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Malattia derivante da infezione da virus HIV (retrovirus, parassita endocellulare obbligato), il quale
attacca i CD4+ (macrofagi, linfociti T4 Helper), l’infetta e li utilizza come veicoli di diffusione.
Modalità di trasmissione:
Ematica ( trasfusione di sangue intero o componenti, puntura accidentale con aghi o altri
taglienti infetti, contaminazione diferite aperte o mucose).
Sessuale ( rapporti omo ed eterosessuali).
Perinatale ( contagio intra uterino o al momento del parto).
Segni e sintomi:
Apparato respiratorio: tosse, espettorato, ortopnea, tachipnea, dolore toracico e febbre.
Stato nutrizionale: anoressia, nausea,vomito, stomatite, disfagia.
Cute e mucose: lesioni, ulcere, infezioni, candidosi della cavità orale, escoriazioni perianali (se
diarrea continua), vescicole, eczema desquamante sul viso, mucose secche, cute secca ed
esfoliante, papule e macule rossastre pruriginose.
Sistema nervoso: lapsus mentali, deficit sensoriali ( cambiamento della vista, cefalea, e
formicolii alle estremità), coinvolgimento motorio (paresi o paralisi), convulsioni, astenia,
depressione, atassia, tremori, mutismo, incontinenza
Equilibrio idroelettrolitico: disidratazione, sete, oliguria, aumento del peso specifico delle urine,
ipotensione, tachicardia, iponatremia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia → diarrea
profusa, diminuito stato di lucidità, debolezza e crampi muscolari, aritmie, polso irregolare,
nausea e vomito, respiro superficiale.
Presenza di neoplasie: sarcoma di Kaposi (cancro vasi sanguigni e linfatici), linfomi (cervello,
midollo, intestino), neoplasie della cute, vescica, retto, stomaco.
Nelle donne si aggiunge: candidosi vaginale, sifilide, papilloma virus, neoplasie della cervice,
anomalie mestruali.
Livello di conoscenza: conoscenza delle modalità di trasmissione dell'HIV, conoscenza delle
precauzioni universali, delle precauzioni relative all'attività sessuale, capacità dei familiari di
fornire un supporto, sicurezza e adeguatezza dell'ambiente, possibilità di soddisfare i bisogni di
base.
Sindrome depressiva dovuta ai sintomi fisici e ad isolamento sociale, senso di colpa e di
vergogna, perdita dell'autostima, sentimenti di inutilità e tendenze suicide.
Accertamento ed esami:
esame nutrizionale: peso, plica cutanea e del tricipite, esami ematici tra cui azoto ureico,
proteine, albumina, transferrina;
cute e mucose: colture delle lesioni per individuare l'organismo responsabile;
apparato respiratorio: rumori respiratori, prove di funzionalità respiratoria, RX torace, EGA,
ossimetria;
sistema nervoso: valutazione neurologica;
eq. idroelettrolitico: esami ematici (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio), esami urine (peso
specifico, colore, pH, proteinuria leucocitarie e batteriuria), idratazione cutanea, PA, polso;
sistema immunitario: esami ematici (conteggio delle cellule T e CD4+, conteggio dei globuli
bianchi, delle immunoglobuline), test anticorpali di HIV (ELISA, Western blot, prova di
immunofluorescenza indiretta o IFA, prove di radioimmunoprecipitazione o RIPA), riscontro di
HIV (PCR), presenza di infezioni, presenza di malattie tumorali.
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Diagnosi infermieristiche
1. diarrea correlata a patogeni enterici e/o a HIV
2. nutrizione alterata a causa di una inadeguata assunzione orale di liquidi e cibi
3. inefficace clearance delle vie respiratorie correlata a polmonite da Pneumocystis Carinii,
aumento delle secrezioni bronchiali, tosse inefficace per la debolezza
4. diminuzione della mobilità correlata ad affaticamento, astenia, ipossiemia, depressione,
alterato modello di riposo e sonno, effetti collaterali dei farmaci, ipotensione ortostatica
5. rischio di infezione correlato a immunodeficienza
6. alterazione della mucosa del cavo orale, correlata ad infezione
7. rischio elevato di alterazione dell'integrità cutanea correlata ad immobilità, malattia,
inadeguato stato nutrizionale
8. isolamento sociale correlato allo stigma sociale della malattia, perdita di autostima e astensione
da contatti sociali, legato alla paura di contagiare gli altri
9. deficit di conoscenza riguardo i mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV
Obiettivi
1. ristabilire la funzionalità intestinale abituale
2. garantire uno stato nutrizionale adeguato
3. migliorare l'attività respiratoria
4. promuovere la mobilità e prevenire le complicanze da diminuzione della mobilità
5. prevenire l'insorgenza di infezioni
6. prevenire il rischio di infezioni del cavo orale e diminuire il disagio di infezioni in corso
7. prevenire l'insorgenza di lesioni cutanee
8. ridurre l'isolamento sociale
9. migliorare le conoscenze delle norme di prevenzione del contagio
azioni
ob. azione motivazione
Evitare cibi ricchi di grassi e fritti, offrire pasti Per prevenire la stimolazione e la
piccoli e frequenti distensione intestinale
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Ottenere informazioni su preferenze, intolleranze Per effettuare un piano dietetico
2 e avversione a particolari cibi personalizzato
Ridurre i fattori che limitano l'alimentazione (affezioni del cavo orale, evitare cibi
irritanti o troppo caldi..., evitare posizioni scomode, pasti dopo procedure dolorose o
sgradevoli, monotonia dei pasti...)
Somministrare spm NPT o nutrizione enterale Il paziente può non essere in grado
parziale o totale di consumare una quantità di cibo
adeguata
Somministrare O2 spm
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Monitorare la comparsa di: febbre, brividi, Sono i segni di infezione
sudorazione, tosse, dolori orali e nella
deglutizione, placche bianche nella cavità orale,
pollachiuria, disuria, arrossamento ed edema con
secrezioni da lesioni cutanee, lesioni vescicolari su
5 labbra, viso e area perianali
Ottenere campioni per coltura dal drenaggio di lesioni, urine, feci, espettorato, sangue,
tessuto orale
Istruire il paziente ad una accurata igiene del cavo Per evitare lesioni che
orale, e ad evitare spazzolini duri, stuzzicadenti costituirebbero una via d'entrata
etc. per germi e batteri
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Far indossare indumenti che lascino traspirare la pelle e che non siano troppo stretti
Cambiare, se sporca o bagnata, sia la biancheria personale del pz che del letto
Essere disponibili a rispondere alle domande del pz, al fine di alleviarne l'ansia
Dedicare un po' di tempo al dialogo con il pz oltre a quello necessario allo svolgimento
dell'assistenza infermieristica
Informare sui modi per prevenire il contagio: no rapporti sessuali a rischio, no contatti
diretti con fluidi corporei, usare il preservativo, no uso in comune di taglienti,
spazzolini, pettini, stoviglie; se si fa uso di stupefacenti usare materiale monouso
sterile; disinfettare in caso di contaminazione ambientale con fluidi corporei infetti;
eseguire periodici controlli per verificare la sieropositività
N°1 PAZIENTE ALIMENTATO MEDIANTE SNG (Digerente)
Accertamento:
anamnesi:
storia recente di perdita di peso,
presenza di patologie croniche o fattori che facciano aumentare le richieste metaboliche
dell'organismo (stressi chirurgico, febbre),
assunzione di farmaci o terapie che potrebbero influenzare la funzione digestiva
esame fisico:
stato di idratazione (cute, mucose),
funzionalità dell'apparato gastrointestinale,
funzionalità renale,
misure antropometriche:
o peso corporeo,
o altezza,
o BMI,
o plica cutanea,
o circonferenza del braccio,
stato nutrizionale in generale:
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o stato delle labbra,
o della lingua,
o degli occhi,
o delle gengive,
o delle unghie,
o i riflessi per il sistema nervoso,
o posture sbagliate,
o poca massa muscolare,
esami ematici:
o elettroliti,
o albumina,
o prealbumina,
o transferrina,
o conta totale di leucociti
esami urine: rapporto creatinina/altezza (sulle urine 24 h) se è basso indica il grado di
deplezione proteica
Diagnosi infermieristiche
deficit nutrizionale x inadeguata assunzione di nutrienti
rischio di diarrea x sindrome da rapido svuotamento gastrico o intolleranza dell'alimentazione
mediante sondino
scarsa collaborazione e difficoltà psicologica di adattamento del paziente alla situazione
rischio di ipovolemia correlato a disidratazione ipertonica
rischio di complicanze gastrointestinali (nausea e vomito)
rischio di complicanze meccaniche (polmonite ab ingestis, spostamento/occlusione del sondino,
presenza di residui, irritazione delle cavità nasali)
rischio di complicanze metaboliche (iperglicemia, disidratazione e iperazotemia)
insufficiente informazione sul regime di alimentazione da attuarsi a domicilio
Obiettivi
ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale
mantenimento di una normale funzione intestinale
aumentata capacità di collaborare e desiderio di recuperare
mantenimento di un adeguato stato di idratazione
assenza di complicanze gastrointestinali
assenza di complicanze meccaniche
assenza di complicanze metaboliche
adeguata informazione sull'autoassistenza domiciliare
Azioni
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Mantenimento di un Rispettare lo schema previsto x
corretto bilancio quanto riguarda quantità e
nutrizionale frequenza dei pasti
Monitorare la velocità di
somministrazione del preparato
Ritardare l'alimentazione se il
residuo gastrico è superiore a 100
ml e riverificare dopo 2 ore; se il
fenomeno si ripete avvisare il
medico
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Somministrare 50 ml d'acqua prima
e dopo di ogni dose di farmaco o
ogni pasto; dopo avere controllato il
residuo gastrico e misurato il pH Ciò mantiene pervio il sondino
gastrico; ogni 4-6 ore in caso di
alimentazione continua; ogni volta
che si interrompe l'alimentazione
Mantenimento di una
Valutare il bilancio elettrolitico e La diarrea può essere causata da pasti
normale funzione
informare il medico iperosmolari
intestinale
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Escludere che la diarrea sia dovuta a
carenza di zinco, sindrome da
malassor-bimento, ad alcuni
antibiotici, antiaritmici, digitalici,
aminofillina
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Verificare sempre il corretto
Assenza di complicanze
posizionamento del sondino, ed Per evitare ab ingestis
meccaniche
elevare la testa del letto di 30°
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Informare il paziente e i familiari che
durante il primo pasto che
effettuerà a domicilio sarà
Ciò rassicura il paziente sul fatto che non
supervisionato da un infermiere
verrà “abbandonato”
dell'assistenza domiciliare il quale
verificherà la dimestichezza del
paziente o dei familiari
1. SEGNI E SINTOMI
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2. Disturbo di memoria, prima a breve termine e poi col tempo anche quella a lungo
termine
3. Depressione
4. Disturbi del linguaggio (nel reperire i vocaboli)
5. Disturbo nell’orientamento spaziale
6. Aprassia (impossibilità a compiere i movimenti necessari a realizzare un atto
volontario anche semplice come il pettinarsi)
7. Disturbi motori di tipo parkinsoniano
8. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Non esiste alcun test diagnostico certo fino al momento dell’autopsia
9. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
10. Stato nutrizionale alterato, correlato a ridotto apporto calorico e idrico,
a disfagia e alla possibilità di Ab ingestis.
11. Alterazione nell’eliminazione, correlata a disturbi di memoria e di
disorientamento spaziale
12. Compromissione della mobilità, correlata al disorientamento temporo-
spaziale e alla difficoltà nella deambulazione
13. Alterazione dei ritmi circadiani
14. Alterazione del comfort, correlata al disorientamento spaziale e alla
compromissione cognitiva
15. Alterazione della comunicazione, correlata ai disturbi di memoria, di
linguaggio e di disorientamento temporo-spaziale
16. OBIETTIVI
17. Ristabilire una nutrizione e un apporto idrico adeguati
18. Ristabilire un’adeguata eliminazione fecale e vescicale
19. Migliorare la mobilità del paziente relativa agli spostamenti
20. Ristabilire un normale ritmo sonno/veglia
21. Migliorare il comfort del paziente
22. Migliorare la comunicazione
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23. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE
NUTRIZIONE - Pesare il paziente e - Prima del ricovero il pz.
accertarne lo statopotrebbe non essere stato in
nutrizionale e l’idratazione grado di alimentarsi
adeguatamente e potrebbe
presentare deficit nutrizionali
- La regolarità nell’assunzione
- Assicurare una dieta dei pasti e di piccoli spuntini
adeguata che comprenda più può facilitare il
spuntini e regolare piccoli completamento del pasto
pasti. Stimolare il pz. ad
alimentarsi e a bere liquidi - I cibi che si possono tenere in
- Facilitare le operazioni mano (banane, panini…)
difficoltose per il paziente evitano l’uso di posate che il
(tagliare la carne, sbucciare la pz. può non essere più in grado
frutta…) di usare
- Nelle fasi più avanzatevi può
essere disfagia. La posizione
- Se il paziente è allettato, seduta minimizza il rischio di
sollevare la testata del letto. Ab ingestis e facilita la
Somministrare cibi semiliquidi. deglutizione. I cibi semiliquidi
Tenere vicino al letto un vengono ingeriti più facilmente
aspiratore. ma possono essere aspirati
nelle vie aeree e pertanto è
utile avere a portata di mano
un aspiratore
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ELIMINAZIONE - Per la stipsi: incoraggiare il - La stipsi può essere aggravata
pz. a recarsi in bagno a dai disturbi di memoria e
intervalli regolari. Adottare orientamento spaziale (non
diete con alimenti ricchi di ricorda più dov’è il bagno).
fibre (verdura, frutta, pane Una dieta e una idratazione
integrale, crusca) e far bere adeguate, accompagnate da
abbondantemente il pz. esercizio fisico, favoriscono il
Stimolare l’attività fisica e, se mantenimento delle funzioni
prescritti, somministrare intestinali
lassativi o supposte di
glicerina. Se necessario
praticare clistere.
- Per l’incontinenza urinaria: - Prevenire il contatto delle
usare catetere vescicale o urine con la cute per evitare la
pannoloni a seconda del macerazione e quindi
rischio di LDD l’insorgenza di LDD
MOVIMENTO - Sorvegliare il pz. durante i - A causa dei disturbi di
suoi spostamenti memoria e orientamento
spaziale, il pz. può smarrirsi.
Nelle fasi di malattia più
avanzate può avere difficoltà
nella deambulazione e può
cadere
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COMFORT - Igiene: stimolare il pz. a - I deficit cognitivi possono
lavarsi da solo. Fornire oggetti compromettere la capacità del
per l’igiene di facile prensione pz. di curare la propria igiene
- Sicurezza: mantenere un - I disturbi spaziali e cognitivi
atteggiamento calmo e possono creare problemi
tranquillo. Sorvegliare spesso il perché il pz. potrebbe vagare
pz. per evitare che procuri senza meta e perdersi o
danni a sé o agli altri. procurarsi lesioni accidentali. Il
Accompagnarlo quando si reca deficit cognitivo può provocare
in bagno o per passeggiare. ostilità e irritazione negli
Controllare le porte di uscita operatori, con conseguente
perché può allontanarsi e aumento di disagio e
smarrire la strada. Dotare il pz. agitazione da parte del pz. Il
di un braccialetto di braccialetto permette
riconoscimento. Eliminare l’identificazione di pz. perduti
dall’ambiente oggetti per l’ospedale.
contundenti e pericolosi Il pz. può non riconoscere
(coltelli, fiammiferi…), gli oggetti familiari o usarli in
oggetti ingombranti che modo inappropriato causando
possono far inciampare il pz. danni a sé o agli altri.
Di notte posizionare le sbarre
e lasciare una luce notturna
per ridurre il rischio di
agitazione e cadute
- Stima di sé: favorire il - Il riorientamento alla realtà
riorientamento alla realtà può migliorare l’adattamento e
ricordandogli dove si trova e il ridurre l’ansia. La rievocazione
perché, la data, il giorno, la di eventi lontani viene
stagione. Stimolare la conservata anche quando
memoria con l’uso (per viene meno la memoria per i
esempio) di fotografie) fatti più recenti. Ricordare gli
eventi lontani lo aiuta a
conservare la propria identità
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COMUNICAZIONE - Presentarsi al pz. Presentarsi migliora il rapporto
specificando la propria di realtà del pz. e la sua
funzione e verificare ogni volta disponibilità a farsi assistere. E’
di essere riconosciuti. importante la fiducia e quindi
Mantenere un atteggiamento spiegare ogni manovra
calmo e rassicurante ed essere condotta su di lui.
coerenti fra verbale e non L’incongruenza verbale/non
verbale. Usare mezzi idonei a verbale può peggiorare le
migliorare le capacità difficoltà cognitive perché non
linguistiche, informare il pz. è in grado di gestire
sulle procedure che si l’ambiguità che ne deriva.
effettuano su di lui spiegando L’uso di figure o associazioni
con semplicità e chiarezza. verbali può migliorare la
comunicazione e favorire il
ricordo.
24. CENNI FARMACOLOGICI
Farmaci colinergici centrali (DONEPEZIL, RIVASTIGMINA…) rallentano l’evoluzione della
malattia che comunque ha pur sempre il suo decorso
25. COMPLICANZE
26. Infezioni respiratorie (broncopolmoniti, bronchiti…)
27. Infezioni urinarie
28. Morte per le precedenti infezioni
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ANASARCA di NDD (cardiovascolare)
Esami:
ESAME FISICO: PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore
giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione
ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico),
emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità
renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di
protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e
della bilirubinemia)
ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio,
potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi
ECG: aritmie, frequenza
ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere
cardiache o ipertrofia del ventricolo
RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari
ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni)
Diagnosi infermieristiche
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ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica
respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
ansia correlata alla sensazione di soffocamento
rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica
rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale
deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica
rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata
tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica
rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in
relaz all'insuff renale o epatica
Obiettivo
diminuzione della volemia
miglioramento degli scambi respiratori
diminuzione dell'ansia
prevenire un deterioramento dello stato neurologico
mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico
diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo
mantenere o ristabilire l'integrità cutanea
prevenire le infezioni
Azioni
obiettivo azione motivazione
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NEUROLOGICO stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma tossiche al cervello, tra cui
l'ammoniaca
RISCHIO DI Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare
SQUILIBRIO calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento
IDROELETTROLITI degli elettroliti può portare a dei
CO IN RELAZIONE valori elevati di potassio e fosforo,
ALL'INSUFFICIEN e a una diminuzione della calcemia,
ZA RENALE con rischio di aritmie, alterazione
della contrazione muscolare,
difficoltà mentali, irritazioni
cutanee fino alla morte
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Somministrare calcio e vitamine l'incapacità dei reni di stimolare
supplementari spm l'assorbimento di calcio
nell'intestino e gli alti livelli di
fosforo varoriscono l'ipocalcemia,
con rischio di demineralizzazione
ossea
MANTENERE O Fornire una dieta che fornisca molte calorie Per mantenere la pelle integra e
RISTABILIRE favorire la guarigione di eventuali
L'INTEGRITÀ lesioni presenti
CUTANEA
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alle infezioni
Lacerazione della tunica intima o degenerazione della tunica media, con conseguente dissecazione
della parete vasale.
Segni e sintomi: improvvisi, dolore intenso e persistente simile ad una lacerazione nel torace
anteriore o al dorso, che si estende alle spalle, all’area epigastrica o all’addome; manifestazioni
dipendenti dalla localizzazione e dall’estensione della dissecazione: pallore, sudorazione,
tachicardia; ipertensione oppure, se la dissecazione interessa l’orifizio della arteria succlavia
differenza pressoria tra le due braccia
Diagnosi differenziale : IMA
Diagnosi infermieristiche
rischio di shock correlato alla dissecazione aortica
ipoperfusione degli organi vitali (encefalo, reni, cuore), correlata alla dissecazione aortica
Obiettivi
prevenzione dello shock
mantenimento della per fusione degli organi vitali
Mantenimento
della per Somministrare O2 su prescrizione Per contrastare l’ipoperfusione tissutale
fusione degli medica e in particolare cerebrale
organi vitali
Angina pectoris:dolore toracico scatenato da uno stato di tensione fisica o emotiva caratterizzato
da compressione al torace in zona sternale, e alleviato dal riposo o da farmaci antianginosi.
1. SEGNI e SINTOMI
- pesantezza in area gastrica
- senso di oppressione nella parte superiore del torace
- lieve malessere con dolore molto intenso e senso di morte imminente
- dolore irradiato al collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale del braccio
sinistro
- sensazione di debolezza accompagnata da perdita di sensibilità delle braccia, dei
polsi e delle mani
- tachipnea, pallore
- sudorazione abbondante (diaforesi)
- stordimento
- giramento di testa nausea e vomito
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- ansia
2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecg
- prova da sforzo sotto monitoraggio ecg
- ecocardiografia
- ecocardiografia a riposo
- cateterismo cardiaco
- angiografia coronaria
3. DIAGNOSI
- ridotta per fusione miocardia secondaria a coronaropatia correlata a dolore
toracico
- ansia, correlata al dolore toracico dovuto all’ipossia e alla paura di morte
- scarsa conoscenza della patologia
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente
conoscenza della patologia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e dei
farmaci
4. OBIETTIVI
- trattamento del dolore
- prevenzione del dolore
- riduzione dell’ansia
- adesione al programma di autoassistenza
5. INTERVENTI
a) trattamento del dolore:
- far assumere al paziente la posizione di Fowler (per ridurre il fabbisogno di O 2 da
parte del miocardio)
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria, saturazione
- eseguire ecg per valutare le alterazioni del segmento ST e dell’onda T
b)prevenzione del dolore:
- alternare i periodo di attività a periodi di riposo
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria
c) riduzione dell’ansia
- informare il paziente sulla patologia
- ascoltarlo e colmare le proprie lacune
- valutare se ha capito ciò che gli è stato spiegato
d) adesione al programma di autoassistenza:
- insegnare riconoscere i sintomi del dolore
- descrivere le misure da prendere alla comparsa dei sintomi (posizione Fowler,
interrompere le attività e mettersi a riposo)
6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- somministrare su p.m. 2l/min di ossigeno se la frequenza respiratoria aumenta o
Spo2 diminuisce
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- nitroglicerina: è un vasoattivo cioè aumenta il flusso ematico perché dilata vene e
arterie; viene somministrata soprattutto per via sublinguale. Essa riduce il consumo
di ossigeno da parte del miocardio, diminuisce l’ischemia, elimina il dolore anginoso
- β- bloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, quindi riducono la
frequenza cardiaca, p.a., contrattilità del miocardio. Effetti collaterali: ipotensione,
bradicardia, broncostrizione ( non somministrare in pazienti con asma!). informare
il paziente che non deve sospendere bruscamente l’assunzione perché potrebbe
insorgere un IMA. Nel paziente diabetico occorre rilevare la glicemia perché il
trattamento può portare a ipoglicemia
- calcio antagonisti: sono vasorilassanti quindi diminuiscono la p.a. e aumentano la
per fusione coronaria, rallentano la frequenza cardiaca e la contrattilità (effetto
inotropo negativo), aumentano l’apporto di ossigeno. I più comuni sono: Adalat,
Isoptin, Altiazem. Si usano in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di
β- bloccanti e/o nitrati.
- antiaggreganti e anticoagualanti: Aspirina che impedisce l’aggregazione piastrinica e
quindi il rischio di infarto. Effetti collaterali: sanguinamento gastrointestinale
(questi pazienti vengono trattati allora con ticlopidina- Tiklid-),; Eparina
ANORESSIA
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organiche); eventuale dipendenza da alcol o da altre sostanze
Esame fisico e nutrizionale: valutazione cute e mucose, peso, altezza, postura, indice di massa
corporea, plica cutanea, condizioni delle unghie, dei capelli, di lingua e gengive, esame addome
per ascite (per la malnutrizione); eventuale presenza di disfagia, odinofagia (dolore nella
deglutizione), pirosi, reflusso gastroesofageo
Esami ematici:
10. albumina, prealbumina, transferrina – per valutare il grado di malnutrizione
11. GOT, GPT, ALP, LDH, gammaGT, bilirubina, proteinemia, elettroforesi proteine,
ammoniemia, coagulazione – per funzionalità epatica
12. anticorpi anti HAV, anti HCV, HbsAG (per epatite A, C, B)
13. anticorpi anti-HIV e conta dei linfociti CD4 (per AIDS)
14. TSH, T3, FT4 – per disfunzione tiroidea
15. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3 – per tumore
16. AGA, EMA, transglutaminasi – per celiachia
se vi è anche febbre:
13. VES, PCR, emocromo per leucocitosi (per infezione)
14. emocoltura (per infezione)
Altri esami
ecografia epatica
esofago-gastroscopia
Rx torace, Rx o eco addome, eco reni (per alterazioni morfologiche ed eventualmente TAC se si
sospetta tumore)
sangue occulto nelle feci (per tumore tratto digerente)
coprocoltura e urinocoltura (per infezione)
test tubercolinico, tampone per BK, coltura dell'escreato (per TBC)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Nutrizione inferiore alle richieste corporee per incapacità di assumere alimenti o mancanza di
volontà
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rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche
rischio di anemia per carenze di ferro e vitamine
rischio di alterazione dello stato mentale per ipoglicemia grave con acidosi metabolica
aumentato rischio di LdD per le non ottimali condizioni nutrizionali
aumentato rischio di infezioni per le ripercussioni sul sistema immunitario
intolleranza all'attività
riduzione della mobilità
Segni e sintomi: dolore al quadrante inferiore dx dell’addome, leggero stato febbrile, nausea,
vomito, stipsi o diarrea ( la comparsa dell’uno o l’altra non dipende dalla gravità dell’infezione ma
dalla collocazione dell’appendice stessa).
Se il dolore si trova:
nella regione lombare l’appendice si attorciglia su se stessa dietro al cieco
dolore durante la defecazione indica che l’estremità dell’appendice appoggia contro il
retto
dolore durante la minzione indica che l’appendice è vicina alla vescica o preme
sull’uretere
dolore diffuso e distensione addominale indica che le condizioni del pz si aggravano
perciò si parla di appendice perforata
Accertamento ed esami:
auscultazione dell’addome per rilevare la presenza o assenza di peristalsi
palpazione dell’addome per rilevare il sito del dolore (in caso di appendicite la dolorabilità
risulta localizzata al punto di Mc Burney che si trova subito al di sotto del punto di mezzo
della linea che congiunge la cresta iliaca di dx all’ombelico), rilevare il segno dello psoas
attivo (dolorabilità quando pz alza la gamba dx mentre il medico fa pressione sul ginocchio
dx)
TAC addominale che visualizza l’appendice escludendo altre patologie
Esami ematochimici: conta ematica completa rivela un aumento del numero dei leucociti,
che possono essere più di 10.000/mm3, di cui più del 75% è rappresentato dai neutrofili.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA
OBIETTIVI:
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Ridurre il rischio di peritonite distensione dell’ileo, febbre, indicare la comparsa di
vomito, tachicardia, malessere. perforazione e peritonite
Somministrare antibiotici
s.p.m
aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto
agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta
maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto
riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono
modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi
nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il
ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come
rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi fattori di rischio.
necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,
28
trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di
trasportare ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.
ANAMNESI INFERMIERISTICA:
1.Aspetto generale
Il paziente appare dolorante, provato
L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata
2.Apparato cardiocircolatorio
Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie
3.Apparato respiratorio
dispnea
4.Apparato tegumentario
Pallore
Sudorazione profusa
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5.Sistema nervoso
Perdita di coscienza
Stato confusionale
Capogiri
agitazione
IINDAGINI DIAGNOSTICHE
Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini
INDAGINI STRUMENTALI:
L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che possono essere: il
sopraslivellamento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del
tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)
La radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) causata dallo
scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma
disseccante.
L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale
motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.
La coronarografia permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione
coronarica.
Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi,
segno di ipertensione arteriosa.
ESAMI EMATOCHIMICI:
Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per valutare disturbi della conduzione e
della contrattilità.
Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli
bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può
persistere per una settimana.
Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in
terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane.
Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno
ripetuti ogni 4-6 ore.
La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una
proteina non molto specifica per la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata
anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel
paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o
malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite.
L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni
significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi
cardiochirurgici e alla miocardite.
L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due
settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.
La colesterolemia e trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi.
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La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono specifiche per il miocardio, si
ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate
per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.
La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è
rilevabile nelle prime sei ore circa.
Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale
(PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata
perfusione renale), esame delle urine.
COMPLICAZIONI
L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni di natura elettrica o funzionale:
Morte
Shock cardiogeno
Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie
Scompenso cardiaco congestizio
Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli
Disfunzione o rottura dei muscoli papillari
Pericardite
Rottura del setto ventricolare
Aneurisma cardiaco
Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido nel pericardio che esercita
pressione
Disfunzioni valvolari
Insufficienza cardiaca
Embolia polmonare
Problema collaborativo I:
Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di
ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o
bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione.
Priorità assistenziale:
Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così
come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di
coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.
Interventi:
Motivazioni:
Posizionare un accesso Permetterà di somministrare
venoso e mantenerlo con tempestivamente l’eventuale terapia
endovenosa
infusione a goccia lenta.
31
Preparare e somministrare la terapia
prescritta dal medico.
Motivazioni:
La terapia consta di cardiocinetici, sedativi
per il dolore, vasodilatatori, diuretici,
analgesici, broncodilatatori, plasma,
emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la
funzionalità cardiocircolatoria del paziente, la
respirazione e le sue condizioni generali.
Motivazioni:
Assicurare una buona
respirazione posizionando il paziente in
maniera adeguata e somministrando
ossigeno ad intervalli mediante maschera
o cannula nasale. Assistere all’eventuale
intubazione tracheale e alla connessione
al respiratore automatico,provvedendo a
rimuovere eventuali secrezioni. Motivazioni:
32
La somministrazione di ossigeno dello stesso ai tessuti e quindi al
aumenterà pressione parziale di ossigeno miocardio, alleviandone la sofferenza.
nel sangue e di conseguenza la cessione
.
Motivazioni:
Per la stessa diagnosi e per il
monitoraggio sono necessari alcuni esami
ematochimici: CPK, CPKMB, LDH,
transaminasi, mioglobina e troponine,
VES, glicemia, fattori della coagulazione.
Può essere necessaria emogas-analisi
arteriosa.
Priorità assistenziali:
Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per
eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli
interventi.
Interventi
Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un
carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o
naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di
emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione
arteriosa, della frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare
immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con
pallone in attesa dell’intubazione tracheale.
Motivazioni:
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le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali
se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il
materiale a portata di mano.
INDICATORI DI RISULTATO
1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando
potrà riprendere le sue normali attività.
PRIORITA’ INFERMIERISTICA
Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone
anche i familiari.
INTERVENTI
Non lasciare mai solo il paziente in Eventualmente somministrare ansiolitici o
modo da farlo sentire al sicuro e sedativi.
parlarci per tranquillizzarlo.
MOTIVAZIONI :
La paura e l’ansia aumentano le risposte
del sistema nervoso simpatico,aumentando la domanda di
ossigeno miocardico,mentre il
rilassamento aumenta la capacità del
paziente di collaborare e partecipare alle
attività terapeutiche.
MOTIVAZIONI:
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E’ opportuno che sia il paziente che i dello stesso di continuare a condurre una
familiari conoscano la patologia e le vita normale.
complicazioni che ne possono derivare ma
anche che siano rassicurati sulla possibilità
condizioni favorevoli
alla riabilitazione.
MOTIVAZIONI:
INDICATORI DI RISULTATO:
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2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia
PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni
gradualmente ad essere autosufficiente.
Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo.
INTERVENTI
Se il paziente presenta nausea o
vomito tenerlo digiuno o MOTIVAZIONI:
somministrare dieta idrica per le
prime 24 ore. Evitare ulteriori malesseri al paziente
e di impegnare l’organismo già in
condizione di stress in una digestione
difficoltosa.
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Iniziare la mobilizzazione prima
possibile (concordando col
medico) invitando il paziente a
svolgere gradualmente ogni
attività senza eccessivo sforzo.
Praticare una profilassi
MOTIVAZIONI:
antitromboembolica tramite
fasciature e calze elastiche agli arti Una lunga degenza a letto comporta
inferiori gravi conseguenze:predispone alla
formazione di trombi venosi,facilita la
caduta della pressione arteriosa e
l’eccessivo incremento della
frequenza cardiaca ritornando in
posizione ortostatica,riduce la
capacità di ventilazione dei polmoni e
la capacità di esercizio fisico. La
mobilizzazione deve essere tuttavia
graduale per non provocare
nuovamente dolore toracico.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a
lavorare e a svolgere le attività preferite.
PRIORITA’ ASSISTENZIALE:
Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre la
disabilità, migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro.
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MOTIVAZIONI:
L’attività fisica aumenta la domanda
di ossigeno
MOTIVAZIONI:
Il fumo,o meglio la nicotina, induce della pressione arteriosa , della
diversi effetti nocivi sul sistema frequenza cardiaca,della contrattilità
cardiovascolare:aumento e del consumo di ossigeno
miocardio,come del flusso coronarico
e della vasocostrizione periferica.
Quindi il fumo di sigaretta deve essere
assolutamente evitato in quanto fra i
più importanti fattori di insorgenza
precoce di cardiopatia ischemica.
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Invitarlo ad assumere
costantemente la terapia MOTIVAZIONI:
farmacologica. Il cambiamento dello stile di vita nulla
può senza un’adeguata terapia
farmacologica, perché comunque c’è
stato un danno miocardico di cui il
fisico risente più o meno a seconda
dell’entità. Inoltre la patologia è
dovuta a delle condizioni createsi che
non possono del tutto essere
eliminate,ma solo
MOTIVAZIONI:
La dieta è importante per mantenere
ad un livello adeguato il colesterolo,
fattore di rischio modificabile ed il
peso corporeo,che se in eccesso
determina un eccessivo sforzo da
parte del cuore.
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Invitarlo ad evitare situazioni stressanti
MOTIVAZIONI
Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso cardiaco
MOTIVAZIONI
Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici
MOTIVAZIONI
INDICATORI DI RISULTATO
PIANO DI DIMISSIONE
INDICATORI ASSISTENZIALI
Al momento della dimissione il paziente:
Presenta segni vitali stabili
È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata
Ha compreso che tipo di dieta deve seguire
Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività fisica
Ha preso accordi per i successivi controlli
Sa come comportarsi in caso di ricaduta
Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo, stress, …)
PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI
Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:
La patologia e le possibili complicazioni
Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed eventuali effetti collaterali di
tutti i farmaci assegnati.
La gestione della dieta
Come svolgere attività fisica
Quali sono le attività da evitare
data, ora e luogo dei successivi controlli
in quali casi e come contattare il medico
N° 1 IPOTIROIDISMO (Endocrino)
Per ipotiroidismo s'intende una condizione morbosa prodotta dalla insufficiente formazione,
secrezione ed azione degli ormoni tiroidei, sia essa sostenuta da una lesione primitiva della
ghiandola tiroide (ipotiroidismo primario) sia dalla mancata stimolazione dell'ormone tireotropo
ipofisario o TSH (ipotiroidismo secondario). L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa,
soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi
dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante
richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH.
Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico
di ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free.
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce
indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico
riguardo una possibile patogenesi autoimmune della malattia.
Nell'ambito dell'ipotiroidismo primario si distingue:
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un ipotiroidismo tireoprivo: quando l'insufficiente secrezione di ormone tiroideo sia in
relazione con una riduzione quantitativa del tessuto tiroideo funzionante comprende tutte le
forme caratterizzate clinicamente dall'assenza di gozzo
un ipotiroidismo con gozzo (nel quale l'insufficiente produzione di ormone tiroideo è legata ad
una alterazione biochimica intraghiandolare) e il gozzo è la espressione clinica di un tentativo di
compenso.
L'ipotiroidismo primario è la forma di gran lunga più frequente (oltre il 90% dei casi), si manifesta
molto più spesso nelle donne (rapporto femmine-maschi 10/1), può comparire ad ogni età
sebbene sia più frequente fra i 30 ed i 60 anni. L'insufficienza tiroidea è in genere permanente, ma
è necessario ricordare che esistono situazioni di ipotiroidismo transitorio.
Infine una forma estremamente rara di ipotiroidismo è legata ad una resistenza dei tessuti
periferici all'azione dell'ormone tiroideo.
L'ipotiroidismo rallenta le funzioni corporee. Avviene quando vi sono pochi ormoni tiroidei in
circolo ("ipo" significa "poco"). Le donne ne sono più frequentemente affette rispetto agli uomini.
Inoltre, un neonato ogni 4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia
vengono indagati per questa patologia. Se il problema non viene corretto, il bambino diventerà
ritardato mentalmente e fisicamente.
Di solito si manifesta con i seguenti sintomi:
- sensazione di rallentamento o stanchezza
- sensazione di freddo
- depressione
- sonnolenza diurna anche dopo aver dormito tutta la notte
- riduzione della frequenza cardiaca
- perdita di memoria
- difficoltà nella concentrazione
- cute ispessita
- crampi muscolari
- aumento di peso
- voce roca
- capelli sottili
- insensibilità o formicolii alle dita
- cute secca e ruvida
- abbondante flusso mestruale
- infertilità
- gozzo
Il termine coma mixematoso descrive lo stadio estremo e più grave dell’ipotiroidismo quando il
paziente è ipotermico stuporoso e incosciente.
Gli stimoli respiratori sono depressi con conseguente ipoventilazione alveolare, ritenzione di CO 2,
narcosi e coma.
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ASSISTENZA AL PZ ANNEGATO
La dinamica di tale incidente sembra si svolga in quattro fasi di circa 1 minuto ciascuna:
Apnea riflessa Il contatto dell'acqua con le prime vie aeree provoca uno spasmo
della glottide, con conseguente apnea e bradicardia riflessa.
Da quanto esposto risulta evidente che l'evento più drammatico nella dinamica
dell'annegamento è l'asfissia, legata ad una vera e propria occupazione fisica delle vie respiratorie
da parte del liquido inalato durante l'immersione. L'evoluzione del quadro clinico è diversa, a
seconda che si tratti di acqua di mare (salata) o di acqua dolce (fig. 37-1).
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ANNEGAMENTO IN MARE
L'acqua salata, che raggiunge gli alveoli, contiene circa il 3.5% di NaCl e pertanto è ipertonica
rispetto al plasma; ciò provoca una trasudazione di liquido dal plasma agli alveoli, mentre gli
elettroliti si muovono in senso inverso, penetrando in circolo. Ne risulta, a livello polmonare, un
edema imponente per ingombro alveolare, mentre a carico del sistema cardiocircolatorio si
riscontra una ipovolemia con emoconcentrazione ed iperosmolarità plasmatica.
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Quest'ultima deve essere effettuata il più precocemente possibile sul luogo stesso
dell'incidente, tenendo presente la priorità della rianimazio ne respiratoria e
cardiocircolatoria, associata al ri scaldamento del paziente.
La rianimazione dell'annegato in ambiente spe cializzato deve orientarsi, con un
attento monitoraggio metabolico e strument ale, a correggere alterazio ni a carico di
molti organi e apparati, come illustrano la tabella 37 -1 e la figura 37-2.
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N° 5 ANEURISMA AORTICO (non dissecante) (cardiovascolare)
Segni e sintomi:
aneurisma toracico:
dolore (a volte solo in posizione supina),
dispnea (per compressione trachea e bronchi),
tosse (suono metallico),
debolezza della voce o afonia (per compressione nervo ricorrente),
disfagia (compressione esofago);
aneurisma addominale:
spesso asintomatico;
sensazione di una massa o di una pulsazione addominale;
se associato a trombo può provocare occlusione dei vasi distali.
Accertamento ed esami:
Aneurisma toracico:
esame fisico:
dilatazione vene torace, collo e braccia;
aree edematose sul torace,
cianosi,
anisocoria (pupille con diametro diverso);
altri esami:
RX,
ecocardiografia transesofagea,
TAC.
Aneurisma addominale:
anamnesi: fattori di rischio (familiarità, fumo, ipertensione);
esame fisico: massa pulsante palpabile nel medio e basso addome;
altri esami: ultrasonografia duplex; TAC.
Diagnosi infermieristiche:
Obiettivo Azione
(raccolta di materiale purulento in una cavita neoformata del parenchima polmonare, dovuta ad
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una lesione necrotica localizzata; la cavità può comunicare con un bronco – e allora il materiale
purulento verrà eliminato con l'espettorazione – oppure con la cavità pleurica – tramite una fistola
broncopleurica, e allora vi sarà raccolta di pus nella cavità pleurica, o empiema -)
segni e sintomi:
febbre,
tosse di solito produttiva di espettorato in quantità moderata-copiosa, dall'odore
nauseabondo, spesso striato di sangue;
leucocitosi,
dolore sordo al petto,
dispnea, astenia,
inappetenza
calo ponderale.
Accertamento ed esami:
ottusità alla percussione,
rumori respiratori diminuiti o assenti,
con sfregamento pleurico intermittente (suono di grattamento) all'auscultazione,
crepitìi;
RX torace,
coltura dell'escreato
in alcuni casi broncoscopia.
diagnosi infermieristiche:
liberazione inefficace delle vie aeree, correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
intolleranza all'attività correlata ad alterazione dello stato nutrizionale e febbre
ansia correlata al dolore provato nella respirazione
obiettivo:
- aumentare la pervietà delle vie aeree
- aumentare la tolleranza all'attività
- migliorare lo stato nutrizionale
- diminuire l'ansia
N° 2 ASMA (Respiratorio)
(malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che determina iperreattività, edema della mucosa,
aumentata secrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia bronchiale; agenti scatenanti
sono allergeni (alberi, pollini, acari, animali...) o irritanti delle vie aeree (inquinanti, freddo, caldo,
fumo), sforzi, stress, riso, o sostanze chimiche industriali.
segni e sintomi:
tosse (con o senza espettorato),
dispnea,
rigidità toracica,
sibili prima espiratori e poi anche inspiratori;
espirazione faticosa e prolungata,
48
ipossiemia,
cianosi centrale,
diaforesi,
tachicardia; l'attacco si verifica spesso di notte, può cominciare improvvisamente o essere
preceduto da sintomi nei giorni precedenti.
Accertamento ed esami:
anamnesi (storia familiare, cambiamenti stagionali, inquinamento atmosferico etc);
analisi dell'espettorato e del sangue possono rivelare alto livello di eosinofili;
nell'asma allergica vi è un innalzamento di IgE nel sangue;
emogasanalisi e ossimetria rivelano ipossia durante gli attacchi e ipocapnia e alcalosi
respiratoria
diagnosi infermieristiche:
respirazione inefficace correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco ed edema
delle mucose delle vie respiratorie
rischio di ipossiemia e alcalosi respiratoria
rischio di complicanze quali lo stato asmatico, la polmonite e l'atelectasia
ansia correlata alle difficoltà respiratorie
deficit di conoscenza circa la patologia, le cause scatenanti e il regime terapeutico
obiettivo:
- ripristino di una respirazione efficace
- non comparsa di ipossiemia e alcalosi respiratoria
- mancanza di complicanze
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delleconoscenze circa la patologie, la prevenzione degli attacchi e la
terapia farmacologica
Azioni Motivazione
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secrezioni e facilitare l'espettorazione
N° 3 ATELECTASIA (Respiratorio)
(collasso o condizione di mancanza d'aria degli alveoli causata da ipoventilazione, ostruzione delle
vie aeree o compressione)
segni e sintomi:
tosse,
escreato,
leggera febbre (a causa di infezioni distali alle vie aeree ostruite),
sofferenza respiratoria,
dispnea,
tachicardia,
tachipnea,
dolore plerico,
cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è segno tardivo di ipossiemia),
ortopnea,
ansia;
Nell'atelectasia cronica possono essere presenti segni e sintomi di infezione polmonare.
Diminuiti suoni respiratori, presenti crepitii;
l'RX torace può rivelare aree di irregolarità o di consolidamento;
saturazione di O2 inferiore al 90%, PaO2 inferiore alla norma.
Diagnosi infermieristiche:
respirazione inefficace causata da inadeguata ossigenazione del sangue in seguito al
collassamento alveolare;
rischio di sovrainfezioni delle vie respiratorie
mancanza di conoscenza riguardo questa patologia
ansia correlata alla difficoltà di respirazione
Obiettivo:
- miglioramento della ventilazione e rimozioni delle secrezione
- prevenire l'insorgere di complicanze infettive
- aumentare le conoscenze del paziente circa la prevenzione dell'atelectasia
- diminuire lo stato di ansietà del paziente ed aumentare la sua collaborazione
Azioni Motivazione
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Istruire il paziente a cambiare spesso posizione, Queste azioni aiutano a prevenire la stasi delle
a tossire in modo efficace e ad effettuare secrezioni e ad espandere i polmoni, ed è
manovre di respirazione profonda almeno ogni importante che l'infermiere le spieghi alla
due ore, accertandosi che abbia compreso persona in termini a lei comprensibili
Malattia metabolica (già detta insulino- dipendente) caratterizzata da una mancata produzione e
liberazione di insulina a causa della distruzione delle cellule bete delle isole di Langerhans del
pancreas, dovuta a reazioni autoimmuni.
Segni e sintomi:
poliuria (diuresi osmotica),
polidipsia,
polifagia,
affaticamento,
perdita di peso,
sintomi di una chetoacidosi (nausea, vomito, dolori addominali, respiro di Kussmaul)
Accertamento ed esami:
anamnesi: familiarità, età giovanile
esame fisico: pressione arteriosa, polsi, disidratazione di cute e mucose, controllo del peso,
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controllo oculistico (esame del fondo dell’occhio)
esami ematochimici: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, chetonemia, azotemia,
creatininemia, emogas venoso per evidenziare chetoacidosi (basso pH – tra 6,8 e 7,3 – bassi
bicarbonato – tra 0 e 15 mEq/litro – bassa pCO2)
esami urine: microalbuminuria (urine 24 h), chetonuria, glicosuria, creatininuria
Diagnosi infermieristiche
Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria e disidratazione
Alterazione dello stato nutrizionale dovuto alla mancanza di equilibrio tra quantità di
insulina somministrata, alimentazione e attività fisica
Insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura
Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico-sociale
Ansia legata a informazioni errate sulla patologia diabetica
Obiettivi
Ripristino e mantenimento del bilancio idrico-salino
Controllo della glicemia
Recupero del peso perso
Aumentata informazione
Capacità di svolgere procedure per l’autocura e di riconoscere i sintomi dell’aggravamento
dello stato clinico
Riduzione delle complicanze
Riduzione dell’ansia
52
Accertarci che il paziente ad
ogni pasto segua la dieta
3-6
prevista e consumi tutti gli
alimenti
Informare i parenti in relazione
al nuovo tipo di alimentazione
3-6
per evitare che portino al
paziente alimenti da casa.
Ogni 2gg registrare il peso del
3
paziente
Informare il paziente sulla
4-6 patologia, sulla terapia e sulla
dieta da seguire
Accertarci che alla dimissione
sia in grado di provvedere
4-5-6 autonomamente alla
misurazione della glicemia e
alla somm. della terapia.
Durante la degenza insegnare
al paziente come eseguire il
4-5-6 profilo glicemico e come
riconoscere i sintomi di
aggravamento
Durante la degenza osservare
se il paziente è autonomo nella
5-6 cura di sé e della propria
patologia o se necessita di
assistenza domiciliare
Essere a disposizione del pz.,
accertarci che non abbia dubbi
7
in relazione alla sua patologia e
confortarlo
è dovuta alla formazione di materiale non solubile che si deposita in un ramo dell'arteria
polmonare, ostruendo parzialmente o completamente il flusso ematico. L'embolia submassiva →
piccoli e numerosi emboli, che possono o meno causare lo scompenso polmonare. L'embolia
massiva → ostruisce più del 50% della circolazione arteriosa polmonare → gravi sequele
cardiopolmonari con rischio per la vita.
CAUSE: per il 95% dei casi sono emboli venosi degli arti inferiori: trombosi venosa profonda TVP.
FATTORI CAUSALI:
stasi venosa (età avanzata, post-parto, ustioni, varici, fibrillazione atriale, infarto ventricolare dx)
danno all'endotelio vascolare (venipuntura arti inferiori, chirurgia addominale, pelvica o delle ossa
53
iliache, frattura delle ossa lunghe, abuso di farmaci EV)
ipercoagulabilità (es disidratazione, nel cancro, nell'uso di contraccettivi orali, gravidanza)
Segni e sintomi:
anamnesi:
mancanza di respiro,
dolore toracico che peggiora durante l'inspirazione,
cefalea,
apprensione e senso di morte imminente
esame fisico:
tachicardia,
distensione delle vene del collo,
sincope,
ipotensione,
tachipnea,
crepitii e sibili,
diminuzione dei normali suoni respiratori,
tosse ed emottisi (se vi è infarto polmonare),
oliguria,
cute pallida o cianotica,
diaforesi,
confusione,
irrequietezza,
allucinazioni,
diminuito livello di coscienza,
possibili segni di flebite (gonfiore, dolore, calore, arrossamento)
esami ematici:
VES elevata,
bilirubinemia elevata (se insuff cuore dx);
EGA: PaO2 < 80 mmHg e PaCO2 < 35 mmHg (alcalosi respiratoria)
altri esami:
angiografia polmonare (per evidenziare emboli)
ECG (per escludre l'IMA, rivela tachicardia atriale parossistica, o BBdx)
RX torace (ingrossamento arterie polmonari, sollevamento del diaframma dal lato colpito,
ingrandimento dell'ombra cardiaca con dilatazione del ventricolo dx e della vena cava)
scintigrafia ventilatoria e perfusoria
Diagnosi infermieristiche:
54
rischio di complicanze relative ad emboli ricorrenti, terapia anticoagulante o terapia
trombolitica
incapacità adattiva in relazione ad una situazione di potenziale pericolo di vita
Obiettivi:
Sono rispettivamente:
Valutare lo stato polmonare almeno ogni 4 segno di compensazione,
ore: risultato della
Mantenere broncocostrizione che segue
tachipnea,
un'adeguata l'ipocapnia,
sibili,
ventilazione segno di atelectasia dovuta
rumori polmonari diminuiti o assenti,
alla diminuita produzione di
crepitii e ronchi,
surfattante,
alterazioni psichiche
segno di edema interstiziale,
segno di ipossiemia cerebrale
Per prevenire il danno immediato
Monitorare l'EGA, e somministrare O2 spm da ipossiemia (aritmie, ischemia
cerebrale o cardiaca)
55
somministrare liquidi spm
Garantire un
Rafforzerà la loro fiducia nel
supporto Comportarsi con disponibilità e
personale sanitario, diminuendo la
psicologico al pz professionalità con il paziente e la famiglia
loro ansia
ed alla famiglia
56
ad una situazione grave
segni e sintomi:
dispnea che si sviluppa in modo subdolo, fino ad arrivare alla dispnea a riposo;
anoressia,
calo ponderale,
debolezza muscolare,
respirazione a labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori, tachipnea;
torace a botte da intrappolamento d'aria;
possibile cefalea mattutina per la ipercapnia;
ristagno di secrezioni,
infiammazioni ed infezioni respiratorie ricorrenti con tosse, escreato purulento, sibili e febbre.
Accertamento ed esami:
esame fisico rivela ipersonanza e fremito vocale tattile diminuito;
all'auscultazione suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci distanti. V
ene giugulari distese e a volte un soffio ventricolare destro.
Emogasanalisi rivela, nelle fasi avanzate di malattia, ipossiemia e ipercapnia.
RX torace (iperinsufflazione dei polmoni con un diaframma basso, piatto, allargamento costale).
Esami funzionalità polmonare (spirometria rivela una malattia ostruttiva quando il rapporto
FEV1/FVC è inferiore al 70%).
Emoglobina ed ematocrito sono inizialmente normali, e poi possono aumentare.
diagnosi infermieristiche:
alterazione degli scambi gassosi correlata ad alterazioni del rapporto ventilazione – perfusione
liberazione inadeguata delle vie aeree correlata ad aumento della produzione di muco, tosse
inefficace e infezione broncopolmonare
modello inefficace di respirazione correlato a dispnea e presenza di muco
intolleranza all'attività fisica correlata a senso di affaticamento, ipossiemia e
modelli respiratori inefficaci
deficit di conoscenza delle procedure di cura di sé da attuare a domicilio
rischio di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro
(causato dall'ipertensione nel circolo polmonare)
obiettivo:
1. miglioramento dello scambio gassoso
57
2. liberazione adeguata delle vie aeree
3. miglioramento del modello di respirazione
4. aumento della tolleranza all'attività fisica
5. miglior adattamento al regime terapeutico e all'assistenza domiciliare
6. assenza di complicanze
NB: il principale obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità della vita, rallentare la
progressione della malattia e trattare l'ostruzione delle vie aeree.
1. SEGNI e SINTOMI
- dolore e bruciore durante la minzione
- pollachiuria
- urgenza a urinare
- nicturia
- incontinenza
- dolore sovrapubico o pelvico
- ematuria
- dorsalgia
2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- controllo del volume, colore, concentrazione, torpidità, odore dell’urina
- emocromo
- conta delle colonie
- ricerca di cellule (ematuria o giuria)
- urinocultura
- clearance della creatinina, azotemia, creatinemia
58
3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati a infiammazione dell’uretra, della vescica e di altre
strutture del tratto urinario
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologica correlata a insufficiente
conoscenza
4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- fornire maggiori conoscenze delle misure preventive e delle modalità di
trattamento
- prevenire le complicanze
5. INTERVENTI
- alleviare il dolore:
terapia antibiotica
terapia con antispastici
aspirina
applicazione di calore al perineo
bagni caldi
- fornire misure preventive.
incoraggiare il pz a bere abbondantemente acqua per aumentare il flusso
ematico renale e quindi aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con
l’urina
riferire al pz che deve evitare di bere liquidi irritanti per la vescica ( caffè,
tè, bibite gassate, alcolici)
incoraggiare il pz a svuotare la vescica di frequente >(ogni 2-3 ore)
- prevenire le complicanze:
educare il pz a riconoscere i primi segni e sintomi, cioè affaticamento,
nausea, vomito, prurito e rivolgersi subito al medico
educare il pz ad assumere per tempo la terapia antibiotica
riferire al pz che dovrà ingerire abbondanti liquidi
riferire al pz che dovrà urinare frequentemente
educare il pz ad esguire un’accurata igiene del perineo
l’infermiere dovrà monitorare p.a., frequenza cardiaca e livello di
coscienza per rilevare la presenza di sepsi
educare il pz ad eseguire un’urinocultura ogni 2 settimane
6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- antibiotico (ampicillina o amoxicillina) assunta per 3-4 giorni o per 7-10 giorni
per il trattamento acuto
- antibiotico per 6-7 mesi per il trattamento a lungo termine
7. COMPLICANZE
- Insufficienza renale dovuta danno renale
- Sepsi
59
ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE SUPERIORI
Pielonefrite acuta
1. SEGNI e SINTOMI
- pz ingrossato
- febbre e brividi
- batteriuria
- piuria
- dolori al fianco
- indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale
- disuria
- pollachiuria
2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecografia entrambi gli esami permettono di localizzare
- tomografia (TAC) un’ostruzione del tratto urinario
- diagnosi per immagini con radionucludi, basata sulla localizzazione di leucociti
marcati con citrato di gallio o con indio-111: identifica le sedi di infezione non
visualizzabili con la tomografia o con ecografia
- urinocultura
3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati all’infiammazione
- eliminazione della febbre correlata all’infezione
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologia correlata a insufficiente
conoscenza
4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- somministrazione di antibiotici
- fornire maggiori conoscenze sulla patologia e sulle relative modalità di trattamento
5. INTEVENTI
- alleviare il dolore:
terapia antibiotica applicazioni di calore e bagni caldi
- eliminare la febbre:
somministrare antibiotici su prescrizione medica
favorire il riposo a letto
- fornire maggiori conoscenze:
incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali
6. TERAPIA FARMACOLOGICA
60
- antibiotico per 2 settimane: questo perché le infezioni del parenchima renale sono
più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicole (trimetropin-
sulfametossazolo, cefalosporina di III generazione)
8. COMPLICANZE
- pielonefrite cronica
-
Pielonefrite cronica
2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- urografia endovenosa
- misurazione dell’azotemia e della creatinemia
- clearance della creatinina
3. DIAGNOSI
- dolore e malessere (cefalea) correlati all’infezione
- inappetenza e perdita di peso correlati all’infezione e al dolore
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico e rischio di complicanze
correlata alla mancanza di conoscenze sulla pattologia
4. OBIETTIVI
- alleviare il dolore e il malessere
- aiutare il paziente a riacquistare il peso perso
- fornire adeguate conoscenze sulla patologia
5. INTERVENTI
- alleviare il dolore e il malessere:
somministrare antibiotici e analgesici su prescrizione medica
invitare il paziente a riposare a letto
incoraggiare il paziente a bere abbondantemente (3-4 litri al gg) per diluire
le urine e ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la
disidratazione
- aiutare il paziente a riacquistare peso:
educare il paziente a seguire una dieta leggera, e ad evitare di ingerire
bibite gassate, alcolici, tè, caffè
61
- fornire adeguate conoscenze sulla patologia.
incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali
(condizione in cui la pressione arteriosa sistolica è > a 140 mm Hg e la p.a. diastolica > 90 mm Hg
per un periodo di tempo relativamente lungo; ipertensione primaria, quando la causa non è ben
identificata, è probabilmente legata a mutazioni poligeniche; ipertensione secondaria, meno
frequente, quando è dovuta a cause specifiche, es, coartazione aortica, riduz. del calibro delle
arterie renali etc.).
Accertamento ed esami:
anamnesi:
ricercare la presenza dei fattori di rischio quali:
o fumo,
o dislipidemia,
o diabete mellito,
o età superiore ai 60 anni, sesso (maschi e donne postmenopausa),
o pregresso IMA,
o storia familiare di patologie cardiovascolari.
visita:
o stato delle retine,
o valutazione dei polsi apicali e periferici,
o analisi delle urine delle 24 ore (albuminuria, per i danni renali),
o analisi ematochimiche (ionemia, creatininemia, glicemia, colesterolemia totale e
HDL, azotemia),
62
o valutazione clearance della creatinina,
o ECG, ecocardiogramma (per rilevare ipertrofia ventricolo sinistro).
Diagnosi infermieristiche:
Obiettivi:
aumentata informazione del paziente
adesione al regime terapeutico
riduzione e controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati
diminuzione del rischio di complicanze
AZIONI
Obiettivo azione motivazione
Incoraggiare una attività fisica con È importante per la riduzione del peso
regolarità corporeo
63
assenza di effetti dell'ipertensione o della terapia per potere iniziare un trattamento
indesiderati appropriato
Diminuzione del
È particolarmente importante perché
rischio di Durante le visite di controllo eseguire
un danno ai vasi retinici è indice di un
complicanze un esame oculistico
danno vascolare più esteso
N° 6 K POLMONARE (Respiratorio)
E’ un tumore che si origina da una cellula epiteliale delle vie aeree tracheobronchiali che subisce
una trasformazione in senso maligno, che si verifica in primo luogo con una iniziazione ( per fattori
cancerogeni che provocano un danno al DNA ) e in secondo luogo con una promozione della
proliferazione cellulare ( fattori cocancerogeni ).
I tumori polmonari possono essere benigni o maligni, primitivi o metastatici.
Fra quelli metastatici troviamo l’adenocarcinoma.
Segni e sintomi:
tosse cronica che si modifica;
Tosse inizialmente secca in seguito produttiva;
Dispnea;
Sibillo respiratorio ( quando un bronco viene parzialmente ostruito dalla massa);
Emottisi o espettorato striato di sangue;
Febbre ricorrente ( dovuta a ripetute irrisolte infezioni delle vie respiratorie );
Dolore al torace e/o alla spalla per coinvolgimento della parete toracica o pleurica ;
Dolore diffuso per metastasi ossee;
Disfagia,
edemi di testa e collo;
raucedine, sintomi di versament pleurico e pericardio per coinvolgimento di strutture adiacenti.
Astenia. Inappetenza e calo ponderale.
Accertamento ed esami:
–Rx-torace: per addensamenti polmonari, noduli e atelectasia;
–TAC torace: per piccoli noduli non visibili con rx;
–Broncoscopia: per biopsia ed esame istologico e citologico;
–Aspirazione con ago sottile sotto guida TAC: per biopsia di zone del polmone non raggiungibili
con il broncoscopio;
–Scintigrafie ed ecografie: per accertare metastasi di ossa, addome e fegato;
–TAC e RMN: per metastasi SNC;
64
–Mediastinoscopia: per metastasi linfonodi dell’ilo polmonare destro;
–Test di funzionalitàpolmonare , EGA, scintigrafia, ecct, per accertamento preoperatorio in caso
di intervento chirurgico;
Diagnosi infermieristiche:
1.Elevato stato di ansia correlato alla diagnosi della patologia e al deficit di coscienza sul k
polmonare e sulle terapie;
2.Deficit di conoscenza sulle procedure chirurgiche;
3.Affaticamento dovuto alla presenza di tosse persistente, dispnea, febbre e dolore toracico;
4.Disidratazione correlata alla disapnea e alle perdite di liquidi che si verifica a causa della
febbre ( per evaporazione);
5.Presenza di dolore e disfagia dovuti al coinvolgimento di strutture adiacenti ai polmoni;
6.Astenia e calo ponderale dovuti alla patologia polmonare e alla chemioterapia;
Obiettivi:
1.Diminuire l’ansia;
2.Migliorare la tolleranza all’attività fisica;
3.Mantenere un adeguata idratazione;
4.Diminuire il dolore e la disfagia adesso correlata;
5.Diminuire il livello di affaticamento;
6.Ridurre gli episodi di nausea e vomito.
65
presenza di cianosi. insufficienza renale.
66
o perforazione del miocardio da parte dell'elettrodo,
o stimolazione del nervo frenico,
o stimolazione diaframmatica in caso di spostamento dell'elettrodo
Obiettivi
mantenimento della funzione dello stimolatore
assenza di infezioni
evidenziare potenziali fonti di pericolo
adesione al programma di autoassistenza
assenza di complicanze
67
autoassistenza che dovrà tenere in futuro: dovrà seguire il programma di autoassistenza
sottoporsi a periodici controllo,
non esporsi a forti campi elettro-
magnetici, che le parti metalliche
di alcuni stimolatori possono
attivare l'allarme dei sistemi di
sicurezza di negozi e aeroporti, che
potrà usare il cellulare con cautela
tenendolo dalla parte opposta, etc
Se il PM è permanente, istruire il
paziente in modo che all'inizio Aiuta a prevenire lo spostamento
riduca l'attività che coinvolge il dell'elettrodo
lato dell'impianto
N° 3 PANCREATITE: (Digerente)
è una condizione nella quale la prematura attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici
danneggia l'organo stesso, che si autodigerisce: un reflusso, uno spasmo duodenale o l'ostruzione
dei dotti pancreatici da edema o calcoli biliari possono portare ad un accumularsi delle secrezioni
pancreatiche. In seguito all'attivazione degli enzimi, si possono verificare edemi estesi, necrosi
tissutale ed emorragie che possono condurre a morte.
68
POSSIBILI CAUSE:
complicanza di un intervento chirurgico addominale
trauma
ischemia secondaria a shock
malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica o duodenale
malattie del tratto biliare (colecistite e colelitiasi
epatite virale
iperparatiroidismo
iperlipidemia
abuso di alcol
anoressia nervosa
uso di alcuni farmaci: steroidi, diuretici tiazidici, contraccettivi orali, tetracicline, paracetamolo (in
dosi eccessive
Segni e sintomi
anamnesi:
nausea,
vomito,
anoressia,
recente calo ponderale;
aumento della flatulenza;
intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale che si irradia posteriormente o sul fianco, e
che aumenta in posizione supina e dopo assunzione di cibo;
vertigini o svenimenti quando è in piedi;
pregressi disturbi alla colecisti,
alcolismo con recenti disordini alimentari.
esame fisico:
tendenza alla posizione seduta o flessa;
irrequietezza;
febbre,
tachicardia,
ipotensione;
riduzione dell'escursione toracica,
crepitii all'auscultazione polmonare,
tachipnea;
rumori intestinali assenti o ridotti,
ascite;
possibili convulsioni,
stupore;
ittero,
pallore,
diaforesi,
estremità fredde,
69
cianosi (in shock avanzato);
tetania (se presente ipocalcemia);
oliguria (per danni renali da shock);
esami ematici:
amilasemia elevata, generalmente > 500 U/dl;
rapporto amilasemia – clearance della creatinina (indica pancreatite acuta se > 5%);
ipocalcemia,
ipokaliemia,
iponatremia;
emocromo (rivela leucocitosi);
iperglicemia (per la diminuita produzione di insulina);
ipertrigliceridemia;
iperlipasemia;
bilirubinemia elevata;
albuminemia diminuita;
altri esami:
urine: amilasuria, glicosuria, bilirubinuria
feci: steatorrea
ECO addome (infiammaz, edema, calcoli biliari, ascessi, ematomi, pseudocisti...)
TAC
RX addome (pancreomegalia, spostamento gastrico da formazioni pseudocistiche)
RX torace (elevazione del diaframma per ascessi o peritonite, aree di atelectasie o versamenti)
colangiografia endovenosa (per escludere colecistite acuta come causa dei sintomi)
paracentesi (può rilevare elevati livelli di amilasi o presenza di sangue, segno di pancreatite)
Diagnosi infermieristiche:
Rischio di shock ipovolemico per emorragie, spostamento di liquidi, iperglicemia o vomito
dolore in relazione ad edema, necrosi, processi autodigestivi, distensione addominale,
formazioni ascessuali, ileo paralitico o peritonite
deficit nutrizionale in relazione a vomito, dolore, drenaggio gastrico, impossibilità di
alimentazione per via orale, diminuita digestione di elementi nutritivi.
rischio di complicanze polmonari
rischio di complicazioni relative all'ipovolemia
rischio di complicazioni legate all'alcolismo
rischio di CID
rischio di complicanze addominali
Obiettivi:
Mantenere il volume dei liquidi
alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base
ristabilire un adeguato apporto nutrizionale
assenza di complicanze polmonari
assenza di complicanze relative all'ipovolemia
assenza di complicanze legate all'alcolismo
assenza di CID
70
assenza di complicanze addominali
71
Alleviare il dolore irradiazione, frequenza di comparsa rumori peristaltici → evoluzione in
e trattare le del dolore, e riferire al medico se vi peritonite; la presenza di una massa →
cause che ne sono dei cambiamenti, se ascesso o pseudocisti
sono alla base sopraggiunge rigidità addominale, se
compaiono masse addominali
palpabili e se si riducono i rumori
intestinali
Ristabilire un
adeguato Fare una stima dello stato
apporto nutrizionale
nutrizionale
72
meccanica
Incoraggiare a respirare
profondamente, a tossire, ad
utilizzare uno spirometro e a
cambiare posizione almeno ogni 2
ore
Assenza di
Monitorare oliguria o ematuria,
complicanze Sono indici precoci di alterazione renale
aumentata osmolarità urinaria e
relative dovuti all'ipovolemia
elevati livelli di azotemia
all'ipovolemia
Valutare sanguinamenti o
trasudazione dalle ferite, dai Sono indicatori di CID, dovuta alla
Assenza di CID drenaggi, porpora del torace o liberazione di tossine per lo stato di
dell'addome, petecchie, ematuria, shock
melena o epistassi
N° 7 PLEURITE (Respiratorio)
(infiammazione di entrambe le pleure – viscerale e parietale -; può svilupparsi in comcomitanza con
polmonite, con infezione delle vie respiratorie superiori, tubercolosi, trauma toracico, infarto
polmonare, embolia polmonare, cancro primario o metastatico e dopo toracotomia)
segni e sintomi:
dolore circoscritto, grave, acuto, “simile a una coltellata”; dolore che peggiora con la tosse
o con un respiro profondo, e che può diminuire quando si trattiene il respiro; in seguito,
allorché aumenta la produzione di liquido pleurico, il dolore si attenua.
Accertamento ed esami:
73
sfregamento pleurico avvertibile nella prima fase (quando si è accumulato poco liquido
pleurico) e che poi scompare;
RX torace,
analisi dell'espettorato,
toracentesi con esame del liquido pleurico
meno frequentemente biopsia pleurica
diagnosi infermieristiche:
modello di respirazione inefficace, correlato al dolore provocato dallo sfregamento pleurico
ansia correlata al dolore provato e alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato di salute
obiettivo:
ottenimento di una respirazione efficace
diminuzione del dolore
diminuzione dell'ansia
Azione Motivazione
N° 8 POLMONITE (Respiratorio)
(processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi)
segni e sintomi: febbre, brividi o sudorazione notturna, dolore pleurico, dispnea, affaticamento,
uso di muscoli accessori della respirazione, bradicardia, tosse ed escreato purulento.
diagnosi infermieristiche:
liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
intolleranza all'attività correlata a funzione respiratoria alterata
rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea
nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno
deficit di conoscenze del regime terapeutico e delle misure sanitarie preventive
74
rischio di complicanze: persistenza dei sintomi dopo l'inizio della terapia, shock, insufficienza
respiratoria, atelectasia, versamento pleurico, delirio, sovrainfezioni
obiettivo:
- miglioramento della pervietà delle vie aeree
- riposo sufficiente per permettere di conservare l'energia
- mantenimento di un appropriato volume idrico
- mantenimento di una nutrizione adeguata
- conoscenza delle norme terapeutiche e delle misure preventive
- assenza di complicanze
Azioni Motivazione
Incoraggiare una adeguata alimentazione; può I pazienti con mancanza di respiro e affaticati
essere necessario somministrare liquidi e spesso presentano un appetito diminuito, ma il
nutrienti per vie endovenosa, su prescrizione loro stato di malattia richiede un apporto di
medica nutrienti adeguato
75
organismi suscettibili alla terapia o per
versamento pleurico infetto o per polmonite
causata da organismi insoliti (come il
Pneumocystis carinii o l'Aspergillus fumigatus)
vi sia una mancata risoluzione della polmonite o
comunque la persistenza dei sintomi.
1. SEGNI e SINTOMI
- alterazioni del bilancio idroelettrico
- anuria
- dolore pelvico
- agitazione
- nervosismo
- sensazione di avere la vescica piena
- ematuria
- disuria
2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ora e volume dell’ultimaminzione
- presenza di rigonfiamento a livello della pelvi
- alla percussione della pelvi si sente un suono sordo c’è distensione vescicole
- prove urodinamiche:
1) uroflussimetria: misura il volume di urina che passa per l’uretra
nell’unità di tempo (ml/s)
2) cistometrogramma (CMG): grafico delle pressioni endovescicali nelle
diverse fasi di riempimento e svuotamento della vescica, per
accertarne la funzionalità+
3) rapporto flusso- pressione
4) elttromiografia: inserimento di elettrodi nella muscolatura pelvica
per valutare la funzionalità neuromuscolare
5) video fluorodinamico: combinamento del CGM ed elettromiografia
6) profilo di pressione uretrale: misura la pressione lungo l’uretra
necessaria per mantenere la continenza
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3. DIAGNOSI
- dolore correlato alla ritenzione di urina in vescica
- agitazione e nervosismo correlati alla ritenzione
- alterazione del bilancio idroelettrico correlato alla ritenzione
4. OBIETTIVI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica, quindi correggere l’ostruzione
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo
- correggere l’alterazione del bilancio idroelettrico
5. INTERVENTI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica:
favorire una normale eliminazione delle urine
dare al paziente la possibilità di trovarsi in un ambiente riservato, nonché
di assumere una posizione favorevole
aiutarlo a raggiungere il bagno
aiutarlo ad usare la comoda piuttosto della padella
ricorrere al calore per rilassare gli sfinteri (doce calde, applicazione di
panni caldi nell’area del perineo)
una tecnica semplice che può favorire la minzione è la compressione
dell’addome e della parte interna delle cosce
dopo interventi chirurgici somministrare analgesici su p.m., perché il
dolore nell’area dell’incisione può rendere difficile la minzione
per facilitare lo svuotamento della vescica si può ricorrere al Metodo di
Credi, che consiste nel massaggiare la vescica verso il basso, cioè verso
l’area pubica, durante e dopo la minzione
in alcuni casi occorrerà ricorrere alla cateterizzazione per prevenire
un’eccessiva distensione gastrica
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo:
spiegare al paziente perché la normale minzione è compromessa
rassicurare il paziente della natura temporanea della ritenzione urinaria e
della possibilità di ricorrere a efficaci strategie di trattamento
- correggere l’alterazione del bilancio elettrolitico:
monitorare le entrate e le uscite e registrarle sul diario infermieristico
6. COMPLICANZE
- infezione cronica con eccessiva formazione di calcoli
- pielonefrite
- sepsi
- aumento della pressione nelle vie urinarie superiori (pressione retrograda) e danno
ai nervi
- lesione della cute perineale, se c’è perdita di urina e quindi mancata igiene regolare
N° 9 TUBERCOLOSI (Respiratorio)
77
(malattia infettiva che colplisce prevalentemente il parenchima polmonare; agente infettante è il
Mycobacterium tubercolosis, germe aerobico acido-resistente)
segni e sintomi:
febbre (spesso lieve),
sudorazione notturna,
affaticamento,
perdita di peso,
tosse non produttiva oppure produttiva con espettorato mucopurulento,
emottisi.
Accertamento ed esami:
visita fisica,
test cutaneo alla tubercolina,
RX torace,
tampone per il bacillo di Kock,
coltura dell'escreato.
Diagnosi infermieristiche:
liberazione inefficace delle vie aeree correlata alla presenza di secrezioni tracheobronchiali;
malnutrizione correlata alla malattia e alle condizioni socioeconomiche;
intolleranza all'attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre.
Deficit di conoscenza sul regime terapeutico e sulle misure preventive di assistenza sanitaria,
correlata alla non adesione al regime terapeutico;
rischio di diffusione dell'infezione da TB (TB miliare)
Obiettivo:
- mantenimento della pervietà delle vie aeree
- miglioramento delle condizioni nutrizionali
- aumentata tolleranza all'attività
- aumento delle conoscenze sulla malattia e sul regime terapeutico e adesione al regime
farmacologico
- assenza di complicanze
INTERVENTI MOTIVAZIONE
78
principali ed alla trachea.
N° 8 CHIRURGIA CARDIACA
Intervento in cui la perfusione sistemica e lo scambio dei gas vengono mantenuti mediante un by-
pass cardiopolmonare o circolazione extracorporea (CEC). L'assistenza infermieristica si basa su
una oculata valutazione del pz, nel mantenere la funzione degli organi, nel prevenire le
complicanze e nel garantire il supporto emotivo.
79
PIANO DI ASSISTENZA NEL POST-OPERATORIO
Anamnesi:
pregressa malattia coronarica acuta o cronica o disfunzione valvolare o precedente by-
pass con evidenza angiografica di chiusura del by pass stesso (cioè l'intervento viene
fatto per questi motivi)
Esame fisico:
aumento del peso da 1 a 8 kg rispetto al pre-operatorio,
variazione della PA,
aritmie,
variazione dei toni cardiaci,
situazione variabile del drenaggio toracico,
polsi periferici di norma uguali bilateralmente,
suoni respiratori di norma diminuiti alla base di sinistra,
crepitiì o ronchi,
livello di coscienza variabile,
confusione,
cute fredda e pallida,
edema diffuso,
assenza di rumori peristaltici intestinali,
poliuria.
Esami ematici:
Hb ed Ht diminuiti per l'emodiluizione intraoperatoria;
prolungamento del PT e PTT per l'eparinizzazione intraoperatoria;
iperglicemia per lo stress indotto;
elettroliti serici variabili;
isoenzimi cardiaci elevati in presenza di IMA;
ECG variabile a seconda del disturbo preesistente, dei livelli di elettroliti;
RX torace per confermare la posizione del tubo endotracheale e dei drenaggi toracici.
Diagnosi infermieristiche:
Obiettivi:
80
obiettivo azione motivazione
81
antipiretici
Bilancio idrico ogni 8 h; riferire diuresi Oliguria con p.s. elevato è indice di
<0,5 ml/kg/h e valori anomali di peso ipovolemia; oliguria con p.s. basso è
specifico indice di danno renale
82
Bassi per l'emodiluizione, poi si
Monitorare i livelli di Hb e Ht normalizzano. Se rimangono bassi si
deve pensare a un sanguinamento
Tracheotomia: procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea e può
essere temporanea o permanente.
SEGNI e SINTOMI
agitazione
ansia
secrezioni (difficoltà a respirare)
fastidio
tosse
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
infiammazione dovuta a irritazione per la presenza della cannula tracheostomica
complicanze respiratorie dovute ad aumento e accumulo di secrezioni e al fastidio
causato dalla presenza della cannula
83
disagio psicologico perché il paziente è agitato (collegato al fastidio della cannula)
alterazione del comfort
infezione dovuta a medicazione non adeguata, non sterile
OBIETTIVI
Migliorare il comfort
Prevenzione delle complicanze respiratorie
Prevenzione di infezioni a livello della ferita
Prevenzione di infiammazioni dalla trachea
AZIONI
Per migliorare il comfort psico-fisico del paziente occorre:
1. cambiare quotidianamente e quando si ritiene necessaria, in modo sterile, la
medicazione
2. mobilizzare regolarmente il paziente, per aiutarlo ad espellere le secrezioni, a
tossire in modo efficace ( posizione di Fowler)
3. aspirare le secrezioni quando necessario
4. prevenire l’infiammazione e l’irritazione tracheale:
tenendo ferma il più possibile la cannula endotracheale con la mano non
dominante durante il cambio della medicazione e durante l’aspirazione di
secrezioni
cambiare la cannula soltanto quando occorre
dopo l’aspirazione di secrezioni eseguire il lavaggio del circuito di aspirazione
con fisiologica sterile
cambiare quotidianamente tutto il circuito di aspirazione per evitare la
crescita di germi
ESAMI
broncoaspirato: durante broncoscopia per evidenziare un’eventuale crescita
batterica
segni e sintomi:
dispnea,
fame d'aria,
sensazione di soffocamento,
cianosi alle labbra e alle unghie;
mani fredde e umide;
polso debole e tachicardico,
distensione delle giugulari;
ansia; respirazione rapida e rumorosa;
espettorato schiumoso e a volte tinto di sangue
accertamento ed esami:
84
auscultazione (crepitii nelle basi polmonari);
RX torace (addensamento interstiziale);
saturazione diminuita;
emogasanalisi (ipossiemia)
diagnosi infermieristiche:
respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza epatica, insufficienza
renale
ansia correlata alla sensazione di soffocamento
deficit di conoscenza circa la patologia e circa la terapia farmacologica
obiettivo:
- miglioramento degli scambi respiratori
- diminuzione della volemia
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delle conoscenze circa la patologia
Azioni Motivazione
Rispondere alle domande del paziente cercando La paura e l'ansia aumentano le difficoltà
di rassicurarlo respiratorie.
Dopo la risoluzione dei sintomi, istruire il Una spiegazione esauriente e sincera aumenta
paziente circa le cause, i sintomi e le cure per la fiducia del paziente nel personale sanitario e
l'edema polmonare, usando termini adeguati e favorisce l'adesione al regime terapeutico
85
accertandosi che abbia compreso
L’aritmia è qualsiasi alterazione nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico che
modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci.
Le aritmie possono rappresentare la modalità di manifestazione clinica di numerose cardiopatie;
esse rappresentano inoltre una delle maggiori cause di morbilità nello scompenso cardiaco e nella
cardiopatia reumatica.
Tipi di aritmie
I vari tipi di aritmia comprendono le aritmie del nodo del seno (sopraventricolari), aritmie atriali,
giunzionali, ventricolari, nonché le loro varie sottospecie. Alcune possono essere benigne e
asintomatiche altre sono pericolose per la vita.
I sintomi sono spesso comuni sia alle forme benigne che maligne:
Palpitazioni
Vertigini
Sincope
Dispnea
Cardiopalmo
86
87
Possono essere inoltre suddivise in:
a. ipercinetiche o tachiaritmie (in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza
superiore a 100 battiti-min) che si dividono in:
sopraventricolari la sequenza di attivazione ventricolare è quella abituale ed
il complesso QRS dell’ECG ha durata e configurazione normale (eccetto quelle
parossistiche)
in linea di massima da ritenersi benigne
Gli aspetti clinici comuni a tali aritmie sono:
o cardiopalmo
o sincopi all’esordio
o ipotensione
o vertigini
le tachiaritmie principali sono:
1. la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro
nodale
2. il WPW
3. il flutter atriale
4. la fibrillazione atriale
1. tachicardia ventricolare
2. il flutter ventricolare
3. la fibrillazione ventricolare
88
2. quasi sempre comporta sintomi e segni di bassa portata.
3. non è compatibile con la vita perché comporta al momento della sua
insorgenza arresto cardio-circolatorio irreversibile se non si attua
prontamente la defibbrilazione elettrica.
È associata sempre ad una grave cardiopatia (ischemica, dilatativa) o, più
di rado a fattori extra cardiaci ad es. folgorazione e assideramento.
Esse sono in linea di massima da ritenersi benigne ad eccezione del blocco atrio-
ventricolare di grado avanzato; tuttavia manifestandosi spesso con il sintomo
sincope possono essere causa di traumatismi secondari e-o peggiorare pertanto
la qualità della vita del pz
Una volta stabilito il tipo di aritmia, la decisione terapeutica è subordinata alle seguenti
considerazioni:
– presenza o meno di sintomi legati all’aritmia;
– definizione dell’aritmia come acuta o cronica, e quindi come parossistica,
persistente o ricorrente;
– gravità dell’aritmia, valutata in base alle conseguenze emodinamiche prodotte
e al rischio di morte improvvisa;
– natura e grado della cardiopatia sottostante;
89
Accertamento
Anamnesi
- raccolta dati riguardanti:
pregresse o attuali cardiopatie
concomitanza di condizioni patologiche che favoriscono l’aritmia come:
ipossia e ischemia, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base,
malattie infettive e sistemiche, tossicità da farmaci, fattori di rischio
cardiovascolare
modalità di insorgenza, durata e decorso
modalità di manifestazione
fattori ambientali e stili di vita che possono influire sull’insorgenza e
l’aggravamento
- esame obiettivo:
segni e sintomi
esame fisico
o frequenza cardiaca
o polsi
o PA
o Stato di coscienza
o Colorito cutaneo
o Temperatura
o Frequenza respiratoria
o Auscultazione dei toni cardiaci
o Segni di ritenzione idrica ( edemi, distensione delle vene del
collo, presenza di crepitii e sibili a livello polmonare )
Esami strumentali:
o ECG e monitoraggio elettrocardiografico
Diagnosi infermieristiche
Diminuzione, oggettiva o potenziale, della gittata cardiaca
Stato d’ansia legata alla non conoscenza della propria patologia
Scarsa conoscenza della patologia, delle possibili complicanze e dei trattamenti
Dati soggettivi
1. senso di disagio toracico ( dolore, bruciore, costrizione, senso di
oppressione)
90
fattori scatenanti/aggravanti (per es. attività fisica, assunzione di
alimenti)
misure allevianti (per es. riposo, farmaci)
sintomi associati (per es. nausea, vomito, vertigi, sudorazione)
2. percezione del battito cardiaco (per es. battiti troppo veloci o salto di
battiti)
3. la persona riferisce:
dispnea
capogiri
affaticamento
nausea
Dati oggettivi
1. polso apicale
frequenza (normale, sup. a 100 bpm, inferiore a 60 bpm)
ritmo (regolare, irregolare, deficit di polso)
deficit del polso apicale-radiale
suoni cardiaci (normali, rumori di sfregamento)
2. vene giugulari in posizione di Fowler (non distese o distese)
3. PA e pressione differenziale, eventuali modificazioni posturali (confrontare i valori dei due
arti)
4. Polsi bilaterali (radiale, brachiale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)
Frequenza e ritmo
volume
5. cute
temperatura (fredda, calda)
colorito (pallida, con rossore declive, arrossata, cianotica, marezzata, decolorazione
bruna)
ulcerazioni (estensione, sede, descrizione del tessuto circostante)
6. edemi (sede, molli o meno)
7. tempo di riempimento capillare (normale, inferiore a 3 secondi)
8. abilità motoria (normale o compromessa)
9. diuresi
10. livello di orientamento, di ansia, di confusione mentale
11. mucose
12. ECG
13. parametri del monitoraggio emodinamento
14. saturazione in ossigeno del sangue arterioso SaO2 tramite pulsiossimetria
15. monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nel sangue venoso SVO2
Accertamenti di laboratorio/diagnostici
1. enzimi cardiaci (aumentati in caso di danno al tessuto cardiaco, per es. nell’IMA)
2. K sierico (fluttua con la terapia diuretica e con la reintegrazione parenterale di liquidi)
3. Ca, Mg e fosfati sierici
4. conta dei globuli bchi (aumentati nell’infiammazione)
5. VES (aumentata nell’infiammazione e nelle lesioni tessutali)
91
6. EGA (una diminuita SaO2 ipossiemia; un aumento del pH alcalosi; una diminuzione
acidosi)
7. assetto coagulativo (aumento dei tempi di coagulazione nella terapia anticoagulante e/o
trombolitica e nelle coagulopatie)
8. emoglobina ed ematocrito (aumentati nella policitemia, diminuiti nell’anemia)
9. flussometria mediante ecodoppler
10. cateterismo cardiaco
Obiettivi
L’IP gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di aritmia
1. monitorare per rilevare i segni e i sintomi di aritmie
- ritmo o frequenza alterati
- palpitazioni, dolore toracico, sincope
- diminuzione della SaO2
- modificazioni elettrocardiografiche
- ipotensione
2. eseguire le prescrizioni mediche, o dare inizio ai protocolli appropriati, a seconda del tipo
di aritmia; gli interventi possono comprendere quelli di seguito elencati:
ECG sono caratteristici per la loro prematurità, la durata e la morfologia normale del QRS e dal
fatto che sono preceduti da un’onda P anomala (P’).
Trattamento
Nelle forme extracardiache
Abolizione delle cause scatenanti:
92
tabagismo
caffeina
squilibri elettrolitici
La terapia con antiaritmici è giustificata se i BESV sono causa di sintomi fastidiosi o sono
chiaramente elemento scatenante di aritmie maggiori flutter e fibrillazione striale
Fibrillazione Atriale
caratterizzata da una attività atriale totalmente desincronizzata rappresentata nell'ECG da onde f
(talora di difficile identificazione) irregolari per morfologia e voltaggio ad una frequenza tra 350 e
500-600/min. La risposta ventricolare è del tutto irregolare compresa tra FC di 80-180/min in
assenza di digitale. Le manovre vagali rallentano, come nel flutter, la conduzione A-V.
Più frequente in forma cronica: le forme parossistiche in assenza di cardiopatia sono spesso indice
di malattia seno atriale nei soggetti anziani e invece di origine funzionale nei soggetti giovani (la
prognosi è generalmente benigna): in questi ultimi sospettare la presenza di WPW.
• la condotta terapeutica è condizionata, come nel flutter, dall'entità della compromissione
emodinamica: la conversione a ritmo sinusale con cardioversione elettrica d'emergenza è
giustificata solo nel caso di scompenso acuto grave, angina secondaria, etc.
La cardioversione elettrica d'elezione può essere tentata (con possibilità di mantenere il ritmo
sinusale) se l'aritmia è di recente insorgenza e non vi è una atriomegalia significativa (Rx o
ecocardiogramma).
• nel caso di cardioversione elettrica o anche farmacologica il paziente deve essere anticoagulato
prima (con eparina) e dopo la procedura (con eparina e poi anticoagulanti orali) onde minimizzare
il rischio di embolie arteriose.
Flutter atriale
caratterizzato da una attività elettrica sincronizzata con frequenza tra 250 e 350/min. La FC
(risposta ventricolare) è variabile in relazione al grado di blocco a livello del nodo A-V,
generalmente 2:1 nella forma parossistica (FC tra 130 e 170-180/min). Eccezionalmente la
conduzione AV può essere 1:1 in pazienti con sindrome di WPW (quando l'impulso raggiunge i
ventricoli percorrendo la via anomala in senso anterogrado, condizione ad alto rischio!) o in
pazienti già in terapia con farmaci chinidino-simili (vedi farmacologia) che possono ridurre la
frequenza di base del flutter.
L'aspetto ECG più tipico è dato dalla presenza di onde F (aspetto a denti di sega) più facilmente
riconoscibili se la FC è bassa o ridotta con manovre vagali. Può presentarsi in forma parossistica
(sindrome di WPW, tireotossicosi, raramente soggetti apparentemente esenti da cardiopatie) o
cronica (solitamente associato a vizi valvolari, cardiopatia ischemica, e. ipertensiva, etc.).
• se emodinamicamente mal tollerato: tentare immediatamente la conversione a ritmo
sinusale con cardioversione generalmente facile nelle forme parossistiche, più rara nelle forme
croniche), o a fibrillazione atriale (terapeuticamente più maneggevole). Per la cardioversione sono
sufficienti basse energie (25-50 watt).
• se emodinamicamente tollerato: l'atteggiamento può essere meno aggressivo tentando la
conversione a ritmo sinusale o il controllo della risposta ventricolare per via farmacologica.
93
94
Tachicardia parossistica sopraventricolare
\
d.c. shock shock a corrente continua
95
presenta un cuore sano, sebbene la sindrome di WPW possa essere associata anche a
malattiecardiache, a prolasso della mitrale o cardiomiopatie. Circa il 50% dei pazienti affetti da
sindrome di WPW va incontro a tachiaritmie.
Circa il 15-20% dei pazienti con WPW va incontro a fibrillazione atriale parossistica.
Terapia.
1. I pazienti asintomatici non richiedono alcuna terapia. È opportuno comunque effettuare
una prova da sforzo, dal momento che si tratta di pazienti ad alto rischio di aritmie.
2. pazienti con fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare sono ad alto rischio di
FV; in tali pazienti è indicata la cardioversione immediata.
3. Se una tachiaritmia prolungata si mostra refrattaria al trattamento farmacologico,
oppure se il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico, bisogna
ricorrere alla cardioversione. Certi episodi di TSV refrattaria alla terapia medica
possono essere trattati mediante elettrostimolazione a bassa o ad alta frequenza.
4. La escissione chirurgica delle vie accessorie è attualmente praticata soltanto in Centri
altamente specializzati. Raccomandiamo la terapia chirurgica per i pazienti ad alto
rischio di morte improvvisa, legato alla possibile com parsa di episodi di fibrillazione
atriale ad alta frequenza ventricolare. Noi riteniamo, inoltre, che la chirurgia rappresenti
una valida alternativa alla terapia medica, nei pazienti giovani.
CARDIOVERSIONE ELETTRICA: può essere effettuata come presidio terapeutico d'emergenza o di
elezione (oggi meno comunemente per la disponibilità di potenti farmaci antiaritmici). I rischi di
complicanze sono discretamente elevati. E' controindicata in caso di:
aritmie da intossicazione digitalica (anche nel sospetto) i
immediato periodo postoperatorio cardiochirurgico
fibrillazione atriale nell'ipertiroidismo
blocco A-V completo.
96
artificialmente (extrastimoli) di interrompere il funzionamento del circuito responsabile
dell'aritmia
Tecniche di cardioversione.
A. Il paziente deve essere informato circa tale procedura, onde evitare reazioni d'ansia e deve dare
il suo consenso per iscritto.
B. Nei pazienti trattati con digossina, si raccomanda la determinazione dei livelli plasmatici relativi,
onde escludere una eventuale tossicità.
C. Il paziente deve essere tenuto a digiuno nelle 6-8 ore che precedono la cardioversione.
D. Si raccomanda la somministrazione di anticoagulanti prima della procedura
E. Nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale, è indicato iniziare una terapia con chinidina, 300
mg ogni 6 ore, o con procainamide, 500 mg ogni 4 ore, 24-48 ore prima della cardioversione.
F. Bisogna preparare una vena.
G. Il monitoraggio ECG deve essere continuo.
H. Bisogna avere a disposizione l'ossigeno e tutta l'attrezzatura necessaria per la intubazione e per
la ventilazione manuale.
I. Gli elettrodi devono essere abbondantemente ricoperti dall'apposita pasta ed accuratamente
posizionati: l'elettrodo anteriore va posto a destra dello sterno a livello del terzo o quarto spazio
intercostale, mentre il secondo elettrodo deve essere posizionato all'esterno dell'itto o
posteriormente, nella regione interscapolare sinistra.
J. È indicata la somministrazione di diazepam (dosi crescenti di 2.5-5 mg EV ogni 30 secondi fino ad
un massimo di 20 mg) o di metoexital (25-75 mg EV) fino ad indurre sonnolenza nel paziente. La
pressione arteriosa e la respirazione devono essere monitorizzate accuratamente. E’ oppurtuna la
presenza dell'anestesista per un controllo ottimale delle vie aeree.
K. Bisogna accertarsi che sul monitor del defibrillatore sia comparso il segnale della
sincronizzazione. La pressione sugli elettrodi deve essere stabile. A segnale stabile, si comanda la
scarica. A causa della sincronizzazione, la scarica può venir ritardata di un attimo. Bisogna far
attenzione a non rimuovere l'elettrodo anteriore prematuramente. Le quantità di energia iniziali
sono di 25 joule per il flutter atriale, di 50 joule per la TSV e la TV e di 100 joule per la fibrillazione
atriale. Possono rendersi necessari incrementi sequenziali fino a 100, 200, 300 e 360 joule.
Qualora il ritmo sinusale eventualmente ottenuto si dimostri instabile, non ha senso impiegare
energie più elevate. Se subito prima della cardioversione si manifestano aritmie ventricolari, è
indicato somministrare 50-100 mg di lidocaina a bolo rapido, prima di procedere alla
cardioversione. Se compare bradicardia è, in genere, utile somministrare atropina alla dose di 0.6-
1 mg EV. per la FV si raccomanda una scarica iniziale non sincronizzata di 200-300 joule.
Effetti indesiderati.
Mialgie con concomitante elevazione dei livelli sierici di lattico- deidrogenasi (LDH), di glutamico-
ossalacetico transaminasi (SGOT) e di ore creatinchinasi (CK) ed irritazione della cute nei siti di
applicazione degli elettrodi son effetti collaterali comuni. L'innalzamento del CK-MB è correlato
alla quantità totale di energia scaricata e, generalmente, si verifica solo quando la quantità totale
di energia supera i 425 joule. Possono verificarsi aritmie, in seguito alla liberazine di catecolamine,
acetilcolina e potassio oppure a causa della interazione di queste sostanze con eventuali farmaci
cardiocinetici somministrati. Prolungamento delle pause sinusali, extrasistoli atriali, giunzionali o
ventricolari possono comparire transitoriamente dopo ripristino del ritmo sinusale, specialmente
nei pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza ed a bassa frequenza ventricolare.
Aritmie molto gravi, quali TV, FV ed arresto cardiaco, si verificano piuttosto raramente. Queste
complicanze sono più frequenti nei pazienti con intossicazione digitalica o quando il defibrillatore
non è sincronizzato in maniera adeguata. L'edema polmonare acuto e la embolizzazione
polmonare o sistemica sono complicanze rare.
97
ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI
caratterizzate da durata e morfologia del QRS anormale (diagnosi differenziale con le
sopraventricolari a conduzione aberrante).
Possono essere associate con qualsiasi cardiopatia o causate da fattori extra cardiaci (squilibri
elettrolitici, ipossia, endocrinopatie, farmaci, etc.). Più raramente che per le forme
sopraventricolari si possono presentare in cuori apparentemente sani, più che per le altre aritmie
prognosi e terapia sono influenzate dalla patologia cardiaca di fondo: battiti ectopici ventricolari
complessi, ad es., hanno scarsa rilevanza clinica nel p. sano o nel p. con patologie modeste,
mentre generalmente indicano un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa nei p. con
cardiopatia ischemica, miocardiopatia dilatativa, etc.
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV):
battiti prematuri non preceduti da onda P con QRS anormale per morfologia e durata. Possono
associarsi a tutte le cardiopatie (più spesso ischemica e miocardiopatie) e fattori extracardiaci
(importante la causa iatrogena: digitale, antiaritmici!, etc.).
• in assenza di cardiopatia organica non è indicato trattamento a meno che il p. non lamenti
sintomi fastidiosi o mostri forme complesse e frequenti.
Tranquillizzare il p.,
vietare fumo,
vietare alcool,
vietare caffè, etc.
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV):
si distinguono varie forme con significato clinico-prognostico diverso. Si tratta comunque di forme
a prognosi generalmente grave che richiedono un trattamento d'emergenza e cronico aggressivi.
La scelta terapeutica è sempre influenzata dalla patologia di fondo, può essere empirica o
impostata sulla base di tests non invasivi o invasivi (studio elettrofisiologico),
caratteristiche ECGrafiche principali:
- complessi QRS di morfologia e durata >0.12 sec. anormali.
- FC elevata tra 150-200/min per la TV comune, inferiore a 150-160/min per la TV iterativa,
ancora inferiore (60-100/min) per la TV lenta (o ritmo idioventricolare accelerato-RIVA).
nel trattamento d'emergenza individuare e correggere eventuali fattori
facilitanti come ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco.
• se vi è grave compromissione emodinamica procedere a cardioversione elettrica iniziando con
50-100 watt ed eventualmente aumentando se inefficace.
• se la situazione emodinamica è sotto controllo tentare conversione
farmacologica
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FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
ASPETTI CLINICI
Arresto cardio-circolatorio:
99
- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)
- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci
- respirazione assente
EZIOLOGIA
-infartuale; cardiom
Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta,
flutter ventricolari, fenomeno R/T)
Ipercapnia e acidosi
Folgorazione
Annegamento in acque ghiacciate
ASPETTI ECG
TRATTAMENTO
Defibrillazione elettrica
PROFILASSI
100
RIANIMAZIONE CARDIO- Ventilazione
Lidocaina e.v. POLMONARE con Ossigeno
100 mg in fino a
bolo -tracheale e stabilizzazione
ventilazione con Ossigeno clinica
Note:
miocardica.
PROFILASSI
101
e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione
clinica.
FLUTTER VENTRICOLARE
ASPETTI CLINICI
EZIOLOGIA
ASPETTI ECG
Successione di onde regolari slargate, senza distinzione tra complesso QRS ed onda T
Frequenza variabile: 190-250/min
Capovolgendo la traccia, la morfologia rimane identica perchè i complessi ventricolari sono
simmetrici (aspetto sinusoidale)
Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare
TRATTAMENTO
DC-Shock
PROFILASSI
ARITMIE IPOCINETICHE
L'elemento cardine delle scelte terapeutiche è rappresentato dalla frequenza ventricolare che se
eccessivamente bassa induce sintomi e complicanze legata alla ridotta portata cardiaca (es.:
sincope nella sindrome di Morgagni-Adams. Stokes o MAS)
102
BRADICARDIA SINUSALE: caratterizzata all'ECG da una successione ritmica o lievemente aritmica
(aritmia sinusale) di onde P di normale morfologia a frequenza (<60/min.: talora è fisiologica-
atleta!), talora transitoria legata ad una ipervagotonia (es. nell'infarto inferiore acuto); più spesso,
specie nei pazienti anziani, è indice di malattia seno atriale o sick sinus syndrome (SSS)
• se marcata o se causa di sintomi di ipoperfusione cerebrale acuti (lipotimia, sincope, etc.) o
cronici (astenia, sonnolenza) utilizzare terapia farmacologia
BRADICARDIA SINUSALE
ASPETTI CLINICI
Assenza di sintomi
Sintomi
- offuscamento visivo
- vertigini
- prelipotimia, lipotimia
EZIOLOGIA
- in atleti
- patologie cardiache (IMA inferiore)
- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni cerebrali)
ASPETTI ECG
TRATTAMENTO
Paziente asintomatico:
Osservazione
Paziente sintomatico:
103
BLOCCHI ATRIO VENTRICOLARI
ASPETTI CLINICI
Assenza di sintomi
Sintomi:
- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope
Segni:
- scompenso cardiaco
- angina pectoris
ASPETTI ECG
I grado
PQ > 0,20 sec
II grado
tipo 2 di Mobitz
Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1 (BAV di
grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.
III grado
Completa interruzione della conduzione AV.
TRATTAMENTO
104
I Grado - Nodo AV Assenti Osservazione
tipo di
Trattamento
blocco
I Grado Osservazione
- IMA Inferiore
(in prevalenza interessamento del II Grado Atropina e.v.
nodo AV) tipo 1 0,25 mg in bolo,
III Grado ripetibile
II Grado Pacemaker
tipo 2 temporaneo
I Grado Osservazione
II Grado
Atropina
tipo 1
- IMA Anteriore
(possibile interessamento del setto)
II Grado
tipo 2 Pacemaker
Temporaneo
Avanzato
105
III Grado
SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA
(Sick-sinus syndrome)
ASPETTI CLINICI
Assenza di sintomi
Sintomi:
EZIOLOGIA
ASPETTI ECG
TRATTAMENTO
- Paziente sintomatico:
ACCERTAMENTO FISICO:
AZIONI MOTIVAZIONI
106
Identificazione del paziente
Accoglienza del pz in reparto: mostrargli la sua
camera, il suo letto, il suo armadio…
Controllo di P.A., polso, frequenza respiratoria
+ esami del sangue: emocromo, HIV, HCV,
HBsAG, coagulazione, gruppo, funzionalità
epatica e renale. Rx, ECG, esami delle urine,
NDD, EGA
Controllo stato nutrizionale: quando e come si Questo per evitare l’aspirazione nelle vie aeree e
è alimentato l’ultima volta. Informarlo che non quindi prevenire l’Ab ingestis
deve assumere cibo durante le 6 ore
precedenti l’intervento e interrompere
l’assunzione di liquidi 2-4 ore prima.
Se il pz. è sottoposto a intervento addominale Sotto anestesia c’è rilassamento muscolare e
o pelvico, effettuare una preparazione pertanto bisogna evitare la possibile perdita di
intestinale e vescicale: eventuale clistere di materiale fecale e urinario. Se non necessita di
pulizia e catetere vescicale catetere, invitarlo a urinare prima di scendere in
sala operatoria
Igiene della cute: invitarlo a fare un bagno Per liberare la pelle da particelle sporche, peli,
caldo o una doccia. I peli possono essere cellule desquamate, secrezioni e microrganismi.
rimossi tramite tricotomia da effettuare subito
prima dell’intervento
Nell’immediato preoperatorio: fargli indossare
camice monouso e cuffia, fargli togliere
protesi dentali, gioielli e consegnare il tutto a
un familiare oppure depositarli in un luogo
sicuro. Somministrare il farmaco preanestetico
15-20 minuti prima del trasferimento in sala
operatoria
Far firmare il consenso informato, metterlo in
cartella e portarlo con essa e il paziente in sala
operatoria. Trasportare il tutto in sala 30-60
minuti prima dell’anestesia, reperire un
accesso venoso e mettere al polso del
paziente, se non è già presente, il braccialetto
di riconoscimento
Controllare che in cartella ci sia tutta la
documentazione necessaria (esami
ematochimici, radiologici, eventuali richieste
particolari come il sangue…)
Controllare eventuali reazioni allergiche a Nell’immediato postoperatorio il pz. è sedato o
farmaci, soprattutto a quelli anestetici comunque reagisce e parla meno e quindi si
deve prevenire un’eventuale reazione
anafilattica
ACCERTAMENTO PSICOLOGICO
107
AZIONI MOTIVAZIONI
RIDURRE L’ANSIA: identificare le paure e le Molte paure possono essere irreali, basate sulla
preoccupazioni del pz. L’infermiere deve cattiva informazione e pertanto bisogna
incoraggiarlo a esprimere i suoi dubbi, i suoi fornirne una corretta che deve riguardare le
pensieri, deve ascoltarlo e fornirgli informazioni manovre che vengono effettuate durante
in un linguaggio chiaro, semplice e l’intervento e il post operatorio
comprensibile per la persona. Deve inoltre
accertarsi che il pz. abbia effettivamente
capito.
LO SHOCK:
processo emodinamico e metabolico, complesso e rischioso per la vita, che porta ad una
diminuzione della perfusione tissutale. È classificato in ipovolemico, cardiogeno e vasogeno a
seconda della causa.
CAUSE:
perdita di liquidi (emorragie, disidrataz gravi, poliuria, ustioni, interventi chirurgici, traumi,
diabete mellito o insipido)
insufficienza della pompa cardiaca (IMA, scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare
massiva, tamponamento cardiaco acuto, insufficienze valvolari)
perdita del tono vasomotorio (lesione midollare, liberazione di sostanze vasodilatanti come
nell'anafilassi o nelle setticemie)
Accertamento ed esami:
anamnesi:
diabete,
pancreatite,
ipertensione,
IMA,
scompenso cardiaco congestizio,
108
recenti interventi chirurgici,
recenti traumi (al torace, all'addome o al midollo spinale),
recenti ustioni;
esposizione a vari allergeni,
recente trasfusione di sangue.
Sintomi:
sete intensa,
debolezza,
agitazione,
ansia,
esame fisico:
ipotensione,
tachicardia,
aritmie,
polso periferico filiforme,
riempimento capillare > 3 secondi,
distensione delle vene del collo (nello shock cardiogeno);
tachipnea,
dispnea e rantoli (nel cardiogeno);
poliuria (nello shock settico precoce),
oliguria (shock settico tardivo e in tutti gli altri tipi);
alterazione dello stato di coscienza (da confusione sino al coma);
aumento della temperatura nello shock settico precoce, abbassamento della temperatura nello
shock ipovolemico iniziale fino a un vero raffreddamento in entrambi tardivamente;
pallore,
cianosi
esami ematici:
emocromo completo (nello s. ipovolemico emorragico vi è diminuita Hb e tardivamente anche
diminuito Ht; nello s. settico vi è leucocitosi);
glicemia elevata (x lo stress);
azotemia e creatininemia elevate (x la ridotta perfusione renale);
alterazioni elettrolitiche (varie);
EGA inizialmente aumento pH e diminuzione PaCO2 (x alcalosi respiratoria), in seguito diminuz
pH e aumento PaCO2 (per acidosi metabolica da metabolismo anaerobio;
enzimi cardiaci (elevati se lesione cardiaca; emocoltura (positiva se shock settico);
profilo coagulativo (può rilevare una coagulopatia),
osmolarità sierica aumentata (x la perdita di liquidi),
esami urine: osmolarità e peso specifico aumentati
altri esami:
ECG rivela aritmie o una zona ischemica miocardica, un IMA o un'alterazione elettrolitica;
RX torace, può rivelare un'ombra cardiaca ingrandita nell'insufficienza cardiaca congestizia
Diagnosi infermieristiche:
possibile shock ipovolemico in rapporto a perdita di sangue, poliuria, disidratazione o passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale (terzo spazio)
possibile shock cardiogeno in relazione ad una ridotta contrattilità miocardica, ad aritmie, ad
eccessiva vasocostrizione
109
possibile shock vasogeno in relazione alla perdita del tono vasomotorio od alla liberazione di
sostanze vasodilatatrici
ipossiemia dovuta allo squilibrio tra ventilazione e perfusione e ad un'alterata diffusione
rischio di lesioni derivanti da complicanze relative all'ischemia
paura derivante dalla situazione di rischio della vita
Obiettivi:
ristabilire il volume di liquidi
ottimizzare la gittata cardiaca
espandere il volume circolante, ristabilire se possibile il tono vasomotorio
garantire la ventilazione e l'ossigenazione
prevenire o ridurre l'ischemia
garantire un supporto a livello emotivo per il paziente e la famiglia
Azioni:
Obiettivo Azione Motivazione
Se il paziente ha un
sanguinamento esterno in atto va
applicata una pressione continua
e l'area interessata va sollevata
se possibile
110
esame urine, ECG e RX
Posizionare e mantenere 2 o +
vie venose di grosso calibro
111
destra RAP, la press arteriosa
polmonare PAP e la press di
incuneamento PCWP; calcolare le
resistenze vascolari sistemiche
RSV
112
(es Gram -), ridotta resistenza
alla malattia: shock settico
Controllare:
pelle calda, asciutta o arrossata,
tachicardia, diminuite RVS,
aumento della GC, confusione, La sepsi inizialmente produce una forte
irrequietezza, iperventilazione, stimolazione del sistema simpatico, ma
febbre → stadio precoce settico; in seguito vi è un imponente passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale e la
aumento delle RVS, diminuzione
della GC, cute fredda e umida, forma clinica diventa quella classica
oliguria, congestione polmonare, dello shock ipovolemico
edema generalizzato e riduzione
della temperatura → stadio
avanzato settico
Somministrare bicarbonato di
Per contrastare l'acidosi
sodio EV spm
113
intestinale polmonite chimica
Garantire un
supporto a livello
emotivo per il
----- ....
paziente e la
famiglia
114
PZ CON ASTENIA
Esame fisico: PA, FC, FR, TC, valutazione turgore cutaneo, secchezza mucose (se disidratato),
fragilità e colorito cute (pallido in caso di anemia),palpazione addome (per ascite da malnutrizione
o da patologia epatica), esame nutrizionale (peso, altezza, indice di massa corporea, plica
cutanea), postura.
Altri esami:
emocromo – per anemia
emocromo con formula leucocitaria, aspirato midollare – per leucemia
VES, PCR, leucocitosi – per infezione
emocoltura, urinocoltura, coprocoltura – per infezione
virologici (per Ep. B, Ep. C, HIV, CMV)
glicemia, chetonemia, glicosuria, chetonuria, azotemia, osmolarità serica – per chetoacidosi
diabetica
EGA – per valutare acidosi da intossicazione di CO
ematocrito, ionemia – per disidratazione e squilibrio elettrolitico
dosaggio TSH, T3, FT4 – per funzionalità tiroidea
markers tumorali (CEA, CA 19,9, CA 15,3, CA 125)
GOT, GPT, ALP, gammaGT, LDH, proteinemia, bilirubinemia, azotemia, coagulazione – per
funzionalità epatica
esami di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance, ematuria, proteinuria, peso
specifico, sodio urinario...)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
nutrizione inferiore al fabbisogno a causa di inappetenza per la patologia di base
rischio di disidratazione per inadeguata assunzione di liquidi
compromissione dell'integrità cutanea correlata a nutrizione inferiore al fabbisogno e a deficit
nella cura di sé per mancanza di forze;
intolleranza all'attività
rischio di lesioni da decubito per la riduzione della mobilità e le fragilità cutanea correlata a
iponutrizione
rischio di isolamento sociale
Accertamento:
Anamnesi:
115
abitudini alimentari,
recente calo ponderale,
eventuali alimenti non tollerati,
appetito,
presenza di dolore e quali fattori lo aumentano,
eventuale pregressa infezione da H. pylori,
abitudine al fumo,
consumo di alcol,
storia familiare di cancro gastrico,
disponibilità di un sostegno sociale
Esame fisico:
peso,
altezza,
parametri vitali,
palpazione dell'addome per rilevare dolenzia o presenza di masse solide,
identificazione di eventuali asciti
Diagnosi infermieristiche
ansia e dispiacere associati alla diagnosi di cancro
alterazione dello stato nutrizionale, per l'insufficiente apporto alimentare secondario ad
anoressia
dolore, legato alla presenza del tumore
insufficiente informazione circa le attività di autoassistenza
Obiettivi
riduzione dell'ansia e adattamento alla diagnosi
raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale
alleviamento o eliminazione del dolore
aumentata informazione
Riduzione dell'ansia e
Aiutare il paziente ad esprimere timori,
adattamento alla
preoccupazione e sofferenza psicologica
diagnosi
116
Tenere presente che il paziente e soggetto a
bruschi cambiamenti di umore e che metterà
in atto meccanismi psicologici di difesa
(negazione, regressione, razionalizzazione...)
117
Se è stata prescritta radio-chemioterapia,
informare circa la durata e i possibili effetti
collaterali
- ANAMNESI: dispnea, dolore, accumulo di muco, asma, emottisi, edemi arti inferiori, tosse,
debolezza; valutare occasione dei sintomi, durata e gravità.
- SEGNI E SINTOMI:
A) dispnea: se improvvisa, e la persona è sana, → pneumotorace (PNX), ARDS, o ostruzione
respiratoria acuta; se la persona è malata, → embolia polmonare;
una respirazione rumorosa → restringimento delle vie respiratorie, es per tumori o corpi estranei;
un sibilo espiratorio → asma; una ortopnea → disturbi cardiaci o BPCO.
B) tosse:
secca e irritante → infezione virale vie aeree superiori
metallica → lesioni tracheali
violenta → carcinoma broncogeno
notturna → insufficienza cuore sinistro o asma bronchiale
mattutina con espettorato → bronchite
dopo ingestione di cibo → aspirazione
improvvisa → processo infettivo acuto
C) espettorato:
purulento, abbondante, denso, giallo o verdastro → infezione batterica
fluido e mucoso → infezione virale
se aumenta nel tempo → bronchite cronica o bronchiectasia
roseo e mucoso → tumore polmonare
roseo e schiumoso → edema polmonare
maleodorante con alito pesante → ascesso polmonare o bronchiectasia
D) dolore toracico:
polmonite
pleurite (irritazione pleura parietale)
embolia polmonare
infarto polmonare
carcinoma broncogeno (solo in fase avanzata)
E) respiro sibilante:
broncocostrizione
restringimento alte vie aeree
118
infezione polmonare
carcinoma polmonare
anomalie cardiache
anomalie vascolari
embolia polmonare
infarto polmonare
Esami: RX torace, angiografia torace, broncoscopia.
Stabilire da dove viene il sangue:
a) se l'episodio è preceduto da inspirazioni rumorose e nelle narici c'è sangue → proviene da naso
o rinofaringe;
b) se vi è un senso di bruciore al petto, un gusto di salato, se il sangue è rosso vivo, schiumoso e/o
mucoso, ed ha un pH > 7 → proviene dai polmoni;
c) se è vomitato (+ che tossito), è scuro (caffeano), ha pH < 7 → proviene dallo stomaco e quindi
non è emottisi, ma ematemesi.
H) cianosi: quando Hb ridotta ≥ 5 g/dl; la cianosi non è un segno inequivocabile (infatti paziente
anemico raramente mostra cianosi, mentre paziente policitemico manifesta cianosi anche se ben
ossigenato); di solito è indice tardivo di ipossia.
La cianosi centrale è legata a patologie polmonari, la cianosi periferica non è detto.
- ESAMI
a) tampone nasale → colture
d) EGA
valori normali:
arterioso venoso
Nb: paO2 indica il grado di ossigenazione del sangue; paCO2 dà informazioni sull'adeguatezza della
ventilazione alveolare.
l'EGA serve per adeguare l'O2terapia al bisogno del soggetto; EGA seriate sono indicatore sensibile
di danno polmonare dopo trauma toracico.
e) ossimetria: valori inferiori a 85% indicano che i tessuti non ricevono abbastanza O2.
g) TAC torace (visione trasversale): riesce a distinguere sottili densità tessutali → vede anche
piccoli tumori e noduli che i RX non vedono. Inoltre rileva adenopatie ilari. Il MdC è usato per la
valutazione del mediastino.
i) scintigrafia polmonare:
- perfusionale: con tecnezio (isotopo radioattivo) iniettato in vena periferica, si distribuisce ai
polmoni soprattutto nelle zone più perfuse → la scansione del torace evidenzia la perfusione dei
polmoni e anomalie di flusso (emboli);
- ventilatoria: il paziente inspira una miscela di O2 e gas radioattivo (xenon, cripton) → scansione
per vedere come il gas si espande ( → vedo anomalie ventilatorie per bronchite, asma, fibrosi,
enfisema, polmonite, cancro polmonare)
- inspiratoria per vedere tracheali
- con tallio scansione vedo infiammazioni, ascessi, aderenze, tumori.
l) broncoscopia
m) toracoscopia
ANASARCA di NDD
120
NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO
CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI
ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI
Esami:
ESAME FISICO: PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore
giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione
ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico),
emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità
renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di
protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e
della bilirubinemia)
ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio,
potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi
ECG: aritmie, frequenza
ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere
cardiache o ipertrofia del ventricolo
RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari
ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni)
Diagnosi infermieristiche
ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica
respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
ansia correlata alla sensazione di soffocamento
rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica
rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale
deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica
rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata
tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica
rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in
relaz all'insuff renale o epatica
Obiettivo
diminuzione della volemia
miglioramento degli scambi respiratori
diminuzione dell'ansia
prevenire un deterioramento dello stato neurologico
121
mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico
diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo
mantenere o ristabilire l'integrità cutanea
prevenire le infezioni
Azioni
obiettivo azione motivazione
122
Evitare tutti i sedativi che vengono La morfina può aggravare il coma
metabolizzati dal fegato; evitare
assolutamente la morfina
RISCHIO DI Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare
SQUILIBRIO calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento
IDROELETTROLITI degli elettroliti può portare a dei
CO IN RELAZIONE valori elevati di potassio e fosforo,
ALL'INSUFFICIEN e a una diminuzione della calcemia,
ZA RENALE con rischio di aritmie, alterazione
della contrazione muscolare,
difficoltà mentali, irritazioni
cutanee fino alla morte
123
dell'assorbimento dei grassi
MANTENERE O Fornire una dieta che fornisca molte calorie Per mantenere la pelle integra e
RISTABILIRE favorire la guarigione di eventuali
L'INTEGRITÀ lesioni presenti
CUTANEA
125
Nelle residue cause di DT l’iter diagnostico è più complesso. Nel sospetto di pericardite
l’ecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico strumentali già in precedenza
eseguite, consentirà la diagnosi.
L’ipotesi di un aneurisma aortico comporta un iter diagnostico più impegnativo:
L’ecocardiogramma è l’ipotesi di prima scelta, ma non sempre è dimostrativo di una
dissezione, per cui in questo caso si dovrà procedere a TAC toracica e successivamente ad
angiografia.
Nel sospetto di TEP è necessario integrare i dati fin qui acquisiti con un’accurata ricerca
della fonte emboligena e con un’ecocardiografia (possibile presenza di sovraccarico
ventricolare destro). Un elevato indice di sospetto impone a questo punto l’esecuzione di
una scintigrafia perfusionale (eventualmente associata a scintigrafia ventilatoria) per
confermare la diagnosi. In condizioni del basso rischio di un’angiopneumografia e della
concreta possibilità di effettuare contestualmente una trombolisi locoregionale, riteniamo
di poter proporre l’utilizzo di questa metodica nella gestione del paziente con probabile
TEP.
In presenza di una sintomatologia riconducibile genericamente a dispepsia e sulla base
delle prime valutazioni clnico-strumentali effettuate, si dovrà avviare il paziente ad uno
studio gastroenterologico (Rx- endoscopia digestiva).
INFERMIERISTICA
126
Origine miocardica
Cardiopatia coronarica: Angina pectoris, Infarto miocardico acuto
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Prolasso della mitrale
Cardiomiopatie
Origine pericardica
Pericardite: Virale, Tubercolare, Post-infarto (s. di Dressler), Uremica,
Traumatica, Neoplastica, Collagenopatica
Origine aortica
Aneurisma dissecante
Origine polmonare
Embolia polmonare
Pneumotorace
Pneumomediastino
Pleurite
Origine gastrointestinale
Esofagea: Diverticoli, Ernia iatale Esofagite
Ulcera peptica
Pancreatite
Colecistica: Colecistite, Colelitiasi
Origine muscoloscheletrica
Muscolare: M.di Bornholm, Crampo intercostale
Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie
Borsiti
Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite
Origine funzionale
Astenia neurocircolatoria (neurosi ansiosa)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
127
Dolore somatico Dolore viscerale
1. SEGNI E SINTOMI
- Polidipsia
- Polifagia
- Poliuria
- Debolezza, letargia, affaticamento
- Nicturia
- Vertigini o confusione mentale
- Dolori addominali
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
128
- Esame obiettivo: alterazione dello stato di coscienza, tachipnea, respiro di
kussmaul, alito acetonico, tachicardia, ipotensione, polsi periferici deboli,
riempimento capillare superiore a 3 secondi, mucose secche, vomito, astenia, pelle
secca, arrossata, calda e disidratata.
- Esami del sangue: glicemia (> 500mg/dl), chetonemia positiva, EGA (pH <7.3 →
acidosi), azotemia e creatininemia aumentate, osmolarità plasmatici aumentata.
- Esami delle urine: glicosuria positiva
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Ipovolemia, correlata a diuresi osmotica e/o al vomito
b) Iperglicemia, correlata al diminuito assorbimento e uso del glucosio nelle
cellule
c) Acidosi, legata alle modificazioni dello stato di coscienza, alla chetosi e alla
diminuita perfusione tissutale
d) Carenza di informazioni sulla complessità della patologia e della terapia
e) Alterazione dello stato di coscienza, correlato a diminuzione della
perfusione, alla diminuzione di ossigeno o all’acidosi.
4. OBIETTIVI
a) Ripristinare la volemia
b) Ripristinare una glicemia adeguata
c) Mantenere una ventilazione e una ossigenazione ottimali; ristabilire un
equilibrio acido – base normale
d) Fornire informazioni adeguate sulla patologia
e) Ripristinare lo stato di coscienza
5. INTERVENTI
129
trattenere Na.
- I valori sono indice di reintegro di
- Mantenere l’osmolarità plasmatica liquidi
- Per la rapida somministrazione di
- Reperire uno o più accessi venosi di notevoli quantità di liquidi
grosso calibro - Il CV serve per monitorare la
- Posizionare un catetere vescicale, diuresi, il peso specifico delle urine
controllare il peso specifico delle urine e e quello del pz. forniscono dati
pesare quotidianamente il pz. sull’entità dello squilibrio idrico e
sull’efficacia della terapia
- A seconda della glicemia, della
concentrazione degli elettroliti, del
- Infondere liquidi EV: fisiologica nelle deficit idrico persistente e delle
prime 2 ore, plasma expander (=albumina) perdite in corso. Importante per
in caso di grave disidratazione correggere ipovolemia ed
eliminazione da parte del rene del
glucosio in eccesso.
- L’idratazione rapida provoca
emodiluizione che può favorire il
- Controllare dopo 24 ore dall’idratazione passaggio di liquidi nello spazio
rapida la comparsa di segni e sintomi di interstiziale polmonare
edema polmonare
130
- Alito acetonico indica
l’eliminazione di chetoni per via
Rumori respiratori respiratoria
STATO DI - Garantire la sicurezza del pz. - Sbarre per evitare cadute e lesioni
COSCIENZA accidentali
- Osservare costantemente il livello di
coscienza e informare il dott. Di eventuali
variazioni
6 POSSIBILI COMPLICANZE
- Insufficienza renale acuta
- Shock ipovolemico
- Insufficienza respiratoria acuta
- Ipoglicemia
- Edema cerebrale/polmonare
- Infezioni
131
N° 3 CHIRURGIA RENALE (Sistema urinario)
Un pz può essere sottoposto a chirurgia renale per rimuovere ostruzioni (tumori e calcoli), per
l’inserimento di un tubo di drenaggio (nefrotomia, ureterostomia), per la rimozione di un rene in
caso di nefrotomia monolaterale, per il trattamento di carcinoma renale o in caso di trapianto
renale.
PERIODO PREOPERATORIO: valutare la funzionalità renale; somm.re liquidi e antibiotici; valutare
anche la coagulazione; stato d’ansia.
PERIODO INTRAOPERATORIO: Assicurarsi di una adeguate postura del pz.
PERIODO POSTOPERATORIO: Somm.re liquidi ed emoderivati, antibiotici dopo un esame colturale.
SEGNI E SINTOMI:
ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi:Valutare le condizioni respiratorie(misurazione della profondità, frequenza e tipo del
respiro, ascultazione del torace), circolatorie (parametri vitali, P.A., P.V.C., colorito, cute e TC,
flusso urinario), dolore (valutato si prima che dopo la somm.re di antibiotici, rilevare distensione
addominale e malessere), drenaggio delle urine (misurare il volume, colore).
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Rischio di un’insufficiente pervietà delle vie aeree, dovuto alla posizione dell’incisione
chirurgica;
2. Rischio di atti respiratori inefficaci, dovuto alla posizione dell’incisione chirurgica e
all’anestesia;
3. Dolore dovuto all’incisione chirurgica, alla posizione assunta sul tavolo operatorio durante
l’intervento e alla distensione addominale;
4. Ritenzione urinaria dovuta a dolore, immobilità, anestesia.
OBIETTIVI:
1. Mantenimento di una adeguata pervietà delle vie aeree e della funzione respiratoria;
2. Mantenimento della GC;
3. Il controllo del dolore e del confort;
4. Adeguate escrezione urinaria, bilancio idrico, e l’assenza di complicanze.
AZIONI:
1-2 Valutare il livello del dolore e su p.m. somm.re analgesici.
1-2 Comprimere delicatamente la zona dell’incisione con
mani
1-2 Aiutare il pz a cambiare postura.
3 Applicare impacchi caldi e massaggiare i muscoli dolenti o
indolenziti.
3 Ass.re il pz nel camminare.
4 Pesae giornalmente il peso del pz, bilancio idrico,
4 Utilizzare la pompa d’infusione della terapia parenterale.
4 Controllare il volume e la consistenza dell’urina.
Monitorare i parametri vitali.
Ascultare cuore e polmoni ogni cambio turno.
132
N° 5 PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA GASTRICA (Digerente)
Accertamento pre-operatorio:
Anamnesi:
stato nutrizionale,
calo ponderale,
nausea e vomito,
episodi di ematemesi
esame fisico:
auscultazione dei rumori intestinali;
eventuale presenza di masse o di dolenzia
Diagnosi infermieristiche:
ansia legata all'intervento chirurgico
insufficienti informazioni sulle procedure chirurgiche e sul decorso post-operatorio
alterazione dello stato nutrizionale per insufficiente apporto alimentare
dolore legato all'incisione chirurgica
rischio di complicanze che interferiscono con la nutrizione (sindrome da rapido svuotamento
gastrico, disfagia e ritenzione gastrica, reflusso biliare, deficit di vitamine e minerali)
rischio di emorragie
rischio di complicanze polmonari (atelectasia), trombo-emboliche (TVP), infezione della ferita
Obiettivi
riduzione dell'ansia
conoscenza e comprensione della procedura chirurgica e del post-operatorio
raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale
alleviamento del dolore
controllo di complicanze che interferiscono con la nutrizione
prevenzione di emorragie
prevenzione di altre complicanze
133
Conoscenza e Spiegare le operazioni che vengono svolte
Consente al paziente di affrontare
comprensione della prima e dopo l'intervento, quali farmaci
con consapevolezza la situazione, e
procedura vengono somministrati, la presenza del sondino
non con l'ansia legata alla mancanza
chirurgica e del nasogastrico, la somministrazione endovenosa
di conoscenze
post-operatorio di liquidi, le medicazioni addominali
Raggiungimento di
uno stato Somministrare la nutrizione enterale o
nutrizionale parenterale totale spm già nel pre-operatorio
ottimale
Favorisce il benessere
Far assumere la posizione di semi-Fowler
134
con lo stomaco
Rilevare:
sensazione di pienezza,
Sono i primi sintomi della sindrome
di svenimento, stordimento, palpitazioni, sudo- sopra spiegata
razione, crampi dolorosi, diarrea, iperglicemia
seguita da ipoglicemia di rimbalzo
135
Esaminare la medicazione addominale per
rilevare eventuale sanguinamento
Prevenzione di altre
complicanze Vedi PIANO ASSIST. CHIR. GENER.
Non è una patologia ma il segno di un grave meccanismo patologico che può avere conseguenze
letali. Nella CID l’alterazione dei normali meccanismi emostatici causa l’eccessiva formazione di
piccoli coaguli nei vasi del microcircolo. Quando la trombosi vascolare è abbondante e non viene
inibita, inizialmente il tempo di coagulazione si riduce. Tuttavia, man mano che le piastrine e i
fattori della coagulazione vengono impegnati nella formazione dei microtrombi, viene meno la
loro disponibilità per la coagulazione, per cui paradossalmente, la conseguenza di un’eccessiva
coagulazione è un’emorragia.
Segni e sintomi: durante il processo iniziale della CID il pz è asintomatico la sola manifestazione è
la progressiva diminuzione della conta piastrinica. Con l’estensione del processo i segni e sintomi
della trombosi si manifestano negli organi interessati. Quindi mano a mano che la disponibilità di
piastrine e fattori della coagulazione diminuisce con la formazione di microtrombi, si manifesta il
sanguinamento. Questo è inizialmente modesto e poco evidente, ma può evolvere in una vera e
propria emorragia. Quindi segni e sintomi dipendono dall’organo interessato e sono:
136
tomaco” proctorragia (perdita sangue
retto); addome dolente alla
palpazione, disteso; aumento
della circonferenza
addominale
s. renale Minor produzione di urina ed Ematuria
aumento di creatinina e
azotemia
s. nervoso Diminuzione del livello di Ansia, irrequietezza;
attenzione e capacità di diminuzione della capacità di
orientamento; diminuzione concentrazione; alterazione
reazione pupillare, della del livello di coscienza; cefalea;
risposta ai comandi e disturbi visivi; emorragia
diminuzione della forza e congiuntivale
capacità di movimento
È una patologia cronica caratterizzata dalla sostituzione del tessuto epatico normale con tessuto
fibrotico e noduli neoformati che altera la struttura del fegato e ne compromette la funzione.
TIPO e CAUSA
- c. alcolica → abuso di alcol
- c. post-necrotica → processo di cicatrizzazione dopo epatite acuta
- c. biliare → ostruzione e infezioni biliari croniche
- altro → anomalie metaboliche (deficit alfa1-antitripsina), malattia veno-occlusiva, farmaci
(metil-dopa, isoniazide, metotrexate, amiodarone, paracetamolo), disordini immunologici
(epatite lupoide)
GRAVITA’: può essere compensata, oppure scompensata se vi è insufficienza epatica e
ipertensione portale
Anamnesi:
- insorgenza dei sintomi,
- storia dei fattori precipitanti,
- storia di abuso di alcol (durata e quantità),
- esposizione ad agenti tossici a causa di attività lavorative),
- uso di farmaci potenzialmente epatotossici o anestetici generali.
Stato mentale:
orientamento spaziale, temporale, verso le persone; capacità di portare a termine un’attività.
Esame fisico:
- esame dell’addome,
- delle estremità,
- controllo giornaliero del peso,
- misurazione dei parametri antropometrici.
Sintomi:
- inappetenza,
137
- astenia,
- dispepsia,
- nausea e senso di pesantezza post-prandiale,
- dolore addominale,
- debolezza,
- diminuzione della libido,
- manifestazioni depressive, ansiose, confusionali e neurologiche (per encefalopatia)
Segni:
- ittero
- febbricola
- fegato inizialmente ingrossato, poi atrofico
- ascite ed edemi periferici
- ipertensione
- perdita di massa muscolare che contrasta con l’addome globoso
- calo ponderale
- circoli collaterali periombelicali visibili
- eritema palmare e plantare
- epistassi
- porpora (x il calo del numero delle piastrine, causato da ipersplenismo in corso di
ipertensione portale)
- ecchimosi spontanee
- emorragie digestive
- splenomegalia
- ippocratismo digitale, unghie bianche
- diradamento di peli e capelli
- comparsa di nevi stellati sulla cute del tronco e alla radice degli arti
ESAMI
- Ecografia epatica (x rilevare la diversa densità del parenchima, la modificazione del
diametro della vena porta, una trombosi portale o delle vene sovraepatiche)
- Ecografia della milza (splenomegalia)
- Gastroscopia (x evidenziare varici esofago-gastriche)
- TAC addome
- Biopsia epatica
- Esami ematici: coagulazione (riduzione del tasso di protrombina)
- Aumento degli indici di citolisi epatica (GOT e GPT)
- Enzimi indici di colestasi (γGT, fosfatasi alcalina e bilirubina) elevati in fase itterica
- Aumento delle gammaglobuline
- Protidemia diminuita (spto albumina, per la diminuita sintesi proteica da parte degli
epatociti)
- Ipocolesterolemia (x la insufficienza pancreatica)
- Diminuzione della colinesterasi (a volte)
- Leucopenia
- Piastrinopenia
- Anemia normocromica e ipocromica
- Esami virologici (HBV, HCV)
Diagnosi infermieristiche
1. Intolleranza all’attività, dovuta ad affaticamento, debilitazione generale, perdita di
massa muscolare
138
2. Malnutrizione dovuta a gastrite cronica, diminuita mobilità gastrointestinale,
nausea e anoressia
3. Alterazione del bilancio idroelettrolitico: ritenzione idrica dovuta a ipertensione
portale e ipoalbuminemia, ritenzione di sodio e perdita di potassio
4. Compromissione dell’integrità cutanea dovuta a edema, ittero, e alterazione delle
funzioni immunitarie
5. Rischio di lesioni e sanguinamento dovuto ad alterazione dei meccanismi di
coagulazione
6. Alterazione della respirazione legata a limitazione dell’escursione toracica per ascite
7. Rischio di emorragie
8. Rischio di encefalopatia epatica
9. Rischio di sovraccarico di liquidi
Obiettivi
1. Indipendenza nelle attività di vita quotidiana
2. Miglioramento dello stato nutrizionale
3. Ripristino di un normale volume di liquidi e dell’equilibrio elettrolitico
4. Miglioramento dell’integrità cutanea
5. Diminuzione del rischio di lesioni e sanguinamento
6. Ottenimento di una respirazione adeguata
7. Assenza di emorragie
8. Prevenzione dell’encefalopatia epatica
9. Prevenzione del sovraccarico idrico
Indipendenza
Il riposo riduce il lavoro del fegato
nelle attività di Consigliare periodi di riposo
e ne aumenta l’apporto di sangue
vita quotidiana
139
proteico se il paziente mostra segni di
alterazione dello stato di coscienza
Ridurre il consumo di sodio Per contrastare l’ascite
Somministrare antiemetici spm
Ripristino di un
normale volume
di liquidi e Ridurre il consumo di liquidi e sodio
dell’equilibrio
elettrolitico
Miglioramento
Curare scrupolosamente la cute del Egli è più suscettibile a lesioni e
dell’integrità
paziente, utilizzando lozioni lenitive infezioni
cutanea
Diminuzione del
Per ridurre il rischio di lesioni se il
rischio di lesioni e Procurare sponde imbottite per il letto
paziente è irrequieto
sanguinamento
140
Eseguire esame x sangue occulto nelle feci
e segnalare al medico la presenza di
melena
Per diminuire lo sforzo nella
Spm somministrare ammorbidenti delle
defecazione e prevenire la rottura
feci
di varici esofagee
In caso di emorragia assistere il medico
nell’introduzione del sondino di
Blakemoore
L’encefalopatia è provocata da un
Somministrare spm lattulosio e antibiotici
aumento di ammoniaca nel sangue
non assorbiti nel tratto intestinale per
e dai suoi effetti sul metabolismo
ridurre i livelli di ammoniaca
cerebrale
Eliminare spm dal regime farmacologico i
farmaci che possono aggravare
l’encefalopatia
Per minimizzare il dispendio
Consigliare il riposo a letto
energetico
Es. la deplezione potassica può
Controllare i livelli degli elettroliti ematici
contribuire all’encefalopatia
Per aumentare l’ossigenazione
Somministrare O2 spm
cerebrale
Crisi parziali Aree ben localizzate Attività fisica che Può non manifestarsi
del cervello corrisponde all'area del
141
cervello interessata
Accertamento ed esami:
ANAMNESI:modalità di insorgenza e durata della crisi, presenza di aura, con quali movimenti è
iniziata la crisi e come si è evoluta, se è caduto, se è comparsa una fase tonica (rigida) e quanto è
durata, pupille reagenti o meno, perdita di urine e feci, livello di coscienza dopo la crisi, se ha
manifestato amnesia, confusione, disorientamento o deficit motori, sensitivi o percettivi dopo la
crisi
ESAME FISICO: possibile mimica facciale con contrazioni, scialorrea, valutaz livello di coscienza,
possibile midriasi fissa con deviazione laterale delle pupille (durante l'attacco), confusione e
disorientamento (dopo l'attacco); opistotono, rigidità, mandibola serrata, pugni serrati,
contrazioni motorie ritmiche (durante), flaccidità (dopo); periodo di apnea (se la crisi è tonica),
respiro stertoroso (se è clonica); incontinenza urinaria e fecale (se è clonica); cianosi, diaforesi o
rossore a vampata; bradicardia (se tonica); variaz della pressione e della frequenza cardiaca se è
clonica
ESAMI EMATICI: glicemia (per escludere ipo o iperglicemia come causa); urea e creatinina (per
valutare la funzionalità renale ed escludere uremia); elettroliti (spto il calcio: una ipocalcemia
potrebbe scatenare una attività convulsiva); EGA (l'ipossia può dare convulsioni); screening
tossicologici (per sospetto di ingestione di sostanze); emocoltura (la sepsi potrebbe essere una
causa); dosaggio del fenobarbital e fenitoina (se insufficiente dosaggio di anticonvulsivanti in pz
con note crisi)
TAC: per anomalie cerebrali (tumori, malformazioni arterovenose, emorragia o edema)
PUNTURA LOMBARE: per identificare infezioni da batteri, aumento dei globuli bianchi e ridotto livello
di glucosio nel liquor, e un eventuale aumento della pressione (indice di lesione in espansione)
EEG: può identificare l'area della lesione
RMN: per anomalie intracerebrali
RX CRANIO: per indicare fratture o aree di calcificazione
Diagnosi infermieristica
inadeguata pervietà delle vie aeree per la perdita di coscienza, l'apnea, l'aumento delle
secrezioni, per la mascella serrata o occlusione delle vie aeree per la caduta della lingua o per la
presenza di corpi estranei
possibilità di stato epilettico dovuto ad un inadeguato controllo farmacologico o una non
corretta identificazione delle cause
rischio di lesioni: trauma o mioglobinuria da porre in relazione all'eccessiva attività muscolare
non controllata
Obiettivi
mantenere pervie le vie aeree e garantire una adeguata ossigenazione
fermare l'attività convulsiva e trattare le cause di base
prevenire le lesioni (trauma o mioglobinuria)
Azioni
142
obiettivo azione motivazione
143
con ventilazione meccanica carenza di nutrienti e
dell'esaurimento dei neuroni. Il
blocco neuromuscolare interrompe
l'attività motoria, ma non l'attività
elettrica cerebrale. L'anestesia
generale provoca una depressione
globale delle fx cerebrali
interrompendo il ciclo di
ipereccitabilità all'origine.
Durante la crisi stare con il pz e non La contenzione degli arti può causare
contenere gli arti fratture durante la fase clonica
144
Cause:
emorragia
vomito e diarrea gravi
ustioni estese
diaforesi abbondante
diuresi osmotica da iperglicemia (comprende sia diabete1 e diabete2)
diabete insipido
ascite
insufficienza surrenalica
Fattori aggravanti:
età
temperatura ambientale elevata
insufficiente introduzione di liquidi
Segni e sintomi:
diminuzione di peso
sete intensa
infossamento dei bulbi oculari
diminuito turgore cutaneo
cute e mucose secche
oliguria e urine concentrate
ipotensione
polso debole e frequente
Esami:
ematocrito (elevato), elettroliti (per riscontrare ipernatriemia o altre alterazioni), azotemia elevata
(per diminuita per fusione renale), creatininemia, emocromo (nel caso di emorragie), emogas (per
acidosi metabolica in caso di vomito e diarrea e di iperglicemia), glicemia, transaminasi gammaGT
LDH ALP (per verificare la fx epatica)
Esami urine:
diuresi delle 24 ore per monitorare la quantità
aspetto, odore, colore, ph, peso specifico e osmolarità
glicosuria, chetonuria, urea, creatinina, clearance
ecografia addominale (per escludere ascite)
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Rischio di shock ipovolemico in rapporto a: perdita di sangue, poliuria, disidratazione o
passaggio di liquidi nello spazio interstiziale , diarrea, vomito e diaforesi
2. rischio di insufficienza renale acuta dovuta alla riduzione del filtrato glomerulare
3. alterazioni sensoriali-percettive dovute alla disidratazione cerebrale, oppure all’edema
cerebrale in seguito a rapida reidratazione
OBIETTIVI:
1) ripristino volume dei liquidi
145
2) prevenzione dell’insufficienza renale acuta
3) prevenzione o trattamento delle eventuali alterazioni sensoriali-percettive
146
glomerulare elevate, peso specifico urinario insufficienza renale
elevato
alterazioni sensoriali- Valutare lo stato neurologico Le funzioni neurologiche sono
percettive dovute alla ad intervalli da 1 a 4 ore, strettamente correlate alla
disidratazione cerebrale, allertare il medico in caso di iperosmolarità del sangue
oppure all’edema cerebrale deterioramento dello stato di
in seguito a rapida coscienza o delle funzioni
reidratazione neurologiche
N° 7 LA DIVERTICOLITE (Digerente)
Un diverticolo è una protrusione della mucosa intestinale, la quale esce per erniazione attraverso
un cedimento dello strato muscolare dell'intestino stesso.
La diverticolosi è la presenza di numerosi diverticoli senza infiammazioni o altri sintomi.
Si ha diverticolite quando residui alimentari e batteri trattenuti in un diverticolo producono
un'infezione e un'infiammazione che possono impedire lo svuotamento e portare alla perforazione
o alla formazione di un ascesso.
Nella maggior parte dei casi il trattamento è: terapia dietetica (dieta liquida diluita finché
l'infiammazione si risolve; in seguito dieta ricca di fibre e povera di grassi) e farmacologica (terapia
antibiotica per 7-10 giorni e lassativi per aumentare la massa delle feci.
Se i sintomi sono più importanti, si ha l'ospedalizzazione: l'intestino viene messo a riposo, si danno
liquidi endovenosi, si ricorre all'aspirazione nasogastrica in caso di vomito o distensione
addominale, e si somministrano antibiotici a largo spettro e meperidina quale analgesico.
Nel 25% dei casi (cioè in casi di complicanze quali perforazione, peritonite, ascessi, emorragia,
occlusione) è necessario l'intervento chirurgico d'urgenza.
PIANO ASSISTENZA PAZIENTE CON DIVERTICOLITE
Segni e sintomi:
irregolarità intestinale e periodi di diarrea,
accessi improvvisi di spasmi dolorosi,
modesto rialzo febbrile,
a volte nausea e anoressia,
flatulenza e distensione addominale,
crampi,
formazione di feci sottili e aggravamento della stipsi in caso di stenosi fibrotica (restringimento)
dell'intestino crasso per l'infiammazione ripetuta dei diverticoli. Se non trattata la condizione
può portare a setticemia.
Accertamento ed esami:
Anamnesi:
insorgenza e durata del dolore,
147
abitudini intestinali passate e presenti,
abitudini alimentari,
sforzo eccessivo alla defecazione,
storia di stipsi alternata a diarrea,
tenesmo (spasmo dello sfintere anale con dolore e persistente stimolo alla defecazione),
flatulenza
distensione addominale.
Esame fisico:
auscultazione dei rumori addominali,
palpazione del quadrante sinistro inferiore dell'addome (per rilevare dolori, dolenzia, massa
compatta)
ispezione delle feci (pus, muco e sangue);
misurazione temperatura corporea, polso e PA.
Esami ematici:
emocromo (leucocitosi), VES elevata.
Altri esami:
RX addome (in caso di perforazione rivela aria sotto il diaframma);
TAC (per eventuali ascessi).
NB:
SI RX con clistere di bario se si deve fare diagnosi di diverticolosi, purché non vi siano sintomi
acuti.
NO clistere di bario se vi è diverticolite (cioè se vi sono i sintomi), perché potrebbe provocare
una perforazione → RX addome in bianco.
Diagnosi infermieristiche:
stipsi per restringimento del colon derivante da ispessimento delle fasce muscolari e stenosi
dolori dovuti a infezione e infiammazione
rischio di complicanze: peritonite, formazione di ascessi, sanguinamento.
Obiettivi:
ripristino di un normale ciclo di evacuazione intestinale
alleviamento del dolore
assenza di complicanze.
Obiettivo Azione Motivazione
Stabilire un programma di
esercizi fisici
148
Spm istruire all'uso di clisteri Agevolano il transito delle feci e le
oleosi ammorbidiscono
N° 11 ENDOCARDITE REUMATICA
segni e sintomi: poiché il cuore perde la capacità di compensare il difetto valvolare e si manifesta
scompenso cardiaco, i sintomi sono quelli dell'insufficienza cardiaca congestizia
in più:
azione motivazione
149
prevenzione e il suo trattamento
ENDOCARDITE INFETTIVA
L'e. infettiva (o batterica) è una infezione delle valvole e dell'endotelio cardiaco che si manifesta
solitamente in soggetti con patologia valvolare presente o trascorsa ed è causata dall'invasione
diretta da parte di batteri (streptococchi, enterococchi, pneumococchi, stafilococchi), funghi,
rickettsiae e Streptococcus viridans.
segni e sintomi:derivano dagli effetti dell'infezione, dal danno valvolare, e (talvolta anche dopo
mesi dall'infezione) embolie provocate da frammenti delle vegetazioni cardiache (come nel caso
dell'e. reumatica, il fenomeno embolico può manifestarsi a livello di polmoni, reni, milza, intestino,
cuore, cervello o vasi periferici) e sono:
malessere indefinito, anoressia, perdita di peso, tosse, dolori dorsali e articolari; inoltre i sintomi
dell'insufficienza cardiaca congestizia (vedi piano); infine cefalea, ischemia cerebrale transitoria,
ICTUS (per gli emboli).
Diagnosi infermieristiche:
malessere e debolezza correlate all'infezione
insufficiente informazioni circa la patologia, la cura e la prevenzione di recidive
rischio di sviluppare insufficienza cardiaca congestizia
rischio di complicanze emboliche (ictus, infarto renale, etc)
Obiettivi:
eradicare l'infezione e alleviare i sintomi
aumentata informazione del paziente
prevenzione dell'insufficienza cardiaca congestizia
assenza di complicanze emboliche
Azioni:
obiettivo azione motivazione
150
Eradicare
l'infezione e Per identificare l'organismo
Praticare emocolture seriali spm
alleviare i responsabile dell'endocardite
sintomi
151
N° 8 EPATOPATIE (Digerente)
SEGNI E SINTOMI:
Febbricola, ittero, debolezza, calo ponderale, perdita di massa muscolare, porpora, epistassi,
ecchimosi spontanea, ascite, edemi perifeirici, dolore addominale, dispepsie, splenomegalie,
ippocratismo digitale, circoli collaterali visibili addominali.
ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi: storia di alcolismo, precedenti malatie al fegato, assunzione in dosi elevate di farmaci
epatotossici.
Esame fisico:
– Valutazione stato mentale;
– Palpazione del quadrante superiore dx (fegato piccolo e compatto= cirrosi; fegato molle=
epatite acuta);
– Dolenza al fegato ( ingrossamento acuto recente);
– Pressione, polso, Temperatura corporea, mucose sclere, elasticità della pelle;
– Presenza di liquido oscitico;
– Edemi periferici;
– Esami ematici: proteine totali, albumina, globulina, elettroforesi, tempo di preotombina (
QuiCK), transaminasi ( GOT, GPT), alfa-GT, LDH, colesterolo (elevato per ostruzione biliar,
basso per malattie del parenchima), ammoniemia (elevata in insufficienza epatica), indici di
colestasi 8 bilirubina e fosfatasi alcalina), HCV, HIV.
– Esami urine e feci: Urobilinogeno;
– RX-eofago con bario;
– RX- addome (per dimensione del fegato);
– TAC;
– Biopsia epatica (per valutare alterazioni del parenchima);
– Angiografia (per circolazione epatica);
– Col angiografia ( per visualizzazione colecisti e dotto biliare):
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Intolleranza verso l’attività correlata a affaticamento, letargia e malessere.
2. Carenza nutrizionali relative a distensione addominale, disagio e anoressia.
152
3. Perdita dell’integrità cutanea dovuto a prurito associato a ittero ed edema.
4. Rischio elevato di lesione correlato ad alterazione dei meccanismi della
coagulazione e all’alterato livello di coscienza.
5. Dolore e disagio dovuti all’ingrossamento del fegato e alla formazione di ascite.
6. Eccesso di liquidi legato alla formazione di edema e di ascite.
7. Alterazioni dei processi mentali dovuta al deterioramento della funzione epatica e
all’aumento dei livelli serici di ammoniaca.
8. Iperemia dovuta al processo infiammatorio della cirrosi o del’epatite.
9. Insufficienza respiratoria dovuta a ascite e limitazione del’escursione toracica
secondaria ascite, distensione addominale e presenza di liquidi nella cavità
peritoneale.
10. Sanguinamento ed emorragia gastrointestinale.
11. Encefalopatia epatica.
OBIETTIVI:
1. Aumentare la tolleranza all’attività.
2. Raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale.
3. Rischio di lesioni cutanee.
4. Ridotto rischio di lesioni.
5. Aumento del grado di benessere.
6. Ripristino del volume di liquidi.
7. Miglioramento dello stato mentale in condizioni di sicurezza.
8. mantenimento della normale temperatura corporea e assenza di complicanze infettive.
9. miglioramento dello stato respiratorio.
10. Assenza di episodi di sanguinamento ed emorragia gastrointestinali.
11. Sicurezza del pz e assenza di traumi o lesioni.
AZIONI:
1 Ass,re il pz nell’igiene personale quando è
affaticato.
1 Incoraggiare il riposo in caso di affaticamento e di
dolore.
1 Offrire al pz una dieta ricca di calorie e proteine e
vitamine A,C,K e B.
2 Valutare l’apporto dietetico e nutrizionale.
2 Fornire una dieta ricca di carboidrati e un apporto
proteico adeguato.
2 Aiutare a identificare gli alimenti poveri di sodio.
2 Alzare la testata del letto durante i pasti.
2 Ofrire piccoli e frequenti pasti.
2 Eliminare alcol dalla dieta.
2 Somm.re farmaci contro nausea, diarrea, o stipsi.
3 Osservare l’estensione e edema
3 Mantenerre le unghie delle mani corte.
3 Assicurare una frequente igiene delle mani.
3 Massaggiare ogni 2h con emollienti, fare girare il
153
pz nel letto.
3 Valutare l’integrità cutanea ogni 4-8 h.
4 Valutare il livello di coscienza.
4 Fornire un ambiente sicuro( sbarre nel letto).
4 A ogni evacuazione esaminare il colore delle feci e Permette di rilevare un eventuale
la consistenza. sanguinamento nel tratto GI.
4 Rilevare la comparsa di segni di : ansia, sensazione Segni precoci di shock.
di pienezza, epigastrica, debolezza, irrequietezza.
4 Rilevare ecchimosi, petecchie, sanguinamento Indicano alterazione della
gengivale. coagulazione.
4 Misurare ogi 4 h i paramentri vitali.
4 Ass.re il doc nell’inserimento del sondini di Black
Moure.
4 Osservare il pz durante la trasfusione. Permette di rilevare reazioni avverse.
4 Somm.re vit.K su p.m. Favorisce la coagulazione.
4 Istrire il pz a soffiare il naso con delicatezza.
4 Fornire al pz uno spazzolino da denti morbido.
4 Incorragiare il pz ad assumere vit.C. Favorisce la guarigione delle ferite.
5 Pz deve rimanre a leto se ha dolore addominale. Riduce il metabolismo protegge il
fegato.
5 Somm.re antispastici e sedativi.
5 Preparare il pz per una paracentesi.
6 Somm.re diuretici, potassio e supplementi proteici.
6 Registrare le enterite e le uscite.
6 Misurare la circonferenza addominale.
7 Ridurre le proteine nella dieta.
7 Imbottire le spondine del letto. Fornisce protezione per il pz nel
coma epatico e crisi convulsive.
7 Evitare narcotici e barbiturici. Previene il mascheramento di coma
epatico.
8 Misurare la temperatura corporea.
8 Incoraggiare l’asunzione di liquidi.
8 Applicare spugne fredde.
8 Somm.re antibiotici.
9 Alzare la testa del letto.
9 Risparmiare le energie del pz.
9 Far cambiare la posizione del pz.
9 Assistere il pz durante la paracentesi.
10 Monitorare i paramentri vitali (PA, polso, Fr) Permette di rilevare precocemente
segni e sintomi di sanguinamento e
emorragia.
10 Temperatura cutanea e stato di coscienza.
10 Secrezioni gastrointestinali, vomito e feci.
10 Ematicrito e emoglobina.
10 Evitare le attività che aumentano la PA.
11 Valutare lo stato di coscienza (capacità di
orientarsi e irrequitezza e di agitazione,)ogni 4-8 h
154
11 Monitorare la somm.ne dei farmaci quelli che
potrebbero aggravare l’encefalopatia.
11 Monitorizzare i livelli serici di ammoniaca.
11 Somm.re farmaci per ridurre l’ammoniemia(
lattulosio, antibiotici, glucosio, flumazanil).
ITTERO
Quando la bilirubina è troppo elevata tutti i tessuti corporei, inclusi le sclere e la cute, assumono
un colorito giallo o giallo-verde.
Esistono tre tipi di ittero:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Ittero in seguito a un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue;
2. Perdità dell’intergrità cutanea dovuta a colorito intenso e a prurito;
3. Ipoattività dovuta ad affaticamento, debolezza e malessere;
4. Cefalea, brividi e febbre correlato a infezioni virali;
5. Mancanza di appetito dovuto allo stato di malattia.
OBIETTIVI:
1. Riduzione della concentrazione della bilirubina;
2. Diminuzione prurito cutaneo;
3. Migliorare le attività;
4. Eliminazione dell’infezione virale;
5. Appetito.
Azioni
1 Monitorare i livelli sierici di bilirubina diretta e indiretta, anche nelle urina,
l’urobilinogeno nelle feci.
Albumina nel siero.
155
Rapporto alb-globina.
2 Valutare il grado di irratazione, unghie corte e pulite, cura della cute con sapone,
massaggiare con creme emollienti.
3 Valutare il grado di affaticamento, debolezza e malessere; ass.re il pz quando è
affaticato, ripetuti riposi, diete ricca di proteine e calorie, somm.re vit. A,C,K.
4 Misurare la temperatura corporea ogni 6-8 ore, somm.re su p.m. antibiotici e
analgesici.
Favorire un continuo ricircolo dell’aria, igiene pz, riposo.
5 Consulto di un nutrizionista per una dieta adeguata.
• Esistono tre metodi di ottenere un campione delle urine: per minzione spontanea, per
fondamentali: la detersione dei genitali esterni per evitare il possibile inquinamento con
materiale non proveniente dalle vie urinarie e l’esecuzione dell’esame non oltre mezz’ora-
un’ora dopo la raccolta per evitare eventuali alterazioni di alcuni caratteri delle urine (p.e.
pH)
156
• Bilirubina e urobilinogeno
• Esterasi leucocitaria e nitriti
• Glucosio
• Chetoni
• Emoglobina e mioglobina
Esame delle urine (4)
• Colore : è determinato dal suo contenuto chimico, dalla sua concentrazione e dal suo pH.
L’urina può essere quasi incolore se la diuresi è elevata e la concentrazione è bassa; viceversa
le urine possono essere molto giallastre dopo un periodo di assetamento. L’urina pùò essere
torbida per effetto della presenza di fosfati oppure di leucociti e batteri.
Il colorito rossastro o rosso-brunastro può dipendere da farmaci, urobilina, bilirubina, sangue,
emoglobina, mioglobina.
Esame delle urine(5)
Peso specifico: è un indice rapidamente ottenibile dell’osmolalità urinaria. È una misura della
concentrazione urinaria. Varia da 1003 a 1030 a seconda del grado di idratazione dell’individuo.
Un peso specifico di 1009-1011 è caratteristico dell’insufficienza renale cronica( isostenuria).
L’automonitoraggio del peso specifico può tornare utile ai cosiddetti “formatori di calcoli”, che
beneficiano di un’urina diluita. È comunque modo meno preciso dell’osmolalità per valutare la
concentrazione dei soluti nelle urine
157
ittero emolitico. Si possono ottener dei falsi positivi se l’urina è contaminata dalle feci. Anche
una prolungata conservazione dei campioni e la loro esposizione alla luce possono condurre a
risultati falsamente negativi.
Esame delle urine (8)
Nitriti: i batteri urinari convertono i nitrati in nitriti. Un peso specifico alto e la presenza di acido
ascorbico possono interferire con il test. I risultati falsi negativi sono frequenti e possono essere
dovuti a bassi livelli urinari secondari a scarso apporto con la dieta. Possono essere richieste 4
ore per la conversione dei nitrati in nitriti, per cui anche un tempo di ritenzione vescicale
inadeguato può produrre risultati falsamente negativi. Una prolungata conservazione del
campione è un’altra fonte di falsi negativi. Alcuni potenziali patogeni urinari non convertono i
nitrati in nitriti
• Contenuto chimico
• Composizione proteica
• Elementi figurati
Proteinuria (1)
• La maggior parte degli individui sani elimina dai 30 a 150 mg/die di proteine
• La membrana basale glomerulare è selettiva sia per le dimensioni che per la carica elettrica
delle molecole: le molecole più piccole e a carica positiva vengono filtrate più facilmente. Per
tale motivo solo una minuscola frazione di albumina, globuline e altre grandi proteine
158
plasmatiche si ritrovano nelle urine. Le proteine a basso peso molecolare che attraversano la
parete capillare sono normalmente riassorbite dal tubulo prossimale.
• Quantità abnormi di proteine possono ritrovarsi nelle urine per tre meccanismi:
• Perdita dell’integrità della barriera capillare ( proteinuria glomerulare)
• Perdita della normale capacità di riassorbimento tubulare ( proteinuria tubulare)
• Aumentata produzione di proteine plasmatiche di basso peso molecolare che vanno a
sopraffare la capacità di riassorbimento tubulare (p.e. discrasie plasmacellulari)
Proteinuria(2)
• Condizioni di proteinuria transitoria non indicanti una nefropatia:
• Esercizio fisico
• Febbre
• Scompenso cardiaco
• Crisi convulsive
• Proteinuria posturale
Di solito la proteinuria posturale non supera 1gr/die. In genere viene diagnosticata rilevando
escrezione di di proteine durante la giornata, escrezione che è invece assente di notte quando il
paziente è steso. È stato dimostrato che i pazienti con proteinuria posturale hanno un’eccellente
prognosi.
Proteinuria(3)
• Una volta che sia stata rilevata proteinuria allo stick, è importante non solo confermare i
risultati del test ma anche quantificare esattamente l’escrezione di proteine in una raccolta di
urine a tempi determinati ( di solito 24 ore). La quantificazione è utile a distinguere la
proteinuria glomerulare da una tubulare, può fornire utili informazioni prognostiche,
assistere nel monitoraggio della terapia.
Esame delle urine
Le tecniche analitiche di uso comune e prontamente disponibili si concentrano su tre aspetti:
• Contenuto chimico
• Composizione proteica
• Elementi figurati
159
Esame microscopico delle urine
• Procedura utile per svelare la presenza di emazie, leucociti, cellule, cilindri, cristalli.
• Un’alta concentrazione urinaria e un basso pH urinario aiutano a preservare gli elementi
figurati.
• Un corretto esame del sedimento urinario richiede:
• Raccogliere un campione di mitto intermedio sulle prime urine del mattino con tecnica
asettica
• Istruire i pazienti a retrarre il prepuzio e le labbra
• Evitare condizioni che possono provocare ematuria ( esercizio fisico intenso, cateterizzazione)
• Esaminare le urine il più presto possibile per evitare la lisi degli elementi figurati e la
prliferazione batterica
• Non refrigerare i campioni perché l’abbassamento della temperatura determina la
precipitazione di fosfati e di urati
• Centrifugare una quota fissa di urine (10 ml) a circa 2000 giri per minuto, scartare il
sovranatante, risospendere il sedimento mediante delicata agitazione e porne una goccia su
un vetrino sotto un coprioggetti, esaminare al microscopio a contrasto di fase
Ematuria
• Il termine ematuria indica la presenza nelle urina di sangue e quindi di globuli rossi.
• L’esame microscopico è indispensabile per distinguere l’ematuria da altre
condizioni(emoglobinuria, mioglobinuria).
• Ematuria macroscopica: condizione caratterizzata dalla comparsa nelle urine di una quantità
di sangue tale da modificarne il colore.
• Ematuria microscopica: condizione nella quale la presenza di sangue può essere svelata solo
dall’esame al microscopio.
• Emazie glomerulari: emazie che presentano alterazioni morfologiche molto evidenti con
estroflessioni citoplasmatiche
Cause di ematuria
• Vascolari
160
Anomalie della coagulazione
Anticoagulazione eccessiva
Embolia o trombosi arteriosa
Malformazione arterovenosa
Sindrome dello schiaccianoci
Trombosi della vena renale
• Glomerulari
Nefropatia da IgA
Malattie delle membrane sottili
Altre cause di glomerulonefrite primitiva e secondaria
• Interstiziali
Nefrite interstiziale allergica
Nefropatia da analgesici
Patologie renali cistiche
Pielonefrite acuta
Tubercolosi
• Uroepiteliali
Neoplasie
Esercizio fisico vigoroso
Trauma
Necrosi papillare
Cistite, uretrite, prostatite
Malattie parassiterie
Nefrolitiasi o calcolosi vescicale
• Sedi multiple o fonti sconosciute
Ipercalciuria
Iperuricosuria
Anemia a cellule falciformi
Cilindri
• I cilindri sono formazioni riproducenti a stampo il lume dei tubuli, nei quali si formano per
l’agglutinazione degli elementi presenti nei tubuli stessi
• Si formano nei tubuli distali e nei dotti collettori
161
• Sia la concentrazione che l’acidità favoriscono la formazione dei cilindri
• I cilindri indicano l’interessamento del parenchima renale al processo patologico
• Si distiguono cilindri eritrociteri, leucocitari, ialini, granulari, cerei, adiposi
Cilindri
Cristalli
• Cistatina C sierica
• Inulina
Urea
• È stata uno dei primi indici per misurare il filtrato glomerulare
• Ipovolemia
• Emorragia gastrointestinale
• Assunzione di tetracicline
• Trattamento corticosteroideo
• Malattie infettive febbrili
• Digiuno
• Valori normali 20-40 mg%
• L’iperazotemia compare quando la filtrazione glomerulare è ridotta a meno di un terzo del
valore normale
Creatininemia
• Concentrazione nel sangue dell’aminoacido creatinina
• Nell’adulto normale la creatininemia varia da 0,8 a 1,2 mg/100ml
162
• Il valore della creatininemia indica il grado di compromissione della funzione renale molto più
fedelmente dell’azotemia
• È influenzata dallo sviluppo delle masse muscolari
• È necessaria per la misurazione della clearance della creatinina
163
Clearance della creatinina
• La clearance della creatinina si identifica con il valore del filtrato glomerulare
• Il filtrato glomerulare è il volume di plasma (ml) filtrato in un minuto dai due reni
pertanto, eseguire sempre di routine. Sono state proposte varie formule per risalire alla
clearance della creatinina dal valore della creatininemia. Una delle più usate in clinica è la
seguente:
clearance della creatinina = (140-età) x ( kg peso corporeo)
72 x creatininemia
se il soggetto è di sesso femminile questa formula va moltiplicata per 0,85
Indagini radiologiche e radioisotopiche
• Urografia
• Ecografia
• T.C.
• Risonanza magnetica
• Scintigrafia renale
Rx diretta renale
• Fornisce informazioni grossolane sull’anatomia e sulle alterazioni patologiche
• Può permettere al massimo la dimostrazione di calcificazioni del parenchima renale e delle
vie urinarie ( i calcoli di cistina non sono visualizzabili perché radiotrasparenti ) o di anomalie
del contorno renale
Urografia endovenosa
• È utilizzata per valutare le dimensioni, la grandezza, la forma e l’orientamento del rene, la
164
• È gravata da importanti svantaggi:
Ecografia
• Tecnica più usata sia nella valutazione dei reni nativi che del trapianto
• Tecnica non invasiva, non impone l’uso di apparecchiature fisse, richiede una minima
preparazione ed è ben tollerata dal paziente
• È possibile valutare le dimensioni renali, la presenza o assenza di idronefrosi, e di identificare
e caratterizzare le massa renali
Tomografia computerizzata
• Il suo uso è sostanzialmente aumentato negli ultimi 5 anni
fasi, come la fase arteriosa, le fasi parenchimali corticale e midollare e le fasi tardive per
visualizzare il sistema collettore
• Permette, inoltre, una migliore risoluzione delle strutture vascolari
Scintigrafia
• Si basa sulla captazione di traccianti radioattivi da parte dei reni
165
• Permette di quantificare l’eventuale riduzione della perfusione renale nella ipertensione
• Consiste nel prelievo di un frustolo di parenchima renale con un ago bioptico introdotto nel
rene mediante puntura trnscutanea lombare
GASTRITE
Cronica deriva da una ripetuta esposizione alla mucosa da agenti irritanti o episodi
ricorrenti ad essere causata da ulcere gastriche benigne o maligne oppure da Helicobacter
Pilori. Può essere associata a malattie autoimmuni ( anemia perniciosa)ect.
SEGNI E SINTOMI:
Acuta: sensazione di malessere alla zona addominale, cefalea, stanchezza, anoressia,
vomito e singhiozzo. Alcuni pz possono essere asintomatici.
Cronica: carenza vit. B12, anoressia, bruciori gastrici dopo i pasti, sapore acido in bocca,
nausea e vomito.
ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi: verificare i segnie ei sintomi attuali ( durata, periodo), diminuzione peso
corporeo, relazione tra segnie sintomi e stato emotivo del pz, storia alcolismo, fumo….
Esame fisico:
- valutazione dolore addominale;
- Gastroscopia;
- Rx-torace;
- Esame istologico dei prelievi bioptici (per rilevare H.P.);
- Esame sierologici ( per cercare Hb contro Ag dell’H.P.).
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
1. Dolore dovuto all’irritazione della mucosa gastrica;
166
2. Rischio di disidratazione legato a un’insufficiente assunzione di liquidi e all’eccessiva
perdita di liquidi con il vomito:
3. Carenze nutrizionali dovute a un insufficiente apporto dietetico;
4. Ansia legata al trattamento;
5. Insufficiente informazione circa il trattamento dietetico e il processo patologico in
corso.
OBIETTIVI:
1. Alleviamento del dolore;
2. Mantenimento del bilancio idrico;
3. Riduzione del volume consumo di cibi irritanti.
4. Riduzione dell’ansia;
5. Maggiore consapevolezza degli aspetti dietetici del trattamento.
AZIONI:
167
deficit nutrizionale, per problemi legati alla nutrizione enterale
elevato rischio di infezioni legato alla presenza del sondino e della ferita
rischio di compromissione dell'integrità cutanea nel sito d'inserimento del sondino
recupero insufficiente per l'impossibilità di alimentarsi in modo regolare
alterata immagine di sé per la presenza del sondino
mancanza di conoscenza delle tecniche di alimentazione enterale
rischio di gestione inefficace del regime terapeutico da parte del paziente, dovuto a
insufficiente informazione sull'assistenza domiciliare e le procedura di alimentazione
rischio di infezione della ferita e ascesso della parete addominale
rischio di emorragia gastrointestinale
rischio di rimozione prematura del sondino
Obiettivo
raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale
prevenzione delle infezioni
mantenimento dell'integrità cutanea
capacità di collaborare e di recuperare
miglioramento dell'immagine di sé
acquisizione delle necessarie conoscenze e di esperienza nelle misure di autoassistenza
prevenzione delle possibili complicanze
168
Rimuovere eventuali incrostazioni con
fisiologica seguita da un risciacquo con
acqua
169
Informare dettagliatamente circa la
preparazione della formula alimentare
e la gestione dell'alimentazione:
eventuale residuo gastrico, le condi-
zioni del sondino, testata del letto
sollevata, alimenti a temp. ambiente..
Prevenzione delle
Riferire prontamente al medico ogni Il paziente è di solito debilitato e predisposto
possibili complicanze
segno di infezione alle infezioni
Ictus: improvvisa comparsa di un deficit focale neurologico non altrimenti spiegabile se non per
cause vascolari e che dura per più di 24 ore; se dure meno di 24 ore si parla allora di Attacco
Ischemico Transitorio (T.I.A.). L’ictus colpisce prevalentemente il soggetto maschile anziano e
rappresenta attualmente nell’occidente la 3° causa di morte e la 1° di disabilità.
Fattori di rischio:
età,
ipertensione,
patologie cardiache (alterazioni del ritmo cardiaco, soprattutto FA, valvulopatie,patologia
ischemica coronarica, scompenso cardiaco),
diabete,
dislipidemie,
170
fumo.
1. SEGNI E SINTOMI
- Deficit di forza, molto spesso il pz. è emiparetico
- Deficit di sensibilità, sempre controlaterale alla lesione
- Disturbi di parola e soprattutto del linguaggio: AFASIA (emisfero sx) che può essere
totale o parziale
- Disturbi del campo visivo: EMIANOPSIA
- Disturbi di coordinazione dei movimenti: se il pz. è colpito nelle zone cerebellari
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- TAC: permette di escludere la natura emorragica perché nell’infarto cerebrale
ischemico non si vede niente di alterato nelle prime 24 ore, mentre invece
nell’emorragico si vede subito. Va ripetuta dopo 12-24 ore
- Esami del sangue: emocromo, fattori della coagulazione, glicemia (le ipoglicemie
possono provocare deficit neurologici acuti dal punto di vista focale)
- ECG
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) alterazione della ventilazione e perfusione, correlata all’ipossia
b) stato nutrizionale e idrico alterati, correlato a deficit motori e disfagia
c) alterazione dell’eliminazione, correlata a deficit motori e all’allettamento
d) compromissione del movimento, correlata a deficit motori, posture
scorrette durante l’allettamento, perdita dello schema corporeo
e) alterazione del comfort, correlata a deficit motori, allettamento, LDD
f) alterazione della comunicazione, correlata ad afasia
4. OBIETTIVI
a) Ridurre l’ipossia per ripristinare una ventilazione e perfusione adeguate
b) Promuovere l’alimentazione autonoma, mantenere un buon apporto calorico e idrico
c) Ripristinare una corretta eliminazione fecale e vescicale
d) Prevenire l’assunzione di posture anomale e migliorare l’autonomia motoria del pz.
e) Migliorare il comfort del pz.
f) migliorare la comunicazione
5. INTERVENTI
171
- Ristagno di secrezioni le secrezioni bronchiali. Il pz.
bronchiali: aspirazione va stimolato a tossire tra una
manovra e l’altra per stimolare
l’espettorazione. Nei pz. con
SNG va eseguita prima
dell’alimentazione. Attenzione
nei confronti di pz. con turbe
della coagulazione o con
patologie maxillo – facciali,
dell’apparato respiratorio e
dell’esofago. Sanguinamenti
possono essere dovuti a
fragilità capillare, ripetuti
traumatismi o alterazioni della
coagulazione, interrompere
quindi la manovra. Se
compaiono reazioni vagali
(broncospasmo, bradicardia),
interrompere la manovra e
avvisare il dott.
NUTRIZIONE - Assistere il pz. durante - La paresi può impedire al pz.
l’alimentazione ponendosi di alimentarsi e bere
dalla parte lesa, imboccarlo se autonomamente. Valutare
necessario, appena possibile sempre prima del pasto la
incoraggiarlo a mangiare da capacità di deglutizione e di
solo, usare presidi adatti alle masticazione.
condizioni del pz. (bicchieri a
beccuccio, stoviglie con manici
di facile prensione).
Somministrare una dieta
adeguata al fabbisogno
calorico.
- Procedere alla pulizia del
cavo orale a fine pasto, dando
particolare attenzione al lato - La permanenza di residui di
colpito dove la rimozione del cibo dal lato colpito
cibo residuo da parte della predispone il cavo orale a
lingua può diventare irritazioni e infiammazioni.
impossibile.
- Ricorrere al SNG quando
necessario
- Quando la disfagia o i disturbi
di coscienza costituiscono un
grave rischio di Ab ingestis per
il pz.
172
posizione seduta o su comoda di eliminare in modo
- Ritenzione urinaria: autonomo
somministrare liquidi secondo - La ritenzione urinaria può
il fabbisogno. Invitare il pz. a favorire infezioni e
mingere a intervalli regolari e compromettere la funzionalità
prestabiliti. renale.
- Praticare la cateterizzazione
intermittente.
- Per prevenire la perdita del
tono vescicale e le infezioni
- Promuovere lo svuotamento urinarie
vescicale; se i metodi empirici
non sono efficaci, applicare
catetere su prescrizione - Le tecniche per lo
medica svuotamento vescicale sono:
borsa del ghiaccio in zona
sovrapubica, acqua tiepida
nell’interno coscia o sul
perineo, aprire un rubinetto
per qualche minuto
- LDD: catetere vescicale e L’incontinenza urinaria è
relativa quotidiana pulizia fra frequente nella fase acuta.
catetere e meato uretrale - Per prevenire il contatto delle
- Stipsi: dieta ricca di fibre e di urine con la cute, al fine di
proprietà lassative, su evitare l’insorgenza di LDD
prescrizione medica - La stipsi è dovuta
somministrare, se necessari, all’allettamento,
blandi lassativi, supposte di alle modificazioni della dieta
glicerina e clistere evacuativo. durante il ricovero, al
- Diarrea: cambiare la diminuito apporto di liquidi
biancheria, praticare un bidet, per os o alla terapia
dieta astringente e farmaci su
prescrizione medica - La diarrea può essere causata
dall’alimentazione tramite
SNG, dalle affezioni intestinali
o dai farmaci.
173
posizione ben visibile per il pz. possono provocare la perdita
Eseguire tutte le manovre dal di coscienza di malattia o della
lato colpito, invitando anche i posizione dei propri arti. E’
visitatori a trattenersi dallo quindi importante che il pz.
stesso lato Riprenda consapevolezza dei
propri arti.
COMFORT - Abbigliamento: aiutare il pz. a
vestirsi infilando prima l’arto
plegico e poi il sano e a
spogliarsi in modo inverso.
- Igiene: cavo orale, sollecitare
il pz. a provvedere da solo alla - La presenza di emiparesi
propria igiene non appena rende difficoltose, se non
possibile e per quel poco che impossibili, le normali pratiche
può fare, curare la cute igieniche. Durante il cavo
attraverso frizioni, pomate e orale, prestare molta
unguenti a livello delle pieghe attenzione al lato leso. La cura
cutanee della cute serve per evitare
- Infezioni bronco polmonari: insorgenza di LDD.
cambiare frequentemente la - Favorite da immobilità,
postura del pz. e mobilizzarlo ipoventilazione e ristagno di
appena possibile, esercizi di secrezioni. L’uso di fluidificanti
ginnastica respiratoria, farlo per aerosol favorisce
tossire in modo efficace, l’espettorazione
aerosol con fluidificanti su
prescrizione medica, segnalare
al dott. la comparsa di febbre e
dispnea
- Tromboflebiti e
tromboembolia polmonare:
cambiare frequentemente la
posizione del pz, evitare
prelievi o aghi per infusione - Negli arti plegici la
dal lato plegico, calze circolazione è rallentata,
elastiche, su prescrizione inoltre nella fase acuta
medica somministrare dell’ictus si possono avere
calciparina, segnalare alterazioni della coagulazione.
tempestivamente la comparsa Tutto ciò predispone alla
di edema, dolore e segni di formazione di tromboflebiti e
infiammazione a carica di un all’embolia polmonare. I
arto plegico, o la comparsa di cambiamenti di postura e la
dispnea, cianosi e diaforesi. mobilizzazione prevengono
queste complicanze. Le
- Ipertensione endocranica: infusioni nell’arto plegico
valutare lo stato di coscienza, possono favorire tromboflebiti
pressione, polso e frequenza e provocare spasmi muscolari
respiratoria. Verificare le riflessi.
reazioni pupillari, sollevare di - Prima causa di morte nella
174
30° la testa del pz., segnalare fase acuta dell’ictus, dovuta a
la comparsa di sopore, edema o sangue nelle
bradicardia e ipertensione. emorragie cerebrali. Il primo
segno è lo stato di coscienza
- Ima e aritmie cardiache: alterato. Sollevare il capo
controllare la frequenza e il favorisce il deflusso venoso,
ritmo cardiaci, segnalare la riducendo così la pressione
presenza di aritmie o di dolori intracranica
precordiali
- LDD: cambiare - Spesso alla vasculopatia
frequentemente la posizione cerebrale si associano
del pz. presidi antidecubito, coronaropatia e aritmie per la
cambiare la biancheria liberazione di catecolamine
bagnata, umida o sporca ed - L’allettamento predispone
evitare la formazione di pieghe alla formazione di LDD. I pz.
della biancheria personale e più predisposti si possono
del letto a contatto con le zone valutare in base alla coscienza,
a rischio. alle condizioni generali, alla
Prevenire carenze nutrizionali. capacità di deambulazione, di
muoversi a letto,
all’incontinenza, al diabete,
all’obesità e alla malnutrizione.
6. CENNI FARMACOLOGICI
Aspirina
1) SEGNI e SINTOMI
- riduzione della FEV<0,6 l/sec
- insufficienza respiratoria dovuta a FEV ridotta
- alterazione della frequenza e del ritmo cardiaco
- aritmie
2) ESAMI
- emogas
175
- ematocrito
- elettroliti sierici
- PVC: serve per monitorare l’alterazione del volume dei liquidi
3) DIAGNOSI
- alterazione degli scambi gassosi correlata a malattia polmonare e all’intervento
chirurgico
- inefficace liberazione delle vie aeree correlata alla patologia polmonare,
all’anestesia e al dolore
- dolore correlato all’incisione
- compromissione della mobilità degli arti inferiori
- rischio di deficit del volume di liquidi correlato alla procedura chirurgica
- nutrizione alterata dovuta a dispnea
- deficit di conoscenze
4) OBIETTIVI
- miglioramento dello scambio gassoso e respirazione
- miglioramento della liberazione delle vie aeree
- sollievo dal dolore e dal malessere
- aumentare il movimento del braccio e della spalla
- mantenimento adeguato del volume dei liquidi
- comprensione delle conoscenze relative alla cura della persona
5) AZIONI
- miglioramento dello scambio gassoso e della respirazione:
1) misurazione dei parametri vitali ogni 14 minuti per le prime due ore e saturazione
2) eseguire EGA per valutare l’ossigenazione e la valutazione tramite prelievo da catetere
arterioso
3) educare il paziente ad eseguire tecniche di respirazione (respirazione diaframmatici o a
labbra chiuse) ogni 2 ore per riespandere gli alveoli e prevenire l’atelectasia; altra tecnica
per migliorare la ventilazione è la terapia dell’inspirazione massima continua o la
spirometria incentiva ( questa tecnica ottimizza l’insufflazione polmonare e migliora il
meccanismo della tosse)
4) per migliorare ulteriormente la respirazione occorre posizionare il paziente in posizione di
Fowler non appena la p.a. si è stabilizzata (questo per facilitare la ventilazione e
promuovere il drenaggio toracico)
5) posizionare il paziente sul “polmone sano” per permettere un migliore scambio
ventilatorio e per fusorio
- miglioramento della liberazione delle vie aeree:
1) aspirazione delle secrezioni: l’aspirazione nasotracheale è più efficace perché stimola la
tosse profonda e aiuta il paziente ad espellere le secrezioni più profonde
2) sollecitare il paziente a tossire (tosse efficace: bassa, profonda, controllata)
3) fisioterapia toracica: drenaggio posturale (vibrazione e percussione)
- alleviare il dolore e il malessere
1) eseguire sotto p.m. la terapia farmacologia
- promuovere l’abilità e gli esercizi per la spalla:
1) mobilizzazione precoce da letto a poltrona entro 8-12 ore dall’intervento
2) fisioterapia agli arti superiori
176
- mantenere il volume dei liquidi e la nutrizione:
1) monitoraggio delle entrate e delle uscite, dei parametri vitali e la distensione della vena
giugulare
2) eventuale trasfusione e terapia e.v. sotto p.m.
3) non appena vi sia evidenza di borborigmi, somministrare una dieta liquida, e poi quanto
prima si passa a una dieta completa (pasti piccoli, frequenti ed equilibrati)
6) TERAPIA FARMACOLOGICA
- aerosol: serve per umidificare e mobilizzare le secrezioni per poter eliminarle più
facilmente con la tosse
- anestetico locale a lunga durata (eseguita dal medico): allevia il dolore
- su p.m. somministrare analgesici con pompa endovenosa o catetere epidurale
7) POTENZIALI COMPLICANZE
- Distress respiratorio
- Aritmie
- atelectasia, pneumotorace
- perdita di sangue, emorragia
- edema respiratorio
segni e sintomi:
cefalea,
mal di gola,
dolore attorno agli occhi e ai lati del naso,
deglutizione difficile,
tosse,
febbre,
senso di mancanza d'aria,
malessere e affaticamento generalizzato,
rossore di faringe e tonsille,
ingrossamento dei linfonodi.
Diagnosi infermieristiche:
liberazione inefficace delle vie aeree correlata a eccessiva secrezione secondaria a
infiammazione;
dolore correlato a irritazione delle vie aeree;
alterata comunicazione verbale correlata a irritazione delle vie aeree;
deficit del volume di liquidi secondario a diaforesi associata a febbre;
deficit di conoscenze sulla prevenzione delle infezioni delle vie respiratorie, del regime di
trattamento.
Possibili complicanze: sepsi, ascessi peritonsillari, otite media, sinusiti
Obiettivo infermieristico:
- mantenimento della pervietà delle vie aeree,
- controllo del dolore
- mantenimento di un efficace mezzo di comunicazione
- assenza di deficit di volume di liquidi
177
- conoscenze adeguate sulla prevenzione delle infezioni delle vie aeree
- assenza di complicanze
Azione Motivazione
Istruire sulla migliore posizione da assumere Migliora il drenaggio dei seni paranasali
Istruire il paziente ad evitare di parlare e a Un uso eccessivo delle corde vocali può
comunicare in forma scritta ritardare il ritorno completo della voce
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio di alterazioni circolatorie correlate alla presenza del gesso
rischio di decubito da parte del gesso
dolore per la frattura
riduzione della mobilità
rischio di alterazioni del sonno correlate alla scomodità dovuta al gesso
AZIONI
2) PREVENIRE IL DECUBITO
17. avere cura che il gesso non venga applicato troppo stretto;
18. accertarsi che sotto il gesso venga applicata la cotonella, soprattutto dove il gesso termina;
19. controllare spesso la formazione di decubiti
3) RIDURRE IL DOLORE
178
18. aiutare il pz ad indentificare delle posizioni che allevino il dolore;
19. distrarre il pz invitandolo a dedicarsi a letture, hobby etc
20. somministrare la terapia analgesica spm, verificandone l'efficacia ed eventuali effetti
collaterali
4) RIDUZIONE MOBILITA'
stimolare il pz a svolgere le cure della propria persona (igiene etc,) nella maniera più autonoma
possibile, fornendo strumenti adatti
stimolarlo (se la frattura riguarda gli arti superiori) a mangiare al tavolo anziché a letto e ad
effettuare degli esercizi per gli arti inferiori e per l'arto sano
invitarlo, anche quando è a letto, a cambiare spesso posizione per evitare le complicanze
circolatorie e polmonari associate all'immobilità
Incapacità del cuore di pompare sangue a sufficienza per soddisfare il fabbisogno di O2 e sostanze
nutritive dei tessuti. E' detta “congestizia” in quanto riguarda entrambi i ventricoli. Inizialmente
l'insufficienza dei ventricoli sinistro e destro può manifestarsi separatamente, tuttavia, poiché il
lavoro di pompa dei ventricoli è accoppiato, l'insufficienza di uno dei ventricoli può portare
all'insufficienza dell'altro.
Ipertrofia
Miocardiopatia cardiaca
dilatativa
Compromissione della
funzione contrattile del
cuore
INSUFFICIENZA
CARDIACA
CONGESTIZIA
179
CIRCOLO VIZIOSO:
il diminuito volume di eiezione stimola il sistema nervoso simpatico → rilascio di renina,
angiotensina etc. → ritenzione di liquidi e vasocostrizione → aumento del precarico e del
postcarico → aumento del lavoro miocardico, ma il cuore non è in grado di farvi fronte → ulteriore
diminuzione del volume di eiezione.
PIANO DI ASSISTENZA
Segni e sintomi:
disorientamento,
confusione mentale,
affaticamento,
intolleranza all'attività fisica o al calore,
raffreddamento delle estremità,
oliguria (tutti secondari alla perfusione insufficiente),
tosse, emoftoe e tachipnea (per l'aumento della pressione venosa polmonare),
edema periferico diffuso e aumento di peso (per l'aumento della pressione venosa sistemica).
Accertamento ed esami:
anamnesi:
valutare eventuali disturbi del sonno,
bruschi risvegli dovuti a tachipnea,
numero di cuscini usati per dormire,
quali attività quotidiane causano tachipnea;
esame fisico:
auscultazione dei polmoni (crepitìi e sibili),
auscultazione del cuore (una tachicardia può indicare una riduzione del volume di eiezione, la
180
presenza di toni T3 indica che la pompa cardiaca comincia ad essere inadeguata),
valutazione della distensione delle giugulari,
valutazione del sensorio e del livello di coscienza;
valutare edemi e riflesso epatogiugulare,
valutare oliguria o anuria (ipoperfusione renale).
Diagnosi infermieristiche:
intolleranza all'attività fisica, dovuta allo squilibrio tra il fabbisogno di O2 e la reale
ossigenazione tissutale;
affaticamento, secondario all'insufficienza cardiaca;
eccesso di volume di liquidi dovuto a eccessiva assunzione di liquidi/sodio, oppure a ritenzione
secondaria all'insufficienza cardiaca congestizia;
ansia legata alla dispnea e all'irrequietezza dovuta all'insufficiente ossigenazione;
scarsa collaborazione del paziente dovuta alla carenza di informazione;
senso di impotenza legato all'incapacità di assolvere i propri compiti;
rischio di complicanze: shock cardiogeno, aritmie, tromboembolia, effusione pericardica e
tamponamento cardiaco.
Obiettivi:
promozione dell'attività fisica e mantenimento dei segni vitali entro valori definiti e accettabili;
riduzione della fatica;
alleviamento dei sintomi associati al sovraccarico;
riduzione dell'ansia;
educazione del paziente all'autoassistenza;
diminuzione del senso di impotenza;
assenza di complicanze.
Promozione
dell'attività fisica
e mantenimento Individuare i metodi per rendere Distribuendo le varie attività nel corso
dei segni vitali l'attività compatibile con le della giornata e definendone le priorità
entro valori limitazioni imposte dalla malattia il paziente eviterà sprechi di energie
definiti e
accettabili;
181
Se la frequenza cardiaca torna normale
entro 3 minuti significa che il paziente
Valutare i segni vitali prima, durante
tollera l'attività e si possono definire
e dopo un'attività
obiettivi per aumentarne gradualmente
l'intensità
Auscultare frequentemente i
polmoni, pesare quotidianamente il Ciò consente di controllare lo stato di
paziente, registrare il bilancio idrico, idratazione e permette di prevenire un
e istruire il paziente a una dieta sovraccarico di liquidi
iposodica
182
posizione, consigliare calze elastiche cutanee
Diminuzione del
Ascoltare il paziente con attenzione Si sentirà incoraggiato a esprimere
senso di
e partecipazione dubbi e timori
impotenza
183
N° 14 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (Respiratorio)
INSUFFICIENTE VENTILAZIONE
Ictus insufficiente stimolazione dei neuroni (facenti parte del centro
del respiro)
Deficit funzionale dei muscoli respiratori
Malattie ostruttive
Malattie interstiziali del polmone
Incendio
Intossicazione da ossido di Carbonio
LA DIAGNOSI
Per porre la diagnosi di insufficienza respiratoria acuta o cronica ci si avvale dell'ausilio di alcuni
specifici esami strumentali.
Emogasanalisi.
Consiste nell'analisi dei gas arteriosi (soprattutto ossigeno e anidride carbonica). Si preleva un
piccolo quantitativo di sangue arterioso e si invia immediatamente il campione al laboratorio,
dove un apparecchio automatico leggerà la risposta. Il prelievo può essere fatto dall'arteria del
polso (radiale), del gomito (brachiale) e a livello inguinale (femorale), con una siringa da insulina. Il
dolore è limitato alla sensazione della puntura; il paziente dovrebbe esercitare una forte pressione
sulla zona del prelievo per alcuni minuti, per facilitare la cessazione del sanguinamento.
Spirometria.
Consente di valutare i diversi volumi respiratori. Il paziente viene invitato a respirare all'interno di
un tubo collegato a un apparecchio (spirometro) che registra le variazioni dei volumi di aria nei
polmoni durante l'inspirazione e l'espirazione. In questa maniera è possibile valutare la quantità di
184
aria immessa nei polmoni a ogni atto respiratorio semplice (senza compiere alcuno sforzo), quella
introdotta nell'arco di un minuto, e altri parametri funzionali valutati dallo specialista.
La spirometria permette di stabilire se l'insufficienza respiratoria è dovuta a una broncopatia
ostruttiva o restrittiva, nonché di seguire l'evoluzione nel tempo della patologia. L'esame viene
eseguito in appositi laboratori, ma può essere effettuato anche in ambulatorio, dal proprio medico
di famiglia o dallo specialista in malattie respiratorie, grazie ad apparecchi di piccole dimensioni
attualmente in commercio.
Radiografia.
Una lastra del torace in due proiezioni consente al medico di apprezzare un eventuale versamento
polmonare, un processo infiammatorio broncopolmonare diffuso, l'ingrossamento del cuore,
l'enfisema, ecc. I soggetti con patologia cronica dovrebbero effettuare una radiografia di questo
tipo almeno una volta l'anno a scopo preventivo.
Elettrocardiogramma.
Pur non essendo un esame specifico per evidenziare l'insufficienza polmonare, consente di
valutare eventuali alterazioni cardiache che potrebbero provocare uno scompenso
cardiorespiratorio.
Esame dell'espettorato.
Serve a individuare lo presenza di eventuali infezioni: infatti, quando il catarro aumenta di
consistenza e volume a causa di un fenomeno infettivo, può facilmente provocare l'ostruzione
delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria.
ACUTA
si intende una alterazione acuta dell’ossigenazione e/o dell’ eliminazione della anidride carbonica,
dovuta a scompenso polmonare e/o ventilatorio. I criteri diagnostici assoluti (è necessaria la
presenza di almeno 2 dei criteri sottoindicati) sono:
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50mmHg (esclusa l’ipercapnia compensatoria dell’alcalosi metabolica)
Ph arterioso < 7,35
Alterazione acuta della frequenza e dell’ampiezza respiratoria
185
CAUSE
4. da malattie neuromuscolari,
Per districarsi all’interno di questo grande numero di possibili cause è utile avere sempre presenti
le principali componenti dell’insufficienza della funzione respiratoria:
SNC
VIE NERVOSE PERIFERICHE RESPIRATORY PUMP FAILURE
GABBIA TORACICA
VIE AEREE
ALVEOLI LUNG FAILURE Respiratory pump failure: Lung failure:
Broncopolmoniti
Overdose farmaci sedativi o narcotici
Atelettasie estese
Flogosi o processi degenerativi dei centri respiratori
Fibrosi polmonari
Acidosi metabolica
Encefalopatia epatica
Embolia polmonare
Alveoliti
Polineuropatie acute demielenizzanti
Edema polmonare
Traumi cervicali ARDS
Paralisi bilaterale del diaframma
Annegamento
Botulismo
Interventi chirurgici
186
Traumi costali (volée costale)
Grandi versamenti pleurici
Pneumotorace iperteso
Cifoscoliosi
Miastenia
polimiositi
ipokaliemia e ipofosfatemia con esaurimento dei muscoli respiratori
N.B. Anemie acute, intossicazioni acute (es. da CO) possono essere causa di dispnea
QUADRI CLINICI
Rantoli diffusi
Cianosi
assenza di turgore giugulare
tachicardia
pressione arteriosa normale o bassa (segni di shock)
febbre, segni neuropsichici
segni della malattia scatenante l’EPA
esordio di tachipnea
dispnea 24-48 ore dopo il profilarsi della causa scatenante.
EMBOLIA POLMONARE
187
dolore toracico
talora emottisi( sintomo non precoce )
reperto polmonare spesso silente
talora broncospasmo
crepitii localizzati
turgore giugulare
ipotensione nelle forme massive (segni di shock)
tachicardia
ansia
eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti.
ipotensione post-ipertensiva
agitazione psicomotoria
cianosi
coma.
All’ anamnesi: asma bronchiale noto, identificazione dei fattori scatenanti, recente esacerbazione
della malattia.
Tachipnea
segni di fatica muscolare
segni di scompenso cardiaco destro
cianosi
tachicardia
iperinflazione toracica
polso paradosso
broncospasmo
timpanismo
crepitii basali
riduzione del murmure,
evenuali segni neuropsichici fino al coma
188
eventualmente febbre.
scatenanti (ipotesi di malattia allo stadio finale quando tali fattori non
sono noti).
PNEUMOTORACE IPERTESO
Dolore toracico
Tachipnea
Cianosi
turgore venoso giugulare
tachicardia
ipotensione (shock ostruttivo)
immobilità dell’emitorace interessato
suono iperchiaro
FVT non trasmesso
eventuale enfisema sottocutaneo
eventuale incremento improvviso di resistenza al flusso in corso di ventilazione
meccanica o RCP
volée costale o sternocostale in caso di pneumotorace post-traumatico.
Fasi iniziali:
Fasi finali:
flusso aereo rumoroso (respiro russante = ptosi linguale, stridore inspiratorio = ostruzione
laringea o tracheale, respiro gorgogliante = aspirazione di contenuto gastrico o sangue,
sibili espiratori = ostruzione bronchiale o tracheale distale)
tirage cervico-toracico con scarsa escursione toracica
189
bradipnea inspiratoria
disfonia
tosse o tentativo di tossire
cianosi
turgore giugulare
odinofagia (epiglottite)
polso paradosso
iperestensione del capo
agitazione psicomotoria
sudorazione profusa
crisi convulsive
lesioni pomfoidi cutanee in presenza di edema glottideo.
190
dimorfismi
alterazioni della facies
alterazioni psichiche.
Segni vitali:
Stato di ossigenazione:
Segni di ipercapnia:
miosi
asterissi o flapping (tremori muscolari grossolani)
fascicolazioni
sudorazione calda
cefalea
oliguria
a livello di apparato gastrointestinale
ipersecrezione acida
scialorrea
ipersudorazione
191
Segni di fatica muscolare:
tachipnea
respiro a scatti
discinesia toracica
discinesia toraco-addominale
respiro alternante
bradipnea
tachipnea
bradipnea
altri tipi di turbe del respiro
intervento della muscolatura accessoria
turgore giugulare
epatomegalia congestizia “acuta”
edemi declivi
Si tratta del 1° episodio, oppure il paziente ha già sofferto di episodi analoghi? E’ insorta di giorno
o di notte? E’ insorta improvvisamente o in modo graduale? In seguito ad uno sforzo o in seguito
ad un trauma?
Anamnesi generale
Adulto: Bambino:
192
3. Anamnesi farmacologica e tossicologica
Uso di duretici tiazidici ipokaliemizzanti (alcalosi metabolica con inibizione respiratoria centrale)?
A. L’OPERATORE DEVE:
CRONICA
È una situazione patologica causata da malattie polmonari (bronchite, enfisema, asma bronchiale,
ecc.) ormai in forma cronica e in cui si verifica il progressivo deterioramento dell'albero
respiratorio.
193
confusione mentale, sintomi che spesso vengono erroneamente interpretati come manifestazioni
di disturbi psichici e trattati, quindi, con sedativi e tranquillanti: tali farmaci peggiorano la
situazione, in quanto agiscono sul cervello deprimendo il centro della respirazione e aggravando,
di conseguenza, lo stato di insufficienza respiratoria.
Terapia farmacologica.
Il trattamento è mirato alla cura della malattia di base (bronchite, enfisema, ecc.) e consiste nella
somministrazione di farmaci atti a ridurre lo stato infiammatorio (antinfiammatori), ad aumentare
il calibro dei bronchi (broncodilatatori), a rendere più liquide le secrezioni bronchiali (fluidificanti)
e a sedare la tosse. Sarà il medico curante o lo specialista a prescrivere la medicina più indicata per
ogni singolo paziente. In caso di crisi respiratoria, si ricorre alla somministrazione di ossigeno.
Iperpiressia: quando la temperatura interna del corpo aumenta al di sopra del livello normale
(37°C) e arriva a toccare e supera i 38-38.5°C.
Cause: esposizione a temperature eccessivamente elevate, alterazione dei meccanismi
termoregolatori (traumi/tumori cerebrali e midollari), abbigliamento, eccessiva attività fisica,
somministrazione di alcuni farmaci anestetici (come succinilcolina → miorilassante) che inibiscono
i meccanismi di regolazione dell’ipotalamo.
1. SEGNI E SINTOMI
- Fase di insorgenza: brividi, orripilazione, cute pallida e fredda
- Fase di acme febbrile: cute calda e arrossata, sete, malessere generale e debolezza,
cefalea, fotofobia, dolori muscolari, sonnolenza o agitazione, delirio, oliguria (x
maggio evaporazione di acqua con sudore e respiro)
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Anamnesi: da quanto tempo ha febbre e quanta ne ha, se ha già assunto qualche
tipo di farmaco (può essere dovuta a una reazione di ipersensibilità), se presenta
malessere, debolezza, perdita di peso…
194
- Esame fisico: osservare la cute (se è arrossata, se suda, se ha brividi), se presenta
cefalea, agitazione…
- Esame delle urine: urinocoltura (durante il brivido) + antibiogramma, per vedere se
la piressia è dovuta a una qualche infezione urinaria ed eventualmente stabilire la
relativa terapia antibiotica.
- Esami ematochimici: emocromo, emocoltura, glicemia (durante la piressia
aumenta), esame dell’escreato (x infezione).
- Indagini diagnostiche: ECG (aritmie)?, RX torace (infezione polmonare)?
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Rischio di alterazione dello stato cognitivo, correlato all’aumento
eccessivo della T.C. che può dare delirio, agitazione e convulsioni
b) Rischio di alterazione del ritmo sonno/veglia, correlato al senso di
malessere generale, ai dolori muscolari e alle alterazioni mentali
c) Rischio di lesioni accidentali, sempre correlato alle alterazioni dello stato
mentale
d) Rischio di deficit di liquidi, correlato alla disidratazione dovuta alla
sudorazione
4. OBIETTIVI
a) Ripristino di una T.C. adeguata, per prevenire l’alterazione dello stato
mentale
b) Ristabilire i regolari ritmi circadiani
c) Eliminare il rischio di lesioni
d) Prevenire la disidratazione
5. INTERVENTI
195
leggeri, spugnature tiepide, igiene
personale, cambio frequente biancheria
personale e del letto (x diaforesi),
scoprire progressivamente il pz,
somministrazione abbondante di
liquidi, arieggiare l’ambiente, riposo
SONNO/VEGLIA - Eliminare rumori fastidiosi e mettere
in penombra la stanza.
- Sapere le sue abitudini personali - Per promuovere il bisogno di
riguardo all’addormentarsi come riposo del pz.
guardare la TV, assunzione di latte caldo
e camomilla. Se riferisce dolore,
somministrare sotto p.m. analgesici.
LESIONI Sbarre e cuscini Per evitare che il pz si faccia male
durante eventuale delirio e
allucinazioni.
IDRATAZIONE Igiene del cavo orale, somministrazione Per prevenire disidratazione a
abbondante di liquidi causa del sudore e del respiro
N° 4 IPERTIROIDISMO (Endocrino)
196
Diagnostica
· valutazione anamnestica
· esame obiettivo
· indagini di laboratorio
· indagini strumentali
· diagnostica citologica
esame obiettivo generale
- manifestazioni oculari (esoftalmo)
- manifestazioni cutanee (cute calda ed umida, fragilità dei capelli,
mixedema pretibiale, fragilità ungueale)
- manifestazioni cardiovascolari
- manifestazioni neurologiche
I principali sintomi possono essere:
- frequenza cardiaca accelerata
- cardiopalmo
- Cute calda ed umida
- nervosismo, sudorazione aumentata
- debolezza muscolare
- tremori alle mani
- perdita di peso
197
- perdita di capelli
- aumentata frequenza dei movimenti intestinali: fame e diarrea
- flusso mestruale ridotto in quantità e frequenza
- gozzo
- occhi che sembrano fuori dalle orbite
I sintomi dell'ipertiroidismo raramente compaiono tutti insieme. Tuttavia, se una persona riferisce
più d'uno di questi sintomi ed essi continuano nel tempo dovrebbe consultare un medico”.
Nell’anziano l’ipertiroidismo induce depressione ed aumento dell’attività catabolica.
Nel giovane e nell’adulto: aspetto spaventato da difetto della contrattilità la palpebra è
sollevata.
Indagini di laboratorio
· test della funzionalità tiroidea
- dosaggio degli ormoni tiroidei circolanti
- valutazione della captazione dello iodio radioattivo
· test del controllo omeostatico della funzione tiroidea
- dosaggio del TSH
- test di stimolazione con TRH
· ricerca e titolazione di autoanticorpi antitiroidei
· ricerca e dosaggio di markers tumorali della neoplasie
tiroidee
- tireoglobulina (Tg)
- calcitonina (CT)
- antigene carcinoembrionale (CEA)
- antigene polipeptidico tissutale (TPA)
Indagini strumentali
· ecografia tiroidea
· scintigrafia tiroidea
· esame radiografico del collo e del torace
· esame radiografico con pasto baritato per la valutazione di
eventuali dislocazioni esofagee e per lo studio di localizzazioni
198
endotoraciche dello struma
· laringoscopia indiretta
· agoaspirato con esame citologico
199
200
201
PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON IPERTROFIA PROSTATICA
Ipertrofia prostatica: ingrossamento della prostata che si estende verso l’alto andando a
comprimere l’orifizio della vescica, con conseguente compromissione del flusso urinario.
1. SEGNI E SINTOMI
202
- Nicturia
- Disuria
- Pollachiuria
- Sforzo addominale durante la minzione
- Sensazione di svuotamento incompleto della vescica
- Infezione ricorrente delle vie urinarie
- Affaticamento, nausea, vomito, disturbi epigastrici
- Ritenzione urinaria → idronefrosi → insufficienza urinaria acuta
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Anamnesi: familiare (storia di cancro, malattie cardiache e renali, ipertensione,
peso del pz, colorito cute, autosufficienza nelle ADL…)
- Esame fisico: palpazione digitale rettale
- Esami urine e prove urodinamiche: per valutare il flusso urinario
- Esami ematochimici: funzionalità renale (creatinina plasmatica che sarà elevata),
clearance della creatinina, PSA elevato, emocromo, azotemia (elevata)
- Cistouretroscopia
- Funzionalità cardiaca e respiratoria (per le possibili complicanze)
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Ansia relativa all’intervento chirurgico
b) Rischio di dolore e malessere, dovuto alla distensione vescicale
c) Rischio di dolore post-operatorio, correlato all’incisione chirurgica,
all’inserimento del catetere vescicale e agli spasmi vescicali
d) Insufficiente conoscenza del problema
e) Insufficiente conoscenza relativa all’autoassistenza
f) Rischio di possibili complicanze cardiache e respiratorie, correlate all’età
203
4. OBIETTIVI
a) Ridurre l’ansia relativa all’intervento
b) Ridurre il dolore e il malessere
c) Ridurre il dolore post-operatorio
d) Fornire informazioni sulla malattia
e) Educare all’autoassistenza
f) Assenza di complicanze
5. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONI
ANSIA - Aiutare il pz a familiarizzare con
l’ambiente ospedaliero.
- Incoraggiarlo a esprimere i problemi - Il pz può essere imbarazzato a
relativi ai suoi organi genitali e alla discutere dei problemi relativi alla
sua sessualità. Incoraggiare la sua sua intimità, quindi bisogna cercare
espressione verbale riguardo le sue di stabilire un rapporto di fiducia
emozioni e preoccupazioni col pz. Illustrargli la procedura
dell’intervento
DOLORE POST- - Determinare causa, intensità e sede - Può essere dovuto all’incisione, a
OPERATORIO del dolore escoriazione cutanea causata dal
catetere, a problema renale o
spasmi vescicali
- Per diminuire gli spasmi vescicali
- Applicazione di compresse calde sul
pube, semicupi o farmaci - Per rimuovere eventuale
miorilassanti su p.m. ostruzione
- Osservare il drenaggio ed effettuare
l’irrigazione, se necessaria (50ml per - Per diminuire la tensione sul
volta) catetere e prevenire irritazione
- Fissare il catetere vescicale vescicale
all’addome o alla coscia - La posizione seduta aumenta la
pressione intraddominale e il
- Analgesici su p.m. Incoraggiarlo a rischio di sanguinamento o dolore
deambulare, somministrare succo di
prugne o altri ammorbidenti feci
204
INFORMAZIONE Istruire il pz con diagrammi o altro
SUL PROBLEMA materiale didattico sul sistema
riproduttivo e urinario. Spiegare
indagini diagnostiche e l’intervento, il
tipo di incisione, i drenaggi,
l’anestesia, le procedure
dell’immediato post-operatorio.
Rispondere alle domande del pz,
offrire supporto psicologico.
6. COMPLICANZE
a) Emorragia e shock: se la perdita di sangue è abbondante, somministrare
sotto p.m, liquidi o emoderivati. Monitorare frequenza respiratoria,
cardiaca, pressione, bilancio idrico, drenaggio.
205
b) Infezione vie urinarie: per prevenirle effettuare tecnica asettica durante il
cambio della medicazione, insegnare a pz e famiglia monitorare segni e
sintomi dell’infezione come febbre, brividi, sudorazione, disuria,
pollachiuria, urgenza minzionale e quindi contattare un urologo. In caso di
infezione, somministrazione di antibiotici su p.m.
c) Trombosi venosa profonda: sotto p.m., eparina + monitoraggio dei
sanguinamenti + calze elastiche e vedi PIANO ASSISTENZA EMBOLIA
POLMONARE
Ostruzione del catetere: osservare il basso addome: se è presente un rigonfiamento sopra il pube
→ ostruzione: per favorire la diuresi somministrazione sotto p.m. di furosemide. Esaminare il
drenaggio, la medicazione, l’incisione (x l’emorragia), il colore delle urine (x l’ematuria), eventuale
ipotensione. Irrigazione del catetere con drenaggio a 3 vie (50ml a volta) + bilancio idrico
N° 5 Ipoglicemia (Endocrino)
Definizione di ipoglicemia
Il termine ipoglicemia indica una condizione biochimica di caduta
dei livelli glicemici al di sotto dell’intervallo normale, ma in realtà
viene usato per definire la comparsa dei sintomi clinici legati a
questa condizione biochimica.
Livelli glicemici critici
I livelli glicemici ai quali compaiono i sintomi dell’ipoglicemia sono
in genere compresi tra 70 e 55-60 mg/dl, anche se esiste un’ampia
gamma di variazioni in parte legate alla tolleranza individuale, in parte dipendente da fattori in
grado di:
a) ridurre la soglia di comparsa dei sintomi, quali:
▼ età dei pazienti (nei neonati e nei bambini)
▼ elevata frequenza di ipoglicemie
▼ rapidità di caduta dei livelli glicemici
▼ presenza di neuropatia autonomica
▼ assunzione di alcol o di farmaci
b) elevare la soglia di comparsa dei sintomi
▼ cattivo controllo metabolico
▼ diabete di lunga durata
▼ età del paziente (negli anziani)
206
dagli errori dei pazienti che praticano l’autogestione della malattia o l’autocontrollo continuo delle
glicemie capillari.
Le motivazioni più frequenti di errore sono:
▼ incremento dell’attività fisica senza aumento dell’introito calorico
▼ doppia assunzione involontaria della terapia
▼ assunzione di errata tipologia (pronta/semilenta) insulinica
▼ eccessiva correzione di iperglicemia
▼ mancata riduzione della terapia dopo vomito o ridotta assunzione
calorica
▼ allontanamento del pasto dalla somministrazione
▼ eccessiva assunzione di terapia per compensare un pasto
abbondante
▼ ridotta assunzione calorica per compensare un precedente eccesso
▼ ridotto intervallo tra due somministrazioni terapeutiche
▼ errata valutazione della glicemia capillare per campione
insufficiente o per grave ipotensione arteriosa
Sintomi
Pur esistendo una discreta variabilità individuale nella frequenza
dei sintomi che caratterizzano l’ipoglicemia, è abbastanza codificato
che l’intensità dei sintomi è maggiore in presenza di valori
glicemici più bassi e che esiste una progressione delle manifestazioni
cliniche schematizzabile come segue.
207
I sintomi caratterizzanti di una ipoglicemia sono diversi (vedere tabella sopra).
Il primo è l’astenia, che interviene all’improvviso e può essere piuttosto grave e accompagnata o
seguita da una sudorazione intensa e fredda non giustificata dalle condizioni ambientali.
Altri due segni caratterizzanti dell’imminente crisi ipoglicemica sono una fame intensa (spesso
definita come una sensazione di ‘vuoto allo stomaco’) e ancora prima dell’insorgere di questi
sintomi, un umore irritabile ed estremamente variabile.
Il paziente presenta una perdita di coscienza improvvisa; a differenza che nel coma
chetoacidosico l'alito non ha alcun odore particolare, il respiro è normale.
Dal più frequente al meno frequente:
Sudorazione eccessiva
Tremori alle estremita'
(oppure sensazione di freddo e brividi a tutto il corpo)
Improvvisa fame e bisogno di cibi dolci
Visione offuscata
Improvvisa stanchezza ed irritabilita'
Giramenti di testa
Fiacca
208
Debolezza
Comportamento anomalo,diffico1ta' motorie
Palpitazioni
Sensazione di pizzicamento intorno la bocca e sulla lingua
Mal di testa
Parlare confuso
Sensazione di nausea
Improvvisa sonnolenza
Sensazione di ansieta''
Stanchezza
brividi,
sguardo fisso,
pulsazioni veloci,
ansietà e nervosismo
209
Terapia
La terapia è semplice e consiste nell'immediata somministrazione di soluzioni glucosate.
210
RUOLO DELL’INFERMIERE SUL TERRITORIO
-Valutare ABCDE
- Parametri vitali: PA, Fc, Fr, Sato2 e STIX GLICEMICO.
- Se pz non collaborante, saporoso od in coma proteggere le vie
aeree e garantire la pervietà ( attenzione al vomito!!).
- Somministrare ossigeno 8- 10 l/min.
- Raccogliere tutta la documentazione clinica del pz ( cartelle cliniche,
lettere di dimissione, schema della terapia , orari dell'assunzione
dei farmaci..)
- Se dallo stix glicemico il pz è in ipoglicemia (valori inferiori a 70
mg/dl): se il pz è in grado di deglutire somministriamo dell'acqua
zuccherata. Trasporto protetto monitorizzando costantemente le
funzioni vitali e proteggendo le vie aeree. Ogni variazione dei
parametri vanno comunicate alla centrale operativa.
- Se pz non cosciente ( e con valori della glicemia elevati) proteggere
le vie aeree e garantire la pervietà. Somministriamo ossigeno e
teniamo in costante controllo le funzioni vitali.
211
essere somministrato in qualsiasi modo (per via intramuscolare, sottocutanea o endovenosa) alla
dose di 1 mg (1 unità) nei casi in cui sia difficile o impossibile praticare un’iniezione endovenosa di
glucosio. I parenti più stretti dei pazienti in trattamento insulinico devono essere istruiti sull’uso
del glucagone da utilizzare nei casi di crisi ipoglicemiche. È spesso consigliabile prescrivere il
glucagone, se necessario, ai pazienti ospedalizzati trattati con insulina, così che possa essere
somministrato subito dalle infermiere durante una crisi ipoglicemica.
Nel momento in cui il paziente riacquista conoscenza, può essere somministrato glucosio (o
zucchero) per via orale.
Se non fa effetto entro 10 minuti, dovrebbe essere somministrato glucosio per via endovenosa.
In alternativa, devono essere somministrati in una vena principale, attraverso un ago a grosso
calibro, 50 ml di soluzione di glucosio al 20% per via endovenosa; deve essere prestata particolare
attenzione in quanto tale concentrazione può provocare irritazione, soprattutto se si verifica
fuoriuscita di liquido dalla vena.
Un’altra possibilità è l’infusione endovenosa di 25 ml di una soluzione di glucosio al 50% che,
tuttavia, è irritante e viscosa e rende difficile la somministrazione.
Si può usare inoltre un’infusione endovenosa di glucosio al 10%, ma è necessario un volume
maggiore di liquidi.
Si raccomanda il controllo in caso di dosi eccessive di insulina ad azione prolungata, poiché
potrebbe rendersi necessaria un’ulteriore somministrazione di glucosio. Se l’ipoglicemia è
prodotta da antidiabetici orali, occorre trasferire il paziente in ospedale perché l’effetto sul
glucosio ematico di questi farmaci può perdurare per molte ore.
consiste nell’abbassamento della PaO2 nel sangue arterioso a meno di 60 mmHg (ipossiemia), e un
innalzamento della PaCO2 nel sangue arterioso oltre i 45 mmHg (ipercapnia), con un pH arterioso
inferiore a 7,35 (acidosi).
Possibili cause:
1. diminuito stimolo respiratorio (per gravi lesioni cerebrali o del tronco encefalico, farmaci
sedativi)
2. disfunzioni della parete toracica (malattie neuromuscolari, malattie muscoloscheletriche,
malattie dei nervi periferici come la sclerosi laterale amiotrofica e la sindrome di Guillain-
Barré)
212
3. disfunzioni del parenchima polmonare (malattie polmonari (fibrosi, enfisema, BPCO),
malattie pleuriche, trauma o lesione, polmonite, stato asmatico, atelectasia, embolia
polmonare, edema polmonare
Segni e sintomi:
agitazione,
affaticamento,
cefalea,
dispnea,
fame d’aria,
tachicardia,
ipertensione,
confusione,
letargia,
tachipnea,
cianosi,
diaforesi,
arresto respiratorio
Accertamento ed esami:
auscultazione polmoni,
percussione,
EGA,
saturazione,
PA,
polso,
ECG,
RX torace,
Diagnosi infermieristiche:
Alterazione
degli scambi Somministrare O2 spm in base al
gassosi monitoraggio dell’EGA
(dovuto alla
patologia
213
principale)
Stato d’ansia
e agitazione
Incoraggiare e spiegare il paziente a Una spiegazione può motivare il
dovuto a
effettuare l’ossigenazione cerebrale paziente a collaborare
ipoperfusione
cerebrale
Dolore (per
cefalea per
insufficiente Somministrare i farmaci spm, verificarne
ossigenazione l’efficacia ed eventuali effetti collaterali
cerebrale, o (vedi i diversi piani)
toracico se x
embolia)
Anamnesi: presenza di ansia, capacità di affrontare la situazione; presenza del partner o della
214
famiglia quale supporto psicologico e materiale.
Segni e sintomi: se il cancro è in fase iniziale non vi è dolore; è presente invece intenso dolore in
caso di k avanzato; aspetto a buccia d'arancia (per l'edema da ostruzione alla circolazione
linfatica); retrazione del capezzolo, lesioni ulcerose e fungiformi della cute (nel k avanzato);
possibili secrezioni siero-ematiche (?)
Esami diagnostici: agoaspirato o agobiopsia (con ago fine); biopsia escissionale, b. Incisionale, b.
Percutanea, b. Stereotassica. Esame citologico e istologico.
Stadiazione secondo la gradazione TNM.
Possibilità di trattamento:
chirurgico (mastectomia radicale modificata, chirurgia conservativa)
radio e/o chemioterapia
terapia ormonale (a seconda del dosaggio dei recettori degli estrogeni e progesterone)
trapianto di midollo osseo autologo (il midollo viene prelevato prima della chemio e reinfuso
dopo, per preservarlo dagli effetti tossici): è una metodica sempre più diffusa.
Obiettivi:
21. aumentare l'informazione della pz
22. diminuire l'ansia
Azioni
obiettivi azione motivazione
215
rischio di infezione della ferita a domicilio
Obiettivi:
alleviare il dolore
mantenimento dell'integrità cutanea
assenza di infezione della ferita
aumentata capacità di autocura
alleviare il fastidio delle alterazioni sensoriali
miglioramento della funzione sessuale
diminuzione di linfedema
assenza di infezione a domicilio
Azioni:
obiettivo azione motivazione
Istruire la pz a fare una doccia tiepida 2 volte Per alleviare il disagio dovuto al
al giorno dolore muscolare
216
Insegnare esercizi rieducativi per la mano, la
spalla, le braccia, esercizi respiratori , che
4
andranno eseguiti 3 volte al giorno per 20
minuti; il tutto per 4-6 settimane
Istruire a fare una doccia tiepida prima degli Favorisce il rilassamento della
esercizi muscolatura irrigidita
217
edema e ad eseguire esercizi come aprire e
chiudere la mano
Diagnosi infermieristiche:
paura e ansia relativi all'intervento
informazione insufficiente circa la patologia, l'intervento, il decorso post-operatorio
rischio di complicanze post-operatorie
complicanze relative alla chemioterapia
Obiettivi:
diminuire la paura e l'ansia
aumentare il livello di conoscenza
prevenire le complicanze post-operatorie
ridurre al minimo le complicanze della chemioterapia
Azioni
Obiettivo azione motivazione
218
Informare la paziente le procedure
preoperatorie (preparaz. Intestinale, igiene,
tricotomia), e su come si risveglierà
2 dall'anestesia (drenaggi, catetere vescicale);
informare che dopo l'intervento avrà dolore,
ma questo verrà controllato tramite
antidolorifici prescritti dall'anestesista
219
possibile
Spiegare che durante le visite e gli esami di Per rilevare il grado di leucopenia,
controllo verrà monitorato l'emocromo anemia, trombocitopenia,
granulocitopenia
220
N° 11 L’ ITTERO
L’ittero o itterizia, è una colorazione giallastra più o meno intensa delle sclere (la parte bianca
dell’occhio) e della cute, dovuta ad accumulo di bilirubina (sostanza normalmente presente nel
sangue) e si ha quando quest’ultima supera il valore di 6-7 mg/dl .Nelle forme più marcate il colore
giallo è più intenso sia a livello della cute che delle sclere, nelle forme più lievi invece il colore
giallo è intenso solo a livello delle sclere.
Che cos’ò la bilirubina: è un pigmento biliare prodotto dal catabolismo dell’EME* che proviene per
l’80% dall’H13 dei globuli rossi circolanti, (che in media dopo 120 giorni questi giungono al termine
del loro ciclo vitale venendo distrutti dalla milza) un altro 15% deriva direttamente dal midollo
osseo per un processo di eritropoiesi; infine, un 5% si forma anche nel fegato in seguito alla
distruzione di alcuni enzimi epatici.
La bilirubina comunque prodotta viene trasportata tramite il sangue al fegato; qui viene captata e
coniugata con acido glucuronico per essere escreta nella bile; quindi da bilirubina indiretta o non
coniugata passa a bilirubina diretta o coniugata.
La bilirubina escreta con la bile nell’intestino, una piccola parte raggiunge le urine come
urobilinogeno, mentre la maggior parte per opera della flora batterica, viene trasformata in
stercobilina e quindi escreta con le feci.
Questo nei neonati non avviene perché l’intestino è sterile, quindi la bilirubina viene nuovamente
riassorbita dal circolo eteropatico.
* Che cos’è l’EME: dagli aminoacidi del midollo osseo si forma la protoporfirina che, con
l’aggiunta di un atomo di Fe diventa EME.
L’Ittero può essere Fisiologico e compare in 3° 4° giornata e non va oltre la prima settimana di vita
o Patologico che compare nelle prime 24-36h di vita con intensità e durata maggiore.
Nel pre-termine, per l’immaturità del sistema enzimatico, l’ittero è più tardivo, più intenso e più
prolungato.
L’ittero può essere a Bilirubina Indiretta o non coniugata quando aumenta la bilirubina, quando il
fegato non cattl4ra la bilirubina circolante nel sangue,quando non si ha una coniugazione
efficiente nel fegato con acido glucuronico e questo avviene nelle:
• Anemie emolitiche;
• Ipotiroidismo;
• Prematurità.
A Bilirubina Diretta o coniugata quando il fegato non riesce a secernere bene la bile o nelle
ostruzioni delle vie biliari e questo avviene:
• Epatiti;
• Calcoli biliari
• Colangite.
221
ESAMI DA PRATICARE
In caso di Ittero fisiologico, è consigliato prelevare dal funicolo ombelicale il sangue per
determinare il gruppo sanguigno ed il Test di Coombs diretto (il quale rivela la presenza di
anticorpi sulle emazie che risultano così votate all’emolisi a breve scadenza).
Se l’Ittero è già evidente clinicamente, invece, si esegue la determinazione della bilirubinemia
totale da sangue capillare.
TRATTAMENTO
Il metodo più usato per il trattamento dell’ittero è la Fototerapia che consiste nell’esporre il
neonato ad una luce blu o bianca che attraverso un processo di foto-isomerizzazione trasforma la
bilirubina in un isomero non tossico e idrosolubile che viene rapidamente escreto con la bile e le
urine. Questa tecnica è applicata in un neonato a termine sano con una bilirubina indiretta che
supera i 17 mgldl e va applicata per almeno 24 ore e sospesa quando la bilirubina scende a 15
mgldl.
Nel neonato pre termine con peso inferiore ai kg 2.500 è opportuno iniziare la fototerapia quando
la bilirubina è superiore a 10 mgldl e va sospesa quando il valore scende o si stabilizza.
Gli interventi infermieristici nel trattamento della fototerapia sono mirati alla prevenzione ed alla
gestione delle complicanze, quali ad esempio:
il neonato va esposto alla luce blu con la cute scoperta, indossando solo il pannolino;
per eventuale monitoraggio cardiaco si utilizzano gli arti inferiori e superiori lasciando il
torace e l’addome liberi, perché l’effetto della fototerapia è direttamente proporzionale
alla superficie esposta; infatti, l’addome ed il torace sono le superfici di maggiore
assorbimento.
un costante e coscienzioso intervento è quello di coprire con una benda gli occhi del
neonato, controllandola continuamente, per evitare che la luce della lampada possa
provocare lesioni oculari gravi e congiuntiviti.
222
bisogna controllare periodicamente la bilirubina praticando un prelievo capillare.
anche la temperatura corporea deve essere sottoposta a continui controlli per evitare stati
iperpiretici dovuti al calore.
LA TERAPIA FARMACOLOGICA: consiste nel somministrare albumina per combattere gli effetti
tossici dell’iperbilirubinemia e ridurre il rischio di encefalopatia.
EXANGUINOTRASFUSIONE
Permette lo scambio di sangue del neonato con una quantità di sangue fresco questo tipo di
trattamento è indicato o in un’Iperbilirubinemia importante che potrebbe provocare danni
neurologici o nell’Anemia Emolitica in questo caso il sangue da scambiare deve essere compatibile
con quello della madre.
TRATTAMENTO
Considerando le eventuali complicanze e la difficoltà delle monovre da applicare nell’Exanguino-
trasfusione si effettua in regime di sterilità severa.
Poiché la quantità di sangue da sostituire è determinata dal doppio della massa sanguigna del
neonato (calcolata in 80 ml!kg) bisogna procurare sufficienti quantità di sangue fresco intero.
Es. Se un neonato pesa 3 kg bisogna fare il seguente calcolo:
80 x 3 = 240 240 x 2 = 480 Quindi il sangue fresco da procurare e di 480 cc.
Materiale occorrente:
Il materiale da tenere a disposizione:
Procedura
Il neonato va posto in incubatrice o sotto un pannello radiante affinché la temperatura resti
costante, si isola una grossa vena (quella ombelicale), si introduce il catetere che, arriva
solitamente nella vena cava inferiore e radiologicamente si controlla la posizione. Il catetere è
collegato al rubinetto di Tzanck al quale sono collegati una siringa e due cateteri:
223
l’altro riceve il sangue da trasfondere che deve essere preriscaldato a 37° attraverso una
serpentina in un bagno termostato,
con la siringa si aspirano 3 — 8 ml (a seconda del peso del neonato) di sangue, che
andranno eliminati, poi, ruotando il rubinetto, senza mai togliere la siringa, si aspirano 3 —
8 ml di sangue fresco da infondere al neonato. Si andrà avanti in questo modo fino a
scambiare la quantità di sangue desiderata.
appena possibile, alimentare con pasti piccoli e frequenti il neonato per prevenirne
l’ipoglicemia;
coinvolgere e rassicurare i genitori sia sullo stato di salute del neonato che sull’assistenza.
MALATTIE INFETTIVE:
Esantematiche dell'infanzia:
22. scarlattina – tampone faringeo per isolamento dello streptococco B emolitico; terapia
antibiotica spm
23. varicella, rosolia, herpes zoster
Altre dell'infanzia:
23. pertosse, difterite
Malattie settiche:
brucellosi: sierodiagnosi Wright, lieve leucopenia e linfocitosi; antibiotico spm;
salmonella tiphy, sierodiagnosi Wright; terapia spm, cura dei sintomi;
224
Meningiti
AIDS(vedi piano)
Accertamento:
anamnesi:insorgenza e decorso dei sintomi
esame fisico: palpazione della massa, valutazione delle sue dimensioni, presenza di gonfiore
muscolare, di dolore; controllo dello stato neurovascolare, dell'ampiezza dei movimenti degli arti,
capacità motorie, abilità legate ad attivita di vita quotidiana..
Diagnosi infermieristiche
deficit di conoscenza sul processo patologico e sul regime terapeutico
dolore correlato alla patologia e all'intervento chirurgico
rischio di fratture patologiche legate al tumore
coping inefficace per paura dell'ignoto, per la percezione del processo tumorale
rischio di ritardata guarigione della ferita per pregressa radioterapia, inadeguata nutrizione,
infezione
nausea e vomito per la chemio e/o radioterapia
rischio di osteomielite e sepsi
Obiettivi
aumentata conoscenza sul processo tumorale e sulle terapie
alleviare il dolore
assenza di fratture patologiche
aumentata capacità di adattamento alla situazione e di risposta alla situazione stressante
promuovere la guarigione della ferita
alleviare la nausea e il vomito
prevenire complicanze
Azioni
obiettivo azione motivazione
225
Istruire il pz e la famiglia sulla patologia, sul La comprensione aiuta ad affrontare
trattamento e sui risultati previsti le procedure e i protocolli
1
(diminuzione della mobilità, intorpidimento,
alterazione della conformazione fisica)
Nell'immediato post-operatorio
somministrare analgesici EV o epidurali spm e
verificarne l'efficacia ed eventuali effetti
collaterali
226
Monitorare gli esami di laboratorio Per rilevare una eventuale
alterazione dell'omeostasi
dell'organismo
Se il pz fa la chemioterapia monitorare la
conta dei leucociti e fargli evitare contatti
con persone affette da raffreddori o infezioni
N° 14 MIOCARDIOPATIE (Cardiovascolare)
Patologia del muscolo cardiaco probabilmente di origine ereditaria (genetica). Esistono tre tipi di
miocardiopatie:
M. Dilatativa (o congestizia): è la più comune, e si distingue per dilatazione delle cavità
ventricolari, senza ispessimento muscolare del ventricolo. Rischio:stasi ematica= formazione di
trombi.
M. Ipertrofica: è meno comune, aumentano dimensioni e massa del muscolo cardiaco: difficoltà
al riempimento della cavità ventricolare nella diastole.
M. Restrittiva: è la più rara: impedimento alla distensione ventricolare.
Segni: e sintomi:
Le m. possono rimanere stabili e asintomatiche per molti anni.
Compaiono con l’aggravamento della malattia e le manifestazioni sono:
tachipnea durante l’attività fisica,
dispnea notturna parossistica,
tosse,
dolore toracico,
palpitazioni,
affaticamento,
vertigini sincope.
227
Accertamento ed esami:
Anamnesi: alcolici, patologia recente, gravidanza recente, familiarità.
Esame fisico:CARDIOVASCOLARE: distensione delle giugulari, edema con fovea, tachicardia,
toni cardiaci supplementari, ingrossamento epatico.
ECG= aritmie associate a insufflazioni ventricolari sinistre e per escludere l’infarto.
ECOCARDIO= Struttura e funzionalità dei ventricoli;
CATETERISCOMO CARDIACO= per escludere coronaropatie;
24. Esame fisico: POLMONARE:
24.1. ASCULTAZIONE= Crepiti;
24.2. RX-TORACE= ingrossamento polmonare e congestione polmonare;
25. Esami ematici: Troponina e il CK massa= per escludere IMA;
Diagnosi infermieristiche:
25.1. Diminuzione della gittata cardiaca, dovuta ad alterazioni strutturali secondarie alla
miocardiopatia oppure all’aritmia secondaria al processo patologico e ai trattamenti medici;
25.2. Alterazione della perfusioni tissutale, dovuta alla riduzione del flusso ematico periferico
secondaria alle risposte compensatorie alla ridotta gittata cardiaca;
25.3. diminuzione degli scambi gassosi, dovuta alla congestione polmonare secondaria
all’insufficienza cardiaca.
25.4. Ansia dovuta al cambiamento dello stato di salute e del ruolo sociale;
25.5. Sensazione di impotenza e di non adesione al trattamento medico;
25.6. rischio di insufficienza cardiaca congestizia correlato a …
Obiettivi:
Ripristino o il mantenimento di un’adeguata gittata cardiaca, l’aumento della
tolleranza all’attività fisica;
Ripristinare una adeguata perfusione tissutale;
Miglioramento scambi gassosi;
Riduzione dell’ansia;
Adesione al programma di autoassistenza e l’assenza di complicanze.
228
conseguenza la necessità di riposare, l’aggravamento dei sintomi.
Riduzione dell’ansia
Informare adeguatamente il pz e i familiari L’acquisizione di conoscenza aumenta la fiducia
sulla m. e lasciare che esprimano liberamente e diminuisce lo stato ansioso di pz e familiari.
le proprie paure e le proprie sensazioni;
Se il pz è aiutato ad affrontare questi aspetti gli
(5-6) Insegnare al pz a seguire il trattamento
sarà più facile affrontare e accettare la malattia
farmacologico e dietetico illustrando in termini
e seguire il programma di autoassistenza con
semplici i benefici che otterrà.
una forte motivazione.
(7) Insegnare al pz a riconoscere i segni di un
aggravamento del suo stato: tachicardia, Questi sintomi possono identificare edema
tachipnea, sensazione di fame d’aria, dispnea, polmonare.
iperventilazione, sudorazione, pallore.
Insegnare al pz a riconoscere: tachicardia,
extrasistoli, palpitazioni, debolezza, Questi sintomi possono indicare aritmie.
sudorazione, cute fredda e sudata.
Diagnosi infermieristiche:
deficit nutrizionale, dovuto a inadeguata assunzione orale di elementi nutritivi
rischio di contrarre infezioni per contaminazione del sito d'inserimento del catetere o della
linea venosa stessa
rischio di ipervolemia dovuto a una infusione troppo rapida
rischio di immobilità legato al timore che il catetere si sposti o si occluda
insufficiente informazione circa la terapia nutrizionale
rischio di complicante: pneumotorace, embolia gassosa, catetere occluso da coaguli o spostato,
sepsi, iperglicemia, ipoglicemia di rimbalzo e sovraccarico di liquidi
Obiettivi
ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale
assenza di processi infettivi
229
adeguato stato di idratazione
buon livello di attività (compatibilmente con le limitazioni individuali)
conoscenza della NPT e delle pratiche di autoassistenza
prevenzione di complicanze
Monitorare accuratamente il
bilancio idrico e conteggiare tutte le
calorie assunte (sommando quelle
eventualmente ingerite oralmente)
Comunicare quotidianamente al
medico i parametri ematochimici e
le condizioni fisiche del paziente
230
Durante il cambio della
Per ridurre la possibilità di contaminazione
medicazione indossare la
per via aerea
mascherina
231
cutaneo, ridotta PVC
232
catetere
233
Eziologia
234
-Alvo: Appare chiuso alle feci e ai gas, ma la porzione a
valle dell’occlusione può vuotarsi del contenuto residuo.
Nelle occlusioni lente e progressive alle crisi di dolore
tipo colica seguono scariche liquide e gassose.
Squilibri idroelettrolitici
Semeiotica fisica
-Ispezione Rigonfiamento dell’addome per meteori-
smo. Dapprima limitato alla sede dell’occlusio-
ne (Segno di Schlange), in seguito diffuso
per la perdita del tono parietale.
Iperperistaltismo con movimenti vermico-
lari in corrispondenza delle crisi dolorose.
(Segno di Koenig).
235
Semeiotica strumentale.
E’ principalmente Radiologica, e si fonda sulle immagini na-
turali di contrasto prodotte da raccolte liquide e gassose che
si formano nell’intestino occluso.Oltre all’esame in bianco può
essere utile l’esecuzione di un clisma opaco o di un’ecografia.
Semeiotica fisica
-Ispezione: L’addome appare diffusamente disteso sin
dall’inizio.
236
-Ascoltazione: Silenzio ascoltatorio (assenza si peri-
stalsi). Trasmissione del murmure ve-
scicolare e dei rumori cardiaci.
Semeiotica strumentale
I reperti radiologici di ileo paralitico sono:
SINTOMI INIZIALI
Crampi ad ondate (come una colica)
Espulsione di sangue e muco
Feci e flati sono assenti
Vomito può essere biliare, fecale
INDAGINI DI LABORATORIO
Elettroliti
Conta completa del sangue
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Si distingue dalla prima per la relativa lentezza con cui i sintomi si sviluppano e progrediscono.
In casi di ostruzione del sigma e del retto la stipsi può essere l’unico sintomo per parecchi giorni.
In seguito diventa evidente la distensione addominale e il paziente accusa crampi e dolori acuti
alla parte inferiore dell’addome ed infine compare il vomito fecale.
238
Morbo di Parkinson: malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva, caratterizzata
da rallentamento dei movimenti, tremore e rigidità. Colpisce in genere sopra i 55 anni anche se ne
esistono forme giovanili.
1. SEGNI E SINTOMI
- Tremore a riposo
- Bradicinesia e ipocinesia: lentezza e diminuzione del movimento volontario,
automatico e dei riflessi
- Rigidità: quando si mobilizzano passivamente gli arti del pz., si avvertono scatti
(ruota dentata)
- Instabilità posturale: non ha aggiustamenti di postura (se spinto cade)
- Freezing: non riesce più a muoversi, è come imbambolato, sta fermo e poi
improvvisamente fa piccoli passetti veloci veloci
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
Non esistono né test diagnostici né strumentali per dare indicazione alla malattia o
confermare la diagnosi.
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Stato nutrizionale alterato, correlato alla difficoltà ad alimentarsi
dovuta alla lentezza dei movimenti
b) Alterazione dell’eliminazione sia fecale sia vescicale, dovuta ai farmaci
anticolinergici e alle alterazioni autonomiche
c) Compromissione della mobilità, correlata all’instabilità posturale, alla
rigidità e al freezing
d) Alterazione del comfort, correlata ai tremori, alla rigidità e alla
lentezza dei movimenti
e) Alterazione della comunicazione, correlata alla difficoltà di
pronunciare le parole (disartria?)
4. OBIETTIVI
a) Ripristinare una nutrizione e un apporto idrico adeguati
b) Ripristinare un’adeguata eliminazione vescicale e intestinale
c) Migliorare la mobilità del pz.
d) Migliorare il comfort del pz.
e) Migliorare la comunicazione del pz.
239
5. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE
NUTRIZIONE - Anoressia: stimolare il pz. ad A causa della lentezza di
alimentarsi e fornire posate e movimenti il pasto viene
tazze con impugnatura ampia consumato lentamente e i cibi
si raffreddano, con
frustrazione per il pz. che
diviene inappetente. La
presenza di tremore e rigidità
compromette la possibilità di
impugnare gli utensili da
- Difficoltà ad alimentarsi: tavola.
mettere a disposizione - La vitamina B6 e i cibi ricchi di
cannucce per i liquidi, tenere il proteine riducono
bilancio idrico, fornire una l’assorbimento intestinale del
dieta adeguata e limitare farmaco LDOPA.
l’apporto di vitamina B6.
- Nausea e vomito: antiemetici
su prescrizione medica, igiene
della cavità orale - A causa dei farmaci
- Disfagia e Ab ingestis: se il pz. antiparkinsoniani
è allettato sollevare la testata
del letto, somministrare cibi
semiliquidi e tenere vicino al Il parkinson può interessare i
letto un aspiratore muscoli della deglutizione e
della masticazione causando
disfagia. La posizione seduta
minimizza il rischio di Ab
ingestis e facilita la
deglutizione
ELIMINAZIONE - Per la stipsi: incoraggiare il - Una dieta e un’idratazione
pz. a recarsi in bagno a adeguate, accompagnate
intervalli regolari. Adottare dall’esercizio fisico,
diete con alimenti ricchi di consentono il mantenimento
fibre e far bere delle normali funzioni
abbondantemente il pz. intestinali, senza ricorrere ai
Stimolare l’attività fisica e, se presidi farmacologici, che
prescritti, somministrare vanno riservati ai casi più
lassativi e supposte di ostinati
glicerina. Se necessario
praticare clistere. - Prevenire il contatto delle
- Per l’incontinenza urinaria: urine con la cute onde evitare
usare catetere vescicale o macerazione per evitare
pannoloni a seconda del l’insorgenza di LDD
rischio di LDD
MOVIMENTO - Difficoltà di movimento e - Vanno valutati i segni clinici
240
deambulazione: ogni 4-6 ore perché possono insorgere
verificare la presenza di variazioni nella risposta
rigidità, bradicinesia, tremori e all’LDOPA
disturbi dell’equilibrio. Fornire
il pz. di deambulatore e
insegnargli a come
minimizzare le sue difficoltà e
quindi a tenere le gambe ben
distanziate, fare passi più
lunghi possibile, sollevare bene
la gamba e flettere ben il
ginocchio, alzare le dita dei
piedi e battere per terra il
tallone, tenere la dritta il più
dritta possibile, far oscillare le
braccia
- LDD: materassino
antidecubito, cambiare
postura al pz. ogni 2-3 ore, - Gli stadi avanzati della
sostituire la biancheria malattia portano ad
bagnata o umida, assicurarsi allettamento per la completa
che la cute sia ben asciutta compromissione
dell’autonomia
241
tappeti antiscivolamento in pallore…).
bagno e poggiavano nei Questi accorgimenti possono
corridoi. Rimuovere gli ostacoli ridurre il rischio di cadute
o gli oggetti contundenti che
possono provocare lesioni.
Sbarre se il grado di invalidità
è avanzato
MORBO DI CROHN: infiammazione subacuta e cronica transmurale dell'ileo distale e del colon.
Con l'estendersi dell'infiammazione al peritoneo si formano fistole, ragadi, ascessi, ulcere, spesso
granulomi: in casi avanzati la mucosa intestinale assume l'aspetto di un acciottolato; l'intestino
diventa fibrotico e il lume intestinale si riduce.
COLITE ULCEROSA: patologia ulcerosa infiammatoria recidivante a carico dello strato mucoso di
colon e retto: ulcerazioni multiple, infiammazione diffusa e desquamazione dell'epitelio del colon.
Ha complicanze sistemiche e un elevato tasso di mortalità e di sviluppo di cancro al colon.
Segni e sintomi
242
Morbo di crohn Colite ulcerosa
Diarrea, dolorosi crampi addominali dopo i Diarrea (fino a 10-20 scariche liquide al giorno),
pasti → il paziente tende a digiunare → perdita dolori addominali, tenesmo intermittente e
di peso, malnutrizione, anemia secondaria. sanguinamento rettale, lieve o grave.
Diarrea cronica, l'intestino può arrivare a Anoressia, calo ponderale, febbre, vomito e
perforarsi → ascessi intra-addominali e anali → disidratazione, crampi, ipocalcemia e anemia.
leucocitosi e febbre. Lesioni cutanee (eritema nodoso), lesioni
Artrite, lesioni cutanee (eritema nodoso), oculari (uveite), artrite e patologie epatiche.
congiuntivie e ulcere del cavo orale.
Accertamento ed esami:
anamnesi:
insorgenza,
durata e caratteristiche del dolore,
diarrea,
eccessivo sforzo alla defecazione,
tenesmo,
nausea,
anoressia,
dimagramento,
storia familiare,
abitudini alimentari,
alcool,
caffeina,
nicotina,
abitudini intestinali,
presenza di sangue, pus, grassi, muco nelle feci,
eventuali allergie alimentari (intolleranza al lattosio),
eventuali disturbi del sonno.
Esame fisico:
auscultazione addome,
palpazione (rigidità, dolori),
ispezione della cute (ricerca di fistole e segni di disidratazione)
esami ematici:
ematocrito e emoglobinemia solitamente ridotti;
leucocitosi,
VES elevata,
livelli di albumina e altre proteine plasmatiche ridotti,
alterazioni elettrolitiche.
altri esami:
esame delle feci: sangue, muco, pus, grassi (steatorrea);
procto-sigmoidoscopia in entrambi i casi: per evidenziare infiammazione e ulcerazioni.
Nel caso di morbo di Crohn: RX con pasto di bario: evidenza lo strozzamento dell'ileo terminale;
il clistere di bario evidenzia l'aspetto di acciottolato della mucosa; la TAC rivela ispessimento
243
della parete intestinale.
Nel caso di colite ulcerosa: RX con clisma di bario (clisma opaco) per evidenziare irregolarità
nella mucosa e accorciamento del colon. NB: in questo caso l'uso di catartici per la
preparazione all'esame è controindicato, perché potrebbe provocare megacolon (eccessiva
dilatazione del colon), perforazione e morte; meglio dieta liquida preparatoria nei giorni
precedenti e blando clistere con acqua subito prima della radiografia.
Diagnosi infermieristiche
diarrea dipendente da processo infiammatorio
dolore dovuto a aumento della peristalsi e a infiammazione gastrointestinale
deficit di liquidi, dovuto a anoressia, nausea e diarrea
carenze nutrizionali (per restrizione dietetica, nausea, malassorbimento)
intolleranza all'attività
ansia per l'imminente intervento chirurgico
comportamento individuale inadeguato a fronteggiare i ripetuti episodi di diarrea
rischio di perdita dell'integrità cutanea (per malnutrizione)
rischio di gestione inefficiente del regime terapeutico per insufficiente conoscenza
riscio di complicanze: alterazione del bilancio elettrolitico ( e aritmie cardiache), emorragia
gastrointestinale (con disidratazione/ipovolemia), perforazione intestinale
Obiettivi
26. ripristino di un normale ciclo di evacuazione
27. alleviamento del dolore e dei crampi
28. prevenzione dell'eccessiva perdita di liquidi
29. mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale
30. prevenzione di un eccessivo affaticamento
31. riduzione dell'ansia
32. adeguata reazione ai vari aspetti della patologia
33. assenza di lesioni cutanee
34. adeguata conoscenza della patologie e del trattamento
35. prevenzione delle complicanze
Ripristino di un
Accertare relazioni tra la diarrea e certi
normale ciclo di
elementi, l'attività o la tensione emotiva
evacuazione
244
disponibile
Prevenzione
dell'eccessiva Accurata registrazione del bilancio idrico
perdita di liquidi
Mantenimento di
uno stato
Somministrare NPT spm
nutrizionale
ottimale
Misurare la glicemia ogni sei ore Le soluzioni per NPT sono ricche
di glucosio
Alla sospensione della NPT somministrare Sono digeriti spto nel digiuno e
alimenti ricchi di proteine e poveri di grassi e di non stimolano la secrezione
residui intestinale
245
Se l'alimentazione è tollerata, consigliare pasti
piccoli e frequenti
Adeguata reazione
Offrire comprensione al paziente che dimostra Sono reazioni allo stress; può
ai vari aspetti della
rifiuto, rabbia, negazione, autoisolamento sentirsi scoraggiato, impotente
patologia
246
cambiare frequentemente posizione di malnutrizione
Prevenzione delle
Potrebbero essere alterati per la
complicanze Misurare giornalmente gli elettroliti serici
diarrea
247
N° 15 PATOLOGIE ANORETTALI (emorroidi, ascesso anorettale, fistola anale, ragade anale)
(Digerente)
Anamnesi:
prurito anale,
bruciore,
dolore (associato o meno con l’evacuazione),
sanguinamento rosso vivo dal retto,
possibili perdite di muco o di pus,
cambiamento nelle abitudini intestinali,
abitudine ai lassativi,
dieta passata e attuale (compreso il consumo di fibre),
grado di esercizio fisico,
occupazione (che implica una prolungata posizione seduta o eretta).
Esame fisico: ispezione dell’area perianale per eventuali:
o emorroidi,
o ragadi,
o irritazione,
o gonfiore,
o presenza di pus,
o ascesso perianale,
o stenosi,
o ulcerazioni
Diagnosi infermieristiche
1. Stipsi x l’abitudine a trascurare lo stimolo alla defecazione per evitare il dolore
2. Ansia per l’imminente intervento chirurgico e per senso di vergogna
3. Dolore per il disturbo anorettale e spasmi postoperatori dello sfintere
4. Ritenzione urinaria dovuta a spasmo riflesso postoperatorio dello sfintere vescicale esterno
e alla tensione muscolare causata dal timore di una minzione dolorosa
5. Rischio di scarsa adesione al regime terapeutico
6. Rischio di emorragia
Obiettivi
1. Raggiungimento di ritmi intestinali accettabili
2. Riduzione dell’ansia
3. Alleviamento del dolore
4. Ripristino di una buona eliminazione urinaria
5. Corretta adesione al regime terapeutico
6. Prevenzione di complicanze
Obiettivo Azione Motivazione
Raggiungimento
Raccomandare al paziente, quando tornerà a
di ritmi
casa, di assumere almeno 2 litri di acqua al
intestinali
giorno e una dieta ricca di fibre
accettabili
Somministrare lassativi che agiscono
248
aumentando il volume fecale
Consigliare di riservare un sufficiente lasso di
tempo all’evacuazione e di obbedire
prontamente agli stimoli
Consigliare esercizi di rilassamento per i
muscoli addominali prima della defecazione
Considerare che il paziente prima
Riduzione
dell’operazione al retto può essere irritabile
dell’ansia
per il senso di disagio e vergogna
Mantenere un atteggiamento rispettoso e
professionale durante le procedure di
assistenza clinica
Eliminare le medicazioni sporche subito dopo Per evitare il ristagno di cattivi
la sostituzione odori
Nelle 24 h successive all’intervento suggerire
Alleviamento Ridurranno il dolore quando il
posizioni confortevoli, l’uso di cuscinetti sotto i
del dolore paziente è seduto
glutei e unguenti analgesici
Consigliare un semicupio tre, quattro volte al
giorno
In assenza di dolore il paziente
Dopo le 24 h somministrare spm agenti
sarà più disposto a lasciarsi
anestetici topici, tranquillanti e antiemetici
curare
Far assumere di tanto in tanto la posizione Per favorire il drenaggio
prona dell’edema
Corretta
Far comprendere al paziente l’importanza di
adesione al
attenersi alle prescrizioni al fine di evitare
regime
complicazioni
terapeutico
249
Monitorare tachicardia, ipotensione, Sono indicatori sistemici di una
irrequietezza, sete eccessiva perdita di sangue
In caso di sanguinamento rettale applicare una
pressione diretta sull’area emorragica e
informare il medico
Favorirebbe la vasodilatazione e
Evitare applicazioni di calore umido
quindi il sanguinamento
250
alterazioni della mucosa, dovuta a una condizione patologica, infezione, trauma meccanico o
chimico
alimentazione insufficiente, per l'impossibilità di ingerire la necessaria dose di cibo e liquidi
disturbi legati alla percezione di un'immagine corporea alterata per la presenza di una lesione
orale sfigurante o in seguito a terapia ricostruttiva
paura del dolore e dell'isolamento sociale a causa del cambiamento dell'aspetto fisico
alterata comunicazione verbale a causa del trattamento
rischio di infezione legato al processo patologico o al tipo di trattamento
informazione insufficiente circa il processo patologico e il programma di trattamento
Obiettivi
miglioramento delle condizioni della mucosa orale
miglioramento dell'apporto nutritivo
ottenimento di una positiva immagine di se stesso
diminuzione/ cessazione del dolore
identificazione di metodi di comunicazione alternativi
prevenzione di infezioni
comprensione della patologia e del trattamento
Obiettivo Azione Motivazione
Valutare se l'alimentazione è
Per evitare situazioni che possano
influenzata da fattori psicologici e/o
influire negativamente sul pasto
fisiologici
251
Raccomandare opportuni cambiamenti
nella consistenza del cibo e nella
frequenza dei pasti
Ottenimento di
una positiva Incoraggiare a verbalizzare i
immagine di se cambiamenti percepiti
stesso
Diminuzione/
Somministrare analgesici (lidocaina in
cessazione del
soluzione viscosa o oppioidi) spm
dolore
252
infezione
PATOLOGIE DELL'ESOFAGO
253
Trattamento: pasti frequenti e piccoli, non coricarsi per almeno 1 ora dopo il pasto, sollevare la
porzione craniale del letto di 10-20 cm. Intervento chirurgico nel 15% nel primo caso; l'ernia
paraesofagea può richiedere l'intervento d'emergenza.
DIVERTICOLI: estroflessione della tonaca mucosa e sottomucosa che protrude attraverso una
porzione debole della tonaca muscolare. Possono essere nel tratto superiore (il più comune è il
diverticolo da pulsione faringoesofagea (diverticolo di Zenker), medio o inferiore dell'esofago.
Segni e sintomi: nella diverticolosi da pulsione faringoesofagea vi è disfagia e sensazione di
gonfiore al collo, rigurgito di cibo non digerito (infatti il diverticolo si riempie di cibo e liquidi, e se
la persona assume la posizione supina, il cibo indigerito viene rigurgitato), cattivo sapore in bocca
(per il processo di decomposizione del cibo trattenuto nel diverticolo), alitosi. I sintomi dei d.
Medioesofagei sono meno acuti, quelli del tratto inferiore possono dare disfagia e dolore toracico.
Accertamento: RX con pasto baritato. NO esofagoscopia (rischio di perforazione del diverticolo con
mediastinite) e No inserimento alla cieca di un sondino per via nasale.
Trattamento: rimozione chirurgica.
Accertamento ed esami:
anamnesi:
modificazioni nell'appetito,
problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi),
dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),
rigurgito,
eruttazioni,
pirosi,
sensazione di sazietà precoce,
nausea,
vomito,
calo ponderale;
esistenza di processi infettivi presenti o pregressi,
consumo di alcol e tabacco
254
Diagnosi infermieristiche:
1. alterazione dello stato nutrizionale legato alla disfagia
2. rischio di aspirazione, dovuto alla disfagia o all'alimentazione mediante sondino
3. dolore dovuto alla disfagia, all'ingestione di sostanze abrasive, a neoplasia o a
frequenti episodi di reflusso gastrico
4. insufficiente informazione circa la patologia, gli studi diagnostici, il trattamento
medico, quello chirurgico e la riabilitazione
Obiettivi
1. raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato
2. prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione
3. alleviamento del dolore
4. raggiungimento di un maggior livello di informazione
Prevenzione di
complicanze
Far mantenere una posizione di semi-
respiratorie Riduce il rischio di aspirazione
Fowler
dovute
all'aspirazione
255
Istruire a evitare di coricarsi per
Per prevenire il reflusso
almeno 1-4 ore dopo il pasto
1. SEGNI e SINTOMI
- debolezza
- affaticamento
- malessere generale
- pallore cutaneo e delle mucose
- nausea, vomito
- melena o feci scure
- anoressia
- infiammazione della lingua(glossite)
- ittero(solo in pz con anemia megaloblastica)
- lingua liscia e rosa e unghie fragili, rigate, concave(anemia da deficit di ferro)
- angoli della bocca ulcerati(cheilosi angolare)
2. ACCERTAMENTO e ESAMI
- anamnesi:
familiarità della malattia (alcune anemie sono ereditarie)
il soggetto pratica un’intensa attività atletica l’esercizio fisico estremo, a
volte, può ridurre l’eritropoiesi e la sopravvivenza degli eritrociti
abitudini dietetiche
- funzionalità cardiaca: perché se l’emoglobinemia è bassa il cuore pompa più
velocemente e con maggior forza, quindi come conseguenza si avrà tachicardia,
palpitazioni, dispnea, fino ad arrivare all’insufficienza cardiaca congestizia
- funzionalità gastrointestinali
- alle donne chiedere informazioni circa il periodo mestruale
- esame neurologico: perché l’anemia perniciosa può avere effetti sul sistema
nervoso(confusione mentale, atassia, scarsa coordinazione)
- esami del sangue: ematocrito, livelli di Hb, n° di reticolociti, concentrazione di Fe,
capacità totale di legare il Fe, % di saturazione, concentrazione di ferritina)
256
- livelli di aptoglobina e di eritropoietina
- conta totale delle cellule ematiche
3. DIAGNOSI
- intolleranza all’attività, correlata ad eccessiva debolezza, affaticamento, malessere
generale
- insufficiente assunzione di elementi nutritivi essenziali, con conseguenti squilibri
nutrizionali
- alterazione della per fusione dei tessuti correlata a riduzione del volume di sangue
e/o dell’ematocrito
- insufficiente gestione del regime terapeutico per mancanza di conoscenza
4. OBIETTIVI
- svolgimento di una normale attività
- mantenimento di un adeguato stato nutrizionale
- mantenimento di una adeguata per fusione
- adesione alla terapia e auto gestione
5. INTERVENTI
- svolgimento di una normale attività:
l’i.p. aiuterà il pz a definire una scala di priorità delle sue attività
alternare periodi di attività con altri di riposo
- mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:
incoraggiare il pz ad assumere una dieta bilanciata (con ferro, vitamina
B12, acido folico)
informare e invitare il pz ad evitare o ridurre il consumo di alcolici
l’i.p. in collaborazione col medico dovrebbe pianificare una educazione
alimentare per il pz e per i familiari
il dietologo può prescrivere supplementi dietetici quali vitamine, ferro,
acido folico
- mantenimento di una adeguata per fusione:
eseguire trasfusione su p.m.
somministrare liquidi e.v. su p.m.
somministrare O2 terapia
rilevare p.a., SpO2, frequenza cardiaca
- adesione alla terapia e auto gestione:
far comprendere al pz lo scopo del trattamento e spiegare come assumere
i farmaci e come affrontare eventuali effetti collaterali della terapia
l’i.p. può aiutare il pz a integrare il protocollo terapeutico nella vita di tutti
i giorni
6. COMPLICANZE
- insufficienza cardiaca congestizia o angina(in pz cardiopatici)
- confusione mentale
257
Il cancro del colon e del retto è un adenocarcinoma che si sviluppa nel rivestimento epiteliale
dell’intestino. Può avere inizio con un polpo benigno e poi diventare maligno. Le cellule cancerose
possono staccarsi dal tumore primario e invadere altre parti del corpo, soprattutto il fegato.
1. SEGNI e SINTOMI
- cambiamento delle abitudini intestinali
- perdita di sangue con le feci
- anemia apparentemente ingiustificata
- anoressia
- nausea, vomito
- dimagrimento
- affaticamento
- dolore e crampi addominali o rettali e melena
- stipsi, diarrea
- distensione
- presenza di sangue rosso vivo nelle feci
- tenesmo(sforzo inefficace e doloroso alla defecazione) in caso di lesioni rettali
- sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione
2. ACCERTAMENTI ed ESAMI
- auscultazione dei rumori addominali
- palpazione addome
- esame aspetto feci
- ricerca sangue occulto nelle feci
- sigmoidoscopia accompagnata da biopsia o striscio citologico
- ricerca antigene caarcinoembrionario
3. DIAGNOSI
- insufficiente apporto nutrizionale correlato a nausea o anoressia
- rischio di deficit di liquidi dovuto a vomito e disidratazione
- ansia per l’imminente intervento chirurgico e per la diagnosi di cancro
- rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficienza di
conoscenze della diagnosi, della procedura chirurgica e dell’autoassistenza dopo la
dimissione
- compromissione dell’integrità cutanea, dovuta alle incisioni chirurgiche,
all’eventuale apertura dello stoma, alla frequente contaminazione fecale della cute
peristomale
- alterazione immagine corporea dovuta alla stomi
4. OBIETTIVI
- riduzione dell’ansia
- acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e
all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale
- pianificazione di una buona assistenza post-operatoria
- cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area
peristomale
258
- mantenimento equilibrio idroelettrico
- raggiungimento adeguato stato nutrizionale
- apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della
sacca di raccolta
- prevenzione delle complicanze
5. INTERVENTI
- riduzione dell’ansia, sostegno psicologico ed accettazione dell’immagine corporea:
fornire assistenza, sostegno, fiducia e stimolo di collaborazione
consigliare metodi per ridurre l’ansia(respirazione profonda)
ascoltare il pz e rispondere in modo esaustivo e comprensibile alle
domande
è importante che l’i.p. per favorire il benessere del pz mantenga un
atteggiamento rilassato, professionale ed empatico
distogliere il pz dal timore che gli altri potranno accorgersi della sacca
dello stoma fornendo informazioni dettagliate sui metodi della
manutenzione dello stoma
- - acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e
all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale:
preparare fisicamente il pz all’intervento chirurgico
informarlo circa l’assistenza richiesta nella fase postoperatoria (cura della
stomia)
preparazione del pz all’intervento chirurgico:
o pulizia intestino il giorno prima dell’intervento
o alcuni gg prima dell’intervento far seguire una dieta ricca di calorie,
proteine, carboidrati e povera di residui( questa dieta fornisce
nutrimento adeguato e diminuisce la peristalsi, attenuando i
crampi addominali)
o 24-48 ore prima dell’intervento somministrare dieta liquida per
diminuire la massa fecale
o il gg prima dell’intervento somm.re su p.m. antibiotici, per ridurre
la flora batterica
o la sera prima dell’intervento somm.re lassativi o clistere
o posizionare SNG( per aspirare liquidi e prevenire la distensione
adoominale)
- pianificazione di una buona assistenza post-operatoria:
tenere il pz sott’osservazione per rilevare segni di complicanze (prolasso
dello stoma, perforazione, retrazione dello stoma, ristagno fecale,
irritazione cutanea, complicanze polmonari)
valutare la comparsa di rumori intestinali e l’aspetto delle prime feci
eliminate
incoraggiare il pz a prendere parte alla cura dello stoma
- cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area
peristomale:
per le prime 24 ore osservare la medicazione per rilevare eventuale
emorragia
quando il pz tossisce lo si aiuta a immobilizzare la ferita chirurgica per
ridurre la tensione sui margini dell’incisione
259
controllare tc, frequenza cardiaca e della respirazione, se questi sono
aumentati, significa che c’è infezione
se il pz è stato atomizzato si osserverà lo stoma(gonfiore, colore, scarico,
presenza di sangue)
se il tumore è stato rimosso per via perineale, si osserverà eventuale
emorragia dalla ferita
- mantenimento equilibrio idroelettrico:
valutare bilancio idrico, se il pz è in gravi condizioni registrare assunzioni e
perdita di liquidi(vomito)
somm.re liquidi e.v. su p.m. e valutare livello sierico di elettroliti per
rilevare ipopotassiemia o iposodiemia
l’i.p. valuterà la comparsa di segni di ipovolemia(tachicardia, ipotensione,
diminuzione del polso)
l’i.p. valuterà lo stato di idratazione(turgore cutaneo, secchezza mucose,
eccessiva concentrazione delle urine)
- raggiungimento adeguato stato nutrizionale:
dieta equilibrata che non implichi il rischio di diarrea o stipsi
per pz atomizzato sono da evitare alimenti che causano cattivo
odore(cavoli, verdure, uova, pesce,legumi, cmq cibi ricchi di cellulosa)
aiutare il pz ad identificare alimenti e bevande che causano diarrea o stipsi
informare il pz che la diarrea può essere controllata con carbonato di
bismuto, mentre la stipsi può essere combattuta con succo di prugna o di
mela, oppura con un blando lassativo
- apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della
sacca di raccolta:
spiegare al pz l’imporatnza dell’irrigazione la quale ha lo scopo di svuotare
il colon del suo contenuto in modo da permettere al pz di svolgere le
proprie attività sociali e lavorative
- prevenzione delle complicanze:
eseguire l’esame dell’addome: rumori, circonferenza della vita
monitorare la presenza dirialzo termico, aumento frequenza del polso e
della respirazione o la riduzione di pressione,questi possono indicare
l’inizio di un’infezione intra-addominale
monitorare se presente sanguinamento rettale, inca un’emorragia
monitorare ematocrito ed emoglobinemia e somm.re emoderivati su p.m.
6. COMPLICANZE
- se tumore cresce ci può essere occlusione intestinale parziale o totale
- estensione del tumore e ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti che può causare
emorragia
- perforazioni
- ascessi
- peritonite
- sepsi
- shock
260
N° 15 PAZIENTE CON PERICARDITE (Cardiovascolare)
1. SEGNI e SINTOMI
- dolore percepito sotto la clavicola, al collo o in regione scapolare sinistra; dolore
che si accentua alla tosse e alla deglutizione
- febbre (iperpiressia)
- dispnea per compressione del pericardio sul cuore
- leucocitosi
- sfregamento del pericardio sul cuore all’auscultazione
2. ACCERTAMENTI ed ESAMI
- ecg
3. DIAGNOSI
- dolore correlato a infiammazione del pericardio e sfregamento
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficienza di
conoscenza
4. OBIETTIVI
- trattamento dolore e delle complicanze
- informazione sul regime terapeutico e spiegazioni sulla patologia
5. INTERVENTI
alleviamento del dolore:
- riposo
- assunzione di analgesici, antibiotici, corticosteroidi e loro spiegazioni
sull’assunzione
trattamento delle complicanze:
- effusione pericardica accumulo di essudato tra i foglietti pericardici, questo può
causare costrizione cardiaca. Segni: diminuzione di p.a., inturgidimento delle vene
del collo.
- tamponamento cardiaco
- morte improvvisa
segni e sintomi:
raucedine,
261
dispnea,
disfagia,
dolore o bruciore in gola,
gonfiore del collo,
perdita della voce
Diagnosi infermieristiche:
deficit di conoscenza sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio;
ansia correlata alla diagnosi di cancro e all'imminente intervento;
liberazione inefficace delle vie aeree correlata ad alterazioni chirurgiche;
alterazioni della comunicazione verbale correlate alla resezione della laringe e all'edema;
nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno correlata a difficoltà nella deglutizione;
alterazioni dell'immagine corporea, del concetto di sé e dell'autostima correlata a chirurgia
maggiore del collo;
deficit nella cura di sé correlato all'assistenza postoperatoria;
rischio di non adesione al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio;
possibili complicanze: distress respiratorio (ipossia, ostruzione delle vie aeree, edema tracheale),
emorragia, infezione, cedimento delle suture.
Obiettivo:
- raggiungimento di un adeguato livello di informazione;
- diminuzione dell'ansia;
- mantenimento della pervietà delle vie aeree;
- uso di metodi alternativi di comunicazione;
- raggiungimento di un livello ottimale di nutrizione e idratazione;
- miglioramento dell'immagine di sé;
- ottemperanza al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio;
- assenza di complicanze.
AZIONI MOTIVAZIONE
Fornire spiegazioni circa la laringe, dove si La diagnosi di cancro della laringe è associata a
trova, qual'è la sua funzione, in che cosa molte paure, tra cui quella della perdita
consisterà la procedura chirurgica e quali inevitabile della voce. E' necessario dissipare
conseguenze avrà sulla voce. eventuali pregiudizi su questo punto.
262
di fare domande ed esprimere sentimenti verso gli operatori sanitari, e permette alla
famiglia di affrontare la situazione con
maggiore consapevolezza.
Nel postoperatorio incoraggiare il paziente a
La mobilizzazione ostacola il ristagno delle
girarsi nel letto, a tossire e a respirare
secrezioni.
profondamente.
Incoraggiare una deambulazione precoce. Aiuta a prevenire l'atelectasia e la polmonite.
Eseguire una manutenzione accurata, secondo i
protocolli di reparto, della cannula da Aiuta a prevenire infezioni nel postoperatorio.
laringectomia e dello stoma.
Contribuisce a far diminuire la tosse, la
Umidificare adeguatamente l'ambiente produzione di muco e la formazione di croste
attorno alla stomia.
Frequentemente il paziente espelle grandi
quantità di muco attraverso lo stoma; poiché
l'aria passa direttamente nella trachea, senza
essere riscaldata e umidificata dalla mucosa
Informare il paziente che la tosse presente nel respiratoria delle vie aeree superiori, l'albero
postoperatorio diminuirà con il tempo. tracheobronchiale compensa secernendo
eccessive quantità di muco. Per questo motivo il
paziente presenterà frequenti episodi di tosse.
Con il tempo però la mucosa tracheobronchiale
si adatterà all'alterata fisiologia.
Somministrare la nutrizione enterale per mezzo
Per 10-14 giorni dopo l'intervento il paziente
di un sondino nasogastrico o la nutrizione
non può assumere cibo per bocca.
parenterale totale.
Informare la persona circa le modalità e i tempi L'informazione diminuisce il senso di impotenza
di ripresa dell'alimentazione per via orale e di ansia per il futuro.
Incoraggiare il paziente a partecipare appena
possibile alle attività di cura di sé. Questo promuove l'autostima.
263
nei parametri vitali. inspirazioni profonde, una cute pallida, fredda e
sudata indicano emorragia in corso.
Osservare la presenza di: febbre, tachicardia, un
cambiamento nel tipo di drenaggio dalla ferita, Queste manifestazioni possono indicare la
un aumento dell'area arrossata del sito presenza di una infezione postoperatoria.
chirurgico, un drenaggio purulento.
Osservare l'area dello stoma per rilevare Poiché l'arteria carotide è vicina allo stoma, può
deiscenza della ferita, ematomi e rompersi per erosione se la ferita non guarisce
sanguinamento. Riferire qualsiasi cambiamento completamente: il paziente è quindi ad alto
significativo al chirurgo. rischio di emorragia carotidea.
PIANI DI ASSISTENZA
PIANI D’ASSISTENZA:
Comprende:
Esame obiettivo: I segni e i sintomi dipende della localizzazione del vaso interessato.
L’interruzione della circolazione anteriore garantita dalla circolazione carotidea (arteria oftalmica,
cerebrale media e anteriore) produce segni laterali come l’amaurosi fugace (improvvisa, indolore
perdita della vista da un occhio), debolezza controlaterale o afasia. La circolazione posteriore,
garantita dalla circolazione vertebrobasilare (arterie cerebrale e cerebellare posteriori) produce
modificazioni focali come vertigini, diplopia, torpore o parestesie, disfagia o atassia.
Indagini diagnostiche.
Fonoangiografia carotidea, che consente l’ascolto, la visualizzazione diretta e la registrazione
fotografica dei rumori carotidei.
L’oculopletismografia, misura le pulsazioni del flusso ematico nell’arteria oftalmica.
L’angiografia carotidea visualizza i vasi intracranici e cervicali .
L’angiografia digitale a sottrazione d’immagine è usata per localizzare ostruzioni dell’arteria
carotidea e fornisce informazioni sull’andamento del flusso ematico cerebrale.
Prevenzione:
trattamento dell’ipertensione
trattamento dell’iperglicemia
cessazione del fumo.
Trattamento chirurgico:
Endoarteriectomia e l’angioplastica , sono esami per prevenire l’ictus. Cioè bisogna
rimuovere la placca ateromatosa; o comprimerla.
Complicanze potenziale: Ipertensione, ipotensione postoperatoria, sindrome da ipoperfusione,
emorragia intraparenchimale (dovuta all’ipertensione, ecc).
Diagnosi Infermieristica.
Rischio di emorragia cerebrale, dovuta all’ipertensione
Rischio di perdere una vista
Rischio di ridotto flusso ematico al cervello, dovuti ai microemboli che occludono il vaso
arterioso.
Priorità assistenziale.
Tenere sotto controllo la pressione arteriosa (perché il rischio è maggiore dopo
l’intervento).
Valutare la difficoltà di deglutizione.
Interventi Infermieristici.
Valutare i deficit neurologici
Monitoraggio dei parametri vitali
Somministrare terapia s.p.m.
E’ necessario un attento monitoraggio cardiaco poiché questi pazienti presentano
un’elevata incidenza di malattia coronaria.
265
Pazienti con Ictus.
Definizione: è una improvvisa perdita della funzione cerebrale risultante dall’interruzione del
flusso ematico (ossigeno e sostanze nutritive ) a una parte del cervello, provocando un danno
cerebrale a lungo termine e, spesso irreparabile causando delle alterazione cognitive, sensoriale,
motoria e emotiva.
Sono suddivisi in due:
Ischemiche (trombosi e/o embolia)
Emorragico (rottura di un vaso sanguigno cerebrale con conseguente emorragia nel tessuto
cerebrale o negli spazi limitrofi).
Ictus ischemici: sono causati di trombosi e embolia. In caso di trombosi, causa più comune di ictus,
l’ischemia insorge quando un vaso sanguigno viene occluso a causa delle placche aterosclerotiche.
Si può verificarsi a livello delle arterie carotide interna o in qualsiasi punto a monte della
biforcazione della carotide comune o all’inizio delle ramificazioni che partono dall’aorta,
dall’arteria anonima e dalla succlavia.
In caso di embolia, seconda causa di ictus, l’ischemia insorge quando la placca aterosclerotica, il
tessuto adiposo, i batteri o altri tessuti si staccano dalla parete del cuore, entrano nella
circolazione e si depositano in un vaso cerebrale, causando ischemia cellulare e morte del tessuto
per fuso da quel vaso. La maggior parte degli emboli cerebrali origina dalla tonaca
dell’endocardio. L’embolo viene trasportato fino a raggiungere un vaso troppo stretto; se l’embolo
è di piccole dimensioni, il paziente può essere colpito da un attacco ischemico transitorio (TIA).
Le malattie cardiache che contribuiscono alla formazione di emboli cerebrali includono:
Fibrillazione striale cranica
IMA
Valvupatie
Endocardite batterica infettiva
Sostituzione protesica delle valvole
Cardiopatie reumatica.
Ictus emorragico: possono essere dovuti a malformazioni arterovenose, rottura di un aneurisma,
farmaci (ad es. anticoagulanti e amfetamine) o ipertensione incontrollata. Il sanguinamento si può
verificarsi negli spazi spidurale o subaracnoideo, oppure all’interno del parenchima cerebrale.
Le complicanze sono: quando la lesione e stessa può andare incontro a erniazione- causando
coma e infine il decesso. Tasso di mortalità 50-60% circa.
Esame obiettivo: Tutti tre tipi di ictus, trombotico, embolico ed emorragico, determinano
l’insorgenza di segni e sintomi simili tra loro:
Formicolio o debolezza al volto, braccio o gamba specie di un lato del corpo
Confusione o cambiamenti dello stato mentale
Difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole
Disturbi visivi
Difficoltà nel camminare, vertigini o perdita di equilibrio o coordinazione
266
Improvvise, severe cefalee
Perdita graduale della coscienza che conduce al coma
Rigidità nucale, vomito, ecc.
La perdita di comunicazione o del linguaggio si può manifestare con.
Disartria (difficoltà nel parlare)
Disfagia o afasia (linguaggio difettoso o mancanza di linguaggio)
Aprassia (incapacità di ripetere correttamente un’azione imparata in precedenza), che si
nota per esempio quando un paziente afferra una forchetta e cerca di pettinarsi con quella.
Accertamento e valutazioni diagnostiche.
Tutti i pazienti colpiti da deficit neurologici necessitano di un’accurata anamnesi e di un attento
esame fisico e neurologico. La valutazione iniziale sarà focalizzata sulla capacità del paziente di
mantenere la pervietà delle vie aeree (per la possibile perdita del riflesso del vomito e della tose e
per un’alterata respirazione), sulla condizione condizione cardiocircolatoria (inclusa la pressione
ematica, il ritmo e la frequenza cardiaca, presenza di soffio carotideo) e deficit neurologici
grossolani.
Le indagini diagnostiche iniziali includono la TAC o la RMN per determinare se si tratti di ictus
ischemico o emorragico (il che determina il tipo di trattamento), l’elettrocardiogramma e
un’ecografia carotidea. Altri esami comprendono l’angiografia cerebrale, gli studi di flusso
mediante Doppler transcranico e l’ecocardiogramma.
PREVENZIONE.
somministrazione di warfarina (coumadin) anticoagulanti che inibisce la formazione del
coagulo, può prevenire l’ictus su base trombotica ed embolia.
Fattori di rischio:
Ipertensione, il maggior fattore di rischio il controllo dell’ipertensione è la chiave per la
prevenzione dell’ictus.
Ipertrofia ventricolare sinistra
Obesità
Ematocrito basale alto: aumenta il rischio d’infarto cerebrale
Diabete: associato a una precoce eterogenesi
Contraccettivi orali (specie se coesistono ipertensione, fumo di sigaretta e altri livelli di
estrogeni)
Consumo di alcol, ecc.
Complicanze potenziali.
ipossia cerebrale
il ridotto flusso ematico cerebrale e l’estensione dell’area danneggiata.
Insufficiente rilascio di ossigeno al cervello.
Diagnosi infermieristica.
Si bassa sui risultati delle osservazioni, le principali diagnosi infermieristica di un paziente colpito
da ictus sono:
Compromissione della comunicazione verbale correlata a danno cerebrale
Compromissione della deambulazione correlata a emiparesi, perdita di equilibrio e
coordinazione e lesione cerebrale
Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata dell’emiparesi /emiplegia e della
ridotta mobilità
Deficit nella cura di sé (bagno/igiene personale, alimentarsi) correlato ai postumi dell’ictus.
267
Alterazioni dei processi di pensiero correlata al danno cerebrale, confusione, incapacità di
seguire le istruzioni.
Priorità assistenziale.
Mobilizzare il paziente ogni 2 ore per evitare le lesione cutanee e rigidità dei muscoli
Aiutarlo ad alimentarsi
268
7. il medico fa avanzare l’ago da toracentesi con la siringa attaccata. Quando è raggiunto lo
spazio pleurico, può essere applicata alla siringa l’aspirazione
8. dopo che l’ago è stato rimosso, si applica una pressione sul sito della puntura e si fissa una
piccola medicazione sterile
9. consigliare il paziente di rimanere a letto e spiegare che sarà eseguita una radiografia del
torace subito dopo la toracentesi
10. registrare la quantità totale di liquido drenato dopo la procedura e documentare la natura
del liquido, il suo colore e la viscosità. Se indicato, preparare campioni di liquido per gli
esami di laboratorio (provetta colore rosso)
11. monitorare il paziente a intervalli regolari per aumenti della frequenza respiratoria,
asimmetria dei movimenti respiratori, svenimenti, vertigini, ristrettezza del torace, tosse,
incontrollata, muco schiumoso e tinto di sangue, polso rapido e segni di ipossiemia.
269
l’osteomielite. Altre complicanze della sinusite, sebbene rare, includono la cellulite orbitale grave,
l’ascesso subperiosteo e la trombosi del seno cavernoso.
Le sinusite cronica sono: gravi celluliti orbitali, ascessi subperiostali, trombosi dei seni cavernosi,
meningiti, infezione diretta del cervello e infarto ischemico.
Indagine diagnostiche: Accurato accertamento anamnestico e diagnostico, inclusa una
tomografia assiale computerizzata dei seni, per escludere patologie locali o sistemiche, quali
tumore, fistola o allergia. L’endoscopia nasale può essere indicata per escludere malattie
sottostanti, fra cui tumori e formazioni fungine dei seni. Le voluminose formazioni fungine sono di
solito materiale marrone o verde scuro-nero della consistenza del burro di arachidi o del
formaggio molle.
Trattamento medico:Gli obiettivi in entrambi sinusite sono:
il controllo dell’infezione, la decongestione della mucosa nasale e il sollievo dal dolore
Gli antibiotici più usati sono l’amoxicillina e l’amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin).
Tra le possibili alternative, per i pazienti allergici alla penicillina, vi sono il trimetoprim-
sulfametossazolo (Bactrim, Septra). Il farmaco è somministrato per 7-10 giorni e nella
sinusite cronica per 21 giorni.
Trattamento chirurgico: Quando la terapia medica standard fallisce, la chirurgia, o più
frequentemente l’endoscopia, possono essere indicate per correggere deformità strutturali che
ostruiscono l’ostio (apertura) dei seni. Quando la sinusite è causata da un’infezione fungina, è
richiesto un intervento chirurgico per l’escissione del fungo e del tessuto necrotico e il drenaggio
del seno. Di solito sono prescritti corticosteroidi orali e topici.
Trattamento infermieristico:
L’infermiere istruisce il paziente sui metodi per promuovere il drenaggio dei seni, come i
sulfumigi (vapore del bagno, doccia calda, sauna facciale), l’aumento dell’apporto di liquidi
e l’applicazione locale di calore (impacchi caldo-umidi).
L’infermiere, inoltre, informa il paziente degli effetti collaterali degli spray
decongestionanti nasali e della congestione rebound che ne può derivare, cioè questo
serve per mantenere pervi gli orifizi nasali, si chiudono e dopo che si interrompe il farmaco
si verifica congestione
L’infermiere dovrebbe spiegare al paziente che la febbre, la cefalea grave e la rigidità
nucale sono segni di complicanze potenziali. Se la febbre persiste, nonostante la terapia
antibiotica, il paziente dovrebbe ricercare assistenza sanitaria specifica.
Paziente affetto da rinite.
E’ una infiammazione delle membrane mucose nasali. Può essere classificata in infettiva, allergica
o non allergica. Possono essere acute o croniche.
Eziologia: raffreddore comune da batteri e funghi. Le rinite si verificano anche quando nel naso
entrano corpi estranei, vi sono deformità strutturali, neoplasie e masse, uso cronico di
decongestionanti nasali e uso di contraccettivi, cocaina e antipertensivi. Possono manifestarsi
anche di un’allergia.
I sintomi: rinorrea (eccessivo drenaggio nasale, semiliquido), la congestione nasale, la secrezione
nasale (purulenta nella rinite batterica), il prurito al naso e gli starnuti. Può verificarsi cefalea,
soprattutto in concomitanza con sinusite.
Trattamento medico: La terapia della rinite dipende dalla causa, identificata attraverso l’anamnesi
e la visita. Nelle riniti allergiche si possono eseguire degli esami per identificare il possibile tipo di
allergeni. In base alla gravita dell’allergia, possono essere richiesti vaccini desensibilizzanti e
corticosteroidi. (vedere capitolo 49 per maggiore dettagli).
270
Trattamento infermieristico:
l’infermiere istruisce il paziente e affetto da rinite allergica a evitare o ridurre l’esposizione
ad allergeni e irritanti, quali polvere, esalazioni, odori, cipria, spray e fumo di tabacco.
Si spiega anche l’importanza del controllo ambientale a domicilio e sul luogo di lavoro. Per
decongestionare le membrane mucose, fluidificare le secrezioni incrostate ed eliminare gli
agenti irritanti, possono essere utili spray nasali salini.
Per ottenere maggior efficacia nell’assunzione dei farmaci è importante che l’infermiere
deve spiegare che si soffi il naso prima di introdurre qualunque farmaco nella cavità nasale.
Paziente affetto da faringite acuta e cronica.
E’ una infiammazione febbrile della gola, causata nel 70% dei casi di un virus (streptococchi del
gruppo A). Infezioni virali non complicate di solito guariscono velocemente, entro 3-10 giorni dalla
comparsa.
La faringite cronica è comune in adulti che lavorano o vivono in ambienti polverosi, usano molto la
voce, soffrono di tosse cronica e sono dediti all’alcol e al tabacco. Sono noti tre tipi di faringite
cronica:
Ipertrofica. Caratterizzata da ipertrofia generalizzata e congestione della membrana
mucosa faringea
Atrofica: probabilmente uno stadio avanzato del primo tipo (la membrana è sottile,
biancastra, luccicante e a volte grinzosa)
Granulare conica (il mal di gola del prete): caratterizzata da molti follicoli linfatici gonfi
sulla parete faringea.
I sintomi: una membrana faringea fortemente arrossata, tonsille e follicoli linfoidi gonfi e chiazzati
di essudato, linfonodi cervicali ingrossati e dolenti. Possono essere presenti anche febbre,
Invece nella faringite cronica sono: si lamentano un costante senso di irritazione o gonfiore in gola,
presenza di muco che si raccoglie in gola è può essere espulso dalla tosse, difficoltà di
deglutizione.
Trattamento medico: Nella faringite acuta può includere la somministrazione di agenti
antimicrobici. Per gli streptococchi del gruppo A, il farmaco di scelta è la penicillina. Ai pazienti
allergici alla penicillina e resistenti all’eritromicina (un quinto degli streptococchi di gruppo A e la
maggior parte dei ceppi di Staphylococcus aureus sono resistenti alla penicillina e all’eritromicina)
possono essere prescritte cefalosporine e macrolidi (claritromicina e azitromicina). Gli antitibiotici
sono somministrati per almeno 10 giorni, per ottenere un’eradicazione completa del germe
dall’orofaringe.
Terapia nutrizionale. Durante la fase acuta della malattia, il paziente deve seguire una dieta
liquida o semisolida, a seconda del suo appetito e del grado di fastidio causata dalla deglutizione.
A volte la gola è talmente infiammata che non si riesce ad assumere liquidi per bocca in quantità
adeguata; in tal caso si ricorre alla somministrazione endovenosa.In alternativa viene incoraggiato
di assumere almeno 3 litri di acqua al giorno.
271
Nella faringite cronica: è diretto ad alleviare i sintomi, a evitare l’esposizione ad agenti irritanti e a
curare eventuali patologie respiratorie, polmonari o cardiache che possano essere responsabili di
tosse cronica.
Trattamento infermieristico:
L’infermiere istruisce il paziente a rimanere a letto durante lo stadio febbrile, o riposare
frequentemente, e trattare appropriatamente la biancheria per evitare la diffusione
dell’infezione.
Il sollievo dai sintomi, in pazienti con forte mal di gola, può essere ottenuto anche
applicando un collare di ghiaccio. L’igiene del cavo orale può alleviare notevolmente il
malessere del paziente e prevenire lo sviluppo di ragadi delle labbra e infiammazioni nella
bocca, in presenza di infezione batterica.
L’infermiere istruisce anche di evitare il contatto con altre persone, almeno fino a quando
dura la febbre, per evitare la diffusione dell’infezione
L’uso di alcolici, di tabacco e di fumo indiretto, nonché l’esposizione a basse temperature,
vanno evitati, così come l’inquinamento ambientale o occupazionale. (utilizzare maschere,
sciarpe per evitarli)
L’infermiere incoraggia il paziente ad assumere liquidi in grande quantità. Gargarismi con
soluzioni saline calde possono alleviare il mal di gola; le caramelle mantengono la gola
umidificata.
Pazienti affetto da tonsilliti e adenoiditi.
Le tonsille consistono di tessuto linfatico e sono localizzate su ciascun lato dell’orofaringe; sono
spesso sito di infezione acuta. Le tonsillite cronica invece è meno comune e può essere confusa
con altre patologie quali allergie, asma e sinusite.
Le adenoidi consistono di una massa di tessuto linfatico abnormemente estesa vicino al centro
della parte posteriore del rinofaringe. L’infezione delle adenoidi (adenoidite) spesso accompagna
la tonsillite acuta.
I sintomi: I sintomi della tonsillite includono mal di gola, febbre, russare notturno e difficoltà di
deglutizione. L’ipertrofia adenoidea può essere causa di respirazione orale e rumorosa, dolore e
secrezioni dagli orecchi, raffreddori frequenti, bronchite, alito pesante, alterazioni della voce e
respirazione nasale. Adenoidi particolarmente ingrossate possono causare ostruzione nasale.
L’estensione dell’infezione all’orecchio medio attraverso le tube di Eustachio può provocare otite
media acuta e ulteriori complicanza, quali la rottura spontanea dei timpani e la mastoidite acuta.
Una cosa importante l’infezione può fermarsi nell’orecchio medio e causare sordità permanente.
Indagine diagnostiche: Il sito tonsillare è sottoposto a coltura degli organismi presenti nelle
tonsille, utile per stabilire se vi sia infezione batterica. Nell’adenoidite, qualora si verifichino
episodi ricorrenti di otite media suppurativa che causano ipoacusia, è importante che il paziente
venga sottoposto a un completo esame audiometrico.
Trattamento medico: La tonsillectomia è solitamente eseguita per tonsilliti ricorrenti, quando la
terapia medica non ha avuto successo, in presenza di grave ipertrofia o ascesso peritonsillare che
occlude la faringe, rendendo difficoltosa la deglutizione e mettendo in pericolo la respirazione.
Raramente l’ingrossamento delle tonsille indica la necessità di asportazione; la maggior parte dei
bambini presenta normalmente tonsille ingrossate, che con l’età diminuiscono di dimensioni.
Una appropriata terapia antibiotica va somministrata a pazienti sottoposti a tonsillectomia o
adenoidectomia. Il più comune agente antibiotico è la penicillina orale, che viene assunta per 7
giorni; alternative sono l’amoxicillina e l’eritromicina.
Trattamento infermieristico:
272
nell’immediato periodo postoperatorio e durante la convalescenza è necessaria
un’osservazione continua da parte dell’infermiere, a causa dell’elevato rischio di
emorragia.
Dopo l’intervento, la posizione più confortevole è quella prona, con il capo girato di lato
per permettere l’eliminazione di secrezioni attraverso la bocca e la faringe.
L’emorragia è una complicanza potenziale dopo una tonsillectomia o un’adenoidectomia.
Se il paziente vomita grandi quantità di sangue alterato, o sputa sangue rosso vivo a
intervalli brevi, o se la frequenza del polso e la a temperatura aumentano è il soggetto è
inquieto, deve essere immediatamente avvisato il chirurgo.
E’ importante istruire il paziente a trattenersi dal tossire e dal parlare troppo, tali azioni
possono infatti causare dolore in gola.
Generalmente la tonsillectomia o l’adenoidectomia non richiedono ospedalizzazione e
sono eseguite in day hospital.
Ascesso peritonsillare.
Si sviluppa sopra la tonsilla sui tessuti del pilastro anteriore e del palato molle. Solitamente si
manifesta parecchi giorni dopo un’infezione tonsillare acuta ed è causato da streptococco di
gruppo A.
I sintomi: Disfagia (difficoltà a deglutire qualunque sostanza non liquida), ingrossamento della
voce, scialorrea e dolore localizzato. L’esame obiettivo evidenzia marcato gonfiore del palato
molle, spesso al punto da ostruire la metà dello spazio tra la bocca e la faringe.
Trattamento medico: Antibiotici (specialmente la penicillina) sono estremamente efficaci nel
controllo dell’infezione, in caso di ascesso peritonsillare. Se vengono prescritti all’inizio della
malattia, è possibile bloccare l’evoluzione dell’ascesso ed evitare l’incisione.
Trattamento infermieristico: L’infermiere deve istruire il paziente a eseguire i gargarismi a
intervalli di 1 o 2 ore, per una durata di 24-36 ore. Liquidi freddi o a temperatura ambiente sono
solitamente ben tollerati.
Paziente affetto da laringiti.
Infiammazione della laringe, si verificano spesso in conseguenza di un eccessivo uso della voce o di
esposizione a polvere, agenti chimici, fumo e altri inquinanti. Oppure sono legate a un’infezione
delle vie aeree superiori.
Eziologia: La causa di tale infiammazione è quasi sempre un virus. L’infezione batterica può essere
secondaria. La laringite è generalmente associata a rinite acuta e rinofaringite. Può dovuta a
improvvisi cambiamenti di temperatura, a carenze nutrizionali e a mancanza di difese immunitarie.
Questa malattia è frequente soprattutto in inverno ed è di facile trasmissione.
I sintomi: raucedine o la afonia (perdita completa della voce) e una forte tosse. La forma cronica è
invece caratterizzata da raucedine persistente. La laringite può anche essere una complicanza di
forme croniche di sinusite e bronchite.
Trattamento medico: Il trattamento della laringite acuta prevede l’astensione dal parlare (riposo
della voce) e dal fumo, il riposo e la terapia con suffumigi o aerosol. Se la laringite è grave, oppure
è parte di un’infezione respiratoria più estesa dovuta a un batterio, deve essere istituita
un’appropriata terapia antibiotica.
Nella laringite cronica, il trattamento include: riposo della voce, l’eliminazione di eventuali
infezioni primarie dell’apparato respiratorio e l’abolizione del fumo. E’ possibile anche l’uso di
steroidi topici, quali il beclometasone dipropionato (Clenil) per inalazione. Questi preparati non
hanno effetti sistemici o duraturi e possono ridurre le reazioni infiammatorie locali.
273
Trattamento infermieristico: L’infermiere istruisce il paziente a riposare la voce e a mantenere un
ambiente ben umidificato. Se sono presenti secrezioni laringee, è suggerito l’uso di espettoranti e
un apporto quotidiano di 3 l di liquidi per fluidificare le secrezioni.
In conclusione il paziente affetto ci infezioni delle vie aeree superiori;
le complicanze sono: sepsi, ascessi peritonsillari, otite media, sinusiti.
Gli obiettivi principali sono: mantenimento della pervietà delle vie aeree, il controllo del dolore, il
mantenimento di un efficace mezzo di comunicazione, l’assenza di deficit di volume dei liquidi, la
conoscenza di come prevenire le infezioni delle vie aeree superiori e l’assenza di complicanze.
Gli interventi: L’infermiere deve mantenere la pervietà delle vie aeree, istruendolo il paziente ad
assumere liquidi aiuta a fluidificare il muco. Umidificare l’ambiente con vaporizzatori e con il
vapore aiuta a eliminare le secrezioni e riduce le infiammazioni delle mucose.
L’infermiere somministra analgesici per dare sollievo al dolore; istruisce a evitare di parlare il più
possibile e di comunicare in forma scritta, se possibile. Un uso eccessivo delle corde vocali può
276
E’ una infiammazione acuta delle membrane mucose della trachea e dell’albero bronchiale, che
spesso insorge successivamente a un’infezione delle vie respiratore superiori.
I sintomi: Inizialmente il paziente ha tosse secca e irritante, ed, espettora una modesta quantità di
escreato mucide. Il paziente lamenta dolore sternale provocato dalla tosse e ha febbre, cefalea e
malessere generale. Man mano che l’infezione progredisce, il paziente può lamentare dispnea,
inspirazione ed espirazione rumorose. Se è gravi possono espettorare secrezioni striate di sangue,
a causa dell’irritazione della mucosa delle vie aeree.
Trattamento medico:Trattamento antibiotico può essere indicato in base ai sintomi, all’escreato
purulento, ai risultati della coltura dell’escreato. Gli antistaminici non sono solitamente prescritti,
perché possono risultare eccessivamente essicanti e rendere più difficoltosa l’espettorazione delle
secrezioni. Viene aumentata l’assunzione di liquidi per sciogliere le secrezioni viscose e tenaci.
L’aspirazione e la broncoscopia possono essere necessari per rimuovere le secrezioni. Raramente
portano a insufficienza respiratoria acuta.
L’applicazione di impacchi caldi sul torace allevierà il dolore e il malessere. Possono essere indicati
blandi analgesici o antipiretici.
Trattamento infermieristico:
Uno dei compiti fondamentali dell’infermiere è quello di incoraggiare l’igiene bronchiale
aumentando l’apporto di liquidi e la tosse per rimuovere le secrezioni.
L’infermiere dovrebbe incoraggiare e assistere il paziente a sedersi frequentemente e a
tossire in modo efficace, per prevenire l’accumulo di escreato non espulso.
Paziente affetto da polmonite.
E’ un processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti
infettivi.
Eziologia: E’ causata da vari microrganismi, inclusi batteri, micobatteri, clamidie micoplasmi,
funghi, parassiti e virus. Classicamente la polmonite è suddivisa in quattro categorie: batterica o
tipica, atipica, anaerobica/cavitaria e opportunistica.
Fattori di rischio: Scompenso cardiaco congestizio, diabete, alcolismo, BCPO (broncopneumopatia
cronica ostruttiva e AIDS.
I sintomi: I sintomi predominanti possono essere cefalea, febbre di grado non elevato, dolore
pleurico, mialgia, eritemi e faringiti. Dopo pochi giorni, viene espettorato un escreato mucoso o
mucopurulento. Nelle gravi polmoniti, le guance sono arrossate e labbra a letto ungheale
dimostrano una cianosi centrale (un segno tardivo di scarsa ossigenazione –ipossiemia).
Il paziente preferisce essere in posizione seduta, leggermente piegato in avanti (posizione
ortopnoica), provando a raggiungere un adeguato scambio di gas senza tossire o respirare
profondamente. L’appetito è scarso e il paziente è diaforetico e si stanca facilmente. L’escreato è
spesso purulento.
Indagine diagnostiche: Rx-torace , le culture del sangue , la broncoscopia è spesso usata in
pazienti con gravi infezioni, in coloro che sono affetti da infezioni croniche o refrattarie, o in
pazienti immunocompromessi, quando non può essere fatta una diagnosi dell’espettorato oppure
da un campione indotto.
Diagnosi infermieristiche:
Liberazione inefficace alle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
Rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea
Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno.
Trattamento medico.
Somministrazione dell’antibiotico appropriato, come determinato dai risultati
dell’antibiogramma. La penicillina G è chiaramente l’antibiotico di scelta per infezione da S.
277
pneumonite. Altri farmaci efficaci includono l’eritromicina, la clindamicina, la cefalosporine
di seconda e terza generazione, e altre.
L’idratazione è una parte necessaria della terapia perché la febbre e la tachipnea possono
portare a perdita insensibile di liquidi. Gli antipiretici possono portare essere usati per
trattare la cefalea e la febbre; i farmaci contro la tosse possono essere usati per la tosse
associata. Inalazioni caldo- umide possono essere utili per alleviare l’irritazione bronchiale.
Gli antistaminici possono dare beneficio, riducendo il singhiozzo e la rinorrea.
Se si sviluppa ipossiemia, si somministra ossigeno. L’ossimetria e l’emogasanalisi sono
eseguite per determinare il fabbisogno di ossigeno e valutare l’efficacia della terapia.
Un’alta concentrazione di ossigeno è controindicata nei pazienti con BPCO perché può
peggiorare la concentrazione alveolare, diminuendo la ventilazione del paziente, portando
a ulteriore decompensazione respiratoria.
Complicanze. Le gravi complicanze della polmonite includono l’ipotensione, lo shock e
l’insufficienza respiratoria, persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapia, atelectasie,
versamento pleurico, delirio e superinfezione.
La superinfezione può verificarsi con la somministrazione di grandi quantità di antibiotico,
come la penicillina, o con la combinazione di antibiotici.Quindi gli antibiotici vanno cambiati in
modo appropriato o, in alcuni casi, interamente interrotti.
Trattamento infermieristico.
La rimozione delle secrezioni è importante perché la loro mancata eliminazione ostacola lo
scambio gassoso e può rallentare la risoluzione della malattia,. L’infermiere incoraggia
l’assunzione di liquidi (2-3l/die), in quanto una idratazione adeguata porta all’eliminazione
delle secrezioni e migliora la ventilazione.
La fisioterapia del torace (percussione e drenaggio posturale) è estremamente importante
per fluidificare e mobilizzare le secrezioni.
L’infermiere somministra ossigeno, se prescritto. L’efficacia dell’ossigeno-terapia è
monitorata rilevando il miglioramento dei segni clinici e dei sintomi dell’ipossia, e adeguati
valori di ossigenazione misurati attraverso un ossimetro e l’emogasanalisi arteriosa.
Mantenere la nutrizione adeguata al paziente
Monitorare e gestire le potenziali complicanze.
Paziente affetto da tubercolosi polmonare.
E’ una malattia infettiva che colpisce prevalentemente il parenchima polmonare. Può anche essere
trasmessa ad altre parti del corpo, incluse le meningi, i reni, le ossa e i linfonodi.
Si trasmette attraverso via aerea.
I fattori di rischio: Stretto contatto con qualcuno affetto da TB. L’inalazione di particelle aeree da
una persona infetta è proporzionale alla quantità di tempo passato nello stesso spazio aereo, alla
vicinanza della persona e al grado di ventilazione; Paziente con HIV, cancro, organi trapiantati e
prolungata terapia con alte dosi di corticosteroidi; infermiere che partecipano alla intubazione e
aspirazione a questi paziente affetti; posti povere ; persistenti condizioni mediche o trattamenti
speciali (per esempio, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, alcune patologie
maligne, emodialisi, trapianti d’organo, gastrectomia o bypas digiunoileale), ecc.
I sintomi: Molti paziente hanno una lieve febbre, tose, sudorazione notturna, affaticamento e
perdita di peso. La tose può non essere produttiva, oppure può essere espettorato escreato
mucopurulento. Può anche verificarsi emottisi.
Indagini diagnostiche: Un’anamnesi completa, una visita fisica, il test cutaneo alla tubercolina, la
radiografia del torace, un tampone per il bacillo e una coltura dell’escreato sono usati per la
diagnosi della TB.
278
Se la persona è infettata dalla TB, i raggi X del torace rivelano lesioni dei lobi superiori e il tampone
contiene colonie di micobatteri.
Diagnosi infermieristiche: liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni
tracheobronchiali, intolleranza all’attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e
febbre, ecc.
Trattamento medico:
La tubercolosi polmonare è trattata principalmente con agenti chemioterapici (agenti
antitubercolari) per 6-12 mesi; terapia farmacologica sono usate cinque farmaci di prima scelta,
isoniazide, rifampicina, pirazinamide e anche streptomicina o etambutolo.
Trattamento infermieristico.
L’infermiere istruisce il paziente sul corretto posizionamento, per facilitare il drenaggio
delle vie aeree.
L’infermiere pianifica un’attività progressiva che si focalizza su un’aumentata tolleranza
all’attività e sulla forza muscolare. L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono
comuni nei pazienti con TB. Il desiderio di mangiare da parte del paziente può essere
alterato dall’affaticamento dovuto a una tosse eccessiva, dalla produzione di escreato, dal
dolore toracico o da uno stato generalizzato di debilitazione.
Monitorare attentamente i parametri vitali e osserva i picchi di temperatura o i
cambiamenti nello stato clinico
L’infermiere istruisce il paziente a non assumere i farmaci a stomaco pieno e almeno 1 ora
prima dei pasti, perché il cibo interferisce con l’assorbimento dei farmaci.
L’infermiere valuta l’ambiente del paziente, inclusa la casa, altre residenze o l’ambiente
sociale, per identificare altre persone che possono essere state in contatto con il paziente
durante la malattia.
Paziente affetto da ascesso polmonare.
E’ una lesione necrotica localizzata del parenchima polmonare, contenente materiale purulento,
che collassa e forma una cavità. I paziente a rischio sono: quelli con disturbi del sistema nervoso
centrale (ictus e crisi epilettiformi), con dipendenza da sostanze stupefacenti e alcol, con malattia
esofagea, i pazienti nutriti tramite sondino nasogastrico, nonchè coloro che presentano un
alterato stato di coscienza dopo l’anestesia.
I paziente che non possono chiudere la glottide, o quelli con difficoltà di deglutizione, sono
soggetti a rischio di aspirazione di materiale estraneo e formazione di ascessi polmonari.
I sintomi: Possono variare da una tosse scarsamente produttiva a una malattia acuta. Molti
pazienti presentano febbre con tosse produttiva di espettorato in quantità moderata- copiosa,
dall’odore nauseabondo, spesso striato di sangue. Può essere presente leucocitosi. Conseguenze
comuni sono pleurite, un dolore sordo al petto, dispnea, astenia, inappetenza e calo ponderale,
febbre e tosse possono svilupparsi insidiosamente e possono essere state presenti per numerose
settimane prima della diagnosi.
Indagine diagnostiche: L’esame obiettivo del torace può rilevare ottusità alla percussione e rumori
respiratori diminuiti o assenti, con sfregamento pleurico intermittente. La conferma della diagnosi
viene dalla radiografia toracica, dalla coltura dell’espettorato e, in alcuni casi, dalla broncoscopia a
fibre ottiche. TAC.
Prevenzione: Le seguenti misure ridurranno il rischio di ascesso polmonare:
Appropriata terapia antibiotica prima di qualsiasi procedura dentale in pazienti che devono
essere sottoposti a estrazione dentale, mentre le gengive e i denti sono infetti
Adeguata igiene dentale e orale, perché i batteri anaerobi giocano un ruolo nella
patogenesi degli ascessi polmonari
279
Appropriata terapia antimicrobica per pazienti con polmonite.
281
E’ determinata dall’impegno di una porzione di stomaco attraverso lo iato esofageo del
diaframma.Cioè l’esofago entra nella cavità addominale attraverso un’apertura diaframmatici (iato
esofageo) e si svuota, nella sua porzione terminale, nella cavità gastrica superiore. E’ più frequente
tra le donne che tra gli uomini. Vi sono due tipi di ernia iatale: l’ernia assiale è determinato dallo
spostamento verso l’alto della porzione superiore dello stomaco e della giunzione gastroesofageo,
che scorrono dentro e fuori dal torace. Circa il 90% dei pazienti presentano questa forma di ernia.
L’ernia paraesofagea quando tutto lo stomaco, o parte di esso, si spinge attraverso il diaframma
vicino alla giunzione gastroesofagea.
I sintomi: I paziente con ernia assiale po’ presentare bruciore retroternale, rigurgito e disfagia, ma
circa il 50% dei paziente sono asintomatici. L’ernia assiale è spesso implicata nel riflusso
gastroesofageo. Il paziente con ernia paraesofagea presenta generalmente, nella fase
postprandiale, una sensazione di pienezza gastrica, ma può essere asintomatico. Generalmente
non c’è reflusso, poiché lo sfintere gastroesofageo è intatto. Possono manifestarsi complicanze
quali sanguinamento, ostruzione e strangolamento.
Indagine diagnostiche: radiografia e fluoroscopia.
Trattamento Infermieristico.
Include pasti frequenti e piccoli, dove permette la progressione facile lungo il canale
esofageo
L’infermiere deve informare il paziente che dopo un pasto di non coricarsi per almeno
un’ora dopo il pasto, per evitare il reflusso o il movimento dell’ernia
L’infermiere deve posizionare il paziente nella porzione craniale di 10-20cm, per prevenire
lo scorrimento dell’ernia verso l’alto
L’assistenza domiciliare postoperatoria si focalizza sul supporto alimentare, sul controllo
del dolore e sulle funzioni respiratore
Piano di assistenza al paziente con gastrite.
E’ una infiammazione della mucosa gastrica è un problema gastrointestinale relativamente
comune. Può essere acuta, e durare da alcune ore ad alcuni giorni, oppure cronica, quando deriva
dalla ripetuta esposizione della mucosa ad agenti irritanti o da episodi ricorrenti di gastrite.
Cause: La gastrite acuta è spesso dovuta a errori dietetici. Il soggetto mangia alimenti contaminati
da microrganismi patogeni, irritanti o troppo conditi. Altre cause di gastrite acuta sono l’abuso di
aspirina o di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l’eccessivo consumo di alcolici, il
reflusso biliare o la radioterapia. Una forma più grave di gastrite acuta è causata dall’ingestione di
acidi o basi forti, che possono provocare gangrena o perforazione della mucosa.
La gastrite cronica è associata a patologia autoimmuni quali anemia perniciosa; fattori dietetici
quali consumo di bevande calde o di cibi speziati; all’uso di farmaci, in particolare FANS; al
consumo di alcolici, al fumo o al reflusso del contenuto intestinale nello stomaco.
I sintomi: Il paziente con gastrite acuta può avvertire una sensazione di malessere nella zona
addominale, cefalea, stanchezza, anoressia, spesso accompagnate da vomito e singhiozzo, alcuni
paziente sono asintomatici. Il paziente con gastrite cronica può mostrare i sintomi della carenza di
vitamina B12 o lamentare anoressia, bruciori gastrici dopo i pasti, sapore acido in bocca, nausea e
vomito.
Anamnesi infermieristiche: L’infermiere si informa sui segni e sui sintomi attuali del paziente:
presenza di bruciori di stomaco, dispepsia, nausea, vomito; comparsa dei sintomi in particolari ore
del giorno o circostanze prima e dopo i pasti.
Indagine diagnostiche: Nella gastrite si può essere una scarsa produzione di acido cloridrico
(acloridria o Ipocloridria) o una eccessiva produzione di acido cloridrico (ipercloridria).
282
La diagnosi si basa sull’endoscopia (gastrocospia), sulla serie radiografica del tratto
gastrointestinale superiore e sull’esame istologico di prelievi bioptici. Le indagine diagnostiche per
rilevare la presenza di H. pylori .
Trattamento medico:
Il trattamento della gastrite acuta si basa anche sull’educazione del paziente, che deve
evitare l’ingestione di alcolici e di cibo fino a quando i sintomi non siano scomparsi.
Deve eseguire una dieta che non irriti la mucosa gastrica.
Se è presente tessuto gangrenoso o in caso di perforazione può essere necessaria una
chirurgia o in caso di perforazione può essere necessaria una chirurgia d’urgenza. La
gastrodigiunostomia o la resezione gastrica possono essere necessarie per trattare una
stenosi pilorica.
Il trattamento della gastrite cronica si basa sulla modificazione della dieta, sul riposo, sulla
riduzione dello stress e sulla terapia farmacologica. Se è presente H. pylori si può ricorrere
alla terapia antibiotica (per esempio, tetraciclina o amoxicillina) o alla somministrazione di
preparazioni a base di sali di bismuto (Pepto-Bismol).
Interventi infermieristici:
Riduzione dell’ansia
La riduzione del consumo di cibi irritanti,
Un adeguato apporto di sostanze nutritive,
Il mantenimento del bilancio idrico
Una maggiore consapevolezza degli aspetti dietetici del trattamento
L’alleviamento del dolore.
L’infermiere deve sempre valutare l’eventuale presenza di sintomi di una gastrite
emorragica: ematemesi (vomito ematico), tachicardia, ipotensione. Alla loro comparsa
l’infermiere informa il medico, mantiene il monitoraggio dei parametri vitali del paziente.
Paziente con ulcera peptica.
E’ una lesione profonda (con formazione di una cavità) della mucosa dello stomaco, del piloro
(orifizio tra lo stomaco e il duodeno).Secondo la localizzazione si parla di ulcera gastrica,
duodenale o esofagea.
Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. Le ulcere gastriche croniche
tendono a formarsi nella piccola curvatura dello stomaco, vicino al piloro.
La patologia colpisce soprattutto individui tra i 40 e i 60 anni.
Cause: stress, ansia che contribuiscono a svilupparsi la malattia. La presenza di un’eccessiva
quantità di acido cloridrico nello stomaco può contribuire alla formazione di ulcere gastriche e lo
stress può essere associato a un aumento della produzione di acido cloridrico.
Anche l’ingestione di latte e di bevande contenenti caffeina, il fumo, il consumo di alcolici possono
stimolare la secrezione di acido cloridrico.
Gruppo sanguigno 0, BCPO, insufficienza renale cronica, cirrosi, H. pylori.
I sintomi: Dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o alla
schiena. Solitamente il dolore viene alleviato dall’ingestione di cibo, che neutralizza l’acidità, o
dall’ingestione di sostanze alcaline.
Altri sintomi dell’ulcera sono: pirosi(bruciore di stomaco), vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento.
La pirosi è una sensazione di bruciore all’esofago e allo stomaco che risale verso la bocca, spesso
accompagnato da distensione e eruttazione, in particolare a stomaco vuoto.
Complicanze: Emorragia, perforazione, penetrazione, stenosi pilorica.
Indagine diagnostiche: L’ulcera può essere evidenziata con un esame radiografico del tratto
gastrointestinale superiore, seguito dopo un pasto maritato.
283
E’ possibile eseguire periodicamente un esame delle feci per la ricerca del sangue occulto, fino a
quando l’esito non sia negativo. La presenza di H.pilori viene diagnosticata, dopo la biopsia, con
studi istologici e colturali.
Trattamento medico:
Terapia farmacologica (antagonisti dei recettori dell’istamina che riducono la secrezione
acida gastrica).
Riposo e riduzione delle tensioni
Il paziente viene incoraggiato a smettere di fumare
Evitare l’ingestione di alimenti molto freddi o molto caldi, e evitando il consumo di estratti
di carne, alcolici, caffè (compreso il caffè decaffeinato),e diete ricche di latte e panna, che
stimolano la secrezione acida.
Interventi infermieristici.
Si consiglia al paziente di consumare i pasti con regolarità e in un ambiente tranquillo; a
apprendere tecniche di rilassamento che possono aiutarlo a affrontare le tensioni emotive
e il dolore; a smettere di fumare.
Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale
Monitoraggio e trattamento di potenziali emorragie.
Rilevare frequentemente i parametri vitali, ecc.
Paziente con cancro dello stomaco.
I cancri gastrici sono la maggior parte dei casi adenocarcinoma e possono svilupparsi in ogni area
dello stomaco. Il tumore infiltra la mucosa circostante, penetrando nella parte dello stomaco e in
organi e strutture adiacenti. Spesso, al momento della diagnosi sono già interessati fegato,
pancreas, esofago e duodeno.
L’incidenza del cancro gastrico è molto maggiore in Giappone, dovuto al consumo di cibi affumicati
accompagnato a uno scarso consumo di frutta e verdura possono aumentare il rischio di cancro
gastrico.
I sintomi: Ingestione, anoressia, dispepsia, dimagramento, dolore addominale, stipsi, anemia,
nausea e vomito.
Indagine diagnostiche: In caso di metastasi epatiche può essere presente un’ascite. Le procedure
diagnostiche più comune sono prelievi bioptici e lavaggi citologici eseguiti per via endoscopica. E’
inoltre possibile eseguire un esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore dopo un
pasto baritato.
TAC e la scintigrafia ossea e epatica possono aiutare a valutarne l’estensione. Se un individuo oltre
i 40 anni accusa dispepsia per più di 4 settimane è necessario eseguire un esame radiografico
completo del tratto gastrointestinale.
Trattamento medico.
Il carcinoma gastrico può essere trattato efficacemente solo per via chirurgica. Il tumore può
essere rimosso quando è ancora localizzato nello stomaco il paziente può essere curato. Tuttavia
in molti casi la resezione del tumore può avere un effetto palliativo, con la prevenzione dei
sintomi, quali la stenosi. La chirurgia palliativa viene eseguita anche per alleviare i sintomi
dell’ostruzione o la disfagia.
Interventi infermieristici:
Ridurre l’ansia del paziente
Mantenere un adeguato stato nutrizionale
L’alleviamento o eliminazione del dolore
L’infermiere aiuta il paziente a esprimere i timori, le preoccupazioni e la sofferenza
psicologica suscitati dalla diagnosi.
284
L’infermiere informa il paziente e i familiari circa l’eventuale regime di radioterapia o di
chemioterapia e insegna loro a svolgere le operazioni di cura e assistenza che dovranno
accompagnare e seguire il trattamento.
Paziente sottoposto alla chirurgia gastrica.
La chirurgia gastrica può essere eseguita in caso di ulcera peptica associata a emorragia
potenzialmente letale, con stenosi, perforazione o penetrazione, o che non risponde al
trattamento farmacologico. Può essere indicata inoltre per pazienti con cancro o trauma gastrico.
Le procedure chirurgiche possono includere una gastrectomia parziale (asportazione di una parte
di stomaco) o una gastrectomia totale con anastomosi termino-terminale o termino-laterale tra
esofago e digiuno.
Anamnesi infermieristiche: Prima dell’intervento l’infermiere valuta le conoscenze del paziente
sulle procedure che l’intervento chirurgico implica nelle fasi pre-e postoperatoria, valuta lo stato
nutrizionale del paziente. Nella fase postoperatori si valuta la comparsa di complicanze secondare
all’intervento quali: emorragie, infezioni, distensione addominale, impoverimento dello stato
nutrizionale.
Fattori che impediscono il ripristino e il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:
Sono: Disfagia e ritenzione gastrica, reflusso biliare, sindrome da rapido svuotamento gastrico, e
deficit di vitamine e minerali.
Interventi infermieristici: Ridurre l’ansia, la conoscenza e la comprensione della procedura
chirurgica e del decorso postoperatorio, il raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale e il
trattamento delle complicanze che possono interferire con la nutrizione, alleviare il dolore,
prevenire l’emorragie e steatorrea, prevedere le cure domiciliare dopo la dimissione.
Paziente affetto da cancro all’esofago.
Il cancro esofageo è generalmente di tipo epidermide, a cellule squamose; tuttavia negli Stati Uniti
è in aumento l’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo.
I sintomi: Disfagia, inizialmente per cibi solidi poi anche per i liquidi; sensazione della presenza di
una massa nella gola, deglutizione dolorosa, sensazione di dolore retrosternali o di pienezza, e, più
tardi, rigurgito di alimenti non digeriti con alito fetido e singhiozzo. I sintomi più tardivi includono
dolore retrosternali, singhiozzo persistente, difficoltà respiratore, alitosi.
Indagine diagnostiche: Circa il 95% dei casi mediante esofagogastroduodenoscopia, biopsia ed
esame citologico. Solitamente si esegue una broncoscopia, specialmente nei casi di tumori del
terzo superiore e del tratto intermedio dell’esofago.
La mediastinoscopia viene impiegata per valutare il coinvolgimento dei linfonodi e di altre
strutture mediastiniche.
Trattamento medico:
Il trattamento può includere chirurgia, radioterapia, chemioterapia, oppure una
combinazione di queste modalità, in funzione dell’estensione della neoplasia.
Il trattamento chirurgico usuale prevede una resezione totale dell’esofago (esofagectomia)
con rimozione del tumore e di un ampio margine di tessuto sano e dei linfonodi regionali.
Trattamento palliativo, che può essere necessario per mantenere la pervietà dell’esofago,
permettere l’alimentazione del paziente e di controllare il flusso di saliva, può essere
attuato con la dilatazione dell’esofago, l’inserimento di protesi interne(stent), radioterapia,
chemioterapia, laserterapia.
Trattamento infermieristico.
E’ quello di migliorare le condizioni fisiche e nutrizionali del paziente in previsione
dell’intervento chirurgico, della radioterapia o della chemioterapia.
285
Dopo l’intervento e risveglio dall’anestesia, al paziente viene fatta assumere la posizione
semi-Fowler laterale, per prevenire il reflusso di succhi gastrici.Il paziente deve essere
controllato attentamente per rilevare eventuali rigurgito e dispnea.
Se è stata inserita una protesi o è stata eseguita un’anastomosi, il paziente avrà un
passaggio diretto tra stomaco e gola. L’infermiere deve assolutamente astenersi dal
reinserire il SNG, perché potrebbe danneggiare l’anastomosi.Dopo 5-7 giorni
dall’intervento il SNG viene rimosso e il paziente ingerisce un pasto maritato, che permette
di valutare l’eventuale presenza di perdite dalla sede d’anastomosi prima che egli riprenda
ad alimentarsi per via orale.
Se il paziente accusa dolore, somministrare analgesici secondo prescrizione medica.
entrambe, è una delle malattie croniche più comuni che se non trattata porta a vari problemi
287
Il diabete viene classificato in 4 tipi principali.
Tipo1: autoimmune o anatomico o insulino privo caratterizzato da deficit assoluto di insulina o
insulino- dipendente le cellule beta del pancreas sono danneggiate (80% età giovanile), una volta
si moriva poi insulina maiale oggi insulina umana il paziente vive normalmente.
Tipo2: Funzionale o insulino resistente, le cellule beta del pancreas non sono danneggiate ma
producono poca insulina, ed esiste un insulino resistenza periferica. Molto aumentato negli ultimi
anni insorge con l’età e un’alimentazione troppo ricca (obesità).
Tipo 3: diabete che insorge in problemi specifici: da farmaci, malattie del pancreas,
endocrinopatie, in seguito a parotiti.
Tipo 4: insorge in gravidanza diabete grave. Si sviluppa iperglicemia a causa della liberazione di
ormoni placentari.
Esiste poi un diabete insipido che colpisce la neuroipoifisi (con una forte riduzione dell’ADH) e si
manifesta con poliuria e polidipsia (urina e beve tanto) ma non presente glicosuria e polifagia. Il
iperglicemia procura un danno cronico endoteliale con rischi sull’apparato cardio vascolare (IMA-
ICTUS- IRC) Il paziente diabetico deve avere sempre la P:A: più bassa possibile per il danno
Fattori di rischio per il diabete mellito: storia familiare di diabete, obesità, età , ipertensione,
colesterolo, storia di diabete gestazionale o peso del neonato, al momento del parto, > 4,5 kg.
I sintomi: l’insorgenza della malattia è indicata dalla triade (poliuria , polidipsia, polifagia) agli
esami risulta iperglicemia e glicosuria e chetonuria che confermano la diagnosi, altri sintomi
presenti sono affaticamento, irritabilità, difficile guarigione delle ferite cutanee, infezioni vaginali,
Indagine diagnostiche: si basa sulla presenza di elevati livelli ematici di glucosio. Una glicemia a
digiuno > 126mg/dl o una glicemia misurata a tempi non prestabiliti nel corso della giornata che
risulti in più occasioni > 200mg/dl sono diagnostici di diabete.
Terapia Farmacologica .
tutta la vita. Nel diabete di tipo 2 può essere necessaria una terapia insulinica a lungo termine se la
dieta e i farmaci ipoglicemizzanti orali non si sono mostrati efficaci per il controllo della glicemia. A
volte, pazienti per i quali le misure dietetiche e gli ipoglicemizzanti orali sono solitamente
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sufficienti richiedono insulina in caso di malattia, di infezione, di gravidanza, di interventi chirurgici
Le più usate sono diventate le biguanidi (Glucophage) che non agiscono sulle cellule beta, ma
migliorano l’utilizzazione periferica dell’insulina.E’ importante eseguire il paziente con attenzione
all’assunzione del dosaggio e eventuale variazione di questo farmaco di non aumentare senza
controllarlo perché può provocare l’acidosi lattica.
Complicanze: Retinopatie, neuropatie, nefropatie.
Trattamento: l’obiettivo principale del trattamento del diabete è la normalizzazione dell’attività
insulinica e della glicemia, con conseguente riduzione delle complicanza vascolari e neurologiche.
Insegnare il paziente un’alimentazione adeguata, a fare esercizio fisico, a perdere peso, educare
come controllarsi la glicemia a casa, è importante che eviti anche l’assunzione dell’alcol perché
può ridurre la produzione fisiologica del glucosio; l’infermiere deve istruire il pz di consumare
l’alcol in maniere moderata e soprattutto no bere a stomaco vuoto se proprio non può fare a
meno il paziente.
ipoglicemia,
chetoacidosi diabetica,
sindrome iperosmolare non che tonica (nota anche come coma iperosmolare
iperglicemico non che tonico).
momento del giorno o della notte, spesso prima dei pasti, specialmente se questi vengono
I sintomi: possono essere raggruppati in due categorie: sintomi adrenergici e sintomi a carico del
sistema nervoso centrale.
I sintomi adrenergici sono: sudorazione, tremore, tachicardia, palpitazioni, nervosismo, aumento
confusione, deficit di memoria, insensibilità delle labbra e della lingua, difficoltà di parola.
289
I sintomi del sistema nervoso centrale sono: si presenta quando l’ipoglicemia è grave :
disorientamento, convulsioni, difficoltà a svegliarsi, perdita di coscienza.
Trattamento medico: L’ipoglicemia deve essere trattata tempestivamente. Solitamente si
raccomanda l’assunzione orale di 10-15 grammi di carboidrati semplici a rapido assorbimento:
2-4 compresse di glucosio
100-200 g di succo di frutta o di una bibita analcolica contenente zucchero
6-10 caramelle
2-3 cucchiaini di zucchero (saccarosio) o di miele.
Non è necessario aggiungere zucchero ai succhi di frutta. Infatti anche un succo di frutta “non
zuccherato” contiene carboidrati semplici sufficienti a innalzare la glicemia e l’aggiunta di zucchero
da tavola potrebbe provocare un aumento troppo brusco della concentrazione ematica di
glucosio, causando uno stato di iperglicemia che può durare anche per alcune ore dopo il
trattamento.
Trattamento infermieristico: informarlo a non fare attività fisica intensa, evitare alimenti ricchi di
grassi come biscotti, torte, frittelle, gelato, perché possono rallentare l’assorbimento del glucosio.
L’infermiere deve incoraggiare il paziente, se necessario con insistenza, a misurare la glicemia in
caso di una sospetta ipoglicemia, perché a volte alcuni paziente si rifiutano in maniera irrazionale.
abbisogno dell’organismo. Ciò provoca alterazioni del metabolismo dei carboidrati, delle proteine
e dei lipidi. Le tre principali caratteristiche della chetoacidosi diabetica sono: disidratazione,
In caso di deficit di insulina la quantità di glucosio che entra nelle cellule è ridotta e la produzione
epatica aumenta; entrambi questi fattori sono causa di iperglicemia. All’iperglicemia fa seguito,
quale meccanismo compensatorio, l’escrezione renale di glucosio, insieme con acqua e elettroliti
(Na+ e K+). La diuresi osmotica, caratterizzata da un’eccessiva produzione di urine (poliuria), causa
lipidi in glicerolo e acidi grassi liberi, e di conseguenza nel fegato questi vengono trasformati in
corpi che tonici; in assenza dell’insulina, che ne regola la produzione, queste sostanze acide si
290
Esame obiettivo (sintomi). L’iperglicemia causa poliuria e polidipsia (aumento della sensazione di
sete); il paziente può accusare disturbi della visione, debolezza, cefalea, anoressia, vomito dolore e
funzione dell’osmolarità del plasma; tachicardia, ipotensione ortostatica ; mucose secche, cute
secca e arrossata, cute poco turgida; respiro di kussmaul (iperventilazione), alito fruttato tipico
dell’acetone, ecc.
L’accumulo di corpi che tonici (che precipita l’acidosi) è misurabile nelle urine e nel sangue.
(compresi gli alimenti che di norma devono essere evitati, come succhi di frutta, bibite
dolcificante). E’ importante che il paziente assuma liquidi (compreso brodo) ogni ora, per evitare la
disidratazione.
Trattamento medico: Trattare l’iperglicemia, correzione dei tre problemi principali: disidratazione,
291
supplementi di K+, si misura la produzione di urina per verificare che la funzione renale sia
adeguata e evitare l’iperpotassiemia. Rilevare ECG per eventuali aritmia, indice di un’alterazione
non fisiologica della potassiemia, vengono valutati e registrati i parametri vitali, i risultati dell’ EGA
E’ una condizione grave in cui predominano iperglicemia e iperosmolarità, con alterazioni del
sensorio. La causa biochimica delle sindrome è il deficit funzionale di insulina (cioè, resistenza
elettroliti. Questa complicanza si manifesta nei soggetti con età di 50-70 anni che non hanno mai
Complicanze: polmonite, infarto cerebrale, l’assunzione di farmaci che possono provocare deficit
Sintomi: ipotensione, profonda disidratazione (secchezza delle mucose, perdita del turgore
dello stato mentale, secondari alla disidratazione cerebrale che deriva dall’estrema iperosmolalità.
dell’azoto ureico e l’osmolalità serica; la conta ematica completa; EGA. Il valore della glicemia è
292
Trattamento infermieristico: Controllare la PVC e la P.A. per evitare il sovraccarico dei liquidi che
ha prescritto il medico; somministrare farmaci, controllare la cute per evitare arrossamenti, ecc.
Sono:
Patologie microvascolare
Patologie macrovascolari
Neuropatie.
Una delle cause che può contribuire significativamente allo sviluppo di queste complicanze è
l’ipertensione.
Interventi infermieristici: Insegnare al paziente le pratiche necessarie per la cura dei piedi e
osservarsi quotidianamente la cute, per rilevare eventuali arrossamenti, vesciche, tagli, callosità o
evitare di camminare a piedi nudi, un’altra cosa importante informarlo che la tensione emotiva
Una delle complicanze quando a causa delle ferite che potrebbero avere e la difficile guarigione
che travolta può comportare l’amputazione per impedire l’estendersi dell’infezione. (vasculopatie
periferiche).
293
Ipertaratiroidismo.
Ipoparatiroidismo.
Paziente con Feocromocitoma
Insufficienza corticosurrenale (morbo di Addison)
Pancreas endocrino( pancreatite acuta e cronica).
1.Sindrome di Cusching.
E’ opposto a quello del morbo di Addison. Questa sindrome può derivare da un’eccessiva
I sintomi: la eccessiva produzione di ormoni da parte della corteccia surrenale provoca arresto
glucosio.
Gibbosità sul collo e nella zona sopraclaveare simile a quella di un bufalo, cute e sottile, fragile,
manifestarsi cifosi, dolori alla schiena, fratture vertebrali da compressione, facies lunaris, acne.
possono svilupparsi iperglicemia e perfino diabete conclamato, sono comune anche malessere
psicologico , depressione, la cui gravità dipende dal grado di mutamento dell’aspetto fisico
Il rischio è 5 volte maggiore nelle donne di 20-40 anni con rispetto agli uomini.
Indagine diagnostiche: La presenza della sindrome viene indicata da un aumento della sodiemia e
della glicemia e dalla riduzione della potassiemia, del numero di eosinofili circolanti e della massa
294
di tessuto linfoide. Vengono misurati anche i livelli plasmatici e urinari di cortisolo e analisi del
Nei casi che c’è una riduzione del cortisolo al di sotto di 5mg/dl indica che l’asse ipotalamo-ipofisi-
estrogeni, rifampicina possono essere causa di una sovrastima della concentrazione del cortisolo
nel sangue.
moderata, per evitare le complicanze dell’immobilità e favorire l’autostima di sé, valutare il peso
I tumori dell’ipofisi solitamente non sono maligni, sebbene la loro localizzazione e i loro effetti
sulla produzione di ormoni da parte degli organo bersaglio possono avere conseguenze letali.
Esistono tre tipi principali di tumore dell’ipofisi; essi riguardano la proliferazione incontrollata di:
1. cellule eosinofile,
2. cellule basofili
3. cellule cromofobe.
I tumori eosinofile, se si sviluppano nei primi anni di vita, provocano gigantismo. I soggetti che
sono colpiti possono essere alti 2metri e avere una massa corporea proporzionalmente sviluppata,
tuttavia possono essere così deboli e letargici da faticare a reggersi in piedi. Se la malattia
295
comincia in età adulta l’eccessivo sviluppo osseo riguarda solo i piedi, le mani, le arcate orbitali, le
eminenze molari, il naso e il mento, dando origine a un quadro clinico che prende il nome di
I sintomi: cefalee intense e disturbi visivi dovuti alla pressione che il tumore esercita sui nervi
ottici. – diplopia (sdoppiamento delle immagini) o cecità in una porzione del campo visivo.
I tumori basofili, danno origine alla sindrome di Cushing, le cui caratteristiche cliniche quali
I tumori cromofobi, che rappresentano il 90% dei tumori ipofisari, non producono ormoni ma
tendono a essere obesi, sonnolenti, hanno capelli radi e sottili, cute secca e fragile, aspetto pallido
e malaticcio, ossa piccole. Essi soffrono di cefalea, perdita della libido, disturbi della vista che
progrediscono fino alla cecità. Altri sintomi sono poliuria, polifagia, rallentamento del
Indagini diagnostiche dei tumori dell’ipofisi: Occorre un’accurata anamnesi e l’esame fisico, con
la valutazione dell’acuità visiva e del campo visivo. Misurazione dei livelli serici degli ormoni
ipofisari e di quelli prodotti dagli organi bersaglio (per esempio, dalla tiroide, dalle ghiandole
surrenali).
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Interventi infermieristici: somministrare i farmaci quali un agonista della dopamina, e di
ocreotide, un analogo della somatostatina secondo prescrizione medica. Questi farmaci che
sintomi. Eseguire prelievi ematici per controllare la concentrazione degli ormoni; controllare il
Deriva dalla disfunzione del lobo posteriore dell’ipofisi, con conseguente deficit di vasopressina, o
ormone antidiuretico.
I sintomi: polidipsia, poliuria (urina molto diluita, cioè senza glucosio e albumina), ipersodiemia e
grave disidratazione.
Eziologia: secondaria a trauma cranico, tumore cerebrale, ablazione chirurgica o irradiazione della
ghiandola pituitaria. Può essere inoltre provocata da infezioni del sistema nervoso centrale
polmonare. Un’altra causa di diabete insipido è la mancata risposta dei tubuli renali all’ADH; tale
forma nefrogena può essere dovuta a ipopotassiemia, ipercalcemia e vari farmaci ( ad es. litio,
demeclociclina).
identità sanitaria, con le informazioni riguardanti la sua malattia sia i farmaci necessari, se il
paziente è coronaropatico la vasopressina deve essere somministrata con cautela, perché causa
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Consiste in una ipofunzionalità tiroidea. E’ causato da livelli subottimali di ormone tiroideo.
Classificazione:
*Ipotiroidismo primario o tiroideo (95%), dovuta ad una disfunzione della tiroide stessa.
Eziologia: Leucemia linfocitica cronica, atrofia della ghiandola tiroide dovuta all’invecchiamento,
di Hashimoto, ecc.
Esame obiettivo: perdita di capelli, debolezza delle unghie, secchezza della cute, insensibilità o
formicolio nelle dita, voce rauca, TC e FC scendono, aumento del peso corporeo non correlato ad
mentale e della parola (ingrossamento della lingua, come pure delle mani e dei piedi), stipsi,
insufficienza ventricolare sinistra, ipertemia; l’ipetiroidismo avanzato può causare alterazioni della
personalità.
Trattamento medico: terapia sostitutiva con ormoni tiroidei, prevenzione della disfunzione
cardiaca, attenzione alle interazioni tra farmaci (gli ormoni tiroidei possono aumentare la glicemia,
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potenziare gli effetti degli antidepressivi, degli anticoagulanti, dei glucosidi digitatici, la tp può
rispetto al valore di base, fornire alimenti ricchi di fibre, incoraggiare il paziente a consumare
maggiore quantità di liquidi d’accordo ai limiti e anche attività fisica, per favorire l’evacuazione
normale; spiegare al paziente le motivazioni della terapia sostituiva con ormone tiroideo, eseguire
E’ una patologia endocrina con maggiore prevalenza dopo il diabete mellito. La malattia di Graves,
Eziologia: trauma emozionale, stress, infezioni, tiroidine, eccessivo ingestione di ormone tiroideo.
palpitazioni e polso accelerato, ridotta tolleranza al calore, cute arrossata (colore salmone, ed
spesso calda, soffice e umida), i pz anziani possono avere cute secca e prurito diffuso, il paziente
anomale (per esempio, il paziente fatica a salire le scale o ad alzarsi da una sedia), amenorrea,
stipsi o diarrea, F.C. tra 90 e 160battiti al minuto, caratteristica della pressione arteriosa sistolica(la
diastolica no). Anche osteoporosi e fratture ossee sono spesso associate all’ipertiroidismo.
pulsare; spesso è possibile udire, in corrispondenza delle arterie tiroidee, una vibrazione e un
soffio, segni di un cospicuo aumento del flusso ematico nella ghiandola. Negli stati avanzati la
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diagnosi viene fatta in base dei sintomi e un aumento dei livelli serici di T4 e all’aumento,
superiore 50%, della captazione di Iodio 123 e 125 da parte della tiroide.
che producono effetti distruttivi sulla ghiandola tiroide; terapia farmacologica, con farmaci
antitiroidei che interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei che interferiscono con la sintesi
degli ormoni tiroidei e con altri farmaci che controllano i sintomi dell’ipertiroidismo; chirurgia, con
Diagnosi Infermieristiche:
*Miglioramento dello stato nutrizionale: soddisfare l’appetito con pasti piccoli, ben bilanciati e
frequenti; scegliere cibi e bevande atte a ripristinare i liquidi persi per diarrea, sudorazione, ecc;
per controllare la diarrea consigliare al paziente di non consumare alimenti molto conditi e con
effetti stimolanti (ad es. caffè, tè, e cola); consigliare l’assunzione di alimenti ricchi di proteine e
calorie.
reazioni emotive sono conseguenti alla disfunzione tiroidea, mantenere con il paziente un
rapporto calmo, disteso, cercare di ridurre le situazioni che provocano tensione; fare in modo che
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*Mantenere la temperatura corporea normale
Vengono classificati in base alla loro natura benigna o maligna, alla presenza o assenza di
Gozzo.
Le caratteristiche possono essere variabili: cioè la massa tumorale può essere appena visibile o
addirittura deturpante; il gozzo può essere simmetrico e diffuso, oppure nodulare. Talvolta esso è
accompagnato da ipertiroidismo e in questo caso si parla di gozzo tossico; altre volte il gozzo è
Il tipo più comune di gozzo, che si manifesta soprattutto in aree geografiche caratterizzate da un
deficit ambientale di iodio, è il cosiddetto gozzo semplice o gozzo colloide. Oltre a essere
provocato da una carenza di iodio, il gozzo semplice può essere causato, in individui la cui tiroide è
301
I sintomi: solitamente un gozzo di questo tipo non causa sintomi, a eccezione di un gonfiore nel
collo che, se particolarmente marcato, può comprimere la trachea. In molti casi il gozzo di questo
Trattamento: Per inibire la stimolazione della tiroide da parte dell’ormone ipofisario viene
trattamento con farmaci antitiroidei, che ripristinano un stato eutiroideo, e con iodio, che riduce
Prevenzione: fornire un supplemento di iodio ai bambini che vivono in aree geografiche carenti di
tiroide diventa ipertrofica. L’OMS raccomanda l’uso di sale da cucina iodato. L’introduzione nella
dieta di sale da cucina iodato è stata l’unica misura in grado di prevenire lo sviluppo del gozzo
b.Gozzo nodulare.
In alcuni casi la ghiandola tiroide è nodulare per la presenza di una o più aree di iperplasia
(eccessiva crescita). La condizione può essere priva di sintomi, ma spesso i noduli si ingrossano
lentamente e alcuni si estendono nel torace, dove causano sintomi dovuti alla compressione che
esercitano. In alcuni casi i noduli diventano maligni, in altri si instaura uno stato di ipertiroidismo.
Questo tipo di cancro è molto minori con rispetto agli altri tipi di cancro, e tuttavia rende conto
del 90% dei tumori maligni endocrini. Esistono diversi tipi di cancro della tiroide che sono:
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*Adenocarcinoma papillare, il più comune e il meno aggressivo. Nodulo asintomatico in una
ghiandola normale inizia nell’infanzia, o nella prima età adulta; rimane localizzato. Se non trattato,
gommosa alla palpazione,metastatizza, circolando nei vasi sanguigni, nel tessuto osseo, nel fegato
e nei polmoni.
dopo i 40 anni, insorge come parte di una neoplasia endocrina multipla, causa sintomi di
disfunzione endocrina.
*Anaplastico, il 50% dei carcinomi anaplastici della tiroide si manifesta dopo i 60 anni, massa dura,
dalla forma irregolare che cresce rapidamente e invade direttamente i tessuti adiacenti.
*Linfoma tiroideo, si manifesta dopo i 40 anni, possibile storia di gozzo, raucedine, dispnea,
Indagine diagnostiche: Lesione singole che vengono percepite alla palpazione come masse dure e
funzionalità tiroidea possono essere utili nella valutazione di masse e noduli tiroidei; tuttavia
La diagnosi di cancro della tiroide può essere stabilita in base all’esito di un’agobiopsia eseguita in
sede ambulatoriale, procedura che consente anche di differenziare tra noduli tiroidei maligni e
computerizzata.
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Trattamento medico: Il trattamento d’elezione del carcinoma tiroideo è l’asportazione chirurgica.
Quando possibile si esegue una tiroidectomia totale o subtotale. Se sono coinvolti i linfonodi viene
eseguita una dissezione del collo modificata o un intervento più esteso di dissezione radicale del
collo. Si cerca comunque di risparmiare le ghiandole paratiroidi per ridurre il rischio di ipocalcemia
postoperatoria e di tetania.
Dopo l’intervento chirurgico si somministra ormone tiroideo a dosi soppressive per portare i livelli
di TSH a valori compatibili con uno stato eutiroideo. Per irradiare la tiroide o i tessuti del collo si
possono utilizzare vari metodi, tra cui la somministrazione di iodio radioattivo per os e la
chemioterapia è raro.
glottide, lesioni del nervo laringeo ricorrente. Talvolta, durante l’intervento sulla tiroide, è
fiducia del paziente e ridurre le sue ansie. E’ necessario che egli sia protetto da ogni tipo di
tensione per evitare di scatenare una tempesta tiroidea. Inoltre, può essere utile incoraggiare il
paziente a svolgere attività tranquillizzanti e rilassanti. Viene informato anche circa l’importanza di
una dieta ricca di carboidrati e proteine. Egli necessita di molte calorie a causa dell’intensa attività
metabolica e del rapido esaurimento delle riserve di glicogeno. Sono da evitare gli alimenti
E’ importante anche istruire il paziente come sostenere il collo con le mani dopo la chirurgia per
evitare di sollecitare eccessivamente la zone dell’incisione; egli dovrà sollevare i gomiti e porre le
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mani dietro il collo, per sostenerlo, per ridurre lo sforzo dei muscoli del collo e la tensione nella
Nella fase postoperatoria: Monitoraggio dei parametri vitali, spostare il paziente con massima
cautela, assicurando il sostegno della testa per evitare di sottoporre a tensione le suture
Si chiede al paziente di parlare il meno possibile; comunque, quando il paziente parla si deve
prestare attenzione a cambiamenti di voce che potrebbero essere indice di lesioni del nervo
70 anni. Invece il secondario, colpisce soggetti con insufficienza renale cronica e il cosiddetto
rachitismo renale dovuto a ritenzione di fosforo, aumento della stimolazione delle ghiandole
I sintomi: Il paziente può essere asintomatico, oppure accusare segni e sintomi che derivano dal
muscolare, nausea, vomito, stipsi, ipertensione, aritmie cardiache, tutti attribuibili a un aumento
dovute all’effetto diretto del calcio sul cervello e sul sistema nervoso. Un aumento della calcemia
provoca anche un aumento del potenziale di eccitazione dei tessuti muscolare e nervoso.
305
Complicanze: formazione di calcoli, ostruzione delle vie urinarie, pielonefrite e insufficienza
renale.
plasmatici di paratormone. Negli stadi più avanzati queste ultime sono rilevabili mediante indagini
radiografiche o con la scansione ossea. Un test che utilizza metodi immunologici (test del doppio
anticorpo) viene utilizzato per distinguere tra iperparatiroidismo primario e una neoplasia maligna
Per valutare la funzionalità delle ghiandole paratiroidi e localizzarne eventuali cisti, adenomi o
iperplasie si può ricorrere all’ecografia, alla risonanza magnetica nucleare, alla scanzione dopo
sottile.
l’intervento chirurgico e tenere il paziente sotto controllo per rilevare prontamente un accentuarsi
renali.
all’immobilità e alla dieta sono particolarmente importanti per il paziente in attesa dell’intervento
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di paratiroidectomia o nella fase di convalescenza successiva.Osservare attentamente per rilevare
ematico alle ghiandole paratiroidi o all’asportazione chirurgica del tessuto ghiandolare durante un
accusa insensibilità, formicolii e crampi alle estremità, con rigidità delle mani e dei piedi. I segni
della tetania conclamata sono broncospasmo, laringospasmo, spasmo carpopedale (flessione dei
gomiti e dei polsi e distensione delle articolazioni carpofalangee), disfagia, fotofobia, aritmie
cardiache, convulsioni.
tetania latente. Il segno di Trousseau è positivo quando l’occlusione del flusso ematico al braccio
per 3 minuti, prodotta da un manicotto gonfiabile, induce uno spasmo carpopedale. Il segno di
Chvosted è positivo quando ripetute percussioni decise in corrispondenza del nervo facciale,
davanti alla ghiandola paratiroide e anteriormente all’orecchio, causano una contrazione spastica
Indagine diagnostiche. La diagnosi è spesso difficile perché i sintomi, quali il dolore sono vaghi;
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La tetania insorge quando la concentrazione serica di Ca++ è 5-6mg/dl o inferiore. La fosfatemia è
aumentata e le ossa mostrano un aumento della densità all’esame radiografico, che rivela anche la
Per trattare l’ipoparatiroidismo acuto con tetania si può somministrare paratormone per via
parenterale. Poi a causa dell’irritabilità neuromuscolare il paziente con ipocalcemia e tetania deve
stare in un ambiente silenzioso, al riparo da correnti d’aria e da luci intense, non deve compiere
movimenti bruschi.
La terapia del paziente con ipoparatiroidismo cronico viene definita in base al valore della
Tenere il gluconato di calcio devono essere tenuti a disposizione presso il letto del paziente, ma
deve essere somministrato con cautela se in caso a problemi di aritmie o prende digitatici.
E’ un tumore solitamente benigno che origina, nel 90% dei casi, nelle cellule cromaffini della
midollare del surrene. Può colpire a qualsiasi età, ma il picco di incidenza è tra i 25 e i 50 anni.
acuti e imprevedibili, che possono durare da pochi secondi ad alcuni ore, durante i quali il paziente
è estremamente ansioso e accusa tremore e debolezza. Egli può avere cefalea, vertigini,
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offuscamento della vista, tinnito, dispnea, fame d’aria. Altri sintomi sono poliuria, nausea, vomito,
tachicardia.
costituisce la prova più diretta e conclusiva dell’iperattività della midollare del surrene.
tumori.
dia altro sintomo del feocromocitoma il paziente deve rimanere a riposo a letto, con la testata del
Il paziente può essere trasferito in un reparto di terapia intensiva, dove saranno possibili il
Per dopo preparare il paziente all’intervento che è l’asportazione chirurgica del tumore,
paziente viene informato circa l’importanza delle visite di controllo che permetteranno di rilevare
Istruire il paziente e i familiare sulla misurazione della pressione arteriosa e a informare il medico
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Si sviluppa quando la funzione della corteccia surrenale non è adeguata a soddisfare il fabbisogno
Eziologia:Le cause che includono la rimozione chirurgica della corteccia surrenale e infezioni delle
ghiandole surrenali come: tubercolosi e l’istoplasmosi sono le infezioni più spesso responsabili
della distruzione del tessuto ghiandolare surrenale. Sebbene la distruzione autoimmune abbia
affaticamento, emaciazione, pigmentazione scura della cute, delle nocche, dei gomiti e delle
Nei casi gravi l’alterazione del metabolismo di sodio e potassio può provocare un marcato
Con il progredire della malattia e con l’ipotensione acuta, il paziente sviluppa una crisi
addisoniana, caratterizzata da febbre, cianosi e dai classici segni dello shock, pallore, apprensione,
Indagine diagnostiche: La diagnosi viene confermata in base all’esito di esami di laboratorio. Sono
leucociti (leucocitosi).
La diagnosi viene confermata da bassi livelli di ormoni corticosurrenali nel sangue o nelle urine e
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Trattamento medico: Il trattamento immediato ha lo scopo di combattere lo shock: si ripristina la
Trattamento infermieristico:
E’ un processo flogistico acuto del pancreas che si manifesta, nella quasi totalità dei casi, con
dolore addominale di durata in genere superiore alle 6 ore, associato a elevazione degli enzimi
pancreatici nel siero e/o nelle urine. Il dolore è generalmente a insorgenza epigastrica, può
Eziologia: Le più frequenti sono la litiasi delle vie biliari, l’abuso acuto o cronico di alcol, i traumi
addominali, gli interventi chirurgici, l’ischemia mesenterica, alcune infezioni virali e alcuni farmaci
e tossici.
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Indipendentemente dalla eziologia, la pancreatite acuta ha generalmente un decorso lieve con
Invece circa il 5-25% dei casi tale malattia può decorrere in forma severe con complicanze locali e
sistemiche gravi, e talora, mortali. E’ caratterizzata da una più diffusa e completa digestione
Le complicanze: locali sono: infezioni, pseudocisti, fistole, ascessi; le sistemiche sono: shock ,
come dolore acuto, 24-48ore dopo un pasto molto abbondante o dopo un’abbondante ingestione
di alcol e può essere diffuso e di difficile localizzazione. Nausea, vomito, febbre, ittero, confusione
mentale, irrequietezza, segni di shock , l’insufficienza renale acuta è frequente. Sono comuni
ipocalcemia, iperglicemia, CID. Invece la comparsa di ecchimosi sul fianco o intorno all’ombelico è
Indagine diagnostiche: Si basa sulla storia di dolore addominale, la presenza id fattori di rischio
La concentrazione serica di amilasi e di lipasi sono i parametri più significativi per la diagnosi di
pancreatite acuta. Altri parametri chimico -clinici che possono essere elevati nella pancreatite
acuta e sono utili per valutarne la gravità sono la fibrinogenemia, la concetrazione di proteina C
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Per differenziare la pancreatite di altre patologie è utili rilevare una radiografia del torace e
dell’addome. L’ecografia e la tomografia computerizzata con mezzi di contrasto sono usate per
rilevare una aumento del diametro del pancreas e la presenza di cisti o pseudocisti pancreatiche.
Trattamento medico.
Alleviamento del dolore e della riduzione della secrezione degli enzimi pancreatici.
Miglioramento della funzioni respiratorie
Informarlo che deve evitare caffeina e alcol nella dieta, ed assumere alimenti poveri di
grassi e di proteine.
Mantenere l’integrità cutanea del paziente.
Controllare il bilancio idroelettrolitico, peso del paziente per eventuali complicanze.
Rilevamento sempre dei parametri vitali.
Pancreatite cronica.
Eziologia: consumo eccessivo di alcol, la malnutrizione. Inoltre l’alcol ha anche un effetto tossico
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I sintomi: Intenso dolore all’addome superiore e al dorso, accompagnati da vomito. Il dolore è
talvolta così forte che neanche dosi elevate di analgesici oppiacei (narcotici) possono alleviarlo.
Con il progredire della malattia gli attacchi ricorrenti di dolore diventano più gravi, più frequenti e
di maggior durata.
Perdita di peso, il paziente mangia meno, a causa dell’anoressia, evacuazioni frequenti, con feci
per la diagnosi di pancreatite cronica. Essa fornisce informazioni sull’anatomia del pancreas e dei
dotti pancreatico e biliare. Invece l’ecografia e la tomografia computerizzata sono utili per rilevare
Trattamento medico: Evitare l’alcol e ogni alimento che sia stato individuato come fattore
scatenante per il dolore o i disturbi addominali. Si procede all’intervento chirurgico per risolvere i
dolori e i disturbi addominali, per ripristinare il drenaggio del secreto pancreatico e per ridurre la
Apparato urinario.
ritenzione urinaria cronica spesso porta a incontinenza da accumulo (dovuta alla pressione
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Sintomi: si manifesta in tutti i pazienti postchirurgici, in particolare in quelli sottoposti a chirurgia
nelle aree perineale e anale, che provocano spasmi riflessi degli sfinteri. L’anestesia generale
riduce la stimolazione nervosa della vescica e quindi abolisce lo stimolo alla minzione.
Indagine diagnostiche: Il paziente descrive a volte di avere la vescica piena e/o di non riuscire a
Fattori di rischio: Menopausa, chirurgia genitourinaria, debolezza dei muscoli pelvici, immobilità,
diabete mellito, infarto cerebrale, obesità patologica, morbo di parkinson, demenza, ecc.
Complicanze: Infezione cronica, formazione di calcoli, pielonefrite e alla sepsi. Inoltre una
ritenzione urinaria che porti a un cospicuo accumulo di urina può portare a un aumento della
paziente non è in grado di urinare, si ricorre alla cateterizzazione per prevenire un’eccessiva
posizione). Si riscontra più frequentemente nelle donne, e può derivare da un trauma ostetrico, da
una lesione del collo della vescica, da una malattia estrinseca della pelvi, dalla presenza di una
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L’incontinenza da urgenza, è la perdita involontaria di urina associata a urgenza. Il paziente
ad altri fattori quali: irritazione del tratto urinario, dovuto a infezione o tumore.
dell’uretra in assenza delle normali sensazioni solitamente associate alle minzione. E’ comune in
pazienti paraplegici, che non avvertono lo stimolo alla minzione a causa di un deficit sensoriale.
della vescica. Malgrado la frequente perdita di urina, la vescica non si svuota mai completamente.
Può essere dovuta ad anomalie neurologiche (lesioni spinali) o a fattori che impediscono il flusso
L’incontinenza funzionale si riferisce a quei casi in cui le funzioni del tratto urinario inferiore sono
integre, ma altri fattori, come una grave alterazione delle funzioni cognitive (per esempio, nella
demenza di Alzheimer) interferiscono con il riconoscimento dello stimolo, oppure ai casi in cui, a
causa di una menomazione fisica, risulta difficile o impossibile per il paziente raggiungere il bagno
Indagine diagnostiche: Vengono effettuate l’analisi delle urine e l’urinocoltura per identificare
eventuali ematuria (dovuta a infezione, cancro, calcoli renali), glicosuria (causa di poliuria) e
batteriuria (dovuta a infezione), ognuna delle quali può causare un’incontinenza urinaria
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La terapia farmacologica: è efficace quando viene associata alla terapia comportamentale. Gli
antilonergici (ossibutinina, dicilomina) che inibiscono la contrazione della vescica sono considerati
quali la vescica viene svuotata prima che si riempa alla sua massima capacità. L’infermiere può
istruire e incoraggiare il paziente a eseguire esercizi per la muscolatura pelvica. Un altro intervento
e quello della rieducazione della vescica, un altra misura dimostratasi efficace, prevede che il
paziente venga istruito a inibire l’urgenza urinaria e a prolungare gradualmente l’intervallo tra due
minzioni.
Cause: Può essere causata da una lesione o da un tumore del midollo spinale, da alcune malattie
Indagine diagnostiche: Valutare la quantità di liquidi introdotti, della produzione urinaria e del
volume di urina residua; l’analisi delle urine; la valutazione della coscienza dello stato di pienezza
della vescica e del grado di controllo motorio. Vengono approfonditi studi urodinamici.
Complicanze: Infezione che risulta dalla stasi urinaria e dalla cateterizzazione. Ipertrofia delle
pareti della vescica, che a sua volta è causa di reflusso vescica-uretrale. Una stasi urinaria,
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un’infezione e la demineralizzazione delle ossa dovuta a un prolungato allettamento possono
L’insufficienza renale è la causa più comune di decesso nei pazienti con patologia neurologica della
vescica.
Trattamento medico.
Trattamento infermieristico:
In presenza del catetere permanente, valutare il colore, l’odore e il volume delle urine.
Un’accurata registrazione dei liquidi assunti e del volume di urina fornisce informazioni
essenziali circa l’adeguatezza della funzione renale e della diuresi.
Prevenire l’infezioni
Nelle persone anziani è importante valutare lo stato mentale che sono i segni di infezioni in
questi paziente.
Mobilizzare il paziente per evitare la stasi urinaria, formazione di calcoli e lesioni da
decubito.
Somministrare i farmaci come prescrizione medica e rilevare i parametri vitali.
Assistenza al paziente dializzato.
La dialisi peritoneale sono la rimozione delle sostanze tossiche e di prodotti tossici del
il trattamento d’elezione per pazienti con insufficienza renale che non possono o non vogliono
La dialisi peritoneale può essere effettuata con diversi approcci: dialisi peritoneale d’urgenza
continuo (DPCC).
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Complicanze della dialisi peritoneale: Peritonite, perdite, sanguinamenti. Le complicanze a lungo
termine sono formazione di ernie addominali, formazione di coaguli nel catetere peritoneale e la
stipsi, dolori lombari e anoressia, dovuti alla presenza di liquido nella cavità addominale, o un
E’ sottoposto a chirurgia del rene per rimuovere ostruzioni (tumori e calcoli), per l’inserimento di
Obiettivi specifici: mantenimento di un’adeguata pervietà delle vie aeree e della funzione
respiratoria, il mantenimento della gittata cardiaca, il controllo del dolore e del comfort, di
Interventi infermieristici:
Consiste nella sostituzione di un rene di un paziente affetto da malattia renale terminale con
consanguinei opportunamente selezionati (con antigeni ABO e HLA compatibili) hanno più
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successo di quelli di reni da cadaveri. Il trapianto è diventato il trattamento di scelta nella maggior
parte dei paziente con malattia renale terminale. I paziente scelgono di sottoporsi al trapianto
renale per vari motivi, tra cui il desiderio di evitare la dialisi, di accrescere il benessere e di
Il rene trapiantato è posto nella fossa iliaca, anteriormente alla cresta iliaca. L’uretere del rene
Trattamento preoperatorio.
Lo scopo del trattamento preoperatorio consiste nel portare il paziente a d una condizione
metabolica il più possibile vicino alla norma.
Il paziente non deve presentare processi infettivi in corso, perché dopo il trapianto
assumerà dei farmaci immunosoppressori.
Spesso, per ottimizzare le condizioni fisiche del paziente, si effettua un’emodialisi il giorno
prima dell’intervento chirurgico.
Assistenza infermieristica preoperatoria.
controllare oliguria, edema, febbre, aumento della PA, ansia, aumento di peso,
rigonfiamento o indolenzimento nell’area del trapianto sono segni e sintomi di rigetto.
Attenzione particolare ai risultati degli esami ematochimici (azotemia e creatininemia) e
alla conta di leucociti e piastrine
Estrema protezione nei contatti con le altre persone per il paziente
Attenzione ad ogni possibile fonte di infezione
Monitoraggio della funzione urinaria
Controllo dell’eccesso vascolare per l’emodialisi
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Ascoltare ed aiutare il paziente a superare i momenti di ansia e di paura del rigetto
Educare il paziente per l’autoassistenza domiciliare.
Trapianto di fegato.
Implica l’asportazione del fegato malato e la sua sostituzione, nella stessa sede anatomica, con un
L’indicazioni generali per il trapianto di fegato sono epatopatie croniche irreversibili ed avanzate,
insufficienza epatica fulminante, disordini metabolici del fegato, alcuni tumori epatici maligni.
ipertensione.
Informare il paziente e la sua famiglia sull’intervento, sulla probabilità di successo e sui rischi del
trapianto, inclusi gli effetti collaterali della prolungata immunosoppressione, sulla necessità di
Le indicazioni più comuni per un trapianto cardiaco sono miocardiopatia, cardiopatia ischemica,
candidati al trapianto soggetti con gravi sintomi non controllabili farmacologicamente per i quali
non sono attuabili altri approcci di tipo chirurgico e che hanno una prognosi di 12 mesi di vita. Un
321
gruppo multidisciplinare di specialisti valuta le caratteristiche del candidato e quindi l’opportunità
di consigliare il trapianto, vengono considerati fattori quali l’età del paziente, le condizioni
La procedura più comune è il trapianto ortotopico: il cuore del paziente viene rimosso e quello del
donatore viene impiantato mediante sutura alla vena cava e alle vene polmonari. Il trapianto
eterotopico viene eseguito più raramente: il cuore del donatore viene collocato in posizione
leggermente avanzata, alla destra del cuore del ricevente che non viene rimosso.
Il cuore trapiantato non ha connessioni nervose con l’organismo ricevente (cuore disnervato),
pertanto gli stimoli simpatici e vagali non influiscono sulla sua attività, in condizioni di riposo la
frequenza del cuore trapiantato è di 70-90 battiti al minuto, ma aumenta gradualmente se sono
frequenza cardiaca può richiedere 20-30 minuti. L’atropina non aumenta la frequenza del cuore
trapiantato.
Sono causate dalla presenza di microrganismi patogeni nel tratto urinario (che normalmente è
sterile al di sopra dell’uretra). Si classificano in infezioni delle vie urinarie inferiori o superiori.
molto meno comuni, comprendono la pielonefrite (infiammazione della pelvi renale) acuta o
flusso urinario, dovuta ad anomalie congenite, diabete mellito (la presenza di glucosio nelle urine
322
crea un ambiente favorevole all’infezione delle vie urinarie), molti infezione urinarie sono
Il microrganismo più comunemente implicato nelle infezioni delle vie urinarie è Escherichia coli di
circa 90%.
I segni e i sintomi dell’infezione delle vie urinarie superiori (pielonefrite) includono febbre, brividi,
dolore ai fianchi o dorsale, nausea e vomito, cefalea, malessere generale, minzione dolorosa.
Nelle persone anziane i sintomi dell’infezione urinarie non danno luogo alla sintomatologia
specifica. Malgrado si possano manifestarsi pollachiuria, disuria, sintomi non specifici quali
alterazione del sensorio, letargia, anoressia, iperventilazione e febbricola possono essere i soli
Prevenzione: Una scrupolosa igiene personale, l’aumento dell’assunzione di liquidi che favorisce la
minzione e diluisce l’urina, l’abitudine a minzioni regolari e relativamente frequenti e il rispetto del
regime terapeutico prescritto. Cioè urinare almeno ogni 2-3 ore, svuotando completamente la
vescica.
Trattamento medico: Indica solitamente una terapia farmacologica e l’educazione del paziente.
Trattamento infermieristico:
323
L’infermiere istruisce il paziente i segni e sintomi quali affaticamento, nausea, vomito,
prurito d’avvertire il medico immediatamente.
Istruire il paziente circa le infezioni delle vie urinarie e la loro prevenzione, l’infermiere
deve attuare un piano di educazione che tenga conto delle specifiche necessità individuali.
Valutazione finale: la produzione urinaria è >30ml/ora; non accusa complicanze: non riporta
della creatininemia sono nella norma. Gli esiti dell’emocoltura e dell’urinocoltura sono negativi.
L’infezione delle vie urinarie superiori è associata alla presenza di anticorpi legati ai batteri
nell’urina.
all’insufficienza della valvola ureterovescicale, che permette all’urina di ritornare agli ureteri.
Un’ostruzione del tratto urinario (che aumenta le probabilità di infezione dei reni), tumori renali,
stenosi, iperplasia prostatica benigna e calcoli renali sono altre possibili cause di pielonefrite.
Classificazione.
I paziente con pielonefrite acuta i reni sono ingrossati, con infiltrazione di cellule
dell’infiammazione nel tessuto interstiziale. Talvolta si sviluppano ascessi sulla capsula renale e alla
giunzione corticomidollare. L’infiammazione può portare ad atrofia e distruzione dei tubuli e dei
funzionalità.
corrispondenza dell’angolo costovertebrale. Sono comuni i sintomi tipici dell’infezione del tratto
324
Indagini diagnostiche: Ecografia o una tomografia computerizzata permettono di localizzare
reni.
Trattamento medico.
I paziente con pielonefrite acuta non complicata, che non siano disidratati, non abbiano nausea e
infezioni del parenchima renale sono più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicale.
Pielonefrite cronica.
Sono ripetuti episodi di pielonefrite acuta possono portare a una pielonefrite cronica. L’evidenza
suggerisce che la pielonefrite cronica sia oggi una causa infrequente di insufficienza renale.
I sintomi: Generalmente il paziente con pielonefrite cronica non presenta sintomi di infezione, se
poliuria, sete eccessiva e perdita di peso. L’infezioni persistenti e ricorrenti possono portare alla
325
Complicanze: Malattia renale terminale (in seguito alla perdita progressiva di nefroni funzionali,
calcolosi.
Trattamento medico.
dell’urinocoltura.
Trattamento infermieristico:
nefrosica.
Glomerulonefrite acuta.
I sintomi: ematuria, che può essere microscopica identificabile solo attraverso l’esame al
microscopio. La patologia può essere cos’ grave da provocare un’insufficienza renale acuta con
oliguria.
326
rapida diminuzione della produzione urinaria. Il paziente può essere anemico, principalmente a
Circa il 75% presenta edema e ipertensione. Nella forma più grave il paziente accusa cefalea,
malessere generale, dolore al fianco. Nei paziente anziani si possono avere evidenze di
sovraccarico circolatorio, con dispnea, distensione delle vene del collo, cardiomegalia, edema
polmonare. Sintomi atipici includono confusione, sonnolenza, convulsioni, e sono spesso confusi
congestionato. Solitamente più del 90% dei bambini guarisce completamente. La percentuale di
guarigione per la popolazione adulta non è nota con precisione, ma è stimata intorno al 70%.
Trattamento medico.
Trattamento infermieristico: dieta ricca di carboidrati, che vengono utilizzati come onte di
energia, riducendo il catabolismo delle proteine. Si somministrano liquidi in funzione delle perdite
e del peso corporeo, misurato giornalmente. Viene misurato e registrato il volume dei liquidi
assunti/somministrati e di quelli eliminati, compressi quelli persi con la respirazione e dal tratto
gastrointestinale.
Glomerulonefrite cronica.
327
emodinamici. I reni si riducono fino a un quinto ella loro dimensione normale, e il loro parenchima
I sintomi: Alcuni paziente sono asintomatici per anni, e vengono a conoscenza della loro patologia
casualmente, quando n esame del sangue rivela iperazotemia o ipercreatininemia, oppure nella
I sintomi: un improvviso sanguinamento dal naso, un infarto cerebrale, o crisi convulsive. Molti
pazienti più semplicemente notato che i piedi si gonfiano leggermente di notte; molti hanno
sintomi di carattere generale, come perdita di peso, astenia, crescente irritabilità e nicturia. Altri
Nella progressione della malattia si sviluppano i segni dell’IRC. Il paziente appare denutrito, con
pressione arteriosa può essere normale o molto alta, le mucose pallide a causa dell’anemia. Un
esame di retina rivela emorragie, presenza di essudato, restringimento del lume delle arteriole
Nello stadio avanzato della malattia può manifestarsi una neuropatia periferica, con diminuzione
dei rilessi tendinei e alterazioni neurosensoriali. Il paziente può mostrare confusione e capacità di
attenzione ridotta.
Trattamento medico: Dipende dalla sintomatologia del paziente. L’ipertensione viene trattata con
328
Il peso del paziente viene controllato giornalmente e un eventuale accumulo di liquidi viene
trattato con diuretici. Una dieta contenente proteine di alta qualità biologica facilita (latte e
Trattamento infermieristico:
della funzione renale. Eventuali variazioni del bilancio idroelettrolitico e dello stato cardiaco e
neurologico vengono prontamente riferite al medico. Nel corso della malattia e del trattamento
Sindrome nefrosica.
E’ caratterizzata dalla perdita di proteine plasmatiche, soprattutto albumina, nelle urine. Il fegato
I sintomi: Edema. Spesso si tratta di un edema molle, con fovea, comunemente osservabile
intorno agli occhi (periorbitale), in aree declivi (sacro, caviglie, mani) e nell’addome (ascite). Sono
cilindri granulari ed epiteliali. L’esame istologico del tessuto renale prelevato mediante agobiopsia
329
Complicanze: infezione (dovuta a un deficit di risposta immune), tromboembolia (specialmente
della vena renale), embolia polmonare, insufficienza renale acuta (dovuta a ipovolemia),
Trattamento medico: diuretici, dieta povera di sodio e di grassi saturi, senza restrizioni
Trattamento infermieristico: E’ simili a quello adottato per i pazienti con glomerulonefrite acuta.
Sindrome da immunodeficienza acquisita molto grave che porta alla debilitazione immunitaria del
paziente. Il retovirus hiv è un virus a rna che utilizza la trascrittasi inversa, attacca le cellule T
helper che presentano i recettori CD4 del sistema immunitario. L’AIDS rappresenta l’ultimo stadio
dell’infezione dell’HIV.
Lo stadio iniziale può essere l’infezione asintomatica, poi inizia una linfoadenopatia generalizzata
persistente. Può esserci candidosi orale, poi iniziano malattie sistemiche neurologiche e infettive,
linfopenia, anemia, aumento della VES, infezioni opportunistiche che si instaurano per la debola
elevati).
La trasmissione avviene per via sessuale, parenterale, dalla madre infetta al neonato durante la
gravidanza o l’allattamento.
Precauzioni: evitare contatti diretti con ferite aperte, sangue infetto, liquidi organici, materiale
contaminato e siringhe.
330
Interventi: prevenire la diffusione dell’HIV ad altri operatori sanitari-insegnare al malato le
echinococco. L’uomo ingerisce le uova che pervenute nell’intestino tenue penetrano nelle radici
Sintomatologia silente per lungo tempo che si manifesta con dolori all’ipocondrio Dx,
epatomegalia diventa drammatica con la sua rottura (shock, pallore, dispnea, febbre, dolore vivo).
Determinato dall’occlusione totale o sub totale di una delle croronariche o di un loro ramo che
viene privare dall’ossigeno il tessuto miocardio con la comparsa di una zona necrotica.
Segni: sudorazione profusa, dolore toracico irradita a spalla sx.-mandibola a volte dolore
Eziologia: Stress, sedentarietà, fumo, malattie delle coronariche, obesità, esercizio fisico
331
Interventi:
Eziologia: IMA, aritmie, insufficienza cardiaca acuta, vizi valvolari, embolia polmonare, miocardite
C’è ipossiemia in relazione allo squilibrio tra ventilazione e per fusione, ridotta contrattilità
L’insufficienza cardiaca sta a indicare una condizione in cui il cuore non è più in grado di assicurare
un apporto di ossigeno adeguato alle esigenze metaboliche tissutali ed è una sindrome che
332
L’EPA cardiogeno è una emergenza medica causata da abnorme trasudazione di liquido dapprima
Questa ha spesso una brusca insorgenza e rapida evoluzione fatale se non si interviene o si
Lo scompenso cardiaco acuto può essere suddiviso clinicamente in edema polmonare acuto
sinistro cronico.
I paziente che si presentano con scompenso cardiaco acuto necessitano di ricovero ospedaliero, in
Fattori eziologici: Un stato di ipossia o di anemia (ematocrito < 25%) richiedono un aumento della
metabolica, e le anomalie del bilancio elettrolitico possono ridurre la contrattilità del miocardio.
La insufficienza dei ventricoli sinistro e destro può manifestarsi separatamente, sono classificate
in:
Insufficienza ventricolare sinistra: Quando la contrazione del ventricolo sinistro non è sufficiente a
pompare il sangue in circolo la pressione nel ventricolo aumenta e il flusso ematico dall’atrio
sinistro diminuisce. I sintomi sono: Dispnea, ansia, agitazione, ritmo di galoppo, tachicardia e
tachipnea, sudorazione.
333
L’insufficienza ventricolare destra: Quando il ventricolo destro è insufficiente prevale la
congestione dei visceri e dei tessuti periferici. Cioè dipende dal fatto che il cuore destro non è in
grado di svuotarsi completamente di tutto il sangue che normalmente riceve dalla circolazione
venosa. Le manifestazione sono: Turgore delle giugulari, epatomegalia (ingrossamento del fegato)
edemi periferici, reflusso epatogiugulare, ascite (accumulo di liquido nella cavità peritoneale),
Indagine diagnostiche: Si basa sulla valutazione delle manifestazioni cliniche della congestione
Il paziente deve essere messo seduto, con le gambe declivi: Questa posizione aumenta il
volume polmonare e la capacità vitale, diminuisce il lavoro respiratorio e riduce il ritorno
venoso al cuore. Quindi occorre istituire immediatamente ossigenoterapia, accesso venoso
e monitoraggio cardiaco.
L’ossimetria fornisce una misurazione della saturazione arteriosa in ossigeno in modo non
invasivo e continuo; è fondamentale nel monitoraggio del paziente e aiuta a valutare la
risposta alla terapia.
EGA
Determinare il grado di distensione della vena giugulare
Valutare il turgore della cute e esaminare le mucose per rilevare eventuali segni di
disidratazione.
Fornire supporto psicologico al paziente per diminuire lo stress, ansia.
L’infermiere somministra terapia secondo prescrizione medica:
- Il farmaco immediato e di primo impiego e l’ossigeno che va somministrato ad alto flusso
(6-8l/min) con maschera Venturi portando la SatO2 a valori > 90%. Dispositivi a pressione
positiva continua (CPAP) devono essere utilizzati durante la respirazione spontanea. In
334
taluni casi la grave insufficienza respiratoria impone l’assistenza invasiva di questi pazienti
mediante intubazione endotracheale. In considerazione dei meccanismi fisiopatologica
sottostanti, la terapia deve mirare a ridurre il pre-carico e il post-carito, migliorando la
gittata cardiaca.
1). Se la pressione sistolica > 100mmHg, in questo caso i farmaci di prima linea sono rappresentati
da:
- nitroglicerina e.v.= questo farmaco inibisce il ritorno venoso al cuore mediante il suo
effetto sui vasi venosi di capacitanza (riduzione del pre-carico). Allo stesso tempo
diminuisce le resistenze vascolari sistemiche e facilita il riempimento cardiaco (riduzione
del post-carico).
- furosemide: Favorisce l’eliminazione renale di sodio e di acqua, sono tra i primi farmaci
prescritti per il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia.
- morfina solfato: deprime il respiro. Piccole dosi crescenti a brevi intervalli riducono il
rischio di una severa depressione respiratoria rispetto alla somministrazione di una singola
dose in bolo.
2) PA sistolica 70-100 mmHG senza segni e sintomi di shock.
Si somministra dobutamina
3) PA sistolica < 70mmHg con segni e sintomi di shock.
si somministra la opalina.
Precauzioni: la dopamina aumenta la frequenza cardiaca e può scatenare o peggiorare aritmie
ventricolari e sopraventricolare. Anche a basse dosi gli effetti vasocostrittori possono precipitare
una congestione polmonare e compromettere la gittata cardiaca. Talora, a causa di tali effetti, è
Attenzione si raccomanda a queste paziente una dieta a basso contenuto di sodio e di evitare
Sindrome clinica che deriva da alterato rapporto fra bisogno e richiesta di ossigeno al miocardio. Si
manifesta con angina pectoris, infarto o morte improvvisa. Eziologia : arteriosclerosi placche o
335
L’occlusione intestinale deriva da un impedimento al normale flusso del contenuto dell’intestino
Eziologia: aderenze dopo un intervento di chirurgia addominale, volvolo, ernia, tumore che
restringe il lume intestinale. Può essere parziale o totale interessa l’intestino tenue 60% e crasso
pressione che producono pressione sui capillari venosi e arteriosi con edema, necrosi fino alla
perforazione con peritonite. I sintomi iniziali sono crampi ad ondate, vomito se l’occlusione è
totale il materiale fecale si porta verso la bocca (vomito fecaloide) anzichè verso il retto. Il paziente
Sono fratture pericolose perché determinano un’ischemia della testa del femore sono molto
frequenti dopo i 70 anni quasi sempre bisogna intervenire chirurgicamente con una endoprotesi la
frattura è visibile a vista, la gamba è ruotata verso l’esterno e rimane accorciata nella sua
posizione anomala provoca molto dolore nei casi più gravi si può avere una grossa emorragia.
Processo infiammatorio diffuso o segmentato a eziologia varia a decorso acuto o cronico che
manifesta con dolori crapiformi nausea vomito epigastralgie febbre e cefalea, diarrea,
disidratazione con conseguente ipotensione e tachicardia, esistono forme di colite con stipsi. dieta
336
adeguata (no frutta e verdura crude, cibi fritti, sughi caffè bevande alcoliche vietato fumare non
Si intende il calo dei globuli rossi o eritrociti che porta ad una riduzione dell’emoglobina e una
riduzione a volte dell’ematocrito. La funzione fondamentale dei globuli rossi tramite l’emoglobina
è quella di trasportare ossigeno quindi si può avere un quadro di ipossia tessutale. Il paziente può
diventare anemico in seguito ad un’errorragia o carenze alimentari (acido folico, ferro, vitamina B
Nelle patologie renali (mancata produzione di eritropoietina) nelle nameie emolitiche per
distruzione aumentata dei globuli rossi o nelle malattie ereditarie (talassemia) da reazione
presenta sintomi di stanchezza nello sforzo fisico, con 6-10 ha un affaticamento cronico con valori
molto spesso (EPA) ai bronchi (asma bronchiale o bronchite cronica di tipo ostruttivo) al
tumori della pleura) ai vasi polmonari (embolia polmonare o infarto polmonare) traumi toracici-
obesità grave a disturbi del trasporto di ossigeno (anemia grave) acidosi metabolica-encefalite
337
La trombosi venosa profonda
Segni e sintomi: in questa patologia segni e sintomi non sono specifici e questo porta ad un
problema d’identificazione della patologia stessa.
E’ bene ricordare che nelle vene profonde si manifesta con edema e gonfiore delle estremità
(questo perché il flusso centripeto del sangue venoso è ostacolato), il grado di gonfiore si può
determinare misurando il diametro dell’arto a vari livelli con un metro nastro. La cute dell’arto
interessato può diventare calda (soprattutto a livello della caviglia e del polpaccio) e le vene
superficiali possono divenire più sporgenti. Più tardivamente si può manifestare dolore dato
dall’infiammazione della vena.
Nelle vene superficiali si manifesta con dolore, arrossamento, ipertermia dell’area interessata.
Accertamento ed esami:
Anamnesi: ricercare la presenza di fattori di rischio quali: danno endoteliale (trauma,
chirurgia, fili elettrici per la stimolazione cardiaca, cateteri venosi centrali, cateteri per la
dialisi, danno venoso locale), stasi venosa (riposo prolungato a letto o immobilizzazione,
obesità, storia di varicosità, danno midollo spinale, età > 65aa),coagulopatia, cancro,
gravidanza, uso di contraccettivi orali, deficit di antitrombina III, politicemia, anticorpi anti-
cardiolipina, setticemia.
Esame fisico: rilevare segni di venopatia degli AAII, Ecocolor-Doppler, esami ematici
emocromo, coagulazione (tempo di protrombina, INR, tempo di tromboplastina parziale A,
antitrombina III, fibrinogeno, proteina C, proteina S, XDP o D-DIMERO),ematocrito.
Diagnosi Infermieristiche:
Obbiettivi:
338
OBBIETTIVO AZIONE MOTIVAZIONE
1 L’applicazione di impacchi L’assenza di dolore migliora il
caldo umidi all’estremità benessere del paziente
ammalata riduce il dolore.
S.p.m. somministrare blanda
terapia analgesica
2 Riposo a letto Il riposo a letto per 5-7 gg fa si
che il trombo aderisca alla parete
venosa e quindi diminuisca il
rischio di embolia.
La terapia anticoagulante
Somministrare s.p.m. terapia previene l’ingrossamento del
anticoagulante trombo e/o la sua
frammentazione che può dar
luogo a embolia polmonare
Avvisare prontamente il medico
in relazione alla presenza di tali
Monitorare segni e sintomi di segni e sintomi
embolia polmonare (dispnea,
tachipnea, dolore toracico, Se il paziente è disidratato anche
tosse,…) il sangue sarà meno liquido e
questo può favorire la
Idratare il pz ed effetture un formazione di trombi
bilancio idrico
3 Controllare attraverso un Un sanguinamento a livello
esame delle urine la presenza renale indica eccessivo dosaggio
di microematuria di anticoagulanti
339
SEGNI e SINTOMI
riduzione della FEV<0,6 l/sec
insufficienza respiratoria dovuta a FEV ridotta
alterazione della frequenza e del ritmo cardiaco
aritmie
ESAMI
emogas
ematocrito
elettroliti sierici
PVC: serve per monitorare l’alterazione del volume dei liquidi
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
alterazione degli scambi gassosi correlata a malattia polmonare e all’intervento
chirurgico
inefficace liberazione delle vie aeree correlata alla patologia polmonare,
all’anestesia e al dolore
dolore correlato all’incisione
compromissione della mobilità degli arti inferiori
rischio di deficit del volume di liquidi correlato alla procedura chirurgica
nutrizione alterata dovuta a dispnea
deficit di conoscenze
OBIETTIVI
miglioramento dello scambio gassoso e respirazione
miglioramento della liberazione delle vie aeree
sollievo dal dolore e dal malessere
aumentare il movimento del braccio e della spalla
mantenimento adeguato del volume dei liquidi
comprensione delle conoscenze relative alla cura della persona
AZIONI
miglioramento dello scambio gassoso e della respirazione:
1. misurazione dei parametri vitali ogni 14 minuti per le prime due ore e saturazione
2. eseguire EGA per valutare l’ossigenazione e la valutazione tramite prelievo da
catetere arterioso
3. educare il paziente ad eseguire tecniche di respirazione (respirazione diaframmatici
o a labbra chiuse) ogni 2 ore per riespandere gli alveoli e prevenire l’atelectasia;
altra tecnica per migliorare la ventilazione è la terapia dell’inspirazione massima
continua o la spirometria incentiva ( questa tecnica ottimizza l’insufflazione
polmonare e migliora il meccanismo della tosse)
4. per migliorare ulteriormente la respirazione occorre posizionare il paziente in
posizione di Fowler non appena la p.a. si è stabilizzata (questo per facilitare la
ventilazione e promuovere il drenaggio toracico)
5. posizionare il paziente sul “polmone sano” per permettere un migliore scambio
ventilatorio e per fusorio
340
miglioramento della liberazione delle vie aeree:
1. aspirazione delle secrezioni: l’aspirazione nasotracheale è più efficace perché
stimola la tosse profonda e aiuta il paziente ad espellere le secrezioni più profonde
2. sollecitare il paziente a tossire (tosse efficace: bassa, profonda, controllata)
3. fisioterapia toracica: drenaggio posturale (vibrazione e percussione)
alleviare il dolore e il malessere
eseguire sotto p.m. la terapia farmacologia
promuovere l’abilità e gli esercizi per la spalla:
1. mobilizzazione precoce da letto a poltrona entro 8-12 ore dall’intervento
2. fisioterapia agli arti superiori
mantenere il volume dei liquidi e la nutrizione:
- monitoraggio delle entrate e delle uscite, dei parametri vitali e la distensione della
vena giugulare
- eventuale trasfusione e terapia e.v. sotto p.m.
- non appena vi sia evidenza di borborigmi, somministrare una dieta liquida, e poi
quanto prima si passa a una dieta completa (pasti piccoli, frequenti ed equilibrati)
TERAPIA FARMACOLOGICA
aerosol: serve per umidificare e mobilizzare le secrezioni per poter eliminarle più
facilmente con la tosse
anestetico locale a lunga durata (eseguita dal medico): allevia il dolore
su p.m. somministrare analgesici con pompa endovenosa o catetere epidurale
POTENZIALI COMPLICANZE
Distress respiratorio
Aritmie
atelectasia, pneumotorace
perdita di sangue, emorragia
edema respiratorio
Sclerosi multipla: patologia dei giovani. Sclerosi perché lascia cicatrici e multipla perché colpisce
zone, sistemi funzionali. Colpisce tra i 20 e i 40 anni, soprattutto il sesso femminile.
1. SEGNI E SINTOMI
- Paresi: monoparesi, emiparesi, paraparesi
- Diminuzione della sensibilità (sempre monoparesi, emiparesi, paraparesi)
- Neuriti ottiche
- Diminuzione dell’acuità visiva
- Diplopia
- Sintomi cerebellari con disturbi di coordinazione motoria (come un ubriaco)
- Disturbi sfinterici: soprattutto all’inizio urgenza minzionale
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Anamnesi
341
- Risonanza magnetica: fondamentale anche per la prognosi perché si riescono a
valutare lesioni demielinizzanti anche in assenza di manifestazioni cliniche
- Puntura lombare: per verificare presenza o meno di IgG
- Potenziali evocati: per verificare il tempo che impiega uno stimolo ad arrivare
alla corteccia e quindi se ci sono lesioni lungo il percorso impiegherà più tempo.
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Stato nutrizionale e apporto idrico alterati, correlati al deficit motorio
b) Alterazione dell’eliminazione, correlata alla presenza di paralisi e
disturbi sfinteriali
c) Compromissione del movimento, correlata al deficit motorio
d) Alterazione del comfort, correlato alla presenza di paralisi
e) Alterazione della comunicazione, correlata a disartria o afasia e a
disturbi neurologici
4. OBIETTIVI
a) Ripristinare una nutrizione e un apporto idrico adeguati
b) Ripristinare un’adeguata eliminazione fecale e vescicale
c) Migliorare la mobilità del pz.
d) Migliorare il comfort del pz.
e) Migliorare la comunicazione
342
- Per l’incontinenza usare
cateteri vescicali o pannoloni a - L’incontinenza può essere
seconda del rischio di LDD data dai disturbi a livello
sfinteriale.
Prevenire il contatto delle
urine con la cute onde evitare
la macerazione che favorisce
- Per la stipsi: supposte di l’insorgenza di LDD
glicerina o clisteri. Appena - La stipsi può essere dovuta
possibile, dieta con fibre alla riduzione della peristalsi
intestinale
MOVIMENTO - Favorire il riposo e alternarlo - La sclerosi multipla si
a periodi di attività. Variare la accompagna a facile
posizione del pz. ogni 2 ore. stancabilità. Le condotte da
EVITARE DI MUOVERLO evitare sono quelle che
RAPIDAMENTE E peggiorano le posture
BRUSCAMENTE, patologiche, stimolano riflessi
MASSAGGIARE GLI ARTI involontari o provocano danni
PLEGICI E DI ESERCITARVI (es. trazionando l’omero
TRAZIONI. plegico lo si può sublussare).
Dotare il pz. di ausili adatti
(treppiedi, bastoni, stampelle, Gli ausili permettono la
deambulatore…) se necessario deambulazione o l’uso degli
arti paretici
COMFORT - Temperatura: evitare - L’aumento della temperatura
situazioni che possono corporea favorisce le recidive e
aumentare la T.C. come bagni aggrava la condizione del pz.
caldi; controllare la T.C. perché peggiora la
demielinizzazione.
- Igiene: cavo orale, assistenza - La paralisi rende difficoltosa
al pz. durante l’igiene, cura l’igiene autonoma.
della cute con pomate e
lozioni. - Questi accorgimenti possono
- Sicurezza: rischio di cadute → ridurre il rischio di cadute
valutare la disabilità del pz., la
paralisi, l’atassia e l’equilibrio
- Tromboflebiti: cambiare - Nei pz. allettati a lungo, la
frequentemente la posizione, circolazione venosa è
calze elastiche, calciparina su rallentata per la diminuzione
prescrizione medica, rilevare la della pompa muscolare →
comparsa di edema, dolore, tromboflebiti ed embolia
segni di infiammazione di un polmonare prevenute con la
arto plegico o comparsa di mobilizzazione, le calze
dispnea, cianosi, diaforesi elastiche e la terapia
- LDD: cambiare anticoagulante
frequentemente la posizione, - L’immobilizzazione
usare presidi antidecubito, prolungata predispone alla
cambiare la biancheria formazione di LDD. Inoltre i pz.
343
bagnata e umida, prevenire affetti da diabete,
carenze nutrizionali malnutrizione e obesità sono
- Infezioni broncopolmonari: più a rischio.
cambiare frequentemente la
posizione, esercizi di ginnastica - Nei pz. più compromessi
respiratoria, insegnare a l’immobilità, l’ipoventilazione
tossire in modo efficace, e il ristagno di secrezioni,
aerare la stanza, aerosol su favoriscono l’insorgenza di
prescrizione medica, segnalare infezioni polmonari.
la presenza di febbre e dispnea L’aerazione favorisce una
migliore ossigenazione del pz.
COMUNICAZIONE Valutare se il pz. ha disturbi La sclerosi multipla spesso si
del linguaggio, mantenere un associa a disartria e/o afasia.
atteggiamento calmo e L’atteggiamento tranquillo
rilassato, usare frasi brevi e favorisce l’espressione del pz.
comprensibili, porre domande La semplificazione della
semplici, lasciare al pz. il comunicazione e l’uso di
tempo necessario per tecniche non verbali facilitano
comprendere e rispondere, la comprensione e
usare linguaggio corporeo e l’espressione
simbolico, valutare se sono
presenti deficit cognitivi
5. CENNI FARMACOLOGICI
- Durante l’attacco: aumentare le dosi di cortisone (1 g/die x 3 gg. In 500 di fisiologica).
- Può far seguito terapia con δcortene.
- Il farmaco più usato è l’interferoneβ che riduce la frequenza degli attacchi e dell’intensità.
- Quando non c’è più risposta all’interferoneβ o quando gli effetti collaterali sono divenuti
insostenibili, il farmaco sostitutivo è il capolimero1.
- Effetti collaterali interferoneβ:
a) sintomatologia simil influenzale
b) accentuazione della sintomatologia depressiva
E’ una condizione patologica in cui il cuore non è in grado di pompare un volume di sangue
sufficiente a soddisfare il fabbisogno tissutale di O 2.
Le cause dello shock cardiogeno possono essere:
Coronariche: quando iluna significativa quantità del miocardio del ventricolo sinistro è
stata distrutta.
Non Coronariche;
I pz affetti da IMA parte anteriore sono più a rischio, a causa del danno esterno al ventricolo
sinistro causato dall’occlusione dell’arteria coronaria discendente anteriore.
SEGNI E SINTOMI:
344
Dolore anginoso e aritmie, edemi, ipossia cerebrale (irrequitezza, confusione mentale, agitazione),
diminuzione P.A., polso rapido e debole, cute fredda e umida, respiri superficiali, crepitii
respiratori, ipoattività intestinale, diminuzione di urina.
ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi: Patologie recenti, famigliarità e ricadute.
Esame fisico:
– Cardiovascolare:edema, ipotensione, aritmie, dolore anginoso.
ECG:per evidenziare aritmie;
Palloncino intra-aortico (per attuare le procedure di contropulsatore).
Esami Ematici (livelli degli enzimi cardiaci:lattato deidrogenasi, CPK, elettroliti).
– Respiratorio: ipossia cerebrale, respiri superficiali e crepitii respiratori, cute fredda.
EGA:per vedere acidosi metabolica, ipossiemia.
Esami ematochimici:per rilevare la presenza di natriemia e glicemia elevate.
– Gastrointestinali:ipoattività intestinale, presenza di ulcere da stress nello stomaco.
– Renali: IRA dovuta a aumento dell’azoto e della creatinina alterazioni idro-
elettrolitiche, acido-base, perdite della regolazione ormonale renale della PA.
Diuresi ridotta.
– Epatici: Controllo enzimi epatici e livelli di bilirubina sono elevati. Pz appare itterico.
– Ematologici: coagulazione, sangue ecchimosi, petecchie sulla cute.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
1. Dolore toracico, aritmie e ischemia in seguito a una mancanza di un
adeguato apporto di sangue.
2. Difficoltà nella respirazione dovuto a una ipossiemia.
3. Alterato stato mentale correlato a problema che minaccia la salute e il
benessere .
4. Presenza di edemi correlato a una ridotta circolazione.
5. Ipotermia e pallore correlato a ipoperfusione periferica tissutale.
6. Insufficienza renale acuta a ridotta PAM, in cui la velocità glomerulare non
può essere mantenuta.
7. Sanguinamento intestinale correlato alla presenza di ulcere GI.
OBIETTIVI:
1. risolvere il dolore e ripristinare un adeguato apporto volemico.
2. Ridurre l’ipossiemia;
3. Riduzione dell’ansia;
4. Eliminare gli edemi;
5. Mantenere un adeguato Temperatura corporea.
6. Miglioramento della funzionalità renale.
7. Eliminare il sanguinamento.
AZIONI:
1 Monitorizzare il pz con EGC ed Serve per avere un attento quadro
emodinamicamente (con 2 accessi: venoso e della situazione
arterioso).
1 Somm.ne di farmaci e liquidi su p.m.. come L’aiuto di qs farmaci vasoattivi per
vasoattivi, registrando:H, date, dogg., e i ripristinare il tono vasomotorio dei vasi
345
rispettivi efetti collaterali e indesiderati. e i liquidi servono per riottenere un
volume intravasale.
Gli effetti collaterali di qs farmaci sono:
ipotensione, aumentano la richiesta di
O2, aumentano il carico di lavoro (post-
carico), compromettono per fusione
cutanea, reni, polmoni e GI.
1 Esai ematici Per esaminare se tratta di IMA .
2 EGA Per rivelare la presenza di alcalosi o
meno natriemia e glicemia.
2 Peparare supporti Tecnologici: vent. Mecc., In caso il pz si aggravasse, bisogna
dialisi, pompa, pallone intracardiaco. essere pronti ad attivare manovre
d’emergenza.
2 Cambiare postura Facilita il movimento dei liquidi senza
provocare stasi (edemi).
2 Somm.re O2su p.m., in modo part. Se ci acc.mo Serve per ossigenare il sangue perché il
che il pz cambia stato mentale (confuso, lievi cervello senza un flusso si deteriora.
cambiamenti del comportamento).
3 Offrire spiegazioni brevi e chiare, al pz e ai Serve per ridurre stress e ansia e
familiari, sostenere il pz in qs procedure. promuove il benessere fisico e mentale
del pz.
4 Suggerire cambiamenti di postura, confrontare la Tutto ciò serve per sapere se sono
T.C°, della cute, nelle periferiche, lo stato di per sufficientemente ossigenate.
fusione nelle zone declivi.
5 Coprire il pz con coperte, favorire un ambiente Ciò xmette un’inalzamento delle
con adeguate temperature. temperatura corporea.
6 Esami: azotemia, creatinemia, alterazioni idro- Controllare la presenza o meno di IRA.
elettrolitiche e acido-base, dim. Della diuresi.
7 Monitorizzare la presenza o meno e la quantità Segno di un alterata per fusione e
di sangue nell’int. presenza di sichemia GI.
7 Somm.ne di Antiacidi, H2-bloccanti, Antipeptidici Sono farmaci che ipediscono il formasri
di ulcera da stress.
7 Supporo nutrizionale: glutamine Perché lo shock det.na un aumaneto
del metabolismo.
346
obesità addominale,
aumento ponderale,
gibbosità sul collo e nella zona sopraclaveare simile a quella di un bufalo,
tronco pesante,
arti sottili,
la cute è assottigliata, fragile, facilmente soggetta alla comparsa di ecchimosi e striature anche
per piccoli traumi.
Il paziente lamenta debolezza, stanchezza e sonno disturbato (per l'alterata secrezione diurna
di cortisolo);
vi è riduzione della massa muscolari e osteoporosi (per l'eccessivo catabolismo proteico) con
cifosi, dolori alla schiena, fratture vertebrali da compressione;
ipertensione e insufficienza cardiaca congestizia (per l'aumentata attività mineralcorticoide che
provoca ritenzione di acqua e sodio);
vi è aumentata suscettibilità alle infezioni e iperglicemia, fino al diabete conclamato;
in entrambi i sessi vi è perdita della libido.
si osservano cambiamenti dell'umore e a volta l'insorgere di psicosi.
Accertamento ed esami:
anamnesi:
grado di attività del paziente, se è in grado di svolgere le abituali attività e l'autoassistenza;
valutare le funzioni mentali (la capacità di rispondere alle domande, la coscienza dell'ambiente
in cui si trova), il suo umore, il grado di depressione
esame fisico:
la cute per:
traumi,
infezioni,
lesioni,
ecchimosi,
edemi
esami ematici:
aumento:
o della sodiemia,
o della glicemia,
347
riduzione
o potassiemia,
o del numero di eosinofili circolanti,
o livelli plasmatici di cortisolo (+ volte nell'arco della giornata, per stabilire se sono
presenti le normali variazioni circadiane)
esami urine:
cortisolo escreto
Diagnosi infermieristiche:
rischio di traumi e lesioni dovuti a debolezza
rischio di infezioni, dovuto ad alterazione del metabolismo proteico e della risposta
infiammatoria
deficit di autoassistenza, dovuto a debolezza, affaticamento, riduzione della massa muscolare,
disturbi del sonno
alterazione dell'integrità cutanea (edema, lenta guarigione delle ferite, cute sottile e fragile)
alterazione dell'immagine di sé, dovuta ai cambiamenti dell'aspetto fisico, delle funzioni
sessuali e alla diminuzione di attività
alterazione dei processi mentali, dovuta a cambiamenti di umore, irritabilità, depressione
rischio di crisi addisoniana
rischio di effetti avversi dell'attività corticosurrenale
insufficiente informazione circa la patologia, l'intervento e l'autoassistenza domiciliare
Obiettivi
diminuzione del rischi di traumi e lesioni
diminuzione del rischio di infezioni
aumentata capacità di svolgere le operazioni di autoassistenza
ripristino dell'integrità cutanea
miglioramento dell'immagine di sé
miglioramento dell'attività mentale
assenza di crisi addisoniana
assenza di effetti avversi dell'attività corticosurrenale
aumentata informazione
348
Diminuzione del
Se il paziente è molto debole Per impedirgli di cadere o urtare contro
rischi di traumi e
assisterlo mentre cammina spigoli
lesioni
Aumentata capacità
di svolgere le Incoraggiare il paziente a Previene le complicanze dell'immobilità
operazioni di svolgere attività moderata e favorisce l'aumento dell'autostima.
autoassistenza
349
Programmare periodi di riposo
Un riposo adeguato può favorire il
assicurando al paziente un
recupero delle energie
ambiente tranquillo e rilassante
Controllare frequentemente la
cute e le prominenze ossee,
Per evitare l'insorgere di LdD
incoraggiando il paziente a
cambiare spesso posizione
350
Miglioramento famigliari le cause dell'instabilità adeguatamente possibili variazioni di
dell'attività mentale emozionale umore
351
chirurgico
Sindrome non chetosica: come la CAD dà luogo a iperglicemia e iperosmolarità ma sono assenti la
chetosi e l’acidosi
1. SEGNI E SINTOMI
- presenza di malattia di base importanti (cardiovascolari, polmonari, renali,
endocrine)
- assenza di sete
- poliuria in fase precoce
- sonnolenza o confusione mentale
352
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Esame obiettivo: diminuzione del livello di coscienza, convulsioni, tachipnea,
assenza di kussmaul e di alito acetonico (a differenza della CAD), tachicardia,
ipotensione, tempo di riempimento capillare >3 secondi, oliguria (fase tardiva),
cute e mucose secche.
- Esame chimico – fisico: glicemia molto elevata (anche oltre i 1000mg/dl),
chetonemia negativa, azotemia e creatininemia elevate (per diminuita perfusione
renale), ipernatriemia e ipokaliemia, EGA (lieve acidosi). Osmolarità elevata
(>350mOsm/kg).
Sulle urine: chetonuria negativa, glicosuria positiva
Indagini diagnostiche: Rx torace (eventuale infezione polmonare), ECG (aritmie)
- Esami colturali: su sangue, urine ed escreato
3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) ipovolemia, correlata alla diuresi osmotica
b) iperglicemia, correlata a insufficiente secrezione di insulina e/o a
insulinoresistenza
c) alterazione dello stato di coscienza, correlato a ridotta perfusione,
ipossiemia, mancato apporto glucidico o edema cerebrale (per la rapida
reidratazione)
d) carenza di informazioni sulla patologia
4. OBIETTIVI
a) ripristinare la volemia
b) ridurre la glicemia
c) ripristinare il livello di coscienza
d) fornire informazioni adeguate sulla patologia
353
5. INTERVENTI
GLICEMIA - Somministrare insulina sotto p.m. a piccole - Questi pz. sono più sensibili
dosi e con cautela all’insulina esogena rispetto a
quelli con CAD e quindi sono
sufficienti dosi minori.
- Controllare eventuale ipoglicemia
- Se la sindrome è stata scatenata da
nutrizione entrale ricca di carboidrati o da
dialisi iperosmolare, chiedere consulenza
medica per rivedere la terapia
STATO DI - Valutare lo stato neurologico ogni 1-4 ore e - Le modificazioni neurologiche
COSCIENZA informare il dott. in caso di sono correlate al grado di
approfondimento del coma o di iperosmolarità
deterioramento delle funzioni neurologiche
- Adottare le misure di prevenzione
necessarie in caso di eventuali convulsioni e - Le convulsioni sono conseguenza
riferire al dott. la loro comparsa di disidratazione cerebrale, edema
cerebrale o mancato apporto
glucidico.
- Vedi CAD
INFORMAZIONI - Identificare le cause della sindrome
6. POSSIBILI COMPLICANZE
- shock ipovolemico
354
- insufficienza renale acuta
- scompenso cardiaco congestizio
- edema polmonare/cerebrale
1. SEGNI E SINTOMI
- Dolore intenso oppure senso di oppressione precordiale dovuta alla distensione del
sacco pericardico
- Toni cardiaci attutiti
- Dispnea, dolore, ansia, ridotta capacità vitale, ridotta gittata cardiaca
- Sincope da ridotta gittata cardiaca
- Tosse dovuta alla compressione della trachea e dei bronchi a causa dell’espansione
del sacco pericardico
- Vene del collo distese a causa dell’elevata pressione venosa
- Polso paradosso: quando la P.A. è auscultabile e misurabile durante l’espirazione,
ma non lo è durante l’inspirazione. Anomalo quando superiore a 10mmHg.
2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Percussione del torace per rilevare l’effusione. Si osserverà un’estensione o un
appiattimento della faccia anteriore del torace
- ECG per confermare la diagnosi
- Rx torace
Trattamento:
Pericardiocentesi (puntura del sacco)di esclusiva competenza medica.
L’infermiere deve:
assistere il dottore durante la procedura.
Il pz. durante la manovra sarà controllato mediante ECG e misurazioni
emodinamiche.
Mettere a disposizione gli strumenti per un’eventuale rianimazione.
Sollevare la testata del letto a circa 45-60°;
far assumere al pz. una posizione che collochi il cuore quanto più vicino
possibile alla parete toracica, in modo tale da facilitare l’inserimento
dell’ago nel sacco pericardico.
Reperire un accesso venoso per cominciare una lenta infusione che faciliterà
la somministrazione di farmaci o di emoderivati in caso d’emergenza.
L’ago per l’aspirazione pericardica viene attaccato a una siringa da 50ml
collegata a un rubinetto a 3 vie. L’ago viene fatto avanzare lentamente fino
a quando non si comincia ad aspirare il liquido.
Durante la procedura è importante controllare l’aspetto del liquido drenato:
in genere il sangue pericardico non coagula facilmente, mentre quello che
deriva da una puntura accidentale di una cavità cardiaca coagula. Se
355
l’aspirazione del liquido provoca una caduta della PVC associata a un
aumento della PA il tamponamento cardiaco è stato ridotto. Se la quantità
di liquido aspirato è notevole, si può lasciare in sito un cateterino, per
drenare sanguinamenti o effusioni ricorrente.
Complicanze:
- puntura ventricolare o di un’arteria coronaria
- aritmie
- lacerazioni della pleura
- puntura gastrica
- trauma miocardico
Dopo la procedura l’assistenza richiede un attento monitoraggio del ritmo cardiaco, della
pressione arteriosa, venosa e dei toni cardiaci, per riscontrare una possibile ricorrenza del
tamponamento cardiaco.
Diagnosi infermieristiche:
ansia per la compromissione della comunicazione verbale dovuta ad afasia
alterazione delle funzioni neurologiche correlata a TIA o ICTUS o comunque alla
compromissione della circolazione cerebrale
mancanza di conoscenze riferite alla malattia, ai segni e alla terapia
Obiettivi:
ridurre l'ansia
ridurre al minimo l'alterazione delle funzioni neurologiche
aumentare le conoscenze
Azioni:
reperire 1 accesso venoso, mantenere Per diminuire il sangue che arriva alla
posizione di antitrendelemburg testa
356
eseguire esami ematici (coagulazione
La tiroidectomia totale o parziale può essere il trattamento primario del carcinoma tiroideo,
dell’ipertiroidismo o dell’iperparatiroidismo.
ASSISTENZA PREOPERATORIA
Accertamento ed esami:
ECG,
ecografia tiroidea,
esami ematici (ormoni tiroidei e attività metabolica, ndd, colinesterasi, emocromo, gruppo,
prova crociata, coagulazione),
PA,
FC,
FR.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA
1. Ansia correlata ad intervento chirurgico
2. ansia e paura correlata al dolore post operatorio
3. ansia correlata a disturbi dell’immagine corporea del post-operatorio (in relazione alla
cicatrice dell’intervento)
4. ansia correlata alla mancanza di conoscenze del decorso post-operatorio
OBIETTIVI
1. riduzione dell’ansia attraverso una corretta informazione in relazione all’intervento chir e
al dolore post-operatorio
2. riduzione dell’ansia aiutando la persona a mettere in atto nuovi modelli di coping e ad
accettare il proprio aspetto
357
3. riduzione dell’ansia fornendo una corretta informazione sulla preparazione all’intervento
chirurgico
4. informare correttamente il pz
358
ASSISTENZA POST-OPERATORIA
Accertamento ed esami:
esami ematici (emocromo, calcemia, esami tiroidei, coagulazione, elettroliti),
PA,
FC (importanti per evidenziare la presenza di emorragie interne),
FR,
TC,
stato di coscienza,
secchezza delle mucose,
controllo del sito dell’intervento (se pz riferisce compressione o pienezza al sito d’incisione
questo può essere sintomo di emorragia e formazione di un ematoma in sede sottocutanea)
Diagnosi infermieristica:
Obbiettivi:
359
emorragia FC.,stato di coscienza,. possono essere indice di
Effettuare controlli ematici emorragia
(emocromo, coagulazione,…)
Controllare la ferita e
assicurarsi che non ci siano
perdite di sangue
Effettuare un bilancio idrico
(entrate/usciteeventuali
drenaggi, s.n.g, c.v,…)
Controllare lo stato di
coscienza del paziente
Considerare con attenzione Questi sintomi infatti possono
sintomi riferiti dal pz come indicare un’emorragia o la
sensazione di compressione o formazione di un ematoma in
di pienezza del sito d’incisione sede sottocutanea
Quando il pz è in posizione
supina controllare il collo
Eliminazione del rischio lateralmente e dorsalmente e
d’infezione nel sito la medicazione della ferita sulla
d’intervento parte anteriore del collo per
rilevare un eventuale
sanguinamento
Effettuare la medicazione della
ferita sterilmente evitando
perciò di contaminarla
Controllare lo stato della cute
intorno alla ferita. Rilevare la Per evidenziare precocemente
presenza di edema, perdite di l’insorgere di un infezione
sangue e/o purulente
Somministrare terapia Per evitare il rischio
antibiottica s.p.m. d’infezione
Controllare la presenza di
Eliminazione delle Possono provocare disturbi
edema della glottide o di
complicanze respiratorie della respirazione
formazione di un’ematoma
Parlare molto e alterazioni
della voce possono essere
Chiedere al paziente di parlare
indice di una lesione del nervo
il meno possibile; quando parla
laringeo ricorrente localizzato
deve fare attenzione ad
dietro la tiroide, vicino alla
eventuali cambiamenti della
trachea. La lesione di questo
voce
nervo può provocare
alterazioni della respirazione
Questo aiuterà al pz a
Somministrare s.p.m. ossigeno respirare meglio e a fornirgli
umidità
Raggiungimento di un Somministrare s.p.m ani-
360
apporto nutrizionale emetici per eliminare la nausea
adeguato
Invitare il pz ad assumere
liquidi freddi o ghiaccio subito Per reintegrare i liquidi
dopo l’intervento
Invitare il pz ad assumere una Questo per facilitare
dieta semi-liquida o liquida o l’assunzione di cibi e fornire
cibi morbidi un’apporto nutritizio
adeguato
TRAUMA CRANICO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1.rischio di lesioni neurologiche
2.rischio di ostruzione delle vie aeree
3.rischio di shock
4.rischio d lesioni spinali
5.rischio di lesioni associate non viste inizialmente
oppure Glasgow Coma Scale (apertura occhi, verbale, motorio), che definisce il trauma:
3.lieve con GCS 14-15
4.moderato con GCS 9-13
5.grave con GCS < 8
2) valutazione pervietà vie aereecon GAS (guardo ascolto sento): se non respira:
apertura bocca , rimozione corpi estranei, sublussazione mandibola, inserire cannula di Mayo se
tollerata
4) immobilizzazione spinaleeseguita da due soccorritori: uno si pone dietro la testa del ferito e
tiene il collo in posizione neutrale e la colonna in asse; l'altro applica il collare.
361
possibili lesioni.
a) PAZIENTE CHIRURGICO:
CHIUSO
→ può provocare lesioni delle parti molli, fratture della base cranica, emorragia cerebrale,
contusione cerebrale, ematomi (epidurale, sottodurale), lesioni ai nervi cranici
Nel post-operatorio:
24. valutare l'emostasi
25. “ il decubito
26. “ il drenaggio
27. “ il bilancio idrico
28. effettuare ad intervalli regolari l'esame neurologico:
- apre gli occhi: spontaneamente? Al richiamo? Al dolore? Non li apre affatto?
- Motilità
- PA
- TC
- diuresi (se alterata: lesioni diencefalo ipofisarie)
- respiro (se alterato: lesioni f.c.p. (??)
TC MODERATO (9-13)
TAC e valutazione NEUROCHIRURGO: frequenti rivalutazioni, se vi è deterioramento, si ripete
TAC
TC GRAVE (< 8)
TAC: se presente lesione o edema cerebrale monitorare la PIC e mantenere una PPC (pressione
di perfusione cerebrale) > 70 mmHg.
Se la PIC è elevata:
- sedazione;
- capo sollevato di 30°;
- mantenere la Sat. O2 > 92%;
- inoltre:
- intubazione e ventilazione meccanica;
- monitoraggio ECG;
362
- catetere vescicale e monitoraggio diuresi oraria.
se ancora elevata:
- iperventilazione spm
- mannitolo spm
- coma barbiturico spm
- ripetere TAC
Il carcinoma dell’esofago è una neoplasia rara con un’incidenza di 3-4 nuovi casi/100.000 abitanti.
E’ più frequente nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto maschi: femmine di 3:1. Per
quanto riguarda l’età, il picco d’incidenza è intorno alla sesta-settima decade di vita.
Ha sede nel 40% dei casi nel terzo inferiore, nel 35% dei casi nel terzo medio e nel 35% dei casi nel
terzo superiore.
I principali fattori di rischio sono dati dalla presenza di:
Tilosi (papillomatosi dell'esofago, ipercheratosi palmare e plantare)
Acalasia
Esofago di Barrett
Pregresse lesioni da caustici
Fumo di sigaretta
(Ab)uso di alcol
Razza nera
363
Neoplasie in altre sedi
Infezioni da HPV e da Helycobacter pylori
364
Compare quando il lume dell'esofago è ridotto a circa mezzo centimetro ma anche lesioni
modeste possono dare tale disturbo. E non dimentichiamoci che anche lesioni funzionali possono
provocare la disfagia
Il rigurgito, cioè l'espulsione di cibo recentemente ingerito e non ancora giunto a contatto con i
succhi gastrici.
La scialorrea, la produzione cioè eccessiva o anomala di saliva con sua espulsione dalla bocca.
Il dimagrimento, questo avviene con il progredire della disfagia e vi può essere una progressiva e
improvvisa e drammatica perdita di peso che porta rapidamente il paziente ad uno stato
cachettico. Tale dimagrimento spesso è il primo sintomo.
Il dolore, talora può essere solo un dolore retrosternale o irradiato al dorso e di solito è segno
tardivo di compromissione delle strutture circostanti all'esofago.
La disfonia, conseguenza di una paralisi di un nervo detto ricorrente o laringeo inferiore. anche
questo è un segno tardivo di invasione della neoplasia di tessuto extraesofageo.
Tosse, Questa è in genere stizzosa e persistente e può essere la conseguenza di un interessamento
dell'albero tracheobronchiale con conseguente formazioni di fistole tra l'esofago e un bronco o la
trachea.
Febbre
Espressione di malattia metastatica non più operabile è rilevabile da questi sintomi:
- ematemesi,
- emottisi,
- polmonite ab ingestis,
- versamento pleurico metastatico,
- adenopatie sovraclaveari,
- sindrome della vena cava superiore
Nei casi più gravi si possono avere:
- fistole da perforazione della parete tracheale o del bronco sinistro,
- mediastiniti,
- emorragia gravi.
Accertamento ed esami:
anamnesi:
modificazioni nell'appetito,
problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi),
365
dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),
rigurgito,
eruttazioni,
pirosi,
sensazione di sazietà precoce,
nausea,
vomito,
calo ponderale,
esistenza di processi infettivi presenti o pregressi,
consumo di alcol e tabacco
Esami
Esame clinico: non è molto utile se non per evidenziare segni di malattia avanzata
(adenopatie sovraclaveari, epatomegalia, calo ponderale)
Esami Endoscopici: L’esofagoscopia costituisce l’indagine di elezione in quanto consente di
fornire informazioni su sede, estensione e natura della lesione esofagea.
Biopsia: è il naturale completamento dell’indagine endoscopica ed è spesso indispensabile
per effettuare la diagnosi.
Ecografia endoscopica: utile per valutare l’estensione della malattia agli organi vicini. Inoltre
permette di valutare i risultati dei trattamenti chemio-radioterpici.
Rx esofago
TAC: è l’esame cardine nella diagnostica delle neoplasie esofagee, in quanto consente di
evidenziare l’interessamento delle strutture vicine e la diffusione a distanza nel 90% dei casi.
E’ utile, inoltre, nella determinazione dello stadio e nella programmazione chirurgica e/o
radioterapia.
RMN: ha risultati sovrapponibili a quelli della TAC.
Ecografia Addominale: Rappresenta una indagine fondamentale per la diagnosi di metastasi
epatiche.
Eco-Endoscopia (EUS): Rappresenta una indagine di secondo livello molto accurata nel
definire la profondità di invasione del T. E’ comunque da considerarsi ancora non di impiego
routinario
DIAGNOSI
Alterazione dello stato nutrizionale legati alla difficoltà o impossibilità di
366
inghiottire
Rischio di aspirazione dovuto o alla difficoltà ad inghiottire o all’alimentazione
con il sondino
Dolore dovuto alla difficoltà ad inghiottire o alla neoplasia stessa
Paura dovuta all’insufficiente informazione circa la patologia, il trattamento medico e
l’intervento
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PRE INTERVENTO
- monitoraggio dello stato nutrizionale
se il pz si nutre: si attua un programma alimentare basato su una dieta altamente
calorica e ricca di proteine in forma liquida o semiliquida allo scopo di fargli
acquistare peso
se il pz non si nutre: nutrizione parenterale totale
attenuazione del dolore su prescrizione
informare il pz della sua patologia e dei eventuali trattamenti da effettuare
preparazione pre-intervento
POST-INTERVENTO
- posizione il pz in posizione semi-Fowler laterale per prevenire il reflusso di succhi gastrici
- controllare il pz attentamente per rilevare rigurgito e dispnea
- monitoraggio della temperatura corporea perché è un indice di passaggio di fluidi dalla
sede chirurgica a quella corporea
- controllare attentamente ( se posizionata una protesi o eseguita un’anastomosi) il
posizionamento del sondino e se è spostato astenersi dal reinserirlo. Effettuare un
attento monitoraggio
- monitoraggio alimentare
quando riprende ad alimentarsi:
o incoraggiato e stimolato gradatamente
o deglutire piccoli sorsi d’acqua inizialmente
o alimenti ridotti in purea
o masticare molto spto se si ha una protesiostruzione
o dopo ogni pasto il pz rimane in piedi o seduto per almeno
2 ore
367
- in caso di sciallorea aspirare il pz frequentemente se non è in grado di deglutire per
evitare un ab ingestis
Obiettivi
1) raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato
2) prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione
3) alleviamento del dolore
4) raggiungimento di un maggior livello di informazione
Raggiungimento di un
Istruire a mangiare lentamente e a masti-
Ciò facilita il passaggio del cibo
apporto nutrizionale care a lungo; pasti piccoli e frequenti a
nello stomaco e la digestione
base di alimenti di consistenza molle
adeguato
Prevenzione di complicanze
Far mantenere una posizione di semi-
respiratorie dovute Riduce il rischio di aspirazione
Fowler
all'aspirazione
368
sostanze antiacide secrezione acida gastrica
Raggiungimento di un
Preparare fisicamente e psicologicamente
maggior livello di agli esami diagnostici, al trattamento e, se
necessario, all'intervento chirurgico
informazione
Efrania ha appena compiuto 64 anni e da circa 3 mesi accusa dei malesseri generali come la
perdita di appetito, senso di nausea, disturbi della digestione e una sensazione di tensione pelvica.
Si decide a rivolgersi al medico quando accusa dolori nella regione addominale inferiore ed egli
conoscendo la sua anamnesi:
Fuma da oltre 25 anni
ipercolesterolemia da oltre 10 anni
Ha un passato di alcolista
Pregressa quadrantectomia seno sup dx (10 anni)
la indirizza al ginecologo che dopo aver fatto l’anamnesi e gli esami di routine sospettando un
tumore all’ovaio decide di sottoporla alla laparoscopia esplorativa con biopsia e se il referto risulta
+ alla successiva operazione.
Lo studente identifichi i tre problemi principali di Efrania e i possibili interventi attuabili.
369
1. Dolore
2. Sintomi gastroenterici
3. Ansia correlata alla laparoscopia e all’operazione da affrontare
1 DOLORE
Nel caso di Efrania il dolore si considera acuto perché dura da meno di 6 mesi e la sua possibile
tolleranza è rappresentata dalla durata e dalla intensità che la persona è in grado eventualmente
di sopportare.
La tolleranza al dolore è diversa da persona a persona e può variare nella stessa persona in
differenti situazioni.
La persona può rispondere al dolore acuto con manifestazioni fisiologiche:
diaforesi
aumento della frequenza cardiaca
aumento della frequenza respiratoria
aumento della P.A.
e manifestazioni comportamentali:
pianto
lamenti
manifestazioni di collera
Interventi
Accertare la presenza di fattori che riducono la tolleranza al dolore
1. incredulità da parte degli altri
- riconoscere la presenza del dolore
- ascoltare il paziente quando ne parla
- aiutare ad identificare la fonte del dolore
2. mancanza di conoscenze
- spiegare al paziente le cause del dolore se conosciute
- informarla di quanto potrà durare il dolore, se si è in grado di farlo
3. paura (p. es. della dipendenza o della perdita di controllo)
- fornire informazioni accurate per ridurre il timore di dipendenza
- contribuire a ridurre la perdita di controllo:
garantendo la privacy
limitando il numero degli operatori addetti all’assistenza
370
4. affaticamento
- spiegare che il dolore contribuisce allo stress il quale accentua l’affaticamento
- dire alla paziente di riposare durante il giorno e di avere possibilmente un sonno
ininterrotto quando il dolore è minore
- quando è il caso consultare il medico per aumentare la dose di antidolorifico da usare
prima di coricarsi
371
insegnare alla persona a impiegare la minor quantità di energia per la
preparazione dei pasti
E. odore di cibo
insegnare ad evitare odori legati a cibi e bevande
a. fritture di alimenti
b. preparazione del caffè
c. suggerire alimenti acidi o aspri
d. provare a consumare piatti freddi che hanno un odore meno
forte
F. consumare piccoli pasti e spuntini più volte al dì
G. suggerire di evitare cibi caldi o freddi e piccanti
H. bere molto, lentamente, a piccoli sorsi; prima di mangiare evitare una quantità
eccessiva di liquidi
I. mangiare polpa di ananas fresco può essere utile per tenere la bocca fresca e umida
J. evitare la posizione supina per almeno 2 ore dopo mangiato
PERDITA DI APPETITO
1) aiutare Efrania a identificare le ragioni di un alimentazione inadeguata e a spiegarne
le possibili cause
a. alterazioni del tratto gastrointestinale
b. stimolazione del vomito
c. diminuzione dell’appetito
d. modificazioni del gusto
e. ansia e paura
372
mangiare pesce, pollo, uova e formaggi se la carne risulta non appetibile
sperimentare alimenti con diversi condimenti
aggiunta di integratori o cibi per bambini a zuppe e frullati di carne
3 ANSIA
Interventi
a. il giorno prima spiegare alla paziente che prima dell’esame non dovrà
assumere né bevande né cibo
b. spiegarle tutte le procedure infermieristiche che si faranno il giorno
prima e la mattina dell’intervento
c. rassicurare Efrania rispondendo alle sue domande e verificare che abbia
compreso le parole del medico
d. rassicurarla sulle modalità dell’intervento
e. verificare che la paziente abbia fornito il consenso informato
f. informare la paziente dei problemi che si possono verificare dopo
l’intervento potrebbe sentire dolore e sottolineare l’importanza di
chiamarci subito se questo avviene
g. valutare lo stato di ansia ed eventualmente riferirlo al medico ( sedativo )
SEGNI E SINTOMI:
I sintomi possono durare per alcuni giorni, settimane o mesi e possono ricomparire dopo periodi
asintomatici.
Pz lamenta un dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o
alla schiena.
Pirosi, nausea, vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento, errutazioni acide.
ACCETAMENTO ED ESAMI:
373
Anamnesi
Esame fisico :
– dolore, dolenza epigastrica, distensione addominale, rumori intestinali assenti.
– Rx-tratto GI superiore dopo un pasto maritato;
– Endoscopia ( per visualizzare un infiammazione, ulcere;
– Prelievo bioptico della mucosa;
– Esame feci (per la ricerca di sangue occulto);
– Studi sul secreto gastrico (per diagnosticareacloridria e della sindrome di Zollinger-Ellison;
– Esame del respiro;
– Esame sierologico (per la ricerca di anticorpi contro l’antigene H.B.);
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Dolore causato dall’azione dell’acido contenuto nei succhi gastrici sulla mucosa
gastrica danneggiata;
2. Ansia legata alla difficoltà di affrontare una patologia acuta.
3. Alterazione dello stato nutrizionale dovuta a cambiamenti della dieta;
4. Carenza d’informazioni sulla prevenzione dei sintomi e sul trattamento dell’ulcera.
COMPLICANZE:
Emorragia, perforazione, penetrazione e stenosi pilorica.
OBIETTIVI:
1. Alleviamento o eliminazione del dolore;
2. Riduzione dell’ansia;
3. Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;
4. Adeguate conoscenze sulla prevenzione e il trattamento di recidive;
AZIONI
1 Su p.m. somm.re farmaci.
1 Consigliare al pz di consumare pasti con regolarità in un ambiente tranquillo.
2 Istruire il pz su tecniche di rilassamento.
2 Informare il pz sulle diverse procedure e incoraggiarlo a esprimere i suoi timori.
3 Controllare lo stato nutrizionale del pz e peso ponderale.
… In caso di emorragia l’I.P. deve: predisporre due accessi venosi (uno per infondere liquidi e
l’altro per infonder e i farmaci),e in casi di ipotensione, tachicardia e sudorazione eccessiva
somm.re emoderivati.
Misurare l’emoglobinemia, e l’ematocrito.
Mettere un C.V. e monitorizzare urina oraria.
Per mezzo di un SNG si misura ogni ora il pH gastrico.
Valutare i paramentri vitali e la saturazione e se necessario somm.re O2.
Far assumere al pz una posizione declive o sul fianco sinistro.
374
E’ infossamento della superficie cutanea provocata dal distacco di tessuto infiammatorio e
necrotico. Il 75% delle ulcere alle gambe è dovuta a un insufficienza venosa cronica, 20%
insufficienza arteriosa, 5% deriva da da ustioni, anemia falciforme e da altri fattori.
SEGNI E SINTOMI:
Si presenta come una piaga infiammata, con la presenza o meno di essudato e può avere croste e
dura. I sintomi variano a seconda che il problema sia di origine arterioso o venoso:
Ulcera arteriosa: dolore che insorge con l’attività e scompare dopo pochi minuti di riposo.
Dolore alla punta delle dita dei piedi o negli spazi interdigitale. Se è acuto è un dolore
ischemico raramente viene alleviato da analgesici oppioidi.Posono provocare gangrena ai
piedi.
Ulcere venose: Dolore come fitte e senso di pesantezza. Piede e caviglia possono essere
edematosi. Zone sono: manleolo mediale,esteso, superficiale e molto essudativo.
ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi:
Esame fisico:
Cardiovascoalare:
Apprezzare le caratteristiche dei polsi agli arti inferiori(femorali, popliteo, tibiale e
pedideo).
Ultrasonografia Doppler, Ultrasonografia Duplex, arteriografia e venografia.
Cute:
Cultura dell’essudato (per stabilire se l’ulcera è causata da una infezione).
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Alterazione dello stato della cute a causa di insufficienza vascolare;
2. Limitazione attività fisica dovuta alle restrizioni imposte dalla terapia e dal dolore;
3. Carenze nutrizionali legate al maggior fabbisogno di sostanze nutritive per la
guarigione dell’ulcera;
4. Rischio di infezione e gangrena correlato alla mancanza di conoscenza circa il
proprio stato d’igiene (pulizia).
OBIETTIVO:
1. Ripristino dell’integrità cutanea;
2. Miglioramento della mobilità fisica;
3. Raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale;
4. Raggiungimento di un adeguato stato d’igiene personale.
AZIONI:
1 Pulizia della zona con sapone e acqua. Per idratare e detergere la cute.
1 Mantenere l’arto in posizione Per risolvere l’edema declive.
Trendelenburg
1 Evitare ogni tipo di trauma sulla cute e Mantengono le estremità degl’arti calde e
consigliare calze protettive. protette.
375
1 Se il pz è alettato utilizzare presidi come: Evitare ogni tipo di pressione ai talloni.
l’archetto.
2 Invitare il pz allettato a svolgere esercizi a L’attività fisica aiuta il tono e la forza
letto su p.m., non appena la ferita si muscolare, e aiuta i flusso arterioso e il
rimargina e, l’infezione è in fase di ritorno venoso.
remissione, e se il pz è in grado di
camminare aiutarlo compiere pochi passi
quotidianamente.
2 Su p.m. somm.re analgesici prima di Il farmaco aiuta la ps a svolgere qs esercizi
svolgere attività fisica. con < disagio e senza dolore.
3 Consigliare al pz una dieta ricca di proteine, Qs sostanze aiutano e facilitano il processo
vitamine C A, ferro e zinco. di guarigione delle ferite.
3 Esame ematico per valutare la quantità di Per capire se il sogg. È affetto da anemia o
ferro. meno e ciò contribuisce a modificare
l’apporto metabolico.
3 Consigliare al pz un adeguata dieta.
Sono vene superficiali dilatate in modo anomalo e tortuoso, a causa di incompetenza valvolare.
Possono essere considerate primarie (non sono coinvolte le vene profonde) o secondarie
(derivanti da ostruzione delle vene profonde).
Possono essere asintomatiche, generalmente a carico degl’arti inferiori e a carico della vena
safena o zone inferiore del busto.
Più comuni nelle donne e negli individui che passano molto tempo in piedi.
SEGNI E SINTOMI:
Si manifesta con dolori sordi, crampi muscolari (spesso notturni), aumento affaticabilità dei
muscoli degli arti inferiori.
Edema alle caviglie e sensazione di pesantezza alle gambe. Sintomi simili quelli per l’insufficienza
venosa cronica: edema, dolore, pigmentazione e ulcerazione.
ACCERTAMENTI ED ESAMI:
– Scansione Doppler ( per vedere la sede anatomica e la gravità del reflusso);
– Pletismografia ad aria (misura le variazioni del volume venoso);
– Venografia (per mezzo del contrasto si osserva l’anatomia).
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Dolore correlato a insufficienza venosa .
2. Limitazione dell’attività fisica dovuta alla conformazione del piede.
3. Disagio psicologico della ps correlato al cambiamento dello stato fisico vene
dilatate.
OBIETTIVI:
1. Riduzione del dolore.
2. Ripristino alla normale attività fisica.
3. Diminuzione del disagio.
376
AZIONI
1 Consigliare al pz di cambiare spesso la Tutto ciò serve per non creare una stasi
postura, evitando di rimanere in piedi o venosa.
seduto a lungo, elevando le gambe quando le
sente stanche, non indossare abiti stretti o
cinture.
1 Indossare calze elastiche o di sostegno. Sono calze contenitive che aiutano la
circolazione.
1 Su p.m somm.re analgesici. Sono farmaci che aiutano ad alleviare il
dolore.
DEFINIZIONE: usata per pz con anomalie imporatanti della ventilazione che portano ad apnea o a
una insufficienza respiratoria.
ACCERTAMENTI ed ESAMI
Anamnesi infermieristica:ostruzione delle vie aeree, grave dispnea, fame d’aria, intervento
chirurgico toracico o addominale, abuso di droghe o altro
Esame obiettivo:
377
-polmonare: dispnea, tachipnea, dilatazione delle narici, rumori respiratori diminuiti
o assenti, crepitii o sibili respiratori
- neurologico: irrequietezza, confusione, agitazione, sonnolenza, alterato stato di
coscienza
- cardiovascolare: tachicardia, bradicardia, aritmie, iper o ipotensione
- cutaneo: diaforesi e cianosi
Esame chimico: EGA (ipercapnia o ipossiemia > di 50 mmHg)
DIAGNOSI
Inefficace mantenimento della pervietà delle vie respiratorie correlato ad aumento delle
secrezioni, alla patologia di base e alla presenza del tubo endotracheale
Paura correlata all’impossibilità di parlare e ala dipendenza dalla maccanica per respirare
Mancanza di conoscenze sull’assistenza meccanica
Ansia correlata alla presenza del tubo
OBIETTIVI
1. Ripristino pervietà delle vie respiratorie
2. Prevenire le complicanze
3. Informazione adeguata
4. Diminuire l’ansia
COMPLICANZE
pneumotorace iperteso
emorragia gastrointestinale
shock
polmonite
378
collegata all’O2 secrezioni e afavorire una
- mobilizzazione del pz ventilazione efficace
ogni 2 ore, fisioterapia - mantenere pervie le vie
toracica aeree
- aspirazione delle
secrezioni se necessario - ciò per evitare
- durante l’aspirazione stimolazioni vagali e per
monitorare Pa, frequenza eccessivo gonfiaggio della
cardiaca, ecg. Se compare cuffia
bradicardia, aritmie o
ipotensione, rimuovere il
catetere per aspirazione e
ventilare con O2 100% - il farmaco
- in caso di reazioni da anticolinergico previene
parte del pz, consultare il bradicardia, la Lidocaina
medico per: somm.re riduce la tosse e nei pz con
farmaco anticolinergico(es. ipertensione endocranica
Atropina) oppure anestetico previene ulteriore aumento
come la Lidocaina prima di pressione
edell’aspirazione
- usare metodi di
comunicazione alternativi
come carta e penna,
- l’intubazione impedisce l’uso
campanello e movimento
Prevenire le complicanze delle corde vocali
delle palpebre
- anticipare i bisogni del
- per rassicurare il pz
pz garantendo la regolarità
dell’assistenza
PARAMETRI VITALI
Ab – ingestic = Polmonite dovuta all'inalazione, nell'albero tracheobronchiale, di materiale
estraneo come si verifica in seguito all'aspirazione di cibo e succhi digestivi molto acidi che
danneggiano il tessuto polmonare
Ammoniaca per ridurre i livelli = somministrare lattosio, antibiotici, glucosio.
Alzheimer= demenza presenile dovuta al deterioramento progressivo delle cellule nervose si ha :
turbe nella memoria, disorientamento, incapacità di concentrazione ecc.
Anticoagulante = eparina
Anuria = assenza di diuresi
Ascite = versamento liquido nella cavità peritoneale
379
Afonia = impossibilità di parlare per paralisi dei muscoli della laringe.
Azoto = uomo – donna 10 / 50 se è alta c’è un problema renale
Acidosi = alterazione del Ph nel sangue Ad esempio, se il pH scende da 7,4 (valore normale) a 7,0
(valore dell'acqua pura), l'individuo cade nello stato di coma da acidosi,
Alcalosi = si ha un aumento delle basi per una diminuzione degli acidi che portano variazioni del Ph
nel sangue.
Atelectasia = mancanza di aria negli alveoli
Asistolia = arresto cardiaco perché manca attività sistolica
Aterosclerosi = malattia da deposito di colesterolo nella parete delle arterie.
Arteriosclerosi = ispessimento e indurimento delle arterie accompagnato da una diminuzione
della loro elasticità.
Aritmia = è un’alterazione nella formazione a conduzione d’impulso elettrico che modifichi la
380
Emiparesi = Paresi che interessa un lato del corpo.
Emoftoe = presenza di sangue nell’espettorato
Emergenza = Condizione che richiede un immediato intervento medico-chirurgico.
Esame ematici per valutare lo stato di denutrizione = albumina, prealbumiona, trasferina
Encefalopatia epatica = deterioramento dello stato mentale accompagnato da movimenti
volontari e involontari.
Enterale = nutrizione per via SNG
Edema = infiltrazione di liquido nei tessuti sottocutanei o sottomucosi
Embolo = corpo estraneo solido gassoso liquido o gassoso presente nel circuito ematico
Epistassi = emorragia nasale
Emofiltrazione = Tecnica di ultrafiltrazione analoga alla dialisi renale effettuata con l'uso di un
apparecchio simile a un emodializzatore, consistente nella circolazione forzata del sangue
attraverso un filtro allo scopo di allontanarne normali prodotti di rifiuto del metabolismo
accumulatisi in eccesso.
Emorragia Per = 2 accessi venosi uno per infondere liquidi e uno per infondere farmaci
Fegato atrofico =
Fegato piccolo e compatto = cirrosi
Fegato molle = epatite acuta
Fibrillazione atriale F.A. = Aritmia caratterizzata da eccitamento incoordinato degli atri con
pulsazioni incomplete e disordinate. La frequenza dell'eccitamento atriale è compresa tra 400-600
battiti al minuto, mentre quella delle contrazioni ventricolari è minore a seguito dello stabilirsi di
un blocco atrio-ventricolare di protezione.
F.C.= 70 – 80 normale
dopo i 100 Tachicardico
sotto 70 – 80 Bradicardico
F.R.= 21 atti respiratori al minuto è normale
Sotto i 21 polipnoico
Sopra i 21 tachipnoico
Fibrillazione ventricolare F.V.= Incoordinata eccitazione ventricolare che comporta una
contrazione incoordinata e una gittata cardiaca insufficiente. È una delle cause dell'arresto
cardiaco e complica spesso il quadro clinico dell'infarto del miocardio
Glucagone usato per ipoglicemia = va usato solo in rarissimi casi es. : stato di incoscienza,
disorientamento e scarso coordinamento motorio si somministra per via intramuscolare /
sottocutanea o endovenosa.
GCS= 15 normale
12/ 13 neurologicamente compromesso (problema neurologico)
minore di 8 coma
Hb emoglobina = Uomo 135/18 se è più basso trasfusione
Donna 12/13 se è più basso trasfusione
HT ematocrito = Uomo 38/52 - se è più basso può esserci o un anemia o una emorragia
Donna 36/46 – se è più basso può esserci o un
anemia o una emorragia
HF = ultrafiltrazione
HDL = (Colesterolo) Espressione usata per indicare la frazione del colesterolo circolante legata alle
lipoproteine ad alta densità
Ischemia = condizione di insufficiente apporto di sangue in un distretto dell’organismo, può
manifestarsi per ridotta gittata cardiaca e soprattutto per alterazione del flusso ematico arterioso.
Ipossia = poco ossigeno nel corpo saturazione bassa
381
Ipovolemia = Diminuzione del volume di sangue circolante.
Ipoglicemia valori = 70/55-60 mg/dl
Ipertrofia = aumento del volume di un organo
Ipertrofia ventricolare = di uno dei due ventricoli del cuore in relazione ad un sovraccarico
richiesto al muscolo cardiaco
Iposiemia = Riduzione della quantità di ossigeno presente nel sangue arterioso sotto i limiti
fisiologici
Iportermia = Abbassamento della temperatura corporea a valori inferiori a 35 C
Ipotiroidismo = Insufficiente produzione di ormoni
Leucocitosi = Incremento numerico, generalmente transitorio, dei globuli bianchi nel sangue
Letargia = sonno
Leucopenia = riduzione del numero di leucociti nel sangue
Monoparesi =
Midriasi = Dilatazione della pupilla.
Markes tumorali = CEA/CA 19 – 9/CA 15 – 3/CA 125
Neuriti ottiche = Processo infiammatorio del nervo ottico che si manifesta con alterazione mono-
o bilaterale del visus.
Nicturia = aumento della minzione notturna
Na sodio = uomo – donna 135 / 145 equilibrio renale
Neuroglicopenia = mancanza di zucchero
Oliguria = Riduzione della quantità di urine eliminate nella giornata, con diuresi inferiore a 400 ml
nelle 24 ore. Le cause più importanti di oliguria sono lo shock, una grave disidratazione, una
insufficienza renale acuta, ecc.
Odinofagia = dolore nella deglutizione
Paracetamolo = N-Acetil-p-aminofenolo. Derivato del p-aminofenolo con azione analgesica e
antipiretica. Non provoca metemoglobinemia
Polsi apicali = Polso percepibile a livello dell'apice cardiaco; si tratta di un termine desueto.
Pirosi = Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere
associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico.
Polsi periferici = Polso percepito nelle regioni distali dei letti arteriosi periferici, per esempio quelli
degli arti
Polso paradosso = Accentuazione della diminuzione della pressione sistolica, accompagnata da
una ridotta ampiezza del polso arterioso, che si verifica nell'inspirazione.
P.A.= massima 120 – 130 minima 70 – 80 normale
Pic = pressione intracranica – valori normali 10 – 15, sopra i 20 allarmante. Una delle possibili
conseguenze dell’aumento della pressione intracranica è l’idrocefalo.
PPC = pressione di perfusione cerebrale, normale sopra i 70
Parenterale (NPT nutrizione) = nutrizione per via CVC
Peristalsi = onde lente di contrazione che si propagano dall’alto verso il basso.
382
Pollachiuria = quantità abnorme di urina
Freezing = non riesce più a muoversi
Paraparesi = Paralisi incompleta limitata alla metà inferiore del corpo.
PVC = pressione venosa centrale
Pirosi = Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere
associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico.
Posizione di Fowler = Posizione che può essere mantenuta da un soggetto tramite un letto
inclinabile o un supporto cuneiforme; si tratta di una posizione con il dorso a contatto della
superficie di appoggio con il corpo che assume un profilo a V essendo la testa e le ginocchia
sollevate e convergenti verso il cinto pelvico corrispondenti al vertice.
Posizione declive =
Ritenzione urinaria = incapacità di svuotare completamente la vescica durante la minzione
Shock settico = Shock caratterizzato da ipossia tessutale diffusa che si verifica in corso di una grave
infezione, Si manifesta con inizio brusco, febbre elavata, tachicardia e tachipnea, acidosi
metabolica, oliguria, ipotensione e ipossiemia tessutale.
Stenosi = Occlusione parziale o totale di un orifizio o di un canale fisiologico, causata da un
restringimento congenito o acquisito del lume che determina disturbi funzionali più o meno gravi
a seconda dell'organo colpito. Più frequentemente interessati da stenosi sono l'esofago, il piloro,
l'uretra, il retto, le valvole cardiache e i vasi arteriosi (coronarie, aorta, ecc.)
Sovraccarico idrico per prevenire = monitorare PA, polso, suoni polmonari, dispnea, aumento di
peso, oliguria, quindi somministrare s.p.m. (su prescrizione medica) diuretici.
SPO₂ = 95 normale
Sotto ai 95 bassa
Se è 100 va benissimo
Scialorrea = produzione eccessiva di saliva
Sepsi = Setticemia o Sepsi Affezione caratterizzata da concentrazioni sempre più elevate di batteri
nella circolazione sanguigna e dovuta all'infezione di tessuti e organi.
Tachipnea o polipnea = Aumento della frequenza degli atti respiratori che possono raggiungere il
numero di 40-60 al minuto contro i normali 16
Tachicardia = Aritmia consistente in un aumento della frequenza dei battiti cardiaci al disopra dei
limiti normali (60-70 battiti al minuto)
Tenesmo = contrazione spasmatico dello sfintere rettale o vescicale, con sensazione continua di
dover defecare o mingere.
Trendelenburg = posizione supina con ginocchia più alte rispetto al resto del corpo.
TBC per = coltura dell’escreato (espettorato)
Tachicardia = aumento della frequenza delle pulsazioni
T.I.A. = (transit ischemic attack) attacco ischemico transitorio
TEP = tromboembolia polmonare
Urine ipercroniche =
Urgenza = non è un pericolo immediato di vita
Vitamina K = favorisce la coagulazione del sangue
Volemia = Il volume totale di sangue presente nell'organismo, comprendente quello del sangue
circolante e quello del sangue immobilizzato in alcuni organi (fegato, milza). Nell'uomo adulto ha
un valore compreso tra 5 e 6 litri; esso varia in funzione del peso corporeo, del sesso, dell'età, ecc.
K potassio = uomo – donna 3,5/5 equilibrio renale
Farmaci anticonvulsionanti = Diazepan, fenitaina, fenobarbital
Farmaci = lidocaina (anestetico)
Farmaco Furosemide = diuretico
383
Farmaco dopamina = per arresto cardiaco
Farmaco LDOPA =
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