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RIABILITAZIONE DI FISIOTERAPIA RESPIRATORIA IN TRAPIANTO POLMONARE MONOLATERALE

Universit Degli Studi di Torino, Fisioterapia, Riabilitazione Respiratoria Ospedale San Giovanni Battista Molinette di Torino, FKT Paola A. Palma, Tirocinio Adattamento Fisioterapia, Torino, Dicembre 2011.

RIABILITAZIONE DI FISIOTERAPIA RESPIRATORIA IN TRAPIANTO POLMONARE MONOLATERALE

Introduzione.- Durante il mio tirocinio ho potuto imparare che la scelta di un programma riabilitativo individuale un momento fondamentale nel recupero del paziente, cos come anche la valutazione e la scelta di indicatori sensibili rivolti a documentare i cambiamenti del quadro patologico. Lo scopo di questo studio descrivere la riabilitazione eseguita da un paziente trapiantato di polmone sinistro, nel periodo dedicato allallenamento su Treadmill in palestra con lobbiettivo di consentire di raggiungere la migliore performance incentivando lattivit fisica, monitorando costantemente la saturazione dellossigeno e della pressione arteriosa. Anamnesi 1. Anamnesi patologica remota: Uomo, 68 anni, ex fumatore, pregressa plastica per ernia inguinale sinistra(1980), pregressa TBC polmonare (2005) trattata con terapia specifica per 9 mesi. Dal 2009 dispnea da sforzo con riscontro radiologico di interstiziopatia polmonare. Alla biopsia bronchiale diagnosi istopatologica di fibrosi peribronchiale ed endobronchiale. Nel 2010 inserito in lista attiva per trapianto polmonare. 2. Anamnesi patologica pneumologica: In data 5/09/2011 stato sottoposto a trapianto monolaterale di polmone sinistro. Il decorso successivo in cardiorianimazione stato sostanzialmente regolare con scambi respiratori in progressivo miglioramento ed emodinamica stabile senza inotropi. In data 06/09/2011 il paziente stato trasferito alla Rianimazione ed stato estubato in data 07/09/2011. Tampone su polmone del donatore: negativo, B.A.L. post-trapianto: negativo. Il 12/09/2011 il paziente stato trasferito al Reparto di Cardiochirurgia. Il successivo decorso in degenza ordinaria risultato regolare e si assistito a progressivo recupero funzionale. Nel post-operatorio si rende necessaria la terapia insulinica., durante la successiva degenza si ottenuto un buon controllo glicemico senza necessit di terapia mirata. Il 26/09/2011 eseguita Broncoscopia: CV, trachea e carina e regolabile, a sinistra anastomosi bronchiale rivestita di mucosa integra, lume aereo regolare, osti bronchiali pervi ed esplorabili, mucosa regolare, scarse secrezioni eseguite biopsie polmonari transbronchiali: allesame istologico evidenza di rigetto acuto lieve A2. AllRx torace post broncoscopia: non segni di PNX (Pneumotorace). Spirometria: FVC 3.44(86%), FEV1 2.76(93%) IT 80. EGA: PH 44, PaCO2 36, PaO2 76, HCO3 24,5. Diagnosi: Trapianto polmonare sinistro per fibrosi polmonare. Rigetto A2 alle biopsie polmonari transbronchiali di follow-up 21 giorno. Pregressa TBC polmonare. Programma Riabilitativo Fisioterapico.- Il paziente dopo la chirurgia di trapianto ha regolarmente svolto i cicli riabilitativi respiratori associati a NIV notturna e C-PAP diurna con miglioramento dei parametri respiratori ad EGA seriati in aria ambiente. Tosse valida, con secrezione chiare.

Obiettivo.Dimostrare che con la riabilitazione respiratoria monitorata mediante lallenamento in palestra il paziente trapiantato di polmone recupera la tolleranza allo sforzo e le capacit funzionali, per tornare alla sua vita in miglior forma che prima del intervento. Tecniche Utilizzate durante la riabilitazione post-operatoria.1. Casco CPAP.- La pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP) una forma di ventilazione non invasiva, usata come metodo di ingresso respiratorio nel malato. Lobiettivo principale fornire una bassa pressione di distensione dei polmoni e prevenire il collasso degli alveoli e delle vie aeree terminali durante lespirazione. La CPAP ha dimostrato la sua utilit, nel ridurre il bisogno di ventilazione meccanica per migliorare lo scambio. Diminuisce inoltre le apnee e ridurre il fallimento dellestubazione. Finalit: Migliora lossigenazione, aumenta il volume polmonare, diminuisce la resistenza respiratoria, stabilizza la parete toracica, stimola lo sviluppo polmonare e aumenta il diametro delle vie aeree. 2. Bottiglia PEP.- Il paziente deve inspirare attraverso il naso per 3 secondi lentamente mantenere unapnea a fine inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare perdite daria), facendo gorgogliare lacqua contenuta nella bottiglia (lespirazione deve essere lenta, non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi. E necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni per 2-3 volte lora o 5 minuti ogni ora. E importante il ricambio giornaliero dellacqua della bottiglia. Finalit: favorire la risalita delle secrezioni mucose dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in modo fisiologico la disostruzione 3. Assistenza alla tosse: Lassistenza alla tosse un punto fondamentale del corretto decorso post-operatorio del paziente chirurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad effettuare tutte le manovre esterne che consentano un contenimento delle ferite chirurgiche che pu essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini, cinghie, fasce). Finalit: facilitare formazione callo osseo e cicatrizzazione, aiutare alla espettorazione delle secrezione per evitare infezioni respiratorie. 4. Allenamento in treadmill.- La postura del paziente deve essere eretta: testa alta, collo dritto, spalle allineate ai fianchi, a loro volta allineati alle caviglie; le braccia si muovono morbide e rilassate in opposizione alle gambe durante la deambulazione. Le prime volte che si scende dal tapis roulant si pu avere dei capogiri. Ci piuttosto normale nella misura in cui non si abituati a camminare senza vedere cambiare i punti di riferimento. Tuttavia accertarsi che la pressione sempre sia normale. Dopo la seduta il paziente deve riposare e rilassatevi 5-10 minuti. Nessuna attivit dallenamento deve iniziare investendo tutte le energie. Lentusiasmo potrebbe giocare brutti scherzi. Anche se sembra facile camminare sul tapis roulant, si deve cominciare con un allenamento facile e progressivo (es. 5 minuti di camminata a passo lento, con intervalli di 5 minuti di riposo, fino a completare 30 minuti di camminata a passo lento sul tappeto). Prima, durante e dopo la seduta si devono avere presenti i dati della saturazione delossigeno, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, e la valutazione della scala de Borg modificata in Dispnea e Fatica muscolare. Finalit: Utile per fare una valutazione della seduta e progressi del paziente nel circuito cardiorespiratorio.

Verifiche.Il paziente inizia la terapia di allenamento su Treadmill il 15/09/2011; Tenendo conto che let paziente ha 68 anni, la Frequenza Cardiaca massima durante il allenamento sar di 122 x min. Il 15/09/2011 Primo allenamento del paziente su Treadmill: in 30 al 1 livello non continuato ; PAO>114/70; FC> 102; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/FM 4/1. Con una pausa di 5 ogni 5 di percorso. Il 30/11/2011 il paziente arriva alla seduta N33 dellAllenamento su Treadmill ed con il seguente risultato: 30 al 4liv (3.2 km/h vel 6%pen); PAO>120/70; FC> 134; FR> 18; SPO2< 95% in Aria Ambiente; BORG: D/FM 0/0. Rispetto alla prima seduta si osserva un ottimo recupero funzionale. Il 02/12/2011 il paziente ottiene nel Test da sforzo il seguente risultato: 6 livello, al 12 con 10 di pendenza, 4.1 km/h di velocit, FR>24; PAO> 170/80; FC> 122; SpO2< 93%; Aria Ambiente; Borg x D/FM 3/0. Il 02/12/2011 il paziente ottiene nel Test del cammino in 6 minuti: 86.38%; con un valore osservato di 395 m. ( distanza predetta max.: 457.41 e distanza predetta min.: 357.41 secondo EQUAZIONE: ENRIGHT I); Nessuna pausa, SpO2 < 94%; FC> 125; Aria Ambiente; FR>18; PAO> 155/80; Borg D/FM 0/0. I risultati sono supportati dai dati secondo il tipo di tecnica riabilitativa e seguita, alla durata delle sedute (30), al numero di sedute (33), al numero di giorni alla settimana (3), al monitoraggio delle sedute da parte del fisioterapista e anche allesecuzione autonoma da parte del paziente. Conclusioni.In questa presentazione vorrei riassumere le nozioni fondamentali che il fisioterapista respiratoria deve avere per poter lavorare con professionalit di fronte a un paziente trapiantato di polmone. Il fisioterapista deve essere pronto a configurare un piano di terapia riabilitativa, sia dal punto di vista fisico che psichico. I dati del caso clinico proposto hanno riassunto la modalit dintervento del la fisioterapia respiratoria e come ha inciso sul recupero funzionale del paziente, in un lungo percorso riabilitativo di allenamento su Treadmill. Questo studio stato condotto nel reparto di Riabilitazione Respiratoria dellOspedale San Giovanni Battista di Torino, Molinette, con un serio e corretto approccio riabilitativo. Ho voluto presentare questo programma riabilitativo respiratorio attraverso losservazione delle condizioni giornaliere del paziente in ogni seduta, con la testimonianza delloperato attraverso la cartella riabilitativa. In questo periodo ho avuto l'opportunit di vedere lo sviluppo della riabilitazione in palestra, dalle prime sedute alla numero 33, guardando i progressi di questo paziente, in quanto si riferisce alla respirazione prima con ossigeno, dopo ad aria ambiente ed anche al miglioramento funzionale cardiorespiratorio con il controllo costante di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e saturazione dellossigeno in ogni fase della riabilitazione respiratoria.