Sbob. 28/10/2010 Prof.

Di Salvo
Ca Colon-retto

La seguente sbobinatura stata fatta basandosi sulle slide del prof. Santini perch
quelle del prof. Di Salvo.

Dati epidemiologici:
E la seconda causa di morte per neoplasia.
Lincidenza maggiore si ha in USA e in Europa Nord-occidentale.
Negli USA ci sono 50000 morti/anno (40000 per patologia al colon, 10000 per
neoplasia al retto9, in Italia 11000 ( 7400 per patologia colica, 3700 per neoplasia al
retto).
Il picco di incidenza allincirca intorno ai 60 anni.

Dati statistici:
secondo le statistiche pi recenti nellEmisfero occidentale lincidenza in aumento,
la mortalit stazionaria con tendenza alla diminuzione, mentre la sopravvivenza a 5
anni significativamente aumentata negli ultimi decenni.

Leziologia dovuta allassociazione di Fattori ambientali e condizioni
predisponenti.

Fattori ambientali:
Dieta ricca di grassi
Carenza di calcio
pH alcalino delle feci
Dieta povera di verdura, di frutta e di cereali.
Fattori predisponenti:
Familiarit per cancro colo rettale: Poliposi adenomatosa familiare, S. di Lynch
(sindrome familiare di del colon retto senza poliposi), S. di Gardner
Polipi neoplastici: che posso essere di 3 tipi: adenomi villosi, tubulo-villosi,
tubulari
Malattie infiammatorie croniche intestinali: tali patologie degenerano nel
7-15% dei casi in patologie maligne
Polipi amartomatosi
Pregresse patologie neoplastiche: chi gi stato operato deve stare sempre
sotto stretta sorveglianza perch pu avere una recidiva.
Irradiazione della pelvi

Dati genetici.
Mutazione del gene apc (adenoma poliposis coli) sul braccio lungo del
cromosoma 5
Mutazione del gene ras (cromosoma 12)
Delezione del gene dcc (cromosoma 18)
Delezione del gene P53.
Distribuzione nel grosso intestino. La patologia neoplastica cos distribuita:
Cieco e colon ascendente: 16%
Trasverso e flessura splenica: 8%
Colon discendente: 6%
Colon discendente: 20%
Retto: 50%.

Classificazione di Dukes modificata da Astler e Coller:
A: Neoplasia confinata a mucosa e sottomucosa
B1: neoplasia che invade la muscolaris propria, ma non si estende oltre
B2: neoplasia che si estende oltre la muscolaris propria
C1: come B1 ma con metastasi linfonodali
C2: metastasi a distanza

Clinica ( slide 10):
Per le masse del cieco possiamo avere : anemia, massa palpabile, dolori addominali.
Per le forme interessanti il discendente o il sigma abbiamo: modificazioni dellalvo,
sangue nelle feci, dolori addominali, occlusione.
Per le forme del retto: rettorragia, modificazione alvo ( si passa da un alvo stitico ad
un alvo diarroico), tenesmo ( sensazione continua di peso al retto), dolore perineale (
dolore anale e perianale), possibilmente febbre, perdita di sangue e muco.

Diagnostica:
Anamnesi
Visita delladdome
Esplorazione rettale, si fa sempre in posizione laterale diTint, cio il paziente
st in decubito laterale sinistro con le gambe rivolte verso il petto e con le
anche rivolte verso il bordo del lettino. Il dito indice ci fa valutare la porzione
prossimale subito dopo lano.

Indagini di I livello :
pan colonscopia con biopsie: lesame gold standard per la diagnosi di tutte le
malattie del colon-retto ( infiammatorie, neoplastiche, congenite) e ci permette
di vedere ad occhio nudo attraverso un monitor la mucosa. E un esame
fastidioso ma non doloroso perch bisogna insufflare dellaria per far
distendere i visceri che normalmente quando sono vuoti sono adesi su se stessi.
Durante un esame colonscopico si pu fare una manovra di retroversione con
cui lendoscopio ci fa vedere bene lano dallinterno del canale girandosi su s
stesso.
Quindi il pz ha una sensazione di gonfiore e di dolorabilit, per basta che il
pz caccia laria e sta meglio.
Ci che da fastidio di pi la preparazione allintervento perch il pz si deve
dare un purgante. Esistono diversi tipi di purganti anche se i pi utilizzati sono
i purganti salini che percorrono il colon e richiamano acqua nel lume
intestinale , ci di fondamentale importanza per avere buona pulizia e non
avere un esame inutile. Una possibile
complicanza di tale metodica la
perforazione. Sangue e muco sono
caratteristici delle malattie infiammatorie
croniche intestinali con cui si deve fare la dd
quando troviamo una ostruzione.
Quando c una lesione bisogna fare una
biopsia con una pinza fredda ( non associata a
bisturi elettrico o bisturi ad argo).
Il retto pu essere diviso in 3 porzioni: parte
alta ( retto superiore ), parte media ( retto
medio ) parte bassa ( retto inferiore). La parte bassa del retto comincia a livello
della mucosa anale ( che si trovo sopra la mucosa del retto, sono
istologicamente diverse, i carcinomi dellano sono di solito dei carcinomi
epiteliali a differenza dei carcinomi a pertinenza rettale che sono degli
adenocarcinomi). La mucosa anale divisa dalla mucosa rettale dalla linea
pettinata ( molto importante questa divisione perch sono diversi i tipi di
tumori che possiamo ritrovare nelle due regioni. Il flat adenoma unadenoma
piatto a larga base di impianto. Con la colonscopia si riesce a vedere bene la
differenza tra la mucosa normale e la mucosa di un tumore. Ladenoma villoso
macroscopicamente presenta una superficie simil erpetiforme ( quasi come s
ci fossero tante bollicine ), deve essere tolto perch ha alta probabilit di
evolvere in un carcinoma.
Il cancro plurimammellonato, friabile ( sanguina appena toccato), ampie
zone della eteroplasia sono ricoperte da fibrina ( che lorganismo sviluppa per
difendersi dal sanguinamento e dalla continua espansione della neoplasia). Di
solito si fa lanastomosi termino-terminale ( Night e Griffen, veloce da fare,
riduce i tempi chirurgici ).
Allendoscopia si pu associare la narro-banding-imaging ( in campania ci
sono solo pochissimi esemplari di questo macchinario) che ci d la possibilit
di valutare precocemente senza lutilizzo di utilizzo di mdc s una lesione
maligna o meno. Con questa narro-banding-immaging si pu valutare non solo
la composizione superficiale della neoformazione bens si pu valutare anche
ci che c al di sotto della mucosa del polipo. Inoltre, con la vascular pattern
intensitiy, si pu valutare la rete capillare ( langiogenesi relativa alle
neoplasie). Quindi con questo tipo di macchinario possiamo vedere:
lalterazione delle strutture mucose e dei vasi.
Questa tecnologia funziona soprattutto per i pseudo polipi ( polipi delle
patologie infiammatorie).

ricerca di sangue occulto nelle feci: un test da fare sempre. Quando positivo
su tre campioni consecutivi allora si fa la colonscopia.
rx clisma opaco ( a doppio contrasto), previa preparazione identica a quella che
si fa per la colonscopia, si immette per via endorettale in tutto il colon un
mezzo di contrasto baritato e dellaria, le pareti sono distese e si pu valutare
unalterazione stenotica che di solito non pu essere superato dallendoscopio
utilizzato per fare la colonscopia.
Limmagine a clessidra ci fa valutare la presenza di una stenosi, a questo punto
c da fare la dd tra malattia infiammatoria cronica intestinale ( che ha potuto
provocare questa stenosi nel lume ) e la neoplasia.
Ecografia trans rettale (TRUS): Allapice della sonda ci sono i cristalli che
girano su s stessi. Si possono fare le ecografie del canale anale e le eco del
redio basso e medio ( max fino a 12-15 cm dal retto). Prima di ogni esame si
deve fare un clistere per pulire il retto, si deve fare dopo lesplorazione rettale e
la proctoscopia. E la migliore tecnica diagnostica pre-operatoria per valutare
due parametri, la T ( grado di aggressione della parete) la N (ha unaltissima
accuratezza diagnostica per quanto riguarda dei linfonodi del mesoretto che
sono molto importanti per la sopravvivenza a lungo tempo dei pz con cancro
del colonretto). La stadiazione importante per indirizzare i pz verso la terapia.
E importante per valutare quali pz operare. ( questultima stata spiegata dal
prof. Di salvo e non c neanche sulle slide del prof. Santini).
S c un interessamento degli strati mucosi superficiali e la neoplasia si trova
massimo fino a 12-15 cm dal canale anale, possiamo fare una terapia chirurgica
trans anale con anestesia loco regionale, in cui si posiziona un divaricatore
anale attraverso cui lavora il chirurgo.
Il retto con lecografia si vede in questo modo ( secondo la classificazione di
Hilldebrand e Bainond):
1. strato iperecogeno iniziale che linterfaccia tra la sonda e la parete del
retto
2. c uno strato ipoecogeno ( mucosa e muscolaris mucosa)
3. strato iperecogeno della sottomucosa
4. strato ipoecogeno ( muscolare propria)
5. infine c lultimo strato che quello che ci interessa maggiormente che il
mesoretto dove andiamo a ricercare i linfonodi .
UTNM la classificazione ultrasonografica del cancro al retto che molto
simile a quella del a TNM tranne per qualche valutazione T. La cosa
importante che leteroplasia non arriva al 5 strato dellecografia, cio al
mesoretto, perch in questo caso la lesione ancora un pz ancora localizzata,
tipo un T4 il tumore ha invaso il mesoretto. Tale tecnica ha una accuratezza
diagnostica molto alta ( tra 69-84% per lestensione, per i linfonodi
leggermente inferiore, ci perch i linfonodi metastatici sono di difficile
valutazione differenziale rispetto ai linfonodi reattivi, perch le teste degli
ecografi trans rettali ancora non hanno il doppler). Attualmente la tecnica
migliore per fare lestensione loco regionale del retto ( valutare la T).
TC e RMN ci permettono di vedere s la patologia ha dato metastasi ai
linfonodi iliaci, otturatori o aortici, ma non paragonabile alla tecnica trans
rettale per lo studio della T e della N locoregionali. Ci sono risultati pi o meno
paragonabili con la RMN che utilizza delle bobbine endoretali, per questo
tipo di tecnica non la usa nessuno perch molto costosa.
Stadiazione loco regionale: trans rettale la migliore, la TC ci valuta bene i
linfonodi loco regionali ( iliaci, otturatori ma non quelli del mesoretto). La
diffusione metastatica del cancro del retto ( importantissimo, il prof. Santini lo
chiede sempre). Come mai il cancro del retto medio-alto metastatizza sempre
prima al fegato e non al polmone?? Perch il sistema venoso del retto prevede
un tributo al sistema portale tramite la mesenterica inferiore che sfocia nella
porta che arriva nel filtro epatico ( ecco perch arriva sempre prima al fegato).
Come mai il cancro dellano metastatizza ai linfonodi inguinali, otturatori e poi
va al polmone senza passare per il fegato?? Perch le emorroidarie inferiori
non sono tributarie della mesenterica inferiore ma tributaria del sistema
iliaco ( tramite la pudenda) , arriva alliliaca interna liliaca interna arriva
nella cava inferiore che arriva nel circolo senza passare per il fegato.


Staging TNM delle neoplasie del COLON-RETTO
Si riporta una sintesi della classificazione clinica TNM per le neoplasie coliche.

T tumore primitivo
TX tumore primitivo non definito
T0 non segni di tumore primitivo
Tis carcinoma in situ
T1 invasione della sottomucosa
T2 invasione della muscolare propria
T3
invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei
tessuti pericolici o perirettali
T4
perforazione del peritoneo viscerale o invasione di altri organi
o strutture
I linfonodi regionali sono quelli pericolici e perirettali e quelli situati lungo le arterie
ileo-colica, colica destra, colica media, colica sinistra mesenterica inferiore e rettale
(emorroidaria) superiore.
N linfonodi regionali
NX i linfonodi regionali non possono essere definiti
N0 assenza di metastasi
N1 1-3 linfonodi pericolici o perirettali
N2 4 o pi linfonodi pericolici o perirettali
N3
metastasi in uno qualsiasi dei linfonodi lungo i vasi
citati sopra
Per quanto riguarda le metastasi a distanza si applica il seguente schema:
M metastasi a distanza
MX metastasi a distanza non accertabili
M0 metastasi a distanza assenti
M1 metastasi a distanza presenti
La stadiazione viene dunque compiuta seguendo lo schema in tabella (i numeri indicano la
percentuale di sopravvivenza a 5 anni):
stadio T N M Dukes
Astler e
Coller
stadio 0 Tis N0 M0
stadio 1 T1 N0 M0 A 82% A 100%
T2 N0 M0
stadio 2 T3 N0 M0 B 73% B1 67%
T4 N0 M0 B2 54%
stadio 3 ogni T N1 M0 C 27% C1 43%
ogni T N2 o N3 M0 C2 22%
stadio 4 ogni T ogni N M1 D 0% D 0%
Nel 1972 Gunderson ha individuato due stadi ulteriori che ha chiamato:
B3 = aderenza o invasione di un organo limitrofo;
C3 = B3 N+




Sintesi della stadiazione:
T1 T2 T3 T4
N0 stadio 1 A stadio 1 A stadio 2 B1 stadio 2 B2
N1 stadio 3 C1 stadio 3 C1 stadio 3 C1 stadio 3 C1
N2
N3
stadio 3 C2 stadio 3 C2 stadio 3 C2 stadio 3 C2





Indagini II livello ( per valutare lestensione della neoplasia):
ecografia addominale
TC addome e pelvi
Rx torace
Eco-endoscopia
Scintigrafia ossea


Criteri per la programmazione terapeutica (slide 12):

Fattori generali (relativi al paziente):
Et, sesso
Stato nutrizionale
Affezioni concomitanti (obesit, diabete, ipertensione)
Patologie specifiche (cardiopatia, nefropatia, epatopatia)

Fattori locali (relativi alla neoplasia):
Tipo istologico
Grado di malignit
Estensione regionale
Meta statizzazione a distanza

Fattosi prognostici
Stadio della neoplasia
Grado di malignit
Urgenza clinica (occlusione, perforazione)

Fattori prognostici nella chirurgia radicale:
Grado di infiltrazione della parete
Diffusione linfonodale
Numero di metastasi linfonodali
Infiltrazione vasi ematici e linfatici
Aneuploidia
Occlusione
Perforazione
Grado di differenziazione
Et

Tecniche operatorie ( slide 17):
Colon: Resezione: ad intento curativo
ad intento palliativo
Derivazione: esterna (colostomia)
interna (by-pass)

Interventi chirurgici del K del coloretto ( c solo la figura):
emicolectomia destra: si elimina il cieco, colon destro, ginocchio di destra
emicolectomia sinistra: si elimina ginocchio sinistro, colon sinistro, sigma
resezione anteriore: si elimina part del colon discendente, retto fino alle pliche anali
amputazione addomino-perineale: si elimina perte del sigma, retto, perineo.


Tecnica operatoria (slide 19):
Retto:
Resezione anteriore: alta ( anastomosi colorettale intraperitoneale)
Bassa (anastomosi sottoperitoneale sec. Knight e Griffen)
Ultrabassa ( anastomosi colo-anale)
Amputazione addomino-perinelae secondo Miles
Derivazione esterna (colostomia)
Intervento di Hartmann

Anatomia: larteria rettale superiore origina dallarteria mesenterica inferiore, arteria
rettale media origina dellarteria iliaca interna (che si diparte dallarteria iliaca
comune), arteria rettale inferiore deriva dallarteria pudenda interna la quale un
ramo collaterale dellarteria iliaca interna. A livello del retto sono presenti
anastomosi tra le arterie emorroidario superiore ( a origine mesenterica) e le arterie
emorroidarie inferiori ( a origine pelvica).
Il retto diviso in: terzo superiore ( segmento che si estenda da 11 a 15 centimentri al
di sopra del canale anale), terzo medio ( segmento che si estende da 7 a 11 centimetri
dal canale anale), terzo inferiore ( da 2 a 7 cm dallano).

Linfoadenectomia:
Primo livello: stazione epicoliche, paracoliche ed intermedia
Secondo livello: linfonodi apicali disposti alla radice e lungo il decorso dei vasi
mesenterici.
Terzo livello: stazioni iuxtaregionali ( preaortiche, paracavali, retro pancreatiche e
spleniche)
Stazioni laterali (nei cancri del retto): iliahce comuni, ipogastriche ed otturatorie.

(Slide 28) Prognosi:
Sopravvivenza a 5 anni:
80-90% lesioni confinate alla sottomucosa
60-70% lesioni che superano la muscolaris propria
25-40% lesioni con coinvolgimento linfatico regionale
5% in presenza di metastasi epatiche

Conclusioni:
Prevenzioni (linee guida del National Cancer Institute):
Ridurre lassunzione di grassi al 30% delle calorie totali
Includere nella dieta di ogni giorno frutta e verdura
Evitare lobesit
Aumentare lapporto di fibre a 20-30 gr al giorno
Minimizzare lassunzione di cibi molto salati, con conservanti o affumicati

Diagnosi precoce la forma di prevenzione migliore


Merola Arcangelo