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INIEZIONE SOTTOCUTANEA
Preparazione e pratica assistenziale
> di RITA GIACOMELLI * MOLTI FARMACI SOMMINISTRATI PER VIA SOTTOCUTANEA SONO CONFEZIONATI IN SIRINGHE MONODOSE E PENNE MULTIDOSE. LE CONFEZIONI CON POSOLOGIA DETERMINATA E DETERMINABILE ELIMINANO LE FASI DI PREPARAZIONE; LASPIRAZIONE DEL FARMACO DAL CONTENITORE E LA SOSTITUZIONE DELLAGO. LUTILIZZO DELLE SIRINGHE PRERIEMPITE COMPORTA UNA RIDUZIONE DEGLI ERRORI POSOLOGICI E DEI TEMPI D'ESECUZIONE, UNA CONDIZIONE DI ASEPSI NELLA PREPARAZIONE DEL FARMACO E UN MAGGIOR CONFORT PER IL PAZIENTE CHE SI AUTOSOMMINISTRA IL FARMACO.
> Rita Giacomelli

Linfermiere professionale esegue le iniezioni sottocutanee ed educa il paziente (terapie di lunga durata e/o per tutta la vita) ad una corretta autosomministrazione, illustrando lutilizzo degli strumenti e le sedi appropriate, per ridurre i danni associati alla somministrazione d'iniezioni sottocutanee. Le iniezioni sottocutanee sono somministrate nel tessuto sottocutaneo (o ipoderma), lo strato connettivale costituito in quantit variabile da tessuto adiposo, situato di sotto al derma. Lo spessore del sottocutaneo diverso nelle varie zone del corpo ed in rapporto al contenuto di tessuto adiposo; in alcuni territori lo spessore ridotto (1-2 mm), in altri raggiunge lo spessore di parecchi centimetri. La distribuzione del connettivo adiposo sottocutaneo varia in rapporto alla costituzione, al sesso, allet e allo stato di nutrizione del soggetto. Il farmaco iniettato nel tessuto sottocutaneo ha un assorbimento lento, graduale e completo. LE SEDI DI INIEZIONE Lattenzione dellinfermiere nella scelta della sede di iniezione influenzata da caratteristiche precise: quantit e tipologia di farmaco, stato nutrizionale e condizioni generali del paziente. Le sedi d'iniezione descritte in letteratura sono cinque: sede antero-laterale dell'addome: nelle regioni mesogastrica e addominale laterale lo spessore medio del tessuto sottocutaneo sono; nelluomo 14 mm e

Fig. 1 - Sedi di iniezione

nella donna 23 mm. Questa sede delimitata in alto dalle regioni ipocondriaca ed epigastrica, in basso dalle regioni inguinoaddominale, pubica e glutea. Evitare, fino a 5 cm, la zona attorno all'ombelico. la sede ritenuta pi idonea per la somministrazione deparina calcica. I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento rapido. Sede antero-superiore del braccio: nelle regioni deltoidea e brachiale anteriore lo spessore medio del tessuto sottocutaneo sono; nelluomo 9 mm e nella donna 15 mm. I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento intermedia.

sede antero-laterale della coscia: nella regione femorale anteriore lo spessore medio del tessuto sottocutaneo nelluomo 7 mm e nella donna 14 mm. Questa sede delimitata in alto dalla regione glutea, in basso dalla regione anteriore del ginocchio. I farmaci iniettati in questa area hanno una velocit d'assorbimento lento. sede dorso-gluteale: nel quadrante superiore della regione glutea lo spessore medio del tessuto sottocutaneo nelluomo 15 mm e nella donna 25 mm. I farmaci iniettati in questa area hanno una velocit d'assorbimento lento. sede superiore della schiena: sono le regione soprascapolare e sottoscapolare. La regione soprascapolare in alto delimitata dalla regione posteriore del collo, in basso da quella scapolare. La regione sottoscapolare in alto delimitata dall'interscapolare e dalla scapolare, in basso dalla lombare. I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento lenta. Nella pratica una sede poco usata perch non confortevole per il paziente. TECNICA DI INIEZIONE SOTTOCUTANEA Volume del liquido iniettato dose somministrabile Le quantit massime somministrabili di farmaco nel tessuto sottocutaneo non dovrebbero superare 1 ml negli adulti. Nei bambini, nei giovani, nelle persone con scarso pannicolo adiposo, la quantit
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massima somministrabile proporzionalmente inferiore. Non espellere laria presente nella siringa preriempita di eparina calcica. Evitare sedi con: aree ustionate; voglie; lesioni cutanee; ecchimosi, ematomi; rash; tessuto infiammato, cicatrici; teleangectasie, varici; scarso connettivo sottocutaneo; edema. Le iniezioni nelle aree cutanee con caratteristiche anomale possono alterare l'assorbimento del farmaco o aumentare la possibilit di alterazioni cutanee e/o infezioni. Rotazione delle sedi di iniezione Ruotare sistematicamente il sito a ogni iniezione di circa 3 cm dal precedente sito di iniezione. La rotazione all'interno di una stessa area preferibile alla rotazione su una nuova area corporea per ciascuna iniezione, al fine di ridurre le variabili giornaliere di assorbimento associate ai differenti siti. Pianificare e documentare in modo accurato la rotazione del sito per prevenire l'uso ripetuto dello stesso sito. La rotazione delle sedi di iniezione evita la formazione di lipodistrofia e pseudoipertrofia, tessuto cicatriziale e unassorbimento anomalo. Calibro dellago Per la scelta del calibro dellago, espresso in gauge, raccomandato di considerare il volume e le caratteristiche del farmaco e lo spessore del tessuto adiposo del paziente. Per liniezione sottocutanea si usa un ago corto (1,5-2 cm) e sottile (2630 gauge). Siringhe monouso La misura della siringa da usare deve essere definita selezionando quella pi piccola possibile per accogliere il volume richiesto. Per volumi minori di 1 ml esistono siringhe monouso calibrate in unit per assicurare lesattezza della somministrazione. 52
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Fig. 2 - Siringhe monouso

Fig. 3 - Siringhe monouso preriempite

Fig. 4 - Penne multidosi

Siringhe monouso preriempite Sono siringhe monouso da 0,2 ml a 1 ml, con un ago da 26-30 gauge non staccabile, pronte per luso. Nelle siringhe monouso preriempite deparina calcica a basso peso molecolare non si deve espellere laria presente nella siringa prima delliniezione. Penne multidosi Esistono confezioni contenenti la penna multidose, gli aghi per iniezione e i tamponi detergenti. Le penne multidosi sono calibrate in unit, alcune penne contengono 18 milioni unit/penna (6 dosi da 3 milioni UI o 12 dosi da 1,5 milioni UI), altre 30 milioni unit/penna (6 dosi da 5 milioni UI o 12 dosi da 2,5 milioni UI). Preparazione della penna: collegamento dellago alla penna e impostazione del dosaggio girando il fusto della penna, un click udibile aiuta a identificare la dose, controllata nella scala graduata. Disinfezione della cute Effettuata con tampone imbevuto di soluzione antisettica, si procede partendo dal centro della zona e ruotando verso la periferia. Questa manovra consente la pulizia della sede di iniezione dalla zona pi pulita alla zona pi sporca.

Lutilizzo di tamponi, imbevuti di soluzione antisettica preconfezionati e conservati a basse temperature (sono presenti nelle penne multidose), aumentano il confort del paziente, agendo da anestetico locale. Velocit di somministrazione Per ridurre il dolore durante liniezione del farmaco occorre adottare un tempo minimo di 5 secondi. La velocit di somministrazione non deve superare 1 ml per 10 secondi. Una somministrazione lenta riduce il dolore, aumenta il comfort del paziente e facilita lassorbimento. METODO DI INIEZIONE Metodo standard Indossare i guanti, tenere la siringa fra il pollice e l'indice della mano dominante, con la mano non dominante sollevare delicatamente una plica di tessuto, tra il pollice e l'indice, per assicurarsi lidentificazione del tessuto sottocutaneo. Non pizzicare strettamente la cute. La valutazione infermieristica necessaria per decidere se sollevare la plica cutanea, in maniera da rilasciare in modo adeguato il farmaco nel tessuto sottocutaneo. Inserire l'ago velocemente per ridurre il dolore.

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Fig. 5 - Metodo di iniezione

sede di scelta per le iniezioni sottocutanee di eparina calcica, salvo complicazioni. 9. Spiegare la procedura al paziente e aiutarlo ad assumere la posizione idonea per facilitare liniezione nella sede scelta. 10. Disinfettare il sito con un tampone antisettico e permettere all'area di asciugare. 11. Rimuovere il cappuccio dell'ago tenendo la siringa nella mano dominante. Sollevare la pelle per stabilizzare il sito e identificare il tessuto sottocutaneo. 12. Inserire velocemente lago nella cute, con un angolatura da 45 a 90 rispetto al piano cutaneo. 13. Iniettare senza superare la velocit di 1 ml ogni 10 secondi. 14. Estrarre rapidamente lago e tamponare. 15. Mettere la siringa e l'ago in un appropriato contenitore. 16. Registrare la somministrazione in base ai protocolli in uso. 17. Osservare la zona 2-4 ore dopo liniezione per monitorare la risposta locale e generale. Tamponamento: terminata liniezione, si deve tamponare delicatamente e non massaggiare. Raccomandazioni 1. Rivedere la storia medica del paziente, la storia farmacologica e lo stato allergico. 2. Controllare la prescrizione farmacologia, la data di scadenza, la posologia e la via di somministrazione con un altro infermiere. Ripassare la regola delle 5 G. 3. Controllare il programma di rotazione per conoscere i precedenti siti di iniezione. 4. Ispezionare il sito di somministrazione per evitare sedi che presentano lesioni. 5. Fare riferimento al foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco. 6. Rispettare la temperatura del farmaco indicato nel foglietto illustrativo, liniezione di farmaco a basse temperature provoca tessuto cicatriziale, dolore e unassorbimento anomalo. 7. Usare un ago con filtro o un ago con calibro 23 o minore per aspirare il farmaco dal contenitore. 8. Usare la sede addomino-laterale come * Infermiera professionale

Angolatura: nelleseguire uniniezione per via sottocutanea, lago deve essere introdotto con un angolatura da 45 a 90 rispetto al piano cutaneo. La scelta dellangolatura presa dopo aver valutato le caratteristiche del tessuto adiposo del paziente. Aspirazione o manovra di Lesser: aspirare lentamente ritraendo lo stantuffo della siringa. Nella siringa se appare del sangue, togliere l'ago, eliminare la siringa e preparare una nuova iniezione. L'aspirazione di sangue indica che l'ago in una vena e che il farmaco sar rilasciato a livello endovenoso piuttosto che sottocutaneo. Non aspirare quando si somministra eparina o insulina. Le evidenze raccomandano di non eseguire la manovra di Lesser, perch non necessaria e potenzialmente dannosa. Estrazione dellago: lago deve essere estratto velocemente dopo aver completato liniezione e deve essere applicata una pressione nel punto sanguinante.

Bibliografia - Tiziana Sola, Estratto della tesi di Laurea in Infermieristica a.a. 2004-05 Iniezione intramuscolare e sottocutanea: i risultati di unindagine multicentrica su prove di efficacia e pratica assistenziale Nursing Oggi, numero 3, 2005. - A. Apostoli et Al., Liniezione intramuscolare: una procedura da riscrivere?, Nursing Oggi, numero 1, 2001. - C. Sironi et Al. Tecniche infermieristiche, Masson, Milano, 2001. - R.F. Craven, C.J. Hirnle, Principi fondamentali dellassistenza infermieristica, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2004. - L. Sasso, C. M. Bonvento, C. Gagliano, Scienze infermieristiche generali e cliniche, McGraw-Hill, Milano, 1997. - P. Cavicchioli et Al., Elementi di base dellassistenza infermieristica, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2001.
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