Sei sulla pagina 1di 11

RASSEGNA

Stato dell’arte e prospettive future nel trattamento


della patologia dell’arco aortico
Marco Di Eusanio, Gianluca Folesani, Francesco Dimitri Petridis, Roberto Di Bartolomeo
Dipartimento di Cardiochirurgia, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Università di Bologna

Patients with dissecting or aneurysmal disease of the aortic arch represent a unique challenge for the cardiac
surgeon, and the employment of valid surgical and endovascular techniques and appropriate methods of
cerebral protection is crucial for obtaining satisfactory postoperative results. Open surgical repair remains the
approach of choice, even if supported by increasingly improved endovascular procedures. At present, a wide
range of surgical, endovascular and hybrid procedures is available for the treatment of these high-risk patients.
The aim of this review is to describe the different procedures used in patients with aortic arch pathology and
to review the main results available in the literature.
Key words. Aneurysm; Aorta; Dissection; Hybrid treatment.

G Ital Cardiol 2012;13(5):345-355

INTRODUZIONE genti includono la rottura dell’aneurisma e la dissezione acuta


Il trattamento della patologia aneurismatica o dissecante del- di tipo A con lesione intimale estesa in arco aortico1.
l’arco aortico rappresenta una sfida formidabile per il cardio-
chirurgo e, nonostante il sostanziale miglioramento dei risulta-
ti riportato nell’ultima decade, il danno neurologico rimane la INDAGINI PREOPERATORIE
complicanza maggiormente temuta e la causa di morte più fre- L’anamnesi, gli esami di laboratorio di routine, la radiografia del
quente. torace e la spirometria sono elementi necessari per la stratifica-
La chirurgia convenzionale di sostituzione protesica dell’ar- zione del rischio chirurgico e per identificare le comorbilità che
co aortico rimane il trattamento di scelta, e l’applicazione di va- possono condizionare l’indicazione e il differente approccio chi-
lide tecniche chirurgiche e di adeguate metodiche di protezio- rurgico. La valutazione degli aneurismi dell’arco aortico richiede
ne cerebrale è decisiva nell’ottenimento di risultati favorevoli. Il un’angio-tomografia con mezzo di contrasto dell’aorta. Imma-
perfezionamento delle tecniche endovascolari ha permesso, in gini di uguale dettaglio possono essere ottenute mediante riso-
casi selezionati, di evitare la chirurgia in sternotomia mediana nanza magnetica (RM). La durata dell’esame e il costo dello stes-
con circolazione extracorporea (CEC) e arresto di circolo, e di so rappresentano gli svantaggi principali della RM. Tutti i pazienti
sviluppare nuove tecniche ibride. operati in elezione dovrebbero sottoporsi a studio coronarogra-
Obiettivo della presente rassegna è di descrivere le diverse fico mentre il circolo cerebrale può essere studiato con ecogra-
procedure (chirurgiche, ibride ed endovascolari) utilizzabili nel fia color-Doppler dei vasi extracranici e con angiografia a sottra-
paziente con patologia dell’arco aortico riportando i principali zione digitale o RM del circolo intracranico.
risultati disponibili in letteratura.

CHIRURGIA “OPEN” CONVENZIONALE


INDICAZIONI CHIRURGICHE
La sostituzione protesica dell’arco aortico richiede la manipola-
Le indicazioni elettive per la sostituzione dell’arco aortico in- zione dell’arco aortico e la sospensione della circolazione cere-
cludono gli aneurismi dell’arco di dimensioni >6 cm, gli aneu- brale. Pertanto, l’applicazione di metodiche ottimali per la pro-
rismi sacculari in rapida crescita (>1 cm/anno) o la presenza di tezione cerebrale è indispensabile per ridurre il rischio di danni
sintomi (dolore o raucedine). Gli aneurismi <5 cm dovrebbero neurologici.
essere presi in considerazione per trattamento nei pazienti con
sindrome di Marfan (o altre connettivopatie) e che presentano Danno neurologico
familiarità per rottura aortica o dissezione. Le indicazioni ur-
Sono state descritte due differenti forme di danno neurologico
dopo riparazione dell’arco aortico: la disfunzione neurologica
permanente (PND) definita come ictus o coma, e la disfunzio-
© 2012 Il Pensiero Scientifico Editore ne neurologica temporanea (TND) definita come letargia, agi-
Ricevuto 11.01.2012; accettato 14.02.2012.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
tazione e confusione, con completa risoluzione prima della di-
Per la corrispondenza: missione ed assenza di lesioni cerebrali diffuse o localizzate do-
Dr. Marco Di Eusanio Dipartimento di Cardiochirurgia, Pad. 25, cumentate agli esami radiologici2.
Policlinico S. Orsola-Malpighi, Università di Bologna, Via Massarenti 9, La letteratura indica il TND come secondario all’utilizzo di
40138 Bologna
e-mail: marco.dieusanio2@unibo.it metodiche inadeguate di protezione cerebrale mentre il PND

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 345


M DI EUSANIO ET AL

ziente7 con una riduzione della mortalità e della probabilità di


CHIAVE DI LETTURA
ictus nei pazienti con aneurisma degenerativo e dissezione acu-
ta dell’aorta toracica8,9. Gli svantaggi della cannulazione dell’ar-
Ragionevoli certezze. Il trattamento chirurgico
teria ascellare destra includono la lesione della parete arteriosa,
della patologia aneurismatica o dissecante
l’insufficiente flusso per il bypass cardiopolmonare dovuto alla
dell’arco aortico è in continua evoluzione grazie presenza di un vaso di piccolo calibro, lesioni al plesso brachia-
all’incessante sviluppo delle tecniche chirurgiche le e le complicanze infettive10. La cannulazione del tronco ano-
e della gestione anestesiologica postoperatoria. nimo rappresenta un sito alternativo di cannulazione arteriosa
Una robusta letteratura chirurgica indica, per la CEC. Garantisce gli stessi vantaggi della cannulazione del-
soprattutto per i pazienti con patologia cronica, il l’arteria ascellare destra per la CEC ed in particolare semplifica
miglioramento dei risultati postoperatori dopo l’istituzione di un sistema di perfusione cerebrale anterograda e
sostituzione completa dell’arco aortico con tassi di permette di evitare ulteriori incisioni chirurgiche che potrebbero
mortalità compresi tra il 2% e il 7%, e tassi di divenire futuri siti di complicanze locali. La necessità di istituire la
complicanze neurologiche maggiori compresi tra CEC prima della sternotomia nei pazienti sottoposti a reinter-
il 3% e il 6%. Per i pazienti che richiedono vento, assieme alla presenza di aterosclerosi o dissezione coin-
ricostruzioni complesse dell’arco aortico la volgenti l’arteria anonima, controindicano l’utilizzo di quest’ul-
perfusione cerebrale anterograda selettiva è la tima come sito di cannulazione5. La cannulazione può anche es-
metodica di scelta, estendendo sensibilmente il sere effettuata sull’aorta ascendente. L’utilizzo dell’ultrasono-
tempo sicuro di arresto di circolo e riducendo i grafia epiaortica può essere utile per selezionare un sito arterio-
tempi di circolazione extracorporea. La chirurgia so libero da ateromi e ridurre il rischio di embolizzazione cere-
è associata a risultati stabili nel lungo termine, e brale. L’arteria femorale resta largamente utilizzata per la can-
gli eventi aortici secondari e la necessità di nulazione arteriosa negli interventi coinvolgenti l’arco aortico
reinterventi sono per lo più legati alla specialmente nei pazienti con dissezione aortica acuta di tipo A,
progressione della patologia in aorta distale per in stato di shock, che richiedono immediato avvio della CEC.
cui è richiesto un attento follow-up.
Metodiche disponibili
Questioni aperte. Sempre più le tecniche La sostituzione dell’arco aortico richiede necessariamente la so-
endovascolari sono utilizzate per trattare la spensione della circolazione in arco aortico, e, di riflesso, a li-
patologia complessa dell’arco aortico. Sebbene la vello cerebrale. In assenza di perfusione ed in condizioni di nor-
letteratura sia limitata da casistiche ridotte, i motermia, per l’elevatissima sensibilità del tessuto cerebrale al-
risultati a breve termine appaiono soddisfacenti l’ipossia, 3 min di ischemia sono sufficienti a generare lesioni
ma, malgrado la ridotta invasività, non superiori a ischemiche irreversibili. Per questo motivo sono state sviluppa-
quelli ottenuti con interventi in “open”. Un follow- te metodiche che, utilizzando livelli variabili di ipotermia in gra-
up clinico e per imaging è tassativo in questi do di ridurre la richiesta cerebrale di ossigeno e glucosio, in as-
pazienti per sorvegliare l’eventuale progressione sociazione o meno al mantenimento anterogrado o retrogrado
della patologia in aorta distale e possibili della perfusione cerebrale, possono dilatare il “tempo sicuro”
complicanze stent-correlate. di ischemia cerebrale a sufficienza da permettere all’operatore
Le ipotesi. Non può essere assolutamente escluso di sostituire l’arco aortico.
I metodi utilizzati per la protezione cerebrale includono: l’ar-
che l’ulteriore prevedibile sviluppo dei materiali
resto di circolo in ipotermia profonda (DHCA), la perfusione ce-
consentirà sempre più in futuro, tra le diverse
rebrale retrograda (RCP) e la perfusione cerebrale anterograda
opzioni di trattamento disponibili, di scegliere
selettiva (ASCP).
quella meno invasiva, ibrida o endovascolare.
Arresto di circolo in ipotermia profonda. L’ipotesi principale è
che l’ipotermia (18-22°C) deprime il metabolismo cerebrale
quanto basta per ottenere un periodo sicuro di totale arresto
secondario ad eventi embolici cerebrali. Per questo motivo, i della circolazione cerebrale necessario al cardiochirurgo per ese-
cardiochirurghi hanno da un lato sviluppato metodi di pro- guire la ricostruzione dell’arco aortico, senza l’insorgenza di
tezione cerebrale in grado di estendere la tolleranza cerebrale danni funzionali rilevabili o lesioni d’organo.
all’ischemia e, dall’altro, introdotto la cannulazione di arterie Un campo chirurgico esangue e la mancata necessità di
centrali (aorta ascendente, arteria ascellare destra, tronco clampare l’aorta ascendente, con una riduzione del rischio em-
anonimo) per l’avvio della CEC che, permettendo di erogare bolico cerebrale, rappresentano i principali vantaggi del DHCA.
un flusso anterogrado all’interno dell’aorta, riduce il rischio di Tuttavia, le condizioni ottimali per massimizzare la protezione
malperfusione d’organo in pazienti con dissezione aortica, e cerebrale non sono ancora state stabilite ed esistono ancora in-
di embolizzazione retrograda cerebrale in pazienti con aorta certezze su aspetti basilari del DHCA, come ad esempio la tem-
toraco-addominale ateromasica3-6. peratura ottimale per l’arresto di circolo (più frequentemente
18°C), la velocità di raffreddamento e riscaldamento, la ge-
stione del pH in CEC e la durata dell’arresto di circolo che può
Protezione cerebrale
essere considerata sicura.
Cannulazione arteriosa Svensson et al.11 hanno riportato in una serie di 656 pa-
Gli studi in letteratura confermano che la cannulazione dell’ar- zienti operati con DHCA un tasso globale di ictus e mortalità ri-
teria ascellare destra ha un impatto positivo sull’outcome del pa- spettivamente del 7% e 10%. Periodi di arresto di circolo >40

346 G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012


TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DELL’ARCO AORTICO

e >65 min si sono dimostrati predittori rispettivamente di ictus


e mortalità. Studi più recenti, tuttavia, hanno indicato che il
tempo sicuro di arresto di circolo per DHCA è <40 min; McCul-
lough et al.12 hanno dimostrato che il tasso metabolico cere-
brale negli esseri umani è ancora il 17% di quello basale alla
temperatura di 15°C, e che a questa temperatura la sicurezza
dell’arresto di circolo è mantenuta per un massimo di soli 29
min. Reich et al.13, Di Eusanio et al.14 e Sakamoto et al.15 han-
no a loro volta dimostrato che un tempo di DHCA >25 min è
associato ad un aumentato rischio di TND e di evidenza istolo-
gica di danno cerebrale.
La durata limitata del “tempo sicuro” dell’arresto di circo-
lo è il principale svantaggio per questa tecnica, specialmente
per le ricostruzioni estese dell’arco aortico che richiedono una
durata di arresto di circolo invariabilmente >30 min.
Figura 1. A: cannulazione endoluminale del tron-
Altri svantaggi del DHCA includono un tempo di CEC pro- co anonimo e arteria carotide sinistra per perfusio-
lungato per raffreddare e riscaldare il paziente, e il danno da ri- ne cerebrale anterograda selettiva; l’arco aortico è
perfusione che può risultare in un aumentato rischio di morbi- stato resecato. B: “fozen elephant trunk”: la prote-
lità cerebrale, respiratoria, renale e coagulativa14,16,17. si ibrida è stata liberata in aorta toracica discen-
dente ed è suturata all’aorta toracica discendente
prossimale nativa.
Perfusione cerebrale retrograda e perfusione cerebrale antero-
grada selettiva. La RCP attraverso la vena cava superiore e la ASCP
sono state introdotte come aggiunta al DHCA per estendere “il
tempo sicuro” di arresto di circolo ottenuto con il solo DHCA. cellenti tassi di mortalità e di morbilità neurologica sono stati ri-
Tecnicamente la perfusione retrograda del cervello può es- portati in ampie serie di studi34-38.
sere ottenuta invertendo il flusso ematico in vena cava supe-
riore, previa sua cannulazione. I supposti meccanismi neuro-
TECNICHE CHIRURGICHE
protettivi della RCP includono: 1) il mantenimento dell’ipoter-
mia cerebrale, 2) il wash-out per via retrograda di detriti em- Tecnica “en bloc” e dei graft separati
bolici, 3) il supporto metabolico. Le tecniche “en bloc” e dei graft separati, descritte rispettiva-
Tuttavia, sulla base di studi clinici e su animali da laborato- mente da Pearce et al.39 e Kazui et al.40, rappresentano due dif-
rio, nessuno dei meccanismi menzionati può essere considera- ferenti metodi di reimpianto dei vasi epiaortici negli interventi
to come effettivamente protettivo. In particolare, indagini spe- di sostituzione completa dell’arco aortico.
rimentali suggeriscono che la RCP apporta un inadeguato sup- L’aorta ascendente, l’arco aortico e i vasi epiaortici sono
porto metabolico in confronto alle condizioni di base in nor- esposti mediante sternotomia mediana. Quando viene esegui-
motermia18-22. Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato ta la tecnica “en bloc”, l’arco aortico è inciso e resecato in ar-
un beneficio della RCP per ciò che concerne l’outcome meta- resto di circolo, l’isola contenente gli orifizi dei vasi epiaortici è
bolico cerebrale, neurologico o neurofisiologico22,23. Peraltro la quindi anastomizzata al graft aortico principale opportuna-
RCP, sempre utilizzata assieme all’ipotermia profonda, non evi- mente preparato (Figura 2A). DHCA ± RCP o ASCP con ipoter-
ta gli svantaggi di quest’ultima come sopra riportato. mia moderata sono utilizzati come metodi di protezione cere-
La ASCP, introdotta da Bachet et al.25 e diffusa da Kazui et brale come descritto in precedenza.
al.26, viene istituita mediante cannulazione endoluminale del- La tecnica dei graft separati consiste nella completa sosti-
l’arteria anonima e della carotide comune di sinistra (Figura 1A). tuzione dell’arco aortico e della porzione prossimale dei vasi
L’arteria succlavia sinistra, se non perfusa, è occlusa per evita- epiaortici, utilizzando un graft aortico quadriforcato (Figure
re pericolosi fenomeni di furto vertebrale sinistro. Negli ultimi 2B, 3, 4A). La riperfusione dell’aorta toraco-addominale è av-
anni, sulla base della certa capacità di supporto metabolico ce- viata dopo aver eseguito l’anastomosi distale e la rivascolariz-
rebrale di questa tecnica, i più importanti centri hanno riporta- zazione dell’arteria succlavia, permettendo in questo modo di
to un chiaro trend in aumento nell’utilizzare un livello modera-
to, anziché profondo, di ipotermia (25-28°C) al fine di ridurre
la morbilità cerebrale e sistemica secondaria all’ipotermia pro-
fonda ed ai necessari prolungati periodi di CEC27-29.
Poiché la ASCP può estendere in modo sicuro la durata del-
l’arresto di circolo oltre i 90 min senza aumentare il rischio di
morte ed eventi neurologici avversi, è in generale considerata
come il miglior metodo di protezione cerebrale negli interven-
ti di sostituzione completa dell’arco aortico30. I vantaggi ag-
giuntivi di questo metodo includono l’inutilizzo dell’ipotermia
profonda e la significativa riduzione del tempo di CEC, che, ad
oggi, rimane il più importante fattore di rischio intraoperatorio
di mortalità in chirurgia aortica. Figura 2. Sostituzione dell’arco aortico utilizzando la tecnica “en
Studi istologici e clinici hanno dimostrano un miglior outco- bloc” (A), la tecnica dei graft separati + “elephant trunk” (B) e la
me con ASCP in confronto a DHCA e a DHCA con RCP31-33. Ec- tecnica con graft triforcato (C).

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 347


M DI EUSANIO ET AL

ta di tipo A. In uno studio multicentrico comparativo coinvol-


gente 352 pazienti operati di sostituzione dell’arco aortico con la
tecnica dei graft separati ed “en bloc”, Di Eusanio et al.44 hanno
riportato una mortalità ospedaliera del 6.8%; i tassi di PND e
TND sono stati rispettivamente del 3.5% e 5.4% (Tabella 1). Seb-
bene non siano state osservate differenze in termini di mortalità
e morbilità neurologica/sistemica tra le due tecniche chirurgiche,
la tecnica dei graft separati ha evidenziato alcuni vantaggi, qua-
li 1) una significativa riduzione del tempo di ischemia miocardi-
ca, viscerale e sull’arteria succlavia sinistra, 2) una resezione ra-
dicale della porzione patologica dell’arco aortico e dei vasi epi-
aortici (rilevante in pazienti con connettivopatie), 3) una riduzio-
ne del rischio embolico cerebrale con la sostituzione della por-
zione prossimale dei vasi epiaortici, sede frequente di calcifica-
zione nei pazienti con arco aterosclerotico, 4) un’emostasi più
semplice sui siti di anastomosi dei vasi epiaortici.

La tecnica del graft triforcato


L’arco aortico ed i vasi epiaortici sono visualizzati mediante ster-
notomia mediana. L’arteria ascellare di destra è utilizzata per la
Figura 3. Sostituzione completa dell’arco aortico
cannulazione; un graft triforcato viene anastomizzato alla par-
con reimpianto separato dei vasi epiaortici ed “ele- te prossimale dei vasi epiaortici precedentemente sezionati a
phant trunk” per dissezione aortica acuta. Prossi- 1-2 cm dalla loro origine durante un breve tempo di DHCA;
malmente, sostituzione della radice aortica con viene istituita la ASCP attraverso il graft triforcato e si esegue
condotto valvolato meccanico. quindi la sostituzione dell’arco aortico con un graft aortico.
L’anastomosi capo-capo tra il graft triforcato e quello aortico
completa quindi la ricostruzione45 (Figura 2C).
Spielvogel et al.46 hanno riportato 7 decessi intraospedalie-
ri (4.7%) e 6 ictus (4.1%) in 150 pazienti che si sono sottopo-
sti ad intervento elettivo di sostituzione dell’arco aortico utiliz-
zando questa tecnica (Tabella 1).
I vantaggi evidenziati da questa tecnica includono: 1) nes-
suna manipolazione dell’aorta e dei vasi epiaortici e nessuna
cannulazione endoluminale dell’arco aortico per l’istituzione
della ASCP con potenziale riduzione del rischio embolico cere-
brale, 2) nessuna necessità di cannulare i vasi epiaortici per
ASCP, 3) la possibilità di eseguire l’anastomosi distale e la co-
struzione dell’“elephant trunk” ad ogni livello dell’arco aortico.
Gli svantaggi di questa tecnica includono l’utilizzo di DHCA con
lunghi tempi di CEC, ischemia spinale e viscerale.
A B
La tecnica “elephant trunk”
Figura 4. A: protesi quadriforcata utilizzata per la sostituzione com-
Introdotta da Hans Borst nel 1983, la tecnica “elephant trunk”
pleta dell’arco aortico con “elephant trunk” convenzionale. B: pro- permette di eseguire un intervento di correzione in due tempi
tesi Evita Open Plus; protesi ibrida costituita da un graft vascolare a nei pazienti con aneurismi estesi dell’arco aortico e dell’aorta
livello prossimale e da uno stent a livello distale utilizzata per la pro- toracica discendente o toraco-addominale47.
cedura del “frozen elephant trunk”. Durante il primo tempo chirurgico l’arco aortico è comple-
tamente sostituito, e un’estensione della protesi vascolare del-
l’arco aortico è lasciata beante all’interno del lume dell’aorta
avere una minore durata di ischemia viscerale in confronto al- toracica discendente. Questa sarà utilizzata, in una seconda
la tecnica “en bloc”. procedura, per facilitare la sostituzione dell’aorta toracica di-
Kazui et al.40, in una serie di 220 pazienti (un terzo operati scendente o come zona di atterraggio per il posizionamento di
per dissezione acuta), hanno riportato una mortalità e un tasso un’endoprotesi (Figure 2B-5).
di PND rispettivamente del 12.7% e 3.3%. In una serie più re- I maggiori vantaggi della tecnica “elephant trunk” sono so-
cente di 50 pazienti si è assistito ad una riduzione del tasso di prattutto apprezzati durante il secondo tempo chirurgico. Que-
mortalità al 2%, con un tasso di ictus e TND del 4%41. Ogino et sti includono: 1) una ridotta dissezione e preparazione chirur-
al.42, in 431 pazienti, hanno riportato un tasso di mortalità del gica al tratto distale dell’arco, dove strutture nervose, bron-
4% dopo sostituzione completa dell’arco aortico con protesi chiali, gastrointestinali e linfatiche possono essere potenzial-
quadriforcata. I tassi di PND e TND sono stati rispettivamente del mente a rischio di lesione, 2) un tempo di clampaggio ridotto
3.3% e 9.9%. Watanuki et al.43 hanno riportato un tasso di mor- per l’anastomosi capo-capo tra i graft, 3) nessuna necessità di
talità del 3.7% in una serie di 54 pazienti sottoposti ad inter- clampare prossimalmente all’arteria succlavia di sinistra con una
vento di sostituzione totale dell’arco aortico per dissezione acu- riduzione del rischio di ictus/paraplegia.

348 G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012


TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DELL’ARCO AORTICO

Tabella 1. Sostituzione totale dell’arco aortico: risultati dalla letteratura.

Autore N. Intervento Protezione Mortalità PND TND Morbilità Follow-up


Pazienti cerebrale intraospedaliera (%) (%) (%) (%)
(%)

Kazui et al.40, 220 TAR, SGT ASCP 12.7 3.3 9.3 Sanguinamento: 3.6 Sopravvivenza:
2000 AD: 70 22°C Complicanze: - a 1 anno: 83 ± 6
DA:150 - polmonari: 32.7 - a 5 anni: 79 ± 6
- renali: 5.9
Kazui et al.41, 50 TAR, SGT ASCP 2 4 4 Sanguinamento: 4 Sopravvivenza
2001 DA: 50 22°C Complicanze: a 1 anno: 92
- polmonari: 12
- renali: 6
Di Eusanio et al.44, 352 TAR, SGT/EBT ASCP 6.8 3.5 5.4 Sanguinamento: 9.7
2004 AD: 49 22-26°C Complicanze:
DA: 303 - cardiache: 1.2
- polmonari: 17.6
- renali: 4.5
Spielvogel et al.46, 150 TAR, TG ASCP+DHCA 4.7 4.1 4.7 Sanguinamento: 4.7 Sopravvivenza:
2007 DA: 150 15°C Complicanze: - a 1 anno: 75
- polmonari: 16 - a 3 anni: 73
- renali: 6 - a 5 anni: 61
Watanuki et al.43, 54 TAR, SGT ASCP + Ax 3.7 5.6 5.6 Sanguinamento: 9.7 Sopravvivenza a 3 anni:
2007 AD: 54 art Complicanze: 87.8 ± 1.2
22-28°C - cardiache: 5.6
- polmonari: 13.0
- renali: 1.9
Ogino et al.42, 431 TAR, SGT ASCP + Ax 4 3.3 9.9 Sanguinamento: 7.5 Sopravvivenza
2008 Diss an: 164 art Complicanze - a 3 anni: 87.2 ± 1.7
Nondiss an: 22-28°C - cardiache: 6.2 - a 5 anni: 80.5 ± 2.6
367 - polmonari: 14.1
- renali: 2.3

AD, dissezione acuta; ASCP, perfusione cerebrale anterograda selettiva; Ax art, cannulazione dell’arteria ascellare; DA, aneurisma degenerativo;
DHCA, arresto di circolo in ipotermia profonda; Diss an, aneurisma dissecante; EBT, tecnica “en bloc”; Nondiss an, aneurisma non dissecante; PND,
disfunzione neurologica permanente; RCP, perfusione cerebrale retrograda; SGT, tecnica dei graft separati; TAR, sostituzione totale dell’arco aor-
tico; TG, tecnica del graft triforcato; TND, disfunzione neurologica temporanea.

Nonostante la tecnica “elephant trunk” in due tempi rappre- mo tempo della tecnica “elephant trunk” la mortalità riportata per
senti l’approccio standard per il trattamento chirurgico degli aneu- la prima procedura è stata compresa tra 2.1% e 12.2%. La se-
rismi estesi dell’aorta toracica, alcuni aspetti meno favorevoli de- conda procedura è stata eseguita nel 44-51.4% dei pazienti, con
vono essere evidenziati: 1) la mortalità di una procedura in due una mortalità compresa tra 3.9% e 9.6% (Tabella 2)48-51, 2) l’alta
stadi è una mortalità cumulativa data dalla somma delle mortali- prevalenza di lesione del nervo laringeo ricorrente di sinistra risul-
tà delle due procedure chirurgiche e della mortalità del periodo di tante in paralisi delle corde vocali ed insufficienza respiratoria.
intervallo. In studi recenti con più di 100 pazienti sottoposti al pri- Negli ultimi anni, con l’idea di migliorare l’outcome chirur-
gico dopo la prima e la seconda procedura, sono state intro-
dotte diverse modifiche alla tecnica originale. Svensson et al.52
e Taniguchi et al.53 hanno proposto di eseguire l’anastomosi di-
stale ad un livello più prossimale (prima dell’origine dell’arteria
succlavia sinistra e dell’arteria carotide sinistra) dove l’aorta è
meno dilatata, per ridurre sia l’incidenza di lesione al nervo ri-
corrente di sinistra sia la tensione sulla linea di sutura. Il tratta-
mento della patologia residua dell’aorta toracica discendente
con tecniche endovascolari utilizzando l’“elephant trunk” co-
me zona di atterraggio può certamente ridurre la mortalità e la
morbilità della seconda procedura54,55.

La “arch-first technique”
Introdotta da Kouchoukos et al.56, questa tecnica consiste in
un intervento in un unico tempo per la sostituzione dell’intera
aorta toracica (Figura 6A). È utilizzabile come alternativa alla
Figura 5. Approccio in due tempi con tecnica “elephant trunk” in tecnica “elephant trunk” nei pazienti la cui malattia è confina-
paziente con aneurisma dell’aorta toraco-addominale (A). Sostitu-
ta all’aorta toracica.
zione dell’arco aortico con “elephant trunk” (primo tempo in ster-
notomia mediana) (B). Sostituzione dell’aorta toraco-addominale in Con tale tecnica l’intera aorta toracica è esposta attraverso
toraco-freno-laparotomia (secondo tempo) (C). una toracotomia anteriore bilaterale (clamshell incision). In ipo-

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 349


M DI EUSANIO ET AL

Tabella 2. Sostituzione estesa dell’aorta toracica con la tecnica “elephant trunk”: risultati tra prima e seconda procedura.

Autore N. Prima procedura Seconda procedura


pazienti
Intervento Risultati (%) Intervento Risultati (%)

Schepens et al.51, 100 TAR+ET Mortalità intraospedaliera: 8.0


2002 Urgenza/ PND: 4.0
emergenza: 1
Elettivi: 99
Svensson et al.48, 94 TAR+ET Mortalità intraospedaliera: 2.1 n=47 (50%) Mortalità tra I e II procedura: 11.9
2004 Urgenza/ PND: 5.3 DTA sost.: 20 Mortalità intraospedaliera: 8.5
emergenza:15 TAA sost.: 20 Paraplegia: 4.2
Elettivi: 78 Endoprotesi: 7
LeMaire et al.49, 148 TAR+ET Mortalità intraospedaliera: 12.0 n=76 (51%) Mortalità intraospedaliera: 4.0
2006 Urgenza/ PND: 5.0 DTA sost.: 16 (21%) Paraplegia: 3.0
emergenza: 9 TAA sost.: 60 (79%)
Elettivi: 139

Safi et al.50, 254 TAR+ET Mortalità intraospedaliera: 6.3 n=115 (45.2%) Mortalità tra I e II procedura: 16
2007 PND: 2.0 TAA sost.: 75 (65.2%) Mortalità intraospedaliera: 9.6
Paraplegia: 0.9

DTA, aorta toracica discendente; ET, “elephant trunk”; PND, disfunzione neurologica permanente; sost, sostituzione; TAA, aorta toraco-addomi-
nale; TAR, sostituzione totale dell’arco aortico.

prossimale dell’aorta toracica discendente in un singolo tempo


chirurgico, utilizzando una protesi ibrida costituita da un graft
vascolare a livello prossimale e da uno stent a livello distale58
(Figure 1B, 4B, 6B).
Questa procedura è eseguita in sternotomia mediana e
combina i concetti dell’“elephant trunk” e dell’endoprotesi ne-
gli aneurismi dell’aorta toracica discendente.
Durante un periodo di arresto di circolo viscerale e ASCP, la
protesi ibrida viene posizionata per via anterograda attraverso
l’arco aortico precedentemente sezionato. Il graft viene sutu-
rato all’aorta nativa. In seguito, l’arco aortico è sostituito in ma-
niera convenzionale utilizzando la protesi in Dacron incorpora-
ta nella protesi ibrida.
Inizialmente descritta da Palma et al.59, questa tecnica era in-
Figura 6. Sostituzione dell’aorta toracica con la “arch-first techni- dicata nei pazienti con dissezione acuta di tipo B, complicata o no.
que” (A) e la tecnica del “frozen elephant trunk” (B).
Oltre alla discutibile indicazione proposta da Palma et al., le indi-
cazioni correnti per la tecnica “frozen elephant trunk” includono
le dissezioni acute dell’aorta (tipo A e tipo B complicate) e gli
termia profonda, l’isola di tessuto aortico contenente l’origine dei
aneurismi estesi dell’arco aortico (degenerativi e post-dissezione).
vasi epiaortici viene anastomizzata al graft e la perfusione cere-
Le serie iniziali hanno riportato una mortalità ed un tasso di
brale viene istituita mediante cannulazione del graft stesso. La so-
stituzione è completata con le anastomosi distale e prossimale. paraplegia compresi rispettivamente tra 0% e 12.8% e tra 0%
In una serie recente, la mortalità intraospedaliera è stata del e 16%60-64.
7.2%. Tra le morbilità postoperatorie erano inclusi i reinterventi In confronto alla procedura convenzionale “elephant
per sanguinamento (13%), la dialisi per insufficienza renale trunk”, il “frozen elephant trunk” offre il potenziale di una pro-
postoperatoria (9%) e la ventilazione meccanica >72h (50%). cedura in singolo stadio, a discapito di una durata maggiore
Il tasso di ictus è stato dello 0%57. del tempo di arresto di circolo ed un maggior rischio di para-
Il principale vantaggio della “arch-first technique” è quello plegia postoperatoria. Similmente alla tecnica “elephant trunk”,
di consentire la sostituzione dell’intera aorta toracica in un so- la protesi ibrida permette di avere una zona sicura di ancorag-
lo stadio. Gli svantaggi riportati includono l’elevata complessi- gio per ulteriori endoprotesi o può essere utilizzata in successi-
tà tecnica, il sacrificio di entrambe le arterie toraciche interne e ve procedure open nei pazienti con aneurismi aortici toraco-
un’alta prevalenza di complicanze polmonari secondarie al- addominali.
l’approccio chirurgico estremamente invasivo.
Stenting dell arco aortico con debranching dei vasi
epiaortici e bypass extra-anatomici
PROCEDURE IBRIDE Gli attuali criteri anatomici per assicurare un trattamento en-
Tecnica del “frozen elephant trunk” doprotesico di successo degli aneurismi dell’aorta toracica di-
La tecnica del “frozen elephant trunk” permette di trattare una scendente riguardano aneurismi fusiformi o sacculari >5 cm
patologia aortica coinvolgente sia l’arco aortico che la parte con un colletto prossimale (distale all’origine dell’arteria suc-

350 G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012


TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DELL’ARCO AORTICO

clavia sinistra e prossimale all’origine del tronco celiaco) >2 cm


di lunghezza, con un diametro compreso tra 18 e 42 mm.
Gli aneurismi dell’arco aortico sono quindi generalmente
esclusi per il trattamento endovascolare a causa delle inadegua-
te zone di atterraggio e il rischio di ostruire uno o più vasi epi-
aortici. Tuttavia, la recente introduzione degli approcci ibridi, che
includono il rerouting e/o il bypass con graft dei vasi epiaortici,
consentendo di ottenere delle adeguate zone di atterraggio, ha
permesso di estendere più prossimalmente, all’arco aortico, l’ap-
plicazione delle tecniche endovascolari offrendo una valida al-
ternativa per quei pazienti che non possono subire un interven-
to chirurgico convenzionale o che non hanno un’anatomia fa-
vorevole per il solo trattamento endoprotesico.
Sono state introdotte numerose procedure chirurgiche per
creare un’adeguata zona di atterraggio prossimale in arco aor-
tico o in aorta ascendente (Figura 7). Le principali includono: 1)
trasposizione/bypass succlavio-carotideo, 2) bypass carotido-ca-
rotideo, 3) debranching dell’arco aortico con bypass dall’aorta
ascendente al tronco anonimo e alla carotide comune di sinistra Figura 8. Debranching: angio-to-
(Figura 8). mografia ad 1 anno dopo de-
branching su arteria anonima e
Gli aneurismi dell’aorta toracica discendente con un collet- arteria carotide comune sinistra,
to prossimale >2 cm dall’arteria succlavia sinistra rappresenta- legatura dell’arteria succlavia sini-
no una situazione ideale per il posizionamento di un’endopro- stra e bypass succlavio-carotideo.
tesi, con una zona di atterraggio in zona 4 senza bisogno di Ricostruzione endoprotesica del-
procedure aggiuntive sull’arteria succlavia sinistra65. l’intero arco aortico.
Gli aneurismi che nascono in zona 3 o 2 richiedono la co-
pertura o la trasposizione dell’arteria succlavia di sinistra. Il trat-
tamento di quest’ultima è ancora dibattuto. Alcuni sostengo- con un graft rovesciato e biforcato tra l’aorta ascendente e l’ar-
no che il rerouting extra-anatomico con la trasposizione suc- teria innominata e la carotide comune attraverso una totale (o
clavio-carotidea o il bypass minimizzi la complicanza ischemica mini-) sternotomia.
e l’eventuale rifornimento della sacca aneurismatica66,67, altri Basandosi sulla più recente letteratura (Tabella 3)73-80, i ri-
semplicemente non tengono in considerazione l’arteria succla- sultati ottenuti utilizzando un approccio ibrido sono incorag-
via di sinistra posizionando l’endoprotesi sopra l’origine del- gianti. Tuttavia, a fronte di tassi di successo tecnico compresi tra
l’arteria stessa, con una copertura parziale o totale68-70. Tutta- 83.4% e 100%, i tassi di mortalità precoce sono ancora com-
via una rivascolarizzazione profilattica dell’arteria succlavia è presi tra 0% e 6.8% mentre quelli di ictus tra 0% e 8%72-76. Re-
usualmente consigliata in pazienti con 1) precedenti interventi centemente, due metanalisi hanno valutato i risultati delle pro-
di bypass aortocoronarico in cui è stata utilizzata l’arteria mam- cedure ibride con debranching e stenting dell’arco. La mortali-
maria sinistra, 2) arteria vertebrale sinistra dominante, 3) pre- tà riportata variava tra 0% e 20%, il tasso di ictus tra 0% e
cedenti interventi di chirurgia addominale per prevenire la pa- 25% e la paraplegia tra 0% e 9%. La formazione di endoleak
raplegia, e 4) fistole artero-venose nel braccio sinistro71. è stata riscontrata nello 0-20% dei pazienti; le complicanze
Se l’aneurisma coinvolge la carotide comune dovrebbe es- stent-graft-correlate, gli ictus e le complicanze cardiache sono
sere eseguito un bypass carotido-carotideo o una trasposizione emerse come le principali cause di mortalità e morbilità. Gli au-
succlavio-carotidea per permettere il posizionamento dell’en- tori hanno concluso che i risultati ottenuti dopo riparazione ibri-
doprotesi in zona 1. da delle patologie dell’arco aortico sono incoraggianti ma si-
Se la patologia coinvolge l’arco aortico in toto e richiede la mili a quelli ottenuti con le tecniche chirurgiche convenzionali,
copertura del tronco anonimo, è necessario eseguire un bypass e che sono necessari follow-up a lungo termine per stabilire la
durata di queste procedure76,81. Inoltre, come riportato da Me-
lissano et al.78, più prossimale è la zona di atterraggio e più al-
to è il rischio di endoleak prossimali e di migrazione dello stent-
graft. L’approccio ibrido dovrebbe essere proposto come op-
zione di trattamento a quei pazienti ad alto rischio chirurgico,
solamente da centri specializzati con esperienza sia chirurgica
che endovascolare. Presso il nostro centro si esegue la traspo-
sizione dei vasi epiaortici e la riparazione dell’arco aortico con
stent-graft solo in quei pazienti con reali controindicazioni alla
CEC a causa di severe comorbilità preoperatorie.

PROSPETTIVE FUTURE
Figura 7. Classificazione
Il recente sviluppo di dispositivi ed endoprotesi ha permesso di
della zona di atterraggio
in aorta toracica. eseguire una completa ricostruzione endovascolare dell’arco

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 351


352
Tabella 3. Sostituzione dell’arco aortico con stent-graft con debranching/rerouting dei vasi epiaortici: risultati dalla letteratura.

Autore N. Ricostruzione Successo tecnico (%) Mortalità CVA EL precoce FU Risultati FU


pazienti dei vasi epiaortici intraospedaliera (%) (%) (mesi) (%)
Chirurgico Endovascolare (%)
74
Bergeron et al. , 25 Debranching: 15 92 100 8 8 12 15 ± 5.8 Sopravvivenza: 88
2006 DA: 11 Bypass 1 minor stroke 2 trattamenti Paraplegia tardiva: 4.0
CA: 14 extra-anatomico: 10 1 dissezione prossimale conservativi Complicanze legate allo stent: 0
(chiusura spontanea) 1 estensione Pervietà del bypass: 100.0
con altri stent Formazione di nuovi EL: 0
Saleh e Inglese75, 15 Debranching + 100 100 0 0 0 18 ± 2.5 Sopravvivenza: 83.4
2006 CA:15 banding: 15 Pervietà del bypass: 100.0
Complicanze legate allo stent: 0
Czerny et al.76, 27 Debranching: 10 100 100 3.8 0 16 15 Sopravvivenza:
2007 CA: 18 Rerouting 2 risoluzioni - a 1 anno: 83.0

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012


DA: 5 intratoracico: 17 spontanee - a 3 anni: 72.0
PU: 4 2 trattamenti Redo stent-graft: 1.0
conservativi Pervietà del bypass: 100.0
Melissano et al.78, 64 Debranching: 14 100 In generale: 85.9 6.3 3.1 18.4 19.1 ± 15.6 Successo clinico: 85.9
2007 CA: 53 Bypass extra- Zona 0: 92.9 14.3 14.3 trattamenti Pervietà del bypass: 100
PTAR: 2 anatomico: 23 Zona 1: 66.7 0 0 conservativi Formazioni di nuovi EL:0
DA: 3 Copertura dell’arteria Zona 2: 89.5 5.3 0 Mortalità legata all’aneurisma: 3.1
PU/IMH: 3 succlavia sinistra: 27 Conversione a chirurgia
PsA: 2 tradizionale: 1.6
EC: 1
Gottardi et al.72, 73 Debranching: 24 94.6 83.4 6.8 1.3 9.6 37 Sopravvivenza:
2008 CA: 42 Rerouting 1 dissezione 5 trattamenti - a 1 anno: 90.0
DA: 9 intratoracico: 49 (chiusura spontanea) conservativi - a 3 anni: 86.0
PU: 17 1 sanguinamento 2 estensioni - a 5 anni: 72.0
PTAR: 2 2 deiscenze sternali con altri stent Redo con stent-graft/
M DI EUSANIO ET AL

PsA: 3 ballooning: 13.6


EL tardivo persistente: 5.5
Wang et al.73, 34 Debranching: 4 100 97.1 3.3 3.3 12 26.2 ± 4.5 Complicanze legate allo stent: 0
2008 DA: 28 Bypass trattamenti Pervietà del bypass: 100
CA: 6 extra-anatomico: 16 conservativi Sopravvivenza: 96.9
Nessuna: 14
Antoniou et al.77, 33 Rerouting di tutto 82 100 13 12 42 23 Sopravvivenza: 81.0
2010 DA: 4 l’arco aortico: 9 6 EL Complicanze legate allo stent: 0
CA: 26 Sostituzione parziale Pervietà del bypass: 100.0
PsA: 2 dell’arco aortico con bypass EL persistenti precoci/tardivi: 35
PTAR: 1 extra-anatomici: 24
Bavaria et al.80, 27 Debranching 100 100 11 11 0 20.5 ± 17.4 Sopravvivenza: 89.0
2010 CA: 27 + banding: 27 3 TND Formazione di nuovi EL: 0
2 paraplegia permanente
3 ictus
Ferrero et al.79, 27 Debranching + 100 100 11.1 0 0 16.7 ± 18.1 Sopravvivenza: 74.1
2011 DA: 4 banding: 27 Formazione di nuovi EL: 3.7
CA: 18 Copertura dell’arteria
PU: 3 succlavia sinistra: 27
SAA: 2

CA, aneurisma cronico; CVA, accidente cerebrovascolare; DA, aneurisma dissecante; EC, collasso dell’endograft; EL, endoleak; FU, follow-up; IMH, ematoma intramurale; PsA, pseudoaneurisma; PTAR,
rottura post-traumatica dell’aorta; PU, ulcera penetrante; SAA, aneurisma dell’arteria succlavia; TND, disfunzione neurologica transitoria.
TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DELL’ARCO AORTICO

aortico. Il graft endoluminale Inoue è un dispositivo in unico sari per superare le difficoltà correlate alla variabilità anatomi-
pezzo non modulabile con una o tre branche, già utilizzato in ca dell’arco aortico e della posizione dei vasi epiaortici. È pos-
15 pazienti che hanno rifiutato o che sono stati giudicati ad al- sibile che lo sviluppo futuro di graft disegnati al computer po-
to rischio per la chirurgia convenzionale. L’iniziale esperienza trà rendere effettuabili il posizionamento e la misura accurata
con questo dispositivo è stata associata ad un tasso di succes- delle endoprotesi in zona 0, escludendo procedure chirurgiche
so iniziale del 60%82. associate più invasive.
Chuter et al.83 hanno proposto una procedura con bypass
carotido-carotido-succlavia seguito dal posizionamento di
un’endoprotesi biforcata attraverso l’arteria anonima nella zo- RIASSUNTO
na 0. Successivamente, attraverso un approccio femorale, una Il paziente con patologia aneurismatica o dissecante dell’arco aor-
seconda endoprotesi viene posizionata per coprire l’arco aorti- tico rappresenta una formidabile sfida terapeutica. Il trattamento
co, la componente prossimale e l’aorta toracica discendente chirurgico convenzionale rappresenta l’approccio di scelta, anche
non dilatata. se affiancato da procedure endovascolari in continuo perfeziona-
Più simile alle endoprotesi standard, il sistema endovasco- mento. Allo stato attuale, un ampio ventaglio di procedure chirur-
lare di Najuta consiste in un dispositivo fenestrato. I trial clinici giche, endovascolari e ibride è disponibile per il trattamento di que-
a riguardo sono tutt’ora in corso84. sti pazienti ad elevato rischio.
Sebbene queste esperienze preliminari abbiano dimostrato Obiettivo della presente rassegna è di descrivere le diverse proce-
l’attuabilità tecnica di procedure puramente endovascolari, il dure utilizzabili nel paziente con patologia dell’arco aortico ripor-
loro sviluppo è ancora in fase iniziale. Stent più versatili e fles- tando i principali risultati disponibili in letteratura.
sibili con possibilità di modificazioni dimensionali sono neces- Parole chiave. Aneurisma; Aorta; Dissezione; Trattamento ibrido.

BIBLIOGRAFIA
1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et and ascending aorta. Ann Thorac Surg LF, et al. Combination of alpha-stat strategy
al. 2010 ACCF/AHA/ AATS/ACR/ASA/SCA/ 2008;86:441-6. and hemodilution exacerbates neurologic
SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diag- 8. Svensson LG, Blackstone EH, Ra- injury in a survival piglet model with deep
nosis and management of patients with jeswaran J, et al. Does the arterial can- hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac
thoracic aortic disease. A report of the nulation site for circulatory arrest influ- Surg 2002;73:180-9.
American College of Cardiology Founda- ence stroke risk? Ann Thorac Surg 16. Allen BS, Veluz JS, Buckberg GD, Ae-
tion/ American Heart Association Task 2004;78:1274-84. berhard E, Ignarro LJ. Deep hypothermic cir-
Force on Practice Guidelines, American As- Studio di casistica che negli anni ’90 di- culatory arrest and global reperfusion injury:
sociation for Thoracic Surgery, American mostrò l’efficacia dell’arresto di circolo avoidance by making a pump prime reper-
College of Radiology, American Stroke As- in ipotermia profonda nella chirurgia fusate - a new concept. J Thorac Cardiovasc
sociation, Society of Cardiovascular Anes- dell’arco aortico, promuovendone l’ul- Surg 2003;125:625-32.
thesiologists, Society for Cardiovascular teriore sviluppo. 17. Allen BS, Castellá M, Buckberg GD, Tan
Angiography and Interventions, Society of 9. Moizumi Y, Motoyoshi N, Sakuma K, Z. Conditioned blood reperfusion markedly
Interventional Radiology, Society of Tho- Yoshida S. Axillary artery cannulation im- enhances neurologic recovery after pro-
racic Surgeons, and Society for Vascular proves operative results for acute type A longed cerebral ischemia. J Thorac Cardio-
Medicine. J Am Coll Cardiol 2010;55:e27- aortic dissection. Ann Thorac Surg 2005; vasc Surg 2003;126:1851-8.
e129. 80:77-83. 18. Ye J, Ryner LN, Kozlowski P, et al. Ret-
2. Ergin MA, Uysal S, Reich DL, et al. Tem- 10. Schachner T, Nagiller J, Zimmer A, rograde cerebral perfusion results in flow
porary neurological dysfunction after deep Laufer G, Bonatti J. Technical problems and distribution abnormalities and neuronal
hypothermic circulatory arrest: a clinical complications of axillary artery cannulation. damage. A magnetic resonance imaging
marker of long-term functional deficit. Ann Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:634-7. and histopathological study in pigs. Circu-
Thorac Surg 1999;67:1887-90. 11. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et lation 1998;98(19 Suppl):II313-II318.
3. Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A, et al. al. Deep hypothermia with circulatory ar- 19. Ye J, Yang L, Del Bigio MR, et al. Neu-
Axillary artery cannulation: routine use in as- rest. Determinants of stroke and early mor- ronal damage after hypothermic circulatory
cending aorta and aortic arch replacement. tality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc arrest and retrograde cerebral perfusion in
Ann Thorac Surg 2004;78:103-8. Surg 1993;106:19-28. the pig. Ann Thorac Surg 1996;61:1316-22.
4. Schachner T, Vertacnik K, Laufer G, Bon- 12. McCullough JN, Zhang N, Reich DL, et 20. Katz MG, Khazin V, Steinmetz A, et al.
atti J. Axillary artery cannulation in surgery of al. Cerebral metabolic suppression during Distribution of cerebral flow using retro-
the ascending aorta and the aortic arch. Eur hypothermic circulatory arrest in humans. grade versus antegrade cerebral perfusion.
J Cardiothorac Surg 2002;22:445-7. Ann Thorac Surg 1999;67:1895-9. Ann Thorac Surg 1999;67:1065-9.
5. Di Eusanio M, Ciano M, Labriola G, Lio- 13. Reich DL, Uysal S, Sliwinski M, et al. 21. Filgueiras CL, Winsborrow B, Ye J, et al.
netti G, Di Eusanio G. Cannulation of the in- Neuropsychologic outcome after deep hy- A 31p-magnetic resonance study of ante-
nominate artery during surgery of the tho- pothermic circulatory arrest in adults. J grade and retrograde cerebral perfusion
racic aorta: our experience in 55 patients. Eur Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:156-63. during aortic arch surgery in pigs. J Thorac
J Cardiothorac Surg 2007;32:270-3. 14. Di Eusanio M, Wesselink RM, Morshuis Cardiovasc Surg 1995;110:55-62.
6. David TE, Armstrong S, Ivanov J, Barnard WJ, Dossche KM, Schepens MA. Deep hy- 22. Juvonen T, Weisz DJ, Wolfe D, et al. Can
S. Surgery for acute type A aortic dissection. pothermic circulatory arrest and antegrade retrograde perfusion mitigate cerebral injury
Ann Thor Surg 1999;67:1999-2001. selective cerebral perfusion during ascend- after particulate embolization? A study in a
7. Etz CD, Plestis KA, Kari FA, et al. Axil- ing aorta-hemiarch replacement: a retro- chronic porcine model. J Thorac Cardiovasc
lary cannulation significantly improves sur- spective comparative study. J Thorac Car- Surg 1998;115:1142-59.
vival and neurologic outcome after athero- diovasc Surg 2003;125:849-54. 23. Harrington DK, Bonser M, Moss A,
sclerotic aneurysm repair of the aortic root 15. Sakamoto T, Zurakowski D, Duebener Heafield MT, Riddoch MJ, Bonser RS. Neu-

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 353


M DI EUSANIO ET AL

ropsychometric outcome following aortic bral perfusion during aortic arch operations. presentato, probabilmente, il più im-
arch surgery: a prospective randomized tri- Ann Thorac Surg 2002;74:S1806-S1809. portante impulso di sviluppo per il trat-
al of retrograde cerebral perfusion. J Thorac 36. Dossche KM, Morshuis WJ, Schepens tamento dei pazienti con patologia
Cardiovasc Surg 2003;126:638-44. MA, Waanders FG. Bilateral antegrade se- estesa dell’arco aortico.
24. Bonser RS, Wong CH, Harrington D, et lective cerebral perfusion during surgery on 48. Svensson LG, Kim KH, Blackstone EH, et
al. Failure of retrograde cerebral perfusion the proximal thoracic aorta. Eur J Cardio- al. Elephant trunk procedure: newer indica-
to attenuate metabolic changes associated thorac Surg 2000;17:462-7. tions and uses. Ann Thorac Surg 2004;
with hypothermic circulatory arrest. J Tho- 37. Khaladj N, Shrestha M, Meck S, et al. Hy- 78:109-16.
rac Cardiovasc Surg 2002;123:943-50. pothermic circulatory arrest with selective an- 49. LeMaire SA, Carter SA, Coselli JS. The
25. Bachet J, Guilmet D, Goudot B, et al. tegrade cerebral perfusion in ascending aor- elephant trunk technique for staged repair
Antegrade cerebral perfusion with cold tic and aortic arch surgery: a risk factor analy- of complex aneurysms of the entire thoracic
blood: a 13-year experience. Ann Thorac sis for adverse outcome in 501 patients. J aorta. Ann Thorac Surg 2006;81:1561-9.
Surg 1999;67:1874-8. Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:908-14. 50. Safi HJ, Miller CC 3rd, Estrera AL, et al.
26. Kazui T, Inoue N, Komatsu S. Surgical 38. Svensson LG, Nadolny EM, Kimmel WA. Optimization of aortic arch replacement:
treatment of aneurysms of the transverse Multimodal protocol influence on stroke two-stage approach. Ann Thorac Surg
aortic arch. J Cardiovasc Surg (Torino) and neurocognitive deficit prevention after 2007;83:S815-S818.
1989;30:402-6. ascending/arch aortic operations. Ann Tho- 51. Schepens MA, Dossche KM, Morshuis
27. Pacini D, Leone A, Di Marco L, et al. An- rac Surg 2002;74:2040-6. WJ, van den Barselaar PJ, Heijmen RH, Ver-
tegrade selective cerebral perfusion in tho- 39. Pearce CW, Weichert RF 3rd, del Real meulen FE. The elephant trunk technique:
racic aorta surgery: safety of moderate hy- RE. Aneurysms of aortic arch. Simplified operative results in 100 consecutive patients.
pothermia. Eur J Cardiothorac Surg 2007; technique for excision and prosthetic re- Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:276-81.
31:618-22. placement. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 52. Svensson LG, Kaushik SD, Marinko E.
28. Khaladj N, Peterss S, Oetjen P, et al. Hy- 58:886-90. Elephant trunk anastomosis between left
pothermic circulatory arrest with moderate, 40. Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, carotid and subclavian arteries for aneurys-
deep or profound hypothermic selective an- et al. Total arch replacement using aortic mal distal aortic arch. Ann Thorac Surg
tegrade cerebral perfusion: which tempera- arch branched grafts with the aid of ante- 2001;71:1050-2.
ture provides best brain protection? Eur J grade selective cerebral perfusion. Ann Tho- 53. Taniguchi K, Toda K, Hata H, et al. Ele-
Cardiothorac Surg 2006;30:492-8. rac Surg 2000;70:3-8. phant trunk anastomosis proximal to origin
29. Minatoya K, Ogino H, Matsuda H, et al. 41. Kazui T, Washiyama N, Muhammad of innominate artery in total arch replace-
Evolving selective cerebral perfusion for aor- BA, Terada H, Yamashita K, Takinami M. ment. Ann Thorac Surg 2007;84:1729-34.
tic arch replacement: high flow rate with Improved results of atherosclerotic arch 54. Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, et
moderate hypothermic circulatory arrest. aneurysm operations with a refined al. Hybrid approaches to thoracic aortic
Ann Thorac Surg 2008;86:1827-31. technique. J Thorac Cardiovasc Surg aneurysms: the role of endovascular ele-
30. Di Eusanio M, Schepens M, Mor- 2001;121:491-9. phant trunk completion. Circulation 2005;
shuis W, et al. Operations on the tho- Studio di casistica su 50 pazienti sotto- 112:2619-26.
racic aorta and antegrade selective posti a sostituzione completa dell’arco 55. Carroccio A, Spielvogel D, Ellozy SH, et
cerebral perfusion: our experience with aortico con perfusione cerebrale ante- al. Aortic arch and descending thoracic aor-
462 patients. Ital Heart J 2004;5:217-22. rograda selettiva: la mortalità ospeda- tic aneurysms: experience with stent graft-
Studio multicentrico che dimostra che liera riportata era pari al 2%. ing for second-stage “elephant trunk” re-
con perfusione cerebrale anterograda 42. Ogino H, Sasaki H, Minatoya K, et al. pair. Vascular 2005;13:5-10.
selettiva il tempo di arresto circolatorio Evolving arch surgery using integrated an- 56. Kouchoukos NT, Mauney MC, Masetti
può essere prolungato, con sicurezza tegrade selective cerebral perfusion: impact P, Castner CF. Single-stage repair of exten-
clinica, a 90 min. of axillary artery perfusion. J Thorac Cardio- sive thoracic aortic aneurysms: experience
31. Mezrow CK, Midulla PS, Sadeghi AM, vasc Surg 2008;136:641-8. with the arch-first technique and bilateral
et al. Evaluation of cerebral metabolism and 43. Watanuki H, Ogino H, Minatoya K, et anterior thoracotomy. J Thorac Cardiovasc
quantitative electroencephalography after al. Is emergency total arch replacement with Surg 2004;128:669-76.
hypothermic circulatory arrest and low-flow a modified elephant trunk technique justi- 57. Kouchoukos NT, Mauney MC, Masetti
cardiopulmonary bypass at different tem- fied for acute type A aortic dissection? Ann P, Castner CF. Optimization of aortic arch re-
peratures. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; Thorac Surg 2007;84:1585-91. placement with a one-stage approach. Ann
107:1006-19. 44. Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis Thorac Surg 2007;83:S811-S814.
32. Filgueiras CL, Ryner L, Ye J, et al. Cere- WJ, et al. Separate grafts or en bloc anas- 58. Karck M, Chavan A, Hagl C, Friedrich H,
bral protection during moderate hy- tomosis for arch vessels reimplantation to Galanski M, Haverich A. The frozen ele-
pothermic circulatory arrest: histopatholo- the aortic arch. Ann Thorac Surg 2004; phant trunk: a new treatment for thoracic
gy and magnetic resonance spectroscopy 77:2021-8. aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg
of brain energetics and intracellular pH in 45. Spielvogel D, Strauch JT, Minanov OP, 2003;125:1550-3.
pigs. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: Lansman SL, Griepp RB. Aortic arch re- 59. Palma JH, Carvalho AC, Buffolo E,
1073-80. placement using a trifurcated graft and se- Almeida DR, Gomes WJ, Brasil LA. Endo-
33. Strauch JT, Spielvogel D, Haldenwang lective cerebral antegrade perfusion. Ann scopic placement of stents in aneurysms of
PL, et al. Cerebral physiology and outcome Thorac Surg 2002;74:S1810-S1814. the descending thoracic aorta. Ann Thorac
after hypothermic circulatory arrest fol- 46. Spielvogel D, Etz CD, Silovitz D, Lans- Surg 1998;66:256-8.
lowed by selective cerebral perfusion. Ann man SL, Griepp RB. Aortic arch replacement 60. Di Bartolomeo R, Pacini D, Savini C, et
Thorac Surg 2003;76:1972-81. with a trifurcated graft. Ann Thorac Surg al. Complex thoracic aortic disease: single-
34. Di Eusanio M, Schepens MA, Morshuis 2007;83:S791-S795. stage procedure with the frozen elephant
WJ, et al. Brain protection using antegrade 47. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. trunk technique. J Thorac Cardiovasc Surg
selective cerebral perfusion: a multicenter Extensive aortic replacement using 2010;140(6 Suppl):S81-S85.
study. Ann Thorac Surg 2003;76:1181-8. “elephant trunk” prosthesis. Thorac 61. Liu ZG, Sun LZ, Chang Q, et al. Should
35. Kazui T, Yamashita K, Washiyama N, et Cardiovasc Surg 1983;31:37-40. the “elephant trunk” be skeletonized? Total
al. Usefulness of antegrade selective cere- La tecnica dell’“elephant trunk” ha rap- arch replacement combined with stented

354 G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012


TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DELL’ARCO AORTICO

elephant trunk implantation for Stanford 69. Gorich J, Asquan Y, Seifarth H, et al. aortic arch pathologies. Eur J Cardiothorac
type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Initial experience with intentional stent- Surg 2007;31:623-7.
Surg 2006;131:107-13. graft coverage of the subclavian artery dur- 77. Antoniou GA, El Sakka K, Hamady M,
62. Uchida N, Shibamura H, Katayama A, ing endovascular thoracic aortic repairs. J Wolfe JH. Hybrid treatment of complex aor-
Sutoh M, Kuraoka M, Ishihara H. Long-term Endovasc Ther 2002;9(Suppl 2):II39-II43. tic arch disease with supra-aortic debranch-
results of the frozen elephant trunk tech- 70. Hausegger KA, Oberwalder P, Tiesen- ing and endovascular stent graft repair. Eur
nique for the extensive arteriosclerotic hausen K, et al. Intentional left subclavian J Vasc Endovasc Surg 2010;39:683-90.
aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; artery occlusion by thoracic aortic stent- 78. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, et al.
139:913-7. grafts without surgical transposition. J En- Results of endografting of the aortic arch in
63. Flores J, Kunihara T, Shiiya N, Yoshimo- dovasc Ther 2001;8:472-6. different landing zones. Eur J Vasc Endovasc
to K, Matsuzaki K, Yasuda K. Extensive de- 71. Weigang E, Parker JA, Czerny M, et Surg 2007;33:561-6.
ployment of the stented elephant trunk is al. Should intentional endovascular 79. Ferrero, E, Ferri, M, Viazzo, A, et al. Is
associated with an increased risk of spinal stent-graft coverage of the left subcla- total debranching a safe procedure for ex-
cord injury. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; vian artery be preceded by prophylac- tensive aortic-arch disease? A single experi-
131:336-42. tic revascularisation? Eur J Cardiothorac ence of 27 cases. Eur J Cardiothorac Surg
64. Lima B, Roselli EE, Soltesz EG, et al. Surg 2011;40:858-68. 2012;41:177-82.
Modified and “reverse” frozen elephant Recente metanalisi che supporta la tra- 80. Bavaria J, Milewski RK, Baker J, et al.
trunk repairs for extensive disease and com- sposizione profilattica dell’arteria suc- Classic hybrid evolving approach to distal
plications after stent grafting. Ann Thorac clavia sinistra in pazienti elettivi sotto- arch aneurysms: toward the zone zero so-
Surg 2012;93:103-9. posti a riparazione endovascolare del- lution. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140
65. Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, et l’aorta toracica con copertura intenzio- (6 Suppl):S77-S80.
al. First International Summit on Thoracic nale dell’arteria succlavia sinistra. 81. Koullias GJ, Wheatley GH 3rd. State-
Aortic Endografting: roundtable on thoracic 72. Gottardi R, Funovics M, Eggers N, et al. of-the-art of hybrid procedures for the
aortic dissection as an indication for endo- Supra-aortic transposition for combined aortic arch: a meta-analysis. Ann Thorac
grafting. J Endovasc Ther 2002;9(Suppl 2): vascular and endovascular repair of aortic Surg 2010;90:689-97.
II98-II105. arch pathology. Ann Thorac Surg 2008; Recente metanalisi che analizza l’inci-
66. Czerny M, Zimpfer D, Fleck T, et al. Ini- 86:1524-9. denza di mortalità, ictus, paraplegia ed
tial results after combined repair of aortic 73. Wang S, Chang G, Li X, et al. Endovas- endoleak in 463 pazienti sottoposti a
arch aneurysms by sequential transposition cular treatment of arch and proximal tho- procedure ibride sull’arco aortico.
of the supra-aortic branches and consecu- racic aortic lesions. J Vasc Surg 2008; 48:64- 82. Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, et al.
tive endovascular stent-graft placement. 8. Aortic arch reconstruction by transluminal-
Ann Thorac Surg 2004;78:1256-60. 74. Bergeron P, Mangialardi N, Costa P, et ly placed endovascular branched stent graft.
67. Morasch MD, Peterson B. Subclavian ar- al. Great vessel management for endovas- Circulation 1999;100(19 Suppl):II316-II321.
tery transposition and bypass techniques for cular exclusion of aortic arch aneurysms and 83. Chuter TA, Schneider DB, Reilly LM,
use with endoluminal repair of acute and dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; Lobo EP, Messina LM. Modular branched
chronic thoracic aortic pathology. J Vasc 32:38-45. stent graft for endovascular repair of aortic
Surg 2006;43(Suppl A):73A-77A. 75. Saleh HM, Inglese L. Combined surgical arch aneurysm and dissection. J Vasc Surg
68. Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, and endovascular treatment of aortic arch 2003;38:859-63.
Marston WA, Fulton JJ, Keagy BA. Cover- aneurysms. J Vasc Surg 2006;44:460-6. 84. Kato M, Kuratani T. The history and cur-
age of the left subclavian artery during tho- 76. Czerny M, Gottardi R, Zimpfer D, et al. rent status of thoracic endovascular
racic endovascular aortic repair. J Vasc Surg Mid-term results of supraaortic transposi- aneurysm repair in Japan. J Cardiovasc Surg
2007;45:90-4. tions for extended endovascular repair of (Torino) 2008;49:503-10.

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MAGGIO 2012 355