Metodologia infermieristica

PROCESSO DI NURSING
O.M.S 1993
Definisce il processo di Nursing come:

Un termine applicato ad un sistema di specifici interventi assistenziali per la salute degli

individui e delle famiglie e/o comunit. Comprende l'utilizzo del metodo scientifico per il
riconoscimento dei bisogni di salute del paziente/cliente/famiglia o comunit e per
selezionare tra questi quelli che possono essere realmente affrontati con le cure
infermieristiche; inoltre include la pianificazione del soddisfacimento di tali bisogni,
l'erogazione dell'assistenza e la valutazione dei risultati.
Riconosce 4 fasi:
1. accertamento
2. pianificazione
3. attuazione
4. valutazione

ACCERTAMENTO
Fase iniziale del ragionamento diagnostico che mira ad identificare le condizioni
attuali della persona o della famiglia o della collettivit
Include sia la raccolta dati che l'analisi dei dati

Raccolta dati

il DATO un fatto registrato senza nessun tentativo di metterlo in relazione ad una causa.
I dati non comprendono interpretazioni o giudizi.
I dati possono essere: 1) OGGETTIVI
2)SOGGETTIVI

DATI OGGETTIVI O SEGNI

Sono dati che si rivelano attraverso i sensi o attraverso strumenti di rilevazione

Sono dati inconfutabili: chiunque li rilevi ne avr quella e solo quella percezione

DATI SOGGETTIVI O SINTOMI

Sono informazioni fornite dalla persona o dai famigliari

Non sono misurabili n osservabili ma possono essere ricavati solo da ci che l'assistito
esprime (es. dolore, nausea, ansia ecc.)
Riguardano:
-abitudini di vita
-problemi passati
-problemi presenti
-ambiente di vita

-conoscenze specifiche

1. Fonti dei dati:

PRIMARIE: direttamente dal paziente

SECONDARIE: ricavato da persone significative per il paziente, altri operatori sanitari
(medici, fisioterapisti..), documentazione del ricovero

ACCERTAMENTO INIZIALE:
Effettuato al momento del ricovero (tempo 0) e comprende tutti i dati soggettivi e oggettivi
ACCERTAMENTO CONTINUO:
Avviene ad ogni interazione infermiere/paziente per identificare nuovi problemi e valutare lo stato
di quelli gi individuati
ACCERTAMENTO MIRATO:
L'infermiere raccoglie i dati di un problema identificato focalizzandosi su un particolare aspetto del
problema
Nel processo di nursing la raccolta dati serve per identificare i bisogni assistenziali della persona.
Come punto di partenza si usano dei dati che richiedono un costante aggiornamento.

I dati possono essere raccolti tramite:

1. Cartella infermieristica
2. Colloquio intervista
E' una forma di comunicazione strutturata
Per definire le domande necessario chiedersi: a cosa servono le informazioni che
voglio raccogliere?
Deve essere programmata
COLLOQUIO/INTERVISTA
Permette l'accertamento sistematico dello stato funzionale di salute includendo la percezione
soggettiva del paziente, i dati relativi agli effetti della malattia sulle attivit quotidiane e sulla sua
capacit di gestirle, considera la persona nel suo insieme.
L'intervista pu essere:
formalizzata quando utilizza una scheda o griglia con un percorso indagativi chiaro e preciso
guidata quando il paziente invitato ad esprimersi su argomenti proposti dall'interlocutore
libera quando prende la forma e la sostanza di una conversazione spontanea
L'intervista va fatta in un momento libero da fattori di disturbo e interruzioni (no vicino ai pasti, alla
somministrazione di farmaci o alla visita medica), si deve garantire riservatezza e bisogna mettere a
proprio agio il paziente.
Per eseguire l'intervista sedersi accanto al paziente, non incrociare le braccia ma tenere una postura
aperta, stabile e mantenere un contatto visivo; non esprimere pregiudizi ma senso di vicinanza e
rispetto; non usare termini eccessivamente affettuosi (nonnina, gioia...)
3. Esame obiettivo

 L'infermiere usa capacit percettive e di giudizio per rilevare eventuali limitazioni e/o
anomalie fisiche della persona
L'infermiere usa tecniche e strumenti per rilevare dati
E' un metodo di raccolta sistematico che permette di ottenere dati oggettivi del paziente
ESAME FISICO O ESAME OBIETTIVO
Utilizza 4 tecniche:
ISPEZIONE: sono considerate le strutture anatomiche della persona e identifica anomalie, si
osserva colore, forma, simmetrie, movimento, pulsazioni delle varie parti del corpo
PALPAZIONE: utilizza il tatto (punta delle dita e palmo della mano) per determinare
dimensioni, forma e configurazione delle strutture corporee sottostanti (pulsazioni di vasi
sanguigni, contorni della tiroide, fegato, tensione della cute...)
PERCUSSIONE: si usano entrambe le mani per percuotere una superficie corporea e
produrre un suono chiamato nota di percussione che varia a seconda della densit o cavit
sottostante
AUSCULTAZINE: pu essere
INDIRETTA utilizzando lo stetoscopio che amplifica i suoni sul movimento di aria e/o
liquidi all'interno del corpo (suoni intestinali, respiratori...)
DIRETTA senza l'ausilio di strumenti
4. Osservazione
L'osservazione una attivit complessa che si deve apprendere
Occorre sapere cosa osservare
Occorre sapere come osservare
Occorre selezionare ci che si osservato
Inizia durante il primo incontro con il paziente ed un processo continuo. Letteralmente
si intende guardare o esaminare con attenzione, considerare con cura, rilevare
Per applicare questa tecnica si utilizza: la vista, l'udito, il tatto e l'olfatto
5. Documentazione clinica
La consultazione di cartelle cliniche e/o infermieristiche contribuiscono alla formazione di
un quadro generale sula situazione clinica e personale del paziente
anamnesi remota, ricoveri, funzioni e disfunzioni;
per rilevare dati non espressi dal paziente stesso o non raccolti;
valutazione dei test di laboratorio e dei test diagnostici, chiariscono, completano e verificano
i risultati emersi dell'intervista dell'esame fisico
6. Consulenza con l'equipe medico infermieristica
7. Intuizione
E' l'uso dell'introspezione, dell'istinto e dell'esperienza clinica per esprimere un giudizio
clinico sul paziente

VALIDAZIONE DEI DATI

E' il processo di conferma dell'accuratezza dei dati raccolti.
I metodi di valutazione comprendono:
La comparazione delle informazioni;
Riferimenti a libri di testo, riviste;
Controllo della coerenza delle informazioni;

Ricerca del consenso dei colleghi sulle deduzioni

ORGANIZZAZIONE DEI DATI E LORO ANALISI

Per la raccolta dei dati soggettivi dobbiamo utilizzare dei modelli concettuali di riferimento
o teorie infermieristiche che ci servono da giuda
Il modello utilizzato deve avere un linguaggio comune ed essere condiviso da tutta l'equipe
Fondato su basi scientifiche

TIPI DI MODELLI PER ACCERTAMENTO

Modello testa-piedi
Modello dei sistemi
Modello dei bisogni secondo Maslow
Modello funzionale della salute di Gordon
Modello teorico della cura di s di Orem
Modello teorico dell'adattamento di Roy

PIANIFICAZIONE

Analizzare i problemi della persona

Stabilire un ordine prioritario dei problemi
Stabilire obiettivi a breve,medio e lungo termine
Porro una scadenza
Progettare/programmare gli interventi

Obiettivo

L'obiettivo la meta che si vuole raggiungere, il punto cui si vuole arrivare

L'obiettivo lo scopo che guida l'azione o il risultato che ci si aspetta di ottenere
L'obiettivo indispensabile per condurre con razionalit l'azione infermieristica

Per ogni problema individuato occorre definire almeno un obiettivo

Elementi che costituiscono l'Obiettivo:
comportamento della persona assistita (o performance)
criterio di performance
condizioni di performance
scadenza
DEFINIZIONI
criterio di performance: il livello di accettabilit della performance
condizioni di performance: la circostanza nella quale si manifesta quel dato
comportamento
N.B. L'obiettivo deve essere espresso in termini di raggiungimento da parte della persona
assistita, NON dall'infermiere.

L'Obiettivo deve essere:

Osservabile
Misurabile
Realistico (realizzabile)
Verificabile
Accettabile dalla persona
ESEMPIO

Performance: Il signor G. deve camminare

Criterio di performance: il signor G. deve camminare lungo il corridoio di reparto almeno
tre volte al giorno per almeno 15 minuti
Condizione di performance:...con l'aiuto di un deambulatore (o con l'aiuto di stampelle, o
con l'assistenza di un famigliare, o da solo...)

Dell'OBIETTIVO vanno date le caratteristiche, ma prima di fissarlo, di definirlo, si devono

considerare le risorse della persona e le risorse ambientali.
IN SINTESI
L'OBIETTIO deve contenere:
Soggetto (chi)
Atto (quale azione, verbo)
Contenuto (che cosa)
Condizione (in quale circostanza)
Criterio (quanto bene)
L'Obiettivo pu essere a breve termine (entro il ricovero) o a lungo termine (settimane o mesi)

PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Prima di ATTUARE occorre PIANIFICARE
Pianificare significa:
pensare agli interventi da attuare
possibilmente scrivere, annotare gli interventi da attuare
porre gli interventi in ordine prioritario in base ai problemi assistenziali da risolvere,
privilegiando gli interventi rivolti ai problemi pi gravi
Pianificazione quella fase del processo assistenziale in cui si definiscono gli interventi
infermieristici
INTERVENTO INFERMIERISTICO un'azione o insieme di azioni che l'operatore
mette in atto per consentire al soggetto di raggiungere l'obiettivo stabilito
STRUMENTO PER LA PIANIFICAZIONE scheda di pianificazione assistenziale
Si inizia a pianificare al termine dell'accertamento ed entro le prime 24 ore dal ricovero, quando
sono identificarti i problemi delle persone
Durante la degenza la pianificazione pu subire modificazioni e aggiornamenti a seconda delle
condizioni cliniche dell'assistito
Anche la pianificazione va concordata con il paziente

ATTUAZIONE

E' la fase di concretizzazione di quanto pianificato

Si mettono in pratica gli interventi programmati al fine di raggiungere gli obiettivi prefissati
Ha un'importanza fondamentale nell'esercizio professionale sia sul piano della qualit del
processo di attuazione delle azioni e prestazioni, che sulla trasparenza dei suoi atti anche dal
punto di vita dell'assunzione di responsabilit
Ogni attuazione deve essere registrata sulla scheda di pianificazione assistenziale in quanto
dopo ogni attuazione va trascritta anche la valutazione dei problemi del paziente e le
eventuali modificazioni

VALUTAZIONE

E' la risposta alla domanda: Gli obiettivi previsti sono stati raggiunti?
E' la misurazione, il confronto fra i risultati effettivi raggiunti e quelli previsti
- se i risultati ottenuti coincidono con quelli previsti la valutazione positiva
- se c' discrepanza fra i risultati raggiunti e quelli attesi la valutazione negativa e
occorre rivedere l'intero processo assistenziale

La valutazione costituisce il feedback finale, permettendo di valutare se l'obiettivo stato raggiunto

in toto, parzialmente o non raggiunto.
La valutazione va registrata sulla scheda.
La valutazione indispensabile per capire se il piano ha funzionato oppure no.

RIEPILOGO
PERCHE' IL PROCESSO DI NURSING PER L'INFERMIERE:
Promuove un'assistenza personalizzata
Favorisce lo sviluppo delle competenze
Sviluppa il pensiero critico
Rispetta la normativa
Fa parte degli standard professionali
Rende visibile il lavoro dell'infermieristico
Aumenta la soddisfazione e la crescita professionale
Promuove la collaborazione e l'integrazione
Favorisce la valutazione dei risultati
Promuove l'accreditamento professionale
PERCHE' IL PRCESSO DI NURSING PER LA PERSONA
E' centrato sulla persona ed orientato verso i suoi problemi
Aumenta la partecipazione della persona all'assistenza, ne promuove l'autonomia e la salute
E' orientato verso il miglioramento della qualit delle cure
Pu essere applicato ad un singolo individuo, ma anche alla famiglia o alla comunut
Fornisce sicurezza alla persona assistita

RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI

INFERMIERISTICHE
DEFINIZIONE: il ragionamento diagnostico una attivit intellettuale in cui gli infermieri
elaborano i dati raccolti per trarre delle conclusioni identificando i problemi di interesse
LE ABILITA' COGNITIVE SONO:
L'analisi
La sintesi
Valutazione dei dati raccolti
Riflessione, che una abilit metacognitiva indispensabile per verificare l'accuratezza,
l'affidabilit e la validit delle osservazioni
FASI DEL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO:
Interpretazione e collegamento dei dati
Formulazione e verifica di ipotesi
Definizione del problema e della diagnosi infermieristica
Il processo diagnostico dinamico
1,0) Iniziale incontro con il paziente [dati preliminari]
2,0) Colloquio con il paziente per ulteriore raccolta dati
3,0) Raggruppamento degli indizi
4,0) Ipotesi diagnostiche
5,0) Ricerca dati aggiuntivi
6,0) Convalida ipotesi diagnostiche
7,0) Enunciato diagnostico
8,0) Attivazioni di eventuali altre ipotesi diagnostiche
9,0) If 8,0 true return to 4,0
DEFINIZIONE DIAGNOSI: la diagnosi un giudizio clinico sulle risposte di individui, famiglie o
comunit a problemi di salute reali o potenziali o processi vitali che l'infermiere autorizzato e
competente a trattare. Le diagnosi infermieristiche possono fornire la base per la selezione degli
interventi il cui esito responsabilit dell'infermiere
ESEMPI DI DIAGNISI INFERMIERISTICA
Alterata deambulazione
Alterata diuresi
Alterazione del comfort
Dolore acuto
Incontinenza fecale
Nausea
Nutrizione sbilanciata: inferiore al fabbisogno
Rischio di stipsi
Comunicazione verbale alterata
Scarsa idratazione
Rischio di caduta
Rischio di infezione

TIPI DI DIAGNOSI INFERMIERISTICA

Reale
Di rischio
Possibile
Di benessere
A sindrome

Per formulare la diagnosi infermieristica si pu utilizzare il formato PES :

PROBLEMA (titolo della diagnosi)
correlato a
EZIOLOGIA (fattori contribuenti)
che si manifesta con
SINTOMO (segni e sintomi)

I PROBLEMI COLLABORATIVI
Si parla di problemi collaborativi a proposito di certe complicazioni che gli infermieri
controllano per individuarne la comparsa o una modificazione.
Gli infermieri li gestiscono con interventi di prescrizione medica e /o infermieristica.
Si hanno quanto gli interventi da effettuare escono per alcuni aspetti dal campo di competenza
dell'infermiere e richiedono una collaborazione con altre figure professionali; l'infermiere
pianificher gli interventi da attuare per quanto riguarda le cure infermieristiche, monitorer e
valuter la situazione ed eseguir, se possibile, le prescrizioni delle altre figure professionali
coinvolte.