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Anno 4 sem 2 Jean Gay

Premesse
Il SNV (sistema nervoso neurovegetativo) è conosciuto dal 1716 dapprima con il nome di sistema simpa-
tico, che emimologicamente vuol dire “essere vicino a qualcuno”. Pertanto c’è una intimità, una prossimità di
questo sistema con i tessuti. In particolare il sistema ortosimpatico interviene nella genesi del dolore.
Intorno al 1800 Langley lo ribattezzò sistema autonomo, in quanto questa parte del SN non necessità della
coscienza e della volontà per funzionare.
Il SNV regna sugli apparati necessari alla vita di nutrizione e di riproduzione, quindi controlla tutto quello
che riguarda la vita generica, cioè tutto ciò che concerne nel suo modo di essere ciascuna specie animale. Al
contrario il SNC interessa il territorio somatico, governa la vita specifica di una specie: in sostanza gli aspetti
relazionali di quella specie.
Il SNV è presente in tutte le regioni ed in tutti i tessuti del corpo così come lo sono i vasi. Infatti i vasi servono
da tutori agli elementi neurovegetativi.
Il SNV ha grandi funzioni quali:
1. regola e coordina le attività metaboliche necessarie all’omeostasi per preservare un equilibrio biologico
compatibile con la vita,
2. sollecita il SN, relazionale o cerebrospinale, per evitare che la regolazione neurovegetativa sia manchev-
ole, deficitaria. I bisogni biologici fanno consumare energia, producono rifiuti, pescano nelle riserve con
accumulo di materiali di scarto. Pertanto bisogna eliminare alcuni materiali e ciò avviene in maniera involon-
taria attraverso per es. la respirazione, la minzione, il tubo digerente. Ma ciò avviene anche grazie alla pre-
senza di sfinteri dotati di muscolatura liscia e striata, quest’ultima sotto il controllo del SNC.
Per ricostruire le riserve, allo scopo di mantenere l’omeostasi, il SNV assolve ad alcuni compiti quali: fame,
sete, riproduzione. È proprio tramite queste tre funzioni che il sistema neurovegetativo va a sollecitare il
sistema relazionale (SNC).
Il SNV mentre assolve alle tre funzioni sopra descritte, genera dei comportamenti per soddisfare questi
bisogni biologici. Ecco quindi che esso instaura una vita emozionale: c’è una modalità di comportarsi in una
situazione o in un’altra per soddisfare questi bisogni fondamentali.
Il SNV comanda gli adattamenti necessari a qualsiasi attività viscerale o somatica. Es 1. se si ha intenzione
di correre a lungo; es 2. una grande paura si accompagna a vasocostrizione e pallore in viso proprio per un
adattamento NV.
Il SNV è presente in tutte le situazioni non essendo una esclusiva del sistema viscerale poiché deborda an-
che in ambito somatico. È questa la ragione per la quale lo si ritrova dappertutto.
Quindi oltre che coordinare le varie attività viscerali per mantenere l’omeostasi, il SNV, ed in particolare il
sistema ortosimpatico, ha il compito di mantenere il trofismo tissutale altrimenti la funzione di quest’ultimo
si altererebbe.

Anatomia del SNV


Il SNV periferico è rappresentato da 2 strutture, che hanno caratteristiche anatomo-fisiologiche distinte:
ortosimpatico e parasimpatico.
Sul piano funzionale orto e parasimpatico sono vettori di influenze centrali necessarie all’omeostasi ed
all’omeoresi. L’omeostasi è l’equilibrio interno, l’omeoresi è l’equilibrio con l’ambiente esterno.
Cosa è che comanda una reazione orto o parasimpatica? Da dove nascono le reazioni orto e parasimpat-
iche? Non dalla corteccia cerebrale perché essa è al servizio della vita relazionale, cioè al servizio dei tessuti
somatici. E’ l’ipotalamo la torre di controllo; esso viene informato di tutto ciò che accade a livello di tutte le
strutture corporee (muscoli, visceri) ed in funzione delle necessità biologiche presenti accelererà il processo
in una certa direzione o lo rallenterà, inducendo un effetto orto o parasimpatico in funzione dei bisogni del
sg, sempre con lo scopo di mantenere l’omeostasi. Pertanto c’è una influenza del sistema nervoso centrale.
Gli effetti orto e parasimpatici producono delle reazioni contrarie, che sono indispensabili per il manteni-
mento dell’equilibrio.
Ma come si può tradurre l’equilibrio omeostatico? È un costante movimento con la predominanza a volte
dell’uno ed a volte dell’altro sistema in momenti diversi. Si tratta di un fenomeno sempre dinamico, ma tem-
poraneo, sempre molto breve, che non perdura nel tempo. Questa è la ragione pur cui ci sono due sistemi
deputati al mantenimento dell’omeostasi:
1
1. il sistema ortosimpatico che agisce in maniera rapida;
2. la via vascolare, che agisce sotto l’influenza del sistema nervoso.
Si associa il SNV all’apparato endocrino (si parla infatti di sistema neuroendocrino; es. la tiroide, il surrene
vengono associati al sistema ortosimpatico, il pancreas al sistema parasimpatico). Vi è la predominanza di un
sistema o dell’altro a livello delle ghiandole endocrine.
Il sistema ortosimpatico è presente a livello di tutti i tessuti del corpo, il che gli conferisce un ruolo ergot-
ropo (=ortosimpatico), la cui azione predomina nel periodo diurno, mentre il sistema parasimpatico pre-
domina di notte ed esclusivamente nell’ambito viscerale: è un sistema trofotropo per il mantenimento
delle strutture. Pertanto sarebbe indispensabile rispettare questa alternanza giorno-notte per recuperare e
ricostruire le riserve. Quindi tutto quello che viene a perturbare od alterare la maniera dell’uno o dell’altro è
fonte di squilibrio biologico e/o psicoemozionale. Ci sono persone che per motivi lavorativi devono adattarsi
a questa situazione; in questi casi il corpo riesce ad adattarsi, ma solo per un breve periodo. Pertanto queste
situazioni perturbanti non dovrebbero durare a lungo.
Si può concludere dicendo che l’attività dominante del SNV instaura una ritmicità biologica, che è respon-
sabile di influenze nictemerali, che informano in SN endocrino, permettendo al sistema orto o parasim-
patico di essere predominante. Ma cosa sono le influenze nictemerali? Il nictemero è uno spazio di tempo
di circa 24 ore in cui c’è alternanza di luce e buio. La retina è il primo recettore di luminosità che informa le
ghiandole, gli organi in modo che possano iniziare a lavorare oppure a mettersi a riposo. Quindi, in sostanza,
le influenze nictemerali sono quelle date dal giorno e dalla notte. Ma l’organismo è sotto l’azione di altre
influenze nictemerali quali quelle circaniane, cioè annuali della durata di 365 giorni, a loro volta divise in 4
stagioni (influenze stagionali). Ci sono poi le influenze cosmiche, di cui però non si hanno adeguate cono-
scenze.

Disposizione d’insieme del SNV periferico


I due dispositivi orto e parasimpatico hanno effetti opposti ed una disposizione anatomotopografica diversa
a partire dalla loro emergenza dal nevrasse.
In maniera schematica l’origine del sistema ortosimpatico periferico si trova a livello della catena laterover-
tebrale, mentre l’origine del sistema parasimaptico periferico è localizzata alle estremità del sistema orto, a
livello craniale e sacrale (NB: l’origine del sistema ortosimpatico centrale si trova a livello della zona interme-
dio laterale del midollo spinale). Quindi all’origine ciascuno dei due sistemi è indipendente, per poi unirsi e
formare grandi plessi che possono trovarsi:
1a distanza da visceri ed organi
2. All’interno di visceri ed organi. Pertanto a questo livello decorreranno insieme.
Comunque l’organizzazione del SNV periferico è più disordinata rispetto a quella dei nervi spinali perché
(sapendo che il territorio d’interesse del SNV è quello viscerale principalmente) tutti i tessuti che originano
dal visceromero ed alcune parti viscerali contenute nel visceromero si associano ad altre. In sostanza alcune
parti viscerali spariscono dal loro visceromero, mentre la componente nervosa rimane. Pensate ai mm. degli
AASS ed AAII che originano da più miomeri: il deltoide origina dal V e VI metamero con innervazione prove-
niente da C5 e C6. La principale rimane quella proveniente da C5 e gli elementi nervosi che da qui partono si
uniranno per formare un elemento nervoso unico: il n. circonflesso, ma l’origine dell’innervazione del del-
toide è su due mielomeri diversi C5 e C6.

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Quindi un muscolo può dipendere
da 3 o 4 metameri diversi e da più
radici nervose.
Per i visceri accade la stessa cosa:
durante la vita embrionale parti
di più visceromeri si uniscono per
formare un viscere (per es un fegato),
ma una parte o due divengono
predominanti su altri visceromeri
e vanno costruire il viscere. Le altre
parti scompaiono (cioè scompare
il tessuto), ma la relazione nervosa
es di 3 visceromeri 2 diventano pre- la relazione nervosa di tutti e continua ad esistere.
destinati a formare dominanti e 1 3 rimane anche dopo la scom-
il fegato scompare parsa di una parte di tessuto

Ortosimpatico
È rappresentato da una doppia catena di gangli, che fanno seguito ai centri midollari della zona intermedio
laterale del midollo. A partire da qui l’ O. sarà destinato a due territori:
1. somatico
2. viscerale
Come fanno gli elementi ortosimpatici a raggiungere il territorio somatico? Tramite i rami comunicanti
bianchi per gli elementi efferenti, che vanno a congiungersi al ramo anteriore del nervo spinale. In questo
modo le fibre ortosimpatiche entrano a far parte dei nervi spinali destinati al mielomero. I rami comuni-
canti bianchi sono neurovegetativi, uniscono fibre afferenti ed efferenti, mentre i rami comunicanti grigi
hanno solo fibre efferenti.

MEMO
rami comunicanti bianchi = fibre aff + eff
rami comunicanti grigi = fibre EFF

I rami comunicanti bianchi sono originati da tutti i mielomeri del corpo. Tutti i mielomeri hanno un metam-
ero ed i tessuti di ciascun metamero ricevono tutti un’innervazione trofica (quindi ci sono rami comunicanti
che originano da tutte le regioni e non solo da quella toracica e lombare.
Spesso nella regione cervicale e lombosacrale i rami comunicanti bianchi si uniscono a formare degli el-
ementi comuni, che andranno a raggiungere il nervo spinale che corrisponde loro.
Pertanto per una organizzazione sistemica tutti i tessuti che appartengono ad un determinato metamero
saranno raggiunti dai rami comunicanti provenienti dai mielomeri corrispondenti.
A partire dal 1° mielomero cervicale, c’è un ramo comunicante grigio che arriva al metamero di C1, che ha fi-
bre ortosimpatiche. L’Orto si estende dal tratto cervicale a quello lombosacrale. I centri ortosimpatici, infatti
si organizzano in 2 colonne:

3
- la colonna interm lat interna. colonne intermedio laterali interne colonna intermedio laterale esterna
È presente su tutta l’altezza del
midollo. È il punto di partenza
delle fibre pregangliari efferenti
destinate ai metameri che dipen-
dono dai mielomeri. Quindi, per es.
vanno a raggiungere un ganglio
cervicale la dove si avrà una sinapsi
con una fibra postgangliare. E la
fibra postgangliare efferente andrà
a raggiungere il suo metamero,
- la colonna interm lat esterna:
si trova esclusivamente a livello
del midollo toraco-lombare. È a
responsabilità viscerale, ciò vuol
dire che andrà a far funzionare solo
i visceri. canale ependimale

MEMO da Neurologia_Pecorelli p. 93

2. Colonne Visceroeffettrici (cellule radicolari)


Si trovano nella regione intermedia e, se presente, nel corno lat(5), e innervano gli organi effettori del siste-
ma orto e para

(5)
Il Corno lat va da C8 a L2
nucleo dorsale;
colonna di Clarke
(D1-L3)
nucleo basale laterale
zona reticolare spinale
colonna grigia
intermedio-laterale;
neuroni ortosimpatici
pregangliari (D1-L2)
colonna grigia
intermedio-laterale;
neuroni parasimpatici
pregangliari (S2-S4).
NB. nell’immagine non
sono presenti o perché
regione intermedia e corno lat sono pochi o perché è indicata solo la localizzazione
p. 95

Colonne della regione intermedia


Le colonne Visceroeffettrici sono:
1. Le 2 colonne Parasimpatiche Sacrali
2. La sostanza Intermedia nella regione intermedia
Le colonne parasimpatiche sacrali danno origine alle fibre preganglio para che raggiungono i gangli
pelvici(12)

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colonna delle cellule nuclei viscerosensitivi
postero-marginali
colonna parasimpatica
sacrale mediale
nucleo della corno post
sostanza gelatinosa
(del Rolando)
commessura grigia

nucleo della testa zona intermedia


del corno post

nucleo intermedio colonna


mediale postero-mediale
colonna postero- corno ant
laterale
colonna antero- colonna parasimpatica
laterale sacrale laterale

colonna centrale
S4 colonna antero-mediale

Le colonne parasimpatiche che troviamo sul midollo da S2 a S4 mi ricordano la distribuzione collaterale


(12)

parasimpatica (i nn. erettori di Eckart) del plesso pudendo. Le fibre vanno dalle colonne parasimp nei corni
ant, scendono nei fori sacrali per andare poi a formare il plesso pudendo, il plesso ipogastrico e raggiungere
infine tutti i visceri con controllo parasimpatico (ossia ang colico sin, colon discendente, sigma, retto, ano,
uretra, prostata, vagina…). Questo significa che una parte della funzione parasimpatica ha origine dal mi-
dollo sacrale (ossia L2 come livello vertebrale). L’altra parte viene principalmente dall’alto, ossia dal n. vago.

p. 98

colonna delle cellule D10 colonna del Clarke


postero-marginali
colonna intermedia
mediale

nucleo della corno post


sostanza gelatinosa
(del Rolando)
commessura grigia

nucleo della testa corno lat


del corno post
colonna intermedia zona intermedia
laterale

colonna laterale corno ant

colonna mediale nuclei viscerosensitivi

In conclusione l’ortosimpatico, pur essendo presente su tutto il midollo risulta essere assente a livello cer-
vicale e sacrale per quanto riguarda la componente viscerale (ossia manca la colonna intermediolaterale
esterna). A livello sacrale la colonna intermediolaterale esterna esisterà, ma sarà a pertinenza del parasimpa-
tico. Invece l’ortosimpatico ad innervazione somatica sarà presente lungo tutto il midollo (colonna interme-
diolaterale interna).
La distribuzione viscerale ortosimpatica viene realizzata tramite nervi vascolari e viscerali. A partire dalla cat-
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ena laterovertebrale, la distribuzione viscerale a responsabilità viscerale interna ha 5 grandi territori viscerali:
1. Territorio viscerale cefalico: comprende la mucosa di occhio, fosse nasali, bocca, faringe ed orecchio
medio. La distribuzione ortosimpatica per i visceri della testa si realizza attraverso i nervi vascolari e viscerali,
che originano dalla catena cervicale. Quest’ultima è formata da 3 gangli: superiore, medio ed inferiore. I
nervi vascolari accompagnano per ciascun lato i tronchi vascolari dell’arteria vertebrale e dell’arteria carot-
ide comune, che più in alto si divide in interna ed esterna. Pertanto ci sono 3 vasi che possono essere asso-
ciati a 3 gangli:
Ganglio Cervicale Superiore: è associato all’arteria carotide interna.
Ganglio Cervicale Medio: è associato all’arteria carotide esterna.
Ganglio Cervicale Inferiore (= stellato): è associato all’arteria vertebrale.
Pertanto a questi livelli partono nervi a responsabilità vasomotrice, che andranno ad interessare il trofismo
vascolare dei visceri della testa, oltre alla vasomotricità arteriosa dei vasi intorno a a cui decorrono. NB: si è
detto che il trofismo viscerale è assicurato da una via vascolare e da una via nervosa.
Oltre ai nervi vascolari sopra descritti, che decorrono al fianco delle arterie, ci sono dei nervi viscerali. Essi si
occupano del trofismo dei nervi dei visceri della testa, oltre che controllare la secrezione delle mucose dei
visceri.
Concludendo tutto ciò che riguarda le patologie del capo, per quanto sinora detto dal punto di vista ner-
voso e vascolare, deve indirizzare a valutare la colonna cervicale. Successivamente, una volta risolte le
problematiche cervicali, si potrà approcciare la testa. Infatti dal punto di vista osteopatico ci si deve allon-
tanare dalla zona dolente per andare invece a valutare le sue relazioni funzionali (la testa sarà dipendente da
strutture vascolari e nervose che spesso hanno un’origine distante dalla testa: quindi anche se il sintomo è a
livello del capo, la sua origine è funzionalmente altrove).
2. Territorio viscerale cervico-mediastinico ANT: dove sono situati tutti i visceri del collo e del medias-
tino anteriore (es. cuore etc). i visceri di questo territorio dipendono dalla colonna cervicale.
3. Territorio viscerale toraco-mediastinico POST: comprende polmoni, bronchi, pleura, esofago,
grandi vasi (aorta, vena cava, azigos, dotto toracico). L’innervazione ortosimpatica a questo livello serve
esclusivamente ad assicurare il giusto trofismo a queste strutture: infatti l’azione motrice è solo delle arterie.
L’origine dell’innervazione del piano toraco-mediastinico posteriore è data dalla metà superiore della catena
gangliare toracica.
4. Territorio viscerale toraco-addominale: riguarda gli organi addominale, cioè gran parte dell’apparato
digerente e delle ghiandole ad esso annesse, fegato, pancreas, milza e sigma. Rimane escluso l’apparato
urinario. L’origine dell’innervazione del piano toraco-addominale è data dalla metà inferiore della catena
gangliare toracica.
5. Territorio lombo-pelvico: interessa reni, uretere, sigma, organi genitali interni. L’origine
dell’innervazione di questo territorio dipende dall’innervazione lombare alta.
6. Il resto della catena lombare con la porzione sacrale andrà ad innervare i visceri pelvici, cioè vescica,
uretra, organi genitali e retto.

Parasimpatico
Ha due origini: craniale e pelvica.
Il parasimpatico pelvico è associato ai nervi spinali. A questo livello si trovano i nervi erettori di Eckart ed il
n. pudendo interno. Pertanto i visceri avranno un innervazione parasimpatica di tipo:
1. diretto: tramite il n. pudendo interno
2. indiretto: tramite i nn. erettori, che terminano nel plesso ipogastrico con efferenze che vanno a raggiun-
gere i visceri.
Il parasimpatico craniale è costituito da n. vago X (innerva tutti i visceri del tronco che non sono innervati dal
parasimpatico pelvico), n. glossofaringeo IX (visceralmente si interessa a parotide, mucosa linguale, tonsille,
una parte della faringe, la mucosa dell’orecchio medio), n. facciale VII (interviene sulle mucose delle ghian-
dole sottomandibolare, sublinguale, lacrimale e delle fosse nasali), n. oculomotore III (interessa i muscoli
intrinseci dell’occhio e provoca la miosi* perché la midriasi è ortosimpatica, i muscoli ciliari per regolare
l’accomodazione. Il riflesso oculomotore è per la luminosità).

* miosi = riguarda l’adattamento del cristallino rispetto alla distanza


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Organizzazione del SNV
Presenta dei centri:
1. intranevrassici: siti a livello del tronco encefalico e del midollo spinale
2. periferici: rappresentati dai gangli dei plessi.
Queste due strutture hanno un eguale valore funzionale, pur avendo una organizzazione anatomo-morfo-
logica differente. Quando non c’è spazio i centri periferici formano il ganglio, quando invece c’è spazio tali
centri saranno più estesi e si organizzeranno in plessi.
Tra i centri intranevrassici e periferici esistono delle connessioni, così come tra i centri periferici e gli organi.
Questo accade perché il SNV è anche destinato ad innervare i visceri.
Pertanto questa organizzazione generale è particolare: infatti insieme all’altra parte del SN, cioè il SNC, tutti
questi centri sono contenuti a livello del nevrasse.
Il SNV periferico ha dei centri periferici, che sono interposti tra il nevrasse ed il tessuto viscerale: lo schema
illustrato di seguito rappresenta quanto sinora detto. Da precisare che le connessioni sono sempre a doppio
senso. Per es le strutture muscolari saranno connesse tramite una fibra afferente ed efferente al SNC. Per il
viscerale invece le cose sono diverse.
Al contrario il nevrasse ed i suoi contenuti sono ben protetti trovandosi in un ambiente liquido con uguale
densità; pertanto non viene ad essere compresso. Inoltre il nevrasse ed il liquido che lo circonda sono avvolti
da un rivestimento meningeo e rinforzati da un manicotto scheletrico. In questo modo i centri intranevras-
sici non corrono alcun rischio al contrario dei centri periferici.
I centri neurovegetativi del nevrasse si trovano localizzati nella zona intermedio laterale del midollo. Essi
sono suddivisi in centri neurovegetativi a responsabilità somatica e viscerale: entrambi si trovano nella
medesima regione midollare, ma con localizzazione leggermente diversa. Infatti
la colonna intermedio laterale interna con responsabilità somatica è presente lungo tutto il midollo
la colonna intermedio laterale ESTERNA a responsabilità VISCERALE è presente per la parte ortosimpati-
ca a livello toraco-addominale e per la parte parasimpatica a livello sacrale. Ci sono anche delle relazioni con
il tronco encefalico (=centri riflessi). L’ipotalamo controlla tutto.
All’esterno del nevrasse ci sono dei centri periferici che sono esposti alle azioni del sistema muscolo-
scheletrico circostante. Questi centri periferici hanno una localizzazione diversa.
1. Centri paravertebrali (o laterovertebrali): essi rappresentano la catena laterovertebrale, che si es-
tende su tutta la colonna vertebrale. Questi centri sono distribuiti da una parte e dall’altra della colonna e
presentano delle anastomosi nervose (hanno una forma simile a quella di una scala). Queste due catene
laterovertebrali, inoltre, si uniscono a livello del coccige mediante il ganglio coccigeo.
La catena gangliare nell’embrione possiede altrettanti gangli quanti sono i mielomeri: un certo numero di
questi gangli dopo la nascita si fonde insieme, pertanto il n° di gangli sarà inferiore a quello dei mielomeri. Il
motivo risiede nel fatto che alcune parti del visceromero dovendo costituire un viscere scompaiono. Pertan-
to pur venendo a mancare alcune parti di visceromero rimangono tutte le connessioni nervose.
Riassumendo: durante la vita embrionale esistono tanto gangli quanti sono i mielomeri ed i visceromeri,
ma alla nascita man mano le porzioni di visceromero scompaiono per formare i visceri mentre le connessio-
ni nervose rimangono. Pertanto le fibre nervose che non hanno più un visceromero da innervare vanno ad
interessare altre regioni del visceromero andandosi ad unire a quei gangli che rimangono dopo la nascita: si
ha perciò una fusione gangliare.
Il ruolo dei gangli laterovertebrali è quello di regolare l’attività viscerale secondo i loro rispettivi metameri
e secondo una modalità ortosimpatica. Hanno anche una responsabilità trofica per i visceri e per le strut-
ture somatiche: ciò ha come conseguenza la formazione di centri prevertebrali, detti anche centri collaterali.
Quindi la catena latero-vertebrale ha un ruolo sia viscerale sia somatico.
2. La catena prevertebrale è organizzata in maniera diversa rispetto alla catena laterovertebrale.
2a_Nella regione cervicale questi centri collaterali sono uniti ai centri latero-vertebrali. Per questo motivo
non possiamo denominarli centri prevertebrali in quanto si trovano davanti ai gangli della catena latero-
vertebrale.
2b_ Nella regione toracica i centri prevertebrali vanno a costituire il plesso cardiaco. Pertanto questo
plesso è formato da elementi para ed ortosimpatici che si anastomizzano tra loro.
2c_ Nell’addome invece sono rappresentati da un certo numero di gangli disposti ai lati dell’aorta a livello
dei punti di origine delle arterie a partenza dall’aorta addominale. Queste formazioni gangliari sono raggi-
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unte da elementi parasimpatici (portati dal vago) con i quali si anastomizzano per formare il plesso solare o
plesso ipogastrico.
Il plesso solare quindi oltre che da fibre parasimpatiche è formato anche dai gangli celiaco (=semilunare),
disposto intorno al tronco celiaco, il ganglio aortico renale, che si trova al punto di origine dell’arteria re-
nale, ed i gangli mesenterico superiore ed inferiore.
Il plesso solare si prolunga avvolgendo l’aorta con la denominazione di plesso lombo-aortico in direzione
della cavità pelvica) per terminare con il nome di nervo presacrale, che arriva nella cavità pelvica e termina
nei plessi ipogastrici.
2d_ Nella cavità pelvica ci sono elementi ortosimpatici che vanno a formare i gangli di Lee e Frankenhaus-
er, che una volta raggiunti dal nervo presacrale e da elementi parasimpatici vanno a costituire i due plessi
ipogastrici (=è l’unione di elementi orto e parasimpatici così come nel plesso cardiaco e solare).
NB: i sistemi orto e parasimpatico hanno origini diverse (para a livello craniale e sacrale, orto a livello cen-
trale per quanto riguarda la componente viscerale), ma poi il territorio viscerale che devono innervare è
il medesimo; pertanto in un modo o nell’altro devono congiungersi così da raggiungere il viscere diretta-
mente od indirettamente.
Quando non sono presenti dei centri prevertebrali o collaterali l’incontro dei due sistemi avverrà diretta-
mente a livello del viscere (come accade a livello della faringe, laringe, trachea, esofago e torace) senza pas-
sare attraverso i plessi. Nella regione cervicale non troviamo plessi isolati, ma dei centri collaterali.
La catena latero-vertebrale ha una responsabilità ortosimpatica periferica; esiste perché ha un territorio di
distribuzione viscerale e somatico. I suoi centri latero-vertebrali hanno anche una destinazione viscerale.
A livello cervicale si hanno insieme centri laterovertebrali e prevertebrali, mentre ad altri livelli della colonna
formano due entità distinte perché a livello del collo è presente la faringe, una struttura estremamente mo-
bile che andrebbe a perturbare i gangli pre e latero-vertebrali disposti attorno alle vertebre (a livello di to-
race ed addome ciò non accade perché non ci sono strutture così mobili in grado di perturbarli). Ecco allora
che la parte anteriore del ganglio viene a distaccarsi da queste strutture per andare a collocarsi all’interno
del viscere.
Dunque gli elementi ortosimpatici a destinazione viscerale andranno a costituire il plesso cardiaco, che ha
una morfologia meno concentrata di quanto si abbia a livello dei gangli che costituiscono il plesso solare. La
stessa cosa vale per i gangli di Lee e di Frankenhauser, che si trovano a livello del plesso ipogastrico.
Riassumendo la catena gangliare latero-vertebrale si occupa unicamente delle strutture m-scheletriche
non avendo una responsabilità viscerale.
Le fibre motrici ortosimpatiche a responsabilità viscerale non fanno altro che passare nel ganglio, ma non
c’è un centro, non c’è una sinapsi.
Per l’ortosimpatico vi è una separazione per l’organizzazione a pertinenza viscerale e per quella a per-
tinenza somatica: non sono mescolate insieme per quanto riguarda le fibre efferenti.
A cosa servono i centri latero-vertebrali? Regolano l’attività di un viscere secondo una modalità ortosim-
patica. I centri prevertebrali (orto e parasimpatici) vengono a trovarsi al centro di grandi regioni quali torace,
addome, cavità pelvica. Pertanto controllano l’attività di un gruppo di organi che occupano quel comparti-
mento. Quindi in qualche modo vanno ad occuparsi di una sfera funzionale, es. il plesso cardiaco controlla
l’attività del cuore, ma anche dei polmoni: sono associati nel loro funzionamento>sfera cardiopolmonare. Lo
stesso principio vale per il plesso solare che regola la sfera funzionale digestiva e per il plesso ipogastrico per
l’attività pelvica (e per le vie genitali, urinarie ed in parte digerenti).
3. Dopo le formazioni prevertebrali ci sono dei centri terminali, che si possono chiamare centri previs-
cerali, che vanno ad interessare l’attività propria del viscere o di un tessuto intervenendo sul suo trofismo,
se non sono presenti ghiandole o muscoli. Questi centri terminali si troveranno:
1. per i visceri cavi, intorno al tubo (es. aorta, tubo digerente)
2. per un organo pieno (es. fegato, rene) a livello dell’ilo dell’organo
Al di là della localizzazione il loro ruolo è lo stesso, ma genericamente vengono definiti centri viscerali pre-
terminali.
Nella testa sono presenti visceri che possiedono centri terminali. Essendo il territorio a loro disposizione
limitato, questo centri previscerali possono essere definiti gangli:
1. Sfenopalatino: si trova nella fossa sfenomascellare. Esso non si trova nel territorio di intervento, ma è
distante. Si occupa dell’innervazione della mucosa di bocca e fosse nasali. A livello della ghiandola lacrimale
si occupa del trofismo di alcune strutture orbitarie coinvolte nella lacrimazione. Pertanto interviene sulla
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secrezione lacrimale in maniera indiretta, poiché la lacrimazione è sotto il controllo del n. facciale con alcuni
suoi elementi che passano in questa zona. NB: la tecnica di stimolazione del ganglio sfenopalatino stimola
in maniera indiretta la ghiandola lacrimale poiché il ganglio si trova a livello anteriore del canale vidiano
dietro il pavimento dell’orbita. Infatti aumentando la pressione delle vibrazioni che vengono trasmesse dal
tessuto osseo si può provocare una secrezione lacrimale. Ciò spiega perché non sempre si riesca a stimolare
la secrezione lacrimale. È annesso al nervo V2.

2. Otico: si localizza sotto la grande ala dello sfenoide appena sotto il foro ovale. È quindi annesso al nervo
V3. Si occupa della secrezione parotidea. È in relazione con lo sviluppo del padiglione auricolare.
3. Sottomandibolare
4. Sottolinguale

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5. Ciliare (=oftalmico):
situato sulla faccia
profonda del muscolo
retto laterale. Si oc-
cupa del trofismo del
globo oculare e della
sua muscolatura in-
trinseca. Interviene nel
riflesso fotomotore e
nell’accomodazione. È
annesso al nervo V1, ma
soprattutto al 3° nervo
cranico.

ghiandola lacrimale
ganglio r. comunicante
n. trigemino semilunare
(di Gasser) n. diretto al
zigomatico
a. carotide int con n. petroso
plesso carotideo int profondo n. mascellare
ghiandole della
mucosa nasale
ganglio genicolato
area dei nuclei
muconasolacrimale fibre
e salivatorio sup ortosimpatiche
n. facciale
n. grande petroso
superficiale
nucleo del n. ganglio
tratto solitario mandibolare pterigopalatino
canale vidiano
con n. vidiano
foro stilomastoideo
n. linguale
corda del timpano
gangli sottomandibolare ghiandola
e sottolinguale sottolinguale
rr. ghiandolari
ghiandola
sottomandibolare

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Schema da Prometheus_testa p. 69
nn. cranici gangli sensitivi gangli del SNA (sono tutti Para)
oculomotore comune III ganglio ciliare
trigemino V ganglio semilunare (di Gasser)
faciale VII ganglio genicolato ganglio sfeno-palatino
ganglio sottomandibolare
ganglio sottolinguale
statoacustico VIII ganglio spirale (del Corti)
ganglio vestibolare (dello Scarpa)
glossofaringeo IX ganglio superiore ganglio otico
ganglio petroso
vago X ganglio giugulare gangli prevertebrali e intramurali
ganglio nodoso

ganglio vestibolare
(dello Scarpa)
ramo superiore

ganglio vestibolare
(dello Scarpa)
ramo inferiore

ganglio spirale
(del Corti)

Nel tronco i centri terminali esistono per tutti i visceri; sono situati:
1. intorno alla parete se l’organo è cavo;
2. a livello dell’ilo se l’organo è pieno.
Ci sono tanti plessi viscerali quanti sono i visceri (es. plesso laringeo, faringeo, esofageo), ma sono presenti
anche a livello di altri tessuti dove non hanno una morfologia ben definita, ma sono sparpagliati nei tessuti
per assicurarne il trofismo (a livello di pelle, muscoli, tessuto osseo). In conclusione i centri terminali che
sono deputati a fare secernere un viscere sono meglio organizzati (es. a livello del cuore andranno a costi-
tuire le varie strutture intracardiache come il tessuto nodale, a livello dell’intestino i plessi terminali sono
denominati plessi di Auerbach sottosieroso e di Meissner tra la tonaca muscolare e quella mucosa).
Tutta questa organizzazione serve a modulare questo automatismo intrinseco dell’organo (per coordinarlo
con un altro organo che è in connessione con esso): chi stabilisce se l’azione deve essere inibente o stimo-
lante è l’ipotalamo, il quale sollecita le vie vegetative centrali che comanderanno un centro a livello del
tronco encefalico od un centro a livello del midollo.
Nella sua apparizione embrionale, il funzionamento di un tessuto inizia dall’organo e poi il dispositivo di
controllo diventa il SNC, ma è il tessuto il primo ad apparire: è per questo che i plessi di Meissner ed Auer-
bach riescono a mantenere un’attività spontanea dell’organo. Quindi il primo ruolo del SN è quello di contr-
ollare l’attività spontanea.
A partire dal viscere per arrivare al midollo ci sono soltanto due neuroni: a livello del viscere ci sono tante
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sinapsi.
Ci sono dei centri periferici ed esistono 2 neuroni per i visceri (fatta eccezione per alcuni casi in cui ce n’è uno
solo): il 1° neurone parte dal viscere, cioè dal plesso terminale, e termina in un plesso prevertebrale o, se
questo non esiste, va nella catena gangliare laterovertebrale (se ha competenza ortosimpatica) e dal ganglio
partirà il 2° neurone che arriverà al midollo. Se passa nel sistema parasimpatico è intraviscerale in origine ed
il 2° neurone terminerà nei centri del midollo o del tronco.
C’è una concentrazione di fibre nervose a livello dell’ilo di un organo e da qui poi le fibre nervose penetrano
in esso. Se l’organo è cavo le fibre nervose si organizzano intorno al tubo (es. tubo digerente) per poi pen-
etrare nell’organo.
Il termine centro terminale viscerale è improprio, infatti si tratta di una concentrazione tra le cellule viscerali
e del sistema nervoso. Le vie periferiche che uniscono i centri sono sempre formate da 2 neuroni (tranne rare
eccezioni): le fibre sensitive e motrici oppure le fibre efferenti ed afferenti.
Le fibre afferenti sono rappresentate dalle fibre:
Aδ: mieliniche e grandi
4: amieliche e piccole
Queste terminazioni libere, in quanto prive di recettori e presenti in tutti i tessuti, terminano nel SNC a livello
della testa del corno posteriore (zona di Rolando e zona del Waldeyer).
Concludendo: tutte le fibre AFF arrivano a livello della testa del corno posteriore e solo dopo ci saranno
degli interneuroni per la zona intermedio laterale, infatti non c’è mai un arrivo diretto (tranne nel caso delle
fibre 1°).
Quando questa possibilità di contrazione è alterata a livello delle strutture m-scheletriche si parla di ver-
tigine perché l’informazione vestibolare è diversa a seconda della sua posizione. L’altra fibra nervosa è quella
della via vestibolo spinale, che stimola il motoneurone gamma, che stira la parte equatoriale dei fusi neu-
romuscolari andando poi ad eccitare la fibra 1°, la quale stimola il motoneurone alfa ad una uguale contrazi-
one del fuso neuromuscolare. Per tutte le altre connessioni c’è un interneurone interposto che è in grado di
modulare la risposta in funzione di una informazione provocando così risposte diverse.

sem 3

LA SISTEMATIZ-
ZAZIONE DELLE VIE
VEGETATIVE
Tra le vie vegetative
abbiamo delle vie
afferenti ed efferenti.
Le vie vegetative per-
iferiche sono sempre
a due neuroni (con
qualche eccezione)
e differenziamo
all’interno di queste
vie afferenti ed ef-
ferenti, quelle che
intervengono nel
funzionamento del
viscere e quelle che
partecipano ad una
informazione somes-
tesica generale.

Le vie afferenti
Costituite da fibre delta (δ) e fibre 4 queste fibre provengono da tutti i tessuti, sia viscerali che somatici, e
12
queste fibre terminano tutte nella testa del corno posteriore (questo avrà delle implicazioni soprattutto in
un contesto disfunzionale). Il fatto che queste fibre provengano da tutto il corpo e raggiungano lo stesso
punto ci permette di spiegare l’interessante fenomeno del dolore riferito.
Le vie afferenti servono a informare il SNC di quello che succede al di fuori di lui, a livello del corpo e
dell’esterno, quindi quando il corpo soffre da qualche parte (soprattutto a livello viscerale) all’infuori della
perturbazione funzionale del viscere (se il viscere non funziona bene) avremo anche delle ripercussioni al
di fuori del viscere stesso, cioè nella parte somatica; questo semplicemente perché le afferenze terminano
nello stesso posto quindi se un’irritazione viscerale è sufficientemente importante ce la trasferirà nella
parte somatica e si manifesterà. Il dolore alla pelle viene chiamato dolore riferito portato dal Pz. Possiamo
avere dolore di spalla o di mandibola in un problema cardiaco perché le fibre provenienti dal cuore termi-
nano dove terminano le fibre afferenti provenienti dalla spalla o dalla mandibola, ecco perché la cortec-
cia interpreta questo messaggio come proveniente da una regione scapolare, mandibolare. In funzione
dell’importanza dell’implicazione cardiaca potremmo arrivare in altri territori, quindi distendere il dolore a
livello della testa che per es concernerà il territorio del n. trigemino, i dolori a livello della mandibola che si
potranno irradiare all’orecchio. Se prolunghiamo la zona nocicettiva del midollo si prolungherà con il nucleo
sensitivo del trigemino; dunque avremo questo tipo di dolore o potremo semplicemente avere cefalea, mal
di testa perché avremo delle vie associative.
Questo spiega il fenomeno del dolore riferito sul versante sensitivo afferente mentre sul versante motorio
la traduzione di un’irritazione, una sofferenza viscerale, in un dominio somatico per le stesse ragioni sarà
la sollecitazione dei muscoli striati che aumenteranno il loro tono quindi a livello di un gruppo o singoli
muscoli avverranno le contrazioni riflesse. A livello renale per esempio le coliche nefritiche si traducono in
un primo tempo con lombalgie oppure con dermalgie con problemi a livello del tessuto cutaneo, con le
famose zone riflesse.
Concernerà sempre il dominio viscerale e somatico e funziona nei due sensi perché attraverso delle stimo-
lazioni cutanee possiamo avere un risentimento sul funzionamento viscerale, che sia con l’oculo terapia, le
stimolazioni plantari, il massaggio del tessuto connettivo, ecc.
Le afferenze terminano dunque nello stesso posto e a partire da lì bisognerà distinguere le afferenze a
responsabilità sensitiva generale (responsabilità somestesica, che innervano sensitivamente tutti i tessuti
compreso il tessuto viscerale) e delle afferenze che intervengono nel funzionamento del viscere (respons-
abilità funzionale per il viscere).
In queste afferenze quelle che hanno una partecipazione somestesica sono quelle che provengono da tutti
i tessuti e queste afferenze saranno trasportate essenzialmente dai nervi spinali e nervi cranici e anche dal
dispositivo ortosimpatico quindi le afferenze somestesiche saranno trasportate dal sistema ortosimpatico;
questo non vuol dire che sono fibre ortosimpatiche perché nei nervi spinali troveremo delle fibre somestesi-
che senza mielina e mieliniche e nella rete ortosimpatica ritroveremo ugualmente le stesse fibre.
La classificazione generale delle fibre nervose, classificazione delle afferenze:
abbiamo delle fibre senza mielina, che provengono da ovunque (visceri e altri tessuti) le fibre 4
abbiamo altre piccole fibre mieliniche che provengono da ovunque  Aδ
quindi tutte queste fibre si ritrovano nei nervi spinali e più precisamente nell’organizzazione o rete ortosim-
patica. Quindi una parte di queste fibre, che provengono dai visceri, parteciperanno all’innervazione sensi-
tiva generale che sia di un tessuto somatico o viscerale. La sensibilità generale dal viscere sarà assicurata,
in modo particolare a livello digestivo, dal peritoneo che ricoprirà i visceri, a livello polmonare invece sarà
la pleura che ricoprirà il polmone, in quanto è lei che avrà come beneficio l’innervazione sensitiva (somes-
tesia generale). Quindi prenderà la via ortosimpatica che proviene dai visceri; sono le stesse fibre che hanno
un’altra origine, che sono trasportate dai nervi spinali e nervi cranici e che provengono dal territorio soma-
tico. Tutte queste fibre, di qualsiasi categoria, qualsiasi sia la loro origine, sono all’origine di una prima forma
di somestesia che chiamiamo
1. CINESTESIA La cinestesia è la sensibilità vaga e indefinibile che abbiamo di noi stessi in assenza
della partecipazione degli organi di senso. Questa è cosciente, la riscontriamo in un contesto disfunzionale
o patologico; l’abbiamo tutti provata ad esempio quando abbiamo l’influenza che si ha la sensazione di do-
lore un po’ dappertutto, i muscoli sono dolorosi, articolazioni più o meno sensibili, ma non sappiamo bene
dove è situato il problema. Questa dunque è la prima forma di sensibilità generale, sia da un punto di vista
viscerale che somatico con intensità differenti. Normalmente questa cinestesia è un’informazione di tipo
nocicettivo per segnalare al corpo che c’è qualcosa che non va ed è inibita dalle altre fibre somestesiche che
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provengono dalle fibre 3 e fibre Aβ che inibiscono queste piccole fibre e la soglia del dolore è più alta (non
abbiamo queste situazioni in condizioni normali). Questo ci permette di essere più recettivi ai nostri recet-
tori tattili, che sono più performanti, quindi per avere
2. un’informazione SOMESTESICA esterocettiva che ci permetterà di identificare tutto ciò che possiamo
toccare. Per questo abbiamo bisogno delle fibre discriminative che inibiscono le fibre somestesiche più pic-
cole che daranno questa informazione di tipo nocicettivo.

QUINDI:
Le fibre afferenti trasportate dalla rete ortosimpatica non solo sono a doppio senso ma hanno anche due
neuroni:
> il primo neurone (quello che parte dal viscere) è di fibra C, quindi fibra amielinica
> il secondo neurone è di fibra Aδ, mielinica.

Le altre fibre somestesiche che naturalmente innervano gli altri tessuti, quindi i tessuti somatici, sono tras-
portati dai nervi spinali. Le eccezioni di queste vie afferenti a due neuroni è nelle afferenze che traspor-
tano l’informazione somestesica perché abbiamo connessione diretta tra il tessuto (che sia muscolo, pelle,
osso..) e il midollo, qui abbiamo un solo neurone afferente rappresentato da fibre amieliniche e le più pic-
cole fibre mieliniche. Questo riguarda la sensibilità generale, non concerne direttamente il funzionamento
del viscere (distinguere sempre l’innervazione generale da quella funzionale).
Una struttura che ci permetterà di capire meglio questa differenziazione è il muscolo; l’innervazione affer-
ente funzionale è rappresentata da fibre 1a o fibre 2 che provengono dalla parte equatoriale del fuso neuro-
muscolare.
La fibra 1a per i fusi NM fasici e
le fibre 2 che partono dai fusi NM tonici, a catena
le fibre 1b che partiranno dai recettori del Golgi ma che sono lì per poter adattare la risposta tonica.
Le AFF funzionali del muscolo sono fibre 1a e 2 e non intervengono nella sensibilità generale, sono lì per
provocare la risposta della fibra α, il motoneurone α, quindi le fibre extrafusali andranno a marcare lo stato
di contrazione in base a quella del fuso neuromuscolare o sull’allungamento, non del fuso ma della sua
parte equatoriale, perché la lunghezza del FNM è costante. È semplicemente la contrazione delle parti polari
del fuso che permettono l’allungamento della parte equatoriale e viceversa il rilasciamento delle parti polari
provoca l’accorciamento della parte equatoriale. Dunque queste sono afferenze funzionali che provocano
una risposta riflessa, stesso discorso vale per i visceri in cui avremo delle afferenze funzionali che scatener-
anno la risposta ovvero la contrazione dei muscoli lisci o la secrezione ghiandolare.
Le afferenze funzionali dei visceri prenderanno tutte le strade possibili quindi le ritroveremo sia nel dis-
positivo orto che in quello para.
Per l’innervazione somestesica generale abbiamo parlato dei nervi spinali e del dispositivo ortosimpatico,
mentre nell’innervazione funzionale dobbiamo distinguere la rete ortosimpatica e la rete para; non si an-
drà però a qualificare le sue afferenze funzionali in afferenze orto o para perché non abbiamo informazione
orto o para, un’informazione rimane un’informazione non si può distinguere e avrà bisogno di una risposta
(che però potrà essere orto o para). Un es: un’informazione visiva interverrà sul funzionamento viscerale
ma non parte dal viscere, parte da altrove. È un’informazione che porterà un messaggio e in funzione alla
situazione che condiziona la persona andrà su un viscere o su un altro quindi lo stimolerà o al contrario
lo inibirà. Quindi non si qualifica un’informazione orto o para ma abbiamo solo effetti, reazioni (che però
potranno essere definiti come orto o para).

Fibre pregangliari AFF > sono fibre che passano per la rete ortosimpatica, partono dal viscere e possono
terminare in una formazione pre viscerale (per es il plesso solare) oppure possono terminare, quello che
succede più spesso, in un centro paravertebrale o laterovertebrale (è la stessa cosa); sono sempre fibre C
amieliniche.
Fibre postgangliari AFF > partiranno o dal centro previscerale o dal ganglio latero-vertebrale per poi ter-
minare nella testa del corno posteriore; in generale sono fibre Aδ mieliniche che porteranno alla costituzi-
one dei rami comunicanti bianchi, mielinizzati.
Le fibre afferenti che prendono la rete parasimpatica sono soltanto fibre funzionali, il dispositivo para con-
cerne solo il funzionamento viscerale quindi è assente nel territorio somatico.
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Domanda: a livello craniale e sacrale arriva questo tipo di informazione?
Risposta: Si perché prende la rete parasimpatica. Nell’immagine non è rappresentata la parte pelvica, ma
concerne queste fibre funzionali che prendono la via parasimpatica. La prima fibra afferente para non la
chiameremo fibra pregangliare perché non abbiamo gangli nel sistema para, quindi per distinguerla la chia-
meremo protoneurone. Quando parliamo del dispositivo orto invece parleremo di pre o post gangliare.
Il proto neurone rimarrà intraviscerale, il secondo
neurone che chiameremo deutoneurone sarà
più lungo e partirà dal plesso viscerale stesso
per poi raggiungere direttamente i centri riflessi
parasimpatici (nell’immagine n. vago come es,
potrebbe essere un altro n. cranico o n. pelvico). Il
protoneurone può essere un po’ più lungo e può
anche terminare in un plesso prevertebrale, per
es il plesso solare, e il deutoneurone sarà suc-
cessivo al primo neurone; quindi per es il vago
è costituito dai deutoneuroni afferenti. Queste
sono le prime connessioni afferenti. Queste AFF
funzionali porteranno una informazione ai cen-
tri midollari e ai nuclei dei nn. cranici del tronco
cerebrale e dopo queste informazioni saranno
collegate all’ipotalamo. Lui deciderà di provo-
care una risposta (orto o para) in base alla natura
degli alimenti, per es, e in base alla loro quantità
(quindi un’informazione di tipo chimica e di tipo
meccanico). La presenza di alimenti nell’esofago
stimola la peristalsi, quindi avremo un esofago
disteso, il cibo arriverà nello stomaco e si avrà lo
stesso meccanismo; ora manca da identificare di
che tipo di alimento si tratta, ma il tipo di alimen-
to darà un’informazione chimica, quindi l’attività
muscolare peristaltica può essere aumentata o
inibita e la secrezione ghiandolare sarà appropria-
ta al tipo di alimento contenuto nello stomaco.
È l’ipotalamo che decide di sollecitare un centro parasimpatico o uno orto. Quindi il messaggio, la reazione
motoria, andrà a prendere le fibre efferenti che porteranno il messaggio per adattare la reazione viscerale
 questa è l’innervazione funzionale. L’innervazione somestesica può ugualmente e naturalmente inter-
ferire nel funzionamento del viscere allo stesso modo l’informazione somestesica interverrà sulla contrazi-
one dei muscoli scheletrici. Es: quando si fa una puntura si sente il dolore della puntura e in maniera riflessa
avremo una contrazione muscolare, aumenterà il tono localmente e qui il discorso è lo stesso, l’informazione
somestesica avrà un risentimento sul funzionamento.
Le vie efferenti sono nettamente meno numerose, servono poche fibre motorie per far funzionare un
muscolo, una ghiandola o un viscere, mentre il muscolo o il viscere è capace di rispondere a numerose sol-
lecitazioni quindi avremo più neuroni afferenti che efferenti.
Il motoneurone alfa in un muscolo può essere in relazione con afferenze multiple, questa è la via finale co-
mune (di Sherrington). I muscoli scheletrici rispondono a delle informazioni di origine viscerale, rispondono
anche a delle sollecitazioni somestesiche, gustative, visive, olfattive, acustiche… una sola fibra basta per
far contrarre un’unità motoria o un gruppo di unità motorie in un muscolo perché questo assone avrà delle
ramificazioni e queste ramificazioni solleciteranno delle unità motorie. Più gruppi di unità motorie che in-
terverranno faranno aumentare la contrazione del muscolo ma le unità motorie si contraggono sempre allo
stesso modo quindi o sono contratte o no sempre partendo dal loro tono muscolare di base. Quindi rispon-
dono al funzionamento della fibra nervosa, è la legge del tutto o niente quindi o si depolarizza e si contrae o
non si depolarizza e non si contrae.

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In maniera generale potremo distinguere
l’organizzazione orto e para: a livello del sistema
para (abbiamo due neuroni) il proto neurone effer-
ente parasimpatico sarà connesso con pochissimi
deutoneuroni questo vuol dire che la reazione sarà
estremamente mirata quindi il funzionamento del
viscere sarà mirato. Mentre la fibra pre gangliare
orto avrà fino a 15 fibre post gangliari vuol dire che
la risposta a livello del viscere sarà più estesa, multi-
pla; in uno stato di allerta, di protezione o di difesa
avremo una risposta più generalizzata mentre il
parasimpatico è il sistema di intrattenimento quindi
necessita di risposte estremamente mirate. Possiamo
parlare di corrispondenze tra l’anatomia e la fisiolo-
gia.

Le efferenze (invertire le frecce nello schema):


Abbiamo la fibra pre gangliare (fibra orto) partirà quindi dalla regione viscerale del midollo e terminerà nel
ganglio latero vertebrale, potrà anche terminare nei plessi pre-vertebrali; nelle regioni dove non abbiamo
abbastanza spazio o che abbiamo un numero non elevato di visceri da innervare la fibra pre gangliare di
referenza terminerà nel ganglio, per es nella zona cervicale. Lì dove abbiamo molti elementi, molti visceri e
ancor meno posto quindi più strutture scheletriche o muscolari (quindi aggressive) avremo una separazione,
la fibra pre-gangliare efferente si accontenterà di passare nel ganglio latero-vertebrale e raggiungerà quindi
un altro ganglio un po’ più lontano quindi in prossimità del viscere da innervare. Questi gangli contribuiran-
no a costituire per es il plesso solare (ma potrebbe anche essere il plesso cardiaco, ipogastrico…). A livello
del plesso solare il ganglio celiaco, che chiamiamo anche semilunare, è una parte del ganglio toracico che
si è distaccata per giungere alla zona addominale dove c’è più posto rispetto alla regione costo vertebrale.
Mentre nella regione cervicale non abbiamo questo tipo di organizzazione, il ganglio celiaco o semilunare
insieme agli altri gangli fanno parte del plesso solare quindi riuniscono delle fibre orto e para. Dunque la
fibra pregangliare efferente terminerà o in un ganglio latero vertebrale oppure passerà semplicemente lì e
si fermerà nel ganglio pre vertebrale e costituirà il nervo grande splancnico o il piccolo, dipenderà dalla sua
terminazione.
La fibra postgangliare efferente partirà quindi o dal ganglio latero vertebrale o dal plesso prevertebrale per
terminare nel viscere.
La fibra pregangliare EFF funziona con l’acetilcolina e costituirà la parte restante del ramo comunicante
bianco, mentre la fibra postgangliare efferente a destinazione viscerale funzionerà con la noradrenalina.
 Tutti i neuroni vegetativi che fanno parte di questo sistema funzionano ad acetilcolina tranne la fibra post
gangliare ortosimpatica a livello del viscere.
Abbiamo una fibra postgangliare ortosimpatica (che non abbiamo ancora nominato) che è la fibra postgan-
gliare che concerne i visceri della pelle (quindi nel territorio somatico), le ghiandole sudoripare e seba-
cee, i mm. elevatori dei peli (tutti ricevono un’innervazione orto). Queste fibre postgangliari per il tessuto
somatico, quindi la pelle in modo particolare, sono sempre fibre amieliniche e costituiranno i rami comu-
nicanti grigi  connessione tra il ganglio e il ramo anteriore del nervo spinale. Quindi il ramo comunicante
grigio è esclusivamente costituito da fibre efferenti postgangliari destinate al tessuto somatico, quindi
saranno fibre motorie, visceromotorie e saranno anche fibre trofiche e vasomotorie per il tessuto somatico.
Le fibre postgangliari orto sono in connessione con due tipi di recettori, i recettori α (alfa) e β (beta), quindi
naturalmente con effetti differenti.

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ramo comunicante ramo comunicante ramo comunicante
bianco > via effettrice 1 bianco > via effettrice 2 bianco > via effettrice 3

Fibre efferenti parasimpatiche (invertiamo il decorso di prima)


Il proto neurone partirà per es da un nucleo para del vago e terminerà nel plesso solare, il deutoneurone
raggiungerà il plesso viscerale quindi il viscere, mentre quando non abbiamo un centro prevertebrale il
deutoneurone sarà nel viscere. Per es sappiamo che il vago innerva l’esofago e tra i due non esiste un plesso
previscerale, il proto neurone arriva direttamente nell’esofago e poi il deutoneurone rimane nel viscere.
Quindi il nostro vago è costituito dalle fibre del protoneurone efferente e del deutoneurone afferente.
Le fibre efferenti del vago, quindi para, funzionano con l’acetilcolina, non abbiamo recettori specifici per il
para.
Perché l’orto ha due tipi di recettori? Quindi in realtà avremo tre possibilità di reazione:
l’ortosimpatico con i recettori α e β,
il parasimpatico non ha recettori particolari ma sappiamo che ha un effetto opposto rispetto all’orto.

Quindi se possiamo per es associare un colore ai


due sistemi abbiamo il nero per l’orto e il bianco
per il para gli effetti sono contrari, o orto o para, e
il colore intermedio cioè il grigio che può essere
di diverse tonalità; dunque per passare dal tutto al
niente, ovvero dal bianco al nero, abbiamo neces-
sariamente bisogno di un terzo elemento che sarà
o l’uno o l’altro (α o β) e in questo modo avremo
modulazione delle reazioni periferiche. Questa
è la suddivisione più semplice dopodiché si può
continuare con la suddivisione in β1, β2, ecc.
Quindi le reazioni vegetative non sono così con-
trastanti come abbiamo l’abitudine di dire, quindi
vuol dire che abbiamo delle reazioni orto che as-
somigliano in realtà a delle reazioni para e quindi

è difficile sapere quale effetto preciso andiamo a scatenare con le nostre tecniche.

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Nonostante la loro modalità e la loro localizzazione potranno scatenare in base al Pz delle reazioni che non
sono sempre quelle che desideriamo o perché le abbiamo fatte male (importante sempre mettersi in dis-
cussione); in base alla funzione, alla situazione del Pz il suo organismo chiederà una reazione o un’altra. È la
ragione per cui nella terapia l’utilizzo dei beta-bloccanti è problematico, la maggior parte delle volte avremo
effetti secondari perché non è il medicinale che deciderà le reazioni ma è l’ipotalamo del Pz. Abbiamo le
influenze psico-emozionali che interferiranno con il funzionamento viscerale rafforzandolo o inibendolo. Un
es evidente si avrà nel caso in cui si ha difficoltà nel concepimento; spesso alla donna basta dimenticare
un problema e dopo rimane incinta, questo perché la regolazione ormonale subirà le informazioni quindi
inibirà dei trattamenti diversi che la donna ha fatto. Spesso basta non pensare più al problema per far funzi-
onare, questo è un consiglio da dare eventualmente alle Pz.
Abbiamo alcuni effetti periferici di questi due sistemi: a livello dell’occhio per es
l’effetto orto con i recettori alfa è la midriasi (apertura della pupilla quindi contrazioni nell’iride),
l’effetto PARA è la MIOSI (dilatazione dell’iride e quindi chiusura della pupilla).
Questo concernerà ugualmente il parasimpatico, questo è il riflesso fotomotore, quindi miosi e midriasi, e
anche il muscolo ciliare che è responsabile dell’accomodazione (è responsabilità del parasimpatico, l’orto in
questo caso non interviene). L’ortosimpatico ugualmente interverrà sul m. orbitario e sul m. palpebrale.
Sul m. orbitario aumenterà la sua contrazione e quindi provocherà la propulsione del globo oculare,
dunque avremo un occhio che apparirà più prominente; è quello che succede nell’ipertiroidismo in cui il
globo oculare è proiettato in avanti e l’apertura palpebrale è allargata, quindi il muscolo palpebrale inter-
verrà aumentando il tono della palpebra, quindi l’elevatore della palpebra superiore sarà un po’ più sol-
lecitato ma in realtà non è lui, è la tonicità del tessuto palpebrale che lo farà rinforzare e quindi aumenterà lo
spazio palpebrale.

m. orbitario > effetto orto > aumenta il tono > propulsione del globo oculare
m. palpebrale > effetto orto > aumenta il tono della palpebra > allargam. dell’apertura palpebrale

Non si deve confondere questo, che avviene bilateralmente (cioè quando è di responsabilità tiroidea), con
una problematica di tipo unilaterale che può provenire da uno stato del cranio o da una disfunzione o an-
cora da un’irritazione dell’orto da qualche parte, soprattutto a livello cervicale. Quindi attenzione alle conclu-
sioni durante l’osservazione di un Pz, non è sempre uno stato del cranio o una disfunzione responsabile di
questo adattamento, può esserci qualcos’altro. Se non si riduce l’irritazione orto non avremo risultati. Sicura-
mente non potremo pensare di cambiare uno stato del cranio.
A livello del cuore per es abbiamo soltanto recettori beta che favoriranno naturalmente l’accelerazione del
battito, rafforzerà l’eccitabilità, la forza di contrazione e aumenterà la velocità di trasmissione e favorirà con
i recettori beta la vasodilatazione delle coronarie. Il parasimpatico non avrà effetto sulle coronarie per-
ché non ha responsabilità vasomotoria avrà semplicemente un risentimento sull’attività del cuore che sarà
opposto a quelle dell’attività orto. A livello vasomotorio sulle arterie i recettori alfa provocano la vasocos-
trizione che sia a livello di muscoli o a livello delle arterie dell’encefalo la vasocostrizione sarà meno impor-
tante perché l’encefalo ha bisogno comunque di sangue, quindi bisogna apportare sangue all’encefalo. Se
abbiamo una forte vasocostrizione è un qualcosa di peggiorativo, quindi in questo caso la vasocostrizione
sarà attenuata, sarà forte a livello delle arterie addominali quindi digestive. I recettori beta provocheranno
la vasodilatazione quindi la vasomotricità è sotto la responsabilità dell’orto ed è un fenomeno attivo che sia
in un senso o nell’altro. La vasodilatazione non è solamente il rilasciamento passivo del tono vascolare, ab-
biamo bisogno di questi recettori β. In maniera generale a livello digestivo l’ortosimpatico provoca il rilascio
della peristalsi, aumenta la tonicità degli sfinteri e rallenta la secrezione. Il parasimpatico provoca l’effetto
inverso aumenta la peristalsi, rilascia gli sfinteri e favorisce la secrezione ghiandolare.
Un’altra regione che ci porterà spesso in errore è a livello dei polmoni per es i recettori alfa favoriranno
l’iposecrezione del parenchima polmonare e i recettori beta favoriranno il rilasciamento dei bronchi e pro-
vocheranno un ipersecrezione.
α è ipo
β è iper
sono già due effetti opposti.
Il parasimpatico è ipersecretore e broncocostrittore questa è la differenza dal recettore beta che rilascia;
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quindi non è sempre nero o bianco ma abbiamo anche il grigio. Se le cose non potessero cambiare non
avremmo modo di adattamento quindi non ci sarebbe movimento, avremmo una cosa incambiabile, non
avremmo una possibile evoluzione, saremmo costruiti tutti su uno stesso modello.

sem 4

Anastomosi della catena latero vertebrale


1° categoria. Quando parliamo di anastomosi con i nervi cranici, quindi di un’anastomosi tra la catena
latero-vertebrale e alcuni nervi cranici, non la denominiamo con un nome particolare perché sono delle
anastomosi a tutti gli effetti.
1° categoria b. Quando si tratta di un’anastomosi tra la catena latero-vertebrale e i nervi spinali non la
chiamiamo anastomosi bensì ramo comunicante: bianco o grigio, (sapete bene la loro composizione,
quindi non ci ritorniamo sopra) > anche in questo caso si tratta di un’anastomosi ma con elementi di origine
diversa.
2° categoria. Un’altra categoria di rami collaterali della catena latero vertebrale è rappresentata dai nervi
muscolo scheletrici, che hanno due prossimità, perché queste strutture muscolo scheletriche sono satel-
liti o vicine alla catena latero vertebrale > in questo caso c’è una distribuzione sensitiva e/o trofica diretta,
perché le strutture sono vicine
3° categoria. Una terza categoria è rappresentata dai nervi vascolari. Essi hanno il compito di mantenere la
vasomotricità. In funzione della destinazione o delle strutture irrorate da questi vasi li chiameremo
3a_nervi vascolari parietali > se le arterie interessate hanno un territorio di irrorazione, per schematizzare,
muscolo scheletrico
3b_nervi vascolari viscerali > se le arterie interessate hanno un territorio di irrorazione viscerale
3c_nervi vascolari cefalici > se le arterie interessate hanno un territorio di irrorazione che riguarda la testa

Quando i nn. vascolari parietali raggiungono l’arteria immediatamente alla sua origine, formano i plessi
prearteriosi.
Quando i nn. vascolari parietali sono destinati alla parte terminale dell’arteria passano attraverso i rami
comunicanti, prima bianchi e poi grigi, e raggiungono i nervi spinali che generalmente seguono il percorso
delle arterie e delle vene.
Facciamo un es e prendiamo l’arteria dell’arto superiore ossia l’a. succlavia. Essa è vicina al ganglio stellato e
i nn. vascolari parietali che interessano l’origine dell’arteria succlavia o dell’arteria ascellare originano diret-
tamente dal ganglio stellato con la formazione di un plesso periarterioso. Invece i nn. vascolari parietali
destinati all’arteria radiale o ulnare (quindi arterie che sono distanti) entrano nella costituzione dei rami
comunicanti, perché il ramo comunicante è un’anastomosi tra il ganglio e il nervo spinale. Quando il n. vas-
colare parietale giunge nella zona da innervare lascia il n. spinale per innervare per così dire il plesso periar-
terioso di quel determinato territorio a distanza. Questo è un principio che si può applicare a tutte le arterie
del sistema muscolo scheletrico.

Immaginiamo il midollo (1) e un ganglio della catena


)
latero vertebrale (2) e poi il vaso arterioso (3) e il n.
r io so (3 midollo (1)
spinale (4). I nn. vascolari parietali si comportano a r te
in questo modo: dalla zona intermedio-laterale del a so
v
midollo parte una fibra EFF (freccia rossa continua)
)

in direzione del ganglio che, dopo di esso, raggi-


(4
le

unge l’origine del vaso arterioso (freccia rossa trat-


na
spi

teggiata). Invece per raggiungere la parte terminale ganglio latero


vertebrale (2)
vo

dell’arteria il n. vascolare parietale si unisce al ramo


ner

comunicante grigio (freccia grigia continua), raggi-


unge il n. spinale (puntino giallo) e va ad innervare
per es l’arteria omerale (freccia blu tratteggiata).

20
cellula d’origine del ganglio della
radice post

catena orto laterovertebrale ramo comunicante bianco

sinapsi nel nucleo ramo comunicante


intermediolaterale grigio e poi n. spinale

Quindi abbiamo una distribuzione “diretta” e una distribuzione “indiretta” che passa per i rami comunicanti
e costituisce i plessi periarteriosi distali. Per questo motivo dico che non è interessante sapere che c’è
un’anastomosi perché l’anastomosi è semplicemente una connessione anatomica, un tubo. Invece è impor-
tante conoscere la composizione di un’anastomosi e sapere quali fibre ci sono all’interno (afferenti o effer-
enti).
I nn. vascolari viscerali hanno diversi mezzi per arrivare sul territorio di innervazione. In mancanza di un
plesso previscerale, per es. il plesso solare o il plesso cardiaco, avremo delle fibre dirette, per es. i nn. vas-
colari viscerali diretti alla vasomotricità dell’esofago (in questo caso non abbiamo un plesso previscerale) >
quindi dal ganglio stellato i nn. vascolari viscerali si dirigono immediatamente all’origine delle arterie desti-
nate ad irrorare l’esofago. Infatti non c’è un plesso previscerale che riguarda l’esofago all’interno della gabbia
toracica. L’unico plesso che si trova è il plesso cardiaco per il cuore e i polmoni.
Quando invece c’è un plesso previscerale, i nn. vascolari viscerali lo raggiungono e da lì innervano le arterie
destinate al viscere.
Facciamo un es e pensiamo ai nn. vascolari viscerali destinati all’a. mesenterica superiore, che irrora
l’intestino tenue e il colon ascendente. ... In questo caso i nervi vascolari viscerali vanno dalla catena latero
vertebrale toracica al plesso solare (ossia un plesso previscerale) e da qui all’arteria mesenterica sup.
Infine ci sono i nn. vascolari cefalici che raggiungono le arterie desti-
nate alla testa. Questa distribuzione cefalica parte dalla catena latero
vertebrale cervicale.
La testa è innervata da 3 arterie e ognuna è collegata ad un ganglio cer-
vicale. I nn. vascolari cefalici raggiungono le arterie e formano dei plessi
periarteriosi.
I nn. vascolari cefalici destinati al territorio dell’art. vertebrale partono
essenzialmente dal ganglio stellato.
I nn. vascolari cefalici destinati al territorio dell’art. carotide esterna par-
tono dal ganglio cervicale medio.
I nn. vascolari cefalici destinati al territorio dell’a. carotide INT partono
dal ganglio cervicale superiore
Questa è la distribuzione dei rami collaterali vascolari.

4° categoria. Una quarta categoria di rami collaterali della catena latero vertebrale è rappresentata dai rami
viscerali, perché la catena latero vertebrale ha una distribuzione viscerale, con due sottogruppi:
21
4a_i nervi viscerali superficiali, ossia quelli localizzati sulla pelle come per esempio le ghiandole sudori-
pare e i muscoli erettori dei peli (che non sono dei muscoli striati) > in questo caso i nervi viscerali passano
nel ramo comunicante grigio e a seguire nel nervo spinale (come abbiamo visto prima). Oppure se pensia-
mo ai visceri della testa, come il contenuto della cavità orbitaria, le fosse nasali, la cavità buccale, la faringe,
l’orecchio medio, le ghiandole salivari dobbiamo pensare ai nervi vascolari cefalici, quindi sono integrati gli
uni con gli altri > entrambi seguono il loro trasportatore ossia l’arteria
4b_i nervi viscerali profondi oppure i nervi viscerali propriamente detti, che interessano i visceri funzi-
onali. Come abbiamo detto prima, quando il viscere è vicino alla struttura abbiamo una distribuzione diretta
mentre se il viscere è lontano il nervo viscerale passa nel plesso previscerale.

Inoltre abbiamo dei visceri senza un involucro di connettivo e li chiamiamo visceri extraperitoneali. Per es
tutto il tratto digestivo è all’interno del peritoneo mentre ci sono altri visceri all’esterno del peritoneo come
le vie urinarie, gli organi genitali interni. In questo caso i nervi viscerali lasciano il plesso previscerale per
seguire le arterie viscerali extraperitoneali e arrivare al viscere extraperitoneale.

Questa era la presentazione in generale e ora riprendiamo il tutto


nei dettagli, a livello dei singoli segmenti della catena latero verte-
brale. In funzione della localizzazione dei gangli sulla catena sap-
remo quali parti dei visceri e del corpo saranno coinvolte. Questo
dipende da una logica anatomica. Ora cominciamo con i gangli
cervicali della catena latero vertebrale. Il più delle volte ci sono
due gangli mentre il terzo è incostante. Parleremo comunque di
tre gangli sulla catena latero vertebrale cervicale.
La catena latero vertebrale cervicale va dalla base del cranio fino
all’orifizio toracico superiore. A livello del cranio la catena latero
vertebrale si fissa sul versante petroso del bordo ANT del foro
giugulare, quindi sulla base del cranio, non è libera ma è inglo-
bata in un tessuto connettivo che fa parte del periostio, è il prol-
ungamento del periostio, quindi è un tessuto connettivo solidale
al tessuto osseo. La catena cervicale in seguito è contenuta in uno
sdoppiamento dell’aponeurosi prevertebrale. Questa aponeu-
rosi è l’aponeurosi cervicale profonda, che è l’aponeurosi che
ricopre il m. lungo del collo, quindi è un’aponeurosi muscolare.

22
L’aponeurosi prevertebrale
ricopre il m. lungo del collo
(frecce nere) e nell’immagine
si vede lo sdoppiamento del-
la fascia (*) in cui si trova la
catena latero vertebrale cer-
vicale. È importante ricordare
questo perché significa che
la catena cervicale dipende
direttamente dalla meccanica
del rachide cervicale. Appena
si verifica un cambiamento
della curva cervicale o delle
perturbazioni meccaniche ab-
biamo un risentimento sulla
catena latero vertebrale e sul
* suo territorio di distribuzione.
Dovete sapere che cosa
fate quando vi occupate
della zona cervicale. Segu-
endo la catena cervicale e
l’aponeurosi breve vertebrale
si arriva fino a D3 D4, che è il
territorio di inserzione del m. lungo del collo. Quindi la catena latero vertebrale cervicale è in relazione con
le prime vertebre dorsali e le relative costole. Pensate per favore che la testa comincia tra le scapole, la testa
da un punto di vista funzionale non è solo nel cranio. Ciò che permette alla testa, intesa come encefalo e
visceri, di funzionare bene dipende dalla colonna cervicale e almeno dalle prime quattro vertebre dorsali.
Ogni volta che volete trattare la testa dovete occuparvi in primo luogo del suo supporto ossia della regione
cervico dorsale, anche se volete fare delle tecniche sul cranio. Non precipitatevi direttamente sulla testa, bi-
sogna darle invece i mezzi di reagire correttamente all’obiettivo che ci siamo prefissati, altrimenti è un lavoro
inutile. È l’anatomia che ci indica di fare questo tipo di lavoro, non è un’invenzione teorica.

Anche il cingolo scapolare può alterare l’aponeurosi cervicale profonda perché essa a livello dell’orifizio
toracico superiore raggiunge l’aponeurosi cervicale media per fissarsi su K1, il manubrio sternale e poi pro-
lungarsi verso la clavicola (per l’aponeurosi cervicale media) e dietro sulla spina della scapola (per questo
motivo include il cingolo scapolare). Quando affrontiamo un lavoro sulla testa dobbiamo considerare queste
strutture, perché in ogni cosa che facciamo bisogna rispettare dei preliminari. Quando rispettiamo i prelimi-
nari abbiamo molte possibilità di raggiungere i nostri obiettivi. Se li saltiamo non è detto che raggiungiamo
il nostro obiettivo.

La catena latero vertebrale cervicale è costituita da tre gangli: il ganglio cervicale SUP, che è il più volumi-
noso perché si distende sui primi 3-4 segmenti cervicali, ma ha dei rapporti più intimi e privilegiati con C2.
Quando abbiamo provocato delle reazioni ortosimpatiche, possiamo - se è indicato - agire su C2, perché c’è
un rapporto molto stretto tra il ganglio e C2 e quindi sollecitando C2 riusciremo ad agire anche sul ganglio
cervicale superiore.

Il g. cervicale medio si trova in generale tra C5 e C6 e ingloba/circonda l’arteria tiroidea INF. In caso di
disfunzione tiroidea troveremo spesso delle disfunzioni a questo livello, che spesso non è facile correggere
perché resistono, sono ben fissate perché sono presenti da parecchio tempo (quindi pensateci quando non
riuscite a ridurre C5 o C6). Ricordate che dire “tiroide” vuol dire “cingolo scapolare” per gli stessi motivi apo-
nevrotici visti sopra. Non diciamo altro, pensate solo che possiamo avere dei risentimenti a distanza.

Il g. cervicale INF o stellato si trova al livello del collo di K1 e dell’orifizio toracico superiore nella fossetta
sopra-retro-pleurica, quindi sopra e dietro la cupola pleurica, come si vede nell’immagine dove abbiamo
23
una veduta sagittale (1) e orizzontale (2) del ganglio.

C8 è un nervo che
si trova tra C7 e D1
apofisi trasversa di C7
le linee rosse sono le arterie
ganglio stellato*

3
2 vena succlavia
m. SCOM

clavicola

m. succlavio

1 K1 = prima costola

linea verde = fascia endotoracica


catena latero-vertebrale polmone foglietto parietale
foglietto viscerale

24
vena succlavia*

2
inserzione del
m. scaleno Ant

ganglio stellato arteria succlavia*


C8, il nervo che dicevamo prima
inserzione del
testa della I costola** m. scaleno Med

25
ganglio stellato

Il ganglio cervicale inferiore o


stellato è prigioniero del sistema
sospensorio della cupola pleurica,
come si vede nell’immagine ac-
canto molto schematica. Il sistema
C7 sospensorio non è altro che il
prolungamento dell’aponeurosi
prevertebrale o cervicale profonda,
che in questo caso prende il nome
I costola di leg trasverso-pleurico a partire
da C7 oppure costo-pleurico a
D1 partire dalla prima costa oppure
vertebro-pleurico a partire dal
corpo di D1. Questo è tutto per la
catena cervicale nella sua dispo-
sizione generale, i suoi rapporti
principali e le implicazioni che de-
rivano da un disordine funzionale
in questa zona.
cupola pleurica Ora vedremo la distribuzione di
questi gangli in modo sempre più
dettagliato.

3 fasci dei leg vertebro-trasverso-costo-pleurici


Catena latero-vertebrale_Catena cervicale_Ganglio cervicale SUPERIORE
Riprendiamo la sistematizzazione che abbiamo visto all’inizio, quindi le quattro categorie di rami collaterali
che da esso originano.
1° categoria: le anastomosi propriamente dette. Abbiamo delle anastomosi tra questo ganglio e alcuni ner-
vi cranici, che passano lì vicino, ossia il XII, l’XI, il X, il IX (soprattutto il IX), in alcuni casi particolari il VII. L’VIII
è escluso perché non lascia il cranio, rimane intracranico. A che cosa servono queste anastomosi? Ricordate
che non possiamo distinguere tra afferenze orto o parasimpatiche. Quando parliamo di orto o para facciamo
riferimento esclusivamente a fibre efferenti, ossia che provocano un effetto orto o para a livello del viscere.
Le fibre afferenti dentro le anastomosi servono a portare le informazioni dal territorio di distribuzione di
questi nervi verso>
1. l’origine dei nervi cranici oppure
2. verso il ganglio cervicale superiore.
Invece le fibre efferenti (in questo caso ortosimpatiche perché partono dal ganglio) all’interno di queste
anastomosi raggiungono i nervi motori spinali o i nervi che possono avere una funzione parasimpatica
(questo significa che quelle che partomo dal gaglio non sono fibre funzionali parasimpatiche, perché ap-
punto provengono dal ganglio).
Le fibre efferenti ortosimpatiche sono responsabili del trofismo, quindi dal ganglio cervicale superiore
partono delle fibre responsabili del trofismo del territorio di innervazione dei nn. cranici. A questo proposito
possiamo dire che il n. vago che è considerato un nervo parasimpatico, pur avendo un effetto parasimpatico
26
sui visceri, trasporta al suo interno molte fibre ortosimpatiche. Quindi una lesione del vago non provoca
solamente delle disfunzioni parasimpatiche, ma anche perturbazioni distrofiche. Per questo motivo il chiru-
rgo seziona il n. vago in caso per esempio di ulcera dello stomaco, al fine di sopprimere le sue conseguenze
distrofiche (quindi per inibire l’influenza ortosimpatica). Siate prudenti nel vostro modo di parlare prima di
trarre delle conclusioni. Il sistema ortosimpatico è particolare perché è somestetico, trofico, vasomotorio e, a
livello dei visceri, funzionale. Invece il para è solamente funzionale a livello dei visceri.
1° categoria b: i rami comunicanti, ossia le anastomosi con i primi tre o quattro nervi spinali cervicali (os-
sia il plesso cervicale posteriore e anteriore). Quindi le fibre che provengono dal ganglio cervicale superiore
sono dirette al territorio di innervazione dei primi quattro nervi spinali cervicali.
C1, primo nervo spinale cervicale, non ha un territorio esterocettivo. Ha solo un territorio sensitivo
profondo e muscolare. Quindi è sbagliato dire che C1 non è un nervo sensitivo, come si trova in letteratura.
Questo succede perché associamo la sensibilità ad un territorio esterocettivo, che è ridicolo e sbagliato. C1
ha una sensibilità profonda e una somestesia muscolare e articolare (quindi è un nervo sensitivo), ma non ha
un territorio cutaneo.
Il suo territorio profondo è l’articolazione tra C0 e C1 (l’articolazione condilo-atlantoidea).
Il suo territorio muscolare è costituito dai muscoli sottoccipitali, ad eccezione dei mm. grande retto e
grande obliquo della testa.
Dobbiamo sempre sapere cosa facciamo, perché e dove, altrimenti siamo pericolosi. Non utilizziamo pro-
dotti a scopo di gioco. La farmacia esiste per un motivo preciso. Anche il nostro intervento manuale è un
farmaco. Bisogna sapere come utilizzarlo e in che modo.
C2: il territorio esterocettivo è la regione occipito-
temporale, quindi la parte postero laterale del cranio
fino alla fossa temporale, quindi riguarda lateral-
mente la zona del plesso cervicale anteriore, perché
ha una distribuzione cefalica tramite una branca
mastoidea e auricolare.

Il territorio profondo è rappresentato dall’articolazione tra C1 e C2.


Il territorio muscolare è rappresentato posteriormente dai grandi muscoli sottoccipitali: il m. grande retto,
il m. grande obliquo e il m. retto laterale, anteriormente abbiamo il m. retto anteriore che fa parte del m.
lungo del collo (ossia il retto anteriore è il lungo del collo, cambia solo il nome). A questi muscoli aggiungia-
mo tra C2 e C3 e a seguire i muscoli intertrasversali, anteriori e posteriori, ad ogni livello.

C3: il territorio esterocettivo è la


regione occipitale mediana sino a
vertex e inoltre la branca cervicale
trasversa del plesso cervicale ante-
riore (Gay indica il pavimento della
bocca) e la metà superiore della
nuca (per schematizzare).
Il territorio profondo è reppre-

sentato dall’articolazione tra C2 e C3.


Come territorio muscolare avremo dei muscoli lunghi: splenio, trapezio, scom, scaleni (non tutti, solo
quello con l’inserzione più alta, dovrebbe essere il posteriore).
C4: il territorio muscolare arriva fino al cingolo scapolare, dove il limite anteriore è la clavicola e quello
posteriore la spina della scapola.
Tutto questo fa parte del territorio del ganglio cervicale superiore a livello somatico.
2° categoria: i rami collaterali con un’ innervazione muscolo scheletrica di prossimità per il tessuto musco-
lare e osseo vicino alle vertebre C1 C2 C3 talvolta anche C4 e poi una distribuzione diretta per il m. lungo del
collo
3° categoria: i nervi vascolari. Come abbiamo detto prima ci interessa essenzialmente la testa e il territorio
dell’a. carotide INTERNA. Se conoscete il territorio di irrorazione della carotide interna conoscete anche la
distribuzione del territorio vasomotorio del ganglio cervicale superiore. In maniera sintetica il territorio della
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carotide interna è essenzialmente intracranico e concerne: l’emisfero cerebrale ad eccezione del lobo oc-
cipitale, il diencefalo (ossia talamo e ipotalamo, e con l’ipotalamo anche l’ipofisi), i plessi corioidei dei ven-
tricoli laterali e una piccola parte di quelli del terzo ventricolo, il globo oculare, il ganglio di Gasser del n.
trigemino. Questo è interessante perché le nevralgie facciali non hanno sempre un’origine trigeminale, ma
- se originano dal ganglio cervicale sup - vertebrale. Per questo motivo le nevralgie trigeminali sono molto
difficili da trattare, perché pensiamo sempre e unicamente al n. trigemino e il resto ce lo scordiamo. Quando
il trattamento è inappropriato non abbiamo un buon esito, nel senso che non si mantiene nel tempo o non
ripristina la funzione. Ricordate che la testa comincia a livello delle scapole, perché lì troviamo il m. lungo del
collo e i centri vasomotori per tutta la parte alta del corpo (i primi quattro mielomeri toracici).
4° categoria: i nn. viscerali, che sono intrecciati con i nn. vascolari. I nn. viscerali servono a mantenere il tro-
fismo dei visceri in relazione con la carotide interna, vale a dire il contenuto della cavità orbitaria. L’emisfero
cerebrale non ha bisogno di essere innervato perché è da lui che dipende l’innervazione.

Ganglio cervicale MEDIO


Parte a livello di C5- C6. Abbiamo i seguenti rami collaterali:
1° categoria: le anastomosi con i nervi cranici. A questo livello abbiamo un solo nervo cranico: il n. vago,
perché gli altri sono già partiti verso i rispettivi territori (vedete che il n. vago, che è connesso ai tre gangli
cervicali, possiede numerose fibre ortosimpatiche)
1° categoria b: i rami comunicanti di C5 e C6. In alcuni casi è coinvolto anche C4 quando il ganglio cervicale
superiore non raggiunge questo territorio (ricordate che l’anatomia non è la stessa su ogni soggetto). Spes-
so nella parte bassa i dermatomeri posteriori sono assenti (fa parte delle varianti).
La distribuzione esterocettiva di C5 riguarda il dermatomero anteriore, ossia la regione deltoidea, dato che
spesso quello posteriore è assente.
Ricordate che il territorio esterocettivo compreso tra C5 e T1 riguarda tutto l’arto superiore.

C3 C4 C5 C6

C7 C8 T1 T2 T2
Il territorio esterocettivo di C5-C6 riguarda la metà esterna dell’arto superiore, dalla spalla fino al pollice.
Il territorio muscolare di C5 è la parte rimanente dei muscoli cervicali: trapezio, SCOM, intertrasversari,
splenio, scaleni, lungo del collo.
Non dobbiamo dimenticare che a livello muscolo scheletrico-somatico da C5 parte anche il n. frenico
(origina da C4 C5 C6) che innerva il m. diaframma, la pleura mediastinica, il pericardio, il peritoneo sottodia-
frammatico, la capsula di Glisson. Quindi il n. frenico ha un’innervazione sia somestesica che trofica. Esso è
costituito per almeno il 70% da fibre AFF, mentre il contenuto di fibre motorie-efferenti di questo nervo è
ridicolo. Abbiamo l’abitudine di pensare al diaframma ma non c’è solo il diaframma, il resto dov’è? Perché i
disturbi digestivi possono provocare dei dolori a livello cervicale? Perché abbiamo delle periartriti scapolo
omerali? Oppure perché abbiamo dei dolori riferiti di origine cardiaca sulla spalla? Il responsabile di tutto
questo è il n. frenico, perché mantiene il trofismo locale di tutte queste strutture fasciali. La mobilità dia-
frammatica è responsabile a livello vascolare soprattutto della pompa venosa sul territorio sottostante. Per
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ricordare questo ricordate la particolarità del n. frenico di dx, che dopo aver innervato il diaframma ripassa
nell’orifizio della vena cava inferiore e termina nel plesso cardiaco (per quanto riguarda il cuore venoso).
Ricordate che a dx il n. frenico è anche un nervo venoso. Queste sono nozioni di anatomia funzionale che
bisogna sapere per la pratica di tutti i giorni. Da queste poche informazioni si capisce come con il ganglio
cervicale medio arrivi fino all’addome.
Con C6 cominciamo l’innervazione dei mm. del cingolo scapolare, con i collaterali per il plesso brachiale.
Ricordate che possiamo avere anche una componente da C4.

Una domanda sull’ innervazione del m. elevatore della scapola. J. Gay pensa che sia a livello di C5-C6

2° categoria: i rami collaterali con un’ innervazione muscolo-scheletrica di prossimità per il tessuto musco-
lare e osseo vicino alle vertebre C5 C6 e poi una distribuzione diretta per i muscoli degli AASS. Ci sono più
mielomeri che partecipano all’innervazione dei muscoli degli arti, perché i muscoli scheletrici derivano da
più metameri. Per questo motivo abbiamo sempre dei compensi, ossia dei plessi: fibre di origine differente
che hanno uno stesso territorio. Se non fosse così avremo la presenza di elementi indipendenti. Per motivi di
economia abbiamo dei plessi che scambiano tra di loro le fibre
3° categoria: i nn. vascolari. Abbiamo detto che il ganglio cervicale medio innerva il territorio irrorato dall’a.
carotide ESTERNA. Questo territorio è il massiccio facciale, tutta la parte anteriore della testa, quindi un
territorio extracranico. Oltre al massiccio facciale ricordate la faringe e l’orecchio medio (la tromba di Eusta-
chio, la cassa del timpano e le cellule mastoidee sono come dei prolungamenti della faringe).
C’è poi una struttura intracranica che dipende dalla carotide esterna, ossia la dura madre intracranica e le
membrane di tensione reciproca (MTR). Questo interessa naturalmente la meccanica craniale. La carotide
esterna irrora le MTR tramite le arterie meningee: anteriore, media e posteriore. Quindi ancora una volta la
meccanica craniale e le tecniche sul cranio cominciano funzionalmente fuori del cranio. Vi sto dando molti
motivi di allontanarvi dal cranio e di non approcciarlo come primo elemento del trattamento. Non dobbia-
mo scordarci del cranio ma non dobbiamo nemmeno buttarcisi sopra. Coloro che pensano che le tecniche
cranio sacrali siano universali dicono delle assurdità
4° categoria: i nn. viscerali, che seguono le arborizzazioni dell’arteria carotide esterna e si distribuiscono alle
seguenti strutture: mucosa delle fosse nasali, faringe, orecchio medio, corpuscolo retrocarotideo, ghiandole
salivari, parotidi, tiroide, paratiroidi, laringe, quindi tutte le strutture viscerali nella zona del massiccio fac-
ciale.

Ganglio cervicale INFERIORE o STELLATO


1° categoria: le anastomosi con i nervi cranici. A questo livello abbiamo solo l’anastomosi con il n. vago. La
parte rimanente sono le anastomosi con i rami comunicanti
1°categoria b: i rami comunicanti del plesso brachiale, quindi l’innervazione trofica dell’arto superiore
2° categoria: i rami collaterali con un’ innervazione muscolo-scheletrica di prossimità
3° categoria: i nn. vascolari, destinati in questo caso a tutto il territorio dell’a. SUCCLAVIA: arto superiore,
cingolo scapolare e ghiandola mammaria (l’arteria mammaria interna origina dalla succlavia), dell’a. VER-
TEBRALE: il territorio cefalico rimanente, ossia il lobo occipitale, i plessi corioidei del 3° e del 4° ventricolo, il
tronco cerebrale, il cervelletto, l’orecchio interno, le formazioni cocleo-vestibolari, i muscoli intertrasversari
della nuca (quindi partecipa alla fisiologia vertebrale cervicale) e poi delle arterie radicolari, che originano
dall’arteria vertebrale quando passa nel canale-osteo-muscolo-aponevrotico. Queste arterie radicolari si
distribuiscono alla dura madre rachidea, alle radici cervicali e al midollo spinale, partecipando all’irrorazione
del midollo insieme alle arterie spinali anteriori e posteriori. Queste ultime - dopo l’unione delle due arterie
vertebrali nel tronco basilare - scendono lungo il midollo anteriormente e posteriormente. L’arteria verte-
brale irrora quindi il midollo cervicale e toracico alto oltre al tronco cerebrale
4° categoria: i nn. viscerali destinati ai visceri di questa regione: laringe, trachea, esofago, tiroide, le
ghiandole mammarie (non scordatelo, perché spesso la patologia del seno comincia con problematiche
disfunzionali meccaniche, che creano in un primo tempo perturbazioni trofiche e a distanza dei problemi
più seri. Non dico che curiamo il cancro però una disfunzione meccanica influisce sulla patologia, quindi la
regione cervico-dorso-scapolare va sempre indagata).

29
Catena latero-vertebrale_ Catena Toracica
Essa si estende dall’orifizio toracico superiore (OTS) fino
ai pilastri del diaframma (la loro parte toracica), per-
ché oltrepassati questi pilastri ci si trova con la caterna
addominale (= catena lombare).
Un’altra particolarità della catena toracica, così come
per la catena cervicale, è che si ha un numero di gan-
gli toracici inferiore a quello delle vertebre dorsali. E ci
sono variazioni individuali: 11-10 o meno gangli to-
racici, a seconda dei soggetti. Diffidare quindi a priori
dalle sistematizzazioni rigorose che mettono in corri-
spondenza topografica le vertebre coi gangli toracici.
Attenzione: non possiamo mai sapere a quale livello ci
troviamo. Quindi D5 può essere in corrispondenza del V
ganglio toracico o del IV, o potrebbe anche non esserci
ganglio toracico a livello di D5.
L’unica cosa che si sa, da un punto di vista NVG (la corri-
spondenza più affidabile tra vertebra e la zona NVG) è la
topografia vertebro-midollare, la Legge di Chippault.
Mettono in corrispondenza i mielomeri cervicali con la
vertebra cervicale tranne l’8° mielomero cervicale che è
all’altezza di D1, poi inizia il dislivello tra le vertebre dor-
so-lombari e i mielomeri. Il midollo termina all’altezza di
L2 (il midollo lombo-sacrale è all’altezza di D12-L1-L2).
Nella parte alta della colonna dorsale possiamo ag-
giungere 2 al numero della vertebra per ottenere la
corrispondenza mielomerica. Es. D3: 5° mielomero toracico.
Nella metà inferiore della colonna dorsale si aggiunge 3. Tutto il resto è un punto interrogativo.
Attenzione perché spesso si usa mettere in corrispondenza gangli e vertebre in modo troppo leggero (per
il territorio viscerale). Ciò che persisterà è il fatto che a livello di ogni mielomero ci sono i rami comunicanti
corrispondenti, che non scompaiono, ma scendono nella catena latero-vertebrale e vanno verso il ganglio
più basso. Se non ci sono gangli a livello corrispondente i rami comunicanti vanno più in basso.
Di base esiste sempre la corrispondenza metamerica, sia a livello di rami comunicanti sia a livello di nervi
spinali, perché un mielomero controlla un metamero (è un segmento); cosa scompare, a volte, è la strut-
tura periferica (ciò avviene a livello viscerale: nello sviluppo embrionale esiste e poi spesso scompare, ma
l’innervazione originaria persiste).
La catena toracica viene applicata contro la regione costo-vertebrale dalla fascia endotoracica (che è il
prolungamento toracico delle aponeurosi cervicali profonda e media), che viene ad interporsi tra la pa-
rete muscolare scheletrica della griglia costale e la pleura, quindi la catena toracica si trova addossata qui e
sarà molto esposta, direttamente a contatto con le coste, corpi vertebrali e muscoli e apparato legamentoso
delle articolazioni cost-trasverso-vertebrali.
Nella parte superiore della catena toracica i gangli sono situati nei pressi del collo delle coste (contro la
faccia esterna della testa della costa). Nella parte media della regione dorsale i gangli toracici si spostano
davanti alle teste delle coste (davanti all’interlinea costo-vertebrale). Nella parte bassa si trovano contro la
faccia laterale del corpo vertebrale. Più si scende, più la catena gangliare prende un decorso convergente
dirigendosi più in avanti e in dentro rispetto all’asse vertebro-costale. Questa particolarità nella parte superi-
ore e media è dovuta alla presenza dei grandi vasi e del cuore: sono queste strutture che la spostano.
È importante notare comunque l’inserzione della fascia endotoracica sulla testa delle prime quattro cos-
tole. Altrove la fascia endotoracica è libera. Perché? Abbiam detto che la fascia endotoracica è il prolunga-
mento della Aponeurosi cervicale media e profonda, e l’aponeurosi cervicale profonda è anche l’aponeurosi
del lungo del collo che arriva fino a D4, e allora questa fascia endotoracica POST che corrisponde
all’aponeurosi di rivestimento del lungo del collo si inserisce sulle prime 4 dorsali e sulle coste corrisponden-
ti. È per questo che molto spesso si trova nella regione dorsale alta il dorso piatto! Lì c’è un’adattamento per
opporsi a qualcosa che tira dal basso (il diaframma). La fascia endotoracica fa quindi da relé tra il diaframma
30
(si inserisce sulla cupola diaframmatica) a partire dal basso, e in alto resiste (il dorso piatto). A volte succede
il contrario, cifotizza: dipende dalla storia e costituzione del Pz.
La catena toracica a quel livello sarà prigioniera, così come la catena cervicale sarà prigioniera
dell’aponeurosi cervicale profonda. Per il resto la catena toracica sarà ricoperta dalla Pleura posteriore, dal
pericardio, i grandi vasi, l’aorta, il sistema azygos, tutto ciò che è fuori dalla pleura.
Domanda: la fascia endotoracica sfuma nel diaframma o nella fascia trasversale?
Risposta: con la trasversale siamo nell’addome. La fascia endotoracica forma un cilindro che si inserisce sul
contorno, bordo dell’orifizio toracico superiore, fodera tutta la gabbia toracica fino a raggiungere la cupola
diaframmatica su cui s’inserisce. Poi nell’addome c’è il peritoneo e il foglietto parietale del peritoneo è ac-
collato al diaframma, e continua poi con la fascia iliaca, pilastri del diaframma…. fino alla pianta del piede.
C’è una solidarizzazione, una continuità.
La nostra catena toracica lascia il torace attraversando uno spazio “aponeurotico” delimitato dal pilastro
principale del diaframma e l’arcata dello psoas, e così la nostra catena toracica diventa la catena lombare.
fAttraversamento
della catena lombare
tra l’arcata dello psoas
e il pilastro principale
del diaframma contro il
quale si trova la catena.
Poi la catena lombare si
trova a passare tra i due
piani dello psoas. Il piano
d’origine trasversaria e
quello dei corpi verte-
brali (qui non si vede, si
vede solo il fascio tras-
versario, quello contro
le trasverse). Il fascio che
prende inserzione sui
corpi lombari si trova
nell’addome –questa è
una vertebra dorsale.

Immagine accanto: Ecco la


catena gangliare, (pallina
nera), sezione a livello di
D5-D6, e la linea arancio
è la fascia endotoracica.
Il ganglio è abbastanza
prigioniero. Poi c’è un rap-
porto con il sistema Azygos
e le arterie intercostali. Si
vede anche la pleura medi-
astinica che fa da separazi-
one tra la parte viscerale e
quella vascolare, unendo la
faccia interna dei polmoni.
Davanti avremo l’esofago.

31
La distribuzione della Catena Toracica
1° categoria b: abbiamo dei rami comunicanti (non abbiamo più nervi cranici e anastomosi coi nn. cranici),
qui le anastomosi le troviamo solo coi nn. spinali (non si chiamano più anastomosi ma “rami comunicanti”). I
rami comunicanti raggiungono i nervi intercostali.
Distribuzione-sistematizzazione dei nervi intercostali: il territorio di innervazione è esterocettivo, muscolare
e profondo. C’è un dislivello tra il dermatomero posteriore e quello anteriore del rivestimento cutaneo: in
generale i dermatomeri posteriori conservano la disposizione metamerica, ad eccezione della testa (debor-
da a livello della testa). A livello delle cerniere spesso c’è una scomparsa dei dermatomeri posteriori perché
c’è troppa roba, il dermatomero sarebbe ridicolo e scompare. A livello della faccia anteriore c’è un decal-
age progressivo dovuto all’apparizione degli arti. Lo sviluppo degli arti si tira dietro una parte della pelle.
All’inizio c’è solo un tronco. A livello di questo tronco ci sono dei punti di debolezza (da cui poi gli arti), e in
questi punti lo sviluppo si porta dietro una parte della superficie (pelle). Siccome gli arti hanno origine a
livello della zona anteriore, ecco che è soprattutto questa a subire modificazioni. I dermatomeri dei primi sei
rami anteriori (nn intercostali) si distribuiscono a tutta la gabbia toracica. Gli ultimi sei, alla parete addomi-
nale anteriore. La piega inguinale è il territorio di confine tra D12 e L1. A livello posteriore rimane in alto, a
livello della cerniera dorso-lombare.
Il territorio muscolare dei nn intercostali si estende davanti a livello dei muscoli della parete addominale, e il
territorio profondo è rappresentato dalle articolazioni costo-vertebrali, vertebre dorsali, coste.
2° categoria: avremo una distribuzione muscolo-
scheletrica di prossimità.
3° categoria: ci sono dei nn. vascolari, che vanno
all’aorta (con le aa. esofagee, aa. bronchiali - che
vanno fino al parenchima polmonare - e le aa. in-
tercostali) al sistema azygos, al dotto toracico.
4° categoria: infine abbiamo i nn. viscerali.
Questi sono raggruppati in 2 categorie, perché
hanno diversa destinazione. Facciamo come se ci
fossero 12 gangli toracici. Allora, la metà superiore
di questi nn. viscerali si distribuisce ai visceri to-
racici. Tutto il contenuto viscerale toracico dipend-
erà dai nn. viscerali della metà superiore, saranno i
nervi funzionali per il contenuto toracico. Ci sara-
nno nervi ortosimpatici che raggiungono il plesso
cardiaco dai primi 2-3 gangli toracici: emanazione
di nervi cardiaci che si aggiungono ai nervi cardiaci
originati a livello cervicale (linea tratteggiata). Se
non tutti gli elementi cardiaci passano per i nervi
cervicali, queste altre fibre vengono emanate dai
gangli toracici.
Altri nervi viscerali sono destinati all’esofago, la
parte terminale della trachea, i bronchi principali,
l’innervazione della pleura, del pericardio…. tutto
il contenuto viscerale, grandi vasi compresi, il dotto
toracico, le vene azygos, le vene cave inferiore e su-
periore… tutto riceve innervazione ortosimpatica.
I nn. viscerali della parte bassa o metà inferiore della catena toracica sono destinati ai visceri addominali
e sono rappresentati da 3 nervi: il grande splancnico, il piccolo splancnico e lo splancnico inferiore che può
essere assente (è un nervo incostante).
Il n. Grande splancnico origina dal 7°, 8°, 9° ganglio toracico (si dice così, presupponendo schematicamente
che ci siano 12 gangli toracici ma si sa che è falso). Tre radici che convergono all’altezza di D10 per formare
un tronco comune. Il n. grande splancnico lascia la gabbia toracica per passar nell’addome attraverso un
orifizio particolare, viaggia da solo attraverso una fessura muscolo-aponeurotica delimitata dal pilastro
principale e il pilastro accessorio. Termina nel plesso solare.
Il plesso solare è la riunione del sistema para e orto. La parte parasimpatica è rappresentata dai nn. vaghi,
32
e la parte ortosimpatica dai nn. splancnici, che ha tre grossi gangli:
1. celiaco o semilunare
2. mesenterico superiore
3. aortico renale.
Questi gangli sono formati dai corpi cellulari dei nn. viscerali, quindi le fibre post-gangliari (o pre-gangliari).
Perché questi gangli ortosimpatici migrano nell’addome? Perché a livello dei gangli toracici non c’è ab-
bastanza spazio, poiché il territorio di innervazione è grande, e la catena toracica è prigioniera, è situata in
un piccolo spazio. I gangli toracici di cui abbiamo parlato sono formati dai corpi cellulari delle fibre ortosim-
patiche che sono destinate ai tessuti muscolo-scheletrici. Tutto quello che è destinato ai visceri è costretto
ad avvicinarsi al proprio territorio, se no i gangli toracici sarebbero troppo voluminosi. A livello cervicale (e
anche lombare) i gangli al loro interno sono separati, suddivisi in due zone:
la parte POST del ganglio dà origine alle fibre a
destinazione somatica;
la parte ANT dà origine alle fibre a destinazione
viscerale, ma il ganglio è unico, è un’unica strut-
tura morfologica. C’è più spazio (meno territorio
muscolare), le fibre possono essere radunate e si
può avere un unico ganglio.
A livello toracico invece no: il territorio da inner-
vare è più ampio (servono più fibre), la maggior
parte dei centri viscerali ortosimpatici occupano
il midollo toracico, e allora a livello toracico la
parte viscerale del ganglio si distacca e migra
per formare i gangli ortosimpatici, del plesso
solare.
Quindi il grande splancnico:
anatomicamente va a terminare nel ganglio
celiaco o semilunare, e funzionalmente invece
termina a livello del plesso solare, laddove i due
sistemi, col vago (quindi orto e para) si uniscono.
Pur riunendosi orto e para, non si realizzano
delle connessioni tra le fibre orto e para: è come
il tubo che contiene il vago e va a raggiungere il
plesso solare. Le fibre efferenti del vago vanno a
raggiungere il viscere, passano all’interno.
Il territorio di innervazione del grande splanc-
nico prima di arrivare al ganglio semilunare, si
distribuirà alla pleura diaframmatica, passerà
nell’addome per innervare il diaframma toraci-
co, i pilastri del diaframma.

Quando si parla di ciò si implica non solo i pilastri e le prime lombari ma anche le vertebre dorsali con le cos-
tole, perché il grande splancnico si distribuisce ai pilastri del diaframma, ed è un’innervazione trofica (non
somatica come quella del frenico). Quindi le lesioni dorsali inferiori hanno sempre una ripercussione sul
diaframma a livello di questi pilastri. Le semplici manovre sui pilastri sono sufficienti per un momento, ma se
vogliamo aggiustare dobbiamo liberare anche la cupola. Anche se sembra libera, tratteremo le strutture su
cui si inserisce: le costole, perché i gangli toracici si trovano addossati alla testa costale.
C’è anche il peritoneo sottodiaframmatico e una parte della capsula surrenale. Tutto il resto lo andrà a
raggiungere il plesso solare, e ciò interesserà gli organi, i visceri sottodiaframmatici (stomaco fegato milza..).
Il n. Piccolo splancnico è originato dal 10° e 11° ganglio toracico (e 12° incostante). Ha due radici che si
uniscono a formare un tronco comune.
(Terminologia) In osteologia: vertebra “dorsale” . In neurologia: nervi-midollo: segmenti “toracici”, non più
“dorsali”.
I mielomeri per lo stomaco ecc. sono situati in alto nel midollo, ma lasciano la colonna più in basso: dal
mielomero partono le fibre che vanno a formare il ramo comunicante e iniziano con lo scendere all’interno
33
della catena toracica, poi emergono dalla colonna a un livello più in basso. Se agiamo a livello delle costole
non siamo a livello es. D4, saremo più in basso.. fare attenzione. Se si dice D4, si sollecita il mielomero, per il
resto non sappiamo cosa sollecitiamo. Per certo sappiamo solo che lì c’è il mielomero, e a livello di D4 c’è il 6°
mielomero toracico. Se vogliamo parlare di nervi o elementi nervosi, non stanno a livello di D4.
Piccolo Splancnico, essendo piccolo ha bisogno di essere accompagnato. Segue la catena toracica per
arrivare nell’addome, e così passa tra l’arcata dello psoas e il pilastro principale del diaframma (orifizio
diverso rispetto al gr. splancnico). Termina nel plesso cardiaco e nel surrene (e plesso solare? Non si capisce),
e in maniera accessoria nel ganglio semilunare.

N. splancnico inferiore, o n. renale posteriore, di Walter. Questo nervo raggiunge il plesso renale e il gan-
glio aortico renale. Questo nervo è molto incostante (in foto rappresentato con linea tratteggiata). Quando
non esiste le fibre sono prese in carico dal n. piccolo splancnico o dal 1° nervo lombare.
Catena L-vertebrale_ Catena lombare
Si estende dai pilastri del diaframma
(dall’orifizio di uscita della catena to-
racica) fino al promontorio sacrale.
Anche qui possiamo avere 5 o 4 gangli
lombari, mistero. (Facciamo finta che ci
siano tutti e 5).
Entra in diretto rapporto con lo psoas,
e la catena dx è satellite della vena cava
inferiore. La catena di sinistra è satel-
lite dell’aorta. L’aorta è comunque un
po’ spostata verso sin (non è mediana
come nella figura). Nei pressi della
cerniera lombo-sacrale entrambe le
catene lombari son in rapporto con la
vena iliaca sin (passa davanti alla col-
onna per poi raggiungere la vena cava
inferiore).
Rapporti arteriosi: ciascuna catena
lombare, dx e sin, avrà un rapporto con
l’arteria iliaca comune o primaria dello
stesso lato. Questa catena lombare così
come i grandi vasi saranno ricoperti dal
peritoneo parietale.
La catena Lombare ha un rapporto
importante con la fascia iliaca che la
accoglie (così come la catena cervicale
è in uno sdoppiamento dell’aponeurosi
del m. lungo del collo o ap. cerv. pro-
fonda). Il m. lungo del collo è tipo lo
“psoas del collo”, e lo psoas dell’addome
è ricoperto dalla fascia iliaca che av-
volge anche la catena lombare. Avremo
dei rapporti viscerali diversi, troveremo
un rapporto viscerale comune alle due
catene (con il pancreas, che è una struttura trasversale, entrambe le catene entrano in rapporto con questo
organo).Le due catene lombari alte sono in rapporto col rene omolaterale e la capsula surrenale, mentre
nella parte media avremo il quadro duodenale e un rapporto importante con la radice del mesentere che
viene a inserirsi dietro sulla trasversa sinistra di L2 e poi scende per raggiungere L5 a dx.
La radice del mesentere in alto si inserisce a sin su L2, poi incrocia la linea mediana, passa dall’altro lato per
raggiunger la parte bassa della colonna lombare a dx, quindi quando la radice del mesentere scende, incro-
ciando, presenta un rapporto con entrambe le catene lombari.
34
La distribuzione della Catena Lombare
1° categoria b: i rami comunicanti interessano (mettono in rapporto la catena lombare con) i nn. spinali
lombari, cioè il plesso lombare, quindi la sua distribuzione/innervazione. Il plesso lombare emette dei rami
collaterali destinati ai muscoli psoas, quadrato dei lombi, poi ci sono rami terminali del plesso lombare.
Dall’alto in basso: i primi originati da D12-L1, sono:
1. nn. addomino-genitali (ileo-ipogastrico, ileo inguinale)
Territorio esterocettivo > i muscoli della parete addominale (addomino)
Territorio cutaneo esterocettivo > la regione pubica (genitali). Con D12, visto che D12-L1 fanno anastomosi,
c’è il territorio laterale del gluteo fino al gran trocantere (parte laterale)
2. n. genito-crurale
Territorio cutaneo esterocettivo > il triangolo di Scarpa, ma genito-crurale significa organi genitali esterni,
quindi il suo territorio deborda sulla regione perineale.
Territorio-distribuzione “muscolare” > m. cremastere nell’uomo e il legamento rotondo nella donna.
3. n. femoro-cutaneo è l’unico nervo terminale esterocettivo del plesso lombare.
Territorio cutaneo esterocettivo > faccia esterna della coscia
4. n. femorale: ha diverse ramificazioni, una parte esterocettiva e una parte muscolare.
Quattro grandi terminali, due sono muscolo-cutanei, hanno un territorio esterocettivo e uno muscolare. Uno
è unicamente muscolare, e l’altro è unicamente cutaneo. Gli elementi misti (esterocettivo e muscolare) sono
i nn. muscolo-cutanei esterno e interno.
4a. N. muscolo-cutaneo Esterno
Territorio cutaneo esterocettivo > la faccia anteriore della coscia.
Territorio muscolare: m. sartorio.
4b. N. muscolo-cutaneo Interno
Territorio cutaneo esterocettivo (è un nervo misto)> la parte media della faccia interna della coscia.
Territorio muscolare: parte dei mm. adduttori, il medio, il pettineo.
Quindi sulla coscia abbiamo in alto il triangolo di Scarpa innervato dal n. genito-femorale (o Crurale), poi c’è
il muscolo-cutaneo interno, e a seguire l’Otturatore.
5. n. del quadricipite coi suoi 4 fasci.
Quello unicamente esterocettivo è il n. safeno interno (è
satellite della safena interna a livello della gamba, e il suo
territorio esterocettivo è la faccia interna della gamba
fino alla regione malleolare interna, arriva fino al piede).
In caso di alterazioni venose della gamba pensare sem-
pre alle lombari, perché c’è un’innervazione trofica che
passa attraverso i rami comunicanti e nella distribuzione
del plesso lombare e arriva fino al piede.

2° categoria: distribuzione m-scheletrica di prossimità


della catena lombare: colonna lombare, psoas, quadrato
dei lombi, vena cava inferiore, nervi vascolari, che in-
teresseranno direttamente l’aorta addominale e le sue
ramificazioni parietali (le aa. lombari), e interesseranno
anche le arterie viscerali.
3° categoria: le aa. viscerali si dividono in due gruppi:
quelle intraperitoneali e quelle extraperitoneali.
3a) I nn. vascolari per il tratto digerente con le arterie
intraperitoneali sono diretti a:
tronco celiaco con le sue ramificazioni
a. mesenterica SUP (che è destinata al tenue e colon
ascendente e una parte del trasverso)
a. mesenterica INF per la parte sin del colon, e la parte
del colon pelvico a sin.

35
3b) i nn. vascolari per i visceri extraperitoneali:
aa. renali per i reni e gli uretere e anche gli
altri visceri extraperitoneali,
aa. gonadiche,
a. ovarica
a. spermatica.
Questo dipende dalla catena lombare anche
se queste strutture non sono localizzate nella
regione lombare, ma si trovano nella cavità
pelvica (sempre pensare all’anatomia funzion-
ale).
4° categoria: I nn. viscerali sono suddivisi in
due gruppi:
4a) per i visceri intraperitoneali (al tratto
digerente)
4b) per i visceri extraperitoneali. General-
mente seguono il tutore arterioso. Questi
visceri sono situati a distanza, hanno bisogno
di esser trasportati.
Questi plessi periarteriosi intorno all’aorta
formano la parte inferiore del plesso periar-
terioso che sta intorno all’aorta. Essi formano
la parte inferiore del plesso solare. Il plesso
periaortico inferiore si prolunga con la termi-
nazione del plesso solare, e prende il nome di
n. pre-sacrale, che va a raggiungere il plesso
ipogastrico SUP.

sem 5

Catena L-vertebrale_Catena gangliare PRESACRALE


Fa seguito alla catena lombare e ha inizio a livello del promontorio sacrale; scende lungo la faccia anteriore
del sacro per terminare a livello del coccige, dove la catena sacrale di un lato si anastomizza con quella del
lato opposto a formare il ganglio di Walter. (slides pag. 25 del SNV).
Le due catene sacrali viaggiano lateralmente all’arteria sacrale media, considerata la terminale dell’aorta
addominale. La catena sacrale è situata in uno sdoppiamento dell’aponeurosi di rivestimento del piriforme
e si trova internamente alle inserzioni del piriforme e dei fori sacrali anteriori, dai quali emergono le radici
dei nervi che concorrono a costituire il plesso lombosacrale e il plesso pudendo.

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plesso
ipogastrico

Davanti alla catena sacrale c’è il retto: (immagine seguente) l’immagine presenta una vista sagittale nel mas-
chio. Si notano i rapporti della catena sacrale: davanti alla faccia anteriore del sacro e dietro al retto.

37
plesso ipogastrico

Nella donna tra il retto e la vescica c’è l’utero, per cui si può dire che ci sia un rapporto di prossimità della cat-
ena sacrale con l’utero. Nell’uomo questo rapporto con gli organi genitali interni non c’è poiché questi sono
molto più in avanti e in basso (vescicole seminali, prostata…).
Lateralmente alla catena sacrale possiamo riconoscere il plesso ipogastrico, rappresentato dalla linea a zig-
zag (ved. le 2 immagini precedenti), passante tra la catena sacrale e le radici lombosacrali e pudende.

La distribuzione
1° categoria b: ci sono dei rami comunicanti che portano le loro fibre orto nei territori di innervazione del
plesso lombosacrale e del plesso pudendo; sarà quindi una distribuzione trofica vasomotoria distale, più
una distribuzione m-scheletrica indiretta per l’intermediazione dei nervi spinali.
2° categoria: a quest’ultima si associa una distribuzione m-scheletrica diretta per le strutture locali (il sacro,
il piriforme, i mm. del pavimento pelvico, le branche pubiche, tutte le strutture mm-scheletrico-legamen-
tose) sempre per il mantenimento trofico e la vasomotricità.
3° categoria: accanto a questa c’è una distribuzione vascolare – costituita dai nn. vascolari, che originano
dalla catena sacrale. Questa innervazione interessa l’a. sacrale media, la quale si distribuisce anche al retto,
al piriforme e che dà anche delle arterie radicolari.
I nn. vascolari si distribuiscono inoltre all’a. iliaca ESTERNA – che può essere definita come a. parietale poi-
ché dà l’a. circonflessa, che contorna tutta la cresta iliaca e si distribuisce localmente, e anche l’a. epigastri-
ca che ha un decorso ascendente per andare ad anastomizzarsi all’altezza dell’ombelico con l’a. mammaria
interna, a decorso discendente, la quale origina dalla succlavia. Contribuiscono all’irrorazione della parete
addominale anteriore.
Poi c’è l’a. iliaca INTERNA o a. ipogastrica. Questa presenta un’irrorazione varia e molto ricca: ha un territo-
rio sia parietale che viscerale. Dà l’a. ileolombare e l’a. sacrale laterale.
A. sacrale laterale: porzione pelvica e laterale dell’addome
A. ileolombare: alla parete postero-laterale dell’addome, che costituisce la regione lombare. Questa dà an-
che delle arterie radicolari.
L’a. ipogastrica dà come altre collaterali parietali, cioè muscolari, l’a. glutea ischiatica e l’a. otturatoria.
Infine dà anche una distribuzione viscerale molto ricca tramite l’a. pudenda che insieme all’a. otturatoria
si distribuisce agli organi genitali esterni; poi le aa. uterine, emorroidali, vescicali, vaginali nella donna o
deferenziali nell’uomo.
In campo osteopatico si può agire stimolando l’a. ipogastrica, che ha una distribuzione sia mm che vis-
cerale, per avere un’azione terapeutica in caso di disfunzioni della sfera ginecologica, in particolare nella
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dismenorrea: al fine di creare delle derivazioni, si vanno a sollecitare i mm pelvici per privare per un periodo
di tempo i visceri, in particolare l’utero, dell’afflusso sanguigno, a favore del drenaggio della regione genitale
interna.
Questo lavoro risulta utile sia nei disturbi del ciclo, quindi nella dismenorrea, sia per migliorare la sintomato-
logia dolorosa, spesso legata ad un fenomeno congestivo locale, per cui, sottraendo alla mucosa uterina un
apporto eccessivo di sangue, si favorisce il suo drenaggio veno-linfatico, il che contribuisce ad attenuare la
sintomatologia o a regolarizzare il ciclo.
4° categoria: si distinguono poi dei nn. viscerali, che, come gli altri nervi mmscheletrici, sono diretti e in-
diretti.
L’innervazione viscerale indiretta avviene tramite l’intermediazione del plesso ipogastrico.
L’innervazione diretta riguarda gli stessi visceri dell’innervazione indiretta e cioè la parte terminale
dell’apparato digerente, delle vie urinarie e degli organi genitali, perché sono gli unici visceri in questa zona.
Questi nervi viscerali trasportano contemporaneamente fibre visceromotorie e fibre funzionali per il retto, la
vescica…
L’organizzazione della catena gangliare segue quindi il medesimo schema per ogni porzione, dall’alto in bas-
so; l’unica eccezione è che dopo la catena cervicale non ci sono più anastomosi, cioè relazioni tra la catena
laterovertebrale e i nervi cranici. Ma dall’alto in basso troveremo sempre i rami comunicanti che rappresen-
tano l’innervazione mmscheletrica indiretta. Poi avremo sempre una innervazione mmscheletrica diretta per
le strutture vicine, i nervi vascolari, i quali sono diretti quando i vasi sono in prossimità della catena, oppure
per le strutture mmscheletriche vicine; oppure sono nervi vascolari indiretti quando sono mescolati ai rami
comunicanti e trasportati dai nervi spinali.
Infine i nervi vascolari sono destinati ai visceri.
Si distinguono poi i nervi viscerali, diretti quando le strutture sono vicine, o indiretti; in questo ultimo caso
possono mescolarsi con i nervi vascolari o potranno raggiungere un plesso prevertebrale, mentre gli al-
tri nervi viscerali sono destinati ai visceri della pelle (ghiandole sudoripare, mm piloerettori). Questi nervi
viscerali “superficiali” partecipano alla costituzione dei rami comunicanti per poi essere trasportati dai nervi
spinali.

Questo per quanto concerne il sistema orto.


Esaminiamo ora il PARAsimpatico: una gran parte di esso è trasportato mediante i nervi cranici.
Come si può differenziare in maniera schematica il sistema para dal sistema orto? Cosa distingue l’uno
dall’altro da un punto di vista anatomico e funzionale?
Dal punto di vista anatomico, il para ha due origini: una craniale e una lombo-sacrale, non solo sacrale.
Questo perché il midollo sacrale è localizzato a livello di L2, anteriormente al canale rachideo, per cui le
radici che trasportano fibre parasimpatiche, partono da qui, scendono, poi escono dai fori sacrali anteriori
e infine raggiungono il loro territorio di destinazione, cioè i visceri pelvici.
Questo ha delle implicazioni pratiche: i visceri pelvici, cioè la parte terminale del tubo digerente, le vie
urinarie, gli organi genitali, non sono solo il bacino, il sacro, il pavimento pelvico, le branche pubiche…
se si lavora solo questo si sbaglia, bisogna considerare anche la regione lombare e fino nella parte alta.
Il collegamento tra la struttura mm-scheltrica e le formazioni nervose è dato dai vasi, in particolare dalle
arterie o dalle vene radicolari (perchè una disfunzione di L1 può avere una ripercussione a livello viscerale
pelvico?): una qualunque disfunzione articolare vertebrale che ripercussione avrà indipendentemente dalle
strutture mm-legamentose locali? Le articolazioni servono alla fisiologia del segmento vertebrale (flessione,
estensione,…) ma la meccanica articolare serve anche e soprattutto a dare beneficio alle strutture che at-
traversano i fori di coniugazione. Questo perché il forame è otturato dall’opercolo fibroso che offre il pas-
saggio alle radici e alle arterie radicolari ma esso impedisce il drenaggio: le vene radicolari, i plessi radicolari,
devono attraversarlo, non passano nell’orifizio direttamente. La meccanica articolare beneficia all’opercolo
fibroso e in particolare alle strutture che lo attraversano: le radici e le arterie radicolari scivolano nell’orifizio
per cui non c’è problema, ma per le vene non è lo stesso perché non passano nell’orifizio, ma attraverso
la tessitura dell’opercolo, per cui una restrizione della mobilità avrà subito una ripercussione sulla dinamica
e quindi sulla tensione dell’opercolo e quindi a monte ne soffrirà il drenaggio delle strutture durameriche
locali, delle radici, delle corna midollari e quindi i centri midollari finiranno col soffrirne. Se c’è un ostacolo al
drenaggio venoso inevitabilmente ci sarà un rallentamento anche del rifornimento arterioso per evitare che
si generi un fenomeno compressivo non tollerabile per il tessuto nervoso.
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Finiscono col patirne i centri nervosi: i neuroni sono molto sensibili alle variazioni di pressione e della com-
posizione sanguigna quindi per la fornitura di ossigeno e glucosio. Inevitabilmente questo farà deviare il
funzionamento normale dei centri viscerali.
Questo ostacolato drenaggio venoso spiega la sintomatologia dolorosa in presenza di una protrusione
discale anche minima. L’irritazione radicolare è dovuta ai fenomeni vasomotori, cioè un essudato che si è for-
mato attorno alle arteriole che quindi va ad irritare le radici, ma è un effetto relazionale, non diretto. Allora
privando i centri midollari, cioè le sinapsi all’interno del midollo, in particolare a livello di afferenze, questo
abbassa la soglia di eccitabilità a livello delle fibre delle afferenze somestesiche, subito, si abbassa la soglia di
reattività delle fibre motorie e neurovegetative. Questo è quello che succede. Un po’ come quando si batte il
gomito a livello del nervo ulnare…
Quindi migliorando la dinamica possiamo migliorare il drenaggio locale e le cose subito cambieranno o
talvolta ci sarà bisogno di più tempo. Ecco perché a volte bisogna ripetere il trattamento a distaza di tempo.
Il rapporto con la sintomatologia non è mai diretto.
I nervi che trasportano le fibre parasimpatiche che provengono dal midollo sacrale e sono destinate ai
visceri pelvici sono quelli del plesso pudendo e i nervi erettori di Eckart. Questi sono dei collaterali del
plesso pudendo, che terminano nel plesso ipogastrico, che appartiene ai nervi spinali malgrado contenga
un ricchissimo contingente di fibre vegetative.
Quindi è una innervazione parasimpatica indiretta in quanto transita per il plesso ipogastrico.
La distribuzione para diretta avviene tramite il n. pudendo terminale del suo plesso e che apporta una dis-
tribuzione para diretta ai visceri a partire dal midollo sacrale.

Quindi abbiamo una distribuzione para che si realizza indirettamente tramite il plesso pudendo e i nn. eret-
tori che arrivano al plesso ipogastrico. Da qui partono poi i nervi diretti ai visceri.
La distribuzione viscerale diretta passa per il plesso pudendo e per il n. pudendo e si distribuisce ai visceri. Il
n. pudendo si distribuisce poi al pavimento pelvico.
Quindi il n. pudendo è a livello pelvico l’equivalente del vago per i visceri del tronco, cioè i visceri dei piani
cervico-toraco-addominale. Come il vago, ha una distribuzione somatica e una distribuzione viscerale.
Tutto questo ha delle implicazioni pratiche per noi: grazie a queste conoscenze è più semplice fare sintesi in clinica.
Parasimpatico craniale
Il para craniale è rappresentato dai nervi cranici.
Quelli che trasportano le fibre para sono:
n. vago X, innerva tutti i visceri del tronco ad eccezione dei visceri pelvici;
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n. glossofaringeo IX, orofaringe e rinofaringe, orecchio medio (tromba di Eustachio, cassa del timpano, cel-
lule mastoidee tramite il nervo di Jacobson), terzo posteriore della lingua e tonsille - zona amigdalica, parot-
ide e corpuscolo intercarotideo (detto anche plesso intercarotideo per la cardioregolazione) a livello della
biforcazione delle carotidi (la sua stimolazione provoca bradicardia e ipotensione (manifestazione para).
n. facciale VII, ghiandola lacrimale, mucosa della lingua, mucosa delle fosse nasali.
n. oculomotore III, fibre circolari dell’iride che provocano la miosi (riflesso fotomotore – la midriasi è orto),
muscoli ciliari per l’accomodazione (messa a fuoco da vicino).
Questi sono i nervi cranici para in senso funzionale, per questo non rientra nella categoria il V, il quale è para
solo in senso anatomico, perché trasporta per un breve decorso fibre para che appartengono però ad altri
nervi. Quindi il V non è un nervo para, ma solo un “trasportatore”.
Il V trasporta questo grande contingente di fibre NV perché innerva la quasi totalità delle strutture della
metà anteriore della testa. Per la testa possiamo paragonare il trigemino ad un nervo spinale il quale tras-
porta tante fibre al territorio somatico.
Da un punto di vista funzionale è piuttosto un nervo orto perché distribuisce un gran numero di fibre vaso-
motrici trofiche ai suoi territori.

TRONCO CEREBRALE
È una regione nervosa estremamente importante dal punto di vista biologico poiché qualunque lesione del
tronco può essere fatale, non ci si riprende, mentre ad es si può sopravvivere a una lesione della corteccia
cerebrale. Questo perché la corteccia non si occupa del funzionamento viscerale. Gli emisferi cerebrali infatti
hanno il compito di analizzare ciò che proviene dall’esterno e di metterci in relazione con esso, supervi-
siona tutto ciò che succede in basso e deve essere al corrente di tutto. Ciò che fa funzionare la macchina
sono le formazioni sottocorticali, di cui la gran parte è costituita dal tronco cerebrale. Il tronco serve inoltre
da ancoraggio al cervelletto.

Particolarità anatomiche
Da un punto di vista anatomico
il tronco cerebrale comprende
tre segmenti: il bulbo, il ponte e
il mesencefalo che fanno segui-
to al midollo. Ha una lunghezza
media di 8 cm circa, quindi non
è molto lungo e uno spessore
medio di circa 5 cm. Tutto il resto
del volume cranico è occupato
dagli emisferi e dal cervelletto
per i 4/5.
Un’altra caratteristica è di es-
sere origine ed emergenza del
maggior numero dei nn. cranici,
tutti tranne tre: I, che termina
direttamente nella corteccia, per
cui ha una grande importanza
relazionale, soprattutto per le
specie animali, il II, che origina
dal diencefalo e il XI che ha
un’origine midollare cervicale.
All’interno del tronco cerebrale c’è la presenza del 4° ventricolo, una dilatazione int del canale ependimale.
È inoltre sede di convergenza delle grandi vie sensitivo-motorie, che qui decussano.
Infine all’interno del tronco cerebrale si ritrovano delle formazioni nervose supplementari, che completano
le formazioni già esistenti nel midollo, che servono a controllare le prime.
Nel midollo quali sono le formazioni nervose e quale è il loro modo di funzionamento a tutti i livelli e in
tutti i mielomeri qualunque sia il loro territorio, che sia viscerale o m-scheletrico? Formazioni o centri riflessi
i quali funzionano a tutti i livelli, sempre nello stesso modo e nelle stesse condizioni. Questa modalità di
funzionamento non è molto performante e dunque va migliorata. Come si può migliorare il funzionamento
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riflesso? Disponendo altre formazioni a controllare questi centri riflessi, che in molti casi associano alcuni
centri riflessi tra loro per assicurare delle grandi funzioni; oppure degli automatismi.
Infine occorre migliorare ulteriormente il funzionamento automatico, cioè creare degli automatismi che
possano essere gli stessi ma in situazioni diverse, oppure degli automatismi che possono essere diversi nelle
stesse condizioni… questa funzione sarà un movimento non volontario ma deliberato o finalizzato.
Quindi nel midollo ci sono solo centri riflessi, ma troviamo centri riflessi anche nel tronco cerebrale che
sono rappresentati dai nuclei dei nervi cranici e in più ci sono dei centri intersegmentari per controllare i
primi, i centri riflessi.

Particolarità fisiologiche
L’importanza funzionale fisiologica consiste soprattutto nell’attivazione dell’encefalo e in particolare della
corteccia cerebrale. Infatti se questa non riceve una energia nervosa minima non è in grado di metterci in
relazione con l’ambiente circostante, cioè non è in grado di analizzare le informazioni che la raggiungono.
Un es è quando si dorme: la corteccia continua a funzionare, ma è inibita al massimo e non è cosciente per
cui non è capace di valutare l’ambiente ed interpretare le informazioni che continuano a giungere ad essa.
Quindi l’encefalo così come il muscolo ha bisogno di essere attivato. Ci sono quindi dei picchi di attività e dei
picchi di riposo, per cui l’attività non è mai costante, questo in generale, a livello m-scheletrico, viscerale…
ma per quanto riguarda il tronco cerebrale è una struttura importante per la ritmicità e l’automatizzazione
del funzionamento viscero-ghiandolare grazie alle influenze nictemerali che il tronco riceve.
Infine partecipa alla grande funzione della veglia e del sonno e infine a livello del tronco nasce la motricità
cioè l’attività mm. A cosa serve il muscolo? A contrarsi. E perché si contrae? Perché abbiamo dei muscoli?
Per soddisfare i nostri bisogni fondamentali e per questo scopo occorre spostarsi e per potersi muovere
occorre innanzitutto poter stare in piedi e spostarsi sui due appoggi quindi restare in equilibrio. Qual è
l’informazione che scatena il processo motorio? La contrazione mm che sia statica o dinamica è sempre una
risposta ad una informazione, non è mai spontanea. Qual è allora l’informazione all’origine della motricità?
Quelle provenienti dalla formazione vestibolare e l’informazione è la forza di gravità, l’utricolo e il sacculo
sono i recettori all’origine di tutto il processo. L’informazione vestibolare che si proietta sul motoneurone
gamma direttamente senza intermediari, quindi il fuso NM si contrae a livello polare per stirare la parte
equatoriale che eccita la fibra 1A, la quale è connessa direttamente con il motoneurone alfa. Così la fibra
extrafusale ricalca la sua lunghezza sulla ect… insomma questo stabilisce il tono muscolare di base e così il
processo motorio viene avviato.
Tutto questo viene ricevuto dal tronco cerebrale. Da qui la sua grande importanza biologica.

Sviluppo embriologico
La formazione del tronco cerebrale si basa su due fenomeni contemporanei:
1. un’azione di induzione della placca procordale (= allungam del tubo neurale) e
2. una moltiplicazione e differenziazione delle cellule ependimali, le quali sono le cellule da cui avranno
origine i neuroblasti, che andranno a costituire i futuri neuroni e le varie formazioni e vie nervose.
Sotto l’azione di questi due fenomeni si riconosce uno sviluppo in lunghezza e uno sviluppo in spessore: lo
sviluppo in lunghezza avviene sotto la spinta della placca procordale, la quale determina la formazione delle
varie curve della parte iniziale del tubo neurale (slide 19 dispensa tronco cerebrale).
Questa placca procordale che è situata in quello che sarà il futuro alloggiamento dell’ipofisi, è come una
calamita che attira a sé l’estremità anteriore del tubo neurale. Se consideriamo la scatola cranica come già
costituita, possiamo dire che il tubo neurale penetra attraverso il foro occipitale ed entra nella scatola crani-
ca attirato da questa placca procordale. E così ecco che appaiono delle curve: la cefalica e la nucale, le quali
separano topograficamente il midollo spinale dall’encefalo, quindi dalla parte iniziale del tronco cerebrale.
Sempre attirato dalla placca procordale, l’estremità anteriore del tubo neurale si dirige verso la base del
cranio e qui sotto l’effetto della progressione dovuto all’attrazione verso la placca, la seconda vescicola “urta”
con la prima e la suddivide in due parti che rappresentano l’origine degli emisferi cerebrali. La conseguenza

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di questo è che la 2° vescicola prende il posto della prima e l’ipofisi può ora occupare la sua posizione defini-
tiva a livello della sella turcica.

Allo stesso tempo, sotto l’effetto dell’impatto, c’è una sorta di insufflazione, rigonfiamento a livello dell’asse
ependimale con la formazione del 3° ventricolo e rigonfiamento - quindi migliore definizione - dei ventricoli
laterali.

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Contemporaneamente, sempre grazie all’attrazione della parte posteriore del tubo neurale verso la placca,
appare la 3° curva, la curva pontina che però si formerà nel senso inverso (trasversale e non longitudinale)
rispetto alle prime due. Si avrà poi un ulteriore rigonfiamento che darà origine al 4° ventricolo e al cervel-
letto (piegando in due un tubo di plastica si verifica un allargamento a livello della piegatura: è il principio
della dilatazione centrale. Nel tronco cerebrale accade la medesima cosa).
Allo sviluppo in lunghezza si associa uno sviluppo in spessore, in senso trasversale, che costituirà la strut-
turazione interna della parte anteriore del tubo neurale. Esso permette l’apparizione delle varie categorie di
formazioni nervose di cui abbiamo parlato.
In maniera schematica, queste formazioni sono di
1. tipo primitivo o riflesso, che sono l’equivalente dei centri midollari a livello del tronco cerebrale;
2. intersegmentarie che si differenziano a partire dalle cellule periependimali e che vanno ad occupare una
posizione anteriore nel tronco cerebrale;
3. soprasegmentarie o di origine tettale cioè che si trovano nella parte dorsale del tronco, a livello del
tetto. Si sviluppano qui non essendoci più spazio in avanti, perché tutto è occupato dai centri segmentari e
intersegmentari, per cui lo sviluppo potrà avvenire solo verso dietro. Per lo stesso motivo verso dietro avre-
mo l’apparizione del cervelletto e dei tubercoli quadrigemini.

(…) E queste cellule creeranno una discendenza.


La 1° discendenza servirà a costituire le formazioni riflesse, che rimarranno in prossimità delle loro “cellule
originali”. I centri segmentari saranno quindi rappresentati dai diversi embrioni dei nn. cranici. I nn. cranici
sono l’equivalente dei nn. spinali per il midollo spinale. Il loro modo di funzionamento è anch’esso riflesso.
2° categoria di cellule nervose
che discendono dalle cellule epen-
dimali sono quelle che controlle-
ranno le formazioni segmentarie, e
quindi si chiameranno formazioni
o centri intersegmentari, che mi-
greranno in avanti, quindi davanti
alle formazioni segmentarie, in
avanti all’interno del tronco cere-
brale. L’ultima categoria (3°) di for-
mazione nervosa è quella dei centri
sovrasegmentari, così chiamati
perché sono riservati all’integra-
zione riflessa di una informazione specifica che costituirà dopo una informazione sensoriale supplementare
rispetto a quelle che già esistono.
Qual è l’informazione sensoriale già
esistente trattata dai centri riflessi
del midollo? Cosa tratta il midollo
spinale come informazione, che
diventerà un vero e proprio senso?
La propriocettiva dal corpo stesso
e quella dall’esterno: la somestesia.
Il sistema nervoso serve a control-
lare le strutture corporali, viscerali
e m-scheletrico. Il corpo è un’unità
funzionale. In seguito, l’apparato
nervoso si assicurerà che il nostro
corpo sia in relazione col nostro ambiente circostante, e il primo approccio necessario per essere in relazione
con l’ambiente è quella di identificare un contatto (è un pericolo o nocicettivo? C’è un contatto-relazione
diretta con l’ambiente). In seguito è necessario migliorare la conoscenza dell’ambiente, quindi ci saranno
altri recettori, altri sensi per avere un approccio diverso – più approfondito - con l’ambiente (approccio a
distanza: vista, udito sono informazioni supplementari).
Questi recettori sensoriali sono situati a livello della testa. A livello del midollo non ci sono centri capaci di
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ricevere queste informazioni: appaiono a livello dell’encefalo. In un primo momento questi centri si trovan a
livello del tronco cerebrale: lì si troveranno delle formazioni nervose adibite a comprendere un’informazione
specifica e che compariranno in un primo momento dietro al tronco cerebrale, partendo dalle cellule epen-
dimali. Sono informazioni soprasegmentarie, e questo fa sì che ci siano una serie di informazioni nervose
differenti.
Davanti al quarto ven-
tricolo abbiamo i centri
segmentari coi diversi
nuclei dei nervi cranici. Lo
stesso discorso a livello
del mesencefalo. Le infor-
mazioni intersegmentarie
che migreranno in avanti
costituiranno un certo
numero di formazioni (di
cui parleremo).
Infine, le formazioni dei centri Soprasegmentari dei Tronco Cerebrale appaiono solo a livello del Mesence-
falo, e formeranno i Tubercoli Quadrigemini, che riceveranno e tratteranno in maniera riflessa l’informazione
visiva, acustica, quindi cocleari o retiniche.
Il cervelletto rappresenta comu-
nque un’eccezione: non ap-
partiene al Tronco cerebrale ma
ha la stessa origine, e quindi si
svilupperà all’indietro, e si attac-
cherà al tronco cerebrale, e sarà
colui che sarà incaricato di inte-
grare tutto ciò che ha a che fare
con la motricità, quindi si occu-
pa di qualcosa di specifico come
i Tubercoli Quadrigemini.

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Morfologia del TRONCO CE-
REBRALE: I principali rapporti
per la parte posteriore della
base del cranio.
Il tronco cerebrale è lungo
circa 8 cm e il suo limite infe-
riore è un pò più in basso del
Foro Occipitale: interlinea
dell’occipite e C1 (conven-
zionale). Il tronco cerebrale
quindi oltrepassa, deborda
un po’ nel canale rachidiano.
In alto termina dove? a livello
del chiasma ottico.. lì c’è la
parte anteriore del Mesence-
falo, quindi la parte terminale
del tronco cerebrale, quindi
il mesencefalo si trova tra lo
sfenoide e, dietro, lo stelo
pituitario che sospende
l’ipofisi, quindi ci troviamo
all’altezza della tenda
dell’ipofisi. Tra questi due ele-
menti, l’interlinea dell’occipite
e C1, e la tenda dell’ipofisi,
si allungherà lungo l’apofisi
basilare dell’occipite, la
lamina quadrilatera dello
sfenoide, oltrepassa le apofisi
clinoidee posteriori, e arriva
fino alla tenda dell’Ipofisi.

Quindi nella sua parte terminale il tronco cerebrale deve passare in un altro orifizio (non osseo): delimitato
dalla piccola circonferenza della tenda del cervelletto: il forame di Pacchioni.
Il Ponte, segmento intermedio del tronco cerebrale, si situa all’altezza della SSB.

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La faccia ANT-laterale del bulbo:
davanti c’è una concentrazione
di fibre che servono a regolare la
motricità, scendono dalla cortec-
cia frontale e costituiscono la via
piramidale, la faccia ANT del bul-
bo. La concentrazione di queste
vie piramidali che cambieranno
lato, fanno sì che ci siano delle
prominenze piramidali. A questo
livello ci sarà un incrocio delle
fibre. Lateralmente rispetto alle
prominenze piramidali troveremo
l’oliva bulbare, che si trova sulla
parte laterale, e tra questi due, tra
la piramide, le prominenze e l’oliva
bulbare troveremo l’emergenza
del n. ipoglosso, XII. Dietro l’oliva
bulbare c’è l’emergenza del IX
(glossofaringeo) e del X (vago).
Ci sono già 3 nn. cranici. Nella
regione antero-laterale del bulbo,
a livello del solco bulbo-pontico,
che delimita il bulbo rispetto al
ponte, troveremo l’emergenza
del VI n. cranico in avanti (abducente o oculomotore esterno) e indietro, lateralmente, sopra l’oliva bulbare
c’è l’emergenza dell’VIII (vestibolo-cocleare) e del VII (facciale). Molti nn. cranici escono dal bulbo.
SOPRA il bulbo c’è il Ponte, una grande prominenza trasversale che incravatta in avanti la parte alta del
bulbo. Il ponte servirà a trattenere, ancorare il cervelletto, che si svilupperà indietro. Sulla parte anteriore
del ponte c’è una depressione mediana, inquadrata da due cuscinetti-prominenze da entrambi i lati. Nella
doccia mediana ci passa il tronco basilare (il tronco è situato dietro l’apofisi basilare e dopo la laminaq uad-
rilatera, tra questi c’è il tronco basilare, che è formato dalla convergenza delle due arterie vertebrali. Questa
doccia è l’impronta del tronco basilare a livello del ponte). Il ponte è trasversale.. c’è il tronco basilare, apofisi
basilare, lamina quadrilatera, forame di Pacchioni, e tra i due c’è una prominenza trasversale che servirà da
ancoraggio al cervelletto.
Il cervelletto si svilupperà sotto la tenda del cervelletto, e qui c’è il forame di Pacchioni, per passare dalla
parte bassa e posteriore alla parte alta, dove troveremo gli emisferi cerebrali.

Sulla parte LATERALE del ponte c’è l’emergenza del trigemino, con una piccola radice motrice e una
grossa radice sensitiva. Il ponte proseguirà indietro attraverso il peduncolo cerebellare medio, che serve
da punto di ancoraggio del cervelletto. Sulla parte antero-laterale dell’ultimo piano del cervelletto (a livello
quindi del Mesencefalo) troveremo i peduncoli cerebrali che divergeranno per raggiungere la faccia interna
dell’emisfero cerebrale. Il limite anteriore del Mesencefalo da un punto di vista convenzionale è la bendel-
letta ottica, o piccola banda ottica, che prolunga verso dietro il chiasma ottico. Le bendellette ottiche rag-
giungono il tubercolo quadrigemino anteriore.
Sulla parte anteriore del solco, che si trova tra mesencefalo e la protuberanza pontica, c’è l’emergenza del III
n. cranico. Tra i due peduncoli cerebrali abbiamo (mesencefalo, bendelletta ottica, chiasma ottico... siamo al
di sopra della sella turcica): l’ipofisi e quindi la faccia inferiore dell’ipotalamo.
Completamente diverso il discorso sulla parte POST del tronco cerebrale rispetto alla faccia anteriore (che
in modo grosssolano assomiglia un po’ al midollo spinale).

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La faccia POST è comple-
tamente diversa: la doccia
neurale, che è all’origine della
formazione del midollo, chiu-
dendosi posteriormente, a liv-
ello del tronco cerebrale questa
doccia non si chiude, il che gli
darà questo aspetto a livello del
ponte del bulbo, a forma di lo-
sanga (con un settore bulbare,
un settore protuberenziale o
pontico, e sopra c’è la parte
posteriore del mesencefalo).
La faccia posteriore del bulbo
si presenta sotto forma di un tri-
angolo; i lati del triangolo sono
costituiti dai prolungamenti dei
cordoni posteriori del midollo,
costituiti dalla via lemniscale
e dalla via spino-cerebellare
POST che salirà in direzione
del cervelletto, e queste fibre
spino-cerebellari costituiranno
lateralmente il peduncolo
cerebellare inferiore che uti-
lizzeranno il fascio di Fleshing =
la via spino-cerebellare diretta
o posteriore (2 denominazioni).
Nella parte bassa e laterale
della faccia posteriore del bulbo
troveremo delle prominenze - il
rilievo della clava, il corpo
Restiforme, che corrispondono alla presenza all’interno del bulbo, dei nuclei di Goll e Burdach e di Von
Monakow. Questi nuclei sono la terminazione del cordone POST del midollo che è formato dalla via lemnis-
cale che è costituita dai 2 fasci – Goll e Burdach – quindi sono la terminazione della via lemniscale, quindi
l’informazione somestesica cambia lato; sono nuclei di derivazione che permettono di cambiare lato e sulle
parti laterali della faccia posteriore c’è la via spino cerebellare diretta che costituirà il peduncolo cerebel-
lare inferiore che si prolungherà in direzione del cervelletto. Tra questi due quindi c’è la faccia posteriore
del bulbo, che costituirà il tetto del 4° ventricolo nel settore bulbare.

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Una membrana nervosa, la membrana
tettoriale tesa tra i due peduncoli cer-
ebellari inferiori, che costituirà la parte
posteriore del 4° Ventricolo. Questa
membrana tettoriale ha un orifizio: il
foro di Magendie: è l’unico orifizio di
comunicazione di fuoriuscita del liquor
dal compartimento da cui viene pro-
dotto, dall’interno dei ventricoli, verso il
compartimento superficiale, in cui circola
l’LCR (=gli spazi sottoaracnoidei, che cir-
condano l’insieme dell’encefalo). Quando
questo orifizio è ingombrato, pieno, c’è
ipertensione intracranica perché
il liquor continua a esser prodotto ma
la circolazione è frenata, quindi anche il
riassorbimento viene intralciato, e quindi
tutto ciò fa sì che ci sia compressione del
tessuto nervoso.

La faccia posteriore del ponte presenta un aspetto inverso rispetto alla parte posteriore del bulbo: il triango-
lo ha una base Inferiore. La parte laterale della faccia POST è costituita dai peduncoli cerebellari supe-
riori, che sono costituiti dalle fibre spino-cerebellari ANT o crociate o di Gowers.
Queste fibre raggiungeranno il cervelletto. Tra questi due peduncoli cerebellari superiori c’è il tetto del 4°
ventricolo nel settore pontico, che è formato da una lamina nervosa, che si chiama Valvola di Vieussens.
Parte Posteriore del Mesencefalo (l’ultimo piano del tronco cerebrale):
Vediamo sulla parte mediana 4 rigonfiamenti che costituiscono i Tubercoli Quadrigemini, i posteriori
(o inferiori) e gli anteriori (o superiori), che appaiono sulla faccia posteriore, e rappresentano le formazi-
oni soprasegmentarie. Osserviamo l’emergenza del IV, del n. trocleare. La particolarità di questo nervo,
rispetto agli altri, è che l’unico che ha emergenza posteriore dal tronco cerebrale ed in più ha un’origine
incrociata all’interno del mesencefalo (il n. trocleare dx ha origine a sin, si incorciano all’interno del
Mesencefalo). Il n. trocleare circonderà il peduncolo cerebellare per andare verso la cavità orbitaria.

Tra i tubercoli quadrigemini c’è l’epifisi o la ghiandola pineale che appar-


tiene al Diencefalo.
All’interno del tronco cerebrale, all’interno del bulbo e del ponte abbiamo
una prima dilatazione ependimale, ossia il 4° ventricolo, che occupa una
posizione posteriore rispetto al resto del tronco cerebrale, rispetto alla
massa nervosa perché a questo livello la doccia neurale non si richiude per
formare un tubo: esiste una dilatazione trasversale che occupa una posiz-
ione posteriore. Abbiamo parlato della membrana tettoriale e della valvola
di Vieussens che costituisce il tetto del IV ventricolo. Questo tetto ha una
forma di tetto di pagoda perché verrà attratto indietro dallo sviluppo del
cervelletto che lo deformerà.

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Il tetto del IV ventricolo è doppiato dalla tela coroi-
ventricolo ventricolo dea inferiore, che è formata dalla pia madre.
parte centrale lat dx lat sin La pia madre aderisce al tessuto nervoso, è lei che
del ventricolo conterrà tutti i capillari arteriosi che penetreranno
lat sin nella massa nervosa. Quindi a livello del 4° ventri-
colo la pia madre ha uno sviluppo un po’ più im-
portante e costituisce la tela coroidea e ci saranno
delle pliche laterali che proteggeranno i plessi
corioidei del 4° ventricolo che produrranno l’LCR. I
III plessi corioridei esistono a livello della tela coroidea
ventricolo inferiore che si sviluppa a livello della membrana
acquedotto tettoriale. I plessi corioridei quindi non appaiono a
cerebrale livello della parte pontica del tetto del 4° ventricolo,
plesso quindi non si trovano a livello della valvola di Vieus-
sens, ma solo a livello bulbare.
corioideo IV
canale centrale
ventricolo

Formazioni nervose che


costituiscono il Tronco Cere-
brale
Esiste una classificazione fun-
zionale con tre grandi catego-
rie di formazioni nervose:
1. formazioni segmenta-
rie o riflesse che interver-
ranno nell’ambito som-
estesico o sensoriale, in
ambito vicerale e nell’ambito
muscolo-scheletrico. Queste
informazioni segmentarie
corrispondono ai nuclei dei
nervi cranici.
2. Avremo dei centri in-
tersegmentari che coordin-
eranno informazioni riflesse e
permetteranno di instaurare
degli automatismi funzionali
in ambito sensoriale, musco-
lo-scheletrico e viscerale.

Queste formazioni intersegmentarie che intervengono nel campo sensitivo sensoriale concentreranno le af-
ferenze somestesiche per mantenere in essere uno stato di vigilanza cerebrale, che permetterà alla corteccia
cerebrale di essere cosciente, di poter analizzare le informazioni che vi giungono, in modo che possiam es-
ser coscienti sia dell’ambiente circostante, sia di noi stessi. Questa informazione intersegmentaria in ambito
viscerale crea degli automatismi coordinando informazioni intersegmentarie e queste coordineranno ad
es. l’attività cardiaca e bronco-polmonare. Altre formazioni coordineranno l’attività a livello dell’addome di
strutture digestive che interverranno nella funzione digestiva, per programmare il funzionamento di visceri
adibiti alla digestione (secrezione, motricita…). Nell’ambito muscoloscheletrico questo info intersegmenta-
rie creano degli automatismi basati su una reazione/comportamento, intervengon sulla motricità e danno
all’attività muscolare una tonalità psico-emozionale. Non esiste mai un’attività motoria, motrice senza che
ci sia una ragione psico-emozionale. L’unica attività sprovvista di un’attività psico-emozionale è il riflesso,
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l’attività riflessa del muscolo (allungamento del fuso neuromuscolare). Non appena il riflesso vien control-
lato ci sarà sempre un supporto psico-emozionale (proviene da un’analisi fatta dalla corteccia, grazie alle
info dall’ambiente –visive, acustice..- e del nostro stesso corpo: se non stiamo bene non avremo lo stesso
modo di comportarci, la stessa azione muscolare). Quando si è in collera o depressi o felici si fa lo stesso
movimento in maniera diversa: è la tonalità psico-emozionale che regola l’attività muscolare. Tutto ciò inizia
dal tronco cerebrale con specifiche formazioni del tronco che si concentreranno su un aspetto (somestesia,
motricità, attività viscerale..), è tutto ben organizzato.
3. Formazioni sovrasegmentarie che gestiscono le info sensoriali.

FORMAZIONI SEGMENTARIE
Corriscpondono ai nuclei dei
nervi cranici, e sono disposte
davanti rispetto al pavimento
del 4° ventricolo. Siccome la
doccia neurale non è chiusa,
questi centri segmentari occu-
pano una posizione trasversale
e costituiscono il pavimento
del 4° ventricolo, quindi non
hanno una disposizione con-
centrica rispetto ai centri del
midollo.
Il tubo neurale, che corri-
sponderà al midollo, si chiud-
erà indietro e i centri cerebrali
avranno questa disposizione.
Invece nel tronco cerebrale
non esiste la chiusura della
doccia neurale, se prendiamo
i lati della doccia e li apriamo
avremo questa disposizione
trasversale, e quindi la parte
motrice dei centri segmentari
si troverà sulla linea mediana.

La parte viscerale si troverà in


una posizione intermedia. In-
fine la parte somestesica dei
nuclei dei nervi cranici occuperà
la parte più laterale. Se pren-
dete i due cordoni posteriori
del midollo che si congiungono
per formare il tubo, vedete che
il corno posteriore occuperà la
parte più laterale. La zona viscer-
ale la parte intermedia, e la zona
motoria verrà più centrale.

51
Questi nuclei dei nn. cranici non
occupano/formano una colonna
ma sono frammentati; a livello
del midollo questi centri seg-
mentari formano delle colonne
(sensitiva, vegetativa, motoria) su
tutta l’altezza, mentre a livello del
tronco cerebrale queste colonne
sono frammentate, sezionate, iso-
late (come fette di salame) dalle
grandi vie sensitivo-motorie che
passeranno nel tronco cerebrale
e che progressivamente cambiando lato tagliano. Questo per le vie somestesiche ascendenti. Poi avremo le
vie discendenti che partiranno dalla corteccia e faranno la stessa cosa, cambiano lato. Ecco perché i nuclei
dei nervi cranici non sono disposti a colonna.
Inizieremo dai nuclei motori dei nervi cranici, che sono sit-
uati nella parte mediana (nella foto ci sono i nuclei da un
solo lato).
Nuclei dei nn. motori puri
Sono situati nella parte più mediana.
Settore bulbare
nucleo del XII (il più basso quindi), n. grande ipoglosso. Co-
manda i mm. della lingua, l’osso ioide, l’apparato muscolare
sovra e sotto ioideo.

Settore protuberenziale o pontico


nucleo del VI, l’oculomotore esterno, che innerva il m. retto
esterno.

Mesencefalo
nucleo del IV, n. trocleare, all’altezza del tubercolo
quadrigemino posteriore (in foto è come in trasparenza,
all’interno della massa nervosa c’è il nucleo del IV). Il n.
trocleare innerva il m. grande obliquo, che passa nella
troclea (per questo si chiama così, ma non è il nervo bensì il
muscolo, che passa nella troclea),
nucleo del III (al di sopra del IV), l’oculomotore comune,
che innerva gli altri muscoli oculomotori e, associato sin-
ergico, il m. elevatore della palpebra superiore (l’elevatore
della palpebra inferiore è di competenza dell’orbicolare..
chiudendo le palpebre abbassa la superiore ma fa salire
l’inferiore).

Gli altri nuclei motori apparterranno ai nn. cranici misti, che servono allo stesso tempo alla motricità, alla
sensibilità, o ai visceri. Questi nuclei motori son lì vicino, ma lateralmente.

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Nuclei dei nn. motori misti
Dal basso verso l’alto, sono
Settore bulbare
nucleo ambiguo che appartiene a due nervi,
al X e al IX, e comanda (mm. motori-musco-
lari scheletrici, non parasimpatico). Il X è
innervazione dell’ipofaringe, della laringe, e
il IX è la faringe a livello dell’orofaringe, sopra
la rinofaringe, quindi il m. costrittore superi-
ore e medio della faringe, il velo del palato.
Col X, per il velo del palato è in relazione con
la tuba di Eustachio che si apre quando c’è
contrazione della faringe, almeno quando
si deglutisce, e in quest’attimo si solleva il
velo del palato, si contrae il m. peristaffilino
interno.. è l’elevatore del velo (l’esterno è
quello che lo tende ed è innervato non dal
vago ma dal V3).

Settore protuberenziale
nucleo del VII, n. facciale, che innerva tutti i
mm. della mimica, i mm. pellicciai della fac-
cia e del collo, e il m. della staffa.
nucleo dei mm. masticatori (sopra il VII, che
appartengono al trigemino, gli pterigoidei, il
temporale, massetere, il peristaffilino esterno
e il m. del martello.

Nuclei dei nn. viscero-motori


La colonna viscerale, o i nuclei viscerali.
I più interni sono i nuclei viscero-motori.
I nuclei meglio individualizzati, i più noti,
sono
Settore bulbare
nucleo cardio-pneumo-enterico del X
innerva il cuore, polmoni, bronchi, tratto
digestivo esofago stomaco duodeno ecc.
nucleo salivare inferiore che appartiene al
IX, n. glossofaringeo, e innerva la parotide
e il nucleo della parotide.

Settore pontico
nucleo salivare superiore che appartiene
al VII, n. facciale, e comanda la secrezione
delle ghiandole sottomascellari e sublin-
guali. Mesencefalo
nucleo lacrimo-muco-nasale, la parte nucleo pupillare, di Hellinger
motoria appartiene al facciale, e questo Vestfal, che innerva, nonostante
nucleo controlla la secrezione lacrimale, la la sua denominazione erronea,
secrezione della mucosa delle fosse nasali le fibre circolari dell’iride (non la
e un po’ della cavità buccale. pupilla, che è un buco), che pro-
vocano la miosi, e innerva anche
(musc. lisci) i mm. ciliari.
53
Ecco per quanto concerne i nuclei dei nervi viscero-motori più noti, in realtà ce ne sono molti altri, molto
dispersi, nel pavimento del 4° ventricolo.

Nuclei viscero-sensitivi
Quelli meglio individuati sono:
nuclei sensitivo-dorsali, che ap-
partengono al Vago
nucleo rotondo che appartiene al IX.
Nella parte più esterna ci sono i seg-
uenti nuclei sensitivi dei nervi cranici.

Settore bulbare
nucleo solitario, che appartiene in A cavallo tra il bulbo e il ponte
maniera congiunta al X, al IX e al VII: tre nuclei vestibolari e cocleari, dell’VIII.
nervi che si dividono l’innervazione del- nucleo sensitivo del trigemino, più
la lingua (oltre alla somestesia c’è il gus- laterale, molto lungo importante,
to, e i tre nervi vi partecipano con una si sviluppa lungo tutta l’altezza del
parte specializzata nel nucleo solitario tronco cerebrale. Questi sono i nuclei
che è il centro gustativo). Questo nu- dei nervi cranici, centri segmentari.
cleo somestesico oltre all’informazione
gustativa riceverà anche l’informazione
somestesica che proverrà dalla laringe,
dal faringe, dalla mucosa della tromba
di Eustachio col IX. Questo per quanto
concerne il nucleo somestesico.

Aggiungeremo nuclei non di integrazione ma di derivazione semplicemente, sono i nuclei di Goll, Burdack,
Von Monakow che permettono alla via lemniscale di cambiare lato. Questi nuclei sono nuclei di terminazi-
one anatomiche della via lemniscale. La terminazione funzionale della via lemniscale termina, prima della
corticalizzazione, al talamo (vi convergono tutte le info sensitivo-sensoriali tranne l’olfatto), più il cervelletto.
La terminazione anatomica è quella di Goll e Burdack ma non sono nuclei di integrazione.

Possiamo presentare i centri intersegmentari che controllano le formazioni che abbiamo visto.. il rappre-
sentante di queste formazioni intersegmentarie è il Sistema Reticolato. È una grande formazione essenziale
per il funzionamento nervoso. Da un punto di vista funzionale è considerato come un supporto, una base di
tutta l’attività nervosa centrale. È la prima delle formazioni nervose che appare e che controlla le formazioni
riflesse, e serve ad apportare questa energia nervosa all’insieme delle formazioni nervose centrali. È capitale.
La fromazione reticolata costituisce un dispositivo molto eterogeneo, nonostante la sua apparenza è molto
eterogenea, è una concentrazione molto intricata di neuroni che genererà un certo numero di nuclei.. viene
chiamata anche il sistema multisinaptico di correlazione; ha enorme importanza funzionale, è in relazione
con tutte le informazioni che posso raggiungere il SNC.
Rappresenterà 4 grandi dispositivi:
1) reticolata vegetativa, che mette in relazione i centri vegetativi del midollo del tronco con l’ipotalamo,
quindi serve a rinchiuder le vie ascendenti e discendenti
2) reticolare cerebellare o laterale, che arriverà al cervelletto, con informazioni di natura viscerale, proprioc-
ettive e somestesiche
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3) reticolare mediana o ascendente o somestesica, che connette il talamo e si prolunga nella corteccia
cerebrale
4) reticolare centrale o discendente o motrice, che serve all’attivazione muscolare, e mette in relazione la
corteccia cerebrale col corno anteriore del midollo da cui partono i motoneuroni.

Anno 5 sem 2 (non ci sono state lezioni al sem 1)

Tronco cerebrale
Rivediamo rapidamente la strutturazione interna del tronco cerebrale, la sua organizzazione anatomo funzi-
onale.
Nel tronco cerebrale sono presenti tre tipi di formazioni nervose fondamentali senza le quali il sistema non
funziona.
1. Formazioni o centri riflessi detti anche formazioni segmentarie perchè verso questi centri riflessi con-
vergono tutte le informazioni provenienti da un segmento del corpo o da un metamero. Queste informazio-
ni arrivano secondo le tre grandi modalità cioè informazioni provenienti dai visceri, informazioni provenienti
dal tessuto connettivo e dal rivestimento cutaneo (cioè info sensitive e somestesiche) e propriocettive di
provenienza dai muscoli. Di ritorno avremo una prima forma di reazione cioè la reazione riflessa, quella che
si realizza sempre allo stesso modo, nelle stesse condizioni che si tratti di un viscere o di un muscolo striato.
A partire da questo per migliorare il funzionamento nell’insieme dei metameri e quindi dell’organismo oc-
corre controllare queste attività segmentarie, riflesse, nei tre grandi territori ovvero viscerale, somestesico
e motorio (muscolare-scheletrico).
2. Formazioni intersegmentarie, che permettono di migliorare le reazioni riflesse per creare degli automa-
tismi un po’ più adatti e performanti. Queste formazioni intersegmentarie in più conferiranno agli effettori,
ovvero ai muscoli che siano lisci o striati così come alle ghiandole, una tonalità psico emozionale.
3. Infine avremo le formazioni soprasegmentarie che ricevono un’informazione specifica che fino a
qui nella progressione ontogenetica non è ancora stata ricevuta a livello del sistema nervoso. Si parla
dell’informazione sensoriale fino al midollo poichè abbiamo una gerarchia tra le varie strutture. Il midollo
riceve l’informazione somestesica che nella sua forma più performante è il tatto e l’informazione proprio-
cettiva. Con la testa abbiamo altri recettori i quali vengono a completare le nostre informazioni per poter
percepire meglio il nostro ambiente circostante, ecco così che avremo i recettori visivi, cocleari...
Le informazioni specifiche per il tronco cerebrale concerneranno l’informazione d’origine retinica e
l’informazione uditiva che arriveranno a livello di centri particolari qui collocati che riceveranno solo queste
informazioni: sono le formazioni soprasegmentarie chiamate anche tubercoli quadrigemini.
I tubercoli quadrigemini funzionano alla stessa maniera e hanno esattamente lo stesso ruolo dei centri seg-
mentari sia per le informazioni uditive o visive, nel senso che hanno una modalità di funzionamento riflessa.
Queste informazioni così come le altre, ovvero quella visiva e uditiva, sono al servizio dei muscoli scheletrici.
Un impulso d’origine retinica in un primo tempo serve a provocare una contrazione muscolare; quindi
un’informazione visiva non serve ad essere interpretata in quanto tale ma il suo obiettivo finale è quello di
far contrarre i muscoli ad uno scopo protettivo, di difesa.

Domanda: quando si dice che le formazioni intersegmentarie intervengono in una forma dell’attività
muscolare conferendole una tonalità psico emozionale è per le correlazioni con l’ipotalamo?
Risposta: no sono le correlazioni con la corteccia viscerale, con il sistema limbico. La corteccia viscerale è una
corteccia timica, umorale, rappresenta la prima forma psico emozionale, poi si sviluppa con la neo corteccia
del lobo frontale. Perchè i muscoli servono a farci muovere nel nostro ambiente ma permettono anche di
tradurre il nostro stato psico emozionale, quello che noi siamo e sentiamo, perchè un movimento, un gesto
o una reazione che possiamo avere la faremo in un certo modo che corrisponde ad uno stato preciso che
abbiamo”.
Domanda 2: ma sempre non corticalizzato?
Risposta: no è sempre corticalizzato perchè la corteccia è sempre il punto di arrivo di tutto; che sia per un
verme della terra o per un essere umano il sistema nervoso parteciperà al suo modo di reagire. Più si va
avanti e si progredisce con la filogenesi, più si ha una gerarchizzazione all’interno del sistema nervoso e tutti
e tre i livelli saranno sempre sollecitati.

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Formazioni INTERSEGMENTARIE
L’anno scorso abbiamo parlato delle formazioni riflesse ora parliamo delle principali formazioni intersegmentarie.

Formazione RETICOLARE
La principale è la formazione reticolare, è la prima tappa nella costituzione di queste formazioni interseg-
mentarie.
Questa formazione reticolare è chiamata anche Sistema Multisinaptico di Correlazione e da un punto di vista
anatomo-funzionale costituisce la trama del sistema nervoso centrale. È intorno a questa formazione che
viene costruito l’edificio nervoso.
Da un punto di vista morfologico ha un aspetto molto disomogeneo, si tratta di numerosissimi neuroni
molto corti mescolati insieme e tra le maglie che si formano ci sono delle cellule prigioniere (sono fibre ner-
vose che contengono delle concentrazioni di nuclei).
La suddivisione funzionale che è stata fatta al suo interno traduce le 4 grandi funzioni della reticolare.
Anche qui la costituzione sarà sempre la stessa.
Avremo una reticolare dorsale che per semplificare chiameremo vegetativa (cioè che controlla il funziona-
mento viscerale).
Questa reticolare dorsale del tronco cerebrale è il prolungamento della colonna di Stilling che abbiamo nel
midollo; la colonna di Stilling è la base della costruzione del midollo spinale, questo a partire dalla regione
ependimale.
All’interno della reticolare vegetativa passano le grandi vie vegetative che collegano l’ipotalamo alla regione
intermedio-laterale del midollo.

56
Nell’immagine sopra vediamo la reticolare dorsale o vegetativa che occupa il pavimento del 4° ventricolo.
Questo poichè nel midollo il tubo neurale si chiude e la regione intermedio-laterale nella sua parte centrale
si dispone tutt’intorno al canale dell’ependima. A livello del tronco cerebrale come sappiamo non c’è la chiu-
sura posteriore e non c’è una regione ependimale quindi a questo livello la zona viscerale corrisponderà alla
zona più posteriore della doccia neurale, per questo nel tronco cerebrale viene a costituire il pavimento del
4° ventricolo.

Dunque la reticolare dorsale vegetativa è percorsa dalle vie vegetative, di cui le vie ascendenti terminano
a livello dell’ipotalamo e le vie discendenti che al contrario partono dall’ipotalamo vanno a proiettarsi sulla
regione intermedio laterale del midollo. Questa reticolare dorsale serve a controllare alcuni funzionamenti
riflessi viscerali per creare degli automatismi delle grandi funzioni viscerali, come la funzione cardiovasco-
lare, la funzione digestiva, ecc...

Accanto ad essa abbiamo una reticolare laterale che si prende il carico delle vie propriocettive. Come sap-
piamo l’informazione propriocettiva è destinata al cervelletto quindi la reticolare laterale sarà destinata al
cervelletto per controllare il funzionamento muscolare riflesso.

Altra formazione reticolare funzi-


onale è la reticolare mediana o
reticolare somestesica perchè si
fa carico di tutte le informazioni
somestesiche qualunque sia la loro
provenienza. Questa reticolare me-
diana sarà il prolungamento della
via somestesica primitiva o fonda-
mentale che è la via extra lemnis-
cale che noi abbiamo nel midollo
spinale destinata al talamo e poi
alla corteccia parietale.
Questa gioca un ruolo essenziale perchè serve da accumulatore per la corteccia cerebrale in modo che
quest’ultima quando riceve sufficiente “energia nervosa” sia capace di decodificare le informazioni che ar-
rivano e quindi dare coscienza delle informazioni giunte. Infatti se la corteccia non riceve sufficiente energia
nervosa non sarà capace di decodificare correttamente le informazioni fino al punto di non farci avere più
coscienza di queste informazioni. È un’attività fondamentale nella relazione tra noi e l’ambiente esterno.
Questa reticolare interviene in una grande funzione biologica indispensabile che è la funzione sonno-veglia,
dà un ritmo a questa attività.
Il sonno non è un semplice abbandono, la stanchezza sia fisica che intellettiva non è sufficiente per farci
dormire perchè il sonno non corrisponde ad una interruzione o un rilasciamento dell’attività, anche il sonno
è un’attività nervosa. Come anche il rimanere immobili è un’attività nervosa, ho bisogno dei miei muscoli
per non fare niente, cioè il mio sistema nervoso in questo caso inibirà tutti i riflessi a parte i riflessi anti gravi-
tari.
Per es dopo un’attività cerebrale intellettuale molto sostenuta la reticolare mediana sarà stata talmente at-
tivata che continuerà a mantenere uno stato di vigilanza cerebrale per cui non si avrà più la liberazione dei
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neuromediatori che servono a provocare progressivamente il sonno (cioè l’inibizione corticale) quindi non
si dormirà o si dormirà molto male; questo è un aspetto fondamentale della reticolare mediana (perchè sta
sulla linea mediana).

Quella mediana è una reticolare ascendente e all’opposto abbiamo la reticolare centrale o reticolare della
regolazione somato-motoria che è discendente.
La reticolare centrale è annessa al sistema extra piramidale del midollo, che è il sistema di regolazione mo-
toria.
La reticolare centrale o discendente o regolatrice dell’attività muscolare potrà essere inibitrice o atti-
vatrice ciò vuol dire che lo stesso movimento non lo faremo uguale nelle stesse condizioni perchè questo
dipenderà dallo stato psicologico, emozionale, biologico in cui ci si trova; la performance muscolare non
sarà uguale. L’attività alfa dipende da questa.
La reticolare centrale d’origine mesencefalo-pontina è facilitatrice mentre a partire dalla regione bulbare la
reticolare centrale sarà inibitrice.

Domanda: “La concentrazione è un’iperattività della reticolare mediana?”


-”Si, negli sportivi per esempio la visualizzazione serve al potenziamento del gesto, anche il ripetersi mental-
mente le varie fasi serve proprio a questo. Ecco perchè prima di fare qualcosa è bene pensare a quello che
si deve fare e a come si va a farlo e per poter pensare a questo occorre inanzitutto imparare il gesto; se non
si è imparato a padroneggiarlo lo faremo sempre in maniera imperfetta (questo vale anche per le tecniche
osteopatiche per esempio).
La concentrazione serve proprio a portare dell’energia lassù affinchè poi la risposta sia adatta a quel che
si vuole fare, questo nella misura in cui l’organismo ha le possibilità, perchè se non le ha si potrà pensare e
concentrarsi quanto si vuole ma non si potrà arrivare all’exploit!”

Accanto a queste a livello del tronco cerebrale abbiamo altre formazioni nervose di controllo di formazioni
riflesse, una di queste è l’oliva bulbare, poi avremo i nuclei del ponte, il nucleo ROSSO e il locus niger, il
nucleo interpeduncolare, il nucleo di Cajal e il nucleo di Darkschewitsch.

Oliva bulbare
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ancora mal conosciu-
ta, si prende in carico la
regione faringo-bucco-
laringea. Quest’ultima
è una regione partico-
lare molto complessa,
sofisticata nel suo

58
funzionamento perchè serve a molte cose: partecipa alla
respirazione, digestione, masticazione, deglutizione e
fonazione. In funzione di quello che dobbiamo fare sarà
sollecitata in maniera diversa o saranno sollecitate alcune
strutture a discapito di altre.
L’oliva bulbare apporta ai muscoli di questa regione delle
informazioni di natura psico emozionale, in particolare
per la regione laringea poichè la fonazione esprime
quello che è il nostro stato psico emozionale. A seconda
che si sia in collera oppure beati non ci si esprime allo
stesso modo pur utilizzando gli stessi suoni, si può dire
esattamente la stessa cosa ma in molte maniere.
La sensazione di nodo in gola quando si è stressati non
è altro che la traduzione della nostra ansietà, questa è
un’iperattività dell’oliva bulbare. Il fatto di respirare in
maniera molto superficiale è un’altra traduzione.
L’oliva riceve delle informazioni psico emozionali da parte
dei nuclei centrali, dopodichè è connessa preferenzial-
mente con il cervelletto e con i 4 ultimi nervi cranici;
quindi tutto questo riguarda l’attività dei muscoli striati
della regione faringo-bucco-laringea.
Un altro es della partecipazione di questa oliva per la re-
gione buccale, benchè questo riguardi un altro nervo
cranico, è il bruxismo (connessione con il trigemino, i muscoli masticatori).

In rosso: nuclei del ponte.


In blu: nuclei di Goll e Burdach
Nuclei del ponte
Si trovano ovviamente a livello del ponte, sono dei nuclei di derivazione
della via della coordinazione motoria verso il cervelletto.
I nuclei di derivazione o di deviazione sono rappresentati dalla via cortico-
cerebellare di un lato che poi viene deviata verso il cervelletto del lato op-
posto. Non sono soltanto dei nuclei di integrazione, i nuclei del ponte vanno
comparati ai nuclei di Goll e Burdach che sono nuclei di derivazione della via
lemniscale.
I nuclei del ponte dunque, anch’essi di derivazione, permettono di far de-
viare la via cortico-cerebellare nel peduncolo cerebellare medio.
Quindi non sono dei veri e propri nuclei di integrazione, l’integrazione si avrà poi a livello della corteccia
cerebellare, in sostanza servono solo a far cambiare lato.

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Nucleo rosso e Locus niger
Altre formazioni intersegmentarie interessanti sono il nucleo rosso e il locus niger o sostanza nera nel
mesencefalo. Questi due nuclei sono annessi alla formazione reticolare anche se hanno una morfologia ben
definita, sono concentrazioni nucleari ben delimitate.
Il nucleo rosso parteciperà alla coordinazione motoria, cioè è connesso principalmente al cervelletto.
L’alterazione del nucleo rosso potrà manifestarsi con un’ipotonia.
Il locus niger si occuperà della regolazione tonica e anch’esso è connesso al cervelletto così come ai nuclei
grigi centrali e in particolare il pallidum o la parte primitiva del nucleo lenticolare.
L’alterazione del locus niger si manifesterà invece con dei tremori dunque con una regolazione tonica defi-
ciente (così come accade nel Parkinson, tremore a riposo).
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Più il parkinsoniano trema più si può individuare una responsabilità nel locus niger, mentre se trema meno
ma è più rigido si può identificare la lesione a livello del pallidum.
Domanda: quindi il locus niger è più coinvolto nel Parkinson primitivo che in quello secondario su base
vascolare?
Risposta: premetto che non sapevo ci fosse una suddivisione in Parkinson primario e secondario. A livello
del SNC che sia una causa degenerativa o tumorale (che coinvolge il tessuto nervoso stesso) o in altre mani-
festazioni la lesione dei centri nervosi può avvenire solo tramite la via vascolare quindi arrivi sempre a ledere
o l’uno o l’altro nucleo. Quindi è un processo che si realizza per causa genetica o vascolare.
Domanda 2: si dice sia più facile da un punto di vista farmacologico riuscire a controllare un Parkinson
primitivo che non uno secondario ?
Risposta: certamente, su questo siamo d’accordo perchè quello che sta alla base della conseguenza vasco-
lare è che c’è qualcosa che ostacola una buona irrorazione e si può trovare a livello meccanico, a livello del
controllo vasomotorio (fa pensare subito alla regione cervico dorsale); per questo è così difficile azzeccare
il trattamento, qual’è il punto di partenza? Quando è primitivo noi abbiamo già il bersaglio su cui puntare
perchè è il tessuto nervoso stesso e se l’arsenale farmaceutico è sufficientemente potente si potrà più facil-
mente in questo caso intervenire, altrimenti è più difficile perchè non sappiamo bene l’origine.
Comunque il punto di partenza sarà sempre lo stesso, che sia un Parkinson primitivo o secondario, la strut-
tura nervosa coinvolta sarà sempre la stessa e cioè il pallidum quando il Pz presenta grande rigidità e il locus
niger quando c’è tremore.

Nucleo interpeduncolare
Anche questo è associato alla reticolare
ed interviene nel funzionamento viscero-
ghiandolare. Conferisce una ritmicità
funzionale poichè è in rapporto diretto
con l’epifisi la quale riceve principalmente
l’informazione d’origine retinica: così
l’epifisi e il nucleo interpeduncolare ven-
gono informati della luminosità presente.
La debole o la forte luminosità avranno
un impatto molto importante sulla ritmic-
ità viscero ghiandolare, infatti le ghian-
dole (che siano endocrine o esocrine) non
funzionano tutte alla stessa maniera
hanno dei picchi d’attività e dei momenti di riposo, in funzione delle variazioni nictemerali. Ogni ghiandola
ha la sua frequenza di secrezione, di attività.

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Nucleo di Cajal
Coinvolto nella funzione oculocefalogira,
posto alla frontiera tra il diencefalo e il mes-
encefalo, va a coordinare l’attività dei nuclei
oculomotori così come quella del nucleo del
nervo accessorio per conservare il parallelis-
mo oculare e permettere agli occhi di seguire
i movimenti della testa.

Nucleo di Darkschewitsch
Nucleo considerato come il punto di partenza
della grande via associativa del tronco cere-
brale e cioè il fascio longitudinale mediano
detto anche Benderella Longitudinale Pos-
teriore d’Associazione (BLPA).

Formazioni soprasegmetarie o tettali


Ciò che abbiamo elencato sono le formazioni più rappresentative del tronco cerebrale da un punto di vista
intersegmentario, infine abbiamo le formazioni soprasegmentali rappresentati dai Tubercoli quadrigemini.

Avremo i Tubercoli quadrigemini POST o inferiori: sono dei relais sulla via cocleare. Prima della corticaliz-
zazione cerebrale le efferenze di questi tubercoli quadrigemini posteriori sono destinate ai muscoli e così le
efferenze sono integrate nelle vie extrapiramidali e raggiungeranno anche il cervelletto.
Ci sono delle vie associative tra i tubercoli posteriori e quelli anteriori perchè se per es percepiamo un
rumore dietro le nostre spalle dovranno essere informati anche i tubercoli quadrigemini anteriori per poter
reagire ad es girando rapidamente la testa per guardare oppure sussultando per la sorpresa (espressione di
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una contrazione muscolare breve ma sufficientemente forte per farti saltare); ecco perchè esistono queste
connessioni tra i due tipi di tubercoli.
Quindi per i Tubercoli quadrigemini ANT avremo lo stesso tipo di funzionamento. Sono dei relais però
sulla via retinica questa volta.
Quindi il funzionamento di tutti questi tubercoli è riflesso, non servono insomma ad interpretare
l’informazione retinica, cocleare che arriva, servono soltanto a sollecitare i muscoli scheletrici in funzione di
quelle informazioni affinchè questi muscoli rispondano in maniera riflessa, questo ad uno scopo di protezi-
one, di difesa.

Cervelletto
Il cervelletto è il capo della
motricità, tutto quello
che riguarda il controllo
dell’attività muscolare
dipende dal cervelletto e
non dalla corteccia cerebrale
(questo anche se una lesione
della corteccia provoca la
paralisi).
La corteccia cerebrale dà
l’autorizzazione di fare o
non fare ma non è lei a farsi
carico di tutto perchè non c’è
abbastanza spazio, dovrem-
mo avere delle teste enormi,
quindi la corteccia delega.
Il cervelletto occupa la re-
gione posteriore della base
del cranio, situato nella fossa
cerebellare della squama occipitale è posto dietro
al tronco cerebrale ed è ricoperto dal tentorio del
cervelletto.
Da un punto di vista morfologico presenta una
parte mediana o centrale, che chiameremo
verme, che è inquadrata da due emisferi cer-
ebellari.
Da un punto di vista ontogenetico lo sviluppo
del cervelletto è contemporaneo a quello
dell’emisfero cerebrale così come la sua maturazi-
one, cioè la messa a punto delle sue connessioni
sinaptiche.
Un buono sviluppo morfologico, ma soprat-
tutto funzionale di una struttura nervosa oltre
all’aspetto genetico da cosa dipende? Sicura-
mente la quantità di stimoli esterni è una fattore
importante ma per questo noi osteopati non pos-
siamo fare un granchè (maggiori sono gli stimoli,
maggiori possibilità che questa formazione sia
performante).
Come si interviene se si vuole migliorare o anche
se non c’è niente di particolare, se si vuole per-
mettere al cervelletto di costruirsi nella maniera
migliore possibile?
Tutto dipende dal sistema vascolare, tanto le vene

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quanto le arterie, e su questo possiamo lavorarci. Il cervelletto è situato sotto al tentorio, nella fossa cerebel-
lare della squama occipitale: sappiamo che alla nascita la maturazione del cervelletto non è terminata e sap-
piamo anche che tra la squama occipitale e la porzione condiloidea sono ancora ben nette le demarcazioni
così come per l’atlante che riceve i condili occipitali. Quindi se ci sono delle asimmetrie craniali, delle com-
pressioni, delle disfunzioni, necessariamente si avranno delle ripercussioni sulle membrane che uniscono
occipite-C1-C2 e dunque sulle arterie vertebrali che passano attraverso il manicotto duramerico. A partire da
questo il flusso all’interno delle arterie sarà diverso tra le due e si avrà una conseguenza sulla maturazione
cioè sulle moltiplicazioni sinaptiche a livello dei neuroni cerebellari.
Il tessuto nervoso non sopporta delle condizioni vasomotorie insufficienti perchè non vuole immagazzinare
determinate cose per cui per preservare delle buone condizioni di maturazione del cervelletto sarà sempre
interessante poggiare le mani sui crani dei neonati anche se non hanno nulla di particolare. Lo faremo
per restituire una simmetria, per favorire le migliori condizioni vasomotorie locali. Nella costruzione del
sistema nervoso più connessioni sinaptiche ci sono più il dispositivo è performante, e questo è condizionato
dalle stimolazioni esterne ma anche dalle condizioni locali della struttura.
Nell’immagine precedente vediamo la morfologia del cervelletto (non approfondiamo in dettaglio).
Vediamo la parte centrale che è il verme o vermis che si arrotola su se stesso, inoltre possiamo vedere una
concavità anteriore che è in corrispondenza del tetto del 4° ventricolo (tetto a pagoda perchè il cervelletto si
sviluppa progressivamente all’indietro e lo ‘aspira’ indietro conferendogli questa forma).
Da un punto di vista della struttura il cervelletto assomiglia all’emisfero cerebrale, quindi c’è una corteccia
superficiale, della sostanza grigia che sta intorno alle vie di conduzione o vie di proiezione afferenti ed effer-
enti che costituisce la sostanza bianca. Per completare questa similitudine abbiamo dei nuclei grigi centrali
così come li abbiamo a livello degli emisferi cerebrali.
I nuclei più mediani sono i nuclei del tetto o fastigiali, ai lati di questi da una parte e dall’altra abbiamo il
globoso e l’emboliforme e all’esterno il nucleo dentato o oliva cerebellare.

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Qui accanto vediamo
una porzione di cor-
teccia cerebellare: è
formata da 3 strati:
1. profondo detto
granulare,
2. intermedio
3. superficiale.
Nello strato profondo
terminano tutte le
afferenze cerebel-
lari qualunque sia la
loro provenienza, ad
eccezione di quelle
provenienti dall’oliva
bulbare. Questo sig-
nifica che nello strato
profondo si svolge già
tutto il lavoro cerebel-
lare ad eccezione di
una parte perchè abbiamo detto che l’oliva non partecipa.

Le 3 grandi funzioni del cervelletto sono:


1. il mantenimento dell’equilibrio o funzione dell’equilibrio (differente dall’equilibrio)
La propriocezione serve alla funzione dell’equilibrio però la propriocezione è essenzialmente per pot-
er correggere, adattare la reazione muscolare a quello che è stato ideato, a quello che si vuole fare. È
l’informazione propriocettiva che proviene dal muscolo, viene a proiettarsi a livello cerebrale affinchè si
determini una correzione per quello che sta succedendo a livello muscolare oppure per dare un ordine per
una buona esecuzione del movimento che si è ideato. L’attività muscolare infatti dipende dai nuclei vestibo-
lari, cioè questi ultimi informano su quella che è la posizione della testa e naturalmente i muscoli del resto
del corpo dovranno adattarsi alla sua posizione in modo che si possa rimanere in equilibrio; poi tutto questo
è controllato dal cervelletto.
2. la regolazione tonica
3. la coordinazione motoria.

Quindi tutta la motricità è presa in carico dal cervelletto e tutto il suo lavoro è svolto nello strato profondo.
Le afferenze terminano direttamente nella corteccia (tranne quelle che provengono dall’oliva) quindi non
è uguale a quello che succede a livello dell’emisfero cerebrale; anche se la morfologia interna è simile,
l’organizzazione funzionale è completamente diversa, è addirittura inversa.
Le afferenze che sono destinate alla corteccia cerebrale terminano nei nuclei grigi centrali dell’emisfero
cerebrale cioè nel diencefalo, talamo e ipotalamo (per la parte viscerale e sensitiva) e nei corpi striati (per
l’attività motoria) prima di arrivare alla corteccia. Invece a livello cerebellare abbiamo l’inverso, prima arriva
alla corteccia e poi va verso i nuclei grigi centrali.
Possiamo dire che tutto il lavoro motorio a livello cerebellare si svolge in questo strato quindi migliore sarà
la maturazione, migliore sarà il controllo e migliore sarà l’utilizzo muscolare.
Lo strato intermedio è quello delle cellule di Purkinje, cellule rappresentative del cervelletto, e lo strato
più superficiale è lo strato molecolare, laddove si trovano i dendriti delle cellule di Purkinje ed è a questo
livello che terminano le afferenze cerebellari provenienti dall’oliva bulbare.
Quindi una volta che è avvenuto il controllo, la regolazione dell’insieme dell’attività muscolare, interviene
l’oliva bulbare per apportare una tonalità psico-emozionale, cioè dopo che il lavoro è stato fatto si aggi-
unge questa tonalità per dare del carattere.

Le efferenze cerebellari naturalmente partono dalla corteccia ma le prime efferenze rimangono intracerebel-
lari, cioè vanno tra la corteccia e i nuclei grigi centrali del cervelletto. La seconda fibra parte dai nuclei grigi
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centrali cerebellari e raggiunge il sistema reticolare, i nuclei vestibolari.
Così il cervelletto potrà controllare e correggere l’attività muscolare.

Da un punto di vista funzionale il cervelletto è costituito da 3 parti:


1. un cervellettto vestibolare, per la funzione dell’equilibrio, detto lobulo flocculo nodulare (il più antico
nella filogenesi)
2. un cervelletto ‘tonico’ che si occuperà della regolazione tonica, o cervelletto anteriore
3. un cervelletto coordinatore o cervelletto posteriore.

Ad ogni cervelletto funzionale corrispondono dei nuclei centrali:


i nuclei fastigiali al cervelletto vestibolare
il globoso e l’emboliforme con il lobo anteriore o tonico
il nucleo dentato o oliva cerebellare con il lobo posteriore.

La patologia cerebellare la prendiamo in considerazione individualmente riguardo ai lobi funzionali,


però nella realtà sono più o meno tutti e tre i lobi coinvolti a gradi diversi, tutto in funzione dell’intensità,
dell’elemento eziologico e dell’estensione dei danni.
Quello che non va dimenticato è che la patologia cerebellare è sempre omolaterale, non è mai crociata,
quindi la lesione del cervelletto sinistro interessa i muscoli del lato sinistro del corpo.

La patologia flocculo-nodulare (parte del cervelletto che si interessa della funzione dell’equilibrio).

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Qui sopra possiamo leggere i segni clinici.
Posizione eretta immobile: per mantenere l’equilibrio sappiamo che si allarga il poligono di sostegno
aprendo la gamba sana; se c’è una lesione al cervelletto sinistro è evidente che mi servirò del lato destro che
è sano per compensare. Poi avremo delle oscillazioni costanti e permanenti, non c’è segno di Romberg* (è
l’esagerazione di questo fenomeno con la chiusura degli occhi quindi nella patologia flocculo-nodulare a
occhi aperti o chiusi si avrà la stessa cosa), inoltre il cerebellare non cade mai.
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Questi segni ci fanno differenziare una patologia cerebellare da una vestibolare (il vestibolare può cadere,
il cerebellare mai perchè sarà sempre controllato dalle altre parti del cervelletto che suppliscono). Questo
ci indica tutta l’importanza funzionale dei nuclei vestibolari sull’attività muscolare. La genesi dell’attività
muscolare è a livello dei nuclei vestibolari, quando c’è un’alterazione qui, non si ha più attività miotattica, il
soggetto perde l’equilibrio e cade.
Durante la marcia: quando il cerebellare cammina si trasforma in uno spaventapasseri, allarga le braccia
(naturalmente più dal lato sano che dall’altro) e quindi avrà un’andatura un po’ disequilibrata, la deambulazi-
one è lenta, irregolare, ma la direzione rimane uguale (con occhi aperti o chiusi mantiene la direzione, non
devia) mentre il soggetto con patologia vestibolare quando cammina chiudendo gli occhi devia.
Questo per l’archeocerebellum cioè il primo cervelletto funzionale.

*Segno di Romberg: la procedura è semplice, il medico chiede al Pz di stare in piedi a talloni uniti e brac-
cia distese in avanti per un tempo di alcuni secondi ad occhi aperti. Si fa ripetere l’esame al Pz chiedendogli
di chiudere gli occhi. Se tendesse a barcollare fortemente o cadere nei primi 30 secondi, il test si intende
positivo.
Sarà positivo in caso di atassia d’informazione (presenza di deficit di informazione sensitiva propriocettiva
e labirintica), mentre è negativo in caso di atassia cerebellare.

Solitamente quando parliamo di lesione di un lobo del cervelletto non intendiamo mai con ciò la lesione di
un solo lobo, ma di solito tali lesioni comprendono più lobi.
Il lobo più antico e più importante è il lobo flocculo nodulare: esso si occupa del mantenimento
dell’equilibrio.
Nella patologia cerebellare non si ha mai caduta, e la direzione generale della marcia è sempre conservata.
Ciò differenzia la patologia cerebellare dalla patologia vestibolare.
Il 2 lobo funzionale è il lobo ANT il quale si occupa della regolazione del tono muscolare.
Segni clinici principali
1. Ipotonia muscolare: la diversa maniera dei muscoli di oggettivare questo disturbo è la palpazione; si
percepirà una riduzione della consistenza come fossero pastosi, di gomma, per riduzione del tono;
c’è riduzione della resistenza muscolare, e ciò provoca un aumento della ampiezza del movimento e del
gesto (non della escursione articolare); cioè per quanto riguarda i muscoli antagonisti dell’arto superiore
,ad es nella flessione del gomito, il tricipite resiste meno e l’ampiezza del movimento si riduce; oppure se si
considerano i muscoli dell’arto inferiore avremo che il ciclo del passo sarà diverso e il pz eseguirà passi di
lunghezza diversa tra un arto e l’altro; il pz andrà con marcia a zig -zag.
2. Riflessi pendolari: essi mostrano l’ampiezza.
Es: il riflesso rotuleo > nel Pz cerebellare è molto più difficile da provocare e si osserverà un aumento della
reazione del quadricipite,praticamente si arriverà alla estensione del ginocchio; la gamba continua ad oscil-
lare a lungo perché la resistenza degli ischio crurali permetterà l’oscillazione a pendolo.
La lesione di questo lobo anteriore provocherà:
una ipotonia di postura:
a. per verificarla, ci si mette dietro il soggetto e si dà una leggera spinta da dietro al Pz: se il Pz è cerebel-
lare, quindi ha lesione del lobo cerebellare anteriore, sposterà un piede in avanti per non cadere, con fervida
abolizione dei riflessi posturali accompagnata da ipotonia di azione.
b. Altra prova è costituita dalla prova indice-naso: se si chiede al Pz di portare l’indice della mano dx o sin
a toccare la punta del naso, partendo con braccio esteso e abdotto, il Pz con lesione cerebellare farà questo
movimento ma con un range molto più largo del normale. Una delle 2 mani sarà in ritardo e non ci sarà
simultaneità nel tipo di movimento; il nistagmo oculare traduce l’ipotonia dei mm. oculomotori: è una
manifestazione migliore ed immediata che mette in evidenza il problema di tono, quindi che ci evidenzia
più di tutti le compromissioni della regolazione del tono.
L’ipotonia di azione invece si manifesta quando la patologia cerebellare è in stato avanzato.
Infine, l’ultimo lobo del cervelletto è il lobo POST; esso è la parte funzionale più recente nella filogenesi; è la
parte + sviluppata;
il neocerebellum si occupa della coordinazione motoria.
Le principali manifestazioni cliniche della lesione a carico del neocerebellum sono: i segni di dispaziome-
tria e di discronometria che riguardano i movimenti sia nella loro velocità che nella loro ampiezza.
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Dispaziometria: la dismetria è una mancanza di misura nel controllo del movimento e nella ampiezza del
movimento stesso. C’è come per la lesione del lobo anteriore un ritardo nella azione, ma nella dismetria oltre
ad avere un ritardo c’è proprio il mancato raggiungimento dell’obiettivo, perché c’è una mancanza di con-
trollo degli antagonisti (l’obiettivo non è centrato in modo corretto e, anche se la direzione di movimento
rimane giusta, il gesto non è preciso).
C’è asinergia di movimento e il gesto è scomposto nei suoi movimenti elementari.
Es: nell’afferrare una bottiglia, il gesto in sé è semplice, ma chiama in causa diverse catene muscolari; quindi
chiama in causa diversi movimenti (elevaz. spalla; flex gomito; pronaz dell’avambraccio e apertura delle dita
con armonia nel movimento e nella gestualità).
Il Pz cerebellare farà tale movimento di presa della bottiglia con un gesto scomposto nei suoi movimenti
elementari. Quindi esegue il movimento, ma lo farà scomponendolo in movimenti elementari, proprio come
un robot poiché fa difficoltà ad associarli.
Discronometria: si manifesta con ritardo ad iniziare il movimento, ma una volta che il movimento è iniziato
si manifesterà in modo brusco.
a) Adiadapocinesia: si manifesta con la mano che è tremolante nel raggiungimento di un oggetto (tremore
intenzionale, di movimento); oppure battito del piede a terra a Pz fermo: questo segno non va confuso con il
segno di Pitre (lesione dello SPE);
b) DIsartria: è il ritardo che colpisce la parola; si manifesta con una voce monocorde, monotona ma con
brusche involate;
c) Tremori: si manifestano durante il movimento, mai a riposo; ciò fa distinguere le manifestazioni cerebel-
lari da quelle parkinsoniane (dei gangli della base).
Tutti questi segni sono mescolati tra loro e la patologia cerebellare colpirà quindi lobi cerebellari a gradi
funzionali diversi.
La patologia cerebellare è sempre omolaterale: cioè il sintomo funzionale è ipsilaterale alla lesione anatomi-
ca.

N. trigemino (V n. cranico)
È il nervo cranico più voluminoso ed ha un territorio di distribuzione più vasto rispetto a tutti gli altri a livello
cefalico. Abbiamo diversi modi di considerarlo e merita di essere rispettato.
Da un punto di vista anatomico è il nervo cranico più voluminoso; è quello che possiede il maggior nu-
mero di fibre nervose e la maggior percentuale di fibre neurovegetative e tra queste fibre neurovegetative
le più numerose sono le fibre ortosimpatiche; è un errore quindi associare il trigemino al parasimpatico.
Perché il n. trigemino contiene il maggior numero di fibre ortosimpatiche?
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A causa di una responsabilità trofica e vasomotoria; quindi se questo è il nervo cranico che ha il territorio
di innervazione maggiore a livello della testa, avrà una forte percentuale a livello ortosimpatico poiché ap-
punto occorre assicurare un forte trofismo.
ganglio ciliare
g. sfeno-palatino
Un ‘altra caratteristica anatomica del trigemino, sem-
pre rispetto al suo vasto territorio di innervazione, è
g. otico
che esso è annesso ai vari gangli neurovegetativi cioè: g. sottomascellare
g. sottomandibolare
g. sublinguale
Da un punto di vista funzionale esso non ha fibre sensoriali; nonostante abbia un territorio a livello della
lingua non è un nervo gustativo e quindi non ha fibre sensoriali gustative, anche se le trasporta.
Questo nervo ha un territorio linguale ma non trasporta il gusto. È vero che si possono avere le informazioni
tattili con la lingua, ma la lingua è più l’organo del gusto.
Il n. trigemino è un nervo somestesico in tutte le sue forme e in tutte le modalità cioè a partire dalla sensi-
bilità grossolana e temperatura, ma non ha fibre gustative.
Però trasporta delle fibre sensori-
ali gustative ma non gli apparten-
gono. Bisogna per questo dis-
tinguere tra fibre di appartenenza
anatomica e fibre di appartenen-
za funzionale.
Infine, il trigemino possiede fibre
di tipo somatomotorio poiché
innerva i mm. masticatori. Per
riassumere il trigemino è un
nervo ortosimpatico.
L’origine del n. trigemino è a livello della faccia antero–later-
ale del ponte.
Esso emerge tramite 2 radici: una voluminosa radice sensitiva e
una piccolissima radice motoria.
1. Quindi ha un nucleo somatosensitivo che è molto esteso e si
estende per tutto il tronco cerebrale.
La particolarità di questo nucleo somatosensitivo è che è il prol-
ungamento della zona di Rolando, zona che troviamo a livello
della testa del corno posteriore del midollo spinale, il cui ruolo è
prettamente nocicettivo. ��������������������������������������
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da qui che parte il fenomeno del do-
lore. Dalla zona di Rolando ha inizio il processo della informazione
nocicettiva. Il dolore dunque non è solo corticale, ma anche di
origine midollare spinale.
Se la zona è ipereccitata, la soglia del dolore sarà fortemente ab-
bassata. Come può essere eccitata la zona di Rolando? Come le si
può fare aumentare la sua reattività?
1. Tramite la via vascolare; se un centro nervoso è mal irrorato, questo si ripercuote sulla sua funzionalità e il
centro nervoso diventerà più reattivo. La soglia del dolore quindi si abbassa.
2. Tramite una disfunzione articolare: infatti una disfunzione articolare ostacola il drenaggio venoso e
riduce l’arrivo del sangue arterioso. Perché? Perché a livello del foro di coniugazione c’è l’opercolo fibroso
che è un prolungamento circondato da membrane che a questo livello sono attraversate dai plessi venosi.
Quindi un deficit articolare provoca un’alterazione dell’opercolo fibroso, che a sua volta produce
un’alterazione del drenaggio con conseguente alterazione della trasmissione dell’impulso nervoso che porta

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poi a disfunzione. Ciò provoca una
riduzione dell’apporto di sangue arte-
rioso poiché la dura madre non è un
elastico.
Al nucleo somatosensitivo del trigem-
ino convergono informazioni nocicet-
tive dei mielomeri e non fibre che van-
no lungo un territorio d’innervazione
extracranico; questa è la ragione per
cui le nevralgie facciali del trigemino
sono spesso difficili da trattare (soprat-
tutto le nevralgie facciale essenziali)
poiché la loro origine non sempre
risiede direttamente a livello craniale; il
trigemino è soltanto l’elemento ner-
voso che veicola la patologia ma non è
la sede della patologia.
2. Un altro nucleo è il nucleo somato-
motorio che è il nucleo masticatorio
per i muscoli masticatori.
Quindi risolvendo una disfunzione osteopatica, ammesso che ci sia, è possibile risolvere una problematica
di dolore trigeminale, proprio perché appunto la maggioranza delle fibre trasportate sono fibre ortosimpat-
iche, che però provengono dalla catena cervicale tramite le ramificazioni dell’arteria carotide sia esterna che
interna.
Il nucleo neurovegetativo del trigemino, quello che è più considerato, è il nucleo lacrimo-muco-nasale
di Yagita, ma sotto l’aspetto sensitivo; questo nucleo presenta 2 segmenti: una parte sensitiva che riceve
l’informazione ed una parte motoria:
la parte motoria appartiene al n. facciale
la parte sensitiva appartiene al n. trigemino

All’interno di tutti questi nuclei troviamo un’organizzazione somatotopica.


Dopo essersi originato dalla faccia antero-laterale del ponte, il nervo trigemino percorre l’angolo ponto-
cerebellare e si dirige verso il bordo superiore della rocca in prossimità del suo apice e passa dal piano
posteriore della base del cranio al piano medio e attraversa l’incisura trigeminale, una piccola depressione
sul bordo superiore della rocca petrosa.
passaggio attraverso un orifizio osteomembranoso

n trigemio
seno sfenoidale che passa ganglio di Gasser
attraverso
un orifizio
osteomem-
branoso
Al di sopra della rocca petrosa abbiamo il foglietto parietale della dura madre, ecco che il trigemino si
viene a trovare a livello del foglietto osteomembranoso, quindi si può avere costrizione in caso di asim-
metria e costrizione craniale. A questo livello si possono osservare delle inserzioni osteofitiche che possono
diventare aggressive. L’osteofitosi è provocata da trazioni eccessive o compressioni eccessive, ed è tipica dei
punti dove c’è movimento. Spesso però a livello del cranio ci si accontenta di constatare, mentre ciò potreb-
be essere la semplice dimostrazione che a questo livello c’è movimento, c’è dinamica.
Il trigemino si trova prigioniero di un luogo osteomembranoso a livello del bordo superiore della rocca e in
71
caso di asimmetria o disfunzione craniale questo passaggio può essere compromesso. A livello della inserzi-
one duramerica possono insorgere dei becchi osteofitari. Es: patologia di allungamento senile della arteria
cerebellare.
ipofisi

a. carotide int

trigemino

dura madre

seno cavernoso chiasma ottico

III oculo-motore a. comunicante


post
IV trocleare
a. carotide int
VI abducente
V1oftalmico ipofisi
(ghiandola
V2 mascellare pituitaria)
seno sfenoidale

Veduta su un piano frontale nasofaringe


del seno cavernoso

La faccia antero-superiore della rocca contiene la fossetta trigeminale che accoglie il ganglio di Gasser,
avvolto nel cavo del Meckel formato da prolungamenti del foglietto viscerale della dura madre.
sut. coronale sut. squamosa
parietale
parietale Il ganglio di Gasser si tro-
va contro il seno caver-
sut. sfeno-parietale
sut. sfeno-
noso e più precisamente
frontale contro la terminazione
sut. sfeno- del seno di Brechet che
squamosa viene ad accollarsi al
foro sovra- seno cavernoso a livello
orbitario della faccia laterale del
grande ala corpo dello sfenoide
dello sfenoide
nell’angolo antero-infe-
etmoide
riore, vicino alla sutura
lacrimale
sfeno-parietale dove
nasale
c’è la arteria carotide
interna.

72
Il ganglio di Gasser aderisce strettamente
al tetto del cavo di Meckel: tale cavo
costituisce la terminazione anatomica del
tronco del trigemino da cui partono i suoi
rami terminali, ecco perché quando si veri-
fica tensione duramerica si può avere una
tensione a carico del ganglio di Gasser con
interessamento del n. trigemino.

nel cavo di Meckel

Petrosal Sinuses
Superior

seno cavernoso Inferior

oftalmico mascellare mandibolare


Terminazioni del n. trigemino
V1 oftalmico di WILLIS: questo nervo origina dal ganglio di Gasser e subito passa nel setto (non nel lume)
che separa il seno cavernoso dal seno di Brechet. Gli altri nervi sono prigionieri nella parete laterale del
seno cavernoso.
A partire dalla parete del seno cavernoso il V paio dei nervi cranici dà un ramo collaterale detto n. ricorr-
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ente di Arnold o n. ricorrente del tentorio del cervelletto che innerva le membrane di tensione reciproca
(MTR) per quella che è la loro maggiore estensione. Esso dà una innervazione sensitiva ma anche trofica.

A partire dalla parete interna del seno cavernoso, il V1 emette a sua volta i rami terminali:
nasale, frontale, lacrimale i quali passano nella cavità orbitaria.
V1_nasale davanti V1_lacrimale laterale
davanti dietro

dietro V1_frontale mediale


Non ci sono fori, l’unico è il foro giugulare: i fori infatti sono chiusi da dura madre.
Questi nervi passano per
la fessura sfenoidale
superiore che è chiusa
dal foglietto viscerale
ganglio di della dura madre, ma
Gasser dato che la dura madre
è inestensibile abbiamo
una inestensione della
forma. Avviene una de-
formazione, poiché nel

cranio-sacrale lavoriamo non sullo scheletro ma sulle componenti ossee.


V1_lacrimale laterale V1_N. lacrimale (1° ramo terminale del V1): passa a livello
della parte più ristretta della fessura.
Ramo interno: decorre nella parete esterna della cavità orbit-
davanti dietro aria e passa nella ghiandola lacrimale che innerva. Dopo di chè
emerge dal bordo orbitario e va ad innervare i tegumenti della
palpebra superiore.
Il ramo esterno, prima di giungere alla ghiandola lacrimale,
riceve una anastomosi dal V2; questa anastomosi forma una
arcata lacrimale. A partire da questa arcata lacrimale si ha
l’innervazione della ghiandola da un punto di vista funzionale.
Il n. lacrimale è il nervo della somestesia (sensibilità gener-
mediale ale) per la ghiandola lacrimale; non è il nervo secretore.
L’innervazione funzionale, cioè quella secretrice per la ghiandola lacrimale è data dal V2, che dà
un’innervazione sensitiva che è trasportata da filuzzi di fibre sensitive e secretrici che appartengono al VII.
davanti V1_N. frontale (2° ramo terminale del V1): esso attraversa la fes-
sura sfenoidale, decorre contro il soffitto dell’orbita; attraversa il
bordo orbitario e si distribuisce ai tegumenti della metà anteriore
della volta del cuoio capelluto.
3 rami termnali:
n. sopratrocleare di Arnold* (anastomosi con il n. nasale esterno)
n. frontale esterno
n. frontale interno
*Esso si anastomizza all’altezza di vertex con C3, cioè con il ramo
posteriore del plesso cervicale posteriore. Questa anastomosi ha
dietro V1_frontale un’importanza clinica per la nevralgia di Arnold (è indice di
implicazione cervicale e non del trigemino).

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V1_nasale davanti

dietro
V1_N. nasale (3° ramo terminale del V1): passa at-
traverso la parte più larga della fessura sfenoidale, at-
traversando l’anello di Zinn.
Questo nervo presenta un percorso diverso, esso dà i
seguenti rami collaterali:
1) la radice sensitiva per il ganglio ciliare (per la
sensibilità corneale);
2) i nn. ciliari lunghi che supportano la zona ciliare
dell’occhio, per la motricità dell’iride.

Poi questo n. nasale decorre contro la parete interna


della cavità orbitaria e dà il terzo ramo collaterale:
3) n. sfeno-etmoidale di Luschka; tale nervo
passa per il canale fronto-etmoidale POST e si va a dis-
tribuire al seno sfenoidale così come alle cellule sfeno-
etmoidali posteriori.

75
Territorio del n. frontale:
sensibilità periostale e ossea dell’osso frontale,
esterocettività della palpebra superiore, radice del
naso e cuoio capelluto

osso mascellare,
processo frontale
foro etmoidale ant
foro etmoidale post
superficie orbitaria

fessura orbitaria sup

foro rotondo
fessura orbitaria inf

fossa pterigopalatina seno foro infraorbitario


hiatus del seno mascellare
mascellare canale infraorbitario
Poi il n. nasale continua il suo decorso dividendosi succes-
sivamente nei rami terminali:
n. nasale esterno (anastomosi con il n. sopratrocleare
di Arnold, ramo terminale del n. frontale) : esso attraversa il
bordo orbitario esterno e innerva la palpebra superiore nella
regione di Nasion (dove c’è glabella), nella radice del naso;
n. nasale interno (infratrocleare?): attraversa il canale
fronto-etmoidale ANT e si viene a trovare nel piano ante-
riore della base del cranio, ma da qui prende il foro etmoi-
dale e penetra nelle fosse nasali, dopodichè si porta lungo
la faccia profonda dell’osso proprio del naso. Da qui, arrivato
al bordo inferiore dell’osso, passa in una piccola incisura, e
diventa superficiale andando ad innervare i tegumenti della
parete superficiale del naso, quindi della radice del naso.
Se mettiamo il dito a livello del bordo inferiore dell’osso proprio del naso, sentiamo una piccola incisura, ed
è qui che il n. nasale interno da profondo diventa superficiale.

V2
È il ramo terminale medio del trigemino ed è detto n. mascellare. Parte dal ganglio di Gasser.
76
È un nervo che continua poi il suo decorso nella dura madre che riveste la faccia endocranica della grande
ala. Questo V2 si dirige verso il foro grande rotondo.

foro rotondo

Dopo il foro rotondo emerge nella regione sfeno-mascellare. In questa regione sfeno mascellare, accanto al
canale vidiano, il V2 si divide in 2 grossi rami:
1 ramo esterno o laterale che costituisce la parte terminale del V2 in sé e per sé (n. infraorbitario?)
1 ramo interno che costituisce il n. sfeno-palatino

sfenoide_
grande ala tuberosità
(bordo inf) post del
mascellare

Nella regione sfeno-mascellare il V2 ha diversi rami collaterali:


1) si anastomizza ampiamente con il ganglio sfeno-palatino, situato subito davanti all’estremità
anteriore del canale vidiano. Questo non significa che le fibre vanno solo dal V2 verso il ganglio, perché le
fibre possono andare anche in senso inverso.
Questo ganglio sfeno-palatino scambia con il n. sfeno-palatino delle fibre e delle anastomosi, che sono
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connessioni anatomiche contenenti fibre nervose e tali fibre sono sia AFFerenti che EFFerenti.

pterigoide
laterale

2) Ramo meningeo, per la sensibilità della dura madre a livello del piano medio della base del cranio
3) Il V2, prima di andare alle fosse nasali, si distribuisce ad una parte della periorbita con un filuzzo ner-
voso orbitario; passa nell’incisura sfeno-mascellare (o fessura sfenoidale inf ) e si divide in due rami:
ramo lacrimo-palpebrale (anastomosi con il n. lacrimale e formazione dell’arcata lacrimale)
ramo temporo-zigomatico: si impegna nel canale a Y che perfora l’osso zigomatico.

Il ramo temporo-zigomatico é respon-


sabile della esterocettività dello zigomo e
della fossa temporale.

4) N. sfeno-palatino, che entra nel ganglio per poi penetrare all’interno delle fosse nasali; dopodiché qui
si sfiocca in tanti rami collaterali:
78
a) anastomosi con il ganglio sfeno-palatino: riceve una parte delle fibre del n. vidiano
b) fili orbitari, per le cellule etmoidali post (insieme al n. sfeno-etmoidale di Luschka)
c) n. naso-palatino, scende lungo il setto nasale, penetra nel canale palatino ant ed emerge sulla volta
palatina. Si anastomizza poi con il n. palatino ant.
Ruolo: sensibilità e secrezione per la mucosa pituitaria e palatina
d) nn. nasali:
n. nasale superiore: per il turbinato supe-
riore (etmoide)
n. nasale medio: per il turbinato medio
(etmoide), meato medio e una parte della
parete esterna delle fosse nasali.

nn. nasali n. nasale superiore


superiore turbinato SUP
ETMOIDE n. nasale medio
turbinato MED n. faringeo di Bock
medio
meato MED
una parte parete est
n. naso-palatino
fosse nasali

n. faringeo di Bock: s’impegna nel canale pterigo-palatino e innerva la mucosa faringea della tuba di
Eustachio.
d) nn. palatini (posteriore, medio, anteriore): dopo aver attraversato il ganglio sfeno-palatino, passano
all’interno del canale palatino POST, il quale è formato dal bordo posteriore della faccia interna della
piramide mascellare contenente l’orifizio del seno mascellare e la faccia esterna della lamina verticale del
palatino. I nn. palatini arrivano a livello dell’orifizio inferiore del canale palatino POST e uscendo da lì in-
nervano la volta palatina, a livello della cavità buccale, la regione dell’ugola, il velo del palato.

n. palatino ant n. palatino post


canale palatino POST canale palatino ANT
anastomosi n naso-palatino
e
ior io e cavità buccale
ior
nn. palatini s te r
po me an
d te r ugola
velo del palato
n.
na
sa
le
IN
F turbinato INF
meato INF
seno mascellare

79
Il n. palatino medio dà origine al n. nasale INF che dà innervazione a turbinato INF, al meato INF e al seno
mascellare. Quindi il n. palatino medio si prolunga tramite questo ramo fin dentro la parete del seno ma-
scellare. Il turbinato INF è innervato dal n. palatino medio e non ha rami nasali inferiori; questo perché il
turbinato INF è un osso a sé stante, indipendente. I turbinati SUP e MEDIO appartengono all’etmoide, quindi
l’innervazione è diversa.
Il n. palatino ant raggiunge il canale palatino ANT e si anastomizza con il n. naso-palatino.

80
sem 3

La volta scorsa abbiamo visto tutta la parte interna del V2 extracranico con il suo principale ramo terminale
che è il n. sfeno-palatino, il quale si distribuisce alle fosse nasali e alla parte superiore della cavità buccale,
cioè la volta palatina, il velo palatino. Ora terminiamo con il V2 e vediamo la sua parte terminale, la sua parte
esterna che è la vera e propria fine del V2.
Dalla regione pterigo-palatina, il V2 si dirige verso la fessura sfeno-mascellare (fessura orbitaria inf) e
verso la parte posteriore della doccia sottorbitaria, prima di affondare nel pavimento dell’orbita. All’altezza
della fessura sfeno-mascellare, naturalmente il V2 si ritrova ricoperto da che cosa? Ci ritroviamo nella parte
posteriore della regione orbitaria. Da che cosa è delimitata la fessura sfeno-mascellare? In avanti abbiamo
la parte posteriore della faccia orbitaria del mascellare superiore e in dietro abbiamo il bordo inferiore della
faccia orbitaria della grande ala e quindi a livello della fessura sfeno-mascellare ci ritroviamo nell’orbita. Ma
parliamo dell’essere vivente quindi oltre all’orbita, alla parte ossea scheletrica, qui abbiamo la periorbita.
Quindi il V2 a livello di questa fessura sfeno-mascellare è ricoperto dalla periorbita, che si inserisce sul
perimetro di questa fessura sfeno-mascellare così come sui margini della doccia sottorbitaria. In questo caso
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quindi il foro non è ricoperto dalla dura madre ma dalla periorbita in quanto ci troviamo all’esterno della
scatola cranica.
A livello della fessura sfeno-mascellare abbiamo un collaterale importante del V2 cioè il suo ramo orbitario,
ossia il ramo lacrimo-palpebrale, che si dirige verso la ghiandola lacrimale decorrendo contro la parete
esterna dell’orbita. Questo ramo orbitario si anastomizza con il n. lacrimale per formare l’arcata lacrimale.
Dall’arcata partono i filuzzi nervosi che innervano la ghiandola lacrimale da un punto di vista funzionale,
cioè con elementi sensitivi e con elementi secretori. Da distinguere rispetto ad elementi sensitivi che parte-
cipano alla sensibilità generale della ghiandola, quindi non quella funzionale. E quali sono? Sono i neuroni
trasportati dal n. lacrimale responsabili della sensibilità generale; cioè questa è l’innervazione somestesica.
Ecco perché ho precisato che il ramo orbitario è importante per la secrezione lacrimale, perché trasporta
insieme fibre viscero-sensitive e anche viscero-motorie o secretorie. Quindi stiamo parlando proprio di una
innervazione funzionale per la ghiandola lacrimale riguardo a questo ramo orbitario.
Prima di entrare nella doccia sottorbitaria il V2 dà i
nn. dentali posteriore e medio che perforano la
tuberosità post mascellare, ���������������������
s’impegnano nei cana-
li alveolari post per distribuirsi agli alveoli dentali
dell’arcata superiore: molari, premolari e canino.
Poi questo V2 nella sua parte terminale sprofonda
nel pavimento dell’orbita e quindi passa nel canale
sottorbitario per riemergere (nella regione sottorbi-
taria, quindi della faccia anteriore della gota), nella
zona del foro sottorbitario dove prende il nome di
n. sottorbitario e innerva i tegumenti della regione
della gota fino alla commissura labiale. Prima di
emergere dal foro sottorbitario il V2 dà il n. dentale
ANT che si distribuirà agli alveoli dei denti incisivi.
Va segnalato che nel canale sottorbitario a volte la parte inferiore di questo canale è deiscente cioè il canale
non è formato da tessuto osseo ma dalla mucosa del seno mascellare quindi una delle complicanze di una
sinusite mascellare può essere una nevralgia trigeminale. Pertanto le sinusiti meritano un trattamento
appropriato per evitare questo genere di complicanze in quanto non possiamo sapere la conformazione
precisa del canale sottorbitario di ogni singola persona, cioè se il canale è osseo completo o mucoso.

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Il ramo terminale del V2 é il n. sottorbitario. Esce dal
canale sottorbitario al di sopra della fossa canina.
Territorio esterocettivo: palpebra inf, ala del naso, guancia e
labbro sup.

V3
Ciò che distingue il V3 dagli altri ramuscoli del V è la presenza di fibre motorie somatiche che non sono pre-
senti nel V1 e nel V2. Quindi nel V3 oltre alle fibre somestesiche abbiamo anche delle fibre motorie musco-
lari, cioè non solo fibre motorie ma anche propriocettive, senza le quali le fibre motorie non servono a nulla.
Perché se diciamo solo fibre somestesiche e fibre motorie vuol dire che le fibre propriocettive non esistono.
Per evitare questo tipo di inesattezze J. Gay preferisce usare il termine muscolare perché nel termine musco-
lare sono incluse anche le fibre propriocettive e motrici, afferenti e efferenti.

foro ovale

Il V3 ramo terminale discendente del trigemino esce dalla scatola cranica tramite il foro ovale. Che cosa
passa insieme al V3 nel foro ovale?
Risposta: l’arteria piccola meningea. La meningea più importante è l’inferiore e passa dal foro spinoso,
invece insieme al V3 nel foro ovale esce l’arteria piccola meningea o accessoria. Allora il V3 arriva nella
regione interpterigoidea una volta attraversato il foro ovale, dove emette i suoi rami collaterali:
ramo meningeo ricorrente, per la sensibilità della dura madre (piano medio) e della regione lat del cranio
anastomosi con il ganglio otico, per la viscero-sensibilità parotidea.
A livello dello pterigoideo interno ed esterno e qui il V3 si divide in due grossi tronchi terminali:
tronco anteriore
tronco posteriore
Il tronco ANT è essenzialmente composto di fibre muscolari per i muscoli masticatori. A sua volta questo
tronco anteriore si divide in tre rami:
1. n. temporo-buccale
tronco anteriore 2. n. temporale medio
3. n. temporo-masseterino
Con questo tre rami abbiamo l’innervazione di tutti i muscoli masticatori tranne uno (pterigoideo interno
innervato dal tronco post del V3) ed abbiamo un’innervazione somestesica con il n. temporo-buccale. Si
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chiama buccale perché è un nervo somestesico che si distribuisce all’altezza del ramo orizzontale della man-
dibola al di sotto della commissura labiale.

Quindi rispetto alla commissura labiale al di sopra l’innervazione è data dal n. sottorbitario mentre al di sotto
l’innervazione è data dal n. buccale, elemento somestesico del tronco anteriore del V3. Il n. temporo-buccale
si distribuisce al m. pterigoideo esterno.
Dall’altro lato di questo m. pterigoideo esterno siamo nella regione interpterigoidea e il n. temporo-buccale
passa tra i due fasci del m. pterigoideo esterno:
la parte temporale del n. temporo-buccale sale in direzione del m. temporale
la parte buccale si dirige verso la regione della branca orizzontale della mandibola.
Gli altri nn. temporale medio e temporo-masseterino rimangono nella regione interpterigoidea, decor-
rono contro la faccia inferiore della grande ala e poi passano internamente rispetto all’arcata zigomatica per
andare a distribuirsi nel fascio medio del m. temporale, mentre il n. temporo-masseterino va al fascio pos-
teriore del m. temporale e anche al m. massetere. Questo è tutto per quanto riguarda il tronco anteriore del
V3.

Il tronco POST del V3


Questo ha una innervazione un po’ più diversificata. Il tronco posteriore dà i seguenti rami terminali:
1. un nervo comune a 3 muscoli, ad azione
completamente diversa poiché è il nervo
comune al m. del martello, al peristafilino
esterno (tensore del velo del palato) e pteri-
goideo interno (il solo muscolo masticatore
ad essere innervato dal tronco posteriore,
tutti gli altri muscoli masticatori sono in-
nervati dal tronco anteriore). Quindi ab-
biamo uno stesso elemento nervoso per tre
muscoli totalmente differenti. Come mai av-
viene ciò? Semplicemente perché questi tre
muscoli derivano dallo stesso arco brachiale,
quindi hanno la stessa origine embriologica,
pertanto sono innervati dallo stesso ele-
mento, anche se poi appartengono a regioni
funzionalmente differenti.

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1. muscoli: del martello
tronco posteriore

peristaffilino est
pterigoideo int
2. n. auricolo-temporale
3. n. linguale
4. n. dentario inf

2. N. auricolo-temporale, altro elemento


importante; esso trova sempre la sua
origine nella regione interpterigoidea, ma
si dirige indietro per contornare il collo
della mandibila, dove diventa superficiale
e così lo ritroviamo all’esterno. Questo
nervo che appare nella parte posteriore
del condilo, risale nella fossa temporale,
ma contrariamente ai nn. temporali, di cui
abbiamo parlato prima che erano profon-
di, il n. auricolo-temporale diventa super-
ficiale poiché incrocia la radice posteriore
dell’apofisi zigomatica, quindi è tra il con-
dilo mandibolare e il condotto uditivo
esterno (CUE). Se mettiamo un dito tra
il condilo e il CUE a livello dell’inserzione
dell’apofisi zigomatica, anteriorm passa
il n. auricolo-temporale. Questo poi risale nella fossa temporale per distribuirsi ai tegumenti della regione
laterale della testa sulla parte anteriore del padiglione dell’orecchio in avanti rispetto ad una verticale pas-
sante per il CUE.
Nel suo passaggio questo n. auricolo-temporale va ad innervare:
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l’ATM
la parotide dal punto di vista somestesico
la parte anteriore del padiglione dell’orecchio ovvero la fossa temporale
A livello della fossa temporale, il n. auricolo-temporale si anastomizza ampiamente con C2 (è impor-
tante pensare sia a questa anastomosi tra il n. auricolo-temporale e C2, sia a quella a livello di vertex tra il n.
frontale - ramo di V1- e C3, perché molte nevralgie facciali trovano la loro origine a livello della catena
cervicale alta).

3. N. linguale
È un altro collaterale importante del V3. Trova la sua origine sempre nella regione interpterigoidea e scende
lungo la faccia esterna del m. pterigoideo interno, e in questa regione interpterigoidea il n. linguale è rag-
giunto da un altro elemento importante che è la corda del timpano, collaterale del n. facciale. Le fibre
della corda del timpano saranno trasportate dal n. linguale in direzione della cavità buccale dove si local-
izza appunto la lingua. Questo n. linguale si distribuisce alle ghiandole salivari sottomandibolari e sublin-
guali apportando un’innervazione somestesica, un’innervazione cioè generale per queste ghiandole, più
un’innervazione funzionale, cioè necessaria alla loro secrezione. Infine questo n. linguale si distribuisce ai 2/3
anteriori della lingua assicurandone l’innervazione somestesica.

m. pterigoideo int

n. linguale

86
n. linguale

Le altre fibre dei 2/3 anteriori della lingua sono fibre sensoriali quindi gustative che appartengono al VII,
mentre il n. linguale (V3) dà solo innervazione somestesica tramite le sue proprie fibre, le altre sono del fac-
ciale.

87
4. N. dentale INF
L’ultima ramificazione del tronco posteriore del V3 è il n.
dentale INF. Ha anch’esso la sua origine nella interpterigoi-
m. pterigoideo int dea, decorre contro la faccia profonda del ramo della branca
ascendente della mandibola, sulla faccia esterna dello pteri-
goideo interno e poi si dirige verso l’orifizio superiore o
posteriore del canale dentale POST. Prima di impegnarsi nel
canale dentale, questo nervo si distribuisce al m. milo-ioideo,
cioè al muscolo che costituisce il pavimento della bocca, così
come al ventre anteriore del m. digastrico, quindi al muscolo
retropulsore della mandibola e abbassatore della mandibola.
o n. dentario inf

88
n. dentale inf

inserzione
m. pterigoideo int

Quindi il n. dentale inferiore poi si impegna nel suo canale, e come il suo omologo superiore, si distribuisce
agli alveoli dentali per poi sbucare dall’orifizio anteriore del canale dentale INF a livello del foro mentoniero
e qui prende il nome di n. mentoniero (1° ramo terminale). Naturalmente si distribuirà ai tegumento del
mento.
o n. mentoniero

Il 2° ramo terminale è il n. incisivo per canino e incisivi.


Le anastomosi sono numerose tra il trigemino, i suoi rami e i plessi cervicali sia anteriori che posteriori:
1. con la parte posteriore che ha il nervo di Arnold e C3: plesso cervicale POST
2. nella regione cervico-mandibolare: plesso cervicale ANT (ramo auricolare, mastoideo e cervicale tras-
verso) e quindi tutto il trigemino in effetti si anastomizza, a livello della regione cervicale alta, dando
l’innervazione del padiglione auricolare, il n. auricolo-temporale e il ramo auricolare del plesso cervicale
anteriore.

Fisiopatologia del trigemino


Ruolo sensitivo
½ anteriore della testa

V1
- cuoio capelluto, fronte, palpebra superiore, radici e ali del naso
- pachimeninge, aponeurosi orbito-oculari
- mucosa pituitaria fronto-etmoido-sfenoidale
- cornea, congiuntiva dell’occhio, ghiandola lacrimale e vie lacrimali

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V2
- palpebra inferiore, zigomo, regione temporo-zigomatica, gota e labbra superiori
- mucosa del setto, seno mascellare, velo palatino, rino-faringe
- mucosa bucco-gengivale superiore, denti superiori
- pachimeninge, aponeurosi orbito-oculari

V3
- regione temporo-parietale, padiglione auricolare, gota, labbro inferiore, mento
- pachimeninge
- mucosa bucco-gengivale inferiore, denti inferiori, ATM
- 2/3 anteriori della lingua

Partecipazione a numerosi riflessi:


corneale, ammiccamento delle palpebre, lacrimazione (VII)
starnuto, nausea (IX - X)
salivazione riflessa (VII - IX)
Propriocezione dei muscoli masticatori

Patologia sensitiva del trigemino


La patologia sensitiva riguarda soprattutto le nevralgie facciali che sono classificate in tre grandi categorie:
1. nevralgia facciale essenziale della quale si ignora ancora molto, a livello di origine eziologica – probabile
origine periferica a patogenesi discussa. Questa particolarità la avevamo notata con il nucleo sensitivo del
trigemino che abbiamo detto che è il prolungamento della zona di Rolando e a partire da questo può essere
coinvolto tutto il resto; per questo c’è grande difficoltà nel capire l’origine della patogenesi.
2. Nevralgia facciale sintomatica ad eziologia nota: infettiva (sinusite), tumorale (sarcoma - neurinoma),
traumatica, degenerativa, tossinfettiva (diabete – herpes zoster). Evolvono su fondo di dolore permanente
e intenso con disturbi della sensibilità (ipo o anestesia cutanea o mucosa su uno dei suoi rami), abolizione
del riflesso corneale o ipovalidità, talvolta amiotrofia masticatoria. Importante ricordare dal punto di vista
semiologico:
le nevralgie facciali a topografia tronculare hanno sempre una origine periferica
una distribuzione topografica a bande concentriche peri-bucco-nasali indica una lesione nucleare, quindi di
tipo centrale (siringo-bulbia ascendente)
L’anestesia corneale è accompagnata da una areflessia orbicolare.
3. Simpatalgie facciali: appartengono alla categoria delle patologie vascolari con dolori continui debor-
danti il territorio del V con manifestazioni neurovegetative omolaterali (algie vascolari). L’origine è cervico-
dorsale perché i centri vasomotori si trovano a livello del midollo toracico alto (zona interscapolare)

Fisiopatologia del trigemino


La lesione muscolare del trigemino interessa i muscoli masticatori più altri muscoli che intervengono nella
masticazione, ma che non sono muscoli masticatori, e cioè il digastrico e il milo-ioideo ma che intervengono
nella masticazione.
Ruolo motorio
Masticazione e trasmissione delle vibrazioni aeree acustiche
Mandibola:
Elevazione: temporale, massetere, pterigoidei
Diduzione: pterigoidei
Propulsione: sinergia degli pterigoidei laterali
Abbassamento: milo-ioideo, digastrico
Vengono definiti muscoli masticatori quelli che innalzano la mandibola perché per masticare bisogna met-
tere in opposizione i denti. La forza di gravità è sufficiente ad abbassare la mandibola, ci sono comunque
dei muscoli che servono per dirigere la mandibola verso il basso, indietro; questo per migliorare la mastica-
zione. Il trigemino nel suo ruolo motorio interviene nella trasmissione meccanica poiché innerva il m. del
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martello. Interviene nella funzione equipressiva della tuba di Eustachio (equipressione endotimpanica e
drenaggio – peristafilino esterno) e questa è sempre una partecipazione nella trasmissione delle vibrazioni
aeree con il peristafilino esterno, che è il muscolo che determina l’apertura tubarica. Quindi masticazione
e trasmissione delle vibrazioni aeree e potremmo aggiungere anche un’altra funzione, con il peristafilino
esterno che è il tensore del velo palatino, e quindi deglutizione.
Patologia
Paralisi bilaterale invalidante
Amiotrofia masticatoria secondaria (paralisi facciali)
Abolizione del riflesso masseterino
Contrattura dei muscoli masticatori
La paralisi unilaterale genera pochi disturbi perché c’è subito supplenza del lato opposto mentre con la
bilaterale non si può mangiare, masticare, si può solo bere, quindi l’alimentazione è liquida.

Ruolo neurovegetativo
Il ruolo neurovegetativo è vasto, ma conviene distinguere ciò che appartiene in proprio al trigemino da
quello che invece deriva dal altri nervi cranici.
Il trigemino fa numerosissime anastomosi con i suoi colleghi vicini (VII - IX) dei quali trasporta le fibre. Inoltre
il trigemino è ampiamente anastomizzato con l’orto simpatico, importante ricordare i tre rami terminali del
trigemino con le loro anastomosi:
galglio ciliare
ganglio sfeno-palatino
ganglio otico
gangli sottomandibolari e sublinguali
La lesione neurovegetativa del trigemino può ripercuotersi fino al globo oculare dando miosi, che ha una
predominanza parasimpatica per la diminuzione del diametro della pupilla. Quindi la miosi è dovuta al terzo
nervo oculomotore comune. L’ortosimpatico è invece responsabile della midriasi (aumento del diametro
della pupilla). Se la midriasi non è possibile la pupilla si troverà in miosi nel caso in cui si abbia una aboliz-
ione dell’ortosimpatico come avviene per es nella sindrome di Claude Bernard–Horner.
Partecipazione importante per il parasimpatico:
nn. petrosi superficiali e corda del timpano (VII)
nn. petrosi profondi (IX)

Ruoli del trigemino


1. Vasomotricità, secrezione sudoripara e trofismo nel suo territorio.
Sezione del V: rossore, anidrosi e ipertermia della faccia, pressione endoculare e retinica, possibile caduta dei
denti (?)
Irritazione del V: iperidrosi, alterazione dei riflessi corneali, ulcera corneale
2. Secrezione lacrimo-muco-nasale
3. Secrezione salivare
4. RFM (riflesso fotomotore)

N. facciale (VII paio di nn. cranici)


È classicamente chiamato nervo della mimica, ma è molto incompleta come denominazione, perché non
interviene soltanto nella mimica in quanto ha altre funzioni molto importanti come ad esempio la trasmis-
sione delle vibrazioni aeree con il muscolo stapedio (quindi permette di sentire) dunque non si può dire che
sia solo il nervo della mimica.
Il nervo facciale è un nervo completo cioè somestesico, muscolare, neurovegetativo e anche sensoriale e
possiede infatti tutte le categorie delle fibre nervose.
Alla sua origine anatomica è costituito da due tronchi:
1. un tronco motorio più voluminoso (n. facciale propriamente detto)
2. un tronco più piccolo chiamato nervo di Wrisberg
La sua origine si trova nella regione bulbare e pontina con
a) un nucleo somato-sensitivo. Questo nucleo somato-sensitivo fa parte del nucleo Solitario comune al
IX e al X. All’interno di questo nucleo solitario vi è una zona più specifica che è la zona gustativa, il centro
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gustativo di Nageotte.
b) Il VII ha un nucleo somato-motorio vicino al nucleo masticatorio del trigemino, ed ha dei
c) nuclei neurovegetativi; una parte di questi nuclei sono il versante motorio del nucleo lacrimo-muco-
bucco-nasale di Yagita che appartiene congiuntamente al V (per la parte sensitiva) e al VII (per la parte
motoria). Infine il nucleo neurovegetativo del facciale è il nucleo Salivare superiore che interessa le ghian-
dole salivari sottomandibolari e sub-linguali. La sua origine reale a partire da tutti questi nuclei è la fossetta
laterale del bulbo che troviamo al di sopra dell’oliva bulbare (insieme al VIII).
A partire dalla sua origine il VII attraversa l’angolo
ponto-cerebellare per dirigersi verso il fondo del
condotto uditivo esterno (CUE) e li entra nel canale
facciale, o acquedotto di Falloppio. Questo canale
ha un aspetto tortuoso infatti si ritrova ad essere
intrapetroso. Presenta un primo segmento detto
labirintico, perché passa tra la chiocciola e il vesti-
bolo, attraverso quindi il labirinto. Questa porzione
labirintica è perpendicolare all’asse della rocca
petrosa. La porzione timpanica, parallelo all’asse
della rocca, è quella che forma la salienza all’interno
della cassa del timpano. In questa porzione timpa-
nica si può avere deiscenza, cioè il canale può essere
incompleto. Quindi anche le otiti devono essere
trattate con terapia appropriata per evitare le com-
plicanze neurologiche.

92
Infine abbiamo un altro segmento che è quello mastoideo, che scende verticalmente all’interno del mas-
siccio di Gellè. Il canale facciale termina poi con il foro stilo-mastoideo e diventa extracraniale e si ritrova
nello spazio retrostiloideo. Qui si trova un grande crocevia vascolo-nervoso alla base del cranio.

93
Lo spazio retro-stiliano o retro-
stiloideo è così detto perché ci troviamo
all’altezza di C1 ed è delimitato indietro
dalla massa laterale dell’atlante e rivestita
dal m. lungo del collo, verso l’interno ab-
n. facciale biamo l’aponeurosi faringea che avvolge i
costrittori della faringe (a questo livello il
costrittore superiore), in avanti abbiamo
il legamento alare della faringe, che è
un prolungamento laterale e trasversale
dell’aponeurosi faringea e va a raggiun-
gere l’apofisi stiloidea, isolando così la re-
gione cervicale dalla regione amigdalica in
avanti. Infine verso l’esterno questo spazio
retrostiliano è delimitato dal ventre poste-
riore del m. digastrico che tappezza la
base dell’apofisi mastoidea a livello della sua faccia interna. Quindi è un grande crocevia dove si trovano
molti elementi nervosi e vascolari.
Il n. facciale si dirige poi verso l’avanti incrociando la parte laterale della regione cervicale alta. Passa dentro
rispetto al ventre posteriore del digastrico, attraversa la parotide e approccia il bordo posteriore della branca
ascendente della mandibola a metà distanza tra gonion e il condilo mandibolare e qui troviamo la divisione
terminale del nervo facciale. Qui il n. facciale diventa relativamente superficiale e dà i seguenti rami:
ramo temporo-facciale o superiore
ramo cervico-facciale o inferiore

ramo cervico-
ramo temporo-facciale facciale
o superiore o inferiore

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Entrambi vanno poi a distribuirsi ai muscoli pellicciai della faccia così come al platisma (m. pellicciaio del
collo). Il facciale ha un decorso relativamente breve passa attraverso la parotide, ma non la innerva, la attra-
versa soltanto. Infatti l’innervazione della parotide a livello somestesico è del V3 e funzionale è del VII grazie
alle fibre del n. piccolo petroso superficiale e del IX.

Distribuzione del facciale


La distribuzione del facciale inizia a livello del fondo del condotto uditivo interno perché il VII e VIII si scam-
biano molte anastomosi. Il VII apporta all’VIII delle fibre trofiche, vasomotorie che l’VIII trasporta poi fino
alle cellule ciliate cocleari e vestibolari. In un certo modo il nervo facciale partecipa alla funzione vestibolare
e cocleare perché se il trofismo di queste cellule ciliate è alterato per forza anche la funzione vestibolare e
cocleare risulteranno alterate.
La distribuzione del VII si realizza
all’interno della rocca petrosa tra il seg-
mento labirintico e timpanico del canale
facciale e qui troviamo il ganglio genico-
lato. A livello di questo cambio di direzi-
one del canale il facciale dà il n. grande
petroso superficiale, il quale decorre
in un piccolo canale osseo che sbocca
sulla faccia superiore della rocca petrosa.
Il n. grande petroso superficiale che ha
un decorso intrapetroso, poi intracranico,
perché segue la parte più interna della
faccia antero-superiore della rocca, si lo-
calizza al di sotto del cavo di Meckel con il
ganglio di Gasser, quindi lscia l’interno del
cranio passando per la parte ristretta del
foro lacero anteriore. In realtà il nervo grande petroso superficiale deve perforare il foglietto viscerale della
dura madre.. Qui il n. grande petroso superficiale si ritrova nella regione pterigoidea dietro al canale vidiano.
Il n. grande petroso superficiale viene raggiunto dal n. grande petroso profondo e anche da un elemento
ortosimpatico proveniente dal plesso peri-carotideo. L’insieme di questi tre elementi costituiranno il n.
vidiano, il quale poi terminerà nel ganglio sfeno-palatino che farà anastomosi con il V2 (per la parte termi-
nale) e le fibre passeranno all’interno del ramo orbitario del V2 per arrivare alla ghiandola lacrimale. Le altre
fibre si anastomizzeranno con il n. sfeno-palatino e qui abbiamo la distribuzione per le fosse nasali e per la
regione palatina della bocca.
Da questa stessa regione petrosa il VII dà il n. piccolo petroso superficiale che decorre all’interno di un
altro piccolo canale e appare poi a livello della faccia antero-superiore della rocca e lascia l’interno della
scatola cranica passando attraverso la sutura sfeno-petrosa per ritrovarsi nella regione interpterigoidea nei
pressi del foro ovale, dove termina il n. piccolo petroso superficiale, le cui fibre si anastomizzano con il n.
auricolo-temporale del V3, il quale si distribuisce anche alla parotide.
Ghiandola lacrimale
Il n. grande petroso superficiale (VII) è l’elemento viscero-motorio per la ghiandola lacrimale, l’altro
elemento viscero-sensitivo necessario alla secrezione della ghiandola lacrimale è il n. grande petroso
profondo (IX).

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Ghiandola parotide
Il n. piccolo petroso superficiale (VII) è
l’elemento viscero-sensitivo per la ghian-
dola parotide, mentre l’elemento viscero-
motorio è dato dal n. piccolo petroso
profondo (IX). Distribuzione intrapetrosa
quindi con i nn. petrosi superficiali, l’altra
distribuzione intrapetrosa è data dal n. del
muscolo stapedio. Altra distribuzione
intrapetrosa a partire dal segmento mas-
toideo è quella dlla corda del timpano
che va ad anastomizzarsi con il n. linguale
nella regione interpterigoidea e che dis-
tribuisce le sue fibre ai 2/3 anteriori della
lingua e anche alle ghiandole sottomandi-
bolari e sublinguali.

Prima di uscire dal segmento mastoideo del suo canale il n. facciale riceve un’anastomosi proveniente dal n.
vago (X) e così il n. facciale trasporta questo ramo detto auricolare del vago in direzione del fondo del con-
dotto uditivo esterno. Le fibre del ramo auricolare del vago innervano il foglietto superficiale del timpano e
sono trasportate dal ramo sensitivo del condotto uditivo esterno del facciale. Quando poi il facciale ha attra-
versato il foro stilo-mastoideo va a distribuirsi ai muscoli pellicciai locali cioè il muscolo occipitale e il musco-
lo auricolare. Il facciale dà un ramo sensitivo che va a distribuirsi nella zone di Ramsey-Hunt sul padiglione
dell’orecchio cioè la zona che comprende la conca del padiglione e anche il condotto uditivo esterno, quindi
il n. facciale si distribuice al ventre posteriore del digastrico e allo stilo-ioideo. Oltre ciò non c’è più nessuna
distribuzione fino ai suoi rami terminali.
Il ramo temporo-facciale o superiore innerva tutti i muscoli pellicciai che si trovano al di sopra di una linea
passante per la commissura labiale, il territorio inferiore è innervato dal ramo cervico facciale cioè la regione
buccale, la regione mentoniera, il platisma e la regione sottomandibolare.

Fisiopatologia del facciale


Nel suo ruolo somato-motorio interessa tutti muscoli della mimica. Interviene nella fisiologia della cornea
tramite un muscolo detto pellicciaio o della mimica ma che ha la funzione molto importante di quello di fare
l’occhiolino, ovvero lubrificare la cornea attraverso il battito palpebrale (orbicolare dell’occhio).
Il facciale interviene anche nella trasmissione meccanica.
La patologia del facciale si esprime attraverso la paralisi del facciale e lo spasmo. La paralisi facciale il più
delle volte è benigna e spesso di origine incerta quando è isolata per tanto si parla di paralisi facciale essen-
ziale. Può essere di origine centrale o periferica e si manifesta con una asimmetria della faccia e quando non
è netta, ma frusta, non è molto evidente e per evidenziarla va chiesto al paziente di contrarre i muscoli della
faccia per far apparire una deviazione che sarà dal lato sano.
96
Si avrà:
1. abolizione del riflesso naso-palpebrale e corneale
2. il segno di Charles Bell
3. lagoftalmo (apertura della fessura palpebrale in caso
deficit o paralisi dell’orbicolare)
4. epifora
Bisogna ricordare che in tutte le paralisi di origine centrale
non è mai colpito il territorio superiore del nervo facciale
per proteggere la cornea e il segno di Bell sarà negativo.
Nelle paralisi facciali periferiche quando sono intrapetrose
si possono avere dei disturbi neurovegetativi, mentre nelle
extracraniali i disturbi neurovegetativi non sono mai pre-
senti perché non c’è più distribuzione viscerale dopo che il
facciale è uscito dal foro stilo-mastoideo.

La paralisi facciale più conosciuta è quella detta “a frigore” cioè da freddo. E’ benigna e ci può essere com-
promissione della cornea. Nei casi di tumori della parotide si può avere lesione del nervo e quindi paralisi.
Comunque quando ci sono disturbi neurovegetativi la prognosi è quasi sempre benigna. Da un punto di
vista osteopatico l’origine della paralisi a frigore, certamente il problema risiede nel canale di Faloppio, ma si
verifica perché l’origine è cervicale e scapolare.

Chiarimento sulla distribuzione terminale del facciale (apparentemente in contraddizione con quella
descritta da Manzo):
Jean ha parlato di una separazione topografica in territorio superiore e inferiore tramite la commes-
sura labiale e dice che in una paralisi centrale non c’è emiplegia nel territorio superiore. L’innervazione
dell’orbicolare delle labbra dipende dal ramo inferiore quindi in una paralisi centrale sarà sempre possibile
fischiare per una rappresentazione bilaterale del territorio superiore.
Quindi non sarà possibile fischiare quando ci sarà una lesione del ramo inferiore, ma in una lesione superi-
ore è possibile.
La delimitazione è data dalla commessura labiale ma ci sono dei muscoli innervati da ramuscoli che scaval-
lano questo limite.
Alessandro Befera riferisce che Manzo disse che quando c’è un ictus e si chiede al paziente di fischiare lui
non riuscirà a farlo perchè non controlla nè il labbro superiore nè l’inferiore, c’è pure scialorrea; Jean ri-
sponde che questo è un corollario.
L’unica vera differenza clinica tra centrale e periferico sta nell’occhio in cui nel centrale non c’è entropion,
ectropion o epifora (di competenza dell’orbicolare) --> J. Gay e Manzo sono d’accordo.

Fisiopatologia del n. facciale


Ruolo somato-motorio:
mimica (mm. pellicciai della faccia)
fisiologia della cornea (orbicolare)
trasmissione acustica (m. stapedio)

Patologia_Paralisi facciale
97
Spesso benigna e d’origine incerta quando è isolata.
Centrale o periferica.
Segni:
asimmetria facciale, accentuata dalla mimica
abolizione del riflesso naso-palpebrale e corneale
segno di Charles Bell
lagoftalmo
epifora
Di origine centrale:
assenza di emiplegia facciale superiore
segno di Charles Bell negativo

Di origine periferica:
senza disturbi sensitivo-sensoriali e neurovegetativi
associati alle sue lesioni extracraniche

Spasmo facciale
Locale o globale. Eziologia incerta quando non si tratta di fenomeni epilettici d’origine corticale o di uno
spasmo dovuto ad una vecchia paralisi facciale.
Contrazioni vivaci e brevi:
unilaterali, inespressive, illogiche e paradossali
indolori e non modificabili dalla volontà

98
Torniamo alla Patologia motoria del n. facciale

Spasmo facciale
Patologia opposta alla paralisi, questo spasmo può essere locale o globale.
La sua etiologia è sempre incerta quando lo spasmo è essenziale e non è un segno (per esempio potrebbe
essere un segno di un fenomeno epilettico) oppure può trattarsi di una complicanza di una vecchia paralisi
facciale che con la rigenerazione neuronale si complica con un fenomeno opposto, appunto lo spasmo. Al di
là di queste due possibilità si ignora l’origine dello spasmo facciale.
È una contrazione viva e brutale che può rimanere localizzata o avere un territorio più esteso, comunque è
sempre indolore e unilaterale, illogico e paradossale.
Non è modificabile dalla volontà, si tratterà di una manifestazione che rimane sempre uguale qualunque
siano le condizioni del paziente, lo stato mentale, psicologico (allegro, triste...). Questo lo differenzia dal tic
che è in parte controllabile.

Ruolo somato sensitivo e sensoriale


Il territorio cutaneo corrisponde alla zona di Ramsay-Hunt.
Il territorio sensoriale mucoso corrisponde ai 2/3 anteriori della lingua.
L’ageusia totale è rara perchè per averla occorre la lesione di altri nervi che partecipano al gusto, serve un
danno veramente grave per questo è rara. Visto che diversi nervi riescono a supplire l’ageusia parziale è
ignorata e non ci si rende conto dell’ageusia parziale.
C’è sempre associazione tra gusto e olfatto.

99
Ruolo Neurovegetativo
1. Secrezione lacrimo-muco-nasale.
Alla quale partecipa per gran parte il nervo Grande Petroso Superficiale (GPS).
La lesione del 7° o del nervo GPS provoca la perdita della secrezione o lacrimazione psichica dal lato della
lesione (perchè è il primo neurone afferente che arriva al ganglio S-P). Invece la lacrimazione riflessa è pos-
sibile; questo fa emergere il ruolo riflesso del Ganglio Sfeno-Palatino (GSP) per la ghiandola lacrimale e per
l’occhio (importantissimo per preservare l’occhio, la cornea).
Il fatto di possedere dei centri nervosi periferici all’esterno del SNC è un’altra grande particolarità del sistema
neurovegetativo periferico.
Abbiamo una ghiandola, ad es la lacrimale, abbiamo un primo relè con il GSP poi abbiamo il tronco cerebrale
con la corteccia, il generatore del circuito. Per avere una secrezione lacrimale occorre un’informazione prove-
niente dalla ghiandola e poi un altro neurone che fa seguito e a seguire tutte le vie di conduzione centrale.
Grande La reazione è
trasportata da un
Nervo primo neurone
Petroso ghiandola efferente, il nervo
Corteccia Prof lacrimale GPS, mentre per
quanto riguarda
la via afferente è
il nervo grande
Tronco petroso profondo
Cerebrale GPP. Per questo
Ganglio Sfeno se abbiamo una
lesione del 7° o
Palatino del GPS non pos-
Grande Nervo Petroso Superf siamo più avere
una secrezione lacrimale d’origine psichica, mentre la secrezione riflessa è sempre mantenuta.
Nel ganglio di Meckel (o ganglio sfeno-palatino) ci sono delle sinapsi, se la cornea chiede ossigeno la
ghiandola lacrimale potrà grazie a questo secernere. Un centro nervoso è una sinapsi ed una sinapsi ha sem-
pre una reazione riflessa, funzionerà sempre nelle stesse condizione e nella stessa maniera riflessa, è rigida,
rigorosa. Le prime sinapsi avvengono a livello del GSP quindi l’arco riflesso si può realizzare, questo arco non
100
potrà essere più attivo se viene leso anche il ganglio.
Siamo a livello del sistema neurovegetativo, il primo riflesso non passa per il SNC ma questa attività rif-
lessa è sempre controllata da esso, mentre a livello muscolo scheletrico è completamente diverso perchè
l’informazione parte dal muscolo arriva al midollo e lì c’è la prima sinapsi e dal midollo parte la risposta;
dunque c’è una relazione diretta e poi su questa ci sono dei circuiti di controllo (ovvero un terzo neurone
che controlla, un interneurone collegato alle vie centrali).

A livello viscerale è completamente diverso perchè ci sono i gangli che hanno un’autonomia, come a livello
intestinale. A partire da una irritazione, che possa andare nel senso dell’inibizione o della facilitazione, comu-
nque si avranno sempre delle reazioni a livello viscerale che possono essere diverse. Quindi il funzionamen-
to riflesso in questo caso potrà essere un po’ orientato verso delle direzioni che non sono quelle naturali nel
senso che potrà aversi una reazione a livello funzionale che sarà una reazione più o una reazione meno ed
è proprio questo che è fondamentale per noi. Per un osteopata infatti grazie a questo modo di funzionare
si potrà lavorare sulla struttura avendo una grande influenza; possiamo modificare l’ambiente circostante
muscolo aponeurotico scheletrico. Mentre per il territorio somatico è più difficile perchè la sinapsi è con il
midollo ed è quindi più protetto e di difficile accesso. L’unica maniera per modificare le condizioni di funzi-
onamento dei centri nervosi a livello midollare è la via vascolare. Possiamo favorire il drenaggio o migliorare
l’apporto arterioso avendo un’influenza sui centri che sono contenuti nel midollo, per questo utilizziamo la
meccanica vertebrale.

2. Secrezione salivare anteriore


La secrezione salivare con le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali.
La zona riflessa territorio del 7° sono i 2/3 anteriori della lingua.
Il nervo motorio è la corda del timpano che viene ad anastomizzarsi con il nervo linguale, è lui a permettere
l’accesso al territorio linguale.

3. Secrezione salivare posteriore


Ovvero la secrezione parotidea.
La zona riflessogena è il terzo posteriore della lingua e la parotide.
Il centro riflesso periferico è il ganglio otico.
L’elemento sensitivo è il nervo Piccolo Petroso Superficiale e il nervo motorio è il nervo Piccolo Petroso Pro-
fondo.
Quindi il facciale partecipa per una parte anche alla secrezione parotidea, vi partecipa in quanto elemento
informatore, il secretore è invece il nervo PPP.

101
102
N. glossofaringeo (IX paio di nn. cranici)
Possiede la caratteristica di essere sprovvisto di un territorio cutaneo, tuttavia è un nervo che ha un territo-
rio esterocettivo o meglio somestesico. Questo territorio somestesico è situato nel terzo posteriore della
lingua, non è un territorio cutaneo ma comunque è esterocettivo.

Il 9° è un nervo completo, possiede tutti i tipi di fibre nervose, sensoriali, muscolari (fibre motorie e prop-
riocettive). La sua origine reale è a livello del bulbo.
a) Un suo nucleo somato-sensitivo è il nucleo Solitario, che è condiviso con il 7° e il 10°; questo nucleo
solitario possiede una parte specializzata, il nucleo gustativo.
b) Un altro nucleo del 9° è un nucleo
somato-motorio, il nucleo Ambiguo,
anch’esso condiviso con il vago.
c) Poi abbiamo dei nuclei viscerali (neu-
rovegetativi) che sono molto numerosi e
un po’ sparpagliati all’interno della retico-
lare dorsale. Quello meglio individualizzato
è il nucleo salivare INF quello che coman-
da la parotide. A partire da questi nuclei
tutte le fibre si uniscono per poi emergere
sulla faccia laterale del bulbo, dietro l’oliva
bulbare, così il 9° va ad attraversare la
grande cisterna (cioè gli spazi subaracnoi-
dei della regione del forame occipitale che
si estende lateralmente sulle masse con-
diloidee dell’occipite).
Il 9° dunque si dirige verso il foro giugulare, in particolare nel compartimento anteriore del foro che è
coperto dal foglietto viscerale della dura madre: quindi nervi e vasi passano attraverso dei fori che non pos-
sono essere aggressivi nei loro confronti. Non ci sono fori che si aprono e si chiudono venendo a comprim-
ere gli elementi vascolo nervosi, l’elemento aggressivo è la dura madre.
103
Il 9° dopo aver perforato la dura madre appare nella regione cervicale alta cioè nello spazio retrostiliano (di
cui è stato già parlato con il n. facciale). Prima di uscire dal cranio il 9° presenta il suo primo ganglio, il gan-
glio di Ehrenritter, che rimane negli spazi subaracnoidei ed è dunque intracranico.
Particolarità del glossofaringeo nel suo passaggio dall’interno all’esterno del cranio è
che è aderente al bordo petroso o bordo mastoideo del compartimento anteriore
IX del foro giugulare. In un foro gli elementi vasculo nervosi che vi passano all’interno
sono praticamente sempre a distanza dall’osso (per protezione), invece nel caso del
9° è diverso perchè sta proprio adeso al bordo anteriore del foro giugulare. È dunque
esposto all’adattamento della rocca, più in generale del temporale. Il motivo di ciò
non è chiaro.
Ammettendo che il cran-
io si muova, che esista
una dinamica craniale,
l’adattamento più costrit-
tivo per il 9° sarà l’estensione
(rotazione interna) perchè
il foglietto viscerale della
dura madre (non estensibile)
adeso ai fori avrà una ten-
denza ad aumentare la sua
tensione.
Bisogna far basta parlare di
fori che si aprono e si chiu-
dono, si parla di dinamica
di apertura e di chiusura nel
senso che c’è una tendenza
all’esagerazione della ten-
sione o il contrario.

Quindi nell’E avremo un aumento della dinamica di apertura che aumenta la tensione della membrana
che ricopre il foro, mentre nella flessione la dinamica di chiusura è favorita e quindi la membrana tende a
rilasciarsi: dobbiamo avere sempre l’idea di un cranio membranoso non scheletrico, è grazie all’adattamento
delle membrane infatti che lo scheletro possiede la sua dinamica.
extracranico

lateralm all’a.
carotide int

104
La cosa più fastidiosa per gli elementi vascolo nervosi che attraversano la dura madre sarà la predominanza
di una dinamica di apertura o tensione, dunque le disfunzioni di E o RI saranno quelle più costrittive.
Il foglietto viscerale che tappezza il foro si prolunga poi sul 9° nervo per costituire la sua guaina connettiva
all’esterno del cranio; sarà una dura madre un po’ modificata perchè possiede un po’ più di elasticità. Questo
nervo passa nel compartimento anteriore del foro giugulare accompagnato dal seno petroso inferiore ed
appare nella regione retrostiliana extracranica dove presenta il suo ganglio più sviluppato, il ganglio di An-
dersch, il quale è esterno e non ha più protezione.
Quindi abbiamo un ganglio che si trova negli spazi subaracnoidei e uno no; il ganglio di Ehrenritter è
l’equivalente di un ganglio spinale, costituito dai corpi cellulari dei neuroni somestesici che provengono
dal territorio muscolo scheletrico mentre il ganglio di Andersch si trova in un ambiente muscolo aponeu-
rotico scheletrico, il quale ci fa pensare ai gangli neurovegetativi, ai gangli periferici, un po’ analogo al gan-
glio sfeno palatino o a quelli latero-vertebrali cioè quei gangli formati dai corpi cellulari dei neuroni sensitivi
che interessano i visceri.
C’è un rapporto con l’importanza funzionale dei visceri innervati da questo ganglio oppure un rapporto
con l’estensione del territorio viscerale da innervare. Siccome lo spazio in questa localizzazione è ridotto
c’è questa suddivisione dei due gangli, morfologica e funzionale, infatti la partecipazione somatica del 9° è
piuttosto ridotta quindi le fibre sono meno numerose e i corpi cellulari rimangono a livello intracranico. Il
territorio viscerale del 9° funzionalmente parlando è molto importante, per questo prevede più elementi
nervosi, per cui il ganglio è più grosso ed è situato all’esterno del cranio e si comporta come gli altri gangli
neurovegetativi che si trovano all’esterno degli spazi subaracnoidei.

105
m. costrittore
della faringe
medio

Il 9° attraversa la guaina vascolare del collo, tra carotide e giugulare interna, scende poi nella regione
laterale del collo seguendo l’apofisi stiloidea e ad un certo punto passa in un canale osteo articolare cos-
tituito dall’apofisi stiloidea e il muscolo stilofaringeo verso l’interno, ritrovandosi così in una pinza.
L’adattamento cranico più fastidioso per questa zona è la rotazione interna del temporale, perchè ha ten-
denza a tirare sul nervo, mentre il nervo viene alleviato dalla tensione della pinza in rotazione esterna.
Dopodiché il 9° segue lo stiloglosso passando in una fessura muscolare che si trova a livello del costrittore
superiore della faringe delimitato dal fascio pterigoideo e il fascio mandibolare del costrittore superiore:
in questo modo il nervo penetra nella cavità buccale. Questo perchè il muscolo stilo glosso si inserisce
sull’apofisi stiloidea e deve arrivare nella lingua quindi deve trovare il passaggio per arrivare nella cavità buc-
cale.
Così il 9° arriva nella regione amigdalica, tonsillare dopo di che va a disperdersi nel terzo posteriore della
lingua laddove termina; questo nervo, come il facciale, è un nervo relativamente corto.

La distribuzione del glosso faringeo


Abbiamo delle anastomosi tra il 9° e i gangli vicini cioè il ganglio del vago (ganglio plessiforme) e il ganglio
cervicale superiore.
Come mai un nervo parasimpatico si anastomizza con uno ortosimpatico? Un’anastomosi è solo una relazi-
one anatomica che unisce due elementi della stessa natura (2 nervi, 2 arterie) quindi nulla impedisce di
unire due elementi uguali anche se hanno un ruolo differente, in questo caso l’anastomosi serve a far scam-
biare fibre nervose tra le 2.
In questa anastomosi tra il 9° e il ganglio cervicale superiore le fibre che passano all’interno non possono es-
sere delle fibre funzionali cioè fibre efferenti per esempio orto che sono trasportate dal 9° e che provocano
delle reazioni para trasportate dal ganglio cervicale superiore, questo non è possibile quindi non ci sono fi-
bre funzionali ortosimpatiche per le strutture viscerali innervate dal 9°. Se non sono fibre funzionali viscerali
a partire dal ganglio cervicale superiore avremo delle fibre efferenti quindi sono fibre a responsabilità trofica
e vasomotoria per le strutture innervate dal 9° (vasomotricità e trofismo appartengono all’ortosimpatico).
Quindi il 9 farà come il trigemino cioè trasporterà queste fibre ortosimpatiche affinché arrivino nel loro ter-
ritorio.
Quindi è un errore qualificare queste fibre come fibre solo para, sono para da un punto di vista viscerale ma
anche orto da un punto di vista trofico e vasomotorio.
Queste anastomosi permetteranno anche il passaggio di fibre afferenti provenienti dagli stessi tessuti inner-
vati dal 9° e che saranno indispensabili all’ortosimpatico in modo che ci possa essere una reazione riflessa;
infatti il trofismo e la vasomotricità sono delle reazioni per questo occorrono sempre delle fibre afferenti.
Le anastomosi dunque contengono questi elementi che permettono di associare elementi di natura diversa.

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Il primo collaterale del 9° è il nervo di Jacobson, origina direttamente dal ganglio di Andersch e
quest’ultimo è solidale al versante petroso o mastoideo del temporale e va ad alloggiarsi nella fossetta pi-
ramidale che troviamo nella cresta giugulare ovvero nella regione extracraniale del temporale.

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Questa cresta giugulare è extracranica ed è situata in pros-
simità del rilievo (in rosso nell’immagine accanto) determinato
dalla tensione dei legamenti petro-giugulari; al di sotto del
rilievo c’è questa cresta giugulare (indicata dall’asticella che
J. Gay ha in mano) che per una parte della sua lunghezza si
deprime formando una fossetta detta “piramidale” nella quale
viene ad alloggiare il ganglio di Andersch. Assomiglia alla fos-
setta che abbiamo all’estremità anteriore del canale vidiano
nella quale viene ad alloggiare il ganglio di Meckel o sfeno
palatino.
Dal ganglio di Andersch parte il n. di Jacobson che passa nel
canale timpanico perchè la fossetta piramidale si trasforma in
un canale verticale che sbocca nella cassa del timpano (ave-
vamo già parlato di questo nervo dicendo che lascia la sua
impronta a livello della parete interna della cassa del timpano).
Una volta nella cassa del timpano il n. di Jacobson si ramifica
donando elementi somestesici e vascolotrofici per tutta la mu-
cosa dell’orecchio medio, cioè per le cellule mastoidee, la cassa
del timpano e la tuba di Eustachio; questo nervo dà anche il
n. carotico-timpanico, un elemento ortosimpatico che andrà a raggiungere il plesso periarterioso della
carotide interna e poi abbiamo i nervi Grande (GPP) e Piccolo Petrosi Profondi (PPP). Il PPP è il nervo secre-
tore per la parotide, mentre il grande è l’elemento viscero-sensitivo per la secrezione lacrimale.
Poi abbiamo i nervi carotidei più noti con il nome di nervi depressori di Hering i quali entrano nella costi-
tuzione del plesso intercarotideo arrivando dunque al glomo carotideo (il quale contiene i famosi recettori
baro-volo-chemio sensibili, che intervengono nella cardioregolazione e nel controllo del carico arterioso per
l’encefalo). La stimolazione del plesso itercarotideo quindi provoca bradicardia e ipotensione.
Abbiamo inoltre dei nervi faringei, perchè come abbiamo detto il 9° interessa il costrittore superiore della
faringe; questo emana dei nervi muscolari per i mm. stilofaringeo e stiloglosso e terminerà nel terzo pos-
teriore della lingua con i rami terminali linguali dopo aver dato i nn. tonsillari.

m. costrittore
della faringe
sup
Ruolo somato-motore
Interviene nella deglutizione, essenzialmente nel primo tempo, con lo stilofaringeo che è l’elevatore della
faringe e lo stiloglosso che è un muscolo retropulsore della lingua (così con la lingua lo stiloglosso può spin-
gere il bolo alimentare per farlo scendere).
Da un punto di vista motorio la lesione del 9° può manifestarsi con una deviazione, più che del velo palati-
no, dell’ugola chiamato segno della “tenda” di Vernet. Per mettere in evidenza questo segno basta chiedere
al paziente di pronunciare le vocali A e O a bocca aperta e notare un’eventuale deviazione dell’ugola.

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Ruolo somato-sensitivo e somato-sensoriale
Dà il gusto per il terzo posteriore della lingua, principalmente nel sapore amaro.
La somestesia per l’orofaringe, la regione tonsillare e sempre il terzo posteriore della lingua.

Ruolo neurovegetativo
Si manifesta soprattutto nel territorio del trigemino. Interviene nella secrezione lacrimo-muco-nasale, nella
secrezione parotidea, nella secrezione della mucosa dell’orecchio medio e interviene nella cardio regolazi-
one.

Patologia
La patologia del 9° può presentarsi come una nevralgia o con segni deficitari.
È piuttosto rara ma si può avere per un’origine tumorale, infettiva o traumatica.
La nevralgia si manifesta con dolori parossistici nella regione tonsillare e nella tromba d’Eustachio, può
109
irradiare verso l’orecchio e questi dolori sono scatenati dalla deglutizione o dalla tosse. Quindi tossendo o
deglutendo si aumenta la pressione a livello della faringe aumentando l’irritazione del 9°.
La lesione del 9° è spesso associata alla lesione dei nervi vicini, il 10° e l’11°.

N. vago (X paio di nn. cranici)


Presentazione
Anche il vago è un nervo completo, è sensoriale, somestesico, muscolare e viscero-ghiandolare.
Da un punto di vista funzionale si distinguono 2 parti: una cervico-toracica ( il vago qui sarà come tutti gli al-
tri nervi, non ha un suo carattere particolare), distinguiamo poi un vago toraco-addominale (qui sarà invece
il grande rappresentante del parasimpatico toraco addominale).
filamenti più piccoli

Quindi a livello toraco addominale il vago non avrà più fibre somatiche ma unicamente neurovegetative
parasimpatiche per il funzionamento viscerale e avrà anche fibre orto per il trofismo e la vasomotricità di
una parte dei visceri di questa zona.
Bisogna distinguere bene i due aspetti neurovegetativi: il viscerale non è soltanto la peristalsi o la secrezione
ghiandolare ma c’è anche il mantenimento trofico (non viene un’ulcera solo per un’iperacidità gastrica). Il
più delle volte le disfunzioni viscerali non riguardano il tessuto viscerale stesso ma il loro involucro perito-
neale, i legamenti e tutto questo dipende dall’orto e non come si potrebbe pensare dal para. Le lesioni dello
stomaco non sono dovute solo al tessuto stesso dello stomaco ma anche al suo ambiente circostante lega-
mentoso che dipende dall’orto! Quindi bisogna capire qual’è la situazione dello stomaco, poi su questa base
(non tenendo solo conto dell’anatomia topografica )si deve pensare all’anatomia funzionale.
Dunque è importante che lo stomaco venga valutato in base a tutto ciò a cui esso è collegato, per esempio
la regione cervicale, l’orifizio toracico superiore, connessioni sia meccaniche, sia nervose, sia fasciali che
vascolari.
Dobbiamo trattare gli elementi responsabili non la loro ripercussione a quel livello.
110
4 sem

L’origine del vago è a livello del pavimento del IV ventricolo settore bulbare a partire da diversi nuclei sia
vegetativi sia somatici. Iniziamo da quelli somatici.
Il nucleo sensitivo è rappresentato dal nucleo solitario che è condiviso dal VII, dal IX e dal X.
Il nucleo solitario ha l’estremità inferiore unita al nucleo analogo contro laterale, quindi sono uniti nella
parte bassa dal nucleo commissurale di Kajal. Ovviamente i nuclei sono bilaterali e simmetrici per cui in
definitiva il nucleo solitario ha una forma a ferro di cavallo e la parte mediana è quella che unisce un lato con
l’altro. Questa particolarità è dovuta al fatto, probabilmente perché il vago innerva i muscoli costrittori della
faringe.
La particolarità della faringe è che è un organo impari ma costituito da muscoli pari, infatti ci sono 2 costrit-
tori superiori, 2 costrittori medi e inferiori. Durante la deglutizione la faringe funziona in senso verticale e se
non ci fosse una buona coordinazione in questa attività muscolare, cioè una contrazione identica, contem-
poranea e simmetrica, la faringe avrebbe la tendenza a spostarsi su un piano frontale, avendo un lato più
forte dell’altro, verso quest’ultimo. Questa spiegazione però, pur sembrando logica, non trova spiegazione
scientifica.
All’interno del nucleo solitario una parte sensoriale è il centro gustativo di Najot, perché il X, IX e VIII si divi-
dono il senso del gusto.
Il nucleo somatico del vago è il nucleo ambiguo che è condiviso con il IX. Nella parte che interessa il vago
si ha una distinzione fra un nucleo faringeo e un nucleo laringeo.
Tra le fibre somatiche del vago, le fibre laringee non partecipano da subito alla costituzione del vago. Per
una parte decorrono da sole e poi si accompagnano al nervo accessorio pre un breve tratto, per poi ricon-
giungersi alle fibre del vago. Sono proprio queste fibre laringee che sono considerate, a torto naturalmente,
come la radice bulbare dell’accessorio. In realtà queste fibre laringee non appartengono al nervo accessorio
ma al nervo vago, sia da un punto di vista anatomico che fisiologico.
Gli altri nuclei del vago sono nuclei vegetativi, che sono più piccoli degli altri nucei. Il nucleo viscero-sensiti-
vo è meglio conosciuto ed è formato da:
nucleo rotondo
nucleo dorsale sensitivo
Ci sono molti altri nuclei che sono disseminati nel pavimento del IV ventricolo, cioè nella reticolare dorsale
(tronco cerebrale) che è molto importante dal punto di vista funzionale viscerale. Quindi tutti questi altri
nuclei viscerali-sensitivi si trovano sparpagliati a macchia.
Visto che il territorio di intervento del vago è vasto, è chiaro che le zone di proiezione viscerale sono numer-
ose a livello nuscleare. Altro nucleo viscero-motorio è il nucleo cardio-pneumo-enterico e la sua denomi-
nazione è sufficiente ad indicare le zone di intervento. Questo è un nucleo morfologicamente ridotto perché
per far funzionare una ghiandola o un muscolo, poco importa, servono pochissimi motoneuroni. Lo stesso
vale per i muscoli striati, infatti un solo assone è capace di innervare una quantità importante di unità moto-
rie. Nel complesso ci sono sempre meno, nel senso di numero minore, fibre efferenti che fibre afferenti.
Le tre categorie di fibre nervose del sistema nervoso centrale sono:
fibre afferenti o sensitive
fibre efferenti o motorie
interneuroni o neuroni associativi
Sul piano viscerale il vago è costituito da fibre afferenti e efferenti. Le fibre afferenti, in territorio viscerale
sono rappresentate dai deutoneuroni afferenti. Le vie neurovegetative hanno la particolarità di essere a
doppio senso e di possedere sempre due neuroni (con poche eccezioni). Quindi se ci sono due neuroni la
connessione tra loro formerà un centro periferico. Abbiamo due fibre afferenti e due fibre efferenti. Il vago
parte dal SNC e termina nel plesso solare. Il primo neurone afferente parte dal viscere e termina nel plesso
solare, quindi il secondo neurone che segue entra nella costituzione del vago. Le fibre efferenti vanno dal
SNC al plesso solare. Quindi il vago è una struttura anatomica che contiene il deutoneurone afferente (il 2°
neurone) e il protoneurone efferente (il 1° neurone).
Mentre tra il plesso solare e i visceri non si parla più di vago perché dopo il plesso solare ci sono tutte le sue
ramificazioni. Quando poi non esiste un plesso prevertebrale (cioè plesso solare, plesso ipogastrico, ecc)
esiste però sempre un plesso viscerale nel viscere stesso, se è un viscere cavo, se invece è un organo pieno
si parla di un plesso situato nell’ilo dell’organo e possiamo chiamarlo plesso viscerale o pre-viscerale. In
111
questo caso il protoneurone afferente sarà intraviscerale perché la sinapsi è vicina al viscere mentre il vago,
in questo caso, sarà costituito direttamente dal deuroneurone afferente. Questo nel caso in cui non esiste il
plesso prevertebrale come ad esempio per l’esofago. Nella gabbia toracica c’è solo il plesso cardiaco, che è
solo per il cuore eper i polmoni, pertanto l’esofago è innervato direttamente dal vago dove troviamo an-
che il protoneurone efferente. (questa organizzazione ha una importanza dal punto di vista pratico avendo
queste nozioni sappiamo dove andare a fare qualche lavoro nelle manifestazioni orto e para)
Questi erano i vari nuclei del vago. A partire dal bulbo il vago attraversa la parte bassa della grande cisterna
sub aracnoidea, trasversalmente, per dirigersi verso il foro giugulare. Prima di approcciare il foro giugulare
incrocia il tubercolo condiloideo, diciamo che gli appronta una doccia nella quale il vago può passare per-
tanto si può dire che c’è una intimità tra il tubercolo condiloideo e il vago.
La dinamica craniale è caratterizzata da una deformazione della scatola cranica che si chiama flessione, men-
tre nel senso opposta si chiama estensione. Nel contesto della dinamica craniale la più rischiosa, per il vago,
è il tempo si estensione perché trovandoci alla base della scatola cranica e nelle parte posteriore, cioè nella
parte più bassa dell’occipite, in quanto durante questo tempo tende a salire.
Dopo questo tubercolo condiloideo il vago cambia direzione si piega a gomito per diventare verticale e
andare a decorrere nel compartimento medio del foro giugulare. Tra la doccia del tubercolo condiloideo
e il punto in cui cambia direzione si crea quasi un angolo retto e il tempo di estensione sarà più costrittivo,
mentre il tempo di flessione lo libererà, tanto più che il vago deve, per diventare extracranico, attraversare il
foglietto viscerale della dura madre e quindi sarà dipendente dallo stato di tensione del foglietto stesso.
Questo perché il foglietto viscerale della dura madre si prolunga all’esterno del cranio con la guaina connet-
tiva del nervo. Durante il tempo di E, questo foglietto diventa più teso perché c’è una dinamica di apertura
che tende molto di più il foglietto stesso rispetto al tempo di F quando, invece, si ha una dinamica di ten-
sione molto meno forte. A livello del cranio, a parte forse il foro giugulare, non ci sono fori che si aprono e
che si chiudono perché sono ricoperti dalla dura madre.
Prima di attraversare il foro giugulare il vago
presenta un primo ganglio: il ganglio giu-
gulare che è intracranico. Questo ganglio va
assimilato ad un ganglio spinale. Questo perché ganglio
i gangli spinali sono situati negli spazi suba- plessiforme
racnoidei accanto alle vertebre; anche il ganglio
giugulare è sub aracnoideo e quindi ben pro-
tetto. Questo ganglio è costituito dai corpi cel-
lulari di neuroni afferenti di origine muscolo-
scheletrica, quindi del territorio somatico.
Il vago arriva all’esterno del cranio nello spazio
retrostiliano e in questo spazio presenta il
suo ganglio più voluminoso: è il ganglio ples-
siforme, questo perché ha diverse connes-
sioni con le strutture circostanti: il n. glosso-
faringeo, il ganglio cervicale superiore, cioè
l’ortosimpatico.
Si scambiano numerose connessioni anatomiche (anastomosi). La caratteristica funzionale
dell’ortosimpatico è:
trofismo
vaso motricità
funzionale viscerale
cinestesia (la prima forma di somestesia)

112
dopo rimozione del n. ipoglosso
dopo rimozione davanti all’a. carotide int
delle clavicole

In queste anastomosi tra il ganglio cervicale superiore e il vago abbiamo delle fibre afferenti provenienti
dal territorio somatico e da quello viscerale che andranno a raggiungere il dispositivo ortosimpatico e che
saranno indispensabili per formare, insieme alle fibre efferenti, delle connessioni riflesse che servono a man-
tenere una attività vasomotoria periferica e soprattutto il trofismo dei visceri, perché l’ortosimpatico assicura
il trofismo di tutti i tessuti, sia in territorio muscolo-scheletrico che viscerale. Quindi queste sono fibre desti-
nate al dispositivo ortosimpatico e sono trasportate dal vago. Per cui il vago è un nervo parasimpatico da un
punto di vista viscerale e su un piano funzionale. Infatti il parasimpatico interessa innanzitutto solo i visceri,
serve a farli funzionare, ma per fare ciò è necessaria la presenza di fibre afferenti che arrivino su fino ai loro
nuclei d’origine, allora così si può avere un mantenimento riflesso parasimpatico, un circuito, però servono
anche fibre ortosimpatiche per mantenere l’effetto trofico e sono anch’esse trasportate dal vago. Non sono
fibre ortosimpatiche funzionali perché queste fibre non hanno la stessa origine. Per esempio per lo stomaco
le fibre ortosimpatiche funzionali si trovano nello splancnico e quindi sono di origine dorsale, non sono
originarie dal ganglio cervicale superiore, pertanto anche i centri midollari toracici parteciperanno al tro-
fismo dello stomaco. Però c’è una componente di fibre provenienti dal ganglio cervicale ed è per questo che
un imbarazzo digestivo può provocare dei mal di testa, dei fenomeni di nausea. Non ci sono solo fenomeni
di origine vascolare.
Questo era il ganglio plessiforme con le sue interazioni con il dispositivo ortosimpatico.

113
Quindi il vago scende nelle regione cer-
vicale e più in particolare nella guaina
vascolare per arrivare alla base del collo.
Qui il vago viene spinto in avanti da parte
del sistema sospensore del duomo pleu-
rico per ritrovarlo all’estremità posteriore
di K1, più precisamente dietro e anche
dietro all’estremità interna della clavi-
cola. Nella guaina vascolare del collo lo
ritroviamo appena davanti all’origine dei
tronchi brachicefalici anteriori, all’interno
del nervo frenico e dello scaleno anteriore.
Qui il vago viene condizionato dalla situ-
K1 azione meccanica della clavicola e di K1,
con l’intermediazione del prolungamento
dell’aponeurosi cervicale media (ACM).

Questa divide come un setto e forma un legame posteriore tra K1 dietro e il davanti fino alla clavicola. Così
ritroviamo il vago nella gabbia toracica a qui viene spinto in dietro dalla divisione della trachea nei due
tronchi principali. Nella parte alta (D3) dal mediastino il vago presenta dei rapporti quasi simmetrici con la
trachea e con l’esofago. Nella parte media (D4) del mediastino i rapporti del vago di dx e di sin cambiano,
diventano dei rapporti vascolari. Per il vago di sin abbiamo un rapporto arterioso con l’arco aortico mentre a
dx il rapporto è venoso con l’arco dell’Azigos e si avvicina di più ai visceri. Nella parte bassa (D8) i due vaghi
ritrovano il loro tutore viscerale cioè l’esofago ma i loro rapporti sono differenti in quanto il vago dx si trova
davanti e il vago sin si localizza dietro. Eravamo partiti in alto in cui i vaghi si trovavano su un piano frontale
ma più si scende nel torace e più i vaghi si spostano e diventano sagittali e questo è giustificato dalla rotazi-
one dello stomaco.
Arriviamo così all’orifizio esofageo del diaframma dove i due vaghi sono solidarizzati dalle fasce di Treitz e
Leimer con i muscoli di Juvarra e Rouget ed ecco che il vago penetra nella cavità addominale per andare
a terminare nel plesso solare.
A questo punto abbiamo due concezioni, che si oppongono un po’:
1. la concezione classica: considera il vago dx come un nervo che termina nel ganglio semilunare, mentre il
vago di sin, situato davanti rispetto al dx, si dirige davanti lo stomaco e si biforca in n. gastrico anteriore e n.
epatico, i quali poi vanno a raggiungere il plesso solare prima di seguire le loro arterie corrispettive;
2. la concezione moderna: considera un solo nervo vago per la semplice ragione intanto anatomica perché
le anastomosi tra i due vaghi formano in realtà un plesso periesofageo, una maglia nervosa, una tunica
e quindi questo vago termina direttamente nel plesso solare e indirettamente nel plesso solare tramite
l’ortosimpatico, perché i gangli semilunari appartengono a un sistema orto (terminazione degli splancnici) e
pertanto i due gangli fungono da convergenza tra l’orto e il para.
Da un punto di vista anatomico non è più il vago che termina nei visceri, ma da un punto di vista funzionale
gli effetti para sui visceri ci sono perché quando non c’è un plesso prevertebrale il vago arriva direttamente
al viscere.

Distribuzione
All’interno del cranio abbiamo un ramo meningeo distribuito dal vago per la dura madre locale; poi
nell’attraversamento del foro giugulare abbiamo il ramo auricolare del vago, che ha un decorso intraosseo
per andare a raggiungere il n. facciale e queste fibre auricolari del vago saranno trasportate dal n. aurico-
lare del facciale per andare ad innervare il foglietto esterno del timpano, infatti il VII innerva il condotto
uditivo esterno e la conca, ma il fondo è innervato dal X.
Ci sono ricche anastomosi con:
nn. carotidei che raggiungeranno il plesso intercarotideo e il glomo carotideo (organo chemocettore che
si trova nella biforcazione della carotide), che serve al controllo della vascolarizzazione intracranica

114
nn. faringei che interessano la faringe e in
particolare l’orofaringe e questi nn. faringei
interessano anche i mm. della faringe non
soltanto la mucosa. I muscoli costrittori
superiore, inferiore e poi il peristafilino
interno perché è elevatore del velo e dilata,
o apre, la parte posteriore della Tuba di Eu-
stachio in quanto la parte anteriore rimane
sempre chiusa (se è necessario che si apra
questa è a carico del peristafilino esterno,
che è tensore del velo);

n. nervo laringeo SUP che è il nervo sensitivo


della laringe, ma innerva anche il m. crico-
tiroideo (tensore delle corde vocali). Tutti
gli altri muscoli sono costrittori o dilatatori
della glottide. Quindi il crico-tiroideo, che è
simmetrico, è il muscolo che ci permette di
emettere suoni diversi. Il n. laringeo superiore
innerva quindi questo muscolo e da un punto
di vista sensitivo innerva tutti i muscoli della
laringe. Questo nervo è in grande intimità con
l’osso ioide e si divide in un n. laringeo in-
terno ed esterno. L’interno a sua volta perfora
la membrana tiro-ioidea. Nel complesso il n.
laringeo superiore presenta dei rapporti con
l’osso ioide e quindi con il prolungamento
della guaina viscerale, sistema sospensore
dell’esofago-diaframma.

115
n. laringeo EST per
il m. cricotiroideo
Quindi quando c’è un disturbo dell’Asse Aponeurotico centrale c’è la possibilità di una ripercussione a livello
laringeo mettendo in tensione il diaframma toracico superiore;
n. nervo laringeo INF, che ha anastomosi anche con il n. laringeo interno (derivazione del laringeo superi-
ore) è più conosciuto con il nome di n. ricorrente.

a. carotide
comune

a. carotide comune dx rimossa


m. crico-tiroideo
(n. laringeo SUP)

passaggio dietro la tiroide


I nn. ricorrenti hanno un’origine cervicale per il dx e toracica per il sin e sono tratti verso il basso dalla
migrazione del cuore, infatti il cuore ha una origine cervicale (embriologicamente parlando) a livello
di C5 –C6. Nel suo sviluppo scende nella cavità toracica e trascina con sé i nervi ricorrenti e il vago.

116
n. ricorrente dx sopra all’a. succlavia n. ricorrente dx dietro l’a. succlavia

Il ricorrente dx nasce a livello della suc-


clavia e girandoci intorno la sospende in
qualche modo.
Il n. ricorrente sin fa la stessa cosa ma con
l’arco aortico (quindi toracico). Poi i due
ricorrenti risalgono lungo la guaina viscer-
ale e vanno a distribuirsi all’esofago, alla
trachea fino alla laringe. Il n. ricorrente è il
nervo motorio della laringe tranne che per
il m. crico-tiroideo (n. laringeo superiore). n. ricorrente sin
vicino l’arco
aortico

n. ricorrente

trachea
parte alta
trachea

117
cartilagine
cricoidea
laringe

Nel suo decorso cervicale il vago distribuisce 3 nervi cardiaci:


superiore
medio
inferiore: spesso è originato dai nn. ricorrenti.
Nel complesso ci sono 12 nn. cardiaci, perché sono 6 parasimpatici (3+3) e 6 ortosimpatici (3+3).
Nel decorso toraco-addominale, il vago, è il rappresentante del parasimpatico funzionale per i visceri toraco-
addominali, quindi si distribuisce all’esofago, poi ai visceri addominali tramite il plesso solare. Infatti nel
torace il cuore è già innervato, i polmoni sono dipendenti dal plesso cardiaco, o meglio da una estensione
del plesso cardiaco che va a raggiungere i nervi tracheali che sono originati direttamente dal vago e tutto
si prolunga fino al parenchima polmonare.

Fisiopatologia del Vago


Ruolo neurovegetativo
1_Sensibilità funzionale: conduzione delle afferenze necessarie al controllo riflesso dell’attività cardio-
pneumo-enterica. Il vago interviene (recettori volo-sensibili, presenti soprattutto nell’arco aortico) nella
funzione renale (ritenzione o eliminazione idrica). Se c’è troppo sangue, se la massa sanguigna è eccessiva
il rene eliminerà un po’ più di acqua per ristabilire il giusto volume sanguigno. Al contrario dopo una emor-
ragia importante c’è riduzione del volume ematico e quindi il rene tenderà al riassorbimento dei liquidi per
ricostruire progressivamente il giusto volume. Per questo c’è una relazione tra ipotalamo e ipofisi posteriore
con la vasopressina o ADH (ormone antidiuretico)
2_Visceromotricità: partecipazione del vago, e dunque del parasimpatico nell’attività degli apparati diger-
ente e respiratorio, nel controllo del ritmo e della gittata cardiaca,nella secrezione di alcuni organi del diger-
ente e di alcune ghiandole endocrine (fegato, pancreas). E’ integrato nei diversi dispositivi che provocano il
vomito
Irritazione del X: iperscialorrea, dispnea da sforzo, bradicardia
Inibizione del X: pseudo-asma, tachicardia. Se è bilaterale nella regione cervicale, è fatale per dispnea e
aritmia cardiaca. Nella regione toraco-addominale, è al contrario senza conseguenze gravi.

Patologia del Vago


Le lesioni del vago sono generalmente associate a quelle di altri nervi cranici di prossimità e fanno parte di
grandi sindromi, periferiche e centrali. Le lesioni del vago non sono di nostra competenza perché associate
alle lesioni degli altri nervi vicini e perché il più delle volte sono di origine tumorale o traumatica. L’unica
cosa che potrebbe capitare di osservare è la nevralgia laringea che può estendersi fino all’orecchio, questo
per la sua intimità con l’osso ioide la posizione dell’osso può andare ad irritare il nervo laringeo.

Ruolo somato-motorio
Faringe: mm. costrittori medio e inferiore
Velo del palato: peristafilino interno. Con paralisi unilaterale si ha un lieve disturbo, mentre con la paralisi
bilaterale il velo pende inerte, si ha voce nasale, è impossibile la suzione e è presente reflusso degli alimenti.
Laringe: emiplegia laringea impossibile perché esiste una rappresentazione bi corticale.
118
Ruolo somato-sensitivo
Somestesia esterocettiva: timpano (tosse, vomito, lipotimia)
Somestesia profonda: mucosa faringo-laringea
Sensoriale: base della lingua epiglottide
Nella nevralgia del n. laringeo superiore il dolore può essere irradiato dalla laringe fino all’orecchio.
È infine, uno dei vettori della cenestesi (sensazione generale relativa ai visceri e alla loro attività vegetativa
di cui si ha coscienza quando intervengono variazioni positive o negative) che, in un contesto disfunzionale,
può assumere il carattere angoscioso e faticoso della cenestopatia.

N. Accessorio (XI)
È un nervo di origine midollare che ha un
decorso ricorrente nel canale midollare.
Origina dai primi 5 o 6 mielomeri cervi-
cali. Negli spazi sub-aracnoidei midollari
l’accessorio ha un decorso ascendente
verso il foro occipitale poi presenterà lo
stesso percorso del vago nella grande
cisterna prima di attraversare il compar-
timento medio del foro giugulare. Prima
di attraversare il foro giugulare l’XI riceve
le fibre laringee del vago che non appena
attraversato il compartimento medio del
foro giugulare vanno a ricongiungersi poi
con il vago.

N. Accessorio_
parte spinale

119
n. oculomotore

n. trigemino
n. trocleare
n. abducente
n. facciale

n. ipoglosso
n. vestibolo
cocleare
n. glossofaringeo

n. vago
n. accessorio

n. accessorio_dietro il m. digastrico (ventre post)

Nella regione cervicale l’accessorio è situ-


ato nella faccia profonda dello SCOM a 3
cm al di sotto dell’estremità dell’apofisi
mastoidea (è un punto ben preciso) e in
questo punto l’accessorio perfora il fascio
profondo dello SCOM per ritrovarsi così
tra i due fasci (il profondo e il superfi-
ciale) all’altezza di C3. Poi più in basso a 5
cm dall’estremità dell’apofisi mastoidea
(livello di C4) l’accessorio appare nel tri-
angolo sopra-clavicolare, cioè emerge sul
bordo posteriore dello SCOM, dopodiché
va a disperdersi nella faccia profonda del
trapezio.

120
La cosa importante da ricordare è l’anastomosi dell’accessorio con il plesso cervicale ANT. Infatti è dalla re-
gione del midollo cervicale che il nervo accessorio trasporta le fibre necessarie alla contrazione del trapezio
e dello SCOM; sono fibre propriocettive che transitano per il plesso cervicale anteriore. Da parte sua questo
plesso apporta delle fibre motrici. Infatti ci si è resi conto che la sezione traumatica del nervo accessorio pro-
voca pochissimi disturbi a livello del trapezio e dello SCOM. Questo significa che tutto il contingente neces-
sario all’attività di questi due muscoli proviene dal plesso cervicale anteriore. (quando capita un torcicollo
congenito bisogna lavorare le cervicali piuttosto che l’OM e sul foro giugulare che risultano essere seconda-
rie e con un lavoro fatto entro poche settimane dalla nascita si hanno ottimi risultati e in poco tempo).

N. Ottico (II nervo cranico)


Il vero nervo ottico è intracranico è formato dalle cellule uni e bipolari della retina. Quello che invece
viene comunemente chiamato nervo ottico non è un vero nervo ma è una esteriorizzazione del sistema
nervoso centrale verso la retina.

Il nervo è un elemento periferico e tra gli elementi periferici abbiamo due categorie di fibre, cioè due neu-
roni. Ad eccezione del sistema neurovegetativo, nel sistema cerebro spinale abbiamo da una parte il SNC e i
tessuti o strutture periferiche da innervare. Come strutture periferiche da innervare abbiamo i muscoli (M) e
tutti gli altri tessuti (osseo, connettivo, pelle, tutto quello che non è tessuto muscolare) che possiamo chia-
mare pelle (P) e tessuto connettivo (TC).

121
tetto rimozione
dell’orbita della dura
madre

Il nervo è costituito da due tipi di fibre:


fibre afferenti (sensitive) i cui corpi cellulari sono situati nei gangli spinali, quindi all’esterno del SNC e
l’assone di queste fibre arriva nel corno posteriore;
fibre motrici (efferenti) destinate esclusivamente ai muscoli, i cui corpi cellulari sono a livello della testa del
corno anteriore
I nervi sono quelli che costituiscono il sistema nervoso periferico e sono sia i nervi spinali che i nervi cranici.
Il SNC è costituito, non da neuroni sensitivi ne tantomeno da neuroni motori che si trovano all’esterno, ma
da interneuroni che fungono da relais tra i vari piani. Da un punto di vista istologico e anatomico il primo
neurone afferente si trova nel nervo, il 2° neurone è sempre uno zigoneurocita, cioè un interneurone oppure
un motoneurone quando si ha un arco riflesso monosinaptico. Quindi il SNC è sempre costituito da neuroni
intercalari (interneuroni). Di solito si fanno appartenere questi interneuroni a un dispositivo funzionale e
quindi vanno a costituire le cosiddette vie sensitive che arrivano poi alla corteccia, oppure questi interneu-
roni costituiscono quelle, che impropriamente parlando, sono vie motrici, perché le vere vie motorie si tro-
vano al di fuori, a livello periferico. All’interno abbiamo le vie di regolazione dei riflessi. La via piramidale, per
es, è impropriamente qualificata come via motrice, ma questo è sbagliato perché la via piramidale termina
nel corno posteriore poi ci sono degli interneuroni che arrivano nel corno anteriore. In conclusione quello
che viene chiamato comunemente n. ottico è in realtà il 2° neurone, cioè l’interneurone che fa da giunzione
tra le cellule uni e bipolari della retina ed il talamo. Ma quello non è il vero n. ottico e pertanto è motivo di
scarso interesse.

aracnoide dura madre

122
Il n. ottico, dall’occhio passa nel canale ottico
per poi emergere a livello della clinoide ANT
più internamente, poi corre lungo la sella turgi-
ca, o meglio la tenda dell’ipofisi che la ricopre,
dopodiché il n. ottico termina nel talamo.
Contiene le afferenze di origine retinica e i due
nn. ottici si scambiano fibre per costituire il
chiasma ottico e così abbiamo fibre crociate e
fibre dirette.

le aa. carotidi int


sotto il chiasma ottico

peduncolo dell’ipofisi
N. Olfattivo (I nervo cranico)
Il n. olfattivo presenta uno scarso interesse. Trova la sua origine a livello della mucosa nasale, poi attraversa
la lamina cribrosa dell’etmoide e i corpi cellulari di questi neuroni afferenti vanno a costituire il bulbo ol-
fattivo sulla lamina cribrosa dell’etmoide. Gli assono terminano, passando sopra al giogo sfenoidale, nella
corteccia che si trova alivello dello spazio perforato anteriore delimitato dalle benderelle olfattive.
Da un punto di vista funzionale il nervo olfattivo è un nervo molto particolare poiché è l’unico che termina
direttamente nella corteccia; il che gli da nella sua evoluzione filogenetica tutta la sua importanza perché è
il primo elemento che interviene sotto l’aspetto relazionale e che guida la vita dell’animale. Infatti l’animale
si serve essenzialmente del suo olfatto per mangiare bere e riprodursi. Poi ci sono altri elementi sensoriali
che vengono ad aggiungersi per completare e migliorare come ad esempio la conoscenza dell’ambiente
123
circostante. Più si moltiplicano le afferenze e più si migliora la relazione che si ha con il proprio ambiente
circostante, quindi la conoscenza di quest’ambiente.
I nn. cranici I (olfattivo), II (ottico) e VIII (vestibolo-cocleare) non possono usufruire di trattamento osteopatici
pratici per cui vengono un po’ messi da parte.
L’VIII si trova tra il bulbo e il fondo del condotto uditivo interno, quindi appartiene all’orecchio interno.

filetti olfattivi

N. Ipoglosso (XII)
L’ipoglosso è l’ultimo paio di nervi cranici e ha una origine bulbare. È un nervo impropriamente qualificato
come motorio, perché non è unicamente così. Infatti come tutti gli altri nervi, questo nervo ipoglosso con-
tiene fibre afferenti. Fibre che potremmo qualificare di tipo neurovegetativo, come nei nervi spinali, e poi
ci sono fibre neurovegetative afferenti e anche efferenti. Quindi queste fibre afferenti e efferenti servono
proprio al mantenimento trofico delle strutture da esso innervate. Quindi per semplificare possiamo dire che
124
sono fibre ortosimpatiche e queste fibre sono presenti dappertutto anche nei nervi che sono definiti funzi-
onalmente parasimpatici. Oltre a queste fibre orto l’ipoglosso contiene per far funzionare questi motoneuroni,
fibre afferenti che sono di natura propriocettiva, quindi è sbagliati chiamarlo nervo motorio perché contiene
fibre propriocettive e anche fibre somestesiche (sensibilità somatica, cioè tattile, termica, dolorifica, ecc).
Queste fibre somestesiche trasportate dal XII come le fibre propriocettive provendono dai muscoli innervati
dal XII, quindi dalla lingua e dai muscoli sottoioidei, terminano nel midollo cervicale, perché il XII si anastom-
izza con il plesso cervicale anteriore.
Quindi il XII non va qualificato come nervo motorio, in quanto è riduttivo per la presenza delle altre fibre,
quindi conviene chiamarlo nervo muscolare, come anche l’accessorio (XI). Contiene fibre somestesiche,
propriocettive e tutto quello che è necessario per far contrarre il muscolo. Quindi non solo nervi motori ma
muscolari, in quanto il termina muscolare racchiude tutta la quantità di fibre di altro genere utili alla contrazione.

filamenti
convergenti

Il XII emerge dalla faccia laterale del bulbo e si dirige in avanti verso il canale condiloideo anteriore.

Quindi attraversa questo canale per poi apparire nella parte più posteriore dello spazio retrostiliano. Dopod-
ichè si dirige in avanti e passa nella guaina vascolare tra l’ a. carotide interna (esterna?) e la vena giugulare
interna.

125
Si anastomizza molto ampiamente con il gan-
glio cervicale superiore in questo modo il XII
può trasportare delle fibre orto perché deve
portarle alle strutture che inneva in modo da
dare loro il mantenimento trofico. Poi il XII si
n. linguale dirige in avanti accompagnando il ventre poste-
riore del m. digastrico che decorre internamente
alla biforcazione del m. stilo-ioideo e va a
terminare sulla faccia interna della sinfisi men-
toniera. Il digastrico è un muscolo retropulsore
della mandibola e partecipa alla costituzione
del pavimento bucale. Una volta arrivato nella
cavità buccale il XII si sfiocca nella lingua in-
nervando i suoi otto muscoli di un lato più uno
che è un muscolo impari della lingua, cioè il m.
trasverso della lingua (la lingua è composta da
17 muscoli).

126
Lungo il suo decorso questo nervo in-
nerva muscoli sovraioidei e sottoioidei,
tramite una lunga anastomosi che gli
permette di collegarsi al plesso cervicale
anteriore, che prende il nome di ansa
dell’epistrofeo. Questa scende lungo
la faccia laterale del collo addossata alla
guaina vascolare per raggiungere la re-
gione del tendine intermedio del m.
omo-ioideo e qui ci troviamo a livello del
triangolo sovraclaveare. Quindi innerva il
m. omo-ioideo e poi i muscoli sottoioidei:
sterno-tiroideo, sterno-ioideo e tiro-ioideo,
tutti gli altri sono muscoli intrinseci della
lingua più il m. sopraioideo.

m. ioglosso

Grazie a questa ansa del’epistrofeo il XII può trasportare fibre afferenti propriocettive, somestesiche per
alcune che vanno a raggiungere il midollo cervicale.. Lo stesso vale per le fibre motorie che quindi non si
trovano tutte nel XII, nella sua parte alta. Il midollo cervcale alto è molto importante per la lingua e la lin-
gua è molto importante per l’impianto dei denti ecc. In questo campo l’importanza non è unicamente nei
confronti della scatola cranica, nei confronti dell’ATM, ma anche per la regione cervicale. Quindi anche la
regione cervicale è implicata nell’occlusione; ragione per cui i disturbi occlusivi si manifestano anche con
delle cefalee o cervicalgie. C’è un legame diretto per una ripercussione muscolare a livello cervicale. Quando
si mettono apparecchi in bocca che non sono proprio adatti può succedere questo, poi a partire da questa
ragione si può avere una ripercussione più generale sulla postura. Le implicazioni pratiche, del lavoro sui
nervi cranici, derivano dai rapporti con le strutture muscolo-scheletriche che un elemento nervoso incontra
nel suo decorso (cervicale, scapola, bocca , ecc). Non esistono ricette pratiche preconfezionate valide per
tutti. L’osteopatia non tratta le malattie, l’osteopatia si rivolge ad un individuo che ha personalizzato una
disfunzione. Noi non trattiamo le lombalgie, le cervicalgie o le stipsi, o qualunque altra cosa, ci occupiamo di
un individuo che presenta un certo tipo di disturbi con segni e sintomi propri e pertanto ogni tipo di tratta-
mento è adeguato e indirizzato alla persona.

127
Integrazione dei nn. cranici della
lez di cranio
III n. oculomotore comune NN. Oculomotori
I nervi oculomotori sono 3 e si di-
vidono l’innervazione del’apparato
IV n. trocleare o patetico muscolare striato dell’occhio.
I nn. oculomotori sono:
oculomotore comune (III)
n. trocleare o patetico (IV)
oculomotore esterno o abducente (VI)
VI n. abducente

III n. oculomotore comune


IV n. trocleare o patetico

VI n. abducente

N. oculomotore comune (III)


L’oculomotore comune origina dal mesencefalo
nella sua parte mediana a livello interno del
peduncolo cerebrale mediano. A partire da
qui il III si dirige in avanti in direzione del seno
cavernoso. L’origine all’interno del mesencefalo
si ha su parecchi nuclei. Questi nuclei del III sono
uniti da un nucleo impari e mediano il nucleo di
Perlia (nucleo della convergenza). È un nucleo
riservato all’innervazione del piccolo obliquo e
del retto superiore da un lato e dall’altro. Dopo
di ché il III si dirige verso la parete laterale del
seno cavernoso e scende dentro questa parete
laterale del seno cavernoso, dopo aver incro-
ciato la parte interna della grande circonferenza
del tentorio. È molto vicino all’apofisi clinoidea
POST.

128
apofisi
clinoidea
POST

Il seno cavernoso è costituito dal seno cavernoso propriamente detto più il seno sfeno-parietale (o di
Brechet), per cui il III scende all’interno della parete dei due seni. A questo livello il III si divide nei suoi rami
terminali: superiore e inferiore. Questi due rami poi, per arrivare nella cavità orbitaria, perforano il foglietto
viscerale della dura madre. Il III passa nell’anello di Zinn e approccia il globo oculare innervando i vari mm.
estrinseci dell’occhio + m. elevatore della palpebra superiore.

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N. trocleare o patetico (IV)
Origina dal mesencefalo, e la sua particolarità è di avere una origine posteriore e crociata. Il nervo trocleare
per l’occhio destro trova la sua origine nel lato sinistro del mesencefalo e viceversa per il sinistro.
Il IV nervo contorna il peduncolo cerebrale e si dirige verso la cavità orbitaria, incrocia l’estremità interna
della grande circonferenza del tentorio e scende nella parete laterale del seno cavernoso a livello del suo
angolo posteriore. Anche esso attraversa la dura madre che copre la fessura sfenoidale, ma non passa per
l’anello di Zinn perché innerva il m. grande obliquo. Questo è un muscolo alto pertanto il nervo passa nella
parte ristretta della fessura sfenoidale.
N. oculomotore esterno o abducente (VI)
Il VI origina dal ponte, più in basso rispetto agli altri. Questo nervo va anch’esso verso l’avanti e corre lungo
la sutura (dietro e sulla linea mediana) petro-basilare lungo il legamento di Gruber, quindi è direttamente
dipendente dalla piramide petrosa. Poi il VI perfora la parete posteriore del seno cavernoso ed è satellite
dell’arteria carotide intena. Particolarità del VI è intraduramerico, per effettuare questo percorso, cioè passa
tra il foglietto parietale e viscerale. Così è ampiamente dipendente dallo stato di tensione delle membrane
di tensione reciproca. Forse non è un caso se ci sono tanti casi di strabismo, che può essere convergente o
divergente. Lo strabismo si può avere o per irritazione del VI (strabismo divergente) o per inibizione (stra-
bismo convergente). Il VI penetra nella cavità orbitaria passando per l’anello di Zinn per andare a innervare il
retto esterno.
Le afferenze anatomiche del ganglio ciliare provengono dall’oculomotore comune (III) tramite il nervo del
piccolo obliquo. Questa anastomosi anatomica afferente è detta anche radice motrice del ganglio ciliare.
Altra afferenza anatomica è quella che proviene dal nervo nasale (V1) e che è detta radice sensitiva. Infine
abbiamo delle afferenze provenienti dal plesso pericarotideo e che sono fibre orto, perché il plesso perica-
rotideo è costituito da fibre vascolari provenienti dal ganglio cervicale superiore. Le afferenze sono destinate
al globo oculare e sono rappresentati dai nervi ciliari corti che perforano la sclera tutto intorno all’orifizio di
emergenza del nervo ottico. All’interno di queste anastomosi afferenti ed efferenti ci sono delle fibre affer-
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enti rispetto al SNC e poi fibre efferenti.
Connessioni anatomiche del GANGLIO CILIARE
Es: L’orto rappresentato dal plesso pericarotideo
verrà rappresentato da fibre afferenti (sensitive) ma
anche da fibre efferenti. Quindi ci sono fibre orto
che provengono dal globo oculare che attraversano
il ganglio ciliare (senza sinapsi) e raggiungono il
plesso pericarotideo. Le fibre pregangliari terminano
nel ganglio cervicale superiore. Ma il dispositivo
orto è costituito anche da fibre efferenti allora la
fibra post-gangliare (che origina dal ganglio cervi-
cale superiore) presenterà lo stesso decorso della
fibra afferente, attraverserà il ganglio ciliare e andrà
a terminare nel globo oculare.

Patologia dei nn. OCULOMOTORI


La oftalmoplegia può essere totale o parziale, può
essere intrinseca o estrinseca, cioè può coinvolgere
i muscoli oculomotori e i muscoli iridei e ciliari. Ci
sono due elementi nella sintomatologia della of-
talmoplegia: il segno più comune è lo strabismo
mentre il sintomo è la diplopia.

Paralisi del III


Segni:
ptosi permanente per paralisi del m. elevatore della palpebra. Diversa è la ptosi della sindrome di Bernard-
Horner che è di origine periferica, insieme a miosi e enoftalmo, per inibizione dell’ortosimpatico
strabismo divergente (deviato all’esterno per l’azione del muscolo retto laterale che è innervato dal VI)
abolizione del riflesso fotomotore. Quando è abolito solo il riflesso FM si ha una lesione di tipo mesence-
falica (segno di Argil-Robertson)
midriasi (predominanza orto) ma persistenza del riflesso consensuale(quando si tappa un occhio per ve-
dere se l’altro risponde allo stesso modo cioè con una midriasi per effetto delle fibre crociate del III)
abolizione dell’accomodazione (lesione di entrambi i riflessi dell’occhio)

Sintomi:
diplopia orizzontale crociata che aumenta quando l’occhio si porta verso il lato sano
diplopia verticale nel tentativo di innalzamento o abbassamento

Paralisi del IV
Segni:
deviazione dell’occhio verso la parte lesa in alto, dentro e rotazione EST per deficit del m. grande obliquo
compensazione della testa: in avanti, inclinata e ruotata verso il lato sano
Sintomi:
diplopia che aumenta quando l’occhio si porta in basso verso la parte sana

PARALISI DEL VI
Segni:
strabismo convergente perché l’occhio non può essere abdotto
compensazione della testa: rotazione verso il lato affetto
possibilità di lesione del retto interno opposto, ma convergenza rispettata
Sintomi:
diplopia orizzontale diretta che aumenta quando si porta l’occhio verso il lato affetto

Diencefalo
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Come organizzazione nervosa il diencefalo è una regione molto importante ed è una regione di convergen-
za di tutte le informazioni nervose che il SNC è capace di ricevere.
Il diencefalo comprende 3 strutture anatomiche:
talamo
ipotalamo
ipofisi (che sta appesa all’ipotalamo)
Funzionalmente si considerano soltanto due: il talamo e l’ipotalamo.
Talamo
Nel primo costituente dell’encefalo, il talamo, convergono tutte le afferenze sensitivo-sensoriali e proprioc-
ettive. Il talamo ha delle connessioni con l’ipotalamo il quale gli apporterà informazione di origine viscerale.
Il talamo ha anche connessioni, numerose e importanti con i corpi striati. Quindi il talamo partecipa anche
nello stabilire degli schemi motori, degli automatismi motori.
Il talamo che è una struttura simmetrica, si trova tutto intorno al 3° ventricolo. Costituisce infatti una parte
della parete interna del 3° ventricolo. La parte più grande del talamo si localizza verso l’esterno. La fac-
cia superiore si trova nella parte antero-supero-mediana della fessura di Bichat, formata dallo sviluppo
dell’emisfero cerebrale. Il tronco cerebrale e il diencefalo rappresentano un asse mediano nell’embriologia
del SNC. Il tubo neurale che diventa midollo spinale si prolunga con il tronco cerebrale che, all’estremità
superiore presenta il diencefalo. All’interno della scatola cranica poi deve costituirsi l’emisfero cerebrale che
si sviluppa dall’avanti verso dietro per poi ritornare verso l’avanti. La faccia interna dell’emisfero cerebrale
è unita all’altra metà con delle commessure dette interemisferiche e una di queste si chiama corpo calloso.
Il corpo calloso segue ugualmente lo sviluppo dell’emisfero cerebrale e seguendo questo sviluppo passa
direttamente sopra il diencefalo e quindi al talamo. Questa è la parte mediana della fessura di Bichat. Ad un
certo punto il corpo calloso si ferma mentre l’emisfero cerebrale continua a crescere ad arrotolarsi intorno
alla faccia esterna del diencefalo. Qui si forma un altro spazio che è la parete laterale della fessura di Bichat.
Nella sua costituzione il talamo è una concentrazione di diversi nuclei che sono mantenuti insieme da un
“cemento”, che nello stesso tempo separa i vari nuclei pur tenendoli insieme. Quello che separa tutti questi
nuclei è il prolungamento nel diencefalo della formazione reticolare. Questa formazione reticolare forma
quella che si chiamano lamine midollari. Abbiamo una lamina midollare esterna, periferica che gira tutto
intorno al talamo e poi ci sono delle lamine midollari interne che separano i singoli nuclei.
Tutti questi nuclei portano ciascuno un nome proprio che spiega la posizione dei nuclei in funzione dei vari
piani dello spazio. Se dividiamo il talamo su un piano sagittale in direzione antero-posteriore avremo dei nu-
clei mediani e laterali. Se sezioniamo il talamo in un piano orizzontale avremo dei nuclei superiori ed inferio-
ri, in embriologia si definiscono dorsale e ventrale. Quindi abbiamo dei nuclei latero-dorsali o latero-ventrali.
Se dividiamo il talamo con il piano frontale abbiamo dei nuclei anteriori e posteriori. Così si denominano i
vari nuclei, a parte alcuni che hanno dei nomi più particolari come il Pulvinar, che è un nucleo posteriore, i
corpi genicolati interno ed esterno che fanno parte del talamo. Ben conosciuto è il nucleo latero-ventrale
posteriore perché è la terminazione della via, o del sistema lemniscale, che decorre nel midollo spinale nel
cordone posteriore (per la sensibilità tattile discriminativa). Abbiamo i nuclei intermedi che sono in relazione
con il cervelletto (propriocezione).
Il talamo ricevele informazioni in maniera organizzata e separata per poi poterle smistare a tutte le aree
corticali del SNC.
Funzionalmente parlando dividiamo il talamo in tre talami:
1_talamo diffuso che serve ad attivare la corteccia cerebrale, per modulare la sua attività in modo che
possa identificare i messaggi che gli provengono. Questo permetterà alla corteccia cerebrale di mantenere
un certo grado di vigilanza. Questa attivazione corticale è permessa dalla formazione reticolare, in quanto
interviene insieme al talamo nella funzione sonno-veglia (influenzata dalla luce). Il talamo diffuso è quelo
che costituisce le lamine midollari e che consente l’attivazione dei nuclei specifici. Questo talamo diffuso
avrà una influenza sulle altre forme di talamo controlla tutta la corteccia cerebrale, con tutte le afferenze da
dovunque provengano e poi il talamo diffuso attraverso la formazione reticolare va ad agire sulle due altre
forme di talamo, ovvero lo specifico e l’associativo.
2_talamo specifico in questa forma è un relais per le vie sensitivo sensoriali. Il nucleo latero-ventrale pos-
teriore come terminazione della via lemniscale fa parte di questo talamo. Nella sua forma specifica il talamo
quindi interviene come relais motorio tramite le sue connessioni con i corpi striati. Nella sua forma speci-
fica sensitivo-sensoriale, il talamo da una prima integrazione a tutte le informazioni sensitivo-sensoriali ad
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eccezione dell’informazione olfattiva, perché la via olfattiva termina direttamente nella corteccia. Tutte le
altre informazioni qualunque sia la loro origine riceveranno un primo valore come informazioni nocicettive.
Il talamo integra il dolore. E’ soltanto quando l’informazione arriva alla corteccia, per esempio la cocleare,
diventerà uditiva, cioè sarà finalmente interpretata come un suono; ma quando arriva al talamo quella non è
un informazione sonora ma è un dolore, o meglio viene interpretata come dolore e questo accade per tutte
le altre informazioni. Il talamo da primariamente un carattere nocicettivo e questo serve per protezione. Per
prima cosa serve capire se l’informazione è pericolosa o no e poi va interpretata (reazione di fuga). Nella sua
forma motoria il talamo specifico instaura delle relazioni anatomiche, degli automatismi, in situazioni iden-
tiche per questo abbiamo delle maniere di agire in determinate situazioni.
3_talamo associativo che è in relazione diretta con la corteccia cerebrale che è capace di instaurare dei
comportamenti, soprattutto di modificare le reazioni. Cioè può modificare reazioni automatiche, è possibile
cioè avere un comportamento diverso nelle stesse situazioni, cioè si esce dallo schema di reazione riflessa.
Quando c’è una lesione del talamo questa si manifesta nei suoi 3 aspetti funzionali. Così si avranno disturbi
della sensibilità. Turbe motorie e turbe del comportamento.
Tra le turbe della sensibilità:
ipoestesia
iperpatia (accentuazione della sensazione di dolore). Queste due manifestazioni (ipoestesia e iperpatia)
saranno sempre controlaterali per la decussazione piriforme che si trova al di sotto del bulbo.
Predominanza distale (piedi e soprattutto mani) della sintomatologia talamica. Queste manifestazioni sono
permanenti ed hanno un carattere angoscioso. Sono non ben localizzate e profonde.
La sensibilità della faccia è conservata.
Tra le turbe motorie:
acinesia (riduzione dell’attività spontanea). Il paziente con sindrome talamica è relativamente poco mobile,
poco reattivo, rallentato
emiatassia: il Pz è maldestro, i movimenti sono rigidi, a scatti con ipertonia che si manifesta essenzialmente
a livello dell’arto superiore con la cosiddetta “mano talamica” (atteggiamento del cameriere) gomito flesso,
avambraccio pronato e polso cadente, articolazioni metacarpo-falangee in flessione e interfalangee in
estensione. Inoltre sono presenti movimenti di tipo coreico e atetosico, quindi movimenti involontari coreici
brevi e rapidi. I movimenti di tipo atetosico sono, invece, ampi e lenti.
Tra le turbe del comportamento:
anosognosia: perdite di consapevolezza di una parte del corpo ma anche incapacità del paziente di
riconoscere e riferire di avere un deficit neurologico
atimormia: mancanza di interesse, cioè non mancano le emozioni ma non si ha nessuna tendenza a raggi-
ungerle per indifferenza emotiva (apatia). Non sempre l’atimormia è sinonimo di patologia neurologica.
allucinazioni (quando non c’è controllo corticale). L’allucinazione è una falsa percezione in assenza di uno
stimolo esterno reale.

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Ipotalamo
L’ipotalamo è la torre di controllo che regola i meccanismi necessari al mantenimento dell’omeostasi, per
permettere all’organismo di essere vivibile, biologicamente parlando cioè di essere compatibile con la vita.
È un organo neuro-secretorio che interviene in due maniere:
per via nervosa
per via vascolare
Naturalmente per soddisfare questa omeostasi l’ipotalamo induce delle grandi funzioni per poter mante-
nere uno stato di equilibrio vivibile, e queste grandi funzioni sono la fame , la sete, la riproduzione.
Bisogna preservare le condizioni omeostasi che per preservare l’ambiente interno compatibile con la vita e
tutto questo consuma energia. Il funzionamento metabolico induce queste funzioni (fame, sete, riproduzi-
one). Tutto ciò che va ad ostacolare queste grandi funzioni è fonte di problemi fisici e psicologici. Se occorre
soddisfare queste grandi funzioni l’ipotalamo ha bisogno delle strutture muscolo-scheletriche perché oc-
corre spostarsi, muoversi per ottemperare alla fame, sete, riproduzione. Quindi l’ipotalamo non è una es-
clusiva del territorio viscerale ma ha anche una funzione nell’ambito relazionale. Quindi l’ipotalamo è tutto
il funzionamento organico, viscerale ecc ma deborda anche nelle grandi funzioni nell’ambito somatico ed
induce uno stato comportamentale, cioè interviene nello psicoemozionale.
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Se avete fame, sete o un bisogno urgente di incontrare qualcuno e non potete soddisfarlo, per qualsiasi ra-
gione, avrete certe maniere di comportarvi per ottemperare al bisogno a differenza degli animali che sodd-
isfano semplicemente il bisogno. Tutto questo per comprendere l’estensione degli interventi dell’ipotalamo.

SISTEMATIZZAZIONE FUNZIONALE DELL’IPOTALAMO

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