Accettazione del paziente con infarto

miocardico acuto
L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi del tessuto
miocardico legata ad un’occlusione o stenosi delle arterie
coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno
del tessuto miocardico e l’apporto dello stesso.
Se la necrosi interessa solo lo strato più interno dell’endocardio si
parla di infarto subendocardico, se invece interessa l’intero
spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto
miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della cosiddetta
cardiopatia ischemica, ossia fa parte di tutti quei quadri legati ad
un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto
miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende
dall’estensione e dalla sede dell’infarto, dalle precedenti
condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia
della terapia.

Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità

di essere colpiti da I.M.A. aumentano con l’età. Le donne,
soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto
agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente
nelle donne l’infarto presenta maggiore gravità rispetto agli
uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto
riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di
rischio che invece sono modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo
di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi nel
sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a
carico dei vasi, aumentano il rischio di malattie coronariche e la
mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad
ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del
cuore; lo stress agisce come fattore secondario e la sedentarietà,

1
connessa all’aumento ponderale rappresenta un fattore di rischio.
L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono
anch’essi fattori di rischio.

La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il

mancato apporto di ossigeno e la necrosi del miocardio. Le cause
possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,
trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una
ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno può causare un
infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.

ANAMNESI INFERMIERISTICA:

Modello di percezione della salute-gestione della salute

• Età superiore ai 35 anni
• Storia familiare di cardiopatie ischemiche
• Sintomatologia
• Spesso abitudine al fumo

1. Modello nutrizionale metabolico

• Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici
• spesso sovrappeso

Modello di attività-esercizio fisico

• Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di
dolore
• Astenia
• Generalmente sedentarietà
2. Modello sonno-riposo
• Difficoltà a riposare legata al dolore
3. Modello cognitivo-percettivo
• Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio
destro o sinistro, nella regione epigastrica)
2
 • Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito

4. Modello di percezione di sé-concetto di sé

• Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte
imminente”

ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO

1.Aspetto generale
• Il paziente appare dolorante, provato
• L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata

2.Apparato cardiocircolatorio
• Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie
3.Apparato respiratorio
• dispnea

4.Apparato tegumentario
• Pallore
• Sudorazione profusa

5.Sistema nervoso
• Perdita di coscienza
• Stato confusionale
• Capogiri
• agitazione

3
IINDAGINI DIAGNOSTICHE
Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di
essere confermato con indagini diagnostiche in modo da poter
procedere prima possibile con le misure terapeutiche.

INDAGINI STRUMENTALI:
• L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che
possono essere: il sopraslivellamento del tratto ST, la
comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del tratto
ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non
compare immediatamente)
• La radiografia del torace può evidenziare dilatazione
cardiaca (cardiomegalia) causata dallo scompenso cardiaco
congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma
disseccante.
• L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole,
ventricoli dilatati, anormale motilità delle pareti e
diminuzione della gittata cardiaca.
• La coronarografia permette di valutare la maggiore o
minore pervietà della circolazione coronarica.
• Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla
luce e incroci arterovenosi, segno di ipertensione arteriosa.

ESAMI EMATOCHIMICI:

• Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per
valutare disturbi della conduzione e della contrattilità.
• Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può
risultare un aumento dei globuli bianchi; la leucocitosi
raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno
e può persistere per una settimana.

4
• Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio
in corso, diviene anormale in terza-quarta giornata e persiste
per diverse settimane.
• Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili
ed insieme alle transaminasi vanno ripetuti ogni 4-6 ore.
La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna
normale entro 48-72 ore. È una proteina non molto specifica per
la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata
anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare,
infusioni, diabete mellito, nel paziente post-chirurgico, dopo
esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o
malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie,
polimiosite.
L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è
presente in concentrazioni significative in tessuti extracardiaci.
Comunque aumenta anche in seguito ad interventi
cardiochirurgici e alla miocardite.
L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4
giorni e rimane elevata per circa due settimane. L’isoenzima
ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh
totale.
• La colesterolemia e trigliceridi sono legati
all’arteriosclerosi.
• La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono
specifiche per il miocardio, si ritrovano nel sangue
periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano
elevate per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono
rilevabili.
• La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal
miocardio danneggiato ed è rilevabile nelle prime sei ore
circa.
• Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo
di protrombina parziale (PTT), PT, fibrinogeno,

5
 azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata
perfusione renale), esame delle urine.

COMPLICAZIONI

L’infarto miocardico può dare origine a diverse

complicazioni di natura elettrica o funzionale:
• Morte
• Shock cardiogeno
• Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie
• Scompenso cardiaco congestizio
• Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli
alveoli
• Disfunzione o rottura dei muscoli papillari
• Pericardite
• Rottura del setto ventricolare
• Aneurisma cardiaco
• Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido
nel pericardio che esercita pressione
• Disfunzioni valvolari
• Insufficienza cardiaca
• Embolia polmonare

Problema collaborativo I:

Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello

tessutale ed aumento del consumo di ossigeno da parte del

6
miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi,
tachicardia o bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione.

Priorità assistenziale:

Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il

trasporto di ossigeno, così come la frequenza cardiaca. Questo
permetterà al paziente di possedere un normale stato di coscienza,
ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

Interventi:
• Posizionare un accesso
venoso e mantenerlo con
infusione a goccia lenta.
Motivazioni:
Permetterà di somministrare
tempestivamente l’eventuale
terapia endovenosa

• Preparare e
somministrare la terapia Motivazioni:
prescritta dal medico. La terapia consta di
cardiocinetici, sedativi per il
dolore, vasodilatatori,
diuretici, analgesici,
broncodilatatori, plasma,
emoderivati, ed è finalizzata a
migliorare la funzionalità
cardiocircolatoria del paziente,
la respirazione e le sue
condizioni generali.
temperatura corporea, del
• Tenere costantemente il colorito, della pressione
paziente sotto controllo arteriosa più volte
tramite ECG, rilevazione durante la giornata.
dei parametri vitali, della
7
Motivazioni:
Permetterà di rilevare
miglioramenti del paziente e
di segnalare al medico
eventuali variazioni della variazioni di frequenza o
situazione. Ad esempio ritmo, più comunemente
l’elettrocardiogramma aritmie ipo o ipercinetiche,
permette di notare eventuali che sono le complicazioni che
si presentano con maggior
frequenza.

• Posizionare un catetere
vescicale con urometro e Motivazioni:
sacca di raccolta Controllare la diuresi ed
assicurare l’igiene del
paziente.

• Assicurare una buona

respirazione posizionando
il paziente in maniera
adeguata e somministrando
ossigeno ad intervalli
mediante maschera o Motivazioni:
cannula nasale. Assistere La somministrazione di
all’eventuale intubazione ossigeno aumenterà
tracheale e alla connessione pressione parziale di
al respiratore ossigeno nel sangue e di
automatico,provvedendo a conseguenza la cessione
rimuovere eventuali dello stesso ai tessuti e
secrezioni. quindi al miocardio,
alleviandone la sofferenza.
8
.

• Predisporre i presidi
necessari per eventuali Motivazioni:
prelievi venosi e arteriosi. Per la stessa diagnosi e per
il monitoraggio sono
necessari alcuni esami
ematochimici: CPK,
CPKMB, LDH,
transaminasi, mioglobina e
troponine, VES, glicemia,
fattori della coagulazione.
Può essere necessaria
emogas-analisi arteriosa.

Problema collaborativo II:

Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno,
arresto cardiaco, aritmie ipo o ipercinetiche, embolia
polmonare.

Priorità assistenziali:
Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il
materiale necessario per eventuali interventi di emergenza e
tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli
interventi.

Interventi
Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla
presa di corrente. Preparare un carrello, sempre da tenere vicino
al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o naso-
9
tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per
il trattamento di emergenza delle aritmie. In caso di shock
occorre uno stretto controllo della pressione arteriosa, della
frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco
occorre praticare immediatamente il massaggio cardiaco esterno
ed assicurare la ventilazione polmonare con pallone in attesa
dell’intubazione tracheale.

Motivazioni:
le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto
gravi e potenzialmente mortali se non si interviene in breve
tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il
materiale a portata di mano.

INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione

coronarica e tessutale. La respirazione si normalizza e ritmo e
frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione arteriosa
rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e
riacquista un normale stato di coscienza.

1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia
e la teme. Non sa se e quando potrà riprendere le sue normali
attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICA
Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della
la patologia, informandone anche i familiari.

INTERVENTI

10
• Non lasciare mai solo il
paziente in modo da farlo
sentire al sicuro e parlarci
per tranquillizzarlo.
MOTIVAZIONI :
La paura e l’ansia
aumentano le risposte del
sistema nervoso
• Documentare il paziente
ed i familiari per quanto
riguarda la malattia, i
tempi degenza e di
recupero, la ripresa delle
attività quotidiane.
• Invitare il paziente a
chiedere chiarimenti e a
partecipare attivamente
alla cura.
Eventualmente
somministrare ansiolitici o
sedativi.
simpatico,aumentando la
domanda di ossigeno
miocardico,mentre il
rilassamento aumenta la
capacità del paziente di
collaborare e partecipare
alle attività terapeutiche.
MOTIVAZIONI:
E’ opportuno che sia il
paziente che i familiari
conoscano la patologia e le
complicazioni che ne
possono derivare ma anche
che siano rassicurati sulla
possibilità dello stesso di
continuare a condurre una
vita normale.
11

MOTIVAZIONI:
La partecipazione attiva del
paziente è molto importante
perché essendo bene
informato su tutti gli aspetti
• Indicare ai familiari come
è preferibile comportarsi
con il paziente.
• Spiegare al paziente
come evitare
comportamenti o modi
che portino agitazione o
stress.
INDICATORI DI RISULTATO:
Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla
patologia,partecipa attivamente alla cura ed evita i
comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per
favorire il suo benessere.
della malattia egli potrà più
facilmente gestirla una volta
dimesso. Inoltre sentirsi
partecipe delle attività che
lo riguardano diminuirà la
paura e migliorerà lo stato
d’animo del paziente,
condizioni favorevoli
alla riabilitazione.
MOTIVAZIONI:
Anche i parenti devono
contribuire a creare un
ambiente idoneo al riposo e
alla tranquillità evitando
comportamenti che portino
all’agitazione o allo stress
del malato.
MOTIVAZIONI:
il paziente deve essere in
grado di riconoscere ed
evitare gli stati ansiosi per
lui fortemente dannosi.
12
2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane
compatibilmente con la patologia

PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la
degenza affinché ritorni gradualmente ad essere autosufficiente.
Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a
svolgere e in che modo.

INTERVENTI
• Se il paziente presenta
nausea o vomito MOTIVAZIONI:
tenerlo digiuno o Evitare ulteriori malesseri
somministrare dieta al paziente e di
idrica per le prime 24 impegnare l’organismo
ore. già in condizione di stress
in una digestione
difficoltosa.

• Quando permesso dal invitandolo a mangiare

medico somministrare con calma, masticando
una dieta, concordata
con il medico e con il
dietista, iposodica, MOTIVAZIONI:
evitando cibi poco La dieta deve essere
cotti, aiutando se iposodica per non indurre
necessario il paziente ipertensione;i cibi devono
ad assumerli, essere ben cotti e ben
masticati per facilitare la
13
digestione. Il paziente non deve compiere sforzi
eccessivi né agitarsi.
bene prima di deglutire.

• Appena possibile far

evacuare il paziente MOTIVAZIONI:
insegnandogli ad producendo uno sforzo
evitare le manovra di sulla muscolatura toraco-
Valsalva. addominale può
determinare una
riduzione del flusso
coronarico.

• Iniziare la
mobilizzazione prima
possibile (concordando
col medico) invitando
il paziente a svolgere MOTIVAZIONI:
gradualmente ogni Una lunga degenza a letto
attività senza eccessivo comporta gravi
sforzo. Praticare una conseguenze:predispone
profilassi alla formazione di trombi
antitromboembolica venosi,facilita la caduta
tramite fasciature e della pressione arteriosa e
calze elastiche agli arti l’eccessivo incremento
inferiori della frequenza cardiaca
ritornando in posizione
ortostatica,riduce la
capacità di ventilazione
dei polmoni e la capacità
di esercizio fisico. La
mobilizzazione deve
essere tuttavia graduale
14
 per non provocare nuovamente dolore
toracico.

• Segnalare al medico se
insorgono alterazioni
della stabilità MOTIVAZIONI:
emodinamica in Individuare eventuali
determinate situazioni complicazioni e
o durante alcune modificare il piano
attività. riabilitativo in base alla
risposta del paziente.

INDICATORI DI RISULTATO:
IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla
poltrona senza provare dolore toracico,di alimentarsi e di
evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla
dimissione,ritornare (se possibile) a lavorare e a svolgere le
attività preferite.

PRIORITA’ ASSISTENZIALE:
Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di
convivere con la patologia, ridurre la disabilità, migliorare la
capacità funzionale, riprendere il lavoro.

INTERVENTI: limiti, aumentandoli

• Insegnare al paziente a gradualmente.
dosare i propri sforzi
rilevando le proprie
possibilità ed i propri
15
MOTIVAZIONI:
L’attività fisica aumenta
la domanda di ossigeno

miocardica e può
provocare dolore
toracico: Ad ogni
paziente vengono prescritte
determinate
attività al fine di
mantenere la stabilità
cardiocircolatoria e di
prevenire l’affaticamento.

• Invitarlo a svolgere
tutti i giorni attività MOTIVAZIONI:
fisica
E’ preferibile svolgere
attività fisica
frequentemente per
sviluppare la capacità
funzionale. Sono
opportune tutte le attività
che stimolano la funzione
cardiorespiratoria,sempre
tenendo conto delle
condizioni mediche,degli
interessi e delle necessità.

• Invitarlo ad evitare il
fumo di sigaretta.
MOTIVAZIONI:
16
Il fumo,o meglio la
nicotina, induce diversi della pressione arteriosa ,
effetti nocivi sul sistema della frequenza
cardiovascolare:aumento cardiaca,della contrattilità
e del consumo di
ossigeno miocardio,come
del flusso coronarico e
della vasocostrizione
periferica. Quindi il fumo
di sigaretta deve essere
assolutamente evitato in
quanto fra i più
importanti fattori di
insorgenza precoce di
cardiopatia ischemica.

• Invitarlo ad assumere
costantemente la
terapia farmacologica.
MOTIVAZIONI:
Il cambiamento dello
stile di vita nulla può
senza un’adeguata terapia
farmacologica, perché
comunque c’è stato un
danno miocardico di cui
il fisico risente più o
meno a seconda
dell’entità. Inoltre la
patologia è dovuta a delle
17
 condizioni createsi che
non possono del tutto tenute sotto controllo con
essere eliminate,ma solo i farmaci.

• Insegnargli ad
assumere una dieta MOTIVAZIONI:
normocalorica, povera La dieta è importante per
di grassi animali, mantenere ad un livello
caffeina.Evitare gli adeguato il colesterolo,
alcolici. fattore di rischio
modificabile ed il peso
corporeo,che se in
eccesso determina un
eccessivo sforzo da parte
del cuore.

• Invitarlo ad evitare situazioni stressanti

MOTIVAZIONI
• Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso
cardiaco
MOTIVAZIONI
• Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici
MOTIVAZIONI

INDICATORI DI RISULTATO
PIANO DI DIMISSIONE

INDICATORI ASSISTENZIALI
Al momento della dimissione il paziente:
• Presenta segni vitali stabili
• È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata
18
• Ha compreso che tipo di dieta deve seguire
• Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività
fisica
• Ha preso accordi per i successivi controlli
• Sa come comportarsi in caso di ricaduta
• Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo,
stress, …)
PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E
DEI FAMILIARI
Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:
• La patologia e le possibili complicazioni
• Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed
eventuali effetti collaterali di tutti i farmaci assegnati.
• La gestione della dieta
• Come svolgere attività fisica
• Quali sono le attività da evitare
• data, ora e luogo dei successivi controlli
• in quali casi e come contattare il medico

19