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LELETTROMIOGRAFIA E LA TERAPIA DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

in fondo al tunnel, una luce

INTRODUZIONE

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La neuropatia compressiva del nervo mediano al polso, meglio conosciuta come Sindrome del Tunnel Carpale (STC), una patologia molto frequente nei paesi industrializzati e che ha visto negli ultimi decenni crescere in modo vertiginoso la sua incidenza in seguito al miglioramento diagnostico e alla maggiore attenzione nei riguardi delle neuropatie periferiche, non solo compressive. Il medico di base, lo specialista ortopedico o neurologo, il medico del lavoro si trovano spesso di fronte a quadri clinici che possono essere ricondotti a questa tronculopatia nervosa. Dopo la raccolta dei dati anamnestico-clinici, che nella gran parte dei casi risultano quasi patognomonici, il ricorso allesame elettromiografico (EMG) ha permesso unelevata accuratezza diagnostica e la precisazione dellindicazione terapeutica (medica, fisiatrica o chirurgica). Infatti lesecuzione dellEMG ha contribuito non solo a porre la diagnosi di STC, ma anche di precisarne lo stadio evolutivo, elemento questo importante per decidere quali strade terapeutiche percorrere. Al contrario un referto EMG negativo deve prospettare un approfondimento diagnostico differenziale nei confronti di patologie della mano e del polso altrettanto frequenti; basti pensare alle tenosinoviti stenosanti dellapparato flessore delle dita, specie in assenza di scatto doloroso, alle tenosinoviti croniche dei flessori al polso,reumatoidi e non, alla malattia di De Quervain, alla rizoartrosi evoluta, allartrosi primaria della mano in fase iniziale, agli esiti dolorosi di traumi distorsivi o fratturativi della mano e infine alle cervicobrachialgie da radicolopatia C5-C6-C7 da ernia discale cervicale e/o stenosi acquisita del canale su base artrosica. Queste condizioni si accompagnano ad una sintomatologia che pu richiamare quella della STC, ma, specie dopo una EMG negativa, unattenta valutazione clinica indirizza generalmente verso la diagnosi corretta. Fino a non molti anni fa, lEMG era un esame strumentale poco conosciuto e gli elettromiografi avevano una limitata diffusione, per cui la diagnosi di STC era esclusivamente clinica; oggi la presenza anche in molte strutture periferiche d queste apparecchiature e di personale addestrato rende lEMG un esame indispensabile e irrinunciabile, soprattutto in previsione di un intervento chirurgico. Si sono cos evitati interventi chirurgici nelle STC iniziali e lievi in cui si preferisce consigliare la terapia medico-fisiatrica; si posta al contrario indicazione chirurgica nelle forme pauci-sintomatiche; si sono scongiurati infine errori di indicazione chirurgica. Attualmente si pu affermare che consigliare lintervento chirurgico in un caso di sospetta STC senza un appropriato studio elettromiografico quanto meno superficiale, poco professionale e rischioso dal punto di vista medico-legale. Si detto che lEMG mette in condizioni il medico di scegliere la terapia pi consona alla fase della neuropatia compressiva; infatti non sempre liperalgesia segno

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INTRODUZIONE

di grave sofferenza nervosa e, per converso, una sintomatologia ridotta non sempre indica una forma lieve. Le forme iperalgiche, che talora conducono i pazienti allarmati in pronto soccorso nel pieno della notte, spesso corrispondono a STC nevralgiche in fase iniziale prevalentemente sensitive, con quadro EMG di tipo motorio nei limiti di norma. Invece le forme paucisintomatiche nascondono talvolta quadri EMG di notevole sofferenza che possono arrivare alla pressoch totale interruzione funzionale del nervo mediano al polso; in questi casi un tempestivo intervento di neurolisi pu essere risolutivo nellevitare lulteriore evoluzione verso il deficit funzionale completo. Oggi la terapia chirurgica di neurolisi per lo pi effettuata in regime di day-hospital e in anestesia locale, con buoni risultati e in assenza di particolari complicazioni sia locali che generali. Il tempo medio di recupero dopo lintervento breve e limmediato decorso postoperatorio generalmente caratterizzato dalla rapida scomparsa dei disturbi sensitivi. Il recupero motorio invece pi lento e, nelle forme medio-avanzate, necessita di periodi lunghi (3-4 mesi) non pervenendo sempre alla completa restitutio ad integrum. 1 controlli EMG a distanza dimostrano un progressivo recupero della funzione nervosa con normalizzazione o miglioramento della velocit di conduzione sensitiva e delle latenze motoria e sensitiva. Nelle forme paralitiche lindicazione chirurgica non assoluta, in quanto la neurolisi non garantisce la ripresa del nervo mediano, compromesso da processi degenerativi e in preda a trasformazione fibrosa; si pone lindicazione chirurgica solo nei casi in cui ancora presente una notevole sintomatologia dolorosa e nei quali si sospetta una tenosinovite cronica associata.

Schema dei rapporti del nervo mediano con il legamento trasverso del carpo e con l'arcata vascolare; sono inoltre rappresentati i rami terminali del nervo mediano, sensitivi digitali e motorio tenare, e il nervo ulnare, che decorre medialmente al tunnel carpale.

STORIA

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La STC per la prima volta stata descritta nei suoi sintomi e segni clinici nel 1854 da Paget, senza per chiamare in causa la compressione del nervo mediano al polso. Nel 1913 Pierre Marie e Foix incriminarono lentrapment del nervo mediano nel tunnel carpale come responsabile di una atrofia isolata delleminenza tenare, descrivendo per primi la stenosi del tronco nervoso al di sotto del legamento trasverso del carpo ispessito e il tipico rigonfiamento nodulare pre-stenotico. Nel 1930 Learmouth descrisse ed esegu la prima decompressione chirurgica del nervo mediano, mediante sezione del legamento trasverso del carpo, aprendo la strada alla moderna terapia di questa sindrome. Per solo con gli anni 50-60 vi stato uno sviluppo decisivo nella comprensione dei fattori patogenetici ed eziologici concomitanti, un progresso nella diagnosi, con lintroduzione della metodica elettromiografica, e il definitivo riconoscimento del ruolo centrale del trattamento chirurgico. Nel 1956 Simpson per primo studi la STC dal punto di vista elettromiografico, determinando le latenze motorie e la velocit di conduzione motoria nel tratto gomitopolso e ponendo per questi reperti dei range di normalit. Nel 1958 Gilliatt e Sears invece registrarono i potenziali dazione sensitivi al polso, stimolando le dita con elettrodi ad anello, e rilevando che nella STC essi potevano essere ridotti, ritardati o assenti. Nel 1964 Marinacci dimostr che, nella STC avanzata, i muscoli ipotrofici presentano segni di denervazione allesame con ago-elettrodo concentrico. Nel 1980 Schwartz, Gordon e Swash applicarono il Test di Phalen durante lesame EMG, rilevando nei casi di STC dubbi un aumento della latenza sensitiva di 0,2 ms. o pi, rispetto ai valori registrati in condizioni di base.

Negli ultimi due decenni si assistito ad unevoluzione delle tecniche chirurgiche sempre pi rivolte alla minore invasivit; si sono messe a punto metodiche chirurgiche micro-invasive endoscopiche e non con incisioni ridottissime ed "estetiche", che presentano il vantaggio di essere eseguibili in regime Day-Hospital o ambulatoriale e di assicurare un pi rapido recupero funzionale della mano.

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ANATOMIA

Il nervo mediano deriva dalle radici C6, C7, C8 e TI e dalle corde laterale e mediale del plesso brachiale; un nervo-misto, sensitivo -motorio, che innerva le superfici cutanee volari del pollice, indice, medio e della met radiale dellanulare, la superficie cutanea dei 2/3 radiali del palmo della mano. Nellavambraccio innerva il pronatore rotondo (PR), il flessore radiale del carpo (FRC), il palmare lungo o gracile (PL) e il flessore superficiale delle dita (FSD) e, dopo il passaggio tra il capo ulnare e omerale del PR, attraverso il ramo interosseo anteriore, il flessore lungo del pollice (FLP), la met laterale del flessore profondo delle dita (FPD2-3) e il pronatore quadrato (PQ). Passando quindi nel canale carpale, al di sotto del legamento trasverso del carpo, va ad innervare il muscolo abduttore breve del pollice (ABP), lopponente e il flessore breve del pollite (OPP e FBP), a livello delleminenza tenare, e il 1 e 2 lombricale. Prima di impegnarsi nel canale o tunnel carpale, il nervo mediano d origine al ramo cutaneo palmare, esclusivamente sensitivo, che raccoglie la sensibilit della regione centrale del palmo; in effetti nella STC la sintomatologia sensitiva riferita prevalentemente Radici C6-C7-C8-T1 alle dita e meno al palmo, in quanto la compressione del nervo mediano agisce a valle dellorigine di Corde Laterale e mediale questo ramo sensitivo. I possibili livelli di compressione del nervo mediano sono tre: meno frequentemente al gomito, in corrispondenza del passaggio tra i capi del PR, e allavambraccio, a livello dellarcata del FSD; pi frequentemente al polso nel tunnel carpale. La prima evenienza d luogo alla Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR), la seconda alla Sindrome Interossea Anteriore (SIA) e la terza alla STC.
BRACCIO AVAMBRACCIO

SPR

PL FRC FSD

SIA
FLP FPD2-3 PQ

STC
MANO OPP FBP ABP

Rappresentazione del nervo mediano impegnato nel canale carpale, superato il quale d origine ai suoi rami terminali, sensitivi e motorio tenare.

ANATOMIA

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Il tunnel carpale un canale osteofibroso con un pavimento osseo costituito dalle ossa carpali, e da un tetto fibroso dato dal legamento trasverso del carpo (LTC), che chiude uno spazio in cui decorrono il nervo mediano, i tendini flessori superficiali e profondi delle dita e il tendine flessore lungo del pollice nelle rispettive guaine sinoviali. Il LTC, spesso e largo, formato da due contingenti di fibre; il primo, dato da fibre trasversali, tese dallo scafoide e dal trapezio al pisiforme e alluncinato, mentre il secondo da fibre longitudinali che derivano dai tendini dei muscoli della mano, in particolare dal tendine del palmare gracile. Dalla faccia profonda del LTC, s diparte una lamina fibrosa che si inserisce alla faccia anteriore dello scafoide, del trapezoide e del capitato e che separa il tendine del flessore radiale del carpo dalle altre formazioni tendinee e dal nervo mediano, pertanto il canale carpale viene diviso in due tunnel osteofibrosi, uno laterale di dimensioni ridotte ed uno mediale pi ampio. Il canale carpale si proietta in alto a livello della plica flessoria prossimale del polso e in basso in corrispondenza di una linea trasversale posta a 3 - 3,5 cm. distalmente. Il nervo mediano situato appena al di sotto del LTC, in stretto rapporto con i tendini flessori digitali, in particolare col flessore superficiale del 2 e del 3 dito ed il flessore del pollice. Fisiologicamente il nervo mediano si appiattisce dallavanti allindietro nella parte pi stretta del canale carpale, situata in corrispondenza del semilunare; alluscita del canale si divide in 5 branche terminali, una esterna o tenare, che si distribuisce ai muscoli OPP, FBP e ABP, le altre 4 sensitive da cui hanno origine i nervi collaterali comuni del pollice e dei primi spazi intermetacarpali. Sono descritte anomalie del nervo mediano, tra cui la divisione in due branche prima dellentrata nel tunnel carpale, lorigine intracanalare della branca motrice tenare, che rischia di subire una lesione iatrogena in caso di intervento dato il suo decorso obliquo e imprevisto, ed infine la possibile co-innervazione dei muscoli OPP e FBP da parte del nervo ulnare.

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ANATOMIA

A sinistra: schema del canale carpale, allinterno del quale raffigurato il tendine del Flessore Radiale del Carpo, al di sopra il Palmare Gracile e medialmente i1 Flessore Ulnare del Carpo. Sopra: raffigurazione del pavimento osseo del canale carpale .

I muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo mediano sono fondamentalmente tre e tutti in rapporto col primo raggio; i primi due (ABP e FBP) entrano nella costituzione dello strato superficiale delleminenza tenare, mentre il terzo (OPP) ne costituisce lo strato profondo. LAbduttore Breve del Pollice (ABP) ha origine dal LTC, dalla cresta del trapezio e dal tubercolo dello scafoide e sinserisce al tubercolo esterno della base della falange prossimale del pollice con una espansione aponeurotica dorsale. Il Flessore Breve del Pollice (FBP) origina dal LTC, dal trapezoide e dal capitato e si inserisce al tubercolo esterno della base della falange prossimale del pollice e sul sesamoide esterno. Lazione dellABP di abduzione del pollice, coadiuvando lopposizione e lestensione dellinterfalangea del pollice, mentre il FBP agisce flettendo la metacarpofalangea del pollice, contribuendo allopposizione. LOpponente del Pollice (OPP) origina dal LTC e dalla cresta del trapezio e sinserisce alla base radiale del primo metacarpale. Lazione di opposizione del pollice; come il FBP presenta spesso una innervazione duplice (mediano e ulnare).

Abduttore Breve del Pollice con la espansione aponeurotica dorsale

A sinistra: ABP e FBP (strato superficiale ) A destra: Opponente del Pollice (strato profondo)

EZIOLOGIA

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La STC unaffezione molto frequente con una incidenza, di circa 1:1000 nella popolazione generale, ma la sua eziologia rimane in gran parte dei casi sconosciuta o non del tutto chiara. Non ancora chiarito fino a che punto la STC sia definibile una patologia da uso eccessivo; di recente, queste sindromi da uso eccessivo(tendiniti, fibrositi, entesiti, epicondiliti) sono state riconosciute e, negli Stati Uniti, costituirebbero circa il 50% di tutte la malattie professionali. Per nel caso della STC, lenfasi riguardo i fattori ergonomici risultata esagerata, in quanto studi degli ultimi anni dimostrano che la sua evoluzione dipende anche da fattori non professionali, come let e lobesit. Limpressione che si ricava dal contatto quotidiano con questa patologia che riconosca una eziologia multifattoriale, in cui fattori costituzionali-familiari, ormonali e professionali hanno un peso variabile ma sinergico nella patogenesi della STC. Non si spiegherebbero altrimenti casi di STC in cui pi membri della stessa famiglia con et ed occupazioni lavorative molto diverse; casi che coinvolgono soggetti molto giovani, di entrambi i sessi, che non hanno ancora iniziato un lavoro o che hanno unanzianit lavorativa esigua, o per converso soggetti di et molto avanzata che hanno prestato nella loro vita occupazioni estremamente dure ed usuranti. Nella maggior parte dei casi, la STC interessa soggetti di media et (40-55 anni), di sesso femminile (almeno nell80%), addetti a lavori pesanti e/o usuranti. Spesso le donne affette da STC sono in pre-menopausa o soffrono di squilibri estroprogestinici, sottolineando il ruolo dei fattori ormonali nella patogenesi della malattia. Si possono classificare le cause in locali, sistemiche e idiopatiche: Cause Idiopatiche; nella maggior parte dei casi leziologia non definibile. Cause Locali. - Fattori traumatici: sono spesso responsabili fratture di polso, fratture e/o lussazioni carpali, esiti mal consolidati di fratture del polso e del carpo, contusioni e distorsioni di polso. - Fattori microtraumatici: sono per lo pi in causa sport o lavori pesanti e/o ripetitivi; i lavoratori che eseguono mansioni che richiedono sia una forte presa che ripetuti movimenti di flessoestensione del polso sembrano essere le categorie a rischio pi elevato (vedi tabella).

LIVELLO di RIPETITIVIT
BASSO Livello di FORZA BASSO ALTO 0,6% ALTO 2,1%

Incidenza della STC in base alla forza e alla ripetitivit della mansione lavorativa.

1,0%

5,1%

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EZIOLOGIA

- Tenosinoviti croniche dei flessori, di tipo aspecifico che determinano un aumento del contenuto e della pressione intracanalare, con entrapment del nervo mediano nel tunnel carpale. - Anomalie anatomiche; quelle muscolo-tendinee sono le pi frequenti, potendo riguardare i lombricali, il palmare gracile, il flessore radiale del carpo, il flessore superficiale delle dita; i dismorfismi ossei sono eccezionali e determinano una riduzione della parte ossea del canale carpale. - Neoformazion tumorali (rare), come lipomi, tumori sinoviali, neurofibromi del nervo mediano. Cause Sistemiche; molte di queste agiscono con un meccanismo locale a livello del canale carpale. - Malattie Reumatologiche; frequente lArtrite Reumatoide che agisce tramite la tenosinovite cronica dei flessori, le eventuali dislocazioni radio-ulno-carpiche e le vasculiti dei vasa nervorum. Pi raramente entrano in gioco la sclerodermia, il LES, le Connettiviti Miste,le Spondiliti sieronegative; anche le reumopatie da microcristalli (condrocalcinosi, gotta, reumatismo da idrossiapatite) possono indurre la STC. - Amiloidosi primitiva e secondaria (mieloma, emodialisi periodica). - Malattie endocrine e metaboliche; la STC pu accompagnarsi al Mixedema (Ipotiroidismo), allAcromegalia, a certe Mucopolisaccaridosi, allIpercorticosurrenalismo. Gli squilibri ormonali della pre-menopausa sono spesso alla base della STC; la gravidanza spesso d luogo a STC, per lo pi transitorie. Nelle forme idiopatiche, i fattori eziologici sono ignoti, forse su base immunitaria, e provocherebbero una reazione degenerativa del Legamento Trasverso del Carpo, che va incontro ad una retrazione con compressione secondaria sul nervo mediano. Dalla valutazione dei numerosi fattori eziologici che entrano in causa nella STC,si sono avanzate varie teorie ezio-patogenetiche, nessuna delle quali considerata conclusiva e definitiva. TEORIA ORMONALE TEORIA TRAUMATICA TEORIA VASCOLARE TEORIA dellANOSSIA TISSUTALE TEORIA INFIAMMATORIA

EZIOLOGIA

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La teoria ormonale sostiene lalterato rapporto tra progesterone ed estrogeni come causa dellaumento della ritenzione idrosalina e del conseguente rigonfiamento delle guaine sinoviali dei tendini flessori anche a livello del canale carpale; ne deriva perci una compressione del nervo mediano contro il tetto del tunnel. La teoria traumatica o microtraumatica nata dalla considerazione che molti pazienti affetti da STC svolgono attivit lavorative pesanti e/o ripetitive. Lavoratori particolarmente a rischio sono gli operai edili, i falegnami, gli addetti tessili ed i meccanici; meno a rischio sono i musicisti, gli igienisti dentari e gli operatori di computer. Le pratiche sportive che si associano spesso alla STC sono varie (motocross, mountain-bike, freeclimbing, tennis), colpendo soprattutto soggetti giovani e di sesso maschile. In conclusione, indipendentemente dalleziologia e dalle diverse teorie patogenetiche, si instaura una iperpressione endocanalare che spesso raggiunge e supera la soglia critica di 30 mmHg, con ampie oscillazioni secondo i vari studi e le metodiche impiegate. il nervo mediano, per il basso coefficiente di elasticit assonale, va precocemente incontro ad alterazioni progressive, spesso irreversibili, che possono essere sintetizzate in questa successione: incremento ed iperpressione del fluido endoneurale deficit di trasmissione degli stimoli elettrici precoce danno delle fibre di maggior diametro riduzione del calibro dei fascicoli nervosi a livello del tunnel carpale obliterazione dei vasi nutritizi perineurali metaplasia fibrotica interfascicolare slaminamento del rivestimento mielinico con diminuita velocit di conduzione elettrica (disturbo della conduzione saltatoria) in ultimo degenerazione assonica.

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CLINICA E SEMEIOTICA

La STC presenta quadri clinici diversi, talora acuti, caratterizzati dalla variabile combinazione di turbe sensitive, motorie e trofiche; nella maggioranza dei casi, lesordio progressivo con dolore, acroparestesie e ipoestesie nel territorio del nervo mediano, specie nelle ore notturne e aggravati dagli sforzi o da atteggiamenti prolungati del polso in estensione o in flessione (ciclisti, motociclisti, autisti). Questi disturbi risvegliano in piena notte pi volte il paziente costringendolo a strane manovre nel tentativo di riattivare la sensibilit; molto spesso i pazienti giustificano inizialmente questi fastidi con malposizioni degli arti superiori mantenute durante il sonno, ma poi col loro perdurare chiamano in causa inesistenti disturbi della circolazione. Col peggiorare della neuropatia compressiva i risvegli notturni divengono sempre pi numerosi, provocando veri e propri disturbi del sonno. Il DOLORE interessa il polso, i 2/3 laterali del palmo della mano, la superficie volare delle prime tre dita e della met radiale del 4 dito; non infrequentemente vi pu essere unirradiazione alla superficie volare dellavambraccio, raggiungendo pi raramente la spalla. In un terzo dei casi i disturbi sono localizzati alle prime tre dita e pi raramente solo allindice o al medio; ad una prima raccolta anamnestica, il paziente descrive i suoi sintomi come riguardanti tutta la mano, ma alla richiesta di una maggiore precisione, i disturbi sono allora riferiti alle prime 3-4 dita con esclusione del mignolo. Nei casi in cui le parestesie interessano anche il mignolo, non si pu escludere a priori la coesistenza di una sindrome del canale di Guyon.

Schema della topografia dei disturbi sensitivi nel territorio del nervo mediano nella STC; il tratteggio pi largo evidenzia la cute innervata dal ramo cutaneo palmare, che generalmente non interessata dai sintomi dato che questo ramo sensitivo origina dal nervo mediano prossimalmente al suo impegno nel canale carpale.

CLINICA E SEMEIOTICA

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Nei casi acuti il dolore notturno nevralgico, insostenibile e mal localizzato, a tal punto che il paziente, allarmato e non sollevato dalluso dei comuni farmaci antinfiammatori non steroidei, si reca spesso al pronto soccorso o dal proprio medico di base. Alcuni rari casi possono essere fuorvianti in quanto il dolore prevalente localizzato alla spalla e al braccio, inducendo erroneamente il medico ad una diagnosi di sospetta periartrite di spalla; un esame obiettivo accorto dimostra per che larticolarit scapolo-omerale conservata e che il dolore non evocabile dalle usuali manovre semeiotiche positive in caso di spalla dolorosa (Palm-up test, segno di Neer, dolore allextrarotazione forzata). Le PARESTESIE consistono in formicolii nel territorio del nervo mediano, localizzati soprattutto a livello delle falangi distali delle dita (acro-parestesie); sono generalmente notturne, ma alcuni autori ne hanno rilevato in alcuni casi landamento a tre tempi, vale a dire di notte verso le 2-3 del mattino, ma anche la mattina al risveglio e durante il giorno in occasione di particolari atteggiamenti del polso e della mano. La notte il paziente svegliato dalle parestesie dolorose e quindi inizia a massaggiarsi la mano, a strofinarla contro laltra, eleva o abbassa larto superiore nel tentativo di risolvere o ridurre la sintomatologia; spesso queste manovre, variabili da paziente a paziente, riescono ad alleviare i disturbi per qualche minuto o per alcune ore. Al risveglio, queste stesse parestesie dolorose si accompagnano ad un irrigidimento delle dita, ad unalterata percezione tattile e ad una difficolt motoria e gestuale, che per rapidamente si risolvono col movimento.

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CLINICA E SEMEIOTICA

Nel corso del giorno, in particolare nelle forme severe, certi atteggiamenti prolungati che mettono in gioco i flessori (scrivere, tenere un giornale, guidare ... ) possono fare riemergere le parestesie e/o i dolori; in alcuni pazienti il freddo comporta una riesacerbazione dei disturbi e al contrario nella stagione calda i sintomi si riducono fino a scomparire per poi ripresentarsi allinizio dellautunno. Le IPOESTESIE , specie di tipo termo-dolorifico, riguardano sempre il territorio del nervo mediano e sono alla base della sensazione soggettiva di gonfiore della mano e delle dita, che di frequente i pazienti riferiscono, dovuta a disturbi della propriocettivit. Talvolta nelle fasi iniziali iperacute vi iperestesia, mentre nelle fasi avanzate o paralitiche si stabilisce un grave e progressivo deficit sensitivo fino allanestesia, che compromette seriamente la normale funzione della mano; i pazienti in questo stadio non riescono pi a svolgere con le mani movimenti fini e precisi, provocando la frequente caduta di oggetti nelle attivit quotidiane. Ci imputabile non solo alla ipoestesia e alla mancanza di percezione della pressione necessaria per afferrare un oggetto, ma anche alla ridotta sudorazione a livello delle dita e del palmo della mano che ne facilita la mancata presa; la sofferenza del nervo mediano interessa, oltre alle fibre sensitive e motorie, anche quelle del sistema simpatico. Il sistema autonomo simpatico d al nervo mediano piccoli contingenti di fibre, che hanno il compito di controllare il flusso sanguigno e la temperatura della mano, agendo sulle ghiandole sudoripare e sul calibro delle arteriole; si comprende quindi come nella STC i pazienti lamentino spesso una sensazione di mano fredda e disidrosica. Ai sintomi soggettivi, si associano spesso dei disturbi vasomotori, riconducibili di regola ad una edema delle dita al risveglio, con fenomeni di sudorazione parossistica o permanente del palmo e delle dita; pi raramente compaiono fenomeni di Raynaud, acrocianosi e acrosincopi. Lipo-estesia valutata con la prova della discriminazione dei 2 punti (Test di Weber), a livello dei polpastrelli delle prime 3-4 dita; la cute a questo livello deve discriminare due stimoli distinti e separati da 2-4 millimetri e se la capacit discriminativa superiore a 6 millimetri sicuramente patologica (Test di Weber positivo).

IPOTROFIA delleminenza tenare.

CLINICA E SEMEIOTICA

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Le TURBE MOTORIE comprendono la progressiva ipostenia, con riduzione della forza di opposizione e di abduzione del pollice (funzione di pinza); per lo pi un sintomo delle fasi avanzate o paretiche. Anche le TURBE TROFICHE sono tardive, interessando leminenza tenare con amiotrofia del muscolo abduttore breve, opponente e flessore breve del pollice; la diagnosi in questo stadio facilitata dalla presenza di una evidente atrofia delleminenza tenare. Le FASI CLINICHE della STC comprendono una fase irritativa, una fase sensitiva, una fase sensitivo-motoria ed infine una fase paralitica, anche se non necessariamente levoluzione della malattia segue, una dopo laltra, tutte le 4 fasi; molto spesso lesordio presenta le caratteristiche della fase sensitiva o sensitivo-motoria, mentre nei soggetti anziani non raro che la diagnosi sia raggiunta tardivamente gi in fase paralitica o sub-paralitica. La FASE IRRITATIVA o nevralgica caratterizzata da dolore acuto, parestesie e talora iperestesie con limitazione fiunzionale globale della mano, anche nelle ore diurne. La FASE SENSITIVA dominata da dolore meno intenso e soprattutto da parestesie e da ipostesie termo-dolorifiche con prevalenza notturna; inizialmente i disturbi sensitivi spesso interessano il terzo dito o il pollice, provocando numerosi risvegli durante il riposo notturno. La FASE SENSITIVO-MOTORIA, oltre ai sintomi soggettivi ed oggettivi della fase precedente, presenta una riduzione variabile della forza di opposizione e di abduzione del pollice, una diffusa ipostenia ed uniniziale ipotrofia delleminenza tenare. La FASE PARALITICA presenta una riduzione o scomparsa del dolore con persistenza delle parestesie, con grave ipotrofia tenare e ipo-anestesia termo-dolorifica; il paziente pu andare incontro ad ustioni di 2-3 grado delle dita senza avvertire dolore e ci particolarmente frequente nei forti fumatori. Vi sono altre classificazioni cliniche della STC, ma vale la pena di ricordare quella d Razemon che prevede in ordine di gravit: -Forme disestesiche, in cui prevalgono le alterazioni qualitative della sensibilit -Forme ipoestesiche con prevalente riduzione della sensibilit sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo -Forme sensitivo-motorie, in cui sono variamente combinati disturbi sensitivi e motori. -Forme amiotrofiche, in cui prevalgono il deficit grave della sensibilit e la atrofia delleminenza tenare.

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DIAGNOSI

Prima dellintroduzione dellEMG, la diagnosi della STC era solo ed esclusivamente clinica e si basava sulla raccolta anamnestica, sullattenta valutazione obiettiva degli eventuali segni motori e sensitivi, anche mediante test o manovre semeiotiche, e in ultimo sulla diagnosi differenziale nei confronti delle frequenti affezioni della mano che possono mimare il quadro dellentrapment del nervo mediano. LANAMNESI rappresenta il primo approccio al paziente con STC e deve mirare ad evidenziare le modalit di esordio, la durata, la sede e il carattere acuto o cronico, permanente o periodico, diurno o notturno, meccanico o spontaneo del dolore , la coesistenza di disturbi sensitivi e motori e di sintomi localizzati a distanza (gomito, spalla, collo) e gli eventuali atteggiamenti che li possono aggravare o alleviare. Inoltre va indagata la eventuale presenza di malattie reumatologiche sistemiche, di malattie renali croniche, di malattie endocrine e possibili cause professionali o microtraumatiche. La VALUTAZIONE CLINICA inizia dalla ricerca di tumefazioni, zone dolorose e dismorfismi acquisiti o congeniti, proseguendo con le prove di forza dellabduzione e dellopposizione del pollice, con le prove di sensibilit nei vari territori di innervazione della mano, con particolare riguardo alla ricerca di ipoestesie e disestesie nel territorio del nervo mediano.

Test di Phalen

Segno di Tinel

Il SEGNO di TINEL un segno aspecifico di sofferenza di un tronco nervoso periferico, dovuta ad un entrapment, ad un trauma contusivo o ad una lesione discontinuativa; nel caso della STC, questo segno viene ricercato con la percussione della faccia volare del polso in corrispondenza del decorso del nervo mediano e consiste in una sensazione di tipo elettrico, nella sede di stimolazione e distalmente nel territorio del nervo mediano. Il TEST di PHALEN consiste in una flessione forzata dei polsi, affrontando dorsalmente le mani, per circa 30 secondi; il test ritenuto positivo se, dopo qualche secondo, provoca la comparsa o il peggioramento dei disturbi parestesici nellarea di innervazione del nervo mediano. una manovra positiva soprattutto nei casi di STC che riconoscono una causa tenosinovitica; i tendini flessori nel tunnel carpale presentano una flogosi cronica e un ispessimento delle guaine sinoviali, promuovendo un aumento della pressione intracanalare. La QUANTIFICAZIONE dellIPOESTESIA viene ottenuta mediante il Test di Weber o della Discriminazione di 2 punti, che eseguito stimolando contemporaneamente con un compasso o con un fermaglio di cancelleria due aree cutanee puntiformi a diversa distanza (2, 4, 6, 8 millimetri).

DIAGNOSI

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La discriminazione ad una distanza di 2-4 mm. considerata normale, mentre se superiore a 6 mm. patologica, rivelando una sofferenza sensitiva.
Test di Weber Test di Moberg

Il TEST della GNOSIA utilizza degli anelli metallici su cui sono presenti dei simboli in rilievo; il paziente viene invitato a riconoscerli solo attraverso la sensibilit cutanea; una prova poco praticata, non presentando vantaggi sostanziali nei confronti del test di Weber. Il TEST di MOBERG o del pickup consiste nel raccogliere ad occhi chiusi una serie di oggetti, cronometrando il tempo impiegato dal paziente e stimando la prestazione con dei punteggi; anchesso raramente utilizzato. Le PROVE SEGMENTARIE di FORZA dei muscoli innervati dal nervo mediano (OPP, FBP, ABP) sono di non sempre facile valutazione e di scarsa utilit, essendo positive nelle fasi avanzate, quando la ipotrofia tenare gi presente. La VALUTAZIONE della VASCOLARIZZAZIONE della mano ed il rilievo di eventuali acrocianosi o fenomeni di Raynaud importante, ma nella maggior parte dei casi di STC, non vi sono indicazioni ad accertamenti in questo senso (Ecocolordoppler, Arteriografia). La VALUTAZIONE della SUDORAZIONE frequentemente mette in rilievo una disidrosi, pi spesso una ipoidrosi nel territorio del nervo mediano, dovuta ad una sofferenza delle fibre autonome simpatiche.
Test alla NINIDRINA positivo per STC Pollice Indice Medio Anulare Mignolo

In passato, questo aspetto veniva sfruttato per la diagnosi dal Test alla Ninidrina, oggi completamente in disuso; la Ninidrina permetteva la colorazione degli aminoacidi contenuti nel sudore, delle dita, che veniva fissata su carta assorbente. Nel caso della STC, lesame clinico deve poter escludere patologie della mano e del polso altrettanto frequenti, oppure verificare leventuale e non rara associazione della neuropatia compressiva del nervo mediano con altre malattie, distrettuali o sistemiche. In caso di coesistenza di pi patologie una diagnosi completa permette di programmare una terapia chirurgica complessiva.

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DIAGNOSI

Nella Malattia di De Quervain, la pressione sul 1 compartimento degli estensori a livello della stiloide radiale provoca dolore, esacerbato dalla inclinazione ulnare del polso e dalla flessione del pollice (segno di Finkelstein); si nota anche una tumefazione locale e una variabile limitazione funzionale antalgica del primo raggio; non di rado il paziente riferisce, oltre al dolore, anche disturbi parestesici nel territorio del ramo sensitivo del nervo radiale, coinvolgenti il dorso del pollice e delle prime falangi del 2, 3 e 4 dito e dei due terzi laterali del dorso della mano. Nelle Tenosinoviti stenosanti dei flessori digitali, la pressione sulle puleggie tendinee, a livello della plica palmare distale, o alla base del pollice evoca dolore; la presenza di uno scatto doloroso alla flessione tipica nel dito a scatto, ma non caratterizza sempre questa affezione. La palpazione a livello delle puleggie, eseguendo delle flessoestensioni digitali passive, in genere permette di rilevare una formazione nodulare dolente nel contesto del tendine.

A sinistra territorio di innervazione del nervo radiale A destra schema del 1 compartimento degli estensori.

Nelle radicolopatie C6-C7, i disturbi sensitivi della mano hanno una distribuzione simile a quella della STC, accompagnandosi per a cervicalgia, brachialgia e ipostenia dei muscoli flessori (C6) ed estensori del gomito (C7) e degli estensori della mano (C7). Inoltre la valutazione dei riflessi osteo-tendinei pu rilevare nei gravi conflitti disco-radicolari una iporeflessia bicipitale e tricipitale. In questi casi, la diagnosi differenziale poggia sullesame EMG, che alla miografia dimostra la sofferenza neurogena a carico dei muscoli innervati dalle radici C6 e C7 (BB, BR, TB e ECD).

Schema della distribuzione del dolore e dei disturbi sensitivi nella radicolopatia C6-C7 da ernia discale e/o stenosi canalare acquisita o congenita.

DIAGNOSI

121

Nella Neuropatia del nervo ulnare al polso o Sindrome del canale di Guyon il dolore e i disturbi sensitivi vengono localizzati al bordo mediale della mano e alla superficie volare e dorsale del mignolo e della met ulnare del 4 dito. Il Tinel positivo sul decorso del nervo ulnare, posto in sede pi mediale rispetto al nervo mediano; di notte il paziente viene svegliato da parestesie dolorose del 4 e 5 dito. Nella neuropatia del nervo ulnare al gomito o Sindrome del canale epitrocleare, i disturbi sensitivi sono analoghi a quelli della Sindrome del canale di Guyon, interessando anche la faccia mediale dellavambraccio, con Tinel positivo a livello della doccia cubitale dellomero. I disturbi motori (ipostenia e ipotrofia) coinvolgono i muscoli innervati dal nervo ulnare; nel caso della Sindrome del tunnel di Guyon i muscoli intrinseci della mano (A5D, IOD, ADP), mentre nella Sindrome del tunnel epitrocleare vi linteressamento anche di parte della muscolatura antibrachiale (FSD, FP4-5).

Territorio sensitivo di pertinenza del nervo ulnare.

In queste neuropatie del nervo ulnare, lEMG dimostra un aumento del MAP e del SAP al polso nella Sindrome di Guyon, mentre nella sindrome compressiva al gomito decisivo il rilievo di una netta riduzione della VCM nel tratto sopra-sotto-gomito (VCM inferiore a 42-43 m/sec.). La miografia con ago-elettrodo concentrico pu rivelare la sofferenza neurogena precoce dei muscoli di pertinenza ulnare, anche prima della comparsa dellipo-atrofia ipotenare e del 1 spazio intermetacarpale.

Schema della distribuzione del dolore e dei disturbi sensitivi nella neuropatia del nervo ulnare al gomito.

122

DIAGNOSI

NellArtrosi radiocarpica, nellOsteomalacia del semilunare dovuta alla dismetria radio-ulnare, negli esiti di fratture inveterate o non consolidate di scafoide, nella Rizoartrosi prevale il relativo deficit articolare e il dolore meccanico e, solamente nelle forme avanzate, spontaneo e a riposo. In queste evenienze, un semplice esame radiografico, completato se necessario da unindagine TAC e/o RMN, permette di pervenire a una diagnosi corretta.

Rizoartrosi

Osteomalacia del semilunare

Artrosi radio-carpica

NellArtrite Reumatoide, spesso complicata da una STC e/o da una Sindrome di Guyon, vi sono tumefazioni caratteristiche a livello delle metacarpofalangee, con deviazione a colpo di vento delle dita, instabilit e sublussazioni articolari digitali e ulno-radiocarpiche, artralgie migranti e pluridistrettuali. La clinica, gli esami di laboratorio e il quadro radiografico sono nella maggior parte di questi casi patognomonici. Oltre allesame EMG, la diagnosi strumentale si avvale di altre indagini, tra cui lesame radiografico, lesame ecografico, la TAC e la RMN. Lesame radiografico eseguito di routine, sia nelle proiezioni standard che nella proiezione assiale per il tunnel carpale; nelle STC idiopatiche, lesame Rx non fornisce informazioni significative, mentre in altri casi pu dimostrare alterazioni scheletriche congenite o acquisite che comportano un patologico restringimento del canale carpale. Lesame Ecografico pu essere utile solo nei casi in cui vi sia il sospetto di un lipoma, di una grave tenosinovite dei flessori o di una neoformazione cistica artrogena o paratendinea come causa di entrapment. Lesame TAC di solito raramente indicato, mentre la RMN pu trovare indicazione solo nel sospetto di un neurinoma o di anomalie anatomiche del nervo mediano, di rarissimi tumori sinoviali o di muscoli accessori. Gli esami di laboratorio sono utili per escludere la coesistenza di patologie reumatologiche (Artrite Reumatoide, LES, Gotta, Spondiliti sieronegative), endocrinologiche (Ipo-

DIAGNOSI

123

tiroidismo, acromegalia, ipercorticosurrenalismo), nefrologiche e internistiche (diabete, amiloidosi primitiva). In conclusione, nei casi di sospetta STC, pu essere proposto un protocollo diagnostico, che ha lo scopo di guidare il medico nelliter diagnostico-terapeutico. Lesame EMG costituisce il fulcro di questo protocollo, in quanto permette d discriminare le forme compressive positive da quelle negative. Nelle forme negative, liter procede con altri esami, sulla guida dellesame clinico; se si sospetta una patologia osteoarticolare lesame Rx pu dare importanti informazioni, completate eventualmente dallesame TAC o RMN. Se la clinica suggerisce una patologia tenosinovitica, unecotomografia pu dimostrare la presenza di un versamento sieroso nelle guaine sinoviali dei flessori allinterno del canale carpale. In caso di rari problemi vascolari, indicato come primo esame lecocolordoppler artero-venoso; se positivo, il paziente viene indirizzato allo specialista angiologo per gli esami del caso. Nelle STC,invece, lesame EMG consente la distinzione tra forme iniziali, intermedie, avanzate e paralitiche, consentendo le successive scelte terapeutiche (medica, fisiatrica e chirurgica).

SOSPETTA STC

EMG

POSITIVO

NEGATIVO

T. Medica T. Fisica T. Chirurgica

RX

ECO

Doppler

TAC RMN

124

DIAGNOSI

TOPOGRAFIA DEL DOLORE

PATOLOGIA

TIPOLOGIA DIAGNOSI DEL DOLORE

TERAPIA

Sindrome Tunnel Carpale

prevalentemente notturno

Clinica EMG

Terapia Medica e FKT Terapia Chirurgica


(neurolisi nervo mediano al polso)

Sindrome Tunnel Guyon

notturno e diurno

Clinica EMG

Terapia Chirurgica
(neurolisi nervo ulnare al polso)

Sindrome del Tunnel Cubitale

notturno e diurno

Clinica EMG

Terapia Chirurgica
(neurolisi nervo ulnare al gomito)

Tenosinovite Stenosante

meccanico

Clinica

Terapia Chirurgica
(tenolisi flessori al palmo con puleggiotomia)

Malattia di De Quervain

meccanico

Clinica

Terapia Chirurgica
(tenolisi 1 comparto estensori)

Radicolopatia C6-C7

continuo

Clinica EMG TAC/RMN

Terapia Medica e FKT Terapia chirurgica


(erniectomia e/o foraminotomia)

Rizoartrosi

meccanico

Clinica RX

Terapia Medica e FKT Terapia chirurgica


(artrodesi trapeziometacarpale)

DIAGNOSI

125

Corrispondenze clinico-elettromiografiche nella STC


CLINICA
FASE INIZIALE
- Acroparestesie dolorose prime tre dita e met radiale del 4 dito (notturne) - Test di Phalen + - Tinel + - Reperti motori nei limiti (<4,5msec.) - SAP aumentato >3,5 ms - VCS diminuita < 44 m/s - Potenziale sensitivo ridotto in ampiezza, slargato e polifasico Tracciato volontario con pattern di transizione ricca o interferenza

ENG

EMG

FASE MEDIA
- Acroparestesie e ipodisestesie - Irradiazioni allavambraccio e alla spalla - Test di Phalen ++ - Tinel ++ - MAP aumentato, compreso tra 4,5 e 7 msec. - VCM nella norma - SAP aumentato > 4 ms o dispersa - VCS ridotta < 35-40 m/s o non ottenibile - Potenziale motorio ridotto in ampiezza, slargato e polifasico

Tracciato volontario con pattern di transizione media o medio-povera

FASE AVANZATA
- Acroparestesie e ipoanestesia - Scarsa presa digitale - Ipotrofia tenare - MAP > 7 msec. - VCM nei limiti o lievemente diminuita - SAP disperso - VCS non ottenibile - Potenziale motorio nettamente ridotto in ampiezza, polifasico e slargato

Tracciato volontario con pattern di transizione povera o di oscillazioni singole

FASE AVANZATA
- Ipoanestesia marcata - Grave ipotrofia tenare - MAP non ottenibile per assenza di risposta motoria alla stimolazione del nervo al polso e al gomito Tracciato volontario con pattern di oscillazioni singole o assente

126

SEGNI ELETTROMIOGRAFICI

La STC fu la prima neuropatia da intrappolamento ad essere indagata da un punto di vista elettrofisiologico (Simpson, 1956) mediante la rilevazione delle latenze e delle velocit di conduzione motoria e sensitiva. Analogamente ad altre tronculopatie nervose da entrapment, lEMG fornisce una serie di parametri ed informazioni utili alla diagnosi; un esame EMG di primo livello, in caso di sospetta STC, permette di determinare la latenza motoria distale e prossimale, la velocit di conduzione motoria, la latenza sensitiva e la velocit di conduzione sensitva.

La latenza motoria distale (LDM o MAP Potenziale dazione motorio) e prossimale (LPM) si ottengono stimolando il nervo mediano rispettivamente al polso e al gomito e registrando dal muscolo abduttore breve del pollice (ABP); nel soggetto normale la LDM presenta valori inferiori a 4 millisecondi, con un range di 3,49 0,3 msec.; dopo aver acquisito le due latenze e la distanza tra i due punti di stimolazione, un semplice rapporto tra la differenza tra LDM e LPM e la distanza in millimetri fornisce la Velocit di Conduzione Motoria (VCM) nel tratto gomito-polso, che ha un range fisiologico di 57,7 0,5 m/sec. con un valore limite inferiore di 48 m/sec. Nella STC la VCM generalmente nei limiti di norma, ma nei casi avanzati, per una associata neuropatia ascendente, talora tende a ridursi al di sotto del valore limite inferiore.

La latenza sensitiva o SAP (potenziale dazione sensitivo) si ottiene stimolando con elettrodi ad anello lindice e registrando dalla superficie volare del polso sul decorso del nervo mediano; il range fisiologico di 2,84 0,3 con un valore limite inferiore di 3,2 - 3,3 msec.

SEGNI ELETTROMIOGRAFICI

127

La Velocit di Conduzione Sensitiva (VCS) data dal rapporto tra il SAP e la distanza indice-polso in millimetri; il suo range fisiologico di 56 5,8 in/sec. con valore limite inferiore di 44 m/sec. Nelle fasi iniziali, in cui prevalgono disturbi disestesici, lEMG generalmente dimostra una ridotta VCS nel tratto indice-polso, con valori di 35-38 m/sec. e di un SAP aumentata tra 3,5 e 4,0 msec., con ampiezza dellonda sensitiva diminuita. Il Potenziale dAzione Motorio (MAP) pu essere ai limiti superiori di norma (3,74,0 msec.) o appena al di sopra (4,1- 4,2 msec.), a fronte di una VCM normale nel tratto gomito-polso. Nei casi dubbi con reperti EMG negativi, si pu ricorrere alla determinazione del rapporto tra le ampiezze dei potenziali sensitivi registrati dallindice (mediano) e dal mignolo (ulnare), rapporto che in genere maggiore di 1, ma che risulta invertito ( < 1) in caso di positivit. Nella diagnosi precoce utile anche considerare il rapporto tra le latenze sensitive indice-palmo e indice-polso ed il rapporto tra le rispettive ampiezze; nel soggetto normale questi rapporti hanno rispettivamente un range di 0,50 0,11, e di 2,13 0,29. Nei casi di STC iniziale il secondo rapporto che si altera pi precocemente; anche il rapporto tra le latenze sensitive mediopalmo-polso si altera, divenendo inferiore a 0,50 per la riduzione selettiva della conduzione al polso della fibre sensitive neuroaprassiche.

Reperti motori e sensitivi nei limiti.

128

SEGNI ELETTROMIOGRAFICI

Anche un aumento di oltre 0,2 ms. della latenza sensitiva, provocato dal test di Phalen (flessione forzata del polso per circa 2 minuti) un indice di STC iniziale. Nelle forme intermedie il MAP risulta compreso tra 4,5 e 6,5-7,0 msec., il SAP nettamente ritardato (maggiore di 5-6 msec.) o ai limiti della dispersione e la VCS molto ridotta (< 25-30 m/sec.) o non calcolabile per la dispersione spazio-temporale del SAP. Nelle forme avanzate, il MAP ritardato gravemente, tra 7,0 e 10-12 msec., il SAP dispersa e la VCS non precisabile, mentre la VCM pu essere normale o solo lievemente ridotta nel tratto gomito-polso. Nelle forme paralitiche non vi risposta motoria dal muscolo ABP alla stimolazione del nervo al polso e al gomito; in questi casi lesame EMG va completato da una miografia del muscolo ABP con ago-elettrodo, per verificare la presenza di sofferenza neurogena da denervazione e lentit del reclutamento motorio residuo. LEMG inoltre importante per la diagnosi differenziale nei confronti delle radicolopatie cervicali C6-C7, in cui i disturbi sensitivi sono simili a quelli della STC, interessando le prime tre dita; la miografia dimostra in questi casi la sofferenza neurogena a carico dei muscoli Bicipite Brachiale (BB, C6), Brachioradiale (BR, C6-C7), Tricipite Brachiale ed Estensore Comune Dita (TB e ECD, C7), mentre il muscolo ABP (C8) esente da segni di denervazione come del resto lesame elettroneurografico per la presenza di una neuropatia compressiva. Vi sono varie patologie che entrano in diagnosi differenziale con la STC, ma in questi casi lEMG risulta negativa; nelle rare neuropatie da entrapment del ramo sensitivo del nervo radiale, i disturbi interessano il dorso delle prime tre dita e specialmente la superficie dorsale del 1 spazio intermetacarpale e lEMG pu rilevare una diminuita VCS nel tratto compreso tra il dorso del pollice e la regione prestiloidea radiale (< 40 m/sec.), con ridotta ampiezza della risposta sensitiva.
VALORI NORMALI
MAP msec VCM m/sec 3,49 0,3

FASE INIZIALE
< 4,5

FASE INTERMEDIA
tra 4,5 e 6,5-7

FASE AVANZATA
>7

FASE PARALITICA
assente

57,7 5 (48)

> 48

> 48

> 48 o lievemente ridotta disperso

lievemente ridotta

SAP msec VCS m/sec

2,84 0,3 (3,2-3,3) 56,2 5,8 (44)

> 3,4

>4

disperso

< 44

< 35

SEGNI ELETTROMIOGRAFICI

129

PR

PR

PR

SPR
PL FRC FSD

SPR
PL FRC FSD

SPR
PL FRC FSD

SIA
FLP FPD2-3 PQ

SIA
FLP FPD2-3 PQ

SIA
FLP FPD2-3 PQ

STC
OPP FBP ABP

STC
OPP FBP ABP

STC
OPP FBP ABP

Rappresentazione schematica del nervo mediano e delle sindromi compressive a cui pu andare incontro nel suo decorso a livello del gomito (SPR) dellavambraccio (SIA) e del polso (STC).

Nella Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR), dovuta alla compressione del nervo mediano tra i due capi muscolari del Pronatore Rotondo (PR) al terzo prossimale dellavambraccio, lesame EMG dimostra, a differenza della STC, una VCM ridotta (< 48 m/sec.) nel tratto gomito-polso e un MAP nella norma o di poco diminuito al polso; la miografia rileva poi una sofferenza dei muscoli innervati dal nervo mediano, ad eccezione del PR. Nella Sindrome Interossea Anteriore (SIA) la compressione colpisce solo il ramo interosseo anteriore del nervo mediano, che innerva il FLP, i capi laterali del FSD e il PQ; lEMG dimostra una latenza motoria aumentata stimolando al gomito e registrando dal PQ, oltre a segni elettromiografici di denervazione dei muscoli dipendenti. Nella Sindrome di Guyon, lEMG dimostra, per quanto attiene il nervo mediano, reperti motori e sensitivi nella norma, mentre rileva una latenza distale motoria e sensitiva aumentata e una ridotta VCS a carico del nervo ulnare nel tratto mignolo/polso; nel caso di neuropatia compressiva del nervo ulnare al gomito, con entrapment a livello della doccia epitrocleare, decisiva per la diagnosi EMG la dimostrazione di una ridotta velocit di conduzione motoria nel tratto sopra-sotto-gomito (valore normale > 42-43 m/sec.).

130

SEGNI ELETTROMIOGRAFICI

ELETTRONEUROGRAFIA Reperti motori Quadro normale


risposta M nei limiti (v.n. fino a 4,0 ms.)

Reperti sensitivi
v.n. fino a 3,2 msec.

ELETTRO MIOGRAFIA

SAP nei limiti

LMD: 4,0 msec.

STC iniziale

SAP: 3,4 ms

LMD: 5,1 msec.

STC media

SAP: 5,1 msec.

scadimento variabile del pattern di attivazione volontaria

LMD: 6,9 msec.

potenziali polifasici

STC grave

LMD: 12,1 msec.

5 ms

SAP: disperso quadro di singole oscillazioni

STC paretica

fibrillazione
5 ms

SAP: disperso

CASI CLINICI

131

FASE INIZIALE Sono casi che coinvolgono per lo pi soggetti di sesso femminile, di et giovane (< 35 anni), in cui i disturbi sono prevalentemente sensitivi. Dal punto di vista elettromiografico, si rileva unaumentata latenza sensitiva (SAP), superiore a 3,4-3,5 msec. ed una ridotta VCS (< 40 m/sec.). I reperti motori possono essere ai limiti superiori di norma o appena al di sopra (MAP 3,8-4,2 msec.), anche se spesso londa M si presenta dismorfica, cio slargata, polifasica e di bassa ampiezza.

Neuropatia prevalentemente sensitiva del nervo mediano dx. e mista del n. mediano sx. da entrapment al polso. Neuropatia sensitiva del nervo ulnare dx. associata.

Iniziale neuropatia sensitiva del nervo mediano da entrapment al polso.

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CASI CLINICI

Iniziale neuropatia bilaterale (>dx) del n. mediano da entrapment al polso.

Neuropatia mista del nervo mediano dx. di grado lieve e iniziale sensitiva del n. mediano sx. da entrapment al polso.

Iniziale neuropatia bilaterale del nervo mediano.

CASI CLINICI

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FASE INTERMEDIA I soggetti, per lo pi donne in pre-menopausa, in questa fase presentano una neuropatia mista, sensitivo-motoria, conclamata. Infatti allEMG, sia i reperti sensitivi (SAP > 4 ms., VCS < 35 m/sec.) e motori (MAP compreso tra 4,5 e 6,5 ms.) sono patologici.

Neuropatia mista bilaterale del nervo mediano (lievemente >dx) da entrapment al polso.

Neuropatia mista bilaterale del nervo mediano da entrapment al polso (> a dx).

134

CASI CLINICI

FASE AVANZATA Vengono colpiti soggetti di entrambi i sessi, sempre con prevalenza di quello femminile. AllEMG i reperti sensitivi sono gravemente alterati, con SAP disperso e VCS non valutabile, mentre quelli motori sono caratterizzati da un MAP fortemente ritardato (> 7 ms.); la VCM nel tratto gomito-polso, fino alla fase precedente nei limiti di norma (> 48 m/sec.), tende a valori inferiori alla norma, per linstaurarsi di una neuropatia ascendente.

Neuropatia mista bilaterale del grado medio-avanzato del nervo mediano da entrapment al polso.

Neuropatia compressiva del nervo mediano sx. di grado severo con sofferenza neurogena.

Neuropatia compressiva mista bilaterale del n. mediano di grado avanzato a dx. e medio a sx. da entrapment al polso.

CASI CLINICI

135

FASE PARALITICA Sono casi non frequenti, non raggiungendo il 5% di tutte le STC diagnosticate con lelettromiografia. Presentano un quadro EMG "drammatico", con assenza di risposta motoria alla stimolazione del nervo mediano al polso con derivazione dal muscolo abduttore breve del pollice; anche i reperti sensitivi sono fortemente patologici (SAP disperso). Alla miografia con ago-elettrodo concentrico si dimostra un reclutamento volontario massimale assente o scarsissimo, talora con onde giganti, e unattivit spontanea di denervazione con potenziali di fibrillazione rapidi e lenti di Jasper.

Grave neuropatia bilaterale del nervo mediano con denervazione pressoch completa dei muscoli ABP (Abduttore bieve pollice) da compressione cronica al polso. Il nervo mediano dx. e sx. sono ineccitabili con assenza di risposta M; alla miografia evidente quadro di denervazione con sofferenza neurogena in forma di potenziali di fibrillazione ++.

Paralisi pressoch completa del nervo mediano sx. al polso da frattura scomposta del polso operata.

N. Mediano dx: alla stimolazione del nervo mediano al polso e derivando dal m. ABP non si ottiene risposta M. Alla miografia del muscolo ABP si rileva assenza di reclutamento volontario max. con abbondante attivit spontanea in forma di potenziali di fibrillazione ++.

136

TERAPIA

Il trattamento della STC si articola sulla Terapia Medica, sulla Terapia Fisiatrica e sulla Terapia Chirurgica; la scelta terapeutica si basa, in primo luogo, sullo stadio evolutivo della neuropatia, al quale si perviene attraverso una valutazione elettrofisiologica, e poi sulle manifestazioni cliniche riferite dal paziente. In effetti in certe forme iperacute e nevralgiche, si costretti a decidere per la terapia chirurgica, data la non rispondenza agli usuali trattamenti conservativi e nonostante i dati strumentali siano poco significativi o del tutto iniziali. Si presentano talora casi, per fortuna eccezionali, in cui ripetuti esami EMG si sono dimostrati negativi, ma nei quali la sintomatologia obiettiva e soggettiva sicuramente da imputare ad un entrapment del nervo mediano al polso; in questi casi la neurolisi chirurgica ha di fatto risolto i disturbi, dimostrando che non sempre la diagnosi strumentale esente da falsi negativi e che la clinica ha tuttoggi un suo valore irrinunciabile.
CLINICA EMG
SAP > 3,5 ms. VCS < 44 m/s. Reperti motori nei limiti o MAP > 4 ms. SAP > 4 ms. VCS < 35-40 m/s. MAP > 4,5 ms. SAP e VCS non ottenibili MAP > 7 ms. SAP, VCS e MAP non ottenibili Segni di denervazione

TERAPIA
- Acido tioctico - Ultrasonoterapia - Ionoforesi con FANS - TENS - Infiltrazione - Immobilizzazione - Tecnica mini-invasiva con Knife-Light o Endoscopia - Tecnica mini-invasiva - Metodica tradizionale o allargata associata a tenosinoviectomia - Solo se vi sono disturbi - Tecnica tradizionale allargata associando sinoviectomia ed epinevriotomia

FASE INIZIALE

Medica e/o FKT

FASE INTERMEDIA

Chirurgica

FASE AVANZATA

Chirurgica

FASE PARALITICA

Chirurgica palliativa

Ma levenienza in cui dati clinici ed elettromiografici non siano concordanti costituisce leccezione che conferma la regola; in realt nella pratica ambulatoriale quotidiana questa corrispondenza esiste e lelettromiografia clinica di guida nelle successive scelte terapeutiche. La tabella un tentativo di mettere in relazione dati clinici, reperti elettrofisiologici e scelte terapeutiche; ovviamente non possiede un valore assoluto, ma corrisponde allesperienza personale e generalmente utile nellattivit di routine.

TERAPIA

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A seconda della fase clinico-elettromiografica, nella STC possono essere indicati diversi approcci terapeutici , di tipo medico, fisiatrico e chirurgico. Nelle fasi iniziali, prevalentemente o esclusivamente sensitive, in genere indicata la terapia medica, che si articola sulla: Terapia infiltrativa con corticosteroidi, da alcuni autori bandita per il rischio di lesioni iatrogene, ma che in casi selezionati pu dare ottimi risultati anche se generalmente transitori. Dopo disinfezione della cute, si introduce il farmaco attraverso un ago da insulina in corrispondenza della plica media volare del polso, nello spazio compreso tra palmare gracile e flessore radiale del carpo, con inclinazione di circa 45 e ad una profondit di circa 1 cm. Se il paziente accusa una scarica elettrica o se viene incontrata una resistenza alliniezione, si ritira leggermente lago e si inietta 0,5-1 cc di sospensione di corticosteroidi. Nellesperienza personale, non vi sono state complicanze ed effetti collaterali indesiderati legati alla terapia infiltrativa; i controlli EMG dopo terapia infiltrativa al contrario hanno rilevato che molto spesso i reperti motori e sensitivi si normalizzano o migliorano nettamente.

Immobilizzazione del polso in lieve estensione, specie durante la notte, con stecche in gesso o materiale termoplastico. Somministrazione di vitamine del gruppo B, che non sembra aver efficacia se non nelle forme carenziali (rare). Somministrazione di Acido Tioctico, con effetti antiossidanti e stimolanti sul metabolismo del sistema nervoso periferico. Nelle forme sensitive uno o due cicli di Acido Tioctico in genere riducono la sintomatologia soggettiva per tempi variabili e talvolta in modo significativo; la tera-

138

TERAPIA

pia con Acido Tioctico prevede 3 compresse al giorno per 20 -25 giorni, ciclo ripetibile dopo 15 giorni di intervallo. Lesperienza personale ha dimostrato buoni risultati sulla riduzione della sintomatologia soggettiva, non rilevando effetti collaterali indesiderati. Le indicazioni alla terapia medica con Acido Tioctico riguardano 2 gruppi di pazienti; il primo con STC iniziale prevalentemente sensitiva (SAP e VCS lievemente alterati con MAP < 4 msec.), in cui prevalgono gli aspetti irritativi rispetto a quelli degenerativi; il secondo con STC paretica o avanzata, gi sottoposta alla terapia chirurgica decompressiva, per il cui recupero si rende necessario un trattamento farmacologico di tipo metabolico e biostimolante. Nel primo caso la terapia chirurgica generalmente non ancora indicata e la terapia con Acido Tioctico ha permesso, in gran parte dei casi, un ridimensionamento dei disturbi parestesici notturni e delle disestesie dolorose; in questa fase generalmente la terapia fisica (Ultrasuoni, TENS, Ionoforesi con FANS) non ha dato risultati soddisfacenti e duraturi. Si consigliano solitamente 2 cicli di terapia (3 cps/die per 20 giorni, 10-15 giorni di intervallo e poi 3 cps/die per altri 20 giorni), seguiti da un controllo clinico e/o EMG; se non si verifica un miglioramento soggettivo e/o elettrofisiologico o, peggio, se vi una progressione della neuropatia compressiva si pone allora lindicazione chirurgica. Nel secondo caso lAcido Tioctico viene prescritto per ridurre i tempi di recupero post-operatorio e per stimolare nelle forme paretiche un seppur minimo miglioramento delle funzioni sensitive gravemente compromesse. In queste fasi avanzate la terapia va protratta per almeno 2-3 mesi e levoluzione della neuropatia monitorata almeno con un esame EMG successivo. Anche la TERAPIA FISIATRICA indicata nelle fasi iniziali, associata alla terapia medica, per ottenere un effetto antalgico, antiflogistico e antinevralgico. Nei casi in cui si sospetta una tenosinovite dei flessori possono essere utili cicli di Ultrasuoni e Ionoforesi con FANS, nel tentativo di ridurre liperpressione intracanalare; nei confronti del dolore e dei disturbi sensitivi, lElettroanalgesia con TENS in genere ottiene risultati discreti o buoni. Ultrasuoni: utilizzano vibrazioni ultrasoniche e producono un aumento della circolazione nellambito del campo di applicazione, con stimolazione del metabolismo locale; inoltre esplicano unazione analgesica, fibrolitica e antiflogistica nei riguardi dei processi flogistici acuti e cronici. Nel caso della STC, gli ultrasuoni sono generalmente utilizzati con metodica indiretta, in immersione.

TERAPIA

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Ionoforesi: sfrutta la corrente galvanica per introdurre, attraverso la cute, determinati ioni medicamentosi, che si dirigono verso il polo opposto. La tecnica di applicazione non differisce sostanzialmente da quella dellElettroterapia Galvanica; si tratta di sostituire con soluzioni scelte di caso in caso la soluzione fisiologica con cui bagnare gli elettrodi. Nella STC si impiegano soluzioni di FANS per ottenere unazione antiflogistica e soluzioni di Ioduro di Potassio per risolvere o ridurre le eventuali complicanze aderenziali post-chirurgiche. In entrambi i casi, le soluzioni vanno poste al polo negativo, in quanto i FANS e lo Ioduro di Potassio migrano verso il polo positivo, sotto leffetto del campo elettrico di corrente continua. Elettroanalgesia con TENS: oltre allazione vasodilatante e di riassorbimento degli edemi, agisce stimolando le terminazioni sensitive, provocandone la relativa inibizione e aumentando il limite soglia agli stimoli algogeni. La TENS innalza la soglia di eccitabilit del nervo, la cui membrana pu depolarizzarsi ed attivarsi con stimoli algogeni sovrabasali. Laserterapia: impiega fasci di luce monocromatica e monofasica, con potenza specifica molto elevata e ad alta penetrazione; gli effetti indotti sono di tre tipi: - unazione biostimolante, dovuta ad una stimolazione dellattivit mitotica e della sintesi proteica, con un effetto finale di accelerazione della rigenerazione cellulare e dei processi riparativi tissutali; - unazione analgesica, attraverso la sommatoria di vari effetti, tra cui liperpolarizzazione delle membrane delle fibre nervose nocicettrici, con innalzamento della soglia di eccitabilit, ed un aumento della produzione in via riflessa di Beta-Endorfine liquorali a livello di midollo spinale (lamine 1-2); - unazione antiflogistica ed antiedemigena per aumento del drenaggio venolinfatico e secondaria alla locale iperemia attiva Laser-indotta. Generalmente la durata complessiva del trattamento non inferiore alle 10-15 sedute; nelle STC acute la Laserterapia pu indurre una reazione iperalgica, per cui preferibile sospendere il trattamento, affidandosi ad altre terapie (medica, U.S. e TENS), per riprenderlo nella fase post-acuta. Le terapie fisiche hanno unindicazione limitata ai casi di STC iniziale e prevalentemente sensitiva; i risultati sono spesso insoddisfacenti o solo transitori, per cui la terapia chirurgica rappresenta anche in questi casi la sola in grado di risolvere i disturbi. Nellattesa che la STC diventi chirurgica comunque utile raccomandare il paziente di evitare sforzi e attivit pesanti/ripetitive, specie sul lavoro. Mesoterapia, consistente in micro-iniezioni intradermiche sulla proiezione cutanea del canale carpale di una miscela di farmaci (ad es. ketoprofene sale di

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TERAPIA

lisina e tiocolchitoside, eventualmente diluiti con soluzione fisiologica fino a 5 cc.) con aghi tipo Lebel 27Gx4mm. Nella STC la Mesoterapia non ha dato risultati confortanti e non in grado di rallentare levoluzione della neuropatia compressiva. Nelle forme di STC iperalgiche pu essere utile per ottenere una rapida azione antalgica, non andando per al di l di un semplice effetto sintomatico transitorio. Agopuntura, espressione della medicina tradizionale cinese e da alcuni decenni utilizzata con successo nella terapia del dolore e in anestesiologia; nella STC iniziale pu dare, in alcuni casi, un discreto miglioramento soggettico, ma, analogamente alla mesoterapia, non agisce sulle cause e sullevoluzione della neuropatia.

TERAPIA CHIRURGICA

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La sezione del legamento trasverso del carpo (LTC) e la neurolisi del nervo mediano un intervento relativamente semplice e di rapida esecuzione. Lanestesia pu essere generale o per blocco plessico allascella ma in genere locale; liniezione di 10 cc. di Lidocaina all1% garantisce una buona analgesia. Prima di tutto liniezione, mediante un ago da insulina, viene eseguita 3-4 centimetri prossimalmente alla piega carpale distale, prendendo come punto di repere il tendine del palmare gracile e infiggendo lago a 45 in direzione del nervo mediano; vengono iniettati circa 7-7,5 cc. di anestetico. Il residuo anestetico viene iniettato nel sotto-cute a livello della plica carpale distale e in corrispondenza del LTC (vedi schema a lato). La sola infiltrazione peritronculare di anestetico spesso non garantisce una analgesia ottimale, in quanto la sede dellincisione cutanea e della sezione del LTC innervata dal ramo cutaneo palmare, che origina dal nervo mediano prossimalmente al suo impegno nel canale carpale. Le ulteriori infiltrazioni di anestetico agiscono su questo ramo sensitivo, ottenendo una analgesia completa, presupposto di un intervento ben tollerato. Lintervento viene per lo pi effettuato in Day-Hospital; il regime di ricovero ordinario viene riservato talvolta ai pazienti anziani ed a soggetti con problemi generali, che necessitano di un inquadramento anestesiologico. Per risolvere le neuropatie compressive del nervo mediano al polso s possono utilizzare diverse tecniche chirurgiche, tra cui la metodica tradizionale, quelle con mini-incisione, con endoscopio o con speciali sonde con transilluminazione (Knife-Light). La METODICA TRADIZIONALE prevede unincisione ampia, a baionetta (a) o rettilinea (b), che permette un facile accesso al LTC. Negli ultimi anni stata abbandonata e riservata solamente ai casi in cui necessaria una buona visualizzazione del nervo mediano e della strutture vicine. indicata anche nelle STC avanzate o paralitiche, in cui vi unimportante componente sinovitica, in quanto nello stesso tempo chirurgico permette la neurolisi e la sinoviectomia radicale dellapparato flessore. (a) (b)

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TERAPIA CHIRURGICA

Nei casi di marcata sofferenza del tronco nervoso, indicata la neurolisi, che consiste nellapertura dellepinevrio (epineurotomia), al fine di ridurre liperpressione interfascicolare. La decompressione chirurgica del canale carpale in genere garantisce un miglioramento dei disturbi quasi immediato; invece il recupero della sensibilit pi lento, richiedendo alcune settimane o qualche mese, a seconda della gravit della neuropatia. Nelle forme avanzate o sub-paralitiche, la ipo-anestesia permane nonostante lintervento decompressivo. Anche la ripresa motoria pu non essere completa, specie nei casi arrivati al trattamento chirurgico in fase tardiva. I vantaggi di questa tecnica sono lottima visualizzazione delle strutture intracanalari, la possibilit di una buona emostasi intraoperatoria e di eseguire in associazione la tenosinoviectomia. Le possibili complicanze consistono nelle lesioni iatrogene del ramo sensitivo palmare con eventuale formazione di neuromi dolorosi nel contesto della cicatrice, che rendono il palmo iperestesico e la prensione limitata dal dolore; inoltre si possono provocare lesioni iatrogene del ramo motore tenare o dellarcata arteriosa palmare superficiale, e in ultimo si possono produrre cicatrici dolenti, discromiche o cheloidi con formazione di aderenze tra il nervo e il piano tendineo e sottocutaneo-fasciale (neurite adesiva). Talvolta sono descritte sindromi algodistrofiche riflesse, che necessitano di un paziente e lungo programma fisiochinesiterapico. Variante della metodica tradizionale quella che si esegue con una incisione cutanea rettilinea, che dalla piega carpale distale segue la plica tenare per circa 3 centimetri (c). Si perviene cos direttamente alla superficie anteriore del LTC, che pu essere cos sezionato con facilit. Rispetto a quella tradizionale questa metodica meno gravata da complicanze aderenziali e da lesioni iatrogene del ramo cutaneo palmare. La METODICA MINI-INVASIVA caratterizzata da una mini-incisione cutanea trasversale, alla piega volare distale del polso della lunghezza di 1-1,5 cm. (d). In mani esperte riduce al minimo il trauma chirurgico; prendendo come riferimento il margine ulnare del tendine palmare gracile, si perviene al nervo mediano e al bordo prossimale del LTC; a questo punto il LTC viene sezionato, praticamente "a cielo chiuso", con bisturi o forbici; questo intervento rapido, poco cruento e comporta una cicatrice "estetica", essendo pertanto indicato nei pazienti giovani e di sesso femminile. Unico svantaggio la difficolt di praticare una buona emostasi a cielo chiuso,
(c) (d)

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con possibili complicanze aderenziali; in mani poco esperte non sono rare le lesioni iatrogene del ramo motore tenare o lincompleta decompressione canalare dovuta alla parziale sezione del LTC. La METODICA ENDOSCOPICA una variante della tecnica mini-invasiva; luso dellendoscopio finalizzato alla verifica della completezza della sezione del LTC. I vantaggi e gli svantaggi sono sovrapponibili a quelli della metodica precedente, ma i costi sono decisamente superiori e pertanto non giustificato un diffuso impiego dellendoscopia. Identificato il margine prossimale del LTC, si prepara la strada allo strumento, che viene quindi introdotto nel canale carpale e la cui ottica angolata verso lalto permette la visione dallinterno del LTC e del suo limite distale. A questo punto, si estrae la lama dalla sonda, sezionando in senso retrogrado il LTC; prima della sutura, si deve verificare che la sezione sia stata completa per non vanificare lintervento. Unaltra variante della metodica mini-invasiva quella che utilizza una speciale sonda con un piccolo bisturi alla sua estremit e con un sistema di transilluminazione, che serve a verificare il livello di sezione del LTC (Knife-Light). una metodica relativamente semplice in mani esperte ed in casi selezionati pu essere impiegata con risultati sovrapponibili a quelli delle precedenti tecniche; ha lo svantaggio del costo non indifferente dello strumentario, che pu essere utilizzato solo una volta. Sono da segnalare rotture dellestremit della sonda, in materiale plastico, soprattutto nei casi in cui il LTC ha subto un notevole ispessimento fibroso ed il tunnel carpale molto ridotto. I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico sono ottimi o buoni nel 75-98% dei casi, a seconda delle varie casistiche pubblicate. I dolori scompaiono in modo completo e immediato nella quasi totalit dei pazienti operati, mentre le parestesie s riducono in modo significativo fino a scomparire in circa l80% dei casi. I problemi motori gravi sono generalmente irreversibili analogamente allipotrofia tenare. Nelle forme lievi e intermedie il netto miglioramento sensitivo e motorio dopo neurolisi viene avvertito nellimmediato post-operatorio, consolidandosi nei giorni successivi. Nelle forme avanzate il dolore si riduce mentre le ipoparestesie persistono a lungo, con scarse possibilit di un recupero completo. Nelle forme paralitiche lintervento ormai non pu garantire la ripresa funzionale del nervo mediano, rivestendo quindi solamente un ruolo sintomatico e palliativo. Le cause dinsuccesso sono determinate per lo pi da errori diagnostici, da associazioni non riconosciute con altre patologie e da errori chirurgici; questi ultimi sono pi frequenti eseguendo lintervento con tecniche mini-invasive o con lendoscopia.

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TECNICA CHIRURGICA

Per effettuare la neurolisi del nervo mediano (NM) e la decompressione del Canale Carpale (CC), secondo la tecnica tradizionale, lincisione chirurgica longitudinale rettilinea o meglio a baionetta , leggermente spostata in senso ulnare. Lincisione segue la plica mediale delleminenza tenare, diviene trasversale a livello della plica flessoria del polso e ritorna longitudinale seguendo il margine mediale del tendine del palmare gracile. Nella parte prossimale della ferita chirurgica si individua quindi il tendine del palmare gracile; immediatamente al di sotto di questo decorre il NM. Viene allora incisa laponeurosi profonda sul margine ulnare del palmare gracile, in modo da individuare il legamento trasverso del carpo (LTC). Il LTC sezionato, sempre sul lato ulnare in tutta la sua lunghezza, in quanto suoi residui possono continuare a comprimere il NM. In questo tempo operatorio necessario essere accorti per non provocare lesioni del ramo motorio tenare. A questo punto, si procede ad una accurata emostasi e, dopo la sutura, si confeziona un bendaggio compressivo. Il paziente invitato, gi nellimmediato post-operatorio, a compiere lenti e completi movimenti di flesso-estensione delle dita, da proseguire anche a casa dopo la dimissione per combattere le eventuali rigidit e aderenze che comprometterebbero lesito dellintervento.

1 6 7 8 9 10

4 2 3 5

1- Arteria ulnare 2- Nervo ulnare 3- Legamento anulare 4- Legamento trasverso del carpo 5- Aponeurosi antibrachiale

6- Rami sensitivi del NM 7- LTC sezionato 8- Rami tenari del NM 9- Tendini flessori 10- Nervo mediano (NM)

TECNICA CHIRURGICA

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La rimozione dei punti viene in genere affidata al medico curante, se non vi sono complicazioni locali. Questo intervento, con ampia esposizione del tunnel carpale, permette nello stesso tempo operatorio di praticare la sinoviectomia, in caso di tenosinovite dei flessori. Dopo adeguato isolamento e caricamento del NM, si espongono i tendini flessori e le rispettive guaine sinoviali, ispessite e in preda a fenomeni flogistici cronici. Il tempo operatorio, in caso di tenosinoviectomia, solo modicamente aumentato (15-20 minuti), rispetto a quello della semplice neurolisi (5-10 minuti). Nel caso della mini-incisione, laccesso cutaneo trasversale a livello della plica flessoria del polso; dopo dissezione del sottocute, si perviene al LTC, se ne riconosce il margine prossimale e si procede alla sezione con bisturi, forbici o con Knife-Light. Prima della sezione consigliabile aprirsi una strada nel tunnel con una sonda, per separare il LTC dalle strutture sottostanti e per evitare lesioni indesiderate, specie del nervo mediano. Nellincisione longitudinale ridotta, si perviene direttamente al tetto del tunnel carpale; dopo una piccola incisione del LTC, se ne pu effettuare la sezione completa, avendo una buona visione delle strutture sottostanti.

MINI INCISIONE. 1-Preparazione dello spazio in cui viene introdotto lo strumento.

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TECNICA CHIRURGICA

MINI INCISIONE. 2-Introduzione del Knife-Light e sezione del LTC.

MINI INCISIONE. 3-Controllo del livello di sezione del LTC con transilluminazione cutanea.

TECNICA CHIRURGICA

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INCISIONE LONGITUDINALE RIDOTTA. 1-Dopo lincisione longitudinale ridotta, si perviene alla superficie anteriore del LTC, che viene sezionato con bisturi.

INCISIONE LONGITUDINALE RIDOTTA. 2-Dopo sezione del LTC, il nervo mediano caricato su forbici chirurgiche, per evidenziarne lestrema sofferenza e lassottigliamento. In questo caso allEMG il nervo appariva affetto da una grave neuropatia paretica e lintervento stato comunque eseguito per la persistenza di disturbi nevralgici.

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CAUSE DI INSUCCESSO NEL TRATTAMENTO DEL STC

Come gi detto la neurolisi e la sezione del legamento trasverso del carpo (sindesmotomia) generalmente garantiscono risultati pi che buoni in tempi brevi, con variabilit legate anche al grado di compressione valutato con lesame elettromiografico prima dell intervento. In una piccola percentuale (5-8 %) di casi operati il risultato non si pu definite soddisfacente, in quanto persistono le acro-parestesie digitali ed il dolore carpale; la mano operata presenta una tumefazione, soprattutto a livello carpale, un segno di Tinel vivo sulla cicatrice chirurgica ed una pi o meno importante limitazione funzionale globale. Le cause di questo quadro clinico possono essere diverse e suddivisibili a grandi linee in due gruppi, quelle Jatrogene e Non Jatrogene; come cause Jatrogene vi sono errori, insufficienze tecniche e sindromi aderenziali da inadeguata emostasi, non cos infrequenti data la diffusione di metodiche mini-invasive. Come cause Non Jatrogene si annoverano non raramente sindromi algodistrofiche e aderenziali primitive; per le prime la diagnosi risulta abbastanza semplice considerando il quadro clinico e laspetto radiografico caratteristici. Di fronte ad un insuccesso non sempre facile discriminare tra una complicanza nellambito di un intervento ben condotto ed un errore tecnico con possibile lesione del tronco nervoso; in questa evenienza risulta indicato un esame elettromiografico di controllo, da comparare con quello eseguito preoperatoriamente. Un deciso peggioramento del quadro EMG deve far pensare ad una lesione accidentale del nervo mediano e del suo ramo motore, completa in caso di assenza di risposta motoria dopo stimolazione del tronco nervoso al polso e derivazione del muscolo ABP, mentre un reperto stazionario o solo marginalmente migliorato deve indurre a sospettare unincompleta sezione del legamento trasverso del carpo e quindi uninsufficiente tecnica di decompressione. Al contrario se i reperti EMG dimostrano un miglioramento sostanziale dei valori motori e sensitivi, si autorizzati a scartare le cause Jatrogene e perci assumono maggiore rilievo le frequenti sindromi algodistrofiche e aderenziali, che possono complicare tutti gli interventi ed i traumatismi della mano e del piede; questi casi vanno affrontati in modo conservativo (terapia medica e/o infiltrativa, terapia fisica e riabilitativa), riservando lapproccio chirurgico solo alle forme ribelli e particolarmente limitanti la funzione della mano. Nelle complicanze algodistrofiche, limpostazione e linizio in tempi brevi della adeguata terapia medico-fisiatrica conduce alla risoluzione dei sintomi, anche se bene informare il paziente che la convalescenza subir necessariamente un allungamento anche rilevante. Nel casi di sospetta sindesmotomia parziale e di relativa decompressione incompleta o peggio di probabile sezione del ramo motore vi invece lindicazione alla revisione chirurgica per completare la neurolisi o per effettuare la neurorrafia termino-terminale o tramite innesto nervoso.

CAUSE DI INSUCCESSO NEL TRATTAMENTO DEL STC

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QUADRO EMG

CAUSE JATROGENE

CAUSE NON JATROGENE

TRATTAMENTO

Peggiorato (MAP o SAP assenti) Stazionario (MAP o SAP non modificati)

Lesione del ramo motore o dei rami sensitivi Incompleta sindesmotomia e neurolisi circonferenziale

Revisione chirurgica (neurorrafia)

Revisione chirurgica (completa neurolisi)

Migliorato

Sindromi aderenziali e algodistrofiche

Terapia medica e fisiatrica

La revisione deve prevedere unincisione volare rettilinea o meglio a baionetta pi adatta per garantire una buona visione complessiva del contenuto del tunnel carpale; lisolamento del nervo mediano e la sua neurolisi circonferenziale devono essere accurate e attente per linevitabile presenza di aderenze e di tessuto cicatriziale perinervoso. In presenza di una lesione completa del ramo motore del nervo mediano, la prognosi negativa in genere non risulta sostanzialmente modificata dalla neurorrafia; per fortuna il danno funzionale non gravissimo in quanto i muscoli intrinseci tenari di pertinenza del nervo mediano, sono validamente vicariati dal muscolo Abduttore Lungo e dai muscoli Estensori e Flessori del pollice. Danno ben maggiore si ha nei casi fortunatamente rari di lesione jatrogena dei rami nervosi sensitivi, in quanto viene perduta la sensibilit della prime tre dita e di parte del quarto dito con risvolti negativi rilevanti per la funzione della mano.