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Appunti - Infermieristica clinica - Parametri Vitali

Infermieristica clinica (niversità degli Studi Gabriele d'Annunzio - Chieti e Pescara)

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PARAMETRI VITALI
I segni vitali sono espressione della funzione nervosa, metabolica, cardiocircolatoria, respiratoria.

I segni vitali corrispondono a:

- Temperatura corporea;

- Polso;

- Pressione arteriosa;

- Funzione respiratoria.

- Dolore ( legge 9 marzo 2010)

La rilevazione dei segni vitali fornisce dati (parametri vitali) che consentono di determinare lo stato di
salute di base di un paziente.

Valori isolati dei parametri vitali sono poco utili, è invece opportuno esaminare una serie di valori per
stabilire l’andamento di ciascun assistito. Un andamento deviante dalla norma è più significativo di valori
anormali isolati.

Parametri vitali fanno parte della serie di dati raccolti dagli infermieri durante l’accertamento

L’accertamento dei segni vitali costituisce la prima parte dell’esame obiettivo.

Rappresentano una modalità veloce ed efficace per monitorare le condizioni del paziente ed identificare la
presenza di problemi o di valutare la risposta del paziente ad alcuni interventi.

L’infermiere che assiste il paziente è responsabile della rilevazione dei segni vitali.

Quando si rilevano i segni vitali, si devono capire e interpretare i valori, collegandoli ad altri dati raccolti, si
devono comunicare i reperti, soprattutto in caso di cambiamenti repentini, e si devono adottare gli
interventi necessari.

Un’alterazione dei segni vitali può segnalare la necessità di interventi medici o infermieristici.

L’accertamento dei segni vitali è una componente fondamentale nella collaborazione tra medico ed
infermiere, in modo che essi possano determinare lo stato di salute del paziente.

La rilevazione e il monitoraggio di segni vitali selezionati in pazienti stabili clinicamente può essere
attribuita al personale di supporto.

L’infermiere deve conoscere il range normale (parametri nella norma) dei segni vitali del paziente.

Alla prima rilevazione dei parametri vitali del paziente, i valori sono confrontati con i limiti normali. Dopo
varie rilevazioni i valori usuali del paziente rappresentano un riferimento di base da confrontare con
reperti successivi.

L’infermiere deve conoscere l’anamnesi del paziente, le malattie e le terapie, in particolare i farmaci
assunti. Alcune malattie o alcuni trattamenti possono provocare cambiamenti prevedibili dei segni vitali.
Alcuni farmaci influiscono su uno o più segni vitali e si somministrano in base ai loro valori.

L’infermiere deve decidere la frequenza con cui rilevare i segni vitali sulla base delle condizioni del
paziente e in collaborazione con il medico.

RANGE NORMALE DEI SEGNI VITALI PER GLI ADULTI

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TEMPERATURA: 36 – 38°C
- Temperatura media ascellare: 36,5°C
- Temperatura media timpanica/orale: 37°C
- Temperatura media rettale: 37,5°C
POLSO: 60 – 100 battiti al minuto
- Frequenza cardiaca media: 72 battiti al minuto
PRESSIONE ARTERIOSA: 100–140 / 60–90 mmHg
- Valori pressori medi: 120/80 mmHg
FUNZIONE RESPIRATORIA: 12 – 20 atti respiratori al minuto
- Frequenza respiratoria media: 16 atti respiratori al minuto

QUANDO RILEVARE I SEGNI VITALI


All’ammissione in una struttura sanitaria
Secondo gli schemi di routine in ospedale o altra struttura sanitaria
Prima e dopo un intervento chirurgico
Prima e dopo una procedura diagnostica invasiva
Prima, durante e dopo la somministrazione di farmaci che influenzano i segni vitali, cioè che
hanno effetti sulla funzione cardiocircolatoria, respiratoria o sul controllo della temperatura
Quando le condizioni fisiche generali del paziente cambiano (perdita della coscienza, aumento
del dolore, ecc.)
Quando un paziente riferisce sintomi specifici di malessere (nausea, vomito, vertigini, stanchezza,
sentirsi strano, ecc.)
Prima e dopo interventi infermieristici che influenzano i segni vitali (mobilizzazione,
deambulazione, ecc.)
TEMPERATURA
Definizione: È l’espressione della capacità dell’organismo di mantenere un equilibrio tra la perdita e
la produzione di calore. L’uomo produce e perde calore in maniera sistemica costante. Il calore
prodotto viene continuamente scambiato non solo con l’ambiente esterno, ma anche all’interno
dell’organismo stesso.
La regolazione della temperatura corporea (TERMOREGOLAZIONE) richiede la coordinazione di
molti sistemi corporei: affinché la temperatura interna rimanga nella norma, la produzione
(TERMOGENESI) e la perdita (TERMODISPERSIONE) di calore devono corrispondere per
mantenere l’OMEOSTASI.

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L’IPOTALAMO, collocato nella ghiandola pituitaria nel cervello, funge da termostato (CENTRO
TERMOREGOLATORE). Percepisce le variazioni anche minime della T.C. e stimola i necessari
cambiamenti:
- nel sistema nervoso e ormonale (segnali termici);
- nel sistema circolatorio (vasocostrizione o vasodilatazione);
- nella cute (perspiratio insensibilis);
- nelle ghiandole sudoripare (perspiratio sensibilis);
- nel sistema muscolare (contrazione muscolare volontaria o involontaria).
I NEURONI ricevono SEGNALI TERMICI sia localmente che dalla periferia. I segnali LOCALI sono
dati dalla temperatura del sangue circolante nel S.N.C., quelli PERIFERICI, invece, raggiungono i
centri per via nervosa e sono inviati da termocettori superficiali e profondi presenti nelle varie
regioni dell’organismo, che avvertono le variazioni della temperatura sotto o sopra i 37°C.
Il calore è prodotto:
1) dai processi metabolici basali;
2) dalla introduzione degli alimenti;
3)dal lavoro muscolare.
Prodotto nell’organismo dall’attività metabolica e dall’esercizio fisico, è una forma di energia non
ulteriormente degradabile, che viene disperso con vari meccanismi:
- Evaporazione (29%);
- Conduzione;
- Convenzione; (70%);
- Irraggiamento;
- Minzione ed evacuazione (1%)
CONCETTI FISIOLOGICI: termoregolazione del corpo
- Quando la temperatura dell’ipotalamo è superiore ai 37°C , vengono immediatamente
attivati i meccanismi che favoriscono la cessione di calore come la VASODILATAZIONE (per
aumentare il flusso di sangue alla cute) e attiva la SUDORAZIONE.
- Quando la temperatura dell’ipotalamo scende al di sotto dei 37°C. vengono attivati i
meccanismi di conservazione e di produzione del calore quali la (VASOCOSTRIZIONE per
diminuire il flusso ematico alla cute) e se non basta il BRIVIDO (per aumentare la
produzione di calore viene stimolato l’aumento del tono muscolare involontario, cioè
l’aumento delle contrazioni muscolari, anche con vere e proprie scosse muscolari).
- Tutto ciò ha un limite: l’organismo non è in grado di resistere a lungo in un ambiente che
sia straordinariamente freddo o eccessivamente caldo.

I FATTORI CHE INFLUENZANO LA TEMPERATURA

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La T.C. presenta delle piccole oscillazioni giornaliere, essendo correlata all’attività fisica ed al
sonno. Si dice che esiste una CURVA TERMICA CIRCADIANA, cioè che avviene nell’arco delle 24
ore.
Si determina effettuando la misurazione più volte al giorno, metodo detto RILEVAZIONE TERMICA
NICTERALE (cioè del girono e della notte).
E’ minima nelle prime ore del mattino, ed è massima a metà pomeriggio nel soggetto sano;
In caso di malattia si sommano gli effetti della malattia stessa
La T.C. nei soggetti sani varia nell’arco della giornata per vari fattori.
L’intensa attività fisica aumenta decisamente la T.C..
Nelle donne in età fertile si sovrappone alla curva circadiana un leggero aumento in
corrispondenza del periodo ovulatorio fino alla mestruazione (curva circamensile) per effetto del
progesterone secreto dopo l’ovulazione dal corpo luteo (utilizzato per verificare l’avvenuta
ovulazione).
Se si assume contraccettivi (pillola) la T.C. è leggermente più elevata.
La temperatura solitamente è più bassa negli anziani.
I bambini e gli anziani hanno una instabilità a sostenere le temperature ambientali.
Anche lo stress o l’ansia può elevare la temperatura.
La comprensione dei fattori che influenzano la T.C. aiuta l’infermiere ad accertare e interpretare
accuratamente il significato delle variazioni:
- ETA’: i neonati hanno una T.C. instabile, perché i loro meccanismi di termoregolazione
sono immaturi. Non è insolito che le persone anziane abbiano una T.C. ascellare inferiore ai
36°C.
- AMBIENTE: in genere i cambiamenti della temperatura ambientale non influenzano la T.C.
interna, ma l’esposizione prolungata a temperature estremamente calde o fredde può
causare delle alterazioni. Se la temperatura interna scende sotto i 25°C si può verificare la
morte (assideramento). Se sale oltre i 43/44°C si può verificare uno stato di coma e morte
(colpo di calore o colpo di sole).
- ORA del giorno: la T.C. è più bassa verso le 4/5 del mattino e più alta verso le 17/18 del
pomeriggio. Può variare anche di 2°C, soprattutto nei neonati. Probabilmente per il variare
dell’attività muscolare e digestiva.
- ESERCIZIO FISICO: la T.C. aumenta con l’attività muscolare attraverso il metabolismo dei
grassi e carboidrati che vengono utilizzati per produrre energia.
- STRESS: lo stress stimola il sistema nervoso simpatico ( o sistema nervoso vegetativo o
autonomo) con aumento dei livelli di adrenalina e noradrenalina (ormoni della midollare
dei surreni) i quali stimolano un aumento del metabolismo, incrementando così la
produzione di calore.
- ORMONI: il progesterone secreto durante l’ovulazione aumenta la temperatura di circa
0,5°C sopra i valori di base. Misurando la T.C. quotidianamente le donne possono
determinare quando hanno l’ovulazione e quindi il periodo fertile. Dopo la menopausa la
T.C. è la stessa per uomini e donne. Gli ormoni tiroidei (tiroxina) e surrenalici (adrenalina e
noradrenalina) aumentano la produzione di calore.

VARIAZIONI DELLA T.C.


Una variazione può dipendere:

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- da grosse variazioni della temperatura ambientale alle quali l’organismo non è in grado ad
adattarsi nonostante i meccanismi fisiologici di correzione messi in atto (ipotermia o
ipertermia). Queste variazioni possono essere anche chiamate variazioni da causa
ESTRINSECA (come l’assideramento, il colpo di calore, il colpo di sole).;
- da una alterata regolazione dei meccanismi termoproduttori e termodispersori. Queste
variazioni possono essere anche chiamate variazioni da causa INTRINSECA (come
l’ipotermia intrinseca e l’ipertermia febbrile);
Si definisce ipotermia da causa intrinseca un abbassamento della T.C. al di sotto dei 35°C che si
verifica indipendentemente dalla temperatura ambientale.
Fra le cause ricordiamo:
- Gravi carenze alimentari;
- Alcuni stati tossici o infettivi (colera);
- Gli stati di paralisi muscolare;
- Alcuni disordini endocrini (ipotiroidismo, iposurrenalismo)

IPERTERMIA FEBBRILE o FEBBRE o PIRESSIA


La febbre è un aumento di T.C. dovuto a disregolazione del termostato ipotalamico: in altri
termini, è proprio quest’ultimo a provocare un aumento della temperatura, come difesa
dell’organismo nei confronti di alcune malattie (infettive, immunitarie, neoplastiche, ecc.).
L’alterazione consiste in un innalzamento della soglia (set-point) di riconoscimento della
temperatura di riferimento, per cui i neuroni riconoscono come temperatura di riferimento non
quella geneticamente stabilita (37°C), ma una temperatura superiore a questa.
Se la T. C. supera i 37°C si parla di febbre, se supera i 39,5°C si parla di iperpiressia.
La disregolazione è causata dalla presenza nel sangue di sostanze prodotte dai leucociti dette
PIROGENI ENDOGENI o LEUCOCITARI (citochine: interleuchine o interferoni, e prostaglandine
(PGE2) in qualità di mediatori della flogosi) in risposta a una serie di eventi:
- Infezioni;
- Presenza di varie tossine;
- Neoplasie;
- Traumi cranici;
- Stati infiammatori cronici;
- Necrosi tissutali.
Quindi non è vero che la febbre indichi sempre la presenza di un’infezione, e non è neppure vero
che in tutte le infezioni ci sia sempre febbre, come nelle infezioni localizzate lievi (foruncolo,
raffreddore) e negli organismi defedati che non sono in grado di difendersi adeguatamente
(infezioni apirettiche). Dal punto di vista della patologia umana, le sostanze comunque che
rivestono maggior interesse sono i PIROGENI ESOGENI o BATTERICI.
CARATTERISTCHE METABOLICHE del PROCESSO FEBBRILE
Il mantenimento della T.C. su valori più elevati del normale, poiché i processi di termodispersione
sono operanti, viene ottenuto con un aumento della termogenesi. In pratica una grossa parte

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dell’energia prodotta viene dispersa come calore e non immagazzinata come ATP. Ciò è una delle
cause dell’astenia che si ha nei processi febbrili.
Prevalgono, inoltre, i processi di tipo catabolico su quelli di tipo anabolico. Catabolismo proteico
e diminuzione dell’introduzione di cibo, per disturbi gastrici che accompagnano gli episodi febbrili,
portano a disappetenza e quindi un dimagrimento e diminuita funzionalità di vari parenchimi
(fegato, rene) e organi. L’aumento del catabolismo lipidico e del glucosio, provoca aumento dei
corpi chetonici nel sangue con diminuzione della riserva alcalina. Nei bambini soprattutto vi è il
pericolo di crisi acetoniche più o meno gravi. Poiché la diuresi è diminuita si ha ritenzione di
scorie azotate (iperazotemia).
Oltre alle modificazioni di tipo chimico, e probabilmente a causa proprio di queste, si hanno delle
alterazioni di vari organi:
- A carico del cuore si ha tachicardia (circa 8-10 pulsazioni per ogni grado oltre i 37°C);
- A carico dei polmoni si ha polipnea (per eliminare CO2 per compensare lo stato di acidosi);
- A carico dell’apparato digerente si ha un interessamento della mucosa e del fegato (con
inappetenza, nausea e vomito);
- A carico del sistema nervoso centrale (S.N.C.) si ha una sofferenza dovuta alla carenza
energetica e all’azione diretta del calore (cefalea, convulsioni, delirio).
CURVE TERMICHE
A seconda della causa l’andamento della febbre nel tempo è diverso. La febbre si valuta
costruendo la cosiddetta CURVA TERMICA, cioè un grafico in cui si riporta le rilevazioni della T.C.
nella giornata per tutto il periodo febbrile. In questo modo si rilevano i valori minimi e massimi, il
numero di episodi di incremento e di defervescenza, la durata dell’acme. Alcune curve sono
caratteristiche:
- FEBBRICOLA: non vengono mai raggiunti i 38°C;
- FEBBRE CONTINUA: l’acme ha oscillazioni inferiori a un grado nelle 24 ore e quindi la T.C.
tende ad essere costante;
- FEBBRE REMITTENTE: le oscillazioni quotidiane sono maggiori di un grado, ma la T.C. non
torna alla normalità;
- FEBBRE INTERMITTENTE: si passa ripetutamente nelle 24 ore da uno stato febbrile ad uno
stato di apiressia;
- FEBBRE ONDULANTE: aumenta progressivamente nel giro di vari giorni, raggiunge un picco
e poi decresce lentamente in più giorni successivi (per lisi) della durata di 1-2 settimane e
dopo uguale periodo di apiressia riprende con le stesse modalità;
- FEBBRE RICORRENTE: 3-4 giorni di febbre che cade rapidamente per crisi si alternano a 3-4
giorni di apiressia
Una volta lo studio delle curve termiche era molto importante non avendo molti mezzi diagnostici.
Una febbre intermittente preceduta da brivido e rapida defervescenza, con puntate ogni terzo o
quarto giorno, richiamava l’attenzione sulla possibilità di una malaria terzana o quartana Una
febbre continua ad insorgenza lenta, della durata di tre settimane con lenta defervescenza, era

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caratteristica del tifo. Una febbre ondulante è tipica della brucellosi o del morbo di Hodgkin . Una
febbre ricorrente è tipica di molte treponematosi (borrelia, sifilide).
La febbre comunque non è sempre proporzionale alla gravità della malattia: una grave
broncopolmonite in un anziano può essere apirettica, una banale influenza in un giovane può
raggiungere i 40°C.
Una T.C. pari o superiore a 41°C, qualunque sia la causa, può di per sé danneggiare
irreversibilmente il sistema nervoso, perciò richiede energici provvedimenti terapeutici.
Oggi vi sono altri mezzi più precisi per diagnosticare le malattie e le terapie modificano
precocemente le curve termiche, per cui hanno perso il loro significato, salvo in due casi:
- FEBBRICOLA: frequente e spesso asintomatica, soprattutto alla sera (FEBBRICOLA
SEROTINA) e nelle giovani donne in profilassi con anticoncezionali e/o soggetti emotivi.
Tuttavia merita sempre attenzione e ulteriori indagini (esami ematochimici e radiografia)
perché una minoranza di casi potrebbero avere una tubercolosi o una neoplasia oppure
un’infezione cronica.
- FEBBRE SETTICA: ha un andamento intermittente, con puntate di 1 o 2 volte al giorno,
con un incremento rapido con brivido, acme breve e rapida defervescenza per crisi. E’
caratteristica delle sepsi (infezioni delle vie biliari e urinarie e delle raccolte ascessuali).

INTERVENTI DI RIDUZIONE DELLA T.C.


Si possono usare metodi:
- FARMACOLOGICI: alcuni farmaci “riassestano” il centro termoregolatore, in modo che
tenda a raggiungere i valori normali. Vengono chiamati FARMACI ANTIPIRETICI. I più usati
sono l’acido acetilsalicilico (aspirina, flectadol, aspegic), i pirazolonici (novalgina),
paracetamolo (tachipirina).
- FISICI: agiscono sottraendo calore in maniera diretta. Da utilizzare con gli antipiretici per
non provocare una vasocostrizione elevata finalizzata ad aumentare la termogenesi
relativa al nuovo set-point del centro termoregolatore. Tra questi metodi vanno ricordati:
 APPLICAZIONI FREDDE: sottoforma di borse di ghiaccio sotto le ascelle o
all’inguine;
 SPUGNATURE DI ALCOOL: è molto efficace per agire rapidamente, con
l’avvertenza di ventilare l’ambiente;
 IMMERSIONE: in acqua fresca, usata soprattutto ormai solo in casi d’emergenza
sul territorio lontani da ospedali (colpo di calore).
 MATERASSO AD ACQUA: versione moderna della precedente. Efficace perché
non solo raffredda ma riesce a mantenere il corpo a temperatura desiderata
regolando con una centralina il flusso e la temperatura dell’acqua.
MISURAZIONE DELLA T.C.
SCOPO: La rilevazione del parametro della T.C. stabilisce un valore base di riferimento per:
- Ottenere dei dati di base per confrontare le misurazioni successive;

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- Ricercare le alterazioni della temperatura;


- Valutare la progressione della malattia;
- Valutare i risultati della terapia prescritta.
Si devono considerare alcuni elementi prima di rilevare la T.C.:
- La presenza di segni clinici e sintomi dell’alterazione della temperatura (pallore o rossore
del volto, presenza di brivido o di diaforesi, vomito, sensazione di spossatezza,
inappetenza, nausea);
- La presenza di fattori che influenzano la temperatura (ingestione di cibi o liquidi caldi o
freddi negli ultimi 15 minuti, aver fumato negli ultimi 15 minuti, esercizio fisico recente,
età, ormoni, farmaci che causano variazioni);
- Determinare il sito più appropriato per la misurazione.
- Ogni sede può essere soddisfacente se si utilizza una tecnica appropriata e se si tengono in
considerazione le normali variazioni delle diverse sedi. Normalmente la temperatura
ascellare corrisponde ad un valore medio di 36,5°C, quella orale di 37°C, quella rettale di
37,5°C
- Quando è possibile la misurazione della temperatura dovrebbe essere effettuata nelle
stesse ore e nella stessa sede, utilizzando lo stesso termometro, in modo che
l’interpretazione delle variazioni sia più attendibile.
SEDI
Le sedi più comuni sono
- CAVO ASCELLARE: in Italia è la sede più utilizzata anche se rileva la temperatura esterna e
necessita accuratezza nella rilevazione (asciugatura dell’ascella, corretta posizione del
termometro, tempi lunghi di rilevazione). Come strumento per lo più si utilizza il
termometro a massima di vetro ovale e si lasci in situ 7-10 minuti. Si possono utilizzare
anche strisce/cerotti termometrici monouso (60 secondi), soprattutto nei reparti di
isolamento protettivo oppure termometri elettronici con unità display e sonda ricoperta da
una guaina monouso (20-50 secondi).
- PIEGA INGUINALE: si utilizza qualora il cavo ascellare sia impossibilitato con le stesse
modalità;
- CANALE UDITIVO ESTERNO: questa sede si sta diffondendo sempre più, perché riflette la
temperatura interna e la rilevazione è veloce e facile sia nei bambini che negli anziani che
nei pazienti critici. E’ controindicata in caso di lesione timpanica o di secrezioni intense
auricolari. La misurazione può essere influenzata da tappi di cerume significativi. Si utilizza
un termometro elettronico apposito con un sensore ad infrarossi sulla punta e guaina
monouso e si lascia in situ 2-5 secondi;
- CAVO ORALE: è la sede più comune nel mondo anglosassone, rileva la temperatura
interna. Può essere alterata dall’ingestione di cibi o bevande fredde o calde, dall’aver
fumato e dall’ossigenoterapia. Da evitare la rilevazione con termometri di vetro nei
bambini piccoli, nei pazienti incoscienti, agitati o con tremori. Si utilizzano per lo più
termometri a massima di vetro con punta corta e larga lasciandoli in situ 3-5 minuti, ma

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negli ultimi anni sta implementandosi l’uso del termometro elettronico (20-50 secondi) e
l’uso di strisce/cerotti termometrici monouso (60 secondi) .
- AMPOLLA RETTALE: è considerata una delle sedi più affidabile per ottenere la temperatura
interna, anche se è da evitare di porre il termometro nel materiale fecale. E’ però poco
tollerata per il fastidio e il disagio. E’ controindicata in caso di diarrea o dopo interventi
chirurgici a livello rettale o con patologie rettali. Si utilizza il termometro a massima di vetro
con punta corta, larga e smussata e si lasci in situ 3 minuti o termometri elettronici con
guaina monouso (20-50 secondi).
- AREA FRONTALE: questa sede è di facile utilizzo e ben tollerata dai neonati e bambini
oppure per effettuare degli screening. Si utilizzano strisce/cerotti termometrici monouso
(60 secondi). Tali strumenti tendono a sottostimare o sovrastimare la T.C., pertanto le
rilevazioni sono da verificare con altri strumenti.
- CAVITA’ VAGINALE: è la sede che si utilizza per rilevare il periodo dell’ovulazione nelle
donne fertili. Il termometro è a massima di vetro con punta lunga e spessa e si lasci in situ 5
minuti.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Dall’accertamento effettuato sul paziente si possono identificare le diagnosi infermieristiche o i
problemi clinico-collaborativi.
Le diagnosi infermieristiche di IPERTERMIA e IPOTERMIA si riferiscono a persone con temperatura
rispettivamente, al di sopra o al di sotto della norma e che presentano, inoltre, arrossamento o
pallore cutaneo, cute calda o fredda, aumento o riduzione della frequenza respiratoria, aumento o
riduzione della frequenza cardiaca, sudorazione o brividi/orripilazione, disappetenza o
malnutrizione ecc. (SEGNI/SINTOMI CLINICI o MANIFESTAZIONI o CARATTERISTCHE DEFINENTI)
Le condizioni che determinano gli stati di IPERTERMIA o IPOTERMIA possono essere: l’esposizione
al calore, sole o al freddo, pioggia, neve, vento, abbigliamento inadeguato al clima, assenza di
condizionamento o di riscaldamento ambientale, sottopeso o sovrappeso, disidratazione,
consumo di alcool, attività fisica vigorosa o inattività, inefficacia della termoregolazione (neonato,
anziano), ecc. (CAUSE o FATTORI CORRELATI)
Nei casi di ipertermia o ipotermia lieve, sono trattabili con interventi di carattere infermieristico,
quali ad esempio la correzione delle cause esterne (vestiario inadeguato, esposizione al caldo o
freddo, assunzione di liquidi, attività fisica inadeguata), se gravi diventano problemi clinico-
collaborativi che richiedono interventi anche medici (farmaci antipiretici, antibiotici, soluzioni
idrosaline, ecc.).

IPERTERMIA IPOTERMIA

DEFINIZIONE Stato in cui la persona ha, o rischia di DEFINIZIONE Stato in cui la persona ha, o rischia
avere, un persistente innalzamento di avere, una riduzione persistente
della temperatura corporea a causa della temperatura corporea a causa
di fattori esterni. di fattori esterni.
CARATTERISTCH - T.C. ascellare superiore a CARATTERISTCHE - T.C. ascellare inferiore a
E DEFINENTI 37,3°C DEFINENTI 35°C

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- Arrossamento cutaneo - Pallore cutaneo


- Cute calda - Cute fredda
- Aumento della F.R. - Riduzione della F.R.
- Aumento della F.C. - Riduzione della F.C.
- Diaforesi - Brividi/ orripilazione
- Disidratazione - Confusione mentale/
- Dolori generalizzati o cefalea sonnolenza/ irrequietezza
- Malessere/ affaticamento/ - Sottopeso
astenia
- Convulsioni/delirio
- Inappetenza
FATTORI - Esposizione al caldo, al sole FATTORI - Esposizione al freddo,
CORRELATI - Abbigliamento inadeguato al CORRELATI pioggia, neve
clima - Abbigliamento inadeguato
- Assenza di condizionamento al clima
- Sovrappeso - Assenza di riscaldamento
- Attività fisica intensa - Malnutrizione
- Età (neonato, anziano) - Inattività
- Farmaci - Età (neonato, anziano)
- Disidratazione
- Consumo di alcool
IL POLSO
DEFINIZIONE: Espressione periferica del battito cardiaco. La contrazione cardiaca pompa il sangue
nell’aorta. La forza con la quale il sangue entra in questa arteria determina la tensione delle pareti
della medesima che, prima si dilata e poi si contrae generando un’onda di flusso percepita in
periferia come polso
Le pareti vascolari non sono rigide, ma elastiche, potendosi dilatare e contrarre in ogni punto della
rete arteriosa. L’aorta infatti prima si espande poi si contrae creando un’onda pulsante che si
propaga nei vasi sanguigni con la conseguenza che la rete arteriosa è percorsa da un’onda
pulsatile, detta ONDA SFIGMICA, la quale provoca il polso arterioso, che con facilità viene
avvertito in corrispondenza delle arterie superficiali che poggiano su un piano osseo o muscolare
contro il quale è possibile esercitare una resistenza.
La presenza del polso su un’arteria è quindi l’espressione dell’attività cardiaca e della pervietà
dell’albero arterioso fino al punto dove si rileva.

CARATTERISTICHE DEL POLSO


La frequenza e il ritmo sono stabiliti da cellule specializzate che costituiscono il sistema di
conduzione cardiaco. Gli stimoli per la contrazione del cuore normalmente iniziano con un
impulso elettrico nel nodo seno-atriale dell’atrio destro (60-80 impulsi al minuto). L’impulso
elettrico si diffonde rapidamente nel sistema di conduzione delle rimanenti parti del cuore, così
che le fibre muscolari cardiache si contraggono in modo sincrono. L’irregolarità del ritmo di solito

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indica un’alterazione del sistema di conduzione oppure un’origine dell’impulso in una sede diversa
da quella del nodo seno-atriale.
La qualità è determinata da numerosi fattori tra cui la
- forza con cui il sangue è spinto dai ventricoli,
- la quantità del sangue emesso ad ogni contrazione,
- l’elasticità delle arterie.
FREQUENZA
La frequenza cardiaca (FC) è data dal numero di battiti al minuto primo. Il valore considerato
normale nell’adulto sano a riposo è compreso tra 60- 85 battiti cardiaci.
I valori normali variano con l’età, nei bambini sono maggiori (di media neonato 130, età scolare
90, adolescenti 80), con l’allenamento allo sforzo fisico (negli atleti a riposo tendono ad essere
minori anche 45-50), con la postura (maggiori se ortopnoica, minori se supina). Aumenta nelle
emozioni, nello sforzo fisico, dopo i pasti, con l’assunzione di stimolanti come caffeina e
anfetamine, nella gravidanza.
I valori in situazioni di malattia possono variare rispetto alla norma. Aumentano nella
- febbre,
- nell’ipertermia,
- nelle anemie,
- nelle cardipoatie soprattutto da insufficiente forza di contrazione
- nell’ipotensione arteriosa,
- nello shock, nel tifo, nell’ipertensione endocranica (menengiti, emorragie o tumori
cerebrali), nell’iper o ipotiroidismo, embolia polmonare, infarto miocardico, anossia,
assunzione di farmaci, ecc..
Quando il numero dei battiti è al di sotto di 60 si parla di BRADICARDIA (sinusale).
Quando il numero dei battiti è al di sopra dei 100 si parla di TACHICARDIA (sinusale).
RITMO
Il ritmo, che significa cadenza dei battiti potrà essere regolare o irregolare. Se i battiti avvengono
ad intervalli regolari si parla di RITMO SINUSALE, se avvengono ad intervalli irregolari si parla di
ARITMIA.
E’ normale, soprattutto nell’infanzia e nei giovani, che la sequenza delle pulsazioni cambi: cioè che
la frequenza sia maggiore durante l’inspirazione e minore nell’espirazione (aritmia respiratoria o
sinusale).

Un’assoluta irregolarità del ritmo è generalmente espressione di FIBRILLAZIONE ATRIALE.


Quando si rileva un polso aritmico si prende in considerazione di utilizzare il metodo auscultatorio
per valutare la frequenza del POLSO APICALE.
In rapporto alle pressioni esistenti nell’arteria e all’elasticità della stessa, si parla di POLSO DURO in
caso di pressioni elevate o rigidità delle pareti delle arterie (ipertensione, arteriosclerosi) in quanto
il vaso palpato è più difficile a comprimerlo. Nei bambini e nei soggetti a bassa pressione arteriosa
si parla di POLSO MOLLE, cioè facilmente comprimibile.

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In alcune situazioni il volume di eiezione può variare da battito a battito durante la sistole
determinando un’onda così debole che non può essere percepita a livello periferico con la
palpazione. Si deve allora rilevare il polso apicale col metodo auscultatorio. La differenza fra il
polso apicale e i polsi periferici viene definita DEFICIT DI POLSO.
FATTORI CHE INFLUEZANO IL POLSO
La comprensione dei fattori che influenzano il polso aiuta l’infermiere ad accertare e interpretare
accuratamente il significato delle variazioni:
- ETA’: nei neonati la frequenza media è di 130 battiti al minuto (100-160) e può variare
marcatamente con il respiro, aumentando con l’inspirazione e diminuendo con
l’espirazione, così pure nei bambini. Negli adulti normalmente la frequenza
corrisponde tra 60 e 80 battiti al minuto;
- ESERCIZIO FISICO: a breve termine comporta un aumento della frequenza, un atleta
allenato presenta valori normali più bassi della popolazione
- POSTURA: stare in piedi o seduti comporta una frequenza più elevata che stare
sdraiati;
- STRESS: dolore, ansia possono aumentare la frequenza in quanto si verifica una
stimolazione del sistema nervoso simpatico;
- SOSTANZE STIMOLANTI: abuso di caffè, alcool, tabacco possono aumentare la
frequenza per stimolazione del sistema nervoso simpatico;
- EMORRAGIA: la riduzione del volume ematico comporta un aumento della frequenza
in quanto si verifica una stimolazione del sistema nervoso simpatico per compensare e
ripristinare una corretta ossigenazione dei tessuti;
- FEBBRE: nei rialzi febbrili si ha un aumento di 8-10 battiti cardiaci ogni grado di
temperatura febbrile. In caso di tifo, meningiti o ipertensione endocranica si può però
avere una bradicardia relativa, nel senso che l’aumento di frequenza è minore di
quanto dovrebbe essere in rapporto al rialzo febbrile. Nelle ipotermie si ha una
riduzione della frequenza;
- FARMACI: digitale, betabloccanti, calcioantagonisti o altri farmaci ad azione cardiaca
possono ridurre la frequenza, altri come i diuretici che riducono il volume
intravascolare possono aumentarla. Altri farmaci mimano o inibiscono gli effetti del
sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico): i cosidetti simpaticomimetici
possono aumentarla, come pure l’atropina che inibisce però il parasimpatico;
- PATOLOGIE: alcune causano aumento della frequenza (scompenso cardiaco, anemia,
ipertiroidismo, collasso cardiocircolatorio, asma, patologia polmonare ostruttiva
cronica) altre causano riduzione della frequenza (blocco atrio-ventricolare). In alcuni
casi la bradicardia può essere falsa come nelle fibrillazioni atriali o in presenza di
extrasistoli (rilevazione del polso apicale);
MISURAZIONE DEL POLSO
SCOPO: La rilevazione del parametro del polso stabilisce un valore base di riferimento per:
- Ottenere dei dati di base per confrontare la frequenza e il ritmo delle misurazioni
successive;
- Ricercare le alterazioni del polso;
- Valutare la risposta cardiaca a diversi trattamenti o farmaci.
- Accertare il flusso ematico all’estremità.

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ACCERTAMENTO
Si devono considerare alcuni elementi prima di rilevare il polso:
- La presenza di segni clinici e sintomi di alterazioni cardiovascolari (dispnea, astenia,
dolore toracico, palpitazioni, cianosi o pallore, edemi) o di squilibri di altri apparati o di
flusso ematico periferico alterato;
- La presenza di fattori che influenzano il polso (età, esercizio fisico, postura, dolore,
ansia, farmaci, febbre, patologie, ecc.);
- Determinare il sito più appropriato per la misurazione.
SEDI
I polsi più comunemente accertati sono:
- TEMPORALE: l’arteria temporale decorre in prossimità dell’osso temporale, sopra e
lateralmente all’orecchio (sito utilizzato nei bambini)
- CAROTIDEO: l’arteria carotidea decorre lungo il margine mediale del muscolo
sternocleidomastoideo, nella metà inferiore del collo, evitare la parte alta del collo per
non stimolare i seni carotidei e conseguente bradicardia (sito utilizzato quando gli altri
non sono palpabili: shock, arresto cardiaco)
- APICALE: la contrazione del ventricolo cardiaco sinistro corrisponde al 5° spazio
intercostale lungo la linea emiclaveare sinistra (sito utilizzato nell’aritmia)
- BRACHIALE: l’arteria brachiale decorre fra il solco dei
muscoli bicipite e tricipite, nella parte interna del
braccio nella fossa antedecubitale (sito utilizzato per
rilevare la pressione arteriosa o per accertare la
circolazione dell’avambraccio)
- RADIALE: l’arteria radiale decorre in prossimità
dell’articolazione del polso dal lato del pollice (sito
comunemente utilizzato in ambito clinico per rilevare
il polso periferico o per accertare la circolazione della
mano)
- FEMORALE: l’arteria femorale decorre subito sotto il
legamento inguinale, a metà tra la spina iliaca antero-
superiore e la sinfisi pubica, è necessario una palpazione profonda (sito utilizzato per
rilevare il polso periferico in caso di shock o per accertare la circolazione dell’arto
inferiore
- POPLITEO: l’arteria poplitea decorre dietro il ginocchio nella fossa poplitea (sito
utilizzato per accertare la circolazione della gamba)
- TIBIALE POSTERIORE: l’arteria tibiale posteriore decorre nel lato interno della caviglia,
al di sotto del malleolo posteriore (sito utilizzato per accertare la circolazione del piede)
- PEDIDIO DORSALE: arteria pedidia dorsale decorre sul dorso del piede tra i tendini
estensivi dell’alluce e del primo dito (sito utilizzato per accertare la circolazione del
piede)
METODI
1. PALPATORIO: la palpazione consiste nell’uso delle dita per esaminare o rilevare alcune
regioni del corpo. E’ la modalità per la rilevazione dei polsi periferici. Il polso è palpato

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con tre dita, indice, medio e anulare, della mano, esercitando una moderata pressione
sulla sede di rilevazione dove la pulsazione è più forte. Il numero delle pulsazioni viene
contato per 30 secondi e moltiplicato per due se ritmico, se aritmico contare per un
minuto intero. Il battito iniziale è contato come zero. Come strumento si utilizza un
orologio dotato di lancetta dei secondi.
2. AUSCULTATORIO: l’auscultazione consiste nell’uso dello stetoscopio per ascoltare dei
rumori o suoni in alcune regioni del corpo. E’ la modalità per la rilevazione del polso
apicale. Il polso apicale è auscultato ponendo il diaframma dello stetoscopio sopra l’apice
del cuore esercitando una pressione. Il suono udibile è dovuto alle vibrazioni causate
dall’apertura o chiusura delle valvole cardiache. Ogni battito ha due suoni: il primo è
causato dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide che separano gli atri dai ventricoli,
il secondo dalla chiusura delle valvole polmonare e aortica. Insieme i due suoni
costituiscono un battito cardiaco. Per determinare la frequenza apicale è necessario
contare i battiti per un minuto intero. Come strumento si utilizza lo fonendoscopio e
l’orologio dotato di lancetta dei secondi.
Il metodo auscultatorio viene utilizzato anche per rilevare i polsi periferici che non possono
essere rilevati con la palpazione, mediante l’utilizzo dell’apparecchio DOPPLER a ultrasuoni.
La sonda dell’apparecchio è posta sulla cute in corrispondenza dell’arteria che si vuole valutare. Le
onde trasmesse vengono modificate dal flusso ematico e riflesse allo strumento che amplifica le
modificazioni e le rende udibili attraverso auricolari o altoparlanti.
MODALITA’ DI RIVELAZIONE DEL POLSO RADIALE
È necessario preparare:
- Orologio a secondi
- Modulo per l’annotazione della frequenza e delle caratteristiche del polso
Le azioni da compiere sono:
- Lavare le mani
- Informare la persona su ciò che viene fatto (un’informazione adeguata facilita la
collaborazione della persona e conseguentemente una corretta rilevazione del
parametro considerato)
- Invitare o aiutare la persona ad assumere la posizione supina o a posizionare
l’avambraccio di lato con il polso esteso e il palmo verso il basso (una posizione poco
confortevole può influenzare la frequenza cardiaca. Una posizione adeguata facilita la
rilevazione del polso da parte dell’operatore
- Verificare quale attività stava compiendo la persona ed eventualmente attendere
qualche minuto prima di procedere alla misurazione del polso (la rilevazione del polso
si effettua con al persona a riposo: i valori di normalità sono considerati a riposo. L
attività compiute quali camminare, lavarsi, andare in bagno possono determinare
modeste variazioni della frequenza)
- Posizionare la punta delle tre dita centrali sul polso della persona, alla base del pollice.
- Premere moderatamente l’arteria contro l’osso e ridurre gradualmente la pressione
fino a che non si percepisce il polso.
- Non utilizzare mai il pollice per palpare il polso

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La punta delle dita è una parte sensibile della mano. Una moderata pressione è indispensabile
per riuscire a percepire correttamente il polso.
Se la pressione è eccessiva si determina l’occlusione dell’arteria e si percepisce male il polso.
Quando invece la pressione è poca, il polso non si sente.
Se si usa il pollice anziché le prime tre dita è possibile confondere il polso della persona con
quello dell’operatore
- Mantenere le dita correttamente posizionate sul polso e guardando l’orologio contare i
battiti (frequenza) per un minuto intero accertandone anche la regolarità (ritmo) e la
forza (qualità)
- Annotare le caratteristiche rilevate e riposizionare la persona se necessario
- Lavare le mani.

PRESSIONE ARTERIOSA
Viene detta PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA la forza che il sangue esercita sulla parete delle
grandi arterie prodotta dall’attività meccanica del ventricolo sinistro.
La pressione arteriosa (PA) varia istante per istante, a seconda della fase del ciclo cardiaco: sale
progressivamente durante la sistole fino ad un valore massimo detto appunto PRESSIONE
ARTERIOSA SISTOLICA, e decresce poi progressivamente durante la diastole, fino a che avviene la
sistole successiva che provoca la risalita della pressione. Il valore minimo è detto PRESSIONE
ARTERIOSA DIASTOLICA. La differenza tra la pressione sistolica e diastolica è definita PRESSIONE
DIFFERENZIALE.
La pressione arteriosa (P.A.) è determinata da più ordini di fattori:
- la gittata cardiaca, cioè il volume di sangue pompato in un minuto (circa 5 litri);
- la volemia, cioè la massa di sangue circolante (circa 5 litri);
- la viscosità del sangue;
- l’elasticità della parete arteriosa;
- le resistenze periferiche o tono arteriolare, cioè lo stato di contrazione delle arteriole.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE ARTERIOSA
La pressione arteriosa non è costante ma viene influenzata continuamente da vari fattori:
- ETA’: la pressione arteriosa aumenta gradualmente a partire dall’infanzia (1 mese
85/54 – 1 anno 95/65 – 6 anni 105/65) ed è correlata con il peso, altezza e età, negli
adulti i valori tendono ad aumentare gradualmente con l’età per rigidità delle arterie;
- SESSO: dopo la pubertà le donne tendono ad avere valori più bassi dei maschi. Dopo la
menopausa si annulla il fenomeno;
- ETNIA: nei giovani di colore si hanno spesso valori più elevati degli europei-americani
- ORA del GIORNO: la pressione è in genere più bassa al mattino presto, aumenta poi
gradualmente e raggiunge i valori massimi nel tardo pomeriggio o la sera;
- ESERCIZIO FISICO: la pressione arteriosa può essere incrementata dopo un periodo di
attività fisica, mentre diminuisce nel corso di riposo
- POSTURA: in posizione ortostatica o seduta la pressione è più bassa che in posizione
clinostatica;
- DOLORE/EMOZIONI/FUMO: dolore, paura e ansia e il fumo determinano
un’aumentata attività del sistema nervoso simpatico (per liberazione di adrenalina),

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con conseguente incremento della frequenza cardiaca, maggiore contrazione del


muscolo cardiaco, un cambiamento del tono della muscolatura liscia vascolare e un
volume ematico maggiore dovuto a ritenzione d’acqua e sodio. Gli effetti della
stimolazione simpatica provocano un innalzamento della pressione arteriosa.
- VOLUME EMATICO: una diminuzione del volume circolante, legata a perdite sia di
sangue sia di liquidi, determina un abbassamento della pressione arteriosa. Il deficit di
volume può verificarsi in caso di emorragie o di perdite non rimpiazzate (diarrea o
diaforesi) oppure non sufficiente introduzione di liquidi;
- PASTI: la pressione massima aumenta leggermente dopo i pasti e dopo aver assunto
caffè o tè;
- FARMACI: molti farmaci possono alterare i valori pressori: i diuretici riducono il volume
circolante, i cardiocinetici aumentano la forza di contrazione del cuore, i cardiotonici
aumentano la frequenza cardiaca, gli antipertensivi (o ipotensivi) agiscono o sulle
resistenze periferiche oppure sul sistema renina-angiotensina a livello renale
determinando vasodilatazione, gli analgesici riducono il dolore inibendo il sistema
nervoso simpatico, ecc.;
MUTAMENTI PATOLOGICI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- IPERTENSIONE: è la più frequente alterazione della pressione arteriosa. E’ una
patologia di solito asintomatica caratterizzata da valori pressori persistentemente
elevati. Ne consegue un ispessimento e perdita dell’elasticità delle pareti arteriose. Il
cuore deve quindi pompare continuamente il sangue contro una resistenza elevata. Ne
risulta che si riduce il flusso ematico agli organi vitali, quali il cuore, il cervello e i reni,
causando un accorciamento della vita per l’instaurarsi di patologie cardiovascolari,
episodi cerebrovascolari, insufficienza renale.
- IPOTENSIONE: s’intende il permanere dei valori pressori al di sotto di 90/60 mmHg.
Tale patologia se non trattata può causare dei danni a carico del cuore, cervello, rene.
Nell’ipotensione ORTOSTATICA la pressione arteriosa si riduce (di 15-20 mmHg)
quando si passa dalla posizione clinostatica a quella ortostatica o seduta. Indica una
insufficiente risposta vasomotoria compensatoria, frequente negli anziani o dopo un
prolungato riposo a letto.
-
-
-
- SHOCK: consiste in una grave diminuzione della pressione arteriosa sistolica (mai
comunque sotto i 40 mmHg perché al disotto di questo valore il sangue non riesce a
vincere la resistenza dei vasi e la circolazione si ferma); tale situazione può essere di
breve durata (shock vasoparalitico o primario) o di lunga durata (shock emorragico).
 LO SHOCK VASOPARALITICO O PRIMARIO O IPOVOLEMICO RELATIVO viene
definito anche SINCOPE o LIPOTIMIA può essere il risultato di un trauma fisico
o psichico che determina una perdita transitoria del tono vasomotorio in tutti i
distretti circolatori: il sangue si accumula nelle estremità inferiori, diminuendo
in modo critico il volume del ritorno venoso e l’afflusso del sangue ai neuroni
del S.N.C. per cui il soggetto cade al suolo privo di coscienza.
 Lo SHOCK EMORRAGICO o IPOVOLEMICO è assai più grave del precedente e se
non curato adeguatamente può compromettere la sopravvivenza del soggetto.

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Si può perdere un litro di sangue senza grave diminuzione della pressione


massima (vasocostrizione periferica, aumento della F.C. e redistribuzione del
sangue fra i vari distretti). Perdite superiori compromettono in modo grave la
circolazione (diminuita volemia e riduzione della gittata cardiaca.)
ACCERTAMENTO
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Si devono considerare alcuni elementi (mmHg) (mmHg)
prima di rilevare la pressione arteriosa
Ottimale ‹ 120 ‹ 80
- Identificare i fattori che
possono alterare la pressione Normale ‹ 130 ‹ 85
arteriosa (farmaci, età,
esercizio fisico, condizioni Normale 130-139 85-89
emotive, fumo, cambiamenti alta
posturali, ecc.);
- Valutare le precedenti Ipertension 140-159 90-99
misurazioni, se disponibili; e di grado 1-
- Individuare la sede più Lieve
adeguata per rilevare la
pressione arteriosa, Ipertension 160-179 100-109
considerando le situazioni che e di grado 2
limitano la scelta della sede - Moderata
(evitare l’arto superiore
corrispettivo in caso di Ipertension › 180 › 110
mastectomia, fistola artero- e di grado 3
venosa per la dialisi, catetere - Grave
venoso centrale, ecc.).
Ipertension › 140 ‹ 90
e Sistolica
Isolata

SEDI
La pressione arteriosa può essere misurata direttamente con un catetere in un’arteria (utilizzato in
area critica) oppure indirettamente usando un manicotto gonfiabile che occlude
temporaneamente il flusso ematico arterioso di un arto:
- ARTI SUPERIORI: il braccio è la sede solitamente utilizzata, a livello dell’ARTERIA
BRACHIALE oppure l’avambraccio, a livello dell’ARTERIA RADIALE.
- ARTI INFERIORI: in caso di impossibilità di misurarla negli arti superiori si utilizza la
coscia, a livello dell’ARTERIA POPLITEA, oppure la gamba, a livello dell’ARTERIA TIBIALE
POSTERIORE o PEDIDEA.
METODI
La pressione arteriosa basale viene misurata perfettamente con il paziente a riposo dopo che è
stato seduto o sdraiato per almeno 5 minuti. Il paziente deve trovarsi in un ambiente caldo e

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tranquillo e non aver mangiato, fumato o fatto esercizio fisico da almeno 30 minuti. L’arto
utilizzato, libero da indumenti deve essere posto a livello del cuore e il bracciale deve essere
applicato con la parte gonfiabile centrata sopra l’arteria. Le dimensioni del bracciale devono
essere adeguate in rapporto alla circonferenza dell’arto. In caso di rimisurazione attendere almeno
2 minuti.
Si possono utilizzare due metodi di rilevazione:
- METODO AUSCULTATORIO: questo metodo richiede l’uso di un manometro collegato
ad un bracciale gonfiabile per pompare dell’aria, attraverso una pompa fornita di
valvola, che permette di occludere il vaso . Si gonfia il manicotto fino a 20-30 mmHg
oltre il punto in cui scompare il polso. Si procede dunque a sgonfiarlo alla velocità di 2-3
mmHg per secondo e per mezzo di un fonendoscopio, posto in corrispondenza
dell’arteria interessata, si possono udire i valori pressori che sono rivelati da dei suoni
(toni di KOROTKOFF). Il primo tono (fase 1) corrisponde alla PRESSIONE SISTOLICA o
MASSIMA, l’ultimo tono (fase 5) alla PRESSIONE DIASTOLICA o MINIMA
- METODO PALPATORIO: quando i toni di Korotkoff non sono udibili si usa il metodo
palpatorio. Richiede sempre l’uso di un manometro collegato ad un manicotto
gonfiabile e si procede come sopra, ma senza l’uso del fonendoscopio, bensì si palpa
manualmente il polso dell’arteria interessata. La PRESSIONE SISTOLICA corrisponde al
punto in cui si ricomincia a percepire il polso arterioso, non si rileva la pressione
diastolica
STRUMENTI
- SFIGMOMANOMETRO con sistema RIVAROCCI: è costituito da una colonnina di vetro,
tarata in millimetri, che pesca in recipiente contenente mercurio collegato, a sua
volta, al bracciale tramite un tubo di gomma. Il bracciale è composta da una camera
d’aria racchiusa in un manicotto di tela ed è collegato, tramite un altro tubo di gomma,
ad una palla (pompa) fornita di valvola che permette se chiusa di insufflare aria nel
manicotto. Necessario lo stetoscopio per rilevare i toni di Korotkoff.
- SFIGMOMANOMETRO ANEROIDE (che non contiene liquidi): la colonnina di vetro e il
mercurio sono sostituiti da un semplice manometro con tecnica oscillometrica.
- SFIGMOMANOMETRI ELETTRONICI: per lo più prevedono un microfono o un sensore
per la pressione inserito in un bracciale gonfiabile da una pompa elettrica, spingendo
un tasto, collegato ad un sistema di registrazione digitalica o su carta. Il microfono
rileva i toni di Koroktoff e registra i valori sistolici e diastolici, il sensore invece risponde
alle onde pressorie generate dal movimento del sangue nell’arteria traducendo il
movimento iniziale in pressione sistolica e quello finale in diastolica. Non richiedono
l’uso dello stetoscopio.
- Ci sono inoltre dei dispositivi portatili che gonfiano e sgonfiano il bracciale a tempi
programmati nell’arco delle 24 ore (es. ogni 15 minuti). Un altro sistema consiste
nell’incanulare un’arteria con un sottile catetere connesso ad un manometro
elettronico. Questo consente la misurazione continua (monitoraggio), ad ogni battito
cardiaco, della pressione. E’ un metodo invasivo e quindi utilizzato per lo più in pazienti
critici.
METODOLOGIA DI RILEVAZIONE

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Far assumere alla persona la corretta posizione: distesa sul letto tranquilla e rilassata, oppure
seduta con il braccio appoggiato su un piano;
- liberare il braccio da indumenti che ostacolino il flusso di sangue ( avvolgere solo se non
comprimono);
- avvolgere il bracciale intorno all’arto alcuni centimetri sopra la piega del gomito
- controllare il polso radiale;
- poggiare il microfono del fonendoscopio alla piega del gomito;
- chiudere la valvola della palla; insufflare aria nel bracciale fino a quando la pressione
pneumatica supererà quella arteriosa ( si solito si insuffla fino ai 180/200 mmHg) e non
si percepisce più il polso radiale;
- aprire la valvola e far defluire lentamente l’aria;
- leggere il dato sulla scala a mercurio o sul manometro appena il flusso ricompare e si
ode il primo battito ( = pressione massima o sistolica);
- decomprimere ancora fino a quando le pulsazioni scompaiono: l’ultimo battito
corrisponde alla pressione minima o diastolica;
- trascrivere il dato
- riordinare
RILEVAZIONE DEL RESPIRO
Nell’uomo, l’aria assunta dall’ambiente viene immessa nelle vie respiratorie attraverso le cavità
nasali e durante lo sforzo muscolare anche attraverso la bocca. Ambedue le cavità sfociano nella
faringe, indi il gas prosegue nella laringe, trachea, bronchi e bronchioli. Queste strutture hanno il
compito di umidificare, riscaldare e purificare l’aria inspirata e di condurla ai polmoni (respirazione
esterna). Dai bronchioli l’aria penetra, attraverso un brevissimo condotto, il condotto alveolare,
nell’ alveolo polmonare. La parete dell’alveolo è sottile e permette la diffusione dei gas
dall’alveolo al sangue e viceversa. Il sangue, attraverso l’emoglobina (Hb) contenuta nel globulo
rosso, trasporta i gas dal polmone alle cellule e viceversa (respirazione interna).

Il termine respirazione è usato per sintetizzare due processi diversi ma correlati:


- l’attività respiratoria esterna
- l’attività respiratoria interna.
SCAMBIO DEI GAS E TRASPRTO DI O2
Gli scambi gassosi, sia a livello polmonare, tra alveolo e sangue, che a livello capillare, tra sangue
e cellula, dipendono dalla differenza della pressione parziale dei gas in cui avviene lo scambio.
Dal gas ove la pressione parziale è maggiore a quello in cui è minore fino a quando la differenza è
annullata.
Normalmente la pressione parziale di ossigeno (pO2) nel sangue arterioso è di 100 mmHg, e la
pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) è di 40 mmHg.
- Si definisce IPOSSIA la riduzione della pO2 al disotto dei 60 mmHg e IPERCAPNIA
l’aumento della pCO2 oltre i 49 mmmHg.

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- Normalmente la pressione parziale di ossigeno (pO2) nel sangue venoso è di 40


mmHg, e la pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) è di 45 mmHg.
MOVIMENTI RESPIRATORI
L’aria viene introdotta ed emessa alternativamente dai polmoni con movimenti detti
rispettivamente INSPIRAZIONE ed ESPIRAZIONE, che costituiscono le due fasi dell’atto respiratorio
- INSPIRAZIONE: è la prima fase ed è un processo attivo e consiste nel fatto che il
muscolo diaframma si contrae e si abbassa e che i muscoli intercostali si contraggono,
aumentando il diametro antero-posteriore della gabbia toracica. Questo determina un
aumento della gabbia toracica che provoca una espansione anche del polmone, che la
segue passivamente, grazie alla grande espansibilità di cui è dotato. L’aumento del
volume polmonare determina una diminuzione della pressione negli alveoli polmonari
(pressione negativa), e quindi si stabilisce un flusso tra l’ambiente esterno e lo spazio
alveolare, ove la pressione è inferiore all’esterno. Quando la pressione intralveolare
eguaglia quella esterna non vi è più flusso di gas e termina l’inspirazione.
- ESPIRAZIONE: è la seconda fase ed è un processo passivo, inizia con la cessazione della
contrazione dei muscoli inspiratori, le fibre polmonare non più stirate, ritornano alla
lunghezza di riposo. L’alveolo nel ritornare al volume di riposo comprime l’aria in esso
contenuta, ne aumenta la pressione (pressione positiva) e la espelle all’esterno. La
gabbia toracica segue passivamente il polmone.
L’attività ritmica respiratoria è involontaria ed è regolata dal centro respiratorio, sito nel midollo
allungato, suddiviso in centro inspiratorio ed espiratorio.
I due centri si inibiscono reciprocamente quando lavorano.
Il centro del respiro regola automaticamente la frequenza respiratoria e il volume corrente in
modo da ottenere nel sangue arterioso una concentrazione ottimale di ossigeno e di anidride
carbonica.
L’attività respiratoria è influenzata dalle pressioni parziali della CO2 e dall’O2 nel sangue
arterioso. Particolarmente un aumento della CO2 (ipercapnia), stimola i recettori situati nell’arco
dell’aorta e nelle biforcazioni delle carotidi. Questi recettori inviano impulsi nervosi al centro
respiratorio facendo aumentare o diminuire la ventilazione polmonare (frequenza respiratoria e
profondità del respiro).
Nell’individuo sano e adulto, a riposo, gli atti respiratori di norma si susseguono con un ritmo
costante e regolare 12-16 volte al minuto. A ogni atto respiratorio si introduce circa 500 ml di aria
(VOLUME CORRENTE). Il prodotto del volume corrente per la frequenza respiratoria determina la
VENTILAZIONE POLMONARE che ammonta a circa 6-8 litri al minuto.
CARATTERISTICHE DEL RESPIRO
Le caratteristiche del respiro comprendono:
- LA FREQUENZA RESPIRATORIA: ogni atto respiratorio consta di una fase inspiratoria e
una fase espiratoria. Varia con l’età. Nei neonati a riposo è di 30-60 atti respiratori al
minuto, diminuisce con l’avanzare degli anni fino a 12-20 al minuto atti nel soggetto
adulto.
Al di sopra di 20 atti respiratori al minuto nell’adulto si parla di TACHIPNEA.

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Al di sotto dei 12 atti respiratori al minuto si parla di BRADIPNEA.


L’assenza di atti respiratori viene denominata APNEA, che può essere solo temporanea in
quanto se prolungata è sinonimo di ARRESTO RESPIRATORIO e non è compatibile con la vita.
- IL RITMO RESPIRATORIO : nel corso di atti respiratori normali dopo ogni ciclo
respiratorio si verifica un intervallo regolare.
I neonati hanno un ritmo meno regolare degli adulti e anche i bambini piccoli tendono a respirare
lentamente per qualche secondo e poi all’improvviso respirare velocemente.
Il ritmo respiratorio può dunque essere regolare o irregolare. L’alterazione del ritmo determina dei
respiri cosiddetti periodici, come quello di CHEYNE- STOKES (tipico del coma epatico, renale o
cerebrale), di KUSMAULL (tipico del coma diabetico) di BIOT (tipico delle meningiti o traumi
cerebrali).
 CHEYNE – STOKES: modello respiratorio ciclico caratterizzato da periodi di un graduale
aumento della frequenza e profondità fino ad un apice oltre il quale vi è un decrescendo di
intensità e di frequenza fino ad una fase di apnea che perdura alcuni secondi (anche 20”),
dopo la quale si inizia un nuovo ciclo come il precedente. Questo è dovuto al fatto che il
centro del respiro viene stimolato dalla concentrazione di CO2, che per essere efficace
deve risultare piuttosto elevata. Tipico dei pazienti agonici e comatosi (epatico, uremico,
cerebrale).
 KUSMAULL: modello respiratorio ciclico caratterizzato da inspirazioni profonde e rumorose
seguite da una pausa, quindi da un’espirazione breve a cui segue un’altra pausa. Si osserva
nelle acidosi metaboliche e nel coma diabetico.
 BIOT: modello respiratorio ciclico caratterizzato da periodi di respiri superficiali alternati a
periodi di apnea. Talora i periodi di apnea sono più lunghi dei periodi di ventilazione. Tipico
dei traumi cerebrali, meningiti.
- LA PROFONDITÀ: un aumento o riduzione del volume corrente ad ogni atto respiratorio
determina un escursione o movimento toracico più o meno osservabile. I movimenti
ventilatori possono essere profondi (aumento del volume corrente), normali (volume
corrente di circa 500 ml) o superficiali (riduzione del volume corrente).
Un inspirazione profonda necessita della piena espansione polmonare e di una fuoriuscita
completa dell’aria e quindi vie è un’evidente movimento toracico. Un inspirazione superficiale è
difficile da rilevare.
- LA QUALITÀ: il respiro normalmente è automatico, calmo e avviene senza sforzo
(EUPNEA). Le anomalie qualitative sono di solito caratterizzate dalla comparsa di rumori
o di sforzo durante il respiro. In caso di respiro difficoltoso si parla di DISPNEA. La
dispnea può verificarsi durante l’attività fisica (DISPNEA da SFORZO), oppure a riposo
(DISPNEA a RIPOSO). La dispnea può verificarsi inoltre nella fase inspiratoria (DISPNEA
INSPIRATORIA) oppure nella fase espiratoria (DISPNEA ESPIRATORIA), talora può essere
presente in entrambi le fasi (DISPNEA MISTA). Il respiro può anche essere rumoroso. Lo
STRIDORE è un’inspirazione che ricorda un grido e può indicare un’ostruzione delle vie
aeree superiori (spasmo laringeo, aspirazione corpi estranei). Il SIBILO si verifica in caso
di un’ostruzione parziale dei bronchi o bronchioli (come nell’asma).

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FATTORI CHE INFLUENZANO IL RESPIRO


- ETA’: con la crescita si ha un aumento della capacità polmonare e con il suo aumento è
sufficiente una frequenza respiratoria più bassa per garantire gli scambi gassosi
(neonati circa 45 atti respiratori al minuto, bambini 30, adolescenti 18, adulti 16). Con
l’età matura si riduce l’elasticità polmonare e di conseguenza la capacità polmonare e
quindi si ha un aumento della frequenza respiratoria.
- ESERCIZIO FISICO: con l’esercizio fisico aumenta la necessità di ossigeno e di eliminare
l’anidride carbonica, nonché di ridurre il calore prodotto. L’organismo risponde
aumentando la frequenza e la profondità del respiro.
- SESSO: normalmente gli uomini hanno una capacità polmonare maggiore delle donne,
quindi una frequenza respiratoria minore.
- ALTITUDINE: l’ossigeno contenuto nell’aria a livello del mare (21%) diminuisce con
l’aumentare dell’altitudine riducendo la quantità di emoglobina satura. Per compensare
la rarefazione dell’ossigeno aumentano la frequenza e la profondità del respiro.
- POSTURA: una postura eretta favorisce la piena espansione del torace. Una posizione
curva o sdraiata impedisce la completa espansione del torace, ne consegue un
aumento della frequenza e della profondità del respiro.
- STRESS: l’ansia o lo stress stimolano il sistema nervoso simpatico e quindi si ah un
aumento della frequenza e profondità del respiro.
- FARMACI: i narcotici diminuiscono la frequenza e la profondità del respiro. I
broncodilatatori riducono la frequenza dilatando le vie respiratorie. Le anfetamine e la
cocaina aumentano la frequenza e la profondità.
- FEBBRE: l’apparato respiratorio costituisce un sistema per la dispersione del calore in
eccesso e quindi in presenza di febbre aumenta il calore e anche la frequenza
respiratoria per disperderlo.
- DOLORE: il dolore altera la frequenza e la profondità degli atti respiratori, questi
divengono più superficiali. Inoltre se il dolore è a livello toracico il paziente potrebbe
inibire o ridurre i movimenti del torace.
- PATOLOGIE: ridotti livelli di emoglobina come nell’anemia riducono la capacità del
sangue a trasportare ossigeno, aumentando la frequenza e profondità del respiro.
Danni del midollo allungato (traumi) influiscono sul centro del respiro e inibiscono la
frequenza e il ritmo respiratorio. Le patologie polmonari croniche (enfisema, bronchite,
asma) possono alterare il respiro.
SEGNI E SINTOMI DELL’APPARATO RESPIRATORIO
- TOSSE: in genere rappresenta un atto riflesso a scopo difensivo evocato dalla
stimolazione (meccanica, chimica, termica, infiammatoria o psicogena) dei recettori
della tosse a livello delle mucose delle vie aeree inferiori. Il centro della tosse si trova
nel bulbo. Ha la finalità di assicurare la pervietà delle vie tracheobronchiali. Consiste in
una inspirazione profonda, seguita dalla contrazione dei muscoli espiratori e
addominali a glottide chiusa, fino ad una violenta apertura della glottide ed espulsione
dell’aria che trascina con sé i corpi estranei presenti. L’apertura violenta delle corde
vocali determina il rumore caratteristico.
La tosse può essere SECCA o PRODUTTIVA. La tosse secca è dovuta a fattori irritativi localizzati a
livello delle vie aeree o della pleura. La tosse produttiva è dovuta alla presenza nei bronchi di
secrezioni che il paziente cerca di espettorare

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- ESPETTORAZIONE: la quantità di espettorato o escreato nelle 24 ore può essere da pochi


ml a parecchie centinaia. Può presentare caratteristiche diverse:
 sieroso (filante),
 mucoso (biancastro),
 mucopurolento (denso e giallastro),
 purulento (denso e verdastro).
- EMOTTISI o EMOFTOE: l’emottisi è l’emissione di sangue dalla bocca proveniente dalle vie
respiratorie inferiori (laringe, trachea, bronchi e polmoni). Il sangue è rosso vivo,
schiumoso, perché aereato. Può essere di varia entità: un filo di sangue commisto
all’escreato, uno sputo mucopurolento emorragico, sangue puro non commisto ad
escreato da pochi ml a oltre 500 ml.
- DISPNEA: indica una respirazione difficile, faticosa. Può essere inspiratoria se vi è un
ostacolo all’introduzione dell’aria, espiratoria se vi è un ostacolo alla fuoriuscita dell’aria,
oppure mista nella maggior parte delle malattie polmonari acute (polmoniti) e croniche
(tubercolosi, neoplasie). Inoltre può essere da sforzo o a riposo.
- DOLORE TORACICO: può essere causato da malattie del cuore, aorta, pericardio; da
malattie dello scheletro del torace; da malattie dell’esofago, del mediastino, della pleura.
Nelle malattie dell’apparato respiratorio il dolore è dovuto ad un irritazione della pleura ,
che si presenta come un dolore di tipo puntorio, superficiale che si esarcerba con
l’inspirazione localizzato in un punto del torace.
- CIANOSI: è una colorazione bluastra della cute e delle mucose visibili (naso, lobi delle
orecchie, guance), dovuta ad un aumento dell’emoglobina ridotta nel sangue oltre i 5
g/100 ml, causata da una cattiva ossigenazione del sangue. Essa è dovuta al trasparire,
attraverso i tessuti superficiali, del colore del sangue che circola nei capillari sottostanti:
rosso cupo se la CO2 presente è aumentata.
MISURAZIONE DEL RESPIRO
SCOPO: La rilevazione del parametro del respiro stabilisce un valore base di riferimento per:
- Ottenere dei dati di base per confrontarli con le successive misurazioni;
- Ricercare le alterazioni del respiro;
- Monitorare l’influenza dei farmaci e delle terapie sul respiro;
ACCERTAMENTO
Si devono considerare alcuni elementi prima di rilevare il respiro:
- La presenza di segni clinici e sintomi di alterazioni respiratorie (dispnea, dolore
toracico, tosse, cianosi, ridotto livello di coscienza);
- La presenza di fattori che influenzano il respiro (età, esercizio fisico, altitudine,
postura, dolore, ansia, farmaci, febbre, patologie, ecc.);
- Determinare la modalità più appropriata per la misurazione.
METODI
- Il paziente non deve accorgersi che si sta accertando il respiro, in quanto la consapevolezza
della rilevazione può alterare la profondità o la frequenza.

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- Spesso si accerta il respiro dopo aver rilevato il polso radiale, continuando a mantenere il
polso dell’assistito guardando i MOVIMENTI INSPIRATORI DEL TORACE contandoli per un
minuto.
- Se il paziente dorme ASCOLTARE IL RESPIRO e contare gli atti respiratori per un minuto, se
è superficiale osservare lo sterno dove i movimenti respiratori sono più evidenti
- Nel bambino osservare il sollevarsi e l’abbassarsi dell’addome per contare gli atti
respiratori, nei lattanti invece il movimento delle pinne nasali (ali del naso).
- Lavare le mani
- Verificare quale attività stava compiendo la persona ed eventualmente attendere qualche
minuto prima di procedere alla
- rilevazione del respiro
- La posizione della persona è quella adottata per la rilevazione del polso
- Appoggiare una mano sul torace e osservare e/o sentire il compimento di un atto
respiratorio
- Contare, guardando l’orologio, il numero di atti respiratori compiuti in un minuto
(frequenza) osservando anche lo sforzo necessario a compierli (qualità), la regolarità
(ritmo), e le caratteristiche dei movimenti della gabbia toracica (profondità)
- Annotare le caratteristiche rilevate
- Lavare le mani

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