Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Corso Elettivo Elementi di supporto avanzato delle funzioni vitali

Dott.ssa Laura Lorenzini

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO Larresto cardiaco improvviso responsabile di pi del 60% delle morti da cardiopatia ischemica, la quale, a sua volta, alla base di circa il 40% delle morti sotto i 75 anni in Europa. In caso di malattia coronarica il ritmo di presentazione pi frequente una tachicardia ventricolare senza polso o una fibrillazione ventricolare (TV-FV) cio un ritmo defibrillabile. Ogni minuto di ritardo nel praticare la terapia elettrica fa diminuire la probabilit di recupero di circa il 7-10%. Gli interventi che sicuramente migliorano la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco sono la rapida ed efficace RCP e per TV-FV la defibrillazione precoce. Gli interventi avanzati sulle vie aeree e la somministrazione di farmaci non hanno mostrato effetti sulla sopravvivenza alla dimissione dallospedale dopo arresto cardiaco, ma sono ancora inclusi tra gli interventi di ALS. Lattenzione deve quindi essere sempre focalizzata sulla defibrillazione precoce e su una RCP ininterrotta e di alta qualit. La standardizzazione degli approcci alla gestione dellarresto cardiaco permette di ottenere una maggiore rapidit del trattamento, evitando discussioni. Lagire per algoritmi permette a ogni membro del team di soccorso di prevedere e prepararsi alle azioni successive, migliorando lefficienza della squadra. La "Catena della sopravvivenza" . La sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco dipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora della "catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso mancante, le possibilit di sopravvivenza sono ridottissime.

Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da: accesso precoce al sistema di emergenza (118 in sede extraospedaliera, team medico di emergenza-MET- a livello intraospedaliera). inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLS messo in atto dalle persone presenti)

defibrillazione precoce inizio precoce del trattamento avanzato intensivo.

Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende l'acquisizione delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support, ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo arresto cardiaco. La defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre pi considerata come parte integrante del BLS: nei sistemi di soccorso in cui le unit BLS praticano la defibrillazione precoce si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco. BLS DELLADULTO

II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure di rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che: ha perso coscienza, ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi, in arresto cardiaco. L'obiettivo principale del BLS la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure sono finalizzate a: prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o apnea, provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto di circolo. Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze. Il BLS fa riferimento a linee guida internazionali aggiornate periodicamente sulle quali l'ltalian Resuscitation Council ha espresso un consenso (Methodology Consensus Meeting. BLS e Formazione, Monte Conero, Ancona, 24-25 giugno1994). Le Linee Guida del 2005 sono state recentemente aggiornate (Executive Summary. Resuscitation 81:1219-1276) a seguito di una Consensus Conference che ha preso in considerazione molte Revisioni Sistematiche riguardanti vari aspetti della Rianimazione Cardio Polmonare. L'acquisizione delle "abilit" del BLS prevede la frequenza di un corso di tipo praticocomportamentale che non pu essere sostituito dal solo studio teorico. La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione. Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC: A. Apertura delle vie aeree (Airway) B. Respirazione (Breathing) C. Compressioni toraciche (Circulation). Fondamentale prima di intraprendere una RCP la fase di valutazione: Valutazione dello stato di coscienza ==> A Valutazione della presenza di attivit respiratoria ==> B e C VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Dopo aver valutato che la vittima, gli astanti e i soccorritori sono in condizioni di sicurezza, il primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di coscienza: chiamala a voce alta; scuotila delicatamente.

La condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS: chiama aiuto e fai attivare il sistema di emergenza o l'equipe di rianimazione avanzata posiziona la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti. Nel caso di trauma, la vittima pu essere spostata se assicurato il mantenimento in asse di collo e tronco. A. APERTURA DELLE VIE AEREE La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade all'indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree. Per ottenere la perviet delle vie aeree: ispeziona il cavo orale ed eventualmente svuotalo ruotando il capo ( sconsigliato aiutarsi con le proprie dita) solleva con due dita il mento; spingi la testa all'indietro appoggiando l'altra mano sulla fronte.

Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio dell'aria. Tecnica alternativa: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la mandibola agganciandone gli angoli con le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, solleva la mandibola senza estendere la testa. VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA E DI CIRCOLO Una volta provveduto alla perviet delle vie aeree occorre valutare se l'attivit respiratoria presente: mantieni il mento sollevato ed il capo esteso; avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima; ascolta e senti l'eventuale passaggio di aria; osserva se il torace si alza e si abbassa.

Valuta per 10 secondi. Attenzione: la presenza di "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza dell'attivit respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta una espansione del torace; un respiro inefficace. E possibile, mantenendo comunque liperestensione del capo, effettuare contestualmente al GAS la valutazione del polso carotideo posizionando sul collo la mano che sosterrebbe il mento e ricercando le pulsazioni con due dita circa 1 cm lateralmente alla cartilagine cricoide, senza comprimere eccessivamente la zona.

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA Qualora l'attivit respiratoria sia presente e valida ma la vittima rimanga non cosciente, possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che nellattesa dei soccorsi sanitari (118) permette di: mantenere l'estensione del capo (quindi la perviet delle vie aeree); prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (es. vomito), che pu defluire all'esterno; mantenere la stabilit (il corpo non rotola).

Puoi utilizzare questa posizione in attesa di altri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti. Non indicata in caso di eventi traumatici.

RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP) Qualora l'attivit respiratoria sia assente o inefficace, necessario iniziare la rianimazione cariopolmonare. Tutti i soccorritori, addestrati e non, dovrebbero effettuare compressioni toraciche alle vittime di arresto cardiaco. L'esecuzione di compressioni toraciche di alta qualit essenziale.

Esecuzione del massaggio cardiaco: posizionati lateralmente al paziente in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla verticale dell'area della compressione; metti il calcagno (base del palmo) della mano nel centro del torace della vittima metti il calcagno dellaltra mano sopra la prima. Intreccia le mani tra di loro assicurandoti di non esercitare pressione sulle coste, sulla parte inferiore dello sterno o sulladdome. comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare di 4-5 cm; la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata; mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco; alterna 30 compressioni a 2 insufflazioni (vedi oltre); fermati a ricontrollare la vittima SOLO se inizia a respirare NORMALMENTE, altrimenti non interrompere MAI il BLS. la RCP con le sole compressioni toraciche, eventualmente guidata telefonicamente, incoraggiata per i soccorritori non addestrati.

VENTILAZIONE - Tecnica della respirazione bocca-bocca: posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano sulla fronte e solleva il mento con due dita dell'altra mano; appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima; soffia due volte lentamente nelle vie aeree della vittima in modo da gonfiare i suoi polmoni; mentre insuffli osserva che il torace si alzi; Linsufflazione dovrebbe avere la durata di circa 1 sec. tra un'insufflazione e l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi. II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.

Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca impedita, possibile insufflare attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento per chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e vomito. Qualora il soccorritore non sia capace o sia riluttante ad effettuare la ventilazione bocca a bocca verranno effettuate solo le compressioni toraciche.
- Ventilazione pallone-maschera . Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entit, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato. Per flussi di 10-12 lt/min la concentrazione inspirata di O2 senza reservoir del 40-50%, mentre con reservoir raggiunge l80-90%.

Tecnica: posizionati dietro la testa del paziente; appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra; comprimi il pallone con la mano destra. Linsufflazione dovrebbe avere la durata di circa 1 sec.

Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata perviet delle vie aeree possono provocare distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, necessario passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca). La difficolt di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una manualit adeguata. In luoghi angusti o in circostanze particolari lRCP pu essere effettuata anche posizionandosi alla testa del paziente e sporgendosi verso il torace per effettuare le compressioni ovvero, con 2 soccorritori, ponendosi a gambe divaricate sopra laddome del paziente.

- PRINCIPI DI ALS Stante limportanza delle compressioni toraciche precoci e ininterrotte, l ALS consiste nellapproccio terapeutico standardizzato dellarresto cardiaco con defibrillazione elettrica e supporto farmacologico. Come gi detto i ritmi associati alla condizione di AC sono suddivisi in due gruppi: ritmi defibrillabili (tachicardia ventricolare senza polso e fibrillazione ventricolare) e non defibrillabili (asistolia ed attivit elettrica senza polso PEA). Una volta confermato larresto cardiaco va sempre chiamato aiuto e richiesto il defibrillatore, incominciando la RCP come descritto in precedenza. Appena il defibrillatore disponibile debbono essere applicate sul torace le piastre o le placche autoadesive per diagnosticare il ritmo. Se la FV/TV confermata si segue lalgoritmo sotto descritto. Occorre comunque sempre rendere minime le pause (senza compressioni) sia pre che postdefibrillazione, in particolare si raccomanda di continuare il massaggio durante la carica del defibrillatore che, insieme alla immediata ripresa delle compressioni dopo la defibrillazione, comporta un tempo disponibile per lo shock non superiore ai 5 secondi. La sicurezza dei soccorritori rimane un aspetto primario; allo stesso tempo si vuole ricordare che i rischi elettrici per i soccorritori sono molto bassi, soprattutto se si indossano guanti. Si enfatizza quindi la rapidit dei controlli di sicurezza pre-shock per minimizzare linterruzione delle compressioni. Restano invariate le azioni correlate alla gestione delle via aeree ed al supporto del circolo (massaggio cardiaco esterno -MCE, posizionamento via venosa e infusione di farmaci) nonch lidentificazione e la correzione dei fattori causali reversibili. Nelle LG 2010 aumentata lenfasi sullutilizzo di sistemi di rilevazione e allertamento (track and trigger) per riconoscere il paziente instabile e per porre in atto trattamenti che possano prevenire larresto cardiaco intra-ospedaliero, ma anche sui segni di allarme associati ad un potenziale rischio di morte cardiaca improvvisa extra-ospedaliera.

TRATTAMENTO DEI RITMI DEFIBRILLABILI (FV/TV)

Se il ritmo di arresto una tachicardia o fibrillazione ventricolare, si procede alla defibrillazione esterna: Shock iniziale con 150-200 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici. Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o rivalutare il ritmo. Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il ritmo. Se FV/TV persiste Somministrare secondo shock (150-360 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici) Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o rivalutare il ritmo. Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il ritmo. Se FV/TV persiste, somministrare un terzo shock e quindi la prima dose di adrenalina 1 mg e lamiodarone al dosaggio di 300 mg dopo aver ripreso le compressioni toraciche. Ladrenalina 1 mg va quindi somministrata successivamente ogni 3-5 minuti (ossia a cicli alterni di RCP). Dare ulteriori shock dopo ogni ciclo di RCP alla conferma della persistenza di FV/TV.
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Si raccomanda l'utilizzo fino a tre shock in rapida successione (stacked) per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV) durante le procedure emodinamiche o nellimmediato periodo postoperatorio in cardiochirurgia. Questa strategia dei tre shock pu anche essere considerata per le fasi iniziali di un arresto cardiaco (FV/TV) testimoniato se il paziente gi connesso ad un debrillatore manuale.

Se si osserva attivit elettrica compatibile con uno gittata cardiaca CONTROLLARE IL POLSO Se il polso presente iniziare il trattamento post rianimatorio Se non c polso continuare lRCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili. In caso di asistolia Continuare lRCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili.

Le compressioni toraciche vanno riprese subito dopo gli shock senza controllare il polso o il ritmo perch, anche quando la defibrillazione efficace, difficile che si ottenga un polso ben apprezzabile. Quindi, se lattivit cardiaca non risulta valida, ricercare il polso costituirebbe una perdita di tempo che va a detrimento della perfusione miocardica. Se la defibrillazione ricostituisce un ritmo efficace, in ogni caso il MCE non aumenta la probabilit della reinsorgenza di FV. In caso di asistolia, infine, le compressioni toraciche possono indurre linsorgenza di un ritmo defibrillabile.

TRATTAMENTO DEI RITMI NON DEFIBRILLABILI Asistolia e PEA bradicardico

RCP 30:2 Controllare il corretto collegamento del monitor Appena possibile posizionare un accesso venoso e somministrare 1 mg adrenalina Somministrare una tantum 3 mg atropina (blocco vagale completo). Non pi raccomandato nelle LG 2010. Continuare RCP 30:2 fino a che le via aeree non siano state isolate. Continuare quindi in asincrono (ompressioni e ventilazioni in continuo). Controllare il ritmo ogni 2 minuti ed agire di conseguenza Somministrare 1 mg adrenalina ogni 3-5 minuti.

PEA con frequenza > 60 bpm

Come sopra ma senza somministrazione di atropina.

Secondo le LG pi recenti non sussiste pi la raccomandazione di un predeterminato periodo di rianimazione cardiopolmonare (RCP) prima della defibrillazione effettuata in ambito extra ospedaliero in caso di arresto cardiaco non testimoniato dai servizi di emergenza territoriale (118) ed anche il ruolo del pugno precordiale stato ridimensionato. Inoltre viene ridotta lenfasi sullintubazione tracheale precoce a meno che effettuata da operatori altamente qualificati con una interruzione minima delle compressioni toraciche, con un crescente ruolo della capnometria per la conferma ed il monitoraggio in continuo del corretto posizionamento del tubo tracheale, della qualit della RCP e del precoce riconoscimento della ripresa della circolazione spontanea (Return Of Spontaneous Circulation ROSC). La somministrazione di farmaci attraverso il tubo tracheale non pi raccomandata e qualora non si possa ottenere un accesso venoso i farmaci dovrebbero somministrati per via intraossea (IO).

ARITMIE PERI ARRESTO

Esistono alcune aritmie che possono costituire un campanello dallarme per il pericolo di arresto di circolo in quanto diretta conseguenza di patologie cardiache o comunque di condizioni di ipoperfusione. La gravit della situazione deve naturalmente sempre essere valutata in funzione della clinica, cio guardando non solo il monitor ma anche e soprattutto come sta il paziente. La presenza di determinati sintomi o segni (scompenso cardiaco, dolore toracico, ipotensione) d ragione dellurgenza di mettere in atto un trattamento efficace, pur non tralasciando lopportunit di richiedere la consulenza di uno specialista non appena possibile. In caso di condizioni cliniche preoccupanti, oltre a monitorizzare il paziente ed eseguire un ECG a 12 derivazioni fondamentale reperire una via venosa sicura e somministrare ossigeno.

BRADICARDIA

La bradicardia, definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm, pu essere una condizione fisiologica e non richiedere alcun trattamento. Tuttavia in caso di segni gravi (scompenso, ipotensione < 90 mmHg, aritmia ventricolare) o se < 40 bpm, necessario ricorrere a un trattamento secondo lalgoritmo riportato. Il primo step consiste nella somministrazione di 0,5 mg di atropina, ripetibile ogni 3-5 min fino ad un massimo di 3 mg, responsabili di un blocco vagale completo. E impotante utilizzare questo farmaco con prudenza in caso di ischemica o infarto miocardio acuto, in quanto la tachicardia indotta dallatropina pu peggiorare ulteriormente la perfusione miocardica. Lindicazione al pacing cardiaco posta dal rischio di asistolia, determinato dalla presenza di: Storia di asistolia recente, BAV Moebitz di tipo II Pause ventricolari >3 sec BAV di III grado (completo), in particolare se con QRS largo o FC < 40 bpm Il trattamento definitivo il pacing cardiaco posizionato per via venosa, tuttavia pu essere una efficace alternativa temporanea il pacing transcutaneo, effettuabile solo con alcuni monitor defibrillatori, o, in emergenza, il percussion pacing .

TACHICARDIA La tachicardia senza polso va considerata come arresto di circolo. Se il polso presente, va considerata la concomitanza di segni o sintomi gravi (scompenso cardiaco, FC > 150 bpm, ipotensione < 90 mmHg, sonnolenza o confusione, dolore toracico). La situazione acuta di periarresto va considerata tale in pazienti acuti (IMA recente, aritmia insorta da poco, dopo rianimazione da arresto cardiaco), non in situazione croniche, anche se scompensate. Nei casi considerati di periarresto va tentata la cardioversione elettrica. La cardioversione un tipo di terapia elettrica effettuabile solo con alcuni monitor defibrillatori che prevede lerogazione di uno shock sincronizzato con londa R dellECG. Una mancata sincronizzazione comporterebbe nellinnesco di una fibrillazione ventricolare.

TRATTAMENTO POST RIANIMATORIO Lobiettivo dellALS non solo il recupero del circolo spontaneo (ROSC), ma soprattutto una ripristino delle condizioni neurologiche precedenti allarresto e una stabilizzazione della funzione cardiaca. Nella fase post-rianimatoria, prima del necessario trasferimento ad una unit di Terapia Intensiva (Rianimazione UTIC ecc.) necessario mantenere un monitoraggio adeguato, avviare le opportune indagini diagnostiche, ottimizzare il supporto delle funzioni vitali ed organizzare un trasporto in condizioni di sicurezza. La realizzazione di un protocollo esauriente e strutturato per il trattamento post-rianimatorio pu migliorare la sopravvivenza dopo il ROSC delle persone colpite da arresto cardiaco. In particolare: L'utilizzo dell'angioplastica coronarica percutanea primaria nei pazienti eleggibili (inclusi soggetti in coma) con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco. Il controllo della glicemia: negli adulti con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco dovrebbero essere trattati valori di glicemia > 180 mg/dl mentre deve essere evitata l'ipoglicemia. L'ipotermia terapeutica in pazienti in coma sopravvissuti ad arresto cardiaco con ritmo di presentazione sia defibrillabile che non defibrillabile. Viene riconosciuto un minor livello di evidenze per l'uso dopo arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile. Inoltre nelle recenti LG stato riconosciuto un danno potenziale causato dall'iperossiemia dopo la ripresa della circolazione spontanea: la saturazione dell'ossigeno nel sangue arterioso (SaO2) pu essere controllata in modo affidabile (tramite pulsiossimetria o emogasanalisi arteriosa) per regolare l'ossigeno inspirato in modo da ottenere una SaO2 compresa tra il 94% e il 98 %

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Algoritmo universale ALS per la gestione dellarresto cardiaco nelladulto

NON RISPONDE?

Apri le vie aeree Cerca segni di vita

CHIAMA IL TEAM ELERGENZE RCP 30:2 fino a connessione al monitor defibrillatore

VALUTARE IL RITMO

FV/TV

No FV/TV

1 shock (150-360 J bifasico 360 J monofasico)

Durante la RCP: correggere le cause reversibili se non gi fatto: - Controllare elettrodi, posizione delle piastre, connessioni - Tentare/verificare: Vie aeree e O2, Accesso venoso - Somministrare adrenalina ogni 3-5 m Considerare: atropina, amiodarone, magnesio Ricomincia immediatamente RCP 30:2 per 2 min

2 min di RCP 30:2

Cause reversibili Ipossia Ipovolemia Ipotermia Ipo-/iperkaliemia e disturbi metabolici

Tamponamento PneumoTorace iperteso Tossici Trombosi (tromboembolia polmonare o trombosi coronarica)

BRADICARDIA

Ci sono segni avversi? SI PAS < 90 mmHg FC< 40 bpm Aritmie ventricolari Scompenso cardiaco NO

Atropina 0.5 mg e.v.

SI Esito positivo?

NO SI Ci sono rischi di asistolia? Asistolia recente BAV Moebitz II Blocco completo con QRS larghi Pause ventricolari > 3 sec

Misure temporanee: Atropina 0.5 mg e.v. fino a un max di 3 mg Pacing transcutaneo esterno Adrenalina 2-10 g/min Farmaci alternativi*

NO

OSSERVA ORGANIZZA PACING TRANSVENOSO

*Farmaci alternativi Aminofillina Isoprenalina Dopamina Glucagone (per intossicazione da beta bloccanti o calcio antagonisti Glicopirrolato (in alternativa allatropina)

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Tachicardia con polso

ABC: Somministra Ossigeno e reperisci via venosa sicura Monitoraggio ECG, PA, saturimetria periferica Eseguire ECG 12 derivazioni Identificare e trattare cause reversibili

Il paziente instabile? PAS < 90 mmHg Riduzione liv di coscienza Dolore toracico Scompenso cardiaco

INSTABILE

CHIEDI AIUTO AD UN ESPERTO

STABILE

CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA

QRS stretto (<0,12sec)? LARGO STRETTO

Amiodarone 300 mg in 10-20 min

QRS LARGO QRS regolare?

IRREGOLARE REGOLARE

QRS STRETTO QRS regolare?

Ripetere shock
Amiodarone 900 mg in 24 h

CHIEDI AIUTO AD UN ESPERTO

CONSIDERA Tachicardia ventricolare Amiodarone 300 mg in 30-60 min, poi 900 mg in 24h TSV con blocco di branca vedi tachicardia a compl.stretti

CONSIDERA Fibrillazione atriale Controllo frequenza con: Beta bloccanti ev Digossina ev Se inizio <48h Amiodarone 300 mg in 3060 min, poi 900 mg in 24h

CONSIDERA FA con blocco di branca trattare come se a complessi stretti FA con preeccitazione considerare amiodarone TV polimorfa Mg 2 g in 10 min

CONSIDERA Manovre vagali Adenosina 6 mg in bolo rapido; se inefficace 12 mg; se inefficace ancora 12 mg. Monitoraggio ECG continuo

Ripristinato il ritmo sinusale?

SI NO

Probabile TPSV da rientro ECG 12 derivazioni Considerare profilassi antiaritmica

CHIEDI AIUTO AD UN ESPERTO

Probabile Flutter atriale Controllare la frequenza (per esempio beta bloccanti)

FATTORI GENERALI CHE INFLUENZANO LA TOLLERANZA ENCEFALICA ALL'ISCHEMIA La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione di procedure atte a mantenere una ossigenazione d'emergenza pu interrompere la progressione verso una condizione di irreversibilit dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si manifester con esiti di entit variabile: stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacit cognitive o della sfera affettiva, ecc. Le possibilit di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidit e dalla efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena della sopravvivenza". Al loro ripristino, la circolazione e la respirazione spontanea sono per lo pi insufficienti, per i danni arrecati al miocardio, per cui, durante il tempo di recupero, si ha ancora ipossiemia ed ipotensione arteriose. Questi fattori allungano la ipossia cerebrale. Poich il fabbisogno in O2 cresce in proporzione alla temperatura, la ipertermia costituisce un fattore di aggravamento, la ipotermia un fattore di protezione. Esistono trial clinici che dimostrano benefici conseguenti ad unipotermia (32-34C) terapeutica protratta per 12-24 ore post arresto. L'arresto verificatosi in condizioni di piena ossigenazione viene meglio tollerato dell'arresto verificatosi in corso di ipossia acuta, non solo per la minore disponibilit in O2 del cervello, ma anche perch (in condizioni di ipossia acuta) si sono gi avviati i processi metabolici - acidosi responsabili della morte biologica. Un arresto in fase convulsiva particolarmente sfavorevole per l'intenso aumento di consumo di O2 cerebrale. L'anemia costituisce un fattore aggravante. Il potere ossiforico del sangue diminuito e ci si rende pi evidente durante la fase di bassa gittata e durante la fase di deficit circolatorio e cerebrale conseguenti all'arresto prolungato.

PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE NEUROLOGICHE Tenendo conto dell'evoluzione fisiopatologica della ischemia cerebrale, gli obiettivi che si possono ragionevolmente considerare urgenti sono: 1) prevenzione della stasi venosa cerebrale; 2) prevenzione dell'ipossia cerebrale secondaria; 3) compenso dell'acidosi lattica intracellulare; 4) uso di farmaci attivi contro l'edema cerebrale. Per ottenere tutto ci alcune indicazioni utili sono: Mantenere una Pressione arteriosa media entro il range di normalit per quel paziente. Mantenere il capo in posizione mediana, non iperteso n flesso, libero da indumenti che stringano, in posizione piana o lievemente sopraelevata rispetto al tronco. Dal turgore delle vene giugulari esterne ci si pu rendere conto di una eventuale stasi venosa, che pu essere dovuta anche ad insufficienza ventricolare destra: questa componente corretta mediante le operazioni dirette a migliorare l'efficienza contrattile del miocardio. Al fine di combattere l'ipossia cerebrale secondaria, utile iperossigenare il sangue arterioso, cosicch anche le zone centrali, mal perfuse durante il massaggio e durante la fase di ipotensione secondaria, alla ripresa della funzione cardiaca ricevano la maggior quota di O2 possibile. E tuttavia necessario evitare di iperventilare il paziente, in quanto lipocapnia comporterebbe una vasocostrizione riflessa ed ischemia. Controllo delle convulsioni, che si presentano nel 10-15% dei casi di ROSC (Benzodiazepine, Propofol, Fenitoina, Barbiturici). Linfusione di bicarbonato di sodio, che non attraversa facilmente la barriera ematico-encefalica, non utile nel compensare l'acidosi cerebrale. Poich invece i gas si mettono rapidamente in equilibrio, il miglior modo per elevare rapidamente un pH basso nel distretto endocranico, di

provocare un'ipocapnia attorno a 20-25 mmHg. Questa pu essere ottenuta facilmente con la iperventilazione e pu essere facilitata dall'uso del THAM, base aminica che genera bicarbonato, fissando CO2 e riducendo cos la pCO2. Liperventilazione va continuata per tutto il tempo richiesto per il recupero della coscienza e quindi talvolta per ore e giorni, in quanto lo smaltimento dell'acido lattico accumulato nel cervello pu essere molto lento ed i disturbi di circolo, secondari all'episodio ischemico, possono essere causa di acidosi a continua rigenerazione. Tra i farmaci attivi contro l'edema cerebrale sono raccomandabili i cortisonici: il desametazone alle dosi di 16-32 mg/die si dimostrato il pi attivo nel prevenire l'edema cerebrale di origine neoplastica o infiammatoria. Nella fase pi acuta, si pu raccomandare 500 ml di mannitolo al 20%, che agisce con un semplice meccanismo di dediratazione osmotica. Ulteriori possibilit terapeutiche potrebbero derivare da un chiarimento sul ruolo della trombosi intravasale nella microcircolazione cerebrale, dopo un insulto ipossico. Allo stadio attuale, manca ogni certezza clinica sull'utilit eventuale della eparinizzazione (per combattere la coagulazione intravasale) o dei farmaci antifibrinolitici, per la loro ipotetica azione protettiva vascolare, contro l'azione delle chinine, attivate dall'ipossia tissutale.

UN AUSILIO ALLA VENTILAZIONE:LA CANNULA FARINGEA

La cannula faringea facilita il mantenimento della perviet delle vie aeree; posta tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.

Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, possibile che lo stimolo meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree pu venire aggravata. E' opportuno quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento. Le dimensioni della cannula devono essere in ogni caso appropriate e possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2005 Dec;67 Suppl 1:S39-86 Nolan JP, Soarb J, Zidemanc DA, Biarentd D, Bossaerte LL, Deakinf C, Kosterg RW, Wyllieh J, Bttigeri B, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group; European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 81 (2010) 12191276

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