QUADERNI DI ECOGRAFIA

a cura di Francesco M. Drudi

QUADERNO 3
 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Ecografia Vascolare

Ecografia vascolare volume I

coordinatore: Alder Casadei

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Ecografia Vascolare

Sommario

Aneurisma dell'aorta addominale......................................................................................................4

Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche.....................................................................................10

Sindrome dello stretto toracico superiore...................................................................................18

Arteriopatia obliterante periferica.................................................................................................25

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Aneurisma dell'aorta addominale

Aneurisma dell'aorta addominale (AAA)

Angelo Pio Assanti
Coordinatore Scuola SIUMB Ecocolordoppler vascolare periferico di Napoli

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Aneurisma dell'aorta addominale

Definizione di Aneurisma: dilatazione permanente e localizzata di un’arteria con aumento del diametro di
oltre il 50% rispetto a quello normale (si parla invece di ectasia se < al 50%) (Fig.1).
Il calibro normale dell’aorta addominale arriva a 2.5 cm in sede
sovra renale e a 2 cm in sede sotto renale.
La localizzazione più frequente dell’AAA è il tratto sotto renale
dell’aorta spesso con coinvolgimento anche della biforcazione
iliaca.
La causa principale è rappresentata dall’aterosclerosi; più
raramente si riconoscono come cause una necrosi cistica della
media o la Sindrome di Ehlers-Danlos.
Nel meccanismo di formazione gioca un ruolo determinante la
Figura 1 frammentazione e la sostituzione delle fibre di elastina della
tonaca media con fibre di collagene; ciò determina la riduzione
dell’elasticità della parete vasale con successiva progressiva dilatazione.
La patologia colpisce maggiormente il sesso maschile, con un rapporto di 4 a 1, e l’età avanzata. La
localizzazione a carico del tratto addominale dell’aorta è sette volte più frequente rispetto a quella del
tratto toracico.
Una volta formatosi un aneurisma esso può andare incontro a rottura e il rischio è correlato oltre che al
diametro anche alla velocità di crescita.
Il rischio di rottura a 5 anni in relazione al diametro è:

• 5 - 5,9 cm: 25%

• 6 - 6,9 cm: 35%
• 7 cm: 75%

Il 75% dei pazienti è asintomatico (diagnosi accidentale, in genere durante altri accertamenti con
ecografia o con TAC o RM)
I sintomi sono spesso indicativi di una evoluzione verso la rottura: vago dolore addominale in regione
epigastrica irradiato posteriormente o al fianco oppure sintomi dovuti alla compressione con erosione dei
corpi vertebrali, nausea, vomito, calo ponderale, idronefrosi.
Quando si verifica una rapida espansione, una fissurazione o la rottura si ha dolore forte ed improvviso, al
dorso o all’addome che si può estendere fino alle cosce; il paziente può, anche con estrema rapidità,
andare incontro a shock emorragico da emo-retroperitoneo o emoperitoneo massivo. Altre possibili
evoluzioni sono rappresentate da perforazione con formazione di fistola A-V con la vena cava e
conseguente scompenso cardiaco ad alta portata, oppure perforazione in un segmento intestinale (nel 75%
dei casi la terza porzione duodenale) con conseguente massiva ematemesi e melena con quadro di shock.
La mortalità per rottura dell’aneurisma è molto alta: il 50% dei pazienti muore prima dell’arrivo in
ospedale, dei sopravvissuti il 24% muore in ospedale prima dell’intervento ed il 40% muore per
complicanze legate all’intervento. In sostanza 8 persone su 10 con rottura di aneurisma dell’aorta
addominale muore, mentre se l’aneurisma viene scoperto in tempo, e il trattamento chirurgico viene
programmato, il rischio di morte è inferiore al 3%. Questo è il motivo per cui questa patologia va
diagnosticata precocemente e l’intervento chirurgico va eseguito prima che il rischio di rottura divenga
elevato.
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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Aneurisma dell'aorta addominale

Dopo i sessantacinque anni tutti, e specie i

fumatori, dovrebbero sottoporsi ad un’ecografia
dell’aorta per individuare in tempo eventuali
aneurismi che potrebbero rompersi. Nei casi in
cui viene accertata la presenza di aneurisma, se

questo risulta di piccole dimensioni, il paziente Tabella 1

viene sottoposto a periodici controlli per
seguirne l’evoluzione o, se le dimensioni sono maggiori, quando il diametro raggiunge i 50 millimetri ed
il rischio di rottura diventa alto, viene consigliato il trattamento chirurgico (Tab.1).
L’ecografia è un metodo preciso, non invasivo e che necessita solo di alcuni minuti per misurare il calibro
dell’aorta addominale. Attualmente è considerato l’esame di screening dell’aneurisma dell’aorta
addominale con una sensibilità del 95% ed una specificità del 100%.

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Aneurisma dell'aorta addominale

Tecnica ed anatomia ecografica

L’aorta addominale viene studiata con trasduttori convex da 3.5-5 MHz con paziente in decubito supino
adottando una graduata compressione utile per dislocare le anse intestinale e ridurre la frapposizione del
meteorismo addominale, a tal proposito come preparazione all’esame si invita il paziente ad osservare un
digiuno di almeno sei ore. Il vaso decorre nel retroperitoneo al davanti della colonna vertebrale, a sinistra
della linea mediana; la sua faccia anteriore contrae rapporti con diverse strutture: vasi splenici, pancreas,
vena renale sinistra, duodeno, radice del mesentere.
In una prima fase l’aorta viene valutata in B-mode con il
paziente in posizione supina, mediante scansioni assiali lungo
tutto il decorso, facendo attenzione ad insonare il vaso in
maniera perpendicolare (Fig.2). Il vaso apparirà come una
struttura rotondeggiante anecogena, delimitata da pareti iper-
riflettenti. È necessario valutare i diametri antero-posteriore e
trasversale in sede sovrarenale (diametro massimo 2,5 cm) e Figura 2
sottorenale (diametro massimo 2 cm) con valori variabili in
base al sesso (inferiori nelle donne) e all’età (ai limiti alti negli anziani). Poi l’aorta è studiata mediante
scansioni sagittali in sede paramediana sinistra e coronali (Fig.3); quest’ultima scansione consente di
valutare correttamente il carrefour, insonando contemporaneamente l’emergenza di entrambe le arterie
iliache comuni. In queste scansioni il vaso apparirà come una
struttura tubulare anecogena. Le scansioni coronali e sagittali
sono utili per lo studio Color-Doppler dell'aorta che viene
effettuato valutando il vaso a tre differenti livelli: in sede
sovrarenale, immediatamente sotto l’emergenza delle arterie
renali, e poco prima della biforcazione aorto-iliaca.
Figura 3 Il tracciato flussimetrico (Fig. 4) mostra in sede sovrarenale uno
spettro caratterizzato da un picco sistolico ben definito che
delimita un’ampia finestra sottostante e valori positivi di velocità telediastolica, in virtù delle basse
resistenze dei territori di vascolarizzazione dei rami collaterali, procedendo in senso distale si rileva come
la componente diastolica del flusso si azzera e diviene negativa in sede sottorenale.
In caso di dilatazione aneurismatica all’ecocolordoppler, oltre
che l’aumento del calibro vasale, è possibile apprezzare, in
scansione trasversale, un tipico aspetto a “bandiera coreana”
dovuto alla presenza di un flusso vorticoso, rotatorio, con
alternanza di rosso e di blu (Fig. 5).
Oltre che nello screening e nella diagnosi
di AAA, l’ECD è fondamentale, come
Figura 4
metodica di I livello, nel follow-up post
trattamento chirurgico. In particolare nell’individuazione precoce di complicanze del
tipo endoleak post EVAR (Fig.6), cioè il rifornimento ematico della sacca
aneurismatica esclusa dalla protesi. La sensibilità della metodica è aumentata
Figura 5 dall’utilizzo di m.d.c. ecografico.

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Aneurisma dell'aorta addominale

Figura 6

Gli endoleak sono classificati in cinque tipi:

Tipo I
Il tipo I è correlato al fallimento dell’aggancio della protesi all’arteria nativa prossimalmente (Ia) o
distalmente (Ib). Questa complicanza viene riscontrata nel caso in cui venga sovrastimato il
diametro del colletto con una scelta inadeguata della protesi che va incontro a ripiegamento, in
caso di vasi con diametri di grandi dimensioni, in caso di colletti angolati o di iliache tortuose.
Questo tipo di endoleak è spesso ad alto rischio di rottura della sacca, sebbene con la nuova
generazione di protesi sia in netta diminuzione.

Tipo II
L’endoleak di tipo II è causato dalla inversione del flusso di una arteria a partenza dalla sacca
aneurismatica (arterie lombari e arteria mesenterica inferiore) che rifornisce l’aneurisma. La
presenza di questo tipo di endoleak è spesso di difficile individuazione e viene individuato solo
nelle scansioni TC più tardive.

Tipo III
Dipende da un difetto della protesi che può essere legato ad una disgiunzione tra le componenti
della protesi modulare o ad una breccia nel graft. Questa evenienza risulta poco frequente e può
essere trattata mediante posizionamento di un’ulteriore protesi che escluda il rifornimento alla
sacca.

Tipo IV
È legato alla porosità della protesi e generalmente intercorre entro 30 giorni dal posizionamento.

Tipo V
L’endotension o endoleak di tipo V è un aumento della pressione all’interno della sacca con
ingrandimento della stessa senza evidenza di rifornimento ematico. Questo fenomeno è molto
controverso non essendo chiara la reale incidenza e quanto non sia in relazione a follow-up
effettuati con tecniche di imaging inadeguate.

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Aneurisma dell'aorta addominale

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

Lo studio ecocolor-Doppler delle endoprotesi

aortiche
Carla Serra1 e Chiara De Molo2
1 Dipartimento delle Insufficienze d’Organo e dei Trapianti
2 Dipartimento dell’Emergenza-Urgenza Ospedale Sant’Orsola-Malpighi, , Bologna

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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

La tecnica chirurgica di riparazione degli aneurismi dell’aorta addominale è cambiata drasticamente

nell’ultima decade in favore dell’EVAR (EndoVascular Aneurysm Repair), permettendo anche di
estendere le indicazioni operatorie a pazienti con molteplici comorbosità; la sorveglianza parallelamente è
diventata più intensa per il tasso annuale di rottura nel post operatorio descritto nei registri di sorveglianza
EUROSTAR - European Collaborators on Stent/graft Techniques for aortic Aneurysm Repair e OVER -
Open vs Endovascular Repair- rispettivamente dello 0.7% e 1.4% [1, 2]. Per quanto riguarda la CTA
conosciamo bene gli effetti biologici negativi: alterazione della funzionalità renale [3] e carcinogenesi
legata alla cronica esposizione alle radiazioni ionizzanti [4, 5], rischi che, seppur di minor rilevanza in
considerazione dell’età avanzata di questi pazienti, non sono assolutamente trascurabili stante la necessità
di una sorveglianza “lifelong”. In ultimo non va dimenticato l’impatto economico di tale tecnica
radiologica, che può arrivare a costituire il 65% del costo complessivo della procedura [6].
La prima metodica che ha affiancato la CTA nel follow up dell’EVAR è stata l’ECD; alcuni studi di
confronto con la CTA [7, 8] hanno dimostrato una sensibilità e un valore predittivo negativo simile nelle
2 metodiche, anche in presenza di esami Doppler qualitativamente sub-ottimali, dimostrando che questi,
essendo real-time, possono rilevare flussi anche di minima entità. Studi più recenti dimostrano che l’ECD
è paragonabile e qualche volta addirittura più affidabile della CTA nella detection degli EL con capacità
di determinare la necessità di re- intervento; alcuni autori propongono un protocollo di utilizzo precoce
del solo ECD come metodo di sorveglianza nei pazienti con aneurisma stabile o con shrinking [9, 10, 11,
12].
Attualmente non esistono ancora precisi protocolli di sorveglianza in riferimento alla tempistica ed alla
metodica utilizzata; nelle linee guida della Society for Vascular Surgery l’ECD viene suggerito come
metodica di sorveglianza annuale, seppur non possa essere ancora considerato una modalità “stand
alone”, in presenza di un esame inizialmente negativo per EL, aumento della sacca, o stenosi delle
braghette a 1 e 12 mesi dopo EVAR [13, 14]. Il gruppo di Troutman e coll. [15] propone, in assenza di
anormalità, di affidare la sorveglianza al solo esame ECD post operatorio con successivo controllo a 3
anni, stante un tasso di re-intervento a 3 anni pari al 2.2% dopo un iniziale ECD normale.
Lo studio eco color-Doppler
Figura 1
(ECD) applicato all’aorta
Sopra: scansione longitudinale sulla addominale, e quindi alla
sacca aneurismatica con
sorveglianza post operatoria
visualizzazione dell’estensione
cranio-caudale e valutazione della dell’intervento di EVAR
posizione dello stent. prevede tre fasi: la valutazione
Sotto: scansione trasversale del vaso
con valutazione dei diametri morfologica del vaso in B-
anteroposteriore e trasverso. mode, la valutazione
flussimetrica con il color-
power-Doppler e l’analisi spettrale Doppler.

L’ecografia B-mode si effettua utilizzando una sonda a bassa

frequenza convex da 1- 5 MHz (Fig. 1). Il paziente viene studiato
in posizione supina, dopo un digiuno di almeno sei ore, sia per
ridurre il meteorismo e la peristalsi, sia per evitare la
vasodilatazione splancnica dovuta al pasto.
Per ricostruire la volumetria tridimensionale del vaso devono
essere eseguite scansioni su tutti i piani: scansione trasversale e

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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

longitudinale paramediana, scansione longitudinale e trasversale).

Sono valutati in questo modo decorso, rapporti e morfologia del vaso, diametro della sacca aneurismatica
residua (considerando che la scansione trasversale tende a sovrastimare se non perfettamente
perpendicolare al vaso), ecogenicità del trombo (Fig. 2), integrità strutturale del graft, sede del corpo
principale e rapporto con le braghette iliache, estremi prossimali e distali.

Figura 2

Ecogenicità del trombo all’interno della sacca

aneurismatica residua: appare disomogeneo
prevalentemente iso-iperecogeno come con
alcune lacune anecogene come in fase di
organizzazione

L’evoluzione “fisiologica” attesa della sacca aneurismatica è la riduzione di volume (“shrin-kage”), che
avviene nella maggior parte dei casi entro i primi 18 mesi; in alcuni casi la sacca può mantenere
dimensioni stabili. Se si assiste a un incremento del diametro, è indicato un approfondimento diagnostico
per escludere la presenza di rifornimento della sacca (endoleak). L’endoleak è più frequente in aneurismi
di grandi dimensioni con un rischio del 2% per dia-metri inferiori a 6 cm e del 10% per diametri superiori
a 6 cm [16].
La valutazione color-Doppler si focalizza sulla pervietà del graft, sia a livello del corpo sia delle
braghette, tenendo presente che la trombosi si verifica nel 2-4% dei casi, e comprende l’analisi qualitativa
color e/o power Doppler per valutare la presenza di flusso e l’analisi quantitativa e semi-quantitativa
mediante l’analisi spettrale, (trifasicità, velocità, indici di resistenza) del flusso. Il color-Doppler è
risultato affidabile nel determinare l’occlusione delle gambette dell’endograft nel monitorare la
grandezza della sacca [17]: i diametri misurati con ECD e CTA sono correlati, con minima sottostima da
parte dell’ ECD.
Per quanto riguarda la pervietà delle braghette è necessario valutarne la morfologia e la velocità del picco
di flusso sistolico (PSV) nei segmenti prossimale e distale: un aumento del PSV (indicativamente > 121
cm/s nel segmento prossimale e 129 cm/s nel segmento distale) è predittivo di complicanze a breve-
medio termine, pur non esistendo ancora un cut-off numerico preciso [18].
Durante la valutazione color-Doppler è fondamentale la detection degli EL che si effettua scansionando
tutta la sacca aneurismatica residua in senso cranio caudale, molto lentamente e con una bassa PRF in
modo da rilevare flussi anche molto lenti.

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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

Figura 3

C. Endoleak di tipo Ib livello

B. sua ricostruzione volumetrica dell’attacco distale di braghetta iliaca:
A. Endoleak di tipo Ia tridimensionale mediante sonda ad alto flusso, sincrono al flusso
matrice nell’endoprotesi, centrifugo, in
avvicinamento verso la sonda

Chiaramente va posta parti-colare attenzione alle estremità craniali e caudali della protesi dove possono
essere presenti endoleak di I tipo (Fig. 3), ed alla parete posteriore della sacca, dove possono essere
presenti EL di tipo II da parte delle arterie lombari (Figg. 4 e 5), quindi alla porzione anteriore infero-
laterale sinistra dove emerge l’arteria mesenterica inferiore (Fig. 6).

Figura 4

EL II lombare ad elevate resistenze

Figura 4

Sinistra: EL di tipo II all’eco-color-Doppler con inflow (flusso rosso in avvicinamento) ed

outflow (flusso blu in allontanamento) lombare. Destra: valutazione di conferma con CEUS

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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

Figura 6

ELII dall’arteria mesenterica inferiore blu in allontanamento dalla sonda e conferma CEUS

Fondamentale per la verifica del sospetto EL e la sua caratterizzazione è l’analisi spettrale del flusso
riscontrato al color-Doppler: monofasico, a basse resistenze; bifasico, a medie resistenze; bidirezionale, a
elevate resistenze. Gli EL a basse resistenze dovrebbero avere anche un out-flow, mentre quelli ad elevate
resistenze probabilmente non lo presentano. Controversi risultano gli studi sulla forma d’onda Doppler
dell’endoleak: un flusso bidirezionale (to and from) si avvierebbe più facilmente verso la chiusura
spontanea, mentre flussi bifasici o più simili all’onda di flusso periferica tendano a diventare persistenti
[19]; nello studio più recente di Beeman e coll. si ipotizza il contrario: il flusso to and from
rappresenterebbe un endoleak senza outflow, con conseguente progressivo aumento della pressione
diastolica intrasacca [20] e possibile rottura. Inoltre è di fondamentale importanza con l’ECD la
comprensione della direzionalità del flusso mediante il codice colore (caratteristica prerogativa dell’ECD
rispetto alla CTA e dirimente anche in senso terapeutico): gli ELII lombari hanno solitamente un flusso
rosso, cioè in avvicinamento verso la sonda (Fig. 5), mentre quelli a partenza dall’AMI sono blu poiché in
allontanamento dalla sonda (Fig. 6); se si riscontra un’AMI pervia con flusso rosso, è più probabilmente
un flusso da out- flow; così come se il flusso risulta blu a livello dei vasi lombari è verosimilmente un
out-flow.

Figura 7: endoprotesi fenestrata

A. fenestratura dell'AMS (visualizzabile B. valutazione eco colorDoppler con C. con powerDoppler della perfsine
come "zigrinatura" iperecogena) analisi spettrale parenchimale renale a valle

Per quanto riguarda le endoprotesi fenestrate, l’ECD risulta di fondamentale importanza permettendo di
studiare la pervietà dei vasi splancnici, il loro decorso, il tipo di flusso e le eventuali stenosi dovute al
graft o alle sue diramazioni. A livello delle fenestrature è possibile riscontrare modesti artefatti di aliasing
dati dall’accelerazione di flusso, anche in condizioni non patologiche. L’esame va completato con lo
studio dei flussi intraparenchimali (renale, epatico e splenico) per valutare la perfusione a valle (Fig. 7); la
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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

presenza di flusso tardo e parvo nei rami intraparenchimali è un indicatore indiretto della presenza di
stenosi emodinamicamente significative superiore al 70%.
In conclusione l’ECD è una metodica sicura, non invasiva e facilmente disponibile i cui limiti risultano
nell’operatore e paziente-dipendenza (collaborazione, soma, meteorismo) e nell’impossibilità di
evidenziare eventuali anormalità strutturali del graft; possiamo quindi proporlo, affiancandolo alla
semplice radiografia diretta dell’addome, come fondamentale, se non principale, metodica di sorveglianza
con una riduzione significativa dei rischi per il paziente e dei costi, senza compromettere l’accuratezza
del follow-up [21].

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

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Lo studio ECD delle endoprotesi aortiche

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Sindrome dello stretto toracico superiore

Sindrome dello stretto toracico superiore

Angelo Pio Assanti
Coordinatore Scuola SIUMB Ecocolordoppler vascolare periferico di Napoli

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Sindrome dello stretto toracico superiore

La sindrome dello stretto toracico superiore, detta anche

sindrome dello sbocco o dell’egresso toracico (Thoracic Outlet
Sindrome - TOS) è una patologia solo apparentemente rara, che
colpisce lo 0.3-2% della popolazione, prevalentemente
giovanile.
E’ causata dalla compressione delle strutture neurovascolari
dell’arto superiore nel loro decorso dal torace alla spalla.
La maggior parte dei pazienti presenta sintomi neurologici
periferici per la compressione degli elementi del plesso
brachiale (dolore, parestesie, debolezza muscolare, ipoestesie)
mentre solo in una minoranza dei casi insorgono sintomi Figura 1
secondari ad un ostacolo del deflusso venoso o al ridotto
apporto arterioso (per compressione rispettivamente della vena e dell’arteria succlavia).
La diagnosi non è agevole sia per l’aspecificità dei sintomi che possono essere causati anche da altre
patologie (artrosi cervicale o della spalla, sindrome miofasciale) sia perché il frequente riscontro
anamnestico di traumatismi distorsivi del rachide cervicale o di alterazioni posturali, portano spesso ad
attribuire i disturbi riferiti dal paziente a questi eventi.

Le principali sedi anatomiche in cui si possono

realizzare fenomeni compressivi sono (Fig.2):

ü triangolo interscalenico (1)

ü canale costo-clavicolare (2)
ü tunnel sottopettorale (3)

Figura 2

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Sindrome dello stretto toracico superiore

Cause Compressive

• Ipertrofia dei muscoli scaleni

• Dismorfismi dei muscoli scaleni
• Spazio costo-clavicolare ristretto
• Presenza di costa cervicale
• Presenza di una megapofisi trasversa
• Postumi di fratture (Iª costa-clavicola)
• Ematomi
• Neoplasie e linfoadenopatie

La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa su una anamnesi dettagliata e su un attento esame clinico
neurologico e osteo-muscolare del collo, della spalla, del braccio e della mano.
Interessamento del Plesso Brachiale Inferiore: dolore sordo, indotto dallo sforzo, irradiato alla regione
sopraclavicolare, alla spalla e al braccio.
Le parestesie sono frequenti e si manifestano con irradiazione metamerica (bordo interno del braccio e
dell’avambraccio, margine cubitale della mano e ultime due dita).
I disturbi sensitivi precedono di molti anni la comparsa di disturbi motori (stanchezza delle braccia
mentre ci si pettina).
L’esame clinico può evocare dolore alla palpazione sopra e sotto clavicolare, ma per lo più è negativo.
Interessamento del Plesso Brachiale Superiore: l’impegno del plesso brachiale superiore comporta
quasi esclusivamente una sintomatologia sensitiva, dominata dal dolore. Le caratteristiche sono analoghe
a quelle descritte per il plesso inferiore, ma la topografia interessa la parte anterolaterale del collo e
frequentemente s’irradia verso l’orecchio e la mandibola. Le parestesie sono meno frequenti.
Nell’interessamento arterioso raramente compaiono lesioni cutanee ischemiche delle dita, ischemia
acuta dell’arto superiore per occlusione embolica delle arterie dell’avambraccio e della mano, o per
occlusione prossimale dell’arteria brachiale.
Il quadro più frequente è la comparsa di una ischemia intermittente durante i movimenti di iperabduzione
dell’arto superiore, poco rilevante sotto il profilo clinico; il grado di ischemia può divenire clinicamente
importante in caso di pratica sportiva agonistica (baseball, tennis, golf).
L’unico segno clinico di rilievo è la scomparsa del polso radiale durante la manovra di iperabduzione del
braccio.
La diagnosi precoce di patologia venosa nella fase di ostacolato deflusso venoso può essere soltanto
sospettata, per il carattere intermittente della compressione e per l’aspecificità dei sintomi correlati come
l’edema e la cianosi. La scena clinica di un impegno venoso si apre generalmente con una trombosi
venosa, con comparsa repentina di edema che coinvolge tutto l’arto, cianosi moderata della mano, turgore
delle vene superficiali della mano, del braccio, e soprattutto della regione sottoclaveare.
Molto utilizzata in clinica è l’Elevated Arm Stress Test (EAST) o manovra del “ciao ciao” (Fig. 3).
Il paziente seduto solleva le braccia parallelamente alle spalle e con i gomiti a 90° apre e chiude i pugni
per 2–3 minuti.

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Sindrome dello stretto toracico superiore

La manovra è positiva per stretto toracico se il paziente sospende il test

per dolore alla spalla ed al braccio. Se compaiono parestesie alle dita deve
essere sospettato invece una sindrome del tunnel carpale.
Lo studio EcocolorDoppler deve essere condotto in condizioni basali e
durante manovre dinamiche che, determinando compressione sulle
strutture vascolari, ne mostrano gli effetti flussimetrici nei segmenti a
valle.

Figura 3

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Sindrome dello stretto toracico superiore

Esame dinamico
Manovra di ADSON: consiste nella rotazione omolaterale del capo con iperestensione del collo durante
inspirazione forzata. Determina la contrazione dei muscoli scaleni (Fig. 4).

Manovra di EDEN: abbassamento e retropulsione della spalla che riduce

la finestra costo-clavicolare (Fig. 5).

Figura 4

Manovra di WRIGHT: abduzione e rotazione esterna del braccio che

riduce lo spazio costo-clavicolare e toraco-pettorale (Fig. 6).
Figura 5

Figura 6

Figura 7

Si osservi la figura 7, si mostra come la presenza di una costa cervicale determini, in alcune condizioni
dinamiche, compressione sull’arteria succlavia con tipiche modificazioni dello spettro velocimetrico
consistenti nella comparsa di curve spettrali con aspetto di tipo francamente post-stenotico. Col tempo a
carico del tratto interessato dalla compressione, possono intervenire lesioni organiche quali fibrosi medio-
intimale, stenosi, aneurismi post-stenotici con interessamento secondario dei segmenti distali
(vasospasmo, embolizzazione).

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Sindrome dello stretto toracico superiore

La compressione sulla vena succlavia determina invece scomparsa del segnale colore durante le manovre
dinamiche; anche in questo caso nel tempo si possono creare le condizioni per una patologia organica
quale una trombosi venosa con tutti i segni ecodoppler specifici.
Riguardo la terapia essa si avvale di molti presidi fisioterapici. Alcuni protocolli specifici di fisioterapia
che mirano ad allargare lo spazio costo-claveare ottengono ottimi risultati in una buona percentuale di
casi. Cicli di farmaci miorilassanti, ultrasuoni e massaggi possono risultare utili soprattutto nelle crisi
acute.
In altre rare situazioni, specie se si sono instaurate complicanze a carico delle arterie, si deve ricorrere ad
interventi specifici:
1. Resezione della prima costa
2. Resezione di costa cervicale
3. Scalenotomia
4. Simpaticectomia toracica

In conclusione possiamo affermare che l’ecocolorDoppler è un esame fondamentale in quanto permette di

valutare le caratteristiche anatomiche dei vasi e le caratteristiche del flusso in dinamica, cioè durante i
movimenti dell’arto. Criterio di valutazione, quest’ultimo, essenziale poiché non può essere altrimenti
simulato da nessun’altra indagine diagnostica strumentale, Rx, Tac, e Risonanza Magnetica.
Certamente in caso di positività dell’ecocolorDoppler, cioè in presenza di un’alterazione del flusso
sanguigno in statica e/o in dinamica, occorre approfondire l’aspetto anatomico con le indagini elencate in
precedenza. Infine sarà utile l’elettromiografia per valutare la funzionalità dei nervi che decorrono
attraverso lo stretto toracico superiore.

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Sindrome dello stretto toracico superiore

Bibliografia
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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Arteriopatia obliterante periferica

Arteriopatia Obliterante Periferica

Angelo Pio Assanti
Coordinatore Scuola SIUMB Ecocolordoppler vascolare periferico di Napoli

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Arteriopatia obliterante periferica

I quadri clinici principali sono costituiti dall’arteriosclerosi, dall’arteriopatia diabetica e dal Morbo di
Bürger.
La lesione anatomo-patologica di base è costituita dalla placca ateromasica che origina con la deposizione
di materiale lipidico a livello dell’intima vasale. Successivamente il processo evolve con gradi progressivi
di ispessimento parietale e vari aspetti strutturali della lesione ateromasica.
Le placche ateromasiche hanno come sedi preferenziali le biforcazioni vasali:
• Carrefour aortico

• Biforcazione femorale
• Triforcazione poplitea
• Terzo distale della femorale superficiale nel tratto in cui attraversa il canale degli adduttori
(microtraumatismo cronico).

Nel 25-30% dei casi è interessato il tratto distale dell’aorta e l’origine delle iliache comuni.
Il circolo collaterale più importante avviene attraverso l’iliaca interna che può rifornire
tanto l’esterna, per via retrograda, quanto la femorale comune e la profonda con le quali
presenta ricche anastomosi.
L’iliaca interna è a sua volta rifornita da anastomosi con le arterie lombari e con la sacrale
media e dalla mesenterica inferiore attraverso il circolo arterioso emorroidario.

Il segmento femoro-popliteo è interessato nell’80% dei casi ed in particolare la porzione più

colpita è il terzo distale della femorale superficiale, tratto che attraversa il canale degli
adduttori dove è sottoposto a traumatismo cronico legato alla contrazione muscolare.
In tali casi la femorale profonda costituisce la via vicariante principale:
• Sia nelle lesioni steno-ostruttive della femorale comune (ricanalizzazione per via
retrograda della superficiale),
• Sia in quelle della femorale superficiale (ricanalizzazione della poplitea).

Il coinvolgimento ateromasico dei vasi della triforcazione poplitea è frequente ed è elettivo

nell’arteriopatia diabetica.
Lo studio ECD di tale regione è difficoltoso e richiede molto tempo; inoltre gli eventuali
circoli collaterali sono spesso difficili da valutare. Pertanto in tali casi, per ottenere un
mappaggio vascolare preciso, può essere opportuno ricorrere a metodiche di II livello, quali
angio-TC o angio-RMN, oppure all’angiografia.

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Arteriopatia obliterante periferica

Clinicamente la gravità dell’arteriopatia viene indicata nei 4 stadi di Leriche-Fontaine:

I° stadio: assenza di sintomi o presenza di lievi parestesie alle estremità.

II° stadio: “claudicatio intermittens”, cioè comparsa di tipici dolori crampiformi alla
deambulazione con risoluzione con il riposo. In genere il sintomo compare dopo un percorso
sempre uguale:
< 200 m (stadio IIa)
> 200 m (stadio IIb)
III° stadio: dolore anche a riposo, prevalente alle dita e ai piedi con esacerbazione nelle ore
notturne.
IV° stadio: lesioni trofiche e gangrena tipicamente alle dita del piede e al tallone che tendono ad
estendersi cranialmente.

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Arteriopatia obliterante periferica

Diagnosi
L’esame clinico è generalmente sufficiente per confermare la diagnosi di arteriopatia obliterante degli arti
inferiori. Ad esso si possono associare semplici tests quali la valutazione dell’indice pressorio caviglia-
braccio (indice di Winsor o ABI) a riposo e in corso di Treadmill test. Valore normale ≥ 1.00
La diagnostica per immagini si avvale di: Ecocolordoppler, Angio-TC, Angio-RMN, Angiografia.
L’Ecocolordoppler permette di:
• Individuare il segmento arterioso interessato dalle lesioni;
• Indicare il grado di stenosi e/o un’eventuale ostruzione;
• La presenza e la validità dei circoli collaterali.
Deve quindi essere considerato quale esame che precede e può eventualmente indicare l'esecuzione di un
esame angiografico, generalmente in relazione a fini terapeutici.
In corso di patologia ateromasica l’ecocolorDoppler ci può fornire informazioni “di parete” ed
informazioni “di lume”
Le prime riguardano la struttura della placca, le seconde invece riguardano le ripercussioni emodinamiche
sul circolo legate a fatti steno-ostruttivi.
Si va da quadri di ispessimento medio-intimale diffuso alla presenza di placche a struttura omogenea, con
vari aspetti di ecogenicità da ipoecogene ad iperecogene e calcifiche, o di placche a struttura disomogenea
per la presenza di aree a diversa ecogenicità con presenza di aree ipo- o anecogene che possono essere
espressione di fenomeni degenerativi e/o emorragia intraplacca che rendono la stessa instabile con la
possibilità di fenomeni di embolizzazione (Fig. 1).

Figura 1

L’arteriopatia diabetica invece presenta la caratteristica di interessare

tipicamente i vasi distali sottopoplitei con aspetto d’ispessimento
parietale con multiple piccole calcificazioni nell’ambito della tunica
media parietale (mediocalcinosi) (Fig. 2).

Figura 2

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Arteriopatia obliterante periferica

La valutazione del grado di stenosi può essere di tipo morfologico o emodinamico.

Quella morfologica si basa sulla comparazione

percentuale del lume residuo rispetto al calibro
vasale originario sia in una scansione
longitudinale che assiale.
La valutazione emodinamica si basa sulla
registrazione dell’accelerazione del flusso a
livello dei tratti stenotici; infatti, l’elevazione
della velocità sistolica è proporzionale al grado
di stenosi. La presenza di turbolenze comporta
allargamento dello spettro con impegno della
finestra acustica sottostante la curva (“spectral
broadening”) inoltre al CD si osserva
“aliasing” (Fig. 3).
Figura 3

Le linee guida del 2012 della SIDV-GIUV hanno

indicato i parametri velocimetrici e le caratteristiche
morfologiche spettrali per classificare le stenosi come
descritto nella tabella 1.
Oltre che segni diretti l’ECD registra anche segni
indiretti nei segmenti a monte e a valle delle stenosi. In
particolare a monte si osserva un flusso cosiddetto
“frenato” con riduzione della velocità di picco e
scomparsa dell’onda reverse e della seconda onda
diastolica positiva (Fig. 4).
Tabella 1 A valle della stenosi la
curva velocimetrica si
presenta monofasica con il classico aspetto
“tardus-parvus” ma con caratteristiche
diverse in base all’efficienza o meno dei
circoli collaterali.
In caso di circolo collaterale insufficiente
la curva post-stenotica presenterà un’ampia Figura 4
Figura 5
componente diastolica positiva,
espressione di estremo tentativo di compenso attraverso una
vasodilatazione locale (Fig. 5), al contrario in caso di presenza di valido
circolo collaterale il flusso manterrà delle caratteristiche di pulsatilità con
scarsa o nulla componente diastolica positiva (Fig. 6).

Un’ostruzione può insorgere cronicamente in caso di trombosi, in sede di

stenosi critiche, oppure può intervenire in modo acuto in caso di embolia.

Figura 6 29
 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Arteriopatia obliterante periferica

Nella trombosi su lesione aterosclerotica si dimostra al colorDoppler

l’assenza di flusso nel vaso (Fig. 7). L’ecogenicità del lume è variabile:
ipoecogeno nel trombo recente disomogeneo o iperecogeno nelle lesioni
datate. L’insorgenza dell’occlusione è graduale per cui si formano circoli
collaterali e le caratteristiche del flusso, a monte e a valle, sono simili a
quelle che si riscontrano nelle stenosi. Nelle occlusioni su base embolica
non si dimostrano lesioni parietali, l’ecogenicità del lume dipende dalla
Figura 7 natura dell’embolo. Il vaso a monte è spiccatamente pulsante e il circolo
collaterale è scarso o del tutto assente.
Il Morbo di Burger è un’arteriopatia di tipo infiammatorio che si
manifesta in giovani maschi, per lo più forti fumatori. Colpisce
prevalentemente le arterie di piccolo e medio calibro degli arti inferiori e
spesso si accompagna ad interessamento flebitico di vene superficiali.
All’ECD si osservano arterie distali sottili con pareti ispessite ipoecogene
e lume non ben visibile in assenza di lesioni ateromasiche (Fig. 8). Il
flusso è di tipo post-stenotico. Figura 8

CONCLUSIONI
L’Eco-Color-Doppler è un’indagine non invasiva, accurata nei confronti con l’angiografia ed ha la
potenzialità di sostituirla nella determinazione della strategia terapeutica.
È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali, superficiale e
profonda, mentre spesso è un esame complementare ad indagini di secondo livello come Angio-TC e
Angio-RM nei pazienti con interessamento prevalente dei segmenti infrapoplitei.

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 QUADERNI DI ECOGRAFIA
Arteriopatia obliterante periferica

Bibliografia
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