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Biomeccanica del Quadrante Superiore

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Fino a pochi anni fa in letteratura si trovavano pochi studi sulla funzione dei
muscoli del tratto cervicale e la loro relazione nelle disfunzioni del movimento.
Vi erano delle difficoltà oggettive nell’effettuare studi elettromiografici a livello
cervicale dovute all’impossibilità di raggiungere la muscolatura profonda con
gli aghi. Negli ultimi anni è aumentato il numero di studi grazie anche al lavoro
di numerosi ricercatori tra i quali si devono assolitamente citare Jull G. e Falla
D.

MUSCOLI FLESSORI PROFONDI DEL COLLO


I Flessori profondi del collo sono un gruppo di muscoli composto da Rectus
Capiti Lateralis ed Anterior, Longus Capiti e Colli che svolgono un importante
ruolo nel produrre stabilità verticale alla regione del collo.

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Il Rectus Capiti Anterior e Lateralis sono due muscoli corti che originano dal
processo trasverso dell’atlante e vanno ad inserirsi sulla superficie inferiore
dell’occipite.
Il Longus Colli ed il Longus Capiti sono localizzati sotto alla trachea ed esofago
ai lati della colonna cervicale. Mayoux-Benhamou et al. (Mayoux-
Benhamou,1994) in uno studio con l’utilizzo della TAC hanno analizzato la
relazione tra la lunghezza del longus colli e l’indice di lordosi cervicale
confermando l’importante ruolo posturale e di supporto compiuto da
questo muscolo. Conley et al .(Conley MS,1995) hanno confermato questi
dati in uno studio sulla funzione muscolare durante vari esercizi in soggetti vivi
utilizzando la risonanza magnetica.
Questi muscoli vengono considerati assieme perché funzionalmente sono i
responsabili del movimento di flessione cranio-cervicale, che nella vita
quotidiana risulta estremamente importante per il mantenimento del corretto
allineamento di collo e capo.
Jull GA in uno studio comparativo tra soggetti sani e soggetti colpiti da
Whiplash injuries (Jull GA, 2000) ha analizzato le differenze di attivazione
muscolare nell’esecuzione di un test di flessione cranio-cervicale. Le
conclusioni dello studio sono state che nei soggetti colpiti da Whiplash injuries
si presenta un’aumentata attività dei flessori superficiali del collo
(sternocleidomastoideo, scaleno anteriore e infraioideo) con una diminuita
capacità di esecuzione del test. Indirettamente attraverso questi risultati si è
dimostrata la presenza di una diminuita attività dei flessori profondi del collo
(longus colli, longus capiti, rectus capitus anteriore and lateralis).

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Va sottolineato che sempre Jull GA, in un ulteriore studio, (Jull GA, 1999)
utilizzando sempre lo stesso tipo di test, ha dimostrato, sempre indirettamente,
che anche nei pazienti sofferenti di mal di testa di origine cervicale si presenta
una diminuzione della funzione dei flessori profondi del collo.

Il training dei flessori profondi del collo viene realizzato attraverso l’esercizio
della flessione cranio-cervicale, molto spesso coadiuvato dall’utilizzo di un
biofeedback a pressione per valutare il
giusto utilizzo della muscolatura profonda
del collo.
Questo training si è visto essere in grado di
produrre un’immediata ipoalgesia locale con
una riduzione del dolore durante il
movimento nei soggetti con dolore cervicale
Adattato da O’Leary 2007
cronico (O’Leary, 2007).

Inoltre nei soggetti con dolore cronico cervicale (Jull 2007) si è dimostrato che
l’allenamento della flessione cranio-cervicale produce un miglioramento nella
capacità propriocettiva rigardante il senso della posizione del tratto cervicale.
Questo allenamento inoltre si è dimostrato utile nel migliorare la capacità di
tenere la corretta posizione del collo nei soggetti con dolore cronico durante
il mantenimento della posizione seduta (Falla D. 2007).

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Implicazioni Cliniche

L’allineamento ideale della colonna cervicale oltre ad una buona


attivazione dei flessori profondi del collo coinvolge un ottimo bilanciamento
dell’attività di muscoli quali lo sternocleidomastoideo, lo scaleno anteriore,
l’elevatore della scapola ed il semispinalis capiti, i quali svolgono la
funzione pari ad un sistema di cavi di ancoraggio.
Già nel 1988 la postura protratta del capo associata ad instabilità delle
scapole era stata descritta da Janda con il nome di “Sindrome crociata
prossimale”.

Adattato da Neumann 2002

Secondo Neumann (Neumann, D 2002) vi possono essere due cause


primarie che possono portare ad una postura in protrusione:

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1. Un trauma in iperestensione (colpo di frusta) che traumatizza i


muscoli anteriori come sternocleidomastoideo, scaleno anteriore e
flessori profondi del collo, provocando uno spasmo muscolare
cronico che porta il capo in flessione soprattutto a livello della
giunzione cervicotoracica.

2. Accorciamento progressivo della muscolatura anteriore del collo per


attività prolungate che coinvolgono la necessità di aumentare il
contatto visivo per manipolare gli oggetti di fronte al corpo (es.
computer, cucire ecc.).

La postura con il capo protruso senza il coinvolgemento degli arti superiori


(appoggio su bracciolo) si è visto non creare grossi sovraccarichi alla
muscolatura cervicale (Hams, 1986), nonostante ciò, nello studio di Hams
10 soggetti sani non sono riusciti a mantenere tale posizione per più di 50
min a causa del dolore che essa provocava, dolore che si è manifestato in
alcuni casi sino al giorno.

Se è vero che senza il carico delle braccia la postura a capo protruso


provoca un sovraccarico delle strutture passive, si è anche visto che
durante le attività che coinvolgono l’utilizzo dell’arto superiore vi è un
notevole aumento dello stress a livello della muscolatura cervicale (Schuldt
K, 1988), portando alla formazione di punti trigger di muscoli quali
l’elevatore della scapola ed i muscoli sub occipitali (Neumann D, 2002) .

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Nella rieducazione della posizione neutra del collo oltre al rinforzo della
muscolatura profonda, non si deve dimenticare di lavorare su rilassamento
di muscolatura come lo scaleno anteriore, i muscoli sub occipitali,
l’elevatore della scapola.

MUSCOLI STERNOCLEIDOMASTOIDEI
Il muscolo sternocleidomastoideo presenta un ruolo principale nello sviluppo
della forza di movimento del capo (Conley MS,1995).

Lo SCM è attivo bilateralmente durante la flessione del capo assieme


ai flessori profondi del collo (Conley MS,1995; Vitti M, 1974). Se i
muscoli flessori profondi sono deboli e lo SCM è relativamente forte,
l’azione di quest’ultimo muscolo aumenterà l’estensione del rachide
cervicale, il paziente quindi sarà in grado di sollevare il capo dal tavolo
ma lo farà atteggiato in una posizione di estensione, con il mento in
avanti (Daniels and Worthingham, 1998). E’ interessante valutare la
presenza di questo pattern di movimento alterato nei pazienti che
lamentano dolore al collo quando si alzano dal letto.

Lo SCM controlaterale è attivo durante la rotazione del capo (Conley


MS,1995; Vitti M, 1974).

Lo SCM è attivo durante la flessione omolaterale del capo (Conley


MS,1995; Vitti M, 1974).

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Implicazioni Cliniche
Contratture di un solo sternocleidomastoideo sono presenti nei soggetti
con torcicollo. L’accociamento di un solo muscolo blocca il capo in
posizione di rotazione contro laterale alla contrattura associata a
inclinazione omolaterale.

La riabilitazione di questo muscolo deve anche essere considerata nei


soggetti che hanno difficoltà a controllare l’estensione del capo ed il ritorno
dall’estensione. Il lavoro riabilitativo deve essere sicuramente preceduto
da un allenamento dei flessori profondi del collo che lavorano in sinergia,
ma poi non deve essere dimenticato il recupero dinamico del movimento
attraverso anche il rinforzo degli sternocleidomastoidei.
Il loro rinforzo è importante nei soggetti che praticano sport in cui ci sono
grosse sollecitazioni del capo (es. automobilismo, motociclismo)

MUSCOLI SCALENI
I muscoli scaleni sono strutturati come un sistema di cavi di ancoraggio che
stabilizzano una antenna ed aiutano la stabilizzazione bilaterale e verticale
della zona cervicale media ed inferiore (Neumann, 2002). Nei soggetti che
presentano una postura a capo protruso, molto spesso si trovano in posizione
accorciata e forte, limitando la possibilità di estendere la cervicale inferiore
aumentando il cedimento della zona cervicale superiore. Un lavoro di

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allungamento e rilassamento di questi muscoli diventa essenziale nel recupero


della posizione neutra del collo e nel recupero del movimento di estensione.
I muscoli scaleni hanno anche la capacità di sollevare le prime coste assistendo
l’inspirazione durante il respiro. Nei soggetti con una respirazione toracica alta
(soggetti ansiosi, bpco ecc.) molto spesso si presenteranno in iperattività ed
ipertrofici. Nella rieducazione cervicale di questi soggetti diventa dunque
importante un lavoro di riabilitazione respiratoria per abbassare il livello di
attivazione di questi muscoli.
Attraverso lo scaleno anteriore e medio passano le strutture vascolari e
nervose. Un’ipertrofia, uno spasmo o anche un ematoma (per esempio dopo
un colpo di frusta) di questi muscoli può provocare disturbi motori, sensitivi e
vascolari all’arto superiore.
Questi muscoli dunque sono un’interfaccia del sistema nervoso e ne
condizionano la mobilità.
Quando sono contratti ed accorciati, i muscoli scaleno anteriore e scaleno
medio comprimono frequentemente una parte del plesso brachiale a livello
dell’uscita superiore del torace. In tale situazione si ha un dolore dal lato ulnare
della mano con disestesia ed ipoestesie obiettive. Il dolore irradiato dai punti
trigger dei muscoli scaleni viene percepito sul lato radiale dell’avambraccio e
mano, senza perdite obiettive della sensibilità (Travell J, 1988). Quando i punti
trigger dello scaleno sono molto attivi, possono essere presenti sia il dolore
proiettato che quello da compressione.
Si ha la sindrome costo clavicolare quando il paziente retrae le spalle nella
posizione dell’attenti militare e comprime così il fascio vascolo-nervoso tra la
clavicola e la prima costa, questo può avvenire per un mal posizionamento

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della prima costa ad esempio dopo un evento traumatico, o vi può essere un


mal posizionamento causato da una retrazione dei muscoli scaleni.
Clinicamente questi pazienti hanno la sensazione di bruciore vicino alla zona
del collo nella fossa clavicolare che trova sollievo sollevando la spalla e quindi
la clavicola.

Adattato da Travell

Questi muscoli dunque sono una importante interfaccia del sistema nervoso
periferico e possono diventare un elemento di
sensibilizzazione dei test neuro dinamici dell’arto
superiore. Assieme a questi muscoli non dobbiamo
dimenticare il muscolo piccolo pettorale, altra
importante interfaccia del sistema vascolare e
nervoso dell’arto superiore. Retrazioni di questo
muscolo o la presenza di punti trigger possono
essere associati a quelli degli scaleni. Il Adattato da Hochschild

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meccanismo di compressione del piccolo pettorale sul sistema vascolo


nervoso diventa maggiormente manifesto quando il paziente solleva le mani
sopra la testa.
Ricordiamo di analizzare questi muscoli nei soggetti che hanno subito un colpo
di frusta e manifestano irradiazione lungo il braccio. A livello del piccolo
pettorale il trauma potrebbe essere causato dal contraccolpo causato dalla
cintura di sicurezza.

MUSCOLO SPLENIO DEL CAPO


Lo Splenius Capiti (SC) è il principale muscolo utilizzato per la
rotazione del capo. Per la precisione durante la rotazione viene
utilizzato lo SC ipsilaterale (Conley MS,1995; Takebe, 1974).

Durante una flessione laterale isometrica del capo l’attività


muscolare massima
misurata con un
elettromiografo di superfice
avviene a livello dello SC e
dell’elevatore della scapola
(nello studio non è stato
misurato lo SCM) (Schuldt
K, 1988).

Lo SC è attivo estensore
della testa assieme al

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L’attività contemporanea dei punti trigger nei muscoli elevatore della scapola
e nei muscoli spleni può bloccare quasi completamente la rotazione
omolaterale del capo. Dunque quando ci troviamo di fronte un paziente con
un blocco in rotazione, prima di eseguire un lavoro di mobilizzazione articolare
può essere interessante lavorare queste strutture miofasciali per ridurre il
carico compressivo delle articolazioni.

MUSCOLI SEMISPINALE E MULTIFIDI


Conley et al. nel loro studio sulla funzione muscolare della zona cervicale
attraverso l’utilizzo della Risonanza Magnetica concludono che i muscoli
Semispinalis Cervicis ed i muscoli multifidi svolgono un ruolo principalmente
posturale.

Adattato da Hochshild

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Il ruolo posturale e di stabilizzatore dei muscoli multifidi è stato ampiamente


provato in numerosi studi sulla stabilità a livello lombare (Bergmark A, 1989;
Cholewicki J, 1996; Quint U, 1998).
Nel recupero della stabilità e del corretto movimento del tratto cervicale è
importante considerare la riabilitazione di questi muscoli in accoppiamento con
i flessori profondi del collo. Molto utile per questo allenamento sono gli esercizi
eseguiti in posizione quadrupedica come ad esempio: flettere lentamente il
collo e poi ritornare sempre lentamente senza compensi. Le progressioni sono
molte, in tutte però deve essere presente un buon controllo, evitando la
dominanza di altri muscoli (es. sternocleidomastoideo) cercando di rendere
sempre più naturale il corretto lavoro tra flessori ed estensori.
In un recente studio (Ettlin, 2008) si è trovata una presenza statisticamente
maggiore di punti trigger al muscolo semispinale del capo nei soggetti che
hanno subito un colpo di frusta rispetto ad altri gruppo di pazienti con problemi
di fibromialgia, cervicalgia cronica, pazienti con depressione e soggetti sani.

MUSCOLI SUB-OCCIPITALI
I muscoli sub-occipitali controllano le articolazioni atlanto-occipitale ed atlante-
epistrofeo svolgendo un ruolo di controllo fine della zona cranio-cervicale
superiore. Uno dei benefici di questo controllo fine è collegato ai movimenti
accoppiati presenti nella regione cervicale. Come descritto nei precedenti
moduli nel tratto che va da C2 a C7 esiste un movimento accoppiato ipsilaterale
di flessione laterale e rotazione assiale. La rotazione assiale infatti, a causa
dell’inclinazione delle faccette articolari, si trova ad essere associata ad un
movimento di flessione laterale e viceversa. L’espressione di questi pattern

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accoppiati di movimento può essere compensato grazie alla presenza dei


muscoli sub-occipitali. Consideriamo ad esempio il movimento accoppiato di
rotazione assiale destra con la flessione laterale destra. Per poter mantenere
orizzontale lo sguardo durante tutto il movimento di rotazione, il muscolo
Obliquo superiore del capo di sinistra deve produrre un movimento di flessione
laterale sinistro sull’articolazione atlanto-occipitale.
Allo stesso modo una flessione laterale destra della zona cervicale, che
produce una rotazione assiale destra, deve essere accompagnata
dall’attivazione del muscolo obliquo inferiore del capo che produce a sua volta
una rotazione assiale sinistra di compenso.

Adattato da Neumann

Di seguito analizziamo i muscoli sub occipitali cercando di comprendere la loro


funzione (Neumann, 2002):

Grande Retto Posteriore del Capo (biarticolare C0/C2):


buona capacità di produrre estensione tra atlante/occipite e
atlante/epistrofeo

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moderata capacità di produrre flessione laterale in tra atlante /occipite


e rotazione tra atlante/epistrofeo

Piccolo Retto Posteriore del Capo (monoarticolare C0/C1):


Moderata capacità di produrre estensione tra atlante/occipite

Minima capacità di produrre flessione laterale tra atlante /occipite

Obliquo Superiore del Capo (monoarticolare C0/C1):


Buona capacità di produrre estensione tra atlante/occipite

Buona capacità di produrre flessione laterale tra atlante/occipite

Obliquo Inferiore del Capo (monoarticolare C1/C2)


Moderata capacità di produrre estensione tra atlante/epistrofeo

Buona capacità di produrre rotazione ipsilaterale tra atlante/epistrofeo

MUSCOLO TRAPEZIO SUPERIORE


In uno studio condotto per chiarire l’anatomia e l’azione del muscolo trapezio
(Johnson G,1994) si sono riportati i seguenti risultati:

L’orientamento essenzialmente traverso delle fibre del trapezio


superiore e medio preclude qualsiasi tipo di azione nell’elevazione
della scapola come comunemente si crede.

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La funzione di queste fibre è quella di tirare la scapola e la clavicola


indietro oppure quella di elevare la scapola attraverso la rotazione
della clavicola sull’articolazione sternoclavicolare.

A causa dell’orientamento traverso delle sue fibre il muscolo trapezio


cervicale ha la funzione di bilanciare i carichi verticali provenienti
dall’arto superiore trasferendo il carico sull’articolazione
sternoclavicolare e liberando la zona cervicale da tale carico.

Adattato da Johnson G.

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Le fibre che si dirigono verso l’alto nella zona cervicale superiore e capo
giocano comunque un ruolo importante sul tratto cervicale. Molto
probabilmente più che generare forza attraverso la loro contrazione, esse
svolgono un ruolo fasciale di trasferimento delle tensioni dalle scapole alla
zona cervicale, sviluppando maggior tensione sui movimenti di inclinazione
laterale del capo.

In studi effettuati su soggetti con dolore cervicale cronico dopo colpo di frusta
si sono osservati dei cambiamenti interessanti riguardanti il comportamento
del trapezio superiore:
Larsson et al. (Larsson SE, 1994) hanno esaminato 25 pazienti con
dolore cronico unilaterale conseguente a whiplash injuries. I risultati
dello studio hanno dimostrato che nei muscoli (trapezio superiore) in
assenza di dolore il flusso sanguigno aumentava con l’aumento
dell’elevazione del braccio, della forza alla spalla e dell’ampiezza
elettromiografica. Nei muscoli colpiti da dolore non si è presentata la
stessa capacità dimostrando un disturbo nella microcircolazione del
muscolo.
Nederhand e coll. (Nederhand MJ, 2000) hanno comparato la
funzione del muscolo trapezio superiore in diverse posture e con
diverse attività del braccio tra soggetti sani e soggetti con disordini
cronici associati a Whiplash injuriy di grado II. I risultati dello studio
dimostrano la presenza di disfunzione muscolare al trapezio superiore
presente soprattutto in situazione con basso carico biomeccanico. I
pazienti hanno presentato un alto livello di coattivazione durante

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l’esercizio fisico ed una diminuita abilità nel rilassare i muscoli dopo


l’esercizio fisico.

Alterazioni nell’attività del trapezio superiore sono inoltre state misurate nei
soggetti con severi disturbi al collo e braccio mentre eseguivano il lavoro di
ufficio in posizione seduta (Szeto, 2005). L’aumento dell’attività del muscolo
trapezio superiore durante il lavoro di battitura al computer è stato associato
ad un aumento della posizione di protrusione del capo e ad una diminuzione
dell’attività dei flessori profondi del capo.

RUOLO DELLA MUSCOLATURA SCAPOLARE NELLA


CINEMATICA DELLA SCAPOLA
Movimento di Rotazione superiore ed abduzione scapolare
Durante il movimento di elevazione dell’arto superiore (flessione, abduzione)
la scapola compie un movimento associato di rotazione verso l’alto ed
abduzione.
Questo movimento è il risultato del lavoro sinergico
(coppia di forze) dato dai seguenti muscoli:

Trapezio superiore
Trapezio inferiore
Gran dentato

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Analizziamo ora il singolo contributo di questi 3 muscoli nella cinematica


scapolare:

Muscolo Trapezio superiore

Risulta maggiormente attivo durante il movimento di abduzione


rispetto al movimento di flessione

Maggiore attività nei primi 60° (Mathiassen,1990)

Patomeccanica
Paralisi al muscolo trapezio superiore possono essere il risultato di
un danno al nervo spinale accessorio (XI nervo cranico)

In presenza di paralisi la scapola si presenta depressa, protratta ed


eccessivamente ruotata inferiormente

Una clavicola posta in depressione cronica predispone ad una


dislocazione superiore dell’articolazione sterno-clavicolare

Una delle conseguenze più comuni di una paralisi a lungo termine


del trapezio è la sublussazione inferiore dell’articolazione gleno
omerale.

Muscolo Trapezio inferiore

Risulta maggiormente attivo durante il movimento di abduzione


rispetto al movimento di flessione dell’arto superiore

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Molto più attivo durante le ultime fasi del movimento di elevazione in


tutti e due i piani (Van Der Helm, 1994)

Gran dentato
Risulta maggiormente attivo
durante il movimento di flessione
rispetto al movimento di
abduzione dell’arto superiore

Il muscolo dentato anteriore è il


principale motore del movimento
di abduzione scapolare

Patomeccanica

Una paralisi di questo muscolo genera significativi problemi nella normale


cinematica della spalla.
La paralisi di questo muscolo può avvenire per un trauma o lesione del
nervo toracico lungo (Watson, 1995)

Nel cercare di abdurre l’arto superiore (specialmente contro resistenza) si


manifesta una eccessiva rotazione inferiore della scapola associata allo
scollamento del bordo inferiore (scapola alata).

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Per comprendere meglio gli effetti della paralisi del gran dentato sulla
mobilità della scapola non c’è niente di meglio che visualizzare dei video
su pazienti reali. In questo caso ci viene in aiuto la rete, qui sotto troverete
una serie di link a video su pazienti con paralisi del nervo toracico lungo
presi da you tube. Per visualizzare i video basta cliccare sul link e si aprirà
automaticamente la pagina web (dovete avere una connessione ad internet
attiva).

(N.B. I seguenti video sono di dominio pubblico e la permanenza sul web non è di nostro controllo)

http://www.youtube.com/watch?v=d7_GzNSM2mE

http://www.youtube.com/watch?v=dfTe0nPclDE

http://www.youtube.com/watch?v=4cAajjlp4T0

http://www.youtube.com/watch?v=kWWjqvUPIMw

Trapezio medio
Un ruolo minore ma sempre importante nel generare il movimento di rotazione
lo gioca il trapezio medio

E’ attivo durante tutto il movimento di elevazione del braccio sul piano


coronale e scapolare

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Durante l’elevazione sul piano coronale raggiunge la massima attività


attorno ai 90°

Durante l’elevazione sul piano scapolare aumenta l’attività al di sopra


dei 90° fino al massimo della contrazione a fine arco (Bagg, 1986)

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Movimento di Elevazione scapolare


I principali attori del movimento di elevazione della scapola sono (De Freitas
1979; Neuman, 2002):
Trapezio superiore
Elevatore della scapola
Romboidi

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Come si riesce ben ad intuire dall’immagine sia i muscoli romboidi che il


muscolo elevatore della scapola si inseriscono sul bordo mediale della scapola.
Se il movimento di elevazione scapolare fosse azionato solamente da questi
due muscoli la scapola si eleverebbe in associazione ad un movimento di
rotazione inferiore. Guardando sotto questa prospettiva il movimento di
elevazione si riesce a comprendere l’importante ruolo giocato dal muscolo
trapezio superiore che come abbiamo già visto in precedenza non è in grado
da solo di elevare la scapola, ma lavora in coppia di forze con gli altri muscoli
elevatori aggiungendo un effetto di stabilizzazione scapolare che contrasta la
rotazione inferiore.

Elevatore della scapola

Il muscolo elevatore della scapola è il motore che porta il margine


mediale della scapola verso l’alto

Durante la rotazione superiore della scapola deve rilassarsi in maniera


eccentrica inoltre riporta la scapola ruotata in posizione neutra
(Hochschild, 2005)

E’ un muscolo che tende ad accorciarsi e grazie alle sue inserzioni


prossimali diventa elemento di congiunzione con il rachide cervicale

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Movimento di Depressione scapolare

I muscoli responsabili del movimento di depressione scapolare sono


(Kendall 1993, Reis, 1979):

Trapezio inferiore (diretto)


Piccolo pettorale (diretto)
Gran dorsale (indiretto)
Succlavio (indiretto)

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Movimento di Retrazione Scapolare


Il muscolo trapezio medio è motore primario del movimento di retrazione

I muscoli Romboidi ed il trapezio inferiore giocano un ruolo secondario


lavorando in sinergia pur essendo allo stesso tempo due muscoli
antagonisti.

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Muscoli agonisti ed antagonisti scapolari (prinicipali vettori nelle


diverse direzioni dello spazio)
Di seguito vedremo i principali agonisti-antagonisti nelle diverse direzioni dello
spazio, conoscere a fondo come questi muscoli si bilanciano può diventare
utile quando ci troviamo di fronte ad uno squilibrio posturale o funzionale della
scapola e dobbiamo pensare su quale muscolo lavorare per creare un
riequilibrio.

Muscolo Elevatore della Scapola e Trapezio Inferiore

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Muscolo Gran Dentato (porzione superiore e media) e Trapezio superiore


e medio

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Piccolo pettorale – Trapezio medio e superiore

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Muscolo Romboide – Gran Dentato (porzione inferiore)

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MUSCOLI DELTOIDE E SOVRASPINATO


Il muscolo deltoide si divide in tre porzioni:
Anteriore, Media e Posteriore

La porzione anteriore funge da flessore + rotatore interno dell’omero


La porzione media funge da abduttore. E’ il principale generatore
della stabilità inferiore G.O. seguito dal deltoide posteriore (Halder,
2001)

Implicazione Clinica
In soggetti con sublussazione inferiore dell’articolazione Gleno omerale, o
in soggetti che lamentano dolore alla spalla quando portano i sacchi della
spesa diventa essenziale un approccio attivo di rinforzo al muscolo deltoide,
specialmente il fascio medio.

La porzione posteriore funge da estensore + rotatore esterno


Se il deltoide posteriore diventa un rotatore esterno dominante esso
provoca Un eccessivo glide anteriore dell’articolazione gleno-omerale
durante il movimento

Implicazione Clinica
Quando impostiamo un programma di rinforzo per la cuffia dei rotatori
dobbiamo sempre assicurarci che questi muscoli vengano attivati
correttamente e che il deltoide posteriore non sia dominante altrimenti
invece di correggere aumenteremo la disfunzione del paziente.

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Nei soggetti molto muscolosi (es. body builder ) una postura con le scapole
ruotate inferiormente può essere dovuta ad un accorciamento del muscolo
deltoide e sovraspinato che mantengono le gleno-omerale in posizione di
abduzione, di conseguenza per mantenere le braccia lungo il corpo durante la
posizione di riposo si fanno cedere le scapole in rotazione inferiore e abduzione.

Attenzione! Lo stesso fenomeno potrebbe essere causato da un trapezio


superiore allungato e debole in presenza di una normale lunghezza del deltoide

Implicazione Clinica
Una postura a spalle depresse può diventare causa di impingement
secondario (Sahrmann, 2002).

Verifica

Riposizionate manualmente la scapola in posizione neutra,

se l’omero si porta in posizione abdotta allora il cedimento è dovuto


ad un accorciamento del muscolo deltoide

se l’omero rimane in posizione di riposo il cedimento è dovuto ad


un allungamento e debolezza del trapezio superiore

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Ad un esame elettromiografico il deltoide medio ed il sovraspinato


presentano un’attività considerevolmente ridotta durante l’elevazione sul piano
scapolare se eseguite con il gomito flesso rispetto al gomito esteso (McCann
e coll,1993).

Implicazioni Cliniche
L’esecuzioni di movimenti di abduzione a gomito flesso viene
raccomandata durante le prime fasi del recupero del movimento attivo nei
pazienti postoperatori dopo l’artroplastica di spalla in modo tale da ridurre
lo stress sui tessuti.

Vari autori sono concordi che deltoide e sovraspinato siano essenziali per
l’abduzione.
Vi sono pareri contrastanti tra chi sostiene che il principale contributo viene
dato dal muscolo deltoide e tra chi sostiene che il contributo venga dato al
50%.

Di fatto il blocco selettivo del nervo ascellare (che ha come risultato la


paralisi del deltoide) dimostra che l’elevazione anteriore è possibile
anche se molto debole.

Allo stesso modo il blocco del nervo soprascapolare (che ha come


risultato la paralisi del sovraspinato) produce un effetto molto simile.

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Il blocco di entrambi i nervi produce la perdita dell’elevazione (Colachis


& Strohm,1971; Howell et al, 1986)

E’ stato dimostrato inoltre che la rimozione del deltoide in 5 pazienti con tumore
ha portato come risultato una minima perdita del range di movimento
(G. Markhede, 1985).

Studi elettromiografici hanno dimostrato che deltoide e sovraspinato


sono attivi entrambe durante tutta l’elevazione del braccio

Il sovraspinato ha evidenziato un ruolo preponderante nella fase iniziale


dell’abduzione. (CJ della Valle, 2001)
Muscolo deltoide e sovraspinato lavorando assieme agiscono come una
coppia di forze che rende armonico il movimento di elevazione dell’arto
superiore.

Da un punto di vista
vettoriale il muscolo
deltoide lavorando da solo,
partendo da una posizione
di riposo con l’arto
superiore lungo il braccio,
riesce a produrre una forza
che tende a far scivolare
verso l’alto la testa omerale.

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Come enunciato precedentemente il muscolo sovraspinato gioca un ruolo


principale nelle prime fasi del movimento di abduzione, grazie all’orientamento
delle sue fibre infatti aumenta la
compressione dell’articolazione
gleno-omerale riducendo lo
scivolamento verso l’alto
provocato dal muscolo deltoide
e permettendo la realizzazione
di un movimento di elevazione
armonico che rispettta una
corretta cinematica articolare.

Raggiunti i 90° di movimento i


due muscoli si trovano, da un
punto di vista vettoriale, nelle
stessa direzione e non sono più
in grado di continuare il
movimento di elevazione
dell’arto superiore.

A questo punto (a livello gleno-omerale) per continuare il movimento entrano


in gioco i muscoli sotttospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare.

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MUSCOLI SOTTOSPINATO, PICCOLO ROTONDO E


SOTTOSCAPOLARE
I muscoli infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare formano con
il deltoide una coppia di forze che stabilizza la testa omerale e permette
al deltoide di abdurre l’omero (AK Saha 1983, NA Sharkey, 1995)

L’azione compressiva e di traslazione verso il basso di questi muscoli è


molto importante nella fase intermedia del movimento di elevazione
quando la capsula e i legamenti sono relativamente lassi (KP Speer,
1995)

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Un aumento della rigidità ed accorciamento dei muscoli sottospinato e piccolo


rotondo è un pattern di disfunzione comune (Sahrmann, 2002)

Una accorciamento dei rotatori produce un eccessivo glide antero superiore


della testa omerale diventando un fattore che constribuisce alla sindrome da
impingement.

Il muscolo sottoscapolare oltre ad essere un intrarotatore assieme al


gran pettorale e gran dorsale, assieme alla capsula articolare è un
importantissimo stabilizzatore anteriore dell’articolazione gleno-omerale
(Terry GC, 1991, Turkel, 1981)

Debolezza di questo muscolo provoca un eccessiva traslazione


anteriore della test omerale diventando origine di impingement secondario

Anche un eccessivo accorciamento degli extrarotatori può comportare


un indebolimento del sottoscapolare

Se il gran pettorale diventa un intrarotore dominante può creare un


eccessivo glide anteriore della gleno omerale durante i movimenti di
flessione ed adduzione (Sahrmann, 2002)

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MUSCOLO GRANDE ROTONDO

Il muscolo grande rotondo intraruota, adduce ed estende la spalla

Un accorciamento di questo muscolo può impedire la depressione e


l’extrarotazione della testa omerale (Sahrmann, 2002).

Un’accurata valutazione della lunghezza di questo muscolo è


particolarmente importante quando il range di flessione è limitato e
quando il centro di rotazione della testa omerale non rimane centrato
durante la flessione o abduzione

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MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE


Il muscolo bicipite funge da flessore e supinatore dell’avambraccio e da
elevatore dell’omero.

Il muscolo bicipite è un’importante stabilizzatore anteriore,


particolarmente quando la capsula anteroinferiore è compromessa (E
Itoi 1993, E Itoi, 1994). Clinicamente dunque la presenza di una
iperattività di questo muscolo, una postura con un aumento della
flessione del gomito, ripetute tendiniti inserzionali potrebbero nascondere
una iperattività muscolare di compenso ad una instabilità articolare.

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CINEMATICA DEL MOVIMENTO DI ELEVAZIONE


DELL’ARTO SUPERIORE
Concludiamo andando ad analizzare come si integrano le conoscenze finora
acquisite nell’analisi della cinematica del movimento di elevazione dell’arto
superiore.
Da un punto di vista didattico questo movimento può essere suddiviso in 3 fasi
importanti: 0-80 gradi, 80-140 gradi ed infine da 140 gradi a fine arco di
movimento

Da 0 a circa 80 gradi di elevazione del braccio


Il movimento avviene principalmente a livello dell’articolazione gleno
omerale

Vi è una minima rotazione della scapola che è principalmente data


dall’elevazione della clavicola (circa 20°) a livello dell’articolazione
sternoclavicolare.

Implicazioni Cliniche
Durante l’osservazione posteriore del movimento di elevazione
normalmente dovremo aspettarci che da 0-80 gradi il paziente abbia un
minimo movimento della scapola.
Se subito dai primi gradi di movimento la scapola inizia a ruotare
superiormente
o ci troviamo di fronte a problemi di rigidità dell’articolazione gleno
omerale

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oppure vi è una debolezza dei muscoli responsabili del movimento


di elevazione dell’articolazione gleno-omerale

Da 80 a circa 140 gradi di elevazione del braccio


in questa fase aumenta enormemente il contributo della rotazione
scapolare (Bagg, 1988).

Il movimento è dato dalla somma dell’elevazione a livello della


sternoclavicolare (circa 10°) più il movimento di rotazione posteriore
della scapola a livello dell’acromion-clavicolare (circa 20°)

Nell’ultima fase dai 140 gradi fino a fine arco di movimento entrano in
gioco i legamenti che guidano la meccanica del movimento (Peat, 1986)
l’elevazione della clavicola a livello dell’articolazione sterno-clavicolare
viene frenata dalla messa in tensione del legamento costo-clavicolare

la rotazione posteriore scapolare a livello dell’acromioclavicolare viene


frenata dalla messa in tensione del legamento coraco-clavicolare

La messa in tensione dei legamenti coraco-clavicolari trasferisce il


movimento di rotazione scapolare dall’articolazione acromioclavicolare
direttamente sulla clavicola che passa da un movimento di elevazione
al movimento di rotazione posteriore

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Implicazioni Cliniche
In presenza di una lesione del legamento coraco-clavicolare questa fase
diventerà eccessivamente stressante per l’articolazione acromio-clavicolare
perché mancando il trasferimento del movimento sulla clavicola la rotazione
posteriore continua sull’articolazione acromio-clavicolare con eccessiva
apertura delle strutture.

Per una miglior comprensione della cinematica del


movimento di elevazione abbiamo creato un video
didattico

Per visualizzare il video clicca qui

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