PZ CON A.I.D.S.

Malattia derivante da infezione da virus HIV (retrovirus, parassita endocellulare obbligato), il quale
attacca i CD4+ (macrofagi, linfociti T4 Helper), l’infetta e li utilizza come veicoli di diffusione.
Modalità di trasmissione:
 Ematica ( trasfusione di sangue intero o componenti, puntura accidentale con aghi o altri
taglienti infetti, contaminazione diferite aperte o mucose).
 Sessuale ( rapporti omo ed eterosessuali).
 Perinatale ( contagio intra uterino o al momento del parto).

Segni e sintomi:
 Apparato respiratorio: tosse, espettorato, ortopnea, tachipnea, dolore toracico e febbre.
 Stato nutrizionale: anoressia, nausea,vomito, stomatite, disfagia.
 Cute e mucose: lesioni, ulcere, infezioni, candidosi della cavità orale, escoriazioni perianali (se
diarrea continua), vescicole, eczema desquamante sul viso, mucose secche, cute secca ed
esfoliante, papule e macule rossastre pruriginose.
 Sistema nervoso: lapsus mentali, deficit sensoriali ( cambiamento della vista, cefalea, e
formicolii alle estremità), coinvolgimento motorio (paresi o paralisi), convulsioni, astenia,
depressione, atassia, tremori, mutismo, incontinenza
 Equilibrio idroelettrolitico: disidratazione, sete, oliguria, aumento del peso specifico delle urine,
ipotensione, tachicardia, iponatremia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia → diarrea
profusa, diminuito stato di lucidità, debolezza e crampi muscolari, aritmie, polso irregolare,
nausea e vomito, respiro superficiale.
 Presenza di neoplasie: sarcoma di Kaposi (cancro vasi sanguigni e linfatici), linfomi (cervello,
midollo, intestino), neoplasie della cute, vescica, retto, stomaco.
 Nelle donne si aggiunge: candidosi vaginale, sifilide, papilloma virus, neoplasie della cervice,
anomalie mestruali.
 Livello di conoscenza: conoscenza delle modalità di trasmissione dell'HIV, conoscenza delle
precauzioni universali, delle precauzioni relative all'attività sessuale, capacità dei familiari di
fornire un supporto, sicurezza e adeguatezza dell'ambiente, possibilità di soddisfare i bisogni di
base.
 Sindrome depressiva dovuta ai sintomi fisici e ad isolamento sociale, senso di colpa e di
vergogna, perdita dell'autostima, sentimenti di inutilità e tendenze suicide.

Accertamento ed esami:

 esame nutrizionale: peso, plica cutanea e del tricipite, esami ematici tra cui azoto ureico,
proteine, albumina, transferrina;
 cute e mucose: colture delle lesioni per individuare l'organismo responsabile;
 apparato respiratorio: rumori respiratori, prove di funzionalità respiratoria, RX torace, EGA,
ossimetria;
 sistema nervoso: valutazione neurologica;
 eq. idroelettrolitico: esami ematici (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio), esami urine (peso
specifico, colore, pH, proteinuria leucocitarie e batteriuria), idratazione cutanea, PA, polso;
 sistema immunitario: esami ematici (conteggio delle cellule T e CD4+, conteggio dei globuli
bianchi, delle immunoglobuline), test anticorpali di HIV (ELISA, Western blot, prova di
immunofluorescenza indiretta o IFA, prove di radioimmunoprecipitazione o RIPA), riscontro di
HIV (PCR), presenza di infezioni, presenza di malattie tumorali.

1
Diagnosi infermieristiche
1. diarrea correlata a patogeni enterici e/o a HIV
2. nutrizione alterata a causa di una inadeguata assunzione orale di liquidi e cibi
3. inefficace clearance delle vie respiratorie correlata a polmonite da Pneumocystis Carinii,
aumento delle secrezioni bronchiali, tosse inefficace per la debolezza
4. diminuzione della mobilità correlata ad affaticamento, astenia, ipossiemia, depressione,
alterato modello di riposo e sonno, effetti collaterali dei farmaci, ipotensione ortostatica
5. rischio di infezione correlato a immunodeficienza
6. alterazione della mucosa del cavo orale, correlata ad infezione
7. rischio elevato di alterazione dell'integrità cutanea correlata ad immobilità, malattia,
inadeguato stato nutrizionale
8. isolamento sociale correlato allo stigma sociale della malattia, perdita di autostima e astensione
da contatti sociali, legato alla paura di contagiare gli altri
9. deficit di conoscenza riguardo i mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV

Obiettivi
1. ristabilire la funzionalità intestinale abituale
2. garantire uno stato nutrizionale adeguato
3. migliorare l'attività respiratoria
4. promuovere la mobilità e prevenire le complicanze da diminuzione della mobilità
5. prevenire l'insorgenza di infezioni
6. prevenire il rischio di infezioni del cavo orale e diminuire il disagio di infezioni in corso
7. prevenire l'insorgenza di lesioni cutanee
8. ridurre l'isolamento sociale
9. migliorare le conoscenze delle norme di prevenzione del contagio

azioni
ob. azione motivazione

Valutare la frequenza delle scariche diarroiche, Per rilevare la quantità di liquidi

l'intensità di crampi e dolore addominale, persi
1 misurare la quantità di feci liquide

Effettuare colture delle feci e somministrare antibiotici spm

Mantenere le restrizioni di cibi prescritte Per ridurre la peristalsi

Scoraggiare il fumo La nicotina stimola l'attività

intestinale

Evitare cibi ricchi di grassi e fritti, offrire pasti Per prevenire la stimolazione e la
piccoli e frequenti distensione intestinale

Somministrare anticolinergici, antispastici spm Per ridurre gli spasmi e la motilità

intestinale

Far assumere 2-3 litri di liquidi , compatibilmente Per ripristinare la volemia

con le condizioni del paziente

2
 Ottenere informazioni su preferenze, intolleranze Per effettuare un piano dietetico
2 e avversione a particolari cibi personalizzato

Valutare i fattori che interferiscono con una nutrizione corretta

Consultare un dietologo per definire le necessità dietetiche del paziente

Ridurre i fattori che limitano l'alimentazione (affezioni del cavo orale, evitare cibi
irritanti o troppo caldi..., evitare posizioni scomode, pasti dopo procedure dolorose o
sgradevoli, monotonia dei pasti...)

Somministrare spm NPT o nutrizione enterale Il paziente può non essere in grado
parziale o totale di consumare una quantità di cibo
adeguata

Valutare tachipnea, tosse, uso di muscoli accessori, espettorato, cianosi, agitazione,

3 confusione etc

Monitorare la saturazione e eseguire EGA spm

Ottenere campioni di espettorato per colture spm

Somministrare antibiotici e mucolitici spm

Far eseguire esercizi respiratori ogni 2-4 ore

Aiutare il paziente a mentenere la posizione semi- Facilita la respirazione e la pervietà

Fowler delle vie aeree

Incoraggiare periodi di riposo

Incentivare l'assunzione di liquidi, se non Per fluidificare le secrezioni

controindicato

Somministrare O2 spm

Assistere nell'intubazione endotracheale e mantenere la ventilazione come prescritto

Somministrare sedativi spm Per favorire riposo e sonno

adeguati e promuovere la
4 mobilizzazione diurna

Pianificare col paziente un'attività fisica moderata secondo le sue possibilità

Esortare il paziente a suonare il campanello se Per evitare cadute

non riesce ad alzarsi

Se il paziente è allettato, praticare interventi idonei ad evitare l'instaurarsi di una

sindrome da immobilizzazione

3
 Monitorare la comparsa di: febbre, brividi, Sono i segni di infezione
sudorazione, tosse, dolori orali e nella
deglutizione, placche bianche nella cavità orale,
pollachiuria, disuria, arrossamento ed edema con
secrezioni da lesioni cutanee, lesioni vescicolari su
5 labbra, viso e area perianali

Insegnare al paziente e a chi lo assiste a riconoscere i sintomi di infezione e riferirli al

medico

Ottenere una conta leucocitaria totale e differenziata

Ottenere campioni per coltura dal drenaggio di lesioni, urine, feci, espettorato, sangue,
tessuto orale

Somministrare antibiotici spm

Istruire il paziente ad una igiene accurata delle Per prevenire le infezioni e il

mani, a detergere le superfici del bagno e della contagio altrui
cucina con disinfettante, ad evitare il contatto con
secrezioni altrui, a non condividere posate ed
oggetti personali, a tossire profondamente, a
rispettare la debita distanza dagli altri nell'atto di
tossire

Esaminare la mucosa del cavo orale più volte al

6 giorno

Istruire il paziente ad una accurata igiene del cavo Per evitare lesioni che
orale, e ad evitare spazzolini duri, stuzzicadenti costituirebbero una via d'entrata
etc. per germi e batteri

Consigliare l'uso di burro di cacao sulle labbra Per prevenire la secchezza e

screpolature

Consigliare sciacqui con colluttori antisettici

Somministrare antifungini spm

7 Ispezionare la cute del paziente identificando eventuali arrossamenti, edemi, etc

Istruirlo a cambiare spesso posizione aiutandolo se necessario

Eseguire una igiene scrupolosa della cute, asciugare tamponando

Applicare creme idratanti

In caso di iniezioni sottocutanee o intramuscolari ruotare le sedi

Assicurarsi che il pz assuma la quantità adeguata di nutrienti

4
 Far indossare indumenti che lascino traspirare la pelle e che non siano troppo stretti

Cambiare, se sporca o bagnata, sia la biancheria personale del pz che del letto

Osservare il pz per notare segni di isolamento e riduzione dell'interazione con altre

8 persone

Notare manifestazioni di ostilità, ribellione, depressione, solitudine e abbandono a se

stessi

Essere disponibili a rispondere alle domande del pz, al fine di alleviarne l'ansia

Invitarlo a rapportarsi con persone che lo possono supportare (amici, gruppi di

assistenza..)

Dedicare un po' di tempo al dialogo con il pz oltre a quello necessario allo svolgimento
dell'assistenza infermieristica

Incoraggiarlo a svolgere attività quali la lettura o altri hobby

9 Valutare il grado di conoscenza del pz e familiari

Informare circa le modalità del contagio correggendo eventuali idee sbagliate

Informare sui modi per prevenire il contagio: no rapporti sessuali a rischio, no contatti
diretti con fluidi corporei, usare il preservativo, no uso in comune di taglienti,
spazzolini, pettini, stoviglie; se si fa uso di stupefacenti usare materiale monouso
sterile; disinfettare in caso di contaminazione ambientale con fluidi corporei infetti;
eseguire periodici controlli per verificare la sieropositività
N°1 PAZIENTE ALIMENTATO MEDIANTE SNG (Digerente)

Accertamento:

anamnesi:
 storia recente di perdita di peso,
 presenza di patologie croniche o fattori che facciano aumentare le richieste metaboliche
dell'organismo (stressi chirurgico, febbre),
 assunzione di farmaci o terapie che potrebbero influenzare la funzione digestiva
esame fisico:
 stato di idratazione (cute, mucose),
 funzionalità dell'apparato gastrointestinale,
 funzionalità renale,
 misure antropometriche:
o peso corporeo,
o altezza,
o BMI,
o plica cutanea,
o circonferenza del braccio,
 stato nutrizionale in generale:

5
 o stato delle labbra,
o della lingua,
o degli occhi,
o delle gengive,
o delle unghie,
o i riflessi per il sistema nervoso,
o posture sbagliate,
o poca massa muscolare,
 esami ematici:
o elettroliti,
o albumina,
o prealbumina,
o transferrina,
o conta totale di leucociti
 esami urine: rapporto creatinina/altezza (sulle urine 24 h) se è basso indica il grado di
deplezione proteica

Diagnosi infermieristiche
 deficit nutrizionale x inadeguata assunzione di nutrienti
 rischio di diarrea x sindrome da rapido svuotamento gastrico o intolleranza dell'alimentazione
mediante sondino
 scarsa collaborazione e difficoltà psicologica di adattamento del paziente alla situazione
 rischio di ipovolemia correlato a disidratazione ipertonica
 rischio di complicanze gastrointestinali (nausea e vomito)
 rischio di complicanze meccaniche (polmonite ab ingestis, spostamento/occlusione del sondino,
presenza di residui, irritazione delle cavità nasali)
 rischio di complicanze metaboliche (iperglicemia, disidratazione e iperazotemia)
 insufficiente informazione sul regime di alimentazione da attuarsi a domicilio

Obiettivi
 ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale
 mantenimento di una normale funzione intestinale
 aumentata capacità di collaborare e desiderio di recuperare
 mantenimento di un adeguato stato di idratazione
 assenza di complicanze gastrointestinali
 assenza di complicanze meccaniche
 assenza di complicanze metaboliche
 adeguata informazione sull'autoassistenza domiciliare

Azioni

Obiettivo Azione Motivazione

6
Mantenimento di un Rispettare lo schema previsto x
corretto bilancio quanto riguarda quantità e
nutrizionale frequenza dei pasti

Monitorare la velocità di
somministrazione del preparato

Somministrare i pasti secondo la

Questo metodo riduce l'incidenza di
modalità prescritta dal medico (per
aspirazione, distensione, nausea, vomito
gravità, sotto forma di bolo oppure
e diarrea, consente di stabilire un
tramite pompa), tenendo conto che
bilancio azotato positivo e consente un
il metodo preferito è l'alimentazione
progressivo aumento del peso corporeo
continua

Misurare il contenuto gastrico

residuo prima di ogni pasto in caso
di alimentazione intermittente e
ogni 4-8 ore in caso di alimentazione
continua

Ritardare l'alimentazione se il
residuo gastrico è superiore a 100
ml e riverificare dopo 2 ore; se il
fenomeno si ripete avvisare il
medico

7
 Somministrare 50 ml d'acqua prima
e dopo di ogni dose di farmaco o
ogni pasto; dopo avere controllato il
residuo gastrico e misurato il pH Ciò mantiene pervio il sondino
gastrico; ogni 4-6 ore in caso di
alimentazione continua; ogni volta
che si interrompe l'alimentazione

Somministrare i farmaci tramite Per evitare che facciano reazione tra

sondino separatamente loro

Cambiare la sacca e i tubi di

raccordo seguendo le istruzioni Per evitare la contaminazione batterica
d'uso, di solito ogni 24-72 ore

Mantenimento di una
Valutare il bilancio elettrolitico e La diarrea può essere causata da pasti
normale funzione
informare il medico iperosmolari
intestinale

Controllare la velocità di infusione e

Diminuire la velocità di infusione e non
la temperatura del preparato
somministrare preparati freddi
alimentare

Rinnovare il preparato ogni 4 ore e

cambiare giornalmente la sacca e il Per evitare la contaminazione batterica
deflussore

8
 Escludere che la diarrea sia dovuta a
carenza di zinco, sindrome da
malassor-bimento, ad alcuni
antibiotici, antiaritmici, digitalici,
aminofillina

Rinforzare un approccio ottimistico

Aumentata capacità di attraverso l'identificazione di segni e
collaborare e desiderio di sintomi che indicano progresso Ciò aumenta la motivazione del paziente
recuperare (aumento di peso, assenza di
nausea...)

Incoraggiare l'autoassistenza (es far

Per aumentare l'autostima
annotare giornalmente il peso etc)

Mantenimento di un Valutare i segni di disidratazione

adeguato stato di (mucose secche, sete, oliguria,
idratazione ipotensione, tachicardia)

Somministrare acqua regolarmente

e secondo le necessità

Registrare il bilancio idrico

Controllare il residuo gastrico, se

Assenza di complicanze Per evitare una eccessiva distensione
superiore a 100 ml rimandare il
gastrointestinali gastrica e quindi vomito
pasto

9
 Verificare sempre il corretto
Assenza di complicanze
posizionamento del sondino, ed Per evitare ab ingestis
meccaniche
elevare la testa del letto di 30°

Se presente tosse eccessiva o

vomito controllare il Possono provocare uno spostamento
posizionamento del sondino

Se possibile utilizzare farmaci in

Per evitare la presenza di residui che
soluzione; lavare il sondino prima e
ostruiscano il sondino
dopo la somministrazione

Fissare il sondino con un cerotto

alternando le posizioni per impedire
l'eccessiva pressione sulle narici e la
Ciò evita l'irritazione
formazione di decubiti; esaminare le
mucose del nasofaringe ogni 4 ore,
curarne l'igiene

Assenza di complicanze Controllare periodicamente la Si può manifestare intolleranza al

metaboliche glicemia glucosio

Possono essere causati da pasti

Controllare segni e sintomi di
iperosmolari con insufficiente apporto di
disidratazione e riferire al medico
liquidi

Istruire il paziente circa la nutrizione

Adeguata informazione per SNG mentre è ancora
sull'assistenza domiciliare ospedalizzato e consentirgli di fare
domande ed esprimere i suoi dubbi

10
 Informare il paziente e i familiari che
durante il primo pasto che
effettuerà a domicilio sarà
Ciò rassicura il paziente sul fatto che non
supervisionato da un infermiere
verrà “abbandonato”
dell'assistenza domiciliare il quale
verificherà la dimestichezza del
paziente o dei familiari

L'infermiere domiciliare durante le

visite valuterà i progressi (in termini
di peso corporeo) e la presenza di
eventuali complicanze

Incoraggiare il paziente e/o i

familiari a tenere un diario in cui
registrare orari, quantità di cibo
assunto ed eventuali effetti
collaterali

N° 1 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZHEIMER (Sistema nervoso)

Malattia di Alzheimer: Malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva che peggiora

col tempo e colpisce esclusivamente i neuroni implicati nelle funzioni cognitive. Non colpisce
quindi i motoneuroni. Colpisce in genere sopra i 65 anni.

1. SEGNI E SINTOMI

11
 2. Disturbo di memoria, prima a breve termine e poi col tempo anche quella a lungo
termine
3. Depressione
4. Disturbi del linguaggio (nel reperire i vocaboli)
5. Disturbo nell’orientamento spaziale
6. Aprassia (impossibilità a compiere i movimenti necessari a realizzare un atto
volontario anche semplice come il pettinarsi)
7. Disturbi motori di tipo parkinsoniano

8. ACCERTAMENTO ED ESAMI
- Non esiste alcun test diagnostico certo fino al momento dell’autopsia

9. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
10. Stato nutrizionale alterato, correlato a ridotto apporto calorico e idrico,
a disfagia e alla possibilità di Ab ingestis.
11. Alterazione nell’eliminazione, correlata a disturbi di memoria e di
disorientamento spaziale
12. Compromissione della mobilità, correlata al disorientamento temporo-
spaziale e alla difficoltà nella deambulazione
13. Alterazione dei ritmi circadiani
14. Alterazione del comfort, correlata al disorientamento spaziale e alla
compromissione cognitiva
15. Alterazione della comunicazione, correlata ai disturbi di memoria, di
linguaggio e di disorientamento temporo-spaziale

16. OBIETTIVI
17. Ristabilire una nutrizione e un apporto idrico adeguati
18. Ristabilire un’adeguata eliminazione fecale e vescicale
19. Migliorare la mobilità del paziente relativa agli spostamenti
20. Ristabilire un normale ritmo sonno/veglia
21. Migliorare il comfort del paziente
22. Migliorare la comunicazione

12
 23. INTERVENTI
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE
NUTRIZIONE - Pesare il paziente e - Prima del ricovero il pz.
accertarne lo statopotrebbe non essere stato in
nutrizionale e l’idratazione grado di alimentarsi
adeguatamente e potrebbe
presentare deficit nutrizionali
- La regolarità nell’assunzione
- Assicurare una dieta dei pasti e di piccoli spuntini
adeguata che comprenda più può facilitare il
spuntini e regolare piccoli completamento del pasto
pasti. Stimolare il pz. ad
alimentarsi e a bere liquidi - I cibi che si possono tenere in
- Facilitare le operazioni mano (banane, panini…)
difficoltose per il paziente evitano l’uso di posate che il
(tagliare la carne, sbucciare la pz. può non essere più in grado
frutta…) di usare
- Nelle fasi più avanzatevi può
essere disfagia. La posizione
- Se il paziente è allettato, seduta minimizza il rischio di
sollevare la testata del letto. Ab ingestis e facilita la
Somministrare cibi semiliquidi. deglutizione. I cibi semiliquidi
Tenere vicino al letto un vengono ingeriti più facilmente
aspiratore. ma possono essere aspirati
nelle vie aeree e pertanto è
utile avere a portata di mano
un aspiratore

13
ELIMINAZIONE - Per la stipsi: incoraggiare il
pz. a recarsi in bagno a
intervalli regolari. Adottare
diete con alimenti ricchi di
fibre (verdura, frutta, pane
integrale, crusca) e far bere
abbondantemente il pz.
Stimolare l’attività fisica e, se
prescritti, somministrare
lassativi o supposte di
glicerina. Se necessario
praticare clistere.
- Per l’incontinenza urinaria:
usare catetere vescicale o
pannoloni a seconda del
rischio di LDD
MOVIMENTO - Sorvegliare il pz. durante i
suoi spostamenti
- La stipsi può essere aggravata
dai disturbi di memoria e
orientamento spaziale (non
ricorda più dov’è il bagno).
Una dieta e una idratazione
adeguate, accompagnate da
esercizio fisico, favoriscono il
mantenimento delle funzioni
intestinali
- Prevenire il contatto delle
urine con la cute per evitare la
macerazione e quindi
l’insorgenza di LDD
- A causa dei disturbi di
memoria e orientamento
spaziale, il pz. può smarrirsi.
Nelle fasi di malattia più
avanzate può avere difficoltà
nella deambulazione e può
cadere

RITMO SONNO/VEGLIA - Stimolare il pz. a rimanere - La malattia molto spesso si

sveglio durante il giorno. associa a inversioni dei normali
Lasciare accesa una luce cicli di veglia
notturna al letto del pz.

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COMFORT - Igiene: stimolare il pz. a
lavarsi da solo. Fornire oggetti
per l’igiene di facile prensione
- Sicurezza: mantenere un
atteggiamento calmo e possono
tranquillo. Sorvegliare spesso il
pz. per evitare che procuri
danni a sé o agli altri.
Accompagnarlo quando si reca
in bagno o per passeggiare.
Controllare le porte di uscita
perché può allontanarsi e
smarrire la strada. Dotare il pz.
di un braccialetto di
riconoscimento. Eliminare
dall’ambiente oggetti
contundenti e pericolosi
(coltelli, fiammiferi…), gli
oggetti ingombranti che
possono far inciampare il pz.
Di notte posizionare le sbarre
e lasciare una luce notturna
per ridurre il rischio di
agitazione e cadute
- Stima di sé: favorire il
riorientamento alla realtà
ricordandogli dove si trova e il
perché, la data, il giorno, la
stagione. Stimolare la
memoria con l’uso (per
esempio) di fotografie)
- I deficit cognitivi possono
compromettere la capacità del
pz. di curare la propria igiene
- I disturbi spaziali e cognitivi
creare problemi
perché il pz. potrebbe vagare
senza meta e perdersi o
procurarsi lesioni accidentali. Il
deficit cognitivo può provocare
ostilità e irritazione negli
operatori, con conseguente
aumento di disagio e
agitazione da parte del pz. Il
braccialetto permette
l’identificazione di pz. perduti
per l’ospedale.
Il pz. può non riconoscere
oggetti familiari o usarli in
modo inappropriato causando
danni a sé o agli altri.
- Il riorientamento alla realtà
può migliorare l’adattamento e
ridurre l’ansia. La rievocazione
di eventi lontani viene
conservata anche quando
viene meno la memoria per i
fatti più recenti. Ricordare gli
eventi lontani lo aiuta a
conservare la propria identità
15
COMUNICAZIONE - Presentarsi al pz. Presentarsi migliora il rapporto
specificando la propria di realtà del pz. e la sua
funzione e verificare ogni volta disponibilità a farsi assistere. E’
di essere riconosciuti. importante la fiducia e quindi
Mantenere un atteggiamento spiegare ogni manovra
calmo e rassicurante ed essere condotta su di lui.
coerenti fra verbale e non L’incongruenza verbale/non
verbale. Usare mezzi idonei a verbale può peggiorare le
migliorare le capacità difficoltà cognitive perché non
linguistiche, informare il pz. è in grado di gestire
sulle procedure che si l’ambiguità che ne deriva.
effettuano su di lui spiegando L’uso di figure o associazioni
con semplicità e chiarezza. verbali può migliorare la
comunicazione e favorire il
ricordo.
24. CENNI FARMACOLOGICI
Farmaci colinergici centrali (DONEPEZIL, RIVASTIGMINA…) rallentano l’evoluzione della
malattia che comunque ha pur sempre il suo decorso

25. COMPLICANZE
26. Infezioni respiratorie (broncopolmoniti, bronchiti…)
27. Infezioni urinarie
28. Morte per le precedenti infezioni

16
ANASARCA di NDD (cardiovascolare)

L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume

del liquido interstiziale è aumentato di almeno il 10%.
CAUSE:
10. STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica)
11. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita
per malattie renali – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a
diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione)
12. IPERALDOSTERONISMO: ciò determina ritenzione salina

NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO

CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI
ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI

Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):

 gonfiore degli arti
 tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso
di edema polmonare)
 tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso
cardiaco congestizio)
 oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in
caso di problemi renali)
 epato-splenomegalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in
caso di insufficienza epatica)

Esami:
ESAME FISICO: PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore
giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione
ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico),
emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità
renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di
protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e
della bilirubinemia)
ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio,
potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi
ECG: aritmie, frequenza
ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere
cardiache o ipertrofia del ventricolo
RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari
ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni)

Diagnosi infermieristiche

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 ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica
 respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
 ansia correlata alla sensazione di soffocamento
 rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica
 rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale
 deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica
 rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata
tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica
 rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in
relaz all'insuff renale o epatica

Obiettivo
 diminuzione della volemia
 miglioramento degli scambi respiratori
 diminuzione dell'ansia
 prevenire un deterioramento dello stato neurologico
 mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico
 diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo
 mantenere o ristabilire l'integrità cutanea
 prevenire le infezioni

Azioni
obiettivo azione motivazione

DIMINUZIONE Somministrare morfina e diuretici spm La morfina riduce il ritorno venoso

DELLA VOLEMIA e diminuisce l'ansia; i diuretici
contrastano l'ipervolemia

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione

collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea:
tenere quindi a portata di mano
naloxone (Narcan), antagonista
della morfina

Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso

letto con le gambe sospese da terra

MIGLIORAMENT Somministrare O2 spm; assistere

O DEGLI SCAMBI nell'eventuale intubazione e ventilazione
RESPIRATORI meccanica

DIMINUZIONE Rispondere alle domande del pz mostrando

DELL'ANSIA un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la
risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la
causa, i sintomi e le cure

PREVENIRE UN Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un

DETERIORAMENT confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto
O DELLO STATO e dalla diffusione di sostanze

18
NEUROLOGICO stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma tossiche al cervello, tra cui
l'ammoniaca

Valutare la presenza di flapping tremor Indica stadio precoce

(tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

Sospendere l'introduzione di proteine con la In quanto aumenterebbero

dieta e la somministrazione di farmaci che l'accumulo di sostanze azotate che
contengono azoto (es cloruro di ammonio, il fegato non riuscirebbe a
urea e metionina) metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm La neomicina è efficace nel ridurre i

microrganismi intestinali che
producono ammoniaca; il lattulosio
è utile per chelare l'ammoniaca

Evitare tutti i sedativi che vengono La morfina può aggravare il coma

metabolizzati dal fegato; evitare
assolutamente la morfina

RISCHIO DI Monitorare accuratamente gli elettroliti e il Per valutare il grado di

SQUILIBRIO bilancio idrico, il peso specifico delle urine e compromissione cardiovascolare e
IDROELETTROLITI la presenza di suoni respiratori anomali polmonare generati dall'ascite, la
CO IN RELAZIONE (crepitiì e ronchi) quale provoca un'aumento della
ALL'ASCITE secrezione di aldosterone con
ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta

iposodica e restrizione di liquidi

RISCHIO DI Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare
SQUILIBRIO calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento
IDROELETTROLITI degli elettroliti può portare a dei
CO IN RELAZIONE valori elevati di potassio e fosforo,
ALL'INSUFFICIEN e a una diminuzione della calcemia,
ZA RENALE con rischio di aritmie, alterazione
della contrazione muscolare,
difficoltà mentali, irritazioni
cutanee fino alla morte

Monitorare ECG Per rilevare aritmie da

iperpotassiemia

Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per contrastare l'acidosi e

soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia
gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare
resine a scambio ionico

Limitare l'introduzione di potassio con la

dieta

19
 Somministrare calcio e vitamine l'incapacità dei reni di stimolare
supplementari spm l'assorbimento di calcio
nell'intestino e gli alti livelli di
fosforo varoriscono l'ipocalcemia,
con rischio di demineralizzazione
ossea

DIMINUIRE IL Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità

CATABOLISMO E infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte
FAVORIRE concentrazione calorie, ma non derivanti da
L'ANABOLISMO proteine

In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del

per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che
provoca la diminuzione
dell'assorbimento dei grassi

MANTENERE O Fornire una dieta che fornisca molte calorie Per mantenere la pelle integra e
RISTABILIRE favorire la guarigione di eventuali
L'INTEGRITÀ lesioni presenti
CUTANEA

Attuare le misure di prevenzione delle LdD

(VEDI PIANO)

Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli

cuscini edemi

Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente

(alterazioni cutanee presenti
nell'insufficienza epatica)

Monitorare il tempo di protrombina (PT) Un PT lungo aumenta il rischio di

ematomi e di lesioni cutanee

PREVENIRE LE Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff

INFEZIONI arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni;
secrezioni; riferire al medico se presenti inoltre l'insufficienza epatica
diminuisce la sintesi di
immunoglobuline

Lavarsi sempre le mani prima di eseguire

qualunque procedura sul pz; mantenere una
tecnica asettica durante le procedure
invasive

Somministrare antibiotici spm

Curare l'igiene della cute del pz Se la cute non è integra o è

danneggiata, ciò può predisporre

20
 alle infezioni

ANEURISMA AORTICO DISSECANTE (cardiovascolare)

Lacerazione della tunica intima o degenerazione della tunica media, con conseguente dissecazione
della parete vasale.

Segni e sintomi: improvvisi, dolore intenso e persistente simile ad una lacerazione nel torace
anteriore o al dorso, che si estende alle spalle, all’area epigastrica o all’addome; manifestazioni
dipendenti dalla localizzazione e dall’estensione della dissecazione: pallore, sudorazione,
tachicardia; ipertensione oppure, se la dissecazione interessa l’orifizio della arteria succlavia
differenza pressoria tra le due braccia
Diagnosi differenziale : IMA

Accertamento ed esami: angiografia,TAC, ecocardiografia transesofagea, ultrasonografia duplex,

RMN

Diagnosi infermieristiche
 rischio di shock correlato alla dissecazione aortica
 ipoperfusione degli organi vitali (encefalo, reni, cuore), correlata alla dissecazione aortica

Obiettivi
 prevenzione dello shock
 mantenimento della per fusione degli organi vitali

Obiettivo azione Motivazione

21
 Monitorare PA, polsi (radiale,
Prevenzione Consente di valutare la per fusione degli
omerale, carotideo, popliteo, tibiale
dello shock arti
posteriore e/o anteriore)
Accompagnare il paziente ad Consente di diagnosticare la
effettuare la TAC o altri esami urgenti dissecazione con rapidità

Mantenimento
della per Somministrare O2 su prescrizione Per contrastare l’ipoperfusione tissutale
fusione degli medica e in particolare cerebrale
organi vitali

Somministrare liquidi e farmaci su Per contrastare l’ipovolemia e

prescrizione medica prepararlo all’intervento chirurgico
urgente
Procedere alla preparazione
all’intervento: accesso venoso
periferico, catetere vescicale,
tricotomia, antibiotico-profilassi su
prescrizione medica, ECG, esami
ematici (funzionalità renale, ndd e
colinesterasi, coagulazione, gruppo,
prova crociata, emocromo, EGA)
Se il paziente è cosciente, accertarsi
che abbia ricevuto le informazioni
relative alla patologia e all’intervento,
e abbia firmato il consenso
all’intervento

PZ CON ANGINA PECTORIS (cardiovascolare)

Angina pectoris:dolore toracico scatenato da uno stato di tensione fisica o emotiva caratterizzato
da compressione al torace in zona sternale, e alleviato dal riposo o da farmaci antianginosi.

1. SEGNI e SINTOMI
- pesantezza in area gastrica
- senso di oppressione nella parte superiore del torace
- lieve malessere con dolore molto intenso e senso di morte imminente
- dolore irradiato al collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale del braccio
sinistro
- sensazione di debolezza accompagnata da perdita di sensibilità delle braccia, dei
polsi e delle mani
- tachipnea, pallore
- sudorazione abbondante (diaforesi)
- stordimento
- giramento di testa nausea e vomito

22
 - ansia

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecg
- prova da sforzo sotto monitoraggio ecg
- ecocardiografia
- ecocardiografia a riposo
- cateterismo cardiaco
- angiografia coronaria

3. DIAGNOSI
- ridotta per fusione miocardia secondaria a coronaropatia correlata a dolore
toracico
- ansia, correlata al dolore toracico dovuto all’ipossia e alla paura di morte
- scarsa conoscenza della patologia
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente
conoscenza della patologia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e dei
farmaci

4. OBIETTIVI
- trattamento del dolore
- prevenzione del dolore
- riduzione dell’ansia
- adesione al programma di autoassistenza
5. INTERVENTI
a) trattamento del dolore:
- far assumere al paziente la posizione di Fowler (per ridurre il fabbisogno di O 2 da
parte del miocardio)
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria, saturazione
- eseguire ecg per valutare le alterazioni del segmento ST e dell’onda T
b)prevenzione del dolore:
- alternare i periodo di attività a periodi di riposo
- monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria
c) riduzione dell’ansia
- informare il paziente sulla patologia
- ascoltarlo e colmare le proprie lacune
- valutare se ha capito ciò che gli è stato spiegato
d) adesione al programma di autoassistenza:
- insegnare riconoscere i sintomi del dolore
- descrivere le misure da prendere alla comparsa dei sintomi (posizione Fowler,
interrompere le attività e mettersi a riposo)

6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- somministrare su p.m. 2l/min di ossigeno se la frequenza respiratoria aumenta o
Spo2 diminuisce

23
 - nitroglicerina: è un vasoattivo cioè aumenta il flusso ematico perché dilata vene e
arterie; viene somministrata soprattutto per via sublinguale. Essa riduce il consumo
di ossigeno da parte del miocardio, diminuisce l’ischemia, elimina il dolore anginoso
- β- bloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, quindi riducono la
frequenza cardiaca, p.a., contrattilità del miocardio. Effetti collaterali: ipotensione,
bradicardia, broncostrizione ( non somministrare in pazienti con asma!). informare
il paziente che non deve sospendere bruscamente l’assunzione perché potrebbe
insorgere un IMA. Nel paziente diabetico occorre rilevare la glicemia perché il
trattamento può portare a ipoglicemia
- calcio antagonisti: sono vasorilassanti quindi diminuiscono la p.a. e aumentano la
per fusione coronaria, rallentano la frequenza cardiaca e la contrattilità (effetto
inotropo negativo), aumentano l’apporto di ossigeno. I più comuni sono: Adalat,
Isoptin, Altiazem. Si usano in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di
β- bloccanti e/o nitrati.
- antiaggreganti e anticoagualanti: Aspirina che impedisce l’aggregazione piastrinica e
quindi il rischio di infarto. Effetti collaterali: sanguinamento gastrointestinale
(questi pazienti vengono trattati allora con ticlopidina- Tiklid-),; Eparina

7. COMPLICANZE possibile infarto

ANORESSIA

Anamnesi:da quanto tempo la persona non mangia, se vi è stato un lutto recente o un

avvenimento spiacevole (per indirizzare verso cause psicologiche), se la persona ha accusato altri
disturbi: nausea, vomito, diarrea, febbre, infezioni acute, etc (per indirizzare verso cause

24
organiche); eventuale dipendenza da alcol o da altre sostanze

IN CASO DI MALATTIA NERVOSA O PSICOLOGICA:

1.colloquio con la persona e separatamente con la famiglia, per tentare di individuare i motivi che
possono trovarsi nelle dinamiche familiari
2.indirizzare verso una psicoterapia per riconciliare la persona con se stessa, con il mondo, con il
cibo

IN CASO DI MALATTIA ORGANICA indagare in queste direzioni:

fegato (epatite, cirrosi alcolica)
problemi digestivi o di deglutizione (gastriti, patologie esofago o bocca)
patologie endocrine (iper o ipotiroidismo, ma è raro)
tumori
infezioni (acute o croniche)
sindromi da malassorbimento (se vi è anche diarrea e debolezza)
* * *

Esame fisico e nutrizionale: valutazione cute e mucose, peso, altezza, postura, indice di massa
corporea, plica cutanea, condizioni delle unghie, dei capelli, di lingua e gengive, esame addome
per ascite (per la malnutrizione); eventuale presenza di disfagia, odinofagia (dolore nella
deglutizione), pirosi, reflusso gastroesofageo

Esami ematici:
10. albumina, prealbumina, transferrina – per valutare il grado di malnutrizione
11. GOT, GPT, ALP, LDH, gammaGT, bilirubina, proteinemia, elettroforesi proteine,
ammoniemia, coagulazione – per funzionalità epatica
12. anticorpi anti HAV, anti HCV, HbsAG (per epatite A, C, B)
13. anticorpi anti-HIV e conta dei linfociti CD4 (per AIDS)
14. TSH, T3, FT4 – per disfunzione tiroidea
15. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3 – per tumore
16. AGA, EMA, transglutaminasi – per celiachia

se vi è anche febbre:
13. VES, PCR, emocromo per leucocitosi (per infezione)
14. emocoltura (per infezione)

 Altri esami
ecografia epatica
 esofago-gastroscopia
 Rx torace, Rx o eco addome, eco reni (per alterazioni morfologiche ed eventualmente TAC se si
sospetta tumore)
 sangue occulto nelle feci (per tumore tratto digerente)
 coprocoltura e urinocoltura (per infezione)
 test tubercolinico, tampone per BK, coltura dell'escreato (per TBC)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 Nutrizione inferiore alle richieste corporee per incapacità di assumere alimenti o mancanza di
volontà

25
 rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche
 rischio di anemia per carenze di ferro e vitamine
 rischio di alterazione dello stato mentale per ipoglicemia grave con acidosi metabolica
 aumentato rischio di LdD per le non ottimali condizioni nutrizionali
 aumentato rischio di infezioni per le ripercussioni sul sistema immunitario
 intolleranza all'attività
 riduzione della mobilità

in più se si tratta di malattia psicologica:

 disturbi dell'immagine corporea
 alterazione della relazione con i familiari
 inefficace capacità individuale di affrontare le situazioni

N° 2 PZ CON SOSPETTO DI APPENDICE (Digerente)

L’appendicite s’infiamma, il processo infiammatorio aumenta la pressione intraluminale,

scatenando un dolore generalizzato e d’intensità crescente che si avverte nell’addome superiore, e
che nel corso di alcune ore, si localizza nel quadrante inferiore destro dell’addome. In seguito
l’appendice s’infiamma e si riempie di pus.

Segni e sintomi: dolore al quadrante inferiore dx dell’addome, leggero stato febbrile, nausea,
vomito, stipsi o diarrea ( la comparsa dell’uno o l’altra non dipende dalla gravità dell’infezione ma
dalla collocazione dell’appendice stessa).
Se il dolore si trova:
 nella regione lombare  l’appendice si attorciglia su se stessa dietro al cieco
 dolore durante la defecazione  indica che l’estremità dell’appendice appoggia contro il
retto
 dolore durante la minzione  indica che l’appendice è vicina alla vescica o preme
sull’uretere
 dolore diffuso e distensione addominale  indica che le condizioni del pz si aggravano
perciò si parla di appendice perforata
Accertamento ed esami:
 auscultazione dell’addome per rilevare la presenza o assenza di peristalsi
 palpazione dell’addome per rilevare il sito del dolore (in caso di appendicite la dolorabilità
risulta localizzata al punto di Mc Burney che si trova subito al di sotto del punto di mezzo
della linea che congiunge la cresta iliaca di dx all’ombelico), rilevare il segno dello psoas
attivo (dolorabilità quando pz alza la gamba dx mentre il medico fa pressione sul ginocchio
dx)
 TAC addominale che visualizza l’appendice escludendo altre patologie
 Esami ematochimici: conta ematica completa rivela un aumento del numero dei leucociti,
che possono essere più di 10.000/mm3, di cui più del 75% è rappresentato dai neutrofili.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

1) Dolore correlato ad appendice infiammata

26
2) Disidratazione correlata a vomito, ed assenza di peristalsi (disidratazione perché l’acqua è
assorbita nell’ultimo tratto del colon è questo è difficile senza peristalsi)
3) Rischio di peritonite correlato a perforazione

OBIETTIVI:

1) Eliminare il dolore del paziente

2) Evitare il rischio di disidratazione
3) Ridurre il rischio di peritonite

Obiettivo Azione Motivazione

Controllare l’entità del dolore
Eliminare il dolore del paziente
comprese sede, intensità e
caratteristiche
Aiutare il pz ad assumere una
posizione comoda ad es.
posizione semi-Fowler con
ginocchia sollevate
Ridurre le attività che possono
aggravare il dolore come tosse
e deambulazione
Applicare la borsa del ghiaccio
sull’addome
Somministrare analgesici s.p.m
Evitare la palpazione inutile
dell’addome per evitare di
aumentare il fastidio del pz
Nella disidratazione il pz di
solito è ipoteso e tachicardico,
Evitare il rischio di bisogna tenere però in
disidratazione Controllo P.A. ,FC considerazione che l’ansia
correlata all’evento può
provocare un aumento della
PA
Controllo di cute e mucose
s.p.m posizionare un’accesso
venoso periferico ed iniziare
un’infusione di liquidi
Controllare la presenza di Sono segni e sintomi di
dolenza e rigidità addominale, peggioramento che possono

27
 Ridurre il rischio di peritonite distensione dell’ileo, febbre, indicare la comparsa di
vomito, tachicardia, malessere. perforazione e peritonite

Somministrare antibiotici
s.p.m

Accettazione del paziente con infarto miocardico acuto (cardiovascolare)

L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi del tessuto miocardico legata ad un’occlusione
o stenosi delle arterie coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno del
tessuto miocardico e l’apporto dello stesso.
Se la necrosi interessa solo lo strato più interno dell’endocardio si parla di infarto subendocardico,
se invece interessa l’intero spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto
miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della cosiddetta cardiopatia ischemica, ossia fa parte
di tutti quei quadri legati ad un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto
miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende dall’estensione e dalla sede
dell’infarto, dalle precedenti condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia della
terapia.
Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità di essere colpiti da I.M.A.

aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto

agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta

maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto

riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono

modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi

nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il

rischio di malattie coronariche e la mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad

ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come

fattore secondario e la sedentarietà, connessa all’aumento ponderale rappresenta un fattore di

rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi fattori di rischio.

La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il mancato apporto di ossigeno e la

necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,

28
trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di

trasportare ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.

ANAMNESI INFERMIERISTICA:

1. Modello di percezione della salute-gestione della salute

 Età superiore ai 35 anni
 Storia familiare di cardiopatie ischemiche
 Sintomatologia
 Spesso abitudine al fumo

2. Modello nutrizionale metabolico

 Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici
 spesso sovrappeso

3. Modello di attività-esercizio fisico

 Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di dolore
 Astenia
 Generalmente sedentarietà
4. Modello sonno-riposo
 Difficoltà a riposare legata al dolore
5. Modello cognitivo-percettivo
 Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio destro o sinistro, nella
regione epigastrica)
 Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito

6. Modello di percezione di sé-concetto di sé

 Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte imminente”

ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO

1.Aspetto generale
 Il paziente appare dolorante, provato
 L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata

2.Apparato cardiocircolatorio
 Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie
3.Apparato respiratorio
 dispnea

4.Apparato tegumentario
 Pallore
 Sudorazione profusa

29
 5.Sistema nervoso
 Perdita di coscienza
 Stato confusionale
 Capogiri
 agitazione

IINDAGINI DIAGNOSTICHE
Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini

diagnostiche in modo da poter procedere prima possibile con le misure terapeutiche.

INDAGINI STRUMENTALI:
 L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che possono essere: il
sopraslivellamento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del
tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)
 La radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) causata dallo
scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma
disseccante.
 L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale
motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.
 La coronarografia permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione
coronarica.
 Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi,
segno di ipertensione arteriosa.
ESAMI EMATOCHIMICI:

 Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per valutare disturbi della conduzione e
della contrattilità.
 Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli
bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può
persistere per una settimana.
 Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in
terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane.
 Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno
ripetuti ogni 4-6 ore.
La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una
proteina non molto specifica per la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata
anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel
paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o
malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite.
L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni
significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi
cardiochirurgici e alla miocardite.
L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due
settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.
 La colesterolemia e trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi.

30
 La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono specifiche per il miocardio, si
ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate
per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.
 La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è
rilevabile nelle prime sei ore circa.
 Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale
(PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata
perfusione renale), esame delle urine.
COMPLICAZIONI

L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni di natura elettrica o funzionale:
 Morte
 Shock cardiogeno
 Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie
 Scompenso cardiaco congestizio
 Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli
 Disfunzione o rottura dei muscoli papillari
 Pericardite
 Rottura del setto ventricolare
 Aneurisma cardiaco
 Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido nel pericardio che esercita
pressione
 Disfunzioni valvolari
 Insufficienza cardiaca
 Embolia polmonare

Problema collaborativo I:
Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di
ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o
bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione.
Priorità assistenziale:
Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così
come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di
coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

Interventi:
Motivazioni:
 Posizionare un accesso Permetterà di somministrare
venoso e mantenerlo con tempestivamente l’eventuale terapia
endovenosa
infusione a goccia lenta.

31
  Preparare e somministrare la terapia
prescritta dal medico.

Motivazioni:
La terapia consta di cardiocinetici, sedativi
per il dolore, vasodilatatori, diuretici,
analgesici, broncodilatatori, plasma,
emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la
funzionalità cardiocircolatoria del paziente, la
respirazione e le sue condizioni generali.

 Tenere costantemente il paziente

sotto controllo tramite ECG,
rilevazione dei parametri vitali, della
temperatura corporea, del colorito,
della pressione arteriosa più volte
durante la giornata.

variazioni di frequenza o ritmo, più

comunemente
Motivazioni:
aritmie ipo o ipercinetiche, che sono le
Permetterà di rilevare miglioramenti del complicazioni che
paziente e di segnalare al medico eventuali
variazioni della situazione. Ad esempio si presentano con maggior frequenza.
l’elettrocardiogramma permette di notare
eventuali

 Posizionare un catetere vescicale con Controllare la diuresi ed assicurare l’igiene

urometro e sacca di raccolta del paziente.

Motivazioni:
 Assicurare una buona
respirazione posizionando il paziente in
maniera adeguata e somministrando
ossigeno ad intervalli mediante maschera
o cannula nasale. Assistere all’eventuale
intubazione tracheale e alla connessione
al respiratore automatico,provvedendo a
rimuovere eventuali secrezioni. Motivazioni:

32
La somministrazione di ossigeno dello stesso ai tessuti e quindi al
aumenterà pressione parziale di ossigeno miocardio, alleviandone la sofferenza.
nel sangue e di conseguenza la cessione
.

 Predisporre i presidi necessari per

eventuali prelievi venosi e arteriosi.

Motivazioni:
Per la stessa diagnosi e per il
monitoraggio sono necessari alcuni esami
ematochimici: CPK, CPKMB, LDH,
transaminasi, mioglobina e troponine,
VES, glicemia, fattori della coagulazione.
Può essere necessaria emogas-analisi
arteriosa.

Problema collaborativo II:

Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno, arresto cardiaco, aritmie ipo o
ipercinetiche, embolia polmonare.

Priorità assistenziali:
Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per
eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli
interventi.

Interventi
Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un
carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o
naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di
emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione
arteriosa, della frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare
immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con
pallone in attesa dell’intubazione tracheale.

Motivazioni:

33
 le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali
se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il
materiale a portata di mano.

INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione coronarica e tessutale. La

respirazione si normalizza e ritmo e frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione
arteriosa rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e riacquista un normale stato
di coscienza.

1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando
potrà riprendere le sue normali attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICA
Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone
anche i familiari.

INTERVENTI
 Non lasciare mai solo il paziente in Eventualmente somministrare ansiolitici o
modo da farlo sentire al sicuro e sedativi.
parlarci per tranquillizzarlo.

MOTIVAZIONI :
La paura e l’ansia aumentano le risposte
del sistema nervoso simpatico,aumentando la domanda di
ossigeno miocardico,mentre il
rilassamento aumenta la capacità del
paziente di collaborare e partecipare alle
attività terapeutiche.

 Documentare il paziente ed i familiari

per quanto riguarda la malattia, i
tempi degenza e di recupero, la
ripresa delle attività quotidiane.

MOTIVAZIONI:

34
E’ opportuno che sia il paziente che i dello stesso di continuare a condurre una
familiari conoscano la patologia e le vita normale.
complicazioni che ne possono derivare ma
anche che siano rassicurati sulla possibilità

 Invitare il paziente a chiedere

chiarimenti e a partecipare MOTIVAZIONI:
attivamente alla cura.
La partecipazione attiva del paziente è
molto importante perché essendo bene
informato su tutti gli aspetti della malattia
egli potrà più facilmente gestirla una volta
dimesso. Inoltre sentirsi partecipe delle
attività che lo riguardano diminuirà la
paura e migliorerà lo stato
d’animo del paziente,

condizioni favorevoli
alla riabilitazione.

 Indicare ai familiari come è preferibile

comportarsi con il paziente.
MOTIVAZIONI:
Anche i parenti devono contribuire a
creare un ambiente idoneo al riposo e alla
tranquillità evitando comportamenti che
portino all’agitazione o allo stress del
malato.

 Spiegare al paziente come evitare il paziente deve essere in grado di

comportamenti o modi che portino riconoscere ed evitare gli stati ansiosi per
agitazione o stress. lui fortemente dannosi.

MOTIVAZIONI:
INDICATORI DI RISULTATO:

Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla patologia,partecipa attivamente

alla cura ed evita i comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per favorire il
suo benessere.

35
2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia

PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni
gradualmente ad essere autosufficiente.
Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo.

INTERVENTI
 Se il paziente presenta nausea o
vomito tenerlo digiuno o MOTIVAZIONI:
somministrare dieta idrica per le
prime 24 ore. Evitare ulteriori malesseri al paziente
e di impegnare l’organismo già in
condizione di stress in una digestione
difficoltosa.

 Quando permesso dal medico MOTIVAZIONI:

somministrare una dieta, La dieta deve essere iposodica per
concordata con il medico e con il non indurre ipertensione;i cibi devono
dietista, iposodica, evitando cibi essere ben cotti e ben masticati per
poco cotti, aiutando se necessario facilitare la digestione. Il paziente non
il paziente ad assumerli, deve compiere sforzi eccessivi né
invitandolo a mangiare con calma, agitarsi.
masticando bene prima di
deglutire.

 Appena possibile far evacuare il

paziente insegnandogli ad evitare
le manovra di Valsalva.
MOTIVAZIONI:
producendo uno sforzo sulla
muscolatura toraco-addominale può
determinare una riduzione del flusso
coronarico.

36
  Iniziare la mobilizzazione prima
possibile (concordando col
medico) invitando il paziente a
svolgere gradualmente ogni
attività senza eccessivo sforzo.
Praticare una profilassi
MOTIVAZIONI:
antitromboembolica tramite
fasciature e calze elastiche agli arti Una lunga degenza a letto comporta
inferiori gravi conseguenze:predispone alla
formazione di trombi venosi,facilita la
caduta della pressione arteriosa e
l’eccessivo incremento della
frequenza cardiaca ritornando in
posizione ortostatica,riduce la
capacità di ventilazione dei polmoni e
la capacità di esercizio fisico. La
mobilizzazione deve essere tuttavia
graduale per non provocare
nuovamente dolore toracico.

 Segnalare al medico se insorgono

alterazioni della stabilità MOTIVAZIONI:
emodinamica in determinate
situazioni o durante alcune Individuare eventuali complicazioni e
attività. modificare il piano riabilitativo in base
alla risposta del paziente
INDICATORI DI RISULTATO:
IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla poltrona senza provare dolore
toracico,di alimentarsi e di evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a
lavorare e a svolgere le attività preferite.

PRIORITA’ ASSISTENZIALE:
Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre la
disabilità, migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro.

INTERVENTI: possibilità ed i propri limiti,

 Insegnare al paziente a dosare i aumentandoli gradualmente.
propri sforzi rilevando le proprie

37
MOTIVAZIONI:
L’attività fisica aumenta la domanda
di ossigeno

miocardica e può provocare dolore

toracico: Ad ogni
paziente vengono prescritte determinate
attività al fine di mantenere la
stabilità cardiocircolatoria e di
prevenire l’affaticamento.

 Invitarlo a svolgere tutti i giorni

attività fisica MOTIVAZIONI:

E’ preferibile svolgere attività fisica

frequentemente per
sviluppare la capacità funzionale.
Sono opportune tutte le attività che
stimolano la funzione
cardiorespiratoria,sempre tenendo
conto delle condizioni mediche,degli
interessi e delle necessità.

 Invitarlo ad evitare il fumo di

sigaretta.

MOTIVAZIONI:
Il fumo,o meglio la nicotina, induce
diversi effetti nocivi sul sistema
cardiovascolare:aumento
della pressione arteriosa , della
frequenza cardiaca,della contrattilità
e del consumo di ossigeno
miocardio,come del flusso coronarico
e della vasocostrizione periferica.
Quindi il fumo di sigaretta deve essere
assolutamente evitato in quanto fra i
più importanti fattori di insorgenza
precoce di cardiopatia ischemica.

38
 Invitarlo ad assumere
costantemente la terapia MOTIVAZIONI:
farmacologica. Il cambiamento dello stile di vita nulla
può senza un’adeguata terapia
farmacologica, perché comunque c’è
stato un danno miocardico di cui il
fisico risente più o meno a seconda
dell’entità. Inoltre la patologia è
dovuta a delle condizioni createsi che
non possono del tutto essere
eliminate,ma solo

tenute sotto controllo con i farmaci.

 Insegnargli ad assumere una dieta

normocalorica, povera di grassi
animali, caffeina.Evitare gli
alcolici.

MOTIVAZIONI:
La dieta è importante per mantenere
ad un livello adeguato il colesterolo,
fattore di rischio modificabile ed il
peso corporeo,che se in eccesso
determina un eccessivo sforzo da
parte del cuore.

39
  Invitarlo ad evitare situazioni stressanti
MOTIVAZIONI
 Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso cardiaco
MOTIVAZIONI
 Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici
MOTIVAZIONI
INDICATORI DI RISULTATO
PIANO DI DIMISSIONE
INDICATORI ASSISTENZIALI
Al momento della dimissione il paziente:
 Presenta segni vitali stabili
 È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata
 Ha compreso che tipo di dieta deve seguire
 Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività fisica
 Ha preso accordi per i successivi controlli
 Sa come comportarsi in caso di ricaduta
 Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo, stress, …)
PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI
Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:
 La patologia e le possibili complicazioni
 Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed eventuali effetti collaterali di
tutti i farmaci assegnati.
 La gestione della dieta
 Come svolgere attività fisica
 Quali sono le attività da evitare
 data, ora e luogo dei successivi controlli
 in quali casi e come contattare il medico

N° 1 IPOTIROIDISMO (Endocrino)

Per ipotiroidismo s'intende una condizione morbosa prodotta dalla insufficiente formazione,
secrezione ed azione degli ormoni tiroidei, sia essa sostenuta da una lesione primitiva della
ghiandola tiroide (ipotiroidismo primario) sia dalla mancata stimolazione dell'ormone tireotropo
ipofisario o TSH (ipotiroidismo secondario). L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa,
soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi
dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante
richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH.
Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico
di ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free.
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce
indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico
riguardo una possibile patogenesi autoimmune della malattia.
Nell'ambito dell'ipotiroidismo primario si distingue:
40
  un ipotiroidismo tireoprivo: quando l'insufficiente secrezione di ormone tiroideo sia in
relazione con una riduzione quantitativa del tessuto tiroideo funzionante  comprende tutte le
forme caratterizzate clinicamente dall'assenza di gozzo
 un ipotiroidismo con gozzo (nel quale l'insufficiente produzione di ormone tiroideo è legata ad
una alterazione biochimica intraghiandolare) e il gozzo è la espressione clinica di un tentativo di
compenso.
L'ipotiroidismo primario è la forma di gran lunga più frequente (oltre il 90% dei casi), si manifesta
molto più spesso nelle donne (rapporto femmine-maschi 10/1), può comparire ad ogni età
sebbene sia più frequente fra i 30 ed i 60 anni. L'insufficienza tiroidea è in genere permanente, ma
è necessario ricordare che esistono situazioni di ipotiroidismo transitorio.

Nell'ambito dell'ipotiroidismo secondario o centrale si distingue:

 una forma primitivamente pituitarica
 una forma primitivamente ipotalamica (anche detta ipotiroidismo terziario) nel quale l'ipofisi è
integra, ma è mancante il TRH.

Infine una forma estremamente rara di ipotiroidismo è legata ad una resistenza dei tessuti
periferici all'azione dell'ormone tiroideo.

L'ipotiroidismo rallenta le funzioni corporee. Avviene quando vi sono pochi ormoni tiroidei in
circolo ("ipo" significa "poco"). Le donne ne sono più frequentemente affette rispetto agli uomini.
Inoltre, un neonato ogni 4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia
vengono indagati per questa patologia. Se il problema non viene corretto, il bambino diventerà
ritardato mentalmente e fisicamente.
Di solito si manifesta con i seguenti sintomi:
- sensazione di rallentamento o stanchezza
- sensazione di freddo
- depressione
- sonnolenza diurna anche dopo aver dormito tutta la notte
- riduzione della frequenza cardiaca
- perdita di memoria
- difficoltà nella concentrazione
- cute ispessita
- crampi muscolari
- aumento di peso
- voce roca
- capelli sottili
- insensibilità o formicolii alle dita
- cute secca e ruvida
- abbondante flusso mestruale
- infertilità
- gozzo

Il termine coma mixematoso descrive lo stadio estremo e più grave dell’ipotiroidismo quando il
paziente è ipotermico stuporoso e incosciente.
Gli stimoli respiratori sono depressi con conseguente ipoventilazione alveolare, ritenzione di CO 2,
narcosi e coma.

41
ASSISTENZA AL PZ ANNEGATO

Per annegamento si intende un'asfissia acuta da inondazione bronco-alveolare, per prolungata

permanenza dell'infortunato in ambiente liquido, con conseguente ipossia e ipercapnia
ingravescente, fino all'arresto cardiocircolatorio. L'annegamento consegue a incidenti da
immersione, a sincope, o a situazioni accidentali.

La dinamica di tale incidente sembra si svolga in quattro fasi di circa 1 minuto ciascuna:

 Apnea riflessa Il contatto dell'acqua con le prime vie aeree provoca uno spasmo
della glottide, con conseguente apnea e bradicardia riflessa.

 Ripresa respiratoria Subentra un rilasciamento della glottide con comparsa di

iperventilazione incoordinata e inondazione bronco-alveolare. In questa fase si possono
riscontrare: perdita di coscienza, convulsioni, tachiaritmie.

 Arresto respiratorio definitivo Si associa a ipotensione profonda e bradicardia.

 Arresto cardiaco Conclude drammaticamente tali incidenti, se non

tempestivamente trattati.

Da quanto esposto risulta evidente che l'evento più drammatico nella dinamica
dell'annegamento è l'asfissia, legata ad una vera e propria occupazione fisica delle vie respiratorie
da parte del liquido inalato durante l'immersione. L'evoluzione del quadro clinico è diversa, a
seconda che si tratti di acqua di mare (salata) o di acqua dolce (fig. 37-1).

42
ANNEGAMENTO IN MARE

L'acqua salata, che raggiunge gli alveoli, contiene circa il 3.5% di NaCl e pertanto è ipertonica
rispetto al plasma; ciò provoca una trasudazione di liquido dal plasma agli alveoli, mentre gli
elettroliti si muovono in senso inverso, penetrando in circolo. Ne risulta, a livello polmonare, un
edema imponente per ingombro alveolare, mentre a carico del sistema cardiocircolatorio si
riscontra una ipovolemia con emoconcentrazione ed iperosmolarità plasmatica.

ANNEGAMENTO IN ACQUA DOLCE

A livello alveolare si verifica un rapido riassorbimento di acqua, ipotonica rispetto al
plasma, con conseguente aumento della massa circolante (ipervolemia) e
sovraccarico ventricolare sinistro, cui si associa - edema polmonare acuto favorito
anche dalla ipoprotidemia da emodiluizione. Si crea una vera e propria intossicazione
da acqua, con edema cerebra le ed emolisi spiccata cui consegue iperpotassiemia.
ASPETTI DI PROGNOSI E TERAPIA

La prognosi, quasi sempre molto severa, è legata ad alcuni fattori, quali:

 la durata della permanenza in acqua,
 la natura dell'acqua,
 la rapidità e l'efficacia della terapia.

43
Quest'ultima deve essere effettuata il più precocemente possibile sul luogo stesso
dell'incidente, tenendo presente la priorità della rianimazio ne respiratoria e
cardiocircolatoria, associata al ri scaldamento del paziente.
La rianimazione dell'annegato in ambiente spe cializzato deve orientarsi, con un
attento monitoraggio metabolico e strument ale, a correggere alterazio ni a carico di
molti organi e apparati, come illustrano la tabella 37 -1 e la figura 37-2.

La terapia consiste in:

a) Mantenimento degli scambi gassosi, mediante intubazione tracheale e assistenza
respiratoria con ventilazione a pressione positiva. La frequente presenza di
ipossiemia induce, in un primo tem po, a utilizzare un'elevata FiO 2 associata alla PEEP.
A questo trattamento è necessario unire una terapia farmacologica con
broncodilatatori (aminofillina, Beta 2-agonisti, cortisonici), diuretici (fu rosemide), e
stimolanti la secrezione di surfactante (ambroxol). Quando la situazione polmonare
appare migliorata, molto utile risulta essere la CPAP.
b) Ottimizzazione emodinamica, che comprende la correzione della volemia con
somministrazione mirata di liquidi, plasma expanders, plasma, al bumina, sangue e
44
l'uso di cardiocinetici (digitale, dopamina, dobutamina), in presenza di insuffi cienza
ventricolare sinistra.
c) L'evacuazione dell'acqua contenuta nello stoma co mediante sonda naso-gastrica,
la prevenzione della necrosi tubulare acuta in presenza di emoli si, la profilassi
antibiotica e il trattamento degli squilibri idro -elettrolitico ed acido-base completano
la terapia.

45
N° 5 ANEURISMA AORTICO (non dissecante) (cardiovascolare)

Segni e sintomi:
aneurisma toracico:
 dolore (a volte solo in posizione supina),
 dispnea (per compressione trachea e bronchi),
 tosse (suono metallico),
 debolezza della voce o afonia (per compressione nervo ricorrente),
 disfagia (compressione esofago);

aneurisma addominale:
 spesso asintomatico;
 sensazione di una massa o di una pulsazione addominale;
 se associato a trombo può provocare occlusione dei vasi distali.

Accertamento ed esami:
Aneurisma toracico:
esame fisico:
 dilatazione vene torace, collo e braccia;
 aree edematose sul torace,
 cianosi,
 anisocoria (pupille con diametro diverso);
altri esami:
 RX,
 ecocardiografia transesofagea,
 TAC.

Aneurisma addominale:
anamnesi: fattori di rischio (familiarità, fumo, ipertensione);
esame fisico: massa pulsante palpabile nel medio e basso addome;
altri esami: ultrasonografia duplex; TAC.

Diagnosi infermieristiche:

 alterazione della perfusione tissutale per il clampaggio dell'aorta durante l'intervento

chirurgico;
 rischio di perdita di coscienza;
 rischio di alterata circolazione degli arti inferiori;
 rischio di assenza di peristalsi intestinale;
 rischio di emorragia interna postoperatoria.
46
Obiettivi:

 mantenere un'adeguata perfusione tissutale, valutabile attraverso il controllo della pressione e

della diuresi (almeno 30 ml/h);
 mantenere lo stato di coscienza;
 mantenere una adeguata circolazione degli arti inferiori: devono essere rilevabili i polsi tibiale
posteriore e/o anteriore presenti, la cute calda e rosea, le funzioni motorie e sensitive
conservate;
 mantenere la peristalsi intestinale;
 assenza di complicanze emorragiche postoperatorie.

Obiettivo Azione

Rilevare PA, polso, frequenza respiratoria, livello di coscienza al momento

1° e 2° dell'arrivo in reparto; ogni 30 minuti finché si stabilizzano i parametri, quindi
ogni 2-4 ore.

1° Controllare la diuresi oraria: se inferiore a 30 ml informare il medico.

Controllare la presenza e la qualità dei polsi periferici; informare il medico di

3°
qualsiasi modificazione.

Al momento dell'arrivo in reparto controllare la temperatura e il colore della

3° cute degli arti inferiori, le funzioni motoria e sensitiva; ricontrollare ogni 30 – 60
min.

4° Verificare ogni 4 ore la presenza di peristalsi.

Controllare l'eventuale insorgenza di distensione addominale ed informare il

5°
medico riferendogli anche i parametri vitali.

Pianificazione per la dimissione:

 valutare la capacità di comprensione e apprendimento del pz;
 discutere con pz e famiglia circa l'assistenza post-operatoria;
 insegnare al pz quando avvertire il medico: quando insorgono modificazioni delle abitudini
intestinali o vescicali, alterazione del colorito o della temperatura degli arti inferiori, dolore
addominale o aumento di volume addominale;
prendere accordi per le visite di controllo.

N° 1 ASCESSO POLMONARE (Respiratorio)

(raccolta di materiale purulento in una cavita neoformata del parenchima polmonare, dovuta ad
47
una lesione necrotica localizzata; la cavità può comunicare con un bronco – e allora il materiale
purulento verrà eliminato con l'espettorazione – oppure con la cavità pleurica – tramite una fistola
broncopleurica, e allora vi sarà raccolta di pus nella cavità pleurica, o empiema -)

segni e sintomi:
 febbre,
 tosse di solito produttiva di espettorato in quantità moderata-copiosa, dall'odore
nauseabondo, spesso striato di sangue;
 leucocitosi,
 dolore sordo al petto,
 dispnea, astenia,
 inappetenza
 calo ponderale.
Accertamento ed esami:
 ottusità alla percussione,
 rumori respiratori diminuiti o assenti,
 con sfregamento pleurico intermittente (suono di grattamento) all'auscultazione,
crepitìi;
 RX torace,
 coltura dell'escreato
 in alcuni casi broncoscopia.

diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree, correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
 intolleranza all'attività correlata ad alterazione dello stato nutrizionale e febbre
 ansia correlata al dolore provato nella respirazione
obiettivo:
- aumentare la pervietà delle vie aeree
- aumentare la tolleranza all'attività
- migliorare lo stato nutrizionale
- diminuire l'ansia

AZIONI (vedi piani precedenti)

N° 2 ASMA (Respiratorio)
(malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che determina iperreattività, edema della mucosa,
aumentata secrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia bronchiale; agenti scatenanti
sono allergeni (alberi, pollini, acari, animali...) o irritanti delle vie aeree (inquinanti, freddo, caldo,
fumo), sforzi, stress, riso, o sostanze chimiche industriali.
segni e sintomi:
 tosse (con o senza espettorato),
 dispnea,
 rigidità toracica,
 sibili prima espiratori e poi anche inspiratori;
 espirazione faticosa e prolungata,

48
  ipossiemia,
 cianosi centrale,
 diaforesi,
 tachicardia; l'attacco si verifica spesso di notte, può cominciare improvvisamente o essere
preceduto da sintomi nei giorni precedenti.

Accertamento ed esami:
 anamnesi (storia familiare, cambiamenti stagionali, inquinamento atmosferico etc);
 analisi dell'espettorato e del sangue possono rivelare alto livello di eosinofili;
 nell'asma allergica vi è un innalzamento di IgE nel sangue;
 emogasanalisi e ossimetria rivelano ipossia durante gli attacchi e ipocapnia e alcalosi
respiratoria

diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco ed edema
delle mucose delle vie respiratorie
 rischio di ipossiemia e alcalosi respiratoria
 rischio di complicanze quali lo stato asmatico, la polmonite e l'atelectasia
 ansia correlata alle difficoltà respiratorie
 deficit di conoscenza circa la patologia, le cause scatenanti e il regime terapeutico

obiettivo:
- ripristino di una respirazione efficace
- non comparsa di ipossiemia e alcalosi respiratoria
- mancanza di complicanze
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delleconoscenze circa la patologie, la prevenzione degli attacchi e la
terapia farmacologica

Azioni Motivazione

Somministrazione, su prescrizione medica, di

I broncodilatatori ad azione rapida migliorano la
broncodilatatori per il trattamento immediato
respirazione; gli antinfiammatori sono necessari
dei sintomi e di farmaci antinfiammatori
in quanto la patologia sottostante dell'asma è
(corticosteroidi) per il trattamento a lungo
uno stato infiammatorio.
termine

Monitorare frequentemente il modello

respiratorio del paziente e i valori di ossimetria, Un monitoraggio accurato permette di evitare
per accertare il miglioramento dopo la di arrivare all'ipossia
somministrazione della terapia

Somministrazione, s.p.m. di ossigeno Per contrastare l'ipossia

Il paziente può essere disidratato, a causa della

Somministrazione, s.p.m. di liquidi tachipnea e della diaforesi; inoltre una
adeguata idratazione può sciogliere le

49
 secrezioni e facilitare l'espettorazione

N° 3 ATELECTASIA (Respiratorio)
(collasso o condizione di mancanza d'aria degli alveoli causata da ipoventilazione, ostruzione delle
vie aeree o compressione)

segni e sintomi:
 tosse,
 escreato,
 leggera febbre (a causa di infezioni distali alle vie aeree ostruite),
 sofferenza respiratoria,
 dispnea,
 tachicardia,
 tachipnea,
 dolore plerico,
 cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è segno tardivo di ipossiemia),
 ortopnea,
 ansia;
Nell'atelectasia cronica possono essere presenti segni e sintomi di infezione polmonare.
 Diminuiti suoni respiratori, presenti crepitii;
 l'RX torace può rivelare aree di irregolarità o di consolidamento;
 saturazione di O2 inferiore al 90%, PaO2 inferiore alla norma.

Diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace causata da inadeguata ossigenazione del sangue in seguito al
collassamento alveolare;
 rischio di sovrainfezioni delle vie respiratorie
 mancanza di conoscenza riguardo questa patologia
 ansia correlata alla difficoltà di respirazione

Obiettivo:
- miglioramento della ventilazione e rimozioni delle secrezione
- prevenire l'insorgere di complicanze infettive
- aumentare le conoscenze del paziente circa la prevenzione dell'atelectasia
- diminuire lo stato di ansietà del paziente ed aumentare la sua collaborazione

Azioni Motivazione

50
Istruire il paziente a cambiare spesso posizione, Queste azioni aiutano a prevenire la stasi delle
a tossire in modo efficace e ad effettuare secrezioni e ad espandere i polmoni, ed è
manovre di respirazione profonda almeno ogni importante che l'infermiere le spieghi alla
due ore, accertandosi che abbia compreso persona in termini a lei comprensibili

La mancanza di conoscenza può aumentare

Rispondere alle domande del paziente circa il l'ansia; al contrario essere informato sul suo
suo stato di salute in modo semplice e con stato di salute può motivare il malato alla
disponibilità collaborazione con il personale sanitario ed
aumentare la sua fiducia

In pazienti che non rispondono agli interventi

sopra citati possono essere usati la terapia PEP
Anche questi interventi aiutano a riespandere i
(pressione espiratoria positiva), o la IPPB
polmoni e migliorano la ventilazione
(respirazione e pressione positiva
intermittente).

Rimuovere le secrezioni attraverso la tosse o

La causa dell'atelectasia può essere
l'aspirazione, oppure grazie alla fisioterapia
un'ostruzione bronchiale da secrezioni, per cui
toracica (percussione toracica e drenaggio
eliminarle diventa fondamentale
posturale).

Somministrare la terapia broncodilatatoria con

Favorisce l'espettorazione delle secrezioni.
nebulizzazione, su prescrizione medica

Atelectasie gravi o massive possono portare a

Può essere necessario procedere all'intubazione
insufficienza respiratoria acuta, specialmente in
endotracheale e alla ventilazione meccanica
pazienti con sottostanti malattie respiratorie.

N° 2 DIABETE DI TIPO 1 (Endocrino)

Malattia metabolica (già detta insulino- dipendente) caratterizzata da una mancata produzione e
liberazione di insulina a causa della distruzione delle cellule bete delle isole di Langerhans del
pancreas, dovuta a reazioni autoimmuni.

Segni e sintomi:
 poliuria (diuresi osmotica),
 polidipsia,
 polifagia,
 affaticamento,
 perdita di peso,
 sintomi di una chetoacidosi (nausea, vomito, dolori addominali, respiro di Kussmaul)

Accertamento ed esami:
anamnesi: familiarità, età giovanile
esame fisico: pressione arteriosa, polsi, disidratazione di cute e mucose, controllo del peso,

51
controllo oculistico (esame del fondo dell’occhio)
esami ematochimici: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, chetonemia, azotemia,
creatininemia, emogas venoso per evidenziare chetoacidosi (basso pH – tra 6,8 e 7,3 – bassi
bicarbonato – tra 0 e 15 mEq/litro – bassa pCO2)
esami urine: microalbuminuria (urine 24 h), chetonuria, glicosuria, creatininuria

Diagnosi infermieristiche
 Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria e disidratazione
 Alterazione dello stato nutrizionale dovuto alla mancanza di equilibrio tra quantità di
insulina somministrata, alimentazione e attività fisica
 Insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura
 Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico-sociale
 Ansia legata a informazioni errate sulla patologia diabetica

Obiettivi
 Ripristino e mantenimento del bilancio idrico-salino
 Controllo della glicemia
 Recupero del peso perso
 Aumentata informazione
 Capacità di svolgere procedure per l’autocura e di riconoscere i sintomi dell’aggravamento
dello stato clinico
 Riduzione delle complicanze
 Riduzione dell’ansia

Obiettivo Azioni Motivazioni

Mantenere un accurato Aiuta a monitorare la
1
bilancio idrico disidratazione
Somministrare liquidi su
Aiuta a eliminare il glucosio in
1 prescrizione medica e invitare il
eccesso
paziente a bere molto
Eseguire le analisi
1-2 ematochimiche (ioni, glicemia,
etc)
Monitorare la glicemia nell’arco
2 Eseguire profilo glicemico delle 24 ore, considerando la
somministrazione dei pasti
Monitorare frequentemente Aiuta a monitorare la
1
pressione, polso, respirazione, disidratazione
Misurare la pressione in Per rilevare la presenza di
1
ortostatismo e in clinostatismo ipotensione ortostatica

Consultare il dietologo / Una dieta bilanciata aiuta a

diabetologo per fornire una
3-6 dieta adeguata, con l’obiettivo
di controllare la glicemia e
arrestare la perdita di massa
muscolare
controllare la glicemia, fornisce
tutti gli elementi essenziali e
contribuisce a mantenere un
peso corporeo adeguato

52
 Accertarci che il paziente ad
ogni pasto segua la dieta
3-6
prevista e consumi tutti gli
alimenti
Informare i parenti in relazione
al nuovo tipo di alimentazione
3-6
per evitare che portino al
paziente alimenti da casa.
Ogni 2gg registrare il peso del
3
paziente
Informare il paziente sulla
4-6 patologia, sulla terapia e sulla
dieta da seguire
Accertarci che alla dimissione
sia in grado di provvedere
4-5-6 autonomamente alla
misurazione della glicemia e
alla somm. della terapia.
Durante la degenza insegnare
al paziente come eseguire il
4-5-6 profilo glicemico e come
riconoscere i sintomi di
aggravamento
Durante la degenza osservare
se il paziente è autonomo nella
5-6 cura di sé e della propria
patologia o se necessita di
assistenza domiciliare
Essere a disposizione del pz.,
accertarci che non abbia dubbi
7
in relazione alla sua patologia e
confortarlo

N° 4 EMBOLIA POLMONARE: (Respiratorio)

è dovuta alla formazione di materiale non solubile che si deposita in un ramo dell'arteria
polmonare, ostruendo parzialmente o completamente il flusso ematico. L'embolia submassiva →
piccoli e numerosi emboli, che possono o meno causare lo scompenso polmonare. L'embolia
massiva → ostruisce più del 50% della circolazione arteriosa polmonare → gravi sequele
cardiopolmonari con rischio per la vita.
CAUSE: per il 95% dei casi sono emboli venosi degli arti inferiori: trombosi venosa profonda TVP.
FATTORI CAUSALI:
stasi venosa (età avanzata, post-parto, ustioni, varici, fibrillazione atriale, infarto ventricolare dx)
danno all'endotelio vascolare (venipuntura arti inferiori, chirurgia addominale, pelvica o delle ossa

53
iliache, frattura delle ossa lunghe, abuso di farmaci EV)
ipercoagulabilità (es disidratazione, nel cancro, nell'uso di contraccettivi orali, gravidanza)

Segni e sintomi:
anamnesi:
 mancanza di respiro,
 dolore toracico che peggiora durante l'inspirazione,
 cefalea,
 apprensione e senso di morte imminente

esame fisico:
 tachicardia,
 distensione delle vene del collo,
 sincope,
 ipotensione,
 tachipnea,
 crepitii e sibili,
 diminuzione dei normali suoni respiratori,
 tosse ed emottisi (se vi è infarto polmonare),
 oliguria,
 cute pallida o cianotica,
 diaforesi,
 confusione,
 irrequietezza,
 allucinazioni,
 diminuito livello di coscienza,
 possibili segni di flebite (gonfiore, dolore, calore, arrossamento)

esami ematici:
 VES elevata,
 bilirubinemia elevata (se insuff cuore dx);
 EGA: PaO2 < 80 mmHg e PaCO2 < 35 mmHg (alcalosi respiratoria)

altri esami:
 angiografia polmonare (per evidenziare emboli)
 ECG (per escludre l'IMA, rivela tachicardia atriale parossistica, o BBdx)
 RX torace (ingrossamento arterie polmonari, sollevamento del diaframma dal lato colpito,
ingrandimento dell'ombra cardiaca con dilatazione del ventricolo dx e della vena cava)
 scintigrafia ventilatoria e perfusoria

Diagnosi infermieristiche:

 ipossiemia secondaria all'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

 rischio di diminuzione della gittata cardiaca in relazione all'ipertensione dell'arteria polmonare
ed al danno del cuore dx

54
 rischio di complicanze relative ad emboli ricorrenti, terapia anticoagulante o terapia
trombolitica
 incapacità adattiva in relazione ad una situazione di potenziale pericolo di vita

Obiettivi:

 mantenere un'adeguata ventilazione

 sostenere un'adeguata gittata cardiaca
 prevenire o ridurre al minimo le complicanze
 garantire un supporto psicologico al pz ed alla famiglia

Obiettivo Azione Motivazione

Sono rispettivamente:
Valutare lo stato polmonare almeno ogni 4  segno di compensazione,
ore:  risultato della
Mantenere broncocostrizione che segue
 tachipnea,
un'adeguata l'ipocapnia,
 sibili,
ventilazione  segno di atelectasia dovuta
 rumori polmonari diminuiti o assenti,
alla diminuita produzione di
 crepitii e ronchi,
surfattante,
 alterazioni psichiche
 segno di edema interstiziale,
 segno di ipossiemia cerebrale
Per prevenire il danno immediato
Monitorare l'EGA, e somministrare O2 spm da ipossiemia (aritmie, ischemia
cerebrale o cardiaca)

Alzare la testata del letto di 30-45° Facilita l'escursione polmonare

Mantenere il paziente rigorosamente a

letto

Attuare igiene polmonare: esercizi di

respirazione profonda, frequenti cambi
posturali, aspirare se necessario

Aiutare per l'intubazione e la ventilazione

La PEEP può riespandere gli alveoli
meccanica con pressione positiva di fine
collassati
espirazione (PEEP)

NB: nell'embolia massiva può

Sostenere Monitoraggio continuo ECG per aritmie verificarsi anche l'arresto cardiaco
un'adeguata (spto tachicardia parossistica atriale o TAP,
gittata cardiaca e BBDx)

Mantenere una via venosa pervia e

55
 somministrare liquidi spm

Aiutare a posizionare catetere di Swan

Ganz; monitorare la press dell'arteria
polmonare PAP e la press di incuneamento
PCWP

Ricercare periodicamente distensione Sono i segni di scompenso cardiaco

vene del collo, aumento PVC acuto

Ricercare grave ipotensione o elevata Segni di shock cardiogeno

PCWP

Se le misure attuate sono inefficaci

preparare il malato per la chirurgia
d'emergenza

Queste misure aiutano a

Prevenire o Applicare calze elastiche e far eseguire
ridurre al movimenti attivi o passivi agli arti inferiori;
minimo le assicurare adeguato apporto idrico;
complicanze evitare la stazione eretta per periodi
lunghi; evitare il massaggio delle gambe
mantenere il flusso sanguigno
venoso prevenendo la stasi,
l'ipercoagulabilità e l'eventuale
dislocamento di coaguli presenti;
riducono anche la formazione di
ulteriori coaguli

Somministrare eparina spm, monitorare

PTT e mantenerlo due volte il valore
normale, ma entro i valori terapeutici

Somministrare streptochinasi o urochinasi

spm e secondo protocolli

Ridurre al minimo il rischio di Le terapie anticoagulante e

sanguinamento, evitando ad es le iniezioni trombolitica aumentano il rischio di
intramuscolari. sanguinameno

Monitorare la comparsa di ematomi e

cercare sangue nel contenuto gastrico e
nelle feci

Garantire un
Rafforzerà la loro fiducia nel
supporto Comportarsi con disponibilità e
personale sanitario, diminuendo la
psicologico al pz professionalità con il paziente e la famiglia
loro ansia
ed alla famiglia

Spiegare al pz e famiglia l'importanza della Aumenterà la motivazione a

terapia in atto e come riconoscere segni di collaborare e diminuirà la
aggravamento sensazione di impotenza di fronte

56
 ad una situazione grave

N° 5 ENFISEMA POLMONARE (respiratorio)

(quadro non uniforme di dilatazione anomala permanente degli spazi d'aria distalmente ai
bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari; è lo stadio terminale di un processo
evolutosi lentamente nel corso di anni)

CAUSA primaria è il fumo; altra causa è la carenza di α1-antitripsina(predisposizione familiare).

segni e sintomi:
 dispnea che si sviluppa in modo subdolo, fino ad arrivare alla dispnea a riposo;
 anoressia,
 calo ponderale,
 debolezza muscolare,
 respirazione a labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori, tachipnea;
 torace a botte da intrappolamento d'aria;
 possibile cefalea mattutina per la ipercapnia;
 ristagno di secrezioni,
 infiammazioni ed infezioni respiratorie ricorrenti con tosse, escreato purulento, sibili e febbre.

Accertamento ed esami:
 esame fisico rivela ipersonanza e fremito vocale tattile diminuito;
 all'auscultazione suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci distanti. V
 ene giugulari distese e a volte un soffio ventricolare destro.
 Emogasanalisi rivela, nelle fasi avanzate di malattia, ipossiemia e ipercapnia.
 RX torace (iperinsufflazione dei polmoni con un diaframma basso, piatto, allargamento costale).
 Esami funzionalità polmonare (spirometria rivela una malattia ostruttiva quando il rapporto
FEV1/FVC è inferiore al 70%).
 Emoglobina ed ematocrito sono inizialmente normali, e poi possono aumentare.

diagnosi infermieristiche:
 alterazione degli scambi gassosi correlata ad alterazioni del rapporto ventilazione – perfusione
 liberazione inadeguata delle vie aeree correlata ad aumento della produzione di muco, tosse
inefficace e infezione broncopolmonare
 modello inefficace di respirazione correlato a dispnea e presenza di muco
intolleranza all'attività fisica correlata a senso di affaticamento, ipossiemia e
modelli respiratori inefficaci
 deficit di conoscenza delle procedure di cura di sé da attuare a domicilio
rischio di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro
(causato dall'ipertensione nel circolo polmonare)

obiettivo:
1. miglioramento dello scambio gassoso

57
 2. liberazione adeguata delle vie aeree
3. miglioramento del modello di respirazione
4. aumento della tolleranza all'attività fisica
5. miglior adattamento al regime terapeutico e all'assistenza domiciliare
6. assenza di complicanze

NB: il principale obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità della vita, rallentare la
progressione della malattia e trattare l'ostruzione delle vie aeree.

AZIONI (vedi quelle per la BPCO)

in più:
 OSSIGENOTERAPIA a basso flusso fino a far salire la PaO2 a 65-80 mmHg; nell'enfisema grave viene
somministrato anche per tutte le 24 ore, migliorando così la qualità di vita;
 somministrazione di BRONCODILATATORI (che riducono l'ostruzione e migliorano il flusso d'aria);
 somministrazione di ANTIBIOTICI su prescrizione medica non appena si manifestano i primi segni
di infezione.

N°1 PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE. (Sistema urinario)

Le infezioni alle vie urinarie colpiscono soprattutto le donne.

Si distinguono le infezioni alle vie urinarie inferiori e alle vie urinarie superiori.

INFEZ.VIE URINARIE INFERIORI INFEZ.VIE URINARIE SUPERIORI

Pielonefrite(infiammazione
Cistite
pelvi renale)
Prostatite Nefrite interstiziale
Uretrite Ascesso renale

ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE DELLE VIE URINARIE INFERIORI.

1. SEGNI e SINTOMI
- dolore e bruciore durante la minzione
- pollachiuria
- urgenza a urinare
- nicturia
- incontinenza
- dolore sovrapubico o pelvico
- ematuria
- dorsalgia

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- controllo del volume, colore, concentrazione, torpidità, odore dell’urina
- emocromo
- conta delle colonie
- ricerca di cellule (ematuria o giuria)
- urinocultura
- clearance della creatinina, azotemia, creatinemia

58
3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati a infiammazione dell’uretra, della vescica e di altre
strutture del tratto urinario
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologica correlata a insufficiente
conoscenza

4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- fornire maggiori conoscenze delle misure preventive e delle modalità di
trattamento
- prevenire le complicanze

5. INTERVENTI
- alleviare il dolore:
 terapia antibiotica
 terapia con antispastici
 aspirina
 applicazione di calore al perineo
 bagni caldi
- fornire misure preventive.
 incoraggiare il pz a bere abbondantemente acqua per aumentare il flusso
ematico renale e quindi aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con
l’urina
 riferire al pz che deve evitare di bere liquidi irritanti per la vescica ( caffè,
tè, bibite gassate, alcolici)
 incoraggiare il pz a svuotare la vescica di frequente >(ogni 2-3 ore)
- prevenire le complicanze:
 educare il pz a riconoscere i primi segni e sintomi, cioè affaticamento,
nausea, vomito, prurito e rivolgersi subito al medico
 educare il pz ad assumere per tempo la terapia antibiotica
 riferire al pz che dovrà ingerire abbondanti liquidi
 riferire al pz che dovrà urinare frequentemente
 educare il pz ad esguire un’accurata igiene del perineo
 l’infermiere dovrà monitorare p.a., frequenza cardiaca e livello di
coscienza per rilevare la presenza di sepsi
 educare il pz ad eseguire un’urinocultura ogni 2 settimane

6. TERAPIA FARMACOLOGICA
- antibiotico (ampicillina o amoxicillina) assunta per 3-4 giorni o per 7-10 giorni 
per il trattamento acuto
- antibiotico per 6-7 mesi  per il trattamento a lungo termine

7. COMPLICANZE
- Insufficienza renale dovuta danno renale
- Sepsi

59
ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE SUPERIORI
Pielonefrite acuta

1. SEGNI e SINTOMI
- pz ingrossato
- febbre e brividi
- batteriuria
- piuria
- dolori al fianco
- indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale
- disuria
- pollachiuria

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ecografia entrambi gli esami permettono di localizzare
- tomografia (TAC) un’ostruzione del tratto urinario
- diagnosi per immagini con radionucludi, basata sulla localizzazione di leucociti
marcati con citrato di gallio o con indio-111: identifica le sedi di infezione non
visualizzabili con la tomografia o con ecografia
- urinocultura

3. DIAGNOSI
- dolore e malessere correlati all’infiammazione
- eliminazione della febbre correlata all’infezione
- rischio di inefficace gestione della terapia farmacologia correlata a insufficiente
conoscenza

4. OBIETTIVI
- alleviamento del dolore e del malessere
- somministrazione di antibiotici
- fornire maggiori conoscenze sulla patologia e sulle relative modalità di trattamento

5. INTEVENTI
- alleviare il dolore:
 terapia antibiotica applicazioni di calore e bagni caldi
- eliminare la febbre:
 somministrare antibiotici su prescrizione medica
 favorire il riposo a letto
- fornire maggiori conoscenze:
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
 incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
 educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
 spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

6. TERAPIA FARMACOLOGICA

60
 - antibiotico per 2 settimane: questo perché le infezioni del parenchima renale sono
più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicole (trimetropin-
sulfametossazolo, cefalosporina di III generazione)

8. COMPLICANZE
- pielonefrite cronica
-
Pielonefrite cronica

La causa è l’insufficienza renale.

1. SEGNI e SINTOMI (solitamente i segni di infezione sono assenti se non in caso di

riacutizzazione)
- affaticamento
- cefalea
- inappetenza
- perdita di peso
- poliuria
- sete eccessiva
- dolore durante la minzione
- bruciore

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- urografia endovenosa
- misurazione dell’azotemia e della creatinemia
- clearance della creatinina

3. DIAGNOSI
- dolore e malessere (cefalea) correlati all’infezione
- inappetenza e perdita di peso correlati all’infezione e al dolore
- rischio di inefficace gestione del regime terapeutico e rischio di complicanze
correlata alla mancanza di conoscenze sulla pattologia

4. OBIETTIVI
- alleviare il dolore e il malessere
- aiutare il paziente a riacquistare il peso perso
- fornire adeguate conoscenze sulla patologia

5. INTERVENTI
- alleviare il dolore e il malessere:
 somministrare antibiotici e analgesici su prescrizione medica
 invitare il paziente a riposare a letto
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente (3-4 litri al gg) per diluire
le urine e ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la
disidratazione
- aiutare il paziente a riacquistare peso:
 educare il paziente a seguire una dieta leggera, e ad evitare di ingerire
bibite gassate, alcolici, tè, caffè

61
 - fornire adeguate conoscenze sulla patologia.
 incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la
diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina
 incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente
 educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze
 spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

N° 6 PIANO DI ASSISTENZA AL PZ CON IPERTENSIONE (cardiovascolare)

(condizione in cui la pressione arteriosa sistolica è > a 140 mm Hg e la p.a. diastolica > 90 mm Hg
per un periodo di tempo relativamente lungo; ipertensione primaria, quando la causa non è ben
identificata, è probabilmente legata a mutazioni poligeniche; ipertensione secondaria, meno
frequente, quando è dovuta a cause specifiche, es, coartazione aortica, riduz. del calibro delle
arterie renali etc.).

Segni e sintomi:possono non esservi segni evidenti, oppure può esservi:

 alterazioni a carico della retina,
 coronaropatia (con dolore anginoso e/o infarto miocardico),
 insufficienza cardiaca (per ipertrofia del ventricolo sinistro),
 nicturia,
 aumento dell'azotemia e della creatinina (per i danni renali),
 attacchi transitori di ischemia (TIA) che si manifestano con oscuramento o alterazioni della vista
o della parola,
 vertigini,
 debolezza,
 cadute improvvise,
 emiplegia temporanea.

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 ricercare la presenza dei fattori di rischio quali:
o fumo,
o dislipidemia,
o diabete mellito,
o età superiore ai 60 anni, sesso (maschi e donne postmenopausa),
o pregresso IMA,
o storia familiare di patologie cardiovascolari.
 visita:
o stato delle retine,
o valutazione dei polsi apicali e periferici,
o analisi delle urine delle 24 ore (albuminuria, per i danni renali),
o analisi ematochimiche (ionemia, creatininemia, glicemia, colesterolemia totale e
HDL, azotemia),
62
 o valutazione clearance della creatinina,
o ECG, ecocardiogramma (per rilevare ipertrofia ventricolo sinistro).

Diagnosi infermieristiche:

o deficit di informazione riguardo l'ipertensione;

o non osservanza del regime terapeutico per gli effetti collaterali della terapia prescritta;
o rischio di complicanze cardiovascolari (ipertrofia del ventricolo sinistro e IMA);
o rischio di complicanze cerebrali (TIA e ICTUS)
o rischio di insufficienza renale;
o rischio di emorragia retinica.

Obiettivi:
 aumentata informazione del paziente
 adesione al regime terapeutico
 riduzione e controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati
 diminuzione del rischio di complicanze

AZIONI
Obiettivo azione motivazione

Informare il paziente in modo

Aumentata Una adeguata informazione aumenta
semplice, ma esauriente, e
informazione del la collaborazione del paziente e le sue
sottolineare il fatto che l'ipertensione
paziente motivazioni
può essere controllata più che curata

Di solito vengono limitati il consumo

Incoraggiare il paziente a consultare di sodio e grassi e viene aumentato il
un dietista per la definizione di una consumo di frutta e verdura; se il
dieta adeguata paziente è obeso la dieta dovrà essere
dimagrante

Istruirlo a non diminuire il consumo di Il fumo è un fattore di rischio

alcol e a smettere di fumare cardiovascolare

Incoraggiare una attività fisica con È importante per la riduzione del peso
regolarità corporeo

È necessario che il paziente

Adesione al
Discutere con il paziente circa la comprenda l'importanza di assumere i
regime
terapia farmacologica farmaci secondo le prescrizioni al fine
terapeutico
di ottenere il controllo della pressione

Riduzione e Istruirlo a fissare appuntamenti È essenziale rilevare prontamente i

controllo della regolari con il medico per valutare sintomi che indicano un
pressione l'efficacia della terapia o identificare e aggravamento dell'ipertensione e il
arteriosa in trattare eventuali complicanze coinvolgimento di organi bersaglio,

63
assenza di effetti dell'ipertensione o della terapia per potere iniziare un trattamento
indesiderati appropriato

Diminuzione del
È particolarmente importante perché
rischio di Durante le visite di controllo eseguire
un danno ai vasi retinici è indice di un
complicanze un esame oculistico
danno vascolare più esteso

Durante le visite di controllo valutare

le funzioni cardiaca, nervosa e renale e Il medico deciderà se procedere a
riferire al medico i dati clinicamente ulteriori accertamenti diagnostici
rilevanti

N° 6 K POLMONARE (Respiratorio)
E’ un tumore che si origina da una cellula epiteliale delle vie aeree tracheobronchiali che subisce
una trasformazione in senso maligno, che si verifica in primo luogo con una iniziazione ( per fattori
cancerogeni che provocano un danno al DNA ) e in secondo luogo con una promozione della
proliferazione cellulare ( fattori cocancerogeni ).
I tumori polmonari possono essere benigni o maligni, primitivi o metastatici.
Fra quelli metastatici troviamo l’adenocarcinoma.

Segni e sintomi:
 tosse cronica che si modifica;
 Tosse inizialmente secca in seguito produttiva;
 Dispnea;
 Sibillo respiratorio ( quando un bronco viene parzialmente ostruito dalla massa);
 Emottisi o espettorato striato di sangue;
 Febbre ricorrente ( dovuta a ripetute irrisolte infezioni delle vie respiratorie );
 Dolore al torace e/o alla spalla per coinvolgimento della parete toracica o pleurica ;
 Dolore diffuso per metastasi ossee;
 Disfagia,
 edemi di testa e collo;
 raucedine, sintomi di versament pleurico e pericardio per coinvolgimento di strutture adiacenti.
Astenia. Inappetenza e calo ponderale.

Accertamento ed esami:
–Rx-torace: per addensamenti polmonari, noduli e atelectasia;
–TAC torace: per piccoli noduli non visibili con rx;
–Broncoscopia: per biopsia ed esame istologico e citologico;
–Aspirazione con ago sottile sotto guida TAC: per biopsia di zone del polmone non raggiungibili
con il broncoscopio;
–Scintigrafie ed ecografie: per accertare metastasi di ossa, addome e fegato;
–TAC e RMN: per metastasi SNC;

64
 –Mediastinoscopia: per metastasi linfonodi dell’ilo polmonare destro;
–Test di funzionalitàpolmonare , EGA, scintigrafia, ecct, per accertamento preoperatorio in caso
di intervento chirurgico;

Diagnosi infermieristiche:
1.Elevato stato di ansia correlato alla diagnosi della patologia e al deficit di coscienza sul k
polmonare e sulle terapie;
2.Deficit di conoscenza sulle procedure chirurgiche;
3.Affaticamento dovuto alla presenza di tosse persistente, dispnea, febbre e dolore toracico;
4.Disidratazione correlata alla disapnea e alle perdite di liquidi che si verifica a causa della
febbre ( per evaporazione);
5.Presenza di dolore e disfagia dovuti al coinvolgimento di strutture adiacenti ai polmoni;
6.Astenia e calo ponderale dovuti alla patologia polmonare e alla chemioterapia;

Obiettivi:
1.Diminuire l’ansia;
2.Migliorare la tolleranza all’attività fisica;
3.Mantenere un adeguata idratazione;
4.Diminuire il dolore e la disfagia adesso correlata;
5.Diminuire il livello di affaticamento;
6.Ridurre gli episodi di nausea e vomito.

Fornire informazioni e spiegazioni relative alla

L’aquisizione di conoscenze aumenta la fiducia
patologia, alle terapiche verranno praticate, e ia
del paziente del paziente, nel personale
relativi effetti collaterali con termini semplici e
sanitario e diminuisce lo stato ansioso;
chiari;
Queste informazioni stimolano i paziente a
Fornire informazioni e spiegazioni relative alle
partecipare in maniera attiva alla preparazione
procedure chirurgiche;
per l’intervento.
Somministrare antipiretici e analgesici. Diminuiscono la febbre e il dolore.
Somministrare O2 e farmaci per via inalatoria Ripristinare l’ossigenazione del sangue e
su P.M. fluidificano le secrezioni.
Una tosse efficace aiuta a ad eliminare le
Insegnare al pz a tossire efficacemente.
secrezioni.
Istruire il paziente a effettuare dei respiri
Diminuisce la dispnea.
profondi.
Contribuisce a ventilare adeguatamente tutti i
Insegnare al paziente ad alterare le posture. lobi polmonari e favorisce il distacco di
eventuali secrezioni.
Somministrare liquidi ( es. fisiologica o altra Contribuisce al mantenimento di una
soluzione elettrolitica ) SPM. idratazione adeguata.
Accertarsi che il paziente non sia cardiopatico e La conoscenza delle patologie croiche aiuta a
non soffra di insufficienza renale. evitare l’insorgenza di complicanze.
Controllare la comparsa di: turgore delle Questi sintomi delineano l’insorgenza di
giugulari, edemi, iperventilazione, diminuzione sovraccarico di liquidi ed edema polmonare
della saturazione, polso debole e tachicardico, frequente nei pazienti cardiopatici e/o con

65
presenza di cianosi. insufficienza renale.

Insegnare al paziente a mangiare lentamente , a

piccole dosi. Migliora la deglutizione.

Compiere piccole azione quotidiane migliora la

Coinvolge il paziente nelle attività di cura di sé
tolleranza all’attività fisica e diminuisce
(alimentazione e igiene)
l’affaticamento.
Incoraggiare periodi di riposo durante il giorno, Durante il riposo di conservano e si accumulano
prima e dopo attività fisica. energie.
Somm.ti in via preventiva aiutano a diminuire gli
Somministrazione di antiemetici SPM.
episodi di nausea e vomito.
Controllare l’insorgenza d stipsi, irritazione Questi sono fattori che possono contribuire
gastro-intestinale, squilibrio elettrolitico. all’insorgenza di nausea e vomito.
Se il paziente riesce ad alimentarsi, fornire se I cibi preferiti possono stimolare il pz ad
possibile i cibi preferisce. alimentarsi

N° 7 PAZIENTE CON STIMOLATORE CARDIACO (cardiovascolare)

Lo stimolatore cardiaco (pace maker) è uno strumento in grado di generare impulsi elettrici e di
inviarli al muscolo cardiaco, e viene solitamente usato quando la formazione spontanea di impulsi
è rallentata o in caso di un difetto di conduzione. Può essere permanente o temporaneo, ed è
costituito da due componenti: il generatore elettronico di impulsi ed elettrodi flessibili a catetere.
Se è permanente, il generatore è impiantato in una tasca sottocutanea, di solito in regione
pettorale, subclavicolare. Il generatore dura un certo numero di anni, a seconda del tipo, dopo di
che viene ricaricato oppure sostituito.
Sul tracciato ECG è osservabile una linea retta verticale che rappresenta la stimolazione e viene
detta “punta di stimolazione”. La punta di stimolazione ventricolare dovrebbe essere seguita da un
complesso QRS e la punta di stimolazione atriale da un'onda P (QRS e onda P molto diverse da
quelle normali).
Generalmente i pace maker sono impostati in modo da rilevare l'attività cardiaca intrinseca e
rispondere secondo necessità: si parla di “stimolazione a richiesta”: se il cuore batte lo stimolatore
non entra in funzione (risposta inibitoria).
PIANO DI ASSISTENZA
diagnosi infermieristiche:
 possibile malfunzionamento dello stimolatore
 rischio di infezione associato all'inserimento dell'elettrodo o all'impianto del generatore
 pericolo per l'incolumità del paziente correlato ad un ambiente non adeguato
 insufficiente informazione circa il programma di autoassistenza
 rischio di complicanze al momento dell'inserimento:
o sanguinamento o formazione di ematomi al punto di inserimento degli elettrodi o
nella sede di impianto,
o emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o dell'arteria mammaria
interna,
o ritmi ectopici e tachicardia ventricolare, se la parete del ventricolo viene irritata
dall'elettrodo,

66
 o perforazione del miocardio da parte dell'elettrodo,
o stimolazione del nervo frenico,
o stimolazione diaframmatica in caso di spostamento dell'elettrodo
Obiettivi
 mantenimento della funzione dello stimolatore
 assenza di infezioni
 evidenziare potenziali fonti di pericolo
 adesione al programma di autoassistenza
 assenza di complicanze

Obiettivo Azione Motivazione

Mantenimento della Verificare che la punta di

funzione dello stimolazione sia seguita dal QRS o È segno di buon funzionamento
stimolatore dall'onda P

Verificare i seguenti dati: modello,

tipo, data e ora di impianto,
Sono informazioni importanti per
posizione del generatore, soglia di
verificare il normale funzionamento
stimolazione, valore dei parametri
dello stimolatore
della stimolazione (frequenza,
potenza)

Rilevare segni e sintomi di una Può indicare un malfunzionamento

ridotta gittata cardiaca dello stimolatore

Eseguire le medicazioni del sito di

Assenza di infezioni Aiuta a prevenire infezioni
incisione secondo i protocolli

Controllare il punto di incisione È necessario rilevare prontamente

cutanea, per rilevare la comparsa l'insorgere di una infezione
di sanguinamenti, ematomi,
infezioni, gonfiori, dolorabilità
anomala, drenaggio anomalo,
aumento localizzato della
temperatura.

Assicurarsi che tutti gli apparecchi

Evidenziare che vengono usati nelle vicinanze La messa a terra scorretta e i fili
potenziali fonti di del paziente siano messi a terra, e scoperti possono provocare correnti
pericolo che i fili elettrici non siano elettriche con rischio di innescare una
scoperti, ma accuratamente fibrillazione ventricolare
rivestiti con nastro isolante

Adesione al Fornire spiegazioni e materiale Una spiegazione esauriente e

programma di illustrativo circa i comportamenti convincente può motivare il paziente a

67
autoassistenza che dovrà tenere in futuro: dovrà seguire il programma di autoassistenza
sottoporsi a periodici controllo,
non esporsi a forti campi elettro-
magnetici, che le parti metalliche
di alcuni stimolatori possono
attivare l'allarme dei sistemi di
sicurezza di negozi e aeroporti, che
potrà usare il cellulare con cautela
tenendolo dalla parte opposta, etc

Raccomandare al paziente di Servirà in caso di emergenza ad

indossare un documento di informare il personale medico e
identificazione relativo allo infermieristico della presenza dello
stimolatore stimolatore

Nel postoperatorio immobilizzare

Assenza di Aiuta a prevenire lo spostamento
l'estremità nella quale è stato
complicanze dell'elettrodo
introdotto il catetere

Se il PM è permanente, istruire il
paziente in modo che all'inizio Aiuta a prevenire lo spostamento
riduca l'attività che coinvolge il dell'elettrodo
lato dell'impianto

Eseguire un ECG a 12 derivazioni,

rilevare un cambiamento della
La causa può essere una perforazione
forma del complesso QRS, valutare
del setto da parte dell'elettrodo
la presenza di soffi: in questi casi
chiamare il medico

Rilevare la presenza di contrazioni

ritmiche diaframmatiche o della
parete toracica (singhiozzo), Può indicare amperaggio elevato o
chiamare subito il medico e perforazione della parete miocardica
rilevare diminuzioni della gittata
cardiaca

N° 3 PANCREATITE: (Digerente)

è una condizione nella quale la prematura attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici
danneggia l'organo stesso, che si autodigerisce: un reflusso, uno spasmo duodenale o l'ostruzione
dei dotti pancreatici da edema o calcoli biliari possono portare ad un accumularsi delle secrezioni
pancreatiche. In seguito all'attivazione degli enzimi, si possono verificare edemi estesi, necrosi
tissutale ed emorragie che possono condurre a morte.

68
POSSIBILI CAUSE:
complicanza di un intervento chirurgico addominale
trauma
ischemia secondaria a shock
malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica o duodenale
malattie del tratto biliare (colecistite e colelitiasi
epatite virale
iperparatiroidismo
iperlipidemia
abuso di alcol
anoressia nervosa
uso di alcuni farmaci: steroidi, diuretici tiazidici, contraccettivi orali, tetracicline, paracetamolo (in
dosi eccessive

PIANO DI ASSISTENZA PZ CON PANCREATITE ACUTA

Segni e sintomi
anamnesi:
 nausea,
 vomito,
 anoressia,
 recente calo ponderale;
 aumento della flatulenza;
 intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale che si irradia posteriormente o sul fianco, e
che aumenta in posizione supina e dopo assunzione di cibo;
 vertigini o svenimenti quando è in piedi;
 pregressi disturbi alla colecisti,
 alcolismo con recenti disordini alimentari.

esame fisico:
 tendenza alla posizione seduta o flessa;
 irrequietezza;
 febbre,
 tachicardia,
 ipotensione;
 riduzione dell'escursione toracica,
 crepitii all'auscultazione polmonare,
 tachipnea;
 rumori intestinali assenti o ridotti,
 ascite;
 possibili convulsioni,
 stupore;
 ittero,
 pallore,
 diaforesi,
 estremità fredde,

69
  cianosi (in shock avanzato);
 tetania (se presente ipocalcemia);
 oliguria (per danni renali da shock);

esami ematici:
 amilasemia elevata, generalmente > 500 U/dl;
 rapporto amilasemia – clearance della creatinina (indica pancreatite acuta se > 5%);
 ipocalcemia,
 ipokaliemia,
 iponatremia;
 emocromo (rivela leucocitosi);
 iperglicemia (per la diminuita produzione di insulina);
 ipertrigliceridemia;
 iperlipasemia;
 bilirubinemia elevata;
 albuminemia diminuita;

altri esami:
 urine: amilasuria, glicosuria, bilirubinuria
 feci: steatorrea
 ECO addome (infiammaz, edema, calcoli biliari, ascessi, ematomi, pseudocisti...)
 TAC
 RX addome (pancreomegalia, spostamento gastrico da formazioni pseudocistiche)
 RX torace (elevazione del diaframma per ascessi o peritonite, aree di atelectasie o versamenti)
 colangiografia endovenosa (per escludere colecistite acuta come causa dei sintomi)
 paracentesi (può rilevare elevati livelli di amilasi o presenza di sangue, segno di pancreatite)

Diagnosi infermieristiche:
 Rischio di shock ipovolemico per emorragie, spostamento di liquidi, iperglicemia o vomito
 dolore in relazione ad edema, necrosi, processi autodigestivi, distensione addominale,
formazioni ascessuali, ileo paralitico o peritonite
 deficit nutrizionale in relazione a vomito, dolore, drenaggio gastrico, impossibilità di
alimentazione per via orale, diminuita digestione di elementi nutritivi.
 rischio di complicanze polmonari
 rischio di complicazioni relative all'ipovolemia
 rischio di complicazioni legate all'alcolismo
 rischio di CID
 rischio di complicanze addominali

Obiettivi:
 Mantenere il volume dei liquidi
 alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base
 ristabilire un adeguato apporto nutrizionale
 assenza di complicanze polmonari
 assenza di complicanze relative all'ipovolemia
 assenza di complicanze legate all'alcolismo
 assenza di CID

70
 assenza di complicanze addominali

Obiettivo Azione Motivazione

Monitorare segni vitali,

Mantenere il Il pancreas danneggiato libera molte
entrate/uscite, le pressioni
volume dei sostanze che hanno effetti vasoattivi
emodinamiche, l'ECG e riferire ogni
liquidi sistemici
segno di ipovolemia

Mantenere un accesso venoso e

infondere spm cristalloidi (es Ringer)
o albumina o preparare per una
trasfusione

La produzione pancreatica di insulina

Valutare glicemia, glicosuria e diminuisce e provoca iperglicemia
chetonuria almeno ogni 4/6 h, e (anche se transitoria), la quale può
somministrare insulina spm provocare diuresi osmotica e
ipovolemia

Controllare elettroliti, spto calcemia, Sono segni di ipocalcemia grave, la

e prestare attenzione a irritabilità quale si associa clinicamente ad una
neuromuscolare e tetania prognosi infausta

Mantenere un drenaggio gastrico Il drenaggio rimuove lo stimolo alla

continuo a lenta aspirazione e secrezione pancreatica, lasciando il
controllare la presenza di sangue pancreas a riposo.

Nella pancreatite acuta vengono liberati

fattori che producono vasodilatazione e
Somministrare dopamina o altri riducono la gittata cardiaca; la
vasopressori spm dopamina ha effetto inotropo positivo
sul cuore e aumenta la perfusione
renale

Somministrare spm antagonisti dei Riducono la secrezione acida gastrica e

recettori H2 per l'istamina aiutano a controllare le emorragie

Preparare il paziente per l'intervento

se i parametri emodinamici non si
stabilizzano

Valutare sede, intensità, La comparsa di rigidità è la riduzione dei

71
Alleviare il dolore irradiazione, frequenza di comparsa rumori peristaltici → evoluzione in
e trattare le del dolore, e riferire al medico se vi peritonite; la presenza di una massa →
cause che ne sono dei cambiamenti, se ascesso o pseudocisti
sono alla base sopraggiunge rigidità addominale, se
compaiono masse addominali
palpabili e se si riducono i rumori
intestinali

Somministrare nacrotici spm, Non si dà morfina perché produce

meperidina o pentazocina spasmo dello sfintere di Oddi

Effettuare il prelievo per amilasemia

Altrimenti i valori possono essere
e lipasemia prima della
alterati
somministrazione di analgesici

Somministrare antiacidi chiudendo la

sonda naso gastrica per 30 min

Quando verrà ripristinata

l'alimentazione orale, istruire il
paziente ad evitare l'assunzione di
alcol per tutta la vita, a seguire una
dieta povera di grassi, ad evitare
caffeina e altre sostanze collegate ad
aumento della secrezione gastrica

Ristabilire un
adeguato Fare una stima dello stato
apporto nutrizionale
nutrizionale

È necessario un apporto elevato di

Istituire una NPT spm e controllare le calorie e proteine per consentire la
risposte del pz, incluso un accurato guarigione e per il mantenimento delle
monitoraggio della glicemia difese immunologiche; la glicemia può
essere elevata per il danno al pancreas

Possono instaurarsi ARDS, edema

Rilevare frequentemente suoni polmonare, versamento pleurico o
Assenza di
polmonari, crepitii, tosse produttiva, polmonite a causa di edema, perdita di
complicanze
escreato, colorito cutaneo, liquidi, irritazione diaframmatica e
polmonari
frequenza e sforzo respiratorio diminuzione della contrattilità
miocardica

Controllare giornalmente EGA

Assistere se necessario Un intervento tempestivo riduce il

nell'intubazione endotracheale e rischio di seri danni ipossici
monitorare la ventilazione

72
 meccanica

Incoraggiare a respirare
profondamente, a tossire, ad
utilizzare uno spirometro e a
cambiare posizione almeno ogni 2
ore

Assenza di
Monitorare oliguria o ematuria,
complicanze Sono indici precoci di alterazione renale
aumentata osmolarità urinaria e
relative dovuti all'ipovolemia
elevati livelli di azotemia
all'ipovolemia

Assenza di Rilevare l'inizio di una sindrome da

Non curata, la sindrome può progredire
complicanze astinenza da alcol (agitazione,
rapidamente in convulsioni,
legate tremori, insonnia, ipertensione,
allucinazioni, ipertermia e morte
all'alcolismo ansietà)

Nella pancreatite acuta si deve

sempre considerare la possibilità di
un alcolismo nascosto o palese

Valutare sanguinamenti o
trasudazione dalle ferite, dai Sono indicatori di CID, dovuta alla
Assenza di CID drenaggi, porpora del torace o liberazione di tossine per lo stato di
dell'addome, petecchie, ematuria, shock
melena o epistassi

Rilevare indicatori di ileo paralitico,

Il succo pancreatico e il sangue riversati
Assenza di peritonite o perforazione: rumori
nel peritoneo possono provocare
complicanze addominali ridotti o assenti, vomito,
irritazione chimica intestinale, necrosi,
addominali distensione addominale, addome “a
formazioni ascessuali e ileo paralitico
tavola” e timpanismo

N° 7 PLEURITE (Respiratorio)
(infiammazione di entrambe le pleure – viscerale e parietale -; può svilupparsi in comcomitanza con
polmonite, con infezione delle vie respiratorie superiori, tubercolosi, trauma toracico, infarto
polmonare, embolia polmonare, cancro primario o metastatico e dopo toracotomia)
segni e sintomi:
dolore circoscritto, grave, acuto, “simile a una coltellata”; dolore che peggiora con la tosse
o con un respiro profondo, e che può diminuire quando si trattiene il respiro; in seguito,
allorché aumenta la produzione di liquido pleurico, il dolore si attenua.
Accertamento ed esami:
73
  sfregamento pleurico avvertibile nella prima fase (quando si è accumulato poco liquido
pleurico) e che poi scompare;
 RX torace,
 analisi dell'espettorato,
 toracentesi con esame del liquido pleurico
 meno frequentemente biopsia pleurica
diagnosi infermieristiche:
 modello di respirazione inefficace, correlato al dolore provocato dallo sfregamento pleurico
 ansia correlata al dolore provato e alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato di salute
obiettivo:
ottenimento di una respirazione efficace
diminuzione del dolore
diminuzione dell'ansia

Azione Motivazione

Suggerire al paziente di girarsi frequentemente

sul lato affetto per immobilizzare la parete Ciò attenua lo stiramento della pleura
toracica

Insegnare al paziente a usare le mani per

immobilizzare la gabbia toracica mentre Diminuisce lo stiramento della pleura
tossisce

La conoscenza e la disponibilità dell'infermiere

Fornire spiegazioni, sostegno e disponibilità
diminuiscono l'ansia

Allorché la causa (polmonite, infezione) viene

Somministrare correttamente la terapia
trattata, l'infiammazione pleurica generalmente
farmacologica
si risolve.

Somministrare correttamente gli analgesici

Forniranno sollievo sintomatico
prescritti e le applicazioni di caldo o freddo

N° 8 POLMONITE (Respiratorio)
(processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi)

segni e sintomi: febbre, brividi o sudorazione notturna, dolore pleurico, dispnea, affaticamento,
uso di muscoli accessori della respirazione, bradicardia, tosse ed escreato purulento.

diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali
 intolleranza all'attività correlata a funzione respiratoria alterata
 rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea
 nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno
 deficit di conoscenze del regime terapeutico e delle misure sanitarie preventive

74
  rischio di complicanze: persistenza dei sintomi dopo l'inizio della terapia, shock, insufficienza
respiratoria, atelectasia, versamento pleurico, delirio, sovrainfezioni

obiettivo:
- miglioramento della pervietà delle vie aeree
- riposo sufficiente per permettere di conservare l'energia
- mantenimento di un appropriato volume idrico
- mantenimento di una nutrizione adeguata
- conoscenza delle norme terapeutiche e delle misure preventive
- assenza di complicanze

Azioni Motivazione

Incoraggiare l'assunzione di liquidi, umidificare

Facilitano l'eliminazione delle secrezioni e
l'aria (es con una maschera facciale ad alta
migliorano la ventilazione
umidità)

Incoraggiare il paziente a eseguire una tosse

efficace, diretta; se necessario l'infermiere può La tosse aiuta ad eliminare le secrezioni;
assisterlo ponendo le mani sopra la cassa assistere il paziente può aiutarlo a concentrarsi
toracica inferiore (anteriormente o sull'azione di tossire
posteriormente)

E' importante per fluidificare e mobilizzare le

Far eseguire fisioterapia toracica
secrezioni

Somministrare O2 se prescritto e monitorare i L'O2terapia deve essere adeguata ai valori

valori di saturazione e di emogasanalisi dell'emogas e della saturazione

E' necessario che il malato non sprechi troppe

Incoraggiare il paziente a riposare e a evitare
energie, visto che è debole e si trova in uno
sforzi eccessivi
stato ipercatabolico

L'aumento della frequenza respiratoria di un

paziente con polmonite porta a un incremento
Promuovere un'adeguata assunzione di liquidi ,
della perdita insensibile di liquidi durante
almeno 2 litri al giorno
l'espirazione; bere molto evita quindi il rischio
di disidratazione

Incoraggiare una adeguata alimentazione; può I pazienti con mancanza di respiro e affaticati
essere necessario somministrare liquidi e spesso presentano un appetito diminuito, ma il
nutrienti per vie endovenosa, su prescrizione loro stato di malattia richiede un apporto di
medica nutrienti adeguato

Monitorare il paziente per verificare la risposta In genere i pazienti rispondono al trattamento

alla terapia antibiotica, registrando eventuale in un periodo di 24-48 ore dopo l'inizio, però è
peggioramento delle condizioni cliniche possibile che per allergia al farmaco, oppure per
resistenza al farmaco, o per lenta risposta di

75
 organismi suscettibili alla terapia o per
versamento pleurico infetto o per polmonite
causata da organismi insoliti (come il
Pneumocystis carinii o l'Aspergillus fumigatus)
vi sia una mancata risoluzione della polmonite o
comunque la persistenza dei sintomi.

Monitorare il paziente per altre complicanze,

quali lo shock, l'insufficienza multiorgano, Tali complicanze possono svilupparsi durante i
l'atelectasia, il versamento pleurico o per una primi giorni di trattamento antibiotico
sovrainfezione

N°2 PAZIENTE CON RITENZIONE DELLE VIE URINARIE (Sistema urinario)

La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità di svuotare completamente la vescica durante la

minzione. Può manifestarsi in pazienti postchirurgici, soprattutto quelli sottoposti a chirurgia nelle
aree perineale e anale, che provocano spasmi nei riflessi degli sfinteri. Inoltre l’anestesia generale
riduce la stimolazione nervosa della vescica e quindi abolisce lo stimolo della minzione.

1. SEGNI e SINTOMI
- alterazioni del bilancio idroelettrico
- anuria
- dolore pelvico
- agitazione
- nervosismo
- sensazione di avere la vescica piena
- ematuria
- disuria

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI
- ora e volume dell’ultimaminzione
- presenza di rigonfiamento a livello della pelvi
- alla percussione della pelvi si sente un suono sordo c’è distensione vescicole
- prove urodinamiche:
1) uroflussimetria: misura il volume di urina che passa per l’uretra
nell’unità di tempo (ml/s)
2) cistometrogramma (CMG): grafico delle pressioni endovescicali nelle
diverse fasi di riempimento e svuotamento della vescica, per
accertarne la funzionalità+
3) rapporto flusso- pressione
4) elttromiografia: inserimento di elettrodi nella muscolatura pelvica
per valutare la funzionalità neuromuscolare
5) video fluorodinamico: combinamento del CGM ed elettromiografia
6) profilo di pressione uretrale: misura la pressione lungo l’uretra
necessaria per mantenere la continenza

76
 3. DIAGNOSI
- dolore correlato alla ritenzione di urina in vescica
- agitazione e nervosismo correlati alla ritenzione
- alterazione del bilancio idroelettrico correlato alla ritenzione

4. OBIETTIVI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica, quindi correggere l’ostruzione
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo
- correggere l’alterazione del bilancio idroelettrico

5. INTERVENTI
- prevenire l’eccessiva distensione della vescica:
 favorire una normale eliminazione delle urine
 dare al paziente la possibilità di trovarsi in un ambiente riservato, nonché
di assumere una posizione favorevole
 aiutarlo a raggiungere il bagno
 aiutarlo ad usare la comoda piuttosto della padella
 ricorrere al calore per rilassare gli sfinteri (doce calde, applicazione di
panni caldi nell’area del perineo)
 una tecnica semplice che può favorire la minzione è la compressione
dell’addome e della parte interna delle cosce
 dopo interventi chirurgici somministrare analgesici su p.m., perché il
dolore nell’area dell’incisione può rendere difficile la minzione
 per facilitare lo svuotamento della vescica si può ricorrere al Metodo di
Credi, che consiste nel massaggiare la vescica verso il basso, cioè verso
l’area pubica, durante e dopo la minzione
 in alcuni casi occorrerà ricorrere alla cateterizzazione per prevenire
un’eccessiva distensione gastrica
- tranquillizzare il paziente e rassicurarlo:
 spiegare al paziente perché la normale minzione è compromessa
 rassicurare il paziente della natura temporanea della ritenzione urinaria e
della possibilità di ricorrere a efficaci strategie di trattamento
- correggere l’alterazione del bilancio elettrolitico:
 monitorare le entrate e le uscite e registrarle sul diario infermieristico

6. COMPLICANZE
- infezione cronica con eccessiva formazione di calcoli
- pielonefrite
- sepsi
- aumento della pressione nelle vie urinarie superiori (pressione retrograda) e danno
ai nervi
- lesione della cute perineale, se c’è perdita di urina e quindi mancata igiene regolare

N° 9 TUBERCOLOSI (Respiratorio)

77
(malattia infettiva che colplisce prevalentemente il parenchima polmonare; agente infettante è il
Mycobacterium tubercolosis, germe aerobico acido-resistente)

segni e sintomi:
 febbre (spesso lieve),
 sudorazione notturna,
 affaticamento,
 perdita di peso,
 tosse non produttiva oppure produttiva con espettorato mucopurulento,
 emottisi.

Accertamento ed esami:
 visita fisica,
 test cutaneo alla tubercolina,
 RX torace,
 tampone per il bacillo di Kock,
 coltura dell'escreato.

Diagnosi infermieristiche:
 liberazione inefficace delle vie aeree correlata alla presenza di secrezioni tracheobronchiali;
 malnutrizione correlata alla malattia e alle condizioni socioeconomiche;
 intolleranza all'attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre.
 Deficit di conoscenza sul regime terapeutico e sulle misure preventive di assistenza sanitaria,
correlata alla non adesione al regime terapeutico;
 rischio di diffusione dell'infezione da TB (TB miliare)

Obiettivo:
- mantenimento della pervietà delle vie aeree
- miglioramento delle condizioni nutrizionali
- aumentata tolleranza all'attività
- aumento delle conoscenze sulla malattia e sul regime terapeutico e adesione al regime
farmacologico
- assenza di complicanze

INTERVENTI MOTIVAZIONE

L'infusione di liquidi promuove l'idratazione

Somministrare liquidi, su prescrizione medica.
sistemica e agisce come efficace espettorante.

Poiché normalmente la paziente è in posizione

Istruire la paziente sul cambiamento di decubito seduta, le secrezioni tendono ad accumularsi
per facilitare il drenaggio delle vie aeree. nella parte inferiore dei polmoni. L'assumere
posizioni diverse facilita il passaggio delle
secrezioni dalle vie aeree più piccole ai bronchi

78
 principali ed alla trachea.

Le spiegazioni aumentano la fiducia del malato

Somministrare correttamente la terapia
e gli fanno capire quanto sia importante ai fini
farmacologica prescritta coinvolgendo la
della guarigione l'osservazione precisa delle
paziente.
prescrizioni mediche.

Nella fase in cui la temperatura sale, è

Coprire la paziente (se ha brivido) nella fase di
necessario attuare misure che aiutino la
salita della temperatura corporea,; applicare
conservazione del calore corporeo; al contrario
una borsa del ghiaccio durante l'acme febbrile;
nella fase di defervescenza, l'infermiere dovrà
togliere le coperte nella fase di defervescenza.
favorire la dispersione di calore.

Lo stato di debilitazione causato dalla malattia,

Identificare strategie che assicurino un lo stress e l'aumentato catabolismo dovuto alla
adeguato apporto nutrizionale. febbre fanno emergere la necessità di un
adeguato apporto di calorie e nutrienti.

La tubercolosi è una malattia che debilita molto

Pianificare insieme alla paziente un'attività l'organismo; coinvolgere il malato in un
progressiva che si focalizza su un'aumentata programma di attività fisica può aumentare la
tolleranza all'attività e sulla forza muscolare. sua motivazione e la fiducia negli operatori
sanitari e nelle proprie forze.

Istruire la paziente sulle più importanti misure

di igiene, inclusa la cura della cavità orale, la
Il malato deve capire che la TBC è una malattia
copertura della bocca e del naso quando
trasmissibile e che è necessario prevenirne la
tossisce o starnutisce, un appropriato
diffusione con opportuni accorgimenti.
smaltimento della biancheria e il lavaggio delle
mani.

La diffusione dell'infezione tubercolare a siti

corporei non polmonari è conosciuta come
Monitorare costantemente i parametri vitali, polmonite miliare. Il BK migra da questa sede e
notando in particolare picchi febbrili, alterazioni attraverso il circolo sanguigno si dissemina
cognitive e della funzione renale, tosse grave, attraverso tutti i tessuti, con piccoli tubercoli
anemia e debilitazione. miliari che si sviluppano in altre zone dei
polmoni, nella milza, nel fegato, reni, meningi
ed altri organo.

N° 8 CHIRURGIA CARDIACA

Intervento in cui la perfusione sistemica e lo scambio dei gas vengono mantenuti mediante un by-
pass cardiopolmonare o circolazione extracorporea (CEC). L'assistenza infermieristica si basa su
una oculata valutazione del pz, nel mantenere la funzione degli organi, nel prevenire le
complicanze e nel garantire il supporto emotivo.

79
PIANO DI ASSISTENZA NEL POST-OPERATORIO
Anamnesi:
pregressa malattia coronarica acuta o cronica o disfunzione valvolare o precedente by-
pass con evidenza angiografica di chiusura del by pass stesso (cioè l'intervento viene
fatto per questi motivi)
Esame fisico:
 aumento del peso da 1 a 8 kg rispetto al pre-operatorio,
 variazione della PA,
 aritmie,
 variazione dei toni cardiaci,
 situazione variabile del drenaggio toracico,
 polsi periferici di norma uguali bilateralmente,
 suoni respiratori di norma diminuiti alla base di sinistra,
 crepitiì o ronchi,
 livello di coscienza variabile,
 confusione,
 cute fredda e pallida,
 edema diffuso,
 assenza di rumori peristaltici intestinali,
 poliuria.
Esami ematici:
 Hb ed Ht diminuiti per l'emodiluizione intraoperatoria;
 prolungamento del PT e PTT per l'eparinizzazione intraoperatoria;
 iperglicemia per lo stress indotto;
 elettroliti serici variabili;
 isoenzimi cardiaci elevati in presenza di IMA;
 ECG variabile a seconda del disturbo preesistente, dei livelli di elettroliti;
 RX torace per confermare la posizione del tubo endotracheale e dei drenaggi toracici.

Diagnosi infermieristiche:

 potenziale sindrome da bassa gittata cardiaca per ipotermia, eccessiva vasocostrizione,

depressione miocardica, turbe del ritmo, tamponamento cardiaco
 edema interstiziale conseguente a emodiluizione, eccessivo reintegro di liquidi, sindrome da
stress
 ipovolemia correlata a sanguinamento o diuresi
 rischio di ipossiemia causata da collasso alveolare, aumentate secrezioni, edema interstiziale

Obiettivi:

 mantenere una gittata cardiaca ottimale

 ripristino della volemia
 mantenimento di una normale volemia
 mantenere l'ossigenazione e la ventilazione

80
obiettivo azione motivazione

La PAM ottimale assicura una

adeguata perfusione degli organi.
Mantenere Monitorare la pressione ematica con L'ipotermia, il rilascio di
una gittata catetere arterioso; mantenere la catecolamine, di ADH, di aldosterone
cardiaca pressione arteriosa media (PAM) come da indotto dallo stress causano
ottimale prescriz. ipertensione, la quale può provocare
allentamento o rottura delle linee di
sutura

Nel post-operatorio la GC può

Misurare la GC, calcolare l'indice cardiaco
diminuire; le RVS sono basse ma
IC, e le RVS (resistenze vascolari
tendono a normalizzarsi allorché
sistemiche)
aumenta la temperatura corporea

Monitorare la press diastolica in arteria

I valori consentono di valutare la
polmonare, la press in atrio dx, la press
volemia, la fx cardiovascolare e lo
sistolica in arteria polmonare, la press di
stato polmonare
incuneamento PCWP

Monitoraggio ECG continuo: osservare

deviazione ST, inversione onda T, onde Q
patologiche, aritmie atriali e ventricolari.
Se presenti somministrare farmaci spm o
attivare il pace-maker temporaneo

Controllare il livello di coscienza, polso

Indicano l'adeguatezza della
apicale e periferico, colore della cute,
perfusione centrale e periferica
temperatura, diuresi

Monitorizzazione continua della La temperat. di norma è bassa

temperatura corporea interna mediante all'arrivo in terapia intensiva, per
sonda rettale oppure ogni ora con l'ipotermia indotta e la perdita di
termometro rettale fino a calore dal torace aperto durante
normalizzazione ed in seguito ogni 4 ore l'intervento

Coprire il paziente con coperte calde È preferibile un riscaldamento

graduale

Se la vasodilatazione è rapida, può

All'aumento della temperatura rivelare un deficit di volume
controllare i segni di ipovolemia intravascolare precedentemente
nascosto dalla vasocostrizione

Nel post-operatorio è fisiologico un Altre cause di febbre sono la

aumento della temperatura per la disidratazione e la sepsi; gli
risposta infiammatoria all'intervento, ma antipiretici sono necessari perché la
se sale sopra i 38,3° valutare la presenza febbre aumenta il lavoro cardiaco
di altre cause e somministrare spm

81
 antipiretici

Somministrare spm vasodilatatori

Per controllare l'ipertensione
(nitroprussiato)

Somministrare spm inotropi positivi

Controllare: ipotensione rapida, marcato Segni di tamponamento cardiaco,

aumento della PVC, distensione giugulari, dovuto ad accumulo nel pericardio di
toni cardiaci smorzati, improvvisa sangue o liquidi: può verificarsi anche
riduzione del drenaggio dai tubi toracici se vi sono i drenaggi

L'emodiluizione intraoperatoria (che

Controllare segni e sintomi di
Ripristino della si attua per diminuire la viscosità
sovraccarico di liquido interstiziale:
volemia ematica) abbassa la pressione
edema generalizzato e turgore dei tessuti
oncotica

Pesare quotidianamente il paziente L'aumento di peso dovuto

all'emodiluizione può arrivare a 8 kg

Controllare distensione giugulari, toni Altro segno di sovraccarico

cardiaci S3 e segnalare al medico

Limitare l'apporto di liquidi a 100 ml/h o

meno, tranne che nel caso di ipovolemia

Bilancio idrico ogni 8 h; riferire diuresi Oliguria con p.s. elevato è indice di
<0,5 ml/kg/h e valori anomali di peso ipovolemia; oliguria con p.s. basso è
specifico indice di danno renale

Somministrare diuretici spm

Controllare segni e sintomi di turbe

elettrolitiche, in particolare ipokaliemia,
rilevare aritmie, somministrare potassio
spm

Mantenimento Valori bassi possono essere la causa

di una normale Controllare PT, PTT e conta piastrinica di un sanguinamento eccessivo che
volemia causa ipovolemia

Per antagonizzare l'eparina usata

nell'intervento. NB: può verificarsi
nel post-operatorio un REBOUND da
Somministrare protamina spm
eparina per la liberazione
dell'eparina precedentemente
sequestrata dai tessuti

82
 Bassi per l'emodiluizione, poi si
Monitorare i livelli di Hb e Ht normalizzano. Se rimangono bassi si
deve pensare a un sanguinamento

Misurare le perdite dai drenaggi; È considerata una indicazione

segnalare al medico una perdita > 200 all'esplorazione chirurgica
ml/h

Osservare flusso eccessivo dalle ferite,

petecchie, ecchimosi; controllare urine,
feci, ristagno gastrico per ricerca sangue
occulto

Monitorare segni vitali per tachicardia o

ipotensione

Somministrare concentrati piastrinici, Per rimpiazzare le piastrine perse e i

plasma fresco congelato fattori della coagulazione

Monitorare i valori della glicemia, e l'iperglicemia può dare diuresi

correlarli con la diuresi osmotica

Somministrare diuretici e monitorare la

Per eliminare i liquidi in eccesso
diuresi (> 1l/h per le prime 4 ore) spm

Mantenere Controllare lo stato polmonare e

l'ossigenazione applicare il piano Prevenzione
e la complicanze post-operatorie
ventilazione

Monitorare l'adeguatezza della

ventilazione meccanica (vedi piano)

N° 10 PIANO DI ASSISTENZA: PZ TRACHEOSTOMIZZATO. (Respiratorio)

Tracheotomia: procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea e può
essere temporanea o permanente.

 SEGNI e SINTOMI
 agitazione
 ansia
 secrezioni (difficoltà a respirare)
 fastidio
 tosse

 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 infiammazione dovuta a irritazione per la presenza della cannula tracheostomica
 complicanze respiratorie dovute ad aumento e accumulo di secrezioni e al fastidio
causato dalla presenza della cannula

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  disagio psicologico perché il paziente è agitato (collegato al fastidio della cannula)
 alterazione del comfort
 infezione dovuta a medicazione non adeguata, non sterile

 OBIETTIVI
 Migliorare il comfort
 Prevenzione delle complicanze respiratorie
 Prevenzione di infezioni a livello della ferita
 Prevenzione di infiammazioni dalla trachea

 AZIONI
Per migliorare il comfort psico-fisico del paziente occorre:
1. cambiare quotidianamente e quando si ritiene necessaria, in modo sterile, la
medicazione
2. mobilizzare regolarmente il paziente, per aiutarlo ad espellere le secrezioni, a
tossire in modo efficace ( posizione di Fowler)
3. aspirare le secrezioni quando necessario
4. prevenire l’infiammazione e l’irritazione tracheale:
tenendo ferma il più possibile la cannula endotracheale con la mano non
dominante durante il cambio della medicazione e durante l’aspirazione di
secrezioni
cambiare la cannula soltanto quando occorre
dopo l’aspirazione di secrezioni eseguire il lavaggio del circuito di aspirazione
con fisiologica sterile
cambiare quotidianamente tutto il circuito di aspirazione per evitare la
crescita di germi
 ESAMI
 broncoaspirato: durante broncoscopia per evidenziare un’eventuale crescita
batterica

N° 11 EDEMA POLMONARE (Respiratorio)

(accumulo anomalo di liquido nel tessuto polmonare e/o nello spazio alveolare; è una condizione
grave che mette in pericolo la vita)
CAUSA: l'aumentata pressione microvascolare per inadeguata funzione ventricolare sinistra o per
ipervolemia.

segni e sintomi:
 dispnea,
 fame d'aria,
 sensazione di soffocamento,
 cianosi alle labbra e alle unghie;
 mani fredde e umide;
 polso debole e tachicardico,
 distensione delle giugulari;
 ansia; respirazione rapida e rumorosa;
 espettorato schiumoso e a volte tinto di sangue

accertamento ed esami:

84
  auscultazione (crepitii nelle basi polmonari);
 RX torace (addensamento interstiziale);
 saturazione diminuita;
 emogasanalisi (ipossiemia)

diagnosi infermieristiche:
 respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue
 ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza epatica, insufficienza
renale
 ansia correlata alla sensazione di soffocamento
 deficit di conoscenza circa la patologia e circa la terapia farmacologica

obiettivo:
- miglioramento degli scambi respiratori
- diminuzione della volemia
- diminuzione dell'ansia
- miglioramento delle conoscenze circa la patologia

Azioni Motivazione

Somministrare ossigeno su prescrizione medica Contrasta l'ipossia e quindi la dispnea

Assistere nell'eventuale intubazione Può rivelarsi necessario se l'insufficienza

endotracheale e nella ventilazione meccanica respiratoria è grave o se l'ipossia non migliora

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce

Somministrare morfina e diuretici su
l'ansia; i diuretici aumentano la produzione di
prescrizione medica
urina e contrastano l'ipervolemia

In particolare la morfina può causare

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti depressione respiratoria ipotensione e vomito;
collaterali e verificarne l'efficacia tenere quindi a portata di mano naloxone
(Narcan), antagonista della morfina

Far assumere se possibile al paziente la

posizione seduta sul letto con le gambe sospese Riduce il ritorno venoso
da terra

Rispondere alle domande del paziente cercando La paura e l'ansia aumentano le difficoltà
di rassicurarlo respiratorie.

Dopo la risoluzione dei sintomi, istruire il Una spiegazione esauriente e sincera aumenta
paziente circa le cause, i sintomi e le cure per la fiducia del paziente nel personale sanitario e
l'edema polmonare, usando termini adeguati e favorisce l'adesione al regime terapeutico

85
accertandosi che abbia compreso

Assistenza infermieristica al pz con aritmia

L’aritmia è qualsiasi alterazione nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico che
modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci.
Le aritmie possono rappresentare la modalità di manifestazione clinica di numerose cardiopatie;
esse rappresentano inoltre una delle maggiori cause di morbilità nello scompenso cardiaco e nella
cardiopatia reumatica.

Tipi di aritmie
I vari tipi di aritmia comprendono le aritmie del nodo del seno (sopraventricolari), aritmie atriali,
giunzionali, ventricolari, nonché le loro varie sottospecie. Alcune possono essere benigne e
asintomatiche altre sono pericolose per la vita.
I sintomi sono spesso comuni sia alle forme benigne che maligne:
 Palpitazioni
 Vertigini
 Sincope
 Dispnea
 Cardiopalmo

86
87
Possono essere inoltre suddivise in:
a. ipercinetiche o tachiaritmie (in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza
superiore a 100 battiti-min) che si dividono in:
 sopraventricolari  la sequenza di attivazione ventricolare è quella abituale ed
il complesso QRS dell’ECG ha durata e configurazione normale (eccetto quelle
parossistiche)
in linea di massima da ritenersi benigne
Gli aspetti clinici comuni a tali aritmie sono:
o cardiopalmo
o sincopi all’esordio
o ipotensione
o vertigini
le tachiaritmie principali sono:
1. la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro
nodale
2. il WPW
3. il flutter atriale
4. la fibrillazione atriale

Nella prima e nella seconda l’inizio e la cessazione sono improvvisi, spesso al

termine delle crisi si ha poliuria, la frequenza cardiaca è quasi sempre superiore ai
140 bpm ( battiti per minuto ) e può arrivare anche a 210-230 bpm; nella maggior
parte dei casi i pz sono giovani, senza cardiopatia e senza altre patologie associate.
Il flutter atriale invece predilige l’adulto anziano e quasi sempre è associato a
cardiopatia (non necessariamente grave )
La fibrillazione atriale si manifesta con cardiopalmo che è spesso definito dal pz
come aritmico ed è anch’essa più frequente nell’adulto anziano.

 ventricolari  la sequenza di attivazione è anomala e il complesso QRS è

sempre anormale per durata e forma; sono maggiormente a rischio per il pz, le
principali sono:

1. tachicardia ventricolare
2. il flutter ventricolare
3. la fibrillazione ventricolare

Gli aspetti clinici di tali gravi aritmie sono:

1. quasi sempre è sintomatica e si manifesta con:
 cardiopalmo
 angor (dolore toracico)
 offuscamento visivo
 vertigi
 lipotimia
 sincopi
 ipotensione
 shock
che possono manifestarsi isolatamente o associati

88
 2. quasi sempre comporta sintomi e segni di bassa portata.
3. non è compatibile con la vita perché comporta al momento della sua
insorgenza arresto cardio-circolatorio irreversibile se non si attua
prontamente la defibbrilazione elettrica.
È associata sempre ad una grave cardiopatia (ischemica, dilatativa) o, più
di rado a fattori extra cardiaci ad es. folgorazione e assideramento.

b. aritmie ipocinetiche o bradiaritmie ( in cui il battito cardiaco

convenzionalmente ha una frequenza inferiore a 60 bpm ) di cui le
principali sono:
1) blocco seno-atriale
2) blocco atrio-ventricolare di II° BAV
3) blocco atrio-ventricolare totale III°

Esse sono in linea di massima da ritenersi benigne ad eccezione del blocco atrio-
ventricolare di grado avanzato; tuttavia manifestandosi spesso con il sintomo
sincope possono essere causa di traumatismi secondari e-o peggiorare pertanto
la qualità della vita del pz

Una volta stabilito il tipo di aritmia, la decisione terapeutica è subordinata alle seguenti
considerazioni:
– presenza o meno di sintomi legati all’aritmia;
– definizione dell’aritmia come acuta o cronica, e quindi come parossistica,
persistente o ricorrente;
– gravità dell’aritmia, valutata in base alle conseguenze emodinamiche prodotte
e al rischio di morte improvvisa;
– natura e grado della cardiopatia sottostante;

Popolazioni ad alto rischio:

- IMA
- Scompenso cardiaco congestizio
- Stato ipo o iperendocrino
- Ipertensione endocranica
- Squilibrio elettrolitico ( Ca, K, Mg, fosforo )
- Cardiopatia aterosclerotica
- Effetti collaterali dei farmaci ( dopa, digossina, betabloccanti, dobutamina,
lidocaina, diuretici )
- BPCO
- Cardiomiopatia, Valvulopatia
- Anemia
- Periodo post-intervento cardiochirurgico

PIANO DI ASSISTENZA in caso di aritmia non urgente

89
Accertamento
Anamnesi
- raccolta dati riguardanti:
 pregresse o attuali cardiopatie
 concomitanza di condizioni patologiche che favoriscono l’aritmia come:
ipossia e ischemia, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base,
malattie infettive e sistemiche, tossicità da farmaci, fattori di rischio
cardiovascolare
 modalità di insorgenza, durata e decorso
 modalità di manifestazione
 fattori ambientali e stili di vita che possono influire sull’insorgenza e
l’aggravamento

- esame obiettivo:

 segni e sintomi
 esame fisico
o frequenza cardiaca
o polsi
o PA
o Stato di coscienza
o Colorito cutaneo
o Temperatura
o Frequenza respiratoria
o Auscultazione dei toni cardiaci
o Segni di ritenzione idrica ( edemi, distensione delle vene del
collo, presenza di crepitii e sibili a livello polmonare )

 Esami strumentali:
o ECG e monitoraggio elettrocardiografico

Diagnosi infermieristiche
 Diminuzione, oggettiva o potenziale, della gittata cardiaca
 Stato d’ansia legata alla non conoscenza della propria patologia
 Scarsa conoscenza della patologia, delle possibili complicanze e dei trattamenti

Dati soggettivi
1. senso di disagio toracico ( dolore, bruciore, costrizione, senso di
oppressione)

 localizzazione (torace, mandibola, collo, scapola)

 descrizione (localizzazione, irradiazione, caratteri, durata, gravità,
insorgenza)

90
  fattori scatenanti/aggravanti (per es. attività fisica, assunzione di
alimenti)
 misure allevianti (per es. riposo, farmaci)
 sintomi associati (per es. nausea, vomito, vertigi, sudorazione)

2. percezione del battito cardiaco (per es. battiti troppo veloci o salto di
battiti)
3. la persona riferisce:
 dispnea
 capogiri
 affaticamento
 nausea

Dati oggettivi
1. polso apicale
 frequenza (normale, sup. a 100 bpm, inferiore a 60 bpm)
 ritmo (regolare, irregolare, deficit di polso)
 deficit del polso apicale-radiale
 suoni cardiaci (normali, rumori di sfregamento)
2. vene giugulari in posizione di Fowler (non distese o distese)
3. PA e pressione differenziale, eventuali modificazioni posturali (confrontare i valori dei due
arti)
4. Polsi bilaterali (radiale, brachiale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)
 Frequenza e ritmo
 volume
5. cute
 temperatura (fredda, calda)
 colorito (pallida, con rossore declive, arrossata, cianotica, marezzata, decolorazione
bruna)
 ulcerazioni (estensione, sede, descrizione del tessuto circostante)
6. edemi (sede, molli o meno)
7. tempo di riempimento capillare (normale, inferiore a 3 secondi)
8. abilità motoria (normale o compromessa)
9. diuresi
10. livello di orientamento, di ansia, di confusione mentale
11. mucose
12. ECG
13. parametri del monitoraggio emodinamento
14. saturazione in ossigeno del sangue arterioso SaO2 tramite pulsiossimetria
15. monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nel sangue venoso SVO2
Accertamenti di laboratorio/diagnostici
1. enzimi cardiaci (aumentati in caso di danno al tessuto cardiaco, per es. nell’IMA)
2. K sierico (fluttua con la terapia diuretica e con la reintegrazione parenterale di liquidi)
3. Ca, Mg e fosfati sierici
4. conta dei globuli bchi (aumentati nell’infiammazione)
5. VES (aumentata nell’infiammazione e nelle lesioni tessutali)

91
 6. EGA (una diminuita SaO2  ipossiemia; un aumento del pH alcalosi; una diminuzione
acidosi)
7. assetto coagulativo (aumento dei tempi di coagulazione nella terapia anticoagulante e/o
trombolitica e nelle coagulopatie)
8. emoglobina ed ematocrito (aumentati nella policitemia, diminuiti nell’anemia)
9. flussometria mediante ecodoppler
10. cateterismo cardiaco

Obiettivi
L’IP gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di aritmia
1. monitorare per rilevare i segni e i sintomi di aritmie
- ritmo o frequenza alterati
- palpitazioni, dolore toracico, sincope
- diminuzione della SaO2
- modificazioni elettrocardiografiche
- ipotensione
2. eseguire le prescrizioni mediche, o dare inizio ai protocolli appropriati, a seconda del tipo
di aritmia; gli interventi possono comprendere quelli di seguito elencati:

ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI

Tachicardia sinusale

FC >100/min spesso è secondaria a cause diverse quali:

 febbre
 stati emozionali
 scompenso cardiaco
Trattamento
deve essere quello di rimuovere la causa primitiva

Battiti ectopici (extrasistoli) sopraventricolari  BESV

Frequentemente presenti anche in non cardiopatici per:

 affezioni gastrointestinali
 squilibri elettrolitici
 abuso di caffè
in cardiopatici per:
 stenosi e insufficienza mitralica
 tossicità farmacologica  digitale

ECG  sono caratteristici per la loro prematurità, la durata e la morfologia normale del QRS e dal
fatto che sono preceduti da un’onda P anomala (P’).

Trattamento
Nelle forme extracardiache
Abolizione delle cause scatenanti:

92
  tabagismo
 caffeina
 squilibri elettrolitici

La terapia con antiaritmici è giustificata se i BESV sono causa di sintomi fastidiosi o sono
chiaramente elemento scatenante di aritmie maggiori  flutter e fibrillazione striale

Fibrillazione Atriale
caratterizzata da una attività atriale totalmente desincronizzata rappresentata nell'ECG da onde f
(talora di difficile identificazione) irregolari per morfologia e voltaggio ad una frequenza tra 350 e
500-600/min. La risposta ventricolare è del tutto irregolare compresa tra FC di 80-180/min in
assenza di digitale. Le manovre vagali rallentano, come nel flutter, la conduzione A-V.
Più frequente in forma cronica: le forme parossistiche in assenza di cardiopatia sono spesso indice
di malattia seno atriale nei soggetti anziani e invece di origine funzionale nei soggetti giovani (la
prognosi è generalmente benigna): in questi ultimi sospettare la presenza di WPW.
• la condotta terapeutica è condizionata, come nel flutter, dall'entità della compromissione
emodinamica: la conversione a ritmo sinusale con cardioversione elettrica d'emergenza è
giustificata solo nel caso di scompenso acuto grave, angina secondaria, etc.
La cardioversione elettrica d'elezione può essere tentata (con possibilità di mantenere il ritmo
sinusale) se l'aritmia è di recente insorgenza e non vi è una atriomegalia significativa (Rx o
ecocardiogramma).
• nel caso di cardioversione elettrica o anche farmacologica il paziente deve essere anticoagulato
prima (con eparina) e dopo la procedura (con eparina e poi anticoagulanti orali) onde minimizzare
il rischio di embolie arteriose.

Flutter atriale
caratterizzato da una attività elettrica sincronizzata con frequenza tra 250 e 350/min. La FC
(risposta ventricolare) è variabile in relazione al grado di blocco a livello del nodo A-V,
generalmente 2:1 nella forma parossistica (FC tra 130 e 170-180/min). Eccezionalmente la
conduzione AV può essere 1:1 in pazienti con sindrome di WPW (quando l'impulso raggiunge i
ventricoli percorrendo la via anomala in senso anterogrado, condizione ad alto rischio!) o in
pazienti già in terapia con farmaci chinidino-simili (vedi farmacologia) che possono ridurre la
frequenza di base del flutter.
L'aspetto ECG più tipico è dato dalla presenza di onde F (aspetto a denti di sega) più facilmente
riconoscibili se la FC è bassa o ridotta con manovre vagali. Può presentarsi in forma parossistica
(sindrome di WPW, tireotossicosi, raramente soggetti apparentemente esenti da cardiopatie) o
cronica (solitamente associato a vizi valvolari, cardiopatia ischemica, e. ipertensiva, etc.).
• se emodinamicamente mal tollerato: tentare immediatamente la conversione a ritmo
sinusale con cardioversione generalmente facile nelle forme parossistiche, più rara nelle forme
croniche), o a fibrillazione atriale (terapeuticamente più maneggevole). Per la cardioversione sono
sufficienti basse energie (25-50 watt).
• se emodinamicamente tollerato: l'atteggiamento può essere meno aggressivo tentando la
conversione a ritmo sinusale o il controllo della risposta ventricolare per via farmacologica.

93
94
Tachicardia parossistica sopraventricolare

\
d.c. shock shock a corrente continua

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW).

E’ la forma più comune di preeccitazione ventricolare; è dovuta ad una via accessoria di
conduzione (il fascio di Kent) che congiunge atri e ventricoli. La maggior parte dei soggetti

95
presenta un cuore sano, sebbene la sindrome di WPW possa essere associata anche a
malattiecardiache, a prolasso della mitrale o cardiomiopatie. Circa il 50% dei pazienti affetti da
sindrome di WPW va incontro a tachiaritmie.
Circa il 15-20% dei pazienti con WPW va incontro a fibrillazione atriale parossistica.
Terapia.
1. I pazienti asintomatici non richiedono alcuna terapia. È opportuno comunque effettuare
una prova da sforzo, dal momento che si tratta di pazienti ad alto rischio di aritmie.
2. pazienti con fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare sono ad alto rischio di
FV; in tali pazienti è indicata la cardioversione immediata.
3. Se una tachiaritmia prolungata si mostra refrattaria al trattamento farmacologico,
oppure se il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico, bisogna
ricorrere alla cardioversione. Certi episodi di TSV refrattaria alla terapia medica
possono essere trattati mediante elettrostimolazione a bassa o ad alta frequenza.
4. La escissione chirurgica delle vie accessorie è attualmente praticata soltanto in Centri
altamente specializzati. Raccomandiamo la terapia chirurgica per i pazienti ad alto
rischio di morte improvvisa, legato alla possibile com parsa di episodi di fibrillazione
atriale ad alta frequenza ventricolare. Noi riteniamo, inoltre, che la chirurgia rappresenti
una valida alternativa alla terapia medica, nei pazienti giovani.
CARDIOVERSIONE ELETTRICA: può essere effettuata come presidio terapeutico d'emergenza o di
elezione (oggi meno comunemente per la disponibilità di potenti farmaci antiaritmici). I rischi di
complicanze sono discretamente elevati. E' controindicata in caso di:
 aritmie da intossicazione digitalica (anche nel sospetto) i
 immediato periodo postoperatorio cardiochirurgico
 fibrillazione atriale nell'ipertiroidismo
 blocco A-V completo.

• è preferibile sospendere il trattamento digitalico, correggere eventuali squilibri

elettrolitici, acidosi, ipossia.
• provvedere ad anticoagulare (con eparina) il paziente prima e dopo la
procedura
• effettuare profilassi antiaritmica delle recidive (chinidina o altri nelle aritmie
ipercinetiche atriali, lidocaina nelle ventricolari)
• praticare anestesia generale e fissare il paziente al letto
• applicare con cura i due elettrodi sul torace (2° e 3° spazio intercostale dx sulla margine sternale
e zona interscapolare o ascellare sinistra) interponendo abbondante pasta conduttrice tra essi e la
cute)
• somministrare inizialmente basse dosi di energia 25-50 Watt con scarica sincronizzata sull'onda
R (per evitare il tratto vulnerabile dell'ST) ed eventualmente aumentare fino a 250-300 watt (non
toccare il letto o il paziente durante la scarica!).
Trattare l'insorgenza di fibrillazione ventricolare con scarica asincrona a corrente continua (D.C.
shock - vedi arresto cardiaco).
Complicazioni non rare sono le ustioni nella zona di contatto degli elettrodi, contratture muscolari.
Solitamente si assiste ad una elevazione degli enzimi sierici CPK, GOT, LDH.
• sono ormai entrati in uso altri metodi di cardioversione elettrica delle aritmie, particolarmente
sopraventricolari: il più comune è rappresentato dalla stimolazione ad alta frequenza o
programmata con catetere endocavitario o transesofageo che sfrutta l'effetto `overdrive` (cattura
dell'aritmia mediante impulsi a frequenza più elevata della stessa) o la capacità di battiti indotti

96
artificialmente (extrastimoli) di interrompere il funzionamento del circuito responsabile
dell'aritmia
Tecniche di cardioversione.
A. Il paziente deve essere informato circa tale procedura, onde evitare reazioni d'ansia e deve dare
il suo consenso per iscritto.
B. Nei pazienti trattati con digossina, si raccomanda la determinazione dei livelli plasmatici relativi,
onde escludere una eventuale tossicità.
C. Il paziente deve essere tenuto a digiuno nelle 6-8 ore che precedono la cardioversione.
D. Si raccomanda la somministrazione di anticoagulanti prima della procedura
E. Nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale, è indicato iniziare una terapia con chinidina, 300
mg ogni 6 ore, o con procainamide, 500 mg ogni 4 ore, 24-48 ore prima della cardioversione.
F. Bisogna preparare una vena.
G. Il monitoraggio ECG deve essere continuo.
H. Bisogna avere a disposizione l'ossigeno e tutta l'attrezzatura necessaria per la intubazione e per
la ventilazione manuale.
I. Gli elettrodi devono essere abbondantemente ricoperti dall'apposita pasta ed accuratamente
posizionati: l'elettrodo anteriore va posto a destra dello sterno a livello del terzo o quarto spazio
intercostale, mentre il secondo elettrodo deve essere posizionato all'esterno dell'itto o
posteriormente, nella regione interscapolare sinistra.
J. È indicata la somministrazione di diazepam (dosi crescenti di 2.5-5 mg EV ogni 30 secondi fino ad
un massimo di 20 mg) o di metoexital (25-75 mg EV) fino ad indurre sonnolenza nel paziente. La
pressione arteriosa e la respirazione devono essere monitorizzate accuratamente. E’ oppurtuna la
presenza dell'anestesista per un controllo ottimale delle vie aeree.
K. Bisogna accertarsi che sul monitor del defibrillatore sia comparso il segnale della
sincronizzazione. La pressione sugli elettrodi deve essere stabile. A segnale stabile, si comanda la
scarica. A causa della sincronizzazione, la scarica può venir ritardata di un attimo. Bisogna far
attenzione a non rimuovere l'elettrodo anteriore prematuramente. Le quantità di energia iniziali
sono di 25 joule per il flutter atriale, di 50 joule per la TSV e la TV e di 100 joule per la fibrillazione
atriale. Possono rendersi necessari incrementi sequenziali fino a 100, 200, 300 e 360 joule.
Qualora il ritmo sinusale eventualmente ottenuto si dimostri instabile, non ha senso impiegare
energie più elevate. Se subito prima della cardioversione si manifestano aritmie ventricolari, è
indicato somministrare 50-100 mg di lidocaina a bolo rapido, prima di procedere alla
cardioversione. Se compare bradicardia è, in genere, utile somministrare atropina alla dose di 0.6-
1 mg EV. per la FV si raccomanda una scarica iniziale non sincronizzata di 200-300 joule.
Effetti indesiderati.
Mialgie con concomitante elevazione dei livelli sierici di lattico- deidrogenasi (LDH), di glutamico-
ossalacetico transaminasi (SGOT) e di ore creatinchinasi (CK) ed irritazione della cute nei siti di
applicazione degli elettrodi son effetti collaterali comuni. L'innalzamento del CK-MB è correlato
alla quantità totale di energia scaricata e, generalmente, si verifica solo quando la quantità totale
di energia supera i 425 joule. Possono verificarsi aritmie, in seguito alla liberazine di catecolamine,
acetilcolina e potassio oppure a causa della interazione di queste sostanze con eventuali farmaci
cardiocinetici somministrati. Prolungamento delle pause sinusali, extrasistoli atriali, giunzionali o
ventricolari possono comparire transitoriamente dopo ripristino del ritmo sinusale, specialmente
nei pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza ed a bassa frequenza ventricolare.
Aritmie molto gravi, quali TV, FV ed arresto cardiaco, si verificano piuttosto raramente. Queste
complicanze sono più frequenti nei pazienti con intossicazione digitalica o quando il defibrillatore
non è sincronizzato in maniera adeguata. L'edema polmonare acuto e la embolizzazione
polmonare o sistemica sono complicanze rare.

97
ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI
caratterizzate da durata e morfologia del QRS anormale (diagnosi differenziale con le
sopraventricolari a conduzione aberrante).
Possono essere associate con qualsiasi cardiopatia o causate da fattori extra cardiaci (squilibri
elettrolitici, ipossia, endocrinopatie, farmaci, etc.). Più raramente che per le forme
sopraventricolari si possono presentare in cuori apparentemente sani, più che per le altre aritmie
prognosi e terapia sono influenzate dalla patologia cardiaca di fondo: battiti ectopici ventricolari
complessi, ad es., hanno scarsa rilevanza clinica nel p. sano o nel p. con patologie modeste,
mentre generalmente indicano un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa nei p. con
cardiopatia ischemica, miocardiopatia dilatativa, etc.
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV):
battiti prematuri non preceduti da onda P con QRS anormale per morfologia e durata. Possono
associarsi a tutte le cardiopatie (più spesso ischemica e miocardiopatie) e fattori extracardiaci
(importante la causa iatrogena: digitale, antiaritmici!, etc.).

• il significato clinico-prognostico (specie per le forme legate a cardiopatie organiche) è correlato

alla loro frequenza e complessità (valutata con l'ECG dinamico delle 24 ore).

• in assenza di cardiopatia organica non è indicato trattamento a meno che il p. non lamenti
sintomi fastidiosi o mostri forme complesse e frequenti.
 Tranquillizzare il p.,
 vietare fumo,
 vietare alcool,
 vietare caffè, etc.
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV):
si distinguono varie forme con significato clinico-prognostico diverso. Si tratta comunque di forme
a prognosi generalmente grave che richiedono un trattamento d'emergenza e cronico aggressivi.
La scelta terapeutica è sempre influenzata dalla patologia di fondo, può essere empirica o
impostata sulla base di tests non invasivi o invasivi (studio elettrofisiologico),
 caratteristiche ECGrafiche principali:
- complessi QRS di morfologia e durata >0.12 sec. anormali.
- FC elevata tra 150-200/min per la TV comune, inferiore a 150-160/min per la TV iterativa,
ancora inferiore (60-100/min) per la TV lenta (o ritmo idioventricolare accelerato-RIVA).
 nel trattamento d'emergenza individuare e correggere eventuali fattori
facilitanti come ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco.
• se vi è grave compromissione emodinamica procedere a cardioversione elettrica iniziando con
50-100 watt ed eventualmente aumentando se inefficace.
• se la situazione emodinamica è sotto controllo tentare conversione
farmacologica

98
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI

 Arresto cardio-circolatorio:

99
 - perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)
- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci
- respirazione assente

EZIOLOGIA

 -infartuale; cardiom
 Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta,
flutter ventricolari, fenomeno R/T)
 Ipercapnia e acidosi
 Folgorazione
 Annegamento in acque ghiacciate

ASPETTI ECG

 Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una

successione caotica di deflessioni con:

- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio (<5 mm), alto

voltaggio (> 5 mm)
- frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

TRATTAMENTO

 Defibrillazione elettrica

PROFILASSI

DC-Shock 360 Joules

(ripetibile una seconda volta)

se FV recidiva se FV persiste Efficace

100
 RIANIMAZIONE CARDIO- Ventilazione
Lidocaina e.v. POLMONARE con Ossigeno
100 mg in fino a
bolo -tracheale e stabilizzazione
ventilazione con Ossigeno clinica

oppure Adrenalina tramite:

Amiodarone - accesso venoso centrale (1
e.v. mg in bolo)
- via oro-tracheale (2,5 mg/10
ml soluz. fisiologica)

DC-Shock 360 Joules ripetibile

Note:

probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo

successo entro 90 sec).

miocardica.

PROFILASSI

Lidocaina e.v. 120 microg/Kg/min

101
 e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione
clinica.

FLUTTER VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI

 Sintomi e segni di bassa portata: ipotensione, lipotimia, sincope

EZIOLOGIA

 Cardiopatie (ischemica, valvolare, cardiomipatie)

 Farmaci (Digitale, amine simpaticomimetiche)
 Disionie

ASPETTI ECG

 Successione di onde regolari slargate, senza distinzione tra complesso QRS ed onda T
 Frequenza variabile: 190-250/min
 Capovolgendo la traccia, la morfologia rimane identica perchè i complessi ventricolari sono
simmetrici (aspetto sinusoidale)
 Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

TRATTAMENTO

DC-Shock

Lidocaina e.v. (bolo 1,5 mg/Kg) + DC-Shock (360 Joules)

PROFILASSI

Lidocaina e.v.: infusione di 50-60 microg/Kg/min fino a stabilizzazione

ARITMIE IPOCINETICHE
L'elemento cardine delle scelte terapeutiche è rappresentato dalla frequenza ventricolare che se
eccessivamente bassa induce sintomi e complicanze legata alla ridotta portata cardiaca (es.:
sincope nella sindrome di Morgagni-Adams. Stokes o MAS)
102
BRADICARDIA SINUSALE: caratterizzata all'ECG da una successione ritmica o lievemente aritmica
(aritmia sinusale) di onde P di normale morfologia a frequenza (<60/min.: talora è fisiologica-
atleta!), talora transitoria legata ad una ipervagotonia (es. nell'infarto inferiore acuto); più spesso,
specie nei pazienti anziani, è indice di malattia seno atriale o sick sinus syndrome (SSS)
• se marcata o se causa di sintomi di ipoperfusione cerebrale acuti (lipotimia, sincope, etc.) o
cronici (astenia, sonnolenza) utilizzare terapia farmacologia

BRADICARDIA SINUSALE

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi
- offuscamento visivo
- vertigini
- prelipotimia, lipotimia

EZIOLOGIA

 Aumento del tono vagale:

- in atleti
- patologie cardiache (IMA inferiore)
- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni cerebrali)

 Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Amiodarone, Clonidina)

ASPETTI ECG

 Ritmo sinusale con frequenza < 60/min

TRATTAMENTO

 Paziente asintomatico:

Osservazione

 Paziente sintomatico:

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile

P.M. temporaneo in casi selezionati

103
BLOCCHI ATRIO VENTRICOLARI

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi:

- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope

 Segni:

- scompenso cardiaco
- angina pectoris

ASPETTI ECG

 I grado
PQ > 0,20 sec

 II grado

tipo 1 di Mobitz (Luciani-Wenckebach)

Progressivo allungamento dell’intervallo PQ seguito da una P
bloccata in presenza di onde P sinusali ritmiche

tipo 2 di Mobitz
Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1 (BAV di
grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.

Sulla base di un ECG di superficie non è possibile stabilire se un

blocco AV 2:1 sia di tipo 1 o 2.

 III grado
Completa interruzione della conduzione AV.

TRATTAMENTO

Tipo di Sede Sintomi Trattamento

Blocco Anatomica

104
I Grado - Nodo AV Assenti Osservazione

II Grado - Nodo AV Assenti o Osservazione

- tipo 1 presenti Atropina

- Fascio di His- Assenti o Pacemaker

- tipo 2 branche presenti temporaneo
- Nodo AV
(rarissimo)

Grado - Fascio di His- Assenti o Pacemaker

avanzato branche presenti temporaneo
- Nodo AV largo
(rarissimo) QRS

III Grado - Nodo AV

stretto
- Fascio di His-
Atropina
branche

Blocchi AV ed IMA (fase iperacuta)

tipo di
Trattamento
blocco

I Grado Osservazione
- IMA Inferiore
(in prevalenza interessamento del II Grado Atropina e.v.
nodo AV) tipo 1 0,25 mg in bolo,
III Grado ripetibile

II Grado Pacemaker
tipo 2 temporaneo

I Grado Osservazione

II Grado
Atropina
tipo 1
- IMA Anteriore
(possibile interessamento del setto)
II Grado
tipo 2 Pacemaker
Temporaneo
Avanzato

105
 III Grado

SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA
(Sick-sinus syndrome)

ASPETTI CLINICI

 Assenza di sintomi
 Sintomi:

- cardiopalmo (in relazione agli episodi tachiaritmici)

- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope

EZIOLOGIA

- Alterazioni degenerative del nodo del seno associate o no a cardiopatia organica

ASPETTI ECG

- Alternanza di bradicardia sinusale con episodi parossistici di fibrillazione atriale, flutter

atriale o tachicardia sopraventricolare, generalmente seguiti da pausa patologica post-
tachicardica

TRATTAMENTO

- Paziente sintomatico:

Stimolazione elettrica temporanea per asistolia prolungata post-tachicardica

PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE NEL PREOPERATORIO

ACCERTAMENTO FISICO:
AZIONI MOTIVAZIONI

106
Identificazione del paziente
Accoglienza del pz in reparto: mostrargli la sua
camera, il suo letto, il suo armadio…
Controllo di P.A., polso, frequenza respiratoria
+ esami del sangue: emocromo, HIV, HCV,
HBsAG, coagulazione, gruppo, funzionalità
epatica e renale. Rx, ECG, esami delle urine,
NDD, EGA
Controllo stato nutrizionale: quando e come si Questo per evitare l’aspirazione nelle vie aeree e
è alimentato l’ultima volta. Informarlo che non quindi prevenire l’Ab ingestis
deve assumere cibo durante le 6 ore
precedenti l’intervento e interrompere
l’assunzione di liquidi 2-4 ore prima.
Se il pz. è sottoposto a intervento addominale Sotto anestesia c’è rilassamento muscolare e
o pelvico, effettuare una preparazione pertanto bisogna evitare la possibile perdita di
intestinale e vescicale: eventuale clistere di materiale fecale e urinario. Se non necessita di
pulizia e catetere vescicale catetere, invitarlo a urinare prima di scendere in
sala operatoria
Igiene della cute: invitarlo a fare un bagno Per liberare la pelle da particelle sporche, peli,
caldo o una doccia. I peli possono essere cellule desquamate, secrezioni e microrganismi.
rimossi tramite tricotomia da effettuare subito
prima dell’intervento
Nell’immediato preoperatorio: fargli indossare
camice monouso e cuffia, fargli togliere
protesi dentali, gioielli e consegnare il tutto a
un familiare oppure depositarli in un luogo
sicuro. Somministrare il farmaco preanestetico
15-20 minuti prima del trasferimento in sala
operatoria
Far firmare il consenso informato, metterlo in
cartella e portarlo con essa e il paziente in sala
operatoria. Trasportare il tutto in sala 30-60
minuti prima dell’anestesia, reperire un
accesso venoso e mettere al polso del
paziente, se non è già presente, il braccialetto
di riconoscimento
Controllare che in cartella ci sia tutta la
documentazione necessaria (esami
ematochimici, radiologici, eventuali richieste
particolari come il sangue…)
Controllare eventuali reazioni allergiche a Nell’immediato postoperatorio il pz. è sedato o
farmaci, soprattutto a quelli anestetici comunque reagisce e parla meno e quindi si
deve prevenire un’eventuale reazione
anafilattica

ACCERTAMENTO PSICOLOGICO

107
AZIONI
RIDURRE L’ANSIA: identificare le paure e le
preoccupazioni del pz. L’infermiere deve
incoraggiarlo a esprimere i suoi dubbi, i suoi
pensieri, deve ascoltarlo e fornirgli informazioni
in un linguaggio chiaro, semplice e
comprensibile per la persona. Deve inoltre
accertarsi che il pz. abbia effettivamente
capito.
MOTIVAZIONI
Molte paure possono essere irreali, basate sulla
cattiva informazione e pertanto bisogna
fornirne una corretta che deve riguardare le
manovre che vengono effettuate durante
l’intervento e il post operatorio

Rassicurarlo dicendogli che il dolore L’ansia può anche riguardare esclusivamente la

postoperatorio sarà opportunamente paura per il dolore postoperatorio e quindi
controllato con gli analgesici. rassicurarlo in questo senso può essere
fondamentale
Parlare con lui delle variazioni delle funzioni
dell’organismo che potranno verificarsi, così
come quelle dell’aspetto fisico.
Osservare attentamente il pz. in quanto lui può I problemi emotivi possono far andare incontro
non fare presente le sue paure ed esprimerle in in maggior misura a problemi di vomito,
altro modo ritenzione urinaria, dolore e mancanza di riposo
nel periodo postoperatorio
Informarlo sull’eventualità di avere, al suo Che comunque deve muoversi per evitare
risveglio, cateteri, drenaggi, e sulle possibili possibili ulteriori complicanze respiratorie
complicanze postoperatorie. Insegnargli i dovute all’immobilità a letto, comparsa di
comportamenti da adottare sia in reparto sia a LDD…
casa

LO SHOCK:

processo emodinamico e metabolico, complesso e rischioso per la vita, che porta ad una
diminuzione della perfusione tissutale. È classificato in ipovolemico, cardiogeno e vasogeno a
seconda della causa.
CAUSE:
 perdita di liquidi (emorragie, disidrataz gravi, poliuria, ustioni, interventi chirurgici, traumi,
diabete mellito o insipido)
 insufficienza della pompa cardiaca (IMA, scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare
massiva, tamponamento cardiaco acuto, insufficienze valvolari)
 perdita del tono vasomotorio (lesione midollare, liberazione di sostanze vasodilatanti come
nell'anafilassi o nelle setticemie)

Accertamento ed esami:
anamnesi:
 diabete,
 pancreatite,
 ipertensione,
 IMA,
 scompenso cardiaco congestizio,
108
  recenti interventi chirurgici,
 recenti traumi (al torace, all'addome o al midollo spinale),
 recenti ustioni;
 esposizione a vari allergeni,
 recente trasfusione di sangue.
Sintomi:
 sete intensa,
 debolezza,
 agitazione,
 ansia,
esame fisico:
 ipotensione,
 tachicardia,
 aritmie,
 polso periferico filiforme,
 riempimento capillare > 3 secondi,
 distensione delle vene del collo (nello shock cardiogeno);
 tachipnea,
 dispnea e rantoli (nel cardiogeno);
 poliuria (nello shock settico precoce),
 oliguria (shock settico tardivo e in tutti gli altri tipi);
 alterazione dello stato di coscienza (da confusione sino al coma);
 aumento della temperatura nello shock settico precoce, abbassamento della temperatura nello
shock ipovolemico iniziale fino a un vero raffreddamento in entrambi tardivamente;
 pallore,
 cianosi
esami ematici:
 emocromo completo (nello s. ipovolemico emorragico vi è diminuita Hb e tardivamente anche
diminuito Ht; nello s. settico vi è leucocitosi);
 glicemia elevata (x lo stress);
 azotemia e creatininemia elevate (x la ridotta perfusione renale);
 alterazioni elettrolitiche (varie);
 EGA inizialmente aumento pH e diminuzione PaCO2 (x alcalosi respiratoria), in seguito diminuz
pH e aumento PaCO2 (per acidosi metabolica da metabolismo anaerobio;
 enzimi cardiaci (elevati se lesione cardiaca; emocoltura (positiva se shock settico);
 profilo coagulativo (può rilevare una coagulopatia),
 osmolarità sierica aumentata (x la perdita di liquidi),
esami urine: osmolarità e peso specifico aumentati
altri esami:
 ECG rivela aritmie o una zona ischemica miocardica, un IMA o un'alterazione elettrolitica;
 RX torace, può rivelare un'ombra cardiaca ingrandita nell'insufficienza cardiaca congestizia

Diagnosi infermieristiche:
 possibile shock ipovolemico in rapporto a perdita di sangue, poliuria, disidratazione o passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale (terzo spazio)
 possibile shock cardiogeno in relazione ad una ridotta contrattilità miocardica, ad aritmie, ad
eccessiva vasocostrizione

109
 possibile shock vasogeno in relazione alla perdita del tono vasomotorio od alla liberazione di
sostanze vasodilatatrici
 ipossiemia dovuta allo squilibrio tra ventilazione e perfusione e ad un'alterata diffusione
 rischio di lesioni derivanti da complicanze relative all'ischemia
 paura derivante dalla situazione di rischio della vita

Obiettivi:
 ristabilire il volume di liquidi
 ottimizzare la gittata cardiaca
 espandere il volume circolante, ristabilire se possibile il tono vasomotorio
 garantire la ventilazione e l'ossigenazione
 prevenire o ridurre l'ischemia
 garantire un supporto a livello emotivo per il paziente e la famiglia

Azioni:
Obiettivo Azione Motivazione

Accertare: tachicardia, polso

rapido e filiforme all'inizio, poi
assente; ipotensione (prima in
ortostatismo, poi anche in Sono i segni di perdita di liquidi e si
clinostatismo); cute del tronco aggravano con l'aumentare della
Ristabilire il volume
inizialmente fredda poi pallida o percentuale di volume perso: sono lievi
di liquidi
cianotica; diuresi prima > 30 con perdita del 10-15%, maggiori con
ml/h, poi in diminuzione; sete perdita del 25% e gravi con perdita del
intensa associata ad 40%
irrequietezza, confusione ed
irritabilità fino a stato di
incoscienza

Se il paziente ha un
sanguinamento esterno in atto va
applicata una pressione continua
e l'area interessata va sollevata
se possibile

Alzare le gambe del paziente

sopra il livello del cuore, a meno
che non sia in atto un
sanguinamento alla testa o al
collo o vi sia una sospetta
ipertensione endocranica o uno
shock cardiogeno

Eseguire spm prelievo per:

emocromo completo, gruppo X evidenziare la gravità del problema e
sanguigno e prove crociate, l'efficacia dell'intervento
elettroliti, EGA; eseguire inoltre

110
 esame urine, ECG e RX

Posizionare e mantenere 2 o +
vie venose di grosso calibro

Permette una valutazione della risposta

Somministrare la terapia infusiva emodinamica alla somministrazione
d'attacco (cristalloidi o colloidi) rapida di liquidi, il che permette di
spm stabilire se lo shock è ipovolemico o
cardiogeno

Posizionare un catetere vescicale

e aiutare nel posizionamento di
Per determinare il grado dello shock e
un catetere per la misurazione
valutare l'efficacia degli interventi
della PVC; monitorare diuresi e
PVC ogni 15 min per 1 h

Durante tutto il tempo

dell'infusione monitorare i valori
emodinamici (press arteriosa
media, pressione di
incuneamento etc) e la diuresi;
osservare i segni di un
sovraccarico cardiaco quali:
rantoli, distensione vene del collo
e presenza del terzo tono
cardiaco
Il pz in shock è emodinamicamente
instabile e ha tutti i meccanismi
compensatori compromessi: la rapida
somministraz. di liquidi può provocare il
passaggio da una ipovolemia a un
sovraccarico idrico

Controllare ipotensione, Sono segni e sintomi di una ridotta

Ottimizzare la tachicardia, aritmie, oliguria, gittata cardiaca (GC), che comunque è
gittata cardiaca polso periferico debole, ridotto presente in tutti i tipi di shock eccetto
livello di coscienza quello settico precoce

Controllare toni cardiaci S3,

Sono i segni che la ridotta GC è dovuta a
crepitii, distensione delle
fattori di origine cardiaca
giugulari, congestione epatica

Eseguire monitoraggio ECG,

riferendo inversione dell'onda T,
slivellamento ST, onda Q
anomala, aritmie significative
come le extrasistoli o gravi
bradicardie sinusali

Aiutare per l'inserzione di un

catetere per termodiluizione:
misurare la GC ogni ora fino a
stabilizzazione e quindi ogni 2-4
h; monitorare la pressione
arteriosa PA, la press arteriosa

111
 destra RAP, la press arteriosa
polmonare PAP e la press di
incuneamento PCWP; calcolare le
resistenze vascolari sistemiche
RSV

Somministrare EV spm glucosata Nello shock cardiogeno l'ipovolemia non

5% ad un flusso minimo è il problema fondamentale

Somministrare EV spm: agenti

inotropi positivi (digossina,
I primi migliorano la contrattilità
dopamina, dobutamina,
miocardica; i secondi riducono il post-
amrinone); vasodilatatori
carico
(nitroprussiato di sodio e
nitroglicerina)

Aiutare per l'inserzione di un

catetere per la contropulsazione
aortica

Mantenere ottimale il ritmo del

gonfiaggio del palloncino

Monitorare il polso periferico e la

Per evidenziare un'occlusione
perfusione dell'arto in cui è
dell'arteria
inserito il catetere

Sollevare la testata del letto non Per evitare il rischio di spostamento o

più di 20 °, non flettere la gamba rottura del catetere
cateterizzata

Somministrare la terapia Per il rischio di trombosi del catetere,

anticoagulante spm tenendo conto però del rischio di
emorragia

Usare una tecnica perfettamente

asettica nel medicare la sede di
inserzione del catetere; X ridurre il rischio di infezione
somministrare spm la profilassi
antibiotica

Controllare per diagnosi

differenziale:
Espandere il volume - GC normale: nello shock
circolante, ristabilire neurogeno
se possibile il tono - esposizione ad allergeni,
vasomotorio
prurito, orticaria, asma: shock
anafilattico
- esposizione ad agenti infettanti

112
 (es Gram -), ridotta resistenza
alla malattia: shock settico

Controllare:
pelle calda, asciutta o arrossata,
tachicardia, diminuite RVS,
aumento della GC, confusione, La sepsi inizialmente produce una forte
irrequietezza, iperventilazione, stimolazione del sistema simpatico, ma
febbre → stadio precoce settico; in seguito vi è un imponente passaggio
di liquidi nello spazio interstiziale e la
aumento delle RVS, diminuzione
della GC, cute fredda e umida, forma clinica diventa quella classica
oliguria, congestione polmonare, dello shock ipovolemico
edema generalizzato e riduzione
della temperatura → stadio
avanzato settico

Per ripristinare le perdite di volume

Somministrare fluidi EV spm
intravascolare

NB: evitare la soluzioni Poiché hanno un alterato metabolismo

contenenti lattato nei pz con del lattato
shock settico

Somministrare spm adrenalina e La terapia mira a controllare le cause.

antistamici per shock anafilattico; Il naloxone può impedire la liberazione
antibiotici, antipiretici o naloxone delle endorfine (stimolate dalle
per shock settico; noradrenalina endotossine) che contribuiscono
o fenilefrina per ridotte RVS
all'ipotensione

Mantenere pervie le vie aeree;

monitorare la funzione
Garantire la respiratoria, aspirare se
ventilazione e necessario e somministrare
l'ossigenazione O2terapia; aiutare in caso di
intubazione e ventilazione
meccanica

Monitorare l'EGA almeno ogni 4 I valori dell'EGA indicano il tipo e il grado

ore dello squilibrio acido-base.

Somministrare bicarbonato di
Per contrastare l'acidosi
sodio EV spm

Sospendere cibi e bevande per

L'ischemia mesenterica può determinare
Prevenire o ridurre OS; posizionare SNG collegato ileo paralitico, il quale provoca
l'ischemia all'aspirazione; somministrare
distensione gastrica e vomito, che se
antiacidi spm; controllare la
aspirato, può provocare ab ingestis e
persistenza della peristalsi

113
 intestinale polmonite chimica

Controllare tachipnea, dispnea

ingravescente, EGA che rivela
ipossiemia, RX torace che rivela
Sono i segni della sindrome da distress
un diffuso aumento
respiratorio nell'adulto (ARDS);
dell'essudato, compliance
polmonare ridotta e avvertire il
medico

Rilevare dolore retrosternale

grave, respiro corto, ipotensione, Sono segni di un IMA, che può essere
diaforesi, espressione mimica del causato da ridotta perfusione, aumento
dolore, enzimi cardiaci elevati, del post-carico, ipossiemia e
sottoslivellamento ST, inversione stimolazione catecolaminica
onda T, onde Q patologiche

Rilevare tachicardia, aritmie, Sono i segni di scompenso cardiaco che

suoni cardiaci S3 e S4, può essere causato dalla ridotta
distensione giugulari, rumori perfusione coronarica, dall'ipossiemia,
respiratori umidi dall'acidosi

Rilevare ripetuti episodi

emorragici, petecchie, ecchimosi, Sono i segni di CID, che può essere
ematomi, prolungamento del PT causata da acidosi, sepsi, trauma, blocco
e del PTT, diminuzione del capillare
fibrinogeno e delle piastrine

Rilevare oliguria, anuria, Sono i segni dell'insufficienza renale, che

aumento ponderale, distensione può essere dovuta alla vasocostrizione
giugulari, rumori respiratori prolungata dei vasi renali, quale
umidi, edemi declivi, azotemia meccanismo precoce di compenso nello
elevate e aumento della shock
creatinina

Rilevare sonnolenza, riduzione

della capacità intellettuale,
cambiamenti di personalità,
febbre, circolazione ipercinetica,
ittero, epatomegalia, ascite,
fragilità capillare, aumento del
PT, aumento di GOT e bilirubina
Sono segni di insufficienza epatica: lo
shock può danneggiare il fegato se non
si interviene. Se invece l'intervento è
tempestivo il parenchima epatico si
rigenera.

Garantire un
supporto a livello
emotivo per il
----- ....
paziente e la
famiglia

114
PZ CON ASTENIA

Anamnesi: sensazione di stanchezza, diminuzione dell'abituale livello di attività fisica, aumentate

ore di sonno, inappetenza, tristezza, svogliatezza, presenza di nausea, vomito, diarrea, pregresso
intervento chirurgico, pregresse malattie acute o croniche.

Esame fisico: PA, FC, FR, TC, valutazione turgore cutaneo, secchezza mucose (se disidratato),
fragilità e colorito cute (pallido in caso di anemia),palpazione addome (per ascite da malnutrizione
o da patologia epatica), esame nutrizionale (peso, altezza, indice di massa corporea, plica
cutanea), postura.
Altri esami:
 emocromo – per anemia
 emocromo con formula leucocitaria, aspirato midollare – per leucemia
 VES, PCR, leucocitosi – per infezione
 emocoltura, urinocoltura, coprocoltura – per infezione
 virologici (per Ep. B, Ep. C, HIV, CMV)
 glicemia, chetonemia, glicosuria, chetonuria, azotemia, osmolarità serica – per chetoacidosi
diabetica
 EGA – per valutare acidosi da intossicazione di CO
 ematocrito, ionemia – per disidratazione e squilibrio elettrolitico
 dosaggio TSH, T3, FT4 – per funzionalità tiroidea
 markers tumorali (CEA, CA 19,9, CA 15,3, CA 125)
 GOT, GPT, ALP, gammaGT, LDH, proteinemia, bilirubinemia, azotemia, coagulazione – per
funzionalità epatica
 esami di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance, ematuria, proteinuria, peso
specifico, sodio urinario...)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
 nutrizione inferiore al fabbisogno a causa di inappetenza per la patologia di base
 rischio di disidratazione per inadeguata assunzione di liquidi
 compromissione dell'integrità cutanea correlata a nutrizione inferiore al fabbisogno e a deficit
nella cura di sé per mancanza di forze;
 intolleranza all'attività
 rischio di lesioni da decubito per la riduzione della mobilità e le fragilità cutanea correlata a
iponutrizione
 rischio di isolamento sociale

N° 4 PAZIENTE AFFETTO DA CANCRO ALLO STOMACO (Digerente)

Accertamento:

Anamnesi:

115
  abitudini alimentari,
 recente calo ponderale,
 eventuali alimenti non tollerati,
 appetito,
 presenza di dolore e quali fattori lo aumentano,
 eventuale pregressa infezione da H. pylori,
 abitudine al fumo,
 consumo di alcol,
 storia familiare di cancro gastrico,
 disponibilità di un sostegno sociale

Esame fisico:
 peso,
 altezza,
 parametri vitali,
 palpazione dell'addome per rilevare dolenzia o presenza di masse solide,
 identificazione di eventuali asciti

Diagnosi infermieristiche
 ansia e dispiacere associati alla diagnosi di cancro
 alterazione dello stato nutrizionale, per l'insufficiente apporto alimentare secondario ad
anoressia
 dolore, legato alla presenza del tumore
 insufficiente informazione circa le attività di autoassistenza

Obiettivi
 riduzione dell'ansia e adattamento alla diagnosi
 raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale
 alleviamento o eliminazione del dolore
 aumentata informazione

Obiettivo Azione Motivazione

Riduzione dell'ansia e
Aiutare il paziente ad esprimere timori,
adattamento alla
preoccupazione e sofferenza psicologica
diagnosi

Rispondere con franchezza alle domande del

paziente e incoraggiarlo a prendere parte alle
decisioni che riguardano il trattamento

Coinvolgere il più possibile i familiari

116
 Tenere presente che il paziente e soggetto a
bruschi cambiamenti di umore e che metterà
in atto meccanismi psicologici di difesa
(negazione, regressione, razionalizzazione...)

Consigliare di consultare uno psicologo

Raggiungimento di un Informare il paziente che nell'immediato post-

adeguato stato operatorio verrà alimentato per via
nutrizionale endovenosa

Questi interventi aiutano a

Spiegare al paziente che nel postoperatorio
prevenire la sindrome da rapido
dovrà fare 6 piccoli pasti giornalieri, a basso
svuotamento gastrico, frequente
contenuto di carboidrati e zuccheri,
dopo un intervento di resezione
assumendo liquidi negli intervalli tra i pasti
gastrica (VEDI PIANO)

Informare che dovrà integrare la dieta con

vitamina A, C e ferro, spm

Se il paziente è stato sottoposto a Per non incorrere nella

gastrectomia totale, sarà necessaria la mancanza di fattore intrinseco,
somministrazione parenterale, a tempo che porte-rebbe a un quadro di
indefinito, di vit. B12 anemia perniciosa

Per assicurarsi di una adeguata

Valutare le quantità di cibo ingerito, le
assunzione e del mantenimento
evacuazioni, il peso corporeo
del peso

Controllare sete, secchezza mucose, scarso

Segni di disidratazione
turgore cutaneo, tachicardia, oliguria

Monitorare sodiemia, potassiemia, glicemia,

Bilancio elettrolitico
azotemia

Somministrare antiemetici spm

Alleviamento o Somministrare analgesici oppioidi e verificarne

eliminazione del dolore l'efficacia

Attuare cambiamenti di posizione Possono alleviare il dolore

Consigliare il ricorso a tecniche di Sono mezzi non farmacologici

rilassamento, periodi di riposo, massaggi per il trattamento del dolore

Informare paziente e familiari sulla dieta e

sulla nutrizione, i regimi di trattamento, i
Aumentata
cambiamenti da apportare allo stile di vita, il
informazione
trattamento del dolore e le possibili
complicanze

117
 Se è stata prescritta radio-chemioterapia,
informare circa la durata e i possibili effetti
collaterali

N° 12 APPARATO RESPIRATORIO (Respiratorio)

- ANAMNESI: dispnea, dolore, accumulo di muco, asma, emottisi, edemi arti inferiori, tosse,
debolezza; valutare occasione dei sintomi, durata e gravità.

- SEGNI E SINTOMI:
A) dispnea: se improvvisa, e la persona è sana, → pneumotorace (PNX), ARDS, o ostruzione
respiratoria acuta; se la persona è malata, → embolia polmonare;
una respirazione rumorosa → restringimento delle vie respiratorie, es per tumori o corpi estranei;
un sibilo espiratorio → asma; una ortopnea → disturbi cardiaci o BPCO.

B) tosse:
secca e irritante → infezione virale vie aeree superiori
metallica → lesioni tracheali
violenta → carcinoma broncogeno
notturna → insufficienza cuore sinistro o asma bronchiale
mattutina con espettorato → bronchite
dopo ingestione di cibo → aspirazione
improvvisa → processo infettivo acuto

C) espettorato:
purulento, abbondante, denso, giallo o verdastro → infezione batterica
fluido e mucoso → infezione virale
se aumenta nel tempo → bronchite cronica o bronchiectasia
roseo e mucoso → tumore polmonare
roseo e schiumoso → edema polmonare
maleodorante con alito pesante → ascesso polmonare o bronchiectasia

D) dolore toracico:
polmonite
pleurite (irritazione pleura parietale)
embolia polmonare
infarto polmonare
carcinoma broncogeno (solo in fase avanzata)

E) respiro sibilante:
broncocostrizione
restringimento alte vie aeree

F) dita a bacchetta di tamburo:

segno di malattia polmonare (ipossia cronica, infezione polmonare, neoplasia maligna polmonare)

G) emottisi: possibili cause:

118
infezione polmonare
carcinoma polmonare
anomalie cardiache
anomalie vascolari
embolia polmonare
infarto polmonare
Esami: RX torace, angiografia torace, broncoscopia.
Stabilire da dove viene il sangue:
a) se l'episodio è preceduto da inspirazioni rumorose e nelle narici c'è sangue → proviene da naso
o rinofaringe;
b) se vi è un senso di bruciore al petto, un gusto di salato, se il sangue è rosso vivo, schiumoso e/o
mucoso, ed ha un pH > 7 → proviene dai polmoni;
c) se è vomitato (+ che tossito), è scuro (caffeano), ha pH < 7 → proviene dallo stomaco e quindi
non è emottisi, ma ematemesi.

H) cianosi: quando Hb ridotta ≥ 5 g/dl; la cianosi non è un segno inequivocabile (infatti paziente
anemico raramente mostra cianosi, mentre paziente policitemico manifesta cianosi anche se ben
ossigenato); di solito è indice tardivo di ipossia.
La cianosi centrale è legata a patologie polmonari, la cianosi periferica non è detto.

- ESAMI
a) tampone nasale → colture

b) espettorato → colturale, chimico-fisico, citologico

c) funzionalità polmonare (spirometria)

d) EGA
valori normali:
arterioso venoso

pH 7,35 – 7,45 7,32 – 7,38

paCO2 35 – 45 mm