CERVICOBRACHIALGIA

Dott.G.Colli
Neuroriabilitazione
Ospedale di Correggio

Rocca Saporiti 27/11/2013

Signora lei ha una

tendinite del
sovraspinoso

Ma se il suo collega mi
ha detto che ho una
cervicobrachialgia!

Almeno il 10% degli adulti almeno 1 volta lamenta

dolori e problematiche al collo.
Solo l1% di questi sviluppa deficit neurologici

DEFINIZIONE

Osteofiti nelle articolazioni zigoapofisarie creano

riduzione degli spazi foraminali con compressione
delle radici nervose

La combinazione tra degenerazione dellanulus fibroso e la

pressione intervertebrale porta a prolasso del nucleo
polposo attraverso lanulus

PROTUSIONE: dislocazione discale con base ampia, fino al 50% della

circonferenza discale.
BULGING: espansione generalizzata del disco, con base >50% della
circonferenza discale.
ERNIA DISCALE: dislocazione focale e localizzata del nucleo pulposo e di
altro materiale discale

Legamento
longitudinale
posteriore

TOPOGRAFIA DELLERNIA

ERNIA MEDIANA

ERNIA PARAMEDIANA

ERNIA POSTEROLATERALE

ERNIA INTRAFORAMINALE (che occupa il forame intervertebrale)

ERNIA EXTRAFORAMINALE

ERNIA BILATERALE

ERNIA ANTERIORE

ERNIA INTRASPONGIOSA DI SCHMORL consiste in una erniazione del nucleo pulposo nel
corpo vertebrale attraverso una soluzione di continuo del piatto vertebrale.

EPIDEMIOLOGIA

In uno studio retrospettivo di 561 pz si visto che let media di insorgenza 47 anni,
incidenza di 1/1000 maschi e 0,6 per le donne. C7 la pi interessata (70%) poi C6
(20%) C5, 8 e T1 laltro 10%

ANAMNESI
Dolore e parestesie con distribuzione precisa e stabili nel tempo
Nella spondilosi linsorgenza subdola
Nellernia subacuta
Fumo, lavori usuranti, pregresse radicolopatie lombari correlano
con cervicobrachialgia soprattutto da spondilosi
Farmaci assunti
Attenzione a come viene riferito il dolore!!

PERCHE LERNIA FA MALE?

La sintomatologia dolorosa in caso di ernie deriva sia

dalleffetto meccanico di compressione del nucleo polposo
sulle strutture adiacenti, compresa la radice nervosa che
emerge in tale sede, sia per lazione infiammatoria creata
dalle sostanze irritanti rilasciate dallerniazione

OBIETTIVIT
Osservazione della postura del paziente,
di come si sveste ecc
Valutare presenza di scoliosi, cifosi,
della lordosi cervicale

perdita

Valutazione ROM
Valutare forza, ROT e sensibilit nei diversi dermatomeri
Valutare anche possibili diagnosi differenziali

Spurling test

Molto specifico ma poco sensibile. No se instabilit, AR, rischio di metastasi

UPPER LIMB TENSION TEST

Molto sensibile

TEST DI ABDUZIONE
(SHOULDER ABDUCTION RELIEF TEST)

Specifico se il dolore si riduce o scompare

SEMAFORI ROSSI

FEBBRE senza cause apparenti, CALO DI PESO

STORIA ONCOLOGICA
SEGNI O SINTOMI DI INTERESSAMENTO MIDOLLARE

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

Azione inibitoria

Coordina il sistema
sfintere detrusore

Rilascia sfintere
interno attiva il
detrusore

VESCICA NEUROLOGICA

DISSINERGIA DETRUSORE SFINTERIALE

mancato o solo parziale rilassamento dello
sfintere uretrale durante la fase di contrazione
detrusoriale e di svuotamento dato dalla
mancanza dellattivit di coordinazione
eseguita dal centro pontino.

SINTOMI DI MIELOPATIA

CLAUDICATIO

PERDITA DI COORDINAZIONE

FREQUENTI CADUTE

RIGIDITA AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

DISTURBI DI SENSIBILITA A DIVERSI LIVELLI

ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE

SINDROME MOTONEURONE SUPERIORE

Corteo di sintomi/segni che caratterizzano il comportamento
motorio di un pz che ha subito una lesione del sistema corticospinale (Meyer,Esquenazi 2003).

Sintomi
negativi

tono muscolare
R.O.T.
Reazioni
cloni,
associate
cocontrazione
Rilascio
Babinski, Spasmi
riflessi flessori Pattern motori di
massa
Spasticit

SPASTICITA

Sintomi
positivi

Perdita di
destrezza
distale
Debolezza

Perdita di
selettivit del
controllo
motorio

Lentezza di
movimento
Generazione forza
inadeguata
Movimenti globali in
sinergia

IMAGING DEL SOSPETTO DI RADICOLOPATIA

RX

Se si sospettano fratture
Se si vuole valutare la stabilit con le proiezioni oblique
Se si vuole vedere lo spazio interfaccettale
Uno studio di radiografie in asintomatici tra 50-65 anni ha mostrato nel 79%
discopatie, sclerosi delle limitanti e eosteofiti
Nel 100% di maschi oltre i 70 anni e nel 96% di donne lrx evidenzia spondilosi
cervicale
POCO INFORMATIVA !!

TAC

Per valutare fratture, stenosi del canale,

stenosi foraminali, sindromi delle faccette,
tumori, infezioni dellosso

RMN

Ernie del disco, stenosi foraminali, lesioni del

parenchima midollare da stenosi, tumore, infezione

Con il gadolinio si pu evidenziare fibrosi epidurali

dopo chirurgia del rachide

RMN

Indicato se si sospetta uninteressamento

midollare o se vi sono segni di radicolopatia
persistenti.

RMN
Falsi positivi?

Ernie discali si trovano nel 14%

di asintomatici sotto i 40 anni e
nel 28% sopra i 40 anni

Falsi negativi?

EMG/ENG
Non ci sono evidenze a favore o contro lindicazione a prescrivere un EMG in
pazienti con segni di radicolopatia cervicale dubbia anche dopo RMN.

VANTAGGI:

E lunica tecnica in grado di valutare lintegrit funzionale della radice

Riesce ad evidenziare segni di sofferenza radicolare anche quando difficile la visita

clinica (scarsa compliance, dolore, finzione)

Raramente falsi positivi

Pu aiutare ad identificare la radice pi sofferente in un quadro RMN di

pluricompressione

SVANTAGGI
E informativa se ci sono chiari e costanti segni di radicolopatia, mentre spesso
fornisce risposte aspecifiche che non modificano liter diagnostico terapeutico

Se negativa non esclude una radicolopatia

Non fornisce leziologia

Accidenti, Che stupida avevo lernia

al disco ma lho lasciata a casa!!

e la lastra non me la
guarda?

LA RMN NON FA DIAGNOSI

CORRELAZIONE TRA
SINTOMATOLOGIA E IMMAGINI !!

BLOCCO EPIDURALE CON

ANESTETICO PER CONFERMARE
DIAGNOSI DUBBIE

TERAPIA
LA PROGNOSI E MOLTO SPESSO BUONA (90%
IN MEDIA NEI VARI STUDI) QUINDI IL GOLD
STANDARD E LA TERAPIA CONSERVATIVA

La prima cosa da escludere che non vi siano

deficit neurologici di forza che peggiorano e
che non via siano segni di sofferenza midollare
data da conpressione midollare. Se si escludono
queste ipotesi si pu tranquillamente indirizzare
il pz a valutazione fisiatrica senza effettuare
ulteriori indagini.

TERAPIA

TERAPIA CONSERVATIVA

Riposo da attivit che scatenano il dolore

Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

Breve ciclo di steroide per os

Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

TERAPIA CONSERVATIVA

Riposo da attivit che scatenano il dolore

Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

Breve ciclo di steroide per os

Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

TERAPIA CONSERVATIVA

Riposo da attivit che scatenano il dolore

Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

Breve ciclo di steroide per os

Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

STEROIDE PER OS
Il razionale terapeutico la presenza di mediatori infiammatori a
livello del disco erniato che possono essere alla base del dolore
radicolare
Pu servire anche come conferma diagnostica
In una recente meta-analisi lo steroide dato per una sciatalgia non
si dimostrato pi efficace del placebo (Roncoroni 2011)
Non ci sono studi di qualit sulla cervicobrachialgia

TERAPIA CONSERVATIVA

Riposo da attivit che scatenano il dolore

Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

Breve ciclo di steroide per os

Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

FARMACI PER IL DOLORE NEUROPATICO

Gabapentin e Pregabalin si sono dimostrati efficaci (Saldana 2010)

I farmaci di prima scelta sono anche:
SNRI (duloxetina e venlafaxina)
antidepressivi triciclici (amitriptilina)
Recente introduzione in Italia di cerotto alla lidocaina
Tramadolo e oppiacei sono di seconda linea

TERAPIA INFILTRATIVA
Spesso efficace sul dolore
Da anestesisti esperti
Solo se vi correlazione tra sintomi e immagini
Previo controllo INR
Da 1 a 3 infiltrazioni in base alla risposta

TERAPIA INFILTRATIVA: COMPLICANZE

Dolore sul punto della puntura, mal di testa che cambia con la posizione (1%),
nausea, vomito, sensazione di svenimento
Sanguinamento che pu essere superficiale o profondo: lematoma epidurale
raro (1 ogni 10000 infiltrazioni circa) ma pu avere serie conseguenze
Le infezioni sono pi frequenti nei pazienti immunocompromessi e possono
evolvere in meningiti o ascessi epidurali
Rarissimi sono i danni dei nervi

CHIRURGIA

ACDF anterior cervical discectomy and fusion

Rimuove sia i dischi che osteofiti
E poco invasivo per midollo e radici.
Pu avere il rischio anche se basso di danneggiare
esofago, trachea, arteria carotide o nervo laringeo
ricorrente

LAMINOFORAMINOTOMIA
POSTERIORE
Si usa se vi un singolo disco erniato
lateralmente.
E conservativo su rachide e strutture
anteriori
Pu dare pi dolore al collo nel post
operatorio

Protesi del disco

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA

Lesioni midollari (<1%),

Lesioni radicolari (2-3%),
Disfagia temporanea (10% con il ACDF),

STENOSI DEL CANALE MIDOLLARE

E la pi comune causa di mielolesione sopra i 55

anni !!
Sottostimata e sottodiasgnosticata

FISIOPATOLOGIA
Degenerazioni dei dischi, osteofiti delle faccette, dei corpi
intervertebrali, ipertrofia o ossificazione dei legamenti
Il danno sia da compressione diretta delle strutture nervose sia
per ischemia midollare da compressione delle arterie che irrorano
il midollo
Il diametro del canale si riduce in flessione mentre in estensione si
pu avere cedimento verso linterno del legamento giallo

CLINICA

Claudicatio neurogena

Ipostenia AASS e AAII

Riduzione sensibilit con un livello toracico alto o cervicale

Sintomi urinari

Dolore cervicale non sempre presente

Possibili sintomi e segni di tipo radicolare

Spesso la clinica subdola e la diagnosi tardiva e avviene dopo esclusione di altre cause
anche molto pi rare.

DIAGNOSI DI MIELOPATIA DA SPONDILOSI

Occorre correzione tra storia anamnestica (es diturbi
vescicali e claudicatio), esame obiettivo e immagni
La RMN da meglio informazioni sul parenchima midollare
individuando altre cause possibili di mielopatia
La tac vede meglio le alterazioni ossee.
Si pu calcolare il diametro anteroposteriore del canale
midollare a livello cervicale. Se sopra i 16 mm difficile che il
midollo soffra, se sotto i 10 probabile.

Decorso: rapido peggioramento o fasi anche lunghe di stabilit

Terapia

Non ci sono esercizi specifici (la situazione peggiora sia in flessione che in estensione)

Terapia chirurgica:
Decompressione anteriore con discectomia e parziale asportazione del corpo
vertebrale spesso in combinazione con una ricostruzione con osso autologo o
materiale sintetico
Decompressione posteriore con laminectomia

COMPLICANZE CHIRURGICHE (16%)

Sofferenze radicolari
Ematoma epidurale
Infezione della ferita
Instabilit del rachide

Fattori
prognostici
negativi

DIM: DISTURBO INTERVERTEBRALE MINORE

E molto pi frequente delle radicolopatie

una irregolarit funzionale del segmento vertebrale di natura meccanica e riflessa che lo
rende doloroso quando sottoposto a pressioni specifiche. Interessa larticolazione
zigoapofisaria (faccette)

E la conseguenza di sforzi, posture falsi movimenti ecc

Non si vede nulla allimaging

Causa segni e sintomi irradiati diversi dalla tipica radicolopatia

D.I.M.
Determina delle perturbazioni nei tessuti del metamero corrispondente
che sono fonti di dolori loco regionali o a distanza e in particolare
interessano:
Zone dolorose a livello cutaneo (cellulalgia)
Cordoni mialgici (mialgia)
Ipersensibilit delle inserzioni tenoperiostee (tenalgia)

C2

Cellulalgia

Angolo mascellare

Tempia

Cordoni muscolari

Temporale

scaleni

Periostalgia:

Bordo della mascella

C3

Cellulagia:

Regione masseterica

sopracciglio

Cordoni muscolari

Muscoli masseterici

Periostalgia:

mascella

C4

Cellulagia:

Fossa sovraspinosa

Regione sotto e sovratentoriale

Cordoni muscolari

Muscolo elevatore della scapola

C5

Cellulagia:

Fossa sovraspinosa

Faccia anterolaterale del braccio

Faccia antero esterna dellavambraccio

Cordoni muscolari

Deltoide

Piccolo rotondo

Gran dentato

Romboide

Eminenza tenar

Periostalgia:

Articolazione acromion claveare

Apofsi coracoide

Faccia anteriore dello scafoide

C6

Cellulagia:

Faccia laterale del braccio

Faccia antero esterna dellavambraccio

Cordoni muscolari

Sottospinoso

Secondo interosseo dorsale

Periostalgia:

Capo lungo bicipite

Epicondilo

Artt. Trapezio-metacarpale

C8

Cellulagia:

Faccia postero esterna della spalla, braccio e avambraccio

Cordoni muscolari

Deltoide posteriore

tricipite

Periostalgia:

Epicondilo

Zona posteriore della testa del radio

SINDROMI A PARTENZA SPINALE CHE CAUSANO

DOLORE AL COLLO SENZA IRRADIAZIONE

 E una diagnosi non specifica legata a contratture muscolari, legate e meno a

DIM
Spesso legata allo stress, a posture (al lavoro, nel sonno) a aspetti emotivi
Si pu fare diagnosi quando il dolore al collo (pi o meo irradiato allAS) ma
senza deficit di forza o di ROT (i pz possono riferire anche formicolii ma
aspecifici).
Possono esserci dei tender point espressione di sofferenza di dischi, faccette,
dolore neuropatico o mio fasciale.

E dovuto a alterazione dellarchitettura del disco.

I nocicettori a livello del disco possono sostenere un dolore cronico al collo

Segni di discopatia allrx sono assolutamente aspecifici.

Si ritrovano alla RMN nell80 % di pz asintomatici con in media 39 anni.

Quindi il termine discopatia si dovrebbe tenere per i pz che hanno questi
segni in presenza di dolore assiale..

SONO TUTTE SOMATIZZAZIONI O SINDROMI DA INDENNIZZO?

COLPO DI FRUSTA
Studi legati ai crash test hanno dim ostrato che a seguito dei movim enti di
accelerazione e decelerazione conseguenti ad un tamponamento la porzione
superiore del rachide cervicale viene iperflessa, mentre la porzione pi inferiore
viene iperestesa.
Questa condizione ad S porta a stress dei legamenti, muscoli e capsule della
articolazioni zigoapofisarie

SINTOMI

Rigidit e dolore al collo

Cefalea
Rigidit e dolore alla spalla
Dolore, ipostenia e parestesie allarto superiore
Capogiri
Sintomi vegetativi come nausea e vomito

Possibile cronicizzazione della sintomatologia

TRATTAMENTO
Esercizi di automobilizzazione cauta ma precoce e frequente (pi ripetizioni allora)
si sono dimostrate pi efficaci che il collare che invece provoca:
Ipostenia dei muscoli del rachide cervicale con peggioramento delle contrattura,
rigidit e del dolore e ritardo nella guarigione delle lesioni muscolari
Ridotto ROM con rigidit e dolore

Calore e massaggio decontratturante

Analgesici

SINDROME DELLE FACCETTE

SINDROME DELLE FACCETTE

Consiste nella degenerazione dellarticolazione zigoapofisaria (faccettale) che

ha il compito di stabilizzare la colonna vertebrale e limitare i movimenti eccessivi
La sindrome faccettaria occorre quando le articolazioni vengono sforzate e
danneggiate. Il danno pu essere dovuto al graduale e quotidiano logoramento
ma anche a traumatismi della schiena e del collo, e avviene dopo la
degenerazione di un disco intervertebrale.
La cartilagine che tappezza le faccette articolari viene progressivamente
distrutta. Le articolazioni diventano dolenti e rigide. Le ossa delle due vertebre si
sfregano senza la scivolosa cartilagine in mezzo e questo pu portare alla
formazione di escrescenze ossee (osteofiti).

SINDROME DELLE FACCETTE

Pu causare dolore assiale sulle spinose o appena lateralmente. Il dolore si
pu irradiare a livello della spalla, scapola, occipite, parte prossimale dellAS
Il dolore da sindrome faccettaria ha diverse caratteristiche a seconda della
regione della colonna vertebrale danneggiata. Quando affetta la parte pi alta
(cervicale) della colonna, il dolore si sente nella nuca ma pu interessare anche
le spalle e scendere lungo la schiena. Spesso accompagnato da cefalee (mal
di testa).

BLOCCO DELLE FACCETTE ARTICOLARI

Si fa con laiuto della fluoroscopia

Pu essere sia diagnostico che terapeutico per il dolore
Per confermare la corretta posizione si inietta una piccola
quantit di mezzo di contrasto nellarticolazione.

TRATTAMENTO DEL DOLORE AL COLLO

Modifica posture
Esercizi di auto mobilizzazione
Terapia antidolorifica (tramadolo) o miorilassante (ciclobenzaprima 10-30
mg/die)
Manipolazioni
Massaggi decontratturanti e pompage
TENS
Iniezione su trigger point dei muscoli del collo con lido o con lido + fans +
miorilassante
ozonoterapia

PATOLOGIE DEL PLESSO BRACHIALE

Traumatiche
Non traumatiche

PLESSOPATIE NON TRAUMATICHE

S. PARSONAGE TURNER

E una plessopatia idiopatica di tipo infiammatorio

Dolore intenso che necessita spesso di oppiacei

ipostenia

Parestesie e ipostesie

Comparsa in pochi giorni di ipotrofia dei muscoli innervati dal tronco interessato (pi spesso il
superiore e medio)

Spesso scapola alata

RUOLO DELLEMG/ENG
in grado di dare informazioni diagnostiche e prognostiche (plessopatie)
E in grado di identificare una sofferenza del plesso anche quando le immagini e
la clinica sono poco informative

TERAPIA

Escludere altre cause di plessopatia

Terapia antidolorifica aggressiva e precoce

Esercizi di automobilizzazione

Trattamento fisico e/o manuale delle componenti contratturali

Fisioterapia volta al recupero del trofismo e forza muscolare

Ripresa delle attivit normali appena possibile

Pazienza

SINDROME DI HORNER

Causata da tumore polmonare o mammario per coinvolgimento diretto di:

Tronco del simpatico e ganglio stellato

Miosi
Ptosi
Enoftalmo (spesso assente)
Anidrosi dellemivolto

Parte inferiore del plesso brachiale

Dolore pseudoradicolare
Ipostenia e ipotrofia degli interossei

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

Spesso misconosciuta

Difficile da diagnosticare

Cause:

Costa sovrannumeraria

Megapofisi trasversa di C7

Contrattura muscolare del trapezio

SINTOMATOLOGIA

I sintomi dipendono dalla trazione e/o compressione sul plesso brachiale e sui vasi
sottoclaveari.

Il sintomo principale il dolore a livello della radice del collo e dellarto superiore presente a
riposo o che si sviluppa in seguito ad attivit con larto specialmente se questa attivit avviene
con larto in elevazione.

I sintomi possono essere provocati anche da rotazioni del capo o da inspirazioni profonde.

Spesso vaghi e mal definiti, e possono interessare lintero arto superiore o solo il cingolo
scapolo-omerale e possono accompagnarsi a cefalee.

FORMA NEUROLOGICA
Disturbi sensitivi o motori a carico del plesso brachiale come parestesie, formicolii, disestesie,
crampi o spasmi muscolari, senso di pesantezza e perdita della destrezza.

I disturbi possono avere una distribuzione radicolare o diffusa.

Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5, C6, C7) o inferiore (C8-T1) e
simulare una discopatia cervicale

FORMA VASCOLARE
I sintomi venosi sono pi frequenti con edema intermittente,
ingorgo venoso dellarto e cianosi.
I sintomi arteriosi si manifestano con pallore, raffreddamento e
paresi dellarto.
Liperattivit del simpatico presente in questi casi pu produrre il
fenomeno di Raynaud e una ipersensibilit al freddo.

FORMA NON SPECIFICA

Spesso sostenuta da alterazione dei tessuti molli non visibili se non a cielo aperto.

Sintomi molto variabili che possono interessare collo, arto superiore

DIAGNOSI

Spesso non facile

valutazione dei nervi periferici nelle loro componenti sensitive e motorie

valutazione della sensibilit pallestesica e della discriminazione tattile epicritica

valutazione dei polsi periferici e di eventuali cianosi o alterazioni trofiche

test provocativi

TEST DI ALLEN

TEST DI ADSON

RX

la radiografia standard del torace e del rachide cervicale

per accertare leventuale presenza di coste cervicali,

megalia delle apofisi trasverse cervicali,

anomalie della prima costa,

pseudartrosi della clavicola

ECODOPPLER DINAMICO

Deficit di flusso durante manovre dinamiche

TERAPIA

Esercizi di fisioterapia

Decompressione chirurgica

Anticoagulazione se presenti trombi

TENDINOPATIA DELLA SPALLA

Pu irradiarsi al collo e lungo larto superiore

Dolore spesso anche notturno

Spesso associato a compensi di rachide cervicale per permettere la funzionalit dellarto

superiore

 La tendinopatia del sovraspinoso (spesso causata di

impigement) va in dd con radicolopatia C5
La tenosinovite del capo lungo del bicipite va in dd con
radicolopatia C6

JOBE TEST

PULM UP TEST

TEST PER IL SOTTOSPINOSO

TEST PER IL SOTTOSCAPOLARE

TEST PER LIMPINGEMENT

HAWKINS TEST

NEER TEST

TEST CON LIDOCAINA

Si inietta lidocaina nello spazio subacromiale
Se positivo conferma che la patologia a carico della
cuffia e in particolare un problema di impigement
In assenza di dolore il pz con solo tendinite presenta una
forza normale

IMAGING

Rx

Morfologia acromion

Calcificazioni

IMAGING

Eco

Flogosi o rottura dei tendini

Borsiti

Raccolte

IMAGING

RMN
Solo se vi indicazione chirurgica

TRATTAMENTO

Fisioterapia

Terapie fisiche

Infiltrazioni (intrarticolari, peitendinee o intrabursali)

Trattamento chirurgico

EPICONDILITE

Dolore a livello dellepicondilo dove si inserisce il tendine comune degli estensori.

Il dolore pu essere anche molto intenso e limitante e irradiarsi prossimalmente

Spesso compensi di tronco e rachide cervicale per sentire meno dolore

Pu dipendere da DIM di C6

TRATTAMENTO

Fisioterapia (massaggio trasverso, stretching ecc)

Terapie fisiche

Tutore pneumatico

Infiltrazioni

Trattamento chirurgico

TUNNEL CARPALE

Dolore e parestesie nel territorio del mediano

Tipicamente peggiora di notte

Il paziente tende a muovere la mano a scuoterla

Pu irradiare al gomito e alla spalla

Ipostenia e ipotrofia eminenza taenar

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON RADICOLOPATIA C6

DIAGNOSI STRUMENTALE

ENG comparativa bilaterale:

Conferma il quadro

Stratifica la gravit di sofferenza del nervo

Determina lurgenza dellintervento di decompressione

SINDROME DI DE QUERVAIN

Tenosinovite dellabduttore lungo del pollice e dellestensore breve del pollice

Pu andare in dd con radicolopatia C6-C7

TERAPIA

Ultrasuoni

Laser

Infiltrazioni con steroide

Massaggio trasverso

NEUROPATIE COMPRESSIVE
DEL NERVO ULNARE

Va in dd con radicolopatia
C8-T1

COMPRESSIONE AL GOMITO

Nella doccia
epitrocleo-olecranica
Nel tunnel cubitale
sotto allaponeurosi
del FUC

COMPRESSIONE AL POLSO

Sintomi e segni
Ipostenia interossei (segno di Froment)
Atrofia delleminenza ipotenar
Atrofia delladduttore del pollice
Deficit sensitivo sul lato ulnare della mano

Come si fa dd tra neuropatia ulnare e

radicolopatia C8-T1?
Nella radicolopatia C8-T1 il deficit sentivo e le
parestesie interessano anche il lato ulnare
dellavambraccio (ramo che si stacca prima del gomito)

NEUROPATIA DEL RADIALE

Neuropatia ascellare
Nella doccia radiale
Compressione dellinterosseo
posteriore allarcata di Frohse.

LESIONI ASCELLARI
Ipostenia tricipite e estensori del carpo e supinatore, estensori del
pollice
Lestensione delle IF indenne (interossei)
Ipoestesia nella superficie dorsale di braccio, avambraccio e dorso
della mano e prime 4 dita
Ipo/areflessia del riflesso tricipitale (C6-C7) e radiale (C5-C6)

COMPRESSIONE NELLA DOCCIA RADIALE DELLOMERO

Uguale alla compressione ascellare ma il muscolo triciipite

e il riflesso tricipitale sono indenni

COMPRESSIONE DELLINTEROSSEO POSTERIORE

SOTTO ALLARCATA DI FROHSE

Essendo un nervo solo motorio

non ci sono segni sensitivi
Ipostenia dellestensore delle dita e
pollice, dellestensore ulnare del
carpo

MONO/POLINEUROPATIE DIABETICHE

FIBROMIALGIA

DIAGNOSI

Dolore diffuso da almeno 3 mesi

Presenza di almeno 11 dei 18 tender point

Enzimi muscolari nella norma

I sintomi peggiorano nei momenti di stress e di cambio atmosferico e si riducono nei momenti
di riposo o dopo trattamenti rilassanti

Alterazione della qualit del sonno

Intestino irritabile

Atteggiamento della/del paziente

TERAPIA

Antalgici puri

Miorilassanti

Antidepressivi inibitori di reuptake della serotonina e della noradrenalina

Vit D, magnesio, carnitina

Attivit fisica come pilates, yoga ecc

GRAZIE