Neoplasie del pancreas

La neoplasia del pancreas comprende almeno tre gruppi di patologie: gli adenocarcinomi, i tumori
endocrini e i tumori cistici.

Il K del pancreas rappresenta la stragrande maggioranza delle neoplasie del pancreas (95%), ha una
mortalità estremamente elevata: la sopravvivenza a 5 anni è <5%, Un motivo che giustifica la scarsa
performance nei confronti del K pancreatico è che molto spesso si presenta in fase metastatica (50%)

Un altro dato sfavorevole è che la % di sopravvivenza a 5 anni delle neoplasie localizzate è del 20%,
quindi, anche se si effettua la diagnosi in tempo e si interviene chirurgicamente a regola d’arte, la
sopravvivenza a 5 anni di questi pazienti guariti dalla chirurgia è solo del 20%.

I fattori di rischio sono:

– Età → tipica neoplasia dell'età avanzata

– Sesso → più frequente nel sesso maschile

– Etnia → più frequente nella razza nera

– Sindrome di Peutz-Jeghers

– Fattori ambientali → fumo, alcool, dieta...

– Familiarità → dato abbastanza importante: se ci sono almeno tre parenti malati si ha un rischio 32
volte superiore di sviluppare carcinoma.

In genere comunque, il k del pacnreas è una neoplasia abbastanza rara. Tra i geni mutati sono stati
trovati K-ras, P16 e P53 ognuno correlato a fasi sempre più avanzate della neoplasia. I sintomi del
tumore sono sempre molto tardivi e possono essere diversi a seconda della sede neoplastica:

1) Testa → darà ittero progressivo tipico il segno di CORVOISER TERRIER : pz itterico, colecisti distesa
e palpabile non dolente causato da stenosi neoplastica delle vie biliari ( invece se l’ittero fosse
insorto acutamente con positività di murphy si tratterebbe di lttero di natura litiasica), vomito
alimentare / turbe del transito (dovute al fatto che il duodeno circonda la testa del pancreas per cui
il tumore ostruisce del duodeno), infiltrazione dei plessi nervosi , quindi dolore , calo ponderale,
diabete

2) Coda → è una zona con molto più spazio per cui si manifesta ancor più tardivamente con dolore o
anche diabete

Una manifestazione del carcinoma, ovunque esso sia, può essere anche la pancreatite acuta per
ostruzione del Wirsung. Più raramente possiamo avere anche lo sviluppo di diabete.

Esiste un marker “specifico”, il Ca 19.9 (usato insieme al CEA), che si alza frequentemente, ma non è
un indicatore preciso della condizione oncologica di un paziente per due motivi: una quota di
pazienti non lo produce e perché viene smaltito dal fegato, quindi se la neoplasia comprime la via
biliare, anche se la massa non è grandissima il marker aumenta molto perché il fegato non riesce a
smaltirlo (potrebbe essere artificiosamente elevato). Questi due sono caratterizzati da un forte valore
predittivo negativo: se non sono aumentati è improbabile che si tratti di un carcinoma del pancreas
ma, al contrario, se elevanti non possono assolutamente esserci d'aiuto nella diagnosi. Il loro ruolo è
poi anche nel follow-up
Prognosi

Nella maggior parte dei casi, l’adenocarcinoma pancreatico è un tumore con prognosi infausta già
alla diagnosi, in quanto già all’esordio più della metà dei pazienti si presentano metastatici e solo il

15-20% sono resecabili. La maggior parte dei tumori resecabili all’esordio sono quelli in cui la

diagnosi è stata fatta casualmente. Alcuni dei casi operabili sono quelli che esordiscono invece con

ittero, perché se la lesione si colloca a livello del decorso intrapancreatico del coledoco anche una

neoplasia molto piccola può dare ittero.

Esami strumentali

L’esame fondamentale è la TC, Uno dei segni più tipici del carcinoma pancreatico è il segno del
doppio dotto ossia la dilatazione del dotto biliare e del dotto pancreatico

Eco addome → andiamo a vedere le vie biliari alla ricerca di calcoli. Dobbiamo fare attenzione anche
alle vie biliari intraepatiche che, se visibili, indicano un ostruzione a valle. La seconda cosa da
guardare è la colecisti che risulterà dilatata ma non dolente (dato che la distensione impiega tempo
per verificarsi)

La RM si usa solo se c’è qualche dubbio su eventuali metastasi epatiche di piccole dimensioni, in

quanto sono meglio visibili alla RM. È importante valutare accuratamente il fegato perché, se il

paziente presenta anche solo una metastasi epatica non c’è più indicazione all’intervento.

L’ERCP si usa per incannulare la via biliare e per fare palliazione all’ittero, che crea sofferenza
multiorgano e espone a una mortalità elevata per l’intervento.

Operabilità

Il chirurgo non opera mai il paziente metastatico, si può solo fare palliazione (normalmente viene
fatta dal radiologo o gastroenterologo interventista, il chirurgo oggi interviene solo se non si riesce
per via interventistica). Il pancreas è circondato da strutture vascolari: tripode celiaco, arteria
mesenterica superiore, arteria e vena splenica, asse venoso porto-mesenterico. Il coinvolgimento
delle strutture vascolari può configurare un quadro di inoperabilità o di resecabilità borderline: sono
casi che non possono essere operati subito ma che potrebbero diventare operabili dopo cicli di
chemioterapia neoadiuvante. Fino al 2022 tutti i pazienti difficilmente resecabili facevano
chemioterapia neoadiuvante: rendendo la lesione sperabilmente più piccola, più densa, meno

attiva e la chirurgia è più sicura, più radicale e con risultati migliori. Il secondo obiettivo è quello di
fare una sorta di test del tempo: se un paziente sottoposto a chemioterapia neoadiuvante ma in
questi mesi la malattia progredisce, compaiono metastasi, significa che la chirurgia comunque non
sarebbe stata utile.

Inflitrazione del tripode: da linee guida preclude il gesto chirurgico (in alcuni centri si fa con
ricostruzione, ma i risultati sono scarsi) Contatto con l’asse porto-mesenterico: se è <180° mantiene
l’operabilità, se è >180° no. Il coinvolgimento di arteria e vena splenica non è particolarmente
rilevante, queste se infiltrate possono essere asportate con il pancreas.

Criteri per definire un adenocarcinoma del pancreas resecabile con difficoltà:

- anatomici: legati ai rapporti vascolari;

- biologici: caratteristiche della malattia (ad esempio un aumento del Ca 19.9 o aspetto dei linfonodi

sospetti);

- la lesione va sempre contestualizzata nel paziente, l’operabilità dipende anche dal suo performance

status.

Indicazioni al drenaggio biliare preoperatorio:

- colangite;

- ittero severo o sintomatico;

- paziente non si può operare subito ma bisogna fare chirurgia differita;

- indicazione a chemioterapia neoadiuvante.

Da un punto di vista chirurgico il drenaggio non è il massimo perché è una manovra endoscopica in
cui si inserisce corpo estraneo tramite ERCP con mdc nella via biliare e quindi nel pancreas: c’è una
percentuale di pancreatiti, che possono rendere l’intervento chirurgico impraticabile o comunque
fare aumentare le complicanze. Inoltre il corpo estraneo viene spinto dal duodeno nella via biliare,
quindi trasporto di germi e quindi rischio di colangite. Si fa solo se il paziente ci guadagna, se invece il

paziente può essere operato subito si fa l’intervento evitando il posizionamento del drenaggio.

Laparoscopia esplorativa

Nei centri ad alto flusso, soprattutto quando ci sono situazioni limite come un marcatore alto o un
dubbio alla TC che non può essere chiarito diversamente, a volte si fa prima una laparoscopia
diagnostica (es. TC non vede impianti peritoneali, visibili invece alla laparoscopia. È importante
riconoscerli perché, in caso di impianti peritoneali, la chirurgia non è efficace).

Intervento chirurgico

L'intervento è la duodenocefalopancrectomia.

Tumore di corpo e coda: pancreasectomia distale e si toglie anche la milza.

Tumore della testa del pancreas: duodenocefalopancreasectomia —> asportazione di colecisti, via
biliare, coledoco intrapancreatico, C duodenale, testa del pancreas.

Ricostruzione ad ansa unica: ad un’unica ansa del digiuno si anastomizzano pancreas, via biliare e
stomaco.

Altra opzione: innestare il moncone duodenale nello stomaco. Questo ha dei vantaggi:

la chirurgia è abbastanza facile, non c’è una sutura diretta con il Wirsung, è facilmente valutabile

nel post-operatorio con una gastroscopia.

Complicanze

Le complicanze più gravi sono due: fistola pancreatica ed emorragia

Nella fistola pancreatica il succo pancreatico esce dall’anastomosi, si riversa e digerisce qualsiasi
tessuto; questo espone il paziente ad un rischio vita elevato.
Se in terza giornata post-operatoria la concentrazione di amilasi sul liquido di drenaggio è tre volte
superiore al limite massimo di amilasi nel siero si fa diagnosi di fistola.

In caso di fistola si posiziona un drenaggio percutaneo ecoguidato. In caso di emorragia (che di solito
avviene a livello del moncone pancreatico) se questa è raggiungibile endoscopicamente si usa
l’endoscopia e si cerca di coagulare il sanguinamento, se non è raggiungibile si fa un’arteriografia per
embolizzare il vaso che sanguina.

Di solito nell’anastomosi pancreaticogastrica il sanguinamento avviene perché dei vasi arteriosi del
moncone pancreatico inserito in quello dello stomaco sanguinano all’interno dello stomaco stesso,
quindi il paziente vomita sangue. Nell’altro caso il sanguinamento è dovuto al fatto che la fistola
pancreatica causa un’erosione delle strutture vascolari vicino al pancreas.

Palliazione

se c'è un’ostruzione gastroduodenale si fa un confezionamento di una gastro- entroanastomosi e di

anastomosi bilio digestiva in cui si prende un'ansia libera e si cuce sullo stomaco creando una via
alternativa. Un'alternativa sennò è l'endoscopia in cui nella zona stenotica si mettono delle protesi
una protesi nel duodeno e una protesi nella via biliare.

OCCLUSIONI

L'occlusione intestinale rappresenta il 15-20% delle diagnosi del PS in pazienti con addome acuto. Si
intende un arresto della fisiologica progressione del contenuto luminale intestinale. Ciò può essere
dovuto ad un impedimento meccanico (ileo meccanico) o ad un impedimento funzionale (ileo
paralitico). Le occlusioni più comuni sono quelle dell'intestino tenue rispetto a quella dell'intestino
crasso, inoltre l’oclusione intestinale viene anche classificata come parziale e si parlerà di
subocclusione oppure completa

Dal punto di vista eziologico le cause possono essere estrinseche intrinseche o intralumiali: la
differenza è che intrinseche sono della parete dell'intestino invece intraLumiale si trova all'interno
del lume

Cause intrinseche: sono quelle in cui la parete intestinale diventa lentamente compromessa
formando una stenosi, la situazione più tipica è quella della malattia di Crohn.

Cause estrinseche: le cause estrinseche possono essere date da aderenze post chirurgiche, tumori,
ernie inguinali o ombelicali. La causa più Comune di ostruzione del piccolo intestino nei paesi
industrializzati di tipo estrinseco sono sicuramente le aderenze post chirurgiche, nei pazienti
sottoposti alla chirurgia addominale circa 2/3 presentano aderenze post operatorie post
infiammatorie.

→ A seconda della sede possiamo riconoscere diverse cause. Ad esempio le briglie o le aderenze
sono tipiche cause di occlusione intestinale del piccolo intestino. Le patologie neoplastiche, invece,
sono la causa più frequente di occlusione del grosso intestino.

Cause itralumiali: bezoar

sono raccolte molto compatte di materiale parzialmente digerito o non digerito che rimane bloccato
nello stomaco o nell'intestino. Infatti possiamo trovare dei pazienti psichiatrici che continuano a
mangiare fili o capelli quindi si formano delle matasse che transitano nell'intestino e solitamente si
incolonnano al livello della valvola ileocecale anche se visto che la maggior parte di queste matasse
riescono a superare lo sfintere pilorico.

→ abbiamo già detto che le ostruzioni del grande intestino sono meno comuni del piccolo anche
perché più voluminoso : la causa più comune è l’adenocarcinoma seguito dalla diverticolite anche il
volvolo soprattutto nella parte di colon più nobile ovvero il sigma che si può ruotare e quindi andare
incontro ad occlusione oltre che a sofferenze ischemiche.

EPIDEMIOLOGIA

Le occlusioni hanno un'incidenza simile tra maschi e femmine, fondamentale è mettere in evidenza i
fattori di rischio

-precedente chirurgia addominale

-tumore del colon metastatico

-malattia infiammatoria intestinale

-ernia addominale inguinale

-ingestione di corpi estranei

FISIOPATOLOGIA

L'arresto della progressione del contenuto intestinale comporta una dilatazione a monte del
segmento ostruito per l'accumulo di gas, di feci e di liquidi. Inoltre l'alterazione della funzionalità
intestinale porta ad una inversione della normale fisiologia con la mucosa che inizia a secernere
liquidi nel lume aggravando il quadro. L'occlusione è comunque un circolo vizioso che si
automantiene: riduzione peristalsi → aumento batteri\gas → aumento distensione → alterazioni
circolatorie → riduzione peristalsi. L'ileo si accompagna ad una sintomatologia dolorosa colica,
vomito (che sarà variabile a seconda della sede dell'occlusione: più essa è alta più il vomito sarà
precoce ed alimentare, più è bassa più sarà tardivo e fecaloide). Il dolore colico è scarsamente
localizzabile, riferito in regione centroaddominale e\o diffuso su tutti i quadranti. Ovviamente l'alvo è
chiuso a feci e gas anche se possiamo avere una falsa canalizzazione o diarrea paradossa. Se la
stenosi non è serrata è possibile che il movimenti iperperistaltici permettano ai liquidi di portarsi
oltre l'occlusione manifestandosi con scariche diarroiche. Inoltre, comunque, tutto ciò che è a valle
dell'ostruzione viene eliminato in questo modo. All'esame obiettivo potremo notare la presenza di
un addome meteorico, disteso, iperfonetico. Possiamo avere delle cicatrici che possono aiutarci a far
pensare a delle briglie\aderenze. Nelle prime fasi non è presente una contrattura addominale e il
Blomberg è negativo. E' però possibile che la distensione (specie nell'occlusione del grosso intestino)
porti alla perforazione. La zona più a rischio è il cieco tanto è vero che in sede operatoria il chirurgo
va sempre a controllare il suo stato. All'auscultazione avremo una peristalsi vivace nell'ileo
meccanico, una peristalsi assente nell'ileo paralitico. In alcuni casi possono essere apprezzati suoni
metallici (paragonati alla goccia che cade in un secchio), patognomonici dell'ileo meccanico.
Nell'occlusione il rischio di shock è tutt'altro che trascurabile. Si stima che il sequestro di liquidi
ammoniti a 7 litri die. Di fronte ad un sospetto di occlusione la prima indagine da fare è un Rx diretto
dell'addome che ci permette, praticamente, di fare diagnosi mostrando i livelli idroaerei e,
eventualmente, aria libera in peritoneo se c'è stata perforazione. Oltre a ciò faremo gli esami
ematochimici che evidenziano un quadro con leucocitosi neutrofila aumento di PCR disionie
soprattutto se questo quadro dura un po per cui si esegue L’EGA che mostra acidosi di tipo
metabolico. Come esami di secondo livello abbiamo sicuramente la TC con MdC ( gold standard) che
ci permette di evidenziare la presenza e la natura dell'occlusione.

TRATTAMENTO

In caso di shock ipovolemico non responsivo alla terapia medica, di sofferenza vascolare intestinale
e\o di peritonite è necessario l'intervento chirurgico d'emergenza che consiste nella resezione
dell'intestino necrotico. Altrimenti se siamo in una situazione di urgenza ma presa abbastanza
precocemente si tira fuori e si srotola quanto prima l'ansa vittima di occlusione e torsione e si va a
togliere l'aderenza che causa appunto la torsione. Poi bisogna attendere se c'è ripresa della
vascolarizzazione intestinale, bagnando anche l'ansia con acqua calda e con papaverina che è una
sostanza vasodilatatrice in modo da avere una progressiva ripresa della vascolarizzazione evitando
cosi di dover resecare quella parte di intestino occluso sofferente. Cos'è che ci aiuta a decidere se
lasciarlo così e quindi rimetterlo in addome e richiudere la parete? la peristalsi, se si apprezza oltre
alla ripresa della vascolarizzazione quindi il cambiamento del colore e la ripresa della peristalsi
dell'intestino questa indica la buona rivascolarizzazione dell'ansa che era sofferente

La scelta dell'intervento, se in un tempo o in due tempi, dipende dal quadro clinico e dall'esperienza
del chirurgo. Se non sono presenti segni di questo tipo è possibile attuare un atteggiamento
conservativo. Si pone un sondino nasogastrico a scopo detensivo e anche una sonda rettale in modo
che si dreni anche il retto, si somministrano liquidi per correggere l'ipovolemia, infatti si mette anche
il catetere vescicale per monitorare il quadro di ipovolemia perché bisogna far sì che il paziente
riprenda a urinare, terapia antibiotica

COLANGITE ASCENDENTE

La colangite acuta è un'infezione delle vie biliari che si sviluppa come complicanza di un'ostruzione
biliare benigna o maligna. I batteri possono transitare dal duodeno alla via biliare attraverso la papilla
di Vater. Per questo motivo la colangite che viene per questo motivo viene definita come
“ascendente“, perché i batteri risalgono verso l’alto seguendo il decorso della via biliare.

-Fattori predisponenti

1) Manipolazioni delle vie biliari (ERCP, PTC etc.) comuni

2) Coledocolitiasi

3) stenosi della via biliari benigne e maligne

4) cisti del coledoco

II-Eziologia

I batteri più spesso identificati sono di origine intestinale: E. coli, Streptococcus fecalis, Clostridia,
Klebsiellae, Enterobacter, Pseudomonas e Proteus

III-Manifestazioni cliniche:

- La triade di Charcot (febbre, dolore in ipocondrio destro, ittero) rappresenta il quadro più
caratteristico

- La febbre è elevata, ha di solito un esordio brusco, con brivido, e cade per crisi dopo poche ore.

- La sindrome può ulteriormente aggravarsi quando le tossine batteriche determinando lesioni

cerebrali e renali, con un quadro caratterizzato da ipotensione e alterazione dello stato mentale
. - In questo caso si parla di pentade di Reynold -> Questa combinazione di segni, che tuttavia si
presenta raramente, è indice di un peggioramento della condizione e dell'incorrere dello stato
di sepsi

DIAGNOSI ,
- Aumento degli indici di flogosi globuli bianchi ed elevati livelli di proteina C-reattiva);
- - i test di funzionalità epatica appaiono di solito anormali -> incremento dei livelli
di bilirubina, fosfatasi alcalina e gammaglutammiltransferasi, transaminasi
- viene spesso eseguita un'emocoltura,

INDAGINI STRUMENTALI
- La prima indagine è solitamente l'ecografia, in quanto è facilmente disponibile e priva di
controindicazioni.[1] Essa può mostrare la dilatazione del dotto biliare e identifica il 38%
dei calcoli in sede, ma risulta relativamente inefficace nell'identificare i calcoli posizionati
più in basso
- Colangiorm
- Ercp

IV-Terapia :
- Vengono somministrati liquidi per via endovenosa, soprattutto se la pressione
arteriosa è bassa
- Antibiotici ad ampio spettro.
nelle forme lievi-moderate → 1 a scelta ceftriaxone, in alternativa ciprofloxacina;
nelle forme gravi oppure conseguenti ad una procedura chirurgica → 1 a scelta
piperacillina/tazobactam, in alternativa meropenem.
- Nei casi severi si rende necessaria la decompressione della via biliare principale mediante
drenaggio endoscopico o chirurgico
- La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è l'approccio più comune
per sbloccare il dotto biliare. Ciò comporta una procedura endoscopica (il passaggio di
un tubo a fibre ottiche attraverso lo stomaco verso il duodeno), l'identificazione della
papilla di Vater e quindi l'inserimento di un piccolo tubo nel dotto biliare. Viene in genere
effettuata una sfinterotomia (ovvero una piccola incisione nello sfintere di Oddi) per
facilitare il flusso della bile dal condotto e per consentire l'inserimento degli strumenti
finalizzati all'estrazione dei calcoli che ostruiscono il dotto biliare comune;
- bonifica via biliare e colecitectomia