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PZ CON A.I.D.S.

Malattia derivante da infezione da virus HIV (retrovirus, parassita endocellulare obbligato), il quale
attacca i CD4+ (macrofagi, linfociti T4 Helper), l’infetta e li utilizza come veicoli di diffusione.
Modalità di trasmissione:
 Ematica ( trasfusione di sangue intero o componenti, puntura accidentale con aghi o altri
taglienti infetti, contaminazione diferite aperte o mucose).
 Sessuale ( rapporti omo ed eterosessuali).
 Perinatale ( contagio intra uterino o al momento del parto).

Segni e sintomi:
 Apparato respiratorio: tosse, espettorato, ortopnea, tachipnea, dolore toracico e febbre.
 Stato nutrizionale: anoressia, nausea,vomito, stomatite, disfagia.
 Cute e mucose: lesioni, ulcere, infezioni, candidosi della cavità orale, escoriazioni perianali (se
diarrea continua), vescicole, eczema desquamante sul viso, mucose secche, cute secca ed
esfoliante, papule e macule rossastre pruriginose.
 Sistema nervoso: lapsus mentali, deficit sensoriali ( cambiamento della vista, cefalea, e
formicolii alle estremità), coinvolgimento motorio (paresi o paralisi), convulsioni, astenia,
depressione, atassia, tremori, mutismo, incontinenza
 Equilibrio idroelettrolitico: disidratazione, sete, oliguria, aumento del peso specifico delle urine,
ipotensione, tachicardia, iponatremia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia → diarrea
profusa, diminuito stato di lucidità, debolezza e crampi muscolari, aritmie, polso irregolare,
nausea e vomito, respiro superficiale.
 Presenza di neoplasie: sarcoma di Kaposi (cancro vasi sanguigni e linfatici), linfomi (cervello,
midollo, intestino), neoplasie della cute, vescica, retto, stomaco.
 Nelle donne si aggiunge: candidosi vaginale, sifilide, papilloma virus, neoplasie della cervice,
anomalie mestruali.
 Livello di conoscenza: conoscenza delle modalità di trasmissione dell'HIV, conoscenza delle
precauzioni universali, delle precauzioni relative all'attività sessuale, capacità dei familiari di
fornire un supporto, sicurezza e adeguatezza dell'ambiente, possibilità di soddisfare i bisogni di
base.
 Sindrome depressiva dovuta ai sintomi fisici e ad isolamento sociale, senso di colpa e di
vergogna, perdita dell'autostima, sentimenti di inutilità e tendenze suicide.

Accertamento ed esami:

 esame nutrizionale: peso, plica cutanea e del tricipite, esami ematici tra cui azoto ureico,
proteine, albumina, transferrina;
 cute e mucose: colture delle lesioni per individuare l'organismo responsabile;
 apparato respiratorio: rumori respiratori, prove di funzionalità respiratoria, RX torace, EGA,
ossimetria;
 sistema nervoso: valutazione neurologica;
 eq. idroelettrolitico: esami ematici (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio), esami urine (peso
specifico, colore, pH, proteinuria leucocitarie e batteriuria), idratazione cutanea, PA, polso;
 sistema immunitario: esami ematici (conteggio delle cellule T e CD4+, conteggio dei globuli
bianchi, delle immunoglobuline), test anticorpali di HIV (ELISA, Western blot, prova di
immunofluorescenza indiretta o IFA, prove di radioimmunoprecipitazione o RIPA), riscontro di
HIV (PCR), presenza di infezioni, presenza di malattie tumorali.

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Diagnosi infermieristiche
1. diarrea correlata a patogeni enterici e/o a HIV
2. nutrizione alterata a causa di una inadeguata assunzione orale di liquidi e cibi
3. inefficace clearance delle vie respiratorie correlata a polmonite da Pneumocystis Carinii,
aumento delle secrezioni bronchiali, tosse inefficace per la debolezza
4. diminuzione della mobilità correlata ad affaticamento, astenia, ipossiemia, depressione,
alterato modello di riposo e sonno, effetti collaterali dei farmaci, ipotensione ortostatica
5. rischio di infezione correlato a immunodeficienza
6. alterazione della mucosa del cavo orale, correlata ad infezione
7. rischio elevato di alterazione dell'integrità cutanea correlata ad immobilità, malattia,
inadeguato stato nutrizionale
8. isolamento sociale correlato allo stigma sociale della malattia, perdita di autostima e astensione
da contatti sociali, legato alla paura di contagiare gli altri
9. deficit di conoscenza riguardo i mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV

Obiettivi
1. ristabilire la funzionalità intestinale abituale
2. garantire uno stato nutrizionale adeguato
3. migliorare l'attività respiratoria
4. promuovere la mobilità e prevenire le complicanze da diminuzione della mobilità
5. prevenire l'insorgenza di infezioni
6. prevenire il rischio di infezioni del cavo orale e diminuire il disagio di infezioni in corso
7. prevenire l'insorgenza di lesioni cutanee
8. ridurre l'isolamento sociale
9. migliorare le conoscenze delle norme di prevenzione del contagio

azioni
ob. azione motivazione

Valutare la frequenza delle scariche diarroiche, Per rilevare la quantità di liquidi


l'intensità di crampi e dolore addominale, persi
1 misurare la quantità di feci liquide

Effettuare colture delle feci e somministrare antibiotici spm

Mantenere le restrizioni di cibi prescritte Per ridurre la peristalsi

Scoraggiare il fumo La nicotina stimola l'attività


intestinale

Evitare cibi ricchi di grassi e fritti, offrire pasti Per prevenire la stimolazione e la
piccoli e frequenti distensione intestinale

Somministrare anticolinergici, antispastici spm Per ridurre gli spasmi e la motilità


intestinale

Far assumere 2-3 litri di liquidi , compatibilmente Per ripristinare la volemia


con le condizioni del paziente

2
Ottenere informazioni su preferenze, intolleranze Per effettuare un piano dietetico
2 e avversione a particolari cibi personalizzato

Valutare i fattori che interferiscono con una nutrizione corretta

Consultare un dietologo per definire le necessità dietetiche del paziente

Ridurre i fattori che limitano l'alimentazione (affezioni del cavo orale, evitare cibi
irritanti o troppo caldi..., evitare posizioni scomode, pasti dopo procedure dolorose o
sgradevoli, monotonia dei pasti...)

Somministrare spm NPT o nutrizione enterale Il paziente può non essere in grado
parziale o totale di consumare una quantità di cibo
adeguata

Valutare tachipnea, tosse, uso di muscoli accessori, espettorato, cianosi, agitazione,


3 confusione etc

Monitorare la saturazione e eseguire EGA spm

Ottenere campioni di espettorato per colture spm

Somministrare antibiotici e mucolitici spm

Far eseguire esercizi respiratori ogni 2-4 ore

Aiutare il paziente a mentenere la posizione semi- Facilita la respirazione e la pervietà


Fowler delle vie aeree

Incoraggiare periodi di riposo

Incentivare l'assunzione di liquidi, se non Per fluidificare le secrezioni


controindicato

Somministrare O2 spm

Assistere nell'intubazione endotracheale e mantenere la ventilazione come prescritto

Somministrare sedativi spm Per favorire riposo e sonno


adeguati e promuovere la
4 mobilizzazione diurna

Pianificare col paziente un'attività fisica moderata secondo le sue possibilità

Esortare il paziente a suonare il campanello se Per evitare cadute


non riesce ad alzarsi

Se il paziente è allettato, praticare interventi idonei ad evitare l'instaurarsi di una


sindrome da immobilizzazione

3
Monitorare la comparsa di: febbre, brividi, Sono i segni di infezione
sudorazione, tosse, dolori orali e nella
deglutizione, placche bianche nella cavità orale,
pollachiuria, disuria, arrossamento ed edema con
secrezioni da lesioni cutanee, lesioni vescicolari su
5 labbra, viso e area perianali

Insegnare al paziente e a chi lo assiste a riconoscere i sintomi di infezione e riferirli al


medico

Ottenere una conta leucocitaria totale e differenziata

Ottenere campioni per coltura dal drenaggio di lesioni, urine, feci, espettorato, sangue,
tessuto orale

Somministrare antibiotici spm

Istruire il paziente ad una igiene accurata delle Per prevenire le infezioni e il


mani, a detergere le superfici del bagno e della contagio altrui
cucina con disinfettante, ad evitare il contatto con
secrezioni altrui, a non condividere posate ed
oggetti personali, a tossire profondamente, a
rispettare la debita distanza dagli altri nell'atto di
tossire

Esaminare la mucosa del cavo orale più volte al


6 giorno

Istruire il paziente ad una accurata igiene del cavo Per evitare lesioni che
orale, e ad evitare spazzolini duri, stuzzicadenti costituirebbero una via d'entrata
etc. per germi e batteri

Consigliare l'uso di burro di cacao sulle labbra Per prevenire la secchezza e


screpolature

Consigliare sciacqui con colluttori antisettici

Somministrare antifungini spm

7 Ispezionare la cute del paziente identificando eventuali arrossamenti, edemi, etc

Istruirlo a cambiare spesso posizione aiutandolo se necessario

Eseguire una igiene scrupolosa della cute, asciugare tamponando

Applicare creme idratanti

In caso di iniezioni sottocutanee o intramuscolari ruotare le sedi

Assicurarsi che il pz assuma la quantità adeguata di nutrienti

4
Far indossare indumenti che lascino traspirare la pelle e che non siano troppo stretti

Cambiare, se sporca o bagnata, sia la biancheria personale del pz che del letto

Osservare il pz per notare segni di isolamento e riduzione dell'interazione con altre


8 persone

Notare manifestazioni di ostilità, ribellione, depressione, solitudine e abbandono a se


stessi

Essere disponibili a rispondere alle domande del pz, al fine di alleviarne l'ansia

Invitarlo a rapportarsi con persone che lo possono supportare (amici, gruppi di


assistenza..)

Dedicare un po' di tempo al dialogo con il pz oltre a quello necessario allo svolgimento
dell'assistenza infermieristica

Incoraggiarlo a svolgere attività quali la lettura o altri hobby

9 Valutare il grado di conoscenza del pz e familiari

Informare circa le modalità del contagio correggendo eventuali idee sbagliate

Informare sui modi per prevenire il contagio: no rapporti sessuali a rischio, no contatti
diretti con fluidi corporei, usare il preservativo, no uso in comune di taglienti,
spazzolini, pettini, stoviglie; se si fa uso di stupefacenti usare materiale monouso
sterile; disinfettare in caso di contaminazione ambientale con fluidi corporei infetti;
eseguire periodici controlli per verificare la sieropositività
N°1 PAZIENTE ALIMENTATO MEDIANTE SNG (Digerente)

Accertamento:

anamnesi:
 storia recente di perdita di peso,
 presenza di patologie croniche o fattori che facciano aumentare le richieste metaboliche
dell'organismo (stressi chirurgico, febbre),
 assunzione di farmaci o terapie che potrebbero influenzare la funzione digestiva
esame fisico:
 stato di idratazione (cute, mucose),
 funzionalità dell'apparato gastrointestinale,
 funzionalità renale,
 misure antropometriche:
o peso corporeo,
o altezza,
o BMI,
o plica cutanea,
o circonferenza del braccio,
 stato nutrizionale in generale:

5
o stato delle labbra,
o della lingua,
o degli occhi,
o delle gengive,
o delle unghie,
o i riflessi per il sistema nervoso,
o posture sbagliate,
o poca massa muscolare,
 esami ematici:
o elettroliti,
o albumina,
o prealbumina,
o transferrina,
o conta totale di leucociti
 esami urine: rapporto creatinina/altezza (sulle urine 24 h) se è basso indica il grado di
deplezione proteica

Diagnosi infermieristiche
 deficit nutrizionale x inadeguata assunzione di nutrienti
 rischio di diarrea x sindrome da rapido svuotamento gastrico o intolleranza dell'alimentazione
mediante sondino
 scarsa collaborazione e difficoltà psicologica di adattamento del paziente alla situazione
 rischio di ipovolemia correlato a disidratazione ipertonica
 rischio di complicanze gastrointestinali (nausea e vomito)
 rischio di complicanze meccaniche (polmonite ab ingestis, spostamento/occlusione del sondino,
presenza di residui, irritazione delle cavità nasali)
 rischio di complicanze metaboliche (iperglicemia, disidratazione e iperazotemia)
 insufficiente informazione sul regime di alimentazione da attuarsi a domicilio

Obiettivi
 ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale
 mantenimento di una normale funzione intestinale
 aumentata capacità di collaborare e desiderio di recuperare
 mantenimento di un adeguato stato di idratazione
 assenza di complicanze gastrointestinali
 assenza di complicanze meccaniche
 assenza di complicanze metaboliche
 adeguata informazione sull'autoassistenza domiciliare

Azioni

Obiettivo Azione Motivazione

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Mantenimento di un Rispettare lo schema previsto x
corretto bilancio quanto riguarda quantità e
nutrizionale frequenza dei pasti

Monitorare la velocità di
somministrazione del preparato

Somministrare i pasti secondo la


Questo metodo riduce l'incidenza di
modalità prescritta dal medico (per
aspirazione, distensione, nausea, vomito
gravità, sotto forma di bolo oppure
e diarrea, consente di stabilire un
tramite pompa), tenendo conto che
bilancio azotato positivo e consente un
il metodo preferito è l'alimentazione
progressivo aumento del peso corporeo
continua

Misurare il contenuto gastrico


residuo prima di ogni pasto in caso
di alimentazione intermittente e
ogni 4-8 ore in caso di alimentazione
continua

Ritardare l'alimentazione se il
residuo gastrico è superiore a 100
ml e riverificare dopo 2 ore; se il
fenomeno si ripete avvisare il
medico

7
Somministrare 50 ml d'acqua prima
e dopo di ogni dose di farmaco o
ogni pasto; dopo avere controllato il
residuo gastrico e misurato il pH Ciò mantiene pervio il sondino
gastrico; ogni 4-6 ore in caso di
alimentazione continua; ogni volta
che si interrompe l'alimentazione

Somministrare i farmaci tramite Per evitare che facciano reazione tra


sondino separatamente loro

Cambiare la sacca e i tubi di


raccordo seguendo le istruzioni Per evitare la contaminazione batterica
d'uso, di solito ogni 24-72 ore

Mantenimento di una
Valutare il bilancio elettrolitico e La diarrea può essere causata da pasti
normale funzione
informare il medico iperosmolari
intestinale

Controllare la velocità di infusione e


Diminuire la velocità di infusione e non
la temperatura del preparato
somministrare preparati freddi
alimentare

Rinnovare il preparato ogni 4 ore e


cambiare giornalmente la sacca e il Per evitare la contaminazione batterica
deflussore

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Escludere che la diarrea sia dovuta a
carenza di zinco, sindrome da
malassor-bimento, ad alcuni
antibiotici, antiaritmici, digitalici,
aminofillina

Rinforzare un approccio ottimistico


Aumentata capacità di attraverso l'identificazione di segni e
collaborare e desiderio di sintomi che indicano progresso Ciò aumenta la motivazione del paziente
recuperare (aumento di peso, assenza di
nausea...)

Incoraggiare l'autoassistenza (es far


Per aumentare l'autostima
annotare giornalmente il peso etc)

Mantenimento di un Valutare i segni di disidratazione


adeguato stato di (mucose secche, sete, oliguria,
idratazione ipotensione, tachicardia)

Somministrare acqua regolarmente


e secondo le necessità

Registrare il bilancio idrico

Controllare il residuo gastrico, se


Assenza di complicanze Per evitare una eccessiva distensione
superiore a 100 ml rimandare il
gastrointestinali gastrica e quindi vomito
pasto

9
Verificare sempre il corretto
Assenza di complicanze
posizionamento del sondino, ed Per evitare ab ingestis
meccaniche
elevare la testa del letto di 30°

Se presente tosse eccessiva o


vomito controllare il Possono provocare uno spostamento
posizionamento del sondino

Se possibile utilizzare farmaci in


Per evitare la presenza di residui che
soluzione; lavare il sondino prima e
ostruiscano il sondino
dopo la somministrazione

Fissare il sondino con un cerotto


alternando le posizioni per impedire
l'eccessiva pressione sulle narici e la
Ciò evita l'irritazione
formazione di decubiti; esaminare le
mucose del nasofaringe ogni 4 ore,
curarne l'igiene

Assenza di complicanze Controllare periodicamente la Si può manifestare intolleranza al


metaboliche glicemia glucosio

Possono essere causati da pasti


Controllare segni e sintomi di
iperosmolari con insufficiente apporto di
disidratazione e riferire al medico
liquidi

Istruire il paziente circa la nutrizione


Adeguata informazione per SNG mentre è ancora
sull'assistenza domiciliare ospedalizzato e consentirgli di fare
domande ed esprimere i suoi dubbi

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Informare il paziente e i familiari che
durante il primo pasto che
effettuerà a domicilio sarà
Ciò rassicura il paziente sul fatto che non
supervisionato da un infermiere
verrà “abbandonato”
dell'assistenza domiciliare il quale
verificherà la dimestichezza del
paziente o dei familiari

L'infermiere domiciliare durante le


visite valuterà i progressi (in termini
di peso corporeo) e la presenza di
eventuali complicanze

Incoraggiare il paziente e/o i


familiari a tenere un diario in cui
registrare orari, quantità di cibo
assunto ed eventuali effetti
collaterali

N° 1 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZHEIMER (Sistema nervoso)

Malattia di Alzheimer: Malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva che peggiora


col tempo e colpisce esclusivamente i neuroni implicati nelle funzioni cognitive. Non colpisce
quindi i motoneuroni. Colpisce in genere sopra i 65 anni.

1. SEGNI E SINTOMI

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2. Disturbo di memoria, prima a breve termine e poi col tempo anche quella a lungo
termine
3. Depressione
4. Disturbi del linguaggio (nel reperire i vocaboli)
5. Disturbo nell’orientamento spaziale
6. Aprassia (impossibilità a compiere i movimenti necessari a realizzare un atto
volontario anche semplice come il pettinarsi)
7. Disturbi motori di tipo parkinsoniano

8. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Non esiste alcun test diagnostico certo fino al momento dell’autopsia

9. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
10. Stato nutrizionale alterato, correlato a ridotto apporto calorico e idrico,
a disfagia e alla possibilità di Ab ingestis.
11. Alterazione nell’eliminazione, correlata a disturbi di memoria e di
disorientamento spaziale
12. Compromissione della mobilità, correlata al disorientamento temporo-
spaziale e alla difficoltà nella deambulazione
13. Alterazione dei ritmi circadiani
14. Alterazione del comfort, correlata al disorientamento spaziale e alla
compromissione cognitiva
15. Alterazione della comunicazione, correlata ai disturbi di memoria, di
linguaggio e di disorientamento temporo-spaziale

16. OBIETTIVI
17. Ristabilire una nutrizione e un apporto idrico adeguati
18. Ristabilire un’adeguata eliminazione fecale e vescicale
19. Migliorare la mobilità del paziente relativa agli spostamenti
20. Ristabilire un normale ritmo sonno/veglia
21. Migliorare il comfort del paziente
22. Migliorare la comunicazione

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23. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE
NUTRIZIONE - Pesare il paziente e - Prima del ricovero il pz.
accertarne lo statopotrebbe non essere stato in
nutrizionale e l’idratazione grado di alimentarsi
adeguatamente e potrebbe
presentare deficit nutrizionali
- La regolarità nell’assunzione
- Assicurare una dieta dei pasti e di piccoli spuntini
adeguata che comprenda più può facilitare il
spuntini e regolare piccoli completamento del pasto
pasti. Stimolare il pz. ad
alimentarsi e a bere liquidi - I cibi che si possono tenere in
- Facilitare le operazioni mano (banane, panini…)
difficoltose per il paziente evitano l’uso di posate che il
(tagliare la carne, sbucciare la pz. può non essere più in grado
frutta…) di usare
- Nelle fasi più avanzatevi può
essere disfagia. La posizione
- Se il paziente è allettato, seduta minimizza il rischio di
sollevare la testata del letto. Ab ingestis e facilita la
Somministrare cibi semiliquidi. deglutizione. I cibi semiliquidi
Tenere vicino al letto un vengono ingeriti più facilmente
aspiratore. ma possono essere aspirati
nelle vie aeree e pertanto è
utile avere a portata di mano
un aspiratore

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ELIMINAZIONE - Per la stipsi: incoraggiare il - La stipsi può essere aggravata
pz. a recarsi in bagno a dai disturbi di memoria e
intervalli regolari. Adottare orientamento spaziale (non
diete con alimenti ricchi di ricorda più dov’è il bagno).
fibre (verdura, frutta, pane Una dieta e una idratazione
integrale, crusca) e far bere adeguate, accompagnate da
abbondantemente il pz. esercizio fisico, favoriscono il
Stimolare l’attività fisica e, se mantenimento delle funzioni
prescritti, somministrare intestinali
lassativi o supposte di
glicerina. Se necessario
praticare clistere.
- Per l’incontinenza urinaria: - Prevenire il contatto delle
usare catetere vescicale o urine con la cute per evitare la
pannoloni a seconda del macerazione e quindi
rischio di LDD l’insorgenza di LDD
MOVIMENTO - Sorvegliare il pz. durante i - A causa dei disturbi di
suoi spostamenti memoria e orientamento
spaziale, il pz. può smarrirsi.
Nelle fasi di malattia più
avanzate può avere difficoltà
nella deambulazione e può
cadere

RITMO SONNO/VEGLIA - Stimolare il pz. a rimanere - La malattia molto spesso si


sveglio durante il giorno. associa a inversioni dei normali
Lasciare accesa una luce cicli di veglia
notturna al letto del pz.

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COMFORT - Igiene: stimolare il pz. a - I deficit cognitivi possono
lavarsi da solo. Fornire oggetti compromettere la capacità del
per l’igiene di facile prensione pz. di curare la propria igiene
- Sicurezza: mantenere un - I disturbi spaziali e cognitivi
atteggiamento calmo e possono creare problemi
tranquillo. Sorvegliare spesso il perché il pz. potrebbe vagare
pz. per evitare che procuri senza meta e perdersi o
danni a sé o agli altri. procurarsi lesioni accidentali. Il
Accompagnarlo quando si reca deficit cognitivo può provocare
in bagno o per passeggiare. ostilità e irritazione negli
Controllare le porte di uscita operatori, con conseguente
perché può allontanarsi e aumento di disagio e
smarrire la strada. Dotare il pz. agitazione da parte del pz. Il
di un braccialetto di braccialetto permette
riconoscimento. Eliminare l’identificazione di pz. perduti
dall’ambiente oggetti per l’ospedale.
contundenti e pericolosi Il pz. può non riconoscere
(coltelli, fiammiferi…), gli oggetti familiari o usarli in
oggetti ingombranti che modo inappropriato causando
possono far inciampare il pz. danni a sé o agli altri.
Di notte posizionare le sbarre
e lasciare una luce notturna
per ridurre il rischio di
agitazione e cadute
- Stima di sé: favorire il - Il riorientamento alla realtà
riorientamento alla realtà può migliorare l’adattamento e
ricordandogli dove si trova e il ridurre l’ansia. La rievocazione
perché, la data, il giorno, la di eventi lontani viene
stagione. Stimolare la conservata anche quando
memoria con l’uso (per viene meno la memoria per i
esempio) di fotografie) fatti più recenti. Ricordare gli
eventi lontani lo aiuta a
conservare la propria identità

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COMUNICAZIONE - Presentarsi al pz. Presentarsi migliora il rapporto
specificando la propria di realtà del pz. e la sua
funzione e verificare ogni volta disponibilità a farsi assistere. E’
di essere riconosciuti. importante la fiducia e quindi
Mantenere un atteggiamento spiegare ogni manovra
calmo e rassicurante ed essere condotta su di lui.
coerenti fra verbale e non L’incongruenza verbale/non
verbale. Usare mezzi idonei a verbale può peggiorare le
migliorare le capacità difficoltà cognitive perché non
linguistiche, informare il pz. è in grado di gestire
sulle procedure che si l’ambiguità che ne deriva.
effettuano su di lui spiegando L’uso di figure o associazioni
con semplicità e chiarezza. verbali può migliorare la
comunicazione e favorire il
ricordo.
24. CENNI FARMACOLOGICI
Farmaci colinergici centrali (DONEPEZIL, RIVASTIGMINA…) rallentano l’evoluzione della
malattia che comunque ha pur sempre il suo decorso

25. COMPLICANZE
26. Infezioni respiratorie (broncopolmoniti, bronchiti…)
27. Infezioni urinarie
28. Morte per le precedenti infezioni

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ANASARCA di NDD (cardiovascolare)

L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume


del liquido interstiziale è aumentato di almeno il 10%.
CAUSE:
10. STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica)
11. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita
per malattie renali – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a
diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione)
12. IPERALDOSTERONISMO: ciò determina ritenzione salina

NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO


CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI
ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI

Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):


 gonfiore degli arti
 tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso
di edema polmonare)
 tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso
cardiaco congestizio)
 oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in
caso di problemi renali)
 epato-splenomegalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in
caso di insufficienza epatica)

Esami:
ESAME FISICO: PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore
giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione
ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico),
emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità
renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di
protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e
della bilirubinemia)
ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio,
potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi
ECG: aritmie, frequenza
ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere
cardiache o ipertrofia del ventricolo
RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari
ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni)

Diagnosi infermieristiche

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 ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica
 respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
 ansia correlata alla sensazione di soffocamento
 rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica
 rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale
 deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica
 rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata
tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica
 rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in
relaz all'insuff renale o epatica

Obiettivo
 diminuzione della volemia
 miglioramento degli scambi respiratori
 diminuzione dell'ansia
 prevenire un deterioramento dello stato neurologico
 mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico
 diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo
 mantenere o ristabilire l'integrità cutanea
 prevenire le infezioni

Azioni
obiettivo azione motivazione

DIMINUZIONE Somministrare morfina e diuretici spm La morfina riduce il ritorno venoso


DELLA VOLEMIA e diminuisce l'ansia; i diuretici
contrastano l'ipervolemia

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione


collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea:
tenere quindi a portata di mano
naloxone (Narcan), antagonista
della morfina

Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso


letto con le gambe sospese da terra

MIGLIORAMENT Somministrare O2 spm; assistere


O DEGLI SCAMBI nell'eventuale intubazione e ventilazione
RESPIRATORI meccanica

DIMINUZIONE Rispondere alle domande del pz mostrando


DELL'ANSIA un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la
risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la
causa, i sintomi e le cure

PREVENIRE UN Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un


DETERIORAMENT confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto
O DELLO STATO e dalla diffusione di sostanze

18
NEUROLOGICO stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma tossiche al cervello, tra cui
l'ammoniaca

Valutare la presenza di flapping tremor Indica stadio precoce


(tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

Sospendere l'introduzione di proteine con la In quanto aumenterebbero


dieta e la somministrazione di farmaci che l'accumulo di sostanze azotate che
contengono azoto (es cloruro di ammonio, il fegato non riuscirebbe a
urea e metionina) metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm La neomicina è efficace nel ridurre i


microrganismi intestinali che
producono ammoniaca; il lattulosio
è utile per chelare l'ammoniaca

Evitare tutti i sedativi che vengono La morfina può aggravare il coma


metabolizzati dal fegato; evitare
assolutamente la morfina

RISCHIO DI Monitorare accuratamente gli elettroliti e il Per valutare il grado di


SQUILIBRIO bilancio idrico, il peso specifico delle urine e compromissione cardiovascolare e
IDROELETTROLITI la presenza di suoni respiratori anomali polmonare generati dall'ascite, la
CO IN RELAZIONE (crepitiì e ronchi) quale provoca un'aumento della
ALL'ASCITE secrezione di aldosterone con
ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta


iposodica e restrizione di liquidi

RISCHIO DI Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare
SQUILIBRIO calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento
IDROELETTROLITI degli elettroliti può portare a dei
CO IN RELAZIONE valori elevati di potassio e fosforo,
ALL'INSUFFICIEN e a una diminuzione della calcemia,
ZA RENALE con rischio di aritmie, alterazione
della contrazione muscolare,
difficoltà mentali, irritazioni
cutanee fino alla morte

Monitorare ECG Per rilevare aritmie da


iperpotassiemia

Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per contrastare l'acidosi e


soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia
gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare
resine a scambio ionico

Limitare l'introduzione di potassio con la


dieta

19
Somministrare calcio e vitamine l'incapacità dei reni di stimolare
supplementari spm l'assorbimento di calcio
nell'intestino e gli alti livelli di
fosforo varoriscono l'ipocalcemia,
con rischio di demineralizzazione
ossea

DIMINUIRE IL Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità


CATABOLISMO E infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte
FAVORIRE concentrazione calorie, ma non derivanti da
L'ANABOLISMO proteine

In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del


per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che
provoca la diminuzione
dell'assorbimento dei grassi

MANTENERE O Fornire una dieta che fornisca molte calorie Per mantenere la pelle integra e
RISTABILIRE favorire la guarigione di eventuali
L'INTEGRITÀ lesioni presenti
CUTANEA

Attuare le misure di prevenzione delle LdD


(VEDI PIANO)

Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli


cuscini edemi

Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente


(alterazioni cutanee presenti
nell'insufficienza epatica)

Monitorare il tempo di protrombina (PT) Un PT lungo aumenta il rischio di


ematomi e di lesioni cutanee

PREVENIRE LE Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff


INFEZIONI arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni;
secrezioni; riferire al medico se presenti inoltre l'insufficienza epatica
diminuisce la sintesi di
immunoglobuline

Lavarsi sempre le mani prima di eseguire


qualunque procedura sul pz; mantenere una
tecnica asettica durante le procedure
invasive

Somministrare antibiotici spm

Curare l'igiene della cute del pz Se la cute non è integra o è


danneggiata, ciò può predisporre

20
alle infezioni

ANEURISMA AORTICO DISSECANTE (cardiovascolare)

Lacerazione della tunica intima o degenerazione della tunica media, con conseguente dissecazione
della parete vasale.

Segni e sintomi: improvvisi, dolore intenso e persistente simile ad una lacerazione nel torace
anteriore o al dorso, che si estende alle spalle, all’area epigastrica o all’addome; manifestazioni
dipendenti dalla localizzazione e dall’estensione della dissecazione: pallore, sudorazione,
tachicardia; ipertensione oppure, se la dissecazione interessa l’orifizio della arteria succlavia
differenza pressoria tra le due braccia
Diagnosi differenziale : IMA

Accertamento ed esami: angiografia,TAC, ecocardiografia transesofagea, ultrasonografia duplex,


RMN

Diagnosi infermieristiche
 rischio di shock correlato alla dissecazione aortica
 ipoperfusione degli organi vitali (encefalo, reni, cuore), correlata alla dissecazione aortica

Obiettivi
 prevenzione dello shock
 mantenimento della per fusione degli organi vitali

Obiettivo azione Motivazione


21
Monitorare PA, polsi (radiale,
Prevenzione Consente di valutare la per fusione degli
omerale, carotideo, popliteo, tibiale
dello shock arti
posteriore e/o anteriore)
Accompagnare il paziente ad Consente di diagnosticare la
effettuare la TAC o altri esami urgenti dissecazione con rapidità

Mantenimento
della per Somministrare O2 su prescrizione Per contrastare l’ipoperfusione tissutale
fusione degli medica e in particolare cerebrale
organi vitali

Somministrare liquidi e farmaci su Per contrastare l’ipovolemia e


prescrizione medica prepararlo all’intervento chirurgico
urgente
Procedere alla preparazione
all’intervento: accesso venoso
periferico, catetere vescicale,
tricotomia, antibiotico-profilassi su
prescrizione medica, ECG, esami
ematici (funzionalità renale, ndd e
colinesterasi, coagulazione, gruppo,
prova crociata, emocromo, EGA)
Se il paziente è cosciente, accertarsi
che abbia ricevuto le informazioni
relative alla patologia e all’intervento,
e abbia firmato il consenso
all’intervento

PZ CON ANGINA PECTORIS (cardiovascolare)

Angina pectoris:dolore toracico scatenato da uno stato di tensione fisica o emotiva caratterizzato
da compressione al torace in zona sternale, e alleviato dal riposo o da farmaci antianginosi.

1. SEGNI e SINTOMI
- pesantezza in area gastrica
- senso di oppressione nella parte superiore del torace
- lieve malessere con dolore molto intenso e senso di morte imminente
- dolore irradiato al collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale del braccio
sinistro
- sensazione di debolezza accompagnata da perdita di sensibilità delle braccia, dei
polsi e delle mani
- tachipnea, pallore
- sudorazione abbondante (diaforesi)
- stordimento
- giramento di testa nausea e vomito

22
- ansia

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecg
- prova da sforzo sotto monitoraggio ecg
- ecocardiografia
- ecocardiografia a riposo
- cateterismo cardiaco
- angiografia coronaria

3. DIAGNOSI
- ridotta per fusione miocardia secondaria a coronaropatia correlata a dolore
toracico
- ansia, correlata al dolore toracico dovuto all’ipossia e alla paura di morte
- scarsa conoscenza della patologia
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente
conoscenza della patologia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e dei
farmaci

4. OBIETTIVI
- trattamento del dolore
- prevenzione del dolore
- riduzione dell’ansia
- adesione al programma di autoassistenza
5. INTERVENTI
a) trattamento del dolore:
- far assumere al paziente la posizione di Fowler (per ridurre il fabbisogno di O 2 da
parte del miocardio)
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria, saturazione
- eseguire ecg per valutare le alterazioni del segmento ST e dell’onda T
b)prevenzione del dolore:
- alternare i periodo di attività a periodi di riposo
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria
c) riduzione dell’ansia
- informare il paziente sulla patologia
- ascoltarlo e colmare le proprie lacune
- valutare se ha capito ciò che gli è stato spiegato
d) adesione al programma di autoassistenza:
- insegnare riconoscere i sintomi del dolore
- descrivere le misure da prendere alla comparsa dei sintomi (posizione Fowler,
interrompere le attività e mettersi a riposo)

6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- somministrare su p.m. 2l/min di ossigeno se la frequenza respiratoria aumenta o
Spo2 diminuisce

23
- nitroglicerina: è un vasoattivo cioè aumenta il flusso ematico perché dilata vene e
arterie; viene somministrata soprattutto per via sublinguale. Essa riduce il consumo
di ossigeno da parte del miocardio, diminuisce l’ischemia, elimina il dolore anginoso
- β- bloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, quindi riducono la
frequenza cardiaca, p.a., contrattilità del miocardio. Effetti collaterali: ipotensione,
bradicardia, broncostrizione ( non somministrare in pazienti con asma!). informare
il paziente che non deve sospendere bruscamente l’assunzione perché potrebbe
insorgere un IMA. Nel paziente diabetico occorre rilevare la glicemia perché il
trattamento può portare a ipoglicemia
- calcio antagonisti: sono vasorilassanti quindi diminuiscono la p.a. e aumentano la
per fusione coronaria, rallentano la frequenza cardiaca e la contrattilità (effetto
inotropo negativo), aumentano l’apporto di ossigeno. I più comuni sono: Adalat,
Isoptin, Altiazem. Si usano in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di
β- bloccanti e/o nitrati.
- antiaggreganti e anticoagualanti: Aspirina che impedisce l’aggregazione piastrinica e
quindi il rischio di infarto. Effetti collaterali: sanguinamento gastrointestinale
(questi pazienti vengono trattati allora con ticlopidina- Tiklid-),; Eparina

7. COMPLICANZE possibile infarto

ANORESSIA

Anamnesi:da quanto tempo la persona non mangia, se vi è stato un lutto recente o un


avvenimento spiacevole (per indirizzare verso cause psicologiche), se la persona ha accusato altri
disturbi: nausea, vomito, diarrea, febbre, infezioni acute, etc (per indirizzare verso cause

24
organiche); eventuale dipendenza da alcol o da altre sostanze

IN CASO DI MALATTIA NERVOSA O PSICOLOGICA:


1.colloquio con la persona e separatamente con la famiglia, per tentare di individuare i motivi che
possono trovarsi nelle dinamiche familiari
2.indirizzare verso una psicoterapia per riconciliare la persona con se stessa, con il mondo, con il
cibo

IN CASO DI MALATTIA ORGANICA indagare in queste direzioni:


fegato (epatite, cirrosi alcolica)
problemi digestivi o di deglutizione (gastriti, patologie esofago o bocca)
patologie endocrine (iper o ipotiroidismo, ma è raro)
tumori
infezioni (acute o croniche)
sindromi da malassorbimento (se vi è anche diarrea e debolezza)
* * *

Esame fisico e nutrizionale: valutazione cute e mucose, peso, altezza, postura, indice di massa
corporea, plica cutanea, condizioni delle unghie, dei capelli, di lingua e gengive, esame addome
per ascite (per la malnutrizione); eventuale presenza di disfagia, odinofagia (dolore nella
deglutizione), pirosi, reflusso gastroesofageo

Esami ematici:
10. albumina, prealbumina, transferrina – per valutare il grado di malnutrizione
11. GOT, GPT, ALP, LDH, gammaGT, bilirubina, proteinemia, elettroforesi proteine,
ammoniemia, coagulazione – per funzionalità epatica
12. anticorpi anti HAV, anti HCV, HbsAG (per epatite A, C, B)
13. anticorpi anti-HIV e conta dei linfociti CD4 (per AIDS)
14. TSH, T3, FT4 – per disfunzione tiroidea
15. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3 – per tumore
16. AGA, EMA, transglutaminasi – per celiachia

se vi è anche febbre:
13. VES, PCR, emocromo per leucocitosi (per infezione)
14. emocoltura (per infezione)

 Altri esami
ecografia epatica
 esofago-gastroscopia
 Rx torace, Rx o eco addome, eco reni (per alterazioni morfologiche ed eventualmente TAC se si
sospetta tumore)
 sangue occulto nelle feci (per tumore tratto digerente)
 coprocoltura e urinocoltura (per infezione)
 test tubercolinico, tampone per BK, coltura dell'escreato (per TBC)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 Nutrizione inferiore alle richieste corporee per incapacità di assumere alimenti o mancanza di
volontà

25
 rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche
 rischio di anemia per carenze di ferro e vitamine
 rischio di alterazione dello stato mentale per ipoglicemia grave con acidosi metabolica
 aumentato rischio di LdD per le non ottimali condizioni nutrizionali
 aumentato rischio di infezioni per le ripercussioni sul sistema immunitario
 intolleranza all'attività
 riduzione della mobilità

in più se si tratta di malattia psicologica:


 disturbi dell'immagine corporea
 alterazione della relazione con i familiari
 inefficace capacità individuale di affrontare le situazioni

N° 2 PZ CON SOSPETTO DI APPENDICE (Digerente)

L’appendicite s’infiamma, il processo infiammatorio aumenta la pressione intraluminale,


scatenando un dolore generalizzato e d’intensità crescente che si avverte nell’addome superiore, e
che nel corso di alcune ore, si localizza nel quadrante inferiore destro dell’addome. In seguito
l’appendice s’infiamma e si riempie di pus.

Segni e sintomi: dolore al quadrante inferiore dx dell’addome, leggero stato febbrile, nausea,
vomito, stipsi o diarrea ( la comparsa dell’uno o l’altra non dipende dalla gravità dell’infezione ma
dalla collocazione dell’appendice stessa).
Se il dolore si trova:
 nella regione lombare  l’appendice si attorciglia su se stessa dietro al cieco
 dolore durante la defecazione  indica che l’estremità dell’appendice appoggia contro il
retto
 dolore durante la minzione  indica che l’appendice è vicina alla vescica o preme
sull’uretere
 dolore diffuso e distensione addominale  indica che le condizioni del pz si aggravano
perciò si parla di appendice perforata
Accertamento ed esami:
 auscultazione dell’addome per rilevare la presenza o assenza di peristalsi
 palpazione dell’addome per rilevare il sito del dolore (in caso di appendicite la dolorabilità
risulta localizzata al punto di Mc Burney che si trova subito al di sotto del punto di mezzo
della linea che congiunge la cresta iliaca di dx all’ombelico), rilevare il segno dello psoas
attivo (dolorabilità quando pz alza la gamba dx mentre il medico fa pressione sul ginocchio
dx)
 TAC addominale che visualizza l’appendice escludendo altre patologie
 Esami ematochimici: conta ematica completa rivela un aumento del numero dei leucociti,
che possono essere più di 10.000/mm3, di cui più del 75% è rappresentato dai neutrofili.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

1) Dolore correlato ad appendice infiammata


26
2) Disidratazione correlata a vomito, ed assenza di peristalsi (disidratazione perché l’acqua è
assorbita nell’ultimo tratto del colon è questo è difficile senza peristalsi)
3) Rischio di peritonite correlato a perforazione

OBIETTIVI:

1) Eliminare il dolore del paziente


2) Evitare il rischio di disidratazione
3) Ridurre il rischio di peritonite

Obiettivo Azione Motivazione


Controllare l’entità del dolore
Eliminare il dolore del paziente
comprese sede, intensità e
caratteristiche
Aiutare il pz ad assumere una
posizione comoda ad es.
posizione semi-Fowler con
ginocchia sollevate
Ridurre le attività che possono
aggravare il dolore come tosse
e deambulazione
Applicare la borsa del ghiaccio
sull’addome
Somministrare analgesici s.p.m
Evitare la palpazione inutile
dell’addome per evitare di
aumentare il fastidio del pz
Nella disidratazione il pz di
solito è ipoteso e tachicardico,
Evitare il rischio di bisogna tenere però in
disidratazione Controllo P.A. ,FC considerazione che l’ansia
correlata all’evento può
provocare un aumento della
PA
Controllo di cute e mucose
s.p.m posizionare un’accesso
venoso periferico ed iniziare
un’infusione di liquidi
Controllare la presenza di Sono segni e sintomi di
dolenza e rigidità addominale, peggioramento che possono

27
Ridurre il rischio di peritonite distensione dell’ileo, febbre, indicare la comparsa di
vomito, tachicardia, malessere. perforazione e peritonite

Somministrare antibiotici
s.p.m

Accettazione del paziente con infarto miocardico acuto (cardiovascolare)


L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi del tessuto miocardico legata ad un’occlusione
o stenosi delle arterie coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno del
tessuto miocardico e l’apporto dello stesso.
Se la necrosi interessa solo lo strato più interno dell’endocardio si parla di infarto subendocardico,
se invece interessa l’intero spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto
miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della cosiddetta cardiopatia ischemica, ossia fa parte
di tutti quei quadri legati ad un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto
miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende dall’estensione e dalla sede
dell’infarto, dalle precedenti condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia della
terapia.
Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità di essere colpiti da I.M.A.

aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto

agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta

maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto

riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono

modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi

nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il

rischio di malattie coronariche e la mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad

ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come

fattore secondario e la sedentarietà, connessa all’aumento ponderale rappresenta un fattore di

rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi fattori di rischio.

La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il mancato apporto di ossigeno e la

necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,

28
trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di

trasportare ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.

ANAMNESI INFERMIERISTICA:

1. Modello di percezione della salute-gestione della salute


 Età superiore ai 35 anni
 Storia familiare di cardiopatie ischemiche
 Sintomatologia
 Spesso abitudine al fumo

2. Modello nutrizionale metabolico


 Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici
 spesso sovrappeso

3. Modello di attività-esercizio fisico


 Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di dolore
 Astenia
 Generalmente sedentarietà
4. Modello sonno-riposo
 Difficoltà a riposare legata al dolore
5. Modello cognitivo-percettivo
 Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio destro o sinistro, nella
regione epigastrica)
 Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito

6. Modello di percezione di sé-concetto di sé


 Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte imminente”

ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO

1.Aspetto generale
 Il paziente appare dolorante, provato
 L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata

2.Apparato cardiocircolatorio
 Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie
3.Apparato respiratorio
 dispnea

4.Apparato tegumentario
 Pallore
 Sudorazione profusa

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5.Sistema nervoso
 Perdita di coscienza
 Stato confusionale
 Capogiri
 agitazione

IINDAGINI DIAGNOSTICHE
Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini

diagnostiche in modo da poter procedere prima possibile con le misure terapeutiche.

INDAGINI STRUMENTALI:
 L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che possono essere: il
sopraslivellamento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del
tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)
 La radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) causata dallo
scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma
disseccante.
 L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale
motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.
 La coronarografia permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione
coronarica.
 Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi,
segno di ipertensione arteriosa.
ESAMI EMATOCHIMICI:

 Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per valutare disturbi della conduzione e
della contrattilità.
 Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli
bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può
persistere per una settimana.
 Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in
terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane.
 Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno
ripetuti ogni 4-6 ore.
La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una
proteina non molto specifica per la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata
anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel
paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o
malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite.
L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni
significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi
cardiochirurgici e alla miocardite.
L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due
settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.
 La colesterolemia e trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi.

30
La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono specifiche per il miocardio, si
ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate
per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.
 La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è
rilevabile nelle prime sei ore circa.
 Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale
(PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata
perfusione renale), esame delle urine.
COMPLICAZIONI

L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni di natura elettrica o funzionale:
 Morte
 Shock cardiogeno
 Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie
 Scompenso cardiaco congestizio
 Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli
 Disfunzione o rottura dei muscoli papillari
 Pericardite
 Rottura del setto ventricolare
 Aneurisma cardiaco
 Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido nel pericardio che esercita
pressione
 Disfunzioni valvolari
 Insufficienza cardiaca
 Embolia polmonare

Problema collaborativo I:
Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di
ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o
bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione.
Priorità assistenziale:
Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così
come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di
coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

Interventi:
Motivazioni:
 Posizionare un accesso Permetterà di somministrare
venoso e mantenerlo con tempestivamente l’eventuale terapia
endovenosa
infusione a goccia lenta.

31
 Preparare e somministrare la terapia
prescritta dal medico.

Motivazioni:
La terapia consta di cardiocinetici, sedativi
per il dolore, vasodilatatori, diuretici,
analgesici, broncodilatatori, plasma,
emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la
funzionalità cardiocircolatoria del paziente, la
respirazione e le sue condizioni generali.

 Tenere costantemente il paziente


sotto controllo tramite ECG,
rilevazione dei parametri vitali, della
temperatura corporea, del colorito,
della pressione arteriosa più volte
durante la giornata.

variazioni di frequenza o ritmo, più


comunemente
Motivazioni:
aritmie ipo o ipercinetiche, che sono le
Permetterà di rilevare miglioramenti del complicazioni che
paziente e di segnalare al medico eventuali
variazioni della situazione. Ad esempio si presentano con maggior frequenza.
l’elettrocardiogramma permette di notare
eventuali

 Posizionare un catetere vescicale con Controllare la diuresi ed assicurare l’igiene


urometro e sacca di raccolta del paziente.

Motivazioni:
 Assicurare una buona
respirazione posizionando il paziente in
maniera adeguata e somministrando
ossigeno ad intervalli mediante maschera
o cannula nasale. Assistere all’eventuale
intubazione tracheale e alla connessione
al respiratore automatico,provvedendo a
rimuovere eventuali secrezioni. Motivazioni:

32
La somministrazione di ossigeno dello stesso ai tessuti e quindi al
aumenterà pressione parziale di ossigeno miocardio, alleviandone la sofferenza.
nel sangue e di conseguenza la cessione
.

 Predisporre i presidi necessari per


eventuali prelievi venosi e arteriosi.

Motivazioni:
Per la stessa diagnosi e per il
monitoraggio sono necessari alcuni esami
ematochimici: CPK, CPKMB, LDH,
transaminasi, mioglobina e troponine,
VES, glicemia, fattori della coagulazione.
Può essere necessaria emogas-analisi
arteriosa.

Problema collaborativo II:


Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno, arresto cardiaco, aritmie ipo o
ipercinetiche, embolia polmonare.

Priorità assistenziali:
Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per
eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli
interventi.

Interventi
Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un
carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o
naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di
emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione
arteriosa, della frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare
immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con
pallone in attesa dell’intubazione tracheale.

Motivazioni:

33
le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali
se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il
materiale a portata di mano.

INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione coronarica e tessutale. La


respirazione si normalizza e ritmo e frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione
arteriosa rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e riacquista un normale stato
di coscienza.

1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando
potrà riprendere le sue normali attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICA
Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone
anche i familiari.

INTERVENTI
 Non lasciare mai solo il paziente in Eventualmente somministrare ansiolitici o
modo da farlo sentire al sicuro e sedativi.
parlarci per tranquillizzarlo.

MOTIVAZIONI :
La paura e l’ansia aumentano le risposte
del sistema nervoso simpatico,aumentando la domanda di
ossigeno miocardico,mentre il
rilassamento aumenta la capacità del
paziente di collaborare e partecipare alle
attività terapeutiche.

 Documentare il paziente ed i familiari


per quanto riguarda la malattia, i
tempi degenza e di recupero, la
ripresa delle attività quotidiane.

MOTIVAZIONI:

34
E’ opportuno che sia il paziente che i dello stesso di continuare a condurre una
familiari conoscano la patologia e le vita normale.
complicazioni che ne possono derivare ma
anche che siano rassicurati sulla possibilità

 Invitare il paziente a chiedere


chiarimenti e a partecipare MOTIVAZIONI:
attivamente alla cura.
La partecipazione attiva del paziente è
molto importante perché essendo bene
informato su tutti gli aspetti della malattia
egli potrà più facilmente gestirla una volta
dimesso. Inoltre sentirsi partecipe delle
attività che lo riguardano diminuirà la
paura e migliorerà lo stato
d’animo del paziente,

condizioni favorevoli
alla riabilitazione.

 Indicare ai familiari come è preferibile


comportarsi con il paziente. MOTIVAZIONI:
Anche i parenti devono contribuire a
creare un ambiente idoneo al riposo e alla
tranquillità evitando comportamenti che
portino all’agitazione o allo stress del
malato.

 Spiegare al paziente come evitare il paziente deve essere in grado di


comportamenti o modi che portino riconoscere ed evitare gli stati ansiosi per
agitazione o stress. lui fortemente dannosi.

MOTIVAZIONI:
INDICATORI DI RISULTATO:

Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla patologia,partecipa attivamente


alla cura ed evita i comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per favorire il
suo benessere.

35
2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia

PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni
gradualmente ad essere autosufficiente.
Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo.

INTERVENTI
 Se il paziente presenta nausea o
vomito tenerlo digiuno o MOTIVAZIONI:
somministrare dieta idrica per le
prime 24 ore. Evitare ulteriori malesseri al paziente
e di impegnare l’organismo già in
condizione di stress in una digestione
difficoltosa.

 Quando permesso dal medico MOTIVAZIONI:


somministrare una dieta, La dieta deve essere iposodica per
concordata con il medico e con il non indurre ipertensione;i cibi devono
dietista, iposodica, evitando cibi essere ben cotti e ben masticati per
poco cotti, aiutando se necessario facilitare la digestione. Il paziente non
il paziente ad assumerli, deve compiere sforzi eccessivi né
invitandolo a mangiare con calma, agitarsi.
masticando bene prima di
deglutire.

 Appena possibile far evacuare il


paziente insegnandogli ad evitare MOTIVAZIONI:
le manovra di Valsalva.
producendo uno sforzo sulla
muscolatura toraco-addominale può
determinare una riduzione del flusso
coronarico.

36
 Iniziare la mobilizzazione prima
possibile (concordando col
medico) invitando il paziente a
svolgere gradualmente ogni
attività senza eccessivo sforzo.
Praticare una profilassi
MOTIVAZIONI:
antitromboembolica tramite
fasciature e calze elastiche agli arti Una lunga degenza a letto comporta
inferiori gravi conseguenze:predispone alla
formazione di trombi venosi,facilita la
caduta della pressione arteriosa e
l’eccessivo incremento della
frequenza cardiaca ritornando in
posizione ortostatica,riduce la
capacità di ventilazione dei polmoni e
la capacità di esercizio fisico. La
mobilizzazione deve essere tuttavia
graduale per non provocare
nuovamente dolore toracico.

 Segnalare al medico se insorgono


alterazioni della stabilità MOTIVAZIONI:
emodinamica in determinate
situazioni o durante alcune Individuare eventuali complicazioni e
attività. modificare il piano riabilitativo in base
alla risposta del paziente
INDICATORI DI RISULTATO:
IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla poltrona senza provare dolore
toracico,di alimentarsi e di evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a
lavorare e a svolgere le attività preferite.

PRIORITA’ ASSISTENZIALE:
Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre la
disabilità, migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro.

INTERVENTI: possibilità ed i propri limiti,


 Insegnare al paziente a dosare i aumentandoli gradualmente.
propri sforzi rilevando le proprie

37
MOTIVAZIONI:
L’attività fisica aumenta la domanda
di ossigeno

miocardica e può provocare dolore


toracico: Ad ogni
paziente vengono prescritte determinate
attività al fine di mantenere la
stabilità cardiocircolatoria e di
prevenire l’affaticamento.

 Invitarlo a svolgere tutti i giorni


attività fisica MOTIVAZIONI:

E’ preferibile svolgere attività fisica


frequentemente per
sviluppare la capacità funzionale.
Sono opportune tutte le attività che
stimolano la funzione
cardiorespiratoria,sempre tenendo
conto delle condizioni mediche,degli
interessi e delle necessità.

 Invitarlo ad evitare il fumo di


sigaretta.

MOTIVAZIONI:
Il fumo,o meglio la nicotina, induce della pressione arteriosa , della
diversi effetti nocivi sul sistema frequenza cardiaca,della contrattilità
cardiovascolare:aumento e del consumo di ossigeno
miocardio,come del flusso coronarico
e della vasocostrizione periferica.
Quindi il fumo di sigaretta deve essere
assolutamente evitato in quanto fra i
più importanti fattori di insorgenza
precoce di cardiopatia ischemica.

38
 Invitarlo ad assumere
costantemente la terapia MOTIVAZIONI:
farmacologica. Il cambiamento dello stile di vita nulla
può senza un’adeguata terapia
farmacologica, perché comunque c’è
stato un danno miocardico di cui il
fisico risente più o meno a seconda
dell’entità. Inoltre la patologia è
dovuta a delle condizioni createsi che
non possono del tutto essere
eliminate,ma solo

tenute sotto controllo con i farmaci.

 Insegnargli ad assumere una dieta


normocalorica, povera di grassi
animali, caffeina.Evitare gli
alcolici.

MOTIVAZIONI:
La dieta è importante per mantenere
ad un livello adeguato il colesterolo,
fattore di rischio modificabile ed il
peso corporeo,che se in eccesso
determina un eccessivo sforzo da
parte del cuore.

39
 Invitarlo ad evitare situazioni stressanti
MOTIVAZIONI
 Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso cardiaco
MOTIVAZIONI
 Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici
MOTIVAZIONI
INDICATORI DI RISULTATO
PIANO DI DIMISSIONE
INDICATORI ASSISTENZIALI
Al momento della dimissione il paziente:
 Presenta segni vitali stabili
 È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata
 Ha compreso che tipo di dieta deve seguire
 Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività fisica
 Ha preso accordi per i successivi controlli
 Sa come comportarsi in caso di ricaduta
 Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo, stress, …)
PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI
Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:
 La patologia e le possibili complicazioni
 Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed eventuali effetti collaterali di
tutti i farmaci assegnati.
 La gestione della dieta
 Come svolgere attività fisica
 Quali sono le attività da evitare
 data, ora e luogo dei successivi controlli
 in quali casi e come contattare il medico

N° 1 IPOTIROIDISMO (Endocrino)

Per ipotiroidismo s'intende una condizione morbosa prodotta dalla insufficiente formazione,
secrezione ed azione degli ormoni tiroidei, sia essa sostenuta da una lesione primitiva della
ghiandola tiroide (ipotiroidismo primario) sia dalla mancata stimolazione dell'ormone tireotropo
ipofisario o TSH (ipotiroidismo secondario). L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa,
soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi
dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante
richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH.
Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico
di ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free.
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce
indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico
riguardo una possibile patogenesi autoimmune della malattia.
Nell'ambito dell'ipotiroidismo primario si distingue:
40
 un ipotiroidismo tireoprivo: quando l'insufficiente secrezione di ormone tiroideo sia in
relazione con una riduzione quantitativa del tessuto tiroideo funzionante  comprende tutte le
forme caratterizzate clinicamente dall'assenza di gozzo
 un ipotiroidismo con gozzo (nel quale l'insufficiente produzione di ormone tiroideo è legata ad
una alterazione biochimica intraghiandolare) e il gozzo è la espressione clinica di un tentativo di
compenso.
L'ipotiroidismo primario è la forma di gran lunga più frequente (oltre il 90% dei casi), si manifesta
molto più spesso nelle donne (rapporto femmine-maschi 10/1), può comparire ad ogni età
sebbene sia più frequente fra i 30 ed i 60 anni. L'insufficienza tiroidea è in genere permanente, ma
è necessario ricordare che esistono situazioni di ipotiroidismo transitorio.

Nell'ambito dell'ipotiroidismo secondario o centrale si distingue:


 una forma primitivamente pituitarica
 una forma primitivamente ipotalamica (anche detta ipotiroidismo terziario) nel quale l'ipofisi è
integra, ma è mancante il TRH.

Infine una forma estremamente rara di ipotiroidismo è legata ad una resistenza dei tessuti
periferici all'azione dell'ormone tiroideo.

L'ipotiroidismo rallenta le funzioni corporee. Avviene quando vi sono pochi ormoni tiroidei in
circolo ("ipo" significa "poco"). Le donne ne sono più frequentemente affette rispetto agli uomini.
Inoltre, un neonato ogni 4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia
vengono indagati per questa patologia. Se il problema non viene corretto, il bambino diventerà
ritardato mentalmente e fisicamente.
Di solito si manifesta con i seguenti sintomi:
- sensazione di rallentamento o stanchezza
- sensazione di freddo
- depressione
- sonnolenza diurna anche dopo aver dormito tutta la notte
- riduzione della frequenza cardiaca
- perdita di memoria
- difficoltà nella concentrazione
- cute ispessita
- crampi muscolari
- aumento di peso
- voce roca
- capelli sottili
- insensibilità o formicolii alle dita
- cute secca e ruvida
- abbondante flusso mestruale
- infertilità
- gozzo

Il termine coma mixematoso descrive lo stadio estremo e più grave dell’ipotiroidismo quando il
paziente è ipotermico stuporoso e incosciente.
Gli stimoli respiratori sono depressi con conseguente ipoventilazione alveolare, ritenzione di CO 2,
narcosi e coma.

41
ASSISTENZA AL PZ ANNEGATO

Per annegamento si intende un'asfissia acuta da inondazione bronco-alveolare, per prolungata


permanenza dell'infortunato in ambiente liquido, con conseguente ipossia e ipercapnia
ingravescente, fino all'arresto cardiocircolatorio. L'annegamento consegue a incidenti da
immersione, a sincope, o a situazioni accidentali.

La dinamica di tale incidente sembra si svolga in quattro fasi di circa 1 minuto ciascuna:

 Apnea riflessa Il contatto dell'acqua con le prime vie aeree provoca uno spasmo
della glottide, con conseguente apnea e bradicardia riflessa.

 Ripresa respiratoria Subentra un rilasciamento della glottide con comparsa di


iperventilazione incoordinata e inondazione bronco-alveolare. In questa fase si possono
riscontrare: perdita di coscienza, convulsioni, tachiaritmie.

 Arresto respiratorio definitivo Si associa a ipotensione profonda e bradicardia.

 Arresto cardiaco Conclude drammaticamente tali incidenti, se non


tempestivamente trattati.

Da quanto esposto risulta evidente che l'evento più drammatico nella dinamica
dell'annegamento è l'asfissia, legata ad una vera e propria occupazione fisica delle vie respiratorie
da parte del liquido inalato durante l'immersione. L'evoluzione del quadro clinico è diversa, a
seconda che si tratti di acqua di mare (salata) o di acqua dolce (fig. 37-1).

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ANNEGAMENTO IN MARE

L'acqua salata, che raggiunge gli alveoli, contiene circa il 3.5% di NaCl e pertanto è ipertonica
rispetto al plasma; ciò provoca una trasudazione di liquido dal plasma agli alveoli, mentre gli
elettroliti si muovono in senso inverso, penetrando in circolo. Ne risulta, a livello polmonare, un
edema imponente per ingombro alveolare, mentre a carico del sistema cardiocircolatorio si
riscontra una ipovolemia con emoconcentrazione ed iperosmolarità plasmatica.

ANNEGAMENTO IN ACQUA DOLCE


A livello alveolare si verifica un rapido riassorbimento di acqua, ipotonica rispetto al
plasma, con conseguente aumento della massa circolante (ipervolemia) e
sovraccarico ventricolare sinistro, cui si associa - edema polmonare acuto favorito
anche dalla ipoprotidemia da emodiluizione. Si crea una vera e propria intossicazione
da acqua, con edema cerebra le ed emolisi spiccata cui consegue iperpotassiemia.
ASPETTI DI PROGNOSI E TERAPIA

La prognosi, quasi sempre molto severa, è legata ad alcuni fattori, quali:


 la durata della permanenza in acqua,
 la natura dell'acqua,
 la rapidità e l'efficacia della terapia.

43
Quest'ultima deve essere effettuata il più precocemente possibile sul luogo stesso
dell'incidente, tenendo presente la priorità della rianimazio ne respiratoria e
cardiocircolatoria, associata al ri scaldamento del paziente.
La rianimazione dell'annegato in ambiente spe cializzato deve orientarsi, con un
attento monitoraggio metabolico e strument ale, a correggere alterazio ni a carico di
molti organi e apparati, come illustrano la tabella 37 -1 e la figura 37-2.

La terapia consiste in:


a) Mantenimento degli scambi gassosi, mediante intubazione tracheale e assistenza
respiratoria con ventilazione a pressione positiva. La frequente presenza di
ipossiemia induce, in un primo tem po, a utilizzare un'elevata FiO 2 associata alla PEEP.
A questo trattamento è necessario unire una terapia farmacologica con
broncodilatatori (aminofillina, Beta 2-agonisti, cortisonici), diuretici (fu rosemide), e
stimolanti la secrezione di surfactante (ambroxol). Quando la situazione polmonare
appare migliorata, molto utile risulta essere la CPAP.
b) Ottimizzazione emodinamica, che comprende la correzione della volemia con
somministrazione mirata di liquidi, plasma expanders, plasma, al bumina, sangue e
44
l'uso di cardiocinetici (digitale, dopamina, dobutamina), in presenza di insuffi cienza
ventricolare sinistra.
c) L'evacuazione dell'acqua contenuta nello stoma co mediante sonda naso-gastrica,
la prevenzione della necrosi tubulare acuta in presenza di emoli si, la profilassi
antibiotica e il trattamento degli squilibri idro -elettrolitico ed acido-base completano
la terapia.

45
N° 5 ANEURISMA AORTICO (non dissecante) (cardiovascolare)

Segni e sintomi:
aneurisma toracico:
 dolore (a volte solo in posizione supina),
 dispnea (per compressione trachea e bronchi),
 tosse (suono metallico),
 debolezza della voce o afonia (per compressione nervo ricorrente),
 disfagia (compressione esofago);

aneurisma addominale:
 spesso asintomatico;
 sensazione di una massa o di una pulsazione addominale;
 se associato a trombo può provocare occlusione dei vasi distali.

Accertamento ed esami:
Aneurisma toracico:
esame fisico:
 dilatazione vene torace, collo e braccia;
 aree edematose sul torace,
 cianosi,
 anisocoria (pupille con diametro diverso);
altri esami:
 RX,
 ecocardiografia transesofagea,
 TAC.

Aneurisma addominale:
anamnesi: fattori di rischio (familiarità, fumo, ipertensione);
esame fisico: massa pulsante palpabile nel medio e basso addome;
altri esami: ultrasonografia duplex; TAC.

Diagnosi infermieristiche:

 alterazione della perfusione tissutale per il clampaggio dell'aorta durante l'intervento


chirurgico;
 rischio di perdita di coscienza;
 rischio di alterata circolazione degli arti inferiori;
 rischio di assenza di peristalsi intestinale;
 rischio di emorragia interna postoperatoria.
46
Obiettivi:

 mantenere un'adeguata perfusione tissutale, valutabile attraverso il controllo della pressione e


della diuresi (almeno 30 ml/h);
 mantenere lo stato di coscienza;
 mantenere una adeguata circolazione degli arti inferiori: devono essere rilevabili i polsi tibiale
posteriore e/o anteriore presenti, la cute calda e rosea, le funzioni motorie e sensitive
conservate;
 mantenere la peristalsi intestinale;
 assenza di complicanze emorragiche postoperatorie.

Obiettivo Azione

Rilevare PA, polso, frequenza respiratoria, livello di coscienza al momento


1° e 2° dell'arrivo in reparto; ogni 30 minuti finché si stabilizzano i parametri, quindi
ogni 2-4 ore.

1° Controllare la diuresi oraria: se inferiore a 30 ml informare il medico.

Controllare la presenza e la qualità dei polsi periferici; informare il medico di



qualsiasi modificazione.

Al momento dell'arrivo in reparto controllare la temperatura e il colore della


3° cute degli arti inferiori, le funzioni motoria e sensitiva; ricontrollare ogni 30 – 60
min.

4° Verificare ogni 4 ore la presenza di peristalsi.

Controllare l'eventuale insorgenza di distensione addominale ed informare il



medico riferendogli anche i parametri vitali.

Pianificazione per la dimissione:


 valutare la capacità di comprensione e apprendimento del pz;
 discutere con pz e famiglia circa l'assistenza post-operatoria;
 insegnare al pz quando avvertire il medico: quando insorgono modificazioni delle abitudini
intestinali o vescicali, alterazione del colorito o della temperatura degli arti inferiori, dolore
addominale o aumento di volume addominale;
prendere accordi per le visite di controllo.

N° 1 ASCESSO POLMONARE (Respiratorio)

(raccolta di materiale purulento in una cavita neoformata del parenchima polmonare, dovuta ad
47
una lesione necrotica localizzata; la cavità può comunicare con un bronco – e allora il materiale
purulento verrà eliminato con l'espettorazione – oppure con la cavità pleurica – tramite una fistola
broncopleurica, e allora vi sarà raccolta di pus nella cavità pleurica, o empiema -)

segni e sintomi:
 febbre,
 tosse di solito produttiva di espettorato in quantità moderata-copiosa, dall'odore
nauseabondo, spesso striato di sangue;
 leucocitosi,
 dolore sordo al petto,
 dispnea, astenia,
 inappetenza
 calo ponderale.
Accertamento ed esami:
 ottusità alla percussione,
 rumori respiratori diminuiti o assenti,
 con sfregamento pleurico intermittente (suono di grattamento) all'auscultazione,
crepitìi;
 RX torace,
 coltura dell'escreato
 in alcuni casi broncoscopia.

diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree, correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
 intolleranza all'attività correlata ad alterazione dello stato nutrizionale e febbre
 ansia correlata al dolore provato nella respirazione
obiettivo:
- aumentare la pervietà delle vie aeree
- aumentare la tolleranza all'attività
- migliorare lo stato nutrizionale
- diminuire l'ansia

AZIONI (vedi piani precedenti)

N° 2 ASMA (Respiratorio)
(malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che determina iperreattività, edema della mucosa,
aumentata secrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia bronchiale; agenti scatenanti
sono allergeni (alberi, pollini, acari, animali...) o irritanti delle vie aeree (inquinanti, freddo, caldo,
fumo), sforzi, stress, riso, o sostanze chimiche industriali.
segni e sintomi:
 tosse (con o senza espettorato),
 dispnea,
 rigidità toracica,
 sibili prima espiratori e poi anche inspiratori;
 espirazione faticosa e prolungata,

48
 ipossiemia,
 cianosi centrale,
 diaforesi,
 tachicardia; l'attacco si verifica spesso di notte, può cominciare improvvisamente o essere
preceduto da sintomi nei giorni precedenti.

Accertamento ed esami:
 anamnesi (storia familiare, cambiamenti stagionali, inquinamento atmosferico etc);
 analisi dell'espettorato e del sangue possono rivelare alto livello di eosinofili;
 nell'asma allergica vi è un innalzamento di IgE nel sangue;
 emogasanalisi e ossimetria rivelano ipossia durante gli attacchi e ipocapnia e alcalosi
respiratoria

diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco ed edema
delle mucose delle vie respiratorie
 rischio di ipossiemia e alcalosi respiratoria
 rischio di complicanze quali lo stato asmatico, la polmonite e l'atelectasia
 ansia correlata alle difficoltà respiratorie
 deficit di conoscenza circa la patologia, le cause scatenanti e il regime terapeutico

obiettivo:
- ripristino di una respirazione efficace
- non comparsa di ipossiemia e alcalosi respiratoria
- mancanza di complicanze
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delleconoscenze circa la patologie, la prevenzione degli attacchi e la
terapia farmacologica

Azioni Motivazione

Somministrazione, su prescrizione medica, di


I broncodilatatori ad azione rapida migliorano la
broncodilatatori per il trattamento immediato
respirazione; gli antinfiammatori sono necessari
dei sintomi e di farmaci antinfiammatori
in quanto la patologia sottostante dell'asma è
(corticosteroidi) per il trattamento a lungo
uno stato infiammatorio.
termine

Monitorare frequentemente il modello


respiratorio del paziente e i valori di ossimetria, Un monitoraggio accurato permette di evitare
per accertare il miglioramento dopo la di arrivare all'ipossia
somministrazione della terapia

Somministrazione, s.p.m. di ossigeno Per contrastare l'ipossia

Il paziente può essere disidratato, a causa della


Somministrazione, s.p.m. di liquidi tachipnea e della diaforesi; inoltre una
adeguata idratazione può sciogliere le

49
secrezioni e facilitare l'espettorazione

N° 3 ATELECTASIA (Respiratorio)
(collasso o condizione di mancanza d'aria degli alveoli causata da ipoventilazione, ostruzione delle
vie aeree o compressione)

segni e sintomi:
 tosse,
 escreato,
 leggera febbre (a causa di infezioni distali alle vie aeree ostruite),
 sofferenza respiratoria,
 dispnea,
 tachicardia,
 tachipnea,
 dolore plerico,
 cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è segno tardivo di ipossiemia),
 ortopnea,
 ansia;
Nell'atelectasia cronica possono essere presenti segni e sintomi di infezione polmonare.
 Diminuiti suoni respiratori, presenti crepitii;
 l'RX torace può rivelare aree di irregolarità o di consolidamento;
 saturazione di O2 inferiore al 90%, PaO2 inferiore alla norma.

Diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace causata da inadeguata ossigenazione del sangue in seguito al
collassamento alveolare;
 rischio di sovrainfezioni delle vie respiratorie
 mancanza di conoscenza riguardo questa patologia
 ansia correlata alla difficoltà di respirazione

Obiettivo:
- miglioramento della ventilazione e rimozioni delle secrezione
- prevenire l'insorgere di complicanze infettive
- aumentare le conoscenze del paziente circa la prevenzione dell'atelectasia
- diminuire lo stato di ansietà del paziente ed aumentare la sua collaborazione

Azioni Motivazione

50
Istruire il paziente a cambiare spesso posizione, Queste azioni aiutano a prevenire la stasi delle
a tossire in modo efficace e ad effettuare secrezioni e ad espandere i polmoni, ed è
manovre di respirazione profonda almeno ogni importante che l'infermiere le spieghi alla
due ore, accertandosi che abbia compreso persona in termini a lei comprensibili

La mancanza di conoscenza può aumentare


Rispondere alle domande del paziente circa il l'ansia; al contrario essere informato sul suo
suo stato di salute in modo semplice e con stato di salute può motivare il malato alla
disponibilità collaborazione con il personale sanitario ed
aumentare la sua fiducia

In pazienti che non rispondono agli interventi


sopra citati possono essere usati la terapia PEP
Anche questi interventi aiutano a riespandere i
(pressione espiratoria positiva), o la IPPB
polmoni e migliorano la ventilazione
(respirazione e pressione positiva
intermittente).

Rimuovere le secrezioni attraverso la tosse o


La causa dell'atelectasia può essere
l'aspirazione, oppure grazie alla fisioterapia
un'ostruzione bronchiale da secrezioni, per cui
toracica (percussione toracica e drenaggio
eliminarle diventa fondamentale
posturale).

Somministrare la terapia broncodilatatoria con


Favorisce l'espettorazione delle secrezioni.
nebulizzazione, su prescrizione medica

Atelectasie gravi o massive possono portare a


Può essere necessario procedere all'intubazione
insufficienza respiratoria acuta, specialmente in
endotracheale e alla ventilazione meccanica
pazienti con sottostanti malattie respiratorie.

N° 2 DIABETE DI TIPO 1 (Endocrino)

Malattia metabolica (già detta insulino- dipendente) caratterizzata da una mancata produzione e
liberazione di insulina a causa della distruzione delle cellule bete delle isole di Langerhans del
pancreas, dovuta a reazioni autoimmuni.

Segni e sintomi:
 poliuria (diuresi osmotica),
 polidipsia,
 polifagia,
 affaticamento,
 perdita di peso,
 sintomi di una chetoacidosi (nausea, vomito, dolori addominali, respiro di Kussmaul)

Accertamento ed esami:
anamnesi: familiarità, età giovanile
esame fisico: pressione arteriosa, polsi, disidratazione di cute e mucose, controllo del peso,

51
controllo oculistico (esame del fondo dell’occhio)
esami ematochimici: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, chetonemia, azotemia,
creatininemia, emogas venoso per evidenziare chetoacidosi (basso pH – tra 6,8 e 7,3 – bassi
bicarbonato – tra 0 e 15 mEq/litro – bassa pCO2)
esami urine: microalbuminuria (urine 24 h), chetonuria, glicosuria, creatininuria

Diagnosi infermieristiche
 Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria e disidratazione
 Alterazione dello stato nutrizionale dovuto alla mancanza di equilibrio tra quantità di
insulina somministrata, alimentazione e attività fisica
 Insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura
 Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico-sociale
 Ansia legata a informazioni errate sulla patologia diabetica

Obiettivi
 Ripristino e mantenimento del bilancio idrico-salino
 Controllo della glicemia
 Recupero del peso perso
 Aumentata informazione
 Capacità di svolgere procedure per l’autocura e di riconoscere i sintomi dell’aggravamento
dello stato clinico
 Riduzione delle complicanze
 Riduzione dell’ansia

Obiettivo Azioni Motivazioni


Mantenere un accurato Aiuta a monitorare la
1
bilancio idrico disidratazione
Somministrare liquidi su
Aiuta a eliminare il glucosio in
1 prescrizione medica e invitare il
eccesso
paziente a bere molto
Eseguire le analisi
1-2 ematochimiche (ioni, glicemia,
etc)
Monitorare la glicemia nell’arco
2 Eseguire profilo glicemico delle 24 ore, considerando la
somministrazione dei pasti
Monitorare frequentemente Aiuta a monitorare la
1
pressione, polso, respirazione, disidratazione
Misurare la pressione in Per rilevare la presenza di
1
ortostatismo e in clinostatismo ipotensione ortostatica

Consultare il dietologo / Una dieta bilanciata aiuta a


diabetologo per fornire una controllare la glicemia, fornisce
3-6 dieta adeguata, con l’obiettivo tutti gli elementi essenziali e
di controllare la glicemia e contribuisce a mantenere un
arrestare la perdita di massa peso corporeo adeguato
muscolare

52
Accertarci che il paziente ad
ogni pasto segua la dieta
3-6
prevista e consumi tutti gli
alimenti
Informare i parenti in relazione
al nuovo tipo di alimentazione
3-6
per evitare che portino al
paziente alimenti da casa.
Ogni 2gg registrare il peso del
3
paziente
Informare il paziente sulla
4-6 patologia, sulla terapia e sulla
dieta da seguire
Accertarci che alla dimissione
sia in grado di provvedere
4-5-6 autonomamente alla
misurazione della glicemia e
alla somm. della terapia.
Durante la degenza insegnare
al paziente come eseguire il
4-5-6 profilo glicemico e come
riconoscere i sintomi di
aggravamento
Durante la degenza osservare
se il paziente è autonomo nella
5-6 cura di sé e della propria
patologia o se necessita di
assistenza domiciliare
Essere a disposizione del pz.,
accertarci che non abbia dubbi
7
in relazione alla sua patologia e
confortarlo

N° 4 EMBOLIA POLMONARE: (Respiratorio)

è dovuta alla formazione di materiale non solubile che si deposita in un ramo dell'arteria
polmonare, ostruendo parzialmente o completamente il flusso ematico. L'embolia submassiva →
piccoli e numerosi emboli, che possono o meno causare lo scompenso polmonare. L'embolia
massiva → ostruisce più del 50% della circolazione arteriosa polmonare → gravi sequele
cardiopolmonari con rischio per la vita.
CAUSE: per il 95% dei casi sono emboli venosi degli arti inferiori: trombosi venosa profonda TVP.
FATTORI CAUSALI:
stasi venosa (età avanzata, post-parto, ustioni, varici, fibrillazione atriale, infarto ventricolare dx)
danno all'endotelio vascolare (venipuntura arti inferiori, chirurgia addominale, pelvica o delle ossa

53
iliache, frattura delle ossa lunghe, abuso di farmaci EV)
ipercoagulabilità (es disidratazione, nel cancro, nell'uso di contraccettivi orali, gravidanza)

Segni e sintomi:
anamnesi:
 mancanza di respiro,
 dolore toracico che peggiora durante l'inspirazione,
 cefalea,
 apprensione e senso di morte imminente

esame fisico:
 tachicardia,
 distensione delle vene del collo,
 sincope,
 ipotensione,
 tachipnea,
 crepitii e sibili,
 diminuzione dei normali suoni respiratori,
 tosse ed emottisi (se vi è infarto polmonare),
 oliguria,
 cute pallida o cianotica,
 diaforesi,
 confusione,
 irrequietezza,
 allucinazioni,
 diminuito livello di coscienza,
 possibili segni di flebite (gonfiore, dolore, calore, arrossamento)

esami ematici:
 VES elevata,
 bilirubinemia elevata (se insuff cuore dx);
 EGA: PaO2 < 80 mmHg e PaCO2 < 35 mmHg (alcalosi respiratoria)

altri esami:
 angiografia polmonare (per evidenziare emboli)
 ECG (per escludre l'IMA, rivela tachicardia atriale parossistica, o BBdx)
 RX torace (ingrossamento arterie polmonari, sollevamento del diaframma dal lato colpito,
ingrandimento dell'ombra cardiaca con dilatazione del ventricolo dx e della vena cava)
 scintigrafia ventilatoria e perfusoria

Diagnosi infermieristiche:

 ipossiemia secondaria all'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione


 rischio di diminuzione della gittata cardiaca in relazione all'ipertensione dell'arteria polmonare
ed al danno del cuore dx

54
 rischio di complicanze relative ad emboli ricorrenti, terapia anticoagulante o terapia
trombolitica
 incapacità adattiva in relazione ad una situazione di potenziale pericolo di vita

Obiettivi:

 mantenere un'adeguata ventilazione


 sostenere un'adeguata gittata cardiaca
 prevenire o ridurre al minimo le complicanze
 garantire un supporto psicologico al pz ed alla famiglia

Obiettivo Azione Motivazione

Sono rispettivamente:
Valutare lo stato polmonare almeno ogni 4  segno di compensazione,
ore:  risultato della
Mantenere broncocostrizione che segue
 tachipnea,
un'adeguata l'ipocapnia,
 sibili,
ventilazione  segno di atelectasia dovuta
 rumori polmonari diminuiti o assenti,
alla diminuita produzione di
 crepitii e ronchi,
surfattante,
 alterazioni psichiche
 segno di edema interstiziale,
 segno di ipossiemia cerebrale
Per prevenire il danno immediato
Monitorare l'EGA, e somministrare O2 spm da ipossiemia (aritmie, ischemia
cerebrale o cardiaca)

Alzare la testata del letto di 30-45° Facilita l'escursione polmonare

Mantenere il paziente rigorosamente a


letto

Attuare igiene polmonare: esercizi di


respirazione profonda, frequenti cambi
posturali, aspirare se necessario

Aiutare per l'intubazione e la ventilazione


La PEEP può riespandere gli alveoli
meccanica con pressione positiva di fine
collassati
espirazione (PEEP)

NB: nell'embolia massiva può


Sostenere Monitoraggio continuo ECG per aritmie verificarsi anche l'arresto cardiaco
un'adeguata (spto tachicardia parossistica atriale o TAP,
gittata cardiaca e BBDx)

Mantenere una via venosa pervia e

55
somministrare liquidi spm

Aiutare a posizionare catetere di Swan


Ganz; monitorare la press dell'arteria
polmonare PAP e la press di incuneamento
PCWP

Ricercare periodicamente distensione Sono i segni di scompenso cardiaco


vene del collo, aumento PVC acuto

Ricercare grave ipotensione o elevata Segni di shock cardiogeno


PCWP

Se le misure attuate sono inefficaci


preparare il malato per la chirurgia
d'emergenza

Queste misure aiutano a


Prevenire o Applicare calze elastiche e far eseguire mantenere il flusso sanguigno
ridurre al movimenti attivi o passivi agli arti inferiori; venoso prevenendo la stasi,
minimo le assicurare adeguato apporto idrico; l'ipercoagulabilità e l'eventuale
complicanze evitare la stazione eretta per periodi dislocamento di coaguli presenti;
lunghi; evitare il massaggio delle gambe riducono anche la formazione di
ulteriori coaguli

Somministrare eparina spm, monitorare


PTT e mantenerlo due volte il valore
normale, ma entro i valori terapeutici

Somministrare streptochinasi o urochinasi


spm e secondo protocolli

Ridurre al minimo il rischio di Le terapie anticoagulante e


sanguinamento, evitando ad es le iniezioni trombolitica aumentano il rischio di
intramuscolari. sanguinameno

Monitorare la comparsa di ematomi e


cercare sangue nel contenuto gastrico e
nelle feci

Garantire un
Rafforzerà la loro fiducia nel
supporto Comportarsi con disponibilità e
personale sanitario, diminuendo la
psicologico al pz professionalità con il paziente e la famiglia
loro ansia
ed alla famiglia

Spiegare al pz e famiglia l'importanza della Aumenterà la motivazione a


terapia in atto e come riconoscere segni di collaborare e diminuirà la
aggravamento sensazione di impotenza di fronte

56
ad una situazione grave

N° 5 ENFISEMA POLMONARE (respiratorio)


(quadro non uniforme di dilatazione anomala permanente degli spazi d'aria distalmente ai
bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari; è lo stadio terminale di un processo
evolutosi lentamente nel corso di anni)

CAUSA primaria è il fumo; altra causa è la carenza di α1-antitripsina(predisposizione familiare).

segni e sintomi:
 dispnea che si sviluppa in modo subdolo, fino ad arrivare alla dispnea a riposo;
 anoressia,
 calo ponderale,
 debolezza muscolare,
 respirazione a labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori, tachipnea;
 torace a botte da intrappolamento d'aria;
 possibile cefalea mattutina per la ipercapnia;
 ristagno di secrezioni,
 infiammazioni ed infezioni respiratorie ricorrenti con tosse, escreato purulento, sibili e febbre.

Accertamento ed esami:
 esame fisico rivela ipersonanza e fremito vocale tattile diminuito;
 all'auscultazione suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci distanti. V
 ene giugulari distese e a volte un soffio ventricolare destro.
 Emogasanalisi rivela, nelle fasi avanzate di malattia, ipossiemia e ipercapnia.
 RX torace (iperinsufflazione dei polmoni con un diaframma basso, piatto, allargamento costale).
 Esami funzionalità polmonare (spirometria rivela una malattia ostruttiva quando il rapporto
FEV1/FVC è inferiore al 70%).
 Emoglobina ed ematocrito sono inizialmente normali, e poi possono aumentare.

diagnosi infermieristiche:
 alterazione degli scambi gassosi correlata ad alterazioni del rapporto ventilazione – perfusione
 liberazione inadeguata delle vie aeree correlata ad aumento della produzione di muco, tosse
inefficace e infezione broncopolmonare
 modello inefficace di respirazione correlato a dispnea e presenza di muco
intolleranza all'attività fisica correlata a senso di affaticamento, ipossiemia e
modelli respiratori inefficaci
 deficit di conoscenza delle procedure di cura di sé da attuare a domicilio
rischio di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro
(causato dall'ipertensione nel circolo polmonare)

obiettivo:
1. miglioramento dello scambio gassoso

57
2. liberazione adeguata delle vie aeree
3. miglioramento del modello di respirazione
4. aumento della tolleranza all'attività fisica
5. miglior adattamento al regime terapeutico e all'assistenza domiciliare
6. assenza di complicanze

NB: il principale obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità della vita, rallentare la
progressione della malattia e trattare l'ostruzione delle vie aeree.

AZIONI (vedi quelle per la BPCO)


in più:
 OSSIGENOTERAPIA a basso flusso fino a far salire la PaO2 a 65-80 mmHg; nell'enfisema grave viene
somministrato anche per tutte le 24 ore, migliorando così la qualità di vita;
 somministrazione di BRONCODILATATORI (che riducono l'ostruzione e migliorano il flusso d'aria);
 somministrazione di ANTIBIOTICI su prescrizione medica non appena si manifestano i primi segni
di infezione.

N°1 PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE. (Sistema urinario)

Le infezioni alle vie urinarie colpiscono soprattutto le donne.


Si distinguono le infezioni alle vie urinarie inferiori e alle vie urinarie superiori.

INFEZ.VIE URINARIE INFERIORI INFEZ.VIE URINARIE SUPERIORI


Pielonefrite(infiammazione
Cistite
pelvi renale)
Prostatite Nefrite interstiziale
Uretrite Ascesso renale

ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE DELLE VIE URINARIE INFERIORI.

1. SEGNI e SINTOMI
- dolore e bruciore durante la minzione
- pollachiuria
- urgenza a urinare
- nicturia
- incontinenza
- dolore sovrapubico o pelvico
- ematuria
- dorsalgia

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- controllo del volume, colore, concentrazione, torpidità, odore dell’urina
- emocromo
- conta delle colonie
- ricerca di cellule (ematuria o giuria)
- urinocultura
- clearance della creatinina, azotemia, creatinemia

58
3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati a infiammazione dell’uretra, della vescica e di altre
strutture del tratto urinario
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologica correlata a insufficiente
conoscenza

4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- fornire maggiori conoscenze delle misure preventive e delle modalità di
trattamento
- prevenire le complicanze

5. INTERVENTI
- alleviare il dolore:
 terapia antibiotica
 terapia con antispastici
 aspirina
 applicazione di calore al perineo
 bagni caldi
- fornire misure preventive.
 incoraggiare il pz a bere abbondantemente acqua per aumentare il flusso
ematico renale e quindi aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con
l’urina
 riferire al pz che deve evitare di bere liquidi irritanti per la vescica ( caffè,
tè, bibite gassate, alcolici)
 incoraggiare il pz a svuotare la vescica di frequente >(ogni 2-3 ore)
- prevenire le complicanze:
 educare il pz a riconoscere i primi segni e sintomi, cioè affaticamento,
nausea, vomito, prurito e rivolgersi subito al medico
 educare il pz ad assumere per tempo la terapia antibiotica
 riferire al pz che dovrà ingerire abbondanti liquidi
 riferire al pz che dovrà urinare frequentemente
 educare il pz ad esguire un’accurata igiene del perineo
 l’infermiere dovrà monitorare p.a., frequenza cardiaca e livello di
coscienza per rilevare la presenza di sepsi
 educare il pz ad eseguire un’urinocultura ogni 2 settimane

6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- antibiotico (ampicillina o amoxicillina) assunta per 3-4 giorni o per 7-10 giorni 
per il trattamento acuto
- antibiotico per 6-7 mesi  per il trattamento a lungo termine

7. COMPLICANZE
- Insufficienza renale dovuta danno renale
- Sepsi

59
ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE SUPERIORI
Pielonefrite acuta

1. SEGNI e SINTOMI
- pz ingrossato
- febbre e brividi
- batteriuria
- piuria
- dolori al fianco
- indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale
- disuria
- pollachiuria

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecografia entrambi gli esami permettono di localizzare
- tomografia (TAC) un’ostruzione del tratto urinario
- diagnosi per immagini con radionucludi, basata sulla localizzazione di leucociti
marcati con citrato di gallio o con indio-111: identifica le sedi di infezione non
visualizzabili con la tomografia o con ecografia
- urinocultura

3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati all’infiammazione
- eliminazione della febbre correlata all’infezione
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologia correlata a insufficiente
conoscenza

4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- somministrazione di antibiotici
- fornire maggiori conoscenze sulla patologia e sulle relative modalità di trattamento

5. INTEVENTI
- alleviare il dolore:
 terapia antibiotica applicazioni di calore e bagni caldi
- eliminare la febbre:
 somministrare antibiotici su prescrizione medica
 favorire il riposo a letto
- fornire maggiori conoscenze:
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
 incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
 educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
 spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

6. TERAPIA FARMACOLOGICA

60
- antibiotico per 2 settimane: questo perché le infezioni del parenchima renale sono
più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicole (trimetropin-
sulfametossazolo, cefalosporina di III generazione)

8. COMPLICANZE
- pielonefrite cronica
-
Pielonefrite cronica

La causa è l’insufficienza renale.

1. SEGNI e SINTOMI (solitamente i segni di infezione sono assenti se non in caso di


riacutizzazione)
- affaticamento
- cefalea
- inappetenza
- perdita di peso
- poliuria
- sete eccessiva
- dolore durante la minzione
- bruciore

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- urografia endovenosa
- misurazione dell’azotemia e della creatinemia
- clearance della creatinina

3. DIAGNOSI
- dolore e malessere (cefalea) correlati all’infezione
- inappetenza e perdita di peso correlati all’infezione e al dolore
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico e rischio di complicanze
correlata alla mancanza di conoscenze sulla pattologia

4. OBIETTIVI
- alleviare il dolore e il malessere
- aiutare il paziente a riacquistare il peso perso
- fornire adeguate conoscenze sulla patologia

5. INTERVENTI
- alleviare il dolore e il malessere:
 somministrare antibiotici e analgesici su prescrizione medica
 invitare il paziente a riposare a letto
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente (3-4 litri al gg) per diluire
le urine e ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la
disidratazione
- aiutare il paziente a riacquistare peso:
 educare il paziente a seguire una dieta leggera, e ad evitare di ingerire
bibite gassate, alcolici, tè, caffè

61
- fornire adeguate conoscenze sulla patologia.
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
 incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
 educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
 spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

N° 6 PIANO DI ASSISTENZA AL PZ CON IPERTENSIONE (cardiovascolare)

(condizione in cui la pressione arteriosa sistolica è > a 140 mm Hg e la p.a. diastolica > 90 mm Hg
per un periodo di tempo relativamente lungo; ipertensione primaria, quando la causa non è ben
identificata, è probabilmente legata a mutazioni poligeniche; ipertensione secondaria, meno
frequente, quando è dovuta a cause specifiche, es, coartazione aortica, riduz. del calibro delle
arterie renali etc.).

Segni e sintomi:possono non esservi segni evidenti, oppure può esservi:


 alterazioni a carico della retina,
 coronaropatia (con dolore anginoso e/o infarto miocardico),
 insufficienza cardiaca (per ipertrofia del ventricolo sinistro),
 nicturia,
 aumento dell'azotemia e della creatinina (per i danni renali),
 attacchi transitori di ischemia (TIA) che si manifestano con oscuramento o alterazioni della vista
o della parola,
 vertigini,
 debolezza,
 cadute improvvise,
 emiplegia temporanea.

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 ricercare la presenza dei fattori di rischio quali:
o fumo,
o dislipidemia,
o diabete mellito,
o età superiore ai 60 anni, sesso (maschi e donne postmenopausa),
o pregresso IMA,
o storia familiare di patologie cardiovascolari.
 visita:
o stato delle retine,
o valutazione dei polsi apicali e periferici,
o analisi delle urine delle 24 ore (albuminuria, per i danni renali),
o analisi ematochimiche (ionemia, creatininemia, glicemia, colesterolemia totale e
HDL, azotemia),
62
o valutazione clearance della creatinina,
o ECG, ecocardiogramma (per rilevare ipertrofia ventricolo sinistro).

Diagnosi infermieristiche:

o deficit di informazione riguardo l'ipertensione;


o non osservanza del regime terapeutico per gli effetti collaterali della terapia prescritta;
o rischio di complicanze cardiovascolari (ipertrofia del ventricolo sinistro e IMA);
o rischio di complicanze cerebrali (TIA e ICTUS)
o rischio di insufficienza renale;
o rischio di emorragia retinica.

Obiettivi:
 aumentata informazione del paziente
 adesione al regime terapeutico
 riduzione e controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati
 diminuzione del rischio di complicanze

AZIONI
Obiettivo azione motivazione

Informare il paziente in modo


Aumentata Una adeguata informazione aumenta
semplice, ma esauriente, e
informazione del la collaborazione del paziente e le sue
sottolineare il fatto che l'ipertensione
paziente motivazioni
può essere controllata più che curata

Di solito vengono limitati il consumo


Incoraggiare il paziente a consultare di sodio e grassi e viene aumentato il
un dietista per la definizione di una consumo di frutta e verdura; se il
dieta adeguata paziente è obeso la dieta dovrà essere
dimagrante

Istruirlo a non diminuire il consumo di Il fumo è un fattore di rischio


alcol e a smettere di fumare cardiovascolare

Incoraggiare una attività fisica con È importante per la riduzione del peso
regolarità corporeo

È necessario che il paziente


Adesione al
Discutere con il paziente circa la comprenda l'importanza di assumere i
regime
terapia farmacologica farmaci secondo le prescrizioni al fine
terapeutico
di ottenere il controllo della pressione

Riduzione e Istruirlo a fissare appuntamenti È essenziale rilevare prontamente i


controllo della regolari con il medico per valutare sintomi che indicano un
pressione l'efficacia della terapia o identificare e aggravamento dell'ipertensione e il
arteriosa in trattare eventuali complicanze coinvolgimento di organi bersaglio,

63
assenza di effetti dell'ipertensione o della terapia per potere iniziare un trattamento
indesiderati appropriato

Diminuzione del
È particolarmente importante perché
rischio di Durante le visite di controllo eseguire
un danno ai vasi retinici è indice di un
complicanze un esame oculistico
danno vascolare più esteso

Durante le visite di controllo valutare


le funzioni cardiaca, nervosa e renale e Il medico deciderà se procedere a
riferire al medico i dati clinicamente ulteriori accertamenti diagnostici
rilevanti

N° 6 K POLMONARE (Respiratorio)
E’ un tumore che si origina da una cellula epiteliale delle vie aeree tracheobronchiali che subisce
una trasformazione in senso maligno, che si verifica in primo luogo con una iniziazione ( per fattori
cancerogeni che provocano un danno al DNA ) e in secondo luogo con una promozione della
proliferazione cellulare ( fattori cocancerogeni ).
I tumori polmonari possono essere benigni o maligni, primitivi o metastatici.
Fra quelli metastatici troviamo l’adenocarcinoma.

Segni e sintomi:
 tosse cronica che si modifica;
 Tosse inizialmente secca in seguito produttiva;
 Dispnea;
 Sibillo respiratorio ( quando un bronco viene parzialmente ostruito dalla massa);
 Emottisi o espettorato striato di sangue;
 Febbre ricorrente ( dovuta a ripetute irrisolte infezioni delle vie respiratorie );
 Dolore al torace e/o alla spalla per coinvolgimento della parete toracica o pleurica ;
 Dolore diffuso per metastasi ossee;
 Disfagia,
 edemi di testa e collo;
 raucedine, sintomi di versament pleurico e pericardio per coinvolgimento di strutture adiacenti.
Astenia. Inappetenza e calo ponderale.

Accertamento ed esami:
–Rx-torace: per addensamenti polmonari, noduli e atelectasia;
–TAC torace: per piccoli noduli non visibili con rx;
–Broncoscopia: per biopsia ed esame istologico e citologico;
–Aspirazione con ago sottile sotto guida TAC: per biopsia di zone del polmone non raggiungibili
con il broncoscopio;
–Scintigrafie ed ecografie: per accertare metastasi di ossa, addome e fegato;
–TAC e RMN: per metastasi SNC;

64
–Mediastinoscopia: per metastasi linfonodi dell’ilo polmonare destro;
–Test di funzionalitàpolmonare , EGA, scintigrafia, ecct, per accertamento preoperatorio in caso
di intervento chirurgico;

Diagnosi infermieristiche:
1.Elevato stato di ansia correlato alla diagnosi della patologia e al deficit di coscienza sul k
polmonare e sulle terapie;
2.Deficit di conoscenza sulle procedure chirurgiche;
3.Affaticamento dovuto alla presenza di tosse persistente, dispnea, febbre e dolore toracico;
4.Disidratazione correlata alla disapnea e alle perdite di liquidi che si verifica a causa della
febbre ( per evaporazione);
5.Presenza di dolore e disfagia dovuti al coinvolgimento di strutture adiacenti ai polmoni;
6.Astenia e calo ponderale dovuti alla patologia polmonare e alla chemioterapia;

Obiettivi:
1.Diminuire l’ansia;
2.Migliorare la tolleranza all’attività fisica;
3.Mantenere un adeguata idratazione;
4.Diminuire il dolore e la disfagia adesso correlata;
5.Diminuire il livello di affaticamento;
6.Ridurre gli episodi di nausea e vomito.

Fornire informazioni e spiegazioni relative alla


L’aquisizione di conoscenze aumenta la fiducia
patologia, alle terapiche verranno praticate, e ia
del paziente del paziente, nel personale
relativi effetti collaterali con termini semplici e
sanitario e diminuisce lo stato ansioso;
chiari;
Queste informazioni stimolano i paziente a
Fornire informazioni e spiegazioni relative alle
partecipare in maniera attiva alla preparazione
procedure chirurgiche;
per l’intervento.
Somministrare antipiretici e analgesici. Diminuiscono la febbre e il dolore.
Somministrare O2 e farmaci per via inalatoria Ripristinare l’ossigenazione del sangue e
su P.M. fluidificano le secrezioni.
Una tosse efficace aiuta a ad eliminare le
Insegnare al pz a tossire efficacemente.
secrezioni.
Istruire il paziente a effettuare dei respiri
Diminuisce la dispnea.
profondi.
Contribuisce a ventilare adeguatamente tutti i
Insegnare al paziente ad alterare le posture. lobi polmonari e favorisce il distacco di
eventuali secrezioni.
Somministrare liquidi ( es. fisiologica o altra Contribuisce al mantenimento di una
soluzione elettrolitica ) SPM. idratazione adeguata.
Accertarsi che il paziente non sia cardiopatico e La conoscenza delle patologie croiche aiuta a
non soffra di insufficienza renale. evitare l’insorgenza di complicanze.
Controllare la comparsa di: turgore delle Questi sintomi delineano l’insorgenza di
giugulari, edemi, iperventilazione, diminuzione sovraccarico di liquidi ed edema polmonare
della saturazione, polso debole e tachicardico, frequente nei pazienti cardiopatici e/o con

65
presenza di cianosi. insufficienza renale.

Insegnare al paziente a mangiare lentamente , a


piccole dosi. Migliora la deglutizione.

Compiere piccole azione quotidiane migliora la


Coinvolge il paziente nelle attività di cura di sé
tolleranza all’attività fisica e diminuisce
(alimentazione e igiene)
l’affaticamento.
Incoraggiare periodi di riposo durante il giorno, Durante il riposo di conservano e si accumulano
prima e dopo attività fisica. energie.
Somm.ti in via preventiva aiutano a diminuire gli
Somministrazione di antiemetici SPM.
episodi di nausea e vomito.
Controllare l’insorgenza d stipsi, irritazione Questi sono fattori che possono contribuire
gastro-intestinale, squilibrio elettrolitico. all’insorgenza di nausea e vomito.
Se il paziente riesce ad alimentarsi, fornire se I cibi preferiti possono stimolare il pz ad
possibile i cibi preferisce. alimentarsi

N° 7 PAZIENTE CON STIMOLATORE CARDIACO (cardiovascolare)


Lo stimolatore cardiaco (pace maker) è uno strumento in grado di generare impulsi elettrici e di
inviarli al muscolo cardiaco, e viene solitamente usato quando la formazione spontanea di impulsi
è rallentata o in caso di un difetto di conduzione. Può essere permanente o temporaneo, ed è
costituito da due componenti: il generatore elettronico di impulsi ed elettrodi flessibili a catetere.
Se è permanente, il generatore è impiantato in una tasca sottocutanea, di solito in regione
pettorale, subclavicolare. Il generatore dura un certo numero di anni, a seconda del tipo, dopo di
che viene ricaricato oppure sostituito.
Sul tracciato ECG è osservabile una linea retta verticale che rappresenta la stimolazione e viene
detta “punta di stimolazione”. La punta di stimolazione ventricolare dovrebbe essere seguita da un
complesso QRS e la punta di stimolazione atriale da un'onda P (QRS e onda P molto diverse da
quelle normali).
Generalmente i pace maker sono impostati in modo da rilevare l'attività cardiaca intrinseca e
rispondere secondo necessità: si parla di “stimolazione a richiesta”: se il cuore batte lo stimolatore
non entra in funzione (risposta inibitoria).
PIANO DI ASSISTENZA
diagnosi infermieristiche:
 possibile malfunzionamento dello stimolatore
 rischio di infezione associato all'inserimento dell'elettrodo o all'impianto del generatore
 pericolo per l'incolumità del paziente correlato ad un ambiente non adeguato
 insufficiente informazione circa il programma di autoassistenza
 rischio di complicanze al momento dell'inserimento:
o sanguinamento o formazione di ematomi al punto di inserimento degli elettrodi o
nella sede di impianto,
o emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o dell'arteria mammaria
interna,
o ritmi ectopici e tachicardia ventricolare, se la parete del ventricolo viene irritata
dall'elettrodo,

66
o perforazione del miocardio da parte dell'elettrodo,
o stimolazione del nervo frenico,
o stimolazione diaframmatica in caso di spostamento dell'elettrodo
Obiettivi
 mantenimento della funzione dello stimolatore
 assenza di infezioni
 evidenziare potenziali fonti di pericolo
 adesione al programma di autoassistenza
 assenza di complicanze

Obiettivo Azione Motivazione

Mantenimento della Verificare che la punta di


funzione dello stimolazione sia seguita dal QRS o È segno di buon funzionamento
stimolatore dall'onda P

Verificare i seguenti dati: modello,


tipo, data e ora di impianto,
Sono informazioni importanti per
posizione del generatore, soglia di
verificare il normale funzionamento
stimolazione, valore dei parametri
dello stimolatore
della stimolazione (frequenza,
potenza)

Rilevare segni e sintomi di una Può indicare un malfunzionamento


ridotta gittata cardiaca dello stimolatore

Eseguire le medicazioni del sito di


Assenza di infezioni Aiuta a prevenire infezioni
incisione secondo i protocolli

Controllare il punto di incisione È necessario rilevare prontamente


cutanea, per rilevare la comparsa l'insorgere di una infezione
di sanguinamenti, ematomi,
infezioni, gonfiori, dolorabilità
anomala, drenaggio anomalo,
aumento localizzato della
temperatura.

Assicurarsi che tutti gli apparecchi


Evidenziare che vengono usati nelle vicinanze La messa a terra scorretta e i fili
potenziali fonti di del paziente siano messi a terra, e scoperti possono provocare correnti
pericolo che i fili elettrici non siano elettriche con rischio di innescare una
scoperti, ma accuratamente fibrillazione ventricolare
rivestiti con nastro isolante

Adesione al Fornire spiegazioni e materiale Una spiegazione esauriente e


programma di illustrativo circa i comportamenti convincente può motivare il paziente a

67
autoassistenza che dovrà tenere in futuro: dovrà seguire il programma di autoassistenza
sottoporsi a periodici controllo,
non esporsi a forti campi elettro-
magnetici, che le parti metalliche
di alcuni stimolatori possono
attivare l'allarme dei sistemi di
sicurezza di negozi e aeroporti, che
potrà usare il cellulare con cautela
tenendolo dalla parte opposta, etc

Raccomandare al paziente di Servirà in caso di emergenza ad


indossare un documento di informare il personale medico e
identificazione relativo allo infermieristico della presenza dello
stimolatore stimolatore

Nel postoperatorio immobilizzare


Assenza di Aiuta a prevenire lo spostamento
l'estremità nella quale è stato
complicanze dell'elettrodo
introdotto il catetere

Se il PM è permanente, istruire il
paziente in modo che all'inizio Aiuta a prevenire lo spostamento
riduca l'attività che coinvolge il dell'elettrodo
lato dell'impianto

Eseguire un ECG a 12 derivazioni,


rilevare un cambiamento della
La causa può essere una perforazione
forma del complesso QRS, valutare
del setto da parte dell'elettrodo
la presenza di soffi: in questi casi
chiamare il medico

Rilevare la presenza di contrazioni


ritmiche diaframmatiche o della
parete toracica (singhiozzo), Può indicare amperaggio elevato o
chiamare subito il medico e perforazione della parete miocardica
rilevare diminuzioni della gittata
cardiaca

N° 3 PANCREATITE: (Digerente)

è una condizione nella quale la prematura attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici
danneggia l'organo stesso, che si autodigerisce: un reflusso, uno spasmo duodenale o l'ostruzione
dei dotti pancreatici da edema o calcoli biliari possono portare ad un accumularsi delle secrezioni
pancreatiche. In seguito all'attivazione degli enzimi, si possono verificare edemi estesi, necrosi
tissutale ed emorragie che possono condurre a morte.

68
POSSIBILI CAUSE:
complicanza di un intervento chirurgico addominale
trauma
ischemia secondaria a shock
malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica o duodenale
malattie del tratto biliare (colecistite e colelitiasi
epatite virale
iperparatiroidismo
iperlipidemia
abuso di alcol
anoressia nervosa
uso di alcuni farmaci: steroidi, diuretici tiazidici, contraccettivi orali, tetracicline, paracetamolo (in
dosi eccessive

PIANO DI ASSISTENZA PZ CON PANCREATITE ACUTA

Segni e sintomi
anamnesi:
 nausea,
 vomito,
 anoressia,
 recente calo ponderale;
 aumento della flatulenza;
 intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale che si irradia posteriormente o sul fianco, e
che aumenta in posizione supina e dopo assunzione di cibo;
 vertigini o svenimenti quando è in piedi;
 pregressi disturbi alla colecisti,
 alcolismo con recenti disordini alimentari.

esame fisico:
 tendenza alla posizione seduta o flessa;
 irrequietezza;
 febbre,
 tachicardia,
 ipotensione;
 riduzione dell'escursione toracica,
 crepitii all'auscultazione polmonare,
 tachipnea;
 rumori intestinali assenti o ridotti,
 ascite;
 possibili convulsioni,
 stupore;
 ittero,
 pallore,
 diaforesi,
 estremità fredde,

69
 cianosi (in shock avanzato);
 tetania (se presente ipocalcemia);
 oliguria (per danni renali da shock);

esami ematici:
 amilasemia elevata, generalmente > 500 U/dl;
 rapporto amilasemia – clearance della creatinina (indica pancreatite acuta se > 5%);
 ipocalcemia,
 ipokaliemia,
 iponatremia;
 emocromo (rivela leucocitosi);
 iperglicemia (per la diminuita produzione di insulina);
 ipertrigliceridemia;
 iperlipasemia;
 bilirubinemia elevata;
 albuminemia diminuita;

altri esami:
 urine: amilasuria, glicosuria, bilirubinuria
 feci: steatorrea
 ECO addome (infiammaz, edema, calcoli biliari, ascessi, ematomi, pseudocisti...)
 TAC
 RX addome (pancreomegalia, spostamento gastrico da formazioni pseudocistiche)
 RX torace (elevazione del diaframma per ascessi o peritonite, aree di atelectasie o versamenti)
 colangiografia endovenosa (per escludere colecistite acuta come causa dei sintomi)
 paracentesi (può rilevare elevati livelli di amilasi o presenza di sangue, segno di pancreatite)

Diagnosi infermieristiche:
 Rischio di shock ipovolemico per emorragie, spostamento di liquidi, iperglicemia o vomito
 dolore in relazione ad edema, necrosi, processi autodigestivi, distensione addominale,
formazioni ascessuali, ileo paralitico o peritonite
 deficit nutrizionale in relazione a vomito, dolore, drenaggio gastrico, impossibilità di
alimentazione per via orale, diminuita digestione di elementi nutritivi.
 rischio di complicanze polmonari
 rischio di complicazioni relative all'ipovolemia
 rischio di complicazioni legate all'alcolismo
 rischio di CID
 rischio di complicanze addominali

Obiettivi:
 Mantenere il volume dei liquidi
 alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base
 ristabilire un adeguato apporto nutrizionale
 assenza di complicanze polmonari
 assenza di complicanze relative all'ipovolemia
 assenza di complicanze legate all'alcolismo
 assenza di CID

70
 assenza di complicanze addominali

Obiettivo Azione Motivazione

Monitorare segni vitali,


Mantenere il Il pancreas danneggiato libera molte
entrate/uscite, le pressioni
volume dei sostanze che hanno effetti vasoattivi
emodinamiche, l'ECG e riferire ogni
liquidi sistemici
segno di ipovolemia

Mantenere un accesso venoso e


infondere spm cristalloidi (es Ringer)
o albumina o preparare per una
trasfusione

La produzione pancreatica di insulina


Valutare glicemia, glicosuria e diminuisce e provoca iperglicemia
chetonuria almeno ogni 4/6 h, e (anche se transitoria), la quale può
somministrare insulina spm provocare diuresi osmotica e
ipovolemia

Controllare elettroliti, spto calcemia, Sono segni di ipocalcemia grave, la


e prestare attenzione a irritabilità quale si associa clinicamente ad una
neuromuscolare e tetania prognosi infausta

Mantenere un drenaggio gastrico Il drenaggio rimuove lo stimolo alla


continuo a lenta aspirazione e secrezione pancreatica, lasciando il
controllare la presenza di sangue pancreas a riposo.

Nella pancreatite acuta vengono liberati


fattori che producono vasodilatazione e
Somministrare dopamina o altri riducono la gittata cardiaca; la
vasopressori spm dopamina ha effetto inotropo positivo
sul cuore e aumenta la perfusione
renale

Somministrare spm antagonisti dei Riducono la secrezione acida gastrica e


recettori H2 per l'istamina aiutano a controllare le emorragie

Preparare il paziente per l'intervento


se i parametri emodinamici non si
stabilizzano

Valutare sede, intensità, La comparsa di rigidità è la riduzione dei

71
Alleviare il dolore irradiazione, frequenza di comparsa rumori peristaltici → evoluzione in
e trattare le del dolore, e riferire al medico se vi peritonite; la presenza di una massa →
cause che ne sono dei cambiamenti, se ascesso o pseudocisti
sono alla base sopraggiunge rigidità addominale, se
compaiono masse addominali
palpabili e se si riducono i rumori
intestinali

Somministrare nacrotici spm, Non si dà morfina perché produce


meperidina o pentazocina spasmo dello sfintere di Oddi

Effettuare il prelievo per amilasemia


Altrimenti i valori possono essere
e lipasemia prima della
alterati
somministrazione di analgesici

Somministrare antiacidi chiudendo la


sonda naso gastrica per 30 min

Quando verrà ripristinata


l'alimentazione orale, istruire il
paziente ad evitare l'assunzione di
alcol per tutta la vita, a seguire una
dieta povera di grassi, ad evitare
caffeina e altre sostanze collegate ad
aumento della secrezione gastrica

Ristabilire un
adeguato Fare una stima dello stato
apporto nutrizionale
nutrizionale

È necessario un apporto elevato di


Istituire una NPT spm e controllare le calorie e proteine per consentire la
risposte del pz, incluso un accurato guarigione e per il mantenimento delle
monitoraggio della glicemia difese immunologiche; la glicemia può
essere elevata per il danno al pancreas

Possono instaurarsi ARDS, edema


Rilevare frequentemente suoni polmonare, versamento pleurico o
Assenza di
polmonari, crepitii, tosse produttiva, polmonite a causa di edema, perdita di
complicanze
escreato, colorito cutaneo, liquidi, irritazione diaframmatica e
polmonari
frequenza e sforzo respiratorio diminuzione della contrattilità
miocardica

Controllare giornalmente EGA

Assistere se necessario Un intervento tempestivo riduce il


nell'intubazione endotracheale e rischio di seri danni ipossici
monitorare la ventilazione

72
meccanica

Incoraggiare a respirare
profondamente, a tossire, ad
utilizzare uno spirometro e a
cambiare posizione almeno ogni 2
ore

Assenza di
Monitorare oliguria o ematuria,
complicanze Sono indici precoci di alterazione renale
aumentata osmolarità urinaria e
relative dovuti all'ipovolemia
elevati livelli di azotemia
all'ipovolemia

Assenza di Rilevare l'inizio di una sindrome da


Non curata, la sindrome può progredire
complicanze astinenza da alcol (agitazione,
rapidamente in convulsioni,
legate tremori, insonnia, ipertensione,
allucinazioni, ipertermia e morte
all'alcolismo ansietà)

Nella pancreatite acuta si deve


sempre considerare la possibilità di
un alcolismo nascosto o palese

Valutare sanguinamenti o
trasudazione dalle ferite, dai Sono indicatori di CID, dovuta alla
Assenza di CID drenaggi, porpora del torace o liberazione di tossine per lo stato di
dell'addome, petecchie, ematuria, shock
melena o epistassi

Rilevare indicatori di ileo paralitico,


Il succo pancreatico e il sangue riversati
Assenza di peritonite o perforazione: rumori
nel peritoneo possono provocare
complicanze addominali ridotti o assenti, vomito,
irritazione chimica intestinale, necrosi,
addominali distensione addominale, addome “a
formazioni ascessuali e ileo paralitico
tavola” e timpanismo

N° 7 PLEURITE (Respiratorio)
(infiammazione di entrambe le pleure – viscerale e parietale -; può svilupparsi in comcomitanza con
polmonite, con infezione delle vie respiratorie superiori, tubercolosi, trauma toracico, infarto
polmonare, embolia polmonare, cancro primario o metastatico e dopo toracotomia)
segni e sintomi:
dolore circoscritto, grave, acuto, “simile a una coltellata”; dolore che peggiora con la tosse
o con un respiro profondo, e che può diminuire quando si trattiene il respiro; in seguito,
allorché aumenta la produzione di liquido pleurico, il dolore si attenua.
Accertamento ed esami:
73
 sfregamento pleurico avvertibile nella prima fase (quando si è accumulato poco liquido
pleurico) e che poi scompare;
 RX torace,
 analisi dell'espettorato,
 toracentesi con esame del liquido pleurico
 meno frequentemente biopsia pleurica
diagnosi infermieristiche:
 modello di respirazione inefficace, correlato al dolore provocato dallo sfregamento pleurico
 ansia correlata al dolore provato e alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato di salute
obiettivo:
ottenimento di una respirazione efficace
diminuzione del dolore
diminuzione dell'ansia

Azione Motivazione

Suggerire al paziente di girarsi frequentemente


sul lato affetto per immobilizzare la parete Ciò attenua lo stiramento della pleura
toracica

Insegnare al paziente a usare le mani per


immobilizzare la gabbia toracica mentre Diminuisce lo stiramento della pleura
tossisce

La conoscenza e la disponibilità dell'infermiere


Fornire spiegazioni, sostegno e disponibilità
diminuiscono l'ansia

Allorché la causa (polmonite, infezione) viene


Somministrare correttamente la terapia
trattata, l'infiammazione pleurica generalmente
farmacologica
si risolve.

Somministrare correttamente gli analgesici


Forniranno sollievo sintomatico
prescritti e le applicazioni di caldo o freddo

N° 8 POLMONITE (Respiratorio)
(processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi)

segni e sintomi: febbre, brividi o sudorazione notturna, dolore pleurico, dispnea, affaticamento,
uso di muscoli accessori della respirazione, bradicardia, tosse ed escreato purulento.

diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
 intolleranza all'attività correlata a funzione respiratoria alterata
 rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea
 nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno
 deficit di conoscenze del regime terapeutico e delle misure sanitarie preventive

74
 rischio di complicanze: persistenza dei sintomi dopo l'inizio della terapia, shock, insufficienza
respiratoria, atelectasia, versamento pleurico, delirio, sovrainfezioni

obiettivo:
- miglioramento della pervietà delle vie aeree
- riposo sufficiente per permettere di conservare l'energia
- mantenimento di un appropriato volume idrico
- mantenimento di una nutrizione adeguata
- conoscenza delle norme terapeutiche e delle misure preventive
- assenza di complicanze

Azioni Motivazione

Incoraggiare l'assunzione di liquidi, umidificare


Facilitano l'eliminazione delle secrezioni e
l'aria (es con una maschera facciale ad alta
migliorano la ventilazione
umidità)

Incoraggiare il paziente a eseguire una tosse


efficace, diretta; se necessario l'infermiere può La tosse aiuta ad eliminare le secrezioni;
assisterlo ponendo le mani sopra la cassa assistere il paziente può aiutarlo a concentrarsi
toracica inferiore (anteriormente o sull'azione di tossire
posteriormente)

E' importante per fluidificare e mobilizzare le


Far eseguire fisioterapia toracica
secrezioni

Somministrare O2 se prescritto e monitorare i L'O2terapia deve essere adeguata ai valori


valori di saturazione e di emogasanalisi dell'emogas e della saturazione

E' necessario che il malato non sprechi troppe


Incoraggiare il paziente a riposare e a evitare
energie, visto che è debole e si trova in uno
sforzi eccessivi
stato ipercatabolico

L'aumento della frequenza respiratoria di un


paziente con polmonite porta a un incremento
Promuovere un'adeguata assunzione di liquidi ,
della perdita insensibile di liquidi durante
almeno 2 litri al giorno
l'espirazione; bere molto evita quindi il rischio
di disidratazione

Incoraggiare una adeguata alimentazione; può I pazienti con mancanza di respiro e affaticati
essere necessario somministrare liquidi e spesso presentano un appetito diminuito, ma il
nutrienti per vie endovenosa, su prescrizione loro stato di malattia richiede un apporto di
medica nutrienti adeguato

Monitorare il paziente per verificare la risposta In genere i pazienti rispondono al trattamento


alla terapia antibiotica, registrando eventuale in un periodo di 24-48 ore dopo l'inizio, però è
peggioramento delle condizioni cliniche possibile che per allergia al farmaco, oppure per
resistenza al farmaco, o per lenta risposta di

75
organismi suscettibili alla terapia o per
versamento pleurico infetto o per polmonite
causata da organismi insoliti (come il
Pneumocystis carinii o l'Aspergillus fumigatus)
vi sia una mancata risoluzione della polmonite o
comunque la persistenza dei sintomi.

Monitorare il paziente per altre complicanze,


quali lo shock, l'insufficienza multiorgano, Tali complicanze possono svilupparsi durante i
l'atelectasia, il versamento pleurico o per una primi giorni di trattamento antibiotico
sovrainfezione

N°2 PAZIENTE CON RITENZIONE DELLE VIE URINARIE (Sistema urinario)

La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità di svuotare completamente la vescica durante la


minzione. Può manifestarsi in pazienti postchirurgici, soprattutto quelli sottoposti a chirurgia nelle
aree perineale e anale, che provocano spasmi nei riflessi degli sfinteri. Inoltre l’anestesia generale
riduce la stimolazione nervosa della vescica e quindi abolisce lo stimolo della minzione.

1. SEGNI e SINTOMI
- alterazioni del bilancio idroelettrico
- anuria
- dolore pelvico
- agitazione
- nervosismo
- sensazione di avere la vescica piena
- ematuria
- disuria

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ora e volume dell’ultimaminzione
- presenza di rigonfiamento a livello della pelvi
- alla percussione della pelvi si sente un suono sordo c’è distensione vescicole
- prove urodinamiche:
1) uroflussimetria: misura il volume di urina che passa per l’uretra
nell’unità di tempo (ml/s)
2) cistometrogramma (CMG): grafico delle pressioni endovescicali nelle
diverse fasi di riempimento e svuotamento della vescica, per
accertarne la funzionalità+
3) rapporto flusso- pressione
4) elttromiografia: inserimento di elettrodi nella muscolatura pelvica
per valutare la funzionalità neuromuscolare
5) video fluorodinamico: combinamento del CGM ed elettromiografia
6) profilo di pressione uretrale: misura la pressione lungo l’uretra
necessaria per mantenere la continenza

76
3. DIAGNOSI
- dolore correlato alla ritenzione di urina in vescica
- agitazione e nervosismo correlati alla ritenzione
- alterazione del bilancio idroelettrico correlato alla ritenzione

4. OBIETTIVI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica, quindi correggere l’ostruzione
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo
- correggere l’alterazione del bilancio idroelettrico

5. INTERVENTI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica:
 favorire una normale eliminazione delle urine
 dare al paziente la possibilità di trovarsi in un ambiente riservato, nonché
di assumere una posizione favorevole
 aiutarlo a raggiungere il bagno
 aiutarlo ad usare la comoda piuttosto della padella
 ricorrere al calore per rilassare gli sfinteri (doce calde, applicazione di
panni caldi nell’area del perineo)
 una tecnica semplice che può favorire la minzione è la compressione
dell’addome e della parte interna delle cosce
 dopo interventi chirurgici somministrare analgesici su p.m., perché il
dolore nell’area dell’incisione può rendere difficile la minzione
 per facilitare lo svuotamento della vescica si può ricorrere al Metodo di
Credi, che consiste nel massaggiare la vescica verso il basso, cioè verso
l’area pubica, durante e dopo la minzione
 in alcuni casi occorrerà ricorrere alla cateterizzazione per prevenire
un’eccessiva distensione gastrica
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo:
 spiegare al paziente perché la normale minzione è compromessa
 rassicurare il paziente della natura temporanea della ritenzione urinaria e
della possibilità di ricorrere a efficaci strategie di trattamento
- correggere l’alterazione del bilancio elettrolitico:
 monitorare le entrate e le uscite e registrarle sul diario infermieristico

6. COMPLICANZE
- infezione cronica con eccessiva formazione di calcoli
- pielonefrite
- sepsi
- aumento della pressione nelle vie urinarie superiori (pressione retrograda) e danno
ai nervi
- lesione della cute perineale, se c’è perdita di urina e quindi mancata igiene regolare

N° 9 TUBERCOLOSI (Respiratorio)

77
(malattia infettiva che colplisce prevalentemente il parenchima polmonare; agente infettante è il
Mycobacterium tubercolosis, germe aerobico acido-resistente)

segni e sintomi:
 febbre (spesso lieve),
 sudorazione notturna,
 affaticamento,
 perdita di peso,
 tosse non produttiva oppure produttiva con espettorato mucopurulento,
 emottisi.

Accertamento ed esami:
 visita fisica,
 test cutaneo alla tubercolina,
 RX torace,
 tampone per il bacillo di Kock,
 coltura dell'escreato.

Diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata alla presenza di secrezioni tracheobronchiali;
 malnutrizione correlata alla malattia e alle condizioni socioeconomiche;
 intolleranza all'attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre.
 Deficit di conoscenza sul regime terapeutico e sulle misure preventive di assistenza sanitaria,
correlata alla non adesione al regime terapeutico;
 rischio di diffusione dell'infezione da TB (TB miliare)

Obiettivo:
- mantenimento della pervietà delle vie aeree
- miglioramento delle condizioni nutrizionali
- aumentata tolleranza all'attività
- aumento delle conoscenze sulla malattia e sul regime terapeutico e adesione al regime
farmacologico
- assenza di complicanze

INTERVENTI MOTIVAZIONE

L'infusione di liquidi promuove l'idratazione


Somministrare liquidi, su prescrizione medica.
sistemica e agisce come efficace espettorante.

Poiché normalmente la paziente è in posizione


Istruire la paziente sul cambiamento di decubito seduta, le secrezioni tendono ad accumularsi
per facilitare il drenaggio delle vie aeree. nella parte inferiore dei polmoni. L'assumere
posizioni diverse facilita il passaggio delle
secrezioni dalle vie aeree più piccole ai bronchi

78
principali ed alla trachea.

Le spiegazioni aumentano la fiducia del malato


Somministrare correttamente la terapia
e gli fanno capire quanto sia importante ai fini
farmacologica prescritta coinvolgendo la
della guarigione l'osservazione precisa delle
paziente.
prescrizioni mediche.

Nella fase in cui la temperatura sale, è


Coprire la paziente (se ha brivido) nella fase di
necessario attuare misure che aiutino la
salita della temperatura corporea,; applicare
conservazione del calore corporeo; al contrario
una borsa del ghiaccio durante l'acme febbrile;
nella fase di defervescenza, l'infermiere dovrà
togliere le coperte nella fase di defervescenza.
favorire la dispersione di calore.

Lo stato di debilitazione causato dalla malattia,


Identificare strategie che assicurino un lo stress e l'aumentato catabolismo dovuto alla
adeguato apporto nutrizionale. febbre fanno emergere la necessità di un
adeguato apporto di calorie e nutrienti.

La tubercolosi è una malattia che debilita molto


Pianificare insieme alla paziente un'attività l'organismo; coinvolgere il malato in un
progressiva che si focalizza su un'aumentata programma di attività fisica può aumentare la
tolleranza all'attività e sulla forza muscolare. sua motivazione e la fiducia negli operatori
sanitari e nelle proprie forze.

Istruire la paziente sulle più importanti misure


di igiene, inclusa la cura della cavità orale, la
Il malato deve capire che la TBC è una malattia
copertura della bocca e del naso quando
trasmissibile e che è necessario prevenirne la
tossisce o starnutisce, un appropriato
diffusione con opportuni accorgimenti.
smaltimento della biancheria e il lavaggio delle
mani.

La diffusione dell'infezione tubercolare a siti


corporei non polmonari è conosciuta come
Monitorare costantemente i parametri vitali, polmonite miliare. Il BK migra da questa sede e
notando in particolare picchi febbrili, alterazioni attraverso il circolo sanguigno si dissemina
cognitive e della funzione renale, tosse grave, attraverso tutti i tessuti, con piccoli tubercoli
anemia e debilitazione. miliari che si sviluppano in altre zone dei
polmoni, nella milza, nel fegato, reni, meningi
ed altri organo.

N° 8 CHIRURGIA CARDIACA

Intervento in cui la perfusione sistemica e lo scambio dei gas vengono mantenuti mediante un by-
pass cardiopolmonare o circolazione extracorporea (CEC). L'assistenza infermieristica si basa su
una oculata valutazione del pz, nel mantenere la funzione degli organi, nel prevenire le
complicanze e nel garantire il supporto emotivo.

79
PIANO DI ASSISTENZA NEL POST-OPERATORIO
Anamnesi:
pregressa malattia coronarica acuta o cronica o disfunzione valvolare o precedente by-
pass con evidenza angiografica di chiusura del by pass stesso (cioè l'intervento viene
fatto per questi motivi)
Esame fisico:
 aumento del peso da 1 a 8 kg rispetto al pre-operatorio,
 variazione della PA,
 aritmie,
 variazione dei toni cardiaci,
 situazione variabile del drenaggio toracico,
 polsi periferici di norma uguali bilateralmente,
 suoni respiratori di norma diminuiti alla base di sinistra,
 crepitiì o ronchi,
 livello di coscienza variabile,
 confusione,
 cute fredda e pallida,
 edema diffuso,
 assenza di rumori peristaltici intestinali,
 poliuria.
Esami ematici:
 Hb ed Ht diminuiti per l'emodiluizione intraoperatoria;
 prolungamento del PT e PTT per l'eparinizzazione intraoperatoria;
 iperglicemia per lo stress indotto;
 elettroliti serici variabili;
 isoenzimi cardiaci elevati in presenza di IMA;
 ECG variabile a seconda del disturbo preesistente, dei livelli di elettroliti;
 RX torace per confermare la posizione del tubo endotracheale e dei drenaggi toracici.

Diagnosi infermieristiche:

 potenziale sindrome da bassa gittata cardiaca per ipotermia, eccessiva vasocostrizione,


depressione miocardica, turbe del ritmo, tamponamento cardiaco
 edema interstiziale conseguente a emodiluizione, eccessivo reintegro di liquidi, sindrome da
stress
 ipovolemia correlata a sanguinamento o diuresi
 rischio di ipossiemia causata da collasso alveolare, aumentate secrezioni, edema interstiziale

Obiettivi:

 mantenere una gittata cardiaca ottimale


 ripristino della volemia
 mantenimento di una normale volemia
 mantenere l'ossigenazione e la ventilazione

80
obiettivo azione motivazione

La PAM ottimale assicura una


adeguata perfusione degli organi.
Mantenere Monitorare la pressione ematica con L'ipotermia, il rilascio di
una gittata catetere arterioso; mantenere la catecolamine, di ADH, di aldosterone
cardiaca pressione arteriosa media (PAM) come da indotto dallo stress causano
ottimale prescriz. ipertensione, la quale può provocare
allentamento o rottura delle linee di
sutura

Nel post-operatorio la GC può


Misurare la GC, calcolare l'indice cardiaco
diminuire; le RVS sono basse ma
IC, e le RVS (resistenze vascolari
tendono a normalizzarsi allorché
sistemiche)
aumenta la temperatura corporea

Monitorare la press diastolica in arteria


I valori consentono di valutare la
polmonare, la press in atrio dx, la press
volemia, la fx cardiovascolare e lo
sistolica in arteria polmonare, la press di
stato polmonare
incuneamento PCWP

Monitoraggio ECG continuo: osservare


deviazione ST, inversione onda T, onde Q
patologiche, aritmie atriali e ventricolari.
Se presenti somministrare farmaci spm o
attivare il pace-maker temporaneo

Controllare il livello di coscienza, polso


Indicano l'adeguatezza della
apicale e periferico, colore della cute,
perfusione centrale e periferica
temperatura, diuresi

Monitorizzazione continua della La temperat. di norma è bassa


temperatura corporea interna mediante all'arrivo in terapia intensiva, per
sonda rettale oppure ogni ora con l'ipotermia indotta e la perdita di
termometro rettale fino a calore dal torace aperto durante
normalizzazione ed in seguito ogni 4 ore l'intervento

Coprire il paziente con coperte calde È preferibile un riscaldamento


graduale

Se la vasodilatazione è rapida, può


All'aumento della temperatura rivelare un deficit di volume
controllare i segni di ipovolemia intravascolare precedentemente
nascosto dalla vasocostrizione

Nel post-operatorio è fisiologico un Altre cause di febbre sono la


aumento della temperatura per la disidratazione e la sepsi; gli
risposta infiammatoria all'intervento, ma antipiretici sono necessari perché la
se sale sopra i 38,3° valutare la presenza febbre aumenta il lavoro cardiaco
di altre cause e somministrare spm

81
antipiretici

Somministrare spm vasodilatatori


Per controllare l'ipertensione
(nitroprussiato)

Somministrare spm inotropi positivi

Controllare: ipotensione rapida, marcato Segni di tamponamento cardiaco,


aumento della PVC, distensione giugulari, dovuto ad accumulo nel pericardio di
toni cardiaci smorzati, improvvisa sangue o liquidi: può verificarsi anche
riduzione del drenaggio dai tubi toracici se vi sono i drenaggi

L'emodiluizione intraoperatoria (che


Controllare segni e sintomi di
Ripristino della si attua per diminuire la viscosità
sovraccarico di liquido interstiziale:
volemia ematica) abbassa la pressione
edema generalizzato e turgore dei tessuti
oncotica

Pesare quotidianamente il paziente L'aumento di peso dovuto


all'emodiluizione può arrivare a 8 kg

Controllare distensione giugulari, toni Altro segno di sovraccarico


cardiaci S3 e segnalare al medico

Limitare l'apporto di liquidi a 100 ml/h o


meno, tranne che nel caso di ipovolemia

Bilancio idrico ogni 8 h; riferire diuresi Oliguria con p.s. elevato è indice di
<0,5 ml/kg/h e valori anomali di peso ipovolemia; oliguria con p.s. basso è
specifico indice di danno renale

Somministrare diuretici spm

Controllare segni e sintomi di turbe


elettrolitiche, in particolare ipokaliemia,
rilevare aritmie, somministrare potassio
spm

Mantenimento Valori bassi possono essere la causa


di una normale Controllare PT, PTT e conta piastrinica di un sanguinamento eccessivo che
volemia causa ipovolemia

Per antagonizzare l'eparina usata


nell'intervento. NB: può verificarsi
nel post-operatorio un REBOUND da
Somministrare protamina spm
eparina per la liberazione
dell'eparina precedentemente
sequestrata dai tessuti

82
Bassi per l'emodiluizione, poi si
Monitorare i livelli di Hb e Ht normalizzano. Se rimangono bassi si
deve pensare a un sanguinamento

Misurare le perdite dai drenaggi; È considerata una indicazione


segnalare al medico una perdita > 200 all'esplorazione chirurgica
ml/h

Osservare flusso eccessivo dalle ferite,


petecchie, ecchimosi; controllare urine,
feci, ristagno gastrico per ricerca sangue
occulto

Monitorare segni vitali per tachicardia o


ipotensione

Somministrare concentrati piastrinici, Per rimpiazzare le piastrine perse e i


plasma fresco congelato fattori della coagulazione

Monitorare i valori della glicemia, e l'iperglicemia può dare diuresi


correlarli con la diuresi osmotica

Somministrare diuretici e monitorare la


Per eliminare i liquidi in eccesso
diuresi (> 1l/h per le prime 4 ore) spm

Mantenere Controllare lo stato polmonare e


l'ossigenazione applicare il piano Prevenzione
e la complicanze post-operatorie
ventilazione

Monitorare l'adeguatezza della


ventilazione meccanica (vedi piano)

N° 10 PIANO DI ASSISTENZA: PZ TRACHEOSTOMIZZATO. (Respiratorio)

Tracheotomia: procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea e può
essere temporanea o permanente.

 SEGNI e SINTOMI
 agitazione
 ansia
 secrezioni (difficoltà a respirare)
 fastidio
 tosse

 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 infiammazione dovuta a irritazione per la presenza della cannula tracheostomica
 complicanze respiratorie dovute ad aumento e accumulo di secrezioni e al fastidio
causato dalla presenza della cannula

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 disagio psicologico perché il paziente è agitato (collegato al fastidio della cannula)
 alterazione del comfort
 infezione dovuta a medicazione non adeguata, non sterile

 OBIETTIVI
 Migliorare il comfort
 Prevenzione delle complicanze respiratorie
 Prevenzione di infezioni a livello della ferita
 Prevenzione di infiammazioni dalla trachea

 AZIONI
Per migliorare il comfort psico-fisico del paziente occorre:
1. cambiare quotidianamente e quando si ritiene necessaria, in modo sterile, la
medicazione
2. mobilizzare regolarmente il paziente, per aiutarlo ad espellere le secrezioni, a
tossire in modo efficace ( posizione di Fowler)
3. aspirare le secrezioni quando necessario
4. prevenire l’infiammazione e l’irritazione tracheale:
tenendo ferma il più possibile la cannula endotracheale con la mano non
dominante durante il cambio della medicazione e durante l’aspirazione di
secrezioni
cambiare la cannula soltanto quando occorre
dopo l’aspirazione di secrezioni eseguire il lavaggio del circuito di aspirazione
con fisiologica sterile
cambiare quotidianamente tutto il circuito di aspirazione per evitare la
crescita di germi
 ESAMI
 broncoaspirato: durante broncoscopia per evidenziare un’eventuale crescita
batterica

N° 11 EDEMA POLMONARE (Respiratorio)


(accumulo anomalo di liquido nel tessuto polmonare e/o nello spazio alveolare; è una condizione
grave che mette in pericolo la vita)
CAUSA: l'aumentata pressione microvascolare per inadeguata funzione ventricolare sinistra o per
ipervolemia.

segni e sintomi:
 dispnea,
 fame d'aria,
 sensazione di soffocamento,
 cianosi alle labbra e alle unghie;
 mani fredde e umide;
 polso debole e tachicardico,
 distensione delle giugulari;
 ansia; respirazione rapida e rumorosa;
 espettorato schiumoso e a volte tinto di sangue

accertamento ed esami:

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 auscultazione (crepitii nelle basi polmonari);
 RX torace (addensamento interstiziale);
 saturazione diminuita;
 emogasanalisi (ipossiemia)

diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
 ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza epatica, insufficienza
renale
 ansia correlata alla sensazione di soffocamento
 deficit di conoscenza circa la patologia e circa la terapia farmacologica

obiettivo:
- miglioramento degli scambi respiratori
- diminuzione della volemia
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delle conoscenze circa la patologia

Azioni Motivazione

Somministrare ossigeno su prescrizione medica Contrasta l'ipossia e quindi la dispnea

Assistere nell'eventuale intubazione Può rivelarsi necessario se l'insufficienza


endotracheale e nella ventilazione meccanica respiratoria è grave o se l'ipossia non migliora

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce


Somministrare morfina e diuretici su
l'ansia; i diuretici aumentano la produzione di
prescrizione medica
urina e contrastano l'ipervolemia

In particolare la morfina può causare


Controllare l'insorgenza di eventuali effetti depressione respiratoria ipotensione e vomito;
collaterali e verificarne l'efficacia tenere quindi a portata di mano naloxone
(Narcan), antagonista della morfina

Far assumere se possibile al paziente la


posizione seduta sul letto con le gambe sospese Riduce il ritorno venoso
da terra

Rispondere alle domande del paziente cercando La paura e l'ansia aumentano le difficoltà
di rassicurarlo respiratorie.

Dopo la risoluzione dei sintomi, istruire il Una spiegazione esauriente e sincera aumenta
paziente circa le cause, i sintomi e le cure per la fiducia del paziente nel personale sanitario e
l'edema polmonare, usando termini adeguati e favorisce l'adesione al regime terapeutico

85
accertandosi che abbia compreso

Assistenza infermieristica al pz con aritmia

L’aritmia è qualsiasi alterazione nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico che
modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci.
Le aritmie possono rappresentare la modalità di manifestazione clinica di numerose cardiopatie;
esse rappresentano inoltre una delle maggiori cause di morbilità nello scompenso cardiaco e nella
cardiopatia reumatica.

Tipi di aritmie
I vari tipi di aritmia comprendono le aritmie del nodo del seno (sopraventricolari), aritmie atriali,
giunzionali, ventricolari, nonché le loro varie sottospecie. Alcune possono essere benigne e
asintomatiche altre sono pericolose per la vita.
I sintomi sono spesso comuni sia alle forme benigne che maligne:
 Palpitazioni
 Vertigini
 Sincope
 Dispnea
 Cardiopalmo

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87
Possono essere inoltre suddivise in:
a. ipercinetiche o tachiaritmie (in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza
superiore a 100 battiti-min) che si dividono in:
 sopraventricolari  la sequenza di attivazione ventricolare è quella abituale ed
il complesso QRS dell’ECG ha durata e configurazione normale (eccetto quelle
parossistiche)
in linea di massima da ritenersi benigne
Gli aspetti clinici comuni a tali aritmie sono:
o cardiopalmo
o sincopi all’esordio
o ipotensione
o vertigini
le tachiaritmie principali sono:
1. la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro
nodale
2. il WPW
3. il flutter atriale
4. la fibrillazione atriale

Nella prima e nella seconda l’inizio e la cessazione sono improvvisi, spesso al


termine delle crisi si ha poliuria, la frequenza cardiaca è quasi sempre superiore ai
140 bpm ( battiti per minuto ) e può arrivare anche a 210-230 bpm; nella maggior
parte dei casi i pz sono giovani, senza cardiopatia e senza altre patologie associate.
Il flutter atriale invece predilige l’adulto anziano e quasi sempre è associato a
cardiopatia (non necessariamente grave )
La fibrillazione atriale si manifesta con cardiopalmo che è spesso definito dal pz
come aritmico ed è anch’essa più frequente nell’adulto anziano.

 ventricolari  la sequenza di attivazione è anomala e il complesso QRS è


sempre anormale per durata e forma; sono maggiormente a rischio per il pz, le
principali sono:

1. tachicardia ventricolare
2. il flutter ventricolare
3. la fibrillazione ventricolare

Gli aspetti clinici di tali gravi aritmie sono:


1. quasi sempre è sintomatica e si manifesta con:
 cardiopalmo
 angor (dolore toracico)
 offuscamento visivo
 vertigi
 lipotimia
 sincopi
 ipotensione
 shock
che possono manifestarsi isolatamente o associati

88
2. quasi sempre comporta sintomi e segni di bassa portata.
3. non è compatibile con la vita perché comporta al momento della sua
insorgenza arresto cardio-circolatorio irreversibile se non si attua
prontamente la defibbrilazione elettrica.
È associata sempre ad una grave cardiopatia (ischemica, dilatativa) o, più
di rado a fattori extra cardiaci ad es. folgorazione e assideramento.

b. aritmie ipocinetiche o bradiaritmie ( in cui il battito cardiaco


convenzionalmente ha una frequenza inferiore a 60 bpm ) di cui le
principali sono:
1) blocco seno-atriale
2) blocco atrio-ventricolare di II° BAV
3) blocco atrio-ventricolare totale III°

Esse sono in linea di massima da ritenersi benigne ad eccezione del blocco atrio-
ventricolare di grado avanzato; tuttavia manifestandosi spesso con il sintomo
sincope possono essere causa di traumatismi secondari e-o peggiorare pertanto
la qualità della vita del pz

Una volta stabilito il tipo di aritmia, la decisione terapeutica è subordinata alle seguenti
considerazioni:
– presenza o meno di sintomi legati all’aritmia;
– definizione dell’aritmia come acuta o cronica, e quindi come parossistica,
persistente o ricorrente;
– gravità dell’aritmia, valutata in base alle conseguenze emodinamiche prodotte
e al rischio di morte improvvisa;
– natura e grado della cardiopatia sottostante;

Popolazioni ad alto rischio:


- IMA
- Scompenso cardiaco congestizio
- Stato ipo o iperendocrino
- Ipertensione endocranica
- Squilibrio elettrolitico ( Ca, K, Mg, fosforo )
- Cardiopatia aterosclerotica
- Effetti collaterali dei farmaci ( dopa, digossina, betabloccanti, dobutamina,
lidocaina, diuretici )
- BPCO
- Cardiomiopatia, Valvulopatia
- Anemia
- Periodo post-intervento cardiochirurgico

PIANO DI ASSISTENZA in caso di aritmia non urgente

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Accertamento
Anamnesi
- raccolta dati riguardanti:
 pregresse o attuali cardiopatie
 concomitanza di condizioni patologiche che favoriscono l’aritmia come:
ipossia e ischemia, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base,
malattie infettive e sistemiche, tossicità da farmaci, fattori di rischio
cardiovascolare
 modalità di insorgenza, durata e decorso
 modalità di manifestazione
 fattori ambientali e stili di vita che possono influire sull’insorgenza e
l’aggravamento

- esame obiettivo:

 segni e sintomi
 esame fisico
o frequenza cardiaca
o polsi
o PA
o Stato di coscienza
o Colorito cutaneo
o Temperatura
o Frequenza respiratoria
o Auscultazione dei toni cardiaci
o Segni di ritenzione idrica ( edemi, distensione delle vene del
collo, presenza di crepitii e sibili a livello polmonare )

 Esami strumentali:
o ECG e monitoraggio elettrocardiografico

Diagnosi infermieristiche
 Diminuzione, oggettiva o potenziale, della gittata cardiaca
 Stato d’ansia legata alla non conoscenza della propria patologia
 Scarsa conoscenza della patologia, delle possibili complicanze e dei trattamenti

Dati soggettivi
1. senso di disagio toracico ( dolore, bruciore, costrizione, senso di
oppressione)

 localizzazione (torace, mandibola, collo, scapola)


 descrizione (localizzazione, irradiazione, caratteri, durata, gravità,
insorgenza)

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 fattori scatenanti/aggravanti (per es. attività fisica, assunzione di
alimenti)
 misure allevianti (per es. riposo, farmaci)
 sintomi associati (per es. nausea, vomito, vertigi, sudorazione)

2. percezione del battito cardiaco (per es. battiti troppo veloci o salto di
battiti)
3. la persona riferisce:
 dispnea
 capogiri
 affaticamento
 nausea

Dati oggettivi
1. polso apicale
 frequenza (normale, sup. a 100 bpm, inferiore a 60 bpm)
 ritmo (regolare, irregolare, deficit di polso)
 deficit del polso apicale-radiale
 suoni cardiaci (normali, rumori di sfregamento)
2. vene giugulari in posizione di Fowler (non distese o distese)
3. PA e pressione differenziale, eventuali modificazioni posturali (confrontare i valori dei due
arti)
4. Polsi bilaterali (radiale, brachiale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)
 Frequenza e ritmo
 volume
5. cute
 temperatura (fredda, calda)
 colorito (pallida, con rossore declive, arrossata, cianotica, marezzata, decolorazione
bruna)
 ulcerazioni (estensione, sede, descrizione del tessuto circostante)
6. edemi (sede, molli o meno)
7. tempo di riempimento capillare (normale, inferiore a 3 secondi)
8. abilità motoria (normale o compromessa)
9. diuresi
10. livello di orientamento, di ansia, di confusione mentale
11. mucose
12. ECG
13. parametri del monitoraggio emodinamento
14. saturazione in ossigeno del sangue arterioso SaO2 tramite pulsiossimetria
15. monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nel sangue venoso SVO2
Accertamenti di laboratorio/diagnostici
1. enzimi cardiaci (aumentati in caso di danno al tessuto cardiaco, per es. nell’IMA)
2. K sierico (fluttua con la terapia diuretica e con la reintegrazione parenterale di liquidi)
3. Ca, Mg e fosfati sierici
4. conta dei globuli bchi (aumentati nell’infiammazione)
5. VES (aumentata nell’infiammazione e nelle lesioni tessutali)

91
6. EGA (una diminuita SaO2  ipossiemia; un aumento del pH alcalosi; una diminuzione
acidosi)
7. assetto coagulativo (aumento dei tempi di coagulazione nella terapia anticoagulante e/o
trombolitica e nelle coagulopatie)
8. emoglobina ed ematocrito (aumentati nella policitemia, diminuiti nell’anemia)
9. flussometria mediante ecodoppler
10. cateterismo cardiaco

Obiettivi
L’IP gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di aritmia
1. monitorare per rilevare i segni e i sintomi di aritmie
- ritmo o frequenza alterati
- palpitazioni, dolore toracico, sincope
- diminuzione della SaO2
- modificazioni elettrocardiografiche
- ipotensione
2. eseguire le prescrizioni mediche, o dare inizio ai protocolli appropriati, a seconda del tipo
di aritmia; gli interventi possono comprendere quelli di seguito elencati:

ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI


Tachicardia sinusale

FC >100/min spesso è secondaria a cause diverse quali:


 febbre
 stati emozionali
 scompenso cardiaco
Trattamento
deve essere quello di rimuovere la causa primitiva

Battiti ectopici (extrasistoli) sopraventricolari  BESV

Frequentemente presenti anche in non cardiopatici per:


 affezioni gastrointestinali
 squilibri elettrolitici
 abuso di caffè
in cardiopatici per:
 stenosi e insufficienza mitralica
 tossicità farmacologica  digitale

ECG  sono caratteristici per la loro prematurità, la durata e la morfologia normale del QRS e dal
fatto che sono preceduti da un’onda P anomala (P’).

Trattamento
Nelle forme extracardiache
Abolizione delle cause scatenanti:

92
 tabagismo
 caffeina
 squilibri elettrolitici

La terapia con antiaritmici è giustificata se i BESV sono causa di sintomi fastidiosi o sono
chiaramente elemento scatenante di aritmie maggiori  flutter e fibrillazione striale

Fibrillazione Atriale
caratterizzata da una attività atriale totalmente desincronizzata rappresentata nell'ECG da onde f
(talora di difficile identificazione) irregolari per morfologia e voltaggio ad una frequenza tra 350 e
500-600/min. La risposta ventricolare è del tutto irregolare compresa tra FC di 80-180/min in
assenza di digitale. Le manovre vagali rallentano, come nel flutter, la conduzione A-V.
Più frequente in forma cronica: le forme parossistiche in assenza di cardiopatia sono spesso indice
di malattia seno atriale nei soggetti anziani e invece di origine funzionale nei soggetti giovani (la
prognosi è generalmente benigna): in questi ultimi sospettare la presenza di WPW.
• la condotta terapeutica è condizionata, come nel flutter, dall'entità della compromissione
emodinamica: la conversione a ritmo sinusale con cardioversione elettrica d'emergenza è
giustificata solo nel caso di scompenso acuto grave, angina secondaria, etc.
La cardioversione elettrica d'elezione può essere tentata (con possibilità di mantenere il ritmo
sinusale) se l'aritmia è di recente insorgenza e non vi è una atriomegalia significativa (Rx o
ecocardiogramma).
• nel caso di cardioversione elettrica o anche farmacologica il paziente deve essere anticoagulato
prima (con eparina) e dopo la procedura (con eparina e poi anticoagulanti orali) onde minimizzare
il rischio di embolie arteriose.

Flutter atriale
caratterizzato da una attività elettrica sincronizzata con frequenza tra 250 e 350/min. La FC
(risposta ventricolare) è variabile in relazione al grado di blocco a livello del nodo A-V,
generalmente 2:1 nella forma parossistica (FC tra 130 e 170-180/min). Eccezionalmente la
conduzione AV può essere 1:1 in pazienti con sindrome di WPW (quando l'impulso raggiunge i
ventricoli percorrendo la via anomala in senso anterogrado, condizione ad alto rischio!) o in
pazienti già in terapia con farmaci chinidino-simili (vedi farmacologia) che possono ridurre la
frequenza di base del flutter.
L'aspetto ECG più tipico è dato dalla presenza di onde F (aspetto a denti di sega) più facilmente
riconoscibili se la FC è bassa o ridotta con manovre vagali. Può presentarsi in forma parossistica
(sindrome di WPW, tireotossicosi, raramente soggetti apparentemente esenti da cardiopatie) o
cronica (solitamente associato a vizi valvolari, cardiopatia ischemica, e. ipertensiva, etc.).
• se emodinamicamente mal tollerato: tentare immediatamente la conversione a ritmo
sinusale con cardioversione generalmente facile nelle forme parossistiche, più rara nelle forme
croniche), o a fibrillazione atriale (terapeuticamente più maneggevole). Per la cardioversione sono
sufficienti basse energie (25-50 watt).
• se emodinamicamente tollerato: l'atteggiamento può essere meno aggressivo tentando la
conversione a ritmo sinusale o il controllo della risposta ventricolare per via farmacologica.

93
94
Tachicardia parossistica sopraventricolare

\
d.c. shock shock a corrente continua

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW).


E’ la forma più comune di preeccitazione ventricolare; è dovuta ad una via accessoria di
conduzione (il fascio di Kent) che congiunge atri e ventricoli. La maggior parte dei soggetti

95
presenta un cuore sano, sebbene la sindrome di WPW possa essere associata anche a
malattiecardiache, a prolasso della mitrale o cardiomiopatie. Circa il 50% dei pazienti affetti da
sindrome di WPW va incontro a tachiaritmie.
Circa il 15-20% dei pazienti con WPW va incontro a fibrillazione atriale parossistica.
Terapia.
1. I pazienti asintomatici non richiedono alcuna terapia. È opportuno comunque effettuare
una prova da sforzo, dal momento che si tratta di pazienti ad alto rischio di aritmie.
2. pazienti con fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare sono ad alto rischio di
FV; in tali pazienti è indicata la cardioversione immediata.
3. Se una tachiaritmia prolungata si mostra refrattaria al trattamento farmacologico,
oppure se il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico, bisogna
ricorrere alla cardioversione. Certi episodi di TSV refrattaria alla terapia medica
possono essere trattati mediante elettrostimolazione a bassa o ad alta frequenza.
4. La escissione chirurgica delle vie accessorie è attualmente praticata soltanto in Centri
altamente specializzati. Raccomandiamo la terapia chirurgica per i pazienti ad alto
rischio di morte improvvisa, legato alla possibile com parsa di episodi di fibrillazione
atriale ad alta frequenza ventricolare. Noi riteniamo, inoltre, che la chirurgia rappresenti
una valida alternativa alla terapia medica, nei pazienti giovani.
CARDIOVERSIONE ELETTRICA: può essere effettuata come presidio terapeutico d'emergenza o di
elezione (oggi meno comunemente per la disponibilità di potenti farmaci antiaritmici). I rischi di
complicanze sono discretamente elevati. E' controindicata in caso di:
 aritmie da intossicazione digitalica (anche nel sospetto) i
 immediato periodo postoperatorio cardiochirurgico
 fibrillazione atriale nell'ipertiroidismo
 blocco A-V completo.

• è preferibile sospendere il trattamento digitalico, correggere eventuali squilibri


elettrolitici, acidosi, ipossia.
• provvedere ad anticoagulare (con eparina) il paziente prima e dopo la
procedura
• effettuare profilassi antiaritmica delle recidive (chinidina o altri nelle aritmie
ipercinetiche atriali, lidocaina nelle ventricolari)
• praticare anestesia generale e fissare il paziente al letto
• applicare con cura i due elettrodi sul torace (2° e 3° spazio intercostale dx sulla margine sternale
e zona interscapolare o ascellare sinistra) interponendo abbondante pasta conduttrice tra essi e la
cute)
• somministrare inizialmente basse dosi di energia 25-50 Watt con scarica sincronizzata sull'onda
R (per evitare il tratto vulnerabile dell'ST) ed eventualmente aumentare fino a 250-300 watt (non
toccare il letto o il paziente durante la scarica!).
Trattare l'insorgenza di fibrillazione ventricolare con scarica asincrona a corrente continua (D.C.
shock - vedi arresto cardiaco).
Complicazioni non rare sono le ustioni nella zona di contatto degli elettrodi, contratture muscolari.
Solitamente si assiste ad una elevazione degli enzimi sierici CPK, GOT, LDH.
• sono ormai entrati in uso altri metodi di cardioversione elettrica delle aritmie, particolarmente
sopraventricolari: il più comune è rappresentato dalla stimolazione ad alta frequenza o
programmata con catetere endocavitario o transesofageo che sfrutta l'effetto `overdrive` (cattura
dell'aritmia mediante impulsi a frequenza più elevata della stessa) o la capacità di battiti indotti

96
artificialmente (extrastimoli) di interrompere il funzionamento del circuito responsabile
dell'aritmia
Tecniche di cardioversione.
A. Il paziente deve essere informato circa tale procedura, onde evitare reazioni d'ansia e deve dare
il suo consenso per iscritto.
B. Nei pazienti trattati con digossina, si raccomanda la determinazione dei livelli plasmatici relativi,
onde escludere una eventuale tossicità.
C. Il paziente deve essere tenuto a digiuno nelle 6-8 ore che precedono la cardioversione.
D. Si raccomanda la somministrazione di anticoagulanti prima della procedura
E. Nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale, è indicato iniziare una terapia con chinidina, 300
mg ogni 6 ore, o con procainamide, 500 mg ogni 4 ore, 24-48 ore prima della cardioversione.
F. Bisogna preparare una vena.
G. Il monitoraggio ECG deve essere continuo.
H. Bisogna avere a disposizione l'ossigeno e tutta l'attrezzatura necessaria per la intubazione e per
la ventilazione manuale.
I. Gli elettrodi devono essere abbondantemente ricoperti dall'apposita pasta ed accuratamente
posizionati: l'elettrodo anteriore va posto a destra dello sterno a livello del terzo o quarto spazio
intercostale, mentre il secondo elettrodo deve essere posizionato all'esterno dell'itto o
posteriormente, nella regione interscapolare sinistra.
J. È indicata la somministrazione di diazepam (dosi crescenti di 2.5-5 mg EV ogni 30 secondi fino ad
un massimo di 20 mg) o di metoexital (25-75 mg EV) fino ad indurre sonnolenza nel paziente. La
pressione arteriosa e la respirazione devono essere monitorizzate accuratamente. E’ oppurtuna la
presenza dell'anestesista per un controllo ottimale delle vie aeree.
K. Bisogna accertarsi che sul monitor del defibrillatore sia comparso il segnale della
sincronizzazione. La pressione sugli elettrodi deve essere stabile. A segnale stabile, si comanda la
scarica. A causa della sincronizzazione, la scarica può venir ritardata di un attimo. Bisogna far
attenzione a non rimuovere l'elettrodo anteriore prematuramente. Le quantità di energia iniziali
sono di 25 joule per il flutter atriale, di 50 joule per la TSV e la TV e di 100 joule per la fibrillazione
atriale. Possono rendersi necessari incrementi sequenziali fino a 100, 200, 300 e 360 joule.
Qualora il ritmo sinusale eventualmente ottenuto si dimostri instabile, non ha senso impiegare
energie più elevate. Se subito prima della cardioversione si manifestano aritmie ventricolari, è
indicato somministrare 50-100 mg di lidocaina a bolo rapido, prima di procedere alla
cardioversione. Se compare bradicardia è, in genere, utile somministrare atropina alla dose di 0.6-
1 mg EV. per la FV si raccomanda una scarica iniziale non sincronizzata di 200-300 joule.
Effetti indesiderati.
Mialgie con concomitante elevazione dei livelli sierici di lattico- deidrogenasi (LDH), di glutamico-
ossalacetico transaminasi (SGOT) e di ore creatinchinasi (CK) ed irritazione della cute nei siti di
applicazione degli elettrodi son effetti collaterali comuni. L'innalzamento del CK-MB è correlato
alla quantità totale di energia scaricata e, generalmente, si verifica solo quando la quantità totale
di energia supera i 425 joule. Possono verificarsi aritmie, in seguito alla liberazine di catecolamine,
acetilcolina e potassio oppure a causa della interazione di queste sostanze con eventuali farmaci
cardiocinetici somministrati. Prolungamento delle pause sinusali, extrasistoli atriali, giunzionali o
ventricolari possono comparire transitoriamente dopo ripristino del ritmo sinusale, specialmente
nei pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza ed a bassa frequenza ventricolare.
Aritmie molto gravi, quali TV, FV ed arresto cardiaco, si verificano piuttosto raramente. Queste
complicanze sono più frequenti nei pazienti con intossicazione digitalica o quando il defibrillatore
non è sincronizzato in maniera adeguata. L'edema polmonare acuto e la embolizzazione
polmonare o sistemica sono complicanze rare.

97
ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI
caratterizzate da durata e morfologia del QRS anormale (diagnosi differenziale con le
sopraventricolari a conduzione aberrante).
Possono essere associate con qualsiasi cardiopatia o causate da fattori extra cardiaci (squilibri
elettrolitici, ipossia, endocrinopatie, farmaci, etc.). Più raramente che per le forme
sopraventricolari si possono presentare in cuori apparentemente sani, più che per le altre aritmie
prognosi e terapia sono influenzate dalla patologia cardiaca di fondo: battiti ectopici ventricolari
complessi, ad es., hanno scarsa rilevanza clinica nel p. sano o nel p. con patologie modeste,
mentre generalmente indicano un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa nei p. con
cardiopatia ischemica, miocardiopatia dilatativa, etc.
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV):
battiti prematuri non preceduti da onda P con QRS anormale per morfologia e durata. Possono
associarsi a tutte le cardiopatie (più spesso ischemica e miocardiopatie) e fattori extracardiaci
(importante la causa iatrogena: digitale, antiaritmici!, etc.).

• il significato clinico-prognostico (specie per le forme legate a cardiopatie organiche) è correlato


alla loro frequenza e complessità (valutata con l'ECG dinamico delle 24 ore).

• in assenza di cardiopatia organica non è indicato trattamento a meno che il p. non lamenti
sintomi fastidiosi o mostri forme complesse e frequenti.
 Tranquillizzare il p.,
 vietare fumo,
 vietare alcool,
 vietare caffè, etc.
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV):
si distinguono varie forme con significato clinico-prognostico diverso. Si tratta comunque di forme
a prognosi generalmente grave che richiedono un trattamento d'emergenza e cronico aggressivi.
La scelta terapeutica è sempre influenzata dalla patologia di fondo, può essere empirica o
impostata sulla base di tests non invasivi o invasivi (studio elettrofisiologico),
 caratteristiche ECGrafiche principali:
- complessi QRS di morfologia e durata >0.12 sec. anormali.
- FC elevata tra 150-200/min per la TV comune, inferiore a 150-160/min per la TV iterativa,
ancora inferiore (60-100/min) per la TV lenta (o ritmo idioventricolare accelerato-RIVA).
 nel trattamento d'emergenza individuare e correggere eventuali fattori
facilitanti come ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco.
• se vi è grave compromissione emodinamica procedere a cardioversione elettrica iniziando con
50-100 watt ed eventualmente aumentando se inefficace.
• se la situazione emodinamica è sotto controllo tentare conversione
farmacologica

98
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI

 Arresto cardio-circolatorio:

99
- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)
- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci
- respirazione assente

EZIOLOGIA

 -infartuale; cardiom
 Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta,
flutter ventricolari, fenomeno R/T)
 Ipercapnia e acidosi
 Folgorazione
 Annegamento in acque ghiacciate

ASPETTI ECG

 Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una


successione caotica di deflessioni con:

- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio (<5 mm), alto


voltaggio (> 5 mm)
- frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

TRATTAMENTO

 Defibrillazione elettrica

PROFILASSI

DC-Shock 360 Joules

(ripetibile una seconda volta)

se FV recidiva se FV persiste Efficace

100
RIANIMAZIONE CARDIO- Ventilazione
Lidocaina e.v. POLMONARE con Ossigeno
100 mg in fino a
bolo -tracheale e stabilizzazione
ventilazione con Ossigeno clinica

oppure Adrenalina tramite:


Amiodarone - accesso venoso centrale (1
e.v. mg in bolo)
- via oro-tracheale (2,5 mg/10
ml soluz. fisiologica)

DC-Shock 360 Joules ripetibile

Note:

probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo


successo entro 90 sec).

miocardica.

PROFILASSI

Lidocaina e.v. 120 microg/Kg/min

101
e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione
clinica.

FLUTTER VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI

 Sintomi e segni di bassa portata: ipotensione, lipotimia, sincope

EZIOLOGIA

 Cardiopatie (ischemica, valvolare, cardiomipatie)


 Farmaci (Digitale, amine simpaticomimetiche)
 Disionie

ASPETTI ECG

 Successione di onde regolari slargate, senza distinzione tra complesso QRS ed onda T
 Frequenza variabile: 190-250/min
 Capovolgendo la traccia, la morfologia rimane identica perchè i complessi ventricolari sono
simmetrici (aspetto sinusoidale)
 Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

TRATTAMENTO

DC-Shock

Lidocaina e.v. (bolo 1,5 mg/Kg) + DC-Shock (360 Joules)

PROFILASSI

Lidocaina e.v.: infusione di 50-60 microg/Kg/min fino a stabilizzazione

ARITMIE IPOCINETICHE
L'elemento cardine delle scelte terapeutiche è rappresentato dalla frequenza ventricolare che se
eccessivamente bassa induce sintomi e complicanze legata alla ridotta portata cardiaca (es.:
sincope nella sindrome di Morgagni-Adams. Stokes o MAS)
102
BRADICARDIA SINUSALE: caratterizzata all'ECG da una successione ritmica o lievemente aritmica
(aritmia sinusale) di onde P di normale morfologia a frequenza (<60/min.: talora è fisiologica-
atleta!), talora transitoria legata ad una ipervagotonia (es. nell'infarto inferiore acuto); più spesso,
specie nei pazienti anziani, è indice di malattia seno atriale o sick sinus syndrome (SSS)
• se marcata o se causa di sintomi di ipoperfusione cerebrale acuti (lipotimia, sincope, etc.) o
cronici (astenia, sonnolenza) utilizzare terapia farmacologia

BRADICARDIA SINUSALE

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi
- offuscamento visivo
- vertigini
- prelipotimia, lipotimia

EZIOLOGIA

 Aumento del tono vagale:

- in atleti
- patologie cardiache (IMA inferiore)
- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni cerebrali)

 Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Amiodarone, Clonidina)

ASPETTI ECG

 Ritmo sinusale con frequenza < 60/min

TRATTAMENTO

 Paziente asintomatico:

Osservazione

 Paziente sintomatico:

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile


P.M. temporaneo in casi selezionati

103
BLOCCHI ATRIO VENTRICOLARI

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi:

- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope

 Segni:

- scompenso cardiaco
- angina pectoris

ASPETTI ECG

 I grado
PQ > 0,20 sec

 II grado

tipo 1 di Mobitz (Luciani-Wenckebach)


Progressivo allungamento dell’intervallo PQ seguito da una P
bloccata in presenza di onde P sinusali ritmiche

tipo 2 di Mobitz
Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1 (BAV di
grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.

Sulla base di un ECG di superficie non è possibile stabilire se un


blocco AV 2:1 sia di tipo 1 o 2.

 III grado
Completa interruzione della conduzione AV.

TRATTAMENTO

Tipo di Sede Sintomi Trattamento


Blocco Anatomica

104
I Grado - Nodo AV Assenti Osservazione

II Grado - Nodo AV Assenti o Osservazione


- tipo 1 presenti Atropina

- Fascio di His- Assenti o Pacemaker


- tipo 2 branche presenti temporaneo
- Nodo AV
(rarissimo)

Grado - Fascio di His- Assenti o Pacemaker


avanzato branche presenti temporaneo
- Nodo AV largo
(rarissimo) QRS

III Grado - Nodo AV


stretto
- Fascio di His-
Atropina
branche

Blocchi AV ed IMA (fase iperacuta)

tipo di
Trattamento
blocco

I Grado Osservazione
- IMA Inferiore
(in prevalenza interessamento del II Grado Atropina e.v.
nodo AV) tipo 1 0,25 mg in bolo,
III Grado ripetibile

II Grado Pacemaker
tipo 2 temporaneo

I Grado Osservazione

II Grado
Atropina
tipo 1
- IMA Anteriore
(possibile interessamento del setto)
II Grado
tipo 2 Pacemaker
Temporaneo
Avanzato

105
III Grado

SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA
(Sick-sinus syndrome)

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi:

- cardiopalmo (in relazione agli episodi tachiaritmici)


- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope

EZIOLOGIA

- Alterazioni degenerative del nodo del seno associate o no a cardiopatia organica

ASPETTI ECG

- Alternanza di bradicardia sinusale con episodi parossistici di fibrillazione atriale, flutter


atriale o tachicardia sopraventricolare, generalmente seguiti da pausa patologica post-
tachicardica

TRATTAMENTO

- Paziente sintomatico:

Stimolazione elettrica temporanea per asistolia prolungata post-tachicardica

PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE NEL PREOPERATORIO

ACCERTAMENTO FISICO:
AZIONI MOTIVAZIONI

106
Identificazione del paziente
Accoglienza del pz in reparto: mostrargli la sua
camera, il suo letto, il suo armadio…
Controllo di P.A., polso, frequenza respiratoria
+ esami del sangue: emocromo, HIV, HCV,
HBsAG, coagulazione, gruppo, funzionalità
epatica e renale. Rx, ECG, esami delle urine,
NDD, EGA
Controllo stato nutrizionale: quando e come si Questo per evitare l’aspirazione nelle vie aeree e
è alimentato l’ultima volta. Informarlo che non quindi prevenire l’Ab ingestis
deve assumere cibo durante le 6 ore
precedenti l’intervento e interrompere
l’assunzione di liquidi 2-4 ore prima.
Se il pz. è sottoposto a intervento addominale Sotto anestesia c’è rilassamento muscolare e
o pelvico, effettuare una preparazione pertanto bisogna evitare la possibile perdita di
intestinale e vescicale: eventuale clistere di materiale fecale e urinario. Se non necessita di
pulizia e catetere vescicale catetere, invitarlo a urinare prima di scendere in
sala operatoria
Igiene della cute: invitarlo a fare un bagno Per liberare la pelle da particelle sporche, peli,
caldo o una doccia. I peli possono essere cellule desquamate, secrezioni e microrganismi.
rimossi tramite tricotomia da effettuare subito
prima dell’intervento
Nell’immediato preoperatorio: fargli indossare
camice monouso e cuffia, fargli togliere
protesi dentali, gioielli e consegnare il tutto a
un familiare oppure depositarli in un luogo
sicuro. Somministrare il farmaco preanestetico
15-20 minuti prima del trasferimento in sala
operatoria
Far firmare il consenso informato, metterlo in
cartella e portarlo con essa e il paziente in sala
operatoria. Trasportare il tutto in sala 30-60
minuti prima dell’anestesia, reperire un
accesso venoso e mettere al polso del
paziente, se non è già presente, il braccialetto
di riconoscimento
Controllare che in cartella ci sia tutta la
documentazione necessaria (esami
ematochimici, radiologici, eventuali richieste
particolari come il sangue…)
Controllare eventuali reazioni allergiche a Nell’immediato postoperatorio il pz. è sedato o
farmaci, soprattutto a quelli anestetici comunque reagisce e parla meno e quindi si
deve prevenire un’eventuale reazione
anafilattica

ACCERTAMENTO PSICOLOGICO

107
AZIONI MOTIVAZIONI
RIDURRE L’ANSIA: identificare le paure e le Molte paure possono essere irreali, basate sulla
preoccupazioni del pz. L’infermiere deve cattiva informazione e pertanto bisogna
incoraggiarlo a esprimere i suoi dubbi, i suoi fornirne una corretta che deve riguardare le
pensieri, deve ascoltarlo e fornirgli informazioni manovre che vengono effettuate durante
in un linguaggio chiaro, semplice e l’intervento e il post operatorio
comprensibile per la persona. Deve inoltre
accertarsi che il pz. abbia effettivamente
capito.

Rassicurarlo dicendogli che il dolore L’ansia può anche riguardare esclusivamente la


postoperatorio sarà opportunamente paura per il dolore postoperatorio e quindi
controllato con gli analgesici. rassicurarlo in questo senso può essere
fondamentale
Parlare con lui delle variazioni delle funzioni
dell’organismo che potranno verificarsi, così
come quelle dell’aspetto fisico.
Osservare attentamente il pz. in quanto lui può I problemi emotivi possono far andare incontro
non fare presente le sue paure ed esprimerle in in maggior misura a problemi di vomito,
altro modo ritenzione urinaria, dolore e mancanza di riposo
nel periodo postoperatorio
Informarlo sull’eventualità di avere, al suo Che comunque deve muoversi per evitare
risveglio, cateteri, drenaggi, e sulle possibili possibili ulteriori complicanze respiratorie
complicanze postoperatorie. Insegnargli i dovute all’immobilità a letto, comparsa di
comportamenti da adottare sia in reparto sia a LDD…
casa

LO SHOCK:

processo emodinamico e metabolico, complesso e rischioso per la vita, che porta ad una
diminuzione della perfusione tissutale. È classificato in ipovolemico, cardiogeno e vasogeno a
seconda della causa.
CAUSE:
 perdita di liquidi (emorragie, disidrataz gravi, poliuria, ustioni, interventi chirurgici, traumi,
diabete mellito o insipido)
 insufficienza della pompa cardiaca (IMA, scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare
massiva, tamponamento cardiaco acuto, insufficienze valvolari)
 perdita del tono vasomotorio (lesione midollare, liberazione di sostanze vasodilatanti come
nell'anafilassi o nelle setticemie)

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 diabete,
 pancreatite,
 ipertensione,
 IMA,
 scompenso cardiaco congestizio,
108
 recenti interventi chirurgici,
 recenti traumi (al torace, all'addome o al midollo spinale),
 recenti ustioni;
 esposizione a vari allergeni,
 recente trasfusione di sangue.
Sintomi:
 sete intensa,
 debolezza,
 agitazione,
 ansia,
esame fisico:
 ipotensione,
 tachicardia,
 aritmie,
 polso periferico filiforme,
 riempimento capillare > 3 secondi,
 distensione delle vene del collo (nello shock cardiogeno);
 tachipnea,
 dispnea e rantoli (nel cardiogeno);
 poliuria (nello shock settico precoce),
 oliguria (shock settico tardivo e in tutti gli altri tipi);
 alterazione dello stato di coscienza (da confusione sino al coma);
 aumento della temperatura nello shock settico precoce, abbassamento della temperatura nello
shock ipovolemico iniziale fino a un vero raffreddamento in entrambi tardivamente;
 pallore,
 cianosi
esami ematici:
 emocromo completo (nello s. ipovolemico emorragico vi è diminuita Hb e tardivamente anche
diminuito Ht; nello s. settico vi è leucocitosi);
 glicemia elevata (x lo stress);
 azotemia e creatininemia elevate (x la ridotta perfusione renale);
 alterazioni elettrolitiche (varie);
 EGA inizialmente aumento pH e diminuzione PaCO2 (x alcalosi respiratoria), in seguito diminuz
pH e aumento PaCO2 (per acidosi metabolica da metabolismo anaerobio;
 enzimi cardiaci (elevati se lesione cardiaca; emocoltura (positiva se shock settico);
 profilo coagulativo (può rilevare una coagulopatia),
 osmolarità sierica aumentata (x la perdita di liquidi),
esami urine: osmolarità e peso specifico aumentati
altri esami:
 ECG rivela aritmie o una zona ischemica miocardica, un IMA o un'alterazione elettrolitica;
 RX torace, può rivelare un'ombra cardiaca ingrandita nell'insufficienza cardiaca congestizia

Diagnosi infermieristiche:
 possibile shock ipovolemico in rapporto a perdita di sangue, poliuria, disidratazione o passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale (terzo spazio)
 possibile shock cardiogeno in relazione ad una ridotta contrattilità miocardica, ad aritmie, ad
eccessiva vasocostrizione

109
 possibile shock vasogeno in relazione alla perdita del tono vasomotorio od alla liberazione di
sostanze vasodilatatrici
 ipossiemia dovuta allo squilibrio tra ventilazione e perfusione e ad un'alterata diffusione
 rischio di lesioni derivanti da complicanze relative all'ischemia
 paura derivante dalla situazione di rischio della vita

Obiettivi:
 ristabilire il volume di liquidi
 ottimizzare la gittata cardiaca
 espandere il volume circolante, ristabilire se possibile il tono vasomotorio
 garantire la ventilazione e l'ossigenazione
 prevenire o ridurre l'ischemia
 garantire un supporto a livello emotivo per il paziente e la famiglia

Azioni:
Obiettivo Azione Motivazione

Accertare: tachicardia, polso


rapido e filiforme all'inizio, poi
assente; ipotensione (prima in
ortostatismo, poi anche in Sono i segni di perdita di liquidi e si
clinostatismo); cute del tronco aggravano con l'aumentare della
Ristabilire il volume
inizialmente fredda poi pallida o percentuale di volume perso: sono lievi
di liquidi
cianotica; diuresi prima > 30 con perdita del 10-15%, maggiori con
ml/h, poi in diminuzione; sete perdita del 25% e gravi con perdita del
intensa associata ad 40%
irrequietezza, confusione ed
irritabilità fino a stato di
incoscienza

Se il paziente ha un
sanguinamento esterno in atto va
applicata una pressione continua
e l'area interessata va sollevata
se possibile

Alzare le gambe del paziente


sopra il livello del cuore, a meno
che non sia in atto un
sanguinamento alla testa o al
collo o vi sia una sospetta
ipertensione endocranica o uno
shock cardiogeno

Eseguire spm prelievo per:


emocromo completo, gruppo X evidenziare la gravità del problema e
sanguigno e prove crociate, l'efficacia dell'intervento
elettroliti, EGA; eseguire inoltre

110
esame urine, ECG e RX

Posizionare e mantenere 2 o +
vie venose di grosso calibro

Permette una valutazione della risposta


Somministrare la terapia infusiva emodinamica alla somministrazione
d'attacco (cristalloidi o colloidi) rapida di liquidi, il che permette di
spm stabilire se lo shock è ipovolemico o
cardiogeno

Posizionare un catetere vescicale


e aiutare nel posizionamento di
Per determinare il grado dello shock e
un catetere per la misurazione
valutare l'efficacia degli interventi
della PVC; monitorare diuresi e
PVC ogni 15 min per 1 h

Durante tutto il tempo


dell'infusione monitorare i valori
emodinamici (press arteriosa Il pz in shock è emodinamicamente
media, pressione di instabile e ha tutti i meccanismi
incuneamento etc) e la diuresi; compensatori compromessi: la rapida
osservare i segni di un somministraz. di liquidi può provocare il
sovraccarico cardiaco quali: passaggio da una ipovolemia a un
rantoli, distensione vene del collo sovraccarico idrico
e presenza del terzo tono
cardiaco

Controllare ipotensione, Sono segni e sintomi di una ridotta


Ottimizzare la tachicardia, aritmie, oliguria, gittata cardiaca (GC), che comunque è
gittata cardiaca polso periferico debole, ridotto presente in tutti i tipi di shock eccetto
livello di coscienza quello settico precoce

Controllare toni cardiaci S3,


Sono i segni che la ridotta GC è dovuta a
crepitii, distensione delle
fattori di origine cardiaca
giugulari, congestione epatica

Eseguire monitoraggio ECG,


riferendo inversione dell'onda T,
slivellamento ST, onda Q
anomala, aritmie significative
come le extrasistoli o gravi
bradicardie sinusali

Aiutare per l'inserzione di un


catetere per termodiluizione:
misurare la GC ogni ora fino a
stabilizzazione e quindi ogni 2-4
h; monitorare la pressione
arteriosa PA, la press arteriosa

111
destra RAP, la press arteriosa
polmonare PAP e la press di
incuneamento PCWP; calcolare le
resistenze vascolari sistemiche
RSV

Somministrare EV spm glucosata Nello shock cardiogeno l'ipovolemia non


5% ad un flusso minimo è il problema fondamentale

Somministrare EV spm: agenti


inotropi positivi (digossina,
I primi migliorano la contrattilità
dopamina, dobutamina,
miocardica; i secondi riducono il post-
amrinone); vasodilatatori
carico
(nitroprussiato di sodio e
nitroglicerina)

Aiutare per l'inserzione di un


catetere per la contropulsazione
aortica

Mantenere ottimale il ritmo del


gonfiaggio del palloncino

Monitorare il polso periferico e la


Per evidenziare un'occlusione
perfusione dell'arto in cui è
dell'arteria
inserito il catetere

Sollevare la testata del letto non Per evitare il rischio di spostamento o


più di 20 °, non flettere la gamba rottura del catetere
cateterizzata

Somministrare la terapia Per il rischio di trombosi del catetere,


anticoagulante spm tenendo conto però del rischio di
emorragia

Usare una tecnica perfettamente


asettica nel medicare la sede di
inserzione del catetere; X ridurre il rischio di infezione
somministrare spm la profilassi
antibiotica

Controllare per diagnosi


differenziale:
Espandere il volume - GC normale: nello shock
circolante, ristabilire neurogeno
se possibile il tono - esposizione ad allergeni,
vasomotorio
prurito, orticaria, asma: shock
anafilattico
- esposizione ad agenti infettanti

112
(es Gram -), ridotta resistenza
alla malattia: shock settico

Controllare:
pelle calda, asciutta o arrossata,
tachicardia, diminuite RVS,
aumento della GC, confusione, La sepsi inizialmente produce una forte
irrequietezza, iperventilazione, stimolazione del sistema simpatico, ma
febbre → stadio precoce settico; in seguito vi è un imponente passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale e la
aumento delle RVS, diminuzione
della GC, cute fredda e umida, forma clinica diventa quella classica
oliguria, congestione polmonare, dello shock ipovolemico
edema generalizzato e riduzione
della temperatura → stadio
avanzato settico

Per ripristinare le perdite di volume


Somministrare fluidi EV spm
intravascolare

NB: evitare la soluzioni Poiché hanno un alterato metabolismo


contenenti lattato nei pz con del lattato
shock settico

Somministrare spm adrenalina e La terapia mira a controllare le cause.


antistamici per shock anafilattico; Il naloxone può impedire la liberazione
antibiotici, antipiretici o naloxone delle endorfine (stimolate dalle
per shock settico; noradrenalina endotossine) che contribuiscono
o fenilefrina per ridotte RVS
all'ipotensione

Mantenere pervie le vie aeree;


monitorare la funzione
Garantire la respiratoria, aspirare se
ventilazione e necessario e somministrare
l'ossigenazione O2terapia; aiutare in caso di
intubazione e ventilazione
meccanica

Monitorare l'EGA almeno ogni 4 I valori dell'EGA indicano il tipo e il grado


ore dello squilibrio acido-base.

Somministrare bicarbonato di
Per contrastare l'acidosi
sodio EV spm

Sospendere cibi e bevande per


L'ischemia mesenterica può determinare
Prevenire o ridurre OS; posizionare SNG collegato ileo paralitico, il quale provoca
l'ischemia all'aspirazione; somministrare
distensione gastrica e vomito, che se
antiacidi spm; controllare la
aspirato, può provocare ab ingestis e
persistenza della peristalsi

113
intestinale polmonite chimica

Controllare tachipnea, dispnea


ingravescente, EGA che rivela
ipossiemia, RX torace che rivela
Sono i segni della sindrome da distress
un diffuso aumento
respiratorio nell'adulto (ARDS);
dell'essudato, compliance
polmonare ridotta e avvertire il
medico

Rilevare dolore retrosternale


grave, respiro corto, ipotensione, Sono segni di un IMA, che può essere
diaforesi, espressione mimica del causato da ridotta perfusione, aumento
dolore, enzimi cardiaci elevati, del post-carico, ipossiemia e
sottoslivellamento ST, inversione stimolazione catecolaminica
onda T, onde Q patologiche

Rilevare tachicardia, aritmie, Sono i segni di scompenso cardiaco che


suoni cardiaci S3 e S4, può essere causato dalla ridotta
distensione giugulari, rumori perfusione coronarica, dall'ipossiemia,
respiratori umidi dall'acidosi

Rilevare ripetuti episodi


emorragici, petecchie, ecchimosi, Sono i segni di CID, che può essere
ematomi, prolungamento del PT causata da acidosi, sepsi, trauma, blocco
e del PTT, diminuzione del capillare
fibrinogeno e delle piastrine

Rilevare oliguria, anuria, Sono i segni dell'insufficienza renale, che


aumento ponderale, distensione può essere dovuta alla vasocostrizione
giugulari, rumori respiratori prolungata dei vasi renali, quale
umidi, edemi declivi, azotemia meccanismo precoce di compenso nello
elevate e aumento della shock
creatinina

Rilevare sonnolenza, riduzione


della capacità intellettuale, Sono segni di insufficienza epatica: lo
cambiamenti di personalità, shock può danneggiare il fegato se non
febbre, circolazione ipercinetica, si interviene. Se invece l'intervento è
ittero, epatomegalia, ascite, tempestivo il parenchima epatico si
fragilità capillare, aumento del rigenera.
PT, aumento di GOT e bilirubina

Garantire un
supporto a livello
emotivo per il
----- ....
paziente e la
famiglia

114
PZ CON ASTENIA

Anamnesi: sensazione di stanchezza, diminuzione dell'abituale livello di attività fisica, aumentate


ore di sonno, inappetenza, tristezza, svogliatezza, presenza di nausea, vomito, diarrea, pregresso
intervento chirurgico, pregresse malattie acute o croniche.

Esame fisico: PA, FC, FR, TC, valutazione turgore cutaneo, secchezza mucose (se disidratato),
fragilità e colorito cute (pallido in caso di anemia),palpazione addome (per ascite da malnutrizione
o da patologia epatica), esame nutrizionale (peso, altezza, indice di massa corporea, plica
cutanea), postura.
Altri esami:
 emocromo – per anemia
 emocromo con formula leucocitaria, aspirato midollare – per leucemia
 VES, PCR, leucocitosi – per infezione
 emocoltura, urinocoltura, coprocoltura – per infezione
 virologici (per Ep. B, Ep. C, HIV, CMV)
 glicemia, chetonemia, glicosuria, chetonuria, azotemia, osmolarità serica – per chetoacidosi
diabetica
 EGA – per valutare acidosi da intossicazione di CO
 ematocrito, ionemia – per disidratazione e squilibrio elettrolitico
 dosaggio TSH, T3, FT4 – per funzionalità tiroidea
 markers tumorali (CEA, CA 19,9, CA 15,3, CA 125)
 GOT, GPT, ALP, gammaGT, LDH, proteinemia, bilirubinemia, azotemia, coagulazione – per
funzionalità epatica
 esami di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance, ematuria, proteinuria, peso
specifico, sodio urinario...)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 nutrizione inferiore al fabbisogno a causa di inappetenza per la patologia di base
 rischio di disidratazione per inadeguata assunzione di liquidi
 compromissione dell'integrità cutanea correlata a nutrizione inferiore al fabbisogno e a deficit
nella cura di sé per mancanza di forze;
 intolleranza all'attività
 rischio di lesioni da decubito per la riduzione della mobilità e le fragilità cutanea correlata a
iponutrizione
 rischio di isolamento sociale

N° 4 PAZIENTE AFFETTO DA CANCRO ALLO STOMACO (Digerente)

Accertamento:

Anamnesi:

115
 abitudini alimentari,
 recente calo ponderale,
 eventuali alimenti non tollerati,
 appetito,
 presenza di dolore e quali fattori lo aumentano,
 eventuale pregressa infezione da H. pylori,
 abitudine al fumo,
 consumo di alcol,
 storia familiare di cancro gastrico,
 disponibilità di un sostegno sociale

Esame fisico:
 peso,
 altezza,
 parametri vitali,
 palpazione dell'addome per rilevare dolenzia o presenza di masse solide,
 identificazione di eventuali asciti

Diagnosi infermieristiche
 ansia e dispiacere associati alla diagnosi di cancro
 alterazione dello stato nutrizionale, per l'insufficiente apporto alimentare secondario ad
anoressia
 dolore, legato alla presenza del tumore
 insufficiente informazione circa le attività di autoassistenza

Obiettivi
 riduzione dell'ansia e adattamento alla diagnosi
 raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale
 alleviamento o eliminazione del dolore
 aumentata informazione

Obiettivo Azione Motivazione

Riduzione dell'ansia e
Aiutare il paziente ad esprimere timori,
adattamento alla
preoccupazione e sofferenza psicologica
diagnosi

Rispondere con franchezza alle domande del


paziente e incoraggiarlo a prendere parte alle
decisioni che riguardano il trattamento

Coinvolgere il più possibile i familiari

116
Tenere presente che il paziente e soggetto a
bruschi cambiamenti di umore e che metterà
in atto meccanismi psicologici di difesa
(negazione, regressione, razionalizzazione...)

Consigliare di consultare uno psicologo

Raggiungimento di un Informare il paziente che nell'immediato post-


adeguato stato operatorio verrà alimentato per via
nutrizionale endovenosa

Questi interventi aiutano a


Spiegare al paziente che nel postoperatorio
prevenire la sindrome da rapido
dovrà fare 6 piccoli pasti giornalieri, a basso
svuotamento gastrico, frequente
contenuto di carboidrati e zuccheri,
dopo un intervento di resezione
assumendo liquidi negli intervalli tra i pasti
gastrica (VEDI PIANO)

Informare che dovrà integrare la dieta con


vitamina A, C e ferro, spm

Se il paziente è stato sottoposto a Per non incorrere nella


gastrectomia totale, sarà necessaria la mancanza di fattore intrinseco,
somministrazione parenterale, a tempo che porte-rebbe a un quadro di
indefinito, di vit. B12 anemia perniciosa

Per assicurarsi di una adeguata


Valutare le quantità di cibo ingerito, le
assunzione e del mantenimento
evacuazioni, il peso corporeo
del peso

Controllare sete, secchezza mucose, scarso


Segni di disidratazione
turgore cutaneo, tachicardia, oliguria

Monitorare sodiemia, potassiemia, glicemia,


Bilancio elettrolitico
azotemia

Somministrare antiemetici spm

Alleviamento o Somministrare analgesici oppioidi e verificarne


eliminazione del dolore l'efficacia

Attuare cambiamenti di posizione Possono alleviare il dolore

Consigliare il ricorso a tecniche di Sono mezzi non farmacologici


rilassamento, periodi di riposo, massaggi per il trattamento del dolore

Informare paziente e familiari sulla dieta e


sulla nutrizione, i regimi di trattamento, i
Aumentata
cambiamenti da apportare allo stile di vita, il
informazione
trattamento del dolore e le possibili
complicanze

117
Se è stata prescritta radio-chemioterapia,
informare circa la durata e i possibili effetti
collaterali

N° 12 APPARATO RESPIRATORIO (Respiratorio)

- ANAMNESI: dispnea, dolore, accumulo di muco, asma, emottisi, edemi arti inferiori, tosse,
debolezza; valutare occasione dei sintomi, durata e gravità.

- SEGNI E SINTOMI:
A) dispnea: se improvvisa, e la persona è sana, → pneumotorace (PNX), ARDS, o ostruzione
respiratoria acuta; se la persona è malata, → embolia polmonare;
una respirazione rumorosa → restringimento delle vie respiratorie, es per tumori o corpi estranei;
un sibilo espiratorio → asma; una ortopnea → disturbi cardiaci o BPCO.

B) tosse:
secca e irritante → infezione virale vie aeree superiori
metallica → lesioni tracheali
violenta → carcinoma broncogeno
notturna → insufficienza cuore sinistro o asma bronchiale
mattutina con espettorato → bronchite
dopo ingestione di cibo → aspirazione
improvvisa → processo infettivo acuto

C) espettorato:
purulento, abbondante, denso, giallo o verdastro → infezione batterica
fluido e mucoso → infezione virale
se aumenta nel tempo → bronchite cronica o bronchiectasia
roseo e mucoso → tumore polmonare
roseo e schiumoso → edema polmonare
maleodorante con alito pesante → ascesso polmonare o bronchiectasia

D) dolore toracico:
polmonite
pleurite (irritazione pleura parietale)
embolia polmonare
infarto polmonare
carcinoma broncogeno (solo in fase avanzata)

E) respiro sibilante:
broncocostrizione
restringimento alte vie aeree

F) dita a bacchetta di tamburo:


segno di malattia polmonare (ipossia cronica, infezione polmonare, neoplasia maligna polmonare)

G) emottisi: possibili cause:

118
infezione polmonare
carcinoma polmonare
anomalie cardiache
anomalie vascolari
embolia polmonare
infarto polmonare
Esami: RX torace, angiografia torace, broncoscopia.
Stabilire da dove viene il sangue:
a) se l'episodio è preceduto da inspirazioni rumorose e nelle narici c'è sangue → proviene da naso
o rinofaringe;
b) se vi è un senso di bruciore al petto, un gusto di salato, se il sangue è rosso vivo, schiumoso e/o
mucoso, ed ha un pH > 7 → proviene dai polmoni;
c) se è vomitato (+ che tossito), è scuro (caffeano), ha pH < 7 → proviene dallo stomaco e quindi
non è emottisi, ma ematemesi.

H) cianosi: quando Hb ridotta ≥ 5 g/dl; la cianosi non è un segno inequivocabile (infatti paziente
anemico raramente mostra cianosi, mentre paziente policitemico manifesta cianosi anche se ben
ossigenato); di solito è indice tardivo di ipossia.
La cianosi centrale è legata a patologie polmonari, la cianosi periferica non è detto.

- ESAMI
a) tampone nasale → colture

b) espettorato → colturale, chimico-fisico, citologico

c) funzionalità polmonare (spirometria)

d) EGA
valori normali:
arterioso venoso

pH 7,35 – 7,45 7,32 – 7,38

paCO2 35 – 45 mmHg 42 – 50 mmHg

paO2 80 – 100 mmHg 40 mmHg

Sat. 95 – 100 % 75 percento

HCO3- 22 – 26 mEq/l 23 – 27 mEq/l

Nb: paO2 indica il grado di ossigenazione del sangue; paCO2 dà informazioni sull'adeguatezza della
ventilazione alveolare.
l'EGA serve per adeguare l'O2terapia al bisogno del soggetto; EGA seriate sono indicatore sensibile
di danno polmonare dopo trauma toracico.

e) ossimetria: valori inferiori a 85% indicano che i tessuti non ricevono abbastanza O2.

f) RX torace: 2 proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale) dopo una inspirazione profonda. Se


119
il polmone è sano → radiotrasparente; se vi sono zone dense → processo patologico (tumori, corpi
estranei, infiammazioni)
se eseguita durante l'espirazione può evidenziare PNX o ostruzione di una arteria.

g) TAC torace (visione trasversale): riesce a distinguere sottili densità tessutali → vede anche
piccoli tumori e noduli che i RX non vedono. Inoltre rileva adenopatie ilari. Il MdC è usato per la
valutazione del mediastino.

h) angiografia polmonare per embolia polmonare e anomalie congenite dell'albero vascolare


polmonare (con iniezione EV del MdC radiopaco in uno o in entrambi gli arti superiori o in vena
femorale).

i) scintigrafia polmonare:
- perfusionale: con tecnezio (isotopo radioattivo) iniettato in vena periferica, si distribuisce ai
polmoni soprattutto nelle zone più perfuse → la scansione del torace evidenzia la perfusione dei
polmoni e anomalie di flusso (emboli);
- ventilatoria: il paziente inspira una miscela di O2 e gas radioattivo (xenon, cripton) → scansione
per vedere come il gas si espande ( → vedo anomalie ventilatorie per bronchite, asma, fibrosi,
enfisema, polmonite, cancro polmonare)
- inspiratoria per vedere tracheali
- con tallio scansione vedo infiammazioni, ascessi, aderenze, tumori.

l) broncoscopia

m) toracoscopia

n) toracentesi (esame colturale, citologico, pH, densità, proteine, LDH)

o) biopsia faringe, laringe, vie nasali

p) biopsia pleurica (tramite agobiopsia o tramite pleuroscopia)

q) biopsia polmonare (transbronchiale o percutanea)

r) biopsia dei linfonodi

ANASARCA di NDD

L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume


del liquido interstiziale è aumentato di almeno il 10%.
CAUSE:
15. STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica)
16. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita
per malattie renali – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a
diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione)
17. IPERALDOSTERONISMO: ciò determina ritenzione salina

120
NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO
CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI
ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI

Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):


 gonfiore degli arti
 tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso
di edema polmonare)
 tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso
cardiaco congestizio)
 oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in
caso di problemi renali)
 epato-splenomegalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in
caso di insufficienza epatica)

Esami:
ESAME FISICO: PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore
giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione
ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico),
emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità
renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di
protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e
della bilirubinemia)
ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio,
potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi
ECG: aritmie, frequenza
ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere
cardiache o ipertrofia del ventricolo
RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari
ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni)

Diagnosi infermieristiche
 ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica
 respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
 ansia correlata alla sensazione di soffocamento
 rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica
 rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale
 deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica
 rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata
tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica
 rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in
relaz all'insuff renale o epatica

Obiettivo
 diminuzione della volemia
 miglioramento degli scambi respiratori
 diminuzione dell'ansia
 prevenire un deterioramento dello stato neurologico

121
 mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico
 diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo
 mantenere o ristabilire l'integrità cutanea
 prevenire le infezioni

Azioni
obiettivo azione motivazione

DIMINUZIONE Somministrare morfina e diuretici spm La morfina riduce il ritorno venoso


DELLA VOLEMIA e diminuisce l'ansia; i diuretici
contrastano l'ipervolemia

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione


collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea:
tenere quindi a portata di mano
naloxone (Narcan), antagonista
della morfina

Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso


letto con le gambe sospese da terra

MIGLIORAMENT Somministrare O2 spm; assistere


O DEGLI SCAMBI nell'eventuale intubazione e ventilazione
RESPIRATORI meccanica

DIMINUZIONE Rispondere alle domande del pz mostrando


DELL'ANSIA un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la
risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la
causa, i sintomi e le cure

PREVENIRE UN Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un


DETERIORAMENT confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto
O DELLO STATO stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma e dalla diffusione di sostanze
NEUROLOGICO tossiche al cervello, tra cui
l'ammoniaca

Valutare la presenza di flapping tremor Indica stadio precoce


(tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

Sospendere l'introduzione di proteine con la In quanto aumenterebbero


dieta e la somministrazione di farmaci che l'accumulo di sostanze azotate che
contengono azoto (es cloruro di ammonio, il fegato non riuscirebbe a
urea e metionina) metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm La neomicina è efficace nel ridurre i


microrganismi intestinali che
producono ammoniaca; il lattulosio
è utile per chelare l'ammoniaca

122
Evitare tutti i sedativi che vengono La morfina può aggravare il coma
metabolizzati dal fegato; evitare
assolutamente la morfina

RISCHIO DI Monitorare accuratamente gli elettroliti e il Per valutare il grado di


SQUILIBRIO bilancio idrico, il peso specifico delle urine e compromissione cardiovascolare e
IDROELETTROLITI la presenza di suoni respiratori anomali polmonare generati dall'ascite, la
CO IN RELAZIONE (crepitiì e ronchi) quale provoca un'aumento della
ALL'ASCITE secrezione di aldosterone con
ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta


iposodica e restrizione di liquidi

RISCHIO DI Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare
SQUILIBRIO calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento
IDROELETTROLITI degli elettroliti può portare a dei
CO IN RELAZIONE valori elevati di potassio e fosforo,
ALL'INSUFFICIEN e a una diminuzione della calcemia,
ZA RENALE con rischio di aritmie, alterazione
della contrazione muscolare,
difficoltà mentali, irritazioni
cutanee fino alla morte

Monitorare ECG Per rilevare aritmie da


iperpotassiemia

Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per contrastare l'acidosi e


soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia
gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare
resine a scambio ionico

Limitare l'introduzione di potassio con la


dieta

Somministrare calcio e vitamine l'incapacità dei reni di stimolare


supplementari spm l'assorbimento di calcio
nell'intestino e gli alti livelli di
fosforo varoriscono l'ipocalcemia,
con rischio di demineralizzazione
ossea

DIMINUIRE IL Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità


CATABOLISMO E infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte
FAVORIRE concentrazione calorie, ma non derivanti da
L'ANABOLISMO proteine

In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del


per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che
provoca la diminuzione

123
dell'assorbimento dei grassi

MANTENERE O Fornire una dieta che fornisca molte calorie Per mantenere la pelle integra e
RISTABILIRE favorire la guarigione di eventuali
L'INTEGRITÀ lesioni presenti
CUTANEA

Attuare le misure di prevenzione delle LdD


(VEDI PIANO)

Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli


cuscini edemi

Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente


(alterazioni cutanee presenti
nell'insufficienza epatica)

Monitorare il tempo di protrombina (PT) Un PT lungo aumenta il rischio di


ematomi e di lesioni cutanee

PREVENIRE LE Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff


INFEZIONI arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni;
secrezioni; riferire al medico se presenti inoltre l'insufficienza epatica
diminuisce la sintesi di
immunoglobuline

Lavarsi sempre le mani prima di eseguire


qualunque procedura sul pz; mantenere una
tecnica asettica durante le procedure
invasive

Somministrare antibiotici spm

Curare l'igiene della cute del pz Se la cute non è integra o è


danneggiata, ciò può predisporre
alle infezioni

N° 10 CAUSE DI DOLORE TORACICO

PRESENTAZIONE DEL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO


Vista la molteplicità di cause di DT, a fini eminentemente pratici è consigliabile distinguere tra due
categorie di pazienti, a seconda della presenza o meno di alcune caratteristiche cliniche di rapido
rilievo ad un primo esame:
Paziente critico - si presenta con segni di instabilità emodinamica:
 pallore marcato,
 sudorazione algida,
 cianosi,
124
 livaedo reticularis,
 dispnea severa,
 turbe della coscienza,
 paziente molto sofferente con condizioni cliniche che possono rapidamente
deteriorarsi fini a comprometterne la sopravvivenza.
Le principali malattie che si possono presentare con DT e instabilità emodinamica
sono:
 l’infarto miocardico acuto,
 la dissezione aortica,
 l’embolia polmonare massiva,
 una grave aritmia,
 il pneumo torace iperteso
 il tamponamento cardiaco.
In questo caso è imperativo intraprendere al più presto tutti i provvedimenti necessari a
mantenere adeguate le funzioni vitali:
 ossigeno terapia ed eventuale supporto respiratorio,
 accesso vascolare adeguato per calibro e sede,
 monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca)
Per ulteriore gestione del paziente:
 un primo orientamento è possibile con un primo rapido esame obiettivo (EO), con il
rilievo della pressione arteriosa (PA) e l’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG).
Nell’ipotesi che questo primo passaggio non sia conclusivo, il successivo passo si basa:
 valutazione dei polsi periferici: se essi sono simmetrici si può ritenere preferibile
l’esecuzione di un Rx standard del torace, mentre se sono asimmetrici, si impone
l’esecuzione di una TAC del torace, nel sospetto di una dissezione aortica. Questa scelta
operativa, scaturisce dalla constatazione che la metodica ecocardiografica non è
disponibile 24h/24 nel nostro ospedale. Pertanto, considerata la particolare pericolosità
del paziente emodinamicamente instabile, se esiste un elevato indice di sospetto di
lesione evolutiva della aorta toracica, in mancanza dell’auspicata disponibilità
dell’ecocardiogramma, riteniamo preferibile proporre l’esecuzione di TAC del torace.
La non conclusività degli esami fin qui praticati richiede una nuova valutazione dei dati
clinici e l’avvio ad altre procedure diagnostiche, in particolare la scintigrafia polmonare e
l’angiopneumografia nel sospetto di una tromboembolia polmonare (TEP) o l’esecuzione di
una ecotomografia cardiaca nel sospetto di un tamponamento cardiaco o di altre patologie
primitivamente cardiache.
E’ evidente che la flow-chart proposta non va intesa rigidamente ma piuttosto in modo
orientativo, valutando caso per caso e momento per momento le condizioni cliniche del
paziente e quindi i provvedimenti da attuare.
Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione più tradizionale,
che comprende innanzitutto un anamnesi “mirata” ed un accurato EO. Si completerà
l’approccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per caso, temperatura
corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguirà inoltre un ECG in tutti i pazienti e si
deciderà, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace standard.
A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio
ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), l’emogasanalisi
(EGA), l’emocromo, i tests emocoagulativi con FDP e Dimer-test.

125
Nelle residue cause di DT l’iter diagnostico è più complesso. Nel sospetto di pericardite
l’ecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico strumentali già in precedenza
eseguite, consentirà la diagnosi.
L’ipotesi di un aneurisma aortico comporta un iter diagnostico più impegnativo:
L’ecocardiogramma è l’ipotesi di prima scelta, ma non sempre è dimostrativo di una
dissezione, per cui in questo caso si dovrà procedere a TAC toracica e successivamente ad
angiografia.
Nel sospetto di TEP è necessario integrare i dati fin qui acquisiti con un’accurata ricerca
della fonte emboligena e con un’ecocardiografia (possibile presenza di sovraccarico
ventricolare destro). Un elevato indice di sospetto impone a questo punto l’esecuzione di
una scintigrafia perfusionale (eventualmente associata a scintigrafia ventilatoria) per
confermare la diagnosi. In condizioni del basso rischio di un’angiopneumografia e della
concreta possibilità di effettuare contestualmente una trombolisi locoregionale, riteniamo
di poter proporre l’utilizzo di questa metodica nella gestione del paziente con probabile
TEP.
In presenza di una sintomatologia riconducibile genericamente a dispepsia e sulla base
delle prime valutazioni clnico-strumentali effettuate, si dovrà avviare il paziente ad uno
studio gastroenterologico (Rx- endoscopia digestiva).

INFERMIERISTICA

GESTIONE DEL DOLORE GENERALE

 allevia il dolore attraverso la somministrazione di interventi antalgici


 accerta l’efficacia di questi interventi
 monitora gli eventuali effetti collaterali
 agisce come rappresentante del pz quando quest’ultimi non sono efficaci
 agisce come educatore del pz e della famiglia permettendo loro di gestire gli interventi
prescritti autonomamente quando appropriato
 offre assistenza fisica nell’espletazione delle attività quotidiane se occorre
 minimizza l’ansia del pz

CAUSE DI DOLORE TORACICO

126
Origine miocardica
 Cardiopatia coronarica: Angina pectoris, Infarto miocardico acuto
 Stenosi aortica
 Insufficienza aortica
 Prolasso della mitrale
 Cardiomiopatie

Origine pericardica
 Pericardite: Virale, Tubercolare, Post-infarto (s. di Dressler), Uremica,
Traumatica, Neoplastica, Collagenopatica

Origine aortica
 Aneurisma dissecante

Origine polmonare
 Embolia polmonare
 Pneumotorace
 Pneumomediastino
 Pleurite

Origine gastrointestinale
 Esofagea: Diverticoli, Ernia iatale Esofagite
 Ulcera peptica
 Pancreatite
 Colecistica: Colecistite, Colelitiasi

Origine muscoloscheletrica
 Muscolare: M.di Bornholm, Crampo intercostale
 Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie
 Borsiti
 Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite

Origine funzionale
 Astenia neurocircolatoria (neurosi ansiosa)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

127
Dolore somatico Dolore viscerale

Sede Superficiale Profonda

Localizzazione Ben localizzato, con carattere Mal localizzato, diffuso, con


bidimensionale carattere tridimensionale

Qualità Trafittivo, puntorio, perforante Ottuso, sordo, compressivo


(terebrante), fulminante

Intensità Massima in caso di perforazione o di Variabile, talora a tipo spasmo o


nevralgia colica

Postura Varia con la postura Tendenza alla postura in flessione


del tronco

Distribuzione Corrisponde alla sede di insorgenza Lungo la linea mediana, a variabili


degli stimoli alogeni livelli a seconda dei visceri

Riflessi Rigidità muscolare riflessa (difesa Riflesso viscero-viscerale (per es.


muscolare) colon spastico nelle coliche biliari o
nell’ulcera)
Manifestazioni Pallore, sudorazione, ipotensione, Nausea, vomito, vertigini,
neurovegetative tachicardia, schok ipoglicemia, turbe visive

Palpazione Aumenta dolore e difesa muscolare

N° 3 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON CHETOACIDOSI DIABETICA (Endocrino)

Chetoacidosi diabetica: emergenza endocrina scatenata da una deficienza di insulina. Dà luogo a


un alterato metabolismo di carboidrati, grassi e proteine.

1. SEGNI E SINTOMI
- Polidipsia
- Polifagia
- Poliuria
- Debolezza, letargia, affaticamento
- Nicturia
- Vertigini o confusione mentale
- Dolori addominali

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI

128
- Esame obiettivo: alterazione dello stato di coscienza, tachipnea, respiro di
kussmaul, alito acetonico, tachicardia, ipotensione, polsi periferici deboli,
riempimento capillare superiore a 3 secondi, mucose secche, vomito, astenia, pelle
secca, arrossata, calda e disidratata.
- Esami del sangue: glicemia (> 500mg/dl), chetonemia positiva, EGA (pH <7.3 →
acidosi), azotemia e creatininemia aumentate, osmolarità plasmatici aumentata.
- Esami delle urine: glicosuria positiva

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Ipovolemia, correlata a diuresi osmotica e/o al vomito
b) Iperglicemia, correlata al diminuito assorbimento e uso del glucosio nelle
cellule
c) Acidosi, legata alle modificazioni dello stato di coscienza, alla chetosi e alla
diminuita perfusione tissutale
d) Carenza di informazioni sulla complessità della patologia e della terapia
e) Alterazione dello stato di coscienza, correlato a diminuzione della
perfusione, alla diminuzione di ossigeno o all’acidosi.

4. OBIETTIVI
a) Ripristinare la volemia
b) Ripristinare una glicemia adeguata
c) Mantenere una ventilazione e una ossigenazione ottimali; ristabilire un
equilibrio acido – base normale
d) Fornire informazioni adeguate sulla patologia
e) Ripristinare lo stato di coscienza

5. INTERVENTI

OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONI


VOLEMIA - Monitorare segni e sintomi di - L’iperglicemia aumenta
disidratazione e shock; monitoraggio l’osmolarità plasmatici favorendo la
continuo della P.A., della frequenza e del disidratazione intracellulare. La
ritmo cardiaco diuresi osmotica a sua volta
favorisce la disidratazione
extracellulare. La disidratazione
riduce la filtrazione glomerulare. La
persistenza dello stato comatoso
indica un insufficiente reintegro di
liquidi o la continua perdita
volemica.
- L’accumulo di ioni H provoca un
aumento del K nel plasma
- Osservare gli squilibri elettrolitici - Aumenta l’eliminazione renale di K
 Iperkaliemia nelle prime 4 ore dovuta all’iperkaliemia
 Ipokaliemia dopo le prime 4 ore - A causa della perdita di Na nelle
 Precoce iponatriemia urine
- Quando si ripristina il controllo
 Tardiva ipernatriemia metabolico, i reni cominciano a

129
trattenere Na.
- I valori sono indice di reintegro di
- Mantenere l’osmolarità plasmatica liquidi
- Per la rapida somministrazione di
- Reperire uno o più accessi venosi di notevoli quantità di liquidi
grosso calibro - Il CV serve per monitorare la
- Posizionare un catetere vescicale, diuresi, il peso specifico delle urine
controllare il peso specifico delle urine e e quello del pz. forniscono dati
pesare quotidianamente il pz. sull’entità dello squilibrio idrico e
sull’efficacia della terapia
- A seconda della glicemia, della
concentrazione degli elettroliti, del
- Infondere liquidi EV: fisiologica nelle deficit idrico persistente e delle
prime 2 ore, plasma expander (=albumina) perdite in corso. Importante per
in caso di grave disidratazione correggere ipovolemia ed
eliminazione da parte del rene del
glucosio in eccesso.
- L’idratazione rapida provoca
emodiluizione che può favorire il
- Controllare dopo 24 ore dall’idratazione passaggio di liquidi nello spazio
rapida la comparsa di segni e sintomi di interstiziale polmonare
edema polmonare

GLICEMIA - Valutare la glicemia al momento del pz.


tramite stick.
Valutare la chetonemia al momento del - La chetonemia riflette
ricovero, la chetonuria ogni ora fin quando direttamente l’entità della
si stabilizza e poi ogni 6 ore chetogenesi (produzione di chetoni)
in corso. La chetonuria misura
l’escrezione di chetoni.
- Somministrare insulina secondo p.m. - A 250mg/dl si dovrebbero
Informare il dott. Quando la glicemia modificare i liquidi EV e sostituire la
raggiunge i 250mg/dl o la glicosuria è fisiologica con glucosata, o ridurre
all’1% l’insulina. La glicosuria all’1% può
indicare normoglicemia.
- L’encefalo ha bisogno di glucosio
- Osservare segni e sintomi di ipoglicemia per funzionare: le reazioni
farmacoindotta (cefalea, stato ipoglicemiche, se non trattate
confusionale, agitazione, pallore, tremore, adeguatamente, possono essere
diaforesi, stupore). Se presenti informare il letali.
dott. → stick, glucosio EV o x os.
VENTILAZIONE E - Mantenere la pervietà delle vie aeree
OSSIGENAZIONE - Ogni ora controllare:
 Frequenza e profondità del respiro
- In chetoacidosi questi 2 parametri
aumentano in modo da eliminare la
CO2 e produrre alcalosi respiratoria
 Odore dell’alito per compensare.

130
- Alito acetonico indica
l’eliminazione di chetoni per via
 Rumori respiratori respiratoria

- Se presente sofferenza respiratoria,


procedere a intubazione e ventilazione - Per mantenere pervie le vie aeree
meccanica e una ventilazione sufficiente
- Ossigeno sotto p.m.
- L’acidosi ostacola l’ossigenazione
- EGA tissutale
- Per correggere squilibri acido –
base con liquidi, elettroliti e insulina
INFORMAZIONI - Verificare se il diabete era già stato - Se è un nuovo diabetico,
diagnosticato o se è una diagnosi nuova. Se l’insegnamento deve essere
già noto, valutare i fattori scatenanti la estensivo sulla patologia; se
CAD diabetico noto, la CAD è prevedibile
e l’insegnamento sarà sugli aspetti
trascurati o da ribadire
- Coinvolgere la famiglia, eseguire - Spiegare le cause dl diabete, segni
l’educazione sanitaria necessaria e sintomi, l’insulina, le tecniche di
iniezione, i fattori interferenti con la
terapia (=cibo, attività fisica,
piressia), analisi di sangue e urine,
maggior possibilità di infezioni,
riconoscimento e gestione di iper e
ipoglicemia, complicazioni a lungo
termine ( neuropatia, retinopatia,
piede diabetico, vasculopatia…)

STATO DI - Garantire la sicurezza del pz. - Sbarre per evitare cadute e lesioni
COSCIENZA accidentali
- Osservare costantemente il livello di
coscienza e informare il dott. Di eventuali
variazioni

6 POSSIBILI COMPLICANZE
- Insufficienza renale acuta
- Shock ipovolemico
- Insufficienza respiratoria acuta
- Ipoglicemia
- Edema cerebrale/polmonare
- Infezioni

131
N° 3 CHIRURGIA RENALE (Sistema urinario)

Un pz può essere sottoposto a chirurgia renale per rimuovere ostruzioni (tumori e calcoli), per
l’inserimento di un tubo di drenaggio (nefrotomia, ureterostomia), per la rimozione di un rene in
caso di nefrotomia monolaterale, per il trattamento di carcinoma renale o in caso di trapianto
renale.
PERIODO PREOPERATORIO: valutare la funzionalità renale; somm.re liquidi e antibiotici; valutare
anche la coagulazione; stato d’ansia.
PERIODO INTRAOPERATORIO: Assicurarsi di una adeguate postura del pz.
PERIODO POSTOPERATORIO: Somm.re liquidi ed emoderivati, antibiotici dopo un esame colturale.
SEGNI E SINTOMI:

ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi:Valutare le condizioni respiratorie(misurazione della profondità, frequenza e tipo del
respiro, ascultazione del torace), circolatorie (parametri vitali, P.A., P.V.C., colorito, cute e TC,
flusso urinario), dolore (valutato si prima che dopo la somm.re di antibiotici, rilevare distensione
addominale e malessere), drenaggio delle urine (misurare il volume, colore).

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Rischio di un’insufficiente pervietà delle vie aeree, dovuto alla posizione dell’incisione
chirurgica;
2. Rischio di atti respiratori inefficaci, dovuto alla posizione dell’incisione chirurgica e
all’anestesia;
3. Dolore dovuto all’incisione chirurgica, alla posizione assunta sul tavolo operatorio durante
l’intervento e alla distensione addominale;
4. Ritenzione urinaria dovuta a dolore, immobilità, anestesia.
OBIETTIVI:
1. Mantenimento di una adeguata pervietà delle vie aeree e della funzione respiratoria;
2. Mantenimento della GC;
3. Il controllo del dolore e del confort;
4. Adeguate escrezione urinaria, bilancio idrico, e l’assenza di complicanze.

AZIONI:
1-2 Valutare il livello del dolore e su p.m. somm.re analgesici.
1-2 Comprimere delicatamente la zona dell’incisione con
mani
1-2 Aiutare il pz a cambiare postura.
3 Applicare impacchi caldi e massaggiare i muscoli dolenti o
indolenziti.
3 Ass.re il pz nel camminare.
4 Pesae giornalmente il peso del pz, bilancio idrico,
4 Utilizzare la pompa d’infusione della terapia parenterale.
4 Controllare il volume e la consistenza dell’urina.
Monitorare i parametri vitali.
Ascultare cuore e polmoni ogni cambio turno.

132
N° 5 PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA GASTRICA (Digerente)

Accertamento pre-operatorio:
Anamnesi:
 stato nutrizionale,
 calo ponderale,
 nausea e vomito,
 episodi di ematemesi
esame fisico:
 auscultazione dei rumori intestinali;
 eventuale presenza di masse o di dolenzia

Accertamento post-operatorio: (oltre al normale accertamento di tutti i parametri vitali)


 presenza di emorragie,
 infezioni,
 distensione addominale,
 impoverimento dello stato nutrizionale

Diagnosi infermieristiche:
 ansia legata all'intervento chirurgico
 insufficienti informazioni sulle procedure chirurgiche e sul decorso post-operatorio
 alterazione dello stato nutrizionale per insufficiente apporto alimentare
 dolore legato all'incisione chirurgica
 rischio di complicanze che interferiscono con la nutrizione (sindrome da rapido svuotamento
gastrico, disfagia e ritenzione gastrica, reflusso biliare, deficit di vitamine e minerali)
 rischio di emorragie
 rischio di complicanze polmonari (atelectasia), trombo-emboliche (TVP), infezione della ferita

Obiettivi
 riduzione dell'ansia
 conoscenza e comprensione della procedura chirurgica e del post-operatorio
 raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale
 alleviamento del dolore
 controllo di complicanze che interferiscono con la nutrizione
 prevenzione di emorragie
 prevenzione di altre complicanze

Obiettivo Azione Motivazione

Incoraggiare il paziente a esprimere i sentimenti


Riduzione dell’ansia e rispondere alle sue domande in modo
approfondito; essere disponibili

133
Conoscenza e Spiegare le operazioni che vengono svolte
Consente al paziente di affrontare
comprensione della prima e dopo l'intervento, quali farmaci
con consapevolezza la situazione, e
procedura vengono somministrati, la presenza del sondino
non con l'ansia legata alla mancanza
chirurgica e del nasogastrico, la somministrazione endovenosa
di conoscenze
post-operatorio di liquidi, le medicazioni addominali

Raggiungimento di
uno stato Somministrare la nutrizione enterale o
nutrizionale parenterale totale spm già nel pre-operatorio
ottimale

Per soddisfare il fabbisogno calorico


La NPT verrà continuata dopo l'intervento del paziente, per fornire i liquidi persi
con il drenaggio e a causa del vomito

Dopo la ripresa dei rumori intestinali e la


rimozione del SNG è possibile somministrare
liquidi, seguiti da piccole quantità di cibo solido,
aggiungendo gradualmente gli alimenti

Alleviamento del Somministrare gli analgesici prescritti e


dolore valutarne l'efficacia

Favorisce il benessere
Far assumere la posizione di semi-Fowler

Per impedire la distensione dello


Mantenere in sede il SNG
stomaco e il dolore che ne deriva

Per prevenire la sindrome da rapido


svuotamento gastrico, che consiste
Controllo di nel rapido passaggio del cibo
Quando riprende l'alimentazione per os, far nell'intestino, con la conseguenza che
complicanze che
consumare 6 pasti piccoli al giorno, intervallati i cibi ricchi di carboidrati ed elettroliti
interferiscono con la
dall'assunzione di 120 ml di liquidi rendono l'interno dell'intestino
nutrizione
ipertonico e pertanto richiamano
liquidi, causando rapida distensione
del tratto di digiuno anasto-mizzato

134
con lo stomaco

Rilevare:
sensazione di pienezza,
Sono i primi sintomi della sindrome
di svenimento, stordimento, palpitazioni, sudo- sopra spiegata
razione, crampi dolorosi, diarrea, iperglicemia
seguita da ipoglicemia di rimbalzo

Il rapido svuotamento gastrico


impedisce un'adeguata miscelazione
Verificare steatorrea (presenza di grasso nelle
del bolo alimentare con i secreti
feci)
pancreatici e con la bile, quindi i
grassi non vengono digeriti

Rilevare distensione addominale, nausea e Sono i segni di ritenzione gastrica


vomito

In caso di ritenzione gastrica, ripristinare


l'aspirazione nasogastrica a bassa pressione

L'asportazione del piloro può causare


reflusso gastroduodenale, che a sua
Rilevare bruciore e vomito di materiale biliare
volta causa gastriti ed esofagiti da
reflusso

Somministrare spm resine (legano gli acidi


biliari), idrossido di alluminio e metoclopramide
(Plasil)

La carenza di vit. B12 provoca gli


stessi effetti dell'anemia perniciosa,
Somministrare integrazioni di ferro e vitamina
ed è dovuta alla mancata produzione
B12 (intramuscolare)
di fattore intrin-seco in seguito alla
resezione gastrica

Prevenzione di Esaminare il drenaggio gastrico e valuta-re se


emorragie contiene sangue; in tal caso riferire al medico

Monitorare i PA, polso, sudorazione, frequenza Per rilevare i segni di shock


respiratoria, colorito della cute emorragico

135
Esaminare la medicazione addominale per
rilevare eventuale sanguinamento

Prevenzione di altre
complicanze Vedi PIANO ASSIST. CHIR. GENER.

N°1 CID Coagulazione Intravascolare Disseminata (Sangue)

Non è una patologia ma il segno di un grave meccanismo patologico che può avere conseguenze
letali. Nella CID l’alterazione dei normali meccanismi emostatici causa l’eccessiva formazione di
piccoli coaguli nei vasi del microcircolo. Quando la trombosi vascolare è abbondante e non viene
inibita, inizialmente il tempo di coagulazione si riduce. Tuttavia, man mano che le piastrine e i
fattori della coagulazione vengono impegnati nella formazione dei microtrombi, viene meno la
loro disponibilità per la coagulazione, per cui paradossalmente, la conseguenza di un’eccessiva
coagulazione è un’emorragia.

Segni e sintomi: durante il processo iniziale della CID il pz è asintomatico la sola manifestazione è
la progressiva diminuzione della conta piastrinica. Con l’estensione del processo i segni e sintomi
della trombosi si manifestano negli organi interessati. Quindi mano a mano che la disponibilità di
piastrine e fattori della coagulazione diminuisce con la formazione di microtrombi, si manifesta il
sanguinamento. Questo è inizialmente modesto e poco evidente, ma può evolvere in una vera e
propria emorragia. Quindi segni e sintomi dipendono dall’organo interessato e sono:

sistema Segni e sintomi della trombosi Segni e sintomi di


microvascolare sanguinamento

s. tegumentario (cute) Diminuzione della Petecchie, che interessano


temperatura, aumento del anche l’area periorbitale e la
dolore, cianosi dell’estremità mucosa orale; sanguinamento
del naso dei lobi delle gengivale, perdita continua di
orecchie, ischemia focale, sangue dalle ferite e dal sito
gangrena superficiale d’inserimento dei cateteri,
epistassi,ecchimosi diffuse,
emorragie sottocutanee,
dolore articolare
s. circolatorio Diminuzione dei polsi, tempo Tachicardia
di riempimento dei capillari < 3
sec
s. respiratorio Ipossia secondaria alla Tachipnea, suoni respiratori
formazione di coaguli nei bronchiali di tono acuto
polmoni, dispnea, dolore
toracico durante inspirazioni
profonde, diminuzione dei suoi
respiratori sopra le zone
interessate da embolia estesa
s. gastrointestinale Dolore gastrico, “bruciore di Emottisi; melena (feci picee),

136
tomaco” proctorragia (perdita sangue
retto); addome dolente alla
palpazione, disteso; aumento
della circonferenza
addominale
s. renale Minor produzione di urina ed Ematuria
aumento di creatinina e
azotemia
s. nervoso Diminuzione del livello di Ansia, irrequietezza;
attenzione e capacità di diminuzione della capacità di
orientamento; diminuzione concentrazione; alterazione
reazione pupillare, della del livello di coscienza; cefalea;
risposta ai comandi e disturbi visivi; emorragia
diminuzione della forza e congiuntivale
capacità di movimento

Accertamento ed esami: coagulazione, emocromo, striscio di sangue periferico rivela piastrine


ingrandite e globuli rossi danneggiati.

N° 6 CIRROSI EPATICA (Digerente)

È una patologia cronica caratterizzata dalla sostituzione del tessuto epatico normale con tessuto
fibrotico e noduli neoformati che altera la struttura del fegato e ne compromette la funzione.
TIPO e CAUSA
- c. alcolica → abuso di alcol
- c. post-necrotica → processo di cicatrizzazione dopo epatite acuta
- c. biliare → ostruzione e infezioni biliari croniche
- altro → anomalie metaboliche (deficit alfa1-antitripsina), malattia veno-occlusiva, farmaci
(metil-dopa, isoniazide, metotrexate, amiodarone, paracetamolo), disordini immunologici
(epatite lupoide)
GRAVITA’: può essere compensata, oppure scompensata se vi è insufficienza epatica e
ipertensione portale
Anamnesi:
- insorgenza dei sintomi,
- storia dei fattori precipitanti,
- storia di abuso di alcol (durata e quantità),
- esposizione ad agenti tossici a causa di attività lavorative),
- uso di farmaci potenzialmente epatotossici o anestetici generali.
Stato mentale:
orientamento spaziale, temporale, verso le persone; capacità di portare a termine un’attività.
Esame fisico:
- esame dell’addome,
- delle estremità,
- controllo giornaliero del peso,
- misurazione dei parametri antropometrici.
Sintomi:
- inappetenza,

137
- astenia,
- dispepsia,
- nausea e senso di pesantezza post-prandiale,
- dolore addominale,
- debolezza,
- diminuzione della libido,
- manifestazioni depressive, ansiose, confusionali e neurologiche (per encefalopatia)
Segni:
- ittero
- febbricola
- fegato inizialmente ingrossato, poi atrofico
- ascite ed edemi periferici
- ipertensione
- perdita di massa muscolare che contrasta con l’addome globoso
- calo ponderale
- circoli collaterali periombelicali visibili
- eritema palmare e plantare
- epistassi
- porpora (x il calo del numero delle piastrine, causato da ipersplenismo in corso di
ipertensione portale)
- ecchimosi spontanee
- emorragie digestive
- splenomegalia
- ippocratismo digitale, unghie bianche
- diradamento di peli e capelli
- comparsa di nevi stellati sulla cute del tronco e alla radice degli arti
ESAMI
- Ecografia epatica (x rilevare la diversa densità del parenchima, la modificazione del
diametro della vena porta, una trombosi portale o delle vene sovraepatiche)
- Ecografia della milza (splenomegalia)
- Gastroscopia (x evidenziare varici esofago-gastriche)
- TAC addome
- Biopsia epatica
- Esami ematici: coagulazione (riduzione del tasso di protrombina)
- Aumento degli indici di citolisi epatica (GOT e GPT)
- Enzimi indici di colestasi (γGT, fosfatasi alcalina e bilirubina) elevati in fase itterica
- Aumento delle gammaglobuline
- Protidemia diminuita (spto albumina, per la diminuita sintesi proteica da parte degli
epatociti)
- Ipocolesterolemia (x la insufficienza pancreatica)
- Diminuzione della colinesterasi (a volte)
- Leucopenia
- Piastrinopenia
- Anemia normocromica e ipocromica
- Esami virologici (HBV, HCV)
Diagnosi infermieristiche
1. Intolleranza all’attività, dovuta ad affaticamento, debilitazione generale, perdita di
massa muscolare

138
2. Malnutrizione dovuta a gastrite cronica, diminuita mobilità gastrointestinale,
nausea e anoressia
3. Alterazione del bilancio idroelettrolitico: ritenzione idrica dovuta a ipertensione
portale e ipoalbuminemia, ritenzione di sodio e perdita di potassio
4. Compromissione dell’integrità cutanea dovuta a edema, ittero, e alterazione delle
funzioni immunitarie
5. Rischio di lesioni e sanguinamento dovuto ad alterazione dei meccanismi di
coagulazione
6. Alterazione della respirazione legata a limitazione dell’escursione toracica per ascite
7. Rischio di emorragie
8. Rischio di encefalopatia epatica
9. Rischio di sovraccarico di liquidi
Obiettivi
1. Indipendenza nelle attività di vita quotidiana
2. Miglioramento dello stato nutrizionale
3. Ripristino di un normale volume di liquidi e dell’equilibrio elettrolitico
4. Miglioramento dell’integrità cutanea
5. Diminuzione del rischio di lesioni e sanguinamento
6. Ottenimento di una respirazione adeguata
7. Assenza di emorragie
8. Prevenzione dell’encefalopatia epatica
9. Prevenzione del sovraccarico idrico

Obiettivo Azione Motivazione

Indipendenza
Il riposo riduce il lavoro del fegato
nelle attività di Consigliare periodi di riposo
e ne aumenta l’apporto di sangue
vita quotidiana

Attuare misure di prevenzione dei disturbi


associati all’immobilità
X aumentare l’ossigenazione degli
Somministrare O2terapia spm epatociti danneggiati e prevenire
l’ulteriore danno
Quando il paziente migliora, incoraggiare
un graduale aumento dell’attività
Se il paziente cirrotico non ha ascite o
Miglioramento
edemi, consigliare una dieta nutriente con
dello stato
proteine, vitamine del complesso B e spm
nutrizionale
vit. A, C, K e acido folico
Sono meglio tollerati a causa
Incoraggiare pasti piccoli e frequenti
dell’ascite
Somministrare spm NPT o nutrizione In pz. con anoressia o vomito
tramite SNG grave
Somministrare forme idrosolubili di vit.
Altrimenti le vit. liposolubili
idrosolubili (A,D ed E) in pazienti con
rimangono nelle feci
steatorrea (feci grasse)
Ridurre temporaneamente il contenuto

139
proteico se il paziente mostra segni di
alterazione dello stato di coscienza
Ridurre il consumo di sodio Per contrastare l’ascite
Somministrare antiemetici spm

Ripristino di un
normale volume
di liquidi e Ridurre il consumo di liquidi e sodio
dell’equilibrio
elettrolitico

Somministrare spm diuretici, potassio e


proteine
Registrare quotidianamente peso
corporeo, bilancio idrico, circonferenza
addominale
Elevare le estremità se edematose

Miglioramento
Curare scrupolosamente la cute del Egli è più suscettibile a lesioni e
dell’integrità
paziente, utilizzando lozioni lenitive infezioni
cutanea

Istruirlo a cambiare frequentemente


Prevenire le LdD
posizione
Evitare saponi irritanti e cerotti adesivi

Diminuzione del
Per ridurre il rischio di lesioni se il
rischio di lesioni e Procurare sponde imbottite per il letto
paziente è irrequieto
sanguinamento

Informare il paziente su tutte le procedure Per ridurre al minimo l’agitazione


Istruirlo a farsi aiutare a scendere dal letto
X la possibilità che vi sia un
Valutare attentamente ogni lesione
sanguinamento interno
Istruirlo ed aiutarlo a usare il rasoio
elettrico e uno spazzolino da denti a setole
morbide
Dopo una venipuntura premere il sito di
prelievo
Ottenimento di
una respirazione Alzare la testata del letto di 30 °
adeguata
Assistere il medico nell’esecuzione della L’eliminazione del liquido ascitico
paracentesi migliorerà la respirazione
Monitorare PA, polso, respirazione,
Assenza di
colorito cute, temperatura, cianosi, Per rilevare eventuale emorragia
emorragie
sudorazione

140
Eseguire esame x sangue occulto nelle feci
e segnalare al medico la presenza di
melena
Per diminuire lo sforzo nella
Spm somministrare ammorbidenti delle
defecazione e prevenire la rottura
feci
di varici esofagee
In caso di emorragia assistere il medico
nell’introduzione del sondino di
Blakemoore

Prevenzione Monitorare deterioramento dello stato


dell’encefalopatia mentale accompagnato da movimenti
epatica anomali, volontari o involontari

L’encefalopatia è provocata da un
Somministrare spm lattulosio e antibiotici
aumento di ammoniaca nel sangue
non assorbiti nel tratto intestinale per
e dai suoi effetti sul metabolismo
ridurre i livelli di ammoniaca
cerebrale
Eliminare spm dal regime farmacologico i
farmaci che possono aggravare
l’encefalopatia
Per minimizzare il dispendio
Consigliare il riposo a letto
energetico
Es. la deplezione potassica può
Controllare i livelli degli elettroliti ematici
contribuire all’encefalopatia
Per aumentare l’ossigenazione
Somministrare O2 spm
cerebrale

Prevenzione del Monitorare PA, polso, suoni polmonari,


Possono indicare sovraccarico di
sovraccarico turgore delle giugulari, dispnea, aumento
liquidi
idrico di peso, oliguria

Somministrare diuretici spm

N° 2 PZ CON CRISI CONVULSIVA (Sistema nervoso)


la crisi convulsiva è indice di una scarica elettrica incontrollata ed abnorme nel SNC. Il meccanismo
esatto non è conosciuto. Vi sono crisi primarie o idiopatiche, che compaiono senza una causa ben
identificata, e crisi secondarie, dovute a specifiche anomalie metaboliche, strutturali, chimiche o
fisiche.
Sono classificate in 2 gruppi:
tipo Aree del cervello caratteristiche Perdita di coscienza
coinvolte

Crisi parziali Aree ben localizzate Attività fisica che Può non manifestarsi
del cervello corrisponde all'area del

141
cervello interessata

Crisi generalizzate Entrambi gli emisferi Intensa attività Si manifesta sempre


muscolare bilaterale

Accertamento ed esami:
ANAMNESI:modalità di insorgenza e durata della crisi, presenza di aura, con quali movimenti è
iniziata la crisi e come si è evoluta, se è caduto, se è comparsa una fase tonica (rigida) e quanto è
durata, pupille reagenti o meno, perdita di urine e feci, livello di coscienza dopo la crisi, se ha
manifestato amnesia, confusione, disorientamento o deficit motori, sensitivi o percettivi dopo la
crisi

ESAME FISICO: possibile mimica facciale con contrazioni, scialorrea, valutaz livello di coscienza,
possibile midriasi fissa con deviazione laterale delle pupille (durante l'attacco), confusione e
disorientamento (dopo l'attacco); opistotono, rigidità, mandibola serrata, pugni serrati,
contrazioni motorie ritmiche (durante), flaccidità (dopo); periodo di apnea (se la crisi è tonica),
respiro stertoroso (se è clonica); incontinenza urinaria e fecale (se è clonica); cianosi, diaforesi o
rossore a vampata; bradicardia (se tonica); variaz della pressione e della frequenza cardiaca se è
clonica

ESAMI EMATICI: glicemia (per escludere ipo o iperglicemia come causa); urea e creatinina (per
valutare la funzionalità renale ed escludere uremia); elettroliti (spto il calcio: una ipocalcemia
potrebbe scatenare una attività convulsiva); EGA (l'ipossia può dare convulsioni); screening
tossicologici (per sospetto di ingestione di sostanze); emocoltura (la sepsi potrebbe essere una
causa); dosaggio del fenobarbital e fenitoina (se insufficiente dosaggio di anticonvulsivanti in pz
con note crisi)
TAC: per anomalie cerebrali (tumori, malformazioni arterovenose, emorragia o edema)
PUNTURA LOMBARE: per identificare infezioni da batteri, aumento dei globuli bianchi e ridotto livello
di glucosio nel liquor, e un eventuale aumento della pressione (indice di lesione in espansione)
EEG: può identificare l'area della lesione
RMN: per anomalie intracerebrali
RX CRANIO: per indicare fratture o aree di calcificazione

Diagnosi infermieristica
 inadeguata pervietà delle vie aeree per la perdita di coscienza, l'apnea, l'aumento delle
secrezioni, per la mascella serrata o occlusione delle vie aeree per la caduta della lingua o per la
presenza di corpi estranei
 possibilità di stato epilettico dovuto ad un inadeguato controllo farmacologico o una non
corretta identificazione delle cause
 rischio di lesioni: trauma o mioglobinuria da porre in relazione all'eccessiva attività muscolare
non controllata

Obiettivi
 mantenere pervie le vie aeree e garantire una adeguata ossigenazione
 fermare l'attività convulsiva e trattare le cause di base
 prevenire le lesioni (trauma o mioglobinuria)

Azioni
142
obiettivo azione motivazione

MANTENERE PERVIE Se compaiono segni premonitori, togliere


LE VIE AEREE E ogni corpo estraneo dalla bocca del pz e
GARANTIRE UNA inserire un pezzo di tessuto morbido al
ADEGUATA lato della bocca, non provare a forzare la
OSSIGENAZIONE mandibola; girare il pz su un lato,
sollevare il mento

Aspirare se necessario, somministrare O2 l'aspirazione previene l'ab ingestis;


per via nasotracheale l'O2 terapia serve per le aumentate
richieste di ossigeno a causa della
crisi

Se la crisi persiste o non risponde alla


terapia, avvisare il medico e aiutarlo
nell'intubazione e nella ventilazione
meccanica

Spm posizionare SNG in aspirazione Aspirando il contenuto gastrico si


evita l'ab ingestis

FERMARE Somministrare EV farmaci È necessario fermare la convulsione,


L'ATTIVITÀ anticonvulsivanti spm (diazepam, in quanto se prolungata può causare
CONVULSIVA E fenobarbital, fenitoina) depressione o arresto respiratorio,
TRATTARE LE CAUSE insufficienza cardiovascolare o
DI BASE edema cerebrale

Tenere controllati i livelli terapeutici dei


farmaci nel sangue

Mantenere un controllo attento per In particolare la fenitoina reagisce


rilevare una possibile interazione con molti altri farmaci
farmacologica

Considerare i seguenti possibili fattori


scatenanti:
trauma cranico – alterato bilancio
elettrolitico – ipossia – ipo o iperglicemia
– tumori cerebrali – infezioni – emorragie
cerebrali - tossine

Collaborare col medico per identificare le


cause e attuare i rimedi specifici prescritti

Se le crisi sono refrattarie alla terapia Se la crisi persiste, si instaura


farmacologica, iniziare a predisporre una vasodilatazione cerebrale, cade la
possibile preparazione al blocco pressione di perfusione cerebrale e
neuromuscolare o all'anestesia generale ne segue la lesione irreversibile dei
neuroni, come conseguenza della

143
con ventilazione meccanica carenza di nutrienti e
dell'esaurimento dei neuroni. Il
blocco neuromuscolare interrompe
l'attività motoria, ma non l'attività
elettrica cerebrale. L'anestesia
generale provoca una depressione
globale delle fx cerebrali
interrompendo il ciclo di
ipereccitabilità all'origine.

PREVENIRE LE All'insorgere della convulsione garantire


LESIONI (TRAUMA una posizione sicura al pz: porre cuscini o
O MIOGLOBINURIA) imbottiture intorno al pz, elevare o
imbottire le spondine del letto.

Durante la crisi stare con il pz e non La contenzione degli arti può causare
contenere gli arti fratture durante la fase clonica

Dopo l'arresto dell'attività motoria, La depressione respiratoria dopo la


eseguire un esame neurologico, crisi è molto comune. Il
osservare il diametro e la reattività sanguinamento orofaringeo o i denti
pupillare, il livello di coscienza, la risposta eventualmente staccati potrebbero
agli stimoli e la situazione respiratoria. essere aspirati
Ripetere la valutazione ogni 15-30 minuti
fino alla stabilità delle condizioni.
Esaminare l'orofaringe, la lingua e i denti
per scoprire eventuali lesioni dovute alla
crisi.

Evitare eccessive stimolazioni ambientali Luci forti, rumori violenti o


nel periodo dopo l'attacco improvvisi possono riattivare
l'irritabilità neuronale e stimolare
nuove crisi

Se l'attività convulsiva si prolunga, Se la quantità di mioglobina (liberata


controllare l'urina per una possibile nella corrente ematica a causa delle
mioglobinuria indicata da un colore rosso ripetute e violente contrazioni
o color "lavatura di carne". Esaminare muscolari) è eccessiva, potrebbe
l'urina per la ricerca della mioglobina e occludere la circolazione renale e
riferire al medico quindi provocare una insufficienza
renale

Somministrare spm liquidi e diuretici Per eliminare la mioglobina

DISIDRATAZIONE GRAVE: perdita di acqua nell’organismo con alterazioni elettrolitiche e della


osmolarità: tre tipi, disidratazione ipertonica, ipotonica e isotonica.

144
Cause:
 emorragia
 vomito e diarrea gravi
 ustioni estese
 diaforesi abbondante
 diuresi osmotica da iperglicemia (comprende sia diabete1 e diabete2)
 diabete insipido
 ascite
 insufficienza surrenalica

Fattori aggravanti:
 età
 temperatura ambientale elevata
 insufficiente introduzione di liquidi

Segni e sintomi:
 diminuzione di peso
 sete intensa
 infossamento dei bulbi oculari
 diminuito turgore cutaneo
 cute e mucose secche
 oliguria e urine concentrate
 ipotensione
 polso debole e frequente

Esami:
ematocrito (elevato), elettroliti (per riscontrare ipernatriemia o altre alterazioni), azotemia elevata
(per diminuita per fusione renale), creatininemia, emocromo (nel caso di emorragie), emogas (per
acidosi metabolica in caso di vomito e diarrea e di iperglicemia), glicemia, transaminasi gammaGT
LDH ALP (per verificare la fx epatica)
Esami urine:
diuresi delle 24 ore per monitorare la quantità
aspetto, odore, colore, ph, peso specifico e osmolarità
glicosuria, chetonuria, urea, creatinina, clearance
ecografia addominale (per escludere ascite)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Rischio di shock ipovolemico in rapporto a: perdita di sangue, poliuria, disidratazione o
passaggio di liquidi nello spazio interstiziale , diarrea, vomito e diaforesi
2. rischio di insufficienza renale acuta dovuta alla riduzione del filtrato glomerulare
3. alterazioni sensoriali-percettive dovute alla disidratazione cerebrale, oppure all’edema
cerebrale in seguito a rapida reidratazione

OBIETTIVI:
1) ripristino volume dei liquidi

145
2) prevenzione dell’insufficienza renale acuta
3) prevenzione o trattamento delle eventuali alterazioni sensoriali-percettive

problema Azione Motivazione


Rischio di shock ipovolemico in Monitorare: tachicardia, polso Sono i segni di perdita di liquidi
rapporto a: perdita di sangue, rapido e filiforme: ipotensione, e si aggravano con l’aumentare
poliuria, disidratazione o cute del tronco fredda, diuresi della percentuale di volume
passaggio di liquidi nello spazio dai 10 ai 30 ml/h, sete intensa perso
interstiziale associata a irrequietezza,
confusione ed irritabilità
Se il pz ha in atto un
sanguinamento esterno,
applicare una pressione
continua e l’area interessata
andrà sollevata se possibile Se il
pz ha in atto un sanguinamento
esterno, applicare una
pressione continua e l’area
interessata andrà sollevata se
possibile
Eseguire emocromo, gruppo e Questi dati permettono di
prove crociate, elettroliti, EGA, evidenziare la gravità del
esame urine, ECG e RX torace problema e l’efficacia
dell’intervento
Posizionare 2 vene di grosso
calibro, catetere vescicole,
catetere per la PVC; monitorare
diuresi e PVC ogni 15 minuti
Somministrare la terapia Per ripristinare la volemia
infusiva d’attacco se prescritta
(cristalloidi o colloidi), o
trasfusione di sangue spm
Monitorare iperkaliemia, La diuresi osmotica può
ipokaliemia, iper o iponatremia provocare alterazioni
elettrolitiche
Somministrare farmaci e liquidi La scelta delle infusioni può
come da prescrizione dipendere dalla glicemia e dalla
concentrazione ematica degli
elettroliti
Monitorare la diuresi
Per almeno 24 ore dopo
l’idratazione rapida monitorare
eventuali segni di edema
polmonare
rischio di insufficienza Rilevare e comunicare al Sono indicatori di ipoperfusione
renale acuta dovuta alla medico: oliguria, anuria, renale e quindi se si interviene
riduzione del filtrato azotemia e creatininemia in tempo si può prevenire una

146
glomerulare elevate, peso specifico urinario insufficienza renale
elevato
alterazioni sensoriali- Valutare lo stato neurologico Le funzioni neurologiche sono
percettive dovute alla ad intervalli da 1 a 4 ore, strettamente correlate alla
disidratazione cerebrale, allertare il medico in caso di iperosmolarità del sangue
oppure all’edema cerebrale deterioramento dello stato di
in seguito a rapida coscienza o delle funzioni
reidratazione neurologiche

Adottare le misure di L’episodio convulsivo può


protezione per le eventuali verificarsi in conseguenza della
convulsioni disidratazione cerebrale,
dell’edema cerebrale o
dell’ipoglicemia

N° 7 LA DIVERTICOLITE (Digerente)

Un diverticolo è una protrusione della mucosa intestinale, la quale esce per erniazione attraverso
un cedimento dello strato muscolare dell'intestino stesso.
La diverticolosi è la presenza di numerosi diverticoli senza infiammazioni o altri sintomi.
Si ha diverticolite quando residui alimentari e batteri trattenuti in un diverticolo producono
un'infezione e un'infiammazione che possono impedire lo svuotamento e portare alla perforazione
o alla formazione di un ascesso.
Nella maggior parte dei casi il trattamento è: terapia dietetica (dieta liquida diluita finché
l'infiammazione si risolve; in seguito dieta ricca di fibre e povera di grassi) e farmacologica (terapia
antibiotica per 7-10 giorni e lassativi per aumentare la massa delle feci.
Se i sintomi sono più importanti, si ha l'ospedalizzazione: l'intestino viene messo a riposo, si danno
liquidi endovenosi, si ricorre all'aspirazione nasogastrica in caso di vomito o distensione
addominale, e si somministrano antibiotici a largo spettro e meperidina quale analgesico.
Nel 25% dei casi (cioè in casi di complicanze quali perforazione, peritonite, ascessi, emorragia,
occlusione) è necessario l'intervento chirurgico d'urgenza.
PIANO ASSISTENZA PAZIENTE CON DIVERTICOLITE
Segni e sintomi:
 irregolarità intestinale e periodi di diarrea,
 accessi improvvisi di spasmi dolorosi,
 modesto rialzo febbrile,
 a volte nausea e anoressia,
 flatulenza e distensione addominale,
 crampi,
 formazione di feci sottili e aggravamento della stipsi in caso di stenosi fibrotica (restringimento)
dell'intestino crasso per l'infiammazione ripetuta dei diverticoli. Se non trattata la condizione
può portare a setticemia.
Accertamento ed esami:
Anamnesi:
 insorgenza e durata del dolore,

147
 abitudini intestinali passate e presenti,
 abitudini alimentari,
 sforzo eccessivo alla defecazione,
 storia di stipsi alternata a diarrea,
 tenesmo (spasmo dello sfintere anale con dolore e persistente stimolo alla defecazione),
 flatulenza
 distensione addominale.
Esame fisico:
 auscultazione dei rumori addominali,
 palpazione del quadrante sinistro inferiore dell'addome (per rilevare dolori, dolenzia, massa
compatta)
 ispezione delle feci (pus, muco e sangue);
 misurazione temperatura corporea, polso e PA.
Esami ematici:
emocromo (leucocitosi), VES elevata.
Altri esami:
 RX addome (in caso di perforazione rivela aria sotto il diaframma);
 TAC (per eventuali ascessi).
NB:
SI  RX con clistere di bario se si deve fare diagnosi di diverticolosi, purché non vi siano sintomi
acuti.
NO  clistere di bario se vi è diverticolite (cioè se vi sono i sintomi), perché potrebbe provocare
una perforazione → RX addome in bianco.
Diagnosi infermieristiche:
 stipsi per restringimento del colon derivante da ispessimento delle fasce muscolari e stenosi
 dolori dovuti a infezione e infiammazione
 rischio di complicanze: peritonite, formazione di ascessi, sanguinamento.
Obiettivi:
 ripristino di un normale ciclo di evacuazione intestinale
 alleviamento del dolore
 assenza di complicanze.
Obiettivo Azione Motivazione

Ripristino di un Raccomandare l'assunzione


normale ciclo di giornaliera di 2 litri di liquidi
evacuazione (compatibilmente con la
intestinale funzionalità renale e cardiaca)

Consigliare alimenti morbidi Per favorire la peristalsi e quindi la


ma ricchi di fibre defecazione

Stabilire un programma di
esercizi fisici

Spm istruire all'utilizzo di


lassativi che aumentano la Per alleviare lo sforzo alla defecazione e
massa fecale e ammorbidenti ridurre la pressione intestinale
le feci

148
Spm istruire all'uso di clisteri Agevolano il transito delle feci e le
oleosi ammorbidiscono

Valutare l'intensità, la durata e Aiuta a determinare la gravità e


Alleviamento del la localizzazione del dolore l'evoluzione del processo infiammatorio
dolore

Somministrare spm analgesici e


2 antispastici

Valutare: aumento del dolore,


aumento della rigidità
addominale (addome acuto),
conta leucocitaria elevata (x
ascesso dovuto a
Assenza di
perforazione), VES elevata, Sono segni di una possibile perforazione
complicanze
rialzo febbrile, tachicardia e
ipotensione (sintomi dello
shock settico), nausea e vomito
(per peritonite), escrezione
urinaria

N° 11 ENDOCARDITE REUMATICA

Infiammazione dell'endocardio dovuta a un fenomeno di sensibilità in risposta alla presenza di


streptococchi beta-emolitici di gruppo A, che determina un accumulo di leucociti nei tessuti
danneggiati e la formazione di noduli che vengono poi sostituiti da tessuto cicatriziale, con danno
valvolare (stenosi e insufficienza mitralica) e all'endocardio. I danni cardiaci non sono gli unici, in
quanto fanno parte di una patologia più ampia, la febbre reumatica, che colpisce anche le
articolazioni (poliartrite), può dare faringite streptococcica e in casi gravi anche polmonite.
NB: vi può essere contemporaneo interessamento del pericardio, del miocardio, e dell'endocardio
→ si parla allora di pancardite.

segni e sintomi: poiché il cuore perde la capacità di compensare il difetto valvolare e si manifesta
scompenso cardiaco, i sintomi sono quelli dell'insufficienza cardiaca congestizia

accertamento ed esami:l'auscultazione del cuore evidenzia i soffi cardiaci caratteristici della


stenosi e/o del rigurgito valvolare; l'auscultazione polmonare evidenzia i sintomi dell'insufficienza
cardiaca (crepitii associati a tachipnea); ecocardiogramma (valuta le alterazioni valvolari)

Diagnosi infermieristiche: quelle dell'insufficienza cardiaca congestizia.


Obiettivi: “ “
Azioni: “ “

in più:
azione motivazione

Informare il paziente sulla malattia, la sua .......

149
prevenzione e il suo trattamento

Somministrare la terapia antibiotica su La penicillina per via parenterale è la terapia di


prescrizione medica scelta

Far comprendere al paziente che se in futuro


Anche se l'infezione viene eradicata questi soggetti
si sottoporrà ad esami quali la cistoscopia o
rimangono a rischio di recidive e attacchi ricorrenti
interventi dentistici dovrà effettuare una
di febbre reumatica acuta.
profilassi antibiotica

ENDOCARDITE INFETTIVA
L'e. infettiva (o batterica) è una infezione delle valvole e dell'endotelio cardiaco che si manifesta
solitamente in soggetti con patologia valvolare presente o trascorsa ed è causata dall'invasione
diretta da parte di batteri (streptococchi, enterococchi, pneumococchi, stafilococchi), funghi,
rickettsiae e Streptococcus viridans.

segni e sintomi:derivano dagli effetti dell'infezione, dal danno valvolare, e (talvolta anche dopo
mesi dall'infezione) embolie provocate da frammenti delle vegetazioni cardiache (come nel caso
dell'e. reumatica, il fenomeno embolico può manifestarsi a livello di polmoni, reni, milza, intestino,
cuore, cervello o vasi periferici) e sono:
malessere indefinito, anoressia, perdita di peso, tosse, dolori dorsali e articolari; inoltre i sintomi
dell'insufficienza cardiaca congestizia (vedi piano); infine cefalea, ischemia cerebrale transitoria,
ICTUS (per gli emboli).

accertamento ed esami:esame fisico, che rileva febbre intermittente, striature emorragiche


lineari sotto le unghie di mani e piedi, petecchie sulle congiuntive e sulle mucose; esame oculistico
che eviednzia emorragie del fondo oculare (causate da emboli)
esami ematici: leucocitosi, VES aumentata, proteinuria, ematuria
auscultazione del cuore rileva soffi, in particolare un soffio che varia nel tempo è indice di danno
valvolare; ecocardiogramma, rivela alterazioni valvolari

Diagnosi infermieristiche:
 malessere e debolezza correlate all'infezione
 insufficiente informazioni circa la patologia, la cura e la prevenzione di recidive
 rischio di sviluppare insufficienza cardiaca congestizia
 rischio di complicanze emboliche (ictus, infarto renale, etc)

Obiettivi:
 eradicare l'infezione e alleviare i sintomi
 aumentata informazione del paziente
 prevenzione dell'insufficienza cardiaca congestizia
 assenza di complicanze emboliche

Azioni:
obiettivo azione motivazione

150
Eradicare
l'infezione e Per identificare l'organismo
Praticare emocolture seriali spm
alleviare i responsabile dell'endocardite
sintomi

Somministrare la terapia antibiotica spm L'antibiotico viene scelto in base


all'antibiogramma

Applicare borse del ghiaccio in caso di


Per diminuire la febbre
febbre elevata

Mettere in atto azioni che allevino i


sintomi dell'insufficienza cardiaca
congestizia, se presenti .....

Istruire il paziente circa l'importanza di


una profilassi antibiotica se in futuro si
dovrà sottoporre a: procedure
dentistiche che causano sanguinamento
Aumentata delle mucose o delle gengive,
informazione tonsillectomia, sclerosi delle varici È una importante misura preventiva
del paziente esofagee, interventi chirurgici, per pazienti a rischio di endocardite
cistoscopia, parto per via vaginale etc.
NB. sono manipolazioni o interventi in
sedi in cui i germi sono ospiti abituali
(denti, prime vie aeree, vie genito-
urinarie, etc)

Informare il paziente che, risolto il La sostituzione chirurgica delle valvole


processo infettivo, può essere danneggiate migliora sensibilmente la
necessario sostituire le valvole prognosi.
cardiache, se sono state danneggiate a
tal punto da provocare sintomi
clinicamente significativi.

Prevenzione Monitorare frequentemente i parametri


Per prevenire un sovraccarico di liquidi
dell'insufficien vitali, il bilancio idrico, la funzionalità
e cogliere l'insorgenza di un eventuali
za cardiaca dell'apparato respiratorio (tachipnea,
scompenso cardiaco
congestizia rantoli, saturazione, cianosi)

151
N° 8 EPATOPATIE (Digerente)

Disfunzione epatica causata da un danno agli epatociti. Cause sono:


1. Malattie primarie del fegato ( agenti infettivi, tossine, farmaci, malnutrizione e associata ad
alcool).
2. Ostruzione del flusso biliare.
3. Alterazione della circolazione epatica.
N.B.= Le epatiti possono essere acute, ma la maggior parte sono croniche e il risulatato finale è un
fegato raggrinzito e fribrotico, tipico della cirrosi.
Conseguenze delle disfunzioni epatiche:
– Ittero;
– Ipertensione portale e ascite;
– Carenze nutrizionali;
– Coma epatico.

SEGNI E SINTOMI:
Febbricola, ittero, debolezza, calo ponderale, perdita di massa muscolare, porpora, epistassi,
ecchimosi spontanea, ascite, edemi perifeirici, dolore addominale, dispepsie, splenomegalie,
ippocratismo digitale, circoli collaterali visibili addominali.

ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi: storia di alcolismo, precedenti malatie al fegato, assunzione in dosi elevate di farmaci
epatotossici.
Esame fisico:
– Valutazione stato mentale;
– Palpazione del quadrante superiore dx (fegato piccolo e compatto= cirrosi; fegato molle=
epatite acuta);
– Dolenza al fegato ( ingrossamento acuto recente);
– Pressione, polso, Temperatura corporea, mucose sclere, elasticità della pelle;
– Presenza di liquido oscitico;
– Edemi periferici;
– Esami ematici: proteine totali, albumina, globulina, elettroforesi, tempo di preotombina (
QuiCK), transaminasi ( GOT, GPT), alfa-GT, LDH, colesterolo (elevato per ostruzione biliar,
basso per malattie del parenchima), ammoniemia (elevata in insufficienza epatica), indici di
colestasi 8 bilirubina e fosfatasi alcalina), HCV, HIV.
– Esami urine e feci: Urobilinogeno;
– RX-eofago con bario;
– RX- addome (per dimensione del fegato);
– TAC;
– Biopsia epatica (per valutare alterazioni del parenchima);
– Angiografia (per circolazione epatica);
– Col angiografia ( per visualizzazione colecisti e dotto biliare):

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Intolleranza verso l’attività correlata a affaticamento, letargia e malessere.
2. Carenza nutrizionali relative a distensione addominale, disagio e anoressia.

152
3. Perdita dell’integrità cutanea dovuto a prurito associato a ittero ed edema.
4. Rischio elevato di lesione correlato ad alterazione dei meccanismi della
coagulazione e all’alterato livello di coscienza.
5. Dolore e disagio dovuti all’ingrossamento del fegato e alla formazione di ascite.
6. Eccesso di liquidi legato alla formazione di edema e di ascite.
7. Alterazioni dei processi mentali dovuta al deterioramento della funzione epatica e
all’aumento dei livelli serici di ammoniaca.
8. Iperemia dovuta al processo infiammatorio della cirrosi o del’epatite.
9. Insufficienza respiratoria dovuta a ascite e limitazione del’escursione toracica
secondaria ascite, distensione addominale e presenza di liquidi nella cavità
peritoneale.
10. Sanguinamento ed emorragia gastrointestinale.
11. Encefalopatia epatica.

OBIETTIVI:
1. Aumentare la tolleranza all’attività.
2. Raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale.
3. Rischio di lesioni cutanee.
4. Ridotto rischio di lesioni.
5. Aumento del grado di benessere.
6. Ripristino del volume di liquidi.
7. Miglioramento dello stato mentale in condizioni di sicurezza.
8. mantenimento della normale temperatura corporea e assenza di complicanze infettive.
9. miglioramento dello stato respiratorio.
10. Assenza di episodi di sanguinamento ed emorragia gastrointestinali.
11. Sicurezza del pz e assenza di traumi o lesioni.

AZIONI:
1 Ass,re il pz nell’igiene personale quando è
affaticato.
1 Incoraggiare il riposo in caso di affaticamento e di
dolore.
1 Offrire al pz una dieta ricca di calorie e proteine e
vitamine A,C,K e B.
2 Valutare l’apporto dietetico e nutrizionale.
2 Fornire una dieta ricca di carboidrati e un apporto
proteico adeguato.
2 Aiutare a identificare gli alimenti poveri di sodio.
2 Alzare la testata del letto durante i pasti.
2 Ofrire piccoli e frequenti pasti.
2 Eliminare alcol dalla dieta.
2 Somm.re farmaci contro nausea, diarrea, o stipsi.
3 Osservare l’estensione e edema
3 Mantenerre le unghie delle mani corte.
3 Assicurare una frequente igiene delle mani.
3 Massaggiare ogni 2h con emollienti, fare girare il

153
pz nel letto.
3 Valutare l’integrità cutanea ogni 4-8 h.
4 Valutare il livello di coscienza.
4 Fornire un ambiente sicuro( sbarre nel letto).
4 A ogni evacuazione esaminare il colore delle feci e Permette di rilevare un eventuale
la consistenza. sanguinamento nel tratto GI.
4 Rilevare la comparsa di segni di : ansia, sensazione Segni precoci di shock.
di pienezza, epigastrica, debolezza, irrequietezza.
4 Rilevare ecchimosi, petecchie, sanguinamento Indicano alterazione della
gengivale. coagulazione.
4 Misurare ogi 4 h i paramentri vitali.
4 Ass.re il doc nell’inserimento del sondini di Black
Moure.
4 Osservare il pz durante la trasfusione. Permette di rilevare reazioni avverse.
4 Somm.re vit.K su p.m. Favorisce la coagulazione.
4 Istrire il pz a soffiare il naso con delicatezza.
4 Fornire al pz uno spazzolino da denti morbido.
4 Incorragiare il pz ad assumere vit.C. Favorisce la guarigione delle ferite.
5 Pz deve rimanre a leto se ha dolore addominale. Riduce il metabolismo protegge il
fegato.
5 Somm.re antispastici e sedativi.
5 Preparare il pz per una paracentesi.
6 Somm.re diuretici, potassio e supplementi proteici.
6 Registrare le enterite e le uscite.
6 Misurare la circonferenza addominale.
7 Ridurre le proteine nella dieta.
7 Imbottire le spondine del letto. Fornisce protezione per il pz nel
coma epatico e crisi convulsive.
7 Evitare narcotici e barbiturici. Previene il mascheramento di coma
epatico.
8 Misurare la temperatura corporea.
8 Incoraggiare l’asunzione di liquidi.
8 Applicare spugne fredde.
8 Somm.re antibiotici.
9 Alzare la testa del letto.
9 Risparmiare le energie del pz.
9 Far cambiare la posizione del pz.
9 Assistere il pz durante la paracentesi.
10 Monitorare i paramentri vitali (PA, polso, Fr) Permette di rilevare precocemente
segni e sintomi di sanguinamento e
emorragia.
10 Temperatura cutanea e stato di coscienza.
10 Secrezioni gastrointestinali, vomito e feci.
10 Ematicrito e emoglobina.
10 Evitare le attività che aumentano la PA.
11 Valutare lo stato di coscienza (capacità di
orientarsi e irrequitezza e di agitazione,)ogni 4-8 h

154
11 Monitorare la somm.ne dei farmaci quelli che
potrebbero aggravare l’encefalopatia.
11 Monitorizzare i livelli serici di ammoniaca.
11 Somm.re farmaci per ridurre l’ammoniemia(
lattulosio, antibiotici, glucosio, flumazanil).

ITTERO
Quando la bilirubina è troppo elevata tutti i tessuti corporei, inclusi le sclere e la cute, assumono
un colorito giallo o giallo-verde.
Esistono tre tipi di ittero:

1. Ittero Emolitico: è il risultato di un aumento della distruzione dei GR il cui effetto


determina un rapido aumento della concentrazione della Bilirubina.Si riscontra nei pz con
reazioni emolitiche alle trasfusioni. Si manifesta con la presenza di urobilinogeno nelle feci
e nell’urina.

2. Ittero epatocellulare:E’ causato dalla incapacità delle cellule epatiche danneggiate di


captare quantità normale di bilirubina dal sangue. Il danno può derivare da un’infezione
virale (Epatite A,B,C,D o E) o da alte infezioni epatiche (febbre gialla, infezione da virus
Epstein Barr), da alcuni farmaci, da sostanze tossiche (tetracloruro di carbonio,
cloroformio, fosforo, arsenicali), dall’alcol. Si manifesta con: mancanza di appetito, nausea,
malessere, affaticamento, debolezza, dimagramento, presenza di bilirubina nel siero e
livelli diurobilinogeno nelle urine, elevati livellidi ALT, AST. Se la causa è infettiva possono
mostrarsi:cefalea, brividi,febbre.

3. Iperbilirubinemia ereditaria:L’aumento dei livelli di bilirubina sierica a causa di malattie


ereditarie. Sindrome di Gilbert.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
1. Ittero in seguito a un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue;
2. Perdità dell’intergrità cutanea dovuta a colorito intenso e a prurito;
3. Ipoattività dovuta ad affaticamento, debolezza e malessere;
4. Cefalea, brividi e febbre correlato a infezioni virali;
5. Mancanza di appetito dovuto allo stato di malattia.

OBIETTIVI:
1. Riduzione della concentrazione della bilirubina;
2. Diminuzione prurito cutaneo;
3. Migliorare le attività;
4. Eliminazione dell’infezione virale;
5. Appetito.

Azioni
1 Monitorare i livelli sierici di bilirubina diretta e indiretta, anche nelle urina,
l’urobilinogeno nelle feci.
Albumina nel siero.

155
Rapporto alb-globina.
2 Valutare il grado di irratazione, unghie corte e pulite, cura della cute con sapone,
massaggiare con creme emollienti.
3 Valutare il grado di affaticamento, debolezza e malessere; ass.re il pz quando è
affaticato, ripetuti riposi, diete ricca di proteine e calorie, somm.re vit. A,C,K.
4 Misurare la temperatura corporea ogni 6-8 ore, somm.re su p.m. antibiotici e
analgesici.
Favorire un continuo ricircolo dell’aria, igiene pz, riposo.
5 Consulto di un nutrizionista per una dieta adeguata.

N° 4 Gli esami di laboratorio e strumentali di interesse nefrologico (Sistema urinario)


Esame delle urine (1)
• È di fondamentale importanza nella pratica nefrologica

• Esistono tre metodi di ottenere un campione delle urine: per minzione spontanea, per

cateterizzazione ureterale e per puntura percutanea sovrapubica


• La puntura sovrapubica della vescica è generalmente riservata a condizioni in cui non si possa

facilmente ottenere l’urina con altri metodi (p.e. nei neonati)


• Quando il campione viene ottenuto per minzione spontanea due precauzioni sono

fondamentali: la detersione dei genitali esterni per evitare il possibile inquinamento con
materiale non proveniente dalle vie urinarie e l’esecuzione dell’esame non oltre mezz’ora-
un’ora dopo la raccolta per evitare eventuali alterazioni di alcuni caratteri delle urine (p.e.
pH)

Esame delle urine (2)


Le tecniche analitiche di uso comune e prontamente disponibili si concentrano su tre aspetti:
• Contenuto chimico
• Composizione proteica
• Elementi figurati
Esame delle urine (3)
Contenuto chimico:
• Colore
• Peso specifico
• PH urinario

156
• Bilirubina e urobilinogeno
• Esterasi leucocitaria e nitriti
• Glucosio
• Chetoni
• Emoglobina e mioglobina
Esame delle urine (4)

• Colore : è determinato dal suo contenuto chimico, dalla sua concentrazione e dal suo pH.
L’urina può essere quasi incolore se la diuresi è elevata e la concentrazione è bassa; viceversa
le urine possono essere molto giallastre dopo un periodo di assetamento. L’urina pùò essere
torbida per effetto della presenza di fosfati oppure di leucociti e batteri.
Il colorito rossastro o rosso-brunastro può dipendere da farmaci, urobilina, bilirubina, sangue,
emoglobina, mioglobina.
Esame delle urine(5)
Peso specifico: è un indice rapidamente ottenibile dell’osmolalità urinaria. È una misura della
concentrazione urinaria. Varia da 1003 a 1030 a seconda del grado di idratazione dell’individuo.
Un peso specifico di 1009-1011 è caratteristico dell’insufficienza renale cronica( isostenuria).
L’automonitoraggio del peso specifico può tornare utile ai cosiddetti “formatori di calcoli”, che
beneficiano di un’urina diluita. È comunque modo meno preciso dell’osmolalità per valutare la
concentrazione dei soluti nelle urine

Esame delle urine (6)


PH urinario: è normalmente acido. Il range di valori normali è di 4,5-7,8. Il pH urinario è spesso
prezioso nella diagnosi di squilibri acido-base. Un’ urina molto alcalina può indicare un’infezione
per la trasformazione di urea in ammoniaca ad opera di batteri( il pH può essere alcalino anche
quando il campione è stato a lungo conservato a temperatura ambiente).
Tuttavia anche una dieta vegetariana, la terapia diuretica, la terapia con alcali possono causare
un ph urinario alto.
Un’ urina acida si può associare ad ingestione di grandi quantità di carne

Esame delle urine (7)


Bilirubina: solo la bilirubina coniugata passa nelle urine. Un test positivo si ritrova nei pazienti
con ittero ostruttivo o con danno epatocellulare, mentre è solitamente negativo in quelli con

157
ittero emolitico. Si possono ottener dei falsi positivi se l’urina è contaminata dalle feci. Anche
una prolungata conservazione dei campioni e la loro esposizione alla luce possono condurre a
risultati falsamente negativi.
Esame delle urine (8)
Nitriti: i batteri urinari convertono i nitrati in nitriti. Un peso specifico alto e la presenza di acido
ascorbico possono interferire con il test. I risultati falsi negativi sono frequenti e possono essere
dovuti a bassi livelli urinari secondari a scarso apporto con la dieta. Possono essere richieste 4
ore per la conversione dei nitrati in nitriti, per cui anche un tempo di ritenzione vescicale
inadeguato può produrre risultati falsamente negativi. Una prolungata conservazione del
campione è un’altra fonte di falsi negativi. Alcuni potenziali patogeni urinari non convertono i
nitrati in nitriti

Esame delle urine (9)


Glucosio: la comparsa del glucosio nelle urine è un indicatore specifico di alti livelli sierici di
glucosio. La glicosuria dovuta a bassa soglia renale per il riassorbimento del glucosio è rara.
Grandi quantità di chetoni, ascorbato possono produrre valori falsamente positivi.
Chetoni: possono apparire nelle urine con un prolungato digiuno. Sono misurabili nelle urine
anche nella chetoacidosi alcolica o diabetica
Emoglobina e mioglobina: l’ematuria produce una reazione positiva. Un dipstick positivo per
l’emoglobina in assenza di emazie al sedimento urinario suggerisce emolisi o rabdomiolisi.

Esame delle urine


Le tecniche analitiche di uso comune e prontamente disponibili si concentrano su tre aspetti:

• Contenuto chimico
• Composizione proteica
• Elementi figurati
Proteinuria (1)
• La maggior parte degli individui sani elimina dai 30 a 150 mg/die di proteine
• La membrana basale glomerulare è selettiva sia per le dimensioni che per la carica elettrica
delle molecole: le molecole più piccole e a carica positiva vengono filtrate più facilmente. Per
tale motivo solo una minuscola frazione di albumina, globuline e altre grandi proteine

158
plasmatiche si ritrovano nelle urine. Le proteine a basso peso molecolare che attraversano la
parete capillare sono normalmente riassorbite dal tubulo prossimale.
• Quantità abnormi di proteine possono ritrovarsi nelle urine per tre meccanismi:
• Perdita dell’integrità della barriera capillare ( proteinuria glomerulare)
• Perdita della normale capacità di riassorbimento tubulare ( proteinuria tubulare)
• Aumentata produzione di proteine plasmatiche di basso peso molecolare che vanno a
sopraffare la capacità di riassorbimento tubulare (p.e. discrasie plasmacellulari)
Proteinuria(2)
• Condizioni di proteinuria transitoria non indicanti una nefropatia:
• Esercizio fisico

• Infezione delle vie urinarie

• Febbre

• Scompenso cardiaco

• Crisi convulsive

• Proteinuria posturale
Di solito la proteinuria posturale non supera 1gr/die. In genere viene diagnosticata rilevando
escrezione di di proteine durante la giornata, escrezione che è invece assente di notte quando il
paziente è steso. È stato dimostrato che i pazienti con proteinuria posturale hanno un’eccellente
prognosi.
Proteinuria(3)
• Una volta che sia stata rilevata proteinuria allo stick, è importante non solo confermare i
risultati del test ma anche quantificare esattamente l’escrezione di proteine in una raccolta di
urine a tempi determinati ( di solito 24 ore). La quantificazione è utile a distinguere la
proteinuria glomerulare da una tubulare, può fornire utili informazioni prognostiche,
assistere nel monitoraggio della terapia.
Esame delle urine
Le tecniche analitiche di uso comune e prontamente disponibili si concentrano su tre aspetti:
• Contenuto chimico
• Composizione proteica
• Elementi figurati

159
Esame microscopico delle urine

• Procedura utile per svelare la presenza di emazie, leucociti, cellule, cilindri, cristalli.
• Un’alta concentrazione urinaria e un basso pH urinario aiutano a preservare gli elementi
figurati.
• Un corretto esame del sedimento urinario richiede:
• Raccogliere un campione di mitto intermedio sulle prime urine del mattino con tecnica
asettica
• Istruire i pazienti a retrarre il prepuzio e le labbra
• Evitare condizioni che possono provocare ematuria ( esercizio fisico intenso, cateterizzazione)
• Esaminare le urine il più presto possibile per evitare la lisi degli elementi figurati e la
prliferazione batterica
• Non refrigerare i campioni perché l’abbassamento della temperatura determina la
precipitazione di fosfati e di urati
• Centrifugare una quota fissa di urine (10 ml) a circa 2000 giri per minuto, scartare il
sovranatante, risospendere il sedimento mediante delicata agitazione e porne una goccia su
un vetrino sotto un coprioggetti, esaminare al microscopio a contrasto di fase

Ematuria
• Il termine ematuria indica la presenza nelle urina di sangue e quindi di globuli rossi.
• L’esame microscopico è indispensabile per distinguere l’ematuria da altre
condizioni(emoglobinuria, mioglobinuria).
• Ematuria macroscopica: condizione caratterizzata dalla comparsa nelle urine di una quantità
di sangue tale da modificarne il colore.
• Ematuria microscopica: condizione nella quale la presenza di sangue può essere svelata solo
dall’esame al microscopio.
• Emazie glomerulari: emazie che presentano alterazioni morfologiche molto evidenti con
estroflessioni citoplasmatiche

Cause di ematuria
• Vascolari

160
Anomalie della coagulazione
Anticoagulazione eccessiva
Embolia o trombosi arteriosa
Malformazione arterovenosa
Sindrome dello schiaccianoci
Trombosi della vena renale

• Glomerulari
Nefropatia da IgA
Malattie delle membrane sottili
Altre cause di glomerulonefrite primitiva e secondaria
• Interstiziali
Nefrite interstiziale allergica
Nefropatia da analgesici
Patologie renali cistiche
Pielonefrite acuta
Tubercolosi
• Uroepiteliali
Neoplasie
Esercizio fisico vigoroso
Trauma
Necrosi papillare
Cistite, uretrite, prostatite
Malattie parassiterie
Nefrolitiasi o calcolosi vescicale
• Sedi multiple o fonti sconosciute
Ipercalciuria
Iperuricosuria
Anemia a cellule falciformi
Cilindri
• I cilindri sono formazioni riproducenti a stampo il lume dei tubuli, nei quali si formano per
l’agglutinazione degli elementi presenti nei tubuli stessi
• Si formano nei tubuli distali e nei dotti collettori
161
• Sia la concentrazione che l’acidità favoriscono la formazione dei cilindri
• I cilindri indicano l’interessamento del parenchima renale al processo patologico
• Si distiguono cilindri eritrociteri, leucocitari, ialini, granulari, cerei, adiposi
Cilindri
Cristalli

Esami per valutazione del filtrato glomerulare

• Urea e clearance dell’urea

• Creatinina e clearance della creatinina

• Formule della creatinina sierica

• Cistatina C sierica

• Inulina

• Radionuclidi e mezzi di contrasto radiologici

Urea
• È stata uno dei primi indici per misurare il filtrato glomerulare

• La sua produzione è largamente dipendente dall’introito proteico

• I livelli di urea sono aumentati in una serie di condizioni

• Ipovolemia
• Emorragia gastrointestinale
• Assunzione di tetracicline
• Trattamento corticosteroideo
• Malattie infettive febbrili
• Digiuno
• Valori normali 20-40 mg%
• L’iperazotemia compare quando la filtrazione glomerulare è ridotta a meno di un terzo del
valore normale

Creatininemia
• Concentrazione nel sangue dell’aminoacido creatinina
• Nell’adulto normale la creatininemia varia da 0,8 a 1,2 mg/100ml

162
• Il valore della creatininemia indica il grado di compromissione della funzione renale molto più
fedelmente dell’azotemia
• È influenzata dallo sviluppo delle masse muscolari
• È necessaria per la misurazione della clearance della creatinina

163
Clearance della creatinina
• La clearance della creatinina si identifica con il valore del filtrato glomerulare

• Il filtrato glomerulare è il volume di plasma (ml) filtrato in un minuto dai due reni

Formula per il calcolo della clearance:


UCr x V
PCr
• La clearance della creatinina richiede un’attenta raccolta delle urine delle 24 ore e non si può,

pertanto, eseguire sempre di routine. Sono state proposte varie formule per risalire alla
clearance della creatinina dal valore della creatininemia. Una delle più usate in clinica è la
seguente:
clearance della creatinina = (140-età) x ( kg peso corporeo)
72 x creatininemia
se il soggetto è di sesso femminile questa formula va moltiplicata per 0,85
Indagini radiologiche e radioisotopiche

• Rx diretta renale e stratigrafia

• Urografia

• Ecografia

• T.C.

• Risonanza magnetica

• Arteriografia renale selettiva

• Scintigrafia renale
Rx diretta renale
• Fornisce informazioni grossolane sull’anatomia e sulle alterazioni patologiche
• Può permettere al massimo la dimostrazione di calcificazioni del parenchima renale e delle
vie urinarie ( i calcoli di cistina non sono visualizzabili perché radiotrasparenti ) o di anomalie
del contorno renale
Urografia endovenosa
• È utilizzata per valutare le dimensioni, la grandezza, la forma e l’orientamento del rene, la

comparsa e l’omogeneità della fase nefrografica, la simmetria della escrezione e la comparsa


del disegno dei calici, della pelvi e degli ureteri
• La valutazione della vescica è grossolana, ma ricca di informazioni.

164
• È gravata da importanti svantaggi:

• Reazioni minori( nausea, vomito, orticaria, prurito e starnuti);

• Reazioni moderate(effetti nefrotossici, scompenso cardiaco ed edema polmonare);

• Reazioni gravi( broncospasmo, reazione anafilattica ed anche morte)

• La comparsa di reazioni minori e moderate si è considerevolmente ridotta con l’uso di mezzi

di contrasto non ionico

Ecografia
• Tecnica più usata sia nella valutazione dei reni nativi che del trapianto
• Tecnica non invasiva, non impone l’uso di apparecchiature fisse, richiede una minima
preparazione ed è ben tollerata dal paziente
• È possibile valutare le dimensioni renali, la presenza o assenza di idronefrosi, e di identificare
e caratterizzare le massa renali

Tomografia computerizzata
• Il suo uso è sostanzialmente aumentato negli ultimi 5 anni

• È attualmente tecnica di prima scelta in numerose condizioni cliniche, come la litiasi

renoureterale in corso di colica renale e gli ascessi renali e perirenali


• La TC spirale, grazie alla sua rapidità di scansione, permette di acquisire immagini in diverse

fasi, come la fase arteriosa, le fasi parenchimali corticale e midollare e le fasi tardive per
visualizzare il sistema collettore
• Permette, inoltre, una migliore risoluzione delle strutture vascolari

• Il limite è rappresentato dall’uso del mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico

Scintigrafia
• Si basa sulla captazione di traccianti radioattivi da parte dei reni

• Si distingue una scintigrafia statica ed una dinamica

• La scintigrafia statica con DMSA consente consente la visualizzazione di lesioni corticali

cicatriziali, parenchima funzionale residuo


• La scintigrafia dinamica permette di seguire le varie fasi della captazione renale e della

escrezione fornendo utili informazioni sulla funzione renale complessiva


• È inoltre possibile determinare il contributo di ciascun rene alla filtrazione globale

165
• Permette di quantificare l’eventuale riduzione della perfusione renale nella ipertensione

nefrovascolare specie se eseguita prima e dopo somministrazione di captopril

Biopsia renale per cutanea

• Rappresenta indagine importante nella diagnostica delle nefropatie

• Consiste nel prelievo di un frustolo di parenchima renale con un ago bioptico introdotto nel
rene mediante puntura trnscutanea lombare

GASTRITE

E’ un infiammazione della mucosa gastrica. Può essere:


Acuta: può durare da alcune ore ad alcuni giorni. Causata da alimenti contaminati,
irritanti o troppo conditi; abuso di Aspirina, FANS, eccessivo consumo di alcol, reflusso
biliare o radioterapia.
Forma più grave di gastrite acuta è causata dall’ingestione di acidi o basi forti.

Cronica deriva da una ripetuta esposizione alla mucosa da agenti irritanti o episodi
ricorrenti ad essere causata da ulcere gastriche benigne o maligne oppure da Helicobacter
Pilori. Può essere associata a malattie autoimmuni ( anemia perniciosa)ect.

SEGNI E SINTOMI:
Acuta: sensazione di malessere alla zona addominale, cefalea, stanchezza, anoressia,
vomito e singhiozzo. Alcuni pz possono essere asintomatici.
Cronica: carenza vit. B12, anoressia, bruciori gastrici dopo i pasti, sapore acido in bocca,
nausea e vomito.

ACCERTAMENTO ED ESAMI:
Anamnesi: verificare i segnie ei sintomi attuali ( durata, periodo), diminuzione peso
corporeo, relazione tra segnie sintomi e stato emotivo del pz, storia alcolismo, fumo….
Esame fisico:
- valutazione dolore addominale;
- Gastroscopia;
- Rx-torace;
- Esame istologico dei prelievi bioptici (per rilevare H.P.);
- Esame sierologici ( per cercare Hb contro Ag dell’H.P.).

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
1. Dolore dovuto all’irritazione della mucosa gastrica;
166
2. Rischio di disidratazione legato a un’insufficiente assunzione di liquidi e all’eccessiva
perdita di liquidi con il vomito:
3. Carenze nutrizionali dovute a un insufficiente apporto dietetico;
4. Ansia legata al trattamento;
5. Insufficiente informazione circa il trattamento dietetico e il processo patologico in
corso.

OBIETTIVI:
1. Alleviamento del dolore;
2. Mantenimento del bilancio idrico;
3. Riduzione del volume consumo di cibi irritanti.
4. Riduzione dell’ansia;
5. Maggiore consapevolezza degli aspetti dietetici del trattamento.

AZIONI:

1 Valutare intensità del dolore e il suo


alleviamento o scomparsa in seguito
alla somm.ne di farmaci.
1 Pz viene invitato ad evitare cibi e
bevande che possono irritare la mucosa
gastrica e all’uso di farmaci.
2 Effettuare il bilancio idrico
giornalmente e rilevare precocemente i
segni di disidratazione.
2 Misurazione sierica di elettroliti ogni
24h.
2 Presenza di ematemesi.
3 Scoraggiare a il pz a bere sostanze
contenenti caffeina, alcolici, fumo.
4 Dare sostegno psicologico al pz e a
famigliari.

N° 10 PAZIENTE SOTTOPOSTO A GASTROSTOMIA (Digerente)


La gastrostomia è una apertura nello stomaco creata tramite una procedura chirurgica allo scopo
di somministrare cibi e liquidi.
Accertamento (nel postoperatorio):
anamnesi:
Concomitante patologia sistemica (esempio diabete mellito, cancro) che possa determinare un
ritardo nella chiusura della ferita
esame fisico:
 valutare le condizioni del sondino
 valutare le condizioni dello stato della ferita,
 valutare le condizioni della cute peristomale,
 valutazione del fabbisogno idrico e calorico del paziente.
Diagnosi infermieristiche:

167
 deficit nutrizionale, per problemi legati alla nutrizione enterale
 elevato rischio di infezioni legato alla presenza del sondino e della ferita
 rischio di compromissione dell'integrità cutanea nel sito d'inserimento del sondino
 recupero insufficiente per l'impossibilità di alimentarsi in modo regolare
 alterata immagine di sé per la presenza del sondino
 mancanza di conoscenza delle tecniche di alimentazione enterale
 rischio di gestione inefficace del regime terapeutico da parte del paziente, dovuto a
insufficiente informazione sull'assistenza domiciliare e le procedura di alimentazione
 rischio di infezione della ferita e ascesso della parete addominale
 rischio di emorragia gastrointestinale
 rischio di rimozione prematura del sondino
Obiettivo
 raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale
 prevenzione delle infezioni
 mantenimento dell'integrità cutanea
 capacità di collaborare e di recuperare
 miglioramento dell'immagine di sé
 acquisizione delle necessarie conoscenze e di esperienza nelle misure di autoassistenza
 prevenzione delle possibili complicanze

Obiettivo Azioni Motivazioni

La prima somministrazione di soluzione


Raggiungimento di uno Ciò permette di verificare che il quantitativo
nutritiva deve avvenire con boli di 30-
stato nutrizionale sia ben tollerato e non ci siano perdite dal
60 ml, per poi incrementare
ottimale sondino
gradualmente il volume

Aggiungere gradualmente ai liquidi, Il cibo frullato consente al paziente di seguire


spm, alimenti frullati, fino a la sua normale alimentazione, rendendo il
raggiungere un regime alimentare trattamento più accettabile, almeno sotto il
completo profilo psicologico

La garza protegge la cute nell'area dell'inci-


Prevenzione delle Applicare una piccola garza in sione in caso di fuoriuscita di succhi gastrici e
infezioni corrispondenza del sito d'emergenza di perdita accidentale di soluzione
alimentare

Verificare il corretto posizionamento


Per prevenire la formazione di lesioni
della sonda, e far ruotare giornalmente
cutanee
il disco di stabilizzazione del sondino

Lavare quotidianamente la cute peri-


Mantenimento stomale con acqua e sapone,
dell'integrità cutanea sciacquarla molto bene e asciugarla
tamponando

168
Rimuovere eventuali incrostazioni con
fisiologica seguita da un risciacquo con
acqua

Se si tratta di un gastrostoma a lungo


termine, applicare la speciale medica-
zione con membrane adesive

Valutare quotidianamente lo stato


della cute

Incoraggiare pazienti e familiari a È importante che prendano confidenza con


Capacità di collaborare partecipare all'ispezione e alle le procedure, dal momento che al domicilio
e di recuperare manovre igieniche per la cura della dovranno occuparsene in prima persona
cute

Il paziente sa che ciò che ha subito è un


Spiegare gli scopi e le modalità intervento che viene praticato solo in
Miglioramento
dell'alimentazione mediante presenza di gravi patologie, croniche e
dell'immagine di sé
gastrostomia spesso terminali, e per questo può cadere in
stato depressivo

Incoraggiare il paziente a parlare con Ciò può aiutare il paziente ad accettare i


persone già sottoposte a gastrostomia cambiamenti

Valutare la presenza di un adeguato


supporto da parte della famiglia

Verificare il livello di conoscenza del


Acquisizione delle paziente, il suo interesse ad acquisire Una volta dimesso, il paziente dovrà essere
necessarie conoscenze informazioni, e la sua capacità di in grado di provvedere all'autosomministra-
e di esperienza nelle attuare le nozioni acquisite zione dei pasti
misure di
autoassistenza

169
Informare dettagliatamente circa la
preparazione della formula alimentare
e la gestione dell'alimentazione:
eventuale residuo gastrico, le condi-
zioni del sondino, testata del letto
sollevata, alimenti a temp. ambiente..

Invitare il paziente a prendere parte


attiva, durante il ricovero, alle opera-
zioni che riguardano l'alimentazione

Prevenzione delle
Riferire prontamente al medico ogni Il paziente è di solito debilitato e predisposto
possibili complicanze
segno di infezione alle infezioni

Somministrare la terapia antibiotica


prescritta

Monitorare attentamente i parametri


vitali; esaminare l'aspetto del liquido di L'emorragia del sito di inserzione o
drenaggio dall'incisione chirurgica, del emorragie interne possono essere delle
vomito e delle feci, per rilevare complicanze dell'intervento
l'eventuale presenza di sangue

N° 3 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON ICTUS (Sistema nervoso)

Ictus: improvvisa comparsa di un deficit focale neurologico non altrimenti spiegabile se non per
cause vascolari e che dura per più di 24 ore; se dure meno di 24 ore si parla allora di Attacco
Ischemico Transitorio (T.I.A.). L’ictus colpisce prevalentemente il soggetto maschile anziano e
rappresenta attualmente nell’occidente la 3° causa di morte e la 1° di disabilità.

Fattori di rischio:
 età,
 ipertensione,
 patologie cardiache (alterazioni del ritmo cardiaco, soprattutto FA, valvulopatie,patologia
ischemica coronarica, scompenso cardiaco),
 diabete,
 dislipidemie,

170
 fumo.

1. SEGNI E SINTOMI
- Deficit di forza, molto spesso il pz. è emiparetico
- Deficit di sensibilità, sempre controlaterale alla lesione
- Disturbi di parola e soprattutto del linguaggio: AFASIA (emisfero sx) che può essere
totale o parziale
- Disturbi del campo visivo: EMIANOPSIA
- Disturbi di coordinazione dei movimenti: se il pz. è colpito nelle zone cerebellari

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- TAC: permette di escludere la natura emorragica perché nell’infarto cerebrale
ischemico non si vede niente di alterato nelle prime 24 ore, mentre invece
nell’emorragico si vede subito. Va ripetuta dopo 12-24 ore
- Esami del sangue: emocromo, fattori della coagulazione, glicemia (le ipoglicemie
possono provocare deficit neurologici acuti dal punto di vista focale)
- ECG

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) alterazione della ventilazione e perfusione, correlata all’ipossia
b) stato nutrizionale e idrico alterati, correlato a deficit motori e disfagia
c) alterazione dell’eliminazione, correlata a deficit motori e all’allettamento
d) compromissione del movimento, correlata a deficit motori, posture
scorrette durante l’allettamento, perdita dello schema corporeo
e) alterazione del comfort, correlata a deficit motori, allettamento, LDD
f) alterazione della comunicazione, correlata ad afasia

4. OBIETTIVI
a) Ridurre l’ipossia per ripristinare una ventilazione e perfusione adeguate
b) Promuovere l’alimentazione autonoma, mantenere un buon apporto calorico e idrico
c) Ripristinare una corretta eliminazione fecale e vescicale
d) Prevenire l’assunzione di posture anomale e migliorare l’autonomia motoria del pz.
e) Migliorare il comfort del pz.
f) migliorare la comunicazione

5. INTERVENTI

OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE


RESPIRAZIONE - Ipossia: somministrare - L’ipossia può aggravare la
ossigeno nelle fasi acute (1.5- condizione di ischemia
2l/min), secondo prescrizione cerebrale. Livelli troppo elevati
medica di ossigeno possono però
ridurre per via riflessa la
ventilazione, e perciò l’apporto
di ossigeno dovrebbe essere
limitato
- Per aiutare il pz. a espellere

171
- Ristagno di secrezioni le secrezioni bronchiali. Il pz.
bronchiali: aspirazione va stimolato a tossire tra una
manovra e l’altra per stimolare
l’espettorazione. Nei pz. con
SNG va eseguita prima
dell’alimentazione. Attenzione
nei confronti di pz. con turbe
della coagulazione o con
patologie maxillo – facciali,
dell’apparato respiratorio e
dell’esofago. Sanguinamenti
possono essere dovuti a
fragilità capillare, ripetuti
traumatismi o alterazioni della
coagulazione, interrompere
quindi la manovra. Se
compaiono reazioni vagali
(broncospasmo, bradicardia),
interrompere la manovra e
avvisare il dott.
NUTRIZIONE - Assistere il pz. durante - La paresi può impedire al pz.
l’alimentazione ponendosi di alimentarsi e bere
dalla parte lesa, imboccarlo se autonomamente. Valutare
necessario, appena possibile sempre prima del pasto la
incoraggiarlo a mangiare da capacità di deglutizione e di
solo, usare presidi adatti alle masticazione.
condizioni del pz. (bicchieri a
beccuccio, stoviglie con manici
di facile prensione).
Somministrare una dieta
adeguata al fabbisogno
calorico.
- Procedere alla pulizia del
cavo orale a fine pasto, dando
particolare attenzione al lato - La permanenza di residui di
colpito dove la rimozione del cibo dal lato colpito
cibo residuo da parte della predispone il cavo orale a
lingua può diventare irritazioni e infiammazioni.
impossibile.
- Ricorrere al SNG quando
necessario
- Quando la disfagia o i disturbi
di coscienza costituiscono un
grave rischio di Ab ingestis per
il pz.

ELIMINAZIONE - Privacy; se possibile, - La paralisi può


promuovere l’eliminazione in compromettere la possibilità

172
posizione seduta o su comoda di eliminare in modo
- Ritenzione urinaria: autonomo
somministrare liquidi secondo - La ritenzione urinaria può
il fabbisogno. Invitare il pz. a favorire infezioni e
mingere a intervalli regolari e compromettere la funzionalità
prestabiliti. renale.
- Praticare la cateterizzazione
intermittente.
- Per prevenire la perdita del
tono vescicale e le infezioni
- Promuovere lo svuotamento urinarie
vescicale; se i metodi empirici
non sono efficaci, applicare
catetere su prescrizione - Le tecniche per lo
medica svuotamento vescicale sono:
borsa del ghiaccio in zona
sovrapubica, acqua tiepida
nell’interno coscia o sul
perineo, aprire un rubinetto
per qualche minuto
- LDD: catetere vescicale e L’incontinenza urinaria è
relativa quotidiana pulizia fra frequente nella fase acuta.
catetere e meato uretrale - Per prevenire il contatto delle
- Stipsi: dieta ricca di fibre e di urine con la cute, al fine di
proprietà lassative, su evitare l’insorgenza di LDD
prescrizione medica - La stipsi è dovuta
somministrare, se necessari, all’allettamento,
blandi lassativi, supposte di alle modificazioni della dieta
glicerina e clistere evacuativo. durante il ricovero, al
- Diarrea: cambiare la diminuito apporto di liquidi
biancheria, praticare un bidet, per os o alla terapia
dieta astringente e farmaci su
prescrizione medica - La diarrea può essere causata
dall’alimentazione tramite
SNG, dalle affezioni intestinali
o dai farmaci.

MOVIMENTO - Mobilizzare il pz. appena le - Anche le posizioni corrette se


sue condizioni lo consentono. mantenute per lungo tempo
Cambiare la postura ogni 2 ore possono diventare patologiche
circa, collocare gli oggetti e dar luogo a LDD.
necessari al pz. dal lato Oggetti dal lato leso per
paralizzato stimolarlo
- DA EVITARE: far affaticare il - Sono condotte che
pz., muoverlo bruscamente e peggiorano le posture
rapidamente, massaggiare gli patologiche e provocano danni
arti plegici e trazionarli
- Mantenere gli arti plegici in - Alcune lesioni cerebrali,

173
posizione ben visibile per il pz. possono provocare la perdita
Eseguire tutte le manovre dal di coscienza di malattia o della
lato colpito, invitando anche i posizione dei propri arti. E’
visitatori a trattenersi dallo quindi importante che il pz.
stesso lato Riprenda consapevolezza dei
propri arti.
COMFORT - Abbigliamento: aiutare il pz. a
vestirsi infilando prima l’arto
plegico e poi il sano e a
spogliarsi in modo inverso.
- Igiene: cavo orale, sollecitare
il pz. a provvedere da solo alla - La presenza di emiparesi
propria igiene non appena rende difficoltose, se non
possibile e per quel poco che impossibili, le normali pratiche
può fare, curare la cute igieniche. Durante il cavo
attraverso frizioni, pomate e orale, prestare molta
unguenti a livello delle pieghe attenzione al lato leso. La cura
cutanee della cute serve per evitare
- Infezioni bronco polmonari: insorgenza di LDD.
cambiare frequentemente la - Favorite da immobilità,
postura del pz. e mobilizzarlo ipoventilazione e ristagno di
appena possibile, esercizi di secrezioni. L’uso di fluidificanti
ginnastica respiratoria, farlo per aerosol favorisce
tossire in modo efficace, l’espettorazione
aerosol con fluidificanti su
prescrizione medica, segnalare
al dott. la comparsa di febbre e
dispnea
- Tromboflebiti e
tromboembolia polmonare:
cambiare frequentemente la
posizione del pz, evitare
prelievi o aghi per infusione - Negli arti plegici la
dal lato plegico, calze circolazione è rallentata,
elastiche, su prescrizione inoltre nella fase acuta
medica somministrare dell’ictus si possono avere
calciparina, segnalare alterazioni della coagulazione.
tempestivamente la comparsa Tutto ciò predispone alla
di edema, dolore e segni di formazione di tromboflebiti e
infiammazione a carica di un all’embolia polmonare. I
arto plegico, o la comparsa di cambiamenti di postura e la
dispnea, cianosi e diaforesi. mobilizzazione prevengono
queste complicanze. Le
- Ipertensione endocranica: infusioni nell’arto plegico
valutare lo stato di coscienza, possono favorire tromboflebiti
pressione, polso e frequenza e provocare spasmi muscolari
respiratoria. Verificare le riflessi.
reazioni pupillari, sollevare di - Prima causa di morte nella

174
30° la testa del pz., segnalare fase acuta dell’ictus, dovuta a
la comparsa di sopore, edema o sangue nelle
bradicardia e ipertensione. emorragie cerebrali. Il primo
segno è lo stato di coscienza
- Ima e aritmie cardiache: alterato. Sollevare il capo
controllare la frequenza e il favorisce il deflusso venoso,
ritmo cardiaci, segnalare la riducendo così la pressione
presenza di aritmie o di dolori intracranica
precordiali
- LDD: cambiare - Spesso alla vasculopatia
frequentemente la posizione cerebrale si associano
del pz. presidi antidecubito, coronaropatia e aritmie per la
cambiare la biancheria liberazione di catecolamine
bagnata, umida o sporca ed - L’allettamento predispone
evitare la formazione di pieghe alla formazione di LDD. I pz.
della biancheria personale e più predisposti si possono
del letto a contatto con le zone valutare in base alla coscienza,
a rischio. alle condizioni generali, alla
Prevenire carenze nutrizionali. capacità di deambulazione, di
muoversi a letto,
all’incontinenza, al diabete,
all’obesità e alla malnutrizione.

COMUNICAZIONE - Usare frasi brevi e di facile - L’afasia consegue a lesioni


comprensione, porre domande dell’emisfero sx. Il pz. afasico è
semplici e lasciare tempo al pz. spesso agitato a causa delle
di comprendere e rispondere, sue difficoltà di comprensione
favorire la comunicazione non e/o espressione
verbale

6. CENNI FARMACOLOGICI
Aspirina

N° 12 PIANO DI ASSISTENZA: PZ SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA.

1) SEGNI e SINTOMI
- riduzione della FEV<0,6 l/sec
- insufficienza respiratoria dovuta a FEV ridotta
- alterazione della frequenza e del ritmo cardiaco
- aritmie

2) ESAMI
- emogas

175
- ematocrito
- elettroliti sierici
- PVC: serve per monitorare l’alterazione del volume dei liquidi

3) DIAGNOSI
- alterazione degli scambi gassosi correlata a malattia polmonare e all’intervento
chirurgico
- inefficace liberazione delle vie aeree correlata alla patologia polmonare,
all’anestesia e al dolore
- dolore correlato all’incisione
- compromissione della mobilità degli arti inferiori
- rischio di deficit del volume di liquidi correlato alla procedura chirurgica
- nutrizione alterata dovuta a dispnea
- deficit di conoscenze

4) OBIETTIVI
- miglioramento dello scambio gassoso e respirazione
- miglioramento della liberazione delle vie aeree
- sollievo dal dolore e dal malessere
- aumentare il movimento del braccio e della spalla
- mantenimento adeguato del volume dei liquidi
- comprensione delle conoscenze relative alla cura della persona

5) AZIONI
- miglioramento dello scambio gassoso e della respirazione:
1) misurazione dei parametri vitali ogni 14 minuti per le prime due ore e saturazione
2) eseguire EGA per valutare l’ossigenazione e la valutazione tramite prelievo da catetere
arterioso
3) educare il paziente ad eseguire tecniche di respirazione (respirazione diaframmatici o a
labbra chiuse) ogni 2 ore per riespandere gli alveoli e prevenire l’atelectasia; altra tecnica
per migliorare la ventilazione è la terapia dell’inspirazione massima continua o la
spirometria incentiva ( questa tecnica ottimizza l’insufflazione polmonare e migliora il
meccanismo della tosse)
4) per migliorare ulteriormente la respirazione occorre posizionare il paziente in posizione di
Fowler non appena la p.a. si è stabilizzata (questo per facilitare la ventilazione e
promuovere il drenaggio toracico)
5) posizionare il paziente sul “polmone sano” per permettere un migliore scambio
ventilatorio e per fusorio
- miglioramento della liberazione delle vie aeree:
1) aspirazione delle secrezioni: l’aspirazione nasotracheale è più efficace perché stimola la
tosse profonda e aiuta il paziente ad espellere le secrezioni più profonde
2) sollecitare il paziente a tossire (tosse efficace: bassa, profonda, controllata)
3) fisioterapia toracica: drenaggio posturale (vibrazione e percussione)
- alleviare il dolore e il malessere
1) eseguire sotto p.m. la terapia farmacologia
- promuovere l’abilità e gli esercizi per la spalla:
1) mobilizzazione precoce da letto a poltrona entro 8-12 ore dall’intervento
2) fisioterapia agli arti superiori

176
- mantenere il volume dei liquidi e la nutrizione:
1) monitoraggio delle entrate e delle uscite, dei parametri vitali e la distensione della vena
giugulare
2) eventuale trasfusione e terapia e.v. sotto p.m.
3) non appena vi sia evidenza di borborigmi, somministrare una dieta liquida, e poi quanto
prima si passa a una dieta completa (pasti piccoli, frequenti ed equilibrati)

6) TERAPIA FARMACOLOGICA
- aerosol: serve per umidificare e mobilizzare le secrezioni per poter eliminarle più
facilmente con la tosse
- anestetico locale a lunga durata (eseguita dal medico): allevia il dolore
- su p.m. somministrare analgesici con pompa endovenosa o catetere epidurale

7) POTENZIALI COMPLICANZE
- Distress respiratorio
- Aritmie
- atelectasia, pneumotorace
- perdita di sangue, emorragia
- edema respiratorio

N° 13 INFEZIONI DELLE VIE AEREE SUPERIORI


RAFFREDDORE COMUNE (RESPIRATORIO)

segni e sintomi:
 cefalea,
 mal di gola,
 dolore attorno agli occhi e ai lati del naso,
 deglutizione difficile,
 tosse,
 febbre,
 senso di mancanza d'aria,
 malessere e affaticamento generalizzato,
 rossore di faringe e tonsille,
 ingrossamento dei linfonodi.
Diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata a eccessiva secrezione secondaria a
infiammazione;
 dolore correlato a irritazione delle vie aeree;
 alterata comunicazione verbale correlata a irritazione delle vie aeree;
 deficit del volume di liquidi secondario a diaforesi associata a febbre;
 deficit di conoscenze sulla prevenzione delle infezioni delle vie respiratorie, del regime di
trattamento.
 Possibili complicanze: sepsi, ascessi peritonsillari, otite media, sinusiti
Obiettivo infermieristico:
- mantenimento della pervietà delle vie aeree,
- controllo del dolore
- mantenimento di un efficace mezzo di comunicazione
- assenza di deficit di volume di liquidi
177
- conoscenze adeguate sulla prevenzione delle infezioni delle vie aeree
- assenza di complicanze
Azione Motivazione

Aiuta a fluidificare il muco; inoltre la febbre


Aumentare l'apporto di liquidi aumenta la sudorazione e quindi la perdita di
liquidi.

Aiuta ad eliminare le secrezioni e riduce le


Umidificare l'ambiente con vaporizzatori
infiammazioni delle mucose

Istruire sulla migliore posizione da assumere Migliora il drenaggio dei seni paranasali

Aiutano ad alleviare la congestione nasale e


Somministrare i farmaci prescritti
della gola

Somministrare gli analgesici prescritti Riducono il dolore e promuove il benessere

Istruire il paziente ad evitare di parlare e a Un uso eccessivo delle corde vocali può
comunicare in forma scritta ritardare il ritorno completo della voce

PAZIENTE CON INGESSATURA

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 Rischio di alterazioni circolatorie correlate alla presenza del gesso
 rischio di decubito da parte del gesso
 dolore per la frattura
 riduzione della mobilità
 rischio di alterazioni del sonno correlate alla scomodità dovuta al gesso

AZIONI

1) PREVENIRE ALTERAZIONI CIRCOLATORIE:


controllare frequentemente la parte distale dell'arto per evidenziare cianosi, edema, estremità
fredde;
istruire il pz a riferire presenza di formicolìi, diminuzione della sensibilità o della motilità, senso
di freddo;
elevare spesso l'arto per ridurre l'edema;
se il gesso interessa gli arti inferiori, invitare a non stare troppo in piedi

2) PREVENIRE IL DECUBITO
17. avere cura che il gesso non venga applicato troppo stretto;
18. accertarsi che sotto il gesso venga applicata la cotonella, soprattutto dove il gesso termina;
19. controllare spesso la formazione di decubiti

3) RIDURRE IL DOLORE

178
18. aiutare il pz ad indentificare delle posizioni che allevino il dolore;
19. distrarre il pz invitandolo a dedicarsi a letture, hobby etc
20. somministrare la terapia analgesica spm, verificandone l'efficacia ed eventuali effetti
collaterali

4) RIDUZIONE MOBILITA'
 stimolare il pz a svolgere le cure della propria persona (igiene etc,) nella maniera più autonoma
possibile, fornendo strumenti adatti
 stimolarlo (se la frattura riguarda gli arti superiori) a mangiare al tavolo anziché a letto e ad
effettuare degli esercizi per gli arti inferiori e per l'arto sano
 invitarlo, anche quando è a letto, a cambiare spesso posizione per evitare le complicanze
circolatorie e polmonari associate all'immobilità

5) ADEGUATO RIPOSO NOTTURNO


 invitare il pz a non fare sonnellini diurni;
 se lo gradisce può prendere una camomilla prima di dormire;
 creare un ambiente confortevole, calmo che concili il sonno;
 eventualmente somministrare spm farmaci che facilitino il sonno.

N° 13 INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

Incapacità del cuore di pompare sangue a sufficienza per soddisfare il fabbisogno di O2 e sostanze
nutritive dei tessuti. E' detta “congestizia” in quanto riguarda entrambi i ventricoli. Inizialmente
l'insufficienza dei ventricoli sinistro e destro può manifestarsi separatamente, tuttavia, poiché il
lavoro di pompa dei ventricoli è accoppiato, l'insufficienza di uno dei ventricoli può portare
all'insufficienza dell'altro.

Aterosclerosi Patol. ipertensione


coronarica Infiammatorie o valvulopatie
degenerative

Ipertrofia
Miocardiopatia cardiaca
dilatativa
Compromissione della
funzione contrattile del
cuore

INSUFFICIENZA
CARDIACA
CONGESTIZIA

FATTORI AGGRAVANTI: ipossia, anemia (diminuisce l'ossigenazione cardiaca), aritmie (diminuisce


la funzionalità miocardica).

179
CIRCOLO VIZIOSO:
il diminuito volume di eiezione stimola il sistema nervoso simpatico → rilascio di renina,
angiotensina etc. → ritenzione di liquidi e vasocostrizione → aumento del precarico e del
postcarico → aumento del lavoro miocardico, ma il cuore non è in grado di farvi fronte → ulteriore
diminuzione del volume di eiezione.

INSUFFIC. CUORE SINISTRO


Si verifica aumento di pressione nella
INSUFFIC. CUORE DESTRO
circolazione polmonare, con trasudazione di
liquido negli alveoli (congestione polmonare), Si verifica congestione dei visceri e dei tessuti
con dispnea, tosse, crepitìi, rantoli, ortopnea, e periferici → edema delle estremità (edema
dispnea parossistica notturna (per il riassorbi- declive), aumento di peso, epatomegalia (con
mento in circolo dei liquidi); escreato dolenzia nel quadrante addominale superiore
schiumoso talvolta contenente tracce di sangue dx e una disfunzione epatica secondaria),
(indice di grave congestione polmonare – difficoltà respiratorie (in quanto il fegato
edema polmon.); la riduzione del volume di ingrossato aumenta la pressione sul
eiezione può ridurre la perfusione e diaframma), distensione delle giugulari, ascite,
l'ossigenazione dei tessuti in particolare al anoressia e nausea (per la compressione del
cervello → irrequietezza e ansia, dispnea, cute liquido ascitico sullo stomaco e sull'intestino),
pallida, fredda e umida; la riduzione del volume nicturia, debolezza (per la riduzione della gittata
di eiezione provoca tachicardia, il paziente e della perfusione tissutale).
avverte palpitazioni, affaticabilità, il polso è
debole e filiforme.

PIANO DI ASSISTENZA
Segni e sintomi:
 disorientamento,
 confusione mentale,
 affaticamento,
 intolleranza all'attività fisica o al calore,
 raffreddamento delle estremità,
 oliguria (tutti secondari alla perfusione insufficiente),
 tosse, emoftoe e tachipnea (per l'aumento della pressione venosa polmonare),
 edema periferico diffuso e aumento di peso (per l'aumento della pressione venosa sistemica).

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 valutare eventuali disturbi del sonno,
 bruschi risvegli dovuti a tachipnea,
 numero di cuscini usati per dormire,
 quali attività quotidiane causano tachipnea;
esame fisico:
 auscultazione dei polmoni (crepitìi e sibili),
 auscultazione del cuore (una tachicardia può indicare una riduzione del volume di eiezione, la

180
presenza di toni T3 indica che la pompa cardiaca comincia ad essere inadeguata),
 valutazione della distensione delle giugulari,
 valutazione del sensorio e del livello di coscienza;
 valutare edemi e riflesso epatogiugulare,
 valutare oliguria o anuria (ipoperfusione renale).

Diagnosi infermieristiche:
 intolleranza all'attività fisica, dovuta allo squilibrio tra il fabbisogno di O2 e la reale
ossigenazione tissutale;
 affaticamento, secondario all'insufficienza cardiaca;
 eccesso di volume di liquidi dovuto a eccessiva assunzione di liquidi/sodio, oppure a ritenzione
secondaria all'insufficienza cardiaca congestizia;
 ansia legata alla dispnea e all'irrequietezza dovuta all'insufficiente ossigenazione;
 scarsa collaborazione del paziente dovuta alla carenza di informazione;
 senso di impotenza legato all'incapacità di assolvere i propri compiti;
 rischio di complicanze: shock cardiogeno, aritmie, tromboembolia, effusione pericardica e
tamponamento cardiaco.

Obiettivi:
 promozione dell'attività fisica e mantenimento dei segni vitali entro valori definiti e accettabili;
 riduzione della fatica;
 alleviamento dei sintomi associati al sovraccarico;
 riduzione dell'ansia;
 educazione del paziente all'autoassistenza;
 diminuzione del senso di impotenza;
 assenza di complicanze.

Obiettivo Azione Motivazione

Promozione
dell'attività fisica
e mantenimento Individuare i metodi per rendere Distribuendo le varie attività nel corso
dei segni vitali l'attività compatibile con le della giornata e definendone le priorità
entro valori limitazioni imposte dalla malattia il paziente eviterà sprechi di energie
definiti e
accettabili;

Un riposo a letto eccessivamente


Incoraggiare il paziente a svolgere prolungato riduce l'abitudine alle attività
un'attività regolare e comporta il rischio di LdD,
flebotrombosi ed embolia polmonare.

181
Se la frequenza cardiaca torna normale
entro 3 minuti significa che il paziente
Valutare i segni vitali prima, durante
tollera l'attività e si possono definire
e dopo un'attività
obiettivi per aumentarne gradualmente
l'intensità

Può essere necessario per persone


Consigliare al paziente dei molto ansiose, o recentemente colpite
programmi di riabilitazione cardiaca da IMA o sottoposte a intervento
chirurgico a cuore aperto

Riduzione della Alternare periodi di attività e periodi


Aiuta a ridurre la fatica
fatica di riposo

Identificare i momenti in cui Consente di pianificare di conseguenza


l'energia è scarsa o è massima le attività giornaliere

Consigliare pasti leggeri e frequenti Richiedono un minore dispendio


energetico per la digestione pur
assicurando un adeguato apporto
nutrizionale

Alleviamento dei Somministrare la terapia diuretica


Questo per fare in modo che la diuresi
sintomi associati prescritta; se per via orale, va data
non interferisca col riposo notturno
al sovraccarico nelle prime ore del mattino

Auscultare frequentemente i
polmoni, pesare quotidianamente il Ciò consente di controllare lo stato di
paziente, registrare il bilancio idrico, idratazione e permette di prevenire un
e istruire il paziente a una dieta sovraccarico di liquidi
iposodica

Se è prevista una restrizione di È importante che il paziente venga


liquidi, aiutare il paziente a coinvolto in queste decisioni per sentirsi
distribuirli nel corso della giornata parte del processo di cura

Se il paziente riceve liquidi per via


endovenosa, consultare il medico
Per evitare l'assunzione di un eccessivo
circa la possibilità di somministrare i
volume di liquidi
farmaci dimezzando il volume dei
liquidi

Aumentare il numero dei cuscini o Si riduce il ritorno venoso al cuore e la


elevare la testata del letto congestione polmonare

Esaminare accuratamente la cute e La ridotta circolazione nella zone


attuare frequenti cambiamenti di edematose aumenta il rischio di lesioni

182
posizione, consigliare calze elastiche cutanee

Riduzione Somministrare O2 su prescrizione Diminuisce il lavoro respiratorio e il


dell'ansia medica malessere del paziente

Permettere a un familiare di stare


Per ridurre l'ansia
accanto al paziente

Insegnare al paziente tecniche di


rilassamento e aiutarlo a individuare “ “
i fattori che lo agitano

NB: Somministrare i sedativi su I sedativi ipnotici in condizioni di ipossia


prescrizione medica con cautela e ed eventuale ipercapnia associate alla
controllare spesso le condizioni del patologia possono causare confusione
paziente mentale e aumento dell'ansia; inoltre la
congestione epatica può
compromettere la capacità del fegato di
metabolizzare i farmaci.

Insegnare al paziente a rispettare i


controlli medici stabiliti, a rispettare In molti casi la scarsa adesione alle
Educazione del le prescrizioni farmacologiche e prescrizioni, la mancanza dei controlli
paziente dietetiche, a non eccedere medici, un eccesso di attività e il
all'autoassistenza nell'attività fisica e a come mancato riconoscimento dei sintomi
riconoscere i sintomi di un sono la causa di episodi acuti.
aggravamento

Insistere con paziente e familiari sul


controllo giornaliero del peso, la
Devono comprendere che il grado di
dieta iposodica, la limitata
adesione al programma di trattamento
assunzione di liquidi, l'astensione da
influisce sul decorso della malattia
sostanze tossiche (alcolici e
tabacco), e un'attività fisica regolare

Diminuzione del
Ascoltare il paziente con attenzione Si sentirà incoraggiato a esprimere
senso di
e partecipazione dubbi e timori
impotenza

Fornire spiegazioni chiare e sincere La persona deve comprendere che il suo


al paziente circa la patologie e le comportamento può influire sul decorso
misure attuabili per prevenire i della malattia
sintomi

Offrirgli l'opportunità di prendere


Ciò diminuisce il senso di impotenza
decisioni

183
N° 14 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (Respiratorio)

La frequenza respiratoria normale varia in funzione dell'età

atti al minuto, a riposo


Da 12 a 20
Adulti
frequenze >24 0 <10 sono segni di gravità
Adolescenti (11-14 anni) Da 12 a 20
Bambini in età scolare (6-10 anni) Da 15 a 30
Bambini in età prescolare (3-5 anni) Da 20 a 30
Bambini in età compresa fra 1 e 3 anni Da 20 a 30
Lattanti in età compresa fra 6 e 12 mesi Da 20 a 30
Lattanti in età compresa fra 0 e 5 mesi Da 25 a 40
Neonati Da 30 a 50

INSUFFICIENTE VENTILAZIONE
 Ictus  insufficiente stimolazione dei neuroni (facenti parte del centro
del respiro)
 Deficit funzionale dei muscoli respiratori
 Malattie ostruttive
 Malattie interstiziali del polmone
 Incendio
 Intossicazione da ossido di Carbonio

LA DIAGNOSI
Per porre la diagnosi di insufficienza respiratoria acuta o cronica ci si avvale dell'ausilio di alcuni
specifici esami strumentali.

Emogasanalisi.
Consiste nell'analisi dei gas arteriosi (soprattutto ossigeno e anidride carbonica). Si preleva un
piccolo quantitativo di sangue arterioso e si invia immediatamente il campione al laboratorio,
dove un apparecchio automatico leggerà la risposta. Il prelievo può essere fatto dall'arteria del
polso (radiale), del gomito (brachiale) e a livello inguinale (femorale), con una siringa da insulina. Il
dolore è limitato alla sensazione della puntura; il paziente dovrebbe esercitare una forte pressione
sulla zona del prelievo per alcuni minuti, per facilitare la cessazione del sanguinamento.

Spirometria.
Consente di valutare i diversi volumi respiratori. Il paziente viene invitato a respirare all'interno di
un tubo collegato a un apparecchio (spirometro) che registra le variazioni dei volumi di aria nei
polmoni durante l'inspirazione e l'espirazione. In questa maniera è possibile valutare la quantità di

184
aria immessa nei polmoni a ogni atto respiratorio semplice (senza compiere alcuno sforzo), quella
introdotta nell'arco di un minuto, e altri parametri funzionali valutati dallo specialista.
La spirometria permette di stabilire se l'insufficienza respiratoria è dovuta a una broncopatia
ostruttiva o restrittiva, nonché di seguire l'evoluzione nel tempo della patologia. L'esame viene
eseguito in appositi laboratori, ma può essere effettuato anche in ambulatorio, dal proprio medico
di famiglia o dallo specialista in malattie respiratorie, grazie ad apparecchi di piccole dimensioni
attualmente in commercio.

Radiografia.
Una lastra del torace in due proiezioni consente al medico di apprezzare un eventuale versamento
polmonare, un processo infiammatorio broncopolmonare diffuso, l'ingrossamento del cuore,
l'enfisema, ecc. I soggetti con patologia cronica dovrebbero effettuare una radiografia di questo
tipo almeno una volta l'anno a scopo preventivo.

Elettrocardiogramma.
Pur non essendo un esame specifico per evidenziare l'insufficienza polmonare, consente di
valutare eventuali alterazioni cardiache che potrebbero provocare uno scompenso
cardiorespiratorio.

Esame dell'espettorato.
Serve a individuare lo presenza di eventuali infezioni: infatti, quando il catarro aumenta di
consistenza e volume a causa di un fenomeno infettivo, può facilmente provocare l'ostruzione
delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria.

LA TERAPIA CON OSSIGENO


Consiste nel far respirare al paziente aria arricchita con ossigeno attraverso respiratori collegati a
bombole sotto pressione. In genere i respiratori sono maschere facciali oppure cannule da
introdurre nel naso; le prime devono essere tolte durante i pasti e per l'espettorazione, ma
permettono l'erogazione di una quantità di ossigeno superiore rispetto alle cannule nasali, le quali,
però, sono più comode perché consentono all'ammalato di mangiare e bere tranquillamente
durante la terapia. Va tenuto presente che la carenza di ossigeno è senza dubbio letale per
l'organismo, ma la sua somministrazione eccessiva può essere altrettanto nociva e tossica:
pertanto nella quantità da erogare all'ammalato occorre attenersi sempre alla prescrizione del
medico.

ACUTA
si intende una alterazione acuta dell’ossigenazione e/o dell’ eliminazione della anidride carbonica,
dovuta a scompenso polmonare e/o ventilatorio. I criteri diagnostici assoluti (è necessaria la
presenza di almeno 2 dei criteri sottoindicati) sono:
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50mmHg (esclusa l’ipercapnia compensatoria dell’alcalosi metabolica)
Ph arterioso < 7,35
Alterazione acuta della frequenza e dell’ampiezza respiratoria

185
CAUSE

La dispnea acuta può essere causata

1. da malattie primitive dell’apparato broncopolmonare,

2. da malattie cardiache o interessanti il circolo polmonare,

3. da malattie dei centri respiratori,

4. da malattie neuromuscolari,

5. da situazioni cliniche (diverse dalle precedenti) che determinano un inadeguato


arrivo di ossigeno ai tessuti (es. un’anemia).

Per districarsi all’interno di questo grande numero di possibili cause è utile avere sempre presenti
le principali componenti dell’insufficienza della funzione respiratoria:

 SNC
 VIE NERVOSE PERIFERICHE RESPIRATORY PUMP FAILURE
 GABBIA TORACICA
 VIE AEREE
 ALVEOLI LUNG FAILURE Respiratory pump failure: Lung failure:

1. Alterata regolazione centrale

 Broncopolmoniti
 Overdose farmaci sedativi o narcotici
 Atelettasie estese
 Flogosi o processi degenerativi dei centri respiratori
 Fibrosi polmonari
 Acidosi metabolica
 Encefalopatia epatica
 Embolia polmonare

2. Patologie del sistema nervoso periferico

 Alveoliti
 Polineuropatie acute demielenizzanti
 Edema polmonare
 Traumi cervicali ARDS
 Paralisi bilaterale del diaframma
 Annegamento
 Botulismo

3. Patologia della gabbia toracica

 Interventi chirurgici

186
 Traumi costali (volée costale)
 Grandi versamenti pleurici
 Pneumotorace iperteso
 Cifoscoliosi
 Miastenia
 polimiositi
 ipokaliemia e ipofosfatemia con esaurimento dei muscoli respiratori

4. Patologia delle vie aeree

 Ostruzione delle alte vie


 Asma bronchiale
 Riacutizzazione della BPCO

N.B. Anemie acute, intossicazioni acute (es. da CO) possono essere causa di dispnea

QUADRI CLINICI

I quadri clinici di più frequente riscontro sono i seguenti:

EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO

 Ortopnea, agitazione psicomotoria


 obnubilamento del sensorio
 rantoli bibasali o diffusi
 ronchi
 a volte broncospasmo,
 spesso turgore giugulare
 reperto cardiaco spesso patologico
 ipertensione o ipotensione arteriosa
 escreato ematico schiumoso

EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO (ARDS)

 Rantoli diffusi
 Cianosi
 assenza di turgore giugulare
 tachicardia
 pressione arteriosa normale o bassa (segni di shock)
 febbre, segni neuropsichici
 segni della malattia scatenante l’EPA
 esordio di tachipnea
 dispnea 24-48 ore dopo il profilarsi della causa scatenante.

EMBOLIA POLMONARE

 Esordio improvviso della dispnea

187
 dolore toracico
 talora emottisi( sintomo non precoce )
 reperto polmonare spesso silente
 talora broncospasmo
 crepitii localizzati
 turgore giugulare
 ipotensione nelle forme massive (segni di shock)
 tachicardia
 ansia
 eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti.

CRISI ASMATICA GRAVE E STATO ASMATICO

 Tachipnea > 30/min


 iperinflazione toracica
 azione della muscolatura respiratoria accessoria
 assenza di tosse
 incapacità a parlare
 rumori di broncospasmo (in modo inversamente proporzionale alla gravità della crisi fino al
torace silente)
 tachicardia (>120/min)

nelle forme estreme:

 ipotensione post-ipertensiva
 agitazione psicomotoria
 cianosi
 coma.

All’ anamnesi: asma bronchiale noto, identificazione dei fattori scatenanti, recente esacerbazione
della malattia.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA SCOMPENSO DI UNA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA


CRONICA

 Tachipnea
 segni di fatica muscolare
 segni di scompenso cardiaco destro
 cianosi
 tachicardia
 iperinflazione toracica
 polso paradosso
 broncospasmo
 timpanismo
 crepitii basali
 riduzione del murmure,
 evenuali segni neuropsichici fino al coma

188
 eventualmente febbre.

All’amamnesi: identificazione della malattia di base e dei fattori

scatenanti (ipotesi di malattia allo stadio finale quando tali fattori non

sono noti).

PNEUMOTORACE IPERTESO

 Dolore toracico
 Tachipnea
 Cianosi
 turgore venoso giugulare
 tachicardia
 ipotensione (shock ostruttivo)
 immobilità dell’emitorace interessato
 suono iperchiaro
 FVT non trasmesso
 eventuale enfisema sottocutaneo
 eventuale incremento improvviso di resistenza al flusso in corso di ventilazione
meccanica o RCP
 volée costale o sternocostale in caso di pneumotorace post-traumatico.

OSTRUZIONE ACUTA COMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Fasi iniziali:

 paziente vigile ed estremamente agitato,


 non percezione con l’udito o il tatto di alcun flusso alla bocca o al naso
 tirage cervicale e toracico senza movimenti toracici
 afonia

Fasi finali:

 paziente in stato di coma ed apnoico


 completa resistenza al flusso durante la respirazione artificiale
 assenza di respiro
 frequente insufflazione gastrica

OSTRUZIONE ACUTA INCOMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Paziente vigile o comatoso con respiro spontaneo:

 flusso aereo rumoroso (respiro russante = ptosi linguale, stridore inspiratorio = ostruzione
laringea o tracheale, respiro gorgogliante = aspirazione di contenuto gastrico o sangue,
sibili espiratori = ostruzione bronchiale o tracheale distale)
 tirage cervico-toracico con scarsa escursione toracica

189
 bradipnea inspiratoria
 disfonia
 tosse o tentativo di tossire
 cianosi
 turgore giugulare
 odinofagia (epiglottite)
 polso paradosso
 iperestensione del capo
 agitazione psicomotoria
 sudorazione profusa
 crisi convulsive
 lesioni pomfoidi cutanee in presenza di edema glottideo.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA ALTERAZIONI NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE E DA


ALTERAZIONI MUSCOLARI

 Segni di paralisi muscolare


 Ortopnea
 assenza dell’espansione epigastrica inspiratoria
 rientramento epigastrico inspiratorio
 assenza dell’espansione inspiratoria dei muscoli intercostali o loro depressione mono o
bilateralmente o asimmetricamente
 diminuita espansione della base toracica omolaterale
 tosse impossibile o flebile
 deviazione dell’ombelico verso il lato sano o meno colpito dalla lesione durante l’atto
tussivo (in caso di monolateralità o asimmetria della lesione neurologica)
 eventuale ristagno faringeo
 asimmetria del palato molle statica o dinamica
 stridore inspiratorio
 disfonia
 gorgoglio inspiratorio ed espiratorio.

Se l’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA è causata da malattie nervose o muscolari possono


essere presenti:

 alterata reflessività superficiale o profonda


 ipo-amiotrofia
 fascicolazioni e fenomeni motori
 alterazioni sfinteriali
 ipertono diffuso
 segni neurovegetativi
 paraparesi
 tetraparesi

190
 dimorfismi
 alterazioni della facies
 alterazioni psichiche.

All’anamnesi: uso di psicofarmaci, uso di sostanze stupefacenti, malattie neurologiche note,


recenti ferite a rischio di tetano, recenti episodi virali, traumi cranio-encefalici ed altre lesioni
encefaliche.

L’operatore sanitario deve:

A. rilevare le seguenti componenti macroscopiche:

Segni vitali:

 valutazione del polso


 della pressione arteriosa
 della frequenza respiratoria

Stato di ossigenazione:

 l’ipossiemia determina alterazioni della coscienza


 segni cutanei (cianosi)
 tachicardia
 aumento della pressione arteriosa sistemica

Segni di ipercapnia:

 miosi
 asterissi o flapping (tremori muscolari grossolani)
 fascicolazioni
 sudorazione calda
 cefalea

per elevati livelli di CO2:

 obnubilamento del sensorio


 coma ipercapnico (carbonarcosi)

a livello di apparato urinario:

 oliguria
 a livello di apparato gastrointestinale
 ipersecrezione acida

a livello delle ghiandole esocrine:

 scialorrea
 ipersudorazione

191
Segni di fatica muscolare:

 tachipnea
 respiro a scatti
 discinesia toracica
 discinesia toraco-addominale
 respiro alternante
 bradipnea

Modalità del respiro:

 tachipnea
 bradipnea
 altri tipi di turbe del respiro
 intervento della muscolatura accessoria

Segni di scompenso cardiaco:

 turgore giugulare
 epatomegalia congestizia “acuta”
 edemi declivi

Segni di ostruzione delle vie aeree superiori:

 tirage inspiratorio cervicale e toracico


 stridore inspiratorio (cornate)
 disfonia
 iperscialorrea
 respiro rumoroso

B. Procedere ad un approfondimento clinico-anamnestico d’urgenza:

1. Qual è stata la modalità d’insorgenza della dispnea?

Si tratta del 1° episodio, oppure il paziente ha già sofferto di episodi analoghi? E’ insorta di giorno
o di notte? E’ insorta improvvisamente o in modo graduale? In seguito ad uno sforzo o in seguito
ad un trauma?

Anamnesi generale

Adulto: Bambino:

Precedenti cardiopolmonari? Inalazione di corpi estranei?

Fattori di rischio per embolia polmonare?

E’ presente un dolore toracico?

192
3. Anamnesi farmacologica e tossicologica

Uso di sostanze ad azione depressiva centrale (barbiturici, benzodiazepine, oppiacei, etanolo)?

Uso di duretici tiazidici ipokaliemizzanti (alcalosi metabolica con inibizione respiratoria centrale)?

Uso di sostanze insetticide (es. organofosforici)?

Presenza di fattori di rischio per botulismo?

Approccio laboratoristico e strumentale

- Valutazione al pulsossimetro della saturazione arteriosa periferica della Hb in Ossigeno


- Emogasanalisi

Rappresenta un esame ematochimico fondamentale di prima istanza;essa consente la diagnosi


differenziale del tipo di I. R. ed inoltre consente il monitoraggio dell’I. R. stessa

- Altri esami ematochimici utili:Emocromo, Creatininemia, Azotemia, Assetto coagulativo

- Esami strumentali fondamentali di prima istanza:


 ECG
 RX Torace

TRATTAMENTO APPROCCIO TERAPEUTICO IN URGENZA

A. L’OPERATORE DEVE:

1. ASSICURARE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE


2. ATTUARE, SE NECESSARIA, L’OSSIGENOTERAPIA
3. ASSICURARE UNA SUFFICIENTE VENTILAZIONE ALVEOLARE
4. IDENTIFICARE, IL PIU’ CELERMENTE POSSIBILE, LE CAUSE CHE HANNO DETERMINATO LA
DISPNEA MINACCIOSA
5. IMPOSTARE LA TERAPIA MIRATA

CRONICA

È una situazione patologica causata da malattie polmonari (bronchite, enfisema, asma bronchiale,
ecc.) ormai in forma cronica e in cui si verifica il progressivo deterioramento dell'albero
respiratorio.

I sintomi. Chi soffre di insufficienza respiratoria cronica lamenta difficoltà di respirazione


(dispnea), soprattutto in caso di sforzi e attività fisica; tosse con catarro o, più di rado, secca; fischi
respiratori; inoltre, il malato può essere cianotico (colorazione grigio-blu della cute per la
diminuzione dell'ossigeno a livello periferico) e avere atti respiratori più frequenti e superficiali.
Talvolta il soggetto presenta stato di agitazione, insonnia, cambiamento della personalità e

193
confusione mentale, sintomi che spesso vengono erroneamente interpretati come manifestazioni
di disturbi psichici e trattati, quindi, con sedativi e tranquillanti: tali farmaci peggiorano la
situazione, in quanto agiscono sul cervello deprimendo il centro della respirazione e aggravando,
di conseguenza, lo stato di insufficienza respiratoria.

Terapia farmacologica.
Il trattamento è mirato alla cura della malattia di base (bronchite, enfisema, ecc.) e consiste nella
somministrazione di farmaci atti a ridurre lo stato infiammatorio (antinfiammatori), ad aumentare
il calibro dei bronchi (broncodilatatori), a rendere più liquide le secrezioni bronchiali (fluidificanti)
e a sedare la tosse. Sarà il medico curante o lo specialista a prescrivere la medicina più indicata per
ogni singolo paziente. In caso di crisi respiratoria, si ricorre alla somministrazione di ossigeno.

Terapia riabilitativa funzionale.


Consiste in una serie di massaggi ed esercizi di ginnastica, agli inizi passiva (fatta con l'ausilio di
appositi macchinari o per mano del fisioterapista) e successivamente attiva. Sono contemplati
anche esercizi da effettuarsi a letto (per i casi gravi in cui si hanno difficoltà di spostamento); nelle
situazioni più favorevoli il malato viene seguito in palestra, all'aperto o in piscina.
La riabilitazione funzionale consente di recuperare gradualmente il tono dei muscoli respiratori, di
facilitare la rimozione di catarro dai bronchi, di riacquistare la giusta frequenza respiratoria e di
riabituare il malato a utilizzare il diaframma (muscolo che, abbassandosi durante l'inspirazione,
consente l'espansione dei polmoni e il loro riempimento d'aria).
Le cure termali. Rafforzano l'effetto della terapia farmacologica e non presentano alcuna
controindicazione, salvo quella di non praticarle durante la fase acuta. In Italia esistono circa 400
località termali, alcune delle quali convenzionate con il Sistema Sanitario Nazionale: in
quest'ultimo caso si può svolgere il ciclo terapeutico presentando direttamente la richiesta del
medico curante e pagando semplicemente il ticket.

PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON IPERPIRESSIA

Iperpiressia: quando la temperatura interna del corpo aumenta al di sopra del livello normale
(37°C) e arriva a toccare e supera i 38-38.5°C.
Cause: esposizione a temperature eccessivamente elevate, alterazione dei meccanismi
termoregolatori (traumi/tumori cerebrali e midollari), abbigliamento, eccessiva attività fisica,
somministrazione di alcuni farmaci anestetici (come succinilcolina → miorilassante) che inibiscono
i meccanismi di regolazione dell’ipotalamo.

1. SEGNI E SINTOMI
- Fase di insorgenza: brividi, orripilazione, cute pallida e fredda
- Fase di acme febbrile: cute calda e arrossata, sete, malessere generale e debolezza,
cefalea, fotofobia, dolori muscolari, sonnolenza o agitazione, delirio, oliguria (x
maggio evaporazione di acqua con sudore e respiro)

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Anamnesi: da quanto tempo ha febbre e quanta ne ha, se ha già assunto qualche
tipo di farmaco (può essere dovuta a una reazione di ipersensibilità), se presenta
malessere, debolezza, perdita di peso…

194
- Esame fisico: osservare la cute (se è arrossata, se suda, se ha brividi), se presenta
cefalea, agitazione…
- Esame delle urine: urinocoltura (durante il brivido) + antibiogramma, per vedere se
la piressia è dovuta a una qualche infezione urinaria ed eventualmente stabilire la
relativa terapia antibiotica.
- Esami ematochimici: emocromo, emocoltura, glicemia (durante la piressia
aumenta), esame dell’escreato (x infezione).
- Indagini diagnostiche: ECG (aritmie)?, RX torace (infezione polmonare)?

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Rischio di alterazione dello stato cognitivo, correlato all’aumento
eccessivo della T.C. che può dare delirio, agitazione e convulsioni
b) Rischio di alterazione del ritmo sonno/veglia, correlato al senso di
malessere generale, ai dolori muscolari e alle alterazioni mentali
c) Rischio di lesioni accidentali, sempre correlato alle alterazioni dello stato
mentale
d) Rischio di deficit di liquidi, correlato alla disidratazione dovuta alla
sudorazione

4. OBIETTIVI
a) Ripristino di una T.C. adeguata, per prevenire l’alterazione dello stato
mentale
b) Ristabilire i regolari ritmi circadiani
c) Eliminare il rischio di lesioni
d) Prevenire la disidratazione

5. INTERVENTI

OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE


RIPRISTINO T.C. - Fase d’insorgenza: coprire la persona,
dieta liquida ipercalorica, rilevare P.A.,
frequenza respiratoria, polso
- Fase di acme febbrile: borsa del
ghiaccio in tutte quelle zone in cui passa
un’arteria (carotidi, brachiale, femorale,
poplitee), favorire il riposo,
somministrazione di antipiretici sotto
prescrizione medica
- Oltre i 39°C: spugnature tiepide, borsa
del ghiaccio, ventilare l’ambiente
(evitando correnti d’aria), proteggere il
pz. in caso di agitazione, delirio o
convulsioni
- Fase di defervescenza: indumenti

195
leggeri, spugnature tiepide, igiene
personale, cambio frequente biancheria
personale e del letto (x diaforesi),
scoprire progressivamente il pz,
somministrazione abbondante di
liquidi, arieggiare l’ambiente, riposo
SONNO/VEGLIA - Eliminare rumori fastidiosi e mettere
in penombra la stanza.
- Sapere le sue abitudini personali - Per promuovere il bisogno di
riguardo all’addormentarsi come riposo del pz.
guardare la TV, assunzione di latte caldo
e camomilla. Se riferisce dolore,
somministrare sotto p.m. analgesici.
LESIONI Sbarre e cuscini Per evitare che il pz si faccia male
durante eventuale delirio e
allucinazioni.
IDRATAZIONE Igiene del cavo orale, somministrazione Per prevenire disidratazione a
abbondante di liquidi causa del sudore e del respiro

N° 4 IPERTIROIDISMO (Endocrino)

L’ipertiroidismo è una condizione morbosa causata da una eccessiva concentrazione di ormoni


tiroidei circolanti e accelera le funzioni corporee.
Cause
L’aumentata concentrazione di ormoni tiroidei deriva quasi sempre da una maggiore produzione
da parte della tiroide. La tiroide è perciò aumentata di dimensioni.
Sono tre le principali cause:
 Morbo di Basedow
 Adenoma tossico o morbo di Plummer
 Gozzo multinodulare tossico

196
Diagnostica
· valutazione anamnestica
· esame obiettivo
· indagini di laboratorio
· indagini strumentali
· diagnostica citologica
esame obiettivo generale
- manifestazioni oculari (esoftalmo)
- manifestazioni cutanee (cute calda ed umida, fragilità dei capelli,
mixedema pretibiale, fragilità ungueale)
- manifestazioni cardiovascolari
- manifestazioni neurologiche
I principali sintomi possono essere:
- frequenza cardiaca accelerata
- cardiopalmo
- Cute calda ed umida
- nervosismo, sudorazione aumentata
- debolezza muscolare
- tremori alle mani
- perdita di peso
197
- perdita di capelli
- aumentata frequenza dei movimenti intestinali: fame e diarrea
- flusso mestruale ridotto in quantità e frequenza
- gozzo
- occhi che sembrano fuori dalle orbite
I sintomi dell'ipertiroidismo raramente compaiono tutti insieme. Tuttavia, se una persona riferisce
più d'uno di questi sintomi ed essi continuano nel tempo dovrebbe consultare un medico”.
Nell’anziano l’ipertiroidismo induce depressione ed aumento dell’attività catabolica.
Nel giovane e nell’adulto: aspetto spaventato da difetto della contrattilità la palpebra è
sollevata.

Indagini di laboratorio
· test della funzionalità tiroidea
- dosaggio degli ormoni tiroidei circolanti
- valutazione della captazione dello iodio radioattivo
· test del controllo omeostatico della funzione tiroidea
- dosaggio del TSH
- test di stimolazione con TRH
· ricerca e titolazione di autoanticorpi antitiroidei
· ricerca e dosaggio di markers tumorali della neoplasie
tiroidee
- tireoglobulina (Tg)
- calcitonina (CT)
- antigene carcinoembrionale (CEA)
- antigene polipeptidico tissutale (TPA)
Indagini strumentali
· ecografia tiroidea
· scintigrafia tiroidea
· esame radiografico del collo e del torace
· esame radiografico con pasto baritato per la valutazione di
eventuali dislocazioni esofagee e per lo studio di localizzazioni

198
endotoraciche dello struma
· laringoscopia indiretta
· agoaspirato con esame citologico

Complicazioni post-operatorie in caso di intervento


· emorragia
· lesione ricorrenziale
· tracheomalacia
· insufficienza respiratoria acuta
· ipoparatiroidismo transitorio
· paralisi ricorrenziale permanente
· ipoparatiroidismo permanente
· ipotiroidismo

199
200
201
PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON IPERTROFIA PROSTATICA

Ipertrofia prostatica: ingrossamento della prostata che si estende verso l’alto andando a
comprimere l’orifizio della vescica, con conseguente compromissione del flusso urinario.

1. SEGNI E SINTOMI

202
- Nicturia
- Disuria
- Pollachiuria
- Sforzo addominale durante la minzione
- Sensazione di svuotamento incompleto della vescica
- Infezione ricorrente delle vie urinarie
- Affaticamento, nausea, vomito, disturbi epigastrici
- Ritenzione urinaria → idronefrosi → insufficienza urinaria acuta

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Anamnesi: familiare (storia di cancro, malattie cardiache e renali, ipertensione,
peso del pz, colorito cute, autosufficienza nelle ADL…)
- Esame fisico: palpazione digitale rettale
- Esami urine e prove urodinamiche: per valutare il flusso urinario
- Esami ematochimici: funzionalità renale (creatinina plasmatica che sarà elevata),
clearance della creatinina, PSA elevato, emocromo, azotemia (elevata)
- Cistouretroscopia
- Funzionalità cardiaca e respiratoria (per le possibili complicanze)

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Ansia relativa all’intervento chirurgico
b) Rischio di dolore e malessere, dovuto alla distensione vescicale
c) Rischio di dolore post-operatorio, correlato all’incisione chirurgica,
all’inserimento del catetere vescicale e agli spasmi vescicali
d) Insufficiente conoscenza del problema
e) Insufficiente conoscenza relativa all’autoassistenza
f) Rischio di possibili complicanze cardiache e respiratorie, correlate all’età

203
4. OBIETTIVI
a) Ridurre l’ansia relativa all’intervento
b) Ridurre il dolore e il malessere
c) Ridurre il dolore post-operatorio
d) Fornire informazioni sulla malattia
e) Educare all’autoassistenza
f) Assenza di complicanze

5. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONI
ANSIA - Aiutare il pz a familiarizzare con
l’ambiente ospedaliero.
- Incoraggiarlo a esprimere i problemi - Il pz può essere imbarazzato a
relativi ai suoi organi genitali e alla discutere dei problemi relativi alla
sua sessualità. Incoraggiare la sua sua intimità, quindi bisogna cercare
espressione verbale riguardo le sue di stabilire un rapporto di fiducia
emozioni e preoccupazioni col pz. Illustrargli la procedura
dell’intervento

DOLORE - Riposo a letto, somministrazione di


PREOPERATORIO analgesici sotto prescrizione medica,
controllare la minzione (frequenza,
volume…).
- Inserire un catetere vescicale se
presenta ritenzione urinaria - Per la diminuire la pressione
prolungata o iperazotemia vescicale gradualmente,
soprattutto se è anziano, iperteso,
con diminuzione della funzionalità
renale o ritenzione da settimane

DOLORE POST- - Determinare causa, intensità e sede - Può essere dovuto all’incisione, a
OPERATORIO del dolore escoriazione cutanea causata dal
catetere, a problema renale o
spasmi vescicali
- Per diminuire gli spasmi vescicali
- Applicazione di compresse calde sul
pube, semicupi o farmaci - Per rimuovere eventuale
miorilassanti su p.m. ostruzione
- Osservare il drenaggio ed effettuare
l’irrigazione, se necessaria (50ml per - Per diminuire la tensione sul
volta) catetere e prevenire irritazione
- Fissare il catetere vescicale vescicale
all’addome o alla coscia - La posizione seduta aumenta la
pressione intraddominale e il
- Analgesici su p.m. Incoraggiarlo a rischio di sanguinamento o dolore
deambulare, somministrare succo di
prugne o altri ammorbidenti feci

204
INFORMAZIONE Istruire il pz con diagrammi o altro
SUL PROBLEMA materiale didattico sul sistema
riproduttivo e urinario. Spiegare
indagini diagnostiche e l’intervento, il
tipo di incisione, i drenaggi,
l’anestesia, le procedure
dell’immediato post-operatorio.
Rispondere alle domande del pz,
offrire supporto psicologico.

AUTOASSISTENZA - Istruire pz e famiglie a rilevare


eventuali complicanze, a gestire il
drenaggio, a controllare la produzione
di urina e la ferita. Informarli su quali
segni e sintomi riferire al dott.
(ematuria, < q.tà urina, febbre,
cambiamenti di aspetto del
drenaggio).
- Ci può essere pollachiuria e bruciore
alla minzione → esercizi perineali.
Istruirlo che deve urinare non appena - Per ristabilire il controllo urinario
avverte il primo stimolo
- Nel 1°-2° mese dopo l’intervento
non deve sforzarsi troppo per
defecare e deve evitare di sollevare
oggetti pesanti. - Aumenta la pressione venosa →
- Non stare seduto a lungo e non fare ematuria
attività fisica intensa
- Non assumere cibi piccanti, alcolici e
caffè
- Deve invece bere abbondantemente - Per evitare sanguinamento

- Danno irritazione vescicale

- Per evitare ostruzione da coagulo


delle vie urinarie
COMPLICANZE Pz e famiglia devono riferire al
dottore eventuali segni come
sanguinamento,coaguli ematici,
diminuzione del flusso urinario,
ritenzione urinaria, infezioni alle vie
urinarie

6. COMPLICANZE
a) Emorragia e shock: se la perdita di sangue è abbondante, somministrare
sotto p.m, liquidi o emoderivati. Monitorare frequenza respiratoria,
cardiaca, pressione, bilancio idrico, drenaggio.

205
b) Infezione vie urinarie: per prevenirle effettuare tecnica asettica durante il
cambio della medicazione, insegnare a pz e famiglia monitorare segni e
sintomi dell’infezione come febbre, brividi, sudorazione, disuria,
pollachiuria, urgenza minzionale e quindi contattare un urologo. In caso di
infezione, somministrazione di antibiotici su p.m.
c) Trombosi venosa profonda: sotto p.m., eparina + monitoraggio dei
sanguinamenti + calze elastiche e vedi PIANO ASSISTENZA EMBOLIA
POLMONARE
Ostruzione del catetere: osservare il basso addome: se è presente un rigonfiamento sopra il pube
→ ostruzione: per favorire la diuresi somministrazione sotto p.m. di furosemide. Esaminare il
drenaggio, la medicazione, l’incisione (x l’emorragia), il colore delle urine (x l’ematuria), eventuale
ipotensione. Irrigazione del catetere con drenaggio a 3 vie (50ml a volta) + bilancio idrico

N° 5 Ipoglicemia (Endocrino)
Definizione di ipoglicemia
Il termine ipoglicemia indica una condizione biochimica di caduta
dei livelli glicemici al di sotto dell’intervallo normale, ma in realtà
viene usato per definire la comparsa dei sintomi clinici legati a
questa condizione biochimica.
Livelli glicemici critici
I livelli glicemici ai quali compaiono i sintomi dell’ipoglicemia sono
in genere compresi tra 70 e 55-60 mg/dl, anche se esiste un’ampia
gamma di variazioni in parte legate alla tolleranza individuale, in parte dipendente da fattori in
grado di:
a) ridurre la soglia di comparsa dei sintomi, quali:
▼ età dei pazienti (nei neonati e nei bambini)
▼ elevata frequenza di ipoglicemie
▼ rapidità di caduta dei livelli glicemici
▼ presenza di neuropatia autonomica
▼ assunzione di alcol o di farmaci
b) elevare la soglia di comparsa dei sintomi
▼ cattivo controllo metabolico
▼ diabete di lunga durata
▼ età del paziente (negli anziani)

La causa più frequente di gravi crisi ipoglicemiche è rappresentata

206
dagli errori dei pazienti che praticano l’autogestione della malattia o l’autocontrollo continuo delle
glicemie capillari.
Le motivazioni più frequenti di errore sono:
▼ incremento dell’attività fisica senza aumento dell’introito calorico
▼ doppia assunzione involontaria della terapia
▼ assunzione di errata tipologia (pronta/semilenta) insulinica
▼ eccessiva correzione di iperglicemia
▼ mancata riduzione della terapia dopo vomito o ridotta assunzione
calorica
▼ allontanamento del pasto dalla somministrazione
▼ eccessiva assunzione di terapia per compensare un pasto
abbondante
▼ ridotta assunzione calorica per compensare un precedente eccesso
▼ ridotto intervallo tra due somministrazioni terapeutiche
▼ errata valutazione della glicemia capillare per campione
insufficiente o per grave ipotensione arteriosa

Sintomi
Pur esistendo una discreta variabilità individuale nella frequenza
dei sintomi che caratterizzano l’ipoglicemia, è abbastanza codificato
che l’intensità dei sintomi è maggiore in presenza di valori
glicemici più bassi e che esiste una progressione delle manifestazioni
cliniche schematizzabile come segue.

207
I sintomi caratterizzanti di una ipoglicemia sono diversi (vedere tabella sopra).
Il primo è l’astenia, che interviene all’improvviso e può essere piuttosto grave e accompagnata o
seguita da una sudorazione intensa e fredda non giustificata dalle condizioni ambientali.
Altri due segni caratterizzanti dell’imminente crisi ipoglicemica sono una fame intensa (spesso
definita come una sensazione di ‘vuoto allo stomaco’) e ancora prima dell’insorgere di questi
sintomi, un umore irritabile ed estremamente variabile.
Il paziente presenta una perdita di coscienza improvvisa; a differenza che nel coma
chetoacidosico l'alito non ha alcun odore particolare, il respiro è normale.
Dal più frequente al meno frequente:
 Sudorazione eccessiva
 Tremori alle estremita'
(oppure sensazione di freddo e brividi a tutto il corpo)
 Improvvisa fame e bisogno di cibi dolci
 Visione offuscata
 Improvvisa stanchezza ed irritabilita'
 Giramenti di testa
 Fiacca
208
 Debolezza
 Comportamento anomalo,diffico1ta' motorie
 Palpitazioni
 Sensazione di pizzicamento intorno la bocca e sulla lingua
 Mal di testa
 Parlare confuso
 Sensazione di nausea
 Improvvisa sonnolenza
 Sensazione di ansieta''

Segnali "d’allarme" per le altre persone

 Volto pallido e sudato

 Crisi di riso o di pianto

 Stanchezza

 Parlare confuso e comportamento anomalo,

 brividi,

 sguardo fisso,

 aspetto di una persona ubriaca,

 pulsazioni veloci,

 ansietà e nervosismo

209
Terapia
La terapia è semplice e consiste nell'immediata somministrazione di soluzioni glucosate.

210
RUOLO DELL’INFERMIERE SUL TERRITORIO

-Valutare ABCDE
- Parametri vitali: PA, Fc, Fr, Sato2 e STIX GLICEMICO.
- Se pz non collaborante, saporoso od in coma proteggere le vie
aeree e garantire la pervietà ( attenzione al vomito!!).
- Somministrare ossigeno 8- 10 l/min.
- Raccogliere tutta la documentazione clinica del pz ( cartelle cliniche,
lettere di dimissione, schema della terapia , orari dell'assunzione
dei farmaci..)
- Se dallo stix glicemico il pz è in ipoglicemia (valori inferiori a 70
mg/dl): se il pz è in grado di deglutire somministriamo dell'acqua
zuccherata. Trasporto protetto monitorizzando costantemente le
funzioni vitali e proteggendo le vie aeree. Ogni variazione dei
parametri vanno comunicate alla centrale operativa.
- Se pz non cosciente ( e con valori della glicemia elevati) proteggere
le vie aeree e garantire la pervietà. Somministriamo ossigeno e
teniamo in costante controllo le funzioni vitali.

RUOLO DELL’INFERMIERE IN OSPEDALE


All’inizio viene somministrata per via orale, in forma liquida o tramite zucchero granulato o
zollette di zucchero, una dose di 10-20 g di glucosio. Dieci grammi di glucosio corrispondono a 2
cucchiaini da tè di zucchero o a 3 zollette, a 200 ml di latte, a 90 ml di Coca-Cola.
Se necessario, ripetere dopo 10-15 minuti.
Se l’ipoglicemia causa perdita di coscienza va trattata come un’emergenza.
Il glucagone può essere usato per l’ipoglicemia acuta indotta da insulina; non è adatto per
l’ipoglicemia cronica.
il glucagone va utilizzato solo nei rarissimi casi in cui la crisi ipoglicemica è arrivata dopo alcune ore
a interessare il sistema nervoso centrale provocando difficoltà a deglutire, sintomi di incoscienza o
forte disorientamento e scarso coordinamento motorio.
È un ormone polipeptidico prodotto dalle cellule alfa delle isole di Langerhans. Aumenta la
concentrazione di glucosio nel plasma attraverso una mobilizzazione del glicogeno epatico. Può

211
essere somministrato in qualsiasi modo (per via intramuscolare, sottocutanea o endovenosa) alla
dose di 1 mg (1 unità) nei casi in cui sia difficile o impossibile praticare un’iniezione endovenosa di
glucosio. I parenti più stretti dei pazienti in trattamento insulinico devono essere istruiti sull’uso
del glucagone da utilizzare nei casi di crisi ipoglicemiche. È spesso consigliabile prescrivere il
glucagone, se necessario, ai pazienti ospedalizzati trattati con insulina, così che possa essere
somministrato subito dalle infermiere durante una crisi ipoglicemica.
Nel momento in cui il paziente riacquista conoscenza, può essere somministrato glucosio (o
zucchero) per via orale.
Se non fa effetto entro 10 minuti, dovrebbe essere somministrato glucosio per via endovenosa.
In alternativa, devono essere somministrati in una vena principale, attraverso un ago a grosso
calibro, 50 ml di soluzione di glucosio al 20% per via endovenosa; deve essere prestata particolare
attenzione in quanto tale concentrazione può provocare irritazione, soprattutto se si verifica
fuoriuscita di liquido dalla vena.
Un’altra possibilità è l’infusione endovenosa di 25 ml di una soluzione di glucosio al 50% che,
tuttavia, è irritante e viscosa e rende difficile la somministrazione.
Si può usare inoltre un’infusione endovenosa di glucosio al 10%, ma è necessario un volume
maggiore di liquidi.
Si raccomanda il controllo in caso di dosi eccessive di insulina ad azione prolungata, poiché
potrebbe rendersi necessaria un’ulteriore somministrazione di glucosio. Se l’ipoglicemia è
prodotta da antidiabetici orali, occorre trasferire il paziente in ospedale perché l’effetto sul
glucosio ematico di questi farmaci può perdurare per molte ore.

N° 15 PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (IRA) (Respiratorio)

consiste nell’abbassamento della PaO2 nel sangue arterioso a meno di 60 mmHg (ipossiemia), e un
innalzamento della PaCO2 nel sangue arterioso oltre i 45 mmHg (ipercapnia), con un pH arterioso
inferiore a 7,35 (acidosi).

Possibili cause:
1. diminuito stimolo respiratorio (per gravi lesioni cerebrali o del tronco encefalico, farmaci
sedativi)
2. disfunzioni della parete toracica (malattie neuromuscolari, malattie muscoloscheletriche,
malattie dei nervi periferici come la sclerosi laterale amiotrofica e la sindrome di Guillain-
Barré)

212
3. disfunzioni del parenchima polmonare (malattie polmonari (fibrosi, enfisema, BPCO),
malattie pleuriche, trauma o lesione, polmonite, stato asmatico, atelectasia, embolia
polmonare, edema polmonare

Segni e sintomi:
 agitazione,
 affaticamento,
 cefalea,
 dispnea,
 fame d’aria,
 tachicardia,
 ipertensione,
 confusione,
 letargia,
 tachipnea,
 cianosi,
 diaforesi,
 arresto respiratorio

Accertamento ed esami:

 auscultazione polmoni,
 percussione,
 EGA,
 saturazione,
 PA,
 polso,
 ECG,
 RX torace,

Diagnosi infermieristiche:

1. alterazione degli scambi gassosi (dovuto alla patologia principale)


2. alterato modello respiratorio dovuto a inadeguatezza degli scambi gassosi e all’agitazione
3. stato d’ansia e agitazione dovuto a ipoperfusione cerebrale
4. dolore (per cefalea per insufficiente ossigenazione cerebrale, o toracico se x embolia)
5. rischio di alterazione dello stato di coscienza dovuto all’ipossigenazione cerebrale e
all’acidosi

Obiettivo Azione Motivazione

Alterazione
degli scambi Somministrare O2 spm in base al
gassosi monitoraggio dell’EGA
(dovuto alla
patologia

213
principale)

Monitorare rumori polmonari, ossimetria,


frequenza respiratoria, effettuare
percussione polmonare
Correzione della patologia principale
(edema polmonare, asma, embolia…)
Alterato
modello
respiratorio
dovuto a Incoraggiare il paziente a mantenere la
Facilita la respirazione
inadeguatezza posizione di Fowler
degli scambi
gassosi e
all’agitazione
Insegnare esercizi respiratori (respirazione
profonda, lenta, a labbra socchiuse,
diaframmatica)
Aspirare eventuali secrezioni o far
espettorare il paziente se in grado

Stato d’ansia
e agitazione
Incoraggiare e spiegare il paziente a Una spiegazione può motivare il
dovuto a
effettuare l’ossigenazione cerebrale paziente a collaborare
ipoperfusione
cerebrale

Dolore (per
cefalea per
insufficiente Somministrare i farmaci spm, verificarne
ossigenazione l’efficacia ed eventuali effetti collaterali
cerebrale, o (vedi i diversi piani)
toracico se x
embolia)

Monitorare costantemente lo stato di


coscienza e segnalare al medico eventuali
alterazioni
In base allo stato di coscienza e ai parametri
emogasanalitici spm preparare il materiale
per l’intubazione e la ventilazione
meccanica

N° 1 K MAMMELLA (Sistema riproduttivo)

Anamnesi: presenza di ansia, capacità di affrontare la situazione; presenza del partner o della

214
famiglia quale supporto psicologico e materiale.
Segni e sintomi: se il cancro è in fase iniziale non vi è dolore; è presente invece intenso dolore in
caso di k avanzato; aspetto a buccia d'arancia (per l'edema da ostruzione alla circolazione
linfatica); retrazione del capezzolo, lesioni ulcerose e fungiformi della cute (nel k avanzato);
possibili secrezioni siero-ematiche (?)
Esami diagnostici: agoaspirato o agobiopsia (con ago fine); biopsia escissionale, b. Incisionale, b.
Percutanea, b. Stereotassica. Esame citologico e istologico.
Stadiazione secondo la gradazione TNM.
Possibilità di trattamento:
 chirurgico (mastectomia radicale modificata, chirurgia conservativa)
 radio e/o chemioterapia
 terapia ormonale (a seconda del dosaggio dei recettori degli estrogeni e progesterone)
 trapianto di midollo osseo autologo (il midollo viene prelevato prima della chemio e reinfuso
dopo, per preservarlo dagli effetti tossici): è una metodica sempre più diffusa.

Diagnosi infermieristiche PRE-operatorie:


20. insufficiente informazione sul tumore e sulle opzioni di trattamento
21. ansia relativa alla diagnosi

Obiettivi:
21. aumentare l'informazione della pz
22. diminuire l'ansia

Azioni
obiettivi azione motivazione

Concedere tempo alla pz per assimilare la notizia; fornire ...


informazioni sul trattamento, sulle conseguenze, sui
farmaci ed effetti collaterali; sulle misure che permettono
1 di compensare i cambiamenti fisici

Consigliare la partecipazione a gruppi di sostegno, farla ...


discutere con un chirurgo plastico per una eventuale
ricostruzione del seno, presentarla a tutta l'èquipe, farla
2 partecipare al processo decisionale.

Se la paziente fatica ad accettare la diagnosi, chiedere un


consulto con uno psicologo o uno psichiatra.

Diagnosi infermieristiche POST-operatorie:


 dolore causato dalla procedura chirurgica
 perdita dell'integrità cutanea, per l'incisione chirurgica
 rischio di infezione della ferita
 diminuita capacità di prendersi cura di sè, per la parziale immobilità del braccio
 alterazioni sensoriali di braccio, mammella, o parete toracica
 rischio di disfunzioni sessuali per la mutilazione, l'alterata percezione del corpo, il timore di un
rifiuto da parte del partner
 rischio di linfedema per l'insufficiente drenaggio linfatico

215
 rischio di infezione della ferita a domicilio

Obiettivi:
 alleviare il dolore
 mantenimento dell'integrità cutanea
 assenza di infezione della ferita
 aumentata capacità di autocura
 alleviare il fastidio delle alterazioni sensoriali
 miglioramento della funzione sessuale
 diminuzione di linfedema
 assenza di infezione a domicilio

Azioni:
obiettivo azione motivazione

1 Valutare la sede e l'intensità del dolore

Somministrare spm analgesici oppioidi, prima


IM ed EV, poi per OS, quando la pz riprenderà
l'alimentazione orale

Istruire la pz a fare una doccia tiepida 2 volte Per alleviare il disagio dovuto al
al giorno dolore muscolare

Nell'immediato post-operatorio applicare una


medicazione aderente, ma non compressiva, o
2
un reggiseno chirurgico imbottito con garza in
corrispondenza dell'incisione.

In caso di ematoma nell'area dell'incisione l'ematoma può dare necrosi dei


(raro) applicare una fasciatura rigida e ghiaccio lembi chirurgici

Mentenere la pervietà del drenaggio Il mat.le drenato inizialmente


chirurgico; esaminare il drenato per rilevare contiene sangue, poi diventa siero-
sangue e misurarne il volume ematico e poi sieroso.

Il drenaggio va lasciato in sede per 7-10 gg:


istruire quindi la pz alla cura dello stesso e alla
cura dell'incisione a domicilio: la ferità andrà
detersa con acqua e sapone e andrà coperta
da una medicazione

Osservare quotidianamente la ferita per


3 rilevare i segni di infezione (gonfiore, rossore,
dolore, calore)

Mantenere una tecnica asettica nel cambio


delle medicazioni

216
Insegnare esercizi rieducativi per la mano, la
spalla, le braccia, esercizi respiratori , che
4
andranno eseguiti 3 volte al giorno per 20
minuti; il tutto per 4-6 settimane

Istruire a fare una doccia tiepida prima degli Favorisce il rilassamento della
esercizi muscolatura irrigidita

Se necessario saranno prescritti analgesici da


prendere 30 minuti prima degli esercizi

Incoraggiare ad usare i muscoli di entrambe le Per favorire una ripresa efficace


braccia e a non favorire o proteggere il lato
interessato

La pz dovrà evitare comunque di sollevare Per mantenere il tono muscolare


oggetti pesanti, ma potrà eseguire una
normale attività domestica o professionale

Spiegare che è comune un edema transitorio Per favorire il riassorbimento


nel post-, e che quindi dovrà elevare il braccio
sopra il livello del cuore (aiutandosi con 1
cuscino) 3 volte al giorno per 45 minuti

Spiegare che è comune una sensazione di


tensione, trazione, bruciore, formicolio a
causa della resezione di fibre nervose cutanee;
5
il disagio si accentua quando i tessuti
cominciano a riformarsi, ma non è indice di
complicanza

Somministrare s.p.m. paracetamolo ed


insegnare esercizi appositi

Incoraggiare ad affrontare l'argomento con il


6
partner in modo sincero

Suggerire di praticare attività sessuale quando


la pz è meno stanca, o di scegliere posizioni
più confortevoli

Istruire la pz ad avvisare il medico in presenza


7 di linfedema, il quale prescriverà terapia
antibiotica o esercizi specifici

Far comprendere che è importante un Altrimenti il linfedema può


intervento precoce provocare dolore e diventare
irreversibile

Insegnare ad elevare il braccio in presenza di

217
edema e ad eseguire esercizi come aprire e
chiudere la mano

Se necessario far consultare un fisioterapista

Al momento della dimissione istruire a


riconoscere segni di infezione (arrossamento
cutaneo, drenaggio maleodorante, TC > 38°);
8
la pz dovrà riferire al medico, il quale
prescriverà antibiotici per os per 1-2
settimane

Se vi è drenaggio maleodorante si provvederà Per individuare il microrganismo


a eseguire una coltura su un campione responsabile

N° 2 K UTERO (Sistema riproduttivo)

anamnesi:dolori addominali ricorrenti


esami ematici:emocromo; esami preoperatori: gruppo e prova crociata, funzionalità epatica,
funzionalità renale, colinesterasi e n° di dubocaina, virologici
altri esami:
ECG (preoperatori)
RX addome

Diagnosi infermieristiche:
 paura e ansia relativi all'intervento
 informazione insufficiente circa la patologia, l'intervento, il decorso post-operatorio
 rischio di complicanze post-operatorie
 complicanze relative alla chemioterapia

Obiettivi:
 diminuire la paura e l'ansia
 aumentare il livello di conoscenza
 prevenire le complicanze post-operatorie
 ridurre al minimo le complicanze della chemioterapia

Azioni
Obiettivo azione motivazione

Consentire alla paziente di esprimere i


propri timori, di porre domande e
1
rispondere con professionalità e
disponibilità

218
Informare la paziente le procedure
preoperatorie (preparaz. Intestinale, igiene,
tricotomia), e su come si risveglierà
2 dall'anestesia (drenaggi, catetere vescicale);
informare che dopo l'intervento avrà dolore,
ma questo verrà controllato tramite
antidolorifici prescritti dall'anestesista

Fornire tutte le informazioni richieste,


sottolineando che in caso di intervento in
fase precoce, la chemioterapia post
operatoria aumenta le percentuali di
guarigione

Spiegare che dopo l'isterectomia aumenta il


rischio di osteoporosi, e si rendono
necessarie integrazioni di calcio (oltre ad
una dieta ricca di questo elemento) e un
follow-up

All'arrivo in reparto controllare PA, polso,


FR, stato di coscienza, agitazione; presenza
3
di nausea, valutare la quantità e qualità del
drenaggio e delle urine

Controllare la cartella anestesiologica e


somministrare liquidi e farmaci spm

Controllare eventuale presenza di emorragia


dalla ferita; rilevare pallore, sudorazione,
tachicardia, polso debole e filiforme

Controllare per riscontrare segni di infezione


della ferita: in caso positivo procedere ad un
accurato lavaggio e pulizia, cambiando
giornalmente, o almeno ogni due giorni, la
medicazione con tecnica asettica.

Somministrare gli analgesici spm; consigliare Il trattamento non farmacologico del


tecniche di rilassamento e di distrazione, dolore consente di diminuire la
oppure curare hobby tensione muscolare e di distrarre
l'attenzione dalla sensazione
dolorosa

Finchè la paziente rimane a letto farle Queste misure riducono il rischio di


indossare calze elastiche, consigliare cambi una TVP post-operatoria
posturali frequenti, avvertire di non
esercitare pressione in regione poplitea;
consigliare di camminare non appena

219
possibile

Avvertire la paziente che durante la A causa della distruzione delle


chemioterapia dovrà imparare a riferire al cellule del sistema immunitario da
4 medico segni di infezione: febbre, parte della chemio (leucopenia)
tachicardia, tachipnea, sudorazione. Dovrà
quindi misurare regolarmente la temperat.

Dovrà riconoscere sanguinamento e segni di


emorragia

Dovrà riferire dolore, bruciore o necrosi È segno di stravaso e va


tissutale nel punto di inserzione dell'ago- rapidamente affrontato
cannula durante la chemio

Avvertire che potrà esservi alopecia e


informare su quali misure potrà adottare la
paziente (foulard, parrucca etc)

Istruire ad affrontare i problemi


gastrointestinali: nausea, vomito, perdita o
alterazione di gusto od olfatto: evitare cibi
acidi e ricchi di grassi, fare piccoli pasti
frequenti e lontano dalla terapia radiante,
scegliendo gli alimenti preferiti (se possibile)

Avvertire che potrà avere diarrea o stipsi:


nel primo caso saranno prescritti astringenti;
insegnare a controllare l'aspetto delle feci

Incoraggiare a reintegrare i liquidi persi con


il vomito e la diarrea

Istruire ad una accurata igiene corporea e ad


una adeguata attività fisica

Consigliare periodi di riposo durante il Infatti si sentirà più affaticata a


giorno causa degli effetti negativi della
chemio (anemia)

Insegnare a prevenire traumi,cadute che A causa della piastrinopenia


possono dare sanguinamenti, emorragie
gengivali (usare spazzolino morbido,
colluttorio)

Spiegare che durante le visite e gli esami di Per rilevare il grado di leucopenia,
controllo verrà monitorato l'emocromo anemia, trombocitopenia,
granulocitopenia

220
N° 11 L’ ITTERO
L’ittero o itterizia, è una colorazione giallastra più o meno intensa delle sclere (la parte bianca
dell’occhio) e della cute, dovuta ad accumulo di bilirubina (sostanza normalmente presente nel
sangue) e si ha quando quest’ultima supera il valore di 6-7 mg/dl .Nelle forme più marcate il colore
giallo è più intenso sia a livello della cute che delle sclere, nelle forme più lievi invece il colore
giallo è intenso solo a livello delle sclere.
Che cos’ò la bilirubina: è un pigmento biliare prodotto dal catabolismo dell’EME* che proviene per
l’80% dall’H13 dei globuli rossi circolanti, (che in media dopo 120 giorni questi giungono al termine
del loro ciclo vitale venendo distrutti dalla milza) un altro 15% deriva direttamente dal midollo
osseo per un processo di eritropoiesi; infine, un 5% si forma anche nel fegato in seguito alla
distruzione di alcuni enzimi epatici.
La bilirubina comunque prodotta viene trasportata tramite il sangue al fegato; qui viene captata e
coniugata con acido glucuronico per essere escreta nella bile; quindi da bilirubina indiretta o non
coniugata passa a bilirubina diretta o coniugata.
La bilirubina escreta con la bile nell’intestino, una piccola parte raggiunge le urine come
urobilinogeno, mentre la maggior parte per opera della flora batterica, viene trasformata in
stercobilina e quindi escreta con le feci.
Questo nei neonati non avviene perché l’intestino è sterile, quindi la bilirubina viene nuovamente
riassorbita dal circolo eteropatico.

* Che cos’è l’EME: dagli aminoacidi del midollo osseo si forma la protoporfirina che, con
l’aggiunta di un atomo di Fe diventa EME.

L’Ittero può essere Fisiologico e compare in 3° 4° giornata e non va oltre la prima settimana di vita
o Patologico che compare nelle prime 24-36h di vita con intensità e durata maggiore.
Nel pre-termine, per l’immaturità del sistema enzimatico, l’ittero è più tardivo, più intenso e più
prolungato.
L’ittero può essere a Bilirubina Indiretta o non coniugata quando aumenta la bilirubina, quando il
fegato non cattl4ra la bilirubina circolante nel sangue,quando non si ha una coniugazione
efficiente nel fegato con acido glucuronico e questo avviene nelle:
• Anemie emolitiche;
• Ipotiroidismo;
• Prematurità.

A Bilirubina Diretta o coniugata quando il fegato non riesce a secernere bene la bile o nelle
ostruzioni delle vie biliari e questo avviene:
• Epatiti;
• Calcoli biliari
• Colangite.

A bilirubina Mista quando tutte le funzioni metaboliche risultano compromesse (captazione,


coniugazione, escrezione della bilirubina):
• Epatite
• Cirrosi.
.

221
ESAMI DA PRATICARE
In caso di Ittero fisiologico, è consigliato prelevare dal funicolo ombelicale il sangue per
determinare il gruppo sanguigno ed il Test di Coombs diretto (il quale rivela la presenza di
anticorpi sulle emazie che risultano così votate all’emolisi a breve scadenza).
Se l’Ittero è già evidente clinicamente, invece, si esegue la determinazione della bilirubinemia
totale da sangue capillare.

TRATTAMENTO
Il metodo più usato per il trattamento dell’ittero è la Fototerapia che consiste nell’esporre il
neonato ad una luce blu o bianca che attraverso un processo di foto-isomerizzazione trasforma la
bilirubina in un isomero non tossico e idrosolubile che viene rapidamente escreto con la bile e le
urine. Questa tecnica è applicata in un neonato a termine sano con una bilirubina indiretta che
supera i 17 mgldl e va applicata per almeno 24 ore e sospesa quando la bilirubina scende a 15
mgldl.
Nel neonato pre termine con peso inferiore ai kg 2.500 è opportuno iniziare la fototerapia quando
la bilirubina è superiore a 10 mgldl e va sospesa quando il valore scende o si stabilizza.

Gli interventi infermieristici nel trattamento della fototerapia sono mirati alla prevenzione ed alla
gestione delle complicanze, quali ad esempio:

1. un’encefalopatia bilirubinica dovuta in un neonato a termine, ad un valore maggiore di 20


mg/dl e in un neonato pre termine, ad un valore maggiore di 16 mg/dl;

2. la disidratazione che può avvenire attraverso la cute e le feci;

3. l’ipertermia che è una conseguenza dell’irradiazione di calore della lampada per


fototerapia.

Naturalmente, per la prevenzione e la gestione di queste situazioni, è importante la massima


cura ed attenzione sul neonato.

ASSISTENZA DURANTE LA FOTOTERAPIA


Durante la Fototerapia il personale d’assistenza deve attuare con coscienza e professionalità le
modalità d’intervento per il buon esito della terapia stessa:

 il neonato va esposto alla luce blu con la cute scoperta, indossando solo il pannolino;

 per eventuale monitoraggio cardiaco si utilizzano gli arti inferiori e superiori lasciando il
torace e l’addome liberi, perché l’effetto della fototerapia è direttamente proporzionale
alla superficie esposta; infatti, l’addome ed il torace sono le superfici di maggiore
assorbimento.

 se il neonato è posto in incubatrice, la lampada va posizionata ad una distanza di 10 cm


d’altezza dalla stessa, se invece, è in una culla aperta, la distanza della lampada è di 40 cm.
Questo per evitare possibili scottature.

 un costante e coscienzioso intervento è quello di coprire con una benda gli occhi del
neonato, controllandola continuamente, per evitare che la luce della lampada possa
provocare lesioni oculari gravi e congiuntiviti.

222
 bisogna controllare periodicamente la bilirubina praticando un prelievo capillare.

 anche la temperatura corporea deve essere sottoposta a continui controlli per evitare stati
iperpiretici dovuti al calore.

 controlli continuativi anche per quanto riguarda il peso, l’alvo e la diuresi.

 In alcuni casi, si possono verificare manifestazioni eritematose che spariscono con la


sospensione della fototerapia.
Oltre alla Fototerapia si rendono operanti anche una terapia farmacologia e l’exanguino
trasfusione.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA: consiste nel somministrare albumina per combattere gli effetti
tossici dell’iperbilirubinemia e ridurre il rischio di encefalopatia.

EXANGUINOTRASFUSIONE

Permette lo scambio di sangue del neonato con una quantità di sangue fresco questo tipo di
trattamento è indicato o in un’Iperbilirubinemia importante che potrebbe provocare danni
neurologici o nell’Anemia Emolitica in questo caso il sangue da scambiare deve essere compatibile
con quello della madre.

TRATTAMENTO
Considerando le eventuali complicanze e la difficoltà delle monovre da applicare nell’Exanguino-
trasfusione si effettua in regime di sterilità severa.
Poiché la quantità di sangue da sostituire è determinata dal doppio della massa sanguigna del
neonato (calcolata in 80 ml!kg) bisogna procurare sufficienti quantità di sangue fresco intero.
Es. Se un neonato pesa 3 kg bisogna fare il seguente calcolo:
80 x 3 = 240 240 x 2 = 480 Quindi il sangue fresco da procurare e di 480 cc.

Materiale occorrente:
Il materiale da tenere a disposizione:

 quello per l’incanulazione della vena ombelicale

 rubinetto a quattro vie di Tzanck con rispettivi cateteri

 siringa e raccordi per lo scambio ematico

 sacco a perdere di raccolta

 attrezzature per aspirazione, ossigenoterapia e rianimazione neonatale.

Procedura
Il neonato va posto in incubatrice o sotto un pannello radiante affinché la temperatura resti
costante, si isola una grossa vena (quella ombelicale), si introduce il catetere che, arriva
solitamente nella vena cava inferiore e radiologicamente si controlla la posizione. Il catetere è
collegato al rubinetto di Tzanck al quale sono collegati una siringa e due cateteri:

 un catetere drena il sangue del neonato in una sacca a perdere,

223
 l’altro riceve il sangue da trasfondere che deve essere preriscaldato a 37° attraverso una
serpentina in un bagno termostato,

 con la siringa si aspirano 3 — 8 ml (a seconda del peso del neonato) di sangue, che
andranno eliminati, poi, ruotando il rubinetto, senza mai togliere la siringa, si aspirano 3 —
8 ml di sangue fresco da infondere al neonato. Si andrà avanti in questo modo fino a
scambiare la quantità di sangue desiderata.

Durante la procedura, ogni 15 minuti, si devono rilevare i parametri vitali


e la quantità di sangue rimossa e sostituita, questo per evitare:
1. sovraccarico vascolare,
2. alterazione del ritmo e della frequenza cardiaca,
3. alterazione della pressione arteriosa,
4. alterazione dell’ossigenazione, alterazione della temperatura corporea,
5. Poiché nel sangue fresco è presente come anticoagulante il citrato di
6. alterazione della frequenza respiratoria.
Inoltre controllare la diuresi, la glicemia e la pressione venosa
centrale.sodio, è possibile un abbassamento della calcemia, è opportuno
quindi, preparare una siringa con calcio gluconato da sonuninistrare
durante le exanguino — trasfusione (0,5 ml ogni 50 ml di sangue
scambiato).
ASSISTENZA DOPO LA PROCEDURA
Alla fine del Trattamento, il neonato rimane in incubatrice e si osservano i seguenti parametri:

 se il trattamento ha avuto buon esito;

 applicazione del monitoraggio cardiaco per almeno 12 ore;

 controllo di eventuali emorragie secondarie al posizionamento del catetere nella zona


ombelicale;

 appena possibile, alimentare con pasti piccoli e frequenti il neonato per prevenirne
l’ipoglicemia;

 coinvolgere e rassicurare i genitori sia sullo stato di salute del neonato che sull’assistenza.

MALATTIE INFETTIVE:
Esantematiche dell'infanzia:
22. scarlattina – tampone faringeo per isolamento dello streptococco B emolitico; terapia
antibiotica spm
23. varicella, rosolia, herpes zoster

Altre dell'infanzia:
23. pertosse, difterite

Malattie settiche:
 brucellosi: sierodiagnosi Wright, lieve leucopenia e linfocitosi; antibiotico spm;
 salmonella tiphy, sierodiagnosi Wright; terapia spm, cura dei sintomi;

224
Meningiti

malattie apparato respiratorio (es TBC)


 alterazione degli scambi gassosi per le secrezioni e la tosse
 modello respiratorio inefficace
 educazione del paziente a non diffondere l'infezione
 alterazione dello stato nutrizionale

Epatiti (vedi piani)

AIDS(vedi piano)

Malattie infettive da vettori:


 antipiretici e antibiotici SPM
 adeguato apporto nutrizionale e idrico
 monitoraggio PA, FC, FR, e soprattutto TC

METASTASI OSSEE (TUMORE OSSEO)

Accertamento:
anamnesi:insorgenza e decorso dei sintomi
esame fisico: palpazione della massa, valutazione delle sue dimensioni, presenza di gonfiore
muscolare, di dolore; controllo dello stato neurovascolare, dell'ampiezza dei movimenti degli arti,
capacità motorie, abilità legate ad attivita di vita quotidiana..

Diagnosi infermieristiche
 deficit di conoscenza sul processo patologico e sul regime terapeutico
 dolore correlato alla patologia e all'intervento chirurgico
 rischio di fratture patologiche legate al tumore
 coping inefficace per paura dell'ignoto, per la percezione del processo tumorale
 rischio di ritardata guarigione della ferita per pregressa radioterapia, inadeguata nutrizione,
infezione
 nausea e vomito per la chemio e/o radioterapia
 rischio di osteomielite e sepsi

Obiettivi
 aumentata conoscenza sul processo tumorale e sulle terapie
 alleviare il dolore
 assenza di fratture patologiche
 aumentata capacità di adattamento alla situazione e di risposta alla situazione stressante
 promuovere la guarigione della ferita
 alleviare la nausea e il vomito
 prevenire complicanze

Azioni
obiettivo azione motivazione

225
Istruire il pz e la famiglia sulla patologia, sul La comprensione aiuta ad affrontare
trattamento e sui risultati previsti le procedure e i protocolli
1
(diminuzione della mobilità, intorpidimento,
alterazione della conformazione fisica)

Valutare attentamente la sede, l'intensità e


2
eventuali modificazioni del dolore

Somministrare farmaci analgesici spm

Stabilire col pz un programma di tecniche


non farmacologiche per aumentare le
capacità di controllare il dolore

Prima di procedure dolorose, preparare il


paziente spiegandogli cosa gli verrà fatto e
come potrà collaborare

Nell'immediato post-operatorio
somministrare analgesici EV o epidurali spm e
verificarne l'efficacia ed eventuali effetti
collaterali

In seguito somministrare analgesici oppioidi e


non spm x os o per via transcutanea

Durante le pratiche assistenziali sostenere le


3
ossa con cautela

Se opportuno servirsi di mezzi esterni di Possono fornire una ulteriore


supporto (es stecche) (?) protezione

Insegnare a rispettare le restrizioni ai limiti di


carico ponderale

Insegnare a usare correttamente i dispositivi


che possono aiutare nei movimenti e
insistere sull'importanza di rinforzare gli arti
non coinvolti

Incoraggiare il pz e la famiglia ad esprimere


4
paure, dubbi, emozioni.

Prevedere reazioni di disperazione e di dolore

Suggerire un consulto con uno psicologo, un


infermiere psichiatrico o un sacerdote

Non comprimere l'area operata per non


5
compromettere la circolazione

226
Monitorare gli esami di laboratorio Per rilevare una eventuale
alterazione dell'omeostasi
dell'organismo

Incoraggiare cambi posturali frequenti, e se Per prevenire LdD


necessario aiutare in questo

Incoraggiare una alimentazione equilibrata Ciò favorisce la guarigione della ferita

Somministrare antiemetici spm e insegnare Riducono la reazione


6 tecniche di rilassamento gastrointestinale favorendo la ripresa
dell'alimentazione

7 Somministrare la profilassi antibiotica spm

Mantenere una tecnica sterile per il cambio


delle medicazioni

Monitorare la comparsa di altre infezioni (es Per prevenire una diffusione


vie respiratorie superiori) ematogena che porti a osteomielite

Se il pz fa la chemioterapia monitorare la
conta dei leucociti e fargli evitare contatti
con persone affette da raffreddori o infezioni

N° 14 MIOCARDIOPATIE (Cardiovascolare)

Patologia del muscolo cardiaco probabilmente di origine ereditaria (genetica). Esistono tre tipi di
miocardiopatie:
 M. Dilatativa (o congestizia): è la più comune, e si distingue per dilatazione delle cavità
ventricolari, senza ispessimento muscolare del ventricolo. Rischio:stasi ematica= formazione di
trombi.
 M. Ipertrofica: è meno comune, aumentano dimensioni e massa del muscolo cardiaco: difficoltà
al riempimento della cavità ventricolare nella diastole.
 M. Restrittiva: è la più rara: impedimento alla distensione ventricolare.
Segni: e sintomi:
 Le m. possono rimanere stabili e asintomatiche per molti anni.
 Compaiono con l’aggravamento della malattia e le manifestazioni sono:
 tachipnea durante l’attività fisica,
 dispnea notturna parossistica,
 tosse,
 dolore toracico,
 palpitazioni,
 affaticamento,
 vertigini sincope.

227
Accertamento ed esami:
 Anamnesi: alcolici, patologia recente, gravidanza recente, familiarità.
 Esame fisico:CARDIOVASCOLARE: distensione delle giugulari, edema con fovea, tachicardia,
toni cardiaci supplementari, ingrossamento epatico.
 ECG= aritmie associate a insufflazioni ventricolari sinistre e per escludere l’infarto.
 ECOCARDIO= Struttura e funzionalità dei ventricoli;
 CATETERISCOMO CARDIACO= per escludere coronaropatie;
24. Esame fisico: POLMONARE:
24.1. ASCULTAZIONE= Crepiti;
24.2. RX-TORACE= ingrossamento polmonare e congestione polmonare;
25. Esami ematici: Troponina e il CK massa= per escludere IMA;
Diagnosi infermieristiche:
25.1. Diminuzione della gittata cardiaca, dovuta ad alterazioni strutturali secondarie alla
miocardiopatia oppure all’aritmia secondaria al processo patologico e ai trattamenti medici;
25.2. Alterazione della perfusioni tissutale, dovuta alla riduzione del flusso ematico periferico
secondaria alle risposte compensatorie alla ridotta gittata cardiaca;
25.3. diminuzione degli scambi gassosi, dovuta alla congestione polmonare secondaria
all’insufficienza cardiaca.
25.4. Ansia dovuta al cambiamento dello stato di salute e del ruolo sociale;
25.5. Sensazione di impotenza e di non adesione al trattamento medico;
25.6. rischio di insufficienza cardiaca congestizia correlato a …
Obiettivi:
 Ripristino o il mantenimento di un’adeguata gittata cardiaca, l’aumento della
tolleranza all’attività fisica;
 Ripristinare una adeguata perfusione tissutale;
 Miglioramento scambi gassosi;
 Riduzione dell’ansia;
 Adesione al programma di autoassistenza e l’assenza di complicanze.

Ripristino o il mantenimento di un’adeguata


gittata cardiaca, l’aumento della
La permanenza di sangue venoso nei distretti
tolleranza all’attività fisica
periferici diminuisce il precarico.
Incoraggiare il paziente a riposare e a trovare
una adeguata postura;
Somm.re O2 per via nasale supm: Favorisce l’ossigenazione del muscolo cardiaco.
Per rilevare i segni di ritenzione idrica e per
Pesare giornalmente il pz;
valutare l’efficacia del trattamento.
Identificare le attività che causano tachipnea; La tachipnea può essere indice di intolleranza a
certe attività.
Accertarsi che il pz segua una dieta iposodica; Ciò permette una minore ritenzione di liquidi.
Ripristinare una adeguata perfusione tissutale La pianificazione avrà un effetto benefico sullo
Pianificare l’attività del pz alternandole con stato di salute e sull’educazione all’attività
periodi di riposo; fisica.
Miglioramento scambi gassosi
Aiutare il pz a scegliere le azioni di vita Ciò aiuta a non sprecare energie in attività
quotidiana ( es. igiene) che può compiere troppo faticose.
autonomamente.
Istruire il pz a riconoscere i sintomi e di Un pronto riconoscimento aiuta a evitare

228
conseguenza la necessità di riposare, l’aggravamento dei sintomi.
Riduzione dell’ansia
Informare adeguatamente il pz e i familiari L’acquisizione di conoscenza aumenta la fiducia
sulla m. e lasciare che esprimano liberamente e diminuisce lo stato ansioso di pz e familiari.
le proprie paure e le proprie sensazioni;
Se il pz è aiutato ad affrontare questi aspetti gli
(5-6) Insegnare al pz a seguire il trattamento
sarà più facile affrontare e accettare la malattia
farmacologico e dietetico illustrando in termini
e seguire il programma di autoassistenza con
semplici i benefici che otterrà.
una forte motivazione.
(7) Insegnare al pz a riconoscere i segni di un
aggravamento del suo stato: tachicardia, Questi sintomi possono identificare edema
tachipnea, sensazione di fame d’aria, dispnea, polmonare.
iperventilazione, sudorazione, pallore.
Insegnare al pz a riconoscere: tachicardia,
extrasistoli, palpitazioni, debolezza, Questi sintomi possono indicare aritmie.
sudorazione, cute fredda e sudata.

N° 12 PAZIENTE SOTTOPOSTO A NPT (NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE) (Digerente)

Accertamento (per identificare i pazienti candidati alla NPT):


anamnesi:
 perdite di peso rilevanti,
 diminuzione dell'assunzione orale di cibo per almeno una settimana,
 vomito e diarrea persistenti
esame fisico:
 stato di idratazione,
 deperimento muscolare,
 diminuita capacità di cicatrizzazione
esami ematici:
 albumina serica intorno a 3,2 g/dl,
 ionemia

Diagnosi infermieristiche:
 deficit nutrizionale, dovuto a inadeguata assunzione orale di elementi nutritivi
 rischio di contrarre infezioni per contaminazione del sito d'inserimento del catetere o della
linea venosa stessa
 rischio di ipervolemia dovuto a una infusione troppo rapida
 rischio di immobilità legato al timore che il catetere si sposti o si occluda
 insufficiente informazione circa la terapia nutrizionale
 rischio di complicante: pneumotorace, embolia gassosa, catetere occluso da coaguli o spostato,
sepsi, iperglicemia, ipoglicemia di rimbalzo e sovraccarico di liquidi

Obiettivi
 ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale
 assenza di processi infettivi
229
 adeguato stato di idratazione
 buon livello di attività (compatibilmente con le limitazioni individuali)
 conoscenza della NPT e delle pratiche di autoassistenza
 prevenzione di complicanze

Obiettivo Azione Motivazione

Somministrare una infusione di


Ottenimento di un
soluzione per NPT per tutte le 24 Una somministrazione continua è la
corretto bilancio
ore (oppure diversamente, se modalità migliore
nutrizionale
prescritto dal medico)

Pesare regolarmente il paziente


(tutti i giorni o 2-3 volte a Per verificare un aumento ponderale
settimana)

Monitorare accuratamente il
bilancio idrico e conteggiare tutte le
calorie assunte (sommando quelle
eventualmente ingerite oralmente)

Aggiungere, su prescrizione, alla


soluzione per NPT, microelementi
(rame, zinco, cromo, manganese e
selenio)

Comunicare quotidianamente al
medico i parametri ematochimici e
le condizioni fisiche del paziente

Cambiare le medicazioni con la


Assenza di processi Diminuisce il rischio di infezione del sito di
frequenza stabilita dai protocollo
infettivi inserimento
usando tecniche sterili

230
Durante il cambio della
Per ridurre la possibilità di contaminazione
medicazione indossare la
per via aerea
mascherina

Rimuovere la vecchia medicazione


con attenzione, osservando la
presenza di perdite, secrezioni Per rilevare l'insorgere di una infezione e
sieroematiche, infiammazione della comunicarlo prontamente al medico
cute, arrossamento, edema
gonfiore, secrezione purulenta

Detergere e disinfettare il sito di


inserzione secondo i protocolli

La sostituzione del deflussore della


Per ridurre al minimo il rischio di
linea endovenosa deve essere fatta
contaminazione
rapidamente e con manovre sterili

Sostituire il deflussore della linea


venosa principale e i filtri ogni 72 h

Contrassegnare la nuova medica-


zione con la data, ora e iniziali di chi
ha eseguito la procedura

Adeguato stato di Impostare e mantenere la velocità


idratazione di flusso (ml/ora) prescritta

Non incrementare o ridurre la velo-


cità per compensare un'eventuale
infusione eseguita troppo lenta-
mente o troppo rapidamente

Notare se insorgono cefalea, Sono alcuni sintomi di una infusione troppo


nausea, febbre, brividi e letargia rapida

Registrare ogni 8 ore il bilancio


idrico

Rilevare sete, diminuito turgore Sono alcuni segni di disidratazione

231
cutaneo, ridotta PVC

Una eventuale iperglicemia può


Monitorare la glicemia determinare una diuresi osmotica e una
eccessiva perdita di liquidi

Incoraggiare l'attività fisica e la


Buon livello di attività
deambulazione solo quando il
(compatibilmente con
paziente è fisicamente pronto,
le limitazioni
spiegando che il CVC non gli
individuali)
impedisce di muoversi

Conoscenza della NPT Fornire adeguate informazioni circa


e delle pratiche di le soluzioni per NPT e le metodiche
autoassistenza di infusione

Organizzare, con il contributo Infatti può essere che la NPT verrà


dell'assistenza domiciliare, un pro- proseguita a casa: è quindi necessario che
gramma di istruzione e il paziente e i familiari acquisiscano le
supervisione domiciliare competenze necessarie

In caso di pneumotorace, far


assumere al paziente la posizione di
Prevenzione di
Fowler, monitorare i parametri
complicanze
vitali e preparare la toracentesi o
l'inserimento di un drenaggio
toracico

Fare attenzione che non entri aria


nel circuito Per evitare embolia gassosa

In caso di embolia gassosa, girare il


paziente sul fianco sinistro con il
capo in basso e avvisare il medico

Eparinare i lumi del catetere che


non vengono utilizzati; controllare
Per evitare la formazione di coaguli
la funzionalità e la pervietà del
lume utilizzato

In caso di occlusione da coaguli


fermare l'infusione e avvertire il
medico

Fissare sempre accuratamente il Per evitare spostamenti accidentali

232
catetere

Assicurarsi che la medicazione sia


ben adesa, che il sito di inserzione
non presenti segni di infiamma- Per diminuire il rischio di sepsi
zione, che le soluzioni non siano a
rischio di contaminazione

monitorare la glicemia, la glicosuria,


Per evitare le complicanze di una
la produzione di urine, rilevare
iperglicemia (sindrome iperosmolare non
stupore, confusione, letargia e
chetonica)
avvertire il medico

Monitorare debolezza, tremori,


Sono i segni di ipoglicemia, causata dalla
sudorazione profusa, cefalea, fame
brusca interruzione della NPT
apprensione e avvertire il medico

Monitorare i rumori respiratori, la


Sono i segnali di un possibile sovraccarico
distensione delle giugulari, la
circolatorio
tachicardia

N° 13 OCCLUSIONE INTESTINALE (Digerente)

Occlusione intestinale o Ileo: Arresto completo e


persistente del transito di feci e gas in un segmento
intestinale. In caso di arresto incompleto si parla di
Subocclusione.

Il fenomeno occlusivo pùo essere causato:

1-Da un ostacolo anatomico  ILEO MECCANICO

2-Da insufficienza funzionale  ILEO PARALITICO


(paralisi riflessa della muscolatura addominale)

L’ileo paralitico è anche detto dinamico (in realtà è Adinamico!)


o pseudo-occlusivo.

233
Eziologia

ILEO MECCANICO ILEO PARALITICO


Ostacolo meccanico Insufficienza funzionale
-Ostruzione - ileo biliare -Infiammazioni Peritoneali
- ascaridi
- bezoari -Traumi Addominali
-Stenosi - tumori
-colite ischemica -Chirurgia
-Compress. - ab extrinseco
-Angolatura - aderenze -Traumi Spinali
- divert.Meckel
-Strangolam. - invaginazione -Scompensi metabolici
- volvolo (Uremia, Acidosi, IpoKaliemia)
- ernie
- aderenze -Farmaci

Ileo Meccanico: Quadro clinico


-Dolore: Nell’ileo meccanico semplice è legato alla peristalsi
ed è discontinuo (attacchi ravvicinati con inter-
valli di remissione “tipo colica”).
Nell’ ileo per strangolamento è continuo con recru-
descenze parossistiche.

-Vomito  Occlusione alta: Carattere biliare. Si possono as-


sociare secrezioni gastriche, pancreatiche, enteriche.
Ripercussioni sull’equilibrio idroelettrolitico.
 Occlusione bassa: Comparsa più tardiva. Può pre-
sentare carattere fecaloide.

-Febbre: Può essere assente. Una temperatura elevata con


intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento.

234
-Alvo: Appare chiuso alle feci e ai gas, ma la porzione a
valle dell’occlusione può vuotarsi del contenuto residuo.
Nelle occlusioni lente e progressive alle crisi di dolore
tipo colica seguono scariche liquide e gassose.

Squilibri idroelettrolitici

a) Disidratazione: Aumento di Ht fino allo shock ipovole-


mico.

b) Perdite Elettrolitiche con quadri differenti in base alla


sede dell’occlusione:
-Piloro. Perdita di Cl come HCl, Alcalosi metabolica.
-Tenue. Perdita di Na, K, Cl, con il vomito. Squilibri meno
precoci e tanto più gravi quanto più alta l’occlusione.
-Colon. Alterazioni tardive.

Semeiotica fisica
-Ispezione  Rigonfiamento dell’addome per meteori-
smo. Dapprima limitato alla sede dell’occlusio-
ne (Segno di Schlange), in seguito diffuso
per la perdita del tono parietale.
 Iperperistaltismo con movimenti vermico-
lari in corrispondenza delle crisi dolorose.
(Segno di Koenig).

-Palpazione: Resistenza elastica e percezione tattile dei


movimenti peristaltici.

-Ascoltazione: Borborigmi, rumori di filtrazione o di


scroscio.

235
Semeiotica strumentale.
E’ principalmente Radiologica, e si fonda sulle immagini na-
turali di contrasto prodotte da raccolte liquide e gassose che
si formano nell’intestino occluso.Oltre all’esame in bianco può
essere utile l’esecuzione di un clisma opaco o di un’ecografia.

Nell’ileo meccanico si rilevano i seguenti reperti:

-Distensione meteorica delle anse a monte dell’occlu-


sione con valvole conniventi in evidenza.
-livelli idroaerei in ortostatismo.
-Bolle gassose a “corona di rosario”.

Ileo paralitico: Quadro clinico.


Il Dolore appare continuo, il vomito meno evidente, la
chiusura dell’alvo a feci e gas è completa e precoce.

Semeiotica fisica
-Ispezione: L’addome appare diffusamente disteso sin
dall’inizio.

-Palpazione: In caso di infiammazione peritoneale con-


trattura di difesa.

236
-Ascoltazione: Silenzio ascoltatorio (assenza si peri-
stalsi). Trasmissione del murmure ve-
scicolare e dei rumori cardiaci.

Semeiotica strumentale
I reperti radiologici di ileo paralitico sono:

-Distensione gassosa generale delle anse intestinali,


senza alcuna disposizione ordinata e caratteristica.
-Contorno liscio delle anse: manca il disegno delle val-
vole conniventi per la paralisi della muscolatura.
-Le pareti delle anse appaiono sottili.
-I livelli idroaerei sono tardivi e meno evidenti rispetto
all’ileo meccanico.

SINTOMI INIZIALI
 Crampi ad ondate (come una colica)
 Espulsione di sangue e muco
 Feci e flati sono assenti
 Vomito può essere  biliare, fecale

SINTOMI TARDIVI (TOTALE)


 Disidratazione
o Arsura
o Sonnolenza
o Malessere generale
o Dolori diffusi
o Lingua e mucose che si seccano
o Addome rigido con una distensione tanto più evidente tanto più in basso è
situata l’occlusione

INDAGINI DI LABORATORIO
Elettroliti
Conta completa del sangue

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Occlusione del tenue

Essa dipende dal grado di occlusione che si viene ad instaurare.


237
Se il paziente è non chirurgico con un’occlusione modesta:
 Mantenimento della funzione del sondino naso gastrico
 Identificazione precoce di un’eventuale alterazione del bilancio idroelettrolitico  se presente
vomito:
 Perdita di ioni idrossido e K dallo stomaco
 Ipocloremia

 Ipopotassiemia

 Alcalosi metabolica

 Disidratazione

 Perdita di H2O e Na  acidosi

 Shock ipovolemico

 Ripristino idroelettrolitico su prescrizione e relativo monitoraggio


 Somministrazione di antiemetici su prescrizione
 Attenuazione del dolore su prescrizione
 monitoraggio bilancio idrico
 Monitoraggio dello stato nutrizionale
 Accertamento delle condizioni del paziente:
 Ricomparsa di rumori intestinali normali
 Riduzione della distensione addominale
 Riduzione della dolenzia e del dolore
 Passaggio di feci e di flati
 Informare il medico dell’eventuali discrepanze tra assunzione e perdita di liquidi
 Verificare se vi è un peggioramento del dolore e della distensione addominale
 Verificare se vi è un aumento del volume del drenaggio nasoenterico

Occlusione del crasso

Si distingue dalla prima per la relativa lentezza con cui i sintomi si sviluppano e progrediscono.
In casi di ostruzione del sigma e del retto la stipsi può essere l’unico sintomo per parecchi giorni.
In seguito diventa evidente la distensione addominale e il paziente accusa crampi e dolori acuti
alla parte inferiore dell’addome ed infine compare il vomito fecale.

 Osservazione del paziente per rilevare eventuali sintomi di peggioramento


 Fornire sostegno emotivo e conforto
 Somministrazione di liquidi ed elettroliti e.v. secondo prescrizione
 Preparazione eventuale per l’intervento chirurgico
 Eventuale assistenza post-operatoria

N° 4 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MORBO DI PARKINSON (Sistema nervoso)

238
Morbo di Parkinson: malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva, caratterizzata
da rallentamento dei movimenti, tremore e rigidità. Colpisce in genere sopra i 55 anni anche se ne
esistono forme giovanili.

1. SEGNI E SINTOMI
- Tremore a riposo
- Bradicinesia e ipocinesia: lentezza e diminuzione del movimento volontario,
automatico e dei riflessi
- Rigidità: quando si mobilizzano passivamente gli arti del pz., si avvertono scatti
(ruota dentata)
- Instabilità posturale: non ha aggiustamenti di postura (se spinto cade)
- Freezing: non riesce più a muoversi, è come imbambolato, sta fermo e poi
improvvisamente fa piccoli passetti veloci veloci

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI
Non esistono né test diagnostici né strumentali per dare indicazione alla malattia o
confermare la diagnosi.

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
a) Stato nutrizionale alterato, correlato alla difficoltà ad alimentarsi
dovuta alla lentezza dei movimenti
b) Alterazione dell’eliminazione sia fecale sia vescicale, dovuta ai farmaci
anticolinergici e alle alterazioni autonomiche
c) Compromissione della mobilità, correlata all’instabilità posturale, alla
rigidità e al freezing
d) Alterazione del comfort, correlata ai tremori, alla rigidità e alla
lentezza dei movimenti
e) Alterazione della comunicazione, correlata alla difficoltà di
pronunciare le parole (disartria?)

4. OBIETTIVI
a) Ripristinare una nutrizione e un apporto idrico adeguati
b) Ripristinare un’adeguata eliminazione vescicale e intestinale
c) Migliorare la mobilità del pz.
d) Migliorare il comfort del pz.
e) Migliorare la comunicazione del pz.

239
5. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE
NUTRIZIONE - Anoressia: stimolare il pz. ad A causa della lentezza di
alimentarsi e fornire posate e movimenti il pasto viene
tazze con impugnatura ampia consumato lentamente e i cibi
si raffreddano, con
frustrazione per il pz. che
diviene inappetente. La
presenza di tremore e rigidità
compromette la possibilità di
impugnare gli utensili da
- Difficoltà ad alimentarsi: tavola.
mettere a disposizione - La vitamina B6 e i cibi ricchi di
cannucce per i liquidi, tenere il proteine riducono
bilancio idrico, fornire una l’assorbimento intestinale del
dieta adeguata e limitare farmaco LDOPA.
l’apporto di vitamina B6.
- Nausea e vomito: antiemetici
su prescrizione medica, igiene
della cavità orale - A causa dei farmaci
- Disfagia e Ab ingestis: se il pz. antiparkinsoniani
è allettato sollevare la testata
del letto, somministrare cibi
semiliquidi e tenere vicino al Il parkinson può interessare i
letto un aspiratore muscoli della deglutizione e
della masticazione causando
disfagia. La posizione seduta
minimizza il rischio di Ab
ingestis e facilita la
deglutizione
ELIMINAZIONE - Per la stipsi: incoraggiare il - Una dieta e un’idratazione
pz. a recarsi in bagno a adeguate, accompagnate
intervalli regolari. Adottare dall’esercizio fisico,
diete con alimenti ricchi di consentono il mantenimento
fibre e far bere delle normali funzioni
abbondantemente il pz. intestinali, senza ricorrere ai
Stimolare l’attività fisica e, se presidi farmacologici, che
prescritti, somministrare vanno riservati ai casi più
lassativi e supposte di ostinati
glicerina. Se necessario
praticare clistere. - Prevenire il contatto delle
- Per l’incontinenza urinaria: urine con la cute onde evitare
usare catetere vescicale o macerazione per evitare
pannoloni a seconda del l’insorgenza di LDD
rischio di LDD
MOVIMENTO - Difficoltà di movimento e - Vanno valutati i segni clinici

240
deambulazione: ogni 4-6 ore perché possono insorgere
verificare la presenza di variazioni nella risposta
rigidità, bradicinesia, tremori e all’LDOPA
disturbi dell’equilibrio. Fornire
il pz. di deambulatore e
insegnargli a come
minimizzare le sue difficoltà e
quindi a tenere le gambe ben
distanziate, fare passi più
lunghi possibile, sollevare bene
la gamba e flettere ben il
ginocchio, alzare le dita dei
piedi e battere per terra il
tallone, tenere la dritta il più
dritta possibile, far oscillare le
braccia
- LDD: materassino
antidecubito, cambiare
postura al pz. ogni 2-3 ore, - Gli stadi avanzati della
sostituire la biancheria malattia portano ad
bagnata o umida, assicurarsi allettamento per la completa
che la cute sia ben asciutta compromissione
dell’autonomia

COMFORT - Abbigliamento: vestiti - Il pz. ha spesso difficoltà a


comodi, facili da indossare, indossare gli abiti a causa della
con chiusura lampo o strisce bradicinesia e della rigidità.
auto adesive Risulta difficile allacciare lacci
e bottoni
- Temperatura: rilevare T.C., - Frequenti sono le infezioni
tosse e dispnea polmonari dovute alla scarsa
mobilità e alla disfagia
- Per facilitare l’autonomia
- Igiene: aiutare il pz. nella cura della persona può essere utile
igienica e a radersi, usare materiale personale più
predisporre presidi pratico (come rasoi elettrici,
antiscivolamento e materiale manopola per lavarsi…)
personale adeguato - La rarità dell’ammiccamento
- Apparato visivo: igiene può facilitare l’insorgenza di
quotidiana più colliri protettivi infezioni oculari
- L’ipotensione può essere
- Sicurezza: valutare il grado di causata dalla terapia
disabilità del pz., la presenza di antiparkinsoniana e può
ipotensione prostatica e di causare cadute al passaggio in
capogiri. Insegnargli a prestare ortostatismo. Il cambiamento
attenzione ai cambiamenti di improvviso di posizione può
posizione. Usare sedie con determinare capogiri e sintomi
braccioli e schienali, maniglie e vegetativi (sudorazione,

241
tappeti antiscivolamento in pallore…).
bagno e poggiavano nei Questi accorgimenti possono
corridoi. Rimuovere gli ostacoli ridurre il rischio di cadute
o gli oggetti contundenti che
possono provocare lesioni.
Sbarre se il grado di invalidità
è avanzato

COMUNICAZIONE - Disartria: insegnare al pz. Il paziente può non essere in


come attenuare la difficoltà di grado di coordinare il respiro
pronuncia delle parole e quindi con l’articolazione delle parole
suggerirgli di parlare
lentamente esagerando i
movimenti del viso, delle
labbra e della lingua, usare
frasi brevi e inspirare sempre
prima di iniziare una frase.
Deve leggere a voce alta (brevi
racconti o poesie ritmiche)

N° 14 PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELL'INTESTINO (Digerente)

MORBO DI CROHN: infiammazione subacuta e cronica transmurale dell'ileo distale e del colon.
Con l'estendersi dell'infiammazione al peritoneo si formano fistole, ragadi, ascessi, ulcere, spesso
granulomi: in casi avanzati la mucosa intestinale assume l'aspetto di un acciottolato; l'intestino
diventa fibrotico e il lume intestinale si riduce.

COLITE ULCEROSA: patologia ulcerosa infiammatoria recidivante a carico dello strato mucoso di
colon e retto: ulcerazioni multiple, infiammazione diffusa e desquamazione dell'epitelio del colon.
Ha complicanze sistemiche e un elevato tasso di mortalità e di sviluppo di cancro al colon.

Segni e sintomi

242
Morbo di crohn Colite ulcerosa

Diarrea, dolorosi crampi addominali dopo i Diarrea (fino a 10-20 scariche liquide al giorno),
pasti → il paziente tende a digiunare → perdita dolori addominali, tenesmo intermittente e
di peso, malnutrizione, anemia secondaria. sanguinamento rettale, lieve o grave.
Diarrea cronica, l'intestino può arrivare a Anoressia, calo ponderale, febbre, vomito e
perforarsi → ascessi intra-addominali e anali → disidratazione, crampi, ipocalcemia e anemia.
leucocitosi e febbre. Lesioni cutanee (eritema nodoso), lesioni
Artrite, lesioni cutanee (eritema nodoso), oculari (uveite), artrite e patologie epatiche.
congiuntivie e ulcere del cavo orale.

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 insorgenza,
 durata e caratteristiche del dolore,
 diarrea,
 eccessivo sforzo alla defecazione,
 tenesmo,
 nausea,
 anoressia,
 dimagramento,
 storia familiare,
 abitudini alimentari,
 alcool,
 caffeina,
 nicotina,
 abitudini intestinali,
 presenza di sangue, pus, grassi, muco nelle feci,
 eventuali allergie alimentari (intolleranza al lattosio),
 eventuali disturbi del sonno.

Esame fisico:
 auscultazione addome,
 palpazione (rigidità, dolori),
 ispezione della cute (ricerca di fistole e segni di disidratazione)
esami ematici:
 ematocrito e emoglobinemia solitamente ridotti;
 leucocitosi,
 VES elevata,
 livelli di albumina e altre proteine plasmatiche ridotti,
 alterazioni elettrolitiche.
altri esami:
 esame delle feci: sangue, muco, pus, grassi (steatorrea);
 procto-sigmoidoscopia in entrambi i casi: per evidenziare infiammazione e ulcerazioni.
 Nel caso di morbo di Crohn: RX con pasto di bario: evidenza lo strozzamento dell'ileo terminale;
il clistere di bario evidenzia l'aspetto di acciottolato della mucosa; la TAC rivela ispessimento
243
della parete intestinale.
 Nel caso di colite ulcerosa: RX con clisma di bario (clisma opaco) per evidenziare irregolarità
nella mucosa e accorciamento del colon. NB: in questo caso l'uso di catartici per la
preparazione all'esame è controindicato, perché potrebbe provocare megacolon (eccessiva
dilatazione del colon), perforazione e morte; meglio dieta liquida preparatoria nei giorni
precedenti e blando clistere con acqua subito prima della radiografia.

Diagnosi infermieristiche
 diarrea dipendente da processo infiammatorio
 dolore dovuto a aumento della peristalsi e a infiammazione gastrointestinale
 deficit di liquidi, dovuto a anoressia, nausea e diarrea
 carenze nutrizionali (per restrizione dietetica, nausea, malassorbimento)
 intolleranza all'attività
 ansia per l'imminente intervento chirurgico
 comportamento individuale inadeguato a fronteggiare i ripetuti episodi di diarrea
 rischio di perdita dell'integrità cutanea (per malnutrizione)
 rischio di gestione inefficiente del regime terapeutico per insufficiente conoscenza
 riscio di complicanze: alterazione del bilancio elettrolitico ( e aritmie cardiache), emorragia
gastrointestinale (con disidratazione/ipovolemia), perforazione intestinale

Obiettivi
26. ripristino di un normale ciclo di evacuazione
27. alleviamento del dolore e dei crampi
28. prevenzione dell'eccessiva perdita di liquidi
29. mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale
30. prevenzione di un eccessivo affaticamento
31. riduzione dell'ansia
32. adeguata reazione ai vari aspetti della patologia
33. assenza di lesioni cutanee
34. adeguata conoscenza della patologie e del trattamento
35. prevenzione delle complicanze

Obiettivo Azione Motivazione

Ripristino di un
Accertare relazioni tra la diarrea e certi
normale ciclo di
elementi, l'attività o la tensione emotiva
evacuazione

Assicurarsi che il bagno sia facilmente


raggiungibile e/o la padella sia sempre

244
disponibile

Somministrare spm antidiarroici

Consigliare il riposo a letto Per diminuire la peristalsi

Alleviamento del Somministrare i farmaci anticolinergici prescritti


Riducono la motilità intestinale
dolore e dei crampi 30 minuti prima dei pasti

Somministrare analgesici spm

Consigliare cambiamenti di posizione Possono alleviare il dolore

Prevenzione
dell'eccessiva Accurata registrazione del bilancio idrico
perdita di liquidi

Pesare quotidianamente il paziente

Osservare secchezza cute e mucose,


diminuzione turgore cutaneo, oliguria, calo di
Sono segni di disidratazione
temperatura, aumento dell'ematocrito e del
peso specifico urinario, ipotensione

Incoraggiare il paziente ad assumere più liquidi

Somministrare liquidi EV spm

Valutare l'efficacia degli antidiarroici

Mantenimento di
uno stato
Somministrare NPT spm
nutrizionale
ottimale

Registrare bilancio idrico

Pesare il paziente quotidianamente

Misurare la glicemia ogni sei ore Le soluzioni per NPT sono ricche
di glucosio

Alla sospensione della NPT somministrare Sono digeriti spto nel digiuno e
alimenti ricchi di proteine e poveri di grassi e di non stimolano la secrezione
residui intestinale

Notare comparsa di nausea, vomito, diarrea o Sono indice di intolleranza da


distensione addominale parte del paziente

245
Se l'alimentazione è tollerata, consigliare pasti
piccoli e frequenti

Ciò fa risparmiare energie e


Istruire a limitare le attività
riduce la peristalsi

Prevenzione di un Raccomandare periodi di riposo durante il


eccessivo giorno
affaticamento

Incoraggiare il paziente a svolgere le attività che


può tollerare senza problemi

Per mantenere il tono


Far praticare esercizi fisici attivi e passivi ai
muscolare e prevenire
pazienti allettati
complicanze tromboemboliche

Incoraggiare il paziente a porre domande e a


Riduzione dell'ansia
manifestare i propri sentimenti

Fornire al paziente le informazioni circa un È necessario tener conto della


eventuale intervento chirurgico dosandole sua capacità di capire e del suo
cautamente desiderio di conoscere i dettagli

È bene che questo non diventi


Fornire disegni e fotografie per mostrare in
una sgradevole sorpresa nel
anticipo al paziente come si presenta uno stoma
post-operatorio

Adeguata reazione
Offrire comprensione al paziente che dimostra Sono reazioni allo stress; può
ai vari aspetti della
rifiuto, rabbia, negazione, autoisolamento sentirsi scoraggiato, impotente
patologia

Cercare di stabilire un dialogo che lo aiuti ad Si sentirà compreso,


affrontare la sua situazione incoraggiato a parlare

Adottare metodi per la riduzione dell'ansia,


quali esercizi di respirazione e tecniche di
rilassamento

Assenza di lesioni Incoraggiare ad una igiene accurata dell'area


cutanee perianale dopo ogni evacuazione

Nel post-operatorio, se presente la


Per istruire il paziente alla cura
enterostomia, può essere utile consultare uno
della stomia
specialista in questo campo

Per evitare LdD, in quanto il


Informare il paziente allettato della necessità di
paziente è a rischio per lo stato

246
cambiare frequentemente posizione di malnutrizione

Ispezionare con attenzione la cute per notare


aree di arrossamento o irritazione soprattutto in
corrispondenza di sporgenze ossee

Adeguata Fornire al paziente informazioni circa la natura


conoscenza della della malattia, l'intervento chirurgico, la
patologie e del necessità di una dieta povera di scorie, ricca di
trattamento proteine, calorie e vitamine;

Informare sui principi su cui si basa l'uso di


steroidi, antinfiammatori, antibatterici,
antidiarroici e antispastici; insistere
sull'importanza di seguire scrupolosamente il
programma terapeutico e di non interrompere
bruscamente l'assunzione di farmaci,
soprattutto degli steroidi (per evitare la
ricomparsa dei sintomi morbosi)

Prevenzione delle
Potrebbero essere alterati per la
complicanze Misurare giornalmente gli elettroliti serici
diarrea

Monitorare lo stato di coscienza; seguire ECG ed Potrebbe essere causata da una


informare il medico di una eventuale aritmia alterazione elettrolitica

Rilevare un eventuale sanguinamento rettale;


Per individuare precocemente
monitorare ematocrito, emoglobinemia,
una emorragia intestinale
parametri della coagulazione

Somministrare spm emoderivati, farmaci che


Per prevenire ipovolemia
aumentano la volemia

Per aumentare i fattori della


Somministrare spm vitamina K
coagulazione

Monitorare il paziente per rilevare: improvviso


Sono segni di una possibile
intensificarsi del dolore addominale, distensione
perforazione
addominale, vomito, ipotensione

Monitorare: distensione addominale,


diminuzione o assenza dei rumori intestinali,
Sono segni di possibile occlu-
alterazione dello stato mentale, febbre,
sione e/o di megacolon tossico
tachicardia, ipotensione, disidratazione,
squilibrio

247
N° 15 PATOLOGIE ANORETTALI (emorroidi, ascesso anorettale, fistola anale, ragade anale)
(Digerente)
Anamnesi:
 prurito anale,
 bruciore,
 dolore (associato o meno con l’evacuazione),
 sanguinamento rosso vivo dal retto,
 possibili perdite di muco o di pus,
 cambiamento nelle abitudini intestinali,
 abitudine ai lassativi,
 dieta passata e attuale (compreso il consumo di fibre),
 grado di esercizio fisico,
 occupazione (che implica una prolungata posizione seduta o eretta).
Esame fisico: ispezione dell’area perianale per eventuali:
o emorroidi,
o ragadi,
o irritazione,
o gonfiore,
o presenza di pus,
o ascesso perianale,
o stenosi,
o ulcerazioni
Diagnosi infermieristiche
1. Stipsi x l’abitudine a trascurare lo stimolo alla defecazione per evitare il dolore
2. Ansia per l’imminente intervento chirurgico e per senso di vergogna
3. Dolore per il disturbo anorettale e spasmi postoperatori dello sfintere
4. Ritenzione urinaria dovuta a spasmo riflesso postoperatorio dello sfintere vescicale esterno
e alla tensione muscolare causata dal timore di una minzione dolorosa
5. Rischio di scarsa adesione al regime terapeutico
6. Rischio di emorragia
Obiettivi
1. Raggiungimento di ritmi intestinali accettabili
2. Riduzione dell’ansia
3. Alleviamento del dolore
4. Ripristino di una buona eliminazione urinaria
5. Corretta adesione al regime terapeutico
6. Prevenzione di complicanze
Obiettivo Azione Motivazione
Raggiungimento
Raccomandare al paziente, quando tornerà a
di ritmi
casa, di assumere almeno 2 litri di acqua al
intestinali
giorno e una dieta ricca di fibre
accettabili
Somministrare lassativi che agiscono

248
aumentando il volume fecale
Consigliare di riservare un sufficiente lasso di
tempo all’evacuazione e di obbedire
prontamente agli stimoli
Consigliare esercizi di rilassamento per i
muscoli addominali prima della defecazione
Considerare che il paziente prima
Riduzione
dell’operazione al retto può essere irritabile
dell’ansia
per il senso di disagio e vergogna
Mantenere un atteggiamento rispettoso e
professionale durante le procedure di
assistenza clinica
Eliminare le medicazioni sporche subito dopo Per evitare il ristagno di cattivi
la sostituzione odori
Nelle 24 h successive all’intervento suggerire
Alleviamento Ridurranno il dolore quando il
posizioni confortevoli, l’uso di cuscinetti sotto i
del dolore paziente è seduto
glutei e unguenti analgesici
Consigliare un semicupio tre, quattro volte al
giorno
In assenza di dolore il paziente
Dopo le 24 h somministrare spm agenti
sarà più disposto a lasciarsi
anestetici topici, tranquillanti e antiemetici
curare
Far assumere di tanto in tanto la posizione Per favorire il drenaggio
prona dell’edema

Ripristino di una Provare a far ascoltare il rumore dell’acqua che


Per tentare di favorire la
buona scorre, a far cadere gocce d’acqua sul meato
minzione volontaria prima di
eliminazione urinario; se ciò non ha effetto inserire il
procedere alla cateterizzazione
urinaria catetere vescicale

Misurare accuratamente la produzione urinaria

Corretta
Far comprendere al paziente l’importanza di
adesione al
attenersi alle prescrizioni al fine di evitare
regime
complicazioni
terapeutico

Istruire a tenere pulita l’area perianale, a


evitare nei primi tempi l’uso di carta igienica, di
saponi , a eseguire semicupi, ad obbedire allo
stimolo della defecazione, a modificare la dieta
aumentando il contenuto di acqua e fibre, ad
esercitare una modesta attività fisica
Per rilevare eventuale
Esaminare frequentemente l’incisione sanguinamento rettale,
Prevenzione di chirurgica frequente dopo le
complicanze emorroidectomie

249
Monitorare tachicardia, ipotensione, Sono indicatori sistemici di una
irrequietezza, sete eccessiva perdita di sangue
In caso di sanguinamento rettale applicare una
pressione diretta sull’area emorragica e
informare il medico
Favorirebbe la vasodilatazione e
Evitare applicazioni di calore umido
quindi il sanguinamento

N° 16 PATOLOGIE DEL CAVO ORALE (Digerente)


Segni e sintomi:
 dolore,
 difficoltà a masticare, a inghiottire, a parlare;
 calo ponderale,
 emoftoe
 ingrossamento dei linfonodi cervicali (in caso di cancro).
Accertamento ed esami:
anamnesi:
 igiene abituale (spazzolino da denti, filo interdentale, frequenza delle visite dentistiche),
 presenza di lesioni nel cavo orale, di bruciori di gola e di sangue nell'escreato,
 presenza di protesi,
 assunzione abituale di cibo,
 consumo di alcolici e tabacco (compreso quello da fiuto o da masticare);
esame fisico:
 rimuovere eventuale protesi,
 osservare:
 le labbra (umidità, idratazione, colore, simmetria, presenza di ulcere o fissurazioni),
 la cavità buccale (con un abbassalingua),
 le gengive (infiammazione, sanguinamento, retrazione, colore anomalo),
 odore dell'alito,
 il dorso della lingua,
 il frenulo sublinguale
 il pavimento buccale (è un'area particolarmente colpita da neoplasia, sottoforma di placche
bianche o rosse, di ulcere o di una proliferazione verrucosa);
 esaminare il collo per rilevare eventuale ingrossamento dei linfonodi (linfoadenopatia) per la
presenza di metastasi.
NB: molte forme neoplastiche sono inizialmente asintomatiche, e successivamente si manifestano
con la formazione non dolorosa di un'ulcera che non guarisce, indurita con i margini rilevati; solo
in seguito si manifesta dolore, disfagia, difficoltà a masticare, e a parlare, emoftoe;
NB: un esame completo del cavo orale è essenziale, poiché cancro, diabete, uno stato immunosop-
pressivo dovuto a farmaci o ad AIDS possono manifestarsi con cambiamenti delle caratteristiche
del cavo orale.
Diagnosi infermieristiche:

250
 alterazioni della mucosa, dovuta a una condizione patologica, infezione, trauma meccanico o
chimico
 alimentazione insufficiente, per l'impossibilità di ingerire la necessaria dose di cibo e liquidi
 disturbi legati alla percezione di un'immagine corporea alterata per la presenza di una lesione
orale sfigurante o in seguito a terapia ricostruttiva
 paura del dolore e dell'isolamento sociale a causa del cambiamento dell'aspetto fisico
 alterata comunicazione verbale a causa del trattamento
 rischio di infezione legato al processo patologico o al tipo di trattamento
 informazione insufficiente circa il processo patologico e il programma di trattamento
Obiettivi
 miglioramento delle condizioni della mucosa orale
 miglioramento dell'apporto nutritivo
 ottenimento di una positiva immagine di se stesso
 diminuzione/ cessazione del dolore
 identificazione di metodi di comunicazione alternativi
 prevenzione di infezioni
 comprensione della patologia e del trattamento
Obiettivo Azione Motivazione

Miglioramento Istruire il paziente sull'importanza


delle condizioni dell'igiene orale preventiva e sulle
della mucosa orale relative tecniche

Provvedere all'igiene orale di pazienti


che non sono in grado di occuparsene
personalmente

Somministrare farmaci antibatterici o


antifungini spm

In caso di xerostomia (secchezza delle


fauci) consigliare di evitare cibi asciutti,
alimenti e bevande irritanti, alcolici e
tabacco, e istruire ad aumentare il
consumo di liquidi e usare un
umidificatore ambientale durante il
sonno

Miglioramento Registrare peso, età e livello di attività


Per valutare se l'introito calorico è
dell'apporto del paziente in relazione all'apporto
adeguato
nutritivo nutrizionale

Valutare se l'alimentazione è
Per evitare situazioni che possano
influenzata da fattori psicologici e/o
influire negativamente sul pasto
fisiologici

251
Raccomandare opportuni cambiamenti
nella consistenza del cibo e nella
frequenza dei pasti

Prevedere se necessario un consulto


con un dietista

Nel postoperatorio somministrare,


Per i primi tempi il paziente non sarà
spm, la nutrizione per via enterale o
in grado di alimentarsi
parenterale

Ottenimento di
una positiva Incoraggiare a verbalizzare i
immagine di se cambiamenti percepiti
stesso

Ascoltare il paziente cercando di


valutare se i suoi problemi sono di Questo può indirizzare verso un
ordine psicosociale o cognitivo- adeguato programma di assistenza
percettivo

Consigliare un consulto con uno


psicologo o la frequentazione di gruppi
di sostegno

Sottolineare che il valore umano del


Il sentirsi valorizzati come persona
paziente non viene diminuito dal
può aumentare l'autostima
cambiamento del suo aspetto fisico

Diminuzione/
Somministrare analgesici (lidocaina in
cessazione del
soluzione viscosa o oppioidi) spm
dolore

Istruire a evitare cibi piccanti, molto


caldi o duri (ad es noci)

Un intervento di chirurgia radicale per


Valutare prima dell'intervento la un cancro della cavità orale può
Identificazione di capacità del paziente di comunicare per implicare la perdita della capacità di
metodi di iscritto, e nel postoperatorio fornire comunicare verbalmente
comunicazione carta e penna
alternativi

La eventuale radio-chemioterapia nel


Prevenzione di Nel post-operatorio controllare la preoperatorio (per il cancro), l'uso di
infezioni temperatura del paziente ogni 4 ore certi farmaci, la malnutrizione, l'AIDS,
il diabete aumentano il rischio di

252
infezione

Eseguire il cambio delle medicazioni


Per prevenire infezioni
con tecniche asettiche

Controllare arrossamento cutaneo,


Sono i segni di infezione
gonfiore ed edema della ferita

Somministrare terapia antibiotica spm Per prevenire l'infezione

In fase di recupero, istruire il paziente


circa l'igiene orale, la nutrizione,
Comprensione
l'umidificazione della casa, la
della patologia e
prevenzione delle infezioni, e il
del trattamento
riconoscimento di segni e sintomi di
eventuali complicanze (emorragie,
infezioni)

Il cancro del cavo orale è associato


Informare il paziente che dovrà abolire
all'uso di alcol e tabacco, soprattutto
alcol e tabacco (compreso l'uso della
tabacco da fiuto; l'uso della pipa è
pipa)
associato al cancro delle labbra

PATOLOGIE DELL'ESOFAGO

ACALASIA: dilatazione progressiva dell'esofago dovuta a una mancata o inefficiente peristalsi


dell'esofago distale e al mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore.
Segni e sintomi: disfagia (difficoltà ad inghiottire) sia per i solidi che per i liquidi; rigurgito
spontaneo o intenzionale del cibo, dolore toracico e pirosi; dolore all'ingestione del cibo.
Accertamento ed esami: RX esofago con pasto baritato, endoscopia, manometria.
Trattamento (Brunner pag 960 fig. 32.6 e 32.7): conservativo (dilatazione pneumatica dello
sfintere) o chirurgico (esofagomiotomia)

SPASMO DIFFUSO: disordine motorio ad eziologia ignota.


Segni e sintomi: disfagia, odinofagia, dolore toracico simile a spasmo coronarico.
Accertamento: manometria, RX dopo pasto baritato.
Trattamento: conservativo (sedativi, nitrati, calcioantagonisti), pasti piccoli e frequenti, diete
semiliquidi; intervento, se il dolore è intollerabile (dilatazione pneumatica o miotomia esofagea)

ERNIA IATALE: può essere da scivolamento (+ frequente) e paraesofagea: in entrambe la parte


superiore dello stomaco tende a scivolare nella porzione inferiore del torace attraverso lo iato
esofageo. Nel primo caso è presente il reflusso gastroesofageo, nel secondo caso no, ma vi è una
sensazione di pienezza gastrica postprandiale.
Accertamento: RX, fluoroscopia

253
Trattamento: pasti frequenti e piccoli, non coricarsi per almeno 1 ora dopo il pasto, sollevare la
porzione craniale del letto di 10-20 cm. Intervento chirurgico nel 15% nel primo caso; l'ernia
paraesofagea può richiedere l'intervento d'emergenza.

DIVERTICOLI: estroflessione della tonaca mucosa e sottomucosa che protrude attraverso una
porzione debole della tonaca muscolare. Possono essere nel tratto superiore (il più comune è il
diverticolo da pulsione faringoesofagea (diverticolo di Zenker), medio o inferiore dell'esofago.
Segni e sintomi: nella diverticolosi da pulsione faringoesofagea vi è disfagia e sensazione di
gonfiore al collo, rigurgito di cibo non digerito (infatti il diverticolo si riempie di cibo e liquidi, e se
la persona assume la posizione supina, il cibo indigerito viene rigurgitato), cattivo sapore in bocca
(per il processo di decomposizione del cibo trattenuto nel diverticolo), alitosi. I sintomi dei d.
Medioesofagei sono meno acuti, quelli del tratto inferiore possono dare disfagia e dolore toracico.
Accertamento: RX con pasto baritato. NO esofagoscopia (rischio di perforazione del diverticolo con
mediastinite) e No inserimento alla cieca di un sondino per via nasale.
Trattamento: rimozione chirurgica.

PERFORAZIONE da ferite da taglio o da fuoco o da strumenti chirurgici durante procedure


diagnostiche.
Segni e sintomi: crisi di dolore persistente, disfagia; può insorgere infezione, febbre, leucocitosi e
profonda ipotensione; in alcuni casi sintomi di pneumotorace.
Accertamento: RX e fluoroscopia.
Trattamento: terapia antibiotica ad ampio spettro (x il rischio infettivo), inserimento di un SNG per
aspirare il succo gastrico, nutrizione per via parenterale (NO gastrostomia x il rischio di reflusso
nell'esofago).

ASSISTENZA AL PZ CON PATOLOGIA ESOFAGEA

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 modificazioni nell'appetito,
 problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi),
 dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),
 rigurgito,
 eruttazioni,
 pirosi,
 sensazione di sazietà precoce,
 nausea,
 vomito,
 calo ponderale;
 esistenza di processi infettivi presenti o pregressi,
 consumo di alcol e tabacco

254
Diagnosi infermieristiche:
1. alterazione dello stato nutrizionale legato alla disfagia
2. rischio di aspirazione, dovuto alla disfagia o all'alimentazione mediante sondino
3. dolore dovuto alla disfagia, all'ingestione di sostanze abrasive, a neoplasia o a
frequenti episodi di reflusso gastrico
4. insufficiente informazione circa la patologia, gli studi diagnostici, il trattamento
medico, quello chirurgico e la riabilitazione

Obiettivi
1. raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato
2. prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione
3. alleviamento del dolore
4. raggiungimento di un maggior livello di informazione

Obiettivo Azione Motivazione

Raggiungimento Istruire a mangiare lentamente e a


di un apporto masti-care a lungo; pasti piccoli e Ciò facilita il passaggio del cibo nello
nutrizionale frequenti a base di alimenti di stomaco e la digestione
adeguato consistenza molle

Preparare il cibo in modo invitante Stimola l'appetito

Evitare alcol e tabacco Sono irritanti

Per verificare l'adeguatezza


Pesare quotidianamente il paziente
dell'apporto nutrizionale

Prevenzione di
complicanze
Far mantenere una posizione di semi-
respiratorie Riduce il rischio di aspirazione
Fowler
dovute
all'aspirazione

Stimolano lo spasmo esofageo e


Alleviamento del Far evitare bevande molto calde o
favoriscono la secrezione di succhi
dolore molto fredde e cibi speziati
gastrici

Istruire a evitare attività che Tali attività incrementano la sensazione


implichino uno sforzo del torace dolorosa

255
Istruire a evitare di coricarsi per
Per prevenire il reflusso
almeno 1-4 ore dopo il pasto

Un loro eccesso può determinare un


Avvisare il paziente di non abusare di
brusco incremento della secrezione
sostanze antiacide
acida gastrica

Somministrare spm farmaci


Riducono l'irritazione gastrica
3 antagonisti dell'istamina (Zantac)

Raggiungimento Preparare fisicamente e


di un maggior psicologicamente agli esami
livello di diagnostici, al trattamento e, se
informazione necessario, all'intervento chirurgico

N° 2 ASSISTENZA PAZIENTE ANEMICO (Sangue)

1. SEGNI e SINTOMI
- debolezza
- affaticamento
- malessere generale
- pallore cutaneo e delle mucose
- nausea, vomito
- melena o feci scure
- anoressia
- infiammazione della lingua(glossite)
- ittero(solo in pz con anemia megaloblastica)
- lingua liscia e rosa e unghie fragili, rigate, concave(anemia da deficit di ferro)
- angoli della bocca ulcerati(cheilosi angolare)

2. ACCERTAMENTO e ESAMI
- anamnesi:
 familiarità della malattia (alcune anemie sono ereditarie)
 il soggetto pratica un’intensa attività atletica l’esercizio fisico estremo, a
volte, può ridurre l’eritropoiesi e la sopravvivenza degli eritrociti
 abitudini dietetiche
- funzionalità cardiaca: perché se l’emoglobinemia è bassa il cuore pompa più
velocemente e con maggior forza, quindi come conseguenza si avrà tachicardia,
palpitazioni, dispnea, fino ad arrivare all’insufficienza cardiaca congestizia
- funzionalità gastrointestinali
- alle donne chiedere informazioni circa il periodo mestruale
- esame neurologico: perché l’anemia perniciosa può avere effetti sul sistema
nervoso(confusione mentale, atassia, scarsa coordinazione)
- esami del sangue: ematocrito, livelli di Hb, n° di reticolociti, concentrazione di Fe,
capacità totale di legare il Fe, % di saturazione, concentrazione di ferritina)

256
- livelli di aptoglobina e di eritropoietina
- conta totale delle cellule ematiche

3. DIAGNOSI
- intolleranza all’attività, correlata ad eccessiva debolezza, affaticamento, malessere
generale
- insufficiente assunzione di elementi nutritivi essenziali, con conseguenti squilibri
nutrizionali
- alterazione della per fusione dei tessuti correlata a riduzione del volume di sangue
e/o dell’ematocrito
- insufficiente gestione del regime terapeutico per mancanza di conoscenza

4. OBIETTIVI
- svolgimento di una normale attività
- mantenimento di un adeguato stato nutrizionale
- mantenimento di una adeguata per fusione
- adesione alla terapia e auto gestione

5. INTERVENTI
- svolgimento di una normale attività:
 l’i.p. aiuterà il pz a definire una scala di priorità delle sue attività
 alternare periodi di attività con altri di riposo
- mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:
 incoraggiare il pz ad assumere una dieta bilanciata (con ferro, vitamina
B12, acido folico)
 informare e invitare il pz ad evitare o ridurre il consumo di alcolici
 l’i.p. in collaborazione col medico dovrebbe pianificare una educazione
alimentare per il pz e per i familiari
 il dietologo può prescrivere supplementi dietetici quali vitamine, ferro,
acido folico
- mantenimento di una adeguata per fusione:
 eseguire trasfusione su p.m.
 somministrare liquidi e.v. su p.m.
 somministrare O2 terapia
 rilevare p.a., SpO2, frequenza cardiaca
- adesione alla terapia e auto gestione:
 far comprendere al pz lo scopo del trattamento e spiegare come assumere
i farmaci e come affrontare eventuali effetti collaterali della terapia
 l’i.p. può aiutare il pz a integrare il protocollo terapeutico nella vita di tutti
i giorni

6. COMPLICANZE
- insufficienza cardiaca congestizia o angina(in pz cardiopatici)
- confusione mentale

N° 18 ASSISTENZA A PAZIENTE CON NEOPLASIA DEL COLON O RETTO (Digerente)

257
Il cancro del colon e del retto è un adenocarcinoma che si sviluppa nel rivestimento epiteliale
dell’intestino. Può avere inizio con un polpo benigno e poi diventare maligno. Le cellule cancerose
possono staccarsi dal tumore primario e invadere altre parti del corpo, soprattutto il fegato.

1. SEGNI e SINTOMI
- cambiamento delle abitudini intestinali
- perdita di sangue con le feci
- anemia apparentemente ingiustificata
- anoressia
- nausea, vomito
- dimagrimento
- affaticamento
- dolore e crampi addominali o rettali e melena
- stipsi, diarrea
- distensione
- presenza di sangue rosso vivo nelle feci
- tenesmo(sforzo inefficace e doloroso alla defecazione) in caso di lesioni rettali
- sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione

2. ACCERTAMENTI ed ESAMI
- auscultazione dei rumori addominali
- palpazione addome
- esame aspetto feci
- ricerca sangue occulto nelle feci
- sigmoidoscopia accompagnata da biopsia o striscio citologico
- ricerca antigene caarcinoembrionario

3. DIAGNOSI
- insufficiente apporto nutrizionale correlato a nausea o anoressia
- rischio di deficit di liquidi dovuto a vomito e disidratazione
- ansia per l’imminente intervento chirurgico e per la diagnosi di cancro
- rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficienza di
conoscenze della diagnosi, della procedura chirurgica e dell’autoassistenza dopo la
dimissione
- compromissione dell’integrità cutanea, dovuta alle incisioni chirurgiche,
all’eventuale apertura dello stoma, alla frequente contaminazione fecale della cute
peristomale
- alterazione immagine corporea dovuta alla stomi

4. OBIETTIVI
- riduzione dell’ansia
- acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e
all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale
- pianificazione di una buona assistenza post-operatoria
- cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area
peristomale

258
- mantenimento equilibrio idroelettrico
- raggiungimento adeguato stato nutrizionale
- apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della
sacca di raccolta
- prevenzione delle complicanze

5. INTERVENTI
- riduzione dell’ansia, sostegno psicologico ed accettazione dell’immagine corporea:
 fornire assistenza, sostegno, fiducia e stimolo di collaborazione
 consigliare metodi per ridurre l’ansia(respirazione profonda)
 ascoltare il pz e rispondere in modo esaustivo e comprensibile alle
domande
 è importante che l’i.p. per favorire il benessere del pz mantenga un
atteggiamento rilassato, professionale ed empatico
 distogliere il pz dal timore che gli altri potranno accorgersi della sacca
dello stoma fornendo informazioni dettagliate sui metodi della
manutenzione dello stoma
- - acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e
all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale:
 preparare fisicamente il pz all’intervento chirurgico
 informarlo circa l’assistenza richiesta nella fase postoperatoria (cura della
stomia)
 preparazione del pz all’intervento chirurgico:
o pulizia intestino il giorno prima dell’intervento
o alcuni gg prima dell’intervento far seguire una dieta ricca di calorie,
proteine, carboidrati e povera di residui( questa dieta fornisce
nutrimento adeguato e diminuisce la peristalsi, attenuando i
crampi addominali)
o 24-48 ore prima dell’intervento somministrare dieta liquida per
diminuire la massa fecale
o il gg prima dell’intervento somm.re su p.m. antibiotici, per ridurre
la flora batterica
o la sera prima dell’intervento somm.re lassativi o clistere
o posizionare SNG( per aspirare liquidi e prevenire la distensione
adoominale)
- pianificazione di una buona assistenza post-operatoria:
 tenere il pz sott’osservazione per rilevare segni di complicanze (prolasso
dello stoma, perforazione, retrazione dello stoma, ristagno fecale,
irritazione cutanea, complicanze polmonari)
 valutare la comparsa di rumori intestinali e l’aspetto delle prime feci
eliminate
 incoraggiare il pz a prendere parte alla cura dello stoma
- cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area
peristomale:
 per le prime 24 ore osservare la medicazione per rilevare eventuale
emorragia
 quando il pz tossisce lo si aiuta a immobilizzare la ferita chirurgica per
ridurre la tensione sui margini dell’incisione

259
 controllare tc, frequenza cardiaca e della respirazione, se questi sono
aumentati, significa che c’è infezione
 se il pz è stato atomizzato si osserverà lo stoma(gonfiore, colore, scarico,
presenza di sangue)
 se il tumore è stato rimosso per via perineale, si osserverà eventuale
emorragia dalla ferita
- mantenimento equilibrio idroelettrico:
 valutare bilancio idrico, se il pz è in gravi condizioni registrare assunzioni e
perdita di liquidi(vomito)
 somm.re liquidi e.v. su p.m. e valutare livello sierico di elettroliti per
rilevare ipopotassiemia o iposodiemia
 l’i.p. valuterà la comparsa di segni di ipovolemia(tachicardia, ipotensione,
diminuzione del polso)
 l’i.p. valuterà lo stato di idratazione(turgore cutaneo, secchezza mucose,
eccessiva concentrazione delle urine)
- raggiungimento adeguato stato nutrizionale:
 dieta equilibrata che non implichi il rischio di diarrea o stipsi
 per pz atomizzato sono da evitare alimenti che causano cattivo
odore(cavoli, verdure, uova, pesce,legumi, cmq cibi ricchi di cellulosa)
 aiutare il pz ad identificare alimenti e bevande che causano diarrea o stipsi
 informare il pz che la diarrea può essere controllata con carbonato di
bismuto, mentre la stipsi può essere combattuta con succo di prugna o di
mela, oppura con un blando lassativo
- apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della
sacca di raccolta:
 spiegare al pz l’imporatnza dell’irrigazione la quale ha lo scopo di svuotare
il colon del suo contenuto in modo da permettere al pz di svolgere le
proprie attività sociali e lavorative
- prevenzione delle complicanze:
 eseguire l’esame dell’addome: rumori, circonferenza della vita
 monitorare la presenza dirialzo termico, aumento frequenza del polso e
della respirazione o la riduzione di pressione,questi possono indicare
l’inizio di un’infezione intra-addominale
 monitorare se presente sanguinamento rettale, inca un’emorragia
 monitorare ematocrito ed emoglobinemia e somm.re emoderivati su p.m.

6. COMPLICANZE
- se tumore cresce ci può essere occlusione intestinale parziale o totale
- estensione del tumore e ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti che può causare
emorragia
- perforazioni
- ascessi
- peritonite
- sepsi
- shock

260
N° 15 PAZIENTE CON PERICARDITE (Cardiovascolare)

Pericardite: infiammazione del pericardio.

1. SEGNI e SINTOMI
- dolore percepito sotto la clavicola, al collo o in regione scapolare sinistra; dolore
che si accentua alla tosse e alla deglutizione
- febbre (iperpiressia)
- dispnea per compressione del pericardio sul cuore
- leucocitosi
- sfregamento del pericardio sul cuore all’auscultazione

2. ACCERTAMENTI ed ESAMI
- ecg

3. DIAGNOSI
- dolore correlato a infiammazione del pericardio e sfregamento
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficienza di
conoscenza

4. OBIETTIVI
- trattamento dolore e delle complicanze
- informazione sul regime terapeutico e spiegazioni sulla patologia

5. INTERVENTI
 alleviamento del dolore:
- riposo
- assunzione di analgesici, antibiotici, corticosteroidi e loro spiegazioni
sull’assunzione
 trattamento delle complicanze:
- effusione pericardica accumulo di essudato tra i foglietti pericardici, questo può
causare costrizione cardiaca. Segni: diminuzione di p.a., inturgidimento delle vene
del collo.
- tamponamento cardiaco
- morte improvvisa

N° 16 PAZIENTE SOTTOPOSTO A LARINGECTOMIA (Respiratorio)


(è la rimozione chirurgica di tutta o parte della laringe, associata in alcuni casi all'applicazione di

una cannula da laringectomia).

segni e sintomi:
 raucedine,

261
 dispnea,
 disfagia,
 dolore o bruciore in gola,
 gonfiore del collo,
 perdita della voce

Diagnosi infermieristiche:
 deficit di conoscenza sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio;
 ansia correlata alla diagnosi di cancro e all'imminente intervento;
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata ad alterazioni chirurgiche;
 alterazioni della comunicazione verbale correlate alla resezione della laringe e all'edema;
 nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno correlata a difficoltà nella deglutizione;
 alterazioni dell'immagine corporea, del concetto di sé e dell'autostima correlata a chirurgia
maggiore del collo;
 deficit nella cura di sé correlato all'assistenza postoperatoria;
 rischio di non adesione al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio;
 possibili complicanze: distress respiratorio (ipossia, ostruzione delle vie aeree, edema tracheale),
emorragia, infezione, cedimento delle suture.

Obiettivo:
- raggiungimento di un adeguato livello di informazione;
- diminuzione dell'ansia;
- mantenimento della pervietà delle vie aeree;
- uso di metodi alternativi di comunicazione;
- raggiungimento di un livello ottimale di nutrizione e idratazione;
- miglioramento dell'immagine di sé;
- ottemperanza al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio;
- assenza di complicanze.

AZIONI MOTIVAZIONE

Fornire spiegazioni circa la laringe, dove si La diagnosi di cancro della laringe è associata a
trova, qual'è la sua funzione, in che cosa molte paure, tra cui quella della perdita
consisterà la procedura chirurgica e quali inevitabile della voce. E' necessario dissipare
conseguenze avrà sulla voce. eventuali pregiudizi su questo punto.

Spiegare che è disponibile un programma di


riabilitazione, che gli consentirà, nonostante Questa informazione fa sì che la persona malata
l'eventuale perdita della voce, di riuscire a trovi uno stimolo ad impegnarsi nella
svolgere (con l'allenamento) una conversazione riabilitazione postoperatoria.
sufficientemente normale.
Offrire al paziente e alla famiglia l'opportunità La libertà di espressione fa aumentare la fiducia

262
di fare domande ed esprimere sentimenti verso gli operatori sanitari, e permette alla
famiglia di affrontare la situazione con
maggiore consapevolezza.
Nel postoperatorio incoraggiare il paziente a
La mobilizzazione ostacola il ristagno delle
girarsi nel letto, a tossire e a respirare
secrezioni.
profondamente.
Incoraggiare una deambulazione precoce. Aiuta a prevenire l'atelectasia e la polmonite.
Eseguire una manutenzione accurata, secondo i
protocolli di reparto, della cannula da Aiuta a prevenire infezioni nel postoperatorio.
laringectomia e dello stoma.
Contribuisce a far diminuire la tosse, la
Umidificare adeguatamente l'ambiente produzione di muco e la formazione di croste
attorno alla stomia.
Frequentemente il paziente espelle grandi
quantità di muco attraverso lo stoma; poiché
l'aria passa direttamente nella trachea, senza
essere riscaldata e umidificata dalla mucosa
Informare il paziente che la tosse presente nel respiratoria delle vie aeree superiori, l'albero
postoperatorio diminuirà con il tempo. tracheobronchiale compensa secernendo
eccessive quantità di muco. Per questo motivo il
paziente presenterà frequenti episodi di tosse.
Con il tempo però la mucosa tracheobronchiale
si adatterà all'alterata fisiologia.
Somministrare la nutrizione enterale per mezzo
Per 10-14 giorni dopo l'intervento il paziente
di un sondino nasogastrico o la nutrizione
non può assumere cibo per bocca.
parenterale totale.
Informare la persona circa le modalità e i tempi L'informazione diminuisce il senso di impotenza
di ripresa dell'alimentazione per via orale e di ansia per il futuro.
Incoraggiare il paziente a partecipare appena
possibile alle attività di cura di sé. Questo promuove l'autostima.

Monitorare il paziente per segni e sintomi di


distress respiratorio e ipossia (irrequietezza,
irritazione, agitazione, confusione, tachipnea,
L'ipossia e l'ostruzione delle vie aeree, se non
uso dei muscoli accessori e diminuita
sono immediatamente trattate, mettono in
saturazionedi O2). Una ostruzione deve essere
pericolo la vita.
immediatamente corretta con l'aspirazione e
chiedendo al paziente di tossire e respirare
profondamente.
Osservare la presenza di sanguinamento dal sito
L'emorragia può verificarsi in vari siti, inclusi la
chirurgico o dai drenaggi, o attraverso
ferita chirurgica, i drenaggi o la trachea.
aspirazione tracheale.
Monitorare il paziente per rilevare cambiamenti Un aumento della frequenza del polso, rapide

263
nei parametri vitali. inspirazioni profonde, una cute pallida, fredda e
sudata indicano emorragia in corso.
Osservare la presenza di: febbre, tachicardia, un
cambiamento nel tipo di drenaggio dalla ferita, Queste manifestazioni possono indicare la
un aumento dell'area arrossata del sito presenza di una infezione postoperatoria.
chirurgico, un drenaggio purulento.
Osservare l'area dello stoma per rilevare Poiché l'arteria carotide è vicina allo stoma, può
deiscenza della ferita, ematomi e rompersi per erosione se la ferita non guarisce
sanguinamento. Riferire qualsiasi cambiamento completamente: il paziente è quindi ad alto
significativo al chirurgo. rischio di emorragia carotidea.

PIANI DI ASSISTENZA

Pazienti affetti da patologia cerebrovascolare.


Sono:
 Ictus
 TIA
 PIC.

PIANI D’ASSISTENZA:
Comprende:

1. Definizione della patologia


2. Anamnesi infermieristica (raccolta dati)
3. Esame obiettivo (dati oggettivi)
4. Indagini diagnostiche = informazioni riguardo agli esami di laboratorio e diagnostici
5. Complicanze potenziali = complicazioni più frequenti di una data condizione
6. Diagnosi infermieristica = individuazione del problema
7. Priorità assistenziale = indicano il centro di interesse dei successivi interventi infermieristici
8. Obiettivo o bisogno specifico
9. Interventi infermieristici
10. Valutazione finale = risposta ideale all’intervento che ci si attende da parte del paziente.

Patologia Cerebrovascolare: si definisce qualsiasi anormalità funzionale del SNC causata da


alterazioni del normale apporto ematico al cervello. La patologia può coinvolgere un’arteria, una
vena, o entrambe. La circolazione cerebrale è danneggiata quando si ha parziale o completa
occlusione di un vaso sanguigno o un’emorragia dovuta a lacerazione di un vaso sanguigno.
Le cause sono: arteriosclerosi (la causa più comune), da sbalzi ipertensivi, da malformazioni
arterovenose, da spasmi dei vasi sanguigni, da arterite o da embolia. Come risultato della
patologia vascolare, i vasi sanguigni perdono la loro elasticità, si induriscono e sviluppano depositi
ateromatosi o placche che possono essere causa di emboli. Il lume del vaso si può chiudere
gradualmente causando una diminuzione della circolazione cerebrale e ischemia.

Paziente con attacchi ischemici transitori (TIA).


Definizione:
264
E’ la manifestazione temporanea o transitoria di una disfunzione neurologica generalmente
caratterizzata da un’improvvisa perdita delle funzioni motorie, sensoriali e visive. Può durare pochi
secondi o minuti, ma non più di 24 ore. Circa il 10% dei pazienti i TIA precedono un ictus. Circa il
20% dei pazienti affetti da TIA andrà incontro a un ictus entro 3 anni.
La mancata valutazione e trattamento di un paziente colpito da TIA può esitare in un incidente
vascolare e in deficit irreversibili. Alcuni pazienti possono manifestare sintomi tipi del TIA che
perdurano oltre le 24 ore e che si risolvono nell’arco di 21 giorni senza alcun deficit neurologico
residuo; viene definito deficit neurologico reversibile su base ischemica (RINDT).
Le cause sono: ipertensione, il diabete mellito di tipo 1, la malattia cardiaca, una storia di
tabagismo, una storia familiare positiva per ictus e a l’alcolismo.

Esame obiettivo: I segni e i sintomi dipende della localizzazione del vaso interessato.
L’interruzione della circolazione anteriore garantita dalla circolazione carotidea (arteria oftalmica,
cerebrale media e anteriore) produce segni laterali come l’amaurosi fugace (improvvisa, indolore
perdita della vista da un occhio), debolezza controlaterale o afasia. La circolazione posteriore,
garantita dalla circolazione vertebrobasilare (arterie cerebrale e cerebellare posteriori) produce
modificazioni focali come vertigini, diplopia, torpore o parestesie, disfagia o atassia.
Indagini diagnostiche.
Fonoangiografia carotidea, che consente l’ascolto, la visualizzazione diretta e la registrazione
fotografica dei rumori carotidei.
L’oculopletismografia, misura le pulsazioni del flusso ematico nell’arteria oftalmica.
L’angiografia carotidea visualizza i vasi intracranici e cervicali .
L’angiografia digitale a sottrazione d’immagine è usata per localizzare ostruzioni dell’arteria
carotidea e fornisce informazioni sull’andamento del flusso ematico cerebrale.
Prevenzione:
 trattamento dell’ipertensione
 trattamento dell’iperglicemia
 cessazione del fumo.
Trattamento chirurgico:
 Endoarteriectomia e l’angioplastica , sono esami per prevenire l’ictus. Cioè bisogna
rimuovere la placca ateromatosa; o comprimerla.
Complicanze potenziale: Ipertensione, ipotensione postoperatoria, sindrome da ipoperfusione,
emorragia intraparenchimale (dovuta all’ipertensione, ecc).
Diagnosi Infermieristica.
 Rischio di emorragia cerebrale, dovuta all’ipertensione
 Rischio di perdere una vista
 Rischio di ridotto flusso ematico al cervello, dovuti ai microemboli che occludono il vaso
arterioso.
Priorità assistenziale.
 Tenere sotto controllo la pressione arteriosa (perché il rischio è maggiore dopo
l’intervento).
 Valutare la difficoltà di deglutizione.
Interventi Infermieristici.
 Valutare i deficit neurologici
 Monitoraggio dei parametri vitali
 Somministrare terapia s.p.m.
 E’ necessario un attento monitoraggio cardiaco poiché questi pazienti presentano
un’elevata incidenza di malattia coronaria.

265
Pazienti con Ictus.

Definizione: è una improvvisa perdita della funzione cerebrale risultante dall’interruzione del
flusso ematico (ossigeno e sostanze nutritive ) a una parte del cervello, provocando un danno
cerebrale a lungo termine e, spesso irreparabile causando delle alterazione cognitive, sensoriale,
motoria e emotiva.
Sono suddivisi in due:
 Ischemiche (trombosi e/o embolia)
 Emorragico (rottura di un vaso sanguigno cerebrale con conseguente emorragia nel tessuto
cerebrale o negli spazi limitrofi).
Ictus ischemici: sono causati di trombosi e embolia. In caso di trombosi, causa più comune di ictus,
l’ischemia insorge quando un vaso sanguigno viene occluso a causa delle placche aterosclerotiche.
Si può verificarsi a livello delle arterie carotide interna o in qualsiasi punto a monte della
biforcazione della carotide comune o all’inizio delle ramificazioni che partono dall’aorta,
dall’arteria anonima e dalla succlavia.
In caso di embolia, seconda causa di ictus, l’ischemia insorge quando la placca aterosclerotica, il
tessuto adiposo, i batteri o altri tessuti si staccano dalla parete del cuore, entrano nella
circolazione e si depositano in un vaso cerebrale, causando ischemia cellulare e morte del tessuto
per fuso da quel vaso. La maggior parte degli emboli cerebrali origina dalla tonaca
dell’endocardio. L’embolo viene trasportato fino a raggiungere un vaso troppo stretto; se l’embolo
è di piccole dimensioni, il paziente può essere colpito da un attacco ischemico transitorio (TIA).
Le malattie cardiache che contribuiscono alla formazione di emboli cerebrali includono:
 Fibrillazione striale cranica
 IMA
 Valvupatie
 Endocardite batterica infettiva
 Sostituzione protesica delle valvole
 Cardiopatie reumatica.
Ictus emorragico: possono essere dovuti a malformazioni arterovenose, rottura di un aneurisma,
farmaci (ad es. anticoagulanti e amfetamine) o ipertensione incontrollata. Il sanguinamento si può
verificarsi negli spazi spidurale o subaracnoideo, oppure all’interno del parenchima cerebrale.
Le complicanze sono: quando la lesione e stessa può andare incontro a erniazione- causando
coma e infine il decesso. Tasso di mortalità 50-60% circa.

Anamnesi Infermieristica: L’infermiere deve valutare se il paziente e in grado di comunicare


verbalmente, valuta se è confuso e/o disorientato e il suo stato di nutrizione , chiede ai famigliare
se il paziente fuma, se è iperteso (se prende la terapia antipertensivi o anticoagulanti) se in
famiglia hanno sofferto di ictus, obesità.

Esame obiettivo: Tutti tre tipi di ictus, trombotico, embolico ed emorragico, determinano
l’insorgenza di segni e sintomi simili tra loro:
 Formicolio o debolezza al volto, braccio o gamba specie di un lato del corpo
 Confusione o cambiamenti dello stato mentale
 Difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole
 Disturbi visivi
 Difficoltà nel camminare, vertigini o perdita di equilibrio o coordinazione

266
 Improvvise, severe cefalee
 Perdita graduale della coscienza che conduce al coma
 Rigidità nucale, vomito, ecc.
La perdita di comunicazione o del linguaggio si può manifestare con.
 Disartria (difficoltà nel parlare)
 Disfagia o afasia (linguaggio difettoso o mancanza di linguaggio)
 Aprassia (incapacità di ripetere correttamente un’azione imparata in precedenza), che si
nota per esempio quando un paziente afferra una forchetta e cerca di pettinarsi con quella.
Accertamento e valutazioni diagnostiche.
Tutti i pazienti colpiti da deficit neurologici necessitano di un’accurata anamnesi e di un attento
esame fisico e neurologico. La valutazione iniziale sarà focalizzata sulla capacità del paziente di
mantenere la pervietà delle vie aeree (per la possibile perdita del riflesso del vomito e della tose e
per un’alterata respirazione), sulla condizione condizione cardiocircolatoria (inclusa la pressione
ematica, il ritmo e la frequenza cardiaca, presenza di soffio carotideo) e deficit neurologici
grossolani.
Le indagini diagnostiche iniziali includono la TAC o la RMN per determinare se si tratti di ictus
ischemico o emorragico (il che determina il tipo di trattamento), l’elettrocardiogramma e
un’ecografia carotidea. Altri esami comprendono l’angiografia cerebrale, gli studi di flusso
mediante Doppler transcranico e l’ecocardiogramma.
PREVENZIONE.
 somministrazione di warfarina (coumadin) anticoagulanti che inibisce la formazione del
coagulo, può prevenire l’ictus su base trombotica ed embolia.

Fattori di rischio:
 Ipertensione, il maggior fattore di rischio il controllo dell’ipertensione è la chiave per la
prevenzione dell’ictus.
 Ipertrofia ventricolare sinistra
 Obesità
 Ematocrito basale alto: aumenta il rischio d’infarto cerebrale
 Diabete: associato a una precoce eterogenesi
 Contraccettivi orali (specie se coesistono ipertensione, fumo di sigaretta e altri livelli di
estrogeni)
 Consumo di alcol, ecc.
Complicanze potenziali.
 ipossia cerebrale
 il ridotto flusso ematico cerebrale e l’estensione dell’area danneggiata.
 Insufficiente rilascio di ossigeno al cervello.
Diagnosi infermieristica.
Si bassa sui risultati delle osservazioni, le principali diagnosi infermieristica di un paziente colpito
da ictus sono:
 Compromissione della comunicazione verbale correlata a danno cerebrale
 Compromissione della deambulazione correlata a emiparesi, perdita di equilibrio e
coordinazione e lesione cerebrale
 Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata dell’emiparesi /emiplegia e della
ridotta mobilità
 Deficit nella cura di sé (bagno/igiene personale, alimentarsi) correlato ai postumi dell’ictus.

267
 Alterazioni dei processi di pensiero correlata al danno cerebrale, confusione, incapacità di
seguire le istruzioni.
Priorità assistenziale.
 Mobilizzare il paziente ogni 2 ore per evitare le lesione cutanee e rigidità dei muscoli
 Aiutarlo ad alimentarsi

Obiettivo o bisogno specifico.


 mantenimento dell’integrità cutanea,
 miglioramento della mobilizzazione del paziente ed di conseguenza portalo a una
autonomia per la cura personale
 aiutarlo ad imparare ad una forma di comunicazione
 alleviare il dolore alla spalla
 il ripristino della serenità famigliare e l’assenza di complicazioni.
Interventi infermieristici.
 Monitoraggio dei parametri vitali
 Eseguire prelievi ematici s.p.m.
 Monitoraggio del bilancio idroelettrolitico
 Prevenire dell’adduzione della spalla
 Migliorare i processi intellettivi
 Controllare la diuresi e alvo
 Migliorare le capacità della famiglia di affrontare il problema
 Aiutare il paziente ad affrontare la disfunzione sessuale.
Valutazione finale.
 non si lamenta del dolore della spalla
 dimostra un miglioramento nella comunicazione
 mantiene la epidermide intatta senza danni.
Toracentesi:
Normalmente nello spazio pleurico rimane un sottile strato di liquido. Un campione di questo
liquido può essere ottenuto tramite toracentesi o toracotomia e intubazione. La toracentesi è
l’aspirazione di liquido pleurico per scopi diagnostici o terapeutici.
Può essere usata per:
 rimozione di liquido e aria dalla cavità pleurica
 aspirazione di liquido pleurico per analisi
 biopsia pleurica
 Instillazione di farmaci nello spazio pleurico.
Assistenza del paziente sottoposto a toracentesi.
1. Accertare anticipatamente che siano stati prescritto ed eseguiti i raggi X e che sia stato
firmato il consenso
2. esaminare il paziente per allergie all’anestetico locale usato, somministrare anche un
sedativo, se prescritto
3. informare il paziente sulla natura della procedura
4. posizionare comodamente il paziente con adeguati sostegni
5. esporre tutto il torace. Il sito per l’aspirazione è visualizzato attraverso la percussione e una
radiografia del torace
6. la procedura è eseguita in condizioni asettiche. Dopo che la cute è stata pulita, il medico
usa un ago di piccolo calibro per iniettare lentamente un anestetico locale nello spazio
intercostale.

268
7. il medico fa avanzare l’ago da toracentesi con la siringa attaccata. Quando è raggiunto lo
spazio pleurico, può essere applicata alla siringa l’aspirazione
8. dopo che l’ago è stato rimosso, si applica una pressione sul sito della puntura e si fissa una
piccola medicazione sterile
9. consigliare il paziente di rimanere a letto e spiegare che sarà eseguita una radiografia del
torace subito dopo la toracentesi
10. registrare la quantità totale di liquido drenato dopo la procedura e documentare la natura
del liquido, il suo colore e la viscosità. Se indicato, preparare campioni di liquido per gli
esami di laboratorio (provetta colore rosso)
11. monitorare il paziente a intervalli regolari per aumenti della frequenza respiratoria,
asimmetria dei movimenti respiratori, svenimenti, vertigini, ristrettezza del torace, tosse,
incontrollata, muco schiumoso e tinto di sangue, polso rapido e segni di ipossiemia.

Gestione del paziente affetto da malattie delle vie aeree superiori.


Sono:
 raffreddore comune
 sinusite acuta e cronica
 rinite
 faringite acuta e cronica
 tonsilliti e adenoiditi
 laringiti.
Pz affetto da Raffreddore comune.
I sintomi sono: congestione nasale, mal di gola, starnuti, occhi lucidi e lacrimanti, malessere,
febbre, brividi e spesso cefalea e dolori muscolari. Con il progredire dell’infezione, solitamente si
manifesta tosse. In alcune persone il raffreddore spesso esacerba l’hespes simplex, comunemente
chiamata febbre da raffreddore.
I sintomi durano da 5 giorni a 2 settimane. Se la febbre è elevata, o se insieme ai sintomi
respiratori si manifestano problemi organici più gravi, la diagnosi non è più quella di comune
raffreddore.
Trattamento: Il trattamento prevede un’adeguata assunzione di liquidi, riposo, prevenzione dei
brividi, assunzione di decongestionanti nasali acquosi, di antistaminici, di vitamina C e, se
necessario, di espettoranti. Gargarismi con acqua salata tiepida alleviano il mal di gola e l’aspirina,
o l’acetaminofene combattono il dolore e la febbre. Antibiotici in caso di complicanze polmonare
(bronchite, polmoniti).
Paziente affetto da sinusiti acuta.
E’ una infiammazione dei seni, che dura meno di 8 settimane nell’adulto e 2 settimane nel
bambino. E’ frequentemente associata al raffreddore comune.
Invece la sinusite cronica è quella che persiste per più del tempo sia nell’adulto che nel bambino.
I sintomi: pressione e dolore sulla zona dei seni, oltre a secrezioni nasali purulente.
La sinusite cronica sono: alterata liberazione mucociliare e ventilazione, la tosse cefalea cronica
nell’area preiorbitale e il dolore facciale, sintomi più pronunciate al risveglio mattutino. Sono
anche comuni altri due sintomi: un senso di affaticamento e la sensazione di ostruzione nasale.
Inoltre, alcuni paziente sperimentano una diminuzione del gusto e dell’olfatto e senso di chiusura
alle orecchie.
Complicanze: Le sinusite acute, se non trattate, possono portare a gravi complicanze, le quali,
occasionalmente, possono mettere in pericolo la vita, come la meningite, l’infarto ischemico e

269
l’osteomielite. Altre complicanze della sinusite, sebbene rare, includono la cellulite orbitale grave,
l’ascesso subperiosteo e la trombosi del seno cavernoso.
Le sinusite cronica sono: gravi celluliti orbitali, ascessi subperiostali, trombosi dei seni cavernosi,
meningiti, infezione diretta del cervello e infarto ischemico.
Indagine diagnostiche: Accurato accertamento anamnestico e diagnostico, inclusa una
tomografia assiale computerizzata dei seni, per escludere patologie locali o sistemiche, quali
tumore, fistola o allergia. L’endoscopia nasale può essere indicata per escludere malattie
sottostanti, fra cui tumori e formazioni fungine dei seni. Le voluminose formazioni fungine sono di
solito materiale marrone o verde scuro-nero della consistenza del burro di arachidi o del
formaggio molle.
Trattamento medico:Gli obiettivi in entrambi sinusite sono:
 il controllo dell’infezione, la decongestione della mucosa nasale e il sollievo dal dolore
 Gli antibiotici più usati sono l’amoxicillina e l’amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin).
Tra le possibili alternative, per i pazienti allergici alla penicillina, vi sono il trimetoprim-
sulfametossazolo (Bactrim, Septra). Il farmaco è somministrato per 7-10 giorni e nella
sinusite cronica per 21 giorni.
Trattamento chirurgico: Quando la terapia medica standard fallisce, la chirurgia, o più
frequentemente l’endoscopia, possono essere indicate per correggere deformità strutturali che
ostruiscono l’ostio (apertura) dei seni. Quando la sinusite è causata da un’infezione fungina, è
richiesto un intervento chirurgico per l’escissione del fungo e del tessuto necrotico e il drenaggio
del seno. Di solito sono prescritti corticosteroidi orali e topici.
Trattamento infermieristico:
 L’infermiere istruisce il paziente sui metodi per promuovere il drenaggio dei seni, come i
sulfumigi (vapore del bagno, doccia calda, sauna facciale), l’aumento dell’apporto di liquidi
e l’applicazione locale di calore (impacchi caldo-umidi).
 L’infermiere, inoltre, informa il paziente degli effetti collaterali degli spray
decongestionanti nasali e della congestione rebound che ne può derivare, cioè questo
serve per mantenere pervi gli orifizi nasali, si chiudono e dopo che si interrompe il farmaco
si verifica congestione
 L’infermiere dovrebbe spiegare al paziente che la febbre, la cefalea grave e la rigidità
nucale sono segni di complicanze potenziali. Se la febbre persiste, nonostante la terapia
antibiotica, il paziente dovrebbe ricercare assistenza sanitaria specifica.
Paziente affetto da rinite.
E’ una infiammazione delle membrane mucose nasali. Può essere classificata in infettiva, allergica
o non allergica. Possono essere acute o croniche.
Eziologia: raffreddore comune da batteri e funghi. Le rinite si verificano anche quando nel naso
entrano corpi estranei, vi sono deformità strutturali, neoplasie e masse, uso cronico di
decongestionanti nasali e uso di contraccettivi, cocaina e antipertensivi. Possono manifestarsi
anche di un’allergia.
I sintomi: rinorrea (eccessivo drenaggio nasale, semiliquido), la congestione nasale, la secrezione
nasale (purulenta nella rinite batterica), il prurito al naso e gli starnuti. Può verificarsi cefalea,
soprattutto in concomitanza con sinusite.
Trattamento medico: La terapia della rinite dipende dalla causa, identificata attraverso l’anamnesi
e la visita. Nelle riniti allergiche si possono eseguire degli esami per identificare il possibile tipo di
allergeni. In base alla gravita dell’allergia, possono essere richiesti vaccini desensibilizzanti e
corticosteroidi. (vedere capitolo 49 per maggiore dettagli).

270
Trattamento infermieristico:
 l’infermiere istruisce il paziente e affetto da rinite allergica a evitare o ridurre l’esposizione
ad allergeni e irritanti, quali polvere, esalazioni, odori, cipria, spray e fumo di tabacco.
 Si spiega anche l’importanza del controllo ambientale a domicilio e sul luogo di lavoro. Per
decongestionare le membrane mucose, fluidificare le secrezioni incrostate ed eliminare gli
agenti irritanti, possono essere utili spray nasali salini.
 Per ottenere maggior efficacia nell’assunzione dei farmaci è importante che l’infermiere
deve spiegare che si soffi il naso prima di introdurre qualunque farmaco nella cavità nasale.
Paziente affetto da faringite acuta e cronica.
E’ una infiammazione febbrile della gola, causata nel 70% dei casi di un virus (streptococchi del

gruppo A). Infezioni virali non complicate di solito guariscono velocemente, entro 3-10 giorni dalla

comparsa.

La faringite cronica è comune in adulti che lavorano o vivono in ambienti polverosi, usano molto la
voce, soffrono di tosse cronica e sono dediti all’alcol e al tabacco. Sono noti tre tipi di faringite
cronica:
 Ipertrofica. Caratterizzata da ipertrofia generalizzata e congestione della membrana
mucosa faringea
 Atrofica: probabilmente uno stadio avanzato del primo tipo (la membrana è sottile,
biancastra, luccicante e a volte grinzosa)
 Granulare conica (il mal di gola del prete): caratterizzata da molti follicoli linfatici gonfi
sulla parete faringea.
I sintomi: una membrana faringea fortemente arrossata, tonsille e follicoli linfoidi gonfi e chiazzati

di essudato, linfonodi cervicali ingrossati e dolenti. Possono essere presenti anche febbre,

malessere, mal di gola, raucedine, tosse e rinite.

Invece nella faringite cronica sono: si lamentano un costante senso di irritazione o gonfiore in gola,
presenza di muco che si raccoglie in gola è può essere espulso dalla tosse, difficoltà di
deglutizione.
Trattamento medico: Nella faringite acuta può includere la somministrazione di agenti
antimicrobici. Per gli streptococchi del gruppo A, il farmaco di scelta è la penicillina. Ai pazienti
allergici alla penicillina e resistenti all’eritromicina (un quinto degli streptococchi di gruppo A e la
maggior parte dei ceppi di Staphylococcus aureus sono resistenti alla penicillina e all’eritromicina)
possono essere prescritte cefalosporine e macrolidi (claritromicina e azitromicina). Gli antitibiotici
sono somministrati per almeno 10 giorni, per ottenere un’eradicazione completa del germe
dall’orofaringe.
Terapia nutrizionale. Durante la fase acuta della malattia, il paziente deve seguire una dieta
liquida o semisolida, a seconda del suo appetito e del grado di fastidio causata dalla deglutizione.
A volte la gola è talmente infiammata che non si riesce ad assumere liquidi per bocca in quantità
adeguata; in tal caso si ricorre alla somministrazione endovenosa.In alternativa viene incoraggiato
di assumere almeno 3 litri di acqua al giorno.

271
Nella faringite cronica: è diretto ad alleviare i sintomi, a evitare l’esposizione ad agenti irritanti e a
curare eventuali patologie respiratorie, polmonari o cardiache che possano essere responsabili di
tosse cronica.
Trattamento infermieristico:
 L’infermiere istruisce il paziente a rimanere a letto durante lo stadio febbrile, o riposare
frequentemente, e trattare appropriatamente la biancheria per evitare la diffusione
dell’infezione.
 Il sollievo dai sintomi, in pazienti con forte mal di gola, può essere ottenuto anche
applicando un collare di ghiaccio. L’igiene del cavo orale può alleviare notevolmente il
malessere del paziente e prevenire lo sviluppo di ragadi delle labbra e infiammazioni nella
bocca, in presenza di infezione batterica.
 L’infermiere istruisce anche di evitare il contatto con altre persone, almeno fino a quando
dura la febbre, per evitare la diffusione dell’infezione
 L’uso di alcolici, di tabacco e di fumo indiretto, nonché l’esposizione a basse temperature,
vanno evitati, così come l’inquinamento ambientale o occupazionale. (utilizzare maschere,
sciarpe per evitarli)
 L’infermiere incoraggia il paziente ad assumere liquidi in grande quantità. Gargarismi con
soluzioni saline calde possono alleviare il mal di gola; le caramelle mantengono la gola
umidificata.
Pazienti affetto da tonsilliti e adenoiditi.
Le tonsille consistono di tessuto linfatico e sono localizzate su ciascun lato dell’orofaringe; sono
spesso sito di infezione acuta. Le tonsillite cronica invece è meno comune e può essere confusa
con altre patologie quali allergie, asma e sinusite.
Le adenoidi consistono di una massa di tessuto linfatico abnormemente estesa vicino al centro
della parte posteriore del rinofaringe. L’infezione delle adenoidi (adenoidite) spesso accompagna
la tonsillite acuta.
I sintomi: I sintomi della tonsillite includono mal di gola, febbre, russare notturno e difficoltà di
deglutizione. L’ipertrofia adenoidea può essere causa di respirazione orale e rumorosa, dolore e
secrezioni dagli orecchi, raffreddori frequenti, bronchite, alito pesante, alterazioni della voce e
respirazione nasale. Adenoidi particolarmente ingrossate possono causare ostruzione nasale.
L’estensione dell’infezione all’orecchio medio attraverso le tube di Eustachio può provocare otite
media acuta e ulteriori complicanza, quali la rottura spontanea dei timpani e la mastoidite acuta.
Una cosa importante l’infezione può fermarsi nell’orecchio medio e causare sordità permanente.
Indagine diagnostiche: Il sito tonsillare è sottoposto a coltura degli organismi presenti nelle
tonsille, utile per stabilire se vi sia infezione batterica. Nell’adenoidite, qualora si verifichino
episodi ricorrenti di otite media suppurativa che causano ipoacusia, è importante che il paziente
venga sottoposto a un completo esame audiometrico.
Trattamento medico: La tonsillectomia è solitamente eseguita per tonsilliti ricorrenti, quando la
terapia medica non ha avuto successo, in presenza di grave ipertrofia o ascesso peritonsillare che
occlude la faringe, rendendo difficoltosa la deglutizione e mettendo in pericolo la respirazione.
Raramente l’ingrossamento delle tonsille indica la necessità di asportazione; la maggior parte dei
bambini presenta normalmente tonsille ingrossate, che con l’età diminuiscono di dimensioni.
Una appropriata terapia antibiotica va somministrata a pazienti sottoposti a tonsillectomia o
adenoidectomia. Il più comune agente antibiotico è la penicillina orale, che viene assunta per 7
giorni; alternative sono l’amoxicillina e l’eritromicina.
Trattamento infermieristico:

272
 nell’immediato periodo postoperatorio e durante la convalescenza è necessaria
un’osservazione continua da parte dell’infermiere, a causa dell’elevato rischio di
emorragia.
 Dopo l’intervento, la posizione più confortevole è quella prona, con il capo girato di lato
per permettere l’eliminazione di secrezioni attraverso la bocca e la faringe.
 L’emorragia è una complicanza potenziale dopo una tonsillectomia o un’adenoidectomia.
Se il paziente vomita grandi quantità di sangue alterato, o sputa sangue rosso vivo a
intervalli brevi, o se la frequenza del polso e la a temperatura aumentano è il soggetto è
inquieto, deve essere immediatamente avvisato il chirurgo.
 E’ importante istruire il paziente a trattenersi dal tossire e dal parlare troppo, tali azioni
possono infatti causare dolore in gola.
 Generalmente la tonsillectomia o l’adenoidectomia non richiedono ospedalizzazione e
sono eseguite in day hospital.
Ascesso peritonsillare.
Si sviluppa sopra la tonsilla sui tessuti del pilastro anteriore e del palato molle. Solitamente si
manifesta parecchi giorni dopo un’infezione tonsillare acuta ed è causato da streptococco di
gruppo A.
I sintomi: Disfagia (difficoltà a deglutire qualunque sostanza non liquida), ingrossamento della
voce, scialorrea e dolore localizzato. L’esame obiettivo evidenzia marcato gonfiore del palato
molle, spesso al punto da ostruire la metà dello spazio tra la bocca e la faringe.
Trattamento medico: Antibiotici (specialmente la penicillina) sono estremamente efficaci nel
controllo dell’infezione, in caso di ascesso peritonsillare. Se vengono prescritti all’inizio della
malattia, è possibile bloccare l’evoluzione dell’ascesso ed evitare l’incisione.
Trattamento infermieristico: L’infermiere deve istruire il paziente a eseguire i gargarismi a
intervalli di 1 o 2 ore, per una durata di 24-36 ore. Liquidi freddi o a temperatura ambiente sono
solitamente ben tollerati.
Paziente affetto da laringiti.
Infiammazione della laringe, si verificano spesso in conseguenza di un eccessivo uso della voce o di
esposizione a polvere, agenti chimici, fumo e altri inquinanti. Oppure sono legate a un’infezione
delle vie aeree superiori.
Eziologia: La causa di tale infiammazione è quasi sempre un virus. L’infezione batterica può essere
secondaria. La laringite è generalmente associata a rinite acuta e rinofaringite. Può dovuta a
improvvisi cambiamenti di temperatura, a carenze nutrizionali e a mancanza di difese immunitarie.
Questa malattia è frequente soprattutto in inverno ed è di facile trasmissione.
I sintomi: raucedine o la afonia (perdita completa della voce) e una forte tosse. La forma cronica è
invece caratterizzata da raucedine persistente. La laringite può anche essere una complicanza di
forme croniche di sinusite e bronchite.
Trattamento medico: Il trattamento della laringite acuta prevede l’astensione dal parlare (riposo
della voce) e dal fumo, il riposo e la terapia con suffumigi o aerosol. Se la laringite è grave, oppure
è parte di un’infezione respiratoria più estesa dovuta a un batterio, deve essere istituita
un’appropriata terapia antibiotica.
Nella laringite cronica, il trattamento include: riposo della voce, l’eliminazione di eventuali
infezioni primarie dell’apparato respiratorio e l’abolizione del fumo. E’ possibile anche l’uso di
steroidi topici, quali il beclometasone dipropionato (Clenil) per inalazione. Questi preparati non
hanno effetti sistemici o duraturi e possono ridurre le reazioni infiammatorie locali.

273
Trattamento infermieristico: L’infermiere istruisce il paziente a riposare la voce e a mantenere un
ambiente ben umidificato. Se sono presenti secrezioni laringee, è suggerito l’uso di espettoranti e
un apporto quotidiano di 3 l di liquidi per fluidificare le secrezioni.
In conclusione il paziente affetto ci infezioni delle vie aeree superiori;
le complicanze sono: sepsi, ascessi peritonsillari, otite media, sinusiti.

Gli obiettivi principali sono: mantenimento della pervietà delle vie aeree, il controllo del dolore, il
mantenimento di un efficace mezzo di comunicazione, l’assenza di deficit di volume dei liquidi, la
conoscenza di come prevenire le infezioni delle vie aeree superiori e l’assenza di complicanze.
Gli interventi: L’infermiere deve mantenere la pervietà delle vie aeree, istruendolo il paziente ad
assumere liquidi aiuta a fluidificare il muco. Umidificare l’ambiente con vaporizzatori e con il
vapore aiuta a eliminare le secrezioni e riduce le infiammazioni delle mucose.
L’infermiere somministra analgesici per dare sollievo al dolore; istruisce a evitare di parlare il più

possibile e di comunicare in forma scritta, se possibile. Un uso eccessivo delle corde vocali può

ritardare il ritorno completo della voce; ecc.

Paziente affetto da cancro alla laringe.

Il cancro della laringe è potenzialmente guaribile se diagnosticato precocemente. Rappresenta


meno dell’1% di tutti i tumori e si verifica circa otto volte più frequentemente nei maschi che nelle
femmine, più comune nelle persone tra i 50 e i 65 anni di età.
I sintomi: La raucedine è il primo sintomo che viene notato nel paziente con dell’area glottica,
perché il tumore ostacola l’azione delle corde vocali durante la fonazione. La voce può sembrare
bassa e stridente. I suoni vocali alterati non costituiscono segni precoci di tumore subglottico o
sopraglottico; tuttavia il paziente può lamentare dolore e bruciore in gola quando beve liquidi
caldi e succhi di agrumi. Sul collo può essere palpata una massa. Tra i sintomi tardivi vi sono
disfagia, dispnea, ostruzione nasale unilaterale o secrezioni nasali, raucedine persistente,
ulcerazioni che non guariscono e alito pesante. Linfonodi cervicali ingrossati, calo ponderale,
debolezza generalizzata e dolore che si irradia all’orecchio possono suggerire la presenza di
metastasi.
Indagine diagnostici: Un accertamento iniziale include un’anamnesi completa e un esame fisico
della testa e del collo. Inizialmente è eseguita una laringoscopia indiretta nello studio medico, per
valutare la faringe, la laringe e i possibili tumori. Si possono raccogliere campioni di tessuto
sospetto per eseguire esami istologici.
Altri esami diagnostici, è la TAC e la risonanza magnetica, possono essere utilizzati per accertare
l’adenopatia regionale e l’interessamento dei tessuti molli.
Fattori di rischio: esposizione ad asbesto, gas industriali, povere di cemento, tabacco (fumo, fumo
passivo); altri fattori: sforzi vocali, laringiti croniche, carenze alimentari, predispostone familiari.
Trattamento medico: Il trattamento del cancro alla laringe varia a seconda della localizzazione,
delle dimensioni, dell’istologia del tumore e del coinvolgimento dei linfonodi. Le opzioni di
trattamento includono la radioterapia, la chemioterapia e la chirurgia.
Lo scopo della radioterapia è quello di eradicare il cancro e preservare la funzione della laringe.
Questo metodo dipende dallo stadio del tumore (1-2), lo stato di salute, lo stile di vita e le
preferenze del paziente. Il vantaggio di questo trattamento e che il paziente mantiene una voce
normale .
274
Il trattamento chirurgico e la laringectomia che può essere: parziale, sopraglottica, totale ed
emilaringectomia.
Laringectomia parziale, è consigliata negli stadi precoci del cancro in area glottica, solo quando è
coinvolta una sola corda vocale. C’è una guarigione molto alta. Le vie aeree rimangono intatte e il
paziente non dovrebbe avere difficoltà di deglutizione. La qualità della voce del paziente può
cambiare oppure il paziente può presentare raucedine.
Laringectomia sopraglottica, è indicata nel trattamento di alcuni tumori sopraglottici ai primi stadi.
Sono rimossi l’osso ioide, l’epiglottide e le false corde vocali. Le vere corde vocali, la cartilagine
cricoide e la trachea rimangono intatti. Il principale vantaggio di questa operazione è la
preservazione della voce, anche se la sua qualità di recidiva locale; perciò i pazienti da sottoporre a
questo intervento devono essere accuratamente selezionati.
Emilaringectomia, è eseguita quando il tumore si estende oltre la corda vocale, ma è di dimensioni
inferiori a 1 cm ed è limitato all’area subglottica. In questa procedura, la cartilagine tiroidea della
laringe è divisa nella linea mediana del collo e la porzione della corda vocale (una corda vera e una
corda falsa) è rimossa con il tumore. Il paziente dovrà portare una cannula tracheostomica e una
sonda nasogastrica per 10-14 giorni dopo l’intervento. Dopo la chirurgia il paziente è a rischio di
aspirazione. La voce può essere ruvida, stridente e rauca, con una proiezione limitata. Le vie aeree
e la capacità di deglutire rimangono intatte.
Laringectomia totale, è eseguita per cancri che si estendono oltre le corde vocali o per cancri
persistenti recidivi, dopo radioterapia. Nella laringectomia totale, viene asportata l’intera laringe,
incluso l’osso ioide, l’epiglottide, la cartilagine tiroidea e due o tre anelli tracheali. La lingua, la
parte faringea e la trachea sono preservate. Una laringectomia totale esita in perdita permanente
della voce e un cambiamento delle vie aeree.
Gli interventi infermieristici: Dopo la chirurgia deve essere stabilito un sistema efficace di
comunicazione fra il paziente, la famiglia, l’infermiere e il medico.
Gli interventi sono:
 Dopo il risveglio dall’anestesia, l’infermiere promuove la pervietà delle vie aeree attraverso
una posizione adatta a favorire la respirazione, quale la posizione di Fowler o semi Fowler.
 Il paziente è preoccupato che si verifichi una perdita permanente della voce o di rimanere
sfigurati. L’infermiere offre al paziente e alla famiglia l’opportunità di fare domande,
esprimere sentimenti e condividere percezioni.
 L’infermiere istruisce il paziente a evitare alimenti dolci, perché aumentano la salivazione e
sopprimono l’appetito. Inoltre egli deve essere istruito a sciacquarsi la bocca con acqua
tiepida o con colluttori e a lavarsi spesso i denti.
 L’infermiere monitora il paziente per segni e sintomi di distress respiratorio e ipossia, in
particolare per irrequietezza, irritazione, agitazione, confusione, tachipnea, uso dei muscoli
accessori e diminuita saturazione di ossigeno.
 L’infermiere incoraggia la persona laringectomizzata a sottoporsi a regolari visite mediche e
cercare consigli per qualsiasi problema relativo al recupero e alla riabilitazione ricordando
al paziente, se appropriato, gli appuntamenti programmati con il medico, il terapista del
linguaggio e altri sanitari.

Gestione del paziente affetto da malattie delle vie aeree inferiori.


Paziente affetto da atelectasie.
E’ la chiusura o il collasso di un alveolo, spesso descritta in relazione all’esito di una radiografia o di
segni e sintomi clinici. La atelectasia può essere acuta o cronica.
Eziologia:
275
Si può verificarsi negli adulti a causa di una ridotta ventilazione alveolare, oppure di qualsiasi tipo
di blocco che impedisca il passaggio di aria negli alveoli, che normalmente la ricevono attraverso i
bronchi e la rete delle vie aeree. L’aria alveolare intrappolata viene assorbita nel flusso ematico,
ma la sua sostituzione da parte di aria esterna è resa impossibile a causa dell’ostruzione.
Si verifica frequentemente anche dopo un intervento chirurgico, o in coloro che sono
inmmobilizzati e hanno un modello di respirazione superficiale e uniforme.
I sintomi: Tosse, produzione di escreato e una febbre leggera, la febbre che accompagna
l’atelectasia è dovuta a infezione/infiammazione distali alle vie aeree ostruite.Nell’atelectasia
acuta, che coinvolge una grande quantità di tessuto polmonare (atelectasia lobare) può essere
osservato una marcata sofferenza respiratoria oltre ai sintomi già citate ci sono anche dispnea,
tachicardia, tachipnea, il dolore pleurico e la cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è un segno
tardivo di ipossiemia). Il paziente caratteristicamente ha difficoltà a respirare in posizione supina
ed è ansioso.
Segni i sintomi di atelectasia cronica sono eguale a quella acuta.
Indagine diagnostiche: Rx-torace (rileva aeree di irregolarità o di consolidamento); Ipossiemia,
l’ossimetria (Sa O2) può dimostrare una buona saturazione con l’ossigeno dell’emoglobina (minore
del 90%).
Prevenzione: Mobilizzare il paziente frequentemente per espandere i polmoni e gestire le
secrezioni. Manovre di respirazione profonda (almeno ogni 2 ore) aiutano a prevenire e trattare
l’atelectasia.
Trattamento:
 Migliorare la ventilazione e la rimozione delle secrezioni
 Trattare la tosse
 Se la causa è una ostruzione bronchiale da secrezione esse vanno rimosse attraverso la
tosse o l’e’aspirazione per permettere all’aria di entrare nuovamente nei polmoni.
 Se la misure di assistenza respiratoria non riescono a rimuovere l’ostruzione, è necessario
eseguire una broncoscopia.
 Atelectasie gravi o musive possono portare a insufficienza respiratoria acuta, specialmente
in pazienti con sottostanti malattie respiratorie. Possono essere necessarie l’intubazione
endotracheale e la ventilazione meccanica. Un trattamento tempestivo riduce il rischio di
insufficienza respiratoria acuta e polmonite.
 Se la atelectasia è causata da comprenssione del tessuto polmonare, lo scopo è di
diminuire la comprensione. Con abbondanti versamenti pleurici che comprimono il tessuto
polmonare e causano collasso alveolare, il trattamento può includere la toracentesi, la
rimozione del liquido attraverso agoaspirazione o l’inserimento di un drenaggio toracico.
 La gestione dell’atelectasia cronica si focalizza sulla rimozione delle cause dell’ostruzione
delle vie aeree o la comprensione del tessuto polmonare. Per esempio, la broncoscopia
può essere usata per aprire le vie aeree ostruite da un cancro ai polmoni e la procedura
può comprendere anche la crioterapia o la terapia con il laser. Lo scopo è di riaprire le vie
aeree e ventilare l’area collassata.
Paziente affetto da infezioni respiratorie.
Sono:
 Tracheobronchite acuta
 Polmonite
 Tubercolosi polmonare
 Ascesso polmonare
Paziente affetto da Tracheobronchite acuta.

276
E’ una infiammazione acuta delle membrane mucose della trachea e dell’albero bronchiale, che
spesso insorge successivamente a un’infezione delle vie respiratore superiori.
I sintomi: Inizialmente il paziente ha tosse secca e irritante, ed, espettora una modesta quantità di
escreato mucide. Il paziente lamenta dolore sternale provocato dalla tosse e ha febbre, cefalea e
malessere generale. Man mano che l’infezione progredisce, il paziente può lamentare dispnea,
inspirazione ed espirazione rumorose. Se è gravi possono espettorare secrezioni striate di sangue,
a causa dell’irritazione della mucosa delle vie aeree.
Trattamento medico:Trattamento antibiotico può essere indicato in base ai sintomi, all’escreato
purulento, ai risultati della coltura dell’escreato. Gli antistaminici non sono solitamente prescritti,
perché possono risultare eccessivamente essicanti e rendere più difficoltosa l’espettorazione delle
secrezioni. Viene aumentata l’assunzione di liquidi per sciogliere le secrezioni viscose e tenaci.
L’aspirazione e la broncoscopia possono essere necessari per rimuovere le secrezioni. Raramente
portano a insufficienza respiratoria acuta.
L’applicazione di impacchi caldi sul torace allevierà il dolore e il malessere. Possono essere indicati
blandi analgesici o antipiretici.
Trattamento infermieristico:
 Uno dei compiti fondamentali dell’infermiere è quello di incoraggiare l’igiene bronchiale
aumentando l’apporto di liquidi e la tosse per rimuovere le secrezioni.
 L’infermiere dovrebbe incoraggiare e assistere il paziente a sedersi frequentemente e a
tossire in modo efficace, per prevenire l’accumulo di escreato non espulso.
Paziente affetto da polmonite.
E’ un processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti
infettivi.
Eziologia: E’ causata da vari microrganismi, inclusi batteri, micobatteri, clamidie micoplasmi,
funghi, parassiti e virus. Classicamente la polmonite è suddivisa in quattro categorie: batterica o
tipica, atipica, anaerobica/cavitaria e opportunistica.
Fattori di rischio: Scompenso cardiaco congestizio, diabete, alcolismo, BCPO (broncopneumopatia
cronica ostruttiva e AIDS.
I sintomi: I sintomi predominanti possono essere cefalea, febbre di grado non elevato, dolore
pleurico, mialgia, eritemi e faringiti. Dopo pochi giorni, viene espettorato un escreato mucoso o
mucopurulento. Nelle gravi polmoniti, le guance sono arrossate e labbra a letto ungheale
dimostrano una cianosi centrale (un segno tardivo di scarsa ossigenazione –ipossiemia).
Il paziente preferisce essere in posizione seduta, leggermente piegato in avanti (posizione
ortopnoica), provando a raggiungere un adeguato scambio di gas senza tossire o respirare
profondamente. L’appetito è scarso e il paziente è diaforetico e si stanca facilmente. L’escreato è
spesso purulento.
Indagine diagnostiche: Rx-torace , le culture del sangue , la broncoscopia è spesso usata in
pazienti con gravi infezioni, in coloro che sono affetti da infezioni croniche o refrattarie, o in
pazienti immunocompromessi, quando non può essere fatta una diagnosi dell’espettorato oppure
da un campione indotto.
Diagnosi infermieristiche:
 Liberazione inefficace alle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
 Rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea
 Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno.
Trattamento medico.
 Somministrazione dell’antibiotico appropriato, come determinato dai risultati
dell’antibiogramma. La penicillina G è chiaramente l’antibiotico di scelta per infezione da S.

277
pneumonite. Altri farmaci efficaci includono l’eritromicina, la clindamicina, la cefalosporine
di seconda e terza generazione, e altre.
 L’idratazione è una parte necessaria della terapia perché la febbre e la tachipnea possono
portare a perdita insensibile di liquidi. Gli antipiretici possono portare essere usati per
trattare la cefalea e la febbre; i farmaci contro la tosse possono essere usati per la tosse
associata. Inalazioni caldo- umide possono essere utili per alleviare l’irritazione bronchiale.
Gli antistaminici possono dare beneficio, riducendo il singhiozzo e la rinorrea.
 Se si sviluppa ipossiemia, si somministra ossigeno. L’ossimetria e l’emogasanalisi sono
eseguite per determinare il fabbisogno di ossigeno e valutare l’efficacia della terapia.
Un’alta concentrazione di ossigeno è controindicata nei pazienti con BPCO perché può
peggiorare la concentrazione alveolare, diminuendo la ventilazione del paziente, portando
a ulteriore decompensazione respiratoria.
Complicanze. Le gravi complicanze della polmonite includono l’ipotensione, lo shock e
l’insufficienza respiratoria, persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapia, atelectasie,
versamento pleurico, delirio e superinfezione.
La superinfezione può verificarsi con la somministrazione di grandi quantità di antibiotico,
come la penicillina, o con la combinazione di antibiotici.Quindi gli antibiotici vanno cambiati in
modo appropriato o, in alcuni casi, interamente interrotti.
Trattamento infermieristico.
 La rimozione delle secrezioni è importante perché la loro mancata eliminazione ostacola lo
scambio gassoso e può rallentare la risoluzione della malattia,. L’infermiere incoraggia
l’assunzione di liquidi (2-3l/die), in quanto una idratazione adeguata porta all’eliminazione
delle secrezioni e migliora la ventilazione.
 La fisioterapia del torace (percussione e drenaggio posturale) è estremamente importante
per fluidificare e mobilizzare le secrezioni.
 L’infermiere somministra ossigeno, se prescritto. L’efficacia dell’ossigeno-terapia è
monitorata rilevando il miglioramento dei segni clinici e dei sintomi dell’ipossia, e adeguati
valori di ossigenazione misurati attraverso un ossimetro e l’emogasanalisi arteriosa.
 Mantenere la nutrizione adeguata al paziente
 Monitorare e gestire le potenziali complicanze.
Paziente affetto da tubercolosi polmonare.
E’ una malattia infettiva che colpisce prevalentemente il parenchima polmonare. Può anche essere
trasmessa ad altre parti del corpo, incluse le meningi, i reni, le ossa e i linfonodi.
Si trasmette attraverso via aerea.
I fattori di rischio: Stretto contatto con qualcuno affetto da TB. L’inalazione di particelle aeree da
una persona infetta è proporzionale alla quantità di tempo passato nello stesso spazio aereo, alla
vicinanza della persona e al grado di ventilazione; Paziente con HIV, cancro, organi trapiantati e
prolungata terapia con alte dosi di corticosteroidi; infermiere che partecipano alla intubazione e
aspirazione a questi paziente affetti; posti povere ; persistenti condizioni mediche o trattamenti
speciali (per esempio, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, alcune patologie
maligne, emodialisi, trapianti d’organo, gastrectomia o bypas digiunoileale), ecc.
I sintomi: Molti paziente hanno una lieve febbre, tose, sudorazione notturna, affaticamento e
perdita di peso. La tose può non essere produttiva, oppure può essere espettorato escreato
mucopurulento. Può anche verificarsi emottisi.
Indagini diagnostiche: Un’anamnesi completa, una visita fisica, il test cutaneo alla tubercolina, la
radiografia del torace, un tampone per il bacillo e una coltura dell’escreato sono usati per la
diagnosi della TB.

278
Se la persona è infettata dalla TB, i raggi X del torace rivelano lesioni dei lobi superiori e il tampone
contiene colonie di micobatteri.
Diagnosi infermieristiche: liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni
tracheobronchiali, intolleranza all’attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e
febbre, ecc.
Trattamento medico:
La tubercolosi polmonare è trattata principalmente con agenti chemioterapici (agenti
antitubercolari) per 6-12 mesi; terapia farmacologica sono usate cinque farmaci di prima scelta,
isoniazide, rifampicina, pirazinamide e anche streptomicina o etambutolo.
Trattamento infermieristico.
 L’infermiere istruisce il paziente sul corretto posizionamento, per facilitare il drenaggio
delle vie aeree.
 L’infermiere pianifica un’attività progressiva che si focalizza su un’aumentata tolleranza
all’attività e sulla forza muscolare. L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono
comuni nei pazienti con TB. Il desiderio di mangiare da parte del paziente può essere
alterato dall’affaticamento dovuto a una tosse eccessiva, dalla produzione di escreato, dal
dolore toracico o da uno stato generalizzato di debilitazione.
 Monitorare attentamente i parametri vitali e osserva i picchi di temperatura o i
cambiamenti nello stato clinico
 L’infermiere istruisce il paziente a non assumere i farmaci a stomaco pieno e almeno 1 ora
prima dei pasti, perché il cibo interferisce con l’assorbimento dei farmaci.
 L’infermiere valuta l’ambiente del paziente, inclusa la casa, altre residenze o l’ambiente
sociale, per identificare altre persone che possono essere state in contatto con il paziente
durante la malattia.
Paziente affetto da ascesso polmonare.
E’ una lesione necrotica localizzata del parenchima polmonare, contenente materiale purulento,
che collassa e forma una cavità. I paziente a rischio sono: quelli con disturbi del sistema nervoso
centrale (ictus e crisi epilettiformi), con dipendenza da sostanze stupefacenti e alcol, con malattia
esofagea, i pazienti nutriti tramite sondino nasogastrico, nonchè coloro che presentano un
alterato stato di coscienza dopo l’anestesia.
I paziente che non possono chiudere la glottide, o quelli con difficoltà di deglutizione, sono
soggetti a rischio di aspirazione di materiale estraneo e formazione di ascessi polmonari.
I sintomi: Possono variare da una tosse scarsamente produttiva a una malattia acuta. Molti
pazienti presentano febbre con tosse produttiva di espettorato in quantità moderata- copiosa,
dall’odore nauseabondo, spesso striato di sangue. Può essere presente leucocitosi. Conseguenze
comuni sono pleurite, un dolore sordo al petto, dispnea, astenia, inappetenza e calo ponderale,
febbre e tosse possono svilupparsi insidiosamente e possono essere state presenti per numerose
settimane prima della diagnosi.
Indagine diagnostiche: L’esame obiettivo del torace può rilevare ottusità alla percussione e rumori
respiratori diminuiti o assenti, con sfregamento pleurico intermittente. La conferma della diagnosi
viene dalla radiografia toracica, dalla coltura dell’espettorato e, in alcuni casi, dalla broncoscopia a
fibre ottiche. TAC.
Prevenzione: Le seguenti misure ridurranno il rischio di ascesso polmonare:
 Appropriata terapia antibiotica prima di qualsiasi procedura dentale in pazienti che devono
essere sottoposti a estrazione dentale, mentre le gengive e i denti sono infetti
 Adeguata igiene dentale e orale, perché i batteri anaerobi giocano un ruolo nella
patogenesi degli ascessi polmonari

279
 Appropriata terapia antimicrobica per pazienti con polmonite.

PAZENTE AFFETTO DI CANCRO DEL CAVO ORALE.


Si può presentare in qualsiasi regione della bocca o della gola, può essere curato se scoperto
durante le fasi precoci. E’ associato all’uso di alcol e tabacco.
.Si manifesta in soggetti di età superiore ai 60 anni; ma l’incidenza sta aumentando negli uomini di
età inferiore ai 30 anni per l’impiego di tabacco in forme diverse dal fumo, soprattutto di tabacco
da fiuto.
I sintomi: Molte forme neoplastiche sono inizialmente asintomatiche o associate a scarsi sintomi .
Successivamente il sintomo più frequente è la formazione, non dolorosa e indurita, di un’ulcera o
di una massa che non guarisce con i margini rilevati.Ogni ulcera del cavo orale che non scompaia
entro 2 settimane dovrebbe essere valutata mediante biopsia. Col progredire della neoplasia, il
paziente può accusare dolore, difficoltà a masticare, inghiottire, parlare; lo sputo può essere
striato di sangue e i linfonodi cervicali possono ingrossarsi.
Fattori predisponenti:Consumo di tabacco (anche da fiuto) o di alcolici, carenze dietetiche,
consumo di carni affumicate.Una esposizione prolungata ai raggi solari può predisporre al cancro
delle labbra.
Indagini diagnostiche: Consistono nell’esame del cavo orale e nella valutazione dei linfonodi
cervicali per accertare l’eventuale presenza di metastasi. Si eseguono biopsie sulle lesioni sospette
(che non sono guarite nel di 2 settimane). Aree del cavo orale a rischio elevato sono la mucosa e le
gengive di persone che fiutano tabacco o fumano la pipa o il sigaro. Per le persone che fumano
sigarette e devono alcol le aree a elevato rischio sono il pavimento della bocca, la porzione
ventrolaterale della lingua e il complesso del palato molle (cioè, il palato molle, la regione
tonsillare anteriore e posteriore, l’ugola e la regione compresa tra i molari e la giunzione della
lingua).
Trattamento medico:
 Resezione chirurgica, terapia radiante, chemioterapia o una combinazione di queste
terapie possono essere efficaci.
 Nel caso del cancro delle labbra, lesioni di piccole dimensioni vengono generalmente
escisse senza problemi. Il trattamento è attraverso la terapia radiante, che garantisce il
miglior risultato estetico. Questa scelta dipende dall’estensione della lesione e da ciò che è
necessario per curare il paziente pur preservando, per quanto possibile, il suo aspetto
fisico.
 La terapia del cancro della lingua è generalmente molto aggressiva, vista l’elevata incidenza
di recidive (terapia radiante e la chirurgia). E’ spesso necessario procedere a
un’emiglossectomia (rimozione chirurgica di metà della lingua). Quando il cancro si
sviluppa alla base della lingua la resezione chirurgica risulta più debilitante.
 Spesso il cancro della cavità orale metastatizza, lungo il sistema linfatico, nella regione
nucale richiedendo una dissezione radicale del collo e la chirurgia ricostruttiva del cavo
orale.Una comune tecnica di ricostruzione si basa sull’uso di un lembo di tessuto
dell’avambraccio radiale (sottile strato di cute prelevato dall’avambraccio insieme con
l’arteria radiale).
Trattamento infermieristico:
 L’infermiere prima dell’intervento valuta lo stato nutrizionale del paziente, e se necessario,
si consulta un dietista.
 Si potrebbe ricorrere alla NPT
 Se si deve procedere a un trapianto radiale bisogna eseguire il test di Allen sul braccio del
donatore per verificare che l’arteria ulnare sia pervia e garantisca l’irrorazione della mano
280
dopo l’asportazione dell’arteria radiale. Per eseguire il test di Allen si comprime
manualmente l’arteria radiale e si chiede al paziente di stringere il pugno. Se l’arteria
ulnare è pervia, la mano del paziente dovrebbe diventare rosa.
 Dopo l’intervento l’infermiere deve valutare la pervietà delle vie aeree.
 Valutare la vitalità del trapianto cioè: il colore (il pallore può indicare un’occlusione
dell’arteria e la presenza di chiazze bluastre può indicare congestione venosa).
 Valutare il polso radiale nella sede del trapianto, e valutarne quindi la per fusione,
mediante ultrasonografia Doppler.
PAZIENTE SOTTOPOSTO A DISSEZIONE RADICALE DEL COLLO.
Le patologie maligne che interessano la testa e il collo comprendono il cancro della cavità orale,
dell’orofaringe e dell’ipofaringe, del nasofaringe, della cavità nasale, dei seni paranasali e della
laringe.
La morte per cancro della testa e del collo è principalmente attribuibile, più che alla ricorrenza
nella sede del tumore primario, allo sviluppo di metastasi loco-regionali nei linfonodi del collo.
Queste metastasi originano spesso dalla circolazione linfatica prima che la lesione primaria sia
stata trattata.
Un intervento prevede l’asportazione di tutti linfonodi cervicali dalla mandibola alla clavicola e la
rimozione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna e del muscolo spinale
accessorio.
Anamnesi Infermieristica: Il paziente deve essere preparato psicologicamente prima
dell’intervento chirurgico; l’infermiere deve valutare la mobilità del collo non appena il recupero
inizia, ecc.
Diagnosi infermieristiche: Elevato rischio di infezioni dovute all’intervento chirurgico, oppure
secondarie a uno stato nutrizionale alterato, o a immunosoppressione conseguente a radioterapia
o chemioterapia; perdita dell’integrità cutanea, dovuta alla chirurgia e al trapianto; impossibilità di
comunicare adeguatamente, secondaria al trattamento chirurgico, ecc.
Complicanze: Emorragia, lesioni a carico delle terminazioni nervose.
Interventi infermieristici:
 Prima dell’intervento l’infermiere dovrebbe farlo sentire ad suo aggio il paziente per poter
che lui sia invitato a porre domande e a esprimere le sue preoccupazioni riguardo
all’intervento. E’ una delle competenze infermieristiche è aiutarlo psicologicamente il
paziente.
 Dopo l’intervento deve garantire la pervietà delle vie aeree e il monitoraggio continuo delle
condizioni respiratore, la cura della ferita, un’adeguata igiene orale, il mantenimento del
suo stato nutrizionale
 Rilevare eventuali complicanze come: emorragie o lesioni nervose.
 Per garantire la pervietà delle vie aeree è importante che l’infermiere metta in posizione
fowler in modo di facilitare la respirazione e favorire il suo benessere. Inoltre questa
posizione aumenta il drenaggio venoso e linfatico, facilita la deglutizione e riduce la
pressione venosa sui piani cutanei.
 E’ importante favorire una comunicazione efficace
 Fornire la mobilità della spalla e del collo dopo l’intervento chirurgico. Il fisioterapista può
aiutare il paziente a svolgere questi esercizi.
 Una volta che il paziente viene dimesso, l’infermiere deve assicurarsi che il paziente venga
alimentato nel modo appropriato e rileva eventuali complicanze.
Paziente affetto da patologie esofagea (ernia iatale).

281
E’ determinata dall’impegno di una porzione di stomaco attraverso lo iato esofageo del
diaframma.Cioè l’esofago entra nella cavità addominale attraverso un’apertura diaframmatici (iato
esofageo) e si svuota, nella sua porzione terminale, nella cavità gastrica superiore. E’ più frequente
tra le donne che tra gli uomini. Vi sono due tipi di ernia iatale: l’ernia assiale è determinato dallo
spostamento verso l’alto della porzione superiore dello stomaco e della giunzione gastroesofageo,
che scorrono dentro e fuori dal torace. Circa il 90% dei pazienti presentano questa forma di ernia.
L’ernia paraesofagea quando tutto lo stomaco, o parte di esso, si spinge attraverso il diaframma
vicino alla giunzione gastroesofagea.
I sintomi: I paziente con ernia assiale po’ presentare bruciore retroternale, rigurgito e disfagia, ma
circa il 50% dei paziente sono asintomatici. L’ernia assiale è spesso implicata nel riflusso
gastroesofageo. Il paziente con ernia paraesofagea presenta generalmente, nella fase
postprandiale, una sensazione di pienezza gastrica, ma può essere asintomatico. Generalmente
non c’è reflusso, poiché lo sfintere gastroesofageo è intatto. Possono manifestarsi complicanze
quali sanguinamento, ostruzione e strangolamento.
Indagine diagnostiche: radiografia e fluoroscopia.
Trattamento Infermieristico.
 Include pasti frequenti e piccoli, dove permette la progressione facile lungo il canale
esofageo
 L’infermiere deve informare il paziente che dopo un pasto di non coricarsi per almeno
un’ora dopo il pasto, per evitare il reflusso o il movimento dell’ernia
 L’infermiere deve posizionare il paziente nella porzione craniale di 10-20cm, per prevenire
lo scorrimento dell’ernia verso l’alto
 L’assistenza domiciliare postoperatoria si focalizza sul supporto alimentare, sul controllo
del dolore e sulle funzioni respiratore
Piano di assistenza al paziente con gastrite.
E’ una infiammazione della mucosa gastrica è un problema gastrointestinale relativamente
comune. Può essere acuta, e durare da alcune ore ad alcuni giorni, oppure cronica, quando deriva
dalla ripetuta esposizione della mucosa ad agenti irritanti o da episodi ricorrenti di gastrite.
Cause: La gastrite acuta è spesso dovuta a errori dietetici. Il soggetto mangia alimenti contaminati
da microrganismi patogeni, irritanti o troppo conditi. Altre cause di gastrite acuta sono l’abuso di
aspirina o di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l’eccessivo consumo di alcolici, il
reflusso biliare o la radioterapia. Una forma più grave di gastrite acuta è causata dall’ingestione di
acidi o basi forti, che possono provocare gangrena o perforazione della mucosa.
La gastrite cronica è associata a patologia autoimmuni quali anemia perniciosa; fattori dietetici
quali consumo di bevande calde o di cibi speziati; all’uso di farmaci, in particolare FANS; al
consumo di alcolici, al fumo o al reflusso del contenuto intestinale nello stomaco.
I sintomi: Il paziente con gastrite acuta può avvertire una sensazione di malessere nella zona
addominale, cefalea, stanchezza, anoressia, spesso accompagnate da vomito e singhiozzo, alcuni
paziente sono asintomatici. Il paziente con gastrite cronica può mostrare i sintomi della carenza di
vitamina B12 o lamentare anoressia, bruciori gastrici dopo i pasti, sapore acido in bocca, nausea e
vomito.
Anamnesi infermieristiche: L’infermiere si informa sui segni e sui sintomi attuali del paziente:
presenza di bruciori di stomaco, dispepsia, nausea, vomito; comparsa dei sintomi in particolari ore
del giorno o circostanze prima e dopo i pasti.
Indagine diagnostiche: Nella gastrite si può essere una scarsa produzione di acido cloridrico
(acloridria o Ipocloridria) o una eccessiva produzione di acido cloridrico (ipercloridria).

282
La diagnosi si basa sull’endoscopia (gastrocospia), sulla serie radiografica del tratto
gastrointestinale superiore e sull’esame istologico di prelievi bioptici. Le indagine diagnostiche per
rilevare la presenza di H. pylori .
Trattamento medico:
 Il trattamento della gastrite acuta si basa anche sull’educazione del paziente, che deve
evitare l’ingestione di alcolici e di cibo fino a quando i sintomi non siano scomparsi.
 Deve eseguire una dieta che non irriti la mucosa gastrica.
 Se è presente tessuto gangrenoso o in caso di perforazione può essere necessaria una
chirurgia o in caso di perforazione può essere necessaria una chirurgia d’urgenza. La
gastrodigiunostomia o la resezione gastrica possono essere necessarie per trattare una
stenosi pilorica.
 Il trattamento della gastrite cronica si basa sulla modificazione della dieta, sul riposo, sulla
riduzione dello stress e sulla terapia farmacologica. Se è presente H. pylori si può ricorrere
alla terapia antibiotica (per esempio, tetraciclina o amoxicillina) o alla somministrazione di
preparazioni a base di sali di bismuto (Pepto-Bismol).
Interventi infermieristici:
 Riduzione dell’ansia
 La riduzione del consumo di cibi irritanti,
 Un adeguato apporto di sostanze nutritive,
 Il mantenimento del bilancio idrico
 Una maggiore consapevolezza degli aspetti dietetici del trattamento
 L’alleviamento del dolore.
 L’infermiere deve sempre valutare l’eventuale presenza di sintomi di una gastrite
emorragica: ematemesi (vomito ematico), tachicardia, ipotensione. Alla loro comparsa
l’infermiere informa il medico, mantiene il monitoraggio dei parametri vitali del paziente.
Paziente con ulcera peptica.
E’ una lesione profonda (con formazione di una cavità) della mucosa dello stomaco, del piloro
(orifizio tra lo stomaco e il duodeno).Secondo la localizzazione si parla di ulcera gastrica,
duodenale o esofagea.
Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. Le ulcere gastriche croniche
tendono a formarsi nella piccola curvatura dello stomaco, vicino al piloro.
La patologia colpisce soprattutto individui tra i 40 e i 60 anni.
Cause: stress, ansia che contribuiscono a svilupparsi la malattia. La presenza di un’eccessiva
quantità di acido cloridrico nello stomaco può contribuire alla formazione di ulcere gastriche e lo
stress può essere associato a un aumento della produzione di acido cloridrico.
Anche l’ingestione di latte e di bevande contenenti caffeina, il fumo, il consumo di alcolici possono
stimolare la secrezione di acido cloridrico.
Gruppo sanguigno 0, BCPO, insufficienza renale cronica, cirrosi, H. pylori.
I sintomi: Dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o alla
schiena. Solitamente il dolore viene alleviato dall’ingestione di cibo, che neutralizza l’acidità, o
dall’ingestione di sostanze alcaline.
Altri sintomi dell’ulcera sono: pirosi(bruciore di stomaco), vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento.
La pirosi è una sensazione di bruciore all’esofago e allo stomaco che risale verso la bocca, spesso
accompagnato da distensione e eruttazione, in particolare a stomaco vuoto.
Complicanze: Emorragia, perforazione, penetrazione, stenosi pilorica.
Indagine diagnostiche: L’ulcera può essere evidenziata con un esame radiografico del tratto
gastrointestinale superiore, seguito dopo un pasto maritato.

283
E’ possibile eseguire periodicamente un esame delle feci per la ricerca del sangue occulto, fino a
quando l’esito non sia negativo. La presenza di H.pilori viene diagnosticata, dopo la biopsia, con
studi istologici e colturali.
Trattamento medico:
 Terapia farmacologica (antagonisti dei recettori dell’istamina che riducono la secrezione
acida gastrica).
 Riposo e riduzione delle tensioni
 Il paziente viene incoraggiato a smettere di fumare
 Evitare l’ingestione di alimenti molto freddi o molto caldi, e evitando il consumo di estratti
di carne, alcolici, caffè (compreso il caffè decaffeinato),e diete ricche di latte e panna, che
stimolano la secrezione acida.
Interventi infermieristici.
 Si consiglia al paziente di consumare i pasti con regolarità e in un ambiente tranquillo; a
apprendere tecniche di rilassamento che possono aiutarlo a affrontare le tensioni emotive
e il dolore; a smettere di fumare.
 Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale
 Monitoraggio e trattamento di potenziali emorragie.
 Rilevare frequentemente i parametri vitali, ecc.
Paziente con cancro dello stomaco.
I cancri gastrici sono la maggior parte dei casi adenocarcinoma e possono svilupparsi in ogni area
dello stomaco. Il tumore infiltra la mucosa circostante, penetrando nella parte dello stomaco e in
organi e strutture adiacenti. Spesso, al momento della diagnosi sono già interessati fegato,
pancreas, esofago e duodeno.
L’incidenza del cancro gastrico è molto maggiore in Giappone, dovuto al consumo di cibi affumicati
accompagnato a uno scarso consumo di frutta e verdura possono aumentare il rischio di cancro
gastrico.
I sintomi: Ingestione, anoressia, dispepsia, dimagramento, dolore addominale, stipsi, anemia,
nausea e vomito.
Indagine diagnostiche: In caso di metastasi epatiche può essere presente un’ascite. Le procedure
diagnostiche più comune sono prelievi bioptici e lavaggi citologici eseguiti per via endoscopica. E’
inoltre possibile eseguire un esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore dopo un
pasto baritato.
TAC e la scintigrafia ossea e epatica possono aiutare a valutarne l’estensione. Se un individuo oltre
i 40 anni accusa dispepsia per più di 4 settimane è necessario eseguire un esame radiografico
completo del tratto gastrointestinale.
Trattamento medico.
Il carcinoma gastrico può essere trattato efficacemente solo per via chirurgica. Il tumore può
essere rimosso quando è ancora localizzato nello stomaco il paziente può essere curato. Tuttavia
in molti casi la resezione del tumore può avere un effetto palliativo, con la prevenzione dei
sintomi, quali la stenosi. La chirurgia palliativa viene eseguita anche per alleviare i sintomi
dell’ostruzione o la disfagia.
Interventi infermieristici:
 Ridurre l’ansia del paziente
 Mantenere un adeguato stato nutrizionale
 L’alleviamento o eliminazione del dolore
 L’infermiere aiuta il paziente a esprimere i timori, le preoccupazioni e la sofferenza
psicologica suscitati dalla diagnosi.

284
 L’infermiere informa il paziente e i familiari circa l’eventuale regime di radioterapia o di
chemioterapia e insegna loro a svolgere le operazioni di cura e assistenza che dovranno
accompagnare e seguire il trattamento.
Paziente sottoposto alla chirurgia gastrica.
La chirurgia gastrica può essere eseguita in caso di ulcera peptica associata a emorragia
potenzialmente letale, con stenosi, perforazione o penetrazione, o che non risponde al
trattamento farmacologico. Può essere indicata inoltre per pazienti con cancro o trauma gastrico.
Le procedure chirurgiche possono includere una gastrectomia parziale (asportazione di una parte
di stomaco) o una gastrectomia totale con anastomosi termino-terminale o termino-laterale tra
esofago e digiuno.
Anamnesi infermieristiche: Prima dell’intervento l’infermiere valuta le conoscenze del paziente
sulle procedure che l’intervento chirurgico implica nelle fasi pre-e postoperatoria, valuta lo stato
nutrizionale del paziente. Nella fase postoperatori si valuta la comparsa di complicanze secondare
all’intervento quali: emorragie, infezioni, distensione addominale, impoverimento dello stato
nutrizionale.
Fattori che impediscono il ripristino e il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:
Sono: Disfagia e ritenzione gastrica, reflusso biliare, sindrome da rapido svuotamento gastrico, e
deficit di vitamine e minerali.
Interventi infermieristici: Ridurre l’ansia, la conoscenza e la comprensione della procedura
chirurgica e del decorso postoperatorio, il raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale e il
trattamento delle complicanze che possono interferire con la nutrizione, alleviare il dolore,
prevenire l’emorragie e steatorrea, prevedere le cure domiciliare dopo la dimissione.
Paziente affetto da cancro all’esofago.
Il cancro esofageo è generalmente di tipo epidermide, a cellule squamose; tuttavia negli Stati Uniti
è in aumento l’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo.
I sintomi: Disfagia, inizialmente per cibi solidi poi anche per i liquidi; sensazione della presenza di
una massa nella gola, deglutizione dolorosa, sensazione di dolore retrosternali o di pienezza, e, più
tardi, rigurgito di alimenti non digeriti con alito fetido e singhiozzo. I sintomi più tardivi includono
dolore retrosternali, singhiozzo persistente, difficoltà respiratore, alitosi.
Indagine diagnostiche: Circa il 95% dei casi mediante esofagogastroduodenoscopia, biopsia ed
esame citologico. Solitamente si esegue una broncoscopia, specialmente nei casi di tumori del
terzo superiore e del tratto intermedio dell’esofago.
La mediastinoscopia viene impiegata per valutare il coinvolgimento dei linfonodi e di altre
strutture mediastiniche.
Trattamento medico:
 Il trattamento può includere chirurgia, radioterapia, chemioterapia, oppure una
combinazione di queste modalità, in funzione dell’estensione della neoplasia.
 Il trattamento chirurgico usuale prevede una resezione totale dell’esofago (esofagectomia)
con rimozione del tumore e di un ampio margine di tessuto sano e dei linfonodi regionali.
 Trattamento palliativo, che può essere necessario per mantenere la pervietà dell’esofago,
permettere l’alimentazione del paziente e di controllare il flusso di saliva, può essere
attuato con la dilatazione dell’esofago, l’inserimento di protesi interne(stent), radioterapia,
chemioterapia, laserterapia.
Trattamento infermieristico.
 E’ quello di migliorare le condizioni fisiche e nutrizionali del paziente in previsione
dell’intervento chirurgico, della radioterapia o della chemioterapia.

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 Dopo l’intervento e risveglio dall’anestesia, al paziente viene fatta assumere la posizione
semi-Fowler laterale, per prevenire il reflusso di succhi gastrici.Il paziente deve essere
controllato attentamente per rilevare eventuali rigurgito e dispnea.
 Se è stata inserita una protesi o è stata eseguita un’anastomosi, il paziente avrà un
passaggio diretto tra stomaco e gola. L’infermiere deve assolutamente astenersi dal
reinserire il SNG, perché potrebbe danneggiare l’anastomosi.Dopo 5-7 giorni
dall’intervento il SNG viene rimosso e il paziente ingerisce un pasto maritato, che permette
di valutare l’eventuale presenza di perdite dalla sede d’anastomosi prima che egli riprenda
ad alimentarsi per via orale.
 Se il paziente accusa dolore, somministrare analgesici secondo prescrizione medica.

Funzione Cardiovascolari, circolatorie ed ematologiche.

Assistenza ai pazienti con patologie vascolari coronariche.


- Paziente con angina pectoris.
- Paziente con ipertensione
- Paziente con diabete mellito.

1.Paziente con angina pectoris.


Sindrome clinica caratterizzata da episodi di dolore parossistico o da una sensazione di
compressione al torace in zona sternale.
Tipi di angina:
 Angina stabile: prevedibile, insorge con l’attività fisica e viene alleviata dal riposo.
 Angina instabile: (detta anche angina preinfartuale, o angina in crescendo): i sintomi
compaiono quando il paziente è a riposo.
 Angina incurabile o refrattaria: dolore toracico intenso, invalidante.
 Angina variante (detta anche di prinzmetal): dolore anginoso a riposo accompagnato da
sovraslivellamento reversibile del segmento ST nel tracciato elettrocadiografico. Si ritiene
causata da spasmo delle arterie coronarie.
 Ischemia silente: evidenza oggettiva di ischemia (per esempio alterazioni ECG durante una
prova da sforzo), tuttavia il paziente è asintomatico.
Segni: sensazione di pesantezza nell’area gastrica(come in caso si ingestione), senso di
soffocamento o di oppressione nella porzione superiore del torace, spesso il dolore e poco
localizzato e può irradiare il collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale degli arti
superiori, solitamente del braccio sinistro. Invece in caso dei paziente con diabete mellito i sintomi
sono: debolezza o perdita della sensibilità delle braccia, dei polsi e delle mani, anche da tachipnea,
pallore, sudorazione, sensazione di stordimento o giramento di testa, nausea e vomito, stato
d’ansia.
Diagnosi. ECG, ecocardiografia a riposo, cateterismo cardiaco, angiografia coronaria.
Terapia: nitroglicerina, B- bloccanti (o bloccanti B-adrenergici), calcioantagonisti e antiaggreganti o
anticoagulanti, come: aspirina, ticlopidina e eparina.
Eziologia: cardiopatia aterosclerotica e quasi sempre è associata a una significativa ostruzione di
un’arteria coronaria maggiore.
Prevenzione: evitare attività fisiche che potrebbe aumentare il fabbisogno di ossigeno del
miocardio; evitare esposizione al freddo, che può provocare vasocostrizione e ipertensione, con
aumento del fabbisogno di ossigeno; alimentazione pesante, che aumenta il flusso ematico
all’area mesenterica durante la digestione, riducendo così l’apporto di sangue al miocardio;
286
tensione emotiva che può scatenare l’adrenalina in circolo e di conseguenza aumenta la frequenza
cardiaca e del lavoro del miocardio.
Complicanze: IMA.
Interventi: la riduzione dell’ansia, valuta il dolore, perché una differenza può indicare un
aggravamento della patologia o una causa diversa; eseguire ECG a 12 derivazioni e si valutano
eventuali alterazioni del segmento ST e dell’onda T. Somministrazione dei farmaci secondo
prescrizione medica; e importante anche istruire l’educazione dell’autoassistenza.

2.Paziente affetto da ipertensione.


Primaria o essenziale di cui non si conosce la causa.
Secondaria dovuta ad una patologia nota es. renale.
Valutazione diagnostiche: controllo dello stato delle retine e si eseguono esami di laboratorio per
valutare eventuali danni agli organi bersaglio. Gli abituali esami di laboratorio includono analisi
delle urine, analisi ematochimiche (sodiemia, potassiemia, creatininemia, glicemia a digiuno,
colesterolemia totale e HDL), un esame elettrocadiografico a 12 derivazioni. L’ipertrofia
ventricolare sinistra vie evidenziata mediante ecocordiografia. Un danno renale si manifesta con
aumento dell’azotemia, della creatininemia o con proteinuria. E’ inoltre possibile eseguire altre
analisi relative alla funzionalità renale, quali la valutazione della clearance della creatinina, della
concentrazione di renina, della presenza di albumina nelle urine, l’analisi delle urine raccolte nelle
24 ore.
Urgenza ipertensiva prevede la diminuzione della pressione arteriosa in poche ore per impedire
un danno agli organi bersaglio (cuore, reni, cervello, occhi).
Le conseguenze di una incontrollata ipertensione sono l’infarto, insufficienza renale , infarti
cerebrali(TIA), problemi visivi (emorragie retinica), inoltre il ventricolo sx del cuore si ingrossa per
la fatica a pompare sangue nell’aorta (ipertrofia ventricolare).
Fattori di rischio: età, familiarità, sovrappeso, stile di vita sedentario, fumo, obesità, cibi salati.
Per curare l’ipertensione esiste una triade fondamentale:
1)ridurre le resistenze periferiche- ace - inibitori
2)diminuire la volemia- diuretici dell’ansa
3)ridurre la gittata cardiaca- beta-bloccanti (riducono la frequenza e la forza).
Interventi: Riduzione e il controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati o
senza costi eccessivi. L’infermiere deve comunicare al paziente di evitare il consumo di alcool,
smettere di fumare e ridurre il consumo di grassi saturi e di colesterolo, per ridurre il rischio
cardiovascolare; l’infermiere deve incoraggiare il paziente a regolari visita di controllo da parte del
medico per valutare l’efficacia della terapia o identificare e trattare eventuali complicanze
dell’ipertensione.

3.Paziente affetto da Diabete Mellito.


Il termine diabete mellito si riferisce ad un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da

iperglicemia che deriva da difettosa secrezione insulinica, da difettosa azione insulinica o da

entrambe, è una delle malattie croniche più comuni che se non trattata porta a vari problemi

(retinopatia e cecità-nefropatia e IRC- neuropatie e ulcere plantari- amputazioni – aterosclerosi

cardiovascolare- malattie cerebrovascolare).

287
Il diabete viene classificato in 4 tipi principali.
Tipo1: autoimmune o anatomico o insulino privo caratterizzato da deficit assoluto di insulina o
insulino- dipendente le cellule beta del pancreas sono danneggiate (80% età giovanile), una volta
si moriva poi insulina maiale oggi insulina umana il paziente vive normalmente.
Tipo2: Funzionale o insulino resistente, le cellule beta del pancreas non sono danneggiate ma
producono poca insulina, ed esiste un insulino resistenza periferica. Molto aumentato negli ultimi
anni insorge con l’età e un’alimentazione troppo ricca (obesità).
Tipo 3: diabete che insorge in problemi specifici: da farmaci, malattie del pancreas,
endocrinopatie, in seguito a parotiti.
Tipo 4: insorge in gravidanza diabete grave. Si sviluppa iperglicemia a causa della liberazione di
ormoni placentari.
Esiste poi un diabete insipido che colpisce la neuroipoifisi (con una forte riduzione dell’ADH) e si

manifesta con poliuria e polidipsia (urina e beve tanto) ma non presente glicosuria e polifagia. Il

paziente diabetico ha sempre un albero vascolare infiammato, il passaggio da ipoglicemia a

iperglicemia procura un danno cronico endoteliale con rischi sull’apparato cardio vascolare (IMA-

ICTUS- IRC) Il paziente diabetico deve avere sempre la P:A: più bassa possibile per il danno

microvascolare a cui va incontro.

Fattori di rischio per il diabete mellito: storia familiare di diabete, obesità, età , ipertensione,
colesterolo, storia di diabete gestazionale o peso del neonato, al momento del parto, > 4,5 kg.
I sintomi: l’insorgenza della malattia è indicata dalla triade (poliuria , polidipsia, polifagia) agli

esami risulta iperglicemia e glicosuria e chetonuria che confermano la diagnosi, altri sintomi

presenti sono affaticamento, irritabilità, difficile guarigione delle ferite cutanee, infezioni vaginali,

disturbi della visione (se la glicemia è molto alta).

Indagine diagnostiche: si basa sulla presenza di elevati livelli ematici di glucosio. Una glicemia a
digiuno > 126mg/dl o una glicemia misurata a tempi non prestabiliti nel corso della giornata che
risulti in più occasioni > 200mg/dl sono diagnostici di diabete.
Terapia Farmacologica .

Caratterizzato da un’insufficiente produzione di insulina, l’ormone deve essere somministrato per

tutta la vita. Nel diabete di tipo 2 può essere necessaria una terapia insulinica a lungo termine se la

dieta e i farmaci ipoglicemizzanti orali non si sono mostrati efficaci per il controllo della glicemia. A

volte, pazienti per i quali le misure dietetiche e gli ipoglicemizzanti orali sono solitamente

288
sufficienti richiedono insulina in caso di malattia, di infezione, di gravidanza, di interventi chirurgici

o di altre situazioni particolari.

Le più usate sono diventate le biguanidi (Glucophage) che non agiscono sulle cellule beta, ma
migliorano l’utilizzazione periferica dell’insulina.E’ importante eseguire il paziente con attenzione
all’assunzione del dosaggio e eventuale variazione di questo farmaco di non aumentare senza
controllarlo perché può provocare l’acidosi lattica.
Complicanze: Retinopatie, neuropatie, nefropatie.
Trattamento: l’obiettivo principale del trattamento del diabete è la normalizzazione dell’attività
insulinica e della glicemia, con conseguente riduzione delle complicanza vascolari e neurologiche.
Insegnare il paziente un’alimentazione adeguata, a fare esercizio fisico, a perdere peso, educare
come controllarsi la glicemia a casa, è importante che eviti anche l’assunzione dell’alcol perché
può ridurre la produzione fisiologica del glucosio; l’infermiere deve istruire il pz di consumare
l’alcol in maniere moderata e soprattutto no bere a stomaco vuoto se proprio non può fare a
meno il paziente.

COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE.


Sono dovute a scompensi (temporanei) del controllo della glicemia sono tre:

 ipoglicemia,
 chetoacidosi diabetica,
 sindrome iperosmolare non che tonica (nota anche come coma iperosmolare
iperglicemico non che tonico).

1.Paziente affetto a ipoglicemia (reazioni all’insulina).


Si verifica quando la concentrazione ematica del glucosio è <50-60mg/dl. L’ipoglicemia può essere

causata dalla somministrazione di dosi eccessive di insulina o di ipoglicemizzanti orali, da

un’alimentazione insufficiente o da un eccesso di attività fisica. Può comparire in qualsiasi

momento del giorno o della notte, spesso prima dei pasti, specialmente se questi vengono

ritardati o se il paziente non ha consumato gli spuntini eventualmente necessari.

I sintomi: possono essere raggruppati in due categorie: sintomi adrenergici e sintomi a carico del
sistema nervoso centrale.
I sintomi adrenergici sono: sudorazione, tremore, tachicardia, palpitazioni, nervosismo, aumento

dell’appetito, , alterazione dello stato emotivo, comportamenti irrazionali o aggressivi,

sdoppiamento della visione, sonnolenza, incapacità di concentrazione, cefalea, giramenti di testa,

confusione, deficit di memoria, insensibilità delle labbra e della lingua, difficoltà di parola.

289
I sintomi del sistema nervoso centrale sono: si presenta quando l’ipoglicemia è grave :
disorientamento, convulsioni, difficoltà a svegliarsi, perdita di coscienza.
Trattamento medico: L’ipoglicemia deve essere trattata tempestivamente. Solitamente si
raccomanda l’assunzione orale di 10-15 grammi di carboidrati semplici a rapido assorbimento:
 2-4 compresse di glucosio
 100-200 g di succo di frutta o di una bibita analcolica contenente zucchero
 6-10 caramelle
 2-3 cucchiaini di zucchero (saccarosio) o di miele.
Non è necessario aggiungere zucchero ai succhi di frutta. Infatti anche un succo di frutta “non
zuccherato” contiene carboidrati semplici sufficienti a innalzare la glicemia e l’aggiunta di zucchero
da tavola potrebbe provocare un aumento troppo brusco della concentrazione ematica di
glucosio, causando uno stato di iperglicemia che può durare anche per alcune ore dopo il
trattamento.
Trattamento infermieristico: informarlo a non fare attività fisica intensa, evitare alimenti ricchi di
grassi come biscotti, torte, frittelle, gelato, perché possono rallentare l’assorbimento del glucosio.
L’infermiere deve incoraggiare il paziente, se necessario con insistenza, a misurare la glicemia in
caso di una sospetta ipoglicemia, perché a volte alcuni paziente si rifiutano in maniera irrazionale.

2.Paziente con chetoacidosi diabetica(dovuto al tipo di diabete di tipo 1).


La chetoacidosi diabetica è causata dalla mancata o dalla grave insufficienza di insulina rispetto al

abbisogno dell’organismo. Ciò provoca alterazioni del metabolismo dei carboidrati, delle proteine

e dei lipidi. Le tre principali caratteristiche della chetoacidosi diabetica sono: disidratazione,

perdita di elettroliti, e acidosi.

In caso di deficit di insulina la quantità di glucosio che entra nelle cellule è ridotta e la produzione

epatica aumenta; entrambi questi fattori sono causa di iperglicemia. All’iperglicemia fa seguito,

quale meccanismo compensatorio, l’escrezione renale di glucosio, insieme con acqua e elettroliti

(Na+ e K+). La diuresi osmotica, caratterizzata da un’eccessiva produzione di urine (poliuria), causa

disidratazione e di conseguenza perdita di elettroliti. Il deficit di insulina causa demolizione dei

lipidi in glicerolo e acidi grassi liberi, e di conseguenza nel fegato questi vengono trasformati in

corpi che tonici; in assenza dell’insulina, che ne regola la produzione, queste sostanze acide si

accumulano in circolo, causando acidosi metabolica.

Le cause più comune sono. La sospensione della somministrazione di insulina, le infezioni e il

diabete non diagnosticato nelle prime fasi della malattia.

290
Esame obiettivo (sintomi). L’iperglicemia causa poliuria e polidipsia (aumento della sensazione di

sete); il paziente può accusare disturbi della visione, debolezza, cefalea, anoressia, vomito dolore e

tensione addominali; stato mentale alterato (vigile, letargico o comatoso) prevalentemente in

funzione dell’osmolarità del plasma; tachicardia, ipotensione ortostatica ; mucose secche, cute

secca e arrossata, cute poco turgida; respiro di kussmaul (iperventilazione), alito fruttato tipico

dell’acetone, ecc.

Indagine diagnostiche. Esame di laboratorio, per vedere una bassa concentrazione di

bicarbonato, alcune conseguenza di disidratazione come: elevata concentrazione ematica di

creatinina, di azoto ureico e di emoglobina, e un elevato ematocrito, concentrazione di glucosio.

L’accumulo di corpi che tonici (che precipita l’acidosi) è misurabile nelle urine e nel sangue.

Prevenzione: E’ importante insegnargli a non sospendere la terapia insulinica anche in caso di

nausea o di vomito. Incoraggiarlo a consumare frequentemente piccole quantità di carboidrati

(compresi gli alimenti che di norma devono essere evitati, come succhi di frutta, bibite

dolcificante). E’ importante che il paziente assuma liquidi (compreso brodo) ogni ora, per evitare la

disidratazione.

Complicanze potenziali: Insufficienza respiratoria, shock ipovolemico, insufficienza renale,

ipoglicemia, EPA, edema cerebrale(dovuta alla rapida correzione dell’iperglicemia, si consiglia

ridurre in modo graduale la glicemia).

Trattamento medico: Trattare l’iperglicemia, correzione dei tre problemi principali: disidratazione,

perdita di elettroliti, acidosi.

Trattamento Infermieristico: Monitoraggio del bilancio idrico-salino e della glicemia,

somministrazione di liquidi, di insulina e di altri farmaci prescritti dal medico, cateterizzare il

paziente. L’infermiere deve valutare anche il sovraccarico di liquidi prima di somministrare

291
supplementi di K+, si misura la produzione di urina per verificare che la funzione renale sia

adeguata e evitare l’iperpotassiemia. Rilevare ECG per eventuali aritmia, indice di un’alterazione

non fisiologica della potassiemia, vengono valutati e registrati i parametri vitali, i risultati dell’ EGA

e altri parametri clinici, per eventuali anomalie.

Fornire supporto psicologico è importante sia per il paziente e familiari e se è necessario

organizzare visite domiciliare, per assicurarsi che il recupero del paziente.

3.Paziente con sindrome iperosmolare non che tonica.

E’ una condizione grave in cui predominano iperglicemia e iperosmolarità, con alterazioni del

sensorio. La causa biochimica delle sindrome è il deficit funzionale di insulina (cioè, resistenza

all’insulina). La persistente iperglicemia causa diuresi osmotica, quindi perdita di acqua e di

elettroliti. Questa complicanza si manifesta nei soggetti con età di 50-70 anni che non hanno mai

sofferto di diabete o hanno una forma lieve di diabete di tipo 2.

Complicanze: polmonite, infarto cerebrale, l’assunzione di farmaci che possono provocare deficit

di insulina (diuretici tiazidici), dialisi.

Sintomi: ipotensione, profonda disidratazione (secchezza delle mucose, perdita del turgore

cutaneo), tachicardia, segni neurologici come: convulsioni, emiparesi, allucinazioni, alterazione

dello stato mentale, secondari alla disidratazione cerebrale che deriva dall’estrema iperosmolalità.

Indagine diagnostiche: valutazione della glicemia, concentrazione degli elettroliti serici e

dell’azoto ureico e l’osmolalità serica; la conta ematica completa; EGA. Il valore della glicemia è

solitamente 600-1200mg/dl e l’osmolalità supera il valore di 350m=SM/kg.

Trattamento medico: somministrazione di insulina, controllo del bilancio idrico-salino, al fine di

prevenire un’insufficienza cardiaca congestizia e l’insorgere di aritmie.

292
Trattamento infermieristico: Controllare la PVC e la P.A. per evitare il sovraccarico dei liquidi che

ha prescritto il medico; somministrare farmaci, controllare la cute per evitare arrossamenti, ecc.

COMPLICANZE CRONCIHE DEL DIABETE.

Sono:

 Patologie microvascolare
 Patologie macrovascolari
 Neuropatie.
Una delle cause che può contribuire significativamente allo sviluppo di queste complicanze è

l’ipertensione.

Anche entrambi i tipi di diabete possono condurre a complicanze croniche.

Interventi infermieristici: Insegnare al paziente le pratiche necessarie per la cura dei piedi e

osservarsi quotidianamente la cute, per rilevare eventuali arrossamenti, vesciche, tagli, callosità o

ulcerazioni, mantenere l’integrità cutanea, incoraggiare ha avere una alimentazione adeguata,

evitare di camminare a piedi nudi, un’altra cosa importante informarlo che la tensione emotiva

può compromettere il controllo della patologia, perciò non devono stressarsi.

Una delle complicanze quando a causa delle ferite che potrebbero avere e la difficile guarigione

che travolta può comportare l’amputazione per impedire l’estendersi dell’infezione. (vasculopatie

periferiche).

VALUTAZIONE E ASSISTENZA DI PAZIENTI CON PATOLOGIE ENDOCRINE.

 Sindrome di Cusching e acromegalia.


 Tumori dell’ipofisi
 Diabete insipido.
 Ipotiroidismo
 Ipertiroidismo

293
 Ipertaratiroidismo.
 Ipoparatiroidismo.
 Paziente con Feocromocitoma
 Insufficienza corticosurrenale (morbo di Addison)
 Pancreas endocrino( pancreatite acuta e cronica).

1.Sindrome di Cusching.

E’ opposto a quello del morbo di Addison. Questa sindrome può derivare da un’eccessiva

somministrazione di cortisone o di ACTH o dall’iperplasia della corteccia surrenale.

I sintomi: la eccessiva produzione di ormoni da parte della corteccia surrenale provoca arresto

della crescita, obesità, alterazioni muscolo scheletriche che accompagnano l’intolleranza al

glucosio.

Gibbosità sul collo e nella zona sopraclaveare simile a quella di un bufalo, cute e sottile, fragile,

facilmente soggetta a traumi; compaiono ecchimosi e striature. Il paziente lamenta debolezza e

stanchezza: il sonno è disturbato, a causa dell’alterata secrezione diurna di cortisolo. Possono

manifestarsi cifosi, dolori alla schiena, fratture vertebrali da compressione, facies lunaris, acne.

L’aumento dell’attività mineralcorticoide provoca ritenzione di acqua e di sodio, determinano

ipertensione e insufficienza cardiaca congestizia. Il paziente è suscettibile all’infezione aumenta e

possono svilupparsi iperglicemia e perfino diabete conclamato, sono comune anche malessere

psicologico , depressione, la cui gravità dipende dal grado di mutamento dell’aspetto fisico

associato alla sindrome.

Il rischio è 5 volte maggiore nelle donne di 20-40 anni con rispetto agli uomini.

Indagine diagnostiche: La presenza della sindrome viene indicata da un aumento della sodiemia e

della glicemia e dalla riduzione della potassiemia, del numero di eosinofili circolanti e della massa

294
di tessuto linfoide. Vengono misurati anche i livelli plasmatici e urinari di cortisolo e analisi del

sangue per vedere la concentrazione dell’ormone.

Nei casi che c’è una riduzione del cortisolo al di sotto di 5mg/dl indica che l’asse ipotalamo-ipofisi-

surrenali è funzionalmente integro. Lo stress, obesità, depressione, farmaci quali anticonvulsivi,

estrogeni, rifampicina possono essere causa di una sovrastima della concentrazione del cortisolo

nel sangue.

Potenziali complicanze: Crisi addisoniana, effetti avversi dell’attività corticosurrenale.

Trattamento medico: asportazione chirurgica del tumore mediante ipofisectomia transfenoidale.

L’adrenalectomia è il trattamento d’elezione in caso di ipertrofia surrenale primaria.

Interventi infermieristici: prevenire l’infezioni, incoraggiare il paziente a svolgere un’attività

moderata, per evitare le complicanze dell’immobilità e favorire l’autostima di sé, valutare il peso

del paziente, controllare il bilancio idroelettrolitico. L’infermiere informa il paziente e i familiari

dell’importanza di modificare la dieta per assicurare un adeguato apporto nutrizionale senza

aumentare il rischio di ipertensione, iperglicemia, aumento di peso, ecc.

2.Pazienti affetto da tumori dell’ipofisi.

I tumori dell’ipofisi solitamente non sono maligni, sebbene la loro localizzazione e i loro effetti

sulla produzione di ormoni da parte degli organo bersaglio possono avere conseguenze letali.

Esistono tre tipi principali di tumore dell’ipofisi; essi riguardano la proliferazione incontrollata di:

1. cellule eosinofile,
2. cellule basofili
3. cellule cromofobe.
I tumori eosinofile, se si sviluppano nei primi anni di vita, provocano gigantismo. I soggetti che

sono colpiti possono essere alti 2metri e avere una massa corporea proporzionalmente sviluppata,

tuttavia possono essere così deboli e letargici da faticare a reggersi in piedi. Se la malattia

295
comincia in età adulta l’eccessivo sviluppo osseo riguarda solo i piedi, le mani, le arcate orbitali, le

eminenze molari, il naso e il mento, dando origine a un quadro clinico che prende il nome di

acromegalia. Questo eccessivo sviluppo riguarda anche ogni tessuto e organo.

I sintomi: cefalee intense e disturbi visivi dovuti alla pressione che il tumore esercita sui nervi

ottici. – diplopia (sdoppiamento delle immagini) o cecità in una porzione del campo visivo.

Conseguenze: decalcificazione dello scheletro, debolezza muscolare e disturbi endocrini simili a

quelli che si manifestano in pazienti con ipertiroidismo.

I tumori basofili, danno origine alla sindrome di Cushing, le cui caratteristiche cliniche quali

obesità centrale, ipertensione, osteoporosi, policitemia e, nelle femmine virilizzazione e

amenorrea sono in gran parte attribuibili all’iperattività surrenale.

I tumori cromofobi, che rappresentano il 90% dei tumori ipofisari, non producono ormoni ma

provocano la distruzione della rimanente parte dell’ipofisi, causando ipopituitarismo. I sintomi:

tendono a essere obesi, sonnolenti, hanno capelli radi e sottili, cute secca e fragile, aspetto pallido

e malaticcio, ossa piccole. Essi soffrono di cefalea, perdita della libido, disturbi della vista che

progrediscono fino alla cecità. Altri sintomi sono poliuria, polifagia, rallentamento del

metabolismo basale, ipotermia.

Indagini diagnostiche dei tumori dell’ipofisi: Occorre un’accurata anamnesi e l’esame fisico, con

la valutazione dell’acuità visiva e del campo visivo. Misurazione dei livelli serici degli ormoni

ipofisari e di quelli prodotti dagli organi bersaglio (per esempio, dalla tiroide, dalle ghiandole

surrenali).

Trattamento medico: asportazione chirurgica della ghiandola pituitaria secondo l’approccio

transfenoidale. La radioterapia stereotattica. Le conseguenze che può comportare l’asportazione

della ghiandola: sterilità, ciclo mestruale si interrompe.

296
Interventi infermieristici: somministrare i farmaci quali un agonista della dopamina, e di

ocreotide, un analogo della somatostatina secondo prescrizione medica. Questi farmaci che

inibiscono la sintesi o la liberazione di ormone della crescita, possono ridurre notevolmente i

sintomi. Eseguire prelievi ematici per controllare la concentrazione degli ormoni; controllare il

bilancio idroelettrolitico, rilevare parametri vitali, ecc.

3.Paziente con Diabete Insipido.

Deriva dalla disfunzione del lobo posteriore dell’ipofisi, con conseguente deficit di vasopressina, o

ormone antidiuretico.

I sintomi: polidipsia, poliuria (urina molto diluita, cioè senza glucosio e albumina), ipersodiemia e

grave disidratazione.

Eziologia: secondaria a trauma cranico, tumore cerebrale, ablazione chirurgica o irradiazione della

ghiandola pituitaria. Può essere inoltre provocata da infezioni del sistema nervoso centrale

(meningite, encefalite) o da tumori come: patologie metastatiche, linfoma mammario o

polmonare. Un’altra causa di diabete insipido è la mancata risposta dei tubuli renali all’ADH; tale

forma nefrogena può essere dovuta a ipopotassiemia, ipercalcemia e vari farmaci ( ad es. litio,

demeclociclina).

Trattamento medico: fornire vasopressina (solitamente con un programma terapeutico di lunga

durata); assicurare un sufficiente apporto di liquidi, individuare la causa e correggere.

Trattamento infermieristico: si consiglia al paziente di tenere sempre con sé sia un documento di

identità sanitaria, con le informazioni riguardanti la sua malattia sia i farmaci necessari, se il

paziente è coronaropatico la vasopressina deve essere somministrata con cautela, perché causa

vasocostrizione; fornire supporto psicologico.

4.Paziente affetto da ipotiroidismo.

297
Consiste in una ipofunzionalità tiroidea. E’ causato da livelli subottimali di ormone tiroideo.

Interessa soprattutto le donne anziane.

Classificazione:

*Ipotiroidismo primario o tiroideo (95%), dovuta ad una disfunzione della tiroide stessa.

*Ipotiroidismo centrale, secondario ad una disfunzione dell’ipofisi o dell’ipotalamo. In particolare

si parla di ipotiroidismo ipofisario o secondario, se la causa risiede esclusivamente nell’ipofisi, e di

ipotiroidismo ipotalamico o terziario, quando l’origine della disfunzione risiede nell’ipotalamo.

L’insufficienza tiroidea congenita è detta cretinismo.

Eziologia: Leucemia linfocitica cronica, atrofia della ghiandola tiroide dovuta all’invecchiamento,

terapia dell’ipertiroidismo (iodio radioattivo,ecc), carenza o eccesso di iodio, tiroidite autoimmune

di Hashimoto, ecc.

Esame obiettivo: perdita di capelli, debolezza delle unghie, secchezza della cute, insensibilità o

formicolio nelle dita, voce rauca, TC e FC scendono, aumento del peso corporeo non correlato ad

aumento dell’apporto calorico, ispessimento della cute - mixedema, rallentamento dell’attività

mentale e della parola (ingrossamento della lingua, come pure delle mani e dei piedi), stipsi,

sordità. L’ipotiroidismo grave è associato a ipercolesterolemia, aterosclerosi, coronorapatie,

insufficienza ventricolare sinistra, ipertemia; l’ipetiroidismo avanzato può causare alterazioni della

personalità.

Indagine diagnostiche:esami ematici, inclusa la funzionalità tiroidea e la glicemia, ecografia

tiroide, EGA, ossimetria.

Trattamento medico: terapia sostitutiva con ormoni tiroidei, prevenzione della disfunzione

cardiaca, attenzione alle interazioni tra farmaci (gli ormoni tiroidei possono aumentare la glicemia,

298
potenziare gli effetti degli antidepressivi, degli anticoagulanti, dei glucosidi digitatici, la tp può

provocare la perdita di tessuto osseo, sonnolenza, depressione respiratoria).

Trattamento infermieristico: controllare la TC del paziente e segnalare eventuali abbassamenti

rispetto al valore di base, fornire alimenti ricchi di fibre, incoraggiare il paziente a consumare

maggiore quantità di liquidi d’accordo ai limiti e anche attività fisica, per favorire l’evacuazione

normale; spiegare al paziente le motivazioni della terapia sostituiva con ormone tiroideo, eseguire

emogasanalisi per valutare l’ossigenazione nel sangue,ecc.

5.Paziente affetto di ipertiroidismo.

E’ una patologia endocrina con maggiore prevalenza dopo il diabete mellito. La malattia di Graves,

la più comune forma di ipertiroidismo, consiste nell’eccessiva secrezione di ormone tiroideo,

dovuta ad una stimolazione anomala dell’attività della tiroide da parte di Ig circolanti.

Eziologia: trauma emozionale, stress, infezioni, tiroidine, eccessivo ingestione di ormone tiroideo.

Complicanze: Tireotossicosi (ipertiroidismo conclamato) o tempesta tiroidea, ipotiroidismo.

Esame obiettivo: stato di nervosismo (il paziente e ipereccitabile, irritabile, apprensivo),

palpitazioni e polso accelerato, ridotta tolleranza al calore, cute arrossata (colore salmone, ed

spesso calda, soffice e umida), i pz anziani possono avere cute secca e prurito diffuso, il paziente

ha un aumento dell’appetito, progressiva perdita di peso, affaticabilità muscolare e debolezza

anomale (per esempio, il paziente fatica a salire le scale o ad alzarsi da una sedia), amenorrea,

stipsi o diarrea, F.C. tra 90 e 160battiti al minuto, caratteristica della pressione arteriosa sistolica(la

diastolica no). Anche osteoporosi e fratture ossee sono spesso associate all’ipertiroidismo.

Indagine diagnostiche: Invariabilmente, la tiroide è ingrossata. La ghiandola è morbida e può

pulsare; spesso è possibile udire, in corrispondenza delle arterie tiroidee, una vibrazione e un

soffio, segni di un cospicuo aumento del flusso ematico nella ghiandola. Negli stati avanzati la

299
diagnosi viene fatta in base dei sintomi e un aumento dei livelli serici di T4 e all’aumento,

superiore 50%, della captazione di Iodio 123 e 125 da parte della tiroide.

Trattamento medico: Radioterapia, mediante somministrazione di isotopi radioattivi dello iodio

che producono effetti distruttivi sulla ghiandola tiroide; terapia farmacologica, con farmaci

antitiroidei che interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei che interferiscono con la sintesi

degli ormoni tiroidei e con altri farmaci che controllano i sintomi dell’ipertiroidismo; chirurgia, con

asportazione di gran parte della ghiandola tiroide.

Diagnosi Infermieristiche:

 alterazione dello stato nutrizionale in relazione all’iperattività metabolica, all’appetito


eccessivo e all’aumento dell’attività gastrointestinale;
 incapacità di affrontare la malattia, legata allo stato di irritabilità, ipereccitabilità,
apprensione, instabilità emotiva;
 diminuzione dell’autostima legata al cambiamento dell’aspetto fisico, all’eccessivo
appetito, al dimagrimento;
 alterazione della temperatura corporea.
Obiettivi e interventi infermieristici:

*Miglioramento dello stato nutrizionale: soddisfare l’appetito con pasti piccoli, ben bilanciati e

frequenti; scegliere cibi e bevande atte a ripristinare i liquidi persi per diarrea, sudorazione, ecc;

per controllare la diarrea consigliare al paziente di non consumare alimenti molto conditi e con

effetti stimolanti (ad es. caffè, tè, e cola); consigliare l’assunzione di alimenti ricchi di proteine e

calorie.

*Potenziamento delle misure di adattamento: rassicurare il paziente spiegandogli che le sue

reazioni emotive sono conseguenti alla disfunzione tiroidea, mantenere con il paziente un

rapporto calmo, disteso, cercare di ridurre le situazioni che provocano tensione; fare in modo che

l’ambiente sia tranquillo, incoraggiare il paziente all’attività.

*Aumentare la sua autostima

300
*Mantenere la temperatura corporea normale

*Monitoraggio e trattamento di possibili complicanza: controllare i parametri vitali, l’ECG, l’EGA,

l’ossimetria e educazione sanitaria.

6.Tumori della tiroide.

Vengono classificati in base alla loro natura benigna o maligna, alla presenza o assenza di

tireotossicosi e all’ingrossamento ghiandolare diffuso o irregolare: se l’ingrossamento è sufficiente

a causare un gonfiore visibile del collo, il tumore viene detto gozzo.

Gozzo.

Le caratteristiche possono essere variabili: cioè la massa tumorale può essere appena visibile o

addirittura deturpante; il gozzo può essere simmetrico e diffuso, oppure nodulare. Talvolta esso è

accompagnato da ipertiroidismo e in questo caso si parla di gozzo tossico; altre volte il gozzo è

associato a uno stato eutiroideo e viene detto gozzo non tossico.

a.Gozzo endemico (da deficit di iodio).

Il tipo più comune di gozzo, che si manifesta soprattutto in aree geografiche caratterizzate da un

deficit ambientale di iodio, è il cosiddetto gozzo semplice o gozzo colloide. Oltre a essere

provocato da una carenza di iodio, il gozzo semplice può essere causato, in individui la cui tiroide è

particolarmente suscettibile, dall’assunzione di ingenti quantità di sostanze gozzigene; esse

includono lo iodio e il litio-(usato nei disturbi bipolari – stati maniaco-depressivi).

Il gozzo semplice rappresenta un’ipertrofia compensatoria della ghiandola tiroide,

presumibilmente dovuta a stimoli di origine ipofisaria.

301
I sintomi: solitamente un gozzo di questo tipo non causa sintomi, a eccezione di un gonfiore nel

collo che, se particolarmente marcato, può comprimere la trachea. In molti casi il gozzo di questo

tipo regredisce dopo che il deficit di iodio è stato corretto.

Trattamento: Per inibire la stimolazione della tiroide da parte dell’ormone ipofisario viene

prescritta la somministrazione di un supplemento di iodio, nella forma di soluzione satura di

ioduro di potassio. Se esiste la possibilità di un intervento chirurgico, le complicanze

postoperatorie possono essere ridotte al minimo se l’intervento viene eseguito dopo un

trattamento con farmaci antitiroidei, che ripristinano un stato eutiroideo, e con iodio, che riduce

la vascolarizzazione del gozzo.

Prevenzione: fornire un supplemento di iodio ai bambini che vivono in aree geografiche carenti di

questo elemento. Se l’assunzione media giornaliera di iodio è inferiore ai 40mcg la ghiandola

tiroide diventa ipertrofica. L’OMS raccomanda l’uso di sale da cucina iodato. L’introduzione nella

dieta di sale da cucina iodato è stata l’unica misura in grado di prevenire lo sviluppo del gozzo

nelle popolazioni a rischio.

b.Gozzo nodulare.

In alcuni casi la ghiandola tiroide è nodulare per la presenza di una o più aree di iperplasia

(eccessiva crescita). La condizione può essere priva di sintomi, ma spesso i noduli si ingrossano

lentamente e alcuni si estendono nel torace, dove causano sintomi dovuti alla compressione che

esercitano. In alcuni casi i noduli diventano maligni, in altri si instaura uno stato di ipertiroidismo.

Perciò la presenza di una tiroide nodulare può imporre un intervento chirurgico.

c.Tumori maligni della tiroide.

Questo tipo di cancro è molto minori con rispetto agli altri tipi di cancro, e tuttavia rende conto

del 90% dei tumori maligni endocrini. Esistono diversi tipi di cancro della tiroide che sono:

302
*Adenocarcinoma papillare, il più comune e il meno aggressivo. Nodulo asintomatico in una

ghiandola normale inizia nell’infanzia, o nella prima età adulta; rimane localizzato. Se non trattato,

metastatizza attraverso il circolo linfatico .

*Adenocarcinoma follicolare, si manifesta dopo i 50 anni. Incapsulato; ha consistenza elastica o

gommosa alla palpazione,metastatizza, circolando nei vasi sanguigni, nel tessuto osseo, nel fegato

e nei polmoni.

*Midollare, la prognosi è meno favorevole di quella dell’adenocarcinoma papillare . Si manifesta

dopo i 40 anni, insorge come parte di una neoplasia endocrina multipla, causa sintomi di

disfunzione endocrina.

*Anaplastico, il 50% dei carcinomi anaplastici della tiroide si manifesta dopo i 60 anni, massa dura,

dalla forma irregolare che cresce rapidamente e invade direttamente i tessuti adiacenti.

*Linfoma tiroideo, si manifesta dopo i 40 anni, possibile storia di gozzo, raucedine, dispnea,

dolore, pressione. Prognosi buona.

Indagine diagnostiche: Lesione singole che vengono percepite alla palpazione come masse dure e

fisse o sono associate a linfoadenopatia cervicale suggeriscono la malignità. Le prove di

funzionalità tiroidea possono essere utili nella valutazione di masse e noduli tiroidei; tuttavia

raramente forniscono esiti conclusivi.

La diagnosi di cancro della tiroide può essere stabilita in base all’esito di un’agobiopsia eseguita in

sede ambulatoriale, procedura che consente anche di differenziare tra noduli tiroidei maligni e

benigni, anche di effettuare la stadiazione di una neoplasia maligna.

Altre indagine diagnostiche sono l’ecografia, la risonanza magnetica nucleare, la tomografia

computerizzata.

303
Trattamento medico: Il trattamento d’elezione del carcinoma tiroideo è l’asportazione chirurgica.

Quando possibile si esegue una tiroidectomia totale o subtotale. Se sono coinvolti i linfonodi viene

eseguita una dissezione del collo modificata o un intervento più esteso di dissezione radicale del

collo. Si cerca comunque di risparmiare le ghiandole paratiroidi per ridurre il rischio di ipocalcemia

postoperatoria e di tetania.

Dopo l’intervento chirurgico si somministra ormone tiroideo a dosi soppressive per portare i livelli

di TSH a valori compatibili con uno stato eutiroideo. Per irradiare la tiroide o i tessuti del collo si

possono utilizzare vari metodi, tra cui la somministrazione di iodio radioattivo per os e la

radioterapia mediate irradiazione esterna. Il trattamento del cancro tiroideo mediante

chemioterapia è raro.

Le possibile complicanze dell’intervento: emorragia, formazione di un ematoma, edema della

glottide, lesioni del nervo laringeo ricorrente. Talvolta, durante l’intervento sulla tiroide, è

possibile ledere o asportare accidentalmente le ghiandole paratiroidi, il che provoca

un’alterazione del metabolismo del calcio, è di conseguenza provoca tetania.

Trattamento infermieristico: Nel periodo che precede l’intervento è importante ottenere la

fiducia del paziente e ridurre le sue ansie. E’ necessario che egli sia protetto da ogni tipo di

tensione per evitare di scatenare una tempesta tiroidea. Inoltre, può essere utile incoraggiare il

paziente a svolgere attività tranquillizzanti e rilassanti. Viene informato anche circa l’importanza di

una dieta ricca di carboidrati e proteine. Egli necessita di molte calorie a causa dell’intensa attività

metabolica e del rapido esaurimento delle riserve di glicogeno. Sono da evitare gli alimenti

stimolanti, come tè, caffè e cola.

E’ importante anche istruire il paziente come sostenere il collo con le mani dopo la chirurgia per

evitare di sollecitare eccessivamente la zone dell’incisione; egli dovrà sollevare i gomiti e porre le

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mani dietro il collo, per sostenerlo, per ridurre lo sforzo dei muscoli del collo e la tensione nella

zona dell’incisione chirurgica.

Nella fase postoperatoria: Monitoraggio dei parametri vitali, spostare il paziente con massima

cautela, assicurando il sostegno della testa per evitare di sottoporre a tensione le suture

(posizione semiseduta, con la testa elevata e sostenuta da cuscini e consigliabile), somministrare

farmaci per il dolore, ossigeno secondo prescrizione medica.

Si chiede al paziente di parlare il meno possibile; comunque, quando il paziente parla si deve

prestare attenzione a cambiamenti di voce che potrebbero essere indice di lesioni del nervo

laringeo ricorrente, localizzato dietro la tiroide, vicino alla trachea.

7.Paziente con iperparatiroidismo.

E’ l’eccessiva produzione di paratormone da parte delle ghiandole paratiroidi, è caratterizzato da

decalcificazione ossea e dalla formazione di calcoli renali contenenti calcio. Si classifica in

iperparatiroidismo primario e secondario. Quello primario colpisce individui soprattutto tra i 60 e i

70 anni. Invece il secondario, colpisce soggetti con insufficienza renale cronica e il cosiddetto

rachitismo renale dovuto a ritenzione di fosforo, aumento della stimolazione delle ghiandole

paratiroidi e della secrezione di paratormone.

I sintomi: Il paziente può essere asintomatico, oppure accusare segni e sintomi che derivano dal

coinvolgimento di numerosi sistemi. Possono manifestarsi apatia, affaticamento, debolezza

muscolare, nausea, vomito, stipsi, ipertensione, aritmie cardiache, tutti attribuibili a un aumento

della calcemia. Le manifestazione psicologiche possono comprendere irritabilità, nevrosi e psicosi

dovute all’effetto diretto del calcio sul cervello e sul sistema nervoso. Un aumento della calcemia

provoca anche un aumento del potenziale di eccitazione dei tessuti muscolare e nervoso.

305
Complicanze: formazione di calcoli, ostruzione delle vie urinarie, pielonefrite e insufficienza

renale.

Indagine diagnostiche: Viene fatta sulla base dell’ipercalcemia e dell’elevata concentrazione

plasmatici di paratormone. Negli stadi più avanzati queste ultime sono rilevabili mediante indagini

radiografiche o con la scansione ossea. Un test che utilizza metodi immunologici (test del doppio

anticorpo) viene utilizzato per distinguere tra iperparatiroidismo primario e una neoplasia maligna

quale causa dell’ipercalcemia.

Per valutare la funzionalità delle ghiandole paratiroidi e localizzarne eventuali cisti, adenomi o

iperplasie si può ricorrere all’ecografia, alla risonanza magnetica nucleare, alla scanzione dopo

somministrazione di tallio radioattivo o all’esame di un prelievo bioptici eseguito con un ago

sottile.

Complicanze: Possono associarsi crisi di ipercalcemia acuta, disturbi neurologici, cardiovascolari e

renali potenzialmente letali.Occorre somministrare i farmaci con cautela e dedicare particolare

attenzione al ripristino del bilancio idroelettrolitico.

Trattamento medico: Il trattamento raccomandato per l’iperparatiroidismo primario consiste

nell’asportazione chirurgica del tessuto ghiandolare anomalo. Quando i sintomi sono

lievi,l’ipercalcemia è modesta e la funzionalità renale è nella norma è possibile rimandare

l’intervento chirurgico e tenere il paziente sotto controllo per rilevare prontamente un accentuarsi

dell’ipercalcemia, un eventuale deterioramento osseo, disfunzioni renali, la formazioni di calcoli

renali.

Trattamento infermieristico: Le precauzioni che deve evitare al paziente sono: disidratazione,

all’immobilità e alla dieta sono particolarmente importanti per il paziente in attesa dell’intervento

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di paratiroidectomia o nella fase di convalescenza successiva.Osservare attentamente per rilevare

eventuali sintomi di tetania.

8.Paziente affetto da ipoparatiroidismo.

E’ la secrezione insufficiente di ormone paratiroideo in seguito all’interruzione dell’apporto

ematico alle ghiandole paratiroidi o all’asportazione chirurgica del tessuto ghiandolare durante un

intervento di tiroidectomia, di paratiroidectomia , o nel corso di un intervento di dissezione

radicale del collo.

I sintomi: Irritabilità neuromuscolare contribuisce a determinare il sintomo principale

dell’ipoparatiroidismo, la tetania che può essere latente o conclamata. Se è latente il paziente

accusa insensibilità, formicolii e crampi alle estremità, con rigidità delle mani e dei piedi. I segni

della tetania conclamata sono broncospasmo, laringospasmo, spasmo carpopedale (flessione dei

gomiti e dei polsi e distensione delle articolazioni carpofalangee), disfagia, fotofobia, aritmie

cardiache, convulsioni.

La presenza di un segno di Trousseau positivo o di un segno di Chvosted positivo sono indice di

tetania latente. Il segno di Trousseau è positivo quando l’occlusione del flusso ematico al braccio

per 3 minuti, prodotta da un manicotto gonfiabile, induce uno spasmo carpopedale. Il segno di

Chvosted è positivo quando ripetute percussioni decise in corrispondenza del nervo facciale,

davanti alla ghiandola paratiroide e anteriormente all’orecchio, causano una contrazione spastica

a livello della bocca, del naso e dell’occhio.

Indagine diagnostiche. La diagnosi è spesso difficile perché i sintomi, quali il dolore sono vaghi;

perciò risultano utile gli esami di laboratorio.

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La tetania insorge quando la concentrazione serica di Ca++ è 5-6mg/dl o inferiore. La fosfatemia è

aumentata e le ossa mostrano un aumento della densità all’esame radiografico, che rivela anche la

calcificazione dei gangli basali sottocutanei o paraspinali del cervello.

Trattamento medico: Il trattamento si propone di elevare la concentrazione serica di calcio a 9-10

mg/dl e di eliminare i sintomi dell’ipoparatiroidismo e dell’ipocalcemia. Quando l’ipocalcemia e la

tetania sono provocati dalla tiroidectomia, il trattamento immediato è la somministrazione

endovenosa di gluconato di calcio.

Per trattare l’ipoparatiroidismo acuto con tetania si può somministrare paratormone per via

parenterale. Poi a causa dell’irritabilità neuromuscolare il paziente con ipocalcemia e tetania deve

stare in un ambiente silenzioso, al riparo da correnti d’aria e da luci intense, non deve compiere

movimenti bruschi.

La terapia del paziente con ipoparatiroidismo cronico viene definita in base al valore della

calcemia. Si prescrive una dieta ricca di calcio e povera di fosforo.

Trattamento infermieristico: Riconoscere i primi segni di ipocalcemia e a prevenire segni di

tetania, convulsioni e difficoltà respiratoria.

Tenere il gluconato di calcio devono essere tenuti a disposizione presso il letto del paziente, ma

deve essere somministrato con cautela se in caso a problemi di aritmie o prende digitatici.

9.Paziente affetto da Feocromocitoma.

E’ un tumore solitamente benigno che origina, nel 90% dei casi, nelle cellule cromaffini della

midollare del surrene. Può colpire a qualsiasi età, ma il picco di incidenza è tra i 25 e i 50 anni.

I sintomi: Solitamente il quadro clinico del feocromocitoma parosistico è caratterizzato da attacchi

acuti e imprevedibili, che possono durare da pochi secondi ad alcuni ore, durante i quali il paziente

è estremamente ansioso e accusa tremore e debolezza. Egli può avere cefalea, vertigini,

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offuscamento della vista, tinnito, dispnea, fame d’aria. Altri sintomi sono poliuria, nausea, vomito,

diarrea, dolori addominali, sensazione di catastrofe imminente. Sono comuni palpitazioni e

tachicardia.

Indagine diagnostiche: misurazione della concentrazione plasmatici e urinaria di catecolamine

costituisce la prova più diretta e conclusiva dell’iperattività della midollare del surrene.

Procedure diagnostiche di immagine , quali tomografia computerizzata, risonanza magnetica

nucleare, ecografia, permettono di localizzare il feocromocitoma e di stabilire se sono presenti più

tumori.

Trattamento medico: Durante un episodio o un attacco di ipertensione, di tachicardia, di ansia o

dia altro sintomo del feocromocitoma il paziente deve rimanere a riposo a letto, con la testata del

letto elevata per favorire la riduzione ortostatica della P.A.

Il paziente può essere trasferito in un reparto di terapia intensiva, dove saranno possibili il

monitoraggio elettrocadiografico e un’adeguata somministrazione di farmaci antiadrenergici alfa-

bloccanti per ridurre rapidamente la pressione arteriosa.

Per dopo preparare il paziente all’intervento che è l’asportazione chirurgica del tumore,

solitamente mediante adrenalectomia.

Trattamento infermieristico: Durante le fase preoperatoria e postoperatoria dell’assistenza il

paziente viene informato circa l’importanza delle visite di controllo che permetteranno di rilevare

un’eventuale recidiva del feocromocitoma.

Istruire il paziente e i familiare sulla misurazione della pressione arteriosa e a informare il medico

di eventuali variazioni di questo parametro.

10.Paziente con morbo di Addison.

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Si sviluppa quando la funzione della corteccia surrenale non è adeguata a soddisfare il fabbisogno

di ormoni corticosurrenali. Una atrofia autoimmune o idiopatica delle ghiandole surrenali è

responsabile dell’80% dei casi di morbo di addison.

Eziologia:Le cause che includono la rimozione chirurgica della corteccia surrenale e infezioni delle

ghiandole surrenali come: tubercolosi e l’istoplasmosi sono le infezioni più spesso responsabili

della distruzione del tessuto ghiandolare surrenale. Sebbene la distruzione autoimmune abbia

sostituito la tubercolosi quale causa dominante del morbo di Addison.

I sintomi: E’ caratterizzato da debolezza muscolare, anoressia sintomi gastrointestinali,

affaticamento, emaciazione, pigmentazione scura della cute, delle nocche, dei gomiti e delle

membrane mucose, ipotensione, ipoglicemia, iposodiemia, iperpotassiemia. Alterazioni dello stato

mentale quali depressione, labilità emotiva, apatia, confusione.

Nei casi gravi l’alterazione del metabolismo di sodio e potassio può provocare un marcato

impoverimento di sodio e di acqua e grave disidratazione cronica.

Con il progredire della malattia e con l’ipotensione acuta, il paziente sviluppa una crisi

addisoniana, caratterizzata da febbre, cianosi e dai classici segni dello shock, pallore, apprensione,

polso rapido e debole, respirazione accelerata, ipotensione, ecc.

Indagine diagnostiche: La diagnosi viene confermata in base all’esito di esami di laboratorio. Sono

indicativi la riduzione della concentrazione ematica di glucosio e di sodio (ipoglicemia e

iponatriemia), l’aumento della concentrazione di potassio (iperpotassiemia) e del numero di

leucociti (leucocitosi).

La diagnosi viene confermata da bassi livelli di ormoni corticosurrenali nel sangue o nelle urine e

dalla riduzione dei livelli serici di cortisolo.

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Trattamento medico: Il trattamento immediato ha lo scopo di combattere lo shock: si ripristina la

circolazione ematica, si somministrano liquidi e corticosteroidi, si controllano i parametri vitali e si

pone il paziente in posizione declive, con le gambe elevate.

Se in un paziente con insufficienza surrenale cronica la crisi addisoniana è provocata da

un’infezione vengono prescritti antibiotici.

Trattamento infermieristico:

 Valutare i parametri vitali, soprattutto la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca


mentre il paziente passa dalla posizione supina a quella eretta per rilevare un’eventuale
ipovolemia.
 Si esamino inoltre il colore e il turgore della cute, che vengono influenzati dall’insufficienza
surrenale cronica e da uno squilibrio idrico. Somministrare liquidi, glucosio, elettroliti,
specialmente sodio; una terapia sostitutiva con corticosteroidi; farmaci vasopressori.
 L’infermiere istruisce il paziente e i familiare a seguire correttamente il regime di terapia
ormonale e a modificare opportunamente il dosaggio in caso i malattia o di stress di altro
tipo.
 L’infermiere deve verificare se c’è la comparsa di edema che può significare che il dosaggio
di ormone è troppo alto; al contrario quando c’è il cambiamento della posizione posturale
ci sono giramenti di testa, senso di vertigine all’assunzione della posizione eretta e perdita
di peso sono spesso indici di un dosaggio troppo basso.
 Una cosa importante è che il paziente deve essere sempre tranquillo, trattare, evitare che
abbia stress.
11.Paziente affetto di pancreatite acuta.

E’ un processo flogistico acuto del pancreas che si manifesta, nella quasi totalità dei casi, con

dolore addominale di durata in genere superiore alle 6 ore, associato a elevazione degli enzimi

pancreatici nel siero e/o nelle urine. Il dolore è generalmente a insorgenza epigastrica, può

irradiarsi ai due ipocondri e posteriormente in regione lombare.

Eziologia: Le più frequenti sono la litiasi delle vie biliari, l’abuso acuto o cronico di alcol, i traumi

addominali, gli interventi chirurgici, l’ischemia mesenterica, alcune infezioni virali e alcuni farmaci

e tossici.

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Indipendentemente dalla eziologia, la pancreatite acuta ha generalmente un decorso lieve con

guarigione rapida e restitutio a integrum del pancreas. E’ caratterizzata da edema e infiammazione

limitati al pancreas, si risolve entro 6 mesi.

Invece circa il 5-25% dei casi tale malattia può decorrere in forma severe con complicanze locali e

sistemiche gravi, e talora, mortali. E’ caratterizzata da una più diffusa e completa digestione

enzimatica del pancreas. Il tessuto si necrotizza e il danno si estende ai tessuti retroperitoneali.

Le complicanze: locali sono: infezioni, pseudocisti, fistole, ascessi; le sistemiche sono: shock ,

complicanze respiratorie, renali.

I sintomi: Dolore intenso addominale. Tipicamente si manifesta nell’epigastrio; compare spesso

come dolore acuto, 24-48ore dopo un pasto molto abbondante o dopo un’abbondante ingestione

di alcol e può essere diffuso e di difficile localizzazione. Nausea, vomito, febbre, ittero, confusione

mentale, irrequietezza, segni di shock , l’insufficienza renale acuta è frequente. Sono comuni

difficoltà respiratoria e ipossia, possono svilupparsi diffuse infiltrazioni polmonari, dispnea,

tachipnea, l’emogasanalisi, la pancreatite acuta può condurre a depressione miocardica,

ipocalcemia, iperglicemia, CID. Invece la comparsa di ecchimosi sul fianco o intorno all’ombelico è

indice di pancreatite grave.

Indagine diagnostiche: Si basa sulla storia di dolore addominale, la presenza id fattori di rischio

noti, e sui risultati dell’esame fisico o di indagini diagnostiche mirate.

La concentrazione serica di amilasi e di lipasi sono i parametri più significativi per la diagnosi di

pancreatite acuta. Altri parametri chimico -clinici che possono essere elevati nella pancreatite

acuta e sono utili per valutarne la gravità sono la fibrinogenemia, la concetrazione di proteina C

reattiva, del peptide di attivazione del tripsinogeno e dell’elastasi dei polimorfonucleati.

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Per differenziare la pancreatite di altre patologie è utili rilevare una radiografia del torace e

dell’addome. L’ecografia e la tomografia computerizzata con mezzi di contrasto sono usate per

rilevare una aumento del diametro del pancreas e la presenza di cisti o pseudocisti pancreatiche.

Trattamento medico.

Il trattamento della pancreatite acuta è asintomatico, diretto alla prevenzione o al trattamento

delle complicanze. Cioè:

 La sedazione del dolore è un obiettivo primario e l’impiego di analgesici deve essere


tempestivo. Gli antinfiammatori non steroidei (indometacina, diclofenac, chetoprofene)
sono i primi a dover esser utilizzati; se inefficaci, è consigliato l’uso di analgesici morfino -
simili.
 La somministrazione dei liquidi è fondamentale per mantenere un adeguato volume
circolatorio. Dovuta all’essudazione della flogosi pancreatica che determina una cospicua
perdita di liquidi, proteine ed elettroliti negli spazi peripancreatici e nella cavità
peritoneale. Inoltre, il vomito, la distensione intestinale, le perdite insensibili e
l’aspirazione gastrica aggravano ulteriormente tali perdite. Nelle forme più severe e
protratte è indicata la nutrizione parenterale totale.
 Mettere a riposo il pancreas, cioè il digiuno e l’aspirazione mediante sondino naso-gastrico
rappresentano le misure largamente adottate per la “messa a riposo” del pancreas. Questo
è utile nei casi della nausea e il vomito, per ridurre la dolorosa distensione dell’addome e
l’ileo paralitico e per asportare l’acido cloridrico in modo che non entri nel duodeno
stimolando così il pancreas.
Trattamento infermieristico.