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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO

Facolt di Medicina e Chirurgia


Corso di Laurea in Fisioterapia
Direttore: Chiar.mo Prof. Antonino Surace

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA


SINDROME DEL PIRIFORME

Relatore: Prof. A. Surace


Correlatore: FT L. Frattini

Tesi di laurea
di: Platto Nicholas
Matricola 633665

Anno Accademico 2003/2004

Considerate la vostra semenza:


fatti non foste per viver come bruti,
ma per seguir virtute e canoscenza
Divina Commedia, Inferno, Canto XXVI

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
DELLA SINDROME DEL PIRIFORME

SOMMARIO

SOMMARIO ..............................................................................3
INTRODUZIONE .......................................................................4
1. MATERIALI E METODI .......................................................6
2. PRESUPPOSTI TEORICI: REVISIONE CRITICA DELLA
LETTERATURA...................................................................7
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7

LA SINDROME DEL PIRIFORME: MITO O REALTA ? ................... 7


OVERDIAGNOSED o UNDERDIAGNOSED?.............................. 8
DIBATTITO SCIENTIFICO SUI FATTORI PREDISPONENTI ......... 9
EZIOPATOGENESI ................................................................................... 11
ORIGINE DEI SINTOMI .......................................................................... 13
VALUTAZIONE FUNZIONALE............................................................... 14
RASSEGNA DELLE MODALITA DI TRATTAMENTO .................... 18

3. PROTOCOLLO VALUTATIVO ............................................25


4. PROTOCOLLO RIABILITATIVO .........................................27
5. CASI CLINICI ...................................................................34
6. CONCLUSIONI .................................................................37
BIBLIOGRAFIA .......................................................................40

INTRODUZIONE
La sindrome del piriforme, anche se raramente riconosciuta,
sembra essere una causa molto pi frequente di quanto non si
creda, di dolore gluteo con irradiazione all'arto inferiore (Popelianskii, Bobrovnikova,1968). L'origine dei sintomi pu essere di tipo
nervoso, conseguente alla compressione del nervo sciatico da parte del muscolo divenuto rigido e voluminoso a causa di insulti
meccanici di varia natura; oppure pu essere di tipo muscolare
connessa cio allattivazione, nel muscolo, di punti trigger. La sintomatologia, tanto bizzarra quanto enigmatica, tende a simulare
altre patologie (spesso molto pi gravi), cosicch troppo frequentemente la ricerca clinica viene indirizzata verso strutture ben lontane dall'essere la causa reale del dolore.
Questo chiaramente comporta degli enormi sprechi di risorse
economiche: per indagini diagnostiche inutili e trattamenti terapeutici inconcludenti (Parziale e coll.,1996) ed inoltre per il fatto
che talvolta questa sindrome pu essere cos invalidante da limitare o impedire lo svolgimento delle normali attivit lavorative con
conseguenti ingenti perdite produttive (Piralla, 1999).
Questo fenomeno, secondo Fishman (1992, 2002) dovuto al
fatto che, in quasi mezzo secolo dalla "scoperta" della sindrome

(Yoeman,1928) nonostante i progressi scientifici, non si stati in


grado di raggiungere una univoca e consensuale definizione della
patologia e quindi neppure un preciso iter diagnostico e terapeutico.
In quest'ottica, il proposito della presente tesi di definire,
attraverso una revisione degli studi pi recenti, la sindrome del piriforme, nei suoi aspetti fisiopatogenetici e soprattutto in quelli
riabilitativi. In particolare si cercato di elaborare un protocollo
riabilitativo dai tempi e dai costi contenuti, di facile e rapida applicazione, requisiti indispensabili in una realt sanitaria sempre pi
esigente nei risultati, ma sempre pi accorta nellimpiego delle
scarse risorse disponibili (Pilotto, Tardivo 2004).

1. MATERIALI E METODI
La ricerca bibliografica stata condotta in internet, utilizzando le banche dati scientifiche: Medline , Embase e Cochrane
Library.
In particolare inserendo le parole chiave "piriformis syndrome", "low back pain", "sciatica" stato possibile ottenere 101 articoli.
La ricerca ha tenuto conto dei seguenti criteri di inclusione:

Articoli o testi pubblicati tra il 1980 e il settembre 2004,

Articoli o testi in lingua inglese, italiana o francese,

Revisioni, o revisioni sistematiche provviste di abstract.

Tra gli articoli a disposizione sono stati esclusi quelli di interesse non strettamente riabilitativo; sono state privilegiate le pubblicazioni pi recenti dei medesimi autori.
Infine alcuni articoli sono stati presi in considerazione, nonostante fossero anteriori al 1980, in quanto citati quali fonti bibliografiche in molti scritti, quindi degni di particolare attenzione.
In totale, per questo lavoro, sono stati utilizzati 30 articoli 4
libro di testo.

2. PRESUPPOSTI TEORICI: REVISIONE CRITICA


DELLA LETTERATURA
Nella letteratura scientifica e nella realt clinica esiste una
notevole confusione riguardo alla sindrome del piriforme: sono infatti numerose le diversit di vedute tra i differenti autori relative
ai principali aspetti del problema. E necessario esaminare, alla
luce dei pi recenti contributi scientifici, se si giunti a una maggiore chiarezza e ad ununiformit di vedute in quanto ci permetterebbe migliori risultati diagnostici e riabilitativi.

2.1 LA SINDROME DEL PIRIFORME: MITO O REALTA ?


La risposta non cos scontata come si potrebbe immaginare. Questo ancora oggi risulta essere infatti un punto controverso.
Dallinteressante studio di Silver e Leadbetter (1998) emerge
infatti che su 65 medici intervistati il 7% ritiene che la sindrome
del piriforme non esista,

mentre il 21% non sa rispondere alla

domanda o manifesta perplessit a proposito della questione. Ci


significa che circa un terzo dei medici intervistati diagnosticher la
patologia con molti dubbi o non la diagnosticher affatto.
Questo non che uno degli aspetti che sono stati (e sono ancora) oggetto di dibattito scientifico.

2.2 OVERDIAGNOSED o UNDERDIAGNOSED?


Le due posizioni contrapposte sono sostenute, rispettivamente, da Steiner (2003) e Fishman (2003).
Il primo ritiene che, troppo spesso, la diagnosi di sindrome
del piriforme venga utilizzata, nellambito medico, in modo scorretto, come se fosse un contenitore indifferenziato in particolare
per:
1) lesioni riguardanti zone prossime al nervo sciatico, ma
non attribuibili direttamente al muscolo piriforme (neoplasie maligne, tumori neurogeni, infezioni locali, ematomi da traumi diretti
sugli ischio-crurali e sul gluteo);
2) dolore gluteo e sciatalgia cronica in assenza di evidenti
danni nervosi;
3) sintomi a carico dellarto inferiore non imputabili ad alcuna altra patologia.
Fishman (2003), al contrario, citando uno studio da lei stessa svolto nel 2002 rivela la presenza, nella realt clinica, di un
certo pregiudizio nel diagnosticare la sindrome, naturalmente a
discapito di coloro che ne sono realmente affetti. Essa sostiene di
aver eseguito 3895 diagnosi di sindrome del piriforme in soggetti
che avevano presentato la sintomatologia per un periodo medio di

6,2 anni e che avevano consultato una media di 6 medici diversi


senza che precedentemente gli venisse mai riscontrata da alcuno
la patologia in esame.

2.3 DIBATTITO SCIENTIFICO SUI FATTORI PREDISPONENTI


Beaton e coll.(1937) hanno ipotizzato che la variabilit anatomica di rapporto tra il piriforme e lo sciatico possa costituire, in
alcuni soggetti, un fattore predisponente allo sviluppo della sindrome: i risultati dello studio condotto su 1125 cadaveri sono riassunti in figura 1.
Simons e Travell (1983) ritengono che le variazioni 2 e 4, potenzialmente, rappresentino per il nervo sciatico un rischio maggiore di danno, in quanto sono maggiori le possibilit di un suo
ghigliottinamento tra i fasci del muscolo o di una sua compressione contro larcata ossea del grande forame ischiatico quando il
muscolo sviluppi una contrattura. Altri autori invece interpretano
la variante 4 come uno stratagemma naturale del muscolo per
proteggere la struttura nervosa. Pecina (1979) al contrario sostiene
che lo sciatico maggiormente a rischio di compressione quando
attraversa il ventre muscolare. E da menzionare inoltre lo studio
di Petersilge e coll. citato da Rodrigue e Hardy (2001) nel quale

viene contestato il ruolo delle varianti anatomiche nella patogenesi


della sindrome in quanto, nel campione analizzato, non stata osservata alcuna differenza anatomica significativa tra soggetti sintomatici e asintomatici tale da giustificare una qualsivoglia teoria
in merito.

Fig.1 Variazioni anatomiche del rapporto tra


muscolo piriforme e nervo sciatico. (Tratto da
Travell JC e Simons DG Dolore muscolare diagnosi e terapia dei punti trigger. Volume III).

Suscita infine interesse la teoria avanzata da Hottalp (1990): egli


ipotizza che l'attivit del piriforme sia pi legata alla arcaica condizione quadrupedica dell'uomo che non a quella evoluta bipodalica. In sostanza, secondo questa teoria, la stazione eretta sottopone
le fibre muscolari a sollecitazioni di molto maggiori rispetto a quelle per le quali sono state ontogeneticamente programmate, costringendole cos a meccanismi reattivi precoci ed esagerati.

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2.4 EZIOPATOGENESI
1) Piralla (1999) facendo riferimento agli studi di Steiner e
coll (1987), Sayson e coll (1994), Vandertop e coll (1991) afferma
che:
a) uno stato flogistico del piriforme in presenza di miofibrosite, artrite danca etc.
b) un trauma diretto, o microtraumi ripetuti alla regione
glutea causati ad esempio dalla posizione seduta ad anche addotte ed intraruotate,
pu comportare la formazione di bande miofasciali fibrotiche e di
un deposito di tessuto cicatriziale in conseguenza dei microversamenti causando un palpabile indurimento del ventre muscolare,
una maggior resistenza meccanica allo stiramento, nonch un imbrigliamento del nervo ischiatico (Kendall 1988, Benson 1999)
2) Travell e Simons(1988) concentrano invece lattenzione
sulla presenza nel piriforme di trigger points (dora in avanti
TP) quali cause della sindrome in conseguenza di:
a) ipersollecitazione intensa ed improvvisa del muscolo in stato dallungamento nella fase di carico, (ad esempio quando si tenta di frenare troppo rapidamente
una rotazione interna dellarto inferiore durante un cam-

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bio di direzione nel cammino o per trattenersi dal cadere,


o quando poggiando al suolo un peso si abducono e si
flettono le anche impegnando notevolmente il piriforme
in accorciamento);
b)sollecitazioni o stiramenti contenuti ma reiterati
come nel caso ad esempio di un cammino che si realizza
durante la fase di carico con uneccessiva intrarotazione
relativa del femore rispetto al bacino a compenso ad esempio di un piede di Morton, oppure, come sostiene
Gagnon (2001), nel caso di una pronazione asimmetrica
del piede con affossamento della volta plantare che va a
determinare una gamba corta funzionale tale da indurre una rotazione antero-inferiore dellarticolazione sacroiliaca omolaterale con conseguente compressione dello
sciatico tra piriforme e legamento sacro-spinoso.
c) Mitchell, Retzlaff e coll (1974) hanno osservato
che una tale rotazione dellarticolazione sacroiliaca potrebbe anche essere determinata da una contrazione
persistente delle fibre inferiori del piriforme che sono appunto in grado di esercitare su tale articolazione
unimportante forza obliqua, rotatoria e a forbice.
Daltro canto la dislocazione dellarticolazione sacro-iliaca pu essere essa stessa la causa della patologia

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dal momento che va a modificare la fisiologica relazione


tra origine e inserzione del piriforme, costringendolo a
contrarsi partendo da uno stato di parziale allungamento
(o accorciamento) con conseguente aumentato rischio di
danno muscolare.

2.5 ORIGINE DEI SINTOMI


In letteratura vi una concordanza di vedute riguardo alle
origini dei sintomi con le teorie classiche di Freiberg(1937) e Robinson(1947): il dolore gluteo e a decorso sciatico da attribuirsi,
secondo gli autori, alla compressione delle strutture nervose ad
opera del muscolo in questione.
Travell e Simons(1988) hanno tuttavia perfezionato e approfondito il concetto distinguendo il dolore miofasciale, legato ad una
sofferenza isolata del muscolo, provocato dallattivazione dei suoi
TP e quindi di solito circoscritto alla zona glutea, ma non di rado
irradiato alla parte posteriore della coscia, da un dolore da compressione vascolare e nervosa (Bauer, 2001) molto pi di frequente irradiato allarto inferiore posteriormente fino al piede (nervo
sciatico), talvolta irradiato in sede perineale (nervo pudendo) (PratPradal, 1995), quasi sempre associato ad altri segni neurologici
radicolari caratteristici. I due autori individuano infine un altro ti-

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po di dolore quello da disfunzione sacro-iliaca. Lunica posizione


che sembra discostarsi dalle linee di pensiero precedentemente
esposte quella assunta da Steiner(1987) ripresa successivamente
da Indrekvam e coll, Shah e coll nel 2002.
Gli autori escludono che lorigine della sintomatologia sia legata ad una compressione nervosa, ritengono piuttosto che essa
sia da collegare allinfiammazione della guaina connettivale del
nervo indotta dai mediatori biochimici della flogosi (bradichinina,
istamina, prostaglandine E) rilasciati in conseguenza di microversamenti muscolari, o da un muscolo infiammato e contratto.

2.6 VALUTAZIONE FUNZIONALE


La letteratura ricca di casi clinici sulla sindrome del piriforme dallanalisi dei quali tuttavia risulta chiara la mancanza di
un criterio e quindi di un percorso valutativo standard, univocamente riconosciuto e applicato in ambito clinico. Ci nonostante
esistono aspetti della patologia che vengono comunemente ricercati da tutti, seppur con modalit diverse, per diagnosticare tale sindrome. Ad esempio tutti gli autori presi in considerazione ritengono il dolore scatenato dalla palpazione, sia essa esterna (in corrispondenza dei TP del muscolo, luno in prossimit del grande trocantere, laltro nei pressi del bordo esterno sacrale che coincide col

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margine interno del forame ischiatico, Fig.2) (Travell, Simons


1996) sia essa interna (vaginale e rettale), un segno importante
per la definizione della diagnosi soprattutto se associato alla positivit del test di Freiberg (Silver, Leadbetter,1998; Levin, 2000).
Robinson (1947) in particolare, ma successivamente anche gli
stessi Silver e Leadbetter (1998), descrive come sausage-shaped
mass la sensazione al tatto del piriforme contratto considerandolo
un ulteriore segno di rilievo.

Fig.2 Palpazione esterna per sollecitare la dolenzia di un


punto trigger nel muscolo piriforme. (Tratto da Travell JC,
Simons DG. Dolore muscolare diagnosi e terapia dei punti trigger. Volume III).

Un altro aspetto importante riscontrato in letteratura la ricerca, da parte dei diversi autori, di specifiche manovre di stiramento (test di Freiberg,1937) e di particolari tests di contrazione
del muscolo retratto e indurito (test di Pace,1976 e test di Beatty,1994) in grado di riprodurre o accentuare la sintomatologia

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dolorosa e tali da identificare in maniera inequivocabile la patologia. Dei numerosi test esistenti, quelli a cui si accennato pi sopra risultano essere

i pi utilizzati nellambito clinico: il primo

(test di Freiberg) consiste nellallungare il muscolo con una intrarotazione forzata ad anca estesa, ginocchio flesso a 90 e il soggetto in posizione prona, manovra che Retzlaff e coll ritengono utile anche per unanalisi della dislocazione sacro-iliaca, oppure nella
variante a ginocchio esteso e soggetto in posizione supina; Saudek(1985) propone una modificazione di questo test ritenendo a
ragione che in decubito controlaterale, con lanca e il ginocchio
flessi a 90, addurre ed intraruotare passivamente il femore possa
testare in modo pi analitico la tensione del piriforme e non quella
di tutti i rotatori esterni considerati nel loro insieme. Il secondo
test consiste invece nel far eseguire al paziente unabduzioneextrarotazione

isometrica

delle

anche

contro

le

mani

dellesaminatore dalla posizione seduta (test di Pace e Nagle); il


terzo nel chiedere al paziente, posto sul decubito laterale sano,
unabduzione controgravit ad anca flessa dellarto inferiore interessato. Anche la manovra di Lasgue considerata da parte di alcuni autori utile a fini clinici e diagnostici (Freiberg, 1937, Robinson, 1947); tuttavia quantomeno lecito chiedersi quale reale specificit possa avere allinterno di questa valutazione. Infatti una
positivit del segno di Lasgue compatibile con la sindrome del

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piriforme, ma anche ad esempio con una radicolite, con un ernia


discale (Pace, 1975). Per questo motivo Fishman e Zibert (1992) lo
considerano positivo solo quando lescursione di movimento libera
dal dolore presenta una differenza di almeno 15 rispetto a quella
controlaterale o inferiore a 65.
Altri studiosi inoltre sostengono che sia necessario non sottovalutare anche losservazione del paziente, in quanto potrebbe
far emergere particolari alterazioni correlate alla patologia come ad
esempio, in decubito supino, lextrarotazione di almeno 45
dellanca (Retzlaff e coll, 1974) e lelevazione del bacino che va a
riprodurre una apparente asimmetria dellarto colpito (Travell,1988; Rodrigue,2001) oppure la tendenza a modificare di frequente la posizione (specialmente in decubito seduto) e la difficolt
ad accavallare la gamba sofferente sul ginocchio sano (Travell,1988; Benson,1999), oppure ancora un segno di Trendellemburg che si esprimer nel cammino per la debolezza muscolare a
carico del muscolo in questione (Hallin,1983; Barton,1991; Rodrigue,2001). I deficit neurologici legati alla compressione dello sciatico o del pudendo, pur essendo compatibili anchessi con una
diagnosi di sindrome del piriforme, per la maggior parte degli autori, non risultano essere di per s caratteristici e potendo presupporre patologie pi gravi o di altra natura necessitano in ogni ca-

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so di una indagine medica ben pi accurata e precisa (Travel,1988).


Limportanza degli esami strumentali per la diagnosi della
sindrome costituisce invece una fonte di scontro scientifico: Barton (1991) li ritiene di importanza secondaria se non in casi specifici e selezionati; Fishman (2002) invece ritiene a tal proposito utile ed efficace lanalisi del riflesso H in posizione FAIR, e ne dimostra la validit in uno studio condotto con Zybert (1992) su 34 pazienti; la risonanza magnetica per evidenziare lipertrofia del muscolo ritenuta importante dal punto di vista diagnostico da Rossi
e coll (2001), ma non da Prat-Pradal (1995) e Kouvalchouk e coll
(1996). Infine i tests infiltrativi anestetici sono un po da tutti considerati affidabili, ma di difficile esecuzione e di elevata pericolosit.

2.7 RASSEGNA DELLE MODALITA DI TRATTAMENTO


Il trattamento della sindrome del piriforme un argomento
alquanto complesso e articolato. La letteratura scientifica analizzata distingue tra tre diversi tipi lapproccio alla patologia: il trattamento conservativo in senso stretto, la terapia iniettivainfiltrativa e lintervento chirurgico. Ciascun approccio viene preso
in considerazione rispettando lordine sovraesposto in modo tale
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che ogni modalit terapeutica pi aggressiva ed invasiva venga


proposta come ulteriore risorsa terapeutica solo al fallimento di
quella precedente (Gagnon 2001).
Gli

autori

presi

in

esame

individuano

nellambito

dellapproccio conservativo, tre principali tipologie di strumenti terapeutici: le tecniche manuali cinesiterapiche, le terapie strumentali e quelle farmacologiche.
Tra le tecniche manuali, la pi utilizzata, in quanto parte
centrale ed essenziale del trattamento, risulta senza dubbio essere
quella di stiramento progressivo del muscolo (prima passivo e poi
attivo) in flessione-adduzione-intrarotazione danca in tutte le sue
varianti (Rodrigue e coll., 2001; Shah e coll., 2002). La variante a
paziente prono proposta da Lewit (1985) viene scartata da Piralla
per la sua scarsa specificit sul muscolo in esame e per la sua pericolosit sui tessuti molli dellarticolazione del ginocchio. A dimostrazione dellefficacia delle tecniche di stiramento sono da citare
gli studi di Julsrud (1989) e Barton (1991) i quali affermano che
sedute ripetute ogni due ore per la durata complessiva di una settimana permettano la disattivazione dei TP, la scomparsa dei sintomi dolorosi e il recupero della fisiologica lunghezza del piriforme
(Piralla,1999). La facilit dapplicazione della tecnica, i ridotti tempi di trattamento, i risultati confortanti riscontrati in letteratura
hanno orientato la ricerca in questa direzione. Si sono resi neces-

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sari ciononostante degli approfondimenti soprattutto per affrontare il problema delleccessiva durata della singola seduta di trattamento che non realizzabile nella comune pratica riabilitativa.
La tecnica definita stretch and spray illustrata gi da Travell e Simons nel 1988, sembra essere un efficace mezzo per la risoluzione definitiva dei TP, nonch per un innalzamento della soglia del dolore e quindi una dilatazione del punto di massimo allungamento muscolare. Essenzialmente la tecnica consiste in uno
stiramento passivo associato allapplicazione intermittente con
passate a linee parallele di ghiaccio o di uno spray refrigerante.
Steiner e coll. consigliano luso del cloruro detile al posto del fluorimetano per il suo effetto refrigerante pi rapido. Tuttavia la tecnica isolatamente considerata presenta dei limiti: innanzitutto
lecito chiedersi come uno stiramento passivo e quindi non corticalizzabile possa permettere degli effetti terapeutici a lungo termine;
in secondo luogo non sono documentati in letteratura i tempi necessari per ottenere quei risultati che comunque la tecnica in
grado di garantire. Travell e Simons sostengono che bisogna insistere fino a quando non si ottengono degli apprezzabili progressi;
facile per rendersi conto che questo non pu soddisfare in alcun
modo il terapista.
A tal fine alcuni autori in associazione alle metodiche sopracitate consigliano lutilizzo delle tecniche di facilitazione neuromu-

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scolare e di rilasciamento miofasciale quali utili strumenti terapeutici per favorire la riduzione del tono, il rilasciamento muscolare e
quindi per un pi rapido ripristino della completa lunghezza del
piriforme; inoltre richiedendo una maggiore partecipazione attiva
da parte del paziente possono permettere una memorizzazione a
distanza dei risultati ottenuti. Retzlaff e coll. (1974) tra le diverse
tecniche consigliano linibizione reciproca facendola seguire ad un
allungamento passivo massimo. Lewit e Simons (1985,1988) propongono invece la tecnica di rilasciamento post-isometrico mentre
Voss e coll. la contrazione-rilasciamento. Gagnon (2001), per potenziarne lefficacia combina le diverse tecniche: il rilasciamento
post-isometrico abbinato allo stiramento passivo e successivamente linibizione reciproca. Piralla(1999) ritiene che possa essere sufficiente anche un solo trattamento per disattivare bandelette muscolari iperalgesiche (i TP secondo Travell e Simons) recenti e moderatamente attive attraverso delle compressioni ischemiche sul
muscolo tenuto in allungamento, quelle descritte da Travell nel
1952 e previste nellapproccio di TePoorten (1969) mentre sostiene
che sono necessarie pi sedute ripetute nel corso di almeno 2 o 3
settimane per TP cronici ed irritati. Da qui si deduce ancora di pi
limportanza di una individuazione e di un trattamento precoce
della sindrome se lobiettivo quello di una risoluzione rapida del
problema.

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La pressione digitale dagli autori preferibile rispetto quella


prodotta con il gomito perch permette alloperatore di avere una
maggiore sensibilit e diminuisce i rischi di danneggiamento del
nervo sciatico. In associazione alla digitopressione Cash (1996),
utilizzando lapproccio Cyriax, suggerisce lo scollamento delle
microscopiche aderenze cicatriziali presenti con energiche frizioni
eseguite trasversalmente alla direzione delle fibre del muscolo anche in questo caso tenuto in posizione allungata. Le procedure terapeutiche sovraesposte eseguite in sequenze di 2-3 ripetizioni
possono venire intervallate, secondo Travell e Simons, con
lesecuzione di movimenti ampi e attivi, lapplicazione di impacchi
caldo-umidi o in alternativa con la somministrazione di diatermia
ad onde corte o ad impulsi.
Steiner(1983), Barton(1991) e Fishman(2001)

preferiscono

invece addestrare il paziente allautoallungamento in modo tale da


non limitare il trattamento alla sola durata della singola seduta.
Tra le altre tecniche utilizzate sono da ricordare quella di quella di
Thile(1982) che descrive gli ottimi risultati ottenuti con il massaggio transrettale del muscolo piriforme. Tuttavia Rodrigue(2001),
pur riconoscendo l efficacia di tale tecnica, ne critica leccessiva
invasivit, che potrebbe rendere il trattamento scarsamente accettato dal soggetto.

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Infine alcuni autori (Travell,1988; Parziale,1991; Rodrigue,2001) considerano una parte importante del trattamento la
correzione della alterazioni biomeccaniche, in quanto fattori causali o perpetuanti della sindrome del piriforme.
Per quanto riguarda il trattamento tramite le terapie fisiche,
il lavoro condotto da Hallin(1983) ha ricevuto notevole consenso:
in due settimane ha alleviato il dolore di undici soggetti affetti da
sindrome del piriforme con lapplicazione quotidiana di ultrasuoni.
A seguito di tale risultato Barton(1991) ne consiglia lutilizzo in associazione alle tecniche di stiramento.
Lutilizzo di farmaci per trattare la sindrome alquanto diffuso. In particolare tutti gli autori analizzati, nella pratica clinica,
fanno ampio uso di FANS e miorilassanti (sempre in associazione
al trattamento fisiocinesiterapico), ma soprattutto di corticosteroidi e analgesici per via intramuscolare. Tuttavia Travell(1988), pur
riconoscendone lefficacia nel controllo dellinfiammazione e del
dolore, ne critica luso: sia perch liniezione richiede lesperienza
del somministratore (esiste infatti il rischio di infiltrare erroneamente il nervo sciatico, bloccandone temporaneamente lattivit
nervosa), sia perch i risultati hanno breve durata.
In tal senso Fishman(2004) e Lang(2004) stanno sperimentando lutilizzo della tossina botulinica per indurre la paralisi mu-

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scolare del piriforme e ottenere cos una riduzione dei sintomi pi


duratura.
Qualora il trattamento conservativo si dimostrasse fallimentare, la totalit degli autori studiati concorda che, se la patologia
fosse disabilitante per il soggetto, si rivelerebbe necessario il release chirurgico. Lintervento consiste, sulla base delle descrizioni
classiche di Freiberg(1937) e Robinson(1947), nella parziale asportazione del muscolo piriforme ,cos da decomprimere le strutture
nervose interessate.

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3. PROTOCOLLO VALUTATIVO
Prima di presentare il protocollo di valutazione necessario
sottolineare che il processo diagnostico una esclusiva prerogativa del medico e non del riabilitatore. Tuttavia si pu considerare il
seguente protocollo un valido strumento per entrambe le figure
sanitarie: il clinico potrebbe cos rapidamente diagnosticare la patologia in esame mentre il terapista potrebbe informare il medico,
collaborando a fornire elementi utili sia per un eventuale approfondimento diagnostico sia per la definizione di un pi appropriato
programma terapeutico (art.11 codice deontologico) qualora il
trattamento impostato non abbia dato i risultati attesi o abbia
prodotto risposte non coerenti.
Il protocollo valutativo stato costruito sulla base dei diversi
approcci alla patologia proposti dagli autori presi in considerazione. In particolare si posta lattenzione sui test e sulle manovre
per le quali c concordanza dopinione in letteratura e che hanno
come requisiti:
la facilit e rapidit di applicazione;
la specificit;
lassenza di rischi per il paziente;
il contenimento dei costi.

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ANAMNESI
Nome:
Cognome:
Et:
Professione:
Attivit particolari:
Eventi Traumatici:
Sintomatologia Dolorosa: scala di VAS (segnare una croce in corrispondenza del dolore percepito)
grafico del corpo (segnare le aree interessate dal dolore)

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VALUTAZIONE

Positivo

Stazione eretta / deambulazione


- Asimmetria arti inferiori (apparente)
- Segno di Trendellemburg
- Piede di Morton / iperpronazione

Decubito seduto
- Tendenza a modificare spesso la posizione
- Difficolt ad incrociare le gambe

Decubito supino
- Asimmetria arti inferiori (reale)
- Segno del piriforme (extrarotazione danca >45)
- Test di Fabere (per la dislocazione dellarticolazione sacro-iliaca)

Decubito laterale
- Palpazione TP piriforme (FAIR positon)
- Segno di Saudek
- Segno di Beatty

Deficit neurologici
- Stenia dei muscoli innervati dallo sciatico
- Alterazione della sensibilit nei dermatomeri corrispondenti

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Negativo

4. PROTOCOLLO RIABILITATIVO
Le tecniche scelte per il trattamento sono quelle rispondenti
ai requisiti precedentemente considerati: durata e costi ridotti e la
non pericolosit o rischio per il soggetto, a questi si aggiunta inoltre la necessit di avere risultati riabilitativi rapidi, evidenti e
duraturi in tempi brevi.
Inoltre protocollo riabilitativo in linea con la tendenza della
medicina moderna a preferire un approccio conservativo rispetto
ad un approccio chirurgico, il quale costoso, invasivo e generalmente poco gradito dal paziente.

Protocollo riabilitativo: Sindrome del piriforme


Durata : n.5 sedute ( n.1 ora ogni seduta )

Solo alla prima seduta :

Correzione delle eventuali alterazioni biomeccaniche emerse nella valutazione


- Utilizzo di spessori per unasimmetria degli arti inferiori o
per unoscillazione medio laterale del piede (o piede di Morton);
- Utilizzo di plantari per liperpronazione del piede;

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- Utilizzo

di

manovre

osteopatiche

per

la

dislocazione

dellarticolazione sacro-iliaca.
La mancata correzione di tali alterazioni comporta, con
buona probabilit, il fallimento del trattamento in quanto non
vengono eliminati i fattori causali della sindrome.

Addestramento all autoallungamento


- Paziente supino. Larto affetto flesso addotto intraruotato
(dora in poi FAIR position), il piede appoggiato a fianco
dellarto non affetto. La mano controlaterale spinge, facendo
presa sul ginocchio omolaterale verso il basso, adducendo
ulteriormente larto e stirando il piriforme (Fig 3).

Fig.3 Autoallungamento del muscolo piriforme destro.(Tratto da Travell JC, Simons


DG. Dolore muscolare diagnosi e terapia dei punti trigger. Volume III).

28

- Paziente in decubito laterale. FAIR position con il ginocchio


fuori dalla superficie di appoggio. Il paziente controlla la discesa del ginocchio.
- Paziente in decubito laterale. FAIR position. Il paziente, fissando il ginocchio sulla superficie, cerca di ruotare il tronco
controlateralmente al lato affetto.
- Paziente in stazione eretta. Il paziente esegue delle rotazioni
caute del tronco, impedendo il movimento delle gambe. Gli
arti superiori sono lasciati rilassati.

Ogni posizione mantenuta da 5 a 30 secondi, dipendentemente dal dolore, e da ripetersi ogni 2 o 3 ore circa. E
importante che il dolore rimanga entro la soglia di sopportazione, per evitare di generare spasmi muscolari riflessi.

Dalla prima alla quinta seduta :


Applicazione di ultrasuoni
La potenza varia da 0,5 W/cm2 a 2,5 W/cm2, ricordando
che il dolore deve rimanere entro i limiti di sopportabilit. Il
manipolo viene passato con moto circolatorio in prossimit
del TP.
Durata: 5 minuti per ciascun TP attivo.

29

Massoterapia
Costituisce, per il paziente, unimportante approccio psicologico al trattamento. E la fase preparatoria, quindi, si consigliano tecniche di massaggio non aggressive, quali sfioramenti e frizioni, queste ultime solo se caute.
Durata: 10 minuti.

Tecnica di stretch and spray combinata con tecniche di


facilitazione neuromuscolare e rilasciamento miofasciale
Tecnica descritta da Travell(1988):
- Posizionare il paziente come in figura 4;
- Applicare passate parallele di spray in un'unica direzione,
coprendo lintera area interessata dal dolore;
- Richiedere labduzione dellanca, applicando una resistenza
tale da impedire il movimento (contrazione isometrica), dopo
alcuni secondi invitare il paziente e cessare la contrazione;
- Allungare il muscolo, trazionando la cresta iliaca, fino al
punto di disagio tollerabile;
- Ripetere 2/3 volte quindi applicare impacchi caldo/umidi
per riscaldare la cute e rilassare il muscolo;
- Ripetere lintero ciclo fino al completo allungamento del muscolo;

30

- Richiedere movimento attivo completo.


Durata : 25 minuti.

Fig.4 Posizione di stiramento e distribuzione del freddo intermittente


per i TP nel muscolo piriforme destro. (Tratto da Travell JC, Simons
DG. Dolore muscolare diagnosi e terapia dei punti trigger. Volume III).

Compressione ischemica
- Posizionare il paziente come in figura 5;
- Stirare il muscolo fino a raggiungere il punto di disagio tollerabile;
- Individuare il TP percorrendo con i pollici il ventre muscolare
lungo tutta la sua lunghezza;
- Una volta individuati, esercitare una pressione (con i pollici
oppure con il gomito) graduale, a seconda che il dolore aumenti o si riduca.
Questa tecnica particolarmente dolorosa per il paziente,
quindi

fondamentale

cercare

la

sua

collaborazione.

Richiede sensibilit in quanto una pressione eccessiva potrebbe ir-

31

ritare maggiormente il TP. Ogni pressione va mantenuta da 30 a


60 secondi per ottenere delle alterazioni vascolari.
Durata: 15 minuti.

Fig.5 Compressione ischemica con pressione dei due pollici per


inattivare un TP del muscolo piriforme destro. (Tratto da Travell
JC, Simons DG. Dolore muscolare diagnosi e terapia dei punti
trigger. Volume III).

Massoterapia
Si utilizzano nuovamente le tecniche di sfioramento e frizione. E la fase di chiusura del trattamento ed ha lo scopo di scaricare il muscolo e rilassare il paziente.
Durata: 5 minuti.

Il protocollo di trattamento, essendo di durata relativamente


breve, prevede un approccio molto aggressivo e, per il paziente, alquanto doloroso. Quindi, in fase di valutazione, necessario sondare la reale motivazione del soggetto e informarlo, in quanto una

32

partecipazione non assidua al trattamento comporta inevitabilmente un netto fallimento dello stesso.
Al completamento del protocollo utile ripetere la valutazione iniziale, cos da verificare nuovamente le condizioni del paziente.
Se lapproccio conservativo fallisse infatti potrebbe delinearsi
lipotesi di un approccio pi aggressivo alla patologia, ossia
liniezione intramuscolare o lintervento chirurgico. Queste tecniche non sono state descritte in quanto di non diretto interesse del
terapista.

33

5. CASI CLINICI
CASO CLINICO N.1
R.S.,

33

anni

impiegato

bancario,

giungeva

presso

lambulatorio riferendo dolore lombare e gluteo con modesta irradiazione fino al terzo medio della coscia destra in tutto il territorio
di pertinenza dello sciatico. Dallanamnesi emergeva che la sintomatologia era sopraggiunta in seguito ad un sollevamento in torsione verso destra di un carico pesante. Il medico curante aveva
diagnosticato, disponendo di RX e di una RMN lombare, una protrusione lombare L5-S1. Il trattamento stato quindi impostato
sulla base di tale diagnosi.
Dopo un ciclo di 10 sedute il paziente riferiva la scomparsa
del dolore lombare, mentre il dolore gluteo e lirradiazione persistevano; sia la stazione eretta che la posizione seduta evocavano,
se mantenuti per periodi anche relativamente brevi, dolore intenso.
Sospettando la presenza di una sindrome del piriforme, il paziente stato valutato mediante il protocollo di valutazione elaborato. Sulla base dei dati ottenuti si consigliato al soggetto di rivolgersi al proprio ortopedico per una ulteriore indagine: la diagnosi stata modificata in protrusione lombare con irritazione del
nervo sciatico da compressione degli extrarotatori dellanca. Al pa34

ziente stato nuovamente prescritto il trattamento fisioterapico. In


ambulatorio stato applicato il protocollo riabilitativo per la sindrome del piriforme. Al termine, la rivalutazione evidenziava che vi
era stata una considerevole riduzione del dolore gluteo e la totale
scomparsa dellirradiazione allarto destro.
Il soggetto ha potuto riprendere le proprie attivit quotidiane.

CASO CLINICO N.2

M.P., 39 anni dipendente di unimpresa di pulizie, giungeva


presso lambulatorio riferendo dolore gluteo e sciatalgia allarto sinistro. Dallanamnesi emergeva che il dolore si era presentato sul
luogo di lavoro, a seguito di una rapida flessione con successiva
abduzione delle anche nel tentativo di evitare la caduta di un
grosso peso. Inizialmente la sintomatologia, limitata al solo dolore
gluteo,

veniva

tenuta

sotto

controllo

dalla

paziente

con

lassunzione di comuni farmaci antidolorifici.


Al presentarsi della sciatalgia la paziente si rivolgeva al proprio medico curante, che la inviava al fisiatra. Questultimo le diagnosticava una sindrome del piriforme e le prescriveva un ciclo di
fisioterapia e dei farmaci antinfiammatori non steroidei.
La paziente stata trattata seguendo il protocollo riabilitativo
precedentemente esposto. Alla fine del trattamento la sciatalgia

35

era scomparsa, ma persisteva, seppure ridotto, il dolore gluteo. Si


quindi deciso di proseguire il trattamento per altre cinque sedute.
La rivalutazione evidenziava la scomparsa della sintomatologia, ad eccezione di un fastidio al gluteo qualora manteneva la posizione seduta per lunghi periodi di tempo.

36

6. CONCLUSIONI
Dallanalisi letteraria condotta emerge che la sindrome del
piriforme una patologia alquanto complessa e articolata, specialmente per ci che riguarda diagnosi e trattamento.
Quasi tutti gli autori considerati concordano che la sintomatologia tipica della patologia da attribuirsi al muscolo piriforme
che, divenuto rigido e voluminoso, comprime le strutture nervose
adiacenti. Le spiegazioni di Kendall, Benson e Steiner costituiscono le uniche alternative a quanto detto.
La complessit del problema evidente quando la trattazione
riguarda gli aspetti diagnostici e, specialmente, terapeutici della
sindrome: infatti, sulla base dei testi analizzati, chiara la mancanza, tra gli autori, di un metodo comune, uniforme e standardizzato. Questo costituisce un grosso limite.
Ogni clinico, non potendo ricorrere a test certi per la sindrome del piriforme, utilizza dei metodi dindagine propri e ricerca
tutte le evidenze patologiche che, soggettivamente, considera pi
significative. Questo atteggiamento ha portato ad avere molteplici
test, manovre e criteri di valutazione differenti, ma spesso inefficaci e non specifici per la patologia in esame.
Il protocollo valutativo elaborato nel presente lavoro, tenta di
costituire una linea comune tra le modalit di indagine proposte

37

dagli autori, preferendo tra queste quelle rispondenti ai requisiti di


rapidit e facilit di applicazione, di ridotta richiesta di risorse ma
soprattutto di specificit. Difatti un test non specifico, comporta
solamente sprechi in termini di tempo e risorse, sia per il paziente
che per il clinico.
Per quanto riguarda il trattamento, gli autori, pur non riconoscendo un protocollo comune, concordano nellaggredire (Fishman,2001) la patologia, prima, farmacologicamente (corticosteroidi e analgesici intramuscolari) poi, solo successivamente, con
tecniche fisiocinesiterapiche (stiramento, compressione ischemica) e con terapie fisiche (ultrasuoni).
Il protocollo riabilitativo elaborato in questo scritto invece utilizza, solamente, tecniche manuali e terapie fisiche (la cui efficacia sia stata ovviamente dimostrata e accertata in letteratura),
concentrando lintero trattamento in cinque sedute; la terapia iniettiva-infiltrativa non stata considerata in quanto, oltre a presentare un discreto margine di rischio, richiede una elevata competenza tecnica ed esperienza professionale.
Per valutarne lefficacia, entrambi i protocolli sono stati utilizzati su due pazienti.
Nel primo caso il soggetto era in trattamento per protrusione
lombare, ma con il sospetto di una sindrome del piriforme. Il protocollo valutativo ha permesso di acquisire elementi utili ad infor-

38

mare il medico per unulteriore approfondimento diagnostico


(Art.11 codice deontologico). Una volta diagnosticata la sindrome
del piriforme stata trattata con il protocollo riabilitativo precedentemente esposto.
Nel secondo caso, dal momento che la paziente era giunta
con la diagnosi di sindrome del piriforme, ci si limitati ad applicare il protocollo di riabilitazione, utilizzando quello di valutazione
come verifica del trattamento stesso.
I risultati si sono rivelati quanto mai incoraggianti, in quanto c stata una buona risoluzione in ambedue i casi della sintomatologia.
Tuttavia, affinch entrambi i protocolli possano avere validit
scientifica, si rende necessaria la loro sperimentazione su un numero significativo di soggetti.

39

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