso, necrosi, perforazione con peritonite generalizzata.

LA COLECISTI SECERNE LA BILE, CHE SERVE PER L’ASSORBIMENTO DEI GRASSI


NELL’INTESTINO.

La bile fa uscire con feci la bilirubina, se c’è ostruzione al passaggio (calcolo biliare) la bilirubina
nel sangue AUMENTA.

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

In questo caso è asintomatica per dolore, se così non fosse: dolore acuto.

Diagnosi infermieristica: nausea

Obiettivo: il pz riferirà diminuzione/assenza della nausea

Interventi:

• Preparare vicino un aspiratore nell’eventualità che il pz vomiti con ab ingestis

• Se non presente, Reperire un accesso venoso periferico (CVP),

• Somministrare terapia antiemetica EV secondo prescrizione medica e controllare la risposta


del pz entro 30 min

Diagnosi infermieristica: rischio di insufficiente volume di liquidi

Obiettivo: il pz avrà un adeguato volume di liquidi

Interventi:

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• Valutare il bilancio idrico: turgore
DIABETE MELLITO cutaneo, mucose idratate, produzione di
urina, parametri vitali, parametri
emodinamici

Somministrare terapia liquidi EV



secondo prescrizione medica e controllare le risp del pz entro 30

• Valutare la concentrazione degli elettroliti (Na, K)

Diagnosi infermieristica: nutrizione inferiore al fabbisogno

Obiettivo: il pz avrà un’adeguata nutrizione al fabbisogno

Interventi:

• Valutare lo stato nutritivo (BMI)

• Dieta povera di grassi e ricca di carboidrati e proteine

Diagnosi infermieristica: ipertermia

Obiettivo: il pz avrà un’adeguata TC

Interventi:

• monitorare la TC (parametri vitali)

• Somministrare terapia antipiretica secondo prescrizione medica

• Somministrare terapia antibiotica secondo prescrizione medica

Definizione diabete mellito: un gruppo di malattie metaboliche caratterizzato da iperglicemia (un


aumento del valore del glucosio ematico) dovuta a DIFETTOSA secrezione dell’insulina o da una
DIFETTOSA azione dell’insulina o entrambe.

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tipo 1 -chetoacidosi (coma
diabetico)
Classificazione tipo 2 -sindrome iperglicemica
Diabete mellito gestazionale complicanze iperosmolare non chetonica
associate ad altre patologie acute - ipoglicemia
insipido

VALORE NORMALE GLICEMIA:60 – 110 mg/dl


(a digiuno)
IPERGLICEMIA >110 mg/dl
IPOGLICEMIA < 60 mg/dl

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Diagnosi infermieristica: squilibrio della glicemia (iperglicemia)

Obiettivo: il pz avrà un valore della glicemia normale (60-110 mg/dl)

Interventi:

• somministrare terapia insulinica secondo prescrizione medica

• monitorare i parametri vitali (PA, FC,FR, SpO2, TC) e GLICEMIA con stick glicemico

• in seguito misurare la glicemia prima dei pasti (colazione, pranzo,cena) ed eventualmente


correggerla con terapia insulinica secondo prescrizione medica

Diagnosi infermieristica: rischio di insufficiente volume di liquidi correlato a poliuria e


disidratazione

Obiettivo: il pz avrà un adeguato mantenimento del bilancio idro-elettrolitico

Interventi:

• Somministrare terapia EV di liquidi secondo prescrizione medica e, se è consentita


l’assunzione di liquidi per via orale, s’invita il pz a bere molto.

• Controllare dagli analisi di laboratorio la concentrazione di elettroliti (in particolare Na,


K)

• Monitorare i parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2%, TC ) e GLICEMIA

Diagnosi infermieristica: nutrizione inferiore/superiore al fabbisogno

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Obiettivo: il pz avrà una nutrizione adeguata al fabbisogno

Interventi:

• Valutare lo stato nutrizionale (BMI)

• Consultare un dietista e programmare una dieta

• Controllare la glicemia ed, eventualmente correggerla con somministrazione della


terapia insulinica secondo prescrizione medica

• Fare attività fisica giornaliera

Diagnosi infermieristica: insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche


di autocura

Obiettivo : il pz riferirà un’efficace conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di


autocura entro 1 settimana

Interventi:

• Attuare un programma di educazione che includa informazioni di base sul diabete,


sulle cause e sintomi, sulle complicanze acute e croniche, sul suo trattamento,
aiutandosi anche con materiale cartaceo e filmati.

• Insegnare a preparare la siringa di insulina

• Insegnare le sedi di somministrazione dell’insulina sottocutanea

• Insegnare a fare un controllo glicemico ( pungidito e glucometro)

Diagnosi infermieristica: rischio di lesioni cutanee correlato a deficit dalla sensibilità di


origine neuropatica e all’immobilità

obiettivo: il pz manterrà l’integrità cutanea

Interventi:

• Esaminare la cute ogni giorno per rilevare eventuali tagli, lesioni o stato di secchezza

• Lavare i piedi con acqua tiepida e sapone, asciugarli accuratamente e trattarli con
una lozione emolliente (rischio PIEDE DIABETICO!)

• Se il pz è allettato, posizionare un cuscino sotto il polpaccio (in modo che i calcagni


non appoggino sul materasso) rischio LDP

• Utilizzare un archetto alzacoperte (in modo che il peso delle coperte non gravi sui
piedi)

• Se presenti ulcere attuare un opportuno trattamento per gestirle

• Garantire un CONTROLLO ottimale della GLICEMIA

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