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Dott.

Carla Zenobi
Angina pectoris
È una sindrome clinica caratterizzata da episodi di
dolore parossistico o da sensazione di compressione
del torace in zona sternale.
Compare quando l’afflusso sanguigno è insufficiente a
garantire l’adeguata ossigenazione del miocardio
(attività fisica, stato emotivo, esposizione al freddo,
alimentazione pesante)
E’ causata da cardiopatia aterosclerotica con
ostruzione di un’arteria coronarica maggiore
Tipi di angina
Angina stabile: prevedibile e con caratteristiche
costanti, insorge con l’attività fisica
Angina instabile: i sintomi compaiono con maggiore
frequenza, anche a riposo; la soglia del dolore diviene
più bassa
Angina refrattaria: dolore toracico invalildante
Angina variante: dolore anginoso a riposo con
sovraslivellamento reversibile del segmento ST
nell’ECG
Ischemia silente:alterazioni elettrocardiografiche di
tipo ischemico sotto sforzo con paziente asintomatico
Manifestazioni cliniche
L’ischemia cardiaca produce dolore o altri sintomi quali
pesantezza nella regione gastrica, senso di soffocamento e
oppressione nella regione superiore del torace con lieve
malessere, oppure dolore intenso con sensazione di morte
imminente.
Il dolore anginoso può essere accompagnato da una
sensazione di debolezza, perdita di sensibilità alle braccia,
tachipnea, pallore, diaforesi (sudorazione), stordimento,
nausea e vomito
Nelle persone anziane il dolore può essere atipico, può
comparire dispnea, oppure l’ischemia può essere
asintomatica
Diagnosi
Anamnesi e valutazione della sintomatologia dolorosa
ECG di base e sotto sforzo
Ecocardiografia, ecocardiocolordoppler
Angiografia coronarica
Cateterismo cardiaco
Terapia
Nitroglicerina: ha azione di vasodilatazione, aumenta il
flusso ematico coronarico, riduce la pressione di
riempimento del cuore (precarico), la gittata cardiaca, la
pressione arteriosa. Può essere somministrata per via sub-
linguale, topica (cerotto transdermico) o endovenosa
Betabloccanti: riducono il consumo di ossigeno del
miocardio, con riduzione della frequenza cardiaca, della
contrattilità del miocardio, della conduzione degli stimoli
e della pressione arteriosa. Effetti collaterali: ipotensione,
bradicardia, blocco AV. Al paziente in terapia endovenosa
con betabloccanti devono essere monitorati ECG, P/A, FC.
La terapia non può essere sospesa bruscamente perché
l’angina potrebbe peggiorare e insorgere IMA.
Terapia
Calcioantagonisti: diminuiscono l’automatismo del nodo
senoatriale e la conduzione, rallentano la FC, hanno
azione vasodilatatrice, diminuiscono la P/A e il fabbisogno
di ossigeno del miocardio. Effetti collaterali: diminuzione
della contrattilità del cuore, blocco AV, bradicardia,
costipazione, disturbi gastrici
Antiaggreganti: impediscono l’aggregazione piastrinica e
l’incidenza di IMA. Comprendono: l’aspirina (160-325 mg),
la ticlopidina, l’eparina calcica, gli inibitori delle
GPIIb/GPIIIa (ReoPro, Aggrastat).
Somministrazione di ossigeno: aumenta l’apporto di O2 al
miocardio e riduce il dolore. Va monitorata la SaO2, che
deve essere > 93%.
Possibili complicanze
Edema polmonare acuto
Insufficienza cardiaca congestizia
Shock cardiogeno
Aritmie e arresto cardiaco
Infarto del miocardio
Rottura cardiaca
Versamento pericardico e tamponamento cardiaco
Assistenza infermieristica
Raccolta dati e accertamento.
Accertare le caratteristiche del dolore:
Sede – dove si localizza il dolore?
Produzione – cosa stava facendo quando è iniziato il dolore?
Qualità – come descriverebbe il dolore? Ha mai avuto un dolore simile in
precedenza
Quantità – il dolore è continuo?
Irradiazione – il dolore si diffonde in altre parti del corpo?
Remissione – ha fatto qualcosa per farlo passare?
Severità – VNS
Sintomatologia – quali altri sintomi avverte?
Tempo – da quanto tempo compare il dolore?
Valutare inoltre la risposta del paziente, il grado di comprensione della
diagnosi, l’adesione al piano terapeutico
Diagnosi infermieristiche
Inefficace perfusione tessutale miocardica correlata a
coronaropatia, che si manifesta con dolore toracico
Ansia correlata alla paura di morire
Insufficiente conoscenza della patologia di base e dei
metodi per evitare le complicanze
Gestione inefficace del regime terapeutico, correlate a
rifiuto di modificare adeguatamente lo stile di vita
Obiettivi
Prevenire l’episodio anginoso
Controllare il dolore anginoso
Gestire l’ansia
Prevenire le complicanze
Promuovere l’educazione sanitaria per la
comprensione della patologia, l’adesione al regime
terapeutico, attuare il cambiamento dello stile di vita
Interventi infermieristici
All’esordio del dolore anginoso:
Riposo a letto, posizione semi-Flower
Valutazione del dolore, rilievo dei parametri vitali
Esecuzione ECG a 12 derivazioni; monitoraggio ECG
con controllo del segmento ST
Somministrazione di nitroglicerina sublinguale,
controllando P/A, FC, segmento ST
Somministrazione di ossigeno 2l/min.
Prelievo ematico per enzimi cardiaci, troponina e
mioglobina, AT3
Interventi infermieristici
Ridurre l’ansia:
 Informare il paziente sulle implicazioni che la diagnosi comporta, i
disturbi, il trattamento e i metodi per prevenire la malattia
 Favorire attività di cooping atte a promuovere la distrazione durante
l’episodio anginoso
Controllare il dolore:
 Educare in tecniche atte a prevenire e controllare il dolore (alternanza
tra attività e riposo)
Insegnare l’autocura:
 Seguire un programma giornaliero di attività che on provochino
malessere, techipnea, fatigue
 Evitare sbalzi di temperatura
 Seguire un regime dietetico adeguato (ipolipidico, iposodico,
ipoglucidico)
 Rispettare il protocollo terapeutico prescritto
Valutazione
Il paziente riconosce e sa gestire il dolore anginoso:
Riconosce i sintomi
Interviene subito con misure appropriate
Si rivolge al Servizio Sanitario di Emergenza se il dolore
non regredisce
Il paziente riferisce una riduzione dell’ansia, ha accettato la
diagnosi e mostra di saper scegliere tra le varie alternative
terapeutiche
Il paziente aderisce al programma terapeutico, ha adottato
le misure adeguate per prevenire le complicanze, rispetta
il calendario dei controlli clinici, non ha segni e sintomi di
infarto
Infarto Miocardico Acuto
Processo di necrosi cellulare del tessuto miocardico causato da:
Riduzione del flusso ematico in un’arteria coronarica per
processi aterosclerotici o embolo;
Vasospasmo di un’arteria coronarica
Ridotto apporto di ossigeno per emorragia acuta, ipotensione,
anemia;
Aumento del fabbisogno di ossigeno ( per aumento della
frequenza cardiaca, tireotossicosi, ingestine di cocaina.

Inizialmente il tessuto miocardico interessato va incontro ad


ischemia, successivamente si istaura la necrosi tissutale.
Obiettivo del trattamento medico è prevenire o limitare la necrosi
i l’insorgere di complicanze.
Manifestazioni cliniche
Cardiovascolari: dolore o disturbi toracici,
palpitazioni, aumento o diminuzione della P/A,
assenza di polso in caso si instauri fibrillazione atriale.
Il tracciato ECG pùò evidenziare alterazione del tratto
ST e dell’onda T, tachicardia, bradicardia, aritmie
Respiratori: tachipnea, dispnea, respiro superficiale,
possibili crepitii o edema polmonare
Gastrointestinali: nausea e vomito
Cutanei: cute pallida, fredda, sudata
Neurologici: Ansia e paura, irrequietezza, capogiri,
cefalea, disturbi visivi
Accertamento
Anamnesi: sintomatologia attuale, patologie esistenti,
esistenza di fattori di rischio cardiovascolare e di storia
familiare positiva per cardiopatie
ECG: dovrebbe essere eseguito entro 10 m. dall’esordio
della sintomatologia; può rilevare inversione dell’onda T,
sopraslivellamento del tratto ST, anomalie dell’onda Q
Ecocardiogramma: permette di rilevare la presenza di ipo
o acinesie della parete cardiaca
Esami di laboratorio: CKMB(aumenta dopo poche ore e
raggiunge il picco massimo dopo 24 ore), LDH,
mioglobina (aumenta dopo 1-3 ore e raggiunge il picco
massimo dopo 12 ore), troponina (aumenta nelle prime 24
ore, ma rimane alterata fino a tre settimane)
Complicanze
Edema polmonare acuto
Insufficienza cardiaca
Shock cardiogeno
Aritmie ed arresto cardiaco
Versamento pericardico ed arresto cardiaco
Rottura del miocardio
Terapia
Obiettivi: limitare il danno miocardico, preservare la funzione cardiaca,
prevenire le complicanze
Terapia farmacologica: ai farmaci già menzionati per l’angina si
aggiungono:
 Trombolitici: hanno il compito di disgregare il trombo che occlude
l’arteria coronaria, e vengono somministrati e.v., entro 30 m.
dall’arrivo del paziente in PS: sono streptochinasi, alteplase, reteplase,
anistreplase. Non possono essere utilizzati se c’è un coagulo con
funzione protettiva, o in caso di patologia emorragica
 Analgesici. Viene utilizzata la morfina, che riduce il dolore e l’ansia,
riduce il precarico e dilata i bronchioli, facilitando l’ossigenazione.
Richiede un monitoraggio della P/A e della frequenza respiratoria
 ACE-Inibitori. Impediscono la conversione dell’angiotensina I in II,
per cui diminuiscono la P/A, l’escrezione renale di sodio e di liquidi,
per cui il fabbisogno cardiaco di ossigeno diminuisce. E’ importante
monitorare la P/A, la diuresi, i livelli sierici di sodio e potassio.
Terapia
Procedure interventistiche coronariche percutanee.
Vengono effettuate in urgenza in caso di IMA, al fine di
rimuovere l’occlusione coronarica e ristabilire la perfusione
dell’area ischemica, nonché rimuovere la placca ateromasica. Il
trattamento deve essere realizzato entro 60 minuti dall’arrivo al
PS, al fine di contenere al massimo il danno ischemico.
Riabilitazione cardiaca. Viene attuata quando i sintomi
clinici dell’infarto sono regrediti, allo scopo di ridurre il rischio
e recuperare l’attività fisica; l’allenamento fisico è graduale, per
migliorare progressivamente l’efficienza del cuore. Durante il
programma vengono monitorizzati la frequenza cardiaca e la
saturazione dell’ossigeno. L’attività fisica a domicilio è
controindicata in caso di: angina instabile, ipertensione,
ipotensione ortostatica, embolia polmonare, dissezione
dell’aorta, stenosi aortica, pericardite acuta, blocco AV,
cardiomiopatia ipertrofica, febbre, diabete.
Assistenza infermieristica
Accertamento.
Rilevazione della sintomatologia e valutazione del
tempo di insorgenza, alla durata, ai fattori scatenanti
e a quelli che ne facilitano la regressione. Deve essere
incannulata una vena per somministrare i farmaci ed
eseguire prelievo ematico per enzimi cardiaci; va
eseguito ECG.
Diagnosi infermieristiche
Inefficace perfusione tessutale cardiopolmonare
correlata a riduzione del flusso ematico coronarico
Potenziale compromissione degli scambi gassosi,
correlata a sovraccarico di liquidi per disfunzione
ventricolare
Potenziale alterazione della perfusione dei tessuti
periferici, correlata alla riduzione della gittata cardiaca
Ansia correlata alla paura di morire
Insufficiente conoscenza dell’autoassistenza dopo
infarto del miocardio
Obiettivi
Scomparsa del dolore e dei segni e sintomi
dell’ischemia
Riduzione del danno miocardico
Individuazione precoce delle complicanze
Riduzione dell’ansia
Adesione al programma di recupero ed autoassistenza
Interventi
Eliminazione del dolore toracico e degli altri
sintomi: posizione semiseduta nel letto o in poltrona
(aumenta il volume respiratorio, il drenaggio dai lobi
superiori dei polmoni, diminuisce il ritorno venoso al
cuore); somministrazione dei farmaci e di ossigeno a
basso flusso
Miglioramento della funzione respiratoria:
monitoraggio dell’attività respiratoria e della
saturazione dell’ossigeno; controllo del BI per
prevenire il sovraccarico di lavoro al cuore e ai
polmoni; stimolare esercizi respiratori
Interventi
Adeguata perfusione dei tessuti: riposo a letto nella fase acuta;
controllo della TC e del polso; ossigenoterapia
Riduzione dell’ansia: creare un rapporto di fiducia, fornire
informazioni precise, garantire un ambiente tranquillo e il
riposo, insegnare tecniche di rilassamento e di copyng, ascoltare
le paure e le preoccupazioni.
Monitoraggio e prevenzione delle complicanze: valutare
costantemente l’attività cardiaca, la P/A, il respiro, il dolore , il
BI, il sensorio, il colore e la temperatura della cute, l’ECG e i
valori degli esami di laboratorio. Avvisare tempestivamente il
medico in caso di variazioni dello stato clinico.
Promuovere l’assistenza domiciliare e di comunità: fornire
un’adeguata educazione sanitaria sullo stile di vita da adottare e
sull’adesione al regime terapeutico e al programma riabilitativo
Valutazione
Risultati attesi:
Riduzione e scomparsa del dolore
Assenza di dispnea
Mantenimento della perfusione tissutale adeguata
Riduzione dell’ansia
Assenza di complicanze
Adesione al programma di autoassistenza
Caso Clinico 1
Il sig. Bartoletti, di anni 54, si presenta in PS verso le ore 22,30
perché, tornando a casa dopo una cena da amici, ha
accusato un senso di malessere generale, seguito da dolore
retrosternale – epigastrico, fame d’aria, sudorazione algida.
Il paziente è obeso; riferisce di fumare 15-20 sigarette al
giorno. La P/A è di 110/60 e il polso è flebile ed accelerato.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai


seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza :
Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo
Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposo
Diagnosi reale relativa ad dominio benessere
Diagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza allo
stress
Insufficienza Cardiaca
Sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomi di sovraccarico
di liquidi o di inadeguata perfusione tissutale.
Tali manifestazioni compaiono quando il cuore è incapace di
produrre una gittata sufficiente a rispondere alla domanda
dell’organismo, in seguito ad un problema di contrattilità
(disfunzione sistolica) o di riempimento cardiaco (disfunzione
diastolica).
Può essere presente o assente congestione polmonare o sistemica.
acuta (reversibile)
Insufficienza
cardiaca cronica (uso di farmaci congestizia
+ stile di vita) (episodio acuto
in I. C. cronica)
Fisiopatologia
Insufficienza cardiaca sistolica
Diminuzione della quantità di sangue espulsa dal ventricolo
SN simpatico produzione di adrenalina e nor-adrenalina
reni produzione di renina
angiotensina I
Vasi ACE angiotensina II vasocostrizione
aldosterone ritenzione liquidi e NA
stimolazione della sete
fibrosi miocardica
Aumento del pre e post-carico riduzione della contrattilità
aumento del volume di sangue di fine diastole
aumento dimensioni del ventricolo
ipertrofia cardiaca
ischemia cardiaca
Eziologia
Coronaropatie
dilatativa
 Cardiomiopatie ipertrofica
restrittiva
Valvulopatie
Ipertensione
Aterosclerosi coronarica
Infarto del miocardio
Manifestazioni cliniche
Insufficienza cardiaca sinistra. E’ anche detta insufficienza
retrogada; il ventricolo sn non riesce a pompare il sangue in
circolo, per cui si crea congestione e ipertensione polmonare,
con dispnea, tosse secca, crepitii, SaO2 inferiore ai valori
normali, ortopnea, dispnea parossistica notturna, oliguria,
nicturia, tachisfigmia, con polso flebile , fatigue.
Insufficienza cardiaca destra. Prevale la congestione dei
visceri e dei tessuti periferici, perché il cuore destro non è in
grado di svuotare tutto il sangue che riceve dal circolo venoso.
Ne consegue: turgore delle giugulari, edemi declivi da stasi,
epatomegalia, ipertensione portale, ascite e disfunzione epatica,
anorressia e nausea, dispnea per innalzamento del diaframma,
debolezza pe ridotta perfusione periferica e ridotta
eliminazione dei cataboliti, aumento di peso per accumulo di
liquidi e fovea (oltre i 4,5 kg di aumento di liquidi e di pesi).
Accertamento
Ecocardiogramma: conferma la diagnosi di
insufficienza cardiaca e rileva la frazione di eiezione,
per determinare il tipo e la gravità dell’insufficienza.
ECG
ECG da sforzo per verificare se l’insufficienza è
secondaria a ischemia o coronaropatia
Rx torace
Esami ematici. Elettroliti, uremia, creatininemia,
peptide natiuretico B, TSH, emocromo, esame urine
Terapia
Stile di vita: ridurre il peso, non fumare, non bere alcool, dieta
iposodica e ipolipidica
Ossigenoterapia: in relazione al livello di ipossia
Trattamento specifico della cardiopatia a monte: bypass
coronarico o angioplastica coronarica in caso di coronaropatia;
stimolatore elettrico in caso di un disturbo di conduzione
Farmaci
ACE inibitori e inibitori selettivi dell’angiotensina I:
favoriscono la vasodilatazione e la diuresi; provocano la
ritenzione di potassio, possono dare tosse secca e prima di
iniziare il trattamento bisogna correggere l’ipercalcemia e
l’ipovolemia
Idralazina e isosorbide dinitrato: in alternativa agli ACE
inibitori, causano venodilatazione, riducono il precarico, le
resisteze vascolari e il post-carico del ventricolo sn
Terapia
Farmaci
Betabloccanti: sono usati insieme agli ACE inibitori per
ottimizzarne gli effetti positivi e ridurne gli effetti citotossici;
hanno diversi effetti collaterali, quali vertigini, ipotensione,
bradicardia, aggravamento dei sintomi di ansia.
Digitalici: aumentano la forza di contrazione del miocardio e
ritardano la velocità di conduzione del NAV, con aumento del
volume di sangue espulso dal ventricolo sn; favoriscono la
diuresi. Hanno effetti tossici, ed è necessario monitorare la
funzionalità renale e la potassiemia.
Calcioantagonisti: vengono utilizzati nei pazienti con
cardiomiopatia non ischemica; causano vasodilatazione
riducendo la resistenza vascolare sistemica
Altri farmaci: possono essere prescritti anticoagulanti in caso di
pregressa embolia o trombo murale
Complicanze
Shock cardiogeno
Edema polmonare acuto
Aritmia
Tromboembolia
Versamento pericardico e tamponamento cardiaco
Ipopotassiemia (polso flebile, ipotensione, flaccidità
muscolare, riduzione dei riflessi tendinei, astenia)
Tossicità digitalica
Assistenza infermieristica
Accertamento: Rilevare le situazioni di dispnea –
tachipnea, valutare la compliance al trattamento
terapeutico
Esame fisico: ascultazione del respiro per rilevare
crepitii e sibili; ascultazione del cuore per riscontrare
la presenza di toni T, rilevazione della frequenza e del
ritmo; si valuta la distensione delle vene giugulari, lo
stato di coscienza, la presenza di edemi declivi; viene
monitorizzata la diuresi e il peso corporeo
Diagnosi infermieristiche
Intolleranza all’attività correlata allo squilibrio tra
apporto e fabbisogno di ossigeno ai tessuti,
secondario alla riduzione della gittata cardiaca
Eccessivo volume di liquidi per eccesso di
introduzione di liquidi o sodio
Ritenzione di liquidi secondaria ad insufficienza
cardiaca
Dispnea ed irrequietezza correlati ad ossigenazione
insufficiente
Non adesione al programma terapeutico correlata a
carenza di conoscenze
Obiettivi
Ripristinare l’attività e ridurre l’astenia
Equilibrare l’apporto di liquidi e di sodio
Controllare la dispnea
Ottenere la complilance e favorire l’autoassistenza
Interventi
Ripristinare l’attività e ridurre l’astenia
In fase acuta favorire il riposo a letto per facilitare la
funzionalità renale e l’eliminazione di liquidi in
eccesso, e per non sovraccaricare il cuore.
Successivamente stimolare la progressiva ripresa
dell’attività fisica, che deve essere graduale, alternata
a fasi di riposo, non in prossimità dei pasti.
Monitorare i parametri vitali e la SaO2 prima, durante
e dopo l’attività
Interventi
Equilibrare l’apporto di liquidi e di sodio
Controllo del B.I. e degli elettroliti plasmatici
Controllare il peso, lo stato di idratazione, l’eventuale
presenza di edemi declivi
Ascultare i polmoni
Richiedere dieta iposodica
Favorire la posizione seduta o semiseduta
Interventi
Controllare la dispnea
Somministrare ossigeno nelle fasi acute
Garantire la posizione seduta / semiseduta
Garantire un sufficiente ricambio d’aria ed una
temperatura ambientale di 20- 22 °C
Monitorare lo stato di coscienza ( l’ipossia e
l’aumento dell’anidrite carbonica possono
determinare confusione ed agitazione psico-motoria)
Interventi
Ottenere la compliance e favorire l’autoassistenza
 far comprendere al paziente la necessità di
modificare lo stile di vita, rispettare la dieta , il
programma terapeutico e riabilitativo per migliorare il
suo stato clinico
Tenere presenti i fattori culturali e le esigenze della
persona nell’intervento di educazione sanitaria
Coinvolgere la famiglia
Garantire la continuità assistenziale territoriale
Valutazione
Risultati attesi
Il paziente tollera sempre meglio l’attività, riconosce i
sintomi di affaticamento e regola l’attività in base ad
essi
Controlla il suo bilancio idrico, e gli edemi periferici si
riducono
Aderisce al regime di autoassistenza, assume i farmaci,
rispetta la dieta e il calendario dei controlli
diagnostici, controlla il peso e riferisce la comparsa di
effetti collaterali o sintomi insoliti
Complicanze dell’IC
Edema polmonare acuto
Accumulo eccessivo di liquidi nei polmoni, negli spazi
interstiziali e/o negli alveoli polmonari. Il ventricolo sn
non riesce a compensare l’ipervolemia, per cui si
determina un aumento di pressione a monte, nell’arteria
polmonare; aumenta di conseguenza la pressione
idrostatica, con passaggio di liquidi dai capillari polmonari
agli spazi interstiziali. A causa della presenza di liquido
negli alveoli, l’aria non può entrare e gli scambi gassosi
sono ostacolati
Sintomi: dispnea, agitazione psicomotoria, cianosi periferica,
estremità fredde ed umide, tachicardia, polso debole,
turgore delle giugulari, espettorato mucoso, striato di
sangue. Tale condizione va prevenuta ma, in presenza dei
sintomi, bisogna intervenire subito
Complicanze dell’IC
Terapia
Ossigenoterapia , s.o. intubazione e ventilazione meccanica in
PEEP
Morfina. Riduce le resistenze periferiche e il ritorno venoso;
favorisce la diminuzione dell’ansia
Diuretici. Facilitano l’eliminazione dei liquidi e del sodio in eccesso
e vengono somministrati e.v. per ottenere un effetto rapido
Dobutamina. E’ una catecolamina che stimola i recettori beta1, e
favorisce la contrattilità cardiaca; aumenta la conduzione A/V e
provoca aumento della frequenza ventricolare
Milrinone. Promuove la liberazione e impedisce la ricaptazione del
Ca, con vasodilatazione, riduzione del pre-carico e del lavoro
cardiaco. Può causare ipotensione
Nesitiride. Migliora il volume di eiezione, riduce il precarico e il
postcarico. Provoca ipotensione
Complicanze dell’IC
Interventi infermieristici
Chiamare m.d.g.
Posizione seduta con le gambe sospese da terra per ridurre il
ritorno venoso e la congestione polmonare (possibilità di
effettuare salasso bianco)
Rilevare e monitorare i parametri vitali (P/A, polso, respiro)
Reperire un accesso venoso, effettuare un prelievo ematico
per funzionalità renale ed epatica ed elettroliti
Inserire catetere vescicale per monitorare la diuresi e il BI
Informare e rassicurare il paziente su quanto sta avvenendo
Somministrare i farmaci prescritti e monitorare il paziente
in relazione al trattamento farmacologico
Complicanze dell’IC
Shock cardiogeno
Il cuore non è in grado di pompare il volume di sangue necessario a
soddisfare il fabbisogno tissutale di ossigeno. Il grado di shock è
proporzionale alla gravità della disfunzione ventricolare; la riduzione
della gittata cardiaca determina riduzione della perfusione degli
organi vitali, compreso il cuore, ed aumento delle pressioni
polmonari, con congestione polmonare ed ipossia

Sintomi.
Agitazione psicomotoria e stato confusionale, ipotensione, aritmia,
tachisfigmia, polso debole, cute fredda e umida, crepitii respiratori.

Accertamenti
L’emogas registra inizialmente alcalosi respiratoria; successivamente,
quando si instaura un danno di organo, si registra acidosi metabolica.
Attraverso cateterismo dell’arteria polmonare si registra ipertensione
e riduzione della gittata cardiaca
Complicanze dell’IC
Terapia
In caso di ipervolemia si somministrano diuretici.
In caso di ipovolemia vascolare si infondono plasma-
expander e vasopressori
In caso di ipossia si intensifica l’ossigenoterapia
Può essere praticata contropulsazione aortica con
monitoraggio emodinamico
Complicanze dell’IC
Interventi infermieristici
Riconoscere la criticità ed attivare i soccorsi
Monitoraggio multiparametrico
Infusione dei liquidi prescritti e monitoraggio del BI
Somministrazione dei farmaci prescritti e monitoraggio
del loro effetto
In caso di contropulsazione aortica, controllo del
funzionamento del presidio e dello stato
neurovascolare delle estremità inferiori
Garantire il confort
Caso clinico 2
Il sig. Valente è cardiopatico. Durante il tuo turno di notte
evidenzi un peggioramento della condizione clinica: il
paziente è gravemente dispnoico, mantiene la posizione
ortopnoica, presenta abbondanti secrezioni schiumose e
striate di sangue, è iperteso, il polso e flebile e
tachisfigmico, presenta cianosi periferica, cute fredda e
umida, stato di ansia.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai


seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza
Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposo
Diagnosi reale relativa al dominio sicurezza/protezione
Diagnosi reale relativa al dominio eliminazione e scambi
Stimolatori cardiaci
Dispositivo elettronico in grado di generare impulsi elettrici
e di inviarli al muscolo cardiaco.
Indicazioni: rallentata formazione spontanea di impulsi,
difetto di conduzione, tachiaritmie refrattarie al trattamento
farmacologico, insufficienza cardiaca refrattaria al
trattamento farmacologico (stimolazione biventricolare)
Possono essere:
permanenti – usati nel blocco cardiaco totale e irreversibili
temporanei – usati per sostenere l’attività cardiaca fino al
miglioramento delle condizioni del paziente, o fino
all’impianto di uno stimolatore permanente
Stimolatori cardiaci
Due componenti:
Generatore – contiene il circuito e le batterie che
generano stimoli elettrici che vengono trasmessi al
cuore con una frequenza ed una intensità prestabilita
Elettrodi flessibili a catetere – rilevano l’attività
elettrica spontanea del cuore ed inviano le
informazioni al generatore
In caso di bradicardia improvvisa può essere iniziata la
stimolazione transcutanea di emergenza
Stimolatori cardiaci
Codice di 5 lettere per definire la funzionalità di un P.M.

1° - si riferisce alla cavità cardiaca stimolata.


A = atrio; V = ventricolo; D = duplice
2° - cavità in cui viene rilevato il segnale
A = atrio; V = ventricolo; D = duplice
3° - tipo di risposta dello stimolatore a quanto rilevato dal
sensore
I = inibitoria T = indotta D = duplice
4° - possibilità di programmare più volte il generatore nei PM
permanenti
o= nessuna P= semplice M= multipla
5° - possibilità del generatore del PM permanente di correggere
la tachicardia e funzionare come defibrillatore
P = antitachicardia S= defibrillazione D= duplice
Stimolatori cardiaci
La scelta del generatore e l’impostazione dei parametri
dipendono dall’aritmia del paziente, dalla funzionalità
cardiaca di base, dall’età.
La stimolazione effettuata dal PM compare sul tracciato ECG
come una retta verticale (spike) cui seguono i complessi
tipici dell’ECG: onda P e QRS. Si dice cattura quando uno
spike è seguito da un complesso adeguato
Stimolatori cardiaci
In genere gli stimolatori sono impostati in modo da
rilevare e rispondere in funzione all’attività cardiaca
spontanea (stimolazione a richiesta)
Lo stimolatore fisso asincrono emette impulsi ad
intervalli di tempo regolari, indipendentemente
dall’attività cardiaca spontanea del paziente, che non
è in grado di rilevare. Questo tipo di stimolazione
interessa solo l’atrio, e può essere usata in caso di
bradicardia sinusale.
Stimolatori cardiaci
Complicanze
Infezioni locali
Sanguinamento o formazione di ematomi
Emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o della
mammaria interna
Battiti ectopici e tachicardia ventricolare per irritazione
determinata dall’elettrodo endocardico
Spostamento a dislocazione dell’elettrodo transvenoso
Stimolazione del nervo frenico e del diaframma con singhiozzo
Raramente, dopo la rimozione di elettrodi epicardici usati per
stimolazione temporanea, si può avere tamponamento cardiaco
Stimolatori cardiaci
 Nelle prime ore successive all’inserimento di uno stimolatore, per
prevenire la dislocazione dell’elettrodo, l’attività del paziente viene
ridotta al minimo
 Viene monitorato l’ECG per individuare tempestivamente eventuali
malfunzionamenti del PM, che provocano i segni e i sintomi di una
ridotta gittata cardiaca
 L’inibizione di uno stimolatore permanente può derivare
dall’esposizione a forti campi magnetici; i pazienti dovrebbero evitare
o allontanarsi rapidamente dalle zone in cui provano vertigini e
palpitazioni
 Le parti metalliche di alcuni stimolatori possono attivare allarmi di
sicurezza di negozi e aeroporti, e i dispositivi elettronici portatili usati
per la perquisizione, i pazienti dovrebbero portare sempre con sé un
documento certificativo e identificativo dello stimolatore
 Sono stati istituiti centri specializzati per seguire anche a distanza e
in telemedicina, i pazienti portatori di PM e individuare precocemente
eventuali disfunzioni dello stimolatore
Stimolatori cardiaci
Assistenza infermieristica – accertamento
Monitoraggio ECG per verificare lo spike, la risposta
del paziente alla stimolazione, e se questa è adeguata
alle sue condizioni
Controllo del sito di incisione cutanea per rilevare la
comparsa di sanguinamento, ematomi, infezioni
Controllo di eventuali interferenze elettriche
nell’ambiente, e della messa a terra di tutti gli
apparecchi elettrici
Verifica delle conoscenze del paziente e dei famigliari
sulla gestione del PM e della situazione clinica
Stimolatori cardiaci
Diagnosi infermieristiche
Rischio di infezione correlato ad inserimento
dell’elettrodo o all’impianto del generatore del PM
Insufficiente conoscenza circa il programma di
autogestione
Rischio di riduzione della gittata cardiaca per
malfunzionamento del PM
Stimolatori cardiaci
Obiettivi
Prevenire le infezioni
Ottenere l’adesione al programma di autocura
Mantenere la funzione dello stimolatore
Stimolatori cardiaci
Interventi
Prevenzione delle infezioni – medicare regolarmente
ed esaminare la ferita, controllare la TC
Adesione al programma di autocura – favorire la
comprensione della patologia e l’adeguamento dello
stile di vita; insegnare a riconoscere i segni-sintomi di
malfunzionamento, e come gestirli e quando
rivolgersi al medico, insegnare tecniche di controllo
dello stress; insegnare a riconoscere le sorgenti di
interferena elettromagnetica
Stimolatori cardiaci
Valutazione e risultati attesi
Assenza di infezioni
Il paziente aderisce al programma di autocura:
riconosce l’infezione, sa quando deve rivolgersi al
medico, conosce i metodi per evitare l’interferenza
elettromagnetica, aderisce al programma di
monitoraggio
Manutenzione dello stimolatore: il paziente rileva e
annota puntualmente la frequenza del polso, e non si
riscontrano variazioni improvvise.
Caso clinico 3
Al sig. Guarnieri, di 72 anni, cardiopatico, è stato da
pochi giorni impiantato un pace maker , e deve essere
dimesso.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai


seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza
Diagnosi reale relativa al dominio promozione della
salute
Diagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza
allo stress
Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo

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