DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DI RIFERIMENTO

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA U.O. ORL E CAD

Diagnosi generali

Diagnosi infermieristica
Data problema Obiettivi Interventi valutazione firma

Alterazione della Mantenere i valori Monitoraggio della Raggiunto, se il pz.

funzione della P.A. entro i P.A. durante il ricovero
cardiocircolatoria per limiti Assicurare le ha mantenuto entro
ipertensione prescrizioni i limiti i valori
terapeutiche della P.A.
Programmare una
dieta iposodica
Alterazione Che il pz. non presenti Posizionamento Raggiunto se il pz.
dell’eliminazione urinaria complicanze del catetere ha ripreso la
per ritenzione urinaria vescicale minzione
Controllo diuresi regolarmente
Assicurare le
prescrizioni
diagnostiche
Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche
Alterazione della Che il pz. verbalizzi il Assicurare un Raggiunto se il pz
comunicazione da ansia disagio e che riesca a ambiente manifesta una
di grado moderato relazionarsi con gli tranquillo riduzione o
operatori ed i suoi stimolare il pz. ad scomparsa
familiari esprimersi ed a dell’ansia
verbalizzare il
proprio disagio
Alterazione Che il pz. riceva verificare gli Raggiunto se il
dell’alimentazione post- adeguata apporto alimenti assunti peso del pz è
RT per patologia nutritivo dal pz. rimato nella norma
neoplastica predisporre una e se il risultato
dieta adeguata degli esami
monitorare il peso ematoch. È
del pz. adeguato
assicurare le
prescrizioni
diagnostiche e
terapeutiche
Alterazione Che il pz. rispetti Predisposto per
dell’alimentazione per la dieta prescritta una dieta specifica
dislipidemia o Che riceva un Verificare la
iperglicemia adeguato apporto qualità e quantità
idrico e nutritivo degli alimenti
assunti
Alterazione del volume Ridurre la ritenzione Iniziare bilancio
dei liquidi in eccesso per dei liquidi tissutali idrico
edema degli arti inferiori Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche sec.
Prescrizione
medica
 Alterazione del sistema Minimizzare i rischi Assicurare le
immunitario per allergia prescrizioni
allergia a… terapeutiche
Istruita la pz. c.a la
comparsa di segni
e sintomi specifici
Alterazione della Che il pz. riesca a Favorire l’uso di
mobilizzazione per la mobilizzarsi in presidi e protesi
presenza di arto mobile autonomia Coinvolgere i
familiari
Incapacità ad eseguire Che il pz riesca a Garantire l’igiene Raggiunto se il pz.
l’igiene personale svolgere l’attività personale al diventa autonomo
con l’aiuto di un bisogno
operatore Aiutare il pz
Che il pz riesca a nell’igiene
svolgere l’attività personale e nel
autonomamente cambio della
Che il pz sia biancheria
pulito ed indossi Stimolare il pz. a
vestiti puliti svolgere l’attività
autonomamente
Cr cavo Integrità della mucosa del Minimizzare il rischio Informato il
orale cavo orale danneggiata medico di reparto
presenza di gengivorragia Assicurate le
prescrizioni
diagnostiche e
terapeutiche
Presenza di dolore in sede Ridurre ed eliminare il Assicurare le
… da patologia di dolore prescrizioni tx
intensità (scala di valori Monitorare la
da 1 a 10) presenza e la
intensità del
dolore
Alterazione del volume Eliminare l’episodio Controllo della
dei liquidi in deficit per emorragico quantità e qualità
emoftoe delle perdite
emorragiche
Assicurare la
prescrizioni
diagnostiche
Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche
Alterazione della funzione Minimizzare il rischio Assicurare le
respiratoria per presenza prescrizioni
di dispnea diagnostiche
Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche
Far assumere la
posizione
obbligata

Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Uso di dispositivi

cadute di contenzione
autorizzati
(spondine)
Sorvegliare il
paziente
Favorire la
presenza dei
 familiari
Diagnosi chirurgiche generali

Diagnosi infermieristica
Data problema Obiettivi Interventi valutazione firma

Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Tricotomia

complicanze infettive Bagno di pulizia
con soluzione
disinfettante(seco
ndo protocollo)
assicurate le
prescrizioni
terapeutiche sec.
Protocollo
controllo t.c. h8-
20
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Controllo a vista
complicanze emorragiche della ferita
Monitoraggio
della qualità e
quantità del
materiale raccolto
nel sistema di
drenaggio
Controllo della
p.a.
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Istruire il pz. ed i Raggiunto, se il
autorimozione dei suoi familiari drenaggio resta in
drenaggi e/o ausili circa la funzione sede sino alla
del drenaggio e le naturale rimozione.
modalità correte
di mobilizzazione
Alterazione Che il pz. riceva un Somministrazione
dell’alimentazione post- adeguato apporto e gestione della tx
intervento ch. idrico e nutritivo infusionale e/o
NPT prima e della
nutrizione
enterale poi
Alterazione del riposo da Fare in modo che Favorire un
ansia per l’esito il pz. riposi colloquio con il
dell’int.ch. almeno 6 ore chirurgo
Ridurre lo stato di Creare condizioni
ansia ambientali
favorevoli al
riposo
Rispondere a tutti
i quesiti che il pz.
ci pone, entro le
ns. competenze
Alterazione Che il pz. non presenti Controllo della
dell’eliminazione urinaria complicanze diuresi
per ritenzione post- Posizionamento
operatoria del catetere
vescicale
Assicurare le
prescrizioni
diagnostiche e
terapeutiche
Alterazione della Ridurre la T.C. ai Assicurare le
temperatura corporea valori normali prescrizioni
post-int. Ch. terapeutiche
Controllo della
ferita chirurgica
per la comparsa di
segni d’infezione
Monitorare la
T.C.
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Medic. della ferita
complicanze infettive per ch. giornalmente
la presenza di ferita attenendosi ai
chirurgica protocolli
Controllo della
T.C. 2 volte al
giorno
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Controllo a vista
deiescenza dei punti di della ferita previo
sutura ch. accurata pulizia.
Medicaz. della
ferita attenendosi
al protocollo
Alterazione della Eliminare il vomito Informare il
nutrizione per la presenza medico di reparto
di vomito post-chirurgico Tranquillizare la
pz.
Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche
Cefalea intensa per crisi Eliminare il Assicurare le
ipertensiva post-ch. dolore prescrizioni tx
Ridurre i valori Monitorare la
della P.A. P.A.
Creare condizioni
ambientali
favorevoli al
riposo
Incapacità alla Che il pz. non presenti Cambio postura
mobilizzazione nel post complicanze dovute almeno ogni due
intervento ch. all’immobilizzazione ore.
Mobilizzare il
Che il pz. riesca a paziente
mobilizzarsi prima con sfruttando le sue
aiuto e poi in capacità residue.
autonomia Coinvolgere i
famigliari
Che il paziente riesca
a stare seduto

Presenza di dolore in sede Eliminare o ridurre il Assicurare le

chirurgica di intensità… dolore prescrizioni tx
(1-10) Monitorare il
sintomo per
qualità e quantità
Alterazione della funzione Che il paziente Controllare il
respiratoria dovuta a abbia le vie microclima
sedazione respiratorie pervie Mantenere la
farmacologica/intervento Che non presenti postura obbligata
chirurgico complicanze Monitorare segni
Che il paziente e sintomi specifici
 collabori ai di affaticamento
trattamenti respiratorio.

ORL

tiroide Alterazione dell’equilibrio Mantenere entro i Assicurare le

elettrolitico per limiti i valori della prescrizioni
ipocalcemia calcemia diagnostiche e
terapeutiche
Istruita la pz. c.a
la comparsa di
segni e sintomi
specifici
Istruito il pz. c.a
Trache Potenziale rischio di Minimizzare il rischio
la funzione della
otomia autorimozione dei presidi c.t. e del sng e
e (cann. Trach. E SNG)
dei rischi
laringe correlati ad una
ctomia loro accidentale
rimozione
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Uso di sostanze
occlusione del SNG alimentari idonee
Eseguire lavaggi
con acqua tiepida
secondo
protocollo
Alterazione della funzione Che il pz. abbia le Mantenere la
respiratoria per la vie respiratorie postura obbligata
presenza di cannula pervie Aspirare al
tracheale Che il pz. non bisogno
presenti Instaurare una
complicanze relazione di
sostegno
Monitorare segni
e sintomi specifici
di alterazione
respiratoria
Assicurare toilette
della cannula e
controcannula al
bisogno secondo
protocolli
Alterazione della Che il pz riesca a Assicurare un
comunicazione per la relazionarsi con gli ambiente
presenza di cannula operatorie ed i suoi tranquillo
tracheale familiari Fornire metodi di
comunicazione
alternativi
Alterazione Che il pz. riceva Somministrazione
dell’alimentazione per adeguato apporto e gestione della tx
digiuno prolungato post. idrico-nutritivo infusionale-
Ch. enterale (tramite
sng) ed infine
tramite le vie
naturali
 Deficit di conoscenza Che il pz. abbia Educato ed Verificata la
relativa alla gestione della compreso le modalità addestrato il pz. sequenza degli atti
cannula tracheale c.a. la gestione della c.a la gestione compiuti dal pz.
cannula tracheale della cannula per ottenere una
tracheale e le idonea toilette
manovre da della contro-
attuare cannula
giornalmente per
una sua corretta
toilette
Turbe dell’immagine Che il paziente Monitorare lo
corporea riesca a stato di coscienza
verbalizzare il e/o lo stato
disagio emotivo
Che riesca a Stimolare il
relazionarsi con la paziente ad
famiglia e gli esprimersi
operatori Favorire il
Che riceva colloquio con i
adeguati stimoli pazienti che in
passato hanno
subito lo stesso
intervento
Somministrare la
terapia specifica

MLS Alterazione della Favorire il riposo Fornire metodi di

comunicazione per riposo vocale comunicazione
vocale post int. Chir. Che il pz. riesca a alternativi
relazionarsi con istruito il pz. c.a.
gli operatori ed i l’importanza del
familiari riposo vocale
FNAB Alterazione Far rispettare il Informato il pz.
dell’alimentazione pre- digiuno verificato che il
procedura pz. abbia
rispettato il
digiuno

Potenziale rischio di Controllo della

emorragia post- procedura ferita
Assicurare le
prescrizioni
terapeutiche

CAD
Deficit di conoscenza Che il paziente e i Educato ed
relativa alla funzionalità familiari abbiano addestrato il pz.
respiratoria post compreso le ad eseguire le
intervento tecniche corrette tecniche per una
per attuare le corretta ed
riabilitazione efficace
respiratoria respirazione
Che il pz. sia Verificare che
autonomo nelle l’esecuzione e la
manovre comprensione sia
Che il pz. corretta
collabori nei Fornire ausili
trattamenti adeguati
 Alterazione dell’integrità Minimizzare i rischi Medicazione
cutanea da inserimento secondo
CVC, PORT e CVP protocollo
CVC Uso di films
trasparenti che ne
permettono la
sorveglianza.
Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Eseguire la
malfunzionamento di corretta gestione
CVC, PORT e CVP degli ausili
secondo LG

Potenziale rischio di Minimizzare il rischio Controllo

rottura di CVC e CVP dell’integrità
dell’ausilio.
Assicurare le
procedure
diagnostiche e tx
Stomia Turbe dell’immagine Che il paziente Monitorare lo
corporea riesca a stato di coscienza
verbalizzare il e/o lo stato
disagio emotivo
Che riesca a Stimolare il
relazionarsi con la paziente ad
famiglia e gli esprimersi
operatori Favorire il
Che riceva colloquio con i
adeguati stimoli pazienti che in
passato hanno
subito lo stesso
intervento
Somministrare la
terapia specifica
Alterazione Minimizzare i rischi Controllo della
dell’eliminazione stomia
intestinale per la presenza Sostituzione al
della stomia bisogno della
sacca
Alterazione dell’integrità Che il pazienta abbia Ispezione
cutanea per la presenza di sempre la cute asciutta giornaliera della
stomia e pulita cute
Che il paziente non Uso di ausili
presenti complicanze Cure igieniche al
bisogno
Deficit di conoscenze Che il paziente e/o il Informare
relative alla gestione di familiare abbia Educare
stomia compreso la metodica Addestrare il pz.
adeguata per la e/o il familiare
corretta gestione della circa le manovre
stomia corrette da attuare
Che il paziente e/o il per la corretta
familiare sia in grado gestione della
autonomamente di stomia
gestire la stomia Verificare che
l’esecuzione o la
comprensione sia
corretta
Utilizzare
strumenti
informativi
specifici
Provvedere alla

Nocoil Potenziale rimozione del
Tubo trans-anale
NOCOIL
Alterazione della
funzionalità dello sfintere
anale per presenza di
NOCOIL
fornitura dei
dispositivi
necessari ala
dimissione
Che il paziente non Controllo che il
presenti complicanze catetere sia in
sede
Controllo dei
punti di sutura
Estrema cautela
nell’esecuzione
delle manovre di
igiene intima v
Che il paziente non Controllare
presenti complicanze quantità e qualità
delle feci
Cure igieniche
parziali o totali al
bisogno
Uso di ausili
esterni per
facilitare l’igiene