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Riabilitazione apparato

locomotore
La spalla

Da quante articolazione
composta la spalla?

Movimento accessorio
nellabduzione s.o.
da Caillet

Azione della cuffia dei rotatori

da Caillet

Rotazione esterna nel corso


dellabduzione s.o.

da Caillet

Ritmo scapolo-omerale (omeroscapolare + scapolo-toracica)

da Caillet

Il terzo osso: la clavicola

da Caillet

Acromio-clavicolare: esempio di
degenerazione articolare naturale precoce
da Caillet

da Caillet

da Caillet

Scorrimento tendine bicipitale


da Caillet

Movimenti scapolari principali

da Neumann

Movimenti scapolari secondari


da Neumann

Elevazione scapola
da Neumann

Protrazione (abduzione) scapola


da Neumann

Rotazione craniale scapola


da Neumann

Muscoli scapoloclavicolo-omerali
(+ antibrachiali)
Deltoide: medio, anteriore, posteriore
Sopraspinoso
Sottospinoso
Piccolo rotondo
Grande rotondo
Sottoscapolare
Bicipite omerale: capo lungo, capo
breve
Tricipite brachiale: capo lungo

Muscoli capospinocostoscapolari
Trapezio: superiore, medio, inferiore
Gran dentato
Angolare (o elevatore) della scapola
Piccolo romboide
Grande romboide
Piccolo pettorale

Muscoli ileospinocosto-omerali
Gran dorsale (+ scapola)
Gran pettorale: fasci clavicolari, fasci
sternali

Spalle, allineamento normale


(Sahrmann)

Vista frontale o posteriore: le spalle


dovrebbero essere posizionate subito
sotto lasse orizzontale che passa da T1
Vista sagittale: la linea di gravit
dovrebbe dividere lacromion in due parti
uguali (discendendo, la linea di gravit passa attraverso il
meato acustico, i corpi vertebrali della cv cervicale, divide
lacromion, passa a met attraverso il tronco, )

Scapola, allineamento normale


(Sahrmann)

Il margine vertebrale della scapola


dovrebbe essere parallelo alla cv ed
essere distante dalla linea delle
spinose 7,5 cm.
Dovrebbe essere posizionata tra T2 e
T7, aderire al piano toracico, ed
essere ruotata in avanti di 30 rispetto
al piano frontale
Il piede della spina della scapola
dovrebbe corrispondere a T3

Distanza del margine vertebrale della scapola


dalla linea delle spinose
Sahrmann

7,5 cm

Kapandji

5-6 cm

Hoppenfeld

7 cm (o 5 cm?)

Neumann

6,5

Sobush

7,5

Omero, allineamento normale


(Sahrmann)

La testa omerale dovrebbe sporgere


in avanti, fuori dal tetto acromiale,
meno di un 1/3 della sua grandezza
Lomero dovrebbero essere in
rotazione neutrale, per cui la piega
anticubitale dovrebbe essere rivolta
anteriormente e lolecrano
posteriormente

Patologia della spalla


OMERO:
Instabilit G.O.: trauma, distacco della
porzione anteriore del cercine glenoideo,
lassit legamentosa (dinteresse
chirurgico?)
Ipomobilit G.O. (esiti di fratture,
lussazioni, rottura della cuffia, spalla
congelata) dei movimenti funzionali e dei
movimenti accessori
Disallineamento G.O.: scivolamento
(glide) omerale anteriore, scivolamento
(glide) omerale superiore (Sahrmann)

Patologia della spalla


SCAPOLA
Disallineamento scapolo-toracico
(allosservazione in statica) e
disfunzione del movimento
(la scapola pu apparire ruotata
caudalmente, depressa, abdotta,
ruotata internamente, tiltata
anteriormente, elevata, o in una
combinazione di queste alterazioni)

Patologia della spalla: diagnosi


mediche
Instabilit G.O.
Impingement (conflitto
subacromiocoracoideo) da cui
derivano tendinite/tendinosi,
calcificazioni sullinserzione tendinea,
borsite subacromiodeltoidea, rottura
parziale o completa della cuffia dei
rotatori
Spalla gelata o capsulite adesiva

S.I., femmina, nata il 10-03-1941.


Rx 31-05-2010 spalla destra: Quadro di conflitto
sottoacromiale con risalita della testa omerale.
Ecografia 14-09-2010 spalla destra: Il tendine
del sovra spinato presenta lesione completa con
marcata retrazione dei monconi tendinei.
Storia clinica recente: gennaio 2010, a seguito di
caduta accidentale riportava trauma contusivo
indiretto alla spalla destra e da l comparsa di
dolore persistente alla spalla destra, soprattutto
nel tentare i movimenti di elevazione.

Spalla gelata (o congelata, o capsulite


adesiva, o frozen schoulder o periartrite) [Mc Kenzie]

Insorgenza spontanea o a seguito di


un lieve trauma
Et > 40 anni
Spesso non inusuale il
coinvolgimento dellaltra spalla
3 fasi:

1. dolorosa, in via di congelamento


2. rigida, congelata
3. guarigione, in via di scongelamento

Spalla gelata (Mc Kenzie)

Nei casi pi gravi dolore continuo, nella


spalla, anche lungo il braccio e che pu
arrivare fino al polso
Dolore anche a riposo che aumenta la
notte. Il paziente non pu dormire sul
lato interessato
Tutti i movimenti provocano un
significativo aumento del dolore e le
attivit della vita quotidiana sono
seriamente limitate
Grave limitazione di tutti i movimenti, sia
durante quelli passivi che quelli attivi

Storia naturale della spalla gelata


(Mc Kenzie)

Prima fase: quella pi dolorosa e pu durare da un


paio di mesi a otto-nove mesi, e alla fine di questa
fase la spalla avr la massima limitazione di
movimento.
E in atto un processo infiammatorio precoce che si
instaura a livello della capsula o della cuffia dei rotatori
seguito da aderenze o contratture
Seconda fase: il periodo di rigidit, in cui il dolore viene
prodotto quando qualsiasi movimento viene portato a
fine arco, pu durare da quattro mesi ad un anno
Terza fase: quella di scongelamento, di recupero del
movimento, e pu durare pi di due anni
la durata media dallinizio dei sintomi al momento della
guarigione di trenta mesi. La durata totale dei sintomi
pu variare da un anno a tre anni e mezzo

Spalla gelata: trattamento


(Mc Kenzie)

Non sensato il trattamento attivo (o


passivo) dei pazienti con spalla gelata prima
che sia cessato il dolore avvertito anche in
posizioni neutre. In questa fase il disturbo
di natura prettamente infiammatoria e gli
esercizi o la mobilizzazione di qualsiasi tipo
aggraveranno i sintomi e possono ritardare la
guarigione
In questa fase devono essere evitati tutti i
movimenti della spalla che aumentano i
sintomi
Pi che di trattamento, bisognerebbe parlare
di gestione dei sintomi

Spalla gelata: trattamento


(Mc Kenzie)

Al paziente deve essere data una


spiegazione completa in merito alla
natura del disturbo, alla storia naturale
e rassicurarlo che il disturbo
migliorer anche senza trattamento
possibile intraprendere un
trattamento solo dopo la prima fase
del disturbo e soltanto quando non
presente dolore in posizione neutra e
a riposo

Spalla gelata: trattamento


(Mc Kenzie)

Dovrebbe essere provocato il comportamento del


dolore che caratteristico della disfunzione; i
sintomi sono prodotti durante ogni
movimento ma non rimangono peggiorati e si
aboliscono poco dopo che il movimento
terminato. A volte laumento del dolore causato
dallo stiramento pu permanere fino a mezzora,
ma se il dolore permane per pi tempo
necessario ridurre la frequenza degli esercizi , il
numero delle ripetizioni o il grado di stiramento
Non c alcun vantaggio derivante dalla
mobilizzazione passiva rispetto al solo esercizio

Spalla gelata: trattamento,


progressione degli esercizi (Mc Kenzie)

Quando larticolazione gravemente limitata


pi semplice e consigliabile iniziare con la
flessione con auto assistenza; si prosegue
con lestensione con auto assistenza. Si
inizia a lavorare sulle limitazioni in rotazione
quando i movimenti sono diventati pi facili.
In generale, consigliabile tentare il recupero
della rotazione interna (mano al gluteo, poi
al cavo lombare e pi s al dorso) prima di
quella esterna (per questultima, esercizio
della flessione delle braccia sul muro)

Tendinite (tendinosi) della cuffia


dei rotatori (Mc Kenzie)
la patologia dei muscoli della cuffia dei
rotatori sembra essere la causa pi comune
dei disturbi della spalla
Pi frequentemente interessato il tendine
del sovraspinoso
La patologia pu comprendere micro lesioni,
infiammazione acuta o cronica, fibrosi,
modificazioni degenerative, rottura parziale o
completa del tendine e impingement del
tendine contro lacromion
A causa di questultimo fattore il dolore pu
essere prodotto durante labduzione della
spalla in un arco specifico di movimento

Morfologia dellacromion (Molfetta)


Lacromion presenta tre tipi di morfologia
fondamentale:
Piatto = c spazio per la testa
dellomero, detto di tipo I
Curvo, detto di tipo II
Uncino = ridotto spazio sottoacromiale,
detto di tipo III e determina un conflitto
primitivo (soprattutto per la abduzione e
rotazione interna)

Dimostrazione clinica (Mc Kenzie)


In base alla fase del disturbo i pazienti possono
avere dolore costante o intermittente.
Generalmente conservata lampiezza di
movimento della spalla e, frequentemente, c
un arco doloroso in abduzione
I movimenti contro resistenza sono i punti
chiave della valutazione
In presenza di tendinite del sovraspinoso,
labduzione contro resistenza risulter debole e
riprodurr il dolore del paziente
Le rotazioni interna o esterna sono dolorose
quando sono coinvolti il sottoscapolare e il
sottospinoso

Eziopatogenesi (Mc Kenzie)


Let media dei pazienti oltre i 50 anni
Raramente linizio causato da un trauma ma
in relazione ad un uso eccessivo (movimenti
ripetuti e posture prolungate, nel tempo)
Si pensa ad una patogenesi multi fattoriale,
quindi il contributo relativo di ognuno di questi
fattori varia tra i singoli individui. Queste cause
sono:

Vascolari (aree tendinee poco vascolarizzate)


Degenerative (con let, dopo i 40 anni)
Tensioni meccaniche (posture e movimenti ripetuti,
lavori con braccia sollevate)
Anatomiche (acromion ricurvo, osteofiti)

Complicanze (Mc Kenzie)

A causa della stretta vicinanza dei


tendini della cuffia dei rotatori con la
capsula , la borsa sottoacromiale e le
strutture legamentose gleno-omerali,
le lesioni del tendine del sovraspinoso
possono facilmente includere ed
essere complicate da un
interessamento di una di queste
strutture

Tendinopatia cronica (Mc Kenzie)

La storia naturale della tendinite della


cuffia dei rotatori frequentemente
caratterizzata da sintomi persistenti e
durevoli
Si pensa che la tendinite cronica derivi
dal fallimento del completo processo di
riparazione cos che il tessuto non mai
stato rimodellato per luso normale. Le
modificazioni istologiche tipiche di una
ipossia sono caratteristiche delle
tendinopatie croniche degenerative

Trattamento (Mc Kenzie)


Durante la fase infiammatoria evitare i
movimenti peggiorativi i sintomi (es.:
attivit svolte in elevazione sopra la
testa). Evitare labduzione e favorire la
flessione che causa un impingement
minore
Stimolazione meccanica del tessuto
tendineo per ottenere un tendine forte,
capace di reggere le tensioni del
lavoro quotidiano

Trattamento (Mc Kenzie)


Esercizi isometrici in abduzione
Successivamente contrazioni
concentriche ed eccentriche
Esercizio progressivo per fornire lo
stimolo alla maturazione e al
riallineamento delle fibre di collagene,
e per ricondizionare i tessuti
sensibilizzati