Esame Tirocinio Pronto

Sommario
N° 1: INFARTO DEL MIOCARDIO................................................................................................ 1

N°2: ICTUS..........................................................................................................................................2
N°3: COLONSTOMIA........................................................................................................................ 5
N°4: BPCO...........................................................................................................................................8
N° 5: COLICA BILIARE...................................................................................................................10
N°6: BASSA GITTATA DA TACHIARITMIA................................................................................ 12
N° 7: MENINGITE............................................................................................................................ 15
N°8: BRONCOPOLMONITE E SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE....................................17
N°: 9 DIABETE – 1° DIAGNOSI..................................................................................................... 19
N° 10: IPERTENSIONE.....................................................................................................................22
N ° 11: SCOMPENSO CARDIACO IV.............................................................................................24
N°: 12 GASTRITE ACUTA EMORRAGICA................................................................................... 26

N° 13: REFLUSSO GASTROESOFAGEO.......................................................................................28
N°14: EPATITE B............................................................................................................................. 30
N° 15: CALCOLOSI RENALE......................................................................................................... 32
N° 16: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA....................................................................................34
N°17: DEMENZA SENILE............................................................................................................... 36
N° 18: SCLEROSI MULTIPLA.........................................................................................................38
N°19: TRAUMA CRANICO............................................................................................................. 40
N° 20: AIDS....................................................................................................................................... 42
N°21: GOZZO TIROIDEO................................................................................................................ 45
N° 22: ASMA BRONCHIALE...........................................................................................................47
N° 23: CIRROSI EPATICA................................................................................................................49
N° 24: INTOSSICAZIONE DA FARMACI......................................................................................51
N° 25: FRATTURA DEL FEMORE.................................................................................................. 54
N°26: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO..................................................................................56
N°27: EMOFILIA.............................................................................................................................. 58
N°28: PANCREATITE CRONICA....................................................................................................61
N°29: MORBO CELIACO.................................................................................................................62
N°30: PROSTATECTOMIA.............................................................................................................. 64
N°31: ISTERECTOMIA.................................................................................................................... 66
N°32: ASPORTAZIONE TOTALE DELLA VESCICA....................................................................68
N°33: ANORESSIA........................................................................................................................... 70
N° 34:CARCINOMA DELLA MAMMELLA...................................................................................73
N° 35: GOTTA................................................................................................................................... 75
1-Rischio elevato di recidiva, correlato a mancanza di conoscenza di adeguato regime alimentare
e terapeutico....................................................................................................................................76
1-Rischio elevato di recidiva, correlato a mancanza di conoscenza di adeguato regime alimentare
e terapeutico....................................................................................................................................76
N° 36:TRAPIANTO DI RENE.......................................................................................................... 77
N°37: TRAPIANTO DI CUORE....................................................................................................... 79
N°38: TRAPIANTO DI FEGATO......................................................................................................83
N° 39: TRAPIANTO DI MIDOLLO................................................................................................. 85
N° 40: MORBO DI CHRON..............................................................................................................87
N° 41: CARCINOMA DELLA LARINGE........................................................................................90
N° 42: MIASTENIA GRAVE............................................................................................................ 93
N° 43: INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN DIALISI...........................................................97
N° 44: SLA.......................................................................................................................................100
N°45: ERNIA DEL DISCO..............................................................................................................103
N° 46: MALASSORBIMENTO.......................................................................................................105
N°47: USTIONE.............................................................................................................................. 108
N° 48 TROMBOFLEBITE...............................................................................................................109
N° 49: ARTRITE REUMATOIDEO................................................................................................ 112
N°50: AMPUTAZIONE................................................................................................................... 114
N° 51: CHETOACIDOSI DIABETICA...........................................................................................117
N°52: IMPIANTO DI PACEMAKER..............................................................................................121
N° 53: ENDOCARDITE IN SOSTITUZIONE VALVOLA MITRALICA.....................................122
N°54: PSICOSI.................................................................................................................................125
N°55 PARTO.................................................................................................................................... 128
N°56: DISLIPIDEMIA.....................................................................................................................130
N° 57: BPCO SCOMPENSATA.......................................................................................................132

N°58: COMA POST-EMORRAGICO.............................................................................................134
N°59: EMBOLIA POLMONARE....................................................................................................138
N° 60: TRAUMA CRANICO CON RILEVAZIONE PIC...............................................................140
N 61: RIGETTO ACUTO IN PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO............................................ 144
Terapia immunosoppressiva..................................................................................................... 145
N°62: FRATTURA DI FEMORE ESPOSTA IN TRAZIONE.........................................................148
N°63: LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE.................................................................................. 150
N°64: CANCRO IN FASE TERMINALE.......................................................................................152
N° 1: INFARTO DEL MIOCARDIO
Paziente 70 anni con dolore trafittivo irradiato alla spalla sinistra, preoccupato e agitato, ricoverato in UTIC
con diagnosi di IMA, PA 180/110, tachicardia FC 110.
Definizione: Per infarto del miocardio si intende un processo dinamico mediante il quale una o più regioni
del muscolo cardiaco subiscono una grave e prolungata riduzione di ossigeno per insufficienza del flusso di
sangue coronarico, inizialmente si ha ischemia e poi successivamente necrosi cellulare.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a ischemia del tessuto miocardico
2-Rischio elevato di ansia/paura correlata a situazione sconosciuta, paura della morte e effetti negativi sulla
vita
3-Rischio elevato di intolleranza all’attività correlato a O 2 insufficiente per le attività di vita quotidiana,
secondario a ischemia miocardica
4-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficienza delle conoscenze
della condizione del trattamento, dieta e follow up.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a ischemia del tessuto miocardico

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di dolore
Criteri di risultato
Il paziente non avvertirà dolore
Interventi
1-Istruire il paziente a riferire immediatamente qualsiasi episodio di dolore.
(Un intervento precoce può prevenire ulteriori lesioni e ischemie)
2-Somministrare analgesici su prescrizione e documentarne somministrazione e risultato.
(Un dolore persistente che non viene alleviato con analgesici può indicare una situazione più grave)
3-Eseguire un ECG a 12 derivazioni durante l'episodio di dolore e trasmetterlo al medico per la valutazione.
(Il monitoraggio ECG durante il dolore può fornire una diagnosi differenziale)
PROBLEMA COLLABORATIVO
Complicanza potenziale di:
1-Aritmie
2-Shock cardiogeno
3-Scompenso cardiaco
4-Ipossiemia
5-Tromboembolia
6-Ima ricorrente
1-Aritmia
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'aritmia
Il paziente non svilupperà aritmia
Interventi
1-Eseguire un monitoraggio elettrocardiografico per rilevare segni e sintomi di aritmie: ritmo e FC,
ipotensione, fibrillazioni.
(Un monitoraggio accurato previene ulteriori danni miocardici)
2-Eseguire un EGA per monitorare gli elettroliti. (Valori anormali possono dare aritmie)
3-Mantenere l'ossigenoterapia secondo prescrizione. (L'ossigenoterapia aumenta l'ossigeno circolante a
disposizione del tessuto miocardico)
PIANO DI DIMISSIONE
-Garantire la privacy al paziente e portarlo in un luogo
confortevole per comunicare i vari insegnamenti e chiedere se si desidera la presenza dei familiari.
-Spiegare la fisiopatologia dell' infarto del miocardio usando sussidi educativi appropriati al livello di
istruzione del paziente
-Indicare i fattori di rischio quali obesità, fumo, dieta ricca di grassi e sodio, stile di vita sedentario, alcool,
ipertensione e diabete
-Spiegare le restrizioni dell'attività fisica, evitare esercizi pesanti, sport fino a che il medico non darà
indicazioni diverse. Eseguire attività a ritmo moderato e confortevole
-Spiegare il bisogno di una dieta povera di grassi in quanto possono aggravare l'aterosclerosi e aumentare la
formazione di placche; evitare una dieta ricca di sodio che causa un aumento di acqua e di conseguenza del
volume circolante
-Fornire informazioni sulla terapia che il medico ha prescritto e istruire il cliente a riferire eventuali effetti
collaterali (antipertensivi, antiaggreganti, eparina a basso peso molecolare, vasodilatatori, beta bloccanti ce
riducono la frequenza cardiaca, analgesici, sedativi, farmaci inotropi)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dispnea, dolore, edemi, affaticamento, polso irregolare e
aumento di peso)
-Indicare le risorse e i gruppi di aiuto disponibili nella comunità che possono aiutare nel cambiamento dello
stile di vita e nella riabilitazione
-Indicare luogo, data e ora dei prossimi appuntamenti di controllo
-Fornire vari numeri telefonici di reparto, medico o
altro personale da contattare in ogni evenienza
N°2: ICTUS
Signora di 73 anni sospetto ictus presenta emiplegia sinistra,confusione mentale, alterazioni cognitivo-
percettive ,una lesione sacrale già esistente e deficit motori.
Definizione: L'ictus cerebrale o cerebrovascolare è caratterizzato alla comparsa improvvisa di deficit

neurologici per insufficiente apporto di sangue ad una parte del cervello. L'insufficiente apporto ematico è
dovuto a trombosi (80% dei casi), generalmente secondaria ad aterosclerosi, ad emboli formatisi in altre parti
del corpo (20% dei casi) o ad emorragia da rottura di un arteria (aneurisma).
1-Rischio elevato di lesione, correlato a deficit motori, percettivi o del campo visivo
2-Rischio elevato della compromissione della mobilità correlata a riduzione delle funzioni motorie
secondaria a danneggiamento di motoneuroni superiori e rischio di alterazione dell’integrità cutanea
3-Rischio elevato di compromissione della deglutizione correlata a paralisi o paresi muscolare secondaria a
danneggiamenti di motoneuroni superiori
4-Rischio elevato di deficit della cura di sé correlata a compromissione della mobilità
1-Rischio elevato di lesione, correlato a deficit motori, percettivi o del campo visivo
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di lesione
Il paziente identificherà i fattori che aumentano il rischio di lesioni, dimostrerà misure di sicurezza volte alla
prevenzione delle lesioni,e richiederà assistenza quando sarà necessario.
Interventi
1-Adottare misure che riducono i rischi ambientali:
-orientare il cliente nell’ambiente,
-istruirlo a usare il campanello per richiedere assistenza. Porre in fondo al letto un’indicazione dello stato di
alto rischio quando occorre -mantenere il letto basso e con entrambe le spondine sollevate.
-mantenere privo di ostacoli il percorso verso il bagno.
-illuminare adeguatamente tutte le zone che lo richiedono.
-garantire la luce notturna.
-assicurarsi che vi sia un interruttore della luce vicino al letto.
(Mettere l’accento sulla sicurezza può contribuire a ridurre le lesioni)
2-Se la diminuzione della sensibilità tattile rappresenta un problema, insegnare al paziente a fare quanto
segue:
-verificare attentamente la temperatura dell’acqua del bagno, usando se possibile il termometro.
-controllare quotidianamente gli arti per rilevare eventuali lesioni.
-mantenere la pelle calda e asciutta, ammorbidendola con lozioni emollienti (per esempio, alla lanolina,agli
oli minerali).
(Le alterazioni del sensorio post-ictus possono interferire con la percezione da parte del paziente della
temperatura e delle lesioni)
3-Adottare misure idonee a ridurre il rischio associato con lo strumentario necessario per l’assistenza:
-verificare che l’uso dei presidi sia appropriato.
-accertare la funzionalità e le condizioni dei presidi.
-consultare il fisioterapista per esercizi relativi all’andatura
-istruire il paziente e indossare scarpe con suole antiscivolo.
(Presidi assistenziali inadatti o usati in modo improprio possono causare sforzi o cadute)
PROBLEMI COLLABORATIVI
1-Ipertensione endocranica
2-Crisi convulsive
3-Polmonite ab ingestis
4-Sanguinamento gastrointestinale
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'ipertensione endocranica
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ipertensione endocranica
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di ipertensione endocranica. Verificare quanto segue:
a:
-migliore risposta di apertura degli occhi:
-migliore risposta motoria
-migliore risposta verbale
b:
-modificazioni del polso: rallentato fino a 60 o meno, o aumento fino a 100 o più
-irregolarità respiratorie: rallentamento della frequenza con prolungamento dei periodi di apnea
-aumento della pressione arteriosa o della pressione arteriosa differenziale.
(Il tessuto cerebrale è compromesso per insufficiente flusso ematico cerebrale causato da emorragia,
ematoma, edema, trombosi o embolia cerebrale. Il monitoraggio della pressione intracranica è un indicatore
della perfusione cerebrale)
2- Alzare la testata del letto a 15-30° se non controindicato. Evitare cambi di posizione rapidi..
(Un leggero sollevamento della testa può favorire il drenaggio venoso in modo da ridurre la congestione
cerebrovascolare).
3-Evitare le seguenti azioni:
-massaggio carotideo
-flessione o rotazione del collo > 45°
-stimolazione anale digitale
-trattenere il respiro, sforzarsi
-flessione estrema delle anche e delle ginocchia
(Queste situazioni o manovre potrebbero aumentare la pressione intracranica)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell' ictus usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Indicare i fattori di rischio dell'ictus che possono essere modificati o eliminati: obesità, fumo, dieta ricca di
grassi e sodio
-Spiegare il bisogno di una dieta povera di grassi in quanto possono aggravare l'aterosclerosi e aumentare la
formazione di placche; evitare una dieta ricca di sodio che causa un aumento di acqua e di conseguenza del
volume circolante
collaterali (antipertensivi, antiaggreganti, eparina a basso peso molecolare, vasodilatatori periferici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dispnea, dolore, edemi, affaticamento, polso irregolare e
aumento di peso)
N°3: COLONSTOMIA
Michela 60 anni ricoverata per resezione del retto per tumore con confezionamento di colonstomia
permanente; la paziente presenta ansia e paura per l'intervento e la per la gestione della stomia. La
paziente ha paura di non essere in grado di gestire la situazione e non è pronta per il cambiamento del
proprio stile di vita.
Definizione: La colonstomia è l’abboccamento chirurgico dell’intestino alla parete addominale per

consentire al contenuto fecale di fuoriuscire attraverso questa via alternativa a quella naturale ed è indicata
nei casi di occlusione intestinale, perforazione colica con peritonite, grave incontinenza che risulta
impossibile trattare in altro modo, neoplasie.
1-Rischio elevato di disturbo del concetto di se, correlato agli effetti della colonstomia sull'immagine
corporea e sullo stile di vita.
2-Rischio di ansia correlata a intervento chirurgico nel periodo pre-operatorio, mancanza di conoscenze cure
dello stoma
3-Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza delle procedure
per l’applicazione del sacchetto, irrigazione, cura della cute peristomale e cura della stomia nella vita
quotidiana
4-Rischio di alterazione dell'integrità cutanea correlato a perdita di feci dallo stoma sulla cute peristomale
1-Rischio elevato di disturbo del concetto di se, correlato agli effetti della colonstomia sull'immagine
corporea e sullo stile di vita
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il disturbo del concetto del paziente
Il paziente non presenterà un disturbo del concetto di sè
Interventi
1-Fare in modo che il paziente guardi e tocchi la stomia.
(L’infermiere non deve dare per scontata la reazione del paziente all’intervento chirurgico. Egli potrebbe
aver bisogno di aiuto per accettare la realtà e fronteggiare una situazione che può essere opprimente)
2-Aiutare il paziente a svuotare il sacco di raccolta
(Durante le procedure di cura della stomia il paziente osserva gli operatori sanitari per rilevare segni di
repulsione. L’atteggiamento e il sostegno dell’infermiere in questi casi è di fondamentale importanza per il
sostegno del paziente)
3-Coinvolgere le persone di sostegno nell’apprendimento dei principi di cura della stomia e verificare le
interazioni del paziente con tali figure.
(La risposta dei famigliari alla colonstomia è uno dei fattori più importanti che ne influenzano
l’accettazione da parte del paziente)
4-Incoraggiare il paziente a discutere i piani volti all’inserimento della cura della stomia nel suo stile di vita
(La conferma che il paziente perseguirà i propri obiettivi e le modifiche al proprio stile di vita riflette un
adattamento positivo)
1-Retrazione della stomia e distacco mucocutaneo
2-Necrosi
3-Stenosi (condizione patologica consistente nel restringimento di un orifizio,)
4-Ostruzione
5-Squilibrio idroelettrolitico
1-Retrazione della stomia e distacco mucocutaneo

Obiettivo
L'infermiere:
-favorirà la cicatrizzazione della ferita e la granulazione della stomia sulla parete addominale
-preverrà la retrazione della stomia.
Il paziente non presenterà segni e sintomi di retrazione della stomia
Interventi
1-Valutare e documentare lo stato delle suture e dello strato mucocutaneo ogni volta che viene cambiata la
medicazione.
(Il distacco della sutura mucocutanea è causa della retrazione della stomia)
2-Documentare le misure di supporto nutrizionale per il paziente
(Un adeguato apporto proteico favorisce la guarigione della ferita)
3-Somministrazione vitamina A
(Migliora l'attività macrofagica favorendo la cicatrizzazione e previene la rottura della sutura)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è e a cosa serve la colonstomia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare al paziente le condizioni per la cura della stomia a domicilio: stomia, sacchetti di raccolta,
irrigazione, cura della cute
-Discutere le strategie atte a includere la questione della colonstomia nell'attività di vita quotidiana
-Fornire indicazioni sulla dieta e sui cibi che possono
ridurre il rischio di diarrea e ridurre l'odore, quali
yogurt e succo di mirtillo
-Fornire informazioni sulla terapia che il medico ha
prescritto e istruire il cliente a riferire eventuali effetti collaterali
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico
-Far esprimere l'intenzione di condividere i loro sentimenti riguardanti la colonstomia con le altre persone
significative
stile di vita e nella riabilitazione: infermieri domiciliari, associazioni apposite, fornitori di presidi per
colonstomia presenti sul territorio, il rimborso finanziario dei presidi
N°4: BPCO
Paziente di 70 anni, ex minatore, già diagnosticata BPCO, viene ricoverato per aggravamento dei sintomi:
dispnea, accumulo di secrezioni, si sveglia durante la notte con senso di soffocamento,
inappetenza, gli sono stati aumentati da poco i broncodilatatori.
Definizione: Per Broncopneumopatia cronica ostruttiva si intende un'affezione cronica polmonare

caratterizzata da una ostruzione bronchiale, con limitazione del flusso aereo per niente o solo parzialmente
reversibile, lentamente progressiva, causata da un'infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima
polmonare.
1-Rischio di liberazione inefficace delle vie respiratorie correlato a secrezioni dense ed eccessive
2-Rischio elevato di disturbo del modello di sonno correlato a tosse, incapacità di assumere una posizione
sdraiata e stimoli ambientali
3-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della
condizione, dei trattamenti, della prevenzione delle infezioni, degli esercizi respiratori, dei sintomi e delle
complicanze
4-Rischio elevato di ansia correlata a dispnea e paura di soffocamento
1-Rischio di liberazione inefficace delle vie respiratorie correlato a secrezioni dense ed eccessive
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo inefficace liberazione delle vie aeree
Il paziente presenterà le vie aeree pervie
Interventi
1-Eseguire correttamente e con manovra sterile efficaci bronco aspirazioni e osservare le caratteristiche delle
secrezioni per annotarle in cartella.
(Le bronco aspirazioni permettono la pervietà delle vie aeree e migliorano gli scambi gassosi, ma vanno
effettuate solo al bisogno per evitare traumi alle vie aeree)
2-Istruire il paziente sui metodi di tosse controllata: respiro lento e profondo, respirazione diaframmatica,
colpi di tosse brevi e forzati.
(Gli esercizi migliorano gli scambi gassosi)
3-Eseguire una accurata igiene orale quotidiana e posizionare il paziente in una posizione adeguata secondo
uno schema giornaliero.
(Una buona igiene orale promuove un senso di benessere e previene alitosi e infezioni; alternare la
posizione impedisce la stasi delle secrezioni e quindi previene infezioni polmonari e inoltre aiuta
l’eliminazione delle secrezioni con la tosse)
1-Ipossiemia
2-Ipercapnia
3-Insufficienza respiratoria
4-Scompenso cardiaco dx
1-Ipossiemia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'ipossiemia
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ipossiemia
Interventi
1-Eseguire un emogasanalisi per rilevare un eventuale squilibrio acido-base
(L’emogasanalisi aiuta a valutare gli scambi gassosi a livello polmonare)
2-Eseguire un monitoraggio del polso e frequenza respiratoria e un tracciato ECG per evidenziare eventuali
aritmie
(Un polso aumentato e irregolare con aumento della frequenza respiratoria può portare ad una acidosi
respiratoria)
3-Verificare se ci sono modificazioni dello stato mentale, diminuzione della diuresi, stato e colorito della cute
e presenza di edemi
(Sono tutti segni e sintomi di ipossia e la loro identificazione permette di agire precocemente)
4-Somministrare ossigeno a basso flusso come da prescrizione
(Questa misura aumenta l’ossigeno circolante, mentre se ad alto flusso aumenta la ritenzione de
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della BPCO usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare i fattori di rischio come il fumo; evitare il fumo passivo, spray o polvere
-Spiegare il bisogno di una dieta, evitare cibi troppo solidi e preferisce i liquidi in quanto potrebbero
ostacolare lo smaltimento delle secrezioni
collaterali (broncodilatatori, corticosteroidi, farmaci anti tosse, antimicrobici)
-Fornire vari numeri telefonici di reparto, medico o altro personale da contattare in ogni evenienza
N° 5: COLICA BILIARE
Donna di 40 anni, deve subire un intervento di colecistectomia, perchè presenta litiasi della colecisti (calcoli
biliari), nel pre intervento presenta sintomi quali dolore, nausea e vomito.
Definizione: I calcoli sono formazioni dure simili a sassi e si formano quando i componenti della bile non
sono più in equilibrio tra loro precipitano e formano il primo nucleo del calcolo. Ostruendo il deflusso della
bile oltre a dare colica biliare infiammano la colecisti. Ci sono 3 tipi fondamentali di calcoli: da colesterolo,
pigmentati e misti.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a infiammazione della colecisti
2-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato a nausea e vomito pre-operatori
3-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi secondario a vomito ripetuto.
4-Rischio elevato di carenza di liquidi conseguente a perdita attiva dell’organismo (ematemesi)
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a

infiammazione della colecisti
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il dolore
Il paziente non lamenterà più dolore o avrà un VAS inferiore a quello iniziale
Interventi
1-Utilizzare la scala di VAS per una stima del dolore.
(In tal modo si potrà determinare il livello iniziale e finale di quest’ultimo)
2-Posizionare il paziente nel letto in anti-trendelemburg, con un inclinazione di circa 30° per evitare che il
materiale gastrico rigurgitato venga accidentalmente inalato
(Così facendo si riduce il rischio provocare una polmonite ab ingestis)
3-Posizionare un SNG in modo tale decomprimere lo stomaco,svuotarlo,alleviare il dolore,misurare il
ristagno gastrico e la qualità dello stesso.
(Questa patologia può esacerbare dopo un pasto abbondante ed è tipica delle donne obese)
4-Somministrare farmaci quali l’acido ursodesossicolico e antidolorifici, per i calcoli di colesterolo mobili e
inferiori ai 5 mm.
(L’utilizzo del farmaco permette la riduzione delle dimensioni del calcolo fino alla sua dissoluzione)
1-Peritonite
2-Emorragia
4-Perforazione
1-Peritonite
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della peritonite
Il paziente non presenterà segni e sintomi di peritonite
Interventi
1-Monitorare i parametri vitali e i segni e sintomi della patologia, tipo:
-dolore continuo (visibile anche dalla mimica facciale)
-subittero (può essere individuato osservando le mucose del paziente)
-contrattura di difesa localizzata (evidenziabile mediante un esame obiettivo e dovuto al dolore)
-febbre spesso preceduta da brivido
-murphy positivo
-nausea
-vomito (provvedere al posizionamento del sondino naso gastrico per svuotare eventualmente lo stomaco e
decomprimerlo)
(Tutto questo viene effettuato per valutare se il paziente sta migliorando o no)
2-Collaborare col medico al fine di eseguire esami diagnostici quali l’ecografia,
(Quest'esame mette in evidenza il calcolo in maniera non invasiva)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della colica biliare usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Educare il paziente a riprendere l'attività fisica blanda (camminare), riprendere la guida dopo 3-4 giorni,
fare il bagno o la doccia dopo 1-2 giorni e lavare il sito della puntura con acqua e sapone delicato
-Spiegare il bisogno di riprendere una dieta abituale
collaterali
N°6: BASSA GITTATA DA TACHIARITMIA
Paziente che presenta pallore e alta sudorazione, ricoverato in UTIC per insufficienza respiratoria.
Definizione: è una condizione emodinamica di grave sovraccarico di lavoro per il cuore in cui il sangue
pompato dal cuore è inadeguato a soddisfare il bisogno metabolico dell’organismo; Porta a morte se non
trattata adeguatamente. Il paziente è in bassa gittata se ha un indice cardiaco (portata/sup corporea)< 2,5 l/
min/m2
1-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata a ossigenazione inadeguata
2-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico
3-Rischio elevato di inefficace perfusione cardiopolmonare correlato a diminuzione dell'ossigenazione

secondario ad inadeguato trattamento tissutale a livello capillare
1-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata a ossigenazione inadeguata
Obiettivo:L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di intolleranza all’attività fisica
Criteri di risultato : Il paziente nei 6/7 giorni di degenza non presenterà segni e sintomi di ossigenazione
inadeguata .
Interventi
 Monitorare per rilevare segni e sintomi di bassa gittata cardiaca, cianosi, pallore periferico, dispnea
da sforzo e tachipnea. ( Bisogna collaborare a determinare la stabilità cardiaca misurando la P.A,
ritmo e frequenza cardiaca e FR ogni 4/6 ore, prima e dopo forzi fisici e rilevare in queste fasi il
colore cutaneo e il respiro )
 Spiegare le attività da ridurre ed evitare fumo, temperature estreme , peso eccessivo stress, sforzi
fisici poiché causano vasocostrizione affaticamento cardiaco e aumentano il fabbisogno di O2
 Somministrare O2 terapia secondo prescrizione medica .
 Suggerire al pz idee per conservare l’energia ( soprattutto il primo periodo), come dividere l’attività
durante il giorno, programmare periodi di riposo, sedersi per svolgere le attività quotidiane.
1-Ipossiemia
2-Edema polmonare
3-TVP
5-IMA
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della bassa gittata da tachiaritmia usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio come il fumo che possono essere modificati o eliminati
indicazioni diverse.
-Spiegare il bisogno di una dieta idonea
collaterali
N° 7: MENINGITE
Ragazzo di 20 anni viene ricoverato nel reparto di malattie infettive in stato confusionale e sonnolento con
febbre alta,nausea, vomito, dispnea, sospetta meningite.
Definizione: per meningite si intende l’infiammazione delle meningi. La meningite può essere asettica
(causa virale, linfoma, leucemia.) o settica (batterica). E’ causata come conseguenza di altre infezioni oppure
per contaminazione diretta (secondaria a procedure invasive). I sintomi iniziali sono solitamente emicrania e
febbre, disorientamento e compromissione della memoria, convulsione e aumento PIC ( pressione
intracranica )
1-Rischio elevato di alterazione della temperatura corporea secondario a irritazione delle meningi
2-Rischio elevato di trasmissione di infezioni correlato a natura contagiosa della condizione.
3-Rischio elevato di dolore acuto correlato a cefalea e rischio di compromissione funzionalità respiratoria
correlato a immobilità e dolore.
1-Rischio elevato di alterazione della temperatura corporea secondario a irritazione delle meningite
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di alterazione della temperatura corporea
Il paziente non presenterà segni e sintomi di elevata temperatura corporea
Interventi
1-Valutare la temperatura del paziente immediatamente dopo il suo arrivo in reparto ed ogni 2-4 ore
(Per avere sotto controllo il decorso dello stesso e poter intervenire preventivamente)
2- Controllare le entrate e le uscite di liquidi, fornendo le bevande preferite per mantenere l’equilibrio fra le
prime e le seconde. Insegnare l’importanza di mantenere un adeguato apporto di liquidi per prevenire la
disidratazione
(In caso di febbre è necessario aumentare l’assunzione di calorie e di liquidi per mantenere le funzioni
metaboliche)
3-Rimuovere la biancheria dal letto lasciando il paziente scoperto solo per metà
(Per favorire l' abbassamento della temperatura corporea)
2-Convulsioni
3-Dispnea
4-Edema celebrale.
5-Squilibrio idroelettrolitico.
6-Infezione
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'ipertensione endocranica
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ipertensione endocranica
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di ipertensione endocranica. Verificare quanto segue:
a:
-migliore risposta di apertura degli occhi:
-migliore risposta motoria
-migliore risposta verbale
b:
-modificazioni del polso: rallentato fino a 60 o meno, o aumento fino a 100 o più
-irregolarità respiratorie: rallentamento della frequenza con prolungamento dei periodi di apnea
-aumento della pressione arteriosa o della pressione arteriosa differenziale.
(Il tessuto cerebrale è compromesso per insufficiente flusso ematico cerebrale causato da emorragia,
ematoma, edema, trombosi o embolia cerebrale. Il monitoraggio della pressione intracranica è un indicatore
della perfusione cerebrale)
2- Alzare la testata del letto a 15-3'° se non controindicato. Evitare cambi di posizione rapidi.
(Un leggero sollevamento della testa può favorire il drenaggio venoso in modo da ridurre la congestione
cerebrovascolare).
3-Evitare le seguenti azioni:
-massaggio carotideo
-flessione o rotazione del collo > 45°
-stimolazione anale digitale
-trattenere il respiro, sforzarsi
-flessione estrema delle anche e delle ginocchia
(Queste situazioni o manovre potrebbero aumentare la pressione intracranica)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della meningite usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare l'importanza di sedute fisioterapiche perchè potrebbero essersi verificati danni a livello
neuromuscolare
-Assumere almeno 1000-2000 mg di vitamina C chimica (acido ascorbico anche puro e sfuso) o meglio
naturale (complesso C con bioflavonoidi che rinforzano l’integrità della mucosa). La Vitamina C stimola sia
la sintesi dei globuli bianchi (a cui si deve la produzione degli anticorpi), che quella dell’interferone, la
velocità di intervento dei fagociti e i loro movimenti ameboidi, l’attività del complemento. L’acido ascorbico
e de-idro ascorbico esercitano effetto antivirale diretto, coadiuvato dallo ione ferrico
collaterali (antibiotica mirata se si tratta di meningite batterica)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (convulsioni, acuità visiva, problemi comportamentali, danno
uditivo neurosensoriale)
- Occorre identificare i contatti stretti da sottoporre a chemioprofilassi o a sorveglianza sanitaria. Quindi,
individuare i conviventi e coloro che hanno avuto contatti stretti con l’ammalato nei 10 giorni precedenti la
data della diagnosi. I 10 giorni sono il tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria, tenuto conto del
massimo periodo di incubazione della malattia. Qualora al momento dell’identificazione fossero già trascorsi
10 giorni dall’ultimo contatto, i soggetti esposti non sono più considerati a rischio
N°8: BRONCOPOLMONITE E SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

Paziente di 80 aa con presunta broncopolmonite, è accompagnato dalla figlia che riferisce che è rimasto
allettato per un mese a causa di un influenza. Riferisce che è dimagrito molto nell ultimo mese presenta cute
secca, febbre 37.8, e lesione da decubito al sacro e al coccige; piretico e sonnolento.
Definizione:La polmonite è un processo infiammatorio acuto del tessuto polmonare. I principali fattori
eziologici sono di origine batterica e virale, ma anche agenti chimici, farmacologici e radioattivi possono
scatenare processi di flogosi dell’albero respiratorio. Possiamo avere anche casi dovuti al passaggio di succhi
gastrici nell'albero bronchiale.
I principali batteri responsabili di polmonite sono i gram + e – e virus influenzali.
I sintomi iniziali sono febbre con o senza brividi, tosse con o senza espettorato e un infiltrato
radiologicamente visibile, tuttavia la febbre può essere assente. Quasi sempre presente dispnea e dolore
toracico di tipo pleurico; all'esame neurologico notiamo confusione e delirio, all'auscultazione troviamo
rantolii e ottusità; all'esame di laboratorio notiamo leucocitosi neutrofila, emocultura positiva al
pneumococco.
La sindrome da immobilizzazione è uno stato in cui la persona è soggetta o è a rischio di alterazione dei
sistemi e apparati dell’organismo, o di alterazione di loro funzioni, in conseguenza di una inattività muscolo
scheletrica prescritta o inevitabile.
1-Rischio elevato di ulteriore compromissione dell’integrità cutanea correlata a sindrome da allettamento
2-Rischio elevato di dolore correlato a febbre, flogosi del parenchima polmonare durante la respirazione con
liberazione inefficace delle vie aeree.
3-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato all’inappetenza dovuta alla condizione clinica
1-Rischio elevato di ulteriore compromissione dell’integrità cutanea correlata a sindrome da allettamento

Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di ulteriore compromissione dell'integrità cutanea
Il paziente non mostrerà ulteriori compromissioni dell'integrità cutanea e risolverà quelle già presenti
Interventi
1-Applicare i principi di prevenzione delle lesioni da compressione: materasso ad aria, blocchi di
gommapiuma e cuscini per creare effetto ponte, esercizi di escursione articolare, mobilità ottimale.
(Ridurre o alternare le pressioni sui tessuti molli aiuta a non far insorgere lesioni da compressione )
2-Ad ogni cambio di posizione ispezionare le aree a rischio di lesione :

Orecchio ; Occipite; calcagno; Scroto ; Trocantere ; scapola ; Sacro ; Gomito; Ischio .
Ad ogni cambio di posizione osservare se vi è presenza di eritema e palpare per rilevare se la cute è calda o
edematosa. A ogni cambio di posizione massaggiare delicatamente le aree a rischio non arrossate.
(I principi per la prevenzione delle lesioni da pressione comprendono la riduzione della pressione sui tessuti
molli. Se la pressione supera quella endocapillare ( circa 32 mmHg), l’occlusione dei capillari causa danno
tissutale ).
3-Identificare lo stadio di sviluppo delle lesioni da compressione.

(La stadiazione è uno strumento di comunicazione che descrive la profondità anatomica dell'interessamento
tessutale)
1-Ipossiemia
2-Sepsi
3-Shock settico
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi

CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Garantire la privacy al paziente e portarlo in un luogo confortevole per comunicare i vari insegnamenti e
chiedere se si desidera la presenza dei familiari.
-Spiegare la fisiopatologia della broncopolmonite e della sindrome da immobilizzazione usando sussidi
educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Indicare i fattori di rischio che possono essere eliminati o modificati
indicazioni diverse. Favorire un minimo di attività motoria
-Spiegare il bisogno di una dieta idonea ricca di proteine per favorire la riepitelizzazione e il trofismo
muscolare
collaterali (mucolitici per via gassosa o in sciroppo come il fluimucil, antibiotici ad ampio spettro come il
ceftriaxone o penicillina tipo augmentin, una buona idratazione)
N°: 9 DIABETE – 1° DIAGNOSI
Giovanna 60 anni paziente affetta da diabete insulino dipendente dichiara di aver paura di effettuarsi da sola
il controllo e la somministrazione dell’insulina. Dichiara inoltre di avere problemi di vista.
Definizione: Il diabete mellito è una malattia cronica,consistente in un metabolismo anormale,che richiede

un trattamento per tutta la vita basato sulla dieta,l’esercizio fisico e farmaci. Si riconoscono tre sottoclassi
cliniche di diabete : tipo I,tipo II e altri tipi (diabete gestazionale, intolleranza al glucosio e diabete
secondario). La diagnosi di diabete si basa sul riscontro in due campioni di un livello di glicemia a digiuno ≥
126mg/dl.
TIPO I :
Riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel
diabete tipo 1, il pancreas non produce insulina a causa della distruzione delle cellule ß che producono
questo ormone: è quindi necessario che essa venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita.
TIPO II
È la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi di questa malattia. La causa è ancora
ignota, anche se è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le cellule dell’organismo non
riescono poi a utilizzarla. In genere, la malattia si manifesta dopo i 30-40 anni e numerosi fattori di rischio
sono stati riconosciuti associarsi alla sua insorgenza.
Segni e sintomi:
- Poliuria, polidipsia polifagia paradossa .
- Chetoacidosi diabetica ( sintomo di esordio )
1-Rischio elevato di paura correlata a diagnosi di diabete, iniezioni di insulina e rischio di complicanze acute
croniche del diabete
2-Rischio elevato di lesione correlato a gravi episodi di ipoglicemia e riduzione acuità visiva.
3-Rischio elevato di complicanze croniche (retinopatia, insufficienza renale) dovuto a inadeguato controllo
metabolico.
1-Rischio elevato di paura correlata a diagnosi di diabete, iniezioni di insulina e rischio di complicanze
acute croniche del diabete
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo la paura del paziente
Il paziente non avvertirà paura e comunicherà efficacemente i propri sentimenti sulla diagnosi di diabete
Interventi
1-Fornire informazioni accurate e aggiornante sul processo patologico, sul rischio di complicanze e sulla
misura di cura di sé.
(Una persona con diabete ha bisogno di supporto da parte degli operatori sanitari, di amici, colleghi e
familiari. La mancanza di sostegno aumenta l'ansia e la paura)
2-Insegnare le tecniche idonee di controllo e somministrazione dell'insulina al paziente e coinvolgere nelle

sedute di insegnamento familiari e amici.
(Una persona con diabete ha bisogno di supporto da parte degli operatori sanitari, di amici e familiari)
3-Aiutare il paziente a ridurre l'ansia esprimendo le sue paure e preoccupazioni, trasmettendogli un senso di
comprensione ed empatia, sostenere i meccanismi di coping efficaci.
(La persona ansiosa ha un campo percettivo ristretto e una compromissione della capacità di
apprendimento. L'ansia tende ad autoalimentarsi facendo entrare il paziente in una spirale di ansia, dolore
fisico ed emotivo)
1-Chetoacidosi diabetica
2-Coma iperglicemi1co
3-Ipoglicemia
4-Infezione
5-Vasculopatie
1-Chetoacidosi diabetica
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di alterazione della glicemia e le complicanze
acute come la chetoacidosi diabetica.
Il paziente non presenterà cheto acidosi diabetica.
Interventi
Monitorare per rilevare segni e sintomi di chetoacidosi diabetica :
-Recente malattia/infezione
-Glicemia > 300 mg/dL
-Chetonemia moderata/grave
-Anoressia, nausea, vomito, dolori addominali
-Respiro di Kussmaul
-Ph < 7,35 e HCD < 15 mgEg/L
-Diminuito livello sierico di sodio, potassio, fosfati
-Disidratazione
(Quando l’insulina non è disponibile, il livello glicemico aumenta e l’organismo metabolizza i
lipidi per produrre energia, producendo corpi chetonici. Un livello eccessivo di corpi chetonici
provoca cefalea, nausea, vomito e dolori addominali. Un aumento della frequenza e della
profondità del respiro contribuisce all’escrezione di CO2 e riduce l’acidosi. Il glucosio inibisce il
riassorbimento di acqua nei glomeruli renali, determinando diuresi osmotica con perdita di acqua,
sodio, potassio e fosfati)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del diabete usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare i fattori di rischio quali obesità
-Spiegare le restrizioni dell'attività fisica, almeno una passeggiata di un ora al giorno
-Spiegare il bisogno di una dieta; consulterà il dietista per la pianificazione dei pasti idonea e personalizzata,
perché strettamente correlati in rapporto al livello glicemico
collaterali (insulina, ipoglicemizzanti orali)
-Aiutare il cliente per quanto possibile a ottenere rimborsi per i presidi necessaria per l'automonitoraggio
della glicemia
-Insegnare il cliente che vi sono farmaci (sciroppi antitosse, pasticche per il mal di gola) che possono influire
sul livello glicemico; ipoglicemizzanti orali, insulina, glucagone, aspirina e i betabloccanti diminuiscono la
glicemia mentre i corticosteroidi, la pillola anticoncezionale, i diuretici e i farmaci per il raffreddore
contenenti decongestionanti ne aumentano invece il livello
-Insegnare lo smaltimento corretto dei presidi utilizzati e la conservazione adeguata dell'insulina.
-Verificare che il paziente e i familiari che lo seguono abbiano appreso le tecniche di somministrazione e
misurazione della glicemia e di rotazione delle sedi di iniezione (parte addominale esterna alla zona
periombelicale, tricipite)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (fluttuazioni inspiegabili della glicemia, lesione ai piedi che
non mostra segni di guarigione nelle 24 h, episodi inspiegabili di chetonuria, modificazioni della vista,
vomito e diarrea per oltre 24 h, segni di infezione)
N° 10: IPERTENSIONE
Beniamino, paziente di 70 anni ricoverato in medicina per TIA che è regredito in 24 ore, viene ricoverato nel
reparto in medicina con la pressione 180/110, vive da solo. (è un vecchio iperteso quindi si è supposto che si
è fatto un tia perchè aterosclerotico, vive solo quindi sia nelle diagnosi che nella dimissione trattare sto
fatto); dopo varie misurazioni si è fatta diagnosi di ipertensione.
Definzione: con il termine ipertensione arteriosa si definisce un aumento anormale della pressione
arteriosa. La pressione arteriosa è l’energia con la quale il sangue circola nei vasi arteriosi. Essa
dipende dalla spinta impressa dal cuore al sangue e dalla elasticità dei vasi arteriosi: più questi sono
rigidi e più la pressione sarà alta.
1-Rischio elevato di adesione inefficace al regime terapeutico correlato agli effetti collaterali negativi della
terapia prescritta e alla convinzione che non è necessario alcun trattamento in assenza di sintomi.
2-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica relativa agli effetti dell'ipertensione sulla vita quotidiana
3-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della
condizioni cliniche, della dieta, fattori di rischio e del follow-up.
1-Rischio elevato di adesione inefficace al regime terapeutico correlato agli effetti collaterali negativi
della terapia prescritta e alla convinzione che non è necessario alcun trattamento in assenza di sintomi.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo la mancata adesione al regime terapeutico
Il paziente esprimerà la sua adesione al regime terapeutico
Interventi
1-Identificare eventuali fattori che possono predire una non adesione del paziente, come:
-Mancanza di conoscenze;
-Non adesione in ospedale;
-Incapacità di percepire la gravità o la cronicità dell'ipertensione;
-Convinzione che la situazione si risolverà;
(Si stima infatti che dal 40 al 50 % dei pazienti con ipertensione interrompa il programma di trattamento nel
primo anno. Identificare le barriere all'adesione permette all'infermiere di pianificare interventi che
eliminano questi problemi e migliorino la compliance)
2-Mettere in risalto con il paziente che una non adesione può avere conseguenze capaci di mettere in pericolo
la sua vita.
(Segnalare la gravità dell'ipertensione può migliorare l'adesione al trattamento)
3-Sottolineare che l'ipertensione tipicamente non produce sintomi
(L'assenza di sintomi spesso incoraggia la non adesione)
4-Sottolineare l’importanza di un attività fisica costante e moderata
(Nell’ipertensione di medio grado l’attività fisica e l’eventuale perdita di peso può rappresentare l’unico
trattamento necessario)
1-Insufficienza vascolare
2-Edema polmonare
3-Recidiva di TIA.
4-Ictus
5-Ira
1-Insufficienza vascolare
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di insufficienza vascolare
Il paziente non mostrerà segni e sintomi di insufficienza vascolare
Interventi
1-Monitorare per rilevare evidenza di ischemia tessutale
(L’ipertensione influenza negativamente tutto il sistema cardiovascolare. Un aumento cronico della
pressione di perfusione determina ipertrofia della muscolatura liscia vascolare e aumento della
concentrazione di collagene. Queste modificazioni comportano una riduzione del lume vasale, cambiano la
forma dei vasi e determinano spasmi delle cellule vasali. Il risultato è la formazione di placche per
un'aumentata aderenza dei monociti all'endotelio. L'aumento dello spessore della parete in rapporto al lume
delle arterie causa una maggiore resistenza dei vasi, riducendo la loro capacità di dilatarsi in risposta
all'aumento del fabbisogno metabolico di ossigeno).
2-Monitorare per rilevare difetti visivi, tra cui visione sfocata, macchie e perdita acuta visiva.
(Le evidenze dei danni ai vasi sanguigni retinici, indica danni simili in tutto il sistema vascolare).
3) Monitorare per rilevare deficit cerebrovascolari, come:
- Deficit di orientamento, o di memoria;
- Astenia;
- Paralisi;
-Deficit di mobilità o di linguaggio, o deficit sensitivi;
(Una marcata ipertensione a livello cerebrale è causa di arteriosclerosi cerebrale e ischemia progressiva.
L'interruzione dell'apporto di sangue al cervello causata dall'occlusione o dalla rottura delle arterie
cerebrali, determina deficit sensitivi e motori)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'ipertensione usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare i fattori di rischio come il fumo che possono essere modificati o eliminati (ridurre grassi saturi e
colesterolo, eliminare il fumo)
-Indicare un ottimo esercizio fisico, come esercizi aerobici 30.45 minuti da 3 a 5 volte a settimana
-Spiegare il bisogno di una dieta idonea ricca di verdura, frutta e priva di grassi e a basso contenuto di sodio,
assumere calcio, potassio e magnesio)
collaterali (diuretici, beta-bloccanti, calcio antagonisti, inibitori adrenergici, vasodilatatori, inibitori
dell'enzima di conversione dell'angiotensina)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (cefalea al risveglio, dolore toracico, dispnea, aumento di
peso, edemi, modificazioni della vista, frequenti sanguinamenti dal naso)
-Insegnare al cliente l'automisurazione della pressione arteriosa o indirizzarlo adeguatamente
N ° 11: SCOMPENSO CARDIACO IV

Anselmo paziente di anni 45 soffre di scompenso cardiaco di livello NIHA IV; viene ricoverato presso
l’unità operativa gravemente dispnoico, con oliguria marcata, edema agli arti inferiori e profondamente
ansioso. Viene inserito nella lista dei trapianti il signore mostra ansia e agitazione.
Definizione: Lo scompenso cardiaco è una condizione che si ha quando il cuore, destro e sinistro, perde la
sua normale capacità di pompare sangue per mantenere le funzioni vitali dell'organismo e, quindi, lavora con
sempre minore efficienza. Si verifica sempre quando il miocardio è danneggiato e sovraffaticato. Vengono
così a crearsi diverse alterazioni nella circolazione arteriosa e venosa, che aggravano ulteriormente lo stato
del cuore, danneggiandolo in modo irreversibile. Inizialmente la quantità di sangue pompata dal cuore al
resto dell'organismo risulta ridotta, mentre quella che torna dall'organismo al cuore incontra una resistenza
superiore al normale. Di conseguenza, l'aumento della pressione venosa provoca un'uscita del sangue dai vasi
e causa edema ai polmoni o agli arti inferiori (tipica la formazione di edema declive, caratterizzato
dall'ingrossamento delle caviglie). Generalmente non si manifesta in modo improvviso, ma tende a
svilupparsi lentamente; così possono trascorrere anni prima che emergano sintomi chiari e si possa
intervenire. L'insufficienza funzionale cronica del cuore può avere anche esito fatale. I sintomi principali
dello scompenso cardiaco sono edema (accumulo di liquido nell'addome, nei polmoni, nelle gambe, nei
piedi); insufficienza respiratoria (causata da un eccesso di liquido nei polmoni, si presenta generalmente
come un'asfissia da annegamento); tosse secca persistente, con respiro affannoso; stanchezza (causata dal
carente rifornimento di ossigeno ai muscoli e ai tessuti, con possibili danni a vari organi); inappetenza (per la
ridotta efficienza dell'apparato digerente); confusione mentale (perdite di memoria, disorientamento);
aumento della frequenza cardiaca (il cuore aumenta i battiti per compensare la perdita della capacità di
pompa muscolare, fino alla comparsa di palpitazioni).
1-Rischio elevato di eccesso di volume di liquidi (edemi) correlato a diminuzione del flusso ematico renale
secondario a scompenso cardiaco destro
2-Rischio elevato di ipossia correlato ad un aumento del fluido interstiziale che si manifesta con dispnea,
ortopnea
3-Rischio elevato di ansia correlata a effetti del processo patologico e inadeguato sollievo dalle misure di
controllo del dolore
4-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata a ossigenazione insufficiente per le attività di vita
quotidiana
1-Rischio elevato di eccesso di volume di liquidi (edemi) correlato a diminuzione del flusso ematico renale
secondario a scompenso cardiaco destro
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di eccesso di volume di liquidi
Il paziente non mostrerà eccesso di volume di liquidi
Interventi
1-Approntare una dieta bilanciata povera in sodio e adeguato apporto proteico, valutando al contempo
variazioni di peso e bilancio idrico
(Una dieta ad alto contenuto sodico ed al contempo povera in proteine, potrebbe contribuire ad aggravare
lo stato edematoso già presente. Il monitoraggio del peso del paziente e del bilancio idrico ci daranno
informazioni importanti sulla capacità del pz di eliminare i liquidi in eccesso e la risposta alla terapia
farmacologica)
2-Somministrare regolarmente i farmaci diuretici prescritti
(La somministrazione dei diuretici consente una maggiore e più efficace eliminazione dei liquidi in eccesso)
3- Adottare misure idonee a proteggere da lesioni la cute edematosa (ispezionare la cute regolarmente,
cuscini per ridurre la pressione, prevenire secchezza usando poco sapone)
(La cute edematosa si presenta molta tesa per cui può facilmente andare incontro a lesioni)
1-Ipossiemia
2-Edema polmonare
3-Shock cardiogeno
4-Trombosi venosa profonda
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dello scompenso cardiaco usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio e consigliare di eliminarsi o diminuirli
indicazioni diverse. Aumentare poi gradualmente l'attività e riposare qualora si presenti dispnea e
affaticamento perchè un esercizio regolare, come camminare, può migliorare la circolazione e aumentare il
volume di eiezione cardiaca e la gittata cardiaca; la dispnea e l'affaticamento sono segni di ipossiemia
derivante da sovra-attività
-Spiegare il bisogno di una dieta priva di grassi e sodio
-Insegnare al cliente di pesarsi quotidianamente e riferire un aumento di uno o più chili, questo può
contribuire alla rilevazione precoce di una ritenzione di liquidi per attuare un trattamento che prevenga la
congestione polmonare
collaterali (digitale, diuretici, supplementi di potassio, vasodilatatori, nitrati, morfina, sedativi,
anticoagulanti)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (perdita di appetito, disturbi visivi dati dagli effetti collaterali
dei digitalici, dispnea, tosse, edemi alle caviglie e ai piedi, debolezza e crampi muscolari dati
dall'ipokaliemia, dolore toracico e aumento della fatica)
N°: 12 GASTRITE ACUTA EMORRAGICA
Gianpaolo, uomo di 40 anni prende FANS a digiuno senza gastroprotettore e ha un dolore che viene
scambiato dapprima con una lombalgia. Poi si manifestano segni evidenti di emottisi. qualche giorno di
ricovero il paziente accusa nausea, dolore gastrico ed ematemesi.
Definizione: è caratterizzata da erosioni sanguinanti disseminate sulla superficie della mucosa gastrica. Le
cause sono molteplici:
- Trattamenti con FANS o cortisonici;
- Alcool, senza causa dimostrabile;
- In pazienti settici.
Terapia:
Ripristino ematico, SNG, sucralfato(agente citoprotettivo utilizzato principalmente per la cura delle ulcere
duodenali e dell'ulcera gastrica.Previene il contatto dell'acido cloridrico con la parete gastrica) , farmaci anti-
H2, inibitori della pompa protonica, gastroprotettori: omeoprazolo (antra), lansoprazolo, esomeprazolo.
Tali erosioni si arrestano di solito alla muscolaris mucosae. Erosioni analoghe possono essere presenti anche
nel duodeno.
Per tale superficialità l'erosione da ulcera gastrica si distingue dall'ulcera propriamente detta (peptica): la
prima può guarire con restitutio ad integrum, per rigenerazione dell'epitelio, mentre la seconda lascia un
postumo cicatriziale. La localizzazione prevalente è al corpo e fondo gastrico (mentre l'ulcera peptica,
caratteristicamente, interessa l'antro e il duodeno)
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a lesione della mucosa gastrica secondario a gastrite per non
corretta assunzione dei FANS
2-Rischio elevato di anemizzazione correlato a ematemesi ( presenza di sangue, proveniente dallo stomaco,
dall'esofago o dal duodeno.)
3-Rischio elevato di paura correlata alla vista del sangue.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a lesione della mucosa gastrica secondario a gastrite per non
corretta assunzione dei FANS
Obiettivo
Il paziente non avvertirà segni e sintomi di dolore
Interventi
(Un intervento precoce può prevenire ulteriori lesioni)
2-Educare il paziente a proteggere la mucosa gastrica con la somministrazione di gastroprotettori qualora

dovesse ricorrere nuovamente ad una terapia a base di FANS.
(I gastroprotettori riducono il rilascio di ioni idrogeno che diminuiscono il ph gastrico e quindi il livello di
acidità della mucosa)
3-Incoraggiare il cliente a ridurre l'assunzione di bevande contenenti caffeina, alcoli ed evitare il fumo
(Queste bevande stimolano la secrezione degli acidi gastrici mentre invece il fumo inibisce la secrezione
pancreatica di bicarbonato e ciò aumenta l'acidità duodenale. Il tabacco ritarda la guarigione delle ulcere
gastroduodenali e ne aumenta la frequenza)
1-Emorragia
2-Perforazione
3-Shock ipovolemico
1-Emorragia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di emorragia
Il paziente non presenterà segni e sintomi di emorragia
Interventi
1-Monitorare segni e sintomi di emorragia e riferirli prontamente:
-ematemesi
-vertigini
-debolezza generalizzata
-melena
-tachicardia con pressione arteriosa normale o diminuita
-diuresi inferiore a 30 ml/h
-agitazione e modificazione dello stato mentale
-aumento della frequenza respiratoria
-diminuzione dei polsi periferici
-cute fredda pallida e cianotica
-sete
(La risposta compensatoria alla diminuzione del volume circolante aumenta l'ossigeno del sangue attraverso
l'aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e la riduzione della circolazione degli arti, contrassegnata da
modificazioni quali la diminuzione dei polsi e cute fredda. La diminuzione dell'apporto di ossigeno al
cervello provoca modificazioni dello stato mentale)
2-Monitorare per sangue occulto nell'aspirato gastrico e nelle feci.

(Può aiutare a diagnosticare il sanguinamento prima che le condizioni del paziente siano gravemente
compromesse)
3-Monitorare il ph gastrico ogni 2-4 h con cartina da ph con un range da 0 a 7.5, usare una buona luce per
interpretare il colore della cartina, posizionare il paziente disteso sul fianco sinistro perchè permette alla
punta della sonda nasogastrica di muoversi nella grande curva dello stomaco e generalmente sotto il livello
del liquido gastrico, usare due siringhe per raccogliere l'aspirato, scartare la prima e usare la seconda.
(Questo va mantenuto al di sotto di 5 perchè riduce dell'80% la complicanza rappresentata dal
sanguinamento )
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della gastrite acuta emorragica usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (consumo di tabacco, alcool, bevande che contengono caffeina,
grandi quantità di latticini)
-Spiegare il bisogno di una dieta priva di cibi acidi quali caffeina, arance, latticini
collaterali (antiacidi)
-Insegnare al paziente a masticare bene le compresse e accompagnarle con un bicchiere d'acqua per
aumentarne l'assorbimento (migliora l'effetto e riduce gli effetti collaterali)
-Insegnare a riposare distesi per 30 minuti dopo i pasti allo scopo di rallentare lo svuotamento gastrico
-Insegnare ad assumere gli antiacidi un ora dopo i pasti per contrastare l'acido gastrico stimolato
dall'assunzione di alimenti
-Insegnare ad evitare antiacidi ricchi di sodio perchè un eccessivo apporto di esso contribuisce ad accumulo
di liquido e all'ipertensione
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (feci di colore rosso scuro, vomito color sangue o a fondo di
caffè, dolore epigastrico persistente, dolore addominale improvviso e grave, stipsi, innalzamento della
temperatura che non ha spiegazione, nausea, vomito, perdita di peso senza spiegazione)
N° 13: REFLUSSO GASTROESOFAGEO

35enne da qualche tempo presenta pirosi retrosternale, acidità gastrica e quando si china ha un reflusso .
Viene ricoverata per eseguire gastroscopia per diagnosticare reflusso gastroesofageo.
Definizione: S’intende per reflusso gastro esofageo la risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo
stomaco. E’ proprio la presenza di acido nell'esofago che irrita l'esofago causando i sintomi del reflusso.
Se la valvola che c'è tra esofago e stomaco (sfintere esofageo inferiore) non funziona bene, cioè si apre
quando non dovrebbe, può capitare che parte del cibo ingerito torni indietro. Nelle persone che soffrono di
reflusso succede proprio questo. Il cibo e i succhi gastrici provenienti dallo stomaco ritornano nell'esofago.
1-Rischio elevato di dolore correlato a lesioni secondarie ad aumento delle secrezioni gastriche.
2-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato a nausea, vomito, disfagia.
3-Rischio elevato di ansia correlato a mancanza di conoscenza delle procedure diagnostiche
1-Rischio elevato di dolore correlato a lesioni secondarie ad aumento delle secrezioni gastriche
Obiettivi
Il paziente non presenterà episodi di dolore
Interventi
(Un intervento precoce può prevenire ulteriori lesioni)
2-Educare il paziente a proteggere la mucosa gastrica con la somministrazione di gastroprotettori qualora
dovesse ricorrere nuovamente ad una terapia a base di FANS
(I gastroprotettori riducono il rilascio di ioni idrogeno che diminuiscono il ph gastrico e quindi il livello di
acidità della mucosa)
3-Incoraggiare il cliente a ridurre l'assunzione di bevande contenenti caffeina, alcoli ed evitare il fumo
(Queste bevande stimolano la secrezione degli acidi gastrici mentre invece il fumo inibisce la
secrezione pancreatica di bicarbonato e ciò aumenta l'acidità duodenale. Il tabacco ritarda la
guarigione delle ulcere gastroduodenali e ne aumenta la frequenza)
1-Esofagite
2-Ulcera
3-Stenosi
1-Esofagite
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'esofagite
Il paziente non presenterà segni e sintomi di esofagite
Interventi
1-Monitorare segni e sintomi di esofagite
-dolore retrosternale o toracico
-disfagia
-odinofagia (sensazione dolorosa durante la deglutizione)
-rigurgito (per stenosi)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del reflusso gastro-esofageo usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (obesità perchè la massiccia presenza di grasso addominale aumenta
la pressione gastrica favorendo il reflusso, il fumo dato che altera la composizione della saliva)
-Spiegare il bisogno di una dieta priva di cibi acidi quali caffeina, arance, latticini
collaterali
-Insegnare al paziente a masticare bene le compresse e accompagnarle con un bicchiere d'acqua per
aumentarne l'assorbimento (migliora l'effetto e riduce gli effetti collaterali)
-Insegnare a riposare distesi per 30 minuti dopo i pasti allo scopo di rallentare lo svuotamento gastrico
-Insegnare ad assumere gli antiacidi un ora dopo i pasti per contrastare l'acido gastrico stimolato
dall'assunzione di alimenti
-Insegnare ad evitare antiacidi ricchi di sodio perchè un eccessivo apporto di esso contribuisce ad accumulo
di liquido e all'ipertensione
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (disfagia, pirosi, rigurgico, salivazione eccessiva, tosse
cronica, odinofagia,asma, bronchite, pomoniti ricorrenti)
N°14: EPATITE B
Signore, 45 anni, febbre, astenia, dolore epigastrico, subittero. Riferisce ripetuti vomiti nelle 24 ore
successive. Si sospetta epatite.
Definizione: l’epatite è un processo infiammatorio del fegato causato da uno dei cinque diversi
agenti virali A,B,C,D,E,G. Esso si diffonde principalmente attraverso il contatto con il sangue,
allattamento o l’attività sessuale. Il 10% dei pazienti diventano portatori o sviluppano un epatite cronica.
Periodo di incubazione da 2 a 5 mesi.
SINTOMI PRODROMICI: stanchezza, febbre transitoria, nausea, vomito, cefalea.
1-Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correlato a natura contagiosa degli agenti virali;
2-Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno), correlata al catabolismo determinato dalla
malattia epatica;
3-Rischio elevato di alterazione del comfort, correlata a prurito secondario ad accumulo di bilirubina e sali
biliari.
1-Rischio elevato di trasmissione di infezioni, correlato a natura contagiosa degli agenti virali
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di trasmissione delle infezioni
Non si verificano trasmissioni di infezioni
Interventi
1-Per tutti i liquidi organici usare le precauzioni universali relative alle sostanza corporee: lavarsi le mani
bene prima e dopo il contatto con il pz o con liquidi organici; maneggiare il sangue come se fosse
potenzialmente infettante; indossare i guanti e occhiali protettivi; smaltire le siringhe nel più vicino
contenitore per aghi e taglienti.
(L’utilizzo di precauzioni appropriate rendono più difficile il rischio di contagio).
2-Usare tecniche appropriate per smaltire rifiuti, lenzuola, e liquidi corporei infetti e per pulire strumenti e
superfici contaminate.
(Queste tecniche contribuiscono a proteggere gli altri dal contatto con materiale infetto e a prevenire la
trasmissione della malattia).
3-Spiegare l’importanza di frequenti lavaggi delle mani ai cliente, ai famigliari, agli altri visitatori e al
personale sanitario.
(Il lavaggio delle mani rimuove microrganismi, interrompendo la catena di trasmissione dell’infezione)
1-Degenerazione epatica progressiva
2-Ipokaliemia (carenza di potassio nel sangue )
3-Insufficienza renale
1-Degenerazione epatica progressiva

Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di degenerazione epatica
Il paziente non presenterà segni e sintomi di
degenerazione epatica
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di degenerazione epatica progressiva: sintomi di epatite
che non si risolvono come ittero, disagio epigastrico, feci acoliche; o enzimi epatici fuori dai valori
normali.
(La più comune causa di insufficienza epatica è costituita dall’epatite virale acuta)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'epatite B usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Educare il paziente e i familiari che questa patologia si contrae per via parenterale, sessuale, perinatale
-Spiegare le vie di trasmissione dell'epatite e le misure preventive volte alla riduzione del rischio
-Indicare di alcune restrizioni nella dieta come evitare l'uso di alcool; consumare una dieta ad alto contenuto
proteico e calorico e povera di sale perchè favorisce una maggiore rigenerazione tessutale
-Informare i parenti che devono sottoporsi alla vaccinazione per l'epatite B e alla somministrazione di
immunoglobuline
collaterali (antiemetici, interferone, antiacidi)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (stanchezza, febbre transitoria, sanguinamento insolito che
rappresenta un indice di diminuzione del tempo di protrombina e dei fattori della coagulazione come nelle
feci e dalle gengive, cefalea, ipokaliemia che da nausea e vomito; sovrapproduzione di aldosterone provoca
ritenzione di sodio e acqua ed escrezione di potassio. Inoltre si ha confusione mentale per aumento del livello
sierico di ammoniaca, questo è legato ad un alterata capacità del fegato di convertire l'ammoniaca in urea;
aggravamento dei sintomi è indice di danno epatico progressivo; rapida perdita o aumento di peso, la rapida
perdita è data dal bilancio azotato negativo, il rapido aumento dalla ritenzione di liquidi)
-Spiegare l'importanza di evitare l'alcool e alcuni farmaci come i narcotici, sedativi, tranquillanti,
anticoncezionali perchè sono epatotossici e l'alterata funzionalità epatica rallenta il metabolismo dei farmaci
determinandone il loro accumulo nell'organismo
-Insegnare pratiche volte alla promozione della salute/prevenzione della malattia: sesso sicuro, vaccinazione,
evitare le malattie trasmesse attraverso alimenti/acqua
N° 15: CALCOLOSI RENALE
30enne viene ricoverato con un dolore trafittivo intermittente che si irradia al testicolo, con nausea e vomito.
Vengono somministrati degli antispastici e antidolorifici;il dolore si è attenuato. In seguito elimina un calcolo
di ossalato con le urine.
Definizione: Il termine urolitiasi si riferisce alla presenza di calcoli nel tratto urinario, ossia nei reni, negli
ureteri o nella vescica. Composti da sostanze cristalline come ossalato di calcio, urati di fosfato di calcio,
acido urico e magnesio, i calcoli possono causare ostruzioni, infezioni, o edemi del tratto urinario. I calcoli si
formano per saturazione del soluto in questione, alterato Ph urinario, o basso volume di urine. Di solito i
calcoli della pelvi renale non danno sintomi finché non passano nell’uretere, dove frequentemente
ostruiscono il deflusso dell’urina provocando forte dolore , sanguinamento e infezione.
I fattori di rischio per tutti i calcoli renali includono la stasi urinaria, le infezioni del tratto urinario,
l’iperparatiroidismo, la malattia infiammatoria intestinale, la gotta, l’eccessivo apporto di calcio e vitamina
D, l’immobilità prolungata e la disidratazione. Il trattamento consiste nel promuovere il passaggio dei
calcoli, nel dissolverli o nel disintegrarli utilizzando gli ultrasuoni o l’elettricità (litotripsia).
1-Rischio elevato di alterata eliminazione urinaria ( disuria, oliguria, piuria o minzione frequente) correlato a
passaggio dei frammenti litiasici, ostruzione, ematuria e infezione.
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato alla manipolazione eseguita con la procedura (nefrolitotomia
percutanea con litotrissia percutanea) all’incisione chirurgica e al passaggio del frammenti di calcoli.
3-Rischio elevato di alterazione del comfort a causa di dolore, nausea, vomito correlata a infiammazione
secondaria ad irritazione da calcoli
4-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della
prevenzione delle recidive, delle restrizioni dietetiche e del fabbisogno idrico
1-Rischio di alterata eliminazione urinaria ( disuria, oliguria, piuria o minzione frequente)

correlato a passaggio dei frammenti litiasici, ostruzione, ematuria e infezione
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo l'alterata eliminazione urinaria
Il paziente avrà ripristinata la normale funzione urinaria
Interventi
1-Misurare l’urina emessa ad ogni minzione ed annotarne le caratteristiche. Controllare l’assunzione e
l’eliminazione di liquidi ogni 4/8 ore. Stimolare l’assunzione dei liquidi per os. Avvertire il medico se
l’eliminazione dell’urina è inferiore ai 30 ml/h.
(Le caratteristiche delle urine possono indicare certe complicanze quali l’infezione e l’emorragia.
Un’adeguata assunzione di liquidi è necessaria al fine di rimuovere i frammenti litiasici e prevenire ulteriori
danni tissutali. Un’adeguata diuresi indica un’efficace perfusione renale e filtrazione glomerulare).
2-Controllare la pervietà del catetere ureterale o del catetere vescicale a permanenza per ogni ora.
(Il catetere ureterale aiuta il passaggio dei frammenti litiasici e previene l’ostruzione del flusso dell’urina. Il
catetere urinario pervio contribuisce a tenere sotto controllo la diuresi ad a rilevare l’emissione dei
frammenti del calcolo)
3-Rilevare l’eventuale presenza di segni di ostruzione ureterale (aumentato dolore al fianco) o di ostruzione
uretrale ( distensione della vescica e dolore sovrapubico).
(Spesso succede che i calcoli si fermino nell’uretere o nell’uretra)
4-Rilevare e documentare i segni vitali ogni 4 ore.
(Modificazioni dei segni vitali possono indicare infezione o altre complicanze. È molto frequente la febbre)
2-Pielonefrite
3-Glomerulonefrite
4-Infezione
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di insufficienza renale
Il paziente non presenterà segni e sintomi di insufficienza renale
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi precoci di insufficienza renale
(Un identificazione precoce permette un intervento tempestivo volto a prevenire gravi disfunzioni renali)
-peso specifico urinario costantemente elevato -elevato livello di sodio urinario
(Una diminuita capacità dei tubuli renali di riassorbire elettroliti provoca un aumento del livello di sodio
nelle urine e del peso specifico urinario).
-diuresi <30ml/ora
-ipertensione
(La diminuita filtrazione glomerulare finisce per rendere insufficiente la diuresi e per stimolare la
produzione di renina , che aumenta la pressione arteriosa nel tentativo di aumentare il flusso ematico
renale).
2-Aumento di azotemia, creatininemia, potassio, fosforo ed ammoniaca sierici, e diminuita clearance della
creatinina.
(Una diminuita escrezione di urea e creatinina con le urine alza il livello dell'azotemia e della creatininemia)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della calcolosi renale usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (stasi urinaria, infezioni del tratto urinario, iperparatiroidismo,
malattie infiammatorie intestinali, gotta, disidratazione, acidità urinaria, eccessivo apporto di calcio e
vitamina D, immobilità prolungata)
-Spiegare il bisogno di una dieta povera di calcio e vitamina D; se i calcoli sono di fosfato di calcio evitare
proteine animali, potassio, sali; se i calcoli sono composti sa ossalato evitare caffè, the, coca cola, cioccolato,
birra, mele, fragole, spinaci
collaterali (analgesici, antiemetici, antibiotici, fosfato di sodio, antispastici, diuretici, corticosteroidi)
-Sottolineare l'importanza di un adeguata idratazione specialmente durante i periodi di eccessiva sudorazione
(3 litri al giorno)
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico e evitare lunghi periodi di immobilità in modo da limitare la
stasi urinaria
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dolore e distensione addominale, sedimenti delle urine,
lombalgia ricorrente, sangue nelle urine)
-Indicare luogo, data e ora dei prossimi interventi
N° 16: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Giovanna 60 anni da pronto soccorso va in nefrologia e ha edema ai piedi cefalea astenia e non urina da due
giorni.
Definizione: L'insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una rapida riduzione
della funzionalità renale che determina aumento della azotemia, di altri metaboliti escreti dal rene, ritenzione
idrica ed alterazioni elettrolitiche. La perdita della funzionalità renale è evidenziabile con la misurazione
della creatinina nel siero che consente di stimare la funzione renale.
Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede anatomica del danno
renale. È pertanto necessario ricordare che:
1-Il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali
2-Viene filtrato a livello glomerulare
3-Il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte riassorbito
4-Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale, uretere, vescica, uretra)
Una alterazione della funzione renale (acuta o cronica) può essere causata da qualsiasi processo che altera
qualunque di queste strutture e/o la loro funzionalità.
Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un'alterazione dell'elemento 1,
cause renali di IRA (IRA renale) quando gli elementi interessati sono il 2 od il 3 e di IRA post renale (od
ostruttiva) quando l'elemento interessato è il 4. Molte di queste condizioni possono determinare IRA o
insufficienza renale cronica in relazione alle modalità di presentazione e di progressione della malattia.
1-Rischio elevato di infezione correlato a procedure invasive
2-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata ad astenia ed affaticamento.
3-Rischio elevato di infezione correlato al deficit della risposta immunitaria e ad alterazioni cutanee
secondarie ad uremia

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di infezione
Il paziente non presenterà infezioni
Interventi
1-Usare il catetere vescicale a permanenza solo quando necessario, per il più breve tempo possibile e con una
cura diligente
(Evitare cateteri e procedure invasive contribuisce a prevenire l'introduzione di microorganismi
nell'organismo del cliente)
2-Evitare il più possibile altre procedure invasive come ripetute punture venose, accessi venosi, cateteri
arteriosi.
3-Quando è possibile evitare di mettere il paziente in una camera dove soggiorni una persona che ha il
catetere a permanenza, un infezione urinaria o un infezione del tratto respiratorio superiore
(Diminuisce il rischio di contaminazione crociata)
2-Acidosi metabolica
3-Anemia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di squilibrio idroelettrolitico
Il paziente non presenterà squilibri idroelettrolitici
Interventi
1-Controllare e registrare gli elettroliti sierici secondo prescrizione, di solito ogni 8-12 ore, in particolare
potassio, fosforo,calcio e magnesio.
(L’incapacità dei reni di regolare l’eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori
elevati di potassio e di fosforo, ad una ipocalcemia e a dei livelli di magnesio sia alti che bassi)
-Monitorare continuamente l’ECG e registrarlo. Osservare e riferire prontamente alterazioni del ritmo
cardiaco e/o la presenza di onde T alte e appuntite, di un allungamento dell’intervallo PR o di un
allargamento del complesso QRS.
(Le alterazione degli elettroliti possono provocare aritmie ed arresto cardiaco. I segni dell’ECG elencati
indicano iperpotassiemia grave, da considerarsi come un emergenza cardiologica)
3-Se è presente iperpotassiemia, somministrare le soluzioni prescritte, di solito le seguenti:
-soluzione e.v di glucosio(50%) e insulina
-calcio-cloruro o calcio gluconato e.v
-resine a scambio ionico,come il sodio-polistirene-sulfonato (Kayexalate) con serbatoio per via orale o
rettale; non somministrare se il paziente ha suoni intestinali ipoattivi;
-liquidi,acqua e ritenzione di sodio
-soluzione e.v. di sodio bicarbonato
(L’incapacità dei reni di eliminare il potassio liberato nel plasma dal normale metabolismo cellulare
determina un aumento pericoloso del livello del potassio.
-Il glucosio e l’insulina possono trasportare temporaneamente il potassio all’interno delle cellule,
abbassando cosi il potassio sierico in caso di emergenza.
-Il calcio è competitivo con il potassio per entrare nelle cellule cardiache, e diminuisce cosi il pericoloso
effetto dell’iperkaliemia sul ritmo cardiaco.
-Il Kayexalane rimuove il potassio scambiandolo con il sodio nell’intestino.
-I suoni intestinali ipoattivi possono essere un segno di potenziale spostamento di liquidi che può causare
necrosi.
L’insufficienza renale acuta causa acidosi metabolica; questa può aumentare il rilascio di ioni potassio da
parte delle cellule in cambio degli ioni idrogeno. il bicarbonato di sodio corregge l’acidosi combinandosi
con gli ioni idrogeno,permettendo al potassio di ritornare nelle cellule)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'insufficienza renale acuta usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (disturbi renali preesistenti, disidratazione, diabete, combinazione di
farmaci nefrotossici)
-Spiegare il bisogno di una dieta adeguata (consultare la dietista per il piano di liquidi e per l'intera dieta)
collaterali (diuretici, antipertensivi, chelanti o reintegratori di elettroliti, supplementi di minerali e vitamine)
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico e evitare lunghi periodi di immobilità in modo da limitare la
stasi urinaria
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (sovraccarico di liquidi, aumento di peso, ipertensione,
tachicardia, distensione delle giugulari, edemi declivi, suoni respiratori avventizi, peso specifico delle urine
> 1.010)
N°17: DEMENZA SENILE

Signora anziana viene accompagnata dalla figlia perchè confusa e non ricorda quello che ha fatto i
giorni prima.
Ha perso dieci chili perchè non mangia e la figlia riferisce qualche episodio di incontinenza
urinaria.
La figlia si mostra preoccupata per lo stato della mamma per la malattia.
Definizione: Si parla di demenza quando si verifica un calo di memoria e di almeno un’altra capacità
cognitiva che porta al peggioramento della funzionalità sociale o occupazionale. Ci sono oltre 100 cause di
demenza, tra cui la malattia di Alzheimer è la più comune. La malattia di Alzheimer comporta la distruzione
delle cellule cerebrali e nella fase iniziale è caratterizzata dalla perdita di memoria a breve termine, difficoltà
nella ricerca delle parole e cambiamenti della personalità. Al progredire della malattia, si assiste alla perdita
graduale delle abilità funzionali e della memoria a lungo termine, come pure alla diminuzione della capacità
di leggere, di elaborare pensieri e comunicare.
1-Rischio elevato di stato confusionale acuto correlato a perdita di memoria
2-Rischio elevato di lesioni correlato al vagare senza meta
3-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato a perdita memoria, difficoltà nella deglutizione
1-Rischio elevato di stato confusionale acuto correlato a perdita di memoria

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di stato di confusione mentale
Il paziente non presenterà stato di confusione mentale
Interventi
1-Valutare il livello di funzionamento cognitivo del paziente usando una scala di classificazione funzionale
per esaminare i sintomi di demenza o di capacità mentali ridotte. Preparare il paziente a eseguire test
psicologici, se indicato.
(Le informazioni ottenute dal paziente e dai familiari forniscono una guida per pianificare l’assistenza. I test
psicologici danno le informazioni necessarie per strutturare un regime terapeutico)
2-Assegnare al paziente una stanza vicina al luogo in cui stanno gli infermieri, affinchè questi lo possano
osservare frequentemente.
(Il paziente potrebbe vagare senza meta, per questo richiede attenzione continua)
3-Ridurre al minimo i pericoli ambientali.
(Lo stato confusionale e le alterazioni della capacità di giudizio, tipiche della demenza, favoriscono le
lesioni accidentali)
4-Favorire l’indipendenza nella cura della propria persona secondo le capacità del paziente; assisterlo
quando è necessario. Identificare le sue necessità individuali ed inserirle nel piano d’assistenza.
(Il paziente conserva la propria autostima se è in grado di occuparsi di se stesso in maniera autonoma.
Mano a mano che la malattia progredisce sarà necessario assisterlo in tutte le attività quotidiane: lavarsi,
vestirsi, provvedere al bisogno di eliminazione. Pianificare tutte queste attività rende l’assistenza più
efficace)
Complicanza potenziali di:
1-Lesioni fisiche
2-Perdita totale delle facoltà mentali
3-Polmonite ab ingestis
1-Lesioni fisiche
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di lesioni fisiche
Il paziente non presenterà lesioni fisiche
Interventi
1-Garantire una respirazione adeguata. Rilevare eventuali segni di escursione toracica assimetrica, rumori
respiratori irregolari, dolore alla respirazione, cianosi, dispnea. Riferire immediatamente al medico la
comparsa di qualsiasi difficoltà respiratoria.
(I traumi ad alto impatto, come quelli che provocano le fratture di femore, hanno un’elevata incidenza di
lesioni multiple, che possono comprendere un trauma toracico. Nelle persone anziane una condizione
preesistente può interessare la funzionalità cardiaca o del sistema nervoso centrale, incidendo sulla capacità
e sull’adeguatezza della respirazione)
2-Valutare lo stato neuro vascolare dell’arto. Rilevare eventuali polsi deboli o assenti, cianosi, parestesie o
perdita della sensibilità. Evitare movimenti bruschi dell’arto.
(I vasi ed i nervi della zona di frattura possono essere compressi o danneggiati da frammenti ossei, o da
edema e deformità. Movimenti bruschi potrebbero
causare ulteriori lesioni e dolore. Una perfusione inadeguata dell’arto può portare ad una alterazione
funzionale permanente o alla perdita della porzione colpita)
3-Controllare il dolore. Valutare il livello del dolore usando una scala di punteggio del dolore. Somministrare
analgesici secondo prescrizione. Applicare impacchi freddi sulla zona della frattura.
(Il dolore contribuisce a aumentare l’ansia e può contribuire ad aumentare la tensione muscolare.
Gli impacchi freddi contribuiscono a ridurre l’edema provocando vasocostrizione localizzata)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della demenza senile usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Educare i familiari nel non abbandonare il paziente e stare attenti ad ogni movimento, provvedere ad un
comportamento indipendente della cura di sé, facilitarne l'orientamento nell'ambiente domestico, favorire e
se necessario dare indicazioni sull'accesso a strutture residenziali sanitarie
collaterali (ARICEPT per migliorare la memoria, LAROXIL come antidepressivo, NORMISON per il
mantenimento del sonno)
-Insegnare tecniche per migliorare la capacità del linguaggio
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico
N° 18: SCLEROSI MULTIPLA
Antonia, 30 anni, da qualche settimana lamenta affaticabilità e difficoltà nella masticazione e affaticamento
agli arti inferiori. viene ricoverata per sospetta diagnosi di sclerosi multipla.
Definizione: La sclerosi multipla o sclerosi a placche è una patologia cronico degenerativa che provoca la
demielinizzazione degli assoni del SNC. E’ caratterizzata dalla formazione , nel SNC , di placche sclerotiche
che interferiscono con sulla conduzione
normale degli impulsi causando, infine, deficit neurologici irreversibili. Generalmente si alternano periodi di
esacerbazioni e remissioni , più lunghi sono i periodi di remissione, migliore sarà la prognosi. Diversi
processi sono coinvolti nella natura della sclerosi multipla: autoimmuni, ambientali, genetici.
Il paziente riferisce di solito:
-difficoltà nella masticazione, disfagia
-stitichezza o incontinenza, minzioni frequenti, urgenza, tenesmo
-debolezza , spasticità degli arti, affaticamento
-dolore periorbitale con diminuzione dell’ acuità visiva
-triade di Charcot: nistagmo – tremore intenzionale – parlare scandito
-perdita di coordinamento , contratture
1-Rischio elevato di deficit nutrizionale, inferiore al fabbisogno, correlato a deficit nella masticazione
secondario a SM;
2-Rischio elevato di intolleranza all'attività fisica, correlata ad affaticamento e dolore agli arti inferiori;
3-Rischio elevato di alterazione processi familiari correlato a natura della malattia e futuro incerto.
1-Rischio elevato di deficit nutrizionale, inferiore al fabbisogno, correlato a deficit nella masticazione
secondario a SM
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di deficit nutrizionale
Il paziente non presenterà deficit nutrizionali
Interventi
1-Offrire al paziente cibi frullati e viscosi per cui non è necessaria una masticazione come banana, patate,
gelatina, macinato, fruttati, granite.
(Questi cibi rendono più semplice l'ingestione da parte del paziente senza l'atto della masticazione)
2-Posizionare SNG se l'apporto di alimenti frullati non fosse adeguato per avviare secondo prescrizione un
trattamento con nutrizione enterale
(La nutrizione enterale garantisce un apporto calorico adeguato in alternativa all'introduzione di cibo per
via orale)
3-Eseguire esercizi di rafforzamento e streching dei muscoli facciali
(Questo può prevenire l'indebolimento muscolare da disuso)
1-Infezione del tratto urinario e respiratorio
2-Sindrome da immobilizzazione
3-Tromboembolia
4-Alterazione dell'integrità cutanea
1-Infezione del tratto urinario e respiratorio
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di infezione
Il paziente non presenterà segni e sintomi di infezione
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di infezioni del tratto urinario:
-brividi, febbre
-leucocitosi
-urine maleodoranti e piuria
-disuria , pollacchiuria
(Tali infezioni si sviluppano a causa della ritenzione urinaria per lesioni delle vie nervose afferenti
unitamente alla terapia con corticosteroidi che riduce l’ efficacia dei globuli bianchi contro le infezioni)
2-Istruire il paziente su come riconoscere le IVU (descrivere segni e sintomi)
(È importante che il paziente sappia riconoscerle autonomamente anche a domicilio)
3-Contribuire a prevenire le IVU : controllare che non sia presente nel paziente una sovra
distensione vescicale ( attraverso la palpazione della zona pelvica) e , in caso di esito positivo,
consultare il medico per
l’eventualità di eseguire una cateterizzazione temporanea.
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della sclerosi multipla usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Educare i familiari nel non abbandonare il paziente e stare attenti ad ogni movimento, provvedere ad un
comportamento indipendente della cura di sé, facilitarne l'orientamento nell'ambiente domestico.
-Spiegare il bisogno di riprendere una dieta abituale tramite SNG o cibi per cui la masticazione non è
necessaria
collaterali (miorilassanti, corticosteroidi, antibiotici, vitamina C e B, immunosopressori, spasmolitici,
antisettici delle vie urinarie)
-Insegnare tecniche per migliorare la capacità del linguaggio
-Indicare di bere molto almeno 2 litri al giorno perchè previene un elevata concentrazione urinaria con un
alto livello di batteri
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico ma per evitare esacerbazioni deve evitare affaticamenti non
necessari a sforzi eccessivi, sovrarriscaldamento o eccessivo raffreddamento, infezioni, bagni caldi, febbre,
stress emotivo, gravidanza)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (aggravamento dei sintomi quali debolezza, spasticita, disturbi
visivi, aumento della temperatura, urine torbide o maleodoranti, tosse con escreato denso e verdastro,
cessazione delle mestruazioni)
N°19: TRAUMA CRANICO

Giovane 22 anni con perdita di coscienza cade dalla moto riporta lesioni ed ecchimosi in tutto il corpo,
presenta inoltre polipnea e dispnea. Alla dimissione presenta crisi convulsive.
Definizione: Il trauma cranico è un grave colpo diretto al cranio e può essere: aperto se determina fratture
della scatola cranica, chiuso se determina lesioni all’interno del cranio e quindi al cervello. Possono entrambi
portare al coma. L’esito di un trauma cranico può variare dal recupero completo a danni permanenti e quindi
disabilità oppure la morte. Una lesione diffusa può derivare da una reazione infiammatoria delle cellule
cerebrali e dei vasi sanguigni, che liberano più acqua (edema cerebrale) o consistere in tante piccole
emorragie diffuse (danno assonale diffuso). Sia che si tratti di una lesione locale o diffusa del cervello, lo
sviluppo dell'edema e/o la presenza delle lesioni che occupano spazio all'interno del cranio, come nel caso
degli ematomi, provocano una pressione sulla parte più inferiore del cervello, che si chiama tronco
encefalico, dove hanno sede le funzioni vitali più importanti, come la vigilanza e la coscienza, la
respirazione, la funzione cardiaca e circolatoria, il controllo dei bisogni fisiologici. Quando c'è danno o
interessamento del tronco-encefalico, che può essere anche solo transitorio o da shock per il grave colpo al
cervello, si può avere il coma. Il trauma cranico presenta la più elevata morbilità e mortalità tra tutti i tipi di
trauma. Per poter identificare la gravità del paziente e poterne formulare la prognosi viene utilizzata la
Glasgow Coma Scale; pazienti con GLC inferiore o uguale a 8 hanno una mortalità pari al 30,8%, mentre
quelli con score superiore a 8 presentano una mortalità pari allo 0,9% . Dopo una lesione cranica, oltre ai
danni cerebrali conseguenti direttamente al trauma, si verificano alterazioni della circolazione cerebrale con
zone di ridotto flusso, fenomeni di vasospasmo reattivo, perdita dell’autoregolazione cerebrale, paralisi
vasomotoria, tutti eventi che possono portare ad edema cerebrale e aumento drammatico della PIC.
1-Rischio elevato di deficit di volume di liquidi correlato al trauma
2-Rischio elevato di grave compromissione della funzione neurologica
3-Rischio elevato di inefficace pervietà delle vie aeree correlato all’alterazione dello stato di coscienza e
aumento delle secrezioni.
4-Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea correlato a immobilità
1-Rischio elevato di deficit di volume di liquidi correlato al trauma

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il deficit di volume di liquidi
Criteri di risultato:
-Il paziente presenta parametri vitali nella norma
-Il paziente ha un peso corporeo stabile
-Il paziente ha un bilancio idrico in pareggio
Interventi:
1-Incannulare una vena periferica con un ago cannula di grosso calibro, per avere a disposizione un accesso
venoso
(Per somministrare terapia in emergenza e per la somministrazione di espansori della volemia)
2-Monitorare parametri per rilevare eventuali segni di ipovolemia
3-Effettuare cateterismo vescicale
(Per effettuare il bilancio delle entrate e delle uscite per intervenire precocemente nel caso in cui il bilancio
idrico non sia in pareggio)
1-Edema cerebrale
2-Ridotta ossigenazione e ventilazione
3-Idrocefalo
4-Crisi convulsive
5-Ictus
6-Infezioni
1-Edema cerebrale
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di edema cerebrale
Indicatori di risultato
Il paziente presenta una Pressione Intracranica con valori nella norma
Il paziente ha una pressione di perfusione cerebrale superiore ai 70 mmHg
-Il paziente Ha una ventilazione e perfusione adeguate
Interventi
1-Monitorare i valori della PIC
(Per intervenire precocemente in caso di aumento della stessa)
2-Mantenere un’adeguata pressione di perfusione cerebrale ( superiore a 70 mmHg )
(Questo perché un’ipoperfusione cerebrale può determinare un danno cerebrale irreversibile)
3-Somministrare la terapia secondo prescrizione per ridurre la PIC
(Questo perché un aumento della stessa determina un peggioramento dell’edema;elevare la testiera del letto e
iperventilare per diminuire l’edema cerebrale)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del trauma cranico usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
collaterali
-Promuovere le attività di vita quotidiana stimolandolo alla maggior autonomia possibile nel lavarsi, radersi,
vestirsi, spostarsi; inizialmente potrà utilizzare la carrozzina
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (cefalea, sonno, stato di confusione mentale, memoria non
intatta, mutismo, disorientamento)
N° 20: AIDS
Ragazzo tossicodipendente viene accompagnato dalla moglie al pronto soccorso in quanto presenta tosse e
febbre. Viene trasferito nell’unità operativa di malattie infettive. Esami di laboratorio linfociti T CD4 < 400.
Definizione: La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è un’insieme di manifestazioni che si

verificano a seguito dell’infezione del virus HIV che causa una lenta e progressiva deplezione delle difese
immunitarie umorali e cellulo-mediata che favorisce lo sviluppo di infezioni opportunistiche e lo sviluppo di
neoplasie maligne .
Le persone che vengono a contatto con il virus dell’HIV possono risultare asintomatiche o molto più
frequentemente hanno una breve malattia di tipo simil influenzale in cui si ha una rapida e momentanea
riduzione dei linfociti CD4 T helper. In un periodo che varia da 3 a 6 mesi si ha una perdita progressiva dei
linfociti e l’organismo produce anticorpi anti HIV (sieroconversione). L’AIDS è conclamata quando si
riscontrano un numero di CD4 inferiori alle 400 unità e lo sviluppo delle infezioni opportunistiche.
Il virus è trasmissibile mediante contatto con liquidi biologici o sangue infetti, il contagio da madre a feto
avviene durante la nascita e l’allattamento.
TERAPIA: antiretrovirali, dieta, antibiotici per infezioni batteriche, antiemetici, antipirettici, chemioterapici.
1-Rischio elevato di coping inefficace della persona correlato a crisi situazionale secondaria a recente
diagnosi di HIV/AIDS
2-Rischio elevato di trasmissione di infezione virale correlato a natura contagiosa dell’agente HIV
3-Rischio elevato di infezione, correlato ad aumento della suscettibilità secondario a compromissione del
sistema immunitario e riduzione dei CD4 T-helper
1-Rischio elevato di coping inefficace della persona correlato a crisi situazionale secondaria a recente
diagnosi di HIV/AIDS
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi correlati al coping inefficace
Il paziente adotterà efficaci strategie di coping
Interventi
1-Incoraggiare il paziente ad esprimere i suoi stati d’animo: ansia, collera, paura. Ascoltare attentamente ed
evitare ogni giudizio in proposito ai suoi comportamenti
(L’ascolto è una strategia di aiuto molto importante, sono frequenti sentimenti di collera per i pregiudizi
associati all’AIDS e la mancanza di comprensione delle persone)
2-Aiutare il paziente a sviluppare strategie di coping basandosi su risultati positivi ottenuti in passato e sui
suoi punti di forza.
(Conoscere dei risultati positivi del passato aiutano stabilire strategie di coping efficaci per questa
situazione)
3-Scoraggiare l’utilizzo di meccanismi di coping inefficace e comportamenti autodistruttivi (alcol, droga,
negazione, comportamenti compulsivi)
(Rifugiarsi nell’alcol o nella droga o negare la situazione sono spesso ritenuti utili dal paziente per
ottenere sollievo dal suo stato, ma non sono utili allo scopo e aggravano la situazione).
1-Infezione opportunistiche
2-Setticemia
3-Mielosoppressione
4-Sviluppo di neoplasie
1-Infezioni opportunistiche
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze delle infezioni opportunistiche
Il paziente non presenterà segni di infezioni opportunistiche
Interventi
1-Monitorare per rilevare infezioni opportunistiche a danno del sistema respiratorio, enteriche, nervoso, dato
da agenti eziologici protozoari, virali, fungini e batterici
(Il deficit immunitario progressivo causa malattie secondarie rappresentato da infezioni opportunistiche e
sviluppo di patologie maligne)
2-Spiegare al paziente la necessità di riferire i sintomi in maniera tempestiva
(Il trattamento precoce mira a prevenire gravi complicanze come la setticemia ed aumenta le possibilità di
una buona risposta al trattamento)
3-Occorre bilanciare l’attività fisica con il riposo ed assumere una dieta nutriente e mettere in atto pratiche di
gestione dello stress
(Il riposo e una dieta appropriata garantiscono l’energia per affrontare eventuali patologie e rinforzare i
sistemi di difesa. Le tecniche di gestione dello stress diminuiscono l’ansia e l’affaticamento)
PIANO DI DIMISSIONE
confortevole per comunicare i vari insegnamenti e
-Spiegare la fisiopatologia dell'AIDS usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Spiegare le vie di trasmissione dell'HIV e le misure preventive volte alla riduzione del rischio
-Indicare di riprendere la dieta abituale
collaterali (antibiotici, antivirali, antiemetici, antipiretici)
-Insegnare pratiche volte alla promozione della salute/prevenzione della malattia: sesso sicuro, vaccinazione,
evitare le malattie trasmesse attraverso alimenti/acqua
N°21: GOZZO TIROIDEO

Brigitte 60 anni ex-modella è stato diagnosticato gozzo tossico multinodulare. Viene operata di
tiroidectomia. Il Post operatorio è regolare, ma la paziente si rifiuta di guardarsi allo specchio l’incisione
chirurgica e si rifiuta di nutrirsi e di bere.
Definizione: Aumento di volume diffuso o localizzato della tiroide, che non sia infiammatorio o neoplastico.
La causa è un difetto congenito o acquisito nella produzione di ormoni tiroidei, che determina un incremento
del TSH di compensazione.. Si riconosce un gozzo diffuso e uno multi nodulare. Quest’ultimo Il è il
risultato di un cronico e continuo stimolo da parte del TSH che induce un ingrandimento (iperplasia) della
tiroide. La terapia non è necessaria se l’ingrandimento della tiroide è di modesta entità, se i livelli di TSH
sono normali e se il paziente è asintomatico.
Se sono presenti sintomi compressivi o problemi estetici, se compare un rapido incremento volumetrico dei
noduli o se si sviluppa ipertiroidismo, allora un intervento terapeutico (medico o chirurgico) diviene
necessario. Mentre la terapia medica può rappresentare la terapia definitiva in un discreto numero di casi nel
gozzo diffuso (morbo di Basedow), nella patologia nodulare tossica (nodulo singolo o gozzo multinodulare)
essa va considerata come semplice preparazione alla definitiva terapia ablativa (chirurgica o medica con
radioiodio)
1-Rischio elevato di disturbo del concetto di sé,
correlato a cambiamento di aspetto secondario ad incisione chirurgica.
2-Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) correlato ad aumento del fabbisogno
proteinico e vitaminico per la cicatrizione della ferita e a diminuito apporto secondario a rifiuto.
3-Rischio elevato di infezione, correlato a sito di invasione batterica secondario ad intervento chirurgico.
1-Rischio elevato di disturbo del concetto di sé, correlato a cambiamento di aspetto secondario ad
incisione chirurgica.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di disturbo del concetto di sé
La paziente riconoscerà le modificazioni strutturali del proprio corpo; comunicherà i propri
sentimenti relativi all’intervento chirurgico e il suo esito, parteciperà alla cura di sé.
Interventi
1-Contattare frequentemente la paziente e trattarla con
calore e con una considerazione positiva
(Frequenti contatti con la paziente indicano accettazione e possono facilitare la fiducia. La paziente
potrebbe esitare ad entrare in contatto con il personale a causa di un concetto di sé negativo)
2-Includere il sostegno emotivo nelle sedute per l’insegnamento di tecniche assistenziali (per esempio, cura
della ferita)
(Questo incoraggiala risoluzione delle questioni emotive durante l’insegnamento di abilità tecniche)
3-Incoraggiare la paziente a guardare la sede dell’intervento chirurgico
(L’accettazione della realtà del cambiamento corporeo costituisce il primo passo verso un adattamento ben
riuscito ad esso)
1-Emorragia
2-Infezione
3-Edema
1-Emorragia
Obiettivi
La paziente non manifesterà segni e sintomi di emorragia rilevante.
Interventi
1-Monitorare per rilevare la presenza di sanguinamento nella sede della ferita, un aumento improvviso delle
secrezioni dal dispositivo di
drenaggio esterno, o la comparsa improvvisa di espettorato ematico.
(Una piccola quantità di sangue o di secrezione rosacea nella sede della ferita o sulla medicazione può
annunciare un’importante rottura di un vaso. Tipicamente, un piccolo sanguinamento prodromico si verifica
dalle 24 alle 48 ore prima di tale evento)
2-Controllare principalmente l’integrità e l’adesione della medicazione (poiché il movimento potrebbe aver
causato sanguinamento), il corretto funzionamento dei drenaggi e il loro ancoraggio (qualora presenti) ,
l’aspetto esterno della cute nel sito di incisione.
(Una supervisione e un monitoraggio accurato relativo all’integrità della medicazione e al corretto
funzionamento dei drenaggi consentono una rilevazione precoce della complicanza di emorragia)
3-Insegnare alla paziente a contenere la ferita chirurgica eventualmente con un cuscino quando tossisce,
starnutisce o vomita.
(La contenzione riduce lo stress sulla linea di sutura distribuendo la pressione attraverso la ferita)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del gozzo tiroideo usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare la dieta più idonea; è opportuno consumare cibi ricchi di iodio almeno 2-3 volte a settimana
-Insegnare e spiegare la cura di una ferita chirurgica complicata; fornire se necessario materiale educativo
scritto
collaterali
N° 22: ASMA BRONCHIALE

Manuel Bambino di 8 anni si presenta al pronto soccorso con la mamma. Il bambino si presenta con
tachipnea, difficoltà a respirare, irrequietezza, sudorazione profusa, mucose secche e temperatura di 37.7 °.
Definizione: L’asma bronchiale è un processo reversibile di ostruzione delle vie respiratorie, caratterizzato
da periodi di esacerbazione e remissione. I broncospasmi sono responsabili
dell’ostruzione. Questo disturbo è una delle cause principali di malattie croniche dell’infanzia e si manifesta
generalmente prima dei 5 anni e prima dell’adolescenza. Colpisce i maschi in maggior misura rispetto alle
femmine. Sebbene l’attacco d’asma sia causato normalmente da un fattore estrinseco (allergia al pelo degli
animali, al polline, al fumo o alla polvere) può essere anche causato da fattori intrinseci quali la malattia , lo
stress, la fatica o
l’esercizio fisico. I broncospasmi sono accompagnati da infiammazione ed edema. Le cellule della mucosa
producono secrezioni dense che risultano difficili da espettorare.
I sintomi a livello respiratorio sono insufficienza respiratoria, respiro affannoso prolungato, retrazioni costali,
tachipnea, tosse secca intermittente, ronchi, arrossamento del naso; a livello cardiaco si manifesta con
tachicardia; a livello neurologico irrequietezza, ansia, difficoltà del sonno; a livello muscoloscheletrico
intolleranza all’esercizio fisico; tegumentale cianosi e pallore e possibile non adesione alle cure a livello
psicosociale.
1-Rischio elevato di alterazione degli scambi gassosi dovuta alla costrizione dei bronchioli
2-Rischio elevato di ansia correlata a tachipnea e paura di soffocamento
3-Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree correlato a broncospasmo e aumento delle
secrezioni;
1-Rischio elevato di alterazione degli scambi gassosi dovuta alla costrizione dei bronchioli
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di alterazione degli scambi gassosi
Il bambino presenterà:
-Assenza di respiro affannoso
-Colorito roseo
-Tempo di riempimento capillare da 3 a 5 secondi
-Minore irrequietezza
Interventi
1-Incoraggiare il bambino ad espettorare tossendo e a eseguire gli esercizi di respirazione profonda ogni 2
ore. Insegnargli ad effettuare 3 o 4 respiri profondi e poi tossire da seduto
(La tosse aiuta a rimuovere il muco dai polmoni e la respirazione profonda facilita l’ossigenazione. La
posizione seduta col busto eretto rende più facile il tossire)
2-Sistemare il bambino in posizione di Fowler alta oppure seduto con petto in fuori
(Tali posizioni facilitano l’espansione toracica)
3-Eseguire la bronco aspirazione , quando necessario
per rimuovere il muco dalle vie respiratorie (L’aspirazione aiuta a rimuovere le secrezioni che il bambino
non riesce a eliminare da solo).
1-Ipossiemia
2-Insufficienza respiratoria acuta
3-Ostruzione marcata e persistente delle vie aeree
1-Ipossiemia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà a minimo le complicanze di ipossiemia
Il paziente non presenterà segni di ipossiemia
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
(Sono tutti segni e sintomi di ipossia e la loro
identificazione permette di agire precocemente)
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'asma bronchiale usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Spiegare che ci sono restrizioni sugli ambienti da frequentare, come ambienti in cui c’è la presenza di
sostanze inquinanti, fumi o eccessiva polvere
-Indicare di riprendere la dieta abituale e sottolineare l'importanza di assumere liquidi per garantire
l'idratazione.
-Insegnare al bambino la fisioterapia del torace e gli esercizi respiratori utilizzando se possibile lo spirometro
incentivante
collaterali (antistaminici durante un attacco in quanto
rendono le secrezioni dense e difficili da espettorare. Spiegare inoltre la necessità della vaccinazione
antinfluenzale o per infezione da pneumococco).
-Spiegare il bisogno di restrizioni sull'attività fisica che il bambino potrà svolgere; è comunque importante il
mantenimento di livelli di attività fisica adeguati alle condizioni del bambino per assicurare il normale
sviluppo
-Insegnare al bambino come inalare i farmaci usando il dispositivo che favorisce l'inalazione dell'intera dose.
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico come quelli di difficoltà respiratoria, tachipnea
N° 23: CIRROSI EPATICA
Definizione: La cirrosi epatica è una malattia irreversibile caratterizzata da retrazione fibrotica e

rigenerazione nodulare. Essa è il risultato finale di una serie di insulti di varia origine che provocano necrosi
degli epatociti; tra le cause principali di cirrosi epatica possiamo ritrovare epatite B e C, alcol, stasi venosa,
stasi biliare, accumulo di ferro. La necrosi attraverso l’induzione di citochine e fattori di crescita, stimola
processi riparartivi negli epatociti, nei vasi e nel tessuto connettivo. I noduli di tessuto rigenerato non hanno
la stessa capacità funzionale dei lobuli epatici normali sia perché l’architettura vascolare è sovvertita, sia
perché il tessuto connettivo che evolve verso la retrazione sclerotica non solo tende a incarcerarli ma si
approfondisce al loro interno alterandone la struttura e la funzione. La normale architettura del fegato viene
sostituita da strie di tessuto connettivo fibroso che circondano i noduli di rigenerazione. Il letto vascolare, è
ridotto e compresso e questo causa ipertensione portale. La presenza di corti circuiti sia neoformati
all’interno dei noduli tra sistema portale e sistema delle sovra epatiche, sia all’esterno del fegato riduce
ulteriormente la funzione degli epatociti. La cirrosi epatica si manifesta con segni di malnutrizione, ipotrofia
muscolare generalizzata contrastata a volte da addome acuto a causa dell’ascite, edema sottocutaneo, ascite,
versamento pleurico, epatomegalia, eritema palmare,ittero più o meno marcato. Le principali complicanze
della cirrosi epatica sono: l’ipertensione portale, l’insufficienza epatica, l’ascite, la sindrome epatorenale,
l’encefalopatia epatica e il carcinoma epatocellulare. Il trattamento è prevalentemente di supporto e varia in
base al grado di malattia.
1-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato ad anoressia e compromissione del metabolismo proteico,
glucidico, lipidico e del deposito di vitamine A,C,K,D,E
2-Rischio elevato di intolleranza all’attività dovuta ad affaticamento debilitazione generale perdita di massa
muscolare e malessere
3-Rischio elevato di interruzione dell’integrità cutanea correlato a edema ittero e alterazione delle funzioni.
1-Rischio eelvato di deficit nutrizionale correlato ad anoressia e compromissione del metabolismo

proteico, glucidico, lipidico e del deposito di vitamine A,C,K,D,E
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di deficit nutrizionale
Il paziente descriverà le ragioni dei suoi problemi nutrizionali, spiegherà quali sono i cibi ad alto contenuto
proteico e calorico, aumenterà di peso senza aumento di edemi, spiegherà i motivi della restrizione di sodio
Interventi
1-Discutere le cause dell'anoressia, della dispepsia (dolore in epigastrio), e della nausea. Spiegare che
l'ostruzione del flusso sanguigno epatico provoca congestione vascolare nell'apparato digerente,
determinando gastrite, diarrea o stipsi, e che la compromissione della funzionalità epatica causa alterazioni
metaboliche (liquidi, elettroliti e glucidi) con conseguente anoressia e affaticamento.
(Aiutare il paziente a comprendere la sua condizione può ridurre l' ansia e contribuire a migliorare l'
adesione)
2-Educare e aiutare il paziente a riposare prima dei pasti.
(La fatica diminuisce ulteriormente il desiderio di mangiare)
3-Fare in modo che gli alimenti a maggiore contenuto proteico e calorico vengano serviti nel momento in cui
è più probabile che il cliente li assuma.
(E' più probabile che il cliente assuma un adeguata quantità di proteine e di calorie)
1-Encefalopatia epatica
2-Sanguinamento ed emorragia
3-Sovraccarico di liquidi
1-Encefalopatia epatica
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'encefalopatia epatica
Il paziente non presenterà segni e sintomi di encefalopatia epatica
Interventi
1-Monitorate per rilevare un eventuale encefalopatia portosistemica verificando: comportamento generale,
orientamento nel tempo e nello spazio, modello di
linguaggio, esami di laboratorio: ph palsmatico e ammoniemia.
(Una grave insufficienza epatica determina accumulo di ammoniaca e altri metaboliti tossici nel sangue; la
permeabilità della barriera emato-encefalica aumenta: sia le tossine che le proteine plasmatiche passano dai
capillari allo spazio extracellulare causando edema cerebrale)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della cirrosi epatica usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare ai familiari l'encefalopatia portosistemica; insegnare loro ad osservare e riferire eventuali tremori,
confusione mentale, cambiamenti di personalità o vagabondaggi notturni
-Spiegare il bisogno di una dieta ad alto contenuto proteico e calorico e povera di sodio con pasti piccoli e
frequenti
collaterali (vasodilatatori, diuretici,supplementi di vitamine); spiegare inoltre i rischi di determinati farmaci
tra i quali narcotici, sedativi, tranquillanti e prodotti ammoniacali
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (sanguinamento di varici esofagee e feci, ipokaliemia, crampi
muscolari nausea vomito, rapido aumento o perdita di peso)
N° 24: INTOSSICAZIONE DA FARMACI

Donna 30enne viene accompagnata dal marito al pronto soccorso in stato soporoso. Al al suo rientro a casa la
trova giacente sul pavimento La signora è in cura da mesi per una patologia mentale. Il marito riferisce che
circa mezz’ora prima ha ingerito una quantità eccessiva di barbiturici.
Definizione: Per intossicazione si intende uno stato patologico dell’organismo causato da un azione di una
sostanza esogena o endogena, tossica per natura o per dosaggio. È un caso sempre più frequente soprattutto a
scopo suicida. L’intossicazione acuta può portare rapidamente ad un crollo delle funzioni vitali perciò è
necessario un rapido intervento.
DIAGNOSI INFERMIERISTI
1-Rischio elevato di compromissione della funzionalità respiratoria correlato ad intossicazione di farmaci
sedativi
2-Rischio elevato di autolesione correlato a sonnolenza/disorientamento/ compromessa capacità di giudizio
3-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico alla dimissione.
1-Rischio elevato di compromissione della funzionalità respiratoria correlato ad intossicazione di farmaci

sedativi
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'occlusione delle vie aeree
Il paziente avrà le vie aeree pervie, mostrerà una buona funzionalità respiratoria e non presenterà
complicanze dell'occlusione delle vie aeree
Interventi
1-Accertare la funzione respiratoria rilevando:
-Frequenza respiratoria, ritmo, tipo di respiro
-Sforzo respiratorio, posizione del paziente ( x es inclinato in avanti o che solleva le spalle..)
-Eventuale presenza di sibili,crepiti, ronchi, cianosi
-Irrequietezza, alterazione dello stato di coscienza o irritabilita'
(Una corretta osservazione e accertamento della funzionalità respiratoria ci fa capire la situazione del
paziente e ci permette di rilevare precocemente eventuali complicanze)
2-Se neccessario liberare le vie aeree e posizionare la cannula di guedel;
(Le vie aeree si possono ostruire in seguito all effetto sedativo del farmaco; La cannula di guedel o di
mayo garantisce un controllo sicuro delle vie aeree e inoltre impedisce che si ostruiscano)
3-Garantire una adeguata ossigenazione attraverso la somministrazione di ossigeno secondo prescrizione
medica;
(L' ossigeno terapia migliora la funzionalità respiratoria)
1-Coma per depressione del sistema nervoso centrale causato dall'azione del farmaco
2-Arresto cardiocircolatorio
3-Disfunzione multiorgano
4-Crisi convulsive
5-Epatite acuta
6-Insufficienza renale acuta
1-Coma per depressione del sistema nervoso centrale causato dall'azione del farmaco
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze del coma
Il paziente sarà vigile, avrà i parametri vitali nella norma, non presenterà problemi respiratori e
cardiocircolatori
Interventi
1-Rilevare parametri vitali quali FC, PA, FR, TC, Spo2;
(Il controllo dei parametri vitali è utile per verificare lo stato del pz e per un identificazione precoce delle
complicanze).
2-Assicurare la respirazione con manovre quali pervietà delle vie aeree, somministrazione O2, rimozione
secrezioni. Collaborare ed assistere all intubazione e alla ventilazione meccanica, ove necessarie;
(Il sostegno della funzionalità respiratoria è importante perchè in questo tipo di pazienze si potrebbe
verificare un crollo di essa; con un attento controllo si può intervenire subito evitando ulteriori danni)
3-Assicurare la funzionalità cardiocircolatoria con interventi quali monitorizzazione ECG, PVC
rilevazione ossigenazione e perfusione cutanea, somministrare farmaci prescritto dal medico quali
inotropi positivi;
(In breve tempo si potrebbe verificare un crollo della funzionalità cardiocircolatoria in questo modo
abbiamo lo stato del paziente sotto controllo)
PIANO DI DIMISSIONE
-insegnare ai parenti che il supporto familiare è fondamentale in seguito a quest'evenienza
-Spiegare cos'è e cosa comporta l'intossicazione da farmaci usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Consigliare di riprendere una dieta abituale.
-Insegnare il corretto utilizzo del regime terapeutico prescritto per la presenza di pregresse patologie
N° 25: FRATTURA DEL FEMORE

Giovanni, 80 anni, in seguito a caduta si frattura il femore prossimale. E’ consigliato l’intervento chirurgico,
ma il paziente ha paura dell’intervento e della lunga degenza in ospedale.
Definizione: La frattura di femore è un'interruzione nella continuità di del femore. Può essere causata da un
trauma che supera la forza di resistenza di un femore sano. Il trattamento di una frattura del femore richiede
quasi sempre l’intervento di sintesi chirurgica. Solo in presenza di controindicazioni a questo approccio può
essere suggerito il trattamento conservativo.
Il trattamento di una frattura del femore richiede quasi sempre l'intervento di sintesi chirurgica. Solo
in presenza di controindicazioni a questo approccio può essere suggerito il trattamento
conservativo. Nella stragrande maggioranza dei casi la chirurgia è comunque fondamentale per la
sopravvivenza e la ripresa funzionale del paziente. Il tipo di intervento scelto dipende, in ogni caso,
dal tipo di frattura.
1-Rischio elevato di ansia, correlata a intervento chirurgico imminente e insufficiente conoscenza della
routine e delle attività post-operatorie.
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato a trauma tessutale e immobilità secondario a frattura
3-Rischio elevato di deficit della cura di sé correlato a immobilità e dolore
1-Rischio elevato di ansia, correlata a intervento chirurgico imminente e insufficiente conoscenza della
routine e delle attività post-operatorie.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo l'ansia per l'intervento chirurgico
Il paziente non presenterà ansia
Interventi
1-Offrire rassicurazione e conforto; rimanere accanto al cliente, incoraggiarlo a condividere i suoi sentimenti
e preoccupazioni, ascoltarlo con attenzione e trasmettergli un senso di empatia e comprensione; (Assicurare
al paziente supporto emotivo e incoraggiamento gli consente di chiarire i suoi timori, mentre da
all'infermiere la possibilità di rassicurarlo e di inviargli feedback realistici)
2-Correggere i misconcetti e le informazioni imprecise che il cliente può avere circa la procedura; (Tra i
fattori modificabili che contribuiscono all ansia vi sono le informazioni incomplete e inesatte. Dare
informazioni precise e correggere i misconcetti può contribuire a eliminare le paure e a ridurre l ansia).
3-Dare la possibilità e incoraggiare i membri della famiglia e le altre persone significative a condividere le
loro paure e preoccupazioni. Fare appello al loro sostegno per il cliente, ma solo se significativo e produttivo;
(Un efficace supporto da parte dei membri della famiglia di altri parenti e di amici può aiutare il cliente a
far fronte all'intervento e alla fase della guarigione).
1-Emorragia
2-Compromissione neurovascolare
3-Tromboembolia
1-Emorragia
Obiettivi
Il paziente avrà i parametri vitali nella norma e non mostrerà segni e sintomi di emorragia.
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di shock:
a.Tachicardia
b.PA inferiore a 80-90 mmHg (sistolica)
c.diuresi minore di 0.5 ml/Kg/h
d.Agitazione, irrequietezza; modificazioni dello stato mentale;
e.Tachipnea;
f.Diminuzione dei polsi periferici;
g.Cute pallida, fredda, cianotica
h.Sete intensa
(Il tessuto osseo è molto vascolarizzato:la perdita ematica può dunque essere rilevante.
La risposta compensatoria alla diminuzione del volume circolante comporta un aumento dell'ossigeno nel
sangue per aumento della FC e FR e diminuzione della circolazione a livello degli arti. La diminuita
ossigenazione cerebrale può causare alterazioni dello stato mentale)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è una frattura di femore usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Indicare la dieta più idonea a base di fibre, vitamine, minerali e proteine per la funzione plastica
scritto
-Spiegare le restrizioni di alcune attività fisiche (piegarsi, sollevare oggetti)
-Indicare di bere dai 2vai 3 litri di liquidi al giorno
collaterali
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (temperatura elevata, difficoltà respiratoria, dolore gonfiore e
calore a livello del polpaccio, modificazioni della ferita, secrezioni insolite,e aumento del rossore e gonfiore,
debolezza, affaticamento)
N°26: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Una donna, a cui è stato diagnosticato il lupus eritematoso sistemico 2 anni fa, viene ricoverata perché
lamenta malessere, astenia e difficoltà a respirare a riposo. Vengono effettuati emocromocitometrici
completi.
Definizione: Lupus eritematoso sistemico LES è una patologia cronica multi sistemica autoimmunitaria che
coinvolge il tessuto connettivo. Si verifica 10 volte di più nelle donne rispetto agli uomini. Il sistema
immunitario danneggia le proprie cellule e i propri tessuti sani, può colpire organi e apparati: pelle, reni,
cuore, cervello, vasi, polmoni, articolazioni.
Le persone affette da tale patologia possono manifestare svariati sintomi , i più comuni sono : facile
affaticabilità , febbre, eritema, disfunzione ai reni, pleurite, pericardite, perdita di peso. Sono comuni:
gonfiore alle articolazioni ,indolenzimento e dolore durante i movimenti,spesso questi sintomi sono
accompagnati da rigidità al risveglio. E’ caratterizzata da periodi di acuzie e periodi di remissione.
1-Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree correlata ad eccessive secrezioni e a pleurite o
versamento pleurico.
2-Rischio elevato di fatigue correlata a malessere, astenia e alla pleurite o versamento pleurico.
3-Rischio elevato di senso di impotenza correlato a decorso imprevedibile della malattia.
1-Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree correlata ad eccessive secrezioni e a pleurite o
versamento pleurico.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'occlusione delle vie aeree
Il paziente avrà le vie aeree pervie, mostrerà una buona funzionalità respiratoria e non presenterà
complicanze dell'occlusione delle vie aeree
Interventi
1-Accertare la funzione respiratoria rilevando:
-Frequenza respiratoria, ritmo, tipo di respiro
-Sforzo respiratorio, posizione del paziente (per esempio inclinato in avanti o che solleva le spalle)
-Eventuale presenza di sibili,crepiti, ronchi, cianosi
-Irrequietezza, alterazione dello stato di coscienza o irritabilita'
(Una corretta osservazione e accertamento della funzionalità respiratoria ci fa capire la situazione del
paziente e ci permette di rilevare precocemente eventuali complicanze)
2-Se necessario liberare le vie aeree e posizionare la
cannula di guedel e provvedere alla broncoaspirazione per liberare la paziente dalle secrezioni dense;
(Le vie aeree si possono ostruire in seguito all effetto sedativo del farmaco; La cannula di guedel o di
mayo garantisce un controllo sicuro delle vie aeree e inoltre impedisce che si ostruiscano)
3-Garantire una adeguata ossigenazione attraverso la somministrazione di ossigeno secondo prescrizione
medica;
(L' ossigeno terapia migliora la funzionalità respiratoria)
1-Effetti collaterali dei farmaci
2-Vasculite.
3-Polimiosite.
4-Pleurite.
5-Pericardite.
1-Effetti collaterali dei farmaci

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze degli effetti collaterali dei farmaci
Il paziente non presenterà segni e sintomi da intossicazione da farmaci
Interventi
1- Si eseguono accertamenti clinici periodici ed esami di laboratorio
(I farmaci vengono prescritti in base ai risultati clinici e l’anamnesi, gli effetti collaterali sono tenuti sotto
controllo con frequenti controlli ed esami di laboratorio).
2-Si istruisce riguardo la corretta auto somministrazione dei farmaci, effetti collaterali e importanza del
monitoraggio
(Gli effetti collaterali possono includere sanguinamento o irritazione gastrointestinale , sopressione midollo
osseo , nefrotossicità ed epatotossicità, maggior possibilità di infezioni, ulcerazioni della bocca, eruzione
cutanea e visione alterata, problemi respiratori, diarrea nausea, emicrania. Le infezioni sistemiche e locali ,
trattate con alte dosi di farmaci steroidei devono essere attentamente monitorati)
3-Si consiglia riguardo i metodi per ridurre gli effetti secondari ed il trattamento dei sintomi
(Un’appropriata identificazione degli effetti collaterali e un intervento precoce possono
minimizzare le complicanze)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del lupus eritematoso usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Indicare di assumere la dieta abituale
-Spiegare le restrizioni di alcune attività fisiche; bilanciare l'attività con il risposo perchè l'affaticamento
cronico associato son il lupus necessita di strategie atte a prevenire l esaurimento e a mantenere il più alto
livello di indipendenza funzionale.
-Insegnare al paziente a limitare l'esposizione al sole perchè causa un esacerbazione della malattia
collaterali (FANS, corticosteroidi, immunosopressori quali AZATIOPRINA (Imuran), CICLOFOSFAMIDE
(Endoxan), farmaci antimalarici quali IDROSSICLOROCCHINA)
-Insegnare a lavare accuratamente la bocca in quanto la vasculite può aumentare il rischio di lesioni del cavo
orale
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dolore toracico, dispnea dato da pericardite e versamento
pleurico, febbre data dall'infezione, ecchimosi, alterazioni della coagulazione, edemi, insufficienza epatica e
renale, diminuzione della diuresi, nausea, vomito, disfunzioni gastro-intestinale, crampi, insufficienza
vascolare periferica)
N°27: EMOFILIA
Un bambino di due anni viene portato al pronto soccorso per dolore al ginocchio. vengono eseguiti esami
ematochimici per ricercare la presenza del fattore VIII e IX della coagulazione per sospetta emofilia. Gli
esami confermano il sospetto. l'arto del bambino viene immobilizzato fino all'arresto dell'emorragia.
Definizione: L’emofilia è un’emopatia congenita ed ereditaria caratterizzata da difetto della coagulazione del
sangue, dovuto alla mancanza del fattore VIII/IX, indispensabile alla formazione di tromboplastina attiva. La
malattia colpisce esclusivamente individui di sesso maschile e si trasmette per via ereditaria attraverso il
sesso femminile.
L’80 per cento dei bambini emofilici è affetto da emofilia di tipo A, che può essere classificata come lieve,
moderatamente grave o grave.
La forma lieve è generalmente caratterizzata da sanguinamento prolungato, tendenza alle contusioni,
all’epistassi e al sanguinamento gengivale. L’emofilia moderatamente grave è caratterizzata da episodi
emorragici più frequenti e prolungati e da eventuale formazione di emartri.
La forma grave è caratterizzata da sanguinamento eccessivo (talvolta spontaneo), emorragia sottocutanea e
intramuscolare ed emartri (versamento di sangue nelle articolazioni). Il trattamento prevede la
somministrazione di anti-fibrinolitici steroidi e la fisioterapia. La prognosi dipende dalla gravità della
malattia.
DIANGOSI INFERMIERISTICHE
1-Rischio elevato di lesione (emorragia) correlato alla malattia
2- Rischio elevato di dolore correlato a sanguinamento ed edema
3- Rischio elevato di riduzione della mobilità, correlato alla limitazione dei movimenti articolari secondaria a
sanguinamento ed edema.
1-Rischio elevato di lesione (emorragia) correlato alla malattia

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di lesione
Il paziente non presenterà lesioni
Interventi
1-Esercitare pressione direttamente sulla sede dell’emorragia(per esempio un’abrasione o una lacerazione)
per almeno 15 minuti
(La pressione esercitata direttamente sulla zona colpita facilità la formazione di coaguli)
2-Immobilizzare la parte colpita da emorragia: (L’immobilizzazione riduce l’apporto sanguigno alla parte
colpita e previene la rimozione del coagulo sanguigno)
3-Sollevare la zona affetta sopra il livello del cuore per 12-24 Ore
(Sollevando la zona affetta si riduce il flusso sanguigno e si favorisce la coagulazione)
2-Emorragia
3-Anemia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di sanguinamento gastrointestinale
Il paziente non avrà sanguinamenti gastrointestinali e i paramentri saranno nella norma
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di sanguinamento gastrointestinale. Nausea, emoftoe, sangue nelle
feci, caduta dell’ematocrito, ipotensione, diarrea.
(Il sanguinamento può essere aggravato da una carente aggregazione piastrinica e dalla fragilità capillare)
2-Esaminare le feci e il vomito.
(Questa ispezione può consentire di rilevare la presenza di sangue).
3-Monitorare frequentemente la pressione arteriosa e la frequenza del polso.
(Un abbassamento della pressione e una frequenza elevata possono segnalare un volume circolante
insufficiente).
4-Monitorare l’ematocrito ad ogni trattamento.
(Una riduzione dell’ematocrito è direttamente proporzionale alla frequenza e volume di perdite ematiche
associate a sanguinamenti intestinali e da flebotomia).
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'emofilia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare di assumere la dieta abituale
-Spiegare le restrizioni di alcune attività fisiche, il lavoro, la scuola
-Insegnare di preferire ambienti sicuri per evitare emorragie e contusioni
collaterali (antifibrinolitici, steroidi)
-Consultare uno psicologo per risolvere i problemi riguardo l'autostima e la capacità di relazione
N°28: PANCREATITE CRONICA
Un uomo viene ricoverato in gastroenterologia con forti dolori addominali, vomito e nausea. Il paziente
soffre di pancreatite acuta si presenta al PS dopo aver bevuto qualche bicchiere di vino e super alcolici.
L’infermiere rileva i PV: PA 110/60 – TC 38 – nausea e vomito – FC 110.
Definizione: è la risposta infiammatoria, potenzialmente necrotica delle cellule endocrine ed esocrine del
pancreas, che è causata dall'attivazione degli enzimi pancreatici. I fattori eziologici possono essere meccanici
(ostruiscono o danneggiano il sistema dei dotti pancreatici, come il cancro, colelitiasi, traumi addominali,
patologie duodenali), metaboliche (alterazioni di secrezione delle cellule acinose come l'alcolismo, farmaci,
malattie genetiche e chetoacidosi diabetica), misti (infezioni, lesioni ischemiche, embolie e ipovolemia.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato ad aumento delle secrezioni delle cellule acinose secondario ad
abuso di alcool.
2-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato a vomito, nausea, dolori addominali.
3-Rischio elevato di alterazione del comfort correlato a nausea vomito e dolore secondario a pancreatite
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato ad aumento delle secrezioni delle cellule acinose secondario ad
abuso di alcool
Obiettivi
Entro 2 ore dall’inizio del dolore e poi di seguito, il paziente: attribuirà al dolore un punteggio minore di 3 su
una scala da 0 a 10.
Interventi
1-Valutare il dolore e annotarne le caratteristiche, la sede, l’intensità, l’irradiazione, la frequenza di comparsa
e ogni altro sintomo che lo accompagna. Riferire i cambiamenti di qualità e sede del dolore (in modo
particolare se sopraggiungono rigidità addominale, riduzione o cessazione dei borborigmi), la comparsa di
masse addominali palpabili o altre indicazioni di peritonite generalizzata o ascesso.
(La valutazione del tipo di dolore che il paziente sta provando è essenziale per la rilevazione precoce di
possibili complicanze)
2-Assicurarsi che i dosaggi per l’amilasemia e della lipasemia vengano effettuati prima della
somministrazione di analgesici.
(Molti analgesici oppioidi possono determinare un aumento dei livelli sierici delle amilasi e delle lipasi,
ostacolando l’utilità di questi reperti per giungere alla diagnosi)
3-Somministrare i farmaci narcotici analgesici prescritti, in genere meperidina o pentazocina. Osservare
l’eventuale aumento del dolore in seguito alla terapia sedativa e collaborare con il medico per regolare il
sistema di controllo del dolore, secondo il caso. Prendere in considerazione la somministrazione di analgesici
con una pompa controllata dal paziente (L’intensità del dolore derivante dalla pancreatite cronica
generalmente giustifica la sedazione con analgesici narcotici)
1-Ipovolemia
2-Respiratoria
3-Ipercaliemia
1-Ipovolemia
Obiettivi
L'infermiere gestirò e ridurrà al minimo gli episodi di ipovolemia
Entro 24 h dall’ingresso ed in seguito, il paziente
-Presenterà parametri vitali entro i limiti della norma, f.c. tra 60 e 100 b\min, PAS tra 90 e 140 mmHg e PAD
tra 50 e 90 mmHg;
-Presenterà una normalizzazione dei livelli di glicemia, glicosuria e chetonuria.
-Presenterà livelli di elettroliti sierici nella norma.
Interventi
1-Monitorizzare i parametri vitali, il bilancio idrico, la PVC ed ECG. Riferire immediatamente ogni segno di
ipovolemia
(Il pancreas danneggiato libera molte sostanze che hanno effetti vasoattivi sistemici. Le chinine aumentano
la permeabilità vascolare e provocano vasodilatazione aumentando segni di shock. Elastasi e chimotripsina
provocano necrosi e danni ai vasi sanguigni, che possono aggravarsi provocando anche emorragie. Oltre
ciò, il succo pancreatico ed il sangue che si riversano nel peritoneo possono provocare irritazione chimica
intestinale e ileo paralitico, che provocano lo spostamento di liquidi nel terzo spazio e perdita di liquidi
dall’intestino danneggiato. Il flusso ematico renale ridotto può condurre a necrosi tubulare acuta)
2-Mantenere un accesso venoso attraverso una linea periferico centrale. Controllare l’infusione di liquidi, in
genere Ringer lattato. Se si sospetta emorragia preparare per la trasfusione; quindi monitorarne l’andamento,
attenendosi alle prescrizioni.
(La rapida infusione endovenosa di una grande quantità di liquidi o sangue è il trattamento primario ed
immediato, indicato per l’ipovolemia. L’ipovolemia non trattata produce collasso circolatorio e necrosi
tissutale)
3-Rilevare la glicemia, glicosuria e chetonuria almeno ogni 4-6 h o più frequentemente se è presente
l’iperglicemia grave. Somministrare sempre l’insulina prescritta continuare il controllo e
documentare gli effetti.
(Il danno alle cellule delle isole pancreatiche insulino-producenti, diminuisce la produzione di insulina
provocando un’iperglicemia che in genere si trasforma in diabete mellito manifesto. L’iperglicemia può
determinare diuresi osmotica e favorire l’instaurarsi di ipovolemia da ulterire perdita di liquidi)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della pancreatite acuta usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Spiegare i fattori di rischio di pancreatite che possono essere eliminati o modificati (alcool)
-Spiegare il bisogno di una dieta ricca di carboidrati e povera di proteine e lipidi e ricordare di evitare l'alcool
(ricca di carboidrati perchè questi favoriscono la secrezione di secretina e colecistochinina diminuendo in tal
modo l'autodigestione e la distruzione delle cellule pancreatiche). Evitare anche caffè e cibi speziati.
collaterali (insulina, antibiotici, analgesici, enzimi pancreatici sostitutivi, antiacidi, vitamine, elettroliti)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (steatorrea, grave dolore epigastrico o alla schiena, gastrite
nausea, dolori persistenti, iperglicemia, temperatura elevata e perdita di peso; questi segni e sintomi possono
indicare un aggravamento del processo infiammatorio e un aumento del malassorbimento, la temperatura
elevata può indicare infezioni o formazioni di ascessi)
N°29: MORBO CELIACO

Gianni un bambino di 5 anni viene ricoverato perché da più giorni ha vomito e diarrea, mostra una continua
perdita di peso e non aderisce al piano terapeutico.
Definizione: è un enteropatia immuno-mediata che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti a

seguito dell’ingestione di glutine, una componente proteica alcol-solubile presente in alcuni cereali. I
sintomi: dolore addominale, diarrea cronica, perdita di peso, anemia e crescita ritardata. L'unica terapia è la
totale e permanente assenza dalla dieta di alimenti contenenti glutine.
1-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi correlato a diarrea e vomito
2-Rischio elevato di nutrizione alterata, inferiore al fabbisogno secondaria a vomito e diarrea
3-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza del
processo patologico, dei trattamenti, delle controindicazioni e della gestione della dieta
1-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi correlato a diarrea e vomito

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il deficit del volume dei liquidi
Il paziente ridurrà il suo stato di disidratazione e i conseguenti squilibri
Interventi
1-Pesare il paziente ogni giorno
(Il peso è un indicatore dello stato di idratazione)
2-Registrare le entrate e le uscite
(Per rilevare l’idratazione e per intervenire in caso di Bilancio negativo e invogliare il paziente ad assumere
spesso liquidi)
3-A ogni turno osservare il colore e il turgore di cute e mucose e nel caso il colore delle urine (ambrate con
Ps > 1.025). Segnalare cambiamenti significativi al medico
PROBLEMA COLLABORATIVI
1-Ritardo della crescita
2-Squilibrio elettrolitico
3-Alcalosi metabolica
1-Ritardo della crescita
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze del ritardo di crescita
Il paziente ha compreso l’importanza della dieta e di evitare l’assunzione di determinati cibi, che
possono influenzare il suo assorbimento intestinale.
Interventi
1-Monitorare, per rilevare segni e sintomi di ritardo di crescita, i seguenti parametri: ritardata crescita ossea,
perdita di peso,ritardo di sviluppo dei caratteri sessuali.
(Questi segni sono la diretta conseguenza del rapido passaggio dei nutrienti attraverso il tratto
gastrointestinale o di perdite secondarie a episodi ripetuti di vomito).
2-Raccogliere informazioni sulle abitudini alimentari, per verificare il tipo di dieta del paziente. Sottolineare
l’importanza di una dieta bilanciata, che favorisca e soddisfi bisogni individuali e che comprenda restrizioni
riferite a certi cibi.
(Ciò aiuta a comprendere i fattori che innescano vomito e diarrea).
3-Consultare un nutrizionista o un dietologo
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del morbo celiaco usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta priva di alimenti contenenti glutine; i familiari dimostreranno di aver
compreso come un minimo contatto con gli alimenti contenenti glutine con quelli per celiaci può
contaminare questi ultimi. Ad esempio l'utilizzo delle stesse posate per rimestare la pasta in cottura in
pentole diverse è assolutamente da evitare
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dolore, diarrea, vomito)
-Indicare che possono rivolgersi al reparto di gasteoenterologia per ottenere l esenzione per gli alimenti privi
di glutine
-Elencare le farmacie dove è possibile trovare prodotti alimentari privi di glutine
N°30: PROSTATECTOMIA
Salvatore 63 anni che rientrava dalla S.O. avendo subito un intervento di prostatectomia per K lamentava
forte dolore e distensione addominale. Aveva un C.V. con irrigazione e la T a 38 °C.
Definizione: la prostatectomia consiste nella rimozione chirurgica della prostata. Ci sono tre tipi di
prostatectomia:
-la resezione endoscopica parziale, che rimuove soltanto il tessuto ipertrofico
-la prostatectomia semplice, volta ad asportare la prostata (a puro scopo disostruttivo)
-la prostatectomia radicale, con la quale si rimuovono la prostata la capsula e le vescicole seminali
gli approcci chirurgici che si possono utilizzare sono: trans uretrale, trans vescicale-retropubico e perineale.
1-Rischio elevato di infezione postoperatoria correlato allo stato preoperatorio o alla presenza di catetere
uretrali o drenaggi addominali
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato ad ostruzione del catetere, spasmi vescicali, intervento chirurgico
3-Rischio elevato di alterazione del modello di disfunzione sessuale correlato all’intervento chirurgico
4-Rischio elevato di alterazione sessuale correlata a diminuzione della libido.
1-Rischio elevato di infezione postoperatoria correlato allo stato preoperatorio o alla presenza di catetere
uretrali o drenaggi addominali
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di infezione
Entro 24 ore dall’intervento il pz non presenterà segni e sintomi di infezione:
-Non avrà febbre
-Non avrà coaguli nelle urine
-Presenterà parametri vitali nei limiti della norma
Entro 3 giorni dall’intervento:
-Presenterà un’incisione pulita ed asciutta con margini ben accostati
-Eliminerà urina chiare
Entro 6 mesi un anno:
-Assenza di stenosi uretrale
Interventi
1-Controllare e monitorare segni vitali secondo protocollo e in base alle condizioni vitali del paziente, fino a
stabilità.
(Il rischio infettivo varia a seconda del tipo di intervento. la presenza di catetere o di drenaggi aumenta il
rischio di infezione. L’improvvisa comparsa di febbre , brivido, ipotensione, tachicardia indica shock settico,
un rischio particolare della prostatectomia)
2-Controllare giornalmente la zona della ferita per rilevare l’eventuale presenza di indurimento, eritema e
drenaggio purulento o maleodorante. Se prescritto provvedere alla coltura con antibiogramma del liquido di
drenaggio
(La cute rappresenta la prima linea di difesa delle infezioni. L’esame colturale permette di identificare i
microrganismi responsabili dell’eventuale infezione)
3-Controllare la pervietà dei drenaggi e cateteri; irrigare se prescritto, adottando le precauzioni universali
(L’eventuale ostruzione del catetere a permanenza è generalmente provocata da presenza di coaguli nella
zona della punta del catetere stesso. Tale occlusione può causare ritenzione, stasi e infezione urinaria.
L’irrigazione risolve generalmente l’ostruzione)
PROBLEMA COLLABORATIVO
1-Emorragia
2-Shock ipovolemico
3-Infezione
4-Ritenzione urinaria
1-Emorragia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'emorragia
Entro 24 h dall' intervento il paziente non presenterà segni e sintomi di emorragia
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di emorragia:
-Caratteristiche anormali delle urine, ad esempio alta viscosità, coaguli, colore rosso vivo o marsala
-Tachicardia
-Diuresi minore di 30 ml/h
-Irrequietezza agitazione
-Cute fredda, pallide o cianotica
-Valori dell’emoglobina e dell’ematocrito
(La ghiandola prostatica è altamente vascolarizzata e riceve il sangue direttamente dall’arteria iliaca
interna. I pazienti anziani e coloro che hanno avuto una ritenzione urinaria prolungata sono
vulnerabili alle rapide variazioni del contenuto vescicale e del volume dei liquidi. Nelle prime 24
ore dopo l’intervento le urine dovrebbero avere un colore rosaceo o rosso chiaro, che dovrebbe
diventare gradualmente ambrato o con sfumature di rosa intorno alla quarta giornata. Le urine di
colore rosso vivo con presenza di coaguli indicano un sanguinamento arterioso. Il color marsala
indica invece un sanguinamento venoso, che di solito si risolve spontaneamente. La presenza di
coaguli è un evento atteso; la loro assenza può causare discrasia ematica. I valori dell’emoglobina e
dell’ematocrito diminuiscono in caso di sanguinamento postoperatorio significativo)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è e a cosa serve la prostatectomia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Indicare la dieta più idonea che può favorire la cicatrizzazione
scritto
-Rinforzare le restrizioni dell'attività fisica: evitare sforzi durante la defecazione, evitare sollevamenti di pesi,
evitare rapporti sessuali; può salire le scale e fare lunghe passeggiate 3 settimane dopo l'intervento
-Insegnare la cura del catetere vescicale (lavare il meato urinario con acqua e sapone 2 volte al giorno, e
aumentare la frequenza della pulizia se vi è evidenza di secrezioni attorno al sito di inserimento del catetere)
-Ricordare di non usare supposte e clisteri
collaterali (antispastici, analgesici, antibiotici)
-Rinforzare il bisogno di un adeguato apporto di liquidi (almeno 2000 ml/die)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (incapacità di svuotare la vescica per più di 6 ore, febbre,
brividi, dolore lombare, ematuria ingravescente)
N°31: ISTERECTOMIA
Una donna di 60 anni ritorna dalla sala operatoria nel reparto di ginecologia dopo intervento chirurgico
addominale di isterectomia per cancro endometriale. Dopo 24 ore viene rimosso il catetere vescicale e da 6
ore non urina.
Definizione: Per isterectomia si intende la rimozione chirurgica dell’utero. Ne esistono diverse varianti:
-L’isterectomia subtotale (i.sovracervicale), raramente effettuata, consiste nel rimuovere chirurgicamente il
corpo dell’utero, lasciando il moncone cervicale in sede.
-L’isterectomia totale è l’asportazione chirurgica dell’utero e della cervice. L’isterectomia totale (isterectomia
semplice) con salpingo-ovariectomia bilaterale è l’asportazione di utero, cervice, tube uterine e ovaie.
-L’isterectomia radicale consiste nell’asportazione dell’utero, della cervice, della porzione superiore della
vagina, di tessuto connettivo e di linfonodi.
L’approccio chirurgico può avere luogo per via vaginale o addominale. Si è visto che la via vaginale
è meno invasiva rispetto alla via addominale e comporta una minor rischio di trasfusioni, una minor
incidenza di complicanze postoperatorie ed una minor probabilità di lesioni ureterali. L’isterectomia
per via laparoscopica consiste nella rimozione dell’utero in parte o totalmente attraverso la via
chirurgica laparoscopica. Tutti gli interventi di isterectomia portano a sterilità permanente. Se
effettuata congiuntamente ad ovariectomia bilaterale nel periodo premenopausale, comporterà la
cessazione della secrezione ormonale e la comparsa dei sintomi legati alla menopausa tra i quali
possono esserci vampate di calore, disturbi del sonno, alterazioni del tono dell’umore; con il tempo
i deficit ormonali potranno comportare secchezza ed assottigliamento della mucosa vaginale come
avviene normalmente in menopausa. Tutti questi disturbi possono essere corretti dalla terapia
ormonale sostitutiva.
1-Rischio elevato di ritenzione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare della vescica e dell’uretra a
seguito dell’anestesia e del trauma meccanico
2-Rischio elevato di infezione correlato a ferita addominale, prossimità delle vie urinarie, contaminazione del
cavo addominale, anestesia, secondario a intervento chirurgico
3-Rischio elevato di alterazione della sessualità della pazienti
1-Rischio elevato di ritenzione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare della vescica e
dell’uretra a seguito dell’anestesia e del trauma meccanico
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo la ritenzione urinaria
La paziente non avrà ritenzione urinaria
Interventi
1-Far assumere la posizione semiseduta e stimolare la cute con colpetti in sede sovrappubica.
(La stimolazione cutanea esterna può stimolare il riflesso minzionale)
2-Effettuare la manovra di stiramento anale
(La stimolazione cutanea esterna può stimolare il riflesso minzionale)
3-Effettuare cateterismo intermittente
(Previene la sovradistensione e aiuta a mantenere il tono muscolare e assicura un completo svuotamento
vescicale)
2-Trauma ureterale, vescicale, rettale
3-Sanguinamento vaginale

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di trombosi venosa profonda
Il paziente non presenterà episodi di trombosi venosa profonda
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di TVP:
-Dolore all’arto o al polpaccio
-Tumefazione dell’arto
-Riferito dolore addominale
(La chirurgia ginecologia aumenta il rischio di trombosi venosa profonda per la durata dell’intervento e il
posizionamento chirurgico)
2-Insegnare alla paziente misure atte a prevenire e rilevare fenomeni tromboembolici: aiutarla a effettuare
frequenti cambi di posizione, dirle di evitare di esercitare pressione dietro il ginocchio, di non stare seduta a
lungo, di applicare calze elastiche o dispositivi di compressione pneumatica, aiutarla a compiere atti esercizi
di completa escursione articolare.
(Il movimento riduce la stasi e il ristagno di sangue negli arti inferiori; una pressione al di sotto delle
ginocchia potrebbe interferire con la circolazione periferica)
3-Somministrare anticoagulanti secondo prescrizione per es. Eparina a basso peso molecolare per via
sottocutanea.
(L'eparina è un potente anticoagulante che inattiva la trombina e blocca l'ulteriore formazione di trombi;
essa inibisce pure la degranulazione delle piastrine intorno la trombo e limita la liberazione di sostanze
vasocostrittrici)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è e a cosa serve l'isterectomia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare la dieta più idonea che può favorire la cicatrizzazione
scritto
-Rinforzare l'attività fisica per quanto tollerato; spiegare alla paziente che dovrebbe essere in grado di
riprendere i rapporti sessuali tre 3 e 16 settimane dopo l'intervento, camminare a passo lento, riprendere la
guida dopo 3 settimane.
-Insegnare la cura del drenaggio perineale e riferire modificazioni del contenuto del drenaggio come
perdita di sangue vivo o cattivo odore
collaterali (estrogeni)
-Spiegare i segni associati alla terapia estrogenica (cambiamenti d'umore,tromboflebite, ritenzione di liquidi,
ittero, nausea e vomito, vertigine, cefalee, perdita di capelli e disturbi visivi)
N°32: ASPORTAZIONE TOTALE DELLA VESCICA

Mario 55aa cancro della vescica viene sottoposto a intervento chirurgico di cistectomia con ureterostomia.
Definizione: è la rimozione totale della vescica con abboccamento degli ureteri alla parete addominale.
1-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico e dei processi di gestione e della cura della
stomia
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato ad incisione chirurgica
3-Rischio elevato di isolamento sociale correlato ad ansia per il possibile odore e perdita di urine dal
sacchetto di raccolta
1-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico e dei processi di gestione e della cura della
stomia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di gestione inefficace del regime terapeutico
Il paziente dimostrerà di aver appreso le tecniche adeguate di gestione della stomia e ferita
chirurgica
Interventi
1-Insegnare al cliente i principi di base dell'applicazione del sacchetto di raccolta per stomia. (Un adeguata
tecnica di applicazione del sacchetto può prevenire perdite e problemi cutanei)
2-Insegnare la procedura per la preparazione del sacchetto di raccolta
(La preparazione in anticipo di un sacchetto nuovo assicura che questo sia pronto per essere applicato non
appena è stato tolto quello usato, aiutando a ridurre al minimo lo spargimento sulla superficie cutanea)
3-Insegnare strategie idonee alla prevenzione e gestione di potenziali problemi a livello della cute
peristomale.
(Il cliente portatore di stomia è a maggior rischio di lesioni della cute peristomale, i fattori che influiscono
sull'integrità della cute includono: allergie, traumi, malattie di base, qualità della cura della stomia,
disponibilità di presidi adeguati, stato nutrizionale)
1-Infezione tratto urinario
2-Ischemia e necrosi della stomia
3-Retrazione della stomia
4-Perdita urinaria interna
1-Infezione tratto urinario

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di infezione del tratto urinario
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi delle vie urinarie: febbre, dolore lombare, urine torbide e
maleodoranti, ph urinario alcalino.
(Il 10-20% dei pazienti con diversione urinaria sviluppa pielonefrite; la causa principale è rappresentata da
un flusso urinario adeguato attraverso il condotto che provoca stasi urinaria e contaminazione batterica
attraverso la stomia).
2-Consultare il medico per un urinocultura, con campione raccolto attraverso un catetere a doppio
lume.
(Le colture permettono l'identificazione del microorganismo che causano l infezione e guidano la
terapia farmacologica)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è e a cosa isterectomia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Discutere le strategie atte a includere la questione dell'urostomia nelle attività di vita quotidiana
-Indicare la dieta più idonea e i cibi che possono ridurre l'odore
-Rinforzare l'attività fisica per quanto tollerato;
collaterali
-Indicare associazioni apposite e fornitori di presidi per urostomia presenti sul territorio e il rimborso
finanziario dei presidi
N°33: ANORESSIA
Definizione: per anoressia si intende la perdita totale o parziale, dell’appetito. Questo stato di incapacità di
assumere regolarmente cibo si può ricollegare a cause organiche, quali tumori dell’apparato digerente, epatiti
infettive, ipotiroidismo e deficit funzionali dell’ipotesi o a turbe dell’affettività. L’anoressia mentale più
frequente è quella essenziale che colpisce con maggiore frequenza le femmine, mentre i maschi vanno
soggetti a forme secondarie o pseudoanoressiche. Nelle forme essenziali vi è un iperattivismo irriducibile ed
il corpo è apparentemente privo di ogni interesse e di ogni attenzione da parte del malato; in quella
secondaria c’è invece uno stato di preoccupazione da parte del malato che si vede deperire e che desidera
assumere il cibo senza tuttavia riuscire in questo intento. Il pseudoanoressico, a parole, dimostra l’intenzione
di alimentarsi normalmente senza tuttavia mettere in pratica questa volontà che è più verbale che non
veramente sentita. Si può anche dire che l’anoressia secondaria è un sintomo di un quadro più vasto
riconducibile ad uno stato nevrotico, all’ipocondria, ad una psicosi. E’ evidente quindi la netta differenza
esistente con l’anoressia mentale essenziale in cui esiste il vero rifiuto del cibo visto come qualche cosa
inquietante. Anoressia mentale essenziale: è caratteristica di soggetti apparentemente sani, tranquilli,
“buoni”, con un comportamento soddisfacente in ogni campo e direzione. L’ambiente familiare è spesso
apparentemente sereno; i genitori si dimostrano miti, uniti e molto vicini ai figli che sono ricoperti di
attenzioni e di regali con la precisa volontà di essere per questo da loro gratificati assumendo comportamenti
secondo modelli a loro cari. Alla base spesso sta un matrimonio non soddisfacente in cui i genitori cercano
che i figli soddisfino le loro esigenze ed aspettative. Secondo alcuni autori la famiglia di questo tipo è
caratterizzata dal fatto che i genitori sono delusi dal loro partner e quindi sollecitano i figli “a soddisfare in
maniera vicaria quanto fa difetto nel coniuge frustrante..E’ un matrimonio a tre, nel senso che ogni
componente della famiglia è sposato con due persone; i genitori tra di loro e con il figlio, il figlio con il padre
e con la madre”. Ciò, se da un lato può essere soddisfacente per i genitori che risultano in tal modo appagati,
non lo è per il figlio che non riesce a sviluppare l’autonomia di cui ha bisogno nell’ambito della sua
maturazione psicologica. Questa crisi d’identità porta il giovane ad uno stato di incapacità e di inutilità. La
madre diviene così un essere onnipotente fonte di odio e di bisogno. Rifiutare il cibo significa cancellare la
dipendenza che viene imposta dall’ambiente: il cibo diviene”pericoloso e contaminante” in quanto perpetua
questo rapporto. L’anoressico, specie in età prepubere, rifiuta così di alimentarsi non sedendo a tavola con i
genitori, sminuzzando il cibo che alla fine non viene regolarmente assunto.
Frequente è un esasperato timore di riacquistare il peso normale; spesso è presente il timore di perdere il
controllo dell’alimentazione e di divenire obesi.
L’anoressica, spesso, è stata, nell’infanzia una bambina il più delle volte figlia unica di genitori iperprotettivi
e rigorosi con cui come già accennato si è instaurato un legame stretto ed ambivalente.
La personalità può presentare attitudini ossessive, rigide, limitative e componenti isteriche.
L’insorgenza di questo stato patologico spesso è associata a conflitti di tipo emotivo Inerenti l’accettazione
del proprio ruolo e conflitti in particolare con la madre. Spesso l’anoressia trae origine da una riduzione della
dieta perché la giovane si sente grassa o è stata presa in giro per la sua struttura corporea; altre volte deriva
da uno stato depressivo.
Compare spesso amenorrea, irsutismo, alterazioni nella secrezione degli estrogeni e particolarmente
dell’ormone follicolostimolante che viene secreto dalla parte anteriore dell’ipofisi.
Quanto fino ad ora esposto riguarda in generale tutti gli anoressici, ma in modo particolare le
femmine in età prepubere e pubere.
1-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato ad inadeguata assunzione di cibo
2-Rischio elevato di disturbi immagine corporea dovuti ad effetti psicologici della malattia.
3-Rischio elevato di insufficiente volume di liquidi correlato a vomito ed eccessivo calo ponderale
1-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato ad inadeguata assunzione di cibo

Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di deficit nutrizionale
Il paziente presenterà un adeguato apporto nutrizionale
Interventi
1-Eseguire valutazione nutrizionale di base, rilevare peso in funzione dell’altezza, riserve proteiche,
condizione cute e capelli, stato idrico ed elettrolitico. -Calcolo del BMI (peso in Kg/altezza in metri al
quadrato)
-Calcolo della perdita di peso (peso abituale*peso attuale/ peso abituale)*100
-Valutazione delle riserve proteiche tramite il rapporto peso/altezza
(Una valutazione di base dello stato nutrizionale aiuta l’infermiere a comprendere l’entità della patologia e
inoltre coinvolgendo il paziente nel calcolo di questi valori, lo stimola a verificare la gravità del suo stato)
2-Programmare con medico e dietista una dieta per la nutrizione del paziente secondo le sue necessità e sulla
sua capacità di attenersi al programma, se il paziente non è in grado di attenersi valutare altri tipi di
alimentazione.
3-Accertare le possibile cause di anoressia:
-Stabilire un canale empatico, trasmettendogli comprensione
-Coinvolgere i familiari chiarendo loro la possibilità che il paziente si stia chiudendo in sé stesso
-Ascoltare con attenzione le sue preoccupazioni, i suoi problemi ed incoraggiarla ad esprimerle
(Un’accurata identificazione delle cause della patologia facilita la scelta degli interventi più
appropriati. Stabilendo una buona relazione con il paziente si facilita il processo di guarigione e
permette all’infermiere di riconoscere eventuali problemi non denunciati)
1-Disidratazione
3-Ipotermia
1-Disidratazione
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della disidratazione
Il paziente presenterà un idratazione adeguata
Interventi
1-Monitorare gli esami di laboratorio per rilevare squilibri idroelettrolitici:
- Potassio;
- Sodio;
- Calcio;
- Magnesio;
- Fosforo;
- Zinco;
(Un'inadeguato apporto orale e la diarrea o il vomito autoindotti possono portare a una diminuzione degli
elettroliti)
2-Monitorare per rilevare segni e sintomi di disidratazione:
- Tachicardia;
- Secchezza di cute e mucose;
- Elevato peso specifico delle urine;
- Sete;
(Quando il volume circolante diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta nel tentativo di far arrivare
ossigeno ai tessuti. Un basso volume circolatorio causa secchezza delle mucose e sete. le urine concentrate
hanno un'elevato peso specifico)
3-Monitorare le entrate e le uscite
(Il monitoraggio del bilancio idrico permette l'identificazione precoce di uno squilibrio idroelettrolitico)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la cos'è e cosa provoca l'anoressia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta ricca di proteine e glucidi per evitare la degradazione della fascia muscolare
e il turn-over cellulare
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (stipsi, dolori, gonfiori)
collaterali (antibiotici e ripristinatori della flora intestinale, quali fermenti lattici)
N° 34:CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Donna 53aa, patologia carcinoma della mammella. È stata ricoverata per l’intervento di mastectomia. Ha un
atteggiamento positivo sino a che apprende che il tumore ha invaso anche gli altri tessuti e cade in una
profonda disperazione
Definizione: È la quinta causa di morte più comune per cancro nel mondo, dopo il tumore del polmone,
quello dello stomaco, quello del fegato e quello del colon retto. Il carcinoma mammario è un tumore
maligno del tessuto ghiandolare della mammella. Ogni mammella è formata da 15-20 sezioni sovrapposte
chiamate lobi. Ciascun lobo contiene numerosi piccoli lobuli terminanti in decine di minuscoli bulbi che
secernono il latte al termine della gravidanza. I lobi, i lobuli e i bulbi sono collegati da sottili tubicini
chiamati dotti. I dotti si diramano sino al capezzolo, situato al centro di una zona cutanea di colore scuro,
l'areola. Quantità variabili di tessuto adiposo si trovano negli spazi tra i lobuli e i dotti. La mammella non
contiene tessuto muscolare, ma sotto ogni seno sono presenti i muscoli pettorali che ricoprono le costole. In
ciascuna mammella si intersecano inoltre vasi sanguigni e vasi linfatici. Il più comune tipo di cancro della
mammella ha origine nel rivestimento dei dotti ed è per questo chiamato carcinoma duttale. Il carcinoma
lobulare, un'altra variante, si forma invece nei lobuli. Quando il cancro diffonde dalla mammella, la presenza
di cellule cancerose può essere rilevata nei linfonodi ascellari. Ciò rappresenta un incremento del rischio che
altri organi, come ad esempio le ossa, il fegato o i polmoni, siano stati raggiunti dalle cellule neoplastiche
attraverso il sistema linfatico o il circolo ematico.
Nonostante l'identificazione di svariati fattori di rischio epidemiologico, la causa dell'insorgenza del
carcinoma mammario rimane sovente sconosciuta. In altri termini, la ricerca epidemiologica fornisce
informazioni sulla diffusione e sull'incidenza della malattia in una data popolazione, ma non per un singolo
individuo. All'incirca il 5% dei carcinomi mammari di nuova insorgenza sono attribuibili a sindromi di tipo
ereditario, mentre l'eziologia del restante 95% dei casi rimane ignota
Il dolore al seno non è un sintomo di carcinoma mammario. Infatti, allo stadio iniziale il tumore può essere
totalmente asintomatico. Tuttavia, nel corso del proprio sviluppo produce cambiamenti che ogni donna
dovrebbe saper riconoscere:
1. Una protuberanza o ispessimento nella mammella o nella zona ascellare;
1. Variazioni delle dimensioni o della forma della mammella;
2. Secrezione di liquido dal capezzolo, sua consistenza molle oppure retrazione;
3. Rilievi o infossamenti sulla superficie della mammella (pelle "a buccia d'arancia");
Cambiamento dell’aspetto della pelle della mammella, del capezzolo o dell’areola (arrossamento, aspetto
squamoso, gonfiore) o sensazione di calore avvertita in tali zone
1-Rischio elevato di mancanza di speranza correlata a gravi perdite funzionali e morte imminente
2-Rischio elevato di lutto correlato a malattia terminale, imminenza della morte, perdite funzionali e
chiudersi in se
3-Rischio elevato di senso di impotenza correlato all'evoluzione della malattia
1-Rischio elevato di mancanza di speranza correlata a gravi perdite funzionali e morte imminente
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo la mancanza di speranza
Il paziente si dirà fiducioso di ricevere l'assistenza necessaria e di essere mantenuto in condizioni
confortevoli
Interventi
1-Discutere onestamente della situazione medica
(Non siamo qua per coltivare illusioni ma neanche per togliere la speranza cit. Daga)
2-Comunicare la propria disponibilità ad ascoltare i sentimenti del paziente relativi alla sofferenza (Questo
promuovere l'insorgenza di una piena fiducia da parte del paziente nei confronti dell'infermiere)
3-Aiutare il paziente a identificare i suoi punti di forza e le sue risorse e invitare il paziente a non concentrare
la sua forza solo sulle limitazioni
(Questo può promuovere la sua autostima)
1-Tossicità da narcotici
2-Versamenti maligni
3-Fratture patologiche
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della tossicità da narcotici
Il paziente non presenterà segni e sintomi di tossicità da narcotici
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni di tossicità da narcotici: aumentata sedazione, sonnolenza, depressione della
frequenza respiratoria
(Le persone soggette a forti dolori possono tollerare dosi anche molto alte di narcotici senza andare incontro
a eccessiva sedazione e a depressione respiratoria)
2-Se necessario intervenire sulla tossicità da narcotici:
-monitorare frequentemente il livello di sedazione
-aspettarsi i picco di effetto da narcotici 5-10 minuti dopo l'iniezione endovenosa, 30 minuti dopo l'iniezione
intramuscolo e 90 minuti dopo l'iniezione sottocutanea
-interrompere la somministrazione se il livello di sedazione aumenta e se la frequenza respiratoria scende al
di sotto di 12 e se la respirazione continua a diminuire consultare il medico per somministrare naloxone
(La sedazione precede generalmente la depressione respiratoria per cui interrompendo la somministrazione
dei farmaci in presenza di sedazione si evita di solito la depressione respiratoria.Gli antagonisti riducono gli
effetti degli oppioidi competendo con essi per gli stessi siti recettoriali)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la cos'è il carcinoma della mammella usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta ricca di proteine per favorire la riepitelizzazione
scritto
-Educare a bere da 1 a 2 litri di acqua al giorno e tisane evitando bibite gassate
-Educare il paziente in caso di lavori che obbligano il braccio a stare molte ore piegato o forzato ad esempio
scrivere a lungo, intervallare il lavoro con piccole pause di ginnastica
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (temperatura elevata, difficoltà di respiro e dolore toracico,
modificazioni del carattere dell'escreato, debolezza, affaticamento, modificazioni della ferita, deiscenza,
secrezioni insolite, aumento del rossore e del gonfiore)
collaterali (chemioterapici, antidolorifici, sedativi, antiemetici, analgesici, narcotici)
N° 35: GOTTA
Definizione: La gotta è una patologia molto frequente, diffusa soprattutto tra i consumatori di alcool e carni
rosse, causata da un’alterazione del metabolismo delle purine con conseguente aumento della produzione di
acido urico o da una diminuzione della sua escrezione a causa dell’assenza dell’enzima uricasi; l’ incremento
del livello di acido urico nel sangue causa il successivo deposito di cristalli (di acido urico) nei tessuti
periarticolari.
Classificazione:
iperuricemia primitiva, nel 90% dei casi ha causa sconosciuta, è definita primitiva perché non ci sono
malattie associate ma si è visto che ci sono soggetti predisposti, soggetti obesi, con aumentati livelli di
colesterolo e trigliceridi, soggetti diabetici, con ipertensione arteriosa;
iperuricemia secondaria è associata ad altre patologie quali: tumori, linfomi, leucemie, malattie renali che
possono causare un aumento dei livelli di acido urico, può interessare anche soggetti che vanno incontro a
fenomeni di disidratazione in quanto aumenta la concentrazione delle urine, con conseguente deposito di
acido urico nel sangue.
Crisi acuta
L'esordio è drammatico, con dolori lancinanti nelle primissime ore del mattino, cioè quando è maggiore la
stasi ematica. Il semplice peso delle coperte può risultare insopportabile. Abbiamo iperemia, tumefazione ed
aumento locale della temperatura. La crisi è, naturalmente, accompagnata da iperuricemia, nonché da segni
generali quali febbre, leucocitosi ed aumento della VES). Infine, la crisi s'interrompe per ricomparire dopo
circa 3 settimane, per poi divenire sempre più frequente.
Gotta cronica
Dopo un discreto periodo di latenza, si osserva la comparsa dei tofi a livello tendineo, tipica è la
localizzazione all'elice del padiglione auricolare. Oltre alle inevitabili mutilazioni articolari, alla radiografia
sono visibili, erosioni ossee ad alabarda, oppure rotondeggianti, dette geodi
1-Rischio elevato di recidiva, correlato a mancanza di conoscenza di adeguato regime alimentare e
terapeutico
2-Rischio elevato di aumento del dolore correlato ad infiammazione delle articolazioni
3-Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlata a dolore e limitati movimenti articolari
1-Rischio elevato di recidiva, correlato a mancanza di conoscenza di adeguato regime alimentare e

terapeutico
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di recidiva
Il paziente non presenterà episodi di recidiva
Interventi
1-Spiegare al paziente della necessità di un buon regime alimentare che possa riportare gli indici dell'acido
urico nella norma. (indicazioni nel piano di dimissione). Studio per un nuovo programma alimentare, senza
alcool e carni rosse
(Una buona risposta (compliance) del pz al regime nutrizionale adottato lo aiuterà a ridurre l’accumulo di
acido urico nel sangue)
2-Somministrare fans o colchicina sotto prescrizione medica
(La somministrazione di fans aiuto a controllare il dolore nell’attacco acuto)
3-Somministrare allopurinolo sotto prescrizione medica e spiegare la necessità dell’utilizzo di questo farmaco
(L’allopurinolo deve essere somministrato dopo la risoluzione della fase acuta in quanto facilita la
precipitazione dei cristalli; spiegare al pz la necessità dell’assunzione di allopurinolo dopo la fase acuta
aumenta la compliance)
2-Calcoli renali
3-Nefrosclerosi
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di insufficienza renale
Il paziente non presenterà segni e sintomi di insufficienza renale
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi precoci di insufficienza renale
Un identificazione precoce permette un intervento tempestivo volto a prevenire gravi disfunzioni renali:
-peso specifico urinario costantemente elevato -elevato livello di sodio urinario
(Una diminuita capacità dei tubuli renali di riassorbire elettroliti provoca un aumento del livello di sodio
nelle urine e del peso specifico urinario).
-diuresi <30ml/ora
-ipertensione
(La diminuita filtrazione glomerulare finisce per rendere insufficiente la diuresi e per stimolare la
produzione di renina , che aumenta la pressione arteriosa nel tentativo di aumentare il flusso ematico
renale).
2-Aumento di azotemia, creatininemia, potassio, fosforo ed ammoniaca sierici, e diminuita clearance della
creatinina.
(Una diminuta escrezione di urea e creatinina con le urine alza il livello dell'azotemia e della creatininemia)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della gotta usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (tutti gli alcolici, in particolare la birra, la carne, soprattutto rossa ed
il pesce, l’aumento di peso e l’obesità, la poca attività fisica e la sedentarietà, mangiare poca frutta e verdura,
l’ipertensione e l’uso di diuretici. )
-Spiegare il bisogno di una dieta povera di carni rosse, animelle, cervella, fegato, rene, acciughe sardine,
aringhe, estratti di carne, latticini
collaterali (allopurinolo)
-Sottolineare l'importanza di un adeguata idratazione specialmente durante i periodi di eccessiva sudorazione
(3 litri al giorno)
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico ed effettuarla almeno 20 minuti al giorno
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (febbre, leucocitosi, aumento della VES)
N° 36:TRAPIANTO DI RENE
Una donna di 50, appena rientrata da sala operatoria, con cvc per facilitare lettura parametri vitali, drenaggio,
c.v., con 95 di frequenza cardiaca, 20 di frequenza respiratoria e 110\90 di pa, e non aveva ancora urinato al
ritorno dalla sala operatoria
Definizione: il trapianto di rene è una procedura chirurgica che consiste nella sostituzione di un rene malato
con un rene sano prelevato da un donatore vivo o morto. Può essere indicato quando il rene non risulta più
funzionante a causa di infezione, malattia renale allo stadio terminale o carcinoma.
L’organo non più funzionante viene solitamente lasciato in situ, mentre il nuovo viene collegato all’arteria
iliaca e alla vena ipogastrica. Le possibili complicanze dell’intervento sono: emorragia, infezione, rigetto
d’organo e morte. I candidati al trapianto devono sottoporsi ad una serie di esami, per escludere l'eventuale
presenza di malattie che controindichino l'intervento e la successiva terapia antirigetto. Le possibilità di
riuscita ora superano il 50%. La prevenzione e la terapia del rigetto di trapianto è ottenuta con la terapia
immunosoppressiva, che va continuato, se pur a dosaggio via via decrescenti, per tutta la vita. I farmaci
comunemente usati sono : ciclosporina, cortisone, ripamicina, e richiedono un monitoraggio continuo del
loro livello nel sangue.
Segni e sintomi di complicanze post-trapianto possono essere: aumento o riduzione della diuresi,
ipertensione, proteinuria, ematuria, aumento conta leucocitaria e febbre, malessere generale.
La maggioranza degli organi, una volta terminate le anastomosi vascolari, riprendono quasi subito la loro
funzione, ma a volte il rene va incontro ad un fenomeno di non funzionalità iniziale che prende il nome di
necrosi tubulare. Questo fenomeno indica il danno subito dall'organo durante la fase di prelievo, o durante il
periodo nel quale (da cadavere) è stato conservato in soluzione fredda. La non-funzione è praticamente
reversibile entro la settimana, sempre se non intervengono altre complicanze. Particolarmente importante,
nella prima settimana post-trapianto, è il monitoraggio della vascolarizzazione venosa realizzabile con la
tecnica ecografica eco-color-doppler: ogni eventuale riduzione di calibro dei vasi venosi o arteriosi è indice
di trombosi del vaso stesso, complicanza molto temibile che può essere contrastata con appropriata terapia
anticoaugulante.
1-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi correlato ad alterato funzionamento del rene trapiantato.
2-Rischio elevato di dolore, correlato a frequenti procedure invasive ed all' intervento chirurgico
3-Rischio elevato di infezione, correlato a incisione chirurgica e a trattamento immunosoppressivo
1-Rischio elevato di ritenzione urinaria correlato ad alterato funzionamento del rene trapiantato
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di deficit di volume di liquidi
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ritenzione urinaria
Interventi
1-Controllare la pervietà del catetere ureterale o del catetere vescicale a permanenza per ogni ora.
(Il catetere urinario pervio contribuisce a tenere sotto controllo la diuresi)
2-Valutare periodicamente il bilancio idrico
(Per rilevare la ripresa o meno della funzionalità renale)
3-Monitorare segni e sintomi di necrosi tubulare:
-oliguria
-ritenzione di acqua e sodio
-aumento creatinina, dell'urea e del potassio
-acidosi metabolica
(La maggioranza degli organi, una volta terminate le anastomosi vascolari, riprendono quasi subito la loro
funzione, ma a volte il rene va incontro ad un fenomeno di non funzionalità iniziale che prende il nome di
necrosi tubulare. Questo fenomeno indica il danno subito dall'organo durante la fase di prelievo, o durante
il periodo nel quale (da cadavere) è stato conservato in soluzione fredda.
La non-funzione è praticamente reversibile entro la settimana, sempre se non intervengono altre
complicanze. Particolarmente importante, nella prima settimana post-trapianto, è il monitoraggio della
vascolarizzazione venosa realizzabile con la tecnica ecografica eco-color-doppler: ogni eventuale riduzione
di calibro dei vasi venosi o arteriosi è indice di trombosi del vaso stesso, complicanza molto temibile che
può essere contrastata con appropriata terapia anticoagulante)
1-Rigetto dell'organo
2-Sovraccarico di liquidi
Obiettivo
L'infermiere gestirà me ridurrà al minimo le complicanze del rigetto
Il paziente non presenterà segni e sintomi di rigetto
Interventi
Monitorare segni e sintomi di rigetto quali:
-oliguria
-ipertensione
-iperestesia della sede del trapianto
-febbre
N°37: TRAPIANTO DI CUORE

Gianni, 25 anni, ha subito il trapianto di cuore per cardiomiopatia dilatativa. Dopo 15 giorni il paziente
presenta astenia,febbricola e P.A. 90/50, inoltre rigetto lieve-moderato
Definizione: Il trapianto di cuore è la sostituzione di un cuore malato con uno sano prelevato da un donatore.
Il percorso di un paziente trapiantato parte dal momento della diagnosi e vengono messi in lista d’attesa solo
quelli con determinati requisiti,fino alla chiamata dell’ospedale che avviene quando si ha la disponibilità di
un organo. E’ importante avere un profilo psicodinamico del pz che valuti il gruppo sanguigno e l’Rh ,la
ricerca di alcuni anticorpi quali citomegalovirus,markers epatite C e B,HIV,screening specifico per singolo
organo e infine valutazione psicologica.
VALUTAZIONE DEL RICEVENTE

-Indicazione al trapianto [cliniche→cardiomiopatia scompensata allo stadio terminale con scadente qualità
di vita,limitata sopravvivenza e refrattarietà alla terapia medica massimale ed alla chirurgia conservativa;
patologiche→malattie cardiache che compromettono irreversibilmente la funzionalità muscolare ventricolare
e quindi la contrattilità:cardiomiopatie primitive(dilatativa,restrittiva o
ipertrofica),secondarie(ischemia,malattie valvolari con coinvolgimento della funzionalità
contrattile,neoplastica senza metastasi,post chemioterapica),congenite complesse(ipertrofia e fenomeni
disritmici)].
-Idoneità al trapianto
-Controindicazioni assolute al trapianto→condizioni che aumentano il rischio operatorio o a priori
pregiudicano il risultato dell’intervento→(utilizzo di alcool e droghe ,ipertensione arteriosa polmonare
irreversibile,psicopatie croniche non controllabili,neoplasie curate con follow-up inferiore ai 5 anni,diabete
mellito insulino dipendente scompensato,malattie sistemiche con coinvolgimento multi organo come lupus
eritematoso,artrite reumatoide).
-Controindicazioni relative (età si ha come limite 65 anni,infarto polmonare nelle ultime 6
settimane,patologie dell’apparato digerente,patologia vascolare periferica cerebrale,insufficienza
renale,insufficienza epatica,ipertensione arteriosa).
1-Rischio elevato di infezione correlato ad immunosopressione
2-Rischio elevato di disturbo del concetto di se, correlato a risvolti psicologici del trapianto cardiaco e
cambiamenti nello stile di vita
3-Rischio elevato di dolore correlato a presenza di ferita chirurgica

I corticosteroidi causano atrofia del timo e diminuiscono il numero di linfociti, palsmacellule ed eosinofili.
La velocità di conversione die linfociti in anticorpi è diminuita- Questi effetti limitano i consueti meccanismi
di protezion e dell'organismo
Obiettivi
Interventi
1-Spiegare l'aumento del rischio infettivo e sottolineare l'importanza di riferire prontamente qualsiasi
cambiamento dello stato di salute.
(Un dosaggio elevato di immunosopressori può aumentare le infezioni opportunistiche. I corticosteroidi
possono mascherare i consueti segni e sintomi di infezione come la febbre e l'aumento dei globuli bianchi,
rendendo necessaria una maggiore vigilanza nei confronti delle modificazioni lievi)
2-Istruire il cliente ad evitare persone con infezioni e luoghi affollati e chiusi
(Queste precauzioni possono aiutare a limitare l'esposizione ai microorganismi infettivi)
3-Spiegare la vulnerabilità della cute e il rischio di lesioni
(I corticosteroidi promuovono la mobilizzazione degli acidi grassi del tessuto adiposo rendendo la cute
sottile e fragile)
1-Insufficienza cardiaca
2-Infezione
3-Rigetto cardiaco
1-Insufficienza cardiaca
Obiettivi
Monitorare il paziente al fine di identificare preventivamente l'insorgere delle complicanze
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di infezioni opportunistiche.
(La terapia immunosopressiva è indispensabile per evitare l'insorgenza di episodi di rigetto dell'organo.
Contemporaneamente aumenta il rischio di contrarre infezioni. La carica microbica all'interno della stanza
dove soggiorna il paziente trapiantato deve essere ricotta al minimo. Il personale sanitario e i visitatori
devono indossare guanti, camice, calzari, mascherina e cuffia appena prima di entrare nella camera del
paziente. Il paziente dovrà indossare gli stessi dispositivi di protezione se si sposta dalla stanza per
effettuare delle indagini diagnostiche)
2. Monitorare per rilevare segni e sintomi di rigetto cardiaco:

- Dolore persistente e malessere generale
- Astenia
- Difficoltà respiratorie
- Febbre
- Tachicardia e alterazioni del ritmo
(Il sistema immunitario percepisce l'organo trapiantato come non-self e lo attacca. Per sopprimere tale
risposta è necessario prendere la terapia immunosoppressiva per tutta la vita. Durante il primo mese
successivo all'intervento viene eseguita una biopsia endomiocardica ogni settimana per scoprire e trattare
un possibile rigetto ancora prima che si manifesti clinicamente. In caso di rigetto la terapia
immunosopressiva deve essere incrementata)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del trapianto di cuore usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Indicare una dieta libera ma evitare cibi a rischio quali frutti di mare non trattati,verdure non lavate,i
formaggi fermentati,le uova di produzione familiare
-Insegnare la cura e gestione della ferita e la medicazione di una ferita complicata
-Ricordare di evitare i luoghi affollato per fare in modo che sia presente una minore esposizione alle
infezioni
collaterali (immunosopressori, antidolorifici, antibiotici)
E’ importante che comprenda l’importanza del programma terapeutico e di controllo e sia in grado di gestirsi
la terapia immunosoppressiva cioè è necessario che il pz sappia riconoscere alcune complicanze e effetti
collaterali della terapia come ad es.:aziatropina→effetto collaterale:neutropenia,disturbi gastroenterici,epato
tossicità,per questo periodicamente si controlla l’emocromo e gli enzimi epatici. Corticosteroidi→effetto
collaterale:intolleranza al glucosio con diabete nel tempo,accumulo di liquidi quindi va controllato
rispettivamente la glicemia e il peso e infine da emorragie gastriche. Ciclosporina→effetti
collaterali:nefrotossicità,epatotossicità,ipertensione,maggior incidenza di tumori,segni di infezione e rigetto.
-Insegnare ad evitare qualsiasi vaccinazione essendo il paziente immunodepresso
N°38: TRAPIANTO DI FEGATO
Il trapianto di fegato è la sostituzione di un fegato malato con uno sano prelevato da un donatore. Il percorso
di un pz trapiantato parte dal momento della diagnosi e vengono messi in lista d’attesa solo quelli con
determinati requisiti,fino alla chiamata dell’ospedale che avviene quando si ha la disponibilità di un organo.
E’ importante avere un profilo psicodinamico del pz che valuti il gruppo sanguigno e l’Rh ,la ricerca di
alcuni anticorpi quali citomegalovirus,markers epatite C e B,HIV,screening specifico per singolo organo e
infine valutazione psicologica.
VALUTAZIONE DEL RICEVENTE:

-Indicazione al trapianto epatopatie gravi sia congenite (assenze vie biliari che porta alla cirrosi epatica)
che acquisite
-Idoneità al trapianto
-Controindicazioni assolute al trapianto→condizioni che aumentano il rischio operatorio o a priori
pregiudicano il risultato dell’intervento→(neolasie maligne extraepatica disseminata,infezioni sistemiche di
origine extraepatica).
-Controindicazioni relative (età si ha come limite 65 anni ,insufficienza renale,insufficienza
epatica,ipertensione arteriosa,trombosi della vena portale).
SEGNI E SINTOMI DI RIGETTO: malessere, febbre, disturbi addominali, ittero, aumento PTT
4-Rischio elevato di dolore correlato a presenza di ferita chirurgica
1-Rischio di disturbo del concetto di se, correlato a risvolti psicologici del trapianto cardiaco e
1-Instaurare con il paziente un rapporto di fiducia, aiutarlo a esprimere i suoi sentimenti, valutare la necessità
di una eventuale consulenza psicologica
(Il trapianto di cuore è, per il paziente che riceve l'organo e per i suoi familiari, un evento carico di aspetti
emotivi. Il cuore è nell'immaginario collettivo simbolo di vita e amore. Il percorso di assistenza psicologica
comincia nella fase pre-trapianto. Nel corso degli incontri con il paziente, e con i suoi familiari più
prossimi, la consulenza psicologico-psichiatrica assolvere il delicato compito di giungere ad una
valutazione selettiva ai fini dell’idoneità al trapianto. Non è escluso che dopo il trapianto possano
presentarsi disturbi e alterazioni delle strategie di coping del paziente e dei familiari).
2-Valutare ed eventualmente integrare le conoscenze del paziente in merito alla situazione clinica attuale e al
suo decorso
(Spesso le informazioni erogate dal medico al paziente, seppur dettagliate e complete, non risultano
comprensibili e non vengono perciò assimilate. Questo può accadere a causa dell'utilizzo di termini troppo
tecnici da parte del medico o a causa di elevati livelli di ansia nel paziente)
PROBLEMI COLLAVBORATIVI
1-Compromissione a carico dei diversi organi dovuta alle terapie antirigetto
3-Infezione
1-Compromissione a carico dei diversi organi dovuta alle terapie antirigetto

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della terapia antirigetto
Il paziente non presenterà segni e sintomi della terapia antirigetto
Interventi
1-Monitorare segni e sintomi da effetti collaterali di :
-AZIATROPINA: neutropenia, disturbi gastoenterici, epatotossicità
Intervento infermieristico: controllo emocromo, enzimi epatici, segni e sintomi di infezione, ittero
-CORTICOSTEROIDI: intolleranza al glucosio, ritenzione di sale, irritabilità, ulcera, aumento di appetito,
insonnia, osteoporosi, miastenia, aumento di infezioni, psicosi
Intervento infermieristico: controllo glicemia, monitorare segni e sintomi di infezione, peso giornaliero e
bilancio idrico, ricerca sangue occulto feci
-CICLOSPORINA: nefrotossicità, epatotossicità, ipertensione, linfomi, tremori, cefalea, piedi e mani urenti,
irsutismo
Intervento infermieristico: controllo funzione epatica e renale, monitorare segni di infezione e rigetto, peso
giornaliero e bilancio idrico, pressione arteriosa, dosaggio ematico della CSA
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del trapianto di cuore usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
infezioni
N° 39: TRAPIANTO DI MIDOLLO

Alba è una bambina di 10 anni che è stata posta sotto "condizionamento" per un trapianto di midollo. Per
questo le è stato posizionato un CVC. Sopporta abbastanza bene la situazione tranne un pò di nausea e
vomiti.
Definizione: è il trapianto di cellule staminali del midollo osseo costituisce un trattamento che può salvare la
vita e che è applicabile a molte malattie maligne e non maligne. Indicatori: le cellule staminali possono
provenire dal pz stesso (autologo), da un gemello identico (singenico) o da altro donatore (allogenico). Per
malattie come anemia aplastica, sindome di Wiskott-aldrich, talassemia, neoplasie e leucemia
1-Rischio elevato di infezione, correlato ad aumentata suscettibilità secondaria agli effetti collaterali della
chemioterapia
2-Rischio elevato di lesione correlato a tendenza al sanguinamento secondario agli effetti collaterali della
terapia
3-Rischio elevato di compromissione delle interazioni sociali correlato a paura di rifiuto, o rifiuto effettivo
da parte di altre persone dopo la diagnosi
1-Rischio elevato di infezione, correlato ad aumentata suscettibilità secondaria agli effetti collaterali della
chemioterapia
Obiettivi
Interventi
1-Istituire misure idonee a prevenire l'esposizione a sorgenti conosciute o potenziali di infezione:
a-Mantenere l'isolamento protettivo secondo le disposizioni della struttura
b-Mantenere un meticoloso lavaggio delle mani
c-Garantire un igiene scrupolosa
d-Limitare l'accesso dei visitatori con raffreddore, influenza o infezioni
e-Garantire un adeguata igiene perianale due volte al giorno o dopo ogni defecazione
f-Limitare i fiori freschi e le piante
g-Limitare il consumo di frutta e verdura fresca
h-Utilizzare un protocollo per la cura della bocca
i-Assistere per primi i clienti neuropenici
(Queste precauzioni minimizzano l'esposizione del cliente a batteri, virus e funghi patogeni, sia esogena che
endogena)
2-Comunicare al medico qualsiasi cambiamento dei parametri vitali
(Lievi modificazioni dei parametri vitali, in particolare la febbre, possono essere il solo segno precoce di
sepsi)
3-Raccogliere campioni per colture di escreato, urine, diarrea, sangue e secrezioni organiche anormali,
secondo prescrizione
(Le colture possono confermare l'infezione e identificare il microrganismo che la causa)
4-Spiegare le ragioni della precauzione e delle restrizioni
5-Rassicurare il cliente e la famiglia che l'aumentata suscettibilità alle infezioni è solo temporanea
6-Ridurre al minimo le procedure invasive, ad esempio, visita rettale o vaginale, inserimento di catetere
vescicale a permanenza e iniezioni intramuscolari
1-Leucostasi
2-
3-
1-Leucostasi
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di leucostasi
Il paziente non presenterà segni e sintomi di leucostasi
Interventi
1-Monitorare per rilevare coagulazione intravascolare disseminata (CID)
a-Facilità alle contusioni
b-Epistassi
c-Menorragia
d-Sanguinamento gengivale
e-Emorragia del SNC
f-Trombosi
(Si può andare incontro a CID con ogni leucemia acuta, ma più spesso con quella acuta promielocitica. A
causare la CID è una intensa stimolazione del sistema della coagulazione, che deriva da un aumento di
sostanze trombogene circolanti, liberate dalle cellule leucemiche. Ad un certo punto l'estesa
ipercoagulazione consuma i fattori della coagulazione disponibili, determinando l'incapacità dell'organismo
di formare coaguli stabili)
2-Riferire al medico valori dei globuli bianchi maggiori di 50000
(Gli individui con un alto numero di blasti circolanti sono a rischio di leucostasi. La leucostasi si verifica
quando le pareti vasali si rompono a causa dell'eccessivo numero di blasti)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del trapianto di midollo usando sussidi educativi appropriati al livello di
infezioni
-Spieghiamo che l'anemia provoca affaticamento e spighiamo perciò l'importanza di conservare le energie e
ripartirle in modo adeguato nell'arco della giornata
-Insegniamo l'importanza di introdurre un appropriato apporto di proteine, carboidrati e vitamine che è
richiesto per ricostruire i tessuti ed aumentare la resistenza alle infezioni
-Forniamo adeguati numeri telefonici di reparto e di tutte le strutture che possono essere utili al paziente
-Diamo informazioni scritte su come iscriversi alle associazioni nazionale e locali per leucemici
-Insegniamo l'importanza di una buona igiene perineale e la necessità di evitare la stipsi che possono portare
ad ascesso rettale che aumenta la suscettibilità alle infezioni
8-Insegnare ad evitare qualsiasi vaccinazione essendo il paziente immunodepresso
9-Insegnare al cliente a riferire infezioni, anemie e sanguinamento
N° 40: MORBO DI CHRON
Definizione: è un infiammazione subacuta e cronica che coinvolge tutti gli strati della parete intestinale ,a
partire dalla mucosa. Può colpire qualunque tratto a livello dell'ileo e del colon .
È causata dalla presenza eccessiva di mediatori dell'infiammazione(citochine).La parete intestinale si
infiamma,diventa più rigida,l'intestino si restringe. La mucosa presenta il tipico aspetto a ciottolato romano
con zone danneggiate e altre sane. Le alterazioni infiammatorie e le ulcerazioni producono rotture,fistole ed
ascessi. Le complicanze sono la formazione di stenosi e di fistole,la disidratazione i deficit
nutrizionali,l'emorragia,la perforazione e l'ostruzione dell'intestino.
1-Rischio elevato di diarrea correlata a processo infiammatorio intestinale
2-Rischio elevato di dolore correlato alla presenza di un processo infiammatorio intestinale
3-Rischio elevato di alterazioni nutrizionali correlate a dolore e nausea
1-Rischio elevato di diarrea correlata a processo infiammatorio intestinale

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di diarrea
Il paziente non presenterà episodi di diarrea
Interventi
1-Accertare:
-diminuzione delle defecazioni
-aumento della consistenza delle feci
-diminuzione dell'urgenza di defecare
(Con l'accertamento viene valutata l'efficacia dei farmaci antidiarroici e delle restrizioni dietetiche)
2-Mantenere l'ambiente privo da odori(svuotare immediatamente la padella,cambiare le lenzuola
sporche,deodorare la stanza)
(L'odore può creare imbarazzo e la sua consapevolezza può aumentare lo stress provocato dal vivere con la
malattia intestinale)
3-Garantire un adeguata igiene perineale.
(Le frequenti evacuazioni possono provocare irritazione perianale;è necessario prevenirla)
4-Diminuire l'attività fisica durante gli episodi di diarrea.
(La diminuzione dell'attività fisica riduce la peristalsi)
5-Determinare la relazione tra episodidi diarrea e ingestione degli alimenti specifici.
(L'identificazione di cibi irritanti può ridurre gli episodi diarroici)
2-Emorragia
3-Perforazione intestinale
Obiettivi
Il paziente non presenterà segni e sintomi di squilibrio idroelettrolitico
Interventi
1-Controllare gli esami di laboratorio per valutare la presenza di squilibri elettrolitici.
(La diarrea e un inadeguato apporto orale compromette l'assorbimento di liquidi ed elettroliti)
valori normali:
-potassio 3,8-4 meq/L
-sodio: 135-145 meq/L
-calcio:8,5-10,5
-magnesio: 1,3-2,4 meq/L
2-Monitorare segni e sintomi di disidratazione
-tachicardia;
(E' una risposta compensatoria che cerca di far arrivare più ossigeno ai tessuti)
-secchezza della cute e delle mucose
(Causata da un basso volume circolatorio)
-elevato peso spec(Le urine concentrate hanno un alto peso specifico)
3-Monitorare entrate e uscite
(Per evidenziare uno squilibrio idrico)
4-Raccogliere campioni di urine nelle 24 ore per la valutazione degli elettroliti
(Per valutare lo stato elettrolitico e la funzione renale)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del morbo di chron usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta povera di fibre e di scorie, evitare cibi fritti,elaborati e lunghi da digerire,
preferire cibi liquidi e morbidi, frutta e verdura che aumentano il fabbisogno di antiossidanti. Preferire
alimenti ricchi di omega 3 ad azione antinfiammatoria come il pesce azzurro, yoghurt, fermenti lattici vivi
che contengono probiotici, acidi grassi a catena corta e prebiotici che nutrono le cellule intestinali.
-Promuovere l'attività fisica, incoraggiare il paziente a non lasciare che la sua malattia condizioni la sua
quotidianità al punto di impedirgli la propria attività lavorativa o da impedirgli di fare una passeggiata. Una
leggera attività fisica ha un effetto benefico sulla motilità intestinale e sul sistema immunitario
collaterali
(-sedativi, antidiarroici (loperamide,difenossilato e atropina,codeina) e antiperistaltici (diciclomina):
favoriscono il riposo dell'intestino infiammato riducendo al minimo la peristalsi .Si utilizzano fino a quando
la frequenza delle evacuazioni e la consistenza non tendono a normalizzarsi
-antibiotici (metronidazolo): per trattare infezioni secondarie
-costicosteroidi : sopprimere le reazioni immunitarie,secondo la gravità della malattia.
-immunomodulatori(6-mercaptopurina, ciclosporina,tracolimus) nei casi gravi, per migliorare la guarigione
delle fistole
-sulfasalazina: (antiinfiammatorio intestinale): si somministra in compresse,farmaco di prima linea con
effetti collaterali sgradevoli: nausea,vomito,cefalea,eruzione cutanea,febbre.
-l'olio di pesce può essere utilizzato per mantenere la remissione;gli effetti collaterali sono
diarrea,flatulenza,alitosi,pirosi gastrica)
(-dolore addominale al quadrante inferiore destro ,non alleviato dalla defecazione
-diarrea cronica solitamente di consistenza tenera e semiliquida. Possono aversi anche diarrea ematica e
steattorrea (secondaria a malassorbimento)
-il restringimento del lume intestinale(dato dalla flogosi) interferisce con il passaggio degli alimenti
provocando dolorosi crampi addominali;
-urgenza alla defecazione e tenesmo
-anoressia: il paziente tende a digiunare o a limitare l'assunzione del cibo; ne consegue perdita di
peso,malnutrizione,anemia secondaria)
N° 41: CARCINOMA DELLA LARINGE

Uomo 50 anni, grosso fumatore e bevitore viene ricoverato per essere sottoposto a laringectomia radicale con
asportazione dei linfonodi circostanti. Il paziente è preoccupato poiché dopo l'intervento non potrà più
parlare.
Definizione: Il cancro della laringe è un tumore maligno nella laringe. È potenzialmente curabile se
diagnosticato precocemente. Rappresenta meno dell’1% di tutti i tumori e si verifica circa quattro volte più
frequentemente nei maschi che nelle femmine, più comunemente nelle persone tra i 50 e i 70 anni di età.
L’incidenza di cancro della laringe è in continuo declino, tuttavia l’incidenza nelle femmine, in rapporto ai
maschi, continua ad aumentare. I cancerogeni che sono stati associati allo sviluppo di cancro della laringe
comprendono il tabacco e l’alcol e i loro effetti combinati, segatura di legno, derivati del catrame, del cuoio e
dei metalli. Altri fattori che concorrono comprendono l’abuso della voce, la laringite cronica, la
predisposizione familiare. La proliferazione si può verificare in tre diverse aree: l’area glottica, l’area
sovraglottica e sottoglottica. Si manifesta con raucedine che dura più di due settimane viene notata
precocemente nel paziente con cancro dell’area glottica, perché il tumore ostacola l’azione delle corde vocali
durante la fonazione. i suoni vocali non costituiscono segni precoci di tumore sottoglottico o sovraglottico. Il
paziente può lamentare tosse o mal di gola che persistono nel tempo e dolore o bruciore in gola, specialmente
quando beve liquidi caldi o succhi di agrumi. Tra i sintomi tardivi vi sono la disfagia, la dispnea, la raucedine
persistente e alito pesante. Il trattamento del cancro della laringe dipende dalla stadi azione del tumore, che
comprende la localizzazione, la dimensione, l’istologia del tumore e il coinvolgimento e l’estensione dei
linfonodi cervicali. Le opzioni di trattamento includono la chirurgia, radioterapia e la chemioterapia. La
prognosi dipende da diversi fattori: stadi azione del tumore, sesso ed età del paziente e caratteristiche
patologiche del tumore, compresi il grado e la profondità dell’infiltrazione. La chirurgia e la radioterapia
sono metodi efficaci negli stadi precoci del cancro della laringe. La chemioterapia è stata usata
tradizionalmente per le recidive o le metastasi.
1-Rischio elevato di compromissione della comunicazione verbale correlata a incapacità di articolare le
parole secondaria a tracheostomia
2-Rischio elevato di liberazione inefficace delle vie aeree, correlato ad aumento di secrezioni secondario a
tracheotomia, ostruzione della cannula interna
3-Rischio elevato di infezione, correlato ad accumulo di secrezioni e esclusione delle difese delle vie aeree
superiori
1-Rischio elevato di compromissione della comunicazione verbale correlata a incapacità di articolare le

parole secondaria a tracheostomia
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di compromissione della comunicazione
Il paziente non presenterà compromissioni nella comunicazione
Interventi
1-Prima dell'intervento istruire il paziente circa gli effetti attesi della tracheostomia sulla comunicazione
verbale. Spiegare la fisiologia della produzione del linguaggio e il modo in cui la tracheostomia altera questo
meccanismo
(Comprendere che la tracheostomia normalmente non altera le strutture anatomiche responsabili
dell'emisfero del linguaggio, e che la compromissione della parola è probabilmente temporanea, può aiutare
il paziente a far fronte a tale compromissione e può incoraggiare l'uso di metodi di comunicazione
alternativi)
2-Dopo aver indicato un' adeguato metodo di comunicazione alternativa, istruire il paziente ad utilizzarlo
prima dell'intervento chirurgico. Incoraggiare anche gli altri operatori e le persone di supporto a praticare
questa comunicazione alternativa.
(L'uso di forme alternative di comunicazione può contribuire a diminuire l'ansia e la sensazione di
isolamento e di alienazione, promuovere un senso di controllo sulla situazione e aumentare il senso di
sicurezza del paziente)
3-Istruire il paziente sulle tecniche di comunicazione alle quali può essere candidato: laringe elettrica,
linguaggio esofageo.... A tale riguardo consultare il logopedista.
(L'apprendimento di tali tecniche permette al paziente di mantenere pressocchè inalterata la sua capacità di
comunicazione, diminuendo il senso di alienazione e di isolamento. La valutazione della performance del
paziente in queste tecniche può anche mettere in guardia l'infermiere su possibili deficit cognitivi e motori
ad esempio problemi di vista o di udito, compromissione dei nervi facciali, alterazione dello stato mentale
che possono richiedere ulteriori valutazioni da parte di specialisti)
1-Ipossiemia
2-Emorragia
3-Edema tracheale
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del carcinoma della laringe usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Il paziente e la famiglia, alla dimissione
dimostreranno la capacità di eseguire le necessarie procedure di toilette delle vie aeree:
1-Effettuare al bisogno l’aspirazione delle secrezioni, secondo la procedura indicata dall’infermiere. Il
paziente è stato inoltre informato di assumere giornalmente almeno 2 litri di acqua per rendere le secrezioni
più fluide e facilmente rimovibili
2-Medicare ogni giorno la tracheotomia. Sono stati educati al riconoscimento di segni e sintomi di infezione
3-Cambiare ogni giorno la contro cannula.
-Spiegare il bisogno di un adeguata attività fisica

-Indicare di riprendere una dieta abituale, il paziente però potrebbe presentare difficoltà ad alimentarsi. La
presenza dell’edema postoperatorio può causare disfagia. Il paziente è stato educato agli accorgimenti da
adottare per prevenire l’aspirazione di alimenti o il soffocamento. Il paziente seguirà la dieta fornita dalla
dietista ed eseguirà controlli periodici del peso.
-Il paziente è stato educato ed incoraggiato all’utilizzo di mezzi di comunicazione alternativi. alla
dimissione, al paziente è stato consigliato di rivolgersi a un logopedista per un aiuto alla comunicazione.
collaterali (radioterapia, chemioterapia)
N° 42: MIASTENIA GRAVE
Donna di 42 anni affetta da miastenia grave non si alimenta da qualche giorno per paura che le vada di
traverso il cibo. presenta una insufficienza respiratoria e difficoltà alla deglutizione, viene ricoverata in
reparto di neurologia per plasmaferesi
Definizione: Patologia autoimmune cronica ed imprevedibile della giunzione neuromuscolare, indotta dalla
sintesi di autoanticorpi contro il recettore acetilcolinico. Provoca astenia muscolare e affaticamento
eccessivo, la malattia agisce sui muscoli o gruppi muscolari scheletrici volontari, ci può essere un
interessamento generale dei muscoli respiratori, del linguaggio, della masticazione, della deglutizione.
Terapia:somministrazione di farmaci immunosoppressori, anticolinesterasici (aumentano la trasmissione
neuromuscolare nella muscolatura volontaria e involontaria; prolungano l’azione della acetilcolina riducendo
la sua degradazione a opera dell’enzima acetilcolinesterasi). La plasmaferesi o l’infusione endovena di
immunoglobuline possono indurre un temporaneo miglioramento nelle riacutizzazioni gravi, in particolare
nei pazienti in cui la funzionalità bulbare e respiratoria è compromessa.
La malattia può essere stimolata da stress, infezioni, gravidanza, raggi ultravioletti.
1-Rischio elevato di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno correlata a compromissione della deglutizione
2-Rischio elevato di liberazione inefficace delle vie aeree, correlato ad incapacità di tossire
3-Rischio elevato di lesione correlato a disturbi visivi andatura instabile e astenia
1-Rischio elevato di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno correlata a compromissione della

deglutizione
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno
Il paziente non presenterà segni e sintomi di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno
Interventi
1-All'inizio del pasto offrire cibi molto viscosi tipo banane, patate, macinato.
(Gli alimenti viscosi aumentano la peristalsi)
2-Offrire liquidi densi ad esempio frullato, granite, nettare, creme vegetali
(Questi hanno un transito rallentato e permettono di avere più tempo per stimolare il riflesso della
deglutizione)
3-Se indicato fare usare la tecnica della deglutizione sopragglottica modificata:
-posizionare la testata del letto in posizione semifowler o fowler alta, in modo che il collo sia leggermente
flesso in avanti e il mento piegato in basso
(Questa posizione usa la forza di gravità per aiutare il movimento del cibo verso il basso e diminuisce il
rischio di aspirazione)
-usare una tazza dal bordo appositamente ritagliato
(Questa misura contribuisce a prevenire l'estensione del collo che potrebbe aprire le vie aeree e determinare
il rischio di aspirazione)
-assumere boli di cibo e tenerli nella parte funzionale della bocca per 1-2 secondi; poi flettere
immediatamente il collo con il mento appoggiato sul petto
-senza respirare deglutire tutte le volte che è necessario
-quando la bocca è vuota alzare il mento e svuotare la gola
(Questa manovra stimola i meccanismi protettivi rappresentati dai movimenti dell'epiglottide,
dall'elevazione della laringe e dall'adduzione delle corde vocali)
1-Ipossiemia
2-Crisi miastenica
3-Distress respiratorio
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della miastenia grave usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Spiegare il bisogno di una attività fisica moderata che deve essere compatibile con il processo patologico
-Educare il paziente sulla conservazione dell'energia programmando i periodi di riposo
-Indicare di riprendere una dieta abituale insegnando le tecniche di masticazione e deglutizione e assunzione
di cibi densi e viscosi per contrastare la disfagia
collaterali (immunosopressori, anticolinesterasici che aumentano la trasmissione neuromuscolare nella
muscolatura volontaria e involontaria; prolungano l’azione della acetilcolina riducendo la sua degradazione a
opera dell’enzima acetilcolinesterasi).
-Educare sulla somministrazione dei farmaci: orario corretto un ora prima dei pasti, dosaggio accurato e
detenere un diario dei farmaci per determinare il picco di azione questo perchè l'orario esatto di un accurato
dosaggio di un farmaco coincide con i momenti di maggiore richiesta energetica; assumere i farmaci prima
dei pasti garantirà la forza muscolare necessaria per la masticazione degli alimenti.
-Istruire sui segni e sintomi di crisi miastenica versus crisi colinergica:
-Crisi miastenica: aumento della pressione arteriosa, tachicardia, agitazione, apprensione, aumento delle
secrezioni bronchiali, della lacrimazione, della sudorazione, debolezza muscolare generalizzata, assenza del
riflesso della tosse, dispnea, difficoltà di deglutizione, difficoltà di parola.
-Crisi colinergica: diminuzione della pressione arteriosa, bradicardia, agitazione, apprensione, aumento delle
secrezioni bronchiali, della lacrimazione, della sudorazione, debolezza muscolare generalizzata, assenza del
riflesso della tosse, dispnea, difficoltà di deglutizione, difficoltà di parola, ofuscamento della vista, nausea e
vomito, crampi addominali, diarrea, fascicolazioni.
(Le crisi miasteniche sono dovute a insufficineza di acetilcolina, generalmente indotta da modificazioni o
interruzioni dell'assunzione del farmaco. E' necessario che il paziente conosca i sintomi di sovradosaggio e
sottodosaggio cei farmaci che assume. Le crisi colinergiche derivano da un eccesso di acetilcolina
generalmente dovuta a sovradosaggio del farmaco anticolinesterasi
-Educare sulle incompatibilità dei farmaci; i farmaci che possono aggravare la miastenia grave sono la
morfina, i diuretici e i beta-bloccanti. L'alcool accelera l'assorbimento dei farmaci e dovrebbe essere
consumato 1 ora dopo aver assunto il farmaco anticolinesterasi
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (aumento della debolezza muscolare, progressione dei sintomi
dei disturbi visivi, difficoltà relative alla respirazione, alla masticazione e deglutizione, alla sudorazione,
tosse produttiva)
-Indicare i fattori di rischio per esacerbazioni (aumento di agenti stressanti, infezioni delle vie aeree
superiori, esposizione a raggi ultravioletti, interventi chirurgici, gravidanza, temperatura molto calda o
fredda)
N° 43: INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN DIALISI
Definizione: L’insufficienza renale cronica (IRC) è una riduzione progressiva ed irreversibile della funzione
renale sino al punto in cui non è più possibile preservare l’omeostasi dell’organismo (con conseguente
eccesso di urea e altre scorie azotate nel sangue). Lo stadio finale dell’IRC, quando oltre il 90% della
funzione renale è definitivamente perduta, viene denominata patologia renale terminale. In questo caso, si
verificano anomalie croniche e la sopravivenza del paziente è legata alla dialisi o al trapianto renale.
L'emodialisi è una terapia fisica sostitutiva della funzionalità renale somministrata a soggetti nei quali essa è
criticamente ridotta (uremia), condizione che rappresenta lo stadio più grave dell'insufficienza renale.
Il procedimento rimpiazza le quattro funzionalità di base del rene:
1. rimozione delle sostanze tossiche
2. riequilibrio elettrolitico
3. riequilibrio acido-base
4. rimozione dei liquidi
Nell'emodialisi le prime due funzioni vengono svolte sottoponendo il sangue del paziente (da cui emo) al
principio fisico della dialisi, esso viene fatto scorrere in un filtro in cui entra in contatto con una membrana
semi permeabile (dialisi) attraverso cui passano solo (o almeno in maggior quantità) le sostanze tossiche che
si desidera rimuovere. Il filtro consente oltre alla rimozione di sostanze anche il reintegro di radicali alcalini,
quindi il riequilibrio acido-base. L'ultima funzione in elenco riguarda la necessità di rimuovere i liquidi
assunti attraverso l'alimentazione e non eliminati con la minzione che può essere estremamente ridotta o
assente (anuria) nei soggetti nefropatici in fase terminale. Il metodo utilizzato è l'ultrafiltrazione.
Esistono due gruppi ben distinti di tecniche dialitiche:
-l'emodialisi, il sangue viene estratto dal paziente, filtrato con una membrana semipermeabile e reinfuso
-la dialisi peritoneale si immette (più volte al giorno) nella cavità peritoneale del liquido che usa il peritoneo
(sottile membrana che avvolge i visceri addominali) come membrana semipermeabile per eseguire i processi
su citati
2-Rischio elevato di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno correlata ad anoressia, nausea, vomito, perdita
del gusto o dell'olfatto, stomatite e dieta di gusto sgradevole
3-Rischio elevato di senso di impotenza, correlato a natura progressivamente invalidante della malattia

Obiettivi
Il paziente non presenterà infezioni
Interventi
1-Usare il catetere vescicale a permanenza solo quando necessario, per il più breve tempo possibile e con una
cura diligente
2-Evitare il più possibile altre procedure invasive come ripetute punture venose, accessi venosi, cateteri
arteriosi.
3-Quando è possibile evitare di mettere il paziente in una camera dove soggiorni una persona che ha il
catetere a permanenza, un infezione urinaria o un infezione del tratto respiratorio superiore
(Diminuisce il rischio di contaminazione crociata)
1-Squilibrio idroelettrolitico;
2-Eccesso di volume di liquidi;
3-Anemia
Obiettivi
Il paziente non presenterà segni e sintomi di squilibrio idroelettrolitico
Interventi
1-Controllare gli esami di laboratorio per valutare la presenza di squilibri elettrolitici.
(La diarrea e un inadeguato apporto orale compromette l'assorbimento di liquidi ed elettroliti)
valori normali:
-potassio 3,8-4 meq/L
-sodio: 135-145 meq/L
-calcio:8,5-10,5
-magnesio: 1,3-2,4 meq/L
2-Monitorare segni e sintomi di disidratazione
-tachicardia;
(E' una risposta compensatoria che cerca di far arrivare più ossigeno ai tessuti)
-secchezza della cute e delle mucose
(Causata da un basso volume circolatorio)
-elevato peso specifico delle urine:
(Le urine concentrate hanno un alto peso specifico)
3-Monitorare entrate e uscite
(Per evidenziare uno squilibrio idrico)
4-Raccogliere campioni di urine nelle 24 ore per la valutazione degli elettroliti
(Per valutare lo stato elettrolitico e la funzione renale)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'insufficienza renale cronica usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio da eliminare (disturbi renali preesistenti, disidratazione, diabete, combinazione di
farmaci nefrotossici)
-Istruire a monitorare per rilevare manifestazioni di anemia questo perchè le perdite ematiche durante
l'emodialisi, per rottura della membrana, emolisi e perdita di sangue nel dializzato residuo o fuoriuscita di
sangue correlata a flebotomia: dispnea, affaticameno, tachicardia, palpitazioni, pallore del letto ungueale e
delle mucose, basso livello di emoglobina e dell'ematocrito, contusioni
-Spiegare il bisogno di una dieta adeguata (consultare la dietista per il piano di liquidi e per l'intera dieta e
per l'apporto di calcio)
collaterali (diuretici, antipertensivi, chelanti o reintegratori di elettroliti, supplementi di minerali e vitamine)
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico e evitare lunghi periodi di immobilità; gli esercizi aiutano a
mantenere la forza e la mobilità e a diminuire il riassorbimento del calcio. L'immobilizzazione aumenta il
catabolismo proteico e la demineralizzazione ossea.
-Istruire il cliente a monitorare per segni e sintomi di ipocalcemima: tetania, spasmi carpopedalici,
convulsioni, confusione mentale, intorpedimento e formicolio della punta delle dita delle mani e dei piedi ;
questo perchè l'insufficienza renale cronica causa una diminuzione dell'assorbimento di calcio per
l'incapacità del rene di metabolizzare la vitamina D e per la perdita di calcio da ritenzione di fosforo
> 1.010)
-Indicare le risorse e i gruppi di aiuto disponibili nella
comunità che possono aiutare nel cambiamento dello stile di vita e nella riabilitazione
N° 44: SLA
Paziente con SLA, portatore di tracheostomia, PEG, viene ricoverato per broncopolmonite. Il paziente
comunica solo con gli occhi ed è attaccato al ventilatore meccanico. Una volta passato l’episodio acuto di
broncopolmonite il paziente chiede di poter tornare a casa e la moglie chiede di essere istruita sull’uso del
ventilatore meccanico. E’ sotto terapia antibiotica
Definizione: La sclerosi laterale amiotrofica (SLA) è una degenerazione progressiva dei neuroni motori
centrali e periferici
- Corteccia cerebrale
- Midollo spinale
- Tronco cerebrale
Colpisce uomini dai 40 – 70 anni. Prognosi infausta entro 2-5 anni dalla diagnosi.
Questo causa la perdita progressiva della capacità di contrarre i muscoli volontari.
I sintomi sono:
1. Fascicolazione (che è una contrazione incontrollata del muscolo senza esito motorio)
1. Atrofia (perdita di massa del tessuto muscolare)
2. Rigidità muscolare
3. Debolezza
4. Malfunzionamento arti
5. Tachipnea
Per quanto riguarda il trattamento:non è stata scoperta ancora nessuna terapia definitiva per la SLA. Il
riluzolo(lilutek) è un antagonista dell'acido gluttamico,studi clinici hanno dimostrato che il riluzolo può
rallentare il deterioramento dei motoneuroni,aumentando la sopravvivenza di alcuni mesi o anni,e può
estendere il tempo di sopravvivenza soprattutto nei pazienti con SLA ad inizio bulbare. Il farmaco estende
anche il tempo durante il quale il paziente può rimanere libero dal supporto ventilatorio. Somministrazione:
una compressa da 50 mg ogni 12 ore,un ora o due prima dei pasti
Gli effetti collaterali comuni sono:
1. cefalea,
1. capogiri,
2. sonnolenza,
3. tachicardia,
4. diarrea,
5. dolore addominale,
6. vomito,
7. alterazioni dei parametri di funzionalità epatica ,astenia,dolore.
Il trattamento sintomatico supporta l'assistito e migliora la qualità della vita. Per la spasticità(gli spasmi
causano dolore e interferiscono con la cura di sè):
-baclofen(lioresal)
-dantrolene sodium(lioresal)
-diazepam(valium)
cura della tracheostomia, delle precauzioni necessarie, dei segni e sintomi di complicanze, degli interventi in
caso di emergenza e del follow-up.
2-Rischio elevato di infezione, correlato ad accumulo di secrezioni e esclusione delle difese delle vie aeree
superiori.
3-Rischio elevato di liberazione inefficace delle vie aeree, correlato ad aumento di secrezioni secondario a
tracheostomia ostruzione della cannula interna dislocazione del tubo tracheostomico.
cura della tracheostomia, delle precauzioni necessarie, dei segni e sintomi di complicanze, degli interventi
in caso di emergenza e del follow-up.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di gestione inefficace del regime terapeutico
Il paziente non presenterà rischi di gestione inefficace del regime terapeutico
Interventi
1-Insegnare ai perenti del paziente le misure relative alla cura della tracheostomia a domicilio fornendo
anche istruzioni scritte .
(Una cura adeguata della tracheostomia può aiutare a prevenire le infezioni ed altre complicanze)
a) Cura della cute
(La cute deve rimanere protetta da secrezioni erosive)
b) Aspirazione
(L'aspirazione può essere necessaria per garantire la pervietà delle vie aeree )
c) Cura del tubo
(Un' adeguata cura del tubo rimuove le potenziali sorgenti di infezione e di ostruzione)
d) Instillazioni di soluzione salina sterile o disinfettata fino a 5 ML
(Le instillazioni nella tracheostomia servono a detergere trachea e bronchi oltre che fluidificare le
secrezioni)
e) Usare una protezione o un collarino per la stomia
(Il bavaglino per tracheostomia protegge la stomia)
f) Procurarsi i materiali necessari: tubi per tracheostomia, medicazione, cuscinetti, cerotto, soluzione salina,
strumentario per aspirazione
(Insegnare dove e come reperire il materiale necessario riduce l'ansia e le carenze)
2) Spiegare la necessità di un' igiene orale ottimale
(La disfagia favorisce il ristagno di secrezioni)
3) Insegnare ai parenti del paziente a proteggere la stomia dall'acqua durante il bagno ed il lavaggio dei
capelli
(La persona con tracheostomia è a rischio di aspirazione di acqua attraverso la stomia)
4) Istruire i parenti del paziente ad evitare ambienti molto caldi o molto freddi e esposizioni a gas di scarico,
polvere e spray
(Questi fattori e queste sostanze sono irritanti per la mucosa ed aumentano il rischio di infezione)
5) Insegnare i segni di infezione da riferire (per esempio modificazioni dell'escreato che diventa verdastro o
giallo, accompagnata da aumento della temperatura e cambiamento dell'odore e della consistenza
dell'escreato stesso)
(Una rilevazione precoce consente un trattamento tempestivo per prevenire e ridurre al minimo le
complicanze)
2-Atelettasia
3-Tossicità da ossigeno
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di insufficienza respiratoria
Il paziente non presenterà segni e sintomi di
insufficienza respiratoria
Interventi
1-Valutare le condizioni respiratorie : Auscultare i suoni respiratori ed osservare la simmetria dei movimenti
toracici
(L'auscultazione dei suoni respiratori determina l'adeguatezza del flusso dell'aria e rileva la presenza di
suoni avventizi. Movimenti asimmetrici del torace possono indicare inadeguato posizionamento del tubo,
atelettasia o pneumotorace)
2) Monitorare per rilevare segni e sintomi di insufficienza respiratoria.
a. Aumento della frequenza respiratoria
b. Irrequietezza, agitazione, confusione.
c. Parametri vitali instabili
d. Valori dell'emogasanalisi non nella norma
e. Diminuzione della SaO2
(L'insufficienza respiratori può essere causata da ostruzione delle vie aeree, problemi del ventilatore,
atelettasia, broncospasmo o pneumotorace)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della SLA usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta adeguata
collaterali
-Indicare di non abbandonare l 'esercizio fisico e evitare lunghi periodi di immobilità;
-I parenti dimostreranno la capacità di mobilizzare il paziente tracheostomizzato in ventilazione assistita.
-Dimostreranno la capacità di eseguire le necessarie procedure di toilette delle vie aeree.
-Spiegheranno le misure rianimatorie di primo intervento per il mantenimento della pervietà della
tracheostomia.
-Dimostreranno di conoscere i provvedimenti per la cura della tracheostomia.
I parenti elencheranno i segni e i sintomi da riferire a operatori sanitari.
-Dimostreranno di conoscere le principali alterazioni dei parametri ventilatori rilevati dal ventilatore
meccanico.
-La paziente e i suoi familiari potranno comunque contare sull'ADI, sospesa al momento del ricovero e
riattivata in vista della dimissione.
> 1.010)
N°45: ERNIA DEL DISCO

Definizione: L' ernia del disco intervertebrale è causata dalla protrusione del nucleo del disco dell'anulus (l'
anello fibroso intorno al disco),con conseguente compressione di radici nervose. L' erniazione può essere
causata da un trauma, da degenerazione attribuibile all'invecchiamento e da malformazioni congenite. La
maggior parte delle ernie si formano nella regione lombare e lombosacrale, ma possono formarsi in qualsiasi
parte della colonna vertebrale. Se la malattia non è curata può causare disfunzione neurologica
permanente,debolezza e intorpidimento. Può essere un' ernia di tipo cervicale che causa dolore, rigidità nella
testa, nel collo,nella parte alta delle spalle, nella regione scapolare e negli arti superiori. Quando è di tipo
lombare e lombosacrale può causare dolore dorsale basso con irradiazione alle natiche ed alle gambe, gradi
diversi di disfunzione sensoriale e motoria e evidenza della deformità posturale della colonna vertebrale
lombare.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a fuoriuscita della porzione centrale del disco dell' anello fibroso
che tocca le terminazioni nervose vicino.
2-Rischio elevato di idratazione insufficiente.
3-Rischio elevato di nutrizione non equilibrata(inferiore al fabbisogno) correlata a immobilità.
1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a fuoriuscita della porzione centrale del disco dell' anello
Interventi
1-Effettuare applicazioni di calore o di ghiaccio
(Per ridurre il dolore e per migliorare il comfort del paziente)
2-Valutare la risposta del paziente al regime conservativo del controllo del dolore
(In modo da valutare l approccio terapeutico più consono)
3-Istruire il paziente a chiedere il farmaco per il dolore prima che questo diventi grave
(L' approccio preventivo può ridurre il dosaggio totale delle 24 ore)
4-Esprimere al paziente la propria accettazione della sua risposta al dolore
(Se il paziente deve cercare di convincere gli
operatori che ha dolore, prova maggiore
ansia, che a sua volta può aumentare il dolore)
5-Adottare misure per ridurre la paura e correggere le
informazioni erronee spiegando le cause del dolore e quanto durerà
(Questo riduce l' ansia di un prossimo evento acuto)
1-Ulcere da decubito
2-Deficit motori e sensoriali
3-Deficit muscolari
Ulcere da decubito
Interventi
1-Monitorare la circolazione arteriosa controllando i polsi periferici e venosa valutando il colorito, la
temperatura e le dimensioni dell' arto
(Una valutazione accurata e regolare della circolazione arteriosa e venosa permette la rilevazione di
modificazioni)
2-Insegnare al paziente l' importanza di mantenere una buona salute generale con una
dieta appropriata,un' adeguata idratazione e per quanto possibile un esercizio regolare
(Una buona salute generale aumenta le resistenze dell' organismo a questo tipo di infezione)
3-Ispezionare diverse volte al giorno la pelle mentre il paziente è a letto per verificare la presenza di
arrossamento,eritema, dolore in aumento e secrezioni
(Questi sono segni di sviluppo delle ulcere da decubito)
4-Se non controindicato sollevare l' arto interessato più in alto del cuore in quanto tale manovra riduce l'
edema che interferisce con la guarigione causando una congestione locale che ostacola il ritorno del sangue
che trasporta le scorie del metabolismo.
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell' ernia del disco usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Fornire informazioni sulla terapia che il medico ha prescritto e istruire il cliente a riferire eventuali
effetti collaterali
-Il paziente e i familiari spiegheranno quali sono i fattori di rischio per l ernia del disco e cioè fattori
genetico-familiari attivati o rilevati da stess, traumi vertebrali, protratte posture viziate, maldistribuzione di
carichi sulla colonna ed altri,fattori come fumo,uso eccessivo dell’ automobile,sovrappeso, e sarà propenso
ad alimentarsi in modo corretto ed evitare tutti i fattori di
rischio.
-Saranno in grado di gestire da soli il controllo del dolore.
-Il paziente mostrerà di aver capito l importanza del riposo a letto,del uso del collare cervicale,di usare una
tavola sotto il materasso,e di mantenere la posizione bassa di Flower per ridurre l infiammazione e far
guarire l ernia del disco.
-Il paziente e i familiari descriveranno le cause dell’ ernia del disco.
-Il paziente mostrerà di aver capito l importanza dell’ attività fisica come esercizi di allungamento e di
rinforzamento dopo che i sintomi sono regrediti e di iniziare un
programma aerobico come camminare.
-Elencheranno segni e sintomi da riferire a operatori sanitari(vedi problemi
collaborativi).
-Dimostreranno le meccaniche corrette del corpo per prevenire la recidiva,cioè usare
sempre i muscoli delle gambe e quelli addominali piuttosto che quelli del dorso, per
sollevare pesi utilizzare le ginocchia ed il carico va portato vicino alla metà del tronco.
comunità che possono aiutare nel cambiamento dello stile di vita e nella riabilitazione
N° 46: MALASSORBIMENTO
Definizione: E’ una situazione in cui l’intestino tenue è totalmente o parzialmente incapace di assorbire le
sostanze nutritive.
Fattori eziologici:
-Infiammazione
-Infezioni virali o batteriche
-Intolleranze alimentari
-Allergie
Siccome la maggior parte degli alimenti viene assorbita a livello dell’intestino tenue, il risultato del
malassorbimento è una CARENZA ALIMENTARE che nel bambino determina:
-Rallentamento della crescita
-Diarrea ricorrente
-Anemia
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1-Rischio elevato di diarrea correlato a processo infiammatorio in atto o intolleranza alimentare
2-Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito assorbimento
intestinale, secondario a processo infiammatorio o
intolleranza alimentare
3-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi correlato a diarrea secondaria alla patologia
1-Rischio elevato di diarrea correlato a processo infiammatorio in atto o intolleranza alimentare

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di diarrea
Il paziente non mostrerà segni e sintomi di diarrea
Interventi
1-Annotare frequenza, quantità, consistenza, colore e odore delle feci per verificare variazioni e valutare
l’efficacia della terapia e dieta.
(Garantire al bambino un’adeguata igiene, istruendolo sulla necessità di prevenzione delle irritazioni)
2-Usare misure antropometriche, circonferenza delle braccia, pliche cutanee
(Queste misurazioni aiutano a valutare lo stato nutrizionale)
3-Pesare quotidianamente il bambino per verificare cambiamenti.
2-Shock ipovolemico
3-Ritardo di crescita
Squilibrio idroelettrolitico
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanza di squilibrio idroelettrolitico
Il paziente non mostrerà segni e sintomi di squilibrio idroelettrolitico
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di squilibrio elettrolitico:
-valori ematici di P, Na, Ca, Mg, Zn.
(diarrea e inadeguato apporto determinano riduzione degli elettroliti).
2-Monitorare entrate e uscite attraverso il bilancio idrico
3-Controllare il bambino frequentemente per segni e sintomi di disidratazione:
-tachicardia
-secchezza della cute e mucose
-sete.
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'emofilia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare di assumere la dieta abituale contenente tutti gli alimenti di tutti i gruppi alimentari, esclusi i cibi
per i quali il bambino è intollerante.
-Consigliare indirizzata verso sport di squadra che favoriscono la socializzazione con i coetanei
collaterali
-Si suggerisce ai genitori e al bambino, l’uso di un quaderno su cui annotare crescita in peso e altezza
N°47: USTIONE
Un'ustione è, per definizione, una lesione più o meno estesa della cute, e talvolta dei tessuti sottostanti,
provocata da un agente termico, fisico o chimico. Numerose ed eterogenee sono quindi le possibili cause,
così come diversa è l'entità del danno da esse provocato.
In relazione all'agente eziologico, le ustioni possono essere distinte in:
-USTIONI DA CALORE: fiamme, liquidi, oggetti o gas ad elevate temperature alterano la struttura e la
funzionalità dei tessuti superficiali, fino a provocare morte cellulare, coagulazione delle proteine o
carbonizzazione dei tessuti. Anche temperature eccessivamente rigide possono determinare gravi lesioni.
-USTIONI DA SOSTANZE CHIMICHE: acidi o basi forti provocano, in genere, gravi alterazioni che,
seppur limitate alla zona di contatto, sono piuttosto profonde.
-USTIONI DA ELETTRICITA': sono imputabili al calore generato dalla corrente elettrica durante il suo
passaggio nel corpo, tra il punto di ingresso e quello di uscita; si tratta in genere di ustioni apparentemente
limitate ma che, nei casi più gravi (elevato voltaggio), possono determinare una necrosi profonda piuttosto
estesa.
-USTIONI DA AGENTI RADIANTI: il sole e qualsiasi altra sorgente di UVA(comprese le lampade
abbronzanti) o di radiazioni ionizzanti possono determinare ustioni di varia entità.
In relazione ai suddetti agenti eziologici, la severità dell'ustione dipende dal grado di calore raggiunto, dalla
durata del contatto e dall'area anatomica interessata.
Si parla di ustione di primo grado quando il processo patologico interessa solamente lo strato più
superficiale della cute (chiamato epidermide); rientrano in questa categoria le bruciature di minore entità che
si manifestano con un lieve arrossamento, associato a tumefazione, dolore e bruciore locale. La funzione
"barriera" della cute non viene compromessa, così come la salute generale del paziente; la guarigione
avviene nell'arco di pochi giorni, solitamente senza esiti cicatriziali e spesso con ampie desquamazioni. Le
lesioni da eccessiva esposizione solare o quelle causate dal contatto con liquidi a temperatura
moderatamente elevata, come un caffè od un the ancora troppo caldi, sono un tipico esempio di ustioni di
primo grado.
Nelle ustioni di secondo grado la lesione è più profonda, interessa il derma (il secondo dei tre strati cutanei)
ed è accompagnata da filittene (vescicole ripiene di un liquido chiaro); caratteristico è anche il dolore
intenso. Le ustioni di secondo grado vengono ulteriormente suddivise in semplici e profonde. Le prime,
similmente a quello di primo grado, guariscono spontaneamente e con esito favorevole, anche se richiedono
tempi maggiori (10-20 giorni) e possono avere lievi complicanze; per questo motivo è comunque opportuno
sottoporle ad un controllo medico. Le ustioni più profonde, così come quelle di terzo grado, non tendono
alla guarigione o riparano molto lentamente (nell'arco di 3-4 settimane) e con esiti cicatriziali spesso gravi.
Per questo motivo si rende sovente necessario un trattamento chirurgico tempestivo, con la finalità di
rimuovere i tessuti necrotici ed applicare innesti cutanei (dermo-epidermici).
La massima gravità del processo lesivo si raggiunge con le ustioni di terzo grado, dove l'insulto termico,
fisico o chimico, provoca lesioni agli strati profondi della pelle (può interessare il tessuto adiposo e
muscolare, fino ad arrivare, nei casi più gravi, alle ossa sottostanti). Quando l'ustione è causata da fiamma
od oggetti roventi, la necrosi cutanea porta alla formazione di croste secche e nere, mentre quando l'agente
eziologico è un liquido bollente la cute si presenta molliccia e biancastra. Per via della carbonizzazione delle
terminazioni nervose, il dolore può essere paradossalmente scarso o addirittura assente. L'intervento
chirurgico è sempre necessario.
1-Rischio elevato di infezione della lesione da ustione correlato a perdita di tessuto cutaneo protettivo ed
aumentata esposizione alla contaminazione
2- Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) correlato ad aumentato fabbisogno proteico,
calorico e vitaminico per la guarigione dell'ustione e a diminuito apporto secondario a diminuzione
dell'attività e a dolore
3- Dolore correlato a trattamento della lesione termica
1-Rischio elevato di infezione della lesione da ustione correlato a perdita di tessuto cutaneo protettivo ed
aumentata esposizione alla contaminazione
Obiettivi
IL paziente non presenterà segni e sintomi i infezione
Interventi
1-Effettuare un meticoloso lavaggio sociale delle mani ed indossare dispositivi quali guanti monouso ed
eventualmente mascherina e camice monouso prima di ogni trattamento della lesione
(L''utilizzo dei dispositivi di protezione individuale oltre al lavaggio delle mani contribuiscono notevolmente
a diminuire il rischio di contaminazione microbica della lesione, che potremmo invece aggravare lavorando
senza questi accorgimenti. L'inadeguato lavaggio delle mani degli operatori sanitari costituisce la
principale fonte di trasmissione di infezioni in ambito ospedaliero e ciò basta per capire l'utilità di questo
accorgimento)
2-Monitorare il paziente e la lesione per rilevare segni e sintomi di infezione (pus, essudati, T corporea,
sudorazione fredda etc.)
(Un controllo ad intervalli regolari (ogni ora) permette una rapida individuazione di segni e sintomi precoci
di infezione (x es un innalzamento precoce della T corporea)
3-Somministrare gli antibiotici ad ampio spettro prescritti
(Una somministrazione precoce della terapia antibiotica permette un inizio della copertura da eventuali
aggressioni microbiche ed una migliore gestione della prevenzione del rischio infettivo)
1- Ipovolemia/shock
2- Setticemia
3- Squilibrio elettrolitico
1-Ipovolemia/shock
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di ipovolemia
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ipovolemia
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di ipovolemia quali diuresi inferiore ai limiti, aumento della
frequenza cardiaca con PA bassa o appena normale, stato di agitazione, frequenza respiratoria, cute fredda o
pallida
(Nel periodo immediatamente successivo all'ustione l'organismo rilascia grandi quantità di sostanza
vasoattive che aumentano la permeabilità capillare con conseguente ipovolemia grave dei tessuti e edemi
(cosiddetto terzo spazio). Il monitoraggio dei parametri sopra descritti permette una individuazione precoce
di questo aggravamento della condizione dell'ustionato)
2-Incoraggiare l'assunzione di liquidi (acqua o succhi di frutta o integratori salini)
(Nei pz con una modesta % di superficie corporea ustionata (meno del 25%), il ripristino dei liquidi può
facilmente essere ottenuto per via orale)
3-Monitorare costantemente lo stato idrico del pazienti (secchezza di cute e mucose, intensità polsi periferici)
(Il paziente ustionato è a forte rischio di squilibrio idrico per cui variazioni negative degli indicatori sopra
elencati ci aiutano a prevenire un aggravio del già compromesso stato della volemia del paziente)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'ustione usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Indicare di assumere la dieta ricca di proteine, vitamine, sali e liquidi per favorire la rapida guarigione e
ripristino del tessuto leso; evitare alcolici che provocano disidratazione
-Consigliare un'attività fisica opportuna senza porre nessun limite compatibile alla lesione
collaterali (antibiotici)
-Insegnare la cura e la medicazione della ferita (lavare la ferita con acqua fresca corrente e sapone neutro
senza asportare le bolle o rimuoverle ma lasciare che si riassorbano da sole; usare abiti puliti di cotone)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (pus o essudati particolari, aumenti repentini della temperatura
corporea)
N° 48 TROMBOFLEBITE
Donna di 60 anni (circa) obesa si è slogata la caviglia, in seguito a un periodo di riposo a letto a casa viene
ricoverata per una trombosi venosa centrale, e viene iniziata una terapia anticoagulante. Dopo alcuni giorni
presenta febbre e tosse.
Definizione: La tromboflebite è l'infiammazione di vene superficiali con trombosi conseguente.

È detta anche più semplicemente flebite, sebbene sinonimo meno preciso.
Tutte le vene possono esserne colpite ma avviene più frequentemente negli arti inferiori, soprattutto se queste
sono varicose. Meno frequentemente le flebiti possono coinvolgere gli arti superiori ed in questo caso la
causa predominante sono i microtraumatismi indotti dalle iniezioni.
I sintomi consistono in un ingrossamento dell'arto interessato: in un arrossamento e innalzamento della
temperatura del derma circostante, in una sensazione di sofferenza spesso acuta.
Spesso la tromboflebite è conseguente ad un intervento chirurgico ma a volte è difficile stabilirne le cause,
sovente connesse alla presenza di varicosi.
1-Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree correlato a stasi delle secrezioni secondaria a tosse
inadeguata e diminuita mobilità
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato ad infiammazione, ostruzione ed edema dei vasi.
3-Rischio elevato di inefficace gestione del regime terapeutico correlata a mancanza di informazioni
1-Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree correlato a stasi delle secrezioni secondaria a
tosse inadeguata e diminuita mobilità
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di inefficace liberazione delle vie aeree
Il paziente non presenterà rischi di inefficace liberazione delle vie aeree
Interventi
1-Istruire il cliente sui metodi appropriati di tosse controllata:
respirare profondamente e lentamente sedendo più eretto possibile
(Sedere più eretti possibile allontana gli organi addominali dai polmoni permettendo una maggiore
espansione di questi)
-usare la respirazione diaframmatica
(La respirazione diaframmatica riduce la frequenza respiratoria e aumenta la ventilazione alveolare)
-Trattenere il respiro per 3-5 sedondi poi espirare più lentamente possibile attraverso la bocca in questo modo
il bordo costale inferiore e l'addome si dovrebbero abbassare poi fare un secondo respiro, trattenere e tossire
dal torace con due colpi di tosse brevi e forzati
(Un aumento del volume di aria nei polmoni promuove l'espulsione delle secrezioni)
2-Insegnare al paziente misure idonee a ridurre la viscosità delle secrezioni:
-mantenere un adeguata umidità dell'aria inspirata
(Le secrezioni dense sono difficili da espettorare e possono dare origine a tappi di muco che possono
provocare atelettasia)
3-Incoraggiare a garantire un adeguata igiene orale dopo la tosse
(Promuove un senso di benessere e previene l'alitosi)
1-Embolia polmonare
2-Insufficienza venosa acuta
3-Ulcere da stasi
4-Edemi cronici degli arti inferiori
1-Embolia polmonare
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di embolia
Il paziente non presenterà segni e sintomi di embolia
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di embolia polmonare:
Sintomi:
-dispnea, dolore toracico,ansia/apprensione, tosse, emoftoe, sudorazione profusa
Segni:
-tachipnea, tachicardia, febbre, rantolii, ronchi, diminuzione dei suoni respiratori, accentuazione dei suoni
cardiaci
(Il trombo causa ostruzione con incremento della resistenza al flusso sanguigno polmonare, fino a possibile
insorgenza di insufficienza ventricolare destra. Questi fenomeni producono ipossia e conseguente tachipnea.
L'ostruzione locale produce una risposta infiammatoria con tosse, febbre, dolore, sudorazione)
2-Monitorare la comparsa di edemi, dolore e infiammazione a livello degli arti inferiori. Misurare la loro
circonferenza 10 cm al di sotto e al di sopra del ginocchio. Riferire immediatamente un eventuale aumento
(Queste misure aiutano ad identificare la progressione del trombo e della flogosi)
3-Preparare il cliente per l'inserimento di un filtro per vena cava se la trombosi continua a diffondersi durante
la terapia con eparina
(Occasionalmente può eccadere che la trombosi venosa continui a propagarsi nonostante la terapia
eparinica, ad esempio, se un tumore maligno altera i meccanismi della coagulazione. Il solo modo per
prevenire l'arrivo del trombo dalla vena cava alla circolazione polmonare consiste nell'impiego di un
meccanismo barriera come un filtro da vena cava)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della trombosi venosa profonda usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare di assumere la dieta adeguata e mantenere un apporto di liquidi di 2000 ml/ die (previene un
aumento della viscosità del sangue), mantenere un peso ideale perchè l'obesità aumenta la compressione dei
vasi e provoca ipercoagulabilità, smettere di fumare perchè la nicotina è un potente vasocostrittore,
-Consigliare di iniziare un regolare programma di esercizi come camminare o nuotare perchè gli esercizi
migliorano il tono muscoalre e promuovono l'effetto di pompa sulle vene; evitare l'immobilità perchè
aumenta la stasi venosa
collaterali (anticoagulanti, analgesici, antipirettici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (diminuzione della sensibilità alle gambe e ai piedi, cute delle
gambe e dei piedi fredda o dal colore bluastro, gonfiore o dolore in aumento nelle stesse zone; queste
modificazioni a carico degli arti inferiori e dei piedi possono indicare un estensione del trombo, con
conseguente compromissione della circolazione e flogosi. Improvviso dolore toraci e dispnea; se insorgono
in maniera improvvisa possono indicare embolia polmonare)
-Tenere le gambe sollevate ogni volta che è possibile, questo riduce il ristagno venoso e promuove il ritorno
venoso
-Usare calze elastiche di sostegno, esse devono essere controllate da operatori sanitari, chiamati ad accertare
che aderiscano perfettamente; se non aderiscono in modo adeguato possono provocare un effetto di laccio
costrittivo.
-Evitare giarrettiere, cinture, calze fino al ginocchio perchè esercitano una costrizione dei vasi e determinano
ristagno venoso
-Indicare una dieta idonea:
a) Consultare il dietista per calcolare lo specifico fabbisogno proteico e calorico.
(L’apporto calorico dovrebbe corrispondere ad 1,5 volte il dispendio energetico. Un’alimentazione
insufficiente può aumentare il rischio di complicanze polmonari mentre un’alimentazione eccessiva può
aumentare l’attività metabolica e la produzione di anidride carbonica.)
b) Pesare giornalmente il cliente.
(Può fornire un indicazione dello stato nutrizionale complessivo )
c) Monitorare il risultato degli esami di laboratorio: albumina, transferrina , conta dei globuli bianchi ,
creatinina.
(Forniscono informazioni sullo stato nutrizionale specialmente quando il peso fluttua per la perdita o la
ritenzione di liquidi.)
d) Monitorare un idratazione adeguata
(Questo provvedimento riduce la viscosità delle secrezioni diminuendo la resistenza delle vie aeree )
-Promuovere un’attività ottimale.
(L’inattività diminuisce la massa e la forza muscolare interferendo con un’attività respiratoria ottimale.)
N° 49: ARTRITE REUMATOIDEO
Definizione: L’artrite reumatoide è una malattia sistemica caratterizzata primariamente da infiammazione

cronica con sinovite distruttiva a livello di più articolazioni diartrodiali. Le articolazioni sono generalmente
interessate in maniera simmetrica: a essere coinvolte per prime sono le piccole ossa delle mani e dei piedi. La
malattia è caratterizzata da cicli di esarcebazione e remissione.
L’interessamento extra articolare dell’artrite reumatoide può comprendere atrofia muscolare, anemia,
osteoporosi, e sintomi oculari, cutanei, vascolari, polmonari e cardiaci.
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità correlata a una diminuzione dell’escursione dei
movimenti, debolezza muscolare, dolore, limitata resistenza, mancanza o uso inappropriato dei mezzi di
supporto deambulatorio
2-Rischio elevato di dolore acuto e cronico correlato a infiammazione, aggravamento della malattia, danno
tissutale o abbassamento del livello di tolleranza.
3-Rischio elevato di fatigue correlata a recrudescenza della patologia, al dolore, a riposo inadeguato, a stress
emotivo e anemia, a nutrizione insufficiente, a decondizionamento.
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità correlata a una diminuzione dell’escursione dei
movimenti, debolezza muscolare, dolore, limitata resistenza, mancanza o uso inappropriato dei mezzi di
supporto deambulatorio
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di compromissione della mobilità
Il paziente non presenterà compromissione della mobilità
Interventi
1-Garantire il controllo del dolore per quanto necessario: fornire una varietà di mezzi conforto, quali:
applicazione di calore o freddo; massaggi, cambiamenti di posizione, riposo; stecche; tecniche di
rilassamento, attività di svago. Insegnare l’uso di presidi ortopedici e di ausili per la deambulazione, spiegare
la necessità di mantenere un peso corporeo ideale per facilitare la deambulazione.
(Il dolore può contribuire alla diminuzione della mobilità)
2-Incoraggiare l’adesione al programma di esercizio prescritto, che può includere i seguenti esercizi:
escursione articolare; rafforzamento muscolare; resistenza.
(Un regolare programma comprendente esercizi di escursione articolare, esercizi isometrici e attività
aerobiche selezionate può aiutare a mantenere l’integrità funzionale delle articolazioni, ad aumentare la
forza, e a diminuire il dolore e l’affaticamento)
3-Incoraggiare una quantità di esercizi adeguata al grado di attività della malattia.
[Nei periodi di infiammazione acuta la persona può immobilizzare le articolazioni nella posizione più
confortevole, generalmente in flessione parziale. Una immobilizzazione continuata potrebbe determinare
rigidità articolare e debolezza muscolare che potrebbero rapidamente a contratture e aumento di dolore)
1-Anemia
2-Neuropatia
3-Artrite settica
1-Anemia
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di anemia
Il paziente non presenterà manifestazioni di anemia
Interventi
1-Monitorare per rilevare manifestazioni di anemia
(L'infiammazione cronica compromette o altera il rilascio di ferro dal reticolo endoteliale; questa ridotta
capacità di trasferire il ferro dai pool di deposito porta un livello normale o aumentato di ferritina e a un
livello normale o diminuito della trasferrina satura o della sideremia)
-dispnea
-affaticamento
-tachicardia
-palpitazioni
2-Evitare di raccogliere campioni di sangue non necessari
(Si perde del sangue in ogni occasione di prelievo)
3-Istruire il cliente a usare uno spazzolino da denti morbido, a non soffiarsi il naso in maniera vigorosa, a
prevenire la stipsi e a evitare sport di contatto
(I traumi vanno evitati per ridurre il rischio di sanguinamento e infezione)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'artrite reumatoide usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione
del paziente
-Indicare di impostare la loro dieta riducendo gli alimenti molto raffinati e trattati, i grassi saturi animali, lo
zucchero e il sale, e aumentando la quantità di cereali integrali, frutta e verdura fresche.
Alcune ricerche hanno dimostrato che l'olio di pesce può essere utile nella cura dell'artrite reumatoide:
salmone, acciughe, aringhe, sgombri e sardine contengono grassi polinsaturi, definiti acidi grassi omega-3,
hanno un'azione antinfiammatoria sulle articolazioni. Le persone affette da artrite reumatoide dovrebbero
mangiare pesce grasso fresco, due o tre volte la settimana, o, se preferiscono, assumere olio di pesce in
capsule o in forma liquida.
-Spiegare le restrizioni di alcune attività fisiche, come gli sport di contatto che possono provocare traumi e
quindi emorragie; l'attività fisica può essere svolta ma compatibile con l'affaticamento dovuto alla malattia
-Insegnare di preferire ambienti sicuri per evitare emorragie e contusioni
collaterali (aspirina, antinfiammatori non steroidei, citotossici, corticosteroidi, immunosopressori,
antireumatici, chelanti, antimalarici)
-Paziente e i familiari comprenderanno l’uso appropriato di altre modalità di trattamento: applicazioni locali
del caldo o del freddo
-Spiegare la relazione fra stress e malattia infiammatoria. Discutere di tecniche di gestione dello stress quali:
rilassamento progressivo, esercizio regolare. Agli aumenti dell’attività della malattia possono essere associati
eventi stressanti, una efficace utilizzazione di tecniche di gestione dello stress può contribuire a ridurre i suoi
effetti sul processo morboso
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (febbre, calo ponderale, affaticamento che si aggrava, aumento
dei sintomi articolari)
N°50: AMPUTAZIONE
Sebastiano 70 anni ex fumatore e gran bevitore viene ricoverato per malattia vascolare periferica e sottoposto
ad amputazione dell'arto. Il post operatorio è stabile il pz si presenta agitato e con un' importante perdita
ematica, ipoteso.
Definizione: L’amputazione è la rimozione chirurgica di un arto danneggiato in maniera irreparabile.
Può essere causata da incidenti, malattie e patologie congenite e successivamente il moncone viene suturato.
La percentuale di amputazione di arti è molto più elevata nelle persone con diabete.
1-Rischio elevato di ansia correlato alla perdita di un arto e i suoi effetti sullo stile di vita
2-Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlato a limitazione del movimento
secondaria ad amputazione dell'arto
3-Rischio elevato di dolore, correlato a interruzione
chirurgica di strutture corporee
1-Rischio elevato di ansia correlato alla perdita di un arto e i suoi effetti sullo stile di vita
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di ansia
Il paziente non presenterà segni di ansia
Interventi
1-Incoraggiare l'utilizzo di strategia di coping positive che si sono dimostrate efficaci in passato
(Strategie di coping positive contribuiscono all'accettazione e alla risoluzione dei problemi)
2-Aiutare i membri della famiglia e le persone significative a far fronte alla situazione:
-esplorare la loro percezione rispetto a come evolverà la situazione
-identificare il comportamento che facilitano l'adattamento
-incoraggiarli a coinvolgere il paziente nelle decisioni familiari
(Una risposta positiva da aprte dei familiari o di altre persone significative per il paziente
costituisce uno dei fattori più importanti per l'accettazione della perdita da parte del paziente
stesso)
3-Incoraggiare il paziente a dichiarare le proprie qualità positive
(Concentrare l'attenzione sulle proprie qualità positive aumenta l'accettazione di se e della perdita)
1-Emorragia
2-Edema del moncone
3-Ematoma nella sede dell'amputazione
1-Emorragia
Obiettivi
Interventi
1-Monitorare segni e sintomi di emorragia e riferirli prontamente:
-ematemesi
-vertigini
-debolezza generalizzata
-melena
-tachicardia con pressione arteriosa normale o diminuita
-diuresi inferiore a 30 ml/h
-agitazione e modificazione dello stato mentale
-aumento della frequenza respiratoria
-diminuzione dei polsi periferici
-cute fredda pallida e cianotica
-sete
(La risposta compensatoria alla diminuzione del volume circolante aumenta l'ossigeno del sangue attraverso
l'aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e la riduzione della circolazione degli arti, contrassegnata da
modificazioni quali la diminuzione dei polsi e cute fredda. La diminuzione dell'apporto di ossigeno al
cervello provoca modificazioni dello stato mentale)
2-Monitorare per sangue occulto nell'aspirato gastrico e nelle feci.
(Può aiutare a diagnosticare il sanguinamento prima che le condizioni del paziente siano gravemente
compromesse)
3-Monitorare il ph gastrico ogni 2-4 h con cartina da ph con un range da 0 a 7.5, usare una buona luce per
interpretare il colore della cartina, posizionare il paziente disteso sul fianco sinistro perchè permette alla
punta della sonda nasogastrica di muoversi nella grande curva dello stomaco e generalmente sotto il livello
del liquido gastrico, usare due siringhe per raccogliere l'aspirato, scartare la prima e usare la seconda.
(Questo va mantenuto al di sotto di 5 perchè riduce dell'80% la complicanza rappresentata dal
sanguinamento)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è l'amputazione usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
collaterali (analgesici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (lembi della linea di sutura non approssimati, modificazioni
del colorito cutaneo lungo la linea di sutura, perdita di sangue scuro dalla linea di sutura, dolenza alla
palpazione)
-Insegnare la cura del piede dell’arto non interessato, incluso quanto segue
-Igiene quotidiana del piede.
-Ispezione quotidiana per rilevare la presenza di calli, duroni, vesciche.
-Taglio delle unghie professionale.
-Indossare ciabatte o scarpe solide.
(E’ necessaria una cura quotidiana per rilevare o prevenire le lesioni , specialmente se tra i fattori che
hanno contribuito all’amputazione vi erano patologie circolatorie)
2-Istruire il cliente a evitare di fumare; fare riferimento ad un programma per la cessazione del fumo se
necessario.
(La nicotina presente nel tabacco determina una costrizione dei vasi arteriosi diminuendo il flusso ematico
al moncone in via di guarigione se l’amputazione era correlata ad aterosclerosi, il consumo di tabacco può
costituire una minaccia per la sopravvivenza del moncone)
3-Insegnare al cliente a preparare il moncone per la protesi:
Esaminare regolarmente il moncone per verificare le modificazioni attese (per esempio atrofia muscolare e
della cicatrice) e inattese (per esempio lesione cutanee, arrossamento, dolorabilità, sensazione di calore o di
freddo, torpore o formicolio).
(Con la retrazione del tessuto cicatriziale si verifica un restringimento. Un aumento di rossore e dolenzia
può indicare infezione)
Quando l’incisione è chiusa provvedere ogni giorno alla cura del moncone, che include: lavaggio con acqua
e sapone, asciugatura curata, evitare l’uso di creme e unguenti.
(La detersione quotidiana aiuta a prevenire le infezioni. Le creme e gli unguenti potrebbero ammorbidire la
cute in misura tale da facilitarne la rottura)
Avvolgere il moncone con il bendaggio di contenzione con la tecnica della fasciatura a 8.
(La compressione elastica riduce l’edema del moncone. L’edema interferisce con la guarigione e aumenta il
tempo necessario per la riabilitazione. Il bendaggio con la tecnica ad 8 aiuta anche a dare forma al moncone
per un migliore adattamento alla protesi. Un bendaggio applicato orizzontalmente potrebbe invece ostacolare
la circolazione)
-Rinforzare la necessità di continuare gli esercizi a casa
(Gli esercizi attivi di escursione articolare aumentano la massa ed il tono muscolare, favoriscono la mobilità
delle articolazioni e migliorano la funzionalità cardiaca e respiratoria)
-Valutare la capacità del paziente di gestire la casa, fare la spesa…. Svolgere attività quotidiane. Se indicato
indirizzare ai servizi di assistenza domiciliare e sociale presenti nella comunità.
(L’invio ad altri operatori o servizi può essere indicato per garantire un’assistenza ulteriore dopo la
dimissione)
N° 51: CHETOACIDOSI DIABETICA
Definizione: La chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete mellito (di solito tipo
caratterizzata da iperglicemia, chetonuria, acidosi e disidratazione. Il deficit d'insulina impedisce che il
glucosio sia usato per l'energia, forzando l'organismo a metabolizzare i grassi. La chetoacidosi diabetica di
solito sopravviene per l'aumento insufficiente della dose di insulina durante i periodi di stress ( per es
infezione, intervento chirurgico, gravidanza). Può anche capitare nei pz con diabete non diagnosticato o non
trattato.
Manifestazioni cliniche
-Le manifestazioni cliniche precoci sono: polidipsia, poliuria, stanchezza, malessere, sonnolenza,
anoressia,nausea,vomito, dolore addominale, crampi muscolari.
-I segni tardivi sono: respiro di Kussmaul (profondo),alito con odore di acetone (odore dolce, di frutta),
ipotensione, polso debole, stupore, coma.
Valutazione diagnostica
-Glucosio nel siero: di solito superiore a 300 mg/dl, può arrivare a 1000 mg/dl.
-Presenza di corpi chetonici nel siero e nelle urine.
-Bicarbonato e pH sono diminuiti nel siero per causa dell'acidosi metabolica; la pressione parziale arteriosa
dell'anidride carbonica è diminuita, come meccanismo compensatorio respiratorio.
-Sodio e potassio nel siero possono essere bassi, normali o alti, per lo spostamento dei liquidi e per la
disidratazione, nonostante la deplezione complessiva.
-Azotemia, creatinemia, emoglobina ed ematocrito sono alti per la disidratazione.
1-Rischio elevato di insufficiente volume di liquidi correlato a diuresi osmotica
2-Rischio elevato di nutrizione alterata inferiore al fabbisogno correlata ad assunzione deficitaria rispetto al
fabbisogno, deficit di conoscenza o coping inefficace
3-Rischio elevato di incapacità di realizzare gli obiettivi relativi al controllo della glicemia correlato a
ostacoli cognitivi, psicomotori, psicologici o a mancato accesso all'assistenza sanitaria
1-Rischio elevato di insufficiente volume di liquidi correlato a diuresi osmotica

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà il rischio di insufficiente volume di liquidi
Il paziente non presenterà segni di insufficiente volume di liquidi
Interventi
1-Al momento dell'ingresso reperire uno o due accessi vascolari di grosso calibro
(La disidratazione grave è la complicanza principale della chetoacidosi diabetica. L'organismo deve essere
adeguatamente idratato perchè l'insulina sia efficace. L'incanulamento di grosse vene consente la
somministrazione delle grandi quantità di liquidi necessaria per risolvere una disidratazione grave)
2-Monitorare le entrate e le uscite, controllare il peso specifico delle urine.
(Fornisce la stima continua del bisogno di reintegrare il volume, della funzionalità renale e dell'efficacia
della terapia)
3-Monitorare spesso la PA la FC secondo le condizioni del pz; il turgore della cute e la temperatura corporea.
(L' ipovolemia può manifestarsi con ipotensione e tachicardia. Anche se febbre, brividi e sudorazione sono
comuni nei processi infiammatori, la febbre, con cute secca e arrossata, riflette una disidratazione)
4-Somministrare su prescrizione medica liquidi per via endovenosa: soluzione fisiologica 0.9 % o ringer
senza aggiunte.
(Il tipo e la quantità di liquidi dipendono dal grado di deficit e dalla risposta individuale del
paziente)
1-Squilibrio acido-base con acidosi metabolica correlato alla liberazione in circolo da parte dei chetoacidi di
idrogenioni, ad esaltata lipolisi per il deficit insulinico e conseguente all'aumento degli ormoni
controinsulari.
2-Edema cerebrale
3-Iperglicemia
1-Squilibrio acido-base con acidosi metabolica correlato alla liberazione in circolo da parte dei
chetoacidi di idrogenioni, ad esaltata lipolisi per il deficit insulinico e conseguente all'aumento degli
ormoni controinsulari.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà le complicanze di squilibrio acido-base
Il paziente non presenterà segni e sintomi di squilibrio acido-base
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di acidosi metabolica:
-respiro rapido e superficiale
-cefalea
-nausea e vomito
-basso livello di bicarbonato plasmatico
-ph arterioso inferire a 7.35
-modificazioni comportamentali, sonnolenza e letargia
-disidratazione
(Quando l'insulina non è disponibile il livello glicemico aumenta e l'organismo metabolizza lipidi per
produrre energia, producendo corpi chetonici. Un livello eccessivo di corpi chetonici provoca, cefalea,
nausea, vomito e dolori addominali. Un aumento della frequenza e della profondità del respiro contribuisce
all'escrezione di co2 e riduce l'acidosi. Il glucosio inibisce il riassorbimento di acqua nei glomeruli renali,
determinando diuresi osmotica con perdita di acqua, potassio, sodio e fosfati)
2-Limitare l'assunzione di grassi e proteine, assicurando l'apporto calorico
(Se i grassi e le proteine non sono usati come principale fonte di energia, i loro prodotti terminali acidi non si
accumulano)
3-Mentre è in corso la correzione dell'acidosi accertare la presenza di segni e sintomi di ipocalcemia,
ipokaliemia e alcalosi
(Una correzione dell'acidosi può causare un escrezione di calcio e potassio troppo veloce con conseguente
alcalosi di rimbalzo)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della chetoacidosi diabetica usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio quali obesità
-Spiegare le restrizioni dell'attività fisica, almeno una passeggiata di un ora al giorno
-Spiegare il bisogno di una dieta; consulterà il dietista per la pianificazione dei pasti idonea e personalizzata,
perché strettamente correlati in rapporto al livello glicemico
collaterali (insulina, ipoglicemizzanti orali)
-Aiutare il cliente per quanto possibile a ottenere rimborsi per i presidi necessaria per l'automonitoraggio
della glicemia)
-Insegnare il cliente che vi sono farmaci (sciroppi antitosse, pasticche per il mal di gola) che possono influire
sul livello glicemico; ipoglicemizzanti orali, insulina, glucagone, aspirina e i betabloccanti diminuiscono la
glicemia mentre i corticosteroidi, la pillola anticoncezionale, i diuretici e i farmaci per il raffreddore
contenenti decongestionanti ne aumentano invece il livello
-Insegnare lo smaltimento corretto dei presidi utilizzati e la conservazione adeguata dell'insulina
-Verificare che il paziente e i familiari che lo seguono abbiano appreso le tecniche dio somministrazione
misurazione della glicemia e di rotazione delle sedi di iniezione (parte addominale esterna alla zona
periombelicale, tricipite)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (fluttuazioni inspiegabili della glicemia, lesione ai piedi che
non mostra segni di guarigione nelle 24 h, episodi inspiegabili di chetonuria, modificazioni della vista,
vomito e diarrea per oltre 24 h, segni di infezione)
N°52: IMPIANTO DI PACEMAKER
Giorgio 40 anni arriva dalla cardiologia con un blocco atriventricolare di 2° grado entra in reparto per
l’impianto di un pacemaker permanente in anestesia locale il giorno dopo....pianificare dall'ingresso in
reparto al postoperatorio....
Denifizione: E’ l’inserzione di un dispositivo capace di stimolare elettricamente la contrazione del cuore

quando questa non viene assicurata in maniera normale dal tessuto di conduzione cardiaca.
Il pace maker è uno strumento elettrico il cui impianto contribuisce al mantenimento di una frequenza e
talvolta di un ritmo cardiaco normale in presenza di disturbi di conduzione del nodo del seno atriale-
atrioventricolare (es: blocco di conduzione ritmo giunzionale, fibrillazione atriale, mobiz 2’-3’).
Il pace maker è appunto uno stimolatore cardiaco costituito da: generatore impulsi, batterie, catetere che
viene posizionato tramite incannulamento della vena centrale. Possono essere a 1,2 o 3 cateteri, se a 1 va
posizionato direttamente nel ventricolo attraverso succlavia o cefalica e darà una stimolazione
monocamerale; Se sono 2: 1 Atrio e l’altro ventricolo e sarà bicamerale; ma può essere anche bi ventricolare
quando c’è depressione del ventricolo sinistro a cui arriviamo dall’esterno ( perché noi col catetere possiamo
arrivare solo a dx). Viene inserito sotto fluoroscopia, poi si crea una sorta di tasca per alloggiare la batteria. Il
filo del catetere potrà essere fissato in modo attivo cioè avvitato alle pareti del cuore o passivo a barbe, cioè
alette.
PERIODO PREOPERATORIO:
1-Ansia correlata all’imminente inserzione del pacemaker e alla prognosi.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di ansai
Il paziente non presenterà episodi di ansai
Interventi
1-Rinforzare le spiegazioni del medico circa la procedura chirurgica
(Se l’ansia impedisce al cliente di assimilare le informazioni, può essere utile ripeterle o fornirne di nuove)
2-Valutare il grado di comprensione e avvertire il medico dell’eventuale necessità di altre spiegazioni.
(Il medico ha la responsabilità legale della spiegazione dell’intervento chirurgico al paziente e alla
famiglia; l’infermiere ha la responsabilità di verificare il livello di comprensione e di informare il medico
dell’eventuale necessità di ulteriori spiegazioni)
3-Aiutare il cliente a ricordare i sintomi che hanno portato alla situazione attuale. Spiegare che tali sintomi
sono la manifestazione di un disturbo del ritmo cardiaco.
(Il riconoscimento dei sintomi quali manifestazioni di un problema sottostante aiuta il cliente a comprendere
meglio lo strumento e il suo funzionamento)
4-Far vedere al paziente un generatore di polso se disponibile.
(La manipolazione del materiale fornisce informazioni tattili e visive e aiuta il cliente a comprendere meglio
lo strumento ed il suo funzionamento)
PERIODO POSTOPERATORIO
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlata a dolore nella sede di incisione, restrizione
delle attività e paura di spostamento del catetere.
2-Rischio elevato di disturbo del concetto di sé, correlato a percezione di perdita della salute e dipendenza
dal pacemaker
3-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza delle
restrizioni di attività, delle precauzioni, dei segni e sintomi di complicanze e follow-up
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlata a dolore nella sede di incisione, restrizione
delle attività e paura di spostamento del catetere
Interventi
1-Spiegare la necessità di osservare il riposo a letto fino a 24 ore dopo la procedura e comunque fino al
tempo prescritto da l medico.
Spiegazione scientifica:
(Il riposo a letto viene prescritto affinché nell’area circostante il pacemaker e gli elettrodi si realizzi un
processo fibrotico che aiuterà a prevenire dislocazioni)
2-Somministrare gli analgesici prescritti prima che il paziente intraprenda qualsiasi attività.
(Un uso giudizioso degli analgesici mantiene il dolore a un livello tale da non scoraggiare l’uso del braccio
interessato)
3-Spiegare che l’incisione e la tasca sottocutanea provocheranno dolore per 3-4 settimane, ma che questo
disagio piano piano scomparirà.
(La comprensione del fatto che il disagio è solo temporaneo incoraggia il cliente ad accettare il pacemaker
e rendersi collaborativo)
4-Spiegare che il braccio e la spalla interessati non devono compiere movimenti eccessivi per almeno 48 ore
o secondo prescrizione.(Per esempio , al di sopra della testa). Incoraggiare il cliente a fare esercizi attivi di
escursione articolare del braccio interessato ma senza eccedere.
(Movimenti troppo ampi dell’arto potrebbero causare dislocazione accidentale del catetere, mentre esercizi
attivi di escursione articolare preservano la funzionalità delle articolazioni e prevengono le contratture
muscolari)
Interventi:
5. Incoraggiare una partecipazione precoce e completa alle attività di vita quotidiana.
(La cura di sé aumenta l’indipendenza e il senso di benessere)
1-Aritmie cardiache
2-Malfunzionamento del pacemaker (insufficiente sensibilità,insufficiente stimolazione, insufficiente cattura)
3-Infezione
4-Necrosi cutanea
5-Performance del ventricolo destro
6-Pneumotorace
Obiettivo
L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze successive all’impianto del pacemaker.
Il paziente non presenterà segni e sintomi di complicanze
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di perforazione del ventricolo destro.
a. distensione delle vene giugulari
b. ingorgo epatico
c. pressione differenziale ridotta
d. diminuzione della P.A.
(La perforazione del ventricolo destro nel ventricolo sinistro o nel pericardio provoca diminuzione della
gittata cardiaca, congestione circolatoria (particolarmente nell’area epatica e del collo) e shock)
2-Monitorare per rilevare la comparsa di aritmie
(I disturbi del ritmo sono frequenti nelle prime 48-72 ore dopo l’impianto e sono dovuti a irritabilità
miocardica e a lesioni causate dall’inserzione degli elettrodi)
3-Monitorare per rilevare segni e sintomi di pneumotorace:
a. dispnea
b. diminuzione o assenza dei suoni respiratori
c. dolore toracico improvviso
d. movimenti assimetrici del torace
(Il posizionamento del catetere nella vena succlavia può provocare una puntura del polmone del lato
interessato)
4-Monitorare per rilevare la presenza di interferenze elettromagnetiche, contraddistinte dalla comparsa della
sintomatologia precedente l’inserzione del pacemaker in prossimità di una fonte di interferenza (ad esempio
locale per TENS, risonanza magnetica o litotripsia), o da un blocco intermittente dell’impulso in assenza di
artefatti. Se questo si verifica, far spostare il paziente lontano dalla fonte di interferenza.
(Le interferenze elettromagnetiche possono inibire la funzionalità del pacemaker o far si che questo riprenda
a segnare i passi in modo fisso, non regolato)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del blocco atrioventricolare e cos'è un impianto di pacemaker usando sussidi
educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Spiegare le restrizioni dell'attività fisica; istruire il cliente a sottoporsi a controllo medico prima di
intraprendere le seguenti attività: guidare, sollevare qualunque peso superiore a 10 kg, utilizzare l'ascia,
partecipare a sport di contatto o a sport come il golf o bowling, usare il martello pneumatico, sparare dalla
parte del pacemaker, servire a tennis portando il braccio sopra la testa, tuffarsi di testa
(Queste attività potrebbero danneggiare sia il generatore di polso sia l'elettrocatetere)
collaterali (antibiotici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (rossore, gonfiore, calore al livello della ferita o temperatura
corporea superiore a 38.5 C° indicano un infezione della ferita; rigidità articolare, dolore e debolezza
muscolare nel braccio interessato possono indicare una compressione neurovascolare; capogiri, malori,
vertigini e affaticamento possono essere causati da ipossia cerebrale dovuta a insufficienza della gittata
cardiaca secondaria a malfunzionamento del pacemaker; polso molto rapido o molto lento possono indicare
rottura del pacemaker; singhiozzo cronico o smasmi della muscolatura toracica possono indicare
dislocazione dell'elettrocatetere e stimolazione elettrica del diaframma e dei muscoli intercostali; gonfiore
delle caviglie e delle mani può indicare insufficiente gittata cardiaca
-al paziente verrà consegnata una “tessera di portatore di pacemaker” in cui sono contenuti i dati del medico
operatore, i dati di identificazione personale, il suo indirizzo e numero telefonico, la data dell'intervento e le
generalità del pacemaker e dell'elettrodo applicato (marca, tipo, sede dell'elettrodo, numero degli impulsi al
minuto, loro durata ed ampiezza),l'indirizzo e numero telefonico dell'ospedale dove il pacemaker è stato
impiantato e dove il paziente fa riferimento per i periodici controlli, la data dell'ultimo controllo e quella del
nuovo controllo in programma; i dati salienti ricavati dal controllo elettrico del pacemaker. Spiegare al
paziente che la tessera deve essere sempre portata con sé (il portafoglio o portadocumenti sono il posto
ideale) va esibita tutte le volte che lo si ritenga opportuno. Questo consente a qualunque medico di conoscere
il dispositivo impiantato e di poterne interpretare il funzionamento.
N° 53: ENDOCARDITE IN SOSTITUZIONE VALVOLA MITRALICA

L’endocardite infettiva è un’infezione endovascolare delle strutture cardiache, quali:
-valvole native;
-endocardio atriale e ventricolare;
-negli shunt artero-venosi;
-protesi valvolari;
-cateteri di pace-maker;
-defibrillatori intracardiaci
Le alterazioni iniziali sono di dimensioni variabili che contengono piastrine, eritrociti, fibrina, cellule
infiammatorie e microrganismi. Il meccanismo della lesione è costituito dall’ingresso dei germi all’interno
del torrente circolatorio. Dopo l’ingresso del germe si verifica una batteriemia transitoria. Questo tipo di
endocardite temuta dai portatori di protesi valvolari cardiache, è una patologia rara, caratterizzata tuttavia da
un decorso drammatico.
Lo sviluppo di endocardite infettiva richiede due condizioni: la prima è un’alterazione della superficie
endocardica, che permette la deposizione di piastrine e fibrina. La trombosi o la vegetazione che ne risulta,
solitamente, si sviluppa in aree di ostacolo al flusso e di aumentata turbolenza ed agisce come sito per
l’attecchimento batterico. La seconda condizione è la batteriemia, che permette la colonizzazione della
lesione. La fonte della batteriemia, di solito, è sconosciuta. I siti di infezione primaria comprendono la bocca,
il tratto GU (particolarmente dopo procedure che interessano la strumentazione), il tratto GI, la cute, le ulcere
da decubito, le ferite chirurgiche e i cateteri EV.
Nell’endocardite subacuta ha un esordio spesso insidioso: sintomo inequivocabile è la comparsa di febbre

tipicamente senza brivido, e cefalee e mialgie caratterizzano il quadro clinico. Il processo infiammatorio
cronico genera nei portatori di protesi valvolari una sensazione di debolezza. Ulteriori sintomi avvertibili dal
paziente sono noduli indolori o dolenti e macchie cutanee ai lati delle dita della mano e della pianta del
piede, dovute a piccole emorragie cutanee. L’endocardite acuta è caratterizzata invece da iperpiressia elevata
con brividi, sudorazione profusa e stato settico fino allo shock.
La complicanza cardiaca più frequente è la disfunzione delle valvole native o delle protesi valvolare su cui si
instaura il processo infettivo. L’insufficienza valvolare che ne consegue può provocare un quadro clinico di
grave scompenso cardiaco, talvolta con edema polmonare e shock . In caso di sospetta endocardite su protesi
valvolare il medico esegue emocolture che gli consentono di individuare il ceppo batterico.
L’endocardite su protesi valvolare in stadio avanzato può inoltre causare l’insorgenza di aritmie cardiache .
La TEE (ecocardiografia transesofagea) è un eccellente intervento diagnostico, in quanto consente al medico
la diagnosi precoce delle vegetazioni batteriche nella regione della protesi valvolare cardiaca.
La necessità di determinati strumenti tecnici e di costanti controlli consentono di eseguire il trattamento
dell’endocardite su protesi valvolare solo in ospedale. È indispensabile che il paziente si sottoponga a terapia
antibiotica per diverse settimane.
Qualora non si riesca a riportare sotto controllo l’infezione, è necessario sostituire la protesi valvolare
cardiaca danneggiata e rimuovere l'area circostante colpita
1-Rischio elevato di shock settico secondario a infezione batterica su protesi valvolare mitralica.
2-Rischio elevato di iperpiressia con brividi secondaria a traslocazione batterica dal circolo sanguigno al
muscolo cardiaco
3-Rischio elevato di mialgie, cefalee e dolore protopatico in regione retro sternale correlato ad infezione in
atto.
1-Rischio elevato di shock settico secondario a infezione batterica su protesi valvolare mitralica.
Obiettivo
Ridurre al minimo le possibili complicanze conseguenti all’infezione batterica.
Indicatori di risultato
Il paziente non presenterà segni e sintomi dello shock settico.
Interventi
1-Prelevare con meticolosità i campioni per la coltura e per l’antibiogramma;
(Un campione contaminato causa un risultato non accurato; il trattamento, il tal caso, potrebbe quindi non
essere appropriato e in questo modo verrebbe ritardata la giusta terapia contro l’agente infettante)
2-Monitorizzare segni e sintomi dell’infezione:
1. Febbre;
1. Edema:
2. Sudorazione algida;
3. Tachipnea;
4. Tachicardia.
(Variazioni significative della temperatura, squilibri elettrolitici e alterata ossigenazione possono alterare il
livello di coscienza)
3-Valutare costantemente la funzione circolatoria e l’emodinamica del pazienti
(A causa della risposta infiammatoria a livello capillare si ha una vasodilatazione che può portare ad
ipotensione e maldistribuzione del flusso ematico)
4-Monitorizzare la funzionalità respiratoria:
-Saturazione O2;
-PaO2;
-Emogasanalisi;
-Suoni polmonari.
(Iperventilazione, dispnea, ipossiemia, sono condizioni cliniche spesso presenti nei pz settici. Lo shock
settico è caratterizzato da un’imbibizione dei tessuti polmonari causata da vasodilatazione capillare
conseguente allo shock)
2-Edema polmonare;
3-Infarto miocardico secondario ad embolizzazione settica intracoronarica.
Obiettivo
Verrà monitorizzata costantemente la condizione clinica del paziente impedendo a questa di evolversi nella
potenziale complicanza di scompenso cardiaco
Il paziente non presenterà complicanze di scompenso cardiaco
Interventi
1-L'infermiere dovrà monitorare per rilevare segni e sintomi di ipossiemia quali:
-polso aumentato e irregolare;
-aumentata frequenza respiratoria;
-diminuzione della diuresi (<30ml/h);
-modificazione dello stato mentale e agitazione;
-cute fredda umida e marezzata;
-tempo di riempimento capillare diminuito;
(Una diminuzione della gittata cardiaca causa un
apporto di sangue ossigenato insufficiente a soddisfare il fabbisogno metabolico tessutale. La riduzione del
volume circolante può portare ad ipoperfusione renale e diminuzione della perfusione tissutale. Come
meccanismo di compensazione si avrà una diminuzione della circolazione a livello delle estremità e
nell’aumento della frequenza e del respiro. Si possono inoltre avere modificazioni dello stato mentale per
ipoperfusione cerebrale. La vasocostrizione e la congestione venosa in aree declivi producono modificazioni
che interessano cute e polsi)
2-Monitorare segni e sintomi di edema polmonare acuto:
-dispnea grave
-tachicardia
-tosse persistente e produttiva
-cianosi
-sudorazione profusa
(La riduzione delle dimensioni del letto vascolare polmonare può determinare un sovraccarico circolatorio.
L'ipossia causa un aumento della permeabilità capillare la quale a sua volta provoca l'ingresso nel tessuto
polmonare di liquido provocando edema)
3-Somministrazione di fluido terapia secondo prescrizione;
(Si dovranno somministrare con cautela liquidi per via endovenosa con particolare attenzione per evitare un
sovraccarico circolatorio)
4-Assistere il cliente con misure che gli permettano un risparmio delle forze come riposo prima e dopo
attività quali ad esempio i pasti o cambi di decubito;
(Un adeguato riposo potrà ridurre il consumo di ossigeno e diminuisce il rischio di ipossia)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'endocardite e l'importanza della valvola mitralica usando sussidi educativi
appropriati al livello di istruzione del paziente
collaterali (antinfiammatori, antidolorifici, antibiotici)
infezioni
N°54: PSICOSI
Definizione: l'improvvisa manifestazione di sintomi psicotici gravi identifica un episodio psicotico acuto. La
'psicosi' rappresenta uno stato mentale che provoca allucinazioni (disturbi della percezione) e/o deliri
(convinzioni personali false ma fermamente mantenute, che sono determinate dall'incapacità di distinguere le
esperienze reali da quelle irreali).
Sintomi caratteristici:
1) Confusione delle funzioni mentali: le funzioni mentali relative alla vita di tutti i giorni diventano confuse o
non seguono una successione logica. La persona si esprime con frasi poco chiare o che non hanno alcun
senso ed ha difficoltà a concentrarsi, a seguire una conversazione o a ricordarsi le cose. Le sue funzioni
mentali appaiono molto rapide o molto lente.
2) Convinzioni false: la persona che soffre di un episodio psicotico è comune che abbia convinzioni false, ed
è convinta che le sue convinzioni siano vere al punto che anche il discorso più logico non riesce a farle
cambiare idea. Per esempio potrebbe essere convinta che le automobili parcheggiate normalmente per strada
siano automobili della polizia che la tengono sotto sorveglianza.
3) Allucinazioni: la persona che si trova in uno stato di psicosi vede,sente,odora o prova cose che in realtà
effettivamente non esistono. Per esempio potrebbe udire voci che nessun altro riesce ad udire o potrebbe
vedere cose inesistenti. Le cose potrebbero avere un sapore o un odore come se fossero avariate o addirittura
avvelenate.
4) Cambiamenti emotivi: lo stato emotivo della persona che soffre di psicosi potrebbe cambiare senza un
motivo apparente. Per esempio potrebbe sentirsi strana ed esclusa dalla realtà e potrebbe percepire il mondo
che la circonda in maniera lontana ed astratta. Gli sbalzi di umore sono comuni per cui potrebbe sentirsi
insolitamente eccitata o depressa oppure potrebbe chiudersi in sé stessa o comportarsi freddamente nei
confronti degli altri.
5) Cambiamenti comportamentali: l'individuo che soffre di psicosi si comporta in modo diverso dal solito.
Può essere estremamente attivo o letargico oppure può rimanere tutto il giorno senza far niente. Talvolta ride
quando non è il caso o va in collera oppure è sconvolto senza una causa apparente.
I sintomi variano da una persona all'altra e potrebbero cambiare col tempo.
I Vari tipi di Psicosi

La psicosi si manifesta in modo diverso da un individuo all'altro, per cui nelle prime fasi è preferibile non
dare alla malattia una definizione o un nome specifico.
Tuttavia, nei casi in cui un individuo soffre di una psicosi, generalmente viene stilata una diagnosi: si cerca
di identificare una malattia in base ai sintomi. La diagnosi dipende dall'origine della malattia e dalla durata
dei sintomi.
Un episodio psicotico può manifestarsi nell’ambito di diverse patologie, queste sono le più frequenti:
1) Schizofrenia: malattia psicotica nella quale i sintomi o i cambiamenti comportamentali perdurano da un
periodo di circa sei mesi. I sintomi e la durata della malattia differiscono da un individuo all'altro.
Disturbo bipolare: la psicosi si manifesta come parte di un'alterazione generale dell'umore, per cui il paziente
va incontro a crisi depressive o a crisi maniacali. Quando i sintomi psicotici sono presenti, essi tendono a
corrispondere all'umore del paziente: se è depresso potrebbe sentire voci che gli dicono di suicidarsi, mentre
se è allegro o eccitato potrebbe credersi speciale e capace di compiere grandi imprese.
3) Depressione psicotica: grave forma di depressione accompagnata da sintomi psicotici, ma priva di crisi
maniacali.
4) Psicosi reattiva di breve durata: i sintomi psicotici insorgono all'improvviso come reazione ad un forte
stress (Es: una morte in famiglia o un cambiamento di circostanze). I sintomi possono essere gravi, ma il
paziente si rimette rapidamente nel giro di pochi giorni.
5) Psicosi provocata da droghe: l'uso di droghe e di alcol o l'astinenza da droghe o da alcol può essere
associato alla manifestazione di sintomi psicotici. Talvolta tali sintomi si risolvono rapidamente a mano a
mano che gli effetti di tali sostanze scompaiono. In altri casi, la malattia potrebbe durare più a lungo, ma trae
sempre origine dalla psicosi provocata da droghe.
1-Rischio elevato di processi mentali disturbati, correlati a distorsioni percettive e cognitive, come
dimostrato dall’atteggiamento diffidente, dal comportamento di difesa e dallo sconvolgimento del pensiero.
2-Rischio elevato di isolamento sociale, correlato all’incapacità di fidarsi degli altri.
3-Rischio elevato di incapacità di reagire, correlata all’interpretazione erronea dell’ambiente e alla
compromissione delle capacità di comunicazione.
4-Rischio elevato di processi mentali disturbati, correlati a distorsioni percettive e cognitive, come
dimostrato dall’atteggiamento diffidente, dal comportamento di difesa e dallo sconvolgimento del pensiero.
1-Rischio elevato di processi mentali disturbati, correlati a distorsioni percettive e cognitive,

come dimostrato dall’atteggiamento diffidente, dal comportamento di difesa e dallo
sconvolgimento del pensiero.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di processi mentali disturbati
Il paziente non presenterà rischi di processi mentali disturbati
Interventi
1-Fornire al paziente delle informazioni oneste e coerenti in maniera non punitiva, evitando di contestare il
contenuto delle convinzioni del paziente (Avrebbe risultati controproducenti: il paziente potrebbe percepire
l’infermiere come un nemico, coinvolto in un complotto, e rifiutare l’adesione al progetto assistenziale)
2-Utilizzare e incoraggiare l’utilizzo di un linguaggio semplice e chiaro quando si parla con il paziente
(Se le informazioni che il paziente riceve dall’infermiere sono chiare, l’interpretazione e la risposta alla
realtà sarà più semplice)
3-Spiegare al paziente le procedure, gli esami e le attività prima di iniziarli; se ritenuto necessario fornire
materiale scritto o registrazioni video, come insegnamento
(Vedere le stesse procedure applicate ad altre persone potrebbe rassicurarlo circa la loro reale necessità e la
normalità del trattamento, senza sentirsi sottoposto a sperimentazioni pericolose per sé).
4-Fornire al paziente elementi ambientali che favoriscano l’orientamento nel tempo e nello spazio (Elementi
luminosi che scandiscano giorno e notte, orologi e calendari che permettano al paziente di conoscere ora e
data, sono fonti importanti di imput per l’orientamento alla realtà)
1-Condotte anticonservative (comportamenti suicidari).
2-Negligenza nella cura di patologie organiche pregresse (diabete)
3-Uso, abuso o dipendenza da alcol o sostanze stupefacenti.
1-Condotte anticonservative (comportamenti suicidari).

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di condotte anticonservative
Il paziente non presenterà segni di condotte anticonservative
Interventi
1-Monitorare nel paziente i comportamenti che indicano un aumento dell’ansia e dell’agitazione.
2-Anche se il paziente non riferisce apertamente propositi anticonservativi, questi devono essere sempre
valutati. Esplorare con domande dirette, rivolte con tatto, se ritiene che non valga la pena vivere, se considera
la morte una possibile soluzione ai suoi problemi, se ha elaborato veri e propri progetti di suicidio.
(In base alle risposte si valuterà l’opportunità di stabilire un trattamento domiciliare, utilizzando
eventualmente l’aiuto fattivo e concreto dei familiari, oppure ricorrendo a un ricovero in ambiente
specialistico, se necessario anche contro la volontà del paziente)
3-Prestare attenzione a eventuali comportamenti inconsueti (fare testamento, stipulare assicurazioni sulla
vita, regalare oggetti dal valore prevalentemente affettivo sono segni di ideazione di atti suicidari)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della psicosi usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare l'importanza di una corretta attività fisica che permetta il rapportarsi con altri individui
-Spiegare il bisogno di una dieta abituale
collaterali (neurolettici (antipsicotici) tipici o atipici. I neurolettici tipici possiedono molti effetti collaterali
che richiedono una gestione attenta. I neurolettici atipici presentano minori reazioni avverse e possono essere
anche più efficaci contro i sintomi negativi della schizofrenia (appiattimento affettivo, apatia, anedonia,
asocialità…). I farmaci neurolettici più frequentemente utilizzati nel trattamento sono aloperidolo,
flufenazina e risperidone.)
-I trattamenti psico-sociali si baseranno su un addestramento alle capacità sociali, e una rieducazione del
paziente alle attività quotidiane.
-Sarà opportuno suggerire una terapia individuale e familiare, un addestramento psichico individuale, di
gruppo e di sostegno familiare, e programmi di ospedalizzazione parziale coordinati con il trattamento
territoriale.
N°55 PARTO
Definizione: l’espulsione spontanea, o l’estrazione strumentale del feto e degli annessi fetali dall’utero
materno. Il parto può distinguersi in "eutocico" o "fisiologico" se avviene spontaneamente, oppure in
"distocico" o "non fisiologico" se, in seguito a complicazioni, è necessario l'intervento medico( parto
cesareo). A seconda del momento della gestazione in cui si verifica, il parto viene detto:
-Abortivo: prima della 22° settimana (in passato il termine era 25 settimane + 5 giorni);
-Parto pretermine: prima dell'inizio della 37° settimana;
-A termine: tra l'inizio della 37° e la fine della 41° settimana (41 + 6 giorni);
-Post-termine: dall'inizio della 42° settimana.
In relazione alla gravidanza post-termine, nella pratica clinica, se le contrazioni non iniziano
spontaneamente, l'induzione del parto viene proposta in genere già a partire da 41 settimane + 1 giorno.
Questo perché numerosi studi hanno evidenziato un aumento della mortalità e morbilità neonatale dopo le 41
settimane.
1-Rischio elevato di ritenzione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare vescicale secondario
all’anestesia epidurale o spinale ed al trauma tissutale;
2-Rischio elevato di dolore acuto correlato alla discesa del feto;
3-Rischio elevato di compromissione dell’integrità tissutale correlato al distacco della placenta;
1-Rischio elevato di ritenzione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare vescicale secondario
all’anestesia epidurale o spinale ed al trauma tissutale;
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo la ritenzione urinaria
Il paziente non presenterà ritenzione urinaria
Interventi
1-Rilevare eventuali segni di ritenzione urinaria quali minzioni ridotte e frequenti, distensione vescicale,
entrate di liquidi superiori alle uscite.
(Minzioni frequenti, e inferiori ai 100ml possono indicare ritenzione urinaria. L’individuazione precoce
consente di attuare trattamenti tempestivi)
2-Ricorrere a mezzi non invasivi per favorire lo svuotamento; far assumere la normale posizione di
minzione, far raggiungere il bagno se possibile, far sentire l’acqua che scende, garantire la privacy, versare
dell’acqua tiepida sul perineo.
(Questi provvedimenti dovrebbero favorire il rilasciamento dello sfintere e facilitare la minzione. Usare con
successo misure non invasive evita la cateterizzazione , causa di infezioni, traumi uretrali e tensione
psicologica)
3-Se la paziente lamenta disagio alla vescica, oppure se non è ancora stata svuotata, valutare se è il caso di
richiedere la prescrizione del cateterismo vescicale estemporaneo.
(Il cateterismo estemporaneo rispetto a quello permanente è associato ad un rischio minore di infezioni)
1-Emorragia,
2-Trombo embolia,
3-Infezioni.
1-Emorragia
Obiettivo
Interventi
1-Verificare se entro 30 min dal parto si verifica l’espulsione della placenta e se questa e le membrane sono
complete.
(L’emorragia nel post-partum è legata, nella maggior parte dei casi, al distacco incompleto della placenta o
a ritenzione di frammenti e all’atonia uterina)
2-Immediatamente dopo l’espulsione della placenta, somministrare sotto prescrizione, ossitocina per via
endovenosa,metilergometrina per via intramuscolare o prostaglandine.
(Questi farmaci combattono l’atonia uterina inducendo la contrazione dell’utero)
3-Controllare i parametri vitali, ogni 15 min per la prima ora, specialmente la pressione arteriosa e il polso.
(L’aumento della frequenza cardiaca e la diminuzione della pressione arteriosa sistolica rappresentano
segni di ipovolemia)
4-Valutare il sanguinamento vaginale, se continua e se abbondante avvisare il medico.
(Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare il decorso post-parto usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
-Spiegare di evitare il più possibile gli sforzi e riprendere un'attività fisica moderata
-Spiegare il bisogno di una dieta con l'aggiunta di 500-700 Kcal per la produzione di latte per l'allattamento
-Indicare alcune misure per garantire la salute post-partum quali:
-attuare misure di prevenzione delle infezioni quali curare il perineo, con frequenti lavaggi con acqua tiepida
dopo ogni minzione ed evacuazione;
-valutare le condizioni dei capezzoli e delle mammelle, se presente arrossamento questo può migliorare con
l’applicazione dello stesso latte e asciugando le aree arrossate in aria per 15 min, parecchie volte al giorno;
-indossare un reggiseno che fornisca un buon sostegno;
-riprendere i rapporti sessuali solo dopo che le ferite del perineo sono cicatrizzate ed il sanguinamento
vaginale si è arrestato;
-riposare almeno 30 min al ritorno a casa dall’ospedale e riposare parecchie volte al giorno durante le prime
settimane;
N°56: DISLIPIDEMIA
Definizione: è data da un gruppo di anormalità metaboliche che derivano da combinazioni di aumento nel
siero del colesterolo totale ( ipercolesterolemia), aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), aumento
dei trigliceridi e diminuzione delle lipoproteine ad alta densità ( HDL).
Le iperlipidemie primarie sono relativamente rare, sono dovute ad anomalie genetiche e sono familiari. Le
iperlipidemie secondarie sono multifattoriali, in rapporto con l’obesità ed altre malattie metaboliche come il
diabete e l’ipotiroidismo, con abitudini dietetiche non buone e l’uso di certi farmaci come i β-bloccanti.
L’iperlipidemia porta all’accelerazione della formazione di placche aterosclerotiche nei vasi e induce
malattia vascolare periferica, cardiovascolare e cerebrovascolare.
Di solito è asintomatica fino a che non vi è un danno importante all’organo bersaglio; si possono verificare
dolore toracico ed altri segni di IMA, TIA, claudicatio intermittens
1-Rischio elevato di nutrizione alterata correlata a dislipidemia secondaria ad obesità.
2-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlata ad insufficiente conoscenza della
condizione patologica, della gestione, dei fattori di rischio e del piano di trattamento.
3-Rischio elevato di dolore toracico correlato a ischemia miocardica secondaria ad aterosclerosi.
4-Rischio elevato di intolleranza all’attività correlata a claudicatio intermittens.
1-Rischio elevato di nutrizione alterata correlata a dislipidemia secondaria ad obesità.

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di nutrizione alterata
Il paziente non presenterà segni di nutrizione alterata
Interventi
1-Spiegare al cliente che l’aumento del colesterolo e dei trigliceridi sierici, anche se spesso è una condizione
asintomatica, può comportare un rischio elevato di malattia cardiovascolare e cerebrovascolare, di qui
l’importanza della correzione dei principali fattori di rischio.
(L’informazione e la comprensione del paziente contribuiscono a sostenere l’efficacia e l’adesione al
trattamento)
2-In collaborazione con il dietologo impostare un programma dietetico personalizzato che preveda la
riduzione dei grassi saturi e colesterolo(≤7% delle calorie o ≤200mg/die), prediligendo cibi leggeri e freschi,
ricchi di fibre e sostituendo le carni grasse con il pesce.
(Un’alimentazione inadeguata, ricca di grassi, è la principale causa dell’aumento dei valori sierici di
colesterolo e trigliceridi)
3-Incoraggiare il paziente a praticare attività fisica, almeno 30 min di attività moderata per 5 gg a settimana o
20 min di attività vigorosa per 3 volte a settimana. Se necessario rivolgersi ad uno specialista per impostare
un programma personalizzato)
(L’attività fisica è fondamentale per perdere peso)
4-Somministrare, secondo prescrizione, statine, resine sequestranti gli acidi biliari o fibrati.
(Le statine riducono efficacemente la produzione di colesterolo nel fegato e ne stimolano la rimozione dal
sangue; i fibrati, riducono i livelli di trigliceridi oltre che il colesterolo; le resine sequestranti
biliari,bloccano i sali biliari nell'intestino e quindi riducono l'assorbimento del colesterolo e ne aumentano
l'utilizzo a livello epatico)
1-IMA
2-Ictus
3-TIA
4-Ischemia degli arti inferiori
1-IMA
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di IMA
Il paziente non presenterà segni e sintomi di IMA
Interventi
1-Controllare, riferire e documentare eventuali segni e sintomi di inadeguata perfusione dei tessuti, quali
abbassamento della PA, cute fredda e appiccicosa, cianosi, polsi periferici diminuiti, riduzione della
diuresi, agitazione.
(E' necessaria un’immediata individuazione per ridurre al minimo il danno e le complicazioni)
2-Controllare e riferire eventuali segni e sintomi di IMA imminente, quali dolore toracico che persiste per più
di 30 min e non viene alleviato dalla somministrazione di nitroglicerina ad azione immediata, elevati livelli
di troponina, sopraslivellamento del tratto ST o onda Q patologica all’elettrocardiogramma.
(Quando l’ischemia miocardica è grave o prolungata si verificano lesioni irreversibili. Il dolore toracico che
non reagisce alla somministrazione di nitroglicerina entro 30 min suggerisce con forte probabilità la
presenza di IMA)
3-Se il dolore persiste nonostante i provvedimenti e continuano i sintomi da IMA, il paziente può aver
bisogno di cateterismo cardiaco d’emergenza.
(La persistenza del dolore può indicare un’ostruzione completa dei vasi. La PTCA( angioplastica
coronaria transluminale percutanea) potrebbe riaprire i vasi ripristinando il flusso ematico e riducendo il
danno alla muscolatura cardiaca)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della dislipidemia usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
-Spiegare il bisogno di una dieta adeguata evitando il consumo di carni rosse, insaccati, formaggi grassi,
dolci con panna e crema, latte intero, burro, uova; favori il consumo di pesce azzurro.
collaterali (LAVOSTATINA)
-Favorire l'esercizione con 30 minuti di attività moderata per 5 volte a settimana o 20 minuti di attività
vigorosa 3 volte a settimana
-Indicare di impegnarsi in un programma di cessazione del fumo
-Effettuare il controllo dei valori sierici di colesterolo e trigliceridi ogni 3 mesi e mantenere una registrazione
dei risultati
N° 57: BPCO SCOMPENSATA

BPCo di 80 anni con recente influenza con pCO2 a 80
e pO2 a 60 e confusione mentale, decidono di cravarcelo in rianimazione e di stuvarlo dentro un casco per
fargli la cpap.
Definizione: Per Broncopneumopatia cronica ostruttiva si intende un'affezione cronica polmonare

caratterizzata da una ostruzione bronchiale, con limitazione del flusso aereo per niente o solo parzialmente
reversibile, lentamente progressiva, causata da un'infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima
polmonare
Nella cpap il paziente è in respiro spontaneo ma viene mantenuta una pressione positiva lungo tutto il ciclo
respiratorio
1-Rischio elevato di risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlata a tentativi di
svezzamento affaticamento dei muscoli della respirazione, maggior lavoro respiratorio.
2-Rischio elevato di senso di impotenza correlato a dipendenza dal respiratore e perdita della mobilità
3-Rischio elevato di paura correlata a natura della situazione, prognosi incerta circa la dipendenza dal
ventilatore e lo svezzamento
1-Rischio elevato di risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlata a tentativi di
svezzamento affaticamento dei muscoli della respirazione, maggior lavoro respiratorio
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di risposta disfunzionale allo svezzamento
Il paziente non presenterà risposte disfunzionali allo svezzamento
Interventi
1-Verificare la presenza di dispnea
(La dispnea interferisce con il buon esito dello svezzamento. Si raccomanda un programma di svezzamento
che riduca il volume corrente e aumenti la resistenza)
2-Valutare i seguenti fattori:
a) capacità vitale
b) forza inspiratoria
c) parametri vitali
d) valori dell’emogasanalisi
(La capacità ventilatoria del paziente e la perfusione servono quali criteri per continuare o meno lo
svezzamento)
3-Posizionare il paziente sollevato seduto o con le gambe fuori dal letto.
(Una posizione il più possibile eretta aumenta al massimo l’escursione diaframmatica, aumentando il
volume polmonare e gli scambi gassosi)
4-Pianificare adeguati periodi di riposo prima e dopo l’attività e durante i tentativi di svezzamento.
(Si può avere affaticamento dei muscoli respiratori per ventilazione artificiale prolungata, aumento del
lavoro respiratorio e riduzione delle riserve di energia)
1-Ipossiemia
2-Atelettasia
4-Scompenso cardiaco dx
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
1-Eseguire un emogas analisi per rilevare un eventuale squilibrio acido-base
(L’emogas analisi aiuta a valutare gli scambi gassosi a livello polmonare)
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia della BPCO usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente
collaterali (broncodilatatori, corticosteroidi, farmaci antitosse non narcotici, antimicrobici, adrenergici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (dispnea e confusione mentale)
-Promuovere una nutrizione ottimale.
(La malnutrizione ha un effetto negativo sula funzionalità respiratoria, la quale dipende da un adeguata
funzionalità muscolare e richiede un continuo dispendio di energia. La persona malnutrita ha una risposta
diminuita all’ipossia, indebolimento dei muscoli respiratori, diminuzione del surfactante, compromissione
della risposta immunitaria e squilibri)
N°58: COMA POST-EMORRAGICO
Definzione: L’emorragia cerebrale è una lesione causata dalla rottura di un vaso all’interno del parenchima
cerebrale. La causa più frequente è l’ipertensione arteriosa, in relazione a caratteristiche alterazioni delle
arterie (micro-aneurismi) destinate alla parte profonda del cervello, del cervelletto e del tronco. In
concomitanza di un rialzo pressorio le arterie così alterate possono rompersi e causare l’emorragia. Le
localizzazioni più tipiche sono i nuclei della base e il talamo, il cervelletto e il ponte. Più rare sono le
emorragie cerebrali conseguenti a disturbi della coagulazione, come negli epatopatici, o negli emofilici, o a
sanguinamenti all’interno di metastasi cerebrali, o per effetto di droghe come la cocaina. Altre cause di
emorragie cerebrali sono la rottura di aneurismi o di malformazioni vascolari: in questi casi la
manifestazione più tipica è però un emorragia sub aracnoidea. La sintomatologia è sovrapponibile a quella
dell’ictus cerebrale, sebbene talora se ne differenzi per l’insorgenza durante l’attività, per una rapida
comparsa di stupore e coma e per la presenza di cefalea intensa e rigidità nucale. La terapia generale è uguale
a quella dell’ischemia cerebrale; la terapia specifica se ne differenzia per la controindicazione nell’emorragia
alla somministrazione di anticoagulanti o antiaggreganti. La prognosi è più grave dell’ictus ischemico, con
una mortalità intorno al 25-30%. Una volta superata la fase acuta, il rischio di recidive e tuttavia basso. La
possibilità di una prevenzione è legata al controllo della pressione arteriosa ed esami volti alla valutazione
degli indici di coagulazione
1-Rischio elevato di liberazione inefficace delle vie aeree correlata alle alterazioni del livello di coscienza
2-Rischio elevato di infezione, correlato a procedure e linee invasive
3-Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea, correlato a prolungata compressione tessutale
associata all’immobilità e ad incontinenza urinaria e fecale
1-Rischio elevato di liberazione inefficace delle vie aeree correlata alle alterazioni del livello di coscienza
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di inefficace liberazione delle vie aeree
Il paziente non presenterà segni e sintomi di inefficace liberazione delle vie aeree
Interventi
1-Sollevare la testata del letto a 30- 45°
(Questa posizione facilita una respirazione ottimale aumentando il drenaggio delle secrezioni)
2-Assicurare una adeguata umidificazione dell’aria inspirata
(L’umidificazione è necessaria per sostituire l’umidificazione fisiologica fornita dalle strutture nasofaringee.
Un deficit di umidificazione potrebbe determinare secchezza della mucosa tracheale e interruzione del
processo di trasporto muco ciliare)
3-Iperossigenare e iperinsufflare i polmoni prima e dopo l’aspirazione
(Queste misure tendono a prevenire l’ipossia indotta dall’aspirazione e le conseguenti aritmie)
1-Polmonite
-Embolia polmonare
1-Polmonite
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di polmonite
Il paziente non presenterà segni e sintomi di polmonite
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di polmonite:
- aumento della frequenza respiratoria
- febbre, brividi
- tosse produttiva
- suoni respiratori diminuiti o assenti
(Il danneggiamento dei centri respiratori cerebrali e l’inattività provocano un respiro superficiale che può
causare ristagno di secrezioni:
- l’aumento della frequenza respiratoria è un meccanismo che tende a compensare l’ipossia
- i batteri possono agire da pirogeni innalzando il termostato ipotalamico con la produzione di pirogeno
endogeno, attraverso la mediazione delle prostaglandine
- la tosse produttiva indica un aumento della produzione di muco in risposta a irritanti
- il passaggio dell’aria attraverso l’albero tracheobronchiale è influenzato od ostruito dalla presenza di
liquido o di muco)
PIANO DI DIMISSIONE
Prima di essere dimesso, la famiglia deve avere attivato l’ADI,organizzato in maniera soddisfacente il
personale dedicato all’assistenza e effettuate le modificazioni a domicilio per l’accoglienza di una persona in
tali condizioni. Altrimenti è possibile trasferire il paziente presso un RSA, dove sono organizzati per
l’assistenza di paziente in queste condizioni critiche.
Nel caso in cui il paziente venga trasferito a domicilio, le persone predisposte alla sua assistenza devono
essere educate alla corretta gestione e prima della dimissione devono dimostrare di aver compreso e imparato
tutto.
Alla dimissione il paziente presenta la tracheostomia, non mostra alcun segno di infezione; appare pulita e
priva di secrezioni purulente.
Si forniscono una serie di informazioni riguardo la procedura di medicazione dello stoma, utilizzato presso il
nostro reparto:
-la tracheostomia dovrà essere medicata ogni giorno, utilizzare acqua ossigenata in caso di presenza di
coaguli o secrezioni. Lavare con soluzione fisiologica. Disinfettare con betadine e coprire con apposita
medicazione. Utilizzare la fettuccia per mantenere in situ la cannula.
-aspirare il paziente esclusivamente al bisogno, riducendo al minimo l’utilizzo di soluzione fisiologica.
Il paziente durante la degenza ha eseguiti quotidianamente delle sedute fisioterapiche. L’infermiera e il
fisioterapista hanno collaborato al fine di favorire una mobilizzazione costante di tutte le articolazioni al fine
di evitare complicanze e prevenire la piaghe da decubito. Si consiglia di contattare un centro di fisioterapia
per continuare le attività svolte in reparto. Al momento della dimissione, non presenta nessuna piaga da
decubito. Il caragiver è stato educato alla mobilizzazione del paziente ogni 2 ore; al bagno a letto ogni
mattina con l’osservazione delle prominenze ossee per identificare precocemente piaghe da decubito; le
lenzuola devono essere prive di pieghe ed asciutte. Il paziente alla dimissione è alimentato con una
nutrizione enterale: 750 ml di pulmorcare in 24 ore. Alla dimissione, si lascia in situ il SNG perfettamente
pervio e ben funzionante. In situ da 2 giorni. Si continua con tale alimentazione.
Si consiglia di dedicare particolare attenzione all’igiene del cavo orale, a causa dello stato di incoscienza si
ha un alterazione dei meccanismi fisiologici necessari a mantenere il cavo orale integro. Inoltre si consiglia
di controllare il ristagno gastrico, in quanto il tratto gastro-enterico è sede di proliferazione di microrganismi
causa di infezioni polmonari.
Al paziente è stata eseguita anche l’igiene degli occhi, con l’utilizzo delle lacrime artificiali per prevenire
lesioni corneali. Applicate più volte al giorno, al bisogno.
Il paziente alla dimissione mostra una diuresi valida, alle ore 11 viene somministrata mezza fiala di lasix da
25mg. Le urine non mostrano alcun segno di infezione.
Il paziente presenta un CVC a 4 vie in giugulare dx. alla dimissione il catetere si presenta pervio e la cute
circostante priva di segni di infezione. Si consiglia di attivare l’ADI
TERAPIA FARMACOLOGICA
5. anticoagulanti; eparina a basso peso molecolare clexane 6000

6. antipiastrinici; cardioaspirina
7. anti-pertensivi
8. antibiotici, in caso di infezione
9. terapia parenterale
10. ammorbidenti delle feci ( al bisogno)
N°59: EMBOLIA POLMONARE
Definizione: L'embolia polmonare è dovuta all'ostruzione parziale o totale dell'arteria polmonare o di un suo
ramo che impedisce l'afflusso di sangue. I trombo-emboli sono la causa più comune di ostruzione; la
maggioranza ha origine da trombosi venose profonde a livello degli arti inferiori. Il materiale embolico può
essere costituito da aria, grasso, liquido amniotico, materiale settico, frammenti ossei.
L'evento è caratterizzato dal passaggio in circolo di un corpo estraneo che migra secondo la corrente del
circolo e ostruisce un vaso distale. La gravità dei segni e sintomi associati dipende dalla dimensione
dell'embolo e dalla porzione di polmone interessata dall'alterata perfusione. L'embolia può presentarsi
d'amblèe come evento isolato oppure sottoforma di episodi minori ripetuti. I sintomi sono dispnea,
dolore toracico laterale di tipo pleurico o retrosternale di tipo cardiaco, tosse stizzosa, emottisi e
sincope; i segni sono tachipnea, tachicardia, ipotensione, trombosi venosa profonda e cianosi.
1-Rischio elevato di alterazione degli scambi gassosi correlato a embolia polmonare
2-Rischio elevato di compromissione dell'integrità cutanea secondaria a prescritta restrizione delle
attività
3-Rischio elevato di dolore retrosternale irradiato al braccio sinistro al collo correlato a ridotto
flusso coronarico
1-Rischio elevato di alterazione degli scambi gassosi correlato a embolia polmonare

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di alterazione degli scambi gassosi
Il paziente non presenterà segni e sintomi di alterazione degli scambi gassosi
Interventi
1-Posizionare il paziente semiseduto o seduto
(Questa posizione favorisce l'escursione diaframmatica aumentando il volume polmonare e gli
scambi gassosi)
2-Praticare ossigenoterapia secondo prescrizione medica
(Questa contrasta gli episodi di ipossia)
3-Umidificare la miscela inspirata e rimuovere eventuali secrezioni
(Questo evita la disidratazione delle vie aeree e la rimozione delle secrezioni garantisce la pervietà
delle vie aeree)
1-Ipossiemia
2-Shock ipovolemico
3-Scompenso ventricolo destro
1-Ipossiemia
Obiettivi
Interventi
(L’emogasanalisi aiuta a valutare gli scambi gassosi
a livello polmonare)
aritmie
respiratoria)
e presenza di edemi
CO2)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia dell'embolia polmonare usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare i fattori di rischio della trombosi venosa profonda che determina embolia polmonare da eliminare o
modificare (prolungata immobilità, traumi, interventi chirurgici, aumento di peso maggiore del 20% rispetto
a quello ideale, età > di 40 anni nei pazienti operati e di 60 nei non operati, alterazioni dell'assetto
coagulativo, cardiopatie, presenza di vene varicose e segni di insufficienza venosa, gravidanza, diabete,
neoplasie polmonari e pancreatiche, terapia con estroprogestinici)
-Spiegare le restrizioni dell'attività fisica
-Spiegare il bisogno di una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di vit. K; in caso di modifiche
importanti delle abitudini alimentari (es. divenire vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico:
Da evitare prezzemolo (consentito solo come "ornamento"),verze, attenzione per broccoli, cavoletti, cavolo
cappuccio, spinaci, lattuga, attenzione per asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, notevoli
variazioni altra insalata verde, fegato.
collaterali (digitale, diuretici, supplementi di potassio,
vasodilatatori, nitrati, morfina, sedativi, anticoagulanti)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (perdita di appetito, disturbi visivi dati dagli effetti collaterali
dei digitalici, dispnea, tosse, edemi alle caviglie e ai piedi, debolezza e crampi muscolari dati
dall'ipokaliemia, dolore toracico e aumento della fatica)
altro personale da contattare in ogni evenienza.
N° 60: TRAUMA CRANICO CON RILEVAZIONE PIC
Definizione: I traumi cerebrali possono risultare da una lesione chiusa alla testa oppure da una lesione
penetrante, questi sono i due tipi di lesioni cerebrali acquisite. L'altro sottotipo sono le lesioni cerebrali non
traumatiche (per es. ictus, meningite, anossia). Le parti del cervello che possono essere danneggiate sono: gli
emisferi cerebrali, il cervelletto, tronco encefalico. I sintomi del trauma cranico possono essere lievi,
moderati, oppure gravi, dipendendo dall'estensione del danno al cervello. L'esito può variare dal recupero
completo di tutte le funzioni fino alla disabilità permanente oppure la morte.
La pressione intracranica è un parametro importantissimo per la valutazione della perfusione cerebrale e
quindi della integrità strutturale e funzionale del cervello. Essa, normalmente, viene mantenuta costante da
fini meccanismi omeostatici, ma in condizioni patologiche la PIC può variare e superare dei limiti pericolosi
per una buona irrorazione cerebrale. La pressione di perfusione (PPC) è la differenza tra PAM (pressione
arteriosa media) e PIC (PPC = PAM-PIC).
Un aumento di PIC (così come una diminuzione PAM) tale da compromettere la perfusione cerebrale può
portare a un danno cerebrale ischemico permanente e anche alla morte del paziente. L’aumento della PIC è
deleterio per il danno cerebrale che ne deriva soprattutto attraverso la riduzione della PPC se non
accompagnata da un uguale aumento della PAM.
Se ne evince che, quando indicato e tecnicamente possibile, la PPC deve essere monitorizzata al fine di
rilevarne e trattarne rapidamente le alterazioni, costituendo esse una vera emergenza medica e chirurgica.
MONITORAGGIO DELLA PIC

La monitorizzazione della PIC rappresenta un importante fattore di valutazione della gravità del trauma e di
guida per la terapia. I massimi valori della PIC si rilevano di solito dopo le prime 24 ore. Un valore superiore
a 20 mmHg è senz’altro patologico ed è presente nel 50 % dei traumatizzati cranici gravi.
Per monitorare la PIC viene inserito un catetere in uno dei ventricoli laterali (intraventricolate), o un catetere
negli spazi subdurali, oppure sensori a fibre ottiche (Camino) o microsensori a ponte di Weatstone
(Codman). Al sistema Camino talvolta è compreso anche un termistore per la monitorizzazione della
temperatura cerebrale. Inoltre è possibile collegare in parallelo un sistema derivativo con sacca per la
raccolta del liquido.
Il catetere intracranico viene quindi collegato ad un trasduttore elettronico di pressione, ricalcando la
procedura che si segue per il monitoraggio invasivo della PA e della PVC.
Il punto di riferimento dove va posizionato il trasduttore è all’altezza del meato uditivo esterno.
Il valore normale della PIC non è superiore ai 5 mmHg nei bambini, ed è di circa 10-15 mmHg
nell’adulto.
1-Rischio elevato di infezioni, correlato a tecniche invasive, trauma, immunodepressione.
2-Rischio elevato di riduzione della mobilità,correlata a deterioramento dell'aria motoria corticale.
3-Rischio elevato di alterazioni sensoriali percettive, correlato alla lesione cerebrale.
1-Rischio elevato di infezioni, correlato a tecniche invasive, trauma, immunodepressione.

Obiettivi
Interventi
1-Utilizzare tecniche strettamente sterili o asettiche, secondo il caso, per la gestione dei cateterismi, tubo
endotracheale e del dispositivo di drenaggio intracranico
(La sepsi è il problema fondamentale di cui preoccuparsi quando si utilizzano apparecchiature o procedure
invasive. L’uso di tecniche appropriate aiuterà a prevenire le infezioni)
2-Cambiare le medicazioni secondo prescrizione, utilizzando tecniche sterili, cambiare la medicazione del
sito di inserzione ogni 48 h, o secondo prescrizione.
(Prevenire le infezioni e la sepsi è di primaria importanza. Un’infezione cerebrale incrementa la produzione
di liquor, aumentando quindi la PIC)
3-Mantenere chiuso il sistema di monitoraggio della PIC; non irrigarlo in maniera routinaria. Instillare, sotto
prescrizione, soluzioni antibiotiche, facendolo seguire da un lavaggio con soluzione fisiologica
(Adottare un sistema chiuso è determinante nella prevenzione delle infezioni. Il lavaggio non è considerato
una procedura sicura)
4-Accertare periodicamente la presenza o meno di segni e sintomi di infezione come i seguenti:
- arrossamento, turgore e calor attorno a tutti i punti d’ingresso o alle ferite (controllare giornalmente)
- drenaggio torbido
- febbre
- aumento globuli bianchi
- colture positive nelle urine, nell’espettorato, nel sangue, nelle ferite, sotto prescrizione
(L’individuazione precoce di un’infezione permette un intervento pronto ed appropriato)
1-Ischemia cerebrale
2-Ernia cerebrale
3-Edema polmonare neurogeno
1-Ischemia cerebrale
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di ischemia cerebrale
Il paziente non presenterà segni e sintomi di ischemia cerebrale1
Interventi
1-Valutare il livello di coscienza, il comportamento le funzioni motorie e sensitive, le reazioni pupillari, la
frequenza respiratoria.
(Le variazioni di questi parametri possono indicare un peggioramento delle condizioni neurologiche del pz.
Il livello di coscienza è l’indicatore più sensibile e attendibile dell’ipertensione endocranica, variazioni del
modello respiratorio possono altresì precocemente uno stato di ipossiemia o ipercapnia, che sono altri
fattori di ipertensione endocranica)
2-Controllare la PIC e la pressione arteriosa media e confrontare i valori attesi. Registrare ogni ora. Calcolare
la pressione di perfusione cerebrale (PPC) ad ogni cambiamento (CPP = PAM-PIC).
(La pressione endocranica indica l’quilibrio delle componenti della cavità intracranica. La PPC è il
gradiente pressorio ematico. Alterazioni sia della pressione arteriosa media che del volume intracranico
agiscono sulla PPC e sull’integrità del tessuto cerebrale. Una PPC < 30 mm Hg provoca la morte cellulare.
3-Contribuire a mantenere la pressione arteriosa media ad un livello tale da conservare una PPC di 60 mm
Hg. Somministrare farmaci, sotto prescrizione, se necessario.
(La pressione ematica deve essere mantenuta valida per assicurare una PPC adeguata. Con una pressione
arteriosa media tra 60 e 60 mm Hg il cervello regola automaticamente il diametro dei vasi sanguigni per
mantenere un afflusso adeguato)
4-Monitorizzare la PIC durante le attività e le situazioni favorenti il suo aumento, come aspirare o muovere il
paziente, turbe emotive, stimoli nocivi, colpi di tosse.
(I sintomi di ipertensione endocranica non sono sempre presenti neppure con incremento rilevante.
Un’attenzione continua a queste attività consente di modificarle o sospenderle se necessario)
5-Mantenere la testata del letto sollevata di 30-40 gradi o secondo prescrizione.
(Questa posizione consente un adeguato ritorno venoso)
6-Assicurare le misure terapeutiche, secondo prescrizione, quali somministrazione di corticosteroidi e
diuretici, drenaggio liquor mediante dispositivo di drenaggio ventricolare.
(Questi interventi contribuiscono a mantenere costante la pressione endocranica)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del trauma cranico usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del
paziente e le cause che agiscono sull'ipertensione cranica (emorragia, tumore, edema, aumento della
pressione toracica e addominale, ostruzione del circolo venoso)
collaterali (Antibiotici, in caso di infezione
Antiipertensivi, diuretici, ace-inibitori per il controllo della PA)
-Promuovere le attività di vita quotidiana stimolandolo alla maggior autonomia possibile nel lavarsi, radersi,
vestirsi, spostarsi; inizialmente potrà utilizzare la carrozzina
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (cefalea, sonno, stato di confusione mentale, memoria non
intatta, mutismo, disorientamento, anomalie pupillari, deficit visivi e motori, ipertermia da lesione
ipotalamica, perdita di riflessi tendinei profondi e del tronco cerebrale)
-Spiegare la necessità dell'autocontrollo della PA e del PT nel caso sia stato indirizzato ad una terapia
anticoagulante
-Indicare dove svolgere i controlli (centro TAO)
N 61: RIGETTO ACUTO IN PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO
Definizione: Il rigetto è la risposta biologica dell'organismo quando l'organo trapiantato viene riconosciuto
come estraneo. Distinguiamo diverse forme di rigetto in base alla cronologia di comparsa e la gravità:
-iperacuto
-acuto
-cronico
Rigetto iperacuto
Si presenta a poche ore dal trapianto ed è espressione di una precedente immunizzazione del ricevente nei
confronti dell'organo trapiantato: unico trattamento è il ritrapianto. Vengono rilasciati anticorpi IgM e IgG
contro Ag-MHC presenti sulle membrane delle cellule dell'endotelio del graft. Istologicamente si verifica
quel fenomeno detto "graft necrosis" caratterizzato da
-necrosi della parete endoteliale con trombosi del microcircolo coronarico;
-ischemia ed edema diffuso;
-infiltrato mononucleato;
-emorragia dei capillari e delle arteriole entro poche ore dal decesso.
Rigetto acuto
Il rigetto acuto cellulare si presenta da pochi giorni fino ad un anno dal trapianto dovuto ad una reazione
immunitaria cellulo-mediata T-dipendente. Istologicamente, si mostra con una infiltrazione di cellule
mononucleate sia a livello interstiziale sia a livello vascolare. Nel graft si manifestano edema, miocitolisi,
trombosi ed emorragia. Il trattamento è effettuato con steroidi e terapia linfolitica.
Il rigetto acuto umorale si presenta entro i primi 15 giorni dal trapianto. È dovuto ad una eccessiva
attivazione dei linfociti B e vengono rilasciati anticorpi IgM ed IgG di produzione plasmacellulare. Il
trattamento prevede plasmaferesi per eliminare gli anticorpi dal plasma, la somministrazione di
ciclofosfamide e nei casi gravi il ritrapianto. Nel graft si manifestano necrosi endoteliale, edema e
miocitolisi. Dal punto di vista clinico si osserva un severo risentimento emodinamico con segni
costituzionali, segni di irritabilità cardiaca (frequenza cardiaca maggiore di 120 bpm, flutter e fibrillazione
atriale, versamento pericardico, nonché segni e sintomi di disfunzione cardiaca (affaticamento, dispnea da
sforzo, ortopnea, epatomegalia, edemi declivi).
Rigetto cronico
Si presenta a partire dal sesto mese dal trapianto e la sua incidenza aumenta col passare del tempo. E' ad
inizio subdolo e grave: nonostante si manifesti come coronaropatia, il dolore anginoso non è presente nel
trapiantato poiché il cuore trapiantato è completamente denervato. Contribuiscono alla eziopatogenesi del
rigetto cronico sia fattori immunologici, sia la coesistenza di infezione da CMV, iperlipidemia, età del
donatore, ischemia miocardica e patologie cardiache del cuore donato. In questo tipo di rigetto si verifica un
danno intimale vascolare coronarico consistente in un quadro di aterosclerosi coronarica accelerata con
attivazione dei fattori di coagulazione sulla parete endoteliale, attivazione del complemento, aggregazione
piastrinica, migrazione e proliferazione dei miociti. La lesione è mediata da endoteliociti. È una lesione
diffusa e spesso riguarda l'aorta del donatore, l'arteria polmonare e i loro vasa vasorum. Dal punto di vista
miocardico, è privilegiato il danno in posizione intramurale. Il rigetto cronico è responsabile del 36% di
morte al primo anno e causa il 60% dei ritrapianti. Migliore è il matching HLA tra donatore e ricevente,
minore è la mortalità precoce e tardiva. I pazienti che non manifestano coronaropatie hanno alte probabilità
di sopravvivenza rispetto ai coronaropatici. Nei casi di coronaropatia post-rigetto cronico difficilmente
trattabili con il cambio della terapia immunosoppressiva, si può attuare una PCI (rivascolarizzazione
percutanea) oppure un intervento di by-pass aortocoronarico. Se c'è disponibilità, il ritrapianto cardiaco è
considerata una opzione ottimale.
Grading del rigetto cardiaco

Esiste una stadiazione internazionale del rigetto che tiene conto dei gradi di intensità. La stadiazione viene
stabilita eseguendo delle biopsie endomiocardiche seriate. Pertanto riconosciamo:
-rigetto lieve. È quasi costantemente presente, è fisiologico e non prevede trattamento. Si manifesta con
presenza di infiltrati focali perivascolari ed interstiziali di linfociti senza danno cellulare.
-rigetto moderato. Si manifesta con presenza di infiltrati focali di linfociti di taglia maggiore senza danno
cellulare (di tipo A) oppure con infiltrato plurifocale di linfociti di taglia maggiore (eosinofili) con danno
cellulare (di tipo B).
-rigetto severo. Si manifesta con presenza di infiltrato di eosinofili e di polimorfonucleati, con edema
interstiziale, con emorragia da rottura dei vasi del microcircolo ed infine necrosi miocitaria e danno cellulare.
-rigetto riparativo. Rigetto in cui è presente un quadro istologico più favorevole dopo la biopsia successiva
ad un rigetto.
Monitorizzazione del rigetto

Nell'era della profilassi con ciclosporina, i segni clinici sono rari e tardivi, per cui è importante effettuare una
monitorizzazione accurata:
-ECG. Fornisce scarsi dati. Al limite è segnalabile la fibrillazione atriale o un abbassamento dei voltaggi.
-Ecodoppler. Mette in evidenza un possibile versamento pericardico, la riduzione della contrattilità,
l'inspessimento della parete, il rilasciamento ventricolare sinistro e la misura dei flussi.
-Rx torace. Mostra l'ingrandimento dell'ombra cardiaca.
-Esame citoimmunologico. Studia le popolazioni linfocitarie, in particolare il rapporto T4/t8 che potrebbe
risultare aumentati
-Biopsia endomiocardica. Si esegue tramite inserimento dalla vena giugulare interna fino al ventricolo
destro.
-Emodinamica.
La diminuita sensibilità e il minore valore predittivo di esami diagnostici tradizionali (ECG, ecostress) fanno
dell'ecografia intravascolare e della coronarografia i principali strumenti di diagnosi.
Terapia immunosoppressiva
Ci sono tre momenti fondamentali della terapia immunosoppressiva.
La terapia perioperatoria è effettuata generalmente con steroidi ad alte dosi, terapia anticorpale per 1-2
settimane e dosi elevate di immunosoppressori di mantenimento.
La terapia di mantenimento, proseguita indefinitamente, è classicamente composta da ciclosporina,
azatioprina e prednisone.
La terapia degli episodi di rigetto acuto comprendi differenti schemi di trattamento, ancora oggetto di studi
approfonditi.
1-Rischio elevato di alterazioni emodinamiche del paziente, secondario a rigetto acuto post trapianto
cardiaco;
2-Rischio elevato di ipossia tissutale secondario ad ipoperfusione periferica conseguente ad alterata
funzionalità della pompa cardiaca;
3-Rischio elevato di ansia correlata a timore della morte secondaria a conoscenza delle complicanze post-
trapianto.
1-Rischio elevato di alterazioni emodinamiche del paziente, secondario a rigetto acuto post trapianto
cardiaco;
Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di alterazione emodinamiche
Il paziente non presenterà segni e sintomi di alterazioni emodinamiche
Interventi
1-Monitorizzazione parametri cardiaci
-Portata cardiaca
(L’alterata contrattilità correlata al rigetto porterà a una diminuzione della portata cardiaca con
conseguente ipoperfusione tissutale)
-Polsi periferici
-Temperatura cutanea
-Cute fredda, cianotica, marezzata
(La diminuzione della GC causa un apporto di sangue ossigenato insufficiente a soddisfare il fabbisogno
metabolico tissutale. La riduzione del volume circolante/GC può determinare ipoperfusione renale e
diminuzione della perfusione tessutale, con una risposta compensatoria consistente nella diminuzione della
circolazione a livello delle estremità e nell’aumento del polso e della frequenza del respiro. La riduzione
delle dimensioni del letto vascolare comporta diminuzione della temperatura cutanea)
-Frequenza cardiaca
(Il cuore impiantato è denervato, pertanto la FC è sostenuta principalmente dalla funzione elettrica
intrinseca del cuore trapiantato, inizialmente necessita di un supporto farmacologico ( isoprenalina e
inotropi) e/o esterno come il pace maker (PM)
-Saturazione O2
(La saturazione capillare diminuisce nel momento in cui la perfusione tissutale diminuisce)
-Diuresi – bilancio idrico – elettroliti (K+)
(Squilibri dei volumi e degli elettroliti quali K e Na possono portare al rischio di aritmie. La riduzione
significativa della diuresi è correlata all’ipoperfusione renale secondaria alla riduzione della gittata
cardiaca)
-PVC
-Pressione polmonare e capillare (wedgepressure) e pressione arteriosa polmonare
-Pressione arteriosa cruenta
(valutazione della funzionalità cardiaca)
2-Monitorizzare i segni clinici di rigetto acuto
-Febbre
-Stanchezza (astenia e sonnolenza)
-Dispnea
-Aritmie
-Dolore toracico
(Il rigetto comporta i segni tipici delle risposte immunitarie e inoltre comportando un attacco linfocitario
alle cellule miocardiche si verificano aritmie e dispnea)
3-Valutazione tracciato ECG;
(Possono essere presenti alterazioni del voltaggio dell’onda R che, in presenza di rigetto, tende a ridursi.
Possono essere presenti anche aritmie atriali e alterazioni della conduzione atrio-ventricolare)
4-Eseguire prelievi per esami infettivologici:
-emocolture per batteri
-emocolture per virus
-escreato colture
-urinocolture
-sierologia
(Il paziente è soggetto ad elevato rischio di infezione dovuto alla terapia immunosoppressiva, alla
permanenza in reparti di terapia intensiva e alla presenza della ferita chiurgica)
5-Eseguire i prelievi per la valutazione della ciclosporinemia e dei farmaci immunosoppressori
(I farmaci immunosoppressori possono determinare nefrotossicità, iperglicemia, ipertensione e
iperlipidemia)
6-Somministrazione farmaci secondo protocollo (immunosoppressori, antifungini, antibatterici, antivirali,
cortisonici, inotropi ecc..); ossigenoterapia
(L’ossigenoterapia è finalizzata alla correzione dell’ipossia tissutale)
2-Aritmie
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di arresto cardiocircolatorio
Il paziente non presenterà segni e sintomi di arresto cardiocircolarorio
Interventi
1-Collaborare col medico per l’esecuzione dell’ecocardiogramma;
(Parametri in relazione al rigetto sono la presenza del versamento pericardico, alterazioni della contrattilità
e del diametro ventricolare, il tempo di rilasciamento diastolico precoce)
2-Preparare il paziente per eseguire la biopsia endomiocardica;
(Tale procedura consiste nell’esame istologico di un prelievo bioptico di endocardio ventricolare destro.
L’esame microscopico permette di evidenziare con certezza i segni precoci di rigetto)
3-Monitorare per rilevare segni e sintomi di aritmie;
(Il tessuto miocardio soggetto a rigetto (quindi a risposta immunitaria) è necrotico e pertanto elettricamente
instabile.
4-Monitorare per rilevare segni e sintomi di scompenso cardiaco congestizio e diminuita portata cardiaca;
(Lo scompenso cardiaco congestizio è provocato dalla compromissione del tessuto miocardico che comporta
la ridotta capacità del ventricolo sinistro di pompare sangue con conseguente diminuzione della gittata
cardiaca e aumento della congestione vascolare polmonare)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia del rigetto usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del paziente
infezioni
collaterali della terapia come ad es.:aziatropina→effetto collaterale:neutropenia,disturbi gastroenterici, epato
tossicità,per questo periodicamente si controlla
l’emocromo e gli enzimi epatici. Corticosteroidi→effetto collaterale:intolleranza al glucosio con diabete nel
tempo,accumulo di liquidi quindi va controllato rispettivamente la glicemia e il peso e infine da emorragie
gastriche. Ciclosporina→effetti collaterali:nefrotossicità,epatotossicità,ipertensione,maggior incidenza di
tumori,segni di infezione e rigetto.
N°62: FRATTURA DI FEMORE ESPOSTA IN TRAZIONE

Definizione: Per frattura si intende una rottura o una soluzione di continuo della struttura dell’osso, dovute
ad una forza esterna maggiore di quella sostenibile dall’osso stesso. Quando la frattura è scomposta, possono
essere danneggiate anche le strutture circostanti (muscoli, tendini, nervi e vasi). La maggior parte delle
fratture sono conseguenti ad eventi traumatici. In caso di ossa indebolite da eccessiva demineralizzazione, si
può incorrere in fratture patologiche anche in assenza di trauma.
Una frattura esposta è di solito conseguenza di traumatismi con alta energia o di ferite penetranti. In
questi casi in seguito al trauma i tronconi dell’osso hanno lacerato i tessuti e sono esposti
all’ambiente esterno, con un elevato rischio di sviluppare infezione.
Le fratture del femore, in alcune situazioni, sono responsabili di disabilità permanente, in quanto i muscoli
della coscia tendono a tirare fuori luogo i frammenti ossei e questi possono riunirsi in posizione errata
causando, quindi, la disabilità. Per evitare questo problema, il paziente soggetto a frattura del femore, dovrà
essere messo "in trazione", in modo che i frammenti rimangano allineati nella giusta posizione. La trazione
può essere applicata per via cutanea o transcheletrica, e può essere sufficiente al riallineamento dei monconi,
o applicata e mantenuta in attesa di intervento di sintesi.
1-Rischio elevato di compromissione dell’integrità tissutale, correlato a immobilità, secondaria a
restrizioni di posizione (posizione obbligata per trazione)
2-Rischio elevato di dolore correlato a trauma e spasmi muscolari
3-Rischio elevato di deficit nella cura di sé (alimentazione, igiene personale, eliminazione) correlato a
limitazione dei movimenti secondaria a strumento di trazione.
1-Rischio elevato di compromissione dell’integrità tissutale, correlato a immobilità, secondaria a restrizioni

di posizione (posizione obbligata per trazione)
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo i rischi di compromissione dell'integrità cutanea
Il paziente non presenterà compromissioni dell'integrità cutanea
Interventi
1-Valutare, al momento del ricovero e periodicamente durante la degenza, il rischio di sviluppare
lesioni da compressione.
(È indispensabile conoscere il livello di rischio del paziente per mettere in atto le tecniche
preventive più adeguate)
2-Effettuare igiene, valutazione e idratazione cutanea:
-mantenere la cute del paziente sempre pulita e asciutta; eseguire quotidianamente la pulizia
completa del paziente e tutte le volte che necessiti di igiene totale e parziale
(La presenza di umidità e l’incontinenza sono strettamente legate alla comparsa di LDD)
-utilizzare saponi a pH neutro per l’igiene del paziente; sciacquare bene con acqua pulita la pelle del
paziente prima di asciugarla
(Saponi a pH diverso da quello della pelle ostacolano la crescita della flora batterica abituale e
favoriscono lo sviluppo di batteri opportunisti, i residui di sapone causano secchezza della cute e
screpolature)
-durante l’igiene valutare attentamente lo stato della cute: colore, umidità, temperatura, turgidità e
struttura
(Per individuare precocemente ogni alterazione e avviare subito misure correttive)
-massaggiare delicatamente i punti di appoggio con crema idratante, se non sono presenti lesioni o
eritemi
(Si favorisce la circolazione nella zona, se sono presenti lesioni il massaggio provoca la rottura dei
capillari adiacenti già danneggiati)
-applicare creme oleose (vaselina, pasta Fissan…) nelle zone sottoposte a maggior pressione e
umidità.
3-Fornire al paziente una dieta ipercalorica e iperproteica, seguendo l’indicazione medica
(Uno stato nutrizionale insufficiente rende più vulnerabili i tessuti all’effetto della pressione)
4-Garantire il massimo apporto idrico concesso dallo stato del paziente, seguendo l’indicazione medica
(La disidratazione corporea e cutanea favorisce la comparsa di screpolature e la rottura dell’epidermide)
1-Osteomielite
2-Embolia grassosa
3-Sindrome compatimentale
1-Osteomielite
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze dell'osteomielite
Il paziente non presenterà segni e sintomi di osteomielite
Interventi
1-Monitorare per rilevare segni e sintomi di processo infettivo in atto: aumento della temperatura, brividi,
malessere, dolore osseo localizzato, edema della ferita, conta dei globuli bianchi elevata
(Con l’evento traumatico e l’esposizione dei focolai di frattura, è altamente probabile l’ingresso di
microrganismi nell’organismo. I patogeni circolanti stimolano i meccanismi di difesa: vengono rilasciati
globuli bianchi per distruggere alcuni patogeni, mentre altri saranno inattivati con l’aumento della
temperatura).
2-Somministrare, dietro prescrizione medica, terapia antitetanica.
3-Adottare, nella medicazione della ferita, misure idonee alla prevenzione di infezioni.
4-Valutare con il medico la necessità di una pulizia chirurgica
(Per eliminare i microrganismi presenti sulla superficie della ferita, va eseguita entro e non oltre le 6 ore
dalla produzione della lesione)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare cos'è una frattura di femore e della trazione usando sussidi educativi appropriati al livello di
-Indicare la dieta più idonea a base di fibre, vitamine, minerali e proteine per la funzione plastica
-Insegnare e spiegare la cura dei punti di inserzione della trazione; fornire se necessario materiale educativo
scritto
-Dare istruzione sugli esercizi prescritti dal medico che possono includere: esercizi di rafforzamento del
quadricipite e dei glutei, flessione dorsiplantare, escursione articolare per gli arti superiori e per l'arto
inferiore non interessato; questo perchè gli esercizi facilitano l'uso degli ausili mantenendo o migliorando
l'attuale livello di funzionamento funzionale dell'arto sano.
-Insegnare al cliente a camminare con il minor carico possibile usando le stampelle o il deambulatore; questo
perchè il paziente può avere alterazioni dell'equilibrio o una diminuita forza della parte superiore del corpo
avendo quindi bisogno del deambulatore per mantenere la mobilità
collaterali
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (temperatura elevata, difficoltà respiratoria, dolore gonfiore e
calore a livello del polpaccio, modificazioni della ferita, secrezioni insolite, e aumento del rossore e gonfiore,
debolezza, affaticamento)
N°63: LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE

Definizione: La lesione midollo spinale è una lesione traumatica del midollo spinale che può variare da una
lieve concussione midollare con transitorio intorpidimento ad una tetraplegia immediata e completa. Le
localizzazioni più comuni sono le aree cervicali C5,C6, e C7 e la giunzione delle vertebre toraciche e
lombari, T12 e L1. La lesione del midollo spinale può determinare una perdita di funzione al di sotto del
livello della lesione. Per la lesione del midollo spinale sono necessarie cure globali e specializzate. Una
lesione del midollo spinale può essere causata da trauma, disturbi vascolari, episodi infettivi, tumori ed altre
lesioni
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità correlata al deficit motorio e sensitivo
2-Rischio elevato di inefficace liberazione inefficace delle vie aeree correlata a debolezza dei muscoli
intercostali
3-Rischio elevato di disturbo della percezione sensoriale correlato al deficit motorio e sensitivo
1-Rischio elevato di compromissione della mobilità correlata al deficit motorio e sensitivo

Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo il rischio di compromissione dell'integrità cutanea
Il paziente non presenterà degni e sintomi di compromissione dell'integrità cutanea
Interventi
1-Garantire l’esecuzione passiva di movimenti di braccia e gambe, ogni due ore e secondo le necessità.
Documentare la tolleranza del paziente
(L’esecuzione della più ampia gamma di movimenti previene le contratture, favorisce la circolazione ed un
senso di benessere)
2-Promuovere la cura di sé per quanto possibile
(La cura di sé aumenta il livello di attività del paziente e promuove un senso di controllo dell’ambiente
circostante)
3-Posizionare le parti del corpo in allineamento anatomico e funzionale. Documentare le proprie azioni
(L’ allineamento anatomico funzionale impedisce la formazione di contratture e favorisce il ritorno ad una
normale attività)
2-Ipossiemia

Obiettivo
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze di trombosi venosa profonda
Il paziente non presenterà segni e sintomi di trombosi venosa profonda
Interventi
1-Monitorizzare l’assistito per un’eventuale comparsa di sintomi di trombosi venosa profonda ed embolia
polmonare quali: dolore toracico, mancanza di respiro, modifiche nei valori emogasanalitici arteriosi
(Questi segni e sintomi devono essere subito riferiti al medico in modo da intervenire prontamente)
2-La circonferenza delle cosce e dei polpacci deve essere misurata e registrata ogni giorno
(Questo dà la possibilità di accorgersi prontamente di un aumento significativo e perciò di dare la
possibilità al medico di eseguire ulteriori indagini diagnostiche)
3-La terapia anticoagulante deve essere iniziata il prima possibile, la somministrazione di eparina a
basso peso molecolare viene poi seguita dalla terapia anticoagulante orale a lungo termine
(La terapia anticoagulante ha valore preventivo e per questo deve essere somministrata il prima possibile)
4-Attuare provvedimenti aggiuntivi come ad esempio la serie di esercizi di ampliamento dell’escursione dei
movimenti, le calze elastiche
(La stasi e l’immobilità sono causa di un maggior rischio di trombosi degli arti inferiori e embolia
polmonare)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia delle lesioni del midollo spinale usando sussidi educativi appropriati al livello di
collaterali (miorilassanti, anticolinergici, antagonisti alfa-adrenergici, eparina, ammorbidenti delle feci,
lassativi, supposte, antibiotici)
-Indicare segni e sintomi da riferire al medico (urine torbide e maleodoranti, segni di disreflessia non risolti,
febbre e brividi, escreato giallastro,purulento o color ruggine, nausea e vomito, persistenti lesioni o
irritazioni cutanee, gonfiore o rossore al livello degli arti inferiori, aumentata limitazione ai movimenti
risultati intestinali o vescicali insoddisfacenti; un riconoscimento precoce delle complicanze permette un
intervento tempestivo volto a prevenire conseguenze debilitanti. Le complicanze includono infezioni delle
vie urinarie, respiratorie o gastrointestinali, tromboflebiti, lesioni da compressione, contratture e disreflessia)
-Indicare di riprendere una dieta attentamente bilanciata con apporto calorico appropriato al livello di attività
perchè una dieta ben bilanciata è necessaria per mantenere l'integrità tessutale, prevenire le complicanze
(problemi cutanei, infezioni, osteoporosi) e prevenire l'aumento di peso
-Valutare la capacità del paziente o di un altra persona significativa di provvedere a quanto segue:
a-valutazione e cura della cute
b-programma intestinale
c-programma vescicale
d-posizionamento appropriato
e-applicazione di fasce contenitive addominali, fasce antiemboliche, splint e protezioni
f-esercizi di escursione articolare attivi e passivi
g-tecnica di tosse assistita
N°64: CANCRO IN FASE TERMINALE

Definizione: Il cancro è un complesso di malattie che porta alla crescita incontrollata di cellule
anormali. Le varie forme di cancro vengono denominate in base al loro tessuto di origine. Lo stadio
del cancro definisce l’estensione della diffusione tumorale. Dopo una valutazione globale di
numerosi fattori, compresi la dimensione del tumore, il coinvolgimento dei linfonodi, la
disseminazione metastatica, viene assegnato uno stadio numerico da I a IV (classificazione TNM,
dove T sta per tumore copn le sue caratteristiche, N per linfonodi e M per metastasi). Quando Il
cancro non può essere controllato dalla terapia causa delle metastasi negli organi e nelle strutture
circostanti o si diffonde per via ematica o linfatica ad aree distanti, come fegato,cervello ed ossa.
Il Cancro in fase terminale con metastasi può provocare molti problemi strutturali e funzionali a
seconda delle zone o dei sistemi organici che interessa
1-Rischio elevato di alterazione dei processi familiari, correlata a natura della malattia, disturbi
nell'esercizio dei ruoli e futuro incerto.
2-Rischio elevato di ansia correlata a effetti del processo patologico e inadeguato sollievo dalle
misure di controllo del dolore.
3-Rischio elevato di nutrizione alterata inferiore al bisogno, correlata a diminuzione dell'apporto
orale aumento del fabbisogno metabolico provocato dal tumore e alterazione del metabolismo
lipidico.
1-Rischio elevato di alterazione dei processi familiari, correlata a natura della malattia, disturbi
nell'esercizio dei ruoli e futuro incerto.
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le alterazioni dei processi familiari
Il paziente non presenterà alterazioni dei processi familiari
Interventi
1-Comunicare la proprie comprensione della situazione e del suo impatto sulla famiglia.
(Comunicare comprensione e sollecitudine facilita la fiducia e rafforza la relazione dell'infermiere
con il cliente e la famiglia)
2-Analizzare la percezione della situazione da parte dei membri della famiglia. Incoraggiare l'espressione
dei sentimenti come il senso di colpa, la colpa, la collera e il biasimo.
(L' espressione dei sentimenti e delle preoccupazioni può dare la possibilità di chiarirli e
convalidarli, contribuendo all'unita familiare)
3-Determinare se gli attuali meccanismi di coping sono efficaci.
(La malattia di un membro della famiglia può provocare grandi cambiamenti esponendo la famiglia
ad un alto rischio di adattamento inadeguato)
4-Adottare misure atte a promuovere le risorse della famiglia:
a) Riconoscere l'assistenza erogata dai membri della famiglia
b) Coinvolgerli nell'assistenza al paziente
c) Incoraggiarli a programmare periodi di distacco dall'assistenza allo scopo di prevenire il burnout.
d) Incoraggiare l'humor.
(Queste misure possono aiutare a mantenere la struttura familiare esistente e la sua funzione di unità
e di sostegno)
5-Aiutare nella riorganizzazione dei ruoli, nella fissazione di nuove priorità
e nella ridistribuzione delle responsabilità.
(Pianificare e stabilire priorità può contribuire e mantenere l'integrità familiare e ridurre lo stress )
6-Preparare la famiglia a segni di depressione ansia e collera del paziente.
(Una guida fornita in anticipo può mettere in guardia i membri della famiglia dai potenziali
problemi prima che si verifichino permettendo interventi tempestivi alla prime manifestazioni)
2-Versamenti maligni
3-Bilancio azotato negativo
Obiettivi
L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della tossicità da farmaci
Il paziente non presenterà segni e sintomi di tossicità da farmaci
Interventi
1-Monitorare frequentemente il livello di sedazione. Aspettarsi il picco di effetto dei narcotici 5-10 minuti
dopo l'iniezione endovenosa, 30 minuti dopo l'iniezione intramuscolare e 90 minuti dopo l'iniezione
sottocutanea.
2-Interrompere la somministrazione di narcotici se il livello di sedazione aumenta.
3-Se la frequenza respiratoria scenda al di sotto di 12 atti/min, monitorare attentamente il paziente; Se scende
al di sotto di 10 atti/min avvertire il medico.
4-Se la respirazione continua a diminuire consultare il medico per un farmaco che antagonizzi gli effetti dei
narcotici ( Naloxone ).
(Si può avere tossicità da narcotici in caso di compromissione dell' escrezione, ad esempio, nella disfunzione
epatica. La sedazione precede generalmente la depressione respiratoria, per cui interrompendo la
somministrazione dei farmaci in presenza di sedazione si evita di solito la depressione respiratoria. Gli
antagonisti riducono gli effetti degli oppioidi competendo con essi per gli stessi siti recettoriali)
PIANO DI DIMISSIONE
-Spiegare la fisiopatologia delle lesioni del midollo spinale usando sussidi educativi appropriati al livello di
collaterali (chemioterapici, antidolorifici, morfina, analgesici)
Al momento della dimissione sarà premura dell'infermiere accertarsi che il paziente ed i familiari:
1) Esprimano l'intenzione di condividere il loro sentimento con amici fidati.
2) Descrivano le strategie atte a gestire il disagio determinato dalla situazione.
3) Identifichino i punti di forza personali.
4) Identifichino le risorse assistenziali disponibili nella comunità.
5) Descrivano i segni e sintomi di complicanze da riferire ad operatori sanitari.
Verranno forniti inoltre recapiti e numeri utili degli operatori della struttura ai quali rivolgersi in
qualsiasi momento per trovare risposta a dubbi o problemi, oltre che conforto nei momenti di
difficoltà.
E' importante al momento della dimissione rassicurare il paziente sulla possibilità di rivolgersi
nuovamente alla struttura qualora ritenga insufficiente o non rispondente alla sue esigenze
l'assistenza domiciliare predisposta.
-Insegnare ad evitare qualsiasi vaccinazione essendo il paziente immunodepresso.

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Sommario

N° 1: INFARTO DEL MIOCARDIO................................................................................................ 1

N°: 12 GASTRITE ACUTA EMORRAGICA................................................................................... 26

N° 57: BPCO SCOMPENSATA.......................................................................................................132

1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a ischemia del tessuto miocardico

Definizione: L'ictus cerebrale o cerebrovascolare è caratterizzato alla comparsa improvvisa di deficit

Definizione: La colonstomia è l’abboccamento chirurgico dell’intestino alla parete addominale per

1-Retrazione della stomia e distacco mucocutaneo

Definizione: Per Broncopneumopatia cronica ostruttiva si intende un'affezione cronica polmonare

1-Rischio elevato di dolore acuto correlato a

1-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata a ossigenazione inadeguata

2-Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico

3-Rischio elevato di inefficace perfusione cardiopolmonare correlato a diminuzione dell'ossigenazione

1-Rischio elevato di intolleranza all’attività fisica correlata a ossigenazione inadeguata

Obiettivo:L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di intolleranza all’attività fisica

N°8: BRONCOPOLMONITE E SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

1-Rischio elevato di ulteriore compromissione dell’integrità cutanea correlata a sindrome da allettamento

1-Rischio elevato di ulteriore compromissione dell’integrità cutanea correlata a sindrome da allettamento

2-Ad ogni cambio di posizione ispezionare le aree a rischio di lesione :

3-Identificare lo stadio di sviluppo delle lesioni da compressione.

4-Somministrare ossigeno a basso flusso come da prescrizione

Definizione: Il diabete mellito è una malattia cronica,consistente in un metabolismo anormale,che richiede

2-Insegnare le tecniche idonee di controllo e somministrazione dell'insulina al paziente e coinvolgere nelle

N ° 11: SCOMPENSO CARDIACO IV

N°: 12 GASTRITE ACUTA EMORRAGICA

3-Rischio elevato di paura correlata alla vista del sangue.

2-Educare il paziente a proteggere la mucosa gastrica con la somministrazione di gastroprotettori qualora

Complicanza potenziale di:

2-Monitorare per sangue occulto nell'aspirato gastrico e nelle feci.

N° 13: REFLUSSO GASTROESOFAGEO

1-Degenerazione epatica progressiva

1-Rischio di alterata eliminazione urinaria ( disuria, oliguria, piuria o minzione frequente)

N° 16: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

1-Rischio elevato di infezione correlato a procedure invasive

N°17: DEMENZA SENILE

1-Rischio elevato di stato confusionale acuto correlato a perdita di memoria

N°19: TRAUMA CRANICO

1-Rischio elevato di deficit di volume di liquidi correlato al trauma

Definizione: La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è un’insieme di manifestazioni che si

N°21: GOZZO TIROIDEO

N° 22: ASMA BRONCHIALE

N° 23: CIRROSI EPATICA

Definizione: La cirrosi epatica è una malattia irreversibile caratterizzata da retrazione fibrotica e

1-Rischio eelvato di deficit nutrizionale correlato ad anoressia e compromissione del metabolismo

N° 24: INTOSSICAZIONE DA FARMACI

1-Rischio elevato di compromissione della funzionalità respiratoria correlato ad intossicazione di farmaci

N° 25: FRATTURA DEL FEMORE

N°26: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

1-Effetti collaterali dei farmaci

1-Rischio elevato di lesione (emorragia) correlato alla malattia

N°29: MORBO CELIACO

Definizione: è un enteropatia immuno-mediata che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti a

1-Rischio elevato di deficit del volume di liquidi correlato a diarrea e vomito

1-Trombosi venosa profonda

N°32: ASPORTAZIONE TOTALE DELLA VESCICA

1-Infezione tratto urinario

1-Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato ad inadeguata assunzione di cibo

1-Rischio elevato di recidiva, correlato a mancanza di conoscenza di adeguato regime alimentare e

N°37: TRAPIANTO DI CUORE

VALUTAZIONE DEL RICEVENTE

1-Rischio elevato di infezione correlato ad immunosopressione

2. Monitorare per rilevare segni e sintomi di rigetto cardiaco:

VALUTAZIONE DEL RICEVENTE: