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SINCOPI E CADUTE

La Sincope è un sintomo e non una malattia che si caratterizza da una perdita transitoria e di breve durata
dello stato di coscienza, associata alla perdita di tono muscolare; solitamente la ripresa di coscienza avviene
in non oltre un minuto. La maggior parte delle volte la sincope risulta essere benigna – e viene in questo
caso definita “vaso vagale” o “neuro mediata”. Le persone che sono maggiormente colpite da questo
sintomo sono gli anziani, che a volte devono ricorrere al Pronto Soccorso e in alcuni casi devono essere
ricoverati soprattutto per i traumi che si associano alle cadute. La sincope nel paziente anziano rappresenta
un sintomo frequente che comporta maggiori difficoltà diagnostiche rispetto ai pazienti più giovani per le
difficoltà nella raccolta dell’anamnesi, e per le frequenti patologie associate.

La prevalenza aumenta con l’età e, anche quando riconosce cause benigne, può essere responsabile di una
significativa morbilità secondaria agli esiti delle cadute.

La valutazione del paziente con sincope prevede tre livelli diagnostici:

VALUTAZIONE DI I LIVELLO

le indagini di I livello possono suggerire, un orientamento diagnostico preliminare, fondamentale per


ottimizzare e selezionare le indagini di secondo livello.

Nell’anziano la frequente assenza di sintomi in caso di sincope neuro mediata rende spesso difficile la
diagnosi differenziale tra cause benigne e circostanze potenzialmente maligne.

L’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG rappresentano il momento fondamentale nella valutazione del
paziente.

l’anamnesi e l’esame obiettivo hanno lo scopo di individuare, essenzialmente, la presenza di una


cardiopatia organica o rilevare quei trattamenti farmacologici in grado di determinare la sincope. alcune
categorie di farmaci che possono provocare svenimenti sono:

• i diuretici;

• i calcio antagonisti;

• gli ACE inibitori;

• gli antipsicotici;

• gli antistaminici;

• la levodopa;

• i narcotici e l’alcool.

Nell’esame obiettivo risultano fondamentali soprattutto tre punti:

1) misurazione ripetuta della pressione arteriosa, da eseguire sempre ad entrambe le braccia, sia in
posizione seduta, che dopo uno-tre minuti di ortostatismo;

2) esame obiettivo cardiovascolare con particolare attenzione all’ascoltazione cardiaca e alla ricerca di soffi
vascolari;

3) ricerca di segni di danno neurologico focale.

VALUTAZIONE DI II LIVELLO
Quando dalla diagnosi di I livello non emerge una diagnosi certa, le indagini devono proseguire con il II
livello. Il II livello prevede un diverso iter a seconda della presenza o meno di una «diagnosi etiologica
suggestiva».

L’accertamenti diagnostici da eseguire sono:

• ECG: elettrocardiogramma a riposo a 12 derivazioni.

• ECO = Ecocardiogramma;

• SEE = Studio elettrofisiologico endocavitario;

• EEG = Elettroencefalogramma;

Con la valutazione di secondo livello si va dunque ad eseguire esami specifici per determinare la causa della
sincope.

CAUSA CARDIACA - Alcuni esami sono:

Ecocardiogramma: utile nella diagnosi di cardiopatia ma di scarso valore nell’identificare una causa
specifica di sincope.

o ECG dinamico secondo Holter: solo nel 4% dei casi evidenzia una aritmia sintomatica per sincope; Nel 15%
dei casi il paziente ha sintomi in assenza di aritmie. Si consiglia tale esame soprattutto quando il paziente ha
frequenti episodi di perdita di coscienza.

CAUSE CEREBRO-VASCOLARI ISCHEMICHE – si indaga per la presenza di pregressi episodi di TIA e/o ictus
neurologico focale in coincidenza della sincope cerebrale.

CAUSA NEUROMEDIATA O ASSENZA DI CRITERI DIAGNOSTICI O SUGGESTIVI

L’iter diagnostico previsto per i pazienti con diagnosi suggestiva di sincope neuro mediata, deve essere
seguita anche in assenza di criteri suggestivi, visto che, in assenza di altre indicazioni, rimane la causa di
sincope più frequente anche in età avanzata.

Tilt table test: consente di identificare un meccanismo vaso vagale quale responsabile della perdita di
coscienza. È invece indicato, test di prima scelta in tutti quei casi nei quali non viene identificato un criterio
diagnostico di una determinata etiologia dell’evento sincopale e, ovviamente, tutte le volte che si sospetta
una possibile causa neuro mediata.

Inoltre, anche nel paziente anziano risulta ben tollerato ed ha una buona specificità e positività.

L’esecuzione del test prevede un ortostatismo passivo a 60° per 20 minuti seguito dalla somministrazione di
nitroglicerina sub linguale e da un ulteriore periodo di osservazione in ortostatismo per 15 minuti. Il test va
interrotto solo in caso di riproduzione della sintomatologia sincopale.

o Monitoraggio della pressione 24 ore: test di particolare importanza nei soggetti anziani che presentano
sincopi o presincopi nei 30-60 minuti che seguono i pasti principali. Permette di dimostrare la correlazione
tra sintomi riferiti dal

paziente e la riduzione pressoria post-prandiale.

VALUTAZIONE DI III LIVELLO Gli accertamenti previsti dalla valutazione di terzo livello sono riservati
esclusivamente a quei pazienti nei quali le indagini di II livello sono risultate negative. In particolare,

• la registrazione Holter intermittente deve essere consigliata solamente in caso di sincopi recidivanti e nei
pazienti ad alto rischio.
La registrazione intermittente può essere eseguita con apparecchi di piccole dimensioni che possono essere
posizionati sia esternamente, come un normale ECG Holter, sia impiantati sottocute per lunghi periodi di
tempo e che registrano, quando attivati, l’elettrocardiogramma del paziente.

Lo strumento permette di valutare il ritmo cardiaco al momento della sincope, in quanto può essere
attivato dal paziente al manifestarsi dei sintomi o dopo che ha riacquistato coscienza.

• Test all’ATP: l’ATP ed il suo nucleoside (adenosina) hanno una potente azione inibitoria sull’attività del
nodo seno-atriale e su quella del nodo atrioventricolare. Il test all’ATP permette di identificare, casi di
sincope dovuti ad un blocco parossistico del nodo atrioventricolare. La positività al test all’ATP permette
perciò di svelare aritmie ipocinetiche (blocco atrioventricolare di grado avanzato, oppure un blocco
senoatriale). Le sincopi ATP mediate rappresentano il 2% di tutte le cause di sincope e il 25% di quelle in
passato ritenute da causa indeterminata. È una sindrome caratteristica dei pazienti anziani, soprattutto di
sesso femminile, con una storia di sincopi di recente insorgenza, che spesso si manifestano in assenza di
sintomi.

Il test consiste nella somministrazione di 20 mg di ATP in bolo rapido, da una vena periferica durante
simultanea registrazione ECG. Il test viene considerato positivo se provoca un blocco AV con pausa
ventricolare massima > 6 sec.

LE CADUTE: “evento inaspettato e avverso nel quale una persona cade a terra o a un livello inferiore” “è un
evento comune e spesso dannoso nelle persone anziane ed è la maggior causa di ospedalizzazione,
istituzionalizzazione e dipendenza”

Le conseguenze delle cadute sono spesso significative anche se apparentemente non ci sono lesioni.

Molti soggetti sviluppano paura di cadere, diminuita volontà a svolgere attività della vita quotidiana (come
fare il bagno, vestirsi e camminare), diventando così molto spesso socialmente isolati

Le cadute possono definirsi come una sindrome geriatrica, in quanto nella popolazione con più di 64 anni,
gli anziani che cadono rappresentano una grande percentuale.

CAUSE Le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili dopo un’accurata valutazione del rischio e con la
messa in atto dei comportamenti idonei a rimuoverlo.

Possiamo avere:

CAUSE ESTRINSECHE: relative all’ambiente come superfici irregolari, scarsa illuminazione.

CAUSE INTRINSECHE: relative alle condizioni fisiche del paziente e possono essere: • Vertigini, • andatura
instabile • sincopi, ipotensione • disturbi visivi, • patologie specifiche della persona come malattie
degenerative fattori che possono portare un soggetto più facilmente alla caduta.

Fattori di rischio fisiologici:

• Perdita di agilità, reattività, coordinazione, capacità di adattamento posturale,

• Sistema nervoso: Rallentamento generalizzato del movimento e dei riflessi

• Apparato muscoloscheletrico: Ridotta escursione articolare, perdita di volume e tono muscolare, perdita
di elasticità capsulo-legamentosa ,ipercifosi dorsale con spostamento anteriore del baricentro.

• Sistema cardiovascolare e respiratorio: riduzione della resistenza allo sforzo e alla fatica

• Vista: opacità del cristallino Udito: ridotta elasticità della membrana timpanica.

Fattori di rischio patologici:


• Patologie neurologiche: Ictus, demenza, m. di Parkinson, depressione

• Patologie muscoloscheletriche: Artrosi, esiti di interventi ortopedici di elezione (protesi), osteoporosi*

• Malattie cardiovascolari: alterazioni della pressione arteriosa, aritmie, cardiopatie ischemiche,


arteriopatie

• Malattie internistiche: Diabete, broncopneumopatie, epatopatie, nefropatie con INCONTINENZA


URINARIA.

Fattori di rischio comportamentali:

• Esposizione “volontaria” anche se inconsapevole al rischio

• Paura di cadere

• Abitudini di vita nell’utilizzo degli ambienti, di calzature e abiti “a rischio”, nei trasporti, nell’esposizione
ad eventi atmosferici e a cambiamenti climatici, Utilizzo scorretto di ausili mancanza di indicazioni e
addestramento.

Un ruolo molto importante tra i fattori che possono essere causa di possibili cadute è la
POLIFARMACOTERAPIA che è il risultato della comorbilità ed è associata a cadute in molti studi.

I farmaci che maggiormente si associano a caduta sono:

• gli antidepressivi,

• i neurolettici,

• le benzodiazepine,

• gli anticonvulsivanti.

• Anche se gli ipnotici sono classicamente associati a caduta alcuni studi recenti hanno dimostrato come
esista una correlazione tra insonnia e aumento del rischio di caduta.

La prevenzione delle cadute è un approccio multidimensionale con lo scopo di modificare i fattori intrinseci
ed estrinseci;

• l’informazione riduce e previene le cadute;

L’educazione poi passa a come alzarsi e muoversi negli spazi personali.

Prima di alzarsi lentamente il paziente deve rimanere qualche istante seduto a bordo del letto, così da
prevenire vertigini e ipotensioni ortostatiche. Nel caso si avverta capogiro nell’alzata o durante la
deambulazione, ci si deve risedere immediatamente.

Da come detto dunque le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili dopo un’accurata valutazione del
rischio e con la messa in atto dei comportamenti idonei a rimuoverlo. Le maggiori cause riscontrate da studi
retrospettivi sono correlate all’ambiente, all’andatura instabile e capogiri, collasso, confusione, ipotensione
ortostatica e disturbi visivi, patologie specifiche della persona (artriti, malattie degenerative, ictus, diabete
e incontinenza urinaria tra le prime). Fattori di rischio possono comprendere, oltre all’età avanzata, anche il
sesso (più predisposto quello femminile), povertà, isolamento, esclusione sociale e mancanza del coniuge.