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ENDOSCOPA DGESTVA N ONCOLOGA 343

n
Em|||o D| G|u||o, A|essandra M|che|ett|, Antone||a Oarnucc|o
Endoscop|a d|gest|va |n onco|og|a
343
Fin dall`epoca delle sue prime applicazioni nella pratica clinica, l`endoscopia si rivelata
una metodica fondamentale sia nella diagnostica che nel trattamento dei tumori dell`appa-
rato digerente. Il ruolo diagnostico dell`endoscopia si avvale in particolare della possibilit
di ottenere attraverso i prelievi bioptici una defnizione istologica delle lesioni. Inoltre,
l`endoscopia una procedura importante per il riconoscimento delle lesioni precancerose,
per il loro trattamento e, quindi, per la prevenzione secondaria dei tumori.
L`innovazione tecnologica sta aprendo ulteriori prospettive in questo settore. Le nuove
apparecchiature elettroniche offrono immagini pi dettagliate con effetti di ingrandimento
che si avvicinano oramai a quelli dell`osservazione microscopica.
L`ecoendoscopia, la optical choerence tomography, la fuorescenza propongono immagini
dei tessuti pi profondi rispetto alla superfcie mucosa o, ancora, visioni della stessa
mucosa differenti dalla normale osservazione ottica.
La ricerca tecnologica e l`impegno delle ditte produttrici di accessori e protesi hanno
migliorato i risultati della diagnostica e soprattutto della terapia dei tumori e aprono
prospettive a nuovi trattamenti.
D`altra parte, le innovazioni in altri campi della medicina hanno ridimensionato il
ruolo di alcune metodiche endoscopiche, basti pensare al ruolo assunto dalla risonanza
magnetica rispetto alla colangiografa retrograda endoscopica nella diagnostica della
patologia bilio-pancreatica. Una descrizione, quindi, delle applicazioni diagnostiche e
terapeutiche dell`endoscopia nella patologia neoplastica non pu prescindere dall`analisi
dei risultati e dal confronto con le alternative diagnostico-terapeutiche nei differenti tratti
dell`apparato digerente.
Esofago
I. Esofago di Barrett. La metaplasia intestinale dell`esofago considerata fattore di
rischio per l`insorgenza dell`adenocarcinoma. Anche se probabile una sovrastima
del rischio dovuta ad un bias di pubblicazione, tuttavia si ritiene che lo 0.5% dei
pazienti/anno sviluppa il cancro. Il sospetto diagnostico di Barrett si pone sulla base
dell`aspetto endoscopico del tratto distale della mucosa esofagea ed caratterizzato
microscopicamente dalla presenza di una mucosa di colorito rosso pi intenso e
di aspetto meno lucente, rispetto alla normale mucosa di colorito grigio e lucente
dell`epitelio squamo-cellulare. La conferma diagnostica viene, tuttavia, dall`esa-
me istologico. Le colorazioni possono migliorare la diagnostica permettendo di
eseguire biopsie mirate su aree sospette. Il blu di metilene un colorante vitale
che si lega alle cellule intestinali, permettendo il riconoscimento della eventuale
metaplasia intestinale. La colorazione con liquido di Lugol conferisce un colorito
bruno alla mucosa esofagea normale, legandosi al glicogeno normalmente conte-
nuto nelle cellule; le aree non colorate sono sospette per la presenza di fogosi o
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di cancro. Il blu di toluidina, legandosi agli acidi nucleici dell`epitelio cilindrico
colora di blu pi intenso le aree di metaplasia, di displasia e di cancro.
Nel corso degli ultimi anni sono stati proposti diversi trattamenti per indurre
una regressione della metaplasia intestinale con l`intento di ridurre il rischio
d`insorgenza del cancro. Il trattamento con antisecretori o chirurgia antirefusso
si dimostrato ineffcace. Numerosi studi hanno esaminato l`effcacia di vari
metodi di ablazione tissutale, eseguiti in corso di endoscopia. Sono stati utilizzati
trattamenti termici (laser, elettrocoagulazione, argon beam plasma coagulation,
heater probe), trattamenti chimici (terapia fotodinamica), trattamenti resettivi
(mucosectomia) e trattamenti sperimentali (ultrasuoni, crioablazione con spray
di azoto). L`argon plasma coagulation ha una profondit d`azione di 0.5-3 mm,
mentre il laser agisce in profondit diverse a seconda del tipo: 4 mm il Nd:YAG
e 1 mm l`Argon. Una revisione della letteratura ha analizzato i risultati della
ablazione endoscopica riportata in 37 studi che raccoglievano un totale di 517
pazienti. In genere si trattava di studi non controllati e con follow-up breve o non
ben defnito. Il trattamento eseguito stato termico in 284 pazienti (di cui 7 con
displasia di alto grado) e fotodinamico in 233 trattati (di cui 108 con displasia di
alto grado). Nel 50% dei casi si osservata la presenza del Barrett anche dopo il
trattamento (nel 25% dopo terapia termica e nel 75% dopo terapia fotodinamica).
L`incidenza di complicanze risultata del 75 % per la terapia termica e del 45%
per la terapia fotodinamica. Sulla base di questi risultati restano a tutt`oggi valide
le linee guida dell`American College of Gastroenterology che raccomandano, nei
casi di Barrett senza displasia, la sorveglianza endoscopica-bioptica ogni 2-3 anni
con biopsie sui 4 quadranti ogni 2 cm. Le stesse linee guida prevedono nei casi
con displasia lieve e senza progressione della displasia nei successivi controlli,
una sorveglianza ogni 6 mesi per un anno ed in seguito ogni anno con analoghe
modalit di prelievi bioptici. Nei casi con displasia di alto grado, se il paziente a
buon rischio chirurgico, le opzioni sono l`esofagectomia o la sorveglianza molto
ravvicinata (ogni 3 mesi) possibilmente all`interno di protocolli di studio.
II. Cancro esofageo. Per una pi adeguata valutazione istologica di aree sospette
possibile oggi eseguire l`asportazione di estese aree di mucosa esofagea. Questa
tecnica, chiamata mucosectomia (EMR, endoscopic mucosal resection), pu
essere eseguita con varie modalit e consiste nello scollamento della mucosa
rispetto ai piani sottostanti e nella sua asportazione in blocco. Le indicazioni in
esofago sono l`asportazione di aree di displasia, di aree rilevate o pianeggianti
sospette ed infne, in casi selezionati, anche l`asportazione di carcinomi precoci
(early esophageal cancer) o di piccoli tumori in pazienti non operabili. d`aiu-
to in questi casi la cromoendoscopia con i coloranti specifci dell`esofago per
l`identifcazione delle aree suscettibili di asportazione. Alcuni criteri devono
aiutare nella decisione se eseguire la mucosectomia: una corretta classifcazione
morfologica della lesione, la presenza dei requisiti morfologici che ne indichino
l`asportabilit (ad esempio la presenza del segno del 'lifting, vale a dire la
scollabilit della mucosa dai piani sottostanti con un`iniezione sottomucosa),
oltre ad una corretta indicazione al trattamento.
L`indicazione al trattamento dell`early esophageal cancer che il cancro
squamo-cellulare sia ben o moderatamente differenziato, che sia limitato alla
lamina propria senza evidenza di interessamento linfatico o vascolare. Non vi
consenso sulla dimensione massima della lesione asportabile sebbene si sconsigli
il trattamento di lesioni circonferenziali per il rischio di stenosi.
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Altro campo di applicazione terapeutica dell`endoscopia quello nelle fasi avan-
zate della malattia in cui la stenosi neoplastica causa di disfagia. Nei pazienti
inoperabili possibile eseguire un trattamento endoscopico palliativo con varie
modalit. Nelle fasi iniziali della malattia le stenosi incomplete e poco estese
longitudinalmente possono giovarsi temporaneamente di una semplice dilatazione
con dilatatori meccanici o con dilatatori pneumatici. La dilatazione meccanica
consiste nell`introduzione sotto controllo radioscopico di un flo guida sul quale
sono poi inseriti i dilatatori che hanno forma di lunghe candele di calibro pro-
gressivo (dilatatori di Savary-Gillard). Comunque, questo tipo di trattamento in
genere ineffcace nelle stenosi secondarie ad una compressione estrinseca e solo
temporaneamente effcace nelle stenosi incomplete con prevalente componente
vegetante. Una seconda modalit, certamente pi effcace, la ricanalizzazione
del tratto stenotico con trattamenti diretti alla distruzione del tessuto neoplasico.
La tecnica pi utilizzata a questo scopo quella con Neomidium-Yag Laser che
riesce a garantire una ricanalizzazione defnitiva in un terzo dei casi circa.
La complicanza principale la perforazione, osservata nell`1-5% dei casi. Questo
trattamento pu essere eseguito nel caso di stenosi prodotte da lesioni endoluminali
e non nelle compressioni estrinseche, inoltre la stenosi deve essere rettilinea e non
eccessivamente lunga (< 6 cm). Un`ulteriore possibilit di trattamento palliativo
l`impianto di stent. La disponibilit di stent metallici autoespansibili ha oggi reso
molto pi semplice e sicura la manovra rispetto a quanto si osservava in passato
con le protesi in plastica. Lo stent compresso e ridotto ad un calibro relativamente
sottile nel kit d`impianto e in questo modo viene inserito nella stenosi; una volta
in sede, viene liberato ed assume il suo calibro effcace. Il rischio di perforazione
ridotto dal fatto che l`introduzione dello stent autoespansibile non sempre richiede
una dilatazione preventiva e la sua espansione avviene gradualmente. Lo stent
effcace anche nelle stenosi lunghe o tortuose, nelle compressioni estrinseche e
nei casi complicati da fstola. Perch si possa applicare necessario che la stenosi
sia suffcientemente ristretta da trattenere lo stent in sede ed impedirne la dislo-
cazione. Nelle stenosi molto alte (a meno di 2 cm dallo sfntere crico-faringeo)
il trattamento protesico non indicato. Il successo tecnico del 90-100% e in
genere si accompagna anche ad un`effcacia clinica. Lo stent pu andare incontro
ad ostruzione per la crescita del tessuto neoplastico tra le maglie della protesi.
L`uso di stent rivestiti riduce signifcativamente questo rischio, ma espone di pi
al rischio di dislocazione dello stent.
III. Stomaco e duodeno. L`endoscopia riveste un ruolo fondamentale nella diagnosti-
ca dei tumori gastrici non solo perch permette il riconoscimento macroscopico
della lesione, ma anche per la defnizione istologica, grazie all`esecuzione di
biopsie mirate, e per la localizzazione anatomica utile per la programmazione
dell`intervento chirurgico. La diagnosi differenziale su soli criteri macroscopici
tra un adenocarcinoma ed un linfoma pu risultare diffcile ed in questi casi
l`istologia dirimente. In caso di lesione gastrica si raccomanda l`esecuzione
di un numero adeguato di prelievi bioptici, da 7 a 10. Oggi l`ecoendoscopia
permette anche un`accurata valutazione delle lesioni sottomucose.
Nel 1971 Autori Giapponesi defnivano l`early gastric cancer come un carcino-
ma limitato alla mucosa e alla sottomucosa indipendentemente dalla presenza o
assenza di metastasi linfonodali.
In seguito fu proposta una classifcazione morfologica di tali lesioni a seconda
che fossero protrudenti (tipo I), superfciali piatte (tipo IIa), superfciali poco
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rilevate (tipo IIb), superfciali poco depresse (tipo IIc), escavate o depresse (tipo
III).
Per l`asportazione endoscopica dell`early gastric carcinoma sono state proposte
numerose varianti tecniche di mucosectomia che, in generale, comportano una
demarcazione della lesione, un`infltrazione sottomucosa di soluzione salina e,
quindi, una resezione del tessuto.
Perch il trattamento possa essere considerato curativo necessario che siano
rispettati alcuni requisiti: a) adenocarcinoma ben differenziato e/o moderatamente
differenziato e/o papillare; b) confnato alla mucosa; c) di diametro inferiore
a 2 cm con morfologia di tipo IIa o meno di 1 cm con morfologia di tipo IIb
o IIc; d) senza evidenza di ulcerazioni o cicatrici di ulcera all`endoscopia; e)
senza evidenza di coinvolgimento linfatico o vascolare. La maggior parte di
tali requisiti valutabile tuttavia dopo l`asportazione del pezzo ed il suo esame
istologico. Per tale motivo importante un`adeguata asportazione del pezzo ed
un suo completo recupero. Inoltre, la mucosectomia non deve essere eseguita
se dopo l`infltrazione sottomucosa non si osserva lo scollamento della mucosa
dai piani sottostanti (segno del 'lifting), perch in questo caso si deve ritenere
altamente probabile un`infltrazione della lesione in profondit.
Oggi possibile eseguire anche un trattamento palliativo delle ostruzioni ma-
ligne del duodeno e del piccolo intestino con l`impianto di protesi metalliche
autoespansibili. La tecnica non differisce da quella utilizzata per l`esofago. Un
risultato clinico effcace - possibilit di rialimentare il paziente - si osserva nel
70% dei casi.
IV. Vie biliari e pancreas. La colangiografa retrograda endoscopica (CPRE)
stata fno a poco tempo fa la principale tecnica diagnostica fondamentale della
patologia bilio-pancreatica; oggi, soprattutto in seguito all`avvento della colan-
gio-risonanza magnetica (CRMN), questo ruolo notevolmente ridimensionato.
Nel sospetto clinico di un`ostruzione maligna la CRMN pi accurata nella
defnizione della sede e dell`estensione di una stenosi e non responsabile delle
complicanze secondarie alla CPRE. Anche nei casi in cui vi indicazione ad una
CPRE terapeutica, l`esecuzione della CRMN permette di selezionare i candidati
al trattamento endoscopico e quelli da indirizzare ad un trattamento transepatico,
ad esempio nel caso di stenosi ilari in cui il completo drenaggio endoscopico
possa risultare diffcile da ottenere.
Restano tuttavia alcune situazioni in cui la CPRE conserva uno spazio nella
diagnostica. Nel caso di tumori ampollari la semplice duodenoscopia permette
la visualizzazione della lesione se questa estesa al versante duodenale della
papilla. In questo caso l`endoscopia fornisce anche la conferma istologica della
lesione con l`esecuzione di biopsie, senza che sia necessario opacizzare le vie
bilio-pancreatiche. Nel caso di lesioni intrampollari non visualizzabili dal versante
duodenale l`esecuzione di biopsie pu essere eseguita dopo una sfnterotomia
endoscopica.
Per le stenosi della via biliare o del dotto pancreatico possibile eseguire anche
un 'brushing duttale per l`esame citologico. Purtroppo l`accuratezza del 'bru-
shing in questa situazione bassa. Una meta-analisi condotta su 14 studi riporta
una sensibilit del 46 % per il cancro del pancreas e del 68 % per il colangio-
carcinoma ed una specifcit rispettivamente dell`87 % e del 100 %. Lo studio
del p53 e del K-RAS non migliora i risultati. La CPRE conserva un ruolo nella
diagnostica grazie all`esecuzione della colangioscopia le cui apparecchiature non
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sono comunque diffuse in tutti i servizi. Anche l`ecoendoscopia di grande utilit
nel riconoscimento di lesioni e nella loro stadiazione grazie attraverso l`esecu-
zione di prelievi con la tecnica dell`ago-aspirazione. Nel cancro del pancreas
l`accuratezza diagnostica molto alta per la diagnosi della lesione (sensibilit
del 100 % e specifcit del 96 %), per l`infltrazione della porta (sensibilit del
92 % e specifcit dell`83 %) e per le metastasi linfonodali (sensibilit del 100
% e specifcit dell`83 %). Resta al contrario un ruolo fondamentale della CPRE
nel trattamento palliativo dei tumori bilio-pancreatici. Il trattamento consiste nel
posizionamento di stents biliari per la risoluzione dell`ostruzione nei soggetti
inoperabili. Trials randomizzati hanno mostrato la superiorit del drenaggio
endoscopico nei risultati a breve termine.
Nella risoluzione dell`ittero, a parit d`effcacia tra drenaggio endoscopico e
by-pass chirurgico, la CPRE comporta una minore incidenza di complicanze e
mortalit ed una pi breve durata del ricovero. I risultati a lungo termine sono
invece pi vantaggiosi per il trattamento chirurgico. Il by-pass risolve, infatti,
defnitivamente l`ostruzione, mentre il trattamento endoscopico espone al rischio
di ittero e/o colangiti recidivanti per l`ostruzione dello stent. A questo inconve-
niente si cercato di rispondere sostituendo le protesi in plastica con protesi
metalliche autoespansibili che assicurano un drenaggio di diametro maggiore.
Anche gli stents metallici, pur avendo una durata maggiore, vanno incontro ad
ostruzione per concrezioni biliari e soprattutto per la crescita tumorale tra le
maglie metalliche. Gli stent rivestiti hanno migliorato questo inconveniente, ma
non sono esenti dal rischio di ostruzione. Comunque, l`ostruzione della protesi
in plastica (sostituzione) e di quelle metalliche (inserimento all`interno di una
nuova protesi) pu essere risolta agevolmente con un nuovo trattamento endo-
scopico.
Il trattamento palliativo endoscopico e quello chirurgico non differiscono in
termini di sopravvivenza, com` normale aspettarsi per trattamenti palliativi.
Quindi, nei casi di tumore non resecabile, in cui per si pu prevedere un`attesa di
vita relativamente pi lunga giustifcato un by-pass chirurgico, mentre giusto
riservare la palliazione endoscopica ai soggetti o con attesa di vita pi breve. Il
trattamento endoscopico resta indicato in tutti i casi in cui vi sia un alto rischio
chirurgico.
L`accesso transepatico da preferire nelle stenosi biliari prossimali, poich con
l`accesso endoscopico non sempre possibile inserire un suffciente numero di
stents, adeguato al numero di rami biliari intraepatici ostruiti. L`incompleto dre-
naggio espone ad un alto rischio di colangite, per tale motivo, oggi si preferisce
selezionare i pazienti da trattare con accesso endoscopico e quelli da trattare con
accesso transepatico con un adeguato studio dell`albero biliare con CRMN.
V. Retto-colon. L`indagine diagnostica endoscopica del retto-colon indicata per
meglio defnire alterazioni evidenziate con altri accertamenti (clisma, colonscopia
virtuale), nella valutazione di un sanguinamento intestinale di origine sconosciuta,
nell`anemia sideropenica di origine inspiegata, nella diarrea clinicamente signi-
fca di natura inspiegata. Nel corso dell`esame possono essere eseguiti prelievi
bioptici delle eventuali alterazioni evidenziate e manovre terapeutiche, quali
l`asportazione di polipi, la ricanalizzazione di ostruzioni, trattamenti emostatici
di lesioni sanguinanti, ecc.
A. Colonscopia e prevenzione del cancro colo-rettale. Il carcinoma colo-rettale
una delle neoplasie pi frequenti nei paesi industrializzati, responsabile di
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un`alta mortalit ed, in genere, preceduto da una lesione benigna: l`adeno-
ma. I molteplici eventi istologici e molecolari che portano alla trasformazione
della mucosa normale in cancro invasivo sono stati oggetto di studio negli
ultimi anni. Si ritiene che l`evoluzione dalla mucosa normale all`adenoma
di 1 cm di diametro richieda dai 5 ai 7 anni e che un tempo analogo sia
necessario per il passaggio dall`adenoma di 1 cm al cancro invasivo. Queste
caratteristiche fanno s che il cancro colo-rettale si presti allo screening per
la prevenzione.
Numerosi sono gli esami proposti per lo screening del cancro colorettale
(ricerca del sangue occulto, sigmoidoscopia, ricerca del sangue occulto e
sigmoidoscopia, clisma a doppio contrasto, colonscopia) e differenti sono
anche le strategie di screening proposte da Societ Scientifche e dalle
Organizzazioni Sanitarie in termini di esame diagnostico da proporre, di
associazione tra pi tests e di frequenza del controllo.
L`effcacia della sigmoidoscopia nella riduzione della mortalit da cancro
del retto-colon provata da studi caso-controllo.
La colonscopia permette uno studio pi esteso del colon ed in grado di
riconoscere lesioni situate pi prossimamente. Il 25-30% circa dei polipi e
degli adenomi situato prossimamente e non rilevabile con la sigmoido-
scopia. Anche strategie di screening che prevedano sia la ricerca del sangue
occulto che la sigmoidoscopia, seguiti da colonscopia in caso di positivit
di uno dei due tests (presenza di polipo alla sigmoidoscopia e/o positivit
della ricerca del sangue occulto) rischiano di non rilevare un 25% circa di
lesioni a sede pi prossimale.
L`endoscopia ha inoltre il vantaggio, dopo il riconoscimento precoce delle
lesioni e la loro defnizione istologica con l`esecuzione di prelievi bioptici, di
eseguire l`asportazione dei polipi e di interrompere l`evoluzione dell`adenoma
in cancro.
L`American Gastroenterological Association ha formulato le linee guida
sullo screening, articolate per le differenti condizioni di rischio.
B. Polipi. Scopo dello screening l`identifcazione della malattia in una fase
precoce, possibilmente prima dell`insorgenza del cancro invasivo. La colon-
scopia permette il riconoscimento degli adenomi nella loro conformazione
macroscopica pi evidente: il polipo. La polipectomia endoscopica eseguita
mediante ansa diatermia ne permette l`asportazione. L`istologia delle forma-
zioni polipoidi (polipo infammatorio, adenoma, adenoma serrato) scarsa-
mente riconoscibile sulla base delle caratteristiche macroscopiche; quindi,
anche al fne della defnizione istologica, salvo considerazioni particolari,
ogni polipo deve essere asportato per l`esame istologico, la defnizione del
rischio e la programmazione dei successivi controlli. Negli ultimi anni si
prestata attenzione anche a lesioni con caratteristiche macroscopiche diverse
rispetto al polipo classico, quali l`adenoma piatto ('fat adenoma) e l`ade-
noma a crescita laterale ('carpet adenoma). Per innalzare la sensibilit della
colonscopia nel riconoscimento delle alterazioni anche molto piccole si
fatto ricorso a vari accorgimenti: ottimizzazione della preparazione e della
sedazione, uso di coloranti o di strumenti endoscopici capaci di ingrandire
la visione endoscopica (magnifcatori). I principali coloranti usati nel colon
sono l`indaco di carminio, colorante di contrasto che accentua le irregolarit
di superfcie, ed il blu di metilene o il blu di toluidina, che, essendo assorbiti
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dalla normale mucosa intestinale, indicano con un` alterata colorazione una
possibile patologia della normale mucosa. Scopo dei coloranti quello di
identifcare aree altrimenti non riconoscibili sulle quali eseguire l`asporta-
zione mirata del tessuto patologico. L`uso dei coloranti, introdotto oramai
da alcuni decenni, sta incontrando una nuova popolarit soprattutto in as-
sociazione alla magnifcazione endoscopica, ottenuta con endoscopi dotati
di uno zoom. L`esperienza giapponese in questo settore ha permesso, gi in
passato, di elaborare una classifcazione macroscopica dei tumori colorettali
precoci, alla quale stata associata recentemente anche una classifcazione
della morfologia ghiandolare, il 'pitt pattern, cos come si pu rilevare con
la cromoendoscopia e la magnifcazione: tipo I rotondeggiante, tipo II stellare
o papillare, tipo IIIL rotondeggiante o tubulare di grandi dimensioni, tipo
IIIS rotondeggiante o tubulare di piccole dimensioni, tipo IV ramifcato o
circonvoluto, tipo V non strutturato.
Il rischio di cancro invasivo differente a seconda del pitt pattern : i tipi I,II
e IIIS non comportano rischio, nei tipi IIIS e IV si osserva un basso rischio
(3,9% e 3,8% rispettivamente), mentre nel tipo V il rischio del 21-65%.
C. Il ~polipo maligno. Tutti i polipi devono essere escissi completamente
perch solo una completa valutazione istologica dell`intero polipo permette
di impostare la successiva gestione del paziente.
Infatti, la sorveglianza endoscopica dopo polipectomia varia a seconda
delle caratteristiche dell`adenoma asportato. In caso di asportazione di 1-2
adenomi, di dimensioni inferiori al 1 cm e con le caratteristiche istologiche
dell`adenoma tubulare la colonscopia di controllo pu essere eseguita dopo 5
anni. Se gli adenomi asportati sono, invece, pi numerosi (t 3) e presentano le
caratteristiche del cosiddetto 'adenoma avanzato (dimensioni superiori al 1
cm, istologia di adenoma villoso, eventuale presenza di displasia) il controllo
raccomandato dopo 3 anni. Una sorveglianza pi ravvicinata, a giudizio
soggettivo, consigliata in casi particolari quali la presenza di polipi molto
numerosi, di un adenoma sessile molto esteso in superfcie, di un adenoma
maligno, contenente cio un focolaio di cancro invasivo, o, infne, nel caso di
una colonscopia incompleta. importante distinguere tra la displasia severa
ed il carcinoma invasivo. Nella displasia severa, in passato defnita pi spesso
carcinoma in situ, le cellule con caratteristiche di malignit non invadono la
muscolaris mucosae e rimangono confnate all`epitelio o alla lamina propria.
In questo caso la polipectomia pu essere considerata curativa a condizione
che l`escissione sia completa. Un controllo dopo 3 mesi giustifcato nel
caso sia incerta l`escissione completa.
Con il termine di 'polipo maligno si intende, invece, l`adenoma contenente
un carcinoma invasivo, cio un carcinoma penetrante la muscolaris mucosae
ed esteso alla sottomucosa. Solo in questo caso e non nel primo possibile la
presenza di metastasi linfonodali. L`incidenza di polipi maligni varia dal 2,6%
al 9,4% dei polipi asportati. L`asportazione di un polipo con queste caratteri-
stiche pone pi delicati problemi decisionali, in particolare, una valutazione
se l`asportazione endoscopica possa essere considerata curativa o se , invece,
necessario un ulteriore trattamento chirurgico. Gli studi che ci permettono di
valutare il problema sono retrospettivi e riportano un`incidenza di metastasi
linfonodali da polipi maligni dell`8,5-17 %. La probabilit di metastasi lin-
fonodali considerata bassa se sono rispettati tre criteri: a) il polipo stato
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escisso completamente (valutazione sia endoscopica che istologica); b) il
cancro non scarsamente differenziato; c) non sia documentata un`invasione
vascolare (linfatica o venosa). Sulla base di questi criteri la polipectomia
considerata curativa. Tuttavia importante che l`asportazione sia completa e
tale viene considerata se il margine di sezione dista almeno 2 millimetri dal
carcinoma. L`asportazione di un grosso polipo in frammenti multipli, non
sempre tutti recuperabili, pu rendere diffcile questa valutazione istologica
determinante. Un`altra considerazione da tenere presente la morfologia
del polipo. In una raccolta di casistiche che raccoglieva 589 polipi maligni
peduncolati asportati endoscopicamente la frequenza di canco osservato al
successivo intervento chirurgico o nel follow-up del paziente era di 69 casi
(11%) ; mentre in una raccolta di 97 casi di polipi maligni sessili il cancro si
osservava all`intervento chirurgico o al follow-up in 20 soggetti (20,6%).
Oggi nella gestione terapeutica del polipo maligno del retto di grande
aiuto anche l`ecografa transrettale che permette con notevole accuratezza
di riconoscere il livello di infltrazione della lesione (accuratezza per il T1:
50-100%), l`eventuale presenza di metastasi linfonodali (accuratezza del
64-84%).
Le linee guida della American Society of Gastrointestinal Endoscopy rac-
comandano dopo polipectomia di un polipo con displasia severa lo stesso
follow-up dei polipi senza displasia. Nel polipo peduncolato con carcinoma
invasivo le linee guida raccomandano la sorveglianza endoscopica se: stata
eseguita un`escissione completa, se l`esame istologico stato adeguato, se
il carcinoma non mal differenziato, se non sussiste invasione vascolare e
linfatica, se non sono coinvolti i margini di resezione. Se tali criteri non sono
rispettati il paziente deve essere indirizzato alla chirurgica. Se comunque il
paziente giovane e a basso rischio il trattamento chirurgico deve essere preso
in considerazione. Nel polipo sessile con carcinoma invasivo il trattamento,
se non controindicato, deve essere sempre chirurgico.
VI. Trattamenti palliativi. In campo oncologico il trattamento endoscopico trova
applicazione anche nella ricanalizzazione di lesioni ostruttive sia a scopo pallia-
tivo, sia in urgenza, per risolvere l`ostruzione e differire l`intervento di resezione
ad un secondo tempo ('bridge alla chirurgia).
La ricanalizzazione palliativa in alcuni casi, quando la lesione ha un aspetto
prevalentemente vegetante, pu essere eseguita con la semplice asportazione di
parti della neoplasia con un`ansa da polipectomia; ma pi spesso, soprattutto
nel caso pi frequente di lesioni concentriche, si ricorre ad un trattamento laser
o all`uso di stent.
Il trattamento laser effcace nella risoluzione dell`ostruzione nell` 88-97 % e
comporta una morbilit dello 0-15 % con una mortalit dello 0-5%. Un limite
a questo trattamento l`eccessiva estensione longitudinale della lesione ed un
suo decorso molto angolato.
Oggi si sta diffondendo sempre pi l`impianto di protesi metalliche autoespansi-
bili. Una recente meta-analisi riporta i risultati osservati in 598 stents retto-colici
inseriti in 336 casi a scopo palliativo, in 262 casi come 'bridge per la chirur-
gia. Nell`82 % dei casi lo stent stato utilizzato per ostruzioni del retto-sigma.
L`applicazione tecnicamente riuscita nel 92% dei casi e nell`88% dei casi si
osservato anche un successo clinico. La mortalit stata dell`1%. Sono state
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riportate perforazioni nel 4% dei casi , mentre a lungo termine sono riportate
migrazioni dello stent nel 10% e ostruzione nel 10%.
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