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28 Mon, 23 Oct 2017, 10:27:50

rassegna

Shock cardiogeno: dal trattamento farmacologico


all’assistenza meccanica al circolo
Ilaria Battistoni1*§, Marco Marini1**§, Alberto Lavorgna2**, Fabio Vagnarelli3**, Fabiana Lucà4**,
Emilia Biscottini5**, Giorgio Caretta6**, Vincenza Procaccini7**, Letizia Riva8**, Gabriele Vianello9**,
Massimo Iacoviello10*, Renata De Maria11**, Alessandro Navazio12*, Nadia Aspromonte13***,
Andrea Di Lenarda14****, Michele Massimo Gulizia15***, Serafina Valente16*****
1
S.O.D. Cardiologia-Emodinamica-UTIC, Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona
2
U.O.C. Cardiologia-UTIC, Dipartimento Cardiovascolare, P.O. “G. Mazzini”, Teramo
3
U.O. Cardiologia-Emodinamica-UTIC, Ospedali Mazzoni, Ascoli Piceno
4
Cardiologia Interventistica-UTIC, A.O. “Bianchi Melacrino Morelli”, Reggio Calabria
5
S.C. Cardiologia-Emodinamica-UTIC, Ospedale San Giovanni Battista, ASL Umbria 2, Foligno (PG)
6
S.C. Cardiologia-Emodinamica-UTIC, Dipartimento Emergenza e Accettazione, Ospedale S. Andrea, ASL 5, La Spezia
7
Cardiologia Interventistica-UTIC, A.O. “G. Rummo”, Benevento
8
U.O. Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna
9
U.O. Cardiologia-UTIC, Ospedale “Madonna della Navicella”, ASL 14 Chioggia (VE)
10
U.O.C. Cardiologia Universitaria, Dipartimento Cardiotoracico, AOU Policlinico Consorziale, Bari
11
Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano
12
S.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedale Civile Guastalla, Azienda USL di Reggio Emilia
13
U.O.C. Cardiologia, P.O. San Filippo Neri, ASL RME, Roma
14
S.C. Centro Cardiovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata, Trieste
15
Divisione di Cardiologia, Ospedale “Garibaldi-Nesima”, Catania
16
S.O.D. Interventistica Cardiologica Strutturale, AOU Careggi, Firenze

*Area Scompenso Cardiaco ANMCO, **Area Giovani ANMCO, ***Consiglio Direttivo ANMCO,
****Presidente ANMCO, *****Area Emergenza-Urgenza ANMCO

Cardiogenic shock (CS) is a state of critical end-organ hypoperfusion due to reduced cardiac output,
despite adequate filling status. The development of multiorgan dysfunction is believed to be the major
contributor to the high early mortality. Little evidence exists as to which vasopressor or inotrope should
best be used for early treatment; however, customized pharmacological therapy, tailored on hemody-
namic monitoring, is essential to achieve normal peripheral perfusion. Moreover, an increasing number of
mechanical circulatory support devices are available for hemodynamic support in patients with CS but, at
present, data derived from randomized clinical trials on the effectiveness, safety, differential indications for
mechanical support devices, and optimal implant timing are limited.
The aim of this review is to offer an overview of the pharmacological and device options, providing a
practical approach to the treatment of patients with CS.
Key words. Cardiogenic shock; Inotropes; Mechanical circulatory support; Vasopressors.

G Ital Cardiol 2017;18(10):708-718

INTRODUZIONE più comune di SC rimane ancora oggi l’infarto miocardico


Lo shock cardiogeno (SC) rappresenta uno stato di ipoper- acuto (IMA), con o senza sopraslivellamento del tratto ST, che
fusione tissutale secondario ad una ridotta portata cardiaca, è all’origine di circa l’80% di tutti casi2.
in presenza di un adeguato volume intravascolare1. La causa L’introduzione della terapia di riperfusione coronarica ha
permesso nel corso degli ultimi 30 anni una notevole riduzio-
ne della mortalità per IMA complicato da SC3, ma nonostante
© 2017 Il Pensiero Scientifico Editore questo lo SC rimane la principale causa di morte nei pazienti
Ricevuto 05.12.2016; nuova stesura 19.05.2017; accettato 31.05.2017.
§
Questi autori hanno contribuito in egual misura alla stesura del lavoro.
con IMA, con percentuali variabili tra il 40% e il 50% secondo
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. gli ultimi registri e trial randomizzati4,5.
Per la corrispondenza: La causa principale dell’elevata mortalità nei pazienti con
Dr. Marco Marini S.O.D. Cardiologia-Emodinamica-UTIC, SC è la disfunzione multiorgano secondaria a prolungata ipo-
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, Via Conca 71, 60126 Ancona perfusione6. Pertanto, la diagnosi precoce delle cause scate-
e-mail: marcomarini1975@gmail.com nanti, la loro risoluzione e il trattamento intensivo di questi

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Shock cardiogeno: trattamento

CHIAVE DI LETTURA una terapia “goal-oriented”, che impone al clinico continue


rivalutazioni delle scelte terapeutiche intraprese, per raggiun-
Ragionevoli certezze. Lo shock cardiogeno gere l’obiettivo prefissato.
(SC) è una malattia caratterizzata da uno stato di Scopo della rassegna è riesaminare le opzioni farmacolo-
ipoperfusione tissutale secondario ad una ridotta giche e i dispositivi di assistenza meccanica al circolo attual-
portata cardiaca in presenza di un adeguato volume mente disponibili, fornendo delle indicazioni di carattere pra-
intravascolare. Nonostante l’introduzione della tico sul loro miglior impiego nei pazienti con SC.
terapia di rivascolarizzazione miocardica, lo SC
rimane la principale causa di morte nei pazienti con
infarto miocardico acuto, con un tasso di mortalità TERAPIE FARMACOLOGICHE PER LO SHOCK
ancora estremamente elevato, principalmente CARDIOGENO
dovuto alla disfunzione multiorgano secondaria alla Il trattamento farmacologico di prima linea è rappresentato
prolungata ipoperfusione. La diagnosi precoce delle dalla fluidoterapia, che ad oggi rappresenta l’unica terapia
cause scatenanti, la loro risoluzione e il trattamento con una raccomandazione di classe Ia nelle ultime linee guida
intensivo “goal-oriented” di tali pazienti, sono sul trattamento dello scompenso cardiaco acuto10. La tecnica
essenziali ai fini prognostici. del “fluid challenge” caratterizzata dall’utilizzo di >200 ml di
Aspetti controversi. Nonostante i vasopressori fluidi (generalmente colloidi o ringer lattato), da infondere in
15-30 min, in assenza di segni di sovraccarico di volume, ha la
e gli inotropi siano utilizzati nella maggior parte
capacità di migliorare la pressione arteriosa sistemica in caso
dei pazienti con SC, allo stato attuale vi sono solo
di responsività del paziente, a fronte di un limitato rischio di
limitate evidenze provenienti da trial randomizzati
effetti collaterali10,11.
su quale molecola preferire e sui vantaggi in termini
Benché le catecolamine siano utilizzate in oltre il 90% dei
di mortalità. Allo stesso modo, la conoscenza
pazienti con SC12, esistono attualmente poche evidenze deri-
delle opzioni disponibili in termini di dispositivi
vanti da trial randomizzati che ci indichino quali siano da pre-
di assistenza meccanica non è ubiquitariamente ferire nei pazienti con SC. Questo dato è stato recentemente
presente, determinando un sottoutilizzo di queste confermato dai risultati di una revisione Cochrane, dove viene
opzioni terapeutiche e una non uniformità di chiaramente sottolineata la mancanza di dati robusti, in ter-
trattamento dei pazienti. mini di riduzione di mortalità a favore di un certo farmaco
Prospettive. Il riconoscimento precoce, la corretta piuttosto che un altro13. Proprio per tale motivo, la scelta del
individuazione del profilo clinico ed emodinamico vasopressore/inotropo è generalmente basata sull’esperien-
e il trattamento intensivo dei pazienti con SC è za individuale e sulle abitudini del centro, ma dovrebbe, per
essenziale per garantire tempestivamente le migliori quanto possibile, essere guidata anche da considerazioni di
opzioni di cura. Il ricorso a terapie avanzate, carattere fisiopatologico, ricordando i principali siti di azione
quali i dispositivi di assistenza meccanica, può ed effetti emodinamici di ogni molecola (Tabelle 1 e 2), con
rappresentare, in pazienti selezionati, un’opportunità l’obiettivo di personalizzare il trattamento sulle caratteristiche
aggiuntiva per cercare di interrompere la cascata cliniche ed emodinamiche del paziente. Un approccio basato
fisiopatologica dello shock. sull’utilizzo di una sola molecola ad elevato dosaggio non è
raccomandabile, per l’evidenziato incremento di mortalità e
di effetti collaterali, mentre la combinazione di vasopressori
ed inotropi a dosaggio basso-moderato sembra la strategia
pazienti, sono essenziali ai fini prognostici. Tale concetto è da preferire14,15.
ben enfatizzato dall’espressione “golden hour”, già utilizzata Tradizionalmente i vasopressori (dopamina ad elevato
per altre condizioni cliniche tra cui il trauma e l’ictus, che rap- dosaggio e noradrenalina) sono i farmaci di prima scelta nei
presenta il periodo critico in cui il trattamento medico deve pazienti con severa ipotensione. Nel 2010 De Backer et al.16
realizzarsi per riuscire ad impattare in maniera favorevole sulla pubblicarono i risultati del primo trial randomizzato di con-
mortalità7. Oltre ad identificare e trattare ogni causa reversi- fronto fra dopamina a dosaggio vasocostrittore e noradrena-
bile, è necessario individuare correttamente il profilo clinico lina in 1679 pazienti con shock. La sottoanalisi riguardante
ed emodinamico del paziente, con l’obiettivo di intraprendere solo i pazienti con SC (16%) ha mostrato un incremento delle
una terapia quanto più possibile personalizzata. Infatti, la ca- aritmie e della mortalità nel gruppo trattato con dopamina,
tegoria SC racchiude entità cliniche estremamente differenti, verosimilmente riconducibile al maggior effetto beta-adre-
da pazienti con riacutizzazione di scompenso cardiaco fino a nergico, con secondario incremento della frequenza cardiaca.
quelli con IMA o miocardite e il quadro di presentazione può Proprio per tale motivo, le ultime linee guida 2016 sul tratta-
variare enormemente andando da stati di pre-shock, shock, mento dei pazienti con scompenso cardiaco acuto10 racco-
fino allo shock severo8, quest’ultimo caratterizzato dalla pro- mandano di preferire la noradrenalina rispetto alla dopamina
gnosi peggiore (Figura 1). in questa tipologia di pazienti, con l’obiettivo di mantenere la
I trattamenti, farmacologici e non, hanno l’obiettivo di pressione arteriosa media (PAM) tra 65-70 mmHg. Dosaggi
mantenere una buona perfusione periferica e una normale elevati del farmaco andrebbero evitati per non contribuire ec-
funzione d’organo, poiché la comparsa di segni di malperfu- cessivamente al danno microcircolatorio indotto dalla vasoco-
sione, soprattutto a carico di intestino e reni, si associa ad un strizione, con secondario aggravio dell’ischemia miocardica12.
incremento della mortalità9. Solo tramite l’utilizzo di una valu- La somministrazione di dobutamina, agente con noto ef-
tazione multiparametrica è possibile impostare efficacemente fetto beta1-stimolante, può essere considerata per stimolare

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I Battistoni et al

TERAPIA EMODINAMICO‐GUIDATA DELLO SHOCK CARDIOGENO - parte 1
Non shock cardiogeno
STEP 1 >75 mmHg Considerare vasodilatatore (nitrato, sodio nitroprussiato)

Eseguire fluid challenge ancora <65 mmHg Considerare vasopressore


PAM <65 mmHg (>200 ml cristalloidi in 15‐30 min) (I scelta noradrenalina)

65‐75 mmHg Considerare l’aggiunta di un inotropo
(I scelta dobutamina)
STEP 2
Eseguire riempimento volemico
<8 mmHg (cristalloidi)
VCI‐PVC
8‐12 mmHg
STEP 3 ancora <65‐70% Considerare l’aggiunta 
Ottimizzare l’emocromo di un inotropo
<65% (I scelta dobutamina)
SvO2/ HCT >30% o Hb >9 g/dl
SvcO2 >70%

Ridurre noradrenalina
STEP 4 >1200 dyn x s x cm‐5
Considerare bassa dose di vasodilatatore (se la PA lo permette)

SVR <800 dyn x s x cm‐5 Considerare bassa dose di vasopressore se non già in atto


Stop vasodilatatore

800‐1200 dyn x s x cm‐5 Continuare la terapia

Identificare e trattare la causa scatenante dello shock cardiogeno

Miglioramento Rivalutazione a 30, 60, 90 min Non raggiungimento target


Continuare terapia in atto (eventuale adeguamento della terapia) Pensare a MSC

Figura 1. Flow-chart operativa sulla gestione della terapia farmacologica nei pazienti in shock cardiogeno. Gli
step descritti devono essere considerati in continuità durante la stessa valutazione del paziente.
Hb, emoglobina; HCT, ematocrito; MSC, assistenza meccanica al circolo; PA, pressione arteriosa; PAM, pressione
arteriosa media; PVC, pressione venosa centrale; SvO2/SvcO2, rapporto saturazione venosa mista di ossigeno/satura-
zione venosa centrale di ossigeno; SVR, resistenze vascolari sistemiche; tp, terapia; VCI, vena cava inferiore.

la contrattilità miocardica e quindi l’incremento della gitta- può giustificare la comparsa di una modesta ipotensione arte-
ta cardiaca, ma anch’essa per il minor tempo possibile e al riosa che solo in alcuni casi richiede l’associazione di un basso
dosaggio minimo necessario, per evitare di incrementare il dosaggio di vasopressore.
consumo miocardico di ossigeno che si verifica per dosaggi L’uso dell’adrenalina come farmaco di prima linea nello SC
medi-elevati. La sua azione di agonista sui recettori beta2-a- è molto controverso e il suo effetto sulla mortalità a 90 gior-
drenergici (controbilanciata dall’effetto sugli alfa-recettori) ni in questo contesto è stato recentemente indagato in uno

Tabella 1. Farmaci usati nello shock cardiogeno.

Farmaco Sito d’azione Dosaggio terapeutico PA FC CO SVR

Dobutamina β1>β2>α 2-10 μg/kg/min (i.c.)    


Milrinone Inibitore delle PDE-3 25-75 μg/kg (in 10-20 min)    
0.375-0.75 μg/kg/min
Levosimendan Calcio-sensibilizzante 0.05-0.2 μg/kg/min  =  
Adrenalina β1=β2>α 0.05-0.5 μg/kg/min    
Noradrenalina β1>α>β2 0.1-1.0 μg/kg/min  =/ = 
Dopamina β 3-5 μg/kg/min    =/
Dopamina α 5-10 μg/kg/min    
Nitrato Iniziare con 20 μg/min  = = 
Dose max 200 μg/min
Sodio nitroprussiato Iniziare con 0.1 μg/kg/min  = = 
Dose max 5 μg/kg/min
CO, portata cardiaca; FC, frequenza cardiaca; i.c., per via intracoronarica; PA, pressione arteriosa; PDE-3, fosfodiesterasi di tipo 3; SRV, resisten-
ze vascolari sistemiche.
I dosaggi terapeutici sono tratti da Ponikowski et al.10.

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Shock cardiogeno: trattamento

Tabella 2. Localizzazione dei recettori adrenergici e risposte.

Recettore Localizzazione Risposta all’attivazione

β1 Cuore Aumento della contrattilità


Aumento della FC
Aumento della velocità di conduzione AV
β2 Cellule muscolari lisce Rilassamento
(vascolari, bronchiali, GI e GU)
α1 Muscolatura vascolare liscia Contrazione
Cuore Aumento della contrattilità
α2 Muscolatura vascolare liscia Contrazione
D1 Muscolatura vascolare liscia Rilassamento
(renale)
AV, atrioventricolare; FC, frequenza cardiaca; GI, gastrointestinale; GU, genitourinario.

studio retrospettivo17, partendo dalla popolazione dello studio post-AMI o cardiochirurgia, che non mostravano miglioramento
CardShock (216 pazienti)18. In questo studio, l’adrenalina si è clinico dopo rivascolarizzazione miocardica e posizionamento
dimostrata indipendentemente associata a un incremento della di contropulsatore aortico (IABP), a dosaggio standard di 0.1
mortalità a 90 giorni. Alcuni aspetti, tuttavia, rendono difficolto- μg/kg/min per 24h, senza bolo iniziale. In tutti i pazienti veni-
sa l’applicabilità dei risultati: 1) la mancanza di una standardizza- va contemporaneamente infusa noradrenalina per mantenere
zione del trattamento dei pazienti con SC nei diversi ospedali, 2) una PAM >65 mmHg. La somministrazione di levosimendan si
la bassa numerosità campionaria (46 pazienti in trattamento con associava a un miglioramento della gittata cardiaca e a una ridu-
adrenalina), 3) il disegno dello studio di tipo non randomizzato zione delle resistenze vascolari periferiche. Un recente position
con disomogeneità fra le popolazioni in studio, 4) l’utilizzo di do- paper di Nieminen et al.30 enfatizza il ruolo di tale molecola,
saggi medio-elevati, 5) il fatto che una buona quota di pazienti sempre in associazione ad un vasopressore, non solo nei pazien-
trattati con adrenalina (39%) fosse stata resuscitata da una arre- ti con riacutizzazione di scompenso cardiaco, ma anche con SC
sto cardiaco. In accordo con le linee guida10, il trattamento con de novo, sottolineando la sua efficacia soprattutto nei pazienti
adrenalina dovrebbe essere riservato a pazienti con ipotensione già in trattamento con betabloccanti ma ribadendo la necessità
persistente, nonostante un adeguato riempimento volemico e di un monitoraggio pressorio continuo per il rischio di ipotensio-
il concomitante utilizzo di altri agenti farmacologici o nell’am- ne arteriosa sistemica.
bito dei protocolli di rianimazione cardiopolmonare19 e in linea In alcuni pazienti con SC, i vasodilatatori, in associazione a
di massima limitato nei pazienti con SC ad eziologia ischemica, un inotropo, hanno dimostrato di migliorare la perfusione mi-
per il marcato incremento del consumo miocardico di ossigeno. crovascolare e cellulare31, per cui l’utilizzo di molecole come i
Il milrinone, inibitore della fosfodiesterasi di tipo 3, deter- nitrati o il sodio nitroprussiato può essere considerato in alcu-
mina un incremento dei livelli intracellulari di AMP ciclico e ni contesti clinici caratterizzati da elevate pressioni di riempi-
agisce come sia come inotropo che come vasodilatatore pe- mento del ventricolo sinistro, come ad esempio l’insufficienza
riferico e polmonare. È una molecola utile principalmente nei mitralica severa o i difetti interventricolari, per mimare una
pazienti in trattamento cronico con betabloccanti, in quanto sorta di “contropulsazione farmacologica”, purché si parta
agisce in maniera indipendente dai recettori adrenergici. Nei da dosaggi estremamente bassi e si utilizzi un monitoraggio
pazienti con SC secondario a IMA, gli inibitori della fosfodie- continuo della pressione arteriosa.
sterasi di tipo 3 non sono raccomandati, per il precedente
riscontro di una incrementata mortalità in questo contesto
clinico20; per tale motivo, l’utilizzo di milrinone appare ragio- TERAPIE MECCANICHE PER LO SHOCK
nevole solo nei pazienti affetti da ipertensione polmonare o CARDIOGENO
disfunzione ventricolare destra21. Nonostante la risoluzione della causa scatenante e l’utilizzo
Il levosimendan è un agente inotropo che sensibilizza la di agenti farmacologici, in numerosi casi la stabilità emodina-
troponina C nei confronti del calcio, migliorando la contratti- mica e un’adeguata perfusione periferica sono difficilmente
lità miocardica, e determina l’apertura dei canali del potassio raggiungibili ed è proprio in questa categoria di pazienti che
ATP-dipendenti a livello della muscolatura liscia vascolare, con i dispositivi di assistenza meccanica al circolo (MSC) di breve
secondaria vasodilatazione coronarica e sistemica22-24. Dalla sua termine possono rappresentare una valida opzione terapeu-
degradazione viene prodotto un metabolita (OR-1896) con ef- tica. Nonostante il crescente numero di dispositivi disponibili
fetti emodinamici simili al levosimendan e lunga emivita di eli- per il supporto meccanico nei pazienti con SC, dati derivanti
minazione (circa 75-80h), che determinano un prolungamento dai trial randomizzati sulla loro sicurezza ed efficacia, sulle in-
degli effetti emodinamici del farmaco fino a 7-9 giorni dopo dicazioni in base ai modelli e sul timing ottimale di posiziona-
la cessazione dell’infusione25. Sebbene il levosimendan sia uno mento, sono ad oggi limitati. Nonostante questo, una recente
dei farmaci inotropi maggiormente studiati nel contesto di pa- analisi americana ha evidenziato un drammatico incremento
zienti con scompenso cardiaco acuto, poche sono le evidenze dell’utilizzo dei MSC percutanei dal 2007 al 2011, con una
cliniche nell’ambito dello SC26-28. In uno studio di Delle Karth et consensuale riduzione del tasso di mortalità intraospedalie-
al.29, il levosimendan è stato somministrato a 10 pazienti con SC ra e dei costi32. Emerge inoltre come nel corso degli anni il

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I Battistoni et al

ricorso agli MSC sia stato sempre più precoce, favorito dal Nonostante la mancanza di trial randomizzati che evidenzino
crescente sviluppo di dispositivi percutanei caratterizzati da il beneficio in termini di mortalità legato all’utilizzo di MSC, le
una tecnica di inserimento più semplificata. attuali linee guida indicano che è ragionevole utilizzare un MSC
Un MSC dovrebbe essere considerato nei pazienti con SC nei pazienti con SC refrattario alla terapia medica10. L’obiettivo
refrattario alle terapie convenzionali, che mostrano precoce- emodinamico iniziale di un MSC è ridurre precarico, postcarico
mente segni di difficoltosa stabilizzazione emodinamica o che e consumo miocardico di ossigeno, con modalità ed efficacia
sono considerati per un ponte al trapianto. I vari dispositivi differenti a seconda del dispositivo utilizzato34, mentre lo scopo
disponibili vanno interpretati come un continuum di maggior finale è garantire un’adeguata perfusione tissutale, finalizzata
supporto emodinamico, che si associa anche ad una incremen- ad evitare la disfunzione multiorgano, e permettere il passag-
tata invasività nell’accesso vascolare e rischio di complicanze gio ad un recupero funzionale del cuore o ad un dispositivo di
(Tabelle 3 e 4). Un team multidisciplinare è essenziale per garan- supporto di lungo termine. Il notevole sviluppo tecnologico in
tire la scelta e il timing del dispositivo adeguato allo stato clinico questo ambito ha permesso di disporre attualmente di diverse
del paziente, evitando da un lato pericolosi ritardi, che potreb- opzioni che vanno dall’IABP, passando attraverso diversi sistemi
bero determinare l’inutilità del nostro intervento, e dall’altro la di supporto percutaneo (TandemHeart ed Impella), fino a siste-
comparsa di possibili complicanze legate al dispositivo stesso33. mi di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO).

Tabella 3. Caratteristiche generali dei diversi dispositivi di assistenza meccanica al circolo.

IABP Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0 TandemHeart ECMO

Meccanismo Pompa Pompa assiale Pompa assiale Pompa assiale Pompa centrifuga Pompa centrifuga
pneumatica
Dimensioni 7-9 Fr 12 Fr 14 Fr 21 Fr 21 Fr afflusso 18-21 Fr afflusso
della cannula 15-17 Fr efflusso 15-22 Fr efflusso
Tecnica di inserimento Percutanea Percutanea Percutanea Isolamento Percutanea: cannula Percutanea: cannula
a. femorale a. femorale, a. femorale, chirurgico di afflusso da vena di afflusso da vena
fino all’aorta posizionato a posizionato a dell’a. femorale fino ad femorale fino ad
discendente cavallo della cavallo della femorale, atrio sinistro (puntura atrio destro; cannula
valvola aorta valvola aorta posizionato a transettale); cannula di efflusso dall’a.
cavallo della di efflusso dall’a. femorale fino all’aorta
valvola aortica femorale discendente
Portata cardiaca 0.3-0.5 l/min 2.5 l/min 3.7 l/min 5 l/min 4-5 l/min >4.5 l/min
N. max di giorni Settimane 5-7 5-7 5-7 14 Settimane
di impianto
Complessità Bassa Media Media Alta Alta Media
di inserimento
Rischio di emolisi Basso Medio Medio Medio Medio Medio
Rischio di complicanze
Ischemiche Basso Medio Medio Alto Alto Alto
Emorragiche Basso Medio Medio Medio Alto Alto
Infettive Basso Basso Basso Medio Medio Medio
a., arteria; ECMO, ossigenazione extracorporea a membrana; IABP, contropulsatore aortico.

Tabella 4. Effetti emodinamici dei diversi dispositivi di assistenza meccanica al circolo.

IABP Impella 2.5 Impella CP Impella 5.0 TandemHeart ECMO

Necessità di stabilità del ritmo Sì No No No No No


Postcarico      
Gittata sistolica VS      
Precarico VS      
Pressione telediastolica VS      
Perfusione coronarica     ? ?
PCWP      
PAM      
Richiesta miocardica di O2      
ECMO, ossigenazione extracorporea a membrana; IABP, contropulsatore aortico; PAM, pressione arteriosa media; PCWP, pressione di incuneamento
polmonare; VS, ventricolo sinistro.

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Shock cardiogeno: trattamento

Contropulsatore aortico L’utilizzo dell’IABP può comunque essere ancora conside-


L’IABP rappresenta il dispositivo di supporto emodinamico rato in alcuni scenari clinici come lo SC precoce, le complican-
di breve termine maggiormente utilizzato nel mondo fin dal ze meccaniche dell’IMA40 o lo SC secondario a instabilizzazio-
suo sviluppo alla fine degli anni ’6035. La procedura di po- ne di una cardiomiopatia dilatativa.
sizionamento può essere eseguita in sala di emodinamica o
direttamente al letto del malato, tramite puntura percutanea Impella
dell’arteria femorale, caratterizzandosi in mani esperte per L’Impella (Abiomed Inc., Danvers, MA, USA) è una famiglia
un basso tasso di complicanze. Il pallone viene posizionato in di dispositivi composti da una pompa microassiale contenu-
aorta toracica discendente, al di sotto dell’emergenza dell’ar- ta all’interno di un catetere pigtail, che viene posizionato a
teria succlavia, dove gonfiandosi durante la diastole determi- cavallo della valvola aortica. L’estremità distale del catetere
na un incremento della pressione diastolica e della perfusione posto all’interno del ventricolo sinistro aspira sangue che sarà
coronarica e sgonfiandosi rapidamente durante la sistole crea riversato in aorta ascendente, garantendo così lo svuotamen-
un vuoto temporaneo che riduce la pressione aortica (postca- to della cavità ventricolare sinistra. L’Impella 2.5 e l’Impella
rico), favorendo la gittata sistemica del ventricolo sinistro. Gli CP sono posizionati per via percutanea, generalmente sotto
effetti emodinamici complessivi dell’IABP sono un modesto guida fluoroscopica, attraverso l’arteria femorale o ascellare
incremento della gittata cardiaca (circa 0.5 l/min), una riduzio- (dimensioni di 12 e 13 Fr) e garantiscono rispettivamente 2.5
ne della pressione telediastolica, della pressione transmurale e l/min e 3.7-4 l/min di flusso stimato. L’Impella 5.0 richiede in-
del postcarico, con miglioramento della perfusione coronarica vece l’isolamento chirurgico dell’arteria per il posizionamento
e della pressione arteriosa sistemica. Il principale vantaggio del catetere, di dimensioni maggiori (21 Fr), che garantisce
dell’IABP è la sua relativa facilità di impiego e il ridotto tempo fino a 5 l/min di flusso stimato. Il dispositivo può essere man-
necessario per il suo posizionamento, così come la possibilità tenuto in sede per un massimo di 7 giorni, con alcune diffe-
di un prolungato mantenimento in sede. L’IABP è controindi- renze in base ai modelli specifici. L’utilizzo dell’Impella si asso-
cato nei pazienti con insufficienza aortica significativa e dis- cia a una riduzione della pressione e del volume del ventricolo
sezione aortica, mentre la vasculopatia periferica rappresenta sinistro e a una netta riduzione dello “stroke work” e del con-
una controindicazione relativa. È importante sottolineare che sumo miocardico di ossigeno. Il funzionamento dell’Impella
l’IABP non garantisce un vero e proprio supporto emodinami- non è condizionato dalla frequenza cardiaca o dalla funzione
co, necessitando sempre della presenza di una reale gittata contrattile residua del ventricolo sinistro, proprio per tale mo-
cardiaca, così come di un ritmo cardiaco stabile e proprio per tivo rappresenta un vero e proprio dispositivo di assistenza
tali motivi è definito da alcuni autori come un “facilitatore” cardiaca (soprattutto il CP e 5.0). L’Impella è controindicato
della funzione del ventricolo sinistro alla quale però non può nei pazienti con severa vasculopatia periferica (è opportuno a
sostituirsi. tal proposito procedere sempre con una arteriografia dell’asse
La relazione tra l’utilizzo dell’IABP e la prognosi dei pa- vascolare per valutarne lo stato, prima del posizionamento
zienti è stata ampiamente indagata nel corso degli anni. Lo del catetere), insufficienza o stenosi valvolare aortica più che
SHOCK Trial Registry36 ha evidenziato una mortalità intra- moderata, valvola aortica meccanica, patologie dell’aorta e
ospedaliera significativamente inferiore in pazienti affetti da trombosi del ventricolo sinistro. La complicanza maggiormen-
IMA e SC trattati con trombolisi sistemica e posizionamento te osservata, oltre al possibile danno vascolare periferico è la
di IABP (50 vs 72%). Successivamente però il registro NRMI- comparsa di emolisi, spesso secondaria a un malposiziona-
2, comprendente 23 180 pazienti, ha sottolineato come tale mento del dispositivo41.
vantaggio in termini di mortalità intraospedaliera non si evi- I trial randomizzati condotti fino ad oggi, pur non essendo
denziasse nei pazienti trattati con angioplastica primaria (47 riusciti a evidenziare benefici in termini di mortalità con l’uti-
vs 45% con vs senza IABP)37. lizzo dell’Impella rispetto all’IABP, verosimilmente per le ridot-
Lo studio multicentrico randomizzato IABP-SHOCK II te dimensioni delle popolazioni in studio, hanno chiaramente
pubblicato nel 2012, è ad oggi, il trial più ampio sull’utilizzo mostrato la superiorità del supporto emodinamico dell’Impel-
dell’IABP nei pazienti affetti da IMA complicato da SC. I risul- la, con incremento dell’indice cardiaco, della pressione arte-
tati a 30 giorni non hanno evidenziato alcun beneficio in ter- riosa media e riduzione dei lattati plasmatici42-44. Proprio per
mini di mortalità tra i due gruppi, dato confermato poi anche questo motivo la Food and Drug Administration ne ha recen-
all’analisi a 12 mesi38,39. È tuttavia doveroso sottolineare an- temente approvato l’utilizzo nei pazienti con SC post-IMA o
che le numerose limitazioni dello studio che potrebbero aver post-cardiochirurgia. L’Impella può anche essere utilizzato in
parzialmente condizionato i risultati: 1) un quarto dei pazienti combinazione con l’ECMO veno-arterioso per garantire un
non sono stati inclusi nell’analisi finale dello studio, 2) le carat- corretto “unloading” del ventricolo sinistro45.
teristiche dei pazienti (età media 70 anni, pressione arteriosa Infine, è da poco disponibile l’Impella RD, dispositivo di
sistolica prima della randomizzazione circa 90 mmHg, clearan- supporto del ventricolo destro, composto da un catetere (22
ce della creatina 60 ml/min) e il tasso di mortalità (circa 40%) Fr) posizionato in vena femorale fino alla valvola polmonare. Il
descrivono una popolazione non propriamente rappresentati- dispositivo aspira sangue dalla vena cava inferiore e lo espelle
va della popolazione reale affetta da SC, 3) l’elevato numero in arteria polmonare, garantendo un flusso stimato massimo
di cross-over tra i due gruppi, 4) la mancanza di dati emodi- di 4 l/min. A oggi, il principale trial che ha indagato gli effet-
namici, 5) l’assenza di un protocollo ben definito sul timing di ti di tale dispositivo è il RECOVER RIGHT, studio prospettico,
posizionamento dell’IABP. Di fatto queste evidenze scientifiche multicentrico, monobraccio, che ha arruolato 30 pazienti,
hanno determinato un downgrading nelle raccomandazioni di suddivisi in due coorti: gruppo A (18 pazienti) con disfunzio-
utilizzo routinario dell’IABP nei pazienti con SC da dalla classe ne ventricolare destra successiva ad impianto di dispositivo
IC alla classe III nelle ultime linee guida europee sullo scom- di assistenza ventricolare sinistra, gruppo B (12 pazienti) con
penso cardiaco acuto10. disfunzione ventricolare destra post-IMA o chirurgia cardiaca.

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I Battistoni et al

In entrambi i gruppi, l’Impella RD ha dimostrato non solo di le. Le cannule dell’ECMO possono essere posizionate per via
essere sicuro, ma anche di determinare effetti emodinamici percutanea o con isolamento chirurgico del vaso, al letto del
favorevoli, quali una riduzione della pressione venosa centrale malato, pur trattandosi di cannule di ampie dimensioni (16-
e un incremento dell’indice cardiaco46. 19 Fr efflusso, 17-24 Fr afflusso)50. Inoltre quasi sempre viene
posizionata una cannula anterograda in arteria femorale, per
TandemHeart garantire un’adeguata perfusione dell’arto. L’ECMO è in gra-
Il TandemHeart System® (CardiacAssist Inc., Pittsburgh, PA, do di fornire un supporto circolatorio totale, garantendo fino
USA) è una pompa di circolazione extracorporea costituita da a 4.5-7 l/min di portata sistemica.
una cannula venosa (21 Fr) transettale, da una pompa centri- Il flusso aortico avviene principalmente per via retrograda,
fuga continua con un impeller a levitazione magnetica e da pertanto è necessario favorire la funzione contrattile del ven-
un catetere di perfusione arteriosa (17 Fr). tricolo sinistro e valutare frequentemente l’ossigenazione nei
La cannula viene posizionata a partire dalla vena femorale distretti che ricevono sangue dalle arterie dell’arco aortico,
in atrio sinistro (tramite puntura transettale), dove aspira il tipicamente mediante controllo emogasanalitico in arteria ra-
sangue ossigenato, che verrà restituito alla circolazione siste- diale destra, per ridurre al minimo l’effetto del mescolamento
mica tramite la cannula arteriosa. Il flusso fornito varia da 3 del sangue fornito dal circuito e sangue del paziente (sindro-
a 5 l/min in base alle dimensioni della cannula utilizzata. Il me di Arlecchino).
posizionamento del TandemHeart può essere effettuato sola- L’emolisi sanguigna è parzialmente evitata utilizzando
mente nei centri con esperienza di puntura transettale e mai pompe centrifughe moderne come Levitronix e CentriMag.
in urgenza al letto del malato. La posizione della cannula di L’ECMO non determina una decompressione del ventricolo
efflusso è il principale determinante degli effetti emodinamici sinistro e pertanto si può assistere ad un peggioramento del
del TandemHeart. Se posizionata in aorta ascendente, deter- quadro congestizio polmonare o alla comparsa di un balloo-
mina un incremento del postcarico e dello “stroke work” del ning del ventricolo sinistro. Il posizionamento chirurgico di un
ventricolo sinistro. Al contrario, se posizionata in aorta discen- sistema di decompressione del ventricolo sinistro (“vent”) o il
dente aumenta la perfusione retrograda della circolazione concomitante uso di un IABP o meglio ancora di un Impella,
addominale, offrendo una riduzione dello “stroke work” del possono essere considerati per garantire un adeguato svuo-
ventricolo sinistro47. tamento del ventricolo sinistro. In questo modo riducendo il
Come l’Impella, anche il TandemHeart lavora in manie- postcarico, si evita un incremento del consumo miocardico
ra indipendente dal ritmo cardiaco o dalla funzione cardiaca di ossigeno, che potrebbe peggiorare la concomitante ische-
residua ed è pertanto adatto ai pazienti con SC. Alcuni studi mia miocardica51. La cannulazione può avvenire anche per
randomizzati di piccole dimensioni, hanno messo a confronto via centrale, mediante sternotomia, garantendo una maggior
il TandemHeart con l’IABP in pazienti con SC, evidenziando stabilità emodinamica e un minor rischio di complicanze va-
come il primo dispositivo fosse in grado di determinare un scolari periferiche, ma tale tecnica è difficilmente utilizzata
incremento dell’indice cardiaco e della PAM e di ridurre la nell’ambito di pazienti con SC.
pressione di incuneamento polmonare48,49. Nonostante una Allo stato attuale non esistono studi randomizzati di con-
maggior incidenza di ischemie a carico degli arti inferiori e fronto tra ECMO e altre terapie di supporto circolatorio; dati dei
di sanguinamenti, non sono state evidenziate differenze di registri sottolineano una progressiva diffusione di tale tecnica di
mortalità a 30 giorni tra i due gruppi. Il TandemHeart è con- supporto, soprattutto nei pazienti con arresto cardiaco52.
troindicato nei pazienti con difetto interventricolare, insuffi- Una recente metanalisi53, comprendente 1866 pazienti
cienza aortica, severa vasculopatia periferica e impossibilità di trattati con ECMO veno-arterioso a seguito di un SC o di un
mantenere un’adeguata scoagulazione. Proprio per la mag- arresto cardiaco, ha evidenziato come tale terapia, pur po-
gior complessità nella tecnica di inserimento, tale dispositivo tenzialmente apportando benefici in termini di sopravvivenza,
è gravato da un maggior numero di possibili complicanze tra sia gravata da un elevato numero di complicanze: ischemia
cui il tamponamento cardiaco da perforazione durante pun- dell’arto inferiore (17%), sindrome compartimentale (10%),
tura transettale o l’embolia gassosa. amputazione dell’arto inferiore (5%), complicanze neurologi-
che (13%), sanguinamenti (41%) e infezioni (30%).
Sistemi di ossigenazione extracorporea a membrana
L’ECMO è un sistema di supporto circolatorio e polmonare
costituito da due cannule, una pompa centrifuga, uno scam-
APPROCCIO PRATICO ALL’UTILIZZO DEGLI AGENTI
biatore di calore e un ossigenatore a membrana. Le differenze
fondamentali sono le diverse modalità di perfusione (suppor-
FARMACOLOGICI E DEI DISPOSITIVI DI SUPPORTO
to): nell’ECMO respiratorio si utilizza generalmente un cir- CIRCOLATORIO NELLO SHOCK CARDIOGENO
cuito veno-venoso con il solo scopo di ossigenare il sangue, Come già sottolineato in una precedente rassegna di Marini
mentre quando si rende necessario un supporto circolatorio, et al.54, il trattamento efficace dei pazienti con SC non può
con o senza ossigenazione del sangue, si utilizza un ECMO prescindere dall’utilizzo di un approccio multiparametrico che
con metodica veno-arteriosa. comprenda variabili cliniche, laboratoristiche ed emodina-
Nell’ECMO veno-arterioso il sangue venoso viene aspi- miche, poiché la precocità delle azioni intraprese può essere
rato tramite la pompa centrifuga grazie ad una cannula (di cruciale per interrompere la cascata dello shock. L’approccio
afflusso) posizionata dalla vena femorale fino all’atrio destro proposto (Figura 1) mira alla stabilizzazione di parametri come
o vena cava superiore, fatto passare attraverso l’ossigenatore la pressione arteriosa, ma ancora di più a garantire un’ade-
di membrana dove avverrà lo scambio dei gas e poi restitui- guata perfusione d’organo. Per raggiungere tali obiettivi è ne-
to alla circolazione sistemica tramite una cannula (di efflusso) cessario potersi avvalere di strumenti di monitoraggio emodi-
posizionata in arteria femorale-iliaca fino in aorta addomina- namico invasivi (valutazione cruenta della pressione arteriosa

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Shock cardiogeno: trattamento

e pressione venosa centrale), ma anche non invasivi, come ogni dispositivo, potenzialità, controindicazioni e complicanze
l’ecocardiografia, che ci permettano una valutazione longitu- ma anche l’esperienza del centro con un dispositivo piuttosto
dinale degli obiettivi terapeutici raggiunti. Anche nei pazienti che con un altro. Per la bassa incidenza di complicanze, l’am-
affetti da IMA, che necessitano pertanto di rivascolarizzazione pia disponibilità in numerosi centri cardiologici e la capacità
miocardica urgente, una rapida stabilizzazione clinica è auspi- di contribuire, anche in maniera ridotta, a una stabilizzazione
cabile prima dell’invio al laboratorio di emodinamica. Questo emodinamica del paziente in fase acuta, l’IABP può essere
passaggio iniziale permette di eseguire lo studio emodinami- preso in considerazione, oltre che nel contesto delle compli-
co in condizioni di maggior sicurezza ed efficienza. I quattro canze meccaniche dell’IMA, fin dallo stadio di ipotensione
snodi attraverso cui muoversi per impostare un’adeguata te- senza segni di ipoperfusione (pre-shock). Rimane comunque
rapia farmacologica sono: 1) valutazione del riempimento vo- essenziale uno stretto monitoraggio per poter rapidamente
lemico mediante misurazione della pressione venosa centrale virare verso forme di assistenza circolatoria maggiori nel caso
e stato della vena cava inferiore, 2) valutazione della PAM, 3) di deterioramento clinico. Nelle forme di shock o di shock se-
valutazione della saturazione venosa mista o centrale (SvO2/ vero, il solo IABP appare insufficiente a garantire un adeguato
SvcO2) e dei lattati, 4) valutazione delle resistenze vascolari supporto emodinamico, per cui si impone l’utilizzo di dispo-
periferiche. Il mancato raggiungimento dei target prefissati sitivi di supporto circolatorio avanzati, da scegliersi sulla base
(lattati <2 mmol/l, SvO2/SvcO2 >65-70%, PAM <65 mmHg, della concomitante presenza di alcune condizioni cliniche
frequenza cardiaca <110 b/min, diuresi oraria ≥1 ml/kg/h) quali una severa ipossiemia, una disfunzione biventricolare
nonostante un adeguato riempimento volemico (pressione o una disfunzione ventricolare destra. Solo dopo l’inquadra-
venosa centrale 8-12 mmHg) e una correzione del pH, indica mento e la rapida messa in atto delle opportune manovre far-
la necessità di ricorrere a supporti emodinamici di maggior macologiche o invasive, il paziente potrà essere avviato a una
livello. Infatti, accanto alle opzioni farmacologiche, va consi- coronarografia urgente (nel caso di IMA) che avrà l’indubbio
derato precocemente l’utilizzo degli MSC, scegliendo quello vantaggio di essere eseguita in un contesto di maggior stabi-
più opportuno sulla base della presenza o assenza di alcune lità emodinamica.
manifestazioni cliniche quali la concomitante presenza di di- In conclusione, la stratificazione precisa, tempestiva e
sfunzione ventricolare destra, ipossiemia ed entità dello SC multiparametrica dei pazienti è essenziale per riconoscere
(Figura 2)8. precocemente i casi di SC e guidare le successive scelte te-
Una volta individuato in quale scenario clinico si colloca il rapeutiche. L’utilizzo di variabili cliniche, laboratoristiche ed
nostro paziente, bisogna tenere a mente le caratteristiche di emodinamiche può rappresentare uno strumento efficace di

TERAPIA EMODINAMICO‐GUIDATA DELLO SHOCK CARDIOGENO - parte 2
Non raggiungimento target
Lattati <2 mmol/l, SvO2/SvcO2 >65‐70% (con Hb >9 g/dl e SaO2 >93%), PAM >65 mmHg, FC <110 b/min
diuresi oraria 1 ml/kg/h, PVC 8‐12 mmHg, pH 7.3‐7.5, CI >2 l/min/m2

PAM 65‐70 mmHg PAM <65 mmHg PAM <65 mmHg


SvO2/SvcO2 <65‐70% Lattati >2 mmol/l Lattati >4 mmol/l
Lattati normali Alterazione stato mentale Ottundimento mentale
CI 2‐2.2 l/min/m2 CI 1.5‐2 l/min/m2 CI <1.5 l/min/m2
Un solo vasopressore/ 1 vasopressore/inotropo  ≥2 vasopressori/inotropi
inotropo a bassa dose a media dose
Pre‐shock Shock Shock severo

Complicanze meccaniche VS
• Difetto interventricolare Sì
• Insufficienza mitralica severa Ipossiemia

IABP No ECMO‐VA
Disfunzione  Sì
biventricolare
Rivascolarizzazione
No
miocardica se indicato
Sì Impella
Disfunzione 
Continuare con lo  VD
biventricolare
stesso supporto Sì Miglioramento clinico  o TandemHeart
con periodiche  dopo 1‐2 h No
rivalutazioni No
Impella CP o TandemHeart Impella RP o
Upgrading ad un altro device (previa angiografia a. femorale) TandemRVAD

Figura 2. Flow-chart operativa sulla scelta dei dispositivi di assistenza meccanica al circolo nei pazienti con shock
cardiogeno.
CI, indice cardiaco; ECMO-VA, ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa; FC, frequenza cardiaca;
hb, emoglobina; IABP, contropulsazione aortica; PAM, pressione arteriosa media; PVC, pressione venosa centrale;
SaO2, saturazione arteriosa di ossigeno; SvO2/SvcO2, rapporto saturazione venosa mista di ossigeno/saturazione
venosa centrale di ossigeno; VD, ventricolo destro; VS, ventricolo sinistro.
Modificata da Atkinson et al.8.

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I Battistoni et al

guida della terapia farmacologica e del controllo longitudinale farmacologica, impostata sulle caratteristiche emodinamiche dei
del nostro paziente. Gli MSC devono essere considerati preco- pazienti, è fondamentale per raggiungere l’obiettivo di un’ade-
cemente nei pazienti con shock cardiogeno, senza aspettare guata perfusione periferica. Contemporaneamente, un crescente
segni di un eccessivo deterioramento clinico. Un team multi- numero di dispositivi di assistenza meccanica al circolo di breve
discliplinare, comprendente diverse figure professionali, è es- durata si sono resi disponibili nel corso degli anni, pur in presenza
senziale, non solo per scegliere e posizionare il dispositivo più di un numero limitato di trial randomizzati che ne confermino
adeguato, ma anche per la sua successiva gestione. Tutto ciò l’efficacia e la sicurezza e che diano indicazioni sul timing più
può essere ottenuto solo mediante l’appropriata formazione adeguato di impianto.
degli operatori sanitari e l’istituzione di protocolli dedicati. Scopo di questa rassegna è enunciare le opzioni farmacologiche
e non farmacologiche attualmente disponibili, fornendo delle in-
dicazioni di carattere pratico sul loro miglior impiego nei pazienti
RIASSUNTO con SC.
Lo shock cardiogeno (SC) è una condizione di ipoperfusione tissu- Parole chiave. Assistenza meccanica al circolo; Inotropi; Shock
tale secondaria ad una ridotta portata cardiaca, in presenza di un cardiogeno; Vasopressori.
adeguato volume intravascolare, con tassi di mortalità estrema-
mente elevati, essenzialmente imputabili alla comparsa di disfun-
zione multiorgano. La diagnosi precoce delle cause scatenanti, RINGRAZIAMENTI
la loro risoluzione e il trattamento intensivo “goal-oriented” di
tali pazienti, sono essenziali ai fini prognostici. Allo stato attuale Gli autori esprimono la loro gratitudine a Michele Massimo Gu-
poche evidenze sono disponibili su quale vasopressore o inotropo lizia, la cui infaticabile attività e lungimirante visione nel ruolo di
sia da preferire come trattamento di prima linea, ma una terapia Presidente ANMCO 2014-2016 ha ispirato questo lavoro.

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