CASO 1

Il signor Giovanni, di anni 60, in seguito a ictus, ha riportato paresi dell’emilato sinistro con
disfagia.
Modello cognitivo percettivo
Procedura: Aspirazione vie aeree
DIAGNOSI
Rischio di aspirazione correlato a compromissione della deglutizione secondario a ictus cerebrale
OBIETTIVO
l’assistito, durante tutto il periodo di degenza, non avrà episodi di aspirazione come evidenziato dai
seguenti indicatori:
- Non presenterà segni e sintomi di aspirazione come dispnea, tosse, tachipnea, cianosi e sibili
respiratori.
- Indicherà i cibi e i liquidi che possono provocare aspirazione
- Riferirà le misure per prevenire l’aspirazione
INTERVENTI
1. Prima che il pasto abbia inizio, valutare che l’assistito sia vigile, reattivo, sia in grado di
controllare la bocca, presenti il riflesso della tosse e faringeo e sia in grado di deglutire la saliva
2. predisporre il materiale per l’aspirazione e verificare che sia funzionante
3. fare assumere la posizione seduta: su una sedia o con i piedi fuori dal letto. La posizione deve
essere assunta 15 minuti prima e 15 minuti dopo l’alimentazione
4. fornire indicazioni all’assistito affinché rimanga concentrato fino a deglutizione avvenuta:
“faccia un respiro”, “porti il cibo sul retro della lingua”, alzi la lingua fino al palato”,
“deglutisca”, “tossica per liberare le vie aeree”.
5. Iniziare con limitate quantità di alimenti e variare progressivamente le consistenze: iniziare con
un cubetto di giaccio, contagocce riempito di acqua, cibi semisolidi, purea o omogenizzati.
6. Somministrare gli alimenti lentamente valutando che la bocca sia vuota
7. Valutare la presenza di segni e sintomi di aspirazione durante l’alimentazione e sospenderla
subito in caso di presenza
8. Garantire l’igiene del cavo orale
9. Insegnare le cause e la prevenzione dell’aspirazione
10. Valutare che il paziente e i familiari abbiano compreso le cause dell’aspirazione e le tecniche
per prevenirla
VALUTAZIONE
il paziente non ha presentato complicanze riguardanti le vie aeree, ha acquisito le dovute
conoscenze alimentari, terapiche e le misure per prevenire suddette complicanze.

CASO 2
Un paziente di 80 anni, diabetico, è stato operato per occlusione intestinale, in quinta giornata i
lembi della ferita appaiono sofferenti, macerati e in parte diastasati.
Modello percezione e gestione della salute
Procedura: medicazione della ferita con esecuzione del tampone per esame colturale
DIAGNOSI
Rischio di guarigione chirurgica ritardata correlata a diabete.
OBIETTIVI
L’assistito entro la fine della degenza presenterà un miglioramento della ferita e non presenterà
segni di infezione:
- Tc 36-36.5
- Vas < 3
- Tampone colturale negativo
- Cute peri lesionale senza segni di infiammazione (rubor, dolor, calor, function lesa)
INTERVENTI
1. Rilevare parametri vitali, in particolare la temperatura
2. Effettuare il lavaggio delle mani, prima e dopo ogni contatto
3. valutare lo stato della ferita:
 se la cute è arrossata e gonfia
 Se ci sono segni d’infezione, eseguire tampone colturale; se positivo somministrare tp
antibiotica sotto prescrizione medica
 Effettuare la medicazione ogni giorno, o quando è sporca
4. Valutare il tipo e la quantità di liquido che fuoriescono dal drenaggio, se presenti
5. Controllare lo stato nutrizionale, tramite il coinvolgimento di un nutrizionista
6. Eseguire scala vas, se dolorante somministrare antidolorifico sotto prescrizione medica
7. Registrare tutti gli interventi in cartella infermieristica
VALUTAZIONE
L’assistito alla fine della degenza presenta un miglioramento della ferita e non ha segni d’infezione:
TC 36.5°C, VAS =2, tampone colturale negativo, non sono presenti segni d’infiammazione.

CASO 3
Il sig. Rizzi è cardiopatico ed assume 3 diversi farmaci per il problema cardiologico e 2 farmaci
antipertensivi; più volte ha riferito capogiri con perdita dell’equilibrio.
Diagnosi infermieristica di rischio modello percezione e gestione della salute e relativo piano
assistenziale.
DIAGNOSI
Rischio caduta correlato a effetti antipertensivi / terapia farmacologica
OBIETTIVI
il paziente per tutto il periodo del ricovero non avrà episodi di caduta.
INTERVENTI
1. Rilevare i parametri vitali, ponendo maggiore attenzione alla frequenza cardiaca e alla pressione
arteriosa per via della situazione clinica, registrando tutto in cartella infermieristica.
2. Riferire al paziente le modalità per poter passare dalla posizione sdraiata/seduta a quella
ortostatica evitando capogiri e perdite di equilibrio:
 Evitare di alzarsi se si avvertono capogiri passando dalla posizione sdraiata a quella seduta.
 Aspettare alcuni minuti per passare dalla posizione seduta a quella ortostatica
 Effettuare sempre movimenti lenti
3. Orientare l’assistito rispetto l’ambiente:
 Posizionare il paziente in stanze il più possibile spaziose e libere
 Indicare l’allocazione dei servizi igienici
 Mantenere le luci accese di corridoi o bagni anche di notte
 Rimuovere dall’ambiente eventuali ostacoli
 Posizionare il letto basso e valutare la sicurezza delle spondine laterali
 Consigliare utilizzo di calzature antiscivolo ed abbigliamento comodo evitando utilizzo di
gonne e vestiti lunghi preferendo utilizzo di pantaloni
4. Stimolare attività fisica quotidiana attraverso passeggiate quotidiane con l’aiuto di presidi di
deambulazione, valutando se il paziente riferisce la paura di cadere.
5. Effettuare un’assistenza infermieristica educativa a livello familiare, spiegando quindi la
situazione del paziente, le sue difficoltà e le modalità di assistenza domestica.
VALUTAZIONE
Il paziente per tutto il periodo del ricovero non ha avuto episodi di caduta.

CASO 4
Il Sig. Sergio è affetto da BPCO. Presenta abbondanti secrezioni bronchiali, che espelle
parzialmente e con molta difficoltà; è dispnoico e ha le estremità cianotiche.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello attività ed esercizio fisico ed il relativo piano di
assistenza.
Procedura: aspirazione delle vie aeree con prelievo di campione di espettorato.
DIAGNOSI
Inefficace liberazione delle vie aeree, correlato a BPCO, che si manifesta con dispnea e cianosi
periferiche.
OBIETTIVI
L’assistito entro 24-72 h non avrà episodi di aspirazione nelle vie aeree come evidenziato dai
seguenti indicatori:
- migliorerà il drenaggio delle secrezioni bronchiali con la produzione di tosse efficace
- raggiungerà e manterrà una SaO2 > a 85%
INTERVENTI
1. Rilevare i PV
2. Controllare il colore della cute e delle mucose e rilevare segni di cianosi e pallore
3. Auscultare il torace per identificare rumori respiratori anomali (crepitii o gorgoglii)
4. Osservare l’espansione della gabbia toracica, la simmetria e l’utilizzo dei muscoli respiratori
5. Documentare la frequenza, il ritmo e la profondità del respiro
6. Valutare la qualità e la quantità dell’espettorato
7. Monitorare la SaO2 tramite saturimetro ed eseguire EGA
8. Far assumere al pz una posizione fowler o semi-fowler per diminuire lo sforzo respiratorio
9. Informare il pz e la famiglia in merito alle tecniche di rilassamento per migliorare il modello di
respirazione
10. Insegnare al pz come eseguire la tosse efficace ed avvalersi del drenaggio postulare tramite la
tecnica del coppettaggio
11. Promuovere la mobilizzazione frequente nel letto per favorire il distacco delle secrezioni
bronchiali
12. Insegnare l’utilizzo della spirometria incentivante
13. Promuovere, insieme al fisioterapista, la fisiochinesiterapia respiratoria
14. Somministrare farmaci (come broncodilatatori),liquidi, aerosolterapia(per rendere più fluide le
secrezioni) sotto prescrizione medica e monitorare gli effetti
15. Somministrare ossigeno a bassi flussi tramite occhialini nasali sotto prescrizione medica
16. Prelevare un campione di espettorato per esame colturale sotto indicazione medica
17. Educare il pz riguardo all’importanza di un’accurata igiene orale
VALUTAZIONE
L’assistito dopo 24 h non ha presentato episodi di aspirazione. Ha migliorato gli scambi gassosi
avendo una SaO2 con valori costanti all’87%. Il pz ha imparato ad effettuare la tosse efficace con
conseguente miglioramento della liberazione delle vie aeree e riduzione della dispnea e scomparsa
di cianosi.

CASO 5
Il sig. Giorgio, in seguito ad un grave incidente stradale che ha determinato una compromissione
delle funzioni motorie, è stato sottoposto a nutrizione parenterale; nonostante ciò, ha registrato un
calo ponderale con perdita di tono muscolare.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello Nutrizionale e Metabolico, e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: Gestione del CVC.
DIAGNOSI
Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico correlata ad aumentato fabbisogno
calorico e a difficoltà ad assumere un sufficiente quantitativo di nutrienti secondario a trauma.
OBIETTIVO
L’assistito entro una settimana assumerà quotidianamente i nutrienti sufficienti a soddisfare il
fabbisogno metabolico come dimostrato dai seguenti indicatori:
- assunzione di 1500-2000 kcal/die
- raggiungimento di BMI non inferiore a 18
- non presenterà un ulteriore calo ponderale
INTERVENTI
1. Monitorare i PV ogni 6 ore;
2. Valutare ogni settimana i parametri antropometrici (peso, pliche cutanee e circonferenza
dell’addome);
3. Controllare i valori di glicemia ogni 6 ore;
4. Calcolare l’Indice di Massa Corporea, che normalmente è compreso tra 18 e 24;
5. Effettuare una valutazione dello stato nutrizionale, della cute e delle mucose;
6. Valutare il bilancio idrico, per monitorare la disidratazione;
7. Monitorare il bilancio dell’azoto (aumenta in caso di diminuita assunzione di proteine,
diventando positivo);
8. In accordo con il nutrizionista, predisporre un programma di nutrizione parenterale ipercalorica
di 2000Kcl/die;
9. Eseguire due volte a settimana esami ematochimici; in particolar modo elettroliti, emocromo,
proteine totali, albumina, ferro, colesterolo, trigliceridi, creatinina e azotemia;
10. Controllare frequenza, quantità e qualità delle evacuazioni;
11. Valutare la corretta infusione della nutrizione parenterale, verificare la pervietà dei lumi e
controllare il sito d’inserzione;
12. Controllare l’integrità cutanea del paziente ogni 2 ore per prevenire eventuali lesioni cutanee da
immobilità e da calo ponderale.
VALUTAZIONE
L’assistito dopo una settimana assume quotidianamente i nutrienti sufficienti a soddisfare il
fabbisogno metabolico, assumendo ogni giorno 1500 kcal/die, ha mantenuto un BMI di 19 e non
presenta un ulteriore calo ponderale.

CASO 6
La Sig.ra Nella di 88 anni, ricoverata da tre settimane nel reparto di geriatria, affetta da sindrome
metabolica, allettata, totalmente dipendente per l’alimentazione e per l’igiene personale.
Formula la diagnosi infermieristica di rischio modello attività ed esercizio fisico ed il relativo piano
di assistenza.
Procedura: Medicazione avanzata di lesione da decubito
DIAGNOSI
Rischio di sindrome da immobilizzazione correlato a disabilità fisica (allettata e dipendente per
alimentazione e igiene personale).
OBIETTIVI
l’assistita durante la degenza non presenterà complicanze legate all’immobilità,
come evidenziato dai seguenti indicatori:
- cute integra
- mantenuta funzionalità intestinale e vescicale
- capacità di eseguire le attività per quanto possibile
- non presenterà complicanze tromboemboliche
- adeguata motilità degli arti, non presenterà contratture
- non presenterà complicanze polmonari
INTERVENTI:
1. Far cambiare il decubito della paziente ogni 2 ore per evitare comparsa di lesioni della cute e
per modificare la posizione del torace per evitare complicanze polmonari
2. Esortare la paziente ad eseguire esercizi di respirazione profonda ed insegnare ad usare lo
spirometro incentivante
3. Ridurre la pressione sulla superficie cutanea mediante: letto antidecubito, supporti per i calcagni
4. Ispezionare le zone più a rischio lesione (sacro, calcagno, orecchie, scapola, gomito)
5. Massaggiare accuratamente le aree a rischio non danneggiate
6. Garantire apporto adeguato di liquidi di circa 2000ml se non controindicato e valutare lo stato
della mucosa orale e il peso specifico delle urine e controllare il bilancio idrico
7. Sollevare gli arti inferiori per favorire il ritorno venoso e rilevare quotidianamente eventuale
comparsa di edemi
8. Valutare la necessità di utilizzare calze elastiche per prevenire la stasi venosa
9. Favorire il movimento degli arti attraverso un programma di esercizi attivando un servizio di
fisioterapia
10. Far partecipare quanto più possibile la paziente nelle attività quotidiane, come per esempio i
pasti e la cura dell’igiene personale
VALUTAZIONE:
La paziente durante la degenza non ha presentato lesioni da decubito causate dalla sua condizione di
immobilità, collabora quanto più possibile nelle attività quotidiane personali, non presenta
contratture, complicanze tromboemboliche e polmonari e si idrata adeguatamente

CASO 7
Antonio è stato operato per un tumore al colon ed è stata confezionata una colostomia definitiva. Il
post-operatorio è regolare. Dopo 3 giorni dall’intervento non si è canalizzato e presenta distensione
addominale.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello eliminazione.
DIAGNOSI
Stipsi correlata agli effetti sulla peristalsi dell’anestesia e della manipolazione chirurgica che si
manifesta con distensione addominale.
OBIETTIVO
Il paziente evacuerà efficacemente nel corso della giornata (1-2 volte die). Bristol Stool Chart tipo
4.
INTERVENTI
1. Valutare le condizioni della stomia e della cute peristomale (colore, secrezioni, presenza di
sangue, pervietà)
2. Promuovere la deambulazione frequente
3. Assicurare una dieta equilibrata, incentivando il consumo di cibi ricchi di fibre (frutta e verdura,
crusca, pane e cereali integrali)
4. Incoraggiare l’assunzione di almeno 1,5L d’acqua al giorno, consigliando un bicchiere d’acqua
calda mezz’ora prima della colazione
5. Spiegare i cambiamenti necessari nello stile di vita e nell’alimentazione dovuti al
confezionamento della stomia
6. Sotto indicazione medica procedere all’irrogazione della stomia.
VALUTAZIONE
Il paziente evacua regolarmente durante la giornata (1-2 die). Le feci sono normoformate, Broistol
Stool Chart 4.
CASO 8
Giulio è HIV positivo e sta seguendo la terapia antivirale. Recentemente gli accertamenti clinici
hanno rilevato però una riduzione delle difese immunitarie. Il pz è stato sottoposto ad intervento
chirurgico per asportare un tumore tiroideo. Sei l’infermiere che lo prende in carico all’ ingresso in
reparto chirurgico, e rilevi una TC di 38,5.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello nutrizionale e metabolico con il relativo
piano di assistenza.
Procedura: emocoltura
DIAGNOSI
Rischio d’infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismi secondaria a intervento
chirurgico che si manifesta con una temperatura corporea di 38,5°C.
OBIETTIVI
il pz durante la sua degenza non presenterà alcuna infezione correlata ad intervento chirurgico.
Indicatori:
 Febbre
 Drenaggio purulento
 Emocoltura
 Edema della ferita
 Globuli bianchi 4000-10000 mm3
INTERVENTI
1. Lavare le mani prima e dopo qualsiasi contatto con l’assistito o con i campioni
2. Controllare la TC ogni 4ore e avvisare il medico se supera i 38°C
3. Osservare la sede d’incisione ogni 24ore e al momento del cambio della medicazione,
registrando eventuali reperti alterati ed effettuare un tampone colturale qualora sia necessario
4. Rilevare eventuali dati di laboratorio alterati, in particolare esami colturali, antibiogramma,
emocromo e conta dei globuli bianchi
5. Valutare lo stato nutrizionale allo scopo di garantire un apporto proteico e calorico che favorisca
la cicatrizzazione
6. Somministrare l’opportuna terapia antibiotica entro 15minuti dall’orario previsto
7. Rilevare gli eventuali segni di sovra infezione negli assisiti in terapia antimicrobica
8. Monitoraggio dei parametri vitali (TC, PA, FR, FC, SatO2, dolore) che potrebbero subire delle
variazioni
9. Garantire l’apporto necessario di liquidi per via orale o endovenosa (sotto prescrizione medica)
10. Impacchi freddi per favorire l’abbassamento della TC
11. Somministrazione di paracetamolo sotto prescrizione medica
12. Eseguire emocoltura sotto prescrizione medica con apposita richiesta dell’antibiogramma
VALUTAZIONE
Il pz entro la fine della sua degenza non presenterà episodi di infezione a carico della ferita
chirurgica ed entro le 3 ore il pz ripristinerà una TC = 37°C.
CASO 9
Il paziente Rosato è affetto da ipertrofia prostatica; presenta pollachiuria e la notte è costretto ad
alzarsi ripetutamente per urinare.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello sonno-riposo con il relativo piano di assistenza.
Procedura: cateterismo vescicale
DIAGNOSI: disturbato modello di sonno correlato a pollachiuria che si manifesta con risvegli
frequenti.
OBIETTIVI: l’assistito dormirà più di 4 ore consecutive a notte e riferirà un equilibrio ottimale tra
l’attivi ed il riposo entro 48 ore, come evidenziato dai seguenti indicatori:
- Descriverà i fattori che favoriscono o che inibiscono il sonno
- Identificherà le strategie per favorire il sonno
INTERVENTI:
1. Identificare i fattori che favoriscono il sonno;
2. Valutare la presenza o la quantità di ristagno vescicale e discutere con il medico la necessità di
inserire un catetere vescicale per fare in modo da evitare complicanze e per avere la
conseguenza positiva di non dover far alzare l’assistito per urinare;
3. Ridurre ed eliminare le distrazioni e le interruzioni del sonno, individuando le abitudini che
favoriscono il sonno ed incoraggiando l’assistito ad urinare prima di coricarsi;
4. Limitare il riposo diurno per favorire quello notturno, aumentando le attività diurne, per quanto
possibile;
5. Limitare l’assunzione di liquidi la sera;
6. Evitare l’assunzione di alcool, caffeina e tabacco, almeno 4 ore prima di coricarsi;
7. Fornire un pappagallo per evitare all’assistito di alzarsi ed interrompere drasticamente il sonno;
8. Assicurarsi che l’assistito non si svegli più di due volte per notte;
9. Documentare ad ogni turno la quantità di sonno ininterrotto dell’assistito.
VALUTAZIONE:
L’assistito riuscirà ad avere più di 4 ore di sonno ininterrotto durante la notte.

CASO 10
Giulio è affetto da Morbo di Parkinson in stato avanzato; recentemente ha sviluppato disfagia. Non
riesce a deglutire i liquidi e ha difficoltà ad ingerire i cibi solidi.
Formula una diagnosi infermieristica modello Nutrizionale e Metabolico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: inserzione e gestione del SNG.
DIAGNOSI:
Deglutizione compromessa correlata a diminuzione del riflesso faringeo secondario a morbo di
Parkinson.
OBIETTIVO:
L’assistito durante la degenza assumerà un quantitativo adeguato di nutrienti e non si
manifesteranno episodi di aspirazione di materiale nelle vie aeree e complicanze polmonari.
INTERVENTI
1. Effettuare una valutazione continua del grado di disfagia tramite esecuzione del test WST;
2. Far assumere al paziente la posizione fowler per facilitare l’alimentazione, da 15 minuti prima a
15 minuti dopo il pasto e far flettere la testa di 45° per mantenere pervio l’esofago;
3. Valutare frequentemente lo stato del cavo orale e provvedere ad una igiene adeguata;
4. Tenere a disposizione una sonda da aspirazione in caso di penetrazione di materiale nelle vie
aeree;
5. Durante l’alimentazione: porre il cibo nella parte posteriore della bocca per facilitare la
deglutizione; far assumere cibi morbidi e a piccole dosi; controllare dopo la deglutizione che
non siano rimasti residui in bocca;
6. Sospendere temporaneamente l’alimentazione in caso di difficoltà;
7. Pianificare i pasti in momenti in cui l’assistito sia riposato ed evitare distrazioni;
8. Far effettuare esercizi per rinforzare la muscolatura di labbra, lingua e viso;
9. In caso di bisogno, valutare l’inserzione di un sondino nasogastrico;
10. Controllare periodicamente il peso del paziente per identificare precocemente un eventuale calo
ponderale;
11. Valutare l’idratazione del paziente, ispezionando la cute e le mucose e determinandone le
condizioni;
VALUTAZIONE
L’assistito alla fine della degenza assume quotidianamente un adeguato quantitativo di nutrienti e
non si sono manifestati episodi di aspirazione di materiale nelle vie aeree, né complicanze di tipo
polmonare.

CASO 11
Il paziente rossi, di anni 68, ho subito un intervento chirurgico di evacuazione di un ematoma
cerebrale; per questo nelle prime 48 ore post-operatorie è stato mantenuto intubato e connesso al
respiratore automatico. Attualmente il paziente ha superato l’immediato post-operatorio, e in
seconda giornata è stato estubato. In terza giornata rilevi che il paziente è febbrile (TC 38.2),
dispnoico ed utilizza i muscoli accessori respiratori. Una radiografia del torace evidenzia una
polmonite in atto.
Formula una diagnosi inf. reale modello attività ed esercizio fisico e il relativo piano di assistenza
Procedura: gestione del paziente intubato e AMBU
DIAGNOSI
Inefficace modello di respirazione correlato a patologia cardiopolmonare che si manifesta con
dispnea ed uso dei muscoli accessori della respirazione.
OBIETTIVO
Il paziente, entro la fine del turno, presenterà un miglioramento della respirazione come evidenziato
dai seguenti indicatori:
- Avrà una frequenza respiratoria tra 16-20 atti/min
- Avrà una saturazione ≥ 90%
INTERVENTI
1. posizionare il pz in fowler o semifowler per favorire l’espansione toracica
2. rilevare i parametri vitali in particolare la frequenza respiratoria ed registrare i valori nella
cartella infermieristica
3. misura la saturazione con il saturimetro
4. mantenere una corretta idratazione per fluidificare le secrezioni
5. incentivare l’espettorazione attraverso il drenaggio posturale e le tecniche di coppettaggio
6. effettuare l’emogasanalisi per monitorare lo stato respiratorio del paziente
7. effettuare la coltura dell’espettorato con richiesta dell’antibiogramma
8. somministrare ossigeno su prescrizione medica
9. somministrare aerosol terapia ed antibiotici su prescrizione medica
VALUTAZIONE
A fine turno il paziente risulta eupnoico con frequenza respiratoria di 18 atti/min e Sao2 91%

CASO 12
La paziente Rosato si ricovera per sospetta meningite. Presenta cefalea, confusione, rigidità nucale,
febbre, vomito. Si decide di procedere con rachicentesi diagnostica.
Formula una Diagnosi Infermieristica reale modello nutrizionale e metabolico con il relativo piano
di assistenza.
Procedura: rachicentesi.
DIAGNOSI:
Ipertermia correlata a sospetta meningite che si manifesta con brivido, confusione e cefalea.
OBIETTIVI:
La paziente avrà un alleviamento dei sintomi entro 2 ore senza peggioramento del quadro clinico,
come evidenziato dai seguenti indicatori:
- TC pari a 37°;
- Punteggio sulla scala VAS pari a 4;
- La paziente non presenterà altra sintomatologia dolorosa.
INTERVENTI:
1. Rilevare i PV, in particolare la TC;
2. Somministrare antidolorifici/ antipiretici sotto prescrizione medica;
3. Applicare impacchi freddi su tempie, zone inguinali ed ascellari;
4. Controllare e cambiare le lenzuola se sudate;
5. Invitare la paziente ad indossare indumenti di cotone;
6. Coprire la paziente durante la fase di defervescenza e scoprirla durante il picco febbrile;
7. Monitorare il Bilancio Idrico;
8. Favorire una corretta idratazione;
9. Se non controindicato, far assumere almeno 2 lt di liquidi;
10. Valutare il dolore con la scala VAS;
11. Assicurare un microclima adatto alla paziente;
12. Assicurare un ambiente tranquillo e limitare le visite spiegando ai familiari il motivo;
13. Posizionare la paziente in una posizione confortevole;
14. Oscurare la stanza in caso di fotofobia;
15. Evitare qualsiasi fonte di disturbo e rumore che possa incrementare la cefalea;
16. Parlare con la paziente in modo lento e calmo.
VALUTAZIONE:
La paziente, dopo 2 ore, presenta un abbassamento della temperatura corporea (pari a 37°) e un
alleviamento della cefalea con un punteggio sulla scala VAS pari a 4. È orientata nel tempo e nello
spazio.

CASO 13
Una donna di 40 anni, ricoverata in urgenza per emorragia sub aracnoidea, operata,
tracheostomizzata e in assistenza ventilatoria meccanica da 20 giorni, deve essere svezzata dal
ventilatore. La paziente è visibilmente debilitata, con riduzione della massa muscolare.
Formula una diagnosi di rischio modello attività ed esercizio fisico.
Procedura: gestione della tracheostomia.
DIAGNOSI:
Rischio di disfunzionale risposta allo svezzamento del respiratore correlato a utilizzo del ventilatore
da oltre una settimana.
OBIETTIVO:
la persona non presenterà una risposta disfunzionale alla ripresa della respirazione spontanea come
dimostrato dai seguenti, come rappresentato dai seguenti indicatori: parametri di riferimento
adeguati allo svezzamento:
- Po2 > 60;
- Pco2 intorno a 40;
- Ph 7.35-7.45;
- respiro eupnoico con FR < 25 atti al minuto.
TEMPO: entro 72 ore.
INTERVENTI:
1. Coinvolgere l’assistito nella definizione del piano di svezzamento e spiegare le vari fasi
dell’intero processo;
2. Monitorare elettroliti e parametri respiratori attraverso emogasanalisi;
3. Promuovere le risorse energetiche ottimali insegnando la tosse efficace ed istruire l’assistito a
respirare profondamente e lentamente in posizione seduta;
4. Assicurare un adeguato supporto nutrizionale e adeguata idratazione;
5. Spiegare l’importanza di coordinare attività di movimento con attività di risposo per evitare
fatigue;
6. Creare un ambiente positivo che aumenti il senso di sicurezza dell’assistito e riduca i livelli
d’ansia: rassicurare la persona circa la presenza costante del personale sanitario, quando
possibile nel corso dello svezzamento facilitare la presenza di visitatori in grado di dare
sostegno.
7. Determinare il livello di preparazione allo svezzamento: in particolare valutare frequenta
respiratoria, stato di riposo adeguato e assenza di febbre;
8. Registrare tutto in cartella clinica;
VALUTAZIONE:
La paziente non mostrerà un rischio di risposta disfunzionale allo svezzamento, presentando
parametri respiratori adeguati ad una respirazione spontanea: Po2 > 60, PCo2 intorno a 40,
Ph=7.35/7.45, FR=20atti/min, SaPo2=96%. Non mostra segni di affaticamento durante la giornata
alterando adeguatamente attività con momenti di risposo senza segni di dispnea. Spiega
adeguatamente le varie fasi del processo mostrando un adeguata comprensione del piano non
evidenziando segni di ansia.

CASO 14
Luigi ha contratto la pleurite e presenta febbre, dispnea e fatigue. Ad una radiografia del torace di
controllo, si evidenzia un consistente versamento pleurico. È stata effettuata un’emogasanalisi, che
ha fornito i seguenti valori: pO 2 78 mmHg, pCO 2 50 mmHg e bicarbonati 35 mEq/l.
Formula diagnosi infermieristica modello Attività ed Esercizio Fisico ed il relativo piano di
assistenza.
Procedura: toracentesi.
DIAGNOSI
Scambi gassosi compromessi correlato a versamento pleurico secondario a pleurite.
OBIETTIVI
Il paziente entro la fine del turno presenterà un’adeguata funzionalità respiratoria, come evidenziato
dai seguenti indicatori: spO 2 &gt;95%; pO 2 &gt;85 mmHg; pCO 2 tra 35 e 40 mmHg e
bicarbonati tra 22 e 27 mEq/L.
INTERVENTI
1. Rilevare e registrare nella cartella infermieristica i PV ogni 2 ore; in particolar modo la
funzionalità respiratoria:
 frequenza, ritmo e profondità del respiro
 SpO 2 tramite saturimetro
2. Effettuare EGA di controllo ogni 2 ore e riportare i valori nella CI;
3. Preparare il paziente e il materiale per effettuare la toracentesi;
4. Auscultare i campi polmonari per verificare la presenza di rumori patologici (con la pleurite
possono essere presenti rumori da sfregamento pleurico che sono aspri o coriacei);
5. Far assumere al pz la posizione fowler o semifowler per garantire una maggiore espansione
polmonare;
6. Somministrare ossigeno dietro prescrizione medica o a 2L/min;
7. Inserire un accesso venoso di grosso calibro;
8. Somministrare antibiotici dietro prescrizione medica;
9. Somministrare diuretici dietro prescrizione medica;
10. Far cambiare spesso posizione al paziente per evitare atelettasie;
11. Far assumere pasti piccoli e frequenti per evitare riempimento gastrico eccessivo che vada a
comprimere ulteriormente i polmoni;
12. Ridurre il ritorno venoso per evitare ulteriore congestione polmonare, quindi far posizionare
l’assistito seduto con piedi giù.
VALUTAZIONE
Il paziente a fine turno presenta un’adeguata funzionalità respiratoria, con valori di spO2 96%; pO2
85 mmHg; pCO2 38 mmHg e bicarbonati 26 mEq/L.
CASO 15
Al sig. Sergio, ricoverato in reparto di Malattie Infettive, è stata diagnosticata la tubercolosi
polmonare. Presenta tosse, secrezioni bronchiali con striature di sangue, che espelle parzialmente e
con molta difficoltà, è dispnoico. Il paziente è attualmente collocato in stanza con un’altra persona.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello di percezione e gestione della salute ed il
relativo piano di assistenza.
Procedura: emogasanalisi
DIAGNOSI:
Rischio di contaminazione della comunità correlato a tubercolosi.
OBIETTIVO:
Il paziente durante tutta la durata della degenza comprenderà e rispetterà le norme di cautela per
evitare la contaminazione e non ci sarà nessun altro caso di tubercolosi.
INTERVENTI:
1. Parlare al paziente spiegandogli la patologia che lo affligge e l’importanza del rispetto delle
regole per evitare il contagio come mettersi la mano davanti alla bocca quando tossisce o
starnutisce, non condividere le stoviglie od oggetti personali, indossare sempre la mascherina
chirurgica in presenza di altre persone e toglierla solo nei casi in cui debba essere sottoposto ad
esami che richiedano la pervietà di naso o bocca.
2. Posizionare il paziente in isolamento respiratorio in una stanza a pressione negativa o qualora
non fosse possibile lasciare il paziente solo in stanza contrassegnandola con un cartello di
rischio a fine di avvisare anche gli altri operatori sanitari ed il personale ausiliario.
3. Identificare le possibili persone a rischio.
4. Fuori dalla camera del paziente devono essere messi a disposizione i DPI come camice, guanti,
mascherina FFP2 che dovranno essere indossati prima di entrare nella stanza del paziente e
rimossi prima di uscire da essa.
5. Lavarsi accuratamente le mani dopo aver toccato sangue, fluidi corporei, escreti e prima di
passare ad un altro paziente indipendentemente dall’uso dei guanti.
6. Possono entrare oltre al personale addetto solo i parenti dopo avergli accuratamente spiegato
che devono vestirsi prima di entrare e le regole da seguire una volta all’interno della stanza. E’
vietato l’accesso ai bambini, persone immunodepresse o con patologie virali.
7. Smaltire la biancheria sporca in sacchi appositi per i materiali infetti.
8. In cartella specificare la data d’inizio e di fine isolamento con annessi i relativi esami
strumentali.
9. Il secondo paziente verrà anch’esso posto in isolamento, sottoposto al Test Cutaneo
Tubercolinico e solo se alla lettura (dopo 48/72h) il test darà esito negativo verrà tolto
dall’isolamento.
VALUTAZIONE
Il paziente ha compreso e rispettato le norme di sicurezza. Non ci sono stati casi di contaminazione
della comunità.

CASO 16
In seguito ad incidente stradale, il sig. Bruno ha riportato un trauma toracico con emotorace. Si
decide di procedere al drenaggio dell'emotorace attraverso il posizionamento di un drenaggio
toracico. Il post-operatorio è regolare, ma il regolare svolgimento degli atti respiratori è ostacolato
dal dolore.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio, Modello attività ed esercizio fisico.
DIAGNOSI
Rischio di funzionalità respiratoria inefficace correlato a dolore
OBIETTIVO:
1. L'assistito entro 1h riferirà una diminuzione della sensazione dolorosa, indicando sulla scala
Vas un punteggio pari a 2;
2. L'assistito entro 1h recupererà un modello di respirazione efficace
come evidenziato dai seguenti indicatori:
- FR compresa tra i 16/20 atti resp/min:
- esprimerà la volontà di partecipazione attiva nella gestione dei sintomi respiratori e nel
migliorare la funzionalità respiratoria;
- sarà in grado di riferire quali sono gli interventi appropiati atti a migliorare le condizioni
respiratorie.
INTERVENTI:
1. Monitorizzare i PV (PA, TC, FC, FR, Dolore), valutare la presenza di dolore durante l'atto
respiratorio. Registrare i dati in cartella infermieristica;
2. Valutare il dolore attraverso la scala Vas e ricercare informazioni circa la tipologia di dolore
(puntorio, gravativo, trafittivo ecc..);
3. Valutare il sito d'inserzione del drenaggio toracico e ricercare eventuali segni d'infiammazione
(rubor, tugor, calor, dolor) e/o segni di sanguinamento;
4. corretta gestione del drenaggio toracico:
 mantenimento sterilità, pervietà del drenaggio
 controllo del corretto funzionamento del motorino di aspirazione
 valutazione del drenato per qualità e quantità
 medicazione
 rimozione di eventuali coaguli, inginocchiamenti del tubo e controllo tenuta dei raccordi
per evitare l'ingresso di aria dall'esterno
 mantenere il sistema di drenaggio al di sotto del pz
 considerazioni e osservazioni di tutte quelle problematiche legate al pz che possono favorire
l'insorgenza di complicanze (dislocamento e asportazione) come: Diabete mellito, demenza,
malnutrizione, stati confusionali ecc
 registrare il tutto in cartella infermieristica
5. Promuovere tecniche non farmacologiche per la gestione del dolore quali:
 posizione antalgica al dolore – posizione fowler o semi fowler per agevolare
l'espansione toracica ed educare il paziente ad assumerla ogni qualvolta si presenta la
sensazione dolorosa e mantenere la testata del letto a 30° salvo controindicazioni
 distrazione e tecniche di rilassamento (respiri lenti e profondi)
 qualora fosse indicato, previa prescrizione medica, somministrazione di analgesici
per il controllo del dolore, seguita dalla valutazione del paziente durante la somm.ne
della tp per l'eventuale comparsa di reazioni avverse e rivalutazione del paziente
dopo avvenuta somm.ne. Registrare l'avvenuta somm.ne in cartella
6. Sostenere il paziente psicologicamente aiutandolo e incitandolo nello svolgimento delle varie
attività
7. far riprendere al paziente una precoce deambulazione e se l'assistito non è in grado di
deambulare, per i primi giorni successivi al posizionamento del drenaggio toracico in sede
pleurica, stabilire un programma di mobilizzazione che preveda la posizione seduta in poltrona
diverse volte al giorno.
VALUTAZIONE:
 il paziente alla rivalutazione riferisce, indicando sulla scala VAS un punteggio pari a 2, la
riduzione della sensazione dolorosa e non si evidenziano segni d'infiammazione nel sito
d'inserzione
 Il paziente ha una FR pari a 16 atti resp/min. E non si evidenzia la presenza di un respiro
addominale e l'utilizzo dei muscoli accessori.
 Si mostra partecipativo e collaborante alle attività di reparto e mostra di aver compreso
l'importanza dell'attività fisica
 Appare sereno e tranquillo

CASO 17
In seguito ad un intervento chirurgico per un adenocarcinoma epatico, il sig. Verdi è portatore di
due drenaggi di redon in sede ipocondrio dx. I drenaggi drenano modeste quantità di siero ematico.
In terza giornata noti un aumento del drenato, che appare ematico.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello nutrizionale metabolico
Procedura: tipi di drenaggi e gestione
DIAGNOSI:
Rischio di volume di liquidi insufficiente correlato a drenaggio secondario ad intervento chirurgico
OBIETTIVI:
Il paziente entro un’ora non presenterà un volume di liquidi insufficiente, come evidenziato dai
seguenti indicatori:
- Presenterà valori di emoglobina nella norma ovvero tra i 14 g/dl e i 18 g/dl
- Presenterà una pressione arteriosa e una frequenza cardiaca nella norma con valori tra i
120/70 mmHg e 70/80 bpm
- Presenterà un bilancio idrico pari o lievemente positivo
INTERVENTI:
1. Avvertire immediatamente il medico
2. Rilevare i parametri vitali soprattutto pressione arteriosa e frequenza cardiaca in quanto il
paziente potrebbe presentarsi ipoteso e tachicardico
3. Praticare un accesso venoso o se ne è gia in possesso valutarne la pervietà
4. Somministrate O2 terapia a 2l/min
5. Svolgere i prelievi ematici andando a valutare soprattutto: emocromo, per valutare i livelli di
emoglobina e tutti i fattori della coagulazione ovvero pt, ptt e inr
6. Svolgere i prelievi per gruppare il paziente se non è già stato gruppato
7. Valutare la quantità e la qualità del drenaggio ogni 15 minuti
8. Posizioniamo un catetere vescicale con urinometro
9. Controllare il bilancio idrico del paziente
10. Somministrare espansori volemici sotto prescrizione medica
11. Effettuare un EGA (per valutare l’assetto metabolico del paziente)
12. Controllare spO2
VALUTAZIONE:
il paziente dopo un’ora non manifesta un’alterazione nel volume di liquidi presentando una
pressione arteriosa pari a 120/80 e una frequenza cardiaca pari a 78. Inoltre, presenta un valore di
emoglobina superiore a 10 e un bilancio idrico pari.

CASO 18
Mentre stai somministrando la terapia delle ore 20 ti accorgi che nella stanza 101 un pz di 52 anni
giace a terra: è privo di coscienza, non respira e non ha polso.
Formulare una diagnosi infermieristica potenziale relativa al dominio attività esercizio fisico con il
relativo piano di assistenza.
Procedura: bls
DIAGNOSI
Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace correlata a arresto cardiorespiratorio.
OBIETTIVO:
Il paziente in pochi minuti non presenterà complicanze dovute ad una perfusione tissutale periferica,
secondo i seguenti indicatori: ( FC tra 60 e 100 batt/min.; FR tra 12 e 18 atti/min.; stato di coscienza
nella norma;spo2 tra 90 e 95%)
INTERVENTI:
1. chiamare mdg
2. valutare lo stato di coscienza (chiamare ad alta voce la persona e scuoterlo delicatamente),
valutare il respiro, valutare il polso (ABC=valutazione pervietà vie aeree, valutazione della
presenza di respiro spontaneo e valutazione della presenza di attività circolatoria e GAS).
3. effettuare RCP (respirazione cardiopolmonare) con 30 compressioni e 2 insufflazioni,
4. assicurare 2 accessi venosi
5. eventuale somministrazione di farmaci salva vita prescritta da mdg,
6. osservare eventuali segni di ripresa,
7. rilevazione dei parametri vitali,
8. monitoraggio del paziente,
9. ECG e EGA,
10. prelievi ematochimici con marker cardiaci,
11. valutare stato di coscienza tramite GCS (Glasgow coma scale)
VALUTAZIONE:
il paziente dopo gli interventi effettuati ha mantenuto un’adeguata perfusione tissutale periferica
secondo gli indicatori 0 complicanze.

CAS0 19
Giulio è affetto da diabete di tipo 1, ed è in terapia insulinica. E' soggetto ad episodi di ipoglicemia,
soprattutto quando si sottopone ad attività sportiva, e di iperglicemia, specie quando esce a cena con
amici.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello nutrizionale e metabolico e il relativo piano
di assistenza.
Procedura: insulino terapia
DIAGNOSI:
Rischio di glicemia instabile correlato a insufficiente conoscenza della patologia, come
rappresentato dai seguenti indicatori: Valori di stick glicemici;
OBIETTIVO:
Il pz entro fine giornata non presenterà episodi di ipo o iperglicemia e avrà valori di glicemia
compresi tra 70 e 200mg/dl;
INTERVENTI
1. Eseguire HGT 3 volte al gg prima dei pasti;
2. Consultare il nutrizionista per una dieta conforme al regime terapeutico del pz;
3. Spiegc1re c1I pz tutti i rischi che può dare il diabete se non curato;
4. Insegnare al pz I' auto-somministrazione e l'autogestione di insulina;
5. Educare il pz a saper riconoscere e a comunicare eventuali segni e sintomi di ipoglicemia
(sudorazione, debolezza, tremore, tachicardia, confusione mentale) o iperglicemia (poliuria,
pohdpsia, malessere, offuscamento della vista, astenia);
6. Insegnare al pz a ingerire una bustina di zucchero o un succo in caso d'ipoglicemia ( < 70mg/dl)
e l’auto-somministrazione d'insulina secondo regime terapeutico in caso di iperglicemia
(130n1g/dl), riv.tlutare dopo 15 minuti dall'episodio, se valori HGT non ancora stabili rifare
l'eventuale procedura e ricontrollare.
VALUTAZIONE
Il pz a fine giornata non ha riscontrato episodi di ipo/iperglicemia

Caso 20
Il signor T. di 46 anni, positivo all’infezione
CASO 20
Il signor T. di 46 anni, positivo all’infezione da HIV da 6 anni, si ricovera per diarrea, dolori
addominali e per una recente perdita di peso del 10%. La cute è secca e squamosa, le congiuntive
pallide, Hb 9,5 gr/dl, peso specifico delle urine 1028 g/L.
Formula una diagnosi infermieristica rischio modello nutrizionale e metabolico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: prelievo ematico
DIAGNOSI
Rischio di squilibrio elettrolitico correlata a diarrea secondaria ad infezione da HIV.
OBIETTIVO
il pz durante l’arco della degenza non presenterà episodi di squilibrio elettrolitico come evidenziato
dai seguenti Indicatori:
- Bristol stool scale
 - Aumento peso corporeo
- Cute, mucose e congiuntive idratati
- Dosaggio degli elettroliti con valori nei range
- Bilancio idrico
INTERVENTI
1. Monitoraggio dei parametri vitali (PA-FR-FR-TC),valutazione del dolore mediante la scala di
valutazione VAS e ispezione dell’addome
2. Valutare la frequenza delle scariche diarroiche, osservandone le caratteristiche mediante la scala
di valutazione delle feci “Bristol stool scale”.
3. Aumentare l’assunzione orale di liquidi per mantenere un normale peso specifico delle urine
4. Monitorare gli elettroliti urinari e sierici, l’azotemia, l’osmolarità, la creatinina, l’ematocrito e
l’emoglobina
5. Monitorare le uscite verificando che la diuresi sia da 0,5 a 1 ml/kg/h
6. Monitore il peso corporeo tutti i giorni, alla stessa ora con stessi indumenti
7. Raccolta delle urine nelle 24h sotto prescrizione medica, controllandone quantità e qualità
8. Contribuire all’idratazione della cute mediante soluzioni emollienti
9. Corretto regime alimentare
10. Corretta igiene della regione anale per evitare irritazioni della mucosa
11. Somministrazione di elettroliti sotto presceizione medica
VALUTAZIONE
Il pz al termine della sua degenza non presenterà alcuna manifestazione di squilibrio elettrolitico.

CASO 21
Luigi ha 53 anni. Da alcune settimane accusa cefalea frequente e intensa, e si è accorto di avere
talvolta difficoltà a ricordare le parole. Questa mattina è comparsa una crisi epilettica, con perdita
temporanea della coscienza. Gli è stato diagnosticato un meningioma temporale sinistro.
Attualmente il paziente è orientato nel tempo e nello spazio, ma la sua patologia lo espone a
possibili nuove crisi comiziali e/o disturbi cognitivi.
Diagnosi di rischio modello percezione e gestione della salute.
Procedura: gestione del paziente con crisi epilettica
DIAGNOSI:
Rischio di lesione correlata a crisi comiziali secondarie a meningioma temporale sinistro.
OBIETTIVO:
L’assistito non presenterà lesioni fino all’ identificazione e somministrazione della corretta terapia
per la prevenzione delle crisi comiziali come evidenziato dai seguenti indicatori:
 Attuerà misure di sicurezza per prevenire le lesioni
INTERVENTI:
1. Informare il paziente sulle proprie condizioni di salute
2. Educare il paziente a saper identificare i sintomi premonitori delle crisi epilettiche
3. Favorire un adeguato microclima (evitare luci troppo intense, rumori fastidiosi, odori forti,
garantire la giusta umidità e una temperatura appropriata alle esigenze del paziente)
4. Orientare l’assistito nell’ ambiente
5. Spiegare il funzionamento del sistema di chiamata e porre il campanello sempre vicino al letto
6. Utilizzare la luce notturna ed assicurarsi che l’interruttore sia di facile reperibilità per l’assistito
7. Incoraggiare l’assistito a chiedere aiuto qualora fosse necessario
8. Valutare la necessità di utilizzare dispositivi per la rilevazione del movimento
9. Rimuovere gli oggetti protrudenti dalle pareti
10. Tenere il piano del letto basso
11. Sollevare le spondine laterali del letto
12. Bloccare le ruote del letto con gli appositi freni
13. Posizionare paracolpi alle sponde del letto
14. Evitare che il paziente indossi indumenti troppo stretti
15. Limitare l’eventuale utilizzo di occhiali o protesi dentarie alle situazioni strettamente necessarie
16. In caso di crisi attuare tutte le misure per evitare le lesioni conseguenti alle crisi convulsive
tonico-cloniche
VALUTAZIONE:
L’ assistito non presenterà alcun genere di lesione fino all’attuazione di tutti i trattamenti
terapeutici.

CASO 22
La Sig.ra Tina ha 85 anni non è autonoma nelle sue attività di vita e non controlla gli sfinteri; è
pallida e astenica. Ad un controllo ematico si è rilevata una emoglobina di 6.9 gr/dl. Inoltre la
perdita dell’autonomia ha determinato una forte depressione: la paziente si isola e non si relaziona
con gli altri, nemmeno se stimolata.
Formula una Diagnosi Infermieristica di rischio modello ruoli e relazioni, e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: trasfusione di sangue
DIAGNOSI:
Rischio di relazione inefficace correlata a depressione
OBIETTIVO:
La paziente dimostrerà di interagire per le sue necessità di base, mostrerà interesse a semplici
iniziative, ridurrà il suo grado di depressione ed entro un mese migliorerà il suo stato ottenendo un
punteggio di HDRS inferiore a 17 (Hamilton score, valutazione della depressione: < 7 assente, 8-17
lieve, 18-24 moderata, > 25 grave).
INTERVENTI:
1. Controllo parametri vitali (A)
2. Prelievi ematici per controllo dell’emoglobina più volte nel corso della degenza (SA)
3. Favorire l’interazione tramite una corretta igiene personale (A)
4. Valutare la depressione attraverso la scala di Hamilton (ogni 7 giorni) (A)
5. Stabilire un rapporto con la paziente, trascorrendo del tempo con lei, incoraggiandola a
esprimere i propri sentimenti ed emozioni, mostrando compassione; fare apprezzamenti
realistici basati su fatti (A)
6. Aiutare la paziente a sviluppare strategie e tecniche appropriate per la risoluzione dei problemi,
consigliando di porsi degli obiettivi realistici per aumentare la propria autostima (A)
7. Far svolgere alla paziente attività sociali giornalmente (A)
8. Indicare gruppi di sostegno (A)
9. Garantire la comunicazione verbale con la famiglia e gli amici, includendoli nel piano
terapeutico in modo da stimolare e favorire i rapporti sociali (A)
10. Stimolare la paziente ad effettuare attività fisica con un graduale aumento, per tutta la durata
della degenza (A, se coinvolte altre figure diventa D)
11. Fornire assistenza infermieristica educativa per il post degenza, preparando la paziente ai
problemi che si potrebbero presentare dopo la dimissione (terapia, gestione dell’ansia,
relazionarsi con le persone); insegnare tecniche di rilassamento da effettuare 15/20 minuti al
giorno (chiudere gli occhi, assenza di rumori, concentrarsi sulla respirazione profonda) (A)
VALUTAZIONE:
la paziente entro un mese è riuscita ad esternare le proprie emozioni aumentando la propria
resilienza e riducendo la depressione da grave a lieve ottenendo un’indici HDRS pari a 9.

CASO 23
Il paziente Rossi è affetto da carcinoma del pancreas, ed ha sviluppato ascite. Appare defedato,
l’addome è globoso ed è presente dispnea.
Diagnosi infermieristica reale modello percezione di sé – concetto di sé
Procedura: paracentesi
DIAGNOSI
Fatigue c/a competizione tra organismo e neoplasia per i nutrienti che si manifesta con: dichiarata
mancanza di energie, incapacità a mantenere la routine abituale.
OBIETTIVO:
il pz parteciperà ad attività che stimolano la dimensione fisica, emotiva e sociale; come dimostrato
dei seguenti indicatori
- il pz discuterà della causa della fatigue condividendo le proprie sensazioni sugli effetti della
fatigue sulla sua vita, stabilirà delle priorità per le attività quotidiane.
INTERVENTI
1. identificare i fattori contribuenti che possono essere trattati, come ad esempio il disturbo del
modello del sonno e/o nutrizione squilibrata.
2. permettere alla persona di esprimere i sentimenti che prova verso gli effetti della fatigue sulla
propria vita.
3. spiegare al pz le cause della fatigue, riferendo che in patologie croniche, la fatigue rappresenta il
sintomo più comune e limitante, poiché essa può andare ad interferire con le attività quotidiane.
4. analizzare insieme al pz il suo livello di affaticamento nelle 24h, riuscendo in questo modo, a
capire quando il pz si sente più energico, sfruttando questi momenti per poterlo aiutare con delle
attività ricreative (cura di sé, pasti, passare dal letto alla poltrona, dialogare con parenti).
5. promuovere la socializzazione con i familiari ed amici, stimolando il paziente a prendere parte
attiva in attività sociali e ricreative nei momenti di maggiore energia.
6. insegnare tecniche di conservazione dell’energia, ad esempio, applicare dei cuscini sulla seduta
della poltrona per aumentarne l’altezza, pianificare dei pasti piccoli e frequenti per ridurre
l’energia necessaria utilizzata per la digestione.
VALUTAZIONE:
il pz, nei momenti di energia, si mostra partecipe alle attività di vita quotidiana, sa indicare i motivi
della fatigue esternando ansie e preoccupazioni, il pz riesce a stabilire delle priorità per quanto
concerne le attività di vita quotidiana.

CASO 24
Il paziente Giovanetti è stato sottoposto a resezione intestinale per carcinoma del colon con
confezionamento di colostomia. In terza giornata si dispone di riprendere alimentazione idrica e
attuare le procedure per riattivare l’intestino e l’evacuazione.
Formula una diagnosi infermieristica relativa al dominio eliminazione
DIAGNOSI
Motilità gastrointestinale disfunzionale correlata ad intervento chirurgico (confezionamento
colonstomia) che si manifesta con distensione addominale.
OBIETTIVI
Breve termine: Il paziente ristabilirà un’adeguata motilità gastro-intestinale entro 12 ore.
Medio termine: il paziente manterrà l’alvo aperto a feci e gas ed evacuando una volta al diè
INTERVENTI
Indipendenti:
1. Valutare mediante esame obiettivo, con fonendoscopio e percussione addominali, la motilità
gastro-intestinale attraverso i rumori peristaltici ed i suoni ottusi (probabile segno di presenza
fecale nell’intestino) od acuti (probabile segno di assenza fecale nell’intestino)
2. Valutare i parametri vitali e il bilancio idrico del paziente
3. Valutare i dati antropometrici (peso e altezza) e circonferenza addominale.
4. Valutare la quantità e la qualità delle feci prodotte mediante scala Bristol, per valutarne anche la
permanenza all’interno del tratto intestinale.
5. Mantenere un adeguato regime idrico ed alimentare. Un apporto nutritivo e una gestione della
dieta adeguati, sono fattori importanti per la gestione della stomia. Assicurarsi, quindi, che il
fabbisogno calorico ed idrico giornaliero sia adeguato.
6. Programmare degli incontri con il paziente durante i quali istruirlo sulla corretta gestione della
stomia. Incontri nei quali il paziente diventerà sempre più parte attiva nell’autonoma gestione
del presidio.
Inter- dipendenti:
7. Redigere insieme al dietista, la dieta più adeguata per il paziente, tenendo in considerazione le
preferenze alimentari dello stesso. Controllare sempre che i cibi somministrati non siano né
troppo caldi né troppo freddi. Nelle 6-8 settimane dopo l’intervento si sconsiglia l’assunzione di
alimenti ricchi di fibre per evitare evacuazioni frequenti che sovraccarichino il tratto operato.
L’alimentazione del soggetto stomizzato deve limitarsi al consumo di alimenti ricchi di scorie.
La frutta va consumata senza buccia e preferibilmente centrifugata. Preferire grassi vegetali e
non fritti.
8. Effettuare se necessaria l’irrigazione della stomia al fine di regolare la frequenza delle
evacuazioni e favorire la continenza, di conseguenza ripristinare la motilità.
VALUTAZIONE
Il paziente in 11 ore ha ristabilito la peristalsi, elimina gas dalla stomia e presenta feci normo
formate (tipo 4 scala Bristol), scure e solide

CASO 25
A causa di un adenoma ipofisario per il quale è stato operato, Mario ha riportato un diabete
insipido, ed urina 500-800 ml di urine al giorno, con un ps di 1028.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello nutrizionale metabolico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: bilancio idrico
DIAGNOSI
volume di liquido insufficiente correlato a diabete insipido secondario ad un adenoma ipofisario che
si manifesta con oliguria.
OBIETTIVO
il paziente, entro le 24 ore, non presenterà un volume di liquido insufficiente come evidenziato dai
seguenti indicatori:
 manterra’ il peso specifico delle urine nei limiti della norma (1002-1028) con diuresi pari ad
almeno 0,5 ml/kg/h
 non mostrera’ segni e sintomi di disidratazione.
INTERVENTI
1. rileviamo i parametri vitali (p. a; f. c; f. r; sao2)
2. controlliamo se il paziente ha un accesso venoso, nel caso ci fosse gia’ assicurarsi che sia pervio
e funzionante.
3. eseguiamo i prelievi ematici per valutare gli elettroliti urinari e plasmatici (azotemia, creatinina,
l’ematocrito, l’osmolarità)
4. monitorare il bilancio idrico, monitorando le entrate e assicurare l’assunzione di almeno 2000ml
di liquidi nelle ventiquattro ore. monitorare le uscite verificando che la diuresi sia pari ad
almeno a 0,5 ml/kg/h.
5. registrare quotidianamente e accuratamente i cibi e i liquidi assunti.
6. rilevare quotidianamente alla stessa ora, il peso corporeo del paziente.
7. indicare gli alimenti alternativi ai liquidi (gelati, budini ecc.)
8. monitorare la glicemia 3-4 volte al giorno mostrandogli come effettuare una misurazione
adeguata dell’indice glicemico e spiegando al paziente l’importanza di controllarla
costantemente soprattutto prima e dopo i pasti principali.
9. registrare tutti gli interventi effettuati in cartella infermieristica.
VALUTAZIONE
il paziente non ha sviluppato un volume di liquidi insufficiente, presenterà una diuresi pari a 0,5
ml/kg/h e non avrà segni di disidratazione.

CASO 26
Un paziente anziano, in sovrappeso, è stato ricoverato in ortopedia dopo una caduta accidentale
avvenuta presso il proprio domicilio. In pronto soccorso dopo aver eseguito tutte le radiografie del
caso è stata diagnosticata una frattura del femore; l’arto è stato immobilizzato.
Formula una D.I reale secondo il modello funzionale attività ed esercizio fisico ed il relativo piano
di assistenza
Procedura: gestione della terapia anticoagulante
DIAGNOSI
Mobilità compromessa nel letto correlata a immobilizzazione secondaria a frattura di femore.
OBIETTIVO:
Il paziente durante tutta la degenza non presenterà complicanze legate all’immobilizzazione come
evidenziato dai seguenti indicatori:
- Zero lesioni da pressione
- Nessun edema da stasi
- Nessuna complicanza respiratoria (polmonite da stasi)
- Riduzione del rischio tromboembolico
- Mantenimento della mobilità articolare (nelle articolazioni non immobilizzate)
- Zero contratture
- Adotterà le misure di sicurezza per prevenire le lesioni
- Aumento della forza muscolare per l’utilizzo di ausili per la deambulazione
INTERVENTI:
1. Prevenire gli edemi da stasi sollevando i piedi del letto (posizione declive)
2. Ogni 2 ore verificare la presenza di dolore/bruciore/formicolio e di aree di pressione, questi
possono essere segni di compromissione circolatoria, compressione di un nervo o nella peggiore
delle ipotesi una sindrome compartimentale (è una grave complicanza che può presentarsi a
seguito di una frattura, per la presenza di lesioni a carico della muscolatura che possono
provocare un’emorragia all’interno del compartimento fasciale con conseguente aumento della
pressione, fino a livelli pericolosi che comporterebbero un danno neuromuscolare).
3. Se il paziente è in trazione cutanea garantire un corretto allineamento del corpo e la giusta
trazione come da prescrizione medica;
4. Se il paziente ha un’ingessatura pelvipodalica assisterlo durante i cambi di posizione nel letto
fornendogli adeguati supporti (cuscini, copritalloni, tavoletta per i piedi) per garantirgli comfort
e ridurre i punti di pressione sulle prominenze ossee;
5. Istruire il paziente su come mantenere la mobilità articolare e la forza muscolare, eseguendo gli
esercizi di gamma dei movimenti (GDM) e di contrazioni isometriche, due volte al giorno
ripetendo ogni esercizio per 5 volte.
6. Istruire il paziente su come prevenire le complicanze respiratorie effettuando esercizi di
respirazione profonda, tosse controllata e spirometria incentivante.
7. Somministrare la terapia anticoagulante come da prescrizione medica, per la profilassi
tromboembolica;
8. Somministrare la scala di Braden per determinare il rischio di lesioni da pressione;
9. Fornire biancheria da letto pulita, asciutta e senza pieghe per ridurre i punti di pressione sulla
cute;
10. Istruire il paziente a non introdurre nulla nello spazio tra il gesso e l’arto poiché potrebbe
provocarsi delle lesioni cutanee che potrebbero infettarsi;
11. Garantire che il gesso sia asciutto e pulito ed assistere il paziente durante l’eliminazione
(fornirgli la padella) e le cure igieniche;
12. Registrare tutti gli interventi effettuati in cartella infermieristica.
VALUTAZIONE
Il paziente durante la degenza non ha sviluppato complicanze legate all’immobilizzazione come
evidenziato dai seguenti indicatori:
 Zero lesioni da pressione
 Nessun edema da stasi
 Nessuna complicanza respiratoria
 Zero contratture
 Adotta le misure di sicurezza per prevenire le lesioni
 Riferisce un miglioramento della forza muscolare degli arti non interessati dalla lesione e
riferisce che continuerà a svolgere gli esercizi di contrazione isometrica.

CASO 27
Pasquale ha una ipertrofia prostatica; la patologia lo costringe ad alzarsi ripetutamente la notte per
urinare. Per questo motivo si decide di procedere all’intervento chirurgico per via laparoscopica. Il
paziente è preoccupato dei possibili esiti di questo intervento.
Formula la diagnosi infermieristica reale modello percezione di sé-concetto di sé.
Procedura: l’irrigazione vescicale.
DIAGNOSI
Ansia correlata a imminente intervento chirurgico che si manifesta con preoccupazione.
OBIETTIVO
L’assistito riferirà di sentirsi meglio sul piano psichico entro un giorno secondo i seguenti
indicatori:
 - Saprà descrivere la sua patologia;
- Descriverà la propria ansia e i modelli di coping che adotta;
- Identificherà almeno due strategie per ridurre l’ansia.
INTERVENTI
1. Fornire spiegazioni concernenti la malattia usando termini comprensibili.
2. Spiegare i benefici dell’intervento a cui si sta sottoponendo.
3. Valutare il livello di ansia (lieve, moderata, grave, panico).
4. Garantire rassicurazione e stare accanto all’assistito.
5. Sostenere gli attuali meccanismi di coping (es. lasciare che l’assistito parli, pianga).
6. Trasmettere un senso di comprensione empatica.
7. Aiutare l’assistito a riconoscere l’ansia stessa e le sue cause.
8. Se non è in grado di riconoscere l’ansia si continua con gli interventi di sostegno fino a quando
non sia in condizione di farlo.
9. Se è in grado di apprendere lo stato di ansia, valutare quali sono i maccanismi di coping
abitualmente adottati (es. leggere, discutere del problema, ascoltare musica) ed eventualmente
insegnarne altri come il controllo del respiro, rallentare il corso dei pensieri e svolgere attività
fisica.
10. Stimolare l’assistito a ricordare e a descrivere cosa è accaduto subito prima dell’attacco di ansia.
11. Valorizzare le esperienze positive.
12. Favorire il dialogo con le persone significative.
VALUTAZIONE
L’assistito riferisce di sentirsi meglio sul piano psichico, sa descrivere la sua patologia, la propria
ansia e i modelli di coping che adotta e sa identificare almeno due strategie per ridurla.

CASO 28
Stiamo assistendo un uomo di 45 anni con stile di vita sedentario che presenta dolore addominale
persistente. Lamenta nausea e presenta vomito incoercibile.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello nutrizionale e metabolico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: clistere evacuante
DIAGNOSI:
Rischio di squilibrio elettrolitico correlato a vomito incoercibile e nausea.
OBIETTIVI:
L’assistito non presenterà alterazioni dell’equilibrio elettrolitico per tutto il tempo della degenza con
i valori degli elettroliti sierici nella norma:
- Na (136 – 145 mcq/dl);
- K (3,5 – s mcq/dl);
- Cl (98 – 106 mcq/dl);
- Ca (9 – 10,5 mcq/dl);
- Mg (1,8 – 3 mcq/dl).
INTERVENTI:
1. Monitorare i parametri vitali;
2. Monitorare il bilancio idrico, registrando le entrate (volume liquidi infusi, terapia infusionale) e
le uscite (urina, feci, perspiratio insensibilis) in cartella infermieristica;
3. Garantire un adeguato accesso venoso;
4. Eseguire, sotto prescrizione medica, prelievi ematici per valutare lo stato dei liquidi e degli
elettroliti;
5. Valutare lo stato di idratazione e il colorito della cute, delle mucose e che siano umide;
6. Rilevare quotidianamente il peso corporeo alla stessa ora, stesso abbigliamento;
7. Mantenere un’idratazione ottimale, garantire un’assunzione di liquidi 1500/2000 ml per via
parenterale.
VALUTAZIONE:
L’assistito presenterà valori degli elettroliti sierici nel range fisiologico.

CASO 29
Un bambino di 18 mesi giunge in PS perché ha ingerito un corpo estraneo, che si è bloccato nel
retro faringe, ostruendola. Il bambino è cianotico e dispnoico.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello attività ed esercizio fisico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: manovra di Heimlich
DIAGNOSI
Scambi gassosi compromessi correlati a ostruzione della faringe, secondaria ad ingestione di corpo
estraneo che si manifesta con dispnea e cianosi.
OBIETTIVI
Il pz non presenterà complicanze correlate alla compromissione degli scambi gassosi e avrà liberato
le vie aeree, secondo i seguenti indicatori: spO2 non &lt;90%, 18-20atti respiratori/min.
INTERVENTI
1. Rapida valutazione dei parametri vitali con particolare attenzione agli atti respiratori e alla spO2
che andrà misurata con un pulsossimetro.
2. Valutare la presenza di tosse efficace, dello stato di coscienza del bambino e la presenza di
pianto, indici di ostruzione parziale.
3. In caso di ostruzione parziale incoraggiare il pz a tossire e se possibile somministrare O2.
4. Se il pz presenta un’ostruzione completa non sarà in grado di tossire, piangere e parlare e
comparirà cianosi. In tal caso procedere alla disostruzione della faringe alternando 5 pacche
dorsali a 5 compressioni sub-diaframmatiche (manovra di Heimlich) fino alla rimozione del
corpo estraneo.
5. Dopo la rimozione del corpo estraneo rivalutare la saturazione e la frequenza respiratoria del
bambino e valutare la presenza di eventuali lesioni.
VALUTAZIONE
il pz non presenta complicanze correlate alla compromissione degli scambi gassosi, presenta vie
aeree pervie, una spO2 > 90% e ha tra i 18-20 atti respiratori al minuto.

CASO 30
Giulia ha recentemente subito un intervento di isterectomia durante il quale è stata cateterizzata.
Dimessa al proprio domicilio, dopo 15 giorni ha presentato febbre con brivido disuria ed ematuria.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello nutrizionale e metabolico e il relativo piano
d’assistenza
Procedura: urinocoltura con raccolta del mitto intermedio
DIAGNOSI
Ipertermia correlata a inefficacia della termoregolazione secondario all'intervento chirurgico che si
manifesta con brivido.
OBIETTIVI
Entro 2 ore l'assistita manterrà la temperatura corporea a livello stabilito dal seguente indicatore:
- Temperatura corporea inferiore ai 38°
INTERVENTI
1. Monitorare i parametri vitali ogni ora (TC, FC, PA, FR, Sa02, dolore)
2. Prelevare un campione di urina con raccolta del mitto intermedio per URINOCOL TURA con
antibiogramma
3. Effettuare prelievo di urina per ESAME URINE al fine di valutare la funzionalità renale e il
peso specifico
4. Identificare la disidratazione attraverso manifestazioni come: ipotensione, oliguria, tachicardia,
confusione mentale.
5. Insegnare od assumere almeno 2 litri di liquidi al giorno
6. Reperire un accesso venoso per rinfusione di liquidi e la somministrazione della terapia
farmacologico
7. Somministrare antibiotici e antipiretici sotto prescrizione medica
8. Evitare l'assunzione di alcol e caffeina
9. Insegnare quali sono I segni precoci di ipertermia (eritema cutaneo, nausea e vomito)

CASO 31
Stai assistendo un uomo di anni 75 appena sottoposto ad intervento chirurgico per infarto
intestinale. Ad un’ora dall’intervento, durante il monitoraggio dei PV, la TC è pari a 33,5 °C. Il
paziente presenta cute fredda e brividi.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello nutrizionale e metabolico e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: gestione infermieristica dell’ipotermia post-operatoria.
DIAGNOSI:
IPOTERMIA correlata a esposizione ad ambiente freddo (sala operatoria), secondario ad infarto
intestinale, che si manifesta con cute fredda e brividi.
OBIETTIVI:
Il paziente entro 30 minuti ripristinerà la normotermia, come evidenziato dai seguenti indicatori:
- Temperatura corporea &gt; 36 °C;
- Pressione arteriosa sistolica: 90-120 mmHg;
- Pressione arteriosa diastolica: &gt;70 mmHg;
- Frequenza cardiaca 60-100 battiti/minuto;
- Frequenza respiratoria 12-16 atti/minuto;
- Cute idratata e rosea;
- Il paziente riferirà benessere termico.
INTERVENTI:
1. Microclima, adattare la temperatura ambientale ai bisogni del paziente: mantenere la
temperatura ambientale tra i 21 e 24°C;
2. Coprire il paziente con la coperta termica “metallina”, utile, in quanto, collocata a diretto
contatto con la cute del paziente serve ad impedire ogni ulteriore dispersione di calore dal
corpo;
3. Fare degli impacchi, ovvero, delle applicazioni di acqua calda da posizionare dove vi sono i siti
di rilevazione del polso, in particolare: sotto le ascelle, a livello inguinale, a livello periferico
(radiale – ulnare e pedidio- tibiale posteriore), temporale e carotideo;
4. Applicare l’isolamento passivo: scaldare le coperte, coprire il capo, limitare l’esposizione
cutanea. Utilizzare, eventualmente, una lampada radiante per fornire calore aggiuntivo;
5. Monitorare i parametri vitali del paziente quali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
frequenza respiratoria ed, in particolar modo, la temperatura corporea. Collegare il paziente ad
un monitor cardiaco e monitorare l’attività elettrica del cuore. Registrare i valori in cartella
infermieristica;
6. Ispezionare cute e mucose del paziente, il colorito della cute ed il riempimento capillare (è una
tecnica non invasiva che permette di valutare molto rapidamente la perfusione sistemica e
consiste nel comprimere il letto capillare e contare il tempo impiegato per la ricomparsa del
flusso (solitamente deve essere inferiore ai 3 secondi);
7. Valutare la temperatura corporea del paziente dopo i primi 15 minuti e registrarla in cartella
infermieristica;
8. Umidificare e riscaldare l’ossigeno ad una temperatura di 40°C, da somministrare al paziente a
2lt/minuto o come prescrizione medica;
9. Riscaldare i liquidi endovenosi a 37°C per annullare le perdite caloriche legate alle infusioni, da
somministrare sotto prescrizione medica;
10. Valutare la temperatura ed il livello di benessere termico del paziente dopo 30 minuti e
registrare i valori in cartella infermieristica.
VALUTAZIONE:
Il paziente dopo 30 minuti ha ripristinato la normotermia. Ha una temperatura corporea di 36,2°C,
una pressione arteriosa di 110/75 mmhg, una frequenza cardiaca con 80 battiti/minuto, una
frequenza respiratoria con 16 atti/minuto, presenta una cute rosea ed idratata e riferisce benessere
termico.
CASO 32
Il signor Bruno è affetto da alcuni anni da BPCO. La malattia è in stato avanzato; presenta dispnea,
abbondanti secrezioni bronchiali, rientramenti espiratori, che ostacolano il regolare svolgimento
delle attività quotidiane di vita.
Formula la diagnosi infermieristica reale modello Attività ed esercizio fisico ed il relativo piano
d’assistenza.
Procedura: ossigenoterapia.
DIAGNOSI
liberazione delle vie aeree inefficace correlato ad abbondanti secrezioni bronchiali che si manifesta
con rientramenti espiratori e dispnea; secondario a BPCO.
OBIETTIVO
il pz avrà un miglioramento della funzionalità respiratoria entro la fine del turno, come evidenziato
dai seguenti indicatori:
- Sat 95%
- Atti 12-18 al min
- Ega Pao2 80 mmHg ( 80-100 mmHg) PaCO2 35-45 mmHg
- Riuscirà ad eseguire la tosse efficace.
INTERVENTI:
1. Monitoraggio multiparametrico per PA, FC, FR, SAT
2. Auscultare il paziente per valutare rumori espiratori, retrazione muscoli accessori, alitamento
delle pinne nasali
3. Inserire accesso venoso, assicurarsi della sua pervietà e somministrare liquidi per idratare il
paziente affinché le secrezioni siano più fluide
4. Eseguire EGA
5. Somministrare O2 terapia a 2l/min fino a che non si hanno i risultati dell’EGA e la prescrizione
6. Eseguire coppettage per favorire il distacco delle secrezioni dalle ramificazioni bronchiali
7. Eseguire drenaggio posturale per il distacco delle secrezioni valutando tramite auscultazione le
porzioni del polmone coinvolte posizionando il pz anche con l’aiuto di supporti come cuscini
8. Insegnare e far eseguire la tosse efficace per liberare le vie aeree. Busto eretto, inspirare,
trattenere il respiro per qualche secondo ed espirare lentamente con la bocca, inspirare
nuovamente, trattenere il respiro ed effettuare due colpi di tosse
9. Eseguire un campione biologico delle secrezioni per valutare la presenza di infezioni
10. Aerosol terapia in quanto il paziente è dispnoico
11. Somministrare terapia come da prescrizione
12. Riportare il tutto in cartella infermieristica.

CASO 33
Una paziente di 55 anni, con storia di carcinoma della mammella trattata con mastectomia e
chemioterapia, si ricovera per il trattamento di una metastasi ossea del corpo vertebrale L4. La
paziente riferisce dolore in sede lombare su scala NRS pari a 7 da circa 6 mesi.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello cognitivo percettivo, e il relativo piano di
assistenza.
DIAGNOSI:
Dolore cronico correlato a processo neoplastico con interessamento del corpo vertebrale L4 che si
manifesta con riduzione dei movimenti, contrazione mescolare e depressione a causa della
situazione.
OBIETTIVO:
La paziente nel corso del ricovero ospedaliero presenterà una soddisfacente riduzione dell’intensità
del dolore, con un valore su scala NRS di 5, e con miglioramento dell’umore e del coping.
INTERVENTI
1. Rilevazione dei parametri vitali (FC, SpO2, FR, PA, TC)
2. Effettuare un accertamento completo del dolore indagando su: inizio, durata, frequenza, tipo,
intensità, localizzazione, fattori scatenanti/attenuanti (impacchi caldo/umidi, posizione
antalgica, esercizi respiratori, tecniche di distrazione), segni non verbali, variazioni, modalità di
espressione, intensità del massimo dolore avuto nelle 24 ore.
3. Valutare gli effetti del dolore sulla scala ADL (indice di Barthel)
4. Rivalutare il dolore regolarmente a seconda del tipo e dell’intensità effettuando un piano di
monitoraggio
5. Documentare la valutazione del dolore regolarmente e routinariamente su modelli
standardizzati, accessibili a tutti i clinici coinvolti
6. Interventi non farmacologici: Cambiamento delle condizioni ambientali, garantendo un
adeguato microclima, favorendo un ambiente calmo ed organizzato confacente con lo stato di
necessità dell’assistito per favorire il riposo in modo tale da diminuire i livelli di ansia
7. Determinare l’impatto dell’esperienza di dolore sulla qualità della vita (sonno, appetito, umore,
relazioni, capacità cognitiva, attività quotidiane...)
8. Spiegare al paziente tecniche di rilassamento e respirazione
9. Assumere posizione antalgica e favorire la mobilizzazione
10. Insegnare i principi della gestione del dolore (dare tempestivamente comunicazione prima che il
dolore aumenti di intensità)
11. Instaurare una relazione d’aiuto con l’assistito promuovendo l’ascolto attivo
12. Interventi farmacologici: Garantire la somministrazione di analgesici volti al controllo e al
contenimento del dolore come da prescrizione medica
13. Valutare ed informare il paziente sui potenziali effetti collaterali dei farmaci somministrati
(nausea, emesi, astenia, fatigue, stipsi, prurito, livello di sedazione)
14. Rivalutazione dell’efficacia della terapia. Avvisare il medico se le misure adottate non
comportano un miglioramento atteso dall’assistito
15. Aiutare il paziente e i suoi familiari a cercare ed ottenere sostegno
VALUTAZIONE:
Il paziente riferisce una diminuzione dell’intensità del dolore con un valore di 5 sulla scala NRS ed
un miglioramento dell’umore e del coping.
CASO 34
Il signor Rizzi è affetto da atassia e disfagia, è cardiopatico, ed assume tre diversi farmaci per il
problema cardiologico e due farmaci antiipertensivi; per assicurare l’assunzione della terapia e degli
alimenti, si decide di impostare una nutrizione enterale in PEG.
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello eliminazione, e il relativo piano di
assistenza.
Procedura: gestione della nutrizione enterale e della PEG.
DIAGNOSI
Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale correlato a nutrizione enterale per sonda.
OBIETTIVI
l’assistito non manifesterà segni di disfunzione della motilità gastrointestinale come evidenziato dal
mantenimento del suo peso corporeo e assenza di diarrea.
INTERVENTI
1. Verificare la velocità di infusione;
2. Somministrare all’inizio piccole dosi ad intervalli frequenti seguite dalla formula a goccia
continua;
3. in caso di diarrea sospendere e chiedere consulto al nutrizionista garantendo l’idratazione
tramite PEG e fleboclisi;
4. Verificare la temperatura della miscela nutrizionale;
5. Se la miscela nutrizionale viene conservata in frigorifero attendere che raggiunga la temperatura
ambiente prima della somministrazione;
6. Prevenire la contaminazione del preparato;
7. Eliminare preparati aperti e non consumati entro 24h;
8. Conservare la miscela nutrizionale adeguatamente per come descritto sul foglio illustrativo;
9. Valutazione dei parametri antropometrici (peso, altezza, plica cutanea, circonferenza
addominale) ogni giorno al mattino;
10. Valutazione dei parametri vitali ogni 6 ore;
11. Valutare cute e mucose;
12. Valutare e annotare frequenza, qualità e quantità delle evacuazioni;
13. Monitorare quotidianamente i valori ematochimici in particolar modo glicemia, elettroliti,
leucociti;
14. Bilancio idrico ogni 12h;
15. Controllare il residuo gastrico in caso di evacuazioni diarroiche frequenti per verificare se vi
sono segni di malassorbimento;
16. Controllo della cute peristomale e valutazione preventiva lelle infezioni;
17. Effettuare lavaggi con acqua prima e dopo la somministrazione di farmaci per garantire la
pervietà.
VALUTAZIONE
Il paziente non ha presentato segni disfunzione di motilità gastrointestinali.
CASO 35
Nel reparto dove lavori viene ricoverato un uomo di 58 anni, tracheostomizzato, con polmonite da
pseudomonas aeruginosa
Formula una diagnosi infermieristica di rischio modello percezione e gestione della salute e il
relativo piano di assistenza
Procedura: modalità di isolamento e uso dei DPI
DIAGNOSI
Rischio di contaminazione della comunità correlato a fattori fisiopatologici (presenza di
pseudomonas aeruginosa)
OBIETTIVO
La comunità non subirà effetti sulla salute correlati a contaminazione
INTERVENTI
1. predisporre l’isolamento da contatto
2. collocare il paziente in una stanza singola, se non fosse possibile posizionare il paziente in una
stanza con un paziente con la stessa infezione. Se ciò non fosse possibile posizionare il paziente
in un posto letto estremo avendo cura di posizionare il paziente vicino con una distanza di
almeno 1,5 metri. Il paziente vicino deve avere un rischio minimo di infezioni ospedaliere
Collocare il paziente in una stanza con bagno interno personale, se ciò non fosse possibile deve
essere sanificato dopo ogni utilizzo Assistere il paziente utilizzando sempre i DPI (guanti,
mascherina e camice), in caso di broncoasprazione utilizzare mascherina con protezione per gli
occhi o occhiali protettivi per evitare contaminazione da droplet, smaltire i DPI prima di lasciare
“l’area paziente”. Successivamente effettuare il lavaggio antisettico delle mani
3. assicurarsi che gli strumenti impiegati per l’assistenza (es. fonendoscopio) siano regolarmente
sanificati così come la postazione letto
4. limitare le visite dei familiari e gli accessi degli operatori nella stanza
5. intervento di educazione sanitaria al paziente e ai parenti: assicurarsi che il paziente e i familiari
abbiano compreso le cause e i rischi delle trasmissibilità delle infezioni, l’importanza del
lavaggio delle mani, dell’utilizzo e del corretto smaltimento dei DPI, e di non toccare oggetti e
persone oltre la postazione letto isolata
6. mettere sempre a disposizione fuori dalla stanza i DPI sia per il personale che per i familiari
7. aiutare il paziente a cambiare spesso la biancheria
VALUTAZIONE
La comunità non è stata contaminata

CASO 36
Il sig. Marini, ha 88 anni, vive solo, ed è affetto da pluripatologia e demenza senile, a causa della
sua malattia dimentica le azioni appena svolte. Deve assumere sei dosi di farmaco per OS al giorno.
Il paziente ha inoltre sviluppato una bronchite per cui è stato prescritto Rocefin 2g per iniezione
intramuscolare. Ultimamente l’assunzione non è più regolare.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello percezione e gestione della salute e relativo
piano di assistenza.
Procedura: terapia intramuscolare
DIAGNOSI:
Non adesione al regime terapeutico correlato a scarsa memoria che si manifesta con terapia
farmacologica non assunta regolarmente.
OBIETTIVO:
tutti i giorni l’assistito assumerà la terapia farmacologica in maniera regolare secondo il seguente
indicatore: nessuna mancata assunzione di farmaci.
INTERVENTI:
1. Valutare la comprensione dell’assistito rispetto al problema di salute: caratteristiche del
problema di salute; tipi di interventi preventivi disponibili.
2. Valutare la percezione dell’assistito rispetto alle proprie conoscenze, convinzioni e capacità.
3. Valutare l’autonomia dell’assistito secondo l’indice di Barthel.
4. Valutare il grado di comprensione dell’assistito rispetto alla necessità di assumere la terapia
farmacologica.
5. Identificare gli ostacoli all’adesione al trattamento.
6. Identificare con l’assistito delle strategie per ricordarsi di assumere la terapia farmacologica
(prendere due compresse ogni pasto principale quindi a colazione, pranzo e cena; dividere le
compresse in contenitori diversi con sopra scritto colazione, pranzo e cena)
VALUTAZIONE:
l’assistito assume la terapia farmacologica in maniera regolare.

CASO 37
In seguito ad ictus emorragico, la sig.ra Giulia è stata monitorizzata, tracheostomizzata e sottoposta
a terapia con nimotop in pompa attraverso CVC. Ad una emocoltura effettuata su un campione di
sangue prelevato dal CVC è risultata positiva alla klebsiella.
Formulare una DIAGNOSI INFERMIERISTICA di rischio dominio nutrizionale e metabolico con
il relativo piano di assistenza.
Procedura: Spiegare il monitoraggio multiparamentrico
DIAGNOSI:
Rischio di trasmissione di infezioni correlato a klebsiella
OBIETTIVO:
Per tutto il periodo della degenza sarà evitata la trasmissione delle infezioni, come evidenziato
dall’indicatore: nessun altro presenterà infezione da klebsiella
INTERVENTI:
1. Identificare le modalità di trasmissione del microrganismo
2. Porre l’assistito in isolamento da contatto
3. Rispettare e far rispettare le procedure igieniche appropriate quando si è in presenza del paziente
come lavarsi le mani prima di entrare e di uscire dalla stanza
4. Adottare le precauzioni universali per prevenire la trasmissione dei microrganismi a sé stessi ed
agli altri predisponendo mascherine filtranti, guanti e camici
5. Spiegare al paziente ed ai familiari le modalità di trasmissione e le limitazioni per l’isolamento
da rispettare
6. Quando possibile arieggiare la stanza per permettere il ricambio dell’aria
7. Effettuare emocolture per valutare la carica batteriologica e la terapia antibiotica sotto
prescrizione medica
VALUTAZIONE:
Alla dimissione non è stato registrato nessun altro caso di klebsiella

CASO 38
Luca ha un carcinoma polmonare, ed ha subito un intervento chirurgico di asportazione a cui è
seguito il trattamento chemioterapico e radioterapico il pz riferisce senso di affaticamento nello
svolgere le normali attività di vita quotidiana e di sentirsi stanco anche dopo il sonno. il sintomo è
persistente ed incide notevolmente sulla qualità di vita.
Formula diagnosi reale modello percezione di se, concetto di se, e il relativo piano assistenziale
procedura: chemioterapia
DIAGNOSI:
deficit della cura di sé: strumentale, correlato a intervento, chemioterapia e radioterapia che si
manifesta con fatigue anche dopo il sonno
OBIETTIVO:
l’assistito riuscirà a prendersi cura dell’ambiente in cui vive in maniera autonoma secondo i
seguenti indicatori:
- scala IADL (intrumental activities of daily living, indice di dipendenza nelle attività
strumentali della vita quotidiana)
- sarà in grado di svolgere attività domestiche e della cura di sé, e l’utilizzo di ausili adattativi
come per esempio ausili per telefonare o cucinare
- consumerà almeno due pasti al giorno
- descriverà un metodo che garantisca l’adesione alla terapia
INTERVENTI:
1. identificare fattori eziologici e contribuenti
2. effettuare scala IADL (8 attività funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti 3 o
più livelli di competenza, ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1 a 4. più alto
è il punteggio, più il pz è compromesso dal punto di vista delle attività funzionali contemplate
dalla scala IADL)
3. fornire assistenza infermieristica educativa, se necessario dare info su servizi ai quali fare
riferimento
4. promuovere la cura di sé e la sicurezza dell’assistito
5. insegnare metodi per l’organizzazione e l’assunzione della terapia
6. educare e organizzare insieme all’ assistito un piano per la gestione della forza, il risparmio di
energie e incitarlo e spiegargli l’importanza e i benefici del consumo di almeno due pasti al
giorno.
VALUTAZIONE:
L’assistito e i familiari sono soddisfatti dei progressi effettuati, il paziente riesce a prendersi cura
della propria casa in autonomia.

CASO 39
In PS giunge un paziente di 47 anni che riferisce dolore toracico irradiato agli arti, e all’addome,
insorto nel postprandiale e dura da circa 2 ore. Riferisce inoltre di avere familiarità per cardiopatie.
Formula una diagnosi infermieristica reale modello cognitivo e percettivo, e il relativo piano di
assistenza
Procedura: ECG
DIAGNOSI
Dolore acuto correlato a disturbi viscerali che si manifesta con dolore toracico irradiato agli arti e
all’addome
OBIETTIVO
L’assistito avrà una soddisfacente riduzione dell’intensità del dolore, come evidenziato dai seguenti
indicatori:
- (entro 1h) riduzione delle manifestazioni di dolore attraverso; riduzione della NRS da 10 a 6
- (entro fine turno) miglioramento dell’umore e del coping mostrandosi più collaborante e più
reattivo e diminuirà la preoccupazione per la prognosi incerta.
INTERVENTI
1. Rilevazione dei parametri vitali ponendo particolare attenzione a FC e dolore attraverso l’uso
della scala NRS con rivalutazioni frequenti
2. Esecuzione ECG
3. Palpare e ispezionare l’addome
4. Posizionamento accessi venosi
5. Esecuzione prelievi ematochimici per enzimi cardiaci
6. Rilevare la presenza di fattori che riducono la tolleranza al dolore come in questo caso può
essere l’incertezza nella prognosi e diagnosi, rassicurare e tranquillizzare il paziente
7. Adottare tecniche di distrazione e rilassamento
8. Far assumere posizione antalgica
9. Valutare le caratteristiche del dolore al fine di individuare l’analgesia appropriata. Distinguere
se si tratta di un dolore somatico, viscerale o somatico
10. Garantire la gestione ottimale del dolore con gli analgesici prescritti:
 preferendo la via di somministrazione orale o endovenosa piuttosto che intramuscolare
che causa dolore e non garantisce un assorbimento regolare
  valutare i parametri vitali specialmente f.r prima della somministrazione del farmacO
11. Adottare un approccio preventivo:
 Collaborare con il medico affinché la somministrazione degli analgesici avvenga ad
orari fissi piuttosto che al bisogno
 Istruire il paziente a richiedere il farmaco prima che il dolore sia troppo intenso.
12. Valutare attraverso l’utilizzo della scala NRS l’effetto della terapia analgesica verificandone la
risposta mezz’ora dopo la somministrazione, chiedendo di quantificare prima e dopo la
somministrazione
13. Consultare eventualmente il medico per ridurre gli intervalli tra le somministrazioni o
aumentare il dosaggio
14. Eliminare o ridurre gli effetti indesiderati dei farmaci oppiodi:
 Sedazione attraverso l’utilizzo della GCS
 Stipsi attraverso un adeguato mantenimento dell’idratazione
 Nausea attraverso la somministrazione di antiemetici
VALUTAZIONE
Il paziente ha ottenuto una soddisfacente riduzione del dolore entro 1h come evidenziato da una
riduzione dell’NRS da 10 a 5, si mostra più collaborante e ha diminuito la preoccupazione-