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Semeiologia del torace

Anatomia bronchi e lobi polmonari


Linee di repere anteriori:

 verticali:
mediosternale
margino sternale
parasternale: 2 cm dallo sterno
emiclaveare

 orizzontali
clavicolare: margine inf
angolo-sternale: angolo di Louis: II
costa
sottomammaria: margine inf VI costa
Linee di repere posteriori:
 verticali
spondiloidea
paravertebrale: 3 cm dalla spondiloidea
scapolare
 orizzontali
soprascapolare
spinosa: spina scapola; T3, scissure
interlobari
angolare della scapola: angolo inf
scapola e T7
 laterali
ascellare anteriore
ascellare posteriore
ascellare media
Linee di repere laterali:

 laterali
ascellare anteriore
ascellare posteriore
ascellare media
Angolo del Louis

 Prominenza tra
manubrio e corpo dello
sterno
 Corrisponde alla II
costa
 Lo spazio intercostale
corrispondente è il II
 Importante punto di
riferimento per contare
gli spazi intercostali
Anatomia radiologica: polmone destro
Anatomia radiologica: polmone sinistro
Anatomia radiologica
ESAME FISICO
Ispezione: simmetria e deformazioni

Retrazioni circoscritta di un Dilatazione diffusa di un


emitorace emitorace
pleurite versamento pleurico
fibrosi pneumotorace
massa intratoracica
enfisema monolaterale
Retrazioni diffuse
fibrotorace da pleurite Dilatazione parziale di
emitorace
neoplasie pleuriche
epatosplenomegalia
fibrosi polmonare neoplasie
atelettasia polmonare cisti echinococciche
aneurismi, ipertrofia
cardiaca
cute sottocute e RVS:
 edemi
 enfisema sottocute
 compressione o trombosi cava
sup:
 circoli venosi collaterali: da  edema a mantellina: edema
affezioni mediastiniche a tinta cianotica dalla faccia, collo,
arti e torace superiore
 compressione o trombosi cava
inf:
 RVS torace, addome, dorso e
radici arti inf con direzione verso
l'alto
 Compressione vena porta:
 RVS toraco-addominale
mediana (caput medusae)con
direzione verso l'alto
Palpazione:

 asimmetrie, deformità, sporgenze, depressioni


 pulsazioni toraciche abnormi, crepitii, fremiti, fluttuazioni, direzione
RVS
 dolorabilità
 modificazioni FVT
 empiema necessitatis: empiema pleurico che si fa strada fra gli
spazi intercostali
 enfisema sottocutaneo: crepitio caratteristico
 fremito pleurico: equivalente allo sfregamento ascoltatorio ( gatto
che fa le fusa) soprattutto basale
 Espansibilità toracica
 Asimmetrie e asincronie della motilità

Fremito vocale tattile (FVT):

Sensazione vibratoria di fremito al tatto mentre il paz. pronuncia 33


Esplorato su tutto l'ambito polmonare e simmetricamente per comparazione

 FVT aumentato
– con aumento densità e consistenza parenchimale

 FVT diminuito o assente


– versamento
– pneumotorace
– Patologie laringee con afonia e disfonia da ostruzione bronchiale

PERCUSSIONE

 Suono chiaro non timpanico:


– campi polmonari normali
 Suono chiaro, timpanico:
Pneumotorace, cavità
 Suono ottuso, non timpanico:
Versamento, addensamento a bronchi occlusi
 Suono ottuso,timpanico.
Addensamento polmonare a bronchi pervi
AUSCULTAZIONE
soffi respiratori

 Cornage:
– Soffio laringo-tracheale trasmesso attraverso stenosi laringo-tracheale o
dei grossi bronchi
 Soffi bronchiali aspri:
Attraverso addensamento plmonare
Attraverso cavità aerea scavata nel parenchima
Attraverso raccolta aerea
 Soffi bronchiali dolci:
Attrverso un versamento pleurico modesto
 Sibili.
Attraverso stenosi bronchiale
AUSCULTAZIONE

 Ronchi:
– Crepitanti (bronchioli terminali)
– Sonori( bronchiali)
– Sibilanti ( bronchiolari)
 Rantoli
A piccole e medie bolle ( bronchioli e bronchioli terminali)
A grosse bolle( grossi bronchi)
 Sfregamenti:
Sfregamenti pleurici
Pleurite
 asimmetria del torace a riposo
 ipoespandibilità durante la
respirazione
 < FVT
 ottusità mobile e declive
 rumore di sfregamento
 < MV
 broncofonia ( rinforzo della voce
trasmessa)
 egofonia
 pettiroloquia afona
( trasmissione di voce bisbigliata)
Versamento pleurico:

 Esame obiettivo:

 < Espansione
emitorace colpito
 abolizione FVT
 > ottusità mobile e
declive
Versamento pleurico:
Pneumotorace
presenza di aria nello spazio pleurico

 Suono iperchiaro,
iperfonetico, timpanico
 < mobilità emitorace
 abolizione FVT
 < MV o silenzio
respiratorio
Pneumotorace
presenza di aria nello spazio pleurico
Pneumotorace
presenza di aria nello spazio pleurico
Pneumotorace aperto
comunicazione tra spazio pleurico ed atmosfera

 Movimento paradosso
o pendolare dell’aria ed
oscillazioni ad altalena
del mediastino
Addensamento polmonare

> escursione
 > FVT
 Suono ottuso
 Soffio bronchiale,
egofonia,
pettiroloquia
afona
MEDIASTINO

DEFINIZIONE

spazio mediano della


cavità toracica
compreso fra le due
pleure
Mediastino

DELIMITAZIONE
• LATERALE pleure mediastiniche sx e dx
• ANTERIORE sterno
• POSTERIORE fascia prevertebrale
• INFERIORE diaframma
MEDIASTINO

1) Antero-superiore
2) Antero-medio
3) Antero-inferiore

4) Medio

5) Postero-superiore
6) Postero-medio
7) Postero-inferiore
MEDIASTINO: strutture

 Timo
 Cuore
 Vasi
 Trachea
 Bronchi
 Linfonodi
 Dotto toracico
 Nervi
ENFISEMA MEDIASTINICO

 Aria nel mediastino


 Enfisema sottocutaneo
 Cianosi
 < Area di ottusità
cardiaca
 Sintomo di Hamman
( gorgoglio sincrono con battito cardiaco dovuto a
raccolta aerea tra cuore e parete toracica)
Le 4 T del Mediastino anteriore

 Timoma
 Tiroide
 Teratoma
 Terribile linfoma
Mediastino anteriore: cisti timica
Mediastino anteriore: TIMOMA
Mediastino anteriore: GOZZO
Mediastino anteriore: TERATOMA
Mediastino anteriore: TERATOMA
Mediastino anteriore: LINFOMA
Mediastino anteriore: Cisti
Broncogena
Mediastino anteriore: Cisti
Broncogena
LA SINDROME MEDIASTINICA
MANIFESTAZIONI CLINICHE
COMPRESSIONE TRACHEALE O TRACHEO-BRONCHIALE

continua
• DISPNEA
ad accessi

• “TIRAGE” ( rientramento inspiratorio degli spazi intercostali)

• “CORNAGE” (rumore aspro da stenosi)

• TOSSE
Sindrome mediastinica

 Compressione nervo vago

– SPASMO DELLA GLOTTIDE


– CRISI BRADICARDICA
– IPERPERISTALTISMO INTESTINALE
Sindrome mediastinica

 Compressione nervo ricorrente

• DISFONIA
• AFONIA ( COMPRESSIONE BILATERALE)
Sindrome mediastinica

 Compressione nervo frenico

• SINGHIOZZO
• DOLORE IRRADIATO ALLA REGIONE SCALENICA
• PARALISI DI UN EMIDIAFRAMMA
Sindrome mediastinica

 Compressione catena simpatica

• SINDROME DI BERNARD-HORNER
• MIOSI
• ENOFTALMO
• PTOSI PALPEBRALE
Sindrome mediastinica

 Compressione esofagea

• DISFAGIA
Sindrome mediastinica

 Compressione cardiaca

• ARITMIA
• TAMPONAMENTO CARDIACO
• SCOPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
Sindrome mediastinica

COMPRESSIONE VENA CAVA SUPERIORE

SINDROME OSTRUTTIVA
DELLA VENA CAVA SUPERIORE

Sindrome clinica caratterizzata da un ostacolato


deflusso
del sangue dal distretto cavale superiore al cuore
destro
per ostruzione parziale o totale della V.C.S.
Sindrome mediastinica
COMPRESSIONE VENA CAVA SUPERIORE
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica: SEGNI

• CONGESTIONE E TURGORE INTENSO DELLE VENE


GIUGULARI CHE NON SI MODIFICA CON GLI ATTI
DEL RESPIRO

• CONGESTIONE ED EDEMA DEI TESSUTI MOLLI DEL CAPO


E DELLE ESTREMITA’ SUPERIORE DEL TORACE
( “EDEMA A MANTELLINA” )

• CONGESTIONE DELLE VENE DEGLI ARTI SUPERIORI CHE


NON SI SVUOTANO SOLLEVANDO IL BRACCIO
Sindrome mediastinica: I TIPO

OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLO SBOCCO DELLA VENA


AZIGOS
(CIRCOLO CAVA SUPERIORE-CAVA SUPERIORE)
Il sangue refluisce dalla
vena succlavia nelle vene
mammarie interne e
toraciche laterali dove il
flusso si inverte .
Da queste raggiunge le
vene intercostali e quindi
la vena azygos il cui
flusso è aumentato ma
con direzione normale
Sindrome mediastinica: II TIPO
OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO SBOCCO DELLA VENA AZYGO
( CIRCOLO CAVA SUPERIORE-CAVA INFERIORE)
L’ ostruzione cavale
coinvolge anche la vena
azygos e pertanto
il sangue dai distretti
superiori raggiunge la
vena cava inferiore,
attraverso le vene
superficiali (toracica
laterale, mammaria,
Intercostali, epigastriche,
iliache) in cui il flusso è
invertito.
Sindrome mediastinica: III TIPO

OSTRUZIONE AL DI SOTTO DELLO SBOCCO DELLA VENA AZYGO


( CIRCOLO CAVA SUPERIORE-AZYGOS-CAVA INFERIORE)

Il sangue della vena cava


superiore percorre la vena
azygos dove il flusso si
inverte e attraverso le vene
lombari raggiunge
la vena cava inferiore.
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
Sindrome mediastinica
T-N PET
T-N PET
BRONCOSCOPIA
FNAB

•Tipizzazione citologica di noduli


polmonari di NDD
•tipizzazione di lesioni non
biopticabili in broncoscopia
•tipizzazione indispensabile in pz
inoperabili
LIMITI
•Alta percentuale di falsi negativi
•frequente impossibilità tecniche di
esecuzione
•non affidabile nella tipizzazione dei
lnf mediastinici

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