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Clinica Chirurgica: Tumori del Pancreas

T ac c u in o : Universit
Cre at o : 12/02/2017 18.27 A g g io rn a 12/02/2017 19.06
A u t o re : Matteo Parollo

CLASSIFICAZIONI:

Adulto
Bambino

Solidi
Adenocarcinoma duttale (maligno)
Cistici
Cistoadenoma sieroso (benigno, non lo tolgo se asintomatico)
Cistoadenoma mucinoso (lo tolgo per rischio di degenerazione)
Cistoadenocarcinoma sieroso e mucinoso (maligno)

Benigni
Maligni

Epiteliali
Mesenchimali
Neuroendocrini (PNET)
Benigni
Maligni
Secernenti
Insulinoma (raro ma non eccezionalmente come tutti gli altri, pi spesso
benigno e piccolo perch precocemente sintomatico)
Gastrinoma
PPoma
VIPoma
Somatostatinoma
Non secernenti

EPIDEMIOLOGIA:

Tumore complessivamente raro. Rappresenta il 3% del totale dei tumori ma il 7% del totale
delle morti per tumore. Quarta causa di tumore nell'uomo e nella donna. Prevalenza nel sesso
maschile (si pensa per i fattori di rischio) ma ascesa nel sesso femminile. 53'000 nuovi casi
ogni anno in USA.

FATTORI DI RISCHIO:

Fumo
Dieta ipercalorica, ricca di grassi, carne rossa, derivati animali
Sedentariet
Obesit
Pancreatite cronica
DM (questione complessa uovo/gallina)

FAP
FC
HNPCC
PJ
Pancreatite cronica ereditaria (rischio del 100%, si pu pensare a pancreasectomia
profilattica)

SEDI:

Testa (60%)
Processo uncinato (situato dietro i vasi mesenterici superiori)
Corpo-coda
Istmo (a sinistra della gastro-duodenale e davanti alla confluenza mesenterico-portale)

CLINICA:

Inizialmente asintomatico, dispepsia, discomfort addominale


Nel tumore cefalico ittero ostruttivo a ciel sereno con vie biliari dilatate all'eco/TC/RM, in
questo caso c' prognosi migliore
Conseguenze dell'ittero: feci acoliche, urine ipercromiche, deficit di ADEK, steatorrea,
malassorbimento, prurito, emofilia
Dolore locale: epigastrico, al fianco, mesogastrico, dorso-lombare (attenzione a
sottovalutarlo come dolore muscolo-scheletrico), importante l'interessamento del plesso
nervoso retropancreatico > gangli celiaci > nervo piccolo e grande splancnico
Ostruzione duodenale
Emorragia digestiva cronica
Invasione vascolare (vasi mesenterici, tripode celiaco, porta, vasi splenici)
Ostruzione vena splenica con ipertensione portale ed ipersplenismo, varici gastriche

INVASIONE A DISTANZA:

Epatica: pu essere sia una piccola singola metastasi asintomatica, sia una vera e
propria sostituzione epatica con ittero causato dall'insufficienza epatica (raro)
Polmonare: solitamente asintomatica, si opera sempre per ultimo il polmone per pote
fare gli altri interventi con 2 polmoni
Peritoneo: distensione addominale, ipertensione addominale, sindrome vena cava
inferiore, ascite
Encefalo

DIAGNOSI:
Clinica: ittero a ciel sereno, massa palpabile (20%, raro)
Eco: evidenza di dilatazione dei dotti pancreatici e di dilatazione (e apprezzabilit) delle
vie biliari in toto
TC
RM
PET: utile nel follow up, potere limitato alla diagnosi
Marker: CA 19-9 (ricordati che il 7% della popolazione non lo produce proprio) e CEA,
non utili in diagnosi salvo valori eclatanti, utili nel follow up

STADIAZIONE:

Resecabile:
Non interessamento linfovascolare
No metastasi
Localmente avanzata:
Interessamento LV
No metastasi
Metastatica

BIOPSIA:

Mai da eseguire sulle forme resecabili


Bx ecoendoscopica transgastrica o transduodenale (NON percutanea!) nelle localmente
avanzate pre-ct-neoadiuvante
Bx percutanea o altri metodi nelle metastasi pre ct palliativa: in questo caso facendo la
Bx sulla metastasi io caratterizzo anche la lesione primitiva, che NON andr a toccare

TRATTAMENTI CHIRURGICI:

Splenopancreasectomia sinistra: indicata nelle neoplasie maligne del corpo-coda


Rimozione di corpo-coda
Rimozione di milza con annesse strutture linfovascolari
0,8% di mortalit
30-40%: fistole pancreatiche, ma una complicanza normalmente autorisolutiva

Duodenocefalopancreasectomia: indicata nelle neoplasie maligne della testa


Rimozione della testa
Del duodeno
Terzo distale dello stomaco
Via biliare terminale
Prima ansa digiunale
Anastomosi del pancreas residuo col tratto digestivo (spesso complessa)
Mortalit del 3%

Pancreasectomia sinistra con conservazione della milza e sacrificio dei vasi splenici:
indicata nelle neoplasie benigne del corpo-coda
Rischio di necrosi ascessuale splenica per insufficienza della vascolarizzazione
mediata dai vasi gastrici brevi+
Rischio di ipertensione portale, con varici gastriche, e complicanze ad esse
annesse

Pancreasectomia centrale: indicata nei tumori benigni dell'istmo

(Spleno)-pancreasectomia totale: indicata nelle forme multifocali / molto estese / di


incerta caratterizzazione locale / che interessano il dotto principale

Enucleazione: indicata nei PNET benigni di piccole dimensioni che non interessano il
dotto principale. Nelle altre forme indicata una pancreasectomia conservativa (centrale
o con conservazione della milza e s.v.s.)

TRATTAMENTI SINTOMATICI E PALLIATIVI:

Ittero:

Ne indicato il trattamento in casi come:

Paziente anziano che non lo sopporta


Paziente con comorbidit che ne peggiorano la prognosi (ad esempio pregresse
alterazioni coagulative)
Paziente che deve essere operato ma che NON arriverebbe all'intervento con tale ittero
Paziente che deve fare CT che NON si pu fare oltre certi livelli di bilirubina

Si pu trattare mediante:

Drenaggio percutaneo transepatico


Endoprotesi di plastica [dura 4 mesi, poi si occlude] o metallica (wallstent) [6 mesi]
Epatico-digiuno-stomia: si crea una ansa defunzionalizzata "alla Roux" e si anastomizza
con la via biliare. L'ansa deve essere defunzionalizzata per evitare colangiti.

Occlusione duodenale:

Palliazione endoscopica digestiva


Anastomosi gastro-enterica

Sanguinamento:

Sono stati fatti tentativi di embolizzazione con scarsi risultati (insuccesso,


ascessualizzazione pancreatica con morte)

Dolore:

Morfina (ma crea sonnolenza e stipsi)


Alcolizzazione del plesso celiaco: Eco o TC guidati si inietta etanolo a dx e a sx a livello
dei gangli celiaci, danneggiando le fibre nervose. Si induce anche una indesiderata
paralisi intestinale.
Simpaticectomia toracoscopica: si seziona il piccolo e grande splancnico da un accesso
sovradiaframmatico (toracico)
Vagotomia: necessaria per eliminare tutto il dolore, ma si preferisce lasciare il
dolore e non indurre le RA derivanti da tale pratica. L'eliminazione delle afferenze
celiache sufficiente per ridurre le dosi di morfina e migliorare la QoL