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Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (DIAGNOSI)

9.1

DIAGNOSTICA

9.1.1

Inquadramento diagnostico clinico

CLINICA

Gli obiettivi dellassistenza nella fase precoce dellictus derivano dalla sua stessa definizione.
Quella riportata dal Ministero della Sanit : lictus una sindrome caratterizzata dallimprovviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali
senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalit cerebrale pu
essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano pi di 24 ore o determinano il
decesso.1
Limportanza dellinquadramento clinico precoce non esclusivamente connessa alla possibilit di intraprendere una terapia trombolitica e/o neuroprotettiva, ma anche, sostanzialmente,
alla necessit di attuare una prevenzione precoce di un eventuale deterioramento del quadro
neurologico, e delle complicanze neurologiche e/o mediche.2
Gli obiettivi dellinquadramento clinico precoce sono pertanto:
confermare che la causa del deficit neurologico focale sia di natura vascolare;
misurare la gravit del quadro clinico (anche mediante luso di scale neurologiche) a fini
prognostici e del monitoraggio clinico successivo;
definire il territorio arterioso (carotideo o vertebrobasilare) coinvolto, ai fini diagnostici,
prognostici e terapeutici;
tentare la definizione del sottotipo patogenetico;
valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento;
definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al
fine di prevenirle e trattarle adeguatamente;
avviare entro i limiti temporali che identificano la finestra terapeutica il trattamento pi
appropriato.
Il raggiungimento di questi obiettivi favorito dal ricovero precoce dei pazienti in una struttura dedicata al trattamento dellictus (stroke unit) dove opera personale medico e paramedico specificatamente addestrato nella gestione di questa patologia. Il ricovero precoce presso
una stroke unit fortemente raccomandato. Dal momento che la maggior parte degli ospedali non dispone di tali strutture, i medici dei Pronto Soccorso devono sempre valutare la possibilit di trasferire il paziente presso strutture fornite di stroke unit.3-5
Tutte le procedure cliniche devono essere effettuate il pi rapidamente possibile per consentire la gestione ottimale del paziente o, quando possibile, il trattamento trombolitico entro i
limiti temporali che identificano la finestra terapeutica.2
Le procedure cliniche devono essere effettuate da neurologi specializzati nella gestione dellictus,6-10 o, in assenza di questi, da personale medico addestrato.
9.1.1.1

Anamnesi

Al momento dellaccettazione del paziente, dopo aver stabilizzato, se necessario, le condizioni cliniche, deve essere raccolta unanamnesi precisa, mirata e succinta. Il tempo dedicato alla
raccolta anamnestica deve essere contenuto entro 10-15 minuti.7 Per questo motivo si suggerisce limpiego di cartelle cliniche semi-strutturate.
Gli obiettivi generali della raccolta anamnestica sono:
definizione delle caratteristiche temporali e topografiche dei sintomi;
inquadramento diagnostico differenziale;
identificazione di fattori di rischio e di patologie concomitanti che possono aiutare nellidentificazione del meccanismo fisiopatogenetico e/o favorire la comparsa di complicanze
mediche e/o neurologiche precoci;
riconoscimento di cause insolite di ictus.
9.1.1.2

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Definizione delle caratteristiche temporali e topografiche dei sintomi

Indispensabile per la scelta del trattamento terapeutico definire con buona approssimazione
(30 min) lora di esordio dei sintomi. Se i sintomi si sono manifestati al risveglio deve essere
considerato il tempo trascorso da quando il paziente o i familiari riferiscono completo benessere.
stesura 15 marzo 2005

Sintesi 9-1
Lapproccio clinico al paziente
con sospetto ictus cerebrale che
arriva in ospedale deve essere
rapido e deve comprendere un
esame obiettivo generale, un
inquadramento neurologico dettagliato ed una valutazione cardioangiologica approfondita.
Raccomandazione 9.1 Grado D
Un inquadramento neurologico
precoce e standardizzato indicato ai fini di una gestione corretta e qualitativamente avanzata
del paziente con ictus.
Sintesi 9-2
Gli obiettivi dellinquadramento
clinico precoce sono:
definire il pi accuratamente
possibile (approssimazione
30 min) lora di esordio dei
sintomi;
definire che la causa del deficit neurologico sia di natura
vascolare;
misurare la gravit del quadro
clinico (preferibilmente
mediante luso della National
Institutes of Health Stroke
Scale NIHSS versione italiana) a fini prognostici e del
monitoraggio clinico successivo;
definire il territorio arterioso
(carotideo o vertebrobasilare)
ai fini diagnostici, prognostici
e terapeutici;
tentare la definizione del sottotipo patogenetico;
valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento;
definire precocemente il
rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al fine di prevenirle e
trattarle adeguatamente;
avviare in maniera tempestiva
la terapia pi appropriata.
Raccomandazione 9.2 Grado D
indicato che linquadramento
neurologico sia effettuato da neurologi esperti nella gestione dellictus o, in assenza di questi, da
personale medico esperto.

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

La comparsa dei sintomi solitamente acuta, ma pu presentare pi raramente un andamento fluttuante o progressivo. Unevoluzione graduale dei sintomi in pi giorni o settimane inusuale, tranne che nel caso della trombosi dei seni venosi o in alcuni casi di ictus vertebrobasilare.
Circa il 20%-40% dei pazienti con ictus ischemico possono presentare un peggioramento
spontaneo nelle ore successive e fino ad una settimana dallesordio dei sintomi.11 Circa il
10%-20% dei pazienti presenta un peggioramento del quadro neurologico entro le 24 ore.12
Una progressione dei sintomi pi frequente nei soggetti con ischemia nel territorio vertebrobasilare.
Linsieme dei sintomi riflette il territorio cerebrale colpito. Raramente sono presenti sintomi
riferibili a territori vascolari differenti. Al deficit neurologico focale possono accompagnarsi
nausea, vomito, cefalea, crisi convulsive o alterazioni dello stato di coscienza.13
Nausea e vomito sono pi comuni in presenza di emorragia intraparenchimale ma possono
essere presenti anche nel caso di lesioni ischemiche nel territorio vertebrobasilare (cerebellari
o del tronco dellencefalo). Sono rari in caso di ictus emisferico. La cefalea di grado lievemoderato presente nel 16%-34% dei pazienti con ictus ischemico. La presenza di cefalea
intensa invece suggestiva di emorragia intraparenchimale o subaracnoidea.
Lo stato di coscienza pu essere obnubilato o soporoso nei pazienti con ictus maggiore.
Nellictus emisferico la depressione dello stato di coscienza compare solitamente dopo almeno 24 ore dallesordio dei sintomi. La rapida comparsa di uno stato di coma presente pi frequentemente nei pazienti con emorragia intraparenchimale o ictus maggiore nel territorio vertebrobasilare.
Si distinguono:
ictus ischemico: ictus con evidenza di lesione ischemica o TC normale e clinica indicativa di
ictus;
ictus ischemico con infarcimento emorragico o infarto rosso: ictus con evidenza di lesione
ischemica con emorragia nel proprio ambito;
ictus emorragico o emorragia intracerebrale primaria: ictus con evidenza di lesione puramente emorragica.
Lischemia cerebrale rappresenta oltre l80% di tutti i primi ictus e lemorragia intraparenchimale meno del 15%; questo rapporto simile in tutti gli studi nei quali esso stato verificato
mediante luso della TC cerebrale in fase acuta.
Varie scale di valutazione sono state proposte per differenziare clinicamente lictus ischemico
da quello emorragico.14-16 Tuttavia, bench il rapporto fra ictus ischemico ed emorragico sia
di circa 8:1 improbabile che ciascuna di queste scale abbia un grado di affidabilit maggiore del 90%, mentre la differenziazione fra ictus ischemico ed emorragico fondamentale per
le ovvie differenze di trattamento, ivi compresa la inopportunit di somministrazione di terapie antitrombotiche a pazienti con emorragia cerebrale come accaduto negli studi IST 17 e
CAST.18
Le caratteristiche cliniche che possono orientare nella diagnosi differenziale tra ictus ischemico e ictus emorragico sono:
ictus ischemico:

deterioramento a gradini o progressivo deterioramento;


segni neurologici focali corrispondenti ad un singolo territorio vascolare;
segni indicativi di una lesione focale corticale o sottocorticale;

ictus emorragico:

precoce e prolungata perdita di coscienza;


cefalea importante, nausea e vomito;
rigidit nucale;
emorragie retiniche;
segni focali che non corrispondono ad un territorio vascolare preciso.

Tuttavia i soli dati clinici non sono sufficienti a distinguere in modo assoluto lictus ischemico
da quello emorragico. Sebbene molti dei sintomi legati alla emorragia cerebrale appaiano chiaramente distinguibili da quelli osservabili nellictus ischemico, numerosi studi dimostrano
come anche sindromi lacunari o quadri con rapida risoluzione dei segni neurologici possano
essere lespressione clinica di unemorragia. Pertanto il ricorso alle neuroimmagini indistesura 15 marzo 2005

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spensabile ai fini di tale diagnosi differenziale ed il metodo pi adeguato per distinguere tra
ischemia ed emorragia rimane la TC cerebrale.
Per quanto complessa, linterazione fra valutazione clinica neurologica e dati strumentali di
laboratorio rappresenta un momento cruciale nella rapida definizione topografica, eziologica
e patogenetica dellictus ischemico.
Lictus ischemico deve essere sospettato allorch il paziente abbia presentato un esordio
improvviso di segni neurologici focali (Tabella 9:I),19 i quali poi possono stabilizzarsi rapidamente (in circa il 63% dei casi), o progredire nelle successive 1-24 ore (30% circa dei casi) o
essere fluttuanti nella fase precoce (6% circa dei casi).20 Esso inoltre comporta segni e sintomi che possono consentire con una elevata probabilit la definizione del territorio vascolare
interessato anche quando, a causa della precocit di esecuzione, altre indagini non forniscono
informazioni di rilievo.
Tabella 9:I Sintomi riferibili a ictus ischemico in fase acuta
(da Cook et al., adattata)19
Alterazioni dello stato di coscienza

stato soporoso o coma


confusione o agitazione
crisi convulsive
Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori
Disartria
Ipostenia facciale o asimmetria (omolaterale o controlaterale al deficit stenico agli arti)
Coordinazione, debolezza, paralisi o perdita della sensibilit a uno o pi arti (solitamente ad un emisoma)
Atassia, disturbo dellequilibrio, impaccio, difficolt a camminare
Perdita del visus
mono o bioculare
in una parte del campo visivo
Vertigini, diplopia, perdita unilaterale delludito, nausea, vomito, cefalea, fotofobia, fonofobia

9.1.1.3

Diagnosi di sede dellictus ischemico

Lidentificazione clinica della sede dellinfarto e quindi del relativo territorio vascolare indicata perch ha risvolti pratici importanti per quanto riguarda liter degli esami strumentali, la
correlazione con le informazioni fornite dalle neuroimmagini, lidentificazione dei fattori patogenetici e prognostici (pazienti a maggior rischio di deterioramento neurologico precoce, di
recidive e di complicanze mediche, previsione dei vantaggi offerti dal trattamento riabilitativo 21-25) e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.
Una classificazione semplice che sembra prestarsi abbastanza allo scopo di un inquadramento rapido e sufficientemente preciso del paziente con ictus ischemico quella proposta da
Bamford et al.,26 (criteri dello Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP) e riportata in
dettaglio in Tabella 9:II.
Numerose osservazioni effettuate dopo la sua pubblicazione ne hanno dimostrato la validit.
In particolare recentemente stata evidenziata la capacit di questo modello classificativo di
predire la sede e le dimensioni della lesione infartuale alla TC (eseguita successivamente) nei
due terzi degli ictus valutati 21 sia in caso di primo evento che di recidiva. Il grado di predittivit anche funzione della sindrome identificata; infatti varia, nelle differenti casistiche dal
91% al 79% nella TACS, dal 57% al 71% nella PACS, dal 59% al 73% nella LACS e
dall83% al 100% nella POCS.21
Nellottica di tale sistema classificativo, il primo obiettivo da porsi la discriminazione tra
patologia dei piccoli o dei grandi vasi. Tale obiettivo raggiungibile con ragionevole approssimazione sulla sola base dellapproccio clinico. Indicative di coinvolgimento dei piccoli vasi
sono le sindromi lacunari (lacunar syndromes o LACS). Le sindromi lacunari identificano un
insieme di segni e/o sintomi legati a compromissione sensitiva e/o motoria pi frequentemente correlata a lesioni causate dallocclusione di una singola arteria perforante profonda, attribuita a lipoialinosi o degenerazione fibrinoide per lo pi indotte dallipertensione, anche se
fenomeni aterotrombotici del ramo di origine (p.es. il tronco comune della ACM) possono
esserne anche la causa. Esse, infatti, si verificano anche in pazienti normotesi e non indispensabile una storia di ipertensione per porre diagnosi di sindrome lacunare. Data la relativa
frequenza di un buon esito spontaneo in questi casi,27,28 potrebbe essere del tutto illogico
stesura 15 marzo 2005

Raccomandazione 9.3 Grado D


Lidentificazione clinica di un territorio vascolare indicata perch ha risvolti pratici importanti
per quanto riguarda liter degli
esami strumentali, la correlazione
con le informazioni fornite dalle
neuroimmagini, lidentificazione
dei fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche,
soprattutto in senso chirurgico.

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 9:II Diagnosi sindromica (topografico-patologica) dellictus ischemico secondo lOCSP


diagnosi

definizione

sindromi lacunari
(lacunar syndromes o LACS)

Ictus (o TIA) senza afasia, disturbi visuospaziali, e senza compromissione definita del tronco encefalico
e della vigilanza.
Categorie:
ictus motorio puro: deficit motorio puro che deve coinvolgere almeno met faccia e larto superiore
o larto superiore e quello inferiore
ictus sensitivo puro: deficit sensitivo, anche solo soggettivo, che deve coinvolgere almeno
met faccia e larto superiore o larto superiore e quello inferiore
ictus sensitivo-motorio: ictus sensitivo+ictus motorio
emiparesi atassica: (incluse la sindrome della mano goffa-disartria e la sindrome
atassia omolaterale-paresi crurale)

sindromi del circolo posteriore


(posterior circulation syndromes o POCS)

Uno dei seguenti


paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlaterale
deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)
disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come visto nellemiparesi atassica)
emianopsia isolata o cecit corticale.
I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti sopra considerati devono essere considerati POCS

sindrome completa del circolo anteriore


(total anterior circulation syndrome o TACS)

Tutti i seguenti
emiplegia controlaterale alla lesione
emianopsia controlaterale alla lesione
nuovo disturbo di una funzione corticale superiore (per esempio afasia o disturbo visuospaziale)
Uno dei seguenti:
deficit sensitivo/motorio + emianopsia
deficit sensitivo/motorio + nuova compromissione di una funzione corticale superiore
nuova compromissione di una funzione corticale superiore +emianopsia
deficit motorio/sensitivo puro meno esteso di una sindrome lacunare (per esempio la monoparesi)
deficit di una nuova funzione corticale superiore isolata
Quando sono presenti pi deficit essi devono sempre essere riferibili ad uno stesso emisfero.

sindrome parziale del circolo anteriore


(partial anterior circulation syndrome o PACS)

esporre questi pazienti a trattamenti potenzialmente pericolosi come la trombolisi. Tuttavia i


risultati dello studio NINDS con r-tPA hanno suggerito che anche i pazienti con patologia dei
piccoli vasi possono beneficiare della terapia con questo farmaco.29
La maggior parte delle lacune si verifica nel territorio delle arterie lenticolostriate e si ritiene
siano spesso silenti. Altre, in punti strategici come la capsula interna o il ponte, producono
deficit neurologici estesi. Classicamente individuate come ictus motorio puro, ictus sensitivo
puro, emiparesi atassica, ictus sensitivo-motorio e mano goffa-disartria, le sindromi lacunari possono presentarsi anche con TC negativa.22,30-32 Unipotesi clinica di sindrome lacunare
pu essere rafforzata dalla coesistenza di fattori di rischio come lipertensione 23 o il diabete e
dallassenza di cause cardiache di emboli o di stenosi carotidee maggiori del 50%.33 Tuttavia
una recente metanalisi suggerisce che questa associazione possa derivare da un bias. Infatti,
considerando la classificazione degli ictus senza tenere conto dei fattori di rischio noti, si
riscontra un eccesso marginale di ipertensione negli ictus lacunari rispetto ai non lacunari (RR
1,11; IC95 1,04-1,19) e nessuna differenza per il diabete (RR 0,95; IC95 0,83-1,09). Di conseguenza, la classificazione di un ictus come lacunare o non lacunare dovrebbe essere fatta senza
utilizzare i fattori di rischio per non introdurre un errore sistematico.34,35
La presenza di lesioni sottocorticali emisferiche o del tronco dellencefalo con un diametro di
<1,5 cm o con reperti normali alla TC o alla RM dovrebbero confermare la diagnosi di ictus
lacunare, mentre il rilievo di lesioni corticali o cerebellari o del tronco dellencefalo o infarti
sottocorticali >1,5 cm di diametro consentirebbe la diagnosi di ictus cardioembolico o aterosclerotico.28
Nellambito della patologia dei grandi vasi utile distinguere fra circolo posteriore (Posterior
Circulation Syndromes o POCS) e circolo anteriore (Total Anterior e Partial Anterior
Circulation Syndromes o TACS e PACS, rispettivamente) perch solo nei pazienti con compromissione del circolo anteriore ha senso la ricerca di una stenosi carotidea sintomatica da
proporre per lintervento di endarterectomia carotidea (EC). La diagnosi sindromica di TACS
verificata con la TC si dimostrata avere una buona sensibilit, specificit e predittivit.36
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Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

Tra i limiti della classificazione OCSP alcuni pongono:


la validazione di tale classificazione il pi spesso stata fatta per tempi di osservazione dei
pazienti tuttaltro che precoci, mentre risulterebbe scarsamente accurata in fase precoce,
allorch ben noto come i segni clinici possano evolvere nel tempo: cos un paziente che in
origine presenti una ipostenia a carico dellarto superiore destro potrebbe essere classificato come PACS, mentre solo unora dopo il coinvolgimento possibile di faccia ed arto
inferiore ne fanno un LACS. Pertanto nelle fasi precoci dellictus risulterebbe non appropriato considerare il deficit neurologico massimale per classificare il paziente,37 quando
decisioni terapeutiche vanno prese in funzione del quadro clinico attuale e non di quello
potenziale futuro, tuttavia, la classificazione OCSP si dimostrata un buon predittore prognostico anche quando eseguita entro 6 ore dall'evento;38
il carente inquadramento classificativo dellictus sottocorticale di grandi dimensioni che
non viene considerato come tale, non potendo essere annoverato n tra i corticali n tra i
lacunari. Questo fatto di notevole importanza in quanto tale tipo di infarto pi spesso
di natura embolica e deriva dallocclusione del ramo principale dellarteria cerebrale media
con conservazione del territorio piale (data lattivazione dei circoli collaterali), ci che
orienta la decisione terapeutica verso la trombolisi.
Una ulteriore distinzione sindromica stata proposta da Bogousslavsky et al.8,20 che hanno
codificato le sindromi dei diversi rami dellarteria cerebrale media (ACM), quelle dellarteria
cerebrale anteriore (ACA) e quelle della arteria cerebrale posteriore (ACP). Per completezza
di informazione riportiamo di seguito questi quadri sindromici con lavvertenza, tuttavia, che
essi sono stati definiti in pazienti osservati in genere non in emergenza, quando, invece, una
serie di variabili (scarsa collaborazione da parte del paziente per ansia, o disturbo del linguaggio, o stato confusionale, ovvero scarsit di tempo a disposizione dellesaminatore) non
consente abitualmente una semeiotica cos fine.
9.1.1.4

Sindromi cliniche e territori arteriosi

Luso di un protocollo diagnostico nel Lausanne Stroke Registry ha permesso a Bogousslavsky


et al.8 di classificare correttamente leziologia dellictus nel 70% dei pazienti esaminati entro
le 12 ore. Laccuratezza di tale caratterizzazione eziologica in funzione anche della definizione della sede dellinfarto dato il peculiare legame tra specifico territorio arterioso e meccanismo responsabile del danno ischemico.
9.1.1.4.1

Arteria cerebrale media (ACM)

I segni clinici riferibili allischemia nel territorio della ACM sono abbastanza costanti, anche
se naturalmente, essi dipendono dallestensione dellinfarto e dalla sua localizzazione (risultato della distribuzione anatomica dei rami dellarteria e dei loro collaterali). Una modalit semplice e basata sulla localizzazione della lesione ischemica alla TC stata recentemente proposta 39 per predire lesito dellictus prima della terapia trombolitica in funzione di una standardizzazione di gravit della lesione nel circolo anteriore (Tabella 9.III).
Allorch, in particolare, linfarto limitato al territorio dei rami piali della ACM alla TC,
possibile documentare le seguenti sindromi:
infarto nel territorio della arteria anteriore parietale sinistra: disturbo sensitivo allemisoma
destro;
infarto nel territorio della arteria temporo-occipitale o temporale sinistra: afasia di
Wernicke, isolata o associata ad emianopsia omonima destra;
infarto nel territorio della arteria precentrale sinistra: afasia motoria transcorticale, con
paresi prossimale dellarto inferiore e difficolt a modificare rapidamente una sequenza
motoria (sindrome premotoria di Luria);
infarto nel territorio dellarteria del solco centrale di sinistra: disartria od afasia di Broca
con sindrome motoria opercolare;
infarto nel territorio del ramo temporale destro: stato confusionale acuto con difetto per il
campo di sinistra o eminegligenza.
9.1.1.4.2

Arteria Cerebrale Anteriore (ACA)

Molto meno frequenti delle occlusioni nel territorio della ACM, quelle che hanno luogo in
quello della ACA si caratterizzano per lassociazione di:
monoparesi crurale;
mutismo allesordio;
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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 9:III Sindromi dellarteria cerebrale media


Territori arteriosi
Arteria prefrontale

Sindromi cliniche
sindrome frontale
emisfero dominante: afasia motoria transcorticale;
emisfero non-dominante: eminattenzione motoria
Arteria precentrale
emiparesi a prevalente espressione prossimale
sindrome premotoria di Luria
emisfero dominante: variante minore dellafasia di Broca, agrafia
Arteria del solco centrale
ipoestesia cheiro-orale
emisfero dominante: disartria corticale;
entrambi gli emisferi: displegia masticatoria faciolinguofaringea
(sindrome di Foix-Chavany-Marie)
Arteria parietale anteriore
emiipoestesia pseudotalamica
emisfero dominante: afasia di conduzione, aprassia ideomotoria,
agrafia/alessia fonemica;
emisfero non-dominante: eminattenzione motoria postrolandica
Arteria parietale
emianopsia laterale o anopsia quadrante inferiore deficit sensitivo corticale
posterosuperiore/giro angolato emisfero dominante: afasia di Wernicke, alessia lessicale con agrafia, aprassia,
sindrome di Gertsmann; deficit nei movimenti di sguardo verso sinistra
emisfero non-dominante: eminattenzione o altri deficit visuo-spaziali, asomatognosia,
aprassia costruttiva, atassia ottica
entrambi gli emisferi: sindrome di Balint, negligenza altitudinale
Arteria parietale
emianopsia laterale o anopsia quadrante superiore
posteroinferiore/temporale
emisfero dominante: afasia di Wernicke, asimbolia per il dolore;
emisfero non-dominante: stato confusionale acuto, eminattenzione spaziale, delirio;
entrambi gli emisferi: sordit pura per le parole, sordit corticale,
comportamento di rifiuto

afasia motoria transcorticale;


disturbi dellumore;
incontinenza;
grasping;
aprassia unilaterale sinistra.

Possono anche manifestarsi emiparesi proporzionale, deficit sensitivo unilaterale, eminegligenza o stato confusionale.
9.1.1.4.3

Arteria Cerebrale Posteriore (ACP)

I rami superficiali della ACP irrorano il lobo occipitale e mediale e le porzioni inferiori del
lobo temporale. Le manifestazioni cliniche legate alla loro occlusione comprendono:
emianopsia laterale omonima;
disfunzioni complesse con alessia, acromatopsia, agnosia e alterazioni della memoria visiva;
afasia di denominazione o afasia di Wernicke isolata;
alterazioni di performance neuropsicologiche.
Talvolta, uno stato confusionale acuto o anche uno stato delirante (lesione sinistra) possono
suggerire una encefalopatia tossica o metabolica.
Il coinvolgimento dei rami profondi della ACP pu comportare la comparsa di infarti nei
quattro principali territori arteriosi talamici (polare, talamico-subtalamico, talamogenicolato,
arterie corioidee posteriori) con relative sindromi cliniche:
infarto nel territorio talamogenicolato: ictus sensitivo puro, e, pi raramente, sindrome emiparestesico-atassica o emiparesi atassica;
infarto nel territorio polare: disfunzioni comportamentali con abulia, apatia, deficit della
memoria verbale e visiva, eminegligenza, lieve emiparesi o lieve emiipoestesia;
infarto nel territorio paramediano: diminuito livello di coscienza e paralisi di verticalit
dello sguardo, pi raramente atassia, emiparesi, o emiipoestesia;
infarto nel territorio corioideo posteriore: anopsia settoriale orizzontale omonima o altri
deficit visivi e distonia (spesso ritardata di molte settimane).

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9.1.1.4.4

Territori arteriosi cerebellari

Il cervelletto irrorato dalle lunghe arterie circonferenziali che nascono dalle arterie vertebrali
e dalla arteria basilare ed i territori relativi (come pure i relativi deficit in caso di lesione infartuale) sono suddivisibili sulla base della distribuzione dei rami corrispondenti:
sindrome dellarteria cerebellare superiore: atassia del tronco o degli arti, lateropulsione
assiale omolaterale, disartria, nistagmo, lateropulsione saccadica dei movimenti oculari;
sindrome dellarteria cerebellare postero-inferiore (branca mediale): sindrome pseudovestibolare con vertigine rotatoria, atassia del tronco, nistagmo in varie direzioni di sguardo, dismetria dellarto omolaterale, disartria, e (branca laterale): atassia dellarto omolaterale, lateropulsione assiale omolaterale, instabilit posturale;
sindrome dellarteria cerebellare antero-inferiore: atassia omolaterale, lateropulsione,
nistagmo, segni di coinvolgimento pontino (nervo facciale, nervo trigemino).
Quadri clinici particolari sono quelli rappresentati dallischemia nei territori di confine (border zone) fra due territori arteriosi principali (es. ACM ed ACA, ACM e ACP).
Linfarto dellarea di confine anteriore pu comportare una emiparesi a prevalente espressione crurale, mentre quello dellarea posteriore associato con alterazioni campimetriche e neuropsicologiche.
9.1.1.4.5

Infarti del tronco dellencefalo

Gli infarti del mesencefalo, del ponte e del bulbo hanno luogo in territori caratteristici in relazione a stereotipati sistemi di irrorazione. Tuttavia il capitolo relativo necessita di una evidente riscrittura alla luce delle evidenze ottenibili con la risonanza magnetica, che spesso mostra
come presentazioni atipiche (isolati deficit dei nervi cranici, diplopia, atassia etc) non sono
infrequenti e la relativa eziologia dovrebbe essere riconsiderata dato che lesioni vascolari
prima considerate essere associate a lesioni infartuali gravi sono comunemente riscontrate in
infarti con manifestazioni cliniche a carattere di maggiore benignit.
Nella Tabella 9:IV sono riassunte le sindromi da specifica lesione del tronco encefalico cos
come classicamente considerate.
9.1.1.5

Diagnosi di causa dellictus ischemico

Le cause note di ictus ischemico, riunite in tre gruppi in base alla loro frequenza, sono riportate in Tabella 9:V. Una classificazione dei sottotipi di ictus ischemico, in rapporto al loro meccanismo eziopatogenetico (Tabella 9:VI) quella proposta, specie per lo svolgimento di studi

Tabella 9:IV Sindromi da danno del tronco encefalico


(da: Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principi di Neurologia. Edizione italiana a cura di Frattola L, Nappi G, Tonali P,
VI ediz., Vol III pag 1302, McGraw-Hill 1998; modificata)
Denominazione
s. di Parinaud

s. di Benedikt
s. di Claude
s. di Weber
s. di Foville
s. di Millard-Gubler
s. di Wallenberg

s. di Goukoski-Giannuli
s. di Bernard-Horner:

Sede del danno


Segni clinici
regione di passaggio mesodiencefalica paralisi dei movimenti oculari coniugati verticali,
paralisi di convergenza, perdita del riflesso
pupillare alla luce
tegmento e peduncolo del mesencefalo paralisi del III nervo cranico omolaterale,
emiparesi ed emiatassia controlaterale
tegmento del mesencefalo
paralisi del III nervo cranico omolaterale,
emiatassia controlaterale
peduncolo del mesencefalo
paralisi del III nervo cranico omolaterale,
emiparesi controlaterale
tegmento del ponte
paralisi dei movimenti oculari coniugati verso il lato
della lesione, emiparesi controlaterale
base del ponte
paralisi del VI e VII nervo cranico omolaterale,
emiparesi brachio-crurale controlaterale
tegmento laterale del bulbo
emianestesia termodolorifica della faccia, paralisi
di faringe e laringe, sindrome di Bernard-Horner,
emiatassia omolaterale; anestesia termodolorifica
dellemisoma controlaterale; vertigine
tegmento paramediano del bulbo
paralisi del XII nervo cranico omolaterale,
emiparesi brachio-crurale controlaterale
miosi, restringimento della rima palpebrale, enoftalmo apparente, eventualmente associati
ad anidrosi e vasodilatazione dellemivolto controlaterale.

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180

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

multicentrici, dal Publication Committee dello studio Trial of ORG 10172 (danaparoid) in
Acute Stroke Treatment (TOAST). Laccuratezza di tale classificazione stata validata in uno
studio prospettico dello stesso gruppo TOAST,24 ma viene ora messa in discussione in quanto utilizzare il fattore di rischio che si presume sia tipico per la sindrome per definire la sindrome stessa come nel TOAST, introduce un bias (come gi indicato in 9.1.1.3 a proposito
delle sindromi lacunari).34,35,40 In effetti, nello studio di validazione dei criteri TOAST la definizione clinica iniziale delleziologia stata confermata solo nel 62% dei casi sulla base della
determinazione finale a tre mesi dallevento acuto e dopo il completamento di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. Ogni sottotipo pu essere identificato come probabile o possibile a seconda del maggiore o minore grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di
concordanza per la stessa dei dati clinico-strumentali (Tabella 9:VII).
Una serie di criteri per la diagnosi probabilistica dellictus ischemico stata proposta dal
Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study.41 La classificazione proposta ha una
buona riproducibilit, per quanto, essendo stata creata per un registro dellictus nel giovane,
essa ha dato pi enfasi alle alterazioni dellemostasi (diagnosi ad elevata priorit) rispetto agli
ictus lacunari (diagnosi a bassa priorit). Essendo stata disegnata per la definizione delle cause
nellictus giovanile e per la possibilit di applicarla solo in fase subacuta, tale classificazione
viene trattata per esteso nel capitolo 5 (Inquadramento diagnostico clinico).
I principali meccanismi patogenetici dellictus ischemico sono rappresentati dallembolismo,
dallaterotrombosi e dalla patologia dei piccoli vasi. Studi angiografici recenti, effettuati a
poche ore dallictus hanno dimostrato come lembolismo da una arteria prossimale o dal cuore
rappresenti la causa di circa il 70%-80% degli infarti cerebrali acuti nellambito del circolo
anteriore.42,43 Il meccanismo emodinamico legato alla trombosi della arteria carotide interna e
la patologia delle piccole arterie sono nel complesso meno frequenti, nellordine del 20%-30%.
Va anche ricordato come spesso i fattori eziopatogenetici dellictus rimangano imprecisati.44
9.1.1.6

Identificazione di fattori di rischio e di patologie concomitanti che possono aiutare


nella definizione del meccanismo fisiopatogenetico e/o nella previsione
di complicanze mediche e/o neurologiche precoci

La raccolta dei dati anamnestici deve riguardare anche leventuale presenza di quei fattori di
rischio di rilevanza per il trattamento nella fase acuta dellictus. Lanamnesi potr essere arricchita successivamente con i dati necessari per impostare una prevenzione secondaria.
Dovr quindi essere ricercata la presenza o meno di ipertensione arteriosa, diabete mellito,
fibrillazione atriale, patologie valvolari cardiache, infarto miocardico pregresso, patologie
broncopolmonari, trombosi venose profonde, pregressi TIA e/o ictus e patologie mediche
multisistemiche. Inoltre, considerando le cause meno frequenti di ictus si dovranno ricercare
eventuali fattori precipitanti quali traumi (dissecazione), esecuzione di manovra di Valsalva
(embolia paradossa), o assunzione di sostanze stupefacenti.
Unanamnesi positiva per patologia cardiaca e/o per sintomi riferibili ad ischemia miocardica
o ad aritmia, cos come per eventi precedenti in territori differenti possono indirizzare verso
una patogenesi cardioembolica.
Andranno inoltre registrati tipo e posologia dei farmaci eventualmente assunti, come ad esempio i contraccettivi orali.
Lemorragia cerebrale, responsabile dell8%-13% di tutti gli ictus, riconosce una molteplicit
di cause (Tabella 9:VIII).
La causa pi frequente lemorragia intraparenchimale nelle sedi anatomiche riconosciute
come tipiche (nuclei della base, talamo, capsula interna, cervelletto, ponte) e correlata alla
presenza di lipoialinosi e microaneurismi che colpiscono i vasi perforanti nei pazienti ipertesi.
Le localizzazioni atipiche, lobari, sono pi frequentemente associate a cause diverse dallipertensione. Tuttavia nella maggior parte dei pazienti si registra una concomitanza di fattori
di rischio che, sia pure singolarmente di minore importanza, possono nellinsieme essere decisivi in presenza di un fattore maggiore (Tabella 9:IX).
Tuttavia lincidenza delle diverse cause e, quindi limportanza dei diversi fattori, varia a seconda dellet (Tabella 9:X). In linea di principio, le malformazioni arterovenose sono la causa primaria nel giovane; le patologie degenerative dei piccoli vasi (lipoialinosi e microaneurismi),
correlate allipertensione arteriosa, rappresentano la causa principale nei soggetti di mezza et
e negli anziani; langiopatia amiloide una causa rilevante negli anziani.
stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

181

Tabella 9:V Elenco delle cause note di ictus ischemico


Cause pi comuni

vasculopatia aterosclerotica
occlusione delle piccole arterie (TIA o ictus lacunare)
cardioembolia embolia transcardiaca
Cause meno frequenti disordine ematologico/altre cause specificabili
ictus emicranico
contraccettivi orali od estrogeni
farmaci (non estro-progestinici)
Cause inusuali
vasculopatie infiammatorie primarie
arterite a cellule giganti
arterite di Takayasu
Lupus eritematoso sistemico
sindrome di Sneddon
vasculiti necrotizzanti sistemiche
poliarterite nodosa
sindrome di Churg-Strauss
granulomatosi di Wegener
artrite reumatoide
sindrome di Sjgren
malattia di Behet
policondrite recidivante
sclerodermia
sarcoidosi
arterite isolata del sistema nervoso centrale
malattia di Brger
vasculopatie infiammatorie secondarie infezioni
farmaci
radiazioni
morbo celiaco
malattie infiammatorie intestinali
anomalie congenite
displasia fibromuscolare
inginocchiamenti, kinking della carotide, dolicoectasia
della basilare
sindrome di Ehlers-Danlos
pseudoxantoma elastico
sindrome di Marfan
malformazioni arterovenose
vasculopatie traumatiche
dissecazione carotidea
varie
morso di serpente
embolia grassa/gassosa
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopaty)
sclerosi tuberosa
neurofibromatosi
aneurismi
vasculiti necrotizzanti sistemiche

Tabella 9:VI Classificazione su base fisiopatologica dei sottotipi dellictus ischemico (criteri del TOAST, 1993)
Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
Cardioembolia (possibile/probabile)
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate
a.
b.
c.

identificazione di due o pi cause


valutazione negativa
valutazione incompleta

Tabella 9:VII Sottotipi di ictus ischemico e correlati clinico-strumentali (criteri del TOAST, 1993)
Caratteristiche

aterosclerosi
cardiodei TSA
embolismo
Cliniche
disfunzione corticale o cerebellare
+
+
sindrome lacunare

Neuroradiologiche
infarto corticale, cerebellare o subcorticale >1,5 cm
+
+
infarto subcorticale o del tronco encefalico <1,5 cm

Indagini strumentali stenosi della carotide interna extracranica


+

sorgente cardioembolica

+
altre anomalie

stesura 15 marzo 2005

lacunare

altri

+/

+/
+/
+/
+/

182

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 9:VIII Cause di emorragia Intraparenchimale


Da: Warlow CP, Dennis MS, Van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. Ictus cerebrale Condotta clinica basata sullevidenza. Mc Graw Hill Libri Italia 1998 (modificata)
A.
cause di emorragia intraparenchimale primitiva
1. fattori anatomici: modifiche o malformazioni dei vasi sanguigni cerebrali
a. lipoialinosi e microaneurismi in piccoli vasi perforanti
b. malformazioni artero-venose
c. aneurismi sacciformi
d. angiopatia amiloide
e. trombosi venosa intracranica
f. microangiomi
g. malformazioni durali arterovenose
h. arteriti settiche o aneurismi micotici
i. sindrome Moya-Moya
j. dissecazione arteriosa
k. fistole carotido-cavernose
2. fattori emodinamici
a. ipertensione arteriosa
b. emicrania
3. fattori emostatici
a. farmaci anticoagulanti
b. farmaci antiaggreganti
c. trattamento trombolitico
d. emofilia
e. leucemia e trombocitopenia
4. altri fattori
a. tumori intracerebrali
b. alcool
c. amfetamine
d. cocaina e altri farmaci simpaticomimetici
e. vasculiti
B.
cause di emorragie intraparenchimali multiple
a. angiopatia amiloide
b. trombosi venosa intracranica
c. trattamenti trombolitici
d. metastasi (melanomi, carcinomi bronchiali, carcinomi renali, coriocarcinomi)
e. vasculiti cerebrali
f.
coagulazione intravascolare disseminata
g. alterazioni emostatiche
h. leucemia
i.
ferite nascoste al capo

Tabella 9:IX Fattori di rischio prevalentemente coinvolti nellemorragia cerebrale

Et
Razza (asiatici, ispano-americani, neri)
Ipertensione arteriosa
Fumo di sigaretta
Bassi livelli di colesterolemia
Abuso di alcol
Droghe (cocaina, amfetamine)
Farmaci anticoagulanti
Farmaci antiaggreganti
Trattamento trombolitico
Malattie dellemostasi (emofilia, leucemia, trombocitopenia)
Cirrosi epatica

stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

183

Tabella 9:X Probabilit a priori per cause strutturali di emorragia intracranica primitiva a seconda dellet del
paziente e della localizzazione dellematoma (esclusi coagulopatie e farmaci)
Da: Warlow CP, Dennis MS, Van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J. Ictus cerebrale
condotta clinica basata sullevidenza. Mc Graw Hill Libri Italia 1998 (modificato)
et (anni)

lobare

nuclei della base/talamo

fino a 50

1
2
3
(4)

50-69

1 lipoialinosi o microaneurismi 1
2 MAV o microangiomi
2
3 sindrome moya moya
3
aterosclerotica
(4)
(5)
6
7

lipoialinosi o microaneurismi
MAV o microangiomi
aneurisma sacciforme
tumore
angiopatia amiloide
trombosi venosa intracranica
endocardite infettiva

1
2
(3)
(4)

lipoialinosi o microaneurismi
MAV o microangiomi
tumore
angiopatia amiloide

70 e oltre

1 lipoialinosi o microaneurismi
(2) tumore
(3) MAV o microangiomi

lipoialinosi o microaneurismi
angiopatia amiloide
aneurisma sacciforme
tumore
MAV o microangiomi
trombosi venosa intracranica
endocardite infettiva

1
2
3
4

lipoialinosi o microaneurismi
angiopatia amiloide
aneurisma sacciforme
MAV o microangiomi

MAV o microangiomi
lipoialinosi o microaneurismi
sindrome moya moya
amfetamine e cocaina

1
2
3
4
(5)

cervelletto/tronco

1
2
3
4
5
6
7

MAV o microangiomi
1 MAV o microangiomi
aneurisma sacciforme
2 lipoialinosi o microaneurismi
tumore
3 tumore
trombosi venosa intracranica
amfetamina/cocaina

MAV malformazione arterovenosa


( ) se il numero fra parentesi lordine non certo
lipoialinosi o microaneurismi correlati ad ipertensione arteriosa
ematomi localizzati in aree specifiche
ematoma generalmente situato nelle regioni parasagittali
in presenza di anamnesi positiva per valvulopatie

9.1.1.7

Esame obiettivo generale

Lesame obiettivo generale deve essere focalizzato alla valutazione del sistema cardiocircolatorio al fine di identificare le possibili cause di ictus e le possibili complicanze cardiovascolari.
Devono essere valutati i seguenti parametri:
pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori;
auscultazione a livello cardiaco ed in regione cervicale e sottoclavicolare;
palpazione bilaterale del polso femorale, popliteo e pedidio.
9.1.2

Fattori prognostici

Lo studio dei fattori prognostici dellictus in fase acuta rappresenta uno degli argomenti di
maggiore rilevanza clinica e la letteratura pi recente ha identificato molti elementi apparentemente in grado di predire lesito anche in queste fasi.
Sono stati in particolare studiati let, la presenza di alterazioni dello stato di coscienza, la gravit dei deficit neurologici, la presenza di un deficit coniugato di sguardo, una coesistente
patologia cardiaca, lesistenza di alterazioni neuro-psicologiche, la presenza di diabete, il tipo
stesso di ictus.45-51
Tuttavia, il valore predittivo di questi fattori rimane alquanto controverso. Allo stesso modo,
scale cliniche quantitative, come lo Allen score,52 la Canadian Neurological Scale,53 la National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),54 tra molte altre,55 hanno documentato vari gradi di
correlazione con differenti scale di esito.
stesura 15 marzo 2005

184

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

9.1.2.1

Fattori demografici

Let risultata in vari studi come fattore prognostico indipendente,56 sebbene non vi sia una
completa concordanza sul suo effettivo peso.47,57 In alcuni studi, infatti, let si dimostrata
un fattore prognostico negativo,42,58,59 in altri ininfluente, specie sugli esiti funzionali dellictus, ed in altri ancora clinicamente rilevante nelle fasi precoci, ma non a 3 mesi.60 Let sembra tuttavia influenzare significativamente lesito, in particolare in termini di disabilit residua,
valutata con la scala di Barthel, e non tanto di esito neurologico, misurato con la Scandinavian
Stroke Scale.61 Tali elementi suggeriscono una scarsa capacit di compenso nei pazienti anziani e ribadiscono limportanza di orientare le attivit assistenziali e riabilitative, e verificarne
lefficacia, sulla base della funzionalit nelle attivit della vita quotidiana piuttosto che sui deficit neurologici residui.
Lesito peggiore pu essere spiegato dallelevata frequenza, nel paziente anziano, di complicazioni tardive, come anche dallelevata incidenza di altre manifestazioni a carattere sistemico
che possono comprometterne il recupero. Nello studio NINDS sullr-tPA i pazienti anziani
sembravano avere analoghi benefici dal trattamento rispetto ai giovani,62 tuttavia lesito dei
pazienti con deficit neurologico pi grave e di et superiore ai 75 anni era costantemente meno
buono (NIHSS >20). Nel Copenhagen Stroke Study, nei casi di ictus grave, let si dimostrata inversamente correlata ad un buon esito.56 stata anche osservata una significativa correlazione tra et, esiti, e complicanze emorragiche da trombolitici: i pazienti anziani sembrano
avere meno probabilit di andare incontro ad un buon esito anche dopo la somministrazione
di tPA.63,64 La frequenza di emorragie intraparenchimali era pari al 7% tra gli ultrasessantenni e dell1,6% al di sotto dei 60 anni di et.65 Lunica condizione nella quale let sembra svolgere un ruolo favorevole (quoad vitam) rappresentata dallinfarto massivo nel territorio
della ACM, in quanto latrofia legata allet sembra talora ridurre leffetto massa dovuto alledema associato.66
Mentre alcuni studi hanno trovato unassociazione tra sesso maschile ed esito peggiore,67 in
altri non stata documentata alcuna differenza significativa tra i due sessi.63,64,68 Studi sperimentali hanno documentato infarti di minori dimensioni nel sesso femminile, verosimilmente
per un effetto di neuroprotezione svolto dagli estrogeni.69 Nessuna differenza significativa
stata inoltre osservata in rapporto alla razza in termini di esiti, anche se sono necessari studi
dettagliati in proposito.70
9.1.2.2

Fattori di rischio vascolari

I due fattori di rischio considerati avere una sicura influenza sullesito sono la storia di precedenti ictus e la fibrillazione atriale. Una storia di ictus pregressi abitualmente associata ad
una pi alta probabilit di morte o dipendenza,59,71 mentre gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono abitualmente pi gravi,72 pi disabilitanti,73 ed associati ad una pi elevata mortalit.74,75 Inoltre negli ictus associati a fibrillazione atriale stata dimostrata una durata maggiore della degenza ed una ridotta frequenza di dimissioni a domicilio.76
9.1.2.3

Fattori clinici e strumentali

Un importante fattore prognostico negativo rappresentato dalla iniziale compromissione


dello stato di coscienza.51 Anche la deviazione coniugata di sguardo risultata associata ad un
esito peggiore.77 Tuttavia la predittivit di questo segno clinico sembra dipendere dallemisfero colpito: essa infatti associata per lo pi a lesioni di piccole dimensioni a carico dellemisfero destro, mentre se queste sono a carico dellemisfero sinistro sono abitualmente di dimensioni maggiori e coinvolgono lintera regione fronto-temporale.77 Infine, la cefalea, la nausea,
il vomito possono predire un esito peggiore nelle forme pi gravi di ictus, essendo in relazione con lestensione delledema cerebrale.66
Una rilevante correlazione fra valori di pressione arteriosa e dimensioni della lesione infartuale stata dimostrata nellanimale da esperimento, nel quale la riduzione della pressione arteriosa comporta un incremento dellarea infartuale.79 Studi clinici sugli effetti della riduzione
della pressione arteriosa nella fase acuta dellictus hanno dimostrato un decremento del flusso ematico cerebrale a livello dellarea infartuata,80 e, in uno studio di neuroprotezione con
nimodipina, alleffetto ipotensivo di questo farmaco stata attribuita unelevata mortalit a tre
mesi.81 Al contrario, una pressione eccessivamente elevata pu avere un effetto negativo a
lungo termine sulla barriera emato-encefalica,82 e favorisce la trasformazione emorragica della
stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

lesione infartuale, come anche dimostrato negli studi con trombolitici,83,84 e contribuisce a
determinare lo sviluppo di un edema cerebrale fatale in presenza di lesioni a carico del circolo anteriore.66
Una bassa temperatura corporea nella fase acuta dellictus risultata essere un fattore predittivo di buon recupero funzionale. In modelli sperimentali il trattamento post-ischemico con
ipotermia risultato neuroprotettivo ed in grado di migliorare lesito,85 mentre lipertermia
peggiora lischemia cerebrale. In uno studio prospettico su 390 pazienti ammessi in ospedale
entro le prime 6 ore dallictus, la temperatura corporea iniziale stata considerata insieme alla
gravit iniziale dellictus, alla dimensione dellinfarto, alla mortalit e allesito funzionale nei
sopravvissuti.25 La mortalit era inferiore e lesito migliore nei pazienti normotermici o con
ipertermia lieve allingresso, rispetto a quelli con valori elevati di temperatura, indipendentemente dalla gravit dellinfarto: per incrementi di un grado di temperatura il rischio relativo
di un esito peggiore saliva di circa 2 volte.
Le manifestazioni convulsive, relativamente frequenti in fase acuta (riportate in proporzione
variabile dal 2,5% al 5,7% entro i primi 14 giorni dallictus), non appaiono correlate alla mortalit, e risultano essere un fattore predittivo di esito funzionale migliore.86
Usando la scala di Rankin per la valutazione dellesito funzionale in tutti i primi ictus osservati tra il 1985 ed il 1989 nellambito del Rochester Epidemiology Project, Petty et al.87 hanno
potuto osservare come la disabilit fosse diversa in fase acuta, a tre mesi e ad 1 anno dallictus
a seconda dei sottotipi clinici considerati: i pazienti con infarto lacunare presentavano una
disabilit di grado significativamente minore rispetto agli altri sottotipi di ictus (infarto cardioembolico, aterotrombotico o da causa incerta). In questo studio il sottotipo di ictus era un
determinante indipendente di recidiva nei primi 30 giorni (ma non nel follow-up a 5 anni). La
mortalit a 5 anni, ma non quella a 30 giorni, era significativamente pi elevata tra gli ictus cardioembolici (80,4%) rispetto a quelli aterotrombotici (32,2%), ai lacunari (35,6%) e a quelli
di eziologia incerta (48,6%) ed il sottotipo diagnostico rappresentava un determinante indipendente della sopravvivenza a lungo termine.
In uno studio condotto su 347 pazienti consecutivi con presumibile ictus cardioembolico, la
frequenza delle recidive era del 6%. La latenza di recidiva era di 12,1 giorni. La mortalit globale intraospedaliera era del 70,3% nel gruppo di soggetti con recidiva di embolizzazione e
del 24,4% nel gruppo dei pazienti in cui ci non avveniva. Fattori predittivi della embolizzazione erano labuso di alcolici, la combinazione di fattori di rischio come lipertensione, patologia valvolare cardiaca, la fibrillazione atriale, la presenza di nausea e vomito e precedenti
infarti cerebrali.88
Un capitolo di notevole interesse nello studio di predittori di esito dato da evidenze recenti
le quali hanno dimostrato come una buona aderenza alle linee guida diagnostico-terapeutiche
formulate dallAmerican Heart Association adattate ad uno studio di fase acuta e postacuta
migliora significativamente la prognosi a sei mesi non solo in termini di mortalit, ma anche di
disabilit (misurata con la scala di Barthel), di costi diretti ed indiretti, in qualche modo modificando sostanzialmente i punteggi ottenuti con la scala di qualit della vita Short Form 36
(SF36).89 Questo dato dimostrerebbe come un approccio uniformemente basato sulla
buona pratica clinica sia di per s in grado di migliorare sostanzialmente i parametri pi difficilmente modificabili nel trattamento dellictus ischemico a prescindere dai suoi sottotipi
diagnostici.
Il miglioramento neurologico nellambito delle prime 48 ore, come anche il deterioramento,
sono stati ampiamente studiati alla ricerca dei meccanismi fisiopatogenetici e di eventuali fattori predittivi.90-93 Lincremento o il decremento, nel corso delle prime 48 ore, di uno o pi
punti alla Canadian Neurological Scale (CNS) definiva lo early improving o lo early progressing
(o early deteriorating) stroke. Fattori predittivi indipendenti di miglioramento precoce erano,
in una regressione logistica che teneva conto dei fattori di rischio vascolare, dei dati clinici e
strumentali (TC) di base e delle terapie somministrate, let pi giovane, il pi basso punteggio alla CNS e lassenza di ipodensit precoce alla TC. Tra quanti erano stati sottoposti allesame angiografico in fase acuta, il miglioramento precoce era anche predetto dalla perviet dei
vasi studiati e dalla presenza di un buon circolo collaterale di compenso.91 Definito da un
decremento, nella Scandinavian Neurological Stroke Scale (SSS), di almeno 2 punti nella valutazione dello stato di coscienza o della capacit motoria, o di almeno 3 punti nel linguaggio,
stesura 15 marzo 2005

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

nel corso delle prime 24 ore, lo early progressing stroke aveva quali fattori prognostici favorenti: lipodensit focale alla TC, liperdensit dellarteria cerebrale media, linstaurazione tardiva del trattamento farmacologico, una anamnesi positiva per coronaropatia e diabete, una
ipodensit alla TC (a 24 ore) maggiore del 33% nel territorio della arteria cerebrale media con
relativa estensione delledema cerebrale. Definito dagli stessi criteri, rilevati tra le prime 24 ore
e i primi 7 giorni dallictus, il late progressing stroke era osservabile nel 20,3% dei pazienti e si
caratterizzava, invece, per un grave deficit neurologico allingresso, un importante edema cerebrale ed ancora per let pi avanzata dei soggetti colpiti.93
Anche la gravit iniziale dei deficit neurologici, misurata tramite scale standardizzate (CNS,
SSS o la National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS), presenta una buona correlazione con i dati di esito.66 Valori basali di NIHSS di almeno 20 con lesione emisferica sinistra, o
di almeno 15 con infarto emisferico destro entro le prime 6 ore, associati a sintomi come nausea e vomito e ad ipodensit nel territorio della ACM superiore al 50%, depongono per un
esito sfavorevole per la sopravvivenza a causa della elevata frequenza di comparsa dei segni e
sintomi di impegno cerebrale (essendo ledema ischemico associato, nella cosiddetta sindrome maligna della arteria cerebrale media, ad una mortalit pari all80% dei casi).94
Di interesse, nella descrizione dei fattori prognostici, appaiono alcune indagini strumentali
diverse dalla TC che presenta una scarsa sensibilit, nellambito delle prime 48 ore, nella valutazione prognostica precoce.95 Uno studio comparativo condotto con SPECT con 99mTcHMPAO (Tc-esametilpropilamina ossima), scale neurologiche (Rankin, CNS) e sottotipi clinici di ictus (classificazione OCSP) ha dimostrato una significativa correlazione tra punteggio
alla Rankin e grado e dimensioni della area di ipoperfusione alla SPECT (maggiori tra i soggetti con esito clinico peggiore). Le dimensioni dellarea di ipoperfusione rappresentavano un
buon fattore predittivo dellesito funzionale, mentre solo il punteggio alla CNS era significativamente predittivo della sopravvivenza. Effettuata, come in questo studio, tra le prime 12 e 36
ore, la SPECT mostrava una elevata sensibilit (67%) rispetto alla TC (29%) come fattore
prognostico.96
Laccuratezza nella definizione precoce dei sottotipi diagnostici accresciuta dallapproccio
strumentale multimodale con RM e angio-RM. La Risonanza Magnetica in Diffusione (DWI),
in particolare, ha notevolmente migliorato laccuratezza diagnostica della fase acuta e, relativamente alla descrizione topografica dellinfarto, ha consentito di:
a. distinguere gli infarti lacunari classici (con lesioni di diametro inferiore a 1,5 cm) dagli
infarti maggiori;
b. determinare quando sindromi lacunari non tipiche sono da attribuire a infarti piccoli e
profondi pi che a lesioni di maggiori dimensioni;
c. individuare lesioni acute multiple in pi di un territorio vascolare in pazienti con una sola
lesione sintomatica, ci che pu essere indicativo di cardioembolismo;
d. individuare la lesione acuta sintomatica fra numerose, croniche lesioni profonde o anche
corticali.
La RM si dimostrata in grado di migliorare le potenzialit delle due principali categorie diagnostiche rappresentate dal TOAST e dallOCSP. In particolare, nella categoria TOAST dei
grandi infarti atero-trombotici, la sensibilit ed il valore predittivo positivo iniziale passavano
dal 56% e dall83% all89% e al 100% rispettivamente, con la sola angiografia mediante risonanza magnetica (angio-RM); al 56% e al 100% con la diffusione sola, e all89% e al 100%
con la combinazione di angio-RM e DWI. Nella categoria degli infarti nel territorio dei piccoli vasi questi valori con la sola classificazione TOAST erano pari al 35% e 73% e salivano
al 35% e 80% con la sola angio-RM, al 96% e 92% con la DWI e al 100% e 96% con angioRM e DWI insieme.97 Questi dati aggiungono altre evidenze, sempre pi convincenti, sulla utilit di queste metodiche nella valutazione dellictus ischemico acuto 98,99 e nella utilit della
DWI in fase acuta nella descrizione volumetrica della lesione come fattore predittivo dellesito funzionale.100-102
9.1.2.4

Scale di valutazione neurologica in fase acuta

Tra i fattori clinici, la gravit dellictus rappresenta un importante fattore predittivo dellesito
funzionale.55 Molte scale sono state sviluppate in questi anni con lo scopo di misurare tale gravit e di monitorarne levoluzione nel tempo anche ai fini della definizione prognostica.

stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

La Barthel e la Rankin modificata rappresentano due tra le pi usate scale di misurazione dellautonomia e della dipendenza nello svolgimento delle attivit quotidiane. Esse sono usate
abitualmente per valutare gli esiti, ma possono essere applicate anche precocemente.
La Scala di Barthel (o Barthel Index: BI) rappresenta la misura universalmente accettata per la
valutazione dellautonomia; presenta una forte validit ed affidabilit ed appropriata per lo
screening, la valutazione formale, il monitoraggio. Richiede pochi minuti di osservazione del
paziente da parte delloperatore (medico o non) ed esplora 10 item pesati concernenti tutte le
possibili attivit quotidiane (mangiare, lavarsi, vestirsi, spostarsi dalla sedia al letto, mobilit,
capacit di salire le scale etc). Nel complesso si tratta di una breve scala ordinale il cui punteggio totale esprime le richieste di assistenza nelle attivit della vita quotidiana e varia da un
punteggio 0 (totalmente dipendente) a un punteggio 100 (totalmente indipendente).103
La Scala di Rankin 104 rappresenta uno strumento di valutazione in 5 punti che categorizza i
pazienti in base alla loro capacit di effettuare attivit precedentemente svolte e la loro richiesta eventuale di assistenza. La sua forma modificata usa una scala a 6 punti (0-5), contemplando anche i pazienti con assenza di sintomi.105 Nella sua versione modificata ha una discreta riproducibilit tra osservatori.
Relativamente agli studi clinici nei quali queste scale sono state applicate e successivamente
valutate,106 si sono osservate notevoli differenze nella definizione di esito favorevole sia nelluna che nellaltra scala. In generale sembra pi appropriato parlare di esito sfavorevole, che
generalmente viene riferito ad una delle seguenti evenienze: morte, istituzionalizzazione a
causa dellictus, Rankin modificato maggiore o uguale a 3 e BI minore di 60.
Le pi usate scale di valutazione del deficit neurologico, in genere molto pi accurate nella
valutazione degli ictus di gravit media rispetto a quelli di gravit maggiore, sono le seguenti.
1. La National Institutes of Health Stroke Scale una misura quantitativa del deficit neurologico correlato allictus dotata di validit ed affidabilit non solo in ricerche cliniche prospettiche,107,108 ma anche in valutazioni retrospettive sullesito.109 Comprende 15 item con
score a 3 o 4 punti (42 punti totali: NIHSS=0 esame normale; NIHSS 1-7 deficit neurologici lievi; NIHSS 8-14 deficit moderati; NIHSS 15 deficit gravi) ed esplora lo stato di
coscienza, la visione, i movimenti extraoculari, la paralisi del facciale, la forza degli arti, latassia, la sensibilit, la parola ed il linguaggio. Il tempo di somministrazione in media 10
minuti; si tratta di una scala di facile somministrazione, anche da parte di non neurologi.
Ha una buona affidabilit, per quanto manchi di esplorare la disfagia. Trova le sue indicazioni nello screening in fase acuta, nella valutazione successiva e nel monitoraggio e pertanto si presta a valutazioni seriate per quantificazione del miglioramento o del peggioramento del quadro neurologico.54 Ha una buona correlazione con il volume dellinfarto cerebrale
ed una buona relazione predittiva con la TC a distanza di 7 giorni, oltre che con lesito clinico a tre mesi.110 Una importante dicotomia stata osservata a carico della NIHSS nei
pazienti a rischio per lo sviluppo di edema cerebrale fatale nelle lesioni del circolo anteriore, con esordio entro le 6 ore: il valore allNIHSS era uguale o superiore a 15 in casi di lesione a carico dellemisfero destro o di 20 o pi in caso di lesioni dellemisfero sinistro.66
Punteggi superiori a 10 sono stati correlati ad un esito peggiore rispetto a quelli con punteggio minore di 13,111 oltre che alla possibilit che levento ischemico sia correlato ad una
patologia/occlusione dei grossi vasi arteriosi, mentre in un altro studio 112 pazienti con punteggio inferiore od uguale a 7 presentavano una probabilit pari al 45% di essere funzionalmente normali nel corso delle prime 48 ore, mentre solo il 2,5% dei casi con valore superiore a 7 erano funzionalmente normali allo stesso tempo.
Tra le caratteristiche peculiari di questa scala di valutazione vi senza dubbio la sua brevit, la possibilit di venire somministrata a pazienti anche non coscienti, e quello relativo
alla possibilit che essa venga somministrata da non neurologi, mentre un aspetto nel complesso negativo attiene alla omissione da parte della NIHSS di dati concernenti la disfagia.
La versione italiana dellNIHSS, It-NIHSS stata realizzata e validata dal Dipartimento di
Scienze Neurologiche e dallAgenzia di Sanit Pubblica della regione Lazio nel 2003.113 Ad
oggi pi di mille operatori hanno frequentato i corsi ECM (accreditati dal Ministero della
Salute) per ottenere la certificazione NIHSS.
2. La Canadian Neurological Scale (CNS) utilizza 8 item con score a 3 punti. Esplora lo stato
di coscienza, lorientamento, il linguaggio, la funzione motoria, il deficit facciale. utilizzabile nelle stesse condizioni dellNIHSS, ha la peculiarit di essere breve (il tempo di
stesura 15 marzo 2005

187

188

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Ictus cerebrale: Linee guida italiane

somministrazione di soli 5 minuti). Inoltre gli intervalli delle singole scale sono relativamente poco sensibili alle modifiche del quadro neurologico.114 Una peculiarit di questa
scala la sua forte correlazione con lesito anche in funzione del fattore et. Pazienti di et
superiore a 70 anni con uno score alla CNS inferiore a 4,5 allingresso presentavano una
probabilit di disabilit o morte a 4 mesi pari a circa il 90%.92
La CNS esclude sintomi come latassia, i deficit campimetrici e la motilit oculare; nel complesso anche poco sensibile nelle valutazioni seriate dello stesso paziente in fasi diverse di
malattia.
3. La Scandinavian Neurological Stroke Scale (SSS)115 si presta alla valutazione in fase acuta del
deficit neurologico. Si tratta di una scala a 9 voci che comprende sia un punteggio prognostico che un punteggio a lungo termine. Lo score massimo ottenibile, equivalente alla normalit, di 58 per il punteggio prognostico e 48 per quello a lungo termine. Il punteggio
prognostico include misure relative allo stato di coscienza, alla paralisi dello sguardo, e allipostenia degli arti. strutturata in modo da stratificare i pazienti in diversi gruppi, a seconda della loro prognosi per la sopravvivenza. Il punteggio a lungo termine indicato nella
fase di follow-up per effettuare ripetute valutazioni del paziente al fine di evidenziare il
recupero o leventuale deterioramento neurologico. Il punteggio a lungo termine non include lo stato di coscienza o la paralisi dello sguardo, ma comprende la forza degli arti, lafasia, la paresi faciale, lorientamento e la deambulazione. La SSS la sola scala che utilizza
un punteggio separato per valutare lesito clinico a lungo termine; nella fase acuta la sua
semplicit duso la rende un facile strumento per la somministrazione anche da parte di non
neurologi oltre che da personale infermieristico dedicato.
Nel complesso appare che i gradi maggiori di affidabilit siano da attribuire alla NIHSS ed alla
SSS, somministrabili in fase acuta non solo da parte del neurologo ma anche dal non neurologo e dal personale non medico. La validit dimostrata tra esaminatori ne fanno due scale
proponibili nella valutazioni del deficit neurologico del paziente con ictus in fase acuta.
9.1.2.5

Modelli prognostici

Nel corso degli anni, soprattutto recenti, sono stati messi a punto e, spesso, validati dei modelli prognostici che fossero predittivi dellesito di un ictus. I modelli pi utili e pi comunemente
utilizzabili sono quelli che prescindono totalmente dai risultati di indagini strumentali che
possono non essere ovunque disponibili (p.es. RM-DWI), anche se questi modelli possono
avere sensibilit e specificit elevata (in questo campo, si considera per ora elevata una sensibilit e specificit nellordine del 75%-85%).116,117
Tuttavia, anche modelli che utilizzano i predittori pi semplici il predittore ideale di un algoritmo clinico deve essere di facile raccolta, clinicamente rilevante ed affidabile 118,119 possono ottenere risultati ugualmente, se non pi accurati (dato che i valori dei predittori sono pi
facilmente accessibili) rispetto a quelli pi complessi. Un algoritmo (SSV Six Simple
Variables) sviluppato a partire dai dati dello OCSP 121 e validato sui dati del SEPIVAC,122 del
Perth Community Stroke Study 123 e, successivamente, del FOOD 124 utilizza sei predittori per
determinare la probabilit di sopravvivenza a 30 giorni e di sopravvivenza indipendente a 6
mesi (Tabella 9:XI; il modello pu essere utilizzato on-line accedendo al sito
http://www.dcn.ed.ac.uk/model/models.asp). Questo modello, derivato da variabili semplici
e rilevabili con un buon accordo tra osservatori,125 ha una curva ROC con AUC attorno a 0,85
per lictus non emorragico, e attorno a 0,80 per lictus emorragico, anche se fornisce predizioni
eccessivamente ottimistiche verso lestremo positivo e pu non essere abbastanza accurato nei
soggetti giovani. Altri modelli considerano anche i risultati delle scale neurologiche, ma senza
miglioramenti sostanziali del profilo della curva ROC.126
Analoghi algoritmi sono stati sviluppati anche per stimare la prognosi dellictus emorragico,
tra i quali uno relativamente semplice (punteggio ICH)127 costruito su:
GCS ..........................................3-4: 2 punti
5-12: 1 punto
13-15: 0 punti
et ....................................80 anni: 1 punto
<80 anni: 0 punti
volume dellemorragia ........30 ml: 1 punto
<30 ml: 0 punti
presenza di emorragia intraventricolare
1 punto
origine infratentoriale
1 punto.
Il rischio di morte a 30 giorni cresce linearmente con il punteggio totale. Questo algoritmo
disponibile con diverse varianti.128
stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

189

Tabella 9:XI Algoritmo per il calcolo della probabilit di sopravvivenza e indipendenza a 6 mesi
(da Counsel C et al., Stroke 2003; 34: 127-133; adattato)
evento
predittore

sopravvivenza indipendente
(Rankin modificata <3) a 6 mesi

sopravvivenza a 6 mesi

vivo e a domicilio a 6 mesi

et 0,051

(et-70) 0,034

et 0,050

et allesordio (anni)

vive da solo
(nessuno che vivesse permanentemente
con il paziente prima dellictus)

s/non noto
no

+0,661
+1,332

s/non noto

+0,406

s/non noto
no

+1,182
+2,364

indipendente nelle attivit


della vita quotidiana prima dellictus

s/non noto
no

-2,774
-5,488

s/non noto

-0,501

s/non noto
no

-1,167
-2,334

GCS (verbalizzazione) normale


(=5, cio pu parlare ed orientato nel
tempo, nello spazio e nella persona)

s
no/non noto

-2,160
-4,320

-0,776

s
no/non noto

-1,175
-2,350

capace di sollevare entrambe le braccia


a 90 contro la gravit

-0,851

-2,106
-4,212
-1,311
-2,622

capace di camminare senza aiuto di altre


persone (pu usare bastone o girello)

s
no/non noto
s
no/non noto

-0,489

s
no/non noto
s
no/non noto

-1,404
-2,808
-1,346
-2,692

costante

K = A+B+C+D+E+F+G

somma

+9,043

+12,340

eK

fattore di calcolo

X=

probabilit dellevento considerato

X/(1+X)

K = A+B+C+D+E+F

K = A+B+C+D+E+F+G

eK

X = eK

0.410X

X/(1+X)

X=

Sono anche stati sviluppati modelli per stimare la sopravvivenza a 1 anno,129 nonch per la
stima del recupero funzionale,130,131 ma la loro affidabilit ancora da valutare in maniera
accurata.132
Va tuttavia sottolineato che luso di questi algoritmi, di notevole utilit negli studi epidemiologici e capaci di fornire uninformazione aggiuntiva al quadro clinico del malato, non pu
sostituire lapproccio clinico alla gestione del singolo malato finch il loro impatto sulla cura
del paziente e sul successivo esito sia stato valutato accuratamente e riscontrato favorevole.133
9.2

DIAGNOSTICA

9.2.1

Diagnostica di laboratorio

DI LABORATORIO E CARDIOVASCOLARE

Allarrivo in ospedale il paziente con sospetto ictus acuto deve essere sottoposto ad esami di
laboratorio di screening.7,134-136
Gli esami ematologici di routine permettono, in prima battuta, lindividuazione di alcuni degli
stati patologici ormai ben definiti come fattori di rischio, pi o meno forti, di malattia cerebrovascolare, (diabete, stati infettivo-infiammatori) nonch di alcune patologie (collagenopatie, coagulopatie) da indirizzare verso accertamenti specifici.
Allarrivo in ospedale di un paziente con sospetto ictus ischemico sono raccomandati i seguenti esami:
1. esame emocromocitometrico con piastrine;
2. glicemia;
3. elettroliti sierici (Na, K, Cl, Mg, Ca);
4. creatininemia;
5. azotemia (azoto ureico, eventualmente solo ai fini del calcolo dellosmolalit plasmatica);
6. proteine totali, bilirubina, transaminasi;
7. tempo di protrombina (PT);
8. APTT;
9. fibrinogenemia;
10. emogasanalisi arteriosa (se turbe dello stato di coscienza e/o sospetto di ipossiemia);
11. esame delle urine;
12. esami tossicologici (solo in alcune circostanze);
13. esame del liquor (solo in alcune circostanze).
stesura 15 marzo 2005

Raccomandazione 9.4 Grado D


Allarrivo in ospedale di un
paziente con sospetto ictus cerebrale sempre indicata lesecuzione dei seguenti esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, azoto
ureico, proteine totali, bilirubina,
transaminasi, tempo di protrombina, APTT.

190

SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion


Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tali esami non soltanto sono utili per orientare alcune decisioni terapeutiche (eventuale anemizzazione, iperglicemia, ipoglicemia, turbe elettrolitiche, insufficienza renale, epatopatie,
alterazioni dellemostasi, ipossiemia) ma possono essere rilevanti nella diagnostica patogenetica dellictus o nellindirizzo verso altre condizioni di patologia encefalica.
Lemocromo pu orientare verso una patologia ematologica (anemie, poliglobulie, quadri
oncoematologici, piastrinosi, piastrinopenie) talvolta da affrontare immediatamente.137 Una
leucocitosi pu accompagnare uninfezione sottostante (ad esempio unendocardite) ma
estremamente aspecifica e si trova frequentemente in corso di ictus emorragici (anche 1500020000 per microlitro) e ischemici (meno intensa).
Iperglicemie e ipoglicemie nonch alterazioni del sodio, del magnesio e del calcio possono
produrre quadri simili allictus e possono peggiorare lesito di un ictus.
Liperglicemia un fattore prognostico sfavorevole nei pazienti con ictus acuto,138 ed aumenta il rischio di emorragia cerebrale dopo trombolisi.139 Gi in dipartimento di emergenza pu
essere eseguita da parte del personale paramedico una glicemia con stick da sangue ottenuto
con puntura di un polpastrello anche se va comunque eseguita una glicemia standard da parte
del laboratorio. Livelli di glucosio inferiori a 50 mg/dl e superiori a 400 mg/dl possono mimare un quadro ictale e comunque richiedono un pronto trattamento. Alterazioni della sodiemia
possono accompagnare sia emorragie che infarti cerebrali.
Un aumento della creatinina identifica uninsufficienza renale. Nella maggior parte dei pazienti cerebrovascolari un aumento della creatininemia un indice di danno dorgano da ipertensione che pu avere un significato prognostico negativo.
Nei pazienti critici il quadro elettrolitico insieme allosmolalit plasmatica pu essere fondamentale inoltre per un successivo monitoraggio dellequilibrio idro-salino. Losmolalit plasmatica viene considerata un marker dello stato di idratazione pi utile rispetto a test usuali
quali la natriemia o lazotemia.140 Recentemente stato dimostrato che unosmolalit elevata
al momento del ricovero un indice prognostico negativo per mortalit.141
Una formula per il calcolo dellosmolalit plasmatica (mOsm/kg) la seguente:142
glicemia azoto ureico
1,86 natriemia +
+
+9
18
2,8
I test dellemostasi (piastrine, PT, APTT) sono di orientamento per alterazioni emorragiche
congenite o acquisite (in particolare iatrogene). Un allungamento del PT marcato in un
paziente in terapia con dicumarolici potr indurre ad un sospetto fondato di emorragia intracranica. A tal riguardo va rilevato che leffetto dei dicumarolici non selettivo sul PT. Un iperdosaggio del farmaco spesso si associa ad un allungamento anche dellAPTT. Questo dipende
in parte dalla diversa sensibilit dei vari reagenti per lAPTT alla riduzione dellattivit dei fattori vitamina K-dipendenti indotta dagli anticoagulanti orali. Il valore di INR fondamentale
non solo a scopo diagnostico ma anche per guidare la necessaria correzione dellanticoagulazione (con vitamina K o concentrati di fattori del complesso protrombinico) laddove sia confermata un patogenesi emorragica dellictus. Sulla possibilit di un ictus emorragico potranno
anche orientare alterazioni dellAPTT e una piastrinopenia marcata.
I test dellemostasi poi sono fondamentali per avere un valore di base in caso di forme emboliche da sottoporre a terapia anticoagulante, per quei casi di ictus ischemico in cui sia presa in
considerazione la trombolisi (in tal caso ai test va aggiunta la fibrinogenemia) e per le forme
emorragiche da sottoporre ad intervento neurochirurgico. Va ricordato che il fibrinogeno
una proteina della fase acuta. Per questo motivo il ruolo di marker di rischio per eventi vascolari dimostrato da studi epidemiologici non ha valore pratico nella gestione del singolo paziente in fase acuta.
Un allungamento del PT associato ad alterazione degli altri test epatici suggerir un quadro di
epatopatia da considerare nella diagnosi differenziale (specie nei pazienti con alterazioni dello
stato di coscienza). Inoltre, segni di compromissione epatica marcata aumentano la possibilit
che lictus in esame sia di natura emorragica.
Una microematuria potr porre il sospetto di embolie a livello renale, anche se si tratta di
reperto del tutto aspecifico.

stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

191

Esami tossicologici (oppiacei, alcool, etc) vanno eseguiti in soggetti in coma in cui il quadro
clinico renda opportuno queste verifiche.
Lesame del liquido cerebrospinale indicato in fase acuta solo se sussiste il sospetto clinico di
emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa, o nel sospetto di uninfezione. importante ricordare che ai soggetti con emorragia intracerebrale non andrebbe effettuata la puntura
lombare per lelevato rischio di erniazione del tessuto cerebrale dovuto a brusche modificazioni del gradiente di pressione sotto il tentorio.143 Va ricordato che questa procedura esclude un successivo trattamento trombolitico.

Raccomandazione 9.5 Grado D


Nei pazienti con ictus in fase
acuta, lesame del liquido cerebrospinale indicato solo se
sussiste il sospetto clinico di
emorragia subaracnoidea e la TC
risulta negativa.

Non viene raccomandata la valutazione, in fase di accettazione, del quadro lipidico plasmatico in quanto i risultati, oltre a poter essere influenzati dalla fase di acuzie, non sono necessari
per la gestione del paziente nelle prime fasi. Anche se, per avere una valutazione accurata dei
parametri lipidici reali del paziente, sarebbe necessario attendere alcune settimane (in analogia con quanto dimostrato per i pazienti con infarto miocardico acuto) ragionevole procedere alla determinazione di tali test nella fase di stato per acquisire comunque un dato utile
per impostare una profilassi secondaria nelle forme ischemiche.
9.2.2

Diagnostica cardiovascolare

9.2.2.1

Rx Torace

La radiografia del torace sempre consigliata nelle prime ore dopo lingresso in ospedale per
valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache
o polmonari che possono complicare il decorso e condizionare il trattamento.134
9.2.2.2

ECG

Lelettrocardiogramma uno degli esami necessari per la valutazione iniziale dei pazienti con
ictus o TIA nellambito del work-up per la diagnosi patogenetica, e risulta pertanto indicato
sin dalla fase acuta in tutti i pazienti suddetti.7,134-136
Un ECG a 12 derivazioni pu mostrare turbe del ritmo e della ripolarizzazione (slivellamenti
del tratto ST-T e allungamento del QT) nonch altre patologie cardiache rilevanti. Le anomalie elettrocardiografiche possono essere chiamate in causa nella genesi dellictus (ad esempio
la fibrillazione atriale) o essere sua conseguenza, specialmente in caso di emorragia intracranica. Il monitoraggio ECG in Dipartimento di Emergenza o in stroke unit nelle prime ore di
degenza raccomandabile in tutti i pazienti con ictus cerebrale perch alcune alterazioni possono non essere rilevabili su un unico tracciato.

Sintesi 9-3
La radiografia del torace sempre consigliata nelle prime ore
dopo lingresso in ospedale per
valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache o
polmonari che possono complicare il decorso e condizionare il
trattamento.

Raccomandazione 9.6 Grado D


Lelettrocardiogramma indicato
in tutti i pazienti con ictus o TIA
che arrivano in Pronto Soccorso.

Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter trova comunque indicazione nella diagnostica delezione per quei pazienti in cui si sospetti la natura cardioembolica dellictus o del TIA
(vedi 5.5.2).
9.2.2.3

Ecocardiogramma

Al momento non ci sono indicazioni ad eseguire di routine un ecocardiogramma in emergenza a tutti i pazienti con ictus in quanto non serve a guidare le scelte terapeutiche immediate.
Tale indagine fa parte invece della diagnostica delezione soprattutto dei pazienti con ictus
ischemico dove talvolta indispensabile per indirizzare le terapie di prevenzione secondaria
(vedi 5.5.3), mentre va limitato in fase acuta a situazioni particolari.
9.3
DIAGNOSTICA NEURORADIOLOGICA
La diagnostica strumentale nella valutazione dellictus in fase acuta riveste un ruolo fondamentale per un corretto inquadramento sia nosografico che terapeutico, ancor pi in considerazione dellattuale impegno nello sviluppo e nellapplicazione di trattamenti fibrinolitici,
intra-arteriosi o sistemici, atti a ricanalizzare segmenti arteriosi occlusi in una fase molto precoce nella quale il danno parenchimale dellencefalo non si ancora verificato.144 Saper riconoscere precocemente e mediante lutilizzo di tecniche non invasive, quali la TC e la RM, segni
iniziali di danno cerebrale, in una fase ancora potenzialmente reversibile, riveste un ruolo fondamentale per le importanti implicazioni terapeutiche.
9.3.1
Tomografia computerizzata
La TC rappresenta la metodica di elezione perch facilmente eseguibile e ampiamente disponibile. Il mezzo di contrasto non indicato in fase acuta, a meno che esistano dei dubbi di diastesura 15 marzo 2005

Raccomandazione 9.7 Grado D


La TC cerebrale senza contrasto
indicata il pi presto possibile
dopo larrivo in Pronto Soccorso
(e comunque non oltre le 24 ore
dallesordio clinico) per:
la diagnosi differenziale fra
ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non
cerebrovascolari;
lidentificazione di eventuali
segni precoci di sofferenza
ischemica encefalica.
Raccomandazione 9.8

GPP

indicato che la TC cerebrale sia


eseguita correttamente in base a
parametri tecnici codificati e criteri di posizionamento definiti.

192

SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion


Ictus cerebrale: Linee guida italiane

gnosi differenziale, per esempio nei confronti di un processo flogistico o di un tumore. Con la
TC, una volta esclusa levenienza di una emorragia o di una lesione occupante spazio, possibile valutare la presenza di alcuni aspetti talvolta presenti nella fase acuta dellictus ed importanti ai fini prognostici e terapeutici.145
9.3.1.1

Segno delliperdensit dellarteria cerebrale media

Si tratta di uno spot iperdenso lungo il decorso delle principali afferenze arteriose intracraniche, ed in particolare lungo il decorso dellarteria cerebrale media, evidente alla TC basale ed
indicativo di occlusione trombo-embolica del vaso.146,147 Tale segno presente con percentuale variabile dal 40 al 60% dei pazienti con ictus osservati in fase acuta; falsi positivi sono
rappresentati dalle calcificazioni parietali che possono mimare tale aspetto.148,149 Attualmente,
la ricerca e levidenza del segno delliperdensit dellarteria cerebrale media ha ridimensionato il suo valore grazie al sempre pi frequente impiego dellangio-RM e dellangio-TC.
9.3.1.2

Sintesi 9-4
Un riscontro di ipodensit precoce dovrebbe suggerire un
approfondimento dellanamnesi,
eventualmente coinvolgendo altri
testimoni (parente o altro) capaci
di fornire informazioni quanto pi
accurate possibili sul reale tempo
di inizio del disturbo.

Ipodensit precoce

Tenue ipodensit a carico dei nuclei della base e/o delle strutture lobari cortico-sottocorticali, indicativa di edema citotossico (aumento del contenuto idrico intracellulare) e di danno
parenchimale,150,151 riscontrabile nel 50%-70% dei pazienti con ictus in fase acuta.134,152 La
presenza di tale reperto, legato ad un aumento del contenuto idrico con relativa ipodensit
delle strutture interessate, ed in particolare la sua estensione, rivestono un ruolo di notevole
importanza sia nella scelta del trattamento terapeutico da adottare sia quale indicatore dellevoluzione e del recupero clinico. Numerosi studi hanno documentato come la presenza di una
estesa ipodensit precoce, che interessi pi del 33% di un emisfero cerebrale, riscontrata entro
6 ore dallinsorgenza dellictus, rivesta un significato prognostico negativo sia per mortalit ad
un mese che per successiva disabilit residua. Inoltre, segni precoci estesi sono predittivi di
successivo infarcimento emorragico sia spontaneo 153 che iatrogeno.154-156 Pazienti con ipodensit inferiore al 33% presentano un ottimo recupero clinico e bassa mortalit.144,152
Nonostante lipodensit TC precoce, unitamente alla presenza delliperdensit dellarteria
cerebrale media,157 rappresentino importanti parametri TC nella valutazione dellictus in fase
acuta, il danno parenchimale iniziale viene attualmente valutato meglio e con pi attendibilit
mediante limpiego della RM, specie con lutilizzo delle tecniche di diffusione e perfusione.158
La presenza di ipodensit precoce potrebbe anche essere indicazione di un esordio della sintomatologia precedente rispetto a quanto ipotizzato o raccolto in prima anamnesi. Quindi, un
riscontro di ipodensit precoce dovrebbe suggerire un approfondimento dellanamnesi, eventualmente coinvolgendo altri testimoni (parente o altro) capaci di fornire informazioni quanto pi accurate possibili sul reale tempo di inizio del disturbo.
9.3.1.3

Segni indiretti

Gli effetti compressivi sul sistema ventricolare o sugli spazi subaracnoidei, considerati in passato indicativi di iniziale edema citotossico, non rappresentano, al momento attuale, parametri utili ai fini diagnostici.
Sintesi 9-5
La RM convenzionale in urgenza
non fornisce informazioni pi
accurate della TC.
La RM con sequenze pesate in
diffusione e perfusione, o la TC
perfusionale, consentono un pi
accurato inquadramento patogenetico e prognostico ed una
migliore selezione dei pazienti
per terapie specifiche della fase
acuta.

9.3.2

Risonanza magnetica convenzionale

Le tecniche comunemente impiegate nella diagnostica per immagini dellencefalo (SE, TSE,
FLASH, FLAIR), risultano insensibili alla valutazione dellictus in fase acuta in quanto non
sono in grado di valutare ledema citotossico, intracellulare. Solo con limpiego della tecnica
di diffusione (DWI) si in grado di valutare la presenza di alterazioni di segnale in fase precocissima ed entro pochi minuti dallictus. Nella fase acuta la RM pu essere utile nel sospetto clinico di trombosi dei seni venosi mediante lutilizzo dellangio-RM.
La RM si dimostrata pi sensibile della TC nella valutazione dellictus in fase subacuta.
proprio in questa fase che possibile evidenziare meglio anche piccole lesioni tronco-encefaliche o lesioni lacunari.
9.3.3

Risonanza magnetica di diffusione, di perfusione, RM-spettroscopia

Nella diagnosi dellictus ischemico, TC e RM sono tecniche ormai standardizzate ed indispensabili per valutare la presenza o lestensione di un infarto nelle prime 12-24 ore. Tuttavia
si delinea sempre pi chiaramente la necessit di ottenere immagini specifiche delle prime 312 ore, anche alla luce delle terapie trombolitiche e di nuovi trattamenti con farmaci neuroprotettivi.
stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

Le attuali procedure terapeutiche sono infatti condizionate da almeno due fattori: il tempo ed
i limiti delle tecniche diagnostiche. La negativit delle immagini tradizionali non consente di
desumere precocemente se il tessuto danneggiato lo gi in maniera irreversibile; se presente
un grave deficit di flusso ematico o al contrario il tessuto altamente perfuso; ed infine se si
siano instaurati gravi danni metabolici.
I recenti sviluppi delle tecniche di Risonanza Magnetica quali la RM Diffusionale (DWI),
Perfusionale (PWI) e Spettroscopica (MRS) suscitano grande interesse per la possibilit di
visualizzare e seguire lo sviluppo delle lesioni focali ischemiche gi delle primissime ore e dare
concrete risposte ai quesiti sopraelencati.159
9.3.3.1

RM-spettroscopia (MRS)

Nella spettroscopia il segnale derivante da un dato elemento viene separato in funzione delle
sue varie forme chimiche. La base di questo processo risiede nel fatto che il campo magnetico che agisce sul nucleo atomico viene minimamente ma in maniera significativa modificato
dai campi prodotti dagli elettroni presenti nella stessa molecola. Ne consegue il cosiddetto
chemical shift o spostamento chimico, cio uno spostamento della frequenza di risonanza
del nucleo dipendente dalla conformazione molecolare. Uno spettro non altro che la rappresentazione dellintensit dellenergia assorbita in funzione della frequenza di risonanza, in
cui le varie forme chimiche di un elemento determinano un picco in posizioni caratteristiche
diverse fra loro.
Tale tecnica consente di monitorare in vivo, in modo non invasivo, in un singolo volume (VOI)
o in pi volumi contemporaneamente (spettroscopia per immagini) alcuni metaboliti cerebrali ed ottenere informazioni di natura metabolica. Si possono ottenere informazioni da pi
nuclei (P, C, H, F, Na) ma le principali applicazioni cliniche hanno riguardato i nuclei del
fosforo e soprattutto il protone (1H-MRS).
Le tecniche di spettroscopia per immagini sembrano essere superiori in quanto consentono di
ottenere una mappa della distribuzione dei metaboliti con lo stesso tempo utile per ottenere
informazioni da un singolo volume di interesse; ci permette una valutazione coordinata con
quella delle lesioni in DWI.
La 1H-MRS fornisce sicure informazioni di alcuni metaboliti quali: composti contenenti colina, creatina-fosfocreatina, N-acetilaspartato, e, in condizioni patologiche, lattato.
Il segnale della colina viene considerato un indice della degenerazione e/o del ricambio delle
membrane cellulari. Il segnale della creatinina-fosfocreatina pu fornire una misura indiretta
del metabolismo cellulare legato ai fosfati. Il segnale da N-acetilaspartato si considera correlato alla vitalit o funzionalit neuronale. Studi recenti indicano come lentit della riduzione
dellN-acetilaspartato sia correlabile anche ad una peggiore prognosi a distanza.160 Il lattato
rilevabile solo quando la cellula in carenza di ossigeno e quindi attiva il percorso anaerobico della glicolisi; il suo segnale perci di particolare interesse in processi ischemici od infiammatori.
Luso combinato con la DWI pu rappresentare un ulteriore ausilio nel predire lesito e utilit
nella selezione dei pazienti per interventi terapeutici della fase acuta e cronica.161 Lutilit clinica della MRS per molto limitata dalla lunga durata dellesame e dalle difficolt legate ad
una quantificazione della concentrazione assoluta dei metaboliti.
9.3.3.2

Risonanza magnetica di diffusione (DWI)

Dai risultati su modelli animali e dalle informazioni ottenute da pazienti con ictus, tale tecnica ha le premesse per rivoluzionare la attuale diagnostica per immagini.
La RM di diffusione una tecnica sensibile ai movimenti Browniani di translazione delle molecole dacqua su piccole distanze (diffusione). Il crescente interesse per tale tecnica legato al
fatto che le immagini di DWI evidenziano le variazioni della mobilit dei protoni dellacqua
indotte dallischemia entro pochi minuti dallinsulto ischemico.162
stato largamente documentato come la RM di diffusione sia un eccellente metodo per visualizzare aree di sofferenza cellulare su base ischemica acuta, prima che il danno sia evidente
nelle immagini T2-pesate.163,164 Il danno ischemico visualizzato in DWI, legato a molteplici
fattori tra cui il pi importante sembra essere ledema citotossico, in realt nella maggioranza dei casi irreversibile e preannuncia lo sviluppo dellinfarto ischemico.165
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SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion


Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Nellictus acuto la diffusibilit dellacqua ridotta per lintervento di fenomeni diversi, tra cui
lo spostamento di acqua dal compartimento extra- a quello intra-cellulare per lalterazione
della pompa Na+/K+ di membrana. Lo spazio intra-cellulare contiene organelli e macromolecole (barriere biologiche) che limitano i movimenti dellacqua. Inoltre, il rigonfiamento cellulare riduce lo spazio interstiziale ed ostacola anche i movimenti dellacqua extracellulare.
Questo determina un aumento focale dellintensit del segnale per cui in DWI le aree di infarto acuto si differenziano chiaramente, in quanto iperintense, dal tessuto normale.
Poich le immagini pesate in diffusione sono molto sensibili al movimento, sono essenziali
sequenze ultraveloci per generare immagini diagnostiche. Luso di tecniche ecoplanari (EPI)
ha permesso di eseguire una singola slice in meno di 150 ms, con la possibilit di eseguire uno
studio completo del cervello in circa due minuti.166 Per ottenere una sequenza in diffusione
necessario poter applicare dei potenti gradienti di diffusione. Il primo gradiente pone fuori
fase i protoni e viene detto dephasing gradient, il secondo li ripone in fase se non vi stato
movimento delle molecole dellacqua. A ragione di ci, spin che si muovono in maniera casuale possono essere defasati dagli impulsi di gradiente posti prima di un impulso a 180 e possono essere rifasati perfettamente dal campo magnetico posto dopo limpulso a 180. Se il
tempo di osservazione breve le molecole non hanno il tempo di raggiungere le barriere e si
comportano come se diffondessero liberamente. Il principio basilare della misurazione sta nel
fatto che ogni movimento delle molecole dellacqua nel tempo di osservazione risulta in una
perdita di segnale e, quindi, in una diminuita intensit delle immagini.
In una immagine di diffusione, strutture con veloce diffusione appariranno pi scure in quanto soggette ad una pi alta attenuazione del segnale, mentre strutture con una minore velocit
di diffusione appariranno pi chiare.
Inoltre, nello studio dellischemia cerebrale, di particolare importanza risulta la valutazione
delle mappe del coefficiente apparente di diffusione (ADC).167 In questo caso strutture con
una pi veloce diffusione saranno chiare e brillanti mentre quelle a bassa diffusione pi scure.
LADC va incontro ad una transitoria e precoce riduzione nelle primissime fasi dellischemia.
Questa forma di basso ADC per definizione reversibile. Un pi spiccato decremento nella
diffusibilit avviene nel tessuto ischemico quando i livelli di ATP si riducono ulteriormente
con un blocco delle pompe ioniche che porta ad un netto influsso di acqua dallo spazio extracellulare a quello intracellulare (edema citotossico). Tali modificazioni, che rappresentano le
prime fasi dei processi ischemici, possono essere individuate dalla DWI entro 15-30 minuti
dallischemia ed in tali fasi le regioni con minore riduzione di ADC possono essere salvate con
una precoce riperfusione.
Lesioni recenti su base ischemica possono essere facilmente differenziate da pregressi infarti
in DWI mentre tale diagnosi differenziale praticamente impossibile se si utilizzano solo le
sequenze di RM convenzionale. Nelle immagini T2 pesate larea di iperintensit relativa allischemia pu essere apprezzata solo dopo parecchie ore, quando compare ledema vasogenico.
Larea di iperintensit in T2, compatibile con una lesione cerebrovascolare ischemica, non fornisce indicazioni sul tempo di insorgenza della lesione. Liperintensit in DWI, al contrario,
gi apprezzabile dopo minuti dallischemia e non pi apprezzabile dopo circa due settimane dallevento ischemico. Inoltre, una riduzione dellADC documentabile solo nei primi
giorni dallictus, mentre successivamente, con il verificarsi della necrosi massiva che comporta un aumento dellacqua extracellulare, lADC tende ad aumentare fino ad essere superiore a
quella del tessuto sano.
Le immagini in DWI forniscono quindi una fotografia immediata dellentit del danno
indotto dallischemia in una fase estremamente precoce. Tuttavia da sole non sono in grado di
predire lestensione finale della lesione. noto, infatti, che mentre alcune lesioni rimangono
relativamente stabili come estensione nel tempo, altre tendono ad aumentare di volume.168,169
9.3.3.3

Risonanza magnetica di perfusione (PWI)

Le immagini di perfusione consentono di utilizzare le modificazioni di segnale che avvengono


durante il rapido passaggio di un mezzo di contrasto paramagnetico attraverso il letto vascolare fornendo informazioni sul flusso ematico cerebrale.159 Luso di sequenze ultrarapide (nellordine dei millisecondi) consente di acquisire immagini e monitorare il primo passaggio del
mezzo di contrasto poich esiste una correlazione lineare tra riduzione dellintensit del segnastesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

le in T2 e concentrazione del contrasto che viene persa in pazienti con flusso ematico cerebrale
alterato.
Due tipi di RM perfusione hanno trovato applicazione clinica utilizzando i mezzi di contrasto
paramagnetici (gadolinio, Gd) o i cambiamenti endogeni in deossiemoglobina (tecnica bold).
Il mezzo di contrasto, se la barriera emato-encefalica intatta, rimane nel compartimento
vascolare e induce un campo magnetico locale nel letto vascolare decrescente dal centro del
vaso fino ad una breve distanza fuori di esso. Se il tessuto perfuso, ci sar una transitoria perdita di segnale nelle immagini T2*.170 Aree non perfuse risulteranno quindi di intensit di
segnale superiore alle aree perfuse. Con le tecniche ultraveloci il bolo pu essere seguito eseguendo delle sequenze seriali ogni 1-2 sec sino ad ogni 1-2 min.
Le immagini ottenute con la tecnica bold valutano i cambiamenti nella concentrazione in
deossiemoglobina che avviene in condizioni di flusso alterato.
Alcuni limiti della perfusione con luso di mezzi di contrasto stanno nel fatto che essi richiedono un valido accesso venoso e possono essere presenti artefatti dovuti ai seni paranasali.
Inoltre la necessit di tempo per lelaborazione dei dati limita luso della RM di perfusione
nella valutazione immediata dellictus acuto. Mancano infine dei parametri ottimali di perfusione per valutare le lesioni ischemiche. Comunque tali limiti sono progressivamente superati
dal continuo sviluppo di tali metodiche.
9.3.3.4

Studi sulluomo

Gli studi finora effettuati in vivo mostrano come le tecniche di RM funzionale possano essere
in grado di identificare pazienti con ictus acuto, determinare se il tessuto cerebrale ischemico
pu essere salvato dalla riperfusione e/o dalla terapia neuroprotettiva, predire quali pazienti
hanno un tessuto cos compromesso da essere ad alto rischio di emorragia se trattati con r-tPA,
ed infine stabilire se il flusso ematico cerebrale si ripristinato.98,166
I primi risultati suggeriscono che levoluzione delle lesioni ischemiche nelluomo pi prolungata e pi eterogenea di quanto visto in modelli di ictus sperimentali.
In pazienti studiati in fase iperacuta, stato dimostrato un aumento del volume delle lesioni
in studi seriati di DWI durante le prime 54 ore. Nei casi in cui stata anche misurata la perfusione, le lesioni ischemiche sono risultate pi ampie laddove il deficit perfusivo era maggiore rispetto alle alterazioni in DWI, ma non in quei casi in cui le anomalie della perfusione
erano equivalenti o pi piccole di quelle in DWI. Diversi studi hanno cercato di determinare
il potenziale meccanismo alla base dellingrandimento delle lesioni ed i pattern di perfusione
predittivi di infarto e di potenziale reversibilit (Tabella 9:XII, Tabella 9:XIII).
Sono stati evidenziati quattro pattern di anomalie alla perfusione-diffusione, o mismatch,
nelle prime 24 ore:
I tipo:
PWI > DWI (70%);
II tipo:
PWI = DWI;
III tipo:
PWI < DWI (10%);
IV tipo
normale PWI, anormale DWI.
I tipi III e IV sono suggestivi di una parziale o totale riperfusione al momento dellesame.
Il tipo I quello che viene definito mismatch fra diffusione e perfusione, e larea perfusa ma
non ancora danneggiata rappresenta la penombra ischemica 102 a rischio di evolvere verso linfarto nei giorni successivi, con lesione definitiva di volume maggiore rispetto a quella inizialmente visibile in DWI.168,171
Tuttavia il destino finale di queste aree di mismatch non segnato. Nella maggioranza dei casi
presente unocclusione delle arterie intracraniche, pi frequentemente dellarteria cerebrale
media, come documentato da precedenti studi angiografici,42 o da pi recenti studi di angioRM.99 Da un punto di vista teorico, quindi, il destino delle aree di mismatch fra DWI e PWI
dipende dalla possibilit che questo tessuto possa essere riperfuso, spontaneamente o per
effetto di terapie specifiche, in tempi brevi, prima cio che il danno coinvolga i meccanismi
vitali delle cellule.
Da quanto emerso risulta evidente che la fase acuta dellischemia pu essere studiata
approfonditamente tramite lassociazione delle tecniche di DWI e PWI le quali possono identificare sinteticamente tre situazioni:
stesura 15 marzo 2005

195

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SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion


Ictus cerebrale: Linee guida italiane

anomalie di volume simili in DWI, PWI, ed RM;


anomalie pi piccole alla DWI che alla PWI con volume finale alla RM maggiore rispetto
alle due precedenti immagini;
anomalie che sono pi piccole alla DWI rispetto alla PWI e volumi finali alla RM intermedi.
Dal punto di vista fisiopatologico il primo gruppo pu essere espressione di un tessuto ischemico gi compromesso dalle fasi iniziali; e quanto pi estesa larea patologica in diffusione
tanto maggiore il tessuto irreversibilmente compromesso. Il secondo gruppo pu essere
espressione di una area infartuata ancora non estesa ma circondata da un tessuto a rischio
potenzialmente ancora salvabile. Nel terzo gruppo, infine, vi sarebbero aree di infarto che si
sono autolimitate molto verosimilmente per un ripristino del flusso ematico cerebrale.
Sintesi 9-6
Nellacquisto di nuove macchine
di Risonanza Magnetica auspicabile preventivare la possibilit
di integrazione per lapplicazione
di tecniche di diffusione, perfusione e spettroscopia almeno in
centri altamente specializzati.

Luso di tecniche di risonanza a diffusione e perfusione in ambito diagnostico per lictus acuto
potrebbe quindi essere in grado di guidare gli interventi terapeutici p.es. secondo lo schema
di Tabella 9:XIV, anche per un intervallo maggiore delle tre ore.
Attualmente, quindi, attraverso luso multimodale della RM possiamo essere in grado di verificare la presenza di unocclusione arteriosa (MRA) o di riperfusione e delleventuale gravit
del deficit perfusivo (PWI), e possiamo identificare la proporzione di tessuto vitale e non vitale (DWI e PWI). Pu anche essere possibile la distinzione fra un tessuto ipoperfuso e sintomatico ed un tessuto ipoperfuso e asintomatico dalla caratterizzazione dello stato biochimico
della lesione con MRS. Molte di queste informazioni attualmente possono essere ottenute in
meno di 20 minuti, e nellimmediato futuro prevedibile un ulteriore sviluppo e perfezionamento di tali potenzialit.
Tabella 9:XI DWI ed ADC nellictus ischemico acuto

iperintensit in DWI e diminuzione dellADC gi presente dopo minuti nella ischemia sperimentale;
lentit della diminuzione dellADC correla con la grandezza della lesione;
lADC aumentato in fase cronica per necrosi tissutale;
le variazioni delle immagini in DWI sono potenzialmente reversibili con una pronta riperfusione
o con terapie neuroprotettive;
senza alcun trattamento le lesioni in DWI evolvono in infarto;
il volume delle lesioni in DWI correla con la gravit clinica;
luso combinato di immagini in perfusione e diffusione definisce la penombra ischemica;
la DWI pu essere utile nella valutazione di farmaci in studi clinici.

Tabella 9:XII Caratteristiche del segnale nelle varie fasi dellictus


fase
iperacuta
acuta
sub-acuta
cronica

(0-6 ore)
(6-96 ore)
(4-10 giorni)

T2
normale
aumentato
aumentato
aumentato

DWI
aumentato
aumentato
normale/aumentato
diminuito

ADC
diminuito
diminuito
diminuito/normale
aumentato

Tabella 9:XIII Possibile schema di correlazione RM-interventi terapeutici


lesioni in perfusione>di lesioni in diffusione
lesioni in perfusione=a lesione in diffusione
lesioni in perfusione<di lesioni in diffusione
lesioni in perfusione uniche

utilit potenziale di terapie riperfusive


terapie neuroprotettive
terapie neuroprotettive
terapie riperfusive

Tabella 9:XIV Quadri evidenziabili alla TC nelle varie fasi evolutive dellictus ischemico
fase
iperacuta
acuta

(0-6 ore)
(6-96 ore)

subacuta (4-10 giorni)


cronica

possibili quadri evidenziabili alla TC


normale, ipodensit precoce, iperdensit della ACM, lievi effetti massa
ipodensit focale, iperdensit della ACM, effetti massa,
infarcimento emorragico
ipodensit focale, infarcimento emorragico, effetti massa
netta ipodensit focale, dilatazione consensuale solchi e ventricoli

stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

9.3.4

Angiografia cerebrale

Langiografia cerebrale, non scevra da rischi ed attuabile in strutture altamente qualificate,


difficilmente praticabile nella fase iperacuta dellictus ad eccezione dei casi selezionati di
pazienti candidati a trattamento fibrinolitico intra-arterioso. Langio-RM e langio-TC rappresentano le metodiche attualmente utilizzate per lo studio dei tronchi epiaortici e dei distretti
intracranici anche se presentano ancora alcune limitazioni, specie nella corretta identificazione del grado di stenosi arteriosa e nella valutazione delle alterazioni della parete vasale.
Lo studio delle afferenze vascolari arteriose eso- ed intra-craniche viene generalmente effettuato mediante cateterismo per via transfemorale ed iniezione selettiva di mezzo di contrasto
iodato a livello dellarco aortico e di vasi epiaortici.
Lesame angiografico, oltre a confermare la sede e la natura della occlusione vascolare:
documenta la presenza e la validit di circoli collaterali di compenso;
evidenzia il coinvolgimento nellarea ischemica di territori profondi (p.es. quelli irrorati
dalle arterie lenticolo-striate, arterie mesencefaliche e talamo-perforanti della biforcazione
basilare ecc.);
valuta lestensione dellarea di vuoto vascolare (parenchimografia);
consente di esprimere un giudizio sulla accessibilit endovascolare alla lesione tromboembolica.
Poich lestensione dellarea infartuale risulta essere tempo-dipendente lesame angiografico
deve risultare essenziale e venire limitato alla determinazione del livello di occlusione e della
efficacia del circolo collaterale.
Deve mirare ad ottenere, attraverso unindagine di tutti i territori vascolari, unanalisi topografica della estensione dellarea infartuale in considerazione del fatto che la zona di massima
ischemia viene modificata dalla circolazione collaterale con spostamento della sofferenza
ischemica verso territori di confine o profondi.172
Linteressamento nellarea infartuale di territori profondi determina la gravit dellinsulto
ischemico parenchimale ed endoteliale (cosiddetta densit di ischemia) riducendo da un lato
le possibilit di recupero del territorio in penombra ischemica e dallaltro determinando la
possibilit della insorgenza di complicanze emorragiche dovute a riperfusione di un letto
vascolare danneggiato.
Al fine di valutare il rischio emorragico Theron ha raggruppato i soggetti con ictus carotideo
in 3 categorie:
gruppo 1: occlusione della carotide interna e perviet del circolo di Willis e delle arterie lenticolo-striate;
gruppo 2: occlusione delle arterie corticali con risparmio delle arterie lenticolo-striate;
gruppo 3: occlusione della carotide terminale e del tratto M1 dellarteria cerebrale media
con mancata perfusione del territorio lenticolo-striato.173
I pazienti con interessamento completo delle arterie lenticolo-striate sviluppano una immediata grave e profonda ischemia con alto rischio di complicanze emorragiche, mentre pazienti con parziale o assente interessamento lenticolare presentano minore incidenza di emorragia.
Il tempo utile per eseguire un intervento di disostruzione vascolare (cosiddetta finestra terapeutica) appare anchesso influenzato dalla sede della occlusione e risulta ridotto a meno di 6
ore per lesioni interessanti i territori profondi mentre di 12 ore per lesioni corticali.174
La valutazione del grado di flusso ematico cerebrale residuo un altro fattore importante nel
valutare il rischio della riperfusione e viene angiograficamente effettuato mediante lo studio
dellestensione dellarea di vuoto vascolare (parenchimografia capillare) nella seriografia digitale.
9.3.4.1

197

Angio-TC

Ottima per la valutazione dei vasi esocranici pu essere utilizzata per i vasi intracranici anche
se necessita di tecnologia spirale e impiego di elevate quantit di contrasto.174,175 Per quanto riguarda i vasi esocranici, oltre a fornire indicazioni sul grado di stenosi, langio-TC fornisce importanti informazioni sulla parete vasale, specie per quanto riguarda la presenza di calcificazioni subintimali, utili ai fini della programmazione chirurgica.

stesura 15 marzo 2005

Raccomandazione 9.9 Grado D


Langiografia cerebrale indicata
nelle prime ore di un ictus ischemico solo se rappresenta il primo
passo di un intervento endovascolare di disostruzione arteriosa
mediante fibrinolisi locoregionale.
Informazioni sulla sede della
occlusione vascolare possono
infatti essere altrimenti ottenute
con angio-RM o angio-TC.

198

SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion


Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Sintesi 9-7

9.3.4.2

Il controllo morfologico al di fuori


della fase acuta pu essere effettuato indifferentemente con TC o
RM convenzionale, risultando la
RM pi utile nel caso di ictus
lacunari o con lesioni del troncoencefalo.

Langio-RM impiegata per lo studio sia delle afferenze arteriose intracraniche che di quelle
esocraniche. Le sequenze pi utilizzate per entrambi i distretti sono quelle definite a tempo di
volo (TOF). Tuttavia, mentre queste restano le sequenze pi valide per il circolo intracranico,
quelle pi efficaci per il circolo extracranico sembrano ora essere quelle che prevedono limpiego di mezzo di contrasto in bolo e.v. con tecniche di acquisizione ultraveloci (CE), che in
poche decine di secondi consentono di valutare con buona attendibilit la biforcazione carotidea ed i principali tronchi epiaortici.176,177

Raccomandazione 9.10
Grado D
La ripetizione della TC senza contrasto consigliabile entro 48
ore, e comunque non oltre 7 giorni dallesordio, ed sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo e qualora si ritenga
necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.

Sintesi 9-8
Nelle fasi immediatamente successive allospedalizzazione del
paziente con ictus cerebrale, lo
studio con ultrasuoni dei vasi
extra- ed intracranici sono utili ai
fini di una precoce definizione dei
tipi patogenetici, del rischio tromboembolico e delle decisioni terapeutiche. Le stesse indicazioni
valgono per lecocardiografia
transtoracica o transesofagea,
tuttavia la loro esecuzione in
questa fase deve essere decisa
in rapporto alla disponibilit e alle
indicazioni nel caso specifico.
Nella fase di stato tali indagini
debbono essere eseguite,
seguendo le indicazioni riportate
nel capitolo 5 di SPREAD, il pi
precocemente possibile.
Sintesi 9-9
Le tecniche non invasive, Doppler
transcranico, angio-RM ed angioTC sono utili per la definizione
della sede e del grado della
occlusione arteriosa e quindi per
una pi appropriata selezione dei
pazienti da sottoporre a trattamento trombolitico, specialmente
se da effettuarsi per via intraarteriosa. Tuttavia il loro uso
appare per ora limitato ai centri
altamente specializzati.

Angio-RM

9.3.5
Fase subacuta
Al di fuori della fase acuta, utile ripetere la TC o la RM per meglio valutare lestensione del
danno parenchimale e leventuale comparsa di infarcimento emorragico; un controllo TC
senza mezzo di contrasto, entro 48 ore, comunque indispensabile nei casi di ictus gravi, progressivi e qualora sia necessario un chiarimento diagnostico-prognostico. Il controllo strumentale al di fuori della fase acuta pu essere effettuato indifferentemente con TC (vedi sopra
Tabella 9:XIV) o RM convenzionale, risultando la RM pi utile nel caso di ictus lacunari o con
lesioni del tronco encefalico.
9.4
DIAGNOSTICA NEUROSONOLOGICA
Leco-color Doppler dei tronchi sopraortici (TSA) rappresenta una metodica semplice, a basso
costo, riproducibile, non invasiva in grado di documentare con sufficiente accuratezza in
pazienti con ictus anche acuto una patologia stenosante od occlusiva a carico dellarteria carotide interna (ACI).178 In particolare, in presenza di processi trombotici alti a carico dellACI,
di utilit la valutazione della direzione del flusso in ambito oftalmico (Doppler Ophthalmic
Test), la cui inversione indicativa di stenosi grave o di trombosi a carico della ACI.
Lintroduzione delle metodiche basate sulluso del colore potenziano le capacit diagnostiche
di questo strumento, come pure lapplicazione pi recente del Power Energy System, in grado
di rilevare anche aree a bassa velocit di flusso (pur non discriminandone la direzionalit).
Lestrema facilit di esecuzione delle indagini Doppler consente di individuare in pochi minuti stenosi o trombosi a carico dellACI alla sua origine o anche sorgenti emboliche a monte
della stessa (ad esempio a carico della stessa arteria carotide comune o anche delle arterie vertebrali).
Un esame eco-Doppler precoce pu identificare uneventuale dissecazione della carotide o
dellarteria vertebrale (evento patogenetico non infrequente nellictus ischemico giovanile). In
tal caso latteggiamento terapeutico pu essere influenzato significativamente dalla diagnostica precoce ed uno studio di follow-up pu documentare agevolmente leventuale regressione
del processo occlusivo o stenosante attribuibile all aneurisma disseccante.179,180
Effettuato appena dopo un ictus, leco-color Doppler TSA fornisce informazioni anche a carattere prognostico. I pazienti con ictus a livello del circolo anteriore che presentino una stenosi
grave (90%) a carico dellarteria carotide omolaterale oppure la occlusione trombotica del vaso
hanno una mortalit nettamente pi elevata (5,6%) rispetto a quelli senza stenosi ipsilaterale
(2,8%). La presenza poi, di una occlusione arteriosa alla valutazione combinata eco-Doppler
e Doppler transcranico (TCD) caratterizza un esito infausto.181 Nel TOAST lanalisi del gruppo con aterosclerosi a carico dei grossi vasi ha fatto osservare una importante correlazione tra
reperto Doppler, esito clinico, e trattamento. I pazienti inclusi nello studio e diagnosticati attraverso il Duplex Scan come aventi una occlusione carotidea presentavano un esito meno favorevole rispetto a quelli nei quali era stata posta diagnosi di stenosi dello stesso vaso.182
Informazioni ancora pi utili sulle condizioni del circolo intracranico provengono dal Doppler
transcranico, in grado di valutare, con gradi anche elevati di affidabilit rispetto al gold standard rappresentato dallangiografia, le modificazioni della velocit di flusso che possono aver
luogo a livello dei segmenti del sifone, della ACM, dellarteria basilare, dellACA, della ACP
e delle comunicanti.183
Anche con questa metodica, lintroduzione del colore e del power energy ha notevolmente
migliorato le possibilit diagnostiche anche nella fase acuta, allorch questo strumento si
proposto 184 quale alternativa alla RM (che richiede una organizzazione maggiore delle strutture di emergenza) nella individuazione di quelle condizioni (p.es. occlusione della ACM)
candidabili alla trombolisi, come peraltro suggerito da numerosi autori,185-190 o anche nel follow-up dei quadri patologici caratterizzati da rischio di deterioramento clinico anche in tempi
brevi rispetto allesordio.191
stesura 15 marzo 2005

Capitolo 9 Ictus acuto: fase di ospedalizzazione (diagnosi)

9.5

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