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STROKE

Attacco Ischemico Transitorio (TIA)


DEFINIZIONE:
Alterazione della funzione del cervello, del midollo
spinale o della retina completamente reversibile,
non associata a danno tissutale permanente.
La definizione utilizzata in passato era pi generica
e basata sulla risoluzione del quadro in meno di 24
ore.

Il TIA si accompagna a un elevato rischio di stroke


nelle ore seguenti.
Fattori di rischio: et > 60 anni, deficit di forza
monolaterale, durata delle alterazioni neurologiche
> 1 ora, elevati valori pressori (PA > 140/90 mmHg),
storia di diabete mellito.
STROKE
DEFINIZIONE:
Danno cerebrale dovuto ad una alterazione transitoria o
irreversibile del flusso ematico cerebrale.

EPIDEMIOLOGIA:
prima causa di danno neurologico permanente e quindi di invalidit
negli adulti Americani

terza causa di morte negli Americani adulti

2/3 dei pazienti hanno pi di 65 aa senza differenze significative di


incidenza nei due sessi

20% dei pazienti muore nel giro di 1 anno, quelli che sopravvivono
presentano spesso complicanze fisiche dovute alle sequele della
malattia

unurgenza medica; alla precocit dellintervento medico legata


la riuscita del trattamento (.every minute counts.)
CLASSIFICAZIONE

Esistono due tipi distinti di stroke:

1. EMORRAGICO

2. ISCHEMICO
ISCHEMIA vs EMORRAGIA
Circa l80% degli stroke sono di natura
ischemica, il restante 20% dovuto a emorragia.

Lictus ischemico di solito secondario a:


Trombosi/embolia arterie cerebrali

Ipoperfusione protratta

Lictus emorragico pu essere dovuto a:


Emorragia subaracnoidea;

Emorragia intraparenchimale
FISIOPATOLOGIA
ANATOMIA DEL CIRCOLO CEREBRALE
POLIGONO DEL WILLIS

CIRCOLO CEREBRALE
ANTERIORE (CAROTIDEO)

CIRCOLO CEREBRALE
POSTERIORE
(VERTEBRO/BASILARE)
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
TROMBOSI ARTERIOSA

Un trombo dellarteria
carotide si estende
direttamente allarteria
cerebrale media causando
assenza di flusso nel
distretto vascolarizzato
EMBOLIA ARTERIOSA

Frammento trombotico
proveniente dal cuore o da
vasi vicini che causa
assenza di flusso nel
distretto interessato
dallarteria colpita
IPOSSIA CEREBRALE

Condizione caratterizzata da
una scarsa irrorazione
cerebrale che causa infarti
multipli e diffusi senza una
vera e propria occlusione
vascolare.
CLINICA (I)
PLEGIA
Unilaterale ed opposta al lato
dellarteria coinvolta
Il grado di plegia e la sua estensione
dipenderanno dallestensione della
lesione vascolare
CLINICA (II)

ALTRI SEGNI E SINTOMI


disturbi della sensibilit della mano e del
viso controlaterali;
debolezza muscolare controlaterale;
disturbi del linguaggio come lafasia (di
percezione e di espressione);
dismetria se interessate le arterie cerebellari;
segni di Mingazzini, riflesso cutaneo-plantare
(RCP);
riflessi osteo-tendinei (attenuati in fase
iperacuta, accentuati successivamente).
CORRISPETTIVI CLINICI DELLE LESIONI
ANATOMICHE
Arteria cerebrale anteriore Ipostenia controlaterale gamba
pi che braccio, confusione, diminuzione della capacit
cognitiva, incontinenza

Arteria cerebrale media ipostenia controlaterale, braccio pi


che gamba, parestesia controlaterale, afasia

Arteria cerebrale posteriore cecit corticale, confusione,


alterazione della memoria

Sistema vertebro-basilare vertigine o drop attack (near


syncope) anomalie dei nervi cranici, disartria, dismetria.
PRIORITA NELLASSISTENZA AL
PAZIENTE CON STROKE
INQUADRAMENTO PRECOCE DEI PAZIENTI CHE
POSSONO BENEFICIARE DI TERAPIA SPECIFICA
La terapia trombolitica efficace se eseguita entro 3
ore dallinsorgenza dei sintomi.
Meno del 5-10% di pazienti viene trattato con tale

terapia.
E NECESSARIO GARANTIRE AI PAZIENTI CHE
SODDISFANO I CRITERI DI TRATTAMENTO UN
RAPIDO ACCESSO AD UNA STRUTTURA
OSPEDALIERA DOTATA DI STROKE UNIT.
IMPORTANZA DEL 118

La maggior parte dei pazienti con stroke viene


assistito in prima battuta dagli operatori del
servizio di emergenza territoriale

Questo servizio permette di ridurre il tempo tra


linsorgenza dei sintomi e :
La valutazione medica
Larrivo in ospedale
Lesecuzione di TC o RMN
La valutazione specialistica neurologica
Il trattamento
ELEMENTI ANAMNESTICI
INDISPENSABILI
Tempo intercorso dallinsorgenza dei sintomi
Patologie recenti (stroke, IMA, traumi, interventi chirurgici,
emorragie)
Patologie associate (ipertensione arteriosa, diabete
mellito)
Uso di farmaci (soprattutto anticoagulanti, antiaggreganti,
insulina, antiipertensivi)
E molto importante condurre in ospedale un parente o un
testimone in grado di fornire informazioni riguardo
allevento attuale e riguardo alla storia del paziente (fare
portare farmaci e documentazione clinica che potr
essere utile in ospedale). Cercare di ottenere recapiti di
parenti che possano fornire informazioni utili.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

LA PRIMA VALUTAZIONE SI BASA SULLABC


(airway, breathing and circulation).
Il secondo step si pone lobiettivo di identificare i
pazienti con quadro clinico suggestivo per stroke
ed agevolato dallutilizzo di scale di valutazione
del paziente.
Los Angeles Prehospital Stroke Screen
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (pi
rapida)
Glasgow coma scale
Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Simmetria del volto


Normale: simmetrico
Patologico: un lato non si muove come laltro
Movimento degli arti
Normale: entrambi gli arti si muovono allo stesso
modo o non si muovono per nulla
Patologico: uno degli arti non si muove o
sottoslivella rispetto al controlaterale
Parola
Normale: parla correttamente senza impaccio
Patologico: farfuglia, usa termini errati, non parla
affatto
Cincinnati Prehospital Stroke Scale

VANTAGGI: veloce, utilizzabile da personale non


medico con ottima riproducibilit.
SENSIBILITA: risposta positiva ad 1 item: 66% in
tutti i pazienti, 88% nei paziente con accidente
interessante il circolo anteriore.
SPECIFICITA: 87%.
SIMMETRIA DEL VOLTO
FORZA ARTI
GLASGOW COMA SCALE (I)
APERTURA OCCHI
spontanea 4
alla chiamata 3
al dolore 2

nessuna 1
GLASGOW COMA SCALE (II)
MIGLIOR RISPOSTA VERBALE
orientata 5
confusa 4
parole inappropriate 3
suoni incomprensibili 2
nessuna 1
GLASGOW COMA SCALE (III)
MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA

ubbidisce 6
localizza il dolore 5
retrazione 4
flessione anomala 3
estensione anomala 2
nessuna 1
GLASGOW COMA SCALE (IV)
PROGNOSI DEL GCS

Pi alto valore
osservato durante Buona
le prime 24 ore ripresa/disabilit Stato vegetativo/morte
dallinsulto moderata
vascolare
3-4 7% 87%
5-7 34% 53%

8-10 68% 27%


11-15 82% 12%
NIH Stroke Scale
E costituita da 15 item, che esplorano lintegrit dello stato di
coscienza, della visione, della motilit, della sensibilit, della parola e
del linguaggio, e dellattenzione multimodale.
Il punteggio totale va da 0 (assenza di deficit delle funzioni esplorate) a
42 (paziente in coma, assenza risposta agli stimoli).
E stata redatta e validata la versione italiana
La scala pu essere somministrata da medici ed infermieri
indifferentemente.
E necessario per entrambi un adeguato training.
Non molto utilizzata nella pratica clinica poich piuttosto complessa e
lunga.
Prevede rideterminazioni nel tempo per valutare levoluzione clinica del
paziente.
National Institute of Health stroke Scale
COSA FARE PER IL PAZIENTE

MONITORARE ATTIVITA CARDIACA, PAO E SpO2


REPERIRE ACCESSO VENOSO
SOMMINISTRARE OSSIGENO SE SpO2 < 92%
ESEGUIRE STICK GLICEMICO
DIGIUNO ASSOLUTO (Nil per os)
PREPARARSI A TC CEREBRALE
IN RARI CASI NECESSARIA PUNTURA LOMBARE
COSA NON E OPPORTUNO FARE

INFONDERE GRANDI QUANTITA DI LIQUIDI


CORREGGERE TEMPESTIVAMENTE UN ALTERATO
VALORE PRESSORIO
SOMMINISTRARE SOLUZIONI GLUCOSATE (SALVO AI
PAZIENTI CON IPOGLICEMIA)
TERAPIA DELL'ICTUS ISCHEMICO
Se febbre somministrare antipiretico perch la
temperatura aumentata determina un maggior
consumo di O2 da parte del cervello;
In caso di valori pressori sistolici > 220 o diastolici
> 120 mmHg trattare con farmaci (labetalolo e
nitroderivati sono i farmaci pi usati perch
maneggevoli ed in grado di essere dosati in
relazione ai valori pressori). Evitare l'uso di Calcio
antagonisti sub-linguali o clonidina in vena (crisi
ipertensive);
Nel caso di crisi ipertensive ridurre la PAO di circa
il 15% nelle prime 24 ore (in caso di abbassamenti
eccessivi vi rischio di ulteriore riduzione
della perfusione dellarea ischemica con
peggioramento del quadro).
PAZIENTI ELIGIBILI PER LA
TERAPIA TROMBOLITICA

Diagnosi di stroke ischemico con deficit neurologico


evidente
I segni neurologici non dovrebbero risolversi
spontaneamente
I sintomi dello stroke non dovrebbero indicare la
presenza di emorragia subaracnoidea.
Insorgenza dei sintomi < 4,5 ore dallinizio del
trattamento
TERAPIA DELL'EMORRAGIA INTRACRANICA

Le emorraggie subaracnoidee e quelle della fossa


cranica posteriore sono aggredibili chirurgicamente. E'
sempre necessaria una valutazione neurochirurgica.
ABCD
Regolazione della P.A. abbassare lentamente i valori
se la P.A. > a 220 (sist.) o 110 (diast.) portandoli ai
valori abituali del paziente non a livelli normotensivi.
Trattare nausea e vomito con antiemetici e dolore con
tramadolo
Il mannitolo pu essere indicato nel caso di aumentata
pressione intracranica.
EPILESSIA
EPILESSIA: DEFINIZIONI
Epilessia

Malattia cronica caratterizzata dalla ricorrenza di crisi epilettiche (due o pi)

Crisi epilettica

Per crisi epilettica si intende la manifestazione clinica parossistica


(sintomi motori, sensitivo/sensoriali, psichici , associati o meno a perdita di
coscienza)
dovuta ad una attivazione anomala (scarica) di una popolazione pi o
meno estesa di neuroni corticali.

Stato di male Epilettico

Condizione in cui le crisi epilettiche sono continue o ricorrono senza


recupero della coscienza per 30 minuti o pi.
EPIDEMIOLOGIA

L Epilessia una delle malattie neurologiche pi frequenti

Circa 83 milioni di individui sono affetti da epilessia di cui


37 milioni da epilessia primaria

Incidenza (epilettici/anno) 40-70/100.000

Prevalenza (epilettici in toto) 0.4-0.8 % ( In Italia circa 500-


600.000 epilettici)
EZIOLOGIA DELLEPILESSIA

FORME IDIOPATICHE

FORME GENETICHE

FORME SINTOMATICHE
EZIOLOGIA DELLEPILESSIA
Fattori genetici

Fattori Acquisiti

- Sofferenza pre-perinatale
- Malattie Infettive (encefaliti, meningo-encefaliti, ascessi cerebrali)
- Febbre (Convulsioni Febbrili)
- Tumori cerebrali
- Traumi cranici
- Malattie cerebro-vascolari
- Fattori tossici, farmacologici e metabolici

Fattori scatenanti

- Privazione di sonno
- Stress
- Alcool
CRISI PARZIALI

La scarica origina
da unarea limitata della
corteccia cerebrale
CRISI PARZIALI

semplici
motorie, sensitive, gustative, allucinatorie,
affettive, dreamy state, d
d j vu, ecc.

complesse
restrizione coscienza (pseudoassenza) con o senza
automatismi
CRISI GENERALIZZATE

La scarica coinvolge demble tutto


lencefalo
CRISI GENERALIZZATE

assenza
tonico-cloniche
toniche
atoniche
miocloniche (associate o meno
alle assenze)
spasmi (infantili)
STATO DI MALE EPILETTICO

Crisi epilettiche molto prolungate o cos


frequenti da creare una condizione
epilettica continua
(> 30 min)
POSSIBILI CAUSE DI STATO DI MALE
EPILETTICO
brusca sospensione terapia antiepilettica

brusca sospensione dellabuso di alcool

deprivazione di sonno

ipertermia, convulsioni febbrili prolungate lesioni


cerebrali focali (tumori, ascessi, ematomi, meningiti, ecc)

alterazioni metaboliche (ipo-ipernatriemia, ipoglicemia,


ipossia, ecc)

sovradosaggio di farmaci (triciclici, fenotiazine, ecc)

assenza di causa scatenante nel 20-25% dei casi


ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA AL
PAZIENTE EPILETTICO
Proteggere il soggetto da eventuali traumi
Allentare i vestiti e togliere eventuali occhiali
Riparare il capo
Cercare di capire se primo episodio (documentazione,
parenti, testimoni, farmaci)
Appena terminata la crisi porre delicatamente il soggetto
in posizione laterale di sicurezza per proteggere le vie
aeree
Mantenere la calma e rassicurare il soggetto
Stare vicino al soggetto sino alla completa ripresa delle
funzioni neurologiche
COSA NON FARE

Contenere o cercare di immobilizzare il paziente


Mettere qualsiasi cosa in bocca al paziente
Spostare il paziente (a meno che non sia in
posizione pericolosa)
Dare cibo o bevande sino alla completa
risoluzione della fase post-critica
Cercare di risvegliare il soggetto
ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CRISI
EPILETTICA IN ATTO

x x
TERAPIA STATO DI MALE
GENERALIZZATO CONVULSIVO

Primo approccio:
Lorazepam 4 mg o Diazepam 10 mg e.v.
ELEMENTI CHE INDICANO IL
RICOVERO
Prima crisi epilettica
Crisi di durata superiore a 5
Crisi subentranti
Gravi traumatismi
Stato di male epilettico
(rappresenta unemergenza
medica)
IL PAZIENTE VIOLENTO
ASSISTENZA PREOSPEDALIERA AL
PAZIENTE AGITATO E VIOLENTO
Problema rilevante per gli operatori del servizio di
emergenza territoriale che sono spesso vittime
di aggressioni:

50% aggressioni verbali


12% aggressioni fisiche
38% aggressioni verbali e fisiche
PRIORITA

Valutare la sicurezza della scena


Preservare la propria incolumit
Se non presenti richiedere intervento delle forze
dellordine
Cercare di avvicinare il paziente
tranquillizzandolo e rassicurandolo (se possibile)
Cercare di escludere che vi sia una condizione
organica o metabolica alla base dello stato di
agitazione
CAUSE DI AGITAZIONE

METABOLICHE
Ipoglicemia

Ipossia

NEOPLASIE CEREBRALI
PSICOSI
ABUSO DI FARMACI, DROGHE, ALCOOL
INDICAZIONI ALLA CONTENZIONE FISICA O
ALLA SEDAZIONE FARMACOLOGICA

Regola generale: non si deve mai limitare la libert di un


individuo se non vi un valido motivo e se non si usano
cautela e rispetto.

Quindi

Bisogna ricorrere ai mezzi di contenzione solo quando il


paziente presenta violenza incontrollabile con altri mezzi
e rappresenta un pericolo per s o per altri individui
(soprattutto il personale che lo assiste)
PRINCIPI GENERALI PER LA
CONTENZIONE
Adeguata selezione dei casi (estrema ratio)
Evitare posture pericolose per la vita del paziente
(hog-tie). Lideale mantenere una posizione
seduta o semiseduta.
Preferire luso di legacci in cuoio o in stoffa che
sono meno traumatizzanti.
Luso di manette in metallo riservato alle forze
dellordine.
Utilizzare una calotta protettiva durante il trasporto
per proteggere il personale da sputi e morsicature.
CONTENZIONE FISICA

RISCHI:

strangolamento
aspirazione
danno neurologico
danno circolatorio
trauma psichico
morte improvvisa (asfissia e grave
acidosi)
SEDAZIONE FARMACOLOGICA

Via di somministrazione
Endovenosa: difficile reperire accesso, rischio
di puntura accidentale per il personale.
Vantaggi: breve latenza di azione, ridotto
effetto accumulo.
Intramuscolare: spesso utilizzata per
semplicit tecnica e rapidit di esecuzione.
Svantaggi: rischio di puntura accidentale,
rischio di accumulo di farmaco per
somministrazioni ripetute con conseguente
overdose.
FARMACI UTILIZZABILI

BENZODIAZEPINE a emivita breve (midazolam


e lorazepam). Maneggevoli e antagonizzabili.
Possono dare depressione respiratoria,
soprattutto in concomitanza con abuso alcolico)
NEUROLETTICI (aloperidolo). Pu causare di
prolungamento del QT con rischio di torsione di
punta e morte improvvisa.
ANTI-ISTAMINICI (prometazina)
SCHEMA RACCOMANDATO

Iniezione IM di:

Aloperidolo 5-10 mg
+
Lorazepam 1-2 mg
ASSISTENZA AL PAZIENTE CONTENUTO

Molto importante ma non sempre possibile; sarebbe


necessario:
Controllo della glicemia capillare

SpO2

Monitor ECG e PAO

Funzione respiratoria

Perviet delle vie aeree

GCS

Questo diviene particolarmente importante se il paziente


viene sedato farmacologicamente.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Cercare di stemperare la tensione approcciando
eventuali vittime e il soggetto violento con neutralit e
professionalit.
Cercare di usare toni pacati e rassicuranti; evitare di
avvicinarsi minacciosamente e di guardare negli occhi il
soggetto. Cercare di trattare facendo appello alla
ragione.
Cercare di fare allontanare eventuali testimoni dalla
scena e allontanare oggetti che potrebbero essere
utilizzati per nuocere.
Anche se talvolta pu risolvere immediatamente la
situazione, un atto di forza non raccomandabile poich
pu avere effetti opposti.
Al minimo dubbio di pericolo allontanarsi ed
attendere larrivo delle forze dellordine.