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BIOMECCANICA ARTICOLARE DELLA SPALLA

La funzione normale della spalla dipende da quattro articolazioni: gleno-omerale, acromion-claveare, sterno-clavicolare e scapolotoracica (le borse ed i muscoli situati tra scapola e torace, assolvono alla funzione di quarta articolazione). Inoltre si potrebbe considerare lo spazio sottoacromiale come una quinta articolazione. Le quattro articolazioni si muovono in modo sincrono e simultaneo. Si tentato pi volte di attribuire un preciso grado di articolarit a queste quattro articolazioni; ma ci impossibile a causa di variazioni individuali riguardanti sia la lassit che la mobilit articolare della spalla in gruppi di et diversi tra uomo e donna. Sebbene non sia possibile citare un valore standard di mobilit dellarticolazione gleno-omerale, posti nel totale180 di elevazione del braccio, larticolazione gleno-omerale contribuisce per circa 120. Il movimento scapolo-toracico stimato approssimativamente in 60.Larticolazione gleno-omerale, una enartrosi provvede virtualmente per intero alla rotazione. Per consentire tale ampia escursione articolare, la cavit glenoidea piccola e poco profonda; la sua superficie articolare circa un quarto rispetto al corrispettivo sulla testa omerale. I legamenti dellarticolazione gleno-omerale, sono normalmente poco tesi; la capsula abbastanza lassa da poter contenere due teste omerali. La rotazione completa quando il braccio al fianco, perch in questa posizione i legamenti sono rilassati al massimo. Quando il braccio viene sollevato, la rotazione diminuisce perch i legamenti vengono torti e progressivamente messi in tensione. Per tale motivo con il braccio al fianco possibile ruotare larticolazione gleno-omerale di almeno 170.Le superfici articolari che compongono larticolazione glenoomerale, sono la testa omerale e la glena. La testa dellomero retroposta rispetto al piano diafisario di circa 30 - 50 (angolo di declinazione) e presenta un angolo cervico-cefalico aperto in basso ed in dentro di 130 (angolo di inclinazione). La cavit glenoidea, piatta, di forma ovale con maggior asse verticale, leggermente obliqua in alto ed in avanti e presenta uninclinazione anteriore ed in dentro di circa 10 - 15 (angolo di anteversione della glena). La cavit glenoidea, nonostante sia resa pi profonda dal cercine, formazione fibrocartilaginea spessa 4-6 mm, non ha la capacit di ritenere la testa omerale, perci, in qualunque posizione dellarto nello spazio, una considerevole porzione della testa omerale assume rapporti diretti con la capsula articolare. Lampia escursione della testa omerale nei movimenti di xtrarotazione ed abduzione possibile per la presenza di due importanti recessi capsulari: il recesso glenoideo anteriore che si presenta lasso in intrarotazione mentre si tende in extrarotazione; il recesso ascellare che si presenta deteso ad arto addotto e teso ad arto abdotto. La capsula articolare rivestita nella sua superficie interna da sinoviale che si estende dal lato della scapola fin sul cercine glenoideo e sullomero fino al collo anatomico. La capsula rinforzata da alcuni legamenti che sono il legamento coraco-omerale ed i legamenti gleno-omerali Il legamento coraco-omerale posto nella parte superiore della articolazione ed ben riconoscibile. Ha origine sul bordo esterno della coracoide si dirige trasversalmente in fuori e termina con due fasci: posteriore sul polo prossima-le del trochite e anteriore sul trochine. Pu essere conside-rato il legamento sospensore dellomero opponendosi al peso dellarto coadiuvato in questa azione dal muscolo so-vraspinoso e dal tendine del capo lungo del bicipite. La sua tensione diventa massima nella ante- e retroposizione e negli negli ultimi 45 di extrarotazione. Non si modifica in abduzione mentre si rilascia nellintrarotazione e adduzione.

I legamenti gleno omerali distribuiti in tre fasci superiore, medio ed inferiore rinforzano la parte anteriore ed inferiore della capsula e sono a questa intimamente aderenti. Il legamento gleno-omerale superiore, si origina nel polo superiore della cavit glenoidea e nel cercine glenoideo. La sua inserzione sulla porzione anteriore del trochine e sulla parte vicina del collo anatomico. Il legamento gleno-omerale medio, rinforza la parte anteriore e media della capsula. Si origina sul bordo anteriore e superiore della cavit glenoidea, si porta in basso ed allesterno, allargandosi progressivamente per terminare sul trochine, in vicinanza dellinserzione del tendine sottoscapolare. Il legamento gleno omerale inferiore, rinforza la parte anteriore e inferiore della capsula. Origina dal margine anteriore ed inferiore del contorno glenoideo. Si presenta come una bandelletta larga e resistente che si dirige in fuori per terminare sulla parte antero-interna del collo chirurgico dellomero e sul trochine, confondendosi con linserzione del legamento g.o. medio. I legamenti g.o. delimitano due interstizi: il forame ovale di Weitbrecht tra il legamento superiore e medio e il forame sottocoracoideo tra il medio e linferiore.Nellabduzione, nel piano frontale e in retroposizione si tendono i fasci medi ed inferiori del legamento g.o. mentre sono detesi nella abduzione in anteposizione. Nella extrarotazione a braccio addotto, si tendono tutti i tre fasci, mentre si rilasciano nella rotazione interna. Se la rotazione esterna avviene a braccio abdotto di 90, questi legamenti sono rilassati. Lo spazio sottoacromion-coracoideo, non deve essere considerato una vera articolazione da un punto di vista anatomico, rappresenta per la spalla una cavit di contenimento della testa omerale che svolge la funzione di un vero e pro-prio cotile articolare. Infatti sulla volta acromion coracoidea avviene, nei movimenti del braccio, lo scorrimento delle tuberosit omerali con le loro inserzioni tendinee e capsulo-legamentose Larticolazione sottoacromion-coracoidea costituita dallacromion nella sua porzione anteriore, dal legamento coraco-a- cromiale e dalla porzione esterna della coracoide. Queste formazioni anatomiche realizzano una cavit di tipo cotiloideo contro la quale si muove lepifisi omerale con le borse sierose sottoacromiale e sottocoracoidea ed i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite.

La scapola mantenuta sospesa alla clavicola dal meccani-smo di sospensione, immersa nella muscolatura. Si appoggia come il palmo di una mano sulla parete toracica per assicurare stabilit alla radice dellarto superiore. La possibilit di movimento scapolotoracico normalmente di circa 60. Vi sono due funzioni scapolo-toraciche: di sospensione e di movimento. I legamenti coracoclavicolari sono det- ti legamenti sospensori perch costi- tuiscono la principale connessione tra braccio e tronco.

I legamenti coracoclavicolari, conoide e trapezoide hanno unampia inserzione lungo lintera faccia superiore della porzione distale della clavicola. Fanno s che la scapola non si abbassi ed impediscono una dislocazione posteriore della clavicola. Nel prendere in considerazione i movimenti della scapola,separatamente da quelli del suo meccanismo di sospensione, notiamo che la glenoide ruotata per ricevere limpatto dellomero in sincronismo col movimento gleno-omerale. Ci implica degli accoppiamenti muscolari estremamente complessi. Il muscolo trapezio, non solo sospende la scapola, ma un muscolo chiave nel movimento di rotazione scapolare. Il trapezio superiore (con lelevatore della scapola) solleva la scapola come quando si solleva una valigia dal suolo. Ci avviene in modo coordinato al deltoide medio ed al sovraspinoso. Il trapezio inferiore agisce (con romboide e grande dorsale) coordinatamente con i muscoli deltoide posteriore e grande rotondo, nello spostare il braccio indietro. I muscoli chiave coinvolti nellelevazione sono il trapezio superiore (che ruota la scapola in abduzione sul piano scapolare), il dentato anteriore (che ruota la scapola in avanti), il deltoide anteriore (che eleva lomero) ed il sottospinoso (che il principale extrarotatore dellomero). Larticolazione sternoclavicolare unarticolazione a sella (toroide) molto mobile. Essa raggiunge almeno i 40 di angolazione sia in alto che in basso ed anche anteriormente e posteriormente; inoltre consente alla clavicola di ruotare intorno al suo asse maggiore di 40.A causa delle strette connessioni dei legamenti coraco-clavicolari, la rotazione clavicolare avviene insieme ad ogni movimento scapolare.

Larticolazione acromion-claveare, una artrodia, ha una mobilit limitata dallampia inserzione dei legamenti coracoclavicolari. A causa della solida connessione di questi legamenti con la clavicola, costretta cos a muoversi contemporaneamente con i movimenti della scapola, la mobilit dellarticolazione acromion-claveare, limitata a meno di 20

Lelevazione il movimento gleno-omerale centrato sul piano scapolare piuttosto che, come considerato in passato su quello coronale o sagittale. Esistono ragioni pratiche per pensare che il movimento della spalla sia centrato sul piano scapolare. In primo luogo, la pi elevata escursione verso lalto e le estreme facilit e libert di sollevare il braccio si trovano in questo piano. In secondo luogo, questo il piano nel quale larticolazione gleno-omerale viene pi spesso utilizzata. Il piano scapolare consente massima facilit e ampiezza di movimento verso lalto perch la capsula dellarticolazione gleno-omerale si tende, limitando il movimento, se il braccio sollevato maggiormente verso il piano sagittale o coronale. Il concetto che larticolazione gleno-omerale sia centrata sul piano scapolare, ha unimportanza clinica; infatti ci viene enfatizzato negli esercizi riabilitativi e nella misurazione dellescursione articolare gleno-omerale. Il sistema articolato sterno-cleido-scapolare, specialmente a livello dellarticolazione acromion-claveare, regola la posizione e lorientamento dellarticolazione scapolo-omerale. Le articolazioni scapolo-omerale e sottoacromion-coracoidea sono meccanicamente dipendenti dalla articolazione scapolo-toracica ed acromion- e sterno-costo-clavicolare. Da queste infatti dipendono la posizione e lorientamento della glena omerale e lottimizzazione delle leve muscolo-scheletriche, durante i movimenti dellarto superiore. Globalmente la cintura scapolare partecipa di 60 alla elevazione del braccio. Nei primi 90 di abduzione, 30 dipendono dalla rotazione della scapola e 30 dall elevazione della clavicola a livello sternoclavicolare. Dopo i 90 di abduzione, agli ulteriori 30 di rotazione della scapola, corrispondono altri 30 di elevazione dellestremit laterale della clavicola, ma questa volta ottenuti con un movimento a manovella prevalentemente dellarticolazione acromion-claveare con il contributo dei legamenti conoide e trapezoide. Durante il movimento di abduzione la rotazione della scapola eleva la volta acromion-coracoidea; lacromion si eleva su un asse trasversale di 145.

Mentre la coracoide solleva il naso ruotando verso lindietro di 145. Per queste ragioni, durante il movimento di abduzione, vi un sollevamento di tutta la volta acromion-coracoidea per basculamento e retroposizione della scapola e un abbassamento, con rotazione esterna della testa, ed un facile passaggio del trochite al di sotto del margine anteriore e laterale dellacromion.

Oltre al ritmo scapolo-omerale, esiste il ritmo di elevazioneabbassamento della testa omerale che valutato dallo spostamento della testa omerale in rapporto alla glena durante il movimento di abduzione. Per comprendere i meccanismi muscolari che realizzano labbassamento della testa nella glena durante lelevazione del braccio, bisogna analizzare la scomposizione vettoriale della forza di trazione del sovraspinoso. La forza E di trazione muscolare, si divide in una componente di rotazione Er ed in una componente longitudinale Et. Mentre la componente Er una forza abduttrice, la componente Et una forza che stabilizza, abbassandola, la testa nella glena.Il suo valore determinato dallangolo : Et aumenta con , e diviene massimo se uguale a 90. Questo valore si raggiunge tra i 60 ed i 90 di abduzione del braccio. Lattivit del deltoide pu essere analizzata se si scompone la forza vettoriale D in Dr (componente di rotazione) e Dt (componente longitudinale). La forza Dt si scompone ulteriormente, a livello del centro di ro-tazione della testa omerale in una forza Ri decentrante che aumenta progressivamente dopo i 30 di abduzione, ed in unacomponente stabilizzatrice Rg. La forza Ri necessaria per lazione dei muscoli della cuffia, le cui risultanti sono delle forze di abbassamento. Senza la forza Ri del deltoide, i muscoli della cuffia non avrebbero che leffetto di comprimere la testa sul margine inferiore della glena. Per queste ragioni il sovraspinoso svolge unazione fondamentale nel mantenere abbassata e centrata la testa nella glenoide, evitando la sua risalita con relativo conflitto acromiale. Labduzione si realizza in modo armonico, senza contrasti, solo se la coppia deltoide-sovraspinoso agisce consensualmente: il deltoide assicurando la rotazione della testa mentre il sovraspinoso ne assicura il centramento con abbassamento, per scorrimento, della testa nella glena.Se il sovraspinoso con il deltoide assicura il centraggio della testa nella glenoide su di un piano verticale, i muscoli rotatori ed in particolare il sottospinoso ed il sottoscapolare assicurano il centraggio della testa su di un piano orizzontale.Il sottospinoso realizza una extrarotazione associata ad una retroposizione della testa. Questa sua azione controllata dai muscoli rotatori interni ed in particolare del grande rotondo. Questo muscolo forma con il sottospinoso una coppia retropulsiva. Infatti, mentre la componente intrarotatoria del grande ro-tondo controbilanciata dalla componente extrarotatoria del sottospinoso, la componente retropulsiva dei due muscoli si somma, divenendo un meccanismo di centraggio con retroces-sione della testa omerale nei movimenti di abduzione ed extrarotazione. Nellintrarotazione la testa omerale, sotto lazione dei muscoli intrarotatori ed in particolare del sottoscapolare, avanza spo-stando il suo centro di rotazione in avanti. Questo movimento di traslazione facilitato da un progressivo e controllato rila-sciamento dei muscoli rotatori esterni (sottospinoso e piccolo rotondo) che, pur consentendo lo spostamento della testa in avanti, impediscono che lazione dei rotatori interni determini una sublussazione anteriore. I muscoli della cuffia dei rotatori, svolgono pertanto un ruolo importante nel controllo della sta- bilit della scapolo-omerale: - in un piano trasversale (antero-posteriore) la stabilit controllata dallazione coordinata dei muscoli intra- ed extraro-tatori che spostano il centro di rotazione posteriormente quan-do larto in extrarotazione ed anteriormente quando larto in intrarotazione; - in un piano verticale (supero-inferiore) la stabilit control-lata dal sovraspinoso. Questo muscolo, con la sua inserzione in vicinanza dellasse omerale, svolge una funzione di perno man- tenendo centrata la testa ed impedendo a questa di entrare in conflitto con lacromion durante lelevazione dellarto realizzata dal

deltoide. Il sovraspinoso svolge bene questa sua azione solo se i muscoli intra- ed extrarotatori mantengono i rapporti testa-glena in uno spazio articolare centrale, consentendo alla testa la possibilit di avanzare nella abduzione con intrarotazione e di retrocedere nellabduzione con extrarotazione. La conservazione, in una scapolo-omerale, di un ampio movi-mento di rotazione rappresenta quindi la condizione indispen-sabile per una corretta meccanica articolare. Una riduzione delle possibilit articolari per alterazione delle componenti scheletriche o per una turba del sinergismo muscolare tra intra- ed extrarotatori, modifica il centraggio ottimale della testa, divenendo la ragione fisiopatologica pi frequente per le patologie della scapolo-omerale. In sintesi affinch si realizzi un armonico e libero ritmo scapolo omerale, senza che avvenga il conflitto sottoacromiale, necessario che: 1) La rotazione e retroposizione della scapola determinino linnalzamento della volta acromion-coracoidea di almeno 145

2) Labduzione e la rotazione esterna della testa omerale si associ al ricentraggio di questa in basso e indietro

Il movimento della scapola pu modificarsi nellatteggiamento ipercifotico della colonna dorsale (dorso curvo). In queste condizioni la scapola si trova lateralizzata sul torace in atteggiamento di spalle cadenti con rotazione verso il basso della volta acromion-coracoidea. Il passaggio del trochite avviene normalmente dai 60 - 70 di abduzione del braccio. Nelle spalle cadenti si realizza un passaggio precoce (30 - 40), mentre nei soggetti con spalle alte e retroposte il passaggio avviene tardivamente (90).

Misurazione dei movimenti della spalla

La misurazione dei movimenti della spalla riguarda, in primo luogo, la mobilit passiva che viene misurata separatamente da quello attivo. La rotazione esterna viene misurata con il braccio al fianco perch la capsula rilasciata al massimo.

anche importante valutare la rotazione in abduzione a 90

Lintera elevazione passiva misurata col paziente supino (per eliminare i movimenti di ginocchia e colonna). Il braccio viene sollevato nel piano scapolare.

Vengono poi misurati i movimenti attivi e la forza muscolare