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CHRISTINE OLIVEIRA MEDEIROS

CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA PARA

TRATAMENTO DE SEQUELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pela

Banca Examinadora para obtenção do Grau de
Bacharel, no Curso de Fisioterapia da
Universidade do Extremo Sul Catarinense,
UNESC, com Linha de Pesquisa em Acidente
Vascular Encefálico.

Criciúma, 05 de novembro de 2009

BANCA EXAMINADORA
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RESUMO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um sinal clínico, de rápido desenvolvimento

e perturbação focal da função encefálico. Sua principal sequela é a Hemiplegia, mas
podem ocorrer outras sequelas como problemas de percepção, cognição, sensoriais
e problemas de comunicação. Suas principais sequelas ocorrem nos membros
superiores ocasionando um padrão flexor. A recuperação de um paciente com
sequela de AVE depende do local, da extensão da lesão e da neuroplasticidade em
conjunto com a Fisioterapia. A Fisioterapia Aquática é uma boa opção de tratamento
para pacientes neurológicos, pois oferece vários benefícios e programas de
tratamento. Diante desses aspectos teve-se como objetivo avaliar os efeitos da
Fisioterapia Aquática pelo conceito do Bad Ragaz no tratamento de pacientes com
sequelas de AVE em membros superiores. A amostra foi composta por dois
pacientes com sequelas de AVE que estavam escritos na lista de espera da Clínica
de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. O estudo
compreendeu 10 sessões, três vezes por semana, com duração de quarenta
minutos. A avaliação incluía testes específicos como Índice de Barthel, THMMS e a
escala de Fulg-Meyer, além da escala de força de Oxford e escala modificada de
Ashworth. Com relação aos resultados, os pacientes obtiveram melhoras
representativas na ADM em flexão e abdução de ombro, além da evolução nos
escores de todos os testes específicos realizados, resultando em uma melhora na
realização das Atividades de vida diárias (AVD´s). São recomendados novos
estudos, com uma amostra maior e um número maior de sessões para obter maiores
resultados.

Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico (AVE); Fisioterapia Aquática; Bad

Ragaz.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM – Amplitude de Movimento

AVD´S – Atividades de vida Diária
AVE – Acidente Vascular Encefálico
FNP – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
MMSS – Membros Superiores
PIC – Pressão Intracraniana
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
THMMS – Teste de Habilidade Motora de Membro Superior
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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11
2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................16
2.1 Acidente vascular encefálico ...........................................................................16
2.1.1 Anatomia e Fisiologia ....................................................................................17
2.1.2 Classificação ...............................................................................................18
2.2.1 Sinais clínicos e sintomas.............................................................................19
2.2 Fisioterapia .....................................................................................................20
2.3 Fisioterapia Aquática .....................................................................................23
2.3.1 Bad Ragaz .......................................................................................................25
3 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................35
3.1 Caracterização do estudo.................................................................................35
3.2 Caracterização da amostra...............................................................................35
3.3 Instrumentos para coleta de dados .................................................................36
3.4 Procedimentos para coleta de dados ..............................................................38
3.5 Procedimentos para análise de dados ............................................................39
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS.......................................................40
4.1 Análise dos casos .............................................................................................40
4.2 Análises de dados com relação à Goniometria ..............................................41
4.3 Análises dos dados em relação ao Índice de Barthel ....................................43
4.4 Análises de dados em relação ao Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-
Meyer ........................................................................................................................44
4.4 Análises dos dados do teste de Habilidade Motora de Membros Superiores
(THMMS)...................................................................................................................45
4.5 Análise da força muscular segundo a escala de Oxford ...............................47
4.6 Análises da dor por meio da escala visual analógica (EVA) .........................47
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................48
REFERÊNCIAS.........................................................................................................50
APÊNDICES .............................................................................................................55
ANEXOS ...................................................................................................................78
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1 INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a terceira causa de morte no

mundo depois do câncer e das doenças cardiovasculares, ocasionando morbidade e
muitas vezes invalidez (CAMBIER, 1999).
Segundo a Organização Mundial da Saúde, AVE é um sinal clínico de
rápido desenvolvimento e perturbação focal da função cerebral, de suposta origem
vascular e com duração de mais de 24 horas (STOKES, 2000).
Os três fatores de risco mais reconhecidos para doença vascular
encefálico são a hipertensão, diabetes mellitus e doença cardíaca, sendo o mais
importante entre eles a hipertensão (PIRES, 2004; UMPHRED, 2004; ZÉTOLA,
2001).
Segundo Umphred (1994:616) “como a pressão sanguínea elevada é o
maior fator de risco para o AVE, as características humanas e comportamentos que
aumentam a pressão arterial também aumentam o risco para AVE”.
Os processos patológicos que em consequência levam a um AVE podem
ser divididos em três grupos: alterações trombóticas, alterações embólicas e
alterações hemorrágicas (UMPHRED, 1994).
A obstrução de importantes artérias cerebrais ou de seus ramos menores
é a causa mais comum de acidente vascular encefálico. Porém também ocorrem
com menos frequência acidentes vasculares encefálicos do tronco encefálico por
patologias nas artérias basilar e vertebral (NUNES, 2002; STOKES, 2000).
O déficit neurológico focal que ocorre de um AVE é um reflexo do
tamanho, da localização da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. A
hemiplegia é um dos sinais clínicos da doença. Após o início de um acidente
vascular encefálico com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tônus ou flacidez. A
duração do estado de flacidez pode durar semanas ou até meses (NUNES, 2002;
UMPHRED, 2004).
Além da hemiplegia, podem resultar outras sequelas por acidentes
vasculares encefálicos, como problemas de percepção, cognição, sensoriais e de
comunicação (STOKES, 2000).
As sequelas em membros superiores têm uma recuperação mais lenta
que as sequelas dos membros inferiores, devido ao predomínio da musculatura
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antagonista. Esses comprometimentos na função motora dos membros superiores

podem levar a um déficit na coordenação dos movimentos, fraqueza de músculos
específicos, ajustes posturais e tônus anormal e falta de mobilidade entre estruturas
da cintura escapular (MAGALHÃES, 2003).
A rapidez que ocorre o retorno da função muscular e padrões de aumento
de tônus depende do local e da gravidade da lesão e pelo enfoque do processo de
reabilitação (UMPHRED, 1994).
A recuperação de um paciente com sequelas de AVE está relacionada
com o local, a extensão e a natureza da lesão, com a integridade da circulação
colateral e o estado pré-mórbido do paciente. A conduta Fisioterapêutica objetiva
maximizar a capacidade funcional e evitar complicações secundárias, possibilitando
ao paciente o retorno às atividades de vida diária (AVD`S) dentro de suas limitações
(NUNES, 2002; STOKES, 2000).
O tratamento de déficits no controle motor de uma pessoa que apresenta
hemiplegia enfoca a melhora da função e prevenção de complicações secundárias
que podem levar a incapacidade. Os objetivos de tratamento incluem reestabelecer
controle postural, normalizar impulsos táteis, proprioceptivos e cinestésicos, facilitar
padrões de movimentos normais dentro de uma habilidade funcional, impedir
deformidades por contraturas, inibir padrões de movimentos indesejados
(UMPHRED, 2004).
Atualmente, aspectos básicos contribuíram para aumentar a expectativa
de vida dos pacientes que sofreram um AVE como os grandes avanços na
compreensão da epidemiologia, etiologia e patogênese, levando a novas
abordagens de seu diagnóstico e tratamento (JAKAITIS, 2007).
Uma nova opção de tratamento para pacientes com seqüelas de AVE é a
Fisioterapia aquática. A água oferece vários benefícios para programas de
reabilitação física, os pacientes são capazes de mover as extremidades através de
amplitudes maiores de movimento favorecendo o fortalecimento, alongamento e
reeducação muscular. A água também pode oferecer resistência proporcional ao
movimento do paciente, o que fortalece a musculatura fraca e eleva o estímulo
sensitivo conduzindo uma facilitação do padrão de movimento (JAKAITIS, 2007;
RUOTI, 2000).
O Bad Ragaz entra como uma opção de tratamento aquático para
pacientes com sequelas de AVE. Este método baseia-se em padrões específicos de
 13

movimento para aumentar a força e a amplitude de movimento de braços, pernas e

tronco em padrões unilaterais e bilaterais, com contrações musculares isotônicas ou
isométricas (BECKER,2000; RUOTI, 2000; SACHELLI, 2007).
É um conceito utilizado internacionalmente para fortalecimento,
reeducação muscular, alongamento, relaxamento e inibição tônica na água. Por ser
muito versátil o Bad Ragaz possibilita muitas variações de exercícios para casos
neurológicos, ortopédicos e reumatológicos (JAKAITIS, 2007).
O Bad Ragaz apresenta como características o terapeuta como ponto fixo
de estabilidade, o paciente sustentado por flutuadores e a resistência em grande
parte aplicada pela água e em menor parcela pelo terapeuta (BECKER, 2000;
BIASOLI, 2006; SACCHELLI, 2007).
A resistência ao movimento do paciente é feita pelo arrasto turbulento da
água. O Bad Ragaz permite ao paciente determinar a quantidade de resistência
pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade da
atividade situando o apoio estabilizador mais distalmente, também pode mover
passivamente o paciente em direções que ocorram contrações voluntárias dos
músculos antagonistas (FIORELLI, 2002; JAKAITIS, 2007).
O método possui uma característica de facilitação neuroterápica, porque
estimula a atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimentos,
apresentando-se como uma boa forma de tratamento para pacientes com sequelas
de AVE (RUOTI, 2000).
Baseado no contexto apresentado formulou-se a seguinte questão
problema: quais os efeitos do Bad Ragaz no tratamento das disfunções dos
membros superiores em pacientes com sequelas de AVE?
A partir da questão problema, formularam-se as seguintes questões a
investigar:
1. Quais são os objetivos do conceito Bad Ragaz para ser uma opção de
tratamento para pacientes com seqüelas de AVE?
Devido a sua versatilidade, o método Bad Ragaz oferece muitas
possibilidades de variação de exercício para o paciente neurológico, tendo como
objetivos: redução de tônus, relaxamento, aumento da amplitude de movimento,
reeducação muscular, fortalecimento, alongamento espinal, melhora do alinhamento
e estabilidade de tronco, preparação das extremidades inferiores para sustentação
 14

do peso, resistência, treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo

(RUOTI, 2000).
2. Quais estratégias podem ser usadas para a progressão de exercícios
durante a aplicação do Bad Ragaz?
Estratégias como o aumento da ADM, a modificação da resistência manual
aplicada de proximal para distal, aumento da velocidade do movimento, mudança da
direção do movimento, modificação do braço de alavanca, uso de palmares,
alternância rápida de movimentos recíprocos e diminuição da quantidade de
flutuadores para a sustentação do paciente (SACCHELLI, 2007).
Esta pesquisa tem como objetivo geral analisar o Bad Ragaz como forma de
tratamento para membros superiores em pacientes com seqüelas de AVE.
Como objetivos específicos: caracterizar os padrões de movimento dos
sujeitos selecionados para pesquisa; comparar o perfil funcional dos pacientes com
sequelas de AVE; apontar as maiores dificuldades na realização das AVD´S dos
pacientes em estudo; comparar o tratamento dos pacientes com sequela de AVE em
solo e na água; apontar as aplicações do Bad Ragaz nos pacientes com sequelas
por AVE.
Há cerca de 25 anos, o diagnóstico de um Acidente Vascular Encefálico
(AVE) era considerado desfavorável, na qual a principal saída era a morte ou em
outros casos o paciente permanecia com graves sequelas. Atualmente, o AVE é um
dos principais problemas de saúde pública, que se situa entre as quatro maiores
causas de mortalidade em muitos países e a primeira causa de morbidade no mundo
(JAKAITIS, 2007).
O paciente com sequelas de Acidente Vascular Encefálico apresenta-se com
um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais e a principal complicação
apresentada por eles é a hemiplegia, que pode vir acompanhada de outros sintomas
que causam incapacidades como disfunção sensorial, afasia ou disartria, defeitos no
campo visual e deficiências mentais e intelectuais (STOKES, 2000).
Esses fatores citados acima, além de afinidade com o assunto, curiosidade e
a experiência da acadêmica com pacientes portadores de sequelas de AVE foram o
que levaram a autora escolher esta doença para realizar o presente trabalho.
Dentro da Fisioterapia existem bons tratamentos para pacientes com
sequelas de AVE, mas o Bad Ragaz aparece como uma nova opção de tratamento
oferecendo a possibilidade de um tratamento em um menor tempo e proporcionando
 15

mais prazer e bem estar ao paciente por ser em um ambiente aquático. Além de
aumentar a auto-estima, a sobrevida do paciente e a possível prevenção de novos
casos de AVE (RUOTI, 2000).
O Bad Ragaz ainda possibilita a adequação de novos protocolos,
aumentando a expectativa de resultados positivos na funcionalidade do pacientes
que apresentam as seqüelas de AVE, aumentando a credibilidade no tratamento
(RUOTI, 2000).
O presente estudo está dividido em cinco blocos temáticos, sendo o primeiro
a introdução, o segundo o referencial teórico, o terceiro os materiais e métodos, o
quarto a analise e discussão dos dados, e o quinto a conclusão, seguido das
referências, apêndices e anexos.
 16

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Acidente vascular encefálico

Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma definição clínica conhecida

popularmente como “derrame cerebral”. Para a Organização Mundial da saúde,
AVE é um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função
cerebral de origem supostamente vascular e com duração de mais de 24 horas
(STOKES, 2000).
Os acidentes vasculares encefálicos são resultados de uma insuficiência
neurológica repentina e específica, que ocorre em torno de segundos, minutos,
horas ou até dias e é o que caracteriza a desordem como vascular (THOMPSON,
1999; UMPHRED, 2004).
O AVE está entre as principais causas de morte no mundo, sendo que no
Brasil é a principal causa de morte desde os anos 40, nos grandes centros urbanos.
Seu principal fator de risco é a hipertensão Arterial, seguido de diabetes mellitus e
doença cardíaca (LOTUFO, 2000; PIRES, 2004; ZÉTOLA, 2001).
O AVE corresponde a um pouco mais de 80% das internações no Sistema
Único de Saúde, e é importante considerar as consequências médicas, psicológicas
e sociais que podem gerar um AVE, como as sequelas físicas, de comunicação,
funcionais, emocionais, entre outras (FALCÃO, 2004; PIEDADE, 2003).
A hemiparesia é caracterizada pela perda parcial de força no hemicorpo
contralateral ao da lesão encefálica. Isso pode ocorrer em função da diminuição ou
perda do recrutamento de unidades motoras ou das modificações fisiológicas do
músculo parético, seja pelo desuso ou pela redução da atividade física, levando a
uma atrofia muscular (OVANDO, 2009).
A hemiplegia é a paralisia de um lado do corpo sendo a principal
manifestação da doença neurovascular do cérebro. Pode ser considerada pela
perda da motilidade voluntária em um hemicorpo (THOMPSON, 1999; UMPHRED,
2004).
Aproximadamente 40 a 50% dos indivíduos que sofrem AVE morrem após
seis meses. Os que sobrevivem terão deficiências neurológicas e incapacidades
 17

residuais significativas, o que faz desta patologia a primeira causa de incapacitação

funcional no mundo ocidental atualmente (PERLINI, 2005).

2.1.1 Anatomia e Fisiologia

O metabolismo encefálico é praticamente todo aeróbico sendo que os

neurônios dependem de uma irrigação sanguínea contínua. Se ocorrer falta de
circulação sanguínea no encéfalo perde-se a consciência em segundos e ocorrem
lesões permanentes dentro de poucos minutos (STOKES, 2000).
O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos importantes. A artéria
carótida direita emerge da artéria inominada e a artéria carótida esquerda
diretamente da aorta. Cada uma se divide em dois ramos, artérias cerebral anterior e
média, irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artérias anteriores se
unem formando a artéria comunicante anterior formando a parte anterior do polígono
de Willis (STOKES, 2000).
As artérias vertebrais são ramos dos vasos subclávios e se anastomosam
anteriormente no tronco encefálico formando a artéria basilar, que irá irrigar bulbo,
ponte, cerebelo e mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a basilar se
divide em artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos
occipitais. As artérias posteriores se anastomosam entre as carótidas internas e a
circulação vertebral (STOKES, 2000).
As manifestações neurológicas que ocorrem em uma vítima de um AVE
têm relação com as funções das áreas do encéfalo vascularizadas pelas áreas
comprometidas. As manifestações neurológicas que mais ocorrem quando há o
comprometimento do hemisfério esquerdo são: hemiparesia direita, hemi-hipoestesia
direita, hemianopsia direita, paresia do olhar conjugado à direita, disfasia, disartria,
paresia facial central, dislexia, disgrafia e discalculia. Quando há comprometimento
do hemisfério direito, as manifestações que mais ocorrem são: hemiparesia
esquerda, hipoestesia esquerda, hemianopsia esquerda, disartria, paresia facial
central, paresia do olhar conjugado à esquerda, heminegligência esquerda,
desorientação espacial (NUNES, 2002).
Quando ocorre um AVE, ocorre a progressão do edema e com isso há
 18

deslocamento das estruturas encefálicas através da linha média. Se o edema não for
compensado pela acomodação de outras estruturas, ocorre a elevação da PIC. As
alterações no tecido isquêmico e a elevação da Pressão intra-craniana (PIC) serão
responsáveis pelo declínio neurológico do paciente (OLIVEIRA, 2000).

2.1.2 Classificação

As causas que levam a um AVE podem ser divididas em três grupos: as

mudanças trombóticas, embólicas e hemorrágicas. No infarto trombótico placas
ateroscleróticas e a hipertensão interagem para produzir os infartos
cerebrovasculares. As lesões podem se tornar assintomáticas durante anos
(UMPHRED, 2004; ZÉTOLA, 2001).
No infarto embólico, o êmbolo pode vir deslocado do coração e causar um
AVE, é um sinal de doença cardíaca. O infarto pode ser tênue, hemorrágico ou
misto. A artéria cerebral média corre mais risco de sofrer um infarto pelo fato de ser
a continuidade da artéria carótida interna (UMPHRED, 2004).
As hemorragias intracranianas são as causas mais comuns que podem
levar a um AVE, ocorre geralmente devido a hipertensão, aneurisma sacular roto ou
má formação artériovenosa. Quando ocorre o sangramento no tecido cerebral, há a
formação de uma massa oval ou redonda que desloca as estruturas da linha
mediana, essa massa só diminui depois de seis meses (UMPHRED, 2004).
No tipo trombótico, ocorre um estreitamento gradual da parede de um
vaso ou alterações no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose causa
hiperplasia e fibrose na região subíntima, com a formação de uma placa. As placas
reduzem a luz do vaso promovendo uma adesão plaquetária levando a uma
trombose vascular (ZINNI, 2004).
Os déficits funcionais que cada paciente vai apresentar após sofrer um
AVE estão relacionados com a área em que a lesão ocorreu, independente da sua
causa, seja por uma isquemia ou por uma hemorragia (STOKES,2000).
 19

2.2.1 Sinais clínicos e sintomas

A causa mais comum de um AVE é a obstrução de uma das importantes

artérias cerebrais, que pode ser a média, anterior ou posterior, ou de seus ramos
perfurantes nas áreas mais profundas do encéfalo. Aproximadamente 80% dos
AVE´s são por oclusão de uma artéria. O paciente nem sempre perde a consciência,
mas sente dor de cabeça e sintomas como hemiparesia e disfasia que acontecem de
uma forma rápida (PIRES, 2004; STOKES, 2000).
A artéria cerebral média irriga a maior parte da face súpero-lateral do
hemisfério cerebral e importantes estruturas profundas. Quando ocorre uma oclusão
dessa artéria sintomas como paralisia contralateral, insuficiência sensorial, apraxia,
hemianopsia homônima, perda do olhar fixo com o lado oposto e hemiplegia motora
pura são comuns de ocorrer (UMPHRED, 2004).
Déficits neurológicos graves, como hemiplegia e hemianestesia
completas, hemianopsia, desvio forçado do olhar e da cabeça, afasia global, e
rebaixamento do nível de consciência são encontrados mais comumente em
pacientes com infarto por oclusão da Artéria Cerebral Média do que em outros tipos
de infarto (OLIVEIRA, 2000).
A artéria cerebral posterior irriga parte da região medial do lobo temporal
e o tálamo. Os sintomas que ocorrem após a oclusão dessa artéria são visuais e
compreendem um defeito de campo homônimo contralateral. Infartos bilaterais
podem causar distúrbios mais complicados de interpretação visual ou cegueira total
(STOKES, 2000).
A artéria anterior irriga a região medial do lobo frontal e uma faixa
parassagital do córtex que se estende até o loco occipital. Quando ocorre a oclusão
dessa artéria sintomas que aparecem são monoplegia contralateral que afeta o
MMII, perda sensorial cortical e até anormalidades de comportamento associadas à
lesão no lobo frontal (STOKES, 2000; UMPHRED, 2004).
Aproximadamente 9% dos AVE´s são causados por hemorragias nas
partes mais profundas do cérebro. A pessoa geralmente é hipertensa, o que causa
um enfraquecimento nas paredes arteriais desenvolvendo herniações ou
microaneurismas que podem romper-se. O hematoma resultante se espalha e forma
uma lesão na massa substancial. Os hematomas geralmente ocorrem na região
 20

mais profunda do cérebro comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula

interna e com menos freqüência o cerebelo e a ponte. Se caso romper no sistema
ventricular leva ao óbito rapidamente (STOKES, 2000).
No início de um AVE hemorrágico, geralmente ocorre uma forte cefaléia,
vômitos e em 50% dos casos perda da consciência. A auto-regulação vascular é
perdida nas áreas próximas ao hematoma e a pressão intracraniana eleva-se
subitamente. Caso a pessoa sobreviva à crise inicial, podem ocorrer sinais
hemiplégicos e hemi-sensoriais profundos. E um defeito no campo visual homônimo
pode ser aparente. O prognóstico inicial é grave, mas com a recuperação e a
reabsorvição do hematoma a recuperação é boa pelo fato de menos hormônios
serem destruídos em comparação com os AVE´s isquêmicos (STOKES,2000;
UMPHRED, 2004).

2.2 Fisioterapia

A consequência física mais comum do AVE é a hemiplegia, que pode vir

acompanhada de outras sequelas como paralisia completa dos membros superiores
e inferiores do mesmo lado do corpo, dificuldade de movimentação, fraqueza
muscular, problemas de percepção, sensorial e de comunicação que precisam ser
consideradas na conduta fisioterapêutica (ROWLAND, 2002; STOKES, 2000).
A hemiplegia é considerada como uma consequência neurológica
recuperável. Mesmo esse processo não estando muito claro é possível relacionar
com um ou mais fatores. Estes fatores são o local e a extensão da lesão inicial; a
idade do paciente; a capacidade de atingir uma meta motora relacionada com o
movimento funcional; capacidade do sistema nervoso de reorganizar-se
(neuroplasticidade); estado pré-morbido do paciente e ainda a motivação e atitude
do paciente com relação à recuperação (STOKES, 2000).
As sequelas de um indivíduo que sofreu um AVE são mais acentuadas
nos membros superiores, que limitam as suas atividades motoras. Essas
complicações são devidas às alterações do tônus, amplitude de movimento,
habilidades motoras e força muscular do hemicorpo acometido do paciente
(SENKIIO, 2005; PAGE, 2001).
As sequelas de membros superiores são as mais limitantes para as
 21

atividades de vida diária do paciente (AVD´s), podendo levar a uma permanente

incapacidade. As perdas de movimentos seletivos e discriminativos são vistos com
maior extensão nos membros superiores, é uma conseqüência notável do prejuízo
neurológico (OLIVEIRA, 2009; RODGERS, 2003).
A recuperação de um paciente com hemiplegia ou hemiparesia,
considerada a principal causa de incapacidade grave na sociedade atual, constitui-
se em um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas quanto
pela situação em que o paciente se encontra (HORN, 2008).
O paciente com sequelas por AVE tem sua recuperação devido a dois
componentes: o intrínseco, por recuperação neurológica, anatômica e fisiológica,
pela redução do edema encefálico, desenvolvimento de novas vias e plasticidade
neuronal; e o adaptativo que é pelo aprendizado de maneiras novas para executar
funções. Isso torna a Fisioterapia indispensável para a reorganização cortical e para
o reaprendizado motor (VALENTE, 2006).
Existem estratégias terapêuticas de um paciente que sofreu um AVE
resumem-se em um cuidado agudo, que visa evitar a progressão da lesão, promover
uma neuroproteção e prevenir que ocorra uma nova lesão (YAMASHITA, 2004).
O plano de tratamento de um paciente com AVE apresenta três objetivos:
preservar a vida, reduzir a incapacidade e evitar a recidiva. Os indivíduos que se
recuperam de seqüelas causadas por tais problemas devem começar o programa de
reabilitação imediatamente, após a instalação temporária ou provisória do quadro
motor (BIASOLI, 2007).
A evolução do processo de recuperação de um paciente que sofreu AVE
desde o início até o retorno á vida normal é dividida em três fases: em fase aguda,
fase ativa ou reabilitação e fase de adaptação ao ambiente pessoal ou de longo
prazo (UMPHRED, 2004).
Durante a fase aguda, a Fisioterapia se concentra na função respiratória e
nas capacidades de tossir e deglutir, porque o paciente ainda pode apresentar-se
inconsciente (STOKES, 2000).
Uma das mudanças que ocorre na fase aguda é a alteração no tônus do
paciente. Por um período variável de tempo o tônus do paciente apresenta-se mais
baixo do que o normal, uma hipotonicidade, que lentamente vai dando lugar a um
tônus espástico, uma hipertonicidade (LUNDY-EKMAN, 2000; UMPHRED, 2004).
Pacientes com sequelas de AVE apresentam dificuldade em controlar o
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início do movimento, bem como o controle motor voluntário. A principal causa desta
interferência é a espasticidade, fazendo com que haja acometimento da habilidade
do paciente em produzir e regular o movimento voluntário (CORRÊA, 2005).
A espasticidade é caracterizada pela resistência ao alongamento de forma
passiva, dependendo também da velocidade que esse alongamento é feito. Em
pacientes com AVE, a espasticidade normalmente se instala na musculatura flexora
nos membros superiores e na musculatura extensora nos membros inferiores
(TEIXEIRA-SALMELA, 2000).
A fase de reabilitação ou intermediária pode iniciar até 24 horas depois
que aconteceu o AVE. Os ganhos funcionais iniciais são atribuídos à redução do
edema encefálico, absorção do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local
(STOKES, 2000; UMPHRED, 2004).
A conduta a longo prazo precisa analisar a incapacidade e os
impedimentos residuais de cada paciente, sendo aconselhável fazer revisões
regulares das condições dos pacientes, mas com pouca frequência (STOKES,
2000).
Os objetivos a serem atingidos no plano de tratamento são baseados nos
desejos do paciente e nas deficiências funcionais que ele apresenta identificadas
durante a avaliação inicial. Os objetivos devem conter uma mudança no nível de
independência e melhora em uma limitação funcional específica (UMPHRED, 2004).
Pacientes com hemiplegia resultante de um AVE apresentam limitações
funcionais e incapacidades que podem se manifestar como uma perda da
mobilidade do tronco e nas extremidades, padrões atípicos de movimento,
estratégias compensatórias e ações involuntárias no lado afetado o que leva uma
perda nas AVD´s (STOKES, 2000).
As insuficiências de movimento resultam em uma fraqueza da
musculatura ou em uma paralisia com um retorno gradual. A subluxação do ombro é
comum, o tronco tem pouca força, o paciente tem problemas para recrutar o
hemicorpo comprometido (UMPHRED, 2004).
Apesar de muitas complicações ocorrerem por causa da fraqueza
muscular e deficiências do tônus, podem ocorrer outras perturbações do movimento
como a ataxia. Esses pacientes possuem instabilidade de tronco, excessivo
movimento de membros e dismetria. Movimentos involuntários de membros
 23

geralmente estão presentes, mas são movimentos não coordenados (UMPHRED,

2000).
As sequelas causadas por um AVE podem provocar perda da função e
graves incapacidades, mas através da neuroplasticidade o encéfalo pode se ajustar
funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais contribuindo para
a recuperação do paciente com sequelas de AVE (CARDOZO, 2009)
Quanto mais cedo for iniciado o tratamento fisioterapêutico melhor será o
prognóstico deste paciente com seqüelas por AVE, a melhora funcional já pode ser
percebida durante os primeiros meses de tratamento, isso devido à
neuroplasticidade (GALLO, 2008; LUNDY-EKMAN, 2000).
As necessidades de estratégias, novos métodos e formas de reabilitação
neuromotora têm aumentado constantemente à medida que a tecnologia e os
tratamentos médicos aperfeiçoados têm permitido o aumento da sobrevida de
pacientes que sofreram lesões encefálicas como um AVE (RUOTI, 2000).
A Fisioterapia neuromotora aquática foi descrita como um recurso útil para
programas tradicionais de reabilitação de lesões encefálicas, trazendo benefícios
como redução do tônus, redução de contraturas, assistência ao equilíbrio estático e
dinâmico, fortalecimento mais precoce e mais eficaz, benefícios cardiovasculares,
motivação, recreação e socialização (RUOTI, 2000).

2.3 Fisioterapia Aquática

A utilização da água para fins terapêuticos já é descrita há milhares de

anos, mas não é certo o tempo que a Fisioterapia aquática iniciou, porém acredita-se
que tenha sido por volta do século XIX. Apesar das publicações atuais sobre
Fisioterapia aquática terem aumentado, poucas apresentam resultados conclusivos
sobre a prática de exercícios em água aquecida. Há pouco tempo autores
demonstraram que a Fisioterapia aquática é benéfica no tratamento de fibromialgia,
artrite reumatóide e espasticidade (SACCHELLI, 2007).
A Fisioterapia aquática tem uma longa história e é tão importante hoje
quanto foi no passado. Atualmente, com o aumento de sua popularidade e a
divulgação de seus resultados positivos, os fisioterapeutas são encorajados a
 24

utilizarem a água aproveitando ao máximo suas propriedades (GIMENES, 2005).

O aumento da expectativa de vida devido aos avanços da tecnologia e da
administração médica faz com que pacientes com complicações neurológicas
necessitem de estratégias de tratamento ainda mais eficaz nos procedimentos
fisioterapêuticos. A Fisioterapia aquática oferece programas de tratamentos efetivos
e versáteis, devido às propriedades da água, alívio do peso, facilidade de
movimentos e pelo fácil manejo dos pacientes por parte dos fisioterapeutas
(BECKER, 2000).
A utilização da água para a reabilitação neuromotora vem apresentando
bons resultados no tratamento de pacientes com sequelas de doenças neurológicas.
Os benefícios do tratamento na água podem diferir de um diagnóstico a outro, em
geral os benefícios de usar a água para disfunções neurológicas envolvem as
propriedades de flutuação (RUOTI, 2000).
A imersão em ambiente aquático tem efeitos fisiológicos relevantes sobre
todos os sistemas e homeostase. Estes efeitos podem ser imediatos ou até mesmo
tardios, permitindo que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande
variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática é benéfica no tratamento de
pacientes com distúrbios músculo-esquelético, neurológicos, cardiopulmonares,
entre outros (GIMENES, 2005).
As propriedades físicas da água e sua capacidade térmica desencadeiam
efeitos terapêuticos, sensório-motores e psicológicos. Esses efeitos terapêuticos
geralmente são: melhora de processos inflamatórios, redução de espasmo muscular,
melhora na amplitude de movimento, melhora na reeducação da marcha,
independência funcional, redução de tônus, fortalecimento muscular, facilita
ortostatismo, facilita manuseio do paciente em várias posições, facilita o trabalho da
coordenação motora global, previne deformidades, diminui impacto e descarga de
peso nas articulações (FIORELLI, 2002).
O alívio do peso corporal na água proporciona avanços na capacidade
funcional do paciente na água. No ambiente aquático os pacientes são capazes de
mover as extremidades através de amplitudes de movimento maiores favorecendo o
alongamento, o fortalecimento muscular e uma reeducação muscular. Na água os
pacientes são facilmente manipulados, realizam habilidades funcionais mais
avançadas e adquirem autoconfiança e motivação (RUOTI, 2000).
O conceito Bad Ragaz aparece como uma nova opção para o tratamento
 25

de pacientes com sequelas de doenças cerebrovasculares, porque tem as

características de uma abordagem de facilitação neuroterápica e porque estimula a
atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimento (RUOTI, 2000).

2.3.1 Bad Ragaz

O Bad Ragaz foi criado em 1967 por dois fisioterapeutas, Davis e Laggart,
que modificaram e uniram duas técnicas que já existiam, a facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP) e os exercícios criados por Knupfer na Alemanha. Começou a
ser utilizado em 1930 nos spas da cidade de Bad Ragaz na Suíça em pacientes com
paralisias e limitações articulares (FIORELLI, 2002; SACCHELLI, 2007).
No tratamento com o Bad Ragaz, o paciente é posicionado na água em
decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou “anéis” no pescoço, pelve e
tornozelos, por esse fato que a técnica também é mencionada como “método dos
anéis”. Em 1967, Bridgt Davis incorporou o método de facilitação neuromuscular
proprioceptiva ao “método dos anéis” (BIASOLI, 2006).
A maioria das técnicas usadas no tratamento com Bad Ragaz foram
incorporadas do método FNP, porém sofreram pequenas modificações para adequá-
las ao ambiente aquático. O corpo do paciente imerso na água, não é mais
estabilizado pela ação da gravidade, movendo-se livremente quando não é
estabilizado pelo terapeuta (SACCHELLI, 2007; RUOTI, 2000).
Na facilitação neuromuscular proprioceptiva, o paciente fica estável,
deitado sobre um plinto, a principal resistência é dada pelo terapeuta e o movimento
realizado pelo paciente atinge sua Amplitude de Movimento (ADM) máxima. Já no
Bad Ragaz a estabilidade do corpo é feita pelo terapeuta e pelos flutuadores, a
principal resistência é oferecida pela água e ocorrem movimentos de eixo e
extremidades (SACCHELLI, 2007).
Tanto o Bad Ragaz quanto o FNP, seguem padrões específicos de
movimento, para aumentar a força e a ADM, com atividades para os braços, pernas
e tronco, podendo ser realizadas em padrões unilaterais e bilaterais. Alguns dos
padrões bilaterais são simétricos, onde ambos os lados do corpo movem-se na
mesma direção e alguns padrões são assimétricos no qual cada lado do corpo
 26

move-se para uma direção (BECKER, 2000).

O Bad Ragaz é composto de técnicas de movimentos com padrões em
planos anatômicos e diagonais, com resistência e estabilização fornecido pelo
terapeuta. O posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de
flutuadores nos seguimentos anatômicos. Os exercícios podem ser feitos de forma
passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou neurológicos
(BIASOLI, 2006; CINNINGHAM, 1994).
O paciente flutua na água tanto em prono quanto em supino com
flutuadores no pescoço, quadris e nas extremidades. O terapeuta posiciona suas
mãos em lugares específicos no corpo do paciente enquanto passa as instruções
para o paciente mover-se na direção indicada. O terapeuta serve como um ponto
fixo enquanto o paciente se movimenta, gerando resistência através da turbulência
da água (BECKER, 2000, FIORELLI, 2002).
As principais técnicas do FNP que foram adaptadas ao Bad Ragaz foram:
• As que o movimento é facilitado pelo apoio manual do terapeuta,
que estimula a pele, os músculos e os proprioceptores;
• As que o paciente controla a resistência máxima durante os
exercícios isotônicos e isométricos;
• O estiramento muscular é facilitado pela execução de movimentos
alternados;
• As que o terapeuta dá o comando de forma precisa e curta;
• A musculatura contralateral mais fraca é estimulada pela
facilitação de músculos fortes;
• A dificuldade dos exercícios ocorrem de uma forma natural,pelo
aumento das resistências manuais proximais para distais;
• A participação do terapeuta permite que ele avalie o paciente e
altere a resistência do exercício a qualquer momento;
• Os movimentos que trabalham músculos e articulações são
naturais e funcionais para o paciente (RUOTI, 2000; SACCHELLI,
2007).
 27

2.3.1.1 Objetivos do tratamento

Por ser muito versátil, o Bad Ragaz apresenta uma aplicação ampla e
infinitas possibilidades de variação de exercícios, é indicado para pacientes
reumatológicos, ortopédico e neurológico, buscando em primeiro lugar uma boa
função corporal, e a atividade funcional (SACCHELLI, 2007).
Os principais objetivos do Bad Ragaz incluem a redução do tônus;
relaxamento; aumento da amplitude de movimento; reeducação muscular;
fortalecimento muscular; tração ou alongamento espinhal; melhoria do alinhamento e
estabilidade do tronco; preparação das extremidades inferiores para sustentação do
peso; restauração dos padrões normais de movimento das extremidades inferiores e
superiores; melhoria da resistência geral e tratamento da capacidade funcional do
corpo como um todo (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000).

2.3.1.2 Progressão do exercício

Conforme a evolução que o paciente apresenta durante o tratamento, o

nível de dificuldade dos exercícios aumenta. A resistência do exercício é exercida
pelo corpo do paciente movido através da água. O arrasto turbulento produzido a
partir do movimento é diretamente proporcional à velocidade de movimento do
paciente, então quanto mais rápido o paciente se move mais resistência ele
encontra (ROUTI, 2000; SACCHELLI, 2007).
O Bad Ragaz permite que o paciente determine o tipo da resistência
encontrada pela velocidade do movimento. O terapeuta pode aumentar a dificuldade
do exercício pegando em um ponto de estabilização mais distal, fazendo com que o
paciente tenha que controlar segmentos maiores do seu corpo durante o movimento,
tornado a atividade mais difícil ( FIORELLI, 2002; BECKER, 2000).
Para a progressão do exercício são usados métodos como o aumento da
ADM, mudança de resistência manual de proximal para distal, modificação do braço
de alavanca, mudança de direção do movimento, alternância rápida de movimentos
recíprocos, uso de flutuadores de resistência, diminuição da quantidade de
 28

flutuadores de sustentação (SACCHELLI, 2007).

2.3.1.3 Técnica

Há três modos pelo qual o terapeuta atua durante o tratamento pelo Bad
Ragaz, isso porque se torna necessário o terapeuta fornecer estabilidade e ser
flexível com a aplicação. O primeiro é isocineticamente onde o terapeuta fornece
fixação e o paciente determina a resistência encontrada ajustando a velocidade de
movimento através da água (RUOTI, 2000; SACCHELLI, 2007).
O segundo modo é isotonicamente, no qual o terapeuta atua como ponto
de fixação móvel, isso leva a um aumento na resistência ao movimento. O terapeuta
também pode empurra na direção contraria ao movimento executado pelo paciente.
O terceiro é isométricamente, no qual o paciente mantém uma posição fixa enquanto
está sendo empurrado através da água pelo terapeuta, isso promove contrações
estabilizadoras (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000).
Para a realização do Bad Ragaz é necessário um terapeuta para cada
paciente, já que o terapeuta auxilia na realização de cada movimento. Para a
estabilidade e tração durante os exercícios o terapeuta deve estar numa
profundidade em que a água esteja no nível de T8-T10, devendo permanecer com
os pés separados (distância dos ombros), com os quadris e joelhos levemente
flexionados, com sapatos de borracha e pesos no tornozelo quando achar
necessário. A estabilização pode ser feita por contatos proximais e distais, cranial
(pelve, axila, cotovelo) e caudal (Pelve, joelho, tornozelo) (FIORELLI, 2002;
SACHELLI, 2007).
 29

2.3.1.4 Diretrizes de tratamento

As sessões iniciais de 5 a 15 minutos são recomendadas porque os

exercícios exigem contrações e esforços máximos dos pacientes e são cansativas
para o terapeuta. À medida que o paciente progride, as sessões são aumentadas
para no máximo 30 minutos (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000).
As técnicas de relaxamento passivo, para diminuir a hipertonia, do
paciente podem ser feitas antes dos exercícios ativo do paciente e sempre quando o
exercício aumentar o tônus do paciente do paciente durante a sessão. As atividades
que aumentam a espasticidade devem ser evitadas durante o tratamento de
pacientes neurologicamente comprometidos (RUOTI, 2000).
Os pacientes que possuem déficits de movimentos voluntários podem
apresentar dificuldades em relaxar grupos musculares após a contração, o que
atrapalha a contração dos músculos antagonistas durante a realização de um
movimento. Essa rígida coativação muscular ao redor da articulação impede o
movimento em qualquer direção. No Bad Ragaz, a movimentação passiva do
paciente em direções em que ocorrem essas contrações prolongadas permite a
contração voluntária dos músculos antagonistas (BECKER, 2000).

2.3.1.5 indicações

Entre as principais indicações para o Bad Ragaz estão:

• Pacientes ortopédicos, incluindo condicionamento pré e pós

cirúrgico de tronco e extremidades;
• Pacientes reumatológicos, principalmente em casos de artrite
reumatóide, osteoartrite, fibromialgia e miosite;
• Pacientes neurológicos incluindo AVE, traumatismo craniano.
Parkinson, paraplegia e tetraplegia, tomando cuidado especial
quanto à resistência ao movimento com pacientes hipertônicos.
 30

• Síndromes dolorosas de extremidades e tronco;

• Distrofia simpática reflexa;
• Pacientes que sofreram mastectomia ou cirurgia cardíaca, visando
fortalecimento e alongamento bilateral do tronco;
• Pós-parto;
• Condicionamento físico geral;
• Pacientes com sintomas de atraso no desenvolvimento, por se
beneficiarem do bombardeio de estímulos ao sistema nervoso
provocado pela imersão (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000;
SACCHELLI, 2007).

O Bad Ragaz é usado para reeducação muscular, fortalecimento, tração e

alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na água. As propriedades
que a água tem de flutuação, Turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e
capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação em um programa de
relaxamento, estabilização e exercícios resistidos progressivos (RUOTI, 2000).

2.3.1.6 Contra-indicações

Os pacientes devem ser submetidos a uma triagem médica e de

atividades de reabilitação aquática antes de começarem o tratamento na água. Entre
as contra-indicações e precauções estão:
• Deve-se ter precaução para evitar a fadiga excessiva porque os
pacientes recebem uma grande carga de estimulação vestibular
quando são puxados, empurrados ou virados na água;
• Se o paciente tiver suspeita de ter problemas vestibulares o
terapeuta deve movê-lo lentamente e vigiar o aparecimento de
nistagmo. Os pacientes com má tolerância a estimulação devem ser
contra-indicados no tratamento;
• Cuidado com pacientes com comprometimento articular agudo de
coluna e extremidades, porque neste método os movimentos vão
 31

até quando o limite articular é atingido (FIORELLI, 2002; RUOTI,

2000; SACCHELLI, 2007).

2.3.1.7 Principais padrões aplicados de Membros superiores

• Tronco – Paciente em supino com braços relaxados ao lado do

tronco. Terapeuta com estabilização na pelve. Movimento de
alongamento lateral de tronco.

• Tronco – Isométrico – Paciente em supino realizando uma

contração concêntrica. Terapeuta com estabilização na pelve
fazendo uma flexão lateral do tronco do paciente. A progressão do
exercício pode ser feita com o paciente mudando a posição das
mãos ao longo do tronco para 90º de abdução de ombro (Figura 1).

Figura 1. Isométrico de tronco

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

• Tronco – Flexão pura – Paciente em supino. Terapeuta com

estabilização na pelve. Paciente posiciona as mãos sobre as coxas
ou no ombro do paciente. A progressão pode ser feita com o
 32

paciente sem colocar as mãos nas coxas ou no terapeuta,

mantendo a posição.

• Tronco – Extensão pura – Paciente em supino. Terapeuta com

estabilização na pelve. Paciente realiza a extensão da coluna,
mantendo a posição enquanto terapeuta o move na água. A
progressão pode ser feita com mudanças rápidas de direção.

• Rotação com flexão – Paciente em supino. Terapeuta gira a pelve

do paciente para o sentido do movimento. A progressão pode ser
feita com mudanças rápidas no movimento e aumento da
velocidade (Figura 2).

Figura 2. Rotação com flexão

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

 33

• Rotação com extensão – Paciente em supino. Terapeuta gira a

pelve do paciente para o lado oposto do movimento (Figura 3).

Figura 3. Rotação com extensão

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

• Unilateral 1 – Paciente em supino. Terapeuta com contato na região

dorsal da mão do paciente. Paciente realiza uma abdução e rotação
externa de ombro, supinação e extensão de dedos (Figura 4).

Figura 4. Unilateral 1

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

 34

• Unilateral 2 – Paciente em supino. Terapeuta com contato na região

da palma da mão do paciente. Paciente realiza uma adução e
rotação interna de ombro, pronação e flexão dos dedos (Figura 5).

Figura 5. Unilateral 2

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

• Polichinelo – Paciente em supino. Paciente realiza uma abdução e

rotação externa de ombros acompanhados com o mesmo
movimento do quadril (FIORELLI, 2002; RUOTI, 2000;
SCHOEDINGER, 2007).
 35

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Caracterização do estudo

Com referência aos conceitos de Luciano (2001), a pesquisa caracteriza-

se como aplicada no que diz respeito à natureza. Em relação ao problema, é quali-
quantitativo, no que se refere aos objetivos é descritiva e exploratória e por fim em
relação aos procedimentos é caso, bibliográfico, levantamento e ação. A pesquisa
caracteriza-se em um estudo de caso, realizado com dois pacientes da lista de
espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinenses –
UNESC.

3.2 Caracterização da amostra

O estudo foi realizado em pacientes que sofreram AVE que estavam na

lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul
Catarinense – UNESC, segundo lista fornecida pela coordenação da mesma, no
primeiro semestre de 2009.
Foram incluídos no estudo pacientes tanto do sexo feminino quanto
masculino, independente da raça, adultos com idade superior a 25 anos, residentes
na região de Criciúma – SC.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram mais que 2 faltas
durante o tratamento, pacientes com contra-indicações ao ambiente aquático e que
não apresentaram atestado médico.
Por questões operacionais apenas 2 pacientes fizeram parte da amostra.
Os fatores que levaram a uma redução do tamanho da mesma foram os critérios de
exclusão do estudo e o fato do Bad Ragaz ser um tratamento individual, com um
fisioterapeuta para cada paciente e o tempo de atendimento de 3 vezes por semana,
o que tornava extenso o período para o tratamento e coleta de dados.
 36

3.3 Instrumentos para coleta de dados

Os materiais utilizados para a coleta de dados são os equipamentos

usados na prática da técnica Bad Ragaz. Esses equipamentos incluem flutuadores
como colar cervical e flutuador pélvico que auxiliam na aplicação da técnica, fazendo
com que o paciente permaneça flutuando, sem fazer esforços (Figura 6).

Figura 6. Flutuadores

Fonte: Dados da pesquisadora

A piscina terapêutica utilizada para a realização do tratamento é a da

Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, que
possui três níveis de profundidade e uma temperatura em torno de 32ºC.
Além disso, foi utilizada uma ficha de avaliação (Apêndice A), elaborada
pela pesquisadora e validada pelos professores do curso de Fisioterapia da UNESC,
contendo dados de identificação dos pacientes, exames físico, exames
complementares e teste de força muscular no membro superior acometido,
considerando os grupos flexores e extensores de ombro e flexores e extensores de
cotovelo, segundo escala de Oxford. Para melhor avaliação dos pacientes foram
realizados o Índice de Barthel, Protocolo de desempenho físico de Fulg-Meyer, teste
 37

de Habilidade motora de membro superior (THMMS) e a Escala Visual Analógica

(EVA), presentes na ficha de avaliação.
O índice de Barthel é um instrumento detalhado para avaliação das
atividades quotidianas do paciente com sequelas de AVE, ele permite identificar
problemas, progressos e as limitações do paciente durante o tratamento. O escore
máximo é 100 pontos, sendo que menos que 20 pontos indica dependência
completa, menos que 60 pontos indica dependência, de 60 a 80 pontos parcialmente
dependente e maior que 80 já pode ser considerado independente (ANDRÉ, 2006).
O protocolo de desempenho físico de Fulg-Meyer avalia cinco aspectos de
comprometimento do paciente sendo eles: controle motor como a amplitude de
movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade
superior, inferior e equilíbrio. A pontuação é em uma escala ordinal de 3, na qual 0
significa nenhuma performance e 2 performance completa. Neste estudo foi excluído
o comprometimento da extremidade inferior, por ser um estudo aplicado apenas à
extremidade superior do paciente. A pontuação máxima da extremidade superior é
66 pontos e da extremidade inferior 34, totalizando 100 pontos que define função
motora normal. A pontuação menor que 50 pontos indica nível severo com nenhuma
movimentação voluntária dos membros afetados, nível marcante é de 51 a 84 pontos
e nível moderado de 85 a 95 pontos e nível leve de 96 a 99 pontos (CACHO, 2004).
O Teste de habilidade motora de membro superior (THMMS) avalia a
quantidade do movimento executado e a qualidade motora do mesmo em situações
quotidianas, é composto de 13 itens que variam de 0 a 5 pontos (BUENO, 2008).
A Escala de Ashworth é usada para avaliar a espasticidade de segmentos
do tônus muscular do paciente. A graduação é de 0 a 4, sendo que o grau 0 indica
que não há aumento de tônus durante a movimentação passiva e que o grau 4, o
mais alto, as partes afetadas estão rígidas tanto nos movimentos de flexão quanto
de extensão (ANDRÉ, 2006).
A Escala de Oxford é usada para avaliar o grau de eficiência do músculo
em uma escala que varia entre 0 e 5 (LÁZARO, 2004).
A Escala Visual Analógica (EVA), avalia a intensidade da dor do paciente.
É uma linha horizontal de 10 centímetros com as extremidades indicando “ausência
de dor” e “pior dor possível”, também pode ser determinado em um valor numérico,
com, numa escala em centímetros. (SBED, 2008)
 38

As técnicas que foram aplicadas durante o tratamento foram registradas

através de fotografias com a máquina digital Sony modelo Cyber-shot DSC – S730.

3.4 Procedimentos para coleta de dados

Os procedimentos de coleta de dados foram divididos em etapas para

melhor esclarecimento dos mesmos. A primeira fase foi o encaminhamento do
projeto para avaliação do Comitê de Ética desta instituição (CEP-UNESC). Após a
aprovação do comitê, protocolo 70/2009 (Anexo I), foi realizado contatos com os
pacientes, com os responsáveis pelo local de estudo para agendamentos e
encontros feitos por via telefone.
Os pacientes foram convidados para uma reunião onde foi apresentada a
proposta de pesquisa e também foram coletadas as assinaturas dos Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B). Houve também a orientação aos
pacientes quanto à coleta de dados, datas e horários que deveriam comparecer aos
encontros.
Após estes procedimentos foi iniciada a fase de preparação da coleta, com
a organização de todos os materiais que foram utilizados para a avaliação dos
pacientes e organização do local que foi feito o atendimento aos mesmos.
Em seguida, foi iniciada a coleta propriamente dita dos dados. Foram
realizadas 10 sessões com duração de quarenta minutos cada. Na primeira sessão,
foi realizada a avaliação dos pacientes, na Clínica de Fisioterapia da UNESC. Os
outros 8 (oito) dias seguintes foram tratamentos na piscina terapêutica da UNESC,
três vezes por semana no período de um mês.
No 10º dia, foi realizada a reavaliação, com os mesmos procedimentos
usados na avaliação dos pacientes que concluíram o tratamento para possível
comparação com a avaliação inicial.
O protocolo de tratamento foi divido em fases, sendo que a segunda e a
terceira sessão os exercícios eram feitos de forma passiva e ativa, da quarta até a
sexta sessão os exercícios já foram feitos de forma isométrica e na sétima e oitava
sessão os exercícios foram progredidos com alternância rápida de movimentos e
uso de flutuadores de resistência.
 39

3.5 Procedimentos para análise de dados

Os dados apresentados durante o tratamento foram comparados com a

literatura, organizados e agrupados em forma de tabela, gráficos e figuras,
mostrando os resultados obtidos pelos pacientes após a realização do tratamento,
para melhor entendimento e compreensão dos efeitos encontrados no final do
tratamento. Os resultados obtidos durante o estudo e com base na literatura
pesquisada serão discutidos os resultados do tratamento obtidos através de
estatísticas descritivas.
 40

4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

No presente capítulo, serão apresentados, analisados e discutidos os dados

coletados na pesquisa, comparando-os com a literatura utilizada no estudo.

4.1 Análise dos casos

a) Paciente 1

Paciente S.R.S, sexo feminino, 53 anos, com hemiplegia no hemicorpo

direito, apresenta queixa principal de dificuldades para movimentar o braço direito.
Há 3 anos apresentou AVE e apresenta histórico familiar de AVE. Paciente
hipertensa fumou durante 30 anos e só parou depois que ocorreu o AVE. Apresenta
espasticidade grau 3 na escala de Ashworth Modificada no hemicorpo direito.

b) Paciente 2

Paciente J. A. V, sexo masculino, 60 anos, com hemiplegia no hemicorpo

esquerdo, apresenta queixa principal fraqueza e dificuldades para movimentar a
mão esquerda. No mês de maio deste ano apresentou AVE e não apresenta
histórico familiar com a patologia. Apresenta espasticidade grau 2 na escala de
Ashworth Modificada no hemicorpo esquerdo.
 41

4.2 Análises de dados com relação à Goniometria

Com relação à goniometria do lado acometido (direito), o paciente 1

apresentou ganho de 10º no movimento de flexão de ombro, 2º em extensão, 6º em
abdução do ombro, 2º em adução, 5º em flexão da coluna, 1º em extensão da
coluna e 2º em inclinação lateral, conforme observamos no gráfico I.

Gráfico I. Goniometria Paciente 1

80 74
70 68 68
58 Antes
60
50 Depois
50 45
Graus

40
28 28 29
30 26
22 24 16
20 14
10
0
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Ab

In
Ex

Ex

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

A evolução nos movimentos apresentados pelo paciente 1 foi representativa

pelo número de sessões que foram realizadas, no total 8 sessões.

O paciente 2 apresentou ganho de 8º no movimento de flexão de ombro, 1º

em extensão do ombro, 2º em abdução do ombro, 1º em adução do ombro, 3º em
flexão da coluna, 1º em extensão da coluna e a inclinação lateral não apresentou
melhora conforme observamos no gráfico 2.
 42

Gráfico 2. Goniometria Paciente 2

160 146
140 130 134
122
120 Antes
100 Depois
Graus

80
60 56 59
40 41
40 32 33 32 33
1818
20
0

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ex
ns

ns
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cli
Ad
Fl

Fl
te

te
Ab

In
Ex

Ex
Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

As evoluções apresentadas pelo paciente não foram tão representativas

comparando com a do paciente 1, mesmo tendo grau 2 de espasticidade pela escala
de Ashworth e tempo de lesão menor que a paciente 1.
Um dos objetivos que o Bad Ragaz apresenta é o aumento da amplitude de
movimento do hemicorpo afetado, usando as propriedades físicas da água como
flutuação, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica
(GAMA, 2004).
As maiores consequências da espasticidade ocorrem principalmente no
membro superior. O padrão flexor do membro superior gera deformidade em
adução, discreta protração da articulação escapuloumeral, flexão dos dedos e
rotação interna. No entanto o Bad Ragaz atua para que esses déficits influenciados
pela espasticidade sejam minimizados ou controlados, iniciando o mais cedo
possível o tratamento (JAKAITIS, 2007).
 43

4.3 Análises dos dados em relação ao Índice de Barthel

Na primeira avaliação do paciente 1, ele apresentou escore do índice de

Barthel de 77 pontos, o que indicava que o paciente era considerado parcialmente
dependente, segundo a escala. Após as sessões, o paciente 1 apresentou na
reavaliação escore de 85 pontos, já sendo considerado independente, apresentando
uma melhora de sete pontos na avaliação. O paciente 2 apresentou uma pontuação
de 83 pontos na avaliação, o que já é considerado independente segundo a escala,
na reavaliação a sua pontuação subiu para 87 pontos como é possível se observar
no gráfico 3.

Gráfico 3. Índice de Barthel

85 87
90 83
80 77

70
60 Antes
Escore

50 Depois

40
30
20
10
0
Pacte 1 Pacte 2

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

Dos pacientes com sequelas de AVE, entre 30% a 60 % deles relatam um

persistente comprometimento nos movimentos do membro superior, afirmando não
conseguir usar o membro afetado nas AVD´s (TREVISAN, 2007).
Na Fisioterapia Aquática, a flutuabilidade e a turbulência podem ser
aproveitadas para facilitar funções iniciais, principalmente em membros superiores.
Os pacientes que apresentam ombro doloroso se beneficiam do desprendimento
realizado na piscina, pois os movimentos se tornam mais livres e sem dor, fazendo
com que a motivação do paciente seja bem mais significativa (CAMPION, 2000)
 44

4.4 Análises de dados em relação ao Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-

Meyer

Nesta avaliação, o paciente 1 apresentou escore de 19 pontos no protocolo

de Fulg-Meyer, na reavaliação apresentou escore de 27 pontos. Uma melhora de 8
pontos no escore, porém a pontuação máxima do protocolo em MMSS é de 66
pontos e mesmo com o escore final de 27, o paciente 1 se classifica como nível
severo na avaliação.

O paciente 2 apresentou na avaliação escore de 48 pontos, na reavaliação a

pontuação foi de 61. Com essa pontuação o paciente se classifica como nível
marcante na avaliação, como pode ser observado no gráfico 4.

Gráfico 4. Fugl-Meyer

70
61
60
48
50
Antes
40
Escore

Depois
30 27
19
20

10

0
Pacte 1 Pacte 2

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

A mais comum consequência de um AVE é a espasticidade, que leva a perda

da movimentação seletiva, afetando principalmente o membro superior. Conforme a
extensão da lesão do paciente, ele não realiza de forma isolada a movimentação da
mão, punho e cotovelos, comprometendo principalmente a realização de
movimentos finos em membros superiores (JAKAITIS, 2007).
Muitos pacientes com sequelas de AVE recuperam a marcha independente,
mas falham na recuperação do uso funcional do membro superior, este é o efeito
 45

mais incapacitante do AVE, sendo uma das condições mais tratadas na Fisioterapia
(PAGE, 2001; TREVISAN, 2007).

4.4 Análises dos dados do teste de Habilidade Motora de Membros Superiores

(THMMS)

Na avaliação do teste THMMS, o paciente 1 apresentou escore de 7

pontos na Habilidade em executar os movimentos do teste e na qualidade
apresentou escore de 4 pontos. Após a reabilitação, apresentou escore de 16 pontos
na habilidade e na qualidade o escore passou para 10 pontos, como é possível
observar no gráfico 5. Com o tratamento através do Conceito Bad Ragaz pode-se
notar que o paciente apresentou uma evolução não só nas habilidades como
também na qualidade em que os movimentos passaram a ser executados, de uma
forma mais correta melhorando a sua qualidade de vida.

Gráfico 5. Teste de Habilidade Motora de Membro Superior Paciente 1

20
16
15

10
Escore

Antes
10
7 Depois

5 4

0
Habilidade Qualidade

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

O paciente 2 apresentou na avaliação um escore de 43 pontos na habilidade

e 36 pontos na qualidade em que o movimento é efetuado. Na reavaliação o escore
passou para 48 pontos na habilidade e 41 pontos na qualidade do movimento
executado, como é possível observa no gráfico 6. O paciente apresentou uma
 46

melhora significativa representado no teste THMMS, porque as maiores dificuldades

que o paciente apresentava era nos movimentos de punho e dedos, sendo mais
difícil uma melhora na parte mais distal dos membros superiores.

Gráfico 6. Teste de Habilidade Motora de Membro Supeior Paciente 2

60

48
50
43
41
40 36
Escore

Antes
30
Depois
20

10

0
Habilidade Qualidade

Fonte: Dados da pesquisadora, 2009

A paciente 1 apresenta AVE há 3 anos e procurou a Fisioterapia 7 meses

depois de ter ocorrido o AVE e possui espasticidade grau 3 segundo a Escala de
Ashworth Modificada. O paciente 2 apresentou o AVE há cinco meses e depois de 3
meses procurou a Fisioterapia, apresenta espasticidade grau 2 segundo a escala de
Ashworth e suas sequelas são mais concentradas na parte distal de membros
superiores, principalmente em cotovelo e mão, alterando totalmente a motricidade
fina do paciente. Apesar de a paciente 1 ter procurado a Fisioterapia mais tarde e
apresentar maior grau de espasticidade do que o paciente 2, ela apresentou maior
evolução, isso talvez possa ser explicado pela idade, porque o paciente 2 tem 7 a
mais ou porque as sequelas que o paciente 2 apresenta são mais difíceis de serem
recuperadas.
A hemiplegia ou hemiparesia são os sinais clínicos mais evidentes do AVE,
apesar de o grau e o tamanho da lesão determinar o grau da função motora, a
presença de acometimento sensorial soma-se a disfunção motora, fazendo com que
esses pacientes apresentem problemas na coordenação motora e na força muscular
(OLIVEIRA, 2009).
Devido à neuroplasticidade, que pode começar de um a dois dias após o AVE
podendo se prolongar por meses, os pacientes podem recuperar algumas
habilidades que haviam sido perdidas com o AVE (CARDOZO, 2009).
 47

4.5 Análise da força muscular segundo a escala de Oxford

O paciente 1 continuou com o mesmo escore de força muscular, sendo o

escore da paciente 3 pontos e continuando o mesmo no final do tratamento. O
paciente 2 apresentou melhora na força muscular, passando de 3 pontos para 4
pontos no final do tratamento.
O Bad Ragaz aproveita as propriedades físicas da água permitindo a função
anatômica e fisiológica normal das articulações e músculos, possibilitando a
reeducação muscular, fortalecimento, tração/alongamento, relaxamento e inibição do
tônus (MORAES, 2005).
Para ganho de força muscular, pelo Bad Ragaz pode-se conseguir uma
radiação dos músculos mais fortes para os mais fracos, favorecendo a evolução do
paciente (BRIGANTE, 2000).
As vantagens oferecidas pelo Bad Ragaz como resistência suave, maior
amplitude de movimento e alternância de velocidades fazem do método uma
excelente opção para ganho de força muscular (FELIX, 2007).

4.6 Análises da dor por meio da escala visual analógica (EVA)

O paciente 1 não apresentava queixas de dor tanto em repouso quanto

durante a realização dos exercícios. Apenas o paciente número 2 relatava dor e
desconforto quando dormia e quando realizava alguma atividade acima de 90º de
flexão de ombro no hemicorpo acometido. No inicio do tratamento, a dor era
considerada grau 5, (segundo a EVA), após todas as sessões a dor passou a ser
considerada grau 3 (segundo a EVA).
A água aquecida tem a capacidade de diminuir a dor e o espasmo muscular,
além do mais, a força de flutuação ou empuxo, fornece a sensação de alivio nas
articulações pela redução da sobrecarga no corpo (FÉLIX, 2007).
 48

5 CONCLUSÃO

Após os resultados avaliados, concluiu-se que os objetivos pré-

selecionados foram atingidos durante o estudo.
AVE é um resultado de uma insuficiência neurológica repentina e
específica, sendo a principal causa de incapacidades cognitivas e físicas, podendo
muitas vezes levar ao óbito.
A hemiplegia é a consequência mais comum de um AVE, e sua
recuperação depende de alguns fatores como o local e a extensão da lesão, a idade
do paciente, a neuroplasticidade, motivação do paciente e a realização de
Fisioterapia.
Os membros superiores são os mais atingidos em um AVE, adquirindo um
padrão flexor e limitando principalmente a realização das AVD´s, muitas vezes pela
perda de movimentos seletivos e discriminativos. Essas sequelas podem levar a
uma déficit funcional, fraqueza muscular, deficiências de tônus e incapacidades,
portanto quanto mais cedo for iniciada a Fisioterapia, melhor será o prognóstico
apresentado pelo paciente.
A Fisioterapia Aquática é um ótimo recurso de tratamento para pacientes
com sequelas de AVE, principalmente o Bad Ragaz, pelo fato de estimular a
atividade aperfeiçoada em específicos padrões de movimentos.
Entre as principais diferenças entre o tratamento em solo e na água, é
que na Fisioterapia Aquática, os pacientes são capazes de mover as extremidades
em maiores amplitudes de movimento, favorecendo o alongamento, fortalecimento,
reeducação muscular e oferecendo uma resistência proporcional a cada paciente.
Além de ajudar a elevar a auto-estima, proporcionando um bem estar e maior
segurança para o paciente durante o tratamento, pelo fato do paciente poder ver
com clareza quando apresenta uma evolução.
A dificuldade encontrada para a realização desta pesquisa foi em
encontrar indivíduos que se enquadrassem nos critérios de inclusão do estudo e
apresentassem características parecidas no quadro clínico da doença. Devido a
problemas operacionais o número da amostra foi reduzido e as características dos
pacientes eram distintas, pois um paciente apresentava mais sequelas em membros
superiores do que o outro.
Após a aplicação do Bad Ragaz os pacientes da amostra apresentaram
 49

ganho de ADM principalmente nos movimentos de flexão do ombro e abdução.

Apresentaram evoluções nos escores dos testes específicos realizados, Índice de
Barthel, THMMS, Fulg-Meyer, indicando evolução durante as realizações das AVD´s.
Quanto à força muscular, apenas o paciente 2 que apresentava uma
espasticidade e sequelas mais leves, apresentou melhoras, mesmo com o número
de sessões sendo considerado pouco para obter grandes evoluções.
Ambos pacientes relataram estar satisfeitos com o tratamento, além de
uma melhora na auto-estima e na realização das AVD´s em casa.
Sugere-se a realização de novas pesquisas com pacientes apresentando
sequelas de AVE e com o Bad Ragaz, porém com um maior número de sessões e
com uma amostra maior, principalmente se os pacientes apresentaram quadro
clínico semelhante, para que possa ser demonstrado e divulgado os benefícios que
a Fisioterapia Aquática pelo Bad Ragaz pode proporcionar aos pacientes
 56

APÊNDICE A – Roteiro para Avaliação de Paciente com Seqüela por AVE

 57

ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTE COM SEQUELA POR AVE

1 – Dados para identificação:

Nome:
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Cor: Idade quando ocorreu o AVE:
Estado civil: Naturalidade:
Endereço p/ contato:
Telefone:
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico fisioterapêutico:
Neurologista responsável:

2 - Anamnese:
• Queixa principal:
• HDA/HDP:
• Doenças associadas:
• HF:
• HS:
• Faz uso de medicação controlada? ( ) Sim ( ) Não
Especifique:
• Distúrbios associados/Complicações:
• Lateralidade: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambidestra
• Hemiplegia: ( ) Direita ( ) Esquerda
• Exames complementares:

3 - Exame físico:
FC:______bpm FR______ipc PA________mmHg

Inspeção:
• Geral (atitude) estática e dinâmica:
• Face:
Palpação:
 58

Avaliação Sensorial
• Discriminativa:
• Dor – EVA (Escala Visual Analógica):
• Temperatura (tátil e térmica):
• Esteroceptiva:
Reflexos:
• Estiloradial:
• Bicipital:
• Tricipital:
• Patelar:
• Aquileu:
• Sinal de Babinsk:

5 – Mobilidade Passiva e ativa:

• Ombro –
• Cotovelo –
• Punho –
• Dedos –

6 - Tônus e trofismo muscular:

( ) Trofismo Normal ( ) Hipotrofia ( ) Hipertrofia ( ) Espasticidade (escala de
Ashworth Modificada)
( ) Rigidez
( ) Flacidez ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Normotomia

7 – Força muscular : (SKINNER e THOMSON, 1985).

Graduação Classificação
0 Ausência de contração
1 Tremulação de contração
2 Movimento com a gravidade contrabalançada
3 Movimento contra a gravidade
4 Movimento contra a gravidade e resistência
5 Normal

Muscularura Graduação
 59

8 – Padrões Motores - Reações de endireitamento:

• Decúbito dorsal
Rolar:
Ponte:
• Decúbito Lateral
Sentar a partir de DL:
DL a partir da posição sentada:
• Transferência para o lado acometido a partir da posição sentada:
• Posição sentada para de pé:
• Suporte de peso bilateral nos membros inferiores:
• Suporte de peso unilateral em marcha:

9 – Avaliação Funcional das AVD´s (Índice de Barthel):

PONTUAÇÃO MÁXIMA AVALIAÇÃO

ÍNDICE DE
Com Com
BARTHEL Independente Independente
ajuda ajuda
1. ALIMENTAÇÃO
(caso a comida
5 10
precise ser cortada =
ajuda)
2. MOVER-SE DA
CADEIRA DE
RODAS PARA A
5-10 15
CAMA E RETORNO
(inclui sentar na
cama)
3. TOALETE
PESSOAL (lavar o 0 5
rosto, arrumar o
 60

cabelo, barbear-se,
escovar os dentes)
4. IR E SAIR DO
BANHEIRO
5 10
(manipular roupa,
limpar-se e lavar-se).
5. BANHAR-SE 0 5
6. ANDAR EM
SUPERFÍCIE
NIVELADA (ou se
10 15
incapaz de andar,
fazer a propulsão de
cadeira de rodas).
7. SUBIR E DESCER
0 10
ESCADAS
8. VESTIR-SE (inclui
amarrar sapatos, 5 10
fechos...).
9. CONTROLE DO
5 10
INTESTINO
10. CONTROLE DA
5 10
BEXIGA
PONTUAÇÃO

10 - Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer. Extremidade Superior

• Reflexos da Extremidade Superior

Bíceps e/ou flexores dos dedos ( ) Tríceps ( )
0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa pode ser observada

• II. Movimentos
Elevação do ombro ( )
Retração do ombro: Abdução (³90°) ( ) / Rotação externa ( )
Flexão do cotovelo ( ) / Supinação do antebraço ( )
 61

Adução do ombro/rotação interna ( ) / Extensão do cotovelo ( )

Pronação do antebraço ( )
0: Não pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente realizado / 2: Realizada
completamente.

a. Mão à coluna lombar ( )

0: Nenhuma ação específica realizada / 1: A mão ultrapassa a espinha ilíaca ântero-
superior / 2: Ação realizada completamente

b. Flexão do ombro até 90° ( )

0: O braço é imediatamente abduzido ou ocorre flexão do cotovelo no início do
movimento / 1: A abdução ou flexão do ombro ocorre na fase tardia do movimento /
2: Ação realizada

c. Pronação/Supinação antebraço com cotovelo em 90° e o ombro em 0° ( )

0: Posição correta do ombro e cotovelo não pode ser atingida, e/ou pronação ou
supinação não pode ser realizada totalmente / 1: A pronação ou supinação ativa
pode ser realizada com uma amplitude limitada de movimento, e em algum momento
o ombro e o cotovelo são corretamente posicionados / 2: Pronação e supinação
completa com correta posição do cotovelo e ombro

d. Abdução do ombro até 90°, cotovelo em 0°, e antebraço em pronação ( )

0: Ocorre flexão inicial do cotovelo, ou um desvio em pronação do antebraço /
1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o movimento o
cotovelo é flexionado ou o antebraço não pode ser conservado em pronação /
2: Realizado completamente

e. Flexão do ombro de 90° - 180°, cotovelo em 0°, e antebraço em posição média ( )

0: Ocorre flexão do cotovelo ou abdução do ombro no inicio do movimento / 1:
Flexão do cotovelo ou abdução do ombro ocorre durante a flexão do ombro / 2:
Realizado completamente

f. Pronação/supinação do antebraço, cotovelo a 0° e flexão do ombro entre 30° e 90°

()
 62

0: Pronação e supinação não pode ser realizada no todo, ou a posição do cotovelo e

ombro não pode ser atingida / 1: Cotovelo e ombro podem ser posicionados
corretamente, e a pronação e supinação realizadas em uma amplitude limitada /
2: Realizada completamente
• III. Atividade Reflexa Normal
Bíceps, flexores dos dedos e tríceps ( )(Neste estágio, que pode atingir 2 pontos, é
incluído apenas se o paciente tive pontuação 6 no item anterior.)
0: 2 a 3 reflexos fásicos são marcadamente hiperativos / 1: um reflexo
marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos estão vivos / 2: não mais que um reflexo
está vivo, e nenhum está hiperativo.

• IV. Controle de punho

a.Estabilizar cotovelo em 90°, e ombro em 0° ( )
0: Paciente não pode dorsifletir o punho até 15° / 1: Dorsiflexão é realizada, mas
nenhuma resistëncia é aplicada / 2: Posição pode ser mantida com alguma
resistëncia (leve)

b. Flexão/extensão, cotovelo em 90°, ombro em 0° ( )

0: Movimentos voluntários não ocorrem / 1: Não pode mover o punho através de
toda a amplitude de movimento / 2: Não realiza, pequena movimentação

c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0° ( )

Pontuação semelhante a do item a

d. Flexão/extensão, cotovelo e ombro a 0° ( )

Pontuação semelhante a do item b

e. Circundução ( )
0: Não pode ser realizado / 1: Circundução incompleta ou movimentos de empurrar /
2: Movimento completo, com exatidão

• V. Controle manual
a. Flexão em massa dos dedos ( )
 63

0: Nenhuma flexão ocorre / 1: Alguma flexão mas com amplitude incompleta / 2:

Flexão ativa completa (comparada com a mão não afetada)

b. Extensão em massa dos dedos ( )

0: Não ocorre extensão / 1: O paciente pode libera ativamente a flexão em massa /
2: Extensão ativa completa

c. Preensão n.º 1: Articulação MF estendidas, IFP e IFD fletidas; preensão é testada

contra resistência ( )
0: A posição requerida não pode ser adquirida / 1: Preensão é fraca / 2: A preensão
pode ser mantida contra relativa resistência

d. Preensão n.º 2: Paciente é instruído a aduzir o polegar totalmente, até 0° ( )

0: Função não pode ser realizada / 1: O pedaço de papel interposto entre o polegar
e indicador pode ser retirado através de um puxão, mas contra pequena resistëncia /
2: O papel é firmemente seguro contra um puxão

e. Preensão n.º 3: Paciente opõe a polpa do polegar com a do índex; uma caneta é
interposta ( )
A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2

f. Preensão n.º 4: Paciente pressiona um objeto de forma cilíndrica (pode ser

pequeno), com a superfície volar do primeiro dedo contra a do segundo ( )
A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2 e 3

g. Preensão n.º 5: Uma preensão esférica; o paciente preensiona uma bola de tênis
A pontuação é semelhante ao dos itens de preensão n.º 2, 3 e 4

h. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado não afetado / 1: 2 _ 5

segundos a mais do que no lado não afetado / 2: < 2 segundos de diferença
Equilíbrio

a. Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( ) - 0: Não consegue se manter

sentado sem apoio / 1: Permanece sentado sem apoio por pouco tempo / 2:
 64

Permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo
em relação a gravidade
b. Reação de pára-quedas no lado não afetado ( ) - 0: Não ocorre abdução de
ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda / 1: Reação de pára-quedas parcial
/ 2: Reação de pára-quedas normal

c. Reação de pára-quedas no lado afetado ( ) - 0: Não ocorre abdução de ombro,

nem extensão de cotovelo para evitar a queda / 1: Reação de pára-quedas parcial /
2: Reação de pára-quedas normal

d.Manter-se em pé com apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pé / 1: De pé com apoio

máximo de outros / 2: De pé com apoio mínimo por 1 min

e. Manter-se em pé sem apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pé sem apoio / 1: Pode

permanecer em pé por 1 min e sem oscilação, ou por mais tempo, porém com
alguma oscilação / 2: Bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por mais que 1 minuto
com segurança

f. Apoio único sobre o lado não afetado ( ) - 0: A posição não pode ser mantida por
mais que 1-2 seg (oscilação) / 1: Consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4
a 9 segundos / 2: Pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 segundos

g. Apoio único sobre o lado afetado ( ) - 0: A posição não pode ser mantida por mais
que 1-2 segundos (oscilação) / 1: Consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por
4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10
segundos

• Sensibilidade
I. Exterocepção
a.Membro Superior ( ) / Palma da mão ( ) / Coxa ( ) / Sola do pé ( )
0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal

II. Propriocepção
b. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) / Joelho ( ) / Tornozelo
 65

( ) / Hálux. ( ) -
0: Nenhuma resposta correta (ausência de sensação) / 1: ¾ das respostas são
corretas, mas há diferença considerável com o lado não afetado / 2: Todas as
respostas são corretas

• VI. Coordenação/Velocidade: dedo ao nariz (cinco repetições).

a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor

b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria

c. Velocidade ( ) - 0: Atividade é realizada > 6 segundos a mais do que no lado não

afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado não afetado / 2: < 2 segundos de
diferença
• Extremidade inferior

I. Atividade reflexa (Testado em posição supina)

Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade reflexa

II. Movimentos
a. Posição supina
Flexão do quadril ( ) / Flexão do joelho ( ) / Dorsiflexão do tornozelo ( )
0: Não pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado / 2: Movimento
completo

b. Supino: movimento é resistido

Extensão do quadril ( ) / Adução ( ) / Extensão do joelho ( ) / Flexão plantar do
tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento / 1: Movimentação fraca / 2: Força aproximada
do movimento da perna não afetada

c. Flexão do joelho acima de 90° ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: O joelho pode

ser fletido a partir de leve extensão, mas não ultrapassa os 90° / 2: Movimento
completo
 66

d. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum flexão ativa / 1: Flexão ativa incompleta /

2: dorsiflexão normal

• Quadril em 0°
e. Flexão do joelho ( ) - 0: Nenhuma flexão do joelho sem flexão do quadril / 1: Inicia
flexão do joelho sem flexão do quadril, mas não alcançar 90°, ou flexiona o quadril
durante o movimento / 2: Movimento completo

f. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: Movimento parcial /

2: Movimento completo

III. Reflexos normais

Flexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) - 0: Dois ou 3 estão marcadamente
hiperativos / 1: Um reflexo é hiperativo, ou dois são vivos / 2: Não mais que 1 reflexo
é vivo

IV.Coordenação/Velocidade. Calcanhar à canela (5 repetições)

a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor

b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria

11 – Teste de Habilidade Motora do Membro Superior (THMMS):

(a) habilidade funcional – 0 = não tem, 1 = muito pouco, 2 = pouco, 3 = moderado, 4
= quase normal e 5 = normal; e (b) qualidade do movimento - 0 = não tem, 1 = muito
pobre, 2 = pobre, 3= moderado, 4 = quase normal e 5 = normal.
-
1.Cortar “carne”Pegar garfo e faca, cortar carne elevar o garfo até a boca
2. Comer sanduíche Pegar sanduíche; Levar até a boca.
3. Comer com colher Pegar colher; Pegar sopa com a colher; Colher até a boca.
4. Beber em caneca Segurar no cabo da caneca; Caneca até a boca;
5. Pentear o cabelo Pegar o pente; Pentear o cabelo.
6. Abrir a jarra Segurar a tampa da jarra; Apertar e abrir a jarra a
7. Dar nó em cadarço Dar nó em cadarço;
 67

8. Usar o telefone Levar o receptor do telefone; à orelha; Digitar um número de

telefone
9. Secar água derramada Secar a água em até seis movimentos; Torcer o pano.
10. Colocar o casaco Braço afetado na manga, colocar.
o casaco, pelo ombro afetado; Abotoar dois botões.
11. Colocar a camiseta Braços nas mangas da camiseta; Cabeça pela gola; Colocar
e ajeitar a camiseta.
12. Estender o braço Estender o braço afetado e pegar; um objeto pequeno.
13. Acender a luz/abrir a porta Acender a luz pelo interruptor; Agarrar a maçaneta,
rodar, abrir a porta em até seis movimentos. Fechar a porta

12 - Sobre Fisioterapia Aquática (Barbosa et al, 2006)

• Atividades aquáticas prévias:

( ) Natação ( ) Hidroginástica ( ) Hidroterapia ( ) Outras ( ) Nenhuma

13 - Tipo de entrada na piscina:

( ) Independente pela escada ( ) Frontal pela borda sem apoio
( ) Independente pelo degrau ( ) Pela borda com rotação lateral
( ) Frontal pela borda com apoio em axila
( ) Frontal pela borda com apoio parcial em cotovelo
( ) Frontal pela borda com apoio em mão
( ) Outras

14 - Atitude do paciente na água:

• Submerge: ( ) Boca ( ) Rosto ( ) Total ( ) Não submerge
• Medo d’água: ( ) Sim ( ) Não
Caso sim, porque?
• Expiração dentro d’água: ( ) Boca ( ) Nariz ( ) Ambos ( ) Não expira
15 - Tipo de deslocamento: Avaliar segundo a Escala dos níveis de aprendizagem
para habilidades motoras funcionais (ISRAEL, 2000).
Graduação Classificação
5 TA – totalmente alcançada
 68

4 FSA – faz sem ajuda

3 CAP – com ajuda parcial (1 ou 2 apoios)
2 CAT – com ajuda total (mais de 2 apoios)
1 NF – não faz

• Flutuabilidade:
Prono - Supino –

• Marcha:
Frente - Lateral -
Costa - Saltito –

• Corrida:
Frente - Lateral -
Costa - Saltito -
• Rotações:
Recuperação frontal flutuante -
Transversal (prono/supino) -
Transversal (supino/prono) -
Longitudinal esquerda -
Longitudinal direita -
Combinada -
Sagital –

16 - Contra – indicações a Fisioterapia Aquática:

• Absolutas:
( )Fístulas cutâneas ( )Ulceras varicosas ( )Feridas infecciosas
( ) Náusea/Vômito ( ) Micose cutânea ( )Tuberculose
( ) Otite ( ) Muito debilitado ( )Coronariopatia instável
( ) Afecções Agudas ( ) HAS grave
( ) Febre ( ) Insuf. Respiratória grave
( ) Infecção urinária ( ) Nenhuma
( ) Incontinência (urinária, fecal)
 69

( ) Hidrofobia ( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina

• Relativas:
( ) Uso de tala
( ) Hipertireoidismo ( ) Câncer
( ) Patologia vascular periférica ( ) Perfuração do tímpano
( ) Epilepsia/convulsão ( ) Imunodeficiência
( ) Disfagia
( ) Nenhuma

_______________, _____ de _________________ de __________.

(Localidade) (Data)

Responsável:___________________________________(Acadêmico responsável)
________________________________(Professor responsável)
 70

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE

 71

Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC

Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a) em
uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de
aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas
vias. Uma delas é sua e a outra do pesquisador responsável.
Caso não aceite, você não será penalizado (a) de forma alguma.

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA

Título: “Conceito Bad Ragaz: Uma Proposta de tratamento Fisioterapêutico em

ambiente aquático de pacientes com seqüelas sensoriomotoras por Acidente
Vascular Encefálico”.

Acadêmica responsável: Christine Oliveira Medeiros

Orientador Técnico: Profª. Évelin Vicente
Telefones para contato:
*Christine - 48-99475169

Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por

isso a sua participação é importante. O objetivo deste estudo é aplicar e analisar o
Bad Ragaz como forma de tratamento em membros superiores de pacientes com
seqüelas por AVE (Acidente Vascular Encefálico).
Para isto, você terá que responder um questionário contendo perguntas
sobre sua história quando ocorreu o AVE e terá que passar por uma avaliação
fisioterapêutica antes de iniciar o tratamento e outra ao término do tratamento. O
estudo é composto de 2 avaliações fisioterapêuticas e de dez sessões, sendo duas
sessões por semana com o tempo máximo de 30 minutos cada.
Para tal entrevista, avaliação e tratamento, não receberás remuneração,
bem como não pagará qualquer quantia. Também será garantido o sigilo total dos
seus dados de identificação.
 72

Consentimento da participação da pessoa como sujeito

Eu,_______________________________________,RG/CPFnº_____________
abaixo assinado, concordo em participar do estudo “Conceito Bad Ragaz: Uma
Proposta de tratamento Fisioterapêutico em ambiente aquático de pacientes
com seqüelas sensoriomotoras por Acidente Vascular Encefálico” , como
sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pela acadêmica Christine Oliveira
Medeiros, sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como riscos e
benefícios decorrentes da participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade ou
interrupção do meu tratamento.

Criciúma, ___/___/_____

Nome e assinatura:
________________________________________________________.
 73

APÊNDICE C – Validação do Instrumento de Pesquisa

 74

VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA

Eu, Christine Oliveira Medeiros, acadêmica da 9ª fase do curso de

Fisioterapia UNESC, aluna da disciplina de Seminário II, venho através deste,
solicitar a vossa colaboração para análise deste instrumento com vistas à validação
do mesmo. Este instrumento faz parte do meu Trabalho de Conclusão de Curso
(TCC) intitulado: “CONCEITO BAD RAGAZ: UMA PROPOSTA DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO EM AMBIENTE AQUÁTICO DE PACIENTES COM
SEQÜELAS SENSORIOMOTORAS POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO”.
Este instrumento será aplicado em pacientes portadores de seqüelas por AVE
da região de Criciúma.
O Trabalho será realizado na piscina terapêutica da Clínica de Fisioterapia da
Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC. O local é coberto e aquecido,
com temperatura entre 32º e 33º. Os pacientes serão atendidos duas vezes por
semana, com duração de até 40 minutos cada, durante cinco semanas.
Pelo fato do Bad Ragaz ser muito versátil, apresentando uma aplicação ampla
e infinitas possibilidades de variação de exercícios, é indicado para o tratamento de
pacientes neurológicos, buscando em primeiro lugar uma boa função corporal, e a
atividade funcional.
Os principais objetivos do Bad Ragaz são a redução do tônus; relaxamento;
aumento da amplitude de movimento; reeducação muscular; fortalecimento
muscular; tração ou alongamento espinhal; melhoria do alinhamento e estabilidade
do tronco; preparação das extremidades inferiores para sustentação do peso;
restauração dos padrões normais de movimento das extremidades inferiores e
superiores; melhoria da resistência geral e tratamento da capacidade funcional do
corpo como um todo.
Os exercícios que serão aplicados através pelo Conceito Bad Ragaz serão
nas seqüelas dos membros superiores dos pacientes. A descrição do tratamento
segue em anexo.
Agradeço antecipadamente,
Acadêmica: Christine Oliveira Medeiros
Professor Orientador: Évelin Vicente
Telefone: 99475169
 75

Professor Avaliador: _________________________

Parecer: ( ) válido ( ) não válido ( ) válido com correções
Ass.: ______________________________________
Data: ______ / ______ / _______.
 76

APÊNDICE D – Termo de Compromisso para Utilização de Dados

 77

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS

Os pesquisadores do projeto “Conceito Bad Ragaz: Uma Proposta de

Tratamento Fisioterapêutico em Ambiente Aquático para Pacientes com Seqüelas
Sensoriomotoras por Acidente Vascular Encefálico” se comprometem a preservar a
privacidade dos sujeitos da pesquisa, cujos dados serão coletados em prontuários
e/ou banco de dados da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul
Catarinense - UNESC, em Criciúma, SC. Concordam, igualmente, que essas
informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente
projeto. Comprometem-se, igualmente, a fazer divulgação dessas informações
coletadas somente de forma anônima.

Criciúma, abril de 2009.

Nome dos Pesquisadores

Prof.: Évelin Vicente

Assinatura_________________________

Acadêmica: Christine Oliveira Medeiros

Assinatura_________________________