Sei sulla pagina 1di 82

Universit degli Studi di Trieste Facolt di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia


Presidente: Prof. Enrico Angelo Tonin
Tesi di Laurea in

MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE

ARTROPROTESI

DI

GINOCCHIO

DI

PRIMO

IMPIANTO:

TECNICHE A CONFRONTO

Laureando: Silvia Perin

Relatore: Prof. Giovanni Fancellu Correlatore: Dott. Roberto Valentini

Anno accademico2010-2011
1

INDICE:

INTRODUZIONE CAPITOLO 1. Anatomia del ginocchio Biomeccanica articolare La cartilagine articolare

pag.3

pag.4 pag.7 pag.8

CAPITOLO 2.

Artrosi in generale Gonartrosi Lentit del danno Programmazione terapeutica nellartrosi di ginocchio

pag.12 pag.13 pag.15 pag.17

CAPITOLO 3.

Artroprotesi monocompartimentale di ginocchio Artroprotesi totale di ginocchio I materiali Biomeccanica ed evoluzione del disegno protesico Le protesi di ginocchio oggi Tecniche chirurgiche Le infezioni

pag.21 pag.23 pag.23 pag.24 pag.27 pag.32 pag.38

CAPITOLO 4.

Obbiettivi dello studio Materiali e metodi

pag.38 pag.39
2

Risultati

pag.42

CAPITOLO 5. Discussione pag.51 Conclusione pag.55

BIBLIOGRAFIA

pag. 56

INTRODUZIONE

Lartrosi, le artriti e i disordini muscolo-scheletrici ad esse correlati rappresentano nellinsieme la patologia osteoarticolare; questultima, secondo i dati dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, una delle principali cause di disabilit in Italia, Europa e negli Stati Uniti; seconda solo alle malattie cardiovascolari una patologia in aumento nei Paesi in via di sviluppo. Fra le condizioni patologiche citate, la pi frequente losteoartrosi (OA), un processo degenerativo articolare cronico che, se non trattato, prevalentemente lanca, il ginocchio, le vertebre e le mani. Lincidenza di questa malattia aumenta con let, esse sono strettamente correlate anche se lOA non una conseguenza inevitabile dellinvecchiamento; dai dati oggi a disposizione, sembra che dopo i settantanni ne sia colpito pi dell85% della popolazione[1], inoltre da quanto risulta dalle stime effettuate dallOMS, nel 2020 lItalia sar il Paese pi anziano al mondo e il 25% della popolazione soffrir di OA, cifra destinata ad aumentare negli anni successivi [2]. Per quel che riguarda la prevalenza, la Letteratura fornisce dati discordanti in quanto le variabili OA e invecchiamento sono correlate tra loro a tal punto che una rappresenta un fattore confondente. Le discrepanze tra i risultati, oltretutto, sono influenzate dal metodo diagnostico (clinico, radiografico, anatomopatologico).
3

evolve

inesorabilmente fino a completa impotenza funzionale e che colpisce

Dagli studi pi recenti (2005) emerso che il 18% circa degli italiani soffre di malattie del sistema osteo-muscolare, vengono colpite prevalentemente le donne. Oltre 150 italiani su 1000, secondo le stime ISTAT, soffrono per questo genere di problematiche che inducono un medesimo quantitativo di pazienti a rivolgersi ai servizi sanitari [3]. In Italia, l'OA sintomatica la quinta principale diagnosi in ordine di frequenza dopo l'ipertensione essenziale, il diabete mellito, l'ischemia cardiaca cronica e la bronchite. Negli Stati Uniti la patologia osteoarticolare la seconda causa di visita chirurgica, la terza causa di visita dal medico di famiglia e la quarta causa di visita dallo specialista. I dati ricavati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) mostrano che nel periodo 2001-2005 il numero di pazienti dimessi per sostituzione totale di ginocchio significativamente aumentato passando da 26.793 a 44.119 La TKA (Total Knee Arthroplasty) una delle procedure chirurgiche ortopediche pi comuni effettuate oggi in Italia. I dati dei Registri internazionali mostrano che tali interventi (sostituzione totale di ginocchio e revisione) coinvolgono

principalmente le donne con et dai 65 anni in su [4]. La Clinica Ortopedica di Cattinara, negli ultimi anni, ha effettuato diversi interventi di artroprotesi totale di ginocchio avvalendosi dei numerosi tipi di impianto oggi a disposizione, scelti di volta in volta in base alle esigenze anatomiche e funzionali del paziente. Data la variet delle tipologie di protesi nasce l'idea di uno studio che ha la finalit di mettere a confronto i risultati ottenuti con le diverse tecniche ed eventualmente di evidenziarne una superiore alle altre.

CAPITOLO 1

ANATOMIA DEL GINOCCHIO Larticolazione del ginocchio estremamente mobile (diartrosi) ed classificata come giglimo angolare o troclea. Essa data dal rapporto tra lepifisi distale del femore, lepifisi prossimale della tibia e la patella, che si articola con la superficie patellare anteriore del femore. Lepifisi distale del femore
4

caratterizzata da due condili separati dalla incisura intercondiloidea; lepifisi prossimale della tibia presenta due cavit glenoidee separate dalleminenza intercondiloidea che foggiata a doccia, con due spine una mediale e laltra laterale. Alla marcata convessit sagittale dei due condili femorali non corrisponde una pari concavit delle superfici tibiali. La congruenza dellarticolazione data dallinterposizione di due menischi simili a due semianelli, con le loro estremit a corna si fissano alla porzione intercondiloidea della tibia. Dei due menischi uno situato in posizione mediale ed foggiato a C, laltro in posizione laterale ha una forma ad O; anteriormente sono uniti dal legamento trasverso del ginocchio (fig.1)[5]. Entrambi si assottigliano dalla periferia verso il centro e in sezione hanno un profilo triangolare, la parte periferica riccamente vascolarizzata mentre quella centrale avascolare. I mezzi di unione sono rappresentati da una capsula articolare e da legamenti di rinforzo .

Fig.1 La capsula articolare costituita da un manicotto fibroso che superiormente si inserisce sulla cartilagine di incrostazione del femore, inferiormente sul margine infraglenoideo della tibia, mentre a livello della rotula si fissa ai margini dellosso. La capsula articolare rivestita internamente da membrana sinoviale e questultima si dispone in modo caratteristico: posteriormente forma una doccia a
5

concavit posteriore in corrispondenza del punto dinserzione dei legamenti crociati; anteriormente si estende verso lalto, al di sotto del muscolo quadricipite femorale, formando la borsa sinoviale sottopatellare; lateralmente, infine, si fissa alla superficie interna della capsula fibrosa per interrompersi a livello dei menischi che risultano anchessi strettamente adesi alla superficie interna della capsula. La capsula fibrosa presenta degli ispessimenti che conferiscono robustezza allarticolazione: i legamenti. Il legamento anteriore o rotuleo, rappresenta un prolungamento del tendine del muscolo quadricipite femorale il quale avvolge la patella e si inserisce a livello della tuberosit tibiale, separato dalla superficie della tibia e dalla capsula articolare da due strutture che sono rispettivamente la borsa sinoviale infrapatellare e un cuscinetto adiposo detto anche corpo di Hoffa. La stabilit della rotula inoltre garantita da due benderelle fibrose, dette ali o retinacoli della patella, che si dipartono dalle superfici laterali e si fissano ai condili femorali. Il legamento posteriore del ginocchio costituito da un ispessimento della capsula a livello dei condili e dal legamento mediano che occupa la porzione intercondiloidea. I legamenti

collaterali sono due, il tibiale che si estende dal condilo mediale del femore al condilo mediale della tibia e il fibulare che si estende dal condilo laterale del femore alla superficie laterale dellepifisi fibulare. Infine, ci sono i legamenti crociati, anteriore e posteriore, che si incrociano ad X su un piano verticale rispetto ai condili. Il crociato anteriore origina da unarea posta anteriormente alleminenza e si inserisce sulla faccia mediale del condilo laterale , mentre il crociato posteriore origina posteriormente alleminenza e si inserisce sulla superficie laterale del condilo mediale, essi sono intra-articolari, ma extrasinoviali (fig.2)[5]. La struttura anatomica dellarticolazione del ginocchio consente ampi movimenti di flesso estensione con un escursione dalla posizione estesa a quella flessa di circa 120- 140, mentre i movimenti di rotazione sono minimi e limitati dai legamenti crociati, dai collaterali e dai menischi [5] .

Fig.2

LA CARTILAGINE ARTICOLARE: ISTOLOGIA

Due superfici congruenti composte di cartilagine articolare ialina formano la giuntura sinoviale diartrosica. La cartilagine articolare suddivisa in quattro strati (Fig.3) [6]: -superficiale, longitudinalmente; -intermedia, -radiale profonda, qui i condrociti e le fibre collagene sono disposte perpendicolarmente; -calcificata, unita saldamente allosso subcondrale sottostante. Solitamente, la zona di cartilagine calcificata sfuma gradualmente verso losso a livello dei vasi midollare sottostanti. Un adeguato rapporto tra la componente proteico-polisaccaridica e le propriet di legame con lacqua sono fondamentali per il mantenimento delle propriet visco-elastiche della cartilagine.
7

ricco

di

condrociti

di

fibre

collagene

disposti

Il collagene di tipo2 fa da sigillo alla giuntura articolare [7].

Fig.3

BIOMECCANICA

I movimenti consentiti allarticolazione del ginocchio sono rappresentati dalla flesso-estensione e dalla rotazione. Durante la flessione, la faccia posteriore della gamba tocca la faccia posteriore della coscia e lampiezza di tale movimento variabile a seconda della posizione dellanca: ad anca estesa e di soli 120, ad anca flessa di 140, durante la flessione passiva lescursione di 160 e permette al tallone di giungere a contatto con la natica (Fig.4) [8].

Fig.4

Per quel che riguarda la rotazione, essa consentita solamente a ginocchio flesso e consiste nella rotazione della gamba attorno al suo asse longitudinale. Essa viene valutata con il paziente seduto sul bordo del lettino con le gambe che pendono, la rotazione interna (30) porta la punta del piede medialmente e partecipa al movimento di adduzione del piede, quella esterna (40) al contrario porta la punta del piede lateralmente e partecipa al movimento di abduzione del piede (Fig.5) [8].

Fig.5 Non sono consentite ladduzione e labduzione della gamba. Nella posizione di riferimento utilizzata per la valutazione della rotazione interna ed esterna, la gamba presenta un lieve movimento passivo di adduzione-abduzione che per scompare del tutto a ginocchio esteso, se questo movimento persiste anche a ginocchio esteso il comportamento va ritenuto patologico.

La flesso estensione del ginocchio consentita dallo di scivolamento e dal rotolamento dei condili femorali (roll back) sui piatti tibiali, che si svolge su diversi centri istantanei di rotazione piuttosto che su un unico asse fisso, i primi a descrivere questo principio furono i fratelli Weber nel 1836 (Fig.6) [8]. Una sezione del ginocchio mette in mostra che larco dei condili femorali molto pi lungo del diametro anteroposteriore del piatto tibiale, cos se la flessione fosse data dalla semplice rotazione, lepifisi distale del femore si dislocherebbe posteriormente prima ancora di terminare il movimento . In realt ci non accade perch alla rotazione associato un contemporaneo scivolamento anteriore dei condili femorali che consente di mantenere la congruenza tra i capi ossei. Data lasimmetria dei condili lo scivolamento dapprima coinvolge linterno e poi lesterno e lasse del movimento di flesso-estensione giace su un piano obliquo. Un ruolo fondamentale giocato dai legamenti crociati: nellestensione il condilo femorale laterale, pi breve e dotato di minor raggio di curvatura, esaurisce la sua superficie articolare ed controllato dal LCA, mentre quello mediale pi largo e dotato di maggiore raggio di curvatura, continua il suo rotolamento e scivola posteriormente, assistito dal LCP; ci determina una rotazione mediale del femore che viene limitata dalla tensione dei legamenti collaterali (Fig.7) [8]. Larticolazione femoro-rotulea ha la funzione di variare la direzione di trazione del quadricipite durante il passaggio dalla flessione allestensione del ginocchio. In questa fase la rotula protrude anteriormente allungando il braccio di leva muscolare. La rotazione avviene solamente a ginocchio flesso, in questa posizione leminenza intercondiloidea viene disimpegnata dal fondo della fossa

intercondiloidea e la parte posteriore dei condili entra in contatto con la parte media delle superfici articolari tibiali. Durante la rotazione esterna della tibia rispetto al femore il condilo esterno si sposta in avanti sulla superficie articolare esterna, mentre quello interno si sposta verso la parte posteriore della superficie articolare interna. Durante la rotazione interna avviene il fenomeno inverso. A causa della asimmetria dei due condili i movimenti non sono del tutto identici e il condilo esterno ha unescursione quasi doppia rispetto a quello interno (Fig.8) [8]. Questo fatto inoltre, fa in modo che il vero asse della rotazione assiale non passi

10

fra i due tubercoli intercondiloidei tibiali, ma piuttosto a livello del tubercolo interno [8].

Fig.6

11

Fig.7 LA FLESSO-ESTENSIONE

12

Fig.8 LA ROTAZIONE

13

CAPITOLO 3

ARTROSI

Lartrosi una patologia degenerativa della cartilagine articolare dovuta ad uno squilibrio tra la resistenza della cartilagine e le sollecitazioni funzionali. Inizialmente il danno coinvolge solamente la cartilagine, in un secondo momento le lesioni si estendono a tutte le componenti dellarticolazione (tessuto osseo, sinovia, capsula). In base alla principale causa eziopatogenetica riconoscibile vengono distinte tre forme di artrosi (Tab.1): -primaria: dovuta ad un difetto intrinseco della cartilagine che potrebbe essere geneticamente determinato; -dismetabolica: alterazioni del metabolismo del calcio oppure il diabete; -secondaria: il danno cartilagineo dovuto a traumatismi, sovraccarico articolare, deformazioni acquisite dei capi ossei oppure artriti infiammatorie.

CLASSIFICAZIONE DELLA ARTROSI IN PRIMARIA E SECONDARIA Tab.1 PRIMARIO (IDIOPATICO) Ereditario Spina dorsale Giunture Apofisarie Giunture intervertebrali Sottoinsiemi Osteoarosi generalizzata Osteoartrosi infiammatoria erosiva Disordini metabolici o endocrini sistematici
14

SECONDARIO Trauma Acuto

Cronico (professionale, sport)

Disordini articolari di base Locali (frattura, infezione)

Diffusi (artrite reumatoide)

Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Condromalacia patellare Matlattia Di Wilson Emocromatosi Malattia di Kashin-Bek Ocronosi (Alcaptonuria)

Iperparatiroidismo Malattia da deposito di cristalli Pirofosfato di calcio diidrato (pseudogotta) Fosfato di calcio di base Iperuricemia (gotta) Disordini neuropatici (giunture di Charcot) Tabes dorsalis Diabete melito Eccessivo uso intra-articolare di corticosteroidi Varie Displasia ossea Congelamento

Il processo artrosico comincia a livello cartilagineo con la deplezione di sostanza fondamentale amorfa e delle cellule degli strati superficiali; in corrispondenza delle lacune lasciate vuote dai condrociti degenerati si formano delle fissurazioni e da queste primitive soluzioni di continuit prende avvio il fenomeno della fibrillazione. La risposta a questo insulto rappresentata dalla proliferazione dei condrociti che accompagnata ad un aumento della sintesi dei proteoglicani, purtroppo le possibilit di riparare la cartilagine articolare non sono molte, infatti se vi continuano ad agire gli stressor che hanno dato luogo alla lesione primitiva, la cartilagine di incrostazione pu essere completamente erosa.
15

Losso sottostante viene esposto e assume il ruolo di nuova cartilagine articolare e si ha cos leburneizzazione dellosso subcondrale, in altre parole le trabecole, dovendo sostenere un carico maggiore, aumentano di spessore dando luogo a fenomeni di osteocondensazione . Nonostante ci permane la cattiva distribuzione del carico che determina non solo microfratture di trabecole sovraccaricate, ma anche la formazione di piccole aree necrotiche con rarefazione ossea, definite pseudocisti o geodi. Come la cartilagine anche losso risponde alla noxa con un tentativo di riparazione dato dalla formazione di osteofiti marginali preceduta dalla superficializzazione dei vasi subcondrali . Lultima tappa della artrosi data dalla degenerazione della membrana sinoviale per un insulto dovuto alla liberazione nella cavit articolare di materiale degenerato di provenienza cartilaginea. Le alterazioni sinoviali nei casi pi gravi giungono sino alla capsula la quale va incontro a progressivi fenomeni di fibrosi che comportano lispessimento, lirrigidimento e la retrazione di questa struttura. Tutto ci, associato anche allo spasmo muscolare, comporta stasi venosa la quale favorisce levoluzione del danno [9]. Radiologicamente la degenerazione della cartilagine articolare si manifesta con una riduzione della rima articolare, accompagnata da sclerosi subcondrale che determinata dalla osteocondensazione. In una fase successiva si possono riscontrare anche geodi e osteofiti marginali. I processi proliferativi e degenerativi che coinvolgono contemporaneamente larticolazione portano a deformazione dei capi articolari con disassamento (Fig.9) [10].

16

Fig.9 Nel ginocchio normale, lasse della diafisi femorale non situato esattamente lungo il prolungamento dellasse dello scheletro della gamba: forma con questultimo un angolo ottuso aperto in fuori di 170-175 che viene definito valgismo fisiologico del ginocchio(B). In presenza di un angolo di valgismo esagerato si ha il ginocchio valgo (A),quando invece langolo di valgismo si inverte si ha il ginocchio valgo (C). Indipendentemente dalla sede, lartrosi caratterizzata da delle

manifestazioni cliniche peculiari, primo fra tutte il dolore che determinato non solo da lesioni della membrana sinoviale, della capsula articolare e dellosso subcondrale, ma anche da contrattura muscolare e compressione delle radici nervose. Un altro aspetto tipico la difficolt a riprendere la motilit dopo il riposo notturno o dopo immobilizzazione. La limitazione funzionale dovuta sia alla componente dolorosa della patologia sia ad unalterazione strutturale dellarticolazione questultima determina inoltre deformit tipiche come le nodosit. Altri segni di interessamento articolare sono la percezione di scrosci o crepitii alla mobilizzazione passiva o attiva della articolazione da parte del paziente.

17

LA GONARTROSI

Obesit e deviazione in varismo o valgismo dellasse femoro-tibiale sono i fattori che hanno un ruolo chiave nello sviluppo di questa problematica perch determinano uno stress della cartilagine che si assottiglia, provocando ulteriore disassiamento e linstaurarsi di un circolo vizioso. Il paziente lamenter dolore, che insorge tipicamente al mattino e si attenua con la ripresa del movimento, per poi ripresentarsi in seguito a sforzo prolungato. Al dolore si associa la limitazione funzionale e negli stadi pi avanzati ci sar zoppia di fuga con ipotrofia del muscolo quadricipite femorale. In una prima fase lobiettivit negativa, successivamente il ginocchio pu presentarsi tumefatto e in atteggiamento di lieve flessione. Alla palpazione percepibile una pastosit dei tessuti periarticolari con positivit della manovra del ballottamento rotuleo. Con la mobilizzazione passiva dellarto pu essere percepibile una sensazione di crepitio, accompagnato a marcata riduzione dei movimenti di flesso-estensione. Linteressamento articolare in un primo momento settoriale per cui lesame radiologico dovr prendere in considerazione singolarmente i tre compartimenti del ginocchio: femoro-patellare, femoro-tibiale mediale e femoro-tibiale laterale (Fig.10) [11]. Per lo studio del compartimento femoro-rotuleo sono necessarie due proiezioni: latero-laterale e assiale della rotula con ginocchio semiflesso, questultimo esame evidenzia una riduzione pi marcata della rima articolare a livello laterale e una rima conservata o allargata a livello mediale, limmagine pu essere cos paragonata ad una pipa in cui il cannello lungo e sottile rappresentato dalla porzione mediale e il fornello tozzo e corto dalla porzione laterale (Fig.11) [12]. un

18

Fig.10 Suddivisione in compartimenti del ginocchio.

Fig.11 Proiezione della rotula: A. Situazione normale. B. Si osserva una riduzione della rima articolare in corrispondenza della faccetta laterale (esterna), mentre la rima appare conservata e aumentata sul versante mediale (interno).
19

Lesame radiologico dei compartimenti femoro-tibiale mediale e laterale viene eseguito in proiezione antero-posteriore e latero-laterale; importante che larticolazione sia sotto carico per evidenziare la riduzione della rima articolare, cosa che pu sfuggire se lesame viene effettuato in clinostatismo. Sono rilevabili anche altri tipici segni artrosici come la presenza di geodi, di osteofiti e losteosclerosi subcondrale. Una caratteristica peculiare della gonartrosi invece lappuntimento delle eminenze intercondiloidee tibiali, espressione precoce dellartrosi (Fig.12) [12].

20

Fig.12 1.Spiccata riduzione della rima articolare nel compartimento laterale dellarticolazione femoro-tibiale con sclerosi sub condrale(proiezione anteroposteriore ) . 2.Grossolano osteofita aggettante dal margine superiore della rotula ( proiezione laterale ) 3.Marcata riduzione della rima dellarticolazione femoro-tibiale nel compartimento mediale con sclerosi sub condrale .
21

4.Riduzione della rima dellarticolazione femoro-rotulea con appuntito osteofita femorale . Sono inoltre osservabili opacit riferibili a corpi osteocondromatosi .

LENTITA DEL DANNO

E importante stabilire con precisione quanto sia lesionata la cartilagine articolare perch ci ha rilevanza dal punto di vista terapeutico; a tal fine,

attraverso le tecniche di imaging, sono state elaborate delle classificazioni basate sullaspetto morfologico macroscopico, che consentono di avere un alfabeto comune internazionale e rappresentano un modo rapido per orientarsi di fronte ai diversi gradi di danno articolare [13]. Oggigiorno le classificazioni pi utilizzate sono quella di Outerbridge, di Noyes-Stabler, e della International Cartilage Repair Society (ICRS) [14]. Outerbridge, nel 1961, fu il primo a classificare il danno cartilagineo sulla base dei riscontri ottenuti durante le meniscectomie effettuate a seguito di condropatia rotulea (Tab.2). Egli propose una classificazione in quattro stadi [14].

Tab.2
OUTERBRIDGE

GRADO 1 GRADO 2

Superficie articolare tumefatta, morbida, ricoperta di vescicole La superficie articolare presenta solchi e fissurazioni di diametro inferiore ad 1 cm La superficie articolare presenta solchi e fissurazioni di diametro superiore ad 1 cm Presenza di erosione della cartilagine articolare a tutto spessore con interessamento dellosso subcondrale

GRADO 3

GRADO 4

La Noyes-Stabler una classificazione basata su quattro distinte variabili: la descrizione della superficie articolare; lestensione del danno; il diametro della lesione e la sua sede (Fig.13) [14]. Anche se la raccolta di questi dati operatore
22

dipendente, il grading che si ottiene permette al chirurgo di registrare i cambiamenti della cartilagine articolare nel corso del tempo [16] (Tab.3).

Tab.3
NOYES-STABLER GRADO 1

Superficie articolare integra


GRADO 2

A.Presenza di una piccola zona di rammollimento della cartilagine articolare B.Estesa area di rammollimento con deformabilit della superficie cartilaginea A.Lesione con uno spessore inferiore a della superficie articolare B.Lesione con uno spessore superiore a della superficie articoale A.Superficie ossea intatta B.Superficie ossea erosa

Presenza di solchi e fissurazioni della superficie articolare GRADO 3 Esposizione subcondrale

dellosso

Fig.13 La figura mette in evidenza lentit dellapprofondimento della lesione cartilaginea nei diversi gradi di osteoartrosi.

La ICRS nel 2000 ha pubblicato una classificazione che prende in considerazione la profondit delle lesioni [17] (Tab.4).
23

Tab.4
ICRS

GRADO 1 GRADO 2

La superficie articolare presenta solchi e fissurazioni superficiali Presenza di erosioni profonde con conservazione dello strato basale Presenza di erosione profonda fino allosso conservato subcondrale che appare

GRADO 3

Erosione della cartilagine articolare a tutto


GRADO 4

spessore

con

interessamento

dellosso subcondrale

La ICRS ha inoltre elaborato una classificazione basandosi su criteri come lestensione e la sede della lesione (Fig.14) [18]; ciascun condilo, i piatti tibiali e la rotula sono suddivisi in nove settori. Essa fornisce informazioni utili ai fini operatori, consente inoltre un accurato follow-up del paziente ed complementare alla classificazione che prende il considerazione lentit del danno in profondit.

24

Fig.14 Rappresentazione schematica della classificazione ICRS basata su estensione e sede della lesione.

PROGRAMMAZIONE GINOCCHIO

TERAPEUTICA

DELLARTROSI

DI

Per ottenere un compenso articolare, prima di ricorrere ad interventi farmacologici o chirurgici, importante ridurre il sovraccarico ponderale, abolire lattivit fisica pesante e programmare adeguati periodi di riposo in assenza di carico, specialmente in corrispondenza delle crisi dolorose. Qualora le misure generali dovessero fallire bene cominciare un trattamento antiflogistico-analgesico. In questo tipo di approccio trovano indicazione i FANS somministrati a cicli durante le pousses dolorose o anche continuativamente. Le linee guida suggeriscono di cominciare con un basso dosaggio di analgesici semplici per poi giungere ad una dose piena, corrispondente a 1000 mg di Paracetamolo quattro volte al giorno; qualora anche questa non sia efficace allora si pu associare la Capsaicina oppure il tramadolo. Si possono utilizzare anche delle infiltrazioni intra-articolari di cortisonici che agiscono diminuendo la
25

produzione delle prostaglandine, lattivit delle collagenasi e dei fattori della flogosi; esse dovrebbero essere associate alla terapia di base. Lidrocortisone, il metilprednisolone, il triamcinolone-acetonide-diacetato e hexacetonide sono i composti steroidei di pi frequente utilizzo; per quel che riguarda la posologia, essa varia a seconda dellarticolazione e il calcolo della dose correlato al volume di liquido sinoviale, severit della malattia e tipo di farmaco. Lacido jaluronico un altro composto che pu essere utilizzato nelle infiltrazioni, esso fisiologicamente prodotto dalle cellule sinoviali e metabolizzato dalle cellule di rivestimento sinoviale e da un lato riveste un ruolo meccanico nella lubrificazione e nella ammortizzazione degli urti, dallaltro ha propriet analgesiche, antidolorifiche e antiinfiammatorie perch agisce inattivando i mediatori proinfiammatori e riducendo la proliferazione dei macrofagi. La pratica delle iniezioni intra-articolari pu essere preceduta da somministrazione di anestetico, per deve essere limitata ai casi in cui vi sia flogosi locale senza concomitante infezione, e losso non sia gravemente

interessato e comunque deve essere associata a misure atte ad ottenere un compenso articolare [19]. Le procedure appena descritte sono mirate alla riduzione del dolore, oggigiorno per gli studiosi stanno sperimentando farmaci in grado di preservare la cartilagine articolare, uno di questi la doxyciclina che blocca la collagenasi MMP-13 [20][21][22]. Si stanno studiando composti che inibiscono la degenerazione dei proteoglicani, e in particolare laggrecan. Alcuni studi effettuati sugli animali, inoltre, hanno dimostrato che la somministrazione intra-articolare dellIL-1Ra [23] attenua lo sviluppo delle lesioni della cartilagine e l'espressione di MMPs . In questa patologia il paziente pu trarre giovamento anche dalla terapia fisica (chinesiterapia, calore e massoterapia), che resta comunque un trattamento di tipo sintomatico. Un aiuto pu essere dato dallutilizzo di un sostegno (girello ,bastone) che consente di ridurre il carico rendendo la deambulazione meno dolorosa e pi sicura. Quando il dolore diventa insostenibile, la limitazione funzionale importante ed inoltre larticolazione gravemente compromessa una possibile soluzione del problema rappresentata dallintervento chirurgico.

26

Oggi possibile correggere i danni a carico dellarticolazione con diversi approcci chirurgici che vengono scelti in base al tipo di problematica. Si pu ricorrere allartroscopia, essa, infatti, permette di effettuare un lavaggio articolare , di regolarizzare le lesioni condrali o meniscali e di rimuovere frammenti liberi o lesioni mobili. Se non coesistono importanti deviazioni assiali del ginocchio possibile utilizzare la tecnica della microfrattura artroscopica che induce in molti casi un miglioramento della sintomatologia. Bisogna ricordare che, pur essendoci un effetto soddisfacente in termini di riduzione del dolore, lartroscopia non arresta la progressione della malattia. Lindicazione allosteotomia da considerare in caso di deviazione assiale in valgismo o in varismo associata ad artrosi monocompartimentale in assenza di patologie infiammatorie, un approccio di tipo meccanico che consente un riallineamento dellasse femoro-tibiale sul piano frontale. Un limite posto dall entit del danno , infatti non consigliabile correggere deformit gravi in quanto associate ad alterazioni osteocartilaginee importanti. Quando dolore, impotenza funzionale e alterazioni anatomiche sono molto severe la soluzione rappresentata dallartroprotesi che in sostanza unarticolazione artificiale realizzata in leghe metalliche e in materiali plastici che pu sostituire il ginocchio parzialmente (protesi monocompartimentali) oppure totalmente (protesi totali).

CAPITOLO 3

ARTROPROTESI MONOCOMPARTIMENTALE DI GINOCCHIO

E indicata nella degenerazione artrosica del compartimento mediale del ginocchio e se associata a menisco mobile ha una lunga sopravvivenza con un tasso di revisione e complicanza basso. E controindicata invece, nei pazienti molto giovani oppure molto anziani, in quelli affetti da poliartropatie e il cui ginocchio abbia una deformit in flessione superiore ai 15 inoltre dovrebbe essere evitata in persone obese [24].
27

ARTROPROTESI TOTALE DI GINOCCHIO

1.I MATERIALI Le prime protesi ad essere realizzate furono quelle danca negli anni venti, il materiale era il vetro, abbandonato quasi immediatamente per la sua elevata fragilit. Questo stato il punto di partenza che ha condotto allutilizzo della stellite (lega di cromo-cobalto-molibdeno) per la componente femorale, del polietilene per linserto articolare e del titanio oppure della stellite per la componente femorale nelle artroprotesi di ginocchio. Nelle moderne protesi danca lo stelo femorale di titanio perci si ipotizzato di utilizzarlo anche per la componente femorale del ginocchio, viste la sua elevata lavorabilit, biocompatibilit e interazione biologica con losso; in realt ci non possibile perch il titanio sottoposto a carico sviluppa in superficie uno strato di ossido che rende ruvido il metallo dando luogo a fenomeni di erosione del polietilene. Il polietilene utilizzato nellinserto articolare ha una massa molecolare altissima con lunghe catene lineari di atomi di carbonio alcune orientate uniformemente costituiscono la zona cristallina, altre caratterizzate da attorcigliamenti fanno parte della zona amorfa. Questultima conferisce importanti propriet meccaniche quali lelasticit, la resistenza allurto, a rottura, a snervamento e a fatica, nonch resistenza allabrasione. Un problema del polietilene legato allo sviluppo di radicali liberi i quali reagiscono con lossigeno formando composti che danneggiano il materiale. Ci avviene quando la quantit di energia fornita superiore a quella di legame tra le catene polimeriche ad esempio per le alte temperature, raggi gamma, elettroni accelerati, elevate pressioni contatto. La soluzione potrebbe essere rappresentata da incorporazione di antiossidanti come la vitamina E, ma sono vietati dalle normative americane; quindi non resta che prevenire il danno ossidativo ponendo particolare attenzione ai metodi sterilizzazione mediante radiazione.

28

Per quanto concerne il piatto tibiale si possono utilizzare sia la stellite sia il titanio perch esso non soggetto a microsfregamenti contro il cemento. Nelle protesi a menischi mobili per, si utilizza solo la stellite. Oggi si stanno studiando materiali alternativi alle leghe di cromo-cobaltomolibdeno come ad esempio la ceramica, perch i pazienti operati sono relativamente giovani e quindi necessitano di materiali pi duraturi e inoltre in aumento lincidenza di soggetti allergici agli ioni metallo [24].

2.BIOMECCANICA ED EVOLUZIONE DEL DISEGNO PROTESICO Oggigiorno lortopedico dispone di molteplici tipi di impianto, alcuni pi utilizzati ed altri meno, che spesso non presentano sostanziali differenze dal punto di vista clinico e funzionale; i dati clinici, strumentali morfologici e funzionali biomeccanici sono di aiuto per quanto riguarda il menagement del paziente . Questa gamma di opzioni a disposizione del chirurgo altro non che il frutto dellevoluzione del disegno protesico ottenuta nellarco di quaranta anni di esperienza in questo ambito, essa nel tempo ha trovato due tipi di approccio: -funzionale, mirato a semplificare la biomeccanica articolare tramite il sacrificio del legamento crociato posteriore(LCP); -anatomico, volto a rispettare la funzione e la cinematica dei legamenti crociati . Va ricordato che inizialmente la componente femoro-rotulea non era

considerata un elemento importante, infatti inizialmente Freeman rimuoveva in tutti i casi la rotula.

Approccio funzionale

1966-1968 Freeman e Swanson

Vengono asportati i legamenti crociati per rendere pi agevole la correzione della deformit e permettere una pi ampia copertura dei capi articolari in modo tale da aumentare la superficie di contatto articolare .
29

Il materiale della componente femorale costituito da una lega di cromocobalto , il polietilene invece forma la parte tibiale. Le due superfici articolari hanno elevata congruenza per il fatto che il loro raggio di curvatura unico. Un piccolo stelo femorale e un fittone tibiale garantiscono lancoraggio della protesi (Fig.15) [24].

Fig.15

1970-1973 Insall, Walker e Ranawat

Disegnano la Total Condylar Knee che prevede asportazione dei legamenti crociati e quindi maggior stabilit. Il raggio di curvatura dei condili femorali e della faccia articolare tibiale in polietilene viene ridotto di molto. Viene inoltre aggiunta una curvatura sagittale sul polietilene insieme ad un fittone tibiale per ridurre la traslazione anteroposteriore femoro-tibiale (Fig.16) [24]. Nellinsieme quindi si ha un aumento della congruenza che per si traduce in un aumento delle forze torcenti e in una traslazione anteriore del femore che consumano anteriormente il polietilene. Il risultato di questa usura la limitazione della flessione articolare (circa 90). e dunque garantire maggior stabilit in flessione

30

Fig.16

1975 Insall e Burnstein

Per risolvere i problemi di instabilit e ridotta flessione posteriorizzano il punto di contatto tra i due capi articolari e aggiungono il meccanismo spinacamma per contrastare la traslazione anteriore del femore (Fig.17) [24]. Cos facendo la flessione del ginocchio pu raggiungere i 115.

Fig.17 Solo nel 1980 verr introdotto lutilizzo della lega cromo cobalto anche per la componente tibiale, cosa che risulter utile negli interventi di revisione.

31

Approccio anatomico

1968-1970 Kodama e Yamamoto

La componente femorale di lega cromo-cobalto-molibdeno, quella tibiale tutta in polietilene e foggiata a ferro di cavallo per accogliere e conservare i legamenti crociati (Fig.18) [24]. Entrambe fissate senza lausilio del cemento.

Fig.18

1973 Townley e Seedhom

Utilizzano il cemento per fissare la protesi. La componente femorale presenta un raggio di curvatura pi ampio sia sul piano frontale che sul piano sagittale. C lintroduzione nel disegno di una geometria policentrica. Townley inoltre introduce per la prima volta la protesi di rotula in polietilene.

1975-1977 Buechel e Pappas

Per consentire una ottimale

flessione del ginocchio senza attenersi

strettamente al criterio di congruit articolare introducono un disegno protesico di rivestimento condilare a menischi mobili. Essi sono indipendenti luno dallaltro e scivolano su binari curvi per favorire la rotazione assiale del femore. Le superfici porose consentono una fissazione non cementata (Fig.19) [24].

32

Fig.19

3.LE PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO OGGI

Il chirurgo attualmente dispone di tecniche sempre pi affinate, ma non esiste un gold standard con risultati sovrapponibili in tutti i pazienti. Bisogna valutare caso per caso le esigenze personali del soggetto e le sue caratteristiche anatomiche e solamente in seguito scegliere lopzione pi adeguata. Tuttavia devono essere presenti: -requisiti meccanici primari quali resistenza meccanica, riduzione della tensione, riduzione dellattrito, recupero della funzionalit e stabilit meccanica; -requisiti biologici cio una buona tollerabilit da parte dellospite; -requisiti chirurgici come facilit di impianto, minimo trauma, minima resezione ossea. Per meglio orientarsi in questo vasto argomento utile uno schema elaborato da Fontanesi. Egli ha inquadrato le protesi totali di ginocchio in base alla tecnica chirurgica (conservazione o sacrificio LCP),alle caratteristiche delle superfici di ancoraggio (lisce, rugose o porose per lutilizzo con o senza cemento) e, soprattutto, al vincolo interno meccanico delle componenti protesiche (minimo, intermedio, totale) .

PTG CON SACRIFICIO LCP

-PTG A STABILITA POSTERIORE


33

Sono caratterizzate da un vincolo interno intermedio e prevedono il sacrificio del legamento crociato posteriore, la sua funzione sostituita da un meccanismo a camma dato da un box femorale che si articola con una torretta centrale in polietilene, questultima si eleva dalla componente tibiale. Ci permette di trasferire le forze di taglio allinterfaccia cemento-osso, inoltre la camma consente il roll back femorale nella flessione pur prevenendo la sublussazione posteriore quando il paziente sale o scende le scale. Non riesce per ad opporsi alle sollecitazioni in varo-valgismo sul piano frontale, quindi indispensabile salvaguardare lintegrit dei legamenti collaterali, assicurando cos il controllo delle rotazioni. Questa protesi una delle pi utilizzate e ci sono inoltre delle indicazioni assolute al suo utilizzo come ad esempio malformazioni articolari gravi con deviazioni assiale maggiori di 20, oppure deformit in recurvato, entrambe sono condizioni in cui LCP fortemente danneggiato. Una complicanza frequente di questo tipo di impianti data dalla presenza di un nodulo fibroso intra-articolare che rimane bloccato tra i condili durante la flessione generando una sensazione di scatto allestensione e dolore in corrispondenza della rotula (clunk syndrome) [24].

-PTG A STABILITA CENTRALE

In questo tipo di impianto la flesso-estensione avviene intorno ad un unico asse fisso e femore e tibia sono totalmente vincolati, in modo meccanico da una cerniera centrale (PTG A CERNIERA SEMPLICE). In passato stato utilizzato in pazienti con scarsa stabilit legamentosa per, pur avendo numerosi aspetti positivi, ha dimostrato unalta percentuale di destabilizzazioni, perch c un unico punto di contatto tra i due capi articolari, dato appunto dalla cerniera, sul quale si concentrano forti sollecitazioni a carico delle componenti protesiche. Nel tempo si cercato quindi di mantenere la caratteristica della stabilit cercando di diminuire il carico sulla cerniera, nata cos la PROTESI CON GIUNTO A CROCE SEMIVINCOLATO: il giunto articolare foggiato a T ha la parte orizzontale inserita nei condili femorali, questa consente la flesso-estensione; la
34

parte verticale invece, libera e consente nella flessione un movimento di rotazione che copre unampiezza di circa 20 , in realt potrebbe arrivare a 360, ma frenato dalla voluta anteriore del piatto tibiale in polietilene (Fig.20) [24]. Questo sistema fa in modo che le forze di carico si distribuiscano su tutta la superficie articolare e non solamente a livello centrale, riducendo cos la destabilizzazione. Esso risulta particolarmente adatto nelle ginocchia che hanno una elevata lassit globale ed ha quasi completamente sostituito le protesi a cerniera semplice che trovano un margine di applicazione nella patologia tumorale [24].

Fig.20

PTG ACONSERVAZIONE DEL LCP

I sostenitori di questo tipo di impianto sottolineano due ruoli fondamentali del LCP nella fisiologia articolare, primo fra tutti quello meccanico, infatti, esso impedisce la sublussazione posteriore del ginocchio durante il roll back e stabilizza in varo-valgo il ginocchio; in secondo luogo il LCP ha una funzione neurosensoriale data da numerosi meccanocettori presenti nella parte centrale che sono fondamentali per assicurare il senso della posizione e la stabilit articolare passiva.
35

Dallaltro lato per nel ginocchio artrosico il LCP presenta un numero inferiore di terminazioni ed inoltre pi lasso, quindi il suo risparmio non presenta alcun vantaggio anzi pu essere dannoso per la sopravvivenza dell impianto stesso. Alla luce di queste informazioni e dei dati forniti dalla letteratura non si pu dire che un tipo di protesi sia migliore dellaltro, quello che certo che bisogna scegliere di volta in volta lopzione migliore per la situazione anatomo-patologica del paziente calibrata in base allesperienza personale del chirurgo [24].

LUTILIZZO DEL CEMENTO

Il costituente principale del cemento rappresentato da una molecola: il polimetilacrilato, esso ha delle ottime qualit, quali il garantire un duraturo contatto osso-protesi, la capacit di modellarsi sui tagli ossei, leffetto sigillante. Per queste sue caratteristiche gli impianti cementati hanno dimostrato una sopravvivenza del 90% a ventanni di distanza, tuttavia presentano alcuni punti critici come la rottura da fatica o, intra-operatoriamente, levento embolico o la necrosi ossea da calore durante la polimerizzazione. Per questo da qualche tempo gli sforzi sono diretti nel cercare una soluzione che non obblighi necessariamente al suo utilizzo. Si visto che, in assenza di cemento, le forze meccaniche vengono trasmesse direttamente alle componenti protesiche e allosso e dopo qualche tempo questi ultimi si ancorano saldamente tanto da formare un corpo unico pi resistente alle sollecitazioni. Prima di optare per una scelta di questo tipo bisogna che ci sia una buona stabilit primaria, che la superfice di contatto con losso sia idonea alla crescita e che la qualit dellosso ospite sia buona. In caso di pazienti con cattiva qualit dellosso, artrite reumatoide, deformazioni dei capi articolari, legamenti collaterali e crociati insufficienti e impianti di revisione sempre meglio preferire lutilizzo della cementazione [24].

IL PIATTO MOBILE E IL PIATTO FISSO

Le protesi descritte precedentemente sono tutte accomunate dal fatto di avere linserto articolare fisso e di polietilene che nel tempo soggetto a stress favorenti
36

la delaminazione. Ci sono casi in cui ci penalizzante, basti pensare a soggetti giovani con grave gonoartrosi che devono necessariamente essere operati e che comunque nel post-operatorio hanno richieste funzionali pi elevate rispetto ad un paziente anziano. Per queste persone stata ideata la protesi a menisco mobile in cui il materiale dellinserto resta sempre lo stesso, ma le forze di taglio vengono ridotte e meglio distribuite tra limpianto e le strutture molli periarticolari. Il principio si basa su una doppia articolazione: una classica tra la componente femorale e linserto tibiale ed una altra tra linserto e la componente metallica tibiale. Linserto pu avere un movimento di sola rotazione oppure di rotazionetraslazione quando scivola in una guida o rotaia tibiale, ci porta la protesi ad autocentrarsi con spontanea correzione anche in assenza di un allineamento ottimale(Fig.21) [24]. A seconda si voglia privilegiare la stabilit o la motilit vengono scelti rispettivamente impianti totalmente o parzialmente congruenti .

Fig.21

SE E QUANDO PROTESIZZARE LA ROTULA In molti pazienti c la necessit di protesizzare la rotula (Fig.22) [25], il che equivale a dire prolungato tempo operatorio e aumentato rischio di frattura, di osteonecrosi, di clunk syndrome, di instabilit e lussazione. Quindi qualora esistano questi presupposti: et inferiore ai 60 anni, artropatia non infiammatoria,
37

condropatia di grado limitato e infine un congruente scorrimento femoro-rotuleo, bene non protesizzare le rotula .

Fig.22 a. Protesi di rotula di tipo Hermes. b. Veduta assiale del ginocchio con sostituzione patellare.

4.LE TECNICHE CHIRURGICHE

Qualsiasi accesso si utilizzi, il paziente posto in decubito supino. Lincisione cutanea sempre eseguita a ginocchio flesso a 90 per sfruttare successivamente lelasticit cutanea in estensione.

-VIE DI ACCESSO ANTERIORI La tecnica standard prevede unincisione cutanea longitudinale mediana (da 7 cm al di sopra della rotula alla tuberosit tibiale anteriore). Si procede con lartrotomia: si fa unincisione pararotulea mediale nel contesto del tendine del muscolo quadricipite, ad un cm dal vasto mediale; si continua verso il basso a livello del legamento alare mediale, a 5mm dalla rotula, fino ad arrivare al margine mediale dellapofisi tibiale anteriore. A questo punto, per ottenere unadeguata esposizione articolare dellemipiatto tibiale interno, si estende la gamba e si scollano i tessuti molli a livello subperiostale in modo tale da non danneggiare linserzione del legamento collaterale interno e dei tendini della zampa doca; si effettua inoltre lincisione del legamento femoro-rotuleo per visualizzare la regione sovracondilica anteriore del femore e la direzione dellorigine della diafisi. Flettendo successivamente il ginocchio a 90 ed
38

extraruotando la tibia, si minimizza la tensione sullinserzione distale del tendine rotuleo e ci consente la lussazione e il ribaltamento laterale della rotula. Lultima tappa consiste nella rimozione degli osteofiti, nella denervazione e nella meniscectomia. Nella variante secondo Isall si scolla lespansione del tendine quadricipitale dal margine mediale della rotula senza sezionare direttamente linserzione del vasto mediale ed il retinacolo mediale. La variante subvastus prevede unincisione cutanea di entit minore rispetto alla tecnica standard (4cm al di sopra della rotula e 1 cm al di sotto della tuberosit tibiale anteriore). Viene eseguita a ginocchio flesso a 90 , il chirurgo penetra in profondit lungo la stessa linea di incisione cutanea; quindi isola il vasto mediale incidendo il perimisio, ne scolla il bordo inferiore dal periostio e dal setto intermuscolare per una lunghezza di circa 8cm al di sopra del tubercolo adduttorio. Segue la lussazione laterale e il ribaltamento della rotula a ginocchio esteso. I vantaggi di questa tecnica consistono in un aumento della forza del muscolo quadricipite e in una riduzione del dolore post-operatorio, tuttavia si ha una riduzione della esposizione articolare, si pu formare un ematoma sottomurale, e leccessiva trazione del vasto mediale durante leversione della rotula ne pu causare necrosi. Per quel che concerne la variante midvastus si pu affermare che sia molto simile alla standard, in questo caso per viene preservata lintegrit dellinserzione del vasto mediale sul bordo mediale del tendine quadricipite. I vantaggi di questa tecnica sono i medesimi della variante subvastus. Lartrotomia di ritensione trivector sfrutta il principio per cui le forze vettoriali del quadricipite sono tre: la superiore, la mediale, la laterale. Sezionando uno dei tre meccanismi il vettore risultante agir sulla rotula cambiando la forza e la direzione; grazie al ritensionamento viene riottenuta lazione del vettore mediale.

-VIA DI ACCESSO ANTERO-LATERALE Lincisione cutanea pu essere pararotulea laterale (6 cm al di sopra della rotula e 1 cm distalmente allapofisi tibiale anteriore) oppure curvilinea seguendo
39

langolo Q (Fig.23) [26]. Il bordo laterale del tendine del muscolo quadricipite il punto di partenza della capsulotomia che prosegue medialmente al condilo tibiale laterale e termina 2 cm lateralmente e 3 cm distalmente alla tuberosit tibiale anteriore. E la scelta migliore nei casi di ginocchio valgo con deformit maggiore di 20 non riducibile, sublussazione rotulea laterale e deformit rotatoria significativa.

Fig.23 Langolo Q formato dallintersezione della linea che rappresenta il vettore di forza del quadricipite con quella del tendine rotuleo .

-VIA DI ACCESSO MINI-INVASIVA E destinata ad una fetta selezionata di pazienti, infatti sono esclusi tutti coloro che presentano gravi deformit, obesit, eccessiva massa muscolare e rotula bassa. E nata dalla volont dei chirurghi di ridurre le incisioni sia superficiali che profonde e di ricercare impianti di dimensioni ridotte che possano magari essere posti in sede con lausilio di tecniche di navigazione.
40

Alla base di questo tipo di approccio c il concetto della finestra mobile: lo scollamento sottocutaneo consente di traslare la linea di incisione a seconda della necessit, questo permette di posizionare lo strumentario e di ottenere una buona visuale. Lutilizzo di divaricatori dedicati permette di eseguire le osteotomie senza danneggiare i tessuti molli.

Mini subvastus Si incide e si passa al di sotto del vasto mediale, cos facendo viene creata una finestra che espone il ginocchio. Viene eseguita unartrotomia dalla tuberosit tibiale al terzo mediale della rotula e per mobilizzare il quadricipite, il vasto mediale viene separato dal setto intermuscolare dopo che il suo ventre stato messo in tensione. Si tratta di un approccio anatomico mirato a non danneggiare il muscolo quadricipite e che inoltre salvaguarda la vascolarizzazione rotulea. Lo svantaggio dato dalla limitata esposizione dellarticolazione (Fig.24) [24]. Mini midvastus A ginocchio flesso, si fa unincisione a livello pararotuleo mediale e si dividono a tutto spessore le fibre del vasto mediale; si continua verso lalto e si mobilizza lateralmente lapparato estensore. Presenta gli stessi vantaggi del subvastus, ma lesposizione del ginocchio nettamente migliore. E uno degli accessi pi diffusi nella chirurgia mini-invasiva del ginocchio (Fig.25) [24].

Mini pararotuleo mediale Trattasi di una tecnica che, pur prevedendo una incisione limitata (da 1 a massimo 4 cm dal polo prossimale della rotula), caratterizzata dalla sezione del tendine quadricipitale al fine di estendere prossimalmente lartrotomia. C quindi linterruzione dellapparato estensore e per questo non pu essere considerata una via conservativa, per presenta semplicit di esecuzione e non gravata da complicanze nel caso in cui vi sia la necessit di aumentare lampiezza dellaccesso (Fig.26) [24]

41

Fig.24 Minisubvastus

Fig.25 Mini midvastus

Fig.26 Mini pararotuleo-mediale


42

-ALLINEAMENTO E BILANCIAMENTO LEGAMENTOSO Lallineamento globale dellarto inferiore molto importante nella cinematica articolare protesica e nella sopravvivenza della protesi, esso per non pu realizzarsi se manca il bilanciamento dei tessuti molli. Basti pensare infatti a ginocchia con deformit in varo o valgo in cui le linee di resezione possono affrontarsi parallelamente solo dopo un adeguato release mediale delle parti molli. Il bilanciamento legamentoso quindi laspetto pi delicato, anche perch non esistono strumenti precisi che indichino al chirurgo come e quanto rilasciare o mettere in tensione i tessuti, tuttavia esso rappresenta una fase delloperazione di artroprotesi inscindibile dallallineamento. Allineamento globale frontale dell arto inferiore -classico: la linea articolare perpendicolare allasse meccanico dellarto inferiore ed obliqua rispetto al suolo. Questo metodo viene impiegato ad oggi per ottenere un corretto allineamento; -anatomico: la componente tibiale presenta una deviazione in varo di 3, quella femorale, a fini compensatori, presenta la medesima ampiezza di deviazione, per in valgo, come risultato la linea articolare parallela al suolo nellappoggio bipodalico. Questo metodo stato presto abbandonato per la difficolt nel resecare la tibia senza superare i 3 e per un alterato allineamento rotatorio in flessione della componente femorale .

Allineamento delle singole componenti protesiche sul piano frontale Lallineamento frontale della componente femorale pu essere realizzato con un sistema di guida extramidollare in cui il piano di resezione deve avere un corretto allineamento sullasse meccanico del femore, questo viene ottenuto mediante un dispositivo che tende le strutture legamentose mediali e laterali, la difficolt sta nel identificare il centro della testa femorale. In alternativa c il sistema di allineamento endomidollare che prevede il calcolo sul radiogramma preoperatorio dellangolo incidente tra lasse meccanico e lasse anatomico del femore e successivamente la resezione femorale distale. Lefficacia di questo
43

sistema legata alla capacit di collocare lasta endomidollare al centro del canale femorale. Anche per lallineamento frontale della componente tibiale sono disponibili i medesimi sistemi. Quello endomidollare molto affidabile, ma gravato dalla invasivit; quello extramidollare invece, si avvale di un asta esterna giustapposta alla superficie anteriore della tibia e della meta-epifisi tibiale prossimale. Per fare in modo che il piano di resezione sia perpendicolare allasse serve un planning preoperatorio il quale valuta la quantit di osso da asportare e consente un confronto con la resezione ossea eseguita.

Allineamento globale e delle singole componenti protesiche sul piano sagittale Per quel che concerne lallineamento globale il riferimento anatomico dato da una semiretta che congiunge il gran trocantere al malleolo mediale a ginocchio esteso, lungo la quale devono esse allineati lasse sagittale femorale e tibiale. Sia nellallineamento sagittale globale che in quello delle singole componenti solo errori grossolani di posizionamento possono influire negativamente sulla buona riuscita dellintervento.

Il bilanciamento articolare in flessione ed estensione

Bilanciare i tessuti molli significa creare una condizione di giusta tensione legamentosa durante tutti i movimenti del ginocchio il che conferisce stabilit allarticolazione. La tecnica consiste nel resecare in un primo momento la tibia prossimale o il femore distale rimuovendo la minima quantit di osso possibile, successivamente viene eseguito il bilanciamento in estensione e viene misurato il gap in estensione, si crea quindi il gap in flessione e si bilancia e, infine, si valuta mediante spacer la simmetria dei gap (Fig.27-28) [27] In caso di deformit ,prima di procedere al bilanciamento, bene rimuovere tutti gli osteofiti perch essi mettono in tensione i tessuti molli. Se siamo di fronte a ginocchio varo, si deve procedere al release del legamento collaterale mediale, prima della sua parte profonda, poi, eventualmente di quella superficiale e,
44

successivamente, se necessario, anche la zampa doca. Se invece, si tratta di ginocchio valgo le strutture da rilasciare sono quelle laterali (legamento collaterale laterale e tendine del popliteo) che vanno sezionate anche se la retrazione presente solo in flessione. Il release postero-laterale pu essere eseguito con la tecnica multiple puncture: le strutture laterali vengono rilasciate dallinterno mediante lesecuzione di multipli piccoli tagli dopo che larticolazione stata posta in estensione e distratta con lo spreader .

Fig.27 Rappresentazione schematica della simmetria del gap in estensione.

45

Fig.28 Un blocco spaziatore utilizzato per valutare la simmetria del gap.

DIFFERENZE DI GENERE E DI FORMA

Utilizzando misure bidimensionali manuali e misure ottenute da un atlante di ricostruzione tridimensionale, effettuate sulle estremit distali di femori di diversi pazienti stato possibile individuare una differenza generale di taglia tra i due sessi ed inoltre delle peculiari caratteristiche morfologiche. La ricostruzione tridimensionale, infatti, ha messo in evidenza che nelle donne langolo Q (Fig.29a,b) [30], dato dallintersezione della linea che rappresenta il vettore di forza del quadricipite con quella del tendine rotuleo, maggiore rispetto agli uomini, che i condili mediali e laterali sono meno prominenti verso lavanti e che il rapporto tra i diametri intercondiloidei latero-mediale e antero-posteriore ridotto (Fig.30) [30], inoltre lestremit distale del femore ha una forma pi trapezoidale .

46

Fig.29 Nella figura a le line tratteggiate rappresentano rispettivamemente linea del vettore di forza del quadricipite e quella del tendine rotuleo,dalla loro intersezione ha origine langolo Q. Nella figura b i due differenti colori mettono in evidenza la differenza di allineamento del femore rispetto agli epicondili.

Fig.30 Rappresentazione grafica delle differenze tra i generi ottenuta mediante traduzione grafica tridimensionale delle diverse misurazioni effettuate sulle estremit distali dei femori di alcuni pazienti (rosa=donne blu= uomini).

Se in passato si faceva fronte a queste differenze adattando le ossa della paziente alla protesi attraverso le osteotomie, in tempi recenti si preferito
47

ricercare una soluzione che permetta alla protesi di adattarsi allanatomia della paziente; infatti negli impianti pi moderni (di tipo gender) lo scudo femorale abbassato, linclinazione del piatto tibiale tiene conto dellampiezza dellangolo Q e il rapporto tra il diametro intercondiloideo A-P e quello M-L ridotto (Fig.31,32,33)[28]. Questo molto importante perch circa il 70% dei pazienti che subiscono TKA rappresentato da donne.

Fig.31Confronto tra due scudi femorali.Nellimpianto gender si nota che lo scudo femorale abbassato per adattarsi ad un condilo meno prominente

Fig.32 In questa figura si possono osservare le differenze apportate a livello del piatto tiabile la cui inclinazione tiene conto della differente ampiezza dellangolo q delle donne.
48

Fig.33 A destra lo scudo femorale (gender specific femur) destinato alla donna presenta un rapporto ap ml ridotto a sinistra lo scudo nex gen abituale .Le due componenti sono della medesima taglia.

La realizzazione di questo tipo di protesi ha stimolato gli ingegneri biomedici a progettare impianti in grado adattarsi alle differenze anatomiche che intercorrono non solo tra i due sessi, ma anche tra ciascun individuo. E nata cos una nuova tecnica: il sistema Visionaire (Smith/Nephew) che permette, mediante l'elaborazione dei dati acquisiti da una risonanza magnetica del ginocchio del paziente, la progettazione personalizzata delle maschere di taglio cos da essere perfettamente sicuri di poter impiantare la protesi in maniera anatomica (Fig.34). Le maschere vengono quindi stampate in 3D nei laboratori della Smith/Nephew di Memphis (USA) e quindi spedite al reparto di Ortopedia, pronte per essere utilizzate. Questa tecnica chirurgica un'evoluzione ulteriore dei sistemi di navigazione computerizzata che attualmente vengono usati per il posizionamento protesico. Il miglioramento sta nel fatto che con questo sistema lo studio morfometrico del ginocchio del paziente viene eseguito nelle settimane che precedono lintervento, arrivando, cos, in sala operatoria con un planning gi definito e con una protesi fatta su misura per il paziente, riducendo al minimo i tempi chirurgici. Questo sistema ha ricevuto lapprovazione della Food an Drugs
49

Administration nel 2008 ed ha apportato numerosi vantaggi come lesatto posizionamento delle componenti, tempi operatori pi brevi, ridotto rischio di infezioni e tromboembolismi ed infine tempi di recupero pi brevi [29].

Fig.34 VISIONAIRE Patient Matched Instrumentation

LARTROPROTESI DI GINOCCHIO CON TECNICA COMPUTERASSISTITA

La tecnica computer-assistita si sta sviluppando in due direzioni: la robotica, che per ha lo svantaggio della difficolt della programmazione della macchina, e la navigazione che fornisce informazioni intra-operatorie precise complementari alle conoscenze e allesperienza del chirurgo. C una tendenza sempre maggiore ad avvalersi di questi ausili in quanto rappresentano la possibilit di migliorare laccuratezza nella esecuzione dellintervento che si traduce in un risultato migliore per il paziente. I sistemi di navigazione possono utilizzare sistemi image-free, in cui le informazioni vengono trasmesse attraverso lutilizzo di rilevatori infissi nellosso, sistemi image-based che si basano su immagini TC o RMN acquisite pre-

operatoriamente e sistemi wire-less che sono generalmente ottici e possono essere passivi (sensori ottici che utilizzano telecamere a infrarossi)o attivi (led che emettono raggi infrarossi) [30].

50

5.LE INFEZIONI

Gli stafilococchi sono i microrganismi responsabili della maggior parte delle infezioni su protesi di ginocchio, queste sono in contiguit con gli strati superficiali per cui i fenomeni infiammatori quali febbre, dolore notturno e a riposo, versamento e arrossamento cutaneo con aree di cianosi, fino alla formazione di fistole, si manifestano precocemente. Con il passare del tempo alcuni germi sono in grado di creare un biofilm tra protesi e tessuto ospite che progressivamente conduce ad un riassorbimento osseo periprotesico e alla mobilizzazione dellimpianto. Per fare diagnosi necessaria unartrocentesi, se la conta leucocitaria maggiore di 25000 e quella neutrofila superiore al 65% nel liquido sinoviale e lesame culturale positivo si di fronte ad uninfezione. Al laboratorio bisogna richiedere lesame diretto e colturale per germi comuni e miceti. Solitamente linfezione di protesi ortopedica monomicrobica. Se non si isola nulla si deve richiedere la ricerca di micobatteri. Qualora non sia possibile isolare alcun patogeno e ci sia lindicazione a pulizia chirurgica o sostituzione dellimpianto, bene non cominciare alcuna terapia antibiotica ed eseguire prelievi intra-operatori. Nei confronti dei processi infettivi ci sono diverse strategie terapeutiche come la semplice somministrazione di antibiotico, eseguita dopo aver fatto il prelievo per lesame colturale, oppure la pulizia chirurgica, a cielo aperto o artroscopica, e infine la terapia antibiotica associata allespianto-reimpianto della protesi articolare. Prima di effettuare la scelta bene classificare il tipo di infezione, considerare la stabilit dellimpianto, valutare il tipo di germe e valutare le condizioni locali e generali del paziente [30].

CAPITOLO 4

OBIETTIVO DELLO STUDIO Lartroprotesi di ginocchio un intervento che viene effettuato sempre pi spesso, sia perch la tecnica consolidata e sicura, ma anche perch let media e parallelamente lincidenza di gonartrosi sono aumentate.
51

Le prime protesizzazioni, come gi stato detto, sono state effettuate negli anni sessanta del secolo scorso. A partire da questo periodo i tipi di impianto sono evoluti nel tempo per adattarsi alla struttura anatomica del paziente e alle problematiche che di volta in volta si presentano. Oggigiorno, infatti, il chirurgo ha la possibilit di scegliere tra le varie tipologie di protesi, prodotte da differenti ditte, quella che meglio risponde alle esigenze del paziente da operare. Lo scopo di tale studio quello di confrontare gli outcome di tre diversi tipi di protesi: -Innex Zimmer, caratterizzata da raggio di curvatura unico nelle componenti metalliche tibiale e femorale; -Nex-Gen Gender Zimmer, presenta invece raggi di curvatura multipli per meglio riprodurre lanatomia condilare nel rispetto delle differenze uomo-donna; -Endo-Modell Link, una protesi a vincolo totale che viene utilizzata qualora ci sia una marcata lassit legamentosa e globale.

MATERIALI E METODI

Nel periodo da gennaio 2005 a luglio 2011 sono stati eseguiti circa 150 interventi di artroprotesi di ginocchio, tra cui: -Innex 55 -NexGen Gender 35 -Endo-Modell 10 Il presente studio ha preso in considerazione solo gli interventi di artroprotesi totale di ginocchio; sono stati individuati tre gruppi (A, B, C) ognuno costituito da dieci pazienti: nel gruppo A sono state impiantate protesi di tipo Innex Zimmer; nel gruppo B protesi di tipo Nex-Gen Gender Zimmer e nel gruppo C protesi Endo-Modell Link. In tutti questi pazienti stato previsto il sacrificio del legamento crociato posteriore e si optato per il piatto fisso, per la cementazione delle componenti e per la non protesizzazione della rotula. Gli impianti di tipo Innex Zimmer (Innovation Nexus Next Generation) sono caratterizzati da unelevata congruenza dei condili femorali con il piatto tibiale,

52

infatti lobbiettivo quello di privilegiare la stabilit sul piano sagittale e frontale assicurando il controllo delle rotazioni. Il sistema NexGen Gender Zimmer, come del resto quello Innex, garantisce la stabilit articolare, ma permette inoltre di adattare la protesi ai bisogni individuali di ogni paziente anche durante lintervento attraverso un sistema unificato di componenti intercambiabili, la sua versatilit consente una mediazione tra le esigenze di colui che viene operato e la filosofia chirurgica vigente. La protesi di tipo Endo-Modell Link vincolata ed caratterizzata da un giunto a croce a forma di T che mantiene la stabilit riducendo il carico sulla cerniera e che consente la flesso-estensione e nella flessione un movimento di rotazione che copre unampiezza di circa 20. Mentre Innex e NexGen vengono utilizzate nella OA senza indicazioni particolari, Endo-Modell rappresenta la prima scelta in presenza di lassit capsulolegamentosa oppure di patologie infiammatorie croniche come lartrite reumatoide destruente. Per misurare le condizioni e la qualit della vita stato utilizzato il questionario SF-36. E uno strumento preciso ed accurato capace di trasformare in informazioni sensate lopinione del paziente, questultima rappresenta un punto di vista unico, non recuperabile con altre modalit di raccolta dati e complementare su molte aree alla valutazione clinica; risulta inoltre particolarmente appropriato nel misurare patologie a decorso cronico in cui il rapporto con la struttura sanitaria e il clinico duraturo nel tempo e in cui i fattori da misurare non sono la semplice dicotomia vivo/morto, ma riguardano variabili come i sintomi, lo stato generale di salute e la soddisfazione della cura [30]. LSF-36 stato elaborato negli anni 80 negli Stati Uniti dAmerica come questionario generico, multidimensionale, articolato in trentasei domande; la sua validit stata largamente studiata ed emerso che contraddistinto da due caratteristiche peculiari e cio la brevit, infatti il paziente impiega allincirca dieci minuti per la compilazione, e la precisione [31]. Le trentasei domande che costituiscono il questionario consentono di assemblare otto differenti scale, che concettualmente rappresentano altrettanti domini di salute: 1.AF-attivit fisica (10 domande); 2.RF-limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica (4 domande);
53

3.DF-dolore fisico (2 domande); 4.SG-percezione dello stato di salute generale (5 domande); 5.VT-vitalit (4 domande); 6.AS-attivit sociali (2 domande); 7.RE-limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo (3 domande); 8.SM- salute mentale (5 domande); In pi ununica domanda sulla percezione di un cambiamento di salute nellultimo anno. Tutte le domande tranne una si riferiscono alle quattro settimane precedenti la compilazione del questionario; il punteggio ottenuto va da un minimo di zero ad masssimo di cento, pi alto e migliore il livello di salute percepita. In Italia il questionario stato tradotto ed adattato culturalmente a met degli anni 90 nell'ambito del progetto IQOLA [32]. Negli anni 80, a fronte di un numero sempre crescente di interventi di protesizzazione, nata la necessit di creare un alfabeto comune per quel che concerne la valutazione del ginocchio operato, al fine di poter effettuare dei paragoni tra i risultati ottenuti nei diversi Paesi. E nato cos il metodo KSS (Knee Score Society) elaborato dalla Knee Society, che stato utilizzato per valutare gli outcome degli interventi in tale studio [33]. Il KSS si divide in due parti: la prima comprende una serie di domande che conferiscono un punteggio oggettivo; la seconda invece, consente di valutare il ginocchio da un punto di vista funzionale [34]. Prima parte, objective scoring: Dolore (max 50 punti) (Tab.5): il sintomo di maggiore interesse in quanto proprio a causa di esso che il paziente decide di sottoporsi ad intervento. Il dolore, secondo la scheda di valutazione, pu essere classificato come: Tab.5 nessuno lieve occasionale lieve (facendo le scale) lieve (camminando e scale) moderato (occasionale) moderato (continuo) severo 50 45 40 30 20 10 0
54

Range of motion (max 25 punti): valutata in gradi di movimento attivo o passivo; per ogni 5 gradi calcolato 1 punto.

Stabilit (max 25 punti): ottenuta considerando il massimo spostamento alla manovra di cassetto antero-posteriore e alle sollecitazioni in varo-valgo. Il punteggio massimo per gli spostamenti minori, ossia per la maggiore stabilit.

Dal punteggio totale cos ottenuto, vengono fatte delle sottrazioni nel caso siano presenti alcune delle seguenti alterazioni (Tab.6): Tab.6 La contrattura in flessione Il deficit di estensione Lallineamento Max 15 punti Max 15 punti Max 20 punti

Il valore da sottrarre per ciascuna voce aumenta con la gravit dell'alterazione presente. Si ottiene cos il punteggio per il ginocchio in esame (knee score). Seconda parte, functional scoring:

Cammino (max 50 punti ) (Tab.7): si chiede al paziente la distanza che in grado di percorre a piedi e si attribuisce il punteggio secondo le seguenti categorie: Tab.7 nessuna pi di dieci isolati tra i cinque e i dieci isolati meno di cinque isolati costretto a casa non cammina 50 40 30 20 10 0

Scale (max 50 punti) (Tab.8): si chiede al paziente come riesce a salire e scendere le scale:
55

Tab.8 normale, in salita e discesa in salita normale, discesa con ringhiera in salita e discesa con ringhiera salita con ringhiera discesa 30 15 50 40

impossibile non fa le scale 0

Anche in questo caso al valore totale viene sottratto un punteggio nel caso in cui il paziente utilizzi un bastone/stampella, due bastoni o un girello o deambulatore.

RISULTATI

Gruppo A

E costituito da quattro maschi e sei femmine. Let media 75 anni (dev. st. 3.99). In quattro pazienti stato scelto un accesso antero-mediale, in altrettanti un accesso para-rotuleo mediale, in un caso antero-laterale e in un altro anteriore.La durata media dellintervento stata di 109 minuti (dev. st. 26.52). Sei pazienti hanno subito lintervento in anestesia generale, mentre quattro in anestesia spinale. In tutti i pazienti la diagnosi preoperatoria stata lartrosi localizzata primaria di ginocchio. In tutti i pazienti si optato per la cementazione, il sacrificio del LCP, il piatto fisso e la non protesizzazione della rotula. Un solo paziente ad un anno di distanza ha subito un intervento di revisione (Tab.12). Il valore medio ottenuto con il Kss, nella parte che riguarda lobjective scoring, stato 75.6 (dev. St. 28.6), mentre per quella del functional scoring stato 76.6 (dev. st. 26.25) (Tab.9).
56

Con lSF-36 si ottengono otto scale: lattivit fisica ha ottenuto un punteggio medio di 58.2 (dev. st. 27.96); il ruolo del fisico nelle limitazioni 80.5 (dev. st. 32.87); il dolore fisico 63.2(29.44); la salute generale 60.5(dev. st. 9.92); la vitalit 66.11(dev. st. 13.9); le attivit sociali 93 (15.73); il ruolo emotivo 84.8 (dev. st. 16.9); la salute mentale 72.8(dev. st. 9.3) (Tab.10).

Tab.9

Et Durata Kss parte1 parte2

75 109 75.6 76.6

Tab.10 SF-36 AF RF DF SG VT AS RE SM 58.2 80.5 63.2 60.5 66.11 93 84.8 72.8

NellSF-36 ai domini RF, DF, RE dato un punteggio che pi alto , pi indica lassenza di dolore fisico, limitazioni da parte del ruolo fisico e del ruolo emotivo. Per una maggiore chiarezza interpretativa, nei grafici si preferito riportare invece il valore che indica la presenza dei parametri appena citati che stato ricavato dal questionario stesso (Tab.11).

57

Tab.11

Tab.12

ANALISI DI KAPLAN-MEIER - GRUPPO A


100 90 80 Sopravvivenza [%] 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 Anno 2009 2010 2011

58

Fig.35

Fig.36

Proiezione antero-posteriore. (Fig.35) La cartilagine articolare cos usurata che si nota una deviazione in valgo dellasse femoro-tibiale, dopo lintervento, grazie al corretto posizionamento della protesi, vengono ripristinati i rapporti articolari (Fig.36).

Fig.37

Fig.38

Proiezione latero-laterale. (Fig.37) Si nota una riduzione della rima articolare e osteofitosi della rotula a causa dellosteoartrosi, gli osteofiti vengono rimossi in sede di intervento.
59

Gruppo B

E costituito da due maschi e otto femmine. Let media 74 anni (dev. st. 4.44) . In sei pazienti stato scelto un accesso antero-mediale, in due un accesso para-rotuleo mediale, in un caso longitudinale anteriore e in un altro anteriore mediano .La durata media dellintervento stata 142 minuti (dev. st. 22,93). Due pazienti hanno subito lintervento in anestesia generale, mentre sette in anestesia spinale. In tutti i pazienti la diagnosi preoperatoria stata artrosi localizzata primaria di ginocchio. In tutti i pazienti si optato per la cementazione, il sacrificio del LCP, il piatto fisso e la non protesizzazione della rotula.In nessun caso c stato fallimento dellimpianto (Tab.16). Il valore medio ottenuto con il Kss, nella parte che riguarda lobjective scoring, stato 78.5 (dev. st. 11.64), mentre per quella del functional scoring stato 78.7 (dev. st. 22.04) (Tab.13). Con lSF-36 si ottengono otto scale: lattivit fisica ha ottenuto un punteggio medio di 76.25 (dev. st. 19); il ruolo del fisico nelle limitazioni 71.87 (dev. st. 31.72); il dolore fisico 59.7(dev. st. 25.07); la salute generale 66.75(dev. st. 10.40); la vitalit 63.75(dev. st. 12.44); le attivit sociali 89 (dev. st. 14.69); il ruolo emotivo 79.1 (dev. st. 37.09); la salute mentale 75.5(dev. st. 11.57) (Tab.14).

Tab.13 Gruppo B Et Durata Kss parte1 parte2 74 142 76.25 71.87

60

Tab.14 SF-36 AF RF DF SG VT AS RE SM 76.25 71.87 59.7 66.75 63.75 89 79.1 75.5

NellSF-36 ai domini RF, DF, RE dato un punteggio che pi alto , pi indica lassenza di dolore fisico, limitazioni da parte del ruolo fisico e del ruolo emotivo. Per una maggiore chiarezza interpretativa, nei grafici si preferito riportare invece il valore che indica la presenza dei parametri appena citati, che stato ricavato dal questionario stesso (Tab.15).

Tab.15

61

Tab.16

ANALISI DI KAPLAN-MEIER - GRUPPO B


100 90 80

Sopravvivenza [%]

70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 Anno 2009 2010 2011

Fig.39

Fig.40

In questo caso il danno cartilagineo determina una lieve deviazione in valgo dellasse (Fig.39) che scompare dopo il posizionamento della protesi (Fig.40).

62

Fig.41

Fig.42

Il quadro artrosico di questa radiografia simile al precedente, anche qui si riscontrano osteofiti della rotula ben visibili in questa proiezione (Fig.41). Dopo lintervento la rotula riacquista un contorno ben definito (Fig.42).

Gruppo C E costituito da dieci pazienti. Let media di 74 anni (dev. st. 3.30). In sette pazienti stato scelto un accesso antero-mediale, in tre un accesso pararotuleo mediale subvastus .La durata media dellintervento stata di 141 minuti (dev. st. 4.71). Otto pazienti hanno subito lintervento in anestesia spinale, mentre due in anestesia generale. In una paziente la diagnosi preoperatoria stata artrosi localizzata primaria di ginocchio, negli altri invece il danno articolare stato determinato dallartrite reumatoide. In nessun caso stata protesizzata la rotula (Tab.19). Non ci sono stati fallimenti di protesi. Il valore medio ottenuto con il Kss, nella parte che riguarda lobjective scoring, stato 51.3 (dev. st. 2.36 ), mentre per quella del functional scoring stato 53.3 (dev. st. 4.71) (Tab.16). Con lSF-36 si ottengono otto scale: lattivit fisica ha ottenuto un punteggio medio di 36.6 (dev. st. 2.36); il ruolo del fisico nelle limitazioni 10 (dev. st. 2); il dolore fisico 37.3 (dev. st. 5.19); la salute generale 60 (dev. st. 7.07); la vitalit 60

63

(dev. st.21.21); le attivit sociali 79 (dev. st. 29.70); il ruolo emotivo 90 (dev. st. 14.14); la salute mentale 64 (dev. st.11.31 ) (Tab.17).

Tab.16 Gruppo 3 Et Durata Kss parte1 parte2 74 141 51.3 53.3

Tab.17 SF-36 AF RF DF SG VT AS RE SM 36.6 10 37.3 60 60 79 90 64

NellSF-36 ai domini RF, DF, RE dato un punteggio che pi alto , pi indica lassenza di dolore fisico, limitazioni da parte del ruolo fisico e del ruolo emotivo. Per una maggiore chiarezza interpretativa, nei grafici si preferito riportare invece, il valore che indica la presenza dei parametri appena citati che stato ricavato dal questionario stesso (Tab.18).

64

Tab.18

Tab.19

ANALISI DI KAPLAN-MEIER - GRUPPO C


100 90 80 Sopravvivenza [%] 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 Anno 2009 2010 2011

65

Fig.43

Fig.44

Fig.45

Fig.46

Nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale (Fig.43 e 45) possibile notare evidenti aspetti deformanti prevalenti a livello dellemirima articolare femoro-tibiale mediale e laterale con valgismo e con focalit osteo produttive marginali ad entrambi i

66

piatti tibiali ,maggiormente evidenti sul versante laterale. A livello delle parti molli del cavo popliteo sono presenti numerose calcificazioni moruliformi.

Fig.47

Fig.48

La deformit in valgo delle ginocchia cos grave che la capacit funzionale dellarticolazione minima, infatti unoperatore sostiene la pziente. Lalterazione della cinematica dovuta al disassiamento degli arti inferiori si ripercuote anche a livello della caviglia provocando deformit anche in questo distretto.

Fig.49 Esposizione del femore e lussazione laterale della rotula in sede intra-operatoria.
67

Fig.50 Vista laterale della maschera di taglio.

Fig.51 Esiti dellintervento nellimmediato post-operatorio (Fig.51) e dopo rimozione dei punti (Fig.52). In ortostatismo (Fig.52) si nota che gli arti inferiori sono allineati.

Fig.52

68

Fig.54

Fig.55

Confronto tra la deformit pre-operatoria e la correzione ottenuta mediante lintervento chirurgico.

CAPITOLO 5

DISCUSSIONE

Come si pu vedere dal grafico (Tab.20) i tre gruppi di pazienti esaminati risultano omogenei per et e questo consente di mettere a confronto le tre diverse procedure senza il vizio di questo fattore di confondimento.

69

Tab.20

Il tempo mediamente necessario per impiantare una protesi di tipo Innex stato 109 minuti (dev. st. 22.49), mentre per le altre due protesi stato rispettivamente 142 (dev. st.22.39) e 141 (dev. st. 4.71) minuti (Tab.21).

Tab.21

70

Le protesi Innex quindi, rispetto alle Nex-Gen Gender, presentano il vantaggio di ridurre i tempi chirurgici . Dallesame obbiettivo del paziente e dal questionario SF-36 emerge che entrambe le metodiche sono valide e danno risultati soddisfacenti, infatti il dolore fisico scarso e le limitazioni alle attivit quotidiane sono minime. Mettendo a confronto i risultati ottenuti, per, si pu notare che lobjective scoring e il functional scoring del gruppo A (innex)

totalizzano un punteggio inferiore rispetto a quelli del gruppo B. Lo stesso discorso vale per gli otto domini ottenuti dal questionario SF-36 quindi la qualit della vita migliore nei pazienti del gruppo B. Risultati simili sono stati ottenuti da Hauk C, Heyse TJ, Witteborn MC Schofer MD, Fuchs-Winkelmann S, Schmitt J (Matched pair analysis: Innex FIXUC vs. NexGen LPS) [35]. Per quel che riguarda il gruppo C, il Kss e lSF-36 danno risultati poco soddisfacenti e nettamente inferiori agli altri due tipi di impianto, ci sicuramente correlato al tipo di protesi, infatti il posizionamento dei due fittoni endomidollari (tibiale e femorale) responsabili della stabilit della protesi, richiede una procedura molto invasiva. Bisogna ricordare per che i pazienti per cui si sceglie la protesi Endo-Modell, talvolta possono essere affetti da patologie molto invalidanti, come lartrite reumatoide, che influiscono negativamente sia sulla qualit della vita, sia sui parametri valutati dal Kss. In questo gruppo, non ci sono stati pazienti che abbiano avuto complicanze oppure subito una revisione ma dalla letteratura sappiamo che le complicazioni sono frequenti dopo questo tipo di artroplastica e che il tasso di complicanze uguale sia nellintervento di sostituzione primaria che nellintervento di revisione, come emerso dallo studio di Guenoun B, Latargez L, Freslon M, Defossez G, Salas N, Gayet LE. (Complications following rotating hinge Endo-Modell (Link) knee arthroplasty) [36] (Tab22-23).

71

Tab.22

Tab.23

SF-36 CONFRONTO
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

GRUPPO A

GRUPPO B

GRUPPO C

72

Nel presente studio nessun paziente ha subito una sostituzione della rotula e non ci sono state complicanze a livello di questo distretto, nessun paziente ha lamentato clunk syndrome, dolore rotuleo e allesame obbiettivo il ballottamento rotuleo stato negativo. Nonostante i risultati del questionario SF-36 e del KSS siano stati inferiori nel gruppo C, si pu affermare che gli interventi nel complesso hanno avuto una buona riuscita, infatti tra i trenta casi studiati solamente un paziente ha subito un intervento di revisione, dovuta ad uninfezione. Il basso tasso di fallimento da ricollegare a due fattori: il primo sicuramente il corretto posizionamento delle componenti protesiche che stato riscontrato in tutte le radiografie di controllo a tre mesi dallintervento; il secondo un adeguato bilanciamento legamentoso che legato sia allabilit del chirurgo, ma anche alle condizioni preoperatorie del tessuti molli. Lallineamento globale dellarto inferiore e la stabilit articolare che sono di fondamentale importanza per la cinematica articolare protesica e per la sopravvivenza della protesi, dipendono strettamente dai fattori appena citati.

CONCLUSIONI

Dal confronto degli outcome in questi tre differenti tipi di protesi emerso che le protesi Nex-Gen Gender, pur avendo tempi operatori lievemente superiori rispetto alle Innex, nel post-operatorio consentono di avere una qualit della vita migliore e la prestazione del ginocchio superiore. Questo perch limpianto di tipo Nex-Gen Gender permette di adattare la protesi ai bisogni individuali di ogni paziente anche durante lintervento attraverso un sistema unificato di componenti intercambiabili, quindi rispettando maggiormente le caratteristiche proprie del ginocchio del paziente consente un recupero migliore della funzionalit articolare. I risultati peggiori si sono riscontrati nelle protesi di tipo Endo-Modell, la quale, tuttavia, nei pazienti con grave lassit capsulo-legamentosa e con patologie infiammatorie croniche gravi ed evolute rimane la soluzione ottimale. La scelta di non protesizzare la rotula non ha influito negativamente sugli outcomes dei pazienti tanto che non si mai riscontrata clunk syndrome oppure una sintomatologia dolorosa a livello rotuleo. In letteratura non esistono pareri concordanti riguardo la sostituzione della rotula. Gli studi pi recenti non hanno
73

dimostrato differenze significative tra gli outcomes delle PTG con conservazione della rotula e quelli delle PTG con sostituzione, per emerso che nei pazienti in cui stata praticata la sostituzione della rotula, in tutti i gradi di flessione c unarea di contatto minore e per questo lo stress pressorio che si sviluppa nel ginocchio pi elevato [36]. A cavallo tra gli anni ottanta e novanta, infatti, le complicanze femoropatellari sono state una delle cause principali di revisione ed erano legate soprattutto a un disegno protesico poco anatomico e ad una scarsa conoscenza della biomeccanica del ginocchio per questo si cercato di realizzare protesi che rispettino il pi possibile lanatomia della rotula. I risultati ottenuti modificando il disegno della protesi patellare sono sovrapponibili a quelli degli interventi con conservazione della rotula, quindi una pratica che allunga inutilmente i tempi chirurgici se applicata sistematicamente, essa invece molto utile nei casi in cui vi sia un grave danno della cartilagine per unartrosi rotulea [37]. Complessivamente, visto landamento della sopravvivenza delle protesi e i risultati ottenuti con l SF-36 e il KSS, gli interventi, che sono comunque molto aggressivi e demolitivi, hanno dato un risultato soddisfacente. Ci dovuto da un lato al miglioramento della tecnica e degli strumenti a disposizione del chirurgo, dallaltro alla riabilitazione. La riabilitazione dopo lintervento ha un ruolo fondamentale per il recupero della funzionalit articolare; bisogna mobilizzare il paziente quanto prima per prevenire i pericoli legati allimmobilizzazione come la trombosi venosa profonda, lembolia polmonare e le ulcere da decubito ed necessario garantirne il benessere attraverso unadeguata analgesia. Dal primo al secondo giorno viene eseguita la ginnastica isometrica dei muscoli glutei-quadricipide-ischiocrurali, la ginnastica del collo del piede e la deambulazione con tutore bloccato e con girello. Nel terzo giorno inizia la mobilizzazione passiva completa (due o tre ore al giorno), partendo dai 20 di flessione ed aumentando di 5/ die fino a raggiungere i 120, e il lavoro attivo/ passivo in estensione, inoltre si deve insegnare al paziente ad eseguire i passaggi posturali. Nel quinto giorno si intraprende la ginnastica propriocettiva al fine di recuperare velocemente il controllo e la forza del muscolo quadricipite, per permettere al paziente di deambulare senza tutore. Dal sesto al quattordicesimo giorno post-operatorio si comincia la deambulazione con due stampelle canadesi con carico totale a 2 tempi associata ad aumento
74

progressivo del carico fino a raggiungere il 100%, si devono fare inoltre esercizi di mobilizzazione attiva assistita per estensione e flessione; indispensabile che il paziente raggiunga un rom di 0- 90 nelle prime due settimane. Dal quindicesimo al ventesimo giorno post-operatorio vengono rimossi i punti di sutura se la ferita lo consente, in questo periodo di tempo il fisioterapista provveder dopo la rimozione dei punti ad un massaggio di scollamento della rotula e il paziente potr eseguire esercizi di autoallungamento alla spalliera. Dal ventunesimo al ventinovesimo giorno post-operatorio viene effettuato lesame stabilometrico e baropodometrico; la riabilitazione svolta mediante deambulazione con una stampella canadese in controlaterale (solo se la flessione maggiore di 90 e lestensione completa), parallele con ostacoli, scale, training stabilometrico e semipiegamenti fino a 90 in atteggiamento bipodalico. Dal trentunesimo giorno post-operatorio la riabilitazione caratterizzata da deambulazione senza ausili, piegamenti completi con flessione maggiore di 90(squat monopodalico), step a cicli ripetuti. Labbandono di ogni ausilio per la deambulazione legato al grado di sicurezza del paziente [38]. E importante che il fisioterapista riesca ad instaurare una relazione ed una comunicazione efficace con la persona assistita attraverso la comprensione della comunicazione non verbale, l'espressivit corporea e l'assunzione di un comportamento conforme alle caratteristiche della persona. Talvolta i pazienti sono tendono ad assumere atteggiamenti di resistenza o vittimistici, nei confronti di tali comportamenti loperatore deve essere risoluto e deciso nellintraprendere la riabilitazione cercando di illustrare al paziente come le proposte fisioterapiche possano influire e/o modificare il recupero dell'attivit funzionale [39]. La tecnica chirurgica e la qualit dei materiali a disposizione hanno fatto in modo che oggi la sopravvivenza a 15 delle TKA arrivi addirittura al 95%, infatti in questo studio tra i trenta pazienti esaminati c stato solo un caso di fallimento, ci significa che la percentuale di successo di questi interventi molto alta. Lintervento di artroprotesi di ginocchio ha una storia pi breve rispetto a quello di artroprotesi dellanca, per oggi come oggi la sopravvivenza dei due tipi di impianto sovrapponibile, questo sta ad indicare quanto rapidamente evolva la ricerca in questo campo ed offre prospettive ottimistiche per il futuro. Il restante 5% dei pazienti subisce un intervento di revisione che dovuto principalmente a
75

cinque fattori: mobilizzazione asettica, infezione, problemi femoro-rotulei, usura del polietilene, instabilit; allatto della revisione, la causa del fallimento deve essre chiarita e indagata altrimenti si possono riprodurre gli errori che hanno condotto al fallimento [40][41]. Nonostante i progressi sul campo, i notevoli risultati ottenuti e lelevato tasso di sopravvivenza degli impianti, circa il 20% dei pazienti non soddisfatto dellesito dellintervento principalmente a causa della persistenza della sintomatologia dolorosa [42].Questo dato pu essere ricollegabile sia ad aspettative troppo elevate da parte del paziente, ma anche ad interventi di protesizzazione effettuati non rispettando le indicazioni chirurgiche: infatti un prerequisito fondamentale sicuramente il dolore ma, prima di optare per una soluzione chirurgica, bene individuare radiograficamente anche consistenti alterazioni ossee. Un compito importante del chirurgo quello di trattare le deformit, e quindi allineare correttamente i capi ossei, e bilanciare le retrazioni dei tessuti molli. La deviazione in varo o in valgo del ginocchio infatti strettamente collegata alla asimmetria dei tessuti molli periarticolari. Per valutare questa asimmetria durante lintervento pu essere utilizzato uno strumento tensionatore, introdotto originariamente da Freeman et al., o degli spaziatori come descritto da Insall. Lallineamento dei capi ossei, il corretto posizionamento delle componenti protesiche e il bilanciamento dei tessuti molli, riscontrabili in tutte le radiografie di controllo post-operatorio dei pazienti di questo studio, sono alla base sia della buona riuscita dellintervento sia della sopravvivenza della protesi stessa [43][44]. Da quanto detto sin ad ora, emerge che le protesi di ginocchio rappresentano unottima soluzione al problema della gonartrosi, purch vengano rispettate le indicazioni chirurgiche allintervento e venga scelta di volta in volta limpianto che meglio si adatta alle condizioni del paziente; anche se la tecnologia ha fatto passi da gigante permane comunque una minima percentuale di fallimento dellimpianto e di insoddisfazione del paziente, problemi che in futuro potranno essere risolti grazie a componenti protesiche che abbandonano il concetto del one fits all per abbracciare una filosofia chirurgica sempre pi orientata verso il rispetto delle forme e dell anatomia del paziente ed incarnata dai sistemi Gender e Vionaire Smith Nephew.e il Bisogna ricordare inoltre che diverse sono le variabili da prendere in considerarazione in un ambito cosi vasto come quello della TKA e dunque bisogna conservare una certa versatilit nei confronti della
76

scelta per fare in modo che di volta in volta sia adottata la metodologia migliore per la situazione anatomo-patologica del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1. Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del Paese, Luglio 2009.

2. F. C. Breedveld, Osteoarthritis - the impact of a serious disease, Rheumatology 2004; 43 (Suppl. 1): 14-18. 3. Inelmen EM, Jimenez G, Miotto F, Pisent C, Peruzza S, Coin A, et al. Health status, quality of life and mortality in a randomized Italian elderly people, J Nutr Health Aging. 2002; 6(1): 24-6. 4. Agenas HTA Report Prostheses for primary total knee replacement in Italy, July 2009.

5. Balboni, Motta AA.VV., 2006.

Anatomia Umana, vol.II, Edi-Ermes, Milano

6. Articular Cartilage Original File Name: Arc04he.jpg Image Source: UWA Blue Histology. 7. Monesi, Adamo, Carinci, Molinaro, Siracusa, Stefanini, Ziparo, Istologia di V.Monesi, Piccin Nuova Libraria, Padova 2008. 8. Kapandji I. A., Fisiologia articolare, Monduzzi editore, Bologna 1994. 9. Fantini F: Caratteristiche generali delle malattie reumatiche, In: Patologia Sistematica Integrata Vol VII Collana Professione medico, la clinica UTET, Torino 1999.

77

10. V.Mezzogiorno et al., Testo e Atlante di Anatomia Umana, Vol II, Piccin Nuova Libraria, Padova 1999.

11. Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana, terza edizione, Elsevier Masson, Milano 2007 12. Flavio Fantini, Artrosi, Farmitalia Carlo Erba, Milano 1983 13. Ayral X, Ravaud P. Evaluation de larthrose : mthodes dvaluation objective par limagerie mdicale et par larthroscopie, La Presse mdicale 1998 ; 27 : 1491-98. 14. F. Priano, Le Lesioni Cartilaginee: Inquadramento Diagnostico e Terapeutico, Springer editore, Milano 2002. 15. Henri Robert, Evaluation Arthroscopique des lesions chondrales du genou, Maitrise Orthopdique, n162-fvrier 2007. 16. Noyes Fr, Stabler Cl. A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy, Posted in Knee Rating System | on Friday, September 21st, 1990 17. www.cartilage.org; ICRS Cartilage Injury Evaluation Package. 18. Wilson MA, Nash SD, Wolcott M, Albright JP, Accuracy and reliability of arthroscopic assessments of chondral defects in cadaveric knee specimens, Poster, ICRS Gent, Belgique, 27-29 mai 2004. 19. Ugo De Nicola, Nicola Pace , La protesi di ginocchio di primo impianto, Springer editore, Milano 2005. 20. Smith GN, Jr., Mickler EA, Hasty KA, et al. Specificity of inhibition of matrix metalloproteinase activity by doxycycline: relationship to structure of the enzyme, Arthritis Rheum 42: 1140-1146, 1999.

78

21. Yu LP, Jr., Smith GN, Jr., Brandt KD, et al. Reduction of the severity of canine osteoarthritis by prophylactic treatment with oral doxycycline, Arthritis Rheum 35:1150 1159, 1992. 22. Brandt KD, Mazzuca SA, Katz BP, et al. Effects of doxycycline on progression of osteoarthritis: results of a randomized, placebocontrolled, double-blind trial, Arthritis Rheum 52:2015 2025, 2005. 23. Caron JP, Fernandes JC, Martel-Pelletier J, et al. Chondroprotective effect of intraarticular injections of interleukin-1 receptor antagonist in experimental osteoarthritis. Suppression of collagenase-1 expression, Arthritis Rheum 39:1535 1544, 1996 24. Ugo De Nicola, Nicola Pace , La protesi di ginocchio di primo impianto, Springer editore, Milano 2005.

25. P. Neyret F. Trouillet, S. Lustig, E. Servien, G. Demey,Comprendre la doleur aprs ptg. Un patient dsempar mais accompagn, un chirurgien dsappontint mais impliqu, Centre Albert Trillat - Groupement hospitalier Nord - Lyon 69004 Matrise Orthopdique n2-janvier 2011 26. Frank H. Netter, Atlante di Anatomia Umana, terza edizione, Elsevier Masson, Milano 2007. 27. Amar S. Ranawat, MD1; Chitranjan S. Ranawat, MD1; Mark Elkus, MD1; Vijay J. Rasquinha, MD1; Roberto Rossi, MD1; Sushrut Babhulkar, MD1 Total Knee Arthroplasty for Severe Valgus Deformity. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2005; 87:271-284 doi:10.2106/JBJS.E.0 28. S. ParratteM,. Mahfouz, R. Booth, J.N. Argenson, Diffrences anatomiques home-femme de lextremit distale du fmur et application clinique, Matrise Orthopdique n15 novembre 2006. 29. Noble JW Jr, Moore CA, Liu N., The Value of Patient-Matched Instrumentation in Total Knee Arthroplasty, J Arthroplasty. 2011 Sep 9.
79

30. C. Lanzetti, L. Lombi, M. Marzulli Franco Angeli, Metodi qualitativi e quantitativi per la ricerca sociale in sanit, Franco Angeli ed.,Milano 2008. 31. Laguardia J, Campos MR, Travassos CM, Najar AL, Anjos LA, Psychometric evaluation of the SF-36 (v.2) questionnaire in a probability sample of Brazilian households: results of the survey Pesquisa Dimenses Sociais das Desigualdades (PDSD), Brazil, 2008 32. System John N. Insall, MD, Lawrence D. Dorr, MD, Richard D.Scott, MD and W. Norman Scott Rating Rationale of The Knee Society Clinical

System, From the Hospital for Special Surgery, affiliated with The New York Hospital and Cornell University Medical College, New York, New York. Presented at the Fourth Open Scientific Meeting of The Knee1989. 33. Bach CM, Nogler M, Steingruber IE, Ogon M, Wimmer C, Gbel G, Krismer M. Clin Orthop Relat Res. 2002 Jun;(399):184-96. Scoring systems in total knee arthroplasty, SourceDepartment of Orthopaedic Surgery, University of Innsbruck, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck, Austria. 34. Knig A, Scheidler M, Rader C, Eulert J., The need for a dual rating system in total knee arthroplasty, Source Department of Orthopaedics, University of Wrzburg, Germany. Clin Orthop Relat Res. 1997 Dec;(345):161-7. 35. Hauk C, Heyse TJ, Witteborn MC, Schofer MD, Fuchs-Winkelmann S, Schmith J,Matched pair analysis: Innex FIXUC vs. NexGen LPS, ,. Klinik fr Orthopdie und Rheumatologie, Universittsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg Z Orthop Unfall. 2009 MarApr;147(2):183-7. Epub 2009 Apr 8. 36. Guenoun B, Latargez L, Freslon M, Defossez G, Salas N, Gayet LE, Complications following rotating hinge Endo-Modell (Link) knee arthroplasty, Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Poitiers Teaching Hospital Center, 2 Rue de la Miltrie, BP 577, 86021
80

Poitiers Cedex, France. b.guenoun@free.fr Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Nov;95(7):529-36. Epub 2009 Oct 17. 37. Pakos EE, Ntzanie EE, Trikalinos Ta. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005;87(7):1438-45 Tabutin J, Banon F, Cattoney Y, Grobost J, Tessier JL, Tillie B. Should we resurface the patella in total knee replacement? Experience with the Nex Gen prothesis, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13(7):534-8. 38. Coppola L. , Masiero Stefano, Riabilitazione in ortopedia, Piccin Nuova Libraria, Padova 2005 39. Cristiano Castaldi, Fisioterapista e paziente: limiti e creativit di una relazione, GROUNDING gennaio 2007. 40. Stefano Respizzi, Il paziente protesizzato di anca e ginocchio, Elsevier, Milano 2011. 41. Rendiconto Attivit di Implantologia Protesica Ortopedica, Dati complessivi interventi di protesi danca, di ginocchio e di spalla in Emilia Romagna 20002009. 42. P. Neyret F. Trouillet, S. Lustig, E. Servien, G. Demey,Comprendre la doleur aprs ptg. Un patient dsempar mais accompagn, un chirurgien dsappontint mais impliqu, Centre Albert Trillat - Groupement hospitalier Nord - Lyon 69004 Matrise Orthopdique n2-janvier 2011. 43. Freeman MA, Todd RC, Bamert P, Day WH: ICLH Arthroplasty of the knee: 1968-1977. J Bone Joint Surg Br 1978;60:339-344. 44. Insall JN (ed): Surgery of the Knee, New York, NY: Churchill Livingstone, 2000, pp 1558-1562

81

82

Potrebbero piacerti anche