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NEUROCHIRURGIA

A CURA DI: Emanuele Maragno

PREMESSA:
Nonostante tutto limpegno che io possa aver messo nello scrivere questo breve plichetto, i suoi contenuti sono da considerarsi indicativi.
Invito perci tutti a consultare comunque il programma desame e, qualora abbiate tempo, ad approfondire gli argomenti proposti nei modi che
Considerate pi opportuni.
Auguro a tutti buono studio.

TRAUMA CRANICO: come facilmente intuibile, il trauma cranico rappresenta una lesione della
teca cranica e dellencefalo dovuta ad un colpo, un urto violento del capo.
Naturalmente l'epidemiologia importante perch il trauma cranico la principale causa di morte in
Italia sotto i 40 anni (in particolare tra 16 e 40 anni), con 150.000 ricoveri l'anno e costi di 2.500 euro per
ricovero e degenza media di una settimana
Le cause principali sono rappresentate dagli incidenti stradali (48%), incidenti domestici, sul lavoro e dalla
violenza privata (questi ultimi due sono probabilmente sottostimati perch non riferiti, basti pensare al lavoro
ne ed alle violenze familiari).
I traumi cranici sono inoltre una importante causa di invalidit. Le stime riferiscono in Italia 20.000 casi di
invalidit permanente e 250.000 stati vegetativi persistenti per anno.

APPROFONDIMERNTO: Come pu un trauma cranico causare coma e stato vegetativo? Per rispondere a
questa domanda basti pensare alla neurofisiologia. Ricordiamo infatti che nel tronco presente per esempio la
formazione reticolare, che si estende nel tegmento (dal mesencefalo al bulbo), come un ammasso diffuso di
neuroni e fibre che si ritiene esplichino un controllo sulle funzioni cardiocircolatorie, respiratorie e
gastrointestinali. Inoltre sono presenti nel tronco stesso, i nuclei della base che svolgono funzioni vegetative e,
con il talamo, possiedono anche proiezioni attivatorie per la corteccia cerebrale. Se, in un trauma, si
danneggiano queste strutture diencefaliche non arrivano impulsi attivatori alla corteccia e ne consegue lo stato
vegetativo.
NB: lo stato vegetativo pu avere connotazioni di irreversibilit e presenta determinati costi per la societ,
nonostante spesso vengano eseguiti solo quei protocolli che prendono il nome di "minimal care.

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE:Il paziente pu presentarsi con diversi deficit in PS. In base
a questi, il medico deve applicare protocolli differenti. Il paziente verr quindi valutato secondo il GCS
(Glasgow Coma Scale).
Il GCS una scala che assegna punteggi al paziente traumatizzato, in base all'esame obiettivo neurologico
per apertura occhi, risposta verbale e risposta motoria, cui si d un punteggio massimo di (rispettivamente) 4,
5 e 6.
Alcuni commenti sul GCS
L'apertura degli occhi si evoca prima con comando e poi con uno stimolo doloroso: frequentemente
si effettua per esempio la compressione del nervo sopraorbitario (1/3 mediale degli occhi).
Nella risposta verbale si valuta orientamento spaziotempo, l'utilizzo di parole inappropriate e la
comprensibilit dei suoni.
La risposta motoria, infine valuta la risposta ad un comando, la localizzazione stimolo doloroso, la
flessione/retrazione degli arti in risposta/per l'allontanamento dallo stimolo dolorifico (che per
esempio si evoca con la torsione del capezzolo), la flessione anomala degli arti ( segno di
gravit intermedia) o la loro estensione. L'estensione segno di decerebrazione, indice della
perdita di funzione del diencefalo: ci rimane solo il tronco.
A seconda di quanti punti si ottengano dal GCS si ha trauma
1. Lieve (14 o 15): rappresenta l80 dei casi ed ha una scarsa mortalit
2. moderato(9 13 punti): 10% dei traumi, ha mortalit del 10-20%
3. Grave (fino ad 8): 10% dei casi, con mortalit del 20-40% .
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A seconda della gravit del trauma e dei fattori di rischio, i pazienti sono trattati in modo diverso.
Apportiamo a scopo esemplificativo, alcuni schemi di trattamento che possano dare unidea dei protocolli di
PS, relazionati al GCS:

TRAUMA LIEVE: un pz con GCS di 14-15. Sono divisi in tre classi:


A basso rischio: GCS pari a 15. Non sono presenti elementi di rischio, si escludono fratture deficit
neurologici focali e complicanze neurochirurgiche. Il paziente ha un EON negativo. Viene perci
dimesso senza ulteriori accertamenti.
A rischio intermedio: GCS pari a 15. il pz presenta alcuni fattori di rischio pretraumatici ( un pz
epilettico o in trattamento con anticoagulanti, con coagulopatie, alcolista o tossicodipendente..) o
postraumatici (vomito, amnesia retrograda, cefalea ingravescente): il pz sottoposto ad una TC
cranio ed un periodo di osservazione di almeno 6 ore. Se la TC mostra lesioni encefaliche o frattura,
il periodo di osservazione passa a 24h e viene richiesta consulenza neurochirurgica.
Ad alto rischio: il pz presenta GCS pari a 14, oppure GCS di 15 associato a vomito ripetuto e cefalea
persistente o a crisi convulsive postraumatiche. Il pz sottoposto ad unosservazione di almeno 24h
e verr effettuata una TC allingresso in PS ed una dopo 24 h.
TRAUMA MODERATO: un pz con GSC di 9-13. Spesso un politraumatizzato. Una volta
corretti disturbi cardiocircolatori e respiratori, il pz va sottoposto a TC cranio e studio radiologico
del rachide cervicale (in particolare C0-C2) e cervicodorsale. Sulla base della neuroradiologia e della
consulenza neurochirurgica, si pu procedere al ricovero.

TRAUMA SEVERO: GSC fino ad 8: un pz complesso, che ha necessit di essere ricoverato in un


centro con unit neurochirurgiche, previa stabilizzazione cardiovascolare. Sar sottoposto ad accurati
esami neuro radiologici e valutazioni neurochirurgiche.
In genere il medico deve subito badare che siano pervie le vie respiratorie, deve stabilizzare i parametri
vitali del pz, confezionare un accesso venoso e solo dopo si pu procedere ad esaminare lesioni cerebrali
con effetto massa ed intervenire per una loro evacuazione. Il pz con trauma cranico va sempre intubato in
caso di lesioni cervicali e vie aeree ostruite, in caso di stato ipossico e di GCS < 9. inoltre dimostrata
una diminuzione di mortalit in casi selezionati di pz con
GSC < 12 intubati.
Il medico deve fare particolare attenzione nel gestire i
traumi cranici, in quanto questi sono condizioni
potenzialmente evolutive: unemorragia limitata o non
visibile alla TC di ingresso al PS pu evolvere in una
lesione importante che determina complicanze
neurochirurgiche (ad esempio ernie e shift assiale
dellencefalo), appena poche ore dopo.
lemorragia, nella scatola cranica, una condizione
pericolosa perch rappresenta una lesione occupante
spazio allinterno di una struttura ossea inespansibile. Per
elementari leggi della fisica, una lesione occupante spazio
in un comparto in espansibile, provoca un incremento
della pressione. Per questo motivo, dunque, deve essere
sesso monitorizzata anche la Pressione Intracranica (PIC):
viene inserito, attraverso la teca cranica, un catetere con
sensore a livello intraventricolare, intraparenchimale o
subdurale.

TEORIA DI MONRO-KELLIE:
il cervello un organo parenchimatoso,
come il fegato, ma sito in una struttura
chiusa ed inestensibile (il cranio). Nel
cervello inoltre ci sono i ventricoli
(610% del vol complessivo
dellencefalo) e sangue (45% del vol
del parenchima). Se c' una lesione
occupante spazio, la teoria di Monro e
Kellie dice che il cervello mette in atto
delle misure di compenso pressorio:
prima si altera il volume del liquor e poi
viene esercitata pressione sui vasi, con
conseguente calo della P arteriosa
sanguigna. Quando la Pressione cerebrale
sanguigna va sotto 70 mmHg si ha
danno iscemico e ipossico.

bene ricordare che le lesioni cerebrali si esplicano con sintomi diversi a seconda delle aree colpite.
Brodmann all'inizio del '900 ha pubblicato delle aree della corteccia cerebrale, su base funzionale.
Per l'esame bisogna conoscere le principali aree eloquenti, tra cui
- Aree di Broka: Area 44 e 45 nel piede della terza circonvoluzione frontale. l'area del linguaggio
parlato
- Area di Wernike: area 22, collegata all'area di Broka dal "fascicolo arcuato. l'area della
comprensione del linguaggio
- Area visiva: aree 17 (visiva principale), 18 e 19 (associative) sono nel lobo occipitale
- Area motoria 4 e 6 (area motoria e motoria supplementare, poste a cavallo della scissura di Rolando)

CLASSIFICAZIONE DEL TRAUMA CRANICO:


Un trauma cranico pu essere Definito
-

Diretto: lesione da colpo diretto sulla teca cranica


Indiretto o da decelerazione: dovuto ad un movimento asincrono tra parenchima dell'encefalo e
strutture ossee del cranio, per la diversa forza inerziale delle due componenti. Ricorda inoltre che il
cervello pu avere dei traumi con contusioni interne, urtando, per esempio, lo sfenoide. Inoltre,
per quanto si muova, comunque ancorato al midollo attraverso varie fibre in cui passano varie vie
(vedi, ad esempio, il decorso della via corticospinale). Un trauma indiretto, a questo livello, pu
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determinare quello che noto come danno assonale diffuso, ovvero uno stiramento egli assoni, che
si pu associare ad una lesione emorragica dei piccoli vasi penetranti. Ci si pu tradurre
clinicamente con alterazione dello stato di coscienza (fino al coma irreversibile). Va inoltre
sottolineato che il 50% di queste lesioni non sono emorragiche e quindi non visibili in acuto alla TC.
Pi specifica si dimostra invece la RM (specialmente in T2) in cui si possono rilevare piccole lesioni
della sostanza bianca.

Il trauma diretto pu essere


- aperto: ha lesione di continuo della cute
- chiuso: apparentemente la teca cranica intatta (non c' soluzione di continuo della cute) ma
possono esserci ad esempio segni indiretti di frattura come il "Segno del panda" (occhi gonfi e pesti:
la cute si distacca notevolmente dall'osso. Ci dovuto al sanguinamento della frattura: le lesioni
ossee del cranio sanguinano molto.)
- penetrante.
Un altro modo per classificare un trauma cranico distinguere lesioni cerebrali
- Primarie: dovute per esempio ad un trauma diretto.
- Secondarie: si instaurano se aumenta la pressione intracranica.
COME SU VALUTA RADIOLOGICAMENTE UN TRAUMA?
Con la TC, esame strumentale che ci fa vedere molto bene le principali conseguenze del trauma perch
mostra con sufficiente chiarezza l'osso ed eventuali fratture ed evidenzia inoltre gli ematomi. L'ematoma
blocca i raggi x e quindi la lastra risulter bianca. Sebbene la RM sia pi sensibile per il parenchima, la TC
pi veloce, pi economica, pi frequentemente presente in PS e con meno controindicazioni della RM.
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A seconda della loro sede, gli ematomi postraumatici sono distinti in epidurale, subdurale e lacerocontusivo
(intraparenchimale). Esistono anche emorragie subaracnoidee, ma per lo pi queste sono secondarie a
rottura di aneurismi.

Le caratteristiche radiologiche dellemorragia subdurale ed epidurale sono molto diverse. Sono entrambe
segnali di iperdensit alla TC, ma lemorragia subdurale ha la caratteristica forma a falce, con concavit
interna. Quella epidurale ha invece forma a lente biconvessa, con doppia convessit mediale e laterale..

Emorragia subdurale

Emorragia epidurale

Per comprendere invece le differenze anatomiche e etiologiche tra questi due tipi di ematomi, utile
ricorrere a dei richiami di neuroanatomia.
RICHIAMI DI NEUROANATOMIA
Le meningi sono un sistema di membrane che, allinterno del cranio e del canale rachidiano, rivestono il
SNC, proteggendo lencefalo ed il midollo spinale. Si dividono in leptomeningi (pia Madre ed aracnoide) e
pachimeninge (dura madre). La dura madre, all'esterno, irrorata dalle arterie meningee. Tra queste,
la meningea media (che nel suo decorso ha rapporti con lo sfenoide), passa sotto la squama del temporale.
Questa molto sottile e spesso viene rotta dal trauma, con conseguente lesione anche della meningea media
sottostante ed emorragia epidurale, che ha un effetto massa, dalla caratteristica forma a lente biconvessa.
Lemorragia epidurale rappresenta dunque un accumulo di sangue tra la teca cranica e la dura madre.
L'ematoma subdurale, invece, dovuto alla rottura delle vene encefaliche. il sangue in questo caso si
raccoglie tra la dura madre e l'aracnoide. Sebbene possa dare un effetto massa pi limitato, porta in acuto ad
una irritazione del parenchima cerebrale che determina gonfiore, ernie cerebrali ed una mortalit dell'80%.
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Qui di seguito troviamo schematizzati, i diversi rapporti meningei degli ematomi epidurali e subdurali

Come accennato, la patogenesi dellematoma subdurale implica la rottura dei vasi venosi intracranici. In
particolare il trauma determina uno stress eccessivo delle cosiddette vene a ponte (bridging veins), piccoli
vasi che attraversano le meningi, congiungendo il seno longitudinale superiore con il sistema venoso
corticale. A seguito del danno, queste riversano sangue nello spazio subdurale.

CLINICA DELLEMATOMA EPIDURALE ACUTO:


in relazione allentit della rottura dei vasi meningei, avremo un tempo diverso di sviluppo dellemorragia. In
caso di modici versamenti, il sangue impiega tempo ad inserirsi tra teca cranica e dura madre e, per un certo
periodo, il paziente pu non avere sintomi rilevanti. Questo periodo privo di sintomi, ma con emorragia in
atto, si chiama intervallo libero ed il motivo per cui il paziente con trauma cranico ed elementi di rischio
radiologici o anamnestici deve rimanere in osservazione per diverse ore. Lentamente cominceranno a
comparire invece cefalea ingravescente, papilledema, episodi divomito, alterazioni dello stato di coscienza,
deficit neurologici focali, fino al coma.
Allinizio lipertensione endocranica sar compensata da liquor e flusso ematico (teoria di monro-kellie), ma
oltre un certo punto c lesordio della tipica sintomatologia da ipertensione endocranica. La complicanza pi
temibile rappresentata dalle ernie cerebrali, con le loro tipiche alterazioni tra cui la compressione degli
oculomotori e paresi del III nervo cranico e alterazioni motorie paresi dellemisoma contro laterale (ndr. Si
rimada per completezza al paragrafo riguardante lipertensione endocranica e le ernie cerebrali)
CLINICA DELLEMATOMA SOTTODURALE ACUTO:
si presenta in maniera simile allepidurale, ma di solito questo non ha un rilevante intervallo libero, perch
lematoma si forma pi velocemente, con un rapido incremento della PIC e disturbo acuto dello stato di
coscienza. Il paziente avr ancora una volta i sintomi di ipertensione endocranica e, nei casi pi gravi, di
ernie cerebrali.
FOCUS: ANATOMIA DELL'ARTERIA MENINGEA MEDIA
L'arteria meningea media un ramo collaterale della porzione mandibolare dellarteria mascellare (o arteria
mascellare interna). Risale lungo la faccia mediale del muscolo pterigoideo esterno e, passando nell'occhiello
formato dalle due radici del nervo auricolotemporale, raggiunge il foro spinoso dello sfenoide e penetra nella
fossa cranica media dove decorre in un solco scavato nella parte squamosa dell'osso temporale dividendosi
nei suoi rami terminali.
Rami collaterali dellarteria meningea media sono:
- Ramo meningeo accessorio che penetra nel cranio attraverso il foro ovale e si distribuisce al ganglio
semilunare e alla dura madre della fossa cranica media.
- Ramo petroso che penetra nello hiatus del canale faciale dove si anastomizza con l'arteria stilomastoidea,
ramo dell'auricolare posteriore.
- Arteria timpanica superiore che raggiunge la cavit del timpano percorrendo il canale timpanico.
L'arteria meningea media si divide in due rami terminali, il ramo frontale(o anteriore) e il ramo parietale (o
posteriore) che si distribuiscono alla dura madre che riveste la superficie interna dell'osso parietale e della
parte squamosa delle ossa frontale e temporale.

CENNI SULLOPERAZIONE CHIRURGICA: lintervento di evacuazione di ematomi epidurali e


subdurali abbastanza simile. Si effettua solitamente un accesso pterionale, incidendo la cute 1 cm davanti
al trago e poi effettuando una craniotomia con una volet ossea di circa 7x15 cm.
Il neurochirurgo effettua anche una accurata toilettatura per evitare infezioni e cisti causate da frammenti
ossei staccatisi in seguito a fratture post trauma. F rammenti ossei, elementi cutanei o qualsiasi corpo
estraneo penetrato nellencefalo, possono determinare infiammazione, fenomeni gliotici cisti o focolai
epilettogeni. Nellematoma epidurale non c bisogno di incidere le meningi: tolto losso trova lemorragia
dal tipico aspetto a marmellata di Ribes, si libera lo spazio in questione e si cauterizza con la bipolare il
ramo sanguinante dellarteria meningea media. Se la lesione subdurale, il chirurgo dovr incidere anche la
dura per rimuovere il sangue ed individuare il vaso venoso lesionato. Alla fine delloperazione, generalmente
il pz viene lasciato per alcune settimane senza un pezzo di calotta cranica, poi pu essere reimpiantato losso
autologo tolto nella craniotomia o essere inserita una protesi in titanio (cfr. trattamento ernie cerebrali).
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FOCUS SULLA PIC E CENNI SULLIPERTENSIONE


ENDOCRANICA: La PIC viene monitorata per GCS che attesti lesioni almeno di media entit
(913 punti).Si misura con un catetere che si pone preferibilmente nei ventricoli, per svuotarli un po
(eventualmente) e ricavare spazio per le manovre decompressive. Di solito la PIC si mantiene tra 515
mmHg. Sopra i 20 inizia ad essere considerata patologica. Sopra i 25, da una parte c' danno da ipossia,
dall'altra l'elevata pressione "sposta" il cervello, che pu essere dunque erniato.
Lincremento della PIC definito ipertensione endocranica o intracranica. una patologia abbastanza
comune, Colpisce 1:100.000 tra adulti e bambini ed in particolare interessa le donne con un picco tra i 20 e
45 anni. Questa patologia riconosce oramai un fondamentale fattore di rischio nellobesit.
Letiologia pu essere legata a lesioni occupanti spazio (emorragie edemi, tumori..) ma spesso idiopatica.
Altre volte si riconosce un ruolo etiologico di farmaci (es. tetracicline, estrogeni, corticosteroidi, GH, steroidi
anabolizzanti..) o di condizioni mediche (anemia sideropenia, patologie endocrine come il Cushing, OSAS,
LES, Trombosi venose cerebrali)
La clinica dellipertensione endocranica peculiare, costituita da vari segni e sintomi tra cui ricordiamo:
- Cefalea, presente nella quasi totalit dei pazienti e spesso sintomo di esordio. una cefalea pulsante,
ingravescente, che si presenta al mattino.
- Vomito a getto, specialmente al mattino e a digiuno (ci lo distingue dal vomito gastrointestinale)
- Nausea
- Disturbi visivi, riduzioni anche importanti del visus, fotofobia e diplopia, frequentemente casata da
compressione del VI nervo cranico e pi raramente dalla lesione del IV e del III.
- Acufeni
- Dolore al collo e alle spalle (di tipo radicolare)

Complicanze peggiori:
Alterazioni psichiche, cambiamento carattere, apatia e depressione. Evolvono con sonnolenza,
confusione ed obnubilamento fino progressiva perdita di coscienza ed al coma.
Ernie cerebrali

CURIOSITA:
- cefalea e vomito sono pi frequenti ed intensi al mattino, perch la posizione clinostatica determina maggior afflusso ematico al
cervello e pu ostacolare il deflusso venoso. Ci incrementa la PIC e, con essa, la sintomatologia.
- il VI nervo cranico il pi colpito perch un nervo lungo e sottile e questa sua fragilit anatomica lo espone a danni frequenti
mono o bilaterali, che provocano diplopia nello sguardo laterale e, nelle forme gravi, strabismo convergente.

La diagnosi si effettua associando la clinica con RM e Puntura Lombare. Pu essere indicativo (pratica
abbandonata in neurochirurgia) analizzare il fundus oculi, che mostrer alterazioni vascolari e papilledema.
Anche la puntura lombare non viene eseguita spesso nella pratica clinica. La logica della rachicentesi sta nel
dimostrare, col prelievo, laumento della pressione liquorale anche nel rachide. Tale manovra inoltre,
sottraendo Liquor crea spazio e migliora la sintomatologia. Una evacuazione troppo veloce del LCR,
tuttavia, pu peggiorare ernie cerebrali concomitanti e per questo motivo si tende a non farla.
Lesame invece a tuttoggi pi usato perch semplice, sensibile e non invasivo, la RM ed entro certi limiti
anche la TC. Noteremo con il neuroimaging, diminuzione degli spazi ventricolari, segno della sella vuota,
eventuali shift assiali dellencefalo ed ernie..
Infine pu essere applicata la misurazione transcranca della PIC, attraverso cateteri intraparenchimali,
intraventricolari o intrameningei, collegati ad un sensore. Questa soluzione preferita in pz che debbano
monitorare costantemente la PIC (per esempio pz con trauma cranico moderato o grave).
Tra le terapie possibili ci sono interventi medici con diuretici oppure soluzioni saline ipertoniche.
Sicuramente efficace anche lintervento chirurgico, raccomandato nel caso ci sia una lesione occupante
spazio.
In un paziente con un encefalo sofferente e traumatizzato, utile abbassare la temperatura, sedarlo con
tiopentano sodico, in modo da abbassare molto il metabolismo cerebrale. Mannitolo e soluzioni ipertoniche h
anno un ruolo importante per l'evacuazione di edemi derebrali, che invece, essendo acqua diffusa, non si
tratta chirurgicamente.
Per maggiori chiarimenti sullipertensione intracranica, si rimanda al libro ed alle lezioni di Neurologia.

FOCUS SULLE ERNIE CEREBRALI


Le ernie cerebrali riguardano principalmente:
l'uncus dell'ippocampo (SUBTENTORIALE), che spesso segue un ematoma epidurale dato dalla
rottura della meningea media. Comprime il mesencefalo e in particolare l'emergenza apparente
dell'oculomotore (III nervo cranico) che fuoriesce proprio presso il peduncolo cerebrale.
L'oculomotore ha varie funzioni: innerva muscoli estrinseci dell'occhio (retto superiore, inferiore e
mediale e obliquo inferiore), il muscolo elevatore della palpebra ed il muscolo sfintere della pupilla
oltre alle fibre per l'accomodazione. Detto ci si pu comprendere come un'ernia subfalcina possa
dare pupille anisocoriche (midriasi fissa omolaterale alla lesione). doveroso ricordare per che
anche farmaci, droghe e condizioni congenite possono determinare anisocoria.
Se il danno del tronco evolve, si dilata anche l'altra pupilla. Se si danneggia anche il mesencefalo, si
danneggia successivamente il bulbo ed i nuclei del respiro: il paziente muore. Tale ernia pu inoltre
comprimere il fascio piramidale, con disturbi motori eterolaterali.
C' per una particolare condizione che associa midriasi fissa omolaterale ed emiparesi omolaterale:
la Sindrome di Kernachan: in questo raro e particolare caso, la lesione responsabile dell'erniazione
cerebrale non comprime a sufficienza il bulbo, ma lo spiazza e ne causa invece la compressione
controlaterale contro il margine del forame magno.
il giro del cingolo (SUBFALCINA): d spesso compromissione delle arterie pericallose e in
particolare della cerebrale anteriore, il che pu determinare paresi dellarto inferiore.
le tonsille cerebrali dal forame magno, tipica di ematomi intraparenchimali o dei tumori cerebellari.
E' particolarmente pericolosa perch comporta una compressione del bulbo da parte del cervelletto
ed una conseguente lesione del centro cardiorespiratorio. quindi il tipo di ernia maggiormente
associata alle disautonomie, precocemente manifeste con bradicardia ed ipertensione arteriosa. Ci
avviene per la sofferenza dei centri regolatori del tronco cerebrale e in parte come reazione alla
diminuzione dellirrorazione cerebrale provocata dallipertensione stessa. I disturbi del ritmo
respiratorio insorgono in fase di ipertensione endocranica grave, e preludono allexitus.

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TERAPIA DELLE ERNIE CEREBRALI: Le ernie cerebrali giovano spesso del trattamento
neurochirurgico. Loperazione volta ad eliminare la lesione occupante spazio e diminuire la pressione
intracranica. Essendo le ernie una complicanza grave dellipertensione endocranica, il pz presenter
verosimilmente un quadro complesso e notevole incremento della PIC. In queste lesioni, come avviene per
le emorragie post traumatiche, si preferisce perci non rimettere subito losso in sede, ma la temporanea
assenza di parte della teca cranica contribuisce a creare spazio in pi, occupato dal cervello, che diminuisce
dunque la pressione complessiva allinterno della scatola cranica. Dal foro lasciato aperto sulla parete del
cranio fuoriesce letteralmente il cervello, a volte anche in maniera importante, protetto da un patch durale
apposto dal chirurgo e ricoperto esternamente direttamente dalla cute. Losso prelevato nella craniotomia, un
tempo era conservato nel sottocute delladdome, oggi si invia nelle apposite banche dellosso (che lo
preservano sterile) o si butta e si acquistano costosissime protesi su misura. Quando sar risolto il problema
dellipertensione, si reimpianta losso (o la protesi).
NB: creare uno sfogo pressorio con la craniotomia, sia nelle ernie che nelle emorragie intracraniche, pu a
volte determinare una lesione emorragica controlaterale, che costringe il chirurgo a rioperare il paziente.
Per concludere un discorso sui traumi cranici, opportuno parlare anche un po di prevenzione.
Ci sono interessanti studi sulla prevenzione e sull'utilit dell'introduzione del casco, nella casistica degli
incidenti stradali.
Pare infatti aver abbattuto la quantit di trauma cranico dal 2,5 allo 0,8%, ma, allo stesso modo, sembra
aver aumentato l'incidenza di traumi cervicali.
Anche le Cinture di sicurezza rappresentano un presidio preventivo da conoscere, ma sono altres le responsa
bili delle "seat belt fractures": fratture in flessodistrazione, gravi di tipo B.

IDROCEFALO
Detto anche water on the brain una condizione medica che determina laccumulo di LCR nei ventricoli e
nelle cavit intracraniche con conseguente incremento della PIC. Pu comportare allargamento del cranio
(specialmente nei bambini), cefalea, visione a tunnel, disabilit mentale e nei casi pi gravi pu essere letale.
CLASSIFICAZIONE: lidrocefalo viene classificato in base a
Etiopatogenesi, che pu essere:
- ostruttiva
- da maggior produzione di liquor
- da minor riassorbimento di liquor
Insorgenza:
- Idrocefalo congenito: le cause sono per lo pi genetiche, ma vengono da alcuni considerati
appartenenti a questo gruppo anche idrocefali perinatali acquisiti a causa di emorragie
intraventricolari dei neonati prematuri, infezioni, atresia o stenosi dellacquedotto di Silvio,
malformazioni (per esempio quella di Arnold Chiari di tipo II con malformazioni della fossa cranica
posteriore o quella di Dandy Walker, esempio di malformazione cerebellare). Il neonato (o
comunque il bambino con fontanelle ancora aperte) con idrocefalo subir un veloce incremento delle
dimensioni del cranio. Potranno associarsi irritabilit, ritardo di crescita, vomito frequente.. Col
tempo, le palpebre superiori retraggono, gli occhi sono rivolti verso il basso ("Sunset eyes") a causa
della pressione idrocefalo sul tegmento mesencefalico con paralisi uperiore dello sguardo.
Sopraggiunge astenia e ci pu essere riduzione del visus. Il bambino pu alla fine essere costretto a
letto. La quasi totalit dei bambini con spina bifida, meningocele o mielomeningocele alla nascita,
sviluppano un idrocefalo.
- Idrocefalo acquisito: condizione conseguente a tumori dellencefalo, meningiti, infezioni, traumi
cranici ed emorragie.
Strutture coinvolte:
- Idrocefalo interno: molto pi comune, con dilatazione dei ventricoli e dellacquedotto di Silvio.
- Idrocefalo esterno: dilatazione degli spazi subaracnoidei. una condizione benigna che si risolve
spontaneamente entro i 2 anni di et.
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Altra importante possibilit di classificazione dellidrocefalo distinguere le forme COMUNICANTI


dalle NON COMUNICANTI.
Idrocefalo comunicante: forma non ostruttiva, determinata da una disparit di produzione e
riassorbimento di liquor. Pu avvenire per esempio per emorragie subaracnoidee o intraventricolari
che ostacolano la funzionalit delle granulazioni del Pacchioni e le funzioni di riassorbimento.
Anche meningiti o assenza congenita dei villi aracnoidei possono causare idrocefalo comunicante.
Infezioni, infiammazioni, emorragie e conseguenti cicatrizzazioni e fibrosi dello spazio sub
aracnoideo sono le maggiori cause che alterano il riassorbimento. Particolari forme di idrocefalo
comunicante sono:
Idrocefalo normoteso: presenta allargamento dei ventricoli e gli aspetti radiologici
dellidrocefalo, ma una PIC normale o solo a volte aumentata, come si pu rilevare da una
misurazione holter della pressione intraventricolare. Pu rappresentare levoluzione di
forme ipertese o insorgere gradualmente, con una clinica pi subdola.
idrocefalo ex vacuum: lincremento dei ventricoli causato non da anomalie della pressione
liquorale, ma dallatrofia del parenchima cerebrale.
Idrocefalo non comunicante: presenta unostruzione a diversi possibili livelli:
- forame di Monro (forame di collegamento tra ventricoli laterali e terzo ventricolo) per esempio
con una cisti. Comporta dilatazione di uno o entrambi i ventricoli laterali
- acquedotto di silvio: elemento di comunicazione tra III e IV ventricolo, pu essere ostruito per
varie cause, tra cui ricordiamo tumori, atresia, emorragie. Comporta dilatazione dei ventricoli
laterali e del terzo ventricolo.
- IV ventricolo: per esempio ostruito nella sindrome di Arnold-Chiari, determina dilatazione
dellacquedotto e degli altri ventricoli.
- Forami di Lushka e Magendie: per esempio ostruiti nelle malformazioni di Dandy Walker

RM di un pz con idrocefalo, che mostra


lampliamentodel volume dei ventricoli
laterali

Schematizzazione del flusso liquorale

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SINTOMATOLOGIA: i sintomi dellidrocefalo sono gli stessi dellipertensione endocranica.


Una particolarit rappresentata dallidrocefalo normoteso, che si presenta con la triade di Hakim:
marcia a piccoli passi
perdita del controllo degli sfinteri
demenza
Normalmente tali sintomi compaiono nellordine riportato ed entro un certo limite, sono reversibili. I disturbi
della deambulazione sono in genere i primi a manifestarsi e gli ultimi a scomparire dopo lintervento.
DIAGNOSI: la diagnosi clinica, supportata dallimaging radiologico, che evidenzia dilatazioni ventricolari
o degli spazi subaracnoidei. Pu essere utile misurare la PIC con sondino intraventricolare o effettuare il test
della puntura lombare, per cui una sottrazione di liquor tramite rachicentesi, migliora immediatamente la
sintomatologia.
TERAPIA: una terapia chirurgica.
Nelle forme ostruttive si cerca di ricostruire lanatomia eliminando la cisti, il tumore o quantaltro
ostacoli il flusso di LCR.
In altri casi, (in caso di idrocefalo comunicante, oppure se lostruzione non pu essere eliminata del
tutto, in caso di patologie congenite o di recidive..) si effettua uno shunt che rappresenti uno sfogo
pressorio per il liquor, attraverso una DVP, ovvero una derivazione ventricolo-peritoneale, facendo
passare un catetere sottocute fino al peritoneo, dove possa esser drenato il liquor in eccesso.
Un trattamento alternativo in alcuni pazienti selezionati, la ETV (endoscopic third
ventriculostomy), con perforazione endoscopica del pavimento del terzo ventricolo, in modo tale da
mettere in comunicazione questultimo con la cisterna basale e costruendo cos uno shunt che
bypassi una eventuale ostruzione nellacquedotto di Silvio o nel IV ventricolo. Questa metodica
dipendente dallanatomia individuale e dalla sede dellostruzione
Complicanze chirurgiche: oltre alle rare complicanze legate allintervento ed alla ferita operatoria, si segnala
che i pazienti con DVP, possono presentare malfunzionamento del catetere, stenosi dello stesso o infezioni,
che li costringono a volte a reinterventi.

APPROFONDIMENTO SULLA CIRCOLAZIONE DEL LCR: il liquor prodotto a livello dei plessi
corioidei, nei ventricoli cerebrali. Viene ottenuto attraverso un processo di filtrazione del sangue che
passa la barriera emato-liquorale (BEL), costituita da vasi piali affrontati a cellule dellependima. I
ventricoli sono in comunicazione tra loro (tramite i forami di Monro e lacquedotto di Silvio) ed il liquor
prodotto passa da un ventricolo allaltro per poi giungere negli spazi subaracnoidei attraverso i forami di
Lushka e Magendie. Nello spazio sub aracnoideo, il LCR raggiunge le granulazioni del Pacchioni, site
lungo il decorso del seno sagittale superiore. Attraverso queste formazioni, viene riassorbito dal sistema
cerebrale venoso. Esiste un bilancio tra produzione e riassorbimento liquorale, tale che nel sistema nervoso
siano costantemente presenti tra gli 80 e i 150 ml di LCR.
Questo sistema pu essere alterato in caso di ostruzioni, rara iperproduzione (per esempio causata da
papillomi dei plessi corioidei o iperplasia dei villi) ed alterazioni nel riassorbimento.

13

LA COLONNA
CENNI DI ANATOMIA: L'uomo ha 33 vertebre, 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 45
coccigee. Fino a S1 tra le vertebre ci sono dischi che, come veri e propri ammortizzatori, evitano attriti tra i
corpi vertebrali. Se i dischi si consumano, si formano gli osteofiti che chiudono i canali di coniugazione, con
danno alle radici.
Si consiglia di studiare le seguenti immagini per un rapido ripasso anatomico.

NOTA BENE: Ci sono 7 vertebre cervicali ma 8 radici, perch la radice C1 passa sopra la prima vertebra
cervicale (l'atlante) e la radice C8 passa sotto la settima. Ne consegue che le radici cervicali prendono il
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numero della vertebra che sta loro sotto (tranne C8, evidentemente), mentre dal tratto dorsale in poi,
prendono il numero della vertebra che sta loro sopra.
C' poi un altro discorso a cui prestare attenzione: il midollo termina all'altezza di L1 (per alcuni L2),
successivamente abbiamo solo un fascio di nervi che impegna il canale vertebrale e prende il nome di "cauda
equina". Delle lesioni a questo livello possono causare la cosiddetta "SINDROME DELLA CAUDA
EQUINA" che clinicamente manifesta con (non necessariamente tutti) i sintomi di:
1. Astenia degli arti inferiori (la clinica tanto pi importante quanto maggiore il numero di radici
coinvolte)
2. Anestesia dei dermatomeri innervati dalle radici lese ( per questo importante avere un'idea dei
dermatomeri)
3. Dolore (Lombalgia e dolore agli arti inferiori)
4. Iporiflessia o ariflessia degli arti inferiori
5. Una possibile ritenzione urinaria iniziale che poi evolve in incontinenza urinaria
6. Incontinenza sfinteriale.
7. Impotenza
La sindrome della cauda pu essere causata da diverse lesioni come
- Traumi: incidenti stradali, cadute, con fratture, traumi iatrogeni (per puntura spinale o anestesia
spinale mal eseguiti)
- Stenosi del canale vertebrale: per ernie, ematomi, neoplasie, processi degenerativi o malformazioni
congenite.
- Infiammazioni.
Tale patologia pu essere diagnosticata con l'ausilio dei dati clinici, con un esame obiettivo neurologico ed
approfondimenti radiologici. La terapia pu essere medica nel caso delle infiammazioni o in alcune ernie
(approccio conservativo), ma pi spesso chirurgica, con l'intento di ristabilire la fisiologica anatomia di
quel segmento vertebrale.

ERNIE DISCALI: prima abbiamo accennato al fatto che tra i corpi vertebrali, sono presenti dei dischi
che facilitano i movimenti articolari e creano spazio tra le vertebre. Come mostrato nella precedente
immagine, il disco intervertebrale costituito da un nucleo polposo di collagene disorganizzato, circondato
da un anulus fibroso (fibrocartilagine ricco di fibre collagene).
Con l'et questi dischi possono essere interessati da patologie degenerative. Per esempio questi perdono
acqua (la cui percentuale passa dal 90% a 30 anni a meno del 70% ad 80 anni) e proteoglicani. Diminuisce
anche lattivit dei fibroblasti e la vascolarizazione. Ci rende il disco meno elastico e pi facilmente
comprimibile.
A causa di fenomeni degenerativi pu accadere che diminuiscano gli spazi intervertebrali con eccessiva
sollecitazione articolare e conseguente spondilosi, formazione di osteofiti e riduzione delle dimensioni del
canale midollare. Avviene inoltre che il nucleo fuoriesca dall'anulus e vada a comprimere le radici nervose
presenti a quel livello, determinando la celeberrima ernia del disco. Se il disco erniato ancora idratato si
parla di ernia molle.
La patologia multifattoriale con predisposizioni genetiche (che spiegano ernie adolescenziali ed una certa
familiarit) e cause ambientali che spaziano dallo stile di vita sedentario, al sovrappeso, ad alcuni stress (per
esempio sollecitazioni meccaniche ripetute, sollevamento di carichi e cose simili che rendono tra l'altro
questa patologia una importante malattia professionale per autisti o per coloro che svolgono lavori
di manovalanza), ai traumi. Le ernie possono insorgere in qualsiasi tratto della colonna (con sintomatologie
diverse perch interesseranno radici di nervi diversi), ma sicuramente le pi diffuse sono a livello
lombosacrale e poi cervicale.
Interessano la popolazione maschile pi di quella femminile e sono una patologia talmente comune che si
riscontra una sintomatologia attribuibile ad essa in pi del 4% della popolazione over 35.

15

Per il discorso anatomico di prima,


-

un'ernia fino a L1 (massimo L2) pu comprimere il midollo anteriormente (con serie conseguenze
sulla motilit del paziente perch nel corno anteriore del midollo decorrono le fibre motorie)
Nei segmenti lombosacrali successivi, un'ernia pu associarsi alla sintomatologia della cauda equina
sopra descritta, perch in questo tratto non ci sar pi il midollo, ma il fascio della cauda.

CLASSIFICAZIONE DELLE ERNIE: le ernie discali possono essere classificate per


Posizione: a seconda del tratto della colonna a cui appartengono distingueremo ernie cervicali,
dorsali, lombari o lombosacrali.
Grado di erniazione: si passa da degenerazione del disco, a protrusione, estrusione per finire
allintrappolamento.
Rapporto con il midollo ed il forame di coniugazione: distinguiamo ernie laterali
(extra/intraforaminali), mediane o paramediane.
Approfondimento sulle ERNIE
LOMBARI E LOMBO SACRALI:
sono 15 volte pi frequenti delle
cervicali. Tipicamente si manifestano con
astenia dell'arto inferiore, lombalgia,
dolore e nei casi pi gravi iposensibilit e
anestesia.
A questo livello, nucleo pu dare ernia
-

Laterale (extraforaminale o
intraforaminale): interessa la
radice della vertebra superiore
Mediana o paramediana: interessa
la radice che prende il nome della
vertebra inferiore.

Esempio: ernia L45. Se l'ernia laterale


interessa la radice di L4. Se l'ernia
mediana, coinvolge la radice di L5. Questo
importante perch per ogni radice c' un
territorio di innervazione. Dunque utile
dare un'occhiata a metameri, dermatomeri
e innervazione dei principali muscoli.

CURIOSITA: le vertebre cervicali sono le pi colpite nei traumi. In particolare sono coinvolte pi frequentemente le
cervicali basse in quanto al termine della fisiologica cifosi dorsale, punto di flesso dove per motivi fisici si scaricano gli
stress meccanici dellinter tratto cervicale.

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Le ernie mediane e paramediane fino a L1comprimono il midollo, con sintomatologia anche grave,
soprattutto motoria: nel corno anteriore del midollo passa infatti il primo motoneurone della via piramidale.
Ernie importanti possono avere coinvolgimento del lemnisco mediano e delle vie sensitive posteriori,
schiacciate contro larcata posteriore (arcata ossea data dalla fusione delle due lamine vertebrali).
- La sintomatologia delle ernie mediane sar bilaterale e pi estesa, perch interesser in maniera
variabile vie motorie e sensitive a livello centrale. A volte comporter un conflitto vascolare con
relativo danno ischemico. Rara ma possibile la compromissione sfinteriale e disfunzioni sessuali.
- Le ernie paramediane con compressione midollare sono simili a quelle mediane, ma cominciano a
dare una sintomatologia pi laterale: deficit motori omolaterali e sensitivi controlaterali.
- Ernie laterali daranno deficit neurologici pi localizzati, colpendo solo una radice ed un nervo
periferico.
Ernie mediane e paramediane sotto L1 non comprimono il midollo (cfr. approfondimento su ernie lombari e lombosacrali).

VALUTAZIONE DELLE ERNIE: Nella valutazione delle ernie, in genere, si proceder


1. Considerando la clinica (astenia, dolore, parestesie, ipoestesie..) correlando i muscoli coinvolti con la
radice verosimilmente interessata: per esempio il tricipite della sura innervato da S1, il quadricipite
dalle radici lombari L1L4. Inoltre il classico dolore del nervo sciatico si manifesta con
interessamento della faccia posteroesterna della coscia, faccia laterale della gamba, collo del piede
fino all'alluce e al secondo dito del piede.
2. Eseguendo un esame obiettivo mirato. Per esempio si eseguono
Test di forza come
- il Mingazzini per arti superiori o inferiori
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- Marcia sui talloni o sulle punte


- Test segmentari di forza facendo muovere un arto a vari livelli contro resistenza
Test di sensibilit, testando bilateralmente gli arti o il torace per valutare ipoestesie o anestesie.
Manovra di Lasgue (per valutare ernie L5S1)
Manovra di Wasserman (Lasgue inverso, per le altre ernie lombari)
Segno di Spurling: il corrispettivo del Lasgue, ma usato per le ernie cervicali: la flessione laterale
del collo comprime ulteriormente le radici e provoca dolore
Abduction relief sign: il sollevamento di un braccio sopra la testa comporta decompressione
radicolare e quindi sollievo per il paziente.
Valutazione dei riflessi, di cui ricordiamo i principali
- Riflesso rotuleo valuta L4 (e forse in parte L5)
- Riflesso achilleo valuta S1
- Riflesso bicipitale valuta C5C6
- Riflesso tricipitale valuta C7
3. Eseguendo indagini radiologiche con
- RX: utile per studiare losso, soprattutto a livello cervicale se si sospettano osteofiti e riduzione delle
dimensioni del canale.
RMN (a livello dorsale si eseguono immagini in flessione, estensione e posizione neutra del collo):
vedi lernia, la sua posizione, la consistenza (molle o dura), il grado, la sofferenza midollare, le
dimensioni.
4. Eseguendo potenziali evocati somato-sensitivi e motori, per valutare la compromissione e la
possibilit di recupero del nervo.

SINTOMATOLOGIA DI UNERNIA CERVICALE:


il pz riferisce
- Dolore:manifestazione pi comune, con localizzazione posteriore paracentrale, riferito a trapezio,
romboide e spazio interscapolare. Pu irradiarsi a spalle (71%), braccia (44%), avambracci (31%) e
mani (28%). Il 30% dei pazienti riferisce cefalea sub occipitale (per lo pi cefalea tensiva). Il dolore
determina una rigidit antalgica e lassunzione di una posizione leggermente flessa del collo, con cui
il soggetto prova sollievo.
- Ipoestesia e parestesa (formicolii) fino allanestesia.
- Deficit motori ed astenia: Sono diminuiti i movimenti di torsione e flessione laterale del collo (per i
motivi antalgici gi evidenziati). Daltra parte pu associarsi astenia dellarto superiore, e
diminuzione dei movimenti di estensione.
NB: i movimenti perduti nella stazione eretta possono essere recuperati quando il soggetto supino e
non grava sulla colonna il peso del cranio.
- Mielopatia: pu determinare un disturbo dellandatura e dellequilibrio. Pu associarsi clono e
danneggiamento delle vie lunghe, con riflesso radiale invertito, ipotrofia dei muscoli
interossei,deficit dei movimenti fini e Babinski positivo.
- Altri sintomi tra cui spesso vertigini, diplopia ed atassia.
SINTOMATOLOGIA DI UNERNIA LOMBOSACRALE
il pz riferisce
- Dolore: manifestazione pi comune , con localizzazione lombare ed irradiazione posterolateralmente
alla coscia, lateralmente alla gamba e sul collo del piede lungo il dorso del piede fino al primo e
secondo dito.
- Ipoestesia e parestesia (formicolii) fino allanestesia.
- Deficit motori ed astenia: allinizio inficiata la marcia sulle punte e sui talloni, poi viene ad essere
compromessa la normale deambulazione con appoggio plantare.
- Mielopatia
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Credo sia chiaro, da quanto detto fin qui, che pu essere daiuto per localizzare clinicamente lernia,
una conoscenza base dei dermatomeri. La seguente illustrazione pu aiutare a farsene unidea.

19

TRATTAMENTO ERNIE DISCALI: in genere si preferisce in prima istanza un trattamento


conservativo, con miorilassanti e cortisonici. Si consiglia al paziente un periodo di riposo. Nelle ernie
cervicali si prescrive un collare. In quelle lombo-sacrali, se il pz in sovrappeso gli si consiglia di dimagrire
e fare nuoto a dorso senza sforzarsi troppo, nei momenti in cui non ha dolore.
In ogni caso, se questo atteggiamento conservativo non dovesse bastare ed il paziente riferisce persistenza di
dolore ed astenia, oppure in caso di particolari indicazioni radiologiche, si proceder all'intervento
chirurgico.
Bisogna informare il paziente che, se non sottoposti a quella che comunque una chirurgia semplice della
colonna, il dolore potrebbe diminuire, ma l'astenia aumenta inesorabilmente per denervazione completa, che
da un lato allevia quindi la sintomatologia algica, dal'altro peggiora la motilit, fino a dare spesso esiti
invalidanti.
L'intervento lombare si effettua ormai in maniera microinvasiva, con un taglio cute di 3 cm e si pu
procedere all'asportazione del disco con l'ausilio del microscopio o dell'endoscopio. a volte pu essere
richiesta ed applicata contestualmente una stabilizzazione della colonna tramite un fissaggio con le viti.
L'intervento dura meno di un'ora e solo l'1% presenta complicanze che variano da:
-

Infezioni
Recidive di ernie
Rottura del sacco durale (che, ricco di zuccheri, impedisce la riparazione della ferita e comporta
spessissimo infezioni)
Eccessiva fibrosi cicatriziale
Permanenza del dolore.

La chirurgia delle ernie cervicali pu essere invece pi complessa, a seconda del livello. Laccesso
anteriore, posteriore o combinato. In linea di massima lapproccio anteriore preferibile perch crea un
trauma chirurgico minore ed offre la possibilit di rimuovere facilmente gli osteofiti. Tuttavia questo
approccio limitato dal fatto che non si vedono le radici e non si lavora facilmente su pi livelli (operazione
per cui raccomandato un approccio posteriore), senza contare poi che si devono mettere in sicurezza e
risparmiare le diverse strutture del collo che si trovano anteriormente alle vertebre.
Lintervento sulla colonna cervicale ha qualche complicanza intraoperatoria in pi di quello lombosacrale,
per via di un possibile danneggiamento proprio delle strutture anteriori del collo.

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NEOPLASIE ENDOCRANICHE
EPIDEMIOLOGIA: I tumori intracranici sono piuttosto frequenti ed in costante aumento negli ultimi anni.
-

Incidenza negli adulti: 2-4,6% della popolazione ospedaliera e 6-12/100.000 abitanti per anno
Incidenza nel Bambino: 2,5/100.000 bambini per anno (secondo tumore dellinfanzia dopo le
leucemie)

CLASSIFICAZIONE : i tumori endocranici sono divisi in base a diversi criteri


1. A seconda dellorigine:
PRIMITIVI: sono circa il 50% dei tumori intracranici
del parenchima
delle meningi
dei nervi cranici
di altre strutture: ipofisi, ghiandola pineale..
Linfoma non Hodgkin di origine sconosciuta.
SERCONDARI: rappresentano laltra met dei tumori intracranici
Metastasi di qualsiasi tumore periferico, a livello del SNC.
2.

In relazione allistotipo:
Meningioma: 26%
Glioblastoma: 23%
Astrocitoma (inclusi i NAS): 13%
Guaine nervose: 7%
Ipofisi: 6%
Altro: 25%

3. In relazione alla malignit (classificazione WHO):


GRADO I: guarigione o recidiva in un periodo maggiore di 5 anni. Tra questi ricordiamo
meningioma, adenoma ipofisario, craniofaringioma, papilloma del plesso, astrocitoma cistico..
GRADO II: sopravvivenza tra i 3-5 anni: Astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, adenoma
ipofisario anaplastico, ependimoma paraventricolare, pineocitoma..
GRADO III: prognosi 18-36 mesi astrocitoma anaplastico, oligodendroglioma anaplastico,
meningioma anaplastico ed ependimoma anaplastico.
GRADO IV: prognosi inferiore ai 18 mesi medulloblastoma, glioblastoma, sarcoma e linfoma
4. Per frequenza in fasce det:
0-20 anni: Medulloblastoma, Astrocitoma cerebellare, Ependimoma, Craniofaringioma, glioma
ottico, Pinealoma, Teratoma
20-40 anni: Meningioma, Glioma emisferico, Adenoma ipofisario, Emangioblastoma
40-60 anni: Glioblastoma, Metastasi, Oligodendroglioma, Astrocitoma, Meningioma,
Emangioblastoma, Neurinoma VIII n.c.
60-80 anni: Meningioma, Glioblastoma, Neurinoma dellacustico.
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SEGNI E SINTOMI TUMORI INTRACRANICI: hanno una buona variabilit e sono distinti in:
Sintomi irritativi (crisi comiziali): tutte le crisi epilettiche, in ogni et, devono sempre essere messe
in diagnosi differenziale con un tumore, attraverso lo studio radiologico con RM e gadolinio.
Sindromi neurologiche in rapporto alla sede: sintomi vari, dalle classiche alterazioni motorie e
sensitive (es. sulletmoide dar anosmia, a livello cerebrale disturbi visivi...), ad alterazione della
personalit: il pz pu diventare apatico e depresso, poi confuso e obnubilato, fino al coma.
Ipertensione endocranica: il tumore rappresenta una lesione occupante spazio e, in quanto tale, pu
causare aumento della PIC seguendo la teoria di Monro-Kellie. Segni e sintomi dellipertensione
endocranica sono stati gi discussi. Preciso soltanto che linsorgenza e la gravit dellipertensione
intracranica legata anche alla posizione del tumore:
-

Neoplasie sottotentoriali, in fossa cranica posteriore determineranno un pi rapido incremento della


PIC e danni maggiori perch questo comparto di dimensioni ridotte e la lesione occupante spazio
sviluppa precocemente effetti compressivi ed occlude facilmente il flusso liquorale. Le neoplasie
sottotentoriali, inoltre, hanno maggiori probabilit di comprimere il tronco encefalico, a causa dello
sviluppo di ernie delle tonsille cerebellari.

Neoplasie sopratentoriali determinano pi facilmente ernie del giro del cingolo e delluncus.

NB: Oltre a cefalea, vomito e papilledema, prestate attenzione ai disturbi psichici comportati dallaumento
della PIC. Inizialmente possono manifestarsi cambiamento dellumore e del carattere, apatia, depressione
Successivamente sindrome confusionale, tendenza alla sonnolenza, obnubilamento, torpore e infine coma.
Attorno al tumore si pu creare un edema peritumorale vasogenico, per lo pi per alterazioni delle giunzioni
dellendotelio capillare.
Altri tipi di edema possono sopraggiungere nelle fasi
successive.
I tumori in assoluto pi edematosi sono le metastasi.
Nellimmagine accanto riportata una RM pesata in T2, con
una singola metastasi in sede parieto occipitale e ledema
ad essa associato. Tumori molto edemigeni sono anche i
glioblastomi ed a volte i meningiomi.
Questi ultimi non oltrepassano in genere laracnoide, ma,
qualora superino il piano aracnoideo, diventano
assolutamente edemigeni.
NB: Essendo accumuli interstiziali di acqua, gli edemi
saranno iperintensi in T2.

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FOCUS SULLEDEMA CEREBRALE: per edema cerebrale si intende una condizione medica
distinta dallematoma, consistente in un accumulo di liquidi nello spazio interstiziale.
Pu essere di diversi tipi, ognuno con differente patogenesi e composizione:
-

Vasogenico: per alterazione della BEE, costituito per lo pi da acqua, Na e proteine, che si
accumulano in spazi sia extra che intra cellulari
Citotossico: risultante da una alterazione metabolica, per cui le cellule non producono ATP, che
possa far funzionare le pompe di scambio NA/K, per cui rimane Na nella cellula e si accumula
acqua al suo interno, provocandone la sofferenza funzionale e la morte cellulare.
Osmotico: edema intra/extracellulare, creatosi per gradiente osmotico.
Idrostatico: accumulo di acqua e Na a livello extracellulare per un bilancio idrostatico.
Interstiziale: composto da Liquor oaraventricolare, causato da ipertensione ventricolare.

I tumori pi edemi geni sono sicuramente le metastasi, seguite da glioblastomi e, a volte i meningiomi
TERAPIA EDEMA:Si esegue una somministrazione endovenosa in bolo rapido di Mannitolo (100 cc
ogni 4 ore, con una prima somministrazione pu essere anche di 150-200 cc). In casi molto gravi,
leffetto pu essere potenziato dalla successiva somministrazione di Lasix e.v. Il Mannitolo deve poi
essere sospeso con gradualit, per evitare il fenomeno del rebound. Va considerato che un trattamento
del genere potrebbe comportare danni renali, riscontrati poco frequentemente nella pratica clinica.
Se il paziente incosciente o torpido va cateterizzato, perch leffetto diuretico ingente e rapido. Gli si
somministra alimentazione per sondino nasogastrico, per evitare il rischio di broncopolmoniti e per
evitare decubiti opportuno un frequente cambio di posizione, almeno ogni tre ore, e richiedere
materassino antidecubito. La posizione del pz sul letto deve assicurargli la perviet delle vie aeree (per
esempio, col capo di lato, perch lingua e saliva non ostruiscano il assaggio daria). In subacuto, il
soggetto con edema va trattato con cortisonici per via intramuscolare o per os. Ad esempio, nella
quotidiana pratica neurochirurgica molto usato il Bentelan (4 mg I.M. due o tre volte al d) a cui vanno
associati gastroprotettori.

INDAGINI RADIOLOGICHE RICHIESTE NEI TUMORI CEREBRALI


RX dirette
TAC ed RMN cerebrale con mezzo di contrasto: sono le indagini radiologiche pi importanti per
la diagnosi di neoplasia cerebrale. Consentono la visualizzazione diretta del tumore, dei suoi effetti
compressivi ed edemigeni sul parenchima cerebrale, della distorsione o dilatazione del sistema
ventricolare e del coinvolgimento dei pi importanti vasi endocranici. In molti casi consentono di
ipotizzare con una certa precisione il tipo istologico della neoplasia, e forniscono utili informazioni
sulla aggredibilit chirurgica.
Spettroscopia Lesame spettroscopico evidenzia, nella maggior parte dei tumori, anomalie
metaboliche legate a 5 metaboliti maggiori : N-acetil aspartato (NAA), complesso creatina-fosfoCr
(Cr/PCr), Colina (Cho), acido lattico( Lac ) e lipidi( Lip). Il pi osservato in assoluto nella pratica
neurochirurgica la colina.
La Cho proviene principalmente da intermediari del metabolismo dei fosfolipidi come la fosfo-Cho e
la glicerofosfo-Cho, ciascuna delle quali gioca un ruolo importante nella struttura e nella funzione
delle cellule di membrana. Conseguentemente, lincremento della Cho pu essere riscontrato in
processi di elevato tournover cellulare di membrana, ma anche in processi di disfacimento e
degradazione delle membrane, secondari a qualsiasi noxa patogena. In quanto indice di
proliferazione, la colina d unidea dellaggressivit della lesione e quindi della sua malignit.
23

RMN Funzionale ed Angiografia cerebrale:esami radiologici attraverso i quali si effettuano studi


anatomici preoperatori per individuare aree eloquenti e vasi nelle vicinanze del tumore. Ci permette
di preparare e gestire al meglio lintervento chirurgico e costruire modelli stereotassici per la
neuronavigazione.
TERAPIA TUMORI INTRACRANICI
Terapia dellipertensione endocranica: si pu provare ad abbassare la PIC con Cortisonici e
Diuretici (osmotici, diuretici dellansa e inibitori dellanidrasi carbonica). Spesso indicata invece
una soluzione chirurgica, con il drenaggio ventricolare.
Terapia chirurgica: prevede rimozione completa o parziale della lesione tumorale, in rapporto alla
natura ed alla sede della neoplasia. Nei tumori benigni (meningiomi, neurinomi, etc.) la rimozione
totale costituisce lobiettivo primario, teoricamente sempre possibile per lesistenza di un piano di
clivaggio tra tumore e parenchima cerebrale. Tuttavia a volte ci non avviene per linfiltrazione di
vasi arteriosi, di seni venosi o di nervi cranici importanti. Al contrario i tumori della serie gliale, data
la loro tendenza infiltrativa, non possono in linea generale essere asportati completamente, salvo casi
particolari (astrocitoma cistico, ependimoma ventricolare). Il chirurgo pu essere supportato da
diversi strumenti, tra cui ricordiamo la neuronavigazione , un sistema stereotassico simile al
funzionamento di un GPS, che riconosce la posizione di un pointer (puntatore) sul cervello,
contestualizzandola nellimmagine RM. In questo modo loperatore riesce ad orientarsi meglio e
preservare le aree funzionalmente importanti vicino alla neoplasia. Un Neurochirurgo pu inoltre
fare affidamento su alcune indagini intraoperatorie, a partire da quelle neurofisiologiche per finire
allimaging di ecografie e RM intraoperatorie. Avere una risonanza magnetica in sala, per quanto
comodo, molto raro e costoso, basti pensare che quella del S. Andrea lunica in Italia.
Radioterapia: pu effettuarsi secondo vari modelli, tra cui
- Radioterapia esterna convenzionale (Tradizionale, Whole brain, Conformazionale..)
- Radioterapia esterna stereotassica (gamma-knife, acceleratore lineare...)
- Radioterapia interstiziale (Au198, Ir192, I125): non pi adoperata
- Radioterapia endocavitaria (Y90, P32, Re186): non pi adoperata
i diversi istotipi tumorali rispondono in maniera differente alle terapie radiologiche:
-

tumori ad alta radiosensibilit sono medulloblastomi, germinomi, pinealoblastomi,


ependimomi anaplastici e linfomi. In genere sono pi radiosensibili i tumori maligni.
- tumori a media radiosensibilit possono essere Glioblastomi, astrocitomi anaplastici ed
oligodendrogliomi anaplastici
- tumori a bassa radiosensibilit sono infine Astrocitomi e oligodendrogliomi a bassa
malignit. Anche le metastasi sono poco passibili di radioterapia.
Chemioterapia: un tempo si effettuava con diversi chemioterapici. Nella pratica attuale si utilizza
principalmente temozolomide, mentre persiste in alcuni casi limpiego di cisplatino e carboplatino.
Pu essere indicato per pazienti selezionati limpianto del Gliadel, in aggiunta allintervento
chirurgico ed alla radioterapia. Ciascun Gliadel contiene 7,7 mg di carmustina (una mostarda
azotata). Se la dimensione e la morfologia della cavit di resezione lo consentono, si raccomanda di
posizionare un massimo di otto impianti. Questa misura molto costosa, perci principalmente si
effettua in pz giovani con indicazione specifica.
Immunoterapia una possibilit terapeutica che in passato ha riscosso molto successo, ma che oggi
sta scemando nella pratica, perch rivelatasi poco efficace. Essa prevede ad esempio limpiego di:
- BCG
- Ciclofosfamide
- Antagonisti della prostaglandin-sintetasi
24

Anticorpi monoclonali specifici veicolanti farmaci antiblastici o isotopi radioattivi


Inibitori della neoangiogenesi (sono attualmente i pi usati in immunoterapia)

Per le caratteristiche cliniche, prognostiche e radiologiche dei singoli istotipi tumorali si rimanda ai testi di Neurologia e
Neuroradiologia. Tuttavia riporto alcuni consigli ed indicazioni del Professor Raco.

In Neurochirurgia facciamo molto affidamento sulle immagini radiologiche. La posizione, la forma ed il


segnale delle lesioni sono spesso indicative per un sospetto istotipico.
Il MENINGIOMA una lesione che origina dalle meningi.
Ha perci una collocazione periferica allinterno della
scatola cranica. Caratteristico il segno della dural tail,
iperintensit di segnale a forma di coda: posto alla base della
neoplasia, questo segno indica lorigine meningea ed
importante per una diagnosi differenziale con le neoplasie
pi periferiche del parenchima cerebrale. I meningiomi
rappresentano quasi il 30% delle neoplasie endocraniche e
sono per il 95% benigni, a lenta crescita. Loperazione
chirurgica indicata solo se sintomatici e di grandi
dimensioni, altrimenti si preferisce un atteggiamento di
follow up, con risonanze annuali di controllo. Al contrario
un meningioma pu essere inoperabile se invade il seno
longitudinale, al margine del quale solito collocarsi.
In genere pi il tumore differenziato, pi appare uniforme,
regolare e distinto allimaging.

Tumori come il GLIOBLASTOMA, invece, presentano


unintensit disomogenea (per lo pi simile a quella
parenchimale), limiti irregolari e necrosi.
A distanza di poche settimane aumentano moltissimo di
dimensione
Nellencefalo inoltre, possono costituirsi lesioni tipiche
dei nervi periferici, a causa della presenza endocranica dei
nervi cranici. Una di queste lesioni il NEURINOMA,
tumore benigno della guaina del nervo. Il pi frequente
senza dubbio quello a carico dello stato-acustico
(mostrato nella RM qui a lato). Tipica di questa lesione
la coda descritta dalla risonanza, che si addentra nel
meato acustico interno e lo slarga.
Altri neurinomi comuni sono quelli dei nervi misti,
ovvero del IX, X ed XI nervo cranico, detti misti perch
veicolano fibre sia motorie che sensitive.
.

25

TUMORI MIDOLLARI
Si tratta di lesioni meno frequenti di quelle nel SNC, che si sviluppano, come intuibile, nel midollo spinale.
SINTOMATOLOGIA: simile a quella descritta per le ernie pi gravi.
A livello lesionale (cio allaltezza del metamero leso):
Sintomatologia sensitiva per interessamento delle corna posteriori o delle radici posteriori,
irritativa (dolore cornuale a morso di cane, iperalgesia) o deficitaria (ipo-anestesia
termodolorifica)
Sintomatologia motoria per interessamento delle corna anteriori o delle radici anteriori
(paralisi periferica flaccida, con ipotono, ipotrofie, areflessia tendinea e fascicolazioni)
A livello sottolesionale (al di sotto del metamero leso):
Sintomatologia sensitiva per interessamento del fascio spinotalamico (ipo-anestesia
termodolorifica) e/o interessamento dei cordoni posteriori (dolori cordonali, atassia, perdita
della sensibilit vibratoria)
Sintomatologia motoria per interessamento del fascio piramidale (paralisi spastica, con
iperreflessia e ipertono)
Perdita del controllo sfinterico
La sintomatologia varia a seconda della localizzazione del danno:
Danno cervicale alto (C1-C4):
Sint. lesionale: Paresi flaccida del trapezio, sternocleidomastoideo e diaframma. Possibili
disturbi respiratori (fenomeno di Ondina, apnea durante il sonno, per lesione dei centri
respiratori)
Sint. sottolesionale:Tetraplegia spastica, anestesia degli arti e del tronco, disturbi sfinterici
Lesione cervicale bassa (C5-T1):
Sint. lesionale: paresi periferica degli arti superiori, anestesia termodolorifica degli arti
superiori
Sint. sottolesionale: paresi spastica degli arti inferiori (paraparesi spastica), anestesia agli
arti inferiori con livello superiore indicante il livello di lesione, disturbi sfinterici
Sindrome di Bernard-Horner, per interessamento del centro simpatico cilio-spinale C8-T1
Lesione dorsale:
Sint. lesionale: paralisi periferica dei muscoli intercostali e addominali, anestesia
termodolorifica a banda, dolori a cintura.
Sint. sottolesionale: paraparesi spastica, ipo-anestesia degli arti inferiori con livello superiore
che indica il livello di lesione, disturbi sfinterici
Lesione lombare superiore (L1-L4):
Lesionale: paresi flaccida del quadricipite, con difficolt a salire e scendere le scale, riflesso
rotuleo abolito, anestesia della faccia anterire della coscia e del lato mediale della gamba
Sottolesionale: paresi spastica dei muscoli posteriori della coscia e gamba, iperreflessia
achillea, Babinski
Lesione dellepicono (L5-S2 o S2):
Paralisi periferica dei muscoli della gamba, con steppage, dei glutei e dei muscoli
posteriori della coscia
Abolizione dellachilleo
Dolori e ipo-anestesia del piede, faccia posteriore coscia e gamba e faccia anteroesterna della
gamba
Turbe sfinteriche (ritenzione vescicale e rettale)
I sintomi sono bilaterali e simmetrici
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Lesioni del cono (S3-S5):


Paralisi della vescica e del retto
Abolizione dellerezione e delleiaculazione
Anestesia a sella (regione perineale, genitali esterni)
Dolori perineali
Raramente tale sindrome pura, pi spesso sono interessate anche le radici
Lesioni della cauda: sindrome della cauda (cfr sindrome della cauda equina)

SINDROMI ASSOCIATE AI TUMORI MIDOLLARI:


S. di BROWN SEQUARD: sindrome neurologica caratterizzata dalla perdita permanente
delle funzioni sensitive e motorie (anestesia permanente, atassia e paralisi) causata da una
lesione di una sola met del midollo spinale e disfunzione del fascio spinotalamico
(sensibilit termodolorifica), del fascio piramidale (motilit volontaria) e dei cordoni
posteriori (sensibilit profonda), con anestesia termica e dolorifica, paralisi spastica e
abolizione della sensibilit profonda, tattile e discriminativa.
S. di BERNARD-HORNER: danno del sistema Nervoso simpatico, con prevalenza del
Sistema parasimpatico, con ptosi palpebrale, miosi, enoftalmo ed anidrosi, spesso per traumi
ostetrici o associata nelladulto a tumori (per lesione o compressione del tronco encefalico).
S. della CAUDA EQUINA: vedi paragrafo specifico.
S. SIRINGOMIELICA: formazione anomala di una o pi cisti o cavit all'interno
del midollo spinale.
Tale cavit viene chiamata "siringa", dilata il midollo stirando i tessuti nervosi.
La diagnosi si fa con la RM (con la quale si vede la siringa) ed il trattamento consister
principalmente nelloperazione chirurgica, con cui si drena il cavo (si svuota la siringa).
Loperazione non scevra da rischi, legati alla lesione del midollo ed allinfezione della
ferita chirurgica. In un pz in condizioni statiche da diverso tempo si pu per questo prendere
in considerazione una semplice terapia con antidolorifici.
Letiologia della lesione varia, pu essere congenita (es. malformazione di Chiari) o
acquisita (per traumi, infezioni, emorragie o tumori). IL pz presenter una tipica
- Sintomatologia sensitiva, per interruzione delle fibre spinotalamiche nel tratto in
cui si decussano attorno al canale centrale dellependima e per la distruzione delle
corna posteriori. Ne consegue unanestesia dissociata (ossia solo termodolorifica) e
sospesa (cio caratterizzata da un livello preciso a cui si instaura); interessa pi
frequente il tronco e degli arti superiori
- Sintomatologia motoria per distruzione delle corna anteriori: paresi amiotrofica a
livello della lesione, che interessa frequentemente gli arti superiori e soprattutto le
mani.

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CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI MIDOLLARI: i tumori midollari si dividono in


Extradurali: metastasi, tumori ossei primitivi, cordomi, condromi, Linfomi, Neurinomi (rari)
Intradurali:
Extramidollari: neurinomi, meningiomi.
Sono quasi esclusivamente benigni. I neurinomi sono caratterizzati da dolore monoradicolare,
soprattutto in clinostatismo. Nei meningiomi invece, si manifesta (prevalentemente nelle donne)
una lenta paralisi progressiva.
Intramidollari: astrocitomi, ependimomi, angiomi cavernosi.
la sintomatologia di questi tumori ha i tipici tratti delle lesioni compressive:
- Ipo-anestesia sospesa e dissociata (sindrome siringomielica)
- Dolori cornuali (a morso di cane)
- Paresi a lenta evoluzione
- Disturbi sfinterici
Per quanto riguarda la prognosi ed il trattamento, gli ependimomi sono solitamente ben
clivabili dal tessuto sano (possibile rimozione totale).
Gli astrocitomi sono invece infiltranti, e spesso possibile eseguire solo una decompressione.
Extra-intradurali: neurinomi a clessidra e cordomi.
sono quasi sempre maligni e caratterizzati da un forte dolore, rapida evoluzione verso la plegia e
frequente instabilit della colonna con crolli vertebrali.
TUMORI DELLA GIUNZIONE CRANIOSPINALE: sono neoplasie che si collocano tra lestremit
superiore del midollo e la porzione inferiore del cranio. Si tratta per lo pi meningiomi e neurinomi, che si
manifestano in questa sede con tetraparesi spastica (a volte ad andamento atipico), disturbi dei nervi cranici
inferiori, deficit cerebellari e disturbi sfinterici. I tumori in questa sede presentano problemi chirurgici
notevolmente differenti dal resto dei tumori spinali.
TUMORI DEL CONO-CAUDA: si tratta soprattutto neurinomi ed ependimomi a livello del cono
midollare e della cauda, dalla tipica sintomatologia con anestesia a sellino, disturbi sfinterici e paraparesi,
frequentemente con aspetti misti (spastica-flaccida).

Per approfondire.. Il meningioma della giunzione cranio-spinale rappresenta il 2% dei meningiomi ed il


75% delle lesioni benigne intramurali extramidollari e si presenta con le stesse caratteristiche
epidemiologiche di tutti i meningiomi.Sono quasi sempre anterolaterali (originando dal tratto compreso tra
la porzione inferiore del clivus e C2 o in quello tra tubercolo giugulare laterale e margine superiore di C2) .
Rara lorigine posteriore dalle meningi cranio-spinali comprese tra la squama occipitale e C2. Si dividono
in spino-craniali e cranio-spinali, a seconda che originino sotto o sopra il forame magno e progrediscano
rispettivamente in senso craniale o verso il midollo spinale. A seconda dellimpegno del forame magno si
dividono in piccoli (< 1/3 del diametro), medi (< del forame) e grandi (> del forame).
loperazione chirurgica gravata da una relativamente elevata mortalit perioperatoria.

DIAGNOSI: ancora una volta si ottiene una diagnosi con il Neuroimaging. Per i tumori spinali si
preferiscono le immagini di RM con Gadolinio, che ha sostituito del tutto Mielografia e MieloTC.
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PROGNOSI: la prognosi notevolmente influenzata dalla tempestivit della diagnosi. Il paziente che gi
plegico, infatti, ha scarsissime possibilit di ripresa dopo lintervento. ormai accertato che la prognosi
funzionale tanto migliore quanto minori sono i deficit preoperatori.
TRATTAMENTO DEI TUMORI MIDOLLARI: quasi esclusivamente un trattamento chirurgico.
La chirurgia del midollo spinale molto pi delicata di quella cerebrale ed i suoi risultati dipendono
principalmente dalla natura e dalla posizione della lesione. Tuttavia la prognosi in anni recenti molto
migliorata, grazie a
diagnosi pi precoce ( per lintroduzione di indagini diagnostiche pi appropriate come la RM)
adozione di nuovi strumenti, come laspiratore ad ultrasuoni
monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio.
Per quanto riguarda lesito chirurgico e funzionale
I tumori intradurali-extramidollari hanno in generale una prognosi molto buona; assai spesso
possibile lasportazione totale, con buone prospettive di recupero funzionale postoperatorio
Nei tumori intramidollari pi difficile ottenere unasportazione completa, perch sovente infiltrano
il parenchima midollare; lintervento maggiormente a rischio per la funzione.
I tumori extradurali, spesso maligni, possono avere una buona prognosi immediata, con recupero dei
deficit funzionali preoperatori grazie alla decompressione chirurgica demergenza. Tuttavia la
prognosi a medio e lungo termine infausta nella maggior parte dei casi.
In aggiunta allintervento chirurgico si pu effettuare un trattamento radioterapico, indicato in alcune
Neoplasie maligne tra cui lependimoma anaplastico, lastrocitoma anaplastico ed il glioblastoma.
Bisogna considerare poi che alcuni tumori del midollo spinale sono molto aggressivi e determineranno, con
Ogni probabilit, una instabilit della colonna e crolli vertebrali in poco tempo.
Compito del neurochirurgo, allora, sar anche stabilizzare la colonna attraverso un intervento sulle vertebre
Crollate, con lausilio di placche e viti.
Alle vertebre sane, sopra e sotto la lesione, verr fissata posteriormente una placca in titanio, che passi perci
A ponte sulle vertebre crollate e scarichi gli stimoli meccanici dellasse, sotto al segmento danneggiato.
La stessa operazione chirurgica tra laltro indicata per stabilizzazioni della colonna con diversa etiologia.
Losteoporosi, per esempio, una frequente causa di crolli vertebrali soprattutto negli anziani.
Una causa che pu richiedere stabilizzazioni della colonna nei giovani sono invece i traumi (basti pensare,
Per esempio, agli incidenti stradali) o la sindrome di Cushing (anche iatrogena) con fratture assiali associate.
Oggi, a volte, si preferisce alla placca una vertebroplastica, in cui i radiologi utilizzano un cemento per
Operazioni percutanee di filling: bastano pochi ml di polimetilmetacrilato per riempire un corpo vertebrale.
Obiettivi vantaggi della vertebroplastica sono la minore invasivit, la facile esecuzione e la minor degenza.
Otterremo infatti una immediata attenuazione della sintomatologia dolorosa dovuta al crollo.

Crepi..

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