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Corso di ecografia interattivo a piccoli gruppi basato sulla teoria applicata in tempo reale alla verifica e pratica ecografica.

Dr. Claudio Pasquali

Fisica degli ultrasuoni Lecografo Ottimizzazione dellimmagine Artefatti

Fisica degli ultrasuoni


Caratteristiche degli ultrasuoni
Ampiezza: il valore della massima pressione raggiunta nel mezzo in fase di compressione Frequenza: numero di cicli di compressione e rarefazione Lunghezza donda: distanza di due punti in fase tra loro Periodo: inverso della frequenza e rappresenta il tempo impiegato a percorrere una distanza pari alla lunghezza donda

Fisica degli ultrasuoni


Il mezzo attraversato viene identificato sulla base di due parametri
Impedenza acustica: misura entit delle forze che si oppongono alla trasmissione dellonda acustica al suo interno. In diagnostica ecografica attraverso tessuti con impedenza acustica diversa originano gli echi alla base della formazione delle immagini. La velocit di propagazione la distanza percorsa dallonda nellunit di tempo, dipende in maniera inversamente proporzionale alla densit e dalla compressivit del tessuto. La velocit di attraversamento dei tessuti ad eccezione di acqua, aria e osso di circa 1540 m/s

Fisica degli ultrasuoni


Propiet fondamentali che caratterizzano un fascio di us sono Intensit la cui unit di misura il Bel con il suo sottomultiplo dB Potenza lenergia trasportata nellunit di tempo e corrisponde allintensit per lintera area di sezione in cui londa si propaga

Fisica degli ultrasuoni


Le interazioni fondamentali che intervengono tra un fascio di ultrasuoni e ed il mezzo in cui si propaga sono:
Riflessione Rifrazione Diffusione Assorbimento

Ecografo
Trasduttore: assume rapporto diretto con la regione corporea da esplorare Sistema elettronico di controllo: costitutito da una serie di circuiti che pilotano il trasduttore nel suo ciclo elettroacustico Il convertitore di scansione: digitalizza e e morizza i dati e li converte nel formato necessario per formare limmagine i sistemi di visualizzazione e registrazione

Ecografo
Rappresentazione del circuito

Trasduttore
Frequenza di risonanza la frequenza con cui il trasduttore oscilla ed in relazione al suo spessore tanto pi sottile, tanto pi elevata la frequenza degli ultrasuoni emessi PRF: frequenza di ripetizione dellimpulso, un parametro critico per la determinazione della profondit di campo di studio ed relativa alla frequenza misurata in Mhz TGC: compensazione di profondit di campo

Qualit dellimmagine
I fattori che consentono di effettuare una corretta diagnosi ecografica, sono
Il contenuto informativo delle immagini presentate dallecografo: cio la capacit dello strumento di rappresentare nel modo pi dettagliato possibile la realt anatomica delle strutture in esame le conoscenze tecniche, la cultura ed esperienza delloperatore

Qualit dellimmagine
I due parametri sono strettamente legati fra loro, in quanto le complesse relazioni esistenti tra le molte variabili dellimmagine fanno si che la conoscenza dei meccanismi della regolazione degli stessi siano fondamentali per ottenere unimmagine da alto contenuto diagnostico La finalit del corso trasmettere conoscenze tecniche alloperatore per saper ottimizzare limmagine, offrire nozioni di base di anatomia e patologia ecografica unitamente allesperienza pratica nella conduzione dellesame. Pertanto tutte le esercitazioni pratiche inizieranno con la regolazione dei vari fattori per la lottimizzazione delle immagini, per cui diverr in realt poi unoperazione molto semplice quella che ora sembra molto complessa.

Artefatti
1 gruppo: artefatti prodotti da interazioni tra ultrasuoni e strutture biologiche, le quali non vengono riprodotte con le loro caratteristiche morfologiche:
Riverberazioni Artefatto a coda di cometa Ring-down artifact Cono dombra posteriore Ombre acustiche laterali Rinforzo di parete posteriore

Artefatti
2 Gruppo: situazioni nelle quali determinate strutture anatomiche riconoscibili nelle fondamentali caratteristiche morfologiche appaiono per distorte e modificate rispetto alla realt:
Side-lobe artifact Effetto di volume parziale Sdoppiamento dellimmagine Artefatto della variazione della velocit di propagazione Leffetto a specchio

Riverberazioni

Artefatto a stella di cometa

Anatomia ecografica del fegato


Rapporti anatomici Ecostruttura Varianti anatomiche Strutture vascolari
Vena porta Arteria epatica Vene sovraepatiche

Tecnica e scansioni epatiche

Rapporti anatomici
Il profilo della cupola epatica si identifica con il diaframma Il lobo dx in contatto con il polo superiore e la faccia anteriore del rene. Anteriormente pu essere improntato dalla flessura colica. Medialmente sono presenti due depressioni, la fossa colecistica e la vena cava inferiore Il lobo sx a ridosso inferiormente con il pancreas superiormente delimitato dallo stomaco Il lobo caudato presenta come bordo posteriore la vena cava inferiore ed il bordo anteriore limitato da legamento venoso. Il processo papillare lestensione del lobo caudato, pu sembrare separato e mimetizzare una linfadenopatia

Legamenti epatici visti in proiezione anteriore e posteriore

Segmenti e scissure

Legamento triangolare dx

Asse celiaco Legamento falciforme

Varianti anatomiche
Il lobo caudato pu presentare notevoli varianti di dimensioni Lobo di Riedel di frequente riscontro: protrusione caudale del lobo dx Aplasia o ipoplasia del lobo sx o dx Estensione longitudinale nei longilinei magri con torace ristrettto Estensione trasversale nei brevilinei obesi a torace allargato.

Ecostruttura
Echi di medio livello omogeneamente disposti. Si presenta isoecogena al parenchima renale Strutture tubulari ecoprive visualizzate al color doppler come vasi portali o vene sovraepatiche. Il lobo caudato pu presentarsi relativamente ipoecogeno

Arteria epatica
Origina dal tronco celiaco. Il tronco celiaco che parte dallaorta si biforca a dx nellarteria epatica, a sx nellarteria splenica, si dirige in senso craniale dando origine allarteria gastrica dx. Successivamente si biforca in due rami il dx e il sx i quali irrorano i rispettivi lobi

Arteria epatica

Vene sovreapatiche
Si dividono in due gruppi superiore ed inferiore drenando direttamente nella vena porta. Le vene del gruppo superiore sono tre, destra media e sinistra Le vene del gruppo inferiore sono costituite dalle vene sovraepatiche dx molto difficili da visualizzare: scansioni longitudinali per la vena porta

Vene sovraepatche

Vena porta
Origina dalla confluenza della vene splenica e della vena mesenterica superiore, presenta circa un diametrtro tra i 10- 12 mm. Sopra i 15 mm pu rappresentare ipertensione portale. Il flusso varia secondo linspirazione e lespirazione ed indice di semeiotica molto rilevate nella cirrosi. Si divide in due rami a loro volta in altri rami secondari nel lobo dx e sx.

Vena porta

Tecnica
Minimo sei ore di digiuno, per avere la colecisti distesa ed evitare gas intestinale: eventualmente da due giorni prima dellesame mylicon sei cpr al di e dieta povera di scorie. E necessario che i pz insipiri profondamente e sospenda per il tempo necessario lespirazione durante le scansioni Il pz va esaminato con scansioni longitudinali e trasversali in posizione supina ed in laterale obliqua sx. Occorre pertanto analizzare e possibilmente documentare fotograficamente i margini, lecostruttura del lobo sx, del caudato, del dx, i rami portali, la colecisti la via biliare principale ed intraeaptiche, larteria epatica, il sistema portale. Langolazione e profili dei margini. Per unadeguato esame sono necessarie anche scansioni intercostali oblique.

Tecnica
Studio dei margini:
Riconoscere presenza di deformazione circoscritta Riconoscere lesistenza di epatopatia se profili micronodulari o macrondulari Individuare lesione peritoneale periepatica o capsulare Rilevare una struttura patologica o meno di non pertinenza epatica Iperecogena: dovuta ad elevato coefficiente dattenuazione degli ultrasuoni Omogenea: con trama parenchimale normale o alterata Disomogenea di tipo diffuso o focale

Ecostruttura:

Tecnica
Studio del sistema arterioso:
Diametro arteria epatica comune = o > a 5 mm Il color doppler permette di stabilire
Lesione ateromasica del tronco celiaco Quadro di ipertensione portale x ipersviluppo del sistema arterioso a compenso di un flusso portale insufficiente od invertito Ipervascolarizzazione di un fegato neoplastico orientando verso precise ipotesi diagnostiche

Tecnica
Studio sistema portale
Vena porta vascolarizzata con flusso ortogrado diametro normale < mm 12 Vena porta occlusa con diametro aumentato dipende da ostruzione neoplastica la cui origine pu risiedere a monte. con diametro ridotto ed assenza di flusso si tratta di unostruzione acuta da pileflebite Vena porta parzialmente ostruita con flusso molto ridotto o assente ma di diametro normale si tratta in genere di trombo endoluminale

Ipertensione portale
Rallentamento del flusso al color doppler Assenza di variazione di diametro e di flusso al color doppler in inspirazione forzata

Ipertensione portale

Tecnica
Studio del sistema delle vene sovraepatiche
Ogni variazione improvvisa di flusso e del calibro indica lesistenza di una compressione estrinseca Il color doppler permette di escludere la sindrome di Budd Chiari (Rara sindrome dovuta ad ostruzione per trombosi delle vene sovraepatiche) Ipertensione venosa centrale se concordanza con la cava di dilatazione con flusso rallentato e non pulsato e scarsamente modificato dallinspirazione forzata. La ridotta rappresentazione del circolo sovraepatico indice di epatopatia diffusa