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APPUNTI DI FISIOP ATOLOGIA CHIRURGICA Giordano Perin aa 2010/2011

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone

ILCANCRODELPOLMONE
ilcancrodelpolmonesicuramenteilprincipaleargomentodiinteressedellachirurgia toracica,sitrattainfattiunapatologia: estremamenteimportanteinterminidimortalitetrasversaleintalsenso:colpisce siauominichedonne. Difficiledadiagnosticareedatrattare. EZIOLOGIA: laeziologiadelleneoplasiepolmonarisispiegaindiversimodi: FATTORIGENETICIsicuramentemoltoimportanti,associatisiaaoncogeni,spessodi originevirale,siaadantioncogeniderivatiinvecedalgenomacellulare. FATTORIFAMILIARIdeterminatidallapresenzadisequenzeegenipredisponenti, questatesisembraavvaloratadalfattoche: soggetticonfamiliaritperneoplasiepolmonaririsultanoespostiadunrischio maggiormente elevato rispetto a soggetti che invece non presentano questo fattore. Ilcarcinomalaringeosiassociaspessoaquellopolmonare. Le recidive di neoplasia polmonare anche dopo la asportazione del cancro inizialesonoabbastanzacomuni. FATTORIAMBIENTALIsicuramenteMOLTORILEVANTIcome: fumoditabacco. Inquinamentoatmosferico. ESPOSIZIONE PROFESSIONALE nellospecifico: asbesto. Cromo. Nichel. Arsenico. Silice. Radiazioni ionizzanti in pericolare per URANIO e RADON. FLOGOSI CRONICA DEL PARENCHIMA POLMONARE AD EVOLUZIONE SCLEROCICATRIZIALE, in particolare: silicosi. Tubercolosipolmonare. ChepossonoportareallaformazionedeicosiddettiCANCRISUCICATRICE:sitratta dineoplasiechesiformanofondamentalmenteinvirtdellapresenzadicontinui stimolidicrescitaecicatrizzazionetipicidiquestelesioni.

EPIDEMIOLOGIA:

l'incidenzadellapatologiamoltovariabilenelmondo,sicuramentericordiamoche: 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone inItalialamortalitpercancrodelpolmoneraddoppiatadal'65al'79. colpisceprincipalmentesoggettialdisopradei60annidiet. Principalmenteacausadelfumodisigarettaimaschisonostoricamentepicolpitidelle donne,ladifferenza,tuttaviatendeoggiadattenuarsiproprioacausadell'incrementodella abitudinealfumonelledonne.

Sicuramente ricordiamo che in l'incidenza di questo tipo di neoplasia in Inghilterra, considerataabbastanzasimileall'Italiainterminididiffusione,siregistranocirca80casi ogni100.000persone.

CARATTERISTICHEGENERALI:

idiversitipidicancrodelpolmone,classificatigeneralmentesullabasedellaloroposizione rispettoall'alberobronchialeepossonoesseredefinitiperalcunecaratteristicheprincipali: nasconodall'epiteliobronchiale,tuttiquanti. Hannounaccrescimentovegetanteendobronchiale. Infiltranolaparetebronchialeeilparenchimapolmonare. Sonomacroscopicamentedescrivibilicomemasse: fibrose. Compatte. Eventualmenteparzialmentecolliquatedafenomenidinecrosi. Ilcoloritogeneralmentebiancogiallastroconmacchiedinecrosiposteall'interno. Crescitafondamentalmenteinfiltrativa. CARATTERISTICHEISTOLOGICHE: ilcarattereistologicodelcarcinomabronchialepuesserefondamentalmenteditipo: NSCLCnonmallcelllungcarcinoma,conquestoacronimosiindicano: carcinomaspinocellulare,SICURAMENTEILPIFREQUENTE,rappresentail45 80%delleneoplasiepolmonari.Sicaratterizzaper: metaplasiaepiteliale. Interessamentodigrandiemedibronchi. Lecellulepresentanocitoplasmaabbondante,cheratinizzazione,perlecornee, assenzadilumighiandolari. DaspessoMETASTASILINFATICHE. 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone Adenocarcinoma, anch'esso molto frequente, circa il 3050% delle neoplasie polmonari.Sicaratterizzaper: interessamento periferico principalmente, al contrario del carcinoma spinocellulare. Sicomponedicellule: epitelialipiatteocilindriche,pluristratificate. Componenteghiandolare. Questaneoplasia: esfoliararamentenellumebronchiale. Metastatizza: ailinfonodiregionalimoltorapidamente. Perviaematicaall'organismointero. Frequentementevaincontroafenomenidiascessualizzazione. Puraggiungerelapleuraedarevitaaversamentiacarattereneoplastico. Carcinomaindifferenziato,sitrattadiunaformaabbastanzainvasivasepurrara (1015%).Sicaratterizzaper: presenza di grandi cellule anaplastiche con citoplasma abbondante, nuclei vescicolosiemitosifrequenti. Cellule riunite in ammassi solidi o cordoni senza che vi siano forme ghiandolaricoinvolte,spessoassumeunaconformazione: apalla. Ascessuale. La metastasi frequente in queste forme e principalmente si svolge per via ematica. Carcinoma bronchiolo alveolare: questo carcinoma pu assumere delle caratteristiche particolari, si tratta infatti di una neoplasia che presenta tipicamenteunaspettoavetrosmerigliato,nonformaciounagrandemassa,ma diffondeperviaintraalveolare. SCLC small cell lung carcinoma che indica invece fondamentalmente il MICROCITOMA.Vienedettoanche: cancroaoatcells. Cancroachiccod'avena. Si tratta di una forma rara, intorno al 15% dei casi, ma SICURAMENTE DELLA FORMAPIAGGRESSIVA.Sicaratterizzaper: unapossibileistogenesiapartenzadallecelluleAPUD. Presentapiccolecelluledotatediunpiccolonucleo. Spessoalocalizzazioneperiferica. Siformano: ammassisolididotatidipocostroma.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone Lemassetendonoadesfoliareedareescavazioni. Da spesso metastasi a distanza e invasioni locali del polmone molto importanti: molto spesso la massa di dimensioni tanto piccole che si nota prima il

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE Cellule con abbondante citosol. Cheratina. Aspetto a cellule squamose. Nessuna organizzazione strutturale.

ADENOCARCINOMA Cellule con abbondante citosol frammiste a cellule epiteliali. Formazione di masse ghiandolari.

CARCIONOMA INDIFFERENZIATO Cellule assolutamente non differenziate e alterate. Nessuna organizzazione strutturale.

MICROCITOMA Cellule piccole con rapporto nucleo citoplasma alto. Nessuna organizzazione strutturale. Forse appartenenti al sistema APUD.

rigonfiamentolinfonodalepolmonareoperipolmonarerispettoallalesioneprimitiva. SINTOMATOLOGIA: la sintomatologia che generalmente, con le dovute eccezioni, si associa al cancro del polmonelegataa: espettoratoematico. Doloretoracico. Dispneachepuesseredovutaanumerosissimecause. Weezing. Febbricola. Lasintomatologiastrettamentecorrelataallalocalizzazioneedevoluzionedellapatologia, subaseclinicaquindipossiamoindividuarequadridi: LESIONEASINTOMATICAcomeavvienenellestragrandemaggioranzadeicasi,la lesionepuesserescopertapercasoduranteaccertamentidiagnosticidialtrotipo.Si ipotizzatalapossibilitsieseguireunoscreeningsupazientearischio,masembra cheancoranoncisianolepossibilittecnicheperpoterfarpartireunprogettodel genere. CANCRODEIGROSSIBRONCHI. CANCRODEIMEDIBRONCHI. CANCROPERIFERICO. SINDROMIDADIFFUSIONEENDOTORACICA. SINDROMIPARANEOPLASTICHE.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone

CANCRODEIGROSSIBRONCHIOILARE:
si tratta di un cancro che origina DAI BRONCHI PRINCIPALI O LOBARI, possiamo dire che macroscopicamenterisulta: dicolorazionegiallastraoviolaceaaseconda dellezoneedelgradodinecrosi. Dotatodisuperficie: lobulata quando presenta irregolarit grosse. Spicolata quando presenta irregolarit piccole. Laformaovalare,irregolare. La massa si sviluppa e cresce in senso VEGETANTE NEL BRONCO FINO AD OSTRUIRLOdandospessofenomenidi: COMPRESSIONE. INFILTRAZIONE. In particolare questi caratteri fanno pensare adunaneoplasiamaligna. SINTOMATOLOGIA: diversi sintomi si possono associare a queste formazionineoplastiche: DISPNEA: abbiamo una carenza di ossigeno tissutale determinata dalla ostruzione del flusso attraverso le vie aeree. Certamente la dispnea ci pu essere ma pu dipendere da

Carcinoma squamocellulare coinvolgente i grossi bronchi: una volta raggiunta una tale dimensione l'ostruzione del bronco principale praticamente certa.
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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone diversifattoritracui: massadellaneoplasia. Etdelpaziente. Comorbiditcomeperesempio: BCPO. Altremalattiepolmonarisovrapposte. LadispneaPROGRESSIVAesisviluppasoprattuttosottosforzo. Per manifestarsi come una dispena importante in ogni caso saranno necessarie ostruzioniimportanti. COMPRESSIONEDELLESTRUTTUREMEDIASTINICHEO,piin generale,LORO INTERESSAMENTO. I sintomi possono essere determinati da infiltrazioni negli organiviciniqualiperesempio: ESOFAGOdovepuprovocareunadisfagia,relativamenteraro. VENA CAVA SUPERIORE: il tumore provoca in questo caso una sindrome da compressioneconedemaamantellinaeturgoregiugulare. TRACHEAdovel'infiltrazionepugenerareunsibilorespiratorio. NERVO FRENICO: i due emidiaframmi possono essere interessati dalla infiltrazionee,perdendoinfunzionalitpuaggravareilquadrodidispnea. NERVIRICORRENTI:alterazionedellavoce,disfonia,afonia. LINFONODI:linfonodidellafinestraaortopolmonare,posticiolatralearterie aortica e polmonare, se interessati possono infiltrare il nervo ricorrente praticamente a livello della sua origine provocando una disfonia. possibile distingueretraunadisfoniainfettivaoirritativaeunaneoplasticasullabasedi: etefascedirischio. Ladisfoniaflogisticaconantinfiammatorieantibioticisirisolve,quellada neoplasiano;tendeinoltrenaturalmenteapeggiorare. DOLORE:ildoloreprovocatodaunaneoplasiapolmonarepuesseredeterminato unicamente DA UNA INFILTRAZIONE PLEURICA della massa neoplastica. Nel complessopossiamodireche: sitrattadiundoloreingravescente. Sitrattadiun dolorechedifficilmentepu esserecontenuto con unaterapia analgesicanormale. INFILTRAZIONE PERICARDICA, che pu eventualmente provocare un TAMPONAMENTOCARDIACO. EMORRAGIEchepossonoesserediprovenienzadi: vasineoformaticomeavvienenellastragrandemaggioranzadeicasiacausadelle tipicheareedinecrosiinterneallamassaneoplastica. Divasipresentiinsedechevengonoinfiltratidallaneoplasia. Si manifester come SANGUINAMENTO DALLE VIE RESPIRATORIE: emoftoe o emottisiinquestocasohannoilmedesimosignificato,l'entitdellaemorragianon hainfattisignificatoprognosticorispettoallaneoplasiapolmonare. Ilsanguinamentosarinognicaso: irregolare. Areato. Faeccezioneilcasoincuiilsanguepassitramitelalaringenell'esofagoevengapoi 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone espulsocomeparzialmentedigeritooinformadimelena.Ricordiamoinognicaso cheilpericoloprincipaledellaEMOTTISINONL'EMORRAGIAINSE,amenoche questa non superi i 600cc di volume, MA LA ASFISSIA: il paziente muore per soffocamentosoprattuttoseanziano. TOSSE:sintomodelcancrodelpolmoneedialtreaffezionipolmonari,latosse sicuramenteprovocata: daunaattivitinfiammatoriadellamucosainnescatadalcancrostesso. Dalla produzione di muco, soprattutto presente nelle forme evolute della patologia. La tosse CRONICA E CONTINUA perch lo stimolo di per se continuo e si sviluppainmodoPEGGIORATIVO,nonmiglioramai. BRONCOPOLMONITEchepuesseredeterminatadaunastasibatterica,siverifica picomunementenelleneoplasiedeimedibronchi. EVOLUZIONEDELLASINTOMATOLOGIANELTEMPO: lasintomatologiaperquestaneoplasieevolveinduefasi: PREOSTRUTTIVAcaratterizzatada: tosseirritativa,stizzosaesecca. espettoratostriatodisangue. OSTRUTTIVA: Wheezingedispnea:loweezingunfenomenomoltoraroinquestocaso. Emottisi,emoftoeefebbre. Lagradualitdellasintomatologiadeterminatadalfattocheilbroncohadelledimensioni notevoliediconseguenzailtempocheintercorretral'originedelproblemael'ostruzione piuttostolungo.

CANCRODEIPICCOLIBRONCHIOPERIFERICO:

origina in questo caso dai PICCOLI BRONCHI PERIFERICI, possiamo dire che questa neoplasia: siaccrescenelparenchimapolmonare. Presentaunaformarotondeggiante,puassumereilcaratteredi: coinlesion. Cancroapalla. Cancroascesso. Inquestocasodalpuntodivistamacroscopicolaneoplasiarisulta: dicolorazionebiancastra. Amarginisfrangiati. Tendeadareretrazionidellesuperficipleuriche. SINTOMATOLOGIA: Lasintomatologiadiversarispettoaquantoavvieneinaltricasi: pudaresintomatologiedolorosedellepleureinmodopiprecocerispettoalcancro dei grossi bronchi, l'interessamento plerico pu provocare un dolore che risulta PUNTORIO, mentre la metastatizzazione che interessi per esempio il NERVO INTERCOSTALEVICINOsipresentaconundoloreMETAMERICO. LasintomatologiaBRONCHIALE FONDAMENTALMENTEASSENTE,noncisono fischiosimiliel'ostruzioneconeventualeatelettasiapocosignificativa. Pneumotorace:ilcancroerodelapleuravisceraleemetteincomunicazioneibronchi 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone conilcavopleurico. Versamentopleurico:ilversamentopleuricovieneeziologicamentesuddivisoindue categorie:NEOPLASTICOENONNEOPLASTICO.Nelleneoplasiepolmonarituttavia ilversamentopuessere: nonneoplasticosec'unaatelettasia,nonsipossonoindividuarecellulemaligne. Neoplasticoseinvecel'infiltrazione direttaecisonocelluleneoplastichenel versamento. Isintomisuccessivialversamentosono: dispnea. Tosse. Dolore: presentesoprattuttoseilversamentoinfiammatorioeprovocaunalesione dellapleuraparietalenonsolovisceralecheprovocadolore. Praticamenteassentenelversamentoneoplastico:NONC'INFIAMMAZIONE DELLAPLEURAPARIETALE. Si tratta di un elemento DISTINTIVO TIPICO anche se la associazione non semprecosstretta. Nell'80%deicasiQUESTICANCRISONOASINTOMATICIesolounaRADIOGRAFIADEL TORACEESEGUITAPERALTRERAGIONIPORTAALLADIAGNOSI. IsintomimaggiormentecomunisonosempreTARDIVIepossonoessere: ascessualizzazinedellaneoplasia. Invasionedellapleuraodellaparete. Invasionedimediastinoediaframma. Sindromiparaneoplastiche.

CANCRODEIMEDIBRONCHI:

sitrattadiunaformachenascealivellodeiBRONCHISEGMENTARI,sicaratterizzaper: precocequadrodiocclusionedelbronco. Atelettasiaavalledellaostruzionechiaramente. Infiltrazionedellaparete. Accrescimentoperibronchiale. SINTOMATOLOGIA: il cancro dei medi bronchi presenta una sintomatologia differente rispetto a quella dei cancriadaltralocalizzazione,nellospecificoricordiamoche: difficilechecisiaunadispneaimportanteamenocheilpazientenonsiagiin condizioniprecarie. Lapresenzadiundolorepleuricoabbastanzacomuneacausadellainfiltrazione. Emottisi, possibile anche se meno intensa rispetto a quanto non avvenga per il cancrodeigrossibronchi. Tosse. Broncopolmonitiricorrenti:mentrenelcasodeigrandibronchicivuolemoltotempo prima che si instauri una ostruzione importante dell'albero bronchiale capace di generareunastasi,nelcancrodeibronchimedil'evenienzamoltopifrequentee comportamoltospessolaformazionedifocolaisettici. Moltocomunepropriolaformazionediunaseriedibroncopolmonitiricorrentilocalizzate adunsolopolmoneeinunasolasede,soprattuttonell'anziano. 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone Ancheinquestocasosidefinisconoduequadri: FASEPREOSTRUTTIVAcaratterizzatadaEMOFTOEeTOSSEPRODUTTIVA. FASEOSTRUTTIVAcaratterizzatada: episodirecidivantidifebbre. Doloritoracici. Tosseproduttiva. FONDAMENTALEAPPROFONDIRERIPETUTIEVENTIDIBRONCOPOLMONITE.

METASTASI:

asecondadell'istotipochecitroviamoadaffrontareavremochiaramenteunamaggioreo minoretendenzaallametastatizzazione,tuttavialemetastasidelcancrodelpolmonesono abbastanzasimiliperitretipicliniciprecedentementedescritti. VIEDIDIFFUSIONE: leviedidiffusionecheilcancrodelpolmonepuprenderesonofondamentalmente: percontinuitdovefondamentalmentelaneoplasiaespandendosipuinfiltrare: iltessutovicinoeivasilinfaticichesonoinquestasedemoltoattivi. Vasi,bronchi,polmoneepleuraviscerale. percontiguitciooltreilimitidelparenchimapolmonare,puinteressare: ilMEDIASTINOinvadendoilopolmonare,trachea,pericardio,aorta,venacava, nervofrenicoevago. LAPARETEinvadendolapleuraparietale,lecoste,losterno,inerviintercostali, levertebre,ilplessobrachialeeildiaframma. pervialinfaticadovepuinteressareilinfonodiadiversilivelli: I LIVELLO: linfonodi intraparenchimali segmentari, lobari e ilari, fondamentalmenteilinfonodidelpolmone. II LIVELLO: linfonodi mediastinici omolaterali, carenali, laterotracheali, della finestraaorticopolmonareericorrenziali. Fondamentalecheilcoinvolgimento permangaalivellodelmediastinoipsilaterale. IIILIVELLOinteressandoquindiilinfonodicontrolaterali,sovraclaveariascellari esottodiaframmatici.L'interessamentosiportaaldifuoridell'emitorace. C'indicazionechirurgicasoloperleneoplasiedistadioIeneoplasiesistadioIIche presentinouncoinvolgimentolinfonodalelimitato. perviaematicadoveinteressafondamentalmente: cervello. Fegato. Ossa. Surrene. Polmonecontrolaterale. per via endobronchiale fondamentalmente in caso di ESFOLIAZIONE ENDOLUMINALEcheprovocamoltospessol'espansionedellaneoplasianelleregioni vicineallasedediorigine. Per via endocelomatica in caso di esfoliazione lungo la parete pleurica, nel caso specificopossiamoavereunfenomenodiINVERSIONEDELFLUSSOLINFATICO:la neoplasia finisce per interessare in modo molto importante i vasi linfatici che si collocanoinprossimitformandounaLINFANGITECARCINOMATOSA:l'inversione del flusso pu provocare lo stravaso di liquido nella pleura e quindi la sua 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone infiltrazione. SINDROMIDADIFFUSIONEINTRATORACICA: traquestesindromiricordiamosicuramenteLASINDROMEDIPANCOST,sitrattadiuna sindromedovutaall'infiltrazionedapartediuncancrocheoriginaall'apicedelpolmone dellestrutturechestannoaldisopradell'apicestesso. Sitrattadiunasindromerara,un casoodueall'annopercentro,lagravitdiquestasindromelegataa: diagnositardiva:difficileindividuareinmodoappropriatoladiagnosi. Fraintendimentomoltofrequentechespingearicorrereacureortopedicheocure fisioterapichefondamentalmenteintili. Dalpuntodivistaclinicosimanifestaconuntipicoquadrodainteressamentodelplesso brachiale,inparticolare: dolorealbraccioeparestesieirradiatiallatoulnaredelbraccio. InvasionediprimaesecondacostaedelleradicideinerviC8T1T2. Nelmomentoincuivengainfiltratoilgangliostellatosiassociaasindromedi ClaudeBernardHornercaratterizzatada: miosi. Enoftalmo. Restringimentodellarimapalpebrale. Dalpuntodivistadellaradiodiagnosticaimportanteeseguireinquesticasidelleanalisi dellapartealtadeltoraceinsedeancheimmediatamentesottoscapolare.Senonsono interessatilinfonodiadistanza,generalmentelaprognosiabbastanzabuonael'escissione abbastanzafacile. SINDROMIDADIFFUSIONEENDOTORACICA: sonodovutealladiffusioneall'internodeltoracedellaneoplasiapolmonare,nellospecifico interessa: Ostruzionedellavenacavasuperioreconconseguenti: turgoredellavenagiugulare. Sviluppodicircolicutaneisuperficiali. Edemaamantellina. Infiltrazionedelnervofrenicoconconseguenteparalisideldiaframma. infiltrazionedelnervoricorrenteconconseguenteparesiunilateraledellecorde vocaliequindidisfonia. Infiltrazionedell'esofagoconconseguentedisfagia. Infiltrazionedelpericardioconformazionediunversamentopericardicoed eventualmentetamponamento. SINDROMIPARANEOPLASTICHE: sitrattadisindromideterminatedallaproduzionedapartedeltumorediprodottiormonali osimilormonalicheprovocanochiaramentepatologie: ENDOCRINOMETABOLICHE. DERMATOLOGICHE, NEURMUSCOLARI. OSTEOARTICOLARI. EMATOLOGICHEEVASCOLARI. Possonoessereutilinelladiagnosiprecocedipatologieneoplasticheemeritanosempreun approfondimento. 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone SINDROMIDAMETASTASIADISTANZA: sonosindromideterminatedallapresenzadimetastasi,questepossonomanifestarsicon: problemiNEUROLOGICIcomecefalea,crisiJacksonianeesegnidilato. Doloripermetastasivertebralioadaltrisegmentiossei. Lemetastasiepatichesonoperlunghissimotempoasintomatiche.

DIAGNOSI:

la diagnosi pu essere ESTREMAMENTE COMPLESSA e richiede l'ausilio di mezzi diagnostici molto importanti e costosi senza alcuna garanzia di giungere ad una conclusione. ANAMENSIEDESAMEOBIETTIVO: laANAMNESIsicuramentemoltoimportanteancheperchlaobiettivit,adeccezionedi sintomiparticolarisopradescritti,fondamentalmentenulla: FISIOLOGICA: fumo,estremamenteimportanteinterminidirischio. Attivit lavorativa: sicuramente il contatto con sostanze nocive in ambito polmonare,inparticolarel'asbestomaanchelasiliceenonsolo,pufavorire moltol'evoluzionedellapatologia. FAMILIARE: presenzadineoplasiepolmonariinfamigliaoneoplasiedialtrotipo. VaccinazioneoesposizioneaTBCchepuprovocarequadrifraintendibili. PATOLOGICA REMOTA essenziale in particolare in relazione alla presenza di RX toracicheprecedentichepossanotestimoniarelapresenzadiopacitomeno.Alfine distabilireselaneoplasiasiabenignaomalignasiapplicanodeicriteriditempo: unaradiografiadialmenodueanniprimachetestimonilapresenzadiunquadro radiografico invariato pu essere considerata come un indice di neoplasia benigna. Una radiografia pi recente, per quanto suggestiva eventualmente, non pu essereconsiderata sufficientementeprobativa da escluderelapresenzadi una neoplasiamaligna. SitrattadiunPUNTOFONDAMENTALE:SOLOSENONSONOPRESENTIREPERTI, oquestirepertinonvengonoportatiallaluce,SIFAPARTIREL'ITERDIAGNOSTICO NECESSARIOchecomprendemetodicheancheinvasiveepotenzialmentepericolose. PATOLOGICAPROSSIMA: lapresenzadiunasintomatologiaassociata. Neoplasieditestaecolloprecedenti. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: la diagnostica per immagini prevede l'utilizzo di tecniche quali: RX DEL TORACE sicuramente utilissimo presidio iniziale,nonsufficientepraticamenteinnessuncaso. TACEPET. BRONCOSCOPIA. BIOPSIARADIOGUIDATA. L'ITERDIAGNOSTICO: nel momento in cui una RADIOGRAFIA DEL TORACE,
Opacit sinistra sospetta ad una RX del torace. 17
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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone metodicaeconomicaefacilmenteeseguibile,DIMOSTRILAPRESENZADIUNAOPACIT POLMONARE,sarnecessarioeseguiredegliapprofondimenti: TAC esame fondamentale che consente di valutare aspetti molto importanti. La richiestadiunaTACpuesseremotivataneltentativodi: determinare dimensioni e caratteristiche della lesione: si tratta di aspetti fondamentali al fine di determinare sia le caratteristiche macroscopiche della lesionesialasuaposizione. Determinareselamassahainfiltratoleregionicircostanti. Determinarelacollocazioneanatomicachepuesseremoltoutile: interminioperatori. Interminianatomopatologici. Interminibroncoscopici. Determinareselamassavascolarizzataomenoelecaratteristichedellasua vascolarizzazione,sitrattadiunaspettomoltoimportanteneldistinguerelesioni neoplastichedalesionidialtrotipo: Unalesioneascessualehaunaopacitnonvascolarizzata. Unalesioneneoplasticatipicamentebenvascolarizzata.
TC del torace, evidenzia presenza di un nodulo sua forma (lobulata) e il infiltrativo soprattutto pleura. molto bene la periferico, la suo carattere rispetto alla

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Presenza di LINFANGITE CARCINOMATOSA: si tratta di una linfangite determinata dalla ostruzione linfatica da parte delle cellule tumorali, nello specificopossiamodirechesinotamoltobenelacongestionelocale. LinfonodiCOINVOLTIchesonosicuramentemoltoimportantiinterminipratici per definire la gravit del quadro, nello specifico possono essere coinvolti in forma: parcellare. Grossolana. Lapresenzadilinfonodiinvasimetastaticamente fondamentaleinterminidi TERAPIA: inpresenzadilinfonodicoinvoltiinmodogrossolanoediffusilapatologia dicompetenzaoncologica,nonchirurgica,diconseguenzasipassaaduna chemioterapiainquantolamalattiasistemica. Linfonodi puntiformemente coinvolti sono invece di competenza 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone CHIRURGICA,nellospecificoricordiamoche: primasiesegueunachemioterapiafunzionaleafarregredirelapatologia. quindi si esegue una chirurgia a seguito della RISTADIAZIONE DEL PAZIENTE. BRONCOSCOPIA: si tratta di una pratica molto difficile a causa della enorme variazione delle strutture bronchiali, nello specificoricordiamoche: le masse periferiche si raggiungono facilmente e di conseguenza si possono facilmenteeseguiredelleBIOPSIE. Lemassecentralipiprossimeaipiccolissimi bronchi sono difficili da raggiungere e difficili anche da analizzare, si esegue in questocaso: unLAVAGGIOCONSOLUZIONEFISIOLOGICAeilliquidovieneanalizzato previaaspirazioneperlavalutazionedellapresenzadicelluleneoplastiche. Una BIOPSIA CON AGO dove il materiale prelevato viene analizzato successivamente. Taleesame,motivatodalfattochelaTAChadatounrisultatosospettoso: Vienefattoinanestesialocaleaccompagnatadalievesedazioneeventualmente. Lepotenzialicomplicazionisono: broncocostrizioni. Crisivagali. PerquestomotivosieseguesempreunECGdurantequestoesame. preceduto da prove emogeniche: in un paziente scoagulato il prelievo di campionibiopticipuprovocareemorragieimportanti. Nelcomplessol'obiettivodell'esamequellodi: determinareunaMAPPATURADELTUMORE. Valutarelapresenzaomenodilesionitubercolari. Valutare il citotipo che compone il tumore, si tratta di un fattore molto importantenellavalutazionedellaprognosiedeltrattamento. LABRONCOSCOPIAHADEILIMITIMOLTOIMPORTANTIalivelloTECNICO: lasensibilitelaspecificitdiquestoesamesonomoltorilevantiperlesionidi grosse dimensioni, ma lesioni piccole sono difficilmente raggiungibili e analizzabili, si possono in ogni caso eventualmente prelevare tessuti di tipo linfonodalequandoraggiungibili. UNABRONCOSCOPIA,soprattuttoperlesionidipiccolocalibroPURISULTARE NEGATIVAPERRAGIONIPRETTAMENTETECNICHE: illavaggioconsoluzionefisiologicapurisultarenegativoinquantononha raggiuntolaneoplasia. La biopsia broncoscopica pu non essere sufficientemente precisa e non raggiungereiltessutomalato. Naturalmentenonsemprepositiva. BIOPSIA TAC GUIDATA, si tratta di un esame invasivo e difficile, si richiede nel 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone momento in cui la LESIONE SIA PERIFERICA e non raggiungibile tramite broncoscopiaeilpazientedebbaesseresottopostoadunaterapiachemioterapicaa causadiunchirurgico:inquesticasiladiagnosideveesserepicertailpossibile. Naturalmenteleindicazionipossonoessereanchedifferenti,mageneralmenteicasi sono di questo tipo. Anche in questo caso POSSIBILE CHE LA RISPOSTA DELL'ESAME SIA NEGATIVA ANCHE SE IL CANCRO PRESENTE, condivide le stessedebolezzedellabroncoscopiainquantopucolpireregioninoninteressate dallalesione.

RICERCADIMARKERS,utilesoloinalcunicasi. TCPET:metodicamoltoutilizzata,siutilizzaunozuccheromarcatoconfluoroche vieneassuntopreferenzialmentedallecellulechepresentanounaattivitmetabolica piimportantechesipresumesiacorrelata: nelle neoplasie da un lato all'incremento della attivit mitotica dall'altro all'utilizzodelglucosioperviaanaerobia. Nellecelluleinfiammatorieperillorocaratteristicometabolismoaumentato. laquantitdienergiavienequindimisuratasullabasedelglucosiomarcatoassorbito dallacellula.Inlineageneralericordiamoche: le neoplasie maligne del polmone consumano generalmente in maniera pi importanterispettoallelesioniinfiammatorie. Cisarebbero,manonprovato,delleformeistologichecheconsumanodipie altrecheconsumanodimeno. Questa metodica molto importante anche per DEFINIRE LA PRESENZA DI METASTASILINFONODALIcherisultanoanalogamenteallaneoplasiaipercaptanti. Utileancheperdeterminarelapresenzadimetastasiossee. SCINTIGRAFIA OSSEA molto utile per individuare metastasi ossee, si esegue soprattuttoneipazientigiovanidovecisiaunrischiodicollassovertebrale. Ognimetodicadiagnosticadeveessereaccompagnatadaunconsensoinformatoaccurato: 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone nessunametodicainfattidaunagaranziadel100%diottenereunadiagnosieanzituttele metodichedescrittepresentanounanaturafortementeoperatoredipendente. INDAGINICHIRURGICHEESPLORATIVE: sonoleindaginipiinvasiveinassoluto,nellospecificoricordiamochepossiamoutilizare: biopsiachirurgicatoracoscopica. Biopsiachirurgicatoracotomica. Toracoscopiacheconsentedivalutarelapresenzadilinfonodiinvasidallaneoplasia. Toracotomiacheconsentediprelevareilinfonodipresentinelmediastino. INDAGINIDELLEMETASTASISURRENALICHE: moltofrequentenellaneoplasiamalignapolmonareriscontrareunametastasibilaterale alleghiandolesurrenali,dalpuntodivistadiagnosticopossiamodireche: selamassasurrenalicainferiorea3cm,nonsiapprofondisce. Selamassasurrenalicasuperai3cm,siprocedeconunabiopsia. L'INCERTEZZADELLADIAGNOSI: sicuramente l'impatto psicologico di una neoplasia polmonare molto importante, ricordiamotuttaviachemoltospessolasceltatra: unamortalitchirurgicadel3%circa,consideratetuttelecomorbidit. Unamortalitcausatadallalesionedel95%inqualcheanno. importantenelmomentoincuisiponeilpazientedifronteallasceltadioperarsiomeno considerare: l'impattopsicologicoemotivodellamalattia. Le possibili alternative che sono fondamentalmente oncologiche: sono previsti generalmente9ciclidichemioterapiachespessoinquesticasi maltolleratain quantomoltotossica. IlgrossodelproblemalegatoalfattocheNONSONODISPONIBILIDIAGNOSICERTEE DICOSEGUENZANONPOSSIBILEESEGUIRENESSUNCONTROLLO.

LASTADIAZIONE:

lastadiazionesieseguefondamentalmentesutreparametricomepertutteleneoplasie: Tcaratteristichedeltumore. Npresenzadimetastasilinfonodali. Mpresenzadimetastasiadistanza.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone STADIAZIONETNMDELTUMOREDELPOLMONE
T0 Tis T1 T2 T3 T4 TTUMOREPRIMITIVO nonevidenzaditumoreprimario carcinomainsitu finoa3cmdidiametro diametrosuperiorea3cmoinfiltrazionepleurica,atelettasie,polmoniteostruttiva tumorediqualsiasidimensionecheabbiainvasostrutturepercontiguit(finoailimiti delT4)oassociatoadatelettasiaopolmoniteostruttva tumorediqualsiasidimensionecheabbiainvasomediastino,cuore,grossivasi, trachea,corpivertebrali,versamentoneoplasticopericardicoopleuricoopresenzadi nodulitumoralisatellitiomolateralinellostessolobo NINTERESSAMENTOLINFONODALE assenzadiinteressamentometastaticodeilinfonodi metastasiomolateralealinfonodiperibronchialioilarioinfiltazionedirettadientrambi metastasiailinfonodimediastinicioomolateraliosottcarenali metastasiailinfonodimediastinicicontrolaterali,ilaricontrolaterali,scaleni, sovraclaveroomoocontrolaterali MMETASTASIADISTANZA assenzadimetastasi metastasiadistanza

N0 N1 N2 N3 M0 MI

Nelcomplessosidefiniscono: STADIOIA: T1ciomassaminoredi3centimetrididiametro. Assenzadiinteressamentolinfonodale. STADIOIB: T2,ciomassamaggioredi3centimetri. assenzadiinteressamentolinfonodale. STADIOIIA: T1. interessamentideilinfonodiperibronchiali. STADIOIIBchepuesseredefinitoincasodi: T1o2accompagnatodaN1. T3accompagnatodaassenzadiinteressamentolinfonodale. STADIOIIIAdefinitoincasodi: T1o2accompagnatodaN2. T3accompagnatodaN1. STADIOIIIBdoveabbiamoT4accompagnatodaN3. STADIOIVodelleMETASTASIADISTANZA.

L'INTERVENTOCHIRURGICO:

l'interventochirurgicopercancrodelpolmonesiESEGUEUNICAMENTENELMOMENTO IN CUI LA STADIAZIONE DA COME RISULTATO UNO STADIO IIB, se superiore non si procede,laterapiaunicamentemedica. L'interventoprevedefondamentalmenteduetipologiedioperazione: LOBECTOMIAlapifrequente. 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica1:ilcancrodelpolmone PNEUMECTOMIAciol'eradicazionecompletadelpolmone. LATERAPIAPALLIATIVA: nelmomentoincuiilsintomosiamoltoimportantedalpuntodivistaclinico,soprattuttola dispnea,siprocedecondueterapiepalliativeeventualmente: TERAPIALASERcapacedidecurtareperviaendobronchialelaostruzione. BRACHITERAPIAcheprevedel'utilizzodiunagoradioattivoche,postoperqualche minutoacontattodirettoconlaneoplasia,neeliminaunaparte. L'obiettivosoloPALLIATIVO,innessunmodopuesserecurativo.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica2:lecoinlesions

COINLESION:
lecoinlesionsonodelleOPACITPOLMONARIPERIFERICHEDELDIAMETRODINON SUPERIORE A 3 CENTIMETRI, queste lesioni si caratterizzano in quanto HANNO UN ASPETTOMOLTOSIMILESIACHESIANOMALIGNESIACHESIANOBENIGNE: sonopiccole. Sonomoltosimilitraloroaprescinderedallaloronatura. La lesione maligna permanifestarsi conle sue caratteristiche infiltrazioni,spicolature e lobulaturedevecrescereperuncertoperiododitempo. Lavalutazionediquesteopacitpuesseredifficoltosaancheconunatabelladirischioe tramiteindaginimaggiormenteapprofondite. Nel complesso hanno un carattere radiologico tipico, sono simili ad una moneta, non sfrangiate,omogeneeepiccole,tantominoreladimensione,tantomaggioreladensit. COINLESIONETECNICHEDIAGNOSTICHE: Ladefinizionepropostadicoinlesioneadoggidi fattoconsideratadamoltivecchia:conlanascita di nuove tecniche di imaging e il miglioramento della definizione di quelle precedentemente presenti,lacapacitdicaratterizzarequestelesioni moltomigliorata.Nellospecificoricordiamoche: unaRXnonconsentedivalutareapienoe inmodoprecisounalesionealdisottodei3 centimetri, individua solo una indistinta opacit. UnaTACconsentedidareunaanalisimolto piapprofonditadiunacoinlesion: la lesione non appare esattamente simmetrica, ci sono irregolarit e sfumature e lobulature e le superfici Coin lesion del polmone sinistro. risultano disomogenee in modo molto immagine tratta da wikipedia pi evidente rispetto a quanto non appaiaallaRX. AnchelaTCpresentainognicasodelledifficoltdiagnostiche:sel'opacitrisulta pipiccoladi1centimetro,anchelaTCdivienenoninefficace,masicuramente imprecisa. UnaPETanalogamenteallaTCpuesseremoltoutile,malesionialdisottodel centimetro possono non captare quantit sufficienti di glucidi da consentire una diagnosiadeguata. Perlecoinlesionilrischioquello,nonpotendodareunaadeguatadiagnosiradiologicao brocoscopica,di: sottostimare la lesione e quindi non bloccare la proliferazione di una neoplasia polmonare. Sovrastimarelalesione,chepuesserebenignaodeterminataaddiritturadacause infettive, e rimuoverla chirurgicamente imponendo un rischio chirurgico non necessario. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica2:lecoinlesions EPIDEMIOLOGIA: sistimachesiregistriuncasodicoinlesionogni500radiografiedeltoraceeseguitesenza indicazionespecifica.

EZIOLOGIAEDIAGNOSIDIFFERENZIALE:

Lepatologiecheassumonocaratteristichetipichedellacoinlesionsonosicuramentemolto numeroseepossonoancheesserevariabiliinrelazioneall'areageograficaincuicisitrova, nellospecifico. EZIOLOGIA: laeziologiadellecoinlesionspuessereestremamentevaria,nellospecificoricordiamo che: PATOLOGIEBENIGNEchesonomoltonumerose,interminipraticipossiamodireche lepatologiechepicomunementecausanoquestotipodilesionesono: TUBERCOLOMI. AMARTOCONDROMI. esistonopoinumerosealtrerarecause: ascessipolmonari. Granulomiinfettivi. Istoplasmosi. Coccidiomicosi. Ascaridi. Fistolaarteriovenosa. Tumoripleurici. Polmonitiatipiche. Noduloreumatoide. Lipomi. GranulomatosidiWagner. Infartopolmonare. Aspergilloma. Echinococcosi. Cistibroncogena. Amiloidosi. Tumoriparietali. PATOLOGIE MALIGNE e FORME INTERMEDIE anche in questo caso abbastanza numerose possono provocare questo tipo di manifestazione, nello specifico ricordiamo: carcinomabroncogeno. Carcinoide. Sarcoma. Metastasisolitarieprovenientidanumerosediversesedi.

DIAGNOSI:

ladiagnosisiavvalefondamentalmentedi: ANAMNESInellospecifico: precedentineoplasticichesono,chiaramente,predisponentiallamalignit. Confrontoconradiogrammiprecedenti. 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica2:lecoinlesions Sintomiariferimentotoracico. Fattoridirischioperneoplasiepolmonari. IL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTI FONDAMENTALE e pu mutare radicalmente l'approccio diagnostico successivo: la presenza di una coin lesionpresentealivellopolmonareperunperiododitempoabbastanzalungoda testimoniarelamancanzadi variazioni significative sufficienteagiustificare un arresto dell'iter diagnostico. Per quanto riguarda la valutazione delle radiografie precedenti: iltempodiraddoppiamentodellalesionedicircatremesi. Il sospetto di neoplasia maligna pu essere escluso solo in presenza di una radiografia che testimoni una assenza di variazione di almeno due anni precedente. DIAGNOSISTRUMENTALEchedivienefondamentale: TACsiesegueperdeterminateconprecisioneposizione(soprattuttoalfinedi eseguireunabroncoscopiasuccessivasenecessario),eindividuareinmanierapi precisaicaratterieledimensionidellalesione.Ancheunavoltadeterminatala posizione, in ogni caso, non sempre facile raggiungere la lesione con il broncoscopio. Si tratta di una metodica dotata di una specificit abbastanza alta, intorno all'85%,perquestotipodilesione. PETessenzialeperlavalutazionedellacapacitdicaptazionedellalesione,nello specificopresentaperlecoinlesions: unasensibilitdel95%. unaspecificitdell'85% BRONCOSCOPIAchepuessereassociata: con broncoaspirato tramite l'utilizzo di soluzione fisiologica. Brushing e broncoaspiratotuttavia,comeaccennatoinprecedenza,risultanonegativiin unapercentualedicasiabbastanzaelevata,intornoal50%. conbiopsiatransbronchiale. AGOBIOPSIA TRANSTORACICA sotto guida RADIOSCOPICA, si tratta di una metodica diagnostica abbastanza sensibile (3798%) mapresenta chiaramente deirischinotevoli: emorragia. Pneumotorace. BIOPSIACHIRURGICATORACOCOSCOPICA. BIOPSIACHIRURGIATORACOTOMICA. Tomografia tradizionale e risonanza magnetica nucleare sono molto poco utilizzati al giornod'oggi.Sicuramentel'approfondimentodiagnosticovariainmodomoltoimportante asecondadelpazientechecitroviamodavanti: per un paziente giovane e senza fattori di rischio, generalmente ci si ferma a tecnichenoninvasive. Per un pazientecon rischio elevato ed et avanzatasi procedeanche atecniche diagnosticheinvasive. LABIOPSIACHIRURGICA: lapraticabiopticachirurgicacreaunsicuramentedeiproblemiinterminidiaccettazione 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica2:lecoinlesions dellaprocedura:ilpazientecomunqueespostoadunrischioeproceduraeinformazione delpazientedevonoessereilpicompletepossibile. PerpazientiaRISCHIOQUALI: cardiopaticiimportanti. Insufficienzerespiratorie. Insufficienzed'organo. Per questi pazienti a rischio si cerca di essere pi aggressivi per poi sfruttare tecniche chirurgichesoloquandoquestosianecessario. La presenza di una diagnosi preoperatoria convivente pu mutare anche in modo significativolastrategiachirurgica,nellospecifico: sesiindividuaunametastasisirimuovegeneralmenteunapiccolaparteditessuto. Sesiindividuaunaneoplasianativadelpolmonesirimuoveunamassamaggiore. COINLESIONPIPICCOLEDIUNCENTIMETRO: nelmomentoincuivengarilevataunaCOINLESIONINFERIOREADUNCENTIMETRODI DIAMETRO l'approccio diagnostico cambia in modo estremamente rilevante: si tratta dell'UNICOCASOINCUINECESSARIOASPETTARETREMESIPRIMADIESEGUIREUNA TACEVALUTARELACRESCITADELLALESIONEche,semaligna,raddoppiaindimensione. ILFOLLOWUP: ilpazientechepresentaunacoinlesioninvalutazionedeveESSERESOTTOPOSTOAD ANALISISEMPRECONLASTESSAMACCHINAeconlaSTESSASTAMPA:lemisuredi confrontodevonoessereilPICORRETTEPOSSIBILE1. Dalpuntodivistatecnicocisiaspettacheconilmiglioramentodelletecnichediagnostiche illimitediuncentimetrosiasuperatoechequindiquestemisurediFOLLOWUPpossano nonesserepinecessarie.

1 Esistonodeisoftwarecapacidieseguireunaanalisideirapportidimensionalitralesioniosservatesureferti radiologicidifferenti.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica4:ilmesotelioma

NEOPLASIEDELLAPLEURA
le neoplasie della pleurasono spesso definite MESOTELIOMI,si trattadi neoplasie che possonoessere: PRIMITIVEMESOTELIALIesiparladi: mesoteliomamalignocherappresentail90%diquesteneoplasie,estremamente grave. mesoteliomabenigno. PRIMITIVESOTTOMESOTELIALIesiparladi: fibromi,lipomieangiomi:neoplasiebenigne. Fibroeliposarcomi,neoplasiemaligne. SECONDARIEdeterminatesicuramentespessodaneoplasiepolmonarimaancheda cancro della mammella, del rene e di altre sedi dell'organismo. Il polmone e la pleura essendo estremamente vascolarizzati, ricevono tutto il flusso cardiaco fondamentalmente,sonospessosoggettiametastasi. IlmesoteliomapresentageneralmenteCARATTEREDIFFUSOsitrattadi: untumoremalignochederivadallecellulemesoteliali. Tumoredellapleurainassolutopifrequente. strettamentecorrelatoallaesposizioneasostanze,soprattuttol'asbesto. Colpiscenel75%deicasiimaschi. Puevolveresiainsensoepitelialecheconnettivale. EPIDEMIOLOGIA: dal punto di vista epidemiologico il fattore IN ASSOLUTO PI IMPORTANTE LA ESPOSIZIONEALL'ASBESTOESUOIDERIVATI,ricordiamotuttaviache: haunadiffusioneregionale. Colpiscespessoilsessomaschile.

EZIOPATOGENESI:

comeaccennatolaeziopatogenesidipendefondamentalmenteDALLAINALAZIONEDELLE FIBRE DI ASBESTO, queste fibre hanno una dimensione e un carattere particolari che consenteallestessedi: raggiungereilparenchimapolmonare. Portarsiinprofonditnellostesso. Evocareunarispostaimmunitaria,nellospecificoevocareunarispostaacarattere MONOCITOMACROFAGICO: imonocitimacrofaginonriesconoafagocitarelafibra,troppogrossa. Siattivanoedannovitaallaproduzionedicitochineealtrifattoriimportantidal puntodivistainfiammatoriotracuiradicaliliberieproteinelesive. Si forma un quadro infiammatorio che interessa la pleura in particolare e che provocareazioniFIBROTICHEcomerispostaallaincapacitdapartedelmacrofago dirimuovereilcristallo. Ilperiododilatenzadicirca2040annidallaesposizioneallefibreelarapiditdipende anchedallaesposizioneadaltresostanzecancerogenechel'asbestopuveicolare,comeper esempioilfumodisigaretta. EVOLUZIONEDELLAMALATTIA: 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica4:ilmesotelioma lamalattiasievolvefondamentalmenteinquestomodo: siformanodeinodulidiproliferazionecheevolvonoinmodoviaviapisignificativo etendonoaconfluire. Inodulicoinvolgonosialapleuraparietalechequellaviscerale. LaneoplasiaprocedepervieENDOCELOMATICAatuttalaSIEROSA. Infiltraquindiiconnettivisottosierosieintrappolailpolmone. Siinfiltrainfinepercontiguitnellaparetetoracicanelmediastinoeneldiaframma finoeventualmentealcavoaddominale. Lemetastasipossonoesserepoilinfaticheoematiche.

SINTOMATOLOGIA:

lasintomatologiaprevedefondamentalmente: un dolore LOCALIZZATO CONTINUO NON MODIFICATO DALLA POSIZIONE E SOPRATTUTTORESISTENTEAGLIANALGESICI. DISPNEAchepeggioraneltempo: inizialmentedasforzo. Quindiancheariposo. Determinataeventualmenteda: unacompressionedelpolmonedovutaalversamentopleurico. Lacostrizionedellagabbiatoracica. Ilversamentopericardicoeventualmentepresente.

DIAGNOSI:

ladiagnosiguidatafondamentalmenteinizialmentedaANAMNESIESINTOMATOLOGIA RIFERITApossonocontribuireall'esameobiettivoISEGNIDELVERSAMENTO.Dalpuntodi vistapraticoricordiamosicuramenteaspettididiagnosticaperimmagini: RXTORACE. RCTORACE. Sonomoltoimportanti,masicuramentediagnosiacaratteremaggiormenteinvasivosono necessarie: toracentesi. BiopsiapleuricaecoguidataoTCguidata. Toracoscopia. Biopsiachirurgica. La valutazione degli eventuali prelievi deve essere eseguita al MICROSCOPIO ELETTRONICO CON IMMUNOISTOCHIMICA al fine di INDIVIDUARE I CRISTALLI DI ASBESTO.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica5:leneoplasiemalignedelpolmonee adenomibronchiali

TUMORIBENIGNIDELPOLMONEEADENOMI BRONCHIALI
l'incidenzadiunaneoplasiabenignarispettoaquelladiunaneoplasiamalignaalivello polmonaremoltomoltopibassa:ilrapportocircadi1a100.

LENEOPLASIEBENIGNEDELPOLMONE:

le neoplasie polmonari benigne possono essere classificate su base ISTOLOGICA fondamentalmentein: EPITELIALI. CONNETTIVALI. NERVOSE. AMARTOMATOSI. NEOPLASIEEPITELIALI: sonofondamentalmentePAPILLOMI,sitrattadicasiestremamenterari: originanodallecelluledell'epiteliodelleghiandolebronchiali. Silocalizzanoneigrossibronchi. HannounaspettoPOLIPOSO,sigettanonellume. IpapillomisipossonomanifestarecomeDIFFUSIoUNICI:nelprimocasopossonoessere espressionedipapillomatositracheobronchiale. NEOPLASIECONNETTIVALI: possonoessere: lipomi. Fibromi. Condromi. Angiomi. Miomi. SononeoformazioniPICCOLE: rotondeggianti. Munitedicapsula. Bendelimitate. Questeneoplasie: possonosvilupparsinellumeeassumereaspettopolipoide. PossonolocalizzarsiinperiferiaedavereunosviluppoEXTRABRONCHIALEcome tipiconell'angioma. NEOPLASIENERVOSE: possonoessere: neurinomi. Neurofibromi. Ganglioneuromi. SilocalizzanopreferenzialmenteINSEDEPERIFERICAspessoSOTTOPLEURICA. AMARTOMI: sonolesionidisontogeneticheformatedaTESSUTIREALMENTEPRESENTINELPOLMONE 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica5:leneoplasiemalignedelpolmonee adenomibronchiali MISCHIATITRALOROsenzanessunaorganizzazionedibase.Questemasse: hannounaccrescimentonondefinito. Possonodareformazioninodulariuniche,avolteeventualmentemultiple. Hannoundiametrovariabilefinoa5centimetri. Sonocapsulateebencircoscritterispettoaitessutivicini. Dalpuntodivistaistologico: prevalgono generalmente elementi CARTILAGINEI, si parla di AMARTOMA CONDROMATOSO,talielementisonorappresentatiindiversistadidievoluzionecon areedicalcificazioneefenomenidiossificazione. Siaccompagnanoelementi: epiteliali. Linfoidi. Muscolari. Adiposi. Fibrosi. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiamoltospessoMOLTOTARDIVAenellastragrandemaggioranzadeicasi ladiagnosiCASUALE.Ancheperleneoplasiebenignelasintomatologiavariabilesulla basedellalocalizzazione: LOCALIZZAZIONE PERIFERICA si manifestano con sintomatologia TARDIVA E FONDAMENTALMENTEDA DOLORETORACICO percompressionedella pleura e dellestrutturevicine. LOCALIZZAZIONEENDOBRONCHIALEdovelaneoplasiasimanifestacon: fasePREOSTRUTTIVAgeneralmenteasintomatica,sipumanifestarecon: tosseirritativa. Emoftoe. faseOSTRUTTIVAcaratterizzatada: atelettasiacontosseproduttiva. Broncopolmonitirecidivanti. Seilbroncoostruitoparticolarmentegrande,possiamoavereunadispnea. ATELETTASIA DI LUNGA DURATA che si caratterizza per una ostruzione periferica prolungata molto importante che provoca fondamentalmente la FIBROSIEMORTEDELTESSUTO. DIAGNOSI: ladiagnosidineoplasiadelpolmonesiponegeneralmentesullabasediunsospettoclinico equindisuunaANAMENSIchepuperanchepresentarsiinconcludente.Dalpuntodi vistapraticopossiamodirecheladiagnosipuessereeseguitatramite: RX TORACE che dimostra la presenza di OPACIT OMOGENEE E A MARGINI NETTI. BRONCOSCOPIAcaratterizzatada: formeasviluppoendobronchialechepossonoesserevalutareconesamebioptico. Formeasviluppoperifericocheinvecesonodifficilidaraggiungereintermini broncoscopici. BIOPSIA TRANSPARIETALE, TORACSCOPICA O TORACOTOMICA quando 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica5:leneoplasiemalignedelpolmonee adenomibronchiali necessario. TRATTAMENTO: sitrattadiNEOPLASIEBENIGNEche,alcontrariodegliadenomipolmonari,nontendono in nessun modo a dare metastasi, il trattamento viene ipotizzato quindi SOLO NEL MOMENTO IN CUI LA FORMA ASSUMA CARATTERE CLINICAMENTE RILEVANTE. Si eseguelarimozione: per neoplasie INTRABRONCHIALI tramite broncoscopia, sono molto rare le complicazionieleeventualirecidive. PerneoplasieaSEDEPERIFERICAsiesegueEXERESICHIRURGICAgeneralmenteal finedianalizzareilnodulointerminiistologici.

GLIADENOMIBRONCHIALI:

gliadenomibronchialisonotumoriadistologiamoltodifferentetraloromacaratterizzati dallacaratteristicacomunedipoterdarefenomenidiMETASTASIseppurtardivamentee mantenendounaspettomorfologico,macroscopicoemicroscopico,dineoplasiabenigna. Nelcomplessosottoquestonomecitiamo: carcinoide. Cilindroma, tumore di origine delle ghiandole tubulo acinose della mucosa della tracheaodeigrossibronchi. Mucoepidermoide. CARCINOIDE: sitrattadella classepiimportante diadenoma bronchiale,accontacircaperil90%dei casi: si tratta di cellule ad attivit NEUROENDOCRINA ma che non contengono, al contrario di quanto avviene in altre sedi, IDROSSITRIPATMINA E DI CONSEGUENZA DANNO QUEI RASH CUTANEI tipici dei carcinoidi intestinali. Complessivamente distinguiamoduetipidicarcinoide: TIPICO: centrale e riccamente vascolarizzato. Ha un aspetto rosso acceso e alla biopsiadadeisanguinamentiimportanti. ATIPICO: periferico, presenta un tasso di crescita maggiore e ha una crescita infiltranteinalcunicasi. Analogamenteaquantodettoperilcancrodelpolmone,ancheilcarcinoidevieneeliminato chirurgicamente.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica6:iltimoma

ILTIMOMA
IlTIMOunorganofondamentalenellaetgiovanileperlaproduzionedellecelluleT come noto, questo organo va fisiologicamente incontro ad una atrofizzazione nel corso degliannifinoadivenirefondamentalmentemoltopiccoloenonfunzinante. Leneoplasiechepossonointeressareiltimosonomoltovarie: TIMOMANONINVASIVOchepuessere: apredominanzaepiteliale. Apredominanzalinfocitica. Ditipospindlecell. Mistoditipoquindilinfoepiteliale. QuestotumoreNONINFILTRALACAPSULATIMICA. TIMOMAINVASIVOchepuinvececaratterizzarsiperlapresenzadi: predominanzaepiteliale predominanzalinfocitica caratterelinfoepitelialemisto. Questo tumore INFILTRA LA CAPSULA TIMICA anche se mantiene i caratteri citologici di benignit (possono esserci delle atipie cellulari epiteliali nel 3% dei casi).Dalpuntodivistapraticopossiamodirechequestotipodineoplasia: pu infiltrare una volta attraversata la capsula l'adipe che circonda il timo, i grossivasi,lapleuraparietaleeilpolmone. Possonodaredellemetastasi: encocelomaticheallapleura. Ematicheaossa,fegato,reniecervello. CARCINOMATIMICO,neoplasiapropriamentemalignadalpuntodivistacitologico, chepupresentareALTAoBASSAmalignit. TUMORIDIORIGINENEUROENDOCRINAchepossonoinveceessere: CARCINOIDI. TUMORIAPICCOLECELLULE. EPIDMEIOLOGIA: si tratta di una neoplasia che interessa le persone sopra i 40 anni e nel 40% dei casi pazientitralaquintaelasettimadecade.Ricordiamoche: presentaugualedistribuzionetramaschiefemmine. Raramentecoinvolgeibambini. Si sviluppa generalmente NELLA PARTE ANTERIORE DEL MEDIASTINO in modo ASIMMETRICOanchesepuinteressareeventualmenteanchealtresedideltoraceodel collo(5%deicasi).

SINTOMATOLOGIA:

questapatologiasiPRESENTAANCHENEL5060%DEICASIASINTOMATICA,quandosi manifestacondeisintomipupresentarsicome: FORMAASPECIFICAcaratterizzatadadolorevagoetosse. SINDROMEMEDIASTINICAcaratterizzatada: ostruzionedellavenacava. Infiltrazionedelnervofrenico. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica6:iltimoma Infiltrazionedelnervoricorrente. SINDROMIPARATIMICHEquali: miasteniachesimanifestanel30%deipazienti,nonindicativadiprognosi. Ipogammglobulinemiacheinteressainveceil10%deipazienti, unelemento SFAVOREVOLEperlaprognosi. Anemiadasoppressionedell'eritrogenesi. Formerareditipoautoimmune. LASTADIAZIONE: puesseremoltoimportantedalpuntodivistaclinico:

STADIAZIONEDELTIMOMA
STADIO STADIO1A STADIO1B STADIO2 STADIO3A STADIO3B STADIO4A STADIO4B CARATTERE tumoreincapsulato tumoreincapsulatoconaderenze tumoreinvasivocompletamenteresecato tumoreinvasivoconresezionecompleta tumoreinvasivoallabiopsia adenopatiasovraclaveareconimpiantipleurici metastasiadistanza METASTASI INFILTRAZIONE

presente presente presente presente

DIAGNOSI:
ladiagnosivienepostafondamentalmentegraziea: anamensi. Radiografiadeltoracechedimostra: unaalterazioneunilateraledelprofilodelmediastino. Unaopacitimportantecheoccupailmediastinoanterioregeneralmente. L'allargamentodelprofilomediastinicopumimareunallargamentodell'ombra cardiaca. Massadisomogenaacausadiformazionicisticheedemorragiche. TCdeltorace,sitrattadiunadiagnosticapiraffinata,nellospecificosieseguese: il quadro sospetto su base clinica ma non evidenziato dalla radiografia del torace. Siintendestudiareconmaggioreprecisionelaeventualeinfiltrazione. Siintendevalutareunamiasteniaregistrataalivelloclinico. Risonanzamagnetica.

TRATTAMENTO:

iltrattamentoprevedefondamentalmente: ASPORTAZIONECHIRURGICADELTIMO. RADIOTERAPIAECHIMIOTERAPIA.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica7:emottisi

EMOTTISI
con il termine EMOTTISI si indica LA EMISSIONE DI SANGUE CON LA TOSSE o la presenza di UN ESPETTORATO STRIATO DI SANGUE A PARTENZA DELL'ALBERO BRONCHIALE. EPIDEMIOLOGIA: sitrattadiunsintomoabbastanzacomune: siregistracircanel7%dellevisiteambulatorialidipneumologia. Determinacircail10%deiricoveriperpatologiapolmonare. Siassociaal38%degliinterventidichirurgiatoracica. LeformeMASSIVEgravieanchepotenzialmentemortali,sonorareeinteressanocircail5 6%dituttiipazientiaffettidaemottisi. EMOTTISIIATROGENA: laemottisiiatrogenapuessereassociataaprocedurepiuttostoinvasivequali: broncoscopiasoprattuttoseassociataa: biopsia. Agoaspirazionetransparenchimaleotranstracheale. Posizionamentodiuncateterediswanganz. Terapiaanticoagulante. Resezionepolmonare.

DEFINIZIONEDELQUADROCLINICO:

dalpuntodivistaclinicodistinguiamoduetipidiemottisi: NORMALEinferioreai100ccnelle24ore. MAGGIOREquandosuperai100200ccnelle24ore. DISSANGUANTEquandol'emorragiaraggiungei1000ccconunritmodiemissione di150ccall'ora. Unaemottisimassiva,maggioreodissanguante,puesseredeterminatadadiversecause moltoimportanti: tubercolosiattivapolmonareedinfettiva. Bronchectasie. Carcinomabroncogeno. Ascessopolmonare. Micetoma. Tubercolosi polmonare, bronchectasie e carcinomi broncogeni rappresentano complessivamentel'80%dellecausediemottisi.

PATOGENESI:

lapatogenesipuessererelativaa: CIRCOLOPOLMONAREchepresentacomenotounapressionediperfusionebassa. CIRCOLOBRONCHIALEchepresentainveceunanormalepressionearteriosaeuna venosa. LATUBERCOLOSI: frequentecausadiemottisicomeaccennato,latubercolosiprovocaquestotipodiquadri nelmomentoincuisiaingradodidaredelleLESIONICAVITARIEIMPORTANTI.L'origine dellaemorragiainquestocasopuesseresiadicompetenzadelcircolobronchialechedel 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica7:emottisi circolo polmonare o di altra natura. La sede delle lesioni cavitarie pu essere molto differente: lobosuperioredestronellamaggiorpartedeicasi. Localizzazioniplurimeaiduepolmoni. Localizzazionimonolobularisuperiorisinistre. Localizzazionisegmentariebasalideiduelati. ORIGINEDELLAEMORRAGIA l'originedellaemorragiapuinteressaretrefasifondamentalmente: ORIGINESISTEMICA: persisteunasituazionediflogosicronicaconalternanzadifenomenidi: degenerazione. Riparazione. Se questi si evolvono fino ad interessare la parete dei vasi neoformatisi si formanoemorragieanchecospicue. Originepolmonaredovutialfattoche: lalesionepolmonareformasicuramentedellecaverneedellelesionichepossono indebolireoltrealparenchimalaparetedelvasopolmonare. IlvasovaincontroallaformazionediunANEURISMADIRASMUSSENchepu eventualmenteROMPERSINELLACAVERNAessendobeante. Erosione localizzata della PARETE BRONCHIALE che FISTOLIZZA formando un canaledicomunicazioneconvasipresentiinsede. LEBRONCHIECTASIE: sonodilatazioniirrevesibilidiunapartedell'apparatobronchialefrequentementeesitodi infezioni polmonari importanti. Si tratta di sedi che spesso possono divenire sede di processipatologici,inparticolare: sipresentanospessoascessuate. Sonodiregolabasali. Siformanopifrequentementenelpolmonedisinistra. Lebronchiectasiepossonoessere: PRIMITIVEadeziologiaignotaoraramentecongenite. SECONDARIEdeterminatedainfezionirecidivantimoltospesso. Si caratterizzano per una organizzazione vascolare ALTERATA dove si possono avere ANASTOMOSITRACIRCOLIPOLMONAREEBRONCHIALEalivelloNONVENOSO,come cisiattendenormalmente,MAARTERIOSO:questaalterazionedeterminaunincremento dellaprobabilitdisanguinamento. ILCANCRODELPOLMONE: dal punto di vista eziologico la emottisi pu essere determinata da cause differenti e presentarsiinmodolievementedifferente: EMOFTOE che determinata da lesioni degenerative della massa in fase di proliferazioneconfocolaidinecrosiealterazionidellaarchitetturavasale. EMOTTISIMASSIVAdeterminatanellefasiavanzatedallainvasionedapartedelle struttureneoplastichedeigrossivasidell'alberobronchialeopolmonare.

PROGNOSI:

laprognosiperquestotipodipatologia moltovariabileneidiversicasi,nellospecifico possiamodirechedipendedafattoriquali: 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica7:emottisi ENTITdelsanguinamento. CONDIZIONIGENERALIDELPAZIENTE. TIPO DI PATOLOGIA responsabile del sanguinamento: abbiamo una maggiore mortalitnelleemottisiprovocateovviamentedacancrodelpolmone. POSITIVITANAMNESTICAPERPREGRESSIEPISODIcheindicaunapatologiaa caratterecronicocontendenza,per,allaguarigionespontanea. Nella maggior parte dei casi il paziente muore per SOFFOCAMENTO in ogni caso RARAMENTEACAUSADELLAEMORRAGIA.

DIAGNOSI:

ladiagnosipuessere: CLINICAdovesiosservailsangueemesso,nellospecificosivalutano: emissioneconlatosse. Presenzadischiuma. Presenzadisanguerossovivo. L'espettorato pu poi essere commisto a muco e pus e contenere effettivamente microorganismiecellulebianche. importante riuscire a distinguere tra una emottisi e patologie emorragiche a provenienzagastroduodenale,doveilsanguegeneralmentedigeritoeframmisto adalimenti,oaprovenienzalaringofaringea. STRUMENTALE: radiografiadeltoracechedeveessereeseguitanelledueproiezionianterioree laterale,dimostranel50%deicasilasededelsanguinamento. Tomografia computerizzata, molto pi sensibile individua la sede del sanguinamentonel90%deicasi,sieseguesoloperpazientisensibilizzati. Broncoscopiaconstrumentoflessibileeseguibilenelcorsodelleprime24oreper ottenereunrisultatosignificativo. Broncoscopiaconstrumentorigidochesiesegueinvecepersanguinamentimolto cospicui.

TERAPIA:

prevedel'utilizzodi: TRATTAMENTIGENERALIchesicuramenteprevedono: allettamentodelpazienteeriposo,preferibilmentecondecubitosullatomalato. Utilizzodiossigenoterapia,antitossigeniecoagulantisenecessario. Mantenimento,comeaccennatoessenziale,DIABC: AIRWAY. BREATHING. CIRCULATION. TRATTAMENTOCAUTERIZZANTEBRONCOSCOPICO. TRATTAMENTOCHIRUGICO.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica8:empiemapleurico

EMPIEMAPLEURICO:
coniltermineEMPIEMAPLEURICOsiindicalapresenzadiMATERIALEPURULENTONEL CAVOPLEURICO. Comenotositrattadipatologieadeziologiabattericadetermiantedacocchipiogeni,nello specifico: BATTERIAEROBI: GRAMPOSITIVI: pneumococcomoltocomune. staffilococcoaureo,moltocomuneneibambini,menonegliadulti. GRAMNEGATIVI: escherichiacoli. pseudomonasaeruginosa. BATTERIANAEROBImoltospessocoinvolti

PATOGENESI:

l'empiemapuesseredefinitocome: PRIMITIVOciodiformazionedirettamentepleurica. SECONDARIOcioprovenientedaaltrifocolaiinfettivi,asuavoltadefinibilecome diprovenienza: diretta. Linfatica. Ematica.

PRESENTAZIONECLINICADELLAMALATTIA:

l'empiemapleuricosimanifestaprincipalmenteconduesintomievidenti: DOLOREIMPORTANTEALL'EMITORACEINTERESSATO. FEBBREALTAspessoinizialmentesetticopiemica,poicontinua. Ilquadroradiografico piuttostogenericoeindica,ovviamenteLA PRESENZADIUNA OPACITIMPORTANTE. OBIETTIVIT: l'obiettivitdiunapatologiadiquestotipopuinteressarefondamentalmente: ISPEZIONEdovesipotrregistrareunaeventualeasimmetriadiespansione. PALPAZIONEdovesipotrregistrareunfremitovocaletattileridotto. PERCUSSIONEdovesipotrregistrareunaottusit. ASCOLTAZIONEdovenonpotremopercepirealcunmurmure. QUADRORADIOLOGICO: lasceltamigliorequelladieseguire,unavoltaosservatalaradiografiaeilquadroclinico, unaTC,questadimostrereventualmentelapresenzadi: unaddensamentopolmonareevidente. Un eventuale pachipleurite pleurica cio un ispessimento della parete delle due pleure. Lapresenzadiliquidopurulentocheappareinquestocasodicoloregrigiastro. LaTCconsentediescludereunaatelettasiainquantosipuevidenziarelapresenzadiuna pervietdellestrutturebronchiali:normalmenteaseguitodiunaostruzioneatelettasicail broncovieneadesseresvuotatodell'ariaalsuointernoediconseguenzarisultavuoto. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica8:empiemapleurico

TC di un empiema pleurico, si notano molto bene le raccolte saccate presenti nel polmone sinistro accompagnate da riduzione del volume dell'emitorace e ispessimento pleurico.

immagine tratta da wikipedia

STADIDELL'EMPIEMA: l'empiema tende normalmente ad evolvere attraverso quattro stadi fondamentalmente, nellospecifico: STADIO I: presente un essudato determinato da una aumentata permeabilit pleurica. Corrisponde ai versamenti parapneumonici non complicati ed inizialmente sterile. Iniziaconunblandodepositodifibrinasullesuperficipleuriche. STADIOII:inizial'infezioneveraepropriaeladefinizionedivienenontantoclinica quantolaboratoristica.Sidefiniscelostadiosecondocomelostadioincui: iglobulibianchisonomaggioria500cellulepermillilitro. Ilpesospecificosuperiorea1018kg/m3. illivellodiproteinemaggiorea25g/dl. pHinferiorea7,2. laLDHsuperale1000unitperlitro. Inquestafaseildepositodifibrinasullesuperficipleurichemoltoaumentato. STADIOIIIchesisviluppageneralmentedoposettegiorni,mainalcunicasianche dopo23giorniselapatologieprocederapidamente.Nelcomplesso: iglobulibianchisalgonooltrei15.000permicrolitro. IlpHscendesottoa7. ilglucosioscendealdisottodi50mg/dl. LaLDHaumentasoprale1000ui/l. I depositi di fibrina cominciano ad inficiare la mobilit polmonare sottostante e fondamentalmente le pleure diventano, dopo 23 settimane, un vero e proprio depositodiFIBRINA,uncotenna. Ilversamentofrancamentepurulento. Il75%compostodicellule. FASEIVodellaCRONICIZZAZIONE,selasituazionenonsirisolve: 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica8:empiemapleurico fibrosiintensa. Contrazioneedintrappolamentodelpolmone. Atelettasia. Infezionepolmonareprolungata. Riduzionedelledimensionidell'emitorace. L'ESPANSIONEDELL'EMPIEMA: l'empiematendespontaneamenteaportarsiversoregionilimitrofealpolmone: versolaparetetoracica. Versoilpolmoneeibronchi. Versoilpericardioeilmediastino. L'EVOLUZIONEDOPOILQUARTOSTADIO: l'evoluzionedell'empiemadalquartostadiopuseguireDUESTRADE: EVOLUZIONEINGUARIGIONE,laguarigionedelprocessosuppurativopuavvenire inmodopiomenobuono,sipossonoavere: pachipleuriteespessacotennaformatadatessutoconnettivale. Retrazionepolmonare. Bronchectasie. Retrazionedellaparetetoracica. Restititutioadintegrum. EVOLUZIONEINCRONICIZZAZIONEdove: ilprocessosuppurativopermane. Vienemenolaespansionedelpolmone.
A sinistra una pleura fibrosa e calcifica a seguito di un empiema, a destra limmagine radiografica di un fibrotorace conseguenza di un empiema importante.

immagine tratta da wikipedia immagine tratta da wikipedia

COMPLICAZIONI,SINTOMIEDIAGNOSIDIFFERENZIALE: lecomplicazionipossonoessere: ACUTE legate alla formazione di sepsi o alla insufficienza respiratoria. La sintomatologiacaratteristicainteressa: febbre. Dispnea. 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica8:empiemapleurico Tosse. Doloretoracico. Statoipossicofinoeventualmenteallaconfusionementale,ansia,tachicardiae dispnea. CRONICHElegateaiprocessidicicatrizzazioneodicronicizzazionedellamalattia, eventualmentelasuaFISTOLIZZAZIONE: conlaparetetoracica. Conibronchiprincipali. Conilpericardio. Mediastiniticonaperturadellaraccoltanelmediastino. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: ladiagnosidifferenzialeriguardafondamentalmentedueaspetti: DISCRIMINARE TRA BRONCOPOLMONITE ED EMPIEMA: la sintomatologia fondamentalmentelastessa,lapresenzadi: unquadroinfettivoprolungatoneltempo. Unafebbresuppurativa. Unpeggioramentodellacondizionedelpaziente. Induceasospettarelapresenzadiunempiema. DISCRIMINARETRABATTERIAEROBIEDANEROBI,nellospecificoricordiamoche: batteri AEROBI danno sintomatologie acute, improvvise con febbre, dolore toracico,espettoratoeleucocitosi. BatteriANEROBIdannounquadroMENOEVIDENTEchepuportareallaricerca delmedicoanche10giornidopol'iniziodelprocessocheanchepilento.

DIAGNOSI:

ladiagnosipuessere: CLINICAtramiteovviamentesegniesintomidescrittiel'obiettivitchel'empiema, comemassainterpostatralaparetetoracicaeilpolmone,presenta. ANALISIDELVERSAMENTOLIBEROOSACCATOtramitetoracentesiquindi. RXDELTORACE. TCDELTORACE. ECOGRAFIA. ANALISIDELLIQUIDODRENATOTRAMITETORACENTESI: illiquidosaccatoomenochesiavieneadessereanalizzato: lapresenzadiunliquidofrancamentepurulentomachesiaeventualmentenegativo allacolturanondevefarpensarechenonsitrattidiunempiema,lanegativit infatti nella stragrande maggioranza dei casi dovuta ad errori procedurali o alla negativitdelcampionespecificamentescelto. Un liquido limpido ma che analizzato evidenzia una cellularit positiva per polimorfonucleatiunliquidopurulento.

TRATTAMENTO:

iltrattamentoprevedefondamentalmente: controllodellainfezioneprimitiva. Evacuazionedelmaterialeinfetto. Eliminazionedelcavopleuricoconriespansionedelpolmone. 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica8:empiemapleurico Eliminazionedellecomplicazioniedellacronicizzazione. Dalpuntodivistapraticosipossonoeseguire: broncoscopiaascopodidrenaggio. Toracentesi,spessoeseguitasottoguidaecograficaalfinediindividuareetracciare tutte le raccolte saccate presenti, la metodica schematicamente rappresentata nell'immagine. Toracostomia,questapraticaindicatanelmomentoincui: illiquidoallatoracentesisiafrancamentepurulento. Ilbatteriosiagrampositivo. IlpHdelliquidosiainferiorea7,2. visiaunrapidoaccumularsidiliquidodopolatoracentesi. Lostatodelpazientesiacompromesso,tossicoodiSIRS. Toracostomia accompagnata alla somministrazione di urochinasi utilissima nello sciogliereidepositidifibrina. SbrigliamentoinVATSovideoassistedthoracoscopicsurgery. Pleurectomiacondecortazione.

TERAPIAANTIBIOTICAEMPIRICA: indispensabile iniziare una terapia antibiotica il pi precocemente possibile, indispensabile quindi perprima cosa chiedere il risultato di una colorazione di gram e sceglierel'antibioticopiadattoperilcasospecifico.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica9:lopneumotorace

LOPNEUMOTORACE
lo pneumotorace UNA RACCOLTA DI ARIA NEL CAVO PLEURICO che determina un COLLASSOPOLMONAREedovutaadunasoluzionedicontinuodellapleuravisceraleo parietale,concollassoparzialeototaledelpolmoneversol'ilo. Lopneumotoracepuessere: SPONTANEOciodeterminatosenzaunacausatraumaticaveraepropria: primitivoosemplice,inquestocaso: nonpresenteunacausaclinicaevidente. dovutoallarotturadiBLEBSbollediariachesiformanosullasuperficie dellapleuravisceralecheprovocalasoluzionedicontinuo. Colpisceindividuimaschinellaadolescenzatardaoiniziodell'etadulta,spesso moltolongilinei. Secondario dovuto alla ROTTURA DELLA PLEURA per lesioni POLMONARI NOTEquali: bolleenfisematose. Cavernetubercolari. Ascessi. Asma. Cancrodelpolmone. Cistiaeree. Rotturaspontaneadell'esofago. ACQUISITOchepuessere: IATROGENO che pu essere provocato da manovre mediche diagnostiche o terapeutiche,tralepicomunisicuramentelatoracentesi,ilposizionamentodi unCVC,posizionamentounpacemaker,barotraumadaventilazionemeccanica neipazientiintubati(lapressioneesercitatadalventilatorepuprovocareuna lacerazionedellapleuraviscerale),sindrome di Boerhaave cio la lacerazione dell'esofago per sforzi di vomito molto importanti (la rottura avviene generalmenteversosinistraconpassaggiodimaterialenelcavopleurico). TRAUMATICOdovutoaduntraumachepuessere: apertoopenetrante: causatodaferitedaarmadafuoco,daarmabiancaotagliprofondi. La lesione sempre a carico della plaura parietale e pu interessare eventualmenteanchequellaviscerale. chiuso: causato generalmente da CADUTE DALL'ALTO o INCIDENTI AUTOMOBILISTICIoINCIDENTISPORTIVI,soprattuttocolpimoltofortie rapidiconcompressionemomentaneapossonoprovocareloscollamento pleurico. dovuto fondamentalmente ad un TRAUMA INTERNO determinato da scoppioodallaazionetaglientediunacostarotta.

FISIOPATOLOGIA:

il processo fisiopatologico prevede fondamentalmente il COLLASSO DEL POLMONE, a 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica9:lopneumotorace questocollassoseguonoeventualmentealtrieventi: SPOSTAMENTO DEL MEDIASTINO CONTROLATERALMENTE determinato dall'improvvisoaumentodipressionenellacavitpleurica,questopuprovocare: compressionedellevenecavefinoalloshockcardiogeno. Effetto compressivo sul mediastino controlaterale, in particolare rispetto al polmone. PNEUMOTORACEAPERTOdovealcontrariol'ariaentraedesce,inquestocaso: durante la fase inspiratoria il cavo determinato dallo scollamento pleurico si distende. Durante la fase espiratoria il cavo determinato dallo scollamento pleurico si tende. Si verifica quindi lo SBANDIERAMENTO cio lo spostamento degli elementi mediastinici dalle due parti a seconda della fase del ciclo respiratorio con conseguentestasivenosaequindishockcardiogeno. PNEUMOTORACEIPERTENSIVOoEFFETTOAVALVOLAchepeggioranotevolmente lasituazione:l'ariacontinuaadentraremanonesce,ilflussoversolacavitpleurica unidirezionale. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiastrettamentecorrelataALLAENTITDELCOLLASSOPOLMONAREe allaSITUAZIONERESPIRATORIADELPAZIENTEchespessoevolveinsensopeggiorativo.I sintomiprincipalisono: dolorepungenteimprovviso. Dispneacausatada: collassodiunpolmone. Compressionedell'altro. ForteagitazioneESENSODIMORTEIMMINENTEsoprattuttonellopneumotorace ipertensivo. Cianosi. OBIETTIVITcorrelataa: fremitovocaletattileridottooabolito. Ipertimpanismoallapercussione. Murmurevescicolareridottooabolito. Sipossonoinoltrepresentare: cianosieturgoregiugulare. soffioanforicodovutoalpassaggiodell'ariadalpolmonelesoalcavopleuricoche assumegrandidimensioni. Emitoraceipomobileediperespansoconeventualedeviazionedellatracheain sensocontrolateraleselopneumotoraceiperteso. Presenza di ferita soffiante in caso di pneumotorace traumatico da trauma penetrante. Enfisemasottocutaneo:l'ariasifastradaversoitessutieprovocarelaformazione dibollesottocutanee. Avoltel'ariaarrivafinoallepalpebrechesonosocchiuse. Crepitiodeterminatodallapresenzadiquestoenfisema. La sintomatologia molto differente da paziente a paziente: un paziente anziano 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica9:lopneumotorace chiaramente ha una situazione respiratoria compromessa in modo pi significativo; un pazientegiovanepuancheavereunadispneasolodurantelosforzo. CAUSADIMORTE: la causa di morte in questo caso dovuta ad una INSUFFICIENZA CON SHOCK DETERMINATA DALLA COMPRESSIONE SULLE VENE CAVE DA PARTE DELLO SPOSTAMENTODELMEDIASTINO.

DIAGNOSI:

ladiagnosioltrecheclinicaebasatasugliaspettisopradescrittipuessereancheditipo strumentale: RXDELTORACEchetestimoniaovviamente: lapresenzadiarianelcavopleurico. Collassodelpolmone,totaleoparziale. Sbandamentocontrolateraledelmediastino. Abbassamentodeldiaframma. Allargamentodeglispaziintercostali. Enfisemasottocutaneo.

PNEUMOTORACE DESTRO: Presenza di aria nel cavo pleurico e collasso polmonare evidenti. Allargamento degli spazi intercostali evidente. Deviazione del mediastino a sinistra e compressione polmonare controlaterali. Indicato dalla freccia si pu vedere il polmone collassato, in questo caso il diaframma non risulta compresso in modo evidente.
immagine tratta da wikipedia

PNEUMOTORACE DESTRO: La radiografia presa posteriormente: Presenza di aria nel cavo pleurico e collasso polmonare evidenti. Allargamento degli spazi intercostali presente. Deviazione del mediastino, soprattutto la trachea. Abbassamento evidente del diaframma.
immagine tratta da wikipedia

TC:laTCvienefattadiregolanelpazientetraumatizzatoimportanteeanchein presenza di enfisema sottocutaneo che spesso nasconde il profilo del polmone collassatoallaradiografiadeltorace.LaTChapoialtreindicazioni: allargamentomediastinicodarotturadell'aorta. Emotorace. 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica9:lopneumotorace Contusionidelpolmone. Rotturaditracheaconarianelmediastino.

VALUTAZIONE DELLA RADIOGRAFIA DEL TORACE NEL TORACE IPERTENSIVO: possiamonotareincasodipneumotoraceiperteso: presenzadi ariaalivello dell'emitoracecolpito:mancacompletamente il reticolo polmonaredelpolmoneschiacciato. Emidiaframmacolpitoabbassato. Spostamento del mediastino, in particolare il cuore tende a spostarsi verso l'emitoracenoncolpito. Allargamentodeglispaziintercostali. Incrementodidimensionedell'emitoracecolpito.

TRATTAMENTO:

gliobiettivideltrattamentosonofondamentalmente: evacuazionediariapresentenelcavopleurico:sieseguegeneralmenteconunago soprattutto in presenza di pneumotorace iperteso dove lo svuotamento fondamentale. Riespansionepolmonare. Iltrattamentoprevedefondamentalmente: TORACOSTOMIAsiinserisceincasodiemergenzaunagoountubo,difattoun DRENAGGIO,alfinediconsentirelosvuotamentodell'aria,questopupoiessere collegatoadunavalvolaeconsentirelafuoriuscitadell'ariasoloinunsenso. Ilrischioinemergenzadicolpireilpolmonesano ilpuntoidealepereseguireildrenaggio: aldisopradellalineamammillarenelmaschio. aldisopradellalineasottomammarianelladonna. Lungolalineaascellaremedia. INTERVENTOCHIRURGICOindicato: inemergenza. Nelsecondoepisodionelpazientegiovane. Nellopneumotoracesecondariononc'indicazionegeneralmente. 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica10:versamentipleurici

VERSAMENTIPLEURICI
sitrattadiversamentiliquidichesiinterpongonotrapleuraparietaleepleuraviscerale,i versamentipleuricipossonoderivareda: capillaridellapleuraparietaleedellapleuraviscerale. Daglispaziinterstizialidelpolmone. Dallacavitperitonealeattraversopiccoliforipresentineldiaframma. EZIOLOGIA: dalpuntodivistapatogeneticoglielementichefavorisconolaformazionediversamenti sonodue: AUMENTATAPERMEABILIT. RIDOTTAPRESSIONEONCOTICA. ESSUDATOESSUDATIZIOETRASUDATIZIO: ilversamentopleuricopuesseredefinitocome: ESSUDATIZIOcaratteristicamentedovutoadunamalattiatissutaleecaratterizzato da: rapportotraproteinepleuricheeplasmatichesuperiorea0,5. rapportotraLDHpleuricaeplasmaticasuperiorea0,6. TRASUDATIZIOcaratteristicamentedovutoallareazionediuntessutosano: rapportotraproteinepleuricheeplasmatichesuperiorea0,5. rapportotraLDHpleuricaeplasmaticasuperiorea0,6.

VERSAMENTINEOPLASTICI:

iversamentideterminatidaneoplasiepossonopresentarecarattere: SIEROSO:questiversamentisonodeterminatidaunaalterazionedellaattivitdi drenaggiolinfaticocheestremamenteimportantecomenoto. SIEROEMATICO. EMATICOchepossonoesseredeterminatida: invasionedirettadapartedeltumoredellapleura. Sanguinamentodirettodapartedeltumore. CARATTERISTICHECHIMICOFISICHEDELVERSAMENTO: sitrattaovviamentegeneralmentediESSUDATIdotatidi: riccacomponenteproteica,superiorea1,5eanchefinoa8g/dl. AlterazionedelpHcheminoredi7,3:bassivaloridipHsonoindicatividiuna prognosipeggioreinquantoindicatividiunaperditadellaPLEURODESICHIMICA. Unapiccolaquotadiversamentineoplastici,intornoal510%,sonoESSUDATIZIe sonocausatida: ostruzionelinfaticasuperficialeeprecoce. Presenzadiunainsufficienzacardiacapreesistente. Atelettasiadaostruzionebronchiale. SINTOMATOLOGIA: dispneadasforzocontendenzaall'aggravamento. Dolore toracico nel momento in cui il versamento sia dovuto all'interessamento direttodapartedeltumoredellastrutturatoracicapleurica. Esordioinassenzadifebbre. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiatoracica10:versamentipleurici DIAGNOSI: ladiagnosisieseguegeneralmentetramite: anamnesi. Rxtorace. Tctorace. Toracentesietoracentesiecoguidata. Toracoscopia.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti

L'ISCHEMIAACUTADEGLIARTI:
L'ischemiaacutadegliartiunapatologiamoltofrequente,sitrattainfattidellaprincipale richiestadiinterventoinambitodichirurgiavascolareepresentacomplessivamenteuna mortalitbrutavalutabileintornoal1020%. Con il termine ISCHEMIA ACUTA si intende una OSTRUZIONE IMPROVVISA ALLA PROGRESSIONE DEL SANGUE ARTERIOSO a causa della quale LE RICHIESTE METABOLICHEDEITESSUTINONVENGONOADEGUATAMENTESUPPLITE.Arisentiredi questoeventoprincipalmentesono: tessutomuscolare,sicuramenteilpirappresentatoinperiferia. Tessutonervoso,estremamentesensibile. Tegumenticomecuteesottocute. FISIOPATOLOGIA: dalpuntodivistafisiopatologicositrattadiunprocessodinaturaischemica: Lacessazionedelflussoematicoprovocal'accumulodielementicatabolicipericolosi quali: acidi. CO2. SostanzeISTAMINOSIMILI. Sihannoquindiunaumentodellapermeabilitcapillareeimportantifenomenidi EDEMA INTERSTIZIALE che determina una ulteriore diminuzione del circolo capillareinterminidiefficaciadellaperfusione. Se il processo non si arresta, il danno cellulare e tissutale procede verso una NECROSITISSUTALEchenell'ordineinteressa: TESSUTONERVOSO. TESSUTOMUSCOLARE. TESSUTISOTTOCUTANEI. TESSUTIOSSEI,anchesemoltoraramente.
MODIFICAZIONIMETABOLICHEINCORSODIISCHEMIA: dalpuntodivistametabolicounquadroischemico simileadunaattivitestremamentespinta dellastrutturamuscolarecheprovoca,comenoto: attivazionedifenomenidiglicolisianaerobia. Formazionedielevatilivellidilattatoepiruvato,acidiorganici. NettocalodeilivellidiATP ,chevieneprodottoinquantitinsufficienti(2molecolecontro le38derivatedallaglicolisiaerobia). Accumulodicreatinaeperditadeilivellidicreatinafosfato. Sequestealterazioni,comeavvienenellaischemiaacuta,nonsirisolvono,siverificanoalterazioni strutturalimoltoimportanti: incrementideilivellicellularidisodio,calcioecloro. Calodeilivellicellularidipotassio. Edemacellulareelisicellulare. Lamortedellecelluleilquadronecroticoinfiammatoriocheneconsegueportaallaformazionedi uninfiltratopolimorfonucleatocheincrementaildannotissutale. Iltessutosidisgregarapidamenteinmisuraequalitdifferentiasecondadellanaturadeltessuto stesso. MECCANISMIMOLECOLARIDIDANNOCELLULAREIRREVERSIBILE:

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti
nonostante non sia possibiledeterminare macroscopicamente qualesia il limiteoltre ilquale il dannotissutaleirreversibile,sonostatiindividuatideimeccanismimolecolaricapacidispiegarele alterazionicellulariosservatemicroscopicamente: INGRESSODICALCIONELLACELLULAchesaleda1*107a1*103. ATTIVAZIONEDELLEFOSFOLIPASIENDOGENEchealteranolemembranecellulari. ATTIVAZIONE DI PROTEASI E IDROLASI INTRACELLULARI che distruggono componenti proteicheintracellulari. AZIONE DETERGENTE DEI FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA DEGRADATI che peggiora la situazionedegradandolepochemembraneancoraintegre. ULTERIOREINGRESSODICALCIONELLACELLULA. PERDITADIENZIMIINTRACELLULARI. RILASCIODIENZIMIDIGESTIVINELCITOSOLcheprovocaladegradazionedefinitivadel tessuto. Lealterazionimicroscopichepossonoessereriassunteinquestomodo: alterazionedelnucleochepuADDENSARSIesiparladipicnosi,FRAMMENTARSIesi parladicarioressioSCOMPARIREesiparladicariolisi. Alterazionedellamembranacellulareconperditadicomponentispecificheeformazionedi blebs, bolle di membrana che rappresentano un indice fortissimo di discontinuit della membranastessa. Alterazionidelcitoplasma:rigonfiamentomitocondriale,formazionedistrutturemieliniche eperditadiorganulicitoplasmatici.

EZIOLOGIA:

causediischemiaacutadegliartipossonoessere: trombosi. Embolia. Traumivascolari. aneurismadissecantedell'aorta. phlegmasiacaeruleadolens:patologiacheinteressasiailsistemavenosochequello arterioso. EMBOLIE: l'embolouncorpoestraneochesicollocanelsistemavascolareecheostruisceilflusso ematico,nelcomplessopupresentareoriginemoltodiversa: EMBOLIDIORIGINECARDIACAsiverificanosoprattuttoincasodi: infarto del miocardio: in questi casi si ha una necrosi del miocardio e di conseguenzalaformazionediuntrombodovutoallacoagulazionedeterminata siadallastasiematicachedalprocessodiischemiadell'endocardio.Siverifica soprattuttonelventricolosinistroperragioniemodinamiche. Endocarditi batteriche: la formazione di vegetazioni nelle valvole cardiache, tipicadiquestotipodiinfezione,puprovocareundistaccodipartedellavalvola infettaversolaperiferiaformandounembolosettico. Fibrillazione artiale: sicuramente si tratta della la causa pi comune. La fibrillazione atriale una ANOMALIA DEL RITMO CARDIACO E DELLA CONTRAZIONEDELLEFIBREMUSCOLARICARDIACHE:contrazioneirregolare dell'atrio favorisce il ristagno di sangue soprattutto nell'atrio sinistro e di conseguenzalaformazioneditrombichedaquipossonoportarsialventricoloe quindialcircoloperiferico. Sitrattadiun'evenienzaMOLTOFREQUENTE:l'approccioterapeuticodatenere 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti in considerazione quello della cardioversione accompagnata, a seconda del tempointercorsotralal'iniziodellapatologiaeilritornoallanormalit,dauna terapiaanticoagulante. Lamobilizzazionediunembolopresenteinsedesoprattuttoauricolarepuessere determinataperesempiodaimprovvisevariazionidelritmocardiaco,l'iniziodiuna terapiacondigitaleosforzifisici.
Sede pi caratteristica della formazione di emboli cardiaci sicuramente la regione auricolare dei due atri, soggetta a fenomeni di ristagno ematico molto forte in caso di aritmie cardiache.

EMBOLIDIORIGINEARTERIOSApossonoscaturireda: ATEROSCLEROSI:formazionediateromichepossono,comenoto,fissurareed embolizzare. ANEURISMI: dilatazioni arteriose superiori al 50% del diametro nativo della arteria.Ilflussodivieneinquesticasidalaminareavorticosoesiformanodei trombiPARIETALIcaratteristicichechepossonodarevitaadegliemoboli. EMBOLIDIORIGINEVENOSA:raramenteunembolovenosopugiungerealcircolo arterioso sistemico, pu succedere tuttavia che attraverso un forame interatriale aperto,unembolopassidallaregionevenosaaquellaarteriosabypassandoilcircolo polmonare. EMBOLIDIORIGINEIDIOPATICA,acausaignota. EMBOLIDIORIGINEIATROGENA: frammentidivalvolecardiachesostituite,soprattuttosemeccaniche. Procedureintravascolarichirurgicheoradiodiagnostiche. FarmacisomministratiinsedeARTERIOSAPERERRORE:lamassadelfarmaco, nonmiscelataadeguatamenteinquantononintrodottanelsistemavenoso,si portainperiferiaostruendoilcircoloarteriosoperiferico. LagranpartedegliemboliSIPORTAALIVELLODELLEARTERIEDEGLIARTIINFERIORI raramentealivellodegliartisuperiori,ancheseesistono,naturalmente,fenomeniembolici diognipartedelcorpo.Imotivipercuiquestifenomenisiverificanoprincipalmentenegli artiinferiorisono: LAMASSAMUSCOLAREDEGLIARTIINFERIORICHEPISVILUPPATAEQUINDI NECESSITADIUNMAGGIOREAPPORTODISANGUE. LESTRUTTUREARTERIOSECHEIRRORANOGLIARTIINFERIORISISVILUPPANO ALTERMINEDELLAAORTA,diconseguenzamoltopiprobabilecheuntrombo arteriosoaorticooriginiavalledeltroncoanonimodidestraedellearteriecarotide comuneesucclaviadisinistra.Perquantoriguardaitrombicardiacilaviaversogli artiinferiorisicuramentepidiretta. Dalpuntodivistastatisticoricordiamocheil60%degliemboligiungealivellodegliarti inferiori,inparticolare: 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti labiforcazionefemoralelasedepicomunediocclusione,4445%. laarteriapopliteaunasedediocclusioneabbastanzafrequente,1415%. emboliedegliartisuperiorisonorelativamenterare,1213%. Molto spesso,sistimaancheinunquartodei casi,non possibilerisalireallasededi originedell'embolo. TROMBI: possonocausaretrombosi: alterazioni degenerative della parete arteriosa, sia a carattere ostruttivo che ectasizzante. Fibrodisplasie:malattierarecheinteressanoletonacheintimaemediadellearterie; colpiscesoprattuttolaarteriarenaleprovocandounaprogressivariduzionedelsuo lume.Daunaangiografiatipicamenteacollanadiperle. Malattieinfiammatoriedellearterie,soprattutto: tromboangioite obliterante o morbo di Buerger, si tratta di una arterite autoimmuneconinfiltratilinfomonocitariecellulegiganti.Nelcomplesso: colpisce soprattutto soggetti maschi,giovanisottoi40chenel 78%deicasisonofumatori. colpisce soprattutto arterie di piccolo e medio calibro sia degli arti superiori che degli arti inferiori. Comporta spesso, a causa di fenomeniischemiciosubocclusivi: amputazioni. Eventi infartuanti in giovane et. Arterite lupoide, mediata dalla attivitdianticorpiantifosfolipidi. Panarterite nodosa: malattia autoimmune caratterizzata da un infiltrato pleiomorfo (neutrofili, Angiografia di un paziente con morbo di Buerger: eosinofili,linfomonociti). si nota molto bene l'occlusione della femorale Traumiarteriosi. destra, la femorale sinistra risulta stenotica. immagine tratta da wikipedia Causeematologichecomeleleucemie. Cause cardiache come aritmie e scompensi cardiaci che provocano forti rallentamentidelcircolo. Neoplasiemaligneeinfezionicheimmettonoincircolofattoridellacoagulazione attivi;traglieventichepossonoprovocarequestotipodiprocessoricordiamo: cancro della testa pancreas, del polmone e vie biliari: queste neoplasie favorisconomoltolaformazioneditrombiarteriosievenosi. Sepsi. mixomacardiaco:neoplasiabenignararadeitessuticardiaci. possibile classificare le trombosi arteriose anche sulla base dello stato della struttura 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti arteriosastessa: trombosisuarteriesane,moltorare. Trombosisuarteriepatologiche:moltopifrequenticomesipuintuiredallalunga listadipossibilicauseditrombosi. TRAUMI: traumi, soprattutto ossei, possono recidere strutture arteriose, soprattutto nell'arto inferiore. PHLEGMASIACAERULEADOLENS: consisteinunatrombosidelcircolosuperficialeeprofondodeterminatadallapresenzadi sostanzeemessesecondariamenteaneoplasie;nelcomplessosihanno: ostacoloaldeflussovenosodeterminatadallapresenzaditrombi. Compressioneestrinseca:arterieevenesonoposteall'internodiguainefibrose,con la occlusione della struttura venosa e la sua congestione a monte, la arteria corrispondenterisultacompressa. Lastasivenosaprovoca,secondariamente,unospasmodellaarteriacorrispondente. Inquesticasilaischemizzazionenonsemprecosforteel'utilizzodiANTISPASTICI,CHE HANNOLAFUNZIONEDIRIDURRELOSPASMOARTERIOSO,sufficiente.importante ricordareinognicasoche: l'interventopupresentarenaturachirurgicaomedica. sistematicamentepresenteunaneoplasiaamontediquestasindrome.

LAVALUTAZIONEDELQUADROCLINICO:

lagravitdelquadroclinicoinfluenzatadadiversifattori: NEGATIVI: presenzadell'emboloinsede. Presenzadiunospasmovascolare. Trombosisecondariadeterminatadallastasiavalledellaostruzione:neicasipi gravi il trombo secondario pu raggiungere e occludere anche arterie a valle dellaostruzione. POSITIVI come la presenza di un circolo collaterale che consenta di bypassare l'ostruzione.Difattosel'eventoocclusivoprecedutodaunalentaevoluzionenel tempo,siformanodeicircolicollateraliche,senonocclusidaltrombosecondario, possonosupplirealmenoparzialmenteallamancatairrorazionedeitessuti. Ilcomplessodellapatologiadeterminatoquindidallasommazionediquestifattori.

COMPLICANZE:

lecomplicanzepossibilisonomoltodiverse: comeaccennatoinprecedenzasicuramentesiverificaunaACIDOSILOCALIZZATA, caratterizzatadaunincrementodellaproduzionediidrogenoepotassioneidiversi tessuti.Piprolungatal'ostruzione,pigravesarlacompromissionetissutale,si aggiungonoinfattiduefattoriimportanti: vienemenolaattivitdellavisalatereperlaperditadellafunzionemuscolare. Vienemenolavisatergoinquantoilflussoarteriososcompare. La perdita di queste due forze fondamentali per il ritorno venoso, provoca inevitabilmente un ristagno ematico che favorisce la formazione di un trombo secondario. Acidosimetabolica:selacausanonvienerimossaelasedesottopostaallostress 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti ischemico sufficientemente grande, si possono verificare dei quadri di acidosi metabolica. Conlamortecellularesiliberanodeglienzimicitoplasmatici,questipossonoessere utili a fini diagnostici come la CPK muscolare e l'LDH, meno specifica, MA POSSONO, COME LA MIOGLOBINA, PROVOCARE DANNI MOLTO GRAVI. La MIOGLOBINAliberataperlisidelmuscologiungealivellodeitubulirenaliedavita anzituttoadunaOLIGURIAEQUINDIADUNAINSUFFICIENZARENALEACUTA, provocandounaumentodellapotassiemiaedellaacidosi. IPERCALIEMIAprovocatada: necrositissutale. Acidosimetabolica. PuprovocareunaFIBRILLAZIONEATRIALEemorteimprovvisa. Leconseguenzedelprocessoischemicopossonoquindirisultareletali.

SINTOMATOLOGIA:

lasintomatologiasiriassumenelle6pdiPratt: 1. PAIN,DOLORE. 2. PAIL,PALLORE. 3. PULSELESS,ASSENZADIPOLSIPERIFERICI. 4. PARESTHESIA, PARESTESIA: perdita di sensibilit o alterazione della sensibilit dellefibrenervosesottoposteallostressischemico. 5. PARALYSIS,PARALISI,cioincapacitdimuoverel'arto. 6. PROSTRATION,COMPROMISSIONEDELLOSTATOGENERALE,nelcasospecificola compromissioneinfattiinteressatuttol'organismo.
Ischemia della regione periferica del piede, si nota molto bene la cianosi delle dita.

immagine tratta da wikipedia immagine tratta da wikipedia

ILQUADROCLINICO: ilquadroclinicosicaratterizzerquindiper: DOLOREVIOLENTOePARESTESIEDOLOROSE. PALLORE DELL'ARTO E CALO DELLA SUA TEMPERATURA. PARESTESIAFINOALLAPARALISI. OBIETTIVIT: l'esameobiettivoconsentirquindidirilevare: ABBASSAMENTODELLATEMPERATURAdell'arto. SCOMPARSA DEI POLSI PERIFERICI: femorale, popliteo, tibiale posteriore e pedideo generalmente, Flittene a livello del piede, non molto dipendepoidallalocalizzazionedellaocclusione. grave, ma ricco di contenuto sieroematico. COLLABIMENTODELCIRCOLOSUPERFICIALE. immagine tratta da wikipedia FORMAZIONE DI BOLLE A CONTENUTO SIERO EMATICO indice di sofferenza dei tessuti cutanei e sottocutanei, si parla di 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti FLITTENE. Laregioneipotermicainiziageneralmente1015cmavalledellaostruzione. ESAMISTRUMENTALI: gliesamistrumentalipossonoessereESTREMAMENTEUTILIneldefinireinmodonettoil quadropatologico: doppler e color doppler consentono di determinare con certezza la sede della occlusione. Angiografia:siottieneconcontrastodirettooconrisonanzaeangiotac.Ilvantaggio dellarisonanzaedell'angiotacilfattocheilcontrastopuessereinseritopervia endovenosaediconseguenzainmodomenoinvasivo.L'angiografiaestremamente utileeilbloccodelliquidodicontrastoindicalapresenzadiuntrombo. Elettrocardiogramma:risultautilissimonellaricercadisegnidifibrillazioneatriale.

DIAGNOSIDIFFERENZIALE:

seledueprincipalicausediischemiaacutadegliartisonoemboliaetrombosi,sicuramente moltoimportantedistingueretraiduecasi: ANAMNESI: disturbi cardiaci e vascolari sono preditivi di fenomeni di embolia di origine cardiacaovascolare. Claudicatioindicegeneralmentediunacompromissionedelcircoloacarattere aterosclerotico. Dolorecherisulta: nellaemboliaimprovviso,l'occlusioneinfattinonprecedutadafenomenidi subocclusione. Nellatrombosipigraduale. ESAMEOBIETTIVO: analisigenerale,soprattuttoquadriascoltatoridelcuorepossonoesseremolto suggestivi. Analisidell'artocontrolaterale:sivalutanosoprattuttoipolsiperiferici. Seilsistemacardiocircolatoriogenericamentecompromessoconquadridi aterosclerosi, probabile che pi polsi siano alterati e di conseguenza il quadroocclusivotromboticorisultapiprobabile. Seilsistemacardiocircolatorioinvecemenocompromesso,ipolsipossono essereconservati,mapuesserepresenteunprocessoembolicodiorigine cardiaca. QUADROANGIOGRAFICO: incasodiEMBOLIAl'arrestodelflussoevidenziaunaocclusionecupolarecon cupolarivoltasuperiormente.Ilquadrorisultamenoidentificabilesesiforma unatrombosisecondariaavalledellaocclusionechiaramente. L'emboliapupresentareancheostruzionemultipla. IncasodiTROMBOSI,ilquadroocclusivorisultamenoevidente.

INDICAZIONITERAPEUTICHE:

fondamentalmenteifrontiterapeuticisonodue: laterapiachirurgicaminimamenteinvasiva. Laterapiamedicaunicamentefarmacologica. La scelta di uno dei due approcci o la combinazione dei due dipende chiaramente dal 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 1: ischemia acuta degli arti quadroclinicoenonsolo. TROMBOSI: lacombinazionedegliapproccimedicoechirurgicofondamentale: siprocedeconlasomministrazioneditromboliticiimportanticome:attivatoredel plasminogeno,urochinasiostreptochinasi. Sirimuovechirurgicamenteiltrombo. EMBOLIA: dal1964latecnicachirurgicadirimozionedell'emboloprevedel'utilizzodelCATETEREDI FOGARTY:talecatetere,formatodauntubicino dotatodipalloncino esiringaalle due estremit viene inserito oltre la ostruzione e gonfiato. Con l'estrazione del catetere possibilerimuoverequindisial'embolo,siailtrombosecondario. Ivantaggidiquestotipodiapprocciosonoestremamenteimportanti: Iltraumamodestoerichiedeunicamenteanestesialocale. L'inserimento del catetere avviene a livello della arteria femorale o della arteria omerale. fondamentaleinognicasolaPRECOCITDELL'INTERVENTO.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori

ISCHEMIECRONICHEDEGLIARTIINFERIORI:
Leischemiecronichesonodellecondizionimorboseprolungateneltempocaratterizzate dallapresenzaeformazionedilesionilocalizzatenellearteriecheprovocanounquadrodi compromissionepigeneralizzato. Dalpuntodivistaepidemiologicoricordiamochelelesioniarteriosecroniche: untempoeranotipichedell'uomoacausadellaabitudinealfumo,masiallargano epidemiologicamenteversoilsessofemminile. Leischemiecronichecolpisconosoprattuttopazientidopolasestadecade. CAUSE: lecausediischemieacaratterecronicopossonoesseresuddiviseintregrandicategorie: DEGENERATIVE come la arteriosclerosi, complicazioni possibili di questo tipo di patologiasono: trombosi, molto comuni, determinate dal flusso turbolento conseguente alla riduzionedellume. Ulcerazionedell'ateroma. Emorragiaintrateromatica. Calcificazionedell'ateroma. Formazionedianeurismi. Laaterosclerosilacausadel94,3%dellepatologieostruttivecronichedegliarti inferiori. Le lesioni aterosclerotiche dell'arto inferiore si dividono classicamente in due distrettidiinteresse: AORTOILIACO FEMOROPOPLITEOTIBIALE NONDEGENERATIVEOINFIAMMATORIEquali: morbo di burger o panarterite obliterante: si tratta di una patologia ad eziopatogenesi sconosciuta molto diffusa in maschi giovani e fumatori, soprattuttonelbacinomediterraneo. Vasculiti:patologieautoimmunioasfondoimmunitariomoltovariegate;sono moltorilevantiiquadrichecolpisconolearteriedimedioepiccolocalibroin questocaso: malattiadiKawasaky. Poliangioitemicroscopica. SindromediChurgStrauss. ALTRECAUSE: Smallaortasyndrome:sitrattadiunaipoplasiadeltrattoterminaledellaaorta chepuinteressareancheleiliachecomuni. sindrome da intrappolamento della poplitea, molto rara: si tratta di una sindrome da compressione arteriosa dovuta alla pressione esercitata dalle strutturemuscolariefascialicircostanti. degenerazione cistica della poplitea: patologia occlusiva determinata dalla formazione di lesioni avventiziali, spesso determinata da politraumatismi di piccolocalibro. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori CLASSIFICAZIONEDEGLISTADIDIISCHEMIACRONICA: ilquadrodellaischemiacronicatendegeneralmenteadevolvereneltempoattraversoi quattrostadidiLaricheFontaine: I STADIO paziente ASINTOMATICO; in questa fase si possono in ogni caso individuaredellelesioniimportanti: all'esameobiettivosiregistralascomparsaolaalterazionedipolsi. Attraversoesamistrumentalicomel'ecodopplerpossibileindividuareildanno allastrutturavasale. Angiografia o esami strumentali invasivi, eseguiti per altre ragioni, possono evidenziarequadrididanno. Moltospessoinquesticasiilpazienteanzianoenonsimuove:nonsottoponendoa stressl'artoinferioreilpazientenonsiaccorgedellamalattia. IISTADIOostadiodellaCLAUDICATIO:ilpazientecamminae,durantelosforzo fisico,dopouncertoperiododitempo,accusaundoloreallaregionedellagamba,in unaodiversesedi,simileaduncrampo,chelocostringeafermarsi.Inuntempo relativamentebreveildoloresparisceeilpazienteriprendeacamminareinmaniera autonoma. Lecaratteristicheelagravitdelsecondostadiovannodeterminatequindi: sullabasedellaautonomiadimarcia:quantoalungoilpazientepumuoversi primacheinsorgaildolore.Sullabasedellaautonomiadimarciadistinguiamo quindiclaudicatioditipo: Aseildoloreinsorgeprimadei200metri. Bseildoloreinsorgedopoi200metri. Sullabasedeltempodirecupero. Alfinedirenderelamisurazionepiobiettivapossibile,ilpercorsoelecondizioni atmosferichepossonoinfluireinmodonotevolesullaautonomiadimarcia,viene eseguitaunaprovaconiltapisrulantinpianoallavelocitdi6km/hcon20Cdi temperatura. LALOCALIZZAZIONEDELDOLORE: lalocalizzazionedeldolorepuessereindicativadellasededellalesione: undolorealpiedesarindicativodilesioniTIBIALI. UndolorealpolpacciosarindicativodilesioniFEMORALI. Undoloreinregionegluteaodellecosceesarindicativodilesionialivello AORTICODISTALEOILIACO. IIISTADIOostadiodeiDOLORIARIPOSO,ildoloredelterzostadio: silocalizzanellepartipidistalidell'arto,alleditaoaltallone. risultafondamentalmenteNOTTURNO. Ilpazientetieneilpiedeinposizionedecliveodormeinpoltrona:tenendoilpiedea favore di gravit il paziente determina un incremento della pressione locale che favoriscelaperfusioneeunalievestasivenosachestimolal'estrazionediossigeno dalsangue. IVSTADIOostadiodellapresenzadiLESIONITROFICHE:siverificanoinquesto caso delle vere e proprie necrosi accompagnate da bolle sieroematiche che interessanosoprattuttolepartipidistalidelpiede,ditaetallone. CRITICALLIMBISCHEMIA: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori quandoilquadroischemico,prolungatoneltempoeinfaseingravescente,divienecritico,si parla di critical limb ischemia. Si definisce una critical limb ischemia se il paziente presenta: un dolore a riposo che dura da pi di 2 settimane e richiede analgesia: questa condizionedipersesufficienteadeterminarelapresenzaditalesindrome. Alquadrodescrittosipossonoaggiungere: ulcerazioniogangrenadelpiedeedelledita. Pressionesistolicadellacavigliainferioreai50mmHg:lapressioneallacavigliasi misurafondamentalmenteconunbraccialepostoalivellodellagambaeuna sondaecodopplerpostaallapartedistaledelpiede,essenzialeadevidenziarela ripresadelbattito.
ILFURTODISANGUE: unasintomatologiaacarattereischemicosideterminainperiferianelmomentoincuilapressione diperfusionelocalesiatantobassadanonconsentireunaadeguatairrorazionetissutale. Concettifondamentalidaprendereinconsiderazionesonoquindi: RESISTENZA SEGMENTALE cio la resistenza al flusso che si incontra in quel dato segmento. PRESSIONEDISTALEciolapressionechesicollocaavalledellaocclusione. Lapressionedistaleunbuonindiceperdeterminareseuntessutosiaomenoadeguatamente perfusoerisultaquantificabilegrazieallaapplicazionediunbraccialeediunasondaecografica. Lapressionedistaledipende,approssimativamente,dallaseguenteequazione: Pd=Pa(Q*Rsegmentaria) FISIOLOGIA: seilpazientepresentaunaarteriasanaeincrementalarichiestametabolicaperifericaaseguitodi unosforzofisico,siinnescaunprocessodiquestotipo: Leresistenzecalanoinmodoconsistentefavorendoilflussoematico. Ilflussoaumentainmodoconsiderevole. InquestomodolapressionedistalerisultafondamentalmenteINVARIATA. PATOLOGIA: sel'arteriarisultaparzialmenteostruita,conl'aumentodellarichiestametabolica: ilflussotendeadaumentare,sianellaregionespecificamenteinteressatasianelleregioni prossimali. LaresistenzarestaINEVITABILMENTEELEVATA:lastrutturavasalenonpuinfattidilatarsi ulteriormenteinquantorisultagiabbondantementedilatataperragionipatologiche. In una condizione di questo tipo il prodotto Q * Rsegmentaria NON RIMANE COSTANTE o lievementevariato,maanziAUMENTACONSIDEREVOLMENTE. Adunaumentoconsiderevoledellarichiestaquindi,aumentailprodottoQ*Rsegmentaria,cheva asottrarsiaPariducendonotevolmentelaPRESSIONEDISTALE. Selapressionedistalescendesotto2030mmHg,TUTTIIMECCANISMIDICONTROLLODELLA PERFUSIONE RISULTANO INEFFICACI e la PERFUSIONE DIVENTA PROPORZIONALE UNICAMENTE ALLA PRESSIONE: con una pressione di perfusione tanto bassa, il GRADIENTE TRANSCAPILLARE,necessarioallaperfusionetissutale,siabbassaintornoai10mmHgesiverifica l'eventoischemico. A questa riduzione della pressione si aggiunge il fatto che i tessuti circostanti, correttamente irrorati,prelevanograndiquantitdisangueriducendoilflussonettoutileallairrorazionedella regionelesa.

ANAMNESIEDESAMEOBIETTIVO:

anamnesiedesameobiettivosonofondamentali. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori ANAMNESI: dalpuntodivistaanamnesticosonomoltoindicativi: Fattoridirischioepatologiecorrelate:importantecercaredicorreggereidiversi fattori di rischio modificabili come soprattutto alimentazione, fumo, alcol e vita sedentaria. Gravitdeisintomicheindiceadiversiquadriterapeutici. ESAMEOBIETTIVO: l'esameobiettivopuevidenziarealcunisegniparticolari: palloredell'arto. Scomparsadipelieannessicutaneivisibili. Le unghie diventano giallastre con distrofie unguealiimportanti,siparladiONICOGRIFOSI. Ulcere. Gangrene. Valutazionedeipolsiarteriosichesonoinquesticasi RIDOTTI O ASSENTI. I polsi da valutare sono sempre: Importante onicogrifosi a livello delle unghie del piede sinistro. femorale. immagine tratta da wikipedia Popliteo: apprezzare un polso popliteo particolarmente valido pu essere indicativo della presenza di lesioni aneurismaticheosubocclusive. Tibialeposteriore. Pedideo. Lalocalizzazionedellealterazionirelativeaipolsiarteriosipuesserefortemente indicativadellalocalizzazionedellalesione. Alla ascoltazione sar eventualmente possibile determinare la presenza di soffi vascolaridientitpiomenosignificativa. MANOVRESPECIFICHE: esistonoalcunemanovrechepossonoesseremoltoutilinellavalutazionedellostatodel circoloarterioso: TESTDIBURGER:conpazienteinposizionesupinasisolleval'artoinferioreesi valutadopoquantotempocompareunpalloreedicheentittalepalloresia.Inun paziente normale in circa 60 secondi compare un pallore di lieve entit, se il paziente presenta alterazioni della vascolarizzazione arteriosa dell'arto inferiore avremoinvece: impallidimentorapidodelleestremitfinoeventualmenteallacianosi. Svuotamentofinoallacollassodellevenedell'artoinferiorechelascianounsolco vuotosullagambadelpaziente. VENOUS REFILLING TIME: si svuota l'albero venoso dell'arto del paziente sollevandolagambaa45esivalutaquantotempointercorretral'abbassamento della gamba sotto il livello del cuore e il riempimento dell'albero venoso. In un pazientenormalequestotempoinferiorea15secondi,nelpazientearteriopatico,il tempomoltoprolungato. VALUTAZIONEDELLEPRESSIONISEGMENTARIE:sitrattadiuntestdivalutazione checonsentedivalutarelavariazionedellapressioneneidiversisegmentidicuisi 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori compone l'arteria in esame, nel complesso possiamo dire che se il gradiente pressoriosuperai20mmHg,visonodellealterazionineltrattointerpostotraledue misurazioni. TREADMILL TEST: test che prevede la valutazione della pressione arteriosa alla gamba prima e dopo uno sforzo fisico canonicamente determinato. Nel paziente arteriopaticononsiapprezzaunariduzionesignificativadellapressionechesarebbe fondamentale a garantire la irrorazione della regione sotto sforzo. Il termine treadmillindicailtapisruolandutilizzato.

QUADRICLINICI:

LASINDROMEDILERICHE: dettaanchesindromedelcarrefouraortico,sitrattadi una ostruzione cronica della biforcazione aortica ed eziologiaaterosclerotica.Simanifestacon: claudicatio intermittens a carico dei muscoli gluteiedellacosciaedelpolpaccio. Impotenza erigendi determinata dal calo del flussoematicoalpene. Alterazioneoscomparsadituttiipolsidell'arto inferiore. Moltospessol'irrorazioneaorticasubisceunnettocalo pocoaldisottodell'originedellearterierenali. LAGANGRENAISCHEMICA: la gangrena ischemica una gangrena secca generalmentecheinteressanelcasospecificol'estremit dell'arto, soprattutto le dita del piede e il tallone. Si tratta di un quadro abbastanza comune in questi pazienti.

Quadro angiografico di sindrome di Leriche: si nota molto bene la presenza di una ostruzione delle iliache.
immagine tratta da wikipedia

INDAGINISTRUMENTALI:

Le indagini strumentali sono fondamentali nella individuazione e nella guida alla correzione di difetti vascolari originati da queste patologie. Le indagini in questione possonoessere: INVASIVE,sonoindaginidipertinenzaradiografica: ANGIOGRAFIA: introduzione nell'albero arterioso o venoso di una sostanza radiopaca, questa indagine non scevra da complicanze che possono andare dallaallergiaalmezzodicontrastoallaemorragiaallaischemizzazione.Indagini diquestotipovengonoeseguitequindisolosestrettamentenecessario. ANGIOTACeANGIORMN:rispettoallaangiografia,questepraticheprevedono lainserzionediuncontrastoalivellovenososeguitadallaesecuzionediunaTAC odiunaRMN.LadifferenzatraleduetecnichechelaTACutilizzaradiazioni ionizzantimentrelaRMNno:indicazioniperl'unaol'altratecnicadipendonodal quadroclinico. NONINVASIVE: dopplerecolordopplersonoidueesamiprincipalmenteeseguiti:sitrattadi indagini ripetibili e assolutamente non pericolose, non utilizzano infatti radiazionimaultrasuoni. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori Oscillografiacheregistraoscillazionimeccanichedellestrutturevascolari. ILDOPPLER: ildopplerunostrumentochesicomponediunasondacheinviaericeveultrasuoni:la sondainviadelleondecherimbalzanosull'oggettocuisonorivolteetornanoindietro.Dal puntodivistapraticoricordiamoche: Lasondadeveessereinclinatatra35e40rispettoallacute. Tralasondaelacutesiponedelgel. DIVERSETIPOLOGIEDIDOPPLER: DOPPLER EV o EMOVELOCIMETRICO: il doppler ci consente di determinare la velocitdelflussoematico.Possiamodirechel'ondapercepitapuessere: TIPICADIUNATIPICAARTERIA:sitrattadell'ondadicrota,sialzavelocemente perdiscenderepilentamentedescrivendounaincisura. ALTERATA: l'onda pu risultare, a seconda delle alterazioni del vaso stesso, fortementediversadall'ondadiunaarterianormale. Ecodopplerciconsentedideterminareinformazionirelativeallostatodellaparete. Eco color doppler consente di visualizzare informazioni relative anche al flusso ematico.
Indagine di una arteria con ecocolordoppler: oltre all'onda di flusso determinata dalla pulsazione della arteria, si individua molto bene il flusso di colore rosso in quanto, in questo caso, unidirezionale.

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VALUTAZIONEDELL'INDICECAVIGLIABRACCIOOABI(anklebrachialindex): sitrattadiunindicedivalutazionemoltoutilizzato,sivalutafondamentalmenteilrapporto tralapressioneSISTOLICAalivellodellagambaequellaSISTOLICAalivellodelbraccio dove la pressione brachiale leggermente pi bassa generalmente di quella dell'arto inferiore.Taleindice: fisiologicamentesicollocaintornoa11,2. in soggetti con alterazioni patologiche si abbassa, la pressione dell'arto inferiore infatti,diminuisce.Valoridiriferimentosono: tra0,5e1sideterminalapresenzadiunaalterazione.Nell'ambitodellamalattia arteriosapossiamodefinire: tra0,9e0,7unamalattiaischemicalieve. Tra0,7e0,5unamalattiaischemicadimediagravit. Valorialdisottodi0,5determinanounfattoreprognosticonegativofortissimoe vienerichiestol'aiutodiunospecialista. Valorialdisopradi1,3sonodaconsiderarsianomaliedassociatiapatologie arteriosedairrigidimento. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori QuestoindicepuesserefortementealteratodallapresenzadiunaSCLEROSICALCIFICA DELLA MEDIA o di Monkenberg: in pazienti in cui si sospetti la presenza di questa patologiaoinpazientidiabetici,chenesonomoltosoggetti,lavalutazionedell'ABInonha nonattendibile.Generalmentel'ABInonvieneconsideratoattendibilepervalorisotto0,4 esuperioria1,3proprioperlapresenzadialterazionidellaparetevascolare

TERAPIA:

interminigeneralilaterapiaprevede: ISTITUZIONEDINORMEIGIENICHEciofondamentalmentecorrezionidellostiledi vitadelpaziente: camminareefareattivitfisicanoneccessiva:unaattivitsubliminalerispetto alla claudicatio chiaramente aiuta a creare una serie di circoli collaterali che supplisconoallainsufficienzaarteriosa. Astensionedalfumo. Dietacongruaaccompagnata,ovepossibile,dadiminuzionedelpesocorporeo. FARMACOLOGICA, particolarmente indicata nei pazienti in stadio I e II a sintomatologiaischemicalimitata: riduzionedellacoagulazionepiastrinicageneralmente,siutilizzano: Antiaggregantipiastinicicomel'aspirinasoprattuttomaancheilclopidrogrel. Anticoagulantifondamentalmentequalieparinaecumarinici. Vasodilatatoricomeilcilostazolo. Farmacicherendonoiglobulirossipielastici,oggipocoutilizzati,sonomolto utilineldiabete,siutilizzasoprattuttolapentossifillina. Statine che agiscono sul metabolismo lipidico riducendo fortemente la sintesi endogenadicolesterolo.Effettoaggiuntivodiquestifarmacisarebbequellodi indurreunariduzionedellostatoinfiammatoriodellaplaccaaterosclerotica. RADIOLOGICA,siparladiradiologiainterventistica.Nellospecifico: PTA o angioplastica percutanea: si utilizza un catetere che con palloncino gonfiatoapressionidi14atmosferecircachefondamentalmenteriducelaplacca versolaparetedelvasostesso. Stenting: spesso medicato oggi con sostanze apposite atte a sfavorire la coagulazioneel'infiammazione,lostentvienepostonellumedell'arteriaene sostienelapareteesercitandounapressionecontrariaallaostruzione.Glistentin metallosonocostituitidileghedi: nichel. Titanio. Acciaio. Generalmentetinio. Sipossonoutilizzaretecnichechefavorisconol'inserimentodellostentolariduzione dellaplaccacomelaserosimili,siparladiMICROARTERCTOMIA. CHIRURGICA,sitrattadiveriepropriinterventichirurgicispecificicome: TEA: rimozione di lesione tramite tromboendoarteriectomia, si rimuove cio partedellaparetedellaarteriachecomprendel'ostruzionealfinedifavorireil flussoematico.Laparetenaturalmentenonvieneeliminatainmodotaledanon renderlacapacedicontenereilflusso. BYPASS O PONTAGGIO: si utilizza fondamentalmente un tubo che preleva 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 2: ischemia cronica degli arti inferiori sangue a montedella ostruzionee lo portaavallescavalcando lalesione. Si possonoutilizzarenelcasospecifico: tubibiologicicome: venagrandesafena,sicuramentelasoluzioneottimale:essendodinatura autologaerivestitadiendotelio,nondaproblemidirigetto.Essendoil materialeelettivo,spessonondisponibileinquantogiutilizzatainaltre sedi. Vena ombelicaleumana: ilcordoneombelicalepu essereconservato e denaturatodellasuaattivitantigenicaproprioperquestiusi. Arteriacarotidebovina,moltoutilizzata. protesiovina. tubisintetici,siutilizzano: decatron. PTFE. Poliuretano. leprotesivascolarisintetichedovrebberomimarenelmodomigliorepossibile la ELASTICIT DELLA STRUTTURA ARTERIOSA: la durata nel tempo dovrebbeesserepiprolungatailpossibile. Lecaratteristichefondamentali sono: ELASTICIT: SI utilizza generalmente un tessuto sintetico pieghettato ottenutoadaltetemperature RESISTENZA:siinserisconospessodeisupportiesternicheavvolgonola protesiimpedendochevengaschiacciatadallaattivitmuscolare. INNESTO: sostituzione di un tratto arterioso alterato con un tratto sano, si eseguefondamentalmenteconglistessimezzidiunbypassespessosiutilizzano protesisintetichepieghettate. L'indicazione all'intervento chirurgico riservata a lesioni estese. Per quanto riguardalesuture,questevengonosempreeseguiteconaghidellestessedimensioni delfiloalfinediimpedirelaformazionedilesioniapertesullaparetedellaarteria.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale

GLIANEURISMIDELLAAORTAADDOMINALE
glianeurismisonodellepatologienellequali,sottolapressionedelsangue,unaarteriasi dilata fino a raggiungere un diametro superiore del 50% del diametro originale. Da patologiediquestotipopossonoscaturiredellecomplicanzepotenzialmentemortaliquali: rotturadell'aneurisma. Trombosi. Sicuramente l'aneurisma della aorta addominale il caso pi comune. Si tratta di una patologia: frequente,lamaggiorpartedeglianeurismisiverificaproprioinsedeaddominale sottorenale:lapercentualedirilievoautopticodianeurismaaorticoaddominaleva dall'1,8al6%, Spessissimosilentefinoallaemersionedellacomplicanzafrequentementemortale. Scopertaspesoaseguitodiindaginiradiologichedell'addome:soprattuttoindagini ecograficheaddominaliorxaddominali.

DEFINIZIONE:

l'aneurismaunadilatazionepermanentediunaarteriacheaumentidialmenoil50%il suodiametroorigina.Seildiametronormaledellaaortaaddominale di1,72,4cmsi parla di aneurisma della aorta addominale quando il diametro supera i 33,5cm. Distinguiamoinoltreduetipologiedianeurisma: ANEURISMAVEROquandosimantienelastrutturaistologicadellaarteria. PSEUDOANEURISMAOANEURISMASPURIOquandolastrutturadellaparetemuta radicalmente.Moltospessol'eziologiatraumaticaelaparetecompromessadal dannoricevutodall'esterno.

EPIDEMIOLOGIA:

dalpuntodivistaepidemiologicoricordiamoche: l'incidenzaincrementaovviamenteconl'et. L'incidenzamaggioreneimaschichenellefemmine. Ifattoridirischioassociatiaquestapatologiasono: ARTERIOPATIEacaratteresoprattuttoobliterantema nonsolo. FUMOsicuramentestrettamenteassociato. IPERTENSIONE. FAMILIARIT: estremamente importante, il rischio incrementadicirca11,6volteperparenteladiprimo grado.Glianeurismiacaratterefamiliarecolpiscono: pazientigiovanigeneralmente. Molto spesso donne, al contrario di quanto si registrainvecealivellogenerale.

STRUTTURADELL'ANEURISMA:

l'aneurismanelsuocomplessopupresentareforma: FUSIFORMEmoltospesso,sicuramentesitrattadella conformazione pi comune: interessa tutta la TC scan di un aneurisma della


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aorta addominale: l'aneurisma sottorenale.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale circonferenzadellaarteria. SACCIFORME pi raro, spesso ad eziologia traumatica con indebolimento circoscrittodellaparete. Il90%diquestianeurismisituatoALDISOTTODELLAARTERIARENALE,soloil10% colpisce anche la aorta soprarenale: questo aspetto estremamente IMPORTANTE DAL PUNTODIVISTACHIRURGICOdovelairrorazionerenaledeveesseremantenutainmodo continuo.Unaneurismapupoiessere: juxtarenaleinprossimitdellaarteriarenale,pocoaldisotto. Soprarenale,aldisopradelladiramazionerenale. Sottorenalialsidottodelladiramazionerenale. ladilatazionedellaarteriapuinteressaresolol'aorta,oallargarsiallearterieiliachein mododiffusooparziale.

EZIOPATOGENESI:

le patologie comunemente associate alla formazione di aneurismi sono sicuramente patologieacarattere: DEGENERATIVOchedannoaneurisminonspecificamentelocalizzati. DAMALATTIECONGENITEsoprattuttomalattiedelcollagenecomelasindromedi MarfanelasindromediEhlerDanlos. MICOTICOsonoaneurismidinaturaINFETTIVA,nonsoloprovocatidafunghi,ma anchedabattericomelesalmonelle. TRAUMATICO:estremamenterari,pifrequentinellaaortatoracicachenellaaorta addominale. ANEURISMIINFIAMMATORI:sitrattadiquadripocofrequentimatragici,intorno allaaortasisviluppaunafortepatologiainfiammatoriacheportaglianeurismiad inglobareureterieduodeno.Questiquadrisiassocianoa: febbre. Insufficienzarenaledastrozzamentodell'uretere. ANEURISMIACARATTEREDEGENERATIVO: comunissimi,spessodovutiadaterosclerosi.Notiamosicuramente: riduzionedellapareteinterminidispessore. Riduzionedellastrutturaelasticadelvasochespiegailcedimento. Linfocitieplasmacelluleinsedeextravasale. Nel complesso AUMENTA LA ATTIVIT DELLE ELASTASIcheDEGRADANO LA PARETE DELVASO:FONDAMENTALMENTEVIENEPERSOILBILANCIOTRALEFIBREDISTRUTTE E QUELLE FORMATE. La eziologia molecolare di tutto questo non chiara, stata ipotizzataunapartecipazionedimetalloproteasitracuisoprattuttoMMP9. FAMILIARITPERANEURISMIACARATTEREDEGENERATIVO: il 1520% di fratelli maschi di un paziente affetto da aneurisma, possono sviluppare aneurismi: si pensa che vi sia una predisposizione a carattere cromosomico, forse localizzatasulbracciolungodelcromosoma16.Interminipraticiaseguitodellascoperta diunaneurismasempreimportantecontrollareifratellidelpaziente.

STORIANATURALEDELLAMALATTIA:

fondamentalmentesiverificauncedimentodellaparetecheportaa: aumentodeldiametrodellaarteria:l'incrementomediodicirca4mml'annoma 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale incrementanotevolmenteconladilatazione;pil'arteriasidilata,pivelocementesi verificanoledilatazionisuccessive. Dilatazionesempremaggiore. Rotturadell'aneurisma:l'emorragiacheneconseguepudivenireanchemortale. SEDEDIROTTURA: lasededellarotturadell'aneurismaestremamenteimportanteinterminidiprognosied intervento;larotturapuessere: RETROPERITONEALE che provoca un EMORETROPERITONEO: la cavit retroperitonealevirtuale,diconseguenzaconl'uscitadelsanguesidistendeeaiuta acontenerelaperditaematica.Sitrattadellaevenienzapifrequenteinassoluto. PERITONEALEcheprovocaunEMOPERITONEO:ilperitoneo unacavitchesi lascia distendere molto facilmente, il paziente va rapidamente incontro a shock ipovolemicoemortesenonsiinterviene. DUODENALEcheprovocaunaEMORRAGIADIGESTIVA.Ilpassaggiodisanguenel trattogastroentericosicuramenteprovocher: ematemesi. Sangueprobabilmenterosso,enondigeritovistalalocalizzazione,nellefeci. VENOSA in relazione alla vena CAVA o alla vena ILIACA; si forma in questo modo una fistola AORTO CAVALE o AORTO ILIACA o AORTO RENALE: si tratta di una evenienza molto rara e spesso difficilmente diagnosticabile. Avviene in meno dell'1% dei casi e si manifesta con: scompensocardiacodeterminatodalpassaggiodiunflussoematicoenormead altapressionealsistemavenoso. Passaggioditrombidalsistemaarteriosoaquellovenosoconpotenzialeembolia polmonare. FATTORICHEINFLUISCONOSULLAPROBABILITDIROTTURA: fattorefondamentalerelativoalDIAMETROANTEROPOSTERIORE: se inferiore a 5cm, l'incidenza di rottura molto bassa e non si considera un trattamentochirurgico. aldisopradei5,5cml'incidenzadirotturaarrivaal25%inunanno,diconseguenza SIDEVEINTERVENIREVELOCEMENTE. Apartireda5,5cmlaprobabilitdirotturaaumentainmodomoltopichedirettamente proporzionaleconconl'aumentodeldiametro:aldisopradei 7cml'incidenzadirottura arrivaal75%annuo.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale
Aneurisma sottorenale della aorta addominale, al di sotto dei limiti previsti per l'intervento chirurgico come emerge dall'immagine.

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FATTORICHEFAVORISCONOLAROTTURADELL'ANEURISMA: ifattorichefavorisconolarotturadell'aneurismasonospessoimedesimichefavorisconola suaformazione: elevata pressione media: con un incremento della pressione pi probabile una dilatazionecriticaequindiunarottura. Fumo. Insufficienzarespiratoriacronica. Morfologia dell'aneurisma: gli aneurismi sacciformi o blister si rompono pi precocementerispettoaquellifusiformi.Lasottigliezzadellapareteelaleggedila placefavoriscononotevolmentel'evento. Farmaci: cortisonici:aumentanoinmodoimportanteladegradazioneproteicadellaparete ediconseguenzalariduzionedelsuospessore. Ibetabloccantisembraabbianolacapacitdiridurreilrischiodirotturainmodo indipendente dal loro effetto sulla pressione. L'aneurisma non in ogni caso trattabilemedicalmente,maunicamentechirurgicamente. SVILUPPODELL'ANEURISMAFINOALLAROTTURA: generalmentelarotturaavvieneinquestomodo: ilsangueadaltapressioneprovocaunprimocedimentodellaparete. SiportatraletonacheintimaemediadandounaFISSURAZIONE. Premesullamedia. Rompelaparete. ALTRECOMPLICANZE: lecomplicanzenonrelativeallarotturasonocorrelatealrischioditrombosiedembolia: TROMBOSI: presenter manifestazioni bilaterali in quanto l'occlusione sar comunquepiuttostoalta. EMBOLIA: presenter manifestazioni unilaterali in quanto l'occlusione si verifica moltoavalledell'aneurisma.

QUADROCLINICO:

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale PROBLEMAFONDAMENTALEDIQUESTAPATOLOGIAILFATTOCHESITRATTADIUNA MALATTIASILENTEel'interventosegueallarotturadell'aneurisma.Lasintomatologia piuttostovaganellafaseprecedentelarottura: DOLORELOMBARE. DOLOREEPIGASTRICO. SINTOMIDACOMPRESSIONEDELLEVIEURINARIE. SINTOMIDACOMPRESSIONEDELTUBOGASTROENTERICOconstipsisoprattutto. COMPRESSIONEVENOSAsoprattuttoalivellodelleVENEILIACHEcuiconsegue: edemaall'artoinferiore. Trombosivenosaprofondadellavenailiaca. Trombosiricorrentidellavenailiacameritanosempreunapprofondimentoclinico: possonoesseredeterminatedapatologieacarattereaneurismaticoodaneoplasie voluminoseacaratterecompressivo. SINTOMATOLOGIAALMOMENTODELLAROTTURA: lasintomatologiavariabileinrelazioneallasededellarottura: rotturaretroperitonealedarvitaa: SHOCK. DOLOREADDOMINOLOMBARE generalmenteilpazienterinvieneinqualchemomentoevienesoccorsoperchla rotturacoagula. Fistolaaortoenterica: SANGUINAMENTOINTESTINALEpreponderantesoprattuttoinizialmente. SHOCKIPOVOLEMICO. LacausadeveessereindividuataIMMEDIATAMENTE,incasocontrarioilrischiodi dannoirreversibilemoltoelevato. fistolaaortocavalepercuisiverificano: edemaagliartiinferiori. Estremit inferiori fredde a causa del blocco del ritorno venoso e del calo di vascolarizzazionearteriosa. Scompensocardiaco. OBIETTIVIT: possiamovalutare: tumefazione importante a livello addominale se il paziente magro; tale tumefazionerisulta: pulsante. Sincronaconilpolsoradiale. importateprestareattenzione: a masse pancratiche che raramente divengono tanto grandi e presentano comunquesempreunapulsazionetrasmessa. Tessutoadiposo. MANOVRA DI DE BECKEY: uncinamento dell'aneurisma addominale, consente di differenziaretraaneurismisopraesottorenali. SOFFIOINTERMITTENTEascoltatorioaccompagnatotalvoltadalrilievopalpatorio diunfremito. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale VARIAZIONIDELPOLSODELL'ARTOINFERIOREchepilentoinsederadialeche in sede femorale: fisiologicamente c' una differenza di circa 15ms tra il polso femoraleequelloradiale.Lapercezioneditaledifferenzamoltodifficile. ARTIFREDDIECIANOTICI. ESAMISTRUMENTALI: utilissimi,spesso unaneurismavieneidentificatocasualmentetramiteesami di imaging eseguitiperaltreragioni.Traquestiricordiamo: radiografiadirettadell'addome:laparetedellaaortapresentaspessocalcificazioni periferichecherendonovisibilel'aneurisma. ECOGRAFIAADDOMINALEesamediroutineeprecisoperquestotipodipatologia. ANGIOTAC:consentedivalutaremoltepliciaspettitracuicalcificazioni,collettoe posizione dell'aneurisma. Tramite questo esame possiamo valutare la presenza di trombinelcolletto. ANGIOGRAFIADIGITALE:serveavalutaresesonopresentidelleostruzioniarteriose periferiche all'aneurisma. Non consente in ogni caso di analizzare lo stato della parete. Fondamentale inognicasovalutarelaposizionedelcollettorispettoallabiforcazione dellearterierenali.

TERAPIA:

adeccezionediraricasiiltrattamentounicamentechirurgico,dalpuntodivistamedico ricordiamoche: aneurismimicoticielueticiprevedonounaterapiamedicaascopoprofilatticoalfine dievitareilcoinvolgimentodialtridistretti:ilsintomofondamentale lafebbre accompagnatadaleucocitosiecoltureematichepositive.indispensabileinquesto caso: anzituttoestinguerel'infezione. Quinditrattarel'aneurismachirurgicamente. Per quanto riguarda altri tipi di aneurisma fondamentale ridurre al minimo l'impattodifattoriquali: ipertensionearteriosa. Dislipidemie. Evitareassolutamenteilcortisone. INDICAZIONI: l'operazioneprescrittanelmomentoincuiildiametroraggiungai5,5cmonelmomento incuil'aneurismasirompa.Lamortalitperquestotipodioperazione: incasodirotturamoltoalta:dal33al75%. incasodiinterventodielezionemoltopibassa,dallo0al3%.

ILTRATTAMENTOCHIRURGICODELL'ANEURISMA:

gliapproccichirurgicisonofondamentalmentedue: LAPAROTOMIAcheprevedeunaccessoperitonealeoretroperitonealeasecondadei casi,siesegueinquestomodo: aperturadell'addome. Clampaggiodellaarteriaavalleeamontedell'aneurisma. Rimozionedeltrombopresentenell'aneurismastesso,moltogrossospesso. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale Rimozionedellapartemalata. Sostituzionedelvasoconprotesiplastica. CATETERISMOeseguitoapartiredal1991,l'interventosiesegueinanestesialocale attraverso la arteria femorale, possibile tramite il catetere intubare l'aorta ed escludere la sacca aneurismatica. A seguito della prima applicazione da parte di Parodi,unchirurgoargentino,sonostatesviluppateprotesicapacidisupplirealla mancanzadiunaarterianaturaleinterminidi: flessibilit. Sottigliezza. Resistenza. L'UTILIZZODELL'ENDOPROTESICONSENTEQUINDI dieseguireinterventi: abassainvasivit. Condegenzadiqualchegiorno. Convalescenzarelativamentebreve. discusso il vantaggio economico che deriva da questoapproccio: sicuramente una laparotomia prevede una convalescenzadi1mesecircaediconseguenza costringeilpazienteallaastensionedallavoro. D'altrocantolaprotesivascolarenoncucitain sede, ma inserita attraverso incastro o Protesi di aneurisma della aorta uncinamento: indispensabile quindi addominale posto in sede: si controllareogni6mesiunannoselaprotesi vedono molto bene le due distinte branche iliache. insedeeselasaccadell'aneurisma esclusa immagine tratta da wikipedia dalflussoematico. L'ANCORAGGIODELL'ENDOPROTESI: l'ancoraggiodellaendoprotesiunfattoreestremamenteimportante:siutilizzano degli uncini stent metallici che, dilatati grazie al contatto con il sangue e fissati grazieall'usodiuncatetereapalloncino,aderisconoallaparetedelvaso.Laprotesi vieneinseritarivestitadalcatetere,posizionataequindiscoperta:inquestomodo l'uncinoaderisceallaarteriaimmediatamente. L'operazione RICHIEDE SEMPRE UNA GUIDA RADIOLOGICA al fine di ESSERE CERTIDINONOCCLUDERELAARTERIARENALE. LAPROCEDURADICATETERISMOENDOVASCOLARE: laproceduraprevedel'ingressoneltorrentecircolatorioapartiredallaarteriafemorale dopoanestesialocaleesempresottocontrolloecografico:occluderelearterierenali potrebbeesserefataleperilpaziente. Laproceduraprevede: INSERIMENTODELLAPROTESIDALCATETEREeSUOAGGANCIOALLAAORTA:la protesivieneinseritaeagganciataconimetodisopradescrittiallaparetedellaaorta sottorenale. INSERIMENTODELLAPRIMABRANCAapartiredaunadelleduearterieiliache. INSERIMENTODELLASECONDABRANCAapartiredallaarteriailiaca 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 3: gli aneurismi della aorta addominale controlaterale. FOLLOWUPDOPOL'INTERVENTO: aseguitodiquestotipodiinterventoilfollowupfondamentale: conladegenerazionedellaaortapossibilechelaprotesisistacchiecadanella saccaaneurismaticasottostante. possibilecheilsanguediprovenienzadellearteriesottorenalirefluiscanellacavit dell'aneurisma:generalmentesihasemplicementelaformazionedicoagulichenon danneggianolasaccastessa,maselasaccasigonfiatroppopuandareincontro anchearottura. VIDEODELL'INTERVENTO :

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche

ANEURISMIDELLEARTERIEPERIFERICHE
sitrattadiunproblemarelativamenteimportante,glianeurismidellearterieperiferiche accontano circa per l'12% delle arteriopatie periferiche e per il 20% delle patologie aneurismatiche.Analogamenteatantealtrepatologiecardiovascolariancheglianeurismi colpiscono sopratutto I PAZIENTI MASCHI, rappresentano un problema soprattutto in quantosonospesso: MULTIPLI. BILATERALI. Sitrattadiunapatologianotadall'antichit:lapatologiaapprezzabilesuperficialmente comeunamassapulsantealivellocutaneocomeosservatodagliantichinelIVsecolo,fuun chirurgoinglese,Hunter,nel1785adoperareperlaprimavoltaunaneurismaperiferico tramitelalegaturadellostesso. LOCALIZZAZIONE IL90%DEGLIANEURISMIPERIFERICICOLPISCEL'ARTOINFERIORE sicuramentel'arteriaPOPLITEAlapicolpita,nel70%deicasilasededella lesioneaneurismatica. Arteriafemorale,nellesuediverseparti:comune,superficialeeprofonda. Arteriailiaca. IL 10% DEGLI ANEURISMI PERIFERICI COLPISCE L'ARTO SUPERIORE, possono colpireinfatti: arteriasucclavia. Arteriaomerale. Arteriacarotideextracranica. Questotipodianeurismapresentaeziologia: ATEROSCLEROTICAnellastragrandemaggioranzadeicasi,85%. micoticanel2,53% damalattiedelcollagene. Dapatologiedellatonacamediacomelamedianecrosicistica. Eventipoststenoticicomevedremo. Mentre negli aneurismi della aorta addominale la complicanza principale la rottura, questianeurismisonoparticolarmentepericolosiperaltrecomplicazioni: ISCHEMIAlegataprincipalmenteafenomenidiemobolizzazionedistaleotrombosi dell'aneurisma. COMPRESSIONEDINERVIEVENECHEDECORRONOPARALLELAMENTE:molto spessovasi nervisonoracchiusiinunasolaguainatendina,abbastanzacomune quindicheunrigonfiamentoarteriosocomprimalestrutturecircostanti.

ANEURISMIDELLAARTERIAPOPLITEA:

LaarteriaPOPLITEASICURAMENTELAARTERIAPICOLPITA,il70%deglianeurismi dellearterieperiferichesicollocainquestasedeeinoltrespessosipresenta: bilaterale:labilateralitnonsempresincrona,ilsecondoaneurismapuformarsi ancheannidopo.Labilateralitsiverificanel3568%deicasi. Associato ad aneurismi della AORTA ADDOMINALE: spesso si diagnostica prima l'aneurismadellaaorta,poil'aneurismadellaarteriapoplitea,ancheinquestocaso 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche laassociazionepuessereSINCRONAOMENO.L'associazionepresentenel28% deicasicirca. Ilrapportotramaschioefemminainquestocasodi30a1. EZIOLOGIA: l'unicaspiegazioneelaborataperdareragionediquestaparticolarmenteelevatafrequenza, il fatto che L'ARTERIA POPLITEA SOTTOPOSTA A CONTINUI MOVIMENTI DI COMPRESSIONE, TRAZIONE E MOLTO ALTRO ASSOCIATI AI MOVIMENTI DEL GINOCCHIO.Dalpuntodivistaeziologicocontribuisconoinognicaso: aterosclerosi. Infezioni. Traumi. Collagenopatie. Patologiedellatonacamedia. COMPLICANZE: lecomplicanzediquestotipodipatologiasonofondamentalmenteleseguenti: nell'81%deicasilecomplicanzesonodovuteafenomenidiischemiachepossono derivareda: EMBOLIZZAZIONEdovefondamentalmentesioccludonolearterietibiali:molto spessosufficientepiegareilginocchiopermobilizzarequestiemboli. TROMBOSIdoveiltrombo,crescendoinvolume,occludelaarteria. Rottura,evenienzamoltorara,siverificacircanel4%deicasi: nonmaitantodrammaticaquantoquelladellaaortaaddominale:laarteria poplitea racchiusa inunaguaina inestensibile,di conseguenza laperdita di sanguenonmaitroppocospicua. Ilfenomenodiischemizzazioneenecrosiavallepuportareallaamputazione dell'arto. Seppurtragicamentedebilitante,questapatologianonportaallamortequasimai. Compressione,quadroabbastanzacomune,siverificanel15%deicasi: della ARTERIA POPLITEA, si ha in questo un forte EDEMA DELL'ARTO INFERIORE che risulta voluminoso, cianotico e dolente: il quadro di stasi favorisceinmodoimportanteilformasidiunaTROMBOSIVENOSAPROFONDA. del NERVO SCIATICO CON INTENSA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA che si sviluppaatuttoilversanteposterioreelateraledellagamba. Dalpuntodivistaconformazionaleglianeurismipossonoesseresacciformiofusiformi. DIAGNOSI: sonomoltoutilidalpuntodivistadiagnostico: ecografiaprimaditutto,eseguibilerapidamenteesenzaproblemi. TACeventualmentechepurivelarsimoltoutilenelvalutarel'entitdellalesione aneurismatica. Questoquadropatologicopurisultarerilevabileall'esameobiettivocomeunapulsatilit aumentataalivellofemorale,danonconfonderecon: unacistidibaker:sitrattadiunaformazionebenignadellaborsasemimembranosa rinvenibileinsedepopolitea. Unaneoplasia. TRATTAMENTO: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche iltrattamentod'elezionesicuramenteiltrattamentochirurgico,possibile: TRATTAMENTOMEDICO:possibilesomministrareunfibrinoliticoinprossimitdel tromboalfinedifavorireloscioglimentodellostesso:siripristinaquindiilcircolo perifericoperpoioperarel'aneurisma. TRATTAMENTOCHIRURGICOpercuipossibile: asportare la sacca e sostituirla con una protesi endogena derivata dalla vena safena. Asportarelasaccaesostituirlaconunaprotesiesogena. DI FREQUENTE per diminuire il trauma chirurgico e per evitare danni al ginocchiosicercadieseguireinterventimenotraumatici: SILEGAL'ARTERIAALDISOTTOEALDISOPRADELL'ANEURISMAalfine diimpedire: chesidistacchinodegliemboli. Chel'aneurismasidilati. si inserisce UN BYPASS e si lascia in sede l'aneurisma che poi progressivamenteSIRIASSORBEESGONFIAAUTONOMAMENTE. Leindicazioniperiltrattamentochirurgicodiquestoaneurismasono: ischemiaacutadell'artoinferioredeterminatadaemboliaotrombosi. Embolidistali. Diametrodell'aneurismasuperiorea2cminsensotrasversale. PERCENTUALIDISUCCESSO: lepercentualidisuccessosonopiuttostoelevate,importantericordareche: peraneurismiasintomaticiilsalvataggiodell'artoavvienenel9395%deicasia10 anni. Peraneurismiinurgenzalapercentualepibassa: ilsalvataggiodell'artoa5anniavvienenel5572%deicasi. Laamputazioneprimarianecessarianel3060%deicasi. LAAMPUTAZIONEDELL'ARTOINFERIORE: comeaccennatoaseguitodellarotturadell'aneurisma,maanchedifenomenidiischemia acuta,ilpazientepuesserecostrettoadandareincontroafenomenidiAMPUTAZIONE dell'artoinferiore.Moltospessoilquadropatologicoabbastanzagrave,comenotoinfatti ilpiedeirroratodatrearterie: tibialeanteriore. tibialeposteriore. Peroneale. Molto spesso a causa delle embolizzazioni due di queste arterie risultano occluse: l'occlusioneparzialedelcircoloprovocaundolorerelativamenteimportantechesirisolve grazieallapresenzadicircolifortementeanastomici,diconseguenzailpazientenonvain ospedale.Quandosioccludelaterzaarteriaeilpazientearrivainospedale,ildanno estremamentegraveeiltassodiamputazionearrivaancheall'80%. POSSIBILIRECIDIVIZZAZIONI: aseguitodiuninterventodirimozionedell'aneurisma,nonsiverificanodellevereeproprie recidivizzazionichiaramente,mapossibilecheLEARTERIEAMONTEDELL'ANEURISMA VADANO INCONTRO AD UN FENOMENO ANEURISMATICO. possibile in questi casi eseguire una operazione di ALLUNGAMENTO DEL BYPASS che, unendosi a quello 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche precedentementeposizionato,escludelanuovasaccaaneurismatica.

ANEURISMIDELLAARTERIAFEMORALE:

secondoaneurismapifrequentenegliartiinferiori,ancheinquestocasosiassociaspesso adaneurismadellaaorta;lasintomatologiacomprendefondamentalmente: ischemia:sicuramenteilquadropifrequente,siverificanel40%deicasi. Dolore:siverificanel25%deicasi. Rotturachesiverificainvecenell'115%deicasi. Rispetto agli aneurismi poplitei importante ricordare il fatto che in questo caso IL PAZIENTEVEDECHEC'UNATUMEFAZIONEPULSANTEALIVELLODELLAREGIONE INGUINALEcherisultafacilmenteapprezzabileevienenormalmenteindagata,alcontrario diquellapoplitea. AncheinquestocasofattorepredisponentefortissimosonoLESIONIATEROSCLEROTICHE: moltospessolaarteriafemoraleaseguitodilesioniaterosclerotichesiallungaediventa tortuosafavorendolaformazionedilesionianeurismatiche,siparladielungatio.

ANEURISMADELLAARTERIAILIACA:

sitrattadicasiisolatierariesiassocianoadaneurismidellaaortaaddominale;ilquadro quindidifferenterispettoaquelliprecedenti: difficilmenteilpazientesiaccorgediavereunaneurismainquestasede. Le manifestazioni sintomatologiche di questo tipo di patologia sono determinate generalmentedallacompressionedi: uretere: si possono verificare ematuria, idronefrosi, atrofizzazioni renali importantieinsufficienzerenalicroniche. Vescicaconovvieturbedelladiuresi. Venailiacacomuneconconseguentetrombosivenosaprofondadellafemorale, tutto l'arto interessato risulta coinvolto e diviene cianotico ed edematoso: sempre importante a seguito di una trombosi venosa profonda valutare la presenzadilesionianeurismatichedell'alberoarterioso. Essendol'aneurismararoeladiagnosidifficile,spessosiarrivaallarottura:leprobabilit chequestoeventosiverifichiarrivanoancheal75%sesisuperanoi4cmdidiametro.

ANEURISMIDELLAARTERIAEPATICA:

sitrattadellaarteriamaggiormentecolpitatralearterieviscerali,nellospecificocircail 20%deglianeurismivisceraliattaccanoquestaarteria.Dalpuntodivistapratico: lasintomatologiaprimadellarotturamoltoscarsa. LeconseguenzedellarotturaPOSSONOESSEREESTREMAMENTEGRAVI: rottura peritoneale con perdita di sangue molto importante e quindi shock ipovolemico. Rotturanelcoledoco:siverificainquestocasounaEMOBILIApercuiilsangue si riversa nel coledoco, coagula e provoca una ostruzione della via biliare. Avremoquindi: ittero. doloretipocolicabiliare. Melena. Rotturanellostomacoonelduodeno:seguonochiaramenteematemesiemelena. La rottura dell'aneurisma, seppur estremamente grave, una evenienza molto rara: la diagnosi viene posta molto spesso in concomitanza ad altre indagini della regione 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche addominale.

ANEURISMADELLAARTERIASUCCLAVIA:

sitrattadiunaneurismaditipoPOSTSTENOTICOchesiformaquindiaseguitodiuna STENOSI,omeglioavallediquesta,perproblemiemodinamici:ILFLUSSOVORTICOSO CHESIVIENEAFORMAREDETERMINALADILATAZIONEDELLAPARETE. Questianeurismisipresentano: PICCOLI. CONTENGONOSEMPREMATERIALETROMBOTICOeperquestomotivoprovocano ISCHEMIEEMBOLIZZANTIDISTALI. la ROTTURA MOLTO RARA proprio perch l'aneurismapermane generalmente piccolo. Sicuramente lacausaprincipale laaterosclerosi dellaparetearteriosa,tuttaviaquesto quadrosi formamoltospessoaseguitodiunaSINDROMEDELLOSTRETTOTORACICO dovelaarteriasucclaviarisultacompressadaformazioni: TENDINEE. OSSEE,generalmenteclavicolari. MUSCOLARI. AltrapossibilecausalapresenzadiunDIVERTICOLODIKOMMERELL:sitrattadiun residuo embrionale dell'arco aortico destro, non esistente chiaramente nell'adulto, che provocaunallargamentodellabasediattaccodellaarteriasucclaviasullaaorta:questopu favorirelaformazionedilesionianeurismatiche. Sicuramentel'aneurismapifrequentealivellodegliartisuperiori.

ANEURISMIDELLAARTERIAASCELLARE: ANEURISMIDELLAARTERIAULNARE:

sonoaneurismimoltorari,generalmentedeterminatidatraumi. si tratta di aneurismi molto rari ed eziologicamente riconducibili a stress prolungati e continuialivellodellaregioneulnare.

ANEURISMADELLAARTERIACAROTIDEEXTRACRANICA:

rappresentacircail4%deglianeurismiperiferici,sitrattadiunaevenienzaabbastanza frequenteepreoccupanteperlesuepotenzialicomplicanze.Questianeurismicoinvolgono di solito la biforcazione della due carotidi e solo raramente si limitano alla carotide comune.Nelcomplessopossiamoaveresintomilegatia: embolizzazionecerebrale,possiamoregistrarequindi: occlusione della arteria retinica con AMAUROSI FUGAX: cecit dell'occhio omolateralefugaceetransitoria. OcclusionedivasicerebralicheprovocaTIAchesimanifestamoltospessocon undeficittransitoriodiforzacontrolaterale. Compressionedegliorganidelcollo,traleconseguenzepicomuniregistriamo: disfoniadacompressionevagale. Deviazionedellalinguadacoinvolgimentodelnervoipoglosso. SindromediClaudeBernardHorner. Rare ma possibili sono le manifestazioni a livello ESOFAGEO, generalmente disfagia,oTRACHEALE,generalmentedispnea:l'aneurismadevecresceremolto inquesticasielacompressioneditracheaedesofagopiuttostodifficile.

ANEURISMADELLAARTERIARENALE:
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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche analogamente ad altri casi precedentemente descritti questo tipo di aneurisma viene diagnosticato in corso di ecografia o TAC addominali generalmente, difficilmente si diagnosticadirettamente.Possiamodireche: moltoraramentesirompono. Possonoprovocareunaipertensionerenovascolare. Sonospessopoststenotici.

ANEURISMADELLAARTERIASPLENICA:

aneurismaabbastanzafrequenteestranamentetipicodelsessofemminile,soprattuttonelle donnepluripare,anchesenonnotoilperch.L'aneurismadellaarteriasplenicaacconta per il 66% di tutti gli aneurismi viscerali. Nel 20% dei casi questo aneurisma da una sintomatologia precoce o viene scoperto in sede di indagini strumentali addominali, tuttavia: nell'80%deicasivaincontroarottura,ilpazientevarapidamenteinshockacausa dell'enormeapportodisanguechelaarteriaveicola. Lasintomatologiachepuprecederelarotturamoltogenerica: pesoalivellogastrico,unapesantezzagenerica. disturbialladigestione. Splenomegalia dovuta alla compressione della vena splenica e quindi ridotto ritornovenosodallamilza. Nellamaggiorpartedeicasi,purtroppo,lamanifestazioneprimitivaloshockdarottura.

GLIANEURISMIMICOTICI:

sono aneurismi infettivi o micotici sono pi frequenti nellearterie perifericheche nelle arterieprofonde,nellospecificosoprattutto: femoralecomune. femoraleprofonda. femoralesuperficiale. Iliaca. Brachiale. Radiale. Digitale. Succlavia. SINTOMATOLOGIA: a differenza degli aneurismi aterosclerotici o degenerativi o ad altra eziologia questi aneurismisipresentanocon: febbreintermittenteanchemoltoelevata. Massa, tumor, pulsante e dolente presente alla sede dell'aneurisma tipicamente accompagnatadarubor,caloredolor. Ischemiaperifericapermigrazioneditrombi,eventualmentesettici:sitrattadiuna evenienzarelativamentepocoimportante. Sicuramente il quadro si accompagna ad una LEUCOCITOSI NEUTROFILA e ad un INCREMENTODEGLIINDICIINFIAMMATORI. EZIOLOGIA: ilproblemamoltoaumentatonegliultimiannisoprattuttoneiTOSSICODIPENDENTIche siiniettanoneltorrentecircolatoriospessoGERMIpatogeni:unavoltaindisponibililevene superficiali infatti, il tossicodipendente utilizza le due arterie superficiali cio le arterie 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare: aneurismi delle arterie periferiche OMERALEEFEMORALE. Lapatologianonchiaramenteesclusivadeitossicodipendenti,igermipossonoarrivarein sedeinfattianche: dalsangue. dailinfatici. Grazieallapresenzadifocolaisetticiinzona. EZIOLOGIAMICROBICA: iprincipaliagentieziologicicoinvoltiinquestotipodipatologiasonoLOSTAFFILOCOCCO eLASALMONELLA,possonocontribuire: TREPONEMAPALLIDUMagenteresponsabiledellaSIFILIDEuntempomoltodiffuso, oggiraro. INFEZIONILOCALIZZATEmoltopicomunineitossicodipendenticomeaccennatoe determinatedadannodirettoallaparetedellaarteria. Puessereconseguenzadiunavasculitedeivasavasorum. TERAPIA: Laterapiadifferenterispettoaicasiprecedenti: siindividuaanzituttoilgermeesiimpostaunaterapiaantibioticaadatta:obiettivo primario quellodimantenereunadeguato flussodi perfusioneederadicare la infezione. Siintervienechirurgicamentesoloquandolaterapiahafattoeffetto. Si tratta di patologie molto complesse che possono richiedere, come avviene per gli aneurismidasalmonella,terapieantibiotichepertuttalavita.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori

LEVARICIDEGLIARTIINFERIORI
levaricisonodilatazioniesfiancamentidellevenesuperficialicheassumonounandamento tortuoso,serpiginosoeuncalibromaggiorerispettoaquelloabituale.Sitrattadipatologie estremamentecomunichecolpisconoinmanierapiomenoinvalidantesoggettiinet lavorativada20anniinsu. EPIDEMIOLOGIA: l'incidenzadellamalattiacomeaccennatoESTREMAMENTEELEVATA: la degenerazione dei vasi safenici e delle loro collaterali con significato clinico interessacircail1530%dellapopolazione. Alterazionialivellopuramenteesteticopossonoarrivareadinteressareancheil35 40%dellapopolazione. colpisce soprattutto le donne, per ragioni probabilmente legate alla attivit ormonale. Colpiscesoprattuttolarazzabianca,moltomenoquellagiallaenera. NonostantelevaricisianoidentificateedefinitecomepatologiePRIMITIVE,ciodicuinon conosciamolacausa,POSSIAMORICORDAREL'ESISTENZADIIMPORTANTIFATTORIDI RISCHIO: FAMILIARIT:lapatologiavaricosasiverificanel100%deipazientifiglidimalatidi venevaricose. SESSOFEMMINILE:gliestrogenicausanounadilatazioneimportantedellevene. Ricordiamoinoltrechedurantelagravidanza: c'unforteaumentodegliestrogeniincircolo. fisiologica una certa compressione delle vene iliache da parte dell'utero gravido. Dopoilpartospessolevariciregrediscono. OBESIT. ATTIVITDELPAZIENTE:pazienticonstazioneerettaprolungatavicinoafontidi caloresonopisoggettiallaformazionedivaricirispettoapazientichelavorano seduti. ET:l'incidenzadivariciaumentamoltoconl'et. CONTRACCETTIVI ORALI E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA: la dilatazione varicosaaccompagnatadall'incrementodelrischioditrombosinormaleinquesti pazienti. ATTIVIT SPORTIVA: pazienti che svolgono attivit fisica a livello degli inferiori sopratutto, come i ciclisti, possono presentare delle DISTENSIONI E IPERTROFIE DELLEVENESUPERFICIALImachenonpresentanodecorsotortuosonetantomeno sonopatologiche. importantericordareinognicasochesolol'1,1deimaschie2,2dellefemmineva incontroaricoveroperquestotipodipatologia. CLASSIFICAZIONE: dalpuntodivistaeziologicopossiamodistinguere: VARICIPRIMITIVEsonosicuramenteLEPICOMUNI. VARICIDAFISTOLAATEROVENOSA,pirare. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori VARICIPOSTFLEBITICHE,sonosuccessiveeconseguentiadunatrombosivenosa profonda. VARICI DA APLASIA DEL SISTEMA VENOSO PROFONDO: esistono soggetti che nasconoprividivenapopliteaodivenafemoraleinformasuppletivaovviamente. Causadiquestepatologiepossonoessere: sindromediKlippelTrenaunayosindromeangioosteoipertrofica,sitrattadiuna sindrome caratterizzata dalla triade di nevus flammenus (alterazione con formazione di un circolo capillare dilatato e superficiale), vene varicose e alterazionitroficheedipertrofichediunartoinferiore. Sindrome di CruveilhierBaumgarten: si tratta di una rara sindrome che coinvolgefegato,milzaesistemavenoso. Dalpuntodivistadelledimensionipossibilesuddividerelevaricidegliartiinferioriintre categorie: VARICITRONCULARIcheinteressanolevenesafene. VARICIRETICOLARIcheinteressanoleveneafferentiallevenesafene. VARICI TELENGECTASICHE che sono piccole dilatazioni delle vene postcapillari, generalmenteasignificatosoloestetico.

FISIOPATOLOGIA:

Vena safena

grande

importantericordarecomesiorganizzailsistemavenoso dell'arto inferiore; tale sistema venoso composto di tre parti: VENE PROFONDE ovvero le vene popolitea e femorale. VENE PERFORANTI ovvero vene di dimensioni relativamentepiccolechemettonoincomunicazione iduesistemivascolari. VENE SUPERFICIALI che invece sono le due vene grandeepiccolasafena. Siparladivaricidellevenesuperficialidellagambaquando siindicanodilatazionidellevene: GRANDESAFENAcheoriginadalmalleolomediale esiportaall'ostiosafenofemorale. PICCOLASAFENAcheoriginadalmalleololateralee siportaall'ostiosafenopopliteo. FISIOLOGIADELSANGUEVENOSO: tre sono le forze capaci di far progredire il sangue attraversoilsistemavascolare: VIS A FRONTE forza di riassorbimento esercitata durantelainspirazionedall'apparatopolmonare. VISALATEREdeterminatadallaresistenzadelvaso daunlatoedall'operatodeimuscoliprossimialvaso dall'altro. VISATERGOchelaforzapressoriaimpressadal cuorealsangueconlasuapulsazioneallaqualesi assommano una serie di forze pressorie che

Vena safena

piccola

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori spingonoilsangueversol'altodadietro1. Alivellodell'artoinferiore fondamentaleilruolodellaVISALATERE:ilsangueviene SOSPINTOVERSOL'ALTODALLACOMPRESSIONEDETERMINATADALL'APPOGGIODEL PIEDE.Ildeflussovenosoversoilbassovienebloccatofondamentalmentedallapresenzadi valvolevenosedettevalvoleanidodirondinechelascianopassareilflussoversol'altoma sichiudonosequestosiportaversoilbasso. ORIGINEDELLEVENEVARICOSE: ilfenomenooriginafondamentalmentedaUNAMALTENUTAVALVOLAREpercuiilsangue inarrivoallevene safene tende a precipitareversoilbasso nontrattenutodalleapposite valvole. Esistonodueteoriefondamentalmenteperspiegarel'originediquestamaltenutavalvolare: INSUFFICIENZADELLAMUSCOLATURALISCIA:levene,perdiverseragionilegate allamuscolaturalisciadellaloroparete,quandoilpazienteassumeunaposizione ortostatica: sidilatanoprovocandounallontanamentodeilembivalvolariinterni. Ilsanguedefluisceattraversol'ostioinsufficiente. Ilsanguesiaccumulanellaregionesottovalvolare. Sicreaungradientepressorioincrementato. Gradientepressoriodilataulteriormentelavenaepropagalaalterazionedella parete. APLASIAPRIMITIVADIUNAVALVOLA VENOSA:unavalvolanonpresentefin dallanascitaprovocherebbeneltempo e in presenza di condizioni predisponentiunaalterazionevaricosa dellavena. In entrambi i casi viene a generarsi una IPERTENSIONE VENOSA DA STASI NELLE VENESUPERFICIALIcheNONRIESCONOA DRENARE IL SANGUE VERSO L'ALTO E VERSO L'INTERNO: in questa situazione il sangueCOMINCIAADECORREREINSENSO OPPOSTO E RISTAGNA dando spesso delle TROMBOSIVENOSESUPERFICIALI. Ancheinfasedideambulazionelapressione venosa non viene adeguatamente sostenuta dalla pompa muscolare che agisce su un sistemavascolaregidipersdanneggiato.

SEMEIOTICA:

oltreallaanamnesi,moltoimportantecomevisto,eall'esameobiettivodell'artoinferiore, sonoestremamenteutiliMANOVRESPECIFICHEeINDAGINISTRUMENTALI. MANOVRESPECIFICHE: sono manovre sempre meno utilizzate grazie alla possibilit molto frequente di poter utilizzareindaginiecografiche,nellospecificoricordiamo:
1 Un piede piatto svolge una azione muscolare meno importante rispetto ad uno normale, di conseguenza pi probabile la formazione di varici.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori TESTDISCHWARTZpervalutarelatenutavalvolarediunavenasuperficiale: si pongono leduemani agli estremi dellavena:perlavenapiccolasafena possibilefarpiegareilginocchioalfinedipercepirelosbocconellapoplitea. Sieseguonodellepiccolepercussionisullaparetedellavena. La percussione SI DOVREBBE PROPAGARE UNICAMENTE IN DIREZIONE DEL FLUSSO EMATICO e non viceversa, in caso contrario ci sar una insufficienza valvolare. MANOVRADIPERTHEScheVALUTALAPERVIETDELCIRCOLOPROFONDO: alpazienteinposizioneortostaticavieneapplicatounlaccioametdellacoscia. Sichiedealpazientedicamminare,generalmentesullapuntadeipiedi. Lavisatergoincrementatadalladeambulazionedovrebbeprovocarelosvuotamento dellevariciversoilcircoloprofondo,sequestononavviene: levaricipossonorestareinvariate,indicediinsufficienzavalvolare. Le varici possono incrementare in volume, indice di ostruzione profonda accompagnatadaunincrementodelcircolosuperficialeinformasuppletiva. MANOVRADIRIVATRENDELEMBURG,altramanovraimportanteprevedeanzitutto losvuotamentodellevaricidelpazientetramiteilsollevamentoa90dellagamba delpazientestesso,siapplicaquindiunlaccioemostaticoall'altezzadellosbocco della vena safena sotto analisi e si chiede al paziente di mettersi in posizione ortostatica.Aquestopuntosirimuoveillaccio: selevenesuperficialisiriempionorapidamente,incirca20secondicontroi35 normali,avremoprobabilmenteunainsufficienzadelleveneperforanti. Selevenesuperficialinonsolononsisvuotanocompletamente,maquandosi toglie il laccio si gonfiano ancora di pi, allora l'insufficienza sar duplice e interessersialeveneperforantichelavenasafena. DIAGNOSISTRUMEN ALI: T siutilizzafondamentalmenteL'ECOCOLORDOPPLER,sicercadicapiredovesicollocanole valvoleinsufficientisesullasafenaoancheincorrispondenzadelcircolodicomunicazione perforante:seprevistouninterventochirurgicofondamentaleindividuaretuttiipuntidi maltenutavalvolare.

SINTOMATOLOGIA:

LASINTOMATOLOGIASTRETTAMENTELEGATAALL'ORADELLAGIORNATA:isintomi sonoquindiseraliopomeridianiinquantoilpaziente,dormendo,svuotalevenedegliarti inferioriecominciaariempirlelamattinalungotuttoilgiorno. Lasintomatologiacomprende: pesantezzaalivellodegliariinferiori. Edema dolore sopratutto in forma di senso di BRUCIORE LUNGOLAVENASAFENAINTERESSATA. Crampinotturni:lasofferenzadaipovascolarizzazione muscolaresisenteinparticolarenellegiornateincuiil pazientestatomoltoinpiedi. Pigmentazione cutanea: si forma spesso una pigmentazione brunastra legata all'accumulo di EMOSIDERINA NEL SOTTOCUTE. A causa della stasi 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori venosa della emoglobina stravasa dai capillari e forma dei depositi di ferro che vengonotrasformatiinEMOSIDERINA:questaparticolarepigmentazione,unavolta formatasi,nonscomparepi. PARESTESIE. reticolivenosiabnormisiaalivellodelginocchiochedelmalleolodotatispessodi colorazioneBLUASTRAdovutaalsanguevenosochesiDESATURAMOLTO. COMPLICANZE: lecomplicanzepossonoesseremoltoimportantiedinvalidanti: ROTTURADELLAVARICE:soprattuttolapartedistalealivellodelcollodelpiedeo simili, si pu verificare la rottura della varice, l'emorragia che ne consegue COSPICUAesenontrattatapuportareancheallamortedelpaziente.importante ricordareinognicasochel'emorragiaavvieneinunterritorioabassapressione:sela gambavieneportataaldisopradellivellodelcuorelapressionescendesotto0e l'emorragiasiferma.L'emorragiacopiosaespessospaventamoltoilpaziente,ma tranquillamenterisolvibile. VARICOFLEBITE: dove fondamentalmente abbiamo un indurimento della vena dovuto alla formazione di un trombo al suo interno che innesca una reazione flogistica.Lavenadiventauncordoncinoduroeinfiammato. LESIONITROFICHEchepossonoessere: IPODERMITI. DERMITI. EPIDERMITI. ULCERAVARICOSA:lesioneulcerativachetipicamentesicollocanellaregione malleolareinternaacausadelparticolaretrofismodellacuteinquestaregione. caratterizzatadaunaperditadisostanzadicuteesottocutecheNONTENDEA GUARIRE:lalesioneguariscesolosesopprimiamolaIPERTENSIONEVENOSAE LASTASICHENECONSEGUE.Laterapiaprevedelarimozionedellavariceeil mantenimentodiunaposizionesupinaalfinedirenderepipossibileattivoil deflussodisangue. Ilpazientechepresentiun'ulceravaricosanonpulavorarechiaramente.

TRATTAMENTO:

esistonodiversitipiditerapia,nellospecificoricordiamo: TERAPIAFARMACOLOGICAcheriducefortementelasintomatologiamache non possono interferire in modo significativo con la storia naturale della malattia. Si utilizzano: FLEBOTONICIcomediosmina,flavonoidesemisinteticocheprolungalaattivit dellanoradrenalina,etroxerutina. ANTIEDEMIGENIcomel''escinachesembraaumentiilrilasciodiossidonitricoe alcuneprostaglandine. PROFIBRINOLITICIcomeeparaniedefibrotide(unacidodesossiribonucleicocon unaazionemultiplasulsistemadellacoagulazione). TERAPIA ELASTOCOMPRESSIVA che prevede l'utilizzo di calze elastiche a compressionegraduataodibendeelasticheche: riduconoilvolumedellevene. restringonoillumevalvolare. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 5: varici degli arti inferiori rendonopossibileunincrementodellaresavalvolare. moltoutilenelPREVENIRELEVARICIoltrechenelTRATTAREQUELLEEMERSE: il livello di compressione esercitato deve essere tanto pi forte quanto pi importantel'ipertensionevenosa. TERAPIA CHIRURGICA, estremamente utile, pu prendere in considerazione trattamentidifferenti: ABLATIVI ED ESCISSIONALI: si tratta di interventi classici di safenectomia mediantestripping,questiinterventipossonorimuoverelapiccolaolagrande safenaintuttoilsuodecorsoosoloinparte. RICOSTRUTTIVIchehannofunzionericostruttivarispettoallagiunzionesafeno femorale,sitrattadiunavalvuloplasticamoltospesso. FUNZIONALI OD EMODINAMICI: si tratta di terapie poco utilizzate come il CHIVA basate su uno studio con color doppler delle vene della gamba; l'interventoprevedelaapplicazionedilegaturealivellodellestrutturevenose. TERAPIALASER. TERAPIASCLEROSANTE:siiniettanonellavenasostanzenecrotizzantil'endotelio che stimolano la trasformazione della stessa in un cordoncino fibroso. Questo approccio: utilenellevaricidipiccoledimensioni. destinatoalfallimentoabreveemedioterminenellevenesafene:talivene sono troppo grossee nellastragrandemaggioranzadei casi vanno incontro a ricanalizzazione.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 6: il piede diabetico

ILPIEDEDIABETICO
ilpiedediabetico unaaffezionesemprepicomuneacausadelforteincrementodel livello di vita delle popolazioni occidentali: l'incremento della durata della vita accompagnato ad abitudini alimentari che favoriscono l'insorgenza di questa patologia rappresentanooggiunproblemamoltoserio.Conl'incrementodellaincidenzadeldiabete ditipoII,aumentaovviamentel'incidenzadelpiedediabetico. EPIDEMIOLOGIA: lapatologiadefinitapiedediabeticogeneralmente: colpisceil510%deipazientidiabetici. Rappresentalacausadel20%delleospedalizzazioniassociatealdiabete. PrincipalmentesoggettiaquestapatologiasonoDIABETICIINSULINODIPENDENTICON UNDIABETEINSORTODAALMENO10ANNI. LapatologiainquestioneRISULTAPICOMUNENELLEDONNEDIABETICHE. TraecomplicanzepirilevantisicuramentericordiamoleAMPUTAZIONI: MINORI che interessano unicamente la parte distale del piede: a seguito di una amputazione minore VI UNA ELEVATA PROBABILIT CHE IL PAZIENTE SIA COSTRETTOARICORREREADPIINVASIVE. MAGGIORIcheinveceinteressanotuttol'artoapartiredallaparteprossimaledel piede fino allaradice dellacoscia. Ilrischio perun pazientediabetico di andare incontroadamputazionidiquestolivello: del30%a3anni. Del50%a5anni. Ilricorsoadamputazionidiquestotenorehadelleconseguenzeimportantissimeapartire dallaperditadiAUTONOMIAfinoallaperditadiLAVORO.Ilcostodellapatologiaquindi moltoelevato. Laconoscenzadeldiabeteedellaeziologiadellapatologiaspecifica,accompagnatadalla sensibilizzazionedelpazientediabetico,haportatoadunnettocalodellaincidenzadel piedediabeticoapartiredal35%circaametdelsecoloscorsoal10%circanel2000.

FATTORIDIRISCHIO:

ifattoridirischioperlosviluppodiquestapatologiasonodiversi: neuropatiaperifericatipicadelpazientediabetico. arteriopatiaperifericacheaccentuasicuramenteilrischio,nellospecifico: lapatologiaaterosclerotica. Lacalcificazionedellamedia. L'interessamentodelmicrocircoloperiferico. disfunzionibiomeccaniche:normalenelcorsodellamalattiadiabeticaassisteread una atrofia della muscolatura intrinseca del piede dovuta alla alterazione neurologicacaratteristicadiquestotipodipaziente.Inparticolarecertimuscolisi atrofizzanoeilpiede sideforma,conladeformazionevaamodificarsilabasedi appoggiofavorendolaformazionedilesioniindeterminateareesottoposteadun regimepressorioincrementato. Duratadeldiabetechedeveessere,comeaccennato,aldisopradei10anni. SuscettibilitalleinfezionibatterichecherisultanoinquesticasiGRAVIeRAPIDE. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 6: il piede diabetico Neipazientidiabeticiconulcerasonotrelecondizionipidifrequenteregistrate: NEUROPATIA. TRAUMA. DEFORMITDELPIEDE. ildeficitdisensibilitperifericainfatti,inficialacapacitdelpazientediavvertireiminimi traumi caratteristicamente alla base di queste lesioni: questo trauma, trascurato, va incontroasovrainfezioniepeggiorainmodoimportanteneltempo. EZIOLOGIADELLALESIONE: dalpuntodivistapraticopossiamodeterminarelapresenzadi4grandigruppidicause: NEUROPATICA. ISCHEMICA. NEUROISCHEMICA. INFETTIVA. Dovesoloilpiedediabeticoacausaneuroischemicaeischemicacontribuisceall'80%dei casi.

CARATTEREDELLELESIONI:

dal punto di vista del CARATTERE DELLA LESIONE possiamo distinguere IN MODO MOLTONETTOILPIEDEDIABETICO: ischemico. Neuropatico. Mentre pi complesso identificare univocamente il caso di piede diabetico neuro ischmico. ILPIEDEDIABETICONEUROPATICO: il problemafondamentalein questo caso lamodificazionedellabase di appoggio del piededovutaallaalterazionedellamuscolaturadelpiedestesso;nellospecificolelesionisi verificanoalivellodi: articolazionemetatarsofalangeasulversanteplantaredelpiede. Tallone. Esattamentedoveilpazientepoggiailpiedeaterra,lalesioneinoltrespessosimanifestain accompagnamentoadalterazioniimportantidellaarchitetturamacroscopicadelpiededove leditadelpiedestessotendonoadisporsiinmodoanomalo.
Ulcere diabetiche neuropatiche nelle sedi classiche: alla base della falange e sul tallone.

immagine tratta da wikipedia immagine tratta da wikipedia

ILPIEDEDIABETICOISCHEMICO: lalesioneischemicasiverificatipicamentenelleregionipidistalidelpiedeeddovutaa: ischemiaperiferica gangrena infettiva frequente nel quinto dito: l'infezione gangrenosa tende ad allargarsi in senso centripeto. La terapia antibiotica deve essere in questi casi 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 6: il piede diabetico aggressivaedimmediata. Interessasoprattutto: dita. Avanpiede. Tallone. Laarteriopatiachecausaquestifenomenirisulta: 6voltepifrequentenelpazientediabetico. Caratterizzata da lesioni a localizzazione distale prevalentemente,interessainparticolare: l'arteriatibiale. laarteriafemorale. L'areaaortoiliaca. Mentrenellapopolazionenormaleprevalelalesione Importante ulcera vascolare a livello del malleolo interno. femorale, nel paziente diabetico LA LESIONE A immagine tratta da wikipedia LOCALIZZAZIONE TIBIALE MULTIPLA TIPICAMENTE:il6570%deirivascolarizzatialivellotibialesonoDIABETICI. LAMALATTIAATEROSCLEROTICANELDIABETICOGENERALMENTE: NONCOLPISCE: LAARTERIAFEMORALE LEARTERIEDELPIEDE. COLPISCEINMOLTEPLICIPUNTISOPRATTUTTOLAARTERIATIBIALE. Diconseguenzailcircolodelpiedeintegro,learteriepedideaeplantaresonopervie,la arteriatibialeadesseredeficitaria. Dalpuntodivistachirurgicoquestomoltorilevante:sufficienteunbypassfemoroo popliteodistalichesonospessorisolutivi.

DIAGNOSIDIFFERENZIALE:

IMPORTANTE RIUSCIRE A DISTINGUERE TRA UN PIEDE DIABETICO VASCOLARE E UNANEUROPATICO,diconseguenzaricordiamoche: ilpiedediabeticoNEUROPATICOsicaratterizzaper: polsiarteriosiconservati:tibialeposteriore,femoraleepopliteo. La caratteristica localizzazione delle lesioni in sede plantare a livello della articolazionemetatarsofalangeaedeltallone. IlpiedediabeticoVASCOLAREsicaratterizzaper: assenzadeiPOLSIPERIFERICItibialeposteriore,femoraleepopliteo. Emovelocimetria doppler che dimostra al presenza di alterazioni del flusso ematico. La valutazione dell'indice di WINDSOR NON ATTENDIBILE: in presenza di calcificazioni della arteria tibiale la pressione arteriosa risulta inevitabilmente sovrastimata. Angiografiachepudimostrarelapresenzadi: lapresenzadiarterieFEMORALIEDELPIEDEPERVIE. LaASSENZADIFLUSSONELLAARTERIATIBIALE. Lamancanzadisensibilitperifericafasicheilpazientecerchicuremedichetardivamente, quandolamalattiasimanifestagiinformagangrenosa.

TERAPIA:
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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 6: il piede diabetico iltrattamentodelpiedediabeticorichiedeanzitutto: DETERSIONEchirurgicaedenzimaticadellaferita. STERILIZZAZIONEconacquaossigenataeantibiotici. RIPARAZIONETISSUTALE. OLTREALLATERAPIADELLALESIONEsieseguono: interventidichirurgiavascolare,nellospecifico: angioplasticaprossimale. Bypassfemoroopopliteodistali. Fibrinolisiebypass. Altritipiditerapia: stimolazionemidollare. Terapiaiperbarica. LATERAPIACHIRURGICA: laterapiachirurgicaprevededifattounarivascolarizzazionefemoropopliteotibiale,questa vieneeseguitanormalmenteutilizzando: SOPRATTUTTO MATERIALE AUTOLOGO di derivazione della vena safena del pazientesepossibile,piccolaogrande,odivenedell'artosuperiore. OVE NECESSARIO DI MATERIALE SINTETICO: si cerca di evitare l'impianto di materialesinteticomaggiormentesoggettoafenomeniinfettivi. Seiltrattamentovieneeseguitoconbypass,a5annilasopravvivenzadell'artosiaggira intornoall'8590%deicasi. LAOSSIGENOTERAPIAIPERBARICA: sifainalarealpazienteossigenoadaltapressioneinunacameraappositamentecostituita, questaterapiavieneutilizzataperdiversepatologie,dallamalattiadeisubomalattiadei cassonialpiedediabeticoenonsolo.L'ossigenoadaltapressionehanumeroseattivit: unpotentebattericidaebatteriostatico. Stimolaiprocessiriparativitissutaliattivandoosteogenesiefibroblasti. Agiscesullavascolarizzazioneperiferica: incrementalaangiogenesiincondizionidiischemia. Provocavasocostrizione. Determinaunadiminuzionedelpassaggiodiliquidiall'interstizio,facalarela permeabilitdelvaso. Stimolalaattivitciticidadeileucociti. STIMOLAZIONEMIDOLLARE: siricorreraramenteincasodipiedediabeticoaquestoapproccioterapeutico,esoloincaso di ischemia periferica: si applica con un catetere introdotto a contato con i cordoni posterioridelmidollospinaleunostimolatoreelettrico.Questocateterevieneconnessoad unpacemakercheemetteimpulsichepossiamoessereregolatiinampiezzaefrequenza,si vistochelastimolazionepuprovocareunmiglioramentodiquestelesionisoprattuttose dipiccolocalibro.Laattivitdiquestiimpulsimoltoimportante: stimolafibreadattivitvasodilatatriceedinibiscequellevasocostrittrici. Stimolalaangiogenesiperferica. Riducelaattivitdiaggregazionepiastrinica. Stimolalaneoangiogenesi. Miglioralafiltrazioneematica. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 6: il piede diabetico Diminuiscelaviscositematica. Questosistemainoltreconsentediincrementarelasensibilitperifericacarenteinquesti pazienti. Le indicazioni per questo tipo di terapia sono relative a PICCOLE LESIONI che NON EVOLVONOINMODOREPENTINO. Il paziente diabetico va quindi monitorato con ATTENZIONE nel corso del tempo e le lesionitipichediquestapatologiadevonoesseretrattateprecocemente.

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico

SINDROMEDELLOSTRETTOTORACICO
lasindromedellostrettotoracicounasindromeDACOMPRESSIONENEUROVASCOLARE DELL'ARTOSUPERIORE,sitrattadiunacondizionemoltospessoposttraumaticadetta anchethoracicoutletsyndrome:conquestoterminesicomprendeoggiunalungaseriedi quadri patologici caratterizzati da una sintomatologia legata ad eventi compressivi che interessanoilfasciodivasienervichedecorronodallaregionecervicaleemediastinica versol'artosuperiore. FATTORICAUSALI: i fattori causali, spesso definiti fattori predisponenti in quanto la patologia si scatena soprattuttoaseguitodieventitraumatici,possonoessere: CONNATALI: presentadiunacostacervicaleaccessoria. Presentadiunamegapofisidellasettimavertebracervicale. RIPARAZIONE DI UNA FRATTURA CLAVICOLARE che si accompagna alla formazionediCALLIOSSEIESUBERANTI. PATOLOGIE MUSCOLARI soprattutto per quanto riguarda ipertrofie di SCALENI ANTERIOREEMEDIO,SUCCLAVIOEPICCOLOPETTORALE. FORMAZIONEDIBANDEFIBROSEesitiditraumialivellosopraclaveare. LacomprensioneanatomicadeltermineSTRETTOTORACICOfondamentaleaifinidi comprendere la eziologia della patologia; nel complesso l'area dello stretto toracico comprendeTREPUNTICRITICIDIPASSAGGIODELFASCIOVASCOLONERVOSOCITATO: ILTRIANGOLOINTERSCALENICOcostituitodalmarginesuperioredellaprimacosta inferiormente e dai due muscoli scaleni medio e anteriore, rispetto a questo triangolo: laarteriasucclaviaeiramidelplessobrachialepassanoattraversoiltriangolo. Lavenasucclaviapassaappenaanteriormentealmuscoloscalenoanteriore. PINZA COSTOCLAVICOLARE compreso tra le due superfici mediali inferiore e superiorerispettivamentedellaclavicolaedellaprimacosta. PROCESSOCORACOIDEODELLASCAPOLAaldisottodelqualepassal'interofascio vascolareenervososopradescritto,inprossimitdelmuscolopiccolopettorale.

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico
immagine tratta da wikipedia

1-triangolo interscalenico. 2-pinza costo-clavicolare. 3-pr coracoideo e piccolo pettorale.

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Inquestasede,oltreallestrutturesopracitate,troviamonaturalmentelavenacefalica, tributariadellasucclavia,ediversimuscolicompresinellastrutturadellaarticolazionedella spallaedellearticolazionidellaclavicola. L'interaregione,essendoprossimaallaspalla,articolazionedotatadienormemobilit, sottoposta a enormi stress motori continui che ne mutano, seppur provvisoriamente, la conformazione. EZIOLOGIAMUSCOLARE: adoggisipensachelamaggiorpartedellesindromidellostrettotoracicosiadovutaalla presenza di uno SQUILIBRIO TRA STRUTTURE ANATOMICHE ANTAGONISTE, nello specifico la dimensione dello stretto toracico determinata e regolata dalla attivit di muscoli: DICHIUSURAcioimuscoliscaleni,succlavioepiccolopettorale;questimuscoli: abbassanoilcingoloscapolare. Alzanolaprimacosta. DIAPERTURAcioimuscolitrapezio,elevatoredellascapolaeromboide;questi muscoli: innalzanoilcingoloscapolare. Allarganolostrettotoracico. Una sindrome dello stretto toracico PU SVILUPPARSI ANCHE DAL SOLO SQUILIBRIO FUNZIONALEDIQUESTIIMPORTANTIGRUPPIDIMUSCOLI. EPIDEMIOLOGIA: isoggettimaggiormentecolpitisicollocanonellaIIIoIVdecadedivitaenellastragrande maggioranza dei casi si tratta di femmine. interessante la associazionetraparticolari biotipicostituzionalielapatologiainquestione: NELLE DONNE si manifesta soprattutto in individui longilinei microsplancnici: si pensachel'atteggiamentoconspallepiegateinavantipossafavorirequestotipodi patologia, alcuni d'altro canto pensano che, piuttosto che una causa, potrebbe 2

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico trattarsidiunaconseguenzadellapatologia. NEL MASCHIO sono molto pi frequenti i casi di individui BRACHITIPI con muscolaturasviluppata,spessoimpiegatiinlavorifaticosi. Solounterzodeipazientiaffettipresentaeffettivamenteunamalformazioneosseaemolti soggettiaffettidamalformazioniosseeassociateallasindromeinquestione(costecervicale emegapofisidellasettimavertebracervicale)risultanoasintomatici:laassociazionenon quindicosstretta. SINTOMI: LACOMPRESSIONEDELFASCIONEUROMUSCOLAREDAORIGINEASINTOMIMOLTO IMPORTANTIraggruppabiliintregrandicategorie: ARTERIOSIprincipalmenteischemici;inparticolarequandoilpazientelavoraconil braccioalzatosipossonoverificare: claudicatiodell'artosuperiore,laarteriasicomprimeinfasedilavoro,l'artosi stancaedivienedolorante. Palloredell'arto. Ipotermia. Necrosidigitalichecompaionosoprattuttoincasodiembolizzazioniapartenza dall'arteriasucclaviainparticolareinpresenzadidilatazionianeurismatichepost stenotiche. sindromediReynaud1. Questisintomiscompaionoquandoilpazienteassumeunaposizionenormale. VENOSIprincipalmentedovutiadunaumentodivolumedell'arto,apprezziamo: doloredell'arto. Edema. Distensionedellevenesuperficiali. Se la compressione protratta a lungo nel tempo, la vena pu OCCLUDERSI FORMANDO UN TROMBO, si verifica quindi una TROMBOSI DELLA VENA SUCCLAVIACONARTOPERMANENTEMENTE: voluminoso. Dolente. Arrossatooviolaceo. Inquestocasolevenedellaregionepettoralerisultanoparticolarmentegonfie:il sangueprendealtrevieinparticolarequelledellevenesuperficiali,dellaspallae dellaregionepettorale. NERVOSI avremo quindi dolori irradiati dal collo lungo l'arto superiore fino alla mano.Lacompressionedellefibrepuprovocare: dolorecomeaccennato:ildoloreallamanocolpiscesoprattuttoquartoequinto ditoacausadelparticolarecoinvolgimentodelnervoULNARE. Parestesie. Debolezzamuscolare. Perditadisensibilit. Moltospessoquestasintomatologiapresentacaratteremisto,doloreedemaeischemiasi
1 Patologia dovuta ad irritazione delle fibre simpatiche che innervano le dita, si manifesta con una vasocostrizione periferica spastica molto importante. Dal punto di vista clinico si verifica anche in questi casi ma un fenomeno comune a numerosissime patologie.

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico sovrappongono. A prescindere dal prevalere dell'uno o dell'altro aspetto, LA CARATTERISTICA FONDAMENTALE DEL SINTOMO CHE SI VERIFICA NEL MOMENTO IN CUI L'ARTO VENGAPOSTOINUNADETERMINATAPOSIZIONE:sollevamenti,retrorotrazioniestress legatiapesisullespallepossonofaremergerequadripatologicianchegravi.

DIAGNOSI:

laRACCOLTAANAMNESTICAFONDAMENTALENELLADIAGNOSIDISINDROMEDELLO STRETTOTORACICO,inparticolaresirichiedonoinformazionirelativea: TRAUMIsoprattuttoalivellodorsale,dellaspallaedellaregioneclaveare. DURATADEISINTOMIESVILUPPODEGLISTESSI. PRESENZA DI REFERTI PRECEDENTI come accennato relativi a problemi di malformazionicongenite. L'esameobiettivoFONDAMENTALEesibasasoprattuttosullaanalisievalutazionedi: polsoarterioso. manovresemeiologichecapacidievidenziarelacompressione. Le indagini strumentali spaziano poi dal indagini di tipo emodinamico ad indagini a caratterenervoso. ESAMEOBIETTIVO: prevedelarilevazionedi: SOFFIARTERIOSIpercepibilisoprattuttoindeterminateposizioniincui,acausa dellastenosi,ilflussodalaminaredivienevorticoso. DILATAZIONEANEURISMATICADELLASUCCLAVIA:determinatacomeaccennatoin precedenzadallapresenzadilesionisubocclusive,sitrattainfattidiunaneurisma POSTSTENOTICO.Lapericolositdiquestapatologialegataalfattochetrombidi dimensioni anche notevoli possono embolizzare provocando ischemie acute periferiche. TESTDIHEXNER. TEST HANDSUPO TEST DIROSS: portando l'articolazione della spallaa 90e piegandoa90anchelaarticolazionedelgomitosiottieneunimpallidimentodelle estremitdellemanicherisultermoltopievidentenellamanomalata. ITESTPOSTURALI: possibile eseguire tre tipologie di test nella valutazione della sindrome dello stretto toracico,siparladiTESTPOSTURALIlacuipositivitcorrelaconlalocalizzazionedella compressione: TEST DI ADDISON chedeterminauna positivit peruna compressionetrai due scalenianterioreemedio.Sieseguecon: pazientesedutoatroncoeretto. Rotazionedelcapodallatodaesaminare. SideterminaunaSCOMPARADELPOLSORADIALEpercompressionealivellodello spaziointerscalenico. TESTDIMCGOWANoEDENchedeterminaunapositivitperunacompressionetra primacostaeclavicola.Sieseguecon: pazientesedutooinpiedi. spalleproiettateindietro. Siparladiposizionedell'attentimilitareecomportaunariduzionedellospaziocosto 4

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico clavicolarechecomprimelaarteriasucclavia. TESTDIWRIGHTchedeterminaunapositivitperunacompressionedapartedel muscolopiccolopettorale,nellospaziosottocoracoideo.Siesegueinquestomodo: pazienteconartosuperioresollevato. Rotazionedelcapoeindirezioneoppostaall'artosollevato. Si osserva una compressione mediata in questo caso dal piccolo pettorale che comporta tra i 45 e i 90 gradi di abduzione del braccio la scomparsa del polso radiale. IntuttiquestitestsievidenzialascomparsadelPOLSORADIALE. NeltestarelapresenzaoassenzadelpolsosiUTILIZZAUNASONDAECOGRAFICAPOSTA SULLAARTERIARADIALE. DIAGNOSISTRUMENTALE: la diagnosi strumentale si imposta sempre e comunque a partire da TECNICHE NON INVASIVE,nellospecifico: RXTORACEcheconsentedivalutareaspettimoltoimportanti: esistidifrattureossee. Presenzadiunacostaaccessoria. Megapofisidellasettimavertebracervicale. Tutti i sospetti di sindrome dello stretto toracico devono essere sottoposti a due RADIOGRAFIE della colonna cervicale IN DUE PROIEZIONI DIFFERENTI che comprendanonaturalmentelaregioneclavearealfinedievidenziarelapresenzadi costecervicali. ESAMIVASCOLARINONINVASIVIcomedoppleredecocolordoppler. ESAMI VASCOLARI INVASIVI come arteriografia e flebografia che consentono di individuareinmanierachiaralapresenzadiunaostruzionedellaarteriaedellavena succlavi.Questeindaginivannoriservateapazientiche: hannonecessitdieseguireuntrattamentochirurgico. Presentanounasintomatologiaabbastanzaimportante. VALUTAZIONEDELLAFUNZIONEDELNERVOULNARE:sitrattaditestneurologici importanti nella valutazione dell'eventuale danno funzionale del plesso brachiale stesso.Sipossonoeseguire: elettromiografia. Elettroneurografia. Potenzialievocatisomatosensoriali. AttualmentelaMIGLIORVISUALIZZAZIONEDELLESTRUTTUREVASCOLARIENERVOSE LOCALIGARANTITADAANGIOTCeANGIORMN. ILCONTROLLOECOGRAFICO: ilcontrolloECOGRAFICOTRAMITEDOPPLERfondamentalmenteuncontrollocheviene eseguitoinpuntidifferenti: sopraclaveare. Brachiale. Sullapiegadelgomito. Radiale. Il controllo nei diversi punti fondamentale per valutare la gravit della patologia eventualmentepresente. 5

Giordano Perin: fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 7: sindrome dello stretto toracico L'ANEURISMADELLAARTERIASUCCLAVIA: si tratta di un piccolo aneurisma post stenotico estremamente pericoloso per le sue potenzialiconseguenze:itrombidivariaentitedimensionepresentiintaleaneurisma possono provocare embolie importanti di arterie distali, dalle arterie digitali a quelle omerali.

TERAPIA:

nonesisteunaterapiamedicaperquestotipodipatologia,asecondadellagravittuttavia sipossonoimpostare: TERAPIACONSERVATIVAcome: FISIOTERAPIAchepotenziailcingoloscapolaredalpuntodivistamuscolareal fine di ovviare a tutti i problemi di sintomatologia. Questo approccio risulta efficaceunicamentepercasidisintomatologialieveetentadiriequilibrarelo squilibrio muscolare che si pu creare tra muscolatura anteriore e posteriore dellostrettotoracico.MoltospessositrattadiMASSOTERAPIAterapiacomposta damassaggimultipliindiversepartidelcorpo. TERAPIAMIORILASSANTE,ANSIOLITICA,ANALGESICA. Questa terapia viene continuata per 36 mesi dopo di che si procede in caso di fallimentoall'interventochirurgico. TERAPIA CHIRURGICA l'unico trattamento per le forme gravi soprattutto in presenzadiembolizzazioniperifericheemalformazionischeletriche. ILTRATTAMENTOCHIRURGICO possiamodirechespessoilpazientevaincontroarecidiveimportantieasottoporsiaquesti interventisonosoprattuttopazientigiovanichenecessitanodellebracciaperlavorare;si possonoeseguire: recisionedelmuscoloscalenoanteriore: SCLENOTOMIAcheprevedeiltagliodelmuscolo. SCALENECTOMIAcheprevedelasuacompletarimozione moltoutilenelleformedicompromissionenellapartealtadellostretto. RecisionedelPICCOLOPETTORALE. AsportazionedellaPRIMACOSTA. In presenza di alterazioni ossee congenite si provvede, ovviamente, alla loro rimozione. La asportazione della costa soprattutto, se non eseguita con completa rimozione del periostio,spessoseguitadallaricrescitadell'ossostessoequindidallarecidivizzazione;lo stesso concetto si applica alla rimozione dei muscoli pettorale o scaleno rispetto alla retrazionecicatrizialecheneconsegue. Incasodilesionedellaarteriedigitalisieseguivauntempoanchelasimpaticectomia:la eliminazione delle fibre simpatiche oggi si esegue di rado e interessa principalmente fenomenidiiperidrosipalmare.

DIAGNOSIDIFFERENZIALE:

questapatologiavienediagnosticatapiuttostoraramenteevienespessoconfusacon: periartritescapoloomerale. Artrosicervicale. Radicolite. Sindromedeltunnelcarpale. 6

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari

TRAUMIVASCOLARI
itraumivascolarisonodelleevenienzeestremamentecomuni,rappresentano: il2%dituttiitraumicivili. Nel 2070% dei casi si associano a fratture o dislocazioni scheletriche che danneggianoilvaso. Inpercentualevariabiledall'1,5al6,5%itraumischeletricisonoaccompagnatida traumivascolari. NellastragrandemaggioranzadeicasiiltraumavascolareUNTRAUMACHIUSO,nonsi manifestacioconunaemorragiaesterna. Lachirurgiadeitraumivascolaristatamoltoutilizzatasoprattuttoinguerra:apartire dallelegaturemoltoutilizzatenellaprimaesecondaguerramondialefinoallericostruzioni immediate,moltoutilizzatenellaguerradelVietnam.

CLASSIFICAZIONEDEITRAUMIVASCOLARI:

itraumivascolarisipossonoclassificareintregrandicategorie: TRAUMIVASCOLARIDIRETTIdeterminatida: ferite. Traumicontusivi. LESIONIINDIRETTEdeterminateda: arteriospasmo. Iperdistensione. Dilatazione. SEQUELECRONICHEdidannidialtrotipo. Distinzioneclinicafondamentaleriguardainognicaso: LESIONIAPERTE. LESIONICHIUSE. Dovenonostantelagrossaperditadisanguenelprimocasoilquadrotantoeclatanteche l'interventoquasisempremiratoepreciso;nelsecondocasoinvecelaperditadisangue menoevidenteemenoevidenteildannoperifericochesicrea. LELESIONIDIRETTE: lelesionidirettesonoclassificabiliinduegrandicategorie: TRAUMICONTUSIVIchepossonoesseredeterminatida: compressionedeterminataspessodafrattureossee. Contusionecheprovocaspessotrombosiimportanti. Lelesionesisviluppainquestocasodall'internoversol'esternodellaarteriaedi conseguenzainteressainprimoluogol'intima,diconseguenza: laferitaNONAPERTAgeneralmenteENONC'EMORRAGIA. IfenomeniISCHEMICIchesiosservanosonodovutiallaTROMBOSI. FERITEchepossonoesseredefinite: DATAGLIO,PUNTAEARMADAFUOCO,possonopoiesseretangenziali,oblique, perforantiasecondadelladirezioneimpressaalcolpoperesempio. FERITEIATROGENE:siverificapungendoconunagounaarteriaperesempio:se nonvieneesercitataunapressionesufficientesullaarteriailrischioquelloche lalesione,sottolapressionedelsangue,provochil'aperturadiunabrecciasulla 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari parete. ladirezionedellalesionequindidall'esternoversol'internoinquestocaso. Questelesionipossonoessereclassificatecome: DIPRIMOGRADOseinteressanoAVVENTIZIAeMEDIAosololaavventizia. DISECONDOGRADOsePENETRANONELLUME. DITERZOGRADOsecoinvolgonoinvecelaPENETRAZIONETOTALEDELVASO. Leconseguenzediquestotraumasonodifferentichiaramente,siassistea: EMORRAGIAESTERNAdovesihanno: perditadigrandiquantitdisangue. Spasmodellestrutturevasali:ilvasoarteriolaresoprattuttosicontraee,se reciso per esempio in senso perpendicolare al suo sviluppo, pu bloccare l'emorragia. ISCHEMIAACUTAvieneadinterrompersiinfattiilflussodisangueall'arto. LELESIONIINDIRETTE: lelesioniindirettesiclassificanointrecategorie: ARTERIOSPASMO: si tratta di uno spasmo muscolarea genesi meccanica di una arteriasana,laarterianonmalata. Colpiscegeneralmentelearteriedegliarti. Sitrattadiuneventoraro. Ladiagnosisifaperesclusionegeneralmenteevieneconfermatatramiteecodoppler oangiografia. IPERDISTENSIONE:seguegeneralmenteatraumiortopedicicomeladislocazionedi grandiarticolazionioalfratturadellestesse,dalpuntodivistapraticoabbiamolo STIRAMENTODELVASOcherisulta,appuntoIPERDISTESO.Ladistensione: interessalatonacaintimaelamedia,manonl'avventizia. Provoca la formazione di un TROMBO a livello della regione lesa che DA FENOMENIISCHEMICIPERIFERICI. DECELERAZIONI cio conseguenza di una brusca interruzione di un moto determinata da una caduta o da un incidente stradale generalmente. Possiamo distinguere: PURADECELERAZIONEacarattere: VERTICALEdovelalesioneinteressasoprattuttolaparteascendentedell'arco aortico. TRASVERSALE dove la lesione interessa soprattutto la parte discendente dell'arcoaortico. DECELERAZIONE COMBINATA dove oltre alla decelerazione presente un traumadirettoaltorace. CADUTASULDORSOdeterminatageneralmentedaunincidentestradale. ESPLOSIONE L'INTERVENTOSULLAARTERIALESA: l'interventosullaarterialesapucoinvolgerediversemetodiche,mal'obiettivoquellodi ripristinarelaintegritdellaparete: lesionilinearipossonoesseresemplicementesuturate. Lesioniasviluppotrasversaleconperditadisostanzamaggiorenecessitanospessodi unapatchalfinedievitareuneccessivorestringimentodellaparete. 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari

TRAUMIVASCOLARIDIDIVERSEREGIONIDELCORPO:
itraumivascolaripossonointeressareinmododifferentediverseregionidell'organismocon effettiegravitdifferenti. TRAUMIVASCOLARIDELTORACE: interessanosoprattuttol'AORTA,mainlineageneralericordiamocheitraumideltorace possonoessere: TRAUMACHIUSOdovesonointeressatisoprattutto: arteriaanonima. aortadiscendente. FERITA PENETRANTE che interessa generalmente regioni non vascolari come l'esofagoperesempio. TRAUMIVASCOLARIDELL'ADDOME: presentanounaelevatapericolositinquantosiassocianomoltospessoadinfezioni,nello specificoimportantericordarechepossonoriguardare: TRAUMACONTUSIVOnel12%deicasi. FERITAPENETRANTEnell'88%deicasi. Aprescinderedallacausaquestitraumisonomortalinel3070%deicasi;lamortalitvaria moltoaseconda,naturalmente,delgradodellalesione: ilnumerodellelesioniarteriosemoltorilevante:con4lesioniarterioselamortalit del100%controil45%diunalesionesola. Ilcoinvolgimentodellasolavenacavahaunamortalitmoltoelevata, intornoal 70%. Ilcoinvolgimentoduplicedivenacavaeaortahaunamortalitintornoal93%. TRAUMIVASCOLARIDELCOLLO: alivellodelcollonellastragrandemaggioranzadeicasiiltraumaaperto,sitrattadiuna feritapenetrante,mapossiamoavere,nel10%deicasi,anchetraumichiusi. LADISSEZIONEDELLACAROTIDE: eventomoltogravechesicaratterizzaperl'arrestodelflussoalleregioniencefalicheda partecarotidea(permaneattivalavascolarizzazionevertebralesolitamente): siverificaperesempioper: iperdistensioneorotazionedelcollo. Traumaorale. Inalcunicasianchespontaneamente,nonchiaroinchemodo. Nelcomplessopossiamoavere: dissezionedirettadelvaso. Aneurismadissecantedovenelladissezionenonsi rompetuttal'arteriamasi verificasolamenteundistaccodellatonacaintimadallamedia: ilsanguepenetratraleduetonache. Ildistaccotraleduetonachesiampliaesiformaunasaccadisangueadalta pressione. Lasaccasiallargaeoccludeilvaso. Lasintomatologiatardivageneralmente: sindromediClaudeBernardHorneroirritazionedelsimpatico. Cefalee. Ischemiaretinicafinoallacecit. 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari Emiparesi. Sipossonopoisvilupparetardivamenteaneurismiedocclusioni. TRAUMIVASCOLARIDEGLIARTI: possonointeressare: ARTOSUPERIOREsitrattadiferitepenetranti,possiamodireche: leischemieperiferichesonobentollerateel'interventoconsentequasisempredi salvarel'arto. Spessosiaccompagnanoalesioninervosevistalavicinanzadelplessobrachiale. Leamputazionisonoinfrequenti. ARTOINFERIOREdoveinveceiltraumageneralmenteCHIUSO,inquesticasi: si verifica spesso una ipertensione compartimentale dove la massa muscolare contieneildannolocalmenteanchesel'emorragiacontinua. Il danno nervoso moltomeglio tollerato rispettoaquanto nonavvengaper l'artosuperiore. Dalpuntodivistapraticoricordiamoduecategorieditraumivascolaridell'arto: TRAUMACHIUSOcaratterizzatoda: frattureossee. Lesionideitessutimolli. Ladiagnosispessotardivaeirisultatidell'interventochirurgicosonopeggiori. TRAUMA PENETRANTE che invece si caratterizza per la presenza di un quadro clinicospessoevidentee,diconseguenza,unapprocciochirurgicopidirettoedi maggioresuccesso. FREQUENZADELLELESIONI: nelcomplessoaseguitodiuntraumavascolarediunartopossiamoosservarediversitipidi lesione: lesionenervosa,estremamentefrequente,pidel50%deicasi. lesioneossea,pidel20%deicasi. lesionevenosachesiverificacircanel20%deicasi. LASINDROMECOMPARTIMENTALE: siverificaabbastanzaspessopertraumidegliartiinferiorimaanchepertraumidialtre regionidelcorpo,sitrattadiunasindromecaratterizzatada: tumefazionedelcompartimentomuscolofasciale. Dolore. Parestesie. Paralisi. Questotipodipatologiadovutofondamentalmenteallosviluppodiunacompressione sullestrutturenervosemuscolarievascolariprossimeallalesionevascolare.Questotipodi patologiainteressasoprattuttolearterie: tibialeanteriore. Tibialeposteriore. Peroniera. Ognunadiquestearteriecheirrorailpiedeinfattiaccompagnatadavenaenervo. A livello dell'arto superiore la presenza di un trauma vascolare con sindrome compartimentalepudareorigineadunaSINDROMEDIWOLKMANNcaratterizzatada: contratturapermanentedimanoepolso. 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari Estensionepassivadelleditasoprattuttodifficoltosaedolorosa. Leditadivengonosolitamentebiancastreebluastre,sparisceinoltreilpolsoperiferico. EZIOPATOGENESI: sitrattadiunasindromevascolareveraepropria: l'ischemia periferica indotta da trauma, differente a seconda dei casi, innesca meccanismiditrasudazionetissutalediliquidi. Latumefazionetissutalerendeancorpidifficileilritornovenosodelsangueesi formaunaiperemiapassivaconconseguenteincrementodellaischemizzazione. Siverificanoleconseguenzecaratteristichedellaischemiaacutalocale: necrosimuscolare. Disfunzionenervosa. Conlanecrosimuscolareelaliberazionedimioglobinasipossonoverificarequadridiurine ipercromichedeterminatidaldepositodiquestaproteinanelleurinestesse.Neicasipi gravi le alterazioni metaboliche e l'aumento soprattutto del potassio possono provocare aritmieimportanti. TERAPIA: laterapiaprevede: ripristinodellavascolarizzazionepivelocementepossibile. AperturadeglispazimuscolaritramiteFASCIOTOMIA,lafasciotomia indicatain casodi: ischemiaprolungata. Estesodannotissutale. Concomitantelesionearteriosaevenosa.

DIAGNOSI:

ladiagnosideitraumivascolarisieseguefondamentalmentetramite: valutazionedellaemorragiacheincasoditraumaestesooimportantedivienegrave. Assenzadeipolsidistali. Presenzadisoffivascolari. Presenzadiematomi,eventualmentepulsantisesoprastantiunalesionearteriosa. Presenzadiparalisieparestesie. Ipotermie. Tecnichediimagingpossonoessered'aiuto: ecocolordoppler. Angiografia.

TRATTAMENTO:

fondamentaleprimadiprocederealtrattamentoottenerealcuneinformazioniessenziali, nellospecifico: situazionedeisegmentiosseitramiteunaRX. Angiografiachepuessereeseguitaancheeventualmenteinfaseintraoperatoria. Si procede quindi conun approccio con dueteamchirurgici generalmente, gli obiettivi sono: 1. stabilizzazioneosseaearticolare. 2. Rivascolarizzazionedellaregione. 3. Riparazionedellalesionevenosa. 4. Fasciotomie. 5

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari LAPROCEDURACHIRURGICA: lepossibilitchirurgicoterapeutichesonofondamentalmente4: anastomositerminoterminaledeisegmenti. Arteriorrafiaciosuturadelvasoarterioso. Bypass con vena autologa, sicuramente la scelta migliore nel momento in cui si debbaeseguireunbypass. BypassinPTFEopolitetrafluoroetilene,materialeplasticoliscio,elasticoecapacedi resistereadaltetemperature. SipossonoinoltreutilizzaredegliSHUNTTEMPORANEIalfinediRIDURREILTEMPODI ISCHEMIZZAZIONE PERIFERICA, indispensabile tuttavia prestare attenzione a fattori quali: sindromecompartimentale. Sindromedarivascolarizzazione. Chepossonopeggiorarelaprognosidelpaziente. RISULTATI: dalpunto di vistaclinico sono dueitargetfondamentali daraggiungerenell'intervento chirurgicovascolaredell'artosoprattutto: pervietdell'assevascolare. Salvataggiodell'artoemantenimentodellasuafunzione.

ITRAUMIVASCOLARIIATROGENI:

visto soprattutto il notevole incremento dell'uso di terapie diagnostiche e chirurgiche a carattereintravascolare,l'incidenzaditraumivascolariiatrogeni andataaumentandoin questianni.Nelcomplessotraumiiatrogenisipossonoclassificarein: dannodirettoavasidigrossocalibroinsedeintraoperatoria. Complicanzediradiologiavascolareinterventisticaodiagnosticainvasivaascopo DIAGNOSTICOoTERAPEUTICO. Complicanzelegatealineearterioseevenoseutilizzateascopodimonitoraggioo terapia. Itraumipossonopoiessere: daSEZIONEoSTRAPPAMENTOfacilmenteindividuabili. DaPERFORAZIONEoLEGATURApidifficilmentediagnosticabili. DIVERSITIPIDITRAUMIVASCOLARIIATROGENI: nelcomplessopossiamoaveretraumivascolariiatrogenididerivazione: GINECOLOGICA molto rari, circa lo 0,50,7% dei traumi vascolari, interessano ARTERIEEVENEILIACHE.Possonoprovocare: ischemia. Emorragia. Edema. Dell'artoinferiore. CHIRURGIALAPAROSCOPICA,possonointeressare: aortadistale. Venacava. Arterieeveneiliache. Provocandoancheunagraveemorragia. CHIRURGIAORTOPEDICAinparticolareperalcuniinterventichirurgici: 6

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgiavascolare8:traumivascolari posizionamentodiartoprotesid'anca:l'interessamentodellearterieiliacaesterna ofemoraleavvienenello0,3%deicasi. Chirurgiadelginocchiodovepossonoessereinteressatiarteriapopliteaevena poplitea. Erniadiscaleelombare,inparticolareperivasiiliaci. Osteosintesidovelapatologiapuinteressarelearterietibialiel'arteriafemorale superficiale. ANGIOGRAFICA dove i traumi sono frequenti nei pazienti che presentano gravi lesioniateroscelrotiche.Ilquadrointeressasoprattutto: learteriefemoraleeascellare. Laformazionedi: pseudoaneurismi dovuti alla formazione di una deformazione sacciforme dellaparetevascolare. fistole aterovenose dovute alla perforazione involontaria di arteria e vene contemporaneamente:conl'estrazionedell'agosiprovocaunacomunicazione patologica. Trombosideterminatadallainvolontariadistruzionedell'endoteliovascolare. CATETERISMO:l'incidenzadeitraumidiquestotipo,lievementedifferentenelledue vieutilizzatepidifrequenteciolaviaascellareequellafemorale,calataconil perfezionamentodelletecnichechirurgiche. INIEZIONEINTRAARTERIOSAACCIDENTALEDIFARMACI,pusuccedereincaso di: somministrazione di terapia endovenosa che erroneamente colpisca l'arteria brachiale. Scleroterapia che pu inavvertitamente essere eseguita sulla arteria tibiale posteriore.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare

INSUFFICIENZACEREBROVASCOLARE
le problematiche di vascolarizzazione dell'encefalo legate ad una insufficienza di flusso carotideo sono sicuramente LA PRINCIPALE RICHIESTA DI INTERVENTO IN CHIRURGIA VASCOLARE. Soloalcunedelle patologiecheinteressanolearterie cheirroranoilcervello siverificanoin regioni chesi possonofacilmenteaggredireintermini chirurgici, si parla soprattutto di patologie della REGIONE LATEROCERVICALE. La insufficienza vascolare carotidea si caratterizza fondamentalmente per una carenza di vascolarizzazione dell'encefalo: il tessuto cerebraleiltessutochepifacilmentedegenerauna volta sottoposto aquesto tipo distress. Lesindromi che fondamentalmente provocano quadri di questo tiposonodue: FURTODELLASUCCLAVIA. STENOSICAROTIDEE. EPIDEMIOLOGIA: la insufficienza vascolare cerebrale rappresenta la terzacausadimortenelmondodopocardiopatieetumori,sitrattadiunamalattiadi elevatissimocostosociale: i pazienti spesso perdono la loro AUTONOMIA: comuni conseguenze di una insufficienza vascolare sono emiparesi ed emiplegie che costringono all'uso di carrozzineobastoni. Ipazientidevonospessoesserericoveratiincasediriposoocasediaccoglienza. Presentaun'altamortalit:133mortiogni100.000sonodovutiaquestotipodipatologiae allesuecomplicazioni. ANATOMIA DELL'ALBERO VASCOLARE AORTICOECAROTIDEO: a partire dalla origine della Aorta, escluse le arterie coronarie, i tre rami che per primi normalmenteoriginanodall'arcoaorticosono: TRONCO ANONIMO dal quale si sviluppanosucclaviaecarotidedestra. ARTERIACAROTIDECOMUNESINISTRA. ARTERIASUCCLAVIASINISTRA. Questitretronchinelcomplessogarantisconola irrorazionedell'encefalo,delcapocolloedell'arto superiore. Le due carotidi comuni danno vita a livello dell'angolo della mandibola a due rami fondamentalmente: LA CAROTIDE INTERNA che vascolarizza effettivamentel'encefalo. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare LACAROTIDEESTERNAchevascolarizzainveceitegumentidellafaccia. LAVASCOLARIZZAZIONEDELL'ENCEFALO: lavascolarizzazioneencefalicadipendedadueseriedi vasi: arterie vertebrali che nascono dalle arterie succlavieedannovitaaltroncobasilare. Learteriecarotidiinterne. Nelcomplessoquestiramivascolarisiriunisconoper darevitaalPOLIGONODELWILLIScompostoda: iramiafferentialsistemavascolaredelpoligono delWillisappenadescritte. Trearteriecerebrali:arteriacerebraleanteriore, arteria cerebrale posteriore e arteria cerebrale media.Laarteriacerebralemediasicuramente la arteria principalmente coinvolta nello sviluppodifenomeniacarattereembolico,nello specifico possiamo dire le principali regioni affettedafenomenosonogeneralmentelearee motorie. Ramicomunicantiposteriorieanteriore. Le patologie ad interesse chirurgico si collocano ALL'ESTERNODELL'ENCEFALOealdisopradellaclavicola. LASTENOSICAROTIDEA: lastenosicarotidea,generalmenteadeziologiaaterosclerotica,derivafondamentalmente dafenomenidi: STENOSIfinoallaostruzionedellaarteria. EMBOLIZZAZIONE dovuta alla rottura di una placca nel lume vasale e alle irregolarit di parete caratteristiche della patologia ateroscleroticaallostadioavanzato. Dal punto di vista pratico possiamo dire che si POSSONO VERIFICAREDUETIPOLOGIEDIINCIDENTECEREBROVASCOLARE: EMOBOLICOsicuramenteilpifrequente. EMODINAMICOdoveladiminuzionedelflussodivienetaleda determinareuncalodellapressionediPERFUSIONEchepu diventaretantosignificativodaprovocareproblemiischemici. EZIOLOGIA: dal punto di vista pratico possiamo dire che fondamentalmente le causesonoleseguenti: ATEROSCLEROSI che rappresenta la causa del 90% delle lesionidiquestodistretto. ANOMALIEMORFOLOGICHEchepossonoprovocareproblemi importanti, spesso la aterosclerosi favorisce questo tipo di fenomeno fino a formare eventualmente delle tortuosit Stenosi carotidea definite: ateromatosa. TORTUOSITconcurvaturesenzaangolazioniaCoadS. immagine tratta da wikipedia 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare COIL dove si formano delle curvature a cerchio o a spirale rispetto all'asse longitudinaledell'arteria. KINKdovesiformanoinvecedellepiegheadangolaturamarcatalungoildecorso dellaarteria. Nel momento in cui il paziente esegua alcuni movimenti particolari la arteria compressanonpotrpiportareunaadeguataquantitdiflussoediconseguenzasi verificherunasincope. DISPLASIAFIBROMUSCOLARE:sitrattadiuneventochesilocalizzaspessoalivello deivasiiliaciefemorali,solopiraramentenellacarotide.Interessageneralmentele donne. COMPRESSIONEABESTRINSECOchesipuverificareaseguitodi: tumorilaterocervicali. Tumefazioni di tipo linfoghiandolare, linfoadenopatie di provenienza mediastinica. OCCLUSIONI TRAUMATICHE E IATROGENE: un esempio tipico quello del radioterapia,questoapproccioterapeuticopuprovocare lesionifibrocicatrizialidi paretecapacididaredellelesionidipareteimportanti. PROCESSI INFIAMMATORI: in particolare ricordiamo malattie relativamente rare come: lamalattiadi Takajasu: sitrattadiuna ostruzione dellaarteria succlavia che originadirettamentedal livellodell'arcoaortico, vienedettaanchemalattiadei senzapolsoperchinquestipazientiassenteilpolsoradiale. Sindromedimoyamoyacaratterizzatadaunastenosidellearteriecerebralialla basedelcervelletto. LOCALIZZAZIONEDELLEPLACCHE: leplaccheaterosclerotichesicollocanoprincipalmente: alivellodellabiforcazionecarotidea,questoavvienenel75%deicasi. alivellodell'arcoaorticodoveoriginanoivasichevascolarizzanol'encefalo,questo avvienenel25%circadeicasi. RAPPORTIANATOMICI : sononumeroselestrutturenervosechedecorronoinprossimitdell'alberovascolareche originadall'arcoaortico,nellospecificoricordiamo: nervoipoglosso. Nervovago. Nervolaringeo. Lapresenzadiquestestrutturepuessererilevanteinterminidellepossibilicomplicazioni. SINTOMATOLOGIA complessivamentepossiamoindividuareduegrossiquadrisintomatologici: SINTOMI DA INSUFFICIENZA CAROTIDEA prevalentemente anteriore, interessa soprattuttolearteriecerebrali. SINTOMI DA INSUFFICIENZA VERTEBRO BASALE a sintomatologia prevalentementeposteriore,interessasoprattuttocervellettoetroncodell'encefalo. Possiamoquindiriconosceresintomi: ADEZIOLOGIACAROTIDEA: paresiciolimitazionefunzionaleparziale. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare Paralisi che si caratterizzainveceper ilblocco totale delmovimento che pu interessareunooentrambigliarti. Parestesieipsiocontrolaterali. Amaurosifugax:cecitmonocularetemporaneatotalegeneralmentemaavolte ancheparziale.Dalpuntodivistapraticoindicache siverificatauna embolia della arteria centrale della retina, ricordiamo che LA AMAUROSI OMOLATERALEALLALESIONE. Disartria e turbe fasiche: il verificarsi di questo tipo di sintomatologia indica generalmenteundifettonell'emisferodominante. ADEZIOLOGIAVERTEBRALE: vertigini. Atassia. dropattack:ilpazientecadeimprovvisamente a terrasenzaperdere coscienza, questodovutoadUNREPENTINOBLOCCODELTONOMUSCOLARE. Disturbivisivi,nellospecifico: emianopsie:perditabilateralediunquadrantedelcampovisivo. Diplopia.

SINTOMATOLOGIA DELLA INSUFFICIENZA CEREBROVASCOLARE INSUFFICIENZA CAROTIDEA


paresi mono ed emilaterale parestesie mono ed emilaterali amaurosi fugax parestesie facciali turbe fasiche disartria cefalea emianopsia vertigini 59,00% 57,00% 34,00% 22,00% 21,00% 14,00% 11,00% 7,00% 6,00% 51,00% 50,00% 44,00% 41,00% 41,00% 33,00% 21,00% 14,00% 4,00%

INSUFFICIENZA VERTEBRO BASILARE


vertigini disturbi visivi diplopia parestesie atassia paresi disartria nausea e vomito drop attacks

CLASSIFICAZIONECLINICADELLASINTOMATOLOGIAACUTA: la sintomatologia acuta, dovuta ad uno specifico evento quindi, fondamentalmente classificataintregrandiquadri: ILTIAtransitoryischemicattackchesicaratterizzaper: deficitneurologicitransitori diduratainferiorea24ore,duranospessopochi minutigeneralmentenonpidiun'ora. Nonsiaccompagnanoalesionicerebrali,sirisolvonoconrestitutioadintegrum. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare RINDreversableischemicneurologicdeficit,sitrattadiunquadrodi: deficitneurologicotransitorio. Darestitutioadintegrumin4settimane. ICTUSoSTROKEcheinvecepresentaunquadrodecisamentepeggiore: lasintomatologiaNONREGREDISCEMAICOMPLETAMENTE. C'unaNECROSIchedavitaaCICATRICIbenvisibiligrazieaTCeRMcerebrali. Avoltalafunzionepuessere,grazieallaazionedellezonevicine,parzialmente recuperata. DIAGNOSI: lacorrettavalutazionedelquadrostenoticodelpazienterichiedelaattentavalutazionedi aspettiqualiESAMEOBIETTIVOeDIAGNOSTICAPERIMMAGINI. ESAMEOBIETTIVO: all'esameobiettivosipossonoriscontrarefondamentalmente: ALTERAZIONI DEL POLSO ARTERIOSO CAROTIDEO, relativamente poco significative. SOFFIO CAROTIDEO che si manifesta per il restringimento del vaso arterioso, nonostantesiaconsideratounsegnocomune,ilsoffiononsiregistraincircail30% deipazienticonstenosiimportante. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA estremamente importante soprattuttoselastenosiinteressaanchel'arteriasucclavia. ELETTROENCEFALOGRAMMAchemisuralaattivitcerebrale,moltoimportantedal punto di vista pratico per valutare come risponde l'encefalo allo stato di ischemizzazione. OFTALMOSCOPIAcheconsentedivalutarelapresenzadiunaembolizzazionedella arteriaretinica. DIAGNOS ICAPERIMMAGINI: T risultafondamentalenelcontrollodellivellodellastenosi,nellospecificoricordiamo: DOPPLEREDECODOPPLERcheconsentonodivalutareilflussoematicoall'interno dellaarteria. ECOCOLORDOPPLERmoltoimportantedalpuntodivistaclinicoinquantoconsente divalutare: flussoematiconellacarotide. entitdellastenosidellacarotide. caratteristichedella placca aterosclerotica,moltoimportantidalpuntodivista clinico. TAC E ANGIOTAC che consentono di valutare la presenza di zone di ischemia a livelloencefalico. RMN che consente una valutazione ancora pi precisa dello stato delle arterie cerebrali. SCINTIGRAFIApocoutilizzata, puessereutileancoraunavoltanellavalutazione deiflussicerebrali. ANGIOGRAFIA e ANGIOGRAFIA DIGITALE: si tratta di tecniche invasive generalmentenonutilizzate. Dalpuntodivistaradiodiagnosticoimportantericordareilfattocheleduearteriecarotidi sipossonodistinguereinmodomoltonettoinquantoLAARTERIACAROTIDEINTERNA 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare NONPRESENTADIRAMAZIONIEXTRACRANICHEalcontrariodiquellaesterna. LECARATTERISTICHEDELLAPLACCAATEROMASICA: le placche ateromasiche soprattutto nel paziente di et superiore ai 50 anni, sono frequentissime,indispensabiledalpuntodivistadiagnosticoSELEZIONAREQUELLECHE SONO LE PLACCHE PI PERICOLOSE, questo possibile unicamente grazie all'uso dell'ECOCOLORDOPPLER.Possiamodistingueretretipidiplacche: SOFTmolleconaltocontenutolipidico,siulcerapifrequentementeperdendoil suo rivestimento endoteliale e liberando cristalli di colesterolo e materiale trombotico. ULCERATA:sitrattadiunaplaccaSOFTchehapersoilsuorivestimentoendoteliale epresentaalsuointernouncrateredovesiaccumulanopiastrinechepossonoaloro voltaembolizzare.DalpuntodivistaecograficosiparlaspessodiPLACCAASPINA DIROSA:laulcerazionedellaplaccaconsenteilpassaggiodelcontrastoall'interno delcratereequindidaunatipicaapparenzaaspinadirosa. HARD:laplaccainquestocasofondamentalmentecalcifica,generalmentehauna superficielisciaedmoltomenopericolosadelleprecedenti.L'approccioperquesti pazientigeneralmenteconservativo. L'INTERVENTOCHIRURGICO: le indicazioni per l'intervento chirurgico in questo caso sono abbastanza restrittive, accedonoallaterapia: pazientichenonhannomaiavutomanifestazioniclinichemapresentano: unastenosivisibileall'ecocolordopplermaggioredel70%. unaspettanzadivitaalmenodi3anni. pazienti chepresentano unaostruzioneancheinferioreal70%dellumema che abbianosoffertonelpassatodieventiquali: TIA. INFARTIDIPICCOLAENTITOMINORSTROKE. dimostratoinfattichelaprevenzione efficaceperuninterventoogni18eseguiti, di regolanonsiintervieneinpazientichepresentino: situazionineurologicheinstabili. Occlusionecompletadelvaso. STORIADELLACHIRURGIAVASCOLARECAROTIDEA: storicamenteiprimiinterventidirivascolarizzazionecarotideadiederodeiproblemimolto pi importanti rispetto a quanto non si registrasse prima dell'intervento stesso: questo aspettolegatoalfattoche iltessutocerebrale estremamente sensibile allostress ese rivascolarizzatomalevaincontroafenomeniemorragicimoltogravi. Solo negli anni 80 stato possibile determinare quali fossero le indicazioni adatte per sottoporreunpazienteadunaterapiachirurgicavascolare;questostatopossibilegraziea trialsmoltoimportantirelativia: TERAPIACHIRURGICA. TERAPIAMEDICAeseguitafondamentalmenteconaspirina,antipertensiviestatine. Trials randomizzati della durata di 5 anni hanno consentito quindi di individuare due importantiquadriclinici: pazientichebeneficianodiuninterventochirurgicoassumeilcaratterediunaUNA TERAPIAPREVENTIVA: nonsioperaunpazienteemiplegicosperandochequesto 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare migliorilasuacondizione. Pazientichenonbeneficianodellaterapia: perchibeneficiottenibilisonominimi. Perch le complicanze che derivano dall'intervento possono essere molto importanti,dall'ictusallaemorragiacerebrale. Fondamentalmenteperaccedereall'interventoILTASSODICOMPLICANZEDEVEESSERE MOLTOBASSOEILTASSODIPREVENZIONEMOLTOALTO. MONITORAGGIOINTRAOPERATORIO: fondamentaledurantel'interventodirivascolarizzazione il costante monitoraggiodella attivitcerebrale,questopuessereeseguitotramite: EEGelettroencefalogrammacomeaccennatoinprecedenza. POTENZIALIEVOCATISOMATOSENSITIVIoPESS. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE REFLUA A VALLE DEL CLAMPAGGIO: tecnica meno utilizzata,si pungelacarotideavalledelclampaggioesivalutaqual' la pressioneresiduanellastessa.Normalmentesivalutacomepressioneadeguatauna pressionedi50mmHgosuperiore:sequestapresentenonoccorreprenderealtre precauzioni. OSSIMETRIA CONGIUNTIVALE ciolavalutazionedellasaturazionediossigenoa livellocongiuntivale. MONITORAGGIOINFASEDIANESTESIALOCOREGIONALE:ilpazientemuovegli arti controlaterali alla lesione senza problemi, di conseguenza possibile fargli eseguire una operazione ripetitiva a richiesta per valutare la sua capacit di movimento. Laduratadelclampaggionormalmentedi20minuti,nonsuperainognicasomaii45. LOSHUNTINTRAOPERATORIO: nelcasoincuil'encefaloentriinunostatodisofferenzadeterminatodalclampaggio,si utilizza il cosiddetto SHUNT, fondamentalmente si tratta di un tubo dotato alle due estremitdiduepiccolipalloncinicapacididilatarsiedoccuparetuttolospaziodellume arterioso.L'utilizzoprevedel'apposizionedi: untubicinonellaarteriacarotideinterna. Untubicinonellaarteriacarotidecomune. Ilrigonfiamentodeipalloncinialledueestremitforzailsangueadentrareattraversolo shuntperportarsidallacarotidecomuneaquellainterna,bypassandoilclampaggio. L'INTERVENTO: l'interventonormalmenteadottatoinquesticasiLATROMBOENDOARTERIECTOMIAche prevedelaasportazionedi: placcaaterosclerotica. Intimadellaarteria. parteinternadellatonacamedia. sichiudepoil'arteriasuturandolaconsuturacontinuaoconpatchcercandodiprovocareil minorrestringimentopossibile. LOSTENTCAROTIDEO: possibileper: pazientichepresentinounaRISTENOSIsuccessivaalprimointervento. Pazientitracheotomizzati. 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare Pazientichehannosubitounaterapiaradiantedelcollo. LECOMPLICANZEPOSTOPERATORIE: lecomplicanzepirilevantidalpuntodivistaclinicosonosicuramentesempreMORTEed ICTUS,ricordiamotuttaviaanche: COMPLICAZIONIPRECOCIcome: LESIONINERVOSE,nellospecificopossibileilcoinvolgimentodeinervi: laringeooricorrenteprovocandolaformazionediunavocebitonaleorauca. Ipoglossoancheseraramente. Vagoancheseraramente. INFEZIONEDELLAFERITACHIRURGICA. COMPLICAZIONIPOLMONARI. COMPLICAZIONICARDIOVASCOLARI. COMPLICAZIONITARDIVEcome: RECIDIVADELLASTENOSI. ANEURISMIePSEUDOANEURISMI. CHELOIDIDELLACICATRICE. l'incidenzadellecomplicanzeinquestocasodeveessereALDISOTTODEL3%:lachirurgia carotideadeveessereeseguitaquindiunicamenteincentrialtamentespecialisticialfinedi evitarealmassimoilrischioperunpazienteche generalmenteasintomaticodiandare incontroalesionimoltogravi.

FURTODELLASUCCLAVIA:

la sindrome da FURTO DELLA SUCCLAVIA una sindrome dovuta ad una anomalia ostruttiva dellaoriginedella arteria succlavia dallaaortaperquantoriguardal'emisoma sinistroodeltroncoanonimoperquantoriguardal'emisomadestro. MECCANISMIEMODINAMICI: laostruzionedellaarteriasucclaviaallasuaorigineprovocalaperditadiflussoalivellodi: artosuperiore. arterievertebrali. Lasintomatologiaostruttivoischemicachesiverificainquestocasointeressal'encefaloe l'arto superiore DETERMINATA DA UNA INVERSIONE DEL FLUSSO NELLA ARTERIA VERTEBRALEDERIVANTEDALLASUCCLAVIAOSTRUITA,ilsanguedifattoseguequesto percorso: cuore. Arteriacarotide. PoligonodelWillis. Arteriavertebrale. Arteriasucclavia. Fondamentalmentequindinelmomentoincuil'artosuperiorevengamessosottostress,LA ARTERIASUCCLAVIASOTTRARRUNIMPORTANTEVOLUMEEMATICODALCIRCOLO DELWILLIS.Lasintomatologiadipenderquindifondamentalmentetratrefattori: sededellastenosi. grado della stenosi che pu essere pi o meno grave fino eventualmente alla ostruzionecompleta. Flussoematicocarotideo. EPIDEMIOLOGIA: 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare si tratta sicuramente di una patologia Emisoma sinistro poco frequente rispetto alle stenosi carotidee e spesso con il tempo si compensa e i disturbi tendono a scomparire. Questasindromesirinviene relativamentedirado: nesoffrecircail67%dipazienti portatoridisoffiolaterocervicale. Nesoffrecirca23%deipazienti sintomatici per affezioni CUORE cardiovascolari. EZIOLOGIA: laostruzionedellasucclaviapuessere dovutaallapresenzadi: placche aterosclerotiche: si tratta sicuramente DELLA CAUSA PI RILEVANTEDALPUNTODIVISTA EPIDEMIOLOGICO. Formazioni infiammatorie come avviene: nellaarteritediTAKAYASU. Nellaarteriteacellulegiganti diHorton. CONGENITAcio determinata da ipoplasia o aplasia della origine dellasucclavia. TRAUMATICA. ARTO FormazionediEMBOLI. SUPERIORE NEOPLASIEMEDIASTINICHE. STENOSI ATTINICA dovuta ad unaTERAPIARADIANTE. Dal punto di vista pratico importante ricordare che laostruzione cheprovoca questa sindromeinteressa: nell'85%deicasilaarteriasucclaviasinistra. Nel15%deicasilaarteriasucclaviadestraoiltroncoanonimodidestra. QuestaparticolarepredisposizionedovutaalfattochelaarteriasucclaviasinistraNASCE CON UN ANGOLO ACUTO RISPETTO AL FLUSSO EMATICO DALLA AORTA e le TURBOLENZE CHE SI FORMANO FAVORISCONO LA FORMAZIONE DI STENOSI ATEROSCLEROTICHE. FATTORIDIRISCHIO: essendo l'eziologia prevalentemente ateroscelrotica, la malattia SI ASSOCIA a fattori di rischio importanti quali FUMO, DIETA, DIABETE, DISLIPIDEMIA E IPERTENSIONE, dal punto di vista clinico importante ricordare inoltre la presenza di associazioni con patologiequali: malattiaostruttivacronicapolmonarechesirinvienenel30%diquestipazienti. 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare cardioecoronaropatiechesiriscontranonel2830%diquestipazienti. ateroscelerosicarotidea: generalmentenelmomentoincuilastenosicarotideasia trattataadeguatamente,sirisolveancheilproblemalegatoalfurtodellasucclavia ovviamente.Siriscontanel30%diquestipazienti. arteriopatiacronicadegliartiinferiorichesiriscontramoltodifrequente,circanel 55%deicasi. CLASSIFICAZIONEDELLAPATOLOGIA: dal punto di vista clinico si possono individuare TRE STADI DI GRAVIT PER LA PATOLOGIADAFURTODELLASUCCLAVIA: LATENTE che avvienesolo quando ilpazientemettein funzionel'artosuperiore, risultafacilmentevalutabiletramiteuntestdiiperemia:facendomuoverelamanoe ilbraccioalpaziente.questoimpallidisceedivienefreddopiuttostorapidamente. Lasintomatologiamoltolieve. Procedeperlungotemposenzapeggiorareanzi,pueventualmentemigliorare anche grazie al fatto che spesso i rami delle arterie del cingolo scapolare raggiungonolasucclaviaesupplisconoallavascolarizzazionedell'arto. TRANSITORIOdoveilcalodelflusso: siverificaunicamenteinfasesistolica. Nonpresenteinfasediastolica. PERMANENTE in cui L'INVERSIONE DI FLUSSO EMATICO CONTINUA E PERSISTENTE, si tratta chiaramente della forma pi grave e risulta facilmente diagnosticabiletramiteecocolordoppler. SINTOMATOLOGIA: isintomisipossonoessereriassuntiinduegrandiquadripatologici: sintomidaISCHEMIADELL'ARTOSUPERIORE: CLAUDICATIO DELL'ARTOSUPERIORE:sufficienteunpiccolosforzocomune comealzareunatapparellaolavarsiilvisoperprovocareundoloresignificativo albraccioedunaeventualelipotimia. NECROSIDIGITALI. Le lesioni trofiche al braccio sono relativamente rare, dal punto di vista pratico possiamodirechegeneralmentelaischemianontantograveetantoprolungatada provocareunverodannotissutale. Lasintomatologiadell'artosuperioreSIDIVIDEINQUATTROSTADI: 1:parestesieesensazionidifreddo. 2:affaticabilit. 3:claudicatiodelbraccioedellamano. 4:lesionitrofiche. sintomiISCHEMICICEREBRALIchesipossonodistinguereinDUECATEGORIE: EMISFERICI cheinteressanounicamentel'encefaloipsilateraleallaostruzionee quindil'emisomacontrolateralegeneralmente,inparticolare: PERDITADICOSCIENZA. PARALISITRANSITORIE. TURBEDELLAPAROLAquali: afasia. Disartria. 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare INTEREMISFERICIcheinteressanotuttieduegliemisferi,ricordiamo: VERTIGINI,NAUSEAEVOMITO. SINTOMIOFTALMOLOGICIsoprattutto: anopsia. Diplopia. Inquestocasolaamaurosifugaxnonsiverifica,nonsonopresentiinfatti fenomeniembolici. DROPATTACKS. DIAGNOSI: sicuramentepossonoessered'aiutoanamnesi,esameobiettivoediagnosistrumentale. ESAMEOBIETTIVO: sicuramentetrefattoripossonoessereutilianchesenonsemprespecificichiaramente: SCOMPARSADELPOLSORADIALE: suacompletamancanzaalpolsointeressato. Scomparsadelpolsostessoaseguitodicompressionesullacarotideassociata. La MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AI DUE ARTI SI PRESENTA DIFFERENTE: lapressionediperfusionepurisultareancheinferioredi40mmHg nell'artocolpito. SOFFIOCAROTIDEOLATEROCERVICALE. DIAGNOSISTRUMENTALE: ladiagnosistrumentalesicuramentemoltoutile,possiamoutilizzare: ECOCOLORDOPPLERessenzialeperdeterminareladirezionedelflussoSUCCLAVIO ECEREBRALEeperindividuarelaeventualestenosidellaCAROTIDE. EsameNEUROOTOIATRICO:spessolasintomatologialegataallevertiginispingea richiedereapprofondimentidiagnosticidiquestotipo. TACDELL'ENCEFALOalfinedivalutarelapresenzadilesioniischemiche. ELETTROENCEFALOGRAMMAsicuramentemoltoutileperlasofferenzacerebrale. METODICHEINVASIVEcome: ANGIOGRAFIA DIGITALE che prevede l'inserzione in aorta del mezzo di contrasto,metodicanonscevradacomplicanzeancheimportanti. ANGIOTCEANGIORMNche,seppurinvasive,richiedonosolouncontrastodi tipovenoso. ILTRATTAMENTOCHIRURGICO: generalmenteunavoltaindividuatalapatologiasenonsonopresentisintomiimportantio stenosi carotidee rilevanti si attende un certo periodo: la situazione tende infatti generalmentespontaneamenteastabilizzarsi. Anchenellaapplicazionedellaterapiasiindividuanotrestadi: 1. STADIO1:terapiamedicaassociataadinterventochirurgico. 2. STADIO2:indicazionechirurgicaassoluta. 3. STADIO3:terapiaanticoagulante. Nelmomentoincuisianecessarioricorrereallaterapiachirurgica,loscopodell'intervento quellodiRIPRISTINAREILFLUSSOINSENSOCENTRIPETO,ciodallaarteriasucclavia versolevertebraliocomunqueversol'encefalo.Dalpuntodivistapraticosonoduegli approccipossibili: OPERAZIONEINTRATORACICAcheprevedel'aperturadeltoraceequindil'utilizzo 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia vascolare 9: insufficienza cerebrovascolare ditecnichequali: endoarteriectomia. Bypassintraanatomici. EXTRATORACICAcheprevedelaapposizionedibypassextraanatomici,sitrattadi uninterventomoltomenoinvasivoe,diconseguenza,menorischioso.Dalpuntodi vistapraticopossiamodirechesipossonoutilizzare: bypasscarotidosucclavio. Reimpiantodellaarteriasucclaviasullacarotidecomune. bypass succlaviosucclavio chemetteincomunicazioneleduearteriesucclavie incrementandolaportataversol'encefalo. bypassaxilloaxillarecheconsentelacomunicazionetraleduearterieascellarie quindiunincrementodelflussoall'artosuperiore. inoltredimostratochegliinterventiextraanatomici: HANNO UNA INCIDENZA DI MORTALIT E MORBIDIT DECISAMENTE INFERIORE. HANNOUNATENUTAADISTANZADITEMPOEQUIVALENTEAGLIINTERVENTI INTRAANATOMICI.

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Giordano Perin; chirurgia vascolare: ischemia cronica e cellule staminali

LECELLULESTAMINALIEL'ISCHEMIACRONICA
Lacellulastaminaleunacellulanondifferenziatanormalmentepresentenell'organismo umanoedessenzialeagarantirelacorrettafunzionalitdeiprocessidiriparazione.Dal puntodivistacitologicoriconosciamotretipologiedicellulestaminali: CELLULESTAMINALITOTIPOTENTI: compongonol'embrionefinoa3giornidallafecondazione. Sonopotenzialmentecapacidigenerareuninteroorganismo. CELLULESTAMINALIPLURIPOTENTI: compongonoilblastocitodalsettimoalquattordicesimogiornodivita. Sonoingradodidarevitaadorganimanonsonocapacidigenerareunintero organismo. CELLULESTAMINALIMULTIPOTENTIoADULTE: sitrovanofisiologicamenteneitessutidell'individuoadulto. Sonostrettamentecoinvolteneiprocessiriparatividiundatotessuto,manella stragrandemaggioranzadellealtresedinonsonoingradodiriprodursi. ConilterminePLASTICITsiindicalacapacitdellacellulastaminale,unavoltapostain unambienteadeguatodalpuntodivistaumorale,diproliferareedarevitaadundato tessuto. LECELLULESTAMINALIADULTE: Le cellule staminali adulte, target terapeutico caratteristico, si possono ritrovare principalmenteintreorgani: CUOREeCERVELLOdovesonofondamentalmenteinaccessibili. MIDOLLOOSSEOdovesonoinvecerelativamentefacilmenteraggiungibili:lasede dielezioneperilprelievolacrestailiaca. Questecellulestaminali,analogamenteatuttelealtre,sipossonodifferenziaregraziea: segnali interni determinati dalla attivazione e inattivazione di geni fondamentalmente: si tratta di un programma di sviluppo che normalmente si innescanellecellulechesonoinfasedimaturazione. Segnaliesterni,estremamenteimportantiperilcontrollodellaorganizzazionedei tessuti,nellospecifico: secrezionechimichedellecellulevicine. Contattoconlecellulevicine. Contrattoconmolecoledellamatricecellulare. DIVERSITIPIDICELLULESTAMINALIADULTE: lecellulestaminaliadultepossonoessereclassificateintregrandicategorie: STROMALIchecontribuisconoallaricostituzionediconnettivi. ENDOTELIALIessenzialiperlaricostruzionedeivasisanguigni. EMOPOIETICHEfondamentaliperlagenerazionedellalineaematopoietica,nello specificoquestecelluleespongonoduemarcatori: CD34. CD133. Normalmentenelprocessodiriparazionediunaferitaodiunalesione,importantistimoli chemiotattici generano la migrazione degli elementi cellulari staminali dal sangue al 1

Giordano Perin; chirurgia vascolare: ischemia cronica e cellule staminali tessutodovepoisidifferenziano.

IMPIANTODICELLULESTAMINALIINPAZIENTICONISCHEMIACRITICA NONRIVASCOLARIZZABILI:
unostudioeseguitoall'ospedalediBellvitge(Barcellona)haevidenziatocomesiapossibile utilizzare delle cellule staminali di provenienza ematopoietica al fine di stimolare l'angiogenesineipazienticonischemiacriticadell'artononrivascolarizzabile. Lostudiohacoinvolto10pazientidicui: 4allostadioIIIdellaischemiacronica(doloreariposo). 6allostadioIVdellaischemiacronica(lesionitroficheoltrealdoloreariposo). TuttiNONRIVASCOLARIZZABILI.Lostudiostatosvoltoinquestomodo: 11impiantidicellulestaminaliadulte(unpazienteharicevutodueimpianti,uno perarto). Followupditremesi. Gliindicivalutatisono: 1. INDICEDIWINDSORoABI. 2. FLUSSOCAPILLAREtramitel'utilizzodiunflussimetrolaserdoppler. 3. DOLOREtramitelanormalescalaanalogicada1a10. 4. PERCENTUALEDISALVATAGGIODELL'ARTO,variabilestatisticaprincipale. ESECUZIONE: l'isolamentodellecellulestaminalivieneeseguitoinquestomodo: 4 punture sulla cresta iliaca per un prelievo totale di 240cc di midollo osseo, il prelievovieneeseguitosenzaanestesia,soloinsedazione. Centrifugazionedelmaterialeeseparazionedellecellulemarcate. Il centrifugato al termine della operazione di circa 40cc: questi vengono inoculati in prossimitdeivasipreesistentiincarichidi1mlperuntotaledi40iniezioni. RISULTATI: nelcomplessosisonoosservati: DIMINUZIONEDELDOLOREdaunamediadi8adunamediadi3gialprimo secondogiornoditrattamento: impossibile che l'effetto analgesico sia dovuto alla attivit delle cellule staminali,queste,infatti,necessitanodialmeno68giorniperdifferenziarsi. La diminuzione del dolore, osservata in tutti e 10 i pazienti, potrebbe essere imputataa: EFFETTOPLACEBO. PRODUZIONE DA PARTE DI CELLULE PRESENTI NEL PREPARATO di CITOCHINEANALGESICHEEANTINFIAMMATORIE. NESSUN MIGLIORAMENTO DELL'INDICE DI WINDSOR: si tratta di un risultato atteso,cisiaspettainfatticheivasiprodottidallecellulestaminalisianodipiccole dimensioni o comunque di dimensioni non sufficienti a garantire un aumento percepibiledellapressionediperfusione. MIGLIORAMENTODEIFLUSSI:sitrattadiunpuntocontroversoperlasuadifficile dimostrabilit,tuttaviasipensalaformazionedicircolicollateralidovutaallaazione dellecellulestaminaliabbiacontribuitoinmodoimportantealmiglioramento. RIDUZIONE DELLE AMPUTAZIONI: si sono registrate 2 amputazioni su 10 casi, normalmenteinunannolasopravvivenzadell'artoal50%,sitratterebbequindidi 2

Giordano Perin; chirurgia vascolare: ischemia cronica e cellule staminali un risultato abbastanza significativo. Si deve poi ricordare il fatto che le due amputazioni sono avvenute a 23 e 28 giorni dalla terapia, possiamo quindi ipotizzareche: l'artofossegiincondizionitalidanonpoteresseresalvato,questoaspettopone l'accentoperglistudifuturisullapossibilitdiselezionarepiaccuratamentei pazientiperlaterapia. untempotroppobrevepervalutarel'effettorealmenteottenutoconlainiezione, soprattutto considerando il fatto che normalmente si pu cominciare ad apprezzareunrisultatosolodopo34settimane. Si pensa che la terapia con cellule staminali possa divenire, dopo studi maggiormente approfonditi,unatecnicautilizzabilenonsoloperlaterapiadellostadioavanzatodella ischemiacronicamaancheperpazientipotenzialmenterivascolarizzabili.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock

LOSHOCK
dalpuntodivistaclinicoesistonoduetipidishock: shockipovolemicodettoancheshockdadannocellularesecondariooshockabassa portata. shocksetticodettoancheshockdadannocellulareprimitivooshockadaltaportata. Con il termine SHOCK si indica oggi UNA INSUFFICIENZA ACUTA DI CIRCOLO PERIFERICOche,senonriconosciutaetrattata,divieneirreversibile.Questainsufficienza acutapudipenderedafattoridifferenti: Nelloshockipovolemicoildannoprimitivodieziologiavascolare,derivacioda unainsufficienzadiCIRCOLO. Nelloshocksetticoildannoprimitivodeterminatodaunainfezioneodaundanno cellularecheNONCONSENTEL'UTILIZZODELL'OSSIGENO. Aprescinderedallacausaprima,l'effettoultimodelloshockquellodigenerareundanno cellulareestremamentegraveepericolosoeaprescinderedaqualesialacausa,loshock unaSINDROMEPLURIDISFUNZIONALEcaratterizzatadadueaspettifondamentali: DANNICELLULARIdovutiallaincapacitdiprodurreenergiainmodoadeguato. MECCANISMOfisiopatologicidiCOMPENSOchel'organismoinnesca.

CLASSIFICAZIONEDEIDIVERSITIPIDISHOCK:

lecausedishockpossonoesseremoltodifferentitraloro,ricordiamoleprincipali: SHOCKIPOVOLEMICOchepuesseredefinitocomeshockipovolemico: ASSOLUTOdeterminatodaunaperditadisangue,siasangueveroeproprio,sia componentiliquide. RELATIVOdeterminatodaunaumentononcompensatodellettovascolare. SHOCK CARDIOGENO dove il deficit di perfusione a livello periferico non determinato da una perdita di massa circolante, ma da una insufficienza della pompacardiaca.Possibilicausedialterazionecardiacasono: CAUSECARDIACHE: infarto. Miocardite. Aritmie. Traumi. Depressionemiocardicadasepsi:mentrenelleprimefasidellasepsiilcuore ingradodireagireallacondizionedishock,coniltempovengonoprodotti deifattoriumoraliimportanticomeilfattoreMIOCARDIODEPRESSOREche provocanounadiminuzionedellasuaattivit.Ilcuorequindi,anchedurante unasepsi,puandareincontroafenomenidiscompenso. CAUSEEXTRACARDIACHE: tamponamento cardiaco: la presenza di liquido nel pericardio una conseguenza tipica di traumatismi vascolari, soprattutto se interessano la parteinizialeintrapericardicadellaaorta. Pericadite:sipossonoaverealterazionidelpericardiotalidaprovocareun calo della distensibilit dello stesso fino alla compromissione della pompa cardiacaintoto. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock pneumotoraceipertensivochecomportaunacompressionemoltofortedella regionemediastinica. emobolia polmonare: ostruzione completa delle strutture polmonari determinata dalla embolizzazione di un trombo venoso, generalmente provenientedallagamba. SHOCKSETTICOdoveasostenerelapatologia,invece,unasepsi. ILTURGOREDELLEGIUGULARIUNBUONINDICEPERLADIAGNOSIDIFFERENZIALE DISHOCKCARDIOGENOEDIPOVOLEMICO: un paziente con insufficienza cardiaca presenter per ragioni emodinamiche una ipertensionevenosacentrale. Un paziente con calo della volemia, non presenter una ipertensione venosa centrale. A seconda delle capacit di compenso del paziente avremo poi, per fenomeni simili, reazionicompletamentedifferenti.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock

LOSHOCKIPOVOLEMICO:
loshockipovolemico sicuramenteuntipodishockmoltocomune;dalpuntodivista fisiopatologicopossiamoindividuareduecausedishock 1. SHOCKASSOLUTOsevieneperdutaunacertacomponentedellamassacircolantein formadisangueodiliquido. 2. SHOCKRELATIVOselamassacircolanterisultaadeguata,mailcircolorisultapi capiente.Questoquadrosiverificatipicamentenelloshockanafilattico. LOSHOCKIPOVOLEMICOASSOLUTO: loshockipovolemicoassolutopuesserecausatofondamentalmenteda: EMORRAGIAESTERNAchederivadaunaferita. EMORRAGIAINTERNA,possiamodefinirediversitipidiemorragiainterna: emottisi:oggimenofrequentiuntempospessodeterminatedabronchectasiee tubercolosi. Ematemesidefinitacomesanguinamentoprovenientedallegamentodeltreitzin su.Causetipichesono: variciesofagee. Ulceregastroduodenali:questeulceredivengonoemorragichesoprattuttose interessanolaarteriagastroduodenale,diderivazionedellaarteriaepatica, chedecorresullapareteanterioredelduodeno. Gastrite erosiva: l'erosione una soluzione di continuo superficiale che guarisceintempobreveconrestitutioadintegrum.Unadiscretaquantitdi erosionisanguinantipuprovocareunoshockipovolemico. SindromediMalloryWeissolacerazionegasrtoesofagea. melena: definita sulla base delle caratteristiche delle feci, deriva da sanguinamentichenonsitrovinoaldisottodellegamentoditreitz. EnteroraggiaeColonraggiachepossonoesseredeterminateda: diverticoliteconcomplicanzaacuta. Angiodisplasie: alterazioni della mucosa colica dove il sanguinamento importanteenontendeadandareincontroaremissionespontanea. Perditeinternedisangueintoto: emotorace. Emoperitoneo, generalmente di origine traumatica: molto spesso si hanno traumichiusiaseguitodiincidenti.Traifenomeniemorragicipigravila rotturadellamilza. Ematomi retroperitoneali: tipicamente avviene nella aorta addominale con aneurismiimportanti. Ematomi delleparti molli chepossono esseresecondari acontusioni degli arti,untipicoesempiolarotturadiunvasonellepartimollidatodauna fratturaossea. Rottura, molto rara, di aneurismi nel tubo digerente: l'emorragia alta solitamenteeprovocaematemesiemelena. PERDITADICOMPONENTILIQUIDE,avvieneincasodi: vomitoprofuso. Diarrea. Malattie da ustione: si tratta di alterazioni della superficie corporea tali da 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock provocare enormi perdite di liquidi. Ci si aspetta uno shock ipovolemico nel momentoincuivisiaunaalterazionedellacute: del10%nell'adulto. Del20%nelbambino. Disidratazione:unadisidratazionepudipenderedaunaperditaimportantedi liquido tramite sudorazione o per una mancanza di integrazione dei liquidi perduti, ma pu anche dipendere, in modo molto importante, da una OCCLUSIONEINTESTINALE.

CASOCLINICO: Unapazienteconunaanamnesidioperazionechirurgicarisalentea10anniprimaoperataperuna rivascolarizzazione diretta con impianto di un bypass vascolare si presenta in stato di shock ipovolemico in pronto soccorso. La protesi dopo 10 anni ha determinato, probabilmente per problemiacarattereinfettivo,unaerosionedellaparetedelduodenoconconseguenteemorragia interna.Nelcasospecificolapatologiasimanifestacon: shockipovolemico. Melena. Tramiteesamiendoscopicisiindividualaprotesialivellodellumeduodenale.

LOSHOCKIPOVOLEMICORELATIVO: loshockipovolemicorelativopuavvenirepercausemoltodiverse,tradiessesicuramente ricordiamoL'ASSUNZIONEDIFARMACI,soprattuttoantipertensivichepossonoprovocare questiquadri:laassunzionecontemporaneadiACEINIBITORIeFARMACIANESTETICI utilizzatiafinichirurgici,puprovocareshockipovolemicimoltoforti. RISPOSTAFISIOPATOLOGICAALLOSHOCKIPOVOLEMICO: larispostaallostatodishockipovolemicosicomponediquattroelementi: RISPOSTANEUROENDOCRINA. RISPOSTAIMMUNOLOGICA. RISPOSTAEMODINAMICA. RISPOSTAMETABOLICA. Sicuramente nello shock di tipo ipovolemico registriamo una risposta prevalentemente neuroendocrinaedemodinamica mentrelarispostadinatura immunologica prevalente nelloshocksettico.Larispostametabolica,aprescinderedatutto,semprepresente. Lafinalitdellarispostasiriassumeinquestitrepunti: mantenereunaadeguataPERFUSIONEDEGLIORGANIVITALI. RIPRISTINARELAVOLEMIAadeguataamantenereattivounflussoinperiferia. FACILITARE ED OTTIMIZZARE L'UTILIZZO DI PRODOTTI ENERGETICI utili a risponderall'insultochehadeterminatoloshock. LARISPOSTANEUROENDOCRINA: questotipodirispostasibasafondamentalmentesuquattrotipidirecettori: BAROCETTORI del seno carotideo e dell'arco aortico, sensibili alla pressione arteriosa. VOLOCETTORI postialivelloatrialechepercepisconolaqualitdelriempimento atrialechestrettamentecorrelatoallapotenzialegittata. CHEMOCETTORI del glomocaroditeo: capacidipercepirevariazionidelchimismo del plasma, questi recettori controllano soprattutto leconcentrazioni ematiche di ossigenoeanidridecarbonica. OSMOCETTORI ipotalamici utili a determinare se sono presenti delle variazioni 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock effettivedivolumeomeno. NOCICETTORIcutanei e viscerali sensibili a diversi stimoli e capaci di innescare rispostesimpatiche. Sitrattadisistemicapacidipercepirelapresenzadiundannoodiunainsufficienzaedi provvederealsuocompenso. LAFUNZIONEDELLARISPOSTANEUROENDOCRINA: Larispostaneuroendocrinahalafunzionedi: incrementareillivellodiormoniadazionemetabolicamentefavorevolenelsangue quali: catecolamine. Angiotensinae,ingenerale,gliormonidelsistemaRAAAS. RispostefondamentalieprecociinteresserannoquindiILRENEEILCUORE. Mantenereunaperfusioneadeguataalcircoloperiferico,sarfondamentale quindi aumentarelaGITTATACARDIACA.Nelcomplessoquindi: bisogna aumentare il ritorno venoso al cuore bypassando la vasocostrizione periferica, questo reso possibile dalla presenza di una metarteriola nei microcircoliperiferici. Bisogna aumentare la attivit cardiaca, questo avviene grazie alla azione INOTROPAECRONOTROPAPOSITIVADELSISTEMASIMPATICO. REDISTRIBUIRE IL FLUSSO SANGUIGNO; determinati distretti verranno esclusi dallaperfusioneafavoredidistrettipinobili,nellospecificoSICENTRALIZZAIL VOLUMEEMATICOCIRCOLANTE: afavoredicervelloecuore. Asfavoredeldistrettosplancnico. EFFETTICLINICIDELLARISPOSTANEUROENDOCRINA: sicuramentesipossonoapprezzaredeglieffettimacroscopici: unincrementodellafrequenzacardiaca,ilpazienterisultatachicardicoacausadella attivitdeirecettoriedellaattivazionesimpatica. Vasocostrizionecutanea,ilpazientefondamentalmentefreddo. sudorefreddo,determinatodalfortestimolosimpatico. Vasocostrizione: muscolare. Splancnica. Renaledovelacostrizione aumentaanche laattivitdelsistemaRAAAS alfine di: Tamponarelaacidosichesipotrverificareneiminutisuccessiviacausadella ipoperfusione. Ripristinarelavolemia. TuttoquestofinalizzatoadincrementareLAVASOCOSTRIZIONEEQUINDIILRITORNO VENOSO. LARISPOSTAMETABOLICA: la risposta metabolica fondamentale al fine di incrementare la capacit dei tessuti di rispondereenergeticamenteallaipovolemia,nellospecificosiregistrano: IPERGLICEMIAdovutaall'aumentodellaattivitdi: glucagone. 5

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock Cortisolo. Adrenalina. Siinstauraancheuna certaINSULINORESISTENZAPERIFERICA chepurisultare anchedidifficilegestione.L'incrementodellaglicemiafondamentaleinognicasoa garantire il funzionamento dell'encefalo e di altri organi capaci di metabolizzare unicamenteilglucosio. LISIDELGLICOGENOEPATICOELIPOLISI:l'organismoricavaenergiadallalisidi questi elementi, in primis sicuramente il glicogeno epatico, pi fruibile, quindi i lipidideltessutoadiposoedelfegatostesso. IPERCATABOLISMO MUSCOLARE: innescato in parte immediatamente ma significativonellefasipiavanzatedellapatologia,questoipercatabolismosarutile amettereincircologlucosiotramitegluconeogenesibasatasuamminoacidi.Difatto lamassamuscolarevieneattivamentedegradata. LEFASIDELLOSHOCKIPOVOLEMICO: loshockipovolemicosisuddivideabitualmenteinquattrofasi: INIZIO determinatonellastragrandemaggioranzadeicasidaunacopiosaperdita ematica. FASEDICOMPENSOcaratterizzatada: aumentodelritornovenoso. Tachicardia. iperventilazione: il polmone il primo organo che va incontro a sofferenza duranteunoshockeunaiperventilazionedispnoicaabituale.Dalpuntodivista praticolaiperventilazione: facilitalaossigenazione. Predisponeadunacondizionedialcalosirespiratoria,potenzialmenteutilea contrastarelaacidosiipovolemica. Incrementailritornovenosodiminuendolapressionenegativaintratoracica. Riduzionedellaperfusionerenaleedelfiltratoglomerulare,questoavvieneper calidellapressioneintornoai10090mmHg.Siassistequindia: aumentodellanatriemia. Aumentodellavolemiaecalodelladiuresi. fondamentale mantenere una perfusione renale adeguata a garantire una diuresisuperioreai30mlall'ora,sottoquestasogliasiparladioliguria1. Ildannochesiregistrainquestafaseunicamentefunzionale:nonc'undanno organico che si estrinseca nei tubuli e nel glomerulo, ma se la disfunzione a caratterefunzionalevaavanti,sitrasformainevitabilmenteinunadisfunzionea caratterebiologico. INNESCODEIMECCANISMIDIREFILLING;sitrattadiunmeccanismochesi innestanelmomentoincuiilmicrocircolosiacompromessoinmodoconsistente. Normalmenteunmicrocircolosicomponedi: distrettocapillare arteriolaconsfintereprecapillare. Venulaconsfinterepostcapillare. metarteriolaoshuntcheconsentela comunicazione arteriavenula inmodo
1 Nonpossibileinsituazionicritichecomequestavalutareilvolumedelleurinenelle24orechiaramente.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock diretto. ILREFILLINGUNMECCANISMODICOMPENSOcheprevedeilpassaggiodi liquido DAL COMPARTIMENTO EXTRAVASCOLARE A QUELLO VASCOLARE, questomeccanismosiinnestatipicamenteincasodiostruzionedeterminatadalla attivitsfinterialedelmicrocircolo: ilsanguearteriosoinarrivosiriversadirettamentenelsanguevenosotramite lametarteriola. ILVERSANTECAPILLAREBYPASSATOENTRAINFASEDISOFFERENZA. NeldistrettocapillarelapressionesanguignaDIMINUISCE notevolmente FINO AD ARRIVARE AL DI SOTTO DEL LIVELLO DI PRESSIONE TISSUTALE, di conseguenza una certa percentuale di liquido, stimabile intorno ai fino a 70 150cc all'ora, si porta al circolo ematico. Questo fenomeno si manifesta tipicamenteinunadiluizioneematica. LAFASEDICOMPENSONONDURAPIDIUNOODUEMINUTIedurantequesta faseilpazientecomunquecompensato.Sipossonoregistrare: unapressionearteriosanormale:l'organismotramitemeccanismidicompenso capacedimantenereperfusoognidistrettoperiferico. Sicuramentelaperfusionecerebraleemiocardicabuona. Lostatodicoscienzavienemantenuto. Ilcircolocapillarevieneesclusoe iniziaunprocessodi ANOSSIAISCHEMICA che, in questi minuti, pu arrivare ad interessare ANCHE L'80% DEI MICROCIRCOLI DELL'ORGANISMO: questo fenomeno, se non corretto, si aggravereporteraldannocellularepermanente. FASEDISCOMPENSO: se laipovolemianon vienecorrettaeiltempointercorso troppolungo,ilpazientepassaallafasediscompenso.Nelcomplessopossiamodire chel'organismosicomportainquestomodo: lafunzioneepatica,perlecaratteristichepropriedeltessuto,simantieneattiva. Riduzionedelleresistenzevascolariperiferichedovutaall'accumulodimetaboliti adazionedilatativa,nellospecificopossiamodireche: lo sfintere arteriolare molto sensibile a questi stimoli e cede facilmente aprendosi. Losfinterevenularemenosensibileepermaneocclusoperuntempopi prolungato. Nelcomplessoilmicrocircolovieneinondatodifluidichenonpossonosuperarlo. acidosimetabolicaconglicolisianerobiaeiperproduzionediacidolattico:questo determinaunadilatazionedelsistemavascolareancorapimarcata. Alterazione delle membrane cellulari: il danno comincia AD ASSUMERE CARATTEREBIOLOGICO. InquestafasegliinterventiesternidiincrementodellavolemiaSONOINUTILI,i liquidigiuntialivelloarteriosoinfattinonincontranoostacoliecongestionanoil microcircolononpotendooltrepassarelabarrieradellosfinterepostcapillare. ILREFILLINGINVERSO: inquestafasesiverificaquellochevienedefinitofenomenodiREFILLINGINVERSO: l'incrementodelvolumecapillareel'incrementodellapressionedeterminatodalla presenza della ostruzione a valle del circolo FANNO SI CHE LA PRESSIONE 7

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock CAPILLARESUPERIQUELLATISSUTALEPROVOCANOUNNOTEVOLEPASSAGGIO DIFLUIDIVERSOL'ESTERNODELCIRCOLO.Anchelecatecolaminenonsarannoin questocasopiutiliinquantolasituazionerisultaeccessivamentecompromessa. FASEIRREVERSIBILE,inquestafaseregistriamofondamentalmente: IPOSSIAEACIDOSI. DANNOENDOTELIALEAAUMENTODELLAPERMEABILIT. TRASDUZIONEDILIQUIDOancheproteicoaldifuoridelvasoECREAZIONEDI UN DANNO CELLULARE CHE FA SI IL CORPO NON SIA PI IN GRADO DI REAGIRE. fondamentalequindicontrollarenelmodopiprecocepossibilelaperditadivolume. MODoMULTIPLEORGANDISFUNCTION: sitrattadiunadisfunzionecomplessache: interessatuttol'organismo. trovalasuaradicenellamancatautilizzazionediossigeno. determinaunaINSUFFICIENZADIDIVERSIORGANI. diversiorganirispondonopoiinmododifferenteallacondizionedistress,sicuramenteil polmone presenta una elevata sensibilit, al contrario il tubo gastroenterico tollera generalmenteabbastanzabenetalicondizioni.Lagravitdelquadrodipendeda: DURATADELLOSHOCKEGRAVITDELLACONDIZIONE. RESISTENZADEITESSUTIALLAIPOSSIAEALLAIPOPERFUSIONE. CONDIZIONICLINICHEDIBASEERISERVAFUNZIONALE: condizioniclinichedi partenza,comorbiditesimilisonofondamentaliadeterminarequellochesaril risultatodellacondizionedistress. Gliorganitipicamentecoinvoltisonoinordineditempoegravit: polmone. Rene. Cuore. Fegato. Sangue:siparladicrasiematicaciodisturbidellacoagulazione. Sistemanervosocentrale. apparatogastroenterico. Nello shock ipovolemico sicuramente sono maggiormente coinvolti IL POLMONE E IL RENE. ILPOLMONE: sicuramente si tratta di un organo sensibilissimo e coinvolto in modo estremamente precoce,sicuramenteregistriamo: incrementodellapermeabilitmicrovascolare. Edemainterstiziale alterazionedellamembranaalveolare. lamembranaalveolocapillareperdelasuacapacitdigarantireimeccanismidiscambiodi gas eilpaziente vaincontroad una insufficienzarespiratoriaacutaOARDS:SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL'ADULTO. L'insufficienza tanto grave da poter richiedereunausiliomeccanicoallaventilazione. RENE: ilrenegiocaunruoloimportantissimonelleprimefasidicompensosoprattuttotramitela 8

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock attivazionedelsistemaRAAASincrementandolaritenzionedisodioeacqua. Unaipovolemiacontrollatastimolailrenenellasuaattivit. Sel'ipovolemiadivienetantoimportantedaridurrelapressionediperfusionerenale a 80mmHg, si verifica un vero e proprio DANNO ORGANICO AL RENE che si traduce in una ISCHEMIA DEL PARENCHIMA. Il paziente va incontro ad una insufficienzarenaleorganicachepuportareancheallaanuriaeallamorte. Al fine di impedire un coinvolgimento renale letale fondamentale mantenere una pressionediperfusioneabbastanzaelevata. QUADROCLINICO: lasintomatologiadelpazientesottoshockipovolemicocomprendefondamentalmente: PALLORE. SUDORAZIONEFREDDA. VASOCOSTRIZIONE. CONTRAZIONEDELLADIURESIFINOALLAANURIA:sitrattadiunacondizionein evoluzionedoveilpazienteesperimentaprimaunaoliguriachepeggioraadanuria. IPOTENSIONEARTERIOSA:lapressioneinizialmenteconservata,vacalandonelle fasidiscompensofinoadarrivareavalorimoltobassi. TACHICARDIA; possono comparire per delle bradicardie su base ipossica e ischemicaancherilevanti. CAUDATADELLAPRESSIONEVENOSACENTRALE. DIFFICOLTNELMANTENIMENTODELLASTAZIONEERETTA. STATO DI COSCIENZA INIZIALMENTE CONSERVATO ma che DIVIENE RAPIDAMENTEALTERATOselaalterazionenonvienecorretta. DISPNEA:sintomoestremamentecomuneesoprattuttosemprepresenteincasodi shockipovolemicoinfasediscompenso. Possiamodirechecomplessivamentelaipotensioneelatachicardianonsonoconsiderati oggisegniPRECOCIdishockipovolemico:nelleprimefasiinfattifenomenidicompensoo alterazionidellaattivitcardiacapossonoportareallalorononemersione. CLASSIFICAZIONECLINICADELLOSHOCKIPOVOLEMICO: nelcomplessovengonopreseinconsiderazionedueclassificazioniclinichedelloshock: LIEVE,MODERATO,GRAVE:questotipodiclassificazionevienepocoutilizzato. LaATLS(advancedtraumalifesupport)hapropostounsistemadivalutazionediviso in quattro classi di gravit sulla base della entit di volume perduto e della sintomatologia. CLASSEI:laperditadivolumeematicodel1015%,750cccirca.Siosservano: Segnidellalesionecausalecomeunaemorragiaounaustione. Segnidivasocostrizione,soprattuttosete,pazientepallido,sudatoefreddo. Pressionearteriosanormaleolievementediminuita:ilcuore ingradoin ognicasodimantenereunaadeguataperfusione,laperditanonconsistente. Frequenzacardiacaaumentata,nonsuperamaii100bpminquesticasi. Diuresinormale. Seinquestafasel'emorragiavienebloccata,noncisonoproblemi. CLASSEII:laperditadivolumeematicoarrivaal1530%,7501000cccirca.Si registrano: modesteturbedellacoscienza. 9

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock Incrementodellafrequenzacardiacaalivellisuperioria100bpm. calo della pressione differenziale: tendea calare la pressione sistolica, ma grazieallavasocostrizioneperifericalapressionediastolicasimantienealta garantendounaperfusioneaccettabile. Riduzionedellapressionevenosacentrale. Oliguria:siregistraunprogressivocalodelladiuresi. CLASSE III con perdita di volume ematico fino al 40%, 2000cc circa. Nel complessopossiamoapprezzare: alterazionedellostatodicoscienzachedivieneviaviapiimportante. tachicardiamoltoimportante. Pressionealdisottodi90mmHg. Tachipnea:ilpolmonehanotevolidifficoltacontrollaregliscambidigas. Oligoanuria:ladiuresicalainmodoconsistente. IL PAZIENTE RISPONDE ANCORA ALLA TERAPIA DA INFUSIONE, gli sfinteri sonoancoraattivi. Aquestopuntopossibileinfondereanchefinoa1500ccdiliquidi:sidovrebbe apprezzareunincrementodellapressionearteriosain30minuti,intervallodi tempodeterminatoperilmonitoraggiodiquestoparametroinquesticasi. CLASSEIVlaperditadisanguedecisamenteeccessiva,soprai2000cc.Aquesto puntolaterapiafarmacologicanonpunulla.Ilpazienterisultafortemente: tachicardico. Ipoteso. Tachipnoico. Oligurico. Ipotermicoalivellodellacute. Ilpazientenoncoscienteelaterapiadiinfusionecompletamenteinutile.
CLASSIFICAZIONE ATLS DELLO SHOCK IPOVOLEMICO
ENTIT DELLA PERDITA CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV 10-15% - 750cc 15-30% - 750-100cc 40% - 2000cc Sopra 40% - 2000cc pallore SINTOMI FREQUENZA VASCOLARI CARDIACA vasocostrizione, sete, sudore Tra 80 e 100 bpm freddo, pallore sopra i 100 bpm molto alta molto alta DIURESI normale oliguria oligoanuria anuria PRESSIONE normale PSICHE E SENSORIO normale RESPONSIVIT presente presente presente (1500cc aumento pressione in 30min) assente

differenziale aumentata, calo lievemente pressione venosa centrale alterato Sistolica minore di 90mmHg alterato Netta ipotensione alterato

DIAGNOSIDISHOCKIPOVOLEMICO: adeccezionedeicasievidenti,puesserenecessarioporreunadiagnosiperquestotipodi patologia,siricorrea: VALUTAZIONECLINICAfondamentaleanchenelvalutarel'efficaciadellaterapia. VALUTAZIONEDELLADIURESI. VALUTAZIONEDELLAIPOTENSIONEARTERIOSA. RIDOTTAPRESSIONEVENOSACENTRALE. VALUTAZIONE LABORATORISTICA DI PARAMETRI QUALI ACIDOSI, GLICEMIA E INDICIDISOFFERENZA. 10

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock TRATTAMENTO: iltrattamentoprevede: ABC: airway breath circulation, fondamentale mantenere le vie aeree pervie e garantirelamassimapossibilitdiventilazione. Averedue accessivenosiperiferici attivialfinediinfonderefisiologica,sanguee cristalloidi. Terapiafarmacologica. fondamentalearrestareimmediatamentelaemorragia,soprattuttosedigestiva: endoscopia con emostasi: prevede la istillazione di coagulanti e sclerotizzanti sull'ulceraovaricecausadelsanguinamento. Radiologiainterventistica,ancheinquestocasopocoinvasiva. Interventochirurgico,soloseindispensabile. reintegrarenutrizionalmenteilmalatoalfinedigarantireall'organismounadeguato nutrimento.

LOSHOCKMISTO:

inambitoclinicospessononpossibiledefinireinmodoassolutounasituazionedishock cometaleespessounasituazionepatologicadishocksiaccompagnaadaltrepatologie.Dal puntodivistaclinicodefiniamoquindi: SHOCKPUROassociatoadunacausabendeterminata. SHOCKMISTOneicasiincuiadunoshockipovolemicosiaccompagnino: uneventopatogeneticocomelasepsi:nelcasoincuilasepsinonsiaarginabile in quanto non viene identificata la fonte della infezione o non si riesca a spegnerelarispostaumorale. Mancanza di risposta sistemica di compenso, si tratta di una evenienza relativamenteraramapossibile,siverificaper: pazientioncologicioimmunodepressichenonrispondonobeneallaterapiao allasepsisepresente. comorbiditvascolarimoltoimportanti,soprattuttocardiache. Tempestivit dell'intervento e di identificazione della fonte della infezione e dell'intervento. LOSHOCKTRAUMATICO: untipicoesempiodishockmistoloshockdaTRAUMAchesisviluppageneralmentein questomodo: ipovolemiaassolutadeterminatadallaemorragia,spessointernamaancheesterna. Vasoplegia midollare: la paralisi vascolare determinata dalla lesione del midollo spinale che spesso si verifica in caso di incidenti stradali, provoca una forte vasodilatazione. Alterazione cardiaca determinata da un trauma da cintura di sicurezza che pu provocareunacompressionecardiacamoltoforte. Iperdinamismo circolatorio: una sepsi post traumatica, originata per esempio da ascessi intraperitoneali con sepsi terziaria, pu provocare un iperdinamismo circolatorioconvasodilatazionefortissima. Losviluppodiunoshockdiquestotipopurichiederetempoespessosiverificaanchea seguitodiuninterventochirurgico.

LOSHOCKSETTICO:

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock al contrario di quanto avviene nello shock ipovolemico, NELLO SHOCK SETTICO LA ALTERAZIONEDELMETABOLISMOCELLULAREPRIMITIVAevieneCOMPENSATADA UNINCREMENTODELFLUSSO:TALEINCREMENTODELFLUSSOTUTTAVIANONIN GRADO DI COMPENSARE UNA ALTERAZIONE CHE PRIMITIVA e viene meno nel momento in cui l'organismo non pi in grado di sostenerlo. La patologia cellulare primitivadipendefondamentalmentedallapresenzadi: Batteri. Virus. Miceti. Eloroprodottinell'organismo.Ibatterisonosicuramentelacausapifrequentediquesto tipodipatologiaenelcorsodegliultimiannisiosservataunavariazionedellatendenza epidemiologica soprattutto inrelazionealle INFEZIONINOSOCOMIALI chesonosempre pi spesso, al contrario di un tempo, dovute a BATTERI GRAM POSITIVI soprattutto MULTIRESISTENTIcomeiSAMR(staffilococcusaureusmeticillinresistent)chelacausa del2530%dellesepsinosocomiali. Altreeziologiesonoinognicasopossibili: virale,anchesemoltodirado. SoprattuttoincasodiINFEZIONINOSOCOMIALIperpazientiacondizionigenerali compromesse,laeziologiaPUESSEREMICOTICA. INFEZIONICOMUNITARIEENOSOCOMIALI: come accennato inprecedenzale sepsi e le infezioni dalpunto di vista epidemiologico possonoesseredistinteinduegrandicategorie: INFEZIONI NOSOCOMIALI contratte da un paziente ricoverato da almeno 4872 ore:ilpazienteinquestoarcoditempohaavutolapossibilitdiacquisireunaflora battericachenonquellatipicadelterritorio. INFEZIONICOMUNITARIEcheinvecesisviluppanotipicamentefuoridall'ospedale. Esistepoiunaterzacategoriediinfezionicheoggirientranellacategoriadelleinfezioni nosocomiali,sitrattadiINFEZIONICORRELATEALLAASSISTENZAEXTRAOSPEDALIERA cheriguardanosoprattuttolapopolazioneanzianain: CASADIRIPOSOoSTRUTTUREDIASSISTENZAcomeleRSA(residenzasanitaria assistenziale) dove spesso il paziente dimesso dall'ospedale prosegue la sua convalescenza. CLINICHEESTERNEALL'OSPEDALE. Adoggistatodimostratochelaflorabattericachesi trovainquestestrutturesempre pisovrapponibileaquellarinvenutainospedale:sitrattadiproblematichemoltoseriein quantoinquestestruttureipazientimalatiedebilitatisonoestremamentenumerosi. FREQUENZAETIPODIINFEZIONI: comeaccennatoviunaprofondadifferenzatralaflorabattericacomunitariaequella nosocomiale,questadifferenzasitraduceinunadifferenteincidenzadelleinfezioni: inCOMUNITleinfezionipiricorrentiriguardano: ADDOME. POLMONE. InambitoNOSOCOMIALEleinfezionipicomunisonosicuramente: URINARIE. DELSITOCHIRURGICO. 12

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock EZIOLOGIADELLOSHOCKSETTICO: lapatologiacellulareindottadallainfezionescatenaunarispostafisiopatologicaimportante capacedigenerareisintomicaratteristicidisepsieshock;analogamentealcasoprecedente larispostadell'organismoriguardaquattropuntifondamentali: rispostaNEUROENDOCRINA. RispostaIMMUNOLOGICA. RispostaEMODINAMICA. RispostaMETABOLICA. nelloshockditiposetticoSICURAMENTELARISPOSTAIMMUNOLOGICAPREVALENTE masi accompagnasempre adunarispostaditipo NEUROENDOCRINO EMETABOLICO essenzialineltentativodiaffrontareilproblema. LOSHOCKSETTICORICONOSCEDUECOMPONENTIEZIOLOGICHEFONDAMENTALI: ilfocolaioSETTICOcheattivamenteinfettailpaziente. LaRISPOSTAIMMUNITARIAdelpaziente. DEFINIZIONI: l'infezione un processo localizzato che riguarda i tessuti di un solo organo, causato prevalentemente da microorganismi patogeni, che sono in grado di dare una reazione infiammatorialocale. Leinfezionilocalizzatepossonoassumerecaratteremoltodifferente dacasoacaso. Aprescinderedaquestoesisteunaclassificazionerisalenteal1992erinnovatanel2002ed ancoroggiutilizzataperquestotipodipatologia.Sidefiniscono: SIRS o risposta infiammatoriasistemicadell'organismo. Qualunque organismo da unarispostaallostatoinfiammatorioindottodaunqualsiasistimoloesterno,non necessariamenteinfettivo;alcuniesempisono: pancreatite acuta: generalmente non determinata nelle prime fasi da microorganismi. Postoperatoriodoveilpazientesemprecompromesso. Trauma. Ustioni. Questoimportanteanchedalpuntodivistaterapeutico:l'innescodiunaSIRSpu portareallasomministrazionedifarmacieterapiesuperflui.LaSIRSsimanifesta condueopideiseguentisegni: iperpiressiaotemperaturacorporeainferiorea36C. Frequenzacardiacasuperiorea90battitialminuto. Frequenzarespiratoriamaggioredi20attialminutoopressionediCO2inferiore a32mmHg. Globuli bianchi presenti in numero maggiore di 12000/mm3 o minore di 4000/mm3 ounapresenzanellapopolazionedeileucocitidialmenoil 10%di formeimmature. SEPSIsitrattadiunacondizioniincuisiregistrano: UNAINFEZIONEDOCUMENTATA. DUEOPISEGNIDISIRS. pu essere causata da una broncopolmonite non complicata, infezioni urinarie o infezioniaddominalicomelaappendicite. SEPSISEVERAchesicaratterizzainveceper: 13

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock segnicaratteristicidiSIRS. PresenzadiunainfezioneDOCUMENTATA. DISFUNZIONE D'ORGANO che coinvolte UN SINGOLO ORGANO e che si manifestaalivellosistemicocon: acidosidaacidolattico. Ipotensione:L'EMODINAMICAGENERALECOMINCIAADESSEREALTERATA mailpazienteinunostatocompensatoepuesseretrattatoefficacemente. Oliguria. Deterioramentoacutodellostatomentale. Tipichecausedisepsiseverasono: infezionipolmonari,soprattuttoneipazienticompromessi. Infezioni addominali complicate cio peritoniti acute generalizzate, perforazioniintestinali,empiemadellacolecisti,appendicitegangrenosa. Mediastiniti: il mediastino raramente viene invaso da microorganismi in modomassivo,maquandoquestoavvienelapatologiaestremamentegrave. A livello qunidi di microcircolo di un organo si crea una condizione patologica estremamentegrave. SHOCKSETTICOdoveilpazientesviluppa: IPOTENSIONE che non risponde alla fluidoterapia: il microcircolo del tutto compromessoequantovieneinfusosiriversanell'interstizio. Segnididisfunzioned'organomoltoimportanti,nellospecifico: acidosidaacidolattico. Oliguria. Deterioramentoacutodellostatomentale. a questo punto non c' pi modo di controllare la situazione, il paziente spesso muore. MODdisfunzionemultiplad'organo.Siassisteinquestofrangenteallaperditadella funzionedinumerosiorganidifferenticheinparticolaresimanifestanell'innescodi situazliquali: ARDSinsufficienzarespiratoriaacutainquestocasofunzionale. IRAinsufficienzarenaleacutacheaggravailquadrodiinsufficienzafunzionalea insufficienzaorganica,causataciodaalterazionielettroliticheedell'equilibrio acidobase. DICcoagulazioneintravascolaredisseminata. Sihannoquadrisemprepigravifinoallamortedelpaziente. LARISPOSTADELL'ORGANISMOALL'INFEZIONE: AQUALUNQUETIPODIINFEZIONEchedeterminaunarispostalocaleFASEGUITOUNA RISPOSTADELL'ORGANISMOchepuessereditipo: bioumorale. Immunomediata. Metabolica. questo tipo di risposta essenziale a difendere l'organismo dai danni provocati dal microorganismo.Ifattoricheinfluisconosull'esitodellapatologiainfettivasono: la carica batterica e la virulenza batterica: possono essere importanti, ma non fondamentali. 14

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock La capacit difensiva dell'organismo ha un ruolo fondamentale: un paziente immunocompromessovachiaramenteincontroaproblemimoltoseri. Laquantitelaqualitditossineprodotte,idanniprodottidaquestifattoriumorali vannolimitatilipipossibile. Lacapacitdell'organismodigenerareunaumentodell'apportodiossigenoaitessuti chedevonoessereadeguatamentenutriti. Queste sono LE FINALIT DELLA RISPOSTA DELL'ORGANISMO che si estrinsecano fondamentalmentetramite: ATTIVAZIONEDIMONOCITIMACROFAGIEPOLIMORFONUCLEATI. PRODUZIONE DI CITOCHINE da parte delle cellule precedentemente attivate: i mediatoricosprodottisonoessenzialinellimitareilfocolaiosettico. LEFASIDELLAINFEZIONE: nelcomplessounainfezionesicaratterizzaper: unaFASEPRECLINICAdovel'infezionenonancoraevidente. unaFASECLINICAdovesipossonoosservare: UNAFASEDICOMPENSOcheseindividuataecontrollatarestataleesirisolve. UNAFASEDI INSUFFICIENZADISINGOLAFUNZIONEdurantequestafaseil dannogiparzialmentepresenteeinteressa,generalmente,ilpolmone. UNAFASEDISCOMPENSOchesenoncontrollataporta allaINSUFFICIENZA POLIORGANO(MOD)potenzialmentemortale. Lafasedicompensoelafasediinsufficienzadisingolafunzionesonofondamentalmente REVERSIBILIeCONTROLLABILIdapartedell'organismosoprattuttoinpresenzadiausilio medico. GRAVITDELLA LA DISFUNZIONED'ORGANO: la gravit della disfunzione d'organo, dovuta alla insufficiente fornitura periferica di ossigeno,assumequadridigravitdifferenteasecondadeicasi: GRAVITEDURATA:piimportante l'infezioneepi duraturaneltempo, tanto pi sar grave ilquadrodidisfunzione. Perquestomotivonelmomentoincuisi sospettiunainfezioneindispensabileiniziarelaterapiailpiprestopossibile. LIVELLODIRESISTENZADELL'ORGANO: tantopil'organosoggettoallostress debole,tantoprimaandrincontroadunadisfunzione.Generalmenteperintrinseca sensibilitaglieventilainsufficienzad'organointeressa: anzituttoilpolmone. Quindiilrene. Infineilfegato:sitrattadell'ultimoorganochesubisceglieffettidelloshock. CONDIZIONICLINICHEDIBASEERISERVAFUNZIONALEDELPAZIENTE:sitratta di una condizione fondamentale, il problema risulta estremamente serio se un quadrosetticosiverificainunpazientecirroticoconcompromessafunzioneepatica. LARISPOSTAALLOSHOCKSETTICO: come accennato in precedenza l'organismo monta una risposta allo shock che principalmente IMMUNOLOGICA in questo caso ma che anche e in modo molto importanteMETABOLICA. LARISPOSTAMETABOLICAALLOSHOCK: la risposta di fatto prettamente catabolica, l'organismo sfrutta tutte le risorse a sua disposizione: 15

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock CATECOLAMINE. CORTISOLO. GLUCAGONE. Per il forte incremento della catabolizzazione del glicogeno quindi, IL PAZIENTE SAR IPERGLICEMICO, d'altro canto le modificazioni del metabolismo tendono a favorire l'utilizzodialtritipidisubstratiesiinnescanomeccanismidi: LIPOLISI. CATABOLISMODELMUSCOLO. il catabolismo proteico aumenta quindi in modo molto importante nel tentativo di aumentareillivellodiamminoacidipresentiincircolo.Degliamminoacidimobilitati: GLIAMMINOACIDIRAMIFICATIsonoESTREMAMENTEUTILI. GLIAMMINOACIDIAROMATICINONVENGONOUTILIZZATIePERMANGONOIN CIRCOLOMOLTOALUNGO. L'aumentodegliamminoacidiaromaticiprovocaunaENCEFALOPATIAmoltoimportante: aumentanogliamminoacidiaromatici. Gliamminoacidiaromaticioltrepassanolabarrieraematoencefalica. Siformaunagraveencefalopatia. IlpazientecompromessoquindianchesulversantediPSICHEESENSORIOacausadi FEBBRE,IPOTENSIONEEDENCEFALOPATIADAAMMINOACIDIAROMATICI.Ilquadrosi aggravaancoradipiacausadellaalterazionedellaproduzioneepaticadiproteinedove: AUMENTANO: PCR. FIBRINOGENO. DIMINUISCEL'ALBUMINA. Il CALODELLAALBUMINA divieneunaCONCAUSADI ARDS:calalapressioneoncotica nelvasopolmonareequestofacilitainmodomoltoimportantelafuoriuscitadifluidi. LARISPOSTAIM MUNOLOGICA ALLOSHOCK: l'importanza della efficacia dei meccanismi legati alla RISPOSTA IMMUNITARIA FONDAMENTALEDALPUNTODIVISTAPRATICO,sequestanonsufficiente: sipossonosovrapporredelleinfezioninosocomiali germiopportunisti presentinell'organismooconcuiilpazienteentraincontatto POSSONOVIRULENTARE. Incrementa il rischio di traslocazione batterica a livello intestinale: la barriera mucosale intestinale risulta molto spesso COMPROMESSA e CONSENTE IL PASSAGGIO DI PATOGENI DAL TRATTO GASTROENTERICO, soprattutto colico, VERSOLE PARTIINTERNE DELL'ORGANISMO.Unatipicaconseguenzadiquesto tipo di problema sono le PERITONITI TERZIARIE: si tratta di patologie gravi determinatedallapresenzadialterazioniimmunologicheinfettiveenutrizionaliche seguonoallaterapiamedicaechirurgicadiperitonitiimportanti. Una sepsi NONOSTANTE LA ERADICAZIONE DEL FOCOLAIO INFETTIVO PU AVER RAGGIUNTOUNLIVELLODIEVOLUZIONETALEDANONPOTERESSEREBLOCCATA:i processodivieneautocatalitico. LARISPOSTABIOUMORALEALLOSHOCK: imediatoriumoralisonoESSENZIALIcomeaccennato,ricordiamo: ILoINTERLEUCHINE,prodottifondamentali. 16

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock PROTEINEDELLAFASEACUTA. PROTEINEDELCOMPLEMENTO. PRODOTTIVASOATTIVIcome: chinine. Istamina. Serotonina. Endotelina. MDF: myocardial depressive factor, fattore importantissimo che riduce la attivit cardiacamaprodottosoloTARDIVAMENTErispettoaglialtrielementiinfiammatori umorali. TNF moltoimportante,soprattuttoilTNFalfachelacitochinaapoteresistemico maggiormenteattivanell'organismo. OSSIDONITRICO,fattorevasoattivoestremamenteimportante. Questi mediatori SONO PRODOTTI E AGISCONO IN MANIERA ACUTA cio REPENTINAMENTE.Laazioneditalimediatorifondamentalmentequelladiinnescare: leucocitosi. Aumento di numero e attivit dei linfociti T, base essenziale della risposta immunitariaspecifica. Aumentodellatemperaturacorporea. Aumentodelcatabolismomuscolare. Aumentodellasintesidelleproteinedellafaseacuta: aumentanosoprattuttoPCReFIBRINOGENO. DiminuisconoilivellidiALBUMINA. Mobilitazionedisubstratienergetici. Unpazienteconsubstratienergeticialterati,chepresentacio: unostatodiiponutrizioneconBMIinferiorea20. unostatodiobesitconBMIsuperiorea30. presentaunarispostaimmunitariadiqualitnettamenteinferiorerispettoadunpaziente cheinvecepresentadepositienergeticidilivellosufficientementeelevato.Oltreallaterapia direttaallacuradellamalattiaquindi,indispensabilecorreggerequestidifettidifondo. AZIONIPOTENZIALMENTEDANNOSEDEIMEDIATORIUMORALI: i mediatori umorali favoriscono inevitabilmente condizioni negative per lo stato del microcircolodelpaziente: aggregazione di leucociti e piastrine a livello intravascolare che provoca un aggravamente della condizione di ipoperfusione periferica favorendo un metabolismoanaerobio. Attivazione di enzimi proteolitici che possono agire dal punto di vista organico sull'endoteliodelmicrocircolo: sesiinstauraundannoorganicodiretto,siperdeil controllodeimeccanismidifiltrazioneendoteliale. diminuzione del tono a livello delle METAARTERIOLE DEI MICROCIRCOLI che favorisceilpassaggiodisanguedalversantevenosoaquelloarteriosoriducendo ancoradipilaperfusionedeltessuto. Nel complesso quindi CALA L'UTILIZZO PERIFERICO DI OSSIGENO e si INNESCANO MECCANISMIDIMETABOLISMOANAEROBIO. UnavoltagiuntiallostadiofinaledelprocessoildannosiestrinsecacomaunSOFFERENZA 17

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock DITUTTIGLIORGANI: POLMONE: gli aggregati piastrinici e cellulari formatisi a seguito del rilascio di molecole attive sono dannosi per l'endotelio polmonare in quanto alterano la permeabilitequindilafunzionalitdellamembranaalveolocapillareinficiandogli scambi respiratori. Il primo organo ad andare incontro a sofferenza anche in questocasoilpolmoneeabbiamomoltospessounaARDS. ATTIVAZIONE DEL SISTEMA COAGULATIVO che interessa i microcricoli di tutto l'organismo. SPESSOANCHEUNAVOLTAELIMINATALACAUSADELLASEPSINONSIINGRADODI CONTROLLARELARISPOSTAIMMUNOMETABOLICAINNESCATA. FASICLINICHEDELLOSHOCKSETTICO: dalpuntodivistaclinicodistinguiamotrefasiessenzialidellaevoluzionedellasepsi: IPERDINAMICA. IPODINAMICA. FASEIPERDINAMICA (shockcaldo) : si tratta della fase definita ad ALTO FLUSSO caratterizzata dalla presenza di basse resistenzeperiferichedeterminatadall'incrementocaratteristicodellaattivitcardiaca, in questo momento la carica batterica e l'effetto della infezione superano le difese dell'organismochesistannoattivandoinsenso: neuroendocrino. Immunitario. Metabolico. Dei numerosi e diversi mediatori umorali che si attivano in questa fase, sicuramente fondamentaleL'OSSIDONITRICO,questocompostopresentaeffetti: FAVOREVOLIperchsicuramentecontribuisceamantenerelaperfusionealivellodel microcircolocontrastandolaattivitdelleendoteline,fortementevasocostrittive. SFAVOREVOLI in quanto mantiene una vasodilatazione periferica eccessiva incrementandoilcalodelleresistenzeefavorendolaipotensione. LARISPOSTAINQUESTOSTADIOABBASTANZAEFFICACE,possiamodireche: aumenta il flusso periferico grazie al compenso neuroendocrino efficacemente attivato,diconseguenza: aumentalagittatacardiaca. Aumentalaperfusioneperifericagraziealladilatazione: arteriolare. Deglishuntarterovenosi. Checomplessivamentediminuisceleresistenzeperiferiche. Quindi: lavolemiaadeguata. Lagittatacardiacaadeguataerestertalefintantocheilcuoresaringradodi garantirla. L'emodinamicastabile. Inquestafasesimostranoiprimiveriepropridanni:cominciaadessereesclusoil microcircolodalflussoematico.Ildannovascolaresiestrinsecacon: aumentodellapermeabilitvascolare. Aumentodeiprocessiedematosieventualmentepresentioformazionedinuovi 18

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock edemitramitefenomenidirefilling. Durante questa fase si possono osservare delle INSUFFICIENZE VASCOLARI in diverse regionidell'organismomaNONINMODODIFFUSO,sitrattadiunfenomenoamacchiadi leopardodoveindeterminatezonelaipoperfusionepiaccentuata. InognicasoinquestafaselapressioneSISTOLICArestaNORMALE. ARDSINFASECOMPENSATA: possibile che durante questa fase di compenso venga a verificarsi una ARDS (acute respiratorydistresssyndrome)dovelariorganizzazionevascolaredeterminatadallaazione difattorivasoattivipuportareallaformazionedi: zone mal ventilate e ben perfuse del polmone soprattutto a livello della parte SUPERIOREdellostessodove: ilflussoematicoinficiatodallealterazioniemdinamiche. Ilflussod'ariaincrementatodallaiperventilazione. SicreauneffettodiSPAZIOMORTO. zonemalperfuseebenventilate soprattuttonellaparteINFEROPOSTERIOREdel polmonedove: ilflussoematicoabbondanteacausadellealterazioniemodinamiche. Ilflussodiariaspessoridotto: lo stravaso degli elementi infiammatori induce un inspessimento della membranarespiratoria. LasofferenzadeglipneumocitiditipoIIriducefortementelaproduzionedi surfactante e alcuni alveoli nelle regioni basali del polmone tendono al collasso. Passaquindiattraversoilcircolopolmonaredelsanguechenonvieneossigenato, siparladiEFFETTOSHUNT. SesiinstauraunaARDSilpazientenecessitadiunausiliomeccanicoallarespirazione. QuestasituazionepurisultareaggravatadallapresenzadivereeproprieATELETTASIEa livello soprattutto delle regioni inferiori del polmone: tali alterazioni possono favorire l'accumulodigermiel'insorgenzadiulteriorifocolaiinfettivi. FASEIPODINAMICA (shockfreddo) : aquestopuntolostatosetticopersiste,nonpossibile ridurre larispostaimmunitaria in modoefficace,diconseguenza: siscatenanoimediatoriumoraliinmodoimponenteeilDIFETTOMETABOLICOSI ACCENTUAfinoalpuntoincuilaCELLULANONINGRADODIMANTENEREUN METABOLISMO ADEGUATO: in questa fase viene meno non solo la capacit di metabolizzareiglucidimaanchequelladimetabolizzareilipidi. DIMINUISCELACAPACITCONTRATTILECARDIACAconconseguenteRIDUZIONE DELLAGITTATACARDIACA:ilcuorenonpiingradodiforniresubstratialcircolo periferico.L'instaurarsidiquestasituazionepu: nonavvenirepergiorniosettimane,tuttodipendedallaresistenzachedimostra ilcuoreallostressemodinamico. Precipitare se comincia ad essere presente in circolo MDF fattore depressivo miocardico,cheaggravamoltolacondizionedelpaziente. SiscatenainfineunaIPOVOLEMIAconIPOPERFUSIONEPERIFERICA. Si tratta di una situazione simile a quella di uno shock ipovolemico marcato dove si 19

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock registrano: acidosimetabolicadaacidolattico. Imponentealterazionedellemembranecellulari. Riduzionedelladiuresi. Statomentaleconfuso. LASITUAZIONETANTOCOMPROMESSACHENONPIPOSSIBILECORREGGEREIL

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GITTATA CARDIACA in L/min

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Il tratteggio rosso indica i pazienti in sepsi, quello blu i pazienti in shock ipovolemico a basso flusso: il paziente settico si colloca in un'area in cui la gittata cardiaca alta e la resistenza periferica bassa, con l'evolvere della situazione la sepsi porta al collasso della capacit del cuore di fare fronte a tali condizioni.

0 0 1000
RESISTENZE PERIFERICHE Dine al secondo per cm3

2000

3000

LAINSUFFICIENZAD'ORGANO: la eziologia della sofferenza organica determinata da una PROFONDA ALTERAZIONE DELLAATTIVITMETABOLICAdovutaall'esaurimentodell'effettodimediatoriormonali precedentementeprodottieall'innescodiunmeccanismocheriduceilconsumodiossigeno alivellimoltobassiacausadiblocchienzimaticimultipli.Nelcomplessopossiamodireche: SI PERDE COMPLETAMENTE L'EMOSTASI GLUCIDICA a causa di due fenomeni fondamentali: il fegato non pi in grado di mobilitare glicogeno che esaurito nelle fasi precedenti. Vi un importante deficit ENZIMATICO DELLE PIRUVICO DEIDROGENASI, enzimafondamentaleperlatrasformazionedelpiruvatoadacetilCoA,elemento essenzialeperlaprimafasedelciclodikrebs. BLOCCO DELLA ATTIVIT METABOLICA DEGLI AMMINOACIDI dovuta presumibilmenteaproblemimetabolici,chegenera: bloccodell'usodegliamminoacidipresentiincircolo. Bloccodellagluconeogenesi. Bloccodellaattivit protidosintentica,molto rilevanteinquesto frangente per quantoconcerneproteinedellafaseacutaeanticorpi. BLOCCO DEL METABOLISMO LIPIDICO determinato anche in questo da deficit enzimaticiprobabilmentecorrelatianchealvenirmenodicofattoriessenzialiperla betaossidazione. 20

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock mentre l'eziologia della sofferenza d'organo fondamentalmente sempre la stessa, le manifestazionisonoestremamentevariabiliasecondadiqualeorganovieneinteressato, generalmenteinordineditemposonointeressati: POLMONIdovesiverificaunaARDSchiaramentedovutaa: incrementodellapermeabilitendoteliale. Formazionediedemiinterstiziali. Formazionediinfiltraticellulari. Si manifesta radiologicamente con un quadro di addensamento parenchimale importante. RENIdove siregistra una veraepropria IRA (insufficienzarenaleacuta) organica dove: lavasocostrizionecontribuiscearidurreilflussoematico. Si registra una azione diretta di batteri e prodotti batterici sul circolo e sul parenchimarenale. SimanifestaconOLIGURIAprimaeANURIAnellefasipiavanzate. CUORE il cui interessamento come accennato dipende dalla CONDIZIONE PRIMITIVA DELL'ORGANO: cardiopatie preesistenti riducono in modo molto importantelacapacitdiquestoorganodisupplireall'enormecaricodilavoroche glivienerichiesto. Ilquadropicomunequellodellainsufficienzacardiacaadaltagittata. FEGATOcheingradodisopportareunaipoperfusioneanchedel50%rispettoalsuo flussonormale(unodegliultimiorganiadessereinteressati)manelmomentoin cuiilquadrodivengaparticolarmentegravesiregistrano: ITTEROINGRAVESCENTE INDICI DI STASI BILIARE E CITOLISI AUMENTATI: fattori infiammatori, soprattutto IL1 e TNF alfa, e fattori batterici, come la LPS, sono in grado di inibireimeccanismiditrasportocaratteristicamentecoinvoltinelmetabolismo dellabilirubina.Nelcasospecificorisultanoinibiti: trasportodisalibiliaridallesinusoidiepatichealfegato. Trasportodibilirubinadall'epatocitaalcanalicolobiliare. La bilirubina viene quindi NORMALMENTE CONIUGATA ma NON VIENE TRASPORTATAALLAVIABILIARE.Leviebiliariquindiseppursoffrentinonsono congeste. IPOGLICEMIA:ilfegatoperdelasuacapacitdigestireilmetabolismoglucidico enoningradodirifornireadeguatamentel'organismo. ClinicamentesitrattadiunFATTOREFONDAMENTALE:lostatodisalutedelfegato correladirettamenteconlaprognosidelloshocksettico. SISTEMANERVOSOCENTRALE,ilpazientevaincontroadunafortealterazionedi psicheesensorio,nellospecifico: l'encefalopatiainizialecaratterizzatadaiperventilazione,confusioneetremori. Senontrattatalaencefalopatiapuportarea: allucinazioni. Movimentitonicoclonici. Segnidineuropatiaperiferica. Coma. 21

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock Mentrenellafaseinizialepugiocareunruoloimportantelafebbre,nellefasi avanzatesembrachelacausasiadaimputarsiallosquilibrioprecedentemente descritto tra amminoacidi ramificati e aromatici, questo porterebbe a livello encefalicoallasintesidineurotrasmettitoridefinitiFALSIcio: OCTOPAMINA. FENILENTANOLAMMINA. Capacidiprovocareproblemimoltoseri. SitrattadiunquadrodiEPSencefalopatiaportalesistemica. Dal punto di vista clinico scarsamente rilevabile in quanto il paziente quasi sempresedato. CRASI EMATICA SICURAMENTE MOLTO IMPORTANTE dove la ostruzione del microcircolopotrebbecondurreadUNACIDconconseguenti: ANEMIA. PIASTRINOPENIA. Sipossonopoievidenziaredellealterazionileucocitarieimportanticomeaccennato. Dalpuntodivistaclinicosipossonoavere: diatesiemorragicheimportanticongrandisanguinamenti. QuadridiCIDcoagulazioneintravascolaredisseminata. APPARTOGASTROENTERICOchepuessereinteressatoancheinformaprecoceda questotipodipatologia,nellospecifico: a livello di flusso splancnico si verifica una ISCHEMIA chepu provocare un DANNOVASCOLAREDELLAMUCOSAcapacedidare: lesioni ulcerative che si approfondano nella parete e che favoriscono la penetrazionebatterica. EmorragieimportantifinoeventualmentealloSHOCKCOMPLESSOcapacedi scompensareancoradipilasepsi. CALO DEL FLUSSO EMATICO ALLA MUCOSA che PU FAVORIRE LA TRASLOCAZIONEBATTERICAcomeaccennatoinprecedenza. La virulentazione di germi opportunisti e la formazione di una condizione di emorragiapossonoportareadunoSHOCKCOMPLESSO. MANIFESTAZIONICLINICHE: il modo migliore per trattare una condizione di questo tipo sicuramente la diagnosi precocericordandosoprattuttocomelamortalitperunaMODSsiaggirinonostantetuttii progressiintornoal60%.Comeaccennatoesistonodalpuntodivistaclinicodiversefasi: FASEPRECLINICAdovenonsonoregistrabilievidenzeclinichedimalattiaoevidenti focolaiinfettivi,inognicasoilpazientepresenta: unamentodelleproteinedellafaseacuta. Unaleucocitosi. Un aumento dell'urea determinato dell'incremento del catabolismo proteico muscolareeperiferico. Una iperglicemiachehalacaratteristicadiessere resistenteallainsulinaedi difficilecontrollo,soprattuttoinundiabetico. FASE IPERDINAMICA o di SEPSI FLORIDA dove il quadro comincia ad essere importante,ilcompensocomunquepresenteesiparladishockadaltoflussocon basseresistenzeperiferiche,quindiilpaziente: 22

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock roseo e ben perfuso, si possono apprezzare eventualmente delle iniziali marezzaturealivellocutaneoinzonemenoperfuse. Febbre chiaramente presente: la febbre pu essere elevata, continua o subcontinua,spesso accompagnatada brivido.Incircolosonosemprepresenti germichesimoltiplicanoespessolafebbresipresenta: UROSETTICAOBILIOSETTICAchesipresenta: privadiregolarit. Esordiobruscoedimprovviso. Ascesaconbrividosquassante. Cadutapercrisi. SUPPURATIVAcheinvecesipresenta: regolareequotidiana. Salenelpomeriggioversole17. raggiungeunpiccononmoltoelevato. Almattinoscompare. Febbresetticaelevata: continuaoremittente. Conpuntatemoltoalte. Tachicardia. Iperventilazionedovutaa: Polipnea. Alcalosirespiratoriageneralmentemodestavistalafaseiniziale. Ipossiemiamoderata. Diuresiconservata:volemiaeperfusionesonosufficientiagarantireunadiuresi normale. Pressionearteriosanormale:lapressionearteriosanondimostraipotensionima potrrisultareincrementatalaPRESSIONEDIFFERENZIALEacausadiuncalo delleresistenzeperiferichecheprovocaundecrementodellapressionediastolica. Edemiiniziali,sintomodideficitdelmicrocircolo. Inizialestatoconfusionale:ildeficitmentalepuessereinquestafasedovutoalla febbremanonancoraestremamentegrave. DalpuntodivistaLABORATORISTICOpossiamodimostrare: leucocitosi: in presenza di sepsi da gram negativi tuttavia pu verificarsi una leucopenia. Iperazotemiaeiperglicemia. Acidosimetabolica:lentamenteilmicrocircoliperifericicomincianoanecessitare diunmetabolismoanaerobio. Ipocolesterolemiadeterminatadaundeficitdiattivitepatica. AumentodiLATTATIePCR. LAMISURAZIONEDEGLIINDICIDIFLOGOSI: traidiversiindicidiflogosiutilizzabiliinclinicaricordiamo: PCRsicuramenteunesame: disponibile. Economico. 23

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock Facilmenteerapidamentedisponibile. Non si correla in modo preciso con la gravit della sepsi, ma soprattutto nei quadriinizialipuesseremoltoutile. PROCALCITONINAsitrattadiunindice: moltospecificoperquantoriguardastatiINFETTIVI. PocospecificoperquantoriguardainvecelaSIRS. Moltocostoso,nonvieneutilizzatonellapraticaclinicamasolonellaterapia intensiva. VALUTAZIONE DELLE CITOCHINE INFIAMMATORIE: altro test estremamente sensibilemapocoutilizzatointerminicliniciinquantocostoso;anchequestotest vienerichiestoprevalentementeinterminiditerapiaintensiva. FASE IPODINAMICA O DI SCOMPENSO sovrapponibile ad uno SHOCK IPOVOLEMICOchesicaratterizzaper: ipotensionechenonrispondeallaterapia. Tachicardia. Oliguriafinoallaanuria. Ipotermiacutanea. Ipossiemiaedispnea. Itteroealterazionedellostatodicoscienzafinoeventualmentealcoma. In questa fase lo stress cardiaco pu essere tanto importante da generare delle aritmie e degli scompensi che possono aggravare lo shock settico con una componentecardiogena. LADIAGNOSI: come accennato la diagnosi precoce fondamentale, dal punto di vista pratico si pu dimostrarelapresenzadi: UNFOCOLAIO,sipossonoutilizzare: RX: TORACICA importante a fini diagnostici in quanto consente di valutare lo statodidensitdelpolmone. ADDOMINALE che aiuta soprattutto ad individuare la presenza di perforazioniintestinali. ECO. TCADDOME. Inpresenzadifocolaidipiccolocalibrosipossonoeventualmenteeseguireinterventi diradiologiainterventisticafunzionaliallosvuotamentodelprocessosuppurativo. UNGERMEPATOGENOdovelaMICROBIOLOGIAessenzialealfineditipizzarei germiresponsabilidellainfezione.Sieseguonoquindidelle: EMOCULTURE: inmanieraseriatanellafebbrepersistentealmenotrevoltealgiorno. Nellepuntatefebbrili,quandolafebbresaleinparticolareseaccompagnata dabrivido:sitrattadelmomentopiadattoperrinvenireilgermeincircolo. Nel 30% dei casi le emoculture danno risultato negativo e risulta essenziale quindiuntrattamentoantibioticoempirico. Tamponiestudiodell'escreatopolmonare. Esamedelleurinesoprattuttodacateteri,generalmenteurocultura. 24

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock Eventualmente rimozione e messa in coltura di CVC e device eventualmente presenti. Controllodeidrenaggiaddominali. TERAPIA: laterapiadeveesseredirettaadiversilivelli: ERADICARE IL FOCOLAIO SETTICO soprattutto in presenza di perforazioni, colecistitioappendicitiFONDAMENTALE,sieseguonoquindi: TERAPIA ANTIBIOTICA che deve essere attentamente valutata anche quando empirica, il solo conoscere la sede di una perforazione intestinale, gastrica o colica,puinfluiresullasceltadellaterapiadasomministrare.Taleterapia: vainiziatasubito. Vaeseguitaadosiappropriate:vamodulatasullabasedelpesodelpazientee moltospessovienesottodosata. Laposologiadeveessereadeguataelasomministrazioneendovenosa. Laterapiaantibioticadeveessererivalutataunavoltanotoilgermeresponsabile dellapatologia. DRENAGGIODELLERACCOLTEASCESSUALIchepuessereeseguito: tramiteradiologiainterventistica. coninterventochirurgico. FRONTEGGIARELERICHIESTEMETABOLICHEDELL'ORGANISMO: mantenere adeguato il volume ematico e sostenere la funzione cardiaca fondamentale. Correggere l'ipercatabolismo: il paziente non deve andare incontro ad un depauperamentoeccessivodellerisorseendogene. indispensabileaquestopropositoquindi: REINTEGRARELAVOLEMIAtramitefluidoterapia. SOMMINISTRAREINOTROPIPOSITIVIalfinedifavorirelagittata. OSSIGENO TERAPIA e GINNASTICA RESPIRATORIA eventualmente RESPIRAZIONEMECCANICA. CONTROLLODELDOLOREcheaiutalaventilazione. SOSTENERELAFUNZIONERENALEtramite: DIURETICI. CVVH:emofiltrazionearterovenosa.Sitrattadiunmeccanismoemodialitico importantecheconsentedieseguirecontemporaneamente: unadialisinormale. Eliminazione dei fattori infiammatori presenti in circolo tramite filtrazione. DIALISI. CORREGGERELAACIDOSI. CORREGGERELACOAGULOPATIA. CORREGGERE L'APPORTO CALORICO dove vanno somministrate almeno 25 30kcal/Kg/die. Se ilpazientenon ingradodinutrirsiinmodoautonomosi possonoeseguire: nutrizione parenterale totale tramite CVC: il catetere venoso centrale pu dareancheseriproblemi. 25

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:fisiopatologiachirurgica1:loschock NutrizioneENTERALEtramite: sondininasogastrici. Digiunostomia checonsentedibypassareeventualiostacolialflussodel boloalimentare. Lanutrizioneenteralefavorisceancheilmantenimentodellaintegritdella mucosa e di conseguenza tende a diminuire le potenziali traslocazioni batteriche. Terapieinfasedistudioprevedonol'utilizzodi: anticorpiantiLPS. AnticorpiantiMEDIATORIINFIAMMATORI. AntagonistidelleINTERLEUCHINEEDEIMEDIATORIINFIAMMATORI.
QUADROCLINICO CLASSIFICAZIONECLINICADEIPRINCIPALITIPIDISHOCK EMORRAGICO CARDIOGENO SETTICO NEUROGENO pallore pallore febbre cutecalda cutesudataefredda cutesudataefredda brividi tachicardia tachicardia aritmie cutecalda oliguria oliguria oliguria tachicardia ipotensione ipotensione ipotensione oliguria alterazionidellacoscienza riduzionedellagittata difettocellularedell'utilizzodi emorragia vasoplegia cardiaca ossigeno ematocrito +enzimicardiaci leucocitosi emoglobina ECG emocolturepositive

PATOGENESI ESAMIUTILI

26

SHOCK IPOVOLEMICO
Farmaci Anestetici + ACEinh Aumento non Compensato del letto vascolare

Emorragia interna

RELATIVO

Perdita di sangue o di Liquido

ASSOLUTO

Emorragia esterna

QUADRO CLINICO: PA normale. Perfusione cerebrale e miocardica buona Psiche e sensorio integri Anossia ischemica periferica

QUADRO CLINICO: Non responsivo PA bassa Psiche e sensorio alterato Anossia ischemica diffusa Sfintere venulare chiuso sfintere arteriolare aperto Glicolisi anaerobia con produzione di acido lattico contr.venula + contr arteriola = pressione capillare e iperemia passiva = Passaggio liquido nell'interstizio QUADRO CLINICO: Non responsivo Pallore Sudorazione fredda Vasocostrizione Oliguria fino ad anuria Ipotensione arteriosa Tachicardia Caduta pressione venosa centrale Psiche e sensorio alterato Dispnea

1-2 FASE DI COMPENSO min Aumentato ritorno venoso Tachicardia Iperventilazione Riduzione della perfusione renale Refilling capillare

Eliminazione di liquido

Facilita la ossigenazione + alcalosi + vis a fronte PP 90mmHg natriemia + volemia TENERE DIURESI > 30ml/h 70-150 cc/h

FASE DI SCOMPENSO

Calo delle resistenze periferiche Acidosi metabolica Perdita integrit membrane cellulari Refilling inverso

contrazione sfinteri vascolari = pressione capillare = Passaggio di liquido nei vasi DANNO BIOLOGICO

DANNO IRREVERSIBILE

Ipossiemia e acidosi. Danno endoteliale con aumento della permeabilit Creazione di danno cellulare
Altri organi: Cuore Fegato Sangue SNC GI
ENTIT DELLA PERDITA CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV 10-15% - 750cc 15-30% - 750-100cc 40% - 2000cc Sopra 40% - 2000cc

CLASSIFICAZIONE ATLS DELLO SHOCK IPOVOLEMICO


SINTOMI FREQUENZA VASCOLARI CARDIACA vasocostrizione, sete, sudore Tra 80 e 100 bpm freddo, pallore sopra i 100 bpm molto alta pallore molto alta DIURESI normale oliguria oligoanuria anuria PRESSIONE normale PSICHE E SENSORIO normale RESPONSIVIT presente presente presente (1500cc aumento pressione in 30min) assente

differenziale aumentata, calo lievemente pressione venosa centrale alterato Sistolica minore di 90mmHg alterato Netta ipotensione alterato

MOD POLMONE

RENE
Iperattivazione del RAAAS. Se la pressione di perfusione arriva sotto gli 80mmHg il danno diventa biologico.

ARDS

Incremento permeabilit vascolare. Edema interstiziale. Alterazione membrana alveolare.

SHOCK SETTICO
QUADRO CLINICO: stabile fintanto che il cuore lo mantiene Pressione sistolica normale. Paziente roseo e ben perfuso. Febbre uro o biliosettica, settica o suppurativa. Tachicardia. Iperventilazione. Diuresi conservata. Edemi. Stato confusionale. Si pu verificare una ARDS dovuta a: Aumento effetto shunt Aumento effetto spazio morto Possibili focolai infettivi polmonari QUADRO CLINICO: Non rispondente alla terapia Ipotensione non responder Tachicardia. Oligoanuria. Ipotermia cutanea. Ipossiemia e dispnea. Ittero. Alterazione della coscienza.

FASE PRECLINICA Fase di infezione non evidente ma in corso di sviluppo

FASE IPERDINAMICA Basse resistenze perferiche e aumento della attivit cardiaca Liberazione di mediatori Aumento del flusso periferico Danno vascolare periferico iniziale a macchia di leopardo. FASE IPODINAMICA Difetto metabolico e cedimento della pompa cardiaca Acidosi metabolica da acido lattico. Alterazione membrane cellulari. Oliguria e anuria. Stato mentale confuso. INSUFFICIENZA ORGANICA

QUADRO CLINICO: Aumento proteine della fase acuta. Leucocitosi. Aumento urea da catabolismo muscolare Iperglicemia insulino resistente

NO + dilatazione ma - pressione Dilatazione arteriolare e venulare permeabilit + edema insterstiziale

CUORE

SNC

La situazione si determina per:


Mancato controllo dei glucidi dovuto a: esaurimento del glicogeno. inattivazione della piruvico deiderogenasi. Blocco del metabolismo amminoacidico dovuto a: blocco della gluconeogenesi. blocco protidosintetico. Blocco del metabolismo lipidico dovuto a blocco della attivit di enzimi della beta ossidazione.

CRASI EMATICA
CID

INSUFFICIENZA ENCEFALOPATIA

RENI
IRA

FEGATO
ITTERO STASI BILIARE (da infiammazione) E IPOGLICEMIA

GI
ISCHEMIA TRASLOCAZIONE BATTERICA

POLMONE
ARDS

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite

LEFERITE
leferitesonosoluzionidicontinuodeitessutideterminaredaunagentelesivoesterno. Leferitepossonoessereclassificatesullabasedinumerosiediversiaspetti,sicuramente ricordiamolapossibilitdisuddividereleferitesubase: ANATOMOPATOLOGICA. PATOGENETICA.

CLASSIFICAZIONEDELLEFERITE:

anzituttopossiamodistinguereleferiteinquattrocategorie: ABRASIONEOESCORIAZIONEcheinteressasologlistratipisuperficialidellacute, nonsuperaciol'epidermide.Guarisceconrestitutioadintegrumdopolacadutadi unacrostanecroticofibrinosa. FERITASUPERFICIALEcheinteressacuteesottocute. FERITAPROFONDAcheinteressastrutturefascialiesottofasciali. FERITAPERFORANTEcheraggiungelacavitaddominaleotoracicaprovocando unacomunicazionedellastessaconl'esterno.Sonoinquestocasoquindicoinvolte strutturesierose: PERITONEOPARIETALE. PLEURAPARIETALE. LALESIONETRAUMATICA: lelesionitraumatichepossonoessereclassificateunduegrandicategorie: NONPENETRANTIinparticolareinpresenzadilesioni: diretteinfertedauncoltelloperesempio. Dacontraccolpodovedistinguiamo: lesionidascoppiodeterminateperesempiodaunproiettile. Decelerazionidovel'impattoprovoca,moltospesso,lesioniinterne. PENETRANTElacuigravitdipendesostanzialmentedallavelocitconcuiviene infertoilcolpo: abassavelocitcomelearmidataglio. adaltavelocitcomelearmidafuoco,soprattuttoinpresenzadiscoppio. Risulternettamentedifferenteneiduecasiilcaratteredellalesione. Sullabasedell'agentevulnerantedistinguiamogeneralmente: FERITEDAARMABIANCA. FERITEDAARMADAFUOCO. FERITEDATRAUMACONTUSIVO. LEFERITEDAARMABIANCA: leferitedaarmabiancasipossonodividereintregrandicategorie: DATAGLIOcausategeneralmentedacoltelli,rasoi,bisturievetro: dannoSOLUZIONIDICONTINUOLINEARI. possibileDETERMINARELAPROFONDITdellalesione. DAPUNTAcausateperesempiodachiodioaghi: dannoSOLUZIONIDICONTINUOPUNTIFORMIOTONDEGGIANTI. NONPOSSIBILEDETERMINARELAPROFONDITdellalesione. la forma riprende in sezione quella dell'agente lesivo: il tamponamento 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite immediato della ferita determinato dalla contrazione della cute crea una obliterazioneparzialedelpuntodiinserzionechenonconsentedideterminare con certezza il calibro dell'agente lesivo. Sono classiche lesioni presenti nei tentatividisuicidio. DAPUNTAETAGLIOdoveidueelementisicombinanotraloro. LEFERITEDAPUNTA: leferitedapuntapossonoassumerequindiunaconformazione: NONPERFORANTEeasecondadelladirezionedelcolpopossonoessere: superficialiconandamentoortogonale superficialiconandamentosemicanalare. profonde PERFORANTIcheasecondadellaprofonditelocalizzazionedellasezionepossono essere: trapassanti: perforano completamente una cavit come per esempio quella addominale. Penetranti:sonoferitechegeneranolacomunicazionediunacavitconl'esterno mapresentanoun'uscitasola. Transfossa:perforanolaparetedellacaviteunorganocontenutoalsuointerno, peresempioun'ansaintestinale. importantericordarecheinpresenzadelcorpoestraneopenetranteinsituazioninondi sicurezza non va mai rimosso il corpo estraneo, il rischio quello di provocare una emorragiamoltoimportante.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite

FERITE DA PUNTA

FORO
NON PERFORANTE chiuso PERFORANTE aperto

profonda Superficiale ortogonale

trapassante

penetrante

transfossa

Superficiale semicanalare

LEFERITEDATAGLIO: questeferitepossonoessereclassificateinferite:

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite DAINCISIONEchepurisultare: superficiale. profonda semplice cio che non penetra una cavit interna. profondapenetrantechepenetraciofinoallacavit internadelcorpo. DAESCISSIONEchepossonoprovocarelaformazionedi unaescissione: PARZIALEconformazionediunlembolibero. COMPLETA con distacco di una certa quantit di sostanza. Ferita da escissione della sinistra. Questo tipo di lesione pu poi essere SUPERFICIALE mano tratta da wikipedia immagine comeunaabrasioneoPROFONDA.

FERITE DA TAGLIO

FORO
INCISIONE chiuso ESCISSIONE aperto

Superficiale

Profonda semplice

Profonda penetrante

Escissione parziale

Escissione completa

VALUTAZIONECLINICADELLAFERITADAARMABIANCA: fondamentalenelmomentoincuisiabbiaachefareconferitediquestocalibro: controllarel'emorragia,internaoesternachesia. escluderelapresenzadilesionivascolaricheinficinolavascolarizzazioneperiferica. Escluderelesionialivellodellacavit:alfinedivalutaresesianoomenopresenti 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite perforazionidelperitoneosiesegueunalaparoscopiadicontrollo. LEFERITEDAARMADAFUOCO: l'entit di una ferita da arma da fuoco dipende da vari fattori, tra questi sicuramente ricordiamo: distanzadallaqualevieneinfertoilcolpo. Tipologiadelproiettilechepuesseremoltorilevante,ricordiamol'esistenzadi: proiettilidiformanormale. Proiettilicavichetendonoacollassaresustessipermanendonell'organismocome corpiestranei. Proiettilirinforzatichepenetranomaggiormenteinprofonditegeneralmente oltrepassanol'internocorpo. carica di esplosivo presente nel proiettile: maggiore la carica, maggiore sar generalmenteildanno. Entitdellapenetrazionedelproiettile:lapresenzadiostacolicomeperesempio vestitiosimilipuinfluireinmodomoltoimportante. Perunaferitadaarmadafuocosidefinisconoquindi: PESTAMENTOoCONTUSIONEdeterminatodall'impattodelproiettilesultessuto, variainbaseallavelocitdelproiettileeallapresenzadiprotezioni. USTIONE in rapporto alla fiamma di uscita dalla canna che spara il colpo, si individuasoloadistanzaravvicinata. TATUAGGIO prodotto dalla presenza di residui carboniosi sul tessuto, polveri di piomboeframmentitrasportati:evidentesolonelleferiteravvicinate. PERFORAZIONEoPENETRAZIONEciol'entitdellapenetrazionedelproiettilenel tessuto,laperforazionemassimaeregolareperproiettiliadaltavelocit. CAVITAZIONEciolacapacitdelproiettilediformareunacavitneltessutocheil proiettile incontra sulla sua strada, nello specifico ricordiamo che il proiettile presentadueforze: dipenetrazione. Dirotazione che a seconda del tessuto che incontrano possono dare effetti differenti. La cavitazionemaggioreovviamenteseloscoppioavvieneadistanzaravvicinatae dipendeinmodoimportanteda: superficiediimpatto. Densitdeltessuto. Forzavivaocineticaeformadelproiettile. LAVELOCITDELCOLPO: definiamotrecategoriedicolpidaarmadafuoco: ABASSAVELOCITconimpattoa130300m/s: dannoundannolimitatoaltessuto. Dannoeffettosimilealleferitedaarmabianca, MEDIAVELOCITconimpattoavelocitvariabiletra300e800m/s. ALTAVELOCITdovelavelocitdiimpattosuperagli800m/s. CLASSIFICAZIONEDELLEFERITEDAARMADAFUOCO: leferitedaarmadafuocopossonoessereclassificateinferite:

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite DAPROIETTILEchepossonoesserealorovolta: FERITEDISTRISCIOdovesivieneacreareunaferitaaDOCCIAchetendead esseresuperficiale.Ilcolpotangenzialeconangolopi omenoacuto. A SETONE dove la ferita non si approfonda fino alla cavit, ma crea un canale: GENERALMENTE UNA MASSA OSSEA INTERNA DEVIA IL PROIETTILE che forma quindi un canale di penetrazione piuttosto particolare.Nelcomplessosiindividuano: forodientrata. Forodiuscita. Ferita da arma da fuoco causata da un proiettile. Manoncisonolesionidellecavit. immgine tratta da wikipedia Untipicoesempioquellodelproiettilechepenetrasul torace,colpisceunacostaevienedeviatoedescedalcorposenzapenetrarela pleuraparietale. A FONDO CIECO dove il proiettile penetra, ma non esce dall'organismo, distinguiamoquindi: forodientrata. Proiettileritenutochepucreareproblemiancheimportanti:ingeneraleil proiettiletendeacreareunareazionegranulomatosadacorpoestraneo. Ladecisionedirimuovereomenoilcorpoestraneodipendedadiversifattori,tra questiricordiamo: TESSUTO. PROFONDITDELPROIETTILEoPALLINODACACCIA. Larimozioneindicatanelmomentoincuivisiano: evidenze di infezione sistemica con focolaio sul corpo estraneo: questo avviene per esempio nel momento in cui il proiettile penetri trascinando vestiti. Rischiodiintossicazionedapiombo:sitrattadiunaevenienzamoltorara, difficilmente il numero di pallini sufficiente a provocare una cosa del genere. TRAPASSANTIchepresentanodueforieuntramite. DASCOPPIOdovutea: proiettilidotatidigrandeforzaesplosiva. Scheggedadetonazionechepenetranoneitessuti. indispensabilequindifaremoltaattenzioneinquantolarimozionedeiframmenti delproiettileesplosononpossonoesseresottopostiabruschimovimentisoprattutto sesicollocanointessutiliquidiomorbidi.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite

FERITE DA ARMA DA FUOCO

FORO

PROIETTILE

SCOPPIO

cavit

striscio

A setone

Fondo cieco

trapassante

Scoppio ravvicinato

Schegge

Perunaferitadaarmadafuocopossiamoquindidistinguiere: forodientrata: piccolo. Rotondo. Dotatodibordiintroflessierientrantiframmistiapartidivestiti. Attornoalforodientrata,comeaccennato,possiamotrovareuntatuaggio:sitratta diunorlettonerastrodovutoaldepositodipolvereesplosivasullacute. Forodiuscitachesipresenta: pigrandedelforodientrata. Rotondo. dotatodibordiestroflessi. COMPLICAZIONI: leferitedaarmadafuocosonoMOLTOSPESSOCONTAMINATE:sipossonospessoavere infezioniconmionecrosideterminatadabatterianaerobi,soprattuttoCLOSTRIDI. FERITEDACONTUSIONE: leferitedacontusionepossonoessereclassificateinduegrandicategorie: LACERAZIONIconimpattotangenzialecheprovocastrappamento,possonoessere: superficialicomeleescoriazioni. Profondecomeleferitelacerocontusevereeproprie. Tipicoesempioilmorsodelcane:ildentepenetraestrappailtessuto.Laferitada morsodicanehaanchelosvantaggiodiessereunaferitainfetta. FISSURAZIONI dovel'impattoORTOGONALE,unCOLPODIRETTOcheprovoca SCHIACCIAMENTO. Nel complesso si generano delle compressioni pi o meno 7

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite improvvisecheinteressanoossamuscoliostrutturecontigue.Sidividonoin: ESTERNAcomelafratturaespostadoveilmonconeosseoesposto. INTERNA dove abbiamo la frattura ossea con soluzione di continuo che non interessalestrutturesuperficialiomuscolari,maperesempiolestruttureossee sottostanti. Le ferite da contusione possono assumere aspetto differente quindi dal punto di vista morfologico: FERITE LINEARI dove i bordi sono netti e continui segna segni di sofferenza tissutale. CONTINUE dove i margini sono ischemici e si compromette generalmente la guarigioneidealedellaferita. LACEREdovelaferitanonlinearemafrastagliataconbordipocovitali. LACEROCONTUSEconmarginiirregolarieischemici.

GUARIGIONEDELLEFERITE:

unaferitaapertavaanzituttoincontroadunprocessodiemostasichegeneralaformazione di un COAGULO formato da piastrine e fibrina che con la sua retrazione favorisce l'avvicinamento dei margini. Una volta formatosi il coagulo la ferita evolve verso la guarigionetramitetrefasifondamentali: FASEINFIAMMATORIA. FASEDIGRANULAZIONEoPROLIFERATIVA. FASEDICICATRIZZAZIONEPROPRIAMENTEDETTA. LAFASEINFIAMMATORIA: lafaseinfiammatoriasicaratterizzaper: unprocessodiMIGRAZIONEDILEUCOCITI,inparticolareMONOCITIfunzionalia RIPULIRELAFERITAda: fibrinaineccesso. Detriticellulari. UnaENTITDETERMINATAINFUNZIONEDELLATIPOLOGIADELLAFERITA:una ferita lineare e ben vascolarizzata andr incontro ad un processo infiammatorio relativamentelimitato. Una SECREZIONE DI FATTORI DI CRESCITA gi presente dopo UN'ORA DALL'EVENTOessenzialeafavorire: laformazionedinuovecelluleendoteliali lamigrazioneeattivazionedifibroblasti. Grazieaiqualiilprocessocontinuer. Tutteleferitechenonsianosuperficiali(escoriazioni)guarisconoconlaformazionediuna cicatrice. LAFASEPROLIFERATIVA: sicaratterizzaperlaformazionedinuovotessutoconnettivaleotessutodiGRANULAZIONE eprocedegiapartiredalsecondoterzogiorno. Nelcomplessoquestotessutorisulta: moltovascolarizzato compostoda: componenticellulari: FIBROBLASTI:sitrattainquestocasodiunacellulastaminaleadulta.Questa 8

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite cellula ha la possibilit di diversificarsi nelle sue funzioni dando vita a MIOFIBROBLASTI che presentano fibre muscolari e favoriscono in modo fondamentalelaretrazionedellacicatrice. CELLULE INFIAMMATORIE che sono ancora molto presenti, le due fasi infiammatoriaedigranulazionesisovrappongono. ABBOZZIVASCOLARIchenasconodaPERICITIche: migranodallaperiferiadellalesione. Formanouncordonevascolarecentrale. Dannovitaafenomenidicavitazione. sisviluppanoformandocapillariematicielinfatici. Componentiextracellularichecompongonoperesempio: RETEDIFIBRINAchesostienelaattivitcellulare. COMPONENTIELABORATEDAIFIBROBLASTIquali: ACIDO JALURONICO E GAG essenziali ad organizzare i processi di cicatrizzazione. PROCOLLAGENEchesisviluppaneltempodandovitaa: tropocollagene. miofibrille. fibrilledicollagene. Coniltemposiformaunaveraepropriacicatrice. Iltessutodigranulazionechesicrea untessutofragileefacilmentesanguinante.Per feriteprofondericordiamoche: NONSIRIFORMANOMAIGLIANNESSICUTANEI. IlPROCESSODIGUARIGIONEPROCEDECONL'EVOLUZIONEDELTESSUTODI GRANULAZIONEdandovitaa: unaferitadetersadovelecelluledellainfiammazionetendonoascomparire. Nuovicapillariattivi. Moltifibroblastiattivi. Il processo di granulazione continua e raggiunge stadi differenti a seconda delle caratteristichedellalesione: UNA ESCORIAZIONE SUPERFICIALE guarisce semplicemente con la caduta della crostacoagulativonecrotica. UNAFERITAMAGGIORMENTEPROFONDAsePICCOLAeAMARGINIRAVVICINATI tendeadarefenomeniDIRIEPITELIZZAZIONEpercui: il tessuto sottostante in granulazione cresce e si sviluppa fino al margine superioredelderma. Sibloccaperfenomenidiinibizionedacontatto. Siattivailtessutoepitelialesoprastantee: siformanodeiponticellularitraimarginidellaferita. Sirichiudelaferitaperriepitelizzazione. ILRIMODELLAMENTODELLACICATRICE: manmanocheiltempopassailtessutodivienemenoinfiammatoemenovascolarizzato rispettoallafasedirigenerazioneediviene: elasticoduro. Pocoirroratoechiaro. 9

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite Compostofondamentalmentedicollagenechedivieneviaviapirappresentato. Dotato di una cellularit sempre pi scarsa, i fibroblasti divengono fibrociti e dismettonolaloroattivit. Lacutedivienefragile,traslucida,inestensibileeprivadiannessicutanei. Il processo di rimodellamento della cicatrice pu durare dai 12 giorni fino a mesi e si componediduefasifondamentali: CONTRAZIONEcaratterizzatadallacontrazionedeimiofibroblasti RETRAZIONE determinata dall'aumento di spessore e aggregazione delle fibrille collagene.

LOSVILUPPODELLACELLULARITDELLAFERITA: la popolazione cellulare della ferita varia in modo molto importante nel tempo, nello specificopossiamodireche: NEUTROFILIsonounapopolazionemoltorappresentatafinoalquartogiorno. MONOCITI sono una componente rappresentata quarto sesto giorno anche se in misuraminorerispettoaineutrofili. FIBROBLASTI sono una popolazione cellulare pi tardiva, compaiono al secondo giorno,mapermangonoinsedefinoancheall'ottavodecimogiorno. La presenza di queste popolazioni cellulari si accompagna a variazioni strutturali della cicatricedove: icapillarisisviluppanosoprattuttoapartiredalsecondogiorno. Grandiquantitdicollagenevengonodepositateapartiredalquartogiorno. fisiologicamenteilprocessoCOMPLETOGIDOPO12GIORNImalacicatricevaincontro neimesisuccessivifinoancheadunannoamodificazioniimportanti. La cicatrice, inoltre, non torner mai ad avere la medesima resistenza del tessuto originariamentepresente.

FATTORICHEINFLUISCONOSULLAGUARIGIONEDELLAFERITA: possiamodistinguerefattori: 10

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite ESOGENI: nutrizione: si tratta di un aspetto fondamentale, denutrizione e obesit influiscononegativamentesuquestiprocessi. Infezioni: la presenza di infezioni purulente soprattutto riduce moltissimo la capacitdiguarigionedellaferita,inquesticasilapuliziaeiltrattamentosono fondamentalienonsidevonomaiavvicinareimarginidiunaferitacontaminata einfetta. corpiestraneichedovrebberoesseresemprerimossisepossibile,soprattuttose inficianolacicatrizzazione. compressionieccessivechepossonoessereestremamentedannose,dueesempi sono: lepiaghedadecubito. Letrazionieseguitesuitessutiduranteunaoperazionechirurgica. Radiazioniafineiatrogenoprincipalmenterendonodifficilelaguarigionedella lesione. terapie immunosoppressive: pazienti con malattie croniche soprattutto o immunosoppressioni croniche da malattia autoimmune guariscono molto pi lentamentedalleferite. traumi associati alla ferita dove la lesione traumatizzata in modo molto importanteecontusaeperquestospessomenovascolarizzata. Scorrettoaffrontamentodeimargini:imarginidevonoessereBENAFFRONTATI, incasocontrariolaferitaguarirmoltodifficilmente. ENDOGENI: ipossiaeipovolemia. TurbemetabolichetracuisoprattuttoilDIABETE.ampiamentedimostratoche ilprocessodicicatrizzazionenelpazientediabeticoalteratoacausadi: unaminorerispostainfiammatoriainiziale. Unaalterazionedellavascolarizzazione. malattiecutaneecomelapsoriasiinfaseattivapossonoesseremoltodannose:si cercadigeneralmentediattenderelospegnimentodellapatologiapervalutare poicomeinnescareunprocessodiguarigioneadeguato. LAGUARIGIONEDELLEFERITEINTESTINALI: laclassicaferitaintestinalechirurgicalaferitadaanastomosi,questaferitavaincontroad unaguarigioneinduestadi: neiprimi4giornisivieneacrearenellostratomucosoaccostatounarigenerazione di: endoteliodeivasi. Mucosaintestinale. Conlaricostruzionedeivilliedellecripte. DalquintoalventesimogiornosiinnescalafasePROLIFERATIVAVERAEPROPRIA, nellospecificosiformano: fibredicollagene. Processidiriconnessionedifascidimuscolaturalisciaessenzialiafaraumentare laforzatensileelaelasticitdellaanastomosi.Inquestocasofondamentaleil ruolosvoltodaifibroblasti. 11

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite Rigenerazione del plesso mioenterico che collabora alla ricostituzione della peristalsi. UNAANASTOMOSISICONSIDERASICURAUNAVOLTAPASSATALAOTTAVAGIORNATA POSTOPERATORIA,infattilaformazionedifistoleeaperture: siformaincasodianastomosibenfattamacontestointestinalealteratoentrola settimagiornatageneralmente. Siformaancoraprimaselaanastomosistataeseguitamale: coneccessivatrazionedeimarginichesonolontanitraloro. Conmargininonvascolarizzatiadeguatamente. FATTORICHEINFLUISCONOSULLAGUARIGIONEDIUNAANASTOMOSI: fattorichepossonorenderemaggiormentedifficoltosalachiusuradiunaanastomosisono sicuramente: CONTAMINAZIONEBATTERICA. TRAUMI. MATERIALIESTRANEINONIRRORATI. Unanotevoledifficoltdirimarginazionesinotaperesempionellaterapiasuccessivaalla colenectomia,nellospecificosieseguononell'ordine: radiochemioterapia. Colenectomiaparziale1. il fatto che il territorio sia stato radiotrattato grava su una maggiore probabilit di fallimentonellaformazionedellaanastomosi:perquestomotivomoltospessodiapplicano dellederivazioniesternefunzionaliarenderepiresistentelaanastomosi. FERITEDIPRIMA,SECONDAETERZAINTENZIONE: asecondadicomesisviluppalaguarigionedellaferitapossiamodefinire: GUARIGIONEDIPRIMAINTENZIONEdoveabbiamo: unaperditadisostanzalimitata. bordinettiedavvicinatiinmanieraprecisa. Emostasiaccurata Assenzadiraccoltedisangueosiero. Assenzadicontaminazione. Assenzadiinfezionesuppurativa. Sonoassenticiotuttiifattorichepossonoinfluirenegativamentesullaguarigione dellaferita. GUARIGIONEDISECONDAINTENZIONEcaratteristicadelleferitelacerocontusee dialtritipidiferitenontrattate,nellospecificointeressa: margini discosti o perdite di sostanza eccessive che non consentono l'avvicinamentodeglistessi. Complicanzasuppurativa. Fattiessudatividisangueesiero. Processo di guarigione lento: tanto pi la ferita essuda, tanto pi lento il processodiguarigione. Abbondantetessutodigranulazione. TipicoesempioquellodellaPIAGA,soluzionedicontinuodellacutechesiforma
1 Selaneoplasiainteressainveceilrettoel'interventorichiedelarimozionedellaampollarettale,sideveprovvedere allaricostruzionedellastessatramitel'utilizzodianseintestinalidialtrotipo.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite percompressionecronicageneralmente: tendeallaguarigioneanchesecondifficolt. Daspessofenomeniessudativi presenta abbondante tessuto di granulazione MA QUESTO RISULTA SCARSAMENTERESPONSIVO. Untipicoesempioquellodellepiaghedadecubitochesiformanoinzonedove: c'pocotessutosottocutaneo,lesporgenzeosseegeneralmente. C'unaeccessivacompressione. Siformanotipicamentenegliimmobilizzatialivellodigomito,lombiesacro. GUARIGIONEDITERZAINTENZIONEunaferitadisecondaintenzionedotatadiun tessuto di granulazione ben formato e sufficientemente reattivo, pu essere sottopostaatrattamentochirurgicoperaccelerarnelaguarigione.Quindi: siavvicinanoimarginidopoavereseguitoeventualmenteunadetensionetramite scollamentodeitessuti. Siesegueunacoperturaconinnesticutaneidermoepidrmici. Difattolaferitasichiudeinmodosimileadunaguarigionediprimaintenzione.

ESAMEOBIETTIVODELLEFERITE:

anzituttofondamentaleindividuaretipoemodalitdeltrauma,soprattuttosepenetrante ononpenetrante:questoaspetto,comeaccennato,fondamentale.indispensabilequindi controllaresempre: laricercadilesionispecifichevascolari,nervose,osseeotendinee. entitenaturadellaemorragia. vitalitdeilembi. corpiestraneipresenti. palpazionedeipolsievascolarizzazione:vasempreeseguitouncontrollodelpolso controlateralealfinedivalutarequellechepossonoesserelealterazionidovuteal trauma. SiesegueunaeventualeESPLORAZIONEdellaferitaeventualmenteconanestesialocaleo generalealfineanchedirimuovereresiduinecroticipresenti.

TRATTAMENTODELLAFERITA:

Laferitacomplessavaquindi: medicata con garza sterile eseguendo una compressione che sia adeguatamente emostatica. Se l'emorragiainteressavasiarteriosimaggiorisiesegue una pressione manualeo una medicazionecompressiva con LACCIOEMOSTATICO. Illaccioemostaticonon devemaiesseremantenutoinsedeperpidi1015minuti,indispensabileinfatti garantireunadeguatoritornovenosoallazonalesa. indispensabileinfineeseguireunacorrettapuliziadellaferita: evitare la rasatura se possibile, c' un potenziale rischio di contaminazione maggiore. lavaggioconacquafisiologicasterileeipocloritodisodioal5%seleferitesono superficiali. Disinfezionechevieneeseguitacon: polivinlpirrolidoneiodio periossidodiidrogenoinsoluzioneacquosaal3%soprattuttoseleferitesono 13

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite lacerocontuse.QuestotrattamentoNONVAESEGUITOSESISOSPETTAUNA FERITAPENETRANTE:l'acquaossigenatainquestocasopupenetrarenella caviteprovocareunagraveirritazionediffusa. Ricordiamodueterminifondamentaliperquantoconcerneiltrattamentodelleferite: DEBREEDMENTindicalapuliziaalivellosuperficialeeprofondodellasoluzionedi continuo,nonsolosuperficiale. RECINTAZIONEDEIMARGINIindicaunapuliziadellaferitachesilimitaaglistrati superficiali. INDICAZIONIPERILTRATTAMENTO: chiusuradellaferitadiprimaintenzione,sieseguenelmomentoincui: ibordisianobenravvicinati. Visiaunaadeguataesclusionedilesionipiprofonde. Indicazioniperladilazionedellachiusurachirurgica: Feritacontaminata. FeritaLACEROCONTUSA. Inparticolareinquestosecondocaso: Sitrasformapoi laferitaLACEROCONTUSAinuna ferita LINEARE con bordi sufficientementelineari. Sidrenanotutteleraccolteesiprovvedeallaeliminazionedeglispazimortiche possonorappresentareunaimportantesedediinfezione. Sieseguonosenecessarideidrenaggiperasciugarelaferita. Indicazioniperunaprimaintenzionedifferita:fondamentalmentesicontrollachela feritaprocedabenenelsuoprocessodiriparazione esequestoavvienecorrettamente,siprocedepoi allachiusuraperprimaintenzione. LASUTURA: indicazioni generali per eseguire una sutura sono le seguenti: nonvamaieseguitasuuntessutoinfetto. L'emostasideveesseregarantitafermorestandoche una raccolta ematica in sede potrebbe provocare quadridi: ematomachedeveesseresvuotatoilpipresto possibile. infezione dell'ematoma che pu essere anche moltograve. moltoimportantesoprattuttosesiparladiFERITE CHIRURGICHE dove i germi potrebbero esseredi tipo NOSOCOMIALE e provocare quindi problemi consistenti. assenza di tensione che sicuramente foriera di Ferita suturata con punti non unacicatricescadentedalpuntodivistafunzionale riassorbibili. immagine tratta da wikipedia ed estetico, a livello intestinale sicuramente una tensionedisuturafavoriscelafistolizzazione. Eventualmente si possono svolgere chiusure per strati successivi eliminando o 14

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite drenandocavitespazivuotinonfisiologici. Preciso accostamento dei margini che devono essere il pi possibile regolari: la pressionevalvolareesercitatasuilembichirurgicipurenderedifficilelachiusura. MATERIALIDISUTURA: siutilizzanofiliatraumaticiconagoefilodicalibrodifferente,aseconda poi deltessuto chedeveesseresuturatosipossonoutilizzareaghidiPUNTAeFORMADIFFERENTI: puntataglienteperpenetraretessutispessi. puntarotondaperleanastomosiperesempio. OggisiutilizzanoFILISINTETICImentreuntemposiutilizzavanoprincipalmenteLINOE SETA,ungeneraleunbuonfilodasuturadeveessere: maneggevole. Scorrevole. Dibuonatenutadelnodo. Benvisibile. Noncostososepossibile. Ilcaratteredelfilodipendeanchedallenecessitd'uso: IN CHIRURGIA GENERALE INTESTINALE si utilizzano FILI CHE HANNO UN RIASSORBIMENTOPILENTO INCHIRURGIAVASCOLARE peresempio che prevede monofilamenti, siutilizzano FILINONRIASSORBIBILI.

COMPLICANZELEGATEALLAFERITA:

unaferitapuandareincontroaduecategoriedicomplicazioni: COMPLICAZIONIIMMEDIATEcome: ematomadientitpiomenoimportanteepiomenoespanso.Seilcamponon contaminatoeselacomplicanzaprecoce, unavoltaasciugatol'ematomala feritapuessererichiusa. Infezione che nella ferita fatta guarire per prima intensione si manifesta soprattuttoversolasettimaottavagiornata,laferitarisultaovviamente: arrossata. Dolente. EventualmentePURULENTA. Spessoresponsabilipossonoesserecocchiogermiintestinali.Alfinedievitaredi contaminareilcampochirurgico,sicercadiproteggerelapareteintestinalecon dispositividiplastica,nellospecificocerchi,chesiapplicanoallalaparotomiaela proteggonodallacontaminazionedapartediperditeendocavitarie. L'infezionepuessere: superficiale. Profondaeinteressarequindi: muscoliofasce. Organiespazi:untipicoesempiolasededirimozionedellacolecisti. La infezione pu poi avvenire A BREVE TERMINE o anche fino A TRENTA GIORNIDALLASUTURAZIONEDELLAFERITA. LAPULIZIADELCAMPOOPERATORIO: generalmente si definisce un intervento chirurgico sulla base della contaminazionedelcampooperatorioche,seppursterilenonpotrmaiessereal 15

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite 100%,potrpresentarsipiomenoalterato.Distinguiamoquindiinterventi: PULITI:sipresumenoncisiacontaminazionedelcampo.Alcuniesempisono relativiallachirurgia: dellamammella. Dellatiroideeparatiroide. Plasticadellapareteaddominaleconosenzaposizionamentodirete. chirurgiavascolareamenochenoncisiaunbypasssutessutogangrenoso chiaramente. Cardiochirurgia. Neurochirurgia. Interventi di elezione in ortopedia, soprattutto per la sostituzione di legamentielaapposizionediprotesi. Ciaspettiamoinquestiinterventiunafrequenzadiinfezioneinferioreal3% deicasi,questeferitedevonoguarireinmodocompletoesenzacomplicanze. PULITICONTAMINATI dove vieneapertounviscerema privodiuna carica battericaimportante.Alcuniesempisono: isterectomie. Colecistectomie. Interventidellevieurinarie. Interventisustomacoeduodeno. aumentaillivelloattesodiinfezionemanonsuperamaiil67%. CONTAMINATIdoveinvecesiapreunviscereintestinale,soprattuttoilcrasso einparticolareilcolondovelacaricabattericamoltoelevata.Sieseguono delleprocedurepreparatorieantibioticheeilrischiodiinfezione del 10 15%. SPORCHI INFETTI dove la contaminazione molto importante. Alcuni esempisono: peritoniti da perforazione per esempio con riversamento nella cavit peritonealediliquidoendoluminaleobiliare. Drenaggiodiempiemapleurico. trattamentodiferitaespostadifemore. Nei primi tre casi si esegue una profilassi composta di una dose antibiotica preoperatoria non ripetibile, mentre nell'intervento sporco infetto una vera e propriaterapiaantibiotica. Deiscenza: ilcedimento della chiusurachirurgica dellaferitapu portare alla formazione di vere e proprie EVISCERAZIONI per cui bisogna riportare immediatamente il paziente in sala operatoria. Si differenzia dalla laparocele doveilvisceresiinsinuainunasacca,nonprovocailcedimentodellasutura. COMPLICAZIONITARDIVEchepossonoessere: CicatriciIPERTROFICHEdoveregistriamolapresenzadi: moltotessutodigranulazioneconintensaattivitangioblastica,ilmargine inferioredell'epidermidenonrappresentaillimitediarrestodiquestotessuto diriparazionecherisultaesuberante. generalmentecircoscrittaespessovaincontroariduzionespontanea. La cicatrice in questa fase rossastra e dolente spesso, il cordoncino 16

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia2:leferite rilevato. CHELOIDIdovesiverificano: depositodiabbondantequantitdicollageneesostanzaamorfa. Iltessutosuperaiconfinidellaferitaoriginale enontendeallaregressione neltempo. Si individuano tensione locale, fattori costituzionali e alterazioni del connettivo come possibili basi per questo fenomeno ancora non del tutto chiarito.Ricordiamoche: larazzanerasicuramente maggiormentepredispostarispettoaquella caucasica. Sicuramente la presenza di bordi intensione rappresenta un fattore di rischioimportanteperquestotipodipatologia. IL CHELOIDE SE SI FORMA IN SEDI ESTESE, come avviene per esempio a seguitodiustioniditerzogrado,oinPOSIZIONIPARTICOLARMENTEDELICATE comeilgomitoolafossapoplitea,PUDAREMOLTIPROBLEMI. LAPAROCELEciolaformazionediun'ERNIASUCICATRICE,nellospecificosi tratta di una complicanza che avviene generalmente nel primo anno dopo l'interventoegeneralmenteinunaferitacheandataincontroaguarigioneper secondaintenzione.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia3:lasolidificazione

LASOLIDIFICAZIONE
con il termine solidificazione si intende la FORMAZIONE DI UN ELEMENTO SOLIDO ALL'INTERNO DI UN LUME A PARTIRE DAL SECRETO LIQUIDO FISIOLOGICAMENTE PRESENTEALSUOINTERNO,nelcomplessoquestotipodipatologiapuinteressare: LUMEVASCOLAREdovesiformanodeiTROMBI,iltrombopresentacarattere: reversibileinrelazioneallafibrinolisi. Mobilecomedimostralafrequentetendenzaallaembolizzazione. LUMEINTESTINALEnelcasospecificoiltrattopiinteressatoILCOLONdovesi registra la maggior parte delle alterazioni della COPROSINTESI che possono provocarelaformazionediCOPROLITIOFECALOMI: icoprolitisonosolidificati: irreversibili. Nonmobili. ifecalomisonoinvecesolidificati: reversibili. Mobili. DOTTIdovesiformanofondamentalmenteCALCOLI: Possiamo direchelaLITIASInel99%deicasi laformazionediuncalcolo derivato dalla precipitazione di un contenuto a carattere IRREVERSIBILE: ad eccezionedeicalcolidicolesterolopurochepossonoformarsinellacolecsiti,i calcolisonosempreirreversibili. Ilcalcolomobile,puspostarsilungoildottoincuisitrova. TUTTIQUESTIFENOMENISONOINGRADONELLALOROMIGRAZIONEONELLALORO POSIZIONEDIPROVOCAREFENOMENILESIVIquali: sindromiirritativedeilumiincuisisonoformati. Sindromistenoticheconconseguente: mancanzadiflusso. accumuloamonte. eventualevirulentazionebatterica.

ALTERAZIONIDELLACOPROSINTESI:

in un determinato segmento dell'intestino si viene a creare un ESSICCAMENTO DEL MATERIALEFECALE,chegeneralmenteinteressa: ilcolondisinistra. Appendiceomeglioilpuntodipassaggiotraciecoeappendice. Alterazionipatologichediparetecomeidiverticoli. Iltuttosimanifestaconlaformazionedi: FECALOMI,questifenomenisimanifestanoinparticolare: nelcolondisinistra. NeisegmentichesonoPARTICOLARMENTESINUOSI:siparladidolicosigma. INASSENZADILIQUIDI. Nelcomplessopossiamodirecheilriassorbimentocheagiscesuunamassafecale importantechenonsimuoveneprovocal'essiccamentoequindiunaimportante aggregazionegenerandounfecaloma. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia3:lasolidificazione Si tratta di un fenomeno tipico del paziente ANZIANO POCO IDRATATO: spesso provocaunaccessoalprontosoccorsoperfalsaostruzioneintestinale. COPROLITI: chesiformanoinveceprincipalmente alivelloappendicolareodiun diverticolochesivieneaformareindatipuntidell'intestino(generalmenteilsigma). Ildiverticolounasaccadellapareteintestinalecostituitadi: mucosa. Sottomucosa. Uncollettomuscolare. di fatto la sacca che si viene a formare non presenta quindi un rivestimento muscolare.Sitrattadiuna patologiafunzionaletipicanellapopolazioneanziana e checoinvolgemucosaesottomucosa,siparlainoltredidiverticolonelmomentoin cuil'introflessionesiadialmeno5millimetri.Dalpuntodivistapraticoricordiamo che,essendogeneralmenteilcollettomoltopiccolo: ilmaterialeentraneldiverticolo. Nonescedaldiverticolostessoinquantoassentelaparetemuscolare. Mucosaesottomucosamantengonolalorocapacitdiassorbimentoinognicasoe riduconolamassafecalefinoadindurirlainmodomoltoimportanteformandoi cosiddetticoproliti. CONSEGUENZE DELLA FORMAZIONE DI FECALOMI: lapresenzadiquestamassaseccachesicollocaall'internodellumeintestinaleprovoca: compressionedellamucosacircostante. Inficiodellacapacitdiassorbimento. Infiammazione della parete che risponde con la formazione di EDEMA E INFIAMMAZIONE. Edemaeinfiammazionepotrannoreidratareilfecalomaeprovocarneunacanalizzazione parziale. QUADROCLINICO: nelcomplessoilquadroclinicodelpazienteevolverattraversotrestadi: turbedeltrafficointestinaledeterminatedallapresenzadelfecaloma. Reidratazionedelfecalomadeterminatadallapresenzadi: rispostadellamucosaintestinalestessa. Reidratazionemedica. il materiale LIQUIDO FILTRA quindi TRA IL FECALOMA E LA MUCOSA INTESTINALE generandouna RICANALIZZAZIONEPARZIALE chesimanifestacon unaFALSADIARREA. TERAPIA: indispensabileeseguireduemisuredalpuntodivistaclinico: idratareilpaziente. controllarechenonsianopresentiocclusioniavalledellacoprostasi:inpresenzadi stenosiilproblemasiripresenterrapidamente. Il paziente spesso anziano e sar indispensabile quindi EDUCARLO ad una corretta idratazioneedeventualmentealriconoscimentodeisintomitipicicomelafalsadiarrea. CONSEGUENZEDELLAFORMAZIONEDELCOPROLITA: le conseguenze della formazione del coprolita sono legate fondamentalmente al suo DECUBITO:ilcoprolitadecombesullamucosaeneprovocal'erosionefinoalcedimento.Le 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia3:lasolidificazione complicanzepossonoessereanchemoltogravi.
Diverticoli del colon.

immagine tratta da wikipedia

LALITIASI: lalitiasilaformazionediunaggregatosolidoall'internodellumediunorganoescretore, nellospecificopuinteressare: ilsistemabiliaredovepuinteressare: come sede di formazione in particolare la colecisti,idottiintraepaticieildotto biliare comune. Comesededimigrazione,secondariaquindiil dottocisticoeildottobiliarecomune. Ilsistemapancreatico. Ilsistemadelleghiandolesalivari. Ilsistemaurinariodovepuinteressare: come sede di formazione calici renali, pelvi renaleevescica. Come sede di migrazione pelvi, uretere e vescica. LapatologiasimanifestaaSEGUITODELLAPRESENZA DI UN CALCOLO SOLIDO NEL LUME DEL DOTTO, i calcolipresentipossonoesseremoltovariabiliintermini Calcoli dell'uretere e della vescica. di: immagine tratta da wikipedia numero. Dimensione. Forma. Composizione. Mobilit. EZIOLOGIA: a prescindere da quale sia il sistema interessato dalla formazione della litiasi, la sua eziologiadeterminatadalfattoche sivieneacreareunaalterazionedeirapportitrai componenti costituenti il liquido che precipitano facilmente. Il calcolo si pu formare quindinelmomentoincui: c'uneccessodiunodeisolutiopi. c'unaalterazionedelrapportotrasolutoesolvente. 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia3:lasolidificazione CALCOLIDELLAVIABILIARE: icalcolidellaviabiliaresononel90%dicasicalcolisecondarididerivazionedellacolecisti, solonel10%deicasisiformanodirettamentealivellodellaviabiliareextraepaticaesolo nelmomentoincuivisiaunfenomenodistasichefavoriscel'aggregazione.Normalmente labileformatadidiversielementi: pigmentibiliari. Salibiliari. Acidibiliari. Colesterolo. Fosfolipidi. ILTRIANGOLODIADMIRANDSMALL: si tratta di un triangolo teorico che riporta sui suoi trelati la concentrazione delle tre principalicomponentiresponsabilidellalitiasi: colesterolo. Fosfolipidi. 100 0 Salibiliari. Questo triangolo pu essere suddiviso in quattro regioni di cui una fisiologica e tre patologiche una delle quali si caratterizza BILE per la copresenza di elementi che PATOLOGICA favoriscono la precipitazione, in particolare Tre fasi MICELLE, VESCICOLE E CRISTALLI. Nel DUE complessoilcalcolopotresserequindi: FASI DUE FASI di colesterolo puro: questi calcoli, come accennato, se piccoli e unici BILE FISIOLOGICA 100 possonoandareincontroaremissione 0 spontanea. 0 100 SALI BILIARI calcoli misti composti invece di TRIANGOLO DI ADMIRAND SMALL: diversecomponenti. Solo la fase colorata in verde la fase fisiologica, Afavorirelaformazionedelcalcolopossono alterazioni percentuali delle concentrazioni delle tre componenti esserequindi: alterazionidellaconcentrazionedelle -sali biliari -fosfolipidi componentidellabile. -colesterolo Possono portare alla formazione di una bile stasibiliare. infezioni: IL NUCLEO LITOGENO composta di fasi differenti da quella fisiologica (in micelle). PU PRESENTARE NATURA ESOGENAcomeperesempiounadesquamazionedipareteadeziologiainfettiva. Seilpazientesviluppaquindiunacalcolosidellacolecistinellastragrandemaggioranzadei casilacolecististessatantomalatadadoveressererimossa. ILQUADROCLINICODELLACALCOLOSI: laevoluzionediunquadrodicalcolosipuportareallagenesidiproblemiseriquali: OSTRUZIONEDELDOTTOESCRETOREsiaalivellodisedeprimitivadelcalcolo,sia di sede secondaria. Dal punto di vista sintomatologico possiamo avere una ostruzione: ACUTAcheprovocaunaCOLICAcheundolorechesaleeraggiungeunacme

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:chirurgia3:lasolidificazione percadere quindi percrisi. Lacolicadeterminatadalmovimentodelcalcolo all'internodellaviaescretrice.Caratteristicodellaostruzionedellaviabiliare. CRONICAcheprovocainveceunDOLOREGRAVATIVOdoveilcalcolosiincunea eildottoamontedell'ostacolosidilata.Simanifestatipicamentenellacalcolosi renaledoveildoloredaidronefrosiundolorecontinuoegravativoappunto. TRAUMA PARIETALE che tipicamente pu provocare problemi correlati al sanguinamentodell'organo,untipicoesempiol'ematuria. INFEZIONELUMINALE:uncalcolocheostruisceinmodopiomenocompletoun dotto provoca sicuramente un fenomeno di stasi che pu generare una VIRULENTAZIONEBATTERICA.Nellospecificosiverificanofenomenidi: dilatazione. stasidelmaterialepresentechedovrebbeesseregeneralmentesterilemamolto spessoseppurlievementecontaminato. Virulentazione. LamanifestazioneclassicaquelladellaFEBBREUROSETTICAOBILIOSETTICA: unafebbreerraticachesalerapidamentefinoatemperatureelevateperpoicadere perlisi.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 4: le fistole

LEFISTOLE
unaFISTOLAuna anomaliadicomunicazionediunacavitnaturaleopatologica con un'altraoconl'esterno.Possiamoaverefistole: INTERNEcheprovocanounacomunicazionetraduecavitinterne. ESTERNE che provocano la comunicazione tra una cavit interna e l'esterno del corpo. Questacomunicazionepatologicachesivieneacrearecompostadi: unorifiziointerno,dipertinenzadellacavitdiorigine. Untramiteintermedio. Unorifizioesterno. tra questi due orifizi ci sar il passaggio di materiale liquido che pu essere monodirezionale,comeavvienenellamaggioranzadeicasi,obidirezionale.Asecondadella diversasedeincuiilfenomenosimanifestaavremosintomatologiedifferenti.

CLASSIFICAZIONEDELLEFISTOLE:

le fistole possono essere classificate un due grandicategorie: FISTOLECONGENITEchesonofistole: interne. associate a malformazioni stenosanti connataliquali: stenosiesofagea. Imperforazioneanale. FISTOLE ESTERNE O ACQUISITE che sonofistolechesivengonoacreare: in cavit patologiche con sede superficiale. Acausadellaevacuazionedelfluido contenutonellacavitversol'esterno. Alcuni esempi possono essere le fistole biliaricondrenaggioesternoiatrogenoo fistolecontramitedirettointestinocute.

Immagine schematica di una fistola perineale.


immagine tratta da wikipedia

FATTORICONDIZIONANTILAGRAVITELANATURADIUNAFISTOLA: ifattoridaprendereinconsiderazionesonoiseguenti: ILCONTENUTODELLEDUECAVIT,distinguiamoquindi: FISTOLE OMOLOGHE che mettono in comunicazione segmenti a contenuto analogocomearteriaevena. FISTOLE ETEROLOGHE chemettonoincomunicazioneregionidifferenticome peresempiolafistolaintestinobiliare. CARATTERIQUANTITATIVI comeLAPORTATA cioquantolafistolaingradoin terminidivolumediportareall'esterno.Dalpuntodivistapraticodistinguiamo: fistoleabassaportatacheveicolanomenodi100cc. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 4: le fistole Fistoleadaltaportatacheveicolanopidi1000cc. Fistoleamediaportatacheveicolanounaquantitvariabiletra100e1000cc. CARATTERISTICHEQUALITATIVEdelPASSAGGIODIFLUIDIchepuesseremolto rilevante:nellefistoleomologheilfluido fondamentalmentelostesso,manelle fistoleperesempiobiliocolicheilfluidodifferente. NATURA DEL SETTORE DI DEFLUSSO che fondamentale anche in termini sintomatologici. FATTORICHEDIFFERENZIANOILQUADROCLINICO: ifattoridaprendereinconsiderazionenelmomentoincuisivalutilostatoclinicodel pazientesono: importanzafisiologicadelcontenuto,segrandiquantitdifluidiimportantisono perdute,possiamoavereconseguenzeserie. Lesivitdelfluidochepuprovocaregravidanninellasedeincuisiporta. Portatadellafistolachedeterminaquantoliquidovipassi.

FISTOLECOMUNIINCHIRURGIAGENERALE:

sicuramentelefistolepicomunisono: FISTOLADIVERTICOLAREdeterminatadallapressioneesercitatadalcoprolitasulla paretedeldiverticolo,nellospecificopuinteressare: laVESCICA. LaVAGINA. Questifenomenisiverificanosoprattuttoaseguitodellaformazionediaderenzetra strutturevicineindottedallainfiammazionedellaparetedeldiverticolo. Lafistoladiverticolaresarunafistola: ACQUISITAETEROLOGA. A PORTATA RELATIVAMENTE LIMITATA vista la dimensione della fistola soprattutto. DI MATERIALE MOLTO IMPORTANTE, nello specifico si potranno verificare nell'ordine: infezioni. Pneumaturia. Fecaluria. Nelledonneisterectomizzatelaformazionedifistoleconlavaginapuessere moltoimportante. FISTOLA COLECISTO DUODENALE O COLECISTO COLICA determinata dalla presenza di grossi calcoli della colecisti che decombono sulla parete della stessa esercitandounapressioneimportante.Lafistolapuinteressare: ILDUODENO,sitrattadellaevenienzapicomune,ilcalcolo: avanzalungoiltrattogastroentericograzieallaperistalsi. migraesiarrestaavallelungounodeirestringimentideltenue,ilpuntopi classicosicuramentelaVALVOLAILEOCECALE. Simanifestaconunaostruzioneedileobiliare. ILCOLON,inquestocaso: lafistola abbastanzagrandeeilcolonabbastanzalargo daconsentireil deflussodelcalcoloelasuauscitaconlefeci. Laaperturadi untramitedicomunicazionetrala colecisti e unorgano a 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 4: le fistole carico batterico tanto importante provoca delle colecistiti e colangiti importanti.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni

LEOCCLUSIONI:
la occlusione una sindrome con eziologia multifattoriale caratterizzata dall'arresto completoepersistentedeltransitointestinale.Talesindromesicaratterizzaper: UNACOMPARSAchepuessereBRUSCAoPROGRESSIVAinrelazioneall'agente eziologico. UNA CHIUSURA DELL'ALVO A FECI E GAS: differisce per questo da una PSEUDOOSTRUZIONE dell'alvo, tipica per esempio della stasi fecale e della formazionediunfecaloma. CLASSIFICAZIONE: dalpuntodivistapraticodistinguiamoduetipidiocclusione: OCCLUSIONE FUNZIONALE dove non sono presenti ostacoli organici, si parla di occlusione: SPASTICA. PARALITICA. OCCLUSIONEORGANICAOMECCANICAsitrattadell'evenienzapifrequentein assoluto,puderivareda: OSTRUZIONEdovesiapresenteunostacolo. STROZZAMENTO nel quale alla chiusura del lume intestinale si associa alla chiusuradeivasidelmesocheirroraunaopianse. Dalpuntodivistaclinicodistinguiamoinoltreduetipidiocclusione: ALTAcheinteressaleregionifinoalTENUEcompreso. BASSAcheinteressaleregioniintestinaliapartiredalCOLON. I meccanismi fisiopatologici e le conseguenze degli stessi possono essere differenti soprattutto per quanto concerne il tempo che intercorre tra la OSTRUZIONE e la COMPARSADELLASINTOMATOLOGIA. OSTRUZIONEINTESTINALESPASTICA: sitrattadiunaocclusioneINTESTINALEincuiiPICCOLISEGMENTIDITENUEVANNO INCONTRO AD UNA INCOORDINAZIONE DELLA ATTIVIT DI PERISTALSI CHE SI TRADUCEINUNACONTRAZIONESPASTICACHEPROVOCAUNRESTRINGIMENTODEL LUME.Possiamodirechesiriscontra: nelleprimissimefasidiunINFARTOINTESTINALE,23oredopol'eventoischemico. InpresenzadiAVITAMINOSI.

ILEOPARALITICO:

si tratta della perdita completa di TONO E PERISTALSI che interessa tutto il tratto gastroenterico,dall'intestinotenuealcolon.AncheinquestocasoabbiamounaINTEGRIT DI PARETE CONSERVATA almeno fino al momento in cui non risulti inficiata anche la vascolarizzazionedeisegmentiinteressati. Lecausediostruzionepossonoessere: CHIRURGICHE. MEDICHEdoveilpazientepresentasintomieobiettivittipicidelpazienteoccluso, madoveilmomentochesostienel'arrestodeltransito dovutoadunapatologia medica. Anche in questo caso indispensabile differenziare tale patologia dalla 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni PSEUDOOSTRUZIONE:ancheinquestocasoinfattipresenteunarrestodelflussomanon accompagnatodallapresenzadimostrabilediunOSTACOLOFISICOaldeflussointestinale. CAUSE: lecausediunileoparaliticopossonoesseremoltodifferenti,nelcomplessoquestevengono suddivise in INTRAADDOMINALI suddivisibili a loro volta in INTRAPERITONEALI ED EXTRAPERITONALI,ecauseEXTRAADDOMINALIalorovoltaimputabiliadunapatologia D'ORGANOoSISTEMICA. CAUSEINTRAADDOMINALI:sitrattadituttequelleformepatologichechepossono provocareuneventoinfiammatoriodell'intestinocheinteressilapareteaddominale. Questopudarluogoadunileoparaliticochepotrpresentarsicome: DIFFUSOdovel'interessamentodell'anseaddominalimoltovasto. LOCALIZZATO dove i processi alla base della patologia sono invece LOCALIZZATI. Possiamoquindidimostrarecause: INTRAPERITONEALI,nellospecifico: tuttiitipidiLAPAROTOMIA,sicuramentenelperiodopostoperatoriovanno valutati: peristalsi. Canalizzazione. Laduratadellaparalisimoltovariabileedipendefondamentalmentedatre fattori: entitdellalaparotomia. Durataedentitdellaeviscerazione. Raffreddamentocheleanseespostesubisconodurantel'intervento. Ladurataelainvasivitdellaproceduraoperatoriasonomoltoimportantiin terminidirecuperodellafunzioneintestinale,nellospecifico: 72orenellalaparotomia. 24orenellalaparoscopia. Possono poi emergere dei processi suppurativi da contaminazione che possonopeggiorareilquadrodiileoparalitico. PERITONITE dove TANTO PI SEVERO E DIFFUSO IL GRADO DI CONTAMINAZIONE, TANTO PI GRAVE IL PROCESSO DI DEGENERAZIONE. IRRITAZIONEDACORPIESTRANEIOFLUIDI: FLUIDIcomesangue,bile,urineosimili. CORPIESTRANEIVERIEPROPRI. INSUFFICIENZAVASCOLAREMESENTERICA:dovel'ileoparaliticosiverifica in una fase in cui l'integrit intestinale gi compromessa e il quadro piuttostoavanzato. EXTRAPERITONEALIcome: EVENTI RETROPERITONEALI dove il foglietto posteriore del peritoneo si infiamma,sipossonoquindiverificareperesempio: fratturepelviche. pancreatiteacuta:inquesticasipuesserepresenteunaansasentinella chedilatandosipuessereunsegnoprecocedidiagnosi. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni rotturadiunaneurismadellaaorta. Doloreimportante. CAUSEEXTRAADDOMINALIOPSEUDOPERITONITI,nellospecifico: CONDIZIONIPATOLOGICHED'ORGANOquali: BRONCOPOLMONITIETRAUMIDELTORACE:unabroncopolmonitebasale puprovocareunileodinamicomasenzainteressaredirettamenteleanse intestinali. INFARTIDELMIOCARDIO EMORRAGIAETROMBOSICEREBRALE. CONDIZIONIPATOLOGICHESISTEMICHE: IPOCALIEMIE. ALTERAZIONIMETABOLICHEGENERALI. ALTERAZIONIINDOTTEDAFARMACInellospecificonarcotici,ganglioplegici e anticolinergici che possono inficiare in modo molto importante la ricanalizzazione. SiparlainquestocasodiADDOMEMETAPNEUMONICO.

LAOCCLUSIONEINTESTINALEMECCANICA:

lecausepossonoessere: CONGENITEcomeatresieesofageeoimperforazionianali,spessodiagnosticatein faseprenatale.Questeocclusionispessodannovitaafistolizzazioni. ACQUISITE,inparticolaresonodueiquadridaprendereinconsiderazione: occlusionemeccanica. Strozzamentociocompromissionedeltransitomeccanicoaccompagnatadauna compromissionevascolare. EZIOLOGIA: comeaccennatopossiamoaveredellemanifestazioniocclusivemeccanicheodeifenomeni distrangolamento. EZIOLOGIADELLEOCCLUSIONIINTESTINALI: unquadrodiostruzionepuesseredeterminatodatrefattorifondamentali: PRESENZADIOSTACOLINELLUME,ricordiamo: ILEOBILIAREsicuramenteLACAUSAPICOMUNEINASSOLUTO,conseguente, comeaccennato,allaformazionediunafistolacolecistoduodenale. MECONIOsicuramentelacausapicomuneinassolutonelBAMBINO. CORPIESTRANEI,inparticolare: fitobezoari. Tricobezoari. Sitrattadiammassidicapelli,terraepelichevengonomasticatidalpazientee inghiottiti,allalungapossonoandareincontroadaccrescimento,migrazionenel trattogastroentericoebloccodellumeintestinale,sonoparticolarmenteevidenti in: pazientihandicappati. Pazientichehannolaabitudinemasticarsiicapelli. IlquadroinquestocasoabbastanzaBRUSCO,l'occlusionemeccanicaquasisempre immediata. PRESENZADIUNAESPANSIONEDIPARETEchepuesseredovutaa: 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni TUMORIDIPARETEquali: adenocarcinomadellamucosaintestinale,moltopifrequentealivellocolico chealivellodeltenue. GISTogastrointestinalstromaltumor,sitrattadileiomiosarcomiolinfomi, sono patologie abbastanza frequenti che si dividono dal punto di vista sintomatologicoinduegrandicategorie: GIST di colon, tenue e duodeno che tendono a dare fenomeni di OCCLUSIONE. GISTdellostomacochedaspessofenomeniEMORRAGICI. Possono presentare un accrescimento ESOFITICO, cio esterno al lume, o ENDOLUMINALE, sono in generale molto meno aggressivi dell'adenocarcinoma. MALATTIEINFIAMMATORIEquali: MORBODICROHNchegeneralmentedaproblemidiperforazione,mapu daredeifenomenidiostruzione. MALATTIE DIVERTICOLARI che possono provocare numerosi eventi infiammatoriaccompagnatidadepositoditessutofibrosocheallalungada unachiusuradellume. CICATRICIDIFISTOLECHIRURGICHEchepossonodarestenosiimportanti,si trattadifenomeniabbastanzacomuni. STENOSIINDOTTADARADIOTERAPIA,siparladiENTERITEATTINICAchesi caratterizzaper: Irritazioneediarrea. Quadrodistenosidellumefinoallasubocclusione. Sitrattadiunquadro; comunenellaisterectomiaconradioterapiaconseguente. Molto meno comune oggi per carcinomi del colon retto che sono generalmentePRECEDUTIdaunaradiochemioterapiapreoperatoria. PRESENZADICOMPRESSIONEABESTRINSECOcausataperesempioda: NEOPLASIEquali: NEOPLASIE DELLA TESTA DEL PANCREAS che preme sul DUODENO per esempio. NEOPLASIEGINECOLOGICHEsoprattuttoOVARICHE. NeoplasieasedeRETROPERITONEALEcomesarcomimoltovoluminosi. LINFONODI che possono provocare compressioni rilevanti soprattutto a livelloDUODENALE. FLOGOSI dove la causa prima SICURAMENTE LA BRIGLIA ADERENZIALE, fenomenoaderenzialechesiverificatipicamenteaseguitodiunaperitonite. EZIOLOGIADELLOSTROZZAMENTOINTESTINALE: lo strozzamento come accennato si caratterizza per il coinvolgimento delle strutture vascolariintestinali,nellospecificopuesserecausatoda: ischemiad'ansaconeventuale: infartodeivasidelmesentere. Emorragiadeivasiarteriosimesenterici. Gangrenaintestinalediretta. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni Lecausepossonoessere: VOLVOLO:sitrattadiunaTORSIONEDIALMENO360DEIUN'ANSAINTESTINALE ATTORNO ALL'ASSE RAPPRESENTATO DAL SUO MESO. Dal punto di vista anatomicointeressa: nell'adultoilsigma. Nelbambinoprevalentementeiltrattoileocolico. Torsioni minori a 360 difficilmente tornano alla loro conformazione normale e possonoevolvereperazionedellaperistalsiadunveroepropriovolvolo. EVOLUZIONEDELVOLVOLO: Condizione fondamentale perch si crei un VOLVOLO LA PRESENZA DI UNA SUFFICIENTE MOBILIT: normalmente la lamina di Toldt rende il COLON BEN ACCOLLATOALLAPARETE,maperesempioinpresenzadiunDOLICOSIGMAanche la assenza di questa lamina pu provocare problemi seri con la formazione di intestini molto lunghi e molto mobili. La regione del sigma l'unica regione nell'adultoadavereunamobilittaledapoterandareincontroadunprocessodel genere, nello specifico possiamo avere unaVOLVOLAZIONEcio larotazione del sigmasusestesso,osserviamoquindi: unaOCCLUSIONEMECCANICAdovutaalrestringimentodellume. Una OCCLUSIONE DA STROZZAMENTO con coinvolgimento VASCOLARE IMPORTANTE,sonocoinvoltinell'ordine: il drenaggio VENOSO con incremento della difficolt di drenaggio, nello specificosiformaunamucosa: iperemica. Dilatataacausadellapresenzadell'ostacolo. Il flusso ARTERIOSO in particolare nella seconda fase soprattutto se la situazionedivolvolazioneperdura,siavrannoquindideifenomeniischemici cheinteresseranno: primalapareteinterna. Quinditutteletunicheintestinali. Conconseguentegangrenaeperitonitediffusa. LASITUAZIONEACUTA:ilsintomopredominantesarsicuramenteilDOLORE CONTINUOESACERBANTESENZAREMISSIONI. INVAGINAZIONE(ointussuscezione)ciolaPENETRAZIONETELESCOPICADIUN SEGMENTO INTESTINALE NEL TRATTO SOTTOSTANTE, questo avviene unicamente in direzione ISOPERISTALTICA. Distinguiamo due fenomeni fondamentali: INVAGINAZIONEILEOCECOCOLICAdovel'ileosiinvaginanelciecoequindi nelcolon,sitrattadinuovodiunaCONDIZIONETIPICADELBAMBINO,non dell'adulto. INVAGINAZIONEDITRATTIINTESTINALIALTERATIinpresenzasoprattuttodi: TUMORIPEDUNCOLATI. CORPIESTRANEI. DIVERTICOLODIMECKEL,evenienzamoltorara,l'invaginazionesiverifica inoltresoloseladimensionedeldiverticololoconsente. INVAGINAZIONENELL'ADULTO: 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni Un polipo peduncolato o una qualsiasi estroflessione sottoposta a movimento peristalticotendeatrainarel'ansaintestinalesoprastanteversoilbasso,quindiverso ilsegmentointestinalesottostante,avremoquindi: occlusione da ostruzione determinata dal restringimento dovuto alla invaginazionetelescopicadeiduesegmenti. OcclusionedaSTROZZAMENTOdovutaalfattochevieneTRAINATODENTRO ILSEGMENTOSOTTOSTANTEANCHEILSEGMENTODIMESOCHESOSTIENE LAVASCOLARIZZAZIONEDELTRATTOCHEVAADINVAGINARSI. AncheinquestocasolasituazioneACUTAESICARATTERIZZAPERLAPRESENZA DI UN FORTE DOLORE ISCHEMICO, si tratta di un dolore CONTINUO SENZA ALCUNAREMISSIONEEMOLTOINTENSO. Soprattuttonelbambinoedeventualmentenelpazientemagropossiamoapprezzare lapresenzadi: unatumefazioneoblungaasalsicciotto. Doloreperirritazionedelperitoneo. INVAGINAZIONENELBAMBINO: questoquadrosiverificaspessonelbambinopiccolo,sottol'annodiet,sembrache questosiadovutoa: presenzadiunalaminadifissitmoltopocostabile. VariazionedellaALIMENTAZIONEdelbambinodoveconlosvezzamentosipassa daunadietaliquidaadunanonsolidamapiformata. LacondizionedistrozzamentopuportareaSOFFERENZADIANSAEPERITONITE, ilquadrosarquellodiunbambino: chepiangeinmodoirrefrenabile. Lapresenzainfossailiacadestradiunatumefazioneasalsicciottochesarmolto dolente. INTERVENTO: l'intervento pi tipico quello del il CLISMA D'ARIA: la immissione di aria a pressionespingelatestainvaginatadell'ansaversol'alto.Questointervento: sieseguesolosel'ansanonpalesementesofferente. Se l'ansa viene spinta verso l'alto e ha subito un danno non particolarmente importante ma comunque a carattere ischemico, la sua irritazione e il suo sanguinamentodarannoprobabilmenteunaDIARREACONFECIMISTEAMUCO ESANGUE,unadissenteria,dilievedurata. BRIGLIE ADERENZIALI: la briglia post peritonitica se si forma in determinate posizioni in particolare pu CREARE UN ASSE DI AVVOLGIMENTO per cui si formano: UNOSTROZZAMENTOdoveL'INTESTINOSIAVVOLGEPERLAAZIONEDELLA PERISTALSIattornoallabrigliastessa. UNOSTRANGOLAMENTOdoveOLTREALL'INTESTINOCOINVOLTOANCHE ILMESOCHELOVASCOLARIZZA. In termini chirurgici indispensabile attendere e valutare se la briglia recisa si rivascolarizzaadeguatamenteoquestononavviene. ERNIEINTERNEEDESTERNEchepossonoesseresottoposteaSTROZZAMENTO, nellospecificoavremounasofferenzad'ansadovutaspessosiaallacompressioneche 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni allatorsionedelmesocoinvolto.Distinguiamoernie: ESTERNEchesiformanoinveceperlaincarcerazionediun'ansainunaporta erniaria. INTERNE: che si formano generalmente a seguito di interventi chirurgici che prevedonolaaperturadiunmesochenonvieneadeguatamenterichiuso.Pu interessare anche il forame degli epiploon o di Wilson, ma si tratta di una evenienzamoltorara. L'ansaentraquindiinsofferenza. OSTRUZIONE MECCANICA

OSTRUZIONE

STRANGOLAMENTO

intraluminale
-trico e fitobezoari. -fecalomi e meconio. -Calcoli biliari.

extraluminale
-tumefazioni neoplastiche, displastiche o flogistiche. -briglie aderenziali.

volvolo

briglie parietale
-tumori maligni. -cicatrici da anastomosi. -morbo di Crohn. -enterite attinica.

Strozzamento erniario

invaginazione

FREQUENZA: sicuramenteleocclusionipifrequentisonoleocclusioniMECCANICHE,diqueste: OCCLUSIONIDELTENUE66% i 2/3 delle ostruzioni interessa il TENUE, aderenze 5060% nellospecificoricordiamochelecausepi ernieesterne 1520% comunisono: neoplasie 15% briglieaderenzialicomeavvienenel50 ernieinterne 5% 60%deicasi. invaginazioneintestinale 3% volvolo 4% Strozzamento dell'ernia come avviene OCCLUSIONEDELCRASSO33% nel1520%deicasi. neoplasie 75% GIST che non superano il 15% in volvolo 10% terminidifrequenza. diverticolite 8% 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni I1/3delleostruzioniinteressainveceilCOLON,lecauseprincipalisono: neoplasiecomeavvienenel75%deicasi. Volvolochenonsuperainfrequenzail10%. stenosidamalattiadiverticolare:sitrattadiunquadroavanzatoormaipiuttosto raroinquantoilpazientevieneoperatogeneralmenteprimachelaocclusionesia completa. FISIOPATOLOGIA: nel paziente che vada incontro ad una OCCLUSIONE INTESTINALE registreremo sicuramente: laattivazionedimeccanismidicompensochediventeranno,allalunga,insufficienti. Ladistensionedell'intestinoinmanieraviaviapirilevanteconilpassaredeltempo. Nelcomplessoabbiamoquindisicuramente: ACCUMULODIGAS. ACCUMULODILIQUIDIsoprattuttoacausadi: riduzione del potere di riassorbimento della parete dovuto allo stress da occlusione. Turbe della secrezione intestinale dove il flusso, a causa della irritazione, si inverte,elamucosasiedemizzaesecerne. IGASINTESTINALI: incondizionifisiologicheassumiamocirca100ccdigasalgiorno,asecondapoidellaflora battericapresentenell'intestino,diquantoassuntoconladietaedialtrecondizionilegate alla attivit intestinale in generale, ne espelliamo una quantit molto variabile (300 2000cc).Ilgasespulsoprincipalmentecompostodi: AZOTOeOSSIGENOderivatidallarespirazione. IDROGENOderivatodallafermentazionebatterica. ANIDRIDECARBONICAderivatadatrefontidifferenti: neutralizzazionedell'acidocloridrico. Fermentazionebattericaprevalentementediprovenienzacolica. Diffusionedalsangue. METANOderivatodalmetabolismodeibatteridelcolon. ILIQUIDIINTESTINALI: iliquidipresentinormalmentenell'intestinoneltrattogastroentericoprossimalehannoun volumedicirca7000ccepossonoderivareda: ALIMENTI. SECREZIONIsalivari,biliari,gastriche,pancreatiche. SeimeccanismidiriassorbimentofisiologiciprocedonoNORMALMENTE: nelciecotroviamononpidi1,5Ldiliquido. Nellefecitroviamoanchemenodi200ccdiliquido. Capiamocomelaperditaperilmancatoassorbimentoditutto questomaterialeliquido potrebbeadUNOSHOCKIPOVOLEMICO. ALTERAZIONEDEIPROCESSIFISIOLOGICI: nelcomplessopossiamoregistraresicuramente: UN INCREMENTO DEI VOLUMI DI GAS a MONTE DELLA OCCLUSIONE determinato: inunprimomomentodallapresenzadiariaingeritatramiteladieta. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni Inunsecondomomentodallapresenzadiunaimportantealterazionedellaflora battericaequindilaproduzionedigascatabolitofermentativi. UN INCREMENTO DEI VOLUMI DI LIQUIDI A MONTE DELL'OCCLUSIONE, la dinamicadeiliquidipiuttostocomplessacomeaccennato: da un lato il liquido si trova nel lume intestinale in quanto ingerito e non riassorbitoacausadellasituazionedisofferenzachecaratteristicamentesiforma. Dall'altro il liquido trasuda dalla mucosa intestinale a causa della reazione infiammatoriachesivieneaformare. Alla condizione di IPOVOLEMIA che si viene a creare CONTRIBUISCE sicuramenteancheilPASSAGGIODIFLUIDIDALLUMEINTESTINALEVERSOIL PERITONEO con la formazione di raccolte peritoneali di fluidi che possono peggiorareilquadro. UNATRASFORMAZIONEDELLAFLORABATTERICA,nelcomplessopossiamodire che nella occlusione AUMENTA IL NUMERO DEI BATTERI ANAEROBI NELLE DIVERSE SEDI, anche se di fatto questo incremento sembra non sia in grado di rappresentare un problema se non in presenza di una alterazione della barriera mucosale intestinale. Le possibilit di alterazione della mucosa sono fondamentalmentedue: incasodiSTRANGOLAMENTOlaPERFORAZIONEdell'intestinocheseguealla sofferenzavascolareprovocaILRIVERSARSIDIUNLIQUIDOFRANCAMENTE SETTICONELCAVOPERITONEALE. In caso di OCCLUSIONE SEMPLICE assisteremo invece ad un quadro di TRASLOCAZIONE BATTERICA determinato dalla MANCATA INTEGRIT FUNZIONALE DELLA MUCOSA INTESTINALE. Sicuramente la traslocazione batterica si manifesta con il passaggio di batteri nei linfonodi mesenterici, il patogenopicomunementeisolatoaquestolivellosicuramenteESCHERICHIA COLI. Aprescinderedaquestosicuramenteunostatosetticoindottodaquestifenomeni peggiorailquadroocclusivodelpaziente. MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO: generalmente il flusso ematico risulta RIDOTTOrispettoallaMUCOSAeAUMENTATOrispettoallaTONACAMUSCOLARE. ALTERAZIONI DEI PROCESSI DI COAGULAZIONE determinate DAL MANCATO ASSORBIMENTODIVITAMINAK. ALTERAZIONISISTEMICHEACARICODELL'APPARTOCARDIORESPIRATORIO:si tratta di alterazioni frequenti e che sono alla base generalmente della mortalit anchepostoperatoriadaocclusioneintestinale. IMECCANISMIDICOMPENSOELOROALTERAZIONE: i meccanismi di compenso sono variabili a seconda che si parli di una occlusione da OSTRUZIONEodiunaocclusioneacarattereINFIAMMATORIO. OCCLUSIONEDAOSTRUZIONE: ilquadrosisviluppainmodoprogressivogeneralmenteelaperditadellacanalizzazione progressivamoltospesso.Osserviamoquindinell'ordinea: IPERPERISTALTISMOdoveAUMENTALAMOBILITINTESTINALE,osserveremo: unaperistalsimoltovivace. Un dolore crampiforme che il paziente descrive in maniera estremamente 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni precisa:ildoloreraggiungeunacmeesparisceperpoiripresentarsi. PERDITADELL'IPERPERISTALTISMOconconseguente: ipomobilitdellumeintestinalecheperdeintonofinoallaatonia. Svuotamentodell'intestinoavalledellaostruzione. Distensioneaddominalemontedell'ostruzioneperaccumulodiliquidiegas. La distensione intestinale PREGIUDICA LA CAPACIT DI RIASSORBIMENTO con conseguenteformazionedi una IPERTENSIONE LUMINALE. Possiamo direche la pressionenellume: normalmentenonsuperai24cmH2O. Inquesticasiarrivafinoa3050cmH2O. IncrementadiconseguenzaLAPRESSIONEVENOSA: primaalivellodellamucosa,questoprovocageneralmenteunaalterazionedella permeabilitconconseguenteformazionedi: edemaetrasudato: intraluminale. Peritoneale. Con possibili fenomeni di TRASLOCAZIONE BATTERICA e quindi FORMAZIONEDIPERITONITIMOLTOGRAVI. Aumentodellapressioneendoluminaleecalodell'assorbimentointestinale. Questoquadrosiprotraeancheancheper1224ore. IPERTENSIONEPORTALE. QUINDISTASIVENOSACOMPLESSIVA. Selapressioneendoluminalearrivaa70100mmHg,ciounadilatazionechenel ciecodovequestosiverificasoprattuttoperlapresenzadellavalvolaileocecaledi9 12cm,siraggiungeillimitetenutadellapareteelaperforazionemoltofacile. QUADROCLINICO: tuttaquestasituazionesitraduceinunQUADROCLINICObenpreciso: perditadiACQUAEDELETTROLITIdovutaa: vomitochehacaratteridiversiasecondadellivellodiostruzione: occlusionedastenosipiloricadoveilvomitoacidoemistoacibo. Occlusionedatestadelpancreasdoveabbiamovomitobiliare. Occlusionealivellodell'ileochesimanifestaconvomitoenterico. Occlusionebassachesimanifestaconvomitofecaloide:ilvomito molto tardivoinquestocasosiaperchiltrattogastroentericomoltolungo,sia perch molto spesso LA VALVOLA ILEOCECALE, essendo continente, NON CONSENTEILPASSAGGIONEIPRIMIMOMENTIDIMATERIALEINSENSO RETROGRADO. Assorbimentoabolito,lafunzionedellamucosarisultainfatticompromessa. Perditadiplasmapertrasudazioneendoluminaleeperitoneale. Riassorbimentoditossinedall'intestinochepossonoportarsialivelloperitoneale. SiformaquindiunoSHOCKIPOVOLEMICOCONSQUILIBRIOELETTROLITICO,SITRATTA DELLACAUSAPICOMUNEDIMORTEDAOSTRUZIONEMECCANICAINTESTINALE. Isintomicaratteristicisonoinognicasoquattro: ALVOCHIUSOAFECIEGAS. VOMITO. 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni DOLOREADDOMINALE. DISTENSIONEADDOMINALE. Inunquadrodiquestotipolanecessitnonsolodiricanalizzareilpaziente,maanchedi risolverelealterazionielettroliticheeventualmentepresenti: OSTRUZIONESOPRAVATERIALEcomelastenosipilorica,sicaratterizzaper: PERDITADIHCl. PERDITADIPOTASSIO. EquindilaformazionediunaALCALOSIIPOCALIEMICA. OSTRUZIONEBASSAchesicaratterizzaper: PERDITA IONI BASICI derivati dal succo pancreatico ed enterico ricchi di bicarbonatodisodio. PERDITADIPOTASSIO. CiaspettiamoquindiunaACIDOSIIPOCALIEMICA. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: possiamo distinguerei due quadri clinici della occlusione del TENUE e del CRASSO in modoabbastanzapreciso: OCCLUSIONEDELTENUEchesicaratterizzaper: accumulo di gas e liquidi a monte della ostruzione con conseguente DISTENSIONE. Dilatazione parietale con conseguente calo dell'assorbimento e aumento della secrezione. Si forma quindi UN TERZO SPAZIO cio lo spazio del lume dell'ansa e del suo interstizio, normalmente non ricchi di liquido, NON IN COMUNICAZIONE DINAMICACONILSANGUEECHEOSPITAUNAGRANDEQUANTITDILIQUIDO. Ilpazientevaovviamenteincontroadunoshockipovolemico,questoterzospazio provoca: disidratazione. Disionia,alterazionedell'equilibrioelettrolitico. tantopialtasarl'ostruzioneetantopiprolungatasar,tantopigravesaril quadrodialterazione. L'occlusionedeltenuepuinoltreesseresuddivisatopogarficamentein: OSTRUZIONEDELTENUEPROSSIMALEchesicaratterizzaper: vomitoprecoce,chesimanifestaprimadelle24ore. Distensionemenoevidente,sarpresentealivellodeiquadranticentrali. Squilibrio acido base ed elettrolitico importante, soprattutto ACIDOSI METABOLICA.Losquilibrioelettroliticoeidricomenoimportanterispettoa quantononavvengaperunaostruzionealivellocolico,questo: siaperchladiagnosipiprecocevistalarapiditconcuisimanifestano isintomi. Siaperchnonc'unastasiprecocedeterminatadallatenutadellavalvola ileocecale. OSTRUZIONEDELTENUEDISTALEchesicaratterizzaper: vomitopitardivo. Distensioneintestinaleevidente,potremmoavereunaddomedettoapizzo dovesiosservaunincrementodiglobositneicompartimenticentrali.Nei 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni pazienti molto molto magri si possono osservare eventualmente anche i movimentiperistaltici. Squilibrioelettroliticoasviluppopilentomapresente. OCCLUSIONEDELCOLON,nellospecificosicaratterizzaper: sitrattadiunaocclusionedistaleche: inpresenzadiunavalvolaileocecalecontinentesiformaunaOCCLUSIONEA DOPPIAVALVOLAdove: alivellodistaletroviamol'ostruzionepatologica. Alivelloprossimaletroviamolavalvolaileocecale. Incrementaquindimoltolapressioneendoluminaleesiformano: microperforazioni. Perforazionediastasica,cioamontediuntrattoostruito,delcieco. Quando la dilatazione arriva a 810 cm, valutabile radiologicamente, la occlusioneVAOPERATAimmediatamente. Selavalvolaileocecaleinveceincontinente,cambiamoltoilquadroclinico, infatti: Il potere di riassorbimento colico risulta mantenuto per un tempo pi lungo. SiassisteadunaprogressivaDILATAZIONEDELLUMEconALTERAZIONE DELFLUSSOEMATICOPARIETALE. Se la situazione non si sblocca si va incontro a PERFORAZIONE DA DIASTASI. Iltuttoavvieneinmodomenoacuto. complessivamenteciaspettiamoinognicaso: una trattabilit di parete mantenuta, anche a seguito di distensione importante, fintanto che la integrit della mucosa mantenuta: se filtra del materiale in peritoneoosihaunarispostainfiammatoriaassistiamoallosviluppodiunquadrodi obiettivitquantomenolocalizzata. Unaddomedisteso,inmodogeneralmentesimmetrico. ANATOMOPATOLOGIADELLAOCCLUSIONEMECCANICA: dalpuntodivistaanatomopatologicosiregistrano: alterazionidelleansecherisultano: dilatateamontedellaocclusione,dotatediparetedistesaefragile. Vuoteecollassateavalledellaocclusione. Alterazionitrofichedavascolarizzazione,soprattuttoULCERE. OCCLUSIONEDASTRANGOLAMENTO: comeaccennatocausatadaunainterruzionebruscadellavascolarizzazionedisegmenti intestinali,nellospecificosicaratterizzaper: aumentodellapressioneneivasimesenterici. Stasivenosaintraumurale. Rotturadeicapillarisottopostiastress. Ischemia. DallaischemiaseguerapidamentegeneralmenteunaPERFORAZIONE. ANATOMOPATOLOGIADELLOSTRANGOLAMENTO: possiamoosservaresicuramenteduefasidell'eventoischemico: 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni PRIMA FASE caratterizzata dalla stasi ematica che consegue alla occlusione, si manifestacon: ischemiad'ansainunooduepunti. Formazionediun'ansaedematosa,aparetiispessiteeviolacea. Ildeficitinquestafaseprettamentevenoso. SECONDA FASE caratterizzata invece dal quadro di necrosi, nello specifico si manifestacon: ansaconpareteatonica,sottileenerastra. Formazionediversamentiliberiperitoneali:siformaunaperitonitestercoracea dovel'ansanecroticariversailsuocontenutonelperitoneo. InquestafaseildeficitARTERIOSO. QUADROCLINICO: ilquadroclinicodifferentedaquelliprecedentementedescritti: ILDOLOREnonundoloretipocolica,sitrattadiundoloreISCHEMICOche: presentauniniziobrusco. Nonsirisolveinnessunmodo. IL VOMITO MOLTO PRECOCE in quanto INDOTTO DA UN MECCANISMO RIFLESSO DOVUTO ALLA ISCHEMIA DELLE ANSE: chiaramente la natura del vomitononinquestocasoindicativadellalocalizzazionedellaocclusione. LACHIUSURADELL'ALVOMOLTOPRECOCE.

DIAGNOSIDIOCCLUSIONEINTESTINALE:

giocanounruolofondamentalenelladiagnosi: ANAMENSI,nellospecificoindispensabilericordare: secisonostatiprecedentiinterventichirurgici:ancheinterventibanaliditipo ginecologicoperesempio,sipossonoosservareocclusionidabriglie aderenziali chepossonoemergereancheadistanzadiannidallaoperazione. Sec'stataunachiusuradell'alvo. Dolore. SindromediKoenig,sitrattadiunasindromecaratterizzatada: dolorecrampiformealivelloaddominaledovutoadunasubstenosi. Iperperistaltismo. Emersionedirumoridifiltrazione: ilmateriale: materialegassosoeliquido passaattraversolasubstenosieliberal'ansaamonte. Conlosvuotamentodell'ansalasintomatologiasparisce. Lacausaspessouna NEOPLASIAchesicuramentepudanneggiarsiesanguinarenellumeandandoa provocare: sangueoccultonellefeci. Anemizzazione. ESAMEOBIETTIVO,sipossonoevidenziareaspettidifferentiasecondadellacausa dellaocclusione: OCCLUSIONEDINAMICA: pazienteansioso,immobileacausadellareazioneperitonealealmovimento, con: addomespessogloboso. respirocostale. 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni ManovradiBlumbergpositiva. Ipertimpanismoileocolicodiffuso. Silenzioperistalticodovutoallaparalisidelleanse:questononsiverificanella occlusioneintestinaledaostruzione. OCCLUSIONEDAOSTRUZIONE: in una prima fase sicuramente addome mobile con movimenti peristaltici visibiliapizzoobatraciano,ilsegnodivonWahl positivoinquestocaso (ipertimpanismonelleregioneocclusa).Coniltempoevolveadunaparalisi. Addometrattabile,alcontrariodiquantoavvienenellaocclusionedinamica. Ipertimpanismo. Paralisi metallica: rumore di gocce che cadono sul fondo di un secchio di metallo,sitrattadiunrumoredovutoalmovimentodiliquidoegasalivello intestinale. OCCLUSIONEDASTROZZAMENTO: nellaprimafaseimovimentiperistalticisonoevidenti,nellefasisuccessive cessano:difattoilpazientearrivaallaattenzionedelmedicoquandoquesta fasefinitaealperistalsiassente.Talefasepuesserepiprolungatain presenzadiinvaginazione. La parete inizialmente trattabile, con l'innesco dei processi infiammatori acquisisceunareazionedidifesa. Silenzioperistaltico. LADISTENSIONEpuesserevariabileasecondadellacausa: ilrigonfiamentodiunvolvolopuessereparticolarmenteevidente. La invaginazione pu risultare particolarmente evidente come una tumefazioneasalsicciottoinfossailiacadestrageneralmente. Inpresenzadiunsospettodiocclusionevannosempreeseguiti: ESPLORAZIONERETTALE,possiamo: trovareunaampollavuota. Sentireunaneoformazione. ESPLORAZIONEDELLEPORTEERNIARIE:sempre valutarechenonsiano presenti ernieinguinali o cruralistrozzate. VALORIDILABORATORIOchepossonoesseremolto utili. EMOCROMOcheevidenziasicuramente: aumentodell'ematocrito dovutoalla perditadi liquidinelterzospazio. Anemizzazioneeventuale ALTERAZIONIDELPROFILOELETTROLITICO. RX DIRETTA ADDOME, molto importante in termini pratici,dimostrageneralmente: distensionegassosaelivelliidroaereiamontedella ostruzione. AlivellodeltenuelaRXrestituisceunaimmagine Tipica immagine radiologica addominale a livelli idroaerei. apiladipiatti:l'ansaintestinalenellaprimafase immagine tratta da wikipedia 14

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni sidistendeepresentandoancoraunasuadinamicitcontraendosisviluppadelle contrattureverticaliche,essendotraloroparallele,dannoiltipicoaspettoapila dipiatti. AlivellodelcolonsonopresentidelleAUSTRATUREACCENTUATE. Laradiografiavaeseguita: preferenzialmenteinposizioneortostaticadimododafavorirelosviluppodei livelliidroaerei. Ove non sia possibile, in decubito laterale di modo da poter evidenziare la presenzadilivelliidroaereilateralmente. Incasimoltoraridiileobiliarepotremmoosservare: laopacitdeterminatadallapresenzadelcalcolo. Lapresenzadipneumobilia. CLISMAOPACO. COLONSCOPIA:puesseremoltoutileinpresenzadiunaostruzionenoncritica controllare se sia o meno presente una neoplasia di parete. possibile eventualmente anche porre una endoprotesi al fine di garantire il passaggio di materialefecaleequindiposticiparel'interventocherestainognicasonecessario. DIAGNOSIDIFFERENZIALEDISTROZZAMENTO: nellastragrandemaggioranzadeicasilaostruzioneDELTENUEeDOVUTAABRIGLIE ADERENZIALI,tuttavialostrozzamentosicuramenteunaevenienzamoltogravechesi distinguedaocclusioneeileoparaliticoperalcunemanifestazioniparticolari: l'esordioimprovvisoebrusco. Ildolorecheintensoecontinuo. Lacompromissionedellostatogeneralechepiuttostoprecoce. Febbreeagitazione. Addomeconrispostadidifesa. Leucocitosielevata. PresenzadiunaRXcheevolvetardivamenteinunquadroradiograficotipicodiuna occlusione. Questoassumeunaimportanzafondamentalesesipensachementrelaostruzioneuna urgenzachirurgicadifferibile,LOSTROZZAMENTO UNAURGENZACHEVARISOLTA IMMEDIATAMENTE,nonpuesseredifferita.

TRATTAMENTO:

iltrattamentoprevededuepriorit: ILRIEQUILIBRIOELETTROLITICODELPAZIENTE. ASPIRAZIONETRAMITESONDINONASOGASTRICOASCOPODECOMPRESSIVO. L'INTERVENTO: l'interventochirurgicopuesseremoltodifferente,sipossonoutilizzare: RESEZIONEINTESTINALECONOSENZACOLOSTOMIA:lacolostomiasieseguea finedetensivo,difattooggisicerca,soprattuttoinpresenzadiunaneoplasia, di eseguireuninterventounicodiresezionesenzaesporreilpazientearischisuperflui. COLOSTOMIADECOMPRESSIVA. APPOSIZIONEDIENDOPROTESI. Lasceltadipendeallacondizionedelpazienteedaltipodiostruzionechecisitrovaad affrontare:nelpazientegiovanesipossonoeseguireinterventiinvasivieimportanti,poi 15

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia 5: le occlusioni fondamentalevalutare,soprattuttoinpresenzadineoplasie,sesiailcasodieseguireun interventochirurgicospecificoosiailcasoinvecediporreunaendoprotesieimpostareuna chemioterapia.

LAPSEUDOOSTRUZIONE:

la pseudoostruzione cronica un ILEO PARALITICO, una stasi cio dove non c' una STENOSI ORGANICA, ma A CARATTERE SEGMENTARIO: il blocco della peristalsi LOCALIZZATOENONDIFFUSOATUTTELEANSEINTESTINALI. QUESTAADINAMIApuinteressare: duodenoetenue. ColondovesipuverificarelacosiddettaSINDROMEDIOGILVIE,sitrattadiuna sindromedaparalisiintestinale. SpessohaCAUSEINCERTE,sitrattadiformeidiopatichefondamentalmente. SINTOMATOLOGIADELLASINDROMEDIOGILVIE: sitrattadiunatipicasindromedaocclusione,mapresentadellecaratteristiche: dafasidievoluzioneeremissioneintermittenti. Puportareaimportantiperforazioniintestinali. LapatologiainteressafondamentalmenteilcrassoapartiredallaFLESSURASPLENICA. Lacausadellapatologiaincerta,tuttaviasappiamochesiassociaa: agangliosisegmentariadovevienemenolacapacitdicoordinareadeguatamentela peristalsi. massiveterapieconsteroidi. LADIAGNOSIVIENEPOSTAINQUESTOCASOINQUANTONONC'NESSUNOSTACOLO FISICOALDEFLUSSODELLEFECI,laterapiaprevedefondamentalmente: colonscopiaascopodetensivo. Cecostomia:siportal'estremitchiusadelciecoversolapareteaprendounbreccia sullastessaalfinediconsentiredidecomprimerelapareteintestinale. Laresezionediventaobbligatoriaseilquadrovienetrattatotardivamente. possibile tramite la somministrazione di STIMOLANTI COME LA PROSTIGMINA INDURRE UNA PERISTALSI DEL SEGMENTO PARALIZZATO, ma i risultati della terapia medicasonoinquestocasopiuttostoscarsi.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti

LEPERITONITIACUTE
ilperitoneouna sierosa cherivestelapareteinternadellacavitaddominalecompostadi duecomponenti: parietalecherappresentaillimitedellacavitstessa. Visceralecherivestegliorganiinternialcavoaddominaleenegarantiscel'atraumatico movimentoreciproco. importante ricordare che mentre nel paziente maschio il peritoneo una cavit completamentechiusa,nelladonnaesisteunaaperturanaturalediquestacavitconl'esterno cherappresentatadalpiccolospaziochesicollocatral'ovaioelatubadiFalloppio. CARATTERISTICHEMACROSCOPICHE: Dal punto divista macroscopico ilperitoneo unasierosadi dimensionevariabiletra 1,5e2 m2,rappresentatodaunmesoteliochepoggiasu unsottilissimostratodiconnettivo.Nelcontesto deiduefogliettichelocompongonotroviamo: unafittaretedivasilinfaticichesvolgono unafondamentalefunzionedidrenaggio deiliquidi. Unagrandequantitdilinfonodi. Ilperitoneoincondizioninormali unacavit VIRTUALE, all'interno della quale non sono normalmentepresentiliquidiadeccezionediun volume normale di 100cc essenziale per PERMETTERE LO SCORRIMENTO ATRAUMATICO E OMOGENEO DELLE ANSE INTESTINALI UNA SULL'ALTRA. Il peritoneo unamucosa: rosea. Sottile. In presenza di alterazioni di qualsiasi tipo il carattere macroscopico del peritoneo muta radicalmente,soprattuttoperquantoriguardacoloreespessore. LELOGGESOTTODIAFRAMMATICHEECOLLETTORIPERITONEALI: ilperitoneopresentadelleregionichestrutturalmenteefunzionalmentesvolgonounruolo moltoparticolarenelladinamicadeifluidi: LOGGESOTTODIAFRAMMATICHE,insedesottodiaframmatica: laretecellularedelperitoneosicaratterizzaperlapresenzadialcunezoneadalta permeabilit,ricchediGAPSCHECONSENTONOUNACOMUNICAZIONEDIRETTA CON LA RETE LINFATICA POSTA AL DI SOTTO DELLO STRATO SOTTOMESOTELIALE. presenteunapressionenegativafisiologicacheassorbeliquididallerestantiparti 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti delperitoneo. Lefunzionidiquesteloggesono: riassorbireliquidopresenteineccesso. Assorbireparticellebatterichepresentinelcavoperitoneale. riassorbiredellesostanzetossiche. Lacomunicazioneunidirezionale,dalperitoneoversolaretelinfatica. COLLETTORI PERITONEALI, sono delle regioni che per ragioni anatomiche rappresentanolaTIPICASEDEDIACCUMULODIFLUIDIPRESENTIALL'INTERNODEL CAVOPERITONEALEinvirtanchediunapressionepositivavigenteinquestesedi,si trattadi: RECESSO DEL DOUGLAS, rappresenta la porzione extraperitoneale del retto, importantesoprattuttoinposizionesupinaeinortostatismo. DOCCEPARIETOCOLICHEdestraesinistra. Alterminediuninterventochirurgicosonolesediincuipidifrequentevengonoposti deidrenaggi.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti DIVISIONEANATOMICADELCAVOPERITONEALE: ilcavoperitonealepuesseremacroscopicamentesuddivisoinduegrandiaree: regionesovramesocolica regionesottomesocolica,taleregioneasuavoltasisuddivideindiverseregioni: regioneilealeocentrale. Recessodeldouglasoterzoinferioredelretto. Docceparietocoliche. Altra componente FONDAMENTALE del peritoneo il GREMBIULE OMENTALE: il grande omento, molto vascolarizzato e ricco di vasi linfatici, in grado di esercitare una importantissima azionediassorbimento richiamataeattivatadallapresenzadiunprocesso infiammatorioolesivo. Siainsedesovramesocolicacheinsedesottomesocolica,ilperitoneo sar in grado di andare a tamponare un processo infiammatorio intestinale. La clearance peritonealesartantopiimportantequantopiintegrosarilperitoneo. CLASSIFICAZIONEDELLEPERITONITIACUTE: leperitonitiacutepossonoessereclassificateinduegrandicategorie: PERITONITIACUTEGENERALIZZATEOPAG,alorovoltaclassificabiliin: PRIMITIVEche: rappresentanoil10%dellePAG. tendonoadesseremonomicrobiche. SECONDARIE la maggior parte delle peritoniti sono per lo pi polimicrobiche, potrannointeressare: bambino. Adulto. NONOSPEDALIZZATI:sitrattainfattidiinfezioniacarattereCOMUNITARIO.Le peritoniti acute generalizzate secondarie possono derivare da diversi processi infettivi: sepsiaddominalicomplicatecomeunaappendiciteocolecistite. Traumigeneralmentecontusivimaancheperforazionichepossonointeressare: milza,conconseguenteriversarsidisanguenelcavoperitoneale. bile,peresempiodopoaseguitodiunacolangiografiatransepaticafinalizzata porre un drenaggio per trattare un ittero ostruttivo, si pu assistere alla dislocazionedeldrenaggiostessoealriversarsidibilenelperitoneo. Urineacausadiunaperforazionevescicale. Postoperatoria,secondariaadinterventochirurgico. TerziariechesiverificanosoprattuttoinambitodiTERAPIAINTENSIVA: esordisconocomeperitonitisecondarie. Vienesomministratountrattamentochenonrisultaefficace. Ilprocessoflogisticovaincontroariacutizzazioneacausasoprattuttodiulteriori sovrapposizionibatteriche. Igermisonospessotipicidellafloraospedalieraequindimultiresistenti. PERITONITI ACUTE CIRCOSCRITTE O PAC, si tratta dei cosiddetti ASCESSI 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti INTRAPERITONEALI: non si tratta di una definizione del tutto appropriata, non presenteinfattiunapareteneoformataeilmaterialepurulentocontenutoinuncavo anatomicamentecostituitodagliorganiaddominali,sarebbepigiustoparlarequindidi empiema.

LAPERITONITEACUTAGENERALIZZATA:

laperitoniteacutageneralizzateunaflogosiacutadituttalastrutturaperitoneale: causatadaagentibattericiochimici:sipossonodistinguerequindicomeaccennatoPAG chimiche,battericheomiste. Caratterizzatadaundecorsoacuto. Accompagnatadaungraveinteressamentodellostatogeneraledelpazientesecondario generalmentea: perditadivolumenelcavoperitonealeenelterzospazio. Assorbimentodisostanzetossiche. Sitrattadiuntipicoshocksettico. EZIOLOGIA: laeziologiavariabileinrelazionealtipodiperitonitepresainconsiderazioneovviamente. PERITONITIPRIMITIVE: avvengonoinassenzadiinfezionesistemicabattericaevidente,sonorare,distinguiamo: peritonitespontaneanelbambino peritonitedellagiovanedonnadovutaallarisalitadibatteridallaviagenitale. Peritonitedelpazienteindialisiperitoneale:ilposizionamentoel'utilizzodelcatetere peritonealeinduconochiaramenteunincrementodelrischiodivirulentazionebatterica equindidiperitonitegeneralizzata. Peritonitebattericaspontaneanelcirrotico. Questo giustifica la eziologia monobatterica tipica della peritonite. Dal punto di vista eziologicoquesteperitonitipossonooriginare: perviaematogena,tipicanelbambino: laperitonitederivainquestocasodaunfocolaioinfettivoattivocomeLETONSILLE OILPOLMONEgeneralmente. Ipatogenicoinvoltisonogrampositivi,generalmentestreptococchi. Traslocazionebattericanellacavit: dovutasoprattuttoabatterigramnegativi. Tipicadelpazientecirroticoconascite. Lacausaprimadiquestotipoditraslocazionesicuramentelanonadeguataperfusione deltrattogastroentericodovutaallaipertensioneportale,inognicasoricordiamocheil cirroticosipresentaquasisempre: ipoproteinemico. Immunodepresso. Aspettichepeggioranolagravitdelquadro. Invasionedirettaabestrinseco;sitrattadiunaevenienzamoltorara. Perviatranstubarica. Lasintomatologiainquesticasiinizialmentelarvata,SITRATTADIUNAPERITONITEMENO 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti SINTOMATICAINIZIALMENTE.Ilpazientepiarischiorestacomunqueilpazientecirrotico. PERITONITISECONDARIE: sitrattadieventifrequentissimi,tipicamentedovutia: perforazionediunviscere,peraseguitodi: ulceragastricaoulceraduodenale:ulcerecomplicatepossonospessosanguinareo perforarsi, questi quadri peggiorano molto in caso di uso e abuso di FANS. Generalmente con la perforazione si forma una soluzione di continuo con il passaggiodi: ariaprima. Elementichimiciirritantipoi. Elementibattericieinfettivinellafasefinale. Selapatologiavienericonosciutaimmediatamente,cisonomarginiditrattamento endoscopici,incasocontrariosarnecessarioeseguireunalaparotomia. Appendiciti, soprattutto appendiciti nelle quali il livello di coinvolgimento della paretesiamoltoimportanteecausateda: gramnegativi. anerobiinpresenzadeiqualisiparladiAPPENDICITEGANGRENOSA. Avolteilquadrotantogravechelaappendicepuautoamputarsi. ColecistiteGANGRENOSAchepudareunaperitonitegeneralizzataacausadi: perforazione. Propagazione, la perforazione generalmente si verifica in caso di sovrapposizione di GERMI ANEROBI,sitrattadiuneventotipiconelpazienteconcolecistitealitiasica. DiverticolodiMeckelodiverticolidelsigmachevannoincontroaperforazione. Megacolon tossico: situazione rara nelle nostre latitudini, tipica in paesi come Inghilterraenonsolodovelemalattieinfiammatoriecronicheintestinalisonopi comuni,lapeggioreconseguenzadellarettocoliteulcerosa. Perforazionediastasicadelciecoadeziologiaperlopitumoralenelcolonsinistro. Neoplasiamalignadicolonetenue:laperforazioneavvienealivellodellaneoplasia stessa,sonocomuninelcolonemoltomenofrequentineltenue. Perforazoneincorsodicolonscopia:sitrattadiuneventoraroelaperitonitechene consegue, grazie alla pulizia addominale caratteristica, relativamente poco aggressivainquantoilcontenutofecalescarso. All'internodelperitoneoquindiassisteremoa: passaggiodiariachesiportatraildiaframmaeilfegato,visibiletramiteDIRETTA ADDOME. Attivazionedell'omentochesiportaatamponarelasoluzionedicontinuo.
SEDE PERFORAZIONE PERFORAZIONE GASTRICA DUODENALE DI CAUSAPRINCIPALE Generalmente O complicanzadiulcere. CARATTERE PERITONITE DELLA CARATTERE DEL DOLORE INIZIALE

Peritonite chimica iniziale Dolore a pugnalata in sede seguita da peritontite epigastica. battericain45ore.

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PERFORAZIONE Generalmente Peritonite chimica non Doloresordoeingravescentein DELLA VIA BILIARE O complicanza di una molto intensa, seguita non ipocondrio destro, spesso COLECISTI calcolosiodicolecistite sempre da peritonite irradiatoascapolaespalla. gangrenosa. batterica. PERFORAZIONE DEL Generalmente TENUE strozzamentid'ansa. Peritonite batterica a Dolore immediato a colpo di svilupporapido. pugnale, in sede ombelicale o periombelicale.

PERFORAZIONE DEL Dovuto a malattia Peritonite batterica ad Dolore meno intenso in sede COLON diverticolare, neoplasie, evoluzione estremamente della perforazione, ad colite ulcerosa, colite rapida ed estremamente evoluzionerapida. ischemica. grave,stercoracea,

Propagazione di un focolaio infettivo o infiammatorio a livello addominale, per esempio: appendicite acuta: raramente una appendicite acuta da una peritonite acuta generalizzata, nella maggior parte dei casi si sviluppa in una peritonite acuta circoscrittaalleregioniprossimeallaappendicestessa,differentiasecondadellasua localizzazione: fossailiacadestra. Pelvica. Sottoepatica. Colecistite acuta che, analogamente alla appendicite, pu dare fenomeni di peritonite acuta circoscritta preferenzialmente, ma anche fenomeni di peritonite acutageneralizzata.Ricordiamoche: la peritonite litiasica si associa con maggiore frequenza ad empiema della colecisti. Le colecistiti gangrenose, tipiche del diabetico, sono potenzialmente maggiormentepericolosedaquestopuntodivista. Diverticolite:unamalattiadiverticolareconclamatalocalizzataalcolondisinistra pudareunquadroclinicodefinitodiappendicitedisinistra. Ileite:quadromoltoraroelegatoallaacutizzazionediformemoltoacutedimorbo diChron,soprattuttoseinteressaleultimeansedeltenue. Ascessoepatico:moltoraramentedaperitonitiacutegeneralizzate,fannoeccezione patologieparassitarieebattericheesotichepotenzialmentemoltopericolose. Pelviperitonite,tipicadellasalpingiteacutaperesempiocheevolveinperitonite. Ischemiaconconseguenteevoluzionegangrenosa,diunviscerecavo,peresempio: infarto intestinale, soprattutto in caso di diagnosi tardive, per esempio in associazioneallaformazionedibriglie,siparlanelcasospecificodiaspettoafoglia mortaallalaparotomia. Strozzamentoerniario,soprattuttoperernieditipo: inguinaleeombelicale. Crurale: nella donna, soprattutto in caso di pinzettametno laterale d'ansa: il danno nel caso specifico pu essere secondario ad un rientramento parziale 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti dell'erniacheprovocauntraumatismocheneinficialavascolarizzazione. Volvolo,soprattuttonelmomentoincuiladiagnosisiatardivaenonvengaeseguito alcun intervento, la condizione ancora pi grave in presenza di una briglia aderenziale. Traumi,siparladiperitonitiacutegeneralizzateposttraumatiche.Possibilicausesono: contusioni viscerali legate a traumi chiusi e caratterizzate da livelli di contaminazionedifferenti: milza,lacontaminazione assente,masiformaunimportanteematomache espandendosilaceralacapsulaprovocandounemoperitoneo: sisviluppainizialmenteundannoirritativo. Sisviluppasuccessivamenteunaeventualecontaminazione batterica sec' unasetticemiaincorso. Necrosiintestinaledadannosuccessivoatraumachepuinteressare: vasi mesenterici: la eventuale contusione di un vaso addominale pu comprometterelavascolarizzazionedell'ansa Mesi:laformazionediunematomanelcontestodelmesoandrsicuramente incontroadunaremissione,mal'ansapotrebbeacausadeltraumavascolare andareincontroanecrosi. Traumichiusiconlesioniassociateascoppiodelvicere,tipicamente: rotturadellostomaco. Rotturadellavescica. Lesionivisceralidaferitepenetranticheledanolaintegrit,qunidi,delperitoneo parietale. complicanze iatrogene soprattutto in presenza di colonscopia operativa soprattuttooeventualmentecolangiografia.Ildannoiatrogenogeneralmentesi estrinsecainquesticasiinduemodigeneralmente: alivellodeltenuesoprattuttonell'angoloduodenodigunaledovesicollocail legamento del Treitz, se l'endoscopista insuffla eccessivamente si possono averedeifenomenidiperforazioneintestinaledascoppiodell'ansa. Perforazioneduodenale:inquestocasonellastragrandemaggioranzadeicasi non avremo uno pneumoperitoneo generalmente la perforazione interessa principalmente la parete posteriore del duodeno, avremo quindi un RETROPNEUMOPERITONEOcaratterizzatoda: doloreriferito. Documentazionestrumentalepositiva. importanteidentificareilfattochenonsitrattadiunopneumoperitoneo,in questicasipuessereanchesufficienteattendereevalutaresuccessivamente lapossibilitdiunintervento. Corpiestranei. PERITONITITERZIARIE: leperitonititerziariesonoprincipalmentelegateaprocessiinfettivicomplessiinpazientiin ambitoditerapiaintensivaedovutea: 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti daDEISCENZAANASTOMOTICA:laanastomosipuesserestataeseguitamaleopu cederesemplicemente. DaSEVERACONTAMINAZIONEBATTERICAINTRAOPERATORIA:inalcunicasi dei recessiall'internodelperitoneopossonononessereesploratiadeguatamente,sitratta soprattuttosisedisottofrenicheedeicollettori. QuesteperitonitipermangonoepersistonoanchedopounaterapiaadeguataperPAGprimitiva osecondaria,questopuesseredovutoa: insufficienzadimeccanismididifesadell'organismo,tipicidelpazientechepresenta: denutrizione. Malattie immunitarie che deprimano lo stato del paziente o terapie immunosoppressive. Neoplasiemaligneallostatoavanzatosoprattutto. Aparitdiinfezionebattericailpazientenoningradodirispondereallainfezione. Importante stato infettivo come avviene nella peritonite stercoracea: nonostante l'interventoilcavoperitonealetantocontaminato,soprattuttodamaterialefecale,ed presenteunacaricabattericapotentissima. Invasionipolimicrobichecaratterizzatedapatogeniospedalieriquali: pseudomonasaeruginosa. Staffilococchi. Enterobacteriacee. Enterococchi. Micetichespessosisovrappongonoalquadroinfettivo. QuestipazientispessosviluppanounoshocksetticocheevolvepoiinunaMOD. MECCANISMIFISIOPATOLOGICI: dalpuntodivistafisiopatologicoleperitonitipossonoesseredefinite: CHIMICHE, irritative legate alla presenza di un liquido irritante che si riversa nel peritoneo,siaessogastricoodialtranatura. BATTERICHEchepossonopresentarsicome: primitivecioprimariamentebattericheelegateallaperforazionediunvisceread altacaricabattericacomeilcolon. Secondarie cio secondariamente batteriche e legate ad una sovrainfezione successivaadunaperforazionediviscereacontenutobattericointermedio. MISTEcausatedallaperforazionediunviscere,tipicamentelostomaco,ecaratterizzate daunaprogressionediquestotipo: inizialmente con la perforazione del viscere si riversano nel peritoneo ARIA e CONTENTODELVISCERE,sisviluppaunaPERITONITECHIMICA. Seppurlacaricabattericamoltobassamoltospesso,peresempionellostomaco, dopo circa 67 ore si sviluppa un quadro di peritonite BATTERICA dovuta al passaggiodibatterinelcavoperitoneale. Lacaricabattericadeveesserecomunquesignificativaperpoterevolvereaperitoniteinfettiva, devonoesserepresentialmeno100.000UFC/mlnelfluidochesiriversanelcavoperitoneale, in caso contrario il quadro pu tranquillamente permanere in fase subclinica: un tipico 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti esempioquellodellaperforazionegastricanelmomentoincuisiintervengaentrole56ore. PERITONITICHIMICHE: laperitonitechimicapuesserecausatadalversamentoperitonealedi: acidocloridrico. Sangue. Bile. Urine. il quadro sintomatologico e semeiologico profondamente differente da quello tipico del materialeintestinale:informapiomenocircoscrittasisviluppaunareazioneperitonealeche divienepoisistemicaesisviluppageneralmenteinunaSIRS. LARISPOSTAPERITONEALE: ilperitoneosiirritainmodomoltoimportante,fondamentalmentelareazionesimileaquella diunaustionechimicacaratterizzatada: IPEREMIA. ESSUDAZIONE. Questiduefenomenisarannopoipiomenoimportantidalpuntodivistadellaestensionea secondadeicasi,sisvilupperannoquindi: essudazioneperitonealesoprattuttodifibrina:assiemeall'omentolostravasodifibrina circoscrive la patologia infiammatoria, in caso di deficit coagulativo o deficit di produzione di fibrina in generale, non sar possibile arginare adeguatamente la patologia. Edemasottosieroso. FormazionediILEOPARALITICOciobloccodellaperistalsiconperditadellacapacit diassorbimentoeformazionediunterzospazio. Mutanocompletamente: aspettomacroscopicochediventaiperemicoefortementedanneggiato. Aspettofunzionaledeltrattogastroenterico,siFORMA,comeaccennato,UNSETTORE IDRICOISOLATO,UNTERZOSPAZIOinconseguenzaa: mancatoriassorbimentoperitonealeealivellodell'ansa. Aumentodellasecrezionealivellodelperitoneo. ConconseguenteevoluzionediunoSHOCKIPOVOLEMICOarapidainsorgenza. PERITONITIBATTERICHE: leperitonitibatterichesonoperitonitichesisviluppano: rapidamenteincasodiperforazionedivisceriadaltissimocontenutobattericocomeil colon. Tardivamentecomeevoluzionediunaperitonitechimica. Sisviluppanoquindiinquestocaso: essudazionediliquidiefibrinaconconseguenteperditadiliquidoacausaanchedella formazionediunterzospazio,inmodoanalogoaquantoaccennatoperlaperitonite chimica,ilrischioquellodiunoSHOCKIPOVOLEMICO. bloccodellaclearancebatterica:uncertogradodiclearancebatteircapermane,main questo caso LA CARICA BATTERICA TALECHELA CONSEGUENZA QUELLA DI 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti PROPAGARELAPATOLOGIAALIVELLOSISTEMICO,sipossonoaverefenomenidi: SEPSISEVERA. SHOCKSETTICO. ComplessivamentesisviluppaunoSHOCKCOMPLESSO. EVOLUZIONEDELLAPERITONITEBATTERICA: laevoluzionedellamalattiaprocedeattraversoquattrostadi,inizalmenteunaIPOVOLEMIA che evolve a SEPSI con ILEO PARALITICO, tardivamente si formano VERE E PROPRIE ADERENZE. IPOVOLEMIA,sisviluppainquestomodo: iperemiasierosaperitonealeconessudazioneliquida,fibrinosaecellulare. severaalterazionedell'equilibrioelettroliticoconevoluzionediunterzospazioin sede: peritoneale. Intraluminale. inteso riassorbimento di liquidi, tossine e batteri in sede sottodiaframmatica: la raccolta di questi elementi provoca un incremento del riassorbimento in sede LINFATICAequindiSISTEMICA. SEPSIdipendenteda: caricabattericache,comeaccennato,deveesseresuperiorea100.000UFC/ml. Presenzadielementiestraneichepossonocomprometterelaattivitperitonalee dare fenomeni di segregazione batterica e ascessualizzazione. Elementi estranei caratteristicisono: feci. Sangue. Bile. Residuialimentari,soprattuttoincasodiperforazionegastrica. ILEOPARALITICO:qualsiasiirritazioneingrado,perlaleggedistokes,diprovocare una paralisidellamuscolaturalisciadelleanse.Ilrischio quellodisviluppareuna SINDROME COMPARTIMENTALE caratterizzata da un INCREMENTO DELLA PRESSIONEENDOADDOMINALEcongraviconseguenzealivellodiorganidialtresedi. Tipichecausediunasindromecompartimentalepossonoessere: rotturadiunaneurismaaortico. Peritoniteacutaterziariaconconseguenteileoparaliticoedistensionemoltograve taledainficiarelachiusurameccanicadell'addome. pancreatiteacuta. Inuninterventolaparoscopicosiimponeunapressioneendoaddominalecavitariadi 14mmHg sufficienti in alcuni pazienti per provocare conseguenze fisiopatologiche importanti,inalcunicasisipossonoraggiungerepressionimoltosuperioriinquesta sindrome,talidaprovocare: un deficit polmonare dovuto ad innalzamento del diaframma che provoca una importantealterazionedelladinamicarespiratoria:durantel'interventol'anestesista deveesercitaredelleelevatepressionirespiratorie. 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti Conseguenze cardiovascolari importanti: gi con 14mmHg di pressione intraddominale,sicomprimelavenacavainferioreinmodoeventualmentetanto importante da generare una compressione cavale che inficia il ritorno venoso e quindilagittatacardiaca. Incrementodellatensionedellapareteaddominaleeconseguenteincrementodella pressioneall'internodeivasifinoallacompromissionedellavitalitdellastessa.In casiparticolarmentegravisipossonoverificaredellevereeproprieeviscerazioni. Ischemie della parete intestinale: la riduzione del flusso portale e mesenterico provocaunacompromissionedellavascolarizzazioned'ansafinoeventualmentea provocareunaischemia.Alivellodelleansesiverificherannotipicamente: viraggiodelmetabolismoinfasedianerobiosi. Acidosi. Interapiaintensivatipicamentesimisuralaaciditdellamucosaanaleerettale. compromissione renale con conseguente compressione del parenchima renale riduzioneDELFILTRATOGLOMERULARE,coniltempoanchequestainsufficienza renaledivieneorganica. LASOGLIADIPRESSIONEINTRADDOMINALEINGRADODIPROVOCAREQUESTA PATOLOGIADI2025mmHg:lapressioneintaddominalepuesserevalutatainsede intravescicale, se vengono raggiungi i 25mmHg, si procede ad una LAPAROTOMIA DECOMPRESSIVA. FORMAZIONE DI ADERENZE: le aderenze si formano principalmente a causa dello stravaso di fibrina tipico di queste patologie, tali aderenze possono provocare la formazionedi: conglutinamentodelleansecheprovocadifficoltditrattamentoimportanti,siparla diPERITONITEPLASTICAnellaqualeLAMATASSAINTESTINALEAVVOLTADA ADERENZEMOLTODIFFUSE. Briglie: cordoni sottesi tra peritoneo parietale e ansa intestinale o tra due anse intestinali, inizialmente questi fenomeni possono circoscrivere il processo infiammatoriomaalungoandarepossonoessereforierediocclusionimeccaniche. MODIFICAZIONIANATOMOPATOLOGICHE: dalpuntodivistaanatomopatologicoriscontriamolaformazionedi: sierosaiperemica,edematosaeopaca. Formazione di pseudomembrane, cio secrezioni fibrinose e biancastre che possono formareimportantiaderenzenellefasisuccessive:sequestiaggregatifibrinosinonsi staccano facilmente dall'ansa, meglio non rimuoverli al fine di non compromettere strutturalmentel'ansastessa. Versamentoendoperitonealemoltovariosiaperqualitcheperquantit: pupresentareaspettosierosotorbidoopurulento. A seconda della natura del viscere possiamo osservare la presenza di gas, succo gastrico,materialeilealeocolico. Ilmaterialeintraperitonealepupoiaccumularsiinsededeicollettoriosottofrenica.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti

Anatomia patologica di una peritonite acuta da perforazione gastrica, si nota molto bene il piastrone fibropurulento superficiale.

ASPETTICLINICIEDIAGNOSI: segni e sintomi tipici della peritonite possono essere suddivisi in tre grandi categorie, incostanti,ingannatorierilevatori,questisiaccompagnanoasegniditiposistemico. SEGNI INCOSTANTI, segni che consentono di fare diagnosi, ma non sono sempre presenti,tipiciesempisono: dolore a pugnalata, tipico della perforazione del viscere cavo, localizzazione ed entitdeldolore,einparteanchelesuecaratteristiche,possonoesseredifferenti. Scomparsadellaottusitepaticadovutaaperforazionediviscerecavo,dipendente interminidientitdallanaturadelviscere. Addomeatavola:contratturadiffusadituttalamuscolaturastriatadell'addome, tipica di quadri molto molto tardivi. Si possono ancora registrare in quadri ad evoluzioneestremamenteacutacomenegliinfartimassiviintestinalinelpaziente anziano. SEGNIINGANNATORIOTARDIVIquali: distensioneaddominaledaileoparalitico. scomparsadellaperistalsi. Chiusuradell'alvoafeciegas. 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti Vomitoeventualmentefecaloide. Statodiprofondadisidratazionefinoallafaciesperitoniticaeventualmente. Il paziente in generale cerca di evitare il contatto con l'addome e lo protegge allontanandosidall'esaminatoreinalcunicasi. SEGNI RIVELATORI, estremamente importanti, sono espressione di una irritazione peritonealeesipresentanocostantemente: decubitoobbligatosupino. Dolorespontaneo. Esameobiettivochedimostra: doloreprovocatoeresistenzaperitonealecircoscrittaodiffusaallapalpazione superficiale. Blumbergpositivo. Scomparsa della ottusit epatica in presenza di perforazione di viscere a contenutoaereo. Ipertimpanismodiffuso:sitrattadiunsegnotardivo,speriamodiarrivareprima alladiagnosi. Peristalsiridottaoassente:neiquadriprecocilaperistalsisoloridotta. CavodelDouglasdolenteallaesplorazionerettale. SEGNIESINTOMISISTEMICI: febbreadandamentoincostante,variabileinrelazioneallacausadellapatologia, possiamoavereunafebbre: settica. Purulenta. Difficilmentecisarunafebbreditipourosetticoobilliosettico. tachicardiaetachipnea. Disidratazioneeoliguriasenonanuria. Questisegnipossonoevolveretipicamenteinunoshockipovolemico. CRITERIDIAGNOSTICI: ladiagnosidiperitonitefondamentalmenteCLINICA,inpazienti: dotatidisogliadeldoloremoltoalta. Pocoresponsividalpuntodivistainfiammatoriooinfettivo. LaattenzioneDEVEESSEREMASSIMAeladiagnosipuesseremoltodifficile. AUSILIDIAGNOSTICINONCLINICI: ausilidiagnosticichepossonoessererichiestisonosicuramente: laboratoristici,sipossonoregistrare: neutrofiliaoleucopenia. Aumentodell'ematocritolegatoalpassaggiodifluidinelterzospazio. Squilibrioelettrolitico. RXdirettaaddomechecipuconsentirediindividuare: falcediarialiberaaldisottodeldiaframma. Distensioneileocolica. 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti Analogamenteaquantodettoinaltrasede,laradiografiadovrebbeessereeseguitaa pazienteinposizioneeretta,dovenonsiapossibileapazientesulfianco. In alcuni casi si pu richiedere unaTACcheconsente di individuarebolle d'aria di dimensionipipiccole. ECOGRAFIAcheconsentediindividuareilliquidoliberoincavoperitoneale,possono essererinvenute: raccoltevereeproprieinsedeperesempiodellacolecisti. Raccolteascessuali. TCotomografiacomputerizzataCONMEZZODICONTRASTO,moltoutileinalcuni casi,taleesamevaeseguitosempreesolounavoltavalutatalafunzionerenale,incaso contrarioc'ilrischiodiprovocareseridanni. LATERAPIA: dobbiamo cercaredi controllare lo squilibrio elettrolitico e laipovolemia che seguono allo sviluppo della peritonite ed eventualmente prevenire la disseminazione sistemica della infezione.Complessivamentequindi: trattamentodelleconseguenzesistemiche: lasepsivacontrollataconunaantibioticoterapiaditipoempiricobasatasulquadro eziologico,peresempio: inalcunicasinellaperitonitedaperforazionegastricasufficienteunaprofilassi delladuratadi5giorniadosaggioadeguato. In caso di perforazione intestinale va eseguita una profilassi molto pi importante. Spessononnemmenonecessarioindividuareilgermeselaperitonitesecondaria o primaria, mentre la IDENTIFICAZIONE DEL PATOGENO FONDAMENTALE NELLA PERITONITE TERZIARIA IN PRESENZA DI GERMI OSPEDALIERI spesso resistenteianumerosiantibitoici: siiniziaunaterapiaantibioticaempirica. Individuatoilbatteriosiesegueunadescalation. La ipovolemia va controllata con il ripristino dei fluidi ed eventualmente la somministrazionedicatecolamine. Trattamentodelleconseguenzelocalicio: ilfocolaioinfettivo. L'ileoparalitico. Laformazionediaderenze. Laterapiatipicamentechirurgicainquestocaso: eliminarelacausadicontaminazione: rafiaincasodiperforazioneintestinale:taliinterventiinalcunicasisipossono eseguire per via laparoscopica, ma generalmente per via laparotomica. indispensabileprestareattenzioneallapossibilitchelacausadellaperforazione siaunaneoplasia,soprattuttonelcontestodiun'ulceragastrica. Eliminarelaappendiceolacolecistifondamentale. Exeresi:incasodisegmentointestinale,perforazioneoinfarto,sarnecessario 14

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti valutareseeseguire: unaanastomosidiretta. Unaderivazioneesterna. Rimuoveregliagenticontaminanti:generalmentesiesegueunGRANDELAVAGGIO PERITONEALEmeccanicocon810litridifisiologica. prevenirelaformazionediaderenze:nonostantenumerosericerche,adogginon esisteunmetodoveroeproprio,possibilesoloLAVAREMOLTOBENEITESSUTIE RIMUOVERELAFIBRINAELIMINABILECONFACILIT.Estremaattenzionevaposta allapossibilitchesisviluppinoaderenzestrutturalisoprattuttoincasodiinterventi pelvicichepossonodaresterilitdalegaturatubarica. Posizionamentodidrenaggichevannomessinellesedipisensibili: loggesottodiaframmatiche cavodeldouglas docceparietocoliche. Recessolateralesigmoideo. TERAPIADELLASINDROMECOMPARTIMENTALE: nelmomentoincuilapressionevescicalesiasuperioreai2025mmHg,indispensabileagire: siesegueunalaparotomiadecomrpessiva. Siimpostaunabogotabagperricoprirelaparete: sipendeunaborsabogota,utilizzataperaltriusinormalmente. Lasitagliadimododaottenereunasuperficieadatta. Siassocianellesuedueestremitallapareteaddominale. Simedicalaregioneditantointanto. Unavoltarisoltoilprocessoinfiammatorioaripristinatelepressioniintraddominali,i lembisiadatterannopersecondaintenzionefinoarichiudersi.Sicuramenteilpaziente andrincontroaLAPAROCELI. Sipossonoutilizzaredelleprotesiriassorbibili:sonoprotesiparticolaricompostedi: Parteinternariassorbibilechesiassociaalleanseintestinali. Parteesternanonriassorbibileeingradodimantenerelacontenzionedellaparete.

PERITONITIACUTECIRCOSCRITTE:

le peritoniti acute localizzate SONO RACCOLTE PURULENTE BEN LOCALIZZATE CHE SI SVILUPPANO A SEGUITO DELLA REAZIONE PLASTICA DELLA SACCA PERITONEALE. Un tempodefiniteascessiperitoneali,oggivengonodefiniteperitonitiacutecircoscrtte,infattinon presente una parete vera e propria e la raccolta purulenta limitata dalla presenza di struttureanatomichecircostanti.Ancheinquestocasosonocoinvolti: batteripiogeni. Batterianerobi. Laflora,generalmentepolimicrobica,pupoipresentarefenomenidiresistenzaanchemolto importanti. LOSVILUPPODELPROCESSOSUPPURATIVO: unaperitoniteacutacircoscrittasipusviluppareinduemodi: 15

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti esordisce come una PAG nella quale la reazione peritoneale circostante provoca un nettoincrementodellaattivitplasticaomentalepercuiilprocessopermanecircoscritto alivello: sopramesocolico. Sottomesocolico. Esordiscedirettamentecomeunaperitonitecircoscritta,peresempioinunpazienteche presentiunaalterazioneperitonealegipresente: unpregressoepisodiodiperitonite. Unpregressointerventochirurgico. Sisviluppaperunadiffusionelinfoematica,sitrattadiuncasorarissimo. AncheinquesteperitonitiLADINAMICADEIFLUIDIPURISULTARECOMPROMESSA. CLASSIFICAZIONEDELLEPERITONITIACUTECIRCOSCRITTE: ancheleperitoniticircoscrittepossonoessereclassificatecome: primitivedovutea: perforazione di un viscere nel cavo peritoneale o in sede gi circoscritta da aderenze. Propagazionepercontiguitdiinfezioneinsedeintraperitoneale. Secondarielegateinvecea: complicanzediirritazionioinfezionilocalizzatecomeavvieneincasodi: ematomi. Deiscenzeanastomotichechepossonodarefenomenicircoscritti. Manovreinvasivediagnosticheoterapeutiche: endoscopiedigestive. Agobiopsie. Clismi. drenaggipercutanei:untipicoesempol'autosfilamentodiuncatetereutilizzato perlacolangiografia,laperforazioneiatrogenacheneconseguepuprovocare: peritoniteacutageneralizzata. Formazioneditipocircoscritto,ancheseinmisuramenofrequente. Revisioniuterine,peresempioraschiamenti. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI GENERALI: complessivamente ci possiamo aspettare di trovare alterazioni importanti delle strutture addominali: PARETEdellaraccoltacompostageneralmentedi: omento. Peritoneoparietale. Viscericontigui. Unitiecommistitraloroperlapresenzadiunaflogosiperitoneale;lasededelprocesso MUTAMOLTOL'APPROCCIOTERAPEUTICO: insedesopramesocolicapotremoeventualmenteeseguireundrenaggiosemplice. Insedesottomesocolical'interventochirurgicoinlaparotomiasarindispensabile. 16

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti Lapareteimmediatamenteadiacenteilprocessosuppurativosarcompostadi: celluledellaseriebiancaefibroblasti. Tessutoreattivoesclerotico. CAVITchepotressere: unica. Pluriconcamerata. Incasodicavitconcameratesaressenzialeandareavalutareaeventualenecessitdi eseguiredeisingolidrenaggi. ASPETTICLINICI GENERALI: sicuramenteancheinquestocasoregistreremounasintomatologia: GENERALEcaratterizzatada: febbresuppurativa. Tachicardia. LOCALEgeneralmentecaratterizzatadaunILEODINAMICOOMECCANICO,aseconda della causa della patologia, questi sintomi sono dipendenti dalla localizzazione del processo: neldistrettosovramesocolicol'ileosarmenoimportante. Neldistrettosottomesocolicol'ileosarmoltopiimportante. Distinguiamoquindidalpuntodivistaclinico: ASCESSISOTTOFRENICIosovramesocolici. ASCESSISOTTOMESOCOLICIchealorovoltaessereclassificatiintregrandicategorie: MESOCELIACIchesicollocanonelmesogastrio. PARIETOCOLICIcionelleduedocceparietocoliche,iduecollettorilaterali. PELVICI,dettiancheperlviperitoniti. Seindividuatietrattatiquestiascessinondannogrossiproblemi,masequestononavviene possonoevolverea: peritoniteacutageneralizzata. Fistolizzazionein: cavopleurico. viscerecavo:questoavvienesoprattuttonellepelviperitonitichepossonofistolizzare insedeperitoneale. Sepsi,shocksetticoesepsiseveraeventualmente. SPECIFICHETIPOLOGIEDIASCESSOPERITONEALE: gliascessiperitonealipossonoessereclassificatianzituttointregrandicategorie: SOVRAMESOCOLICIOASCESSISOTTOFRENICIcompresitramesocolontransversoe diaframma; dal punto di vista anatomico possono interessare diverse sedi che si collocanointaleregioneanatomica: sovraepatico: destro. Sinistroodellaloggiasplenica. Sottoepatico: 17

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti destro,chesicollocatrafegatoemesocolontransverso. Sinistro,chesicollocaanteriormentealpiccoloomentoeallostomaco. Dellaretrocavitdegliepiploonchesicollocatralafacciaanterioredelpancrease quellaposterioredellostomaco.Comunicaconlarestantepartedelcavoperitoneale tramiteilforamediWilson. Gliascessisovraepaticiesottoepaticisonospessoincomunicazionetraloroedalpunto divistaclinico,comevedremo,raramentel'interessamentorelativoadunasolasedeo bendelimitabile. SOTTOMESOCOLICIclassificabiliin: ASCESSIPELVICI. ASCESSIMESOCELIACI. ASCESSIDELLEDOCCEPARIETOCOLICHE. GLIASCESSISOTTOFRENICI: gli ascessi sottofrenici dal punto di vista clinico possono presentarsi in tre forme distinte fondamentalmente: ASCESSOSOTTOEPATICODESTRO,questoascessorisultameglioidentificabilein: sottoepaticodestroanteroinferiore. Sottoeapticodestroposterosuperiore. ASCESSOPERIEPATICOSINISTROcheinteressaglispazisovraesottoepaticosinistri. ASCESSODELLARETROCAVITDEGLIEPIPLOON. FISIOPATOLOGIA: dalpuntodivistafisiopatologicoleraccoltechesiformanoinsedesottofrenicasonolegatea processidiriassorbimentofisiologicamentepresentinelperitoneoegarantitidallapresenzadi pressioninegativepresentialivellodellaregionesottofrenicastessa.Taliraccoltesiformano quindi nel momento in cui venga ad essere contaminato il cavo peritoneale per qualsiasi motivo;fisiopatologicamentesiparlaquindidi: ASCESSO SOTTOFRENICO IN CORSO DI PAG dove le raccolte non sono state adeguatamentedrenate. ASCESSOSOTTOFRENICOPRIMITIVOassociatoa: perforazionediulcerapeptica. Appendicitisottoepatiche. Empiemadellacolecisti:siformanodellecavituniloculariomultiloculariincuila pareterappresentatadaOMENTO,FEGATOECOLECISTI. Ascessiepatici. Perforazionedeidiverticolidelcolononeoplasie. ASCESSO SOTTOFRENICO SECONDARIO associato a complicanze chirurgiche di interventirelativia: chirurgiagastrica. Chirurgiadelpancreas. Chirurgiadelleviebiliari. ASPETTICLINICI: 18

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti anche in questo caso riconosciamo analogamente a quanto detto per la sintomatologia generale: quadroclinicogeneralesovrapponibileaquellodiunaqualsiasiraccoltapurulenta. Quadroclinicolocaleassociatoa: alvogeneralmenteapertoafeciegas. Singhiozzo, primo segno di irritazione del nervo frenico conseguente alla infiammazionedelperitoneosottodiaframmatico. Vomitoederuttazioni:generalmentedovuto all'accumulodi pusnellaretrocavit degliepiplooncheinfiammalostomacoonealteralafunzione. Esameobiettivocherisultaspessonondiagnostico,sipossonoregistrare: talora una resistenza localizzata se l'ascesso in sede sottoepatica, in sede sovraepaticanonnaturalmentepercepibile. Sipossonopercepiredeiriscontritoracicidiunascessosottofrenicosovraepatico,la pleurasiirritaerispondeconunaessudazioneliquidaimportante: siparladiVERSAMENTOPLEURICOREATTIVOchepupermanereunsemplice trasudatoodivenireunessudatoedarevitaadunempiemaveroeproprio. Sipossonopercepireriduzionidelmurmurevescicolare. Ladiagnosipuessere: clinicaconlelimitazionisopraosservate. Laboratoristica:gliindicidiinfiammazionesonoelevati. Ecografia:nonessendopresenteunileoparaliticodiffuso,ilivelliidroaereidelleanse noninficianolavisualizzazionediraccolteolaeventualepatologiadiorigine. TCconmezzodicontrasto. RXdeltorace. Dalpuntodivistaterapeuticolepossibilitsonodue: interventochirurgicodirettoconaccessotransperitonealeoextraperitoneale. Drenaggiodellaraccoltatramitetecnicheradiologiche: drenaggioecoguidato. DrenaggioTCguidato. Per questa seconda procedura indispensabile prestare attenzione alla presenza di raccoltemultiloculatepotenzialmentedifficilidaindividuareedrenarecompletamente. ASCESSIPELVICI: si tratta di raccolte di pus nel cavo del Douglas, recesso in assoluto pi caudale del cavo peritoneale.Dalpuntodivistafisiopatologicoriconosciamocomecausepossibili: PAGchesitraduceinunascessopelvico. Ascessopelvicosecondarioa: flogosiadorigineendopelvica: ginecologica,soprattuttosalpingitiemiometriti. Appendicitipelviche. Diverticolicomplicati. Postoperatoria,sitrattadifenomenidideiscenzadianastomosicolorettalibasse. 19

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti Senontrattatiquestiascessipossono: diffondersiversoleregionisuperioridelperitoneo. Farsistradaversozonediminorresistenzacomeunviscerecavo,peresempiolavagina oilretto. Formaredellefistole. ASPETTICLINICI: isintomisonoassociatia: generazionediunileosegmentarioche: nelleprimefasi,irritative,simanifestaconunadiarrea. Nellefasisuccessivepusimulareunaocclusioneintestinale. Irritazionedegliorganiviciniallaraccolta: tenesmo rettale, cio stimolazione alla defecazione ma impossibilit di eseguirla completamente. Disuriaepollacchiuriachepossonoessereconfuseconunacistite. All'esameobiettivoregistriamo: unaddometrattabileeprivodiobiettivit,sipossononeipazientimagriosservaredelle asimmetrielegateallapresenzadiunileosegmentario. Esplorazionerettaleovaginalechepufaremergere: dolore,soprattuttoallastimolazionedelcavodelDouglas. Sensazionedipastosit,ciofluttuazione,incorrispondenzadellaraccolta. DIAGNOSI: ladiagnosisiavvaledimetodichequali: ecografiatransvaginaleotransrettale. TC. TERAPIA: inquestocasosiesegueun drenaggioosvuotamentodellaraccoltasottoguidaTCoECO, prestando sempre estrema attenzione alla possibilit che vi siano delle raccolte pluriconcamerate. ASCESSIMESOCELIACI: si tratta di ascessi rari localizzati tra le anse del tenue, dal punto di vista fisiopatologico possonoderivareda: appendiciteacutaconlocalizzazionemesoceliaca. ComplicanzediunamalattiainfiammatoriacronicacomeilmorbodiChron. PerforazionediundiverticolodiMeckel. Complicanzediuninterventochirurgico. ASPETTICLINICI: sicuramentepossiamoriconosceredeisintomiimportantiquali: dolore. Febbre. Chesonocomunquepiuttostogenerici,ancheall'esameobiettivoisegnirilevabilipossononon essereparticolarmenteutili: distensioneaddominaleminima,spessononpercepibile,legatasiaallaraccoltasiaalla 20

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 1: le peritoniti paralisidiansa. Zonadiresistenzaepastosit,eventualmentesiregistraunazonadidifesacircoscritta. Allapalpazioneprofondadivienepercepibileunpiastrone. Timpanismoileocolicoaumentato. Peristalsiridotta. Ladiagnosipuessereeseguitatramite: RXdell'addome,utilesepresenteunaconcomitanteperforazione. TC. TERAPIA: la terapia in questo caso solo chirurgica, non sono possibili drenaggi superficiali con aspirazione,lapresenzadelleansedeltenuerendelaraccoltatroppodistribuitaedidifficile accesso. OBIETTIVIGENERICIDELLATERAPIADELLEPAC: gliobiettiviingenerale,aprescideredallasededellaraccolta,sono: drenaggiodellaraccoltaascessuale. Eliminazionedelfocolaioprimitivodellainfezione. Somministrazionediunaterapiaantibioticafinalizzataaprevenirelecomplicanzea distanzadellainfezione.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale

ISCHEMIAINTESTINALE
l'insufficienza vascolareceliacomesentericasi pumanifestareindiverseformedalpuntodi vista clinico, tuttavia in termini pratici si tratta sempre di un'ALTERAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE ARTERIOSA E VENOSA DELL'INTESTINO TENUE O CRASSO che pu presentarsi: acutaeparliamodiinfarto. Cronicaeparliamodiischemia. Non una patologia frequente: rappresenta circa il 2% della PATOLOGIA ACUTA ADDOMINALE,nelsuocomplesso,riconoscerlatuttaviamoltoimportanteinquantopresenta una prognosi severa. Il quadro incrementer in gravit in termini di incidenza a causa dell'incrementodeilivellidiateroscelrosi.

L'INFARTOINTESTINALE:

laconseguenzapipericolosadell'infartointestinalerestalapossibileevoluzioneanecrosidi parete,talenecrosipuesserepiomenoestesainfunzione: delsegmentodivasochevieneinteressatodallaocclusione. dallatempestivitdelladiagnosi. dallapossibilitomenochesipossanocrearecircolicollateraliingradodivicariarela cessazionedelflussoematico. Imeccanismifisiopatologiciingradodicausareuninfartointestinalesonofondamentalmente due: UNAOCCLUSIONEDELVASO: unaveraepropriaostruzionedelvaso cheinteressiil versantearteriosoovenoso,generalmentevienemaggiormenteinteressatoilversante arterioso. DEFICITDIFLUSSOSUBASEFUNZIONALE,inassenzadiunastenosioocclusionedi unvaso,unaischemizzazioneacutasipuavereincasodideficitdiflusso: deficit di pompa cardiaca legato ad infarto del miocardio soprattutto: spesso si verifica un danno di parete ma questo risulta poco evidente a causa del preponderantequadrolegatoall'infarto. Fasedicompensodelloshockipovolemicochepotrebbecondizionarelaemersione uninfartointestinaleacausadellavasocostrizionesplancnica. Insufficienzacardiacacongestiziaabassaportata. Azioneiatrogenaassociataafarmacichepossonoagiresullacircolazionesplancnica, peresempio delleaminebiogenesomministrateneltrattamentodi unoscompenso diunoshockipovolemico. Intossicazionidacocaina:sitrattadicasiraridivasospasmointestinalesecondario allaassunzionedicocaina,complessivamentegeneralmentenon tantoilquadro clinico,quantoiltipodipazienteaindurreunsospettoclinico. PATOGENESI: nellastragrandemaggioranzadeicasigliinfartiintestinali sonolegatiaduna occlusionea livelloARTERIOSO,quindicomenella arteriopatiadegliartiinferiori,subasetromboticao 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale embolica, taliquadri patologici possonoesseregravatidaelevatamorbiditemortalit:si trattadipazientigeneralmenteanzianichespessohannosubitoaltriaccidentivascolarienon soloechepossonorisultare,comeconseguenza,immunodepressi.Inlineageneralericordiamo che: lamalattiaembolicaotromboticacircanel5070%deicasi. Formenonocclusiveabassoflussoaccontanocircaperil2050%deicasi. Leformeunicamentevenosesonorare,circail15%deicasi. Altrecausepossibilisonocompressioneestrinseca,traumiedissecazioneaortica. Dalpuntodivistadellaincidenzanonsitrattadipatologiemoltodiffuse:rappresentanola causadi1ogni1000ricoveriospedalieri. OSTRUZIONIARTERIOSEEVENOSE: comeaccennatoleocclusionipossonoesserevenoseoarteriose,asecondadellaloronatura, presenterannopoiunospecificacausadifferente: OCCLUSIONEARTERIOSA: EMBOLIA,tralepossibilicausericordiamo: fibrillazioneatrialechepuesseremisconosciutaacausadelgravequadrodi ischemiachesivieneacreare,bisognaprestaremassimaattenzioneallaterapia anticoagulantecuiilpazientesottopostomoltospesso. Endocarditicapacidiprovocareembolisettici. Lesionivalvolari. Infartodelmiocardiochegeneralmentepirilevantenelquadroclinicoepu distoglierelaattenzionedaunapossibileischemiaintestinale. Miocarditi. TROMBOSI,tralecauseinquestocasotroviamosicuramente: aterosclerosi,causaprincipale. Arteriti. Lupuseritematososistemicoeartritereumatoide. Aneurismadissecantedellaaortatoracoaddominale. Ilquadroclinicopuesserequindiestremamentevariabiledacasoacaso,inogni modoricordiamochepazientisottopostiaduntrattamentoimmunosoppressivo,per esempio se malati di lupus eritematoso sistemico, possono andare incontro a sovrainfezioniosimili. OCCLUSIONEVENOSAchepuinteressaregrossitronchididrenaggioquali: Venaporta. Venamesentericasuperiore. Venamesentericainferiore. Sia per quanto concerne il ramo principale sia per quanto concerne rami di entit inferiore.Complessivamentepossiamodistinguerediversecausediocclusionevenosa: CAUSEEMATOLOGICHE,ovviamenteunatrombosivenosapuesserecausatada unaqualsiasialterazionediunodeglielementidellatriadediWirchov,tuttaviala causa principale sono sicuramente i fenomeni di IPERCOAGULABILIT legati a deficitdi: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale AntitrombinaIII. ProteinaS. ProteinaC. FattoreVleiden. Non essendo analizzati routinariamente, questi elementi possono non essere identificatiancheperlungotempo,diconseguenzauncontrollospecifico,incasodi ischemiaintestinaleadeziologianonchiara,vasempreeseguito. FLEBOTROMBOSI TRONCULARI o DISCENDENTI che possono accompagnarsi a fenomenidi: trombosiportale. cirrosiepatica. Splenomegaliacronica. FLEBOTROMBOSIRADICOLARIoASCENDENTI,siverificanoincasodi: peritoniti,appendiciteacuta,diverticolite. Traumichirurgici,soprattuttodopounasplenectomia. ANATOMIAEORGANIZZAZIONEDELLAVASCOLARIZZAZIONEMESENTERICA: lavascolarizzazioneintestinaleconfiguratadalpuntodivistafisiologicoeanatomopatologico inmodomoltoparticolare,sicomponeinfattiditregrossiramiarteriosi: tripodeceliacocompostodi: arteriagastricainferiore. Arteriaepaticacomune. Arteriasplenicaolineale. arteria mesenterica superiore, che irrora un territorio pari al 70% della matassa intestinale,interessa: tuttol'intestinotenue. L'intestinocreassofinoametdelcolontrasverso. Arteriamesentericainferiorecheirrorailterritoriorestante: tuttoilcolonsinistroapartiredametdelcolontransverso. Rettoeano. Dalpuntodivistafisiopatologicoricordiamoquindiche: Laarteriamesentericasuperioresicuramentemaggiormentepassibiledidanno. Letrombosideltroncoceliacosonomoltorare: possonoessernecausaeventualmente deficitcoagulativisoprattuttoindonnegiovanichefannousodianticoncezionali. Itredistretti sono traloro anastomizzatiinmodomoltoimportantetramitelapresenzadi circolidicollegamentospecificiquali: ARCATADIRIOBRANCOchecollegatraloro: tripodeceliaco. arteriamesentericasuperiore. ARCATADIRIOLANDOchecollegatraloro: arteriamesentericasuperiore. Arteriamesentericainferiore. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale Sicuramente rispetto a questo complesso sistema di irrorazione esistono dei punti anatomicamentedotatidimaggioresensibilitquali: griffith. Sudec. SegmentocriticodiReinercomevedremo. sonopuntidotatidiangolaturaelevatadoveunariduzionedelflussopuesseredifficileda gestire.

Arterie mesenterica superiore, a sinistra, e inferiore, a destra:

in verde il segmento critico di Reiner. In giallo il punto critico di Griffith. In rosso il punto critico di Sudeck.

ASPETTIFISIOPATOLOGICI: distinguiamocomplessivamenteduetipidicompromissionevascolareacuta: INFARTOOSTRUTTIVO: INFARTO ARTERIOSO; normalmenteil flusso vascolare intestinale aumenta nelle fasiimmediatamentepostprandiali,sipossonoregistrare: adigiunounflussoematicocorrispondenteal20%deltotale. Infasepostprandiale ilflussoematicoaumentafinoaraggiungereil 30%del 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale totale. Al fine di garantire una adeguata perfusione costante a livello dei visceri addominali,sonoattividiversimeccanismidiAUTOREGOLAZIONEDELFLUSSOE DELLA PRESSIONE di perfusione. Possiamo dire che la pressione di perfusione mediadovrebbeesseresuperioreai70mmHg: se scende sotto i 70mmHg, cominciano a verificarsi i primi segni di ipoperfusione. Giuntia4050mmHgsicomincianoaregistrareveriepropridanniorganici: inizialmentealivellodi mucosaesottomucosa acausadialterazionidegli enterocitistessi. Coniltempoalivellodituttalapareteintestinale. L'effettodelcalodipressionelocalediperfusionedipendecomplessivamenteda: sededell'ostacolo. presenzadicircolicollaterali. IlpuntoinassolutopisensibileaquestopropositoilSEGMENTOCRITICODI REINER,sitrattadeltrattodellaarteriamesentericasuperioredacuioriginano: arteriaileocolica. Arteriacolicadestra. Arteriacolicamedia. In caso di occlusione del flusso ematico a livello di tale segmento, risulta CONDIZIONATATUTTALAVASCOLARIZZAZIONEDALTENUEFINOAMETDEL COLONTRASVERSO.Incasodideficitvascolarealivellodellaarteriamesenterica inferiore,allorarisulterinteressatoanchetuttoilcolonsinistro. INFARTOVENOSO;in casodiinfartovenoso l'ansavaincontroadunprocessodi ipertensione INTRAMURALE; quando la pressione diviene superiore a quella tollerabilealivellodelmicrocircololocale,siregistraunfenomenodiquestotipo: anzituttolacompromissionedelversantevenosoprovocaundeficitdiflusso. Tardivamente si genera un deficit arterioso da ostacolo al flusso che, naturalmente,generaundeficitmistocomplessivo. INFARTONONOSTRUTTIVO;cheinteressailversantearterioso,provoca: undecrementodellapressionediperfusione. Unconseguentespasmoarteriolare. In questo caso, al contrario di quanto avviene nell'infarto ostruttivo, sufficiente somministraredegliantispasticiperottenereunrisultatoterapeutico. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: anchedalpuntodivistaanatomopatologicodistinguiamoinfartovenosoeinfartoarterioso. INFARTOARTERIOSO: ildannoischemicosiestrinsecasempreecomunqueapartireDALLOSTRATOPIESTERNO VERSOQUELLOPIINTERNO,ildannosisviluppaquindiinquestomodo: ISCHEMIAMUCOSA: siverificanodellealterazioniregressivedellamucosaseguiteda alterazionidellafunzionedibarrieraintestinale: perditadellafunzionediassorbimento. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale Perditadellafunzionedibarrieraconpotenzialerischioditraslocazionebatterica. Inquestafaseregistriamoilcosiddettoaddomeacutosenzaaddomeacuto c' cio dolore,manonc'contratturadidifesa. Cronologicamenteildannosisvilupparepentinamente: immediatamentesiregistrauna inizialecontratturadellamuscolaturalisciadella pareteconconseguenteIPERPERISTALTISMO,sipossonoavere: doloreditipocrampiforme. Raricasididiarrea. Dopo 1020 minuti inizia il vero e propri danno danno endoteliale, capillare ed enterocitario. Dopo 3 ore viene meno la produzione di muco e quindi si perde la funzione protettivadellamucosa. ISCHEMIA DI MUCOSA, SOTTOMUCOSA E MUSCOLARE: il danno non ancora transmuraleel'addomepermanetrattabile. DANNOTRANSMURALECOMPLETOchesirealizzadopo6oreedaccompagnatoda evidentelisicellulare,salgonoquindiivaloridi: CPK. Fosfati. LDH. Si sviluppa un addome acuto chiaramente e le alterazioni della permeabilit della mucosadivengonotantoevidenticheletraslocazionibatterichepossonoprovocareuna peritoniteconconseguenteSIRSedeventualmentesepsieshocksettico. STADIAZIONEANATOMOCLINICADELLAISCHEMIAINTESTINALE: sullabasedelprocessodievoluzionedeldannoallapareteintestinale,siriconosconotrestadi dalpuntodivistaanatomopatologico: STADIO I o COLITE TRANSITORIA, in questa fase ansa e mucosa saranno pallide, avremo eventualmente un danno enterocitario e una vasodilatazione legata a meccanismi di compenso periferici. In questa fase l'ischemia completamente reversibile:ladisostruzionedelvasorisolvecompletamenteilproblema. STADIO II oINFARTO COLICO, conil temposi sviluppa unaischemiasottomucosa, osserveremoquindi: dilatazioneecongestionedellume. Ulceresottomucose. Petecchie. Inquestafaselarivascolarizzazionepunonesseresufficienteeiresiduicicatriziali possonodaredelleformedistenosi. STADIO III o GANGRENA, a questo punto il danno transmurale, in caso di perforazionesisvilupperovviamenteunaperitonite. INFARTOVENOSO: incasodiinfartovenoso,l'aspettodellamucosasarcompletamentedifferente: inizialmenteavremoun infarcimentoemorragico:ivasi risulteranno pienidisangue, l'ansarossaetumefatta. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale Alivellodelmeso risultaconservatoperuncertoperiododitempounflussoematico sufficiente. In caso di mancato intervento, la patolgia evolve a forma MISTA e si sviluppa ovviamenteuneffettoGANGRENA. ASPETTICLINICI: viste le forti differenze fisiopatologiche e anatomopatologiche delle forme di ostruzione arteriosaevenosa,ancheiquadriclinicisaranno,almenoperalcuniaspetti,differenti: INFARTOARTERIOSOciaspettiamoditrovare: deipazientianziani,vasculopatici,spessoconpatologiearteriosedegliartiinferiori. Spessoinsorgeundolore: improvviso. Continuoevivo. Senzaremissioni. Diffuso. Ingravescente. Vomito. Diarrea, la diarrea viene descritta abbastanza spesso e frequentemente una DIARREAMUCOSANGUINOLENTAdovutaa: irritazionedellamuscolaturaliscia. dannoischemicochepudivenireeffettivamenteemorragico. Simanifestanel2530%deicasi. Chiusuradell'alvoedistensionedell'addome. Paziente soffrente: a discapito di un quadro addominale che pu essere non dirimente,ilpazienterisultaestremamentesofferente. La temperatura pu essere incrementata ma generalmente in modo poco importante,ilpolsopiccoloefrequente. LOSVILUPPODELDANNONELTEMPO: 13ore: lelesioniischemichesonoassentioirrilevanti. Doloreaddominale,vomito,diarreaeiperperistalsisonocaratteristici. L'esameobiettivodell'addomedapocheinformazioni. 24ore:siparladifaseparalitica.Inquestocaso: Lelesionirisultanoanatomopatologicamenterilevantima: spessoancoraLIMITATEALLAMUCOSA. InalcunicasiTRANSMURALIMADILIEVEENTIT. Doloreaddominale. Alvochiuso. Addometrattabile. Paralisid'ansaassente. DopouncertoperiododitemposisviluppaunaveraepropriafasePERITONITICA, caratterizzatada: 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale lesioniischemichediffuseenonreversibili. Peritonite. Shock. INFARTOVENOSO,caratterizzatoda: instaurazionelentaeprogressiva. Comparsadiunadistensioneaddominaleaccompagnataadileo. Nauseaevomitoeventualmente. Inalcunicasisipossonoavereanchedelleipertensioniportalicon l'evoluzionediun quadroditipoascitico. DIAGNOSI: ladiagnosi,comeaccennatoinprecedenza,punonessereaffattoagevole,sipuricorrerea: anamnesi. Esameobiettivo,cherisultarelativamentepocoutile. Esamidilaboratoriocheevidenziano: LEUCOCITOSI NEUTROFILA, estremamente altra, oltre i 3035.000 bianchi: tali valori non vengono mai raggiunti in corso di una appendicite acuta o ascesso diverticolare. FOSFOREMIA: esame non disponibile in tutti i laboratori, un prodotto della degradazionecellulare,generalmentevieneriassorbitoalivelloportaleepatico,ma semoltoimportantepueffettivamentegenerareunaveraepropriafosforemia. ACIDOSI METABOLICA che documenta il viraggio metabolico caratteristico delle condizionidiischemizzazione. CPKeLDH,altriindicidisofferenzacellulare. LEINDAGINIRADIOLOGICHEAIUTANO RELATIVAMENTE POCO, tuttaviasipossono eseguire: direttaaddome,puevidenziareunileoparaliticomapocoutile. AngioTC,evidenzia: anchesenzamezzodicontrastolostatodiriempimentodeivasi. Inpresenzadimezzodicontrasto evidenzialapresenzadiunaveraepropria ischemia. PrimadieseguireunaangioTCfondamentalevalutarecheilpazientenonpresenti segnidiinsufficienzarenale. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: inalcunicasipuesserepresenteunquadrodiinsufficientevascolarizzazioneincasodiIMA, shock ipovolemico o condizioni simili, tali situazioni possono essere molto difficili da identificare effettivamente. Complessivamente si procede grazie al seguente ALGORITMO DIAGNOSTICO: vannoesclusiimmediatamente: Occlusione. Peritonite. Infezioneintraddominale. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale Vannovalutatiifattoridirischio. Vannovalutaticonattenzione: esamiematochimici. Enzimidicitolisi. Rialzodeiglobulibianchi. TERAPIA: lemodalitditerapiaesoprattuttoillorosuccessodipendonodalla precocitconcuiviene fattadiagnosi,complessivamente: percauseditipoNONOSTRUTTIVO,bisognaincrementareilflussoalivellodell'ansa utilizzandodeiVASODILATATORI:nonsemprequestoapprocciohasuccessoesovente sono presenti condizioni di alterazione vascolare pi complesse che inducono la necessitdieseguirealtriinterventi. dalpuntodivistachirurgico: l'interventoidealesemprequellodirivascolarizzazionediretta: in caso di EMBOLIA si esegue immediatamente una embolectomia tramite cateterediFogarty. incasodiTROMBOSIl'approcciopuesserepidifficoltoso,potrebberoessere necessariinterventidivariotipocome: tromboendoarterectomia,ancheserisultadifficoltosasuvasidanneggiati. Bypass. Ladecisionerelativaaltipodiinterventodipendemoltoanchedaltipodipaziente chesihadavanti. Se l'intervento risulta tardivo, sar necessaria una resezione d'ansa, un tempo semplicementevenivaeseguitaunaanastomosidirettadopolaresezione,adoggi, essendoaltoilrischiodiischemieresidue,sioperainmododifferente: Second look;si esegueuntaglioconsuturatricemeccanicaesilascianoidue monconiliberi: seiduemonconisonosani,vengonosemplicementericucitiinsieme. seiduemonconiounodeiduerisultaischemico,siesegueunulterioretaglio equindisicuce. Massimaattenzionevapostaallapossibilit,incasodiresezionieccessive,di provocareunasindromedaintestinocorto. INFARTO VENOSO: in caso di infarto venoso generalmente il paziente non viene portatoinsala,ildecorsopitranquilloesivalutalasituazionesiaclinicamentesia tramite una angio TC che consente di valutare direttamente la vascolarizzazione di parete.Questipazientisonotrattati: immediatamenteconEPARINA. La terapia eparinica viene quindi sostituita con ANTICOAGULANTI ORALI somministratiperunperiododialmeno6mesi. SINDROMEDAINTESTINOCORTO: la asportazione di un tratto di intestino eccessivamente lungo pu provocare una serie di sintomi molto difficili da gestire e inquadrabili nella sindrome da intestino corto, nello 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale specificoricordiamoche: iltransitomoltoacceleratoacausadiunariduzionedellasuperficiediassorbimento. Siregistranopraticamentesempre: diarrea. Perditadipeso. Questasindromesiregistra: generalmenteaseguitodiimportantiresezioni,tipiquadrisono: resezionisecondarieamorbodiChronnell'adulto. Enterocoliti necrotizzanti che possono nel bambino provocare la necessit di eseguiredegliinterventidemolitiviimportanti. Raramente purisultarevisibileanchenella enteritepostattinica:laradioterapia pu essere impostata come trattamento adiuvante di una neoplasia chirurgica, soprattutto nel basso retto o nell'utero. La terapia naturalmente pi mirata il possibile,mapossibilesiverifichino: primaunasindromeirritativa,unaenterite. Quindi con il tempo un quadro di malassorbimento se la patologia molto estesa. DalpuntodivistachirurgicosiparladiSINDROMEDAINTESTINOCORTOquandoL'ENTIT DELLARESEZIONEPORTAADUNARIDUZIONEDELLALUNGHEZZADEL TENUESOTTOI 200cm, l'effettoclinicodipendepoianchedaltipodisegmentochevieneadesserereciso. Ricordiamoinfattiche: Complessivamente l'intestino in grado di vicariare in maniera molto buona alla resezione,sicuramente: siregistraunainizialeipertrofiadeivilligidopo48ore. Aumentalaattivitdimediatoriumoraliadazionespessolocale: gastrina. Epidermalgrowthfactor. Prostaglandine. chestimolanoiltrofismodellamucosaeneincrementanolaattivit. Laresezionidialcunitrattidiintestinorisultaparticolarmentedeleteriaperilpaziente: laresezioneanchediuntrattoinferiorea100cmditenueepartedicoloncostringe ilpazienteallaNUTRIZIONEPARENTERALETOTALE. La resezione di 50cm di TENUE, COLON E VALVOLA ILEOCECALE la nutrizione ENTERALESARCOMUNQUEPOSSIBILE. importantericordareinoltrechelarimozionedispecificisegmentidiintestinopu portareallaperditadispecifichefunzionichevannovicariatedall'esterno: unaresezionedelDIGIUNOinducelaperditadell'assorbimentodi: ferro. Folati. Calcio. La rimozione dell'intero digiuno un evenienza molto rara nelle patologie 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale ischemiche:generalmenteanchelainterruzionedellavascolarizzazionealivellodel segmentocriticodiReinerinteressaildigiunoapartiredallasecondaansa. Eliminandobuonapartedell'ILEOsicuramentepurisultareinficiatol'assorbimento di: vitaminaB12. Salibiliari. SevienerimossaLAVALVOLAILEOCECALEl'effettoduplice: puessererimossaunabarrierafunzionaleessenzialecontrolarisalitadibatteri daltenuealcolonelalorovirulentazione. Vieneincrementatalavelocitdeltransito. Conlosviluppodiunasindromedaintestinocortoilpazientepotrsvilupparechiaramente: segniclinicipiomenoevidentiquali: riduzionedell'assorbimento. Diarreadovutaallaperditadiliquidoedelettrolitifinoeventualmentealladisionia. L'obiettivo terapeutico quello naturalmente di bilanciare la condizione di malassorbimento tramite una nutrizione adegauta, dove siapossibile una nutrizione ENTERALEsempredapreferireadunaPARENTERALETOTALE. Laterapiaconsistequindiin: inizialebilanciodelleperditeeriequilibrioelettrolitico. Nutrizioneenteralefintantochequestarisultapossibile. Incrementodelnumerodellefibre. Riduzionedell'apporto di carboidrati finalizzato aridurre l'accumulo osmotico di liquidineltubogastorenterico. TrailipidilasceltaricadesuiTRIGLICERIDIACATENACORTA:sonosicuramentei lipidipisemplicidadigerireedassorbire. Se il paziente giovane e pu giovare di tale terapia, si pu pensare ad un TRAPIANTODIINTESTINO,avoltemoltoefficace.

COLITEISCHEMICAACUTA:

ove il quadro ischemico si prolunghi molto nel tempo, si potr sviluppare UNA COLITE ISCHEMICA ACUTA caratterizzata dall'interessamento degli strati pi interni della parete intestinalechenonrisultainognicasotransmurale.Lecausepossibilisono: aterosclerosiconplacchepiomenocriticheinterminidiocclusione. Condizioniabassoflussodovuteariduzionedellagittatacardiaca. Vasculiticheinteressinovasidimedioepiccolocalibro. Iatrogena: in caso di chirurgia di un aneurisma dell'aorta addominale, la vascolarizzazione intestinale pu risultare strutturalmente molto alterata. Complessivamente: vieneinterrottamoltospessolavascolarizzazionedellaarteriamesentericainferiore. SiinnescanodeifattoriemodinamicilegatiallapresenzadellearcatediRiobrancoe Riolandochepossonodaredeifenomenidifurtodisangue. L'areainteressatadallaprivazionediflussovaincontroadischemia. 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale Talieventisiverificanoinmenodel10%deicasidiinterventoperaneurismadella Aortaaddominale,neicasipigravisipossonoaverefenomenidinecrosidellamucosa edellamuscolare. ASPETTICLINICI: sipossonoregistrare: dolorepiomenointenso,generalmenteditipocrampiformeaiquadrantisoprattutto sinistriinteressatidallaischemizzazioneacausadellacompromissionemoltospessodel segmentocriticodiReiter. Diarreaspessomistaasanguerossoscuro,ciocolorragia. Febbremodesta,nauseaevomito. La patologia puevolvereecomplicarsisenonvienecompensatadall'organismoosenon vienetrattata: dolorediffuso. Difesaaddominaleincasodiperforazione,eventoinognicasopiuttostoraro,menodel 10%deicasi. DIAGNOSI: ladiagnosipuesseredifficoltosasenonviunsospettoclinico,sicuramenteaiutanomolto: EMOCROMOchedimostraunaimportanteleucocitosi. ACIDOSIMETABOLICA. RXdirettaaddome. ENDOSCOPIAchedimostralapresenzadi: unedemadellamucosa. Unarrossamentoconansarossoscuro. Ispessimentod'ansa. Formazionediulceresuperficiali. TERAPIA: laterapiapuessere: MEDICA,siprocedecon: fluidoterapia. Terapiaantibioticaperendovena,essenzialeadevitarelecomplicanzeinfettive. Il follow up endoscopico in ogni caso fondamentale per valutare il successo dell'approccioterapeutico. CHIRURGICA,leindicazionisono: gangrena,soprattuttonelleprimissimefasi. Mancatarispostaallaterapiamedica,definitataledopo15giornidall'iniziodella stessa. Stenosi ed occlusione, eventi chesi verificano per la cicatrizzazionedella parete dopocirca67settimane.

INSUFFICIENZACRONICADELTRATTOMESENTERICO:

si tratta di una riduzione cronica del flusso splancnico, quadro di insufficienza funzionale durantelefasidimaggiorerichiestadisangue,sitrattadiunapatologiaadevoluzionecronica 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale checolpisceprincipalmenteimaschisoprai6070anni,spessofumatoriepanvasculopatici. EZIOLOGIA: ancheinquestocasolecausepossonoesserefondamentalmente: placca ateromasica di dimensioni consistenti, almeno 12 cm in presenza di una compromissioneglobaledellacircolazionemesenterica. Dissezionidiarterieviscerali. MorbodiBuerger. ArtritereumatoideeLupus. ASPETTICLINICI: perch una condizione di ischemia del tratto gastroenterico si manifesti attivamente la ostruzionedeveesseresufficientementesignificativadadeterminareunaischemiareversibile neiperiodidimassimarichiesta,generalmentericordiamoche: in fase post prandiale il flusso ematico al tratto gastroenterico sale dal 20 al 30%, durantetalifasiunaischemiaprovvisoriapumanifestarsiacaricodi: mucosadeltenue. Pancreas. Unfenomenodiiperemiasipumanifestarenormalmentedopo3090minutidalpasto, mapuperdurareancheper46ore. Selapressionediperfusionescendesottoi7060mmHg,lacondizionepudivenire moltograve. Dal punto di vista clinico distinguiamo tre forme di insufficienza cronica del tratto mesenterico: 1. FORMEASINTOMATICHEcomesiverificanellamaggiorpartedeicasi. 2. SINDROMEDAMALASSORBIMENTOINTESTINALElegataaipovascolarizzazione. 3. STENOSI INTESTINALI DI ORIGINE ISCHEMICA, determinata dal rimarginarsi continuodilesioniacarattereischemico. Isintomisonosolitamente: ANGINAABDOMINIS,sitrattadi: undoloreaddominale: crampiformeinsedeepimesogastrica. Adinsorgenzacirca1530minutidopoilpasto. Arisoluzioneprogressivanelleoresuccessive,generalmentein13ore. Taledolorenaturalmentemoltopiimportantequandoilpazienteassumepasti abbondanti,mentremenoimportanteincasodipastipileggeri. Tale dolore non recede con antispastici ma con vasodilatatori: il paziente molto spessopresentaunaterapiacontrinitrinaperalleviaresintomicardiacianginosi, questi farmaci, assunti dal paziente i modo indipendente, spesso ritardano la diagnosi. CALO PONDERALE: il paziente si rende conto che mangiando molto il dolore si manifesta pi facilmente, tendono a diminuire l'entit dei pasti, spesso per questo dimagriscono. DIARREAchesiassociaspessoamalassorbimento. 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 2: ischemia intestinale DIAGNOSI: ladiagnosidiinsufficienzaarteriosadelcircolomesentericosibasasu: ANAMENSIabbastanzasuggestivasebenraccolta. ASPETTI CLINICI, sicuramente i sintomi all'ingresso in ospedale, eventualmente all'esameobiettivo,seilpazientemagro,sipuindividuareunsoffioepimesogastrico. ESCLUSIONEDIALTREPATOLOGIE,vannoindagatesemprealtrepossibilittramite: EDGS. TCdell'addome. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI,possonoessereutili: ecocolordoppler,funzionaleavalutarel'integritdell'alberovascolare. AngioTC. Angiografia:l'angiografiasicuramenteilmetododiagnosticopisicuroinquanto consenteunavisualizzazionedirettadell'alberoarterioso. INDICAZIONIPERLATERAPIACHIRURGICA: la terapia chirurgia non sempre indicata in questi pazienti e l'approccio generalmente medico,tuttaviauninterventochirurgicopuessereeseguitoincasodiquadriconclamatied evidenti;gliapproccipossonoessere: bypassaortomesenterico. Endoarterectomia. Angioplasticapercutanea.

SINDROMEDACOMPRESSIONEESTRINSECADELTRONCOCELIACO:

si tratta di una insufficienza vascolare mediata da compressione ab estrinseco di strutture arteriosefacentipartedeltroncoceliaco,complessivamentelepossibilitsonodue: FIBREDELLEGAMENTOARCUATOMEDIANODELDIAFRAMMAinfasedicontrazione tendonoacomprimerel'origineditaliarterie. COMPRESSIONEDAPARTEDELGANGLIOCELIACO,comeavvienenel50%deicasi. ilquadroclinicodifferentedaquellovistoinprecedenzaperfenomeniischemiciacarattere prevalentementedegenerativo,ilpazienteinfattimoltodifferente: giovane,generalmentetrai40ei50annidiet. Induecasisutresitrattadiunadonna. Spessoildolorepostprandialeedepimesogastrico,persistente: siaccompagnaadiarreaevomito. Spessolapaziente,comeavvieneperlainsufficienzaceliacomesenterica,riduceil volumeel'entitdeipastievaincontroaduncaloponderalesignificativo. Ricordiamoche: ladiagnosigeneralmentesifaperesclusioneevieneeventualmenteconfermatadalla ANGIOGRAFIAchedimostralapresenzadiunalesioneisolatastenosantedeltripode celiaco. Laterapiaprevedelasezionedellegamento.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon

DIVERTICOLIDELCOLON
idiverticolidelcolonsonounapatologiafrequentissimanelnostropaeseenellapopolazione adulta di numerosi paesi del mondo. Un diverticolo una estroflessione pi o meno importanteemergentedallaparetediunorganocavo,complessivamentedistinguiamo: DIVERTICOLIFALSIcioestroflessionidellamucosaedellasottomucosadiunorgano cavo attraverso la tonaca muscolare. Il diverticolo falso una condizione acquisita ACQUISITAedcompostoquindidi: mucosa. Sottomucosa. Sierosa. Le poche fibre muscolari che residuano in periferia si collocano nel colletto della strutturadeldiverticolo. DIVERTICOLI VERI, si tratta di estroflessioni che interessano tutta la parete e che coinvolgonoquindi: mucosa. Sottomucosa. Tonacamuscolare. Sierosa. Idiverticolisoprattuttofalsisipossonoformareinqualunquesededell'intestino: esofagonel25%deicasi. stomaconel5%deicasi. duodenonel40%deicasi. tenuenel25%deicasi. questi possono poi essere definiti diverticoli VERI o FALSI A SECONDA DEI CASI E SOPRATTUTTODELLALOCALIZZAZIONE.

ILDIVERTICOLODIMECKEL:

sitrattadiunresiduoonfalomesentericoche silocalizza in unsegmentobendefinitodeltenue,inparticolare: tra45e120cmdallavalvolaileocecale,generalmentesi trovaa60cmdallavalvola. Residuadallamancataoincompletachiusuradeldotto onfalomesenterico: inalcunicasisipresentanellasuaformaCOMPLETA eunlegamentofibrosoloassociaallaparteinterna dell'ombelico. Inbuonapartedeicasitroviamoil solodiverticolo, unaestroflessioneveradellamucosaanchepiuttosto voluminosa. un diverticolo vero, composto di tutte le strutture dellapareteintestinale.

Diverticolo di Meckel

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Siaccompagnaadeterotopietissutalidivarianatura: gastrica. Pancreatica. Endometriale. Moltospessolapatologiaintestinalesimanifestaconunsanguinamentoimportante dovuto sovente a queste eterotopie. In et infantile rappresenta la prima causa di emorragiagastrointestinale. MANIFESTAZIONICLINICHE: moltevolte sitrattadiunrilievocasualeincorsodialtriinterventiaddominali,peresempio unaappendicectomia:moltospessoinsalaoperatoriasiesegueunaesplorazionedegliultimi 120cmditenueallaricercadeldiverticolodiMeckel,senondaproblemiesembranonpossa essereinfuturo,perlasuastruttura,forierodicomplicazioni,vienelasciatoinsede. COMPLICANZE: relativamentecomuni,sitrattadi: EMORRAGIAfrequentesoprattuttoinet pediatrica comeaccennato, generalmentea sanguinare la mucosa gastrica eterotopica stessa che, soggetta ai normali stimoli dovuti alla acidit prodotta, pu andare incontro alla formazione di un'ulcera. L'emorragiasimanifestacomeunaveraepropriaENTERORAGIAchepuessereanche importante.Inquesticasisieseguegeneralmente unaSEZIONEDELDIVERTICOLO e DELLEANSEVICINE,prestandoattenzioneallesindromidaintestinocorto. OCCLUSIONEgeneralmentedovutaafenomenidiinvaginazione. FLOGOSI che si associa generalmente ad algie IMPORTANTI: il pericolo, come accennato,quellodiconfondereunaflogosidiverticolareconunaappendicite. PERFORAZIONEINTESTINALEchepuessere: arginataselasoluzionedicontinuopiccolaecircoscritta:siformainquestocaso unascessomesoceliacogeneralmente. Senonarginataacausadelledimensionidellaperforazionesiformaunaperitonite acuta. ERNIADILITTR,cioerniacontenenteildiverticolodiMeckel,pupresentarsicome: ombelicale. Inguinale. Crurale. rarissimesonoleNEOPLASIEBENIGNEOMALIGNEchecoinvolgonoildiverticolo. DIAGNOSI: ildiverticolodimeckelsipustudiaretramitediversetecniche,ricordiamo: PASTO BARITATO difficile da interpretare, raramente da risultati sufficientemente buoni. ENTEROTC. ENTERORMN. SCINTIGRAFIA CON GLOBULI ROSSI MARCATI che dimostra la presenza di un accumulo di radioattivit nella presunta sede del sanguinamento. Potrebbe essere orientativomailsanguinamentodeveesseresufficientementevoluminoso. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon ESPLORAZIONE DIRETTA CON VIDEOCAPSULA, nonostante il principio di funzionamentosiaottimale,difficilmentesiottengonorisultatiprobanti.

IDIVERTICOLIDELCOLON:

si tratta, come accennato, di una delle affezioni pi comuni nei paesi industrializzati, complessivamentepresentano: unincidenzadipersestessaelevatachesipresenta: inaumento. Inrapportoconl'invecchiamento. unapatologia: della VIVIII DECADE, ma viene sempre pi spesso diagnosticata anche nella V decade. Puevolvereocomplicarsiamalattiadiverticolare. Inordinedifrequenzasimanifestaalivellodi: sigma,comeavvienenel65%deicasi. Colondiscendente. Colonascendente. Cieco. Portandosi quindi dalla regione pi caudale dell'intestino verso quella pi craniale, l'incidenzascendeprogressivamente.importanteinognicasoricordareilfattocheIn Giapponeladistribuzionediquestelesioniinversa: moltopicomuneneiprimitrattideltenue. Sonogeneralmentepolipicongenitieveri. Un aspetto fondamentale da prendere in considerazione il fatto che la formazione dei diverticolidipendedallapresenzadelleTENIECOLI,sitrattadiispessimentistrutturalidella tonacamuscolarechepossonoandareincontroaprocessidicedimentooaccompagnarela formazionedidiverticoli:taliTENIESONORAPPRESENTATEINNUMERODITREODIDUE LUNGO TUTTO IL CRASSO FINO AL RETTO SUPERIORE, di conseguenza i diverticoli si possonoformareunicamentefinoallimiteinferioreoeventualmenteallapartesuperioredel retto.
Diverticoli del sigma.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon FATTORIEZIOLOGICI: ifattorieziologicievocatipergiustificarelaformazionedeidiverticolisononumerosi: MODIFICAZIONIDIETETICHE,unadietapoveradifibresicaratterizzaper: ridottamassafecaleemassadotatadimaggioreconsistenza. maggioretransitointestinale,soprattuttoincasodioligocolon:sitrattadiunaforma dicolondrittoecortonelqualeiltransitopirapido. maggioredeterioramentomeccanicodellefibredellaparetecolica. CONDIZIONIAMBIENTALIchepossonosfavorire lanormaleattivitintestinale,nello specifico: stressemotivi. Soppressionevolontariadellostimolo. Vitasedentaria. RIDUZIONEDELLARESISTENZADELLAPARETEchepuesseredovutaa: sindromicongenitedelcollagenecomelasindromedimarfan. Sindromi acquisite come la involuzione senile cio la perdita di tessuto elastico necessarioagarantirelaintegritdellaparete. CONTRAZIONI PER LE ISTALTICHE E IL LORO RUOLO NELLA FORMAZIONE DEI DIVERTICOLI: lecontrazioniperistaltichepossonoesseresuddiviseinduecategorie: PROPULSIVE che consentono la progressione del materiale fecale fino alla ampolla rettale. SEGMENTARIEchesiassocianoinveceadunacontrazioneditipoCIRCONFERENZIALE ESEGMENTARIA,sonocapaciciodidareformediSEGMENTAZIONEDELMATERIALE FECALE.Ilmeccanismodifunzionamentoilseguente: si crea una camera di peristalsi all'interno della quale la pressione, per la contrazionedellamuscolaturaliscia,aumenta. Si aprono alternativamente, e mai contemporaneamente, la parte superiore e inferioredellacamera. Ilmaterialefecalepassaquindialternativamenteversolapartesuperioreeversola parteinferioredeltrattointestinale. Inquestomodoilmaterialecontenutovienerimescolato.Innessuncasoprevistoche entrambiisegmenti,superioreoinferiore,sianoapertiochiusiincontemporanea. Nel momento in cui la peristalsi di tipo segmentario risulti alterata e IL FLUSSO VERSO L'ALTOOVERSOILBASSODELMATERIALESIAINFICIATO,allorasicreerunaCAMERAAD ALTAPRESSIONEnellaquale: Incrementalapressionebasaleesiriducelosvuotamentodelleaustrature. Incrementa la pressione endoluminale e si sviluppa una progressiva ipertrofia della tonacamuscolareedelletenieadessaassociate. AlivellodelSIGMAILLUMEPISTRETTO,risultaquindiFAVORITOLOSVILUPPODITALE ALTERAZIONEdellamotilitchenonsufficienteagenerareildiverticoloinognicaso,main presenzadifattoripredisponentiquali: ridottamassafecaleerallentamentodeltransito. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Ulteriore riduzione del lume o alterazione della parete per processi cicatriziali o di invecchiamento. Aumentodellapressioneendoaddominale. aumentodellasegmentazionecolica. Si verifica un CEDIMENTO DELLA PARETE INTESTINALE soprattutto nei punti di minore resistenza, cio in corrispondenza dei vasi retti nella parete intestinale E QUINDI LA FORMAZIONEDIDIVERTICOLI. ANATOMIAPATOLOGICA: dalpuntodivistaanatomopatologicoildiverticolocolicofalsosicaratterizzaper: unprimostratomucoso. Unsecondostratosieroso. Unesilestratomuscolareincorrispondenzadelcolletto. PerquantoriguardalasualocalizzazioneGENERALMENTESITROVA,comeaccennato, TRA LATENIAMESENTERICAELATENIAANTIMESENTERICA: nonrappresentanomailosfondamentodirettodiunateniadovelamuscolaturapi spessa. sonoinstrettorapportoconivasiintramurali,tantochesiformanoincorrispondenza deglistessi. Leteniesonoinognicaso,vistalapresenzadiunaalterazionedellasegmentazione, ispessiteedaccorciate. Alivellomicroscopicoancheinunquadroasintomaticosipossonoritrovaresegnidiflogosi. CLINICA: dalpuntodivistaclinicosipossonodefinire: DIVERTICOLOSI ciola presenzadidiverticolidelcolon, sitrattadiunacondizione asintomaticaindividuatapercaso. MALATTIADIVERTICOLARELIEVEspessonominata: colonirritabile. Statoprediverticolare. Presentanounacertaimportanzaclinica,simanifestanoinpazienticon: predisposizioneindividuale. Dietapoveradifibre stimolipsicogeni. Inquesticasisirinvengonounaseriedistimolicondizioniinfiammatorielieviassociate probabilmenteafattorinonidentificabilicompletamente. MALATTIADIVERTICOLARE CONCLAMATAoDIVERTICOLITEchesipumanifestare come: diverticoliteacuta. diverticoliterecidivante. Inquesto caso oltre che istologica,la flogosi sistemicaocomunquesintomatica e dovutaa: presenza neldiverticolo e di uncoprolita che ristagna all'interno provocando un dannoditipomeccanico. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Fenomenidimicroperforazione:nonsitrattadiunacomplicanzaveraepropria,ma dipiccolefissurazionilegateadanniditipoischemicodatidaldecubitodelcoprolita sul fondo del diverticolo. La perforazione documentabile istologicamente ma permane unprocessoflogistico localizzato,nonsisviluppaunaperitonitenacuta ngeneralizzata. DIVERTICOLITE COMPLICATA caratterizzata cio da vere e proprie complicanze, si trattadicomplicanze: ACUTEcome: ASCESSOSECONDARIOgeneralmenteadunamicroperforazioneaccompagnata da peridiverticolite conformazionediunaraccoltacolliquataspessocontenuta nelmesentereefortementelimitata. Unaseriedicondizioni concomitantipu poiindurrelosviluppodiunaperitoniteacutageneralizzata,peresempio: laperforazionedelmesentere. Laformazionediaderenze. Ilmancatotamponamentodalpartedell'omento. Generalmentelaflogosicircoscritta. PERFORAZIONE:sitrattadiunaperforazioneveraepropriaincavitliberacon conseguenteperitoniteacuta.Taleperitonitepusvilupparsi: comeunaperitonitegeneralizzatastercoracea. Come un quadro circoscritto con conseguente formazione di un ascesso diverticolare. Laperforazionepuavvenire: spontaneamente. Perinterventoiatrogenoeventualmente cioincasodiutilizzodiun clisma liberatorio. OCCLUSIONEchesiverificanel25%deicasi: sonopazientichepresentanoepisodirecidivantididiverticoliteneiqualisi venutoacreareunispessimentodellapartedelcolonmoltoimportante che interessi tutte le tonache, a questo punto anche un piccolissimo ostacolo, anchedeisemplicisemidipomodoro,puprovocarelacompletaocclusione dellume. Aseguitodellosviluppodiunaperitonite,generalizzatamaanchelocalizzata, sipossonoaveredeifenomeniditipoparalitico. EMORRAGIAchesiverificanell'1125%deicasi:sitrattadiunapatologiamolto frequenteincasodimalattiadiverticolareassociataaterapiaanticoagulantenon controllataadeguatamente,simanifesta comeunaCOLORAGGIA chenonsar tanto importante da dare uno shock ipovolemico, ma sicuramente dar delle potenzialianemizzazioni. CLASSIFICAZIONE DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA SECONDO HICHEY: STADIOIoascessomesocolico,sitrattadiunascessosottoepatico. STADIOIIascessopericolicoopelvicocircoscritto. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon STADIOIIIperitoniteacutadiffusapurulenta. STADIOIVperitoniteacutadiffusastercoracea. CRONICHElecomplicanzecronichepossonoessereinfatti: STENOSIINFIAMMATORIE,nonsitrattadiunapatologiadellamucosamadiun effetto fibrotico della flogosi che a lungo termine genera una serie di modificazioniquali: ispessimentodellaparete. restringimentoabestrinseco. angolature,che spessopossonoinficiare lapossibilitdieseguireesamidi naturaendoscopica,infatti: l'esamedivienedoloroso. Aumentamoltoilrischiodiperforazione. Generalmentesiverificanellaparteterminaledelsigma. Inunpazientenonobesopotremmoreperireunatumefazionepalpabile,sar unatumefazione: oblungacheripercorrelatopografiadelcolonesifissasuipianiprofondi. mobilesuipianisuperficiali. GeneralmenteNONDOLENTE:noncisonofenomenidiflogosiattivao reazioniditipoperitoneale. La sintomatologia sar quella di una subocclusione con potenziale perforazionediastasicacecale. L'occlusioneintestinalepotressere: reversibile. Irreversibile. EMORRAGIERECIDIVANTIchegeneralmentesiautolimitanomapossonoessere moltofrequenti: non daranno praticamente mai una disfunzione elettrolitica o disionie importanti,necondurrannoadunoshock. Potrebbero condurre ad emorragie recidivanti e continue, abbastanza importantidaportareadanemizzazioni. FISTOLE28% deicasi,sitrattadiunaevenienza relativamenterara, nelcaso specificolafistolavieneacrearsi: conlavescica,sitrattadell'evenienzapifrequente,5065%deicasi. Conlavaginasoprattuttonelledonneisterectomizzate,siverificanel1025% deicasi:sitrattadifistoleeterologhe,tuttodipenderdallacontaminazione delliquidointestinalecommistoconilfluidonaturalepresentenellavaginao nellavescica. corpo uterino: si tratta di fistole estremamente rare visto lo spessore del miometrio. ileo,lafistolapotrebbeesseresilente,sitrattainfattidiunafistolaomologa. Uretere. 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Cute,moltorare.

QUADROCLINICO:

ilquadroclinicovariasullabasedellagravitdellamalattia: MALATTIA DIVERTICOLARE LIEVE,sitrattadi unaalterazioneditipoFUNZIONALE, nonriconosciamoparticolaricaratteristichecliniche: sicuramente sono presenti delle alterazioni di tipo contrattile della muscolatura intestinale. SicuramentesonopresentidelleMINIMEALTERAZIONIANATOMICHEcome: lieveedemaparietale. Ipertrofiamuscolaresecondaria. laalterazione ditipofunzioneegiustificaunquadrodialterazioneestremamente modesto,PREVALENTEMENTE: UNAALTERAZIONESTIPTICADELL'ALVO,sicuramentelapicomune. Possibiliscarichediarroicheinalcuneoredellagiornata. Modesta sintomatologia di tipo crampiforme in fossa iliaca destra in caso di dolicosigma, la proiezione potrebbe portarsi a livello del MESOGASTRIO O DELL'IPOGASTRIO,nonvasottovalutata. MALATTIADIVERTICOLARECONCLAMATA,ciounaveraepropria FLOGOSIACUTA causatadaMICROPERFORAZIONI,laflogosiinquestocaso: intramurale,atuttospessore. Perivisceraleoperidiverticolare. DalpuntodivistasintomatologicoilpazientepresenterunquadroSIMILEAQUELLO DI UNA APPENDICITE ACUTA MA LOCALIZZATA AI QUADRANTI DI SINISTRA QUINDI: doloreinfossailiacasinistraoproiettatoall'ipogastrio. Febbre. Reazionedidifesaperitoneale. All'esame obiettivo l'addome sar mobile, ma registreremo un dolore spontaneo e provocatoinfossailiacadestraedeventualmenteunaveraepropriareazionedidifesa localizzata.Questemanifestazionisipotrannoaccompagnarea: alterazionedell'alvochiusomanoninmodoassoluto. Leucocitosieindicidiflogosielevati. In questo caso le ALTERAZIONI ANATOMICHE IRREVERSIBILI e di natura CICATRIZIALE,lamicroperfoazioneinfattiinduceeventodiflogosiripetutachepossono evolverea: fibrosi. Tumoriditipoinfiammatorio. MALATTIADIVERTICOLARECOMPLICATAdovelasintomatologiavariaconilvariare deltipodicomplicazioneconsiderata,nellospecificopossiamoavere: PERFORAZIONE: doloreacuto. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Difesaaddominale. PeritoniteacutageneralizzataDAPERFORAZIONE. L'eventopotrinsorgereperesempio: inmanieraspontanea, in caso di clismi di pulizia che possono essere effettuati per risolvere la coprostasi. FISTOLEchesipotrannomanifestarecon: ariaematerialemaleodoranteinvagina. cisti recidivanti, pneumaturia, fecaluria ed altre forme di irritazione come stranguriaealtro. urinoculturepositive,espressioneinizialedellaformazionedifistoleconclamate. Ilquadrovaindividuatoetrattatopiprecocementeilpossibile. EMORRAGIA,sipossonoregistrare: dellevereeproprieCOLORAGGIE,sanguinamentidellamucosacolicacon: sanguerossovivo. Quantitpiomenodiscretamamaidientittaledaprovocareunoshock. Dellesemplicianemizzazioni. Comeaccennatosonocondizioniditipoautolimitante. STORIANATURALEDELLAMALATTIA: lapresenzadidiverticoliunrepertoestremamentecomune,apartiredai60anniinpoiil70 80% dellapopolazionenerisultaaffetta,generalmentesitrattadifattoridegenerativi,non associati ad alcuna condizione patologica o sintomatologia. Dal punto di vista della storia naturalequindi: il 75% dei casi risultano ASINTOMATICI comprendendo in questo insieme anche pazientiaffettidacolonirritabile,spessodefinitocomeSTATOPREDIVERTICOLARE. Il25%deicasisipresentainveceSINTOMATICOepresentaunamalattiadiverticolare COMPLICATA,questapupresentarsialprimoepisodiocome: DIVERTICOLITEcomeavvienenel50%deicasi,diquestipazienti: 1/3vaincontro: adunsecondoepisodiodidiverticolitechepotressereseguitopoidauna complicanza. Adunacomplicanzaveraepropriaalsecondoepisodio. 1/3vaincontroadunamodestasintomatologiasenzaconseguenze. 1/3evolveadunacondizioneasintomatologiaestremamentelimitata. ASCESSOEPERFORAZIONEcomesiverificanel25%deicasi. EMORRAGIAcomesiverificanelrestante25%deicasi. DIAGNOSI: dalpuntodivistapraticoladiagnosipuesserecondottatramite: ANAMNESIEDESAMEOBIETTIVOcheaiutanomoltoadidentificareilquadroclinico, tuttavia: nellaformalievenonsiindividuanessunaparticolarelesione. 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon Nellaformacomplicataspessolapresentazioneclinicaurgente. INDAGINISTRUMENTALIcome: DIRETTAADDOMEsempreeseguitapereliminareildubbiorelativoallapresenzadi altrepatologieoperinquadrareilpaziente. CLISMA OPACO estremamente utile al fine di controllare lo stato del tratto gastroenterico: in presenza di angolature o restringimenti un clisma opaco pu visualizzareareecheendoscopicamentesonoirraggiungibili. PANCOLONSCOPIAsicuramentesitrattadell'esameideale,consenteinfatti: diescluderelapresenzadialtremalattie. Divalutarel'entitdellamalattiaelasuadistribuzione. Sitrattadiunesamechetuttavia: NON VA FATTO in caso di DIVERTICOLITE ACUTA durante la quale c' un ragionevolerischiodiprovocareperforazioni,vaeseguitadopo 30giorni dalla risoluzioneclinicadellamalattia. VASEMPREFATTAincasodicomplicanzaemorragicaeinassenzaovviamentedi perforazione: siesegueincasodiemorragiacolorettale. Si valuta prima di procedere l'assetto dell'emocromo che pu essere scompensato. Trattandosispessodipazientiscoagulati,vasemprevalutatol'INRchepu essereestremamentealto. Nei rari casi incui lapatologianonsi autolimitaetroviamo unvaso beante all'internodelcolon,estremamenteutilelacolonscopia. TC, esame utilizzatissimo per la diagnostica addominale, complessivamente consentediinquadrare: doloreipogastrico. Alterazionivisceralididiversanatura. Consentenelcasospecificodellamalattiadiverticolare: infaseacutadidefinirel'entitdellaflogosieilquadrodiispessimentoparietale diedemaefibrosi. presenzadiunascesso,quindiunasituazionedimalattiadiverticolarehicheyIo II. Evoluzionedelprocessoinfiammatorio. Dal punto di vista operativo consente anche IL DRENAGGIO DELL'ASCESSO SOTTO GUIDA TC: il successo di tale operazione e la sua fattibilit sono chiaramentelegateallaposizionedell'ascesso. CISTOSCOPIAECISTOGRAFIAcheconsentonodivalutarelapresenzaditramiti fistolosi. VALUTAZIONEDELLAGRAVITDELL'EMORRAGIA: nelcomplessolavalutazionedell'emorragiapuesserecondottatramite: Esplorazionerettale. colonscopia che pu essere estremamente utile ma in presenza di una coloraggia 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon irraggiungibileperesempioacausadiangolature,nonconsentedivisualizzarenulla. ANGIOTCcheconsentedievidenziarelapresenzadiunostravasotramiteilmezzodi contrasto. In caso di EMORRAGIA IMPORTANTE, evenienza abbastanza rara, potremmo documentarnelaportatatramiteSCINTIGRAFIAMESENTERICA: laportatadeveesseredialmeno0,5ml/min. L'intervento, se non eseguibile tramite colonscopia, viene condotto tramite embolizzazione. ANGIOGRAFIAMESENTERICAchepuessererapidamenteconvertitainOPERATIVAe consentirelaeliminazionedell'emorragiadirettamente. CLISMAOPACO. INDICAZIONITERAPEUTICHE: dalpuntodivistachirurgicoricordiamoche: NELLADIVERTICOLOSInonsiintervienechirurgicamente,siimpostano: terapiamedica. Misureigienichecomeperesempiounadietariccadiscorieedunadeguatoapporto finalizzatea: aumentarelamassafecale. Ridurrelasegmentazione. Trafrutta,cruscaesimiliandrebberoassuntialmeno15gdifibrealgiorno. MALATTIADIVERTICOLARECONCLAMATAdovel'interventovariaasecondadell''et delpaziente,ingeneralesisomministrano: antibiotici per ridurre la flogosi in atto, la riduzione della flogosi intestinale estremamenteutiledalpuntodivistaclinico,diconseguenza: vieneeseguitanelpazienteospedalizzato. Nonvieneeseguitanelpazientechenonnecessitaditaleintervento. Dietanullaoliquida. Fluidoterapia. Mesalazina si tratta di un FANS AD AZIONE UNICAMENTE TOPICA GASTROINTESTINALE,riduceinfiammazioneededema. Conunaterapiadiquestotipogeneralmenteilquadroacutosirisolvenelgirodi45 giorni,unaTCpotreventualmentedocumentarelascomparsadelprocessodiflogosi. Le indicazioni variano poi a seconda della ricorrenza degli episodi, per episodi ricorrenti, in numero di 23 il rischio di complicanza aumenta, quando il rischio di perforazione o complicazione in generale diventa abbastanza alto, si procede alla resezione,preferibilmentepervialaparoscopica. MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA che necessita di un intervento chirurgico immediato generalmente. L'approccio chirurgico varia a seconda del grado di complicanzaovviamente: MALATTIADIVERTICOLARECOMPLICATAACUTA: HICHEY III, cio la formazione di un ascesso in presenza di malattia diverticolare,sitrattadellacomplicanzapifrequente,sieseguono: 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon terapia antibiotica endovena per evitare complicanze sistemiche della infezioneascessualizzata. Interventosull'ascessochenongeneralmentediretto: perprimacosasiesegueunapuliziadell'ascesso: Sipungel'ascessogeneralmentesottoguidaECOoTC,spessositratta diunapprocciodifficoltosoacausadi: ileoparaliticosegmentario. Presenzadiunacapsulachecircondal'ascesso. Sidrenalaparoscopicamentel'ascesso. Spessol'interventodifficoltoso. Una volta risolto il quadro acuto localizzato, si procede alla resezione dellaparteinteressatadallamalattia. In alcuni casi se l'ascesso occupa una doccia parietocolica, il processo infiammatoriopunoncoinvolgerelapareteediconseguenzanondaresegnidi irritazioneperitoneale. HICHEYIIIIV ,inquestocasosiprocede: ad una resezione con anastomosi diretta dopo aver risolto il quadro peritonitico. Adunaresezionesecondohartmann,sitrattadiuninterventoinduetempi resonecessariodallapresenzadi: peritonitestercoracea. Compromissionegeneraledelpaziente. Cherendonoimpossibilel'esecuzionediunaresezioneanastomosiinunsolo tempo. Nellaprimafase: si esegue una colectomia totale del sigma allargata alla porzione prossimale del retto. La resezione inferiore va eseguita con una suturatricemeccanicaperviatransanaledimododaaverelacertezza dieseguireunaresezionecompletadellaregionearischiodimalattia diverticolare. Siconfezionaunacolostomiaterminaleinfossailiacasinistra. Affondamentodelmonconerettaleinsederetroperitoneale. Inquestomodosieliminatuttalaporzionecolicacoinvoltanellamalattia diverticolare. Nella seconda fase, una volta raffreddatasi la condizione patologica intestinale,siprocedecon: rimobilizzazione dei monconi, cio parte del retto e segmento componentelastomia. Riaperturadeglistessisegmenti. Generalmentesieseguetaleproceduradopo6mesi. MALATTIADIVERTICOLARECOMPLICATACRONICA: EMORRAGIE, come gi sottolineato difficilmente grave, provoca una 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie funzionali 3: i diverticoli del colon anemizzazionelacuicausadeveessererisolva.Clinicamente: simetteariposol'intestinonelpazienteospedalizzato. Siponeunadiagnosidifferenzialetra: cancro. Coliteischemica. Diverticoli. Altrecondizionichepossanoprovocareunaemorragia. Sieseguonoquindi: colonscopiadiagnosticaeoperativa. Angiografiadiagnosticaeoperativa. UngrossorischiorappresentatodalpazientescoagulatochepresentaunINR particolarmentebasso,inquesticasilaterapiadeveessereaggressiva. FISTOLE,ricordiamochel'interventodiindicazioneassolutaperfistole: conlavescica. Con il cul di sacco vaginale che come accennato comune nella donna isterectomizzata. Fortunatamente spesso la contaminazione non eccessivamente estesa ed sufficiente andare ad eseguire una resezione per poi suturare il tutto. Il mantenimentodelcateterepervisualizzarelostatodelleurinedopol'intervento consigliatopercircaunadecinadigiorni.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee

PATOLOGIEFUNZIONALIDELL'ESOFAGO
da un punto di vista puramente funzionale possiamo suddividere l'esofago in due grandi porzioni: SFINTERIALEcompostodi: sfintereesofageosuperiorechesicollocaa19cmdallaarcatadentale,sitrattadiun complesso anatomico vero e proprio composto di muscoli e strutture fibrose associate. Sfintereesofageoinferiore,sitrattadiunastrutturaUNICAMENTEFUNZIONALE dovevigeciounregimedipressioneincrementata. NONSFINTERIALEchecorrispondeatuttoilrestodell'esofago. L'esofagofapartedeltrattofondamentaledeltubodigerentecheveicolailboloalimentare versolaprimaverasededidigestione,ciolostomaco,difattoilsuoruolorientrainun complessoordinatodieventidiDEGLUTIZIONE,fenomenosuddivisointrefasi: faseorale. Fasefaringea. Faseesofagea. quindi, fisiologicamente con la masticazione si innesca una sequenza di deglutizione che prevede: unmovimentoposterioredellalingua,chesiportaversoilfondodelcavoorale. Creazionediungradientedipressionetralalinguaeilprimotrattodellafaringe. Innescodelrilassamentodellosfintereesofageosuperiore,essenzialeadimpedirecheil materialeingeritofiniscanellaviarespriatoria: normalmentelapressionemoltoelevata,vada24finoa80mmHg. DurantelafasedideglutizionelapressionesiabbassafinoadarrivarazeroperUN SECONDO,iltemposufficienteafarpassareilboloalimentare. LAPERISTALSIESOFAGEA: laperistalsiesofagea unfenomenofondamentalepergarantireunadeguatopassaggiodi materialealimentareattraversoiltrattodigerente,nelcomplessosicomponedi: ONDEDIPERISTALSIPRIMARIAOSINCRONE:sitrattadiondeche: sipropaganoatuttol'esofagoinmodoordinato. Sonoingradodiinnescarelaaperturadellosfintereesofageoinferiore:sitrattadi unosfinteredotatodi: unapressioneinferiorerispettoaquelladellosfintereesofageosuperiore,circadi 1030mmHg. Dilunghezzadi34cm,comeaccennatononsitrattaperdiun'entitanatomica asestante. Dimododagarantireilpassaggiodelboloalimentareallostomaco. ONDE DI PERISTALSI SECONDARIA che si innescano solo se necessario al fine di INCREMENTARE LA PRESSIONE NECESSARIA A PORTARE IL MATERIALE CONTENUTONELL'ESOFAGOVERSOLOSTOMACO: 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee sia in ambito fisiologico nel momento in cui del bolo alimentare non sia adeguatamentespintoversoilbassodallacontrazioneesofagea. Sianelmomentoincuiunreflussogastroesofageoditipoacidoobasico(bilare)si portiall'esofago. Sitrattadiondechegeneranoalivellodell'esofagomedio. PERISTALSI TERZIARIA o PATOLOGICA caratterizzata da onde non sincronizzate o incoordinatecheinduconounicamenteODINOFAGIA. ILCARDIASOGIUNTOESOFAGOGASTRICO. Ilcardiaslaregionedipassaggiotralastrutturadell'esofagoequelladellostomaco,nel complesso: Deveconsentirel'agevolepassaggiodelboloalimentare. Deveimpedirechesiverifichiunreflussogastroesofageo. Deveconsentirelaeruttazione:unodeirischipiimportantinelcorsodiunintervento finalizzato ad incrementarelapressione dello sfintere esofageo inferiore quello di provocareunaGASBLOATSYNDROME,unacondizionepiuttostofastidiosa. Deveconsentireilvomitoquandonecessario. Vistalasuaparzialepermeabilitcapiamocomeilreflussogastroesofageosiaunacondizione parzialmentefisiologica,sololasuafrequenzaeintensitlorendonopatologico. FATTORIDICONTENIMENTODELLOSFINTEREESOFAGEOINFERIORE: si parla di APPARATO ANTIREFLUSSO, si tratta di unvero e proprio sistema anatomico e funzionalefinalizzatoadimpedirechematerialediprovenienzagastricasiportiall'esofago provocandoeventualmenteseridanni,nellospecificosonoessenzialiinquestosistema: FATTORIINTRINSECIlegatiallacontinenzadellosfinterestesso,INREALTDIPERSE STESSO SUFFICIENTE QUESTO FATTORE PER MANTENERE LA TENUTA DELLO SFINTERE. fattoriestrinsecianatomiciCHECONSENTONOILMANTENIMENTOINSEDEDELLE STRUTTUREANATOMICHEANTIREFLUSSO,nellospecificoricordiamo: ANGOLODIHISoANGOLOCARDIALE:sitrattadell'angolochesicollocatraparete gastricaedesofago,pisipresentaacuto,pistabileilcomplessoantireflusso. LAMINA PERITONEALE O DEL BERTELLI, che mantiene in sede il complesso gastroesofageo. LEGAMENTIFRENOESOFAGEIchesicollocanoinprossimitdellalineaZchesi collocaalconfinetralamucosagastricaedesofagea,particolarmentevisibilevistala differenza tra le due mucose (la prima rossastra e lucida, la seconda rosea). Generalmente questa linea regolare, ma potrebbe presentare delle alterazioni importanticome: fiammate di mucosa rossastra che salgono verso l'alto i modo pi o meno importante,segnodiesofagodiBarrett. Soluzionidicontinuo. PILASTRI DIAFRAMMATICI, si tratta di elementi fondamentali, i due pilastri del diaframmasileganoallastrutturadellacolonnavertebralepercostituireunafionda chetieneinposizionelaparteterminaledell'esofagorispettoaquelladellostomaco. 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee Tantopiampialazonatraiduepilastri,tantopigravepuessereunaeventuale disfunzionedellojato. LAREGOLAZIONEDELLOSFINTEREESOFAGEOINFERIORE: normalmentel'azionesipressioneesofageagarantitadallapresenzadiuntonomuscolare riconducibileallestrutturemuscolaricircostanti,nellospecificopersononumerosiifattoridi regolazionechepossonoinfluiresullaattivitditalesfinterecome: FATTORIINIBITORIquali: secretina. Glucagone. Progesteroneedestrogenicheriduconoiltonodellosfintereperesempiodurantela gravidanza,assommandoquestoeffettodaunaumentodellapressioneaddominale legatoallapresenzadelfegato,otteniamouneffettocomplessivodiincremetnodel rischiodireflusso. Teofillina,caffeinaeteobromina. Grassi. Nicotina. Etanolo. INFLUENZEECCITATORIEcome: gastrina. Motilina. Proteine. Antiacidi. Metoclopramide.

DISCINESIEDELCORPOESOFAGEO:

sitrattadientitclinichediriscontrorecente,identificateconilprogrediredellaperistalsi, nella maggioranza dei casi la eziopatogenesi sconosciuta, si inquadrano in un contesto geneticodiiperattivitmuscolare.Complessivamente: possonoaccompagnarsiaproblemidimotilitgastrica. Possono interferire con la normale deglutizione e con la progressione del bolo alimentarenellostomaco. Idisordinidimotilitpossonoesseretraipivariediversi,ricordiamosicuramentequellipi importantierilevanticlinicamentechepossonoessere: SPECIFICIcome; acalasia,sianellasuaformaclassicachevigorosa. Spasmoesofageodiffuso. Esofagoaschiaccianoci. simanifestanocondoloreCRAMPIFORMEchesiponesubitoindiagnosidifferenziale con un dolore di tipo cardiaco, suggestivo soprattutto per pazienti con esofago a cavaturaccioli. ASPECIFICI,generalmenterari,sitrattadi: ipertensionedellosfintereesofageoinferiore. 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee Peristalsidiampiezzadiminuitaoassente. Aumento della durata delle contrazioni o PPCD (prolonger peristaltic contractile duration). Sono sicuramente malattie non frequenti, ma che in alcuni casi si possono vedere. Tali discinesiepossonoesseresuddiviseinsullabasedellaloronaturain: ipercinesie. Ipocinesie. Acinesie. Sfintericontonodibasealteratooriflessidicoordinazionealterati. lediscinesiedelcorpoesofageopossonoessere: primitive,comeperesempiolaacalasia. Secondarieperesempio: adunreflussogastroesofogeo. Adunamalattiasistemicadelconnettivocomelasclerodermia. Adunamalattianeurogenacronica. Dalpuntodivistafunzionaledistinguiamoquindi: APERISTALSI IDIOPATICA O CHAGASICA CON ACALASIA DELLO SFINTERE ESOFAGEOINFERIORE. ACALASIAVIGOROSA. SPASMOESOFAGEODIFFUSO. SCLERODERMIA. DAINGESTIONEDICAUSTICI IN ASSOCIAZIONE A DIVERTICOLI DEL TERZO MEDIO O INFERIORE E DA OSTRUZIONEDISTALE. LAACALASIA: un tempo definita macroesofago o cardiospasmo, un tempo veniva infatti vista come una malattiadioriginecardiaca,laacalasiasicaratterizzaper: unaenormedilatazioneesofageafinoalMEGAESOFAGO. UnaAPERISTALSICONmancatocomandodirilasciamentodelLESDAPARTEDIUN CORPOESOFAGEOAPERISTALTICO. Nel complesso non si verifica la parte terminale del processo di deglutizione, epidemiologicamentericordiamoche: presentaunaincidenzadi1:100.00pazienticirca. L'etmediadiinsorgenzatra20e50annidiet,sitrattaquindigeneralmentediuna malattiadell'adultoanchesepossonopresentarsianchenell'anziano, spesso l'acalasia viene confusa, vista la sua sintomatologia, con una patologia di tipo psichiatrico. CLASSIFICAZIONE: laacalasiasidividefondamentalmenteinduegrandicategorie: CHAGASICAciosecondariaallamalattiadiChagas,malattiacausatadaltripanosoma cruzi agente infettivo che libera una tossina che ha un tropismo importante per la 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee muscolatura liscia di ogni organo tra cui anche il PLESSO MIOENTERICO. Generalmenteilquadrotipicononquellodiunaacalasia,madialtritipidipatologia, unapatologiainfettivainparticolareCARATTERIZZATADA: malattiaacutafebbrile. Inunpazientepediatrico. Accompagnatadamiocardiopatia. AccompagnatadasindromedaMEGAVISCERI,siregistranoinfattispesso: megaesofago. Megacolon. Megaueretere. Ancoraoggisiregistraunamortalitintornoal10%. IDIOPATICAadeziologiacioignota,comeavvienetipicamentenell'adulto: interessapazientitra2060anni. ColpisceilplessomioentericodiAuerbach. Da studi di tipo autoptico sembra che la alterazione anatomopatologica interessi soprattuttoLAZONACARDIALEDELL'ESOFAGO, LOSVILUPPODELLAMALATTIANELTEMPO: la caratteristica principale della malattia UN DEFICIT DI APERTURA DELLO SFINTERE ESOFAGEOINFERIOREchenonperdeilsuotonoduranteladeglutizione: laperistalsiprimarianonhafunzionalit. ilcorpoesofageocominciaadilatarsiacausadell'accumulodimaterialealimentare. Ladilatazioneassumegradiviaviamaggiori. Leconseguenzealungoterminesono: laassenzadiunaprogressionedelboloalimentare: nellumeristagnanoalimentiesaliva. Moltolentamenteilpazientevaincontroadunbilancionutritivoindeficit. Ilpazientestesoriducelaassunzionedialimenti. L'esofagosidilatalentamenteneltempofinoadassumereladimensionepergradi: STADIOIcondiametroallaRXfinoa4cm. STADIOIIcondiametroallaRXtra4e6cm. STADIO III con diametro alla RX superiore a 6cm, si parla di DOLICOMEGAESOFAGOvistalaconformazioneestremamentecontortacheassume. Ricordiamochel'approccioallapatologiacambiamoltissimoasecondadellostadioincuicisi trova. ASPETTICLINICI: sicuramentericordiamoche: isintomiduranodaunoadiecianni. Il sintomo che porta alla consultazione del medico generalmente una DISFAGIA, legata al mancato proseguimento del bolo lungo la via alimentare, questa pu presentarsiinformadiDISFAGIAPARADOSSA: ilpazienteassumematerialealimentare. 5

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee Questosibloccadandounadisfagia. Solopergravitvistol'accumulodelmaterialestesso,ilpassaggioattraversoilLES sarpossibile. genearalmenteladisfagiainnescatadaFENOMENITRIGGER: alimentitrigger,caldiofreddiperesempio. situazionidistress. Ilpazientecercadifacilitarelaprogressionedelboloalimentare,mangiainfattimolto lentamente,moltospessoaiutanoaterminareilprocessodideglutizionedelleposizioni particolaritantochespessoiltuttovieneinterpretatocomeunabituspsicologico. LA SINTOMATOLOGIA TENDE IN OGNI CASO AD EVOLVERE NEL TEMPO, distinguiamoinfatti: UNAFASEPRODROMICAdettaancheACALASIAVIGOROSAdurantelaqualelo sfintere esofageo inferiore non coordinato in termini di apertura rispetto alla peristalsi primaria e indurr quindi una serie di contrazioni peristaltiche di tipo secondarioparticolarmentepotenti,siavrannoquindi: una FASE INIZIALE caratterizzata da attivit contrattile molto intestina ma inefficacedalpuntodivistafunzionalecompostafondamentalmentediONDE TERZIARIE. DilatazioneesofageaOCCASIONALE. frequenteDOLORERETROSTERNALE. Eventualiformedispasmoesofageo. UNAFASEINIZIALEcaratterizzatadadolorechepuessere: ODINOFAGIAincasodiacalasiaalta. DOLORERETROSTERNALEincasodiacalasiabassa. UNA FASE PI TARDIVA durante la quale il materiale si accumula in modo importantefinoallaFERMENTAZIONEEALRIGURGITOaccompagnatodaalitosi, questorigurgitosipupresentare: modestooabbondante. Generalmentenonacido. Accompagnatoda: alitosi. Polmonitiabingestis. SimanifestaconilSEGNO DELCUSCINO BAGNATO,ciomentreilpaziente dormeinposizionedidecubitolaterale,emettedelmaterialechepoisitrovasul cuscinoalrisveglio. NELLEFASITARDIVEdellamalattiasiregistrano: Magrezzafinoallacachessia. Deficitnutrizionali. Anemia,eventoraroetardivo. Formazionediepiteliomialivelloesofageo,sonodovutiallafermentazionedi materialetossico,moltopericoloso. 6

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee DIAGNOSI: ladiagnosidiacalasia: Clinica,nonvannosottovalutatiiproblemichequestopazientepresenta: problematichelegateallaassunzionedelcibo. Doloreretrosternale. Possonofarpensareadunhabituspsichiatricoopsicologico. STRUMENTALEtramitel'usodi: ESOFAGOGRAMMAcheprevedelaassunzioneperviaoraledimezzodicontrasto, nellospecifico: ACALASIA CLASSICA che dimostra la presenza di un esofago dilatato che si restringeversoilbassofinoaformareunacodadiTOPO. Assenzadellabollagastricanormalmentevisibilenelfondodellostomaco. Aperturaascattodellosfintereesofageoinferiore,particolarmenteevidentealla gastroscopiamapercepibileancheconilcontrasto. EDGS checonsenteladiagnosi differenziale,lasuaesecuzionepuesseremolto difficoltosa,l'esofago infattipraticamentesemprericcodimaterialealimentare, talematerialevaovviamenteeliminatoprimadiprocedereconl'esofagoscopia,il rischioquellodi: indurreinalazioneequindipolmoniteabingestis. Eseguireunesamefutilevistochel'endoscopistanonvedenulla. MANOMETRIAESOAGEA,eseguitaladiagnosisiimponeinfattilaVALUTAZIONE FUNZIONALEDELL'ESOFAGO: Nellastragrandemaggioranzadeicasilosfintereesofageoinferioresimantienea livelli di pressione normale, ma in alcuni casi si registra una vera e propria ipertensionedelLES. assentelaattivitmotoriaperistaltica.
A sinistra un esofagogramma che dimostra il tipico becco di uccello, a destra il risultato di una manometria esofageaincorsodi acalasia.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee TERAPIA: trattandosidiunapatologiafunzionalelaterapia fondamentalmentepalliativaeconsente unaadeguatanutrizioneperviaorale,nelcomplessosiutilizzano: FARMACIchepossanoRIDURREILTONODELLOSFINTEREESOFAGEOINFERIORE,la loroefficacianonottimalemapossonoessereutili: nitroglicerinaentirati,dannorisultatimodestiascapitodieffetticollateralimolto importanti. Nifedipina(ADALAT),sitrattadiuncalcioantagonistache,seassuntomezz'ora primadeipasti,induceunariduzionedellapressionesfinteriale. Sitrattaditerapiegeneralmenteriservateapazientiadaltorischiooperatorio. Educazioneedaccorgimentidietetici,essenzialiperevitarealimentitrigger. TERAPIAENDOSCOPICA,sipossonoutilizzare: NEUROTOSSINE che inducono un rilassamento dello sfintere esofageo inferiore comelatossinabotulinica: i risultati iniziali sono soddisfacenti, ma si registra una progressiva recidivizzazioneedunpeggioramentodellapatologianeltempo. Generalmente questi pazienti presentano a lungo termine una SCLEROSI E FIBROSIdell'areasfinterialecherendonopidifficilel'intervento. DILATAZIONIPNEUMATICHE,untemposiutilizzavanodellesondediSavary,oggisi utilizzanodeipalloncini,checonsentonodidilatareelacerarelefibremuscolari cardiali: sipossonoutilizzaredilatatorimeccaniciopneumatici. Possibilecomplicanzalaperforazionedell'esofageochesiregistanell'1%dei casi,unaperforazionemediastinicamoltograve. Trattandosi di un intervento traumatico, induce la formazione di cicatrici e fibrosi,nonsipossonoeseguirepiditreinterventi. Ilproblemaprincipalelegatoaquestaterapiachegiuntidalchirurgoquestipazienti presentanounatalealterazionedell'apparatosfinterialedanonpoteresseretrattatiin modoadeguatochirurgicamente. INTERVENTO DI HELLER, cio la MIOTOMIA CON SEZIONE LONGITUDINALE COMPLETA DELLE FIBRE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE, SI VA A SEZIONARELAMUSCOLARE: consentelaaperturapermanentedelLES. Deve essere sempre accompagnato da UNA EMIFUNDUPLICATIO O PLASTICA JATALE essenziale al fine di proteggere il paziente dal reflusso che sicuramente presenter. Bisognaprestaremassimaattenzioneallalunghezzadellaincisionechesipraticanel momentoincuisiesegueunamiotomiadiquestotipo,sirecidonogeneralmente6cm superiormenteallosfinteree2inferiormenteadesso. LOSPASMOESOFAGEODIFFUSO: sitrattadiundisordinemotoriocheinteressalaparetemuscolaredell'esofagoinmododiffuso dandodellecontrazionidiffuseeIPERMOTILIT: 8

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee eziopatogenesisconosciuta. Si registra anatomoaptologicamente solamente una ipertrofia della muscolatura esofagea. ASPETTICLINICI: dalpuntodivistaclinicoregistreremounesofagoIPERMOBILEchesitraduceinunDOLORE ditiporetrosternaleresiduodiondeditipoterziario,ripetitiveediampiezzaelevata.Nelcaso specificoilpazientelamenter: doloretoracicoretrosternale. Abitualeefrequente. Dotatodicaratteristicheirradiazioni: mandibola, artisuperiori. Regioneinterscapolare. Questi aspetti pongono la condizione in diagnosi differenziale con un dolore di tipo CARDIACOevaperquestoindagatoIMMEDIATAMENTEINSENSOANAMNESTICO,vacio controllatodalpuntodivistadellainsorgenzaedeltipodifattorichepossonoessereadesso associati.Raramenteinquesticasiavremo: dilatazioneesofagea. Acalasia. DIAGNOSI; indottounsospettoclinicoallaanamnesi,siprocedeconla valtuazionedi: esofagogramma che dimostra la presenza di un esofagoaCAVATURACCIOLO. EGDS che non da nessun risultato particolare, lo sfintereesofageofunzionantecoscomelaparete. essenziale eseguire per dimostrare la diagnosi la presenza di una MANOMETRIA STANDARD che ci consentedivalutare: lapresenzadicontrazioninonefficaci. Laduratadellaperistalsiesofagea. Lamanometrianormaletuttavia,essendoeseguitaper unaduratadicirca20minuti,NON SUFFICIENTE PER FARE DIAGNOSI in quanto queste condizioni sonoindottesoloincertimomentidellagiornataein date condizioni, per esempio in associazione alla assunzione di dati alimenti, bisogna quindi eseguire sempre UNA MANOMETRIA COMPUTERIZZATA Esofagoacavaturacciolo(corkscrew) NELLE24ORE. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: Sevolessimoquindidistingueretraletrepatologiedadismotilitesofageapicomuni,cio ACALASIA, ACALASIA VIGOROSA E SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO, sfruttiamo le seguenti 9

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee indicazioni: ACALASIACLASSICA: ildolorenonpresente,noncisonoondeterziariechenegiustifichinolapresenza. Siregistraunaostruzionecostantecheinducedilatazione. Ilrigurgitopresente. Disfagiapresente. esofagogramma che dimostra una dilatazione del lume, fino eventualmente al dolicoesofago. Manometriachedimostraunmancatorilasciamentocontinuodellosfintereesofageo inferiore. ACALASIAVIGOROSAchesicaratterizzaper: doloremoltofrequente,leondediperistalsiesofageasonomoltofortiinfatti. Abitualmente ma non costantemente come nella acalasia classica si registra ostruzione. Rigurgito,noncisardilatazionedellumeesofageo. ManometriaesofageachedimostraunincompletorilasciamentodelLESeONDE PERISTALTICHESIMULTANEEEINCOORDINATEEINEFFICACI. spasmoesofageodiffusochesicaratterizzaper: dolorecostante occlusiobneoccasionalemaconLESfunzionante,diconseguenza: nonc'rigurgito. Nonc'ristagno. Aspettoacavaturaccioli. Normalerilasciamentodellosfintereesofageoinferiore. Lamanometriaassumeunvalorefondamentale. TERAPIA: laterapiapuesserediimpostazionemoltodifficile,infattimoltospessopresenteavalleun deficitdinaturaanchepsicologica,inognicasoricordiamoche: indispensabilecapireselospasmosiaassociatoaderniajatale. Sipossonoutilizzareantispasticicome: nifedipina. Nitrati. Cheattenuanolasintomatologia. Si possono esesguire, con le limitazioni sopra descritte, dilatazioni pneumatiche o iniezioniditossinabotulinica. Miotomialungachechirurgicamenteparlando,risultal'unicointerventorisolutivo.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee ESOFAGOASCHIACCIANOCI: entit clinica di recente introduzione, si tratta di una sindrome caratterizzata da un ESOFAGO IPERCONTRATTILE, SI PARLA DI PERISTALSI ESOFAGEA SINTOMATICA, causa estremamente frequentedidoloretoracicodioriginenon cardiaca tanto da rappresentarne fino al 2550% dei casi. La differenza fondamentale rispetto allo spasmo esofageo diffuso legata al fatto che in questo caso le onde iperespresse sono PERISTALTICHE. Registriamoinquestocaso: ondeperistalticheditipoterziario, elevate,intenseefrequenti. La diagnosi viene eseguita con Manometriaesofageatipicadiunesofagoaschiaccianoci. manometrianelle24ore. Il paziente riferisce un dolore di tipoANGINOSOchespessovieneetichettatocomecardiacomentrepuesserelegato adundisordinemotoriodell'esofago. DISCINESIEFARINGOESOFAGEE: si tratta di discinesie legate alla disfunzione dello sfintere esofageo superiore che, come accennato,rappresentaunaentitanatomicaveraepropria,questediscinesiepossonoessere: PRIMITIVE,peresempioincasodidiverticolofaringoesofageo. SECONDARIEperesempio: adunreflussogastroesofageodovelosfinteresuperioresicontraeesercitandouna FUNZIONEPROTETTIVAESSENZIALEsiaperlasuaintegritcheperlestrutture superiori. AdundannoditipoORGANICOcome: paralisi del ricorrente che pu essere secondaria a vari tipi di danno anche chirurgicoperesempiodarimozionedellatiroide. Deficitcentrali. Incorsodimalattieneuromiogenecronichecome: sclerosilateraleamiotrofica. Sclerosimultipla. Parkinson. QUADROCLINICO: clnicamentesitrattadiunadisfagiaalta,moltoprecocenelquadrodellamalattiacheviene percepitacomeUNBLOCCOALIMENTAREALIVELLOIMMEDIATAMENTERETROSTERNALE, sicaratterizzaper: ODINOFAGIA. 11

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee NonpotendosiinnescarelafasedideglutizionesiregistraunRIGURGITOIMMEDIATO finoeventualmentea: irritazionedell'alberorespiratorio. Polmoniteabingestis. Tosse. Scialorrea. TERAPIA: laterapiapurtroppolimitata,nelleformeprimitivenonsipufarepraticamentenulla,nelle formesecondariepossiamo: fareuntrattamentosistemicoselamalattia neuromuscolare,comeavvieneperla sclerosimultipla. Manovreedatteggiamentiposturalipossonoessered'aiuto. Dilatazioneendoscopica,daeseguireconattenzione. Terapia chirurgica in caso soprattutto di DIVERTICOLI, si esegue una MIOTOMIA EXTRAMUCOSADELLOSFINTEREESOFAGEOSUPERIORE,questosottoponeperil pazientearischienormidicomplicanzeincasodiGERDchesipossonosvilupparenelle fasisuccessive.

IDIVERTICOLIDELL'ESOFAGO:

idiverticolisonoestroflessionidellaparetedeltubodigerentecomenoto,nelcasodell'esofago questipossonoessere: CONGENITIcaratterizzati daundifetto disviluppoembrionaleconparetecompleta compostadituttelesuetonacheespessoaccompagnatodaareedimucosaectopica. ACQUISITIdovuticioa: PULSIONE fenomenoincui vienespintaunapartedellaparete versol'esterno,in corrispondenzadiPUNTIDIDEBOLEZZA,questotipodidiverticolo: tendeacreareunastradaalternativaalboloalimentareespessosiriempiee svuota. generalmenteundiverticoloditipofalso,diconseguenzanelmomentoincuisi riempieeccessivamenteperfenomenidigravittendeacadereversoilbasso. TRAZIONE, si tratta di elementi rari, caratterizzati dalla presenza di una forza flogisticaodialtranaturachetendeadestrofletterelestrutturedellaparete,sono generalmentepipiccoli. AnchequestidiverticolipossonopresentarsiVERIoFALSI. Idiverticolichesipossonorinvenirealivellodell'esofagopossonoesseremoltodiversi,nel casospecificodistinguiamodiverticoli: FARINGEOESOFAGEI. JUXTRABRONCHIALI. EPIFRENICI,diverticolochecompareinprossimitdeldiaframma. DIVERTICOLOSIESOFAGEA,condizionediffusa. DIVERTICOLI CONGENITI simili o paragonabili a FORME DI DUPLICAZIONE ESOFAGEA,sitrattadieventimoltorari. 12

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee In linea generale dal punto di vista epidemiologico sono patologie della IVVI DECADE e colpisconoprevalentementeMASCHI. DIVERTICOLOFARINGOESOFAGEOODIZENKER: sitrattadiundiverticolotipicodellapartesuperioredell'esofago: si forma in corrispondenza della ipofaringe, al di sopra dello sfintere esofageo superiore. Sitrattadiun diverticolodaPULSIONE, perlasuaformazionesononecessariquindi dueeventifondamentali: UNADISCINESIA chefavoriscel'aumentopressorio all'internodeltubodigerente, peresempiouna formadi ACALASIA manonsolo che condiziona un aumentodi pressionealivellodellapartepiprofondadellafaringe.Fondamentalmente: mancaunaadeguataaperturadellosfintereesofageosuperioreall'arrivodelbolo alimentare. Si instaura una pressione che aumenta gradualmente sempre di pi fino a provocare un CEDIMENTO DEL GIUNTO FARINGOESOFAGEO che si verifica gradualmenteecostantamente. Lecausepossonoesserefondamentalmente: FORMEPRIMITIVEintrinsecheoneurogene,sitrattadievenienzerare. FORME SECONDARIE SOPRATUTTO AD UNA MALATTIA DA REFLUSSO, si trattadicausecomuni:lamalattiadareflussoinduceunincrementodellatenuta dello sfintere esofageo superiore che protegge in questo modo se stesso e le strutturesuperioridalreflussostesso. Zonadiminoreresistenza:c'unpuntotralefibremuscolarichesichiamatriangolo diKILLIAN.Sicolloca: aldisopradellefibrechecompongonolosfintereesofageosuperiore(osfintere faringeoinferiore). Aldisottodelmuscolocostrittoreinferioredellafaringe. Soloinpresenzadiquesteduecondizioniconcomitantisiformaundiverticolo. IldiverticolodiZenker: siproiettaalivellodellevertebretoracicheVVIgeneralmente. Si caratterizza per la protrusione di mucosa e sottomucosa, non muscolare, un diverticolodiconseguenzaFALSO. Comeperognidiverticolosiformano: corpo. Fondo. Colletto. LamassainquestionecontinuaaprotrudereassumendounaspettoaSPINADIROSA. la continuit del lume nelle prime fasi conservata, il bolo alimentare arriva allo stomaco. Il quadro si aggrava nel tempo: la pressione aumenta nel tempo e il diverticolo si accresce. Delcontenutosiaccumulaalsuointerno,questopuessere: 13

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee SALIVA. CIBO. Ildiverticolotendequindiadingrossarsineltempo. Con il passare del tempo questa estroflessione diviene sempre PI GRANDE E PESANTE,diconseguenza: siriempiesempredipi. Noningradodisvuotarsi,infattoildiverticolononpresentatonacamuscolare. Tendepergravitprotrudendonellospaziolateroeretroesofageo,aportarsiverso ilbasso. Comincia a COMPRIMERE AB ESTRINSECO L'ESOFAGO STESSO, si manifesta a questopuntocon: disfagia. Bilancionutrizionaleindeficit. Ildiverticolopudiveniretantograndedaessereobiettivabileinfossasovraclaveare sinistra, AVENDO UNA CONSISTENZA MOLLE ELASTICA PU ADDIRITTURA ESSERESPREMUTOESVUOTARSIDANDORIGURGITO. LASTADIAZIONEDELLAMALATTIA: ildiverticoloesofageopuessereclassificatosullabasedelsuostadioin: STADIOI,faseprecoce,lasintomatologia: IRRITATIVA, si registra una sensazione di corpo estraneo a livello della inferiore dellafaringe. SCIALLORREA. LIEVEDISFAGIA. STADIOIIchegeneralmentequellocheportailpazienteallaattenzionemedica,con lacrescitadeldiverticolosicomincianoaregistrare: odinofagiaedisfagia. deglutizionerumorosa. saltuariorigurgito. Sitrattadiunadisfagiaaltaovviamente,nondadoloreretrosternale. STADIOIIIincuiildiverticoloTANTOGRANDEDAPROVOCAREUNAOSTRUZIONE VERAEPROPRIAsiregistrano: rigurgitocostante. Difficoltdialimentazionepercuiilpazientetendeadassumereposizioniparticolari perdeglutireadeguatamente. decadimentoorganicogeneralizzato. Ilmaterialeristagnainquestocasoalungoneldiverticolo. QUADROCLINICO: dalpuntodivistaclinicoilpazientepupresentare: seildiverticoloMOLTOGRANDE: COMPLICANZESETTICHElegateapolmonitiabingestis. COMPLICANZEDACOMPRESSIONEchepossonointeressareiganglisimpaticioil 14

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee nervovagodando: sindromediClaudeBernardHorner. Episodisincopali. RaramenteinsorgenzadiunveroeproprioCANCROesofageo. L'obiettivit raramente presente, eventualmente si possono registrare una deglutizione rumorosaelapresenzadiunatumefazionealivellodelcollo. DIAGNOSISTRUMENTALE: dalpuntodivistadiagnosticosiutilizzano: esofagogramma,consentediidentificare: sededeldiverticolo. La presenza di un suo eventuale svuotamento. Dimensionedeldiverticolostesso. Esame endoscopico, da eseguire con estrema attenzione,infasediesofagoscopiasirischiadi prendere la strada del diverticolo e di provocarnelarottura.Inognicasoconsentela valutazionedi: molto utile per valutare l'eventuale patologia che stia alla base del diverticolo stessocomeperesempiounGERD. lapresenzadelcolletto. Laconsistenzaeladimensionedellosperone chesicreatradiverticoloelaparete. EsofagogrammadiundiverticolodiZenker Lapresenzadiun'erniajataleeventualmente presente. TERAPIA: laterapiaprevedefondamentalmentel'esecuzionedi: DIVERTICOLECTOMIA,ciolaeliminazionedeldiverticolo. MIOTOMIAcioiltagliodellosfintere. In presenza di un reflusso GASTROESOFAGEO PATOLOGICO FONDAMENTALE L'ESECUZIONE DI UNA PLASTICA ANTIREFLUSSO, la rimozione dello sfintere superioreesponeincasocontrarioilpazienteaproblematichemoltoseriedipertinenza pneumologicaeotorinolaringoiatrica. Chirurgicamentel'accessocervicalesinistro apartiredalmuscolo sternocleidomastoideo,si isolaildiverticoloelosisezionaconunasuturatricemeccanicalinearecheponeunadoppiao tripla fila di punti meccanici in modo estremamente preciso, si sezionano quindi le fibre muscolaridellosfinteresuperiore.Nellafasepostoperatoriailpazientevienetenutoadigiuno per67giorni. Nelcasoincuiilpazientenonsiaoperabileperlasuacondizionefisiologicaefisiopatologica complessiva,siprocedeperVIAENDOSCOPICAallaSEZIONE DELLAPARETECOMUNE DI DIVERTICOLOEDESOFAGO: 15

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee siparladiesofagodiverticulotomiaendoscopica. Nonvaeseguitasedidimensionisuperioria8cm. DIVERTICOLIMEDIOESOFAGEIOTORACICI: sitrattadidiverticolipraticamentesempresecondariaFENOMENIDITRAZIONE,possono essererarissimamentesecondariafenomenipulsorilegatiadunospasmoesofageodiffuso,ma sitrattadiformemoltorare.Trattandosididiverticolidatrazione: sonopiccoliindimensione. Hannounosviluppoorizzontale. Nonsisviluppanoinferiormentesecondogravit. Essendo diverticoli da trazione sono diverticoli VERI, forniti di tutte le tuniche dell'esofago. Inlineageneralesonoasintomatici,sitrattadiREPERTICASUALIcheNONNECESSITANODI TERAPIA. EZIOLOGIA: eziologicamentesono dovuti afenomeni flogistici, nellamaggiorpartedei casi si tratta di FENOMENISECONDARIALL'INTERESSAMENTOLINFONODALETUBERCOLARE: unlinfonodoprossimoall'esofagosubisceunprocessodiinteressamentoinfettivo. Siformaunaflogosidiffusaconfibrosi. Siformanodelleaderenzeconstruttureesofagee. Latrazioneesercitatadallamaturazionedelprocessodiflogosiinducelaformazionedel diverticolo. DIVERTICOLOEPIFRENICO: sitrattadiundiverticolochesicollocanegliultimi10cmdell'esofagotoracico,sitrattadiun diverticolo: dapulsione,condividequindialcunecaratteristichecondiverticolipulsoricomequello diZenker. secondariaafenomeni: diACALASIA. DiDISCINESIAdialtrotipo. DiGERD. Siforma,comeinognisituazione,ALIVELLODEIPUNTIDIMINORRESISTENZA: nonesistono fisiologicamente punti di minorresistenzainquesto ambito, non si trattainfattidiunosfintereanatomicamenteorganizzato. Spesso si tratta di fenomeni SECONDARI A TRAUMI, generalmente MISCONOSCIUTIONONRITENUTIRILEVANTIchedannovitaazonecicatriziali cheprovocanounariduzionedellatenutadellastrutturadellaparete. ASPETTICLINICI: clinicamenteparlandoildiverticoloepifrenico: praticamentesempreASINTOMATICO. NelmomentoincuisipresentiSINTOMATICO,lasintomatologiasarsecondaria: ADERNIAJATALEOMALATTIADAREFLUSSO,simanifesterciocon: 16

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee PIROSI. DOLOREtoracicoretrosternaleabbinatoaRIGURGITO. Possibilipolmonitiabingestis. disfagia. Pupotenzialmentedarefenomenidi: diverticolite. Microperforazione. Perforazione:laperforazioneunaperforazioneMEDIASTINICA,diconseguenza ESTREMAMENTE PERICOLOSA si manfiesta con una mediastinite che pu divenireancheletale. TERAPIA: laterapiatipicamentechirurgica,sipossonoeseguire: diverticolectomia. miotomiadellosfintereesofageoinferioreodiuntrattodell'esofago. Va sempre eseguita anche una FUNDUPLICATIO essenziale a proteggere le strutture dellaparteinferioredell'esofago. Sitrattadiuninterventoche,inevitabilmente,finisceperinteressarelestruttureDELTORACE, vannoeseguitequindi: TORACOTOMIA. VATS. coniltermineERNIADIAFRAMMATICAsiindica unacondizione dierniazionediunviscere attraversoloiatodiaframmatico,distinguiamo: erniajatale,sicuramentelaformapicomunedierniadiaframmatica. ernianonjatale,sitrattadiformedierniachesipossonopresentare: congenitecome: erniadiMorgagniLarrey,anterolaterale. ErniadiBochdalek,posterolaterale. Siformanoinpuntididebolezzadellastrutturadiaframmatica,possonointeressare generalmenteilpazientegiovaneopediatrico. Traumatichechepossonoessere: secondarie a rotture complete del diaframma sul versante peritoneale con la formazionediunabrecciaattraversola fibramuscolaree la pleura, inquesto casoilcontenutoaddominalepassanelmediastino: inassenzadiunasaccaerniaria,incontattodirettoconiviscerimediastinici. Sitrattadiuneventomoltoacutoepericolosocaratterizzatoda: Occupazionedispaziodapartedellastrutturaerniata. Problematicheinfettivelegateagliorganidelmediastino. Sintomatologiaocclusiva,dastrozzamento. Uninterventointoracotomiasarinquestocasoessenziale. traumachiusoincorrispondenzadelqualesivieneacreareunacontusioneche 17

ERNIADIAFR AMMATICA:

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee vaincontroadunprocessodicicatrizzazioneeformazionedifibrosi,aseguitodi unaumentodellapressioneaddominaleperqualsiasiragione: iviscericompressipremonosullapareteaddominale,inognidirezione. Ilcontenutoaddominalesifastradaattraversolazonadidebolezzaesitodel traumacontusivosuldiaframma. Si apre una breccia diaframmatica e il contenuto addominale si porta nel torace. Inquestocasol'erniapresentaunasaccaerisultaquindiaggredibileanchedal versanteaddominale,senzadovereseguireunatoracotomia. Eventrazionediaframmatica. FATTORICONDIZIONANTI: perchsiverifichiun'erniadiaframmaticadevonoesserepresentialcunecondizionispecifiche quali: CONDIZIONIANATOMICHE: deveesserepresentaunaPORTAERNIARIAchepuessere: CONGENITAanchefisiologica. ACQUISITApatologica. CideveessereunacertaLASSITDELLESTRUTTUREDIFISSAZIONEDEIVISCERI ADDOMINALI, organi mobilipotrannoerniarsiconunacertafacilit,organi fissi comeilcolonascendenteodiscenteno. CONDIZIONIFISIOPATOLOGICHEquali: gradientepressorio,fisiologicamentepresenteinsedesottodiaframmatica. Dislocazionedelviscere. Portaerniariacongenita. Jatodiaframmaticoaperto. L'ERNIAJATALE: l'erniajataleun'erniadovutaalpassaggionellacavittoracicadivisceriendoaddominali,in particolare LO STOMACO, attraverso uno jato esofageo abnormemente dilatato. Lo jato esofageofisiologicamenteospita: Esofago. Nerivaghiadessoaccollati. Sicollocadavantiall'orifizioaortico,all'altezzadiT9T10.Latenutastrutturalediquestojato garantitainmodomoltoimportantedallapresenzaedallaattivitdeipilastriesofagei. Leerniejatalipossonoessereclassificate: intretipologie: TIPOIoconbrachiesofago. TIPOIIperscivolamento. TIPOIIIperrotazione. sitrattadiunaclassificazioneritenutaobsoleta. Sulla base della loro eziologia, si parla di classificazione di Skinner, distinguiamo quindi: 18

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee ernia per scivolamento, sicuramente la pifrequente,dall''80al90%delleernie jatali. Ernia per rotazione, attraverso lo jato dilatato: migrailfondogastrico. RimaneinsedelalineaZ. non viene quindi dislocato l'apparato antireflusso che mantiene la sua integrit, QUEST'ERNIAQUINDI NON SOGGETTAAMALATTIADAREFLUSSO. ErniaMista,nellaqualesiaccompagnano entrambiimeccanismi. Ernia Per scivolamento intraesofageo, si vieneacreareunprolassodellamucosa gastrica dal basso verso l'alto, di tipo Diversitipidierniaiatale: mucoso. Acondizionenormale. ErniaMistanellaqualesiaccompagnano Bcondizionedipredisposizione,riduzione fenomenidi: dell'angolodiHiss. scivolamento. Cerniadascivolamento. Derniadarotazione. Scivolamentointraesofageo. ERNIA JATALE PARAESOFAGEA O PER ROTAZIONE: erniajatale rara, nonrappresentapidel 5% deicasidiqeustapatologia,comeaccennato tuttol'appartoantireflussorestainquestocasoinposizioneelojatoabnormementedilatato edebole.Generalmentequestotipodipatologiasiverificaperunindebolimentodellaparete superioredell'addome,ilfondodellostomacoesegueunarotazioneche vadadestra verso sinistraedalbassoversol'alto: se la pressione endoaddominale alta, pu risalire anche tutto lo stomaco fino eventualmenteatrascinareancheilduodeno. ilbulboduodenalesiportaversosinistra. Lagrandecurvaturachemigra versil'alto esercitaunatrazionesuivasigastricibrevi conconseguenterischiodiemorragia. Seilprocessononsifermapossonomigrareanchepartideltenueelamilza. Questotipodierniatendeadallargarsisempredipinelmediastinoprovocandoseridanni: difficoltososvuotamentodellaporzionegastricaerniata. Ulcera. Stasivenosanellatascaerniataconconseguenteemorragiacronica. Disfagia. Incarceramentoecomplicazioniconseguenti. Lamanifestazioneclinicadiquestaparticolareernia laTRIADEDIBROSHARD,simileal volvologastrico: 19

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee 1. doloriviolenti. 2. Conatidivomitomaimpossibilitdivomitare. 3. Bloccodellaprogressionedelsondinonasogastrico. Laconseguenzapitemibilelaperforazionegangrenosadellasaccaerniata,l'indicazione chirurgicaquindiinquesticasiassoluta. ERNIADASCIVOLAMENTOINTRAESOFAGEO: sitrattadiunaformadierniaJATALECARATTERIZZATADALLAMIGRAZIONEESCLUSIVA DELLA MUCOSA GASTRICA CHE SCIVOLA SULLA SOTTOMUCOSA e PROTRUDE NELL'ESOFAGO,sivalutasoloendoscopicamenteecometuttiiprolassitendearitirarsi.Dal puntodivistaclinicohasignificatoSOLOINPRESENZADIREFLUSSO. ERNIADASCIVOLAMENTO: sitrattadellaformadierniajatalepicomuneinassoluto,siformaperunaseriedifattori favorentiquali: presenzadiunaportaerniariacongenita. Lassitdeipilastridiaframmaticieconseguentelassitdellojato. Incremento del gradiente pressorio in senso cronico, si tratta di una condizione caratteristicadisituazioniparafisiologichequali: obesit. Ascite. Gravidanza. Cifoscoliosi. Vomito. Tosseimportante. Stipsisequestacostringeilpazienteamanovredivalsalvacontinue. Fattorilegatialladinamicadeltoracepossonofavorirnelosviluppocome: Spasmoesofageodiffuso,laipercontrattilit esofagea favorisceunaazionetraente versol'altodapartedell'esofagostesso. Traumichiusichepossonoprovocarealterazionianatomichedellojatoesofageo. Manovrechirurgichecomeunavagotomiacheinficial'integritelatenutadellojato esofageo. TriadediSaint,condizionecaratterizzatadallapresenzadi: Erniadascivolamento. Calcolosidellacolecisti. Diverticolidelcolon. ASPETTIFISIOPATOLOGICI: dalpuntodivistafisiopatologicol'erniajatalepudare: occupazione dello spazio toracico, si tratta di una condizione rarissima, non mai infattitantograndedaprovocareundannodiretto. Se di grandi dimensioni pu irritare il vago e dare dei disturbi del ritmo e conseguentementedoloreanginoide. Un'ernia da scivolamento, essendo associata a dislocazione verso l'alto dell'apparto 20

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee antireflusso. rappresentauna possibilecausadireflussogastroesofageodamaltenuta delLES. Esofagitechepuarrivarea provocaredellealterazioni ulcerosedellatascagastrica erniata. ASPETTICLINICI: clinicamenteparlandotaleerniasipresenta: nonsempreassociataareflusso,dipendedallatenutadell'apparatoantireflusso,tuttavia se diminuisce il gradiente pressorio tra FONDO GASTRICO e LUME ESOFAGEO IL PAZIENTE MANIFESTA UN REFLUSSO IMPORTANTE, basico o acido a seconda che provengadalsolostomacoodalduodeno. Alterazione della pressioni dello sfintere esofageo inferiore, essendo dislocato infatti perdepartedellasuatenutapressoriaanchesefunzionalmente,comeappenadetto, puesserenormale: lapressionenormalmentepresentedi20mmHg. Incasodierniajatalesipuarrivarea4mmHg. IncasodiRGEinassenzadiernia,condizionecaratterizzatadaipotoniadiquesto sfintere,lapressionearrivaanchea3mmHg:acondizionaretalediminuzionedella pressionepraticamentesempreunariduzionedell'ampiezzadell'angolodiHiss.

ILREFLUSSOGASTROESOFAGEO:

ilreflusso gastroesofageo unapatologiacaratterizzatadallaformazionedi unreflusso di materialegastriconell'esofago,sitrattadiunacondizionechepuessere: FISIOLOGICA,comeavvienemoltospesso. PATOLOGICAse: ilnumerodeireflussipresentitendenelle24oremolto asuperarei21episodi,in alcunicasiarrivaanchea100opiepisodialgiorno. Ilreflussorisultasufficientementelungoperesercitareundanno. Ilreflussorisultasufficientementeacidooalcalinopergenerareundanno. Nella valutazione della presenza di un reflusso gastroesofageo dobbiamo valutare quindi anche: lafunzionalitdellaperistalsisecondaria:ilpazientesanononpresentaunamalattiada reflusso gastroesofageo perch il corpo esofageo tramite contrazioni di peristalsi secondariaeliminailmateriale,liquidoosolido,ineccesso,compresoquelloespulso duranteilreflusso.Vaquindivalutatalapossibilepresenzadiunadiscinesiaesofagea. Alterazioni della motilit gastrica che potrebbero favorire il ristagno di materiale nell'esofago. La presenza di saliva elemento fondamentale che aiuta a deglutire il materiale alimentare: alcalinaequinditamponamoltobenelaaciditgastrica. Innesca deglutizione e peristalsi, di conseguenza favorisce la eliminazione del materiale. Alterazioni della mucosa esofagea che di per se stessa presenta due meccanismi di difesafondamentali: 21

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee Strato molto superficiale di muco, integrato da alcuni trattamenti per il reflusso gastroesofageo. Giunzioni molto strettedello strato intermedio che bloccano la azionelesiva del materialeacidoobasicoCHEPENETRAINPROFONDITprovocandoseridanni.Ha lafunzionediproteggeresoprattuttodalmaterialeBASICO. Qualitdelmaterialerefluito,ilreflussogastroesofageopupresentarsiinfatti: ACIDO, dallo stomaco, in grado di provocare un danno che aumenta la permeabilitdellamucosadeterminando: unostatodiflogosiconiperemiaedessudazione. Sofferenzaischemica. Passaggiotransmucosodiioniidrogeno. Dannosottomucosodareflussoditipoacido. Dannoanatomicoveroeproprio. ALCALINOcapacedidareundannomucosaledeterminatodallaazionedegliacidi biliaricheromponolegiunzioniintercellulariestremamentestrette. MISTOcapacediprovocaredannimoltoserididuplicenatura. Forzadigravit. L'ESOFAGITEPEPTICA: sitrattadiunacondizioneINFIAMMATORIAlegataallapresenzadiundannoPROLUNGATO DAPARTEDIUNREFLUSSOACIDOOBASICONEICONFRONTIDELLAMUCOSAESOFAGEA, seilcontattoprolungatoinfatti,ildannosimanifestainmodoestesoatuttiglistratidella pareteesofagea. Ilprocessodiesofagiteprocedeattraversostepistologicibenprecisi: lesioniistologichereversibili. Iperemiaeflogosi,infiltrazionedineutrofili. Desquamazionedell'epiteliosuperficialeeispessimentodellazonabasalecheprolifera informadicompenso. Formazionediulcerevereeproprie. Approfondimentodeldannoallaparetecheinteressaancheiplessinervosisottostanti, si sviluppa uno SPASMO ESOFAGEO da irritazione con conseguente DOLORE IMPORTANTE. Sviluppatasiun'ulceralarestitutioadintegrumimpossibile,siavrannoqundi: sicuramenteunacicatrice. Sicuramenteunariepitelizzazione,questapuessere: piattacomefisiologicamenteatteso. Metasplastica,sipossonosvilupparedellecellulecolonnari,siparladimetaplasia intestinale. Sitrattadiunacondizionetipicadell'erniaesofageadascivolamento:circadeipazienticon erniajatalepresentaunaesofagitepeptica,irestantinonsoffronodiquestapatologia. CLASSIFICAZIONEDELL'ESOFAGITEDAREFLUSSO: esistonoduetipidiclassificazioneendoscopicadellaesofagitedareflusso: 22

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee CLASSIFICAZIONEDISAVARY: stadioIcaratterizzatoda: erosionisingoleomultiple. Eritemae/oessudato. stadioII: erosioniconfluenti. Ulcerazionichenoninteressanol'interacirconferenza. stadioIII: erosioniconfluenti. Ulcerazionicheinteressanol'interacirconferenza. stadioIVciolastenosicicatriziale. StadioVcioesofagodiBarrett,accompagnatoomenodaulcerazioniostenosi. SECONDOLOSANGELES: Alesioniinferioria5mm. Blesionisuperioria5mm. Clesionichenoninteressanopidel75%dellacirconferenza. Dlesionicheinteressanopidel75%dellacirconferenza. Questasecondaclassificazionevienemaggiormenteutilizzatainambitoendoscopicodai gastroenterologi. ESOFAGODIBARRETT: sitrattadiunametaplasiacolonnaredellamucosaesofagea,sisuddivideinduetipologie: TIPOAometaplasiaadisolechesicollocanonelleregionialtedell'esofago,CERVICALE ETORACICA: nonhannonullaachevedereconilGERD,sitrattadiisoledimucosachenella embriogenesinonvannoincontroadunatrasformazioneinepiteliosquamoso. Sonoadaltorischiodidegenerazionecancerosa. TIPOB,moltopifrequente,pupresentarsi: omogenea caratterizzata quindi dalla DISLOCAZIONE DELLA LINEA Z VERSO L'ALTO: fisiologicamentesitrovaa3940cmdallaarcatadentaria. Inquesticasiarrivafinoa33cmdallaarcatadentaria. a fiammate: si tratta di lingue di mucosa gastrica che si espandono all'interno dell'esofagofinoa33cmdallaarcatadentaria. A prescindere dalla disposizione, rappresentano il segno di un reflusso di tipo CRONICO. Si tratta di una condizione che colpisce il 35% dei pazienti affetti da GERD, soprattutto maschi. CLASSIFICAZIONE: dalpuntodivistaclassificativol'esofagodiBarrettpuesseredefinito: CLINICAMENTE,dalpuntodivistagastroenterologico,distinguiamo: longBarrettdilunghezzasuperioreai3cm. 23

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee shortBarrettdilunghezzainferiorea3cm. ultrashortBarrettestremamentebrevemaavvaloratodabiopsiechedimostranola presenzadiunaalterazioneepitelialeconmetaplasia. ISTOPATOLOGICAMENTE, possiamodistingueretalepatologiasullabasedell'epitelio metaplasticochesivieneaformare: epitelio fundico, relativamente grave, la patologia pu semplicemente essere osservataneltempo. Epiteliocolonnare,ditipocolico,siparladimetaplasiaintestinalecherappresentail rischiomaggioredievoluzioneaneoplasia,vacontrollataneltempoinmodomolto attento. Displasiadibassogrado. Displasiadialtogradochevasottopostoaterapiadiablazionequandopossibile. La diagnosi endoscopica cos come la prima valutazione, solo ottenuta una conferma istologicasiprocedeconl'eventualeintervento. Non chiaro se una rimozione della causa scatenante l'esofago di Barrett sia in grado di risolverelapatologiaediriportarelasituazioneallanormalit,notopercheancheincaso difunduplicatiouncontrolloendoscopicovasempreeseguito. COMPLICANZEDELREFLUSSOGASTROESOFAGEO: lecomplicanzecaratteristichesono: STENOSI,20%deicasidovutaaESITOCICATRIZIALE: variabileperformaesede. Siformanodelleostruzionidetteanellishatzky,sitrattadidiaframmicaratterizzati dallapresenzadiunepitelio: esofageosuperiormente. Gastricoinferiormente. ULCERA 4% dei casi, generalmente si forma al confine tra le due mucose (transizionale)sipresenta: profonda. Ovalare. Talorainsededistenosi. DEGENERAZIONE NEOPLASTICA 11% dei casi, frequente in caso di metaplasia intestinale. CLASSIFICAZIONEDELQUADROCLINICODIREFLUSSOGASTROESOFAGEO: il quadro clinico di reflusso gastroesofageo un quadro che pu manifestarsi in tre modi differenti: ERDoerosiverefluxedisease,sicaratterizzaper: sintomatologiacaratteristica. AlterazionidelpHesofageo. LesioniidentificabiliallaEDGS. NERDononerosiverefluxedisease,sicaratterizzaper: sintomatologiacaratteristica. 24

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee AlterazionidelpHesofageo. AssenzadilesioniidentificabiliallaEDGS. ESOFAGOIPERSENSIBILEchesicaratterizzaper: sintomatologiacaratteristica. AssenzadialterazionidelpHesofageo. AssenzadilesioniidentificabiliallaEDGS. Di tutti i casi di GERDil 61% si presentainformadi NERD, inassenzaquindi di danno organico,soloil3050%deicasisiassociaadunaveraepropriaesofagiteesoloil5%sviluppa complicanze. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiatipicadelreflusso,acidooalcalinochesia,laseguente: PIROSIRETROSTERNALEespressionedelreflussopatologico,talesintomo: vavalutatoconattenzioneinterminididurataequantit. Peresseredefinitopatologicodevedurarealmeno3mesi. Variaconlaposizione. SENSODIINTOPPORETROSTERNALE,puessereespressionedi: malattiadareflussocheinteressiiplessinervosi. Dismotilitesofagea. ERUTTAZIONIFREQUENTIsoprattuttoinpresenzadiERNIAJATALE. Anchequestacondizionepuessereesacerbatadadatialimenti. Isintominelcomplessodellamalattiadareflussopossonoesseresuddivisiin: TIPICIcome: pirosiretrosternale,doloreurentechesiirradiaversol'alto. Rigurgito,generalmenteconungustoamaroinbocca,variabileconlaposizione. Sciallorrea. Odinofagia. Disfagia. ATIPICI: doloretoracicosimilanginoso,piuttostochepuramenteretrosternalepuirradirasi inregioniquali: dorso. Collo. Mandibola. Artisuperiori. Sintomirespiratorieotorinolaringoiatricicome: tossecronicaepersistenteevocatadaunriflessodistimolazionevagale. Crisiasmatichericorrenti,dabroncoaspirazioneobroncospasmoriflesso. Polmoniteabingestis. Raucedineelaringiti. Sciallorrea. Odinofagia. 25

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee DIALLARME: disfagia,progressivaenonparadossa. Emorragia,eventoraro. DIAGNOSI: ladiagnosisiavvaledi: anamensi. RXdeltubodigerente. EDGSebiopsia,comeaccennatoessenziali. PHmetrianelle24ore: valutailnumerodeireflussi. Valutailtempototaledelladuratadelreflussochedeveesseremaggioredi5minuti peresserepatologico. Distanzatemporaletraivarireflussi. Duratadelreflussopilungo. PH metria combinata gastrica ed esofagea, utile a identificare i reflussi MISTI ed ALCALINIaltrimentinonidentificabili. Manometriautilenelvalutarelatenutadellosfintere. TERAPIA: gli obiettivi sono quelli chiaramente di migliorare i sintomi e quindi la qualit della vita, nonchdirisolverel'esofagiteeridurreilrischiodineoplasia. RIDUZIONEDELLAENTITDELREFLUSSOeliminandolecondizionifavorenti: accorgimentidietetici. Accorgimentiposizionali: evitaredicoricarsisubitodopoilpasto. Dormireconlatestarialzata. AZIONEDIRETTASULLAEZIOLOGIADELLAMALATTIADAREFLUSSO: procinetici che migliorano la qualit della peristalsi esofagea nel suo complesso, dallaperistalsisecondariaallaaperturadelLES. Riduzionedellacloridriatramite: antiacidi. antiH2. Inibitoridipompaprotonica. Protettoridimucosacomel'acidoalginicocombinatoconunantiacido,idealenel pazientechenonpuassumereinibitoridipompacomeladonnagravida. TERAPIA CHIRURGICA, si esegue dopo 36 mesi in caso di fallimento della terapia medica, spesso si effettua in pazienti giovani che non vogliono assumere farmaci, l'obiettivoRICOSTRUIREINMODOFUNZIONALEILGIUNTOESOFAGOGASTRICO, sieseguono: riduzione del viscere erniato, stomaco ed esofago vengono riportati in cavo addominale. Fissazionesottodiaframmaticaalfinediripristinareilgradientepressorio. 26

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiefunzionali:patologieesofagee Ricostruzionedellojatoesofageo. L'interventopurisultare: eccessivamenteefficaceeprovocareunbloccodelflussodigasdallostomacoveroil cavoorale,siparladiGASBLOATSYNDROME. Troppopocoefficaceedarevitaquindinuovamenteadunamalattiadareflusso. Intervento caratteristico la FUNDUPLICATIO SECONDO NISSEL che prevede la plicaturadellostomacoa360attornoall'esofago: sipueseguirepervialaparoscopica. Leindicazionisono: esofagitediIIIoIVgrado. Esofagitenonregreditadopotrattamentomedico. Patologiapolmonareabingestissecondariaalreflusso. Inpresenzadistenosisonoessenzialiladilatazioneelafunduplicatio.

FunduplicatiosecondoNissel

LATERAPIADELPAZIENTECONESOFAGODIBARRETT: l'esofago di Barrett va controllato endoscopicamente in modo periodico, indispensabile controllareisintomieridurreilrischiodidegenerazione,iltimingdelfollowup: sesitrattadiunBarrettshortoultrashortinpresenzadimetaplasianondiplastica: siesegueunfollwupogni23anni. Siprocedeadunaplasticaantireflusso. Incasodidisplasiagrave: osiprocedeallaesofagectomiadovepossibile. Osiprocedeallaablazionemucosaleendoscopica,questapuessereeseguitaanche conlaser. 27

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago

ILCARCINOMADELL'ESOFAGO
il carcinoma esofageo una patologia relativamente rara, rispetto a questa rarit fanno eccezionezonedovevisiaunaparticolarepredisposizionelegataafattoriambientalienon solo,talepatologiainfattirisultapicomune: incasodiabusodietanolo. Nell'etanziana. Nelmaschio. Nelnordestitalianosiriscontraconunamaggiorefrequenza. FATTORIDIRISCHIO: ifattoridirischiotipicamenteassociatiaquestotipodipatologiasono: PERQUANTORIGUARDAILCARCINOMASQUAMOSO: alcool. Tabacco. dietaconcarenzadivitamineA,CeRIBOFLAVINE. Nitrosamine. PERQUANTORIGUARDAL'ADENOCARCINOMA: fumo. Dieteipercaloricheediperlipidiche. Obesit. Helicobacter pylori: il ruolo dell'helycobacterinquesto contesto tutto fuor che provato,sitrattadiunasupposizione.

EZIOPATOGENESI,CONDIZIONIELESIONIPRECANCEROSE:

comeperqualsiasineoplasiasicuramentemoltospessopresenteancheinquestocaso: unamutazionedelgeneoncosoppressorep53. UnainattivazionedeigenidiriparazionedelDNA. Questelesioni,piomenonumerose,acaricodelgenoma,sipossonoriscontrareanchein alcunelesioniprecancerose. LECONDIZIONIPRECANCEROSE: condizionichepossonofavorirelosviluppodiuncarcinomasonosicuramente: stasialimentarelegataperesempioa: diverticoli. Acalasia. Stenosidacaustici. Questi fattori inducono un aumento del tempo di contatto tra parete e materiale alimentare:lesostanzecancerosepresentineglialimentipresentanoinquestocasoun contatto molto pi prolungato con la mucosa e di conseguenza possono indurre alterazionimoltoimportantidellesuestrutturecellulari.Inalcunicasididiverticolosisi possonoavereverieproprifenomenidifermentazione. Altrepatologie: 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago sindromedi PlummerVinson:sindromegeneticachedeterminaalterazioniditutti gliepiteli. tilosi palmo plantare: altra condizione che determina problematiche relative allo sviluppodiepiteliditipopavimentosostratificato. Leucoplachia,macchiebiancastrecaratteristichedellametaplasiasquamosa. reflusso gastroesofageo: condizione tipicamente associata all'esofago di Barrett, lesioneprecancerosa. LESIONIPRECANCEROSE: lesioniprecancerosevereepropriesono: metaplasiaintestinalesuesofagodiBarrett:inalcunicasidefinitocomeunametaplasia gastricainaltricasidefinitocomeunametaplasiaintestinalesovrappostaall'esofagodi Barrett,inognicasositrattadiunacondizioneprecancerosa. Displasia che si inserisce sulla metaplasia registrata precedentemente, una fase di passaggioversoilcancroveroeproprio.

Esofago di Barrett con displasia di basso grado

Esofago di Barrett con displasia di alto grado

Esofago di Barrett alla endoscopia

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

dalpuntodivistaanatomopatologicoricordiamochesiregistrano: aspetti macroscopici, il cancro pu presentarsiinforme: vegetante. Infiltrativa. Ulcerata. Nel10%deicasirisultaMULTICENTRICO: molto spesso questo cancro presenta diversezonediorigineecoinvolgimento, ma PI CHE UNA MULTICENTRICIT SPESSOREGISTRIAMO LAPRESENZADI UNA SERIE DI METASTASI INTRA ORGANO LEGATE ALLA PRESENZA DI UNAFITTARETELINFATICAESOFAGEA. Generalmente si parla si diffusione a Adenocarcinoma esofageo saltodipulce. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago Moltospessosiritienepiadattoeseguireunaesofagectomiatotaleperevitareil rischiodiricorrenza. Aspetti microscopici, riconosciamo numerosi e diversi istotipi possibili, complessivamentedistinguiamo: carcinomasquamoso. Carcinosarcoma. Carcinomaadenoidecistico. Adenocarcinoma. Carcinomaapiccolecellule. Melanomamaligno. Dalpuntodivistastatisticoinognicaso: laformaprevalentementediffusaquellaEPITELIALESQUAMOSA. La forma tipicamente associata a GERD la FORMA ADENOCARCINOMATOSA legataallametaplasiadiBarrett. nei paesi industrializzati, di pari passo con la diffusione del GERD, si registra un incrementodellaformaadenocarcinomatosa.

DIFFUSIONE:

cometutteleneoplasie,ancheilcancrodell'esofagodiffonde: PERCONTINUITafaringeestomaco. CONTIGUIT tutto quanto adiacente all'esofago, organo estremamente lungo, pu essereinteressato;possonoesserepoicoinvolteneicasipigravi: tracheaebroncosinistro. pericardioevenapolmonareinferiore. VIALINFATICAchepuCOINVOLGERE: retelinfaticamucosaesottomucosa: Insensocraniocaudaletramitelegicitatemetastasiasaltodipulce. In forma circonferenziale, colpendo tutto l'esofago nella sua circonferenza a livello: sottomucoso. Muscolare. Possonoesserepoiinteressati: linfonodilaterocervicali. Linfonodimediastinici. Linfonodiparacardiali. Linfonodidellapiccolacurvatura. Linfonodidellaarteriagastricasinistra. ad oggi si visto che non escluso il coinvolgimento di nessun linfonodo, ma generalmente selaneoplasiadipiccolocalibrolesedidistalirispettoaldrenaggio linfaticoesofageononvengonorimosse. VIAEMATICA,ilcancrodell'esofagodiffondemoltopispessoadorganidifferentidal fegato,questoperlaassenzadifiltroepaticoperquantoriguardaalmenounabuona 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago partedelsuodrenaggiovenoso,inognicaso: ilfegato,permanelasedepicomunedimetastasi. Polmonemoltofrequente. Surrene. Rene. Pancreas. Ossa. Cervello.

QUADROCLINICO:

purtroppo la sintomatologia tardiva, il tumore da segno di se quando ha raggiunto dimensioniimportanti,isintomiprincipalisono: DISFAGIAchesiverificanelmomentoincuiillumesiaridottoalmenodel50%,si trattadiunadisfagia: ingravescente. Progressiva. Odinofagia:selastenosialta,ildoloresarriferitoalivellodelcolloedellabasedel cranio,siparlaquindidiodinofagia. Doloretoracicocostrittivoselastenosilocalizzatapiinbasso. Scialorreaprimasaltuariapoicostante:anchelasalivanonpuessereadeguatamente deglutita. Rigurgito:ilfatocheilbolononprogredisca,provocarigurgitisoprattuttoseilpaziente assumeunaposizionesdraiata. caloponderaleeastenia,lacausapuessereduplice: daunlatoladisfagia. Dall'altrolacachessiatumorale. Emorragie,cometuttiicancriancheilcarcinomaesofageotendealdisfacimento: generalmente si tratta di microemorragie che si manifestano poi come anemie croniche. Inalcunicasisipossonoaverefenomenidiematemesidainteressamentodiarterie esofagee. Inraricasisipossonoavereemorragiemassivelegateall'interessamentodellaaorta odellecarotidi. Tosse e polmoniteabingestis:ilmateriale rigurgitatooinstasi passanellevieaeree provocandononsoloirritazionimavereepropribroncopolmoniti. Disfonia:sintomosubdolo,puesseredovutaallainfiltrazionedelnervoricorrenteda parte delcancroesofageo o dapartediunametastasialivello dellafinestra aorto polmonare.Inalcuniraricasipuprecedereladisfagia.

DIAGNOSI:

unavoltainnescatounasospettoclinicosipossonoeseguire: ENDOSCOPIACONBIOPSIA,puesserenondirimenteoperchrisultadifficilecolpire esattamente la neoplasia, o perch l'endoscopio non pu raggiungerla a causa di 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago ostruzione.Inlineageneralecomunque: soprattuttoselastenosiimportantesipueseguireunBRUSHING. possibile eseguire una CROMOENDOSCOPIA che evidenzia zone ad alta riproduzionecellularesucuieseguiredellebiopsie.Marcatoriutilipossonoessere: liquidodiLugol. Bluditoluidina. ESOFAGOGRAMMACONDOPPIOCONTRASTO. Inambitoendoscopicosicuramenteimportantechel'endoscopistaindichilasededelcancro esofageo a partire dall'orifizio, questa viene indicata a partire dalla arcata dentaria in centimetri,ricordiamoche: losfintereesofageosuperioresicollocaa15cmdallaarcatadentaria. Trasfintereesofageosuperioreediaframmacisonocirca2325cm losfintereinferioresitorvaa3840cm.

CLASSIFICAZIONE DELCARCINOMA:

generalmentedalpuntodivistaclinicoindividuiamo: SUPERFICIALESOPHAGEALCANCER:sitrattadiuncarcinomalimitatoallamucosao allasottomucosa,inpresenzaoassenzadimetastasilinfonodali. EARLY ESOPHAGEAL CANCER: si tratta di un tumore localizzato alla mucosa e sottomucosa,senzametastasilinfonodali. Permane in ogni caso fondamentale LA STADIAZIONE CLINICA TNM, dobbiamo definire quindiidiversiparametricaratteristici: T, fondamentale valutare la INFILTRAZIONE IN PROFONDIT della neoplasia, in questocaso,sidefiniscetramite: Ecoendoscopia: esame ideale, l'unica difficolt permane la riduzione del lume esofageo. TCchecidicesoloseiltumorehasuperatolaparetedell'esofagoomeno. Tracheobroncoscopia,perleneoplasiechesisviluppanoalivellocervicaleoneiterzi superiori del torace, va sempre eseguita, i rapporti con la parete tracheale sono infattiestremamentestrettiesipossonoverificare; fistole. Infiltrazione delle vie aeree che deve essere valutata prima di procedere all'intervento. N,valutabiletramite: esame obiettivo per quanto riguarda i linfonodi laterocervicali, molto ben percepibili. Ecoendoscopia,consenteeventualmentel'agobiopsia inpresenzadicaratteristiche sospette. TC. Mvalutabiletramite: Radiografiastandarddeltorace. TC. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 1: il cancro dell'esofago laparoscopia,checonsentedivalutarelostatodiinteressamentodituttigliorgani addominali: il rischio quello che un carcinoma della parte bassa dell'esofago raggiungailsuorivestimentosierosoaddominaleeinduceunacarcinosiperitoneale di difficile trattamento. Si possono poi eventualmente prelevare linfonodi addominalisospetti.

ILCANCRODELCARDIAS:

siparladicancrodelcardias,nonsitrattadiunaneoplasiaasestantechiaramente,mavista lasuaposizioneeilsuocarattereclinico,lasintomatologiapuessererelativamentesemplice davalutare: storiadireflussogastroesofageo. Avolteevolvefinoadarerestringimentidelcardiasequindidisfagiaedolore,sintomi chericordanoilcancrodell'esofago. Dalpuntodivistaanatomopatologicosiidentificacomeuncancrochesicollocanella regionecardiale,cioall'internodeiseguentilimiti: da5cmsuperioriallalineaz,dovetroviamoprevalentementecarcinomisquamosi. Finoa5cmsottolalineazdovetroviamoprevalentementeadenocarcinomi. moltoimportantedistinguereilcarcinomacardialeinquesteduecategorieinquanto cambiailtrattamento,soprattuttochirurgicamente: aldisopradellalineazilcarcinomasitrattaconresezioneesofagea. Aldisottodellalineazilcarcinomasitrattaconresezionegastrica.

TRATTAMENTO:

la terapia resta comunque di tipo CHIRURGICO anchese questi tumori sono sensibili alla radiochemioterapia,oltreallaresezioneesofageasipossonoeseguire: interventi palliativi: generalmente si tratta dell'inserimento di una protesi o della riduzionediunamassaalfinedirenderemenoimportanteladisfagia. Radiochemioterapiainalcunicasitantoefficacedarisultarerisolutiva:neicarcinomiin sedecervicalesicercadirisolverelapatologiatramitequestoapproccio,senzaricorrere allachirurgia.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco

CANCRODELLOSTOMACO
dopoilcancrodelcolonedelpolmone,ilcancrodellostomacounodeicancripicomuniin assoluto.Dalpuntodivistapraticoricordiamochetuttiicarcinomiepitelialioriginanodauna DISPLASIAoLESIONEPRECANCEROSAchesipucaratterizzareper: alterazionidellestrutturecellulari. Sovvertimentidellacitoarchitettonicatissutalecomplessiva. Dalpuntodivistaanatomopatologicosipossonoindividuarealmenotrecategoriedidisplasia: displasialieve. displasiamedia. displasiagrave. vi sono poi delle condizioni dette condizioni PRECANCEROSE: si tratta di SINDROMI O MALATTIEicuiportatoripresentanounrischiomaggiorerispettoallapopolazionenormaledi sviluppare un cancro, questi pazienti possono sviluppare un carcinoma, ma non avviene necessariamente.

EPIDEMIOLOGIA:

ilcancrodellostomacocomplessivamente: rappresentailterzocancronelmaschio,quartonelladonna. Inlievediminuzionenelladonna. Aumental'incidenzaconl'et. SiregistraunamaggioreincidenzanelgrupposanguignoA. FATTORIDIRISCHIO: ifattoridirischiochesiregistranoappartengonoadiversecategorieepossonoesseremolto importanti: FATTORIGENETICIquali: inattivazionedeigenioncosoppressori,inparticolare ilgene FHIT postosul locus p14,2delcromosoma3adoperadi: nitrosamine. Radicaliliberi. Metaboliti del tabacco: il fumo un fattore di rischio che agisce su geni oncosoppressori. Helicobacterpylori:ilruolodell'helycobacternelcancrodellostomaco molto discusso,alcunisostengonofavoriscalosviluppodineoplasiealtrino,quelloche certo che L'HELICOBACTER PYLORI FONDAMENTALE NEL LINFOMA GASTRICOENELL'ULCERAPEPTICA. FATTORIDIETETICIESOCIOECONOMICI,sicuramentericordiamo: nitrosamine cheprovocano nitrosazionediamminoacidi etipicamentepresentiin carnieformaggi. idrocarburipoliciciliciaromaticipresentisoprattuttonellecarniaffumicate. Saleutilizzatocomeconservante. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco Normalmentel'ambientegastrico,acausadelsuobassissimopH,risultaASETTICO, condizioniquali: gastriteatrofica. Anastomosigastroduodenali. Che alzano il pH gastrico, possono provocare sovrainfezioni e quindi produrre problematicheimportantidaquestopuntodivista. Fumoditabacco. Agricoltori e minatori sono soggetti a rischio: qualsiasi esposizione ad agenti carcinogenetici agiscesucelluledeltrattogastroentericochesonocelluleadalto livellodiproliferazione. Ingeneraletuttiquestifattoridirischiosonoincrementatiinterminidipericolositin casodiaumentodel pH nellostomaco.Laassunzionediantiossidantirappresentaun fattorePROTETTIVO IMPORTANTISSIMO:neipazientiaffettidaneoplasiemaligne in generale, lavitaminaCviene somministrata adosielevatissime alfinediridurrelo sviluppodiulteriorireazioniossidativepericolose. FATTORIINFETTIVIcomel'helycobacterpyloricheprovocano: infiammazionecronica. Produzionedimutagenicorrelatiallainfiammazione. bloccodellasecrezioneattivadivitaminaCnelsuccogastrico. ALTRIFATTORIcomeradiazioniionizzanti. LECONDIZIONIPRECANCEROSE: le condizioni precancerose sono sindromi o malattie che provocano una alterazione della mucosachenon necessariamenteevolvonoa cancro, maaumentanolaprobabilitdellasua incidenza,complessivamentedistinguiamo: gastrite cronica atrofica accompagnata ad anemia perniciosa: la diminuzione della secrezione difattoreintrinsecoediconseguenzadell'assorbimentoilealedivitamina B12.L'incidenzaabbastanzaalta,raggiungeancheil510%. Polipigastricichepossonoessere: iperplasticichedannounincrementodel rischiodello0,4%. adenomatosi chedannounincremento del rischio molto maggiore, circa il 5 25%. gastriteipertroficaomalattiamenetrier. ulcera gastrica: dal punto di vista dell'incidenza e della correlazione con il cancrodellostomacoilproblemadell'ulcera gastrica stato molto ridimensionato, un tempo la gastroscopia era un esame estremamente difficile e spesso si valutava Polipo del fondo gastrico comeun'ulceragastricauncancro nellasua forma ulcerata. La percentuale di 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco degenerazione,sappiamooggi,relativamentebassa: leulceregastricheacutenondegeneranomai. Leulceregastrichecronichepossonodegenerare.
Ulcera peptica dello stomaco analizzata tramite biopsia rivelando la presenza di un cancro dello stomaco. Rimossa per gastrectomia parziale.

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Resezione gastrica dopo 15 anni dall'intervento, un tempo la resezione gastrica era l'unico intervento possibile per l'ulcera gastrica, non esistevano infatti inibitori di pompa, oggi utilizzatissimi, o antistaminici anti H2. L'intervento poteva essere fondamentalmente: resezione vagale che diminuisce l'acidit gastrica e di conseguenza provoca un aumentodelpHincrementandoilrischiodineoplasia. Resezione dellastrutturadello stomaco, alfinediconsentireilpassaggiodelbolo alimentareincasodiresezionedelpiloro,sieseguivaunaanastomosicon: duodeno:ilpHdelsuccoentericoprovocaunadiminuzionedelpHgastricoedi conseguenzaunincrementodelrischio. Digiuno,ilcontenutointestinalepassanellostomacoincrementandoilrischiodi infezione. Sonocondizionidirischiochesiinstauranolentamenteneltempo,sononecessari1015 annidall'interventoperpoterosservareuneffettivoincrementodelrischio. LESIONIPRECANCEROSE: sonolesionidiplastichevalutabiliodallospecimenchirurgicoodallabiopsiaprelevatatramite endoscopia,complessivamentesiregistrano: DISPLASIAchepuessereclassificatacome: lieve:sitrattadiunadisplasiarigenerativasenzaatipieevidenti. Moderata. Severa,cherappresentauncarcinomainSITUdifatto,sicaratterizzaper: atipienucleariemitosinumerose. Alterazionidellacitoarchitettonica. METAPLASIA,trasformazione dell'epiteliogastricoinepiteliodinatura intestinale con la comparsa di cellule caliciformi; non chiaro ad oggi se si tratti di una lesione precancerosa o pericancerosa, secondo alcuni studiosi la displasia che si genera nell'ambitodellametaplasiaadesserelalesioneprecancerosa. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco ILFOLLOWUPDEIPAZIENTICONLESIONIPRECANCEROSE: adoggiilcontrolloGASTROSCOPICOFONDAMENTALEelafrequenzaconcuiquestoviene eseguitovariabiledacasoacaso: ogni35annipercondizioniquali: anemiaperniciosa. Metaplasiaintestinaleantropilorica. Gastroenteroanastomosieseguitadapidi15anni. OGNIANNOper: polipiiperplastici. Polipiadenomatosimultipli. Individuatideipolipiadenomatosiinaltaquantitindispensabileprestareattenzione allapossibilitchesitrattidiunasindromediGardner. Areedidisplasiagraveepolipivannorimossiilpivelocementepossibile.

STORIANATURALEDELLAMALATTIA:

lastorianaturaledellamalattiapassaattraversounaevoluzionediquestotipo: metaplasiagastrica. displasialievecheneltempodivienegrave. earlygastriccancer. Advancedgastriccancer. fondamentalequindidareunastadiazionedellapatologiaafiniterapeutici. LADIFFUSIONEDELLANEOPLASIA: analogamente ad altre neoplasie solide anche in cancro dello stomaco si propaga nell'organismotramitediversimeccanismi: diffusionelocaleper: continuitchepuinteressare: ESOFAGOgeneralmentetramiteilinfaticidellasottomucosa. DUODENOsolitamenteilduodenononinfiltratooltreilcentimetrodidistanza dalpiloro: probabilmentelatrasformazionedellastrutturadellapareteedella vascolarizzazionelinfaticamutatantoradicalmentedanonconsentireulteriori meccanismididiffusione. Contiguit,ladiffusioneinteressainquestocasosicuramente: omento. Fegato. Pancreas. Colon. Colecisti. Milzatramiteprincipalmenteillegamentogastrosplenico. Metastasiadistanzapervia: linfatica;inlineadimassimalestazionilinfonodaliinteressateperprimesonoquelle lungogliassivascolaricheirroranolostomaco. Ematica,cheinteressainparticolare: 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco fegatotramitelavenaporta. Polmonetramiteilcircolocavaleovviamente. Tuttol'organismo. Endocelomatica,tramiteciodiffusioneattraversolasierosa,possiamoregistrare: carcinosiperitonealechecoinvolgetuttoilperitoneo. Metastasi ovariche che a volte rappresentano la prima manifestazione della malattia.

SINTOMATOLOGIA:

lasintomatologiapuessereestremamenteingannevole: ASINTOMATICOhauntempodilatenzamoltolungotralacomparsadellaneoplasiae lacomparsadeiprimisintomi,ancheda 6mesie1anno: nonostantelalatenzasia moltoaltaelaneoplasiasediagnosticataprecocementesiatrattabileinmodoottimale, nonsieseguonomisurediscreening(alcontrariodiquantoavvieneinGiappone)a causadellarelativamentescarsaincidenzadellapatologia. SINTOMATICOchesonogeneralmenteSCARSAMENTESIGNIFICATIVI,siregistrano: dispepsia, senso di digestione difficoltosa, un peso gastrico post prandiale molto importante. doloregravativoalivelloepigastrico;l'ulcerapepticapresentaundoloreritmatocon ipastiespessostagionale,nelmomentoincuiquestoritmovengapersooalterato, lepossibilitsonofondamentalmentedue: l'ulceradiventatapenetrante. L'ulceradegenerataacancro. Nausea. Anemia e relativa astenia dovuta principalmente al sanguinamento cronico determinatodalcancro: ilsanguinamentoraramenterisultaclinicamenteevidente,maquandosuccedesi possonomanifestareematemesiemelena. Ilsanguinamentogeneralmenteoccultoecronico. INFASEAVANZATAchenelcomplessosicaratterizzaper: anoressia. Sarcofobia. Rigurgitodovutoastenosicardiale. Vomitodovutoastenosipilorica. Astenia. Dimagrimento. Emorragie. Soprattuttonelpazienteanziano,inpresenzadisintomidiquestotipo,vaeseguitasempreuna gastroscopia.Sintomiinsolitidiinsorgenzapossonoesserecorrelatiametastasioinfiltrazione: epatoesplenomegalia. Tumefazioniovariche. Ascite:inassenzadicausespecificamentecorrelateallosviluppodiunaascite,bisogna 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco semprevalutarelapossibilitchesitrattidiunaneoplasiagastrica. Itteroostruttivodovutoacompressionelinfonodaledelpeduncoloepatico. Doloriossei. Lifoadenopatiasopraclaveare,fondamentalmentelosviluppodiunlinfonododitroisier. ESAMEOBIETTIVO: l'esame obiettivo raramente positivo: se la neoplasia risulta palpabile generalmente estremamenteavanzata. INDAGINIDILABORATORIOESTRUMENTALI: sipossonoindividuare: inalcunicasiimarcatorineoplasticipossonoessereutili. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA:unavoltaindividuataunalesionesimilulcerosa oneoplastica,vannosempreeseguitedellebiopsie,possibilmente: nelle regioni periferiche e non centrali che si presentano ricche di fenomeni necrotici. Innumerodialmeno4prelievi,finoa10. si possono eseguire delle valutazioni con colorante vitale: tale colorante viene assorbitodellazonedellamucosadotatedimaggioretassodireplicazione. RXdeltubodigerente,nonsitrattadiunesameutileinquestocaso.

TNMCLINICO EALTRITIPIDISTADIAZIONEECLASSIFICAZIONE:

come per tutte le neoplasie solide, distinguiamo tre criteri di classificazione TNM fondamentali: Tgradodiinfiltrazionenellaparetedelviscere,sitrattadiunparametrofondamentale: con l'aumentare della vascolarizzazione degli strati pi profondi della parete dell'organo,incrementaovviamenteilrischiodimetastasichenulloperlaneoplasiain situ,massimoperlaneoplasiachehainvasolatonacamuscolare. Nnumeroetipodeilinfonodicoinvolti. Mmetastasisistemiche. la stadiazione della neoplasia fondamentale dal punto di vista clinico per iniziare il trattamentoeinfluisceinmodofondamentalenell'approccioalpaziente: PARAMETRO T cio la infiltrazione della parete, risulta valutabile in due modi fondamentalmente: ECOENDOSCOPIA, strumento che unisce endoscopio ed ecografo e consente di valutarelospessoredellainfiltrazione. TCche presenta unlimite fondamentale: ciconsentedivalutarelospessoredella lesione,manondirapportarloallastrutturadellaparetegastrica,NONCONSENTE CIODIINDIVIDUAREGLISTRATIDELLAPARETESTESSA,consentedidistinguere lo stadio T4 dagli stadi precedenti in quanto quest'ultimo infiltra le strutture circostanti. PARAMETRON,ciolinfonodi,vannovalutatifondamentalmentetramite: ecoendoscopia. TC. laparoscopia. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco SiaencoendoscopiacheTCnonhannounasensibilitsufficientementealta: non identificano lesioni di dimensione dimensione intorno al centimetro, le strumentazionipisensibilinonsuperanoinognicasoilmezzocentimetro. Ancheunavoltaindividuatoillinfonodopotenzialmentecoinvolto,questistrumenti nonsonoingradodi determinaresetalilinfonodisianoinfiltratidallaneoplasiao infiammati. Sonoallostudionuovemetodichediagnostichebasatesullarisonanzamagneticacon contrasto,chepotrebberoincrementarelasogliadisensibilit. PARAMETROM,vannoindagateinmodomoltoimportante: METASTASIEPATICHEindagabilitramite: TACchemetteinevidenzalemetastasiepatiche. ECOGRAFIA. LAPAROSCOPIA che estremamente utile soprattutto in caso di carcinosi peritoneale:primadicominciareuninterventoveroeproprio,sipuvalutarela presenzadiinfiltrazioniperitonealilacuipresenzadeterminainoperabilit,la malattiasistemica. METASTASIPOLMONARIidentificabilitramiteRXdeltoraceedeventualmenteTC. METASTASIDIALTRIORGANIchevengonoindividuateeventualmenteconindagini mirate: TACPETcheconsenteunaindaginetotalbodycherisultapermoltocostosa. Indagini mirate sulla base di sospetti clinici: scintigrafia ossea, radiografie e moltoaltro. ComeaccennatolavalutazionedelTNMclinico fondamentaleneldeterminarequelloche sarl'approccioterapeuticoedifferisce,comenoto,dalTNManatomopatologicoopTNM. ALTRITIPIDISTADIAZIONE: laclassificazionedellapatologia,oltrechesulTNMclinicoepatologico,pubasarsisudiversi fattori: classificazioneclinicadellamalattianonTNM. Classificazionesubasemicroscopica. ClassificazionesubasemacroscopicaodiBORMANN. ClassificazionesullabasedelcomportamentobiologicoodiLAUREN. Classificazione sulla base della profondit della lesione in EARLY E ADVANCED GASTRICCANCER. STADIAZIONECLINICANONTNM: esiste una stadiazione clinica specifica molto utilizzata in ambito clinico che consente di identificarediversitipidicancrodellostomaco: stadio0: neoplasialimitataallamucosa. Neoplasiatrattabileperresezionemucosaleeinognicasosenzanecessitditerapia radianteochiemiterapia. stadioI: IAciopenetrazionedelsecondooterzostratodellaparetegastrica,trattabileanche 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco solochirurgicamente. IB penetrazione del secondo strato della parete gastrica e interessamento linfonodale,diventanecessarialachemioterapia,eseguitageneralmentecon5fluoro uracile. stadioII: penetrazione del secondo strato della parete e di linfonodi non della catena linfonodalepiprossima. Penetrazionedelterzostratodellapareteedeilinfonodiprossimi. Penetrazionedelquartostratodellaparetegastrica,inassenzadiinteressamento linfonodale. stadioIIIcio: penetrazionedelterzostratodellapareteedilinfonodidistanti. Penetrazionedelquartostratodellapareteconinteressamentolinfonodaleprossimo odeitessutivicini. stadioIV ,lamalattiasistemica: interessamentodeitessutivicinielinfonodi. Interessamentometastaticodialtriorgani. CLASSIFICAZIONEMICROSCOPICA: consentediidentificarelapatologiasullabasedellasuaderivazioneistologica,nellospecifico identifichiamo: ADENOCARCINOMIalorovoltaclassificabilisullabasedi: comportamentoistologicoinpapillare,tubulareemucinoso. DifferenziazionetramiteGRADINGin G1bendifferenziato. G2mediamentedifferenziato. G3scarsamentedifferenziato. FORMERAREcome: carcinomaadenosquamoso. Carcinomaepidermoide. Carcinomaapiccolecellule. Carcinomaindifferenziato. CLASSIFICAZIONEMACROSCOPICAODIBORMANN: consente di identificare la patologia sulla base del suo aspetto macroscopicoinquattrotipologie: TIPOIpolipideabaselargadiimpianto. TIPOIIulceratoamarginidemarcatiesenzainfiltrazione. TIPOIIIulceratoconmargininonnettieinfiltrazione:la ulcerazionepupenetrarefinoallasierosa. TIPOIVdiffusamenteinfiltranteopiatto:seinteressatutto il viscere si parla di LINITE PLASTICA, visibile nell'immagine.
linitis plastica

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco

CLASSIFICAZIONEDILAUREN: sitrattadiunadelleclassificazionipiutilizzateinambito chirurgico,complessivamentesi identificanoduetipologiedicancrodellostomaco,INTESTINALEEDIFFUSO. TIPOINTESTINALE TIPODIFFUSO


Tipicodelleregioniabassaprevalenza Pazientianziani: frequentenelleregioniantrali. Daformazionisimilghiandolari. Haunampiospettrodidifferenziazione. LacrescitaESPANSIVA SeguegeneralmenteadunaMETASPLASIA Laprognosibuona Tipicodelleregioniadaltaprevalenza. Pazientigiovani: generalmentenonantrale. Lecelluleneoplastichenonsonocoese. C'unamarcatareazionetissutale. LacrescitaINFILTRATIVA NonsegueadunaMETAPLASIA Laprognosimenobuona.

Le differenze tra le due tipologie sono molto importanti come emerge dalla tabella, sicuramenteidueaspettidateneremaggiormenteamenteperdistinguereleduetipologie sono: ilfenotipodelpaziente,anzianoperiltipointestinaleegiovaneperiltipodiffuso. Lapresenzadiunalesionemetaplasticapredisponenteallapatologiachepresentesolo neltipointestinale. CLASSIFICAZIONESULLABASEDELLAPROFONDITDELLALESIONE: 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 2: il cancro dello stomaco comeaccennatodistinguiamoduetipologiedicancrodellostomaco,nellospecifico: EARLYGASTRICCANCERchesipresenta: limitatoallamucosaeallasottomucosa. Aprescindereda: estensionesuperficialedellaneoplasia. Presenzaomenodimetastasilinfonodali. IlcancrohainognicasounaBUONAPROGNOSI. ClassificazioneMACROSCOPICAcheconsentediidentificare: TIPOIpolipoideoprotrudente. TIPOIIsuperficiale: IIalievementeelevato. IIbpiatto. IIclievementedepresso. TIPOIIIescavato. Classificazione MICROSCOPICA che consente di identificare DUE GRADI DI EVOLUZIONEDELLANEOPLASIA,inparticolaredisinguiamol'earlygastriccancer: MUCOSOchenonsuperalamuscolarismucosae. SOTTOMUCOSOcheattraversalamuscolarismucosaeeinfiltralasottomucosa. Alivellodellamuscolarismucosaeedellasottomucosasicuramentepresenteuna rete linfatica e vascolare che incrementa il rischio di metastasi peggiorando la prognosi. Valutazione della INFILTRAZIONE LINFONODALE: nell'early gastric cancer i linfonodicolpitisonorelativamentepochi.Possiamoricordareche: perEGCnonulceraticheinteressinosololamucosa,laprobabilitdimetastasi linfonodalenulla. PerEGCulceraticheinteressanosololamucosa,laprobabilitdimetastasi intornoal23%. perEGCsottomucoso,laprobabilitdimetastasilinfonodalemoltopialta, intornoal2030%. PROGNOSI E SOPRAVVIVENZA sono variabili in relazione alla infiltrazione della sottomucosa,masonocomunquegeneralmentebuone: perEGCadestensionemucosalasopravvivenzaa5annidel90100%. perEGCadestensionesottomucosalasopravvivenzaa5annidell'8196%. ADVANCEDGASTRICCANCERciouncancrodellostomacoche,aprescinderedaaltri fattori, abbia superato la sottomucosa e infiltrato la tonaca muscolare, complessivamente la sopravvivenza dipende a questo punto dalla stadiazione sopra descrittaedmoltopibassa,a5anniinfatti: lostadioIIhaunasopravvivenzadel43%. lostadioIIIhaunasopravvivenzadel1930%. lostadioIVhaunasopravvivenzadello0.5%.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 3: i tumori benigni dello stomaco

ITUMORIBENIGNIDELLOSTOMACO
itumoribenignidellostomacopossonopresentarsiinformedifferenticome: polipogastrico. Formenonpolipoidi. SicuramentelaformapicomuneinassolutorestaquelladelPOLIPOGASTRICO,talepolipo pupresentarepoiformedifferenti,distinguiamo: polipineoplasticiadenomatosi. polipineoplasticinonadenomatosi. Polipisimiltumorali,sitrattadipolipi: amartomatosi. Infiammatori. Daeterotopiapancreatica. Pseudolinfomatosi.

IPOLIPIADENOMATOSI:

sitrattadicondizioniprecanceroserelativamentefrequenti,talipolipi: compaionoprincipalmenteinetanziana. Sipresentanounicinei2/3deicasi. Come i polipi del colon si possono presentareinforme: tubulari. villoseopapillari. Tubulovillose. Sonogeneralmentepresentiinsedeantrale. SINTOMI: dalpuntodivistasintomatologico: generalmente NON DANNO NESSUN DISTURBO. Possono dare DISTURBI DI TIPO Polipo del fondo gastrico ASPECIFICOcome: dispepsia. Sintomatologiasimilulcerativa. Positivitperilsangueoccultonellefeciequindianemizzazionecronica. Emorragieevidenti. Occlusioneconvomitoalimentare,generalmentesitrattadiunaocclusionepilorica. DIAGNOSI: ladiagnosisieseguecon: endoscopia,sicuramenteilsistemamigliore. Rxdeltubodigerentecondoppiocontrasto.

TUMORIBENIGNINONADENOMATOSI:
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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 3: i tumori benigni dello stomaco sitrattageneralmentediGIST,adoriginedaitessutidisostegno: leiomiomi. Leiomioblastomi. Tumorivascolari. Tumorineurogeni. Tumoriconnettivali. Questitumorisiaccresconogeneralmentenellaparetegastricaepossonopresentarsiquindi: intraparietali,nonformanoquindipolipi. Esofitici,sitrattadigrandimasseassociateallostomacodaunpeduncolopiomeno largo. Intracavitari. A partenza dall'interno della parete possono farsi quindi strada in posizioni diverse. Trattandosi di masse a crescita prevalentemente esofitica o eventualmente sanguinanti, la sintomatologiaidenticaaquelladelleformeadenomatose. DIAGNOSI: ancheinquestocasofondamentaleladiagnosistrumentale: endoscopia,esamefondamentale. ecografiaeTCdell'addome,moltoutilisopratuttoperleformeesofitiche. fondamentaleilcontrolloistologicodelpolipoedeventualmentelasuarimozione.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue

PATOLOGIADELL'INTESTINOTENUE
l'intestinotenuepuessereaffettodanumerosepatologiedifferenti, traquestericordiamo sicuramente: malformazionidell'intestinotenue. Residuionfalomesenterici. Tumoribenigniepolipi. Tumorimaligni. Complessivamentesitrattadipatologiemoltodifferentitraloroe,moltospesso,didifficile diagnosivistalascarsaaccessibilitendoscopicadell'intestinotenue.

MALFORMAZIONIDELL'INTESTINOTENUE:

lemalformazionideltenuepossonoesserepatologiemoltodifferenti,traquestericordiamo sicuramente: atresiadeltenue, si trattadi unararamalformazionenellaqualeuno opiresidui permangono completamente impervi, semplicemente non canalizzano. Complessivamentericordiamo: la patogenesi legataad unamancataricanalizzazionedi untratto pi omeno lungodeltrattointestinalefetaleduranteilperiodotralaVelaXsettimana. Esistonodiverseformediatresiadeltenue: diaframma,ostruzionedientitedestensionelimitatanellospazio. ostruzionesenzacontinuitanatomicaconilrestodell'intestino. Lasedepuesserevariabile,inordinedifrequenzaricordiamo: ileo. Digiuno. Duodeno. Incasieccezionalipupresentarsimultipla. SiassociaasindromediDowneavizicardiaci. Simanifestacon: vomitobiliare,generalmentegiallaprimagiornatadivita. Emissione di poche feci grigie e asciutte, molto differenti dal meconio caratteristicodelbambino. Distensionepiomenomarcatadell'addome,variabilesullabasedellasede. Iperperistaltismo. Ladiagnosisiconfermageneralmenteconunadirettaaddome. stenosicongenita,sitrattadiunaincompletacanalizzazionedell'intestinodopolafase intermedia del suo sviluppo, pi tardivamente quindi rispetto alla atresia del tenue quindi.Talepatologia: interessageneralmenteilduodeno,moltoraramenteilcolon. Simanifestacon: vomito,generalmentebiliare,allaprimagiornatadivita. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue Emissionedifecigrigiastreeasciutte,differenti,comenelcasoprecedente,dal meconio. Distensioneaddominalepiomenomarcataasecondadellasedeinteressata. vizi di posizione del tenue: si tratta di una malformazione dovuta ad anomalie di rotazioneefissazionedelmesentere.Simanifestageneralmenteperlapresenzadiuna appendice nellapartesinistradell'addomeed dovutaallapresenzadiunaalterata rotazione ed inserzione del mesentere durante il suo sviluppo. Complessivamente il mesosisviluppa: dasinistraversodestra. Dall'altoversoilbasso. Lepossibilialterazioniditalemovimentosono: MANCATA ROTAZIONE IN SENSO ANTIORARIO SULL'ASSE DELL'ARTERIA MESENTERICASUPERIOREapartiredallaXfinoallaXIIsettimana. MANCAADESIONEALLAPARETEPOSTERIOREdell'addome. Lasintomatologiainquestocasopuesseredovutaa: compressione sul duodeno che si manifesta con una sindrome del compasso mesentericodovutaallacompressionedellamesentericasuperiore,simanifestacon: sintomatologiaprecoce. Vomitoalimentaretintodibile. Volvolo,chepucomparireinqualsiasimomentodellavitacon: dolore. Vomito. Chiusuradell'alvoafeciegas. duplicazioneintestinale,sitrattadiunapatologiararachespessoanchesepresentepu nondaresegnodisefinoadetadulta:sitrattadiunaformazioneditipo cisticoo tubularepostainstrettaconnessioneanatomicaconilcanalealimentare,sedipiccole dimensioni possono esserescambiate perdiverticoli.Complessivamenteesistonodue forme: CISTICHEocistienterogene,difficilidadistingueresonoinrapportosiaconiltenue checonilcolon. TUBULARIposteinprossimitdellagiunzioneileocecalepossonodarefenomenidi ULCERAZIONEacausadiunaETEROTOPIAGASTRICA. La sintomatologiararamente assente,generalmente si manifestaprecocemente ma puancheesseretardiva,complessivamentepuprovocare: soprattuttoperleduplicazionicistichepossiamoavere: disturbidacompressione. Tumefazionipalpabili. Perleduplicazionitubularipossiamoavere: dolore. Anemiacronica. Melena. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue Perforazione. SitrattadiunasindromesimileaquelladiundiverticolodiMeckelconeterotopia gastrica,laproduzionediacidoprovocaquestisintomi. sitrattadialterazionidelnormaleprocessodiatrofiadelcanaleonfalomesentericochemette in comunicazione ilsaccovitellinoconl'ansaombelicaledell'intestinoprimitivo;taleresiduo pupermanereinformadi: legamentofibroso. legamentofibrosocontenentecisti. Cisti. Altreformeparticolari. Lapermanenzaditaliresidui,piomenosintomatica,stimatain1/70pazienti,prevalente nelsessomaschile. CLASSIFICAZIONE DEIRESIDUIONFALOMESENTERICI: complessivamentedistinguiamo; LEGAMENTO CORDONIFORME ENTEROOMBELICALE; il legamento residuo pu formareuntralciofibrosochepudareaditoa: formazionediunaportadiun'erniainterna. Avvolgimentodell'intestino. Ilquadroclinicoquellodiun'erniainterna. CISTI INTRALEGAMENTOSA: tale cisti pu formare un tralcio fibroso che viene a costituirelaportadiun'erniainterna, ancheinquestocasoilquadroquellodiuna occlusione. DIVERTICOLO DIMECKEL: sicuramentesi trattadelresiduoonfalomesenterico pi comune,presentaunaincidenzaintornoal2%.Sitratta diundiverticolo: compostoditutteetreletonachedellamucosa. Si associa in un terzo dei casi ad una ectopia mucosalechepuessere: gastricanel90%deicasi. Pancreatica. lungocirca212cm. Localizzatonelbordoantimesenterico. Con sede negli ultimi 100cm di ileo nel 75% dei casi. Possibilitdiunioneconlapareteintestinaledovuto allapresenzadiunresiduolegamento,sitrattadi Diverticolo di Meckel un'evenienza rara, generalmente un semplice diverticolo. dalpuntodivistaclinico: generalmenteasintomatico. 3

RESIDUIONFALOMESENTERICI:

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue Sesintomatico,comeavvienenel20%deicasicirca,simanifestacon: emorragia occlusione. Perforazione. Infiammazione. Erniazione,siparlainquestocasodiERNIADILITTR. Cancerizzazione. Ladiagnosivaipotizzataincasodi: emorragiadigestivaacutaocronica,importantepensareadunpossibilediverticolo diMeckelche,vistalasuaectopiagastrica,provocasanguinamentieulcerazionidel tenue,talisanguinamenti: nonsonogiustificatidallapresenzadilesionicoliche. Nonsonogiustificatidallapresenzadilesionigastriche. Vannoposteaquestopuntoindiagnosidifferenziale: emobiliachesiriconosceinquantoaccompagnatada: ittero. Dolorecrampiformetipocolica. Lesionipancreatiche che sonodifficilidadimostrareclinicamente mapossono essereindividuateconlaTC. IlcasopicomunerestacomunqueildiverticolodiMeckel. occlusioneintestinaledatenue,valutabiletramitelaparoscopiaolaparotomia. Perforazionedovutaallaulcerazionedellamucosageneralmente. Infiammazione chesisviluppainunquadrosimilappendicolare: sipuinalcuni casi,anchesemoltodifficilmente,distingueretraunainfiammazionedeldiverticolo di Meckel e una appendicite in quanto il dolore non si colloca propriamente in corrispondenzadelpuntodiMacBurney,mageneralmentepostomedialmente. Ladiagnosipuesserepostatramiteleseguentimetodiche: clismadelTENUE,dotatodiscarsasensibilit. Clismaopacocaratterizzatodareflussonelleultimeanseileali:siesegueunclisma opacoconattraversamentodapartedelcontrastodellavalvolailececalesequesta incontinente. Scintigrafiacon tecnezio 99, ancheconquestometodolalesionepunonessere individuata. fistolaenteroombelicale. cistidell'ombelico:lacistichesiformanelresiduoonfalomesentericotendeagonfiarsi eliberareilsuocontenutosullaparetedell'addome,unavoltarichiusa,tendeagonfiarsi dinuovoperpoiscaricareciclicamenteilsuocontenutoall'esterno. epitelioma tubulare a cellule cilindriche: tutti i residui onfalomesenterici possono potenzialmentedegenerareedarevitaadEPITELIOMIACELLULECILINDRICHE.

ITUMORIBENIGNIDELTENUE:

itumorideltenue,siamalignichebenigni,sonoevenienzerare,rappresentanocircail7%di 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue tuttiitumoriintestinali.Questascarsapredisposizioneallosviluppodicondizionineoplastiche legataalfattoche: iltenuepresentaunascarsacaricabatterica. il passaggio attraverso il tenue generalmente rapido, di conseguenza sostanze cancerose eventualmente presenti passano attraverso di esso senza agire in modo particolarmenteefficace. Iltenuenellasuapartepidistalericcodilinfonodiedivasilinfatici,diconseguenza altamentesorvegliatodalpuntodivistasintomatologico. Itumoribenignideltenuepossonoessere: leiomioma,sicuramenteilpicomune,siregistranel3040%deicasi. Adenoma,siregistranel2030%deicasi. Lipomasiregistranel1520%deicasi. Emangioma,relativamenteraro,menodel10%deicasi. Linfangioma,sottoil5%. Fibroma. Neurinoma,ganglioneuroma,neurofibroma,estremamenterari. Tuttiitumoricheinteressanolestrutturedisostegnosonoaccomunatesottol'etichettadiGIST ogastrointestinalstromaltumor. IPOLIPIDELTENUE: comenotoconilterminepoliposiintendeunaqualsiasineoformazionecheaggettanellume intestinale,ilpolipopuaverediverseorigini: proliferazionedellamucosa. Proliferazione delle cellule di sostegno che si sviluppa verso il lume intestinale sollevandounamucosache,inognicaso,indenne. POSSIBILIEVOLUZIONI: ilpolipo deltenue,comequellodelcolon,quandopossibile deveessererecisoedesaminato istologicamente,ilpolipoinfattigeneralmenteunadenomamarappresentaunacondizione PRECANCEROSAcheinuntempopiomenolungodarvitaadun cancro. Sonoduegli aspettidaprendereinconsiderazione: Unavoltaanalizzatoistologicamenteilpolipo,sivalutailgradodidisplasiadellesue componenti:seladisplasiadilieveentit,larimozionesufficiente,seladisplasia invecegrave,allorailpolipovaassimilatoalcarcinomainsituetrattatocometale. TralediverseformedelpoliposicuramentelapipericolosarestailpolipoVILLOSO: essendo dotato di una base maggiormente estesa, sicuramente ha una maggiore probabilitdiinvasionedellestrutturesottostanti. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologia: assentenel50%deicasi. Presenteperpolipidigrossedimensionichepossonoprovocare: dolore. Ostruzioneintestinaledovutaa: restringimentodellumelegatoallapresenzadelpolipostesso. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue Invaginazioneintestinalemediatadaltrascinamentodelsegmentointestinaleda partedelpolipo. Sanguinamento:generalmentesitrattadiunsanguinamentocronicoaccompagnato daanemizzazione,avoltesimanifestacomeenterorragia. DIAGNOSI: ilsospettoclinicovapostoincasodi: emorragiaintestinalecronicacongastroscopiaecolonscopianegative. Ostruzioneeperforazione. La diagnosi strumentale piuttosto difficile, il tenue infatti un tratto dell'intestino estremamentelungoedotatodiunadifficileaccessibilit,dalpuntodivistapraticosipossono utilizzare: DIRETTAADDOMEincasodiaddomeacuto,metterinevidenzalivelliidroaerei. CLISMADELTENUE,piuttostoimpreciso. ENTEROTACche: vaeseguitacondoppiomezzodicontrasto. Daunavisionemoltoprecisadelleparetideltenue. ENTEROSCOPIA,chenon,comeaccennato,ingradodiindagaretuttoiltenue: sieseguecongastroscopimoltolunghicheconsentonodisuperarelaCduodenale, manonvannooltreiprimicentimetrideldigiuno. Siesegueunacolonscopiaretrogradafinoall'ultimaansadeltenuevisualizzandogli ultimicentimetridell'ileo. VIDEOCAMERA: si fa ingerire al paziente la capsula contenente una piccola videocameraconunriceventeesterno,atempodebitoleimmaginivengonotrasmessee registrate.Lalorovalutazioneconsenteeventualmenteladiagnosi. Incasodiemorragiainattolasedepuesserevalutatatramite: Scintigrafiaconglobulirossimarcati. Arteriografia. Perottenereunapositivitnecessariaunaportatadialmeno1ccalminuto,incaso contrariolalesionenonsarvisibile.

TUMORIMALIGNIDELTENUE: I

leformeistologichemaligneadoriginedall'intestinotenuesonofondamentalmente: Adenocarcinoma, come avviene nel 45% dei casi, la localizzazione prevalente nel digiuno. Carcinoide,siregistranel25%deicasi,sonoprevalentementeileali. Linfoma,siregistracircanel20%deicasi. tumoristromalichesiregistranocircanel10%deicasi,sonoubiquitaricomeposizione. Nelmomentoincuivengaindividuatoinunpolipounaformazionemaligna, necessario valutaresesianecessarioprovvedereallaasportazionediuntrattopiconsistentediintestino, complessivamentericordiamoche: seiltumoresicollocanella partepiesternadelpolipoeall'internodellamembrana basale,laeliminazionedelpoliposarsufficiente. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue Se viene infiltrato l'asse stromale allora necessaria la resezione con eventuale asportazionedeilinfonodicoinvolti. ADENOCARCIOMA: comeaccennatol'adenocarcinomarestalapatologiapicomeinassolutodalpuntodivista neoplasticomaligno.Ricordiamoche ifattoridirischiosonofondamentalmentedellelesioni precancerose,nelcomplessosiputrattaredi: adenomi. Sindromedigardneropoliposiadenomatosafamiliare. Morbo di Crohn che, essendo una condizione altamente infiammatoria, provoca un incrementodelrischiodineoplasiamaligna. SindromediPeutzJeghers,altracondizionegeneticacaratterizzatadallaproduzionedi polipichepossonopotenzialmentediveniremaligni. T SIN OMATOLO IA: G dalpuntodivistasintomatologicononcisonomoltedifferenzerispettoaquantosiregistra nellapatologiabenigna,ricordiamolapresenzadi: doloreintestinaleintermittente. Potenzialeocclusioneintestinale. Sanguinamento. DIFFUSIONE: ladiffusionedellaneoplasiafondamentalmenteidenticaaquellaregistrataperaltritipidi patologiecancerose: contiguit. Continuit. Vialinfatica. Viaematicaconinteressamentoovviamentesoprattuttodelfegato. DIAGNOSI STRUMENTALE: ancheinquestocasoladiagnosistrumentalenonmoltodifferenteinterminidimetodiche rispettoallapatologiabenigna;ilproblemadiagnosticopermanesemprelostesso:laneoplasia quando viene diagnosticata, essendo il tenue poco accessibile, generalmente piuttosto avanzata.Complessivamente: inpresenzadiunaddomeacutosiesegueanzituttounadirettaaddomecheconsente sicuramentedivalutarelapresenzadialcunecomplicanze. Clismadeltenue. TC dell'addome tramite la quale pu essere difficile identificare differenze tra adenocarcinomaecarcinoma. Enteroscopia. PROGNOSI: la prognosi purtroppo non affatto buona proprio perch la diagnosi tardiva: la sopravvivenzaglobalea5annidel530%.Talescarsapercentualemigliorasesiestrapolano dalcampione itumori negativipermetastasilinfonodali: mentre nel colon infatti lestazioni linfonodalisonoanatomicamentebendistinteedidentificabili,perquantoriguardailtenueil drenaggio linfatico MOLTO MENO PRECISO COME ORGANIZZAZIONE e l'area di 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue riferimentoMOLTOVASTAraramentepossibilerimuoveretuttiilinfonodicorrelati. Laterapiapermaneunicamentechirurgica,terapiaadiuvanteecoadiuvantesonoancorain fasedisperimentazione. ILLINFOMA: l'ileodopolostomacorappresentalasecondasedecomeincidenzaperlosviluppodilinfomi associatialtrattogastroenterico: siverificasoprattuttonelmaschiodopolaquintadecade. Siassociaafattoridirischiobenprecisiquali: celiachia. MorbodiChron. Trapianti. AIDS. Malattiereumatiche. Nel15%deicasilamalattiaMULTIFOCALEegeneralmentesitrattadiunLINFOMANON HODGKIN, SINTOMATOLOGIA: dalpuntodivistaclinicoricordiamoche: lasintomatologiaspessoASPECIFICA,sicaratterizzaper: caloponderale. Malessere. Affaticamento. Doloreaddominale. Isegnispecificicorrelatigeneralmenteallinfomasonodifficilmentepresenti:febbre, sudorazioneprofusaepruritoraramentesiaccompagnanoaquestamalattia. Nel25%deicasisimanifestadirettamentecomeunacomplicanza: perforazione. Occlusionefranca Sanguinamento. Avoltedivieneevidenteinformadiunatumefazioneaddominale,circanel35%dei casi. DIAGNOSI: ancheinquestocasocisiavvaledi: direttaaddome,soprattuttoincasodiaddomeacutonaturalmente. Clismadeltenue. TCdell'addome. STADIAZIONEEPROGNOSI: lastadiazionefondamentaleperlaprognosidellapatologia,complessivamentericonosciamo lapresenzadiunaseriedistadi: IE:confinatoall'intestino,assenzadimetastasilinfonodali. IIE:positivitperilinfonodilocoregionali. IIIE:metastasilinfonodaliadistanza, 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue IVE:coinvolgimentodiorganinonlinfatici. Lasopravvivenzaa5annisicollocaintornoal60%perleformediIEeIIE,nonsuperal'anno perleformedistadiosuperiorealIIIE. ILGIST: come accennato con il termine GIST si indicano tutte le neoplasie di origine stromale dell'intestino,sitrattadiunaseriemoltovariadipatologie.Perlamaggiorpartedeicasisi trattadinodulisolitari,ancheseunaeccezioneimportanterappresentatadaipazientimalati diAIDSdovelapatologiapuesseremultifocale. Inalcunicasinonpossibileidentificarel'origineistologicadellamalattia:naturalmentein questocasolaprognosidecisamentepeggiore. ILCOMPORTAMENTOBIOLOGICO: nonsipuparlaredelGISTcomediuntumoreamalignit intermedia, ilcomportamento infattimoltosimleaquellodiunsarcomaepresentaunaccrescimentolocaleconunaseriedi recidive importanti, metastatizzano tuttavia tardivamente generalmente. I criteri utili a definirelamalignitdellalesionesono: dimensionisuperioria5cm. Presenzadifenomenidinecrosi. Presenzadiemorragia. Ipercellularitdiffusa. Atipianucleare. attivitmitoticacherappresental'indicepiimportante. Differenziazioneneurale. Inpresenzadifattoriindicatividimalingitsarnecessariointervenireconlarimozionee procedereadunaterapiafarmacologicaperimpedirelaformazionedirecidive. METASTASI: lametastasisiverificageneralmentepervia: localeovviamente,percontiguitopercontinuit. Adistanza,pervialinfaticainmodomenoimportanterispettoall'adenocarcinoma. Perviaematicadove,comepertutteleneoplasiestromali,lametastasipicomune,si verificageneralmentealivellodiFEGATOEPOLMONI. Perviaendocelomatica. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiamoltosimileaquelladelleformebenigne:moltodifficilefarediagnosiin fasepreoperatoria,avolteperfinodifficilediagnosticarelapatologiainpresenzadiunesame estemporaneo. Le caratteristiche cliniche, istologiche e anatomopatologiche sopra descritte sonofondamentaliperdeterminareselaneoplasiasiamalignaobenigna. DIAGNOSI: analogamenteaquantodettoinprecedenza: direttaaddomeinpresenzadiaddomeacuto. Clismadeltenue. TCdell'addome. SOPRAVVIVENZA: 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica; malattie meccaniche 4: neoplasie del tenue a5annilasopravvivenza: del6080%perleformeabassamalignit. del20%nelleformeaadaltamalignit. TUMORIINTESTINALISECONDARI: lapresenzadineoplasiesecondarie,ciometastatiche,neltenue relativamenterara,tale eventopuriguardare: tumoridicolonodelsigmaodellostomacotramitefenomenidicontiguit. Tumoricheperviaematogenaprovocanometastasi,sitrattadi: melanoma. Carcinomarenale. Carcinomamammario. Carcinomapolmonare. a questo punto il trattamento purtroppo unicamente palliativo: l'intervento finalizzatoa risolvere l'eventuale quadrodi occlusionepiuttostoche presentareuna finalitrisolutivaveraepropria.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto

ILCANCRODELCOLONRETTO
il cancro del colon retto una patologia neoplastica estremamente comune, complessivamente: colpisceindividuidietsuperioreai50anni. Rappresentalasecondacausadimorteneipaesioccidentali. Presentaunaincidenzadicirca1550casisu100.000abitantiall'anno. Analogamenteadaltreneoplasiedeltrattogastroentericoriconosciamoancheperilcancro colorettalelapresenzadiunaseriedistadidisviluppomoltoimportanticlinicamente: iperplasiadellamucosa. polipiadenomatosichecresconoversoillumeintestinale: presentando originedalla mucosa questipolipi sonodettiadenomatosi,sono cio tumoribenignidellamucosa, nell'ambito della alterazione della proliferazione cellulare che li caratterizza, questi polipipossonodarefenomenididisplasia. Displasialieve. Displasiagrave. Carcinoma.

MECCANISMIPATOGENETICI:

la causa prima di una alterazione della proliferazione cellulare chiaramente LA FORMAZIONEDIUNASERIEDIMUTAZIONIGENICHE,comepertutteleneoplasiesipossono registraresiamutazionichedannovitaadoncogenisiamutazionicheinattivanoantioncogeni. Complessivamenteimportantericordaredueaspetti: sononecessariealmeno45mutazioniperottenereuncancroveroeproprio. Se alla nascita sono presenti delle mutazioni, la patologia presenter uno sviluppo maggiormenteprecoce. FATTORIDIRISCHIOELESIONIPRECANCEROSE: ifattoridirischioperquestotipodipatologiasidividonoinduegrandicategorie,aquesti fattoridirischiosiassommalapresenzadilesioniprecancerosevereeproprie,cioipolipi colorettali: FATTORIDIRISCHIONONGENETICIquali: dietariccadigrassi. Carnesoprattuttosecontenentenitrosamine. Tabacco. EsistonopoideifattoriPROTETTIVIlegatialladietaquali: fibrenonsolubili. Carotenoidi. VitamineCedE. folati. Acidigrassiditipoomega3. SINDROMIEREDITARIEcome: 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto poliposifamiliareosindromediGardnercaratterizzatadaunamutazionedelgene APC. Cancro colo rettale ereditario non legato a poliposi, viene detto SINDROME DI LYNCH,talesindromepupresentarsiindueforme: tipoIassociatoalsolocancrocolorettale. tipoIIassociatoinveceaneoplasiedialtriorganiquali: endometrio. Ovaio. Stomaco. Fegatoeviebiliari. Lasindromerelativamenterara,responsabiledicircail6%deicancridelcolon retto.Igenicoinvoltinellosviluppodiquestapatologiasonomoltodifferenti,idue picomunisono: hMSH2. hMSH1. Inunpazientegiovanesempreimportantesospettarelapresenzadiuncarcinoma colorettaleinpresenzadiunafamiliaritdiquestotipo: 3opiparenticoncancrodelcolonrettodocumentato. 1deitreparentideveesserediprimogrado. Casodicarcinomadelcolonrettoin2opigenerazioni. 1opineoplasiemalignecolorettaliinetinferioreai50annidiet. Naturalmentepreviaesclusionedellapresenzadiunapoliposifamiliare. Inpresenzadiunaanemizzazioneconsangueoccultonellefeci,vasempreconsiderata lapossibilitlacausasiauncarcinomacolorettale:senecessariopossibilevalutarela presenzadiunasindromediLynchtramitelostrisciodimucosalabiale. POLIPI ADENOMATOSI che rappresentano le SINDROMI PRECANCEROSE di questo tipodineoplasia,nellospecificotendonoadegenerareconunapercentualedicircail 5%deicasiin510anni.Ipolipiadenomatosipossonopresentarsiintreformedistinte: tubularidotatidiunsoloassevascolare. Tubulovillosidotatidiunassechesidivideindiversirami. Villosidotatiperlaloroconformazione anatomica di un altorischio diinvasione sottomucosale. Nelpolipovillosoilrapportosuperficievolumemoltoaltorispettoaquantononlosia nelpolipotubulare,diconseguenzailrischiodimetastasisicuramentemaggiormente elevato. Nella valutazione del rischio legato ad una poliposi isolata vanno presi in considerazionesicuramente: Dimensionidelpolipo. displasia,cherisultagravenel510%deipolipirimossi. areedidegenerazionecancerosaeventualmentepresenti. LAPREVENZIONE: nelcorsodiquestiannisivalutatalapossibilit,alfinediridurrelaincidenzadiquesta patologiatantodiffusa,dieseguiremisurediprevenzione: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto PREVENZIONEPRIMARIA,dovesicuramentelaDIETAgiocaunruolofondamentale, sonostatisperimentatiapproccidifferenticomelaassunzionedi: selenio. Antinfiammatori. Irisultatituttaviasonostatiabbastanzadiscordanti. PREVENZIONE SECONDARIA che consiste nella identificazione delle lesioni precancerose,complessivamentesipossonoeseguire: sangueoccultonellefeciacadenzaannualeobiennale. Se viene identificato un adenoma va eseguita una colonscopia ogni 25 anni; certamentelacolonscopialamisuradiscreeningpiadatta,tuttavia: icostisonomaggiori. Lacompliancedelpazientepurisultaremoltopiscarsa. Nelmomentoincuisiimpostiunfollowuptramitecolonscopiaperuncancrocolorettale bisognaprendereinconsiderazionealcuniaspetti: pazienti operati di cancro colorettale devono eseguire un follow up colonscopico: il cancrotendeadisseminarsiperviaendoluminale,uncontrolloessenzialepervalutare lapresenzadiimpiantiavalleeventualmentenonvisibilialmomentodell'intervento. Ilcancroassociatoapoliposi,oltreaquelloindividuatopossonoesserepresentialtri polipi o altri polipi possono formarsi nel tempo, il paziente va sempre controllato quindi. Rettocoliteulcerosa: sitrattadiunacondizionepatologica precancerosa;rispettoalla popolazione normale questi pazienti hanno un alto rischio di sviluppare carcinomi colorettalievannoperquestosottopostiacontrolli. Poliposifamiliarediffusa che simanifesta inetmoltogiovane,intornoai10annise nonprima,sieseguequindisempreunarettosigmoidoscopiaannualeinquestipazienti: inetinfantileoprepuberalesirimuovonopolipiadenomatosipresenti. Conl'etadolescenzialeeadultasiesegueuna veraepropria procotocolectomia totale: tale intervento fondamentale ad evitare la formazione di carcinomi colorettali,manonpuessereeseguitaprecedentementeinquantolaassenzadel coloncompromettelosviluppodell'organismo. SindromediLynch: inpresenzadiunamutazionecoprovatasiesegueunacoloscopia ogni2anni. LESINDROMIPOLIPOSICHE: lesindromipoliposiche sonosindromiereditariee sporadiche chesimanifestanoconlesioni amartomatose,angiodisplasticheeadenomatose.Traquestericordiamo: POLIPOSIADENOMATOSEcome la poliposifamiliare, distinguiamodalpuntodivista pratico: POLIPOSIADENOMATOSAFAMILIARE,legataamutazionidelcromosoma5. SINDROMEDIGARDNERsitrattadiunaformadiFAPassociataa: osteomi. Fibromatosi. Cistiepidermiche. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto SINDROME DI TURCOT, si tratta di una forma di FAP associata a neoplasie del sistemanervoso. POLIPOSINONADENOMATOSEcome: SINDROME DI PEUTZJEGHERS: sindrome autosomicadominanteapenetranzavariabile caratterizzatadamanifestazioniacaricodella cute e del tratto gastroenterico. Generalmente: colpisceentrambiisessi. InteressalaIIIIIdecade. Lemanifestazionisono: POLIPI AMARTOMATOSI principalmente Poliposi adenomatosa familiare legati a proliferazione della muscolaris mucosaeneltenue: Lapossibilitdidegenerazionebassa,sottoil2%. possonoessereassociateadaltreneoplasie. Se si manifestano con dolore e sanguinamento cronico, possono essere rimossi. Leindicazioniallarimozionechirurgicasono: nello stomaco e nel tenue si asportano solo i polipi sopra il centimetro e mezzo. Nelcolonsitolgonotuttiipolipisopragli0,5cm. Vienenormalmentecondottounfollowupogni2anni. LENTIGNOSI: incorrispondenzadellazonaperibuccale. Dellaregioneanale. Dellepalmedellemani. SINDROMEDICRONKHITECANADA,patologiararissimacaratterizzatada: poliposidiffusaditipoamartomatoso. Alopecia. Ipopigmentazione. nella maggior parte dei casi sono interessati stomaco e duodeno, raggiungibili endoscopicamente. SINDROMEDICOWDEN,malattiaereditariaautosomicadominantecaratterizzata da: manifestazionicutaneeedellamucosaorale. Polipigastrointestinali. NEUROFIBROMATOSIDIVONRECKLINGHAUSE,caratterizzatada: neurofibromicutanei. Poliposi. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto Varieediversemanifestazioni. POLIPOSI GIOVANILE AMARTOMATOSA: si tratta di una poliposi giovanile caratterizzatadallapresenzadipolipiadenomatosi. SINDROMEDIRENDUOSLERWEBERdettaancheTELENGECTASIAEMORRAGICA EREDITARIA,siassociaspessoapoliposiadenomatosagiovanile.

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

analogamente a quanto detto per il carcinoma gastrico, anche per il cancro colorettale si possonorisconoscerequadridipresentazionemacroscopicadifferenti: ulcerato. Polipoideovegetante. Anulareostenosante. Infiltrante.

Esempi di carcinoma del colon retto, a sinistra una forma ulcerativo infiltrativa e a destra una forma tipicamente polipide

Anchelasedediinsorgenzapuesseremoltovariabile,ricordiamo: sicollocanelleregionidelrettoedelsigmanel55%deicasi. Sicollocanelcolondiscendenteincircal'8%deicasi. Nelcolontransversosiregistracircanel13%deicasi. Nelcolonascendentecircanell'11%deicasi. Nelciecoinfinenel13%deicasicirca. Dalpuntodivistaistologicoleneoplasiedelcolonrettopossonopresentarenatura: EPITELIALEedesserequindi: ADENOCARCINOMI di tipo mucinoso, ad anello con castone, squamoso o adenosquamoso. CARCINOIDI: che producono soprattutto serotonina ma anche noradrenalina, possono provocare la cosiddetta sindrome da carcinoide. Lo sviluppo di questa patologiailseguente: inizialmentevengonoprodottielementicatecolaminergicieserotoninergici,mail 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto sangue colorettale, giunto al fegato, viene depurato da queste sostanze dalle MAOinquestasedeparticolarmentepresenti. Nel momento in cui il carcinoide dia delle metastasi a livello epatico queste cominceranno a produrre catecolamine e serotonina dando sintomi sistemici evidenti. NONEPITELIALIcome: leiomiosarcomi,ipicomuni. Sarcomiealtreneoplasiedeitessutistromali. NEOPLASIELINFATICHEcioverieproprilinfomi. Lapatologianeoplasticapifrequenterestacomunquel'adenocarcinoma. ILGRADING: sidistinguonotregradididisplasiadalpuntodivistaanatomopatologico: Ibendifferenziato,siregistranel20%deicasi. IImoderatamentedifferenziatosiregistranel60%deicasi. IIIscarsamentedifferenziatooanaplastico,siregistraincircail20%deicasi.

ASPETTICLINICI:

dalpuntodivistaclinicopossiamosicuramentericonoscereunaseriedisintomipiomeno evidentieovviamentedellecomplicanzechepossonorisultareletali. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiasidivideabbastanzanettamenteinduecategorieasecondacheilcancrosia colicoorettale: CANCRODELCOLON,distinguiamoduequadri: accrescimento e conseguente ostacolo meccanico alla progressione del contenuto intestinale.Registriamoquindi: Stipsi,diminuzionedellafrequenzadell'alvo,variamoltosullabasedidiversi aspetti: presenza di un dolicocolon, dieta, e altri fattori di importanza pi o meno significativa. Ricordiamo che fisiologicamente iltransito intestinale pu durarefinoadunmassimodi96ore,quindiunafrequenzadell'alvoanchedi1 voltaogni4giornivieneconsideratanormale.Dalpuntodivistaclinico: unastipsipuinalcunicasiesserepresentesenzaaltrimotiviparticolari. Unatendenzaalrallentamentodell'alvodevedareaditoamaggiorsospetto. lapartesolidadellefeciformaunasubocclusionecheimpedisceiltransitodelle feciprovocandonelcorsodeltempounquadrodiquestotipo: doloricrampiformi. Lamucosaproduce,acausadellainfiammazione,liquidichesciolgonoparte dellaocclusione. Parte del flusso colorettale si libera e delle feci scendono a valle della occlusione. SiparladiALVOALTERNANTE:ilpazientenonvadicorpoperqualchegiorno, riprendepoiconiltempoiltransitointestinale. Siparlaspessodisindromedi Koenigh. Occlusionedefinitiva,eventotardivomapossibile. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto Comeiltumorecresce,lepartipiesternevannoinnecrosi,siformanodelleareedi degenerazioneesanguinamentiinterniallume: generalmenteocculti. Raramenteemorragieevidenticiocoloraggia. Sipossonoaveredelleanemizzazioniestremamenteimportanti. Lapossibilitdipalparemasseaddominaliestremamenterara. Altradifferenzaimportantedalpuntodivistasintomatologicosipuregistraretraidue segmenticolicidestroesinistro: ilcolondestropilargoepresentauncontenutodifecimenoformate. Ilcolonsinistropistrettoepresentauncontenutodifecipiformate. Diconseguenzail quadrosubocclusivoeocclusivo sonopitipicidelcolonsinistro, nellapartedestradelcolonlamassapuessereasintomaticapialungo. CANCRODELRETTO,laneoplasiainquestocasopucollocarsi: nellaampollarettaleovedifficilmentedarocclusioni vistol'importantediametro checaratterizzaillume. Nelle parti meno ampie del retto dove la sintomatologia sar maggiormente evidente. Complessivamenteisintomipossonoessere: Mucorrea. Rettoralgia. Nellaampollasonopresentidelleterminazioninervoseresponsabilidellasensazione diriempimentodellaampollastessa:lastimolazioneallasensazionedidoverandare dicorpomanonriuscirciprovocauntenesmo. sevieneinfiltrata lafasciapelvicasi possonoverificaredeidoloriperinfiltrazione delnervosciatico. Sevieneinfiltratoilpianosfinterialeanalesiverificherannodeidolorialivellodel pianosfinteriale,inregioneperitoneale. COMPLICANZE: complicanzetipichediquestotipodineoplasiasono: OCCLUSIONEINTESTINALE. ASCESSUALIZZAZIONE: dovuta principalmente a colonizzazione dei fenomeni di necrosi dovuti ad agenti infettivi intestinali, provoca la formazione di un CANCRO ASCESSOcontuttalasintomatologiacheneconsegue. PERFORAZIONE avviene generalmente a causa di una ostruzione, si tratta di una PERFORAZIONE DIASTASICA che generalmente avviene in questo caso a livello del cieco,simanifestacon: occlusione. Segnodiblumbergpositivoadesta. Diconseguenza: primadieseguireunaappendicectomiainunpazientesospetto sempremeglio controllarelapossibilitchelacausadellapatologiasiaunaneoplasiacolorettale sinistra. 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto Primadisomministrareunpurganteadunpazienteindispensabilecontrollareche non vi siano delle occlusioni di qualsiasi tipo e a maggior ragione di questo: la rottura del cieco, che avviene per regimi pressori abbastanza alti, intorno ai 70mcH2O,provocadelleperitonitistercoraceedifficilissimedatrattare. DalpuntodivistaclinicoILPAZIENTEOCCLUSONONPRODUCENEFECINEGAS,IL PAZIENTESTITICOSOLOGAS,mailsuoalvononcompletamentechiuso. FISTOLIZZAZIONEdovutaadinfiltrazionediorganicircostantieconseguentenecrosi, possonoesserecoinvolti: apparatourinario. Vagina. Intestino. Cute. SonofistoleNEOPLASTICHEinquestocaso. Lecomplicanzeadoggisonoraramenteilsintomodipresentazionedellamalattia. INFILTRAZIONEMETASTATICA: analogamenteadaltrepatologieneoplastiche,ancheilcancrocolorettalepudarefenomenidi metastasiovviamente,nelcasospecifico: percontinuitecontiguit tramitecuipuraggiungerepraticamentequalsiasiorgano vicino,nellospecificoricoriamoche: leneoplasiemalignedelciecononsuperanopraticamentemailavalvolaileocecale. Leneoplasiedelsigmapossonofarsistradaversoilbassoedinvadereilcanaleanale interessandolocompletamente. Percontiguitpossonoessereinfiltrati: COLON dove possono essere interessati omento, anse intestinali, milza, fegato, retroperitoneoprincipalmente. RETTOchepuinveceinvaderegliapparatigenitalimaschileofemminile,vescica, edeventualmentegliureterisoprattutto:lametastasiureteralefinisceperprovocare la stenosi dell'uretere stesso con conseguente idroureteronefrosi e insufficienza renale. Vialinfatica tramitecuipossonoessereraggiuntediversesediasecondadelleareedi drenaggio,ricordiamo: ilcolondestrodrenatramitelavenacolicadestraallamesentericasuperiore. Ilcolontrasversodrenaallavenacolicamediaequindiallamesentericasuperiore. Ilcolonsinistrodrenaallavenamesentericainferioretramitelacolicasinistra. Ilsigmadrenaallavenamesentericainferiore. Ilrettohaundrenaggiolinfaticovariabile,distinguiamoinfattitrepartidotatedi drenaggiolinfaticodifferente: regioneprossimalechedrenaallavenamesentericainferiore. Regione laterale che si presenta intermedia per drenaggio tra le vene mesentericainferioreeivasiiliaciinterni. Distalecheinvecefacapoa: linfonodiperianali. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto Linfonodidellafossaischiopubica. Linfonodiinguinali. Inalcunicasipuesserepresenteunintasamentometastaticodeivasilinfaticitale daprecludereildrenaggioversolepartisuperioridelcorpoeingrossandoquindile regionididrenaggioinferiori. Ildrenaggiolinfaticodell'anocoinvolge: linfonodidellafossaischiorettale. Linfonodiperianali. Perviaematicalaneoplasiapuinteressare: FEGATO, come accennato in precedenza la prima stazione vascolare a partire dall'areacolicaerettale. POLMONE. SURRENE. CERVELLO. Qualsiasipartedelcorpo. via endocelomatica: superata la sierosa lo sfogliamento delle cellule nel lume pu provocareunaimportantecarcinosiperitoneale. Viaendoluminale:comeaccennatoinprecedenzalecellulesisfoglianoesipiantanoa vallelungoillumeintestinale.

DIAGNOSI:

sifacon: ESAME OBIETTIVO DELL'ADDOME, raramente positivo, spesso fondamentale il controllotramiteesplorazionerettalecheVASEMPREESEGUITO. RICERCADEIMARKERSTUMORALIcome: CEAcheaiutasoprattuttonelcontrollopostoperatorio. TAG72. CO171A COLONSCOPIA CHE RAPPRESENTA L'ESAME FONDAMENTALE GENERALMENTE DIAGNOSTICO. CLISMAOPACO:esameradiologicochesibasasullaradiopacitdatadalunclismafatto con bario che mette inevidenza laconformazionedellepareti del colon. Non un esamediprimasceltainquantoperladiagnosisonoessenzialidellebiopsie.Incasodi DOLICOSIGMAoDIALTERAZIONICONFORMAZIONIALIDELCOLON,peresempioa seguitodiflogosidiverticolarecronicaconangolature,purisultaessenziale. COLONSCOPIA VIRTUALE TC eseguita con mezzo di contrasto che permette la ricostruzionetridimensionaledelcolonsenzanecessitdieseguirecolonscopie.Sitratta diunatecnologiaancorainfasedisperimentazione.

STADIAZIONEDELLANEOPLASIA:

ancheinquestocasofondamentalelastadiazioneperlasceltadeltrattamento,distinguiamo: ILCANCRODELCOLONdovel'interventodettatodaragionianatomicheoltreche dallastadiazione. 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 5: cancro del colon retto CANCRODELRETTO,doveinvecelastadiazionedellaneoplasiafondamentalealfine di CONSERVARELAFUNZIONESFINTERIALEILPIPOSSIBILE, in casocontrario il rischio dicondannare ilpaziente alla colostomia. La terapianeoadiuvante a questo propositofondamentale. PARAMETROT: sieseguecon: esplorazionerettale:sec'unamassafissa significache iltumoreha giinfiltratogli stratiprofondidellaparete,sepermanemobilelaprognosimigliore. ECOENDOSCOPIAchedaindaginidecisamentepiprecise. TC ed RMN che presentano limiti molto seri come per tutte le altre patologie, sicuramentelaRMinquestocasopiutile. PARAMETRON: chepuesserevalutatotramite: ECOENDOSCOPIA. RMcheancheinquestocasosuperioreallaTC. PARAMETROM: vannosemprevalutati: RXTORACEperescluderemetastasipolmonari. TCdell'addomepervalutaremetastasiepatiche. Altreindaginivannosvoltesuguidaclinica,sullabaseciodeisintomiregistrati.

PROGNOSI:

ovviamentestrettamentecorrelataallastadiazionedellamalattia,nelcomplesso: selapatologiainteressasolomucosaesottomucosa,laprognositra81e95%. selapatologiainteressalatonamuscolarelaprognosipeggiora. Sesonointeressatianchelinfonodilocalilaprognosipessima. Perladiagnosipiprecocepossibilesiconsigliasempreunacolonscopiadai4550anniinsu.

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GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche6:malattiedellaappendice

PATOLOGIADELLAAPPENDICE
lepatologiedellaappendicesonoritrovamenticlinicamenteestremamentecomuni,siparladi: APPENDICITEACUTA. MUCOCELEAPPENDICOLARE. NEOPLASIEMALIGNEDELLAAPPENDICEcome: carcinoide cistoadenocarcinomamucinoso adenocarcinoma linfomimaligni

APPENDICITEACUTA:

patologiaestremamentecomunechecomparepraticamenteaqualsiasiet: prevalentenell'adolescenzaenell'etinfantile. Solo1%deipazientiinetpediatrica,conunpiccoversoi12anni. imaschinesonomaggiormentecolpiti. Gli agenti infettivi coinvolti sono fondamentalmente PIOGENI come coli, staffilococchi, streptococchiepneumococchi,eANEROBI,questipossonoraggiungerel'appendice: perviaenterogenaattraversandolamucosa. Perviaematogena. EVOLUZIONEANATOMOPATOLOGICAECLINICA: l'evoluzioneanatomopatologicadellamalattiaappendicolareacutacorrispondeesipresenta parallelaallaevoluzioneclinicadellastessa,daquestopuntodivistariconosciamotreforme: 1. CATARRALE,caratterizzatadaunaflogosirelativamentelimitata. 2. FLEMMONOSAsimileadunaperitoniteacutacircoscritta. 3. GANGRENOSA estremamente grave e rapida nella sua evoluzione pu portare a peritonite.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche6:malattiedellaappendice

Appendiciteacuta,flogosinonparticolarmenteimportante,laappendiceallargatacertamenteelamucosaarrossata,la colecististatarimossaprimachesiverificasserocomplicanzeacutecomeperforazioneonecrosidiparete.

COMPLICANZEPOSSIBILI: lecomplicanzepossibilidiunaappendicitesonoFONDAMENTALMENTEPERITONITI,queste possonoessere: dadiffusione. Daperforazione. E presentarsi a seconda della plasticit peritoneale e della gravit del quadro come GENERALIZZATE o LOCALIZZATE, generalmente rientrano in questa seconda categoria. L'ascesso che vienea formarsi in questi casi risultacorrelato per sede alla posizione della appendice,nellospecifico: normale. Ileolombare. Mesoceliaco. Pelvico. Sottoepatico. Dandoquadriestremamentedifferentiinterminidipresentazioneclinicachepurisultarea voltefuorviante. SINTOMATOLOGIA: dalpuntodivistaclinicolapatologiasipresentacon: doloreinizialmenteepimesogastrico,nonbenlocalizzato. Spostamentodeldoloreesualocalizzazioneinfossailiacadestra. Irradiazionedeldolore,generalmentenelleoresuccessive: obelico. Bacino. Coscia,soprattuttosel'appendicesicollocainprossimitdelloPSOAS. Regionelombare. 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche6:malattiedellaappendice Nauseaevomito,tipicisintomineurovegetativi. Tachicardia. Febbre,evidenteinparticolareilrialzodellatemperaturarettale. Possibileinizialediarrea. ESAMEOBIETTIVO: l'obiettivit nel paziente affetto da APPENDICITE NELLA SUA FORMA CLASSICA estremamenteeloquente,sicuramenteriscontriamo: unacontratturadidifesa,piomenoevidenteediffusa,simanifestageneralmentepi tardivamente. SegnidiBLUMBERGeROVSINGpositivi. Doloredeipuntiappendicolari. Dolorelungolacrestailiaca,soprattuttosel'appendicesicollocainsederetrocecale. Puntodidouglasdolenteselaappendiceinsedepelvica. INDAGINIDILABORATORIO: dalpuntodivistalaboratoristicoriconosciamolapresenzadi: LEUCOCITOSIchepuessereassenteotardivaincasodiinfezionedabatterigram negativi. NEGATIVITDELL'ESAMEDELLEURINEconsentedieliminarelapossibilitchesitratti diunacolicaureterale. INDAGINIRADIOLOGICHE: dalpuntodivistadell'imagingricordiamochesipossonoutilizzare: RXdirettaaddome. Ecografia,coneventualedrenaggiodell'ascessosepungibile. TCdell'addome. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: l'appendicite rappresenta un importante problema in termini di diagnosi differenziale, in terminipraticiinfattisononumerossimelepatologiechepossonomimareunaappendicitee viceversa: gastroenterite. Ulceraperforata. Morbodicrohn. Adenomesenteriteacuta. Colicaureteraledestraepielite. Colecistite. DiverticolitediMeckel. Pleuropolmonitedestra. Patologiedinaturaginecologica: annessitedestra. Gravidanzaextrauterinadestra. Cistiovarica. Endometriosi. 3

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ILMUCOCELEAPPENDICOLARE:
coniltermineMUCOCELEAPPENDICOLAREsiindicaunalungaseriedipatologieingradodi provocareUNADILATAZIONECISTICADELLUMEAPPENDICOLARE CONCONSEGUENTE ACCUMULODIMUCO. EPIDEMIOLOGIA: sitrattadiunapatologia: relativamenterara,rappresentalo0,10,4%dellepatologiedell'appendice. Presentaunamaggioreincidenzanelsessofemminile. Colpiscesoprattuttopazientisoprai50anni. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: dal punto di vista anatomopatologico pu essere causato da una lunga serie di patologie differenticome: RITENZIONECISTICACONATROFIAMUCOSALE,sitrattadiunaformapococomune, circail18%deicasi. IPERPLASIADELLAMUCOSASENZAATIPIEcomeavvienenel20%deicasi. CISTOADENOMAMUCINOSOchesicaratterizzaperlapresenzadi: mucosaiperplasticamucosecernente. Formazionipapillifereeatipiecellularilimitate. Rappresentail52%deicasi. CISTOADENOCARCINOMAMUCINOSO,dotatodialtogradodiatipieeinvasionedelle strutturevicine,rappresentacircail10%deicasi. ASPETTICLINICI: ilmucoceleappendicolaresipresenta: spessoasintomatico,inunapercentualevariabiletra11e47%. dolorenellafossailiacadestra,comeavvienenel65%deicasi. Tumefazionepalpabilecomeavvieneraramente,circail5%deicasi. Avoltesipumanifestaredirettamenteinformadicomplicanzatramite: occlusione. Invaginazioneileocolica. Peritonite. Rettoralgia. Pseudomixomaperitoneale,siregistacircanel6%deicasi. DIAGNOSI: dalpuntodivistadelladiagnosisipossonoutilizzare: ecografia. TC. clismaopaco. Endoscopia,

NEOPLASIEMALIGNEDELL'APPENDICE:

leneoplasiemalignedell'appendicesonofondamentalmente: CARCINOIDE,rappresenta: 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche6:malattiedellaappendice lo0,2%dellepatologieappendicolari. 8090%deitumoridell'appendice. CISTOADENOCARCINOMAMUCINOSO,rappresentacircal'8%deicasi. ADENOCARCINOMA,raro. LINFOMIMALIGNI,moltoraro. ASPETTICLINICI: clinicamentesonopatologiedifficilidariconoscerechespessoentranoindiagnosidifferenziale conaltrepatologieappendicolari,ingeneraledanno: dolorelocalizzato. Nausea. Vomito. Sintomimoltoaspecifici,entranoperquestoentranospessoindiagnosidifferenzialecon: appendicite. Annessite. Neoplasiedelcieco. Neoplasiedell'ovaiodestro.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali

LEPATOLOGIEDELL'ANO
lepatologieanalisonopatologieestremamentecomuniechepossonoesserespessopostein diagnosidifferenzialeconproblematichemoltoimportantiquali,peresempiocarcionomidel trattogastroenterico.Tralepatologiedell'anoricordiamo: leemorroidi. Laragadeanale. Ascessianorettali. MalattiadiVernuil. Fistole.

LEEMORROIDI:

leemorroidisonodellevariciciodelledilatazionidellaparetevenosadovuteoassociatealla alterazione della struttura della parete della vena stessa localizzate al plesso venoso emorroidario.Ilplessoemorroidario unplessovenosodiimportanzafondamentalechesi collocaalivellodellaparetedell'ano,nellospecifico: sicollocainsedesottomucosa. tributariodiduesistemivenosichesonomessiincomunicazionetralorotramitetali vene: ILSISTEMAPORTALEchecomunicaconleveneemorroidariesuperiori. IL SISTEMA CAVALE che comunica con le vene emorroidarie inferiori e medie tramitelavenaipogastricainferiore. Lapresenzadiquestecomunicazionifisiologicheassumeunaimportanzafondamentale nellacomprensionedellaeziologiaditalipatologie. EPIDEMIOLOGIA: importantericordareilfattocheL'INCIDENZAREALE DIFFICILEDADEFINIREvistala scarsarilevanzaclinicadellapatologia,inognicasononsiregistranodifferenzeinterminidi sesso,eterazza. FATTORIDIRISCHIO: dalpuntodivistafisiopatologicodistinguiamoduetipidiemorroidi: EMORROIDISINTOMATICHEconseguenzadiunaipertensioneportale. EMORROIDIIDIOPATICHE,nonperquestoasintomatiche,associateafattoriquali: AUMENTODELLAPRESSIONEENDOADDOMINALE,peresempioincasodi: gravidanza: l'uterogravidicoincrementalapressionenell'addome. La gravidanza si associa ad un incremento della lassit della muscolatura lisciacomenoto. Ascite. Tumoripelvici. DIETA,influisconoinmodoimportantecibiirritanti,caffealcool. FATTORI FAMILIARI: patologie associate ad alterazioni della tenuta delle fibre elastichepossonoesserecausadivarici,ernieesimili. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali PATOGENESI: dalpuntodivistapatogeneticosonoduelecausedirettediemorroidi: IPERTONOSFINTERIALEallabasegeneralmentedellaEMORROIDEIDIOPATICA. IPERTENSIONEPORTALEallabasecomeaccennatodellaEMORROIDESINTOMATICA. CLASSIFICAZIONE: leemorroidipossonoessereclinicamenteclassificateinquattrogradi: IGRADOciounaumentodivolumedellavenainassenzadiprolassoesterno,siparla diemorroidiinterne. IIGRADOprotrusioneall'esternoaseguitodiponzamento,inquestocaso: siformaunveroeproprioprolasso. con la cessazione della spinta l'emorroide torna alla sua posizione originale spontaneamente. IIIGRADOprotrusioneall'esternoconponzamento: analogamente al grado precedente, si forma un prolasso. Lariduzionedellaemorroideinsedeavvienesolo manualmente. IV GRADO o prolasso irriducibile, visibile nell'immagine. ASPETTICLINICI: dal punto di vista clinico importante ricordare che le emorroidisipresentanoalmedicomoltospessoperduemotivi: prolassomucoso,rappresentanolaprimacausadiprolassomucosonell'adulto. Sanguinamentoconlefeci.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali Clinicamenteleemorroidipossonoapparireall'esameobiettivo: protrusioniadisposizioneadore11,7e3:sitrattadellaposizioneanatomicanormale deitrepilastriprincipalidelplessoemorroidario. Protrusioniadisposizionedisorganizzata,inalcunicasinonsonoriscontrabiligeometrie vereeproprie. Formetrombizzate: generalmentesonodicoloreviolaceo. Possonoridursinellaloroposizioneoriginale,marestanogeneralmentecomunque visibili. Forme di prolasso mucoso: tutta la mucosa dell'ano protrude e diviene visibile, eventualmentesipuarrivareadosservarela lineapettinata, siparlainquestocaso anchediprolassorettale.

SINTOMI; dibase leemorroidi sonoasintomatiche,masoprattuttoinpresenzadipuliziainadeguatasi possonoavere: sintomirelativamenteimportantiquali: prurito. Bruciore. Traipicomuniaccusatidalpaziente. Complicanzevereepropriechespessoportanoilpazienteallaattenzionemedica: emorragia:l'emorragiadaemorroidiavviene ASEGUITODELPONZAMENTOcon l'uscita del cilindro fecale che traumatizza la mucosa, dando un sanguinamento superficiale. Trombosi che, come accennato generalmente si manifesta come una colorazione 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali bluastradellavena. Strozzamento,l'emorroidedivienespessonera. DIAGNOSI: ladiagnosirelativamenteagevolesevienecondottauna ESPLORAZIONERETTALE, questa risultafondamentalenelmomentoincuisianecessarioescluderelapresenzadiuncarcinoma. Vannovalutati: lapresenzadi tumefazioniprocidentidall'anoseprate daplicheradialiconeventuale presenzadisegnidiflogosi. Comeaccennatoletumefazionidimaggiorvolumesicollocanogeneralmenteadore3 711. Riducibilitdellaemorroide. Consistenzachedeveesseremolleelastica. Valutarelapresenzadiipertonosfintericoeventualmente. Valutareselungol'emorroiderisultiapprezzabile: unasoluzionedicontinuosanguinante. Uncoagulooerosionesegnodipregressosanguinamento. Alterminedell'esplorazionerettaleindispensabileessereCERTICHEILSANGUINAMENTO EVENTUALMENTE REGISTRATO PROVENGA DALLE EMORROIDI, in caso contrario vanno prescrittidegliapprofondimentiquali: ANOSCOPIA,cioconunvisualizzatoredelcanaleanaleperapprofondirelapresenza dieventualialtrepatologie. COLONSCOPIAsopratuttoseilpazientehapidi50anni. MANOMETRIApervalutareiltonodellosfintereelasuafunzione. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: fondamentaledistinguereleemorroididapatologiequali: carcinomidi: retto. Ano. Questetumefazioni presentano generalmente una consistenza duraallaesplorazione rettale. Prolasso rettale dove tutte e tre le tuniche del retto sono interessate, non solo la mucosa.

RAGADEANALE:

laragadeanaleun'altrapatologiafrequenteespessoleemorroidistessesiassocianoaragadi anali.Sitrattadiulcerazionidermoepidermiche a formadifessurasituate nelfondodiuna piegaraggiatadell'ano.LasedepicomunediinsorgenzalaCOMMISSURAPOSTERIORE,A ORE6. Molto spesso la tasca che si forma a seguito dello scollamento delle tuniche nella ragade provoca la emersione di una emorroide sentinella, non si tratta di una vera e propria emorroide,madiunatumefazionemacroscopicamentesimile. EPIDEMIOLOGIA: sitrattadiunapatologiachecolpisceanchepersonegiovani,trentaquarant'anni,noncolpisce 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali ilsessofemminileinmanieraparticolare. PATOGENESI: dalpuntodivistapatogeneticoilprocessofondamentalmentequesto: siinnescaunipertonosfinterialegeneralmenteacausadifattoripredisponenti. Ilpaziente,soprattuttosestitico,emettefecidure. l'evacuazionedivienedifficoltosa. Il cilindro fecale che si forma molto duro e traumatizza la mucosa costantemente comportando prima una piccola erosione che poi si approfondisce fino a diventare UN'ULCERA: c'difficoltnellaguarigione,vistalazonaincuisicollocalasoluzionedicontinuo. Si instaura un meccanismo PERVERSO PER CUI IL DOLORE ALLA DEFECAZIONE AUMENTA IL TONO SFINTERIALE E QUINDI IL TRAUMA ALLA DEFECAZIONE SUCCESSIVA. L'evacuazionedivienesemprepidifficoltosa. Laragadeconiltempoeitraumatismicontinuidivienecronica. ASPETTICLINICI: lalocalizzazionedellaragade: nell'80% dei casi nella commissura posteriore. raramentenellacommissuraanteriore. Eccezionalenellacommissuralaterale. Spessoallaispezionesipresentacon: marginisottominati. Presenza di un diverticolo che pu essere esterno,comeavvienepraticamentesempre, l'emorroidesentinella,lateraleointerno. SINTOMATOLOGIA: Ragade anale dalpuntodivistasintomatologicoricordiamochela ragadesipresentasicuramenteaccompagnatada: DOLOREchesicuramenteilsintomoprincipale. STIPSI:ildolorealladefecazioneaumentailtonosimpaticoequindiquellosfinteriale, d'altrocantosiinsaturaunmeccanismopsicologicocheinduceunariluttanzaadandare dicorpoacausadeldolorestesso. SANGUINAMENTO simile a quello visibile nelle emorroidi eventualmente: modesto, rossoevivoduranteladefecazione. ESAMEOBIETTIVO: all'esameobiettivosipossonoevidenziare: divaricando l'ano alla ispezione possiamo individuare direttamente la soluzione di continuo. Sipuindividuarelaemorroidesentinella. L'esplorazionerettaleinquestipazientidifficileinquantotuttomoltodolorabile: bordidell'ulcera. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali Spessoreerilievodell'ulcera. ILBORDODELLA RAGADEVASEMPREANALIZZATODALL'ANATOMOPATOLOGO, il rischioinfattiquellochesipossatrattarediuncarcinomadell'ano. Spessolasoladivaricazione manualedellenatichepuprovocaredolore, indicatoquindi utilizzareunagarzaimbevutadiANESTETICOLOCALEcomelaXILOCAINAounapomataa basediLIDOCAINAprimadieseguirequalsiasialtramanovra. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: ancheinquestocasopuessereimportanteladiagnosidifferenzialeconcondizioniquali: fistoleanali. Ulceretrabecolari. ulcerelueticheterziarie. morbodiChron:dasospettaresempreinpresenzadilesionirecidivantiemultiple,pu interessareanchel'anocomenoto. Carcinomaanalecomeaccennatoinprecedenza.

ASCESSOANORETTALE:

sitrattadiunacondizioneabbastanzafrequente,nelcomplessoricordiamochetalepatologia: picomunenell'uomo,trevoltedipi. Colpisceindividuitra30e40anni. PATOGENESI: unascessoanorettalesiverificainpresenzadiunadelleseguenticondizioni: infezioneincorrispondenzadiunaghiandolacriptica. Sovrainfezionediunaragade. Trauma. Interventochirurgico. Nelcomplessol'agentepatogenocoinvoltopuessere: GRAMNEGATIVOnellamaggiorpartedeicasi:escherichiacolioproteusvulgaris. GRAMPOSITIVO,staffilococchi,streptococchioanerobi,sitrattadievenienzepirare mapossibili,lacolonizzazionearrivadallacuteinquestocasogeneralmente. ASPETTICLINICI: l'ascessoanorettalepucollocarsiincinquesedidifferenti: MARGINALEcionelpuntodipassaggiotraanoederma. SOTTOMUCOSOcioimmediatamentesottolamucosa. INTERSFINTERICOcioall'internodelpianodellosfintere. ISCHIORETTALEall'esternodell'appartosfinteriale. PELVIRETTALEaldisopradelmuscoloelevatoredell'ano:sonoformeestremamente profonde rispetto a quelle precedentemente descritte, questi ascessi per divenire evidentidevonooltrepassareilmuscoloelevatoredell'anoeportarsiallacute. SINTOMATOLOGIA: anchenelleformeprofondealcunisintomisonopresenti.Lasintomatologiageneralmentela seguente: dolorecheaumentacon: 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali defecazione. Tosse. Pressione. Si registra in misura minore nelle forme ischiorettale e pelvirettale eventualmente, divieneevidenteconiltempo. febbrechesipresenta: inizialmentecontinuaedovutaalflemmonediffuso. Conl'organizzazionedellaraccoltasiformaunascessoveroeproprioconfebbredi tiposuppurativo,pomeridiana. Malesseregenerale,c'uninteressamentodituttol'organismo. Caratteridell'ascessosesonovisibili:laesplorazionerettalepuesserefondamentalein questi casi, si palpa generalmente una deformazione dolente della parete da compressionedellapareteesterna. DIAGNOSI: ladiagnosi: CLINICApergliascessialocalizzazionenormale. TRAMITERADIOIMAGINGperascessiditipoSOVRASFINTERICO,siutilizzano: TC. ECOTRANSRETTALE.

MALATTI DIVERNEUIL: A

la malattia di verneuil una IDROSOADENITE perinealeche si traducenel tempo inuna malattiainfiammatoriacronicadeltessutosottocutaneo:taliraccoltepossonoessereprossime alcontornoanalemanoninteressanodirettamentel'anocomegliascessi,sonodipertinenza perineale.Complessivamentesitrattadiunapatologia: rara. Chenoncompareprimadellapubert quandocioleghiandoleapocrinesudoripare assumonolalorofunzionematura. EVOLUZIONEDELLAMALATTIA: unavoltaoriginatoilprocessosuppurativolapatologiapuevolvere: adunafistolanoncomunicanteconillumeintestinale. Adepiteliomaspinocellulare,puinfatticancerizzarenel3.5%deicasi. SINTOMATOLOGIA: lapatologiasimanifestacon: unatumefazioneIPODERMICAdolentenellafaseACUTA. UnatumefazioneipodermicanondolentenellafaseCRONICA. Asecondadelgradodigravitedellaevoluzionedellamalattia,possonoformarsi: tumefazionimultiplesuppuratecongemiziodiliquidosieropurulentoinodore. Piastroneperinealeviolaceotesoedolente,spessocontramitifistolosi. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: lapatologiavadistintada: foruncolosi,generalmentemaggiormentelocalizzataemenograve. 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali Antracecutaneochegeneralmenteassumeunacolorazionenerastrapiimportante. cistipilonidali. fistoleanali. acneconglobata.

FISTOL: E

comenotolefistolesonodeitramitipatologicicheunisconounoopivisceriovasioareedi flogosi(caldaofredda)allacuteotraloro.Iltramiteinquestocaso: apertosullacutedelperineo. Interessal'ultimaporzionedeltrattointestinale. Originadaascessiperianalioperirettali. Ancheseincisichirurgicamentegliascessianalipossonoesitareinunafistola:sel'ascessotrae originedaunainfiammazionedelleghiandolecontenutenellecripteanali, permaneanche dopo il drenaggio una comunicazione con l'interno dell'ano da cui i germi penetrano e mantengono il processo di flogosi. Se la comunicazione cessa con l'intervento, non si produconoconseguenze,masepermane,allorasiformerprobabilmenteunafistola. CLASSIFICAZIONE: lefistolepossonoessereclassificatesullabasedi: STRUTTURAin: CIECAINTERNA:dotatadelsoloorifiziointerno. CIECAESTERNA: dotatadel soloorifizioesterno. Esistonoperplessitlegatealla esistenza di tale tipo di fistola: molti studiosi ritengono che l'orifizio interno sia semprepresentemasiatantolimitatodanonpoteressereindividuato. COMPLETA,lapicomuneecaratterizzatacioda: orifiziointernoanale. Unoopiorifiziesterni. ANATOMICAMENTErispettoalsuorapportoconlestrutturesfinteriali,questoaspetto fondamentaleneldefinirelastrategiachirurgica: INTRASFINTERICAcondecorsocompletamenteinternoaglisfinterichepuessere sottocutaneoosottomucoso. TRANSFINTERICAcheattraversalefibredientrambiglisfinteri.Sepassatraidue sfinterivienedefinitaINTERSFINTERICA. EXTRASFINTERICAquandopresentaunpercorsoesternoaglisfinteri: unorifizionelrettoquindi,nonnell'ano. Ildecorsonellospazioischiorettale. SeattraversalospaziopelvirettalesiparladifistolaSOPRASFINTERICA. SINTOMATOLOGIA: normalmentelafistoladrenasemplicementedelleperditediliquido,spessosierosomalacui naturadipendedalgradodicontaminazionebatterica.Nellamaggiorpartedeicasi: illiquidocessadifluire. Lafistolasitappa,l'orifizioesternosichiude. Entranogermidall'orifiziointernonellacavitascessuale. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 7: malattie anali Siindividuanomoltobeneisegnidell'infiammazioneaquestopunto. Aquestopuntolafistolaputornareadrenaredall'orifizioprimitivooaprirsiall'esternoinun altropunto. Nellamaggiorpartedeicasiloscaricocontinuoointemittenteconfeciegassecoinvoltoil retto. ESAMEOBIETTIVO: all'esameobiettivoemergono: allaispezionesiindividuanopiccoliorifiziall'intornoall'ano,piomenovicinitraloro. Conlaesplorazionerettalesipercepiscelosboccointernodellafistolacomeunapiccola depressionedellamucosa,generalmenteposteriormente. Specillando il tramite fistoloso si segue il suo tragitto: se il percorso non troppo serpiginososipufaruscireall'internodelcanaleanalelospecillo. Anoscopiaorettoscopiachepossonofarindividuarel'orifiziointerno. Fistolografia: si esegue una iniezione di mezzo di contrasto nella fistola attraverso orifizioesternoesivalutadovequestoemerga. Ecografiatransrettale: aiutamoltoavalutarelostatodeglisfinterianalichepossono essereeventualmentestatilesidapregressiinterventichirurgici. Anche in questo caso va fatto sempre eseguito l'esame istologico della lesione: la cronicizzazionedellafistolainfatti pu stimolarelaformazionediuncancrochevaescluso primailpossibileovviamente.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti

COLELITIASI
la calcolosi sicuramente la patologia pi comune per quanto riguarda le patologie della colecisti e delle vie biliari, acconta infatti per il 90% dei casi di patologia a carico della colecisti.Sitrattadiunproblema: estremamentefrequentechespessoemergealivellodimedicinagenerale. moltosignificativodalpuntodivistadeicostiinquantorichiedeesamiradiodiagnostici, visitespecialistichee,moltospesso,interventichirurgicidicolecistectomia. EPIDEMIOLOGIA: laprevalenzaincrementageneralmenteconl'eterisultatantosignificativachecirca: il10%degliuomini. il20%delledonne. opresentaunacalcolosibiliareostatocolecistectomizzato;importantericordareaquesto propositocheseallaecografia: ilcalcolorisultadi23cmenonpresentasintomatologieparticolari,nonvienerimosso. il calcolo risulta di dimensioni minori e non presenta sintomi, viene generalmente rimosso. INCIDENZA: ognianno46personeogni1000sviluppanounacalcolosichecircain2casiogni1000porta allarimozionedellacolecisti. L'incidenzadelcancrodellacolecistineipazienticoncalcolipiuttostoelevata,0,0150,02%, circa500pazientiall'annomuoionodiquestapatologianeoplastica.

PATOGENESI:

lapatogenesidellacalcolosidellacolecistifondamentalmentedaimputarsiatrefattori: BILELITOGENA:sitrattadiunabilesovrasatura,particolarmenteconcentrata,tanto chelecomponentichelacostituisconotendonoaprecipitare. NUCLEAZIONEfenomenochesiverificanelmomentoincui: leconcentrazionidellabilesianoelevate. siapresentedelmucocheneutralizzalecarichedeisoluti. Vi sia un processo infettivo o infiammatorio in corso che FAVORISCE IN MODO MOLTOIMPORTANTELOSVILUPPODIUNACALCOLOSI. siassisteanucleazionedeisalieprecipitazionedeglistessi. STASIlastasiunacaratteristicadiquestepatologie:lacolecistirisultapocomobileo comunqueanomalaequestofavoriscelaformazionedicalcoli.Anchelarimozionedi uncalcologeneralmentenonsufficientearistabilirelenormalicondizionidilavoro dellacolecistiesihannomoltospessodellerecidive. Icalcolisiformanofondamentalmenteinduesedi: lacolecisti. Ildottocoledoco. Dalpuntodivistaclinico, inlineadimassima possiamodireche icalcolidelcoledocosono calcolicheprovengonodallacolecistiemigrano inseguitonellaviabiliare:sicuramenteuna 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti eccezione importante rappresentata dalla formazione del calcolo nel paziente colecistectomizzatodovelacalcolosidelalviabiliare legataallapresenzadimodificazioni fisiopatologichedellaviabiliarestessa. LECOMPONENTIDELLABILEELAALTERAZIONEDELLESUECOMPONENTI: labileunasoluzionesovrasaturafisiologicamentecompostadi: MUCINA. PIGMENTI. 100 0 SALIMINERALI. ACIDIGRASSIELECITINE. SALIBILIARI. COLESTEROLO. BILE Dal punto di vista fisiopatologico importante PATOLOGICA Tre fasi ricordareche: ISALIBILIARISONOGLIELEMENTICHE DUE TENDONOAMANTENEREINSOLUZIONE FASI DUE FASI LEALTRECOMPONENTIDELLABILE. BILE LA PARETE DELLA COLECISTI UNA FISIOLOGICA 100 PARETEATTIVA:secernemucodaunlato 0 0 eriassorbeliquididall'altrocontribuendoa 100 SALI BILIARI mantenereunequilibriocomplessivo. TRIANGOLO DI ADMIRAND SMALL: Complessivamentericordiamoche: Solo la fase colorata in verde la fase fisiologica, ilrapportotrasalibiliariecolesterolodeve alterazioni percentuali delle concentrazioni delle tre componenti esseremaggioredi10. -sali biliari ilrapportotrafosfolipidiecolesterolodeve -fosfolipidi esseremaggioredi3. -colesterolo dal punto di vista dinamico l'equilibrio tra le Possono portare alla formazione di una bile componenti della bile ben rappresentato dal composta di fasi differenti da quella fisiologica (in micelle). triangolo di ADMIRAND SMALL che mette in relazioneletreprincipalicomponentidiquestofluidobiologico. FATTORIFAVORENTILAFORMAZIONEDIUNABILELITOGENA: ifattorifavorentilosviluppodiunabilelitogenasonosicuramente: MALATTIE EMOLITICHE che provocano un incremento del livello dei sali biliari determinandounaalterazionedegliequilibri. IPERCOLESTEROLEMIA. OBESITERAPIDOCALOPONDERALE. DIABETE. MALATTIEINFIAMMATORIECRONICHEDELL'INTESTINO. FIBROSICISTICA. GOTTA.

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ICALCOLIBILIARI:

icalcolibiliaripossonoesserefondamentalmenteditretipi: 1. calcolidicolesterolo. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti 2. calcolidipigmento. 3. calcolimisti. CALCOLIDICOLESTEROLO: icalcolidicolesterolopossonoessereclassificatialorovoltain: CALCOLIDICOLESTEROLOPUROchesicaratterizzanoper: unpesoseccoincolesterolosuperioreal75%, sonoradiotrasparentigeneralmente. siformanoquasisemprealivellodellacolecisti. CALCOLIMISTIDICOLESTEROLO: hannouncontenutoincolesteroloinpesoseccodal25al75%. contengonooltrealcolesteroloBILIRUBINAECALCIO sonoquasisempreradiotrasparenti. siformanogeneralmentenellacolecisti,maancheinaltresedi. CALCOLIDIPIGMENTO: sitrattadicalcoli: PIGMENTARINERIcostituitidi: bilirubinatodicalcio. carbonatodicalcio. fosfatodicalcio. sononel40%deicasiradiotrasparenti,nel60%deicasiradiopachi;siformanoquasi semprenellacolecisti. PIGMENTARIMARRONIcostituitidi: bilirubinatodicalcio. palmitatodicalcio. sonogeneralmenteradiotrasparentiesiformanoprincipalmentenelleVIEBILIARI,aldi fuoridellacolecisti. I calcoli di tipo PIGMENTARIO sono ricchi in BILIRUBINA e si formano generalmente in pazientiaffettidaanemiaemolitica.
Calcoli pigmentati neri e marroni.

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Possono essere utilizzate dellesostanzeutili adisciogliere icalcoli, tuttaviarisultano poco efficacicontroicalcoliricchidicalciocomequellisopradescritti. LASABBIABILIARE: costituitadi: salidicalcio. cristallidicolesterolo. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti


mucina. spessolapresenzadisabbiabiliarepredittivadellaformazionedicalcoli,possiamodireche: nel18%deicasiscompare. nel14%deicasidavitaadunacalcolosi. nel19%deicasidavitaadunacolecistitealitasica. FREQUENZADEIDIVERSITIPIDICALCOLI: i calcoli sicuramente maggiormente presenti nei paesi occidentali sono i calcoli DI COLESTEROLOMISTI,rappresentanoil75%deicasidicalcolosidellacolecisti. il15%sonopigmentari. il10%sonodicolesterolopuro. dalpuntodivistaradiologicopossiamodireche: il10%RADIOPACO:icalcoliradiopachisono: generalmentePIGMENTARIcomeavvienenel75%deicasi. saltuariamenteDICOLESTEROLOMISTI,comeavvienenel25%deicasi. il90%RADIOTRASPARENTE,diquesticalcoli: l'80%dicolesterolo. il20%pigmentario. Possiamo dire che il 90% dei calcoli si forma a livello della COLECISTI che questi calcoli possono rimanere silenti anche per ANNI: da qui si possono poi sviluppare calcolosi della colecistipiconsistentioaltrepatologiedelleviebiliari.Generalmenteicalcolichesitrovano nelleviebiliarisonoilrisultatodiunamigrazionedicalcoliformatisinellacolecisti.

ANAMNESI:

risultafondamentalenelmomentoincuisisospettiunacalcolosidellacolecisti,eseguireuna diagnosi: FAMILIARE: permalattieemoliticheeventualementegenetiche. calcolosidellacolecistispessoassociataadobesit. FISIOLOGICA: l'etimportante,generalmentequestiproblemisimanifestanoaldisopradei50 anni. sessodoveilrapportotramaschiefemmineafavoredelmaschio:l'incidenzanelle donne3voltesuperiore. gravidanza. obesit. PATOLOGICAREMOTA: malattieemoliticheregresse. ipercolesterolemiaprecedentementediagnosticata. PATOLOGICAPROSSIMA: colichebiliaripregresse. fattorescatenantechepuessereunpastograsso,movimentooaltrifattori:pasti particolarmente grassi stimolano la produzionedi colecistochininachestimola la contrazionedellacolecistiprovocandoeventualmenteundoloresignificativo. tipodidolore. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti segnidicomplicanzequalifebbre,doloreeitterochepossonoesserepresenti.La assenza di queste complicanze VA SEMPRE E COMUNQUE SEGNALATA NELLA CARTELLACLINICA. ILFENOTIPOARISCHIO: ilfenotipoarischiopicaratteristicopresentaleseguenticaratteristiche: sessofemminile. Pluripara. Sovrappeso. Etmaggiorea50anni. Lapredisposizionenelsessofemminiledovutaalfattocheestrogenieprogesteronedanno una GENERALIZZATA DIMINUZIONE DELLA ATTIVIT DELLA MUSCOLATURA LISCIA, compresaquellacolecisti.

QUADROCLINICO:

dalpuntodivistaclinicolacolelitiasipuessereclassificatainduegrandicategorie: CALCOLOSINONCOMPLICATA. CALCOLOSICOMPLICATAchecoinvolgeeventualmente: colecisti. dottocistico. viebiliari. perforazionidellestrutturedellacolecistiodelleviebiliari. fistolebiliari. cancerizzazione. CALCOLOSINONCOMPLICATA: generalmente asintomatica come avviene nel 7590% dei pazienti, sintomi eventualmente presentipossonoessere: COLICABILIARE. DISPEPSIA,cioflatulenza,eruttazinenauseae soprattuttoDIFFICOLTDIGESTIVE, risultaperinquestocasounsintomopocospecifico:spessopazienticoncolelitiasie dispesiapresentanoquest'ultimaperaltrecause. LACOLICABILIARE: quadrocaratterizzatodaundoloremoltofortegeneratodallacolecisti: uncalcolopresentenellacolecistisiportaversol'infundibolodellacolecistiesiincunea inesso. lacolecistineltentativodieliminarel'ostacoloaldeflussodellabilesicontraeconforza FINOAGENERAREUNACONTRAZIONESPASTICA. generalmentecomparedopounpastograssomapuavvenireinqualsiasioradelgiornoe della notte, se la contrazione spastica della colecisti riesce a riportare il calcolo alla sua posizione, il problemasi risolve da solo. Lo spostamento delcalcolo nel coledoco di fatto RAPPRESENTAUNACOMPLICANZADELLACOLELITIASI. CLINICA: sitrattadi: unfortedolorediintensitrapidamentecrescente,raggiuntol'acmepermanestabile,si 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti localizza: LAMAGGIOREINTENSITsiha: ipocondriodestro epigastrio. INVIRTDELLAVIASIMPATICACOLLEGATAALNERVOGRANDESPLANCNICO. il dolore IRRADIATO si ha a livello della REGIONE SOTTOSCAPOLARE DELLO STESSOLATO. il dolore riferito si osserva a livello DELLA SPALLA grazie all'interessamento del NERVOFRENICO. Sipuavereunairradiazioneanchealivellodelleregionitrigeminalieventualmente, questoacausadell'interessamentodelnervovago.Lezoneinteressatedaldoloresono chiaramenteIPERALGESICHE. Puntispecificamenteinteressatidallairradiazionedeldoloresono: ANTERIORMENTE: puntocisticoalivellodell'ipocondriodestro. puntoepigastrico. regionecoledocicopancreaticadiChuffartRivet. puntofrenico. articolazionedellaspalla. POSTERIORMENTE: puntidiMakCanziealivellodellevertebredorsalidaottavaaundicesima. puntoall'apicedellascapola. puntoparavertebrale. si accompagna a nausea e vomito: il dolore TIPICAMENTE VISCERALE E DI CONSEGUENZASIACCOMPAGNAASINTOMINEUROVEGETATIVI. Sipossonoregistrarealtrisintomiquali: itterofugace. Boccaamaraalmattino. Dispepsia, oltre ai sintomi descritti, sicuramente si registra spesso una difficolt nelladigestione,intalcasovannosemprevalutatianche: fegato. Viabiliare. Pancreas. duradallamezz'oraalle36ore. nonsiaccompagnageneralmenteafebbre. larisoluzionesembraCOMPLETA. spessoisintomisiripresentanoneltempoadistanzaanchediANNItragliepisodi. ESAMEOBIETTIVO: l'esame obiettivo da dei risultati unicamente nella fase CRITICA DELLA PATOLOGIA nel periodointercriticonondarisultatiamenochenonsianopresenticomplicanze.Possiamo avere: positivitdellamanovradiMurphyallastimolazionedelpuntocistico:talemanovrasi ritienepositivaperquestotipodipatologiasoloseilrespirosiarresta,incasocontrario 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti siparladipuntocisticodolente.Naturalmenteincasodiepatomegaliailpuntocistico varicercatoscendendoversoilbassoincorrispondenzadelmarginedelfegato. iperalgesianeipunticorrelatialdoloreriferito. ALTREINDAGINIUTILI: DIAGNOSTICADILABORATORIO: modestaleucocitosi. eventualesubitterofugace. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: Rx diretta dell'addome pu rivelarsi utile ma generalmente non evidenzia direttamenteicalcoli.Icalcolisonomenoevidentiallaradiografiainquantosono pipoveridicalciorispettoaicalcolirenaliperesempio. TCdell'addome:sicuramentesitrattadell'esamepiutile,consentedideterminare lapresenzadicomplicanzeelostatodelviscereedelleviebiliariextraepatiche. Sipossonoaveredeireperticasualirelativiallapresenzadelcalcolonellaviabiliare,si trattadieventirari:difficilmenteilquadroradiopaco. COLELITIASICOMPLICATA: lacalcolosidellacolecisti, comeaccennato,non sempre dasegniclinicirilevabili,tuttaviaa lungoandaresoprattutto,pudarvitaacomplicanzemoltoimportantiquali: COLECISTITEACUTAOCRONICA:ingeneralelacalcolosiinduceunaimportantestasi eriduceinmodomoltoimportanteildeflussodellabileprovocandounquadrodistasi. BLOCCODELDOTTOCISTICOchepuprovocare: IDROPEDELLACOLECISTI:processononinfiammatoriodovutoalbloccodelflusso dellabilelungoildottocistico,inquestocasolacolecisticontinuaasecerneremuco esidilatafinoaraggiungereanchelafossailiacadestra. EMPIEMA DELLA COLECISTI: processo suppurativo che si sovrappone ad una occlusionedeldottocisticoconconseguentevirulentazionebatterica. PERFORAZIONEDELLACOLECISTI. CALCOLOSIDELLAVIABILIARE:doveilcalcolo,soprattuttosepiccolo,puportarsinel coledocoedareconseguenzeimportantidalpuntodivistaclinico. ILEOBILIARE:occlusioneintestinalelegataallafistolizzazionedellacolecisticon: colon. Duodeno. Econseguentepassaggiodelcalcolonellaviadigestiva:ilquadropicomunequello diunILEOMECCANICOgeneratodaBLOCCODELLAVALVOLAILEOCECALEseguito daCOLECISTITEDAVIRULENTAZIONEBATTERICA. FISTOLEBILIODIGESTIVE. EMOBILIA:sanguenellabile. CANCERIZZAZIONE. COLECISTITECRONICACALCOLOSA: complicanza picomunedellacalcolosidellacolecisti,puemergerecometaleoessereil risultatodiunacomplicanzadiunacolelitiasiprecedentementepresente.Possiamodireche UNPROCESSOFLOGISTICOCRONICOportaadalterazioniconsistentidellastrutturadella 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti colecistilecuiconseguenzesonodifatto: flogosi. fibrosi. edema. retrazione. QUADROCLINICO: risultapocoevidentedalpuntodivistaclinico,possiamodireche: ildolore chegeneralmentesimanifestaconCOLICHEBILIARIDILIEVEENTITMA MAGGIORMENTEPROTRATTENELTEMPO;ildolore: generalmentesicollocainipocondriodestrooalivelloepigastrico. siriacutizzaperesempioincasodipastiricchiinlipidi. isegnidiflogosisistemicisonopocopresenti. solonellefasimaggiormenteacutesipossonoaveresintomatologiesimiliaquelladella formaacuta. Febbricola. ESAMEOBIETTIVO: all'esameobiettivopossiamoriscontrare: unaddometrattabile. unipocondriodolorabile. unpuntocisticodolorabile. lamanovradiMurphyrisultanonsemprepositiva. generalmenteilpazientenonpresentafebbre. ESAMIDILABORATORIO: diagnosticadilaboratorio: siosservaunaMODESTALEUCOCITOSI. gliindicidiflogosiqualiPCReVESrisultanorelativamenteaumentati. diagnosticaperimmagini: analogamente alla colelitiasi non complicata, all'RX del torace i calcoli sono raramentevisibili. L'ecotomografiapermanel'esameelettivoinquantoconsentediavereunquadro completo sia delle caratteristiche del calcolo sia delle caratteristiche del viscere interessatodallapatologia. COLECISTITEACUTA: complicanzatipicamenteassociataallospostamentodiuncalcolonelDOTTOCISTICOdovesi incunea,ilcalcoloinquestioneprovocainevitabilmenteunaSTASIBILIARE,cheprovocaasua volta: distensione della parete con conseguente DANNEGGIAMENTO ISCHEMICO DELLA PARETESTESSA. probabileproliferazionebattericaconeventualeDANNEGGIAMENTODELLAMUCOSA. Nel9095%deicasisiaccompagnaadunacalcolosidellacolecisti,moltospessoLAMUCOSA RISULTA,acausadeinumerosifattoridistress,ALTERATA,siformaquindiunaCOLECISTITE. CONSEGUENZEDELLAALTERAZIONEDELLAPARETE: laCOLECISTIpurisultare: 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti infiammataalivellodipareteinmodoconsistenteaseguitodiquestitraumiepu andareincontroaprocessidi: flogosicatarrale. flogosipurulenta. flogosiflemmonosa. flogosigangrenosa. andareincontroadunacolelitiasi:lastasiassociataafenomeniflogisticiportadifatto adunincrementodellaprobabilitdiformazionediulterioricalcoli.Avvienenel15 26%deicasi. CLINICA: dalpuntodivistaclinicotalepatologiarisultain: undoloresignificativoalivellodiIPOCONDRIODESTROEDEPIGASTRIO,taledolore: risultamoltoforte,simileadunacolicaperintensit. diventaquasicontinuo. siacuisceconimovimenti. Aumentaconimovimentidelpaziente,ilquadroestremamenteacuto:ilpaziente generalmenteimmobilealettoesupinoepresentaunrespirocostale. In presenza di colecistite ildolore CONTINUO non ci sono intervalli liberi tra gli eccessicomeavvieneinvecenelcasodicolicadellaviabiliare. febbrecheNONBILIOSETTICAinquestocaso,unafebbrecontinua. accompagnataaTACHICARDIAEPOLIPNEA. sintomiriflessisonoNAUSEAEVOMITO. ESAMEOBIETTIVO: ISPEZIONE: pazienteimmobile. respirocostaleesuperficiale. PALPAZIONEicuirisultatisonovariabiliinrelazionealmomentoincuivieneeseguita: inizialmenteilsegnodiblumbergrisultalocalmentepositivo. Sisviluppaabbastanzarapidamenteunacontratturadidifesa. Formazione del piastrone: l'omento, i versamenti infiammatori e i sovvertimenti della architettura tissutale sono tali da generare la formazione del cosiddetto piastrone. PERCUSSIONE:iltimpanismorisultaaumentato. ASCOLTAZIONE: i rumori digestivi risultano assenti o torpidi, si sviluppa spesso un ILEODINAMICO. ESAMIUTILI: DIAGNOSTICADILABORATORIO: dimostraunaleucocitosielevataconunforteincrementodellaNEUTROFILIA. aumentodiPCReVES. si pu riscontrare un lieve aumento della bilirubina a causa della stasi delle vie biliari. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: alla RX diretta dell'addome si possono evidenziare pi spesso i CALCOLI e la

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti PARALISIDELL'ILEO. ancheinquestocasolaECOTOMOGRAFIAl'esameelettivoinquantoconsentedi determinarenonsololostatodellalitiasimaanchelostatodelviscereinteressato. COMPLICANZEDELLACOLECISTITEACUTA: sepsidabatterigramnegativi,principaliresponsabilidelleinfezionidiquestotipo. perforazioneliberanelcavoperitonealeeconseguenteperitonite. fistolizzazionechepuinteressare: ilduodeno. ilcolontransverso. ilcalcoloprodottoalivellodellacolecistipuquindipassarenell'ileoeprovocarealtri danni. FORMEPARTICOLARI: lacolecistiteacutainalcunicasipupresentarsiinmodoanomalo: nonlitiasica,raracomeaccennato. Enfisematosa:altroeventoraro,siverificacircanell'1% deicasiinassociazionealla infezionedaclostridicheproduconograndiquantitdigas: lamortalitmaggiormenteelevata. Ilquadromaggiormentecompromesso. Perforazionedellacolecisti:siverificacircanel3%deicasidicolecistiteacuta,evolve rapidamente aperitoniteovviamente. Ilquadro clinico dipendedalmomento incui avvienelaperforazione: INIZIALMENTEquandoilperitoneononancoraingradoditamponarealprocesso flogistico,ILQUADROPERITONITICOSIALLARGARAPIDAMENTE. TARDIVAMENTEsesigiformatoilpiastrone,siformageneralmenteunASCESSO PERICISTICO. FISTOLECOLECISTOCUTANEE. OCCLUSIONEDELDOTTO COLEDOCO : siverificanelmomentoincuiunpiccolocalcolosiincuneineldotto coledoco ostruendolo, dopounaprimafaseincuilacolecistitentaconlesuecontrazionidivincerel'ostacolo,la colecistisisfiancaenonsicontraepi,sipossonoaverequindi: IDROPEDELLACOLECISTI. EMPIEMA. IDROPEDELLACOLECISTI: si verifica nel caso in cui la bile bloccata nella colecisti sia STERILE, la distensione e la continuastimolazionedellapareteprovocano: riassorbimentocontinuodellabile. secrezionedimucoeliquididallaparete. la colecisti si RIGONFIA E DIVIENE EVENTUALMENTE PALPABILE, raramente il paziente realizzalapresenzadellapatologia,dalpuntodivistapraticopuavvertireunaPESANTEZZA addominaleeunadifficoltdigestiva. Naturalmentenoncisonosegnidiflogosi,diconseguenzalapareteRISULTATRATTABILEe risultapalpabileunaTUMEFAZIONE

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti tesoelastica. asuperficieliscia. rotondeggiante. nondolente. pocomobile,simuovecongliattidelrespiroinmodosolidalealfegato. se l'ostacolo simuove,latumefazioneTENDEAREGREDIREDASOLA,inalternativapu aumentarefinoallalineaombelicaletrasversaeoltre. EMPIEMADELLACOLECISTI: siverificanelmomentoincuilabileinfasedistasisiaNONSTERILE,sihainquestocasouna proliferazione batterica fino alla formazione di una FLOGOSI che si ALLARGA ALLE STRUTTURECIRCOSTANTIEALPERITONEO. IlquadroclinicoanalogoaquellodiunacolecistiteACUTA. isegnidiflogosisonoSEMPREMOLTOSIGNIFICATIVI. Sipossonotipicamentesviluppare: peritonitigeneralizzateosaccateefistoleintestinali. Flemmonedipetitchepuprovocareunafistolacutanea. PERFORAZIONEDELLACOLECISTI: unaperforazionedellacolecistipuderivaredadiversiquadripatologici: trombosivasale. necrosiflogistica. necrosidacompressione. aprescinderedallacausaaseguitodellaperforazionesipossonoaveredelleperitonitiche possonoessere: saccate. diffuse. FISTOLEBILI ODIGESTIVE: sitrattadiunaconseguenzageneralmentediunprocessoflogistico: ilprocessoflogisticoportaallostravasodifibrinadallastrutturadellacolecisti. colecistieorganicircostanti,qualicolontransversooduodenooqualsiasialtraparte dell'intestino,aderisconotraloroacausadellaformazionediunpiastrone. la flogosi, associata alle cause di perforazione sopra elencate, porta alla PERFORAZIONEDELLAPARETECOMUNEAIDUEVISCERIformandounaFISTOLA. Siriversadelmaterialediprovenienzadellacolecistinelviscerecoinvolto. Ilprocessodifistolizzazionepuinteressare: fistolecolecistoduodenali. Fistolecolecistocoliche. Fistolecolecistogastriche. Fistolecolecistocoledociche:siparlainquestocasodisindromediMIRIZZIditipoII Leconseguenzepossonoesseremoltorilevanti: una emorragia durante il passaggio del calcolo attraverso la parete lesa del viscere coinvoltonellafistolizzazione. Occlusioneintestinalechesipuverificarealivello:

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti DUODENOPILORICOesiparladiSINDROMEDIBOUVERET. ILEOCECALEesiparladisindromediLERICHE. nelcasoincuiilcalcolosiportialivellodelCOLON,questoverreliminatoconlefeci, sartuttaviamoltoprobabilelaformazionediunainfezionedellacolecistiinquantoil colonparticolarmentericcodibatteri,alcontrariodelduodeno. CLINICA: pregressisintomiassociatiapatologiedelleviebiliarisonoindicativi. doloreacutoepigastricomoltoforte. ematemesiomelena. episodibiliosettici. ileo meccanico da occlusione della valvola ileocecale, si tratta sicuramente della evenienzapicomune. INDAGINIUTILI: diagnosilaboratoristica: leucocitosi. aumentodiVESePCR. possibileaumentodellabilirubinaedenzimidistasibiliare. diagnosticaperimmagini: allaRXdirettadell'addomesievidenziaavoltelapresenzadicalcoli,spessorisulta evidentel'ileomeccanicoquandopresente. alla ECOTOMOGRAFIA possibile valutare la presenza di una PNEUMOBILIA, presenza dei aria nella colecisti. Molto utile in questi casi come emerge dall'immagine. alla COLANGIO RMN si pu evidenziare la presenza della FISTOLA BILIO DIGESTIVA.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti EMOBILIA: l'emobilia, seppur rara, va tenuta presente come possibile causa di melena sicuramente; complessivamentelasintomatologiarelativaa: melenachesegueadunacolicabiliare. TriadediOwens: ittero Colichebiliari. Melena. Ilquadrodicolicalegatoalfattocheilsanguechesiportanellaviabiliareinizialmente COAGULAeformaunOSTACOLOCHEOSTRUISCEILCOLEDOCO:l'ostacolo facilmente superabile tramite la contrazione del coledoco stesso che genera per un ulteriore sanguinamentocheprovocalamelena.Icalcolidellacolecistisonolacausadicircail5%delle emobilie,sitrattaquindidieventirari. CARCINOMADELLACOLECISTI: comeaccennatoinprecedenzaspessouncarcinomadellacolecistisiassociaapatologielegate allacolecisti,dalpuntodivistastatisticopossiamodireche: solol'12% deipazienticoncalcolosidellacolecistipresenta uncancrodellacolecisti unavoltarimossalacolecisti. Il90%deipazientioperatiacausadiunacalcolosipresentauncalcolo. Nonsieseguequindilarimozionepreventivadellacolecistiincasodicalcolidellaviabiliare, nongiustificatainterminipreventivilaesposizionedelpazienteadunrischiooperatoriodel genere. Tra le associazioni pi importanti ricordiamo sicuramente LA COLECISTITE CRONICA CALCOLOSAsoprattuttosepresentedalungotempo. generalmentesiformaalivellodelfondoodell'infundibolo. diffondeperCONTINUITrapidamentealdottoCISTICOealdottoCOLEDOCO. infiltraperCONTIGUITilvicinofegato. La sintomatologia di questo tipo di patologia spesso viene confusa con quella della litiasi cronica presente inizialmente, questo tanto vero che spesso la diagnosi INTRAOPERATORIA. L'ittero in questo caso una conseguenza tardiva di questo tipo di processieconsentesolomoltotardididistinguereuncarcinomadaunacolelitiasicronica. ESAMEOBIETTIVO: quandolatumefazione,generalmente: dura. amargininonnetti. asuperficieirregolare. localizzatainsedecolecistica. GI ALLO STADIO AVANZATO e risulta NON OPERABILE, lo stesso criterio vale per la comparsadell'ittero. ESAMIUTILI: DIAGNOSTICADILABORATORIO: sipossonoevidenziaremarkerssiericidineoplasiaqualiCEAeCIGA. 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti eventualeaumentodellabilirubinaedienzimiassociatiastasibiliare. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: ecotomografia. TAC. ERCP o tramite ENDOSCOPIA RETROGRADA COLANGIOPANCREATOGRAFIA, sfruttadelliquidodicontrastoperindividuarelaalterazione. COLEDOCOLITIASI: passaggiooformazionediuncalcoloalivelloDELLEVIEBILIARIPRINCIPALIoVBP ,siverifica nel10%deipazienticonlitiasibiliare.Nellastragrandemaggioranzadeicasisipossonoavere dellelitiasidelcoledocoperilpassaggiodicalcolidallacolecistialleviebiliariprincipali,in casocontrario,cosacheavvienemoltoraramente,ilcalcolopuesserenativodellaviabiliare erisultacompostodibilirubinatodicalcioprincipalmente. icalcolichepossonopassarenelcoledocosonogeneralmentediPICCOLEDIMENSIONI. unavoltagiuntinelcoledocopossonoMUOVERSILIBERAMENTEoLOCALIZZARSInei diversitrattideldottostesso: trattomedio. trattoinferiore. papilla. alpassaggiodelcalcoloconseguequasisempreunaIRRITAZIONEDELLAPARETEcon conseguente: FORMAZIONEDIEDEMAeOSTACOLOALFLUSSOBILIARE. INCREMENTODELLATENSIONEINTERNAALLAVIABILIARE. DILATAZIONEDELLEVIEBILIARIsiaintracheextraepatiche. laparzialeostruzionedellaviabiliarepuportarea: ITTEROCAPRICCIOSOitterochesipresenta: aperiodialterni. diintensitdifferente. nel caso in cui il calcolo SI MUOVA SPONTANEAMENTE MUTANDO LA SUA POSIZIONE. lastasibiliarepufavorirelaVIRULENTAZIONEDEIGERMIPRESENTINELLABILE eportareadunaCOLANGITE. SE IL CALCOLO SI INCUNEA NELLA ZONA PAPILLARE e INTERESSA EVENTUALMENTEILDOTTOPANCREATICOpuportareadunapancreatite. Nella STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI CASI IL QUADRO EVOLVE A COLANGITE ACUTA. DalpuntodivistaclinicoquesticalcolipossonoRIMANERESILENTIPERLUNGOTEMPOO SUBIREDIVERSIDESTINIcome: passaggionelduodeno. ostruzionedeldottobiliareedeldottopancreatico. COMPLICANZE: itteroche,comeaccennato,risultacapricciosoinquesticasi. colangitedabatteriGRAMNEGATIVI. pancreatitebiliare.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti


cirrosibiliaresecondaria. SINTOMATOLOGIA: avolte,comeaccennato,risultaasintomaticaperlunghissimiperiodi,nelcasoincuiemergano sintomisipossonoavere: dolore epigastrico a carattere di colica o continuo, la dolorabilit alla palpazione presente. possibileirradiazioneallezonevicine. itteroabilirubinadirettainquantovienemenoilprocessodismaltimentopostepatico cuipossonoconseguirealterazionidellacromiafecaleeurinaria. incasodicolangitesipossonoaveresegnidiflogosiefebbre. ESAMIUTILI: DIAGNOSTICADILABORATORIO: aumentodellabilirubinaedeglienzimidistasibiliare. leucocitosi. aumentodiPCReVES. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: ECOTOMOGRAFIA sempre molto utile nella valutazione dello stato dei visceri coinvolti. colangio RMN o,inalternativa, Magnetic resonance cholangiopancreatography,molto utilecomeemergedall'immagine. ERCP .

LACOLANGITEACUTA: 15

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti complicazionetipicadiprocessidiSTASIBILIARE DELCOLEDOCO,generalmente,manon sempre,siverificainpresenzadicoledocolitiasi,generalmentesimanifestaconlatriadedi CHARCOTVILLARD: DOLORElegatoallacolicabiliare. ITTERO che risulta generalmente un ittero CAPRICCIOSO: raggiunge valori di bilirubinaintornoa56perpoiscendere.Naturalmenteesistonodelleeccezioni:un itterostabileneltempopuconseguireall'incunearsidiuncalcolonellaviabiliarein modopistabile. FEBBRE BILIOSETTICA: si tratta di una febbre erratica che sale rapidamente con sudorazioneprofusaecadepoiperlisi. questitresegnisonopresentinel70%deipazientiaffettidacolangiteacuta,sesonopresenti anche: shocksettico,comeavvienenel10%deicasi. Alterazionedelsensorio. SiparladipentalogiadiReynaud. Inquesticasil'esameobiettivoSPESSONEGATIVO:per quantoinfiammatosiailcoledoco,ilperitoneononsarmairaggiuntodalprocessoflogistico se non molto tardivamente, non si registreranno mai quindi blumberg e altri segni di irritazioneperitoneale.Clinicamente: Sipurisvegliaredolorealpuntocisticoenell'areacolecodicopancreatica. Sipossonoaveredellecolecistidisteseinalcunicasi. Spessosonopresentideisintomipremonitorieventualmentelegatialfattochel'85%diquesti pazientipresentaunalitiasidelleviebiliari. EZIOLOGIABATTERICA: ibattericoinvolticomunementeinquestotipodiprocessisono: escherichiacoli. klebsiellapneumoniae. streptococcuspneumoniae. enterococchi. batterianaerobi,circanel15%deicasi. ESAMIDILABORATORIO: esamiutilipossonoessere: emocromo con formula che evidenzia una leucocitosi generalmente: non sempre la leucocitosi simanifestaimmediatamenteeinpresenzadiunaINFEZIONEDAGRAM NEGATIVI e insorgenza di una SIRS il numero dei leucociti pu risultare anche diminuito. Indicidicolestasielevati: bilirubina. Fosfatasialcalina. GammaGT. Sicuramentemoltoimportantiperidentificareilproblema. Indici di necrosi epatica, sopratutto SGOT e SGPT: la valutazione di questi indici importante in quanto a volte l'ittero accompagnato a dolore, anche se non sempre crampiforme, pu essere dovuto ad una epatite virale. Naturalmente la colestasi 16

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 8: calcolosi della colecisti provocaunincrementodiquestiindicichepoipurisultaremaggioreominore. MarcatorineoplasticicomeAFP ,CEA,TPA,ca19.9. Amilasiindicecomenotodipatologiapancreatica,spessodeterminatada: bloccomeccanicodellosvuotamentodelvirsung. Edemadellapapilla. Meccanismoriflessocheprovocaunaocclusionedellapapilla.

DIAGNOSTICAPERIMMAGININELLACALCOLOSIDELLACOLECISTI:

inlineageneraledalpuntodivistadelladiagnosticaperimmaginipossiamoindividuare: ECOTOMOGRAFIAcheaiutaadefinire: lapresenzadiuncalcolonellacolecisti. Lostatodellaparetedellacolecisti. Lapresenzadiunadilatazionedelleviebiliari. Raramente impossibile individuare il calcolo: solitamente questi pazienti presentano meteorismo e distensione delle anse tale per cui la via biliare difficilmenteindividuabileintuttoilsuopercorso. COLANGIORMNidealepervalutarelapresenzadicalcolidellaviabiliare:siindividua moltobenelaviabiliareeillivellodellaostruzione. ERCP:endoscopiaretrogradacolangiopancreatrografica: consentediposizionaredelmezzodicontrastonellapapillaequindinelleviebiliari alfinedivalutarnelastruttura. Consenteunapprocciointerventistico:inalcunicasisipossonorimuovereicalcoli delcoledocotramiteERCP . Questo esame presenta chiaramente dei rischi importanti e di conseguenza non va eseguitocomeprimoesame,maeventualmenteinsecondabattutaquandolapresenza delcalcoloNOTAeafineinterventisticoodiapprofondimento. PTCparietaltransepaticcolangiography:altroesamemoltoinvasivo. RADIOGRAFIA DIRETTA DELL'ADDOME che risulta in questo caso poco utile come accennato.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare

TUMORIDELLAVIABILIARE
leneoplasiedellaviabiliaresipossonoclassificare,cometuttelepatologiedelnostrocorpo,in benigneemaligne.

NEOPLASIEBENIGNEDELLAVIABILIARE:

leneoplasiebenignedellaviabiliaresisuddividonoinduegrandicategorie: adenomiopapillomiadenomatosi. Papillomatosimultiple. Mioblastomaacellulegranulari. Leiomiomi. Tumoridiprovenienzastromale. la sintomatologia variabile, dipende dalla forma del tumore e dalla sua struttura, sicuramentepossiamoriconoscere: ITTEROintermittente: INTERMITTENTEinizialmente:sesitrattadiun tumore diforma polipoide, una minimapartediessopuandareinnecrosiegenerareunaaperturaparzialedella viabiliare: fisiologicamentelaviabiliarespessa5m. Pergenerareunittero,necessariocheilcalibrosiaridottoaduemillimetri. Unapiccolanecrosiapicaledellapartecheprotrudenellumequindisufficientea disostruireillumeerisolvereprovvisoriamentel'ittero. INGRAVESCENTEEPROGRESSIVOnellefasisuccessive. COLANGITE,infiammazionedellaviabiliare.

NEOPLASIEMALIGNEDELLAVIABILIARE:

lepatologiemalignedellaviabiliaresisuddividonofondamentalmenteintregrandicategorie: DEIDOTTIINTRAEPATICIchesicollocanospesso profondamentenelfegato,siparla spesso di COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO PERIFERICO. Rappresenta circa il 5070%deicarcinomidellaviabiliare. DEIDOTTIEXTRAEPATICI. DELLACOLECISTI. NEOPLASIEMALIGNEDELLAVIABILIAREINTRAEPATICA: siparlainquestocasodiCARCINOMACOLANGIOCELLULARE,sitrattadiuncarcinomache traeoriginedalleviebiliariintraepaticheeinparticolaredaidottiinterlobulari.importante ricordare che esiste anche una forma MISTA, si parla di EPATOCOLANGIOCARCINOMA, neoplasiatipicadellaquintaosestadecade. EPIDEMIOLOGIA: dalpuntodivistaepidemiologicoricordiamoche: rappresentacircail530%deicarcinomiepatici. prevalentenelsessomaschile,ilrapportocirca3a1. tipicodellaquintaosestadecade. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare FATTORIFAVORENTIlosviluppoditalepatologiasono: colangitisclerosanticheaccompagnanospessoilmorbodiCrohnelacoliteulcerosa. Emocromatosi. Malattiapolicistica. Colestasicronica. InfestazionedaClonorchissinensischeinducetalepatologiamoltodifrequente. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: ilcarcinomacolangiocellularesicaratterizzaperunaseriediaspettimacroemicroscopiciche possonoaiutareadistinguerlodauncarcinomaepatico: simanifestainformadiunnodulounico,alcontrariodelcarcinomaepatocellulare. Presentadimensioninotevolispessoinquantoladiagnositardiva. Raramente si associa a cirrosi: mentre l'epatocarcinoma praticamente sempre associatoafibrosi,ilcarcinomacolangiocellularelosolonel2030%deicasi. Istologicamentedistinguiamo: elementicellularidispostiaformaretubuliestrutturealveolari. Aspettoscirroso. Assenzadicapillarisinusoidali. Tende rapidamente ad invadere gli spazi perineurali e periduttali tanto che molto spessorecidivanoinquantodopolarimozionepermangonocelluleresidueinsede. Presentaunaspiccataimmunoreattivitperelementiquali: CEA. CA19,9. Alcontrariodelcarcinomaepaticochepresentainvecegeneralmentelaalfafetoproteina comemarcatoretumorale. Tendeadarefenomenididiffusione: linfaticatramiteilinfaticidelpeduncoloepatico. Ematicaadaltrepartidelfegatoealpolmone. Endoluminale.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare
Colangiocarcinoma intraepatico, si notano bene alcuni caratteri anatomopatologici: si tratta di un nodulo unico a crescita infiltrativa. Il fegato circostante la neoplasia non cirrotico.

ASPETTICLINICI: essendolosviluppodellamalattiaintraepaticoelentoneltempo,iltumorecrescesenzadare segno di se per lungo tempo fino a divenire una grossa massa e il paziente comincia a presentare: doloregravativoipocondriaco. Astenia. Inappetenza. Caloponderale. Febbricola. Anemizzazione. Ittero e ascite, sintomi tardivi che si sviluppano quando IL TESSUTO EPATICO SOSTITUITO GI IN BUONA PERCENTUALE tanto da generare una insufficienza epatica. DIAGNOSI: dalpuntodivistastrumentalesipossonoeseguire: ecotomografia,metteinevidenzalatumefazioneelasuaeventualecapsula. TCconmezzodicontrastoche consentedivalutarelanaturadellalesioneinmodo maggiormentepreciso. COLANGIORMNchepuesseremoltoutile. BRUSHINGtramiteERCPcheconsentel'esamecitologicopreoperatorio. Angiografiaepaticache DIMOSTRALA PRESENZADIUNA MASSAVASCOLARIZZATA anchesel'angioTCrisultamenoinvasivaeottienerisultatianaloghi. peravereladocumentazioneistologicasiesegueunabiopsia: conagosottileeadassorbimento. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare Contrucut: siinserisceunagodotatodiunoscompartodicontenimentonelqualeiltessuto siaccomoda. Sifascorrereall'internounacoperturaesternaaffilatachecircondatuttol'ago. Con l'inserimento di tale copertura il tessuto accomodato nello scomparto dell'agopermaneintegroalsuointerno. Lafettaditessutoricavatainquestomodopresentaunastrutturepicompattae coesaepuessereanalizzatainmodomaggiormentedettagliato. PROGNOSI: laprognosipessimapurtroppoinquantomoltospessoTARDIVA,lasopravvivenzamediava daseimesiadunanno. NEOPLASIEMALIGNEDELLAVIABILIAREEXTRAEPATICA: itumorimalignidellaviabiliareextraepaticasisuddividonoin: TUMORIDELDOTTOEPATICO,siparladitumorediKlatskin,chepossonointeressare: ildottoepaticocomune. Ildottoepaticodestro. Ildottoepaticosinistro. Itumoridiklatskinpossonoesseresuddivisiintrecategorie: KALTSKINIconconvergenzadeidottiepaticipervia. KLATSKINIIconconvergenzadeidottiepaticicompromessa. KLATSKINIIIconconvergenzadeidottiepaticicompromessaesviluppoinunodei duedottiepatici. Il tumore pu risalire tanto all'interno della via biliare da raggiungere il fegato. L'interventochirurgiconecessariosarpoidifferentedacasoacaso. TUMORIDELDOTTOCOLEDOCO. TUMORIDELLAAMPOLLADIVATER. TUMORIDELLACOLECISTI. EPIDEMIOLOGIA: perquantoconcernegliaspettiepidemiologicinell'ordineleneoplasiedellaviabiliaresono: cancrodellacolecisti. TumoridiklatskinedellaampolladiVater. Cancrodelcoledoco. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: generalmentequesteneoplasiesipresentano: possonopresentarsiinforma: anulare. Vegetante evillosopapillare:questeformepossonoandareinnecrosidandoluogo adunitterocapricciosodaostruzioneintermittente. Formainfiltrantediffusaconstenosiindurativa. Diffusionechepupresentarsi: perineurale. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare Intracanalicolare. Linfatica,nel2530%deicasi. Ematica,moltorara. SINTOMATOLOGIA: lasintomatologiaquelladiunaostruzionedellaviabiliare: itteroingravescenteeprogressivo,talora,comevisto,inermittentenellafaseiniziale. Colangite. Inappetenza. Astenia. Caloponderale. Melena:sanguinamentoditumoriepaticiodelleviebiliari. Ascite. DalpuntodivistadellaOBIETTIVITpossiamoavere: SEGNODICOURVASIERTERRIERciouningrossamentoadidropedellacolecisti,nello specificosiregistrapertumoridi: coledoco. AmpolladiVater. Devono essere infatti pervi i dotti epatici e il dotto cistico per poter dare una sintomatologiadiquestotipo. Epatomegalia. Ascite. DIAGNOSISTRUMENTALE: dalpuntodivistadelladiagnosistrumentalesicuramenteregistriamo: esamidilaboratoriocheevidenziano: aumentodellabilirubinatotale. Aumentodegliindicidicolestasi. ecotomografiacheevidenziaalterazionidellacolecisti,dilatazionidellaviabiliareein alcunicasi evidenziaancheil livellodell'ostacolo anchesenonconsentedidirenulla relativamenteallasuanaturaeffettiva. TC con mezzo di contrasto, individua la stenosi ed eventualmente la presenza di infiltrazionenelleregionivicine. ColangioRMNcheaiutanellavalutazionedellainfiltrazioneinmodosimileallaTC, valutasopratutto: pancreas. Venaportaearteriaepatica. L'infiltrazionediquestiorganirappresentauncriteriodioperabilitperlapatologia,se risultanoinvasinonsipufarenulla. SE IL TUMORE ALTO SI ESEGUE UNA PTC (percutaneous transepatic colangiography):siesegueun prelievodellabileperesamecitologico esiponeuno stent. SEILTUMOREBASSOSIESEGUEUNAERCPcheconsentedieseguireunbrushing 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare direttoounprelievodellabile. angiografiaepatica. FNABobiopsiaconTrucut. NaturalmentePTC,ERCPEFNABsieseguonotardivamente,nelmomentoincuivisiaun fondatosospettodiagnostico,sitrattainfattidioperazioniparticolarmentepericolose.

ILCANCRODELLACOLECISTI:

rispettoalleneoplasiedellaviabiliaresopradescritte,ilcancrodellacolecistirappresentauna realtasestante.Inlineagenerale: l'incidenzarisultamaggiorenelladonna. Colpiscepazientitra50e70anni. Siassociaa: calcolidellacolecisti. Polipidellacolecistididiametromaggiorea1cm. L'ecografiaindividuageneralmentedeipolipichesiaggettanonellume,questipossono presentarsicome: POLIPIveriepropri. DEPOSITIDICOLESTEROLOchesiaggettanonellume. L'approcciochiaramentemoltodifferenteneiduecasi,mase: latumefazionepresentadimensionisuperiorealcentimetroC'INDICAZIONEALLA RIMOZIONEDELLACOLECISTI. Latumefazioneinferiorealcentimetro,siesegueunfollowupdelpaziente. FATTORIFAVORENTIcome: cistidelcoledoco. Malattieinfiammatoriecronicheintestinali. Poliposidelcolon. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: generalmentetaleneoplasiasimanifestainforma: infiltrante,picomune. Vegetante,menocomune. Sitrattadiunadenocarcinomanellastragrandemaggioranzadeicasituttaviapupresentarsi ancheinforme: indifferenziata. Squamosa. Mista. Neuroendocrina,apiccolecellule. DIFFUSIONE: inlineageneralepossiamodirechetalecancrotendealladiffusione: percontinuitnellaparetedellacolecistiedelleviebiliari. Percontiguitinvadendo: colon. pareteaddominale. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare Fegato. Duodeno. Perviaendocanalicolareadaltresedidellaviabiliare. Pervialinfatica. Perviaematica,moltoraramenteetardivamente. SINTOMATOLOGIA: la sintomatologia molto spesso TARDIVA se non coesiste una CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE,generalmentesimanifestacon: Anoressia. Caloponderale. Nausea. Vomito. Ittero. Generalmentel'itterorisultaditipoPROGRESSIVOENUDO. SOSPETTOCLINICO: vistalatardivitdeisintomi,ilsospettoclinicofondamentale: colelitiasiinpazienti: anzianidoveprobabilecheilcalcolosipresentiinsedeperlungotempo. colecistiaporcellanadadepositidicalcioinunquadrodiinfiammazionecronica. Colecistiafragoladadepositidicolesteroloinunquadrodialterazionecronicadella bile. Variazionedellasintomatologianeltemporispettoaquantoattesodaunacalcolosi. Caloponderaleimportante. Polipioadenomipregressidellacolecisti. Cistidelcoledoco. DIAGNOSISTRUMENTALE: ladiagnosistrumentalefondamentaleinterminidiidentificazionedelproblema,siparladi: ecografia. ecoendoscopiacheconsentedivalutarelainfiltrazionedegliorganivicini. Ecolaparoscopia,moltoutile. TCconmezzodicontrastocheevidenziaregioniinfiltrate. ColangioRMN PTCEDERCP . FNABbiopsiaconagosottile. TNMEPROGNOSI: dalpuntodivistaprognosticoilfattoreprincipalmentecoinvoltosempreecomuneilfattore T: Txcontumorenonidentificabile. Tistumoreinsitu. T1invasionedimucosa(a)omuscolarispropria(b). T2paretemuscolare. 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 9: tumori della via biliare T3sierosaeorganicircostanti. T4piorganioilfegatoconunatumefazionedidimensionemaggioredi2cm. LasopravvivenzaGLOBALEESTREMAMENTEVARIABILEdal13al61%,estrapolandole singolecategorietuttavialavariabilitancoramaggiore: TisT1ahaunasopravvivenzaa5annidel80100%. T2haunasopravvivenzaa5annidel4090%. lostadioIV ,cio: T4. N2. M1. haunaSOPRAVVIVENZAMEDIADI25MESI.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute

LEPANCREATITIACUTE
la pancreatite acuta una flogosi acuta del parenchima pancreatico e dei tessuti peripancreatici secondaria alla attivazione degli enzimi pancreatici a alla liberazione di citochine con conseguenti fenomeni di autodigestione a livello locale e potenziale coinvolgimentosistemico. Generalmentelasequenzadieventilaseguente: la pancreozimina e colecistochinina, indotte dai processi digestivi, provocano un incrementodellasecrezionepancreatica. Unostacolosiopponealflussodelsuccopancreaticoversoilduodeno. La stasi del succo pancreatico, le cui componenti presentano attivit autocatalitica, provocaunaattivazioneprecoceeanomaladeglienzimidigestivi. Sisviluppalapancreatiteacuta. EPIDEMIOLOGIA: l'incidenzadicirca29casiogni100.000abitantil'anno,ricordiamoche: particolarmenteelevataneipaesioccidentali. Colpisceimaschitrai45e55anni. Colpiscelefemminetra55e65anni. Nondeltuttochiaroperqualemotivovisiaquestadifferenzadiet.

CLASSIFICAZIONE DELLEPANCREATITIACUTE:

sicuramentelaclassificazionepitipicarelativaalquadroclinicodelpaziente,distinguiamo quindi: PANCREATITELIEVEchesiverificanel7580%deicasiesicaratterizzaper: scarsaoassentealterazionefunzionale. Decorosoprivodicomplicanze. Lacondizioneinteressapraticamenteilsolopancreasesitraducespessoinunedema pancreatico. PANCREATITESEVERAchesiverificanel2025%deicasiesicaratterizzaper: complicanzelocali qualiascite,necrosieinfezione.Lanecrosipancreaticapupoi evolverea: pseudocistipancreatiche. Ascessopancreatico. ComplicanzegeneraliqualiSIRS,sepsi,insufficienzarenaleerespiratoria,MOD. siregistraunaveraeproprianecrosipancreatica.

EZIOLOGIA:

nellastragrandemaggioranzadeicasilacausaditipoBILIARE,unpiccolocalcolopu: chiuderel'ampolladiVaterperostruzionediretta. Passandoattraversolaviabiliare provocareunedema dellapapilla equindiridurreil flussodelsuccopancreatico. Altecausepossibilisonosicuramente: 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute alcol,esiparladipancreatitealcolica,accontacircaperil1030%deicasi,l'incidenza moltovariabileinrelazionealleabitudinidellapopolazioneinesame. Sostanzetossicheefarmaci. Metaboliti:iperparatiroidismocheprovocaunaumentodellacalcemia. Trami: traumi del pancreas possono provocare edema ed eventualmente necrosi del pancreasstesso. Infezioni:ilpancreasistologicamentemoltosimileadunaghiandolasalivareecome talepurisultareinteressatodaunainfezionedaVIRUSDELLAPAROTITEEPIDEMICA, sianell'adultochenelbambino.Spessosimanifestacon: doloreaddominale. segnidipancreatite. Parotiteprecedentementediagnosticata. importantericordareinognicasochelapresenzadiunasolaamilasemiainqueste condizioninonsufficienteadeterminareladiagnosiinquantoanchelanecrosidelle ghiandolesalivariliberaamilasi. alterazioni della vascolarizzazione che si traducono in pancreatiti acute da ipoperfusione,possonoesserecausateda: traumi. Ustioni. Prolungatostatodiipoperfusionevisceralecomenelloshockipovolemico.

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

comeaccennatoesistonodueformedipancreatiteclinicamenteparlando,questegeneralmente trovanouncorrispettivoanatomopatologicoin: formaedematosa, menograveecaratterizzatadaalterazionistrutturalidelpancreas limitate. formanecroticoemorragicaoPANE: non si registrano generalmente grosse ed importanti emorragie, queste possono verificarsinelmomentoincuisianointeressatiigrossivasiperipancreatici. SiformanogeneralmentedellemicroemorragielegateafenomeniTROMBOTICIdei piccolivasichecausanolanecrosi. La forma necrotico emorragica pu evolvere a seconda dei casi in forme differenti, ricordiamo: completo riassorbimento e restitutio ad intregrum della ghiandola, si tratta dell'evenienzamiglioreinassolutochiaramente. ColliquazionedeltessutonecroticoconformazionediPSEUDOCISTI cisticionon limitatedaunepitelioveroepropriocomelecistipancreatiche.Lepseudocistia lorovoltapossono: riassorbirsi. Accrescersi: sar necessario quindi un intervento chirurgico per poterle eliminare. Formazionediunapancreatite necroticoinfettaoPANI: dopocirca710giornila 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute raccoltanecroticavaincontroadunprocessoinfettivoveroeproprio,vadistinta clinicamentedallafebbrecaratteristicadelprocessopostinfiammatorio,primadi7 giorni,nonsiparlamaidiPANI. ascessopancreaticocherappresentaunaPANIlocalizzata. Primadieseguireunqualsiasiinterventochirurgicosiattendeperduemotivi: ilprimocheunapancreatitenoncomplicatanonvienetrattatachirurgicamente. Ilsecondocheconiltempo,sottocontrollomediconaturalmente,leareedinecrosi pancreatica tendono ad autolimitarsi e divenire chirurgicamente pi facilmente individuabilietrattabili. Nelmomentoincuisarnecessarioeseguirel'interventoquindi,bisognereliminareitessuti: pancreaticicompromessi. Peripancreatici.

ASPETTICLINICI:

comeaccennatoiduequadriclinicidipancreatiteacutaseveraelievesidistinguonoperla presenzanellaprimadiuninteressamentosistemico,distinguiamoquindi: SINTOMI LOCALI comuni sia alla pancreatite acuta lieve che a quella severa e che possonoesserepiintensinellaseconda.Ricordiamo: DOLOREgeneralmentepostprandialetardivo, circa23oredopopastiimportanti, ditipo: intenso. Terebrante. Epigastrico, la sede specifica dipende dall'area di parenchima pancreatico primitivamenteinteressatodallaflogosi. Siirradiaagliipocondriacintura,indirezioneanteroposteriorealdorso. Possonorisultareinteressatiperdoloreriferitoanche: puntifrenici. Spalla. Il paziente si presenta presenta a busto piegato in avanti, mani incrociate sull'epigastriosulqualeesercitaunapressione,NONC'CONTRATTURADIDIFESA INQUESTOCASO. DISTENSIONE ADDOMINALE: la flogosi interessa tutto il peritoneo posteriore e pu manifestarsi in un ILEO PARALITICO LOCALIZZATO DELLA PRIMA ANSA DIGIUNALE SOPRATTUTTO.Siregistraspesso,nel 6580%deicasi. TUMEFAZIONE EPIGASTRICA, che si registanel520%deicasi. ASCITEPANCREATICA. SEGNODICULLENciounaecchimosi in regione periombelicale o lombare, Segno di Cullen 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute dovuta alla digestione dei tessuti retroperitoneali che, superficializzandosi, si manifestainquestomodo. SEGNODIGRAYTURNERciolosviluppodiecchimosidellamedesimaeziologiaa livellodeifianchi. SINTOMI GENERALI caratteristici della pancreatite acuta grave e molto variabili in intensit,sono: NAUSEA. VOMITO. FEBBREcomeaccennato. ITTEROchesiregistranel1530%deicasiepuverificarsiperduecause: calcoloincuneato nellaviabiliaretantochegeneralmenteilquadroiniziacon unacolicaditipobiliare. Edemadellatestadelpancreasoareenecrotichesviluppatesiconlaflogosiche comprimono il coledoco nel suo tratto intrapancreatico bloccando il deflusso dellabile. DISPNEAsesimanifestaunaARDS. EMORRAGIEDIGESTIVE. SHOCK generalmente derivato da una SIRS che si registra molto spesso, pu evolvereasecondadellecondizioniconcomitantia: shockipovolemico. Shocksettico. Shockmisto:generalmentelecomponentieziologichediquestoshocksonomiste edifficilidacontrollare. Evolvemoltospessoadisfunzionemultiplad'organo.
DEFIZIONE DI SIRS, SEPSI, SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO
TEMPERATURA SIRS SEPSI SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO <36o >38 FREQUENZA GLOBULI BIANCHI RESPIRATORIA >20 atti minuto o >12.000 o <4000 o >90 bpm paCO2 >32mmhg >10% forme immature 2 o pi segni di SIRS 2 o pi segni di SIRS 2 o pi segni di SIRS FREQUENZA CARDIACA INFEZIONE MOD IPOTENSIONE no s s s no no s s no no no s

DIAGNOSI:

ladiagnosidipancreatiteacutasiavvaledi: quadrosintomatologicoabbastanzaevidenteachiaro. INDAGINIDILABORATORIO: Amilasemiaeamilasuria,presentiedelevateanchenelleinfezionioaffezionidelle ghiandolesalivari. LipasemiaelipasuriachesonoinveceESCLUSIVEDELLEPANCREATITI. Leucocitosineutrofila. ipocalcemia: il calcio ematico tende in caso di pancreatite a depositarsi in corrispondenzadellaareenecroticoemorragicheecalalasuaconcentrazionedopo qualchegiorno. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute Iperglicemiadovutaadunaalterataregolazione delmetabolismoglucidicodovuto allamortedellecelluledelleisolepancreatiche. IncrementodellaLDH,indicemoltogenerico. AlterazionidiSGOT/SGPT. acidosimetabolicaomista. INDAGINI RADIOLOGICHE che risultano fondamentaliin quanto sono leunicheche consentonodiquantificareildannopancreatico: TCconmezzodicontrasto,sitrattadell'esameprincipe,consentedivisualizzare: lesionipancreaticheeraccoltesieroematicheeventualmentepresenti. Interessamentodeitessutiperipancreatici. La sede delle raccolte ematiche e sierose extrapancreatiche addominali: si possonoanalizzareledocceparietocolichedestraesinistraeirecessiperitoneali. InraricasilaraccoltadiliquidoprosegueversolojatodiBochtelevolojatoAotico deldiaframma provocandodelleGRAVIMEDIASTINITIindividuabilisolograziea questametodica. ECOGRAFIAhapresentadeifortilimitiperduemotivi: generalmente il paziente molto robusto e l'adipe non consente una visualizzazioneadegauta. L'ileoparaliticoimponeunadistensionedelleansecheriducelapossibilitdi penetrazionedapartedegliultrasuoni. Taleindagineinognicasoutilepervalutarechenonvisianodeidannialivello DELLACOLECISTIevaSEMPREECOMUNQUEFATTA. DIRETTAADDOME:pudimostrarelapresenzadilivelliideoaereioeventualmente, moltoraramente,lapresenzadiuncalcolo. COLANGIORMNcapacedivisualizzarecalcolieventualmentepresenti. ECOENDOSCOPIAsempremoltoutilenellaricercadelcalcolo. ERCPche INQUESTOCONTESTOHA UNVALORE UNICAMENTE TERAPEUTICO IN QUANTO CONSENTE DI ELIMINARE IL CALCOLO, va eseguita possibilmente entro le prime 72 ore, dopo di che il danno diviene tanto irreversibile che la procedura,nonostantel'eventualesuccesso,nonmiglioralaprognosi. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: valutandolasintomatologiageneralmenteladiagnosidifferenzialeabbastanzaagevole: colecistiteacutachesicaratterizzaperundolorecompletametnedifferente: dolorelocalizzatoall'ipocondriodestro. contratturadidifesachemancacompletamentenellapancreatite. Occlusione intestinale: se meccanica da dei dolori completamente differenti, di tipo crampiforme. Perforazionigastricheointestinalicheprovocanogeneralmenteundoloreapugnalata seguito dal rapido sviluppo di una contrattura di difesa dovuto alla irritazione peritoneale. Infartointestinale,inalcunicasidifficiledadifferenziare: 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute ildoloreinizialepresentacaratteristichemoltosimili. La localizzazione pu essere spesso, per la struttura della vascolarizzazione intestinalelastessa. Nondacontratturadidifesaalmenonelleprimefasi. Unadifferenzaimportantelegataalfattochetaledolorealcontrariodiquellodella pancreatite,anchesenonsemprevero,sipuverificareinqualsiasi momento della giornatasenzaalcunrapportobenprecisoconipasti.Dalpuntodivistalaboratoristico generalmenteamilasielipasinonaumentano. Infartodelmiocardio:seinteressalapareteinferioredelcuoreladiagnosidifferenziale purisultaredifficile,ildoloreinfattimoltosimile. Fissurazione e rottura di un aneurisma aortico: segni di shock e ipotensione sono decisamentepreponderantiinquestocaso. Polmonitefrancalobarechepudareunadistribuzionedeldoloreall'addome,insede sottodiaframmatica.Ladiagnosipuessere: relativamenteagevolesevieneeseguitounesameobiettivodelpolmone. Difficileseadunapancreatitesisovrappone,pereffettodeimediatoriinfiammatori, uninteressamentomediastinicoconversamentopleuricosecondario.

COMPLICANZE:

lecomplicanzepossonoesseremoltoimportanticlinicamenteparlando: COMPLICANZELOCALIcio: infezionidellanecrosidelpancreaschepuderivaredagermipresenti: nell'intestino,soprattuttotenuenaturalmente. Nelleviebiliari. Nelsangue. emorragiadapseudoanerismaarterioso. emorragiedigestive. fistole intestinali e necrosi coliche dovute a trombosi acuta dei vasi mesenterici soprattutto. idroureteronefrosi:siverificaseilprocessoinfiammatoriotaledaprovocareuna espansionedelpancreascheinteressianchel'uretere. SHOCKchepuevolvereadARDSeMOD. INSUFFICIENZARENALESECONDARIA. COAGULAZIONEINTRAVASCOLAREDISSEMINATA. INCIDENZADELLECOMPLICANZE: l'incidenzaglobalediquestecomplicanze,localiogeneralizzate,del30%circa, 80%deicasinellaPANE. 9%nellapancreatiteedematosa. per importante ricordare il fatto che il rischio di infezione della necrosi pancreatica aumenta in modo considerevole nel tempo: alla seconda settimana raddoppia e alla terza raggiungeil60%. PROGNOSI: 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 10: le pancreatiti acute nel70%deicasisiassisteadunaguarigionecompletanell'arcodi3settimane,maincasodi pancreatite acutaseverailrischio di mortalit piuttosto elevato evariabilenellediverse settimane: Isettimana: lamortalitdel50%. lacausadimorteunadisfunzionemultiplad'organodovutaaSHOCKMISTO. IIsettimanadurantelaqualelamortalitdel20%,relativamentebassa. IIIsettimana,durantelaquale: ilrischiodimortalitdel70%. siverificalamaggiorpartedelleinfezioni. Nellasuaformaacutaquindi,lapatologiaestremamentepericolosa. INDICIDIEVOLUZIONEDELLAMALATTIANELTEMPO: gliindicidievoluzionedellamalattia,moltoutilipervalutarelaprognosidelpazientesono: PCR. interleuchina1. Interleuchina6. deitregeneralmentevienevalutatalaPCR,sitrattadell'indicemenocostosoepifacileda valutare. Lavalutazionedelpazientepuessereinognicasoeseguitatramite: criteridiGLASGOW,checonsentonolaattribuzionediunpunteggiodigravit. Criteri di RANSON che consentono la valutazione complessiva del paziente sia all'ingressoinrepartosiadopo48oreinmododifferenteasecondachelapancreatite presenticausabiliareomeno.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 11: pancreatiti croniche

LEPANCREATITICRONICHE
la pancreatite cronica una malattia infiammatoria cronica del pancreas, caratterizzata istologicamenteda: processiFOCALIDIFIBROSIedATROFIAdeltessutoacinoso. lesioniOSTRUTTIVEDUTTALI. Una pancreatite cronica, visti i correlati anatomopatologici, si traduce in una COMPLETA DEFUNZIONALIZZAZIONEDELPANCREASchevienesostituitodatessutofibroso. EPIDEMIOLOGIA: sitrattadiunapatologianoninfrequente,soprattuttonelnordestitaliano, siaccompagna infattiadunelevatoconsumodietanolo.Inlineageneralericordiamoche: neipaesioccidentalicolpiscecirca36personesu100.000abitanti. prevalentenelsessomaschile. L'etdiinsorgenzatra30e40anni.

CLASSIFICAZIONEEZIOLOGICA:

lepancreatiticronichesipossonodividereindiversecategorie: PANCREATITEDUTTALEOD'AMONT,siformaamontediunastenosiosubstanosied dovuta alla formazione di una ipertensione a livello degli acini con conseguente retrodiffusioneenzimaticaedannotissutalenelparenchimapancreatico. Siverificain casodi: odditi. Neoplasie: ogni area neoplastica del panceas si circonda di una regione di pancreatitecronicachepurenderedifficileladiagnosi. stenosisuccessivaadunapancreatiteacutaditipo: cicatriziale. dapseudocisti. PANCREATITECRONICANONDUTTALE,sicaratterizzaperlapresenzadiduefattori fondamentali: unfattoregeneticopredisponente,siparladi: gruppo0. antigenediistocompatibilitHLAB13. Unfattoreambientaleocontestualecome: assunzionedietanolo. Malnutrizione. Ipercalcemia. Iperlipidemia. Emocromatosi. InquestocasoinfattisiformanoDEITAPPIPROTEICIchetendonoACALCIFICARE dovutiadunaalterazionedellacomposizionedelsuccopancreatico,complessivamente possiamoregistrare: 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 11: pancreatiti croniche Aumentodellacomponenteproteica. aumentodelleconcentrazionidicalcio. Comefattoriinducentitalefenomenoecapacidigenerareunaipertensionelocalizzata. PANCREATITIACAUSAGENETICAcome: fibrosicistica. MorbodiWilson. PANCREATITICRONICHEDAVASCULOPATIA,levasculopatiechepossonoindurreuna riduzione della vascolarizzazione pancreatica e conseguentemente una pancreatite cronica,soprattuttoanell'etanziana.Siparlaspessodipancreatitecronicasenile. PANCREATITIIDIOPATICHE: pancreatitecronicagiovanile. Pancreatitecronicainfiammatoriaessenziale. PATOGENESI: dal punto di vista della patogenesi possiamo dire che i PROCESSI PATOGENETICI EFFETTIVAMENTECOINVOLTInellamaggiorpartedeicasisonodue: IPERASSUNZIONEDIETANOLO,l'etanoloinfatti: perossidailipididimembrana. Altera la concentrazione proteica nel succo pancreatico, in particolare altera il rapportotra: tripsinogeno. Inibitori. Chenormalmentedi1:1.Aumentainoltrelaconcentrazioneproteicagenerale. inducelaformazioneditappiproteici. DiminuiscelaattivitdellaPSP ,pancreaticstoneprotein,chestabilizzailcalcioin soluzione. DIMINUZIONEPSP ,pancreaticstoneprotein,chestabilizzailcalcioinsoluzione.

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

come accennato in precedenza il processo principalmente di natura FIBROSANTE, complessivamenteregistriamo: unaumentodivolumedelpancreaschesidimostracon: areedicoloritobiancastrogrigiastro. consistenzadura tumefazionidiscreteavoltedifficilmentedistinguibilidalcarcinomapancreatico. dottodiwirsungcalcoloso,fortementealteratonellasuaconformazioneespessoinvaso dacalcoli. EctasiadeidotticollateralidiIeIIordine. Presenzadicistiepseudocisti. Sclerosideltessutopancreatico.

ASPETTICLINICI:

ilquadroclinico,comeaccennato,pupresentarsi: ASINTOMATICO,sitrattadipancreatiticronichecheevolvonosenzadoloreepossono 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 11: pancreatiti croniche presentare: MALASSORBIMENTO. STEATORREA,presenzadilipidinellefeci. CREATORREA,presenzadifibremuscolariindigeritenellefeci. SINTOMATICO,caratterizzatoda: dolorenel90%deicasi,sipresenter: terebrante e continuo anche se raramente pu presentarsi crampiforme, sicuramenteildoloresipresenter: dilungadurata. Ricorrente. Postprandiale. Alungotermine,conl'esaurimentodellafunzionepancreaticaelafibrosicompleta dell'organo,ildolorescompare. Itterolieveedibrevedurata,siregistradicircail30%deicasi. Nauseaevomito. Generalmente il dolore locale permane locale e non si registra un interessamento sistemicoveroeproprio. COMPLICATO,lecomplicanzeinquestocasosonopraticamenteineluttabili,ilprocesso interessainfattiancheitessuticircostantielaghiandoladiventasemprepidurae alterata: ittero ingravescenteeprogressivo:simileaquello registrato in caso di neoplasia pancreaticaavanzata,inalcunicasisololaanamnesiconsentedidistingueretrai dueaspetti. stenosiduodenaleconconseguentevomito. ipertensioneportalesettoriale: lacompressione interessalavenasplenicachepu esserecompressaoaddiritturachiusa. Possonorisultareacausadellapressionesullavenasplenica,interessatelevenedel fondodellostomacochedivengonoturgideepossonoeventualmentesanguinare. Diabete mellito: a lungo termine possono divenire stenotiche le arteriole che irrorano le insule pancreatiche provocando una insufficienza delle stesse che si traduceinundiabetemellito. OBIETTIVIT: sicuramentepossiamodistinguerelapresenzadi: undecadimentodeltrofismogenerale. Tumefazionepancreatica. Doloreelettivoallapalpazionedell'addome.

DIAGNOSI:

dalpuntodivistapraticoladiagnosipuesseresupportatada: ASPETTILABORATORISTICI,ricordiamocheamilasemiaemilasuriapermangonoalte solonellafaseacuta,nellafasecronicadifficilmentelosono,diconseguenza: inpresenzadivaloridiamilasemiaelevati,sidevepensareadunapseudocisti. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 11: pancreatiti croniche Sipossonovalutareleconcentrazionidibicarbonatiedenzimipancreaticinelsucco duodenale,dopolastimolazioneconCCKopancreatozimina. Sipossonodeterminareilivellidilipidieproteinenellefeci. Sipossonodosareilivellidienzimipancreaticinellefeci. ASPETTIDIDIAGNOSTICAPERIMMAGINI,complessivamentesipossonoutilizzare: direttaaddome,pocoutilizzataoggi,untempopotevaessereutileperindividuare regionicalcificatealivellodelpancreas. Ecografiachenelpazientemagrodaottimirisultati. TC,esameprincipeinquestocaso. Biopsiatransparietaleguidatacheconsentedidistingueretrapancreatitecronicae cancromoltospesso. Biopsiatransduodenale. ERCP:consenteilprelievodirettodelsuccopancreaticoesuaanalisi,sepositivoper neoplasia consente di fare diagnosi, in caso contrario sono necessari ulteriori approfondimenti. Pastobaritato,consentedieliminarealtrepossibilicause. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: questacondizioneinfiammatoriaefibrosantevadistintaessenzialmenteda: CANCRODELPANCREAS,condizioneestremamentepericolosa,comeaccennatoavolte l'approcciobiopticoessenziale. Ulceragastricaoduodenale,confondibileeventualmenteinterminidisintomatologia. litiasibiliarechepudarevitaapancreatitiacutericorrentioafenomenicomunquedi interessamentopancratico. Anginapectoris. Insufficienzavascolareceliacomesenterica. Aneurismadellaaortaaddominale. Porfiria. Enteritesegmentaria.

TERAPIA

laterapiafondamentalmentechirurgicaesiesegueincasodicomplicanzeleindicazioni sono: doloreresistenteallaterapiamedicaocheinducedipendenzadallastessa. Complicanzeclinicamenterilevanti.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 12: malattia cistica del pancreas

LECISTIPANCREATICHEEITUMORICISTICIDELPANCREAS
lecistipancreatichesonosonoformazionicistichecheinsorgononell'ambitodelparenchima pancreaticooincontinuitconesso.Sitrattadiunapatologiatipicadelpancreasepresenta unaimportanzarelativaclinicamenteparlando,ricordiamotuttaviacheesistonotumoricistici del pancreas, maligni, che si presentano in modo molto simile a cisti pancreatiche ma presentano,chiaramente,prognosietrattamentomoltodifferenti. Lecistipancreatichepossonoessereanzituttoclassificatein: CISTIVEREdotateciodiunapareteepitelialecompostadiunepiteliocuboidaletipico deidotti.Possonoessere: CONGENITE: generalmente si accompagnano a cisti renali, epatiche o spleniche, eventualmentedialtriorgani. ACQUISITE,chepossonoessereconfusecontumoricistici. PSEUDOCISTIchepossonorappresentarsi: comeevoluzione,comevistoinprecedenza,diareedinecrosipancreaticadiffusa. Comeevoluzioneditraumipancreatici. Idiopatiche. Sonoprivedirivestimentoepitelialeinterno. Aspetto fondamentale dal punto di vista dell'approccio terapeutico definire SE VI SIA O MENOUNACOMUNICAZIONECONILDOTTOPANCREATICOOMENO: se si tratta di una necrotica pancreatica colliquata che non comunica con il dotto pancreatico,sufficientepungerlaedrenareilliquido. Sec'unacomunicazioneconildottopancreatico,nonsufficientevuotarelaraccolta inquantoquestasiriformerrapidamenteriempiendosidisuccopancreatico. Lecisticomunicantitendonospessoadassumeredelledimensionienormiesimanifestanocon uningrossamentodell'addomedeltuttoinatteso:ilpazientenonsinutreononmangiaacausa dellainsufficienzapancreatica,mailsuoaddomesigonfiaacausadellacisti.

QUADROCLINICO:

registriamofondamentalmentelapresenzadi: TUMEFAZIONEchedivienesicuramentepalpabile,eventualmenteanchevisibile. ALTERAZIONI DELLA ATTIVITDELTRATTODIGERENTEdovutaalla compressione degliorganicircostanti,inparticolare: duodenofinoeventualmentealvomito. Dottocoledocofinoeventualmenteall'ittero.

DIAGNOSI:

ladiagnosidicistipancreaticapunonesseresemplice,aiutanosicuramente: LABORATORISTICA, relativamente utile normalmente ma ricordiamo che nelle fasi successiveadunapancreatiteacuta,sedopoalcunimesiamilasemiaelipasemianon tornanoalivellinormali,probabilechesiformataunacistipancreatica. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI,sipossonoeseguire:

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 12: malattia cistica del pancreas ECOGRAFIA, utile soprattutto in quanto il paziente generalmentemagroelacisti didimensioniconsiderevoli. TCconcontrasto. RMN, aiuta a definire soprattutto se vi sia una comunicazione con il dotto pancreatico. ERCPchesicuramente: consente di dimostrare la presenza di una comunicazione eventuale Cisti pancreatica di grosse dimensioni, da sintomi di saziet conildottodivirsung. precoce. Conlainiezionedelliquido dicontrastopuprovocare lacontaminazionedeldellacistiequindiunascesso.

TUMORICISTICIDELPANCREAS:

itumoricisticidelpancreassidistinguonodellecistipancreaticheinquantosonoricchidi sepimentiinterni,cosachenonsiverificanellacistinormalmente,nonsitrattanaturalmente diunaregola,inalcunicasisolounavoltaeseguitoildrenaggiosideterminalanecessitdi rimuoverel'interastrutturacistica.Dalpuntodivistaepidemiologicoricordiamoche: sitrattadineoplasierare,interessanocirca: 1%deitumoridelpancreas. 10%dellecistipancreatiche. Sonoprevalentinelsessofemminile. Sonotipicidellaquartaesestadecade. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: dalpuntodivistaanatomopatologicodistinguiamo: neoplasie cistiche mucinose che possono essere adenomatose o adenocarcinomatose naturalmente: sonosicuramentelamaggiorpartedeitumoricistici,rappresentanoil50%deicasi circa. Sonomoltoprevalentinelsessofemminile(80%deicasi). Colpisconotuttelefasced'et. Dalpuntodivistaanatomopatologicosono: lisceecapsulate. Raggiungono i 25cm di diametro e li possono anche superare. Maggiore la dimensione,maggioreilgradodimalignitgeneralmente. Sonodotatedisepimentiesonoquindimultiloculate. Ilcontenutomucoso. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 12: malattia cistica del pancreas Sonopicomuninelcorpoenellacoda. Vanno rimosse il pi velocemente possibile, possono infatti rapidamente evolvere a formemaligne:sipassadaneoplasiefrancamentebenigneacistoadenocarcinomiverie propri. Esiste anche una forma analoga detta NEOPLASIA DUTTOECTASICA o ECTASIA DUTTALEMUCOSA,presentalastessapotenzialitditrasformazionemalignadiuna neoplasiacisticamucinosa.Ricordiamoche: epidemiologicamenterisulta: prevalentenelsessomaschile. Tipicodell'etadulta,dopolaVIdecade. Tendeadevolvereattraversodiversistadi: iperplasiadell'epitelioduttale. Displasia. Neoplasiainsituepoiinfiltrante. Crescitaprimaintraduttalepoiinfiltranteilparenchima. Neoplasiecistichesierose: prevalentenelladonnacomesuccedenel6080%deicasi. Colpiscesoprattuttopazientianziani,tra60e70anni. Dalpuntodivistaanatomopatologico: hannodimensionevariabile. Sonoprevalentialivellodellatesta. Hannoparetilisce. Presentanounastrutturaspugnosa. Ilcomportamentobiologicogeneralmentebenigno,lamalignitsiregistrainmeno dell'1%deicasi. Neoplasiecistichepapillari: sonomoltorare. Interessanoprevalentementeilsessofemminile. ColpisconolaIIIIIdecade. Hannouncomportamentobiologicobenigno,sononeoplasie: alentacrescita. Scarsamenteinfiltrantiemetastatizzanti. Conl'etavanzataenelsessomaschileleprobabilitdimalignitsonomaggiori.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 12: malattia cistica del pancreas

Neoplasia pancreatica cistica, a sinistra la forma sierica, a desta la forma mucinosa.

QUADROCLINICO: sitrattadineoplasie: moltospessoasintomatichecomeavvienenel50%deicasi. Possono dare unasintomatologia aspecifica tanto chesoventesiarrivaalla diagnosi anche dopo 10 anni dall'esordio della malattia, quando la tumefazione diviene cio palpabile.Complessivamentesipossonoavere: doloregravativonell'epigastrio. Nauseaevomitosoprattuttopostprandiali. Sintomimaggiormentetardiviquali: perditadipeso. Malnutrizione. Sopratuttonelleneoplasieduttoectasiche,sipuregistrarelapresenzadiunostacolo al deflusso del secreto pancreatico capace di generare EPISODI RICORRENTI DI PANCREATITIACUTE. InalcuniraricasisipossonoromperenelperitoneoequindidaredelleEMORRAGIE. DIAGNOSI: l'approcciodiagnosticopuesserecondotto: dalpuntodivistaLABORATORISTICOtramitelaricercadimarkersspecificiquali: CA199cheaumentaincasodineoplasiepancreaticheebiliari. Amilasemiachespesso risultainquestipazientinormalealcontrariodiquantosi registrainvecenellepseudocisti. DalpuntodivistaRADIODIAGNOSTICOtramiteimaging: sonogeneralmentefacilmentevisibiliallaECOGRAFIA. TACeRMNdannodefinizionipielevateesonomoltoutiliperdetermianreiltipo diapprocciochirurgiconecessario. ERCP che pu essere estremamente: si esegue spesso un prelievo di liquido del secreto pancreatico si esegue una valutazione citologica; eventualmente si pu eseguireunBRUSHINGgrattandolaparetedelvirusng. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 12: malattia cistica del pancreas Agobiopsia:soprattuttonel CARCINOMA MUCINOSO adaltorischiodimalignit.Si registra in alcuni casi un incremento del rischio di disseminazione peritoneale, per questosiprestamoltaattenzioneallaesecuzionediquestotipodiprocedura. PROGNOSI: laprognosidipendeovviamentedalrisultatodellostudioistologico: leformebenigneguariscononellatotalitdeicasiserimosse. Le formemaligne presentano unaprognosi MIGLIOREDELL'ADENOCARCINOMA: la sopravvivenzaintornoal5075%a5annisel'interventosufficientementeprecoce.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche13:cancrodelpancreas

CANCRODELPANCREAS
ilcancrodelpancreasunaneoplasiaabbastanzacomune,nontantoimportanteinterminidi incidenza quanto piuttostodiMORTALITcherisultamoltoelevata:rappresentalaquarta causadimortepercancrodopopolmone,colonemammella. Lasuaincidenzainaumento. Siregistranocirca9,5casisu100.000all'anno. Nell'80%deicasilafasciad'etinteressatatra60e80anni. Ilrapportomaschiofemminadicirca2a1. FATTORIDIRISCHIO: ifattoridirischionotipercancrodelpancreassono: fumo. Dietariccadigrassianimaliecontemporaneamenteetanolo. Probabilmentelapancreatitecronicaancheselaassociazionenondeltuttochiara. Alterazionicromosomiche,nellospecificosonotreigenicoinvolti: p53. DPC4. MTS1.

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

dalpuntodivistaanatomopatologicoriconosciamolapresenzadineoplasiedidiversaorigine istologica: NEOPLASIE DI ORIGINE DUTTALE che rappresentano l'80% delle neoplasie del pancreas,possonoessere: displasiaduttalesevera. Adenocarcinomaduttale. CARCINOMAACELLULEACINARI. TUMOREACELLULEGIGANTI. PANCREATOBLASTOMA. CARCINOMASOLIDOPSEUDOPAPILLARE. Dalpuntodivistadellalocalizzazioneilcancrodelpancreassiputrovare: nel60%deicasialivellodellatesta. Nel13%deicasialivellodelcorpo. Nel5%deicasialivellodellacoda. Nel20%deicasisipresentamultifocale. DIFFUSIONE: cometutteleneoplasieladiffusioneavviene: PERCONTINUIT. PERCONTIGUITinvadendo: iltessutonervosoperipancreatico. Ivasivicininel50%deicasi. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche13:cancrodelpancreas Duodeno. Fegato. Stomaco. Rene. Milza. Colon. Pervialinfatica. Perviaematicaafegato,polmoneepleura. Perviaendocelomatica.

ASPETTICLINICI:

lasintomatologiapuessereestremamentedifficiledariconoscere: moltospessovagaedaspecificaesimanifestacon: dispepsia. Dolenziatoracolombare. Dolore,taledolorepuessere: sordoegravativo. Simileaquellodiun'ulcerapeptica. Siriscontraincircail50%deicasi. Ittero: presente all'esordio solo nel 30% dei casi, ma si sviluppa nel tempo fino a presentarsinel90%deicasi. unitteronudo,ingravescenteeprogressivo. Vomito. Cachessia,presenteinungrannumerodicasi,circail90%. Sindromiparaneoplastiche. Segniaspecificicome: anemia. Amilasemia. Alterazionideglienzimiepaticiedistasibiliare. Spessoladiagnositardiva,almomentodellascopertadelcancroinfatti: solonel10%deicasilapatologiaconfinataalpancreas. Nel20%deicasisiriscontralapresenzadimetastasiailinfonodivicini. Nel70%deicasisiriscontranometastasisistemiche. Tantochelamortalitentrounannocircadel90%. esistonodeimarkersneoplasticiperquestotipodipatologiachepresentanoilimitidituttii markersneoplastici,questisono: CEA. Ca19.9. questimarkers: risultanoaumenatiancheinaltrepatologiepancreatichecomelepancreatitiacutee cronicheeinpatologieepatiche. 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche13:cancrodelpancreas sopratuttoilCa19.9utilenelfollowup. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: sicuramentepossonoessereutili: ecografia. TAC. RMN. Angiografia. ERCP . Ecografiaendoscopica. PET. Pancreatoscopia. Laparoscopia.
TCcheevidenzialapresenzadi unadenocarcinomamacrocistico.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 14: ascesso epatico

ASCESSOEPATICO
si tratta di una raccolta di materiale purulento nell'ambito di una cavit neoformata nel parenchimaepatico,puesseresecondarioallainfezionedapartediduetipidipatogeni: BATTERI. ENTOAMOEBAHISTOLYTICA.

ASCESSOBATTERICO:

l'ascessodabatterisempreovviamentesecondarioadunprocessoinfettivochepuderivare da: dallaviabiliareascedente. Dalsistemavenosoportale. Dalsistemaarteriosoacausadiunasetticemiadiffusa. Perestensionediunainfezioneintraperitoneale. Secondariamenteaduntraumaepatico. QUADROCLINICO: ilquadrorelativamentecaratteristico: febbre. Vomito. Nausea. Anoressia. Doloregeneralmentetardivo. Itteroraramente. Dalpuntodivistadell'obiettivitsicuramenteriscontriamo: epatomegalia. Dolorabilit. Ottusitallabasepolmonaredestramoltospesso. INDAGINISPECIFICHE: Perquantoriguardaleindaginilaboratoristiche: leucocitosi,siarrivaa18.00020.000globulibianchi. Anemizzazione. Emocolturapositiva,questosiverificapurtropposolonel30%deicasi. Dalpuntodivistaradiologicosonomoltoutili: ecografia. AngioTC. DirettaaddomeedRXdeltorace. PROGNOSI: laprognosinonaffattobuona,soprattuttoselamalattiavienesottovalutataesiespande,la mortalitrisulta: incasodiascessounicocircadel24%. incasodiascessimultiplicircadel70%. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 14: ascesso epatico inpresenzadiascessinondrenatisiarrivaal100%.

ASCESSOAMEBICO:

dalpuntodivistaepidemiologicositrattadiunapatologiaabbastanzadiffusa: circail34%delleautopsierisultanelriscontrodiunascessodiquestotipo. Questiascessivengonoriconosciutisolonell'125%deicasiclinicamente. Ilsessomaschilecolpite9voltedipirispettoaquellofemminile. L'etmediadiinsorgenzatra40e50anni. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: sitrattadiunaGROSSALESIONESFERICAcaratterizzatada: paretesottilecontessutodigranulazionedipochimillimetriescarsafibrosireattiva. Sedegeneralmente: prevalentenellobodestro. Inprossimitdellacupolaodellasuperficieinferiore. Istologiageneralmentecaratterizzatada: materialenecroticogranulosoedeosinofilo. Presenzadiamebeinperiferia. Bruscopassaggiotratessutonecroticoenormale. Assenzadileucocitipolimorfonucleati,sitrattadiunascessoparassitario.
Ascesso epatico amebico.

ASPETTICLINICI: clinicamentedistinguiamonettamenteduetipididecorso: ACUTOdiduratainferioreallasettimana. CRONICOdidurataanchediparecchimesi. Clinicamentegeneralmentesiinserisceinuncontestodi: dissenteriaamebica. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 14: ascesso epatico Dolore,comeavvienenel90%deicasi. Tosseseccacomeavvienenel50%deicasi. Febbreanchemoltoalta,finoallaiperpiressia. Nauseaevomito. Ittero,raramente. Perquantoconcernel'obiettivit: margineepaticoaumentatoinvolumeedolente. Doloreallapalpazionedeglispaziintercostali. ASPETTILABORATORISTICI: dalpuntodivistadelleanalisidilaboratorioriscontriamo: leucocitosi. Anemia. AumentodellaVES. Esamedellefeci,positivoperl'amebanel15%deicasi. Testsierologicianticorpali: emoagglutinazionediretta. Fissazionedelcomplemento. Precipitazioneediffusione. DIAGNOSTICAPERIMMAGINI: sipossonoeseguire: ecografia. TC. drenaggio sotto guida ecografica o TC, restituisce un liquido di color marrone cioccolato. RXdeltorace. POSSIBILICOMPLICANZE: complessivamentelecomplicanzeperquestotipodipatologiasononumerose: pleuropolmoniti. Fistolebroncoepatiche. Perforazioniperitoneali. Rotturainsededuodenale,gastricaocolica. Pericarditepurulentaconconseguentetamponamentocardiaco. Ascessocerebrale.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato

NEOPLASIEDELFEGATO
cometutteleneoplasiedell'organismoitumoridelfegatosiclassificanoin: BENIGNIclassificabilisullabasedellaloroorigineistologicain: VASCOLARIcomegliANGIOMI,sicuramenteipicomuniinassoluto. EPITELIALIcome; iperplasianodularefocale. Adenoma. CISTICIcome: cistisemplici. Malattiapolicisticadell'adulto. Cistoadenoma. DIORIGINESTROMALE. MALIGNIclassificabiliin: epatocarcinoma. Colangiocarcinomaintraepaticoedepatocolangiocarcinoma. Sarcomi.

L'ANGIOMAEPATICO:

rappresentalapatologiaepaticaneoplasticabenignapicomuneinassoluto,ricordiamoche: sitrattadiunAMARTOMA. Presentaunaincidenza: del24%nellapopolazionegenerale. Ilrapportomaschiofemminasbilanciato,colpisceprincipalmenteledonne. ANATOMIAPATOLOGICA: dalpuntodivistaanatomopatologicositrattadiunamalattiache: mutiplanel70%deicasi. Silocalizzapidifrequentenellobodestrodelfegato. Ildiametropassadapochicentimetrifinoanchea30centimetri,losidefiniscegigante sesuperai10cm. unaformazione: espansiva. Dicoloritorossoscuro. Spessomanonsemprecapsulato. Dalpuntodivistapraticomoltopocopreoccupante,raramentesiaccresceraggiuntauna certataglia,coscomeraramentesirompeprovocandoemorragie,ladegnerazionemaligna nonstatasegnalata. SINTOMATOLOGIA: essendounapatologiabenignaeacrescitalimitatageneralmente,ilriscontroquasisempre CASUALE,sedivienegigante,superandoi10cm,sisviluppageneralmenteundolore: gravativo. 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato Pulsante. Insedeepigastricaodell'ipocondriodestro. DIAGNOSI: dalpuntodivistadiagnosticocisipuavvaleredi: laboratoriochedimostralaassenzadialterazionidellafunzioneepatica. Ecografia,dotatadi: sensibilitelevata. Specificitinrapportoallealledimensioni. EcodopplercherappresentaL'INDAGINEDIPRIMOLIVELLOperquestaneoplasia. TCdotatadialtasensibilitebassaspecificit. Scintigrafiaconemaziemarcate,dotatadialtaspecificit. RMNcongadolino. Agobiopsia. TERAPIA: laterapiachiaramenteCHIRURGICA,vaeseguitaperpazienti: sintomatici. Neiqualivisiaundubbiodiagnostico.

IPERPLASIANODULAREFOCALE:

l'ipreplasianodularefocaleunacondizioneBENIGNADIORIGINEEPITELIALESECONDARIA ALLO SVILUPPO DI UN PARENCHIMA IPERVASCOLARIZZATO PER LA PRESENZA DI UNA MALFORMAZIONEVASCOLAREARTERIOSA. EPIDEMIOLOGIA: sitrattadiunapatologia: checolpisceprincipalmenteilsessofemminile. Pazienti tra 20 e 40 anni, soprattutto DONNE CHE FANNO USO DI ESTROPROGESTINICI. Inrapportoall'adenoma10voltepifrequente. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: dalpuntodivistadellaanatomiapatologicalalesionerisulta: nodulare,didimensioniinferioria5cmgeneralmente. Unicain3casisu4. generalmentesupericiale,avolteancheasviluppoesofitico. Provvistodicapsula. Istologicamentesicaratterizzaper: laminediepatocitinormaliseparatidasetticonnettivali. Assenzadiareenecroticheemorragichecaratteristichedell'adenoma. EVOLUZIONE: generalmentetendeadaumentareinvolumelentamenteneltempo,macomel'angiomanon tendearompersiosanguinare,netendeadegenerare. ASPETTICLINICI: generalmente asintomatico, pu presentarsi con forme di dispepsia, pesantezza post 2

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato prandialeodispepsia,dalpuntodivistadiagnosticoricordiamoche: ancheinquestocasoillaboratoriononresitituscealterazionidellafunzioneepatica. Ecografia. Ecodoppler. TC. scintigrafiacontecnezio. RMN. Agobiopsia. TERAPIA: laterapialarimozionechirurgica,vieneeseguita: neicasisintomatici. Incasodidubbiodiagnostico.

ADENOMAEPATOCELLULARE:

si tratta di un tumore benigno del fegato ad origine epatocellulare estremamente raro, caratteristico del sesso femminileestrettamente associato all'uso di ESTROPROGESTINICI. Generalmente: colpiscedonneinetfertile. Ifattorifavorentisono: terapiaconestroprogestinici. Gravidanza. Sitrattadiunaneoplasiaparticolarmenteormonosensibile. ASPETTIANATOMOPATOLOGICI: dalpuntodivistaanatomopatologicorisulta: compostodinoduliunicigeneralmente,tra5e10cm. Consistenzaparenchimatosaomolle. Presentafenomeniregressivialsuointerno. Lacapsulaspessoincompleta. Dalpuntodivistaistologico: sipresentacomeunasempliceproliferazionediepatocitiesinusoidisenzacelluledi kupferesimili. Incasodiepatocarcinomabendifferenziato,ladiagnosipuesseredifficoltosa. DIAGNOSI: ecografiachedimostralapresenzadiunastrutturadisomogenea. Ecodopplerchedimostralapresenzadiunariccavascolarizzazione. TC. RMN. TERAPIA: a volte la sospensione dell'estroprogestinico fa regredire la patologia, ma la terapia resta sempreCHIRURGICA,eventualmenteaseguitodiunaEMBOLIZZAZIONEPREOPERATORIA.

CISTIEPATICHE:

lecistiepatichesonopatologierelativamenteinfrequentichesiinquadranoinuncontestodi: 3

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato 1. cistibiliarisemplici. 2. Malattiapolicistica. 3. Cistoadenomabiliare. Nonsonoinquindicomunicanticonlaviabiliare. CISTIBILIARISEMPLICI: sonocisticaratterizzateda: pareteinternacostituitadiepiteliobiliare. Liquidosierosochiaroall'interno. Volumeestremamentevariabile. Unichenel50%deicasi,possonoesserepidi3nel10%deicasi. Predominanzafemminile,ilrapportodi2a1. lecistididimensionimaggiori,generalmentediagnosticate,simanifestanosoprai50 annidiet. ASPETTI CLINICI: generalmentesonounrepertocasuale,maseparticolarmentegrandipossonodaresintomi quali: doloregravativo. Disturbiditipomeccanico. Possonodivenirepalpabili. Questecistipossonodaredellecomplicazioniquali: compressionedellavenaportaedellaviabiliareprincipale. Torsioneincasodipresenzadipeduncolo. Rotturainperitoneo. Infezione. Emorragiaintracistica. DIAGNOSI: ilcontenutocisticorendeladiagnosipisemplicerispettoaquantononlosiaperaltrelesioni epatiche,sipossonosfruttare: TC. RMN. MALATTIAPOLICISTICADELL'ADULTO: malattiaautosomicadominantecaratterizzatadallapresenzadicistimultipleidenticheacisti semplici,siassociaamalattiapolicisticarenale.Inlineagenerale: l'incidenzaugualeneiduesessi. Comparegeneralmentesuccessivamenteacistirenali,lasuaincidenzaaumentacon l'et,raggiungendoilmassimoa60anni. DIAGNOSI: ladiagnosipuessere: sospettataclinicamenteperlapresenzadiunaepatomegalia. Ecografiachedimostalapresenzadiconcomitanticistirenalinel50%deicasi. TC. 4

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato RMN. TERAPIA: laterapiaprevedelaRIMOZIONECHIRURGICADELLACISTI,incasodi: fenomeniesintomidacompressione. Eccessivoaumentodivolumedell'addome. Graveinsufficienzaepatica. CISTOADENOMAEPATICO: adenomaacaratterecisticocaratterizzatoda: pareteconepiteliocubicocubicoocilindrico. Celluleparietaliconcitoplasmariccodimucina. Liquidomucinosoall'interno. Presenzadisettieinvaginazioniintracistiche. Sitrattadiunacondizione: MOLTORARA. DOTATADIUNALTORISCHIODIDEGENERAZIONENEOPLASTICA. SINTOMATOLOGIA. La sintomatologia legata fondamentalmente a COMPRESSIONE E AUMENTO DI VOLUME DELL'ADDOME. DIAGNOSI: cisipuavvaleredi: ecografia. TC. agobiopsia. TERAPIA: analogamenteaglialtricasilaTERAPIADITIPOUNICAMENTECHIRURGICO.

EPATOCARCINOMA:

patologia neoplastica maligna che trae origine dagli epatociti, nel maschio rappresenta il settimocancroperincidenzaerisultaessereunapatologiamaggiormentecomunedovevisia un'altaincidenzadicirrosisecondaria. EPIDEMIOLOGIA: ricordiamoche: ilrapportomaschio:femminadi5a1. l'etdiinsorgenzadellapatologiavariabiledacasoacaso: maggioredi40anniinEuropaeinNordAmerica. Minoredi40anniinAsia. RisultaendemicoinfricaSubsaharianaeCina. FATTORIDIRISCHIO: la associazione tra epatocarcinoma efattori di rischio ben precisi nota dalungo tempo, ricordiamo: cirrosi. EpatitiditipoBeC. 5

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato emocromatosi. Fattorilegatialladietaeallainalazioneoassunzionedinitrosamine,clorurodivinilea alcunemicotossine. Trattamentoprolungatoconandrogeniadaltedosi. Fumodisigarettaealcol. EZIOPATOGENESI: oltreaifattoridirischiosopracitati,esistonodeifattoripatogeneticinoticome: CANCEROGENICHIMICIqualilaaflotossinadell'aspergillusflavus. VIRUSEPATITICItracuiovviamentesoprattutto: HBVinpresenzadiunaepatitecronicaattiva,ciopresentadiHBsAgincircolo,il rischioaumentadi98volte. HCVinpresenzadelqualesisviluppauncarcinomadopo30annicirca. STEATOEPATITENONALCOLICA. CONSUMOCRONICODIALCOL. Lapresenzadicirrosinonunveroepropriomomentopatogenetico,mafavoriscelosviluppo diepatocarcinomainquantopresentaconessoungrannumerodicausecomuni. ANATOMIAPATOLOGICA: dalpuntodivistaanatomopatologicoriconosciamo: proliferazioneepatocitariaimportanteaccompagnatadagradovariabiledidisplasia. Formazionedapartedellecellulemalignedi: nodulisolidi. Trabecolevariamenteanastomizzate. Strutturepseudoghiandolari. Spessosiaccompagnaacirrosi. Generalmentesitrattadiunnodulounicomaladistribuzionepuessereanchemulticentrica. DIFFUSIONEDELLANEOPLASIA: ladiffusionepuessere: intraepatica. Extraepaticaconinteressamentosoprattuttodi: linfonodidell'iloepatico. Linfonodimediastiniciecervicali. Altriorganicomepolmone,scheletroedencefalo. ASPETTICLINICI: lasintomatologiavariabile,ricordiamo: doloreprofondo,sordoemallocalizzato,avolteinsedediipocondriodestro,avolte mesogastrio,inalcunicasiancheposteriormente. Distensioneaddominalesecondariaa: ascite,generalmentetardivaesecondariamalattiaepatica. Aumentodelledimensionidellamassatumorale. Disturbigastrointesinaliesistemicicome: nausea. 6

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato Anoressia. Pesantezza,soprattuttopostprandiale. Rapidodimagrimento. Febbricola. Ittero: incostante,nonsemprepresente. Divienecostanteestabileinpresenzadiunacompressionedeigrossidottibiliari. ESAMEOBIETTIVO: sipossonoriscontrare: EPATOMEGALIA,segnoabbastanzacomune: irregolaritdelmargineinferiore. Consistenzadura. Inassenzadidistensionedellaglissoninanaoflogosidelperitoneo,generalmenteil dolorenonpresente. SOFFIOINSEDEEPATICA,acausadellaalterazionedellavascolarizzazioneepatica. ASCITE. SPLENOMEGALIAsecondariaallaipertensioneportale. SINDROMIPARANEOPLASTICHE: sonosindromipossibili,sipossonosviluppare,comepertuttelesindromiparaneoplastiche,in presenza di neoplasia nota o prima che questa sia diagnosticata, sono per questo molto importanti.Perquantoriguardailcarcinomaepaticopossonoessere: ipoglicemia. Eritrocitosi. Ipercalcemia. Ipercolesterolemia. Disfibrinogenemia. Sindromedacarcinoide. Modifichedeicaratterisessuali. Porfiriacutanea. STADIAZIONEDELLANEOPLASIA: lapatologiapuesserestadiata: tramitecriteriTNM. TramiteCLIP ,metododistadiazionediideazioneitaliana,valuta: numerodeinodulitumorali. Percentualedisostituzionedelparenchimaepatico. Childpughscore,accennatoapropositodellacirrosi. Livellidialfafetoproteina. Presenzaditrombosivenosaportale. TramitelastadiazioneOKUDAchevaluta: dimensionedeltumore. Ascite. 7

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica:malattiemeccaniche15:neoplasiedelfegato Livellidialbumina. Livellidibilirubina. ESAMIDILABORATORIO: gliesamidilaboratorioutilisono: alfafetoproteinasierica,marcatoretumoraleutilesoprattuttonelfollowup. Desgammacarbossiprotrombina,indicedelladisponibilitdivitaminaK. CEA. VitaminaB12. Ricercadeivirusepatitici. ESAMISTRUMENTALI: sipossonoeseguire: ECOTOMOGRAFIA,utileinquantoevidenzialesionidipiccoledimensionielostatodi vascolarizzazione. SCINTIGRAFIA,pocoutilizzata. ANGIOGRAFIAINCASODIINTERVENTOCHIRURGICO. RISONANZAMAGNETICA. TCCONCONTRASTO. BIOPSIAchedefinisceladiagnosi. PROGNOSIETERAPIA: laprognosinonaffattobuona,ladiagnositardivaegeneralmentel'interventodifficoltoso, leterapiepossibilisono: resezionechirurgicadellaneoplasia. Trapiantodifegato. Ilproblemasemprecorrelatoallostatodelpazientechespessoampiamentecompromesso dallapatologiacirroticasistemica.

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica;malattiemeccaniche16:coliteamebica

COLITEAMEBICA
lacoliteamebicaunamalattiainfettivacausatadallaENTAMEBAHYSTOLYTICA,sitrattadi unparassitaquindiilcuicicloinfettivosisvolgeinquestomodo: laformacisticagiungenelcolondove,essendol'ambienteadatto,davitaallaforma VEGETATIVA. Laformavegetativapenetraattraversolamucosadelcolon. Moltiplicandosieproducendoelementitossiciinduceareedinecrosi. Sisviluppano: ulcere. Ascessi. Ilpatogenotipicodelleareetropicalimentrenellenostreregionienelleregionitemperatein generale,rappresentaunpatogenopococomune,unavoltainseritosinelcolonilpatogenosi porta: nelsangue. Alfegato. Alpolmone.

ASPETTIANATOMOPATOLOGICI:

dalpuntodivistaanatomopatologicolacoliteamebicasipresenta: alivellodicolonascendenteetrasversoealivellodelcieco. Provocalaformazionediascessiabottonedicamicia. Daallamucosaunaaspettopolipoide,soprattuttoinformacronica. Daspessounatrombosivenosadainvasione. Provocaspessonecrosidiparete. PuprovocarealungoterminedeifenomenidiPERFORAZIONE.

ASPETTICLINICI:

dalpuntodivistaclinicodistinguiamoduetipidicoliteamebica: FORMEACUTEcaratterizzateda: dissenteriaemorragica. Compromissione dello stato generale legato alla disionia e agli effetti della infezione. FORME CRONICHE che possono essere anche misconosciute e rappresentare un reservoireinfettivo. COMPLICANZEPOSSIBILI: leconseguenzediunacoliteamebicapossonoessereanchemoltogravi: PERFORAZIONEchepudarevitaa: peritonitegeneralizzata. Peritonitesaccata. AMEBOMAogranulomaamebico. DIAGNOSI: 1

GiordanoPerin;fisiopatologiachirurgica;malattiemeccaniche16:coliteamebica ladiagnosipuessereconfermatada: ricercadellaamebanellefeci. Ricercadellaamebanelcampionebiopticochirurgico.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali

LEMALATTIEINFIAMMATORIEINTESTINALI
lemalattieinfiammatoriedell'intestinosonofondamentalmenteragruppabiliintrecategorie: 1. COLITEULCEROSAcaratterizzatadaulcerazioniinfiammatoriedelcolon. 2. MORBODICROHNcaratterizzatadaunainfiammazionetransmuralecheputradursi in: 1. ileite. 2. Colite. 3. Ileocolite. Puinteressareciopraticamentetuttoiltrattointestinale. 3. ALTRECOLITIspessodefinitecolitiindeterminate,come: 1. colitemicroscopica. 2. Colitedadiversione. 3. Colitedadiverticoli. 4. Pouchite(infiammazionedelreservoirileale). Rappresentanocircail1015%delleIBD. INLINEAGENERALEPOSSIAMODIRECHEUNAMALATTIAINFIAMMATORIACRONICAIL RISULTATODIUNAINAPPROPRIATARISPOSTAALLAFLORABATTERICAENDOGENA,CON OSENZACOMPONENTEAUTOIMMUNE. EPIDEMIOLOGIA: nelcomplessositrattadipatologietipichedeipaesioccidentaliindustrializzatie,nonnoto perch,sipresentanoconmaggiorefrequenzaneipaesinordicicomelasvezia.Nelcorsodei decennil'incidenzadelleduepatologieclassicamentedefiniteinfiammatorieintestinali(colite ulcerosaemorbodiChron)aumentata:leduepatologiepresentanoadoggiunaincidenza paragonabilechesiattesta: intornoa46casisu100.000dipopolazioneperilmorbodichron: ilgradientediincidenzaaumentadanordasudedaovestaest. Incidenzageneralmenteapartiredaitrent'anni. Intornoai10casisu100.000dipopolazioneperlacoliteulcerosa: prediligegiovaniadulti. Sipresentainmodoegualeneiduesessi. L'insorgenzatipicamenteintornoai2040anniesiaccompagnaadalcunifattoridirischio moltoimportanti: FUMOchepresentaeffetto: inducenteilmorbodiChron. Protettivo rispetto alla colite ulcerosa: sembra che l'acido nicotinico in qualche misurariducailrischiodisvilupparetalemalattia. APPENDICECTOMIAche: nonsiassociaadunaumentodelrischioperilmorbodiChron,maneincrementala gravitseeseguitaduranteilcorsodellamalattia. Diminuisceilrischiodicoliteulcerosa. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali ECCESSODIIGIENEINETINFANTILE: siassociaadunincrementodelrischioperilmorbodiChron. Nonsiaccompagnaavariazionidelrischiodicontrarrecoliteulcerosa. Sembracheibambiniespostiamaggioriquantitdiantigeninell'infanziamaturinoil lorosistemaimmunitarioinmodopicompleto. ASSUNZIONEDIELEVATEQUANTITDICARBOIDRATIRAFFINATIcheincrementail rischiodicoliteulcerosa. EZIOLOGIA: l'eziologiadiquestepatologienondeltuttochiara,nelcomplessoricordiamo: INFEZIONIPERSISTENTI,anchesenondeltuttochiaroilruolodegliagentiinfettivi, sappiamo che diversi mycobatteri non direttamente patogeni possono provocare in modellianimaliquadridimorbodiCrohn,nonchiaroqualisianoifattorichepossono indurrelosviluppodiquestieventinell'uomo. DISEQUILIBRIDELLAFLORAINTESTINALEanchenoncorrelatiallosviluppodiuna infezioneveraepropria. ALTERAZIONI DELLA INTEGRIT DELLA MUCOSA che permette la infiltrazione di microorganismi. ALTERAZIONIDELLARISPOSTAIMMUNITARIAquali: perditaditolleranzarispettoadunafloraintestinalenormale. Iperattivazionecellulare. Riduzionedeiprocessifisiologicidiapoptosi. PATOGENESI: iprocessipatogeneticicoinvoltinellosviluppodellemalattiecronicheinfiammatorieintestinali rientranointregrandicategorie: SUSCETTIBILITGENETICAdimostratadalfattoche: c'unasuscettibilitfamiliareallamalattia,laconcordanzatragemelliomozigoti risulta: del50%nelmorbodiChron. Del15%nellacoliteulcerosa. Moltigenipostisudiversicromosomicontribuisconoallosviluppodellamalattia. UnamutazionecorrelataallosviluppodelmorbodiChronrelativaalgeneNOD2: sitrattadiunrecettoreperl'LPSesipensachepossaesserecoinvoltoinquesti meccanismidiiperreattivit. ANTIGENIINTESTINALIlacuipresenzafondamentale,ricordiamoche: la riduzione della alimentazione per bocca blocca la fase acuta della malattia riducendoisubstratiutiliaibatteripresentialivellointestinale. fondamentaleunequilibriotralafloraprobioticaelafloraproinfiammatoriaper garantireunadeguatocomportamentodellamucosa. TRIGGERAMBIENTALIchegiocanounruolomoltoimportante: alterazionidellaflorabattericadeterminatedadietaedantibiotici. Alterazionidellamucosaintestinaledeterminatida: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali infezioni. Antinfiammatorinonsteroidei. Fumo. Stress.

LACOLITEULCEROSA:

lacoliteulcerosaunapatologiainfiammatoriacronicaintestinaleche: coinvolgesoloilcrasso,alcontrariodelmorbodiChron. Puinteressaresolounoopisegmentidelcolon. Colpiscesololamucosa,nonpenetranelleregionisottostanti. Provocalaformazionedilesionicontinue. IPOTESIEZIOPATOGENETICASPECIFICA: sonodueleipotesiritenutemaggiormentevalide: IIPOTESI,cheprevedelacoesistenzadiduefattori: unfattoreinfettivoingradodiinnescareunincrementodellaproduzionedi: ossidonitrico. Radicaliliberidell'ossigeno. Un fattore genetico caratterizzato dalla presenza di una minore produzione di antiossidanti. IIIPOTESIchedinuovoprevedelapresenzadiduefattori: laattivazionedigenichesvolgonounaattivitprotettivaneiconfrontidellamucosa intestinalerispettoabatteriivipresenti. Unmiglioramentodellecondizioniigienicheche,riducendogliantigenibatterici, incrementailrischiodiautoimmunit. QUADROANATOMOPATOLOGICO: ilquadroanatomopatologicodiquestotipodipatologienon patognomicoel'istologianon consentedidareunadiagnosidefinitiva,nelcomplessoinognicasosipossonoosservare: ulcerazione. Ascessicripticiciodovutiall'accumulodineutrofilinellecripteintestinali. Deplezionedimuco. Presenzadiuninfiltratoinfiammatoriocronicodilinfocitiemacrofagi. Dalpuntodivistadellalocalizzazionericordiamoche: iniziasempredalRETTO. Interessaprogressivamenteilcolonsinistroequindituttoilcolon. Giungeinfineall'ileoterminaleprovocandolacosiddettabackwashileitis. QUADROCLINICO: ilquadroclinicoancheinquestocasoabbastanzagenerico: diarreacronicamucoematica. Doloricrampiformi. Nauseaevomito. Febbre,soprattuttonellefasiacute. Esistonodiversevarietinterminidiquadroclinico,distinguiamoinfatti: 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali ACUTO,unepisodiounicodiduratadiduetresettimane. SUBACUTOAPOUSSESSUCCESSIVEcaratterizzatoda: fasidiriaccensionediqualchesettimanaomese. Periodidiasintomaticitdidurataanchemoltoprolungata,finoadunanno. INIZIALMENTESUBACUTOEPOICRONICOCONTINUO. VARIETCRONICACONSINTOMATOLOGIACONTINUA. COMPLICANZEchepossonoessere: emorragiamassiva. Megacolontossico. Perforazionelibera. Occlusione. Ascessiefistoleperianali. Carcinoma. ESAMIDILABORATORIO: ilquadromoltosimileaquellodelmorbodiChron,sipossonoregistrare: anemizzazioni. Aumentodelnumerodellepiastrine. IncrementodiVESePCR. Incrementodelnumerodiglobulibianchinellefeci. Calodellaalbuminaematica.

ILMORBODICHRON:

ilmorbodichrondifferisceinmodoimportantedallacoliteulcerosainquanto: ilcoinvolgimentodellestruttureintestinalipuesserecompleto,leulcerazionipossono andaredalcavooralefinoall'ano.Generalmenteilcoinvolgimentolimitatoadileoe ciecoalmenonelleprimefasi,raramentecoinvolgeilsolocolon. Il pattern di infiammazione segmentale: segmenti di intestino sono colpiti dalla patologia,nonc'continuitnellelesioni. La mucosa presenta un andamento a CIOTTOLATO dovuto alla presenza di una alternanzatraulceretrasversalieulcereorizzontaliemucosanormale. Lainfiammazioneinteressaancheglistratipiprofondidellaparete,predisponendo allaformazionedifistole. IPOTESIEZIOPATOGENETICASPECIFICA: complessivamente si pensa che il morbo di Crohn insorga a seguito di un processo patogeneticocomplesso: una predisposizione genetica che si manifesta in un difetto della REGOLAZIONE IMMUNITARIA. Losviluppodiunastimolazionepersistentedellecelluleimmunitariegastrointestinali, mediatainparticolareda: FATTORIAMBIENTALIpredisponenticome: alimenti. Fumo. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali Sopratutto,maanchealtri. FATTORIINFETTIVIlegatiallaesposizioneadantigeni,inparticolare: micobatteri. Elementidellafloraintestinale. Elementibattericiefunginioccasionalmentepresentineltrattogastroenterico. Questoprocessoinfiammatoriotendeallacroniciteliberagrandiquantitdi: prostanoidi. Leucotrieni. PAF. Metabolitireattividell'ossigeno. QUADROANATOMOPATOLOGICO: quando rivenute, esistono in questo caso delle lesioni PATOGNOMICHE, SI TRATTA DI GRANULOMICONCELLULEGIGANTI,questesonotuttaviariscontrabilisolonel10%deicasi. Lalocalizzazione: ileoealtrelocalizzazioninell'80%deicasi. Ileonel4060%deicasi. Colonnel2040%deicasi. Cavooralenel1020%deicasi. L'interessamentodigiunale,distomacoeduodenoediesofagouneventosporadico. QUADROCLINICO: tipicamenteilquadroclinicodelmorbodiChron: diarreacronica: mucoematicaincasodiinteressamentocolico. Nonematicamacongrandiquantitdifeciliquidesecolpiscel'ileo. Doloricrampiformi. Nauseaevomito. Febbre,soprattuttonellefasiacute. Ilquadroclinicovariabileinrelazioneallaformaincuilamalattiasipresenta,inrelazione cioa: localizzazione. Estensione. Comportamentoanatomopatologicochepupresentarsi. Infiammatorio. Fibrosante. Perforativo. ESORDIOCLINICO: l'esordioclinicopupresentarsi: subdolo,aspecificoenoninquadrabile. Acuto,ditipo: similappendicolare. Complicatoda: 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali occlusione. Emorragia. Perforazione. Megacolontossico. ESAMIDILABORATORIO: analogamenteaquantodettoperlacoliteulcerosa,siregistranosicuramente: anemizzazioni. Aumentodelnumerodellepiastrine. IncrementodiVESePCR. Incrementodelnumerodiglobulibianchinellefeci. Calodellaalbuminaematica. COMPLICANZE: sicuramente il morbo di Chron rappresenta una entit clinica maggiormente pericolosa in terminidipossibilicomplicanze,nellospecificosipossoformare: quadriinfiammatoriacutievidenticon: doloreaddominale. Addomepastosoallapalpazioneprofonda. Febbricola. Diarrea. Anoressia. Fistolizzazioni, molto gravi ed indotte da danneggiamento della mucosa a tutto spessore: conaltresezionidell'intestinoepossonorisultareasintomatiche. Conlavescicaedannoquindiluogoapneumaturiaefecaluriaeinfezioniricorrenti dellevieurinarie. Retroperitonealichepossonoprovocareisegnidiunascessodellopsoas: doloreaschiena,ancaecoscia. Zoppicamento. Conlavaginadandoquindiluogoallaemissionedifecioaria. Conl'addomeoconlacuteperianale,siosserverinquestolafuoriuscitadifeci dallacute:generalmentetalifistolesiformanosucutedebole,peresempioalivello diombelicoocicatricichirurgiche. Ostruzioniesubocclusioniderivatedafenomenicicatrizialiprolungati;tipicoinquesti pazientilosviluppodiunasindromediKoenigh,sitrattadiunasindromecaratterizzata da: dolorecrampiformealivelloaddominaledovutoadunasubstenosi. Iperperistaltismo. Emersionedirumoridifiltrazione:materialegassosoeliquido passaattraversola substenosieliberal'ansaamonte. Isintomitipicisono: crampipostprandiali. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali Distensione. Borborigmi. Vomito. Microperforazionichesiaccompagnaaquadri: disimilappendicitesesiverificanonellaparteterminaledell'ileo. Disimilperitonitesesiverificanonellaparteterminaledelsigma.

MANIFESTAZIONIEXTRAINTESTINALIDELLEIBD:

sitrattadimanifestazionimoltodifferentitraloro,nelcomplessoriconosciamo: alivellodelcavooralelaformazionediAFTE,espressionedirettadellamalattianel casodelmorbodiChron. Alivellodell'OCCHIOpossiamoavere: episclerite. Uveite. ARTRITI anche molto significative e coincidenti solitamente con le fasi acute della malattia,sipresentano: monoarticolari. Asimmetriche. Maggiormenteimportantialivellodellegrandiarticolazioni. Nonc'nessuninteressamentodellasinioviaenoncompaiononodulisottocutanei,la artriteinoltrequasisempresieronegativa. SPONDILITE ANCHILOSANTE E SACROILEITE, generalmente ad andamento indipendente(nonsiassocianoallefasiacutedellamalattia). ERITEMANODOSO. COMPLICAZIONIVASCOLARItipichedellemalattieinfiammatorie. MALATTIE DEGENERATIVE DELL'OSSO COME OSTEPENIA ED OSTEOPOROSI, lo sviluppodiquestepatologiesiassociaafattoridirischiobenprecisicomerazza,dieta, storiafamiliarediosteoporosi,scarsaattivitfisica,menopausa,infiammazione,usodi corticosteroidiemalassorbimentochecoinvolgailcalcio. COLANGITESCLEROSANTE,malattiadiscussainprecedenza,daunitteroostruttivo concoinvolgimentoepaticoimportante. CANCROCOLONRETTALE,conseguenzamaggiormentetemuta,possiamodireche: ilrischiocominciaacresceredopo10annidimalattia. Ilrischiodopo30annidimalattiaaumentadel20%. fattori di rischio aggiuntivi sono sicuramente relativi all'et di insorgenza e alla estensionedellamalattia.Dalpuntodivistapreventivoricordiamoche: selamalattiacolpisceilcolon,sieseguonoserialmentedeicontrollicon4prelievi: ogni10cmnelcolonprossimale. Ogni5cmapartiredalsigma. Sevieneidentificatouneventodisplastico,siprocedealtrattamento. Sevienecolpitol'ileoilrischiodineoplasiapraticamentenullo. IlmorbodiChronnellospecificopuancheprovocare: 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali unaumentodelrischiodicalcolosibiliarelegatoalcalodelriassorbimentodisalibiliari edellacircolazioneenteroepatica. Fenomenidimalassorbimento. Ilprofiloinfiammatoriopuprovocareildepositodiamiloidesistemico.

DIAGNOSI:

la diagnosi non sempre semplice, anzi spesso richiede un tempo abbastanza lungo, sicuramente: PERQUANTORIGUARDALACOLITEULCEROSA,checolpisceilcolon,LADIAGNOSI COLONSCOPICAlaopzionemigliore,sipossonoregistare: iperemia. Sanguinamento. Ulcere. Se la patologia perdura da molto tempo, essendo spesso presenti delle ulcere sottominate,sipossonoformaredeiprocessiRIGENERATIVIcheassumonolaformadi pseudopolipi:partedellamucosabeantenellumesviluppaappuntolaformadiuno pseudopolipo. PERQUANTORIGUARDAILMORBODICHRONchespessocolpisceiltenue,l'approcio endoscopicononhasignificato,difattosiutilizzano: enteroTC. Videocapsule. RX. sipossononotare: restringimentodellumeintestinale. Aspettonodularedell'immagineconedemieulcere. Incasodiinteressamentocolico,sarpossibileindividuaredellelesioniprimaaftoidie poimaggiormenteprofondenellamucosaintestinale.

LATERAPIA:

gliobiettividellaterapiasono: 1. indurreunaremissionedellafaseacuta,sipossonoutilizzare: 1. perlaCOLITEULCEROSA: aminosalicilati. Corticosteroidi. Azotioprina. Ciclosporina. 2. PerilMORBODICHRON aminosalicilati. Antibiotici. Corticosteroidi. Immunomodulatori. Dietebendefinite. 2. Mantenerelostatodiremissionepialungoilpossibile,sipossonoutilizzare: 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: malattie meccaniche 17: le malattie infiammatorie intestinali 1. perlaCOLITEULCEROSA: aminosalicilati. Azotioprina. 2. PerilMORBODICHRON: immunomodulatori. Amminosalicilati. Antibiotici. 3. Incrementarelaqualitdellavita. 4. Evitarelatossicitalungoterminedellamalattiaedellaterapia. LATERAPIACHIRURGICA: leindicazioniallaterapiachirurgicasonodifferentinelmorbodiCrohnenellacoliteulcerosa: MORBODICROHN: fallimentoointolleranzadellaterapiamedica. Tuttelecomplicanzechevannotrattateacutamente. Cancerizzazione. Gravealterazionedell'accrescimentostaturoponderalenelbambino. RETTOCOLITEULCEROSA: fallimentoointolleranzaallaterapiamedica. Complicanze. Cronicizzazione. Cancerizzazione. Gravealterazionedell'accrescimentostaturoponderalenelbambino.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide

LENEOPLASIEDELLATIROIDE
leneoplasiedellatiroidepossonoessereclassificateinduegrandicategoriecomepertuttele neoplasiedelnostroorganismo: benigne. Maligne. Alivellodellaghiandolatiroidetalineoplasiepossonooriginaredanumeroseediversecellule presenti: follicolitiroidei. celluleCoparafollicolaricheproduconocalcitonina. Linfociti. cellulestromali. cellulevascolari. Cellulemetastaticheprovenientidaaltriorgani. Mente le neoplasie benigne sono fondamentalmente ADENOMI dotati poi di presentazioni differenti, leneoplasiemalignesidividononettamenteintregrandicategorieclinicamente parlando: neoplasieprovenientidaiFOLLICOLIEPITELIALI,sitrattadi: CARCINOMIBENDIFFERENZIATIsuddivisibilialorovoltain: papilliferi, dotatidinumerosevarianti, rappresentanol'8090% delleformedi carcinomatiroideo. Follicolari. AcellulediHurtle. sononeoplasieabassissimamalignitsediagnosticaterapidamente. CARCINOMI NON DIFFERENZIATI o ANAPLASTICI, rappresentano l'estremo oppostoesonodotatidiunaprognosidecisamentepeggiore. neoplasiedellecelluleC,sicollocanogeneralmenteposteriormenteallatiroideedanno origine al cosiddetto carcinoma MIDOLLARE, relativamente raro (10%), si tratta di forme: sporadiche. Familiari. AssociateaMEN,multipleendocrineneoplasia. ALTREMALIGNITCOME: linfomitiroidei. Sarcomi. Metastasi.

GLIADENOMIDELLATIROIDE:

le neoplasie benigne della tiroide sono praticamente tutte neoplasie follicolari, cio fondamentalmenteADENOMI.Siriconosconodiverseformedineoplasiebenignedellatiroide: adenomimacrofollicolari. 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Adenominormofollicolari. Adenomimicrofollicolari. Adenomitrabecolari. AdenomiacellulediHurtle:lecelluledihurtle sono delle cellule ricche di mitocondri che assumono, di conseguenza, una colorazione particolare dal punto di vista istologico, di fatto possono essere presenti in numerose e diversepatologietiroidee,sianeoplasticheche non. Si tratta, si pensa, di cellule tiroidee invecchiate. Circa il 510% della popolazione portatrice di questepatologie; graziealla indagineecografica si possono valutare regioni del collo altrimenti non indagabiliel'incidenzarisultadiconseguenza: IN AUMENTO visto l'elevato numero di indaginieseguite. SOTTOSTIMATA proprio perch molto spesso nonvengonoindividuate. Dalpuntodivistaclinicol'adenomapraticamente sempreCOMPLETAMENTESILENTE: nondaorigineadormoni. Adenoma tiroideo Noncomprimelestrutturecircostanti. L'ADENOMATOSSICO: anchel'adenomatiroideopupresentarsi: eutiroideo. Ipertiroideoeipercaptante. Ipotiroideoeipocaptante. Nelmomentoincuilatiroidecominciaprodurregrandiquantitdiormonitiroidei,siparladi ADENOMATOSSICOsitrattadivereepropriepatologiedovelecelluledeltumoreperdonoil controllocentralebasatosulTSH.Generalmenteilquadrodelpazienteilseguente: CalailTSHematico. sisviluppa nell'ambitodellaghiandolasololaregioneinteressatadallaneoplasiache captagrandiquantitdiiodio. Le regioni limitrofe possono, se non stimolate perlungo tempo dal TSH, andare in ATROFIA. Dalpuntodivistascintigraficositrattadiunnodulocaldoegeneralmente: nonevolveapatologiemaligne. SesonopresenticellulediHurtlelaattivittiroideamaggioregeneralmente. INODULICISTICI: moltospessoinodulitiroideisisviluppanoinformadinoduliCISTICI,dotaticiodi: contenutoliquidoomisto. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Paretepiuttostofine. Dalpuntodivistaclinicoleformazionisonodefinitecistiinquantoilloroaspettoecografico decisamente suggestivo o perch all'agoaspirato restituiscono della colloide. Complessivamente: Molte cisti si presentano miste: presentano una componente cistica e una solida, a prescinderedaquestoilcontenutovapuntoeindagato. Moltecistitendonoarecidivare,laasportazioneinquestocasonecessariaevatolta nonsololacisti,mal'interolobo. TERAPIADELLENEOFORMAZIONIBENIGNE: leneoformazionibenigne,vistalapericolositdell'interventochirurgico,nonvengonosempre operate,spessosiagiscefarmacologicamente: limitando l'attivit del TSH tramite la somministazione di ormone tiroideo quando possibile(quandocioilquadrodiipertiroidismonontantoimportante),neltentativo dilimitarelostimoloprovenientedall'ipofisi. Controlloconfollowupdelvolumedellatiroidetramiteecografia. Se dopo 612 mesi di terapia il nodulo non diminuisce in dimensione, allora si intervienechirurgicamentesenecessario. GOZZONODULARETOSSICO: laterapiamiglioreinassolutorestalaSOMMINISTRAZIONEDIIODIORADIOATTIVO:tale radioisotopoagisceinmodoestremamentespecificosullastrutturadelgozzonodularetossico, cheipercaptante,edminimamenteinvasiva.

ICARCINOMIDELLATIROIDE:

icarcinomidellatiroideSONOLENEOPLASIEPIFREQUENTINELL'AMBITODELSISTEMA ENDOCRINOancheserappresentanonelcomplesso: l'1%delleneoplasiecomplessivamentepresenti. Menodello0,5%dellecausedimortepercarcinoma. Presentanounaincidenzadicirca9casisu 100.000persone all'anno, taleincidenza aumentafinoa50anniperpoimantenersistabile. l'incidenzaautopticapiuttostoalta,variabiledall'1,5al4%. laprognosimoltoparticolare,infatti: se la patologia emerge tra i 20 e i 45 anni la prognosi splendida in caso di trattamento. Selapatologiaemergedopoi45annilaprognosidiventamenobuona. nellafemminalapatologiapicomuneinassoluto,mailsessomaschilepresentauna prognosipeggiore. nellamaggioranzadeicasilasopravvivenzasiaggiraintornoall'80%. EZIOPATOGENESI: ifattoridirischiosisuddividonoindiversecategorie: FATTORIGENETICI: mutazionedelprotoncogeneRETchepresenta: trasmissioneautosomicadominanteadaltapenetranza. spessosiassociaadaltritumoriendocrini. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide siassociaspessoacarcinomimidollaridellatiroide. Moltospessosonopresentipatologiedialtrogenerequali: FAPosindromediGardnerchegeneralmenteportaallamortedelpazienteper sviluppodipatologiecancerosecoliche:inquestocontestosiinseriscespessoun carcinomapapilliferodellatiroide. malattiadiCowden,spessoassociataapatologieneoplastichedellatiroide. In caso di patologie di tipo familiare, essendo il carcinoma spesso silente, una indaginemaggiormenteapprofonditavasemprefatta. Storia familiare di carcinoma papillifero che provoca un rischio abbastanza importante disviluppareunaneoplasiatiroidea:sitrattadiformedifferentidalla MENaccennatainprecedenza,inquestocasosiregistranomutazioni acaricodei CROMOSOMI: 10nelcarcinomapapillifero. 3nelcarcinomafollicolare. FATTORIORMONALIchesicuramentevengonopresiinconsiderazionepergiustificare la rilevante differenza di incidenza di patologie della tiroide tra uomo e donna. Naturalmentenell'ambitofemminilemaggiormentecolpitaladonnainetfertile,si individuanoquindideifattoridirischioquali: multiparit. Etavanzadellaprimagravidanza. Allattamentorecente. Sitrattaditrecondizioniassociateanchesenonchiaroesattamenteperqualemotivo ocome. LESIONI PRECEDENTEMENTE DIAGNOSTICATE O PRESENTI che possono andare incontro a degenerazione, nel complesso individuiamo un RISCHIO RELATIVO di degenerazione: di 3 inpresenzadi tiroidite:soprattutto seditipo autoimmune talepatologia si associaallosviluppodilinfomi. Di 27inpresenzadiinunicoadenoma,unsingolonodulodellatiroideaumenta moltolapossibilitdisviluppareuncarcinoma. Di8inpresenzadiungozzo. Di3,8incasodiipertiroidismonellarealtdeifattitalerischiorelativovariabilein relazioneallacausadiipertiroidismo: 6nelmorbodiBasedowGraves. 4nelgozzotossicomultinodulare. 4,5nelgozzotossicouninodulare:inalcunicasinelmorbodiPlumersiregistra la presenza di un CARCINOMA CHE RISIEDE VICINO AL NODULO IPERCAPTANTEEDFREDDO,noncaldo. Di1,5incasodiipotiroidismo,soprattuttoseditipoautoimmune. ESPOSIZIONEARADIAZIONI,nelcasospecificosonotreiradioisotopiprincipalmente coinvolti: iodioradioattivo:siassociaadunincrementodelrischiodisviluppareuncarcinoma 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide tiroideoinetinfantileoadolescenziale,portaallosvilupposoprattuttodicarcinomi papilliferi. Stronzio90. Cesio137. Ilcontattoconloiodioradioattivoavvienemoltospessotramitelattecontaminatoa causadellaassunzionedapartedellamuccadierbacontaminata. Aseguitodellaesposizioneilrischio: aumentainmodoinversamenteproporzionaleall'etdelpaziente. Aumentaconladoseassunta. ABITUDINIALIMENTARI: sipensachetaleassociazionecisia,madifattononmai statadeltuttodimostrata. FORMEBENDIFFERENZIATE: leformebendifferenziatedicarcinomasonofondamentalmentedue: carcinomapapillifero. Carcinomafollicolare. ILCARCINOMAPAPILLIFERO: sitrattadiuncarcinomaderivatodallecellulefollicolaridellatiroideecapacediformaredelle papillevisibilialmicroscopioottico,siassociaspessoa: atipienucleariimportanti. Formazionedidepositidicalcio,siverificanocircanel50%deicasi. Complessivamentesitrattadiunaforma: multifocalenel29%deicasi. Seildiametrorisultaminoredi1centimetrosiparladimicrocarcinoma. esistonodiversiistotipiovariantiistologiche,nellospecificodistinguiamocarcinomidi tipo: follicolare. Diffuso. Sclerosante. Acellulealte. Ilcarcinomahalatendenzaaccrescendosiadinfiltrarelacapsulatiroideaadiffondere nellestrutturevicinenel14%deicasicirca,complessivamenterisultanointeressati: muscolichesicollocanoanteriormenteallatiroidecomeavvienenell'8%deicasi. Ilnervoricorrentecomeavvienenel6%deicasi,generalmentesitrattadisindromi dacompressione. Trachea come avviene nel 5% dei casi, si tratta di casi rari soprattutto perch deviazioneecompressionedevonoesseremoltoconsistenti. SitrattadineoplasieestremamenteLINFOFILE, tendonoa provocare unadiffusione linfaticainunterzodeicasi: alivellolinfonodalecervicalenel35%deicasi. adistanza,siverificano: nel2%deicasilamomentodell'intervento. 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Nel4%deicasialfollowup: generalmentesitrattadimetastasipolmonari. raramentesitrattadimetastasidialtrotipo. PRESENTAZIONECLINICA: clinicamentetalepatologiasipresentacome: unamassacervicalepalpabiledieziologiachiaramentetiroidea. Unamassapalpabilelinfonodalenongiustificabileinterminidi: indicidiflogosi. Caratteristicheclinichedelpaziente. Inassenzadimetastasiadistanza. Inpresenzadianamnesipositivaper: irradiazionedellaregionedelcollo. Carcinomadellatiroide. L'esordioclinicopuesserevariabile: nei 2/3deicasi simanifestacomeun nodulotiroideosingolo;ungozzosingoloha maggioriprobabilitdiessereuncarcionoma,sipresenta: duroallapalpazione. Presentamarginiregolari. Nellerestantipartilaghiandolanonpalpabileerisultanormale. Altripossibilicasisono: 1casosu10sipresentacomeunalinfoadenopatiaisolata,soprattuttosottoi17anni dietlametastasilinfonodalesiregistranel90%deicasi. Massaneoplasticadigrossedimensioni,raramenterisultamaggioredi4centimetri. Presenzadimetastasiadistanza:sitrattadicasiRARISSIMI. ecografiacervicaleeseguitapersospettodi patologia nontiroidea: vistalafacilit concuisiutilizzaadoggil'ecografia,sitrattadicasisemprepifrequenti. CARCINOMIFOLICOLARI: L moltospessosiutilizzailterminediLESIONIFOLLICOLARIinquantorisultadifficilecapirese sitrattieffettivamentediunadenomafollicolareodiuncarcinoma,anchedalpuntodivista anatomopatologico: l'esame estemporaneo praticamente impossibile: il risultato di lesione di tipo follicolarenonmeglioidentificata. Ilcitologicononaffattosemplicedainterpretare,spessoancheinquestocasosiparla dilesioneditipofollicolarenonmeglioidentificata. Sololaanalisiistologicapuidentificareeffettivamentesesitrattidiuncarcinomaomenoe inquestocontestoneidentificherlanaturaistologica,siparladicarcinomi: minimamenteinvasivi. Largamenteinvasivi. IstotipiparticolaricomecarcinomaacellulediHurtleoacellulechiare. Dalpuntodivistaistologicoemicroscopicosiindividuanofondamentalmentefenomenidi: INFILTRAZIONEDELLACAPSULA. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide INFILTRAZIONEDEIVASI. Nonostantequesticriterimoltospessosiparlacomunquedilesionefollicolaregenerica. NelmomentoincuilalesionerisultiMULTIFOCALEindispensabilepensarechesitrattidiun carcinoma papillifero nella sua forma follicolare, questo carcinoma infatti praticamente sempreunifocale. ANATOMIAPATOLOGICA: esistono numerosissimi istotipi e metodi di colorazione utilizzabili, tuttavia anche tramite questetecnichepuesseremoltodifficileladiagnosi. QUADROCLINICO: sitrattageneralmentedi: unadonnagiovanetra30e50anni. Sipresentaconunnoduloomassatiroideaisolata. Dalpuntodivistasemeiologicoidenticoalcarcinomapapillifero. consistenzasoventemenoduraacausadiunaemorragiainralesionale:inquestotipodi patologiasuccedeabbastanzadifrequente. ilriscontrodellalinfoadenopatiametastatica avvienenel 1520%: questocarcinoma moltomenolinfofilodeglialtri. ilriscontrodimetastasiadistanzaall'esordioclinicodel1015%:sitrattadimetastasi generalmentePOLMONARIEOSSEE,questeultimespessogeneranodelleFRATTURE PATOLOGICHE. SEGNIESINTOMICOMUNIAICARCINOMIDIFFERENZIATI: carcinomafollicolareecarcinomapapilliferopresentanoalcunisegniesintomiincomune, nellospecifico: massapalpabilealivellodelcollo,siputrattaredi: nodulitiroidei. Nodulicervicali. Sintomidacompressionelocalequali: disfonia,raucedine,vocebitonale,paralisi dellacorda vocaleda infiltrazione del nervolaringeoinferiore. dispneadacompressioneoinfiltrazionetracheale,sitrattadiuneventoraro. disfagiadacompressioneodainfiltrazioneesofagea. metastasiadistanzasintomatiche:siverificanoinmenodell'1%deicasi,sesiverificano interessanogeneralmenteilbambinoelaprognosipessima. TUMOREANAPLASTICODELLATIROIDE: sitrattadiunaneoplasiarara,siverificacircanel35%deicasiedtipicadell'anziano: ancheinquestocasocolpiscequasisololedonne. Risulta di classificazione istologica difficile: molto spesso distruggono tutto quanto ricordailtessutotiroideonormale circostante.Complessivamentesidistinguonodue forme: apiccolecellule. Acellulegiganti. Solotecnichediimmunoistochimicaavoltepossonoconsentiredidistingueretraqueste 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide formeeunlinfoma. In un caso su 3 il carcinoma anaplastico risulta derivare da un carcionoma BEN DIFFERENZIATOche,trascurato,evolveinquestaformamaligna. Pidel20%diquestitumorihaunaanamnesipositivapertumorebendifferenziatoo adenoma. QUADROCLINICO: complessivamente: si tratta di carcinomi dotati di alta invasivit,diconseguenzasiregistrano: grandevolume. grande capacit di dare un diffusione metastaticalocoregionaleoadistanza. Ilpazientetipico: unadonnaanziana presentaunastoriadi: gozzo multinodulare o uninodulare precedentementevisibile. Crescita rapida e recente di tale gozzo,tantodapreoccuparemedico Carcinoma anaplastico della tiroide, si notano subito epaziente. l'enorme volume della neoplasia e la crescita Sintomidacompressioneeinfiltrazione vascolare aberrrante che esita in necrosi in diverse parti della massa. distrutturevicinecome: disfagia. Raucedine. Dispnea. Dolorecervicale. sindromediClaudeBernardHorner. Tireotossicosi che spesso risulta presente: si tratta di un tumore anaplastico dotatodigrandiareedinecrosidiconseguenzapuimmetteregrandiquantitdi ormoniincircolo. all'esameobiettivosiregistrano: tumefazionedigrandevolume,superioreanchea5cm. Consistenzadura. Marginiregolari. Adesaaitessuticircostanti:inuncasosu4siregistraunainfiltrazionealmomento delladiagnosi. Linfoadenopatiasolitaria. diffusionemetastaticapolmonareosistemica. Essendo un tumore che si associa a neoangiogenesi importante, pu dare forme di crescitaesplosive. DIAGNOSI: 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide ladiagnosigeneralmente,vistalaesplosivitdellasindrome,abbastanzaimmediata: ilquadroclinicospessodiagnostico. FNAC o fine needle aspiration citology conferma spesso il sospetto clinico posto e consentedidistinguereilcarcinomaanaplasticodaaltreformecancerosegravi. RisonanzamagneticaeTACaiutanoadefinireilquadro: consentonodivalutarelapresenzadidiagnosi. Consentonodivisualizzareleinfiltrazioni. PROGNOSI: comeaccennatolaprognosipessima:lasopravvivenzamediadi46mesicircaeiltumore ricrescerapidamenteanchedopounintervento chirurgicodirimozione.Unasopravvivenza superiore all'anno fa pensare ad un errore diagnostico: non si tratta di un carcinoma anaplasticomadiunlinfomaodiun'altraneoplasia. TERAPIA: l'obiettivodellaterapiapraticamentesemprepalliativoesibasasulMANTENIMENTODELLA PERVIETDELLEVIEAEREE: la chirurgiapuessereutileseladiagnosi molto precoce, soloeccezionalmentesi possonoeseguirerimozionitotalieottenereuncosiddettoR0. generalmentesiesegueundebulkingdopo chemio oradio terapia:generalmente la massadiminuiscedel30%delsuovolume. ILCARCINOMAMIDOLLARE: comeaccennatotalecarcinomaderivadallecelluleCoparafollicolari,complessivamente: rappresentainmodovariabileil315%deicarcinomitiroidei,raroquindi. Pupresentarsiintreforme: sporadico,nell'80%deicasi. Ereditario,nel20%deicasicirca,eassociatoaformefamiliariquali: MEN2ae2b,caratterizzatedatumoriendocriniingenerale. FORMAFAMILIARE. Taletumoresi colloca principalmente nellaparteposteriore o nei dueterzi superioridella tiroide,diconseguenza: difficiledapalpare. Pusfuggireadunaindagineecograficasoprattuttoadunecografistapocoesperto. GeneralmentenelsuosviluppopassaaldisottodellegamentodiBerry(legamentosospensore dellatiroide)chefissalatiroidealprimoesecondoanellotracheale. LECELLULECOPARAFOLLICOLARI: sitrattadicellule: neuroendocrine. NoncaptantiilTSH,sonoregolatenellaloroattivitdirettamentedalcalcioematico. rappresentanonormalmentemenodell'1dellamassacellularetiroidea. produconocalcitonina,masesisviluppanoinformadineoplasiepossonoprodurre: prostaglandine. Serotoinina, ACTH. 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide CEA. Peptidecorrelatoalgenedellacalcitonina. Prodottispessodaaltreghiandole. Lacalcitoninafisiologicamenteprodottaunormone: peptidico. Dotatodiunruolominimonellaomeostasicalcica. QUADROCLINICO: generalmentesitrattadiunapazientedonna: 4050annidiet. Ilnoduloduroeavoltedolente. pidel50%deicasisiregistraunalinfoadenopatiaassociata. Generadellemetastasirelativamentespesso. Difficilmente da fenomeni di compressione estrinseca, non si tratta di neoplasie di grandevolume. Da spesso delle forme di DIARREA ACQUOSA come sindrome paraneoplastica da produzioneormonale,sitrattadiunaconseguenzadellaproduzionedi: prostaglandine. Chinine. VIP . Raramentesipossonoavereformecushingoidi. Incasodidiarreaadeziologiaignotabisognasemprevalutarelapossibilepresenzadiuna neoplasiamidollaredellatiroide. DIAGNOSI. Il20%sonocasi presenzaeziologiafamiliare,unaanamnesi accurataaiutasicuramente, in ognicasosiregistrano: livelli sierici di calcitonina basale e dopo test di stimolazione sono essenziali, si utilizzanocalciogluconatoopentagastrinaoentrambe: seilivelli salgonoinpresenzadistimolazionesopra10voltequellibasalisitratta eventualmentedimetastasi. Valoriborderlinepossonoesseredovutiallapresenzadiformedi iperplasiadelle celluleCchesiincontraincasodi: carcinomifollicolaridellatiroide. tiroidediHashymoto. formaneoplasticheinevoluzione. Inquesticasisirinviailcontrolloaqualchemese. AGO ASPIRATO che risulta positivo su un nodulo freddo in caso di scintigrafia convenzionale. DOSAGGIOSELETTIVONELSANGUEDIDRENAGGIOsuguidaeco: sipreparaunagoaspirantedipiccoledimensioni. Siincanulaunvasosanguignodidrenaggio. Sidosailsanguechesicollocanelsanguedidrenaggiodirettodellaghiandola. 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Ecotomografia,TAC,RMI,OCREOSCANchesfruttaciounatacconradioistopo(Indio 111). DosaggiodelCEAutilenelfollowuppostoperatorio. Siassociaspessoa: MEN2ae2b. Siassociaspessoafeocromocitoma:bisognaprestaremassimaattenzioneaquesti casidove lemanovreanestesiologiche possonoavereune effettoquasimortale sul paziente. TERAPIA: siesegueuninterventomoltospecificodettoMTC,sitrattadiunaTIROIDECTOMIATOTALE CONLINFOADENECTOMIAMONOOBILATERALEasecondadeicasi.Eseguitol'intervento: sealrimozionerisultacompleta,siprocedeconlachemioterapia. Selarimozionerisultatadifficoltosasiprocedeconradioterapia. incasodiinterventoradicalelacalcitoninasinormalizzanelle24ore,siconseguenzailivelli ditaleormonevannocontrollati inintervallimolto stretti.Lasopravvivenzaa10 anni, in assenza di metastasi linfonodali, piuttosto alta, circa il 90%, e scende al 45% in loro presenza. LINFOMATIROIDEO: nella tiroide sono fisiologicamente presenti delle cellule linfoidi capaci di dare vita ad un LINFOMA NON HODGKIN A GRANDI CELLULE B generalmente, si tratta di una forma relativamenterara: sipresentanell'80%deicasiincorsoditiroiditediHasymoto:nonsemprenaturalmente bisognarimuoverelatiroide,mauncontrolloaccuratodeveessereeseguito. illinfomaapiccolecellulevenivaspessoassimilatoalcarcinomaanaplasticoapiccole cellule: ladistinzionefondamentaleinquantolaprognosi,comeaccennato,molto diversa, la diagnosi differenziale spesso possibile solo tramite tecniche di immunoistochimica. neoplasiadelladonnaanziana,anchesenel50%deicasisidiagnosticasottoi60anni. Risultapicomunenelladonna. QUADROCLINICO: generalmenteclinicamentesipresentainquestomodo: donnadi60anniopid'et. AnamnesipositivapertiroiditediHashymoto. cresceedafenomenidacompressione. Siassociaalinfoadenopatiacherisultasempreecomunquepresente. TERAPIA: illinfomaNONHATERAPIACHIRURGICA,untempol'interventovenivaeseguitopereseguire ladiagnosi,complessivamente: lachirurgiautilesoloseillinfomapiccoloeinternoallatiroide. Vafattasempreeseguitaunaradioechemioterapiaprimadiintervenire. Neicasiavanzatifondamentalmenteilmantenimentodellapervietdellevieaeree. LAPROGNOSIESTREMAMENTEBUONA:a5annilasopravvivenzadell'85%. 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide

ALTRENEOPLASIEMALIGNEDELLATIROIDE:

complessivamentepossiamoavereoltrealleformecarcinomatosedelleneoplasie: CONNETTIVALIcomeisarcomitiroideisoprattutto,sitrattadiforme: eccezionalmenterare. Dioriginedituttiitessutiitessutistromalidellatiroide. ladiagnosidifferenzialedifficileinalcunicasiconcarcinomaanaplastico,laprognosi inognicasoinfausta. METASTATICHE,sitrattaancheinquestocasodiforme: rare. Le pi frequenti sono di origine renale ma molto spesso si parla di carcinoma unknownprimary. Agoaspiratotiroideo,moltoutilenelladiagnosi. In rari casi indicata la tiroidectomia: dipende dalla prognosi legata al tumore primitivoealsuocontrollo.Laprognosidipendedallanaturadeltumoreprimitivoe dallapresenzadimetastasi.

DIAGNOSIDIFFERENZIALEDEINODULITIROIDEI:

comeaccennatodalpuntodivistaepidemiologicoinodulidellatiroidesono: patologienellastragrandemaggioranzadeicasibenigne. Maggiormentecomuninelladonna. PerquantoconcerneinveceilCARCINOMAdellatiroide,ricordiamoche: inEuropa: rappresentasolol'1%dituttiicaricnomi. Colpiscecirca4personeogni100.000abitantiall'anno. Lamortalitmoltobassa,inferiorea1/100.000abitantiall'anno. Questo quadro epidemiologico riflette la rarit con cui si presenta il cosiddetto carcinomatiroideoanaplastico,laformapiraraepiaggressivadicarcinomatiroideo. Una importante differenza epidemiologica si registra nelle aree colpite da contaminazionidiradioisotopi,nellospecificoricordiamocheperesempioaCernobyll: l'incidenzadicarcinomatiroideoapartiredalfamosoincidente,risultadi3volte superiore. L'incidenza relativa acarcinomi riguarda nello specifico carcinomi PAPILLIFERI e soprattuttoNELBAMBINO. inItalia: l'incidenzadicarcinomatiroideoabbastanzasimileaquellaEuropea,colpiscecirca 4casisu100.000abitanti. L'incidente di Cernobyll non ha portato modifiche significative in termini di incidenzadicarcinomatiroideosenonnellazonadiCernobyll. Negli stati uniti l'incidenza risulta ancora simile, circa 4 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. evidentechetalitumorisonoABBASTANZARARIadispettodellagrandefrequenzadelle patologiebenigneacaricodellatiroide,soprattuttoletiroiditi,maancheinodulidellatiroide, 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide chesonoestremamenteFREQUENTI. Inodulidellatiroidepossonoessereespressionedipatologie: benigne. Maligne. il nodulo una QUALSIASI LESIONE DISCRETA INTRATIROIDEA DISTINGUIBILE DAL PARENCHIMA TIROIDEO ADIACENTE che risulta normale. La frequenza del reperto di un nodulotiroideoestremamentefrequente,possiamodireche: l'incidenzadiunnodulopalpabilecorrispondentealprodottodiunoedelladecadedi appartenenza,cioinunaseriedi100pazientidi60anni,il6%presentaunnodulo tiroeo. L'incidenzadiunnodulorilevabileecograficamentecorrispondentealprodottodi10e della decade di appartenenza, cio in una serie di 100 pazienti di 60 anni, il 60% presentaunnodulotiroideo. LafrequenzaquindiESTREMAMENTEELEVATA:all'internodiquestaENORMEMASSADI NODULITIROIDEIindispensabileIDENTIFICAREQUALENODULOSIAESPRESSIONEDIUN CARCINOMA. CRITERIDIIDENTIFICAZIONEDEITUMORIMALIGNI: sicuramentenellavalutazionedelpazientechepresentiunnodulotiroideosonofondamentali: ANAMNESI,soprattuttorelativaalfattocheilpazientepossaesserestatoespostoa: radiazioniionizzanti,peresempionelcontestodi: incidentedi Cernobyllo irecenti eventi di FukushimainGiappone:aumenta moltol'incidenzadicarcinomapapilliferonelbambino,anchedi30volte. Iatrogena, generalmente terapeutica:laterapia radiante estremamente utile nel trattamento dei linfomi, soprattutto a livello cervicale. A seguito della esposizione massiccia a radiazioni per questi fini, si registra un incremento dell'incidenzadicarcinomaintornoal12%.Peruncertoperiodoneglistatiuniti laterapiaradiantestatautilizzataperitrattamentodipatologiequali: acne. Patologiedelletonsilleetonsillitiricorrenti. Unapartequindiabbastanzaampiadellapopolazionestataespostanelpassato aradiazioniionizzantiinetgiovane. L'esposizionearadiazioniionizzantirisultainterminidiincidenzaparticolarmente pericolosaaldisottodei15annie,comeaccennato,siabbassaconl'et. ANAMNESIFAMILIAREchepuevidenziareperesempio: lapresenzadiuncarcinomamidollarefamiliare. FAPopoliposiadnenomatosafamiliareosindromediGardner. Carcinomamidollarenelcontestodipatologiegenetichecome: MEN2ae2b. RET,alivellodelcromosoma10. ESAME OBIETTIVO che consente di identificare la presenza di noduli e le loro caratteristiche,nellospecificounnodulopupresentarsi: mobileofisso. 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Duro: tutto quello che si presenta duro, nel contesto di un parenchima soffice, rappresentamoltospessounproblema. Crescitarapida,inalcunicasiaddiritturaesplosiva. Associazione ad adenopatia cervicale, abbiamo detto si tratta di patologie molto linfofile. Naturalmenteleindicazionicorrelateall'esameobiettivosonoindicazionidimassima chepossonospingereallaesecuzionedimaggioriapprofondimentidiagnosticimanon sonoovviamenteindicativedimalignit. ESAMIDILABORATORIO,nellospecificosonodueimarkersutilizzati: TIREOGLOBULINA SIERICA: si tratta di un prodotto estremamente specifico correlatoallaattivittiroidea,moltoutilenelFOLLOWUPPOSTOPERATORIO,in casodirimozionecompletadellatiroideedellaneoplasiainfatti,talevaloredeve arrivarea0,annullarsicompletamente. Calcitoninasierica,chenel50%deicasirisultafalsamentepositiva. Questi markers sono estremamente utili in termini di follow up ma NON DANNO NESSUNA INDICAZIONE RELATIVAMENTE ALLA IDENTIFICAZIONE BENIGNA O MALIGNADELLAPATOLOGIA. SCINTIGRAFIA altro esame estremamente importante nella valutazione complessiva dellepatologietiroidee,perquantoriguardalepatologiemalignericordiamoche: nello04%deicasiinodulimalignirisultanocaldi. Nel516%deicasiinodulimalignirisultanofreddi. Un tempo era prassi eliminare tutti i noduli freddi, tuttavia si notato oggi come intervenireinquestosensosiaeccessivamenteaggressivo. Secondo le attuali indicazioni diagnostiche, la SCINTIGRAFIA va fatta solo nel momentoincuiilTSHrisultaalterato. ECOGRAFIA esame con ilqualemolto spesso si identificano numerosi noduli, come accennatoinunnumero10voltesuperioredicasirispettoaquantononavvengacon l'ecografia.Possiamoquindivalutare: ilnumerodeinoduli:unnoduloisolato,singolovienedefinitoNODULOTIROIDEO UNICO, la possibilit che ci si tratti di un carcinoma di 57 VOLTE PI ALTA RISPETTOANODULIMULTIPLI. Tagliadeinoduli,altrofattorebencorrelatoconlanaturadelnodulostesso: sottoilcentimetromenodel5%deicarcinomisonomaligni. Soprai3cmilrischiodimalignitsaleal30%. Contenuto, aspetto facilmente valutabile alla ecografia, complessivamente si possonoindividuarenoduliditipo: Solido. Misto. Cistico. Laprobabilitdimalignittantopialtaquantopilolasoliditdellamassa,si passadal21%incasodinodulisolidi,al7%incasodinodulicistici. Strutturaecografica,complessivamentedefiniamoinodulitiroideicome: 14

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide ISOECOGENI: presentano la stessa ecogenicit delle strutture circostanti il nodulo,circail7%deicarcinomipresentaquestecaratteristiche. IPERECOGENI,unnoduloisoiperecogenoingeneralepocoprobabilmenteun carcinoma. IPOECOGENI:sitrattadiuncriteriodisospettoimportante,circaUNNODULO TIROIDEOIPOECOGENOSU5PRESENTANONATURAMALIGNA. IN OGNI MODO L'ECOGRAFIA DA SOLA NON CONSENTE DI STABILIRE CON CERTEZZACHEILNODULOSIABENIGNOOMALIGNOanchesecidadeicriteridi selezioneestremamenteimportanti. POWERDOPPLER:incasiestremamenteselezionatiDINODULIFREDDIL'USODEL POWER DOPPLER PER VALUTARE LA VASCOLARIZZAZIONE PRESENTA UNA SENSIBILITDEL100%EUNASPECIFICITDEL78%RISPETTOALLAISTOLOGIA NELL'IDENTIFICAZIONEDIUNNODULOMALIGNO.Ricordiamocheilpowerdoppler identificalapresenzadipatterndivascolarizzazionedifferenticome: patterncentrale. Patternperiferico. Doveilpatterncentralesicuramenteilpatternpisuggestivodineoplasia. FINE NEEDLE ASPIRATION CITOLOGY (FNAC), si tratta di una tecnica di prelivo bioptico citologico estremamente importante esicuramente la tecnicamaggiormente affidabile: sitrattadellametodicadiagnosticaprincipaleneldefinirelanaturadelnodulo. Deveessereeseguitaperogninodulochepresentidimensionesuperiorea8mmoal centimetro. Inungozzomultinodularesieseguirannodellebiopsiesu: nodulichepresentanocaratteridisospetto. Nodulidominanti. Ilcampioneraccoltoinquestomodopudarerisultatimoltodifferenti,sicuramente purisultare: DIAGNOSTICOeidentificarequindi: lesionibenigne. Lesionimaligne. Lesioniindeterminateo sospette,si trattadi condizioni tipichedelcarcinoma follicolarenellequalidifficilecitologicamentedefiniredichepatologiasitratti. NONDIAGNOSTICAononsoddisfacente,questopuesseredovutoalfattoche: cisonopochecellule. Ilcitologononingradodidefinirelanaturadellalesione. GeneralmentelostudiocitologicorestituisceunagradazionedettaTIR: TIR0chedefiniscel'impossibilitdiagnosticaperlacarenzadicellule. TIR5chedefiniscelalesionefrancamentecarcinomatosa. TuttiirefertidiTIR4E5vannooperati,TIR3generalmenteindiscussione. ESECUZIONEDELFNAC: untemposiprendevailnodulotraleditaelosipungeva. 15

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Oggitaleprelievovaeseguitosempreecomunquesottoguidaecograficaeconsente diidentificareepungereunnoduloinmodoestremamentepreciso. Dalpuntodivistadellaaffidabilit,ricordiamochequestoesamepresenta: circail30%difalsinegativi. Unvalorepredittivonegativointornoal70%. ricordiamoinoltreche: nel25%deicasiipazientiirradiatipresentanouncarcinomatiroideochesicolloca aldifuoridelnodulo. Nel4051%deicasidinoduloinunpazienteirradiato,presenteuncarcinoma. Inpresenzaquindidiunnodulotiroideoinpazienteirradiato,vaeseguitalarimozione dellatiroidedirettamente,senzaattendereilrisultatodellaFNAC. CRITERIPROGNOSTICI: icriteriprognosticisonolievementevariabilisullabasedelcarcinomapresoinconsiderazione. CARCINOMA NONANAPLASTICO : uncarcinomadeiderivazionefollicolarepuesserevalutatosecondocriteriprognosticiche risultanoclinicamentemoltoimportanti: infiltrazionedellacapsula,estremamenteimportante,pidellemetastasilinfonodali. Presenzadimetastasiadistanza. Diametrochecomeaccennatounfattorespessocorrelatoconilrischiodimalignit dellalesione. Si tratta dei tre fattori principali e pi importanti nella valutazione dei tumori ben differenziati,sicuramentemoltoimportanteadoggiilsistemadistadiazioneMACIS: Metastasis. Ageofthepatient. Compleatnessofprimarysurgicalresection, Invasionofextrathyroidealtissues. Sizeoftheprimarytumor. Lavalutazionediquestiindiciconsentediricavareunnumerochecorrelainmodoabbastanza precisoconlaprognosidelpaziente:

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide A5 anni la sopravvivenzacambiamoltosullabasedelMACIS SCORE:ipazienti chenon presentanounoscoreelevatohannounasopravvivenzadell'83%,moltoaltaquindi.Alfinedi facilitarelavalutazionedelquadro,generalmentesirimuovelatiroideconunabuonaparte deitessutiantistantilasciandoinsedesolounapiccolapartedellestrutturemuscolaripresenti: inquestomodol'istologopuvalutaredirettamentesevisiaomenocoinvolgimentocapsulare elasuaentit.

CARCINOMAANAPLASTICO: come accennato si tratta della neoplasia in assoluto pi grave nell'ambito della tiroide, la sopravvivenzamediasiaggiraintornoa46mesielasopravvivenzaa5anniintornoall'1 7,1%. LINFOMIDELLATIROIDE: untempooperatialfinedieseguirediagnosidifferenzialeconilcarcinomaanaplastico,ad oggiquesteneoplasievengonoradiochemiotrattate,complessivamentericordiamoche: se il linfoma risulta localizzato nella ghiandola, la sopravvivenza permane a livelli accettabili. Seillinfomaoltrepassalacapsula,alloralaprognosipeggioradecisamente. Globalmentelasorpavvivenzaa5annidell'85%,moltopialtadiquantononsiaperil carcinomaanaplastico.Ancheinquestocasositrattadiunaneoplasiadelledonneanziane.

INDICAZIONICHIRURGICHEGENERALINELLAPATOLOGIATIROIDEA:

le indicazioni chirurgiche nella patologia tiroidea sono molto pi complesse di quanto non si pensi, nel complesso riconosciamo infatti diverse condizioni che possono richiedere questo intervento. IL GOZZO TIROIDEO: le indicazioni variano a seconda dei casi, tra le variabili pi importanti ricordiamo: GOZZO DI GROSSE DIMENSIONI: gozzo che abbia una estensione cervicale importante. Gozzo immerso che si porti nel mediastino. I sintomi sono fondamentalmente legati a fenomeni di tipo COMPRESSIVO, si arriva alla compressione e fodero di sciabola della trachea o alla compressione esofagea, rarissima. BASSA MORBIDIT OPERATORIA che non in ogni caso mai nulla. PRESENZA DI IPERTIROIDISMO: EVIDENTE. SUBCLINICO. Condizione grave dal punto di vista cardiologico NEL PAZIENTE ANZIANO, si valuta in caso di: FALLIMENTO DELLA TERAPIA SOPPRESSIVA ORMONALE che presenta fattori di 17

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide rischio importanti: fibrillazione atriale. Osteoporosi. FALLIMENTO DELLA TERAPIA DI RIDUZIONE DELLA ATTIVIT TIROIDEA. FATTORI ESTETICI. INDICAZIONI GENERALI: pazienti con sintomi di compressione delle vie respiratorie o digerenti. Pazienti che presentino massa di notevoli dimensioni, sopra i 5cm in caso di nodulo unico, in caso di pi noduli il cut off intorno ai 3-4 cm. Dislocazione asintomatica di trachea ed esofago. pazienti che presentano un gozzo che scende nel mediastino e pu prendere contatto con grossi vasi. pazienti con certezza o sospetto che nel gozzo ci sia un carcinoma. pazienti anziani con ipertiroidismo preclinico. GOZZO NON TOSSICO: in linea generale in caso di GOZZO NON TOSSICO: EMITIROIDECTOMIA, non va tolta mai meno della met della tiroide. le percentuali di recidiva sono molto importanti: la fibrosi che si produce nelle fasi post operatorie, render molto difficile riconoscere la patologia, la rimozione deve essere quindi pi precoce il possibile. Si tolgono lobo e istmo nel caso in cui ci sia un gozzo unilaterale: lasciare l'istmo significa inevitabilmente lasciare una tumefazione a livello della parte anteriore del collo molto ben visibile. TIROIDECTOMIA TOTALE O SUBTOTALE, si possono lasciare in sede dei piccoli residui al di sotto della paratiroide, si esegue nel momento in cui IL GOZZO MULTINODULARE E BILATERALE. Un tempo veniva rismosso il solo nodulo, ma il rischio di recidive conduceva generalmente il paziente nuovamente ad un intervento qualche anno dopo, inoltre alto in caso di recidive il rischio di ledere i ricorrenti bilateralmente costringendo il paziente alla tracheostomia. In caso di pazienti gi trattati chirurgicamente, preferibile spesso utilizzare lo iodio radioattivo. GOZZO MULTINODULARE: La tiroidectomia totale il GOLD STANDARD PER IL TRATTAMENTO DEL GOZZO MULTINODULARE, infatti: non da rischio di recidiva. Prevede la terapia sostitutiva. NODULO UNICO FUNZIONANTE: se il nodulo tossico, allora si eseguono: lobectomia. Se il paziente ad alto rischio per la presenza di malattie concomitanti si fa una terapia con IODIO 131 che nel 50% dei casi EFFICACE. MORBO DI BASEDOW: in alcuni casi pu essere necessario intervenire, nello specifico si opera in caso di: ipertiroidismo scarsamente trattabile con terapia medica. 18

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 1: la tiroide Sospetto di carcinoma concomitante. La scintigrafia va sempre eseguita in questo caso, il riscontro di un nodulo freddo in corso di morbo di Basedow da una probabilit del 30-35% di malignit. L'interventoidealelarimozionedellatiroidesubtotalelasciandounaparatiroideinsede,il rischiosemprequellodirecidiveimportanti. CARCINOMA: davantiadunpazientechepresentaunaaffezioneneoplasticadellatiroidemalignaeben differenziata,siprocede: allatiroidectomiatotale,latiroidedeveesseretoltaintoto. Linfoadenectomia,taleescissionedellatiroidevieneeseguitainpresenzadi: linfonodipalpabili. Linfoadenopatiacervicaleconneoplasiadellatiroidenonpalpabile. Linfonodipatologici,ingrossaticiosoprailcentimetro.

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Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico

NEOPLASIEENDOCRINEDELTRATTOGASTROENTERICO
un tempo definite tumori APUDomini, in quanto ritenute generare dalle cellule APUD del trattogastroenterico, oggisappiamoderivanodacellulechesitrovano lungotuttoiltratto digerente, si parla quindi generalmente di TED, tumori endocrini dell'apparato digerente. Questeneoplasiesidividonoinduegrandicateogorie: TEneuroectodermicicomeilcarcinomamidollaredellatiroideeifeocromocitomi. TEGEP(tumoriendoctinigastroenteropancreatici)neoplasieaprognosiglobalmente migliore,si trovano ovunque intutto il tratto gastroenterico, si trattadi un gruppo estremamenteeterogeneodineoplasiedotatediproprietsecretoriemoltoimportanti. Complessivamentetalineoplasiesidistinguonoinquantodotatedi: proprietsecretorie. Patogenesi. Presentazioneclinica. Evoluzione. Prognosi. Estremamentedifferenti. EPIDEMIOLOGIA: complessivamentesitrattaditumori: rari,circal'1%deitumoricomplessivamentediagnosticati. Risultanoinaumentoin: USA. Italia. Svezia. Svizzera. Francia. Dalpuntodivistaclinicol'aumentodellaincidenzagiustificatoancheesoprattutto dall'aumentodelnumerodellediagnosilegatoall'usodellaTC. l'etmediadiinsorgenzapibassarispettoadaltricarcinomidigestivi: 67anniperl'uomo. 65anninelladonna. Tre quarti di questi tumori SONO NON FUNZIONANTI, NON PRODUCONO CIO ORMONI e non presentano un quadro clinico legato alla espressione ormonale: in questicasiInquesticasilaneoplasiasimanifestapereffettoMASSAoperlapresenza diunSANGUINAMENTOoDIMETASTASIEPATICHE. Quasil'85%diquesteneoplasiebendifferenziato,istologicamentetalitumoriinfatti NONSONOAGGRESSIVI. LOCALIZZAZIONE: nelcomplessoleneoplasieendocrinediquestotiposilocalizzano: per1/3deicasinelsistemabroncopolmonare,inparticolarealivellodi: 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico laringe. Timo. Bronchi. Per2/3deicasisicollocanoneltrattogastroenterico,soprattuttonelpancreas,inogni casovengonogeneralmenteclassificatisullabasedellalorosedediorigine: 411%sitrovanonellostomaco. 28%sitrovanonelduodeno. 15%sitrovanonelpancreas. 727%sitrovanonellaappendice. A livello del retto e delle parti terminali del tratto gastroenterico sono ESTREMAMENTERARI. CLASSIFICAZIONE: valutareilgradodimalignitdiquesteneoplasiemoltodifficile,sidevonovalutare: gradodidifferenziazioneistologica,elementofondamentalecheconsentedidefinireun tumorecome: bendifferenziato. Amalignitincerta. Carcinomaendocrinobendifferenziato. Carcinomaendocrinopocodifferenziato. Gradodi necrosi checomesappiamocorrelaconilgradodicrescitadellaneoplasiae conlasuagravit. Taglia,dimensione:piunaneoplasiagrande,piprobabilesitrattidiuncarcinoma oditumoreamalignitincerta.Complessivamentesidistinguonoduecutoffdifferenti: alivellodiTENUEESTOMACOsottoilcentimetrorarochesitrattidiuntumore maligno, in caso contrario si tratter di una patologia a malignit incerta genralmente. APPENDICE COLON RETTO E PANCREAS dove la soglia di riferimento due centimetri. Invasionelocale,chepiimportante,peggiodalpuntodivistaprognostico. Invasionevascolarecherisulta: sempreassentenelleneoplasiebenigne. Eventualmentepresenteneicarcinomiendocrinienelleformeamalignitincerta. indice mitotico, cio il numero di mitosi in 10 campi al microscopio ad alto ingrandimento:aldisopradi2su10generalmentelaneoplasiamaligna. Indicediproliferazione:ciolapercentualedicellulemarcateconMBI1chesifissasu cellulechehannounatendenzaallaproliferazione: sottoil2%generalmenteiltumorebenigno. sesuperail2%sientranell'ambitodelcarcinoma. sesuperail15%sientranelcampodelcarcinomapocodifferenziato. Metastasi: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico assentichiaramentenelleformebenignaeamalignitincerta. Possibilinellediverseformedicarcinoma. Definireilgradodidifferenziazionedelcarcinoma fondamentale,questocorrelainfattiin modomoltostrettoconlasopravvivenza: carcinominondifferenziatihannounasopravvivenzaa5annipraticamentenulla. Carcinomibendifferenziatipresentanounasopravvivenzaa5anniintornoal50%.

CARATTERISTICHEDEITEGEP:

questeneoplasieassumonocaratteriestremamentedifferentiasecondadellaregioneincuisi collocano, tradizionalmente l'intestino viene suddiviso in tre parti, anteriore, medio e posteriore,sullabasedelsuosviluppoembrionale: INTESTINOANTERIORE,inquestesedi: possono essere prodotti numerosi ormoni, i marker biologici utili ad identificare questeneoplasiesonoquindimoltodiversi.Distinguiamo: carcinoide che, producendo serotonina, produce come marker indiretto la cromograninaA. Gastrinomi,chesicollocanospessoanchealivellodelduodeno. Insulinomi,derivanodallecellulebetadelpancreas. Glucagonomi,chederivanodalcellulealfadelpancreas. Lipomi. VIPomi. Somatostatinomi,dioriginepraticamentesemprepancratica. Tumori che producono glucocorticoidi pur non presentando una origine surrenalica. Sindromedacarcinoide. Si inseriscono spesso in sindromi da predisposizione ereditaria: circa il 25% di questeneoplasiepresentaunoriginediquestotipo. INTESTINOMEDIOdovesiriscontrano: unaminoreprobabilitchevisiaunaproduzioneORMONALE. Generalmente viene prodotta serotonina con conseguente possibile sindrome da carcinoide. Lapredisposizioneereditariadivienemenoimportanteinquestotratto. INTESTINOPOSTERIOREdovesiregistrano: laproduzionediormonieccezionale,nonesistonoquindimarcatorispecifici. Lapredisposizioneereditariamoltomenoimportante. Leformenondifferenziatesonomoltorare. FATTORIPROGNOSTICIEDISOPRAVVIVENZA: sicuramenteifattoriprognosticimaggiormenteimportantisono: differenziazione del carcinoma, come accennato la sopravvivenza varia in modo estremamenteimportante.Ricordiamoche: nel60%deicasicircailcarcinomabendifferenziato. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico Nel5%deicasicircailcarcinomanondifferenziato. Localizzazione,a5annilasopravvivenzainfattimoltovariabile: leformebendifferenziateepancreatichehannounasopravvivenzadel3060%a5 anni. Leformebendifferenziateeappendicolaridicircail3194%. Leformebendifferenziateinsededigiunoilealehannounasopravvivenzaa5anni del3665%. metastasiadistanza. Dimensionedeltumore. presenzadimetastasilinfonodali. Indicemitotico. Radicalitdell'interventochirurgico. INDICAZIONIALLACHIRURGIA: le indicazioni sono estremamente importanti dal punto di vista clinico, ricordiamo che si possonoeseguirediversitipidiinterventochirurgico: DEMOLITIVO. AGGRESSIVO. CURATIVO. PALLIATIVO, spesso capita, quando si interviene su un paziente che presenta un carcinomaadunostadiomoltoavanzato,siintervieneper: ridurrelecomplicanze,peresempiol'occlusioneintestinale. Controllarelasecrezioneormonale. Allungarelaattesadivita. Inognicaso: l'interventopuesserecondottodiprimaosecondaintenzione. Uncorrettotrattamentomedicopreoperatoriofondamentale. La presenza di metastasi epatiche non controindica l'exeresi delle forme primitive, vannosemprevalutatequellechesonolepossibilitterapeutichesuccessive. ATTIPREPARATORI ALL'INTERVENTO: primadieseguirel'interventochirurgiconecessario: verificareladiagnosiclinicaedilaboratorio. eseguiredellebiopsiepervalutareladifferenziazioneel'indicemitotico. Trattareisintomielecomplicazionisepossibile. Definire il carattere genetico o sporadico della neoplasia, fondamentale questo aspetto:incasodineoplasieacaratteregeneticosipotrannopoieseguirespecificitest suparentiedeseguireunfollowuppiristretto. Definirelaassenzaopresenzadialtritipidineoplasiaassociata. Identificarelapresenzadicardiopatiespecifiche:siparla,comevedremo,dicardiopatie specifichedacarcinoide. Valutazionedel potenziale evolutivo dellalesionetramitelaesecuzionedi 2TC O DI 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico OCTREOSCANadistanzadi6mesiunadall'altra. L'INTERVENTOCHIRURGICO: l'interventochirurgicoovviamentevariabilesullabasedellasedeincuivieneidentificatala neoplasia: PANCREAS,ancheinquestocasol'approcciovaria: se la neoplasia si colloca in sede distante dal virsung, si pu semplicemente enucleare. sedidimensione superiorea23cmo laneoplasiaprossimaalVirsung(con conseguenterischiodifistolepancreatiche): sesicollocanelcorposipueseguireunapancreasectomiacentrale. Sesicollocaasinistrasiesegueunapancreasectomiasinistra. Se sicollocainprofondit,sideveeseguireuna duodenocefalopancreatosomia, interventoestremamentecomplessocheprevedelarimozionedi: duodenofinoall'angoloduodenodigiunale. Testadelpancreas. Antrogastrico. Colecisti. Dueterzidellaviabiliare. Lasezionecadeincorrispondenzadellavenaporta. GASTRICO,inquestocaso: sedidimensionesottoilcentimetrosirimuoveunapiccolasezione. Sedidimensionesoprai2cmsidevonotogliere; dueterzidellostomacool'interoorgano. Ilinfonodiadiacenti. INTESTINOTENUE: sotto0,5centimetrisirimuovesolounapiccolaparte. Aldisopradelcentimetro,sieliminanopartidiintestinomaggiormenteampie,eil ventagliodilinfonodiassociati,sirimuoveunasezioneaVdimesentere. APPENDICE,inquestocasol'interventovariasullabasedellainfiltazione: senonrisultainfiltratoilmesenteriolo,sirimuovesemplicementelaappendice. Serisultainvasoilmesenteriolo,allorasipassaallaemicolectomiadestra. COLON:previstaunaresezionecolica. RETTO,ancheinquestocasodipendedalladimensione: selamassasottoilcentimetroepolipoide,siesegueunapolipectomiaendoscopica conelettrocoagulazione. Selamassadi12cm,sideveeseguireunaecoendoscopiapervalutarel'approccio necessario. Selamassasoprai2cmsiesegueuneexeresianatomica.

DIVERSITIPIDIT EGEP:

esistonodiversitipidiTEGEP ,nellospecifico: 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico GASTRINOMA, neoplasiache producegastrina e da di conseguenza sintomi tipici di una iperproduzione di acido, nel complessi si manifestacon: Doloreulcerativo. Diarrea. Esofagitegeneralmentedareflusso. La diagnosi si basa sulla concentrazione della gastrinaadigiuno.Taleneoplasiasilocalizza: nel40%deicasinelduodeno. Nel60%deicasinelpancreas. Circail20%deigastrinomisiinserisceinuna formaereditaria. INSULINOMA: comune tra i TEGEP tale , Sindrome di Zollinger Ellison neoplasiaderivadallecelluleBETAdelpancreas eproduceinsulina.Taleneoplasia: provocaunaforteeingiustificataipoglicemia. unicamentepancreatica. Raramentemaligna. Nel10%deicasicircasiinserisceinunquadrodiMEN,multipleendocrinneoplasia. LIPOMAcheinquestocasoproduceunpeptidemoltoimportantecioilVIP , dalpuntodivistaclinicosiregistrano: diarreaacquosa. Ipocaliemiaeipocloridria. LadiagnosisibasasuldosaggiodelVIPchedeveesseresuperiorea250pg/h. Lalocalizzazionequasiunicamentepancreaticaeduodenale. Lamalignitpresentequasinel50%deicasi. Raramentesiinserisceinuncontestodisindromemultiendocrina. GLUCAGONOMA,produceglucacone,complessivamentesicaratterizza: clinicamenteper: calodipeso. Rashcutaneo. Diabete. Ildosaggioconsentedifarediagnosidilaboratorioedevecollocarsisoprai500pg. Lalocalizzazioneunicamentepancreatica. Nel70%deicasimaligno. Dauntipicoeritemanecroliticomigrante,manifestazionecutaneacaratteristica. SOMATOSTATINOMA,producesomatostatina,altroormoneimportante: clinicamentesicaratterizzaper: diabete. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico Calcolosibiliare. Steatorrea. Dalpuntodivistadellalocalizzazionesitrovanel50%deicasinelpancreas,nel 50%deicasinelduodeno. Laprobabilitdimalignitalta,intornoal70%. GRFoma, PRODUCE l'ormone che INDUCE LA LIBERAZIONE DEL GH provocando conseguentementeunaACROMEGALIA. ACTHoma,produceACTH,indurrquindiunasindromediCushing. PTHlikeoma,ormonesimilealparatormone. NEUROTENSINOMAchedaunquadroclinicodi: tachicardia. Ipotensione. Ipocaliemia. CALCITONINSECREATINGNEOPLASIA,produconocalcitonina. NONFUNZIONALI,comeaccennatosonolamaggiorparteesonogravatidaunritardo diagnosticomoltoimportante. L'INSULINOMA: l'insulinoma si caratterizza tipicamente per una sintomatologia legata alla IPOGLICEMIA, complessivamentesiriconosconoquindisintomi: NEUROGLICEMICIdovutialloscarsoapportodiglucosioall'encefalo: confusione. Cefalea. Disorientamento. difficoltvisive. Comportamentoirrazionale. Coma. DAECCESSOSECONDARIODICATECOLAMINEdovutoalrilasciodinoradrenalinae adrenalinainrispostaallaipoglicemia,avremoquindi: sudorazione. Tremore. Palpitazioni. LADIAGNOSI: ilpazientedeveesseretenutoadigiunoper72ore,ildigiunodeveessereosservatoinmodo rigorosoecontrollatosenecessario,allacomparsadeisintomidaipoglicemiasivalutano: INSULINA: se l'insulina risulta superiore a 5U litro e sono presenti sintomi da ipoglicemia,LADIAGNOSICERTA. GLICEMIAEALTRIINDICI,generalmentenonnecessari. LALOCALIZZAZIONE: vistalacollocazionedellecellulebetadelpancreas,principalmentepresentialivellodelcorpo edellacoda,lalocalizzazionesarprincipalmenteinquestearee.Unalocalizzazioneprecisa 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico fondamentaleafineterapeuticoechirurgico,sipossonoquindieseguiredelleindagini: NONINVASIVEcome: TC,ottimoesamecheconsentelaidentificazionenell'80%deicasi. OCTROSCAN,altrettantobuono. RMNaddominale. INVASIVEcome: ECOENDOSCOPIA: portando a contatto della parete gastrica e duodenale una sonda,ladistanzatralasondastessaelaneoplasia minima,anchediqualche centimetro,nel90%deicasisiindividualalesione. ARTERIOGRAFIASELETTIVA,ciostimolando: concalcio. consecretina. laliberazionediinsulinaevalutandolaCONCENTRAZIONEDELLAINSULINANEI SINGOLIVASIPANCREATICIINCANULATI,dovesiregistrailmaggioreaumento,si trovaprobabilmentelaneoplasia. Nonostantequesteimportantitecnichediagnostichediimaging,il20%degliinsulinomi nonvieneidentificato. INSEDEINTRAOPERATORIAsipossonoutilizzare: palpazione,significativamanonmoltoutile. Ecografiadirettadell'organo,individuail99%degliinsulinomi. Nonostantetutto,l'1%permanenonlocalizzato. GASTRINOMA: come accennato questa patologia produce GASTRINA, tale ormone, tuttavia, pu risultare incrementatoinunaserieenormedisituazionidifferenti: carcinomadell'ovaiogastrinasecernente. IperplasiadellecelluleGantralichenormalmentelaproducono. Stenosipiloricaconstasi. Intervento diresezionegastrica malcondottochirurgicamente: invecedieseguireuna sezioneavalledelpiloro,sitrancial'organotroppoprossimalmenteealmomentodella ricostruzione una parte della mucosa gastrica permane presente e vitale e libera di produrregastrina.Nelcomplessosidistinguonoduecondizioni: ANTROESCLUSO:duranteilprocessodiresezionegastricavienelasciatainsede unapartedell'antrogastrico,aldisopradelPILORO,chevieneesclusodaltransitoe restainsede. ANTRORITENUTO:durantelaresezionegastricarestainsedeunpezzodiANTRO, nonesclusodaltransito,cioassociatoallapartechevieneanastomizzataavalle. Statodishock. Feocromocitoma. Ipercalcemia. Turbedelmetabolismodellagastrina: insufficienzarenaledovesiregistraunaridottaeliminazione. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico Cirrosiepaticaointerventicheelimininoilfiltroepatico. Resezioni. Sipuregistrareancheinassenzadiipersecrezioneacida,incasodiperditadifunzione dovuta a mancanza dell'organo bersaglio, il meccanismo a feedback non inibisce la produzionediquestoormone.Siregistranocasisimiliaseguitodi: resezionegastrica. Ulceraestesa. anemiaperniciosaogastriteatrofica. Vagotomia. iperparatiroidismoprimitivocheconl'aumentodelcalcioematicoinduceunincremento dellagastrinemia. DIAGNOSI: ilsospettoclinicoindotto,comeaccennato,da: iperacidit. Reflusso. Diarrea. Dalpuntodivistalaboratoristicosipossonoquindimisurare: GASTRINAcherisultasensibilesemaggioredi100pg/mL. Selagastrinasensibilmentealta,siesegueunavalutazioneBAOobasicacidoutput cherisultasignificativasemaggioredi15meq/h. SeanchelavalutazioneBAOrisultapositiva,siesegueuntestdellasecretina:siinietta dellasecretina,seilivellidigastrinemiaarrivanosoprai 200pg/ml, laprobabilitdi gastrinomamoltoalta. LALOCALIZZAZIONE: A questo punto fondamentale individuare questa neoplasia al fine di trattarla chirurgicamente eventualmente, analogamente a quanto detto per l'insulinoma si possono utilizzaremetodi: NONINVASIVIquali: SCINTIGRAFIAsicuramentelatecnicamigliore,consomatostatinamarcata,risulta tuttaviadisponibilesoloinalcunicentriestremamentespecializzati. TC, esame fondamentale in quanto disponibile in ogni centro, ha un'ottima sensibilit. MRI. OCTREOSCAN:sitrattadiunabuonatecnicamanondistinguesempretrapancreas eduodeno. INVASIVI,come: ecoendoscpia, essenziale anche in questo caso ha percentuali globali di identificazione intorno all'80%, e praticamente del 100% rispetti ai gatrinomi pancreatici. Arteriografia constimolazione, metodosimileaquelloutilizzatoperl'insulinoma, presentaildiffettodinonpotersempredistingueretralocalizzazionepancreaticae 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico duodenale. INTRAOPERATORIO,sipossonovalutare: palpazione: estremamente interessante per quanto riguarda il duodeno dove consentediindividuarecircail100%delleneoplasie. ecografiaintraoperatoria,fondamentalesoprattuttoperilpancreas. In questo caso nel complesso circa il 5% delle neoplasie non viene individuato con precisione.

SEDE: lasedemoltovariabile,complessivamentepossiamodireche: nel56%deicasisitrovanellaprimaporzionedelduodeno. Nelduodenomediotroviamocircail32%diquesteneoplasie. Nellacodatroviamocircail48%delleneoplasie, Nelpancreas,alivellodellatesta,circail30%. Nelcorpocircail22% TERAPIA: come accennato, circa il 20% dei gastrinomi presenta eziologia familiare, l'80% circa si presentainvecesporadico,nonlegatoadunamutazionegenetica.Dalpuntodivistapratico: perpazienticonsindromediZollingerEllison,lachirurgiafondamentale. NelleformeMEN associate,generalmentelaneoplasiadipiccolatagliaesirimuove semplicemente. Laduodenotomiafondamentaleognivoltasesisiacertichelalocalizzazionenonsia pancreatica:sicontrollapalpatoriamenteesirecide. L'interventovariabiledacasoacaso: sottoi5mmsirimuovesemplicementelamucosaprossimale. Soprai5mmsivalutalasituazione,mageneralmentesiprocedeallaresezione. Inognicasolaprognosiabbastanzabuona:circail6085%a10annisopravvive. ILCARCINOIDE: il carcinoide una neoplasia a produzione serotoninergicachesicolloca: per 1/3 dei casi in sede extraintestinale, a livellodi: bronchi. Timo. Ovaio. Utero. Peri2/3alivellogastrointestinale,spessonello stomaco. La produzione ormonale molto variabile e non sempre la serotonina viene prodotta, si possono registrareinfatti: alivelloditimoepolmonilaproduzionedi: 10
Carcinoide del tratto gastroenterico

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico ACTH. CTRF. ADH. GH. GASTRINA. Alivellodelduodenolaproduzionedi: GASTRINA. ISTAMINA. Alivellodell'intestinomedioeposterioreprodottaPRINCIPALMENTESEROTONINA. Questeneoplasieinognicasosonoingradodiprodurresindromimoltodifferenti: sindromedicushing. SindromediZollingerEllison. SindromedaCARCINOIDE,lapicaratteristica. LASINDROMEDACARCINOIDE: lasindromedacarcinoideunasindromedasovraproduzionediserotoninacaratterizzatada: flushcutanei. Diarrea. Cardiopatia da fibrosi valvolare o cardiopatia da carcinoide, estremamente caratteristica. fibrosimesetnericaeretroperitoneale. Cachessia. Denutrizione. Lapercentualedicasiincuitalesindromesisviluppa,variaconilvariaredellalocalizzazione deltumore: INTESTINOANTERIOREdovesiverificanoancheprecocemente: flushcutanei. Lacrimazioneerinite. Orticariaselalocalizzazionegastricasoprattutto. Inquestasedeeincasodilocalizzazioneextraintestinale,lasindromedacarcinoide maggiormenteprecoceesipumostrareINASSENZADIMETASTASI. INTESTINOMEDIO,inquestocasoregistriamo: isintomisottolineatiinprecedenza. Unainsorgenzatardiva,questoperchLASINDROMEDACARCINOIDESIVERIFICA PERQUESTITUMORISOLODOPOLAMETASTASIEPATICA:fintantocheilfegatosi interponetrailtumoreeilcircolosistemico,leMAOquipresentisonoingradodi bloccarnelemanifestazioni. INTESTINOPOSTERIOREdovelosviluppoditalesindromemoltomoltoraro. DIAGNOSI. oltrecheattraversolediversemetodichediagnostiche,sipossonoutilizzaredeimarkersquali: 5HIAAoacido5idrossindolacetico:sitrattadelmetabolitaepaticodellaserotoninache 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 2: neoplasie endocrine del tratto gastroenterico vieneeliminatoconleurine. CROMOGRANINAASIERICA:altroprodottodelladegradazionedellaserotonina,sesi intendeottenereunrisultatoveritiero,bisognasospendereperalmeno4settimanegli inibitoridipompacheinduconounincrementodellacromograninasierica.

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MENMULTIPLEENDOCRINNEOPLASIA
con il termine MEN o multiple endocrin neoplasia si indica una serie di patologie molto differentitracuiricordiamo: MEN1. MEN2. FHPoiperparatiroidismofamiliare(familiarahyperparatirodism). SINDROMIDACARCINOMATIROIDEONONMIDOLLAREFAMILIARE. FEOCROMOCITOMAFAMILIARENONMEN2. ALTRESINDROMIENDOCRINONEOPLASTICHE. LEMENsidefinisconocomeungruppoSINCRONOOMETACRONOnellostessoindividuooin pi membri di una famiglia di lesioni IPERPLASTICHE o NEOPLASTICHE, BENIGNE O MALIGNE,ingenereipersecernenti,indueopidiversitessutiendocrininonlegatitraloroda interrelazionifunzionalievidenti. Sitrattadimalattie: familiari. Trasmessegeneticamente. Caratterizzatedacoinvolgimento: multifocalenell'ambitodellastessaghiandola. Multicentrico, pi lesioni cio nell'ambito di una singola serie di ghiandole, per esempioleparatiroidi. Multighiandolare, chesuggeriscelapresenzadiunasindromecomplessa. Diversebendistintealterazionigenetichechepredispongonoallo sviluppodi queste neoplasieepossonoprovocareuneccessodiproduzionediormoni. INLINEAGENERALEpossiamodirechelesindromidiquestotiposicaratterizzanoperla presenzadineoplasieditipodifferente:

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una caratteristica abbastanza tipica di questo tipo di neoplasie quindi, la IPERPLASIA PARATIROIDEA,quantomenoperquantoriguardalemen1e2a. APPROCCIOGENERALEALLEMEN: inlineageneraleunapatologiadiquestotipo: vasospettataincasodi: feocromocitoma. Neoplasiadelpancreasendocrino. Iperparatiroidismochesiregistramoltospesso. Nodulotiroideo. Vannosemprevalutatiquindi: anamnesiaccurata,soprattuttofamiliare. Conoscenza dei quadri sintomatologici che variano da caso a caso, a volte si sommanopineoplasieendocrineounadiessepupermaneresilenteesvilupparsi neltempoinunamassadigrossissimedimensioni. Ricercadineoplasienonsecernenti. UnavoltastabilitochesitrattadiunaMEN,necessariosottoporre: ilpazientestesso. Lasuadiscendenza. 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN Acontrollipluriennali. IltrattamentodiunaMENdeveesseredirettononadunaneoplasiad'organomaadun tessutopatologicoopotenzialmentetale,infattisiregistranopraticamentesempre: plurifocalitintraghiandolaredeldanno. lesionimultighiandolari. Lesioniectopiche,extraghiandolari. semprerichiestaunaanalisigenetica,siadelpazientesiadisuoiparenti.

LAMEN1:

la MEN1 la sindrome da neoplasia endocrina multipla pi comune in assoluto, complessivamente: presentaunaprevalenzadi220casisu100.000abitanti. Sipresentagiinetgiovanile,42anni. Il10%nonpresentaanamnesifamiliare,rappresentacioilprimocasoinfamiglia. Lapresentazionemoltovariabile: nel36%deicasisonocoinvolte2ghiandole. Nel36%deicasisonocoinvolte3ghiandole. Nel23%deicasisonocoinvolte4ghiandole. Nel5%deicasisiarrivafinoalcoinvolgimentodi5ghiandole. Nell'ordineleghiandoleinteressatesono: PARATIROIDI,coinvoltenel90%deicasi. ISOLEENTEROPANCREATICHE ilcuicoinvolgimento variabile maraggiungeanche l'80%deicasi: nell'80%deicasisonononsecernenti. Possonopresentareunaproduzioneormonaleectopica. TUMORIDELLAIPOFISIANTERIORE,soprattuttoprolattinomi. CARCINOIDI,tipicamentelocalizzatia: INTESTINOANTERIOREcompostida: celluleenterocromaffini. Celluleenterocromaffinilike. CARCINOMITIMICI. CARCINOIDIBRONCHIALI. TUMORIDELLACORTICALEDELSURRENE. MANIFESTAZIONICUTANEE. EZIOLOGIA: come per tutte le sindromi neoplastiche, si tratta di MUTAZIONI che possono interessare diversigenipiomenocodificatipiomenoidentificati,ingeneralericordiamoperche: la trasmissione autosomica dominante, ogni figlio ha il 50% di probabilit di presentarelamalattiadelgenitore. Penetranzaedespressivitvariabili:nontuttiipazientipresentanolamalattiaenon tutti i pazienti la presentano allo stesso modo nonostante il quadro genetico possa esserelostesso. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN QUADROCLINICO: ilquadroclinicoinizialedipende daqualedellelesioniingiocosimanifestaperprima, in generalericordiamoche: generalmente ilsintomo all'esordio unaiperfunzione paratiroidea anche se nonsi trattadiunaregola. Iquadripresentipossonoesserepoimoltepliciedifferenti. IPERAPARATIROIDISMOPRIMITIVO: sitrattadellaendocrinopatiapifrequentenellaMEN1,nonsempresitrattadiunaneoplasia, ancheunaiperplasiasufficienteespessopresentetantodaessereriscontrata: Nel90%deipazientisoprai50anni. nel95%delleautopsie. Sitrattadiunacondizionemoltocomunequindinellapopolazione,ricordiamoperchenel quadrodiunaMENgeneralmentetalecondizionesiverificainmodoPIIMPORTANTEePI PRECOCErispettoaquantononavvengainaltricasi: generalmente ilquadro determinatodaunaiperplasiadiUNAOPIPARATIROIDI, essendo spesso nella MEN il quadro multifocale, anche in presenza di un quadro apparentementeunifocaleleghiandolevannorimossenellaquasitotalit.Ilquadropu poiessereinquestoambitomulticentricoomultifocale. Lasintomatologiatipicaquelladiunaipercalcemiacio: astenia. Anoressia. Poliuria. Stipsi. Irritabilit. turbedellapersonalit,soprattuttodepressioneeconfusione. Litiasiurinariarecidivante. Doloriarticolarilegatimoltospessoallademineralizzazionedell'osso. Unaparticolareattenzionenell'ambitodelleMENdeveesserepostoinpresenzadiuna IPERGASTRINEMIA: l'ipercalcemia infatti aumenta i livelli di gastrina che possono essereperelevatiancheperlapresenzadiunGASTRINOMA. Dalpuntodivistadiagnostico: ilcalciosiericorisultaparticolarmenteelevato. IlivellidiPTHsononormali. NEOPLASIEENTE OPANCREATICHE: R si tratta di manifestazioni generalmente SINCRONE o POCO SUCCESSIVE a quelle dell'iperparatiroidismoancheselaproduzioneormonalepupermaneresilenteperuntempo abbastanzaprolungato,questeneoplasie: originanonelpancreasenellamucosaduodenale. Sonomulticentricheespessoinmodometacrono. Varianosiapercaratteristichecheperambitoradiologico. Nel30%deicasisonomalignegialladiagnosieilcomportamentoclinicopuesseremolto rilevanteinassociazioneall'ormoneprodotto: 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN neoplasieriscontrabiliancheinaltroambitosono: GASTRINOMAchesimanifestaconlasindromediZolligerEllison,siinseriscenella MENinunaformanondeltuttougualeaquellasporadica: generalmente sicollocanellamucosaduodenaletantocheuntemposiparlava deltriangolodelgastrinomaconiseguentilati: lasecondaporzioneduodenale. Iduecatetipostialivellodelcorpoedellatestadelpancreas. a volte molto difficili da individuare, possono essere scambiati per carcinomi duodenali. Nel50%deicasisipresentamaligno,menodiquantononavvenganelleforme sporadiche. Ladiagnosiprecocefondamentale,lapatologiavasospettatainpresenzadiuna sindrome di Zollinger Ellison e va ricercata analogamente a quanto detto per il gastrinomasporadico. Come accennato pu essere rilevante distinguere tra una ipergastrinemia da gastrinomaeunaipergastrinemiadaipercalemia. INSULINOMAchesiinseriscenelquadrodiunaMEN: nell'810%deicasi. Informa multifocalenelpancreas nel92%deicasi, moltopidiquantonon avvenganelleformesporadichedovelamultifocalitsiregistranel12%deicasi. malignoinuncasosu45almomentodelladiagnosi. GLUCAGONOMA, anche nella MEN1 si tratta di una neoplasia rara, complessivamentepupresentarsi: pancratico. Nel50%deicasisipresentaconglucagonealto,manonsempredasintomi. InpresenzadisintomidalaGLUCAGONOMASYNDROME. VIPOMAdettoanchesindromediVerneMorrisoncaratterizzatadadiarreaacquosa, sitrattadiuneventomoltoraro: tipicamentelocalizzatoalpancreas. pifrequentenellaMEN1. Da la sindrome di VernerMorrison, un tempo definita colera pancreatico, si caratterizzaper: perditadipotassio. Ipocloridria. Ipercalcemiachepuesserelegataa: iperfunzionedellaparatiroide. AzionedelVIPstessosull'osso. Malattieinfettiveeinfiammatorieintestinali. Pu essere difficile da diagnosticare, molto spesso quindi assume dimensioni moltoimportantifinoalloschiacciamentodellestrutturevicineeallaemorragia. NEOPLASIEPRODUCENTICRHormonecheinduceilRILASCIODICORTICOTROPINA 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN epusimulareunasindromedicushing. NEOPLASIE PRODUCENTI GHRH inducente il RILASCIO DELL'ORMONE DELLA CRESCITA,possonodareacromegalia. NEOPLASIEIPOFISARIE: laprevalenzaincertanellaMEN1,siparladicircail42%,soloil15%deicasiinognicasosi manifesterclinicamenteespessositratterdiformemultifocali. GeneralmentesitrattadiADENOMI,nondiiperplasieocarcinomianchesenaturalmentetutto possibile.Generalmentepossiamoavere: PROLATTINOMAsicuramenteilpicomuneemaggiormentediagnosticato,sisospetta lasuapresenzaincasodi: aumentodellaprolattinasierica. AncheinassenzadiunmassaipofisariaidentificabileallaRM. ACELLULESOMATOTROPEneoplasieciocheproduconoGHedannoACROMEGALIA, entranoindiagnosidifferenzialeconneoplasieproducentiGHRHcomeaccennato. ACELLULECORTICOTROPEpruducentequindiACTH,provocaunaformadimorbodi Cushing,mapuessereassociatoanchea: neoplasieoipertrofieprimitivedelsurrene. FormeneoplasticheproducentiCRH. TIREOTROPI. ALTRELOCALIZZAZIONI: leneoplasiepotenzialmentecoinvoltenellaMENsidividonoin: ENDOCRINEchesicollocanoalivellodi: CORTECCIADELSURRENE,possonoessere: adenomi. Iperplasie. Carcinomi. Ilquadrodipendedallaproduzioneormonalespecifica. LOCALIZZAZIONENELL'INTESTINOPRIMITIVOANTERIOREdovesitrovano: Carcinomitimici. Carcinomibronchiali. Carcinomimediastinici. Carcinomiduodenalieileali. Questi elementi possono produrre diversi ormoni, generalmente la diagnosi tardiva. LOCALIZZAZIONETIROIDEA, sitrattadiformeestremamentecomuniperlequali nonsiregistraunveroaumentodellaincidenzanellapopolazioneaffettadaMEN. GONADICHEOVARICHEETESTICOLARI. EXTRAENDOCRINE,sitrattadineoplasie: CUTANEE,ricordiamo: lipomi sottocutanei che nelle forme nodulari e multicentriche possono essere correlatiaquestasindrome.Sitrattadiunsegnoabbastanzatipico. 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN Leiomiomi. Angiofibromi. Collagenomicutanei. La malignit rara e forme cutanee possono essere molto utili nella diagnosi precoce. GASTRICHE, in particolare si parla della MALATTIA DI MENETRIER o gastrite ipertroficagigantecaratterizzatadallapresenzadiplichegastricheipertrofiche. DIAGNOSI: ilsospettodiagnosticodeveemergeresempreinpresenzadi: dueneoplasiesincroneometacroneneitresitipicaratteristicicitatiinprecedenza. Inambitofamiliare inpresenzadiun pareteconMEN1,SUFFICIENTEUNASOLA SINDROMEENDOCRINA. Iperaparatiroidismoinpresenzadiuncoinvolgimentomultifocale. Vannosemprevalutatinelcontestodiagnostico: lafunzionedelleparatiroidicio: calcemia. PTH. Fosforemia. PANCREASENDOCRINOquindi: HPP . GASTRINEMIA. GLICEMIAADIGIUNO. INSULINEMIAePEPTIDECcircolante. IPOFISIvalutandoquindi: laprolattinemiachecomevistoalterataabbastanzadifrequente. RMdellasellaturcica. CONSIDERAZIONIGENTICHE: E lemutazionisonoriscontrateinpidel90%deipazienticontalesindrome,sicuramenteoggi sono disponibili kit commerciali di valutazione a costo limitato, ma la loro affidabilit limitataallapositivit,seilrisultatodovesseesserenegativosononecessariapprofondimenti piimportanti. TERAPIA: quasi ogni individuo che eredita una mutazione del gene MEN1, sviluppa almeno una manifestazioneclinicadellamalattia,questapuessere: iperparatiroidismo. Neoplasiepancreatichechesiregistranonell'80%deicasi. neoplasieipofisariechesiregistranonel50%deicasi. gliorganicoinvoltinellaMEN1SONODIFFICILIDASTUDIARE: spessoladiagnosidefinitivasolointraoperatoria. Spessosononecessarimoltepliciinterventinelcorsodellavita. Perquantoriguardalaterapiadialcunesindromisicuramentedalpuntodivistamedicosi 7

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN possonoadoggifaremoltecose: inibitoridipompaprotonicaperlasindromediZollingerEllison. Terapieperilparatiroidismo. Terapieperilcarcinoide. gliobiettivisonoquellidiridurremorbiditelamortalitanchetramiteinterventichirurgici. IPERPARATIROIDISMO: incasodiIPERPARATIROIDISMOL'INTERVENTO CONSIGLIATOSOLOSELACALCEMIA SUPERAI12mg/dlINPRESENZA: DIUNAUMENTODELPTHCIRCOLANTE. SINTOMIDIIPERCALCEMIA. ETINFERIOREA50ANNI. Inassenzadisintomievidentisitendeadosservareilquadroedicorreggereeventualmente alterazioniionicheesimili,senzainterveniredirettamenteovenonsianecessario.Ricordiamo che: Moltospessoilcoinvolgimentomutighiandolare,ilcontrollodelcoinvolgimentodelle paratiroidiquindifondamentale. La assenza delle paratiroidi condiziona in modo importante la calcemia, spesso la calcemiatendeanonregolarizzarsisubitoepuprovocareproblemimoltosericome: tetania. Contrazionideimuscolirespiratoricostalicheimpediscelarespirazione. Aritmiecardiache. AltavolooperatoriosicontrollaillivellodiPTHcircolante: all'iniziodell'intervento. Almomentodell'inviodelcampionebioptico. 20minutidopolarimozione. LARIDUZIONEREGISTRATADEVEESSEREALMENODEL50%RISPETTOALVALORE PREOPERATORIO, in caso contrario l'intervento stato incompleto o la causa di iperparatormonemiadifferente. Generalmentesilasciainsedeunaporzionedellaghiandola,complessivamente: dopo10annicircail60%deipazienticuratinonripresentaunaipercalcemia. Dopo15annicircail51%deipazienticurantinonpresentaipercalcemia. possibilepoireinserireunapartedellaparatiroideinsedialternative,peresempio all'internodelmuscolosternocleidomastoideooinaltresedipifacilmenteaggredibili chirurgicamente. NEOPLASIEINSULARIENTEROPANCREATICHE: comeaccennatoinprecedenza: sipresentano: MULTICENTRICHE. Tendentiallarecidiva. Malignenel33%deicasi dotatedimortalitdel1020%circa. 8

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN L'INTERVENTOSISCELTADOVREBBEESSERELA PACNREASECTOMIATOTALE finalizzata adevitarelerecidive,tuttavialeconseguenzediuntaleinterventosonomoltopesanti: undiabetemellitodicontrollomoltodifficile. Unapotenzialemortalitpostoperatoriamoltoelevata. Purtroppononsonopresentidellelineeguidavereeproprieperquestotipodineoplasia, tuttavia: insulinomi, glucagonomi, VIPOMI, neoplasiesecernenti GHRH e CRH devono essere trattatichirurgicamente,nonesistonoterapiemedicheutili. Neoplasie non secernenti o secernenti PP generalmente NON DANNO MANIFESTAZIONI CLINICHE, di conseguenza VENGONO OPERATI SOLO se il loro DIAMETROSUPERAI3cm,generalmenteseneseguel'evoluzioneclinica. Neoplasie che producono gastrina vanno RESECATE ANCHE SE PRESENTE UNA METASTASIEPATICA,POSSONOINFATTIESSERETRATTATEMEDICALMENTEinmodo moltoutile. Iltipodiresezionepancreaticavariasullabasedellalocalizzazionedellamalattia: SPESOMULTICENTRICAedrichiestaunaPANCREASECTOMIATOTALE. OvepossibilesiesegueunaDUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA. Sesicollocanellapartesinistradelpancreas,siprocedeadunaPANCREASECTOMIA SINISTRA. Se ci sono metastasi generalmente la combinazione della terapia medica e della terapia chirurgicapudarerisultatisoddisfacentiinterminidiqualitdellavita. NEOPLASIEIPOFISARIE: iltrattamentoidenticoaquellodelleneoplasieISOLATE,noninseritenelleMEN: ilPROLATTINOMAvatrattatoconterapiafarmacologica,sitrattaconAGONISTIDELLA DOPAMINA. AdenomiNONPRODUTTORIvengonoesportatiperviaTRANSFENOIDALE. Generalmentesitrattaparallelamenteconsomatostatina. CARCINOIDIDELL'INTESTINOANTERIORE: seppuriltrattamentononcodificatointuttoepertutto,generalmentemediconellaprima fasedistabilizzazioneechirurgicounavoltaottenutivaloridipressioneadeguati. SCREENING: loscreeningvienegeneralmenteiniziato: conlapositivitdeltestgeneticonelpazienteindividuatosporadicamente. A8annidietnelpazienteconMENnota. Ingenerale: sieseguonodosaggiannualidi: PTH. Calcemia. Moltoutilinell'identificareleprimemanifestazionidellamalattia. Perquantoconcerneitumorienteropancreatici: loscreeningvieneiniziatoall'etdi20anni. Perl'insulinomalevalutazionicomincianogia5annidiet. 9

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN Perquantoconcernel'ipofisi: Ingeneralesiesegueunarisonanzamagnetica dall'etdi20ogni35anni perla valutazione vieneeseguitoundosaggiodellaprolattinadai5anniognianno.

LAMEN2:

lasindromedamultipleendocrinneoplasiaditipo2riconoscediversifenotipiclinicamente parlando: MEN2AoSINDROMEDISIPPLE,caratterizzatada: carcinomamidollaredellatiroide. Feocromocitoma. Iperaparatiroidismoprimitivo. MEN2Aconamiloidosilicheniformecutanea. MEN 2A con morbo di Hirschsprung, malformazione congenita riguardante una ostruzionedelcolon. MTC(medullarythyroidcarcinoma)FAMILIAREoFMTCdefinita: inpresenzadialmeno10portatoriocasidimalattiainunsingolonucleofamiliare incasodietmaggioredi50annisenzaevidenzadialtrelesionicaratteristichedi MEN2. FMTCconCHD(coronaryarterydisease). MEN2Bcaratterizzatada: carcinomamidollaredellatiroideoMTC. FEOCROMOCITOMA. diminuitorapportotrapartesuperioreeinferioredelcorpo. Assettomarfanoide. Galglioneuromatosi. EZIOLOGIA: nell'ambitodiquestapatologiaregistriamounaumentodifunzionedelgeneRETchesicolloca sulcromosoma10q11.2,sitrattadiunrecettoreperunatirosinchinasilecuimutazionisono tipiche di diverse patologie tra cui anche la malattia di Hirschsprung. Dal punto di vista genetico: latrasmissioneautosomicadominante. La penetranza ed espressivit sono alte globalmente, generalmente si registra uno sviluppometacronodelleneoplasiecaratteristichediquestapatologia,anchesedifatto ledifferenzesonomoltissime: LE MEN2A PRESENTANOPENETRANZA EDESPRESSIVIT VARIABILI, ilquadro clinicopupresentarsiquindi: COMPLETOdituttiifattoriprecedentementeelencati. PARZIALEconmanifestazionicio: TEMPORALMENTEVARIABILIgeneralmenteinetsuperiorea50anniperi portatori ancora asintomatici, aumenta il rischio di sviluppo di patologie MEN2Aassociate. 10

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN FENOTIPICAMENTEMOLTOVARIABILI. Ricordiamoinognicasochealterazionibiochimichesiregistranogia30annidi etancheinassenzadisegniclinicispecifici. LEMEN2BPRESENTANOINVECEPENETRANZAEDESPRESSIVITMOLTOALTE: Le manifestazioni della malattia sono presenti gi nei primi anni di vita e si presentanomoltogravi. Lamortesopraggiungegeneralmenteprecocemente,primadell'etriproduttiva. QUADROCLINICO: analogamenteallapenetranzaeallaespressivit,ilquadroclinicovariabileneiduecasi: MEN2A:l'esordioclinicovariabile,puessererappresentatodaunaqualsiasidelletre principalimanifestazioni. MEN2B:l'esordiocliniconontantolegatoallaattivitdeiduetumoriendocrini,ma allemanifestazioniaddizionaliadessicorrelate: habitusmarfanoide. Laganglioneuromatosimucosaogastrointestinale. nella MEN 2B generalmente le neoplasie sono ESTREMAMENTE AGGRESSIVE e la mortalitrisultaMOLTOALTAEMOLTOPRECOCE,raramenteilpazientearrivaalla terazaquarta decadedi vita.Le neoplasieendocrineche tipicamente accompagnano questapatologiasono: FEOCROMOCITOMApresenteinpidel50%deicasi. IPERCALCEMIADAIPERPARATIROIDISMO,eventoECCEZIONALE. Comeaccennatoinalcunicasisimanifestaunicamenteuncarcinomamidollaredellatiroide. ILCARCINOMAMIDOLLAREDELLATIROIDE: spessorappresentalaprimamanifestazionedellaMEN2A: cominciainetinfantileinformadiiperplasiadellecelluleC. Silocalizzatrailterzosuperioreeidueterziinferioridiciascunlobotiroideo. Bilateralenel100%deicasi. Quasisempremultifocale. Sedidimensionisuperiorialcentimetrospessoassociatoametastasilinfonodali. altamentelinfofilo. IniziainformadiiperplasiadellecelluleC. si pu accompagnare ad un carcinoma midollare occulto se la dimensione della neoplasiasottogli8mm. Lemanifestazioniclinichetipichesono: FLASHCUTANEOmoltofrequente. DIARREAche,alcontrariodiquantoavvienenellaformasporadicadiquestaneoplasia, RARAsiregistrasolonel5%deicasi. La diagnosi basata sul dosaggio della calcitonina sierica dopo al somministrazione di pentagastrinaodicalciocherendonopossibileladiagnosiiniziale.Inizialmentenaturalmente si valuta la calcitonina basale, secondariamente si valuta la calcitonina dopo test di stimolazione. FEOCROMOCITOMA: 11

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN secondaneoplasiatipica dellaMEN2A, siregistraincircail50%deicasi anchenellaprima decadedivita: iniziainformadiiperplasiadellamidollarecheriducelospessoredellacorticale. Pu essere bilaterale: nel 52% dei pazienti che subiscono una surrenalectomia unilaterale, negli anni successivi si manifesta la necessit di rimuovere il surrene controlaterale. spessomultifocalenell'ambitodellasingolaghiandola. Generalmentecompare1015annidopoilcarcinomamidollare. Lasedetipicailsurreneadifferenzadialtrelesionicomeiparagangliomichepossono localizzarsivicinoagrossivasi. QUADROCLINICO: il feocromocitoma tipicamente produce grandi quantit di catecolamine, di conseguenza si possonosvilupparefenomenidi: cefalea. Palpitazioni. Irritabilit. Sudorazione. Ipertensionearteriosa. Dalpuntodivistalaboratoristicosivalutano: CATECOLAMINECIRCOLANTI. METANERINEPRESENTINELLEURINE. Sieseguesoprattuttoildosaggionotturnosiaplasmaticocheurinario. IPERPARATIROIDISMOPRIMITIVO: Presenteinuncasosutresoprattuttonellaterzaquartadecadedivita,risultaasintomaticonel 70%deicasi. Dalpuntodivistaclinicosimanifestainmodoanalogoaquantovistonella MEN1: Colicherenali. Problematicheossee. Sintomineurologici. Generalmente registriamo una IPERPLASIA CHE COLPISCE TUTTE E QUATTRO LE GHIANDOLE,unaiperplasianonunaneoplasiageneralmente,alungoterminepudarevita adunadenoma.Chiaramenteilquadroclinicoquellodiuniperparatiroidismoprimitivo. R NEU OMATOSIMUL IPLAOGANGL T IONEUROMATOSI: sitrattadiunapatologiachecolpiscediversepartidell'organismodandomanifestazionimolto variabili,nell'insiemesicaratterizzaper: MANIFESTAZIONIOCULARIquali: corneali. Congiuntivali. palpebreeverseispessiteconbordinodulari. MANIFESTAZIONINELLAMUCOSAORALEcome: nodulibiancastriotranslucidi,risultano: dolorosi. 12

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN Delladimensionedialcunimillimetri. Sicollocanonellaporzioneanterioredellalingua. possonointeressareanchepalpato,gengiva,faringe,laringeemucosanasale. Difficoltdisuzione. MANIFESTAZIONI LEGATE AL TUBO DIGERENTE, si tratta di una manifestazione anatomopatologicamentediffusamachedalpuntodivistasintomatologicointeressa: esofago. Colon. Generalmentesimanifestaconunaalterazionedellamotilitchepuestrinsecarsi: periatricamentecomeunmegacolongiall'etdi5anni. Tardivamente. ASPETTO MARFANOIDE: pazientechepresentacaratteristichesimiliaquelletipichedellasindromediMarfan,sitratta di pazienti ALTI, MAGRI E DAL VOLTO ALLUNGATO, presentano inoltre problemi di tipo scheletricocomeCIFOSIDORSALEESCOLIOSI,ilquadroabbastanzacaratteristico. TERAPIADELLAMEN2: ilcarcinomamidollareaccomunaleduesindromied lacausapifrequentedimorte,VA QUINDITRATTATOPRECOCEMENTE: come accennato una neoplasia estremamente LINFOFILA, spesso da metastasi a distanzaalmomentodelladiagnosi. Nelle forme occulte anche se la tireocalcitonina non elevata, buona norma eseguire una tiroidectomia totale associata o meno a linfoadenectomia che sartantopiestesaquantopiestesoil tumore. Nelmomentoincuisianotocheilpaziente presenta una MEN2, sar necessario eseguiredellevalutazionigeneticheattea determinare quanto il genotipo del pazientespecificosiaarischio, sullabase di queste analisi si definiscono quindi pazientialivellodirischio: 1: presentano mutazioni particolarmente pericolose e sono quindiadaltissimo RISCHIO, inquesti casilatiroidevatoltaentrounanno. 2:latiroidectomiavaeseguitaentroi5 anni. 3: la tiroidectomia va eseguita non primadei10anni,nondopoi20anni. Oltre al carcinoma midollare della tiroide Feocromocitoma bilaterale in corso di MEN-2 13

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 3: le MEN possiamoriscontrare: FEOCROMOCITOMA, va rimosso quindi il surrene, non si tratta di un intervento semplicechepuessereeseguito: UNILATERALE selaneoplasia presentadimensioni inferiori ai 3cm, va sempre e comunqueeseguitounfollowupvistalaprobabilitchesiacolpitoancheilsurrene controlaterale. BILATERALEse: laneoplasiapresentadimensionisoprai3cm. Sipresentainformafamiliare. Ilrischiodisviluppareuncarcinomacontrolateraleinfattiestremamentealto.La conseguenzanaturalmentelaterapiasostitutivaavita. IPERPARATIROIDISMOchevienetrattatoinmodoanalogoaquantodettoperlaMEN 1. LOSCREENING: ilmappaggiogeneticofondamentaleinquestocontesto,unavoltaindividuatoilpazientea rischiosieseguonocontrollicontinui: calcitoninasiericaeCEAperquantoriguardailcarcinomamidollaredellatiroide. Metanefrineplasmaticheeurinarieperquantoriguardailfeocromocitoma. CalciosiericoePTHperquantoriguardainvecel'iperparatiroidismoprimitivo. lafrequenzadeicontrollidiscreeeningsipresenta: annualeintuttiicasidiMEN2,ilrischiomoltoaltoinfatti. Ogni57annipericasiarischio3. Unavoltaeseguitalatiroidectomiaperquantoriguardaicasiarischio1e2ognianno. Le donneingravidanzavannosempretestate, ilrilasciodicatecolaminepuessere causadimorteduranteilparto. TC e RMN vanno riservati per casi con screening biochimico o patologico con sintomatologiasuggestivadifeocromocitoma.

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GiordanoPerin;fisopatologiachirurgica:chirurgiaendocrinologica4:incidentalomasurrenalico

INCIDENTALOMASURRENALICO
L'INCIDENTALOMA UNA TUMEFAZIONE O MASSA SURRENALICA RISCONTRATA INCIDENTALMENTEDURANTEUNESAMERADIOLOGICOeffettuatoinpazienti: che presentino UNA PATOLOGIA EXTRASURRENALICA come indicazione all'esame radiolograficostesso. inassenzadisintomichepossonoevocareunapatologiasurrenalica. Inassenzadifamiliaritperpatologiedinaturasurrenalica. Casitipicisonoapprofondimentilegatia: ecografiapercolicabiliare. Colonirritabile. Aquestopuntocomincianoleindagininecessarieacomprenderelanaturadellatumefazione surrenalica.

Mielolipomasurrenalicodelsurrenedisinistra,lafrecciarossasingolaindicalaghiandolasurrenalenormaledisinistra.

EPIDEMIOLOGIA: nonsitrattadiuneventoraro,circaunpazientesu10chesisottoponeadunascansione 1

GiordanoPerin;fisopatologiachirurgica:chirurgiaendocrinologica4:incidentalomasurrenalico dell'addome presenta masse surrenaliche e circa il 6% delle autopsie eseguire evoca la presenza di un adenoma corticosurrenalico senza alcuna trasduzione clinica. Complessivamente: Noncisonopredilezionidilatoperlosviluppodiquestotipodipatologia. Ildiametrogeneralmentecompresotra3e6cm. L'incidenzadiadenomisurrenalicicontraduzioneclinicaveramentescarsa,circa10 casisu100.000abitanti. Dalpuntodivistaclinicoquindilamaggiorpartedellemassesurrenaliche asintomatica, indispensabilequindiaveredeicritericliniciperdeterminarequalimassemeritinoulteriori approfondimentiequalino: soloil5%degliincidentalomiunaneoplasiamaligna, UnapiccolaparterappresentatadametastasidiCARCINOMIOCCULTI,AVOLTESI TRATTA DELLA PRIMA MANIFESTAZIONE DI ALTRE NEOPLASIE, si parla quindi di CUP(cancerunknownorigin). Circaunterzorappresentatodaadenomicorticalibenignifunzionantionon,ilrestate 5%sonofeocromocitomi.

CLASSIFICAZIONE:

dalpuntodivistapraticopossiamodistinguere: MASSEADATTIVITPRODUTTIVAchepossonoessereclassificatealorovoltain: corticalicome: adenoma. Iperplasianodulare. Carcinoma. Midollaricome: feocromocitoma. Ganglioneuroma. Ganglioneuroblastoma. MASSEPRIVEDIATTIVITPRODUTTIVA,possonopresentarenaturamoltodiversa: mielolipoma. Cisti. Ematoma. Amartoma. Amiloidosi. Xantomatosi. Neurofibroma. Teratomi. Granulomatosi. metastasidicarcinomadi: mammella. Polmone. Linfomi. 2

GiordanoPerin;fisopatologiachirurgica:chirurgiaendocrinologica4:incidentalomasurrenalico Leucemia. Massedialtranaturaquali: linfonodi. Masserenali. Massespleniche. Massepancreatiche. Massevascolari. Artefattigeneratidaunatecnicad'esameerrata.

DIAGNOSI:

LOSTUDIOINIZIALERICHIEDEUNAANAMNESIACCURATISSIMA,alivellodelsurrenesi possonoinfattievidenziaremanifestazionidialtrepatologieomoltealtrecose,clinicamente parlandoinfattil'utilizzodiunaagopunturaingiustificatapuavereconseguenzegravissime, ancheletali.Complessivamentequindi: anamnesiaccurata,possonoesseremetastasidicarcinomiadistanza: neoplasiemaligneanchesetrattateedefiniteguarite. In caso di anamnesi positiva, il 50% di casi rappresenta la metastasi di un carcinoma,senegativa,ilrischiodel25%. Vasempreindagatal'anamnesifamiliare,sivalutalapossibilitdi: unasindromefamiliare. SegniesintomidimorbodiCushing. Ipertensione. Diabete. Qualsiasisegnocheindichiunosquilibriodellaattivitsurrenalica. L'AGOBIOPSIAVAFATTAUNICAMENTEINFORMADIULTIMARISORSAOUNA VOLTACOMPRESODICOSASITRATTA. Indaginigenerichecome: EMOCROMOCONFORMULA. ELETTROLITISIERICI,soprattuttolakaliemiaovviamente. RXDELTORACEalfinedivalutarel'eventualepresenzadiuncancrodelpolmone, eventualmenteancheunaTC. Indaginiatteavalutarelafunzionalitdellalesione: anamnesi ed esame obiettivo sono essenziali, se funzionante troviamo segni specifici. Indaginiematochimiche,come: screeningperilfeocromocitomacioildosaggiodellecatecolamine: soprattuttonotturno. Siaurinariocheplasmatico. Indipendentementedalfattochel'indagineradiologicasiasuggestivaomeno,i valorisogliaconsideratisono: Catecolamineplasmatichesuperioria2000pg/ml. metanefrineurinariesuperioria1,6mg/24h. 3

GiordanoPerin;fisopatologiachirurgica:chirurgiaendocrinologica4:incidentalomasurrenalico Nei casi dubbi si esegue un test di stimolazione, in particolare un test di inibizioneconclonidina. Valorirelativiallafunzionalitcorticosurrenalica(neldubbiochesipossatrattare diunmorbodiCushing),sivalutano: ACTH. Cortisolourinario. cortisoloplasmatico. ValutarelapresenzadiunmorbodiCONNoiperaldosteronismoprimitivo,si valutanoquindi: dosaggiodialdosterone. dosaggiodellarenaina. Rapportorenina/aldosterone. Kaliemia. In linea generale si parla di BILANCIO MINIMO, cio del minimo degli esami che devono essere fatti prima di prendere qualsiasi decisione o di valutare qualsiasi intervento: DOSAGGIODEIDERIVATIMETOSILATIPLASMATICIEURINARI. TESTDISOPPRESSIONECONDESAMETASONE. DOSAGGIODELLACALIEMIA. VALUTAZIONEDELRISCHIODIMALIGNIT: comeaccennatolastragrandemaggioranzadiquestemassepresentanaturaBENIGNAeNON PRODUCEORMONI,ricordiamochelaprobabilitchesitrattidiuncarcinomaprimitivodel surrene,moltobassa,circadello0,01%,ricordiamochequestaneoplasiapresenta: cattivaprognosi. CriteriTCeRMsuggestivi,nellospecifico: diametro,tra4e6cm. Marginiirregolariedisomogeneit. Calcificazionideitessutimollichecircondanoilsurrene. IndiceHU,indicechevalutalapresenzadilipidinellamassa,aumentato(valori normali intorno ai 10)ilrischio incrementato, sesupera il18 si arriva ad un incrementodelrischionotevole. DIAGNOSISTRUMENTALE: dalpuntodivistadelladiagnosistrumentalesipossonoeseguire: FNAoCOREBIOPSYvaeseguitaunicamenteincasodi: anamnesipositivaperneoplasiamaligna. Prelievodipiccolaentitchepuessereparticolarmenteutile. MRIdinamicaconGADOLINOpuessereutileperpredirelanaturadellamassa SIDEVONOCOMBINARE: TC MRI FNA 4

GiordanoPerin;fisopatologiachirurgica:chirurgiaendocrinologica4:incidentalomasurrenalico PERLESIONINONFUNZIONANTICICONSENTNODIDEFINIREBENELANATURA,la citologiaunatappafinale.

TERAPI A:

primadiprocedeconlaterapiavalutiamo: metanefrinechedevonoesserenegativepossibilmente. Escluderelapresenzadi untumorecheproducacorticosteroidieinducaquindiuna sindromedicushing. EseguireTCedRMpercontrollarel'indicestrutturaledellamassa. Sivalutanoquindiledimensioniesidecideseintervenireomeno. selamassafunzionanteeproducesintomiclinici,vasempretolta,sequestononvero,si procedeadunavalutazioneradiologica: massadidimensionisuperioria6cmcheTOLTASUBITOeINOGNICASO. Massadidimensionitra3e6cm,siconsideranoaltricriteri. Massa sotto i 3 cm e dotata di segni di benignit, come avviene spesso, non si interviene: siesegueuncontrolloa6mesi. Siesegueuncontrollounannodopo. Seladimensionenonaumentaenonacquisiscecapacitproduttive,silascialamassain sedeenonsiprocedeoltre.

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche

LESINDROMIENDOCRINEPARANEOPLASTICHE
Lepatologieneoplastichepossonoprodurreindiversienumerosicasiunaseriedipeptidiin gradodidareunaseriediquadripatologiciacarattere: ormonale. Ematologico. Dermatologico. Neurologico. Con il temine SINDROME PARANEOPLASTICA si indica una serie di sintomi e segni che accompagnano una patologa neoplastica benigna o maligna e che non sono correlati alla infiltrazionedellecelluleneoplastichestesseoall'effettomassadellaneoplasia. Ognitipodineoplasiamaligna PU PRODURREORMONIOINDURRERISPOSTEDITIPO IMMUNOLOGICO elesindromi paraneoplastichesono molto picomuni di quanto nonsi pensi oltre ad essere estremamente sottovalutate. Clinicamente parlando i quadri di presentazionesonodue: lasindromeparaneoplasticainunpazientechesappiamoesseremalatodicarcinoma. Una sindrome paraneoplastica in un paziente che non sappiamo essere malato di carcinoma Lacausaprimadellasindromeparaneoplasticaedelcomportamentobiologicodellaneoplasia non chiara, ma sappiamo che questi quadri sono molto spesso comuni a diversi tipi di carcinoma. SINDROMIENDOCRINEPARANEOPLASTICHE: leneoplasiemalignepossonoprodurreunaenormegammadipeptididifferenti,dalpuntodi vistaclinicoquellimaggiormenterilevantisono: ACTH. Proteinacorrelataalparatormone. Vasopressina. QuestiquadriendorinologicipossonopermanereCOMPLETAMENTECLINICAMENTESILENTI DALPUNTODIVISTASINTOMATOLOGICO,maquandolaproduzioneormonalecominciaad essere veramente eccessiva, si sviluppa un QUADRO CLINICO RICONOSCIBILE E LA MORBIDIT LEGATA ALLA NEOPLASIA MALIGNA CHE LO PRODUCE AUMENTA NOTEVOLMENTEesoprattuttoinalcunicasipurendereeffettivamentemoltodifficoltosoil trattamentodiunaneoplasiamalignatramitechemioterapia. CLASSIFICAZIONEDELLEPATOLOGIEENDOCRINEPARANEOPLASTICHE: le patologie paraneoplastiche sono patologie molto differenti tra loro, come accennato le principalisono: IPERCALCEMIAchesiregistraintornoal20%deicasidineoplasiamaligna,sicorrela allaproduzionedi: proteinacorrelataalPTHgeneralmente. ALTRIFATTORI. SINDROMEDASECREZIONEINAPPROPRIATADIADH,sicaratterizzaperlapresenza 1

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche di: iponatriemia. Iperproduzionedivasoppressina. SINDROMEDICUSHINGcorrelataallaiperproduzionedi: ACTH. CRH. Sonosicuramenteleformemaggiormentecomuni,malesindromiparaneoplasticheendocrine sonoveramentemoltonumerose:

IPERCALCEMIADAIPERPRODUZIONEDIPTHrP:

unpaziente su cinquemalatidicarcinomapupresentareunasindromediquestotiponel corsodellasuastoriaclinica:l'ipercalcemiaunfenomenochesipuassociareamoltissime condizionipatologichedifferentievadiconseguenzavalutataconattenzione,rimuoverela paratiroideinpresenzadiunacalcemiaelevatapuessereunerroregrossolanoedesporreil paziente ad un intervento inutile. Sicuramente in ambito paraneoplastico la sindrome in questionemaggiormentecomuneinuncontestodi: carcinomadelpolmone. Carcinomidell'areacervicale,soprattuttorelativiacuteedesofago. Carcinomadellamammella. Carcinomidell'apparatogenitourinario. LAPTHrPOPTHRELEATEDPROTEIN: sitrattadiunaproteinasimilealparatormoneelesequenzedeiduepeptidisonoalmenoper i primitrentaamminioaocidi identiche.IlpeptidecorrelatoalPTHgiocafisiologicamenteun certoruolonell'organismoumano: 2

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche neifetianimalilaPTHrPregolailtransferplacentaredicalcio. Nellosviluppoumano: contribuisceallosviluppodelladentaturaagendonell'ambitodelleossamascellaree mandibolare. Contribuisceallosviluppodellaghiandolamammaria. Questa proteina si associa in questi casi al recettore per il PTH dando un quadro analogoaquellodiuniperparatiroidismoprimitivo. ALTREFORMEDIIPERCALCEMIANONPTHrPCORRELATE: oltre alla forma PTHrP correlata, una neoplasia pu provocare un quadro di ipercalcemia grazieadalmenotremeccanismi: puprodurreunDERIVATODELLAVITAMINAD cheAUMENTAL'ASSORBIMENTO di CALCIODALLAPARETEINTESTINALE. PuprodurredelleCITOCHINEADATTIVITOSTEOLITICA,evento: comunenelmielomamultiplo. Raromapossibileinalcunilinfomi. Puprodurreunaerosioneosseadirettaacausadifenomenimetastatici. QUADROCLINICO: dalpuntodivistaclinico: ILPAZIENTEPRESENTAUNADIAGNOSIDICARCINOMAconsegniesintomiadesso correlatiesviluppaunaipercalcemiachepuessere: NONSINTOMATICA. SINTOMATICA. ILPAZIENTENONPRESENTAUNADIAGNOSIDICARCINOMA,sitrattadiunevento moltoraro,raramenteilprimosegnodiunaneoplasiaunaipercalcemiadiagnosticata clinicamenteolaboratoristicamente. Inlineageneralelemanifestazioniclinichedellapatologiasimanifestaquandoquestasaleal disopradi14mg/dl,6puntialdisopradellanorma.Clinicamentesimanifestacon: Disidratazione. Urolitiasi,calcolosiurinarialegataallaipercalciuria. Calcioefosforochesalgonomoltoinambitourinario. DIAGNOSIDIFFERENZIALE: fattorichecispingonoapensarechesitrattidiunasindromeparaneoplasticasono: lapresenzadiunaneoplasiamalignagidiagnosticata. Esordiorecenteerapidoincrementodellacalcemia. Livellisiericidicalciomoltoalti. Livelli di PTH bassi, il feedback legato alle concentrazioni di calcio sicuramente ancoraattivo. PresenzadilivellidivitaminaDnormali. TERAPIA: ilquadroclinicovienesuddivisoinduecategorie: Lieve,conunacalcemiasuperioreallanorma,mainferiorea12mg/dl. 3

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche Severasuperioreai1213mg/dl. Dalpuntodivistaterapeuticosarindispensabile: eliminareilcalcioineccessonelladieta. Somministrareadeguatequantitdifosforo. Idratareilpazienteeincrementareillivellodelleurineassociandodiureticiallaterapia, soprattuttoselacalcemiaparticolarmentealta. Somministrare bifosfonati che possono correggere la calcemia in modo abbastanza prolungato. Dialisi,daconsiderarenelcasoincuinonsipossaattenderelaazioneterapeuticadei farmaci. Calcitonina,adazionerapida. Uso dei coricosteroidi che in caso di linfomi, mieloma multiplo o leucemia sono particolarmenteutiliafarcalarelacalcemia.

IPONATRIEMIAASSOCIATAASIAD H:

sitrattadiuncasodiIPONATRIEMIASOSTENUTODAUNAPRODUZIONEINAPPROPRIATA DI ADH,ormoneantidiuretico,prodotto dallaNEOPLASIA.Neoplasietipicamenteassociate sonosicuramente: carcinomaapiccolecelluledelpolmone. Altriistotipidicarcinomapolmonare. Lesionidelsistemanervosocentrale. Carcinomiditestaecollo. carcinomigastrointestinali,genitourinarieovarici. Meccanismidicompensoclassicichesiinnescanoinquestocontestosono: perditadellasensazionedisete. soppressionedell'aldosterone. ProduzionediANPindottadallaipervolemia. il50%deicarcinomipolmonariapiccolecellulesiassociaaquestotipodisindrome. QUADROCLINICO: dalpuntodivistaclinico: generalmente la diagnosi viene posta perch si esegue un prelievo in corso di un ricoveropercarcinomapolmonare: generalmenteleimplicazioniclinichenonsonoparticolarmenteevidenti. Inambitochemioterapicocipossonoesseredellelimitazioniimportantiall'usodi certifarmaci. Sintomitipicisono: debolezza, il paziente con carcinoma polmonare non sar di per se stesso particolarmenteattivo,maunadebolezzaspintapotrebbeessereilprimosintomodi questaneoplasia. Letargia, nausea, confusione, alterazione dello stato mentale, convulsioni sono sintomicomuniatutteleiponatriemie. Laseveritdeisintomifunzionaleallarapiditdell'esordioclinico. 4

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche Losviluppodelquadropuessereacceleratodaterapieendovenose. DIAGNOSI: sono moltissime le cause potenziali di IPONATRIEMIA, da traumi a infezioni a malattie metabolicheefarmaci,definiamoquindianzituttosesitrattidiunaIPONATRIEMIAVERA, dobbiamocioaccertarciche: la glicemia sia normale: assistiamo ad un calo di 1meq di sodio per litro per ogni aumentodi36mg/dldellaglicemia. L'osmolaritdelplasmasiaalterata:perogniriduzionedeilivellidisodiodi1meq/L,si verificaunaperditadellaosmolaritplasmaticadi2mosmol/L. Identificareunaiponatriemiacomeveraciconsentediescluderealtrecausediiponatriemia. Tralecausepicomunidiiponatriemiaveraricordiamo: insufficienzarenale. Insufficienzasurrenalica. Insufficienzatiroidea. Situazioniincuil'ADH risultaiperprodottocomemeccanismidiadattamentoincorso di: cirrosiepatica. Ipotensione. Insufficienzacardiaca.. farmaci. TERAPIA: laterapiaquelladiunanormaleSIADH,aquestasiaggiungechiaramentelaterapiadella neoplasiaprimitivachepuaiutarearidurrelasintomatologiaeilquadrosistemico.

SINDROMEDICUSHING:

sonodueipossibiliquadriendocriniparaneoplasticidisindromedicushing: IPERPRODUZIONEDIACTHchecolpiscecircail1020%deimalatidi: Carcinomapolmonareapiccolecellule. Carcinomatimico. Carcinomabronchiale. Altricarcinomi. Feocromocitoma. IPERPORODUZIONE DI CRH o CORTICOTROPIN RELEASING HORMONE, quadro moltomenofrequente,siassociaa: tumoriinsularidelpancreas. Carcinomaapiccolecelluledelpolmone. Carcinomamidollaredellatiroide. Carcinoidi. Cancrodellaprostata. Alcuneneoplasiepossonoprodurreentrambigliormoni. EZIOPATOGENESI: inalcunicasilaproduzionediCRHeACTHdiretta,mamoltospessoadessereprodottisono 5

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche pepetididigrossedimensionichevengonopoiclivatifinoadottenereilprodottofinale,nel casospecificoSITRATTADELLAPROOPIOMELANOCORTINAchedavitaancheapepetidiad attivit endocrina differente che possono essere valutati nel sangue ed avere un risvolto clinico. ASPETTICLINICI: trattandosidiunasindromeparaneoplasticalemanfiestazioniclassichedelmorbodicushing possonorisultareridotte,nellospecifico: l'aumentodipesocorporeosarspessominimosenonassenteinquestipazienti. Laredistribuzionedeilipidisarlimitataalleriservelipidiche,generalmentescarse,del malato. Siregistrerannocomunque: ritenzionediliquidi. Intolleranzaglucidica. psicosidasteroidi. Alcalosimetabolica. Ipocaliemia. iperpigmentazionecutaneachesiregistrasoloche: ACTH. MSH SONOELEVATICONTEMPORANEAMENTE. marcatafragilitdellacutelegatasoprattuttoadelevatilivellidiglucocorticoidi. Suscettibilitadinfezioni. Sitrattadiunquadrocherappresentaunaenormecomorbiditperilpazienteneoplastico. DIAGNOSI: inpresenzadiunaneoplasiadiagnosticata,sivalutano: cortisololiberoeurinariocherisultadi24volteilnormale. testdisoppressionecheNEGATIVONEL90%DEICASI,ildesametasonenonfaeffetto enonriduceillivellodiormone.Fannoeccezione: carcinoidibronchiali. carcinoididialtrotipo. Chepossonodareunaproduzioneridottaortotopicaeuntestquindipositivo. NelcasoincuilaneoplasiasiabenignapossibilevalutarequalesialafontediACTHoCRH, nellospecifico: incanuliamo laroccapetrosa deltemporale e valutiamolaproduzionediACTHdella ipofisi. Tramiteimagingsipungelamassaneoplasticabenigna,sicanulaunvasovenosoesi valutasesiaquestaaprodurreCRHoACTH. TERAPIA: laterapiaquelladiunmorbodicushingebeneficiainquestocasodellarimozionedella neoplasiaprimitiva,sitrattadicasiabbastanzacomuni,circail1020%deicasisicushing secondarioadunasindromeparaneoplastica. PROGNOSI: 6

Giordano Perin; fisiopatologia chirurgica: chirurgia endocrinologica 5: le sindromi paraneoplastiche laprognosinonpernullabuona: lapatologianeoplasticadipersedaunaprognosinegativa,soprattuttosepolmonare. Ilpazientepresenta: una scarsa tendenza alla cicatrizzazione a causa degli elevati livelli di corticosteroidi. Ilpazientepresentaunasignificativatendenzaallainfezioni. Generalmente il paziente muore per complicanza dell'intervento chirurgico eventualmente eseguitooperinfezioniopportunistichenoncontrollate.

PATOLOGIE DELLE PARATIROIDI


le paratiroidi sono quattro ghiandole endocrine localizzate posteriormente alla ghiandola tiroide e, generalmente, poste in stretto contatto con essa. Queste ghiandole, preposte alla produzione di PTH o paratormone, svolgono un ruolo essenziale nel nostro organismo in relazione alla regolazione del metabolismo del calcio. SVILUPPO EMBRIOLOGICO: le ghiandole paratiroidi originano a partire dalla IV e III tasca embrionale rispettivamente per quanto riguarda le due paratiroidi superiori e quelle inferiori, e analogamente agli elementi derivati dalle medesime tasche, il timo e la tiroide, migrano in senso craniocaudale fino a raggiungere la loro posizione definitiva. ANATOMIA: normalmente esistono quattro ghiandole paratiroidi poste come accennato posteriormente alla tiroide e in prossimit del timo. importante ricordare che: la loro vascolarizzazione generalmente a carico della arteria tiroidea INFERIORE, ma pu derivare anche dalla arteria tiroidea superiore o da una anastomosi dei due vasi. Normalmente sono piatte e ovoidali. Normalmente le misure sono 5*3*0.5mm. Il peso complessivo varia da 90 a 200mg. Sono generalmente marroni o gialle. Istologicamente appaiono composte di cellule ossifile accompagnate da uno stroma composto principalmente da adipociti. FISIOLOGIA: come accennato la ghiandola paratiroide gioca un ruolo essenziale nel controllo del metabolismo del calcio assieme a TIREOCALCITONINA e VITAMINA D. IL PARATORMONE viene: prodotto dalla paratiroide in forma di preproormone. Viene clivato a preparatormone direttamente a livello della ghiandola e riversato in circolo. Raggiunto il fegato, viene metabolizzato tramite clivaggio in. Un segmento C terminale INATTIVO. Un segmento N terminale ATTIVO che: rappresenta il paratormone vero e proprio. Ha una emivita estremamente breve, nell'ambito di minuti. Il paratormone nella sua forma attiva agisce a livello di: OSSO dove favorisce il catabolismo della idrossiapatite inducendo la attivit osteoclastica e inibendo quella osteoblastica. RENE dove: riduce la eliminazione di calcio. Inibisce il riassorbimento di fosfato. Stimola la idrossilazione della vitamina D. VITAMINA D, derivato del colesterolo tramite azione dei raggi ultravioletti e azione di idrossilazione da parte del rene e del fegato. Ha come principale effetto quello di indurre un aumento del riassorbimento di calcio a livello intestinale. CALCITONINA, ormone ad azione ipocalcemizzante riduce il riassorbimento osseo e induce la formazione della matrice, di fatto nell'organismo umano ha effetti minimi tanto che in assenza delle cellule C che la producono, non necessaria terapia sostitutiva.

IPOPARATIROIDISMO:
l'ipoparatiroidismo una condizione non comune che si verifica tipicamente nel paziente operato di tiroidectomia o nel paziente che ha subito una esplorazione dei tessuti circostanti. Tale condizione generalmente transitoria, ma pu essere molto prolungata o addirittura non cronica in alcuni casi. ASPETTI CLINICI: generalmente la patologia si dimostra come una riduzione dei livelli di calcio ematico, una importante ipocalcemia, attribuibile ad alcuni aspetti in particolare: inizialmente si registrano: incremento della eccitabilit neuromuscolare dovuto alla riduzione del calcio ematico. Intorpidimento e formicolio delle labbra e delle guance e delle dita. Sintomi neurologici come: ansia. Confusione. Nelle forme pi gravi e tardive, con ipocalcemia importante, si possono avere: tetania. Spasmi muscolari e convulsioni. Laringospasmo. TRATTAMENTO: possiamo dire che: la crisi IPOCALCEMICA ACUTA viene trattata con calcio gluconato per via endovenosa. Il trattamento dell'IPOPARATIROIDISMO nel lungo periodo viene eseguito con: calcio per via orale. Vitamina D. l'utilizzo del paratormone non possibile vista la sua breve emivita e la possibilit, trattandosi di un pepetide, di essere somministrato unicamente per via endovenosa.

IPERAPARATIROIDISMO:
l'iperparatiroidismo una patologia che pu presentarsi in diverse forme: PRIMITIVA. SECONDARIA. TERZIARIA. ASSOCIATA A CARCINOMA PARATIROIDEO. Sicuramente in ordine di frequenza l'iperpartairoidismo primitivo ne la causa principale, ma questo pu verificarsi anche in un contesto, per esempio, si insufficienza renale. IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO: si tratta di una patologia abbastanza comune: interessa circa 25 pazienti ogni 100.000 in termini di incidenza annua. Si registrano circa 50.000 nuovi casi all'anno negli USA. Spesso si associa a patologie endocrine multiple soprattutto nel contesto della MEN-1, della quale rappresenta la manifestazione generalmente pi precoce e importante. EZIOLOGIA: l'eziologia ignota, tuttavia distinguiamo due grandi quadri orientativamente: iperplasia o ipertrofia o neoplasia della singola ghiandola, aspetto che suggerisce una alterazione sporadica. Iperplasia o ipertrofia o neoplasia multicentrica, aspetto che suggerisce la presenza di una condizione sistemica o genetica di base che favorisca il processo. Ricordiamo inoltre che un incremento dei livelli di PTH si associa a:

perdita di funzionalit renale fisiologica con l'et. Una esposizione, anche se questo non del tutto coprovato, a radiazioni ionizzanti. ASPETTI CLINICI: mentre un tempo la patologia era considerata ed emergeva come estremamente grave e disabilitante, ad oggi, essendo diagnosticata maggiormente precocemente, si associa ad una serie di segni e sintomi meno evidenti: MANIFESTAZIONI RENALI che sono spesso le pi gravi e pericolose, ricordiamo: poliuria. Nicturia. Polidipsia. Nefrolitiasi. Nefrocalcinosi, conseguenza temibile che si regista nel 5-10% dei pazienti con iperparatiroidismo primitivo. IPERTENSIONE dove vari meccanismi sono stati proposti per spiegare tale relazione, ma sembra che anche l'ipertensione sia correlata secondariamente all'interessamento renale con l'iperaratiroidismo. PATOLOGIE OSSEE: forme estremamente comuni di alterazione della matrice ossea con riduzione della sua densit. Presenza di fratture vertebrali e altre fratture patologiche. MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE, PSICHIATRICHE E NEUROMUSCOLARI, ESTREMAMENTE COMUNI: depressione, ansia e psicosi. Disturbi mentali generalizzati si registrano nel 50% di questi pazienti. Debolezza muscolare. A seguito della paratiroidectomia, questi pazienti dimostrano un netto miglioramento, soprattutto per quanto concerne la sintomatologia muscolare. esiste una proporzionalit inversa tra CALCEMIA E TRATTO QT ALL'ECG, alterazioni di tale tratto possono quindi essere ricondotte a tale condizione. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO: la diagnosi si fa valutando sempre e comunque: il livello di calcio ematico. Il livello di paratormone nel siero. Solo la combinazione di questi due elementi di effettivo aiuto nella diagnosi di iperparatiroidismo primitivo. Altri aspetti da prendere in considerazione sono: FOSFOREMIA che in circa il 50% dei pazienti risulta ridotta. ACIDOSI IPERCLOREMICA secondaria all'aumento della eliminazione dei bicarbonati tramite il rene. INDICI DI LISI OSSEA che risutano incrementati molto spesso, per esempio la fosfatasi alcalina. CRISI IPERPARATIROIDEA: se la maggior parte dei pazienti presenta un quadro lieve ed eventualmente di difficile identificazione, in alcuni casi si possono avere delle vere e proprie crisi dette iperparatiroidee ma meglio definite ipercalcemiche, si registrano infatti per livelli di calcio estremamente elevati, intorno ai 16-20mg/dl. Generalmente il paziente si presenta dal medico per debolezza diffusa, anoressia, nausea e costipazione accompagnata da poliuria e polidipsia, se non vengono eseguire delle corrette analisi e la patologia

progredisce, il paziente pu sviluppare tale crisi che si manifesta con: debolezza muscolare marcata. Nausea. Vomito. Affaticamento. Confusione. Tutti elementi tipici di una crisi iperparatiroidea. Una crisi ipercalcemica non avviene naturalmente solo in corso di iperparatiroidismo ma in corso di qualsiasi patologia che possa incrementare i livelli di calcio ematico in modo molto importante e acuto, per esempio una neoplasia maligna che infiltri l'osso o che produce PTHrP o, come avviene nel caso della leucemia e del linfoma, che induca una lisi ossea indiretta. Gli obiettivi terapeutici in questo caso sono: MANTENERE LIVELLI DI IDRATAZIONE E DIURESI ADEGUATI tramite: soluzione fisiologica. Diuretici che favoriscano la diuresi. INCREMENTARE LA SECREZIONE DI CALCIO CON LE URINE tramite diuretici appositi. INIBIRE IL RIASSORBIMENTO OSSEO tramite l'uso di bifosfonati. TRATTARE LA PATOLOGIA CHE PRIMITIVAMENTE HA CAUSATO LA CRISI. INDICAZIONI CHIRURGICHE GENERALI NELLA PATOLOGIA PARATIROIDEA PRIMITIVA: le indicazioni chirurgiche sono relative praticamente unicamente all'IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO e al CARCINOMA, nel complesso si tratta generalmente di patologie ADENOMATOSE BENIGNE, SI INTERVIENE: solo se il calcio sierico supera i 12mg/dl: in caso di adenoma non secernente, non si interviene ovviamente. Se la calciuria superiore a 400mg/die. Se il rischio di calcolosi e insufficienza renale importante. Se l'incremento del riassorbimento osseo risulta marcato, cio in presenza di un Z score minore di -2. Se si registra una ridotta clearance della creatinina, indice di insufficienza renale secondaria all'iperparatiroidismo. Se l'et del paziente minore di 50 anni. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO E TERZIARIO: si tratta di condizioni che si verificano in un contesto del tutto differente rispetto a quello visto in precedenza: l'iperparatiroidismo secondario legato alla risposta da parte della paratiroide ad uno stimolo, generalmente una ipocalcemia cronica legata ad altre patologie, che induce una risposta importante da parte della ghiandola stessa. L'iperparatiroidismo terziario legato alla presenza di una patologia cronica che stimoli, come avviene nella insufficienza renale cronica, la paratiroide a tal punto da svincolarla da qualsiasi meccanismo di feedback. In questo caso anche trattando la patologia primitiva, non sar possibile ripristinare i livelli normali di paratormone. IL CARCINOMA DELLA PARATIROIDE: si tratta di una condizione rara, si presenta infatti in meno dello 0.5% dei pazienti con iperparatiroidismo, generalmente la patologia viene diagnosticata tardivamente tanto che: segni e sintomi di iperparatiroidismo sono gi presenti al momento della diagnosi. Circa il 50% dei pazienti presenta una ghiandola palpabile, molto aumentata in dimensione quindi.

IPER E IPOCALCEMIA:
nel contesto di una patologia che coinvolga la paratiroide ci si pu trovare ad affrontare una alterazione importante del metabolismo del calcio che pu presentarsi in forma di: IPERCALCEMIA. IPOCALCEMIA. L'IPERCALCEMIA: la valutazione dei livelli di CALCIO EMATICO normalmente eseguita in corso di ricovero ospedaliero, sia perch si tratta di una condizione correggibile sia perch pu essere secondaria a condizioni patologiche gravi. Possiamo avere quindi fondamentalmente due contesti clinici: la rilevazione occasionale di una ipercalcemia. Uno studio mirato nel paziente affetto dai tipici sintomi e segni di ipercalcemia: astenia e debolezza generalizzata. Nefrolitiasi. Patologie psichiatriche o alterazioni in generale della psiche. POSSIBILI CAUSE DI IPERCALCEMIA: le cause di ipercalcemia possono essere veramente molto numerose, sicuramente ricordiamo: ECCESSIVA PRODUZIONE DI PTH che si verifica in modo primitivo, pu trattarsi di: ipertrofia della paratiroide. adenoma. Iperparatiroidismo in un contesto di MEN 1 principalmente, ma anche di tipo 2. IPERCALCEMIA SECONDARIA A NEOPLASIE, ricordiamo sicuramente: IL MIELOMA MULTIPLO e alcuni linfomi che agiscono inducendo il catabolismo osseo. NEOPLASIE SOLIDE come: Carcinoma mammario. Carcinoma della prostata. Carcinoma polmonare. Carcinoma del colon retto. Che danno spesso una ipercalcemia. Il meccanismo con cui questo evento si verifica stato chiarito ed oggi noto che: nel 20% dei casi si tratta di METASTASI OSSEE ESTESE O DI UN MECCANISMO FLOGISTICO LOCALE che liberano calcio, si tratta di eventi conseguenti alla presenza di: Carcinoma mammario, mieloma (e in alcuni casi linfoma), neoplasia che agisce a distanza producendo citochine che inducono il catabolismo osseo. nell'80% dei casi il meccanismo effettivamente PARANEOPLASTICO, viene cio indotta una ipercalcemia: con SCARSE METASTASI OSSEE. In presenza di livelli circolanti di PTHrP ELEVATI. Peptide estremamente simile al PTH, non ad esso identico tanto che il dosaggio del PTH sierico in questi pazienti risulta minimo, basso. Si tratta di una conseguenza tipica di: carcinoma polmonare. Carcinoma dell'area testa-collo. Carcinoma dell'ovaio. Carcinoma del tratto genitoruinario. IPERCALCEMIA VITAMINA D DIPENDENTE che pu essere dovuta a IPERASSUNZIONE DI VITAMINA D come avviene in caso di intossicazione.

IPERATTIVAZIONE DELLA VITAMINA D che si associa ad alcune patologie granulomatose come la SARCOIDOSI, in questo caso l'evento sembra sia secondario alla presenza di una iperattivit macrofagica che si estrinseca in questo modo. AUMENTO DEL TURNOVER OSSEO che si verificano in corso di: Ipertiroidismo. Immobilizzazione prolungata. Utilizzo di diuretici TIAZIDICI che hanno un duplice effetto: incrementano il riassorbimento di calcio a livello del tubulo renale. Incrementano il turnover osseo. I diuretici di questo tipo sono utilizzatissimi nel trattamento della ipertensione e prima di procedere alla loro prescrizione una certa attenzione deve essere posta a non rischiare di somministrare tale diuretico ad un paziente iperteso secondariamente ad una ipercalcemia. Nell'ambito di una patologia di questo tipo il diuretico ideale sarebbe la FUROSEMIDE che presenta parallelamente all'effetto diuretico anche un effetto di tipo ipocalcemizzante. DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE: dal punto di vista laboratoristico come accennato vanno valutati sempre: CALCIO SIERICO, preferibilmente ionizzato. PTH. Fisiologicamente questi due valori sono correlati tra loro in modo inversamente proporzionale e la loro analisi ci consente di inquadrare la patologia in modo molto rapido ed efficace: BASSI LIVELLI DI CALCIO E PTH inquadrano generalmente un ipoparatiroidismo primitivo. BASSI o NORMALI LIVELLI DI CALCIO E LIVELLI DI PTH MOLTO ALTI inquadrano un iperparatiroidismo secondario, naturalmente a seconda della patologia che causa questa alterazione ci aspettiamo quadri differenti. ELEVATI LIVELLI DI PTH E CALCIO identificano un iperparatiroidismo primitivo, associato ad una iperproduzione svincolata da feedback di paratormone. LIVELLI DI PTH BASSI O NULLI E CALCEMIA ELEVATA suggeriscono la presenza di una patologia per esempio paraneoplastica o associata non direttamente al paratormone come per esempio una ipervitaminosi da vitamina D. nella stragrande maggioranza dei casi la valutazione di questi due valori sufficiente ad inquadrare la patologia. TRATTAMENTO: il trattamento si basa sull'uso di BIFOSFONATI, elementi fondamentali nel controllo della calcemia e del turnover osseo, sono molto utili soprattutto in caso di IPERCALCEMIA PARANEOPLASTICA. IPOCALCEMIA: la ipocalcemia particolarmente preoccupante clinicamente in quanto incrementa la ECCITABILIT NEUROMUSCOLARE, il rischio quello di sviluppare una sindrome tetanica o una crisi convulsiva come accennato a proposito dell'ipoparatiroidismo. Di fronte ad una IPOCALCEMIA dobbiamo anzitutto domandarci se si tratti di: UNA PSEUDOIPOCALCEMIA: il calcio nel sangue viaggia legato per pi del 50% a proteine, quindi tutte le cause di ipoalbuminemia possono provocare un calo dei livelli di calcio ematico anche fino a 7mg/dl. UNA IPOCALCEMIA da valutare quindi non in relazione al calcio totale ma al calcio IONIZZATO, la forma ATTIVA. Cause possibili sono: IPERFOSFATEMIA secondaria a: IRC, insufficienza renale cronica. RABDOMIOLISI.

LISI TUMORALE. IPOPARTAORISIMO PRIMITIVO che pu essere: chirurgico, come accennato secondario a rimozione della tiroide. Idiopatico, evento molto raro. DEFICIT DA VITAMINA D, associato spesso a insufficienza renale cronica, ma anche a ridotta esposizione alla luce solare. IL CALCIO CIRCOLANTE PU LEGARSI A PROTEINE IMMESSE NEL TORRENTE EMATICO O PRESENTI NEI TESSUTI evento che si verifica tipicamente in caso di: PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE. RABDOMIOLISI. LISI TUMORALE. METASTASI OSSEE DI TIPO OSTEOBLASTICO che invece di rilasciare calcio lo accumulano e captano dal circolo. Le ipocalcemie vere si registrano di fatto quasi solo in caso di ipoparatiroidismo. QUADRO CLINICO: come accennato si tratta di una patologia da iperattivit dei tessuti eccitabili, si caratterizza quindi per: encefalopatia. crampi e tetania con laringospasmo e convulsioni generalizzate. Nelle fasi iniziali si possono registrare: segno di CHOVSTEK o iperccitabilit del facciale alla compressione. Segno di TROUSSEAU o contrazione della mano a seguito del rigonfiamento di uno sfigmomanometro a livello dell'avanbraccio. Si tratta di segni di tetania latente. Aritmia e blocco di conduzione in sistole con prolungamento del trattao QT. TERAPIA: come accennato a proposito dell'ipoparatiroidismo, le possibilit sono calcio per via orale e vitamina D.

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