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Fisiologia cardiaca Matteo Paolucci

SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
Circolazione
• periferica (ventricolo sinistro # organi)
• polmonare (scambi gassosi)
cuore: pompa meccanica
• destro # pompa polmonare
• sinistro # pompa periferica
ogni pompa: 2 camere
o atrio
o ventricolo
• differente resistenza: periferica > polmonare (cuore sin 3 volte più sviluppato)

Principi di base della funzione cardiaca


• il cuore può essere pensato come un sistema di due pompe volumetriche (pompano variando il
proprio volume; esistono anche pompe a turbina, ma queste creano un flusso continuo – le
volumetriche no: carica-scarica) il cui compito è quello di fornire al sangue l’energia meccanica
necessaria per vincere le resistenze al flusso nel sistema circolatorio
• le due pompe sono collegate in serie e lavorano in maniera sincrona. La sincronia è garantita da
un unico sistema di conduzione che eccita entrambe le pompe
o serie # flusso unico; parallelo # flusso si divide
o lo stimolo per eccitare la contrazione del muscolo cardiaco è elettrico
• ognuna delle 2 pompe è costituita da 2 camere (atrio e ventricolo, collegati da una valvola); non
ci sono collegamenti tra i 2 atri e i 2 ventricoli
o atrio-ventr sin # valvola mitrale
o atrio-ventr dx # valvola tricuspide
o altre valvole: in uscita dai ventricoli verso i vasi di efflusso (aorta, tronco polmonare) #
valvole semilunari aortica e polmonare
• gli atri fungono da:
o serbatoio di sangue per il riempimento dei ventricoli
o pompa ausiliare per il riempimento dei ventricoli
riempimento ventricoli:
! fase passiva
! fase attiva # contrazione atri
gli atri hanno pareti più sottili
• i ventricoli sono le pompe vere e proprie. Ognuno dei 2 ventricoli ha una valvola di aspirazione
(valvola atrioventricolare) ed una di mandata (valvola semilunare)
o flusso sanguigno unidirezionale; rottura valvola # riflusso
• le valvole cardiache garantiscono il moto unidirezionale del sangue. L’apertura e la chiusura delle
valvole avviene in modo passivo. La valvola è aperta se la pressione a monte è superiore alla
pressione a valle; è chiusa se la pressione a monte è inferiore alla pressione a valle
o [invece sfinteri sono attivi]
valvola mitrale: 2 lembi
flusso da atrio sin
piano valvolare (anello fibroso
per ancoraggio al muscolo) +
veli ancorati con corde tendinee
ai muscoli papillari (ancoraggio
per le vele quando la valvola è
chiusa)

valvola semilunare aortica: 3


lembi
flusso da ventr sin a aorta
ascendente
chiusura: margini si chiudono
tra di loro
• il sangue arriva al cuore a bassa pressione, attraverso il sistema venoso, e ne fuoriesce ad una
pressione superiore (sistema arterioso # alta pressione)
• ognuna delle 2 pompe è in grado di pompare solo il sangue che affluisce tramite il ritorno venoso
(il cuore ha azione permissiva sul ritorno venoso)
• il cuore è un muscolo striato (Niccolò Stenone)
• le fibre muscolari cardiache si dividono in:
o fibre muscolari propulsive atriali e ventricolari (muscoli di lavoro): servono a generare la
pressione all’interno delle camere
o fibre muscolari del sistema di conduzione # fibre muscolari modificate, che si
contraggono debolmente (scarso apparato contrattile); sono in grado di eccitarsi
il cuore è innervato, ma solo per la regolazione
l’eccitazione è data dalle fibre del sistema di conduzione
• muscolo cardiaco: sincizio funzionale # l’eccitazione generata in un punto si propaga a tutto il
miocardio, attraverso connessione di bassa resistenza tra le fibre muscoli (gap junctions)
mancato sincronismo # fibrillazione
• a differenza del muscolo scheletrico, che è in grado di regolare la forza di contrazione per mezzo
di sommazione e reclutamento progressivo delle unità motorie, il muscolo cardiaco si contrae
secondo la legge del tutto o niente (# pompa volumetrica)
forza della singola fibre regolata tramite meccanismi biochimici

Principi di base del ciclo cardiaco


(fenomeno ciclico: varie fasi che si susseguono e si ripetono nel tempo)
• fasi:
o diastole (riempimento ventricolo)
o sistole (svuotamento ventricolo)
• manifestazioni esterne del ciclo:
o battito cardiaco
o polsi arteriosi
o toni cardiaci
• quando una valvola è aperta, la "P (pressorio) tra le 2 camere è nulla (quasi, in condizioni
fisiologiche)
• la sistole atriale precede la sistole ventricolare
• durante la sistole, il ventricolo si svuota e l’atrio si riempie
• durante la diastole, il ventricolo si riempie e l’atrio si svuota
• sistole:
o dalla chiusura della v. mitrale (1° tono)
o alla chiusura della v. aortica (2° tono)
• diastole:
o dalla chiusura della v. aortica (2° tono)
o alla chiusura della v. mitrale (1° tono)
Grafico del ciclo cardiaco
• piano pressione / tempo

chiusa

aperta
DFT

riempimento
attivo atrio

o quando entrambe le valvole sono chiuse si hanno le fasi:


! di contrazione isovolumetrica (tra diastole e sistole)
" pressione ventricolare:
• sangue è incomprimibile # se il volume non cambia, la
pressione aumenta rapidamente
! di rilascio isovolumetrico (tra sistole e diastole)
o pressione atriale:
! onda a: contrazione atrio
! onda c: in sistole ventricolare, sangue sbatte contro superficie inferiore
! valle x: crollo pressorio sistolico
" si crea una depressione (effetto aspirante sull’atrio)
! onda v: inizio diastole (dopo entrata del sangue dalle vene)
! valle y: crollo diastolico (apertura valvola mitrale # decompressione atrio)
da massimo sistolico a minimo diastolico
o pressione ventricolare:
! da minimo atriale a massimo aortico
atrio: sistema a bassa pressione
aorta: sistema ad alta pressione
ventricolo: da bassa ad alta pressione
• DFT: diastolic filling time # valvola mitrale aperta
sistole

flusso aortico
(discontinuo)

riflusso

EDV

ESV

o flusso aortico – riflusso:


! chiusura valvola aortica
" sangue riflusso fa toccare e chiudere i 3 lembi della valvola
! apertura valvola:
" sangue che passa forma un turbine, dei vortici, sotto ai lembi (lembi
non toccano la parete)
o polso venoso # segue le onde dell’atrio:
! collasso sistolico
! collasso diastolico
qualsiasi oscillazione di pressione nel tempo viene propagata all’indietro a meno che non ci sia una
valvola
• anche nei capillari polmonari si può misurare la pressione dell’atrio sinistro

(ED: end diastolic)


o pressione sistolica atrio e diastolica ventricolo # uguali
o pressione sistolica ventricolo e arteria # uguali
! ma ED arteria è più alto
o pressioni analoghe di capillari polmonari e atrio sinistro
(pulmonary artery wedge o a catetere occludente)

o cuore destro # bassa pressione


o cuore sinistro # alta pressione

Pressioni fisiologiche nel cuore e nelle grandi arterie (mmHg)


PS= pressione (meso)sistolica
PD= pressione diastolica
P= pressione media (forza motrice) # media di tutti i valori presi istante per istante (non aritmetica)
T
1
P=
T
" P(t)dt
0

1
Pa " PD + (PS # PD ) (PS-PD) # ampiezza dell’onda pressoria (differenza di pressione)
3
! PS (MAX) PD (MIN) P MEDIA
ATRO DX - - 5
VENTRICOLO DX 25 5 -
! ARTERIA POLMONARE 25 10 15
ATRIO SN - - 10
VENTRICOLO SN 120 10 -
AORTA 120 80 93
• P med atrio destro uguale a Pd ventricolo destro
• P med atrio sinistro uguale a Pd arteria polmonare e ventricolo sinistro
# atri e ventricoli: stessa pressione; tra arteria polm. e atrio sin non c’è caduta per via della
bassissima resistenza
• tra Pd aorta (a monte) e P med atrio destro (a valle) differenza enorme # grande resistenza

Indici clinici della funzionalità del ventricolo sinistro (volumi, rapporti tra vol, pressioni, rapporti tra vol e pres)
• volume telediastolico (EDV)
o volume ventricolare alla fine della diastole # 72±15 mL/m2
m2 # superficie corporea (adulto: 1,7 m2)
• volume telesitolico (ESV)
o volume ventricolare alla fine della sistole # 20±8 mL/ m2
• gittata sistolica o volume di scarica sistolica (SV)
o SV=EDV-ESV # 30-65 mL/b/ m2 b: battito
• frazione di eiezione (ejection fraction= EF)
o frazione del volume diastolico che il ventricolo scarica EF=SV / EDV
! normale: 0,5-0,8 (tra il 50% e l’80% del sangue del ventricolo scaricato)
! indici alti: ventricolo efficiente
! indici bassi: ventricolo poco efficiente o insufficiente
• gittata cardiaca o portata cardiaca (cardiac output)
o volume di sangue pompato dal cuore in 1 minuto (L/min)
o CO=SV x Frequenza cardiaca
! normale (a riposo): 2,6-4,2 L/min* m2 (adulto: 5 L/min)
! aumenta molto sotto sforzo fisico, anche fino a 25, 30 L/min
• dP/dT o "P/"T: velocità di aumento della pressione ventricolare nella fase di contrazione
isovolumetrica
o dP/dTmax! 1500 mmHg/sec [contrazione # +; rilasciamento # - ]
! max: punto di maggiore pendenza curva (derivata)
[le prime 5 sono misurabili tramite ecografia]

Gittata cardiaca – determinata da:


• efficienza cardiaca
• ritorno venoso (cuore: azione permissiva su ritorno venoso)
Ritorno venoso – favorito da:
• pompa cardiaca:
o vis a tergo: spinge da dietro – 3 componenti:
! azione premente della forza cardiaca (sangue è incomprimibile # ogni scarica
porta avanti la precedente) # pompa cardiaca spinge 1/3 volume
! ritorno elastico delle arterie: gli altri 2/3 del volume dilatano le arterie; quando
la sistole termina, avviene il ritorno elastico che spinge questi 2/3
" energia potenziale sotto forma di dilatazione trasformata in energia
cinetica
! pompa muscolare – contrazione aumenta la pressione interna che spinge il
sangue fuori
o vis a fronte: tira da davanti – 2 componenti:
! aspirazione sistolica (abbassamento del piano della valvola durante la sistole)
! aspirazione diastolica (caduta di pressione nell’atrio all’apertura della valvola
atrioventricolare)
• pompa respiratoria: (apparato respiratorio – variazioni di volume e pressione)
o componente aspirante: pressione negativa nella cavità toracica (spazio pleurico – pres
minore di quella atmosferica) [INSPIRAZIONE > ESPIRAZIONE]
! sangue è sottoposto alla pressione atmosferica: va da zona a pressione
maggiore a quella a pressione minore
! questa pressione negativa varia nel ciclo respiratorio: è + negativa
nell’inspirazione
o componente premente: compressione nella cavità addominale da parte del diaframma
durante l’inspirazione
! diaframma si abbassa e il sangue è premuto dalla cavità addominale a quella
toracica
effetto aspirante maggiore in inspirazione (maggiore ritorno venoso al cuore dx durante
l’inspirazione)
sdoppiamento fisiologico del 2° tono cardiaco in inspirazione (P2 dopo A2)
o l’importanza della pompa respiratoria è dimostrata della manovra di Valsavia
(espirazione forzata, es.: torchio addominale, gonfiare un palloncino)
! pressione diventa positiva
! rapida diminuzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa
" abolita spinta cardiaca: minore ritorno venoso

Legge di Frank-Starling
• descritta da O. Frank (1885) e poi da E. Starling (1914). Esprime la capacità del cuore come
pompa di autoregolare la propria efficienza (“il cuore è una pompa intelligente”)
• afferma che il rendimento (performance) cardiaco sistolico aumenta in parallelo con il volume
ventricolare telediastolico (EDV)
• preparato di Starling: (permette di variare questi parametri)
o after load – pressione aortica (resistenza da superare)
o pre load
il preparato consiste in un cuore denervato (mantenuta circolazione polmonare per
ossigenare il sangue attraverso la coronaria) collegato in un sistema aperto (sangue venoso
# pressione atmosferica)
# cuore riesce a mantenere costante la gittata con:
" modificazioni dell’after load (pressione aortica)
" la gittata è in funzione del pre load
• aumento pre load # aumento gittata
• diminuzione pre load # diminuzione gittata
# rendimento aumenta con aumento EDV
# EDV aumenta con aumento pre load (pressione atriale)
• aspetto metabolico della legge di Starling: la legge di Starling è la stessa del muscolo – è
dipendente dalla lunghezza del muscolo
o anche il lavoro cardiaco e il consumo di O2 sono dipendenti dall’EDV
o Complinace= V/P
Variazioni del pre-load (pressione atriale)
ventricologramma

o viene fatta variare la P atriale nel preparato (variando l’altezza del serbatoio del sangue
venoso) – si parte da stato stazionario
! P"h della superficie
! P=*gh (*: densità)
o se aumenta la P in atrio, il cuore si adatta verso un nuovo stato stazionario
caratterizzato dall’aumento dei 2 volumi
o se si abbassa la P in atrio fino ad u livello inferiore, il cuore si riadatta verso un nuovo
stato stabile; quindi il cuore è una pompa intelligente che agisce variando la gittata
sistolica al variare della P atriale
Variazione dell’after-load
o la P atriale resta costante, varia la P aortica variando il resistore
o se aumenta la P aortica, il cuore si riadatta progressivamente e aumentano i volumi in
pari misura; il risultato è che il ventricolo mantiene costantemente la sua gittata sistolica
all’aumentare della P aortica (entro certi limiti)
o NB – anche la P atriale aumenta (per ritorno venoso)
o il cuore aumenta il suo volume telediastolico anche se non ha variato il pre load, ma solo
l’after load
o il cuore aumenta gradualmente la sua efficienza per mantenere la sua gittata contro una
resistenza aumentata (1° corollario giustificato)
riassumendo:
! entro certi limiti il cuore riesce a mantenere costantemente la gittata sistolica
indipendentemente da variazioni di P

DIAGRAMMA PRESSIONE/VOLUME – CICLO CARDIACO

• A – chiusura valvola mitrale


• A’ – volume telediastolico, pressione telediastolica
• AB – contrazione isovolumetrica
• A’B’ – volume costante
• B – apertura valvola aortica
• B’C’ – la pressione aumenta, il volume diminuisce
• C’ – volume telesistolico, pressione telesistolica; chiusura della valvola aortica
• CD – rilassamento isovolumetrico
• C’D’ – volume costante
• D – apertura della valvola mitrale # si ritorna in A
Punti notevoli nel ciclo P/V
• A’ – fine diastole # EDV-EDP
• C’ # ESV-ESP
# questi punti giacciono sempre su delle rette (visto sperimentalmente)
rette:
o 1. cuore in diastole – stato rilassato
o 2. cuore in max contrazione – massima rigidità del cuore a fine sistole (C’)
Rigidità del muscolo:

1
ELASTANZA: E" C: compliance
C
Legge di Starling – variazione del pre-load:

o variazione pre-load (aumento) # aumento del volume telediastolico


! volume telediastolico varia maggiormente del volume telesistolico (# cuore
regola EDV)
Legge di Starling – variazione dell’after-load:

o *: apertura valvola – inizio svuotamento a pressione maggiore # aumento dell’after-load


o nei primi cicli dopo l’aumento dell’after-load, il ventricolo si svuota di meno (2), poi
riesce nei cicli successivi a recuperare la gittata sistolica (3), lavorando a pressioni
maggiori
o aumentando l’after-load, il ciclo si sposta verso destra
o la gittata sistolica è approssimativamente uguale
o adrenalina: effetto inotropo-positivo (# aumenta contrattilità muscolo)
! 3° elemento dell’efficienza della pompa cardiaca (oltre a after-load e pre-load),
è la contrattilità: stato di efficienza di tutti i meccanismi biochimici che
determinano la forza di contrazione
" regolata da SN simpatico (adrenalina) e parasimpatico
" adrenalina fa aumentare la gittata sistolica senza modificare il pre o
l’after-load
Diagramma P/V a minore ingrandimento:

# valori non possono essere alzati indefinitivamente


volumi ventricolari troppo alti
! patologia: insufficienza cardiaca:
" gittata sistolica troppo bassa
" cuore dilatato # diuretico per far diminuire volume

CURVA DI FUNZIONALITÀ VENTRICOLARE

• gittata media dei 2 ventricoli deve essere uguale


o ventricolo dx lavora a pressioni più basse
! legge di Starling: aumento pressione atriale # aumento gittata
o può esserci pressione negativa nell’atrio (senza collasso): pressione è comunque più
negativa nel torace

• gittata costante fino a valori molto alti


• consumo di O2 è maggiore quando il cuore lavora a pressioni elevate
o alla lunga il cuore diventa ipertrofico
LA CONTRATTILITÀ DEL VENTRICOLO
• è determinata dalle proprietà intrinseche (pre e post carico) delle cellule del miocardio
• definizione: forza di contrazione in condizioni definite di pre e post carico
• è modulata da numerosi fattori: Ca2+, ATP, frequenza cardiaca (“effetto inotropo" della
frequenza), orto e parasimpatico, ormoni
• indici della contrattilità: EF, dP/dt (max)

o gittata aumenta senza modificazioni di pre e after-load


Effetto di alcune sostanze sulla contrattilità del miocardio
Effetto inotropo
Negativo Positivo
acetilcolina (parasimpatico) Ca2+
antagonisti del calcio frequenza cardiaca
beta bloccanti ATP
insulina
glucagone
ormoni tiroidei
adrenalina/noradrenalina
digitatici (inibitori della pompa sodio/potassio)
• a frequenze cardiache
o elevate # effetto inotropo positivo
o basse # diminuisce contrazione

CONTRAZIONE E RILASSAMENTO
DEPOLARIZZAZIONE (pot. membrana supera soglia) RIPOLARIZZAZIONE
# depolarizzazione del sarcolemma e dei tubuli T # Ca2+ viene sequestrato nel reticolo SP (SERCA)
# influsso di Ca2+ (apertura canali volt. dip.) ! | afflusso di Ca2+ aumenta – pompa
! | scambiatore Na+/Ca2+ (PMCA)
# rilascio di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmico (Ca- ! !
indeced Ca-release) # Ca2+ nel sarcoplasma
# Ca legato a troponina c aumenta # Ca2+ legato a troponina c diminuisce
# rimozione dell’inibizione dell’interazione di actina e # rilassamento
miosina
# contrazione
digitatici: inibiscono pompa sodio/potassio
• sodio all’interno # gradiente non permette funzionamento dello scambiatore sodio/calcio
o aumento contrattilità

METABOLISMO CARDIACO
• metabolismo strettamente aerobico: a differenza del muscolo scheletrico, il miocardio non può
contrarre “debito di O2”
• sia il lavoro cardiaco (P*V # area compresa nel piano P/V) che il consumo di O2 aumentano
linearmente con il volume ventricolare telediastolico

• il consumo di O2 ( V˙O2 # V˙ : derivata – variazione di volume nel tempo) è descritto dalla legge
empirica:

V˙O2 = A " PVA + D


!
o ! PVA: area PV circoscritta nel ciclo cardiaco # lavoro meccanico
o D: consumo basale di O2 (in assenza di lavoro esterno # minimo per mantenere
l’integrità anatomo-funzionale
! o A: costante – inversamente proporzionale all’efficienza cardiaca
! efficienza alta # costante bassa # cuore consuma meno O2
! soggetto allenato: cuore richiede meno O2 # frequenza più bassa
• il consumo di O2 del cuore può variare di circa 15-20 volte, da un minimo di 8-12 µmol/min ad un
massimo di 170 µmol/min per grammo di tessuto. Il cuore è l’organo che ha il più elevato
consumo di O2 per grammo di tessuto
• queste variazioni di lavoro cardiaco e consumo di O2 avvengono in assenza di variazioni di ATP e
fosfocreatina = OMEOSTASI METABOLICA DEL MIOCARDIO (# ATP costante)
• a differenza del muscolo scheletrico, che deriva l’energia esclusivamente dal glucosio, il miocardio
è in grado di utilizzare anche altre fonti di energia

! 200W # potenza (P=L/t)


! steady state: metabolismo assestato nella nuova situazione
o nell’esercizio fisico intenso, il cuore combatte la latticemia
• il consumo di O2 è determinato fondamentalmente da 3 fattori:
1. tensione della parete (tensione: forza per unità di superficie)
! in relazione con P e r (fibre tangenziali) # legge di Laplace
! T direttamente proporzionale a P e inversamente proporzionale a r
2. frequenza cardiaca (maggiore frequenza # maggiore consumo O2)
3. contrattilità
per abbassare consumo O2:
! agendo su tensione # diminuisce l’after-load
! agendo sulla frequenza # diminuisce la frequenza
! agendo sulla contrattilità (beta bloccanti) # diminuisce volume telediastolico
(dieuretici abbassano volumia)

• un buon indice relativo del consumo di O2 è il prodotto PS " f (pressione sistolica * frequenza)

!
o relativo # utile per valutazioni sul paziente

CIRCOLAZIONE CORONARICA
arterie coronarie (dx e sin) # originano da aorta
vene coronarie # sboccano nel seno coronario (atrio dx)
• distretto della circolazione periferica
• capace di aumentare il suo flusso fino a 5-6 volte il livello a riposo
• estrazione di O2 del cuore è molto elevata (estrazione: differenza di contenuto di O2 tra arterie e
vene dello stesso organo # assorbimento):
o [O2] arterie coronarie= 0,20 mL/mL di sangue
! P(O2)=100 mmHg – pressione parziale di O2 nel sangue
o [O2] seno coronario= 0,06 mL/mL di sangue
! P(O2)=20 mmHg
" generalmente negli altri organi è 40-60 # maggior assorbimento
estrazione di O2=0,14 mL/mL di sangue # 70%
! negli altri organi: 30% (70% raggiunto solo sotto sforzo)
! essendo già molto elevata, il cuore sotto sforzo non può aumentare l’estrazione
# aumenti del fabbisogno di O2 possono essere soddisfatti solo tramite
aumento del flusso coronario
# vasodilatazione # minore resistenza
• il ventricolo sn riceve la maggior parte del flusso coronario in diastole; all’inizio della sistole, il
flusso è temporaneamente interrotto. Nel ventricolo dx, il flusso è più o meno uguale in sistole e
diastole

diastole sistole diastole

P telediastolica

**

o Coronaria SN # in diastole, flusso simile alla pressione; a fine diastole, brusco calo (#
interruzione del flusso a inizio sistole); a metà sistole, il flusso torna ad aumentare, in
parallelo con P aortica; brusco aumento del flusso dopo l’inizio della diastole (# max) #
ventricolo sn riceve più sangue in diastole
Rappresentazione temporale della circolazione dell’arteria coronaria sn (arterie coronarie: superficiali, con rami
in profondità # plesso subepicardico e plesso subendocardico)
• nei quadrati: pressione intramurale (nel tessuto muscolare) # risente della pressione della
camera cardiaca ventricolare (positiva)
o lo strato più profondo (più vicino a ventricolo) risente maggiormente della pressione
della camera
• nei cerchi: pressione intravascolare
• differenza tra P(I.V.) – P(I.M.)= pressione transmurale
o se > 0 # vaso aperto
o se < 0 # vaso chiuso o occluso
determina il diametro del vaso (maggiore il diametro, minore resistenza – legge di Pouseille)

PAO art. coron. SUPERFICIE vene coron. PSC


X

PI.M.

PI.V.

VENTRICOLO ao: aorta; sc: seno coronario

o P(I.M.) dell’arteria coronaria profonda # più o meno come P telediastolica del ventricolo
sn
o pressione transmuraria: | gradiente pressorio (forza motrice – P(I.V.)ao-P(I.V.) s.c.):
! (80-0) 80 # (8-0) 8 | (80-8) 72
! (80-5) 75 # (13-5) 8 | (80-13) 67
! (80-10) 70 # (18-10) 8 | (80-18) 62
strati superficiali: maggiore portata

o rispetto alle P(I.V.) delle arterie a fine diastole, differenza di (da superficie): +10, +75,
+110
o ventricolo: P=120; P(I.V.) arteria profonda= 190
! # P(IV)=P(TM)+P(IM)=120+70 [vedi inizio diastole per il valore di 70]
o gradiente pressorio da strato profondo (190) a:
! vene (128)
! arterie superficiali (135) # toglie sangue al flusso in avanti # suzionamento
delle arterie profonde (* nello schema dell’andamento temporale)
o continua il flusso all’indietro
o N.B.: i capillari profondi risultano più piccoli # sono svuotati di sangue

o le arterie coronarie profonde si stanno riempiendo (** nello schema dell’andamento


temporale)
o il principale meccanismo dell’aumento del flusso è la vasodilatazione (delle arterie
coronarie), che deriva dell’autoregolazione metabolica
o fattori vasodilatanti che intervengono nell’autoregolazione metabolica (localmente):
! ipossia [P(O2) diminuisce]
! adenosina (prodotto degradazione dell’AMP)
! CO2
! NO (EDRF)
i fattori vasodilatanti vengono rilasciati quando la domanda di O2 è maggiore
dell’offerta; al contrario, vengono inibiti
terapia dell’ischemia del miocardio con nitriti (nitroglicerine) – rilasciano NO:
" dilatazione coronarie
" vasodilatazione # minore resistenza periferica
" after-load diminuisce # cuore deve sviluppare meno forza
duplice effetto: maggiore apporto di O2, minore fabbisogno di O2
BASE BIOELETTRCIA DEL POTENZIALE D’AZIONE NELLA FIBROCELLULA MUSCOLARE CARDIACA
forma e durata del potenziale d’azioen dipendono dal tipo di cellula eccitabile:
• (c. eccitabile: c. con modificazioni significative del potenziale di membrana)

• neurone: frequenza massima 500 Hz (500 p.a./sec)


• cellula cardiaca: durata del P.A. molto maggiore # ripolarizzazione molto più lenta

4 – potenziale di membrana a riposo


0 – depolarizzazione
ripolarizzazione:
1 – ripolarizzazione rapida
2 – fase di plateau # fase che differenzia cellule cardiache
3 – fase di ripolarizzazione lenta
o proteine dell’ambiente cellulare: acide # K+ tende a entrare
o potenziale a riposo negativo - cresce con depolarizzazione (di 130 mV in 1 msec):
! l’unico meccanismo che permette questa rapida modificazione è l’entrata di
cariche positive (potrebbero uscire le proteine – cariche negative – per
esocitosi, ma lento e dispendioso)
" entra Na+ per il suo valore di conduttanza
• fase 0 – nel cuore non differisce da nervi e muscoli # apertura canali voltaggio dipendenti del
sodio (non appena si arriva a -55 mV, tutti i canali del Na si aprono)
o # conduttanza al Na aumenta moltissimo
• fase 1 – ripolarizzazione rapida:
o chiusura cancelli Na
o progressiva apertura dei canali K
potenziale arriva a +30 # cariche positive tendono ad uscire (x gradiente elettrico e chimico)
# l’elettrolita positivo che esce è il K+, in quanto più mobile
canali Na più veloci dei canali K
! partono insieme, ma inizialmente si vedono solo gli effetti dei canali Na
• fase 2 – nuovo evento: apertura dei canali Ca2+ voltaggio dipendenti
o Ca2+ non è un elettrolita, ma un messaggero # la sua concentrazione intracellulare è
sempre mantenuta molto bassa [10-7 M]
! non è gradito libero nel citoplasma: è un segnale # racchiuso nel reticolo
endoplasmatico o nei mitocondri
o entrata Ca2+: duplice ruolo
! meccanico # contrazione muscolare
! fase di plateau: K+ tende a uscire; Ca2+ entra e trova ambiente elettropositivo
(+10, +15 mV) # è spinto dal gradiente contro la membrana, verso l’esterno #
rallenta la fuoriuscita di K+: occupa spazio nel poro dei canali K (come delle
palline dentro a una bottiglia)
" # aumento conduttanza a Ca e K, ma il potenziale non si modifica
• uscita K+ rallentata
• equilibrio di cariche (entrano e escono +)
• fase 3 -anche i canali Ca hanno una cinetica di inattivazione – col tempo Ca non entra, e anche i
canali K si chiudono
o ma uscita K+ diventa evento principale (meno ostruiti i canali) # ripolarizzazione lenta
quindi:
• fase 0 # canali Na si aprono
• fase 1 # canali Na si chiudono (inizia apertura canali K)
• fase 2 # canali Ca si aprono; canali rapidi K si chiudono
• fase 3 # canali Ca si chiudono; canali lenti K si aprono
• fase 4 # potenziale a riposo
Conduttanza K+ - dovuta a diversi canali:
• inward rectifier (maggiore facilità a far entrare cariche positive invece di farle uscire) - IKI
o in fase 2 # presenza Ca: più facile far entrare acqua nella bottiglia con le palline
piuttosto che farla uscire

TESSUTO DI CONDUZIONE
nodo seno atriale – differenze con fibrocellule muscolari cardiache
# cellule in grado di generare un potenziale d’azione
tessuto di conduzione costituito da 2 tipi di cellule:
• globose
• intermedie tra globose e muscolari cardiache
o nodo seno atriale (NSA)
! frequenza endogena: 60-70 (fino a 100) battiti/min
! velocità di conduzione: 0,05 m/s
o (atrio destro)
! velocità di conduzione: 1 m/s
o nodo atrio ventricolare (NAV)
! frequenza endogena: 40-60 battiti/min
! velocità di conduzione: 0,1 m/s
o fascio di His
! frequenza endogena: 30-40 battiti/min
! velocità di conduzione: 1,2-2 m/s
o branca dx
o branca sn
o fibre di Purkinje
! frequenza endogena: 30-40 battiti/min
! velocità di conduzione: 2-4 m/s # più rapide
conduzione preferenziale del potenziale lungo la via di conduzione (cellule lunghe di grosso
calibro)
3 vie di conduzione tra NSA e NAV, ma sono formate da cellule miste (di
conduzione/muscolari) # unico punto per passaggio da atri a ventricoli, il resto è scheletro
fibroso
NAV – regione AN: forte rallentamento della velocità di conduzione (dà tempo al potenziale
d’azione di distribuirsi agli atri prima di raggiungere il setto interventricolare) # SISTOLE
PRIMA DI SITOLE VENTRICOLARE
! nei ventricoli il potenziale arriva prima all’apice e poi alla base (orientamento
delle fibre spiraliforme # sangue deve essere spinto verso le grandi arterie)
NSA – pacemaker fisiologico # frequenza più alta
NAV e altre strutture: pacemaker latenti
Potenziale d’azione nel tessuto di conduzione:

# cellula del NSA


o differenze:
! potenziale a riposo è -65, invece di -100 mV
! in realtà non c’è potenziale di riposo, ma parte subito una depolarizzazione
lenta # instabilità del potenziale di membrana (tendenza spontanea a
depolarizzarsi)
" poi comparsa del potenziale d’azione
! potenziale elettropositivo non arriva a +30, ma è più basso

o mentre la placca neuromuscolare è ligando-dipendente, nel cuore (dato che non dipende
dal SNC) il sistema è voltaggio-dipendente
• corrente i(f) # non lascia il potenziale a riposo, ma fa entrare cariche positive
o # si aprono i canali IF del sodio (non i normali canali volt. dip.) quando il potenziale di
membrana è a -65 mV, invece di -55
o parte una corrente IF, che fa aumentare la conduttanza al Na (Na entra: infatti l’interno
è negativo e la sua concentrazione è maggiore all’esterno)
o il potenziale non può scendere oltre i -65 mV # risale subito # a -55 mV si aprono i
canali Ca
o nel contempo si aprono i canali K # quando i canali Ca si chiudono, rimane la
conduttanza al K (K+ esce # ripolarizzazione)
# MECCANISMO A PENDOLO
ripolarizzazione # Na entra (canali IF)# Ca entra # K esce # ripolarizzazione ecc.
• sperimentalmente si è riusciti a trasformare una fibrocellula muscolare in una cellula del tessuto
di conduzione
o basta inattivare i canali K inward rectifier (cellule di conduzione utilizzano meccanismi
che invece nelle fibrocellule sono silenti, infatti il corredo di canali è lo stesso)
Potenziale d’azione in differenti regioni – sistema di generazione/conduzione dell’eccitazione

NSA detta i tempi per tutte le


regioni del cuore
NAV segna un tempo diverso
se NSA non funziona

fibrocellule muscolari - canali voltaggio dipendenti:


• Na # un solo tipo
• K # diversi tipi (tutti ritardati, ma con tempistiche diverse):
o delayed rectifier
o inward rectifier (se knock out # da potenziale di fibrocellula cardiaca a quello di cellula
pacemaker)
Proprietà del potenziale d’azione delle fibrocellule:

o se il muscolo scheletrico è sottoposto a ripetute scariche ravvicinate # tetano


o nel cuore non è possibile # si avrebbe sistole continua
! miocardio: non c’è sommazione # non tetano
! ripolarizzazione lunga permette il riassorbimento di Ca++ nel reticolo
sarcoplasmatico
A: periodo di refrattarietà assoluta
B: periodo di refrattarietà relativa

o seconda scarica dopo 10 ms: non succede niente


o seconda scarica dopo 50 ms: non succede niente
# durante potenziale d’azione, refrattarietà assoluta
solamente intorno ai 200ms dopo la depolarizzazione (a metà della curva di ripolarizzazione
lenta) si ha una seconda risposta # curva di depolarizzazione molto più bassa rispetto al
potenziale d’azione
! potenziale soglia dei canali Na (tempisitca di ogni canale dovuta a
caratteristiche molecolari del canale) = -55 mV
" durante il periodo di refrattarietà assoluto (A), i canali hanno il gate di
inattivazione chiuso
" in B si hanno nuove depolarizzazioni in quanto alcuni canali hanno
finito il loro ciclo e si sono inattivati (potenziale è sopra la soglia) #
depolarizzazione di ampiezza inferiore: meno canali disponibili –
necessaria anche una scarica di intensità maggiore
più si aspetta a dare il 2° stimolo, più la 2° depolarizzazione aumenta: maggior numero di
canali disponibili
# meccanismo grazie al quale non può avvenire una sovrapposizione di potenziali d’azione
# mantenimento del ritmo cardiaco
importante anche per il tessuto di conduzione: ritmo pacemaker più alto nel NSA
(70 b/min – 100 b/min in cuore denervato) # frequenza più elevata: partono
depolarizzazioni in tutto il cuore
# depolarizzazioni partite da altri punti del tessuto di conduzione con ritmo
diverso troverebbero fase di refrattarietà assoluta in tutte le fibrocellule
# unico pacemaker (situazione fisiologica: NSA) che detta il ritmo anche
alle altre zone del tessuto di conduzione
# battito massimo/min: 210 (non di più: minimi intervalli possibili tra
scariche)
in patologia: qualche zona può superare la frequenza del NSA (tachicardia
parossistica, aritmie)
MECCANISMI DI MODULAZIONE DELLA FREQUENZA DEL PACEMAKER
necessario controllo nervoso per coordinare tutti gli apparati; SNC agisce secondo il SN vegetativo (simpatico e
parasimpatico + interico)
sul cuore: influenza su frequenza e forza del battito cardiaco – vari effetti:
• effetto INOTROPO (positivo o negativo): su forza di contrazione
• effetto CRONOTROPO (positivo o negativo): su frequenza del battito (positivo # aumenta;
negativo # diminuisce)
• effetto DROMOTROPO (positivo o negativo): su velocità di conduzione
• effetto BATMOTROPO (positivo o negativo): su periodo di refrattarietà (positivo # lo riduce,
aumentando così l’eccitabilità del cuore)
es.: effetto cromotropo negativo (rallentamento pacemaker):

iperpolarizzazione (pot. a
riposo: -70 invece di -65
mV) # necessario più
tempo

apertura dei canali Na


a -50 invece di -55 mV
# necessario più
tempo

ostacolo
all’entrata di Na
dai canali Na IF

o i cambiamenti possono essere in senso opposto (cronotropo positivo)


o di queste 3 soluzioni, quelle effettivamente attive sono la B e la D (negativizzazione del
potenziale diastolico e rallentamento della depolarizzazione diastolica)
es.: acetilcolina (neurotrasmettitore del parasimpatico) # effetto cronotropo negativo
o M2: recettori muscarinici di tipo 2 # legano proteine G (non richiedono genesi di un
secondo messaggero)
o proteina G attivata si porta su canale K
! apertura # uscita K+ # iperpolarizzazione
" potenziale a riposo: da -65 a -70 mV # più tempo necessario per
raggiungere potenziale soglia (rimasto lo stesso)
" entrano comunque cariche positive (Na+) ma l’aumentata conduttanza
al K fa uscire un maggior numero di cariche positive (K+) # diminuisce
la velocità (cronotropo negativo)
o ACh # effetto cronotropo negativo
o Na # effetto cronotropo positivo
innervazione simpatico # NSA
innervazione parasimpatico # zona NAV con rallentamento della velocità di conduzione
o ulteriore rallentamento nel passaggio da atri a ventricoli

ELETTROCARDIOGRAMMA – ECG
# attività delle cellule muscolari cardiache: sommatoria delle attività elettriche di tutte le cellule (segnale
elettrico a bassa frequenza)
# elettrodo all’esterno del mantello cutaneo
non può assomigliare alla registrazione intracellulare:
• sommatorie delle "V di tutto l’organo
• misurato a grande distanza (mezzo di separazione prevalentemente acquoso)
# TEORIA DELLA CONDUZIONE DI MASSA (volume conduction)
valida per registrazioni sugli organi effettuate a distanza
tutte le cariche negative e positive si possono considerare come puntiformi (# rappresentazione
vettoriale) e separate da una distanza, comportandosi come un dipolo immerso in un mezo omogeneo
e di grandi dimensioni
es.: sistole atriale
• atri depolarizzati / ventricoli non depolarizzati
visione dall’esterno:
o superficie atri # negativa (all’interno è positiva, +40 – esternamente è negativa)
o superficie ventricoli: positiva
# atrio: punto negativo, ventricolo: punto positivo # dipolo con un vettore da + a -
questa rappresentazione non deforma la situazione reale
registrazione da:
• interno # elettrodi separati da membrana: alta resistenza (legge di Ohm)
• esterno # mezzo H2O: bassa resistenza
a parità di intensità, maggiore è la resistenza, maggiore è la "V
o elettrodi cellulari: "V in mV
o elettrodi a distanza dall’organo: "V in µV # deve essere amplificata
registrazioni bipolari: confronto del potenziale di 2 punti (2 elettrodi attivi)
registrazioni unipolari: 1 elettrodo attivo e 1 di riferimento
# DERIVAZIONI BIPOLARI DI EINTHOVEN
• I: polso sn/polso dx
• II: polso dx/caviglia sn
• III: polso sn/caviglia sn
esistono anche le:
o derivazioni AvR, AvL, AvF (a R aumentata)
o derivazioni V1-V6 (unipolari)
ECG:
• 3 tracciati I, II, III
• 3 tracciati AvR, AvL, AvF
• 6 tracciati V1-V6

velocità di scorrimento
carta: 25 mm/s
1 quadratino: 0,04 s
isoelettrica

• presenti onde e segmenti (il pennino rimane a 0: tratto di isoelettrica # no "V) e intervalli
o segmenti: tra la fine di un’onda e l’inizio della successiva
o intervalli: tra l’inizio di un’onda e la fine della successiva
• ripetizione di un andamento # modulo: sommatoria di tutte le depolarizzazioni e ripolarizzazione
che avvengono in un ciclo cardiaco in tutto l’organo
• modulo:
o onda P, complesso QRS, onda T
o segmento PQ (o PR), segmento ST
o intervallo PQ, intervallo QT, (intervallo ST, intervallo RR)
_ onda P: generata da depolarizzazione atri
_ complesso QRS: generato da depolarizzazione ventricoli
_ onda T: generata da ripolarizzazione ventricoli (ripolarizzazione atri non si vede: muscoli
sottili e sovrapposizione a QRS)
_ segmento PQ: sommatoria di tutti i plateau delle fibrocellule atriali
_ intervallo PQ: tempo di conduzione atrioventricolare (tempo da NSA a NAV) (stimolando
parasimpatico, intervallo PQ aumenta)
_ onda Q: depolarizzazione di tutte le fibrocellule del setto interventricolare
_ R e S: onda investe i ventricoli
_ segmento ST: sommatoria di tutti i plateau delle fibrocellule ventricolari # fase alterata
nell’infarto del miocardio
_ intervallo RR: frequenza cardiaca
Analisi vettoriale dell’ECG
dipolo elettrico equivalente sotto forma di vettore
• situazione ideale: fibra muscolare longitudinale
• fronte di eccitazione (zona che separa la porzione eccitata dalla porzione non eccitata)

zona eccitata: inversione di


polarità

elettrodi extracellualri: ECG


misura potenziali extracellulari

• rappresentazione schematica: modello puntiforme di carica

DIPOLO ELETTRICO EQUIVALENTE


! coppia di cariche puntiformi, di segno opposto, spazialmente separate
! equivalente: il sistema è concettualizzabile in questo modello

• vettore – caratterizzato da modulo, direzione e verso – rappresentato come H


o modulo: proporzionale a MOMENTO ELETTRICO DEL VETTORE
µ=Q*L
Q: valore assoluto della carica !
L: distanza che separa le 2 cariche
il vettore è maggiore quanto più è maggiore la carica o la distanza
o direzione: coincide con asse del dipolo
o verso: da – a + (da eccitato a non eccitato)

• H cambia modulo, direzione e verso istante per istante (ruota nello spazio)

si prenda in considerazione una massa muscolare tridimensionale – fibre sono orientate in tutte le direzioni

• fronte determinato da: spessore fibre, numero di fibre, velocità di conduzione


o t 0 e t 5: H con modulo = 0 # punto

! tutta la massa eccitata o non eccitata # stessa situazione: linea ISOELETTRICA


("V=0)
!
o t 2: H con modulo maggiore (più fibre eccitate)

o t 4: massa è quasi tutta eccitata: modulo minore

• Ansa vettoriale (unisce tutti le punte istante per istante)

o descrive rotazione di H nello spazio istante per istante (tridimensionale # proiezione su

ogni piano)

o ruota in senso orario


o 3 anse: 1 per contrazione atri (onda P), 1 per complesso QRS, 1 per onda T

• ECG: proiezione istante per istante di H su determinati assi (derivazioni)

Derivazioni Einthoven
• torace come volume conduttore
• cuore come sorgente di attività
! elettrica
• elettrodi posti convenzionalmente per creare triangolo equilatero di Einthoven sulla superficie del
torace

elettrodo: conduttore ad
ampia superficie (# minore
resistenza) sulla cute;
oggi gli elettrodi si applicano
agli arti # stessa situazione
elettrica: arti come
prolungamenti passivi

Derivazioni: I, II, III


! elettrodo B: + in I derivazione, - in III derivazione
Tracciato come proiezione ortogonale del vettore H su una singola derivazione

• ampiezza e direzione di ogni onda indicano il movimento del vettore in ogni direzione istante per
istante
• si considera ansa QRS !
altre derivazioni del piano frontale: derivazioni di Goldberger
avL, avR, avF (augmented voltage left, right, foot)
si ottengono le bisettrici degli angoli del triangolo equilatero

accoppiamento degli elettrodi di Einthoven a due a due attraverso resistenze elevate

ASSE ELETTRICO CARDIACO (non istantaneo # sarebbe vettore H)


direzione prevalente della propagazione dell’eccitazione del cuore

• approssimabile a vettore H con modulo maggiore

• come esistono anse P, QRS e T, anche gli assi elettrici sono 3 (P, QRS, T)

• nella popolazione sana, asse QRS è a 59° (ma è variabile da o° a +100°)


o > +100°: deviazione a dx
o < -30°: deviazione a sn
# valori patologici: disturbi della propagazione dell’eccitazione (ipertrofia, blocco di branca)
asse: rapporto relativo delle masse ventricolari dx e sn ( del timing di eccitazione)
• # riscontrabile da ECG (e da ampiezza QRS)
blocco di branca
• dx: eccitazione arriva a ventricolo dx da ventricolo sn
o eccitazione del ventr. dx ritardata (non contemporanei): vettore H ruota
verso dx (> 100°)
• sn: rotazione asse verso sn (# valori negativi – si eccita dopo ventr dx)

ansa è sempre unica per i 2 ventricoli, ma assume forma e orientamento diversi

• onda difasica: una deflessione positiva e una negativa uguali # asse elettrico perpendicolare a
avF
o vedendo II e III (ai lati di avF), si cerca di capire da che parte è inclinato l’asse
! è tra 0° e -30° (-30°: perpendicolare a II; 0°: perpendicolare a avF)
Analisi ECG:
• ritmo
• frequenza
• ampiezza complessi
• asse elettrico
• linea isoelettrica
MECCANICA DEI FLUIDI – per fluidi incomprimibili (liquidi)

punti 1 e 2 non sono alla stessa altezza


PRINCIPIO DI CONSERVAZIONE DELL’ENERGIA
l’energia totale nel punto 1 è uguale all’energia totale nel punto 2 (più altra energia persa o
acquistata) E(1)=E(2)+E
energia interna (calorica) non presa in considerazione # moto browniano delle particelle – si lavora a T
costante

E1pressoria + E1potenziale + E1cinetica = E 2 press + E 2 pot + E 2cin


• trascurando E calorica e E persa/acquistata
FLUIDO IDEALE: non ci sono resistenze (attriti) interni # non si perde energia
• in un condotto orizzontale: E(1 pot)=E(2 pot)
! # LEGGE DI BERNOULLI: E1press + E1cin = E 2 press + + E 2cin per un fluido ideale, per ogni

incremento della velocità si ha un decremento di pressione


Pressione: liquido esercita forza perpendicolare sulla parete
Cinetica: energia di movimento delle particelle
• ! (S) variabile [sezione: superficie del cerchio se condotto è cilindrico]:
in un condotto a sezione

Q: portata o flusso – volume di liquido che scorre in una determinata sezione nell’unità di
tempo
Q(1) = Q(2) = Q(3) # portata costante
Formula della PORTATA: Q = v " S
o v: velocità lineare di flusso
o se Q è costante:
! S aumenta # v diminuisce
! ! S diminuisce – v aumenta
S e v sono inversamente proporzionali v=Q/S=k/S
Effetto Venturi o paradosso idrodinamico
se v aumenta, aumenta E(cin) e diminuisce E(pres)

o v è maggiore dove la sezione è minore

aorta: v= 20 cm/s
capillari: v= 0,03 cm/s
# v diminuita di 660 volte

aorta: S= 4 cm2
capillari: S= 3000 cm2
# S aumentata di circa lo stesso
valore

FLUIDO REALE – bisogna prendere in considerazione l’attrito # perdita di energia sotto forma di calore (si
perde carico – "P: perdita si manifesta come diminuzione di E pressoria)

stato stazionario: v di una particella che passa al


punto 1 e v della stessa particella che passa al punto
2 sono uguali
v 1= v2
"P: differenza di pressione tra 1 e 2 (minore in 2)
"P=P 1 – P 2

"P
Q= R(Puoseille): resistenza idraulica - per moto laminare (vettori v paralleli)
RPouseille
8" # L "P # $ # r 4
Legge di Pouseille o della 4° potenza: R= # Q=
$ # r4 8% # L
! R: direttamente proporzionale a ! (viscosità) e L (lunghezza)
inversamente proporzionale a r4 (raggio del condotto)
! fattore che influenza maggiormente R (è alla 4° potenza) # se r raddoppia, R
! di 24 volte: !
aumenta 16 volte
! vasi che hanno maggiore capacità di variare il raggio sono le arteriole (r può
variare fino a 4 volte da max vasodilatazione a max vasocostrizione # 44 = 256
# R di arteriole può variare di 256 volte # arteriole regolano il flusso di sangue
si può conoscere R periferica conoscendo il flusso e la "P

E1pressoria + E1potenziale + E1cinetica = E 2 press + E 2 pot + E 2cin


"P
R periferica totale: TPR TPR = "P= E(1 press) – E(2 press)= E(aorta) – E(atrio dx)
Q
! E potenziale trascurabile: aorta e atrio dx sono alla stessa altezza (# uguale)
anche E cinetica è trascurabile, perché v in aorta e in vene cave è molto simile
# basta E pressoria per calcolare TPR (si usa pressione media # si considera flusso continuo e non
!
intermittente)
Q: gittata cardiaca (cardiac output)

"P Pao [ mmHg] # Pad [ mmHg] $1333[ dyn $ cm ]


#2

TPR = =
Q CO[cm 3 $ s#1 ]
1333 dyn*cm-2 è il fattore di conversione per il sistema CGS # dyn*cm-2 è pressione

TPR =
(95 " 5) #1333 $ 1200dyn # s # cm"5
! 100
P tronco _ polmonare " P atrio _ sn (15 "10) #1333
R polmonare _ totale = = = 70dyn # s # cm"5
CO 100
! o R polmonare totale è circa 20 volte inferiore di TPR # è più breve e non presenta
arteriole
! differente funzione:
! " arteriole servono a regolare finemente la distribuzione di sangue ai vari
distretti
" circolazione polmonare non ha bisogno di regolazione (è un distretto
unico)
circolazione periferica schematizzabile come sistema di tubi paralleli
R tot: sono in parallelo # somma
dei reciproci
1 1 1 1
= + +
R R1 R2 R3
Q in entrata= Q in uscita
conservazione di massa:
Q(tot)=Q1+Q2+Q3
! Q= "P/R(tot)
"P=P1(aorta)-P2 (atrio dx) # in
comune a tutti i distretti
Q1= "P/R1
Q2= "P/R2
Q3= "P/R3

Qtot = Q1 + Q2 + Q3
"P/Rtot= "P/R1 + "P/R2 + "P/R3
"P uguale (in comune)
# 1/Rtot= 1/R1 + 1/R2 + 1/R3

Esercizio fisico: attivazione del distretto muscolare e cutaneo


# autoregolazione metabolica di ogni distretto:
o vasodilatazione nei muscoli: aumenta Q3 – diminuisce R3
o vasodilatazione nella cute: aumenta Q2 – diminuisce R2
# se non ci fossero altre modificazioni, "P varierebbe
dove c’è meno fabbisogno, R aumenta per far andare sangue dove c’è bisogno (aumenta R di
reni e apparato digerente)
PROPRIETÀ STATICHE del sistema circolatorio
rapporti tra volumi e pressioni # compliance

"V
C= per C costante, indipendente da volume (proprietà delle pareti dei vasi di muoversi –
"P
variare il volume – a seconda del variare della pressione # C venosa > C arteriosa)

dV
se C non è costante, C= # c=f(v)
! dC
considerando C costante:

C del sistema venoso è circa 20 volte maggiore della C del sistema arterioso
vene capaci di raccogliere maggiori volumi di sangue, con meno aumento di pressione
• per P=0 # V0 (volume proprio – mai vuoto) UNSTRESSED BLOOD VOLUME – volume che vaso è
in grado di accogliere senza generare P
• vene: C maggiore, V0 maggiore:
sistema di capacità (immagazzina sangue)
• C non è fisso, ma regolata da innervazione motoria (# regola la tensione della muscolatura liscia)
[presenza barorecettori]
es.: venocostrizione (pareti più rigide)
# fa diminuire V0 e fa diminuire C
analogo per sistema arterioso
o ritorno venoso è diminuito da venodilatazione e favorito da venocostrizione
RELAZIONE TRA FLUSSO, PORTATA E PRESSIONE NEI 2 SISTEMI
in una pompa meccanica – sistema chiuso –

• quando il flusso è uguale a 0


# principio dei VASI COMUNICANTI: P identica e maggiore di 0 (tra sistema arterioso e
venoso)
• PCMR: pressione circolatoria media di riempimento – dipende da:
o volume di sangue
o compliance venosa e arteriosa
sistole:
# aumento pressione arteriosa: maggiore pressione # maggiore flusso
# diminuzione pressione venosa: sistema venoso svuotato di sangue # sangue aspirato,
entra nell’atrio dx
utile per valutare Efficienza Cardiaca: quanto più alta la pressione arteriosa e più bassa la pressione
venosa, tanto più alta è l’EC
diminuendo il flusso:
o P art diminuisce
o P ven aumenta
# fino a PCMR
PRESSIONE ARTERIOSA
forza per unità di superficie esercitata dal sangue sulla parete delle arterie
# è la forza che fa muovere il sangue (cuore serve solo a creare pressione)
non è costante nel tempo, ma varia istante per istante (sistema discontinuo)
# oscillazioni o onde pressorie – distinte in base a frequenza caratteristica
Analisi di Fourier: singole componenti sinusoidali (nelle onde pressorie, 3) estratte da onda complessa
• 1° componente: frequenza= 1Hz # frequenza cardiaca (pompa cardiaca)
• 2° componente: frequenza= 0,2 Hz (1 ogni 5 sec) # frequenza respiratoria (ritorno venoso in
base a pressione intratoracica) – pompa respiratoria
• 3° componente: frequenza= 0,05 – 0,1 Hz, “onde di Mayer” # rappresentano la variazione nel
tempo dell’innervazione simpatica del sistema vascolare # potenza di questa frequenza
aumentata sotto sforzo

Hales: dimostrò che sangue circola nelle arterie ad alta pressione


valori medi della pressione arteriosa (Pa) su una grande popolazione:
• Pa sistolica: 120 mmHg (range: 100-150)
• Pa diastolica: 80 mmHg (60-90)
valori dipendono da numerosi fattori:
o età (differenze nella parete dei vasi)
o posizione corporea
o ora del giorno (Pa > durante il giorno, < durante la notte)
o stato di attivazione del SNA (simpatico e parasimpatico)
! Pa > in caso di eccitazione e vescica piena
Metodi di misurazione della Pa:
• invasivi (via catetere # manometro)
• non invasivi
o Riva-Rocci (RR)
o oscillometro (anche automatizzato)
metodo R-R: metodo auscultatorio
o toni o rumori di Korotkoff: rumori generati dal flusso rapido attraverso una strettoia
(piccola sezione # maggiore velocità; flusso non più laminare, ma turbolento)
o manometro a mercurio – manicotto a cuffia attorno al braccio (posizione è importante:
va messo alla stessa altezza del cuore, per non avere modificazioni di P idrostatica)
o membrana del fonendoscopio sopra l’arteria brachiale (incastrata sotto cuffia)
gonfiando il manicotto aumenta la P nella camera d’aria # si genera P sul braccio intorno ad
arteria brachiale
! progressivamente l’arteria brachiale si comprime (# se la P transmurale diventa
nulla o negativa, vaso si chiude; se è bassa, ma positiva, il vaso è ristretto ma
comunque aperto # sangue attraverso strettoia # toni di Korotkoff)
1. si gonfia la cuffia fino a P nettamente superiore a P max arteriosa (Ps)
2. progressivamente si sgonfia il manicotto # Pc diminuisce; P deve decrescere tra i 2
e i 5 mmHg/sec, a velocità costante
o quando Pc > Ps: non si sente niente # flusso è interrotto
o quando Pc ' Ps: per un breve tempo, Ps > Pc # sangue scorre, ma attraverso un piccolo
orifizio (arteria parzialmente compressa)
! si ausculta un soffio molto breve
o diminuendo ancora Pc, sangue scorre per maggior tempo (area sottesa)
! si ausculta un soffio più lungo e più forte
o diminuendo ancora Pc, toni più corti e più deboli
o quando Pc ' Pd: arteria totalmente aperta, sangue fluisce normalmente e non si sente
alcun tono
! crollo o scomparsa dei toni di Korotkoff # Pd
metodo oscillometrico – non auscultatorio

si riempie e si sgonfia cuffia con stessa velocità; si registra Pc:


! quando diventa uguale a Ps # oscilla
! oscillazioni tendono ad aumentare in ampiezza, per poi diminuire verso Pd
o oscillometro registra variazioni di oscillazione:

" oscillazioni massime per P media


" per mezzo di un algoritmo, apparecchio calcola Pd e Ps da Pa media
metodo più indiretto:
o calcolo da Pa media
o non si basa sui toni
funziona bene solo in caso di battito cardiaco regolare (non va
bene per pazienti con aritmia)
nel metodo R-R, quando mercurio arriva a Ps, effettivamente oscilla
MECCANISMI DI REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

barorecettori # riflesso nervoso


regolano apertura vasi # muscolatura
gli altri sono dovuti a ormoni
liscia
o renina angiotensina
o adh
regolano volumia (volume ematico)
o aldosterone
“disturbo”: fattore che porta a variazione del parametro regolato, in questo caso la P
o definizione fa riferimento a teoria dei sistemi di controllo omeostatici
es.: passaggio da chinostasi (da sdraiati) a ortostasi (seduti): crollo P arteriosa #
accelerazione di gravità # necessario intervento dei barorecettori
nel tempo, l’efficienza diminuisce perché l’organismo si adatta a nuova situazione (solo la volemia non
mostra adattamento)
RIFLESSO DEI BAROCETTORI
riflesso nervoso basato dui recettori aortici e carotidei, bassato sul principio di controllo a feedback
negativo, che tende a mantenere costante la P arteriosa per secondi e minuti, per mezzo del controllo
istante per istante dei seguenti parametri:
o frequenza cardiaca (FC)
o contrattilità del miocardio (CM)
o resistenza periferica totale (TPR)
o V0 venoso (unstressed blood volume)
quindi agisce su 3 organi: cuore (FC e CM), arterie (TPR) e vene (V0)
parametri più efficaci sono il TPR e il V0

• barocettori # meccanorecettori presenti nell’arco aortico e nel seno carotideo (carotide comune)
o misurano Pa istante per istante
o trasformano P in segnale nervoso, spedito attraverso i nervi glossofaringeo (IX) e vago
(X) [nervi cranici] nei centri nervosi del ponte e del bulbo (centri di regolazione
cardiovascolare [simpatico e parasimpatico] – SNA)
• segno +: modificazioni nello stesso senso (aumento # aumento); segno -: modificazioni in senso
opposto (aumento # diminuzione)
• simpatico fa aumentare FC, CM e TPR
o se frequenza cardiaca e contrattilità del miocardio aumentano, aumenta la gittata
cardiaca, quindi aumenta la Pa
o se TPR aumenta, aumenta la Pa
• simpatico fa diminuire V0 venoso
o V0 e ritorno venoso vanno in senso opposto (-)
o aumento V0 # diminuzione ritorno venoso; diminuzione V0 # aumento Pa
o invece ritorno venoso e gittata sistolica vanno nello stesso senso: aumento ritorno
venoso # aumento gittata sistolica (# aumento Pa)
• effetti del simpatico:
o cronotropo positivo su FC
o inotropo positivo su CM
o vasocostringe
! aumenta TPR
! diminuisce V0 (ma (-)*(-)=+ # diminuisce V0, aumenta Rit. ven. # aumenta
GC # aumenta Pa) #

• effetti del parasimpatico:


o cronotropo negativo su FC
o fibre del parasimpatico principalmente su Nodo Seno Atriale, poche su miocardio e vasi
# controllo solo attraverso FC
# ARCO RIFLESSO – feedback negativo
se la Pa aumenta, sistema la fa diminuire
! (# reazione opposta a quella del disturbo; sistema omeostatico: tende a ridurre
al minimo il disturbo, tende a ridurre le differenze tra il valore presente e quello
desiderato)
! invece sistema a feedback positivo va nella stessa direzione del disturbo (es.:
ossitocina)
• aumento Pa (oltre i valori desiderati) # superattivazione barorecettori
o simpatico inibito
o parasimpatico attivato
# Pa diminuisce
• diminuzione Pa # diminuzione attivazione barorecettori
o simpatico attivato
o parasimpatico inibito
# Pa aumenta
Riflesso dei barocettori

attivazione barocettori # effetto cronotropo negativo


non è una relazione lineare: curva tende ad essere piatta agli estremi e ripida centralmente:
o sensibilità del riflesso non è uguale per tutti i valori di Pa: è massima al centro
! # a minima variazione di Pa corrisponde una massima variazione di frequenza
cardiaca

"FC
Sensibilità: S= # formula valida solo per relazione lineare
"P a
dFC
# S=" il segno – serve per ottenere un valore positivo di S
dP a
! ed efferenti del riflesso dei barocettori
Vie afferenti

bulbo: nucleo del tratto solitario # circuiti polisinaptici # 2 centri principali di controllo cardio-vasale (bulbo):
• nucleo dorsale motore del vago (PARASIMPATICO)
• regione rostro ventro laterale del bulbo – RVL (ORTOSIMPATICO)
2 archi riflessi:
• fibre effettrici del nervo vago # innervano sistema di conduzione del cuore (controllo della
frequenza cardiaca) # tutto all’interno del bulbo
• fibre di RVL arrivano nel midollo spinale # innervano i neuroni pregangliari del simpatico, che
innervano i neuroni postgangliari del simpatico (che sono le fibre effettrici che innervano cuore e
vasi)
Arco riflesso (generale):
• cuore e vasi determinano Pa
o Pa misurata dai barocettori
! info inviata al bulbo
" bulbo invia comandi agli organi
presenza di :
• recettori
SNA
• via afferente
• centro elaboratore # SNC
• vie efferenti
SNA
• effettori

arco riflesso si può interrompere in diversi punti # differenti conseguenze


• interruzione del flusso sanguigno a monte del seno carotideo
# barocettori registrano crollo di Pa # diminuisce la loro attività
# innescati i meccanismi che fanno aumentare Pa

barocettori interpretano la diminuzione di Pa come una diminuzione avvenuta in tutto


l’organismo
• denervazione dei barocettori (recisione delle vie afferenti # situazione cronica, interruzione
dell’arco riflesso)

• paziente con lesione del midollo spinale (transezione del midollo – 2°, 3° segmento toracico)
interrompe tratto del simpatico; parasimpatico funziona normalmente

# stimoli tattili e viscerali si integrano nell’arco riflesso


controllo Pa – sistema a feedback negativo:

• P: P attuale
• P*: P desiderata (set point)
o non cambia
• P-P*= errore
passaggio clinostasi / ortostasi è un disturbo del sistema di regolazione
o ortostasi: gravità # caduta di ritorno venoso
collasso ortostatico # necessaria manovra di Trendelenburg (sdraiato # gambe alzate di
90°) – facilita ritorno venoso
• se P* aumenta (es.: stato emozionale), P segue P* (P* cambia anche nel ciclo sonno-veglia)
Particolarità della circolazione polmonare
• P e R (resistenza) inferiori a quelle della circolazione sistemica
• PAW (pulmonary artery wedge): P che si registra a catetere occludente; circa uguale a P dei
capillari polmonari, inferiore a quella dei capillari sistemici (8-10 mmHg contro i 30-35 dei
capillari sistemici)
PAW ! P atrio sinistro
• bassa P nei capillari polmonari è un fattore di sicurezza che impedisce l’edema polmonare
(prevalgono le forze di riassorbimento dovute a P colloidosmotica)
o nei capillari sistemici, equilibrio di Starling
! forza di uscita: P idrostatica
! forza di riassorbimento: P colloidosmotica (proteine non filtrate)
! nei capillari sistemici, esce tanto liquido quanto ne entra
! nei capillari polmonari, evitato l’accumulo di liquido nell’interstizio (se ci fossero
liquidi # maggiore distanza che O2 e CO2 devono percorrere: minore
diffusione)
in un adulto normale, dato che l’apice dei polmoni è a circa 15 cm al di sopra del tronco
polmonare, l’apice è per fuso solo durante parte della sistole (P nel tronco polmonare supera
P critica # disomogeneità di perfusione)
• Regolazione della circolazione polmonare: la regolazione nervosa del diametro dei vasi è poco
sviluppata. Prevale la regolazione locale (pO2, pCO2 alveolare)
o se pO2 è bassa, o pCO2 è elevata, # vasocostrizione (regione polmonare esclusa da
perfusione)
o cattiva ventilazione del distretto # chiusura del distretto (bassa perfusione) – riflesso
locale
Circolazione polmonare nel periodo fetale
• nei mammiferi placentati: collegamento fetale (shunt fisiologico) tra la circolazione polmonare la
circolazione sistemica, tramite il dotto arterioso di Botallo (collega il tronco polmonare e l’aorta
discendente; altra via è foro ovale, poi chiuso). Durante il periodo fetale, il dotto arterioso viene
mantenuto pervio (aperto) dall’elevata concentrazione di prostaglandine circolanti (potenti
vasodilatatori). Il dotto arterioso inizia a chiudersi già 30 minuti dopo la nascita. Il segnale per la
chiusura è la diminuzione del livello di prostaglandine circolanti, particolarmente della PGE2. Nelle
settimane successive, il dotto arterioso degenera e si trasforma nel legamento arterioso.
• In 1/15500 neonati, l’occlusione del dotto non avviene. Le conseguenza a lungo termine sono
ipertensione polmonare, edema polmonare, emoraggie nelle vie respiratorie, insufficienza del
ventricolo dx (causa: elevata P aortica si trasmette a circolazione polmonare)
• Il recettore delle prostaglandine EP4 interviene nella chiusura del dotto arterioso (prove su topi
knock-out).